KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA HERDA ŠALTMERYTĖ TOMAŠEVIČIENĖ Odontologinės priežiūros prieinamumas pacientų požiūriu MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS (Visuomenės sveikatos vadyba) Mokslinė vadovė: Prof. habil. dr. Jadvyga Petrauskienė KAUNAS, 2006 1
SANTRAUKA Visuomenės sveikatos vadyba Odontologinės priežiūros prieinamumas pacientų požiūriu Herda Šaltmerytė Tomaševičienė Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Jadvyga Petrauskienė Kauno Medicinos Universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra, - Kaunas, 2006. - 47p. Darbo tikslas. Įvertinti pacientų požiūrį į pirminės odontologinės priežiūros prieinamumą ir jų pasitenkinimą paslaugomis viešojoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Tyrimo metodika. VšĮ Kauno Kalniečių poliklinika bendrosios praktikos odontologijos skyriuje buvo atlikta besilankančių pacientų anketinė anoniminė apklausa. Buvo išdalinta 230 anketų, į klausimus atsakė 198 respondentai (atsako dažnis 86 proc.). Statistinė duomenų analizė atlikta taikant programų paketą SPSS 10.0. Ryšiai tarp požymių vertinti pagal chi kvadrato kriterijų (χ 2 ). Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lygybę buvo tikrinama naudojant Stjudento (t) kriterijų. Ryšių stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tiriamas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo lygus arba mažesnis 0,05. Rezultatai. Didžioji dalis respondentų pirminės odontologijos priežiūros paslaugų prieinamumą viešosios įstaigos bendrosios praktikos odontologijos skyriuje ir finansiniu, ir komunikaciniu, ir organizaciniu požiūriu įvertino palankiai. Daugeliui respondentų problemų nesukėlė: mokestis už sunaudotas odontologines medžiagas (73,2 proc.), atvykimas pas gydytoją odontologą (66,5 proc.), galimybę pasirinkti gydytoją teigė turėję 79,2 proc., registratūroje respondentai sugaišo iki 10 minučių (42,8 proc.) ar 10-15 minučių (42,3 proc.). Kai kurie prieinamumo rodikliai turėjo ryšį su respondentų lytimi (moterys prie gydytojo kabineto durų laukė trumpiau nei vyrai, dažniau naudojosi registracijos telefonu galimybe bei dažniau pačios pasirinko gydytoją odontologą), amžiumi (60 metų ir vyresni pacientai dažniau pas gydytoją pateko talone nurodytu laiku, jie ir rečiausiai dovanojo dovanas gydytojui). 94 proc. respondentų buvo patenkinti odontologijos paslaugomis, daugelis respondentų patenkinti gydytojo bendravimu (97 proc.), darbo tvarka odontologijos skyriuje (90,9 proc.). Respondentų pasitenkinimas darbo tvarka odontologijos skyriuje buvo susijęs su galimybe pasirinkti gydytoją odontologą ir patekti pas gydytoją paskirtu laiku. Išvados. Respondentų nuomone pirminės odontologijos priežiūros paslaugos poliklinikos odontologijos skyriuje yra prieinamos ir pacientai jomis buvo patenkinti. Raktiniai žodžiai: odontologija, pirminė priežiūra, prieinamumas, pasitenkinimas. 2
SUMMARY Management of public health Accessibility of odontolgy care from the point of view of patients Herda Šaltmerytė Tomaševičienė Supervisor Prof. Dr. Habil. Jadvyga Petrauskienė Kaunas University of Medicine, Faculty of Public Health, Department of Social Medicine, - Kaunas; 2006. 47 pages. Aim of the study. To evaluate patients attitude towards the accessibility of primary odontology care and their satisfaction with the services in public health care institution. Investigation methods. The patients were questionared in Odontology department for primary health care of public institution Kaunas Kalniečių policlinic. 230 questionnaires were delivered, 198 respondents answered the questions (response rate 86%). Statistical data analysis was carried out on the basis of program package SPSS 10.0. Correlation between peculiarities was estimated according to the Chi square criterion test (χ 2 ). The hypothesis concerning the comparison of two independent variables average was tested on the basis of Stjudent ( t ) criterion. Correlation strength among range variables was tested on the basis of Spearman correlation coefficient. As the basis for hypotheses checking was chosen significance level equal to 0,05 or less. Results. The majority of respondents evaluated primary health care odontolgy department from the financial point of view, communication and organization as satisfactory. The bigger part of respondents did not face any problems in: fee for odontology materials (73,2%), arrival to doctor odontologist (66,5%), 79,2% claimed having had a possibility to select a doctor, 42,8% of the respondents had to spend up to 10 minutes at the receptionists, while 42,3% of them spent at the receptionists from 10 to 15 minutes. Some accessibility specimen had a primary relation to the sex of respondents (women spent less time in the waiting hall then men, they also more often exploited the possibility of registering by phone, and they more often selected the doctor odontologist by themselves), age of respondents (patients aged 60 years old and older got an access to the doctor at the time indicated in their receipt, and they were the least to give presents to doctors). 94% of the respondents were satisfied with the odontology services, the majority of all respondents had no reproaches towards their communication with the doctor (97%) and to the settled order in odontolgy department. The satisfaction with the settled order in odontolgy department was related with the possibility to select a doctor - odontologist and to access him/her at the time enlisted. Conclusions. The primary odontology services in the odontolgy department of Kaunas Kalniečių policlinic are accessible according to the opinion of respondents. Patients were satisfied with these services. Key words: odontology, primary health care, accessibility, satisfaction. 3
TURINYS PAGRINDINĖS SĄVOKOS... 5 SANTRUMPOS... 6 ĮVADAS... 7 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 10 1.1. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo teisiniai aspektai Lietuvoje... 10 1.2. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas... 11 1.3. Odontologinės priežiūros prieinamumas ir organizavimas... 16 1.4. Paslaugų prieinamumo ir pasitenkinimo paslaugomis ryšys... 19 2. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS... 22 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...26 3.1. Pirminės odontologijos priežiūros paslaugų prieinamumo įvertinimas poliklinikoje...26 3.2. Pacientų pasitenkinimas pirmine odontologijos priežiūra...34 3.3. Pacientų pasitenkinimo ryšys su pirminės odontologijos priežiūros prieinamumo rodikliais...36 IŠVADOS...40 LITERATŪRA......41 PRIEDAI...45 4
PAGRINDINĖS SĄVOKOS Paslauga tai proceso ir rezultato sintezė, neapčiuopiamos veiklos ir prekės derinys. Vartotojai būtinas paslaugos teikimo dalyvis, lygiavertis paslaugos tiekėjo partneris [1]. Sveikatos paslauga bet kokia paslauga, susijusi su sveikatos ar diagnostikos, gydymo ir neįgaliųjų žmonių reabilitacijos gerinimu; tai ne tik medicininės ir slaugos paslaugos. Tai taip pat institucijų ir organizacijų formaliai organizuota sistema, kurios tikslai yra išspręsti įvairius su sveikata susijusius uždavinius ir patenkinti gyventojų poreikius [49,53]. Sveikatos priežiūros prieinamumas - valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios asmens sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei [14]. Pasitenkinimas gautomis sveikatos priežiūros paslaugomis vartotojų nuomonė, kokiu laipsniu sveikatos priežiūros paslaugos atitinka jų lūkesčius, poreikius ar norus [13]. Gydytojas odontologas asmuo, baigęs odontologijos studijas [37]. Odontologinė priežiūra asmens sveikatos priežiūros dalis, apimanti burnos ligų profilaktiką, diagnostiką, gydymą ir protezavimą [37]. Gydytojo odontologo praktika gydytojo odontologo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją atliekama odontologinė priežiūra [37]. 5
SANTRUMPOS AASP - Antrinė asmens sveikatos priežiūra BPG LR - Bendrosios praktikos gydytojas - Lietuvos Respublika PASP - Pirminė asmens sveikatos priežiūra PI PSO PSP SAM SP TLK - Pasikliautinasis intervalas - Pasaulinė Sveikatos Organizacija - Pirminė sveikatos priežiūra - Sveikatos apsaugos ministerija - Sveikatos priežiūros - Teritorinės ligonių kasos VMAI - Valstybinė medicininio audito inspekcija VšĮ - Viešoji įstaiga 6
ĮVADAS 1980 m. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (toliau - PSO) Europos regiono komitetas numatė bendrus sveikatos politikos tikslus ir uždavinius sveikatai Europoje pagerinti. PSO strategijoje teigiama, kad visiems žmonėms turi būti garantuojamas sveikatos priežiūros prieinamumas, kokybė, efektyvumas, lygybė. Pripažįstama, kad sveikatos priežiūros perorientavimas nuo gydomosios į sveikatą stiprinančiąją, būtina plėtoti pirminę sveikatos priežiūrą [24]. Vienas iš pagrindinių Lietuvos nacionalinės sveikatos koncepcijos, patvirtintos 1991 metais, tikslų yra siekis užtikrinti sveikatos priežiūros prieinamumą. Daugelio šalių vyriausybės yra įsipareigojusios išspręsti sveikatos priežiūros prieinamumo netolygumo problemą, tačiau įgyvendinti šią strategiją būtų labai sunku nežinant dabartinės sveikatos priežiūros prieinamumo situacijos įvairiose socialinėse ekonominėse gyventojų grupėse. Sveikatos netolygumai yra ne tik kaip nelygaus ekonominių ir socialinių išteklių paskirstymo pasekmė, bet ir kaip nelygaus sveikatos priežiūros prieinamumo pagal socialinę gyventojų padėtį, gyvenamąją vietovę, gaunamas pajamas, užsiėmimą ir išsilavinimą rezultatas, todėl bet kuri prieš sveikatos netolygumus nukreipta sveikatos politikos strategija turėtų apimti ir veiksmus, kuriais būtų siekiama pagerinti sveikatos priežiūros prieinamumą. Lietuvos Respublikos (toliau - LR) Konstitucijos 53 straipsnyje teigiama, kad Valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. LR Seimo 1998 m. liepos 2 d. nutarimu Nr.VIII-833 patvirtinta Lietuvos Sveikatos programa 1997-2010 m.[30]. Joje keliami šie pagrindiniai tikslai: gyventojų mirtingumo mažinimas ir vidutinės gyvenimo trukmės ilginimas; sveikatos santykių teisumas; gyvenimo kokybės pagerinimas. Šiuos tikslus tikimasi pasiekti formuojant šalies piliečių sveiką gyvenseną ir keliant jų sveikatos raštingumą; sukuriant sveiką aplinką, saugant ją nuo sveikatai pavojingų veiksnių; organizuojant tinkamą, prieinamą ir priimtiną sveikatos priežiūrą. Pagrindinės sveikatos priežiūros sistemos ilgalaikės raidos strategijos kryptys [15] sveikatos sistemos reforma, atitinkanti Europos Sąjungos (toliau - ES) teisės reikalavimus; visuomenės sveikatos stiprinimo, ugdymo ir informacijos sistemų plėtra; ligų prevencijos ir kontrolės įgyvendinimas; profesinio tobulėjimo skatinimas. Šia strategija siekiama sukurti šiuolaikinę ir modernią sveikatos priežiūros sistemą, pagrįstą strateginiu planavimu, reformos proceso pokyčių moksline analize ir valdymu, užtikrinančią sveikatos priežiūros prieinamumą, veiksmingumą, racionalų lėšų naudojimą, sveikos gyvensenos formavimą. 7
Pacientas, kaip visuomenės narys ir sveikatos priežiūros paslaugų vartotojas, ne tik turi teisę pareikšti savo nuomonę, bet ir raginamas tai daryti. Paslaugų tiekėjo tikslas patenkinti vartotojo poreikius ir įgyvendinti jo lūkesčius. Taigi pacientų lūkesčių įgyvendinimas tampa vienu iš siektinų sveikatos priežiūros rezultatų. Dar daugiau šis rodmuo laikomas svarbiu ne tik vykdant, bet ir planuojant sveikatos apsaugą [17]. Pirminės sveikatos priežiūros (toliau - PSP) įstaigos, tapę viešosiomis įstaigomis, susidūrė su sunkumais: steigėjai vis mažiau ar visai neskiria lėšų, o organizacijos pinigus privalo užsidirbti pačios, teikdamos kokybiškas ir pacientų lūkesčius atitinkančias sveikatos priežiūros paslaugas. Riboti finansiniai ištekliai įpareigoja įstaigas juos panaudoti kuo racionaliau ir efektyviau, todėl tapo labai svarbu, kad priimami sprendimai būtų orientuoti į pacientų poreikių tenkinimą [8]. Pacientų poreikių patenkinimo įvertinimas leidžia sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, gydytojams nustatyti, kaip jų teikiamos paslaugos tenkina pacientų poreikius, leidžia išsiaiškinti aspektus, kuriais pacientai labiausiai nepatenkinti, tobulinti ir gerinti paslaugų kokybę [57]. Dabartinė sveikatos priežiūros įstaigų aplinka turi daugybę veiksnių, rodančių būtiną jos vystymąsį. Pagrindiniai sveikatos priežiūros įstaigų aplinką įtakojantys veiksniai padidinti vartotojų lūkesčiai, didesnė konkurencija ir visuomeninio sektoriaus įstaigų spaudimas [7]. Rinkoje sugebės išlikti tik tos gydymo įstaigos, kurios sugebės tiekti aukštos kokybės sveikatos priežiūrą, įgyvendinus šiuos komponentus: aukštas profesinis tobulumas, efektyvus resursų panaudojimas, minimali rizika pacientui, paciento pasitenkinimas, teigiamas galutinis poveikis paciento ir visuomenės sveikatai. Kaip ir visa sveikatos apsaugos sistema, odontologinė priežiūra yra reformų kelyje. Tarybiniais metais buvusi nemokama, dėl kokybiškų medžiagų, įrangos nebuvimo, atgyvenusių gydymo metodikų, profilaktikos trūkumo, gerų rezultatų nedavė. Atkūrus Lietuvos nepriklausomybę atsirado privati odontologinė praktika, kurioje pirmiausia ir pradėta taikyti odontologijos mokslo naujoves. Tačiau tai prieinama tapo tik tai visuomenės daliai, kuri už paslaugas galėjo susimokėti pati. Nemokamai gydyta tik poliklinikose. Nuo 1999m. pilnamečiai asmenys ir poliklinikose turi susimokėti už gydymui sunaudotas medžiagas. Visiškai nemokamai gydomi tik vaikai iki 18 metų ir suteikiama būtinoji odontologinė pagalba. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas Lietuvoje gvildentas daugelyje tyrimų, tačiau daugiausia dėmesio skirta pirminei sveikatos priežiūrai ir stacionarinėm paslaugom. Odontologijos paslaugų prieinamumo tyrimo darbų nerasta. Todėl buvo nuspręsta ištirti, kaip pasikeitusios rinkos sąlygos atsiliepė į vieno iš odontologijos paslaugų teikimo segmentų, viešosios įstaigos (toliau VšĮ), pacientų požiūrį į pirminės odontologijos paslaugų prieinamumą. 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas: Įvertinti pacientų požiūrį į odontologinės priežiūros prieinamumą ir jų pasitenkinimą paslaugomis viešojoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti pirminės odontologinės priežiūros prieinamumą VšĮ Kalniečių poliklinika. 2. Įvertinti pacientų pasitenkinimą pirminės odontologinės priežiūros paslaugomis. 3. Nustatyti pacientų pasitenkinimo ryšį su prieinamumo rodikliais. 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo teisiniai aspektai Lietuvoje Sveikatos priežiūros organizavimo vienas iš pagrindinių principų yra sveikatos paslaugų prieinamumas. Šis principas užtikrinamas tada, kai sveikatos priežiūros paslaugos prieinamos daugumai, o pagrindinės paslaugos visiems šalies gyventojams. Paslaugos turi būti pakankamai arti gyventojo, o paslaugų kaina priimtina ir neturtingiems visuomenės nariams. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas neabejotinai turi reikšmės gyventojų sveikatos būklei. Be to, medicinos paslaugų prieinamumas visiems visuomenės nariams yra būtina sąlyga, numatyta Europos bendrijų komisijos komunikate Tarybai ir Europos Parlamentui [16]. PSO Liublijanos chartijos, kurią pasirašė ir Lietuvos sveikatos apsaugos ministras, pagrindiniai principai, numatantys, kad sveikatos priežiūros sistema turi vadovautis žmogiškojo orumo, teisumo, solidarumo ir profesinės etikos vertybėmis, turėti aiškius sveikatos tikslus, būti skirta žmonėms, orientuota į kokybę, pagrįsta protingu finansavimu, ir orientuota į pirminę sveikatos priežiūrą [31]. LR Konstitucijoje, sveikatos priežiūros sektorių reglamentuojančiuose įstatymuose (Sveikatos sistemos, Sveikatos priežiūros įstaigų, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo) bei Civiliniame kodekse nustatytos gyventojų teisės sveikatinimo srityje: teisė į prieinamą įstatymų ir teisės aktų numatytą, valstybės laiduojamą (nemokamą) ir savivaldybių remiamą kvalifikuotą sveikatos priežiūrą, teisė gauti informaciją apie sveikatos priežiūros įstaigas, jų teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas ir galimybes jomis pasinaudoti, teisė gauti informaciją apie savo sveikatą pacientui suprantama forma arba jos atsisakyti bei teisė į šios informacijos konfidencialumą, teisė pasirinkti sveikatos priežiūros specialistą, sveikatos priežiūros įstaigą, sveikatos priežiūros rūšį, teisė atsisakyti gydymo, lygios teisės gauti teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, teisė į asmens privatumą bei privataus gyvenimo neliečiamumą, teisė skųstis ir gauti atlyginimą už padarytą žalą. Šių ir kitų, sveikatos priežiūros kokybę reglamentuojančių, teisės aktų įgyvendinimas turėtų pacientą padaryti centrine sveikatos priežiūros figūra [13]. Lietuvos Respublikos Seimas, pripažindamas, kad gyventojų sveikata yra didžiausia visuomenės socialinė ir ekonominė vertybė, sveikata - tai ne tik ligų ir fizinių defektų nebuvimas, bet ir fizinė, dvasinė bei socialinė žmonių gerovė, sveikatos potencialą ir jo palaikymo sąlygas lemia ekonominės sistemos raidos stabilumas, visuomenės socialinio saugumo ir švietimo garantijos, gyventojų užimtumas ir jų pakankamos pajamos, apsirūpinimas būstu, prieinama, priimtina ir tinkama sveikatos priežiūra, kokybiška mityba, darbo, gyvenamosios ir gamtinės aplinkos kokybė, gyventojų pastangos ugdyti sveikatą, asmens pastangos būti sveikam gali būti skatinamos tik gyvenamam laikui ir žmogaus orumui priimtinomis socialinėmis ir ekonominėmis priemonėmis, 10
kuo geresnė visuomenės sveikata yra būtina Lietuvos valstybės saugumo ir klestėjimo bei atviros, teisingos ir darnios pilietinės visuomenės kūrimo prielaida; atsižvelgdamas į Pasaulio sveikatos organizacijos priimtą sveikatos strategiją "Sveikata visiems", Otavos sveikatos stiprinimo chartijos ir Lietuvos nacionalinės sveikatos koncepcijos nuostatas; siekdamas užtikrinti prigimtinę žmogaus teisę turėti kuo geresnę sveikatą, taip pat teisę turėti sveiką aplinką, priimtiną, prieinamą ir tinkamą sveikatos priežiūrą; vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Konstitucija, priėmė Sveikatos sistemos įstatymą, kuriame teigiama: Asmens sveikatos priežiūra - valstybės licencijuota fizinių ir juridinių asmenų veikla, kurios tikslas laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus ir užkirsti jiems kelią, padėti atgauti ir sustiprinti sveikatą [33, 34]. Valstybinė medicininio audito inspekcija prie SAM (toliau VMAI) vykdo visų nuosavybės formų juridinių ir fizinių asmenų teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės bei ekonominio efektyvumo kontrolę ir ekspertizę; kontroliuoja teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų atitiktį teisės aktų reikalavimams pagal asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės aspektus: prieinamumą, tęstinumą, tinkamumą, saugumą, efektyvumą; sveikatos priežiūros personalo kompetenciją, racionalų išteklių naudojimą; tiria pacientų lūkesčių patenkinimą; atlieka priežastinių ryšių analizę ir priima sprendimus asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei užtikrinti. Teritorinės ligonių kasos (toliau TLK) sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka ir sąlygomis vertina asmens sveikatos priežiūros įstaigų (turinčių sutartis su TLK) teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kokybę ir tinkamumą (atitikimą teisės aktais nustatytiems reikalavimams) bei privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų panaudojimo pagrįstumą, perkant sveikatos priežiūros technologijas. 1.2. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumu laikoma galimybė ligos ar sveikatos sutrikimo atveju pasinaudoti sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis [30], tačiau bėgant laikui ir sveikatos priežiūroje įsigalint rinkos dėsniams paslaugų prieinamumo koncepciją papildė paslaugų efektyvumas atsižvelgiant į jų kaštus ir rezultatus [30, 35]. Tradiciškai paslaugų prieinamumas matuojamas sveikatos draudimo mastais ir gyventojų galimybe patekti pas gydytoją [55]. Kaip prieinamumo rodiklis naudojami ir duomenys apie paslaugos vartojimą [6]. Taip pat naudojami ir rodikliai, atspindintys populiacijos aprūpinimą sveikatos priežiūros ištekliais (pvz. gydytojų skaičius). Sveikatinimo veiklos viena iš būtinųjų sąlygų yra asmens ir visuomenės 11
sveikatos priežiūros prieinamumas, priimtinumas ir tinkamumas [33,34]. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas didžiąja dalimi priklauso nuo turimų resursų (struktūrinių, finansinių ir žmogiškųjų išteklių apimčių). Nesant pakankamam išteklių kiekiui, teikiamų paslaugų prieinamumas pablogėja, tiesiogine priklausomybe pablogindamas ir sveikatos priežiūros kokybę. Pagrindiniai SP (sveikatos priežiūros) sistemos ištekliai yra sveikatos priežiūros darbuotojai. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas paprastai apibūdinamas netiesioginiais rodikliais: lankymosi pas gydytoją ir gydytojo lankymosi namuose skaičiais, naudojimosi ligoninių ir greitosios medicines pagalbos paslaugomis. Prieinamumui įtaką turi atstumai iki sveikatos priežiūros įstaigų, kelių tinklas, galimybės pasinaudoti visuomeniniu transportu. Labai svarbūs gyventojų pasitenkinimo sveikatos priežiūros paslaugų teikimu apklausos duomenys, laukiančiųjų eilėse skaičius. Prieinamumas paslaugų vadybos literatūroje [1] yra apibūdinamas kaip santykis tarp pasiūlos ir paklausos, įvertinamas pagal tam tikrus parametrus: 1. geografinė sveikatos priežiūros įstaigų padėtis. Geografinė padėtis įvertina paslaugų tinklo narių išsidėstymą vienas kito atžvilgiu, atstumą iki įstaigos ir laiką, per kurį pacientas gali pasiekti įstaigą, kitaip sakant, susisiekimo galimybes; 2. įstaigos, tiekiančios sveikatos priežiūros paslaugas, darbo organizavimas(darbo laikas, pacientų registravimas ir priėmimo tvarka, medicininė pagalba namuose); 3. informacijos prieinamumas (informacija apie įstaigą, personalą, teikiamas paslaugas, galimybė pacientams teikti pasiūlymus), tai yra, vertinamas pateiktos informacijos apie gydymo įstaigą kiekis. Taip pat yra teigiama, kad prieinamumas gali būti apibrėžtas kaip atitikimo laipsnis tarp vartotojų ir sveikatos priežiūros sistemos, išskiriant keletą pagrindinių bruožų šiam laipsniui charakterizuoti: priimtinumą (sveikatos priežiūros vartotojų bei paslaugų tiekėjų požiūrių ir įsitikinimų sutapimą); įperkamumą ( susietą su paslaugų kaina pacientui ir apimančią tiek tiesiogines, tiek netiesiogines išlaidas); naudingumą (susietą su adekvačia paslaugų pasiūlos ir paklausos pusiausvyra); fizinį prieinamumą (susietą su paslaugų teikimo vieta paciento buvimo atžvilgiu bei jo galimybėmis judėti, t.y. geografiniais ir fiziniais barjerais); prisiderinamumą ( susietą su tuo, kaip paslaugų teikimas yra organizuotas atsižvelgiant į pacientų poreikius bei tinkamumo suvokimą darbo valandos, išankstinio rezervavimo galimybė, eilės [42]. Sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas yra viena iš svarbiausių sveikatos priežiūros kokybę apibūdinančių savybių. PSP kokybė pacientų požiūriu priklauso nuo jos 12
prieinamumo ir efektyvumo; t.y. nuo to, ar ji pacientui suteikiama, kada ir kaip suteikiama, o kai suteikiama ar pakankamai gera. Pripažįstama, kad techniniai ir tarpasmeniniai bendravimo įgūdžiai yra svarbiausi PSP efektyvumo veiksniai [50]. Sveikatos priežiūros kokybė apibrėžiama kaip: 1. savalaikis sveikatos priežiūros prieinamumas; 2. aukštos kokybės klinikinė priežiūra (diagnostika ir gydymas, klinikinė vadyba); 3. aukštos kokybės tarpasmeniniai santykiai ( pacientų nuomonės išklausymas, tinkamas informavimas, pagalba sprendžiant problemas) [39,2]. Taigi, siekiant užtikrinti ir nuolat gerinti sveikatos priežiūros kokybę, būtina sveikatos priežiūrą orientuoti į pacientą, ypatingą dėmesį kreipiant į jo poreikius ir lūkesčius sveikatos priežiūros srityje [61]. LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme Nr. V-642 Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo teigiama, kad sveikatos priežiūros paslaugos apima sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, pacientų gydymo, reabilitacijos ir kitas paslaugas, kurias teikia sveikatos priežiūros specialistai sveikatos priežiūros įstaigose ir pacientų namuose. Programoje sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo ir nuolatinio gerinimo įgyvendinamo viena pagrindinių kokybės dimensijų yra prieinamumas valstybės nustatyta tvarka pripažįstamas sveikatos priežiūros sąlygas, užtikrinančias sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei. Programoje ypatingas dėmesys skiriamas svarbiausiems ir aktualiausiems šiuo metu Lietuvai sekantiems sveikatos priežiūros kokybės aspektams: sveikatos priežiūros saugumui, prieinamumui, tęstinumui ir tinkamumui [13]. Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005 2010 m. programos vizija saugi, į paciento ir visuomenės poreikius orientuota, tinkama, veiksminga, efektyvi, savalaikė ir prieinama visiems šalies gyventojams pagal jų poreikius ir lūkesčius sveikatos priežiūra, atitinkanti šiuolaikinio medicinos mokslo ir praktikos pasiekimus, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams ir pacientams bendraujant ir bendradarbiaujant lygiaverte partneryste ir abipuse pagarba pagrįstais principais [13]. Europos Sąjungos šalys narės ir kandidatės įgyvendina kokybės užtikrinimo strategijas, kadangi kai kurios sveikatos priežiūros sistemos nesaugios, yra ryškūs veiklos, praktikų ir rezultatų skirtumai, neefektyvus sveikatos priežiūros technologijų panaudojimas, dideli nuostoliai dėl blogos kokybės, vartotojų nepasitenkinimas, nevienodas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas, nepakeliami kaštai visuomenei [51]. Marketingo tyrinėtojai A. Parasuraman, V. Zeithamn ir L.L. Berry skyrė daug dėmesio paslaugų kokybės tyrimams ir sukūrė konceptualų metodą paslaugų kokybei matuoti, vadinamą SERVQUAL (kokybės spragų modelis angl. Gap model), kuris atskleidžia, kad kokybę formuoja du subjektai vartotojas ir paslaugų teikėjas. Po kelerių metų studijų, gavus tūkstančius atsakymų iš 13
maždaug tūkstančio objektų, buvo padaryta išvada, kad paslaugų teikimas turi 10 sričių, kuriose tiekėjai privalo konkuruoti [41] : 1. patikimumas; 2. reagavimas; 3. kompetentingumas; 4. prieinamumas; 5. paslaugumas; 6. komunikabilumas; 7. pasitikėjimas; 8. saugumas; 9. vartotojo supratimas; 10. apčiuopiamumas. Remiantis šiuo tyrimų metodu Australijoje buvo atliktas tyrimas apie odontologijos paslaugų kokybę pacientų požiūriu [3]. Pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą gana detaliai ištyrė D.Jankauskienė anoniminės pacientų apklausos būdu [20]. Pirmą kartą nacionaliniu lygmeniu 2001 metais buvo atliktas tyrimas įvertinantis gyventojų nuomonę apie sveikatos priežiūros kokybę ir prieinamumą [38]. J. Ovretveit [40] prieinamumą ir teisingumą paminėjo kaip vienas pagrindinių paslaugų ypatybių, apibrėžiančių paslaugų kokybę. Pagal Maxwell ą iš šešių kokybės savybių yra pažymėta ir prieinamumas paslaugos turi būti teikiamos tinkamoje vietoje, tinkamu laiku. Informacija apie sveikatos priežiūros struktūras, ypač kokybę, turi būti prieinama visiems, tai yra, turi būti aiški, pateikta visiems suprantama kalba. Priežiūra turi būti teikiama visiems vartotojams vienodomis sąlygomis. Vertinant kokybę šiuo atžvilgiu, analizuojama, ar gali žmonės gauti medicinos paslaugas, kai jiems tai reikalinga ir kokių atsiranda kliūčių (didelis atstumas, blogas susisiekimas, neišgalėjimas susimokėti už paslaugą, laukiančiųjų sąrašas ir pan.) [36]. Sveikatos paslaugų visuotinis prieinamumas rodo ne tik tai, kad visi turi gauti vienodas paslaugas, bet ir tai, kad mažesnių galimybių sveikatos priežiūros paslaugų vartotojai turi turėti papildomas sąlygas [26]. LR Nacionalinės kovos su skurdu ir socialine atskirtimi veiksmų plane 2004-2006 m. iškeltas uždavinys užtikrinti sveikatos apsaugos prieinamumą visoms be išimties gyventojų grupėms. Sveikatos paslaugų prieinamumo skirtumai bei ribota galimybė pasinaudoti medicinos paslaugomis kai kurioms gyventojų grupėms gali turėti įtakos sveikatos netolygumams. Todėl sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas yra veiksnys formuojant administracinius sprendimus sveikatos priežiūros sektoriuje [21]. 14
Yra išskirtos priežastys, galinčios sąlygoti sveikatos priežiūros prieinamumo skirtumo atsiradimą: Naudingumas: tam tikros sveikatos priežiūros paslaugos gali būti nenaudingos kai kurioms gyventojų grupėms arba medicinos darbuotojai gali pasiūlyti skirtingas paslaugas pacientams, kuriems reikia tų pačių paslaugų; Kokybė: tam tikrų sveikatos priežiūros paslaugų siūlomų identiškiems pacientams kokybė gali skirtis skirtingose gyventojų grupėse; Kaštai: įvairioms gyventojų grupėms teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kaštai skiriasi; Informacija: sveikatos priežiūros paslaugos gali būti nevienodai prieinamos dėl nevienodo informacijos apie jas prieinamumo skirtingose gyventojų grupėse [18]. Netolygumai gali būti susiję su daugeliu aspektų: pacientų įpročiais, finansinės pacientų ir paslaugų teikėjų paskatos, esamos sveikatos priežiūros paslaugų struktūros ir išvystymo lygis, organizaciniai bei kiti barjerai. Teisumas teikiant sveikatos priežiūros paslaugas išteklių paskirstymo, prieinamumo teisumo, sveikatos priežiūros rezultato teisumo klausimai. Ištekliai turėtų būti paskirstomi atsižvelgiant į poreikius. Prieinamumo teisumas turi du aspektus: horizontalusis teisumas egzistuoja tada, kai gyventojų grupės su tais pačiais poreikiais turi vienodą prieinamumą, vertikalus teisumas tada, kai gyventojų grupės su skirtingais poreikiais turi atitinkamai skirtingą prieinamumą. Tyrėjai dažniausiai vertina horizontalųjį prieinamumo aspektą. Siekiant įgyvendinti horizontalųjį teisumą, paslaugų prieinamumo skirtumai turi būti dėl poreikių skirtumų, tačiau ne dėl pajamų skirtumo [58]. Sveikatos priežiūros finansavimo teisumas taip pat gali būti nagrinėjamas dviem aspektais: horiontaliuoju, kuris reiškia, kad teisumas egzistuoja tada, kai žmonių grupės, turinčios vienodas galimybes mokėti, moka tiek pat; vertikaliuoju, kuris reiškia, jog žmonės, turintys skirtingas galimybes mokėti, moka skirtingai [59]. Sveikatos netolygumai, priklausomai nuo socialinės ekonominės gyventojų padėties yra gerai išnagrinėti ir daugelis blogesniųjų sveikatos rodiklių yra susuję su žemesne socialine ekonomine tiriamųjų padėtimi [23,43,44,5]. Mažiau išsivysčiusiuose regionuose gyvenančių, žemesnio socialinio ekonominio sluoksnio žmonių poreikiai sveikatos priežiūrai yra didesni, tačiau kaip tik jiems sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas yra blogiausias [46]. 15
1.3. Odontologinės priežiūros prieinamumas ir organizavimas Burnos sveikatos priežiūra yra labai brangi. ES šalyse išlaidos odontologijos paslaugoms svyruoja nuo 3 iki 13 procentų visų sveikatos išlaidų [60]. Daugumoje Europos šalių išlaidos odontologijai užima 3 ar 4 vietą pagal visas sveikatos priežiūros išlaidas [48]. Tarybiniais metais odontologinė pagalba buvusi nemokama, stokojanti modernios įrangos, medžiagų atkūrus Lietuvos nepriklausomybę patyrė nemažai pokyčių. Į Lietuvą atėjo odontologijos mokslo naujovės, įsikūrė privatūs kabinetai. Tačiau naujovės tapo prieinamos tik tiems pacientams, kurie už paslaugas gali susimokėti. Nuo 1999 m. ir besigydantys poliklinikose pilnamečiai asmenys privalo susimokėti už sunaudotas plombines medžiagas. Įkainiai poliklinikose yra žymiai mažesni, nei privačiuose įstaigose, tačiau tokiu būdu atsiranda odontologinės priežiūros skirtumai valstybės finansuojamame ir privačiame sektoriuose. Sveikatos ir sveikatos priežiūros skirtumai didėja tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose šalyse. Odontologijoje tai ypač aktualu, nes šios paslaugos brangios visame pasaulyje ir esant tokiai ekonominei situacijai Lietuvoje odontologijos paslaugos gali tapti neprieinamos daliai žmonių. 1999m. duomenimis dantų gydymo dėl lėšų stokos priversti atsisakyti 17,5 proc. žmonių [27]. Daugiau nei du trečdaliai Europos odontologų dirba privačiai. Centrinėje ir Vakarų Europoje atsisakoma kompleksinio nemokamų odontologijos paslaugų teikimo principo ir pereinama prie decentralizuotų privačių tarnybų. Būtinasis medicininis draudimas padengia dalį atstatomojo gydymo išlaidų. Odontologijos tarnybos tapo tarsi vartotojiška preke, prieinama už tam tikrą kainą. Kainos išaugo, tuo pačiu paslaugų prieinamumas sumažėjo. Socialinis teisingumas vis dar išlieka vienu iš valstybinės politikos prioritetų. Pliuralistinės draudimo sistemos sukūrimas galėtų palengvinti socialinės lygybės problemą šios rūšies paslaugų prieinamumui gerinti [48]. XXI amžiuje odontologijos paslaugų teikėjai susidūrė su naujais poreikiais ir turi šansą pasinaudoti naujomis galimybėmis. Gerėjanti burnos sveikata Centrinėje ir Vakarų Europoje, kaip bebūtų keista, sukėlė padidėjusį suaugusių pacientų einamojo ir kosmetinio gydymo. Pagrindiniai faktoriai, manoma, yra susiję su padidėjusiu gydytojų odontologų suinteresuotumu palaikyti paklausą: 1. Sumažėjus rimtų odontologinių susirgimų odontologinė priežiūra tapo labiau prieinama. Ši aplinkybė kartu su nuolatine sanitarine - švietėjiška propoganda apie būtinybę reguliariai lankytis pas gydytoją odontologą gali įtakoti poreikio padidėjimą. 2. Visuomenės poreikiai padidėjo. Žmonės nori turėti sveikus dantis ir gerai atrodyti. Daug gydytojų odontologų dirba centruose, į kuriuos galima pakliūti be išankstinio susitarimo, tuo palengvinant odontologinės pagalbos prieinamumą. 16
3. Gydytojai odontologai nuolat dėmesį perkelia nuo vienų problemų prie kitų. Pvz. anksčiau pagrindine problema buvo laikomas dantų kariesas, o dabar akcentuojama paradontozė, dantų nusidėvėjimas, kosmetinė odontologija. 4. Išsilaikiusių nuosavų dantų skaičius su kiekviena karta didėja. Anksčiau daug vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonių beveik ar visai nebeturėjo nuosavų dantų ir jiems mažai bereikėjo odontologinių paslaugų. 5. Išaugusi odontologijos tarnybų privatizacija paskatino profilaktinę ir kosmetinę odontologiją. Šiuolaikiniai vartotojai yra labiau išsilavinę ir yra labiau kompetetingi vertinti paslaugų ir prekių kokybę, tuo pačiu ir odontologijos pslaugų. Taip pat odontologijos paslaugų teikime įvyko radikalus posūkis nuo gydymo, išreikšto skausmu, uždegimu ir negalia į paslaugas, pagrįstas profilaktika, estetika, sveikos būsenos palaikymu ir reabilitacija. Gyventojų odontologinės sveikatos pagerėjimas ir nauji odontologinių paslaugų prioritetai suteikia vartotojui daug ryškesnį vaidmenį. Vartotojas gali įvertinti realią paslaugų vertę ir santykį tarp jų kainos ir naudingumo. Todėl vartotojas gali rinktis ir prisiimti atsakomybę už savo pasirinkimą [48]. Odontologijos praktika Lietuvoje reglamentuojama Lietuvos Respublikos odontologijos praktikos įstatymo, kuriama skelbiama, kad odontologas gydytojas odontologas ar gydytojas odontologas specialistas. Gydytojas odontologas - asmuo, baigęs odontologijos studijas. Gydytojas odontologas specialistas gydytojas odontologas, baigęs odontologijos rezidentūrą. Odontologijos praktika odontologo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją atliekama burnos ligų individuali profilaktika, diagnostika, gydymas [29]. 2004 m. liepos 1d. buvo įregistruoti LR Odontologų rūmai, kurie be profesinės bendruomenės savivaldos ir veiklos koordinavimo, vykdo strateginius odontologinės priežiūros (pagalbos) uždavinius, rūpinasi kvalifikacijos tobulinimu, medicinos kultūra, rengia teisės aktų projektus, vykdo odontologų, burnos priežiūros specialistų bei odontologijos įstaigų licencijavimą bei kontroliuoja licencijuojamąją veiklą [28]. Odontologinė pagalba Lietuvoje teikiama trimis lygiais: pirminiu, antriniu ir tretiniu. Pirminė ambulatorinė odontologinė asmens sveikatos priežiūra tai nespecializuotų kvalifikuotų odontologinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų pagal Bendrosios praktikos gydytojo odontologo normos reikalavimus, kompleksas [11]. Šias paslaugas teikia bendrosios praktikos gydytojai odontologai su gydytojo odontologo padėjėjais. Pirminės odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugos apmokamos, jei jos suteiktos pagal Bendrosios praktikos gydytoja(toliau - BPG) odontologo ir gydytojo odontologo padėjėjo medicines normas, apdraustiesiems pasirinkus atitinkamą asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Pirminės odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugos apmokamos pagal nustatytą metinę bazinę kainą už gyventoją, įrašytą 17
į asmens sveikatos priežiūros įstaigos sąrašą. Teritorinės ligonių kasos (TLK) apmoką visą nustatytą pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros bazinę kainą, jeigu bendrosios praktikos gydytojas odontologas aptarnauja iki 4000 gyventojų. Gyventojai (išskyrus vaikus ir paauglius iki 18 metu ir socialiai remiamus asmenis, kai jie pateikia gyvenamosios vietos savivaldybės socialinės paramos skyriaus atitinkamą pažymą) moka už plombines medžiagas atsižvelgiant į sunaudotą šių medžiagų kiekį ir tuo metu galiojančias kainas. Vienas svarbiausių šio kapitacinio mokėjimo principo privalumų sveikatos preižiūros paslaugų tiekėjai yra motyvuoti prisirašyti kuo daugiau gyventojų ir to pasekoje atsižvelgti į pacientų pageidavimus. Kita vertus, tokia apmokėjimo sistema gali sąlygoti tai, kad paslaugų teikėjai bus suinteresuoti atsirinkti mažai dėmesio reikalaujančius pacientus bei stengtis kaip galima labiau sutrumpinti pacientų vizitų laiką ir savo įdirbį [46]. Primokėjimas už plombines medžiagas gali nulemti, kad tų paslaugų gyventojai vartos mažiau. Teigiama, kad racionalusis priemokų efektas yra lengvabūdiško paslaugų vartojimo sumažinimas, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pajamų padidinimas ir priminimas pacientams apie jų gaunamų paslaugų vertę. Be abejonės, priemokos turi ir neigiamą aspektą, nes jos gali ekskliuduoti mažas pajamas gaunančius asmenis iš asmenų, galinčių pasinaudoti paslaugomis, tarpo. Daugelis atliktų tyrimų patvirtina hipotezę, jog priemokos mažina paslaugų vartojimą [46]. 2005 metais, remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-298, priimtu 2005 m. balandžio 27 d. vieno gyventojo pirminės ambulatorinės odontologinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų metinė bazinė kaina (balais) vertinama: vaikams iki 18 metų - 23, o suaugusiems 20 balų [12]. Tačiau metinė vieno gyventojo pirminės odontologinės priežiūros bazinė kaina yra aiškiai per maža. Šios sumos nepakanka suteikti gyventojams kvalifikuotą odontologinė pagalbą pirminėse sveikatos priežiūros įstaigose. Iki šiol gydymo įstaigas gelbėjo tai, kad apie 60% Lietuvos gyventojų dantis gydosi privačiai [19]. Antrinės (kvalifikuotos) ambulatorinės odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugos tai paslaugos, kurias teikia gydytojai odontologai specialistai ambulatorinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Jos gali būti teikiamos bendrojo profilio poliklinikose ir ligoninių konsultacinėse poliklinikose. Šios paslaugos apmokamos už konsultaciją (apsilankymą) pas gydytoją specialistą. Odontologinių ligų profilaktika priskiriama ir vykdoma pirminiame ir antriniame lygiuose. Pirminiame lygyje yra vykdomas burnos higienos įgūdžių formavimas vaikams ir suaugusiems bei stomatologinių ligų profilaktikos organizavimas ir vykdymas. Tretinės (specializuotos) ambulatorinės odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugos yra teikiamos gydytojų konsultantų, kurie konsultuoja pacientus ir teikia patarimus bei gydymo metodikas pirminio ar antrinio lygio sveikatos priežiūros įstaigų gydytojams. Šios paslaugos teikiamos konsultacinėse poliklinikose, esančiose prie specializuotų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų, bei stacionaro specializuotą pagalbą teikiančių skyrių gydytojų konsultantų. Lietuvoje yra dvi 18
šio tipo įstaigos Vilniaus Universiteto ligoninės Žalgirio klinika ir Kauno Medicinos Universiteto odontologinė klinika. Gydytojai konsultantai priima pacientus, turinčius pirminio ar antrinio lygio sveikatos priežiūros įstaigų gydytojų siuntimus. Būtinoji medicinos pagalba teikiama gyventojams, neįrašytiems į pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos aptarnaujamų gyventojų sąrašą, pagal Šeimos (bendrosios praktikos) gydytojo medicinos normą ir atsižvelgiant į sveikatos apsaugos ministro patvirtintą būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarką bei mastą [9]. Šis įstatymas numato skubios pagalbos prieinamumą visoms be išimties gyventojų grupėms, nepriklausomai nuo sveikatos draudimo, socialinės padėties. Lietuvos medicinos norma MN 42:2005 Gydytojas odontologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė nustato gydytojo odontologo veiklos sritis, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę. Ši Lietuvos medicinos norma privaloma visiems gydytojams odontologams, dirbantiems Lietuvos Respublikoje pagal darbo sutartį ar kitais pagrindais, jų darbdaviams, asmenims ir institucijoms, rengiančioms šiuos specialistus, tobulinantiems jų kvalifikaciją bei kontroliuojantiems jų veiklą [37]. Atlikus paiešką prieinamose duomenų bazėse (Medline, European Observatory on Health Systems and Policies) taikant raktažodžius ( odontologijos paslaugų prieinamumas, burnos priežiūros prieinamumas, prieinamumas ir kt.) pavyko rasti užsienio mokslininkų publikacijų, kuriose nagrinėta odontologinės priežiūros prieinamumo problemos. Tačiau daugelyje šalių odontologijos paslaugos finansuojamos visai kitaip nei Lietuvos VšĮ - pilną arba didžiąją dalį kainos apmoka pats pacientas, didžioji dalis įstaigų yra privačios. Straipsniuose daugiausia dėmesio skiriama vaikų odontologijai, profilaktikai ir kaip spręsti nemokių pacientų problemas. Taigi, galima teigti, kad odontologinių paslaugų prieinamumo problema Lietuvoje kintant odontologinės priežiūros sistemai moksliniu požiūriu mažai ištirta. 1.4. Paslaugų prieinamumo ir pasitenkinimo paslaugomis ryšys Labai svarbu įvertinti paciento pasitenkinimą gaunamomis paslaugomis ir kartu nagrinėti sveikatos priežiūros kokybės parametrus. Kiek pacientas bus patenkintas gautomis paslaugomis, labai priklauso nuo personalo, t.y. vartotojui (pacientui) suteikiama paslaugų kokybė labai priklauso nuo to, kaip personalas atlieka savo funkcijas. Pasitenkinimas labiausiai priklauso nuo paciento ir gydytojo tarpusavio santykių [61]. Nemažai mokslininkų paslaugų kokybę sutapatina su vartotojų pasitenkinimu, tačiau vartotojų pasitenkinimo tyrimo ekspertai laikosi nuostatos, kad kokybės ir pasitenkinimo koncepcijos skirtingos. Tai aiškinama tuo, kad kokybė yra racionalumo pasireiškimas, o pasitenkinimas vidinis emocinis atsakas. Jei lūkesčiai pasitenkina, kokybės lygis tenkina vartotoją, todėl tikėtina, kad vartotojas ir toliau naudosis organizacijos paslaugomis. Tuo 19
atveju, kai lūkesčiai viršyti, vartotojas jaučia pasitenkinimą ir teigiamai vertina tokios organizacijos paslaugas [32]. Paciento lūkesčių patenkinimo laipsnis yra paciento pasitenkinimo medicininėmis paslaugomis rodiklis, kuris dalinai priklauso nuo SP paslaugų prieinamumo tam konkrečiam pacientui [47]. Šiuo metu jau visiems aišku, kad vartotojas ir jo reikalavimų, poreikių tenkinimas yra organizacijos ilgalaikės sėkmės pagrindas. Norint tai pasiekti, reikia greitai reaguoti į besikeičiančius vartotojų poreikius ir koncentruoti ribotus išteklius veiklose, kurios juos tenkintų. Organizacijos energija turi būti nukreipta į vartotoją, vadovavimas vartotoją turi džiuginti. Orientacija į vartotojus apima: 1. vartotojų lūkesčių išaiškinimą; 2. jų paskleidimą organizacijoje siekiamų tikslų pavidalu; 3. garantiją, kad tie tikslai visada pasiekiami; 4. kontaktų su vartotojais palaikymas; 5. supratimą, kad vartotojų lūkesčiai niekada nebūna statiški [52]. Kiekviena gydymo įstaiga turi suteikti galimybę savo pacientams teikti savo pasiūlymus, išreikšti savo nuomonę. Gaunama informacija labai reikšminga gerinant paslaugų prieinamumą, norint, kad paslaugos būtų nukreiptos į vartotoją, įgyvendinant pacientų lūkesčius ir taip didinant įstaigos patrauklumą pacientams. Apibendrinant galima pasakyti, kad Lietuvos Respublikos įstatymai užtikrina gyventojams prieinamą pirminę odontologijos priežiūrą. Pacientas turi galimybę pasirinkti tarp privačios ir viešosios įstaigos. Tačiau odontologijos paslaugos yra mokamos, išskyrus būtinąją pagalbą. Privačiose odontologijos įstaigose mokama rinkos nustatyta kaina, viešosiose tik už sunaudotas plombines medžiagas. Todėl kiekvienas pacientas pagal savo finansinius išteklius gali rinktis jam priimtinesnę, prieinamą odontologinio gydymo formą. Atsiradus privačiai odontologinei praktikai, į Lietuvą plūstelėjus odontologijos mokslo naujovėms, atsiradus modernesnei įrangai, pažangesnėm gydymo metodikoms atsirado reali konkurencija ir odontologijos praktikos rinkoje. Vartotojų reikalavimai linkę didėti. Jie gali palyginti viešųjų ir privačių įstaigų teikiamas paslaugas ir pageidauja, kad būtų teikiamos lygiavertės paslaugos. Pacientai gali laisvai pasirinkti paslaugos teikėją. Šią konkurenciją tarp viešojo sektoriaus ir privačios praktikos kiek sušvelnina paslaugų kainų skirtumas. Tačiau vis garsiau pasigirstant kalboms dėl paciento teisės pasirinkti gydytoją odontologą užtikrinimo, ši konkurencija turėtų labai sustiprėti. Šiuo metu realiai pacientas pasirenka tik gydymo įstaigą ir šeimos daktarą. Siūloma, kad ir bendrosios praktikos gydytoją odontologą pasirinkęs pacientas turėtų galimybę prie jo prisirašyti kaip ir prie šeimos gydytojo, jo įstaigai atnešdamas ir odontologijos priežiūrai skirtą lėšų dalį iš teritorinių ligonių kasų. Pacientas pasirinktinai galės prisirašyti tiek prie viešojoje įstaigoje, tiek ir privačiame sektoriuje 20
dirbančio bendrosios praktikos gydytojo odontologo. Šiuo metu pacientą prisirašiusiai gydymo įstaigai, turinčiai gydytoją odontologą, apmokama visa nustatyta pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros bazinė kaina, nors pacientas dantis gydytis gali privačiai ir nesinaudoti šios gydymo įstaigos odontologijos paslaugomis. Todėl gydymo įstaigų tiek vadovams, tiek ir visam personalui svarbu suvokti, koks svarbus ir reikšmingas yra kiekvienas pacientas ir jo susidaryta nuomonė apie gydymo įstaigą. Į gydytojo ir paciento santykius reiktų pažvelgti teikėjo vartotojo santykių aspektu. Pacientas neturi pakankamai profesionalios kompetencijos vertinti paslaugas, tačiau jis vertins pagal savus kriterijus, kurie turėtų būti ne mažiau svarbūs paslaugų teikėjams, kad jie galėtų skirti daugiau dėmesio pacientų reikmėms.tik kokybiškos, prieinamos, vartotojų lūkesčius atitinkančios paslaugos padės pritraukti naujus ir išlaikyti esamus pacientus. 21
2. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS Tyrimas atliktas VšĮ Kauno Kalniečių poliklinikoje. Jos steigėjas yra Kauno m. savivaldybė. Tai ne pelno siekianti įstaiga, teikianti pirmo ir antro lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas pagal sutartis su užsakovais. Poliklinika 2005 metais aptarnavo 45458 gyventojus, iš jų 9648 vaikus, kurie buvo prisirašę prie Kalniečių poliklinikos. Šis skaičius nėra pastovus, nes pacientai persiregistruoja tarp miesto poliklinikų ir šeimos gydytojų kabinetų. Papildomai sudarytos sutartys dėl odontologijos pagalbos su 3112 gyventojų, iš jų 411 vaikų. Yra įkurta pirminės (toliau - PASP) ir antrinės (toliau - AASP) asmens sveikatos priežiūros centrai. Bendrosios odontologijos klinika priklauso PASP centrui, joje dirba bendrosios praktikos gydytojai odontologai. AASP centrui priklauso antrinio lygio gydytojai odontologai (specialistai): chirurgai, periodontologai, ortodontai ir ortopedai. Pirminis lygis finansuojamas pagal prisirašiusių gyventojų skaičių. Antrinis pagal suteiktų konsultacijų skaičių. Vieno paciento priėmimui skiriama 20-30 min. Pacientai priimami pagal registratūros ir gydytojo išduotus pakartotinius talonus. Taip pat, esant poreikiui, išduodami ir papildomi talonai. Vaikų odontologų norma yra 1,5 pacientai per valandą, bendrosios praktikos gydytojų odontologų 2,0. 2005 metų pradžioje klinikoje buvo 12 gydytojų odontologų etatų, metų gale sumažėjo vienu etatu. Gydytojų odontologų padėjėjų metų pradžioje buvo 13 etatų, sumažėjo 2 etatais. 2005 metų pradžioje (nuo sausio iki birželio men.) dirbo 8 gydytojai odontologai rezidentai, nuo rugsėjo iki gruodžio mėn. 10 gydytojų odontologų rezidentų. Per 2005 metus odontologijos skyriuje apsilankė 21036 pacientai, iš jų 6841- pirminiai. Gydytojų valandinis darbo krūvis 1,85. Skyrius dirba nuo 8.00 iki 20.00 val. darbo dienomis, šeštadienias nuo 9.00 iki 13.00 dirba budintis gydytojas. Norint nustatyti šiam tyrimui reikalingos imties dydį, pasirinktas 7 procentų tikslumas. Nustatant imties dydį naudotos Kardelio K. 2002 m. vadovėlyje [25] pateiktos A.V.Jadov statistinės lentelės, kur imties tūris esant daugiau kaip 5000 atvejų ir esant 7 procentų paklaidai yra 204 respondentai. Anketinė apklausa buvo vykdoma odontologijos skyriuje 2005 metais kovo balandžio ir rugsėjo lapkričio mėnesiais, apklausiant pilnamečius pacientus (nuo 18 metų ir vyresnius), kurie lankėsi pas bendrosios praktikos gydytojus odontologus. Anketas po vizito išduodavo gydytojo odontologo padėjėja, užpildytas anketas respondentai grąžindavo į registratūrą. Pacientai buvo pasirenkami atsitiktiniu būdu. 22
Anketa sudaryta iš 23 klausimų (1 priedas). Anketoje buvo pateikti klausimai apie pacientų socialinę demografinę charakteristiką, pacientai vertino savo burnos būklę, apsilankymų odontologijos skyriuje ir kitose odontologijos įstaigose dažnumą, pažymėjo, ar turėjo galimybę pasirinkti gydytoją, kiek laiko sugaišo laukdamas priėmimo, ar patenkintas gydytojo bendravimu su juo, paslaugomis ir tvarka odontologijos skyriuje, ar turi kokių sunkumų atvykti pas gydytoją, ar mokestis už sunaudotas odontologines medžiagas sukelia problemų. Pagal išsilavinimą respondentai suskirstyti į tokias grupes: Turintys pradinį ir nebaigtą vidurinį išsilavinimą; Turintys vidurinį išsilavinimą; Turintys aukštesnįjį ar nebaigtą aukštąjį išsilavinimą; Turintys aukštąjį išsilavinimą. Pagal amžių respondentai buvo suskirstyti į šias grupes: 18-29 metų; 30-39 metų; 40 49 metų; 50 59 metų; 60 metų ir vyresni. Buvo išdalinta 230 anketų, gautos užpildytos 198 anketos. Atsakymų į anketos klausimus dažnis 86 proc. Anketinės apklausos duomenų analizei naudota SPSS 10.0 versijos programa. Hipotezės apie požymių nepriklausomumą buvo tikrinamos naudojant chi kvadrato (χ 2 ) kriterijų. Hipotezė apie dviejų nepriklausomų imčių vidurkių lygybę buvo tikrinama naudojant Stjudento (t) kriterijų. Ryšio stiprumas tarp ranginių kintamųjų buvo tiriamas naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą, kartu tikrinant hipotezę apie jo lygybę nuliui. Ryšio stiprumas buvo klasifikuojamas naudojant 3.1. lentelėje pateiktą skalę [54]. Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo lygus 0,05. 23