Slide 1

Transkriptas

1 Anesteziologijos reanimatologijos kodavimo naujovės Nomeda Kazakevičiūtė Vilma Uždavinienė Rima Akstinienė VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA VILNIUS,

2 Klinikinio kodavimo naujovės nuo leidimo (2008 m.) TLK-10-AM/ACHI/ACS keičiamas į 9 leidimo ( ) TLK-10-AM/ACHI/ACS Paskelbtas 9 leidimo TLK-10-AM/ACHI/ACS projektas 6.0 versijos AR-DRG (2008 m.) keičiama į 8.0 versijos AR-DRG (išleista ) Paskelbtas Papildomų Lietuvos kodavimo standartų 2.0 versijos projektas Nauji kodai ir kodavimo standartai bus taikomi visiems aktyviojo gydymo etapams, kurių pabaigos data

3 TLK-10-AM: Kas naujo? Bendras diagnozių kodų skaičius Naujų kodų 807 ACHI: Bendras intervencijų kodų skaičius Naujų kodų- 237 ACS: Iš viso ACS 222 Naujų standartų 9 Išbraukta 64 Pakeista 69 (yra pakeitimų), (naujas), (nepakeistas, arba nežymūs pakeitimai), (panaikintas), 3

4 0001 PAGRINDINĖ DIAGNOZĖ 0002 GRETUTINĖ DIAGNOZĖ 0031 ANESTEZIJA 0042 NEKODUOJAMOS PROCEDŪROS 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA 0302 KRAUJO TRANSFUZIJOS 1901 APSINUODIJIMAI 1902 NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS Turinys 1903 DVEJI ARBA DAUGIAU KARTU VARTOJAMI VAISTAI 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS 1905 UŽDARAS GALVOS SUŽALOJIMAS ARBA SĄMONĖS NETEKIMAS ARBA SUTRENKIMAS 1907 DAUGINIAI SUŽALOJIMAI 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS L101 KVĖPAVIMO NEPAKANKAMUMAS L097 ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS L141 INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS L061 KOMA L062 SMEGENŲ EDEMA (yra pakeitimų), (naujas), (nepakeistas, arba nežymūs pakeitimai) 4

5 PAGRINDINĖ DIAGNOZĖ (ACS 0001) Po paciento ištyrimo nustatyta diagnozė, kuri daugiausiai lėmė, kad buvo gydomasi stacionare, ar kreipiamasi į kitą gydymo įstaigą, ar gydomasi namuose (tai parodo diagnozei suteikiamas kodas) Pagrindinė diagnozė turi būti susijusi su hospitalizacijos priežastimi, tačiau nebūtinai turi sutapti su hospitalizavimo diagnoze, kadangi yra tikslinama gydymo stacionare metu. Pagrindinė diagnozė turi būti nurodyta, įvertinus visą gydymo etapą, o ne tik gydymą skyriuje, iš kurio pacientas buvo išrašytas. Pagrindinė diagnozė gali nesutapti su mirties priežastimi (kai mirė dėl komplikacijos ar gretutinės ligos). 5

6 GRETUTINĖ DIAGNOZĖ (ACS 0002) Liga ar būklė, pasireiškianti jau sergant kita liga, kurios diagnozė laikoma pagrindine, arba atsiradusi gydantis stacionare, kitoje gydymo įstaigoje arba namuose (tai parodo suteiktas kodas) Gretutinių diagnozių kodavimas nėra skirtas bendrai stacionare gydomo paciento sveikatos būklei apibūdinti. Koduojant gretutines būkles neregistruojamos visos paciento lėtinės ligos, nustatytos per gyvenimą ir paminėtos hospitalizacijos metu. Gretutinė diagnozė turėtų būti koduojama, jei dėl jos: skiriamas papildomas gydymas arba pagrįstai keičiamas gydymas, atliekamos diagnostinės procedūros, prireikia didesnės priežiūros ir (arba) stebėsenos, Šios taisyklės taip pat galioja anesteziologijoje. 6

7 ATSITIKTINIAI RADINIAI Atsitiktinis radinys tyrimo metu atsitiktinai nustatyta patologija, kuri, dažniausiai, nesusijusi su stacionare gydoma būkle ir neturinti įtakos dabartinei hospitalizacijai. Atsitiktiniai radiniai dažnai nustatomi įv. tyrimų metu: Laboratorinių tyrimų (Hb, kreatinino ) Radiologinių tyrimų Ultragarsinių tyrimų (inkstų cistos, inkstų, t. pūslės akmenys) Kompiuterinės tomografijos, kt. Atsitiktiniai radiniai neturi būti savaime koduojami kaip gretutinė diagnozė. Atsitiktiniai radiniai gali būti koduojami tik tada, jei atitinka gretutinės diagnozės kriterijus ir tai aprašyta ligos istorijoje! 7

8 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS SUAS apibrėžiamas kaip sisteminis uždegiminis organizmo atsakas į įvairius sunkius infekcinius ir neinfekcinius jo pažeidimus, pavyzdžiui, pankreatitą, išemiją, daugines traumas, hemoraginį šoką, imuninės sistemos sukeltą organo pakenkimą ir infekciją. Sepsis tai sisteminis uždegiminis organizmo atsakas (arba SUAS) į infekciją. Tai yra klinikinis sindromas, apibūdinamas uždegimo požymiais ir simptomais. Sunkus sepsis sepsis, sukeliantis organo funkcijos sutrikimą arba organo nepakankamumą, nepaaiškinamą kitomis priežastimis. Septinis šokas sunkus sepsis kartu su kraujotakos sutrikimu (šoku) ir organo funkcijos sutrikimo ar hipoperfuzijos požymiais, kai yra atsparumas gydymui skysčiais. SUAS iš esmės gali būti infekcinės ir neinfekcinės kilmės. Jei yra nustatytas neinfekcinės etiologijos SUAS, suteikiami kodai: pirmasis kodas, nurodantis etiologiją (pankreatitas, trauma ar kt.); po to kodas R65.2 Neinfekcinės kilmės sisteminis uždegiminio atsako sindromas (SUAS) be ūminio organo nepakankamumo ARBA R65.3 Neinfekcinės kilmės sisteminis uždegiminio atsako sindromas (SUAS) su ūminiu organo nepakankamumu. Jeigu patvirtinama, kad SUAS yra infekcinės kilmės, vadovaujamasi Sepsio, sunkaus sepsio ir septinio šoko klasifikavimo rekomendacijomis. 8

9 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS 9

10 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS 1 Pavyzdys: 55 metų vyras buvo paguldytas į ligoninę, diagnozavus ūminį pankreatitą (sukeltą alkoholio) ir sisteminį uždegiminio atsako sindromą bei ūminį dauginį organų (inkstų ir kvėpavimo organų) nepakankamumą. PD: K85.2 Alkoholinis ūminis pankreatitas, GD: R65.3 Neinfekcinės kilmės sisteminis uždegiminio atsako sindromas (SUAS) su ūminiu organo nepakankamumu, F10.1 Psichikos ir elgesio sutrikimai dėl alkoholio vartojimo, žalingas vartojimas, N17.9 Ūminis inkstų nepakankamumas, nepatikslintas, J96.09 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas tipas. 10

11 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS 2 Pavyzdys: 55 metų vyras buvo paguldytas į ligoninę, diagnozavus ūminį pankreatitą (sukeltą alkoholio), sisteminį uždegiminio atsako sindromą ir ūminį dauginį organų (inkstų ir kvėpavimo organų) nepakankamumą. Dėl blogėjančios paciento būklės plona adata buvo atlikta kasos aspiracinė biopsija ir nustatyta kasos nekrozė. Pacientui buvo diagnozuotas sepsis, pasėliuose iš kraujo išaugo Clostridium perfringens. PD: K85.2 Alkoholinis ūminis pankreatitas, GD: R65.3 Neinfekcinės kilmės sisteminis uždegiminio atsako sindromas (SUAS) su ūminiu organo nepakankamumu, F10.1 Psichikos ir elgesio sutrikimai dėl alkoholio vartojimo, žalingas vartojimas, N17.9 Ūminis inkstų nepakankamumas, nepatikslintas, J96.09 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas tipas, A41.4 Sepsis, sukeltas anaerobų, ACHI: [977] Perkutaninė adatinė kasos biopsija. 11

12 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS Sepsis Jei patvirtinama sepsio diagnozė, tai sepsiui priskiriamas atitinkamas kodas iš 1 skyriaus Tam tikros infekcinės ir parazitų sukeliamos ligos (A00 B99) arba naujagimio sepsiui priskiriamas kodas P36 Naujagimio bakterijų sukeltas sepsis ARBA kodas P37.52 Invazinė naujagimio kandidozė. 12

13 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS Jei pacientui diagnozuojamas sepsis, klasifikuojamas: O03 O07 Abortu pasibaigęs nėštumas O08.0 Lytinių takų ir dubens organų infekcija po aborto, negimdinio nėštumo ir nėštumo su pūsline išvisa O75.3 Kita infekcija gimdymo metu O85 Kraujo užkrėtimas (sepsis) po gimdymo T80.2 Infekcijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos T81.4 Žaizdos infekcija po proecedūros, neklasifikuojama kitur T82.6 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl širdies vožtuvo protezo T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų T83.5 Infekcija ir uždegiminė reakcija dėl šlapimo organų protezų, implantų ir transplantatų T83.6 Infekcija ir uždegiminė reakcija dėl lyties organų protezų, implantų ir transplantatų T84.5 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl sąnario endoprotezo T84.6 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl vidinės sąnario fiksavimo priemonės [bet kokios lokalizacijos] T84.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų vidinių ortopedinių prietaisų, implantų ir transplantatų T85.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų vidinių ortopedinių prietaisų, implantų ir transplantatų Tokiu atveju kaip papildomą kodą suteikti A00 B99 Tam tikros infekcinės ir parazitų sukeliamos ligos, kad patikslinti sepsio tipą. Susijusioms būklėms reikia suteikti išorinių priežasčių kodus (komplikacijų nuo Y60.-iki Y84.9 ir įvykio vietos kodą Y92.22). 13

14 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS Pavyzdys: Vyresnio amžiaus moteris buvo paguldyta į ligoninę dėl insulto (smegenų infarkto). Gydydamasi ligoninėje pacientė pasiskundė deginančiu skausmu kateterio įstatymo į veną srityje. Apžiūrint buvo nustatyta, kad ši sritis yra akivaizdžiai paraudusi ir patinusi, todėl kateteris buvo pašalintas. Aštuntąją dieną pacientė pradėjo karščiuoti, pasireiškė sustingimas, jos kairysis dilbis gerokai patino, o senoje kateterio įstatymo į veną vietoje atsirado pūlingų išskyrų. Tepinėlio, paimto iš žaizdos, bakteriologinis tyrimas patvirtino infekciją, kurią sukėlė koaguliazės negaminantis stafilokokas. Kraujo pasėliuose sukėlėjas neišaugo. Nustačius antrinio sepsio, atsiradusio kateterio įstatymo į veną srityje dėl infekcijos, diagnozę, pacientei paskirtas gydymas antibiotikais. PD: I63.9 Smegenų infarktas, nepatikslintas, GD: T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų, B95.7 Kiti stafilokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kituose skyriuose, A41.9 Sepsis, nepatikslintas, Išorinių priežasčių kodai. 14

15 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS Sunkus sepsis Koduojant sunkų sepsį reikia priskirti mažiausiai du kodus: pirmiausia suteikiamas kodas, nurodantis sepsio tipą; priskiriamas papildomas kodas R65.1 Sunkus sepsis, nurodantis sepsio sunkumą. Papildomai suteikiamas kodas ūminės organo disfunkcijos identifikavimui: Ūminis inkstų nepakankamumas (N17.- ) Ūminis kvėpavimo nepakankamumas (J96.0) Kairiojo skilvelio nepakankamumas (I50.1) ar kitas I50.- Miopatija (G72.8) Polineuropatija (G62.8) Diseminuota intravaskulinė koaguliacija [DIC] (D65 ) Encefalopatija (G93.4) Smegenų edema (G93.6) Ūminis kepenų nepakankamumas (K72.0) Dėl organų disfunkcijų, žr. PAPILDOMI LIETUVOS KODAVIMO STANDARTAI 15

16 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS Pavyzdys: 38 metų vyras dėl respiracinio distreso sindromo buvo paguldytas į intensyviosios terapijos skyrių. Jis skundėsi nuolatiniu kosuliu ir dusuliu ramybėje, taip pat pasikartojančiu šaltkrėčiu, smarkiu prakaitavimu ir karščiavimu. Intensyviosios terapijos skyriuje pacientui buvo nustatyta sunki hipoksija, hipotenzija, jis nedelsiant buvo intubuotas, ventiliuojamas, jam buvo skirti kraujagysles sutraukiantys vaistai (vazopresoriai). Pacientui buvo diagnozuota bronchopneumonija ir antrinis sunkus sepsis. Iš kraujo pasėlių išaugo Streptococcus pneumoniae. Krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas ir arterinio kraujo dujų sudėties tyrimas patvirtino bronchopneumoniją ir ūminį I tipo (hipoksinį) kvėpavimo nepakankamumą. PD: A40.3 Sepsis, sukeltas Streptococcus pneumoniae, GD: R65.1 Sunkus sepsis, J96.00 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, I tipas [hipokseminis], J13 Streptococcus pneumoniae sukelta pneumonija. 16

17 0110 SEPSIS, SUNKUS SEPSIS IR SEPTINIS ŠOKAS Septinis šokas Koduojant septinį šoką reikia priskirti mažiausiai du kodus: pirmiausia suteikiamas kodas, nurodantis sepsio tipą; priskiriamas papildomas kodas R57.2 Septinis šokas, nurodantį sepsio sunkumą. Pastaba: sunkus sepsis yra neatskiriama septinio šoko dalis, todėl jei priskiriamas kodas R57.2 Septinis šokas, sunkaus sepsio kodo nurodyti nereikia. Pavyzdys: Lengvos formos astma sergantis 63 metų vyras buvo paguldytas į ligoninę dėl bendruomenėje įgytos pneumonijos. Nepaisant 5 dienas trukusio gydymo antibiotikais, jis pradėjo karščiuoti, tapo vangus. Pakilo temperatūra, padažnėjo kvėpavimo ir širdies susitraukimų dažnis. Pacientui buvo diagnozuotas sunkus sepsis. Jis buvo perkeltas į intensyviosios terapijos skyrių. Pacientui pasireiškė septinis šokas, ūminis dauginis organų (kvėpavimo organų bei širdies ir kraujagyslių) funkcijos nepakankamumas ir, nepaisant gaivinimo pastangų, trečiąją dieną pacientas mirė. PD: J18.9 Pneumonija, nepatikslinta, GD: A41.9 Sepsis, nepatikslintas, R57.2 Septinis šokas, J96.09 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas tipas, I50.9 Širdies nepakankamumas, nepatikslintas. 17

18 R57 Šokas, neklasifikuojamas kitur Išskyrus: šoką (dėl): anestezijos (T88.2) anafilaksinį (dėl): žalingo maisto poveikio (T78.0) neklasifikuojamą kitaip (T78.2) seruminį (T80.5) komplikuojantį arba po aborto, negimdinio nėštumo ar nėštumo su pūsline išvisa (O00 O07, O08.3) elektros (T75.4) žaibo (T75.0) akušerinį (O75.1) po operacijos (T81.1) psichinį (F43.0) trauminį (T79.4) toksinio šoko sindromą (A48.3) 18

19 R57 Šokas, neklasifikuojamas kitur R57.0 Kardiogeninis šokas R57.1 Hipovoleminis šokas R57.2 Septinis šokas Pirmiausia koduokite sepsį (1 skyrius) Ūminiam organo nepakankamumui nurodyti naudokite papildomą(-us) kodą(-us) R57.8 Kitas šokas Endotoksinis šokas R57.9 Šokas, nepatikslintas Periferinės kraujo apytakos nepakankamumas, neklasifikuojamas kitaip 19

20 L101 KVĖPAVIMO NEPAKANKAMUMAS Atlikus aplinkos oru kvėpuojančio paciento arterinio kraujo laboratorinį tyrimą, nustatomi lentelėje nurodyti ūminio, lėtinio ar nepatikslinto kvėpavimo nepakankamumo rodikliai. Kodai Arterinio kraujo dujų tyrimas J96.00 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, I tipas [hipokseminis] J96.01 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, II tipas [hiperkapninis] J96.09 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas tipas J96.10 Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, I tipas [hipokseminis] J96.11 Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, II tipas [hiperkapninis] J96.19 Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas tipas J96.90 Kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas, I tipas [hipokseminis] J96.91 Kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas, II tipas [hiperkapninis] J96.99 Kvėpavimo nepakankamumas, nepatikslintas, nepatikslintas tipas PaO 2 PaCO 2 ph Pastabos < 60 < 50 Turi būti atitikti abu rodiklius < 60 > 50 < 7,3 Turi atitikti visus rodiklius < 60 > 50 Turi atitikti bent vieną rodiklį < 60 < 50 Turi atitikti abu rodiklius < 60 > 50 7,35 7,45 Turi atitikti abu rodiklius < 60 < 50 Turi atitikti abu rodiklius < 60 > 50 Turi atitikti abu rodiklius < 60 > 50 Turi atitikti bent vieną rodiklį 20

21 L101 KVĖPAVIMO NEPAKANKAMUMAS Vaikams iki 5 metų, kurių periferinė kraujotaka yra gera, ūminis hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas taip pat gali būti diagnozuojamas pagal kapiliarinio tyrimo rezultatus ir (arba) pulsinės oksimetrijos metodu (kai SpO2 < 92 proc.). Pastaba. Diagnozuojant lėtinį kvėpavimo nepakankamumą, vertinami geriausi rodikliai (ligos remisijos metu, po gydymo). Kvėpavimo nepakankamumas koduojamas, jei nustatomi pirmiau minėti arterinio kraujo (vaikams iki 5 metų gali būti pulsinės oksimetrijos ar kapiliarinio kraujo) tyrimo pakitimai, vykdoma kvėpavimo rodiklių stebėsena (atliekamas arterinio kraujo dujų (PaO2, PaCO2) tyrimas ir (ar) pulsinės oksimetrijos SpO2, ir (ar) end tidal CO2 stebėsena) ir gydoma bent vienu iš šių būdų: deguonies terapija, trunkanti ilgiau nei 6 val., neinvazinė arba invazinė dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), ekstrakorporinė deguonies įsotinimo ECMO ir (ar) CO2 šalinimo terapija. Jei diagnozuojamas lėtinio kvėpavimo nepakankamumo paūmėjimas, gali būti nurodomi tiek ūminio, tiek lėtinio kvėpavimo nepakankamumo kodai. 21

22 L101 KVĖPAVIMO NEPAKANKAMUMAS Kvėpavimo nepakankamumo kodas gali būti nurodomas ir nepatvirtinus šios diagnozės arterinio kraujo dujų tyrimu, jei dėl sunkios paciento būklės ir kvėpavimo nepakankamumo buvo pradėta DPV (išskyrus atvejus, jei DPV taikoma dėl anestezijos) ir DPV trukmė yra ne mažesnė nei 1 valandos. Jei hospitalizuojami pacientai, kuriems dėl kvėpavimo nepakankamumo skiriama ilgalaikė DPV arba ilgalaikis gydymas deguonimi namuose, kvėpavimo nepakankamumas gali būti koduojamas (neatsižvelgiant į arterinio kraujo dujų rodiklius), jei atitinka pagrindinės ar gretutinės diagnozės kodavimo kriterijus. 22

23 L101 KVĖPAVIMO NEPAKANKAMUMAS Kodas [1889] Kiti deguonies terapijos būdai nurodomas, jei deguonies terapija (išskyrus dirbtinę plaučių ventiliaciją) skiriama ilgiau nei šešias valandas (išskyrus naujagimius, kuriems taikomi ACS 1615 Specifinės ligos ir intervencijos, susijusios su sergančiu naujagimiu nurodyti kriterijai). Ūminis kvėpavimo nepakankamumas po operacijos koduojamas šiais kodais: J95.1 Ūminis plaučių nepakankamumas po torakalinės chirurginės intervencijos; J95.2 Ūminis plaučių nepakankamumas po netorakalinės chirurginės intervencijos. Nurodyti kodai priskiriami, jei operacijos ir (ar) anestezijos sukeltam kvėpavimo nepakankamumui gydyti DPV taikoma ilgiau nei 24 valandas. Papildomai nurodomi išorinių priežasčių kodai. Anestezijos sukelti praeinantys kvėpavimo sutrikimai (pvz., nereguliarus, retas kvėpavimas) nelaikomi procedūros komplikacijomis ir papildomai nekoduojami. 23

24 L097 ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS I50 Širdies nepakankamumas; I11.0 Hipertenzinė širdies liga su širdies nepakankamumu (staziniu); I13.0 I13.2 Hipertenzinė širdies ir inkstų liga su širdies nepakankamumu (staziniu) ir 1-4 stadijos lėtine inkstų liga; Hipertenzinė širdies ir inkstų liga su širdies nepakankamumu ir 5 stadijos inkstų nepakankamumu. Stacionare gydomas širdies nepakankamumas koduojamas, jei širdies nepakankamumo diagnozė yra nustatyta (dabartinės hospitalizacijos metu arba anksčiau ir yra tai patvirtinantys dokumentai) vadovaujantis Ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo metodika (ši metodika buvo suderinta su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir 2014 m. vasario 17 d. paskelbta) ir atitinka bent tris iš toliau pateikiamų kriterijų: 1. Naujai atsiranda širdies nepakankamumui būdingų simptomų arba jie paūmėja; 2. Atsiranda objektyvių paūmėjimo požymių (atsiranda veninės stazės požymių, kurie patvirtinami radiologiniu ar echoskopiniu tyrimu); 3. Skiriamas gydymas intraveniniais diuretikais ir (ar) simpatomimetikais arba inhaliaciniais plaučių arterijų vazodilatatoriais; 4. Nustatoma padidėjusi B tipo natriurezinio peptido koncentracija (BNP) 500 pg/ml arba aminoterminalinio pro-b tipo natriurezinio peptido koncentracija (NT-proBNP) >1000 pg/ml. 24

25 L141 INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS N17 Ūminis inkstų nepakankamumas (apima ūminį inkstų pažeidimą). Ūminis inkstų nepakankamumas (pažeidimas) nustatomas, vadovaujantis KDIGO (angl. Kidney disease improving global outcomes) klinikinės praktikos gairėmis ( 1 stadija: kreatinino koncentracija kraujo serume yra 1,5 1,9 karto didesnė nei pradinis rodmuo (ar normos viršutinė riba) arba kreatinino koncentracija padidėja 26,5μmol/l, arba šlapimo kiekis 0,5 ml/kg/val valandų; 2 stadija: kreatinino koncentracija kraujo serume yra 2,0 2,9 karto didesnė nei pradinis rodmuo (ar normos viršutinė riba) arba šlapimo kiekis <0,5 ml/kg/val. per 12 valandų; 3 stadija: kreatinino koncentracija kraujo serume yra 3,0 kartų didesnė nei pradinis rodmuo arba kreatinino koncentracija padidėja 353,6 μmol/l, arba jaunesniam nei 18 metų pacientui nustatomas GFG sumažėjimas <35 ml/min./1,73m2, arba šlapimo kiekis yra <0,3 ml/kg/val. per 24 val., arba anurija 12 valandų, arba pacientui dėl inkstų nepakankamumo taikyta pakaitinė inkstų terapija (intervencijos, žymimos kodais iš šių kodų blokų: [1060] Hemodializė, [1061] Peritoninė dializė 25

26 L141 INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS N18 Lėtinis inkstų nepakankamumas. Lėtinis inkstų nepakankamumas diagnozuojamas užsitęsus ilgiau nei 3 mėnesius negrįžtamam ūminiam inkstų nepakankamumui ir (arba) instrumentiniais bei laboratoriniais tyrimais nustačius lėtinio inkstų pažeidimo požymių ir GFG <90 ml/min. Inkstų nepakankamumas (būklės klinikinė reikšmė turi būti dokumentuota) koduojamas, jei diagnozuojamas pagal pirmiau nurodytus apibrėžimus ir atitinka bent tris iš šių kriterijų: 1. Atliekami instrumentiniai, radiologiniai ar laboratoriniai tyrimai inkstų nepakankamumą sukeliančiai ligai nustatyti; 2. Atliekami instrumentiniai ar laboratoriniai tyrimai inkstų nepakankamumo sukeltoms komplikacijoms nustatyti; 3. Matuojamas paros skysčių balansas; 4. Vertinama (ne mažiau kaip 2 kartus) inkstų funkcijos biocheminių kraujo rodiklių (kalis, kreatininas) reikšmių dinamika; 5. Inkstų nepakankamumui gydyti skiriami intraveniniai kilpiniai diuretikai; 6. Skiriamas specifinis kliniškai reikšmingų inkstų nepakankamumo komplikacijų gydymas. 26

27 L141 INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS Inkstų nepakankamumo kriterijai netaikomi koduojant šiais atvejais: jei pacientas hospitalizuojamas inkstų biopsijai atlikti; jei taikoma pakaitinė inkstų terapija (intervencijos kodai iš kodų blokų [1060] Hemodializė, [1061] Peritoninė dializė) turi būti nurodomas inkstų nepakankamumo kodas (N18.5 arba N17.-), išskyrus atvejus, kai pacientas hospitalizuojamas vienai dienai dėl inkstų dializės (pagrindinės diagnozės kodas Z49.1 Ekstrakorporinė dializė arba Z49.2 Kita dializė), arba jei inkstų nepakankamumas yra sudėtinė kito kodo dalis) /, išskyrus atvejus, kai kodas nurodo inkstų nepakankamumą kartu su kita būkle. 27

28 L141 INKSTŲ NEPAKANKAMUMAS TLK-10-AM kodai nurodomi papildomai žymint inkstų nepakankamumą, kai koduojamos kai kurios su juo susijusios ligos (būklės): hipertenzinė inkstų liga, inkstų ligos sukelta hipertenzija (I12 I15), jei nustatomas priežastinis ryšys tarp hipertenzijos ir inkstų pažeidimo (išskyrus atvejus, kai inkstų nepakankamumas yra sudėtinė kito kodo dalis / išskyrus atvejus, kai kodas nurodo inkstų nepakankamumą kartu su kita būkle (I12.0, I13.1, I13.2); cukrinis diabetas ar gliukozės reguliacijos sutrikimas, kai yra inkstų pažeidimas (E09 E14), jei ši diagnozė atitinka pagrindinės ar gretutinės diagnozės kodavimo kriterijus (ACS 0401, 4b taisyklė); uremijos sukeltos kitų sistemų ligos, pažymėtos žvaigždute (pvz., ureminis perikarditas N18.5 ir I32.8*); jei ūminis inkstų nepakankamumas pasireškia sergant lėtine inkstų liga lėtiniam inkstų ligos komponentui nurodyti; persodintas inkstas Z94.0 arba inksto transplantato atmetimas (T86.1) ir pan. 28

29 L061 KOMA Kodai pagal TLK-10-AM: R40.2 Koma, nepatikslinta; E1-.12, E1-.14, E1-.16, E1-.64 Diabetinė koma; K72 ir R40.2 Hepatinė koma; E15 Hipoglikeminė (nediabetinė) koma; P91.5 Naujagimio koma; S06.01 S06.05 Sąmonės netekimas dėl galvos sužalojimo, nurodytas TLK-10- AM 19 skyriuje; N17.1 ir R40.2 Ureminė koma; E03.5 Miksedeminė koma. Koma sąmonės sutrikimas, įvertinamas pagal Glasgow komos skalę (GKS) 8 balais ir atitinkantis ne mažiau kaip vieną iš šių kriterijų: ligoniui diagnozuojamas ūmus kvėpavimo nepakankamumas (J96.0), arterinis kraujo spaudimas palaikomas simpatomimetikų infuzija, nustatoma smegenų edema, taikomas invazinis intrakranijinio slėgio monitoringas ( [3] Intrakranijinio slėgio [IKS] matavimo prietaiso įdėjimas, su stebėjimu) ir (ar) elektroencefalografija ne trumpiau kaip 3 val. ( [1825] 3 valandų trukmės elektroencefalografija), ir (ar) gyvybinių funkcijų stebėsena. 29

30 L061 KOMA Koduojant komą, reikia: pasirinkti atitinkamą specifinį kodą, kurio pavadinime nurodomas sąmonės sutrikimas (pvz., E tipo cukrinis diabetas su ketoacidoze, su koma); jei specifinio kodo nėra, pirmiausia nurodyti komą sukėlusios priežasties kodą, po to komos kodą R40.2 arba kodą iš kodų grupės S06.01 S06.05, išskyrus S06.00 Smegenų sukrėtimas (žr. ACS 1905 Uždaras galvos sužalojimas arba sąmonės netekimas, arba sutrenkimas). Jei galvos sužalojimas nenurodytas medicinos dokumentuose, sąmonės netekimo (sutrikimo) epizodai, neatitinkantys pirmiau išvardytų kriterijų, gali būti žymimi vadovaujantis ACS 0001 Pagrindinė diagnozė (Problemos ir jas sukeliančios būklės) ir ACS 0002 Gretutinės diagnozės. Dažniausiai naudojami kodai tam tikroms būklėms žymėti: R55 Apalpimas ir kolapsas; R40.0 Mieguistumas (somnolencija); R40.1 Sustingimas (stuporas). Jei nustatoma sąmonės sutrikimą (netekimą) sukėlusi priežastis, dažniausiai jai ir priskiriamas kodas, simptomas papildomai kodu nežymimas. Jei priežastis nenustatoma, bet būklė atitinka pagrindinės arba gretutinės diagnozės kriterijus, ji žymima atitinkamu kodu. 30

31 1905 UŽDARAS GALVOS SUŽALOJIMAS ARBA SĄMONĖS NETEKIMAS ARBA SUTRENKIMAS Sąmonės netekimas Kai yra bet koks su smegenų trauma susijęs sąmonės netekimas, kartu su kodais S06.1 S06.9 naudokite papildomą kodą (S06.01 S06.05): S06.01 Nepatikslintos trukmės sąmonės netekimas S06.02 Trumpalaikis sąmonės netekimas [trunkantis mažiau nei 30 minučių] S06.03 Vidutinės trukmės sąmonės netekimas [nuo 30 minučių iki 24 valandų] S06.04 Ilgalaikis sąmonės netekimas [ilgesnis nei 24 valandų], kai grįžtama į pradinį sąmonės lygį S06.05 Ilgalaikis sąmonės netekimas [ilgesnis nei 24 valandų], kai negrįžtama į pradinį sąmonės lygį Tokiais atvejais nekoduoti R40.2 Koma, nepatikslinta. 31

32 G93.6 Smegenų edema; L062 SMEGENŲ EDEMA P11.0 Galvos smegenų edema dėl gimdymo traumos; G97.8 Kitos nervų sistemos ligos, pasireiškusios po procedūrų ir G93.6 Smegenų edema; S06.1 Trauminis smegenų pabrinkimas ir t. t. Smegenų edema koduojama, jei gydymo atvejis atitinka visus tris kriterijus: 1. Yra objektyvių klinikinių smegenų edemos požymių (pvz., sąmonės sutrikimas, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, bradikardija ir (arba) arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas, gydytinas simpatomimetikais), 2. Atliekamas galvos smegenų vaizdinis tyrimas (pvz., kompiuterinės tomografijos ar magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas, kūdikiams gali būti atliekamas ir ultragarsinis tyrimas); 3. Taikomas intrakranijinio slėgio monitoringas ir (arba) taikoma intrakranijinė dekompresija, ir (arba) skiriamas medikamentinis smegenų edemos gydymas. 32

33 1907 DAUGINIAI SUŽALOJIMAI Pacientą pirmą kartą hospitalizuojant dėl dauginės traumos, visi nustatyti sužalojimai koduojami atskirai, kad būtų apibūdintas dauginės traumos sunkumas. Tačiau paviršiniai sužalojimai, pavyzdžiui, nubrozdinimai arba sumušimai, nekoduojami, jeigu jie susiję su sunkiais sužalojimais, esančiais toje pačioje kūno vietoje (taip pat žr. ACS 1916 Paviršiniai sužalojimai). Koduojant vėlesniais gydymo ligoninėje epizodais, kodai suteikiami tik sužalojimams, kurie atitinka ACS 0001 Pagrindinė diagnozė ar ACS 0002 Gretutinės diagnozės. Turi būti vengiama dauginių sužalojimų (T00-T07 Kelių kūno sričių sužalojimai ir sužalojimų kodai, kuriems dažnai suteikiamas ketvirtas ženklas 7 ) kodų! Visus sužalojimus reikia koduoti atskirai, dauginių sužalojimų kodai naudojami tik tada, kai koduojamų sužalojimų skaičius viršija didžiausią galimą diagnozių kodų laukų skaičių (30) Esant dauginiams patikslintiems sužalojimams, kaip pagrindinę diagnozę pasirinkite didžiausią grėsmę gyvybei keliančią būklę Jei kelios būklės atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą, pasirinkite būklę, dėl kurios buvo atlikta intervencija, operacija 33

34 1907 DAUGINIAI SUŽALOJIMAI Pacientą pirmą kartą hospitalizuojant dėl dauginės traumos, visi nustatyti sužalojimai koduojami atskirai, kad būtų apibūdintas dauginės traumos sunkumas. Tačiau paviršiniai sužalojimai, pavyzdžiui, nubrozdinimai arba sumušimai, nekoduojami, jeigu jie susiję su sunkiais sužalojimais, esančiais toje pačioje kūno vietoje (taip pat žr. ACS 1916 Paviršiniai sužalojimai). Koduojant vėlesniais gydymo ligoninėje epizodais, kodai suteikiami tik sužalojimams, kurie atitinka ACS 0001 Pagrindinė diagnozė ar ACS 0002 Gretutinės diagnozės. Turi būti vengiama dauginių sužalojimų (T00-T07 Kelių kūno sričių sužalojimai ir sužalojimų kodai, kuriems dažnai suteikiamas ketvirtas ženklas 7 ) kodų! Visus sužalojimus reikia koduoti atskirai, dauginių sužalojimų kodai naudojami tik tada, kai koduojamų sužalojimų skaičius viršija didžiausią galimą diagnozių kodų laukų skaičių (30) Esant dauginiams patikslintiems sužalojimams, kaip pagrindinę diagnozę pasirinkite didžiausią grėsmę gyvybei keliančią būklę Jei kelios būklės atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą, pasirinkite būklę, dėl kurios buvo atlikta intervencija, operacija 34

35 1907 DAUGINIAI SUŽALOJIMAI Pavyzdys: Židininis galvos smegenų sumušimas, trauminė ausies amputacija, sąmonės netekimas, veido, kaklo bei peties sumušimas ir skruosto bei šlaunies žaizda. PD: S06.31 Židininė smegenų kontūzija, GD: S06.01 Nepatikslintos trukmės sąmonės netekimas, S08.1 Ausies trauminė amputacija, S01.41 Skruosto žaizda, S71.1 Šlaunies žaizda, S00.85 Kitų galvos sričių paviršinis sužalojimas, sumušimas, S10.95 Kaklo paviršinis sužalojimas, sritis nepatikslinta, sumušimas, S40.0 Peties ir žasto sumušimas, Išorinių priežasčių kodai. Šiame pavyzdyje kodas S09.7 Dauginiai galvos sužalojimai ir kodas T01.8 Žaizdos, apimančios kitus kūno sričių derinius neturi būti nurodomi, nes reikia nurodyti atskirų sužalojimų kodus, diagnozių skaičius neviršija

36 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS Ne visos būklės atsirandančios po operacijos, laikomos procedūrų komplikacijomis. Jei pasireiškusi būklei atitinka apibrėžimą: Būklė arba sužalojimas, tiesiogiai susijęs su chirurgine procedūra arba intervencija, tik tokiu atveju jai galima suteikti komplikacijos kodą: T80 T88 Chirurginės ir terapinio gydymo komplikacijos, neklasifikuojamos kitur T80.- Komplikacijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos T81.- Procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur (hemoragijos ir hematomos, žaizdos infekcija po procedūros, sepsis po procedūros ir t. t.) T82.- Širdies ir kraujagyslių protezų, implantų ir transplantatų komplikacijos T83.- Lyties ir šlapimo organų protezų, implantų ir transplantatų komplikacijos T84.- Ortopedinių endoprotezų, implantų ir transplantatų komplikacijos T85.- Kitų vidinių protezų, implantų ir transplantatų komplikacijos T86.- Transplantuotų organų ar audinių nepakankamumas ir atmetimas T87.- Komplikacijos, būdingos replantacijai ir amputacijai T88.- Kitos chirurginio ir terapinio gydymo komplikacijos, neklasifikuojamos kitur (šokas dėl anestezijos, nepavykusi ar sunki intubacija ir t. t.) 36

37 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS E89 Vidinės sekrecijos ir medžiagų apykaitos sutrikimai, pasireiškę po procedūrų, neklasifikuojami kitur, G97 Nervų sistemos ligos, pasireiškusios po procedūrų, neklasifikuojamos kitur, H59 Akies ir jos priedinių organų sutrikimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur, H95 Ausies ir speninės ataugos pažeidimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur, I97 Kraujotakos sistemos sutrikimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur, J95 Kvėpavimo sutrikimas po procedūrų, neklasifikuojamas kitur, K91 Po procedūrų išsivystantys virškinimo sistemos sutrikimai, neklasifikuojami kitur, M96 Raumenų ir skeleto pažeidimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur, N99 Po atliktų procedūrų išsivystę lytinių ir šlapimo takų sutrikimai, neklasifikuojami kitur. Suteikiami kodai: Procedūros komplikacija Išorinės priežasties kodas Y60 Y69 Nelaimingi atsitikimai ligoniams, kuriems teikiama chirurginė ir medicinos pagalba, Y83 Y84, Chirurginės ir kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu Įvykio vietos kodas Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis 37

38 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS 1 pavyzdys: Pacientas hospitalizuotas dėl supūliavusios pooperacinės žaizdos po cholecistektomijos, kuri buvo atlikta prieš penkias dienas. PD: T81.4 Žaizdos infekcija po procedūros, neklasifikuojama kitur, GD: Y83.6 Kitų organų (organo dalies) (viso organo) pašalinimas Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis, 2 pavyzdys: Pacientas hospitalizuotas dėl įvesto Hickman kateterio infekcijos MRSA, kateteris pašalintas. PD: T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų, GD: B95.6 Staphylococcus aureus, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kituose skyriuose, Z06.32 Meticilinui atsparūs ligų sukėlėjai, Y84.8 Kitos medicininės procedūros, Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis. 38

39 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS 3 pavyzdys: Pacientui dėl skysčio pleuros ertmėje atlikta terapinė torakocentezė. Po procedūros progresavo dusulys, nustatytas dešinio plaučio pneumotoraksas. PD: J95.8 Kiti kvėpavimo sutrikimai, išsivystę po procedūros, GD: J93.9 Pneumotoraksas, nepatikslintas, Y83.8 Kitos chirurginės procedūros, Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis, Pastaba: jei pneumotoraksas įvyko dėl plaučio pradūrimo, koduojama: PD: T81.2 Atsitiktinė punkcija ar įplėšimas per procedūrą, neklasifikuojami kitur, GD: S27.0 Trauminis pneumotoraksas, Y60.6 Netyčinis įpjovimas, punkcija, perforacija ar kraujavimas, atliekant išsiurbimą, praduriant ir atliekant kitokio tipo kateterizaciją, Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis. 39

40 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS (nauja) Infekcijos, susijusios su intrakraujagysline prieiga: 1) vietinė infekcija (paraudimas (eritema), patinimas (edema), pūlingos išskyros, skausmas, kartais karščiavimas) 2) sepsis, susijęs su įstatytu į kraujagyslę kateteriu Jei infekcija ar sepsis yra susiję su įstatytu į kraujagyslę kateteriu, nurodomi šie kodai: T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų, kartu su specifinės būklės, jei ji žinoma (pvz., celiulitas, sepsis), žyminčiu kodu; Y84.8 Kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu (jeigu kateteris nebuvo įstatytas atliekant atvirą chirurginę intervenciją); Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis. 40

41 1904 PROCEDŪRŲ KOMPLIKACIJOS (nauja) Su infuzija / transfuzija susijusi infekcija. Infekcijos priežastimi gali būti netinkamai taikomos aseptikos priemonės atliekant venos punkciją, perpilami užteršti kraujo produktai ar lašinami užteršti intraveniniai tirpalai. Sunki infekcija gali sukelti septinį šoką ar dauginį organų nepakankamumą. Jei infekcija ar sepsis yra susiję su infuzija / transfuzija, nurodomi šie kodai: T80.2 Infekcijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos, kartu su specifinės būklės, jei ji žinoma (pvz., sepsis), kodu Y84.8 Kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu (jeigu prietaisas nebuvo įvestas per atvirą chirurginę intervenciją) Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis. 41

42 1902 NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS Nepageidaujamas poveikis, atsiradęs teisingai vartojant tinkamus vaistus, apima: alergines reakcijas, padidėjusį jautrumą, idiosinkrazijos reakcijas, vaistų tarpusavio sąveikos reakcijas (kai teisingai vartojamas kiekvienas iš tinkamų vaistų) ir pan. Nepageidaujama vaisto (ar kitų medžiagų) reakcija Vaisto kodas (Y40-Y59 Medikamentai ir biologinės medžiagos, kurios paskirtos gydymui, sukėlė nepageidaujamą poveikį) Įvykio vietos kodas Y92.- Pagal nepageidaujamo poveikio pobūdį, pavyzdžiui: aspirino sukeltas gastritas (K29.-) kraujo sutrikimai (D50 D76) dermatitas: kontaktinis (L23 L25) dėl į vidų vartojamų medžiagų (L27.-) nefropatija (N14.0 N14.2) nepatikslintas vaisto sukeltas nepageidaujamas poveikis (T88.7) 42

43 Apsinuodijimas vaistais apima: atsitiktinį vaistų vartojimą, 1901 APSINUODIJIMAI savižudybės bei nužudymo tikslais, apsinuodijimą paskirtais vaistais, vartotais kartu su savarankiškai pasirinktais vaistais. Apsinuodijimams priklauso ir netinkamas vaistų vartojimas 1. T36 T50 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis. Šie kodai apibūdina apsinuodijimą sukėlusio vaisto tipą. 2. Papildomai prie apsinuodijimo kodo reikia suteikti gretutinės diagnozės kodą, kad nurodytumėte reikšmingus požymius (pvz., koma, aritmijos). 3. Išorinių priežasčių kodai: a) Vienas iš kodų: X40 X49 Atsitiktinis apsinuodijimas kenksmingomis medžiagomis ir jų poveikis X60 X69 Tyčiniai apsinuodijimai X85 X90 Pasikėsinimas Y10 Y19 Įvykis, kai ketinimas nepatikslintas b) U50-U73 Veikla, c) Y92.- Įvykio vieta, 43

44 1901 APSINUODIJIMAI 1 pavyzdys: Pacientas atvežtas komoje dėl antiparkinsoninių vaistų perdozavimo. PD: T42.8 Vaistai nuo Parkinsono (Parkinson) ligos ir kiti centriniai raumenų relaksantai, GD: R40.2 Koma, nepatikslinta, Y11 Apsinuodijimas antiepilepsiniais, raminamaisiais ir migdomaisiais, antiparkinsoniniais ir psichotropiniais vaistais bei jų poveikis, neklasifikuojamas kitur, kai ketinimas nežinomas, Įvykio vieta (Y92.-), Veikla (U50.- U73.-). 2 pavyzdys: Pacientas apsinuodijo anglies monoksidu namuose. PD: T58 Anglies monoksido toksinis poveikis, GD: J96.0 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, X47.8 Atsitiktinis apsinuodijimas kitomis patikslintomis dujomis ir garais bei jų poveikis, Y92.09 Kitos ir nepatikslintos vietos namuose, U73.8 Kita patikslinta veikla. 44

45 1903 DVEJI ARBA DAUGIAU KARTU VARTOJAMI VAISTAI Vaisto vartojimas kartu su alkoholiu Nepageidaujamam poveikiui, atsiradusiam dėl vaisto vartojimo kartu su alkoholiu, reikia suteikti apsinuodijimo dviem medžiagomis kodą: Pavyzdys: sunkus kvėpavimo centro slopinimas, pavartojus sekobarbitalį kartu su alkoholiu (netyčia). PD: T42.3 Apsinuodijimas barbituratais, GD: G93.8 Kitos patikslintos smegenų ligos, T51.0 Etanolio toksinis poveikis, X41 Atsitiktinis apsinuodijimas antiepilepsiniais, raminamaisiais bei migdomaisiais, antiparkinsoniniais ir psichotropiniais vaistais bei jų poveikis, neklasifikuojamas kitur, X45 Atsitiktinis apsinuodijimas alkoholiu bei jo poveikis, Įvykio vietos kodas (Y92.-) Veiklos kodas (U73.-). 45

46 1903 DVEJI ARBA DAUGIAU KARTU VARTOJAMI VAISTAI Paskirto vaisto vartojimas su savarankiškai pasirinktu vaistu Nepageidaujamam poveikiui, kuris atsirado vartojant paskirtą vaistą kartu su nepaskirtu, reikia suteikti apsinuodijimo dviem medžiagomis kodą. Pavyzdys: vėmimas krauju, atsiradęs netyčia pavartojus kartu varfariną (paskirtas) ir aspiriną (nepaskirtas). PD: T45.5 Apsinuodijimas antikoaguliantais, GD: K92.0 Vėmimas krauju, T39.0 Apsinuodijimas salicilatais, X44 Atsitiktinis apsinuodijimas kitais ir nepatikslintais medikamentais ir biologinėmis medžiagomis bei jų poveikis, X40 Atsitiktinis apsinuodijimas nenarkotiniais analgetikais, antipiretikais bei antireumatiniais preparatais ir jų poveikis, Įvykio vietos kodas (Y92.-), Veiklos kodas (U73.-). 46

47 1903 DVEJI ARBA DAUGIAU KARTU VARTOJAMI VAISTAI Dviejų arba daugiau paskirtų vaistų vartojimas Jei pasireiškia nepageidaujamas poveikis dėl dviejų arba daugiau paskirtų vaistų vartojimo, abejoms medžiagoms reikia suteikti nepageidaujamo poveikio, atsiradusio teisingai vartojant tinkamus vaistus, kodus. Pavyzdys: Koma dėl kartu vartotų antihistamininių vaistų ir barbitūratų (kiekvienas paskirtas). PD: R40.2 Koma, nepatikslinta, GD: Y43.0 Antialerginių ir antiemetinių vaistų vartojimo sukeltas nepageidaujamas poveikis, Y47.0 Niekur kitur nepriskirtų barbitūratų vartojimo sukeltas nepageidaujamas poveikis, Įvykio vietos kodas (Y92.-). 47

48 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA Kvėpavimo palaikymas, atliekamas pacientui chirurginės operacijos metu, yra siejamas su anestezija, kuri laikoma neatsiejama chirurginės procedūros dalimi. Pacientui ventiliacija gali būti taikoma kelias valandas po operacijos, kol jis atsigaus. Dėl chirurginės operacijos pradėta ventiliacija, trunkanti iki 24 valandų, nekoduojama. Kvėpavimo palaikymas chirurginės operacijos metu (įskaičiuojamas į dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmę) turi būti koduojamas, jei: dirbtinė plaučių ventiliacija pradedama iki chirurginės operacijos ir tęsiama operacijos metu (tokiu atveju ventiliacijos trukmė skaičiuojama nuo intubacijos pradžios ir koduojama, net jei ventiliacija trunka iki 24 val.); dirbtinė plaučių ventiliacija pradedama dėl chirurginės operacijos (procedūros) ir taikoma ilgiau nei 24 valandas (ventiliacijos trukmė skaičiuojama nuo intubacijos pradžios); dirbtinė plaučių ventiliacija taikoma dėl daugybinių operacijų (procedūrų), atliekant ekstubaciją tarp operacijų skaičiuojami tik ilgesni nei 24 valandų ventiliacijos epizodai ir nurodomas vienas bendras kodas (suskaičiuojamas visų epizodų, trunkančių ilgiau nei 24 val., suminis valandų skaičius); dirbtinė plaučių ventiliacija taikoma dėl daugybinių operacijų (procedūrų), neatliekant ekstubacijos tarp operacijų koduojama, jei ventiliacija trunka ilgiau nei 24 valandas (skaičiuojama nuo intubacijos pradžios). 48

49 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA Vieno gydymo etapo metu turi būti suteiktas tik vienas atitinkamos rūšies (invazinės ir/ar neinvazinės) DPV kodas Jei vieno etapo metu DPV buvo taikyta su pertraukomis, visų DPV epizodų laikai turi būti sumuojami ir suteikiamas vienas atitinkamas DPV kodas Invazinės ir neinvazinės ventiliacijos trukmė skaičiuojama atskirai, suteikiami skirtingi kodai Deguonies terapija nepriskiriama neinvazinei DPV Jeigu pacientas intubuojamas ir ventiliuojamas mažiau, nei valandą, intubavimas ir kvėpavimo palaikymas nekoduojamas. Tai taikoma ir mirusiems, išrašytiems iš ligoninės ar perkeltiems pacientams. Laikotarpis iki 1 val. tarp nutraukimo ir kvėpavimo palaikymo atnaujinimo turėtų būti įskaičiuotas į trukmę, t.y. reikia tęsti trukmės skaičiavimą; Kvėpavimo takų prietaisų (vamzdelių ir kaukių) nuėmimas ir skubus pakeitimas turi būti įskaičiuojamas į trukmę, t. y. reikia tęsti trukmės skaičiavimą Ventiliacijos nekoduokite, kai pacientai atvyksta su savo kvėpavimo palaikymo aparatais (pvz., CPAP įrenginį) į ligoninę ir paciento įrenginys veikia Atpratinimas nuo kvėpavimo palaikymo (pvz. CPAP, IMV) atskirai nekoduojamas. Atpratinimas yra ventiliacijos mažinimas, galiausiai visai nutraukiant kvėpavimo palaikymą; šis laikas įskaičiuojamas į laikotarpio, kai pacientui taikoma ventiliacija, trukmę. Pavyzdžiui, atpratinimo metu gali būti keičiamas ventiliacijos tipas nuo DPV iki CPAP ar BiPAP; atpratinimui naudojamų CPAP ar BiPAP trukmė įskaičiuojama į suminį 49 DPV laiką. Gali būti keletas mėginimų atpratinti pacientą nuo ventiliavimo.

50 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA Pavyzdys: Stacionare gydomam pacientui atliekamos trys operacijos, kurių metu taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV). Pirmosios operacijos metu DPV pradedama operacinėje ir tęsiama 9 valandas. Po trijų dienų pacientas pakartotinai operuojamas. DPV pradedama operacijos metu ir tęsiama iki 26 valandų po operacijos. Po 10 dienų pacientas vėl operuojamas. Šiuo atveju DPV taikoma 3 valandas (iš viso skaičiuojamos 26 valandos, į šį skaičių neįtraukiant 9 ir 3 valandų laikotarpių). Procedūra: [569] Nenutrūkstama dirbtinės plaučių ventiliacija, > 24 val. ir < 96 val. 50

51 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA Endotrachėjinė intubacija, atlikta DPV tikslu, atskirai nekoduojama (koduojama tik DPV), Intubacija atlikta ne dėl DPV, o kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimui, koduojama: Jei intubacija atlikta toje pačioje ligoninėje, koduojama tik pati intubacija (ACHI blokas [568], pvz Endotrachėjinė intubacija, dviejų spindžių vamzdelis) Jei pacientas perkeltas su intubaciniu vamzdeliu (bet DPV netaikoma), nurodomas priežiūros kodas iš ACHI [568], pvz Endotrachėjinės intubacijos priežiūra, vieno spindžio vamzdelis 51

52 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA TRACHEOSTOMIJA (atlikta to paties gydymo etapo metu) Kai tracheostomija atlikta to paties gydymo etapo metu, nurodoma diagnozė, dėl kurios ji atlikta, Atliktos tracheostomijos kodas iš bloko [568], Jei tracheostomija atlikta DPV tikslu, papildomai koduojama DPV pagal trukmę, Dėmesio: tracheostomos priežiūros ACHI kodo ir TLK-10-AM kodo Z43.0 Tracheostomos priežiūra žymėti nereikia Tracheostomijos komplikacijos žymimos J95.0 Tracheostomos funkcijos sutrikimas (kraujavimas, obstrukcija, fistulė, t.t.). 52

53 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA TRACHEOSTOMIJA (atlikta iki dabartinės hospitalizacijos) Z43.0 Tracheostomos priežiūra suteikiamas jei pacientas hospitalizuotas: tracheostomos uždarymui, pašalinimui, išvalymui, t.t., Z93.0 Tracheostoma naudojamas, kai pacientas atvyksta su iki hospitalizavimo suformuota tracheostoma, kuri nereikalauja personalo priežiūros, bet atitinka gretutinės diagnozės kriterijus (pvz.: imamas pasėlis). 53

54 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA TRACHEOSTOMIJA (atlikta iki dabartinės hospitalizacijos) Kai gydymo epizodo atliekamas tik tracheostomos siurbimas ar valymas, nurodykite kodą [568] Tracheostomos priežiūra. Šio kodo nurodyti nereikia šiais atvejais: Kai hospitalizavimo metu atliekama tracheostomija (kodai iš bloko [568] Kvėpavimo takų procedūros), Jei atliekama DPV [569] Dirbtinė plaučių ventiliacija, Kai atliekamas tracheostominių vamzdelių keitimas, šalinimas [568] Kvėpavimo takų procedūros, Kai atliekama tracheostomijos revizija [541] Tracheostomos revizija Kai atliekamas tracheostomos uždarymas Išorinės trachėjos fistulės uždarymas. 54

55 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA Intubuotų pacientų perkėlimas Intubuotų ir ventiliuojamų pacientų perkėlimas Išorės tarnybų klinikos darbuotojų, pavyzdžiui, skubios naujagimių pervežimo tarnybos, atlikta intubacija ir ventiliacija, skirta stabilizuoti paciento būklę prieš jį perkeliant į kitą gydymo įstaigą, nekoduojama. Intubuotų (be ventiliacijos) pacientų perkėlimas Kai perkeliamas intubuotas (per ETV ar tracheostomą) pacientas, taikomos toliau pateiktos gairės: Siunčianti ligoninė priskiria atitinkamą intubacijos ([568] blokas) ar tracheostomijos ([536] blokas) kodą, jei šios procedūros buvo atliktos siunčiančioje ligoninėje. Priimanti ligoninė priskiria atitinkamą intubacijos priežiūros kodą ([568] blokas). 55

56 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA 1 pavyzdys: Pacientas hospitalizuotas į A ligoninės RITS dėl hemoraginio insulto, komos. Taikyta DPV per intubacinį vamzdelį, vėliau per atliktą tracheostomą. PD: I61.2 Intracerebrinis kraujavimas į pusrutulį, nepatikslintas, GD: R40.2 Koma, nepatikslinta, ACHI: Nenutrūkstama dirbtinė plaučių ventiliacija, 96 val Atvira tracheostomija, laikina. 2 pavyzdys: Pacientas perkeltas iš ligoninės A į ligoninę B su tracheostoma, DVP, dėl komos, sukeltos hemoraginio insulto. Taikyta DPV, tracheostomos priežiūra. PD: I61.2 Intracerebrinis kraujavimas į pusrutulį, nepatikslintas, GD: R40.2 Koma, nepatikslinta, Z43.0 Tracheostomos priežiūra, ACHI: Nenutrūkstama dirbtinė plaučių ventiliacija, 96 val. 56

57 1006 DIRBTINĖ PLAUČIŲ VENTILIACIJA 3 pavyzdys: Pacientas su pastovia tracheostoma atlikta prieš 3 mėn. dėl gerklų Ca hospitalizuotas su LOPL paūmėjimu. Taikytas konservatyvus LOPL gydymas, tracheostomos priežiūra. PD: J44.1 Lėtinė obstrukcinė plaučių liga su paūmėjimu, nepatikslinta, GD: Z43.0 Tracheostomos priežiūra, ACHI: Tracheostomos priežiūra. 4 pavyzdys: Pacientas su pastovia tracheostoma hospitalizuotas dėl hipertenzinės krizės. Tracheostomą prižiūri pats. Dėl gausaus sekreto paimtas pasėlis iš tracheostomos (neigiamas). PD: I10 Pirminė (esencialinė) hipertenzija, GD: Z93.0 Tracheostoma. 57

58 KITŲ STOMŲ KODAVIMAS Gydymo atveju, kai formuojama atitinkama stoma: - nurodoma diagnozė, dėl kurios ji atlikta (kaip pagrindinė arba gretutinė, priklausomai nuo aplinkybių) ir stomos atlikimo ACHI kodas. PASTABA. Tokiu atveju kodai Z43.- Dirbtinių angų priežiūra arba Z93.- Dirbtinės organizmo angos neturi būti nurodomi Gydymo atvejai, kai hospitalizuojamas pacientas su stoma: - Kai pacientas atvyksta su stoma ir personalas atlieka stomos priežiūrą (pertvarkymas, uždarymas), naudojamas kodas Z43.- Dirbtinių angų priežiūra - Kodas Z93.- Dirbtinės organizmo angos naudojamas, kai pacientas atvyksta su iki hospitalizavimo suformuota stoma, kuri nereikalauja personalo priežiūros, bet atitinka gretutinės diagnozės kriterijus. Stomų komplikacijų atveju naudojami atitinkami kodai (pvz. K91.4 Sutrikimai po enterostomijos ir kolostomijos, N99.5 Netinkamas išorinės šlapimo takų angos (stomos) funkcionavimas) 58

59 0042 NEKODUOJAMOS PROCEDŪROS Nekoduojamos tos procedūros, kurios yra įprastinės, rutininės, atliekamos daugeliui pacientų ir (arba) atliekamos daug kartų vieno gydymo epizodo metu. Finansiniai ištekliai, reikalingi atlikti šioms procedūroms, atsispindi teisingai nurodytoje klinikinėje DIAGNOZĖJE. NEKODUOJAMAS procedūras reikia koduoti: Jei to reikalauja kiti Kodavimo standartai. Jei procedūrai atlikti būtina bendroji anestezija arba sedacija (žr. ACS 0031 Anestezija). Šias procedūras reikia koduoti, jei jos yra vienos dienos hospitalizavimo pagrindinė priežastis. Tai taikytina ir tiems pacientams, kurie buvo paguldyti į ligoninę dieną prieš procedūrą arba išrašyti iš ligoninės kitą dieną po procedūros (nes ne visada įmanoma pacientą paguldyti ir išrašyti pacientą tą pačią dieną). 59

60 0042 NEKODUOJAMOS PROCEDŪROS 1. Gipso uždėjimas 2. Šlapimo pūslės išplovimas per įvestą nuolatinį kateterį 3. Kardioplegija, susijusi su širdies operacija 4. Kardiotokografija, išskyrus vaisiaus galvos plaukuotosios dalies elektrodus ( [1341]) 5. Kateterizavimas arterijų ar venų (pavyzdžiui, Hickmano, PICC, CVC, Swan Ganz) išskyrus širdies kateterizavimą (blokai [667] ir [668]), chirurginę kateterizaciją (blokas [741]) arba naujagimių kateterizaciją (žr. ACS 1615 Specifinės ligos ir intervencijos, susijusios su sergančiu naujagimiu) šlapimo takų (išskyrus suprapubinį kateterį) 6. Doplerio tyrimai 7. Perrišimai 8. Gydymas vaistais /farmakoterapija Gydymo vaistais nereikia koduoti, išskyrus atvejus, kai: preparatas vartojamas kaip pagrindinis gydymas vienos dienos gydymo epizodo metu gydymas vaistais konkrečiai nurodytas kodavimo standartuose (žr. ACS 0044 Chemoterapija, ACS 1316 Cementinės tarpinės arba granulės ir ACS 1615 Specifinės ligos ir intervencijos, susijusios su sergančiu naujagimiui) 60

61 0042 NEKODUOJAMOS PROCEDŪROS 9. Elektrokardiografija (EKG), išskyrus paciento aktyvuojamo implantuojamo širdies įtaiso veiklos stebėjimą (ciklo įrašymas ) ( [1854]) 10. Elektrodai (stimuliatoriaus laidai) - laikini: laikinų transkutaninių arba transveninių elektrodų įterpimas, susijęs su širdies operacija; laikinų elektrodų reguliavimas, koregavimas, padėties keitimas, manipuliacija arba pašalinimas 11. Elektromiografija (EMG) 12. Hipotermija, susijusi su širdies operacija 13. Vaizdinė diagnostika - visi ACHI 20 skyriaus Vaizdinė diagnostika ir bloko [451] Odontologinis radiologinis tyrimas ir aprašymas kodai, išskyrus: endoskopinis ultragarsinis tyrimas (EUS) ( [1949]) perstemplinė echokardiograma (PSE) ( [1942]) kai nurodyta juos koduoti 61