INVESTICINIS ŠEIMOS DRAUDIMAS Prašymas sudaryti sutartį fiziniams asmenims

Transkriptas

1 1 psl. iš 7 INVESTICINIS ŠEIMOS DRAUDIMAS Prašymas sudaryti sutartį fiziniams asmenims Prašymo registracijos Nr. (pildo draudikas) DRAUDIKAS - Mandatum Life Insurance Company Limited (kodas , adresas Bulevardi 56, FI-00100, Helsinkis, Suomija, duomenys apie bendrovę kaupiami ir saugomi Suomijos įmonių registre), veikianti per Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialą (kodas , adresas Saltoniškių g. 2, LT Vilnius, duomenys kaupiami ir saugomi Lietuvos Respublikos Juridinių asmenų registre). Sąskaitos draudimo įmokoms: LT AB SEB banke, LT AB Swedbank banke, LT Luminor banke. DRAUDĖJAS Vardas (-ai) Pavardė (-ės) APDRAUSTIEJI PIRMAS APDRAUSTASIS ASMUO Vardas (-ai) ir pavardė (-ės) ANTRAS APDRAUSTASIS ASMUO Vardas (-ai) ir pavardė (-ės) TREČIAS APDRAUSTASIS ASMUO Vardas (-ai) ir pavardė (-ės) KETVIRTAS APDRAUSTASIS ASMUO Vardas (-ai) ir pavardė (-ės) PENKTAS APDRAUSTASIS ASMUO Vardas (-ai) ir pavardė (-ės) Draudėjo parašas

2 2 psl. iš 7 GYVYBĖS IR PAPILDOMO DRAUDIMO SUMOS Gyvybės draudimo suma, EUR Neįgalumo dėl nelaimingo atsitikimo draudimo suma, EUR Traumų dėl nelaimingo atsitikimo draudimo suma, EUR Mirties dėl nelaimingo atsitikimo draudimo suma, EUR Kritinių ligų draudimo suma, EUR Pirmas apdraustasis Antras apdraustasis Trečias apdraustasis Ketvirtas apdraustasis Penktas apdraustasis Pageidaujama draudimo pradžia Draudimo laikotarpio trukmė apskaičiuojama imant sveiką metų skaičių nuo draudimo laikotarpio pradžios iki atitinkamos datos, einančios po šiame prašyme nurodyto vyriausio apdraustojo 80-ojo gimtadienio. Konkrečios draudimo laikotarpio pradžios ir pabaigos datos nurodomos draudimo liudijime. MOKĖJIMO PLANAS Draudimo įmokos dydis EUR metinė pusmetinė ketvirtinė mėnesinė PRAŠYMAS GAUTI E. SĄSKAITAS (atskiras prašymas teikti e. sąskaitas pildomas, jeigu mokėtojas nesutampa su draudėju) DRAUDĖJO SĄSKAITOS DUOMENYS Bankas, kuriame yra atidaryta draudėjo sąskaita: AB SEB bankas Swedbank, AB Luminor Bank AS Lietuvos skyrius AS Citadele banka Lietuvos filialas AB Šiaulių bankas UAB Medicinos bankas E. SĄSKAITOS PATEIKIMO ADRESAS (draudėjo sąskaitos numeris) LĖŠŲ GAVĖJAS Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialas Filialo kodas: DRAUDĖJO SUTIKIMAS Prašau šiame prašyme nurodytu e. sąskaitos pateikimo adresu pateikti Lėšų gavėjo e. sąskaitą, atitinkančią prašyme nurodytus e. sąskaitos duomenis, sudaromoje/sudarytoje draudimo sutartyje nurodyto dydžio ir periodiškumo draudimo įmokų mokėjimui. Sutinku, kad prašyme nurodyti mano asmens duomenys ir mano banko paslaptį sudarantys duomenys būtų perduoti mokėjimo paslaugų teikėjui (-ams) ar operatoriui (-iams) teikiant e. sąskaitas. Esu informuotas, kad e. sąskaitos teikiamos laikantis aukščiau nurodyto banko Elektroninių sąskaitų teikimo ir apmokėjimo taisyklėmis (skelbiamos banko interneto svetainėje). Bankas galės įvykdyti automatinį e. sąskaitos mokėjimą tik tuo atveju, jeigu draudėjas yra sudaręs sutartį su banku dėl e. sąskaitos automatinio mokėjimo ir draudėjo banko sąskaitoje yra pakankama lėšų suma eurais. Sutinku Nesutinku Draudėjo parašas

3 3 psl. iš 7 INVESTAVIMO NURODYMAI Investicinė kryptis Investavimo proporcijos % NAUDOS GAVĖJAI Pirmo apdraustojo mirties atveju Naudos gavėjo vardas ir pavardė Ryšys su apdraustuoju Pilietybė Išmokų dalis % Antro apdraustojo mirties atveju Naudos gavėjo vardas ir pavardė Ryšys su apdraustuoju Pilietybė Išmokų dalis % Draudėjo parašas

4 4 psl. iš 7 Trečio apdraustojo mirties atveju Naudos gavėjo vardas ir pavardė Ryšys su apdraustuoju Pilietybė Išmokų dalis % Ketvirto apdraustojo mirties atveju Naudos gavėjo vardas ir pavardė Ryšys su apdraustuoju Pilietybė Išmokų dalis % Penkto apdraustojo mirties atveju Naudos gavėjo vardas ir pavardė Ryšys su apdraustuoju Pilietybė Išmokų dalis % APDRAUSTIESIEMS SKIRTI KAPITALO PROCENTAI Pagrindinio ir papildomo kapitalo % Apdraustojo sutikimas (jei draudėjas ir apdraustasis ne tas pats asmuo). Su naudos gavėjų paskyrimu sutinku Apdraustojo vardas ir pavardė Parašas Pirmas apdraustasis Antras apdraustasis Trečias apdraustasis Ketvirtas apdraustasis Penktas apdraustasis PAPILDOMA INFORMACIJA Draudėjo parašas

5 5 psl. iš 7 DRAUDĖJAS PAREIŠKIA IR PATVIRTINA, KAD: 1. Draudėjas supranta ir patvirtina, kad tuo atveju jeigu jis nuspręs nesivadovauti draudiko/draudimo tarpininko rekomendacija ( jeigu ji buvo pateikta) dėl sudaromos draudimo sutarties ar investavimo krypčių, draudėjas prisiima visą riziką ir pasekmes, kurios gali kilti dėl draudėjo sprendimo sudarytį draudimo sutartį, draudėjo nuožiūra pasirinktų draudimo sutarties sąlygų ar investavimo krypčių (pvz. jeigu jos neatitiks draudėjo poreikių, investavimo rizikos tolerancijos ar investavimo tikslų ir pan.). 2. Yra informuotas, kad Mandatum Life Insurance Company Lietuvos filialas (filialo kodas , buveinės adresas Saltoniškių g.2, Vilnius) (toliau draudikas) renka, saugo ir kitaip tvarko draudėjo asmens duomenis, įskaitant ir specialių kategorijų asmens duomenis. Daugiau informacijos apie tai, kaip tvarkomi asmens duomenys pateikiama Privatumo politikoje, kuri skelbiama draudiko internetinėje svetainėje, adresu taip pat su Privatumo politika galima susipažinti atvykus į draudiko klientų aptarnavimo skyrių. 3. Pažymėdamas savo pasirinkimą langelyje, sutinka (arba nesutinka), kad draudikas tvarkytų draudėjo asmens duomenis tiesioginės rinkodaros tikslais ir į draudėją kreiptųsi Mandatum Life ar jo įgalioti atstovai telefonu (įskaitant skambučius ir SMS) su tikslu teikti reklaminę informaciją apie patrauklius pasiūlymus, nuolaidas, naujus produktus ir pan.: SUTINKU NESUTINKU Draudikas informavo apie teisę bet kada atšaukti šį sutikimą, pateikiant tokį prašymą el. paštu info@mandatumlife.lt. 4. yra informuotas (tuo atveju, jei klientas yra užsienio valstybės rezidentas mokesčių tikslais), kad jo duomenys pateikti šiame ir kituose draudimo sutarties dokumentuose, o taip pat informacija apie sumokėtas draudimo įmokas, sukauptą kapitalą bei išmokėtas sumas yra renkami ir bus perduodami Valstybinei mokesčių inspekcijai prie Finansų ministerijos Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka ir apimtimi. Įsipareigoja, pasikeitus jo rezidavimo valstybei arba aplinkybėms, turinčioms įtakos rezidavimo valstybės statusui, nedelsiant apie tai informuoti draudiką bei pateikti naujus teisingus duomenis; 5. lėšų, naudojamų draudimo įmokoms pagal sudaromą draudimo sutartį, kilmė teisėta; 6. sudarydamas šią draudimo sutartį veikia savo vardu: TAIP NE (prašome paaiškinti) 7. yra supažindintas su apdraustojo pareiga sąžiningai ir išsamiai teikti visą informaciją apie aplinkybes, galinčias turėti esminės įtakos draudžiamojo įvykio atsitikimo tikimybei ir šios pareigos nevykdymo ar netinkamo vykdymo teisinėmis pasekmėmis; 8. supranta, kad investicijų istorinė grąža negarantuoja grąžos ateityje, o investicinių krypčių investicijų vertė gali tiek didėti, tiek mažėti; 9. sutinka, kad tuo atveju jei draudėjas (fizinis asmuo) vienašališkai nutraukia (apie tai pranešdamas draudikui raštu) draudimo sutartį per 30 dienų nuo momento, kada jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartį, draudikas grąžina draudėjui jo sumokėtų draudimo įmokų sumą, pakoreguotą investavimo rezultatu, patirtu per draudimo sutarties galiojimo laikotarpį; 10. sutinka, kad draudikui priėmus sprendimą sudaryti draudimo sutartį šio prašymo pagrindu, draudikas jam nurodytu siuntimo būdu ir adresu išsiųs draudėjui draudimo sąlygų pasiūlymą po rizikos įvertinimo. Taip pat, draudikas, patvirtindamas sutarties sudarymo faktą, jam nurodytu būdu ir adresu išsiųs draudėjui draudimo liudijimą. Draudėjas ir draudikas laikys, kad draudėjas gavo draudimo liudijimą ne vėliau kaip per 5 (penkias) darbo dienas nuo jo išsiuntimo paštu ar kitą dieną po jo išsiuntimo elektroniniu paštu ir laikys, kad draudėjas yra tinkamai informuotas apie draudimo sutarties sudarymą ir sudarytos sutarties sąlygas; 11. pageidauja gauti: draudimo sąlygų pasiūlymą po rizikos vertinimo el. paštu paštu draudimo liudijimą el. paštu paštu atsiimant iš prašymą priėmusio konsultanto * metinius ir kitus informacinius pranešimus el. paštu paštu E-gyvybėje * Svarbu: Pasirinkus šį būdą, liudijimas taip pat bus išsiųstas el. paštu, jei draudėjas nenurodė el. pašto adreso ar mob. tel. nr. - paštu. Svarbu: Norėdami užtikrinti tinkamą asmens duomenų apsaugą, visus draudimo sutarties dokumentus ar su sutartimi susijusius duomenis siųsime koduotu elektroniniu paštu - mums žinomu jūsų elektroninio pašto adresu atsiųsime pakvietimą prisijungti prie šifruoto susirašinėjimo sistemos. Paspaudus pakvietime esančią nuorodą, sistema gali paprašyti patvirtinti jūsų tapatybę įvedant PIN kodą, kuris jums būtų atsiųstas SMS žinute į mums žinomą jūsų telefono numerį. Pakvietimas galios 14 dienų, per kurias rekomenduojame atsispausdinti gautus dokumentus arba išsaugoti juos savo kompiuteryje. 12. yra supažindintas su draudiko teise keisti atskirus draudimo taisyklių punktus, Kainyną, draudimo rizikos padengimo mokesčių tarifus, traumų ir neįgalumo lenteles, kritinių ligų sąrašą bei supažindintas su jų keitimo tvarka; 13. Prieš pasirašydamas šį prašymą, Investicinio draudimo taisykles Nr. UL17, Informaciją draudėjui, pageidaujančiam sudaryti sutartį pagal Investicinio draudimo taisykles Nr. UL17, Bendrąjį ir pasirinktų investicinių krypčių Pagrindinės informacijos dokumentus, Kainyną, Sukaupto kapitalo prognozę gavo, su dokumentais susipažino, jų turinys jam buvo paaiškintas ir suprantamas. KARTU SU PRAŠYMU SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ PATEIKIAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS: Draudėjo ir apdraustojo asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų kopijos; Fizinio asmens anketa; Juridinio asmens anketa; Investicinio draudimo kainynas; Prašymas teikti e. sąskaitas; Prašymas dėl draudimo įmokų mokėtojo pakeitimo; Apdraustojo patvirtinimas apie sveikatos būklę; Klausimynas draudžiantiems vaikus iki 16 metų amžiaus; Klausimynas apdraustajam asmeniui. Patvirtinu, kad visi šiame prašyme pateikti duomenys, pareiškimai ir patvirtinimai yra tikslūs, teisingi ir išsamūs. Nedelsiant raštu pranešiu draudikui apie šiame prašyme pateiktų duomenų pasikeitimą. Prašymas parengiamas 2 (dviem) egzemplioriais, kurių vienas įteikiamas draudikui, o antras - draudėjui. Draudėjo vardas ir pavardė Parašas Data Miestas Draudėjo ir apdraustojo tapatybę nustatė, draudėjui pateikė ikisutartinę rašytinę informaciją, su ja supažindino draudėją pateikiant paaiškinimus, bei prašymą sudaryti draudimo sutartį priėmė Draudimo tarpininkas Juridinio asmens pavadinimas Data Miestas Konsultantas Vardas ir pavardė Parašas Telefonas El. paštas

6 6 psl. iš 7 IKISUTARTINĖ INFORMACIJA DRAUDĖJUI, PAGEIDAUJANČIAM SUDARYTI SUTARTĮ PAGAL INVESTICINIO DRAUDIMO TAISYKLES NR. UL17 DRAUDIKAS Draudikas yra gyvybės draudimo įmonė Mandatum Life Insurance Company Limited, veikianti per Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialą. Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialas Filialo kodas: , duomenys apie filialą kaupiami ir saugomi Lietuvos Respublikos juridinių asmenų registre Adresas: Saltoniškių g. 2, (3 aukštas), LT Vilnius Centrinis telefonas: (8 5) Informacinis el. paštas: info@mandatumlife.lt, svetainė Draudiko mokumo ir finansinės būklės ataskaita skelbiama INVESTICINIO DRAUDIMO SUTARTIS IR JAI TAIKOMOS DRAUDIMO SĄLYGOS Draudimo sutartis, sudaryta pagal Investicinio draudimo taisykles Nr. UL17, yra investicinio gyvybės draudimo sutartis (kai investavimo rizika tenka draudėjui). Draudimo taisyklės skelbiamos draudiko internetinėje svetainėje Draudimo sutarčiai taikomos tik tos Gyvybės draudimo ir Papildomo draudimo sąlygos, kurios yra nurodomos draudimo liudijime ar draudiko nustatytais būdais įformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose. Draudimo sutarčiai turi būti taikoma bent viena Gyvybės draudimo sąlyga. Draudimo sumų dydžiai nustatomi draudėjo ir draudiko tarpusavio susitarimu ir nurodomi draudimo sutartyje. Kiekvienai Gyvybės draudimo ir Papildomo draudimo sąlygai, taikomai konkrečiai draudimo sutarčiai, nustatoma atskira draudimo suma. Šeimos draudimo atveju gyvybės draudimo sumos nustatomos kiekvienam apdraustajam atskirai. Dviejų ar daugiau asmenų draudimo atveju Papildomo draudimo sąlygos bei papildomo draudimo sumos nustatomos atskirai kiekvienam apdraustajam. Draudėjas neprivalo pranešti draudikui apie draudimo rizikos padidėjimą po draudimo sutarties sudarymo, išskyrus atvejus, kai draudėjas pageidauja keisti draudimo sutarties sąlygas ir draudikas paprašo draudimo rizikos įvertinimui reikalingos informacijos. DRAUDĖJO POREIKIŲ NUSTATYMAS, PRODUKTO TINKAMUMO AR PRIIMTINUMO VERTINIMAS Sudarant draudimo sutartį draudikas ar draudimo tarpininkas, siekdamas veikti geriausiais kliento interesais, užduoda klausimus potencialiam draudėjui, tam kad nustatyti jo poreikius, įvertinti draudimo sutarties tinkamumą ar priimtinumą. Draudikas ar draudimo tarpininkas informuoja potencialų draudėją ar jam bus pateikta rekomendacija dėl sudaromos sutarties ar ne. Draudikas sudarant sutartį rekomendaciją teikia. Labai svarbu, kad potencialus draudėjas atsakytų į visus jam užduotus klausimus, priešingu atveju draudikas ar draudimo tarpininkas negalės tinkamai įvertinti potencialaus draudėjo poreikių, draudimo sutarties tinkamumo ar priimtinumo, o taip pat negalės pateikti rekomendacijų dėl draudimo sutarties (tuo atveju, kai informuojama, kad rekomendacija bus teikiama). Draudimo sutarties galiojimo metu draudikas neatliks periodinio draudimo sutarties ar investavimo krypčių tinkamumo draudėjui vertinimo, tačiau draudėjas gali kreiptis į draudiką ir savo iniciatyva prašyti, kad būtų atliktas investavimo krypčių tinkamumo vertinimas. Draudėjas savarankiškai turi stebėti savo draudimo sutarties būklę (pavyzdžiui draudiko E-gyvybės sistemoje), joje nustatytų investavimo krypčių vieneto kainas (skelbiamos bei esant poreikiui kreiptis į draudiką dėl pakeitimų sutartyje. DRAUDIMO ĮMOKOS Draudimo įmoka ir draudimo sutarties terminas nustatomi draudėjo ir draudiko tarpusavio susitarimu, atsižvelgiant į pasirenkamas draudimo sąlygas, draudimo sumas ir draudimo riziką. Draudimo įmokos keitimas per pirmus tris draudimo laikotarpio metus yra ribotas ir galimas tik draudiko nustatytomis sąlygomis. Draudimo įmokos gali būti vienkartinės, metinės, pusmetinės, ketvirtinės arba mėnesinės. Draudėjas taip pat gali mokėti papildomas įmokas, skirtas tik investavimui. Draudimo įmokų mokėjimo tvarka ir trukmė nurodyti draudimo taisyklėse ir draudimo liudijime. Draudimo įmokos gali būti mokamos: apmokant e. sąskaitas, banko pavedimu, grynaisiais pinigais įnešant į draudiko sąskaitą banke. Atsižvelgiant į draudimo sutarties ilgalaikiškumą gali susidaryti tokia situacija, kai nuo tam tikro sutarties galiojimo momento sutartyje pasirinktos draudimo įmokos ar/ir sukaupto kapitalo dydžio gali nebepakakti draudimo rizikos padengimo mokesčių ir/ar kitų draudimo sutarties išlaidų padengimui. Pageidaujant, kad tokiu atveju nenutrūktų draudimo apsaugos ir sutarties galiojimas, turi būti peržiūrimos draudimo sutarties sąlygos: didinama draudimo įmoka arba/ir mažinamos pasirinktos draudimo apsaugos. INVESTICINĖS KRYPTYS IR KAPITALO KAUPIMO PRINCIPAI Draudėjo ir draudiko susitarimu yra nustatomas Investavimo planas, kuriame nurodoma, kokioms investicinėms kryptims ir kokiomis proporcijomis bus priskiriamos sumokėtos draudimo įmokos (atskaičius draudimo sutartyje nustatytus mokesčius). Mokėdamas papildomą įmoką, draudėjas, draudikui sutikus, gali nurodyti kitas investicines kryptis ar proporcijas nei nustatyta Investavimo plane. Draudėjas gali pasirinkti vieną ar daugiau (iki 10) iš draudiko siūlomų investicinių krypčių. Investicinėse kryptyse kaupiamas kapitalas apskaitomas investiciniais vienetais (toliau - investiciniai vienetai). Investicinėse kryptyse kaupiamo kapitalo vertė tiesiogiai priklauso nuo tų krypčių investicinių vienetų kainos. Investicinių krypčių investavimo rizika tenka draudėjui: visos investicinės pajamos ar visas nuostolis, gauti investuojant šių krypčių lėšas, atitinkamai keičia investicinių vienetų kainą, kuri gali tiek didėti, tiek mažėti. Daugiau informacijos apie investicines kryptis pateikiama pagrindinės informacijos dokumentuose, kurie skelbiami draudiko internetinėje svetainėje DRAUDŽIAMIEJI IR NEDRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI, DRAUDIMO IŠMOKOS Investicijų pajamingumas nėra garantuotas, draudimo išmokos dydis draudimo sutarties pabaigoje nežinomas, jis gali būti ir didesnis, ir mažesnis nei tikimasi, o dėl investavimo rizikos patirti nuostoliai tenka draudėjui. Draudžiamieji įvykiai, išmokos, jų išmokėjimo terminai ir nedraudžiamieji įvykiai nurodyti atitinkamose taisyklių Gyvybės draudimo ir Papildomo draudimo sąlygose. Draudimo taisyklės numato atvejus, kuriais draudikas turi teisę atsisakyti mokėti arba sumažinti draudimo išmoką ir kitais pagrindais (nei nedraudžiamasis įvykis). DRAUDIMO SUTARTIES MOKESČIAI Draudimo sutarčiai taikomi mokesčiai ir jų išskaitymo principai aprašyti draudimo taisyklėse, o detalesnė informacija pateikiama draudimo sutarčiai taikomame kainyne. ATLYGIS UŽ DRAUDIMO TARPININKAVIMĄ Draudikas savo darbuotojams, konsultuojantiems potencialius klientus dėl draudimo sutarties sudarymo, moka atlygį, kuris yra sudedamoji įmokos dalis, o draudimo agentams arba brokeriams išmoka komisinį atlygį, kuris taip pat yra sudedamoji draudimo įmokos dalis. Draudikas darbuotojams, draudimo agentams ar brokeriams taip pat gali suteikti kitos rūšies atlygį ar ekonominę naudą, susijusią su draudimo sutartimi. Draudimo sutarties galiojimo metu draudėjui atliekant papildomus mokėjimus, nei numatyti įmokų mokėjimo plane, darbuotojui ar draudimo tarpininkui, konsultuojančiam draudėją, gali būti mokamas atlygis dėl draudėjo papildomai sumokėtų draudimo įmokų. Tais atvejais, kai draudimo brokeris skelbia, reklamuoja ar prisistato, kad teikia paslaugas kaip nepriklausomas tarpininkas, atlygį už tarpininkavimo paslaugas moka pats draudėjas. DRAUDIMO SUTARTIES NUTRAUKIMAS IR IŠPERKAMOJI SUMA Draudimo sutartis gali būti nutraukiama draudėjo, draudiko iniciatyva ar šalių susitarimu. Draudimo sutarties nutraukimo sąlygos ir tvarka nurodyta draudimo taisyklėse. Draudėjas (fizinis asmuo) turi teisę lengvatinėmis sąlygomis nutraukti draudimo sutartį per 30 dienų nuo momento, kada draudėjui buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartį. Draudėjo parašas

7 7 psl. iš 7 Jei draudėjas (fizinis asmuo) vienašališkai nutraukia (apie tai pranešdamas draudikui raštu) draudimo sutartį per 30 dienų nuo momento, kada jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartį, draudikas grąžina draudėjui jo sumokėtų draudimo įmokų sumą, pakoreguotą investavimo rezultatu, patirtu per draudimo sutarties galiojimo laikotarpį. Draudėjui savo iniciatyva (ne dėl draudiko kaltės) nutraukiant draudimo sutartį prieš sueinant draudimo laikotarpio pabaigos terminui, draudėjui išmokama išperkamoji suma (išskyrus sutarties nutraukimo lengvatinėmis sąlygomis atvejį aprašytą aukščiau). Išperkamosios sumos apskaičiavimo tvarka nustatyta draudimo taisyklėse, o mokesčiai, taikomi apskaičiuojant išperkamąją sumą, pateikti draudimo sutarčiai taikomame kainyne. DALIES SUKAUPTO KAPITALO GRĄŽINIMAS Draudėjas, raštu arba kitu šalių suderintu būdu pateikęs draudikui prašymą ir atitinkamą informaciją, turi teisę draudimo taisyklėse ir kainyne nurodytomis sąlygomis atsiimti dalį sukaupto kapitalo, nenutraukdamas draudimo sutarties. Po dalies sukaupto kapitalo grąžinimo likusi sukaupto kapitalo suma turi būti ne mažesnė nei minimali suma nustatyta kainyne. Mokestis, išskaičiuojamas grąžinant dalį sukaupto kapitalo, nurodomas kainyne. DRAUDIKO TEISĖ KEISTI DRAUDIMO SUTARTIES DOKUMENTUS, SĄLYGAS IR INVESTAVIMO KRYPČIŲ PASIŪLĄ Draudikas turi teisę draudimo sutarties galiojimo metu draudimo taisyklėse nustatyta tvarka vienašališkai keisti draudimo taisykles, kainyną ir kitas sudėtines draudimo sutarties dalis, bei gyvybės ir papildomo draudimo rizikos padengimo mokesčių tarifus. Draudikas taip pat turi teisę keisti draudėjams siūlomas investicines kryptis (į siūlomų investicinių krypčių sąrašą įtraukti naujas kryptis, sujungti investicines kryptis arba uždaryti atskiras investicines kryptis). INVESTICINIO DRAUDIMO SUTARČIAI TAIKOMA TEISĖ Investicinio draudimo sutarčiai taikomi Lietuvos Respublikos įstatymai ir kiti teisės aktai. SKUNDŲ IR GINČŲ NAGRINĖJIMO TVARKA Iš draudimo sutarties kylantys ar su ja susiję ginčai sprendžiami Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka. Draudėjas, apdraustasis, naudos gavėjas ar kitas asmuo, manydamas, kad draudikas pažeidė su draudimo sutartimi susijusias jo teises ar interesus, gali raštu kreiptis į draudiką pateikdamas skundą. Su Skundų nagrinėjimo ir atsakymų pareiškėjams teikimo tvarka galima susipažinti internetinėje svetainėje skyrelyje Apie Mandatum Life arba atvykus į draudiko klientų aptarnavimo skyrius, esančius Saltoniškių g.2, Vilniuje arba Savanorių pr. 221, Kaune. Skundus, susijusius su draudimo sutartimis, bei vartotojų ir draudikų ginčus neteismine tvarka nagrinėja Lietuvos bankas (Lietuvos banko Priežiūros tarnyba, Žirmūnų g. 151, LT-09128, Vilnius, ESMINĖ INFORMACIJA DRAUDĖJAMS (GYVENTOJAMS) APIE GYVYBĖS DRAUDIMO SUTARTIMS, SUDARYTOMS PO IR VĖLIAU, TAIKOMĄ APMOKESTINIMO TVARKĄ Apmokestinimo tvarka galioja nuo Parengta pagal Lietuvos Respublikos gyventojų pajamų mokesčio įstatymo (toliau GPMĮ) aktualią redakciją. I. GYVENTOJŲ PAJAMŲ MOKESČIO LENGVATA ASMENIMS, MOKANTIEMS GYVYBĖS DRAUDIMO ĮMOKAS Nuolatinis Lietuvos gyventojas iš savo pajamų gali atimti: savo, sutuoktinio, savo nepilnamečių vaikų (įvaikių, globotinių, kuriems nustatyta nuolatinė globa (rūpyba) šeimoje), iki 18 metų ir vyresnių neįgaliųjų vaikų (įvaikių, globotinių, kuriems nustatyta nuolatinė globa (rūpyba) šeimoje, pilnamečių asmenų, kuriems iki pilnametystės buvo nustatyta nuolatinė globa (rūpyba) šeimoje), kuriems nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis, bei iki 18 metų ir vyresnių vaikų (įvaikių, globotinių, kuriems nustatyta nuolatinė globa (rūpyba) šeimoje, pilnamečių asmenų, kuriems iki pilnametystės buvo nustatyta nuolatinė globa (rūpyba) šeimoje), kuriems iki 2005 m. birželio 30 d. buvo nustatyta visiška negalia) naudai sumokėtas gyvybės draudimo įmokas į gyvybės draudimo sutartį, kurioje numatyta, kad draudimo išmoka mokama ne tik įvykus draudžiamajam įvykiui, bet ir pasibaigus draudimo sutarties galiojimo terminui (GPMĮ 21 str. 1 d. 1 p.). Bendra iš gyventojo pajamų atimamų išlaidų, nurodytų GPMĮ 21 str. 1 d., suma negali viršyti 25 proc. mokestinio laikotarpio apmokestinamųjų pajamų, kurioms taikomi 15 proc., 20 proc. ir 27 proc. pajamų mokesčio tarifai, sumos, o bendra atimamų gyvybės draudimo įmokų, įmokų į pensijų fondus, profesinių pensijų fondų dalyvių asociacijų ir (ar) jiems analogiškų subjektų, veikiančių Europos ekonominės erdvės valstybėje, turimus pensijų fondus bei papildomų kaupiamųjų įmokų, mokamų pagal Pensijų kaupimo įstatymo 8 str. 4 dalies nuostatas (didesnių nei 3 procentai gyventojo pajamų, nuo kurių skaičiuojamos VSD įmokos), suma negali viršyti EUR per mokestinį laikotarpį (GPMĮ 21 str. 3 d.). Išlaidos atimamos tik iš nuolatinio Lietuvos gyventojo gautų pajamų apskaičiuojant pajamų mokestį už mokestinį laikotarpį pateikiant metinę pajamų mokesčio deklaraciją (GPMĮ 21 str. 4 d.). II. DRAUDIMO IŠMOKA DĖL DRAUDŽIAMOJO ĮVYKIO (kito negu gyvybės draudimo sutarties termino pabaiga) Draudimo išmoka, mokama draudžiamojo įvykio apdraustojo mirties, sveikatos sužalojimo ar ligos - atveju yra neapmokestinama (GPMĮ 17 str. 1 d. 13 p.). III. DRAUDIMO IŠMOKA, MOKAMA PASIBAIGUS GYVYBĖS DRAUDIMO SUTARTIES TERMINUI, AR IŠMOKAMA SUMA NUTRAUKUS ARBA IŠ DALIES NUTRAUKUS GYVYBĖS DRAUDIMO SUTARTĮ 1. Visa draudimo išmoka pasibaigus draudimo sutarties terminui ar išmokama suma nutraukus arba iš dalies nutraukus draudimo sutartį, yra neapmokestinama, jeigu: 1.1. pagal gyvybės draudimo sutartį, sudarytą ne trumpesniam kaip 10 metų terminui arba nutrauktą ne anksčiau kaip praėjus 10 metų nuo jos sudarymo, įmokas mokėjo tik gyventojai ir jos nebuvo atimamos iš pajamų GPMĮ nustatyta tvarka (GPMĮ 17 str. 1 d. 11 ir 12 p.); 1.2. pagal gyvybės draudimo sutartį įmokas mokėjo gyventojai ir jos buvo atimamos iš pajamų GPMĮ nustatyta tvarka, arba įmokas mokėjo juridiniai asmenys, arba gyventojai ir juridiniai asmenys, ir draudimo sutartyje numatytas naudos gavėjas laikotarpio pabaigai nesikeitė nuo draudimo sutarties sudarymo datos, išskyrus atvejus, kai naudos gavėjas buvo pakeistas dėl naudos gavėjo mirties ar dėl santuokos pabaigos (pradžios), arba jeigu naudos gavėjas savo vaikas (įvaikis, globotinis) buvo pakeistas kitu savo vaiku (įvaikiu, globotiniu), taip pat jeigu naudos gavėjas keitėsi iki 2016 m. gruodžio 31 d. (GPMĮ 17 str. 6 d.) bei yra tenkinama bent viena iš šių sąlygų: sutarties terminas yra ne trumpesnis kaip 10 metų arba sutartis nutraukta ne anksčiau kaip praėjus 10 metų nuo jos sudarymo, ir išmokos gavimo momentu išmokos gavėjas yra jaunesnis negu 26 metų (GPMĮ 17 str. 1 d. 10 p.) arba sutarties terminas yra ne trumpesnis kaip 5 metai arba sutartis nutraukta ne anksčiau kaip praėjus 5 metams nuo jos sudarymo, ir išmokos gavimo momentu išmokos gavėjas yra sulaukęs 55 metų amžiaus (sutartims, sudarytoms nuo 2003 m. sausio 1 d. iki 2012 m. gruodžio 31 d.) (GPMĮ 17 str. 1 d. 9 p.) arba sutarties terminas yra ne trumpesnis kaip 5 metai arba sutartis nutraukta ne anksčiau kaip praėjus 5 metams nuo jos sudarymo, ir išmokos gavimo momentu išmokos gavėjui iki senatvės pensijos amžiaus, nustatyto gyvybės draudimo sutarties sudarymo metu galiojusiame Lietuvos Respublikos valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatyme (toliau Valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatymas), yra likę ne daugiau kaip 5 metai (sutartims, sudarytoms nuo 2013 m. sausio 1 d. )(GPMĮ 17 str. 1 d. 9 1 p.) arba sutarties terminas yra ne trumpesnis kaip 5 metai arba sutartis nutraukta ne anksčiau kaip praėjus 5 metams nuo jos sudarymo, ir išmokos gavimo momentu išmokos gavėjui yra nustatytas 0 25 procentų ar procentų darbingumo lygis, arba išmokos gavėjas yra neįgalus vaikas, kuriam nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis (GPMĮ 17 str. 1 d. 9 1 p.); 1.3. pagal gyvybės draudimo sutartį, sudarytą po iki , įmokas mokėjo tik gyventojai ir jos nebuvo atimamos iš pajamų GPMĮ nustatyta tvarka (pagal LR Gyventojų pajamų mokesčio įstatymo 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13(1), 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 27, 29, 30 straipsnių pakeitimo ir papildymo ir įstatymo papildymo 18(1) straipsniu įstatymo 23 str. 7 p.). 2. Jeigu gyvybės draudimo sutartis netenkina sąlygų, nurodytų 1 punkte, tai gyvybės draudimo išmoka pasibaigus draudimo sutarties terminui ar išmokama suma nutraukus arba iš dalies nutraukus draudimo sutartį apmokestinama tokia tvarka: 2.1. dalis, lygi sumokėtoms gyvybės draudimo įmokoms, kurias mokėjo gyventojai ir kurios buvo atimamos iš pajamų GPMĮ nustatyta tvarka, bei įmokoms, kurias mokėjo juridiniai asmenys, neviršijanti 120 vidutinių darbo užmokesčių sumos, yra apmokestinama 15 proc. gyventojų pajamų mokesčiu, o dalis, viršijanti 120 vidutinių darbo užmokesčių sumą, yra apmokestinama 20 proc. gyventojų pajamų mokesčiu (GPMĮ 6 str. 1 d.); 2.2. dalis, lygi sumokėtoms gyvybės draudimo įmokoms, kurias mokėjo gyventojai ir kurios nebuvo atimamos iš pajamų GPMĮ nustatyta tvarka, yra neapmokestinama (GPMĮ 17 str. 1 d. 12 p.); 2.3. dalis, viršijanti sumokėtas gyvybės draudimo įmokas, neapmokestinama, jeigu gyvybės draudimo sutarties terminas yra ne trumpesnis kaip 10 metų arba sutartis nutraukta ne anksčiau kaip praėjus 10 metų nuo jos sudarymo (GPMĮ 17 str. 1 d. 11 p ). Jeigu gyvybės draudimo sutarties terminas yra trumpesnis kaip 10 metų arba sutartis nutraukta anksčiau kaip praėjus 10 metų nuo jos sudarymo, ši išmokos dalis, neviršijanti 120 vidutinių darbo užmokesčių sumos, yra apmokestinama 15 proc. gyventojų pajamų mokesčiu, o dalis, viršijanti 120 vidutinių darbo užmokesčių sumą, yra apmokestinama 20 proc. gyventojų pajamų mokesčiu (GPMĮ 6 str. 1 d.). PASTABOS 1. Nenuolatinio Lietuvos gyventojo gautos draudimo išmokos nėra pajamų objektas, tokiu būdu jos nėra apmokestinamos (GPMĮ 4, 5 str.). 2. Svarbu atkreipti dėmesį, kad jei gyventojui mokestiniu laikotarpiu buvo taikomas NPD (neapmokestinamasis pajamų dydis) pajamoms, susijusioms su darbo santykiais arba jų esmę atitinkančiais santykiais, tai gavus išmoką pagal pasibaigusią, nutrauktą ar iš dalies nutrauktą gyvybės draudimo sutartį, metinis NPD bus sumažinamas įvertinant (pridedant prie metinių pajamų) gautos išmokos dalį, viršijančią sumokėtas pagal tą sutartį įmokas, jeigu ta dalis buvo apmokestinta GPM (GPMĮ 20 str. 7 d.). Detalesnį GPMĮ nuostatų išaiškinimą dėl gyvybės draudimo sutartims taikomos apmokestinimo tvarkos galima rasti Valstybinės mokesčių inspekcijos interneto tinklapyje Draudėjo parašas

8 MA_INV_PRNR V20 INVESTICINIO DRAUDIMO KAINYNAS MANO APSAUGA NR. 19-1MA Taikomas sutartims su periodinėmis įmokomis, sudarytoms nuo 2019 m. sausio 1 d. pagal Investicinio draudimo taisykles Nr. UL Mokesčiai, taikomi investicinio draudimo sutarčiai Mokestis Įmokos mokestis Draudimo sutarties administravimo mokestis Gyvybės ir papildomo draudimo apsaugų rizikos padengimo mokesčiai Mokestis, taikomas apskaičiuojant išperkamąją sumą arba draudėjui grąžinant dalį sukaupto kapitalo Mokestis už sukaupto kapitalo perskirstymą Mokestis už draudimo sutarties pakeitimą Mokestis už įspėjimą apie numatomą draudimo apsaugos sustabdymą Investicinės krypties turto valdytojo išskaičiuojami mokesčiai Mokesčio aprašymas Mokestis išskaičiuojamas iš periodinių draudimo įmokų, sumokėtų pagal mokėjimo planą (procentas nuo mokamų draudimo įmokų): 35 % per pirmuosius, antruosius ir trečiuosius draudimo laikotarpio metus; 3 % per ketvirtuosius ir vėlesnius draudimo laikotarpio metus. Papildomoms draudimo įmokoms mokestis lygus 3 % nuo sumokėtų papildomų įmokų. Privalomasis laikotarpis, kurio metu draudėjas negali mokėti mažiau draudimo įmokų, nei nustatyta mokėjimo plane, yra 3 metai. Šiuo laikotarpiu draudimo įmokos mažinimas yra ribotas ir galimas tik draudiko nustatytomis sąlygomis. 0,6 % per metus nuo sukaupto kapitalo vertės, bet ne mažiau nei: 2,00 EUR per mėnesį, jei mokesčio išskaičiavimo dieną galioja draudėjo prašymas dėl elektroninių sąskaitų pateikimo pagal sutartį draudimo įmokų mokėjimui; 2,50 EUR per mėnesį, jei mokesčio išskaičiavimo dieną nėra galiojančio draudėjo prašymo dėl elektroninių sąskaitų pateikimo pagal sutartį draudimo įmokų mokėjimui. Pastaba. Jei yra galiojantis draudėjo prašymas dėl elektroninių sąskaitų pateikimo pagal sutartį draudimo įmokų mokėjimui, tačiau draudėjas draudimo įmokų nemoka arba moka kitu būdu, tai draudikas turi teisę laikyti, jog nėra galiojančio draudėjo prašymo dėl elektroninių sąskaitų pateikimo pagal sutartį draudimo įmokų mokėjimui. Mokestis išskaičiuojamas iš pagrindinio ir papildomo kapitalo kartą per mėnesį. Mokesčio dalys, tenkančios pagrindiniam ir papildomam kapitalui, nustatomos proporcingai tų kapitalų dydžiui sukauptame kapitale. Mokesčiai priklauso nuo draudimo sumos, apdraustojo amžiaus ir draudimo rizikos lygio. Draudėjui pageidaujant draudikas pateikia mokesčių, taikomų sutarčiai, tarifus. Mokesčiai apskaičiuojami ir išskaičiuojami iš pagrindinio kapitalo kartą per mėnesį. Mokestis, išskaičiuojamas iš pagrindinio kapitalo apskaičiuojant išperkamąją sumą arba draudėjui grąžinant dalį pagrindinio kapitalo, priklauso nuo ilgesnio iš laikotarpių metų skaičiaus, kurį draudimo sutartis galiojo iki jos nutraukimo arba iki dalies kapitalo grąžinimo, ir metų skaičiaus, už kurį buvo sumokėtos draudimo įmokos pagal mokėjimo planą. Metų skaičius ir daugiau Mokesčio dydis 2 %, bet ne daugiau nei 50 EUR 0 % Grąžinant dalį papildomo kapitalo arba apskaičiuojant išperkamąją sumą, mokestis draudikui iš papildomo kapitalo nėra išskaičiuojamas. 0 EUR už 4 perskirstymus per draudimo laikotarpio metus ir 15 EUR už kiekvieną papildomą perskirstymą per draudimo laikotarpio metus. 8 EUR už kiekvieną pakeitimą. 3 EUR už kiekvieną įspėjimą. Mokesčiai išskaičiuojami nustatant investicinio vieneto vertę. Mokesčiai, nurodyti punktuose, išskaičiuojami iš pagrindinio kapitalo. 2. Papildoma informacija Minimalus periodinės įmokos dydis yra 30 EUR per mėnesį. Minimalus dalies sukaupto kapitalo atsiėmimo dydis yra 300 EUR. Minimalus likusio pagrindinio kapitalo dydis grąžinus dalį sukaupto kapitalo yra 500 EUR. Jei išperkamoji suma yra mažesnė nei 5 EUR, ji nėra išmokama. 2.5 Gyvybės draudimo sumos apribojimai Minimali draudimo suma: 0 EUR. Maksimali draudimo suma: 7000 EUR apdraustojo iki 16 metų amžiaus atveju. 2.6 Papildomo draudimo sąlygos Kritinės ligos draudimo sumos apribojimai Maksimali draudimo suma: EUR. 2.7 Papildomo draudimo sąlygos Mirtis dėl nelaimingo atsitikimo draudimo sumos apribojimai Maksimali draudimo suma: EUR (7 000 EUR apdraustojo iki 16 metų amžiaus atveju). 2.8 Papildomo draudimo sąlygos Neįgalumas dėl nelaimingo atsitikimo draudimo sumos apribojimai Maksimali draudimo suma: EUR. 2.9 Papildomo draudimo sąlygos Trauma dėl nelaimingo atsitikimo draudimo sumos apribojimai Maksimali draudimo suma: EUR Apdraustojo amžiaus ir draudimo laikotarpio apribojimai Minimalus apdraustojo amžius sutarties sudarymo metu yra 0 metų. Maksimalus apdraustojo amžius sutarties sudarymo metu yra 78 metai. Maksimalus apdraustojo amžius draudimo laikotarpio pabaigoje yra 80 metų. Jeigu pasirinkta kritinių ligų draudimo apsauga, ji nustoja galioti apdraustojo 66 gimtadienio momentu. Draudimo laikotarpis gali būti tik sveikas metų skaičius. Draudikas turi teisę vienašališkai keisti kainyną draudimo sutarties galiojimo metu draudimo taisyklėse nustatyta tvarka. Draudėjo vardas ir pavardė Parašas Data

9 V7 1 psl. iš 4 FIZINIO ASMENS ANKETA Anketa parengta atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevencijos įstatymo, mokesčių administravimą reglamentuojančių ir kitų įstatymų bei teisės aktų nuostatas ir vadovaujantis principu Pažink savo klientą. Pagal Bendrąjį duomenų teikimo standartą (angl. CRS - Common Reporting Standard), paskelbtą Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos, bei JAV Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktą (angl. FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act) bei nacionalinius teisės aktus, reglamentuojančius mokesčių administravimą, gyvybės draudimo bendrovės taip pat privalo identifikuoti klientus, kurių mokesčių mokėjimo valstybė yra kita valstybė nei Lietuva. Draudimo sutarčių, kuriose esate nustatytas Draudėju, draudimo liudijimų serijos ir Nr. / prašymų sudaryti draudimo sutartis reg. Nr. DRAUDIKAS - Mandatum Life Insurance Company Limited (kodas , adresas Bulevardi 56, FI-00100, Helsinkis, Suomija, duomenys apie bendrovę kaupiami ir saugomi Suomijos įmonių registre), veikianti per Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialą (kodas , adresas Saltoniškių g. 2, LT Vilnius, duomenys kaupiami ir saugomi Lietuvos Respublikos Juridinių asmenų registre). INFORMACIJA APIE KLIENTĄ Vardas (-ai) Pavardė (-s) Gimimo data Pilietybė (-ės) Gimimo vieta (valstybė) Gyvenamosios vietos adresas Adresas korespondencijai (jei skiriasi nuo gyvenamosios vietos adreso) Pašto kodas Pašto kodas Mobilaus tel. kodas ir Nr. Namų tel. kodas ir Nr. Pateiktas asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas: Pasas Asmens tapatybės kortelė Kita (nurodykite) Asmens tapatybės dokumento Nr. išduotas Data dokumentas galioja iki Data Asmens tapatybės dokumentą išdavusi institucija (pildyti jeigu dokumentas išduotas ne Lietuvoje) Kitų valstybių, nei nurodyta aukščiau, Jums išduoti asmens tapatybės dokumentai Valstybė (nurodykite visas), kurios nuolatiniu gyventoju esate pajamų apmokestinimo tikslais: Lietuva Valstybė Mokesčių mokėtojo identifikavimo numeris (ar jo ekvivalentas) Gyvenamosios vietos adresas toje valstybėje Valstybė Mokesčių mokėtojo identifikavimo numeris (ar jo ekvivalentas) Gyvenamosios vietos adresas toje valstybėje patvirtinu, kad šioje anketoje nurodžiau visas valstybes, kuriose esu laikytinas nuolatiniu gyventoju pajamų apmokestinimo tikslais, ir visas valstybes, kuriose man išduoti asmens tapatybę patvirtinantys dokumentai. Kliento parašas (prašome pasirašyti, jeigu dokumentas spausdinamas ant atskirų lapų)

10 V7 2 psl. iš 4 INFORMACIJA APIE KLIENTO UŽSIĖMIMĄ IR VYKDOMĄ VEIKLĄ. JŪS ESATE (NURODYKITE VISUS): Samdomas darbuotojas Užimamos pareigos Darbovietės (-iečių) pavadinimas ir adresas Besiverčiantis individualia veikla (verslo liudijimo pagrindu, VMI užregistruota individuali veikla ir pan.) ar verslu: prekyba maisto ir namų ūkio reikmėmis prekyba transporto priemonėmis nekilnojamo turto prekyba/nuoma žemės ūkio, miškininkystės veikla, žvejyba (medžioklė) profesine, moksline ar technine veikla (įskaitant konsultavimą, edukaciją, teisinių paslaugų teikimą, informacinių technologijų, audito, marketingo, vertimo paslaugas ir kt.) menine, pramogų verslo, sporto, rekreacine veikla (fotografai, renginių organizatoriai ir kt.) veikla, susijusia su juodaisiais, spalvotaisiais arba tauriaisiais metalais, brangakmeniais, meno kūriniais kita (nurodykite) Studentas/moksleivis Pensininkas Nedirbantis Įmonės savininkas, akcininkas Įmonės pavadinimas ir adresas Įmonės veiklos aprašymas Kita veikla (nurodykite) PAJAMŲ ŠALTINIAI PATEIKITE INFORMACIJĄ APIE VISUS SAVO PAJAMŲ ŠALTINIUS: PAGRINDINĮ IR PAPILDOMUS, KURIUOS GAUNATE. Atlyginimas ir premijos Pajamos iš individualios veiklos ar verslo Dividendai Investicinė veikla Paskola (išskyrus hipotekinę paskolą ar automobilio lizingą) Palikimas Pajamos iš nuomos Parduotas nekilnojamasis turtas Pajamos iš šeimos narių ar artimų giminaičių Kita Mokėtojo pavadinimas Finansinio instrumento rūšis ir/arba investicinės bendrovės pavadinimas Paskolos davėjo pavadinimas ( bendrovės pavadinimas arba fizinio asmens vardas ir pavardė) ir paskolos pobūdis Paveldėto turto rūšis, pvz. pinigai, nekilnojamasis turtas ar pan. Nuomojamo turto adresas Nekilnojamo turto pavadinimas ir adresas Nurodykite pajamų šaltinį (pvz. pensijų fondas, santaupos ar pan.) Nurodykite savo vidutines mėnesines pajamas (atskaičius mokesčius) eurais per paskutinius 12 mėnesių, gautas iš visų pajamų šaltinių, nurodytų ankstesnėje lentelėje PAJAMŲ ŠALTINIAI : iki 600 EUR nuo 1001 iki 5000 EUR virš EUR nuo 601 iki 1000 EUR nuo 5001 iki EUR Kliento parašas (prašome pasirašyti, jeigu dokumentas spausdinamas ant atskirų lapų)

11 V7 3 psl. iš 4 DRAUDIMO ĮMOKOS BUS/YRA MOKAMOS IŠ BANKO SĄSKAITOS (-Ų) NR.: 1. Sąskaitos Nr. Banko pavadinimas Sąskaitos savininko vardas ir pavardė, jeigu tai ne kliento vardu atidaryta banko sąskaita 2. Sąskaitos Nr. Banko pavadinimas Sąskaitos savininko vardas ir pavardė, jeigu tai ne kliento vardu atidaryta banko sąskaita INFORMACIJA APIE POLITIŠKAI PAŽEIDŽIAMUS (PAVEIKIAMUS) ASMENIS 1 Ar Jūs, artimieji šeimos nariai 2 ar artimi pagalbininkai 3 eina ar ne anksčiau negu paskutinius 12 mėnesių ėjo toliau pateiktame sąraše išvardintas svarbias viešąsias pareigas Lietuvoje, Europos Sąjungoje, tarptautinėse ar užsienio valstybių institucijose? NE Taip (prašome atsakyti į toliau pateiktus klausimus): Nurodykite politiškai pažeidžiamą asmenį: Esu pats Artimas šeimos narys Artimas pagalbininkas Politiškai pažeidžiamo asmens vardas ir pavardė (nurodykite, jeigu tai kitas asmuo, nei pasirašantis šią anketą) Vardas ir pavardė Politiškai pažeidžiamo asmens pareigos (pažymėkite): valstybės vadovas, vyriausybės vadovas, ministras, viceministras arba ministro pavaduotojas, valstybės sekretorius, parlamento, vyriausybės arba ministerijos kancleris parlamento narys aukščiausiųjų teismų, konstitucinių teismų ar kitų aukščiausiųjų teisminių institucijų, kurių sprendimai negali būti skundžiami, narys savivaldybės meras, savivaldybės administracijos direktorius aukščiausiosios valstybių audito ir kontrolės institucijos valdymo organo narys ar centrinio banko valdybos pirmininkas, jo pavaduotojas ar valdybos narys ambasadorius, laikinasis reikalų patikėtinis, Lietuvos kariuomenės vadas, kariuomenės pajėgų ir junginių vadai, Gynybos štabo viršininkas ar užsienio šaliu aukšto rango ginkluotųjų pajėgų karininkas valstybės ar savivaldybės įmonės, akcinės bendrovės, uždarosios akcinės bendrovės valdymo ar priežiūros organo narys tarptautinės tarpvyriausybinės organizacijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo ar priežiūros organo narys politinės partijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo organo narys kitos, prašome nurodyti valstybę, kurioje einamos pareigos, instituciją bei pareigas 1 Politiškai pažeidžiami (paveikiami) asmenys fiziniai asmenys, kuriems paskutinius 12 mėnesių yra arba buvo patikėtos svarbios viešosios pareigos Lietuvos Respublikoje, Europos Sąjungoje, tarptautinėse ar užsienio valstybių institucijose, ir jų artimieji šeimos nariai arba artimi pagalbininkai. 2 Artimieji šeimos nariai sutuoktinis, asmuo, su kuriuo registruota partnerystė (toliau sugyventinis), tėvai, broliai, seserys, vaikai ir vaikų sutuoktiniai, vaikų sugyventiniai 3 Artimas pagalbininkas: A) fizinis asmuo, kuris su politiškai pažeidžiamu asmeniu yra to paties juridinio asmens ar juridinio asmens statuso neturinčios organizacijos dalyvis arba palaiko kitus dalykinius santykius; B) fizinis asmuo, kuris yra vienintelis juridinio asmens ar juridinio asmens statuso neturinčios organizacijos, įsteigtos ar veikiančios de facto siekiant turtinės ar kitokios asmeninės naudos politiškai pažeidžiamam asmeniui, naudos gavėjas. Kliento pareiškimai ir patvirtinimai 1. Patvirtinu, kad pagal draudimo sutartį mokėtinų piniginių sumų kilmė teisėta. Įsipareigoju, Draudikui pareikalavus, pateikti lėšų, naudojamų įmokų mokėjimui, kilmę patvirtinančius dokumentus. 2. Esu informuotas (tuo atveju, jei klientas yra užsienio valstybės rezidentas mokesčių tikslais), kad mano duomenys, pateikti šiame ir kituose draudimo sutarties dokumentuose, o taip pat informacija apie sumokėtas draudimo įmokas, sukauptą kapitalą bei išmokėtas sumas yra renkami ir bus perduodami Valstybinei mokesčių inspekcijai prie Finansų ministerijos Lietuvos Respublikos ir tarptautiniuose teisės aktuose nustatyta tvarka ir apimtimi. Įsipareigoju, pasikeitus mano rezidavimo valstybei arba aplinkybėms, turinčioms įtakos rezidavimo valstybės statusui, nedelsiant apie tai informuoti Draudiką bei pateikti naujus teisingus duomenis. 3. Patvirtinu, kad šiame dokumente pateikta informacija yra teisinga ir išsami. Įsipareigoju nedelsiant raštu informuoti Draudiką apie bet kokius pateiktos informacijos pasikeitimus. Kliento parašas (prašome pasirašyti, jeigu dokumentas spausdinamas ant atskirų lapų)

12 V7 4 psl. iš 4 KLIENTO KOMENTARAI IR PATEIKTŲ DOKUMENTŲ, PATVIRTINANČIŲ LĖŠŲ KILMĘ, SĄRAŠAS (pavyzdžiui, dokumentų, patvirtinančių sandorius, iš kurių gautos pajamas, kopijos) Kliento vardas ir pavardė Parašas Data Kliento (ir jo atstovo) asmens tapatybę nustatė ir anketą priėmė Konsultanto darbovietė, vardas ir pavardė, parašas 202 m. mėn. d.