ŪMAUS KAPŠELIO SINDROMO DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS: IŠŠŪKIAI IR DILEMOS
|
|
- Laurynas Kalvėnas
- prieš 3 metus
- Peržiūrų:
Transkriptas
1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA INGA DEKERYTĖ VI kursas, 13 grupė BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS ŪMAUS KAPŠELIO SINDROMO DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS: IŠŠŪKIAI IR DILEMOS Darbo vadovė gyd. Aušra Lukošiūtė-Urbonienė Konsultantas doc. dr. Artūras Kilda Kaunas, 2018m. 1
2 TURINYS 1. SANTRAUKA SUMMARY PADĖKA INTERESŲ KONFLIKTAS ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS SANTRUMPOS ĮVADAS DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI LITERATŪROS APŽVALGA TYRIMO METODIKA IR METODAI REZULTATAI REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS LITERATŪROS SĄRAŠAS
3 1. SANTRAUKA Inga Dekerytė Ūmaus kapšelio sindromo diferencinė diagnostika ir gydymas: iššūkiai ir dilemos Įžanga - ūmaus kapšelio sindromas urologinė problema, dažniausia pasireiškianti vaikams ir reikalaujanti skubaus gydymo. Šį sindromą gali sukelti tiek sėklidės ar sėklidės prielipo ataugų užsisukimas, tiek ir ūminis orchoepididimitas. Ypač svarbu diferencijuoti tas sindromo priežastis, kurios nedelsiant reikalauja chirurginės intervencijos, nuo situacijų, kai pakanka taikyti konservatyvų gydymą. Tyrimo tikslas apžvelgti ir įvertinti duomenis vaikų gydytų dėl ūmaus kapšelio LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje metais. Uždaviniai įvertinti ir palyginti ūmaus kapšelio sindromo priežastis, jų diagnostikos bei gydymo metodus, pasiskirstymą įvairaus amžiaus vaikų grupėse, simptomų/požymių ir lydinčių simptomų/požymių ir UG požymių pasireiškimo dažnį priklausomai nuo ūmaus kapšelio sindromą sukėlusios priežasties bei įvertinti laiką, praėjusį nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į VSPS, iki UG ir iki operacijos atlikimo ir nustatyti numatytų laikų skirtumus priklausomai nuo ūmaus kapšelį sukėlusios priežasties. Metodai atlikta retrospektyvi penkerių metų laikotarpio pacientų, gydytų dėl ūmaus kapšelio sindromo LSMU KK Vaikų chirurgijos klinikoje, ligos istorijų duomenų analizė. Tyrimo metu analizuoti demografiniai duomenys, sindromo priežastys, jų pasiskirstymas pagal amžių, simptomų ir klinikinių požymių pasireiškimas, taikyti gydymo metodai, jų rezultatai, laikai nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į VSPS, UG atlikimo, operacijos. Rezultatai išanalizuota 217 ligos atvejų, kurių 49,8% sudarė sėklidės ataugėlės apsisukimas, 41% - sėklidės apsisukimas, 7,8% - trauma, 1,4% - ūmus orchoepididimitas. 52,5% pacientų buvo pažeista dešinė kapšelio pusė. Dažniausi simptomai/požymiai buvo skausmas, kurį vidutiniškai VAS skalėje pacientai įvertino 4,51 balais, skausmingumas čiuopiant sėklidę, patinimas ir paraudimas. Dažniausi lydintys simptomai/požymiai buvo karščiavimas >37 o C, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas. Dažniausi UG nustatyti požymiai buvo padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje, paryškėjęs epididimis ir neregistruojama sėklidės kraujotaka. Išvados - sėklidės ataugėlės apsisukimas dažniau pasireiškė 0-6 ir 7-13m. amžiaus grupėse, sėklidės apsisukimas m. amžiaus grupėje. Esant apsisukusiai sėklidei pacientai jautė stipresnį skausmą pagal VAS. Neregistruojama sėklidės kraujotaka ir hipoechogeninės zonos UG tyrimo metu dažniau nustatytos sėklidės apsisukimo nei kitų ligų atvejais. Daugiausiai atlikta sėklidės ataugėlės šalinimo operacijų. Anksčiausiai nuo simptomų atsiradimo pacientai kreipėsi esant sėklidės apsisukimui, vėliausiai traumai. 3
4 2. SUMMARY Inga Dekerytė Acute scrotum syndrom diagnostics and treatment: challenges and dilemmas Introduction acute scrotum syndrome is urological emergency that requires urgent treatment and mostly occurs in childhood. It is commonly caused by testicular torsion, testicular appendage torsion or acute orchoepididimitis. It is extremely important to differentiate those causes of the syndrome that immediately require surgical intervention from situations when conservative treatment is sufficient. Aim to review and analyse data of children treated in LSMU Kaunas Clinics Paediatric Surgery Department from 2012 to Objectives to analyse and compare acute scrotum causes, diagnostic and treatment methods, distribution in different age groups, symptoms/signs, accompanying symptoms/signs and US signs rates according to causes of acute scrotum. Also to evaluate time from symptoms manifestation to arrival to Children Emergency Department (CED), to US and to operation and to determine these periods of time differences between groups of acute scrotum diseases. Methods retrospective study of patient data of acute scrotum syndrome in LSMU Kaunas Clinics during five years period was performed. Medical histories were reviewed for demographic features, the causes of syndrome, their distribution by age, the methods of treatment, their results, the time from symptoms manifestation to arrival to CED, to US and to operation. Results the study included 217 patients 49,8% with testicular appendage torsion, 41% with testicular torsion, 7,8% with trauma and 1,4% with acute orchoepididimitis diagnoses. In 52,5% cases, the right side of the scrotum was affected. The most common symptoms were pain, with a mean 4,51 points by VAS, tenderness of the testicle, edema and erythema. They were mostly followed by fever, abdominal pain, nausea and vomiting. The most common findings of testicular US were hydrocele, changes of epididimidis and absent blood flow. Conclusions testicular appendage torsion more frequently occurred in the groups of 0-6 and 7-13 years old patients and testicular torsion in the group of years old patients. In cases of testicular torsion patients felt more severe pain in VAS. Absent blood flow and hypoechogenic zones during US were more commonly associated with testicular torsion compared to other acute scrotum causes. The most common operation was testicular appendage resection. In cases of testicular torsion patients presented to the hospital earliest and in cases of trauma latest. 4
5 3. PADĖKA Nuoširdžiai dėkoju vadovei gyd. Aušrai Lukošiūtei-Urbonienei už pagalbą, patarimus baigiamojo darbo rašymo metu. 4. INTERESŲ KONFLIKTAS Autorei interesų konflikto nebuvo. 3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS LSMU Bioetikos Centras (Kodas , Tilžės g. 18, LT Kaunas, tel: (8 37) , el.p.: Leidimo nr.: BEC-MF- 217 Bioetikos centro vadovas dr. Eimantas Peičius
6 4. SANTRUMPOS ASA Amerikos anesteziologų draugija BKT bendras kraujo tyrimas CRB C reaktyvinis baltymas MRT magnetinis branduolių rezonansas UG ultragarsinis tyrinas VAS vizualinių analogų skalė VSPS vaikų skubios pagalbos skyrius 6
7 5. ĮVADAS Ūmaus kapšelio sindromas urologinė problema, dažniausia pasireiškianti vaikams ir reikalaujanti skubaus gydymo. Šį sindromą gali sukelti tiek sėklidės, sėklidės prielipo ataugų užsisukimas, tiek ir ūminis orchoepididimitas. Taip pat sindromo priežastis būtina diferencijuoti ir su įstrigusia kirkšnies išvarža, varikocele, ūminiu apendicitu, įvairiomis sisteminėmis ligomis (pvz., Henoch-Schonlein purpura) bei kitomis patologijomis (1). Be to, viena iš šio sindromo priežasčių gali būti ir trauma, kuri gali lemti potrauminę hematomą, sėklidžių sumušimą ar apsisukimą. Ypač svarbu diferencijuoti tas sindromo priežastis, kurios nedelsiant reikalauja chirurginės intervencijos - kaip sėklidės apsisukimo atveju, nuo situacijų, kai pakanka taikyti konservatyvų gydymą - esant apsisukusiai ataugėlei ar orchoepididimitui (2). Vienos dažniausių sindromo priežasčių sėklidės apsisukimo atvejais, itin svarbus yra laikas, o papildomi tyrimai užtrunka, tačiau pavėluota chirurginė intervencija gali lemti sėklidės audinių nekrozę (3). Nors literatūroje aprašoma apie įvairių diagnostinių metodų, tokių kaip kraujo, šlapimo tyrimų, ultragarsininės doplerografijos, MRT taikymą, šiuo metu sukėlusios priežasties diferencinei diagnostikai nėra apibrėžtų standartizuotų diagnostinių metodų (1). Dėl šių priežasčių diagnostika užtrunka ilgiau bei atsiranda gydymo taktikos parinkimo klaidų, dėl to ūmaus kapšelio sindromas vis dar išlieka diagnostinė dilema (4). Atliekamo darbo tikslas apžvelgti ir įvertinti duomenis vaikų gydytų dėl ūmaus kapšelio LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje metais. 7
8 6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas: apžvelgti ir įvertinti duomenis vaikų gydytų dėl ūmaus kapšelio sindromo LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje metais. Uždaviniai: 1. Įvertinti ir palyginti ūmaus kapšelio sindromo priežastis, jų diagnostikos bei gydymo metodus ir pasiskirstymą įvairaus amžiaus vaikų grupėse. 2. Įvertinti ir palyginti klinikinių simptomų/požymių pasireiškimo dažnį priklausomai nuo ūmaus kapšelio sindromą sukėlusios priežasties. 3. Įvertinti ir palyginti lydinčių simptomų/požymių pasireiškimo dažnį priklausomai nuo ūmaus kapšelio sindromą sukėlusios priežasties. 4. Įvertinti ir palyginti UG požymių pasireiškimo dažnį priklausomai nuo ūmaus kapšelio sindromą sukėlusios priežasties bei tyrimo specifiškumą ir jautrumą lyginant su nustatyta galutine klinikine diagnoze. 5. Įvertinti laiką praėjusį nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į Vaikų Skubios Pagalbos skyrių (VSPS), iki UG ir iki operacijos atlikimo ir nustatyti numatytų laikų skirtumus priklausomai nuo ūmaus kapšelį sukėlusios priežasties. 8
9 7. LITERATŪROS APŽVALGA Ūmaus kapšelio sindromas yra dažna vaikų urologinė patologija, reikalaujanti skubaus konservatyvaus ar chirurginio gydymo. Trys dažniausios jo priežastys sėklidės apsisukimas, sėklidės ataugėlės apsisukimas ir ūminis orchoepididimitas. Įvairios sindromo priežastys turi skirtingus pasireiškimo pikus. Yra du sėklidės apsisukimo amžiaus pikai: pirmasis naujagimystė kuriai būdingas ekstravaginalinis apsisukimas, antrasis brendimo laikotarpis, kuriam būdingas intravaginalinis apsisukimas (1,5 8). Tuo tarpu sėklidės ataugėlės apsisukimas būdingas įvairaus amžiaus vaikams, o dėl ūmaus orchoepididimito amžiaus piko autoriai nesutaria (1,9 11). Apsisukus sėklidei, pirmiausia nutrūksta veninio, o vėliau ir arterinio kraujo tėkmė iš ir į sėklidės audinį, todėl išemijos apimtis priklauso nuo apsisukimo laipsnio ( ) bei trukmės (7). Kritinis laikas, per kurį turi būti nustatyta diagnozė yra 4 6 valandos nuo simptomų atsiradimo, kitaip didėja negrįžtamos sėklidės išemijos, o kartu ir nekrozės bei orchektomijos rizika (7,12,13). Operacinio gydymo sėkmė tiesiogiai priklauso nuo laiko, praėjusio nuo simptomų atsiradimo iki operacijos, po 4 8 valandų tikimybė, kad neprireiks sėklidės pašalinimo yra apie %, praėjus 12 valandų ji mažėja iki 50%, o po paros tesiekia 10% (14,15). Literatūroje kaip viena iš pavėluoto kreipimosi priežasčių aprašomas nepakankama tėvų samprata apie kapšelio skausmą nepakankamas simptomų sunkumo įvertinimas (16). Laikas, per kurį buvo kreiptasi į gydymo įstaigą, svyruoja tarp 6 24,5 val. (13,17). Įvairių šaltinių duomenimis, sėklidės apsisukimas diagnozuojamas 23,8-74,2% visų ūmaus kapšelio atvejų (17 20). Kai kurių tyrimų duomenimis, sėklidės apsisukimas dažniau pasireiškia šaluoju metų sezonu žiemą (17). Pasak 2016m. vaikų urologijos gairių, m. cremaster reflekso testas, kuomet stebimas reflekso išnykimas, yra paprastas, turintis 100% jautrumą ir 66% specifiškumą metodas sėklidės apsisukimo diagnostikoje. Dažniausi pacientų skundai šios patologijos atveju būna ūmiai atsiradęs vienpusis kapšelio skausmas (68-95%), kiek dažniau pažeidžiama kairė pusė (57-71,4%), paraudimas (16-56,8%), patinimas (44 88,1%), dažnai lydimi pykinimo ir/ar vėmimo (5 26,3%), pilvo (7-20%) ar kirkšnies (7-25,3%) skausmo (10,15,17,19 23). Vis dėlto, pasitaiko ir tokių atvejų, kai pacientai atvyksta skųsdamiesi vien tik pilvo ar kirkšnies srities skausmais ir į kapšelį skausmas nusileidžia tik per keletą valandų. Kroatijos Splito Universitetinėje ligoninėje atliktame tyrime 13 metų laikotarpiu tokie atvejai sudarė netgi 10,7% iš visų sėklidės apsisukimų (22). Tai svarbi priežastis, dėl kurios atvykus pacientui berniukui, besiskundžiančiam apatinės pilvo dalies skausmu, turėtų būti apžiūrėtas ir kapšelis. Dabartiniai diagnostiniai metodai ūmaus kapšelio sindromo atveju vis dar yra nespecifiniai, užima nemažai laiko, kuris ypač svarbus sėklidės 9
10 apsisukimo atveju (12). Dažniausiai taikomas instrumentinis tyrimo metodas UG doplerografija. Jos atlikimas gali sumažinti kapšelio revizijų skaičių, vis dėlto rezultatai nemažai priklauso ir nuo tyrimą atliekančio gydytojo patirties, o prepubertalinio amžiaus pacientams jį atlikti gali būti nelengva (1). UG tyrimo rezultatai taip pat priklauso ir nuo laiko, praėjusio nuo sėklidės apsisukimo. Ankstyvoje fazėje (praėjusi 1-3 val. nuo apsisukimo) sėklidės echogeniškumas išlieka normalus (11). Vėliau, praėjus 4 6 val., sėklidėje jau galima nustatyti hipoechogeninių zonų bei edemą (3). Labiausiai heterogeniškos echoskopinės struktūros sėklidės audinys atrodo maždaug po 24 val. nuo simptomų atsiradimo (24). Kaip vienas sėklidės apsisukimui būdingų UG požymių literatūroje aprašomas vadinamas sūkurio požymis. Jis apibūdinamas kaip staigus sėklinio virželio krypties pokytis su spiraliniu apsisukimu kapšelio maišelyje ar ties išoriniu kirkšnies žiedu (6). Pasak McDowall J. ir kitų atliktos sisteminės literatūros apžvalgos ir metaanalizės, sūkurio požymis buvo teigiamas 120 (65,2%) iš analizuotų 184 atvejų su sudėtiniu 0,73 jautrumu ir sudėtiniu 0,99 specifiškumu. UG doplerografijos metu arterinės kraujotakos pokyčiai gali būti įvairūs: esant simptominiam apsisukimui kraujotaka gali būti sumažėjusi arba net nefiksuojama, esant daliniam apsisukimui ji gali būti sumažėjusi arba normali, po manualinės detorsijos arba dėl reaktyvios hiperemijos kraujotaka taip pat gali būti ir suintensyvėjusi (3). Atliekant tyrimą rekomenduojama lyginti simptominę pusę su sveikąja (6). Labai svarbu nepamiršti, kad arterinės kraujotakos fiksavimas nepaneigia sėklidės apsisukimo diagnozės (1). Vis dėlto, pasak Karmazyn B. ir kitų, nefiksuojamos ar sulėtėjusios sėklidės kraujotakos ultragarsninio požymio specifiškumas yra 99%, jautrumas 63% (20). Vienas specifiškesnių UG požymių yra perteklinis vingiuotas sėklinis virželis, matomas kapšelio maišelyje, o nesant skausmo gali būti matomas šalia išorinio kirkšnies žiedo, ši struktūra dažnai tyrėjų apibūdinama kaip drumstas darinys (6). Dar vienas dažnai nustatomas UG požymis sėklidės apsisukimo atveju reaktyvi hidrocelė, dažniausiai aprašoma kaip padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje (3). Sėklidės apsisukimo atveju taip pat gali būti stebimas ir sėklidės prielipo patinimas, kartu jame gali būti nustatoma sumažėjusi, normali arba padidėjusi kraujo tėkmė kartu šie požymiai gali nurodyti ir sėklidės kraujotakos pokyčius (6). Vis dėlto, nors UG tyrimas kartu su doplerografija gali būti labai informatyvus, mažinti nereikalingų chirurginių intervencijų dažnį, tačiau jo atlikimas negali vilkinti gydymo ir jokiu būdu negali pakeisti anamnezės bei klinikinio ištyrimo (1,9,25). Nustačius sėklidės apsisukimą, pacientui, priklausomai nuo situacijos, gali būti atlikta sėklidės atsukimas ranka (manualinė detorsija). Ji atliekama be anestezijos, gali būti atliekama UG kontrolėje, priešingai apsisukimo krypčiai, nebent tai pacientui kelia dar didesnį skausmą ar stebimas akivaizdus pasipriešinimas (1). Sėkmingos procedūros atveju sumažėja kapšelio srityje jaučiamas skausmas bei kiti varginę simptomai, 10
11 tiriant nustatomi normalūs objektyvaus ištyrimo duomenys. Manualinės detorsijos atlikimas gali palengvinti sėklidės apsisukimo sunkumą, sumažinti išemijos laipsnį (9). Po sėklidės atsukimo rekomenduojama atlikti ir sėklidės fiksaciją (orchipeksiją) (1). Nustatyta, kad ankstyva chirurginė intervencija su sėklidės atsukimu, kai vidutinis atsukimo laikas neviršija 13 val., išsaugo vaisingumą (26). Kai nuo sėklidės apsisukimo simptomų atsiradimo praėję iki 24 val., visais atvejais privaloma atlikti neatidėliotiną chirurginį ištyrimą (1). Iki šiol nesutariama, kokia taktika efektyviausia, praėjus daugiau nei 24 val. nuo simptomų pasireiškimo. Diskutuojama, ar tinkamiausia atlikti atsukimą ir saugoti tos pačios (ipsilateralinės) pusės sėklidę, ar atlikti sėklidės pašalinimą (orchektomiją), saugant priešingos pusės sėklidės funkciją ir vaisingumą dėl galimo autoimuninio sveikosios sėklidės pažeidimo (1). Vis dėlto, operacijos metu stebint negyvybingus, nekrozinius sėklidės audinius būtina atlikti sėklidės šalinimą (15). Įvairių tyrimų duomenimis, orchektomijų dažnis (nepriklausomai nuo simptomų atsiradimo iki operacijos) svyruoja nuo 12,2% iki 71% (2,4,7,13,17). Neaiškiais atvejais, kuomet sėklidės gyvybingumas abejotinas ar tenka atmesti kitas patologijas, tokias kaip specifinis uždegimas ar navikas, būtina atlikti sėklidės audinio biopsiją (26). Literatūroje taip pat aprašomas ir protarpinis sėklidės apsisukimas. Jis apibūdinamas kaip staiga vienoje kapšelio pusėje atsiradęs skausmas, kuris trunka neilgai ir spontaniškai pranyksta (6). Vis dėlto, tai nėra tas pats kaip dalinis sėklidės apsisukimas, kurio metu sėklidė apsisuka mažiau nei ir išlieka dalinis audinių aprūpinimas krauju, nes šiuo atveju simptomai spontaniškai neišnyksta (27). Tiek klinikinė, tiek ultragarsinė protarpinio apsisukimo diagnostika kol kas išlieka sudėtinga. Pagrindiniai simptomai vienpusis kapšelio skausmas, kuris gali būti kiek mažiau intensyvus, nei visiško apsisukimo atveju, pykinimas ir vėmimas, anamnezėje taip pat gali būti keli tokie epizodai (27). Normaliai sėklidės kapšelyje yra vertikalioje padėtyje, o horizontali ar įstrižinė jos padėtis būtent ir yra siejama su protarpiniu sėklidės apsisukimu (6). Šiai patologijai be įprastų dažniausiai pasitaikančių visiško sėklidės apsisukimo ultragarsinių požymių, taip pat būdinga sėklidės hiperemija bei edema (27). Taigi, minėtų straipsnių autoriai daro išvadą, kad būtent šiai patologijai nėra nei specifiškų simptomų, nei tik jai būdingų ultragarsinių požymių, o tai labai apsunkina diagnostiką. Pasak Zhang W. atliktos studijos, yra du reikšmingi UG požymiai sūkurio simptomas ir po apsisukimu stebimas darinys. Nors nustatyti protarpinio sėklidės apsisukimo diagnozę yra itin sudėtinga, tačiau ji gali pranešti apie ateityje galintį nutikti visišką apsisukimą, todėl nustačius šią diagnozę reiktų atlikti profilaktinę abipusę sėklidžių fiksaciją (27). Skirtingų autorių atliktų tyrimų duomenimis, sėklidės ataugėlės apsisukimas svyruoja tarp 33 61,6% visų ūmaus kapšelio sindromo priežasčių (2,4,17,18,25). Kreipimosi į gydymo 11
12 įstaigą laikas nuo simptomų atsiradimo šiuo atveju yra paprastai ilgesnis nei sėklidės apsisukimo atveju dėl mažiau intensyvaus skausmo - tarp val. (17,18). Dažniausi simptomai, kuriais skundžiasi šia liga sergantys pacientai ar jų tėvai labai panašūs į sukeliamus sėklidės apsisukimo tai skausmas/kapšelio jautrumas (85,7-100%), kapšelio patinimas (13 86,9%), paraudimas (76,7%), pykinimas/vėmimas (3,7-19%), taip pat teigiama, kad kiek dažniau pažeidžiama kairė pusė (53 57,1%) (2,4,17). Klasikinis apsisukusios sėklidės ataugėlės požymis, matomas objektyvaus ištyrimo metu, yra mėlynas taškas. Tai yra išemijos paveikta ataugėlė, apimta uždegimo, kuri persišviečia per kapšelio odą ir matoma kaip mėlynos spalvos taškas viršutiniame sėklidės poliuje (18). Specifinių laboratorinių tyrimų šios patologijos diagnostikoje taip pat nėra. Svarbiausias diagnostinis įrankis šiuo atveju taip pat yra UG tyrimas su doplerografija. Dažniausiai jos metu nustatomi požymiai: palei sėklidę esantys mazgeliai (91%), hidrocelė (33%), sustorėję audiniai (16%), normali sėklidės audinių kraujotaka (91%) (2). Sėklidės ataugėlės apsisukimas literatūroje apibūdinamas kaip gerybinė situacija, nes dažniausiai nekrotiniai audiniai per kurį laiką rezorbuojasi savaime (18). Todėl skubi ar net atidėta chirurginė intervencija šiais atvejais dažnai yra nereikalinga, kapšelio skausmas palengva praeina per kelias dienas paskyrus konservatyvų gydymą analgetikais ir uždegimą slopinančiais vaistais (2,18). Vis dėlto, atsižvelgiant į iškylančius diagnostinius sunkumus, diferencijuojant tarp ūmaus sėklidės ir sėklidės ataugėlės apsisukimo ar orchoepididimito, kartais kapšelio revizija tampa vieninteliu įrankiu priežasties nustatymui (2). Taip pat pasak 2016m. vaikų urologijos gairių, nors ūminis sėklidės ataugėlės apsisukimas gali būti gydomas konservatyviai, tačiau esant dviprasmiškai situacijai ir užsitęsus kapšelio skausmui, indikuotina ir chirurginė intervencija. Dar viena iš dažniausiai pasitaikančių ūmaus kapšelio sindromo priežasčių ūminis orchoepididimitas. Šios patologijos dažnis tarp sindromo priežasčių svyruoja tarp 8,7-12% (10,17,18,20). Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į gydymo įstaigą įvairių tyrimų duomenimis valandos (17,18). Ūmaus orchoepididimito diagnozė iš esmės remiasi klinikiniais duomenimis ir papildomu ištyrimu (1). Dažniausi simptomai/požymiai nustatomi šio susirgimo atveju analogiški kitoms sindromo priežastis - tai kapšelio patinimas (50-95%), skausmas (58-77,7%), paraudimas (37-68,5%) (10,17). Lydintys simptomai ar požymiai pasireiškia pavieniais atvejais, dažniausias iš jų pasitaiko karščiavimas (16%) (10). Įtariant orchoepididimitą gali būti atliekamas bendras šlapimo tyrimas ir šlapimo pasėlis, tačiau šlapimo tyrimo be pakitimų rezultatas neleidžia atmesti ūminio orchoepididimito diagnozės, o patologiniai radiniai jame nepaneigia ir sėklidės apsisukimo (1). UG tyrimo metu, esant ūminiam orchoepididimitui, galima nustatyti padidėjusį, gerai vaskuliarizuotą, hipoechogeninį sėklidės prielipą su reaktyvia hidrocele (11). 12
13 Dažniausiai ūmaus orchoepididimito etiologija yra bakterinės kilmės, tačiau tai patvirtinama dažniausiai tik po kapšelio revizijos (18). Gydymas antibiotikais rekomenduojamas tik tais atvejais, kai bendro šlapimo tyrime nustatomi bakterinei infekcijai būdingi pakitimai, o pasėlyje nustatomas bakterijų augimas (1). Dažniausiai pakanka konservatyvaus gydymo - fizinio aktyvumo ribojimo ir analgetikų, tačiau išsivysčius tokioms komplikacijoms kaip abscesas, būtinas chirurginis gydymas (1). Literatūros duomenimis, trauma sudaro nuo 1,03% iki 26,67% visų ūmaus kapšelio sindromo atvejų (10,17,19,28). Dažniausiai nustatomi simptomai yra kapšelio hematoma ir skausmas (11,14). Šios patologijos diagnostikoje itin svarbi yra atidžiai surinkta anamnezė dažniausiai kapšelio trauma patiriama sportuojant (11,14,17). UG tyrimo metu nustatoma hematocelė, taip pat doplerografijos metu būtina įvertinti ir sėklidės kraujotaką, nes kaip traumos pasekmė gali apsisukti sėklidė (1,11). Pogorelic Z. atliktame tyrime visi pacientai, kurių ūmaus kapšelio sindromo priežastis buvo trauma, buvo operuoti (17). 13
14 8. TYRIMO METODIKA IR METODAI Tyrimo metu atlikta retrospektyvi penkerių metų laikotarpio ( m.) pacientų, kurie buvo gydyti dėl ūmaus kapšelio sindromo, ligos istorijų duomenų analizė. Tyrimas buvo atliktas LSMU KK Vaikų chirurgijos klinikoje. Analizuotu laikotarpiu, 217 vaikų gydyti dėl ūmaus kapšelio sindromo. Diagnozė buvo nustatyta remiantis simptomais, objektyvaus ištyrimo duomenimis, prireikus patikslinta UG doplerografijos ar operacijos metu. Renkant ligos istorijų duomenis, analizuota: pacientų demografiniai duomenys, simptomai, palpacijos duomenys, pažeista pusė, kelintas tai epizodas, lydintys simptomai/požymiai, atliktų laboratorinių tyrimų rezultatai, UG tyrimo rezultatai, gretutinės ligos, ASA klasė, taikytas gydymo metodas, operacijos tipas, laikas nuo simptomų atsiradimo iki atvykimo į VSPS, laikas nuo apžiūros iki UG atlikimo, laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos, laikas nuo atvykimo į SPS iki operacijos ir laikas nuo perkėlimo į Vaikų Chirurgijos skyrių iki operacijos, priešoperacinė antibiotikų profilaktika, taikytas pooperacinis gydymas, pakartotinės operacijos, biopsijos išvados, komplikacijos, diagnozės kitimas, lovadieniai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 duomenų paketą. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojama aprašomoji statistika, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Daugiau nei dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti vertinti taikyta parametrinė dispersinė analizė (ANOVA). Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrtato (c 2 ) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas ir Fišerio kriterijus (mažoms imtims). Skausmo intensyvumo pagal VAS palyginimui tarp pagrindinės ligos grupių taikytas Kruskalio Voliso kriterijus. Sėklidės apsisukimo atveju UG doplerografijos metu kraujotakos registravimo ir neregistravimo vertinimo bei paties UG tyrimo atlikimo specifiškumas ir jautrumas apskaičiuoti pagal šias formules: a Jautrumas =, a + c d Specifiškumas = b + d Čia: a tikrai teigiamų atvejų skaičius; b tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d tikrai neigiamų atvejų skaičius. 14
15 9. REZULTATAI LSMU KK Vaikų chirurgijos klinikoje metais dėl ūminio kapšelio sindromo gydyta 217 vaikų, kurių amžiaus vidurkis buvo 10,92±0,27 metai (1 pav.). Vidutiniškai pacientai stacionare gydyti 3,15±0,16 dienas (1 lentelė). 1 lentelė. Pacientų, sirgusių ūmaus kapšelio sindromu, charakteristikos Rodiklis Vidurkis Mediana Min-max Amžius 10,92±0,27 m. 11 m m. Svoris 46,56±1,30 kg 46 kg kg Lovadieniai 3,15±0,16 d. 2 d d. 1 pav. Ūmaus kapšelio sindromu sirgusių pacientų pasiskirstymas pagal amžių Pacientų skaičius Amžius, m. Tarp tiriamųjų dažniausia ūmaus kapšelio sindromo priežastis buvo sėklidės ataugėlės apsisukimas (n=108, 49,8%), (2 pav.). Sėklidės apsisukimas kaip pagrindinė liga diagnozuota 89 pacientams (41%), trauma 17 pacientų (7,8%), o ūminis orchoepididimitas 3 pacientams (1,4%). Gydymo eigoje diagnozė buvo pakeista tik 20 (9,2%) pacientų. Iš jų 13 (65%) pirmiausiai buvo įtartas ūminis orchoepididimitas, 2 (10%) sėklidės apsisukimas (abiem operacijos metu nustatyta sėklidės ataugėlės apsisukimas), 2 (10%) įstrigusi kirkšnies 15
16 išvarža, 1 (5%) sėklidės ataugėlės apsisukimas (operacijos metu nustatytas ūmus orchoepididimitas), 1 (5%) sėklidės auglys, 1 (5%) žarnyno nepraeinamumas (3 pav.). 2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę ūmaus kapšelio sindromą sukėlusią ligą Pacientų skaičius , 49,8% 89, 41% 17, 7,8% 3, 1,4% Trauma Torsio testis Torsio appendicitis Orchoepididymitis testis Pagrindinė liga 3 pav. Pacientų, sirgusių ūmaus kapšelio sindromu, preliminarios diagnozės pasikeitimas gydymo eigoje Ūminis orchoepididimitas Sėklidės apsisukimas 2 Įstrigusi kirkšnies išvarža 2 13 Sėklidės ataugėlės apsisukimas Sėklidės auglys Žarnyno nepraeinamumas Pacientus suskirsčius į 3 amžiaus grupes: 1 grupė 0 6m., 2 grupė 7 13m., 3 grupė 14 17m., analizuotas ligų pasiskirstymas tarp grupių. Gauti duomenys pavaizduoti 4 paveiksle. Sėklidės apsisukimas dažniausiai diagnozuotas m., o sėklidės ataugėlės apsisukimas 0 6m. ir 7 13m. amžiaus grupėje (p<0,001), (4 pav.). 16
17 Pacientų skaičius pav. Pagrindinės ligos pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse m. 7-13m m. Amžiaus grupės Trauma Torsio testis Torsio appendicitis testis Orchoepididimitis acuta Daugumai pacientų (n=201, 92,6%) tai buvo pirmasis, tačiau 16 pacientų (7,4%) tai buvo jau antrasis ūmaus kapšelio sindromo epizodas. 114 pacientų (52,5 %) ūmaus kapšelio sindromas pažeidė dešinę, o 103 (47,5%) kairę pusę be reikšmingo skirtumo tarp pagrindinės ligos grupių (p>0,05). Dažniausi simptomai/požymiai: skausmas (n=213, 98,16%), kurį vidutiniškai VAS skalėje pacientai įvertino 4,51 balais, skausmingumas čiuopiant sėklidę (n=210, 96,8%), patinimas (n=173, 79,7%) ir paraudimas (n=124, 57,1%), (2 lent.). Analizuojant simptomų/požymių pasireiškimo dažnį sėklidės apsisukimo atvejais, grupėje dažniau pasireiškė patinimas (p<0,001) ir paraudimas (p=0,006). Sėklidės ataugėlės apsisukimo atveju taip pat dažniau nustatytas patinimas (p<0,001) ir paraudimas (p=0,046) (3 lent.). Kitų ligų atvejais (traumų, orchoepididimitų) simptomų pasireiškimo dažnis nesiskyrė (p>0,05). Analizuojant simptomų/požymių pasireiškimo dažnį tarp skirtingų pagrindinės ligos grupių, reikšmingo skirtumo vertinant patinimą, paraudimą, skausmingumą čiuopiant, paties skausmo kaip simptomo buvimą, nenustatyta (p>0,05). Vis dėlto, palpuojant kieta sėklidė dažniau nustatyta apsisukusios sėklidės nei visų kitų ligų atvejais (p=0,01). Vertinant skausmo stiprumą, taikant neparamentrinį Kruskalio Voliso kriterijų, nustatyta, kad sėklidės apsisukimo atveju pacientai jaučia didesnį skausmą pagal VAS nei sėklidės ataugėlės (p<0,001) ar traumos (p=0,008) atveju (5 pav.). 17
18 Sėklidės ataugėlės apsisukimo atveju čiuopiamos apsisukusios ataugėlės jautrumas buvo tik 23,1%, tačiau specifiškumas net 96,3%. Apžiūros metu stebimo mėlyno taško požymio jautrumas buvo 15,7%, o specifiškumas 99,1%. 2 lentelė. Pasireiškusių simptomų/požymių dažnis Simptomas/požymis Dažnis Procentai Skausmas ,16 % Čiuopiant skausminga ,8 % Patinimas ,7 % Paraudimas ,1% Čiuopiama apsisukusi ataugėlė 29 13,4 % Matomas mėlynas taškas 18 8,3 % Palpuojant kieta 18 8,3 % 5 pav. Skausmo stiprumo pagal VAS palyginimas tarp ūmaus kapšelio sindromą sukėlusių priežasčių Pagrindinė liga 18
19 3 lentelė. Dažniausiai nustatytų simptomų/požymių pasireiškimas pagrindinių ligų grupėse Trauma Torsio testis Torsio appendicitis testis n (proc.) p n (proc.) p n (proc.) p Čiuopiant skausminga: taip ne 17 (100) 0 (0) 1,0 85 (95,5) 4 (4,5) 0, (97,2) 3 (2,8) 1,0 Patinimas: taip ne 13 (76,5) 4 (23,5) 0,75 78 (87,6) 11 (12,4) <0, (73,1) 29 (26,9) <0,001 Paraudimas: taip ne 13 (76,5) 4 (23,5) 0,13 41 (46,1) 48 (53,9) 0, (63,9) 39 (36,1) 0,046 Analizuojant simptomų/požymių pasireiškimo dažnį priklausomai nuo amžiaus grupės, palpuojant kieta sėklidė dažniau nustatyta 0-6m. ir 14-17m. amžiaus grupėse (p=0,004), mėlyno taško požymis 0-6m. ir 7-13m. amžiaus grupėse (p=0,023). Kitų požymių dažniai amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė. Lydintys simptomai/požymiai pasireiškė 109 (n=50,2%) pacientams. Dažniausi iš jų buvo karščiavimas >37 o C (n=42, 19,4%), pilvo skausmas (n=41, 18,9%), pykinimas (n=40, 18,4%), vėmimas (n=33, 15,2%) ir skausmas kirkšnies srityje (n=28, 12,9%) (4 lent.). Analizuojant lydinčių simptomų pasireiškimo dažnį tarp pagrindinių ligų grupių, pykinimas, vėmimas, pilvo ir kirkšnies skausmas dažniau pasireiškė sėklidės apsisukimo nei kitų ligų atvejais (p<0,05), (5 lent.). 4 lentelė. Pasireiškusių lydinčių simptomų/požymių dažnis Lydintys simptomas/požymis Dažnis Procentai Temperatūra >37 o C 42 19,4 % Pilvo skausmas 41 18,9 % Pykinimas 40 18,4 % Vėmimas 33 15,2 % Skausmas kirkšnies srityje 28 12,9 % Viduriavimas 4 1,8 % Skausmingas šlapinimasis 3 1,4 % Dažnesnis šlapinimasis 2 0,9 % 19
20 5 lent. Lydinčių simptomų pasireiškimo dažnis tarp skirtingų pagrindinės ligos grupių Torsio Trauma Torsio testis appendicitis testis p Temperatūra: 35 36,9 o C 37 38,5 o C n (proc.) n (proc.) n (proc.) 13 (76,5) 4 (23,5) 69 (77,5) 20 (22,5) 91 (84,3) 17 (15,7) 0,568 Pykinimas 0 (0) 35 (39,3) 5 (4,6) <0,001 Vėmimas 0 (0) 32 (36) 1 (0,9) <0,001 Pilvo skausmas 1 (5,9) 29 (32,6) 10 (9,3) <0,001 Kirkšnies skausmas 3 (17,6) 18 (20,2) 7 (6,5) 0,029 Laboratorinių tyrimų rezultatai daugumai pacientų buvo normos ribose. CRB buvo tirtas 68 pacientams (31,34%), iš jų tik 10 (14,71%) rezultatas buvo didesnis nei 10,1 mg/l. Bendrame kraujo tyrime, atliktame 81 pacientui (37,33%), vidutinis leukocitų kiekis buvo 10,44±0,4*10 9 /l ir tik 13 pacientų (16%) jis viršijo amžiaus normą, vidutinis neutrofilų skaičius, vertintas 78 pacientams, buvo 6,62±0,38*10 9 /l, o amžiaus normą viršijo 31 pacientui (39,7%), tuo tarpu vertinant procentine išraiška, neutrofilija stebėta 55 pacientams (69,6%). UG doplerografijos tyrimas VSPS buvo atliktas 199 pacientams (91,7%). Iš jų 43 pacientams (21,6%) nerasta jokių ūmaus kapšelio sindromo požymių. Literatūroje, kaip vienas specifiškiausių UG požymių, leidžiančių įtarti sėklidės apsisukimą, aprašomas sūkurio simptomas, tačiau nei viename iš analizuotų atvejų jis nebuvo aprašytas. Dažniausi UG nustatyti požymiai buvo padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje (n=110, 55,3%), paryškėjęs epididimis (n=63, 31,7%), neregistruojama sėklidės kraujotaka (n=48, 24,1%) ir sustorėję audiniai (n=48, 24,1%), (6 pav.). 20
21 6 pav. UG požymių dažnis UG požymis Sustorėjusi sėklidės ataugėlė Pakitęs sėklinis virželis Suintensyvėjusi sėklidės kraujotaka Hipoechogeninės zonos Sustorėję audiniai Neregistruojama sėklidės kraujotaka Paryškėjęs epidydimis Padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje 4.5% 9 8.5% % % % % % % Atvejų skaičius Procentinė išraiška Atvejų skaičius Esant sėklidės apsisukimo atvejui, echoskopiškai kraujotaka nebuvo registruota 47 atvejais (57,3%, p<0,001), bet net 35 atvejais (42,7%) kraujotaka fiksuota, kas atitinka šio tyrimo specifiškumą 99,1%, jautrumą 57,3%. Pacientams, sirgusiems sėklidės ataugėlės apsisukimu (n=40, 41,2%) dažniau nustatytas paryškėjęs epididimis (p=0,008). Tuo tarpu sustorėję audiniai, hipoechogeninės zonos, padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje, sėklidės ataugėlės, sėklinio virželio UG nustatyti pokyčiai, tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), (6 lent.). Analizuojant UG požymių pasireiškimą tarp pagrindinių ligų grupių, nustatyta, kad pakitęs epididimis dažniau nustatytas traumos ir sėklidės ataugėlės apsisukimo nei sėklidės apsisukimo atvejais (p=0,008). Neregistruojama sėklidės kraujotaka ir hipoechogeninės zonos dažniau nustatytos sėklidės apsisukimo nei kitų ligų atvejais, o registruojama ir suintensyvėjusi kraujotaka traumos ir sėklidės ataugėlės apsisukimo atvejais (p<0,001). Padidėjusio skysčio kiekio kapšelyje ir sustorėjusių sėklidės audinių požymių pasireiškimas tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), (7 lent.). 21
22 6 lent. UG su doplerografija tyrimo metu nustatytų požymių dažnis ligų grupėse Trauma Torsio testis Torsio appendicitis testis n (proc.) p n (proc.) p n (proc.) p Skysčio kiekis kapšelyje: padidėjęs nepadidėjęs 8 (47,1) 9 (52,9) 0,61 50 (61) 32 (39) 0,18 50 (51,5) 47 (48,5) 0,3 Epididimis: pakitęs nepakitęs 7 (41,2) 10 (58,8) 0, (19,5) 66 (80,5) 0, (41,2) 57 (58,8) 0,005 Sėklidės kraujotaka: neregistruojama registruojama suintensyvėjusi 0 (0) 15 (88,2) 2 (11,8) 0, (57,3) 31 (37,8) 4 (4,9) <0,001 1 (1) 85 (87,6) 11 (11,3) <0,001 Sėklidės audiniai: sustorėję nepakitę 5 (29,4) 12 (70,6) 0, (29,3) 58 (70,7) 0, (19,6) 78 (80,4) 0,145 Hipoechogeninės zonos: nustatytos nenustatytos 0 (0) 17 (100) 0, (30,5) 57 (63,5) <0,001 5 (5,2) 92 (94,8) <0,001 7 lent. UG su doplerografija tyrimo metu nustatytų požymių dažnis tarp skirtingų pagrindinių ligų grupių Torsio Trauma Torsio testis appendicitis testis p n (proc.) n (proc.) n (proc.) Padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje 8 (47,1) 50 (61) 50 (51,5) 0,523 Pakitęs epididimis 7 (41,2) 16 (19,5) 40 (41,2) 0,008 Sėklidės kraujotaka: neregistruojama registruojama suintensyvėjusi Sustorėję sėklidės audiniai Hipoechogeninės zonos 0 (0) 15 (88,2) 2 (11,8) 47 (57,3) 31 (37,8) 4 (4,9) 1 (1) 85 (87,6) 11 (11,3) <0,001 5 (29,4) 25 (29,3) 19 (19,6) 0,322 0 (0) 25 (30,5) 5 (5,2) <0,001 22
23 Analizuotu laikotarpiu 193 pacientai (88,9%) gydyti chirurgiškai, 16 (7,4%) konservatyviai ir 8 pacientai (3,7%) iš pradžių gydyti konservatyviai ir nesant atsako chirurgiškai (7 pav.). Sėklidės ataugėlės apsisukimo atveju tik konservatyviai gydyti 7 pacientai (6,5%), 97 tik chirurgiškai (89,8%), likę 4 pacientai gydyti konservatyviai, o nesant efekto chirurgiškai. Traumos atvejais operuoti visi pacientai 2 pacientams (11,8%) atlikta kapšelio revizija, o 15 (88,2%) pašalinta sėklidės ataugėlė. Atidėtas operacinis gydymas (>6h nuo perkėlimo į Vaikų chirurgijos skyrių) taikytas 25 pacientams (12,4%). Didžiajai daliai - 93 pacientams (46,3%) buvo pašalinta apsisukusi sėklidės ataugėlė, 65 pacientams (32,3%) atliktas sėklidės atsukimas ir fiksacija, 33 (16,4%) - kapšelio revizija, 10 (5%) sėklidės šalinimo operacija (8 pav.). Iš visų sėklidės apsisukimo atvejų, orchektomija atlikta 12,5% pacientų. Biopsija imta 39 pacientams (19,4%), iš jų gautuose pathistologinio tyrimo atsakymuose nekrozė nustatyta 24 atvejais (61,5%). 7 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal taikytą gydymo būdą n=8n=16 Konservatyvus Chirurginis n=193 Konservatyvus ir chirurginis 8 pav. Operacijos tipų pasiskirstymas , 46,3% Pacientų skaičius , 5% 65, 32,3% 33, 16,4% 0 Extirpatio appendicitis testis Orchectomia Detorsio et fixatio testis Operacijos tipas Revisio scroti 23
24 Antibiotikų profilaktika taikyta 39 operuotiems pacientams (19,4%), o pooperacinis gydymas antibiotikais 50 pacientų (24,9%). Didžioji dalis pacientų buvo gydyti cefuroksimu (n=36, 72%), 7 pacientai (14%) gydyti cefazolinu, 7 (14%) kitais antibiotikais ar jų deriniais. Vidutinė antibakterinio gydymo trukmė buvo 4,28±0,34 d. Tik 65 pacientams (32,3%) po operacijos taip pat skirtas gydymas analgetikais. Pooperacinės komplikacijos nustatytos 11 pacientų (5,1%). Infekcijos požymiai po operacijos pasireiškė 5 pacientams, visiems jiems paskirti antibiotikai. Pooperacinės žaizdos komplikacijos pasireiškė 3 pacientams. Pakartotinės operacijos prireikė 3 pacientams (1,5%). Visiems jiems atlikta orchektomija. Dviem iš šių pacientų pirmos operacijos metu atliktas sėklidės atsukimas ir fiksacija, abu maždaug po 3 savaičių kreipėsi pakartotinai dėl pro pjūvį besiskiriančių nekrotinių masių pakartotinių operacijų metu atliktos orchektomijos. Kito paciento mama prieš pirmą operaciją nesutiko su sėklidės šalinimu, todėl tik po 5 parų, būklei pablogėjus, atlikta orchektomija. Vidutiniškai visų ligų atvejais pacientai stacionare buvo gydomi apie 2 paras, tačiau sėklidės apsisukimo atveju gydymo trukmė ligoninėje buvo ilgesnė (4,31±0,31 d., p<0,001). Į VSPS pacientai vidutiniškai kreipėsi praėjus 41,48±3,78 val. nuo simptomų atsiradimo. Pacientų, sirgusių sėklidės apsisukimu (26,74±5,11 val.), vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į VSPS buvo statistiškai reikšmingai trumpesnis nei traumos (74,76±12,04 val., p=0,006) ir sėklidės ataugėlės apsisukimo (49,17±5,72 val., p=0,025) atveju (10 pav.). Vidutiniškai nuo simptomų atsiradimo UG buvo atliktas po 42,57±3,8 val. Tuo tarpu nuo apžiūros - vidutiniškai per 37,48±1,69 min. Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos buvo 48,53±4,28 val., o vidutinis laikas nuo atvykimo į VSPS iki operacijos, neįskaičiuojant atidėtų operacijų, 3,46±0,14 val.. Vidutinis laikas nuo perkėlimo į Vaikų chirurgijos skyrių iki operacijos 2,04±0,10 val. Laikas nuo simptomų atsiradimo iki orchektomijos (108,80±27,56 val.) buvo ilgesnis nei sėklidės atsukimo ir fiksavimo atvejais (p<0,001), (13 pav.). Vidutinė trukmė nuo atvykimo į VSPS iki operacijos, pacientų, sirgusių sėklidės apsisukimu (2,75±0,21 val.), buvo reikšmingai trumpesnė palyginus su sirgusių sėklidės ataugėlės apsisukimu (3,98±0,18 val., p<0,001) ar patyrusių traumą (4,21±0,36 val., p=0,024), (11 pav.). Taip pat reikšmingai skyrėsi ir laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos grupėse tarp sėklidės apsisukimo (32,36±5,71 val.) ir traumos (80,24±11,80 val.) bei sėklidės ir jos ataugėlės apsisukimo (39,35±6,25val.), kai abiem atvejais p=0,011. Sėklidės apsisukimo 24
25 atveju šis laikas buvo trumpiausias (12 pav.). Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos pacientų amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), (14 pav.). 10 pav. Laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į VSPS Laikas, val Trauma Torsio testis Torsio appendicitis testis Orchoepididimitis Pagrindinė liga 11 pav. Laikas nuo atvykimo į VSPS iki operacijos Laikas, val Trauma Torsio testis Torsio appendicitis testis Orchoepididimitis Pagrindinė liga 12 pav. Laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos Laikas, val Trauma Torsio testis Torsio appendicitis testis Orchoepididimitis Pagrindinė liga 25
26 13 pav. Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos pagal operacijos tipą Laikas, val Extirpatio appendicitis testis Orchectomia Detorsio et fixatio Revisio scroti Operacijos tipas 14 pav. Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki operacijos pagal pacientų amžiaus grupes Laikas, val Amžiaus grupės, m. 26
27 10. REZULTATŲ APTARIMAS Kaip minėta, viena didžiausių dilemų - ūmaus kapšelio sindromo priežasčių diferencinė diagnostika. Didžiausią priežasčių dalį šiame tyrime sudarė sėklidės ataugėlės apsisukimas - 49,8%, o tai atitinka literatūroje minimus 33 61,6% atvejų (2,4,17,18,25). Sėklidės apsisukimas nustatytas 41% pacientų, tai taip pat atitinka literatūroje minimus 23,8-74,2% atvejų (17 20). Trauma nustatyta 7,8% atvejų, o atliktuose tyrimuose ši priežastis sudaro 1,03 26,67% visų ūmaus kapšelio sindromo priežasčių (10,17,19,28). Vis dėlto, atliktame tyrime buvo mažesnis nei minima literatūroje (8,7 12%) ūmaus orchoepididimito dažnis 1,4%. Dėl šios priežasties ūminio orchoepididimito rodiklių analizę vertinčiau kaip apsunkitą dėl labai mažos pacientų imties (3 pacientai). Į tyrimą įtrauktų pacientų amžiaus vidurkis buvo 10,92±0,27m. Daugumoje analizuotų tyrimų šis rodiklis svyravo tarp 2,75 14 m. (2,17,21). Įvairūs autoriai pabrėžia skirtingus amžiaus pikus, kurie gali padėti diferencijuoti sėklidės ataugėlės apsisukimą nuo pačios sėklidės apsisukimo pasak jų sėklidės apsisukimas pasireiškia kiek vyresniems pacientams (2,4). Atliktas tyrimas pagrindžia šią hipotezę, nes sėklidės apsisukimas reikšmingai dažniau nustatytas 14-17m., o sėklidės ataugėlės apsisukimas 0-6 ir 7-13m. amžiaus grupėse. Atliktame tyrime kiek dažniau buvo pažeista dešinė kapšelio pusė (52,5%), nors literatūros duomenimis, būdingesnis yra kairės kapšelio pusės pažeidimas (4,17,19). Šiame tyrime 16 pacientų (7,4%) tai buvo jau antrasis ūmaus kapšelio epizodas ir nors literatūroje aprašomas protarpinis sėklidės apsisukimas, tačiau nei viena tokia diagnozė analizuojant šių pacientų duomenis nebuvo dokumentuota (6,27). Dažniausiai pasireiškusių ūmaus kapšelio sindromo simptomų/požymių dažniai atitiko literatūroje aprašomus simptomus ir požymius bei jų dažnius tai skausmas, paraudimas, patinimas, skausmingumas čiuopiant sėklidę (10,15,17,19 23). Sėklidės apsisukimo atvejais, grupėje dažniau pasireiškė patinimas ir paraudimas, šie požymiai dažniau nustatyti ir sėklidės ataugėlės apsisukimo atveju. Kaip vienas jautriausių ir gana specifiškų metodų, sėklidės apsisukimo diagnostikoje aprašomas m. cremaster reflekso testas, tačiau analizuotoje dokumentacijoje, šio testo rezultatai nebuvo minimi (1). Kitų apsisukusiai sėklidei būdingų klinikinių požymių dažniai atitiko minimus literatūroje, o lyginant požymių pasireiškimo dažnius tarp skirtingų ligų, reikšmingai dažniau nustatyta tik palpuojant kieta sėklidė (2,4,19). Vertinant skausmą pagal VAS, sėklidės apsisukimo atvejais pacientai skausmą įvertino kaip stipresnį, tačiau analizuotoje literatūroje palyginimui toks rodiklis neaprašytas. Kaip ir minima literatūroje, taip ir atliktame tyrime įvertinta, kad nors čiuopiamos apsisukusios ataugėlės ir 27
28 apžiūros metu stebimo mėlyno taško požymio jautrumai nėra dideli, tačiau tai labai specifiški požymiai būdingi būtent šiai patologijai (20). Kaip ir pagrindinių, taip ir lydinčių ūmaus kapšelio sindromo simptomų/požymių dažniai atitinka literatūros duomenis (2,17,20,22). Dažniausiai tyrimo metu nustatyti ir literatūroje aprašomi - karščiavimas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas ir skausmas kirkšnies srityje. Sėklidės apsisukimo atvejais pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas analizuojant duomenis nustatyti reikšmingai dažniau, o tai taip pat atsispindi ir analizuotų studijų rezultatuose (2,17). Tai rodo, kad, kaip ir minima literatūroje, pacientui berniukui, besiskundžiančiam tokiais sėklidės apsisukimui būdingais lydinčiais simptomais, net ir nesant skausmo kapšelyje, jis vis tiek turėtų būti apžiūrėtas dėl galimos netipinės ūmaus kapšelio sindromo išraiškos (22). Kaip ir rekomenduojama, laboratoriniai tyrimai rutiniškai pacientams, kuriems įtariamas ūmaus kapšelio sindromas, neatliekami (1). Tirtuoju laikotarpiu, BKT atliktas 37,33% pacientų, ir tik 16% rasta leukocitozė (vertinant pagal amžiaus normas), kiek dažniau nustatyta neutrofilija (69,6% pacientų, vertinant procentine išraiška). CRB tirtas 31,34% pacientų ir tik 14,71% rastas koncentracijos padidėjimas. Tai įrodo, kad laboratoriniai tyrimai ūmaus kapšelio sindromo atveju nėra specifiniai. UG su doplerografija tyrimas atliktas 91,7% pacientų. Dažniausi radiniai buvo padidėjęs skysčio kiekis kapšelyje, paryškėjęs epididimis, neregistruojama sėklidės kraujotaka ir sustorėję sėklidės audiniai. Tai taip pat atitinka literatūroje minimus požymių dažnius (3,6). Pasak Karmazyn B. ir kitų atlikto tyrimo, nefiksuojamos ar sulėtėjusios sėklidės kraujotakos ultragarsninio požymio specifiškumas yra 99%, jautrumas 63%, tai atitinka ir šio mūsų tyrimo rezultatus, kuriuose echoskopiškai neregistruojamos kraujotakos specifiškumas sėklidės apsisukimo atveju buvo 99,1%, o jautrumas - 57,3% (20). Registruojama ir suintensyvėjusi sėklidės kraujotaka dažniau nustatyta traumos ir sėklidės ataugėlės apsisukimo atvejais. Tai taip pat atitinka Karmazyn B. ir kitų atlikto tyrimo rezultatus (20). Mūsų tyrimo metu, sėklidės apsisukimo atveju, dažniau nustatytos ir hipoechogeninės zonos. Sėklidės ataugėlės apsisukimo ir traumos atveju dažniau nei kitų ligų metu nustatytas paryškėjęs epididimis, nors Yu You ir kitų atliktame tyrime tai neišryškėjo (2). Analizuojant pateiktas UG tyrimų išvadas, pasigedau tokių, dažnai literatūroje minimų ir būtent sėklidės apsisukimui būdingų, požymių kaip: sūkurio požymio, perteklinio vingiuoto sėklinio virželio, sėklidės padėties kapšelyje, vertinimo (11,24,27). Analizuotu laikotarpiu, 88,9% pacientų buvo gydyti chirurgiškai, 16% - konservatyviai, o 3,7% - pirma gydyti konservatyviai, bet eigoje nesant pakankamos teigiamos dinamikos, operuoti. Nepaisant to, kad literatūroje stebima sėklidės ataugėlės apsisukimo konservatyvaus 28
29 gydymo tendencija, analizuotu laikotarpiu, jos šalinimo operacija buvo dažniausia iš visų ūmaus kapšelio operacijų ir net 16,4% pacientų buvo atlikta kapšelio revizija (1,2). Nors, pasak literatūros, esant apsisukusiai sėklidei, gydymas turėtų būtų pradėtas nuo manualinės detorsijos, šiame tyrime negalėjau įvertinti jos dažnio, nes trūko tokios informacijos ligos istorijose (1). Dažniausia operacija, sėklidės apsisukimo atveju, kaip ir rekomenduojama, buvo sėklidės atsukimas ir fiksacija, o orchektomijos dažnis (12,5% visų sėklidės apsisukimo atvejų) atitiko literatūroje minimus 12,2% - 71% (2,4,7,13,17). Pogorelic Z. atliktame tyrime visi pacientai, kurių ūmaus kapšelio sindromo priežastis buvo trauma, buvo operuoti (17). Mūsų atliktame tyrime taip pat operuoti visi pacientai: 2 atlikta kapšelio revizija, likusiems 15 pašalinta sėklidės ataugėlė. Remiantis rekomendacijomis, neaiškiais atvejais buvo imama biopsija (26). Pooperacinių komplikacijų dažnis buvo 5,1%. Tai atitinka literatūroje minimus 2,1 10% (17,18). Pacientai stacionare vidutiniškai buvo gydomi apie 2 paras, tačiau sėklidės apsisukimo atveju gydymo trukmė skyriuje buvo ilgesnė, nors literatūroje tokio skirtumo nepastebėta (17). Svarbiausia gydytojo vaikų chirurgo užduotis ūmaus kapšelio sindromo atveju yra kuo greičiau diagnozuoti ir gydyti apsisukusią sėklidę (17). Mūsų atliktame tyrime vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į VSPS sėklidės apsisukimo atveju buvo 26,74±5,11 val.. Lyginant šį laiką su anksčiau atliktų tyrimų rezultatais, kuomet jis svyravo tarp 6-24,5val., jis yra kiek ilgesnis (13,17). Jei nėra nusprendžiama dėl vienokių ar kitokių priežasčių atidėti operacijos, ligoninėje paciento ištyrimas trunka neilgai vidutinis laikas nuo paciento atvykimo į VSPS iki operacijos buvo 3,46±0,14 val.. O vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki orchektomijos buvo itin ilgas - 108,80±27,56 val. Viena iš galimų pavėluoto kreipimosi priežasčių, analizuotų Ubee SS ir kitų atliktame tyrime, yra nepakankamai tėvų įvertinama skausmo ir kitų ūmaus kapšelio sindromo simptomų reikšmė (16). Tiek minėtame tyrime, tiek analizuojant ligos istorijų duomenis, pastebėta, kad dalis tėvų pirma kreipiasi į šeimos gydytoją arba nusprendžia pusdienį palaukti, tikėdamiesi, kad simptomai praeis savaime. 29
30 11. IŠVADOS 1. Tirtuoju laikotarpiu dažniausia ūmaus kapšelio priežastis buvo sėklidės ataugėlės apsisukimas, kuris dažniau pasireiškė 0-6 ir 7-13m. amžiaus grupėse. Sėklidės apsisukimas dažniausiai nustatytas 14-17m. amžiaus grupėje. 2. Palpuojant kieta sėklidė dažniau nustatyta apsisukusios sėklidės, nei kitų ligų atvejais, taip pat šios ligos metu pacientai jautė stipresnį skausmą pagal VAS. Čiuopiamos sėklidės ataugėlės ir mėlyno taško požymis, sėklidės ataugėlės apsisukimo atveju, yra labai specifiški, tačiau mažai jautrūs požymiai. 3. Lydintys simptomai ar požymiai nustatyti daugiau nei pusei pacientų. Pykinimas, vėmimas, pilvo ir kirkšnies skausmas dažniau pasireiškė sėklidės apsisukimo nei kitų ligų atvejais. 4. Tiriant UG, pakitęs epididimis dažniau nustatytas traumos ir sėklidės ataugėlės apsisukimo nei sėklidės apsisukimo atvejais. Neregistruojama sėklidės kraujotaka ir hipoechogeninės zonos dažniau nustatytos sėklidės apsisukimo nei kitų ligų atvejais. o registruojama ir suintensyvėjusi kraujotaka traumos ir sėklidės ataugėlės apsisukimo atvejais. Sėklidės apsisukimo atvejais UG su doplerografija tyrimas yra specifiškas, tačiau mažai jautrus. 5. Vidutiniškai pacientai į VSPS kreipėsi praėjus 41,48±3,78 val. nuo simptomų atsiradimo. Šis laikas buvo trumpesnis sėklidės apsisukimo nei kitų ligų atvejais. Vidutinis laikas nuo paciento atvykimo į VSPS iki UG atlikimo buvo 37,48±1,69 min.. Vidutinis laikas nuo atvykimo į VSPS iki operacijos, neįskaičiuojant atidėtų operacijų, 3,46±0,14 val. - ši trukmė sėklidės apsisukimo atvejais buvo reikšmingai trumpesnė palyginus su sėklidės ataugėlės apsisukimo ar traumos atvejais. 30
ALYTAUS RAJONO SAVIVALDYBĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS BIURAS ALYTAUS RAJONO MOKSLEIVIŲ SERGAMUMAS 2015 METŲ SAUSIO- BIRŽELIO MĖNESIŲ LAIKOTARPIU Parengė: A
ALYTAUS RAJONO SAVIVALDYBĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS BIURAS ALYTAUS RAJONO MOKSLEIVIŲ SERGAMUMAS 2015 METŲ SAUSIO- BIRŽELIO MĖNESIŲ LAIKOTARPIU Parengė: Alytaus rajono savivaldybės Visuomenės sveikatos biuro
Detaliau2014 September 30. Journal of Medical Sciences, ISSN: EARLY DIAGNOSTIC FEATURES OF KIDNEY CANCER Dr. Lilija Butkevičienė 1, Rasita Zamblausk
EARLY DIAGNOSTIC FEATURES OF KIDNEY CANCER Dr. Lilija Butkevičienė 1, Rasita Zamblauskaitė 1, Žilvinas Pavilionis 2 Lithuanian University of Health Sciences, Radiology clinics. ABSTRACT Objective: To evaluate
DetaliauAKMENĖS RAJONO BENDROJO LAVINIMO MOKYKLŲ MOKINIŲ PROFILAKTINIŲ SVEIKATOS PATIKRINIMŲ DUOMENŲ ANALIZĖ 2016 M. Parengė: Akmenės rajono savivaldybės visu
AKMENĖS RAJONO BENDROJO LAVINIMO MOKYKLŲ MOKINIŲ PROFILAKTINIŲ SVEIKATOS PATIKRINIMŲ DUOMENŲ ANALIZĖ 2016 M. Parengė: Akmenės rajono savivaldybės visuomenės sveikatos biuro visuomenės sveikatos stebėsenos
DetaliauIbuprofen Art 31 CMDh agreement Annexes
II priedas Mokslinės išvados ir pagrindas keisti rinkodaros leidimų sąlygas 355 Mokslinės išvados ir pagrindas keisti rinkodaros leidimų sąlygas Ibuprofenas yra nesteroidinis vaistas nuo uždegimo (NVNU),
DetaliauLIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA Kęstutis Juška, VI kursas, 16 grupė SKUBIOS PILV
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA Kęstutis Juška, VI kursas, 16 grupė SKUBIOS PILVO ORGANŲ ECHOSKOPIJOS PALYGINAMOJI VERTĖ ĮTARIANT URGENTINĘ
Detaliau2010 m. vakcinomis valdomu ligu epidemiologines situacijos apzvalga Lietuvoje
VAKCINOMIS VALDOMŲ LIGŲ EIPIDEMIOLOGINĖS SITUACIJOS APŽVALGA LIETUVOJE 2010 metai UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR AIDS CENTRAS LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Vilnius 2011 Parengė Imunoprofilaktikos
DetaliauGinčo byla Nr LIETUVOS BANKO PRIEŽIŪROS TARNYBOS FINANSINIŲ PASLAUGŲ IR RINKŲ PRIEŽIŪROS DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL N. J. IR
Ginčo byla Nr. 2016-00757 LIETUVOS BANKO PRIEŽIŪROS TARNYBOS FINANSINIŲ PASLAUGŲ IR RINKŲ PRIEŽIŪROS DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL N. J. IR UAB PZU LIETUVA GYVYBĖS DRAUDIMAS GINČO NAGRINĖJIMO
DetaliauSIŪLOMO ĮRAŠYTI Į KOMPENSAVIMO SĄRAŠUS VAISTINIO PREPARATO FARMAKOEKONOMINĖS VERTĖS NUSTATYMO PROTOKOLAS (data) Vertinimas pirminis patiksl
SIŪLOMO ĮRAŠYTI Į KOMPENSAVIMO SĄRAŠUS VAISTINIO PREPARATO FARMAKOEKONOMINĖS VERTĖS NUSTATYMO PROTOKOLAS 2017-11-27 (data) Vertinimas pirminis patikslintas Vilnius (sudarymo vieta) Paskutinio vertinimo
DetaliauMicrosoft PowerPoint - Presentation1
Danutė Povilėnaitė Reumatologijos centras Vilnius 2012-12-05 Įvadas Amiloidozės tai baltymų struktūros pokyčių ligos, kai įprastas tirpus baltymas virsta nenormaliu netirpiu fibriliniu baltymu, kuris deponuojasi
DetaliauMicrosoft Word - Value of computed tomography in assessment of acute pancreatitis severity degree and its correlation with outcomes of the disease.doc
Medical sciences (2019) 1 10 Value of computed tomography in assessment of acute pancreatitis severity degree and its correlation with outcomes of the disease Tomas Tvarijonas 1, Gertrūda Rudaitytė 1,
DetaliauKiekvienos įstaigos klaidingų atvejų skaičius (procentas) pagal kiekvieną specialųjį rodiklį
2016 M. KLINIKINIO KODAVIMO STEBĖSENOS REZULTATŲ VERTINIMO ATASKAITOS priedas Kiekvienos įstaigos (procentas) pagal kiekvieną specialųjį rodiklį Respublikos lygmens ligoninė VšĮ Klaipėdos Jūrininkų ligoninė
DetaliauVILNIAUS UNIVERSITETO ONKOLOGIJOS INSTITUTO VĖŽIO KONTROLĖS IR PROFILAKTIKOS CENTRAS VĖŽIO REGISTRAS Vėžys Lietuvoje 2010 metais ISSN
VILNIAUS UNIVERSITETO ONKOLOGIJOS INSTITUTO VĖŽIO KONTROLĖS IR PROFILAKTIKOS CENTRAS VĖŽIO REGISTRAS Vėžys Lietuvoje 2010 metais ISSN 2029-6274 ISSN 2029-6274 Informacinį leidinį sudarė: Giedrė Smailytė
DetaliauHIGIENOS INSTITUTAS HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ VALDYMO SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE M. PROGRAMA HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ EPIDEMIOLOGINĖ PRIEŽIŪR
HIGIENOS INSTITUTAS HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ VALDYMO SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE 2007 2011 M. PROGRAMA HOSPITALINIŲ INFEKCIJŲ EPIDEMIOLOGINĖ PRIEŽIŪRA REANIMACIJOS - INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE 2008
DetaliauHOT-G II
Heparino indukuotos trombocitopenijos (HIT) diagnostikos ir gydymo algoritmas Įvertinkite klinikinę HIT tikimybę, naudojantis 4T skale Atlikite antipf4/ heparino antikūnų titro tyrimą 1:4 ir, jei pastarasis
Detaliau65 m. amžiaus ir vyresnių asmenų sveikatos netolygumai Lietuvoje
65 m. amžiaus ir vyresnių asmenų sveikatos netolygumai Lietuvoje Projekto vadovė: dr. Laura Nedzinskienė Atsakinga vykdytoja: Vaida Aguonytė, Jolanta Valentienė Tyrimo dalyvės: dr. Aušra Beržanskytė, Eimantė
DetaliauMeningokokinė infekcija klinika, diagnostika (Epideminis cerebrospinalinis meningitas) Doc. E. Broslavskis VU Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenero
Meningokokinė infekcija klinika, diagnostika (Epideminis cerebrospinalinis meningitas) Doc. E. Broslavskis VU Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergologijos klinika 2012 gegužės 9 d.,
DetaliauPULMONOLOGIJOS NAUJIENOS 2016 / Nr ŽIDINIŲ PLAUČIUOSE STEBĖJIMO PRINCIPAI Giedrė Cincilevičiūtė VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių
PULMONOLOGIJOS NAUJIENOS 2016 / Nr. 5 66 ŽIDINIŲ PLAUČIUOSE STEBĖJIMO PRINCIPAI Giedrė Cincilevičiūtė VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centras Nėra
DetaliauPowerPoint Presentation
Lietuvos ekonomikos raida: naujausios tendencijos ir iššūkiai Pristato Nerijus Černiauskas Makroekonomikos ir prognozavimo skyrius Ekonomikos departamentas 2017 m. spalio 16 d. Turinys I. Realusis sektorius
Detaliau2016 M. KLINIKINIO KODAVIMO STEBĖSENOS REZULTATŲ VERTINIMO ATASKAITA
VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS 2016 M. KLINIKINIO KODAVIMO STEBĖSENOS REZULTATŲ VERTINIMO ATASKAITA 2017 m. kovo 27 d. Nr. 7K-427 Vilnius Turinys 1. Įvadas... 1 2. Bendrųjų
DetaliauPowerPoint Presentation
Valstybinės energetikos inspekcijos vartotojams teikiamų paslaugų kokybės, prieinamumo ir pasitenkinimo tyrimas užsakovas vykdytojas Kovas, 2016 metodologija 2 Tyrimo metodologija Visuomenės nuomonės ir
DetaliauLIETUVOS GYVENTOJŲ FIZINIO AKTYVUMO TYRIMAS Vykdytojas: 2016 m. lapkričio mėn. Vilnius SPINTER tyrimai,
LIETUVOS GYVENTOJŲ FIZINIO AKTYVUMO TYRIMAS Vykdytojas: 2016 m. lapkričio mėn. Vilnius 1 TURINYS I. TYRIMO METODIKA...3 II. TYRIMO REZULTATAI...6 III. APIBENDRINIMAI...12 2 I. TYRIMO METODIKA Visuomenės
DetaliauPulmonologijos naujienos_is PDF.indd
5 INTENSYVIOJI PULMONOLOGIJA III. Sergančiųjų ūminiu kvėpavimo nepakankamumu gydymas neinvazine plaučių ventiliacija Rolandas Zablockis Vilniaus universiteto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos
DetaliauVilniaus krašto 2019 m. mokymų planas Eil. Nr. Mokymų pradžios ir Registracijos vieta ir Grupės kodas Programos pavadinimas ir trukmė (val.) Mokymų vi
1 12.8 Pacientų, turinčių limfotakos sutrikimų ir sergančių onkologinėmis ligomis, limfodrenažinis masažas (80 val.) 2019-08-19 2019-08-30 Eimantas Pocius, 9-10 V2019T12.8-2 13821 170 Eur 2 1.152 Saugus
DetaliauKantos Master - Draft Annex I at start of procedure
II priedas Mokslinės išvados ir pagrindas keisti rinkodaros leidimų sąlygas 6 Mokslinės išvados Kantos Master ir susijusių pavadinimų (žr. I priedą) mokslinio vertinimo bendroji santrauka Bendroji informacija
DetaliauGinčo byla Nr LIETUVOS BANKO PRIEŽIŪROS TARNYBOS FINANSINIŲ PASLAUGŲ IR RINKŲ PRIEŽIŪROS DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL S. P. IR
Ginčo byla Nr. 2018-01673 LIETUVOS BANKO PRIEŽIŪROS TARNYBOS FINANSINIŲ PASLAUGŲ IR RINKŲ PRIEŽIŪROS DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL S. P. IR ERGO LIFE INSURANCE SE GINČO NAGRINĖJIMO 2018 m. gruodžio
DetaliauDANTŲ ĖDUONIS IR PERIODONTO LIGOS Jau daugiau nei 200 metų ColgatePalmolive yra pasaulinis burnos priežiūros lyderis, siekiantis gerinti burnos sveika
DANTŲ ĖDUONIS IR PERIODONTO LIGOS Jau daugiau nei 200 metų ColgatePalmolive yra pasaulinis burnos priežiūros lyderis, siekiantis gerinti burnos sveikatą visame pasaulyje. Įmonė gamina pastas ir rankinius
DetaliauLithuanian translation of Induction of labour - Information for pregnant women, their partners and families Gimdymo sužadinimas Informacija nėščiosiom
Lithuanian translation of Induction of labour - Information for pregnant women, their partners and families Gimdymo sužadinimas Informacija nėščiosioms, jų partneriams ir šeimoms Šiame lankstinuke rasite:
DetaliauLIETUVOS ŽEMĖS ŪKIO UNIVERSITETAS
ALEKSANDRO STULGINSKIO UNIVERSITETAS Agronomijos fakultetas Žemdirbystės katedra STUDIJŲ DALYKO APRAŠAS Dalyko kodas: AFŽEB07E Pavadinimas lietuvių kalba: Mokslinių tyrimų metodika Pavadinimas anglų kalba:
DetaliauSenebactum PIL_Kaunas
Pakuotės lapelis: informacija vartotojui Senebactum 100 mg/ml odos tirpalas Joduotas povidonas Atidžiai perskaitykite visą šį lapelį, prieš pradėdami vartoti šį vaistą, nes jame pateikiama Jums svarbi
DetaliauHC
Hemoraginio cistito sukelto BK viruso po alogeninės kaulų čiulpų transplantacijos gydymas Roberta Petrauskaitė Aktualumas Daugiau kaip 80% suaugusiųjų - nustatoma serologiškai teigiamas BK virusas Latentinis
DetaliauPatvirtinta VšĮ Vilniaus gimdymo namai Direktoriaus 2019 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. V-82 DOP5 Sutikimų gavimo gimdymo priežiūrai, cezario pjūvio op
Patvirtinta VšĮ Vilniaus gimdymo namai Direktoriaus 2019 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. V-82 DOP5 Sutikimų gavimo gimdymo priežiūrai, cezario pjūvio operacijai ir kitoms akušerinėms intervencijoms bei nuskausminimui
DetaliauProjektas
APSKRITIES ANTIMIKROBINIO ATSPARUMO VALDYMO GRUPĖS VEIKLOS ATASKAITA Apskrities valdymo grupė: KAUNO APSKRITIS Laikotarpis, už kurį teikiama ataskaita: 208 metai Ataskaitą parengė: Kauno departamento Užkrečiamųjų
DetaliauMicrosoft Word - Asmenų prašymų pasiūlymų ir skundų nagrinĊjimo tvarkos aprašas
PATVIRTINTA Marijampolės specialiųjų socialinės globos namų direktoriaus 2007 m. birželio 12 d. įsakymu Nr. V-37 (Marijampolės specialiųjų socialinės globos namų direktoriaus 2014 m. birželio 18 d. įsakymo
DetaliauVILNIAUS R. PABERŽĖS ŠV. STANISLAVO KOSTKOS GIMNAZIJOS 2, 4, 6 IR 8 KLASĖS MOKINIŲ MOKYMOSI PASIEKIMŲ VERTINIMO PANAUDOJANT DIAGNOSTINIUS IR STANDARTI
VILNIAUS R. PABERŽĖS ŠV. STANISLAVO KOSTKOS GIMNAZIJOS 2, 4, 6 IR 8 KLASĖS MOKINIŲ MOKYMOSI PASIEKIMŲ VERTINIMO PANAUDOJANT DIAGNOSTINIUS IR STANDARTIZUOTUS VERTINIMO ĮRANKIUS ATASKAITOS PRIEDAS MOKYKLOMS,
DetaliauClenil and associated names - Art 30
II priedas Mokslinės išvados 5 Mokslinės išvados Beklometazono dipropionatas (BDP) yra gliukokortikoidas ir aktyviojo metabolito, beklometazono- 17-monopropionato, provaistas. Kontroliuojant bronchinę
DetaliauVALSTYBINĖ KAINŲ IR ENERGETIKOS KONTROLĖS KOMISIJA
BIOKURO RINKOS STEBĖSENOS ATASKAITA UŽ 2017 M. I KETV. Vilnius, 2017 Valstybinė kainų ir energetikos kontrolės komisija Verkių g. 25C-1, LT-08223 Vilnius Tel. +370 5 213 5166 Faks. +370 5 213 5270 El.
DetaliauLietuvos regionų apžvalga 2018 metai
Lietuvos regionų apžvalga 2018 metai 2019 m. balandžio 05 d. A n o t a c i j a Apžvalgoje informacija apie Lietuvos regionų ekonomikos rodiklius, jų tarpusavio palyginimas. Daugiau informacijos ieškokite
DetaliauVETERINARINIO VAISTO APRAŠAS 1. VETERINARINIO VAISTO PAVADINIMAS CANIGEN DHPPi/L liofilizatas ir suspensija injekcinei suspensijai ruošti šunims 2. KO
VETERINARINIO VAISTO APRAŠAS 1. VETERINARINIO VAISTO PAVADINIMAS CANIGEN DHPPi/L liofilizatas ir suspensija injekcinei suspensijai ruošti šunims 2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS Vienoje 1 ml dozėje yra:
DetaliauIŠVADA DĖL KORUPCIJOS PASIREIŠKIMO TIKIMYBĖS NUSTATYMO VŠĮ VALSTYBĖS IR SAVIVALDYBIŲ TARNAUTOJŲ MOKYMO CENTRE DAINAVA Vadovaujantis Lietuvos Respublik
IŠVADA DĖL KORUPCIJOS PASIREIŠKIMO TIKIMYBĖS NUSTATYMO VŠĮ VALSTYBĖS IR SAVIVALDYBIŲ TARNAUTOJŲ MOKYMO CENTRE DAINAVA Vadovaujantis Lietuvos Respublikos korupcijos prevencijos įstatymu (Žin., 2002, Nr.
DetaliauVAIKŲ, VARTOJANČIŲ NARKOTINES IR PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS VARTOJIMO NUSTATYMO ORGANIZAVIMAS Atmintinė ugdymo įstaigų darbuotojams ir jose dirbantiems
VAIKŲ, VARTOJANČIŲ NARKOTINES IR PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS VARTOJIMO NUSTATYMO ORGANIZAVIMAS Atmintinė ugdymo įstaigų darbuotojams ir jose dirbantiems visuomenės sveikatos specialistams Vilnius, 2011 Atpažinti
DetaliauVorikonazolio koncentracijos stebėsena Roberta Petrauskaitė
Vorikonazolio koncentracijos stebėsena Roberta Petrauskaitė Planas Ê Vaisto charakteristika Ê Vorikonazolio (VRC) terapinės dozės monitoravimo (TDM) multicentrinis tyrimas, nutrauktas anksčiau nei planuota
DetaliauLIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PACIENTO POMIRTINIO TYRIMO SKYRIMO AKTO PATVIRTINIMO 2004 m. spalio 21 d. Nr. V-7
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL PACIENTO POMIRTINIO TYRIMO SKYRIMO AKTO PATVIRTINIMO 2004 m. spalio 21 d. Nr. V-739 Vilnius 1. T v i r t i n u pridedamus: 1.1. Paciento
DetaliauCTLA-4 BLOKADA PO ALOGENINĖS KKLT Skirmantė Bušeckaitė
CTLA-4 BLOKADA PO ALOGENINĖS KKLT Skirmantė Bušeckaitė Intro Seniai žinoma, kad žmogaus imuninė sistema turi vidinį antinavikinį veikimo mechanizmą, o pagrindinis navikų progresijos mechanizmas yra galimybė
DetaliauLIETUVOS RESPUBLIKOS KONKURENCIJOS ĮSTATYMO NR. VIII , 22, 25, 28, 29, 35, 36, 39, 49, 53 STRAIPSNIŲ PAKEITIMO IR ĮSTATYMO PAPILDYMO 38 1 STRAI
LIETUVOS RESPUBLIKOS KONKURENCIJOS ĮSTATYMO NR. VIII-1099 18, 22, 25, 28, 29, 35, 36, 39, 49, 53 STRAIPSNIŲ PAKEITIMO IR ĮSTATYMO PAPILDYMO 38 1 STRAIPSNIU ĮSTATYMO PROJEKTO AIŠKINAMASIS RAŠTAS 1. Projekto
Detaliau[Version 7
VETERINARINIO VAISTO APRAŠAS 1. VETERINARINIO VAISTO PAVADINIMAS STOMORGYL 20, tabletės 2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS Vienoje tabletėje yra: veikliųjų medžiagų: spiramicino metronidazolo 1 500 000 TV,
DetaliauHOT-G II
Hodžkino limfomos (HD) Klasifikatoriai Hodžkino limfomų klasifikatorius Nodulinė dominuojančių limfocitų Hodgkin limfoma WHO: 96593, TLK-10: C81.0 Klasikinė Hodgkin limfoma WHO: 96503, TLK-10: C81.9 Nodulinės
DetaliauMicrosoft Word - Acute Coronary Syndrome in Patients, Younger Than 60 Years. Common Characteristics of these patients.doc
Medical sciences (208) 5 Acute coronary syndrome in patients, younger than 60 years. Common characteristics of these patients Andrius Romeika, Artūras Smirnovas Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,
DetaliauLIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRO
PATVIRTINTA Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Tarybos 2019 m. vasario 19 d. Nutarimu Nr. (1.1) 150000-TP-3-3 STOJANČIŲJŲ Į VILNIAUS UNIVERSITETO MEDICINOS KRYPTIES REZIDENTŪROS STUDIJŲ PROGRAMAS
DetaliauPowerPoint Presentation
IBM-Lietuvos tyrimų centras bendras projektas Lietuvos mokslo ir žinių visuomenei Tomas Deržanauskas UAB Lietuvos tyrimų centras 2011 m. spalio 18d. Vilnius IBM tarp pasaulinių inovatorių lyderių IBM jungia
DetaliauPATVIRTINTA Vyriausiojo gydytojo įsakymu Nr.55 LYGIŲ GALIMYBIŲ POLITIKOS ĮGYVENDINIMO IR VYKDYMO PRIEŽIŪROS TVARKA I SKYRIUS ĮVADAS 1. Vieš
PATVIRTINTA Vyriausiojo gydytojo 2017-12-05 įsakymu Nr.55 LYGIŲ GALIMYBIŲ POLITIKOS ĮGYVENDINIMO IR VYKDYMO PRIEŽIŪROS TVARKA I SKYRIUS ĮVADAS 1. Viešosios įstaigos Klaipėdos sveikatos priežiūros centro
DetaliauPažanga gydant vaikų onkologines ligas Lietuvoje
Pažanga gydant vaikų onkologines ligas Lietuvoje Vaikų okohematologijos centras Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto Santariškių klinikų filialas Dr. Jelena Rascon 2014-02-15 Vaikų onkohematologinė pagaba
DetaliauPowerPoint Presentation
KAIP FORMUOJAMASIS VERTINIMAS PADEDA SIEKTI INDIVIDUALIOS PAŽANGOS: REFLEKSIJA KOKYBĖS SIEKIANČIŲ MOKYKLŲ KLUBO KONFERENCIJA MOKINIŲ UGDYMO(SI) PASIEKIMAI. SAMPRATA IR SKATINIMO GALIMYBĖS Doc. dr. Viktorija
DetaliauPATVIRTINTA
PATVIRTINTA Vilniaus kolegijos Verslo vadybos fakulteto dekano 2018 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. V-100 VILNIAUS KOLEGIJA VERSLO VADYBOS FAKULTETAS PRAKTIKŲ ORGANIZAVIMO TVARKA I. BENDROSIOS NUOSTATOS
Detaliau(Microsoft Word - mokiniu sergamumo analiz\ )
ŠIAULIŲ MIESTO BENDROJO LAVINIMO MOKYKLŲ MOKINIŲ PROFILAKTINIŲ SVEIKATOS PATIKRINIMŲ DUOMENŲ ANALIZö 212/13 M. Šiauliai, 212 Pagal mokyklų visuomen s sveikatos priežiūros specialisčių pateiktus duomenis
DetaliauPATVIRTINTA Lietuvos banko valdybos 2015 m. sausio 29 d. nutarimu Nr (Lietuvos banko valdybos 2018 m. spalio 30 d. nutarimo Nr redakcij
PATVIRTINTA Lietuvos banko valdybos 2015 m. sausio 29 d. nutarimu Nr. 03-10 (Lietuvos banko valdybos 2018 m. spalio 30 d. nutarimo Nr. 03-202 redakcija) PRIĖMIMO Į TARNYBĄ LIETUVOS BANKE TVARKOS APRAŠAS
DetaliauINFORMACIJA APIE UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJUS, UŽREGISTRUOTUS UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR JŲ SUKĖLĖJŲ VALSTYBĖS INFORMACINĖJE SISTEMOJE 2018 M m. gauti
INFORMACIJA APIE UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJUS, UŽREGISTRUOTUS UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR JŲ SUKĖLĖJŲ VALSTYBĖS INFORMACINĖJE SISTEMOJE 2018 M. 2018 m. gauti 6 349 Pranešimai apie užkrečiamųjų ligų sukėlėją (apskaitos
DetaliauJONIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS BIURAS Savivaldybės biudžetinė įstaiga, Vilniaus g. 6, LT Joniškis, tel. (8 426) , faks.
JONIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS BIURAS Savivaldybės biudžetinė įstaiga, Vilniaus g. 6, LT-84147 Joniškis, tel. (8 426) 605 37, faks. (8 426) 605 36, el. p. joniskis.sveikata@gmail.com.
DetaliauMicrosoft Word - Biologinių saugumas (2).doc
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINOS AKADEMIJA REUMATOLOGIJOS KLINIKA AISTĖ LENGVENYTĖ ILGALAIKIO GYDYMO BIOLOGINIAIS VAISTAIS SAUGUMAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS AUTOIMUNINIAIS
DetaliauPATVIRTINTA Pasvalio Lėvens pagrindinės mokyklos direktoriaus 2017 m. gruodžio 29 d. įsakymu V-180 PASVALIO LĖVENS PAGRINDINĖS MOKYKLOS LYGIŲ GALIMYBI
PATVIRTINTA Pasvalio Lėvens pagrindinės mokyklos direktoriaus 2017 m. gruodžio 29 d. įsakymu V-180 PASVALIO LĖVENS PAGRINDINĖS MOKYKLOS LYGIŲ GALIMYBIŲ POLITIKA IR JOS ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠAS I SKYRIUS
DetaliauMicrosoft Word - Lygiu galimybiu politika.docx
PATVIRTINTA Alytaus lopšelio-darželio Girinukas direktoriaus 2018 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu V-29 ALYTAUS LOPŠELIO-DARŽELIO GIRINUKAS LYGIŲ GALIMYBIŲ POLITIKOS ĮGYVENDINIMO IR VYKDYMO PRIEŽIŪROS APRAŠAS
DetaliauLIETUVOS RESPUBLIKOS SEIMO KONTROLIERIUS PAŽYMA DĖL X SKUNDO PRIEŠ VALSTYBINĘ DUOMENŲ APSAUGOS INSPEKCIJĄ 2019 m. gegužės 27 d. Nr. 4D-2019/1-384 Viln
LIETUVOS RESPUBLIKOS SEIMO KONTROLIERIUS PAŽYMA DĖL X SKUNDO PRIEŠ VALSTYBINĘ DUOMENŲ APSAUGOS INSPEKCIJĄ 2019 m. gegužės 27 d. Nr. 4D-2019/1-384 Vilnius SKUNDO ESMĖ 1. Lietuvos Respublikos Seimo kontrolierius
DetaliauMerkevičius, Remigijus Baudžiamasis procesas: įtariamojo samprata : monografija TURINYS Autoriaus žodis 11 Įžanga 19 Santrumpų paaiškinimai 24 I dalis
Merkevičius, Remigijus Baudžiamasis procesas: įtariamojo samprata : monografija TURINYS Autoriaus žodis 11 Įžanga 19 Santrumpų paaiškinimai 24 I dalis. Įtariamojo statusą lemiančių konstitucinių pradų
Detaliauk
KLINIKINIO KODAVIMO BIULETENIS 2016 m. balandis, Nr. 14. Šiame biuletenyje toliau aprašomi stacionare teikiamų aktyviojo gydymo ir transplantacijos paslaugų klinikinio kodavimo kokybės stebėsenos rodikliai.
DetaliauVšĮ Radviliškio ligoninė
PATVIRTINTA Viešosios įstaigos Radviliškio ligoninės direktoriaus 2006 m. spalio 20 d. įsakymu Nr. V-180 (Viešosios įstaigos Radviliškio ligoninės direktoriaus 2014 m. gruodžio 31 d. įsakymo Nr. V-272
DetaliauMicrosoft Word - Biokuro ataskaita 2018 m IV ketv
BIOKURO RINKOS STEBĖSENOS ATASKAITA UŽ 2018 M. IV KETV. Vilnius, 2019 Valstybinė kainų ir energetikos kontrolės komisija Verkių g. 25C-1, LT-08223 Vilnius Tel. +370 5 213 5166 Faks. +370 5 213 5270 El.
DetaliauINFORMACINIS PRANEŠIMAS 2018 m. gegužės 30 d., Vilnius ALKOHOLIO IR TABAKO VARTOJIMAS IR PADARINIAI 2017 M m. vienam 15 metų ir vyresniam šalies
INFORMACINIS PRANEŠIMAS 2018 m. gegužės 30 d., Vilnius ALKOHOLIO IR TABAKO VARTOJIMAS IR PADARINIAI 2017 M. 2017 m. vienam 15 metų ir vyresniam šalies gyventojui teko 12,3 litro suvartoto absoliutaus (100
DetaliauASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ PLANUOJAMI MASTAI 2011 METAMS
ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ VARTOJIMO NETOLYGUMAI Jonas Narbutas direktorius 213-12-11 44,6 59,5 68,2 68,8 82,6 86,2 79,1 72,6 81,1 93,1 97,2 9,4 85,6 87 96,3 98,4 99 17,8 16,4 111,4 111,6 16,5
DetaliauGerontologija 2009; 10(4): GERONTOLOGIJA Mokslinis straipsnis Sergančių galvos smegenų insultu pacientų, reabilituotų trijose reabilitacijos p
Gerontologija 2009; 10(4): 214 222 GERONTOLOGIJA Mokslinis straipsnis Sergančių galvos smegenų insultu pacientų, reabilituotų trijose reabilitacijos paslaugas teikiančiose įstaigose, charakteristika A.
DetaliauLIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. 159 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. kovo 27 d įsakymo Nr. V-445 redakcija)
DetaliauMicrosoft Word - Document1
PAKUOTĖS LAPELIS: INFORMACIJA VARTOTOJUI Betadine 100 mg/ml odos tirpalas Joduotas povidonas Atidžiai perskaitykite visą šį lapelį, nes jame pateikiama Jums svarbi informacija. Betadine galima įsigyti
DetaliauUKĮ „Ottensten-Lietuva“
LYGIŲ GALIMYBIŲ KONTROLIERIUS PAŽYMA DĖL GALIMOS DISKRIMINACIJOS LYTIES PAGRINDU AB PREMIA KPC DARBO SKELBIME TYRIMO 2016-07-29 Nr. (16)SI-35)SP-80 Vilnius Agneta Lobačevskytė 2016 m. gegužės 24 d. gavo
DetaliauVIEŠO NAUDOJIMO Aplinkos oro teršalų koncentracijos tyrimų, atliktų 2017 m. rugpjūčio d. Šiltnamių g. 23 Vilniaus mieste, naudojant mobiliąją la
Aplinkos oro teršalų koncentracijos tyrimų, atliktų 2017 m. rugpjūčio 11 25 d. Šiltnamių g. 23 Vilniaus mieste, naudojant mobiliąją laboratoriją, rezultatų apžvalga Vilnius, 2017 m. Turinys Įžanga... 3
DetaliauSlide 1
RACIONALUS VAISTŲ VARTOJIMAS Med. Dr. Romualdas Basevičius INDIVIDUALIOS LIGONIO SĄLYGOS: VIDINĖS: Amžius Lytis Gretutiniai susirgimai IŠORINĖS: Vaistų dozės Vaistų skaičius Vartojimo laikas Darbo ir mitybos
Detaliau1 Nuostatos „Saikingas alkoholio vartojimas yra kasdienio gyvenimo dalis” vertinimas
Tyrimo rezultatai Parengė: Valstybinio psichikos sveikatos Priklausomybės ligų skyriaus Vyriausioji specialistė Lina Ignatavičiūtė 1 Turinys 1. Tiriamųjų tam tikrų alkoholinių gėrimų vartojimo dažnio vertinimas...
DetaliauEBA/GL/2014/ m. gruodžio 19 d. Gairės dėl bendros priežiūrinio tikrinimo ir vertinimo proceso (SREP) tvarkos ir metodikos
EBA/GL/2014/13 2014 m. gruodžio 19 d. Gairės dėl bendros priežiūrinio tikrinimo ir vertinimo proceso (SREP) tvarkos ir metodikos Turinys Paveikslų ir lentelių sąrašas... 5 EBI gairės dėl bendros priežiūrinio
DetaliauTikslas – padėti mokiniams saugoti ir stiprinti sveikatą, organizuojant ir įgyvendinant priemones, susijusias su ligų ir traumų profilaktika
PATVIRTINTA Direktoriaus 2018 m. gruodžio 3 d. įsakymu Nr. V-55 VILNIAUS LOPŠELIS- DARŽELIS,,MAŽYLIS SVEIKATOS STIPRINIMO IR PRIEŽIŪROS PLANAS 2018-2019 m. m. Tikslas padėti ugdytiniams saugoti ir stiprinti
DetaliauŠiaulių miesto bendrojo lavinimo mokyklų mokinių profilaktinių sveikatos patikrinimų duomenų analizė 2010 m. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos Sveika
Šiaulių miesto bendrojo lavinimo mokyklų mokinių profilaktinių sveikatos patikrinimų duomenų analizė 2010 m. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gegužės 31 d. įsakymu
DetaliauPRITARTA Alytaus miesto savivaldybės tarybos 2011 m. d. sprendimu Nr. ALYTAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS STEBĖSENOS METŲ PROGR
PRITARTA Alytaus miesto savivaldybės tarybos 2011 m. d. sprendimu Nr. ALYTAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS STEBĖSENOS 2009 2011 METŲ PROGRAMOS 2010 METŲ ATASKAITA I. ĮVADAS Alytaus miesto savivaldybės
DetaliauAntikorupcijos_programa_2016_2019
Patvirtinta VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės direktoriaus 2016-02-08 įsakymu Nr. V-16 VŠĮ MYKOLO MARCINKEVIČIAUS LIGONINĖS KORUPCIJOS PREVENCIJOS PROGRAMA 2016-2019 METAMS I. BENDROSIOS NUOSTATOS 1.Programos
DetaliauPATVIRTINTA VšĮ Alytaus miesto socialinių paslaugų centro direktoriaus 2017 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-88 VŠĮ ALYTAUS MIESTO SOCIALINIŲ PASLAUGŲ
PATVIRTINTA VšĮ Alytaus miesto socialinių paslaugų centro direktoriaus 2017 m. lapkričio 6 d. įsakymu Nr. V-88 VŠĮ ALYTAUS MIESTO SOCIALINIŲ PASLAUGŲ CENTRO LYGIŲ GALIMYBIŲ POLITIKA IR JOS ĮGYVENDINIMO
Detaliau„PowerPoint“ pateiktis
Klaipėdos rajono savivaldybės gyventojų sveikatos būklės rodiklių tendencijos Lietuvos nepriklausomybės atkūrimo laikotarpiu ( nuo 199 m. kovo 11 d. iki 218 m. kovo 11 d.) L. Kaveckienė Sveikatos apsaugos
DetaliauINFORMACIJA SKELBIAMA VIEŠAI Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. 159 (Lietuvos Respu
INFORMACIJA SKELBIAMA VIEŠAI Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. 159 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos 2015 m. birželio 2 d. įsakymo
DetaliauŠIRVINTŲ R
PATVIRTINTA Širvintų r. Bartkuškio mokyklos-daugiafunkcio centro direktoriaus 2017 m. gegužės 26 d. įsakymu Nr. 61-PC ŠIRVINTŲ R. BARTKUŠKIO MOKYKLOS-DAUGIAFUNKCIO CENTRO LYGIŲ GALIMYBIŲ POLITIKA IR JOS
DetaliauCPO veiklos rezultatų ir finansinės naudos VALSTYBEI vertinimo ATASKAITA
2010 Karolis Šerpytis CPO VEIKLOS REZULTATŲ IR FINANSINĖS NAUDOS VALSTYBEI VERTINIMO ATASKAITA Centrinė perkančioji organizacija 1 TURINYS Santrauka... 2 1. CPO veiklos rezultatų vertinimas... 3 1.1. Pirkimų
DetaliauViešoji įstaiga
Viešoji įstaiga KLAIPĖDOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS CENTRAS PATVIRTINTA Vyriausiojo gydytojo 2019-01-30 įsakymu Nr.11 VŠĮ KLAIPĖDOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS CENTRO ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO TAISYKLĖS I SKYRIUS BENDROSIOS
Detaliauklinikinės praktinės apžvalgos VAIKŲ NEFROKALCINOZĖ IR INKSTŲ AKMENLIGĖ NUO SIMPTOMŲ IKI DIAGNOZĖS PAEDIARIC NEPHROCALCINOSIS AND NEPHROLITHIASIS FROM
VAIKŲ NEFROKALCINOZĖ IR INKSTŲ AKMENLIGĖ NUO SIMPTOMŲ IKI DIAGNOZĖS PAEDIARIC NEPHROCALCINOSIS AND NEPHROLITHIASIS FROM SYMPTOMS TO DIAGNOSIS Dovilė Ruzgienė 2, Neringa Umbrasienė 2, Agnė Čerkauskaitė
DetaliauEUROPOS KOMISIJA Briuselis, C(2012) 2384 final KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO SPRENDIMAS kuriuo priimamas valstybių narių teikiamų Europ
EUROPOS KOMISIJA Briuselis, 2012 04 18 C(2012) 2384 final KOMISIJOS ĮGYVENDINIMO SPRENDIMAS 2012 04 18 kuriuo priimamas valstybių narių teikiamų Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2008/98/EB dėl
Detaliaumetine ataskaita internetui
PRITARTA Mažeikių rajono savivaldybės tarybos 2012 m. balandžio 27 d. sprendimu Nr. T1-158 VIEŠOSIOS ĮSTAIGOS MAŽEIKIŲ LIGO I ĖS 2011 METŲ VEIKLOS ATASKAITA I. ŽI IOS APIE ĮSTAIGĄ Pagrindinis VšĮ Mažeikių
DetaliauMicrosoft Word - tp_anketa_f.doc
PRIEDAS. Tyrimo anketa. Moksleivių tėvų požiūris į dabartines švietimo problemas Sėkmingam Lietuvos švietimo reformos vyksmui labai svarbi ne tik politikų ir švietimo specialistų, bet ir Jūsų moksleivių
Detaliauivairios lokalizacijos osteochondropatiju skoliozės reabilitacinio gydymo protokolas.
PATVIRTINTA VšI Palangos vaikų reabilitacijos sanatorijos Palangos gintaras direktoriaus 2015-02-24 įsakymu Nr. ĮV-15 ĮVAIRIOS LOKALIZACIJOS OSTEOCHONDROPATIJŲ, SKOLIOZĖS REABILITACINIO GYDYMO PROTOKOLAS
DetaliauNr gegužė Šiame numeryje: 2 p. Kas yra negalia? 4 p. Diskriminacija dėl sąsajos Šiame leidinyje tęsiame 9-ajame numeryje pradėtą temą kas yra
Nr. 10 2014 gegužė Šiame numeryje: 2 p. Kas yra negalia? 4 p. Diskriminacija dėl sąsajos Šiame leidinyje tęsiame 9-ajame numeryje pradėtą temą kas yra draudimas diskriminuoti dėl negalios. Apžvelgsime
DetaliauVETERINARINIO VAISTO APRAŠAS
VETERINARINIO VAISTO APRAŠAS 1. VETERINARINIO VAISTO PAVADINIMAS Colvasone 2 mg/ml, injekcinis tirpalas 2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS 1 ml yra: veikliosios medžiagos: deksametazono (natrio fosfato)
Detaliauhealthfit Rūpintis išklausyti pagerinti NHS Grampian (Nacionalinės sveikatos tarnybos) sveikatingumo planas Suglausta versija Lithuanian (Ve
healthfit Rūpintis išklausyti pagerinti NHS Grampian (Nacionalinės sveikatos tarnybos) sveikatingumo planas 2010-2013 Suglausta versija Lithuanian (Version 1) Įžanga Jeigu norite pilnos plano versijos
DetaliauPakuotės lapelis: informacija vartotojui Kamiren XL 4 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletės Doksazosinas Atidžiai perskaitykite visą šį lapelį, prieš
Pakuotės lapelis: informacija vartotojui Kamiren XL 4 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletės Doksazosinas Atidžiai perskaitykite visą šį lapelį, prieš pradėdami vartoti vaistą, nes jame pateikiama Jums
DetaliauMicrosoft Word - URTICARIA AND ITS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FROM BLISTERING SKIN DISEASES.docx
Medical sciences (2019) 1 6 Urticaria and its differential diagnosis from blistering skin diseases Agnė Alseikaitė 1 ¹Lithuanian university of health sciences,medical academy, faculty of medicine, Kaunas,
Detaliau(Microsoft Word - pasiekim\370 tvarka 2018.doc)
PATVIRTINTA Druskininkų Ryto gimnazijos direktoriaus 2017 m. rugpjūčio 28 d. įsakymu Nr. V1 283 (Druskininkų Ryto gimnazijos direktoriaus 2018 m. rugsėjo 5 d. įsakymu Nr. V1-326 redakcija) DRUSKININKŲ
DetaliauMicrosoft Word - Vaiku chirurgu medicinos norma pataisyta.doc
LIETUVOS MEDICINOS NORMA (projektas) GYDYTOJAS VAIKŲ CHIRURGAS Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė) PARENGĖ: PATEIKĖ TVIRTINTI SUDERINTA PATVIRTINO IR NUSTATĖ ĮSIGALIOJIMO DATĄ ĮREGISTRAVO Pirmasis
Detaliau479B-2018_Krka_Pravilnik_LT.cdr
SUKČIAVIMO PREVENCIJOS, NUSTATYMO IR TYRIMO TAISYKLĖS www.krka.biz Gyventi sveikai 3 4 5 6 8 9 10 11 Tikslai Aprėptis ir taikymas Nevienodų sąlygų taikymo ir sukčiavimo draudimas Sukčiavimo valdymo kontrolės
Detaliau