LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Transkriptas

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Valdas Paulikas Šunų aritmijų diagnostika ir diferenciacija bei gydymo ypatumai: klinikinių atvejų analizė m. X klinikoje Etiology, diagnostic methods, differentiation and management of canine cardiac arrhythmias: analysis of clinical cases in X clinic during the period Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis Kaunas, 2017

2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Šunų aritmijų diagnostika ir diferenciacija bei gydymo ypatumai: klinikinių atvejų analizė m. X klinikoje. 1. Yra atliktas mano paties (pačios). 2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje. 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1) 2) (vardas, pavardė) (parašai) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) 2

3 TURINYS SANTRUMPOS... 4 SANTRAUKA... 5 SUMMARY... 7 ĮVADAS LITERATŪROS APŽVALGA Aritmijų klasifikacija Supraventrikulinės aritmijos Prieširdiniai arba supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai Sinusinė tachikardija Ilgalaikė supraventrikulinė tachikardija Prieširdžių plazdėjimas ir virpėjimas Sinusinė bradikardija Sinusinio mazgo silpnumo sindromas Sinusinė blokada Sinusinis stabtelėjimas Prieširdžių asistolija Atrioventrikulinės blokados Skilvelinės (ventrikulinės) aritmijos Priešlaikiniai skilveliniai kompleksai Ilgalaikė skilvelinė tachikardija Skilvelių plazdėjimas ir virpėjimas Skilvelinė asistolija TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI TYRIMO REZULTATAI Gydymo ypatumai REZULTATŲ APTARIMAS IR APIBENDRINIMAS IŠVADOS LITERATŪROS SĄRAŠAS PRIEDAI

4 SANTRUMPOS AKF angiotenziną konvertuojantis fermentas AV atrioventrikulinis mazgas AVB atrioventrikulinė blokada CNS centrinė nervų sistema EDTA etilendiamintetraacetatas (antikoaguliantas) EKG elektrokardiograma FS frakcinis sutrumpėjimas IST ilgalaikė skilvelinė tachikardija ISVT ilgalaikė supraventrikulinė tachikardija JAV Jungtinės Amerikos Valstijos KCl kalio chloridas LSMU Lietuvos sveikatos mokslų universitetas PRP prieširdžių plazdėjimas PRV prieširdžių virpėjimas PSK priešlaikiniai skilveliniai kompleksai PSVK priešlaikiniai supraventrikuliniai kompleksai SB sinusinė blokada SMSS sinusinio mazgo silpnumo sindromas SP skilvelių plazdėjimas SS sinusinis stabtelėjimas SV skilvelių virpėjimas VA veterinarijos akademija 4

5 SANTRAUKA Šunų aritmijų diagnostika ir diferenciacija bei gydymo ypatumai: klinikinių atvejų analizė m. X klinikoje Valdas Paulikas Magistro baigimasis darbas Tyrimo duomenys buvo surinkti atliekant retrospektyvią pacientų analizę. Individualūs ligų atvejai buvo renkami iš metais LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, gydytų pacientų sąrašo. Tirtų gyvūnų populiaciją sudarė 6158 individualūs ligų atvejai (pakartotiniai apsilankymai susiję su tuo pačiu ligos atveju nebuvo skaičiuojami). Po to duomenys buvo analizuojami detaliau, atkreipiant dėmesį į anamnezes, diagnostikos ir gydymo metodus bei nagrinėjant atliktų tyrimų rodmenis. Pagrindinis darbo tikslas atlikti detalią šunų aritmijų etiotropinių faktorių, diagnostikai ir diferenciacijai taikomų metodų bei gydymo principų analizę. Išanalizavus pacientų ligų istorijas gauti tokie rezultatai: Dažniausiai pasitaikę etiotropiniai veiksniai, kurie lėmė aritmijų išsivystymą, buvo struktūriniai širdies pakitimai (diliatacinė kardiomiopatija, kardiomegalija, atrioventrikulinių vožtuvų pakitimai), o vienu atveju hipokalemija. Be bendrųjų diagnostikos tyrimų buvo taikomi specialieji diagnostikos tyrimai. Elektrokardiografija buvo atliekama visiems (100 proc.) šunims, kuriems diagnozuota aritmija. Rengenografija atlikta 52,4 proc. šunų, o kardioechoskopija 47,6 proc. šunų. Širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sergančių gyvūnų, užregistruojama 17,3 kartų mažiau nei kitomis, terapiniame skyriuje gydomomis, ligomis sergančių gyvūnų (p<0,001). Aritmijos (14,4 proc.) diagnozuojamos 5,9 karto rečiau nei kitos širdies ir kvėpavimo sistemos ligos (p<0,001). Vidutinis šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, amžius buvo 8,5±3,3 metai. Patinams (78,6 proc.) aritmijos nustatomos 3,7 karto dažniau nei kalėms (21,4 proc.), (p<0,001). Neveisliniams šunims aritmijos diagnozuojamos 3,7 karto rečiau nei grynaveisliams (p<0,001). Tachiaritmijos yra diagnozuojamos 3,7 karto dažniau nei bradiaritmijos (p<0,001). Dažniausiai pasitaikiusi aritmija skilvelinė ekstrasistolija (25 proc.), antroje vietoje buvo prieširdžių virpėjimas (22,1 proc.), trečioje prieširdinė ekstrasistolija, kuri sudarė 17,6 proc. visų nustatytų aritmijų. 5

6 Gydymas antiaritminiais vaistais esant bradiaritmijoms paprastai netaikomas kadangi gydymas nėra efektyvus Esant tachiaritmijoms taikomas, kadangi atsiranda hemodinamikos sutrikimas, o atsakas į vaistus dažniausiai būna teigiamas, o gydymas efektyvus. Iš medikamentų buvo skiriami kalcio kanalų blokatoriai, beta blokatoriai, digoksinas, diuretikai bei pimobendanas. Raktažodžiai: šuo, aritmija, EKG, prieširdžių virpėjimas, elstrasistolija. 6

7 SUMMARY Etiology, diagnostic methods, differentiation and management of canine cardiac arrhythmias: analysis of clinical cases in X clinic during the period Valdas Paulikas Master s Thesis The material for the study was collected by performing a retrospective patient analysis. Individual cases were collected from patient lists/archives at LUHS VA Dr. L. Kriaučeliūnas small animal clinic between the period of The researched population consists of 6158 individual cases (secondary visitations excluded). The material was later analyzed by investigating data of anamnesis, diagnostic methods, management of diseases and by interpreting the results of the diagnostic tests. The aim of the study was to perform a detailed analysis of canine cardiac arrhythmia etiology, diagnostic methods and differentiation. And also, to analyze management of the arrhythmias. After analyzing the cases found in the patient archives of the clinic, these results were made: The main cause for the arrhythmias was structural heart defects (dilated cardiomyopathy, cardiomegaly, valvular diseases). Also, hypokalemia was diagnosed in one case. Apart from collecting anamnesis and carrying out the physical examination, other diagnostic procedures were performed in order to diagnose arrhythmias. Electrocardiography was performed to all patients (100 %). Roentgenography was performed to 52,4 % of the patients, while cardioechoscopy was performed to 47,6 % of animals. The number of cardiorespiratory diseases registered is 17,3 times lesser then the number of other diseases registered in the therapy sector of the clinic (p<0,001). Cardiac arrhythmias (14,4 %) are diagnosed 5,9 times less often than other cardiorespiratory diseases (p<0,001). The average age of dogs that were diagnosed with cardiac arrhythmias was 8,5±3,3 years. Male canines (78,6 %) are diagnosed with cardiac arrhythmias 3,7 times more often than the bitches (21,4 %), (p<0,001). Canines of mixed breeds are diagnosed with cardiac arrhythmias 3,7 times less often than purebred dogs (p<0,001). Tachyarrhythmia s are diagnosed 3,7 time more often than bradyarrhythmia s (p<0,001). The most common cardiac arrhythmia was ventricular extrasystole (25 %), followed by atrial fibrillation (22,1 %) and then by atrial extrasystole, which accounted for 17,6 % of all registered arrhythmias. 7

8 Management of cardiac arrhythmias with anti-arrhythmic drugs was only performed if haemodynamic compromise was present. Therefore bradyarrhythmias were not treated and tachyarrhythmias were treated. When drug therapy was required these agents were used: calcium channel blockers, beta blockers, digoxin, pimobendan and diuretics. Key words: dog, canine, arrhythmia, ECG, atrial fibrillation, extrasystole. 8

9 ĮVADAS Elektriniai impulsai kontroliuoja viduląstelinį kalcio jonų judėjimą, o pastarieji reguliuoja širdies miocitų susitraukimą ir atsipalaidavimą. Nuo to, kaip nuosekliai šie impulsai plinta, priklauso ir širdies sistolių bei diastolių nuoseklumas. Normalus širdies ritmas reikalingas, kad organizmas būtų pakankamai aprūpinamas krauju, kuris po kūną išnešioja deguonį, maisto ir kitas, organizmui reikalingas, medžiagas (1). Tinkamą elektrinių impulsų sklidimą širdies miokardu koordinuoja širdies laidžioji sistema. Ji susideda iš sinoatrialinio mazgo, atrioventrikulinio mazgo, Hiso pluošto su atšakomis ir Purkinje skaidulų. Nors visos širdies ląstelės geba generuoti elektrinį impulsą, sinoatrialinis mazgas tai padaro pirmas, todėl jis yra pagrindinis širdies ritmo vedlys. Šiai širdies laidžiosios sistemos struktūros daliai daug reikšmės turi simpatinė nervų sistema (greitina širdies darbą) ir parasimaptinė nervų sistema (lėtina širdies darbą) (1). Sutrikus normaliam elektrinių impulsų generavimui ar sklidimui širdies laidžiąja sistema ir/ar miokardu pasireiškia širdies ritmo sutrikimai (aritmijos). Tai gali nutikti dėl elektrolitų disbalanso, struktūrinių širdies pakitimų, navikinių procesų, apsinuodijimo medikamentais ar kitomis medžiagomis, sisteminės infekcijos, o kartais tai būna glaudžiai susiję su paveldimumu (1, 2). Aritmijos tiksliausiai diagnozuojamos užrašant elektrokardiogramą, o kaip pagalbiniai diagnostikos tyrimai taikoma auskultacija, anamnezės rinkimas, rentgenografija, kardioechoskopija ar atliekami laboratoriniai kraujo tyrimai (2). Gydymas antiaritminiais medikamentais paskiriamas tik esant hemodinamikos sutrikimui ir pavojui gyvūno sveikatai ar gyvybei. Iš vaistinių preparatu renkamasi kalcio kanalų blokatoriai, beta blokatoriai, digoksinas, AKF inhibitoriai ir kiti medikamentai (2). Darbo tikslas: atlikti detalią šunų aritmijų etiotropinių faktorių, diagnostikai ir diferenciacijai taikomų metodų bei gydymo principų analizę. Darbo uždaviniai: 1. Išanalizuoti šunų aritmijų priežastinius veiksnius. 2. Išnagrinėti šunų aritmijų diagnozavimui taikomus metodus, pateikti diferencinę diagnostiką. 3. Išsiaiškinti, kaip dažnai šunys serga širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis bei, kaip dažnai šunims diagnozuojamos aritmijos. 4. Išsiaiškinti aritmijų pasireiškimo priklausomybę nuo amžiaus, lyties ir grynaveisliškumo. 5. Išsiaiškinti kokio tipo aritmijos diagnozuojamos dažniausiai. 6. Pateikti šunų gydymo nuo aritmijų ypatumus. 9

10 1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Aritmijų klasifikacija Literatūroje aritmijos klasifikuojamos įvairiai. Skirtingi autoriai pasirenka jiems priimtiniausią ir patogiausią būdą tai atlikti. C. Norkus (2012) savo knygoje pateikia aritmijų suskirstymą pagal tai, kurioje širdies struktūroje vyksta pakitimai ar sutrikimai. Tad jo klasifikacija susideda iš 4 dalių: 1. Sinuso jaudrumo pakitimai. 2. Sutrikimai prieširdyje. 3. Sutrikimai skilvelyje. 4. Atrioventrikulinės blokados (3). Panašus suskirstymas aprašomas ir LP Tilley, bei FWK Smith Jr. (2008) darbe. Šie autoriai aritmijas surūšiavo pagal tai ar sutrikimas yra elektrinio impulso formavime ar jo sklidime laidžiuoju širdies audiniu. Tad jų klasifikacija yra šiek tiek labiau išplėsta ir konkretesnė: 1. Sinusinio impulso formavimo sutrikimai; 2. Supraventrikulinio impulso formavimo sutrikimai; 3. Ventrikulinio impulso formavmo sutrikimai; 4. Impulso sklidimo sutrikimai; 5. Impulso formavimo ir sklidimo sutrikimai; 6. Gelbstintis ritmas (angl. escape rhythm) (4). Kadangi atsiradus širdies aritmijai susitraukimų dažnis pagreitėja arba sulėtėja, W. A. Ware (2011) siūlo šias ligas suskirstyti pagal širdies trinksnių dažnumą ir reguliarumą. Taip susirgimus galima sugrupuoti ir diferencijuoti atliekant auskultaciją, o klasifikacija, taip pat, susideda iš 4 dalių: 1. Greitas, nereguliarus ritmas. 2. Greitas, reguliarus ritmas. 3. Lėtas, nereguliarus ritmas. 4. Lėtas, reguliarus ritmas (2). Tačiau galima taikyti ir mišrią klasifikaciją kombinuojant anksčiau išvardintus metodus. Kai rūšiuojama pagal tai, kokio greitumo ir reguliarumo yra susitraukimų dažnumas (tachiaritmijos ar bradiaritmijos) ir pagal tai, kurioje širdies dalyje yra sutrikimas (prieširdyje ar skilvelyje) (5). 10

11 1.2. Supraventrikulinės aritmijos Širdies elektrinio impulso generavimas vyksta sinusiniame mazge, tada signalas plinta prieširdžiu iki atrioventrikulinio mazgo, kuriame plitimas sulėtėja, kad prieširdžiai spėtų susitraukti ir pilnai išstumti kraują į skilvelius. Po to impulsas pereina į tarpskilvelinėje pertvaroje esantį Hiso pluoštą ir per jo kojeles, ir Purkinje skaidulas išplinta po visą skilvelių miokardą ir inicijuoja jo susitraukimą (1). Aritmijos diagnozuojamos normaliame širdies darbe aptinkant ektopinių kompleksų (tiriant EKG) ar tonų (auskultuojant pacientą). Supraventrikulinės aritmijos yra tos, kurių ektopiniai impulsai kyla prieširdžiuose arba atrioventrikuliniame mazge. Prieširdžiu jie dažniausiai plinta įprastu impulso plitimo keliu, todėl jų QRS kompleksai yra panašios išvaizdos, kaip ir sinusinių kompleksų (2). Supraventrikulinės aritmijos dar išsiskiria tuo, kad jų QRS kompleksai yra siauri, P danteliai susijungia su QRS kompleksais ir nėra susiliejusių trinksnių (angl. fussion beat) (5). Šios aritmijos pasitaiko šunims, kurie serga mitralinio vožtuvo ligomis (6), diliatacine kardiomiopatija (7), kuriems pasireiškia septicemija, neoplastiniai procesai, vaistinės toksikozės (8) ir kiti susirgimai. Taip pat svarbu paminėti, kad šios aritmijos gali atirasti bendrosios nejautros metu, dėl anestetikų poveikio (8) Prieširdiniai arba supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai Etiologija. Priešlaikiniai supraventrikuliniai kompleksai (PSVK), dar vadinami prieširdinėmis ekstrasistolijomis arba priešlaikinėmis depoliarizacijomis, kyla ektopinėse prieširdžio vietose (ne sinusiniame mazge) (3).Šios aritmijos priežastimi dažniausiai būna įvairūs struktūriniai širdies pakitimiai. Tad supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai neretai aptinkami pas gyvūnus, kurie serga kardiomiopatija, degeneracinėmis vožtuvų ligomis, įgimtomis ligomis ir kuriems susiformuoja navikiniai dariniai prieširdžiuose (4). Ritmo sutrikimus taip pat gali sukelti hipertiroidizmas, apsinuodijimas digitalio preparatais (3) ar hipoksija (4). Diagnostika ir diferenciacija. Suskaičiavus tokių šunų bendrą ritmo dažnį, jis nėra virš normos ribos, nebent priešlaikinių kompleksų padaugėja, tada nustatoma tachikardija. Tačiau auskultuojant širdį girdimas nereguliarus ritmas, dėl į normalų ritmą įsiterpiančių ekstrasistolijų (1). Tiriant elektrokardiografu pastebima, jog priešlaikiniai kompleksai gali neturėti P dantelių arba jie gali būti apversti ar susilieję su T danteliu. QRS kompleksai būna beveik identiški sinusinio mazgo QRS kompleksams. Po ektopinės ekstrasistolijos gali atsirasti kompensacinė pauzė, o jei priešlaikinis kompleksas įvyksta kol skilveliai yra refrakteriniame periode tai matomas izoliuotas P dantelis, kuris toliau negeneruojams ir jo QRS kompleksas yra blokuojamas (4). Taip pat pastebima tai, jog PR intervalas yra ilgesnis arba lygus sinusinio ritmo PR intervalui. Išoriškai paprastai nepastebima jokių klinikinių požymių, kadangi ektopijos yra retos ir nesukelia jokių pokyčių hemodinamikoje (1). Tačiau literatūroje rašoma, jog supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai gali sukelti prieširdžių 11

12 virpėjimą arba plazdėjimą, o šie sutrikimai jau turi ryškius hemodinaminius pakitimus pasireiškiančius kliniškai (9). Kartais su PSVK gyvūnui kartu gali pasireikšti ir kairės Hiso pluošto kojytės blokada, dėl to EKG šie ektopiniai kompleksai gali atrodyti platūs. Tuo atveju prieširdines ekstrasistolijas reikėtų skirti nuo skilvelinių ekstrasistolijų (10). Gydymas. Gydymas dažniausiai netaikomas jei ektopijos pasitaiko retai, kadangi tai nesukelia jokio diskomforto ir pavojaus gyvūno gyvybei (4). Tačiau atsiradus tachikardijai ir gresiant hipoksijai galima taikyti gydymą medikamentais. Pradžioje bandoma gydyti ne antiaritminiais vaistais, o siekiant pašalinti etiologinę aritmijos pasireiškimo priežastį (3). Jei tai nepavyksta skiriant antiaritminius vaistus renkamasi iš kalcio kanalų blokatorių (pvz., verapamilis, diltiazemas), jeigu nėra vidutinio stiprumo ar stipraus miokardo nepakankamumo, beta-adrenerginių blokatorių (pvz., esmololis), o ekstremaliais atvejais galima panaudoti ir elektrofiziologinį ritmo stimuliavimo metodą (11) Sinusinė tachikardija Etiologija. Tai yra nenormaliai greitas sinusinis ritmas, kylantis dėl padidinto simpatinės nervų sistemos dirginimo. Priežasčių šiai aritmijai yra įvairių: gali būti dėl fizinio krūvio, streso, skausmo ar susijaudinimo, gali atsirasti dėl vaistų veikimo (atropinas, adrenalinas, teofilinas ir kt.), dėl patologinių organizmo būsenų (šokas, karščiavimas, mažakraujystė, hipoksija ir kt.) (4). Diagnostika ir diferenciacija. Vertinant elektrokardiogramas (EKG), pastebima kad prasidedant tachikardijai PP ir RR intervalai yra trumpesni ("apšilimo" etapas), o tachikardijai pasibaigiant tie patys intervalai atrodo ilgesni ("atvėsimo" etapas). Auskultuojant tokį gyvūną girdimas pagreitėjęs reguliarus ritmas. Šunims jis viršija 160 kartų per minutę, tačiau ši norma gali skirtis skirtingo dydžio ir amžiaus šunims (1). Šią aritmiją svarbu atskirti nuo ilgalaikės supraventrikulinės tachikardijos (ISVT), nes nuo pastarosios skiriamas kitoks gydymas antiaritminiais vaistais. ISVT pasižymi tuo, kad jos ritmo pagreitėjimas siekia ir net viršija 300 kart./min, o sinusinei tachikardijai toks greitas širdies ritmas nebūdingas. (2). Diagnozuoti padeda ir manipuliacijos su klajokliu nervu. Miego arterijų sinusų masažas arba akies obuolių paspaudimas gali trumpai sumažinti širdies susitraukimų dažnį, tai rodo, jog aritmija kyla sinusiniame mazge (3). Gydymas. Gydymas dažniausiai neskiriamas, nes ši artitmija nesukelia hemodinamikos sutrikimų (1). Be to, esant sinusinei tachikardijai naudoti antiaritminius preparatus yra pavojinga, kadangi sutrikimo priežastis gali būti hipovolemija, o vaistais lėtinant širdies ritmą galima sukelti hipovoleminį šoką. Todėl pasireiškus simptomams nuo sinusinės tachikardijos naudingiausia ir saugiausia gydyti pašalinant ją sukėlusį faktorių (3). 12

13 Ilgalaikė supraventrikulinė tachikardija Etiologija. Tai tachiartitmijos, kurios kyla bet kur prieširdžio audinyje (išskyrus sinusinį mazgą) arba atrioventrikuliniame (AV) mazge ir yra sudarytos iš 3 ar daugiau supraventrikulinių priešlaikinių kompleksų (2). Dėl sudėtingos AV mazgo ir prieširdinių tachikardijų diferenciacijos, jos abi apibūdinamos kaip supraventrikulinės tachikardijos. (4). Praktikoje dažniausiai nustatomos prieširdinės tachikardijos, kylančios iš vieno židinio, tuo tarpu, daugiažidininės (iš 3 ar daugiau židinių) pasitaiko rečiau. Šios aritmijos būna paroksizminės arba trumpalaikės (trunka iki 30 sekundžių) ir ilgalaikės (virš 30 sekundžių) (1). Šios aritmijos atsiranda dėl tų pačių veiksnių, kurie sukelia ir supraventrikulinius priešlaikinius kompleksus (3). Tachiaritmijai, kylančiai AV mazge būdinga tai, kad ji dažniausiai yra ilgalaikio tipo ir kyla anatominėse šio mazgo ribose (nuo AV mazgo audinio iki Hiso pluošto bifurkacijos) (1). Šios aritmijos dažniausiai atsiranda dėl struktūrinių širdies pakitimų arba dėl intoksikacijos digoksinu (4). Diagnostika ir diferenciacija. Auskuluojant ir tiriant EKG, nustatomas ritmas, viršijantis 160 kart./mi., kuris gali siekti net 300 kart./min ir daugiau (priklausomi nuo židinių skaičiaus, aritmijos tipo ir individualių šuns fiziologinių savybių) (1, 4). Esant prieširdinei tachikardijai pastebimas reguliarus (kylant iš vieno židinio) ir nereguliarus (esant daugiažidininei aritmijai) ritmas, o prieširdžių ir skilvelių susitraukimo santykis gali būti 1:1 arba pasireiškus AV mazgo blokavimui: 2:1; 3:1 ir 4:1. P danteliai dažniausiai yra teigiami II, III, avf ir neigiami avr derivacijose, bei yra susilieję su ST segmentu arba T danteliu. Esant tachikardijai, kai impulsai kyla iš vieno židinio, P danteliai yra vienodos formos, o jeigu tachikardija daugiažidininė - 3 skirtingų formų. QRS kompleksai labai panašūs į sinusinius kompleksus. Atsiranda klinikiniai aritmijos požymiai, sutrinka hemodinamika, vystosi kardiomiopatijos ir jaučiama silpna arterinė pulsacija (1). AV mazgo aritmijų metu aptinkamas reguliarus, pagreitėjęs ritmas, o P danteliai yra nenormalios išvaizdos (apsivertę II derivacijoje) ir eina prieš QRS kompleksą, po jo arba būna su juo susilieję. Patys QRS kompleksai gali būti praplatėję (4). Norint atskirti AV mazgo ir prieširdines aritmijas, galima slopinti impulso generavimą AV mazge atliekant manipuliacijas su klajokliu nervu arba vaistiniais preparatais. Jei EKG pamatysime užblokuotų P dantelių be QRS kompleksų, tada aritmija prieširdinė, o jei sustos ar sulėtės pats ritmas tai AV mazgo aritmija (1). Ilgalaikes supraventrikulines tachikardijas dar reikėtų skirti nuo sinusinės tachikardijos, kuri dažniausiai būna fiziologinė (10). Gydymas. Siekiant sukontruoliuoti ISVT, patariama atlikti manipuliacijas su klajokliu nervu ir pradėti intraveninę terapiją skysčiais (išskyrus atvejus kai yra lėtinis širdies nepakankamumas). Jei tai nepadeda, reikia pridėti antiaritminius vaistus. Iš pradžių kalcio kanalų blokatorius, jei reikia dozė didinama, o jei ir tai nepadeda, tada reikia tęsti klajoklio nervo manipuliacijas ir paskirti kitus aritminius preparatus, tokius, kaip beta blokatorius, III klasės antiaritminius vaistus (pvz., sotalolį), IA klasės antiaritminius vaistus (pvz., prokainamidą) teigiamą inotropiką digoksiną, 13

14 anticholinesterazės inhibitorius (pvz., edrofoniumą). Pavykus sukontroliuoti ritmą reikia stebėti EKG dėl galimo tachikardijos pasikartojimo ir stengtis pašalinti aritmiją sukėlusį etiologinį faktorių (2, 12) Prieširdžių plazdėjimas ir virpėjimas Etiologija. Prieširdžių plazdėjimas (PRP) ir prieširdžių virpėjimas (PRV) atsiranda dėl pakitimų prieširdžių struktūroje, ląstelinėje elektrofiziologijoje ir autonominėje nervų sistemoje. Literatūroje aprašomi įvarūs šių aritmijų mechanizmai. Tam kad prasidėtų prieširdžių plazdėjimas ar virpėjimas, reikalingos specealios salygos ir tam tikrų medžiagų veikimas (13). PRV gali atsirasti ir normalios struktūros širdyse didelių ir gigantinių veislių šunims. Taip pat sergant skrandžio ir žarnyno ligomis, hipotiroidizmu ar apsinuodijus digoksinu (3, 4). PRP yra retas susirgimas, kai tuo tarpu PRV yra gana dažna aritmija, pasitaikanti šunims (4). Diagnostika ir diferenciacija. Analizuojant EKG pastebimas greitas nereguliarus ritmas (PRP metu, prieširdžiu susitraukimo dažnis būna kart./min, o PRV metu viršyja 600 kart./min). AV mazgas savo ruožtu sumažina skilvelių susitraukimų dažnį iki 160 kart./min ir daugiau (1, 2). EKG sunkiai arba visiškai nepastebimi P danteliai. Tačiau atsiranda naujų pjūkliškos išvaidzos F dantelių, kurie ypač pastebimi PRP metu (1,14). QRS kompleksai paprastai būna normalios formos, nebent gyvūnas turi išsiplėtusius skilvelius, dėl ko sulėtėja impulsų sklidimas jų miokardu ir QRS komplesai praplatėja (14). PRP ir PRV reikėtų skirti nuo daugiažidininių ventrikulinių arba supraventrikulinių tachikardijų arba artefaktų, kuriuos gali sukelti drebulys, nors šiuo atveju vis tiek matomas reguliarus ritmas (reguliarūs RR intervalai, ko nebūna esant prieširdžių plazdėjimui ar virpėjimui) (10). Gydymas. Siekiant sumažinti skilvelių susitraukimo greitį vidutiniškai iki kart./min naudojami vaistai, lėtinantys signalo generavimą AV mazge. Tam pasirenkami preparatai: digoksinas, kalcio kanalų blokatoriai (diltiazemas) ar beta blokatoriai (2, 11, 12). Pašalinus PRV galima taikyti profilaktinį gydymą mažomis (nesugebančiomis sustabdyti PRV) dozėmis naudojant III klasės antiaritminius vaistus (sotalolį). Tai padeda išvengti PRV iniciacijos priešlaikiniais supraventrikuliniais kompleksais (15) Sinusinė bradikardija Etiologija. Šią aritmiją sukelia sulėtėjusi impulsų generacija sinusiniame mazge arba impulso sklidimas AV mazgu. Tai gali nutikti dėl padidėjusio klajoklio nervo tonuso, apsinuodijus anestetikais, kalcio kanalų blokatoriais, beta blokatoriais ar digoksinu, išsivysčius hipotiroidizmui ar hipotermijai (4). Bradikardiją taip pat gali sukelti hiperkalemija, stipri hipertenzija ar struktūriniai širdies pakitimai (3). 14

15 Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant gyvūną girdimas lėtas ir reguliarus ritmas. Tiriant EKG pastebimi visi danteliai, tik suskaičiuojamas mažas P dantelių ir QRS kompleksų skaičius (širdis susitraukia mažiau nei 70 kart./min) (1, 2). Klinikinės išraiškos ši aritmija dažniausiai neturi, nebent dėl per mažo minutinio kraujo tūrio sutrinka hemodinamika. Tokiu atveju gyvūnas būna silpnas, vangus, gali atsirasti sinkopės (2, 3). Sinusinę bradikardiją reikėtų diferencijuoti nuo atrioventrikulinių blokadų, sinusinio stabtelėjimo ar kitų bradiaritmijų. Taip pat svarbu šios atritmijos nesupainioti su, kai kuriems gyvūnams būdingu, lėtu širdies ritmu esant ramybės būsenoje (10). Gydymas. Pagrindinis gyvūno gydymo tikslas yra, ne vartoti antiaritminius preparatus, o pašalinti atsiradusį etiologinį veiksnį, nes ši aritmija nesukelia rimtų hemodinamikos sutrikimų (3, 4). Tačiau esant rimtai klinikai tarp vartojamų vaistų renkamasi iš parasimatolitikų (pvz., atropinas, glikopirolatas) ar simpatomimetikų (pvz., adrenalinas, dopaminas, izoproterenolis). Kraštutiniais atvejais indikuotinas ir dirbtinio ritmo vedlio implantavimas (2, 3) Sinusinio mazgo silpnumo sindromas Etiologija. Sinusinio mazgo silpnumo sindromas (SMSS) yra generalizuotas susirgimas, kurį sukelia įvairaus laipsnio sinusinio ir AV mazgų sutrikimai. Šunų, kurie serga šia liga, histologiniuose preparatuose randamos sinusinio ir AV mazgų, bei aplinkinių audinių fibrozės, tačiau pati liga laikoma idiopatine. Pastebima ir veislės predispozicija (vakarų Škotijos baltieji terjerai, koker spanieliai, nykštukiniai šnauceriai) (1, 16). Šis sindromas ne tik sukelia bradiaritmijas, bet ir paroksizminę supraventrikulinę tachikardiją (bradikardijos - tachikardijos sindromas) (4, 16). Diagnostika ir diferenciacija. Kadangi šis sindromas įtraukia keletą laidžiosios sistemos dalių, tai ir simptomatika būna kelių tipų (16). Tiriant EKG pastebima sinusinė bradikardija (ventrikulinis ritmas mažesnis nei 70 kart./min), sinusinis stabtelėjimas, supraventrikulinė tachikardija ar pirmo bei antro laipsnio AV blokados (1). Prie diagnostikos prisideda ir klinikinių simptomų stebėjimas, tarp kurių pasireiškia: apatija, silpnumas, koordinacijos praradimas, fizinio krūvio netoleravimas ir sinkopės. Auskultuojant girdimas lėtas arba greitas, reguliarus arba nereguliarus ritmas (1, 16). SMSS reikėtų skirti nuo III laipsnio AVB, pasikartojančio sinusinio stabtelėjimo, klajoklio nervo sukeltų bradiaritmijų bei įvairių kitų bradiaritmijų, sukeltų dėl sutrikusio metabolizmo (pvz., hiperkalemija, hipotermija, hipotiroidizmas, disautonomija) (10). Gydymas. Gydyti nuo SMSS yra sudėtinga, kadangi simptomatiškai pasireiškia tiek bradiaritmijos, tiek ir tachiaritmijos, todėl gydant vieno tipo aritmiją gali paūmėti kita. Tačiau esant dominuojančiai bradikardijai, sinoatrialinei blokadai ar sinusiniam stabtelėjimui naudojami anticholinerginiai preparatai (pvz., atropinas), o vyraujant supraventrikulinei tachikardijai galima naudoti digoksiną ar selektyvų beta blokatorių atenololį (1, 2, 16). Tačiau daugiausiai teigiamų rezultatų duodantis gydymas yra dirbtinio ritmo vedlio implantavimas (2, 16). 15

16 Sinusinė blokada Etiologija. Tai tokia aritmija, kai sinusinio impulso generavimas įvyksta, tačiau sutrinka jo plitimas prieširdžio audiniu (1, 4). Taip gali nutikti dėl prieširdžio miokardo fibrozės, padidėjusio klajoklio nervo stimuliacijos, intoksikacijos beta blokatoriais ar digoksinu, navikinių procesų (4) ar sergant miokarditu (17). Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant fonendoskopu girdimos įvairių intervalų pauzės. Tiriant EKG pastebimos pauzės po paskutinio P-QRS-T komplekso (1, 4, 18). Sinusinės blokados (SB) atveju pauzės ilgis būna lygus tam tikrai PP intervalų sumai (pvz. 2, 3 ar daugiau PP intervalų ilgumo). Panašiai atrodo ir sinusinio stabtelėjimo (žr. Sinusinis stabtelėjimas) aritmijos metu, tačiau šiuo atveju pauzės ilgumas nėra lygūs konkrečiai PP intervalų sumai (gali būti ilgesnė ar trumpesnė) (1, 18). Tačiau SB metu būdingas Venkebaho (angl. Wenckebach) fenomenas, kurio metu prieš įvykstant sinusinei blokadai PP intervalai palaipsniui trumpėja. Tai apsunkina šios aritmijos diferenciavimą nuo sinusinio stabtelėjimo, laimei tai neturi didelės klinikinės reikšmės. Labai retais atvejais, esant SB, elektrokardiogramoje pastebimi jungties ar skilveliniai gelbstintieji susitraukimai (angl. escape complex) (1). Gydymas. Kadangi sutrikimas klinkinės išraiškos neturi ir nesukelia gyvūnui hemodinaminių sutrikimų specifinio gydymo nėra aprašyto. Taikomas tik etiologinių faktorių pašalinimas, jei tai yra įmanoma (4) Sinusinis stabtelėjimas Etiologija. Tai sutrikimas, kai sinusinis mazgas nesugeba generuoti impulso (1, 2, 4, 18). Tai nutinka dėl sinusinio mazgo funkcijos sutrikimo, kurį sukelia mazgo fibrozė, apsinuodijimas digoksinu ar beta blokatoriais, navikiniai procesai, arba dėl klajoklio nervo tonuso pakitimo, kuris gali padidėti sergant lėtinėmis plaučių ar sisteminėmis (pvz., skrandžio ir žarnyno) ligomis (1, 18). Šunims sergant vėlyvos stadijos sinusinio mazgo liga, sinusinis stabtelėjimas (SS) yra dažniausiai pasireiškiati aritmija. Ji taip pat dažnai nustatoma analizuojant SMSS sergančių gyvūnų elektrokardiogramas (18). Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant girdimos įvairios trukmės pauzės širdies ritme (1). Tiriant EKG pastebimos pauzės, kurios yra ilgesnės už 2 normaliai turėjusius pasirodyti QRS kompleksus ir nėra tiksliai tokio ilgio kaip 2 ar daugiau PP intervalų suma. Tokie sinusinio stabtelėjimo epizodai gali siekti 5-12 sekundžių ir daugiau (1, 2, 4, 18). Tačiau panašaus ilgio pauzes gali sukelti ir sunki sinusinė bradikardija (18). Kaip kompensacinis mechanizmas po SS pastebimi jungties ar ventrikuliniai gelbstintieji kompleksai (1). Trumpi ritmo nutrūkimai nesukelia jokių 16

17 klinikinių požymių, tačiau esant ilgesnėms pauzėms pastebimas silpnumas ar net sinkopės (2, 4, 18). Šią aritmiją reikia skirti nuo sinusinės blokados (1). Gydymas. Siekiant pašalinti šią aritmiją svarbu pašalinti etiologinius ligos faktorius, o jei reikia gelbėti ūmiai sunegalavusį pacientą, kuriam nustatytas padidėjęs klajoklio nervo tonusas, galima panaudoti anticholinerginį preparatą - atropiną. Ilgalaikiam gydymui, negalint pašalinti ligą sukėlusių faktorių, indikuotinas dirbtinio ritmo vedlio implantavimas (1) Prieširdžių asistolija Etiologija. Tai toks susirgimas, kai sinusinis mazgas generuoja impulsą, tačiau šis nesugeba depoliarizuoti prieširdžių miokardo ir jis nesusitraukia (10). Ši aritmija gali būti trejopa: persistuojanti (kai ją sukelia struktūriniai pokyčiai prieširdžių miokarde), laikina (atsiranda dėl hiperkalemijos ar apsinuodijimo vaistais) arba terminalinė, kurią lydi širdies sustojimas (1, 11). Hiperkalemiją gali sukelti hipoadrenokorticizmas, šlapimo takų obstrukcija, šlapimo pūslės plyšimas, ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas, jatrogeniniai veiksniai (netinkama intraveninė KCl infuzija) ar raumenų nekrozė (10). Persistuojančios aritmijos metu sugeneruotas impulsas negali depoliarizuoti prieširdžio dėl to, kad dėl pakitusio "nuo miocito iki miocito" ryšio negali plisti impulsas, o laikinos aritmijos atveju signalas plinta, tačiau dėl per didelio kalio kiekio neįvyksta depoliarizacija (1, 10). Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant gyvūną girdimas sulėtėjęs (mažiau nei 70 kart./min), reguliarus ritmas. Tiriant EKG nerandama P dantelių, tačiau, jie gali būti izoelektriški vertinant tik vieną (II derivaciją), todėl, kad būtų išvengta klaidos, svarbu įvertinti visas derivacijas. (1, 10). QRS kompleksai laikinos aritmijos atveju gali būti normalios formos arba keisti ir platūs atsiradus sinoventrikuliniam ritmui. Esant persistuojančiai aritmijai QRS kompleksai būna normalios formos su pasireiškiančiu jungties gelbstinčiuoju ritmu, arba platūs ir keisti, kai atsiranda ventrikulinis gelbstintysis ritmas (1). Atliekant kraujo biocheminius tyrimus galima aptikti padidėjusį kalio kiekį ir įtarti prieširdžių asistoliją dėl hiperkalemijos (10). Kliniškai pastebimi hemodinamikos sutrikimo simptomai: fizinio krūvio netoleravimas, silpnumas ir sinkopės (1, 4). Šias, kaip ir kitas, aritmijas geriausia diferencijuoti užrašius EKG (10). Gydymas. Laikinos prieširdinės asistolijos atveju reikia šalinti ligos etiologinius faktorius (apsinuodijimą vaistais, šlapimo takų obstrukciją ir kt.). Siekiant pašalinti hiperkalemiją, reikia jo perteklių perkelti į ląsteles, o tai padaryti galima paskiriant kalcio bikarbonato, insulino su dekstroze ar kalcio glukonato intravenines infuzijas (11). Gydant nuo persistuojančios aritmijos galima skirti diuretikus (kai išsivysto stazinis širdies nepakankamumas), anticholinerginius preparatus (siekiant laikinai pagreitinti širdies darbą) ar terbutaliną, tačiau jis gali sukelti ventrikulines tachiaritmijas. Taip pat galima implantuoti dirbtinį ritmo vedlį (2, 11). 17

18 Atrioventrikulinės blokados Etiologija. Tai susirgimai, kai sutrinka impulso perdavimas iš prieširdžių į skilvelius per AV mazgą. Pagal tai kaip retai impulsas perduodamas iš prieširdžių į skilvelius išskiriamos kelios atrioventrikulinių blokadų (AVB) rūšys (1, 2, 3, 4). Pirmo laipsnio blokadas sukelia degeneracinės arba uždegiminės laidžiosios sistemos ligos. Taip pat hiperkalemija, padidėjęs klajoklio nervo tonusas ir įvairių vaistinių preparatų naudojimas (pvz., digitalio preparatai, beta blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai) (18). Antro laipsnio blokadas gali sukelti prieširdžio diliatacija, opioidų ir alfa-2 adrenerginių agonistų skyrimas. Šią blokadą gali sukelti ir jau anksčiau minėti veiksniai, sukeliantys pirmo laipsnio atrioventrikulinę blokadą. Trečio laipsnio AVB, be jau minėtų etiologinių faktorių, dar sukelia Laimo liga, endokarditas, trauminis miokarditas, endokardiozė ir miokardo fibrozė (3). Diagnostika ir diferenciacija. Tiriant fenondoskopu, antro ir trečio laipsnio blokadų atveju, girdima reguliari (3 laipsnio AVB) arba nereguliari (2 laipsnio AVB) bradiaritmija (2). Užrašius EKG gaunami skirtingi dantelių, kompleksų ir intervalų parodymai kiekvienos aritmijos atveju: Pirmo laipsnio AVB visi P danteliai turi sugeneruotus QRS kompleksus, tačiau PR intervalai yra nenormaliai ilgi (ilgesni nei 0,13 s) (1, 3, 4). Antro laipsnio AVB: Mobico I tipo PQ intervalas palaipsniui ilgėja prieš kiekvieną QRS kompleksą kol galiausiai vienas QRS kompleksas nebesugeneruojamas, po to PQ intervalas vėl ilgėja. Mobico II tipo visi PR intervalai yra vienodo ilgio prieš kiekvieną QRS kompleksą, tačiau vis pasitaiko, vienas ar daugiau, P dantelių be sugeneruotų QRS kompleksų (3). Auskultuojant gyvūną, II laipsnio AVB reikia skirti nuo respiracinės aritmijos, sinusinės blokados ar sinusinio stabtelėjimo. O elektrokardiogramoje, nuo III laipsnio AVB ar artefaktų, kurie atsiranda gyvūnui drebant (10). Trečio laipsnio AVB elektrokardiogramoje matyti visiškai nutrūkęs elektrinis ryšys tarp prieširdžio ir skilvelio, kadangi sinusinio mazgo generuojami impuslai (P danteliai) skilvelių nepasiekia. O pastaruosius veda jungties arba ventrikulinis gelbstintysis ritmas. Tad užrašytoje EKG pastebime savarankiškus P dantelius kurie gali eiti šalia QRS kompleksų, tarp jų ar net gali būti susilieję su jais. O QRS komplesai gali būti normalios formos (jei veda jungties gelbstintysis ritmas), arba platūs ir keisti (jei veda ventrikulinis ritmas) (1, 18). Kliniškai pasireiškia tik sunkesni 2 laipsnio AVB atvejai ir 3 laipsnio blokados. Pastebima letargija, sinkopės, traukuliai dėl hipoksijos (Adamso Stoukso) arba fizinio krūvio netoleravimas (3, 18). Auskultuojant reikia nesupainioti šios aritmijos su kitomis bradiaritmijomis (pvz., sinusine bradikardija, išliekančia (angl. persistant) prieširdine asistolija) (10). Gydymas. Pirmo ir nežymios antro laipsnio AVB nesukelia jokių hemodinamikos sutrikimų tad taikyti gydymo nereikia, aišku, pašalinti tai sukeliantį etiologinį faktorių visada yra į naudą (2, 3). 18

19 Nuo sunkių antro laipsnio ir trečio laipsnio blokadų gydoma ne tik pašalinant aritmiją sukėlusį veiksnį, bet ir antiaritminiais preparatais. Galima naudoti parasimpatolitikus (pvz., atropiną, glikopirolatą) ar simpatomimetikus (pvz., dopaminą, izoproterenolį, adrenaliną). Tačiau naudojant šiuos vaistus gali išsivystyti ventrikulinės tachiaritmijos, o vaistai prieš ventrikulines aritmijas yra kontraindikuotini trečio laipsnio AVB atveju. Kai nepadeda gydymas vaistais, yra pasirenkama dirbtinio ritmo vedlio implantacija (2, 3, 11) Skilvelinės (ventrikulinės) aritmijos Priešingai nei supraventrikulinės aritmijos, skilvelinės yra tos, kurių ektopiški impulsai kyla skilvelių miokarde, distaliau Hiso pluošto bifurkacijos (1). Šios aritmijos dažniausiai būna "piktybinės", tai reiškia, kad sumažindamos, širdies pumpuojamą, minutinį kraujo tūrį, jos sutrikdo normalų organizmo aprūpinimą krauju ir, jo nešamomis, organinėmis ir neorganinėmis medžiagomis (19). Skilvelinės aritmijos gali pasireikšti pavienėmis priešlaikinėmis ektopijomis su elektrokardiogramoje matomais keistais ir plačiais QRS kompleksais (pvz., priešlaikiniai skilveliniai kopleksai), arba jos gali būti sudarytos iš daug, vienas po kito sekančių, ektopinių QRS kompleksų (pvz., skilvelinė tachikardija) (1, 5). Šio tipo aritmijas sukelia: su širdies struktūros pažeidimais susijusios ligos (paveldimos ligos (pvz., aortos ar plaučių arterijos stenozė), širdies nepakankamumas, traumos ar infekcinės ligos (pvz., trauminis ar infekcinis miokarditas), navikiniai širdies susirgimai, miokardo infarktas ar išemija, miokardo fibrozė), sisteminės ligos (hipoksija, elektrolitų disbalansas, autonominės nervų sistemos disbalansas, CNS ligos, sisteminės infekcijos sukeltas uždegimas (pvz., sepsis), pilvo ertmės organų ligos (pvz., pankreatitas), apsinuodijimas vaistiniais preparatais (ypač digitalio preparatais, anestetinėmis ar simpatomimetinėmis medžiagomis)) (1, 4, 20). Kliniškai reikšmingos ventrikulinės aritmijos dažniausiai siejamos su šiomis šūnų veislėmis: bokseriai (aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija), dobermanai ir dogai (diliatacinės kardiomiopatijos sukeltos aritmijos), vokiečių aviganiai (paveldimos skilvelinės aritmijos) (1, 4) Priešlaikiniai skilveliniai kompleksai Etiologija. Kaip ir priešlaikiniai supraventrikuliniai kompleksai, skilveliniai kompleksai (PSK) atsiranda spontaniškai kilus impulsui skilvelių audinyje (1, 3, 4). Šių kompleksų atsiradimui turi įtakos beveik visi širdies ir sisteminiai sutrikimai. Dažniausiai PSK atsiranda dėl širdies vožtuvų ligų, kardiomiopatijų, paveldimų širdies ligų, mažakraujystės, hipoksijos, navikinių procesų pilvo ertmėje (pvz., blužnies navikas), acidozės, hipokalemijos, sepsio, miokardito, traumų, toksikozių, anestetikų poveikio, stiprios simpatinės nervų sistemos stimuliacijos ir skausmo (3). Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant pacientą girdimas greitas ir nereguliarus širdies darbas (2). Tiriant EKG matomi platūs ir keisti ventrikuliniai QRS kompleksai, po kurių dažniausiai 19

20 seka kompensacinė pauzė (1, 3). PSK gali būti pavieniai, eiti du vienas po kito (dupletai), trys vienas po kito (tripletai) ar pasireikšti kaip keturių ar daugiau ektopijų seka (salvė). Echokardiogramoje, taip pat, pastebima bigemija (kai po kiekvieno normalaus P-QRS-T komplekso seka PSK) ar trigemija (kai ektopija pasireiškia kas tris normalius kompleksus) (1, 4). Kai ektopinis kompleksas sutampa su normaliu kompleksu įvyksta susijungęs trinksnis (angl. fusion beat) (4). Detaliau vertinant EKG pastebima, kad ektopiniai kopleksai tarpusavyje skiriasi savo forma priklausomai nuo to, kurioje širdies dalyje kilo impulsas. Dar pastebimi diskordantiniai T danteliai. Kai nesutrinka hemodinamika, kliniškai gali nebūti jokių simptomų, tačiau dažniausiai PSK byloja apie esančius degeneracinius pakitimus širdyje ir sunkesnes aritmijas (1, 4). Šia aritmiją reikia skirti nuo supraventrikulinių priešlaikinių kompleksų, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados, skilvelinio gelbstinčiojo ritmo ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimo (10). Gydymas. Nepasireiškiant klinikai gydymas yra nebūtinas. Tačiau esant sunkesnei ligosformai svarbu pašalinti etiologinius faktorius, gydyti simptomatiškai ir jei reikia, naudoti antiaritminius preparatus. Iš medikamentų renkamasi tarp I klasės (lidokainas), II klasės (propanololis, esmololis, atenololis, sotalolis) ir III klasės (amidaronas) antiaritmikų. Kraštutiniais atvejais galima taikyti ir defibriliaciją (2, 3, 12) Ilgalaikė skilvelinė tachikardija Etiologija. Tai tokia aritmija, kai kartu einančių priešlaikinių skilvelinių kompleksų pasitaiko 7 ar daugiau. Ilgalaikė skilvelinė tachikardija (IST) būna tada, kai ši aritmija tęsiasi daugiau nei 30 s, o jei trunka mažiau, tai vadinamas neilgalaike arba paroksizmine. Etiologiniai faktoriai yra tokie patys kaip ir PSK ir impulsai gali kilti iš vieno ar kelių židinių skilvelių miokarde (1, 4, 10). Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant širdį girdimas pagreitėjęs reguliarus (IST atveju) arba nereguliarus (parosizminės tachikardijos atveju) ritmas (2). Tiriant EKG matoma, kad širdies susitraukimų skaičius viršija 160 kart./min. QRS kompleksai dažniausiai būna platūs ir keisti, tačiau gali pasitaikyti ir siaurų kompleksų. Viename tachikardijos epizode ektopiniai QRS kompleksai gali būti vienarūšiai (visi atrodo vienodai) arba nevienarūšiai (tarpusavyje skiriasi savo forma). P dantelių dažniausiai nesimato, nes jie būna susilieję su priešlaikiniais skilveliniais QRS kompleksais, o jei ir pastebimi tai ryšio su šiais kompleksais jie neturi. T danteliai būna aukšti ir neigiami, taip pat pastebimi R-ant-T arba susijungusių trinksnių fenomenai (1, 4, 10). Kliniškai pastebimi hemodinaminio nepakankamumo simptomai (fizinio krūvio netoleravimas, silpnumas, sinkopės). Palpuojant arterijas jaučiamas silpnas pulsas (1, 10). IST reikia skirti nuo ilgalaikės supraventrikulinės tachikardijos ir nuo pagreitėjusio idioventrikulinio ritmo (10). Gydymas. Svarbu yra stengtis pašalinti etiologinius faktorius, siekiant ilgalaikės naudos. Gydant nuo IST siekiama sureguliuoti elektrolitų balansą ir lėtinti ventrikulinį ritmą, kad būtų 20

21 pasiektas normalus organizmo aprūpinimas krauju. Iš antiaritminių preparatų pradžioje renkamasi lidokainas (švirkščiama į veną), jei tai neveiksminga, pradedami naudoti kiti preparatai arba jų deriniai (pvz., propranololis ar esmololis su lidokainu, prokainamidas su lidokainu ir kt.) (2, 12) Skilvelių plazdėjimas ir virpėjimas Etiologija. Skilvelių plazdėjimas (SP) apibūdinamas, kaip sunkios formos IST, kai visi QRS kompleksai susilieja su prieš juos esančiais T danteliais. Ši aritmija atsiranda dėl tų pačių priežasčių kaip ir prieš tai minėta tachiaritmija. Skilvelių virpėjimas (SV) yra terminalinė ventrikulinės tachikardijos stadija, kai skilveliai depoliarizuojami haotiškai dėl daugiažidininės impulsų generacijos. Jie būna grįžtamojo (angl. re-entry) arba nenormaliai šaunančio (angl. abnormal firing) tipo (1, 2, 4). Diagnostika ir diferenciacija. Užrašius gyvūno EKG, SP atveju, vaizdas panašus į ilgalaikės skilvelinės tachikardijos, tik čia matomas pastovus R-ant-T fenomenas, o SV atveju nerandama aiškių P dantelių ir QRS-T kompleksų (1). Šios aritmijos metu pamatinės linijos svyravimas pasireiškia įvairiomis amplitudėmis ir kontūru. Išskiriama švelni (angl. fine) ventrikulinė fibriliacija (kai virpesių amplitdė yra mažesnė nei 2 mv) ir šiurkšti (angl. coarse) ventrikulinė fibriliacija (kai amplitudė didesnė nei 2 mv) (1, 2, 4, 10). Kliniškai gyvūnas dėl ūmaus hemodinamikos sutrikimo patiria šoką ir kolapsą (2). Gydymas. Vien tik vaistinių preparatų naudojimas (KCl, insulinas su dekstroze ar acetilholinas) beveik niekada neduoda efekto. Tad būtina naudoti defibriliatorių, norint sustabdyti skilvelių virpėjimą. Po pirmos nesėkmingos defibriliacijos patariama atlikti kardiorespiratorinę ir smegenų reanimaciją, taip pagerinant šių organų oksigenaciją ir padidinant sekančios defibriliacijos efektyvumą. Jei nepavyksta ir po antro bandymo, galima naudoti vaistinius preparatus (pvz., mažomis dozėmis adrenalinas ar vazopresinas), kurie, taip pat, padidina atsigavimo šansus (2, 3, 12). Neturint defibriliatoriaus galima atlikti greitą stiprų smūgį į širdies plotą siekiant SV paversti sinusiniu ritmu. Tačiau šis veiksmas nėra itin veiksmingas, ypač didelių veislių šunims (3) Skilvelinė asistolija Etiologija. Tai aritmija, kai dingsta skilvelių elektrinis ir mechaninis aktyvumas (2). Ši aritmija neretai seka SV, sunkią sinusinę aritmiją, AVB ar prieširdžių asistoliją (1, 21). Pirminė skilvelinė asistolija dažnai pasireiškia kai širdies laidžiajai sistemai nepavyksta generuoti gelbstinčiojo ritmo ir trunka neilgai, tačiau gali tapti ir ilgalaikiu sutrikimu, bei baigtis gaišimu (1). Antrinės asistolijos atsiranda kai ne širdiniai faktoriai slopina širdies laidžiąją sistemą. Taip nutinka esant didelei plaučių embolijai, hiperkalemijai, hipotermijai, negydant nuo ventrikulinių tachikardijų ar perdozavus antiaritminių preparatų (4). 21

22 Diagnostika ir diferenciacija. Auskultuojant girdima tyla, o užrašant EKG nerandama QRS kompleksų. P danteliai gali būti esant visiškai 3 laipsnio atrioventrikulinei blokadai, tačiau esant ir skilvelinei asistolijai bazinė linija yra lygi. Dėl hemodinamikos sutrikimo kliniškai stebima sinkopė. Auskultuojant šią aritmiją reikia skirti nuo kitų sunkaus tipo bradiaritmijų, o užrašius EKG, nuo III laipsnio AVB (1, 3). Gydymas. Ilgiau trukus skilvelinei asistolijai, gyvūną būtina reanimuoti, kad neivyktų biologinė mirtis dėl deguonies trūkumo (1). Iš vaistinių preparatų renkamasi adrenalinas (švirkščiamas į veną) ir atropinas (švirkščiamas į veną), kurie skiriami kas 3 5 minutes. Taip pat galima pridėti vienkartinę vazopresino dozę ar izoproterenolį (švirkščiami į veną) (3, 4). Nepadedant vaistams indikuotinas dirbtinio ritmo vedlio implantavimas, kuris užtikrina normalią miokardo depoliarizaciją (4). 22

23 2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimo duomenys buvo surinkti iš metais LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, gydytų pacientų sąrašo bei praktikos metu dirbant katu su darbo vadovu. Pirma iš visų to laikotarpio įrašų buvo išrinkti pirminiai terapinių pacientų apsilankymai. Tirtų gyvūnų populiaciją sudarė 6158 individualūs ligų atvejai (pakartotiniai apsilankymai susiję su tuo pačiu ligos atveju nebuvo skaičiuojami). Į šią imtį, taip pat, nebuvo įtraukiami profilaktiniai apsilankymai (vakcinacijos, profilaktiniai kraujo tyrimai), apsilankymai dėl gyvūno eutanazijos ir nagų kirpimo ar kitų estetinių procedūrų. Po to išrinkti atvejai, susiję su širdies ir kvępavimo sistemos ligomis, jų buvo 337. Vėliau šie duomenys suskirstyti į dvi grupes pagal gyvūnų rūšį (šunys ir katės), o tada iš grupės, kurią sudarė šunys, buvo išrinkti atvejai, kai diagnozuoti širdies ritmo sutrikimai. Po to duomenys buvo analizuojami detaliau, atkreipiant dėmesį į anamnezes, diagnostikos ir gydymo metodus bei nagrinėjant atliktų tyrimų rodmenis. Registruojant šiuos duomenis visada buvo renkama išsami anamnezė. Buvo domimasi gyvūno savijauta namuose, kreipiamas dėmesys į tai, kaip gyvūno savininkas apibūdina gyvūno fizinio aktyvumo toleravimą ir ar nepasitaiko sinkopių epizodų. Jei gyvūnas gydomas nuo kitų ligų, surenkama informacija apie naudojamus vaistinius preparatus. Atsižvelgiama ir į gyvūno veislę, kadangi, kai kurios aritmijos labiau būdingos tam tikrų veislių šunims. Taip pat buvo atliekamas klinikinis tyrimas. Kreipiamas dėmesys į gleivinių spalvą, kapiliarų prisipildymo greitį ir gleivinių sausumą. Tai padeda vertinant bendrą gyvūno fiziologinę būklę. Vienu metu auskultuojant širdį ir palpuojant šlaunies arterijas galima aptikti bepulsius širdies susitraukimus, kurių metu neišstumiamas kraujas iš kairiojo širdies skilvelio arba jo išstumiama tiek mažai, kad nesusidaro pulso banga, kuri pasiektų šlaunies arterijas (22). Po bendro klinikinio tyrimo bei anamnezės surinkimo buvo atliekami kiti, specialieji, tyrimai, kurių dėka būdavo diagnozuojamos bei diferencijuojamos aritmijos, nustatomas jų tipas ir pagal tai parenkamas gydymas. Elektrokardiografija šis tyrimo metodas yra pagrindinis ir tiksliausias metodas diagnuozuojant širdies ritmo sutrikimus. Elektrokardiogramos užrašymo principas grįstas skirtingų elektros potencialų atsiradimu širdies raumenyje jos susitraukimo metu. Dėka šių elektrinių impulsų ir užrašoma kardiograma, kuri vizualiai išreiškiama PQRST danteliais. Šunims dedami 4 8 elektrodai (4 ant galūnių ir 4 širdies srityje), kurie fiksuoja širdyje kylančius elektros impulsus. Gyvūnas paguldomas ant dešinio šono ir ištiesiamos jo kojos (stačiu kampu išilginei kūno ašiai), svarbu, kad gyvūnas būtų aprimęs ir kuo labiau atsipalaidavęs. Ant priekinės dešinės kojos dedamas raudonas elektrodas (JAV atitikmuo - baltas), priekinės kairės - geltonas (JAV - juodas), galinės dešinės (įžeminimas) - juodas (JAV - žalias), o ant galinės kairės dedamas žalias (JAV - raudonas) elektrodas. 23

24 Taip išgaunama iki 12 derivacijų (skirtingų elektros potencialo sklidimo vektorių), o jas vertinant ir nustatoma aritmija. Kartais kardiograma užrašinėjama kelias valandas ar net parą, kad būtų užfiksuoti nepastoviai pasireiškiantys širdies ritmo sutrikimai. Tam taikomas Holterio monitoravimo metodas. Šio tyrimo metu gyvūnui naudojamas specialus įrenginys. Prietaisas paprastai laikomas 24 valandas, po to atvykus pas veterinarijos gydytoją yra vertinamas ektopijų skaičius, pasireiškiantis per tam tikrą laiko tarpą (pvz., per 24 val.), jų tipas, bei įvertinamas gydymo efektyvumas. Vertinant elektrokardiogramą kreipiamas dėmesys į įvairių segmentų ilgius (svarbūs P-Q ir R-R intervalai, QRS komplekas, S-T segmentas, Q-T intervalas) ir dantelių formą (P, Q, R, S, T) (23, 24) Klinikoje elektrokardiogramos užrašinėjamos NIHON KODHEN Cardiofax (modelis ECG 9620M) elektrokardiografu. Auskultacija yra atliekama glaudžiant fonendoskopą arba stetoskopą apatinio krūtinės trečdalio viduryje iš kairės (trečiame - penktame tarpšonkauliniuose tarpuose) ar dešinės (ketvirtame tarpe) pusės. Visi širdies vožtuvai išklausomi jų maksimalaus intensyvumo taškuose (lot. punctum optimum). Kairėje pusėje galima klausytis plaučių arterijos vožtuvo (3 tarpšonkaulinis tarpas, apatiniame krūtinės ląstos trečdalyje), aortos vožtuvo (4 tarpas, šiek tiek žemiau horizontalios peties sąnario linijos), dviburio vožtuvo (5 tarpas, apatiniame trečdalyje ties šonkaulių jungtimi su kremzle) darbo. Dešinėje pusėje - triburio vožtuvo (4 tarpas, šiek tiek žemiau nei aortos vožtuvas kitoje pusėje). Girdimi pirmas (sistolinis) ir antras (diastolinis) širdies tonai iš esamų keturių tonų. Klausantis širdies tonų, vertinamas trinksnių skaičius per minutę bei įvertinamas ritmo reguliarumas. Be trinksnių dar reikia atkreipti dėmesį ir į ūžesius: jų tipą bei stiprumą. Tačiau reikia nesupainioti fiziologinių kvėpavimo ūžesių su širdyje kylančiais patologiniais garsais. Dėl to gali būti trumpam stabdomas gyvūno kvėpavimas uždengiant šnerves arba, papučiant į nosį, stabdomas lekavimas. Svarbu auskultuoti kaip galima ilgiau (bent 5 min), kadangi anomalūs ektopiniai širdies susitraukimai gali būti pavieniai ir per trumpą laiką jų neįmanoma užfiksuoti (25, 26). Echoskopija yra tyrimo metodas gebantis puikiai parodyti struktūrinius širdies pakitimus, dėl kurių gali vystytis aritmija. Echoskopuojant širdį naudojami davikliai mažesnėmis galvutėmis nei tiriant pilvo ertmę, kadangi daviklio glaudimas yra apribotas mažais tarpšonkauliniais tarpais. Tačiau tai galima atlikti ir universaliais davikliais, tinkamai juos pozicionuojant. Šio tyrimo metu yra vertinamas širdies išilginis ir skersinis pjūviai. Šuo guldomas ant specialaus stalo su išpjova per kurią glaudžiamas echoskopo daviklis prie krūtinės ląstos. Kreipiamas dėmesys į raumens storį, širdies kamerų dydį, vožtuvų stovį, sutrumpėjimo frakciją ir kitus rodiklius bei struktūras (27, 28, 29). Kardioechoskopija klinikoje buvo atliekama Mindray firmos ultragarso aparatu (modelis DP 7). Tiriant buvo naudojami 5 8,5 MHz davikliai ir tiriama M bei 2D rėžimais. Rentgeninis tyrimas. Esant širdies ritmo sutrikimui praverčia ir šis tyrimas, kadangi širdies anatominės struktūros pakitimus pavyksta užfiksuoti ir rentgenogramose. Diagnozuojant šiuos 24

25 pakitimus daromos laterolateralinių (dažniausiai lateralinės dešinės pusės) ir dorsoventralinių arba ventrodorsalinių projekcijų rentgenogramos. Vertinant širdies dydį laterolateralinėse rentgenogramose galima taikyti įvairius širdies dydžio matavimus. Paprasčiausias - skaičiuojant tarpšonkaulinius tarpus nustatomas plotis, o matuojant silueto ribas nuo krūtinkaulio iki stuburo slankstelių gali būti apskaičiuojamas vertebralinis širdies indeksas. Vertinant širdies dydį dorsoventralinėje padėtyje, nuotrauka žiūrima taip, kad gyvūno galva būtų viršuje, o dešinė kūno pusė kairėje pusėje (tartum pasiimtume gyvūną už priekinių kojų ir pasistatytume priešais save). Širdies kamerų defektai vertinami pasitelkiant laikrodžio ciferblato principą: nuo 1 iki 2 val. randama pagrindinė plaučių arterija, nuo 2 iki 3 val. kairiojo prieširdžio auselė, nuo 3 iki 5 val. matomas kairysis skilvelis, nuo 5 iki 9 val. dešinysis skilvelis, nuo 9 iki 11 val. dešinysis prieširdis, nuo 11 iki 1 val. randamas aortos lankas (30, 31). Pradžioje rentgenogramos buvo daromos naudojant Spectra 325C rentgeno aparatą, o nuo 2015 metų pradėtas naudoti naujas, skaitmeninis Medical ECONET firmos rentgeno aparatas. Kraujo tyrimai. Nors diagnozuojant aritmijas šis tyrimas nėra informatyviausias tyrimo metodas, vis dėlto, tai vienas iš dažniausiai naudojamų laboratorinių tyrimų medicinoje ir prisideda vertinant gyvūno sveikatos būklę. Kraujas imamas iš skirtingų šuns kraujagyslių priklausomai nuo reikiamo kiekio, kraujo spaudimo ir gyvūno temperamento. Iš jungo venos imamas kraujas, kai mėginio reikia daugiau nei 2 ml, kitu atveju pasirenkama priekinės kojos galvinė vena (lot. v. cephalica) arba užpakalinės kojos poodinė vena (lot. v. saphena). Priklausomai nuo atliekamų tyrimų, kraujo mėginiai surenkami į mėgintuvėlius su antikoaguliantu (EDTA, ličio heparinu ar kt.) ar be jo. Idealiausia tyrimus atlikti iškart po kraujo paėmimo, tačiau neturint galimybės, atskyrus serumą, mėginius galima sandėliuoti trumpam laikui. Atlikus reikiamus tyrimus gaunama informacija apie morfologinę kraujo sudėtį, elektrolitų balansą ir vidaus organų būklę, o tai gelbsti ne tik diferencijuojant patologijas, bet ir paskiriant vaistinius preparatus (32, 33) Morfologiniai kraujo tyrimai Dr. L Kriaučeliūno smulkių gyvūnų klinikoje buvo atliekami Idexx Lasercyte Hematology aparatu, o biocheminiai tyrimai Vet Scan VS2 ir Arkray Spotchem EZ SP 4430 aparatais. Tyrimo duomenų statistinė analizė buvo atliekama naudojant kompiuterinę programą Microsoft Excel Programos pagalba buvo skaičiuojami gyvūnų amžiaus aritmetiniai vidurkiai, standartiniai nuokrypiai ir patikimumo kriterijus (duomenys statistiškai patikimi, kai p<0,05). 25

26 3. TYRIMO REZULTATAI Į tirtą populiaciją pateko pacientai, kurie buvo registruoti ir gydyti klinikos terapiniame skyriuje. Kriterijus atitinkančią populiaciją sudarė 6158 gyvūnai. 337 Širdies ir kvėpavimo takų ligos Kitos ligos pav. Terapiniame skyriuje, laikotarpiu, registruotų pacientų skaičius, lyginant gyvūnus, sirgusius širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis, su kitomis ligomis sirgusiais gyvūnais Per metus klinikoje užregistruota vidutiniškai 1343,5 susirgimų. Nustatyta, kad širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sirgo 5,5 proc. gyvūnų. O kitomis ligomis sirgo 94,5 proc. gyvūnų (p<0,001). 26

27 46 Šunys Katės pav. Skirtingų rūšių gyvūnų sergamumas širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis Per tirtą laikotarpį nustatyta, kad iš 337 užregistruotų susirgimų širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis, 86,4 proc. atvejų sudarė šunys, o 13,6 proc. katės (p<0,001). 42 Diagnozuotos aritmijos 249 Diagnozuotos kitos širdies ir kvėpavimo sistemos ligos 3 pav. Širdies ir kvėpavimo sistemos ligų pasiskirstymas tirtų šunų populiacijoje Iš bendro 291 širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sirgusių šunų skaičiaus, tik 14,4 proc. gyvūnų nustatyti įvairūs širdies ritmo sutrikimai. Likusiems 85,6 proc. pacientų nustatytos kitos širdies ir kvėpavimo sistemos ligos (p<0,001). Šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, pirminiai duomenys pateikti skyriuje PRIEDAI (žr. 1 priedas). 27

28 9 Kalės 33 Patinai 3 pav. Šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, pasiskirstymas pagal lytį Tyrimo duomenys parodė, jog iš 42 šunų, kuriems buvo nustatyti širdies ritmo sutrikimai, 33 (78,6 proc.) atvejais buvo patinai, o 9 atvejais - kalės. Tai sudaro 21,4 proc. tirtų gyvūnų (p<0,001). 9 Mišrūnai 33 Grynaveisliai 4 pav. Skirtingos veislės šunų sergamumas aritmijomis Gyvūnų, kuriems diagnozuotos aritmijos, pasiskirstymas pagal veislę yra toks pat kaip pasiskirstymas pagal lytį. 33 (78,6 proc.) sirgusių gyvūnų buvo grynaveisliai, o likę 9 (21,4 proc.) buvo mišrūnai (p<0,001). Tarp grynaveislių šunų užregistruota 10 (30,3 proc.) vokiečių aviganių veislės šunų, 3 (9,1 proc.) bokseriai, po 2 (6,1 proc.) pekinus, anglų buldogus, auksaspalvius retriverius ir pudelius bei po 1 įvairių kitų veislių šunį. 28

29 Tachiaritmijos Bradiaritmijos 5 0 Tachiaritmijos Bradiaritmijos 5 pav. Tirtiems gyvūnams diagnozuotų aritmijų rūšys Nustatyta, kad iš visų, aritmijas turėjusių, gyvūnų, tachiaritmijos diagnozuotos 33, o bradiaritmijos 9 šunims (p<0,001). Iš tachiaritmijų dažniausiai pasitaikydavo skilvelinės bei prieširdinės ekstrasistolijos ir prieširdžių virpėjimas. Iš bradiaritmijų dažniausiai fiksuotos I laipsnio AV blokados bei kairės Hiso pluošto kojytės blokados. Dažnai pasitaikė, kad nustačius vieną ar kitą aritmijos rūšį elektrokardiogramoje būdavo fiksuojamos kelios skirtingų tipų aritmijos. 29

30 Prieširdžių virpėjimas 15 Prieširžių plazdėjimas 2 Paroksizminė skilvelinė tachikardija 3 Prieširdinė ekstrasistolija 12 Skilvelinė ekstasistolija Sinusinė bradikardija 4 17 Aritmijų skaičius, vnt. Kairės Hiso pluošto kojytės blokada 6 II laipsnio AV blokada 2 I laipsnio AV blokada pav. Tirtiems gyvūnams nustatytų aritmijų tipai Iš 42 tirtų gyvūnų elektrokardiogramų atrinktos 9 skirtingų tipų aritmijos. Iš viso užfiksuotos 68 aritmijos. Dažniausiai buvo fiksuojama skilvelinė ekstrasistolija, ši aritmija sudarė 25 proc. visų aritmijų. Antroje vietoje pagal dažnumą pasitaikė prieširdžių virpėjimas ir sudarė 22,1 proc. Prieširdinė ekstrasistolija sudarė 17,6 proc., I laipsnio AV blokada 10,3 proc., o kairės Hiso pluošto kojytės blokada 8,8 proc. visų aritmijų. Sinusinė bradikardija sudarė 5,9 proc., paroksizminė skilvelinė tachikardija 4,4 proc., o II laipsnio AV blokada bei prieširdžių plazdėjimas po 2,9 proc. visų užfiksuotų aritmijų. 30

31 Rentgenografija Elektrokardiografija 15 Echoskopija Rentgenografija Elektrokardiografija Echoskopija 7 pav. Specialieji diagnostikos metodai taikyti nustatant aritmijas Iš viso 42 tirtiems pacientams taikyti 3 specialieji diagnostikos tyrimai, kurie atlikti 84 kartus. Visiems gyvūnams buvo taikyta elektrokardiografija. Rentgeninis tyrimas buvo atliktas 1,9 karto mažiau gyvūnų nei elektrokardiografija, jis atliktas 26,2 proc. šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos. Echoskopija buvo atlikta 1,1 karto mažiau šunų nei rentgenografija, tai sudarė 23,9 proc. tirtų šunų skaičiaus. 31

32 Gyvūnų amžius metais Gyvūnai 8 pav. Šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, amžius Tirtų gyvūnų amžius buvo įvairus, jauniausias pacientas buvo vos 4 mėnesių (0,3 metų) amžiaus, o vyriausiam pacientui buvo 15 metų ir 6 mėnesiai (15,5 metų). Dažniausiai pasitaikė 10 metų pacientai, jų buvo 11 (26,2 proc.). Antroje vietoje pagal dažnumą buvo 11 metų amžiaus gyvūnai, viso 5 (11,9 proc.) gyvūnai nuo bendro populiacijos skaičiaus. Trečioje vietoje buvo 6 ir 5 metų amžiaus pacientai, jų užfiksuota po 4 (9,5 proc.). 32

33 I laipsnio AV blokada I laipsnio AV blokada nustatyta 7 šunims, iš jų 4 patinams ir 3 kalėms (9 pav.). Visi gyvūnai, turėję šią aritmiją, buvo grynaveisliai, o vidutinis pacientų amžius buvo beveik 9 metai. Visiems buvo atlikta elektrokardiografija, dviems šunims padarytos rentgeno nuotraukos ir du šunys tirti echoskopu. Vienam pacientui buvo atlikti morfologinis ir biocheminiai kraujo tyrimai, tačiau visi rodikliai buvo fiziologinės normos ribose, išskyrus šiek tiek kilstelėjusį hematokritą (58,6 %). Echoskopijos metu vienu atveju užfiksuotas kairiojo prieširdžio išsiplėtimas. Struktūriniai širdies pakitimai pastebėti ir vienoje rentgenogramoje (nuotraukoje nustatyta kardiomegalija). EKG dažniausiai buvo fiksuojamas reguliariai nereguliarus ritmas, kuris vienam pacientui kito nuo 62 iki 120 kart./min. PQ intervalas visiems 7 gyvūnams viršijo 0,13 s trukmę ir siekė 0,189 s. 3 4 Patinai Kalės 9 pav. Skirtingos lyties šunų sergamumas I laipsnio AV blokada II laipsnio AV blokada II laipsnio AV blokada nustatyta 2 grynaveisliams, 6 ir 15,5 metų amžiaus, patinams. Abiem atvejais taikytas EKG tyrimas, o vienam šuniui buvo atlikta ir rentgenografija. Nuotraukoje matėsi kairiojo skilvelio diliatacija, o dėl spaudžiamos trachėjos, gyvūną vargino pastovus sausas kosulys. Nustatyta, kad širdies ritmas reguliariai nereguliarus, o P-Q intervalo trukmė viršijo normą (>0,13 s). Tirtam bokserio veislės šuniui aptikta I Mobico tipo IIº AV blokada (Venkenbacho fenomenas), o rusų spanieliui II Mobico tipo IIº AV blokada. Elektrokardiogramos pavyzdys pateiktas skyriuje PRIEDAI (žr. 2 priedas). 33

34 Gyvūnų skaičius, vnt. Kairės Hiso pluošto kojytės blokada Ši aritmija aptikta 6 šunims iš kurių 5 buvo patinai ir 1 kalė (10 pav.). Tarp pacientų pasitaikė 1 mišrūnas ir 5 grynaveisliai šunys (2 bokseriai, vipetas, amerikiečių pitbulterjeras ir dogas) (10 pav.). Gyvūnų amžius svyravo nuo 6 iki 11 metų, o vidurkis buvo beveik 9 metai. Diagnozuojant aritmijas, 6 kartus atliktas EKG tyrimas, po 3 kartus kraujo tyrimai ir rentgenografija ir 2 kartus atliktas ultragarsinis tyrimas. Šio tyrimo metu nustatyta kairės pusės širdies kamerų diliatacija ir sumažėjęs miokardo kontraktilumas (FS=5%). Rentgenogramoje, vienam gyvūnui aptiktas ir kairės, ir dešinės pusės širdies kamerų išsiplėtimas. Elektrokardiogramoje dažniausiai buvo nustatomas reguliariai reguliarus ritmas (išskyrus atvejus, kai pasitaikydavo ekstrasistolijų) su prasiplėtusiu QRS kompleksu, kuris kai kuriems gyvūnams siekė iki 0,089 s. 5 4, ,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Patinai Lytis Kalės Mišrūnai Veislė Grynaveisliai 10 pav. Skirtingos veislės ir lyties šunys, kuriems nustatyta kairės Hiso pluošto kojytės blokada 34

35 Gyvūnų skaičius, vnt. Sinusinė bradikardija Trims gyvūnams nustatyta sinusinė bradikardija, kuri pasireiškė reguliariai nereguliariu ritmu. Tarp pacientų buvo viena mišrūnė ir du grynaveisliai šunys (patinas ir kalė). Visiems gyvūnams atlikti EKG tyrimai, o širdies ultragarsiniai tyrimai atlikti mišrūnei ir vokiečių aviganių kalei. Kardioechoskopijos metu, mišrūnei nustatyti nesandarūs atrioventrikuliniai vožtuvai, o vokiečių aviganių kalei aptikta aortos stenozė. Tiriant elektrokardiografu be sinusinės bradikardijos vienam gyvūnui (vokiečių aviganių kalei) užfiksuota sinusinė ir I laipsnio AV blokados. Skilvelinė ekstrasistolija Priešlaikiniai skilveliniai kompleksai fiksuoti 17 gyvūnų iš kurių 13 buvo patinai, o likusios 4 - kalės (11 pav.), duomenys statistiškai patikimi (p<0,05). Tarp tirtų gyvūnų pasitaikė 3 mišrūnai ir 14 grynaveislių, dažniausiai didelių veislių, šunų (11 pav.). Apskaičiavus amžiaus vidurkį gautas šiek tiek didesnis nei 8 metų skaičius Patinai Lytis Kalės Mišrūnai Grynaveisliai Veislė 11 pav. Skirtingos veislės ir lyties šunys, kuriems nustatyta skilvelinė ekstrasistolija Aiškinantis kokios patologijos išsivysčiusios pas šiuos augintinius, atlikta 17 EGK, 12 rentgeninių ir 11 kraujo tyrimų bei 8 kartus tirta echoskopu (12 pav.). Elektrokardiogramoje dažniausiai buvo nustatomas reguliariai reguliarus ritmas, kadangi ventrikulinės ekstrasistolijos pasitaikydavo nedažnai. Tačiau kai kuriais atvejais jų pasitaikydavo tiek, kad bendrai vertinant elektrokardiogramą buvo nustatomas nereguliarus ritmas. Vertinant rentgeno nuotraukas, šešiose nuotraukose pastebėtas padidėjęs širdies kontūro šešėlis ir nustatyta kardiomegalija, o tiriant echoskopu, padidėjusios širdies kameros aptiktos 5 atvejais. Tiek morfologiniai, tiek ir biocheminiai rodikliai beveik visada atitiko fiziologines normas, išskyrus vieną atvejį kai buvo nustatyta hipokalemija. 3 kartus atlikus tyrimus aptikti šiek tiek padidėję rodikliai, rodantys kepenų ir inkstų 35

36 Tyrimų skaičius, vnt. funkcinį pajėgumą, vieną kartą nustatyta trombocitopeniija, tačiau visi minėti nuokrypiai buvo siejami su gretutinėmis ligomis, kuriomis pacientai sirgo. Elektrokardiogramos pavyzdys pateiktas skyriuje PRIEDAI (žr. 3 priedas) Kraujo tyrimai EKG tyrimas Rentgeninis tyrimas Ultragarsinis tyrimas 12 pav. Gyvūnams, kuriems diagnozuota skilvelinė ekstrasistolija, atliktų specialiųjų diagnostikos bei laboratorinių tyrimų skaičius Prieširdinė ekstrasistolija Iš viso tirta 12 šunų, kuriems pasireiškė supraventrikulinės ekstrasitolės. Patinų tirtoje grupėje buvo 5 kartus daugiau nei kalių (13 pav.). 2 Patinai 10 Kalės 13 pav. Skirtingos lyties šunys, kuriems diagnozuota supraventrikulinė ekstrasistolija 36

37 Amžius, metais Beveik visi pacientai buvo grynaveisliai, mišrūnas buvo tik vienas. Gyvūnų, kuriems diagnozuotos aritmijos, amžius pateiktas diagramoje (14 pav.), o vidurkis lygus 9 metams Gyvūnai Amžius Amžiaus vidurkis 14 pav. Gyvūnų, kuriems diagnozuota supraventrikulinė ekstrasistolija, amžius Išanalizavus elektrokardiogramas, nustatytas reguliariai nereguliarus arba nereguliarus ritmas su pavienėmis ar pastoviomis ekstrasistolėmis, kylančiomis prieširdžių miokadre. Iš atliktų 4 rentgeninių tyrimų visais atvejais nustatyta mažesnio ar didesnio laipsnio kardiomegalija, o tiriant echoskopu ši širdies patologija pasitaikė 5 iš 7 tirtų gyvūnų. Visais atvejais, kai tirta ir rentgenu ir echoskopu, diagnozė sutapo. Šešiems pacientams ištyrus kraują, trimis atvejais rodikliai atitiko fiziologines normas, vienam pacientui nustatyta leukocitozė ir pastebėta, kad yra padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujyje. Kitam pacientui nustatyta trombocitozė, tendencija į policitemiją ir nustatytas padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujyje. Trečiam pacientui diagnozuota lengva hiperkalemija, hiponatremija ir azotemija, nustatyta trombocitozė ir pastebėta, kad yra padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje. Kraujo tyrimų rezultatai pateikti skyriuje PRIEDAI (žr. 4 priedas). Paroksizminė skilvelinė tachikardija Ventrikuliniai paroksizmai užfiksuoti trims grynaveisliams šunims. Iš jų du patinai ir viena kalė. Du šunys buvo 6 metų, o vienas 10 metų. Atlikus 3 EKG tyrimus, aptikti skilvelinių paroksizminių tachikardijų epizodai, susidedantys iš 4-5 ektopinių trinksnių salvės. Atlikti 2 rentgeniniai tyrimai parodė, kad gyvūnams išsiplėtę širdies kameros. Kardioechoskopija buvo atlikta taip pat du kartus ir vienu atveju patvirtino rentgeno nuotraukoje aptiktą patologiją. Kitu atveju tirtas gyvūnas, kuriam nebuvo daryta rentgeno nuotrauka, o ultragarsinis tyrimas patologijų neparodė. 37

38 Gyvūnų skaičius, vnt. Atlikus 2 gyvūnų kraujo tyrimus, vienu atveju nustatyta nežymi trombocitozė ir policitemija, o kitu atveju nuokrypių nenustatyta. Prieširdžių plazdėjimas Prieširdžių plazdėjimas nustatytas dviems grynaveisliams patinams iš 42 gyvūnų, kuriems diagnozuotos aritmijos. Vieno šuns amžius 10 metų, o kito 9 metai ir 6 mėnesiai. Atlikti echoskopiniai tyrimai parodė, kad abiems gyvūnams yra išsiplėtusios širdies kameros (prieširdžiai). Vienu atveju buvo padaryta laterolateralinė rentgeno nuotrauka, kurioje taip pat aptikta ši patologija. Kraujo tyrimai atitiko fiziologines normas abiems gyvūnams. Vienu atveju prieširdžių plazdėjimas nustatytas po efektyvaus gydymo nuo prieširdžių virpėjimo (t.y., prieširdžių virpėjimas perėjo į plazdėjimą), o kitu atveju aritmija nustatyta progresavus ligai, kurios pradžioje buvo aptiktos supraventrikulinės ir skilvelinės ekstrasistolės. Prieširdžių virpėjimas Ši aritmija nustatyta 35,7 proc. tirtų gyvūnų, iš kurių 33,3 proc. buvo mišrūnai, o likę 66,7 proc. grynaveisliai šunys (15 pav.). Aštuoni gyvūnai priskiriami didžiųjų veislių šunims, šeši - vidutinių veislių ir vienas mažų veislių šunims (15 pav.) Mišrūnai Grynaveisliai Mažų veislių Vidutinių veislių Didžiųjų veislių Veislė Veislių grupės 15 pav. Skirtingos veislės šunys, kuriems diagnozuotas prieširdžių virpėjimas Tarp pacientų buvo viena kalė ir 14 patinų, o amžiaus vidurkis siekė beveik 10 metų. Visiems gyvūnams atlikta elektrogardiografija, po 9 kartus atlikti kraujo ir rentgeno tyrimai ir 8 kartus tirta ultragarsu (16 pav.). Tarp tirtų šunų pasitaikė 5 atvejai, kai prieširdžių virpėjimas buvo aptinkamas 38

39 Tyrimų skaičius, vnt. progresavus ligai (kitoms tachiaritmijoms perėjus į prieširdžių virpėjimą) ir 10 kartų gyvūnai buvo atvesti pirminiam apsilankymui jau su esama prieširdžių fibriliacija. Auskultuojant visais atvejais buvo girdimas tipinis veikiančios skalbimo mašinos garsas, o palpuojant femoralines arterijas buvo aptinkamas pulso deficitas. Elektrokardiogramos diagramose P danteliai buvo neidentifikuojami arba identifikuojami sunkiai ir aptinkami pjūkliškos išvaizdos F danteliai. Kardiomegalija buvo aptikta septynių gyvūnų rentgeno nuotraukose, o širdies kamerų išsiplėtimas nustatytas šešių ultragarsinių tyrimų metu. Visais atvejais kai tirta ir echoskopu, ir rentgenu diagnozės sutapo. Kraujo tyrimai daugumai pacientų nebuvo nukrypę nuo fiziologinių normų, išskyrus vieną atvejį kai buvo aptikta trombocitopenija. Vienam gyvūnui aptikta leukocitozė, kuri buvo susijusi su navikiniu procesu, kitam gyvūnui aptikta trombocitozė su policitemija ir vienam šuniui aptikti padidėję kepenų fermentų rodikliai. Elektrokardiogramos pavyzdys pateiktas skyriuje PRIEDAI (žr. 5 priedas) Kraujo tyrimas EKG tyrimas Rentgeninis tyrimas Ultragarsinis tyrimas 16 pav. Gyvūnams, kuriems nustatytas prieširdžių virpėjimas, atliktų specialiųjų diagnostikos bei laboratorinių tyrimų skaičius 3.1. Gydymo ypatumai Gydymas nuo bradiaritmijų. Tirtų ligų istorijų aprašuose gydymas antiaritminiais preparatais buvo paskiriamas tik tuo atvejų jei atsirasdavo hemodinamikos sutrikimų. Taigi, nei AV blokadų, nei kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados atveju gydymas antiaritminiais vaistais nebuvo skirtas. Gydymas AKF slopikliais buvo rekomenduotas vienu atveju kai pasireiškė sinusinė blokada. Kitais atvejais buvo nurodoma gyvūną stebėti kad nebūtų pražiūrėti ankstyvi beatsirandančios klinikinės išraiškos požymiai. Gydymas nuo skilvelinės ekstrasistolijos. Gydymui buvo renkamasi beta blokatoriai, o esant diliatacinės kardiomiopatijos patologijai, kai kuriais atvejais, paskiriami diuretikai bei pimobendanas. 39

40 Tačiau jei ekstrasistolijos nesukeldavo hemodinamikos sutrikimo gydymas antiaritminiais vaistais nebuvo skiriamas. Gydymas nuo prieširdinės ekstrasistolijos. Esant hemodinamikos sutrikimams gydoma kalcio kanalų blokatoriais, beta blokatoriais, digoksinu, diuretikais ir pimobendanu. Gydymas nuo paroksizminės skilvelinės tachikardijos. Gydymui paskiriami beta adrenerginiai blokatoriai, o dėl esamos diliatacinės kardiomiopatijos paskiriami kilpiniai diuretikai ir pimobendanas. Gydymas nuo prieširdžių plazdėjimo. Gydymui naudoti digoksinas ir kalcio kanalų blokatoriai arba pimobendanas ir beta blokatoriai. Į gydymo kursą taip pat įtraukiamas ir spironolaktonas. Gydymas nuo prieširdžių virpėjimo. Gydymui naudota digoksinas, kalcio kanalų blokatoriai, beta blokatoriai, AKF slopikliai, spironolaktonas, kilpiniai diuretikai ir pimobendanas. Kai kurių aritmijų atvejais gyvūnų savininkams buvo rekomenduojama įsigyti papildų širdies darbui gerinti ir miokardo kontraktilumui didinti (pvz., taurino ir karnitino turintys preparatai). 40

41 4. REZULTATŲ APTARIMAS IR APIBENDRINIMAS Iš, laikotarpiu, LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno klinikos terapiniame skyriuje registruotų pacientų, sudaryta 6158 atvejų imtis. Iš šio skaičiaus 5,4 proc. visų atvejų buvo širdies ir kvėpavimo sistemos ligos, o likę 94. proc. kitos ligos. Taigi, iš šių duomenų, galima teigti, kad LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno klinikoje širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sergančių gyvūnų užregistruojama 17,3 kartų mažiau nei kitomis, terapiniame skyriuje gydomomis, ligomis sergančių gyvūnų (p<0,001). Tai rodo, kad veterinarinėje medicinoje šio tipo susirgimai yra gana reti. Tyrimo duomenys, taip pat, parodė, kad 86,4 proc. širdies ir kvėpavimo sistemos ligų nustatytos šunims, o likę 13,6 proc. katėms. Iš šių duomenų galima teigti, kad katės širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sirgo 6,3 kartų rečiau nei šunys (p<0,001). Nepavyko rasti literatūros, kurioje būtų minima tokia statistika Lietuvos mastu, tačiau Amerikiečiai ir Australai atliko tyrimus ir pateikė duomenis, kad sergamumas širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis buvo 6,7 proc. To paties tyrimo rezultatai parodė, kad šunys sudarė 58,3 proc. širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sirgusių gyvūnų, o katės 41,7 proc. (34). Iš visų širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sirgusių šunų, aritmijos nustatytos 14,4 proc. tirtų gyvūnų. Dėl to galima teigti, jog aritmijos diagnozuojamos 5,9 karto rečiau nei kitos širdies ir kvėpavimo sistemos ligos (p<0,001). Literatūroje pateikti duomenys atlikus tyrimus su 300 šunų, paaiškėjo jog aritmijos sudaro 16,7 proc. visų širdies ir kvėpavimo sistemos ligų atvejų (35). Išanalizavus duomenis paaiškėjo, kad patinams (78,6 proc.) aritmijos nustatomos 3,7 karto dažniau nei kalėms (21,4 proc.), (p<0,001). Literatūroje pateikiami dviprasmiški tyrimų rezultatai. Kai kurie autoriai pateikia duomenis, jog patinams (69 proc.) aritmijos sutinkamos dažniau nei kalėms (31 proc.) (36,37). Kitų tyrėjų pateikiami tyrimų rezultatai rodo, jog aritmijos dažniau nustatomos kalėms (38). Įvertinus aritmijų pasireiškimo dažnį skirtingos veislės šunims, galim teigti, kad neveisliniams šunims širdies ritmas sutrinka 3,7 karto rečiau nei grynaveisliams (p<0,001). Tokie pat pastebėjimai aprašomi ir literatūros šaltiniuose. Ši tendencija siejama su genų defektais, kurie išsivystė per ilgą laiką, taikant giminingą veisimą (angl. inbreeding) (36, 38). Pagreitėjęs širdies ritmas nustatytas 33 (78,6 proc.) šunims iš 42, kuriems nustatytos įvairios aritmijos. Bradiaritmijos nustatytos 9 (21,4 proc.) šunims. Tai reiškia, kad tachiartimijos buvo diagnozuotos 3,7 karto dažniau nei bradiaritmijos (p<0,001). Literatūroje pateikiamais duomenimis tachiaritmijos gali sudaryti nuo 51,1 proc. iki 84,4 proc. visų diagnozuojamų aritmijų. Iš tiesų, galima teigti, kad diagnozuojant širdies ritmo sutrikimus, tachiartimijos yra nustatomos žymiai dažniau nei bradiaritmijos (36, 38). 41

42 Išanalizavus pacientų elektrokardiogramas, aptikti 9 skirtingi aritmijų tipai. Iš viso rasta 68 atvejų, nes kai kuriems gyvūnams buvo nustatomos kelių tipų aritmijos tuo pačiu metu arba, gydymo eigoje, vienas aritmijas keisdavo kitos. Pirmoje vietoje pagal dažnumą atsidūrė skilvelinė ekstrasistolija (25 proc.), antroje vietoje prieširdžių virpėjimas (22,1 proc.), trečioje supraventrikulinė ekstrasistolija, kuri sudarė 17,6 proc. visų nustatytų atvejų. J. P. Varshney (2013) su kolegomis, pateikia duomenis, jog dažniausiai pasitaikanti aritmija yra prieširdžių virpėjimas: ištyrus 20 tūkstančių šunų aritmija sudarė 21,21 proc. visų nustatytų aritmijų. Skilvelinė ekstrasistolija sudarė 6,41 proc., o supraventrikulinė ekstrasistolija 2,13 proc. visų atvejų. Kitų gi tyrėjų duomenimis dažniausiai pasitaikiusi aritmija buvo supraventrikulinė asistolija (dėl hiperkalemijos), ji sudarė 25,5 proc. visų atvejų. Prieširdžių virpėjimas sudarė 12,8 proc., supraventrikulinė ekstrasistolija 6,4 proc., o skilvelinė ekstrasistolija 2,1 proc. visų nustatytų aritmijų (36, 38). Siekiant diagnozuoti aritmijas, be bendrųjų tyrimo metodų (anamnezės rinkimo, apžiūros, auskultacijos, apčiuopos) buvo atliekami specialieji tyrimo metodai. Visais atvejais buvo atliekama elektrokardiografija, rentgeninis tyrimas buvo atliktas 22 pacientams, o ultragarsu tirta 20 gyvūnų. Beveik visais atvejais kai rentgeno nuotraukose buvo matomi anatominiai širdies pakitimai, šios patologijos buvo pastebimos ir atlikus kardioechoskopijos tyrimą (tam pačiam pacientui). Išanalizavus šunų, kuriems aptiktos aritmijos amžių, nustatyta jog dažniausiai sirgo 10 metų gyvūnai, jie sudarė 26,2 proc. visų pacientų, kuriems diagnozuotos aritmijos. Antroje vietoje buvo 11 metų (11,9 proc.), o trečioje vietoje 5 ir 6 metų šunys, kurie sudarė po 9,5 proc. Jauniausias pacientas buvo 4 mėnesių, o vyriausias 15 metų ir 6 mėnesių amžiaus. Vidutinis šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, amžius buvo 8,5±3,3 metai. Literatūroje pateikiamais duomenimis aritmijos dažniausiai pasireiškia 0 3 metų šunims: 46,4 proc. šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos. Kiek rečiau aritmijos aptiktos 9 metų ir vyresniems šunims: 31,1 proc. šunų (37). Mūsų gautais duomenimis, iki 3 m. šunys sudarė 9,5 proc. visų pacientų, o 9 metų ir vyresni šunys 59,5 proc. visų pacientų. Atrioventrikulinės blokados nustatytos 9 kartus. I laipsnio AV blokada pasireiškė 7 kartus (10,3 proc. visų pasitaikiusių aritmijų), o II laipsnio blokada nustatyta 2 kartus (2,9 proc.). Tiriant EKG, širdies elektrinių impulsų pakitimai sutapo su literatūroje aprašomais pakitimais (pvz., ilgėjantis ar pailgėjęs PQ intervalas; P danteliai be juos sekančių QRS kompleksų). Taip pat sutapo tai, jog pirmo laipsnio AV blokada dažniausiai nesukelia jokių hemodinamikos sutrikimų, tad nepastebima jokių klinikinių simptomų. Literatūroje dar minima, kad pirmo laipsnio AV blokados yra aptinkamos įvairaus amžiaus šunims. Tyrimo rezultatai patvirtina šį teiginį, kadangi šunų, kuriems nustatytos AV blokados, amžius buvo tarp 1 ir 15,5 metų (1, 4, 24). Analizuojamu laikotarpiu neužfiksuota nei viena III laipsnio AV blokada. 42

43 Kairės Hiso pluošto kojytės blokada nustatyta 6 šunims, tarp jų buvo 5 patinai ir 1 kalė. Literatūroje aprašoma, kad šis impulso sklidimo sutrikimas glaudžiai susijęs su kairiojo skilvelio diliatacija. Tai pastebėta ir šio tyrimo metu, kadangi dviem šunims buvo atliktas ultragarsinis tyrimas ir abiem atvejais nustatytas kairiojo skilvelio išsiplėtimas. Visais atvejais tiriant EKG nustatytas praplatėjęs QRS kompleksas (> 0,08 s), tokie nuokrypiai minimi ir nagrinėtoje literatūroje (1,10). Sinusinė bradikardija nustatyta 4 kartus, tarp jų 1 kartą aptikta sinusinė blokada. Literatūroje nurodoma, kad šios aritmijos dažniausiai neturi klinikinės išraiškos ir gyvūnui nesukelia hemodinamikos sutrikimo. Taip pat minima, kad, kartais, sinusinė bradikardija gali būti įprastas reiškinys didelių veislių, atletiškiems šunims (1, 10, 18). Tai atsispindėjo ir įvertinus duomenis, gautus analizuojamu laikotarpiu. Nors vienam gyvūnui buvo pastebėti nesandarūs atrioventrikuliniai vožtuvai, o kitam nustatyta aortos stenozė, gydymas antiaritminiais preparatais nebuvo taikytas, nes hemodinamikos sutrikimo nebuvo. Skilvelinės ekstrasistolės aptiktos 17 kartų. Patinai, kuriems nustatyta skilvelinė ekstrasistolija, sudarė 3,3 kartus didesnę grupę nei kalės (p<0,05). Kaip ir aprašoma literatūroje, ši aritmija dažniausiai buvo nustatoma didelių veislių šunims (4 vokiečių aviganiams, 1 dogui, 1 bokseriui ir kt. didelių veislių šunims). Literatūroje minima, kad ši aritmija neretai aptinkama šunims sergantiems diliatacine kardiomiopatija, širdies vožtuvų ligomis arba pacientams, kuriems nustatoma hipokalemija. Išanalizavus gautus duomenis diliatacinė kardiomiopatija nustatyta 6 šunims, hipokalemija diagnozuota vienam gyvūnui. Kaip ir rekomenduojama literatūroje (1, 2, 4, 10), gydymui buvo skiriami beta, pimobendanas kilpiniai diuretikai, aldosterono sintezės slopikliai, L- karnitino ir taurino preparatai. Tarp visų nustatytų skilvelinių ekstrasistolijų pasitaikė 2 atvejai, kai buvo aptikta skilvelinė bigemija. Prieširdinė ekstrasistolija pasireiškė 12 tirtų gyvūnų, tai sudarė 17,6 proc. visų, šiame tyrime, registruotų aritmijų. Literatūroje (1, 10, 12) ši aritmija siejama su diliatacine kardiomiopatija (būtent, prieširdžių išsiplėtimu), taip pat minima, kad ši aritmija dažnesnė labradoro retriverių veislės šunims. Širdies ir/ar jos kamerų dydis ultragarsu buvo tirtas 8 gyvūnams, 6 atvejais nustatytas prieširdžių išsiplėtimas, tai patvirtina literatūroje pateiktą informaciją (1, 10, 12). Taip pat, paminėtina, kad 2 iš 12 šunų buvo labradoro retriveriai. Kaip aprašoma literatūroje (1, 10, 12), taip ir mums analizuojant EKG diagramas, buvo nustatomi ektopiniai QRS kompleksai savo forma panašūs į sinusinio mazgo generuojamus kompleksus. Ritmas buvo nereguliarus arba reguliariai nereguliarus. Esant hemodinamikos sutrikimams gydyta kalcio kanalų blokatoriais, beta blokatoriais, digoksinu, diuretikais ir pimobendanu, kaip tai nurodoma ir literatūroje (1, 10, 12). Paroksizminė skilvelinė tachikardija nustatyta trims šunims, kurių amžius svyravo nuo 6 iki 10 metų. Literatūroje minima, kad ši aritmija, kaip ir skilvelinė ekstrasistolija gali atsirasti dėl diliatacinės kardiomiopatijos, o klinikinės apžiūros metu neretai nustatomas pulso deficitas (1, 4, 10). 43

44 Padidėjusios širdies kameros aptiktos 2 pacientams, atlikus ultragarsinius tyrimus, o palpuojant šlaunies arterijas buvo nustatomas pulso deficitas. Kaip ir rekomenduojama literatūroje, gydymui naudoti beta blokatoriai. Analizuojamu laikotarpiu pasitaikė 2 gyvūnai, kuriems nustatytas prieširdžių plazdėjimas. Elektrokardiogramose buvo pastebėtas greitas nereguliarus ritmas bei susilieję T danteliai su QRS kompleksais, o vietoj P dantelių atsirado tipiniai f danteliai. Kaip ir minima literatūroje, ši aritmija buvo susijusi su struktūriniais pakitimais širdyje (1, 10, 12), o gydymui paskirtas digoksinas ir kalcio kanalų blokatoriai. Prieširdžių virpėjimas buvo nustatytas 35,7 proc. visų šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, ir sudarė 22,1 proc. visų nustatytų aritmijų atvejų. Beveik visi (14 iš 15 šunų) pacientai buvo patinai, daugiausia sirgusiųjų buvo didelių veislių šunys. Literatūroje minima informacija sutampa su vykdant tyrimus gautais rezultatais, nes įvairiuose šaltiniuose aprašoma, jog prieširdžių virpėjimas dažniau pasitaiko patinams nei kalėms. Taip pat aprašoma, kad ši aritmija dažniau nustatoma didelių veislių šunims (ypač vokiečių aviganiams, labradorų veislės šunims, dogams, bokseriams, dobermanams) (3, 4, 10). Analizuojamu laikotarpiu iš 15 šunų, kuriems nustatytas prieširdžių virpėjimas, buvo 4 vokiečių aviganiai ir po vieną dogą, dobermaną ar bokserį. Literatūroje ši aritmija siejama su pakitimais prieširdžių struktūroje, ląstelinėje elektrofiziologijoje ir autonominėje nervų sistemoje (3, 4, 10). Analizuojant duomenis paaiškėjo, jog 11 šunų atlikta krūtinės ląstos rentgenografija ir/ar kardioechoskopija. Diliatacinė kardiomiopatija nustatyta 8 pacientams, dėl to galima teigti, kad vienas iš prieširdžių virpėjimo rizikos veiksnių, išties, yra struktūriniai pakitimai širdies miokarde. 44

45 IŠVADOS 1. Dažniausiai pasitaikę etiotropiniai veiksniai, kurie lėmė aritmijų išsivystymą, buvo struktūriniai širdies pakitimai (diliatacinė kardiomiopatija, miksomatozinė vožtuvų liga, kitos, tiksliai neidentifikuotos aritmijų priežastys), o vienu atveju hipokalemija. 2. Be bendrųjų diagnostikos tyrimų, buvo taikomi specialieji diagnostikos tyrimai. Elektrokardiografija buvo atliekama visiems (100 proc.) šunims, kuriems diagnozuota aritmija. Rengenografija atlikta 52,4 proc. šunų, o kardioechoskopija 47,6 proc. šunų. 3. Širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis sergančių gyvūnų užregistruojama 17,27 kartų mažiau nei kitomis, terapiniame skyriuje gydomomis, ligomis sergančių gyvūnų (p<0,001), o aritmijos (14,4 proc.) diagnozuojamos 5,9 karto rečiau nei kitos širdies ir kvėpavimo sistemos ligos (p<0,001). 4. Vidutinis šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, amžius buvo 8,5±3,3 metai. Patinams (78,6 proc.) aritmijos nustatomos 3,7 karto dažniau nei kalėms (21,4 proc.), (p<0,001). Neveisliniams šunims aritmijos diagnozuojamos 3,7 karto rečiau nei grynaveisliai (p<0,001). 5. Tachiartimijos yra diagnozuojamos 3,7 karto dažniau nei bradiaritmijos (p<0,001). Dažniausiai pasitaikiusi aritmija skilvelinė ekstrasistolija (25 proc.), antroje vietoje prieširdžių virpėjimas (22,1 proc.), trečioje supraventrikulinė ekstrasistolija, kuri sudarė 17,6 proc. visų nustatytų aritmijų. 6. Gydymas antiaritminiais vaistais esant bradiaritmijoms paprastai netaikomas kadangi gydymas nėra efektyvus Esant tachiaritmijoms taikomas, kadangi atsiranda hemodinamikos sutrikimas, o atsakas į vaistus dažniausiai būna teigiamas, o gydymas efektyvus. Iš medikamentų buvo skiriami kalcio kanalų blokatoriai, beta blokatoriai, digoksinas, diuretikai bei pimobendanas. 45

46 LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Fuentes VL, Johnson L, Dennis S, editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine. 2nd ed. Gloucester: BSAVA Publications; p , Ware AW. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. London: Manson Publishing; p , 47-53, 131-8, Norkus C, editor. Veterinary Technician s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care. UK: Wiley-Blackwell; p , Tilley L, Smith F. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Missouri: Wiley- Blackwell; p Morgan R. Handbook of small animal practice. 1st ed. St. Louis, Missouri: Saunders/Elsevier; p. 61, Crosara S, Borgarelli M, Perego M, Häggström J, La Rosa G, Tarducci A et al. Holter monitoring in 36 dogs with myxomatous mitral valve disease. Australian Veterinary Journal. 2010;88(10): McCauley MD, Wehrens XHT. Animal models of arrhythmogenic cardiomyopathy. Disease Models & Mechanisms. 2009;2(11-12): Duerr FM, Carr AP, Duke T, Shmon CL, Monnet E. Prevalence of perioperative arrhythmias in 50 young, healthy dogs. Can Vet J. 2007;48: Capucci A, Santarelli A, Boriani G, Magnani B. Atrial premature beats coupling interval determines lone paroxysmal atrial fibrillation onset. International Journal of Cardiology. 1992;36(1): Côté A. Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats. 3rd ed. Missouri: Mosby Inc; p , Mazzaferro EM, editor. Small Animal Emergency and Critical Care. USA: Wiley- Blackwell; p , , Nelson LO. Small Animal Cardiology. Missouri: Elsevier Science; p Park H, Shen MJ, Lin S, Fishbein MC, Chen LS, Chen P. Neural mechanisms of atrial fibrillation. Current Opinion in Cardiology. 2012;27(1): Schaer M. Clinical medicine of the dog and cat. 2nd ed. UK: Manson Pub./Veterinary Press; p Derakhchan K. The class III antiarrhythmic drugs dofetilide and sotalol prevent AF induction by atrial premature complexes at doses that fail to terminate AF. Cardiovascular Research. 2001;50(1):

47 16. Burrage H. Sick sinus syndrome in a dog: Treatment with dual-chambered pacemaker implantation. Can Vet J;2012;53(5): Janus I, Noszczyk-Nowak A, Nowak M, Cepiel A, Ciaputa R, Pasławska U et al. Myocarditis in dogs: etiology, clinical and histopathological features (11 cases: ). Ir Vet J. 2014;67(1). 18. Silverstein D, Hopper K. Small animal critical care medicine. 1st ed. St. Louis, Missouri: Saunders/Elsevier; p Sipido K, Bito V, Antoons G, Volders P, Vos M. Na/Ca Exchange and Cardiac Ventricular Arrhythmias. Annals of the New York Academy of Sciences. 2007;1099(1): Bourke T, Vaseghi M, Michowitz Y, Sankhla V, Shah M, Swapna N et al. Neuraxial Modulation for Refractory Ventricular Arrhythmias: Value of Thoracic Epidural Anesthesia and Surgical Left Cardiac Sympathetic Denervation. Circulation. 2010;121(21): Taylor TG, Venable PW, Shibayama J, Warren M, Zaitsev AV. Role of KATP channel in electrical depression and asystole during long-duration ventricular fibrillation in ex vivo canine heart. AJP: Heart and Circulatory Physiology. 2012;302(11):H2396-H Taylor SM. Small Animal Clinical Techniques. 2nd ed. St. Louis: Elsevier; p Oyama MA, Kraus MS, Gelzer AR. Rapid review of ECG interpretation in small animal practice. 1st ed. New York: CRC Press; p Martin M. Small Animal ECGs: An Introductory Guide. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; p Dyce K, Sack W, Wensing C. Textbook of veterinary anatomy. 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders; p Brevitz B. The complete healthy dog handbook. New York: Workman Pub.; p Penninck D, d Anjou MA, editors. Atlas of Small Animal Ultrasonography. 2nd ed. Iowa: Wiley-Blackwell; p Lisciandro GR, editor. Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner. UK: Wiley-Blackwell; p Madron de E, editor. Clinical Echocardiography of the Dog and Cat. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; p , Holloway A, McConnell F, editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Radiography and Radiology. Gloucester: BSAVA Publications; p Dennis R. Handbook of small animal radiology and ultrasound. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; p

48 32. Vaden SL, Knoll JS, Smith FWK, Tilley LP. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures: Canine & Feline. USA: Wiley-Blackwell; p. 148, 172, 492-3, Bexfield NLee K. BSAVA guide to procedures in small animal practice. Quedgeley, Gloucester: British Small Animal Veterinary Association; p , Freeman LM, Abood SK, Fascetti AJ, Fleeman LM, Michel KE, Laflamme DP et al. Disease prevalence among dogs and cats in the United States and Australia and proportions of dogs and cats that receive therapeutic diets or dietary supplements. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2006;229(4): Fox PR, Sisson D, Moi se NS. Textbook of canine and feline cardiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; p Varshney JP, Prajwalita S, Deshmukh VV, Chaudhary PS. Prospective Study of Cardiac Arrhythmias A survey of 20,000 Canines. Intas Polivet. 2013;14(1): Sarita D. Epidemiological studies of canine cardiac diseases including clinicopathology, diagnosis and therapeutic. [PhD thesis]. Anand, Anand Ariculture University; Kumar A, Dey S, Mahajan S. Incidence and Risk Assessment of Cardiac Arrhythmias in Dogs with Respect to Age, Breed, Sex and Associated Biochemical Changes. Adv Anim Vet Sci. 2014;2(5):

49 Eil. Nr. Veislė Lytis Amžius PRIEDAI Nustatytų artimijų rūšis Atlikti spec. diagnostikos tyrimai EKG Rentgenografija Echoskopija 1 Bokseris Patinas 6 m Bradiaritmija Pitbulterjeras Patinas 8 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patelė 9 m Tachiaritmija + 4 Auks. retriv. Patinas 5 m Bradiaritmija Mišrūnas Patinas 7,5 m Tachiaritmija Mišrūnas Patinas 11 m Tachiaritmija + 7 Toy terjeras Patelė 10 m Bradiaritmija + 8 Angl. kokersp. Patinas 10 m Tachiaritmija + 9 Pekinas Patinas 10 m Tachiaritmija + 10 Dogas Patinas 6 m Tachiaritmija Mišrūnas Patinas 11 m Tachiaritmija + 12 Auks. retriv. Patinas 3 m Bradiaritmija + 13 Bokseris Patinas 10 m Tachiaritmija + 14 Mišrūnas Patinas 10,5 m Tachiaritmija Mišrūnas Patinas 11,5 m Tachiaritmija Dalmantinas Patinas 10 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patelė 4 mėn. Tachiaritmija Mišrūnas Patinas 11 m Tachiaritmija + 19 Mišrūnas Patinas 13 m Tachiaritmija + 20 Vok. aviganis Patinas 9 m Tachiaritmija Mišrūnas Patelė 10 m Bradiaritmija Rusų spanielis Patinas 15,5 m Bradiaritmija + 23 Angl. buldogas Patinas 5 m Tachiaritmija Bulterjeras Patinas 3 m Tachiaritmija + 25 Pekinas Patinas 10 m Tachiaritmija Pudelis Patinas 12 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patinas 10 m Tachiaritmija Rusų kurtas Patinas 8 m Bradiaritmija Labr. retriveris Patinas 10 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patinas 8 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patinas 9,5 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patinas 7 m Tachiaritmija Angl. buldogas Patelė 5 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patelė 6 m Tachiaritmija Dobermanas Patinas 10 m Tachiaritmija Mišrūnas Patinas 11 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patelė 12 mėn. Bradiaritmija Pudelis Patinas 14 m Tachiaritmija Vipetas Patinas 6 m Tachiaritmija Bokseris Patelė 11 m Bradiartimija Ši Tsu Patinas 10 m Tachiaritmija Vok. aviganis Patelė 5 m Tachiaritmija priedas. Šunų, kuriems diagnozuotos aritmijos, pirminių duomenų lentelė 49

50 2 priedas. EGK pavyzdys Šuo, amerikiečių kokerspanielis,, 5 m. Širdies susitraukimų dažnis kart./min; ritmas sinusinis, reguliariai nereguliarus, respiracinė aritmija, II I Mobitso tipo AV blokada (Venkenbacho fenomenas); P 0,042 s (n. iki 0,04 s), 0,265 mv (n. iki 0,4 mv) P mitrale, t.y., kairiojo prieširdžio hipertrofija; PQ 0,173 s (n. 0,06 0,13 s) I AV blokada; QRS 0,058 s (n. iki 0,05 s) kairiojo skilvelio hipertrofija/dilatacija; RII 2,439 mv (n. iki 2,5 mv); ST -0,424 mv (n. iki -0,2 mv) galimos priežastys miokardo išemija (tikėtina, nes yra širdies hipertrofijos požymių), miokardo infarktas (labai maža tikimybė), kalio disbalansas (tikėtina); T 39 % R (n. iki 25 % R) galimos priežastys miokardo hipoksija (tikėtina), elektrolitų disbalansas (tikėtina), metabolinės ligos (tikėtina), vaistų sukelta toksikozė (labai abejotina), kvėpavimo sistemos anomalijos (didelė tikimybė); QT 0,302 s (n. 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 58 61º (n º). 50

51 3 priedas. EKG pavyzdys Šuo, bokseris,, 7,5 m. Širdies susitraukimų dažnis kart./min; ritmas sinusinis, nereguliarus, daug skilvelinių ekstrasistolių, vietomis yra bigeminija; P neišmatuojamas, PQ neišmatuojamas; QRS 0,063 s (n. iki 0,05 0,06 s) kairiojo skilvelio hipertrofija, didelė tikimybė, kad abiejų skilvelių hipertrofija; RII 1,727 mv (n. iki 2,5 3,0 mv) abiejų skilvelių hipertrofija; ST nuo 0,0 iki -0,242 mv (n. iki -0,2 mv) tikėtina miokardo hipoksija; T 22,8 % R (n. iki 25 % R); QT 0,187 s (n. 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 39 50º (n º). 51

52 Gyvūno Tirti eil. Nr. rodikliai RBC (eritrocitai) HCT (hematokritas) HGB (hemoglobinas) WBC (leukocitai) NEU (neutrofilai) LYM (limfocitai) MONO (monocitai) EOS (eozinofilai) PLT (trombocitai) UREA (šlapalas) 10,6 mg/dl K (kalis) - Ca (kalcis) Mg (magnis) Na (natris) Cl (chloras) GOT (aspartatinė transaminazė) Crea (kreatininas) ,6 mln./ml ,7 proc ,34 mln./ml 49,5 proc. 8,22 mln./ml 59,4 proc. Fiziologinės rodiklių normos 5,5-8,5 mln./ml proc g/l g/l 166 g/l g/l ,76 tūkst./ml - - 8,91 K/µl ,67 tūkst./ml 8,82 K/µl 1,48 K/µl - 5,5 16,9 tūkst./ml K/µl - 0,5 4,9 K/µl - - 2,2 K/µl - 1,9 K/µl - 0,3 2 K/µl ,10 mmol/l 2,5 mmol/l 0,873 mmol/l 149 mmol/l 117 mmol/l 22,9 mg/dl - 14,9 mg/dl 4,29 mmol/l 0,19 K/µl 636 K/µl - 0,1 1,49 K/µl 515 K/µl - - 5,9 mmol/l 4,4 mmol/l mmol/l mmol/l 105 mmol/l K/µl 8,7 30,5 mg/dl 3,8 5,6 mmol/l 2,2 3,0 mmol/l 0,7 1,1 mmol/l mmol/l mmol/l U/l - 20 U/l U/l ,3 mmol/l 90,1 mmol/l 153 mmol/l 84 mmol/l mmol/l GPT (alanininė U/l 131 U/l U/l transaminazė) BUN (šlapalas) 12,2 3,3 2,5 9, mmol/l mmol/l mmol/l 4 priedas. Šunų, kuriems diagnozuota prieširdinė ekstrasistolija, kraujo tyrimų rezultatų lentelė Pacientui Nr. 3 nustatyta leukocitozė (WBC = 26,76 tūkst./ml) ir padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujyje (GOT = 206 U/l). Pacientui Nr. 6 nustatyta trombocitozė (PLT = 515 K/µl), tendencija į policitemiją (RBC = 8,22 mln./ml) ir nustatytas padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujyje (GPT = 131 U/l). Pacientui Nr. 5 diagnozuota lengva hiperkalemija (K = 5,9 mmol/l), hiponatremija (Na = 132 mmol/l) ir azotemija (BUN = 12,2 mmol/l), nustatyta trombocitozė (PLT = 636 K/µl) ir padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje (Cre = 153 mmol/l). 52

53 5 priedas. EKG pavyzdys Šuo, bokseris,, 7 m. Širdies susitraukimų dažnis kart. /min; ritmas sinusinis, nereguliarus, supraventrikulinė tachikardija,; P sunkiai identifikuojamas dėl prieširdžių virpėjimo, bet yra vietų kur galima atpažinti: 0,03 s (n. iki 0,04 s), 0, 0,120 mv (n. iki 0,4 mv); PQ sunkiai išmatuojamas dėl prieširdžių virpėjimo, bet ten kur matosi: 0,082 s (n. 0,06-0,13 s); QRS 0,069 s (n. iki 0,05 0,06 s) abiejų skilvelių, hipertrofija (gilus Q dantelis); RII 1,610 mv (n. iki 2,5 3,0 mv); ST -0,109 mv (n. iki -0,2 mv); T 36,8 % R (n. iki 25 % R) kairiojo skilvelio hipertrofija/diliatacija; QT 0,187 s (n. 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 70-73º (n º). 53