KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS Socialinės medicinos katedra ERIKA CHRULEVIČ Ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybė MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba) Mokslinė vadovė: m.dr. Jurgita Vladičkienė KAUNAS, 2006

SANTRAUKA Visuomenės sveikatos vadyba Ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybė Erika Chrulevič Mokslinė vadovė m.dr. Jurgita Vladičkienė Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra. Kaunas; 2006. 57 p. Darbo tikslas. Įvertinti ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pacientų požiūriu prieinamumo, informacijos suteikimo ir pasitenkinimo paslaugomis aspektais. Tyrimo metodika. Tyrimo objektas VšĮ Klaipėdos vaikų ligoninės ambulatorinio konsultacinio skyriaus pacientų tėvai ar jų įstatyminiai atstovai. Tyrimo metodas anoniminė anketinė apklausa. Apklausti 502 respondentai. Statistinės analizės metodai statistinis duomenų reikšmingumas buvo tiriamas pagal χ 2 kriterijų, laisvės laipsnių skaičių (df) bei statistinį reikšmingumą. Požymius analizuojant kito rodiklio atžvilgiu, skirtumai laikyti statistikai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05. Rezultatai. Didesnė dalis respondentų pas specialistą patenka talonėlyje nurodytu laiku. Dauguma respondentų, atvykusių be talonėlio iš rajono ar kito miesto, patenka konsultacijai pas gydytoją specialistą tą pačią dieną. Registratūroje dauguma respondentų dažniausiai užtrunka iki 5 min., prie gydytojo kabineto - iki 15 min. Didesnė dalis respondentų specialisto konsultacijos laukė daugiau nei 2 savaites, ilgiausios eilės yra pas oftalmologą, kardioreumatologą, ortopedą-traumatologą. Nustatyta, kad kuo ilgiau trunka priėmimas pas gydytoją, tuo daugiau respondentų teigia, kad gydytojas suprantamai atsakė į klausimus, susijusius su vaiko liga (p<0,05). Didesnė dalis respondentų apie pacientų teises žino tik iš dalies. Nustatyta, kad kuo ilgiau truko priėmimas, tuo didesnė dalis respondentų buvo patenkinti gydytojo ir slaugytojos dėmesiu vaikui (p<0,05). Didžioji dauguma respondentų atsakė, kad personalas laikėsi bendrų etikos taisyklių ir buvo išlaikomas orumas vaiko atžvilgiu. Dauguma respondentų teigiamai vertina vaiko ištyrimą ir gydymą ambulatoriniame konsultaciniame skyriuje ir teigia, kad sveikatos priežiūros rezultatai buvo tokie, kokių jie tikėjosi. Išvados. Pagrindinė ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo problema tai didelės eilės pas specialistus. Pagrindinė sveikatos priežiūros vadybininkų užduotis sumažinti eiles konsultacijai pas šiuos specialistus: oftalmologą, kardioreumatologą ir ortopedą-traumatologą. Raktiniai žodžiai. Ambulatorinė sveikatos priežiūra, paslaugų kokybė, pacientų pasitenkinimas. 1

SUMMARY Management of Public Health Quality of ambulatory health care services Erika Chrulevič Supervisor Jurgita Vladičkienė, Dr. Sc. Department of Social medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2006. 57 p. Aim of the study. To assess quality of ambulatory health care services in terms of the patient in accordance with patients attitude in the aspects of accessibility, information supply and satisfaction in services. Methods. Object of the research Parents of the patients and their juridical representatives of the ambulatory consultative department of the public institution Children hospital of Klaipeda city. Research method anonymous questionnaire inquiry. 502 respondents were questioned. Methods of the statistical analysis statistical significance of data was measured by the criteria χ 2, number of the freedom degree (df) and the statistical significance. When the features were analyzed referring to other indexes, differences were found as statistically significant because the significance level p<0,05. Results. The best part of respondents comes to the specialist according to the time indicated in the coupon. Most of respondents, came without the coupon from district or other town, get to the specialist for the consultation at the same day. Most of respondents take up to 5 minutes at the registrar and up to 15 minutes by the doctor s surgery. The best part of respondents was looking forward the consultation of the specialist for more than 2 weeks; the longest rows are at ophthalmologist, cardioreumatologist and orthopedist-traumatologist. It is estimated that as the acceptance to the specialist lasts longer and longer, more and more respondents say that the doctor answered to the questions related to child s health clearly (p<0.05). The best part of respondents knows the rights of patients only partly. It is estimated that as the acceptance took more and more time, the respondents were more satisfied with the attention for a child of doctor and nurses (p<0.05). The best part of respondents said that the staff kept the general ethics rules and the dignity in accordance with a child was kept. Most of respondents evaluated the examination and treatment of the child at the department of ambulatory consultation positive and say that the results of health care were the way they expected. 2

Conclusions. The main problem of acceptance of the services of ambulatory health care is long rows to the specialists. The main tasks of healthcare managers are to decrease rows for consultation to the following specialists: ophthalmologist, cardioreumatologist and orthopedist-traumatologist. Key words. Ambulatory health care, quality of health care services, patients satisfaction. 3

TURINYS ĮVADAS 5 1. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ 7 1.1 Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata 7 1.2 Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė sveikatos reformos prioritetas 10 1.3 Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas vienas iš pagrindinių 14 kokybės vertinimo kriterijų 1.4 Sveikatos priežiūros reformos veikla gerinant sveikatos priežiūros 18 paslaugų prieinamumą 1.5 Pacientų teisės ir jų užtikrinimas sveikatos priežiūros įstaigose 21 1.6 Pacientų lūkesčių patenkinimo svarba sveikatos priežiūros sistemoje 23 2. PACIENTŲ POŽIŪRIO Į AMBULATORINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS 27 PASLAUGŲ KOKYBĘ TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 29 3.1 Pacientų nuomonė apie paslaugų prieinamumą 29 3.2 Pacientų nuomonė apie informacijos suteikimą 39 3.3 Pacientų pasitenkinimas suteiktomis paslaugomis 43 IŠVADOS 49 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 50 LITERATŪRA 51 PRIEDAI 55 4

SANTRUMPOS PSO TLK VMAI VLK df r p proc. χ 2 Pasaulio Sveikatos Organizacija Teritorinė ligonių kasa Valstybinė medicininio audito inspekcija Valstybinė ligonių kasa laisvės laipsniai koreliacijos koeficientas statistinis intervalas procentai chi kvadratas 5

ĮVADAS Pastaraisiais metais daugelyje šalių skiriamas didelis dėmesys sveikatos priežiūros sistemų pertvarkai. Tai daugiau lėmė nuolat didėjančios išlaidos šiai sričiai bei pačių pacientų poreikių ir lūkesčių augimas. Pacientai vis labiau pageidauja, kad jiems teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos būtų kokybiškos. 1998 metais Pasaulinės sveikatos organizacijos Europos regiono biuras išleido dokumentą Sveikata 21, kuriame suformuluotas 21 sveikatos politikos tikslas XXI amžiui. Uždavinys Valdymas siekiant sveikatos priežiūros kokybės numato, kad turi būti sukurtas sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontroliavimo ir tobulinimo mechanizmas [1]. Kokybės gerinimo procesas turi apimti sveikatos gerinimą, ekonominio efektyvumo siekimą ir pacientų pasitenkinimą [2]. Pagrindiniai Sveikatos apsaugos sistemos tikslai yra nuolatos saugoti žmonių sveikatą, gerinti gyvenimo kokybę bei sudaryti visiems gyventojams vienodas galimybes naudotis sveikatos priežiūros resursais ir gauti geros kokybės paslaugas. Sveikatos priežiūros srityje vartotojas susiduria su sunkumais, bandydamas suvokti, kokią paslaugą galima laikyti kokybiška. Sveikatos priežiūros paslaugos pasižymi individualumu bei tuo, kad apie paslaugų pobūdį, trukmę, intensyvumą ir kitas charakteristikas sprendžia ne vartotojas, o teikėjas, tos srities specialistas. Kokybiška paslauga bus suteikta tik tada, kai ją teikiantys asmenys stengiasi suteikti ją tikrai gerai. Tuo pačiu pacientas sprendžia, kaip suteikta paslauga atitiko jo poreikius. Kokybė gali būti suprasta siaurąją prasme kaip paslaugos metu taikomų metodų ir plačiąją prasme kaip sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybė. Todėl bandoma sukurti metodus, kurie leistų išmatuoti ne tik paciento kraujospūdį ar pulsą, bet ir paciento suvoktą paslaugą bei panaudoti tuos rezultatus sveikatos priežiūros vadyboje. Svarbu įvertinti, kaip naujos medicinos technologijos, pagerinančios profesionaliai suvoktą medicinos kokybę sąveikauja su pacientų pasitenkinimu suteiktomis paslaugomis. Problemos aktualumas Tiek sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, tiek sveikatos priežiūros politikams aktualu nustatyti vartotojo suvokiamos kokybės vertinimą. Sveikatos reforma ir sveikatos įstatymai dar nereiškia, kad vienodos kokybės medicinos pagalba bus prieinama visiems visuomenės sluoksniams. Kokybei pasiekti reikalinga pastovi situacijos kontrolė. Kadangi vykstant reformai Lietuvoje atsiranda sveikatos priežiūros organizavimo modelių įvairovė, tampa aktualūs tyrimai vertinant jų teikiamų paslaugų kokybę gyventojams. Šių tyrimų svarba neabejotina norint objektyviau įvertinti vykstančius pokyčius sveikatos priežiūros grandyje bei pastebėti reformos trūkumus ir juos taisyti. Be to, neretai subjektyvios paciento nuomonės 6

tyrimas atskleidžia silpnąsias sistemos grandis bei galimus problemų sprendimo būdus. Todėl paciento pasitenkinimas (ar nepasitenkinimas) atskirais sveikatos priežiūros paslaugų aspektais tampa svarbia sveikatos priežiūros sistemos vertinimo dalimi bei vienu (nors ir subjektyviu) sveikatos paslaugų kokybės rodiklių. Darbo tikslas: Įvertinti ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybę pacientų požiūriu prieinamumo, informacijos suteikimo ir pasitenkinimo paslaugomis aspektais. Uždaviniai: 1. Ištirti pacientų nuomonę apie paslaugų prieinamumą. 2. Ištirti pacientų nuomonę apie informacijos suteikimą. 3. Įvertinti pacientų pasitenkinimą suteiktomis paslaugomis. Praktinė reikšmė Atliktos pacientų apklausos analizė leis įvertinti VšĮ Klaipėdos vaikų ligoninės ambulatorinio konsultacinio skyriaus teikiamų specializuotų ambulatorinių paslaugų kokybę, išaiškinti su kokiais sunkumais susiduria pacientai kreipiantis į šią įstaigą. Sukurta apklausos anketa ir tyrimo metodika gali būti naudojamos ateityje, atliekant pakartotines apklausas vertinant specializuotų ambulatorinių paslaugų kokybę šioje įstaigoje. 7

1. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖ 1.1 Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės samprata Pagal A.Donabedian, Sveikatos priežiūros kokybė tai jos tinkamumas tenkinti vartotojo poreikius bei lūkesčius. Paciento pasitenkinimas ir gydymo įstaigos gebėjimas patenkinti jo lūkesčius yra pagrindinis sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijus. Vertinant ir gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, vertinami ir veikiami trys jos lygiai: struktūra, procesas ir pasekmė [3]. Struktūra tai paslaugų prieinamumas geografiniu ir finansiniu atžvilgiu, pirminės sveikatos priežiūros įstaigų ištekliai (personalas bei jo kvalifikacija, medicininė įranga, tyrimai, patalpos) ir jų administravimas. Ją vertinant atsižvelgiama į pacientų sugaištamą laiką registruojantis ir laukiamajame, pasitenkinimą atliekamais tyrimais. Procesas tai personalo veikla teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientams ir racionalus išteklių, reikalingų šiai funkcijai atlikti, panaudojimas. Proceso rodikliai: profilaktika, diagnostika, gydymas, reabilitacija, paciento informavimas ir mokymas. Proceso kokybę rodo konsultacijos trukmė, informacijos pateikimas pacientui apie tyrimus ir jų rezultatus, ligų atsiradimo priežastis ir rizikos veiksnius, rekomenduojamus vaistus, jų vartojimą, nepageidaujamą poveikį. Rezultatas (pasekmė) rodo, kaip įvykdyti uždaviniai, kaip paciento gydymas atitinka tam tikros profesijos standartus ir paciento lūkesčius. Padarinių rodikliai: sveikatos būklė, priežiūros rezultatai, paciento gerovė bei pasitenkinimas, resursų panaudojimo efektyvumas. Padarinys įvertinamas pagal pacientui skiriamą dėmesį bei problemas, kurias pacientai norėtų papildomai aptarti su šeimos gydytoju [3]. Kokybiška sveikatos priežiūra apibrėžiama kaip jos tinkamumas tenkinti vartotojo ir jo šeimos poreikius bei lūkesčius. Kokybiškos sveikatos priežiūros bruožai: Prieinamumas ir lygios galimybės: paslaugos turi būti teikiamos tinkamoje vietoje, tinkamu laiku, informacija apie sveikatos priežiūros struktūras, ypač jų kokybę, turi būti aiškiai prieinama visiems vartotojams. Sveikatos priežiūra visiems vartotojams turi būti teikiama vienodomis sąlygomis. Saugumas: būtina išvengti ar turi būti sumažinti galimi pavojai ir apie juos paaiškinama vartotojui (pacientui). Kompetencija: sveikatos priežiūros teikėjų įgūdžiai ir žinios turi atitikti vartotojo poreikius. Jie turi būti reguliariai vertinami ir tobulinami. 8

Tęstinumas: visos teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos turi būti koordinuojamos ir ligoninėje, ir už jos ribų tarp visų jas teikiančių asmenų. Racionalus išteklių panaudojimas jie turi būti išdėstyti racionaliausiu būdu, kad būtų minimaliai prarasta laiko ir medžiagų. Efektyvumas: sveikatos priežiūros rezultatai turi būti nuolat vertinami, norint įsitikinti, kad jie gerina paciento sveikatą, gyvenimo trukmę ir kokybę. Tinkamumas: teikiama sveikatos priežiūra turi būti reikalinga ir tinkama. Pasitenkinimas: vartotojo (paciento) pasitenkinimas ir gydymo įstaigos atsakas į jo lūkesčius išlieka pagrindiniu kriterijumi, pagal kurį vertinama teikiamos sveikatos priežiūros kokybę. Vartotojas, parenkant jam gydymą, taip pat turi dalyvauti. Sugebėjimas prisitaikyti ir tobulėti. Sveikatos priežiūros struktūros turi gebėti prisitaikyti ir tobulinti savo organizaciją ir procedūras, lygiuotis į technikos, mokslo ir ekonomikos vystymąsi ir vartotojo lūkesčius [4]. Sveikatos priežiūros kokybė priklauso nuo sveikatos priežiūros finansavimo. Tai abipusė priklausomybė blogas sveikatos priežiūros finansavimas sąlygoja nekokybišką sveikatos priežiūrą, o nekokybiška sveikatos priežiūra organizacijoje blogą jos finansavimą. Sveikatos priežiūros kokybės objektas tai sveikatos apsaugos sistemos organizacija, jungianti savyje sveikatos priežiūros paslaugų gamybos procesą. Sveikatos priežiūros paslaugų paskirtis tenkinti pacientų išreikštus ir numatomus poreikius bei interesus sveikatai. Kadangi pacientų poreikiai ir interesai sveikatos priežiūros paslaugoms, o kartu ir sveikatai yra beveik visada didesni nei sveikatos apsaugos sistemos organizacijų galimybės juos patenkinti, autoriai, apibrėžiantys sveikatos priežiūros kokybę, į sąvoką įveda ir sveikatos apsaugos sistemos organizacijų galimybes ir apribojimus disponuoti ištekliais. Sveikatos priežiūros vadybos kūrėjai yra pasiūlę ne vieną sveikatos priežiūros kokybės apibrėžimą. Sveikatos priežiūros kokybė (medicinos pagalbos) tai siekis pagal galimybes pacientui suteikti optimalią pagalbą [5,6]. Sveikatos priežiūros kokybė tai pilnas sveikatos priežiūros poreikių patenkinimas tų pacientų, kuriems labiausiai reikia, mažiausiais organizacijos kaštais, atsižvelgiant į aukštesnių organizacijų apribojimus ir direktyvas [7]. Sveikatos priežiūros kokybė tai tinkamų žmonių (profesionalų) tinkamu laiku teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos ir tai daroma teisingai [8]. Taigi, maksimaliai pacientų poreikius ir interesus tenkinanti sveikatos priežiūra teikiama minimaliomis sąnaudomis, atsižvelgiant į disponuojamus ribotus išteklius, yra kokybiška. Sveikatos priežiūros kokybė tai laipsnis, kuriuo asmens ir visuomenės sveikatos priežiūra didina tikimybę pasiekti norimų rezultatų, remdamasi šiuolaikinėmis profesinėmis žiniomis [9]. 9

Iš šių sveikatos priežiūros kokybės apibrėžimų galima suformuoti tokius strateginius aspektus: geros kokybės sveikatos priežiūros paslaugos geriau tenkina pacientų poreikius ir jų lūkesčius sveikatos priežiūrai; sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas yra sisteminis, visapusiškas, tęstinis procesas orientuotas į paciento reikmes; sveikatos priežiūros kokybės tikslas neapsiriboja tik geresnės pacientų sveikatos siekiu, jis apima ir jų gyvenimo kokybę; sveikatos priežiūros kokybė grindžiama nuolatiniu mokymusi tiek medikų profesionalų, tiek ir pacientų; sveikatos priežiūros kokybė taupo išteklius ir sudaro galimybę juos reinvestuoti. 10

1.2. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė sveikatos reformos prioritetas Sveikatos priežiūros kokybė, jos užtikrinimas bei nuolatinis gerinimas tampa daugelio valstybių kasdienine praktika, ypatingą dėmesį skiriant sveikatos priežiūros prieinamumui, tęstinumui, teisingumui, veiksmingumui, efektyvumui, pacientų saugai bei kitiems komponentams. Europos Sąjungos šalys narės ir kandidatės įgyvendina kokybės užtikrinimo strategijas, kadangi kai kurios sveikatos priežiūros sistemos nesaugios, yra ryškūs veiklos, praktikų ir rezultatų skirtumai, neefektyvus sveikatos priežiūros technologijų panaudojimas, dideli nuostoliai dėl blogos kokybės, vartotojų nepasitenkinimas, nevienodas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas, nepakeliami kaštai visuomenei [10]. Sveikatos priežiūros kokybei didelį dėmesį skiria tarpvyriausybinės organizacijos: Europos Taryba, Europos Komisija, PSO Europos regioninis biuras bei tarptautinės nevyriausybinės organizacijos: Europos sveikatos priežiūros kokybės draugija, Europos kokybės organizacija, Europos kokybės vadybos fondas, Cochrane bendradarbiavimas ir kt.: - PSO programinio dokumento Sveikata 2000, numatančio pagrindinius PSO visuomenės sveikatos priežiūros principus Europos regione, 31 tikslas skelbia, kad iki 2000 metų visos valstybės narės turi turėti reikiamas struktūras ir procesus, užtikrinančius nuolatinį sveikatos priežiūros kokybės gerinimą ir tinkamą sveikatos technologijų naudojimą bei plėtrą [11]; PSO nustatė šiuos sveikatos priežiūros kokybės tikslus: aukštą profesionalumą, efektyvų išteklių panaudojimą, minimalią riziką pacientams, pacientų pasitenkinimą, galutinį poveikį sveikatai [12]. - PSO programinio dokumento Sveikata 21 16 tikslas Sveikatos priežiūros kokybės valdymas orientuotas į rezultatus, kaip galutinį kokybės matą: iki 2010 metų šalys narės turėtų užtikrinti, kad sveikatos sektorius, nuo gyventojų reikmėmis paremtų programų iki individualaus ligonio priežiūros klinikiniu lygiu, bus orientuotas į sveikatos priežiūros rezultatus [1]; - PSO Liublijanos chartijos pagrindiniai principai, numatantys, kad sveikatos priežiūros sistema turi vadovautis žmogiškojo orumo, teisumo, solidarumo ir profesinės etikos vertybėmis, turėti aiškius sveikatos tikslus, būti skirta žmonėms, orientuota į kokybę, pagrįsta protingu finansavimu, ir orientuota į pirminę sveikatos priežiūrą [13]; - PSO Europos regioninio biuro programos Sveikata visiems XXI a. pagrindiniuose prioritetuose ir tiksluose teigiama, kad šalyse turi būti sukurta nuolatinio sveikatos priežiūros kokybės tobulinimo nacionalinė politika, sveikatos sektoriaus valdymas turi būti orientuotas į sveikatos rezultatus, visos šalys turi turėti mechanizmą stebėti ir tobulinti sveikatos priežiūros kokybę, o procesų ir jiems reikalingų išteklių planavimas turi būti pagrįstas sveikatos rezultatų, pacientų pasitenkinimo ir ekonominio efektyvumo pagrindu. PSO Europos regioninis biuras pripažįsta, kad visos šalys, reformuodamos savo sveikatos priežiūros sistemas ir sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, susiduria su iššūkiais, kaip užtikrinti sveikatos priežiūros prieinamumą, 11

teisumą, saugą, pacientų dalyvavimą ir kaip plėtoti įgūdžius, technologijas ir įrodymais pagrįstą mediciną turimų išteklių ribose [14]; - Europos Sąjungos kokybės skatinimo politika; - Europos Komisijos 2000 m. priimtos Naujos visuomenės sveikatos strategijos 48 paragrafe nurodyta: Pagrindinis akcentas ( ) turėtų būti gerai sveikatos priežiūros praktikai, t.y. pastarojo meto geriausiems įrodymams apie skirtingų požiūrių į sveikatos stiprinimą, ligų prevenciją, diagnostiką ir gydymą; sveikatos priežiūros saugumą, našumą, veiksmingumą ir ekonominį efektyvumą. Tikslas stiprinti ir suvienyti šalių narių veiklą įrodymais pagrįstos medicinos, kokybės užtikrinimo ir gerinimo, intervencijų tinkamumo ir sveikatos technologijų vertinimo srityje. Bus remiamas ir įformintas darbo šioje srityje koordinavimas, kad būtų sukaupta šalių narių centrų patirtis, renkant ir dalijantis informacija, skatinant tarptautinius tyrimus ir gerinant rezultatų skleidimą. - Konvencija dėl žmogaus teisių ir orumo apsaugos biologijos ir medicinos taikymo srityje (Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencija), priimta 1997 m. ir Lietuvos ratifikuota 2002-09-19, apima lygiateisio sveikatos priežiūros prieinamumo ir priežiūros kokybės (3 str.), profesinių standartų (4 str.), sutikimo (II skyrius) ir kitus SPK aspektus. [15]; Europos Sąjungos direktyvos ir kiti dokumentai, nustatantys reikalavimus sveikatos priežiūrai ir kitose srityse, kuriuos Lietuva privalo įgyvendinti. Lietuvoje, ypač pastaruoju metu, sveikatos priežiūros kokybei skiriamas nemažas dėmesys. Kaip ir daugelyje pasaulio šalių, atskiri sveikatos priežiūros kokybės komponentai (dimensijos) yra reglamentuoti specialiuosiuose teisės aktuose, reglamentuojančiuose sveikatos politikos planavimą ir įgyvendinimą. Pagrindinis Lietuvos sveikatos priežiūros reformos tikslas efektyvi sveikatos priežiūros sistema, kuri užtikrintų kokybiškas paslaugas gyventojams, o kartu ir geresnę gyventojų sveikatą. Vienas iš Lietuvos sveikatos programos, patvirtintos Seimo 1998 07 02 nutarimu, tolimųjų uždavinių yra gerinti sveikatos priežiūros įstaigose teikiamų paslaugų kokybę bei efektyvumą, sukurti nacionalinius standartus [16]. Sveikatos reforma yra nukreipta į paslaugų kokybę bei adekvatų sveikatos paslaugų finansavimą, reformos pagrindas - pirminės sveikatos priežiūros plėtra bei antrinės sveikatos priežiūros sistemos restruktūrizacija. Ligoninių restruktūrizavimo tikslas - pagerinti pacientų gydymo kokybę ir efektyvumą visoje sveikatos apsaugos sistemoje. Planavimo dėmesio centre - pacientas ir jo sveikatos priežiūra. Sveikatos priežiūros įstaigų planavimo tikslas - sudaryti tokią pasiūlą, kuri atitiktų joms keliamas užduotis. Pasiūla neturi būti per maža. Bet, ji neturi būti didesnė nei būtina reikalavimams patenkinti [17]. 12

Pertvarkant sveikatos sistemą, siekiama pagerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir racionaliai naudoti sveikatos priežiūros išteklius. Pacientas, jo poreikiai ir lūkesčiai visų darbų dėmesio centre. Tai reiškia, kad garantuojamas pirminės sveikatos priežiūros prieinamumas, tolygiai išdėstytos specializuotos asmens sveikatos priežiūros paslaugos apskrityse bei sutelkiamos brangios technologijos ir specializuotas personalas. Tai leidžia gerokai pagerinti teikiamų medicinos paslaugų efektyvumą [17]. Kokybiška sveikatos priežiūros paslauga negali būti suteikta iš tiesų kokybiškai, jeigu ją teikiantys asmenys nemato prasmės stengtis tai atlikti gerai. Sveikatos sistemoje pagrindinis vaidmuo tenka paslaugas teikiančiam asmeniui gydytojui. Svarbu, kad dirbantys gydytojai suvoktų jų teikiamų paslaugų kokybės svarbą ir stengtųsi ją gerinti [18]. PSO ištisinį kokybės gerinimą apibrėžia kaip sveikatos priežiūrą, pateikiančią geriausius sveikatos rezultatus, maksimalią naudą, minimalią paciento riziką ir rodančią teikėjų profesinį tobulumą, našų ir racionalų išteklių panaudojimą, aukštą pacientų pasitenkinimo ir gerovės lygį. Nors ir yra parengti ir patvirtinti sveikatos priežiūros kokybę reglamentuojantys būtini esminiai teisės aktai, tačiau dalis teisės aktų nuostatų įgyvendinamos neefektyviai ar netolygiai, nereti teisės aktų nuostatų tarpusavio prieštaravimai, kai kurios teisės aktų nuostatos yra moraliai pasenusios. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad yra nepakankamai koordinuojama sveikatos priežiūros dalyvių veikla sveikatos priežiūros kokybei gerinti tiek nacionaliniame, tiek vietiniame lygmenyse; stebimi sisteminiai institucinės sąrangos, administracinių gebėjimų ir sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimui ir nuolatiniam gerinimui skiriamų išteklių trūkumai; nepakankamai skaidrūs sveikatos politikų, vadybininkų ir administratorių priimami sprendimai. Siekiant įgyvendinti Sveikatos priežiūros kokybės koncepcijoje numatytus tikslus, 2004 m. buvo patvirtinta Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. Programa. Programoje ypatingas dėmesys skiriamas svarbiausiems ir aktualiausiems šiuo metu Lietuvai šiems sveikatos priežiūros kokybės aspektams: sveikatos priežiūros saugumui, prieinamumui, tęstinumui ir tinkamumui. Šioje programoje nurodoma viena iš esminių probleminių sričių kokybės srityje nepakankama sveikatos priežiūros kokybės vadyba ir keliami tokie uždaviniai [19]: ugdyti sveikatos priežiūros žmonių išteklių administracinius sugebėjimus sveikatos priežiūros kokybės vadybos srityje; skatinti mokslo įrodymai ir technologijų vertinimu pagrįstų sprendimų sveikatos priežiūroje priėmimą; gerinti mokslo ir praktikos sąsają bei tarptautinį bendradarbiavimą kokybės vadybos srityje; sukurti ir įdiegti informacinę sistemą sveikatos priežiūros reikmėms; 13

tobulinti išorės ir vidaus sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo sistemas. Lietuvoje yra suformuotas teisinis-institucinis pagrindas sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimui ir nuolatiniam gerinimui, tačiau sisteminio požiūrio ir koordinavimo nebuvimas nulėmė nepakankamą atskirų kokybės gerinimo sveikatos priežiūros sektoriuje intervencijų efektyvumą ir veiksmingumą. Sisteminio požiūrio į sveikatos priežiūros kokybę, sveikatos priežiūros technologijų vertinimą suformavimas, visų suinteresuotų sveikatos priežiūros kokybe pusių efektyvaus bendravimo ir bendradarbiavimo kultūros formavimas; kokybės kultūros ir nuolat besimokančios organizacijos principų sveikatos priežiūros įstaigų formavimas; pacientų, sveikatos priežiūros įstaigų vadovų, vadybininkų ir specialistų žinių ir įgūdžių formavimas bei nuolatinis stiprinimas šiose srityse; šias veiklas koordinuojančios institucijos efektyvi veikla neabejotinai gerins sveikatos priežiūros kokybę, tuo pačiu ir gyventojų sveikatos būklę. 14

1.3. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas vienas iš pagrindinių kokybės vertinimo kriterijų Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas tai labai svarbus veiksnys, atspindintis sveikatos priežiūros sistemos teikiamų paslaugų kokybę. Pacientų sveikatos priežiūros kokybė priklauso nuo jos prieinamumo ir efektyvumo, t.y. nuo to, ar ji pacientui yra suteikiama, o kai suteikiama ar pakankamai gera [20]. Sveikatos priežiūros prieinamumu laikoma gyventojų galimybė pasinaudoti sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis. Gali būti teikiamos labai aukštos kokybės medicinos paslaugos, tačiau jei visuomenė negalės jomis pasinaudoti, jos nebetenka prasmės. Sveikatos sistemos egzistavimo misija laiku užkirsti kelią sveikam nesusirgti ir padėti sergančiam greičiau pasveikti. Tačiau laikui bėgant ir įsigalint rinkos dėsniams paslaugų prieinamumo koncepciją papildė paslaugų efektyvumas atsižvelgiant į jų kaštus ir rezultatus [21,22]. Tradiciškai paslaugų prieinamumas vertinamas sveikatos draudimo mastais ir gyventojų galimybe patekti pas gydytoją [22]. JAV mokslininkas G. F. Andersonas 1997 m. paskelbė 29 išsivysčiusių šalių sveikatos priežiūros paslaugų kaštų, prieinamumo ir sveikatos rezultatų palyginimą. Iš minėtų šalių JAV buvo mažiausia gyventojų, apsidraudusių sveikatą (tai vienas iš svarbiausių sveikatos priežiūros prieinamumo rodiklių). Net Graikija, Korėja ir Meksika pagal šį rodiklį aplenkė JAV. Valstybiniu sveikatos draudimu buvo apdrausti mažiau nei pusė JAV gyventojų. Tačiau, palyginti su kitų valstybių gyventojais, amerikiečiai galėjo patekti pas gydytoją, į ligoninę ar gauti vaistų. Vis dėlto JAV sveikatos rodikliai, pvz. vidutinė gyvenimo trukmė ar kūdikių mirtingumas, dažnai atsiduria paskutinėje kvartilėje tarp 29 išsivysčiusių šalių [21]. Tai rodo, kad sveikatos priežiūros prieinamumo rodiklis turi būti matuojamas kompleksiškai. Kiek kitokiu aspektu sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą Kanadoje tyrinėjo M. Livingstonas [23]. Deja, kanadiečiai, įdiegę visuotinį sveikatos paslaugų prieinamumą ir kiekvieno gyventojo sveikatos draudimą, sveikatos priežiūros paslaugų turi ilgai laukti. Lietuvoje taip pat nuolat atliekami tyrimai, siekiant įvertinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą. 1997 metais A. Juozulynas ir A. Jurgelėnas (Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutas) atliko tyrimą Sveikatos socialinė kontrolė prieinamumo problema. Tyrimo tikslas buvo įvertinti Lietuvos žmonių nuostatą, kiek sveikatos reforma gerina šiandieninį medicinos paslaugų prieinamumą. Apklausos rezultatai parodė, kad sveikatos reforma nesprendžia adekvačiai medicinos pagalbos prieinamumo problemos [24]. 15

2000 m. siekiant įvertinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, atlikta apklausa Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikoje. Pagrindiniu rodikliu, rodančiu sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą laikoma per kiek laiko pacientas gali patekti pas gydytoją, atlikti procedūras ir kt. Anketoje buvo klausiama apie tai, kiek laiko ir kodėl žmonės praleidžia eilėse, kaip vertina atskirų poliklinikos grandžių darbą, galimybę registruotis ir konsultuotis telefonu. Rezultatai parodė, kad pacientai vidutiniškai sugaišta: registratūroje 16 minučių, prie gydytojo kabineto 30 minučių, prie procedūrų kabineto 17 minučių. Registruotis ir konsultuotis telefonu pacientai nėra linkę [25]. 2003 m. Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikoje buvo atlikta dar viena pacientų anketinę apklausą apie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę. Tyrimo rezultatai parodė, kad sveikatos priežiūros lygis per pastaruosius dvejus metus pakilo [26]. Pastaruoju metu labai populiaru tyrinėti atskirų socialinių ir ekonominių grupių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą. Analizuodami Lietuvos gyventojų sveikatos pokyčius, daugelis autorių pabrėždavo gyventojų mirtingumo ir sergamumo skirtumus atskirose socialinėse ir ekonominėse gyventojų grupėse bei šalies rajonuose. Netolygumai bei skirtumai būdingi ne tik gyventojų sveikatos būklės rodikliams, bet skiriasi ir naudojimasis sveikatos paslaugomis bei sveikatos lėšomis pagal teritorijas. Remiantis PSO dokumentais, tarp veiksnių, turinčių įtakos sveikatai, minimas bendras šalies ekonominis išsivystymas, socialinė gerovė, sveikatos gyvenimo būdas, gyvenamoji aplinka bei sveikatos priežiūros sistema. Nors sveikatos priežiūra nelaikoma svarbiausiu gyventojų sveikatos būklės veiksniu, mažėjant gimstamumui ir didėjant vyresnių žmonų daliai Lietuvoje, sveikatos priežiūros sistemos vaidmuo tampa itin svarbus. Gyventojų sveikatos rodiklių netolygumus bei skirtumus iš dalies gali lemti ir skirtingas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas pagal socialinę ekonominę gyventojų padėtį, gyvenamąją vietovę, pajamas, užsiėmimą bei išsilavinimą. Nevienodas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas gali padidinti sveikatos netolygumus [24,27,28,29]. Iki 1995 metų Lietuvoje nebuvo išsamesnių sveikatos paslaugų prieinamumo tyrimų, nors, keičiantis sveikatos priežiūros valdymo ir finansavimo sistemai, paslaugų prieinamumo analizė gali tapti labai svarbi formuojant sveikatos politiką. 1995 metais Sveikatos apsaugos reformų biuro, o 1998 metais Sveikatos teisės ir ekonomikos centro užsakymu, finansuojant Jungtinių Tautų Plėtros programai, Lietuvoje buvo atliktas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo tyrimas. Tyrimo tikslas buvo nustatyti įvairių socialinių ekonominių grupių sveikatos priežiūros prieinamumo skirtumus ir jų pobūdį [29]. 1995 metais D. Jankauskienės ir J. Žemgulienės atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad santykinai prieinamesnė medicinos pagalba yra studentams ir moksleiviams, namų šeimininkėms, o pagal amžių 15-24 metų žmonėms. Ambulatorinės paslaugos santykinai geriau prieinamos 16

vidutiniųjų ir didžiųjų šalies miestų gyventojams, studentams ir moksleiviams bei valstybinių įmonių darbuotojams, 15-24 metų žmonėms [27]. Siekiant išsiaiškinti, kaip pasikeitė gyventojų nuomonė apie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kokybę, kaip gyventojai vertina savo sveikatos būklę vykstant reformai, kaip įgyvendinami pagrindiniai sveikatos reformos uždaviniai, 1998 m. panašus tyrimas buvo atliktas Socialinės medicinos centre. Tyrimo tikslas buvo nustatyti ir palyginti, kaip pasikeitė gyventojų nuomonė apie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kokybę, kaip pakito savo sveikatos vertinimas per 1995-1998 metus. Nustatyta, kad daugiausiai kaimo, taip pat turinčių pradinį išsilavinimą ir mažesnes pajamas gyventojų dažniau kreipiasi tiek į ambulatorines, tiek ir į stacionarines gydymo įstaigas. Nė vienoje gyventojų socialinėje ir ekonominėje grupėje nenustatyta didelių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo problemų. Tačiau gyventojai nurodė dėl transporto problemų turėję sunkumų patekti į kaimo gydymo įstaigas. Šiek tiek pagausėjo gyventojų, besigydančių ambulatoriškai ne pagal gyvenamąją vietą. Didesnes pajamas ir aukštesnį išsilavinimą turintys gyventojai pradėjo kritiškiau vertinti jiems teikiamų paslaugų kokybę. Tačiau jų nuomonė apie savo sveikatos būklę geresnė [30]. 1999 metais Vilniaus mieste buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo ištirti ir palyginti Vilniaus miesto gyventojų nuomonę apie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą. Dauguma apklaustųjų neturėjo nusiskundimų, kad kai kurios gydymo įstaigos yra toli nuo gyvenamosios vietos. Pagrindinė nepasitenkinimo esama draudos medicina priežastis didelės eilės pas apylinkės terapeutą [28]. 2001 metais pagal bendrą projektą su PSO Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų institutas atliko tyrimą, siekiant įvertinti Lietuvos gyventojų nuomonę apie sveikatos priežiūros prieinamumą ir teikiamų paslaugų kokybę. Nustatyta, kad pasirenkant patinkantį gydytoją, 57,7 proc. žmonių neturėjo sunkumų, 16,5 proc. turėjo nedidelių sunkumų, 10,1 proc. ypač didelių sunkumų. Didžioji dalis respondentų atsakė, kad jiems pirminės sveikatos priežiūros įstaigose visada pagalba buvo suteikta iš karto. Suteiktų paslaugų kokybės vertinimui didelės įtakos turėjo sveikatos darbuotojų elgesys, t.y. ar poliklinikose buvo elgiamasi su pacientais pagarbiai, ar atidžiai juos išklausė, ar sveikatos darbuotojai suprantamai suteikdavo informaciją it t.t. [31]. J. Petkevičienė, J. Klumbienė ir V. Vaisvalavičius analizuodami apklausų, atliktų 1998 ir 2000 m. vykdant suaugusių Lietuvos gyventojų gyvensenos tyrimą, duomenys apie sveikatos priežiūros prieinamumą ir gyventojų pasitenkinimą gaunama medicinine pagalba, nustatė, kad 2000 m. gyventojai ilgiau sugaišdavo pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje iki patenkant pas gydytoją, jiems dažniau trūkdavo pinigų susimokėti už vaistus, jie buvo mažiau patenkinti teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis negu 1998 m. [32]. 17

2003 m. mokslininkai Larsson ir kt. palygino Anglijos, Prancūzijos, Norvegijos ir Švedijos pacientų sveikatos priežiūros kokybės vertinimus naudojant vienodą metodiką ir apklausos anketą. Nustatyta, kad Anglijos ir Prancūzijos pacientai geriau vertina sveikatos priežiūros kokybę [33]. Įgyvendinant programą Sveikatos priežiūros paslaugų poreikio, kokybės ir prieinamumo įvertinimas Lietuvoje, 2003 m. gegužės mėnesį atliktas Lietuvos gyventojų tyrimas, siekiant nustatyti kai kuriuos ambulatorinės sveikatos priežiūros grandies poreikių, prieinamumo ir kokybės skirtumus, nurodomus pacientų Vilniaus, Kauno, Klaipėdos, Šiaulių, Panevėžio miestuose, rajonų centruose/miestuose, kaimuose/miestuose. Tyrimo rezultatai parodė, kad ambulatorinė pagalba šalies gyventojams prieinama, didesnių prieinamumo skirtumų pagal gyvenamąją vietą nėra [34]. 2005 m. Vilniaus teritorinė ligonių kasa ištyrė specializuotų ambulatorinių paslaugų, teikiamų Vilniaus TLK zonos gyventojams, prieinamumą ir analizavo eilių prie šias paslaugas teikiančių specialistų susidarymo priežastis [35]. Specializuotų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas yra vienas sveikatos priežiūros kokybės vertinimo sudedamųjų rodiklių. Sveikatos priežiūros ambulatorinės grandies paslaugų kokybės gerinimas, paslaugų prieinamumo problemų sprendimas, pastaraisiais dešimtmečiais susilaukęs daug dėmesio daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių, tampa vis svarbesne sveikatos reformos tendencija Lietuvoje. 18

1.4. Sveikatos priežiūros reformos veikla gerinant sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą Tik užtikrinus prieinamų, saugių ir veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, gali būti sudaromos vienodos galimybės šalies gyventojams gauti reikalingą ir tinkamą sveikatos priežiūrą, nepažeidžiant teisumo sveikatos santykiuose principų ir įgyvendinant žmogaus teises medicinos srityje [17]. Vykstant sveikatos reformai Lietuvoje buvo įdėta pastangų, kad sveikatos apsaugos sistema, pagrįsta pirmine sveikatos priežiūra, būtų veiksmingesnė ir vienodai visiems prieinama. Svarbiausios strategijos: decentralizacija, pirminės sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo funkcijos perdavimas savivaldybėms, sveikatos apsaugos institucijų finansavimo pertvarkymas; Sveikatos apsaugos ministerijos sprendimas atskirti pirminę ir antrinę sveikatos priežiūrą ir tai, kad pradėjo dirbti gana daug parengtų bendrosios praktikos gydytojų [17]. Įkūrus bendrosios praktikos gydytojo instituciją tikėtasi, kad sveikatos priežiūra priartės prie paciento, gerės jos prieinamumas, tinkamumas, mažės sveikatos sistemos išlaidos. Šeimos gydytojui iškeltas uždavinys spręsti ne tik diagnostikos ir gydymo, bet ir sveikatos išsaugojimo bei ligų profilaktikos klausimus. Bendrosios praktikos gydytojas koordinuoja paciento priežiūros procesą, vykstantį skirtingose sveikatos priežiūros grandyse. Šeimos gydytojas turi reguliuoti gyventojų srautus sveikatos priežiūros sistemoje, t.y. atlikti vartininko vaidmenį, kad į aukštesnio taip pat ir brangesnio lygio medicinos įstaigą patektų tik tie pacientai, kuriems ta pagalba tikrai būtina. Nuo 1994 metų buvo priimta eilė įstatyminių aktų, kurių pagalba buvo siekiama panaikinti visus sovietinės sveikatos priežiūros trūkumus, t.y. padaryti sveikatos priežiūrą kokybiška ir prieinama visiems gyventojų sluoksniams. 1995 metais buvo priimta Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros reformos įgyvendinimo strategija. Šis projektas siūlo nuoseklų pirminės sveikatos priežiūros įstatymų, priimtų reformos eigoje, įgyvendinimą. Lietuvos Nacionalinės sveikatos koncepcija (1991) ir Lietuvos sveikatos sistemos įstatymas (1994) nustato pagrindinius principus ir tikslus, kurie sveikatos sistemą perorientuoja į integruotą sistemą, sudarančią sąlygas lygiateisiam tinkamų ir našių paslaugų prieinamumui [36]. Labai svarbus sveikatos reformos eigoje priimtas Sveikatos draudimo įstatymas, kuris pradėjo galioti nuo 1997 07 01. Šis įstatymas ir jo pakeitimai tai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir VLK santykių pagrindas, kuriame numatyta ir akreditavimo bei licencijų teikimo tvarka, įstaigoms sudariusioms sutartį su ligonių kasa. Atsižvelgus į sveikatos priežiūros paslaugų poreikį, sutartyje bus numatyta už kurias įstaigoje teikiamas paslaugas pagal bazines jų kainas mokės ligonių kasa. Tad bazinę kainą atitinkančią medicinos paslaugą pacientai turi teisę nemokamai gauti 19

ir viešojoje ir privačioje gydymo įstaigoje, jei ji yra sudariusi sutartį su ligonių kasa. Nemokamomis paslaugomis gali naudotis tik tie draudžiamieji, kurie moka nustatyto dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas. Tokiu būdu apdraustiems asmenims, kurie moka mokesčius pagrindinės sveikatos priežiūros paslaugas yra prieinamos. Kadangi ši finansavimo sistema veikia ir privačiuose BPG kabinėtose, tai suteikia gyventojams galimybę spręsti kur jie norėtų gydytis privačiose gydymo įstaigose ar viešosiose, nes nėra jokių kainų skirtumo. Gyventojai gali rinktis tokią gydymo įstaigą, kurioje jų manymu bus suteiktos kokybiškesnes paslaugos [37]. Sveikatos apsaugos ministerija siekia, kad pacientui būtų garantuota teisė laisvai pasirinkti gydytoją ir sveikatos priežiūros įstaigą. Anksčiau ši teisė neretai buvo ribojama siuntimais. Pakeitus siuntimo konsultacijai formą, nebegalima įrašyti įstaigos pavadinimo ar specialisto pavardės įstaigą ir konkretų specialistą gali pasirinkti pacientas. Gydytojai, rašantys siuntimą, privalo pacientui suteikti informaciją kuriose įstaigose teikiamos tos paslaugos. Gyventojų teisė pasirinkti antrinio lygio įstaigą ir specialistą kartais yra apribojama, kai gydytojai siuntime įrašo konkrečią įstaigą. A.Windak, T. Tomasik ir E. Kryj Radziszewska [38] nurodo, kad Lenkijoje, kaip ir Lietuvoje, taip pat panaši problema: nors skiriamas didelis dėmesys pirminės sveikatos priežiūros kokybės gerinimui, tam tikslui pasiekti reikės dar laiko ir lėšų. Markota, J. Svab, K. Sarazin Klemencic ir T. Albereht teigia, kad Slovėnijoje įvairūs pakitimai, kaip pirminės sveikatos priežiūros privatizavimas, nedavė pagrindinių laukiamų rezultatų efektyvumo ir kokybės [39]. Panašios problemos ir kitose Centrinės ir Rytų Europos šalyse. Pavyzdžiui, Kroatijoje nors yra teigiamų reformos elementų, kaip pirminės sveikatos priežiūros decentralizavimas, sveikatos draudimo decentralizavimas, tačiau reikia subalansuoti sveikatos priežiūros sistemą, lėšų kontrolę [40]. Sveikatos sistemos pokyčiai vis dėlto galėtų vykti sparčiau. Neefektyviai dirba poliklinikos, privatūs šeimos gydytojai vangiai kuria savo kabinetus kaimo vietovėse. Neretai pokyčiams priešinasi kai kurie medikai, gydymo įstaigos, kurie labiau linkę išsaugoti seną tvarką, savo darbo vietas. Viena šalia kitos esančios didelės gydymo įstaigos stengėsi išgyventi, nors pacientų poreikius pilnai tenkintų viena tokia įstaiga. Sveikatos apsaugos ministerija turėtų skatinti šeimos gydytojų kabinetų steigimą nutolusiuose nuo miestų rajonuose, kuriuose gyvenantiems žmonėms sunku atvykti į miesto ligonines. Valstybinė medicininio audito inspekcija yra valstybės įgaliota kontroliuoti, ar pacientų teisės į prieinamą, tinkamą ir efektyvią sveikatos priežiūrą nėra pažeidžiamos. Apibendrindami savo 3 metų darbo patirtį, įgytą kontrolės ir ekspertizės metu vertinant teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, VMA inspekcija nustatė eilę sveikatos priežiūros sistemos trūkumų, su kuriais susiduria 20

pacientas, profesionalas, sveikatos priežiūros veiklos valdymo institucijos, pareigūnai, užsakovai [41]. Valstybinės medicininio audito inspekcijos darbo patirtis patvirtino, kad vienodos galimybės ir pacientų teisės į sveikatos apsaugą liko tik konstitucijoje, programiniuose dokumentuose, valdančių sveikatos politikų ir įvairių reformos ekspertų išvadose. Dėl vykdomų sveikatos priežiūros sistemos pertvarkymų sumažėjo pacientų galimybės, ypatingai kaimo ir rajonų centrų gyventojų, laiku gauti reikalingą pagalbą. Įvairūs teisiniai ir finansiniai apribojimai pacientui trukdo laisvai pasirinkti gydytoją ar gydymo įstaigą. Pacientui sunku patekti ir gauti reikiamą pagalbą pas šeimos gydytoją ar apylinkės terapeutą, nes pastariesiems mokama už prisirašiusių gyventojų skaičių, o ne už suteiktas paslaugas. Pacientui gydytojai ir kitas medicininis personalas skiria vis mažiau laiko ir dėmesio, nes tenka pildyti vis daugiau įvairių finansinės atskaitomybės dokumentų. Taigi, žmogus su sveikatos problemomis, kurių sprendimui, kaip teigiama, buvo skirta reforma, liko užmirštas [41]. 21

1.5. Pacientų teisės ir jų užtikrinimas sveikatos priežiūros įstaigose Sveikatos priežiūros kokybės dimensijos yra apibrėžiamos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme [42], kuriame apibrėžiamos paciento: teisė į kokybišką sveikatos priežiūrą, teisė į sveikatos priežiūros prieinamumą, teisė pasirinkti gydytoją, slaugos darbuotoją, sveikatos priežiūros įstaigą, teisė į informaciją, teisė atsisakyti dalyvauti mokymo procesuose, biomedicininiuose tyrimuose, teisė rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas ir atsisakyti gydymo, teisė nežinoti, teisė į privataus gyvenimo neliečiamumą, teisė skųstis, teisė į žalos atlyginimą. LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas atspindi pažangias tradicijas šioje srityje bei rodo, jog į žmogaus teises ir vertybes sveikatos priežiūros sistemoje kreipiamas ypatingas dėmesys. Nors anksčiau minėtos pacientų teisės sveikatos priežiūroje yra pripažįstamos, bet ne visuomet tinkamai įgyvendinamos. Iki šiol tarp sveikatos priežiūros specialisto ir paciento vyrauja susiformavęs paternalistinis santykis, nepripažįstantis pastarojo kaip aktyvaus ir lygiaverčio partnerio, jo vaidmens sveikatos priežiūros procese svarbos. Pacientas vis dar nėra pakankamai informuotas ir aktyvus sveikatos priežiūros dalyvis. Tai patvirtina Kauno medicinos universitete atlikto Utenos ir Kaišiadorių rajonų tyrimo, kuriuo buvo siekiama išsiaiškinti pacientų nepasitenkinimo sveikatos priežiūra priežastis, rezultatai: pacientų pasitenkinimą sveikatos priežiūros paslaugų kokybe didžiąja dalimi lemia geras, pagarbus, dėmesingas gydytojo elgesys su pacientu ir informacijos pacientui apie jo sveikatos priežiūrą suteikimas [43]. PSO duomenimis: Kad medicinoje pasitaiko klaidų ir jos yra akivaizdžios, garsiai buvo prabilta tik 1990 metais. Harvardo universiteto tyrimas (1991 m.) parodė, kad 4 proc. pacientų buvo padaryta žala sveikatai, kai šie buvo gydomi sveikatos priežiūros įstaigose. 70 proc. nelaimingų atsitikimų ligoniams sukėlė trumpalaikę, praeinančią negalią. 14 proc. pacientų mirė. D. Britanijos sveikatos skyriaus 2000 m. ataskaitoje aiškiai teigiama, kad klaidos teikiant sveikatos priežiūros paslaugas brangiai kainuoja apie 10 proc. stacionaruose gydomų pacientų (850 tūkst. nelaimingų atsitikimų kiekvienais metais). 22

Australijoje (1995 m.) - 16,6 proc. pacientų. 2000 m. kiekvienas dešimtas pacientas Europos ligoninėse nukentėjo dėl jo sveikatai padarytos žalos. 2002-2003 mm. Kauno medicinos universiteto Socialinės medicinos katedra ir Atviros Lietuvos fondas atliko medicinos darbuotojų apklausą apie pacientų teises ir jų užtikrinimo galimybes Kauno apskrities sveikatos priežiūros įstaigose. Tyrimo duomenimis, trečdalis medicinos darbuotojų skaitė Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą. Daugelis medicinos darbuotojų nurodo, kad pacientai gali pasirinkti gydantį gydytoją ar slaugos darbuotoją bei sveikatos priežiūros įstaigą. Įgyvendinant Pacientų teisių ir žalos atlyginimą didelės reikšmės turi medicinos darbuotojų informuotumas apie pacientų teises bei jų užtikrinimą, pacientų ir sveikatos priežiūros darbuotojų bendradarbiavimo skatinimas siekiant kuo aukštesnės teikiamų paslaugų kokybės [44]. Lygiavertės partnerystės, tarpusavio bendradarbiavimo, pagarbaus bendravimo, komunikacijos abipusiai suprantama kalba ir aktyvaus paciento dalyvavimo priimant sprendimus principai pamažu keičia susiformavusių santykių tarp sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir šių paslaugų gavėjų stereotipus. Didėjant informacijos sveikatos klausimais srautui (įvairūs leidiniai sveikatos mokymui, informacija žiniasklaidoje, internete ir kt.), pacientai įgyja vis daugiau žinių sveikatos klausimais ir tikisi būti aktyviais sveikatos priežiūros dalyviais, gaunančiais jiems reikalingą suprantamai pateikiamą informaciją ir turinčiais galimybes pareikšti savo nuomonę. Taigi, siekiant užtikrinti ir nuolat gerinti sveikatos priežiūros kokybę, būtina sveikatos priežiūrą orientuoti į pacientą, ypatingą dėmesį kreipiant į jo poreikius ir lūkesčius sveikatos priežiūros srityje [45]. Taip pat svarbu nustatyti aiškią, skaidrią ir pacientui saugią skundų dėl nekokybiškų paslaugų teikimo ir nagrinėjimo tvarką, siekiant išvengti situacijų, kai pacientas nedrįsta skųstis, bijodamas prarasti galimybę gauti paslaugas, ar nuogąstaudamas, kad ateityje gaus blogesnės kokybės paslaugas. Tokia tvarka sudarytų sąlygas efektyvesniam korupcijos atvejų išaiškinimui bei jų prevencijai sveikatos priežiūros sektoriuje. 23

1.6. Pacientų lūkesčių patenkinimo svarba sveikatos priežiūros sistemoje 1991 m. priėmusi Lietuvos nacionalinę sveikatos koncepciją, LR Konstituciją, valstybė įsipareigojo rūpintis žmonių sveikata ir laiduoti medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. Liublianos chartijoje, kurią 1996 m. pasirašė Europos šalių (tame tarpe ir Lietuvos) sveikatos apsaugos ministrai, nustatyta, kad sveikatos priežiūros sistema turi tenkinti gyventojų sveikatos poreikius, siejant juos su sveikatos būklės gerėjimu, turi garantuoti, kad gyventojų nuomonė ir pasirinkimas būtų lemiami sveikatos priežiūros planavimui ir teikimo būdo pasirinkimui [13]. Sveikatos poreikio patenkinimas, kuris reiškia gyventojų pasitenkinimą jiems teikiama medicinos pagalba, yra vienas iš pagrindinių kokybės vertinimo kriterijų. Taigi, deklaruojant, jog sveikatos priežiūros sistema orientuojama į vartotoją, pirmiausiai reikia žinoti, vartotojo sveikatos priežiūros paslaugų kokybei keliamus reikalavimus, išsiaiškinti, kiek teikiamos paslaugos juos atitinka. Vartotojų poreikių patenkinimas, t.y. paslaugos kokybės atitikimas jai keliamiems reikalavimams, gali būti nustatomas vertinant sveikatos priežiūros paslaugų teikimo rezultatą. Rezultato vertinimo rodikliai, padedantys nuspręsti, ar atlikti veiksmai yra efektyvūs, gali būti objektyvūs, t.y. poveikio sveikatai rodikliai ir subjektyvūs, t.y. vartotojų pasitenkinimo įvertinimas. Pacientų poreikių tenkinimo kokybe turėtų rūpintis visi sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai, siekdami pritraukti kuo daugiau paslaugų vartotojų. Jeigu blogai tenkinami pacientų poreikiai, tai daugelis nepatenkintų pacientų stengsis daugiau nesinaudoti tos sveikatos priežiūros įstaigos paslaugomis, informuos apie blogai teikiamas paslaugas kitus potencialius pacientus [46,47]. Teikiamų paslaugų kokybę įtakoja daugelis veiksnių, todėl, norint įvertinti pokyčius, būtina numatyti pagrindinius rodmenis, pagal kurios bus atliekami kokybės pokyčių tyrimai. Daugelis mokslininkų teigia, kad pacientų pasitenkinimas teikiamomis paslaugomis yra labai subjektyvus ir priklauso nuo paciento amžiaus, lyties, išsimokslinimo, ligos stadijos bei pobūdžio, jo lūkesčių bei asmeninės patirties. Tačiau norint gerinti teikiamų paslaugų kokybę, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams būtina žinoti, kaip pacientai vertina jiems teikiamas paslaugas bei pagrindinius veiksnius, turinčius įtakos pacientų pasitenkinimui [47-51]. Tiksliausiai vartotojų nuomonę, lūkesčius, keliamus paslaugai reikalavimus išsiaiškinti galima organizuojant vartotojų apklausas. Apibendrinant Quality in Health Care 1998-2000m., International Journal for Quality in Health Care 2000m. publikuotą medžiagą kokybės užtikrinimo sveikatos priežiūros sistemoje klausimais, pastebėta, kad dažniausiai pacientų apklausų dėka bandoma išsiaiškinti, ar paslauga atitinka vartotojo lūkesčius pagal šiuos jai keliamus kokybės reikalavimus: tinkamumą, prieinamumą, priimtinumą, paciento ir gydytojo kontakto kokybę, patogumus sveikatos priežiūros 24