LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTERIJA TRANSPORTO AVARIJŲ IR INCIDENTŲ TYRIMO SKYRIUS Lietuvos jūrų laivų registre registruoto įvažiuojamojo krov

LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTERIJA TRANSPORTO AVARIJŲ IR INCIDENTŲ TYRIMO SKYRIUS Lietuvos jūrų laivų registre registruoto įvažiuojamojo krovininio laivo Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129, labai sunkios avarijos, įvykusios 2017 m. lapkričio 23 d. Radeso uoste, Tuniso Respublikoje, GALUTINĖ ATASKAITA 2018 m. spalio 30 d. Nr. (L-17/08)1A-167

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 ĮVADAS Saugos tyrimas atliekamas vadovaujantis Tarptautinės jūrų organizacijos patvirtintu Jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimo kodeksu, 2011 m. gruodžio 9 d. Komisijos reglamentu (ES) Nr. 1286/2011, kuriuo priimama bendroji jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimo metodika, parengta pagal Europos Parlamento ir Tarybos direktyvos 2009/18/EB 5 straipsnio 4 dalį, Lietuvos Respublikos saugios laivybos įstatymo 48 straipsniu ir Jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų, ataskaitų ir saugos rekomendacijų rengimo ir teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2015 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. 1R-386 Dėl Jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų, ataskaitų ir saugos rekomendacijų rengimo ir teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo. Saugos tyrimo tikslas ateityje išvengti avarijų ir incidentų, o ne nustatyti, kas kaltas ar atsakingas. Saugos tyrimas yra nepriklausomas nuo jokio teisminio ar administracinio proceso, kuriuo siekiama nustatyti, kas kaltas ar atsakingas, su juo nesusijęs ir neturi jam poveikio. Kiekvienas saugos tyrimas užbaigiamas pateikiant ataskaitą, kurios forma priklauso nuo avarijos tipo ir pavojingumo. Jei reikia, ataskaitoje pateikiamos saugos rekomendacijos, kuriomis jokiu būdu nenustatoma kaltės prezumpcija ar atsakomybė už avariją. Vadovaujantis pirmiau minėtomis nuostatomis, saugos tyrimo ataskaita neturi būti naudojama kaip įrodymas teisminiame ar administraciniame procese, kuriuo siekiama nustatyti, kas kaltas ar atsakingas, nes saugos tyrimo metu tai nenustatoma ir nesuderinama su saugos tyrimo tikslu. iii

Galutinė ataskaita Saugos tyrimo ataskaita pagrįsta tik saugos tyrimo metu nustatytais duomenimis. Informacija, kurioje nurodomos pagrindinės avarijos aplinkybės, publikuojama laivybos bendruomenei ir visuomenei. Saugos tyrimo ataskaitos ištraukos gali būti naudojamos be specialaus leidimo su sąlyga, kad nurodomas šaltinis, medžiaga publikuota tiksliai ir ji nenaudojama siekiant menkinti arba klaidinančiame kontekste. iv

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 TURINYS SANTRAUKA... 1 Trumpa apžvalga... 1 Saugos tyrimas... 2 1. FAKTINĖ INFORMACIJA... 3 1.1. Aplinkybės... 3 1.2. Kranto administracijos veikla ir reakcija įvykus avarijai... 4 1.3. Duomenys apie jūrų laivą... 4 1.4. Duomenys apie krovinį... 6 1.5. Duomenys apie įgulą... 6 1.5.1. Duomenys apie žuvusį jūreivį... 6 1.5.2. Duomenys apie jūreivį praktikantą... 7 1.5.3. Duomenys apie jūreivį... 7 1.5.4. Duomenys apie vyr. kapitono padėjėją... 7 1.6. Kranto darbuotojai, laivo krovą vykdę asmenys... 7 1.6.1. Duomenys apie krano operatorių... 8 1.6.2. Duomenys apie signalizuotoją... 8 1.7. Informacija apie žmogiškuosius veiksnius... 8 1.8. Meteorologinė informacija... 8 1.9. Konteinerių krova iš laivo... 8 1.9.1. Konteinerio iškrovimas... 9 1.9.2. Krovos operacijų tvarka... 11 1.9.3. Krovos operacijų atlikimas Rades uoste... 12 1.10. Saugaus valdymo sistema... 13 v

Galutinė ataskaita 1.10.1. Saugaus valdymo sistema ir rizikos vertinimas... 13 1.10.2. Saugaus valdymo sistemos vidaus ir išorės auditai... 14 1.11. AB DFDS Seaways saugos veiksmai po avarijos... 15 2. ANALIZĖ... 19 2.1. Konteinerio iškrova... 19 2.1.1. Botnia Seaways įgulos narių veiksmai... 19 2.1.2. Krano operatoriaus ir signalizuotojo veiksmai... 20 2.1.3. Komunikacija... 20 2.2. Saugos reikalavimai krovą vykdant uosto personalui... 20 2.3. Rizikos vertinimas... 22 3. IŠVADOS... 23 3.1. Nustatyti duomenys... 23 3.2. Avarijos priežastys... 24 Pagrindinės priežastys... 24 Šalutinės priežastys... 24 4. SAUGOS REKOMENDACIJOS... 25 vi

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 SANTRAUKA Jūrų laivo savininkas ir naudotojas AB DFDS Seaways Jūrų laivo statytojas Jūrų laivas Jūrų laivo tipas Jūrų laivo vėliava Jūrų laivo IMO numeris 9192129 Avarijos vieta Jinling Shipyard, Kinijos Liaudies Respublika Botnia Seaways Įvažiuojamasis krovininis Lietuvos Respublika Radeso uosto akvatorija, Tuniso Respublika, 36 46 00 šiaurės platumos, 010 17 00 rytų ilgumos Avarijos data ir laikas 2017 m. lapkričio 23 d. 8 val. 3 min. (9 val. 3 min. UTC) 1 Trumpa apžvalga 2017 m. lapkričio 23 d. 8 val. 3 min. Tuniso Respublikos Radeso uosto akvatorijoje kranto kranu iš Lietuvos jūrų laivų registre registruoto laivo Botnia Seaways viršutinio denio iškraunant konteinerį tarp šiame denyje buvusių puspriekabių buvo suspaustas Botnia Seaways jūreivis. Jūreivis buvo sunkiai sužalotas ir maždaug po valandos ligoninėje mirė. Žala jūrų laivui ir aplinkai nepadaryta. 1 Ataskaitoje laikas nurodomas laivo laiku. 1

Galutinė ataskaita Saugos tyrimas Apie Botnia Seaways avariją laivą eksploatuojanti laivybos bendrovė AB DFDS Seaways tą pačią dieną 11 val. 27 min. informavo Lietuvos saugios laivybos administraciją, kuri 13 val. 40 min. persiuntė pranešimą saugos tyrimo institucijai. Vadovaujantis Jūrų laivų avarijų ir incidentų klasifikavimo ir pranešimų apie jūrų laivų avarijas ir incidentus teikimo tvarkos aprašo, patvirtinto 2011 m. liepos 29 d. Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro įsakymu Dėl Jūrų laivų avarijų ir incidentų klasifikavimo ir pranešimų apie jūrų laivų avarijas ir incidentus teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo, 5.1 papunkčiu, Botnia Seaways avarija klasifikuojama kaip labai sunki avarija. Avarijos metu saugos tyrimo institucijoje jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovas nedirbo. Atsižvelgiant į tai, kad jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovas pradėjo dirbti 2018 m. kovo 15 d., Botnia Seaways avarijos saugos tyrimas buvo pradėtas 2018 m. kovo 26 d. Vadovaujantis Jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimo kodekso, priimto Tarptautinės jūrų organizacijos jūrų saugumo komiteto 2008 m. gegužės 16 d. rezoliucija MSC.255(84), 10 skyriaus nuostatomis, visos iš esmės suinteresuotos valstybės privalo bendradarbiauti atliekant saugos tyrimą. Atsižvelgdama į tai, 2018 m. kovo 26 d. saugos tyrimo institucija kreipėsi į Tuniso Respublikos saugos tyrimo įstaigos funkcijas atliekančią instituciją (pranc. Office de la Marine Marchande et des Ports), prašydama suteikti saugos tyrimui reikalingą informaciją ir siekdama abipusio bendradarbiavimo. Taip pat saugos tyrimo institucija kreipėsi ir į kitas Tuniso Respublikos įstaigas Transporto ministeriją (pranc. Ministère du Transport), laivo krovą vykdžiusią kompaniją (pranc. Societe Tunisienne D acconage et de Manutention), ir į kompaniją, buvusią laivo agente (SOCOTU). Nė viena iš pirmiau nurodytų institucijų prašytos informacijos nepateikė ir neišreiškė jokios nuomonės dėl bendradarbiavimo atliekant saugos tyrimą. Be to, saugos tyrimo institucija kreipėsi ir į Lietuvos garbės konsulą Tuniso Respublikoje, prašydama pagalbos atliekant saugos tyrimą. Pastarasis nurodė, kad neturi kompetencijos padėti gauti saugos tyrimui reikalingą informaciją. Atsižvelgiant į tai, saugos tyrimo metu nebuvo galimybės identifikuoti ir apklausti nė vieno Radeso uoste avarijos metu dirbusio kranto darbuotojo. 2

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 1 FAKTINĖ INFORMACIJA 1.1. Aplinkybės Botnia Seaways plaukiojo linijiniu reisu Marselis Radesas pagal tvarkaraštį. 2017 m. lapkričio 21 d. Botnia Seaways išplaukė iš Marselio uosto, 2017 m. lapkričio 23 d. ryte atplaukė į Radeso uostą. 6 val. 15 min. locmanas yra laive. Laive rengiamasi švartuotis. 6 val. 45 min. pirmasis švartavimo lynas paduodamas į krantą. Pradedamas laivo švartavimas. 6 val. 55 min. laivas prišvartuotas prie krantinės Nr. 3, locmanas palieka laivą. Laivo agentai informuoja kapitoną, kad planuoja pradėti konteinerių iškrovimą su kranu ant krantinės iš viršutinio denio. 7 val. 30 min. į laivą atvyksta uosto krovikai. 7 val. 50 min. pradedamas viršutinio denio iškrovimas. Iš viršutinio denio iškraunamos trys puspriekabės, stovėjusios šalia konteinerių. Šalia laivo ant krantinės stovintis specialus mobilus kranas, skirtas konteineriams iškrauti ir (ar) pakrauti uoste, ruošiamas konteinerių iškrovimo operacijai. 8 val. 1 min. krano operatorius prie specialaus kėlimo įtaiso konteineriams prikabinti ir pakrauti ir (ar) iškrauti iš laivo (toliau kėlimo įtaisas), kuris kėlimo lynais sujungtas su krano strėle, bando prikabinti paruoštą iškrauti konteinerį. 8 val. 2 min. signalizuotojas parodo krano operatoriui, kad galima kelti konteinerį, tačiau laivo denyje buvusių asmenų apie 3

Galutinė ataskaita tai neįspėja. Krano operatorius bando kelti konteinerį ir po kelių rovimų pakilęs konteineris staiga metasi į šoną judėdamas horizontalia kryptimi ir trenkiasi į šalia stovinčios puspriekabės priekinę dalį. Nuo smūgio ši puspriekabė pajuda ir pasislenka link greta stovėjusios kitos puspriekabės. Tarp šių puspriekabių suspaudžiamas ten tuo metu buvęs Botnia Seaways jūreivis. 8 val. 3 min. kranu baigiamas iškrauti konteineris. Toliau krovos darbai nebevykdomi. Per nešiojamąją ultratrumpųjų bangų stotelę (VHF) denyje krovą stebėjęs Botnia Seaways jūreivis praneša apie suspaustą jūreivį viršutiniame denyje. 8 val. 5 min. Botnia Seaways kapitono trečioji padėjėja organizuoja greitosios medicinos pagalbos iškvietimą, laivo kapitonas apie įvykį informuoja laivo agentą (SOCOTU agentūrą). Nukentėjusiajam suteikiama pirmoji pagalba uždedamas kaklo įtvaras, jis perkeliamas į neštuvus ir imobilizuojamas. 1.2. Kranto administracijos veikla ir reakcija įvykus avarijai Greitosios pagalbos automobilis, kurį iškvietė Botnia Seaways įgula, atvyko praėjus apie 10 minučių po nelaimės. Dar po trijų minučių atvyko antras greitosios pagalbos automobilis. Po 5 6 minučių nuo pirmojo greitosios pagalbos automobilio atvykimo nukentėjusysis išvežtas į ligoninę. Praėjus maždaug valandai po avarijos nukentėjusysis mirė. Iškrovos operacijos iš Botnia Seaways po avarijos buvo nutrauktos ir atnaujintos tik po kurio laiko. Jas atnaujinus konteineriai buvo iškraunami tinkamai ir saugiai. Nustatyti, ar likusius konteinerius iškrovė tas pats krano operatorius, ar jis po avarijos buvo pakeistas, nebuvo galimybių. 1.3. Duomenys apie jūrų laivą Duomenys apie Botnia Seaways (1 pav.) pateikti 1 lentelėje. 4

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 1 pav. Botnia Seaways (AB DFDS Seaways nuotrauka) 1 lentelė. Botnia Seaways duomenys Vėliava ir (arba) registracijos duomenys Savininkas ir naudotojas Identifikaciniai duomenys Lietuvos vėliava. Laivas registruotas Lietuvos Respublikos jūrų laivų registre. AB DFDS Seaways. Tarptautinės jūrų organizacijos (IMO) numeris: 9192129. Laivo šaukinys LYTB. Laivo stoties radijo šaukinys (MMSI numeris): 277399000. Pagrindiniai duomenys Laivo tonažas (GT): 11530. Pastatymo metai 2000 m. Laivo ilgis: 162,58 m. Laivo plotis: 20,62 m. Klasifikacinė bendrovė Lloyds Register. Laivo antstatas įrengtas laivapriekyje (1 pav.). Ratinės priemonės išvežamos per rampą, esančią laivagalyje. Laive įrengti trys krovininiai deniai viršutinis, po juo pagrindinis, žemiau pastarojo triumas. Minimalus saugus laivo įgulos skaičius Leistinas krovinys Laivo įgulos minimumo liudijime nurodytas minimalus įgulos skaičius 13 jūrininkų. Ratinės transporto priemonės (puspriekabės, sunkvežimiai, automobiliai ir pan.), konteineriai. 5

Galutinė ataskaita 1.4. Duomenys apie krovinį Laive buvo pakrautas įvažiuojamasis krovinys (puspriekabės) ir 8 dvidešimties pėdų konteineriai. Dalyje konteinerių buvo pavojingas krovinys. Visi konteineriai buvo sukrauti viršutiniame denyje šeštame kelyje dviem aukštais (6 pav.). Laive buvusios puspriekabės ir konteineriai įprastas krovinys Botnia Seaways dirbant maršrutu Marselis Radesas, nors konteineriai laivu būdavo gabenami ne visuose reisuose. Keliamas konteineris buvo pirmasis iš Botnia Seaways iškraunamas konteineris Radeso uoste. Pastarajame, AB DFDS Seaways duomenimis, buvo tam tikros pavojingumo klasės karinis krovinys. 1.5. Duomenys apie įgulą Botnia Seaways įgula buvo suformuota AB DFDS Seaways įsigijus laivą 2009 m. Avarijos metu įgulą sudarė 19 jūrininkų, kurie buvo Lietuvos Respublikos piliečiai. Įgulos nariai, įskaitant žuvusį jūreivį, gerai pažinojo savo kolegas. Linijoje Marselis Radesas Botnia Seaways dirbo nuo 2017 m. vasario mėnesio. Botnia Seaways įgula keičiama kas 4 6 savaites (išskyrus praktikantus, kurie laive renka plaukiojimo cenzą, jų darbas laive gali trukti ir 4 mėnesius) taip sudaromos sąlygos įgulai jaustis patogiai, išvengti nuovargio. Šis reisas įgulai buvo rutininis, niekuo nesiskyrė nuo kitų. 1.5.1. Duomenys apie žuvusį jūreivį Avarijos metu žuvęs asmuo buvo 63 metų amžiaus, jūreivio karjerą laivybos bendrovės laivuose pradėjęs 1984 m. (iki tol dirbo motoristu). Laive Botnia Seaways jūreiviu dirbo nuo 2009 m. Turėjo galiojantį jūreivio kvalifikacijos liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2014 m. balandžio 17 d., asmeninio išgyvenimo technikos, priešgaisrinės saugos ir gaisrų gesinimo, pirmosios pagalbos suteikimo pagrindų, asmeninio saugumo ir socialinės atsakomybės specialųjį liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2016 m. birželio 28 d., darbo su gelbėjimosi valtimis bei plaustais ir gelbėjimo valtimis (išskyrus greitaeiges gelbėjimo valtis) specialųjį liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2015 m. birželio 17 d., iki 2018 m. vasario 23 d. galiojusią medicininės komisijos pažymą, išduotą Jūros medicinos centro 2017 m. vasario 23 d. 2017 m. balandžio 12 d. buvo instruktuotas darbo vietoje dėl saugos ir 6

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 sveikatos reikalavimų. 2017 m. birželio 7 d. buvo supažindintas su pareigybine instrukcija, techninėmis instrukcijomis ir rizikos vertinimo procedūra Nr. 7.1.5. Prieš dvi dienas iki avarijos grįžo iš atostogų į Botnia Seaways. Lapkričio 20 d. laive dirbo 8 valandas, lapkričio 21 d. ir 22 d. po 10 val., lapkričio 23 d. 2 valandas. Avarijos metu dėvėjo visas būtinas asmenines apsaugos priemones. 1.5.2. Duomenys apie jūreivį praktikantą Jūreivis praktikantas 22 metų Lietuvos aukštosios jūreivystės mokyklos laivavedybos 4 kurso studentas. Botnia Seaways atliko praktiką nuo 2017 m. rugsėjo 11 d. Tai jau antras jūrų laivas, kuriame jis atliko praktiką. Avarijos dieną turėjo galiojantį asmeninio išgyvenimo technikos, priešgaisrinės saugos ir gaisrų gesinimo, pirmosios pagalbos suteikimo pagrindų, asmeninio saugumo ir socialinės atsakomybės specialųjį liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2015 m. rugsėjo 2 d. 1.5.3. Duomenys apie jūreivį Jūreivis 45 metų, kartu su žuvusiu jūreiviu ir jūreiviu praktikantu avarijos metu stebėjo krovą. Avarijos dieną turėjo galiojančius kvalifikuoto jūreivio kvalifikacijos liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2014 m. vasario 20 d., asmeninio išgyvenimo technikos, priešgaisrinės saugos ir gaisrų gesinimo, pirmosios pagalbos suteikimo pagrindų, asmeninio saugumo ir socialinės atsakomybės specialųjį liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2016 m. sausio 21 d., darbo su gelbėjimosi valtimis bei plaustais ir gelbėjimo valtimis (išskyrus greitaeiges gelbėjimo valtis) specialųjį liudijimą, išduotą Lietuvos saugios laivybos administracijos 2015 m. birželio 15 d. 1.5.4. Duomenys apie vyr. kapitono padėjėją Vyr. kapitono padėjėja buvo 42 metų amžiaus. Darbo patirtis įvažiuojamuosiuose laivuose 5 metai, kitokio tipo jūrų laivuose 9 metai. Dalyvavo suteikiant pirmąją pagalbą, lydėjo nukentėjusįjį į ligoninę. 1.6. Kranto darbuotojai, laivo krovą vykdę asmenys Nebuvo gauta informacijos apie kranto darbuotojų laivo krovą vykdžiusių asmenų kvalifikaciją, sveikatos būklę, nuovargį, kompetenciją, saugos reikalavimų vykdant krovą žinojimą. Nežinomos ir šių asmenų tapatybės. Pagal AB DFDS Seaways 7

Galutinė ataskaita pateiktą informaciją, Botnia Seaways įgulai buvo žinoma apie neatsakingai dirbančius Radeso uosto krovikus. Taip pat žinoma, kad ir anksčiau laivo krovos metu yra įvykęs mirtinas atsitikimas, tada nukentėjo patys Radeso uosto krovikai vieną iš jų pervažiavo uosto vilkikas su priekaba. Tačiau faktinės informacijos apie šį įvykį gauti nepavyko. 1.6.1. Duomenys apie krano operatorių Krano operatorius buvo kranto darbuotojas, avarijos metu mobiliu kranto kranu kėlęs konteinerį. Krano operatoriaus tapatybės identifikuoti nepavyko. 1.6.2. Duomenys apie signalizuotoją Signalizuotojas buvo kranto darbuotojas, avarijos metu palaikęs ryšį su krano operatoriumi. Signalizuotojo tapatybės identifikuoti nepavyko. 1.7. Informacija apie žmogiškuosius veiksnius Tyrimo metu nebuvo gauta informacijos apie avarijai galėjusius turėti įtakos veiksnius, susijusius su nuovargiu ar sveikatos sutrikimais, įgulos narių psichologine būsena, alkoholio ar narkotikų vartojimu. Tris dienas iki avarijos žuvęs jūreivis dirbo įprastu ritmu tai liudija darbo valandos. 1.8. Meteorologinė informacija Avarijos metu laivas nebuvo pasviręs, vėjas buvo pastovios pietų krypties, pastovaus 2 3 m/s greičio. 1.9. Konteinerių krova iš laivo Pagal Botnia Seaways darbo praktiką, esant pakrautoms puspriekabėms ir konteineriams, Radeso uoste pirma būdavo iškraunamos puspriekabės, o tik tada konteineriai. Taip už krovinio iškrovimą atsakingi įgulos nariai turėdavo pakankamai vietos stebėti konteinerių iškrovą nuo viršutinio denio. Tačiau 2017 m. lapkričio 23 d. pirma buvo iškrautos trys puspriekabės ir iš karto po to buvo pradėtas iškrauti konteineris. 8

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 1.9.1. Konteinerio iškrovimas Krano operatorius konteinerį prie kėlimo įtaiso prikabino ne iš pirmo karto, o tik po kelių bandymų. Prieš pakeliant konteinerį dominavo nervingas krovą vykdžiusių kranto darbuotojų elgesys. Krovą vykdę kranto darbuotojai šaukdami ragino kuo greičiau laivo įgulą patikrinti, ar atlaisvintas kraunamo konteinerio tvirtinimo įtaisas kalbėjo apie konteinerių sukabinimo spynų (angl. twistlocks) atlaisvinimą, t. y. kartojo anglišką frazę open twistlocks ir krovą prižiūrėjusiems Botnia Seaways jūreiviui, jūreiviui praktikantui ir vėliau žuvusiam jūreiviui šaukė rodydami į konteinerio pusę. Krovą prižiūrėję Botnia Seaways jūrininkai į tai sureagavo: jūreivis ir jūreivis praktikantas patikrino vienos konteinerio pusės tvirtinimo spyną, o žuvęs jūreivis kitos. Botnia Seaways įgula nurodė, kad iškraunant konteinerį krano operatorius negalėjo matyti jūreivio ir jūreivio praktikanto. Pastarieji buvo signalizuotojo matymo zonoje, tačiau duodamas ženklą krano operatoriui kelti konteinerį, signalizuotojas nedavė įspėjimo ženklų aplinkiniams, buvusiems Botnia Seaways viršutiniame denyje. Vaizde, užfiksuotame laivagalyje esančiu laivo vaizdo registratoriumi, matyti keliamo konteinerio judėjimas horizontalia kryptimi (2, 3 pav.). 2 pav. Keliamas konteineris 3 pav. Keliamas konteineris praėjus 5 sekundėms po pakėlimo 9

Galutinė ataskaita Vaizde, užfiksuotame laivapriekyje esančiu laivo vaizdo registratoriumi matyti konteinerio K ir treilerių T1, T2 ir T3 išdėstymas prieš pakeliant konteinerį K (4a pav.). Konteinerio K atsitrenkimas į puspriekabės T1 priekinę dalį parodytas 4b pav. Nuo smūgio ši puspriekabė pajudėjo ir pasislinko link greta stovėjusios puspriekabės T2 (4b, 4c pav.). Tarp puspriekabių T1 ir T2 suspaustas tuo metu ten buvęs Botnia Seaways jūreivis (4c pav.). Keliamas konteineris tuo pat metu kita briauna trenkėsi ir į kitame kelyje stovėjusią puspriekabę T3 (4d pav.). Mobilus kranto kranas, kuriuo buvo keliamas konteineris, parodytas 5 pav. (a) (b) (c) (d) 4 pav. Konteinerio kėlimo eiga 5 pav. Mobilus kranto kranas 10

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 6 pav. pateiktą krovinio iškrovimo schemą sudarė AB DFDS Seaways. Joje mėlynais skrituliais parodyti Botnia Seaways jūreivis ir jūreivis praktikantas, žaliu žuvęs jūreivis. Krovą vykdę kranto darbuotojai neparodyti. Viršutinėje paveikslėlio dalyje raudonomis rodyklėmis parodytos trys puspriekabės, kurios buvo iškrautos pirmos. Vidurinėje paveikslėlio dalyje parodytas laivo įgulos judėjimas iki avarijos, apatinėje pavaizduotas avarijos epizodas: raudona rodykle parodyta iškraunamo konteinerio judėjimo kryptis kranui jį pakėlus ir dvi pakelto konteinerio padėtys atsitrenkimo į puspriekabes momentais. 6 pav. Krovinio išdėstymas ir konteinerio iškrovimas (paveikslėlį sudarė AB DFDS Seaways ). Nebuvo gauta informacijos, kad kranas veikė netinkamai ar buvo sugedęs. 1.9.2. Krovos operacijų tvarka AB DFDS Seaways duomenimis, krovinio iškrovą iš Botnia Seaways Radeso uoste vykdė ir už ją buvo atsakingas kranto personalas, o laivo įgulos vaidmuo iškrovimo procese tik stebėti krovą joje nedalyvaujant. Tokio stebėjimo tikslas įvykus kraunamo krovinio pažeidimams, fiksuoti įvykį. Botnia Seaways avarijos metu taikyti darbų saugos reikalavimai aprašyti AB DFDS LISCO 2008 m. sausio 2 d. generalinio direktoriaus įsakymu Nr. 01-1-2 patvirtintoje saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 8L, kuri skirta laivų įgulų nariams (profesijų kodas 8340), atliekantiems pakrovimą ir (ar) iškrovimą, krovinių 11

Galutinė ataskaita tvirtinimą ir temperatūrinio krovinio vieneto prijungimą prie laivo elektros tinklų Ir (ar) atjungimą nuo jų įvažiuojamuosiuose laivuose (toliau saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 8L). Joje nurodyta: 4.9. Nedalyvaujantiems krovos darbuose asmenims ir keleiviams vaikščioti krovininiuose deniuose draudžiama, išskyrus praėjimą atvykus į laivą ir išvykimo metu. Esant tokiai būtinybei technikos judėjimas sustabdomas. Saugą krovos laivuose metu reglamentuojančiame AB DFDS Seaways 2017 m. vasario 1 d. patvirtintame vidaus dokumente Krovininių operacijų procedūra Nr. 7.4.0. nurodyta: Procedūra nustato darbuotojų veiksmų bendrovės laivuose tvarką, įvertina krovos operacijų metu galinčias kilti rizikas ir užtikrina įgulos narių, keleivių, krovinio ir laivo saugumą bei aplinkos apsaugą nuo užteršimo. <...> Budintis prie rampos jūreivis stebi krovos darbus, o pastebėjęs nukrypimų nuo taisyklių apie tai informuoja krovininį padėjėją. Ranka duodami signalai, naudojami krovinio pakrovimo ar iškrovimo metu, negali būti dviprasmiški, privaloma naudotis standartiniais tarptautiniais signalais siekiant išvengti nesusipratimų. Siekiant įspėti vairuotojus ar kitus krovininėse operacijose dalyvaujančius asmenis privaloma naudoti švilpuką. 1.9.3. Krovos operacijų atlikimas Rades uoste AB DFDS Seaways duomenimis, Botnia Seaways iškrovimo darbus Rades uoste vykdė Tunise veikianti krovos kompanija (pranc. Societe Tunisienne D acconage et de Manutention). Krovos darbus atliko ir jiems vadovavo uosto dokeriai, kranų operatoriai, stividoriai, signalizuotojai, vilkikų vairuotojai. Nepavyko nustatyti kiek jų dalyvavo krovos operacijoje, kaip avarijos metu buvo paskirstytos jų pareigos ir atsakomybės, kas iš jų vadovavo krovos operacijoms. Nepavyko nustatyti ir kokiais darbų saugos reikalavimais, kokiomis krovinio iškrovos procedūromis vadovavosi ar turėjo vadovautis kranto krano operatorius, signalizuotojas, kiti krovą vykdę ar jai vadovavę Rades uosto darbuotojai. Tarptautinės darbo organizacijos 2005 metais priimtame Saugos ir sveikatos uostuose kodekse, kuris nėra privalomojo pobūdžio, pateiktas rekomendacijų, sudarytų remiantis gerosios praktikos pavyzdžiais, rinkinys. Jame nurodoma: 12

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 5.2.1.12. Kėlimo įrenginio operatorius: - kėlimo operaciją turėtų pradėti tik tada, kad jis gauna signalą iš signalizuotojo; tačiau turi būti paklūstama avarinio stabdymo signalui; - operacijas atlikti tolygiai, vengdamas staigių trūkčiojimų. <...> 6.3.3.3. Pakrautus konteinerius paprastai turėtų kelti konteinerių kranai vertikaliai aukštyn, kėlimui naudojant skirstytuvą, tvirtinamą prie keturių konteinerių kraštuose esančių armatūros elementų. 1.10. Saugaus valdymo sistema 1.10.1. Saugaus valdymo sistema ir rizikos vertinimas Tarptautiniame saugaus laivų eksploatavimo ir taršos prevencijos valdymo kodekse, priimtame Tarptautinės jūrų organizacijos asamblėjos 1993 m. lapkričio 4 d. rezoliucija A.741(18) (toliau ISM kodeksas), nurodyta: 1.2.1. Šio kodekso tikslai užtikrinti saugą jūroje, apsaugoti žmones nuo sužeidimų ar užkirsti kelią gyvybės praradimui, užtikrinti, kad būtų vengiama žalos aplinkai, visų pirma jūros aplinkai, ir turtui. 1.2.2. Bendrovės saugaus valdymo tikslai, inter alia, turėtų būti tokie: 1.2.2.1. saugiai eksploatuoti laivus ir sukurti saugią darbo aplinką; 1.2.2.2. įvertinti visas nustatytas rizikas jos laivams, personalui ir aplinkai ir nustatyti atitinkamas apsaugos priemones; 1.2.2.3. nuolatos tobulinti krante ir laive dirbančio personalo saugaus valdymo įgūdžius, įskaitant pasirengimą avarinėms situacijoms, susijusioms su sauga ir aplinkos apsauga. AB DFDS Seaways įdiegta ir veikia saugaus valdymo sistema, parengta vadovaujantis ISM kodekso reikalavimais. 2016 m. spalio 1 d. AB DFDS Seaways priėmė Saugos ir aplinkos apsaugos politiką Nr. 2.1.0, kuria siekiama įgyvendinti ISM kodekso reikalavimus. Dokumente nurodyta: Kiekvienas darbuotojas laive ir krante laikosi griežtų saugios laivybos ir aplinkosaugos reikalavimų, daro viską, kad išvengtų traumų ir žmonių žūties, mechanizmų gedimo. Visa tai įgyvendinti 13

Galutinė ataskaita padeda bendrovėje įdiegto Tarptautinio saugaus laivų eksploatavimo ir taršos prevencijos valdymo kodekso idėjos. AB DFDS Seaways 2016 m. spalio 1 d. priėmė Rizikos vertinimo bendrovės laivuose procedūrą Nr. 7.1.5, kurios tikslas nustatyti rizikos veiksnių laivui ir įgulos saugumui vertinimą ir tinkamą šio proceso dokumentavimą. Dokumente nurodyta: Prieš atliekant bet kokias laivines operacijas, darbus, turi būti įvertinti visi rizikos faktoriai dėl atliekamo darbo pobūdžio kylantys laivo ar jo įgulos saugumui, aplinkosaugai. <...> Riziką privaloma vertinti kiekvieną kartą, kai keičiasi darbo aplinka ir gali atsirasti nauji, anksčiau neįvertinti pavojai ar rizika ir ypač tuomet, kai personalui trūksta patyrimo ir kvalifikacijos. <...> Pagrindinėms bendrovės laivuose vykstančioms operacijoms parengtas tipinis rizikos vertinimų rinkinys, kuris laikomas kiekviename bendrovės laive. Jeigu laive tenka atlikti specifinę, bendrovės rizikos rinkinyje nepaminėtą operaciją, arba atsiradus naujoms, rizikos vertinime nepaminėtoms rizikoms, Kapitonas privalo atlikti operacijos rizikos vertinimą. Laive Botnia Seaways buvo naudojamasi 2010 m. liepos 1 d. patvirtintu tipiniu rizikos vertinimo rinkiniu. Jame nepateikiamas rizikos vertinimas, kuris apimtų krovinio pakrovimo ir (ar) iškrovimo, tvirtinimo ir (ar) ištvirtinimo operacijas, jas atliekant tik kranto krovos kompanijai, nedalyvaujant laivo įgulai. Apie specifinės operacijos rizikos vertinimo atlikimą laive Botnia Seaways duomenų nėra. 1.10.2. Saugaus valdymo sistemos vidaus ir išorės auditai Kaip nustatyta ISM kodekse, laive periodiškai turi būti atliekami saugaus valdymo sistemos vidaus auditai ir išorės auditai (tarpiniai patikrinimai). Audito metu tikrinama, ar laive veikianti saugaus valdymo sistema atitinka ISM kodekso reikalavimus. Nustačius trūkumų, laivo įgula privalo juos per nustatytą terminą pašalinti. Laive Botnia Seaways akcinės bendrovės DFDS Seaways vidaus audito komanda atliko saugaus valdymo sistemos vidaus auditą 2017 m. balandžio 11 12 d., t. y. laivui jau plaukiojant maršrutu Marselis Radesas. Jokių neatitikčių ar pastabų, susijusių 14

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 su rizikos vertinimu, kaip nurodyta ISM kodekse, audito ataskaitoje pateikta nebuvo. 2016 m. gruodžio 18 19 d. Lietuvos saugios laivybos administracija laive Botnia Seaways atliko tarpinį patikrinimą pagal ISM kodekso nuostatas. Patikrinimas buvo atliktas atsižvelgiant į 2016 m. gruodžio 18 19 d. Botnia Seaways laivo vertinimo planą pagal Tarptautinį saugaus valdymo kodeksą. Šiame plane nebuvo numatyta, kad planuojamo vertinimo metu turėtų būti tikrinamos kurios nors sritys, susijusios su rizikos vertinimu. Lietuvos saugios laivybos administracijos tarpinio patikrinimo ataskaitoje neatitikčių ar pastabų apie rizikos vertinimą taip pat pateikta nebuvo. Lietuvos saugios laivybos administracijos Vertinimo pagal tarptautinį saugaus laivybos valdymo kodeksą ataskaitos tipinėje formoje nurodyta: Vertinimas buvo vykdomas pagal ISM kodekso reikalavimus, laikantis ISO standarto 10011 nuostatų. Saugaus valdymo sistemoje gali likti nepastebėtų neatitikčių, kadangi vertinimo principas patikrinimas pagal pasirinktus objektus skyrius. 1.11. AB DFDS Seaways saugos veiksmai po avarijos 1. 2017 m. lapkričio 23 d. 14 val. 25 min. AB DFDS Seaways elektroniniu paštu išplatino nurodymą visam AB DFDS Seaways laivynui imtis veiksmų, kurie užkirstų kelią tokioms avarijoms įvykti ateityje. Elektroniniame laiške laivų įguloms nurodyta: 1. Prieš pradedant krovos operacijas atlikti neeilinį instruktažą krovos operacijose dalyvaujantiems laivų įgulos nariams. Turi būti ypač atidžiai išanalizuota ir aptarta saugos ir sveikatos instrukcija Nr. 8L ir saugaus valdymo sistemos procedūra Nr. 7.4.0. Ypač turi būti atkreipiamas dėmesys į šiuos dalykus: - Palaikyti nuolatinį vizualų kontaktą su kartu dirbančiais įgulų nariais ar kitų kompanijų darbuotojais, krovėjais, signalininkais, kranų operatoriais, vairuotojais, kol krovinio vienetas bus pozicijoje ir bus išjungtas variklis. - Nedelsiant nutraukti krovininių operacijų vykdymą, kai nėra minėto kontakto. - Tvirtinimą/ištvirtinimą galima pradėti tiktai kai krovininiai vienetai bus pastatyti nurodytoje vietoje, variklis bus išjungtas, arba puspriekabė be vairuotojo yra atkabinta nuo vilkiko. 15

Galutinė ataskaita - Būti kiek įmanoma toliau nuo judančių krovininių vienetų. - Darbo metu visada naudotis visomis numatytomis asmeninėmis apsaugos priemonėmis (šalmas, apsauginiai batai, šviesą atspindinčios liemenės, striukės ar darbo rūbai) ir švilpukai, radijo ryšio priemonės. Atsižvelgti į tai, kad tik tinkamos nenusidėvėjusios ir tinkamai naudojamos APP gali apsaugoti nuo įvairių incidentų ir nelaimingų įvykių. 2. Atlikti neeilinę krovos operacijų rizikos vertinimo peržiūrą, ypatingą dėmesį skiriant neįprasto krovinio pakrovos pasirengimui. 2. 2017 m. gruodžio 16 d. AB DFDS Seaways atliko neeilinę krovos operacijų rizikos vertinimo peržiūrą. Ši peržiūra pakeitė iki tol galiojusį tipinį rizikos vertinimo rinkinį, patvirtintą 2010 m. liepos 1 d. Atnaujintame rizikos vertinimo rinkinyje buvo vertinami papildomi, tuo metu galiojusiame rizikos vertinimo rinkinyje nenurodyti rizikos veiksniai. Numatyti ir įvertinti rizikos veiksniai, susiję su krovinio pakrovimu ir iškrovimu, krovinį tvirtinant, ištvirtinant ir statant tik krovos kompanijai, nurodytos šių rizikų valdymo priemonės. 3. AB DFDS Seaways po šios avarijos atliko vidinį tyrimą, parengė tyrimo ataskaitos projektą, kuriame pateikė rekomendacijas bendrovės laivams. AB DFDS Seaways nurodė, kad atsakingas kranto personalas šias rekomendacijas nuolat aptaria su laivų vyriausiaisiais kapitono padėjėjais, kapitonais. Tokie pasitarimai vyksta prieš įgulos keitimą. 4. Siekiant užkirsti kelią panašioms avarijoms ateityje, AB DFDS Seaways iniciatyva po avarijos Radeso uosto krovos ir tvirtintojų kompanijų atstovai buvo kelis kartus kviečiami į susitikimą saugos klausimams aptarti. Tačiau šio susitikimo nebuvo įmanoma suorganizuoti dėl nežinomų Radeso uosto kompanijų atstovų nedalyvavimo priežasčių. Vis dėlto laiškas su laivo kapitono pasiūlymais, kokių veiksmų reikia imtis, kad ateityje būtų išvengta incidentų, buvo perduotas nedalyvavusiems atstovams ir gauti patvirtinimai, kad laiškas su pasiūlymais buvo gautas. Laivo kapitono laiške Radeso uosto krovos ir tvirtintojų kompanijų atstovų buvo paprašyta imtis veiksmų, ateityje užkirsiančių kelią avarijoms ir incidentams laive: 1) Turi būti paskirti už saugą denyje atsakingi asmenys. 2) Už konteinerių pakrovimą ir iškrovimą ar puspriekabių manevravimą atsakingas signalizuotojas privalo užtikrinti, kad pavojingoje kėlimo ar manevravimo zonoje nebūtų asmenų. 16

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 3)Signalizuotojas ir krovinio tvirtinimo komanda turi būti aiškiai identifikuojami ir matomi (turi dėvėti specialius drabužius, pvz., ryškiaspalves liemenes). 4) Kranu kraunant konteinerį, krano operatorius visada privalo palaikyti akių kontaktą su denyje esančiu kroviku ir (ar) signalizuotoju. 5) Jei pavojingoje zonoje yra žmonių, krovinio kėlimo operacijos negali būti vykdomos. 6) Jei būtina kranu perkelti krantinėje netoli laivo esantį krovinį (kad krano darbui būtų suteikta reikalinga erdvė) ir jei krovinys bus kilnojamas virš laivo denių, prieš tai turi būti pranešta laivui ir laivo agentui. 7) Visos krovos operacijos laive (tvirtinimas, ištvirtinimas, pakrovimas, iškrovimas) privalo būti nutrauktos kranui keliant krovinį virš laivo denio. 8) Jei signalizuotojas ar įgula duoda signalą (švilpuku), krovos kompanijos vairuotojai privalo nedelsdami sustabdyti vilkiką ir (ar) puspriekabę. 9) Visiems asmenims, kurie nepriklauso laive dirbančių krovikų ar tvirtintojų komandoms, draudžiama būti krovininiuose deniuose krovos metu. 17

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 2 ANALIZĖ Šioje ataskaitos dalyje pateikiamų su avarija susijusių įvykių vertinimai neapima Radeso uosto (kranto) darbuotojų veiksmų avarijos metu veiksmų analizės, veiklos organizavimo, kranto administracijos taikytų saugos priemonių, procedūrų vertinimo, kadangi su avarija susiję Radeso uoste veikiantys subjektai nebendradarbiavo atliekant avarijos saugos tyrimą ir analizei reikalinga faktinė informacija nebuvo pasiekiama. 2.1. Konteinerio iškrova Saugos tyrimo metu nepavyko nustatyti priežasties, kodėl buvo nesilaikyta įprastos krovinio iškrovimo sekos iš Botnia Seaways viršutinio denio. Tai galėjo lemti skuba kuo greičiau iškrauti konteinerius su kariniu kroviniu. Kranto darbuotojams nusprendus konteinerio iškrovą pradėti prieš tai iškrovus tik tris puspriekabes, erdvė, iš kurios įgulos nariai stebėjo krovą, buvo labai ribota (6 pav.) 2.1.1. Botnia Seaways įgulos narių veiksmai Krovą prižiūrėję Botnia Seaways žuvęs jūreivis, jūreivis ir jūreivis praktikantas krovą vykdžiusiam kranto personalui paraginus dalyvavo ištvirtinant konteinerį tikrino, ar konteinerio tvirtinimo spynos yra atlaisvintos, nors Botnia Seaways įgula privalėjo tik stebėti krovos operacijas. Iškraunant konteinerį žuvęs jūreivis buvo nesaugioje zonoje (6 pav., apatinė schemos dalis). Tyrimo metu nepavyko nustatyti, ar stovėdamas netoli keliamo konteinerio žuvęs jūreivis tik stebėjo 19

Galutinė ataskaita krovą, ar atliko ar planavo atlikti kitus darbus. Kaip matyti vaizdo įraše, krano operatoriaus bandymai pakelti konteinerį truko apie 15 sekundžių nuo kėlimo bandymų pradžios. Nebuvo galimybių nustatyti, ar žuvęs jūreivis suvokė kilusį pavojų, tačiau per šį laiką į saugesnę vietą jis nepasitraukė. Bandydami apsisaugoti nuo nesaugiai ir neteisingai pradėto kelti konteinerio, kartu buvę jūreivis praktikantas ir jūreivis bėgo į skirtingas puses. 2.1.2. Krano operatoriaus ir signalizuotojo veiksmai Botnia Seaways įgulai įsitikinus, kad keliamo konteinerio tvirtinimo spynos atlaisvintos, signalizuotojas parodė krano operatoriui, kad galima kelti konteinerį, tačiau viršutiniame denyje buvusių Botnia Seaways įgulos narių apie tai neįspėjo. N Nuo krano strėlės iki kėlimo įtaiso, prie kurio pritvirtintas iškrauti paruoštas konteineris, nuleistų lynų padėtis buvo nevertikali ir nestatmena deniui (3, 4a pav.). Konteinerio kėlimas, kai kėlimo linija yra nevertikali, sukelia pavojų pažeisti šalia esantį krovinį, laivo elementus, šalia esančius žmones. Po bandymų pakelti pakilęs konteineris staiga metėsi į šoną, judėdamas horizontalia trajektorija (3, 4 pav.). Iškraunant konteinerį, krano operatorius negalėjo matyti jūreivio ir jūreivio praktikanto. Labai tikėtina, kad krano operatorius negalėjo matyti ir trečiojo (žuvusio) jūreivio, todėl signalizuotojo vaidmuo šioje situacijoje buvo kritiškai svarbus įspėjant pavojingoje zonoje esančius asmenis. 2.1.3. Komunikacija Radeso uoste prieš pradedant kelti konteinerį krovos operacijoje dalyvaujantis signalizuotojas įprastai įspėdavo netoliese esančius krovą prižiūrinčius Botnia Seaways įgulos narius apie planuojamą kelti konteinerį, tačiau šiuo atveju tokio perspėjimo nebuvo. Tai buvo netikėta Botnia Seaways jūreiviui ir jūreiviui praktikantui. Avarijos metu signalizuotojas davė ženklą tik krano operatoriui, o kitų Botnia Seaways viršutiniame denyje netoliese buvusių asmenų neperspėjo. 2.2. Saugos reikalavimai krovą vykdant uosto personalui Krovos priežiūrą vykdantys Botnia Seaways įgulos nariai, įskaitant žuvusį jūreivį, buvo instruktuoti, kad kranams ir gervėms dirbant, draudžiama būti po krovinine strėle ant denio, krovinio judėjimo zonoje arba liuko prošvaisoje, nuleidžiant ar keliant 20

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 krovinį. Atliekant iškrovą Radeso uoste, jie tikėjosi, kad bus įspėti prieš pradedant kelti konteinerį ir galės pasitraukti iš pavojingos zonos, tačiau įspėti nebuvo ir dėl to atsargumo priemonių laiku nesiėmė. Nors saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 8L nustatyta, kad nedalyvaujantiems krovos darbuose asmenims ir keleiviams vaikščioti krovininiuose deniuose draudžiama, tačiau šio draudimo nebuvo laikomasi. Nei žuvęs jūreivis, nei jūreivis, nei jūreivis praktikantas tiesiogiai nedalyvavo iškrovos operacijoje, tačiau vaikščiojo krovininiuose deniuose stebėdami krovą. Saugos ir sveikatos instrukcijoje Nr. 8L nedetalizuotos saugos procedūros atliekant krovos darbus kranto kranu, neaprašyti saugos reikalavimai, kada konteinerių krovą atlieka kranto personalas, neaprašyta, kokių saugumo priemonių turi imtis laivo įgulos nariai, stebintys krovos operacijas, nenurodyta, iš kurios vietos jiems rekomenduotina stebėti krovą. Minėta instrukcija nebuvo peržiūrėta ar papildyta nuo jos patvirtinimo 2008 m. sausio 2 d. Krovininių operacijų procedūra Nr. 7.4.0 siekiama užtikrinti įgulos narių, keleivių, krovinio ir laivo saugumą, joje nustatyta darbuotojų veiksmų bendrovės laivuose tvarka, įvertintos krovos operacijų metu galinčios kilti rizikos. Tačiau procedūroje neaptarti laivo įgulos veiksmai, jos buvimo vieta, krovos operacijų metu kylančios rizikos tais atvejais, kai krovą vykdo ne laivo įgula. Po avarijos AB DFDS Seaways ėmėsi reikalingų saugos veiksmų, padėsiančių užtikrinti panašių avarijų prevenciją ateityje. Vis dėlto tam, kad laivų įgulos būtų visapusiškai instruktuotos dėl darbų saugos, šiame skyriuje paminėtus AB DFDS Seaways vidinius dokumentus tikslinga peržiūrėti ir juose įtvirtinti darbų saugos nuostatas atvejams, kada įvažiuojamųjų laivų deniuose konteinerių krovą vykdo ne laivo įgula. SR-2018-L-01 Rekomenduojama AB DFDS Seaways vidaus dokumentus saugos ir sveikatos instrukciją Nr. 8L ir krovininių operacijų procedūrą Nr. 7.4.0 papildyti nuostatomis, įtvirtinančiomis papildomas saugos priemones atliekant konteinerių krovą įvažiuojamųjų laivų deniuose, ir įtraukti atvejus, kai krovą vykdo ne laivo įgula. 21

Galutinė ataskaita 2.3. Rizikos vertinimas Avarijos metu laive Botnia Seaways buvo naudojamasi 2010 m. liepos 1 d. patvirtintu tipiniu rizikos vertinimo rinkiniu. 2017 m. vasario mėnesį Botnia Seaways pradėjus plaukioti linija Marselis Radeso uostas, šis rizikos vertinimo rinkinys nebuvo peržiūrėtas, nors pakito darbo aplinka ir atsirado anksčiau nevertintų pavojų laivo įgulai teko girdėti apie neatsakingai dirbančius Radeso uosto krovikus ir anksčiau įvykusį nelaimingą atsitikimą krovos metu. Šiame rinkinyje nebuvo rizikos vertinimo, kuris apimtų krovinio pakrovimo ir (ar) iškrovimo operacijas, krovinį tvirtinant ir (ar) ištvirtinant ir statant tik kranto krovos kompanijai. Botnia Seaways įgula nevertino šios rizikos ir nesiėmė veiksmų jai sumažinti. Svarbu, kad laivuose laiku būtų vertinama visa informacija (įskaitant ir neoficialią) ir aplinkybės, galinčios turėti įtakos esamai rizikai padidėti krovos operacijų metu. AB DFDS Seaways po avarijos peržiūrėjo ir atnaujino rizikos vertinimo rinkinį. Lietuvos saugios laivybos administracija, atlikdama Botnia Seaways tarpinį patikrinimą pagal ISM kodekso nuostatas 2016 m. gruodžio 18 19 d., neplanavo tikrinti ir netikrino, ar periodiškai atliekamas rizikos vertinimas, taip pat netikrino, kaip įgyvendinami saugaus valdymo sistemos reikalavimai, susiję su rizikos vertinimu. Pažymėtina, kad to daryti Lietuvos saugios laivybos administracija neprivalėjo, kadangi tokie patikrinimai turi apimti tik pasirinktiną dalį saugaus valdymo sistemos elementų. Siekiant kuo tinkamiau reaguoti į naujai atsirandančias ir besikeičiančias su krovos operacijomis susijusias rizikas, laivybos bendrovės turėtų užtikrinti, kad rizikos vertinimas jos laivuose būtų atliekamas laiku ir pakankamu periodiškumu. Lietuvos transporto saugos administracija turėtų sustiprinti šio reikalavimo įgyvendinimo priežiūrą. SR-2018-L-02 Rekomenduojama Lietuvos transporto saugos administracijai parengti ir įgyvendinti planą, pagal kurį ji per nustatytą laikotarpį periodiškai patikrintų, ar su Lietuvos vėliava plaukiojančius įvažiuojamuosius laivus eksploatuojančios laivybos bendrovės tinkamai įgyvendina rizikos vertinimo reikalavimus krovos operacijoms atviruose įvažiuojamųjų laivų deniuose. 22

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 3 IŠVADOS Kadangi atliekant tyrimą Tuniso Respublikos institucijos nebendradarbiavo, nebuvo įmanoma spręsti visų su sauga susijusių veiksnių. Vadovaujantis surinktais įrodymais ir jų analize buvo padarytos toliau pateikiamos išvados. 3.1. Nustatyti duomenys Avarijos metu žuvęs jūreivis buvo tinkamai kvalifikuotas, supažindintas su reikalingais darbų saugą reglamentuojančiais dokumentais, instruktuotas darbo vietoje dėl saugos ir sveikatos reikalavimų, turėjo galiojantį medicinos pažymėjimą, avarijos metu dėvėjo visas būtinas asmenines apsaugos priemones. Botnia Seaways įgulai skirtuose dokumentuose, nustatančiuose saugos reikalavimus krovos operacijų metu, nebuvo nuostatų, detalizuojančių saugos priemones atliekant konteinerių krovą įvažiuojamųjų laivų deniuose, ypač kai krovą vykdo ne laivo įgula. Avarijos metu galiojęs rizikos vertinimo rinkinys nebuvo periodiškai peržiūrimas. Į šį rinkinį nebuvo įtrauktos rizikos, susijusios su krovinio pakrovimo ir (ar) iškrovimo operacijomis, krovinį tvirtinant ir (ar) ištvirtinant ir kraunant tik kranto krovos kompanijai. Po avarijos AB DFDS Seaways ėmėsi reikalingų saugos veiksmų, siekdama užkirsti kelią panašioms avarijoms pasikartoti ateityje. 23

Galutinė ataskaita 3.2. Avarijos priežastys Pagrindinės priežastys 1. Konteineris, kurį kėlė mobilus kranto kranas, buvo keliamas netinkamai. Kėlimo linija buvo nevertikali, todėl, pradėjus konteinerį kelti, jis pradėjo judėti horizontaliai ir atsitrenkė į šalia laivo denyje stovėjusias puspriekabes, kurios suspaudė ir mirtinai sužalojo tarp jų buvusį jūrininką. 2. Krovą vykdžiusi kranto darbuotojų komanda neįspėjo pavojingoje krovos zonoje buvusių jūrininkų apie keliamą konteinerį. 3. Žuvęs jūreivis krovos operacijų metu buvo nesaugioje zonoje ir turėjo labai ribotas galimybes iš jos pasitraukti į saugią vietą. Šalutinės priežastys 1. Konteinerių iškrova buvo pradėta neiškrovus puspriekabių viršutiniame denyje, todėl buvo ribotos galimybės krovą stebėjusiems jūrininkams pasitraukti į saugią vietą pradėjus kranto kranu kelti konteinerį. 2. Krovą vykdžiusių kranto darbuotojų skuba iškrauti konteinerį. 3. Botnia Seaways įgulos įsitraukimas į konteinerio ištvirtinimo patikrą. Paklusus krovą vykdžiusių Radeso uosto kranto darbuotojų raginimui patikrinti, ar atlaisvintos konteinerio tvirtinimo spynos, krovą prižiūrėję įgulos nariai įsitraukė į iškraunamo konteinerio ištvirtinimo patikrą ir nesiėmė papildomų atsargumo priemonių. 24

Botnia Seaways, IMO Nr. 9192129 4 SAUGOS REKOMENDACIJOS Saugos rekomendacija siekiant išvengti avarijų ir incidentų parengtas saugos tyrimų institucijos pasiūlymas, grindžiamas informacija, gauta atlikus saugos tyrimą, ar kitais šaltiniais, pavyzdžiui, saugos studijomis. Saugos rekomendacija jokiu būdu nenustato kaltės prezumpcijos ar atsakomybės už avariją ar incidentą. SR-2018-L-01 Rekomenduojama AB DFDS Seaways vidaus dokumentus saugos ir sveikatos instrukciją Nr. 8L ir krovininių operacijų procedūrą Nr. 7.4.0 papildyti nuostatomis, įtvirtinančiomis papildomas saugos priemones atliekant konteinerių krovą įvažiuojamųjų laivų deniuose, ir įtraukti atvejus, kai krovą vykdo ne laivo įgula. SR-2018-L-02 Rekomenduojama Lietuvos transporto saugos administracijai parengti ir įgyvendinti planą, pagal kurį ji per nustatytą laikotarpį periodiškai patikrintų, ar su Lietuvos vėliava plaukiojančius įvažiuojamuosius laivus eksploatuojančios laivybos bendrovės tinkamai įgyvendina rizikos vertinimo reikalavimus krovos operacijoms atviruose įvažiuojamųjų laivų deniuose. 25

LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTERIJA TRANSPORTO AVARIJŲ IR INCIDENTŲ TYRIMO SKYRIUS Biudžetinė įstaiga Gedimino pr. 30, Vilnius Tel. (8 5) 266 2989 El. p. taits@tm.lt tm.lrv.lt/taits Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre Kodas 188604955