LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS SIMONAS GRIŠKEVIČIUS KINEZITERAPIJOS POVEIKIS JAUNŲ SPORTININKŲ, KURIEMS

Transkriptas

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS SIMONAS GRIŠKEVIČIUS KINEZITERAPIJOS POVEIKIS JAUNŲ SPORTININKŲ, KURIEMS NUSTATYTA GIRNELĖS CHONDROMALIACIJA, KOJOS RAUMENŲ JĖGAI, JĖGŲ SANTYKIUI BEI SPORTININKO PUSIAUSVYRAI Magistrantūros studijų programos Fizinė medicina ir reabilitacija baigiamasis darbas Darbo vadovas Doc. dr. Renata Žumbakytė- Šermukšnienė KAUNAS, 2015

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS TVIRTINU Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskiėnė Parašas... Data... KINEZITERAPIJOS POVEIKIS JAUNŲ SPORTININKŲ, KURIEMS NUSTATYTA GIRNELĖS CHONDROMALIACIJA, KOJOS RAUMENŲ JĖGAI, JĖGŲ SANTYKIUI BEI SPORTININKO PUSIAUSVYRAI Magistrantūros studijų programos Fizinė medicina ir reabilitacija baigiamasis darbas Darbo vadovas Doc. dr. Renata Žumbakytė- Šermukšnienė Parašas... Data... Recenzentas Darbą atliko... Magistrantas Parašas... Simonas Griškevičius Data... Parašas Data KAUNAS, 2015

3 3 TURINYS SANTRAUKA... 4 SUMMARY... 5 SANTRUMPOS... 7 ĮVADAS... 8 TYRIMO TIKSLAS TYRIMO UŽDAVINIAI LITERATŪROS APŽVALGA TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS PUBLIKACIJOS LITERATŪRA PRIEDAI... 71

4 4 SANTRAUKA Griškevičius S. Kineziterapijos poveikis jaunų sportininkų, kuriems nustatyta girnelės chondromaliacija, kojos raumenų jėgai, jėgų santykiui bei sportininko pusiausvyrai, magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. dr. Renata Žumbakytė-Šermukšnienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas; Sporto institutas. Kaunas, 2015,-70p. Darbo tikslas įvertinti kineziterapijos poveikį jaunų sportininkų, kuriems nustatyta girnelės chondromaliacija, kojos raumenų jėgai, jėgų santykiui bei sportininko pusiausvyrai. Kontingentas: tyrime dalyvavo 17 tiriamųjų, kuriems nustatyta girnelės chondromaliacija ir 20 sveikų sportininkų, kurių amžiaus vidurkiai, atitinkamai, buvo 15,00±0,21 ir 14,70±0,21 metų. Tiriamieji atitiko atitiko patekimo į tyrimą kriterijus. Metodika: sveikų sportininkų grupėje buvo matuojama šlaunies raumenų jėga ir jėgų santykis tarp dominuojančios ir nedominuojančios kojos MMT rankiniu dinamometru bei pusiausvyra Sigma Balance Pad platforma. Kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų grupėje testuota šlaunies raumenų jėga, jėgos santykis, sportininkų pusiausvyra ir kelio sąnario skaumas prieš ir po kineziterapijos. Rezultatai buvo lyginami tarp grupių. Išvados: jaunų sveikų sportininkų dominuojančios kojos blauzdos tiesimo jėga didesnė nei nedominuojančios kojos (p<0,05). Kineziterapijos dėka padidėjo sportininkų traumuotos kojos jėga ir pagerėjo pusiausvyra. Po kineziterapijos jaunų kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų traumuotos kojos: blauzdos lenkėjų, tiesėjų ir šlaunies atitraukėjų, pritraukėjų jėga yra didesnė (p<0,05); pritraukėjų:atitraukėjų jėgų santykis didesnis, o lenkėjų:tiesėjų jėgų santykis mažesnis nei prieš kineziterapiją (p<0,05); statinė pusiausvyra pagerėjo (p<0,05). Traumuotos kojos blauzdos tiesimo jėga prieš kineziterapiją yra mažesnė, o vaizdinio ilgis ir vaizdinio pagreitis Y ašyje didesni nei sveikosios kojos (p<0,05). Kelio skausmais besiskundžiančių jaunų sportininkų traumuotos kojos po kineziterapijos: blauzdos tiesimo jėga mažesnė, o šlaunies pritraukėjų ir atitraukėjų jėga didesnė nei sveikų sportininkų (p<0,05); vaizdinio pagreitis Y ašyje ir vaizdinio ilgis didesnis nei sveikų sportininkų (p<0,05). Po kineziterapijos jauniems kelio skausmais besiskundžiantiems sportininkams sumažėjo kelio sąnario skausmas (p<0,05).

5 5 SUMMARY Griškevičius S. Effect of physical therapy on young athletes with chondromalacia patellae muscle strength, strength ratio and athletes balance, major thesis / supervisor PhD R. Žumbakytė-Šermukšnienė; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Sports Institute. Kaunas, 2015,-70p. Objective to evaluate effect of physical therapy on young athletes with chondromalacia patellae muscle strength, strenght ratio and athletes balance. Contingent: research included 37 young athletes: 17 with chondromalacia patellae (mean age 15,00±0,21) and 20 healthy athletes (mean age 14,70±0,21). Subjects met the criteria for participation in the study. Methods: healthy athletes thigh muscle strength, strength ratio between dominant and non-dominant leg were measured with Nycholas MMT hand-held dynamometer. Static posture was measured with Sigma Balance Pad. In athletes with chondromalacia patellae group thigh muscle strength, strength ratio, athletes posture and knee pain were measured before and after physical therapy. Results were compared between groups. Conclusions: young healthy athletes dominant leg knee extension strength was stronger than nondominant leg (p<0,05). Physical therapy has increased injured leg strength and improved athletes balance. After physical therapy young athletes with anterior knee pain: knee extension, flexion and hip adduction, abduction strength were bigger than before physical therapy (p<0,05); hip adductors:abductors strength ratio was higher, but knee flexors:extensors strength ratio was lower than before physical therapy (p<0,05); static posture was improved (p<0,05). Injured leg knee extension strength was weaker, but image length and velocity in Y axis was higher than uninjured leg (p<0,05). Young athletes with knee pain injured leg after physical therapy: knee extension strength was weaker, but hip adductors and abductors were stronger than healthy athletes (p<0,05); image velocity in Y axis and image length were bigger than healthy athletes (p<0,05). After physical therapy young athletes pain levels decreased (p<0,05).

6 6 PADĖKA Reiškiama padėka mokslo vadovei doc. dr. Renatai Žumbakytei-Šermukšnienei už konstruktyvius patarimus ir įgytą patirtį rašant magistrinį darbą. Taip pat dėkoju Kauno sporto medicinos centro direktorei doc.dr. Almai Kajėnienei už galimybę atlikti tyrimą, naudojantis centro inventoriumi bei kineziterapeutėms už pagalbą ieškant tiriamųjų.

7 7 SANTRUMPOS KSB kelio skausmais besiskundžiantys sportininkai MMT Nycholas manual muscle tester KT kineziterapija VM vastus medialis VMO vastus medialis obliquus VL vastus lateralis

8 8 ĮVADAS Phillips & Coetsee (2007) teigia, kad priekinis kelio skausmas yra vaikams, paaugliams ir aktyviems suaugusiesiems būdinga kaulų ir raumenų sistemos trauma. Ši trauma dažnai trukdo sportinei ir kasdienei veiklai, to pasekoje, didelė dalis jaunų sportininkų turi riboti savo fizinį aktyvumą ar rungtyniauti ne pilnu krūviu. Ši būklė gali pasireikšti iki 25% visų sportininkų ir sportininkių (Galanty et al, 1994). Fizinio aktyvumo nutraukimas jauniems sportininkams turi žalingą poveikį: neigiamai veikia fizinį vystymasį, bendrą fizinę būklę, kūno kompoziciją, motorinius bei psichosocialinius įgūdžius. Tai gali turėti įtakos sveikam gyvenimo būdui ir to pasekoje išsivystyti žalingi įpročiai ir rizika sveikatai (Phillips & Coetsee, 2007). Tikimasi, jog pacientų, besiskundžiančių priekiniu kelio skausmu, skaičius, populiarėjant aktyviai gyvensenai ir augant reikalavimams profesionaliame sporte, tik didės (Sanchis-Alfonso, 2006). Mokslinėje literatūroje trūksta vieningo sutarimo dėl terminų: priekinis kelio skausmas, patelofemoralinis skausmas, girnelės chondromaliacija yra naudojami kaip sinonimai (Crossley et al, 2002). Medicininė apžiūra nevisada gali identifikuoti skausmo šaltinį, o brangios invazinės procedūros neindikuotinos daugumai pacientų, todėl šiame tyrime naudojami, aukščiau minėti terminai, norint apibrėžti simptomų kompleksą charakterizuojamą skaumu priekinėje kelio sąnario dalyje ilgo sėdėjimo ar fizinės veiklos metu, nesant identifikuotai konkrečiai patologijai (Phillips & Coetsee, 2007). Tyrimai rodo, jog kaulų ir raumenų sistemos augimo sparta brendimo metu turi įtakos patelofemoralinio skausmo atsiradimui. Sumažėjusi neuroraumeninė adaptacija ir kontrolė, blauzdos lenkėjų ir tiesėjų raumenų disbalansas, klubo raumenų jėga paprasčiausiai nespėja su brendimo padiktuotu tempu. Hagglund et al (2012) teigia, kad skirtumas tarp šlaunies raumenų jėgos gali būti reikšmingas priekinio kelio skausmo simptomams atsirasti. Daugelis atletų, turinčių šlaunies raumenų disbalansą, išsako nusiskundimus kelio sąnariu. Svarstoma, jog 15% skirtumas tarp dominuojančios ir nedominuojančios kojos raumenų jėgos gali turėti padidintą riziką įvykti kelio sąnario traumai (Cheung et al, 2012). Kiti autoriai, teigia, kad svarbi ne tik šlaunies raumenų jėga, bet ir santykiai tarp blauzdos lenkėjų ir tiesėjų, bei šlaunies pritraukėjų ir atitraukėjų raumenų jėgos. Eniseler et al (2012) mano, kad keturgalvio šlaunies raumens ir užpakalinės šlaunies raumenų grupės treniravimas bei optimalaus santykio tarp jų siekimas yra vienas iš sporto trenerio tikslų. Magalhaes et al (2013) pritaria išsakytoms mintims ir priduria, jog sumažėjusi šlaunies atitraukėjų ir pritraukėjų jėga bei agonistų ir antagonistų santykis gali būti atsakingi už patelofemoralinio skausmo ar perkrovos traumos atsiradimą.

9 9 Manoma, kad dėl atsiradusio skausmo mažėja raumenų jėga, o tuo pačiu dar ir blokuojamas proprioceptorių impulsų sklidimas (Shakoor et al, 2008; Rice et al, 2010), todėl pacientams, kenčiantiems nuo priekinio kelio skausmo, dažnai sutrinka pažeistos galūnės balansas, kuris pasireiškia posturaliniu svyravimu. Šiam teiginiui antrina Citaker et al (2011): raumenų disbalansas ir skausmas gali paveikti statinę pusiausvyrą. Kineziterapija, orientuota į pusiausvyros ir koordinacijos lavinimą, sukelia pokyčius nervų sistemoje, kurie gerina koordinaciją tarp raumenų grupių, automatizmą, kuris rodo teigiamą poveikį motorinei programai (Galante et al, 1988). Manome, jog priekinis kelio skausmas yra opi fiziškai aktyvių žmonių problema, todėl jai reikia skirti daugiau dėmesio, ypač jos prevencijai. Tai lėtinė kelio sąnario problema, todėl sportininkams yra svarbu atstatyti kojos raumenų jėgą ir raumenų balansą. Sportininkui neatlikus reabilitacijos, problema gali kartotis ir tapti nesportavimo ar sunkesnių traumų priežastimi ateityje. Šiuo tyrimu norėjome identifikuoti raumenų jėgos ir pusiausvyros skirtumus tarp sveikų ir kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų bei įvertinti jiems taikytos kineziterapijos poveikį.

10 10 TYRIMO TIKSLAS Įvertinti kineziterapijos poveikį jaunų sportininkų, kuriems nustatyta girnelės chondromaliacija, kojos raumenų jėgai, jėgų santykiui bei sportininkų pusiausvyrai. TYRIMO UŽDAVINIAI 1. Įvertinti sveikų jaunų sportininkų šlaunies raumenų jėgą, jėgų santykį bei sportininkų pusiausvyrą. 2. Nustatyti kineziterapijos poveikį jaunų sportininkų, kuriems diagnozuota girnelės chondromaliacija, šlaunies raumenų jėgai, jėgų santykiui bei sportininkų pusiausvyrai. 3. Palyginti sveikų ir traumuotų sportininkų šlaunies raumenų jėgą, jėgų santykį bei sportininkų pusiausvyrą. 4. Įvertinti kineziterapijos poveikį jaunų sportininkų su girnelės chondromaliacija kelio sąnario skausmui.

11 1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1 Istorinė apžvalga: terminologijos problema 11 Jaunų pacientų priekinis kelio skausmas istoriškai buvo siejamas su terminais: vidinis kelio sąnario sutrikimas (angl. internal derangement of the kne ) ir girnelės chondromaliacija. Schutzer et al (1986) publikuotame darbe apie kompiuterinio tomografo pagalba klasifikuojamą pateofemoralinį skausmą. Autoriai pabrėžia žinių trūkumą, kuris supa šią būklę: su vidiniu kelio sąnario sutrikimu buvo siejamos frazės nežinau, o su girnelės chondromaliacija galėtų būti, galbūt yra metais Koenig pirmą kartą pavartojo ir išpopuliarino terminą girnelės chondromaliaciją. Iki pat 1960 metų priekinis kelio skausmas buvo priskiriamas girnelės chondromaliacijai (iš gr. chondros kremzlė, malakia minkštėjimas), tačiau dauguma mokslininkų nesugebėjo rasti tarp jų ryšio. Leslie & Bentley (1978) praneša, jog tik 51% pacientų su klinikine girnelės chondromaliacijos diagnoze turėjo girnelės sąnarinio paviršiaus pokyčius apžiūrint artroskopiškai. Pacientai, jaučiantys priekinį kelio skausmą, ne visada turi girnelės sąnarinio paviršiaus pokyčių, o taip pat girnelės patologija dažnai gali būti asimptomiška (Royle et al, 1991). Dye et al (1998) pranešė, jog artroskopiškai palpuojant girnelės kremzlės pažeidimus, nenaudojant intraartikulinės anestezijos, pacientai nejautė skausmo. Svarbu prisiminti, jog sąnarinėje kremzlėje nėra nervų galūnėlių ir dėl to nejaučiamas skausmas, todėl kremzlės pažaida savaime negali būti skausmo šaltinis. Sąnarinio paviršiaus pažeidimai gali turėti įtakos per didelei subchondrinio kaulo apkrovai. Dėl tankios kaulo inervacijos, tai gali būti potencialus skausmo šaltinis (Sanchis-Alfonso, 2006). Pasak Tarptautinės Patelofemoralinio sąnario Studijų Grupės (1997) (angl. trump. IPSG), terminas chondromaliacija neturėtų būti naudojamas apibūdinant klinikinę būklę, tai paprasčiausias terminas morfologiniam girnelės kremzlės minkštėjimui aprašyti, kuris gali būti diagnozuotas tik vizualiai ar palpuojant atviru bei artroskopiniu būdu. Terminui trūksta praktinio pritaikomumo, tačiau, nors jau praėjo beveik amžius nuo jo atsiradimo, jis vis dar vartojamas Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (TLK-10). 1.2 Priekinio kelio skausmo biomechaninės priežastys Subchondrinė kaulo perkrova su nuosekliu subchondriniu kaulo vidino spaudimo padidėjimu yra tiesioginis patelofemoralinio sąnario poslinkio rezultatas. Subchondrinė kaulo perkrova taip pat padidėja, kai kelio sąnarį veikia tiesioginės ar netiesioginės traumos. Kai kurios sporto šakos reikalauja, jog sportininkas adaptuotųsi prie ribinių, ne optimalių fizinių krūvių. Viena vertus, tai gali turėti įtakos subchondrinio kaulo perkrovai dėl padidėjusių patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgų, kita vertus, Q kampo padidėjimui (Sanchis-Alfonso, 2006).

12 12 Sportas svarbus veiksnys priekinio kelio skausmo patogenezėje. Sanchis-Alfonso (2006) teigia, kad 73% jo operuotų pacientų praktikavo energingas sporto šakas (tinklinis, krepšinis, rankinis, futbolas, ledo ritulys) I-ame lygyje (4-7 dienos per savaitę) ar II-ame lygyje (1-3 dienos per savaitę) prieš prasidedant pirmiesiems simptomams skausmo intensyvumas buvo tiesiogiai susijęs su paciento fiziniu aktyvumu. Verta prisiminti, jog tarp fizinio aktyvumo ir sąnarinės perkrovos koncepcijos yra neabejotinas ryšys. Perkrova tai kartotinė mikrotrauma, pakankamo dydžio viršyti audinių regeneracijos talpai (Pitner, 1990). Visuose audiniuose mikrotraumos provokuoja mikro pažeidimus kolageno skaidulose. Kiti veiksniai turintys įtakos perkrovos sindromo genezei: bloga, klaidinga judesių technika, neadekvačios treniruotės, persitreniravimas ir netinkamo sportinio invenoriaus naudojimas. Bėgimo, šuoliavimo ir krypties keitimo judesiai būdingi daugumai sporto šakų. Šuoliavimas iš šių judesių yra pagrindinė lėtinių kelio pažaidų atsiradimo priežastis. Šokant iš stovimos pozicijos sukuriamos reakcijos jėgos, perduodamos nuo pėdų iki galvos, gali būti iki 4 kartų didesnės nei kūno svoris ir iki 9 kartų, kai šuolis seka po bėgimo (McClay et al, 1994). Suprantama, kad dažnas nuolatinis šuoliavimas gali traumuoti sportininko kelį, pavyzdžiui, NBA žaidėjas per rungtynes pašoka apie 70 kartų (McClay et al, 1994). Didelis sportininko svoris taip pat yra vienas iš neigiamų veiksnių. Kita vertus, bėgimo metu sukuriamos susidūrimo jėgos, kurios yra 2-3 kartus didesnės už kūno svorį (Llana & Ferrandis, 1996). Treniruočių ir varžybų metu, nepamirštant, to, kad jaunuoliai dar turi ir fizinio lavinimo užsiėmimus, sukuriamas kumuliacinis efektas ir tai gali būti priekinio kelio skausmo simptomų pradžia Patelofemoralinio sąnario reakcijos jėga Patelofemoralinio sąnario kontaktinis paviršius kinta priklausomai nuo patologijos, tačiau, bendrai, reakcijos jėgos sumažėjimas sąnaryje yra asocijuojamas su skausmo mažėjimu. 1a pav. matoma izoliuoto kelio sąnario schema. Darant prielaidą, jog jėga perduodama girnelės sausgysle ir keturgalvio šlaunies raumens išvystoma jėga yra vienodos, galima grafiškai nustatyti patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgą (1b pav.).

13 13 1 pav. Kelio sąnario schema. Keturgalvio šlaunies raumens jėga FQ, jėga perduodama per girnelės sausgyslę FPT, o patelofemoralinio sąnario reakcijos jėga FPFJR. [Sanchis-Alfonso, 2006] Naudojant grafinį metodą lengva pastebėti, kad esant vienodai keturgalvio raumens jėgai, patelofemoralinio sąnario reakcijos jėga didėja, kai didėja blauzdos lenkimo laipsnis, ir yra minimali, kai blauzda visiškai ištiesta (Insall, 1993). Pavyzdžiui, keturgalviui šlaunies raumeniui išvystant 1000N jėgą (apie 100kg) ir esant 5º blauzdos lenkimo, patelofemoralinį sąnarį veikia apie 60kg jėga, tačiau jei blauzda sulenkta 90º, tai reakcijos jėga padidėja iki 130kg. Didėjant blauzdos lenkimui didėja ir patelofemoralinio sąnario apkrova. Girnelės kremzlė yra viena storiausių visame kūne, kas labai naudinga atlaikant dideles kompresines apkrovas. Daugybėje sporto šakų labai dažnos padėtys, kai blauzda yra nuolatinėje ar pakartotinėje fleksijoje, o tuo pat metu sukuriamos didelės patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgos, didinančios girnelės kremzlės pažeidimų riziką, nepaisant kremzlės storio (Sanchis-Alfonso, 2006). Apskaičiuota, kad patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgos einant yra pusė žmogaus kūno svorio. Lipimas laiptais padidina reakcijos jėgas 3,3 karto daugiau už kūno svorį, o pilnos blauzdos fleksijos metu reakcijos jėgos siekia 7-8 kartus didesnę jėgą. Tam tikros kasdienės veiklos yra atsakingos už padidėjusią patelofemoralinio sąnario apkrovą. Tai paaiškina, kodėl lipimas laiptais, pritūpimai, važiavimas dviračiu, sėdėjimas ilgą laiką sulenkus kelius išprovokuoja skausmą pacientams su priekiniu kelio skausmu (Reilly & Martens, 1972). Bandi (1972) atkartojo tyrimą, tačiau, skaičiuodamas patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgas tupiant, pridėjo šlaunies fleksijos judesį ir gavo, jog reakcijos jėga buvo tik 3,8 karto didesnė už kūno svorį. Vienas iš būdų sumažinti patelofemoralines reakcijos

14 14 jėgas būtų šlaunies fleksijos įjungimas, jei įmanoma, į kasdienės veiklos judesius, kadangi kūno masės centro projekcija priartėja prie kelio sąnario (2 pav.) 2 pav. Šlaunies fleksijos poveikis patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgai [Bandi, 1972] Dar vienas svarbus tyrimų objektas yra patelofemoralinio sąnarinio paviršiaus kontaktinis ploto spaudimas. Analizuojant sveikų savanorių 3D vaizdų kinematiką ir patelofemoralinio sąnario kontaktinį plotą gauta, jog 30º-90º blauzdos fleksijos metu kontaktinis sąnarinio paviršiaus plotas padidėjo nuo 134 mm 2 iki 205 mm 2 (3 pav.) 3 pav. Patelofemoralinio sąnarinio paviršiaus kontaktisni plotas a) 30º blauzdos lenkimas; b) 90º blauzdos lenkimas [Eisenhart-Rothe et al, 2004] Sveikiems individams blauzdos lenkimo metu reakcijos jėgos padidėjimas yra susijęs su didesniu kontaktiniu sąnariniu paviršiumi ir vidutinio dydžio patelofemoralinio sąnario spaudimo padidėjimu (Eisenhart-Rothe, 2004).

15 15 Priešingai nei sveikiems individams, pacientams besiskundžiantiems priekiniu kelio skausmu patelofemoralinio sąnario kontaktinis spaudimas stipriai padidėja, o kontaktinis plotas sumažėja. Brechter & Powers (2002) studijavo sveikų ir besiskundžiančių patelofemoraliniu skausmu individų kontaktinį spaudimą ėjimo metu. Kontaktinis spaudimas buvo didesnis skausmo grupėje lyginant su sveikais individais. Stebėtas patelofemoralinio sąnario kontaktinis spaudimas buvo siejamas su žymiu kontaktinio ploto sumažėjimu, nors reakcijos jėgos abiejose grupėse buvo panašios Q kampas ir valgus vektorius Q kampas leidžia manyti, jog keturgalvio šlaunies raumens susitraukimo metu egzistuoja vektorius, kuris dar vadinamas valgus vektoriumi, nukreiptas lateraliai ir prisidedantis prie girnelės subliuksacijos, nugalint medialinio patelofemoralinio raiščio pasipriešinimą (4 pav.). Valgus vektorius taip pat padidina girnelės traukos įtampą girnelės apatiniame poliuje, sausgyslės tvirtinimosi vietoje. Q kampas yra padidėjęs, kai stebima šlaunikaulio anteversija, išorinis blauzdikaulio pasisukimas, genus valgus, sutrumpėjęs plačiosios fascijos tempiamasis raumuo (fascia latae) ir klubinė blauzdos juosta (iliotibial band), vidurinio sėdmens raumens silpnumas ir pėdos pronacija. Moterų dubuo platesnis, tai sąlygoja didesnį genus valgus kampą, nuoseklią pėdos pronaciją ir didesnį Q kampą. Šis kampas taip pat gali padidėti atliekant tam tikrus sportinius judesius. Blauzdos lenkimo metu blauzdikaulis derotuoja, sumažindamas Q kampą ir valgus vektorių. Nuo 20º-30º fleksijos lateralinei subliuksacijai pasipriešina, pagrinde, tik lateralinis šlaunikaulio krumplis (Sanchis-Alfonso, 2006). 4 pav. Q kampas ir valgus vektorius [Sanchis-Alfonso, 2006]

16 16 Pronuota pėda yra vienas iš svarbiausių patelofemoralinio skausmo etiologijos veiksnių (Wallace & Sullivan, 1995). Pėdos pronacija neturėtų būti maišoma su plokščiapėdyste. Pėda nebūtinai turi būti plokščia, jog patirtų per didėlę pronaciją. Pronacija nėra pozicija, tai yra funkcija. Perdidėlė pronacija sąlygoja (Post, 1999): 1) Q kampo didėjimą; 2) patelofemoralinio sąnario reakcijos jėgos padidėjimą dėl priekinio blauzdikaulio proksimalinio galo poslinkio fleksijos metu; 3) padidėjusias išorines susidūrimo jėgas dėl kulnakaulio eversijos sumažėjimo (kulnakaulio eversija svarbus smūgių absorbcijos mechanizmas, kuris sumažina susidūrimo jėgas šokant ar bėgant); 4) vidinę blauzdos rotaciją, kuri veikia patelofemoralinio sąnario dinamiką. Kojų ilgių skirtumas yra viena iš pėdos pronacijos priežasčių, nors iki šiol nėra tyrimų siejančių kojų ilgį ir priekinį kelio skausmą (Post, 1999). Ši prielaida kyla dėl jau įprasto ortopedinių vidpadžių naudojimo, gydant priekinį kelio skausmą. Svarbu pacientams suteikti pilną medicininę apžiūrą, tai yra apžiūrėti ne tik kelio sąnarį, bet visą galūnę, skiriant specialų dėmesį pėdos pronacijai, šlaunikaulio anteversijai, girnelės padėčiai, išorinei blauzdikaulio rotacijai (Brechter & Powers, 2002). 1.3 Keturgalvio šlaunies raumens jėga Keturgalvis šlaunies raumuo dažnai yra nusilpęs profesionaliai nesportuojantiems individams su priekiniu kelio skausmu (Werner,1995), ypač vidinė plačioji keturgalvio raumens galva (vastus medialis). Vidinė plačioji keturgalvio raumens galva (VM) yra silpniausia ir labiausiai pažeidžiama tiesimo mechanizmo dalis (Fox, 1975). Išorinis platusis raumuo (vastus lateralis - VL) sudaro didžiausią keturgalvio raumens masę ir tiesimo jėgą. Tai greičiausiai yra priežastis, kodėl VM hipotrofija yra dažna tarp priekiniu kelio skausmu besiskundžiančių individų. VM hipotrofija dažnai matyti ir iš EMG aktyvumo lyginant su individų sveika koja (Carson, 1985). Rathlef et al (2013) nustatė, kad metų paauglių su patelofemoraliniu skausmu blauzdos tiesimo jėga, lyginant su sveikais paaugliais, buvo sumažėjusi pažeistoje galūnėje. Keturgalvio šlaunies raumens silpnumas buvo tikėtinas, kadangi tai įprastas reiškinys suaugusiųjų su kelio skausmais populiacijoje. Boling et al (2009) tyrė kareivių blauzdos tiesimo jėgą. Autorius teigia, kad net nedidelis (apie 10%) keturgalvio raumens jėgos sumažėjimas gali būti rizikos veiksnys priekinio kelio skausmo atsiradimui. Žemesnis VM ir didesnis VL aktyvumas gali sąlygoti VM:VL disbalansą (Portney et al, 1986). Keturgalvio raumens galvų disbalansas asocijuojamas su girnelės nestabilumu ir priekiniu kelio skausmu. Blauzdos tiesimo metu VM pirmiausia traukia girnelę medialiai, po to proksimaliai, o VL pirmiausia lateraliai ir tik po to proksimaliai. Taip pat yra duomenų, jog VL susitraukimas prasideda anksčiau nei VM įstrižinės skaidulos (vastus medialis obliquus - VMO). Tai rodo, jog yra tam tikrų judesių kontrolės skirtumų tarp sveikų ir priekiniu kelio skausmu besiskundžiančių pacientų (Cowan et

17 17 al, 2003). Teigiama, jog VMO skaiduloms reikia daugiau laiko išvystyti jėgai, lyginant su VL, ir optimaliai girnelės traukai (Grabiner et al, 1994). VL turi didesnį skersinio pjūvio plotą nei VMO, todėl stebima girnelės traukimo lateraliai tendencija. Owings & Grabiner (2002) tyrime buvo testuojama kelio skausmais besiskundžiančių ir sveikų individų maksimali blauzdos ekstenzija koncentriniu ir ekscentriniu režimu. Rezultatai rodo, jog VMO ir VL aktyvacijos amplitudė priekiniu kelio skausmu besiskundžiantiems tiriamiesiems buvo labiausiai pakitusi ekscentrinio susitraukimo metu ir reikšmingai skiriasi nuo sveikų individų. Autoriai papildo, kad tai susiję su girnelės trauka lateraliai ekscentrinio susitraukimo metu. Labai svarbu yra pagerinti VMO aktyvaciją priekiniu kelio skausmu besiskundžiantiems individams. Cowan et al (2002) pranešė, jog traumuotiems tiriamiesiems VL aktyvuojasi anksčiau nei VMO, tačiau po 6 savaičių kineziterapijos VMO ir VL aktyvavosi sinchroniškai. Po kineziterapijos pagerėjo ne tik raumenų aktyvacija, bet sumažėjo ir juntamas skausmas. Kitame tų pačių tyrėjų grupės tyrime nustatyta, jog po 6 kineziterapijos procedūrų (per šešias savaites) VMO aktyvavosi anksčiau nei VL ekscentriniame režime, o koncentriniame aktyvavosi sinchroniškai su VL, atliekant lipimo laiptais užduotį (Cowan et al, 2003). Nemažai autorių teigia, kad pagrindinis VMO vaidmuo yra užtikrinti girnelės stabilizaciją patelofemoraliniame sąnaryje ir užkirsti kelią girnelės lateralinei subliuksacijai, traukiant ją blauzdos tiesimo ir lenkimo metu medialiai (Portney et al, 1986). Egzistuoja ir priešinga nuomonė. Witvrouv et al (2002) teigia, kad priekinį kelio skausmą patiriančių profesionaliai nesportuojančių individų ne tik VMO, bet apskritai visas keturgalvis šlaunies raumuo yra nusilpęs, ir remiasi tyrimais, kurie rodo ženklų simptomų sumažėjimą, tiesiog, stiprinant keturgalvį šlaunies raumenį (Witvrouw et al. 2002; Herrington & Al-Shehri, 2007). 1.4 Blauzdos lenkėjų ir tiesėjų raumenų jėgos santykis Blauzdos tiesimo jėga dažniausiai reikšmingai didesnė nei blauzdos lenkimo jėga. Tai yra dėl to, nes keturgalvio šlaunies raumens masė yra didesnė nei šlaunies užpakalinės raumenų grupės (Brand et al, 1986). Sportininkams besiskundžiantiems kelio skausmu dažnai pasireiškia blauzdos lenkėjų ir tiesėjų (L:T) raumenų disbalansas (Werner, 1995). Tai dažniausiai priklauso nuo susilpnėjusio keturgalvio šlaunies raumens, nes užpakalinė šlaunies grupė, paprastai, išlaiko normalią jėgą, ko pasekoje, L:T santykis padidėja, lyginant su sveikais žmonėmis (Werner, 1995). Lu et al (2012) teigia, kad apatinės galūnės jėgos ir agonistų:antagonistų jėgų santykio įvertinimas svarbus traumų prevencijai ir sportininko pajėgumo didinimui. Susidomėjimas raumenų jėga ir jėgų santykiu padidėjo kartu su priekinio kryžminio raiščio plyšimo ir kitų kelio traumų padažnėjimu tarp paauglių sportininkų (merginos 2-8 kartus dažniau patiria PKR plyšimą nei vaikinai). Keturgalvis šlaunies raumuo veikia kaip dinaminis kelio sąnario stablizatorius, o užpakalinė šlaunies raumenų grupė,

18 18 iš principo, saugo nuo priekinės subliuksacijos (Park et al, 2010). Keturgalviui šlaunies raumeniui išvystant didelę jėgą (palyginus su blauzdos lenkėjais) dinaminių užduočių metu gali atsirasti per didelis priekinis slydimas ir priekinis kryžminis raištis patirs didesnes nei įprasta šlyties jėgas. Silpni blauzdos lenkėjai negali pasipriešinti šiai jėgai, todėl gali įvykti trauma. Sveikų individų blauzdos L:T raumenų jėgos santykio norma pagal mokslinius šaltinius svyruoja 0,5-0,8 ribose (Cheung et al, 2012). Croce & Miller (2006) įvardina L:T santykio normas 0,45-0,65 intervale. Priekinio kelio skausmu besiskundžiančių pacientų L:T santykis yra apie 0,70 (Werner, 1995). L:T santykio dydį veikia keli veiksniai: lytis, kelio sąnario poziciją, testavimo metodika. Patariama įvertinti šiuos veiksnius prieš vertinant raumenų jėgą ir jėgų santykį. L:T santykio lyginimas su nepažeistąja koja gali būti naudingesnis nei lyginimas su santykio nomomis (Croce & Miller, 2006). 1.5 Šlaunies atitraukėjų raumenų jėga Žmonėms, besiskundžiantiems priekiniu kelio skausmu, nustatomas ne tik blauzdos tiesėjų, bet ir šlaunies atitraukėjų silpnumas. Raumenys, kurie kontroliuoja ir stabilizuoja dubenį, neseniai pradėjo būti asocijuojami su patelofemoralinio skausmo atsiradimu (Cichanowski et al, 2007). Nusilpus dubens raumenims, ypatingai šlaunies atitraukėjams ir išoriniams rotatoriams, gali padidėti šlaunikaulio vidinė rotacija, šlaunies pritraukimas ir kelio valgus padėtis svorio pernešimo metu. Dėl padidėjusios valgus padėties taip pat didėja dinaminis Q kampas, kuris veikia girnelės padėtį ir padidina šoninį kontaktinį girnelės spaudimą. Nuolat kartojami judesiai gali sąlygoti patelofemoralinio sąnario laikiklio, subchondrinės kaulo dalies traumą (Cichanowski et al, 2007). Sugimoto et al (2014) teigia, kad silpni šlaunies atitraukėjai yra stiprus rizikos veiksnys ateities priekinio kryžminio raiščio ir priekinio kelio skausmo traumoms. Boling et al (200) praneša, jog jaunų moterų su priekiniu kelio skausmu šlaunies atitraukimo jėga yra maždaug 27% mažesnė nei sveikų moterų. Myer et al (2014) pabrėžia dubens raumenų stiprinimo pratimų programos svarbą traumų prevencijai. Biomechanikos studijų duomenys rodo, jog sustiprinus šlaunies atitraukimo jėgą, sumažėja priekinio kelio skausmo ir priekinio kryžminio raiščio traumų rizika (Myer et al, 2007). 1.6 Šlaunies pritraukėjų ir atitraukėjų raumenų jėgos santykis Šlaunies pritraukėjų ir atitraukėjų (P:A) raumenų jėgos santykis, manoma, yra svarbus traumų rizikos veiksnys. Judesių metų šlaunies atitraukėjų jėga turi atstoti šlaunies pritraukėjų jėgą (Sugimoto et al, 2014). Sutrikusi judesių kinematika siejama su dubens raumenų disbalansu frontalioje, sagitalioje ir horizontalioje plokštumose (Powers, 2010). Magalhaes et al (2013) patvirtina šį teiginį. Jų atliktame tyrime patelofemoraliniu skausmu besiskundžiantys jauni individai turėjo didesnį P:A santykį nei sveiki

19 19 individai. Baldon et al (2009) tirdamas jaunas moteris su priekiniu kelio skausmu taip pat gavo padidėjusį P:A santykį, lyginant su sveikais tiriamaisiais. Magalhaes et al (2013) teigia, kad posterolateralinio dubens raumenų komplekso stiprinimas ir balansavimas su jų agonistais turėtų būti taikomas pacientams, turintiems priekinį kelio skausmą. Kineziterapeutas turėtų atkreipti dėmesį ne tik į absoliutinę šlaunies atitraukėjų jėgą, bet ir jų santykį su pritraukėjais. Autorius pristato, kad siekiamas P:A raumenų jėgos santykis turėtų būti 1: Priekinis kelio skausmas ir pusiausvyra Priekiniu kelio skausmu besiskundžiantys pacientai dažnai turi sumažėjusią pažeistos apatinės galūnės pusiausvyrą, matuojamą kaip posturalinį svyravimą. Tai rodo, kad pusiausvyros ir koordinacijos treniravimas turėtų įeiti į bendrą reabilitacijos programą. Fizinių savybių treniravimas sąlygoja nervų sistemos adaptaciją. Tokiu būdų gerėja tarpraumeninė koordinacija. Savybių treniravimas sąlygoja motorinės programos pokyčius, ko pasekoje vyksta judesių automatizmas (Sanchis-Alfonso, 2006). Kelio sąnario judesiams ir stabilumui būtina propriocepcija aferentinės informacija keliaujanti iš proprioceptorių, esančių sąnario kapsulėje, raiščiuose ir raumeninių verpsčių. Ši informacija padeda išlaikyti sąnarių stabilumą, pusiausvyrą ir judesių kontrolę (Beets et al, 2012). Halabichi et al (2013) teigia, kad propriocepcijos ir pusiausvyros treniravimas gali sumažinti kelio skausmą ir pagerinti funkciją. Hubscher et al (2010) sisteminėje apžvalgoje aptarė 7 metodiškai gerai atliktus tyrimus ir padarė išvadą, kad propriocepcijos ir pusiausvyros treniruotės efektyvios mažinant traumų skaičių, įskaitant ir ūmias kelio traumas.

20 2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI 2.1 Tyrimo organizavimas 20 Tyrimas atliktas Kauno sporto medicinos centre, dalyvaujant 37-iems jauniems metų sportininkams. Tyrimas pradėtas ir tęstas iki , gavus bioetikos leidimą (1 pried.) ir savanoriškus jaunų sportininkų bei jų tėvų sutikimus. Testuoti metų sportininkai ir sportininkės užsiiminėjo lengvąją atletika, irklavimu, koviniu sportu, tinkliniu, futbolu, krepšiniu. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: girnelės chondromaliacijos diagnozė (kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų - KSB grupei), bent pusės metų nenutrūkstamo sportavimo pasirinktoje sporto šakoje patirtis ir mažiausiai 3 kartų į savaitę treniruočių dažnis, o taip pat nebuvo nustatyta kitų judamojo aparato pažeidimų tyrimo metu. KSB sportininkų grupę sudarė 17, o sveikų sportininkų grupę 20 jaunų sportininkų, pastaruosius 6 mėnesius neturėjusių nusiskundimų dėl kelio sąnario skausmų (1 lent.). Kineziterapiją Kauno sporto medicinos centre sudarė 10 užsiėmimų, du kartus į savaitę. KSB grupė buvo testuojama pirmojo ir paskutiniojo užsiėmimo metu, o kontrolinė grupė tirta vieną kartą. Tyrimo tikslas nustatyti kineziterapijos poveikį jaunų sportininkų, kuriems nustatyta girnelės chondromaliacija, kojos raumenų jėgai, jėgų santykiui ir sportininkų pusiausvyrai. Tyrimas atliktas laikantis Helsinkio deklaracijos principų. Lentelė 1 Tiriamųjų grupių charakteristikos Grupė Amžius Ūgis Svoris KSB sportininkų grupė N=17 Sveikų sportininkų grupė N=20 15,00±0,21 metų 14,70±0,21 metų 171,21±2,34 cm 170,70±2,01 cm 62,12±2,87 kg 60,40±1,44 kg Kiek metų sportuoja? 3,38±0,52 metų 3,50±0,52 metų Kiek kartų per savaitę sportuoja? 4,35±0,21 4,00±0, Tyrimo eiga ir protokolas Tyrimas buvo sudarytas iš trijų dalių: pasiruošiamosios, testavimo bei kineziterapijos ir rezultatų analizės. Tyrimo bendroji schema matoma 5 pav. Pasiruošimo dalyje buvo įvaldomi metodai, kurie bus naudojami tyrime: raumenų testavimas, naudojant Nicholas Manual Muscle Tester (MMT), subjektyvus skausmo matavimas VAS skale,

21 21 pusiausvyros testavimas Sigma Balance Pad platforma. Pasiruošimas tyrimui buvo atliekamas su atsitiktiniais sportininkais, sutikusiais dalyvauti tyrime. Antroje tyrimo dalyje prieš ir po kineziterapijos programos buvo atliekami šlaunies raumenų jėgos testavimai Nicholas MMT prietaisu, statinės pusiausvyros testavimai bei juntamo skausmo pokytis matuotas VAS skale. Kineziterapijos programa tęsėsi 5 savaites arba 10 kineziterapijos užsiėmimų du kartus į savaitę. Kineziterapijos programa buvo standartizuota, o kiekvienas tiriamasis apmokomas pratimų individualiai. Taip pat visiems tiriamiesiems įteiktas kineziterapijos programos lankstinukas, kad galėtų pratimus atlikti ir namuose. Tiriamuosius prižiūrėjo patyrusi Kauno sporto medicinos centro kineziterapeutė. Paskutinėje tyrimo dalyje gauti duomenys buvo grupuojami, lyginami ir analizuojami, naudojant matematinius statistinius metodus. Nicholas MMT Pasiruošimas Sigma Balance pad Testavimas 17 jaunų KSB sportininkų >MMT, Sigma Balance Pad, VAS< 20 jaunų sveikų sportininkų Poveikis Pakartotinis testavimas 17 jaunų KSB sportininkų Rezultatų analizė 5 pav. Bendroji tyrimo schema 2.3 Kineziterapijos programa Septyniolikai kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų, kurių sportavimo patirtis 3,38±0,52 metų, KSMC taikyta kineziterapija. KSB sportininkų grupei taikyta kineziterapijos programa pridedama (2 pried.). Sportininkai kineziterapijos kabinete lankėsi du kartus į savaitę jiems priimtinu laiku, kadangi jie dar lankė vakarines treniruotes. Užsiėmimo trukmė - 30 minučių. Pirmojo užsiėmimo

22 22 metu kiekvienas jaunas sportininkas buvo apmokomas korekcinių fizinių pratimų technikos individualiai bei supažindinamas su girnelės chondromaliacijos rizikos veiksniais. Iškelti kineziterapijos tikslai ir sudaryta programa norint sumažinti šlaunies raumenų disbalansą ir kelio sąnario skausmą: Korekcinių kineziterapijos pratimų apmokymas; Skausmo mažinimas; Šlaunies raumenų grupių jėgos didinimas; Keturgalvio šlaunies raumens VMO skaidulų aktyvavimas; Raumenų grupių balanso didinimas; Kelio sąnario propriocepcijos gerinimas; Pusiausvyros lavinimas; Raumenų paslankumo didinimas.

23 Tyrimo metodai Manualinis raumenų testavimas rankiniu dinamometru Tyrimo metu šlaunies raumenų jėga matuota Nicholas Manual Muscle Tester rankiniu dinamometru (MMT) (Lafayette Manual Muscle Tester Model Lafayette Instrument Company, 3700 Sagamore Parkway North, Lafayette, IN U.S.A., 21 (6 pav.). Dinamometras matuoja jėgą 0,1 kg tikslumu, diapazone 0,9-199,9 kg. Nicholas rankinis dinamometras lengvas ir nedidelis, todėl juo patogu naudotis bei lengva pakeisti testuojamą raumenį. Šį dinamometrą galima naudoti daugumos raumenų grupių matavimui (Sisto & Dyson-Hudson, 2007). Šiuo dinamometru matuota maksimali blauzdos tiesiamųjų, blauzdos lenkiamųjų ir šlaunies atitraukiamųjų ir pritraukiamųjų raumenų jėga. Tyrimas atliktas pirmojo užsiėmimo metu prieš kineziterapijos procedūrą bei pakartotas paskutinio užsiėmimo metu, taip pat prieš kineziterapijos užsiėmimą. Tyrimo metu buvo pildoma jėgos įvertinimo forma (3 pried.). 6 pav. Nicholas Manual Muscle Tester rankinis dinamometras Pradinė tiriamųjų padėtis testuojant maksimalią blauzdos tiesimo jėgą buvo sėdima (7 pav). Testuojama koja goniometro pagalba buvo atvedama į 70 laipsnių blauzdos lenkimą. Atstumas tarp blauzdos šiurkštumos ir vidinės kulkšnies buvo išmatuotas centimetrine juostele ir padaugintas iš 0,6 ir ta vieta ant blauzdos pažymėta nuplaunamu markeriu. Šioje vietoje bus dedama Nicholas MMT rankinio dinamometro jėgos plokštelė. Tarp jėgos plokštelės ir dinamometro dedamas nedidelis sulankstytas rankšluostėlis, norint sumažinti tiriamojo diskomfortą. Tiriamajam duodamos komandos: Prašau spirti iš visų jėgų. Spirkite lėtai ir sklandžiai. Testuojant, nesvirkite atgal. Vienas, du, trys, spirkite!. Tyrėjas

24 24 suranda padėtį, kurioje gali stabilizuoti tiriamojo galūnę bei suteikti izometrinį pasipriešinimą (viena ranka laikomasi už kušetės kojos, o kita laiko dinamometrą, o alkūnę įrėmia sau į priekinį viršutinį klubakaulio dyglį) (Dunn et al, 2003). 7 pav. Blauzdos tiesimo jėgos matavimo pozicija [Sadauskaite-Zarembienė, 2013] Pradinė padėtis testuojant maksimalią blauzdos lenkimo jėga yra analogiška (8 pav.). Dinamometras dedamas užpakalinėje blauzdos pusėje. Duodamos komandos: Kiškite kulną po kušete, kiek įmanoma stipriau. Testuojant nekelkite šlaunies nuo kušetės. Lenkite kelį lėtai ir sklandžiai. Vienas, du, trys, lenkite! (Dunn et al, 2003). 8 pav. Blauzdos lenkimo jėgos matavimo pozicija [Sadauskaite-Zarembienė, 2013] Tiriamojo pradinė padėtis atliekant šlaunies atitraukimą (9 pav.) - tiriamasis guli ant priešingo šono nei testuojama koja. Tiriamasis vieną ranką padeda po galva, o kita ranka laikosi už kušetės krašto. Tiriamojo apatinė, netestuojama koja, sulenkta 90 laipsnių kampu, o testuojama ištiesta. Tyrėjas viena ranka fiksuoja tiriamojo klubą neutralioje padėtyje, kita ranka suteikia pasipriešinimą, uždėdamas

25 25 dinamometrą distaliniame šeivikaulio gale. Tiriamasis iš visų jėgų lėtai ir sklandžiai atitraukia šlaunį ir turi nugalėti testuotojo suteiktą pasipriešinimo jėgą (Fredericson et al, 2000). 9 pav. Šlaunies atitraukimo jėgos matavimo pozicija [Sadauskaite-Zarembienė, 2013] Tiriamojo pradinė padėtis atliekant šlaunies pritraukimą (10 pav.) - tiriamasis guli ant to paties šono kaip ir tiriamoji koja, viena ranka dedama po galva, kita ranka laikomasi už kušetės krašto. Tiriamojo apatinė testuojama koja ištiesta, o viršutinė atitraukta per klubo sąnarį ir sulenkta per kelio sąnarį 90 laipsnių kampu. Tyrėjas viena ranka fiksuoja tiriamojo klubą neutralioje padėtyje, kita ranka suteikiamas pasipriešinimas, uždedant dinamometrą distaliniame blauzdikaulio gale. Tiriamasis maksimaliu pajėgumu, lėtai ir sklandžiai, pritraukia šlaunį ir turi nugalėti testuotojo suteiktą pasipriešinimo jėgą (Fredericson et al, 2000). 10 pav. Šlaunies pritraukimo jėgos matavimo pozicija [Sadauskaite-Zarembienė, 2013] Prieš pradedant testuoti buvo atliekamas bandomasis testavimas, kad tiriamieji suprastų, ko iš jų reikalaujama. Kiekvienas raumens susitraukimas buvo testuojamas 4 sekundes, tris kartus su 30 sekundžių pertraukomis tarp matavimų. Tarp matavimų taip pat goniometru patikrinama ar blauzda yra

26 26 70 laipsnių lenkime. Iš trijų vienos raumens grupės testavimo rezultatų išvedamas vidurkis (Dunn et al, 2003) Pusiausvyros vertinimas Sigma balance pad platforma Tyrimas buvo atliekamas naudojant objektyvią kompiuterizuotą pusiausvyros vertinimo platformą Sigma Balance Pad (11 pav.). Naudotasi metodika aprašyta Rutkauskienės ir kt. autorių (2012) darbe, pritaikant ją tirtai amžiaus grupei. 11 pav. Sigma Balance Pad platforma ir tyrimo vieta Tyrimas buvo atliekamas pagal griežtus tyrimo atlikimo etapus, tokius kaip: a) platformos sukalibravimas; b) tiriamojo informavimas apie tyrimo tikslą bei galimus pavojus; c) bandomasis pusiausvyros testavimas neregistruojant duomenų (stovima ant platformos 60 sekundžių); c) pakartotinis platformos sukalibravimas; d) pusiausvyros testavimas kompiuterio pagalba registruojant duomenis (30 sekundžių abiejomis kojomis, ir po 30 sekundžių kaire ir dešine kojomis). Tyrimo metu atidžiai sekama tiriamojo būsena ir užtikrinamas saugumas (užlipant ir nulipant nuo platfomos). Pusiausvyra buvo vertinama pagal 4 objektyvius rodiklius: vidutinį vaizdinio judėjimo pagreitį X ir Y ašyje (cm/s), vaizdinio ilgį (cm) ir vaizdinio plotą (cm). Vaizdinio pagreitis, tai rodiklis, rodantis kokiu greičiu tiriamojo masės centras (vaizdinys) judėjo X ir Y ašyse nuo įrenginio ašies. Vaizdinio ilgis tai visas kūno masės centro (vaizdinio) suvaikščiotas kelias tiriamajam bandant išlaikyti pusiausvyrą ir vaizdinį kuo arčiau įrenginio ašies. Vaizdinio plotas tai plotas, kuriame judėjo kūno masės centras (vaizdinys) VAS skausmo skalė VAS unidimensinė skausmo skalė matuoja skausmo intensyvumą. Šis metodas plačiai naudojamas įvairiose populiacijose. VAS skausmo skalė sudaryta iš vientisos, 10cm (100mm) ilgio,

27 27 horizontalios arba vertikalios linijos. Iš linijos galų yra po vieną verbalinį skausmo stiprumo apibūdinimą: nėra skausmo (arba 0 balų) ir didžiausias įsivaizduojamas skausmas (arba 10 balų) (Jensen et al, 1986). Kiti verbaliniai apibūdinimai prie tarpinių VAS skausmo skalės taškų nerekomenduojami (Huskisson et al, 1974). Tiriamieji buvo prašomi įvardinti skausmo intensyvumą per paskutinias 24 valandas, atidedant liniuotę VAS skausmo skalėje. Skausmo intensyvumas matuotas prieš pirmą kineziterapijos procedūrą ir po paskutinės. VAS skausmo skalė pridedama prieduose (4 pried.). 2.5 Matematinė statistika Duomenų analizei naudotas IBM SPSS 22.0 duomenų programinis paketas. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetinis vidurkis (m) ± standartinė vidurkio įverčio paklaida (SEM). Duomenims tarp nepriklausomų imčių palyginti taikytas neparametrinis Manio-Vitnio-U testas, tarp priklausomų imčių neparametrinis Vilkoksono testas. Skirtumai, kai p<0,05 laikyti statistiškai reikšmingais.

28 3. TYRIMO REZULTATAI 3.1 Sveikų sportininkų dominuojančios ir nedominuojančios kojos šlaunies raumenų jėga, jėgos santykiai ir sportininkų pusiausvyra 28 Sveikų sportininkų grupei rankiniu dinamometru atliktas raumenų jėgos tyrimas, kuris parodė skirtingą šlaunies raumenų grupių jėgą tarp dominuojančios ir nedominuojančios kojų. Nedominuojančios ir dominuojančios kojos blauzdos lenkėjų ir tiesėjų raumenų jėgą matome 12 paveiksle. * 12 pav. Sveikų jaunų sportininkų grupės dominuojančios ir nedominuojančios kojos blauzdos tiesiamųjų ir blauzdos lenkiamųjų raumenų jėga (kg) ( * - p<0,05) Tyrimo rezultatai rodo, kad blauzdos tiesiamųjų raumenų jėga nedominuojančioje kojoje yra 19,05±0,60 kg, o dominuojančioje kojoje 20,91±0,63 kg. Dominuojančios kojos tiesiamųjų raumenų jėga statistiškai reikšmingai (p<0,05) yra didesnė nei nedominuojančios kojos. Blauzdos lenkiamieji raumenys pasižymėjo 13,81±1,11 kg jėga nedominuojančioje kojoje ir 14,89±1,05 kg jėga dominuojančioje kojoje. Vertinant dominuojančios ir nedominuojančios kojos blauzdos lenkėjų jėgas statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).

29 29 Nedominuojančios ir dominuojančios kojos šlaunies atitraukiamųjų ir pritraukiamųjų raumenų jėgas matome 13 paveiksle. 13 pav. Sveikų jaunų sportininkų grupės dominuojančios ir nedominuojančios kojos šlaunies pritraukėjų ir šlaunies atitraukėjų raumenų jėga (kg) Lyginant sveikų sportininkų grupės šlaunies atitraukiamųjų raumenų jėg1 tarp dominuojančios (8,28±0,59 kg) ir nedominuojančios kojos (7,92±0,58 kg) statistiškai reikšmingų skirtumų nerasta (p>0,05). Tiriant nedominuojančios kojos ir dominuojančios kojos šlaunies pritraukimo jėgą gauta, atitinkamai: 6,99±0,36 kg ir 7,31±0,43 kg jėga. Tarp dominuojančios kojos šlaunies pritraukiamųjų raumenų jėgos ir nedominuojančios kojos raumenų jėgos statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).

30 30 14 paveiksle matome nedominuojančios ir dominuojančios kojos blauzdos lenkiamųjų ir tiesiamųjų (L:T) raumenų jėgos santykius bei šlaunies pritraukiamųjų ir atitraukiamųjų (P:A) raumenų jėgos santykius. 14 pav. Sveikų sportininkų blauzdos lenkimo ir tiesimo (L:T) bei šlaunies pritraukimo ir atitraukimo (P:A) jėgų santykiai Nedominuojančios kojos lenkėjų ir tiesėjų raumenų grupių jėgų santykis - 0,64±0,04, o dominuojančios kojos - 0,61±0,04. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp nedominuojančios kojos ir dominuojančios nenustatyta (p>0,05). Lyginant nedominuojančios kojos ir dominuojančios kojos pritraukėjų ir atitraukėjų raumenų grupių jėgų santykius, taip pat statistiškai reikšmingų skirtumų nerasta (p>0,05). Nedominuojančios kojos P:A santykis 0,85±0,05, dominuojančios kojos - 0,88±0,03. Sveikų sportininkų grupei Sigma Balance Pad platforma atliktas pusiausvyros vertinimas, kuris parodė skirtingus vaizdinio pagreičius x ir y ašyse, vaizdinio ilgius ir plotus, vertinant dominuojančią ir nedominuojančią koją.

31 31 Sveikų jaunų sportininkų grupės dominuojančios ir nedominuojančios kojos vidutiniai vaizdinio pagreičiai X ir Y ašyse, matuojant Sigma Balance Pad platforma, matomi 15 paveiksle. 15 pav. Nedominuojančios ir dominuojančios kojos vaizdinio pagreičiai X ir Y ašyse ( * - p<0,05) Vidutinis nedominuojančios kojos vaizdinio pagreitis X ašyje 0,25±0,02 cm/s, o dominuojančios kojos - 0,22±0,02 cm/s. Tuo metu, vidutinis nedominuojančios kojos pagreitis Y ašyje 0,24±0,02 cm/s, o dominuojančios kojos - 0,21±0,01 cm/s. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp dominuojančios ir nedominuojančios kojos nenustatyta nei X, nei Y ašyje, o taip pat tarp X ir Y ašių nerasta (p>0,05).

32 paveiksle. 32 Dominuojančios ir nedominuojančios sveikų sportininkų kojos vaizdinio ilgius matome pav. Nedominuojančios ir dominuojančios kojos vaizdinio ilgiai Nedominuojančios kojos vaizdinio ilgis buvo 8,70±0,39 cm, o dominuojančios kojos - 8,18±0,48 cm. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp nedominuojančios ir dominuojančios kojos vaizdinio ilgių nenustatyta (p>0,05).

33 vaizdinio plotai paveiksle matomi sveikų sportininkų nedominuojančios ir dominuojančios kojos vidutiniai 17 pav. Nedominuojančios ir dominuojančios kojos vaizdinio plotas Nedominuojančios kojos vidutinis vaizdinio plotas yra 0,24±0,03 cm 2, dominuojančios kojos - 0,23±0,04 cm 2. Tarp dominuojančios kojos vaizdinio ploto ir nedominuojančios kojos vaizdinio ploto statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p>0,05).

34 Kineziterapijos poveikis kelio skausmais besiskundžiančių (KSB) jaunų sportininkų sveikos ir traumuotos kojos šlaunies raumenų jėgai, jėgų santykiui ir sportininkų pusiausvyrai Kelio skausmais besiskundžiančių jaunų sportininkų grupei rankiniu dinamometru atliktas raumenų jėgos tyrimas, kuris parodė kineziterapijos poveikį sveikos ir traumuotos kojos šlaunies raumenų grupių jėgai, jėgų santykiui, o sportininkų pusiausvyros pokytis testuotas Sigma Balance Pad pusiausvyros platforma. Jaunų kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų grupės sveikos ir traumuotos kojos blauzdos tiesimo jėgą prieš ir po kineziterapijos stebime 18 paveiksle. 18 pav. KSB jaunų sportininkų sveikos ir traumuotos kojos blauzdos tiesimo jėga prieš ir po KT (* - p<0,05) Sveikos kojos tiesiamųjų raumenų grupės jėga prieš kineziterapiją buvo 18,53±0,69 kg, o po kineziterapijos - 18,83±0,63 kg. Traumuotos kojos jėga prieš kineziterapiją siekė 15,94±0,71 kg, po kineziterapijos - 18,00±0,63 kg. Kelio skausmais besiskundžiančių sportininkų grupėje tiek sveikosios,

35 35 tiek traumuotosios kojos blauzdos tiesimo jėga po kineziterapijos statistiškai reikšmingai (p<0,05) yra didesnė nei prieš kineziterapiją. KSB sportininkų grupėje, lyginant blauzdos tiesimo jėgą, tarp sveikos ir traumuotos kojos prieš kineziterapiją nustatytas statistiškai reikšmingas jėgų skirtumas (p<0,05). Analogiškai lyginant sveiką ir traumuotą koją po kineziterapijos statistiškai reikšmingų skirtumų negauta (p>0,05). Taip pat statistiškai reikšmingas (p<0,05) skirtumas gautas tarp traumuotos kojos tiesimo jėgos prieš kineziterapiją ir sveikos kojos tiesimo jėgos po kineziterapijos procedūrų. KSB jaunų sportininkų blauzdos lenkimo jėgos pokytis po kineziterapijos pavaizduotas 19 pav. 19 pav. KSB jaunų sportininkų sveikos ir traumuotos kojos blauzdos lenkimo jėga prieš ir po KT ( * - p<0,05) Sveikos kojos blauzdos lenkėjų raumenų grupė prieš kineziterapiją vidutiniškai išvystydavo 12,38±0,84 kg, po kineziterapijos - 12,56±0,84 kg. Sveikos kojos blauzdos lenkimo jėga po kineziterapijos procedūrų statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo prieš procedūras buvusios jėgos (p>0,05). Traumuotos kojos blauzdos lenkimo jėga po kineziterapijos (12,42±1,01 kg) buvo statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnė nei prieš kineziterapiją (10,87±0,95 kg). Lyginant sveiką ir traumuotą

36 36 koją KSB sportininkų grupėje nenustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų tarp sveikos ir traumuotos kojos nei prieš procedūras, nei po jų (p>0,05). Sveikos ir traumuotos kojos šlaunies atitraukiamųjų raumenų jėgą prieš ir po kineziterapijos matome 20 paveiksle. 20 pav. KSB jaunų sportininkų sveikos ir traumuotos kojos šlaunies atitraukimo jėga prieš ir po KT ( * - p<0,05) Sveikos kojos šlaunies atitraukėjų jėga prieš kineziterapiją 9,84±0,83 kg, po kineziterapijos - 10,03±0,81 kg, tuo tarpu, traumuotos kojos atitraukėjų jėga prieš kineziterapiją - 8,95±0,82 kg, po kineziterapijos - 9,84±0,78 kg. Sveikos kojos šlaunies atitraukiamųjų raumenų jėga po kineziterapijos nėra statistiškai reikšmingai didesnė nei prieš kineziterapiją (p>0,05). Traumuotos kojos šlaunies atitraukiamųjų raumenų jėga statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnė po kineziterapijos nei prieš ją. Lyginant KSB jaunų sportininkų sveikos ir traumuotos kojos jėgą prieš kineziterapiją statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme (p>0,05). Analogiškai lyginant raumenų jėgą po kineziterapijos statistiškai reikšmingų skirtumų taip pat nenustatyta (p>0,05).