DELNO FASCIJOS FIBROMATOZĖS (DIUPITRENO LIGOS) RIZIKOS VEIKSNIAI, JŲ ĮTAKA LIGOS SUNKUMUI IR LIGOS SUNKUMO ĮVERTINIMAS

Transkriptas

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS PLASTINĖS IR REKONSTRUKCINĖS CHIRURGIJOS KLINIKA AURIMAS DOBILINSKAS DELNO FASCIJOS FIBROMATOZĖS (DIUPITRENO LIGOS) RIZIKOS VEIKSNIAI, JŲ ĮTAKA LIGOS SUNKUMUI IR LIGOS SUNKUMO ĮVERTINIMAS Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas Mokslinis vadovas Prof. dr. Rytis Rimdeika Kaunas,

2 TURINYS 1. SANTRAUKA SUMMARY PADĖKA INTERESŲ KONFLIKTAS ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS SANTRUMPOS SĄVOKOS ĮVADAS DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas Darbo uždaviniai LITERATŪROS APŽVALGA Istorija Diupitreno liga Epidemiologija Etiologija Rizikos veiksniai Rizikos veiksnių įtaka ligos sunkumui ir progresavimui Patogenezė Klasifikacija Gydymas Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas TYRIMO METODIKA

3 11.1. Tyrimo eiga ir organizavimas Tiriamoji grupė Kontrolinės grupės įtraukimo į tyrimą kriterijai Kontrolinės grupės atmetimo kriterijai Diupitreno ligos grupės įtraukimo kriterijai Diupitreno ligos grupės atmetimo kriterijai Tyrimo metodai Tyrimo etika Statistinė duomenų analizė REZULTATAI Sergančiųjų Diupitreno liga amžiaus ir lyties nustatymas Diupitreno ligos rizikos veiksnių įvertinimas Skirtingo amžiaus vyrų pasiskirstymas pagal sergamumą Diupitreno liga Rizikos veiksnių įtakos ligos sunkumui įvertinimas Sergančiųjų Diupitreno liga amžiaus ir ligos sunkumo formos sąsajų nustatymas Sergančiųjų Diupitreno liga lyties ir ligos sunkumo formos sąsajų nustatymas Dažniausiai pažeidžiami pirštai ir jų palyginimas su ligos sunkumu REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

4 1. SANTRAUKA Aurimas Dobilinskas Delno fascijos fibromatozės (Diupitreno ligos) rizikos veiksniai, jų įtaka ligos sunkumui ir ligos sunkumo įvertinimas. Tyrimo tikslas. Įvertinti delno fascijos fibromatozės (Diupitreno ligos) rizikos veiksnius, jų įtaką ligos sunkumui ir ligos sunkumą. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti Diupitreno ligos rizikos veiksnius; 2. Nustatyti rizikos veiksnių įtaką ligos sunkumui; 3. Nustatyti sergančiųjų Diupitreno liga lyties ir amžiaus paplitimą; 4. Įvertinti amžiaus ir lyties sąsajas su Diupitreno ligos sunkumu; 5. Nustatyti, kurie pirštai pažeidžiami dažniausiai. Darbo metodika. Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Norint nustatyti Diupitreno ligos rizikos veiksnius vykdyta pacientų apklausa. Ligos sunkumui įvertinti naudotas pirštų goniometras, o stadija nustatyta pagal Tubiana klasifikaciją. Apklausos ir klinikinio ištyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 25 versijos paketu ir Microsoft Office Excel 2016 programa. Tyrimo dalyviai. Apklausti ir kliniškai ištirti 100 pacientų; 50 iš jų metais buvo atliekama Diupitreno kontraktūros gydymo operacija aponeurektomija, kiti kontrolinė grupė. Tyrimo rezultatai. Pagrindiniai Diupitreno ligos rizikos veiksniai yra vyriška lytis, amžius daugiau nei 40 metų, sunkus fizinis darbas rankomis, rūkymas, rankos traumos, paveldimumas (p<0,05), o ligos atsiradimui įtakos neturi alkoholio vartojimas ir gretutinės ligos (cukrinis diabetas ir autoimuninės ligos) (p>0,05). Naudojant tiesinės regresijos modelį statistiškai reikšmingai nustatyta, kad pacientai, turintys artimųjų sergančių Diupitreno liga, serga sunkesne ligos forma (p<0,05). Skirtingo amžiaus ir lyties pacientai serga panašaus sunkumo ligos formomis, o sergantys vyrai ir moterys yra panašaus amžiaus. Dažniausiai pažeidžiami yra penktasis (40 proc. atvejų) ir ketvirtasis (30 proc.) rankos pirštai, rečiausiai III ir IV rankos pirštai kartu (2 proc.). Nustatytas reikšmingas skirtumas, kuris parodė, kad skirtingų stadijų sergantiesiems dažniausiai pažeidžiami skirtingi pirštai. IV+V pažeisti pirštai dažniau pažeidžiami sergantiems II stadijos Diupitreno liga (p<0,05). Išvados. 1. Pagrindiniai DL rizikos veiksniai vyriška lytis, vyresnis amžius, sunkus fizinis darbas rankomis, rūkymas, rankos traumos, paveldimumas; 2. Pacientai, turintys artimųjų, sergančių Diupitreno liga, dažniausiai serga sunkesne ligos forma; 3. Dažniausiai liga nustatoma vyrams; 4. Skirtingo amžiaus ir lyties pacientai serga panašaus sunkumo ligos formomis; 5. Dėl Diupitreno ligos dažniausiai pažeidžiami pirštai V, IV, o rečiausiai III ir IV kartu. 4

5 2. SUMMARY Aurimas Dobilinskas Risk Factors of Palmar Fascial Fibromatosis (Dupuytren s Disease), Their Influence of the Severity of Disease and the Assessment of the Severity of Disease. Aim. To assess the risk factors of palmar fascial fibromatosis (Dupuytren s disease), their influence on the severity of disease and the severity of disease. Objectives: 1. To assess the risk factors of Dupuytren s contracture; 2. To determine the influence of the risk factors on the severity of disease; 3. To determine the prevalence of age and gender of those having Dupuytren s contracture; 4. To assess the correlations of age and gender with the severity of Dupuytren s contracture; 5. To determine which fingers are affected most often because of the Dupuytren s contracture. Methods. The study was performed in the hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas clinics, Departament of plastic and reconstruction surgery. On purpose of determining the risk factors of Dupuytren s contracture, patient interview was performed. Finger goniometer was used to assess the severity of disease, and the stage was determined according to Tubiana s classification. The data, received during the interview and clinical study, was processed with SPSS (Statistical Package for Social Sciences) package of version 25 and Microsoft Office Excel 2016 programme. Study participants. Patients, treated in the Departament of plastic and reconstruction surgery. 100 patients were interviewed; 50 of them had Dupuytren s contracture treatment operation aponeurectomia performed in , other control group. Results. The main risk factors of Dupuytren s disease are the male gender, ages (more than 40 years), hard physical manual work, smoking, hand injury present in anamnesis, inheritability (p<0.05), and alcohol consumption and adjacent diseases (diabetes and autoimmune diseases) (p>0.05) do not have any influence on the emergence of disease. Using the linear regression method, statistically significantly determined that patients, having relatives with Dupuytren s contracture, have a more severe form of disease (p<0,05). The patients of different age and gender have similar forms of the severity of disease, furthermore men and women having the disease are of similar age (p>0.05). Although in the cases of all stages, most often fingers V (40%) and IV (30%) are affected, but affected fingers IV+V were significantly more often affected for the patients of stage II (p<0.05). Conclusions. 1. Main risk factors of Dupuytren s disease male gender, older age, hard physical manual work, smoking, hand injuries, in heritability; 2. Patients, having relatives with Dupuytren s contracture, often have a more severe form of disease; 3. The disease is most often determined in men; 4. Patients of 5

6 different age and gender have the forms of disease of similar severity; 5. Fingers V, IV are most often affected because of Dupuytren s contracture, and fingers III and IV are affected rarer. 6

7 3. PADĖKA Dėkoju savo mokslinio darbo vadovui gerb. prof. dr. Ryčiui Rimdeikai už konsultaciją, pagalbą ir patarimus rašant mokslinį baigiamąjį magistrinį darbą. Taip pat dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikos gydytojams ir personalui už pagalbą renkant tyrimui reikalingus duomenis. 4. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo. 5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2017 m. spalio 23 d. Leidimo Nr. BEC MF 63. 7

8 6. SANTRUMPOS AI autoimuninis ATF adenozino trifosfatas CD cukrinis diabetas DIP tolimasis tarppirštakaulinis sąnarys DL Diupitreno liga KD ksantino dehidrogenazė KMI kūno masės indeksas KO ksantino oksidazė MP delninis piršto sąnarys PIP artimasis tarppirštakaulinis sąnarys TGF β transformuojantis augimo faktorius beta (angl. Transforming growth factor beta) VNE vaistai nuo epilepsijos 8

9 7. SĄVOKOS Aponeurektomija Diupitreno ligos pažeistos delno aponeurozės pašalinimas. Pirštų goniometras goniometras, skirtas pirštų sąnarių judesiams ar kontraktūrai matuoti. Tubiana klasifikacija skalė, naudojama nustatyti Diupitreno liga sergančių pacientų ligos sunkumą, vertinant pilną pirštų fleksijos deformaciją laipsniais per delninius pirštų, artimuosius ar tolimuosius tarppirštakaulinius sąnarius. Yra skiriamos penkios sunkumo stadijos. 9

10 8. ĮVADAS Diupitreno liga (DL) yra lėtai progresuojanti plaštakos fibroproliferacinė liga, sąlygojanti pirštų deformaciją ir jų prilinkimą prie delno [1 3,8]. Ligos pradžioje atsiranda mazginiai aponeurozės sukietėjimai, vėliau pirštų kontrakūra. Yra manoma, kad delno fascijos fibromatozei išsivystyti riziką didina vyresnis amžius, vyriška lytis, alkoholio vartojimas, rūkymas, gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, autoimuninės ligos, lėtinės kepenų ligos, taip pat buvusios rankų traumos ir operacijos [1,2,7,9]. Taip pat yra nustatyta, kad tam tikri rizikos veiksniai, ypač paveldimumas, gretutinės ligos, gali provokuoti sunkesnės ligos formos atsiradimą [9]. Todėl labai svarbu laiku nustatyti tam tikras būkles, kurios skatina ligos progresavimą ir laiku skirti tinkamą gydymą. Šiame tiriamajame moksliniame darbe bus įvertinami rizikos veiksniai, sąlygojantys Diupitreno kontraktūros išsivystymą, jų įtaka ligos sunkumui, remiantis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikos pacientų apklausa ir klinikiniu ištyrimu. Šiuo metu Lietuvoje sergančiųjų Diupitreno liga vis daugėja [10], todėl šiomis dienomis kalbėti apie ligą yra itin svarbu. Diupitreno kontraktūra yra susijusi su kasdienės ir darbinės veiklos sutrikimais, todėl norint išvegti plaštakos funkcijos blogėjimo, labai svarbu yra anksti nustatyti rizikos veiksnius, o diagnozavus ligą, taikyti tinkamiausią gydymą. Nors Diupitreno ligos rizikos veiksniai jau seniai yra žinomi ir plačiai išnagrinėti, tačiau Lietuvoje tokių tyrimų atlikta nėra. Taip pat, atlikta nedaug tiriamųjų darbų, kurie analizuotų rizikos veiksnių įtaką ligos sunkumui. Šiame darbe bus įvertinti rizikos veiksniai, sąlygojantys ligos atsiradimą, taip pat nustatyta, kurie rizikos veiksniai lemia sunkesnę ligos formą. Darbo tikslas įvertinti delno fascijos fibromatozės (Diupitreno ligos) rizikos veiksnius, jų įtaką ligos sunkumui ir ligos sunkumą. 10

11 9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9.1. Darbo tikslas ir ligos sunkumą. Įvertinti delno fascijos fibromatozės (Diupitreno ligos) rizikos veiksnius, jų įtaką ligos sunkumui 9.2. Darbo uždaviniai 1. Įvertinti Diupitreno ligos rizikos veiksnius; 2. Nustatyti rizikos veiksnių įtaką ligos sunkumui; 3. Nustatyti sergančiųjų Diupitreno liga lyties ir amžiaus pasiskirstymą; 4. Įvertinti amžiaus ir lyties sąsajas su ligos sunkumu; 5. Nustatyti, kurie pirštai pažeidžiami dažniausiai, sergant Diupitreno liga. 11

12 10. LITERATŪROS APŽVALGA Istorija Pirmasis Diupitreno liga susidomėjo šveicarų gydytojas Felix Platter ( m.), kuris 1614 metais aprašė bevardžio ir didžiojo pirštų kontraktūras. Gydytojas pastebėjo, kad mūrininkams dažnai pasireiškia plaštakos pirštų tiesimo sutrikimų. Tuo metu buvo manoma, kad būklė yra susijusi su pačių sausgyslių pakitimais, tačiau vėliau autorius teigė, kad kontraktūra vystosi dėl delno fascijos pakitimų [11] metais Anglijoje Henry Cline ( m.) aprašė DL gydymo metodą fasciotomiją. Alexis Boyer ( m.) devintąjame dešimtmetyje rašė apie cristapura tendinum ligą ir taip pat manė, kad pirštų kontraktūra vystosi esant sausgyslių pažeidimui [11,12]. Vėliau A. Boyer mokinys Guillaume Dupuytren ( m.) tyrė tokių ligos atvejų. Kadangi dar nebuvo standartizuoto gydymo, kontraktūrą gydė mechaniniu plaštakos tiesinimu, o 1831 metais jis pirmasis atliko ir aprašė operacinį gydymo metodą aponeurektomiją [9]. Pirmosios operacijos metu G. Dupuytren nurodė plaštakos odos, lenkėjų sausgyslių ir sąnarių pokyčius. Pastebėjo, kad delno aponeurozė sustorėjusi, kieta ir sutrumpėjusi [12]. Jo didžiausias indėlis į ligos patologiją aiškus ir tikslus anatominių pokyčių aprašymas, esant DL [12]. Tais pačiais metais Dupuytren padarė išvadą, kad liga gali būti sėkmingai gydoma atliekant aponeurektomiją. Dėl gydytojo pasiekimų gydant plaštakos kontraktūras, liga buvo pavadinta būtent jo vardu Diupitreno liga [3,12] Diupitreno liga Diupitreno kontraktūra (liga) tai gerybinė, lėtai progresuojanti delno fascijos fibroproliferacinė liga [1 3], charakterizuojama kaip delno fasciją trumpinantis procesas [4,5], kuris dažniausiai yra progresuojantis, negrįžtamas ir pažeidžiantis abi rankas [7]. Diupitreno liga vystosi lėtai [1]. Pradinis fascijos sustorėjimas matomas kaip delno srityje esantis nedidelis mazgelis, todėl ligos pradžioje jis gali būti nepastebėtas ir nediagnozuotas. Ligai progresuojant, mazgai gali didėti, formuodami išilgines juostas delno fascijoje, vadinamas stygomis [4 6]. Vėliau vystosi fleksinė kontraktūra, ypač ketvirto ir penkto rankos pirštų, dažniausiai ulnarinėje plaštakos pusėje [4,5]. Dėl susidariusių kontraktūrų pirštai lenkiasi prie delno, dažniausiai per delninius pirštų (MP) ar artimuosius tarppirštakaulinius sąnarius (PIP), rečiau per abu ar tolimuosius tarppirštakaulinius sąnarius (DIP). Tačiau reikia nepamiršti, kad Diupitreno liga ne 12

13 visada gali sukelti fiksuotą pirštų fleksiją [1,6,8]. Per kelis metus, ar net dešimtmečius atsiranda sąnarių sąstingis ir fleksinė plaštakos padėtis [1,6,13]. Dažniausiai pacientai skundžiasi sutrikusia kasdiene ir darbine veikla, pvz., sunku rankomis pakelti smulkius daiktus, užsidėti pirštines, sagomis užsisegti marškinius ar rankomis plautis veidą [6] Epidemiologija Diupitreno liga labiausiai paplitusi skandinavijoje ir šiaurės šalyse, todėl literatūroje dažnai ji yra vadinama vikingų arba šiaurės liga. Tačiau, išskyrus bendrą paplitimą skandinavijoje, iki šiol nėra atlikta jokių objektyvių mokslinių tyrimų, įrodančių ir patvirtinančių šiaurinę ligos kilmę [7]. Diupitreno liga dažniausiai pasireiškia baltaodžiams, šviesiaplaukiams [3,14], ypač šiaurės vakarų Europos gyventojams [7,15], o Afrikoje ir Azijoje yra nustatomi tik pavieniai ligos atvejai [15]. Vidutinis DL dažnis pasaulyje yra nuo 0,2 iki 56,0 procentų [2,6,13,16]. Sergamumas Lietuvoje 2011 metais buvo 45,7/ gyv., o metais 74,5/ gyventojų. Tai rodo, kad naujai nustatytų ligos atvejų kasmet vis daugėja (1 paveikslas) [10]. Nordenskjöld ir kiti (2017) teigia, kad paplitimas Švedijoje yra nuo 13,8 iki 40/ gyventojų [17]. Rodiklis ių gyv ,7 50,1 55,5 61, ,1 74, Metai 1 pav. Diupitreno ligos dažnis Lietuvoje metais [10] Didžiausias sergamumas yra Norvegijoje, Škotijoje, Islandijoje ir Suomijoje. Nustatyta, kad šiose šalyse 40 proc. vyresnio amžiaus vyrų yra sergantys Diupitreno liga [18]. Vyresnių nei 60 metų amžiaus 1 Išankstiniai duomenys 13

14 vyrų sergamumas Norvegijoje yra 46 proc., Škotijoje 39 proc., Islandijoje 33 proc., Suomijoje 32 proc., Australijoje 28 proc. [15,18], Belgijoje 32 proc. [19]. Bendras ligos dažnis Jungtinėje karalystėje yra apie 4 proc. Pastebėta, kad esant didesniam paciento amžiui, didėja ir ligos paplitimas, t.y. vyresniems nei 65 metų amžiaus asmenims, dažnis yra nuo 20 iki 25 proc. [4,15,20]. Taip pat paplitimas yra didesnis Japonijoje, Bosnijoje ir Hercegovinoje bei Šiaurės Amerikoje, kur serga 20 proc. vyrų, vyresnių nei 60 metų amžiaus [4,21]. Manoma, kad didėjantis paplitimas kitose pasaulio šalyse yra susijęs su migracija iš šiaurės šalių [22]. Remiantis ligos paplitimo rodikliais, sergančių vyrų ir moterų santykis atitinkamai yra 5,9:1 [4,16], tačiau nustatyta, kad nuo devintojo gyvenimo dešimtmečio, moterys ir vyrai Diupitreno liga serga vienodu dažniu [21,23] Etiologija Iki šiol Diupitreno ligos priežastys nėra visiškai aiškios, tačiau daugelio tyrimų duomenimis nustatyta, kad ligos pasireiškimui yra svarbūs genetiniai veiksniai, žmogaus rasė, amžius, taip pat aplinkos veiksniai ir kitos būklės [1]. Manoma, kad didžiausią reikšmę turi genetinė predispozicija. Hu ir kiti (2005) teigia, kad su Diupitreno liga susijęs genas yra 16 os chromosomos ilgajame petyje ir yra paveldima autosominiu dominantiniu būdu [24]. Tyrimai rodo, kad paveldimumas yra svarbus ligos atsiradimui, tačiau tai yra sudėtingas procesas, kuriame dalyvauja keli genetiniai ir aplinkos veiksniai [6,25]. Hindocha ir kiti (2006) atliktu tyrimu įrodė, kad asmenys, turintys šeiminę ligos anamnezę, gali susirgti jaunesniame amžiuje arba sunkesne jos forma [26]. Dolmans su bendraautoriais (2011) atlikto tyrimo metu nustatyti devyni chromosomų lokusai, kuriuose yra genų, koduojančių baltymus Wnt signaliniame kelyje [27]. Jis reguliuoja ląstelinius procesus, tokius kaip embriono vystymąsi, ląstelių žūtį, proliferaciją, taip pat gali dalyvauti onkogenezėje ir slopinti naviko augimą [28,29]. Suaktyvinus Wnt signalinį kelią, sutrinka reguliacija, todėl prasideda delno fascijos fibroblastų proliferacija ir mazgelių formavimasis [29] Rizikos veiksniai Diupitreno ligos atsiradimas yra siejamas su tam tikromis būklėmis ir rizikos veiksniais, kurie gali būti koreguojami ir nekoreguojami. Manoma, kad pagrindiniai rizikos veiksniai yra vyriška lytis, amžius 14

15 didesnis nei 50 metų, sunkus fizinis darbas rankomis, cigarečių rūkymas ir nesaikingas alkoholio vartojimas [1,2,7,9,30]. Descatha ir kiti (2011) atlikę meta analizę nustatė, kad vienas iš pagrindinių Diupitreno ligos rizikos veiksnių yra sunkus fizinis darbas rankomis [31]. Palmer ir kiti (2014) teigia, kad dauguma pacientų sergančių Diupitreno liga dirbo tokio pobūdžio darbą (sunkių objektų kilnojimas, darbas sode duobės kasimas, šlavimas ar kt.) [32]. Prancūzijos gydytojai (Descatha ir kiti, 2012) atliko tyrimą su pacientais, kurie dirbo fizinį darbą rankomis ir nustatė, kad tokį darbą dirbant 10 ir daugiau metų iš eilės didėja rizika susirgti Diupitreno liga [33]. Nustatyta, kad vien tik rankos trauma negali sukelti Diupitreno ligos, tačiau tai gali paskatinti ligos atsiradimą pacientams, turintiems genetinę predispoziciją. Ligos atsiradimą ir progresavimą gali skatinti ne tik plaštakos ar riešakaulių lūžiai, bet ir stipinkaulio distalinio galo lūžiai [34]. Elliot D. ir Ragoowansi R. (2005) atliko tyrimą su pacientais, kurie per vienerius metus po rankos traumos susirgo Diupitreno liga. Daugumai pacientų per 6 mėnesius po rankos traumos buvo stebimi mazgeliai ar stygos delno srityje, kurios greitai didėjo, kol galiausiai susiformavo pirštų kontraktūra [35]. Manoma, kad patyrus rankos traumą, delno fascijoje susiformuoja mikroįtrūkimai, kuriems gyjant didėja citokino interleukino 1 (IL 1) produkcija, skatinančio jungiamojo audinio proliferaciją [35]. Atlikus daugelį tyrimų nustatyta, kad DL gali greitai išsivystyti po penetruojančių plaštakos traumų [34]. Teigiama, kad Diupitreno liga yra susijusi gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip cukrinis diabetas (CD) [36], epilepsija, dislipidemija ar autoimuninės (AI) ligos [37]. Sergant cukriniu diabetu išsivysto skeleto raumenų komplikacijų, kurios, kaip manoma, gali būti Diupitreno ligos priežastimi [7]. Didžiausia rizika stebima esant nuo insulino priklausomam, 1 tipo cukriniam diabetui, kurio metu atsiranda kraujotakos sutrikimų mikroangiopatijų [9], tačiau Navdha su bendraautoriais (2009) nustatė, kad Diupitreno liga dažniau pasireiškia sergantiems 2 tipo CD, iš kurių net 13 proc. pacientų išsivystė DL [38]. Kiani ir kiti (2014) atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 7,4 proc. tiriamųjų sirgo ir cukriniu diabetu, ir Diupitreno liga [39]. Manoma, kad yra genetinis ryšys tarp geno, susijusio su epilepsija, ir geno, susijusio su Diupitreno kontraktūra. Genetiniais tyrimais nustatyta, kad pacientai sergantys epilepsija, dažnai suserga Diupitreno liga, kurią sukelia tas pats genas, kaip ir epilepsijos atveju [40] metais Danijoje buvo atlikti pirmieji klinikiniai tyrimai, kurie nurodė epilepsijos ir Diupitreno ligos ryšį [41]. Lundi M. (1941) teigė, kad Diupitreno liga gali atsirasti sergantiems bet kokios formos epilepsija, nepriklausomai nuo ligos sunkumo [41]. Frosher ir Hoffman (1983) nustatė, kad ne tik epilepsija gali turėti įtakos DL atsiradimui, bet ir vartojami vaistai nuo epilepsijos (VNE). Ilgalaikis Fenobarbitono vartojimas skatina susidariusių mazgų ir 15

16 stygų regresiją bei kontraktūros greitesnį formavimąsi [42]. Italijos gydytojai (Tripoli ir kiti, 2011) atliko tyrimą su pacientais, vartojančiais Fenobarbitoną nuo epilepsijos. Rezultatai parodė, kad Fenobarbitono vartojimo dozė ir trukmė turi įtakos Diupitreno ligai atsirasti: vartojant 100 mg/d ir daugiau vaisto, tirtiems pacientams Diupitreno liga išsivystė per 5 metus, tačiau VNE vartojimas retai sukelia DL asmenims, kurie neturi genetinės predispozicijos [43]. Dislipidemija taip pat yra svarbus veiksnys Diupitreno ligos patogenezėje [37]. Tai nustatė Yeh ir kiti (2015). Net 14,8 proc. pacientų, sergančių DL buvo nustatyta lipidų apykaitos sutrikimų [18]. Kaip jau minėta anksčiau, ligos atsiradimui svarbūs yra žalingi įpročiai rūkymas ir nesaikingas alkoholio vartojimas. Atlikti keli klinikiniai tyrimai parodė, kad didesnis ligos paplitimas stebimas gausiai alkoholį vartojantiems pacientams, todėl teigiama, kad nesaikingas alkoholio suvartojimas (daugiau nei 22 standartizuoti alkoholio vienetai per savaitę) yra stipriai susijęs su Diupitreno ligos atsiradimu [15,40,44]. Kalbant apie alkoholio vartojimą kaip apie rizikos veiksnį, pastebėta, kad moterims jis yra daug reikšmingesnis nei vyrams [44]. Gausus alkoholio vartojimas yra neatsiejamas su kepenų pažeidimu. Atliktame tyrime nustatyta, kad asmenys, sergantys alkoholine kepenų ciroze, dažniau serga Diupitreno liga [44]. Burke ir kiti (2007) nustatė, kad visiškai alkoholio nevartojantys, saikingai ir gausiai alkoholį vartojantys asmenys turi skirtingą DL pasireiškimą. Saikingai ar visiškai alkoholio nevartojantys pacienetai Diupitreno liga serga žymiai rečiau, lyginant su pacientais, kurie alkoholį vartoja gausiai [45]. Rūkymo sukeltas mikrokraujagyslių pakenkimas turi tiesioginį ryšį su Diupitreno ligos atsiradimu [3]. Atlikus tyrimą nustatyta, kad cigarečių rūkymo sukelti pakitimai svarbūs Diupitreno ligos patogenezėje, sukeliant mikrokraujagyslių okliuziją ir fibrozę [3]. Rūkymas, kaip ir cukrinis diabetas, padidina riziką susirgti Diupitreno liga, silpnindamas kraujo tėkmę plaštakos minkštuosiuose audiniuose [44]. Cigarečių rūkymas yra vienas iš svarbiausių veiksnių, sukeliančių periferinę vaskulopatiją. Dėl šių priežasčių blogėja kraujo apytaka galūnėse. Esant nikotino sukeltai kraujagyslių patologijai, padidėja laisvųjų deguonies radikalų produkcija ir stimuliuojama kolageno sintezė fibroblastuose [46]. Burke su bendraautoriais (2007) nustatė, kad didžiausia rizika yra vyresnio amžiaus rūkantiems asmenims. Autoriai teigia, kad yra skirtumas tarp nerūkančiųjų ir rūkančių pacientų, o pastarieji turi didesnę riziką susirgti DL [45]. 16

17 10.6. Rizikos veiksnių įtaka ligos sunkumui ir progresavimui Manoma, kad cukrinis diabetas, žalingi įpročiai, vaistų vartojimas ir kt. ne tik skatina DL atsiradimą, bet ir lemia sunkesnę jos formą. Sergant cukriniu diabetu ir esant kraujotakos nepakankamumui, blogėja plaštakos minkštųjų audinių mityba, todėl Diupitreno liga gali atsirasti anksčiau ar progresuoti greičiau [9]. Hindocha ir kiti (2006) atliktu tyrimu įrodė, kad asmenys, paveldėję DL iš artimųjų ar turintys šeiminę ligos anamnezę, gali susirgti jaunesniame amžiuje arba sunkesne ligos forma [26]. Jau 1987 metais Hueston atliko tyrimą, kuriame nustatė, kad sunkus fizinis darbas rankomis ar darbas su vibruojančiais įrenginiais pagreitina ligos progresavimą [47]. Buvusios rankos traumos taip pat gali sąlygoti sunkesnę Diupitreno ligos formą [15]. Taip pat nustatyta, kad pacientams, vartojantiems vaistus nuo epilepsijos, turintiems rizikos veiksnių, tokių kaip rūkymas ar alkoholio vartojimas, dažniau pasireiškia greitai progresuojanti ir abipusė (pažeidžianti abi rankas) Diupitreno liga [48]. Weinstein ir kitų (2011) atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad pacientams sergantiems arterinė hipertenzija, cukriniu diabetu, dažniausiai yra pažeidžiamos abi rankos ir nustatoma sunkesnė ligos forma [14] Patogenezė Pirmieji Diupitreno ligos požymiai atsiranda delno tolimojoje dalyje, formuojantis odos sustorėjimui. Vėliau galima užčiuopti mazgus ar stygas, kurios atsiranda delno fascijoje [15]. Manoma, kad rūkymas, alkoholio vartojimas bei cukrinis diabetas, gali prisidėti prie mikrokraujagyslių siaurėjimo, dėl kurio vystosi vietinė išemija ir laisvųjų radikalų gamyba. Esant išemijai, adenozino trifosfatas (ATF) yra konvertuojamas į hipoksantiną ir ksantiną, ksantino dehidrogenazė (KD) į ksantino oksidazę (KO) (2 paveikslas). KO katalizuoja hipoksantino oksidaciją į ksantiną ir šlapimo rūgštį, atsipalaiduojant superoksido laisviesiems radikalams (O2 - ), vandenilio peroksidui (H2O2) ir hidroksido radikalams (OH - ). Laisvieji radikalai yra labai reaktyvūs ir toksiški didelėmis koncentracijomis. Diupitreno ligos atveju, laisvųjų radikalų koncentracija yra padidėjusi net šešis kartus. Laisvieji deguonies radikalai toksiškai veikia fibroblastus, o padidėjusi jų koncentracija stimuliuoja fibroblastų proliferaciją [15,49,50]. Fibroblastų proliferaciją taip pat skatina trombocitų kilmės augimo faktorius (angl. Platelet derived growth factor) ir transformuojantis augimo faktorius beta (angl. Transforming growth factor beta TGF β) [40], citokinai, adhezijos molekulės, ekstraląstelinės medžiagos komponentai. TGF β1 baltymas 17

18 periostinas reguliuoja ląstelių apoptozę, aktino α ekspresiją ir proliferaciją, taip pat gali stimuliuoti fibroblastų diferenciaciją į miofibroblastus [51 53]. 2 pav. Išemijos sukelto laisvųjų radikalų ir šlapimo rūgšties susidarymo schema (pagal Murrell, 1992) [50] Delno fascijoje, esant Diupitreno ligai, yra mazgelių, sudarytų iš miofibroblastų, III tipo kolageno ir glikozaminoglikanų. Tokie mazgeliai kietėja, formuojasi delno fascijos stygos, sutrikdančios rankos pirštų judesius [40]. Kontraktūros progresavimas yra skirstomas į tris stadijas: proliferacijos, involiucijos ir liekamosios, o ligos vystymasis priklauso nuo žmogaus individualių savybių ir rizikos veiksnių [8,53]. Pirmoji proliferacijos stadija, kurios metu vyksta nekontroliuojama fibroblastų proliferacija, susidaro pirmieji mazgai, didėja III tipo kolageno sintezė. Involiucijos stadijoje vyksta fibroblastų diferenciacija į miofibroblastus, delne susidaro išilginės juostos (stygos), dažniausiai ulnarinėje plaštakos pusėje. Ligai progresuojant, mazgeliai tampa mažesni [8,40]. Trečioje stadijoje mazgų ląstelinis komponentas pakeičiamas kolagenu, slopinama I tipo kolageno sintezė, todėl atitinkamai didėja III/I tipo kolagenų santykis. Vyksta miofibroblastų apoptozė [40,54], todėl mazgeliai dažniausiai išnyksta, palikdami į sausgyslę panašią fibrininę stygą [2]. Kai kurie autoriai teigia, kad tokie pokyčiai gali būti susiję su paveldima sutrikusia kolageno sinteze [54]. Delno odos raukšlėjimasis turi panašų mechanizmą, įtraukiant paviršines skaidulas. Dėl šių skaidulų kontrakcijos formuojasi mikrostygos, kurios sukelia odos sustorėjimą ir duobučių atsiradimą [6,54]. Esant pirštų fleksinei kontraktūrai per delninius pirštų sąnarius, stebima styga, prasidedanti delno aponeurozėje. Ji eina per pirštų struktūras, kuri gali tęstis iki piršto vidurinio pirštakaulio. Vėliau į procesą gali būti įtraukiamas artimasis tarppirštakaulinis sąnarys [40]. 18

19 Dažniausiai pažeidžiamas yra ketvirtasis rankos pirštas, toliau seka penktasis ir trečiasis [1,20], o smilius ir nykštys į procesą yra įtraukiami rečiausiai [5]. Remiantis atliktų tyrimų (Lucas, 2008) duomenimis, 33 proc. atvejų yra pažeistas vienas rankos pirštas, 33 proc. du pirštai, likusiais atvejais yra pažeisti daugiau nei du pirštai. Diupitreno liga dažnai gali pažeisti ne tik vieną, bet ir abi plaštakas [6,20]; apie 45 proc. atvejų yra nustatomas abipusis pažeidimas [20]. Mansur su bendraautoriais (2018) nustatė, kad 36 proc. pacientų turi pažeistas abi rankas, dešiniąją 34 proc., kairiąją 30 proc. tirtų pacientų [55]. Morelli ir kiti (2017) atliktas tyrimas parodė, kad 59 proc. pacientų buvo pažeistos abi rankos [56] Klasifikacija Diupitreno ligos sunkumas yra nustatomas pagal Tubiana klasifikaciją, skirstant į penkias stadijas, nuo 0 iki IV [57]. Kontraktūra pagal sunkumą yra vertinama matuojant pilną pirštų fleksinę deformaciją laipsniais. Kai pirštų kontraktūra yra susidariusi per kelis sąnarius (MP, PIP ar DIP), išmatuoti laipsniai yra sumuojami ir vertinamas bendras rezultatas. Lengviausia (0) stadija yra nustatoma, kai pirštai nėra prilenkti prie delno, tačiau delno srityje yra čiuopiami mazgeliai ar stygos. I (pirmoji) stadija kai pilna piršto fleksinė deformacija yra nuo 1 iki 45 laipsnių. II (antroji) stadija atitinkamai nuo 45 iki 90 laipsnių; III (trečioji) nuo 90 iki 135 laipsnių. Sunkiausia, IV (ketvirtoji) stadija, diagnozuojama, kai pilna piršto fleksinė kontraktūra yra daugiau nei 135 laipsniai [57,58], arba esant hiperekstenzijai per DIP sąnarį (3 paveikslas) [58]. 3 pav. A Diupitreno ligos I stadija (1 45 o ); B II stadija (45 90 o ); C III stadija ( o ); D IV stadija (hiperekstenzija per DIP sąnarį) (pagal Broekstra ir kt., 2016) [58] 19

20 10.9. Gydymas Konservatyvus gydymas Diupitreno liga gali būti gydoma keliais konservatyviais gydymo metodais. Radioterapija yra naudojama ankstyvoje ligos stadijoje. Pastebėta, kad toks metodas stabdo ligos progresavimą, tačiau dažniausiai jis yra neefektyvus, todėl taikomas retais atvejais [59]. Anksčiau buvo manoma, kad Verapamilis ir Nifedipinas bei 5 fluoruracilas slopina fibroblastų diferenciaciją į miofibroblastus, tačiau vėliau pastebėta, kad toks gydymas nėra veiksmingas. Taip pat naudojami Vitaminas E, gama interferonas, dimetilsulfoksidas ar mechaninė terapija (angl. Splinting) nebuvo veiksmingi Diupitreno ligos gydymui [60]. Vienas naujausių konservatyvaus gydymo metodų yra fermentinė fasciotomija, naudojant Clostridium histolyticum kolagenazės injekcijas. Hurst ir kiti (2009) teigia, kad naudojant tokias injekcijas pirštų kontraktūra sumažėja bent 20 laipsnių, taip pat yra stebima mažai ligos atsikartojimo atvejų [61]. Tačiau daugeliui pacientų pasireiškia nepageidaujamų poveikių, tokių kaip patinimas, odos bėrimai ar kraujavimas [62,63]. Manoma, kad ši minimaliai invazinė procedūra skaido kolageno skaidulas, todėl susidariusios stygos plonėja, kol galiausiai suminkštėja ir suyra [64] Chirurginis gydymas Paprastai mazgeliai ar stygos yra neskausmingos, todėl operacinis gydymas nėra skubus. Operacija indikuotina, kai yra didesnė nei 30 laipsnių kontraktūra per delninį piršto sąnarį, bet kokio laipsnio piršto fleksija per artimąjį tarppirštakaulinį sąnarį ar yra sutrikusi plaštakos funkcija [21]. Šiuo metu dažniausiai atliekamos operacijos stygos perpjovimas (aponeurotomija) ar susidariusio pluošto delne pašalinimas (aponeurektomija), kuris yra efektyviausia gydymo priemonė [65]. Perkutaninė adatinė aponeurotomija yra mažiau invazyvi procedūra, naudojama Diupitreno ligos gydymui. Taikant tokį gydymą pagerėja tiesimas per pirštų sąnarius, tačiau pastebėta, kad yra dažni ligos atsikartojimai [66,67]. 20

21 11. TYRIMO METODIKA Tyrimo eiga ir organizavimas Tiriamasis darbas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Tyrimas vyko nuo 2017 metų spalio mėnesio iki 2018 metų vasario mėnesio. Per šį laikotarpį buvo apklausti 100 pacientų; 50 iš jų buvo atliekama Diupitreno kontraktūros gydymo operacija aponeurektomija, kiti kontrolinė grupė. Tyrimo vykdymo schema pateikta 4 paveiksle. Mokslinės literatūros paieška, problemos ir hipotezės formulavimas, literatūros analizavimas. Apklausos vykdymas ir klinikinis ištyrimas. Duomenų rinkimas: Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Statistinė duomenų analizė Rezultatų pateikimas ir aptarimas su kitų autorių atliktų tyrimų rezultatais Išvados ir rekomendacijos 4 pav. Tyrimo vykdymo schema 21

22 11.2. Tiriamoji grupė Kontrolinės grupės įtraukimo į tyrimą kriterijai 1) Amžius nuo 18 metų; 2) Sutikimas dalyvauti tyrime Kontrolinės grupės atmetimo kriterijai 1) Asmenys iki 18 metų; 2) Anksčiau operuoti dėl Diupitreno ligos; 3) Anksčiau diagnozuota Diupitreno liga, bet neatlikta operacija; 4) Atsisakymas dalyvauti tyrime; 5) Bet kokia kita būklė, trukdanti atlikti tyrimą pagal numatytą protokolą. Kontrolinės grupės atrankos kriterijus atitiko ir į tyrimą buvo įtraukti 50 respondentų. Iš visų pakviestųjų, tyrime dalyvauti atsisakė 3 pacientai. Respondentų atsako dažnis 94 proc Diupitreno ligos grupės įtraukimo kriterijai Dalyvauti tyrime buvo pakviesti visi pacientai, kurie tiriamuoju laikotarpiu buvo gydomi plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje ir atitiko šiuos kriterijus: 1) Pacientai, gydomi dėl Diupitreno ligos; 2) Operuojama ranka buvo operuota pirmą kartą; 3) Tipiniais klinikiniais simptomais besiskundžiantys pacientai; Diupitreno ligos grupės atmetimo kriterijai 1) Asmenys iki 18 metų; 22

23 2) Anksčiau operuoti dėl Diupitreno ligos, nustatytas ligos pasikartojimas; 3) Atsisakymas dalyvauti tyrime; 4) Bet kokia kita būklė, trukdanti atlikti tyrimą pagal numatytą protokolą. Diupitreno ligos grupės atrankos kriterijus atitiko ir į tyrimą buvo įtraukti 50 respondentų. Iš visų pakviestųjų, tyrime dalyvauti atsisakė 2 pacientai, 4 iems buvo nustatytas recidyvas. Respondentų atsako dažnis 89 proc Tyrimo metodai Norint įvertinti Diupitreno ligos rizikos veiksnius, visi tyrime dalyvavę pacientai suskirstyti į dvi grupes: pirmoji pacientų, sergančiųjų DL, grupė, kurią sudarė 50 tiriamųjų; antroji kontrolinė grupė, kurią sudarė 50 sveikų tiriamųjų. Visi tiriamieji apklausti pagal anketą, sukurtą remiantis moksline literatūra. Anketa sudaryta iš 16 klausimų, norint išsiaiškinti pacientų amžių, antropometrinius duomenis, lytį, gyvenamąją vietą, darbinę padėtį ir sportą, žalingus įpročius, gretutines ligas. Abiejų tiriamųjų grupių gauti rezultai palyginti, nustatant Diupitreno ligos rizikos veiksnius. Ligos sunkumui įvertinti (dalyvavo tik pirmoji pacientų grupė) buvo naudojamas pirštų goniometras. Diupitreno ligos sunkumas (stadija) vertintas pagal Tubiana klasifikaciją [57]. Stadija nustatoma naudojant pirštų goniometrą, kuriuo yra išmatuojamas rankos pirštų prilenkimas prie delno laipsniais per MP, PIP ar DIP sąnarius. Lengviausią (0) stadiją nustatėme, kai pirštai nėra prilenkti prie delno, tačiau delno srityje buvo čiuopiami mazgeliai ar stygos. I stadiją nustatėme, kai pilna piršto fleksinė deformacija buvo nuo 1 iki 45 o. II stadiją atitinkamai nuo 45 iki 90 o ; III nuo 90 iki 135 o. Sunkiausią, t.y. IV stadiją, nustatėme, kai pilna piršto fleksinė kontraktūra buvo daugiau nei 135 o. [57] (5 paveikslas). Tiriant rizikos veiksnių įtaką ligos sunkumui, pacientai suskirstyti į atskiras grupes, pagal ligos sunkumą (stadiją) ir ištirtus rizikos veiksnius. 23

24 5 pav. Diupitreno ligos Tubiana klasifikacija (pagal Hindocha ir kt., 2008) [57] Tyrimo etika Leidimą tiriamajam darbui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, Nr. BEC MF 63, Tyrimo metu respondentams buvo garantuotas konfidencialumas ir anonimiškumas. Buvo paaiškinta, kad tyrimo metu gauti duomenys bus naudojami apibendrinti magistro baigiamojo darbo metu, o asmeniniai tyrimo dalyvių duomenys nebus naudojami ar aptariami. Jiems buvo įteikta Tiriamojo informavimo forma ir pateikta pasirašyti Asmens sutikimo forma Statistinė duomenų analizė Duomenys apskaičiuoti naudojantis SPSS (angl. Statistical Package for Social Sciences) 25 programinės įrangos versija, kuri yra patogi apdorojant surinktą informaciją, pritaikyta darbui su duomenimis, jų analizei, ryšių nustatymui. 24

25 Naudotas surinktų duomenų vaizdavimo būdas lentelės, diagramos. Intervaline skale išreikštiems duomenims apskaičiuoti vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (aritmetinis vidurkis ± standartinis nuokrypis), rangine ir nominaline skale išreikštiems duomenims buvo apskaičiuoti dažniai (vnt. ir proc.). Siekiant nustatyti statistiškai reikšmingus rezultatų skirtumus tarp atskirų sergančiųjų grupių, buvo taikyti chi-kvadrato (χ2) testai (duomenims, kurie išreikšti rangine ar nominaline skale), Stjudento t testas (intervaline skale išreikštiems duomenims, turintiems normalųjį skirstinį ir dvi nepriklausomas imtis). Ryšių tarp atskirų kintamųjų nustatymui naudoja Spearmano koreliacija (rangine skale išreikštiems duomenims), o atskirų kintamųjų įtakos priklausomam kintamajam nustatymui buvo sudaryti daugianarės tiesinės regresijos modeliai. Darbo metu pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05 (t.y. statistiškai reikšmingais laikome skirtumus ar ryšius, kurių reikšmingumas didesnis nei 95 proc., t.y. kai p reikšmė mažesnė nei 0,05). 25

26 12. REZULTATAI Sergančiųjų Diupitreno liga amžiaus ir lyties nustatymas Nustatyta, kad metų amžiaus grupėje 100 proc. (n=3) atvejų buvo vyrai metų amžiaus grupę 85,3 proc. (n=29) sudarė vyrai ir 14,7 proc. (n=5) moterys. Vyresnių negu 65 metų pacientų grupėje 69,2 proc. (n=9) vyrai ir 30,8 proc. (n=4) moterys. Nepaisant to, šie skirtumai nebuvo reikšmingi (χ2=2,345, df=2, p=0,310), todėl sergančiųjų vyrų amžius reikšmingai nuo sergančių moterų amžiaus nesiskiria (6 paveikslas). 100% 90% 80% 0 14,7 30,8 70% 60% 50% 40% 30% ,3 69,2 Moterys Vyrai 20% 10% 0% m m. >65 m. 6 pav. Vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal amžių Diupitreno ligos rizikos veiksnių įvertinimas Lyginant dvi pacientų grupes (sergančiųjų ir nesergančiųjų DL) nustatyti Diupitreno ligos rizikos veiksniai. Gauti rezultatai rizikos veiksniai pateikti žemiau esančioje lentelėje (1 lentelė). Apskaičiavus Chi-kvadrato (χ 2 ) testus, buvo nustatyti reikšmingi skirtumai (p<0,05), kurie parodė: 1) Vyrai DL serga dažniau negu moterys (p=0,000); 26

27 2) Diupitreno liga reikšmingai dažniau serga kaimo gyventojai, lyginant su miesto gyventojais (p=0,003); 3) Didesnį kūno masės indeksą (KMI) (antsvorį, nutukimą) turintys pacientai DL serga reikšmingai dažniau nei turintys normalų KMI (p=0,002); 4) Sunkų fizinį darbą rankomis dirbantys pacientai Diupitreno liga serga reikšmingai dažniau, lyginant su pacientais, kurie dirba ne fizinį darbą (p=0,000); 5) Rūkantieji Diupitreno liga serga reikšmingai dažniau, nei nerūkantys pacientai (p=0,001); 6) Rankos traumą turėję pacientai DL serga reikšmingai dažniau, nei traumos neturėję pacientai (p=0,000); 7) Artimųjų, sirgusių DL, turintys pacientai patys Diupitreno liga serga reikšmingai dažniau (p=0,000). Taip pat nustatyta, kad alkoholio vartojimas, gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas ar autoimuninės ligos nėra rizikos veiksniai Diupitreno ligai, nes nebuvo stebima statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių (p>0,05). 1 lentelė. Pasiskirstymas pagal rizikos veiksnius sergančiųjų ir nesergančiųjų Diupitreno liga grupėse Diupitreno liga Rizikos veiksniai Neserga Serga N proc. N proc. Amžius m ,4% 3 17,6% m ,4% 34 57,6% >65 m ,8% 13 54,2% Lytis Vyrai 20 32,8% 41 67,2% Moterys 30 76,9% 9 23,1% Gyvenamoji Miestas 44 58,7% 31 41,3% vieta Kaimas 6 24,0% 19 76,0% KMI (kg/m 2 ) Normalus (18,5 25) 32 66,7% 16 33,3% Antsvoris (25 30) 14 42,4% 19 57,6% Nutukimas (>30) 4 21,1% 15 78,9% χ 2 df p 8, ,013 18, ,000 9, ,003 12, ,002 27

28 1 lentelės tęsinys Diupitreno liga Rizikos veiksniai Neserga Serga N proc. N proc. Darbo pobūdis Fizinis darbas rankomis 7 18,9% 30 81,1% Darbas su kompiuteriu 6 54,5% 5 45,5% Ne fizinis darbas 37 71,2% 15 28,8% Sportas Ne 45 48,4% 48 51,6% Taip 5 71,4% 2 28,6% Rūkymas Ne 41 62,1% 25 37,9% Taip 9 27,3% 24 72,7% Alkoholio Nevartoja 21 63,6% 12 36,4% vartojimas 1 2 k/mėn ,4% 30 52,6% 1 2 k/sav. 2 25,0% 6 75,0% Dažniau 0 0,0% 2 100,0% CD Neserga 48 52,2% 44 47,8% 1 tipo 0 0,0% 0 0,0% 2 tipo 2 25,0% 6 75,0% AI ligos Neserga 49 49,5% 50 50,5% Serga 1 100,0% 0 0,0% Rankos trauma Ne 49 57,6% 36 42,4% Taip 1 6,7% 14 93,3% Artimųjų DL Nesirgo (nėra) 50 62,5% 30 37,5% liga Sirgo (yra) 0 0,0% ,0% (paveldimumas) χ 2 df p 23, ,000 1, ,240 10, ,001 6, ,085 2, ,140 1, ,315 13, ,000 25, ,000 28

29 Skirtingo amžiaus vyrų pasiskirstymas pagal sergamumą Diupitreno liga Palygintas skirtingo amžiaus vyrų pasiskirstymas pagal sirgimą Diupitreno liga (7 paveikslas). Nustatyta, kad metų amžiaus grupėje 70 proc. (n=7) vyrų buvo nesergantys Diupitreno liga ir 30 proc. (n=3) sergantys metų amžiaus grupę atitinkamai sudarė 23,7 proc. (n=9) ir 76,3 proc. (n=29) vyrų. 30,8 proc. (n=4) vyresnių negu 65 metų amžiaus vyrų buvo nesergantys Diupitreno liga, 69,2 proc. (n=9) sergantys. Apskaičiavus Chi-kvadrato testą buvo nustatytas reikšmingas skirtumas (χ2=7,737, df=2, p=0,021), kuris rodo, kad vyresni nei 41 metų amžiaus vyrai Diupitreno liga serga dažniau nei metų amžiaus vyrai. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% ,3 23,7 69,2 30,8 Serga Neserga 0% m m. > 65 m. 7 pav. Skirtingo amžiaus vyrų pasiskirstymas pagal sirgimą DL Rizikos veiksnių įtakos ligos sunkumui įvertinimas Siekiant nustatyti rizikos veiksnių įtaką ligos sunkumui, naudotas tiesinės regresijos modelis, kuriame kaip priklausomas kintamasis yra Diupitreno ligos sunkumas, o nepriklausomi kintamieji rizikos veiksniai. Nustatyta, kad regresijos modelis yra reikšmingas, nes F=1,277, p<0,05, o visi kintamieji reikšmingi 27,5 proc. ligos sunkumo formos (R 2 = 0,275). 29

30 Tačiau nustatyta, kad iš visų nepriklausomų kintamųjų tik paveldimumas daro reikšmingą įtaką ligos sunkumo formai (p<0,05), o kiti kintamieji reikšmingos įtakos neturi (p>0,05). Diupitreno ligos rizikos veiksnių įtaka ligos sunkumui pateikta 2 lentelėje. 2 lentelė. Ligos sunkumo formos prognoziniai veiksniai Priklausomas kintamasis Ligos sunkumo forma Nepriklausomas kintamasis Beta (β) p F p R 2 Amžius 0,310 0,359 Lytis -0,594 0,261 Gyvenamoji vieta -0,244 0,493 KMI -0,222 0,299 Darbo pobūdis -0,178 0,311 Sportas -0,384 0,665 1,277 0,028 0,275 Rūkymas 0,112 0,773 Alkoholio vartojimas -0,036 0,872 CD 0,161 0,608 Rankos trauma -0,227 0,568 Artimųjų DL liga (paveldimumas) 0,890 0, Sergančiųjų Diupitreno liga amžiaus ir ligos sunkumo formos sąsajų nustatymas Palyginus sergančiųjų amžiaus pasiskirstymą pagal ligos sunkumą nustatyta, kad metų amžiaus pacientams 66,7 proc. (n=2) atvejų diagnozuojama II DL stadija, 33,3 proc. (n=1) I metų amžiaus grupėje lengviausia (0) stadija nustatoma 5,9 proc. (n=2) atvejų, I 14,7 proc. (n=5), II 47,1 proc. (n=16), III 26,5 proc. (n=9), IV 5,9 proc. (n=2). Vyresniems nei 65 m. pacientams 0 stadija nustatoma 23,1 proc. (n=3), II 30,8 proc. (n=4), III 30,8 proc. (n=8), ir IV 15,4 proc. (n=2) atvejų (8 paveikslas). Apskaičiavus Chi-kvadrato testus reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (χ2=9,158, df=8, p=0,329). 30

31 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 66,7 33,3 5,9 26,5 47,1 14,7 15,4 30,8 30,8 23,1 0 5, m m. > 65 m. Pacientų amžius 0 IV stadija III stadija II stadija I stadija 0 stadija 8 pav. Skirtingo amžiaus pacientų pasiskirstymas pagal ligos sunkumą Sergančiųjų Diupitreno liga lyties ir ligos sunkumo formos sąsajų nustatymas Palyginus sergančiųjų Diupitreno liga lyties pasiskirstymą pagal ligos sunkumą, nustatyta, kad vyrų grupėje 4,9 proc. (n=2) atvejų diagnozuojama 0 DL stadija, 12,2 proc. (n=5) I, 48,8 proc. (n=20) II, 26,8 proc. (n=11) III ir 7,3 proc. (n=3) IV stadija. Moterims lengviausia stadija nustatoma 33,3 proc. (n=3) atvejų, I 11,1 proc. (n=1), II 22,2 proc. (n=2), III 22,2 proc. (n=2), IV 11,1 proc. (n=1) atvejų (9 paveikslas). Apskaičiavus Chi-kvadrato testus reikšmingų skirtumų nustatyta nebuvo (χ2=7,359, df=4, p=0,118). 31

32 100% 90% 7,3 11,1 80% 26,8 22,2 70% 60% 50% 40% 30% 48,8 22,2 11,1 IV stadija III stadija II stadija I stadija 0 Stadija 20% 10% 12,2 33,3 0% 4,9 Vyrai Moterys 9 pav. Skirtingo amžiaus ir lyties pacientų pasiskirstymas pagal ligos sunkumą Dažniausiai pažeidžiami pirštai ir jų palyginimas su ligos sunkumu Tyrimo metu nustatyti dažniausiai pažeisti pirštai. Rankos pirštų fleksijos deformacijų nenustatyta 10 proc. atvejų (n=5). Nustatyta, kad dažniausiai būna pažeistas penktasis (40 proc. atvejų, n=20) ir ketvirtasis (30 proc., n=15) pirštai. Trečiasis rankos pirštas yra pažeidžiamas 4 proc. (n=2) atvejų. Ketvirto ir penkto rankos pirštų pažeidimas kartu yra nustatomas 10 proc. (n=5) atvejų, o trečiojo ir ketvirtojo 2 proc. (n=1). Daugiau negu du pirštai vienam tiriamajam nustatomi 4 proc. (n=2) atvejų. Taip pat palyginti dažniausiai pažeisti pirštai pagal ligos stadiją (9 paveikslas). Apskaičiavus chikvadrato testą, buvo nustatytas reikšmingas skirtumas (χ2=65,326, df=24, p=0,000), kuris rodo, kad skirtingų stadijų sergantiesiems dažniausiai pažeidžiami skirtingi pirštai. Nors visų stadijų atvejais dažniausiai buvo pažeisti IV ir V rankos pirštai, tačiau IV ir V pirštų pažeidimas kartu reikšmingai dažniau buvo sergantiesiems II ligos stadija (10 paveikslas). 32

33 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ,7 16,7 18,2 7,7 0 7,7 9, , ,4 36,4 61,5 15,4 0 0 I II III IV Diupitreno ligos stadija 50 Nepritraukti pirštai Daugiau pirštų III+IV pirštai IV+V pirštai III pirštas V pirštas IV pirštas 10 pav. Dažniausiai pažeisti pirštai pagal ligos stadijas 33

34 13. REZULTATŲ APTARIMAS Mūsų darbo tikslas buvo nustatyti Diupitreno ligos rizikos veiksnius, jų įtaką ligos sunkumui ir progresavimui bei įvertinti ligos pasireiškimą pacientams, atvykusiems chirurginiam Diupitreno ligos gydymui. Literatūros duomenimis pagrindiniai Diupitreno ligos rizikos veiksniai yra vyriška lytis, vyresnis amžius, sunkus fizinis darbas rankomis, buvusios rankos traumos, penetruojančios žaizdos, alkoholio vartojimas, tabako rūkymas [1 3,7,9], gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas [3,32,37], epilepsija [37,40], dislipidemija, kepenų ligos [37,68], taip pat DL atsiradimui yra svarbūs ir vaistų nuo epilepsijos vartojimas [42,43]. Nustatėme, kad vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių yra sunkus fizinis darbas rankomis. Net 60 proc. pacientų, sergančių Diupitreno liga, dirbo tokio pobūdžio darbą. Remiantis kitų šalių atliktais tyrimais, Italijoje (Morelli ir kiti, 2017) nustatyta, kad dirbant sunkų fizinį darbą rankomis bent 2 valandas per dieną didėja rizika susirgti DL [56]. Lyginant pacientus sergančius ir nesergančius Diupitreno liga, mūsų tyrimo duomenimis nustatyta, kad traumą turėję pacientai reikšmingai dažniau serga DL, o iš 50 pacientų, sergančių Diupitreno liga, 14 (28 proc.) anksčiau buvo patyrę rankos traumą. Daugelis kitų autorių irgi teigia, kad DL yra susijusi su buvusia rankos trauma [34]. Mansur ir kiti (2018) atlikto tyrimo metu statistiškai reikšmingai nustatyta, kad 4 proc. pacientų sergančių Diupitreno liga anksčiau turėjo rankos traumą [55]. Elliot D. ir Ragoowansi R. (2005) atliko tyrimą su pacientais, kurie buvo patyrę rankos traumą. 65,4 proc. tirtiems pacientams per 6 mėnesius išsivystė pirmieji mazgeliai delno srityje, o vėliau formavosi pirštų kontraktūra [35]. Taip pat nustatyta, kad Diupitreno ligos išsivystymui svarbios yra ir plaštakos traumos, ypač penetruojančios žaizdos [34]. Šių rezultatų palyginti ir tikslių duomenų pateikti negalime, nes šiame darbe rankos trauminių žaizdų neišskyrėme ir atskirai neanalizavome. Statistiškai reikšmingai nustatėme, kad didesnį kūno masės indeksą (25,1 30,0 kg/m 2 arba daugiau nei 30,1 kg/m 2 ) turintys pacientai dažniau serga Diupitreno liga, lyginant su pacientais, kurie yra normalaus svorio (KMI 18,5 25 kg/m 2 ). Remiantis kitų šalių atliktomis studijomis, mūsų tyrimo rezultatai yra skirtingi. Junginėje karalystėje Diupitreno liga dažniausiai sirgo pacientai, turintys normalų KMI [68]. Taip pat ir kitose šalyse atlikti tyrimai parodė, kad mažesnį KMI turintys pacientai Diupitreno liga serga dažniau (Morelli ir kiti, 2017) [56], o didesnio KMI sąsają su DL nustatė tik Menke ir kiti (2017) [69]. Kalbant apie žalingus įpročius kaip rizikos veiksnius, mūsų tyrimo duomenimis nustatyta, kad alkoholio vartojimas nėra Diupitreno ligos rizikos veiksnys, tačiau statistiškai reikšmingai nustatyta, kad cigarečių rūkymas yra reikšmingas DL išsivystymui. Kitų šalių tyrimų duomenimis pastebėta, kad alkoholį 34

35 vartojantys arba rūkantys pacientai dažniau serga Diupitreno liga. Mansur su bendraautoriais (2018) nustatė, kad 22 proc. Diupitreno liga sergančių pacientų buvo rūkantys [55]. Morelli ir kiti (2017) teigia, kad alkoholį vartojantys asmenys, dažniau serga Diupitreno liga [56]. Tačiau reikia pabrėžti, kad dauguma sergančiųjų DL nėra gausiai alkoholį vartojantys asmenys. Godtfredsen ir kiti (2003) nustatė, kad nėra priklausomybės tarp vartojamo alkoholio kiekio ir DL. Tačiau veikiant abiem fakoriams (alkoholio vartojimui ir cigarečių rūkymui), pastebėta, kad Diupitreno liga atsiranda dažniau (turi sinergistinį poveikį) [25]. Mūsų tyrimo metu nenustatyta, kad gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, epilepsija ar autoimuninės ligos gali turėti įtakos Diupitreno ligos išsivystymui. Remiantis literatūros duomenimis, cukrinis diabetas yra vienas iš pagrindinių veiksnių skatinančių Diupitreno ligos išsivystymą [37 39,45], pvz., Geoghegan ir kiti (2004) Jungtinėje Karalystėje atliko didelį atvėjo kontrolės tyrimą, kuriame nustatė, kad cukrinis diabetas, ypač nuo insulino priklausomas, yra labai svarbus DL veiksnys, dalyvaujantis ligos patogenezėje. Taip pat lygindami 2 tipo CD sergančių pacientų gydymo metodus, autoriai nustatė, kad didesnę riziką kelia vaistais gydomas diabetas, lyginant su mityba kontroliuojamu CD. Remiamasi tuo, kad 1 tipo cukriniu diabetu yra sergama ilgesnį laiką, labiau yra sutrikdoma mikrocirkuliacija, todėl blogėja plaštakų kraujotaka ir vystosi minkštųjų plaštakos audinių išemija [68]. Mansur ir kiti (2018) atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 5 proc. tiriamųjų sirgo epilepsija [54]. Remiantis literatūros duomenimis galime teigti, kad gretutinės ligos (CD, epilepsija) yra svarbūs veiksniai Diupitreno ligos patofiziologijoje. Tačiau atlikus mūsų tyrimą matoma tik tendencija, kad dažnai pacientai sergantys cukriniu diabetu serga ir DL, tačiau duomenys nėra statistiškai patikimi. Taip pat tyrime nedalyvavo nei vienas pacientas, sergantis epilepsija, ar vartojantis vaistus nuo jos. Todėl tikslių duomenų pateikti negalime, o norint gauti tikslensius rezultatus, reikėtų tęsti tyrimą su didesne tiriamųjų imtimi. Diupitreno ligos etiologija nėra visiškai aiški, tačiau aptarti rizikos veiksniai gali turėti įtakos jos atsiradimui. Manoma, kad DL yra paveldima autosominiu dominantiniu būdu [24], todėl nusprendėme patikrinti pacientų dažnį, turėjusių artimųjų sergančių Diupitreno liga. Mūsų tyrimo duomenimis nustatyta, kad 40 proc. pacientų turėjo artimųjų sergančių DL. Panašius rezultatus gavo ir kitos atliktos studijos. Mansur su bendraautoriais (2018) nustatė, kad 9 proc. pacientų buvo paveldėję ligą iš pirmos eilės giminaičių [55]. Remiantis mūsų atliktu tyrimu ir kitų šalių atliktomis studijomis, galima teigti, kad Diupitreno liga dažniausiai yra paveldima. Manoma, kad vyresnis pacientų amžius, cukrinis diabetas, žalingi įpročiai, vaistų vartojimas ir kt. ne tik skatina DL atsiradimą, bet ir lemia sunkesnę jos formą. Lanting ir kiti (2014) nustatė, kad vyresni vyrai dažniau serga sunkios formos DL, o jaunesniems asmenims liga yra agresyvensė, t.y. didesnis 35