PERIOPERACINIAI ŠIRDIES KONTRAKCIJOS POKYČIAI I IR II NYHA KLASĖS PACIENTAMS NEKARDIOCHIRURGINIŲ OPERACIJŲ METU

Transkriptas

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA GODA RAMANAUSKAITĖ PERIOPERACINIAI ŠIRDIES KONTRAKCIJOS POKYČIAI I IR II NYHA KLASĖS PACIENTAMS NEKARDIOCHIRURGINIŲ OPERACIJŲ METU Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas Darbo vadovas: prof. A. Macas Recenzavo: doc. D. Trepenaitis dr. A. Gelmanas Kaunas, 2016

2 TURINYS 1. SANTRAUKA PADĖKA ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS SANTRUMPOS SĄVOKOS ĮVADAS DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI Darbo tikslas Darbo uždaviniai LITERATŪROS APŽVALGA Perioperacinio širdies pažeidimo patofiziologija Nekardiochirurginių operacijų metu atliekamos kardio-echoskopijos reikšmė Atlikti tyrimai šioje srityje Kokie yra šiuo metu naudojami greitieji echokardiografijos protokolai Greitieji protokolai Kontraktiliškumo vertinimo kriterijai KSIF matavimas KS sutrumpėjimo frakcijos matavimas Regioninio kontraktiliškumo vertinimas NYHA klasifikacija TYRIMO METODIKA Tyrimo organizavimas Echokardiografija REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

3 7. IŠVADOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

4 1. SANTRAUKA Goda Ramanauskaitė. Perioperaciniai širdies kontrakcijos pokyčiai I ir II NYHA klasės pacientams nekardiochirurginių operacijų metu, baigiamasis mokslinis darbas/ mokslinis vadovas prof. A. Macas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Anesteziologijos klinika. Kaunas, 2016, - 29p. Magistro baigiamojo darbo tikslas - įvertinti širdies kontrakcijos pokyčius perioperaciniu laikotarpiu I ir II NYHA klasės pacientams nekardiochirurginių operacijų metu. Šiems pacientams poanestezinėje palatoje buvo atliekamas ultragarsinis ištyrimas naudojant FATE protokolą, papildytą regioninės kontrakcijos vertinimu. Darbo teorinėje dalyje apžvelgti pasaulyje naudojami tiksliniai echokardiografinio monitoringo protokolai. Buvo ištirta 16 pacientų (I arba II NYHA klasės ir II arba III ASA klasės), tarp kurių 3 (18,75 %) stebėti širdies kontrakcijos sutrikimai. Tyrimo metu buvo prieitos išvados, jog FATE protokolas yra tinkamas bei informatyvus perioperacinio kontraktiliškumo vertinimui nekardiochirurginių operacijų metu ir tarp II NYHA klasės pacientų, perioperaciniu laikotarpiu yra stebimi globalūs ir regioniniai kontraktiliškumo sutrikimai. Summary Goda Ramanauskaitė. Perioperative changes in heart contractile function for I and II NYHA class patients during non-cardiac surgery. Final study/ head of the research Professor A. Macas; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Clinic of Anesthesiology. - Kaunas: p The aim of this study is to evaluate cardiac contractility changes in the perioperative period for I and II NYHA class patients undergoing non-cardiac surgery. We have performed echocardiographies in the after anesthesia ward and assessed regional and global cardiac contractile function using FATE protocol. In the theoretical part we reviewed targeted echocardiographic monitoring protocols used in the world. We studied 16 patients (I or II NYHA class and II or III ASA class), and 3 of them (18.75 percent.) had cardiac contractility disorders. The study concluded that FATE protocol is appropriate and informative for perioperative contractility evaluation and between NYHA class II patients in the perioperative period global and regional contractility disorders are observed. 4

5 2. PADĖKA Nuoširdžiai dėkoju moksliniam vadovui prof. A. Macui bei rezidentei S. Ramanavičiūtei už vadovavimą, praktinius patarimus bei pagalbą atliekant šį tyrimą 3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Tyrimą išdavęs etikos komitetas: LSMU Bioetikos centras. Leidimo numeris: Nr. BEC- MF-116. Išdavimo data:

6 4. SANTRUMPOS AH arterinė hipertenzija EKG elektrokardiografija IŠL išeminė širdies liga KS kairysis skilvelis KSGDD kairojo skilvelio galinis diastolinis dydis KSGSD kairojo skilvelio galinis sistolinis dydis KSIF kairiojo skilvelio išmetimo frakcija KSTF kairiojo skilvelio trumpėjimo frakcija (frakcinis trumpėjimas) LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas ŪKS ūminis koronarinis sindromas MI miokardo infarktas PMI perioperacinis miokardo infarktas PV prieširdžių virpėjimas SKA stabili krūtinės angina TTE transtorakalinė echoskopija TEE transezofaginė echoskopija 2D dviejų dimensijų (ultragarso rėžimas) 6

7 5. SĄVOKOS ASA klasifikacija - Amerikos anesteziologų bendruomenės fizinės būklės klasifikacija. [49] FATE - tikslinė transtorakalinė echokardiografija (angl.: the focussed assessed transthoracic echo), tai fokusuoto ultragasinio ištyrimo metodas [34]. Fokusuotas arba tikslinis ultragarsinis ištyrimas tai toks ultragarsinio ištyrimo metodas, kuomet naudojant iš anksto apibrėžtus metodikos protokolus yra nustatomas specifinių radinių buvimas arba nebuvimas [47]. Frakcinis širdies trumpėjimas tai galinio diastolinio kairiojo skilvelio diametro sutrumpėjimo dydis procentais, sistolės pabaigoje. Kaip ir išmetimo frakcija, šis parametras yra skirtas apibūdinti globaliam širdies kontraktiliškumui [48]. NYHA - Niujorko širdies asociacijos funkcinė klasifikacija (angl.: New York Heart Association Functional Classification) [17]. 7

8 2. ĮVADAS Ultragarsinis širdies ištyrimas sudėtingas, specializuotų ilgalaikių apmokymų, brangios aparatūros bei, svarbiausia, daug laiko reikalaujantis tyrimo metodas. Tokia nuomonė vyravo ankščiau. Dabar situacija pasikeitusi kardinaliai. Šis tyrimo metodas tapo prieinamas ne tik dėl sumažėjusios techninės įrangos kainos, ultragarso aparatų dydžio (nedidelių nešiojamų aparatų raiška pilnai patenkina tyrėjo poreikius), bet svarbiausia išaugo koncepcija, jog ultragarsiniam širdies tyrimui atlikti nebūtinas aukštą specializaciją turintis kardiologas, tai gali atlikti atitinkamai apmokyti anesteziologai ar rezidentai, neturintys didelės patirties. Toks tyrimas turi būti fokusuotas, t. y. dėmesys sutelkiamas tik į tam tikrus rodiklius (kuriuos tyrėjas yra apmokytas vertinti), galinčius greitai suteikti informacijos, padedančios pasirinkti gydymo taktiką. Ne paslaptis, jog nekardiochirurginių operacijų metu atsirandančios kardiologinės komplikacijos yra dažna problema. Šio mokslinio tyrimo metu mes siekiame parodyti, jog perioperaciniu laikotarpiu anesteziologo atlikta kardioechoskopija gali būti veiksminga ankstyvos diagnostikos priemonė, siekiant nustatyti šiuo laikotarpiu išsivysčiusius širdies kontraktiliškumo sutrikimus. Mūsų tikslas yra apžvelgti jau esamus ir naudojamus greituosius arba fokusuotus echokardiografinio ištyrimo protokolus, naudojamus nekardiochirurginių operacijų metu, atlikti kardioechoskopinį ištyrimą, remiantis regioninės kotraktilinės funkcijos vertinimu, išplėstu tiksliniu FATE protokolu, I, II NYHA klasės pacientams po nekardiochirurginių operacijų, poanestezinėje palatoje bei įvertinti globalia ir regionine kontraktilinę širdies funkciją. 8

9 3. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI 3.1. Darbo tikslas Įvertinti širdies kontrakcijos pokyčius I ir II NYHA klasės pacientams perioperaciniu laikotarpiu nekardiochirurginių operacijų metu. Vertinimas atliekamas poanestezinėje palatoje, taikant FATE tikslinės echokardiografijos protokolą. Vertinama globali (išmetimo frakcija (IF) ir frakcinis kairiojo skilvelio (KS) trumpėjimas) bei regioninė kontraktilinė širdies funkcija, remiantis koronarine kraujotaka Darbo uždaviniai 1. Apžvelgti pasaulyje naudojamus tikslinius echokardiografinio monitoringo protokolus tinkamus širdies kontraktiliškumo vertinimui perioperaciniu laikotarpu. 2. Įvertinti FATE protokolo informatyvumą vertinant širdies kontraktiliškumą perioperaciniu laikotarpiu, kartu įtraukiant segmentinės koronarinės kraujotakos vertinimą. 3. Įvertinti perioperacinius širdies kontraktiliškumo pokyčius I ir II NYHA klasės pacientams nekardiochirurginių operacijų metu. 9

10 4. LITERATŪROS APŽVALGA 4.1. Perioperacinio širdies pažeidimo patofiziologija Reikia pripažinti, kad miokardo išemija bei miokardo infarktas yra dažna pacientų sergamumo bei mirštamumo priežastis perioperaciniu laikotarpiu. Yra žinoma, kad miokardo išemijos didžiausias dažnis - ankstyvame pooperaciniame laikotarpyje (per pirmas valandas) ir ji yra statistiškai reikšmingai susijusi su miokardo infarktu (MI) bei kitomis kardiologinėmis komplikacijomis [1,2,3]. Koronarų kraujotakos patologiją, atliekant širdies ultragarso tyrimą, galime stebėti kaip regioninės kontrakcijos sutrikimą. Tai nėra vienintelė tokių regioninių pokyčių priežastis, tačiau viena dažniausių [46]. Perioperaciniame laikotarpyje ištinkantis miokardo infarktas dažniausiai yra tylus, ne Q-bangos. Literatūroje yra išskiriami 2 ūmaus koronarinio sindromo perioperaciniu laikotarpiu tipai: perioperacinis miokardo infarktas (PMI) 1, kuomet ūminis koronarinis sindromas (ŪKS) vystosi dėl nestabilios aterosklerozinės plokštelės plyšimo bei PMI 2, kuomet ŪKS vystosi dėl prailgėjusio neatitikimo tarp širdies deguonies poreikio bei aprūpinimo [4]. Nors gerai žinoma, kad pagrindinė ŪKS dėl nestabilios plokštelės priežastis yra joje vykstantis uždegimas [5], turime pripažinti, kad pooperaciniu laikotarpiu ima veikti daug išorinių faktorių galinčių prisidėti prie patologijos vystymosi [4]. Pirmiausia, tai psichologinis bei emocinis stresas, kuris lemia simpatinės sistemos sukeliamus hemodinamikos pokyčius, koronarų vazokonstrikciją bei protrombinių elementų pagausėjimą. Pooperaciniu laikotarpiu yra stebimas katecholaminų bei kortizolio kiekio padidėjimas kraujyje [6], šie streso hormonai yra taip pat siejami su chirurginiu audinių traumavimu, skausmu, anemija bei hipotermija [7,8]. Tachikardija bei hipertenzija, taipogi neretai pasitaiko perioperaciniu laikotarpiu ir manoma, kad šie veiksniai turi įtakos plokštelės plyšimui [9]. Galiausiai šiuo laikotarpiu kraujyje padaugėja prokoaguliantų (fibrinogeno, alfa1-antitripsino, VIII faktoriaus), padidėja trombocitų reaktyvumas [10] bei sumažėja endogeninių antikoaguliantų kiekis [11]. ŪKS, dėl neatitikimo tarp širdies deguonies poreikio bei aprūpinimo (PMI 2) predisponuoja tachikardija [4,12], aritmijos, hipotenzija, hipertenzija (dėl padidėjusio streso hormonų kiekio), hipovolemija, vazodilatacija, anemija [13], streso sukelta koronarų vazokonstrikcija [14] bei hipoksemija [15]. 10

11 Apibendrinant, vertėtų paminėti, kad didelė kardiovaskulinių įvykių rizika perioperaciniame laikotarpyje yra žinoma jau kurį laiką. Iki pasirodant moksliniams tyrimams bei moksliniam patogeneziniam pagrindimui perioperaciniai širdies pažeidimai buvo stebimi praktikoje, o jiems išvengti buvo mėginami įvairūs metodai, kaip ir šiuo metu taikoma farmakologinė terapija. Čia savo vietą atranda ir perioperaciniu laikotarpiu anesteziologo atliekama kardioechoskopija. Šis tyrimas gali padėti anksčiau pastebėti širdies pokyčius bei greitai diferencijuoti nuo galimų kitų patologijų taip paspartindamas adekvataus bei efektyvaus gydymo paskyrimą Nekardiochirurginių operacijų metu atliekamos kardio-echoskopijos reikšmė Echokardiografija leidžia anesteziologui pamatyti širdies kameras, vožtuvus bei didžiąsias kraujagysles. Transtorakalinės echokardiografijos (TTE) ir transezofaginės echokardiografijos (TEE) metu gali būti įvertinta daug širdies funkcijos aspektų. Anksčiau šis tyrimas buvo neatsiejama širdies operacijų dalis, tačiau dabar jo panaudojimas sparčiai plečiasi nekardiochirurginėms operacijoms. Perioperacinės echokardiografijos panaudojimas yra aprašytas įvairių operacijų metu kraujagyslių, endovaskulinėse, abdominalinėse, transplantacijų metu, akušerinėse, traumų atvejais bei ortopedinėse intervencijose [16]. Perioperacinės išeitys yra stipriai neigiamai įtakojamos hemodinaminių komplikacijų, tokių kaip miokardo išemija, širdies tamponada, tromboembolija ir hipovolemija. Oficialios gairės rekomenduoja perioperacinę echokardiografiją taikyti būtent šių hemodinaminių sutrikimų diagnostikai [20]. Visgi, reikia nepamiršti, jog šiuolaikinė populiacija senstanti, nepaisant didėjančių reikalavimų gyvenimo kokybei bei medicinos personalo kvalifikacijai, didelė dalis operuojamų pacientų turi įvairius širdies ar kitų sistemų pakitimus, operacijos eigoje galinčius nulemti hemodinamikos sutrikimus ir komplikacijas. Remiantis tuo, galime teigti, kad visgi profilaktika ir ankstyva hemodinaminių sutrikimų diagnostika yra pagrindinis tokios echografijos tikslas. Tokio tikslo įgyvendinimui perioperacinė echokardiografija ne kardiochirurginių operacijų metu turėtų būti rutiniškai atliekama pacientams, turintiems kraujotakos sistemos ligų, dėl kurių operacijos eigoje gali prireikti medikamentinio (pvz. inotropiniais vaistais) ar mechaninio kardiovaskulinio palaikymo. Kitas kriterijus pagal kurį galima būtų atrinkti pacientus, kuriems šis tyrimas naudingas, galėtu būti operacijos tipas, t. y. didžiųjų kraujagyslių ar kojų operacijos, 11

12 kurių metų vyksta dideli hemodinaminiai pokyčiai, taip pat kardioversijos, esant padidėjusiai tromboembolijos rizikai [21], [22]. Visgi šio tyrimo efektyvumas ir nauda priklauso nuo daugelio faktorių, t. y. anestezijos būklės, priėjimo prie paciento operacijos metu, laukiamos vaizdų kokybės bei svarbiausia anesteziologo patirties bei kvalifikacijos Atlikti tyrimai šioje srityje Anesteziologo atliekama echokardiografija nekardiochirurginių operacijų metu yra dar ganėtinai naujas reiškinys. Analizuojant literatūrą teko susidurti su gana paradoksaliu reiškiniu didele gausa straipsnių, tyrimų, apžvalgų nagrinėjančių rezidentų, gebančių atlikti fokusuotus ultragarsinius tyrimus, parengimo metodikas, jų optimizavimą [23,24,25] ir visgi sąlyginai nedideliu skaičiumi šaltinių, kurie kalbėtų apie tyrimo atlikimo metodikas, galimas indikacijas, jo reikšmę. Visgi, iki šiol Lietuvoje panašių darbų, kurių metu būtų taikoma TTE nekardiochirurginių operacijų metu, nebuvo publikuota. Seniausias tyrimas, kurį pavyko rasti šia tematika, buvo atliktas 1978 metais. Jo metu, nekardiochirurginių operacijų metu buvo atliekama echokardiografija ir vertinamas halotano bei enflurano poveikis širdžiai perioperaciniu laikotarpiu. Jau tada tyrimo išvadose buvo pateikta, kad echokardiografija yra neinvazinis, saugus ir reliatyviai greitas metodas, kurį galima naudoti perioperaciniu laikotarpiu širdies funkcijai vertinti [26] metais paskelbtas nedidelės apimties tyrimas, kuriame anesteziologai buvo apmokyti atlikti TTE ir perioperaciniu laikotarpiu ją vertino. Buvo prieitos labai panašios išvados ir pridėta, kad nors anesteziologai niekada nesvarstė, kad TTE galėtų būti jų žinių bei praktikos dalimi, ekonominės situacijos pokyčiai, bei anesteziologų siekis būti laikomais perioperaciniais terapeutais, gali priversti tai persvarstyti. Norint, kad anesteziologas taptų efektyviu perioperaciniu gydytoju, šios srities specialistų rengimas turi būti pertvarkytas įtraukiant TTE pagrindus [27]. Tarp naujesnių tyrimų, verta paminėti 2012 metais atliktą 222 pacientų retrospektyvinę studiją, kurios metu buvo vertinami 4 metų laikotarpyje anesteziologo atlikti fokusuoti echokardiografiniai ištyrimai, bei jų reikšmė aptinkant kardiologines patologijas, išsivysčiusias perioperaciniu laikotarpiu. Tyrimo metu buvo gauta, jog 18% (39 pacientams) buvo rasti patologiniai širdies pokyčiai, iš jų didžiausią dalį sudarė III (16,2%) ir IV (27,8%) ASA klasių 12

13 pacientai. Tyrimo metu buvo prieita išvada, kad perioeraciniu laikotarpiu anesteziologo atlikta fokusuota transtorakalinė echokardiografija gali numatyti patologines širdies kraujagyslių sistemos būkles, nekardiochirurginių operacijų metu [28] metais atliktas tyrimas siekė įvertinti perioperacinio fokusuoto kardioechoskopinio ištyrimo, kurį atlieka anesteziologas, galimas indikacijas, šio tyrimo įtakotas gydymo korekcijas bei jo tikslumą. Tyrimas truko 3 metus, jo metu atlikta 170 kardioechoskopijų, jas atlikinėjo apmokyti gydytojai anesteziologai. Indikacijos kardioechoskopijai nebuvo griežtai apibrėžtos (pvz. hemodinaminiai sutrikimai, skilvelių veiklos įvertinimas, hipoksemija ).Gauti rezultatai, kad kardioechokopinis tyrimas atsakė į keliamą klinikinį klausimą net 167 iš 170 atvejų (98%), o perioperacinio gydymo pakeitimai taikyti 140 iš 170 pacientų [29] aprašytas tyrimas, kurio metu buvo siekiama išsiaiškinti ar modifikuotas greitasis rescue echografinis protokolas pagerina diagnostiką bei gydymą, atsiradus hemodinaminiam nestabilumui perioperaciniu laikotarpiu nekardiochirurginių operacijų metu. Tyrimo metu buvo ištirti 31 pacientas ir visiems jiems echokardiografinio tyrimo metu buvo nustatyta hemodinaminio nestabilumo priežastis (kairiojo skilvelio patologija 16 pacientų, 52%; dešiniojo skilvelio patologija 9 pacientam, 29%). Taip buvo prieita išvada, kad echokardiografinis tyrimas gali būti kritiškai svarbus nustatant teisingą diagnozę bei pasirenkant gydymą perioperacinio hemodinaminio nestabilumo atveju. Šio tyrimo metodikoje buvo naudojamas greitasis rescue echografinis protokolas kurio metu, kaip ir mano atliekamame tyrime, kairiojo skilvelio funkcija vertinta matuojant išmetimo frakcija (IF), vartojant vizualinio vertinimo techniką. Sistolinės funkcijos sutrikimas įvardijamas kai IF < 50% (nežymus 40% - 50%; vidutinis 20 40%; sunkus IF < 20%). Tyrimo metu taip pat įvertinti kairiojo skilvelio sienos segmentiniai pakitimai, nesant dokumentacijos apie ankstesnius MI, priimti kaip įrodymai už išemiją [30,31]. Taip pat, transtorakalinių bei transezofaginių anesteziologų atliktų perioperacinių kardioechografijų auditas (atliktas 2009 m.), siekiantis išsiaiškinti, kaip toks tyrimas įtakoja anesteziologo klinikinius sprendimus ne kardiochirurginių operacijų metu, pateikė išvadą, kad šis tyrimas gali turėti didelę įtaką perioperaciniam gydymui nekardiochirurginių operacijų metu [32]. 13

14 4.4. Šiuo metu naudojami greitieji echokardiografijos protokolai Šiuo metu anesteziologijoje perioperaciniu laikotarpiu yra naudojami labai įvairūs greitieji ultragarsinio širdies ištyrimo protokolai. Protokolo pasirinkimas dažnai priklauso nuo anesteziologo patirties bei apmokymo. Šio skyriaus tikslas yra trumpai aprašyti šiuo metu užsienio intensyvios terapijos bei anesteziologijos skyriuose dažniausiai vartojamus protokolus, susieti juos su mūsų tyrimui pasirinktu protokolu bei trumpai aprašyti kontraktiliškumo vertinimo technikas bei kriterijus Greitieji protokolai BLEEP (angl.: bedside limited echocardiography by the emergency physician) vertinamas apatinės tuščiosios venos tūris (matuojamas maksimalus jos diametras). Kairiojo skilvelio funkcija (skaičiuojama sutrumpėjimo frakcija naudojant M-funkcijos matavimus, o daviklis laikomas trumpojoje parasternalinėje ašyje, maždaug speninio širdies raumens lygyje) [33]. FATE (angl.: the focussed assessed transthoracic echo) arba tikslinė transtorakalinė echokardiografija: vertinimas susideda iš 4 pagrindinių echocardiografinių langų interpretacijos: pošonkaulinis keturių širdies ertmių vaizdas (galima aptikti skystį perikardo ertmėje ir didelio laipsnio dešiniojo skilvelio dilataciją), viršūninis keturių širdies ertmių vaizdas (įvertinama kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, kairiojo prieširdžio dydis ir dešiniojo skilvelio dydis), priekrūtinkaulinis vaizdas (galima pastebėti patologines būkles: hipovolemiją, kairiojo skilvelio hipertrofiją ar dešiniojo skilvelio dilataciją, M režime ilgojoje ašyje kiekybiškai išmatuoti širdies ertmių dydžius, sienelės storį) ir pleuros vaizdas (galime pastebėti skystį pleuros ertmėje, pneumotoraksą ar plaučių atelektazę) [34]. UHP (the ultrasound hypotensive protocol) Morisono kišenės langas (vertinamas pilve esančio skysčio kiekis), skersinis pokrūtinkaulinis langas (angl.: subxyphoid) (vertinamas skystis perikardo ertmėje), bei skersinis aortos langas. Pagrindinis šio protokolo tikslas sistemiškai įvertinti atitaisomą bei nuo laiko priklausomą hipovolemijos priežastį (pvz.: skystis perikardo ertmėje, aortos aneurizma, hemoperitoniumas) [35]. 14

15 INBU (angl.: the intensivist bedside ultrasound) vertinama apatinė tuščioji vena. Daviklis dedamas maždaug 2 cm žemiau kepenų venų ir vertinamas didžiausias bei mažiausias apatinės tuščiosios venos skersmuo tiek išilginėje, tiek ir skersinėje projekcijose, M - režime. Tuomet naudojat formulę (D(max)-D(min))/(Dmax), apskaičiuojamas subliūškimo indeksas. Taip pat vertinama ir širdis penkiuose standartiniuose languose: parasternaliai ilgoji bei trumpoji ašis, pošonkaulinis keturių kamerų langas, pošonkaulinė trumpoji ašis bei viršūninis keturių kamerų langas [36]. Galima matyti, kad dviejuose iš aprašytų pagrindinių protokolų yra naudojamas KS funkcijos (kontraktiliškumo) vertinimas. BLEEP protokole įvertinama KS skilvelio sutrumpėjimo frakcija, o FATE protokole KSIF bei KS trumpėjimo frakcija. Taip pat FATE protokole yra teigiama, kad KS trumpėjimo frakcija x 2 turi būti apytiksliai lygi IF [45]. Savo tyrime mes pasirinkome tuos pačius kriterijus vertinti širdies kontraktiliškumui Kontraktiliškumo vertinimo kriterijai Echokardiografijos pagalba mes galime išmatuoti tokius kontraktiliškumą atspindinčius kriterijus: kairiojo skilvelio sutrumpėjimo frakcija, kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (KSIF), taip pat audinių doplerio S bangą ties mitralinio ar triburio vožtuvo žiedu [37]. Visgi dažniausiai kontraktiliškumui vertinti vartojamas rodiklis KSIF (nors jis ir yra priklausomas nuo pokrūvio). Yra dvi dažnai praktikoje pasitaikančios situacijos, kuomet KSIF neatspindi tikros skilvelio būklės t. y. sunki aortos stenozė arba sunkus chroninis mitralinio vožtuvo nepakankamumas. Esant didelio laipsnio aortos stenozei KSIF dažnai sumažėjusi, bet pašalinus kliūtį tėkmei ji atsistatytų. Ši situacija atspindi pokrūvio pokyčius, kurie apgaulingai gali sumažinti KS funkciją. Kita vertus, mitralinio vožtuvo nepakankamumas atspindi situaciją, kuomet pokrūvis yra mažas ir apgaulingai KSIF padidėja. Taigi, esant dideliems pokrūvio pokyčiams KSIF neturėtų būti naudojama širdies kontraktiliškumo vertinimui [38, 39]. Dėl šios priežasties yra bandomi įvairiausi, mažiau ar visai nuo prieškrūvio bei pokrūvio nepriklausomi metodai [2]. Šiame moksliniame darbe buvo pasirinkta jų neaptarinėti ir naudoti KSIF kaip kontraktiliškumą atspindintį rodiklį (atsižvelgiant ir įvertinant tai, jog duomenys gali būti netikslūs anksčiau aprašytų situacijų metu). 15

16 Taip pat norėčiau paminėti, kad mūsų atliekamos širdies echoskopijos nesiekia prilygti kardiologo atliekamam tyrimui, o vienas iš kriterijų pasirenkant moksliniam darbui tinkamiausią metodą paprastumas bei galimybė atlikti greitai KSIF matavimas Apskaičiuoti KSIF šiuo metu dažniausiai vartojami metodai yra Simpsono metodas bei vizualinio vertinimo technika [40]. Simpsono metodas yra patikimas būdas įvertinti KSIF bei KS tūriams, esant regioniniams sienos kontraktiliškumo sutrikimams, kadangi apskaičiuojami kontrakcijos pokyčiai įvairiose KS sienos dalyse. Matavimai atliekami davikliui esant viršūninėje padėtyje keturių arba dviejų ertmių vaizde. Endokardo vaizdai vertinami sistolės bei diastolės pabaigoje. KS tuomet padalijamas į 20 vienodo aukščio cilindrinių diskų. Apskaičiuojami kiekvieno šio disko plotai ir sudedami taip gaunant KS bendrą plotą ir galiausiai naudojantis formule išskaičiuojama KSIF. KSIF = (KSGDD KSGSD) / KSGDD x 100%, kur KSIF kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, KSGDD kairio skilvelio galinis diastolinis plotas, KSGSD kairiojo skilvelio galinis sistolinis plotas [40]. Normalaus tyrimo duomenys : > 55% [41]. Visgi, matavimas šiuo metodu reikalauja daug laiko ir yra sudėtingas atlikti neįgudusiai rankai. Vizualinio vertinimo technika, tuo tarpu, - reikalauja mažiau laiko atlikimui, deja, yra daug subjektyvesnė. Remdamiesi panašiais tyrimais atliktais kitose valstybėse [31], mes nusprendėme šiame darbe naudoti būtent vizualinio vertinimo techniką KS sutrumpėjimo frakcijos matavimas Frakcinis sutrumpėjimas tai klasikinis M-režimo (angl.: M-mode) metodas, naudojamas KS sistolinei funkcijai įvertinti. Nors formulė yra identiška IF apskaičiavimo formulei, tačiau šiuo atveju skaičiavimai atliekami ne 2D režime, bet M-režime. KS galinės diastolinės ir galinės sistolinės dimencijos yra matuojamos priekrūtinkaulinės ilgosios arba trumposios ašies vaizde [42]. 16

17 KSFT = ((KSGDD KSGSD) / KSGDD) x 100%, kur KSFT kairiojo skilvelio frakcinis trumpėjimas, KSGDD kairio skilvelio galinis diastolinis dydis, KSGSD kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis [45]. Normalaus tyrimo duomenys : 25% ir daugiau [45]. Normalus KSGD svyruoja nuo 3,5-5,5 cm, o KSGS nuo 2,0-4,0 cm [45]. Atliekant vertinimą šiuo metodu reikia nepamiršti, jog tai yra pamatinės širdies dalies kontraktiliškumo matavimas ir esant regioniniams sienos judėjimo sutrikimams jis gali būti netikslus. Norint gauti tikslius duomenis, matavimai turi būti atliekami spindulį išvedant statmenai tarpskilvelinei pertvarai, kas net vadovaujantis 2D režimu yra ne visada įmanoma [17] Regioninio kontraktiliškumo vertinimas Šiuo metu labiausiai pasaulyje paplitęs yra Amerikos širdies asociacijos pateiktas 16 segmentų kairiajame skilvelyje modelis. Segmentinė kontrakcijos analizė gali būti atliekama naudojant kiekybinius, pusiau kokybinius bei kokybinius/ subjektyvius metodus. Paprasčiausias galimas sienelių judėjimo apibūdinimas sutrikusi arba nesutrikusi kontrakcija, kur sutrikusi toliau gali būti plačiau apibūdinama kaip hipokinezė (sienelė sustorėja mažiau 40%), akinezė (mažiau 10%), diskinezė (sienelė nestorėja ir juda priešinga kryptimi) [40]. Kontraktiliškumo sutrikimai dažniausiai atspindi koronarinės kraujotakos sutrikimą, tačiau juos taip pat gali sukelti laidumo sutrikimai (WPW, kairios Hiso pluošto kojytės blokada), perikardo konstrikcija, esant išoriniam KS spaudimui (ascitas, nėštumas, didelė diafragmos išvarža [46] NYHA klasifikacija Chroninio širdies nepakankamumo NYHA (Niujorko širdies asociacijos) klasifikacija leidžia tyrėjui vertinti ligos sunkumą, remiantis fizinio krūvio tolerancija. Šio tyrimo tikslumas stipriai priklauso tiek nuo paciento, tiek ir nuo gydytojo subjektyvių vertinimų ir atspindi paciento funkcinį apribojimą. Mūsų tyrimui yra aktualūs I (pacientai turintys širdies patologiją, kuri nelemia 17

18 fizinio aktyvumo apribojimo) bei II (pacientai turintys širdies patologiją, kuri lemia nežymų fizinio aktyvumo apribojimą) NYHA klasių pacientai [43]. 5. TYRIMO METODIKA Perspektyvinis tyrimas atliktas m. Tirta 16 pacientų, gulinčių poanestezinėje palatoje, kuriems buvo atliktos planinės nekardiochirurginės operacijos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose. Tiriamųjų įtraukimo kriterijai: 1. Amžius daugiau nei 18 metų. 2. Po nekardiochirurginės operacijos nepraėję ilgiau nei 1 para laiko. 3. NYHA I arba II klasė. 4. ASA II arba III klasė. 5. Pacientas raštiškai patvirtina informuoto asmens sutikimą dalyvauti tyrime Tyrimo organizavimas Gydantis anesteziologas-reanimatologas konsultavo pacientus prieš numatomą operaciją ir apžiūros metu įvertino klinikinę būklę, ASA bei NYHA klases. Jei pacientas atitiko visus įtraukimo kriterijus, jis būdavo įtraukiamas į tyrimą. Po operacijos pacientams buvo paaiškinama tyrimo eiga, reikšmė bei tikslas ir prašoma pasirašyti raštišką sutikimą dalyvauti jame. Pacientui sutikus ir pasirašius informavimo formą, buvo registruojami demografiniai duomenys: amžius, ūgis, svoris. Taip pat įvertinama elektrokardiografija (EKG) (jei buvo daryta perioperaciniu laikotarpiu), diagnozė, atlikta operacija, žinoma kardiovaskulinė patologija, gretutinės ligos, arterinis kraujospūdis (AKS) bei širdies susitraukimų dažnis (ŠSD). 18

19 5.2. Echokardiografija Tyrimas buvo atliekamas LSMU Kauno klinikose, Anesteziologijos klinikoje esančiu PHILIPS sparq ultragarso aparatu, naudojant transtorakalinį daviklį (4-7 MHz) (Pav. 1). Pav. 1. Philips Sparq ultragarso aparatas ( šaltinis: Ultragarso aparatą valdė apmokyta anesteziologijos intensyvios terapijos rezidentė. Širdies kontraktiliškumas buvo vizualiai vertinamas 5 standartiniuose vaizduose: pošonkauliniame, viršūniniame 4 kamerų, priekrūtinkauliniame ilgosios ašies bei priekrūtinkauliniame trumposios ašies vaizduose. Taip pat vertinama ir išvestų vaizdų kokybė, pildoma anketa (priedas Nr. 1). Pastebėjus kontraktiliškumo sutrikimus, jie atžymimi schemoje, atspindinčioje galimą segmentų ryšį su koronarine kraujotaka (priedas Nr. 2). Ši schema yra išpublikuota Amerikos echokardiografijos bendruomenės bei Europos širdies vaizdavimo asociacijos rekomendacijose [44]. Kontrakcijos analizė atliekama davikliui esant priekrūtinkauliniame ilgosios ašies vaizde, M režime, atliekant linijinius matavimus KS GDS bei KS GSD, bei naudojant formulę: Frakcinis KS sutrumpėjimas = ((KSGD KSGS) / KSGD) x 100%. Frakcinis KS sutrumpėjimas laikomas normaliu, jei jis yra daugiau nei 25% [44]. 19

20 Širdies išmetimo frakcija vertinama akies kontrolėje. Normali - > 55%, KS sistolinė disfunkcija įvardijama kaip nedidelė, kai IF yra tarp 40-50%, vidutinė 20-40%, sunki < 20% [31, 20]. 6. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Sutikimą dalyvauti tyrime pasirašė 19 pacientų, 3 buvo neįtraukti. Pirmasis dėl ultragarso aparato gedimo, antrasis bei trečiasis nepavykus išvesti reikiamų vaizdų. Jų demografiniai duomenys apibendrintai pateikti 1 lentelėje. 75% (12/16) sudarė vyrai, 25% (4/16) moterys. Pacientų amžius svyravo nuo 54 iki 85 metų, o vidurkis buvo 65, 75 metai. Tyrime vyravo III ASA klasė 81,25% (13/16), o II ASA klasė sudarė 18,75% (3/16). I NYHA klasės pacientų buvo 31,85% (5/16), o II 68,75% (11/16). Daugumai tirtųjų buvo atliktos abdominalinės operacijos, dviem otorinolaringologinės (hemilaringektomijos). Perioperaciniu laikotarpiu užrašytoje EKG 93,75% (15/16) pacientų sinusinis ritmas, o 6,25% (1/16) prieširdžių virpėjimas. Pacientų ligos istorijose įrašyta kardiovaskulinė patologija 56,25% (9/16) atvejų - tik arterinė hipertenzija (AH), 18,75% (3/16) AH kartu su išeminė širdies liga (IŠL), 6,25% (1/16) AH, IŠL bei nuolatinis prieširdžių virpėjimas (PV), 6,25% (1/16) AH, IŠL bei PV epizodai, 6,25% (1/16) IŠL, stabili krūtinės angina (SKA), MI (2006 m.), 6,25% (1/16) IŠL, MI (2011 m., stentuotas). Tyrimo metu buvo vertinama ir išvedamų vaizdų kokybė. Pošonkaulinį vaizdą pavyko išvesti tik 25% (4/16) pacientų. To priežastimi yra operaciniai pjūviai ir užklijuotas tvarstis arba paciento nurodomas skausmas, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, pridėjus daviklį. Visų šių vaizdų kokybė įvertinta kaip vidutinė. Viršūniniai keturių kamerų vaizdai ir priekrūtinkauliniai ilgosios bei trumposios ašies vaizdai buvo išvesti visiems tiriamiesiems ir 3 (18,75%) atvejais vertinti kaip blogos kokybės, tačiau informatyvūs, likę 81,25% (13/16) vertinti kaip vidutinės kokybės. 20

21 1. Lentelė. Pacientų demografija Kintamasis Pacientų skaičius (N = 16) Vidurkis Standartinis Amplitudė nuokrypis Amžius (metai) 65,75 9,19 31 Skaičius Procentai Lytis: Vyrai Moterys 4 25 ASA klasė: II 3 18,75 III 13 81,25 NYHA klasė I 5 31,25 II 11 68,75 Vaizdo kokybė: Gera 0 0 Vidutinė 13 81,25 Bloga 3 18,75 Išmetimo frakcija 93,75% (15/16) pacientų įvertinta kaip normali (>55%), vienam pacientui nedidelė KS sistolinė disfunkcija (IF 45%). Frakcinis trumpėjimas (FT) buvo apskaičiuotas 9 pacientams (56,25%) ir visiems rastas daugiau nei 25% (vidurkis 40%, standartinis nuokrypis 6,11%). Šis rodiklis buvo apskaičiuotas tik 9, nes daliai nepavyko spindulio išvesti statmenai tarpskilvelinei pertvarai. Mes negalime teigti, kad mūsų tyrime yra ryšys tarp apskaičiuoto KS FT bei KS IF dėl sudėtingos spindulio išvedimo technikos, ribotų pacientų galimybių judėti, pasiversti ant šono ar sulaikyti kvėpavimą. Regioniniai kontraktiliškumo sutrikimai stebėti 18,75% (3/16) pacientų, tarp jų visi II NYHA klasės (3/11, 27,3%). Pirmasis pacientas, kuriam stebėtas kontraktiliškumo sutrikimas buvo po dešiniosios hemikolektomijos, kuri atlikta dėl kylančiosios storosios žarnos vėžio. Paciento ASA klasė III, o 21

22 NYHA II. Žinoma, kad pacientas serga AH, IŠL ir PV. Gauti ultragarso vaizdai įvertinti kaip vidutinės kokybės, IF 45%, KS trumpėjimo frakcija 45% Hipokinezinės zonos stebėtos dešiniosios koronarinės arterijos bei kairiosios priekinės nusileidžiančiosios koronarinės arterijos baseinuose. Antroji pacientė, kuriai stebėti regioniniai kontrakcijos pokyčiai po laparoskopinės žarnyno sąaugų išdalinimo operacijos, atliktos dėl mechaninio žarnų nepraeinamumo. ASA klasė III, NYHA II. Žinoma, kad pacientė sirgo IŠL bei AH. Gauti ultragarso vaizdai įvertinti kaip vidutinės kokybės, pošonkaulinis vaizdas nebuvo išvestas, IF 55%, KS trumpėjimo frakcija 51%. Regioniniai kontraktiliškumo sutrikimai stebėti dešiniosios koronarinės ir apsukinės koronarinės arterijų baseinuose. Trečiasis pacientas buvo po hernioplastikos, atliktos dėl kirkšnies išvaržos. ASA klasė II, NYHA II. Žinoma, kad pacientas sirgo AH. Gauti ultragarso vaizdai įvertinti kaip vidutinės kokybės, IF 55%, KS trumpėjimo frakcija neapskaičiuota. Regioniniai kontraktiliškumo sutrikimai stebėti kairiosios priekinės nusileidžiančiosios koronarinės arterijos baseine. 22

23 2. Lentelė. Gauti Echokardiografijų rezultatai Nr. Amžius (m.) Operacija Kardiovaskulinė patologija Globali kontraktilinė funkcija ( KSIF/KSTF% ) Regioninė kontraktilinė funkcija Hepaticojejunostomia, 55/neišmatuota normali gastrojejunostomia, holecystectomia AH Hemicolectomia dextra AH 55 / 42 normali Cholecystectomia lap. AH 55 / 44 normali Hemicolectomia dextra IšL, SKA, MI 55 / neišmatuota normali (2006 m.) Resectio recti IšL, MI ( / 40 normali m.), stentuotas Hemicolectomia dextra AH, IšL, PV 45 / 45 sutrikusi Resectio sigmae AH 55 / 31 normali Hemilaryngectomia AH, IšL 55 / 37,9 normali Resectio sigmae AH 55 / 38 normali Hernioplastika AH, IšL 55 / neišmatuota normali Omentectomia et resectio hepatis AH 55 / neišmatuota normali Hernioplastika AH 55 / neišmatuota sutrikusi Adhesiotomia AH, IšL 55 / 51 sutrikusi Cholecystectomia AH, IšL, PV 55 / neišmatuota normali epizodai Resectio ductus biliferi AH 55 / 31 normali Hemilaryngectomia AH 55 / neišmatuota normali Ši studija yra nedidelės apimties ir šiame etape mes siekėme tik parodyti, kad priešoperaciniu laikotarpiu I bei II NYHA klase įvertintiems pacientams, operacijos metu veikiant daug išorinių bei vidinių faktorių, gali išryškėti reikšmingi regioniniai bei globalūs širdies kontraktiliškumo sutrikimai, galintys lemti hemodinaminį nestabilumą. Tyrimu siekta įvertinti praktinį, pasaulyje naudojamo FATE protokolo pritaikymą, analizuojant kontraktilinę širdies funkciją bei segmentinę koronarinę kraujotaką. Pažymėtina, kad tyrimo grupės yra nevienodos lyties, ASA, NYHA klasių, kardiovaskulinės patologijos bei atliktų operacijų atžvilgiu, todėl šiame tyrime neatliekame jokių statistinių palyginimų. Mes manome, kad ateityje šia tema galėtų būti atlikti tolimesni tyrimai su didesnėmis bei tolygiau pasiskirsčiusiomis imtimis. 23

24 7. IŠVADOS 1. Tyrimo metu buvo apžvelgti pasaulyje naudojami tiksliniai echokardiografinio monitoringo protokolai, tinkami širdies kontraktiliškumo vertinimui. 2. Tyrimo metu buvo susipažinta su FATE protokolo bei regioninio širdies kontraktiliškumo vertinimo taikymo ypatumais. 3. FATE protokolas yra tinkamas bei informatyvus perioperacinio kontraktiliškumo vertinimui nekardiochirurginių operacijų metu. 4. Tarp II NYHA klasės pacientų, perioperaciniu laikotarpiu yra stebimi globalūs ir regioniniai kontraktiliškumo sutrikimai 24

25 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al: Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 323: , Landesberg G, Luria MH, Cotev S, et al: Importance of longduration postoperative STsegment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet 341: , Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al: Myocardial infarction following vascular surgery: The role of prolonged, stress-induced, ST-depression-type ischemia. J Am Coll Cardiol 37: , Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, Wolf Y, Perouansky M, Anner H, Drenger B, Hasin Y, Berlatzky Y, Weissman C. Myocardial infarction following vascular surgery: the role of prolonged, stressinduced, ST-depression-type ischemia. J Am Coll Cardiol. 2001;37: Libby P, Aikawa M. Stabilization of atherosclerotic plaques: new mechanisms and clinical targets. Nat Med. 2002;8: Breslow MJ, Parker SD, Frank SM, Norris EJ, Yates H, Raff H, Rock P, Christopherson R, Rosenfeld BA, Beattie C. Determinants of catechol- amine and cortisol responses to lower extremity revascularization. PIRAT Study Group. Anesthesiology. 1993;79: Chernow B, Alexander HR, Smallridge RC, Thompson WR, Cook D, Beardsley D, Fink MP, Lake CR, Fletcher JR. Hormonal responses to graded surgical stress. Arch Intern Med. 1987;147: Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, Fleisher LA, Gorman RB, Sitzmann JV, Raff H, Beattie C. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia: a randomized clinical trial. Anesthesiology. 1995;82: Fukumoto Y, Hiro T, Fujii T, Hashimoto G, Fujimura T, Yamada J, Okamura T, Matsuzaki M. Localized elevation of shear stress is related to coronary plaque rupture. J Am Coll Cardiol. 2008;51:

26 10. Rosenfeld BA, Faraday N, Campbell D, Dorman T, Clarkson K, Siedler A, Breslow MJ, Bell W. Perioperative platelet reactivity and the effects of clonidine. Anesthesiology. 1993;79: Gibbs NM, Crawford GP, Michalopoulos N. Postoperative changes in coagulant and anticoagulant factors following abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6: Feringa HH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH, Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van Sambeek MR, Klein J, Poldermans D. High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation. 2006;114(suppl):I-344 I Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 1993;21: Sambuceti G, Marzilli M, Fedele S, Marini C, L Abbate A. Paradoxical increase in microvascular resistance during tachycardia downstream from a severe stenosis in patients with coronary artery disease: reversal by angioplasty. Circulation. 2001;103: Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Perioperative myocardial infarction. Circulation Jun 9;119(22): Mahmood F, Christie A, Matyal R. Transesophageal echocardiography and noncardiac surgery. InSeminars in cardiothoracic and vascular anesthesia 2008 Dec 1 (Vol. 12, No. 4, pp ). SAGE Publications. 17. Galiuto L. The EAE textbook of echocardiography. Oxford [England]: Oxford University Press; 2011, p Hofer CK, Zollinger A, Rak M, Matter Ensner S, Klaghofer R, Pasch T, Zalunardo MP. Therapeutic impact of intra operative transesophageal echocardiography during noncardiac surgery*. Anaesthesia Jan 1;59(1): Lin T, Chen Y, Lu C, Wang M. Use of transoesophageal echocardiography during cardiac arrest in patients undergoing elective non-cardiac surgery. British journal of anaesthesia Feb 1;96(2): Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography. A 26

27 Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). American College of Cardiology Foundation and American Heart Association Oct. 21. Tan CN, Fraser AG. Transesophageal Echocardiography and Cardiovascular Sources of EmbolismImplications for Perioperative Management. The Journal of the American Society of Anesthesiologists Aug 1;107(2): Cowie B. Focused cardiovascular ultrasound performed by anesthesiologists in the perioperative period: feasible and alters patient management. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia Aug 31;23(4): Skubas NJ. Teaching Whole Body Point-of-Care UltrasoundAdvancing the Skills of Tomorrow s Anesthesiologists. The Journal of the American Society of Anesthesiologists Sep 1;123(3): Kain ZN, Fitch JC, Kirsch JR, Mets B, Pearl RG. Future of Anesthesiology Is Perioperative MedicineA Call for Action. The Journal of the American Society of Anesthesiologists Jun 1;122(6): Hulett CS, Pathak V, Katz JN, Montgomery SP, Chang LH. Development and preliminary assessment of a critical care ultrasound course in an adult pulmonary and critical care fellowship program. Annals of the American Thoracic Society Jun;11(5): Rathod R, Jacobs HK, Kramer NE, Rao LK, Salem MR, Towne WD. Echocardiographic assessment of ventricular performance following induction with two anesthetics. Anesthesiology Aug;49(2): Hadi A, Vloka JD, Koorn R, Thys DM. Transthoracic echocardiography in perioperative medicine. Canadian Journal of Anesthesia Jun 1;46(6): Cowie B. Focused transthoracic echocardiography predicts perioperative cardiovascular morbidity. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia Dec 31;26(6): Cowie B. Three years experience of focused cardiovascular ultrasound in the perioperative period. Anaesthesia Apr 1;66(4): Jasudavisius A, Arellano R, Martin J, McConnell B, Bainbridge D. A systematic review of transthoracic and transesophageal echocardiography in non-cardiac surgery: implications for point-of-care ultrasound education in the operating room. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie Oct 30:

28 31. Shillcutt SK, Markin NW, Montzingo CR, Brakke TR. Use of rapid rescue perioperative echocardiography to improve outcomes after hemodynamic instability in noncardiac surgical patients. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia Jun 30;26(3): Canty DJ, Royse CF. Audit of anaesthetist-performed echocardiography on perioperative management decisions for non-cardiac surgery. British journal of anaesthesia Jun 23:aep Pershad J, Myers S, Plouman C et al. Bedside limited echocardiography by the emergency physician is accurate during evaluation of the critically ill patient. Pediatrics 2004 Dec; 114(6): e667 e A. Macas, R. Jurkevičius, J. J. Vaškelytė, A. Mačiulienė, G. Bakštytė. Greitieji echokardiografijos protokolai anesteziologijoje, intensyviojoje terapijoje ir skubioje medicinoje, 1st ed. Kaunas: LSMU; 2015, p Rose JS, Bair AE, Mandavia D & Kinser DJ. The UHP ultrasound protocol: a novel ultrasound approach to the empiric evaluation of the undifferentiated hypotensive patient. The American Journal of Emergency Medicine 2001 Jul; 19(4): Carr BG, Dean AJ, Everett WW et al. Intensivist bedside ultrasound (INBU) for volume assessment in the intensive care unit: a pilot study. The Journal of Trauma 2007 Sep; 63(3): Ayuela Azcárate JM, Clau Terré F, Ochagavía A, Vicho Pereira R. Papel de la ecocardiografía en la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos. Med Intensiva. 2012;36: Slama M, Maizel J. Echocardiographic measurement of ventricular function. Curr Opin Crit Care. 2006;12: Ochagavia A, Zapata L, Carillo A, Rodrigyez A, Guererro M, Ayuela JM. Evaluation of contractility and postloading in the intensive care unit. Med Intensiva. 2012; 36(5): Aržanauskienė R, Ereminienė E, Janėnaitė J, Jurkevičius R, Marcinkevičienė J, Medzevičienė V, Mizarienė V, Stoškutė N, Vaškelytė JJ. Echokardiografijos Pagrindai: Mokomoji Knyga.. Kaunas: Kardialogijos projektai;

29 41. [Internet] [cited 10 January 2016]. Available from: Palmeri S.T., Cohen L, Shindler D.M. (2011). Chapter 1. Echocardiography.In Pahlm O, Wagner G.S. (Eds), Multimodal Cardiovascular Imaging: Principles and Clinical Applications. Retrieved October 25, 43. Raphael C, Briscoe C, Davies J, Whinnett ZI, Manisty C, Sutton R, Mayet J, Francis DP. Limitations of the New York Heart Association functional classification system and selfreported walking distances in chronic heart failure. Heart Apr 1;93(4): Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography Jan 31;28(1): Holm JH, Frederiksen CA, Juhl-Olsen P, Sloth E. Perioperative use of focus assessed transthoracic echocardiography (FATE). Anesthesia & Analgesia Nov 1;115(5): Armstrong W, Ryan T, Feigenbaum H. Feigenbaum's echocardiography. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010, p Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, Pellikka PA, Rahko PS, Siegel RJ. Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr Jan 6;26(6): Fractional shortening [Internet]. TheFreeDictionary.com [cited 15 May 2016]. Priėjimas internete: LVB nuotolinės prieigos prie DB paslauga [Internet]. Uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt [cited 15 May 2016]. Available from: on+of+asa+classification&sp=0&searchtype=plain_text&source=user_input&se archcontrol=top_pulldown&searchoffset=. 29

30 Priedai : 30

31 Priedas Nr. 1 MIOKARDO KONTRAKTILIŠKUMO VERTINIMO PROTOKOLAS Data Ligos istorijos Nr. A- Vardas Pavardė Diagnozė Numatoma operacija Amžius m. Svoris kg ASA kl. II III Ūgis cm EKG NYHA kl. I II Žinoma kardiovaskulinė patologija AKS mmhg Gretutinės ligos ŠSD k/min POŠONKAULINIS VAIZDAS VIRŠŪNINIS VAIZDAS PRIEKRŪTINKAULINIS VAIZDAS 4 kamerų 2 kamerų ILGOS AŠIES TRUMPOS AŠIES Vaizdo kokybė 0 neišvestas vaizdas; 1 bloga kokybė; 2 vidutinė kokybė; 3 gera kokybė Informatyvus/ neinformatyvus 0 neinformatyvus; 1 informatyvus KIEKYBINĖ KONTRAKCIJOS ANALIZĖ Priekrūtinkaulinis ilgos ašies vaizdas (M režimas, linijiniai matavimai) Trumpėjimo frakcija = (KS GDD KS GSD)/KS GDD x

32 Priedas Nr 2. KOKYBINĖ (SUBJEKTYVI) SEGMENTINĖ KONTRAKCIJOS ANALIZĖ 32