Forma patvirtinta Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos direktoriaus 2003 m

Transkriptas

1 Vardas Pavardė Asmens kodas Gyvenamoji vieta Telefono /el. pašto adresas Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos skyriui/tarnybai Forma patvirtinta Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2011 m. gegužės 25 d. įsakymu V-208 PRAŠYMAS DĖL SOCIALINIO DRAUDIMO PENSIJOS SKYRIMO (Data) Prašau skirti Senatvės pensiją tekto darbingumo pensiją 1. ASMENS DOKUMENTO DUOMENYS. Lietuvos Respublikos piliečio pasas Lietuvos Respublikos pasas Asmens tapatybės kortelė Žymėjimo pavyzdys Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje Serija Numeris Galiojimo data AR GAUNATE PENSIJĄ IR/AR KOMPENSACIJĄ IŠ KITOS INSTITUCIJOS AR VALSTYBĖS? JEI TAIP, IŠ KUR IR KOKIĄ 3. AR JUMS KADA NORS BUVO PASKIRTA PENSIJA? JEI TAIP, KOKIA, KUR IR KADA 4. AR ATLIKOTE KARINĘ TARNYBĄ SOVIETINĖJE ARMIJOJE? 5. AR TARNAVOTE VIDAUS TARNYBOS, KRAŠTO APSAUGOS, VALSTYBĖS SAUGUMO AR KT. SISTEMOJE? JEI TAIP, KUR IR KADA AR SLAUGĖTE NAMUOSE? (pildoma, jei slaugyta ) MOTINA VAIKĄ INVALIDĄ IKI 16 METŲ ŠEIMOS NARĮ I GRUPĖS INVALIDĄ AR TURITE VAIKŲ? JEI TAIP, KADA JIE GIMĘ (gimimo datos) 8. AR BUVOTE: POLITINIS KALINYS TREMTINYS REZISTENTAS IŠVEŽTAS PRIVERSTINIAMS DARBAMS UŽ BUVUSIOS TSRS RIBŲ ANTROJO PASAULINIO KARO METAIS GETE, KONCENTRACIJOS AR KITOKIO TIPO PRIEVARTINĖJE STOVYKLOJE ANTROJO PASAULINIO KARO METAIS 9. AR ESATE NAŠLYS / NAŠLĖ? versti

2 10. AR NEDARBINGU /IŠ DALIES DARBINGU TAPOTE DĖL KITO ASMENS VEIKSMŲ? Jei taip, nurodykite aplinkybės: 1. Eismo įvykio metu 2. Dėl smurtinių kito asmens veiksmų Ar dėl minėto įvykio kreipėtės į teisėsaugos institucijas? Jei taip, nurodykite institucijas? 11. AR DIRBOTE ARBA GYVENOTE EUROPOS SĄJUNGOS (ES) IR EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS (EEE) VALSTYBĖSE? (jei taip, pildomas priedas)? 12. AR PO DIRBOTE KITOSE VALSTYBĖSE? JEI TAIP, KURIOJE VALSTYBĖJE (VALSTYBĖSE) IR KADA? 13. PENSIJOS MOKĖJIMAS PERVESTI Į SĄSKAITĄ BANKE Kredito įstaigos pavadinimas Sąskaitos arba kortelės sąskaitos numeris LT PRISTATYTI Į NAMUS (gali pasirinkti asmenys, kurie yra netekę procentų darbingumo (I grupės invalidai); taip pat asmenys, kurie nedirba ir gyvena vietovėse, kuriose nėra kredito įstaigų) PAPILDOMI PRAŠYMAI / PAPILDOMA INFORMACIJA Prašau skirti pensiją remiantis pateikta informacija nuo - - ĮSIPAREIGOJU ne vėliau kaip per 10 dienų pranešti: - apie asmens duomenų (vardo, pavardės, gimimo datos) pakeitimą; - apie išvykimą gyventi į užsienį; - apie pensijos paskyrimą kitoje valstybėje už stažo laikotarpius, už kuriuos paskirta ir mokama pensija Lietuvoje ir kitas aplinkybes, turinčias įtakos mano pensijos dydžiui ir mokėjimui. pranešus - permokėta pensijos suma bus išieškota iš manęs įstatymų nustatyta tvarka. SUTINKU, kad VSDF valdybos teritoriniai skyriai, administruodami pensijos pagal šį prašymą skyrimą, mokėjimą ir/ar išieškojimą iš trečiųjų asmenų, tvarkytų mano asmens duomenis (įskaitant ypatingus asmens duomenis). ESU INFORMUOTAS IR SUTINKU, kad sprendimas dėl pensijos paskyrimo man bus įteiktas atvykus į skyrių (atsiimant pensijos gavėjo pažymėjimą, pateiktų dokumentų originalus ir kt.). atsiėmus sprendimo per du mėnesius nuo priėmimo dienos, sprendimas bus man išsiųstas. TVIRTINU, kad pateikta informacija yra teisinga. Įgalioto asmens

3 TAI ŽINOTINA Valstybinės socialinio draudimo senatvės ir netekto darbingumo pensijos skiriamos, apskaičiuojamos ir mokamos vadovaujantis 1994 m. liepos 18 d. Valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatymu ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1994 m. lapkričio 18 d. nutarimu 1156 patvirtintais Valstybinių socialinio draudimo pensijų skyrimo ir mokėjimo nuostatais. Kreipimosi dėl pensijos data laikoma diena, kurią priimtas prašymas su visais reikalingais dokumentais. Valstybinė socialinio draudimo senatvės ar netekto darbingumo pensija skiriama ir mokama nuo teisės gauti pensiją atsiradimo dienos, tačiau ne daugiau kaip už 12 mėnesių visų dokumentų pensijai skirti gavimo socialinio draudimo skyriuje dienos. Pensijos gavėjo prašymu, senatvės ar netekto darbingumo pensija, paskirta turint būtinąjį stažą, gali būti paskirta iš naujo, po pensijos paskyrimo įgijus papildomą, ne mažesnį kaip vienų metų stažą. Senatvės ar netekto darbingumo pensijos, paskirtos neturint būtinojo stažo, gavėjui po pensijos paskyrimo įgijus būtinąjį stažą, jo prašymu pensija gali būti paskirta iš naujo, nepaisant to, kad po pensijos paskyrimo įgytas stažas yra mažesnis kaip vieni metai. Sukakusiems senatvės pensijos amžių netekto darbingumo pensijų gavėjams netekto darbingumo pensijos iš naujo neskiriamos. Sprendimas dėl pensijos įteamas atvykus į skyrių (atsiimant pensijos gavėjo pažymėjimą, pateiktų dokumentų originalus ir kt.). atsiėmus sprendimo per du mėnesius nuo priėmimo dienos, sprendimas išsiunčiamas pensijos gavėjui. APLINKYBĖS, APIE KURIAS BŪTINA PRANEŠTI SOCIALINIO DRAUDIMO SKYRIUI Valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatymo 44 straipsnis Jus įpareigoja socialinio draudimo skyriui, mokančiam Jums pensiją, per 10 dienų pranešti: - asmens duomenų (vardo, pavardės, gimimo datos) pakeitimą; - išvykimą gyventi į užsienį; - apie pensijos paskyrimą kitoje valstybėje už stažo laikotarpius, už kuriuos paskirta ir mokama pensija Lietuvoje ir kitas aplinkybes, turinčias įtakos pensijos dydžiui ir mokėjimui. Laiku nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos pensijos dydžiui ar mokėjimui, permokėta pensijos suma bus išskaičiuota iš Jūsų įstatymų nustatyta tvarka. (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) Prašymą ir dokumentus priėmė Paskutinio dokumento patemo data Trūkstami pensijai skirti dokumentai Patemo data Darbuotojo parašas bylos parašas Grąžinimo data Vnt. 1. Darbo knygelė 2. Socialinio draudimo pažymėjimas 3. Pažyma apie pajamas 4. Stažo dokumentai 5. Darbo stažo ES ir EEE valstybėje (-ėse) dokumentai Pildo darbuotojas Pateiktų dokumentų sąrašas

4 Pildo darbuotojas Pateiktų dokumentų sąrašas 1. Darbo knygelė 2. Socialinio draudimo pažymėjimas 3. Pažyma apie pajamas 4. Stažo dokumentai 5. Darbo stažo ES ir EEE valstybėje (-ėse) dokumentai Vnt. Grąžinimo data parašas bylos Trūkstami pensijai skirti dokumentai Patemo data Darbuotojo parašas Paskutinio dokumento patemo data Prašymą ir dokumentus priėmė (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

5 prašymo skirti senatvės/netekto darbingumo pensiją priedas DUOMENYS APIE DARBĄ (GYVENIMĄ) EUROPOS SĄJUNGOS IR EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS VALSTYBĖSE 1. JEI DIRBOTE EUROPOS SĄJUNGOS IR EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS VALSTYBĖSE, PRAŠOME UŽPILDYTI ABI ŽEMIAU PATEIKTAS LENTELES: 1. nuo Laikotarpis Valstybė Identifikacinis numeris toje valstybėje (asmens kodas ir pan.) Asmenį apdraudusios socialinio draudimo įstaigos suteiktas socialinio draudimo numeris 2. nuo 3. nuo 4. nuo 5. nuo 1. Asmenį apdraudusios socialinio draudimo įstaigos pavadinimas originalo kalba (ir trumpinys), anglų kalba (ir trumpinys), lietuvių kalba Socialinio draudimo įstaigos adresas versti

6 2. JEI GYVENOTE EUROPOS SĄJUNGOS IR EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS VALSTYBĖSE, PRAŠOME UŽPILDYTI ŠIĄ LENTELĘ: 1. nuo Laikotarpis Valstybė Identifikacinis numeris toje valstybėje (asmens kodas ir pan.) Paso ar kito dokumento, suteikusio teisę gyventi toje valstybėje, duomenys (numeris, išdavimo data, galiojimo data) 2. nuo 3. nuo 4. nuo 5. nuo 3. JEI PO BENDROJO LAVINIMO MOKYKLOS BAIGIMO MOKĖTĖS, PRAŠOME UŽPILDYTI ŠIĄ LENTELĘ: Laikotarpis 1. nuo 2. nuo 3. nuo 4. nuo 5. nuo Valstybė Dokumento duomenys (numeris, išdavimo data) 4. AR PAGEIDAUJATE ATIDĖTI SENATVĖS IŠMOKOS EUROPOS SĄJUNGOS IR EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS VALSTYBĖJE (-ĖSE) SKYRIMĄ? JEI TAIP, KURIOJE VALSTYBĖJE (-ĖSE) TVIRTINU, kad pateikti duomenys yra teisingi. Įgalioto asmens