ISSN print/ x online Sveikatos mokslai Volume 28, Number 1, 2018 SVEIKATOS (116) MOKSLAI HEAL

ISSN 1392-6373 print/2335-867x online http://sm-hs.eu http://www.sam.lt Sveikatos mokslai Volume 28, Number 1, 2018 SVEIKATOS 2018 1(116) MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Tomas 28 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English and other languages. The journal has been published since 1990. 1 vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Printed on acid-free paper 2018 SAUSIS-VASARIS

2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, biotechnologijos Psichiatrija Psichologija Farmacija ir farmakologija Medicinos istorija Apžvalgos, informacija SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų rankraščių originalumui nustatyti. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. BIOMEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, biotechnologies, psychiatry, psychology, pharmacy and pharmacology history of medicine, reviews, information NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. The journal Editors use CrossCheck to verify the originality of submitted papers. CrossCheck is powered by the ithenticate software from iparadigms service. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJAS Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Vilniaus universitetas) Doc. dr. DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Prof. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kauno technologijos universitetas) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilniaus universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (Nacionalinis vėžio institutas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Prof. dr. ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio universitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Doc. dr. Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) Prof. dr. DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Prof. dr. VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilniaus universiteto Odontologijos institutas) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (VšĮ Šeškinės poliklinika, Vilnius) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712, ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel. 261 25 29, 8 612 41252, JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel. 261 25 29, 8 687 29223, RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel. 8 683 59875. Adresas: Justiniškių g. 16-308, LT 05100 Vil nius. El. paštas: sveikatosmokslai91@gmail.com Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, Žirmūnų g. 68, LT-09124, Vilnius, tel. 249 10 60, faksas 249 74 80. Svei ka tos moks lai, 2018. Tiražas 200 egz. Kaina 6,00 EUR

4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Association of Ergonomics) VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kaunas University of Technology) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilnius University, Lithuania) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Prof. Dr ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian Association of Ergonomics) Prof. Dr DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences) Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Prof. Dr VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilnius University, Institute of Odonthology, Lithuania) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (Šeškines Polyclinic, Lithuania) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius University Hospital, Lithuania) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai" Editorial office: Justiniskiu 16-308 LT 05100 VILNIUS, Lithuania Telephone: +370 5 261 25 29 E mail: sveikatosmokslai91@gmail.com

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 5-9 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.001 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 PACIENTŲ, SERGANČIŲ AKNE, GYVENIMO KOKYBĖS VERTINIMAS Andrė Lideikaitė 1, Anastasija Malevič 1, Rūta Gancevičienė 1,2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergologijos klinika Raktažodžiai: aknė, dermatologinis gyvenimo kokybės indeksas, vertinimas, įtaka gyvenimo kokybei. Santrauka Aknė yra lėtinė uždegiminė pilosebacinio (riebalų liaukos plauko folikulo) vieneto odos liga. Daugelis studijų parodė, kad aknė turi didelės įtakos pacientų savęs vertinimui, kasdieninei veiklai ir gyvenimo kokybei. 2015-2016 m. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų (VUL SK) Dermatovenerologijos centre, keturiose Vilniaus miesto privačiose klinikose ir dviejuose kosmetologijos kabinetuose atliktas anoniminis anketinis tyrimas. Akne sergantys pacientai užpildė originalią anketą, kurioje pateikta 15 sudėtinių klausimų ir Dermatologinio gyvenimo kokybės vertinimo klausimynas. Duomenys apdoroti Microsoft Exel programa, duomenų analizė atlikta SPSS programa. Į tyrimą įtraukti 262 respondentai, sergantieji akne, iš kurių 180 moterų (68,7 proc.) ir 82 vyrai (31,3 proc.). Vidutinis aknės pasireiškimo amžius tarp tiriamųjų 14,89 (± 3,43) metai. Dermatologinio gyvenimo kokybės indekso anketos (DGKIA) balai išsidėstė nuo 0 iki 28. DGKI bendras vidurkis 8,96 (± 5,72), moterų grupėje 9,45 (± 5,56), vyrų 7,74 (± 5,12), statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nenustatyta (p=0,23). Reikšmingo statistinio skirtumo tarp amžiaus grupių taip pat nebuvo nustatyta (p=0,177). Dažniausiai aknės įtaka žmogaus gyvenimo kokybei buvo vidutinė (33,2 proc.). Rečiausiai aknė turėjo labai didelę įtaką žmogaus gyvenimo kokybei (3,8 proc.). Daugiausia pacientų dėl aknės jautėsi nusiminę, susigėdę, drovūs ar liūdni (19,7 proc.). Mažiausiai aknė trukdė seksualiniams santykiams (5,27 proc.). Aknė dažniausiai pasireiškia jauniems vidutiniškai 21 metų amžiaus žmonėms. Dažniausiai aknė turėjo vidutinę įtaką žmogaus gyvenimo kokybei. Rečiausiai aknė turėjo labai didelę įtaką žmogaus gyvenimo ko- Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu kybei. Dauguma pacientų dėl aknės jautėsi nusiminę, susigėdę, drovūs ar liūdni. Mažiausiai aknė trukdė seksualiniams santykiams. Įvadas Aknė yra lėtinė uždegiminė riebalų liaukos plauko folikulo odos liga, dažniausiai išryškėjanti veido, krūtinės ir nugaros viršutinės dalies srityse. Ši liga būdinga 9,4% visos populiacijos ir yra aštuntoje vietoje iš dažniausiai pasireiškiančių ligų visame pasaulyje [1, 11]. Dažniausiai aknė būdinga ankstyvojo brendimo metu, kai androgeninės stimuliacijos įtakoje sukeliama per didelė riebalų gamyba, pakitusi folikulų keratinizacija, gramteigiamų bakterijų Propionibacterium acnes kolonizacija, uždegimo vystymasis ir pakitęs imuninis atsakas odoje [2, 21, 22]. Aknės klinikinės formos skiriamos priklausomai nuo dominuojančių išbėrimo elementų. Lengvesnėms aknės formoms būdingi neuždegiminiai išbėrimo elementai komedonai. Sunkesnėms formoms - uždegiminiai išbėrimo elementai: mazgeliai, pūlinėliai, mazgai, cistos. Mazgai, cistos negydomos palieka įvairaus pobūdžio randus odoje [2]. Aknė nėra gyvybei pavojinga liga, tačiau ši liga gali stipriai paveikti socialinį, emocinį ir psichologinį asmens funkcionavimą [3]. Eilės tyrimų [6, 16-18, 20] rezultatai parodė, jog aknė siejama su padidėjusiu nerimu, depresijos simptomais, pykčio proveržiais ir ryškiu poveikiu pacientų gyvenimo kokybei [3, 5]. Taip pat nustatyta, kad pacientai, sergantys akne, patiria sunkius psichosocialinius sutrikimus, kurie yra panašaus lygio kaip ir sergant sunkesnėmis ligomis, tokiomis kaip bronchinė astma, epilepsija, cukrinis diabetas ar artritas. Tai rodo, kad būtina atsižvelgti į aknės poveikį paciento gyvenimo kokybei ir laiku suteikti reikiamą pagalbą [4, 19]. Pacientų gyvenimo kokybei vertinti yra sukurta daug įvairių skalių ir klausimynų. DGKIA yra viena iš plačiausiai naudojamų klausimynų atliekant mokslinius tyrimus bei klinikinėje praktikoje. Tai yra klausimynas, sudarytas iš 10 trumpų klausimų, ir naudojama vertinti daugiau kaip 40 skirtingų odos ligų. DGKIA yra išversta į daugiau nei Adresas susirašinėti: Andrė Lideikaitė, el. p. andrelideikaite@gmail.com

6 90 kalbų ir naudojamas daugiau nei 80 pasaulio šalių. DG- KIA skirta naudoti pacientams, vyresniems nei 16 metų. Naudojant šį klausimyną, galima objektyviai įvertinti, kaip kasdien jaučiasi akne sergantis pacientas, kokias gyvenimo sritis labiausiai paveikia ši liga, padeda pasirenkant efektyvesnį gydymą bei naudojama gydymo veiksmingumui įvertinti. Taip pat labai naudinga nustatant didesnės rizikos pacientus, kuriuos liga ypač stipriai paveikia psichologiškai ir emociškai [3, 7, 8, 20]. Darbo tikslas: įvertinti aknės poveikį ir jos daromą įtaką pacientų, sergančių akne, gyvenimo kokybei. 1 lentelė. Galutinis Dermatologinio gyvenimo kokybės indekso vertinimas, atsižvelgiant į balų sumą Balų suma Vertinimas 0-1 nėra jokios įtakos paciento gyvenimo kokybei 2-5 nedidelė įtaka paciento gyvenimo kokybei 6-10 vidutinė įtaka paciento gyvenimo kokybei 11-20 didelė įtaka paciento gyvenimo kokybei 21-30 labai didelė įtaka paciento gyvenimo kokybei Darbo metodika Tyrime dalyvavo vyresni nei 16 metų amžiaus 262 pacientai, sergantys akne. Tyrimas atliktas Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Dermatovenerologijos centre, keturiose privačiose klinikose ir dviejuose kosmetologijos kabinetuose Vilniaus mieste 2015-2017 m. Atlikta anoniminė apklausa. Visi pacientai užpildė penkiolikos klausimų anketą ir Dermatologinio gyvenimo kokybės indekso klausimyną. Pirmąją anketą sudarė 6 bendrieji klausimai: paciento lytis, amžius, aknės pasireiškimo amžius, bėrimų elementai ir jų lokalizacija. Likusiais sudėtiniais klausimais buvo siekiama išsiaiškinti pacientų kreipimosi į skirtingus specialistus (dermatovenerologą, kosmetologą, šeimos gydytoją, vaistininką) ar gydymosi ypatumus namuose, taikytą gydymą, jo trukmę bei pacientų gydymo rezultatų įvertinimą. Aknės ligos sunkumas įvertintas pagal klinikinę klasifikaciją, pasiūlytą Europos dermatologų forumo gairių (European Dermatology Forum guidelines), atsižvelgiant į ligos aktyvumą: 1) komedoninė forma; 2) lengva vidutinio sunkumo papulopustulinė forma; 3) sunki papulopustulinė forma/ vidutinio sunkumo mazgelinė forma; 4) sunki mazgelinė forma/ konglobatinė forma. Tyrimui atlikti naudotas DGKIA lietuvių kalba, kurį 1994 m. pateikė Finlay ir Khan [7]. Jį sudaro 10 trumpų klausimų, kuriais įvertinamos šios paciento gyvenimo sritys: fiziniai simptomai ir jausmai; kasdienė veikla; laisvalaikis; darbas / mokykla/ studijos; asmeniniai santykiai su draugais/ giminaičiais/ partneriu ir gydymas. Kiekviename klausime vertinama aknės įtakos paciento gyvenimo kokybei stiprumas: labai stipriai (3 balai), stipriai (2 balai), šiek tiek (1 balas) ir visai ne (0 balų), atsižvelgiant į problemas, su kuriomis susiduria pacientas per pastarąją savaitę dėl savo odos būklės. Galutinis DGKI balas yra visų klausimų balų suma. Didžiausias balas, kurį galima surinkti, yra 30 balų. Kuo didesnis galutinis balas, tuo prastesnė paciento gyvenimo kokybė (1 lentelė). Duomenys buvo apdoroti naudojant Microsoft Excel programą, o duomenų statistinė analizė buvo atlikta naudojant SPSS programinę įrangą. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p<0,05. Rezultatai Į tyrimą įtraukti 262 respondentai, sergantieji akne, iš kurių 180 moterų (68,7 proc.) ir 82 vyrai (31,3 proc.). Vidutinis apklausoje dalyvavusiųjų amžius 20,91 (± 5,63) metai, jauniausiems dalyvavusiems apklausoje buvo 16 metų, vyriausiam 54 metai. Anksčiausiai aknė pasireiškė 9 metų, o vėliausiai 30 metų (vidutinis aknės pasireiškimo amžius tarp tiriamųjų 14,89 (± 3,43) metai) (2 lentelė). 2 lentelė. Demografiniai pacientų duomenys Savybės Dažnis Lytis moterys 180 vyrai 82 Amžius (metais) vidutinis 20,91 ( ± 5,63) jauniausias 16 vyriausias 54 Aknės pasireiškimo amžius (metais) vidutinis 14,89 (± 3,43) anksčiausiai 9 vėliausiai 30 3 lentelė. Aknės įtaka žmogaus gyvenimo kokybei Aknės įtaka gyvenimo kokybei Dažnis (n=) Dažnis (%) Neturi 7 2,7 Nedidelė 77 29,4 Vidutinė 87 33,2 Didelė 81 30,9 Labai didelė 10 3,8 Iš viso 262 100,0

7 1 grafikas. Pažeidimų pobūdžio pasireiškimo dažnis Aknės formų pasireiškimo dažnis 100% 80% 60% 40% 20% 0% Lengva (komedoninė) Vidu nio sunkumo Sunku Sunki 2 grafikas. Aknės formų pasireiškimo dažnis Vyraujantis pažeidimų pobūdis buvo inkštirai, kurie pasireiškė 76,3 proc. pacientų, rečiausiai pasitaikė cistos (11,1 proc.) (1 grafikas). Remiantis aknės sunkumo klasifikacija, dažniausiai pasireiškė lengva komedoninė (63,7 proc.) aknės forma, rečiausiai sunki mazgelinė pūlinėlinė (9,8 proc.) (4 grafikas). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir aknės pasireiškimo formos nebuvo nustatyta (p=0,078). Aknės išbėrimai dažniausiai lokalizavosi tik kaktoje (45,6 proc.) arba visame veide (45,2 proc.). Dermatologinio gyvenimo kokybės indekso balai. Dermatologinio gyvenimo kokybės indekso (DGKI) anketos balai išsidėstė nuo 0 iki 28. DGKI bendras vidurkis 8,96 (± 5,72), moterų grupėje 9,45 (± 5,56), vyrų 7,74 (± 5,12), statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nenustatyta (p=0,23). DGKI vidurkis įvairiose amžiaus grupėse buvo skirtingas, tačiau reikšmingo statistinio skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta (p=0,177). Dermatologinio gyvenimo kokybės indekso interpretavimas. Remiantis DGKI balų išsidėstymu, aknė paveikė 255 (97,33 proc.) iš 262 pacientų gyvenimo kokybę. Dažniausiai aknės įtaka žmogaus gyvenimo kokybei buvo vidutinė (33,2 proc.). Rečiausiai aknė turėjo labai didelę įtaka žmogaus gyvenimo kokybei (3,8 proc.) (3 lentelė). Aknė darė įtaką įvairiose žmogaus gyvenimo srityse. Daugiausia pacientų dėl aknės jautėsi nusiminę, susigėdę, drovūs ar liūdni (19,75 proc). Taip pat didelė dalis pacientų (15,02 proc.) skundėsi niežtinčia, skausminga, dilgčiojančia oda. Mažiausiai aknė trukdė seksualiniams santykiams (5,27 proc.), taip pat retai turėjo įtakos sportuojant (6,0 proc.) (3 grafikas). 3 grafikas. Aknės įtaka įvairiose gyvenimo srityse Aptarimas Šiame tyrime dalyvavo 262 respondentai, sergantieji akne, iš kurių 180 moterų (68,7 proc.) ir 82 vyrai (31,3 proc.). Panaši tendencija stebima ir kituose tyrimuose daugiau moterų nei vyrų yra įtrauktų į tiriamųjų imtį [8,13,14,20]. Nors senesniuose epidemiologiniuose tyrimuose matoma tendencija, kad aknė dažniau pažeidžia vyriškos lyties pacientus. Taip pat jiems dažniau pasireiškia ir sunkesnės aknės formos [10]. Tačiau moterys labiau linkusios rūpintis savo sveikata ir dažniau kreipiasi į gydytojus [9]. Vyrai linkę kreiptis į gydytojus tik tada, kai pasireiškia sunkesni ligos simptomai. Tai galėtų paaiškinti, kodėl tiek mūsų tyrime, tiek ir kituose atliktuose tyrimuose, didesnę dalį imties sudaro moterys. Vidutinis apklausoje dalyvavusiųjų amžius 20,91 (± 5,63) metai, jauniausi dalyvaujantys pacientai buvo 16 metų amžiaus, o vyriausias 54 metų. Anksčiausiai aknė pasireiškė 9 metų pacientams, o vėliausiai 30 metų (vidutinis aknės pasireiškimo amžius tarp tiriamųjų 14,89 (± 3,43) metai). Dažniausiai liga prasideda paauglystės laikotarpiu. Lytinio brendimo metu suaktyvėja riebalinių liaukų veikla, padidėja riebalų gamyba [11]. Šie riebalinių liaukų pokyčiai yra vienas iš aknės patogenezės faktorių. Vyraujantis pažeidimų pobūdis buvo inkštirai, kurie pasireiškė 76,3 proc. pacientų, rečiausiai pasitaikė cistos (11,1%). Remiantis aknės sunkumo klasifikacija, dažniausiai pasireiškė lengva komedoninė (63,7 proc.) aknės forma, rečiausiai sunki mazgelinė pūlinėlinė (9,8 proc.). Aknės išbėrimai dažniausiai lokalizavosi tik kaktoje (45,6 proc.) arba visame veide (45,2 proc.). Remiantis ankstesniais atliktais tyrimais stebima panaši tendencija, kad dažniausiai aknė pasireiškė lengva forma ir dažniausiai lokalizavosi veido srityje [12,13]. Aknė dažniausiai pažeidžia veido sritį, kuriose gausu riebalinių liaukų. Šio tyrimo rezultatai rodo tiesioginę aknės įtaką pacientų gyvenimo kokybei. Aknės daromos įtakos gyvenimo kokybei stiprumas tarp pacientų pasiskirstė taip: nedidelė įtaka 29,4%, vidutinė - 33,2 proc., didelė - 30,9 proc. ir labai didelė - 3,8 proc. Panašūs rezultatai gauti ir 2017 m.

8 Lietuvoje atliktame kitame tyrime, kuriame tirta taip pat pacientų, sergančių akne, gyvenimo kokybė. Šio tyrimo rezultatai parodė, jog aknė nedidelę įtaką turėjo 14,1% pacientų, vidutinę 30,2 proc., didelę 45,1 proc. ir labai didelę 7,1 proc. pacientų [20]. Rezultatų skirtumus galėjo lemti tai, jog į mūsų tyrimą buvo įtraukti pacientai, besigydantys tiek pas kosmetologus, tiek pas gydytojus dermatovenerologus. Todėl daugumai pacientų buvo nustatyta lengva aknės forma. O kitame tyrime visų pacientų aknės sunkumo laipsnį turėjo įvertinti dermatovenerologas, todėl į šią studiją buvo įtraukti pacientai su sunkesnėmis aknės formomis (daugumai pacientų nustatyta vidutinio sunkumo aknės forma 36,9%) [20]. DGKI balų bendras vidurkis buvo 8,96, tuo tarpu panašiuose tyrimuose, atliktuose kitose šalyse, rezultatai yra skirtingi. Irane H. Safizadeh atliktoje studijoje, kurioje dalyvavo 220 pacientų, vidutinis DGKI balas buvo 6,42 (±4,77), Pietų Indijoje 6,91 (± 5,74), Graikijoje - 4,02 [8,9,18]. Pacientų gyvenimo kokybė buvo geresnė minėtuose tyrimuose, palyginti su šiuo tyrimu. Rezultatų skirtumų viena iš priežasčių gali būti tyrimo atrankos kriterijai. Mes tyrėme pacientus, kurie lankėsi ne tik pas gydytoją dermatovenerologą, bet ir pas kosmetologą. Galima daryti prielaidą, kad pacientai, kurie lankėsi pas kosmetologą, negavo kvalifikuotos ir jiems tinkamos pagalbos ir dėl to galėjo būti mažiau patenkinti savo odos būkle bei gyvenimo kokybe. Kita vertus, Egipte vykusio Abdel-Hafez tyrimo metu DGKI balų vidurkis buvo 11,9 moterų grupėje ir atitinkamai 15,0 vyrų grupėje, o tai yra blogesnis rezultatas nei gautas mūsų tyrimo metu [10]. Šie skirtumai gali būti susiję su ligos šalių kultūriniais skirtumais, aknės sunkumo laipsnio, taip pat su skirtingais pacientų lūkesčiais. Išvados 1. Aknė dažniausiai pasireiškia jauniems, vidutiniškai 20,91 metų amžiaus žmonėms. 2. Aknė dažniausiai pasireiškė lengva forma. 3. Dažniausia aknės lokalizacija veido sritis. 4. Dažniausiai aknė turėjo vidutinę įtaka žmogaus gyvenimo kokybei. 5. Rečiausiai aknė turėjo labai didelę įtaka žmogaus gyvenimo kokybei. 6. Dauguma pacientų dėl aknės jautėsi nusiminę, susigėdę, drovūs ar liūdni. 7. Mažiausiai aknė trukdė seksualiniams santykiams. Literatūra 1. Darren D Lynn, Tamara Umari. et al. The epidemiology of acne vulgaris in late adolescence. dolesc Health Med Ther 2016; 7: 13 25. https://doi.org/10.2147/ahmt.s55832 2. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/jh2918e/20. html#jh2918e.20 (paskutinį kartą žiūrėta 2017-12-02) 3. Tasoula E, Gregoriou S. et al. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of a population survey. An Bras Dermatol 2012 Nov-Dec; 87(6): 862 869. https://doi.org/10.1590/s0365-05962012000600007 4. Shuster S, Fisher GH, Harris E, Binnell D. The effect of skin disease on self image [proceedings] Br J Dermatol 1978;99(Suppl 16):18 9. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1978.tb15214.x 5. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. Int J Dermatol 2000 May; 39(5):354-7. https://doi.org/10.1046/j.1365-4362.2000.00907.x 6. Hazarika N and Rajaprabha R. Assessment of Life Quality Index among patients with acne vulgaris in a suburban population. Indian J Dermatol 2016 Mar-Apr; 61(2): 163 168. https://doi.org/10.4103/0019-5154.177758 7. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI) - a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994 May; 19(3):210-6. https://doi.org/10.1111/j.1365-2230.1994.tb01167.x 8. Vilar GN. et al. Quality of life, self-esteem and psychosocial factors in adolescents with acne vulgaris. An Bras Dermatol 2015; 90(5):622-9. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.201533726 9. Bertakis KD. et al. Gender differences in the utilization of health care services. J Fam Pract 2000 Feb; 49(2):147-52. 10. Tan JKL and Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol 2015 Jul; 172 Suppl 1:3-12. https://doi.org/10.1111/bjd.13462 11. Li X, He C. et al. A review of the role of sebum in the mechanism of acne pathogenesis. J Cosmet Dermatol 2017 May 29. doi: 10.1111/jocd.12345. https://doi.org/10.1111/jocd.12345 12. Priya Cinna P, Durai T and Dhanya G Nair. Acne vulgaris and quality of life among young adults in South India. Indian J Dermatol 2015 Jan-Feb; 60(1). 13. Ghaderi R, Saadatjoo A and Ghaderi F. Evaluating of life quality in patients with acne vulgaris using generic and specific questionnaires. Dermatol Res Pract 2013; 2013: 108624. https://doi.org/10.1155/2013/108624 14. Safizadeh H, Shamsi-Meymandy S and Naeimi A. Quality of life in iranian patients with acne. Dermatol Res Pract 2012; 2012: 571516. https://doi.org/10.1155/2012/571516 15. Hazarika N and Rajaprabha RK. Assessment of life quality index among patients with acne vulgaris in a suburban population. Indian J Dermatol 2016 Mar-Apr; 61(2): 163-168.

9 https://doi.org/10.4103/0019-5154.177758 16. Tejada Cdos S, Mendoza-Sassi RA, Almeida HL, Figueiredo PN, Tejada VF. Impact on the quality of life of dermatological patients in southern Brazil. An Bras Dermatol 2011; 86:1113 21. https://doi.org/10.1590/s0365-05962011000600008 17. Hanisah A, Omar K, Shah SA. Prevalence of acne and its impact on the quality of life in school-aged adolescents in Malaysia. J Prim Health Care 2009; 1:20 5.19. 18. Tasoula E, Gregoriou S, Chalikias J, Lazarou D, Danopoulou I, Katsambas A. et al. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of a population survey. An Bras Dermatol 2012; 87:862 9. https://doi.org/10.1590/s0365-05962012000600007 19. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. Int J Dermatol 2000;39:354 7. https://doi.org/10.1046/j.1365-4362.2000.00907.x 20. Lukaviciute L., Navickas P., Navickas A., Grigaitiene J., Ganceviciene R., Zouboulis CC. Quality of life, anxiety prevalence, depression symptomatology and suicidal ideation among acne patients in Lithuania. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Jul 14. https://doi.org/10.1111/jdv.14477 21. Moradi Tuchayi S, Makrantonaki E, Ganceviciene R, Dessinioti C, Steven R. Feldman & Christos, Zouboulis C. Acne vulgaris. Nature Reviews Disease Primers 1. 15029 (2015), doi:10.1038/ nrdp.2015.29. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.29 22. Jahns AC, Eilers H, Ganceviciene R, Alexeyev OA. Propionibacterium species and follicular keratinocyte activation in acneic and normal skin. Br J Dermatol 2015 Apr; 172(4):981-7. doi: 10.1111/bjd.13436. Epub 2014 Dec 11. https://doi.org/10.1111/bjd.13436 23. Nast A, Dreno B, Bettoli V. et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(suppl 1): 1-29. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2011.04374.x Summary Introduction. Acne vulgaris is a chronic inflammatory skin disease of pilosebaceous (sebaceous gland hair follicles) unit. Lots of studies have revealed that it has significant effect on patient s self-image, daily activity and their quality of life. Aim. The purpose of this research was to investigate the health-related quality of life in patients with acne vulgaris. Materials and methods. This study was carried out on patients with acne vulgaris. An anonymous survey conducted in 2015-2016 at the Vilnius University Hospital Santaros clinics Centre of Dermatovenerology, four private clinics and two cosmetology cabinets in Vilnius city. All patients filled out fifteen composite questions form and Dermatology Life Quality Index (DLQI) questionnaire. Data were processed using Microsoft Excel, data statistical analysis was conducted by using SPSS software. Results. 262 respondents with acne were involved in the study: 180 female (68.7 %) and 82 male (31.3%). Average participant s age when acne manifested 14-15 yrs. The DLQI scores ranged from 0 to 28. The general mean of DLQI score was 8,96 (± 5,72). The mean scores of DLQI in male was 7,74 (± 5,12) and female was 9,45 (± 5,56) which was not statistically significant (P = 0.23). The mean score of DLQI in different age groups had not a statistically significant difference (p = 0.177). The most common impact of acne vulgaris on quality of life was moderate (33,2 %) and the rarest - extremely large (3,8 %). The majority of patients were embarrassed or self conscious because of acne (19,75 %) and the least acne caused sexual difficulties in patient s life (5,27 %). Conclusion. The acne is most commonly seen in young people on average 20.91 years. In most cases of the investigation acne had moderate effect on patient s life. In rare cases the impact of acne on quality of life was extremely large. The majority of patients were embarrassed or self conscious because of acne, the least acne impacted patient s sexual life. Correspondence to: andrelideikaite@gmail.com Gauta 2017-12-07 EVALUATION OF QUALITY OF LIFE IN PATIENS WITH ACNE A. Lideikaitė, A. Malevič, R. Gancevičienė Key words: acne, dermatology life quality index, evaluation, influence on quality of life.

10 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 10-16 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.002 VAIKŲ, GIMUSIŲ SU LŪPOS, ALVEOLINĖS ATAUGOS IR (AR) GOMURIO NESUAUGIMAIS, NUO BURNOS SVEIKATOS PRIKLAUSANTI GYVENIMO KOKYBĖ - BANDOMASIS TYRIMAS Linas Zaleckas 1, Laura Linkevičienė 2, Greta Aidukaitė 2, Greta Bagušauskaitė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Odontologijos institutas, Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio klinika, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Odontologijos institutas Raktažodžiai: lūpos nesuaugimas, gomurio nesuaugimas, gyvenimo kokybė, burnos sveikata, Vaikų burnos sveikatos poveikio skalė. Santrauka Lietuvoje su lūpos, alveolinės ataugos ir (ar) gomurio nesuaugimais gimsta 1 iš 700-800 vaikų. Tai yra kompleksinė patologija, apimanti anatominius, fiziologinius, psichologinius procesus, kurie keičia gyvenimo kokybę. Darbo tikslas - įvertinti vaikų, gimusių su lūpos, alveolinės ataugos ir (ar) gomurio nesuaugimu, nuo burnos sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę bei nustatyti, ar skiriasi gyvenimo kokybės rodikliai atsižvelgiant į nesuaugimo tipą, pacientų amžių, lytį, palyginti tėvų/globėjų atsakymus vertinant vaikų nuo burnos sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę. Medžiaga ir metodai. Tirti 45 Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio klinikos pacientai, gimę su lūpos ir (ar) gomurio nesuaugimu, taip pat vienas iš jų tėvų/ globėjų bei 45 kontrolinės grupės asmenys. Tyrimas atliktas nagrinėjant tiriamųjų užpildytą, standartizuotą vaiko burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės klausimyną lietuvių kalba (angl. Child Oral Health Impact Profile - COHIP). Dalyvavusių vaikų amžius 8-15 metų. Rezultatai. Vaikų, gimusių su nesuaugimu, gyvenimo kokybė yra prastesnė nei sveikų vaikų (p<0,001). Vidutinis jų surinktas COHIP balas 108,80 ± 13,26, o kontrolinės grupės 125,78 ± 11,43. Labiausiai tai atsispindi vertinant funkcinę gyvenimo gerovę, socialinę-emocinę gyvenimo gerovę, mokyklos aplinką, bendrą sveikatą (p<0,001) bei bendrą burnos sveikatą (p=0,05). Nerasta reikšmingo skirtumo lyginant atsakymus skirtingose amžiaus grupėse, tarp skirtingų Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu lyčių bei tarp vaikų, turinčių skirtingus nesuaugimo tipus. Nustatyta, kad tėvai/globėjai statistiškai blogiau vertina vaikų nuo burnos sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę, ypač funkcinę, socialinę-emocinę gyvenimo gerovę, mokyklos aplinką bei bendrą burnos sveikatą nei patys vaikai. Išvados. Pacientų, gimusių su lūpos, alveolinės ataugos ir (ar) gomurio nesuaugimu nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė yra prastesnė nei sveikų vaikų. Tėvai savo vaikų, gimusių su nesuaugimu, gyvenimo kokybę vertina blogiau, nei patys vaikai. Amžiaus grupė, lytis bei nesuaugimo tipas neturi įtakos gyvenimo kokybei. Įvadas Lūpos ir/ar gomurio nesuaugimas yra labiausiai paplitusi įgimta vystymosi anomalija galvos srityje. Ji sudaro vidutiniškai 1,5 atvejo iš 1000 naujagimių, dažniau Azijos, Europos populiacijose [1]. Lietuvoje su šiais nesuaugimais gimsta 1 iš 700-800 vaikų. Tai yra kompleksinė patologija, apimanti daugelį paciento anatominių, fiziologinių, psichologinių procesų. Norint pasiekti maksimalų gydymo efektą, reikia gydytojų specialistų komandos veido ir žandikaulių chirurgo, ortodonto, otorinolaringologo, pediatro, logopedo, slaugytojo, gydytojo genetiko, psichologo, socialinio darbuotojo ir kitų [2]. Nepaisant pažangių gydymo metodų, lūpos ir/ar gomurio nesuaugimą turintys pacientai susiduria su didelėmis sveikatos problemomis, kurios keičia gyvenimo kokybę. Pradinės chirurginės intervencijos atliekamos jau pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ir metais, tačiau pagrindiniai funkciniai (dantų vystymasis, kalba) ir estetiniai (veido bruožai) aspektai galutinai koreguojami tik mokyklinio amžiaus vaikams bei jaunuoliams. Be to, pacientai kenčia ne tik nuo morfologinių sutrikimų, bet ir nuo socialinių problemų. Visa tai gali sukelti pirmuosius psichologinius sutrikimus: susier- Adresas susirašinėti: Greta Aidukaitė, el. p. aidukaitegr@gmail.com

11 zinimą, savęs nuvertinimą ar net depresijos požymius [3]. Taip pat svarbu paminėti ir galimus žymius kalbos sutrikimus, kurie išlieka net ir po operacinių intervencijų [4]. Visus šiuos aspektus apjungia nuo burnos sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės sąvoka. Ji sujungia individo burnos sveikatos, funkcinės, emocinės gerovės, lūkesčių, pasitenkinimo gydymu, požiūrio į save bei kitus svarbius klausimus. Nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė yra Pasaulio sveikatos organizacijos pripažinta priemonė gydymo efektyvumui ir reikalingumui įvertinti [5]. Panašių tyrimų šia tema nebuvo atlikta ne tik Lietuvoje, bet ir gretimose šalyse - Latvijoje, Estijoje, Lenkijoje. Tyrimo tikslas - įvertinti vaikų, gimusių su lūpos, alveolinės ataugos ir (ar) gomurio nesuaugimu, nuo burnos sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę bei nustatyti, ar skiriasi gyvenimo kokybės rodikliai atsižvelgiant į nesuaugimo tipą, pacientų amžių, lytį. Taip pat siekta palyginti tėvų/globėjų atsakymus apie jų vaiką su atskirai vaikų išsakyta nuomone. Tyrimo objektas ir metodika Tyrimo grupę sudarė 45 asmenys, gimę su lūpos, alveolinės ataugos ir/ar gomurio nesuaugimu bei gydyti Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio klinikoje arba buvo atvykę konsultacijai nuo 2017 01 01 iki 2017 09 01 bei vienas iš jų tėvų/globėjų. Tiriamųjų amžius - 8-15m. Į kontrolinę 45 tiriamųjų grupę įtraukti 8-15 metų amžiaus asmenys, atvykę į Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio kliniką profilaktinei dantų patikrai prieš mokyklą, neturintys veido nesuaugimų ir kitų žinomų vystymosi ydų. Duomenys rinkti anonimiškai, prieš tai gavus informuotą, raštišką vieno iš paciento tėvų/globėjo sutikimą dalyvauti tyrime. Buvo naudota standartizuota Vaiko burnos sveikatos poveikio skalė (angl. Child Oral Health Impact Profile, COHIP), kuri pasižymi puikiu patikimumu, pakartojamumu, pagrįstumu ir yra plačiai naudojama įvairiuose tyrimuose kitomis kalbomis [6, 7]. Tai - 38 klausimų anketa, kurioje pateikiami klausimai apie burnos sveikatą, funkcinę savijautą, socialinęemocinę savijautą, mokyklos aplinką, savęs suvokimą, gydymo lūkesčius ir bendrą vaiko sveikatos būklę. Kiekvienas atsakymas vertintas naudojant Likerto (Likert) skalę balais nuo 0 iki 4. Kuo didesnė anketos balų suma, tuo geresnė nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė. Anketa buvo išversta į lietuvių kalbą, atliktas atgalinis vertimas, palyginta, paruošta galutinė lietuviška versija, kuri buvo patikrinta atliekant kontrolinį tyrimą tarp dešimties panašaus amžiaus tyrime nedalyvaujančių vaikų bei jų tėvų/globėjų. Kelios 1 lentelė. Kontrolinės grupės ir vaikų, gimusių su nesuaugimu, surinktų balų palyginimas. SD-standartinė deviacija, x - vidurkis COHIP klausimynas Bendras burnos sveikatos poveikio skalės balas Su burnos sveikata susijusi gerovė Funkcinė gyvenimo gerovė Savęs suvokimas Gydymo lūkesčiai Bendra sveikatos būklė Bendra burnos sveikatos būklė p<0.05*, p<0.01** COHIP klausimynas Bendras burnos sveikatos poveikio skalės balas Su burnos sveikata susijusi gerovė Funkcinė gyvenimo gerovė Socialinė-emocinė gyvenimo gerovė Mokyklos aplinka Savęs suvokimas Gydymo lūkesčiai Bendra sveikatos būklė Vaikai su nesuaugimu (n=45) Kontrolinė grupė (n=45) Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Vaikai su nesuaugimu Kontrolinė grupė Amžius 8-11 metų (n=23) Amžius 12-15 metų (n=22) Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų Amžius 8-11metų Amžius 12-15 metų x ± SD 108,80 ± 13,26 125,78 ± 11,43 26,24 ± 5,55 28,78 ± 4,91 18,20 ± 3,52 22,44 ± 2,07 26,13 ± 4,71 29,29 ± 2,78 14.62 ± 1,64 15,56 ± 0,89 18,11 ± 3,42 18,38 ± 2,65 6,18 ± 1,42 6,29 ± 1,20 2,87 ± 0,77 3,33 ± 0,64 2,58 ± 0,78 3,00 ± 0,80 x ± SD 103,74 ± 18,06 104,45 ± 15,12 26,91 ± 4,98 25,41 ± 5,65 16,70 ± 4,30 17,77 ± 4,29 24,70 ± 6,89 25,36 ± 5,38 12,91 ± 3,16 13,77 ± 2,47 16,70 ± 4,07 18,59 ± 4,34 5,61 ± 1,53 6,09 ± 1,57 2,57 ± 0,95 3,86 ± 0,83 2,17 ± 0,83 2,41 ± 0,91 Skirtumas tarp tiriamųjų grupių 16,98** 2,54 4,24** 3,16** 0,94* 0,27 0,11 0,46** 0,42** 2 lentelė. Vaikų, gimusių su nesuaugimu, skirtingose amžiaus grupėse surinktų balų palyginimas. SD-standartinė deviacija, x - vidurkis Bendra burnos sveikatos būklė p<0.05*, p<0.01** Socialinė-emocinė gyvenimo gerovė Mokyklos aplinka Skirtumas tarp tiriamųjų grupių 0,71 1,5 1,07 0,66 0,86 1,89 0,48 1,29 0,24

12 klausimų formuluotės tiriamiesiems nebuvo galutinai aiškios, atliktos atitinkamos korekcijos. Iš viso tyrime dalyvavo ir standartizuotą COHIP klausimyną užpildė 145 asmenys, bet penkios poros anketų į tyrimą nebuvo įtrauktos. Viena pora - paciento, kuris sunkiai suprato lietuvių kalbą, todėl pildė padedamas globėjos, trys poros dėl nepilnai užpildytų klausimynų, viena pora dėl anketoje pažymėto įgimto sindromo, turinčio įtakos psichomotoriniam vystymuisi. Tyrimo duomenys analizuoti vienodų imčių grupėse: 45 vaikai, gimę su lūpos ir/ar gomurio nesuaugimu, 45 vaikų, gimusių su nesuaugimu, tėvai ar globėjai bei 45 nesuaugimo neturintys vaikai (kontrolinė grupė). Duomenų analizė buvo atliekama naudojant statistinį paketą IBM SPSS Statistics 17.0 for Windows. Taikytas dviejų nepriklausomų imčių T-kriterijus (Independent-Samples T Test). Statistiškai reikšmingi laikyti skirtumai, kai taikytų kriterijų reikšmė p<0,05. Tyrimo rezultatai Tyrimo atsako dažnis buvo 100%. Iš 45 vaikų su veido nesuaugimais, 37,8% (n=17) buvo mergaitės ir 62,2% (n=28) berniukai. Pagal amžiaus grupes 51,1% (n=23) vaikai buvo 8-11 metų amžiaus ir 48,9% (n=22) - 12-15 metų amžiaus. Iš 45 vaikų nesuaugimų grupėje 62,22% (n=28) buvo gimę su vienpusiu lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimu, 20,0% (n=9) - su izoliuotu gomurio nesuaugimu, 11,11% (n=5) su abipusiu lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimu, 2,22% (n=1) su lūpos ir alveolinės ataugos nesuaugimu, 2,22% (n=1) su izoliuotu lūpos nesuaugimu, 2,22% (n=1) su centriniu nosies, lūpos ir alveolinės ataugos nesuaugimu. Lyginant tiriamuosius, turėjusius nesuaugimą, su kontroline grupe buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant bendrą vaikų burnos sveikatos poveikio skalės balą, taip pat funkcinę gyvenimo gerovę, socialinę-emocinę gyvenimo gerovę, mokyklos aplinką, bendrą sveikatą bei bendrą burnos sveikatą (1 lentelė). Nesuaugimą turinčių pacientų balai šiuose kriterijuose buvo statistiškai prastesni. Analizuojant tiriamųjų atsakymus skirtingose amžiaus grupėse, tiriamieji buvo padalinti į dvi grupes: 8-11 metų ir 12-15 metų (mediana 11,7 metų; vidurkis 11,9 metų) ir taip gautos dvi pa- lyginamos grupės. Nustatyta, kad abi tiriamųjų grupės surinko panašų bendrą burnos sveikatos poveikio skalės balą, statistiškai reikšmingas balų skirtumas nerastas nei vienoje klausimų grupėje (2 lentelė). 3 lentelė. Vaikų, gimusių su nesuaugimu, ir jų tėvų/globėjų surinktų balų palyginimas. SD-standartinė deviacija, x - vidurkis COHIP klausimynas Bendras burnos sveikatos poveikio skalės balas Su burnos sveikata susijusi gerovė Funkcinė gyvenimo gerovė Socialinė-emocinė gyvenimo gerovė Mokyklos aplinka Savęs suvokimas Gydymo lūkesčiai Bendra sveikatos būklė Bendra burnos sveikatos būklė p<0.05*, p<0.01** Vaikai su nesuaugimu n=45 Tėvai/globėjai n=45 Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai Vaikai su nesuaugimu Tėvai/globėjai COHIP klausimynas Mergaitės n=17 Berniukai n=28 Bendras burnos sveikatos poveikio skalės balas Su burnos sveikata susijusi gerovė Funkcinė gyvenimo gerovė Socialinė-emocinė gyvenimo gerovė Mokyklos aplinka Savęs suvokimas Gydymo lūkesčiai Bendra sveikatos būklė Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai Mergaitės Berniukai x ± SD 108,80 ± 13,26 98,49 ± 18,63 26,24 ± 5,55 25,87 ± 5,22 18,20 ± 3,52 15,87 ± 4,39 26,13 ± 4,71 22,78 ± 6,66 14.62 ± 1,64 12,58 ± 2,97 18,11 ± 3,42 18,73 ± 4,04 6,18 ± 1,42 5,49 ± 1,31 2,87 ± 0,78 2,78 ± 0,95 2,58 ± 0,78 2,07 ± 0,94 x ± SD 109,94 ± 12,45 108,11 ± 13,91 25,76 ± 5,18 26,54 ± 5,84 18,76 ± 2,86 17,86 ± 3,88 26,12 ± 4,23 26,14 ± 5,05 14,94 ± 1,14 14,43 ± 1,87 18,24 ± 4,02 18,04 ± 3,07 5,82 ± 1,59 6,39 ± 1,27 2,82 ± 0,95 2,89 ± 0,69 2,59 ± 0,80 2,57 ± 0,79 Skirtumas tarp tiriamųjų grupių 10,31** 0,37 2,33** 3.35** 2.04** 0,62 0,69* 0,09 0,51** 4 lentelė. Skirtingų lyčių vaikų, gimusių su nesuaugimu, surinktų balų palyginimas. SD-standartinė deviacija, x - vidurkis Bendra burnos sveikatos būklė p<0.05*, p<0.01** Skirtumas tarp tiriamųjų grupių 1,83 0,78 0,9 0,02 0,51 0,2 0,57 0,07 0,02

13 Vertinant vaikų, gimusių su veido nesuaugimais, ir jų tėvų/ globėjų atsakymus nustatyta, kad tėvai/globėjai vaikų nuo burnos sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę vertina prasčiau nei patys vaikai (3 lentelė). Statistiškai reikšmingas skirtumas gautas vertinant bendrą vaikų burnos sveikatos poveikio skalę, taip pat funkcinę gyvenimo gerovę, socialinę-emocinę gyvenimo gerovę, mokyklos aplinką, gydymo lūkesčius, bendrą burnos sveikatą. 5 lentelė. Vaikų, gimusių su skirtingais nesuaugimo tipais, surinktų balų palyginimas. SD-standartinė deviacija, x - vidurkis COHIP klausimynas Bendras burnos sveikatos poveikio skalės balas Su burnos sveikata susijusi gerovė Funkcinė gyvenimo gerovė Socialinė emocinė gyvenimo gerovė Mokyklos aplinka Savęs suvokimas Gydymo lūkesčiai Bendra sveikatos būklė Bendra burnos sveikatos būklė p<0.05*, p<0.01** Vienpusis lūpos ir gomurio nesuaugimas (n=34) Izoliuotas gomurio nesuaugimas (n=9) Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas Vienpusis lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas Izoliuotas gomurio nesuaugimas x ± SD 106,54 ± 12,55 114,22 ± 15,17 25,57 ± 5,15 28,00 ± 6,38 17,39 ± 3,53 19,44 ± 2,96 25,21 ± 4,73 28,33 ± 4,12 14,50 ± 1,53 15,11 ± 1,36 17,14 ± 2,93 19,56 ± 4,57 6,04 ± 1,45 6,44 ± 1,51 2,79 ± 0,83 3,00 ± 0,87 2,39 ± 0,83 2,78 ± 0,83 Skirtumas tarp tiriamųjų grupių 7,68 2,43 2,05 3,12 0,61 2,42 0,4 0,21 0,39 Lyginant skirtingų lyčių pacientų atsakymus nei vienoje klausimų grupėje statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (4 lentelė). Analizuojant skirtingus nesuaugimo tipus, pacientai, turintys abipusį lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio (n=5), izoliuotą lūpos (n=1), centrinį nosies, lūpos ir alveolinės ataugos (n=1) bei lūpos ir alveolinės ataugos (n=1) nesuaugimą, į analizę neįtraukti dėl nepakankamos imties. Palyginus vaikus su vienpusiu lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimu bei vaikus su izoliuotu gomurio nesuaugimu statistiškai reikšmingas skirtumas tarp atsakymų nei vienoje klausimų grupėje nerastas (5 lentelė). Diskusija Šio tyrimo rezultatai parodo, kad burnos ir veido nesuaugimai turi reikšmingą įtaką vaiko nuo burnos sveikatos priklausančiai gyvenimo kokybei (ang. Oral Health Related Quality of Life, OHRQoL). Gauti rezultatai patvirtina, kad vaikų, gimusių su burnos ir veido nesuaugimais, nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė yra prastesnė. Tai ypač atsispindi vertinant jų funkcinę, socialinę-emocinę gyvenimo gerovę, savijautą, esant mokyklos aplinkoje. Taip pat jie prasčiau įvertino savo bendrą sveikatą bei bendrą burnos sveikatą. Tokie rezultatai buvo gauti ir kituose panašiuose tyrimuose [8, 9]. Visgi Čilėje atlikto tyrimo rezultatai priešingi nurodoma, kad nesuaugimą turinčių vaikų nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė yra panaši į sveikų vaikų [10]. Taip pat Broder ir Wilson-Genderson nurodo, kad vertinant gyvenimo kokybės rezultatus svarbu atsižvelgti į tiriamojo asmens gydymo stadiją, nes randama tyrimų, kuriuose teigiama, jog vaikas su lūpos, alveolinės ataugos ir (ar) gomurio nesuaugimu palaipsniui prisitaiko prie savo paties įvaizdžio ir emocinės būklės bei pastaruosius vertina geriau dėl matomų gydymo rezultatų ar individualios adaptacijos [6]. Nei mūsų atliktame, nei anksčiau minėtuose tyrimuose į šį faktorių neatsižvelgiama, todėl tai gali būti laikoma minėtų tyrimų trūkumu. Lyginant pacientų, gimusių su veido nesuaugimais, bei tėvų atsakymus buvo pastebėtas dėsningumas, jog tėvai žymiai prasčiau vertina atžalų gyvenimo kokybę nei patys pacientai. Mūsų atliktame tyrime buvo gautas statistiškai reikšmingai mažesnis bendras nuo burnos sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės rezultatas. Tai ypač akivaizdu lyginant funkcinės gyvenimo gerovės, socialinės-emocinės gyvenimo gerovės bei mokyklos aplinkos kriterijus. Šie rezultatai sutampa su Maureen Wilson-Genderson ir bendraautorių tyrimu

14 [11]. Jame buvo nustatytas išimtinai kaukolės-veido įgimtus sutrikimus turinčių vaikų atsakymų nesutapimas su jų tėvais. Šie pacientai statistiškai patikimai geriau vertino savo būklę nei jų tėvai. Tai gali būti paaiškinama tuo, jog tėvai nuo mažens skaudžiai išgyvena savo atžalos problemas, o tai gali lemti padidintą jų rūpestį ir kartu iškreiptą mąstymą apie tikrąją vaiko būklę. Tačiau randama ir prieštaringų rezultatų. Pavyzdžiui, tiriant 11-14 metų amžiaus vaikų ir jų motinų išsakomą nuo burnos sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę, rasta, jog motinos ją vertino geriau [12]. Šias išvadas reiktų vertinti atsargiai, nes minėto tyrimo imtis nebuvo didelė, taip pat kokybės įvertinimui naudota kita Vaiko nuo burnos sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės anketa (angl. Child Oral Health Quality of Life Questionnaire). Apibendrinant, mūsų tyrimo rezultatai šiuo klausimu gali būti vertinami dvejopai. Viena vertus, prastesnius tėvų atsakymus galėjo lemti jų ankstesni išgyvenimai. Tai iškelia dar vieną psichologinės pagalbos tėvams problemą. Tačiau, kita vertus, 8-15 metų amžiaus vaikai galėjo tinkamai nesuprasti anketos arba ignoruoti savo problemas ir taip iškreipti rezultatus labiau teigiama linkme. Lygindami skirtingas amžiaus grupes, nei vienoje klausimų grupėje statistiškai reikšmingo skirtumo neradome. Manome, kad lyčių ir nesuaugimų tipų pasiskirstymas abiejose grupėse įtakos neturėjo, nes tarp skirtingų lyčių bei nesuaugimų tipų atsakymų statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Tyrimui antrina ir kitos atliktos studijos, kuriose reikšmingas skirtumas tarp amžiaus grupių nerastas nei viename klausimų pogrupyje [13, 14]. Tyrimai rodo, jog nepilnamečių nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė skiriasi priklausomai nuo lyties. Pavyzdžiui, 12 Europos šalių ir 21 590 bendros populiacijos vaikų apimanti studija nurodė, jog didėjant mergaičių amžiui nuo 8 iki 18 metų jų subjektyviai vertinama nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė mažėjo žymiai labiau nei berniukų [15]. Tačiau tarp įgimtą veido nesuaugimą turinčių pacientų aiškių dėsningumų rasti sunku, nes trūksta didelės imties tyrimų. Mūsų tyrime lyginant berniukų ir mergaičių atsakymus nei vienoje gyvenimo kokybės klausimų grupėje statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Svarbu paminėti, jog mergaičių ir berniukų skaičius išsiskyrė atitinkamai 17 ir 28 tiriamųjų bei nebuvo atsižvelgta į skirtingus nesuaugimų tipus tarp lyčių, o tai galėjo sąlygoti atsakymų paklaidas. Taip pat lyginome bendrai 8-15 amžiaus vaikus, nes dalinant tiriamuosius į 8-11 ir 12-15 metų grupes gaunama nereprezentatyvi imtis statistinei analizei. Jokio statistinio reikšmingumo tarp lyčių nebuvo rasta ir Olandijoje atliktame tyrime [16]. Taigi, remiantis mūsų atliktu tyrimu galima teigti, jog specialių gydymo modifikacijų atsižvelgiant į paciento lytį nereikia. Tai sutampa su Olandijos tyrėjų duomenimis. Tačiau šios išvados nėra kategoriškos, nes labai svarbu yra lyginti vyrų bei moterų grupes, kurios suskirstytos pagal nesuaugimo tipą, kadangi šis kriterijus turi didelę įtaką fenotipiniams požymiams. Yra žinoma tik keletas tyrimų, kuriuose paauglių socialiniai-emociniai veiksniai vertinami atsižvelgiant ir į lytį, ir į nesuaugimo tipą. Pacientai skirstyti į turinčius matomą ir nematomą nesuaugimą. Nustatyta, kad nepasitenkinimas išvaizda ir didesnė rizika depresijos požymiams atsirasti būdinga mergaitėms [17, 18]. Mūsų atliktoje studijoje buvo lyginami tik vaikai, turintys vienpusį lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimą su izoliuotu gomurio nesuaugimu. Tačiau imčių pasiskirstymas buvo nevienodas (atitinkamai n=28 ir n=9). Lyginant šias tiriamųjų grupes statistiškai patikimo skirtumo tarp bendro COHIP balo ar atskirų klausimų grupių nebuvo. Rastas tik nedidelis tyrimų skaičius, kur būtų lyginama nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė vaikų su skirtingais burnos ir veido nesuaugimo tipais. Eslami ir kt. darbe tiriamieji buvo padalinti į dvi grupes: vienpusiai lūpos ir gomurio nesuaugimai bei dvipusiai lūpos ir gomurio nesuaugimai. Lyginant bendrą COHIP bei atskirų pogrupių surinktą taškų skaičių, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių nerastas [14]. Bos A. ir Prahl C., lygindami gyvenimo kokybės rodiklius tarp vaikų su skirtingais nesuaugimo tipais, analizavo 4 vaikų grupes: vaikus su izoliuotais gomurio nesuaugimais, vaikus su lūpos arba lūpos ir alveolinės ataugos nesuaugimais, vaikus su vienpusiu lūpos ir gomurio bei vaikus su dvipusiu lūpos ir gomurio nesuaugimais. Nustatyta, kad tiriamieji su izoliuotu lūpos bei lūpos ir alveolinės ataugos nesuaugimais surinko didžiausią funkcinės gyvenimo gerovės pogrupio balą. Daugiau statistiškai reikšmingų skirtumų nerasta [16]. Vertinant vaikus, turinčius skirtingus burnos ir veido nesuaugimus, reikėtų atkreipti dėmesį, kad kiekvienam jų taikomas skirtingas individualus gydymas, taip pat skirtingas tiriamųjų amžius, todėl kiekvieno vaiko gydymo stadija skirtinga. Šie faktoriai gali iškreipti rezultatus esant sąlyginai nedidelei tiriamųjų imčiai aptartuose tyrimuose. Šis tyrimas neremiamas, nefinansuojamas ir autoriams interesų konflikto nebuvo. Išvados 1. Pacientų, gimusių su lūpos, alveolinės ataugos ir (ar) gomurio nesuaugimu nuo burnos sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė yra prastesnė nei sveikų vaikų. 2. Tėvai savo vaikų, gimusių su nesuaugimu, gyvenimo kokybę vertina blogiau, nei patys vaikai.

15 3. Amžiaus grupė, lytis bei nesuaugimo tipas neturi įtakos gyvenimo kokybei. Literatūra 1. Mossey P a, Shaw WC, Munger RG, Murray JC, Murthy J, Little J. Global oral health inequalities: challenges in the prevention and management of orofacial clefts and potential solutions. Adv Dent Res 2011;23:247 58. https://doi.org/10.1177/0022034511402083 2. Mossey P a, Little J, Munger RG, Dixon MJ, Shaw WC. Cleft lip and palate. Lancet 2009;374:1773 85. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(09)60695-4 3. Rumsey N, Stock NM. Living with a cleft: psychological challenges, support and intervention. In: Berkowitz S. (eds) Cleft Lip and Palate. Springer, Berlin, Heidelberg, 2013. https://doi.org/10.1007/978-3-642-30770-6_45 4. Ruscello D. Treatment of velopharyngeal closure for speech: Discussion and implications for management. The Journal of Speech and Language Pathology Applied Behavior Analysis, 2007; 2(1): 55-75. https://doi.org/10.1037/h0100212 5. Sischo L, Broder HL. Oral health-related quality of life: what, why, how, and future implications. J Dent Res 2011;90:1264 70. doi:10.1177/0022034511399918. https://doi.org/10.1177/0022034511399918 6. Broder HL, Wilson-Genderson M. Reliability and convergent and discriminant validity of the child oral health impact profile (COHIP Child's version). Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:20 31. https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007.0002.x 7. El Osta N, Pichot H, Soulier-Peigue D, Hennequin M, Tubert- Jeannin S. Validation of the child oral health impact profile (COHIP) french questionnaire among 12 years-old children in New Caledonia. Health and Quality of Life Outcomes. 2015;13:176. doi:10.1186/s12955-015-0371-9. https://doi.org/10.1186/s12955-015-0371-9 8. Ward J a, Vig KWL, Firestone AR, Mercado A, da Fonseca M, Johnston W. Oral health-related quality of life in children with orofacial clefts. Cleft Palate Craniofac J 2013;50:174 81. doi:10.1597/11-055. https://doi.org/10.1597/11-055 9. Antonarakis GS, Patel RN, Tompson B. Oral health-related quality of life in non-syndromic cleft lip and/or palate patients: a systematic review. Community Dent Health 2013;30:189 95. 10. Aravena PC, Gonzalez T, Oyarzún T, Coronado C. Oral healthrelated quality of life in children in Chile treated for cleft lip and palate: a case-control approach. Cleft Palate Craniofac J 2015;54:15 20. https://doi.org/10.1597/15-095 11. Wilson-Genderson M, Broder HL, Phillips C. Concordance between caregiver and child reports of children's oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:32 40. https://doi.org/10.1111/j.1600-0528.2007.00403.x 12. Jokovic A, Locker D, Stephens M, Guyatt G. Agreement between mothers and children aged 11-14 years in rating child oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:335 43. https://doi.org/10.1034/j.1600-0528.2003.00012.x 13. Ward JA, Vig KWL, Firestone AR, Mercado A, da Fonseca M, Johnston W. Oral health-related quality of life in children with orofacial clefts. Cleft Palate Craniofac J 2013;50:174 81. doi:10.1597/11-055. https://doi.org/10.1597/11-055 14. Eslami N, Majidi MR, Aliakbarian M, Hasanzadeh N. Oral health-related quality of life in children with cleft lip and palate. J Craniofac Surg 2013;24:e340-3. https://doi.org/10.1097/scs.0b013e31828b743b 15. Michel G, Bisegger C, Fuhr DC, Abel T. Age and gender differences in health-related quality of life of children and adolescents in Europe: A multilevel analysis. Qual Life Res 2009;18:1147 57. https://doi.org/10.1007/s11136-009-9538-3 16. Bos A, Prahl C. Oral health-related quality of life in Dutch children with cleft lip and/or palate. Angle Orthod 2011;81:865 71. https://doi.org/10.2319/070110-365.1 17. Feragen KB, Kvalem IL, Rumsey N, Borge AIH. Adolescents with and without a facial difference: The role of friendships and social acceptance in perceptions of appearance and emotional resilience. Body Image 2010;7:271 9. https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2010.05.002 18. Crerand CE, Sarwer DB, Kazak AE, Clarke A, Rumsey N. Body image and quality of life in adolescents with craniofacial conditions. Cleft Palate-Craniofacial J 2017;54:2 12. https://doi.org/10.1597/15-167 ORAL HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN CHILDREN WITH OROFACIAL CLEFTS: A PILOT STUDY L. Zaleckas, L. Linkevičienė, G. Aidukaitė, G. Bagušauskaitė Key words: cleft lip, cleft palate, caregivers, quality of life, oral health, COHIP. Summary In Lithuania, approximately one of 700-800 infants born alive has a cleft lip, cleft alveolar process and (or) cleft palate. It is a complex pathology that involves anatomical, physiological and psychological processes that changes the quality of life. The aim of the work is to evaluate patients with cleft lip and (or) palate oral health related quality of life (OHRQoL) and to assess whether OHRQoL differs between children with different cleft types, between age groups and genders. Also, to identify the difference between responses of children with orofacial clefts and their caregivers.

16 Materials and methods. 45 patients with cleft lip and (or) palate from Žalgiris Clinics of Vilnius University Hospital, as well as one of their caregivers and 45 controls completed a Lithuanian version of standardized questionnaire Child Oral Health Impact Profile (COHIP) with the purpose to evaluate self reported OHRQoL. Children age was 8-15 years. Results. Children with orofacial clefts had statistically significant poorer quality of life (p<0,001). The average overall score of the COHIP was 108,80 ± 13,26 for the group of children with cleft and 125,78 ± 11,43 for the control group. Mostly, this is seen then evaluating Functional Well-being, Social-emotional Wellbeing, School Environment, Global Health (p<0.001) and Global Oral Health (p=0.05). There was no statistically significant difference between answers of different age groups, genders and different type of clefts. Also, there was found that caregivers assessing oral health related quality of life worse than their children, especially Functional Well-being, Social-emotional Well-being, School Environment and Global Oral Health. Conclusions. Presence of an orofacial cleft significantly decreases oral health related quality of life in children. Caregivers reported worse oral health related quality of life of their children than did the children themselves. Age, gender and cleft type have no impact on oral health related quality of life. Correspondence to: aidukaitegr@gmail.com Gauta 2018-02-27

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 17-21 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.003 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 17 CHEMOTERAPINIU BŪDU GYDOMŲ PACIENTŲ POKYČIAI BURNOJE IR BURNOS PRIEŽIŪROS ĮPROČIAI Karolina Ramanauskaitė, Jūratė Zūbienė, Vilija Andruškevičienė, Kristina Saldūnaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas Raktažodžiai: chemoterapija, gydymo komplikacijos, burnos pokyčiai, burnos higienos įgūdžiai. Santrauka Tikslas. Įvertinti pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis, pokyčius burnoje ir burnos priežiūros įpročius chemoterapinio gydymo metu. Tyrimo metodai. Momentinis tyrimas buvo vykdomas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės, Kauno onkologijos klinikos dienos chemoterapijos stacionare nuo 2016 metų sausio iki vasario mėnesio. Anoniminėje anketinėje apklausoje dalyvavo 100 onkologinių pacientų, gydomų chemoterapiniu būdu: 62 moterys ir 38 vyrai. Anketoje pateikti dviejų tipų klausimai: apie pokyčius, atsiradusius burnoje chemoterapijos metu, ir apie pacientų burnos priežiūros įpročius gydymo metu. Rezultatai. Tyrimo rezultatai parodė, kad chemoterapinio gydymo metu pokyčius burnoje pajuto net 79,0 proc. tiriamųjų. Dažniausiai pasitaikė burnos sausumas (52,0 proc.), sutrikęs skonio pojūtis (45,0 proc.), sumažėjo seilėtekis (36,0 proc.), burnos gleivinės uždegimas (30,0 proc.), dantų jautrumas (28,0 proc.), padaugėjo bakterinių apnašų kiekis (28,0 proc.), burnos gleivinės kraujavimas (25,0 proc.), nemalonus burnos kvapas (23,0 proc.), skausmas burnoje (10,0 proc.), spontaniškas gleivinės kraujavimas (8,0 proc.). Nustatyta, kad gydomos moterys kruopščiau prižiūri savo dantis, naudoja įvairesnes burnos priežiūros priemones bei dažniau lankosi pas gydytoją odontologą. Išvados. Tyrimo metu nustatyta, kad onkologiniams pacientams chemoterapijos metu pasireiškia gydymo komplikacijos burnoje. Tiriamos moterys kur kas kruopščiau ir dažniau rūpinasi savo burnos priežiūra nei vyrai. Įvadas Onkologinės ligos yra viena aktualiausių visuomenės Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu sveikatos problemų visame pasaulyje bei viena pagrindinių mirties priežasčių šiuolaikinėje visuomenėje [1]. Lietuvoje piktybiniai navikai sudaro beveik 20 proc. visų mirčių ir yra antroje vietoje pagal mirties priežastis po širdies ir kraujagyslių ligų, o sergamumas kaip ir mirtingumas kasmet tolygiai didėja [2]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) prognozuoja, jog 2040 metais onkologinės ligos bus dažniausia mirties priežastis pasaulyje [3]. Vienas iš efektyviausių ir dažniausiai naudojamų onkologinių ligų gydymo būdų chemoterapija. Tai gydymas vaistais, kurie naikina vėžines ląsteles arba jų aktyvumą. Pagrindinė vėžinių ląstelių savybė yra gebėjimas greitai dalintis ir daugintis, o chemoterapinių vaistų pagrindinis veikimo principas veikti greitai besidalijančias ląsteles. Todėl šie vaistai gali pažeisti ne tik vėžines, bet ir sveikas, greitai besidalijančias ląsteles [4-7]. Pacientams, kuriems taikomas chemoterapinis gydymas, padidėja rizika pašaliniam poveikiui burnoje atsirasti [8]. Burnos pažeidimai chemoterapijos metu priklauso nuo skiriamų chemoterapinių vaistų tipo, jų toksiškumo lygio, gydymo režimo bei dažnio. Taip pat svarbu bendra paciento organizmo būklė prieš ligą ir gydymo metu [1]. Teigiama, kad ne tik chemoterapiniai vaistai, bet ir naviko tipas, paciento amžius, lytis, burnos būklė prieš vėžio gydymą ir burnos higienos lygis gydymo metu gali turėti įtakos pokyčiams burnoje [5, 8]. Maždaug 40,0 proc. visų chemoterapijos būdu gydomų pacientų pasireiškia ūmios burnos komplikacijos [9]. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos burnoje chemoterapinio gydymo metu yra: burnos gleivinės uždegimas, burnos sausumas, sutrikęs skonio pojūtis, skausmas, bakterinės, virusinės bei grybelinės infekcijos [1, 10, 11]. Vaistai nuo vėžio gali sukelti opas burnoje ir gerklėje. Dėl šių vaistų poveikio audiniai gali sausėti, pasidaryti jautrūs, todėl gali prasidėti kraujavimas. Taip pat chemoterapija gali paskatinti dantų ėduonies išsivystymą [4]. Labiausiai pažeidžiami minkštieji burnos audiniai, lūpų, ryklės gleivinė, liežuvis, minkštasis gomurys [10]. Šalutinis poveikis gali pasireikšti tiek po pirmo chemoterapinio gydymo ciklo, tiek po kelių mėnesių [6]. Adresas susirašinėti: Jūratė Zubienė, el. p. j.zubiene@gmail.com

18 Lietuvoje bei pasaulyje per pastaruosius 5 metus buvo atlikta nedaug tyrimų apie pokyčius burnoje, atsiradusius chemoterapinio gydymo metu. Tyrimo metodai ir tirtųjų kontingentas Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno onkologijos klinikos dienos chemoterapijos stacionare 2016 m. sausio vasario mėnesį. Anoniminėje anketinėje apklausoje dalyvavo 100 onkologinių pacientų, gydomų chemoterapijos būdu, apklausos atsako dažnis 100 procentų. Tyrimo metu siekta išsiaiškinti pokyčius pacientų burnoje ir burnos priežiūros įpročius chemoterapinio gydymo metu. Anketą sudarė 15 klausimų: pirmieji apie pokyčius burnoje, atsiradusius chemoterapinio gydymo metu, antrieji apie pacientų burnos higienos įpročius. Atsakymų duomenys suvesti į SPSS programą, kurios pagalba atlikti statistiniai skaičiavimai. Duomenų patikimumui įvertinti buvo skaičiuojamas statistinis patikimumas (p<0,05) bei hipotezių suderinamumo kriterijus χ 2 (chi kvadratas). Tyrime dalyvavę asmenys buvo atrinkti atsitiktiniu atrankos būdu, remiantis pagrindiniu atrankos kriterijumi visi tiriamieji buvo gydomi chemoterapinio gydymo būdu. Tarp atrinktų pacientų buvo 62 moterys (62,0 proc.) ir 38 vyrai (38,0 proc.). Tiriamieji buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: 27 44 metų amžiaus (14,0 proc.), 45 62 metų (41,0 proc.) ir 63 metų bei vyresni (45,0 proc.). Jauniausiam apklausos dalyviui 27 metai, vyriausiajam 85. Atliktame tyrime didesnę dalį sudarė vyresnio amžiaus pacientai. Pacientų ligos diagnozavimo vidurkis 26 mėnesiai, tačiau didžioji dalis pacientų apie savo ligą žinojo vos 2 5 mėnesius ir tik keli tiriamieji onkologine liga sirgo daugiau kaip 5 metus. Tarp tirtų moterų daugiausia dominavo krūties bei kiaušidžių vėžys, tarp vyrų priešinės liaukos (prostatos) bei plaučių. Tyrimo rezultatai Atlikto tyrimo metu paaiškėjo, kad pokyčius burnoje chemoterapinio gydymo metu pajuto net 79,0 proc. respondentų. Iš jų 55,0 proc. moterys ir 24,0 proc. vyrai (1 pav.) Burnos sausumą pajuto 52,0 proc. apklausos dalyvių. Šis pokytis reikšmingai dažniau pasireiškė moterims nei vyrams. Lyginant tris tiriamųjų amžiaus grupes, paaiškėjo, kad burnos sausumas chemoterapinio gydymo metu dažniausiai pasireiškė tarp 63 metų ir vyresnių pacientų (25,0 proc.). Pakitusiu skonio pojūčiu chemoterapijos metu skundėsi beveik pusė (45,0 proc.) respondentų ir šis požymis dažniau pasireiškė moterims. Ryškiausi pokyčiai pastebėti 45 62 metų amžiaus grupėje (25,0 proc.) ir buvo reikšmingai didesni nei tarp 27 44 metų 4,0 proc. (χ2-7,376, df 2, p<0,025). Atlikto tyrimo metu burnos gleivinės uždegimą pajuto 30,0 proc. tyrime dalyvavusių onkologinių pacientų. Tarp moterų paplitimas buvo statistiškai didesnis nei vyrų. Paaiškėjo, kad šis negalavimas pasireiškė vyresnio amžiaus pacientų grupėse: tarp 45 62 metų (12,0 proc.) bei 63 metų ir vyresnių (13,0 proc.). Tyrimo rezultatai parodė, kad dantų jautrumą pajuto 28,0 proc. tirtų pacientų, tai reikšmingai dažniau pasireiškė tyrime dalyvavusioms moterims. Gauti reikšmingi skirtumai tarp amžiaus grupių: 18,0 proc. 45 62 metų, 8,0 proc. 63 metų ir vyresnio amžiaus pacientų grupėse (χ2-8,782, df 2, p = 0,012). Atliekamo gydymo metu 28,0 proc. respondentų skundėsi padaugėjusiu apnašų kiekiu ant dantų paviršių. Lyginant rezultatus dažniau skundėsi moterys nei vyrai (25,0 proc.) bei 45 62 metų amžiaus grupės pacientai (16,0 proc.). Chemoterapinio gydymo metu pacientai dažnai skundžiasi burnos gleivinės ir dantenų kraujavimu. Įvertinus nusiskundimus nustatyta, kad burnos gleivinės kraujavimą pastebėjo 25,0 proc. tiriamųjų. Nustatyta, kad šis sutrikimas dažniau pasitaiko moterims. Analizuojant amžiaus grupes požymis reikšmingai dažniau pastebėtas tarp 45 62 metų amžiaus pacientų (14,0 proc.) (χ2 3,176, df 2, p = 0.204). Kita apklausos dalis parodė tiriamųjų burnos higienos įpročius. Nustatyta, kad beveik visi (99,0 proc.) tiriamieji, prižiūrėdami savo dantis, naudoja dantų pastą ir šepetėlį. Respondentai teigė, kad tai yra pagrindinės priemonės kasdienių burnos priežiūros procedūrų metu. Išanalizavus atlikto tyrimo rezultatus nustatyta, kad vieną kartą per dieną dantis valo 31,0 proc. pacientų, du kartus 51,0 proc., tris 12,0 proc., ne kiekvieną dieną - 6,0 proc. Vertinant respondentų burnos priežiūros įpročius, nustatyti reikšmingi skirtumai tarp lyčių. Tyrimo duomenys parodė, kad moterys dažniau arba rečiau nei įprastai dantis valo tik chemoterapijos gydymo metu atsiradus komplikacijoms, bet įprastai du kartus. Tuo tarpu vyrai teigė, kad dantis dažniausiai įprastai valo tik kartą per dieną (2 pav.). Pasiteiravus apie šepetėlio keitimo dažnį nustatyta, kad 20,0 proc. pacientų dantų šepetėlį keičia kas du mėnesius, 17,0 proc. kas tris mėnesius, 39,0 proc. rečiau nei kas tris mėnesius, o 24,0 proc. nereguliariai. Nustatyti reikšmingi skirtumai tarp lyčių (3 pav.). Moterys dantų šepetėlį keičia kur kas dažniau nei vyrai. Atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad burnos priežiūrai 44,0 proc. respondentų naudoja burnos skalavimo skystį, 13,0 proc. tarpdančių siūlą bei 5,0 proc. valo liežuvį. Burnos priežiūros priemonių pasirinkimas ir naudojimas yra reikšmingai susijęs su lytimi (χ2 9,158, df 1, p = 0,002). Moterys kruopščiau prižiūri savo dantis, naudodamos įvairesnes burnos priežiūros priemones: 34,0 proc. moterų pa-

19 pildomai naudoja burnos skalavimo skystį, 13,0 proc. tarpdančių siūlą ir 5,0 proc. valo ne tik dantis, bet ir liežuvį. Tuo tarpu tik 10,0 proc. vyrų naudoja burnos skalavimo skystį ir jokių kitų papildomų burnos priežiūros priemonių nenaudoja. Tyrimo metu buvo domėtasi ir respondentų lankymosi dažniu pas gydytoją odontologą bei burnos higienistą. Paaiškėjo, kad didžioji dalis apklaustųjų (74,0 proc.) pas gydytoją odontologą lankosi tik tada, kai priverčia aplinkybės (skauda, reikalingas gydymas), 18,0 proc. pacientų lankosi vieną kartą per metus, 8,0 proc. du kartus. Nustatyta, kad moterys dažniau nei vyrai apsilanko pas gydytoją odontologą profilaktiniams patikrinimams (χ2 10,447, df 2, p = 0.005). Tyrimo rezultatų analizė parodė, kad net 54,0 proc. pacientų (23,0 proc. moterų ir 31,0 proc. vyrų) dar niekada gyvenime nebuvo atlikta profesionali burnos higienos procedūra. Tik 26,0 proc. tyrime dalyvavusių pacientų norėtų, kad jiems būtų atlikta profesionali burnos higienos procedūra. Iš jų 20,0 proc. moterų ir 6,0 proc. vyrų. Daugiausia profesionalių procedūrų pageidavo tie asmenys, kuriems jau buvo atlikta tokio tipo procedūra daugiau nei vieną kartą gyvenime. Rezultatų aptarimas Mokslinės literatūros analizė ir atliktas tyrimas rodo, kad chemoterapinio gydymo metu pacientai susiduria su pokyčiais burnoje, dažniausiai stebimas burnos gleivinės uždegimas, burnos sausumas, pakitęs skonio pojūtis bei bakterinės, virusinės ar grybelinės infekcijos [1, 10, 11]. Mūsų atliktame tyrime dažniausiai pasitaikė burnos sausumas, sutrikęs skonio pojūtis, sumažėjo seilėtekis, burnos gleivinės uždegimas, dantų jautrumas, burnos gleivinės kraujavimas, nemalonus kvapas, sklindantis iš burnos, skausmas burnos ertmėje. Bakterinių, grybelinių ar virusinių infekcijų požymių tarp tiriamų pacientų pastebėta nebuvo. Paaiškėjo, kad net 48,0 proc. pacientų dėl atsiradusių pokyčių burnoje chemoterapinio gydymo metu suprastėjo gyvenimo kokybė ir buvo sunkesnė kasdienė veikla. Atlikus tyrimo rezultatų lyginimą tarp tiriamųjų lyčių, nustatyta, kad gydymo metu atsiradę pokyčiai burnoje yra reikšmingai susiję su paciento lytimi ir kur kas dažniau pasireiškia moterims nei vyrams. Furnadzieva M., Slavkov S. ir kt. (2015) teigė, kad su moteriška lytimi yra reikšmingai susijęs burnos gleivinės uždegimas ir jo paplitimas gali būti net iki 83 proc. [6]. Taip pat ir Lopez Ch., Mravak M. atliktuose tyrimuose skelbė, kad chemo- Tiriamieji (%) 19.0 12.0 31.0 Dantų valymosi dažnis 11.0 Vyrai Moterys Bendras 40.0 51.0 Kartą per dieną 2 kartus per dieną 3 kartus per diėną Nekiekvieną dieną 8.010.0 2.0 23.0 25.0 21.0 18.0 2.0 Dantų valymosi dažnis 1 pav. Pokyčiai burnoje, atsiradę chemoterapinio gydymo metu, lyginant lytis (burnos sausumas χ 2-7,771, df 1, p = 0,005; burnos gleivinės uždegimas χ 2-8,279, df 1, p = 0,004; dantų jautrumas χ 2-12,289, df 1, p < 0,001; burnos gleivinės kraujavimas χ 2-6,848, df 1, p = 0,009) Pokyčiai burnoje Tiriamieji (%) Tiriamieji (%) Skausmas burnoje 1.0 19.0 5.0 4.0 3.0 5.0 Nemalonus burnos kvapas 20.0 10.0 Vyrai Moterys Bendras Burnos gleivinės kraujavimas 12.0 28.0 30.0 25.0 25.0 Dantų jautrumas Pokyčiai burnoje Burnos geivinės uždegimas Dantų šepetėlio kei mo dažnis 4.0 Vyrai Moterys Bendras 13.0 17.0 19.0 20.0 39.0 Kas du mėnesius Kas tris mėnesius Rečiau nei kas tris mėnesius Dantų šepetėlio kei mo dažnis 33.0 6.0 45.0 0 12.0 13.0 Sutrikęs skonio pojū s 14.0 6.0 39.0 52.0 Burnos sausumas 2 pav. Dantų valymosi dažnio pasiskirstymas tarp lyčių (χ 2 25,089, df 3, p < 0,001) 10.0 Nereguliariai 3 pav. Dantų šepetėlio keitimo dažnio pasiskirstymas tarp lyčių (χ 2 16,869, df 3, p = 0.001) 24.0

20 terapinio gydymo metu su atsiradusiu burnos sausumu bei pakitusiu skonio pojūčiu kur kas dažniau susiduria moterys [10,12,13]. Išanalizavus burnos pokyčių pasireiškimą tarp amžiaus grupių nustatyta, kad sutrikęs skonio pojūtis, dantų jautrumas bei spontaniškas burnos gleivinės kraujavimas yra reikšmingai susiję su paciento amžiumi ir kur kas dažniau pasitaiko vyresniems žmonėms (45 63 m. ir vyresni). Pacientai pakitusį skonio pojūtį apibūdino kaip metalo skonį burnoje arba labai aiškiai juntamą sūrumą, kartumą. Taip pat respondentai teigė, kad skonis yra iš viso dingęs arba jie nesupranta ką valgo. Tiriamieji teigė, kad valgymo metu jusdavo dar ir dantų jautrumą. Skausmo pojūčio burnos ertmėje pasiskirstymas tarp pacientų amžiaus grupių buvo panašus. Ogle O.E. ir Nikoyan L. taip pat nustatė, kad burnos gleivinės uždegimas, burnos sausumas bei sutrikęs skonio pojūtis reikšmingai susiję su vyresniu paciento amžiumi [14, 15]. Mūsų atlikto tyrimo metu taip pat buvo analizuojami ir onkologinių pacientų, gydomų chemoterapijos būdu, burnos priežiūros įpročiai. Nustatyta, kad moterys dantis dažniausiai valosi 2 kartus per dieną, vyrai vieną kartą. Beveik visi respondentai (99,0 proc.), prižiūrėdami savo dantis, naudoja dantų pastą ir šepetėlį. Papildomas burnos priežiūros priemones, tokias kaip burnos skalavimo skystis, tarpdančių siūlas bei liežuvio valiklis, kur kas dažniau renkasi moterys nei vyrai. Paaiškėjo, kad moterys dažniau renkasi natūralius (druskos, sodos, ramunėlių) savo gamybos skaliklius, o vyrai pramoninius, taip pat išsiaiškinta, kad vyrai dantų siūlo beveik nenaudoja, bet jei yra būtinybė renkasi medinius dantų krapštukus. Tyrimo rezultatai rodo, kad trečdalis moterų dantų šepetėlį keičia pagal nustatytas rekomendacijas kas 2 3 mėnesius, o vyrai nereguliariai ir rečiau nei kas 3 mėnesius. Rahnama M., Szerwonka B.M. ir kt. (2015) nustatė, kad chemoterapinio gydymo metu, dėl atsiradusio bendro organizmo silpnumo, onkologiniai pacientai kur kas rečiau ir prasčiau rūpinasi savo burnos priežiūra [5, 6]. Analizuotoje literatūroje Agarwal A. teigė, kad tinkamas komplikacijų valdymas gydymo metu, padedant ir gydytojui odontologui, bei gera burnos priežiūra ne tik gydymo metu, bet ir prieš jam prasidedant yra labai svarbūs aspektai, didinant paciento gyvenimo kokybę [12, 16]. Didžioji dalis mūsų apklaustų respondentų pas gydytoją odontologą lankosi tik tada, kai priverčia aplinkybės (skauda, reikalinga pagalba). Profilaktiškai bent kartą per metus pas burnos priežiūros specialistą apsilanko 16,0 proc. moterų ir tik 2,0 proc. vyrų. Įdomus faktas, kad net pusė tyrime dalyvavusių pacientų nė karto gyvenime nebuvo atlikta profesionali burnos higienos procedūra. Mūsų tyrimo metu buvo domėtasi ir pacientų gyvenimo kokybe. Nustatyta, kad atsiradę pokyčiai burnoje sukėlė nemalonumų kasdienėje veikloje 48,0 proc. pacientų. Daugiau nemalonumų pajuto moterys nei vyrai. Respondentai teigė, kad atsiradę pokyčiai burnoje kėlė didelį diskomfortą, dėl to sutriko įprasta mityba, kalbėjimas, burnos priežiūra. Dėl dažno vėmimo pacientai skundėsi atsiradusiomis erozijomis, kurios stiprino atsiradusį dantų jautrumo jausmą. Burnos bei dantų būkle pacientas turėtų pradėti rūpintis dar prieš prasidedant chemoterapiniam gydymui. Ne tik šeimos gydytojas, bet ir gydytojas odontologas bei burnos higienistas turėtų tinkamai paaiškinti galimas gydymo komplikacijas bei taisyklingų burnos higienos įgūdžių svarbą [10, 17]. Išvados 1. Pokyčiai burnoje (sutrikęs skonio pojūtis, dantų jautrumas, spontaniškas burnos gleivinės kraujavimas, burnos sausumas, burnos gleivinės uždegimas, sumažėjęs seilėtekis) yra reikšmingai susiję su paciento amžiumi ir kur kas dažniau pasitaiko vyresniems žmonėms (45 63 m. ir vyresni), taip pat šiuos pokyčius reikšmingai dažniau nurodė moterys nei vyrai. 2. Lyginant tarp lyčių, nustatyta, kad moterys kur kas kruopščiau ir dažniau rūpinasi savo burnos priežiūra bei būkle nei vyrai. Literatūra 1. Toscano N, Holtzclaw D, Istvan AH, Shumaker N, Richardson H. Oral implicationsof cancer chemotherapy. The Journal of Implant & Advanced Clinical Dentistry 2009;1(5):51-67. 2. Deise BV, Zandonade E, Monteiro de Barros Miotto MH. Prevalence of oral manifestations in children and adolescents with cancer submitted to chemotherapy. BMC Oral Health 2016; 16: 107-119. 3. Česas A. Onkologinės ligos ir jų pažangaus gydymo galimybės. Lietuvos gydytojo žurnalas, 2015;2:63-66. 4. Juozaitytė E., Adukauskienė D. Burnos pakitimai sergant onkologinėmis ligomis. Onkologija ir hematologija. Kaunas. Vitae Litera, 2014; 93-110. 5. Rahnama M, Madej-Czerwonka B, Jastrzębska-Jamrogiewicz I, Jamrogiewicz R. Analysis of the influence of parenteral cancer chemotherapy on the health condition of oral mucosa. Contemp Oncol (Pozn) 2015;19(1):77 82. 6. Furnadzhieva M, Slavkov S, Markov D, Kolarov R, Krasteva A. Oral cavity changes during and aftercancer therapy. MedInform 2015;24:317-332. 7. Naidu R, Ramana GV, Usha Rani P, Krishna Mohan I, Suman A. Chemotherapy induced and/or radiation therapy induced oral mucositis - Complicating the Treatment of Cancer Neoplasia 2004;6(5): 423 431. 8. Haun MW, Estel S, Rücker G, Friederich HC, Villalobos M, Thomas M, Hartmann M. Early palliative care for adults with

21 advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;12(6):94-100. 9. Shahbaz AM, Naveed S, Ahmed A, Abbas Z, Gull I, Amin Athar M. Side effects of chemotherapy in cancer patients and evaluation of patients opinion about starvation based differential chemotherapy. Journal of Cancer Therapy 2014;5: 817-822. 10. López Ch, Gavaldá Esteve C, Sarrión Pérez G. Dental treatment considerations in the chemotherapy patient. J Clin Exp Dent 2011;3(1):31-42. 11. Sonis S, Costa JW. Oral complications of cancer chemotherapy. Holland-Frei Cancer Medicine. 2003; 189. 12. Begonya ChL. Oral toxicity produced by chemotherapy: a systematic review. J Clin Exp Dent 2014;6(1):e81-90. 13. Mravak M. Xerostomia diagnosis and treatment. Medical Sciences 2012;38:69-91. 14. Su N, Ching V, Grushka M. Taste Disorders: A Review. J can dent assoc 2013;79:d86. 15. Ogle OE, Nikoyan L. Radiation and chemotherapy in oral and maxilo facial surgery. Mohammad Hosein Kalantar Motamedi 2013; 257-274. 16. Agarwal P, Upadhyay R, Agarwal A. Radiotherapy complications and their possible management in the head and neck region. Indian J Dent Res 2012;23:843. 17. Swartzentruber L, Haveles EB. Oral health care during Chemotherapy RDH 2013;67-74. Summary Objectives. The aim of this study was to evaluate the patients, suffering from cancer, oral cavity changes during chemotherapy treatment. Materials and methods. The survey was taken in Kaunas Clinical Hospital, Chemotherapy day center, starting at 2016 January to 2016 February. 100 cancer patients, 62 women and 38 men, participated in an anonymous questionnaire survey. The questionnaire consisted of two main types of questions: The first - about the changes occurring in the oral cavity during chemotherapy treatment and the second the patients oral care habits during treatment. Results. The results showed that even 74 percent subjects on chemotherapy treatment felt changes in the mouth. The most common were: Xerostomia (52,0 percent), Impaired taste (45,0 percent), Decreased salivation (36,0 percent), Mucositis (30,0 percent), Tooth sensivity (28,0 percent), Increased plaque (28,0 percent), Oral mucosal bleeding (25,0 percent), Unpleasant odor emanating from the mouth (23,0 percent), Trismus (12,0 percent), Pain in the oral cavity (10,0 percent), Spontaneous bleeding from the mucosa (8,0 percent). Conclusion. The study found that the oncology patients suffers from oral cavity complications caused by chemotherapy treatment. The survey results revealed that women takes care of their oral condition more thoroughly and much more frequently than the men. Correspondence to: j.zubiene@gmail.com Gauta 2017-11-30 ORAL CHANGES AND ORAL CAVITY HABITS IN CHEMOTHERAPY PATIENTS K. Ramanauskaitė, J. Zūbienė, V. Andruškevičienė, K. Saldūnaitė Key words: chemotherapy treatment, treatment complications, mouth changes, oral hygiene skills.

22 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 22-30 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.004 IŠPLĖSTINĖS HEMODINAMIKOS STEBĖSENOS GALIMYBĖS IR ATSAKO Į SKYSČIŲ TERAPIJĄ PROGNOZAVIMAS SPONTANIŠKAI KVĖPUOJANTIEMS PACIENTAMS PERIOPERACINIU LAIKOTARPIU Asta Mačiulienė 1, Almantas Maleckas 2, Algimantas Kriščiukaitis 3, Vytautas Mačiulis 1, Kotryna Valiukaitė 4, Laurita Vaičaitė 4, Andrius Macas 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Chirurgijos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Fizikos, matematikos ir biofizikos katedra, 4 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Raktažodžiai: tikslinė echokardiografija, atsakas į skysčių terapiją, didžioji operacija. Santrauka Nėra vieningos nuomonės, pagal kokį echokardiografijos rodmenį geriausiai vertinti pacientų atsaką į skysčių terapiją perioperaciniu laikotarpiu. Šio tyrimo tikslas įvertinti tikslinės transtorakalinės echokardiografijos (TTE) prieinamumą pooperaciniu laikotarpiu bei nustatyti tinkamus TTE rodmenis, siekiant prognozuoti atsaką į skysčių terapiją pacientams po didžiųjų pilvo operacijų. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Anesteziologijos skyriuje atliktas prospektyvinis tyrimas. Tyrimo laikotarpiu nuo 2016 m. gegužės 1 dienos iki gruodžio 31 dienos pagal įtraukimo kriterijus identifikuoti 45 pacientai, tačiau vėliau į tyrimą buvo įtraukta 40 pacientų, kuriems atliktos didžiosios pilvo operacijos ir nustatytas sumažėjęs arterinis kraujospūdis pooperaciniu laikotarpiu. Tikslinis echokardiografinis ištyrimas buvo atliekamas prieš 500 ml kristaloidų infuziją ir iškart po jos. Teigiamu atsaku į skysčių terapiją laikytas sistolinio tūrio (ST) padidėjimas mažiausiai 15 proc. Tik 3 (6,7 proc.) pacientams iš 45 buvo išgauti netinkami vertinimui echokardiografijos vaizdai. Atsako į skysčių terapiją vertinimas pagal klinikinius požymius yra mažiau tikslus lyginant su tikslinės echokardiografijos duomenimis (p=0,034). Kairiojo skilvelio išstūmimo trakto (KSIT) greičio ir laiko integralo (angl. velocity time integral, VTI) kintamumas daugiau nei 10 proc. kvėpavimo ciklo metu Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu susijęs su teigiamu atsaku į skysčių terapiją (plotas po ROC kreive 0,881). Mitralinės E bangos dydis, E/A bangų santykis ir apatinės tuščiosios venos (ATV) indeksas leidžia prognozuoti spontaniškai kvėpuojančių pacientų atsaką į skysčių terapiją (p=0,006; p<0,001; p<0,001). Šio tyrimo duomenimis, širdies indeksas (ŠI) yra netinkamas rodiklis prognozuoti atsaką į skysčių terapiją (p=0,214). Daugumai pacientų po didžiųjų pilvo operacijų buvo gauti geros kokybės echokardiografiniai vaizdai. Didesnis nei 10 proc. KSIT VTI kintamumas spontaniškai kvėpuojantiems pacientams turėjo didžiausią jautrumą ir specifiškumą palyginus su kitais parametrais, naudotais identifikuoti atsakančius į skysčių terapiją pacientus pagal TTTE protokolo duomenis. Įvadas Skysčių skyrimas perioperaciniu laikotarpiu kelia daug diskusijų. Nuolat pasirodo duomenų apie skirtingas skysčių skyrimo strategijas bei su jomis susijusias pooperacines komplikacijas. Vieni autoriai teigia, jog liberalioji skysčių terapija lemia dažnesnes pooperacines komplikacijas nei ribota skysčių terapija [1], tačiau kitų rezultatai priešingi [2]. Kita vertus, liberalios ir ribotos skysčių skyrimo strategijos apibrėžimai skirtinguose medicinos centruose gali skirtis. Individualus skysčių terapijos parinkimas ir tęstinis išplėstinis monitoravimas turėtų būti vienas pooperacinės priežiūros tikslų. Deja, vis dar ieškoma optimalaus būdo įvertinti pacientų atsaką į skysčių terapiją. Nors centrinės hemodinamikos stebėsenos auksiniu standartu laikoma plaučių arterijos kateterizacija [3], šis metodas yra brangus, invazinis ir susijęs su didesne komplikacijų rizika, to- Adresas susirašinėti: Asta Mačiulienė, el. p. asta.maciuliene@lsmuni.lt

23 dėl netaikomas rutininei pacientų stebėsenai. Metaanalizės duomenimis [4], echokardiografiniai sistolinio tūrio (toliau ST) ir širdies debito (toliau ŠD) matavimai koreliuoja su auksiniu standartu laikomos boliusinės termodiliucijos matavimais. Tikslinė transtorokalinė echokardiografija (toliau TTTE) atsako į specifinius klausimus, iškylančius atliekant diferencinę diagnostiką [5], suteikia vertingos informacijos pasirenkant gydymo taktiką [6 9] ir leidžia atlikti tęstinę išplėstinę stebėseną bei planuoti skysčių skyrimą perioperaciniu laikotarpiu. Šio tyrimo tikslai įvertinti echokardiografinės stebėsenos naudą ir nustatyti skirtingų TTTE rodiklių diagnostines vertes kontroliuojant pooperacinę skysčių terapiją. Tyrimo medžiaga ir metodai Prospektyvinis tyrimas atliktas LSMU Anesteziologijos klinikoje nuo 2016 m. gegužės 1 dienos iki gruodžio 31 dienos. Tyrimui vykdyti gautas Bioetikos centro leidimas Nr. BE-2 4. Pacientų įtraukimo kriterijai: amžius 18 metų; sutikimas dalyvauti tyrime; pacientai, kuriems numatyta didžioji pilvo operacija (skrandžio rezekcija, gastrektomija, kepenų rezekcija, kasos dvylikapirštės žarnos rezekcija, gaubtinės tiesiosios žarnos operacija); per pirmąją valandą po operacijos sumažėjęs vidutinis arterinis kraujospūdis (daugiau nei 30 proc. nuo pradinio). 1 lentelė. TTTE pritaikymas pooperaciniu periodu Pacientų neįtraukimo kriterijai: nėštumas; prieširdžių virpėjimas; sunki kardiovaskulinė patologija arba inkstų funkcijos sutrikimas; prasta echokardiografijos vaizdo kokybė. Surinkti tiriamųjų demografiniai duomenys: amžius, lytis, kūno masės indeksas, ASA klasė. Pirmąją valandą po operacijos registruoti šie klinikiniai požymiai: širdies susitraukimų dažnis (toliau ŠSD) k./min., arterinis kraujospūdis (toliau AKS) mmhg, vidurinis arterinis kraujospūdis (toliau VAKS) mmhg, kvėpavimo dažnis (toliau KD) k./min., valandinė diurezė ml/kg/val. Baziniu arteriniu kraujospūdžiu laikytas dieną prieš operaciją išmatuotas AKS. Klinikiniu teigiamu atsaku į skysčių terapiją laikytas sistolinio kraujospūdžio (toliau SKS) padidėjimas daugiau nei 10 mmhg po skysčių skyrimo [10]. Visiems pacientams pooperacinis skausmas malšintas pagal LSMUL KK Anesteziologijos klinikos protokolą. Pooperacinį skausmą pacientai vertino pagal vizualinę skausmo skalę (angl. visual analog scales, toliau VAS) nuo 0 iki 10 (0 nėra skausmo, 1 3 silpnas skausmas, 4 6 vidutinis skausmas, 7 10 stiprus skausmas) [11,12]. Tikslinės transtorokalinės echokardiografijos protokolas. Echokardiografija atlikta per pirmąją valandą po pilvo operacijos, pacientui gulint ant nugaros. Visiems pacientams buvo išgauti šie standartiniai TTTE vaizdai: pošonkaulinis keturių širdies ertmių, viršūninis keturių širdies ertmių, priekrūtinkaulinės ilgosios ašies ir apatinės tuščiosios venos (toliau ATV) vaizdai. Rodikliai ATV (pošonkaulinis vaizdas) ATV (transhepatinis vaizdas) Viršūninis keturių širdies ertmių vaizdas Priekrūtinkaulinės ilgosios ir trumposios ašies vaizdas Visi pacientai (N=40) Vaizdo kokybė Neišgautas vaizdas arba prasta vaizdo kokybė Vidutinė arba gera kokybė P reikšmė 40 (100 proc.) 7 (14,3 proc.) 33 (85,7 proc.) 0,046 7 (100 proc.) 40 (100 proc.) 0 40 (100 proc.) >0,05 40 (100 proc.) 0 40 (100 proc.) Sunkumai išgaunant pošonkaulinį vaizdą KMI (kg/m 2 ) <18,4-18,5-24,9 20 (50 proc.) 25-29,9 8 (20 proc.) >30 12 (30 proc.) - 3 (15 proc.) 2 (25 proc.) 2 (16,7 proc.) - 17 (85 proc.) 6 (75 proc.) 10 (83,3 proc.) 0,817 Skausmo vertinimo skalė Silpnas (1-3) Vidutinis (4-6) Stiprus (7-10) 4 (min 2, max 6) 21 (52,5 proc.) 19 (47,5 proc.) - 5 (min 4, max 6) 0 7 (36,8 proc.) - 3 (min 1, max 5) 21 (100 proc.) 12 (63,2 proc.) - 0,002

24 2 lentelė. Atsakančių ir neatsakančių pacientų grupių palyginimas VAKS vidurinis arterinis kraujospūdis; VTI greičio ir laiko integralas (angl.velocity time integral). Rodiklis Visi tiriamieji Atsakantys Neatsakantys P reikšmė Pacientai 40 (100 proc.) 12 (27,5 proc.) 29 (72,5 proc.) - Amžius 60,8 (56,9-64,78) 62 (57,22-66,78) 60,45 (55,2-65,68) 0,881 Lytis: Vyrai 23 (57,5 proc.) 9 14 0,55 Moterys 17 (42,5 proc.) 2 15 Kūno masės indeksas 27,29 (±6,38) 25,44 (±3,8) 28,07 (±7,1) 0,131 ASA klasė: II 16 (40 proc.) 3 (18,8 proc.) 13 (81,2 proc.) 0,425 III 24 (60 proc.) 8 (33,3 proc.) 16 (66,7 proc.) Vizualinė skausmo skalė 3 (1-6) 4 (3-5) 3 (1-6) 0,72 Širdies susitraukimų dažnis 71 (±12) 70 (± 13) 71 (± 12) 0,633 VAKS (mmhg) 63,4 (±7,21) 62,9 (± 7,91) 63,6 (±7,02) 0,78 Kvėpavimo dažnis 14 (± 2) 13 (± 1,6) 14 (± 2,5) 0,254 Diurezė (ml/kg/h) 1,03 (±0,51) 0,75 (± 0,34) 1,25 (± 0,38) <0,001 VTI max 22,1 2 (±4,32) 20,69 (± 4,54) 22,73 (± 4,16) 0,198 VTI min 20,48 (±4,45) 17,57 (± 4,25) 21,59 (± 4,07) 0,018 VTI kintamumas (proc.) 8,13 (±5,82) 14 (± 5,9) 6,48 (± 12,9) <0,001 Mitralinės E bangos greitis (cm/s) 84,43 (±18,17) 72,14 (± 14,5) 89,7 (± 17,2) 0,004 E (cm/s) 4,63 (±4,98) 9,28 (±5,9) 2,64 (±2,84) 0,003 E/A ratio 1,022 (±0,18) 0,87 (± 0,096) 1,086 (± 0,16) <0,001 E/A 0,065 (±0,067) 0,07 (±0,02) 0,04 (±0,008) 0,001 Apatinės tuščiosios venos indeksas (proc.) 28,1 (± 16,6) 32,29 (± 13,48) 11,03 (± 12,24) <0,001 Širdies indeksas (L/min/m 2 ) 3,21 (± 0,98) 2,89 (± 1,06) 3,35 (± 0,94) 0,214 Infuzinė terapija operacinėje (ml) 1825 (± 792) 2167 (± 961) 1678 (± 676) 0,13 Planuota skysčių terapija po operacijos (prieš TTTE (ml)) Skysčių terapijos apimtis po operacijos (po TTTE (ml)) 1550 (± 563) 1500 (± 522) 1678 (± 564) 0,344 1176 (±599) 1629 (±120) 982 (±106) 0,01 Transtorokalinė echokardiografija buvo vertinama dviejų tyrėjų. ST kintamumas tiriant tam pačiam tyrėjui buvo 2,5 proc., tarp tyrėjų 4 proc. Teigiamas atsakas į skysčių terapiją apibrėžtas kaip ST padidėjimas mažiausiai 15 proc. po 500 ml kristaloidų skyrimo per 15 min. Skysčių skyrimas buvo nutraukiamas, jei ST nedidėjo. ST apskaičiuotas pagal kairiojo skilvelio išstūmimo trakto (toliau KSIT) greičio ir laiko integralo (angl. velocity time integral, toliau - VTI) skerspjūvį: ST = KSIT skerspjūvis x VTI [13]. Matavimai atlikti prieš skysčių skyrimą ir iškart po jo. Pagal ST padidėjimą pacientai suskirstyti į dvi grupes: atsakančius į skysčių terapiją ir neatsakančius. KSIT VTI ir KSIT skersmens matavimai atlikti du kartus, o tolesniems skaičiavimams naudotos jų vidutinės reikšmės. Prieš skysčių skyrimą buvo registruojami šie duomenys: mitralinės E ir A bangos, E/A santykis, KSIT VTI max ir KSIT VTI min per keturis kvėpavimo ciklus bei ATV max ir ATV min skersmenys kvėpavimo ciklų metu. KSIT VTI kintamumas skaičiuotas pagal formulę: {(VTI max VTI min )/ [(VTI max VTI min )/2] x 100 proc.} [14]. VTI max VTI min matavimai registruoti keturių kvėpavimo ciklų metu. ATV matavimai buvo atlikti M režimu, 1 cm žemiau kepenų venų susiliejimo [15]. ATV variacijos apskaičiuotos pagal formulę: ATV indeksas=(d max- D min )/D max. ATV indeksas procentais. Skysčių skyrimas operacijos metu nuo tyrėjų nepriklausė. Po operacijos atlikus TTTE, skysčių skyrimo planas buvo persvarstytas. Atsakantys pacientai buvo stebimi toliau [16 18]. Statistika. Duomenys apdoroti naudojant statistinės analizės paketą SPSS 24.0. Duomenų pasiskirstymui palyginti naudoti Kruskalio-Valiso (Kruskal Wallis) testai. Nominalinių kokybinių duomenų analizei naudotas neparametrinis

25 χ 2 testas. Dviejų imčių pasiskirstymui palyginti naudotas Mano Vitney (Mann Whitney) U testas. Visuose testuose pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo. E ir A mitralinių bangų slenkstinę vertę, E/A santykį, KSIT VTI kintamumą, širdies indeksą ir ATV variacijas nustatėme pagal grafiko kreivę, atvaizduojančią jautrumo ir specifiškumo ryšį (angl. receiver operating characteristic curve (toliau ROC). Plotą po kreive (angl. the area under the curve (toliau AUC) laikome klinikiškai reikšmingu, jei jis yra didesnis nei 0,7. Nustatant atsako į skysčių terapiją sėkmės dažnį skirtingais metodais naudotas Kochrano Q testas. Atsakančių ir neatsakančių pacientų grupėse turėjo būti mažiausiai po 6 pacientus, kad galėtume nustatyti statistiškai reikšmingą vidutinių VTI kintamumo reikšmių skirtumą, kai alfa=0,05 ir testo galia=0,8. Rezultatai Tyrimo laikotarpiu didelės apimties operacija buvo numatyta 45 pacientams. 5 pacientai nebuvo įtraukti į tyrimą dėl šių priežasčių: vienas dėl širdies laidžiosios sistemos sutrikimų, vienas dėl prieširdžių virpėjimo, kiti dėl interpretacijai nepakankamos vaizdų kokybės. Tyrime dalyvavo 40 pacientų 23 (57,5 proc.) vyrai ir 17 (42,5 proc.) moterų, kuriems nustatyta hipotenzija pooperaciniu laikotarpiu. Vidutinis pacientų amžius buvo 60,8 (56,9 64,78) metai. 16-os (40 proc.) pacientų fizinė būklė buvo įvertinta kaip atitinkanti II ASA klasę ir 24 (60 proc.) pacientų III ASA klasę. Prieš tyrimą gauta VAS mediana buvo 3 (min 2, max 7). Tinkami viršūninio ir priekrūtinkaulinės ilgosios ašies vaizdai buvo gauti visiems 40 (100 proc.) pacientų. Informatyvūs pošonkaulinio lango ATV vaizdai buvo gauti 33 (82,5 proc.) pacientams, o 7-iems (17,5 proc.) likusiems pacientams buvo naudotas transhepatinis akustinis langas. Prastesnė pošonkaulinės padėties echoskopijos vaizdų kokybė (p=0,046) buvo susijusi su didesniu pooperaciniu skausmu (p=0,002). 21 pacientas (52,5 proc.) nurodė jaučiantis švelnų skausmą (1 3 balai), visų šių pacientų vaizdų kokybė buvo pakankama tolesnei analizei. 19 (47,5 proc.) pacientų jautė vidutinį skausmą (4 6 balai), 7-iems iš jų (36,8 proc.) nepavyko išgauti pošonkaulinės padėties vaizdų. Didesnis kūno masės indeksas (toliau KMI) neturėjo reikšmingos įtakos išgaunant pošonkaulinės padėties vaizdus (p=0,817). 3 iš 7 pacientų, kuriems vaizdai šioje padėtyje nebuvo gauti, KMI buvo normalus, likusių pacientų KMI didesnis nei 25 kg/m 2. Duomenys apie vaizdų kokybę ir sunkumus juos išgaunant 1 pav. Echokardiografijos duomenų sprendimus priimančiojo ypatybių (angl. receiver operator characteristic (ROC)) kreivės, apibūdinančios atsaką į skysčių terapiją Plotas po kreive (angl. area under the curve) laikytas kliniškai reikšmingu jei jo reikšmė didesnė nei 0,7. Plotai po ROC kreive: Mitralinės E bangos greitis 0,78 (95% PI 0,619 0,941, p=0,006); E/A santykis - 0,868 (95% PI 0,755 0,98, p<0,001); Širdies indeksas 0,622 (95% PI 0,424 0,82, p=0,82); VTI variability (%) 0,881 (95% PI 0,744 1,0, p<0,001); ATV indeksas (%) 0,878 (95% PI 0,768 0,988, p<0,001).

26 2 pav. Individualios echokardiografijos duomenų vertės po smūginio 500 ml kristaloidų skyrimo KSIT VTI kintamumas buvo matuojamas per keturis kvėpavimo ciklus. VTI apskaičiuotas kaip skirtumas tarp VTI max ir VTI min ir išreikštas procentais. E ir A bangų greičiais laikyti didžiausi greičiai per mitralinį vožtuvą. ATV kintamumo indeksas nustatytas remiantis formule: ATV indeksas = (D max -D min )/D max ir išreikštas procentais. NA neatsakantys į skysčių terapiją; A atsakantys į skysčių terapiją. pateikti 1 lentelėje. Po skysčių skyrimo 12-ai pacientų (30 proc.) ST padidėjo daugiau nei 15 proc., o sistolinio AKS padidėjimas daugiau nei 10 mmhg nustatytas 6-iems (15 proc.) pacientams. Atsakančių ir neatsakančių pacientų grupių palyginimas pateiktas 2-oje lentelėje. Išplėstinio hemodinamikos monitoravimo TTTE duomenimis nustatėme reikšmingai daugiau pacientų, kuriems bus teigiamas atsakas į skysčius nei remdamiesi tik klinikiniais požymiais (p=0,034). KSIT VTI kintamumas kvėpavimo ciklo metu buvo reikšmingai didesnis tarp pacientų, kuriems tikėtinas teigiamas atsakas į skysčius, lyginant su tais, kuriems atsako nesitikime atitinkamai 14 proc. (±5,9) ir 6,48 proc. (±12,9), p<0,001. Pagal ROC kreivės analizę AUC buvo 0,881 (95 proc., širdies indeksas (toliau ŠI) 0,744 1,0, p<0,001, geriausia ribinė vertė 10 proc. su 83,3 proc. jautrumu ir 85,7 proc. specifiškumu. Mitralinės E bangos greitis atsakančiųjų į skysčių terapiją buvo 72,14 cm/s (±14,5), o neatsakančiųjų 89,7 cm/s (±17.2). ROC kreivės analizė parodė, kad AUC buvo 0,78 (95 proc. ŠI 0,619 0,941, p=0,006), geriausia ribinė vertė 78,5 su 75 proc. jautrumu ir 82,1 proc. specifiškumu. Mitralinės E bangos padidėjimas po skysčių skyrimo buvo didesnis atsakančiųjų nei neatsakančiųjų, atitinkamai 9,28 cm/s (±5,9) ir 2,64 cm/s (±2,84) (p=0,003). E bangos padidėjimas daugiau nei 4 cm/s susijęs su teigiamu atsaku į skysčių terapiją (91,7 proc. jautrumas, 78,6 proc. specifiškumas, AUC po ROC kreive buvo 0,893 (95 proc. ŠI 0,794 0,992, p<0,001). Panašūs ir A/E bangų santykio rezultatai: vidutinis E/A santykis atsakančiųjų buvo 0,87 (SD 0,096), o neatsakančiųjų 1,086 (±0,16), AUC 0,868 (95 proc. ŠI 0,755 0,98, p<0,001), geriausia ribinė vertė 0,913 su 75 proc. jautrumu ir 89,3 proc. specifiškumu. E/A santykio padidėjimas po skysčių boliuso buvo didesnis atsakančiųjų nei neatsakančiųjų atitinkamai 0,07 (±0,02) ir 0,04 (±0,008) (p=0,001). AUC po ROC kreive buvo 0,878 (95 proc. ŠI 0,76 0,995, p<0,001). E/A santykio padidėjimas daugiau nei 0,07 prognozuoja atsaką į skysčių terapiją su 83,3 proc. jautrumu ir 85,7 proc. specifiškumu. Nors atsakančiųjų į skysčių terapiją ŠI buvo mažesnis (2,89 l/min./m 2 (±1,06) nei neatsakančiųjų (3,35 l/min./m 2 (±0,94), šis skirtumas nebuvo reikšmingas (p=0,214). Pagal ROC analizę, AUC buvo 0,622 (95 proc. ŠI 0,424 0,82, p=0,82). ŠI netinka prognozuoti atsakui į skysčių terapiją. ATV kintamumas buvo reikšmingai didesnis atsakantiems (32,29 proc. (±13,48), nei neatsakantiems (11,03 proc. (±12,24) (p<0,001). ATV kintamumo indekso AUC po ROC kreive buvo 0,878 (95 proc. ŠI 0,768 0,988, p<0,001), geriausia ribinė vertė 26,6 proc. su 75 proc. jautrumu ir 82,8 proc. specifiškumu. ROC analizės rezultatai pavaizduoti 1 paveiksle. Indi-

27 vidualios šių rodiklių vertės atsakantiems ir neatsakantiems pavaizduotos 2 paveiksle. Diskusija Hemodinamikos monitoravimo aukso standartu visuotinai laikoma plaučių arterijos kateterizacija. Deja, šis metodas dėl anksčiau minėtų apribojimų netaikomas rutininei pacientų stebėsenai. Tam naudojamas neinvazinis tyrimas echokardiografija [19]. Viena pagrindinių problemų, nors ji atrodytų banali, yra echokardiografijos vaizdų vizualizacija bei kokybė [20]. Vaizdai, gauti viršūninėje priekrūtinkaulinėje trumpojoje ir ilgojoje ašyse, buvo informatyvūs ir tinkami interpretacijai, bet ne visais atvejais pavyko gauti pošonkaulinį vaizdą. Informatyvus pošonkaulinis vaizdas buvo gautas 35 (87,5 proc.) pacientams. 7 (30,4 proc.) pacientams nepavyko išgauti ATV vaizdo pošonkaulinės ilgosios ašies padėtyje. Nepaisant to, ATV matavimus atlikome visiems pacientams, reikalingus vaizdus gavę per kepenų akustinį langą. Nors ATV matavimams buvo panaudoti skirtingi akustiniai langai, tai neturėjo įtakos ATV diametro reikšmėms. Visais atvejais ATV diametras matuotas M režimu 2 3 cm nuo dešiniojo prieširdžio [16 18,21]. Pagrindinės nekokybiško pošonkaulinės padėties vaizdo priežastys pooperacinis skausmas ir žaizdų tvarsčiai. Atsaką į skysčių terapiją galima vertinti įvairiais ultragarsiniais metodais [19,20,22 24]. Didesnis nei 15 proc. KSIT ir VTI kintamumas po skysčių paskyrimo yra plačiai naudojamas, specifiškas ir jautrus rodiklis [25]. Feissel ir kt. pastebėjo, kad aortos kraujotakos greičio (angl. aortic velocity) pokytis yra specifinis parametras, pagal kurį galime prognozuoti hemodinaminį atsaką į skysčių skyrimą pacientams, kuriems nustatytas sepsinis šokas ir taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija [24]. Panašūs rezultatai, kalbant apie kraujotakos greičio pokyčius per aortos vožtuvą nustatyti ir vaikams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija [26,27]. Deja, įvertinti KSIT VTI pokyčius reikalingas papildomų skysčių skyrimas. Didesnis nei 12 proc. aortos kraujotakos kitimas kvėpavimo ciklų metu yra susijęs su teigiamu atsaku į skysčių terapiją spontaniškai kvėpuojantiems sveikiems savanoriams [14]. Deja, spontaninis kvėpavimas apriboja dinaminių rodiklių vertinimą. Spontaniškai kvėpuojančių pacientų nuolatinis vidukrūtininio spaudimo kitimas, kvėpavimo tūris ir dažnis skiriasi [28]. Be to, kartu su spontaninio kvėpavimo pastangomis susitraukinėja ir pilvo sienos raumenys. Atlikę tyrimą pastebėjome šį tą naujo ir netikėto, būtent: didesnis nei 10 proc. KSIT VTI kintamumas kvėpavimo ciklo metu su dideliu jautrumu ir specifiškumu buvo susijęs su spontaniškai kvėpuojančių pacientų teigiamu atsaku į skysčių terapiją po didžiųjų pilvo operacijų. Kaip jau minėjome, spontaninis kvėpavimas riboja dinaminių rodiklių vertinimą atsako į skysčių terapiją prognozavimui, tačiau šio tyrimo metu manome, kad kai kuriuos apribojimus pavyko minimalizuoti. Nors tiriamieji nebuvo prašomi keisti kvėpavimo būdo ir/ar dažnio, šis rodiklis buvo 14 (±2) kartų per minutę ir nesiskyrė tarp pacientų, kuriems nustatytas teigiamas atsakas į skysčius ir tų, kuriems atsako nebuvo. Gilus arba forsuotas kvėpavimas būtų galėjęs iškreipti rezultatus. Po operacijos pacientų kvėpavimo judesiai būna labiau paviršiniai nei gilūs dėl pooperacinio skausmo, išliekančio nepaisant pastangų jį numalšinti. Be to, dėl šios būklės sumažėja pilvo sienos raumenų įtaka spontaniniam kvėpavimui, taigi šiuo atveju eliminuojamas dar vienas dinaminių rodiklių vertinimo apribojimas. Kiekvienas tyrėjas atliko matavimus du kartus, kad būtų sumažinta klaidų tikimybė. Mūsų duomenimis, KSIT VTI kintamumas kvėpavimo ciklo metu yra naudingas rodiklis identifikuoti į skysčių terapiją atsakančius spontaniškai kvėpuojančius pacientus. Pagrindinis šio rodiklio privalumas tas, kad mums nereikia skirti skysčių terapijos atsakui į ją įvertinti, o vertinimo trukmė siekia 4 kvėpavimo ciklus. Yra duomenų, įrodančių, kad sumažėjusi mitralinės E bangos ir E/A santykio reikšmė padeda prognozuoti atsaką į skysčių terapiją [16,29,30]. Mūsų duomenimis, pacientai gali būti identifikuojami kaip atsakantys į skysčių skyrimą, jei mitralinės E bangos greitis yra mažesnis nei 78,5 cm/s ir E/A santykis mažesnis nei 0,913. Kiti autoriai rekomenduoja laikyti atsaką teigiamu, kai mitralinės E bangos greitis yra mažesnis nei 70 ir E/A santykis mažesnis nei 0,8 [16,30]. Pastebėta, kad prognozuojant atsaką į skysčių terapiją sumažėjusio mitralinės E bangos greičio ir E/A santykio specifiškumas ir jautrumas yra dideli. Nepaisant to, yra keletas veiksnių, darančių įtaką mitralinės E bangos greičiui ir E/A santykiui. Įtekėjimo per dviburį vožtuvą greičiai kinta su amžiumi senstant mitralinės E bangos greitis ir E/A santykis mažėja [23], todėl į paciento amžių turi būti atsižvelgiama. Be to, šie parametrai priklauso ir nuo širdies susitraukimų dažnio, ritmo, PR intervalo, širdies debito, dviburio vožtuvo žiedo dydžio ir kairiojo prieširdžio (toliau KP) funkcijos. Pacientai su prieširdžių virpėjimu ar sunkiu širdies nepakankamumu nebuvo įtraukti į tyrimą. Visi šie rodikliai didina klaidingai teigiamų rezultatų tikimybę, nors nenustatėme reikšmingo amžiaus, lyties ir širdies susitraukimų dažnio skirtumo tarp atsakančių ir neatsakančių. Gavome statistiškai reikšmingą mitralinės E bangos ir E/A santykio padidėjimą po skysčių skyrimo atsakantiems ir neatsakantiems pacientams. Tai rodo, kad mitralinė E banga ir E/A santykis yra tinkami rodikliai nusakyti atsakui į skysčių terapiją pacientams, kurių kairiojo skilvelio atsipalaidavimo funkcija nėra sutrikusi. Kaip jau ne kartą minėjome, auksinis standartas šir-

28 dies debito stebėsenai yra plaučių arterijos kateterizacija, tačiau neinvazinis metodas echokardiografija taip pat yra patikimas būdas [19]. Atlikus matavimus transpulmonalinės termodiliucijos metodu pastebėta, kad ŠI reikšmingai padidėja po smūginio skysčių paskyrimo [31]. Vienoje iš studijų nustatyta, kad ŠI išmatuotas echokardiografiškai buvo reikšmingai mažesnis atsakantiems į skysčių skyrimą pacientams nei tiems, kuriems teigiamo atsako nestebėta [14]. Mūsų tyrimas šių duomenų nepatvirtino. Nors mes pastebėjome, kad atsakančiųjų ŠI buvo mažesnis, tačiau šis skirtumas nebuvo reikšmingas. Galbūt skysčių trūkumas atsakantiems pacientams nebuvo pakankamai didelis, kad stebėtume statistiškai reikšmingą skirtumą. ATV kintamumo indeksas yra patikimas rodiklis įvertinti atsaką į skysčių terapiją pacientams, kuriems atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija [22, 32]. Deja, spontaniškai kvėpuojantiems pacientams ATV kintamumo indekso diagnostinė vertė tebėra diskutuotina. Pasak Muller ir kt. tyrėjų, didesnis nei 40 proc. ATV kintamumas siejamas su atsako į skysčių terapiją buvimu, tačiau mažesnis nei 40 proc. kitimamumas tebėra pilkojoje zonoje ir turėtų būti vertinamas atsargiai [16, 18]. Kitas tyrimas patvirtina, kad mažesnis nei 36,5 proc. ATV kintamumas šoko būklės pacientams rodo adekvataus atsako į skysčių terapiją nebuvimą [17]. Mūsų duomenimis, su atsako į skysčių terapiją buvimu buvo susijęs didesnis nei 26,6 proc. ATV kintamumas. Nepaisant to, buvo ir tokių atsakančių į skysčius pacientų, kurių ATV kintamumas buvo mažesnis nei 20 proc. Mūsų duomenys patvirtina, kad negalime atmesti atsako į skysčių terapiją buvimo, kai ATV kintamumas yra mažas spontaniškai kvėpuojantiems pacientams. Be to, vienas heterogeniškos populiacijos tyrimas parodė, kad pagal ATV kintamumą iš viso negalime spręsti apie atsako į skysčių terapiją buvimą [33]. ATV kintamumo ar indekso reikšmė identifikuojant atsakančius ir neatsakančius į skysčių terapiją pacientus kelia daug diskusijų, nes skirtingų tyrimų rezultatai yra prieštaringi [16 18, 22, 33]. Taip pat yra žinoma, kad kvėpavimo pobūdis reikšmingai veikia ATV skersmenį [16, 34, 35]. Mūsų atveju, kvėpavimo pobūdžiui galimai įtaką darė pooperacinis skausmas (dėl kurio ribojami krūtinės ląstos judesiai), todėl esama tikimybės, kad buvo praleisti atsakantys į skysčių terapiją pacientai, nepaisant to, kad visų pacientų pasiskirstymas pagal skausmo skalę buvo homogeniškas. Mūsų tyrimas kelia diskusiją apie individualizuotos perioperacinės skysčių stebėsenos problemos aktualumą. Pastebėjome, kad skysčių infuzijos apimtys reikšmingai nesiskyrė atsakantiems ir neatsakantiems pacientams nei operacijos metu, nei po jos. Ultragarsinė stebėsena naudinga įvertinti intervencijos poreikį skirti skysčių terapiją ar ne. Taip pat itin svarbu žinoti, ar ir kada nutraukti skysčių skyrimą. Kaip žinia, skysčių perteklius siejamas su didesne kardiopulmoninių komplikacijų rizika ir gali sutrikdyti audinių gijimą po operacijos [36]. Turint omenyje, kad pagrindinis skysčių skyrimo operacijos metu tikslas yra užtikrinti organų perfuziją ir deguonies tiekimą audiniams, privalome skirti skysčių tik tiek, kiek reikia, ir tik tada, kai reikia. TTTE gali palengvinti sprendimų priėmimą perioperaciniu laikotarpiu. Šį tyrimą apribojo keli veiksniai. Pirma, tyrimas nebuvo aklas. Antra, pasyvaus kojų pakėlimo testas nėra rutiniškai atliekamas mūsų poanestezinės priežiūros palatoje, todėl buvo pasirinktas skysčių skyrimas. Mūsų tyrimas rodo, kad identifikavus neatsakančius pacientus, skysčių skyrimo planas galėtų būti persvarstomas ir koreguojamas. Trečia, negalime atmesti tikimybės klaidų matuojant sistolinį tūrį (toliau ST). Kiekvienas tyrėjas ST matavo keletą kartų. Tai, kad kiekvieno matavimo metu gauti duomenys galėjo skirtis individualiai ir tarp tyrėjų atskirai, buvo įvertinta ir aprašyta metodikos dalyje. Atrodo, kad KSIT VTI kintamumas galėtų būti tinkamas rodiklis atsakui į skysčių terapiją įvertinti, tačiau mūsų rezultatams patvirtinti reikia daugiau duomenų. Infuzinė skysčių skyrimo strategija atsakantiems ir neatsakantiems į skysčius pacientams buvo vienoda. Tai tik parodo problemos aktualumą ir kelia dar didesnes diskusijas dėl individualaus pacientų vertinimo ir infuzinės skysčių terapijos skyrimo. Reikalingi tolesni tyrimai siekiant įvertinti baigtis po individualizuoto, TTTE duomenimis pagrįsto perioperacinio skysčių terapijos skyrimo didžiųjų pilvo operacijų metu. Išvados Daugumai pacientų po didžiųjų pilvo operacijų buvo gauti geros kokybės echokardiografiniai vaizdai. Didesnis nei 10 proc. KSIT VTI kintamumas spontaniškai kvėpuojantiems pacientams turėjo didžiausią jautrumą ir specifiškumą palyginus su kitais parametrais, naudotais identifikuoti atsakančius į skysčių terapiją pacientus pagal TTTE protokolo duomenis. Literatūra 1. Doherty M, Buggy D. Intraoperative fluids: how much is too much? British journal of anaesthesia. British Jrnl Anaesthesia 2012;aes171. 2. Vermeulen H, Hofland J, Legemate DA, Ubbink DT, others. Intravenous fluid restriction after major abdominal surgery: a randomized blinded clinical trial. Trials 2009;10:1 11. https://doi.org/10.1186/1745-6215-10-50 3. Gutierrez MC, Moore PG, Liu H. Goal-directed therapy in intraoperative fluid and hemodynamic management. Journal of biomedical research. Education Department of Jiangsu Province 2013;27:357 65. 4. Chong SW, Peyton PJ. A meta-analysis of the accuracy and

29 precision of the ultrasonic cardiac output monitor (USCOM). Anaesthesia 2012;67:1266 71. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2012.07311.x 5. Holm JH, Frederiksen CA, Juhl-Olsen P, Sloth E. Perioperative use of focus assessed transthoracic echocardiography (FATE). Anesthesia \& Analgesia. LWW 2012;115:1029 32. 6. Neale D, Williams D, Canty D. Cost-benefit analysis of focused pre-operative transthoracic echocardiography in the pre-operative clinic in patients at increased cardiac risk presenting for non-cardiac surgery-a pilot study. Int J Anesthetic Anesthesiol 2015;2:023. https://doi.org/10.23937/2377-4630/2/1/1023 7. Cowie B. Three years' experience of focused cardiovascular ultrasound in the peri-operative period. Anaesthesia 2011;66:268 73. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06622.x 8. Canty D, Royse C, Kilpatrick D, Bowman L, Royse A. The impact of focused transthoracic echocardiography in the preoperative clinic. Anaesthesia. Wiley Online Library 2012; 67:618 25. 9. Lynes H, Griffiths R. Focused transthoracic echocardiography in hip fracture surgery. Anaesthesia. Wiley Online Library 2013; 68:206 7. 10. Dong Z, Fang Q, Zheng X, Shi H. Passive leg raising as an indicator of fluid responsiveness in patients with severe sepsis. World J Emerg Med 2012;3:191 6. https://doi.org/10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.03.006 11. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, Caraceni A, Hanks GW, Loge JH, et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. Journal of pain and symptom management. Elsevier 2011;41:1073 93. 12. Haefeli M, Elfering A. Pain assessment. European Spine Journal. Springer 2006;15:S17 S24. https://doi.org/10.1007/s00586-005-1044-x 13. Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, Desjardins G, Glas KE, Olson JJ. et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: a report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. Elsevier 2015;28:40 56. 14. Skulec R, Cermak O, Skalicka H, Kolar J. Variability of aortic blood flow predicts fluid responsiveness in spontaneously breathing healthy volunteers. Kardiol Pol 2009;67:265 71. 15. Sridhar H, Mangalore P, Chandrasekaran V, Manikam R. Caval aorta index and central venous pressure correlation in assessing fluid status!"ultrasound Bridging the Gap."ISRN Emergency Medicine. Hindawi Publishing Corporation 2012;2012. 16. Muller L, Bobbia X, Toumi M, Louart G, Molinari N, Ragonnet B. et al. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. Critical Care. Springer 2012;16:1 7. https://doi.org/10.1186/cc11672 17. De Valk S, Olgers TJ, Holman M, Ismael F, Ligtenberg JJM, ter Maaten JC. The caval index: an adequate non-invasive ultrasound parameter to predict fluid responsiveness in the emergency department? BMC anesthesiology. BioMed Central Ltd 2014;14:114. https://doi.org/10.1186/1471-2253-14-114 18. Airapetian N, Maizel J, Alyamani O, Mahjoub Y, Lorne E, Levrard M. et al. Does inferior vena cava respiratory variability predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients? Critical Care. Springer 2015;19:1 8. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1100-9 19. Pugsley J, Lerner AB. Cardiac output monitoring: is there a gold standard and how do the newer technologies compare? Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia. 2010. p. 1089253210386386. https://doi.org/10.1177/1089253210386386 20. Chew MS. Haemodynamic monitoring using echocardiography in the critically ill: a review. Cardiology research and practice. Hindawi Publishing Corporation 2012;2012. 21. Brennan JM, Ronan A, Goonewardena S, Blair JE, Hammes M, Shah D, et al. Handcarried ultrasound measurement of the inferior vena cava for assessment of intravascular volume status in the outpatient hemodialysis clinic. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. Am Soc Nephrol 2006;1:749 53. https://doi.org/10.2215/cjn.00310106 22. Zhang Z, Xu X, Ye S, Xu L. Ultrasonographic measurement of the respiratory variation in the inferior vena cava diameter is predictive of fluid responsiveness in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology. Elsevier 2014;40:845 53. 23. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. Elsevier 2009;22:107 33. 24. Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001;119:867 73. https://doi.org/10.1378/chest.119.3.867 25. Wu Y, Zhou S, Zhou Z, Liu B. A 10-second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness. Critical Care. BioMed Central 2014;18:1. 26. Durand P, Chevret L, Essouri S, Haas V, Devictor D. Respiratory variations in aortic blood flow predict fluid responsiveness in ventilated children. Intensive Care Med 2008;34:888 94. https://doi.org/10.1007/s00134-008-1021-z 27. Choi DY, Kwak HJ, Park HY, Kim YB, Choi CH, Lee JY. Respiratory variation in aortic blood flow velocity as a predictor

30 of fluid responsiveness in children after repair of ventricular septal defect. Pediatric cardiology. Springer 2010;31:1166 70. 28. Hasanin A. Fluid responsiveness in acute circulatory failure. Journal of intensive care. BioMed Central; 2015;3:1. 29. Solus-Biguenet H, Fleyfel M, Tavernier B, Kipnis E, Onimus J, Robin E. et al. Non-invasive prediction of fluid responsiveness during major hepatic surgery. Br J Anaesth 2006;97:808 16. https://doi.org/10.1093/bja/ael250 30. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Al-Bakshy F, Dhir M, Quinones MA. et al. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation. Am Heart Assoc 2004;109:2432 9. 31. Suria S, Wyniecki A, Eghiaian A, Monnet X, Weil G. Measurement of cardiac index by transpulmonary thermodilution using an implanted central venous access port: a prospective study in patients scheduled for oncologic high-risk surgery. PloS one. Public Library of Science 2014;9:e104369. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0104369 32. Duwat A, Zogheib E, Guinot PG, Levy F, Trojette F, Diouf M. et al. The gray zone of the qualitative assessment of respiratory changes in inferior vena cava diameter in ICU patients. Crit Care 2014;18:R14. https://doi.org/10.1186/cc13693 33. Corl K, Napoli AM, Gardiner F. Bedside sonographic measurement of the inferior vena cava caval index is a poor predictor of fluid responsiveness in emergency department patients. Emergency Medicine Australasia. Wiley Online Library 2012;24:534 9. 34. Laborda A, Sierre S, Malvè M, De Blas I, Ioakeim I, Kuo WT. et al. Influence of breathing movements and Valsalva maneuver on vena caval dynamics. World journal of radiology. Baishideng Publishing Group Inc 2014;6:833. 35. Kimura BJ, Dalugdugan R, Gilcrease GW, Phan JN, Showalter BK, Wolfson T. The effect of breathing manner on inferior vena caval diameter. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. The Oxford University Press 2011;12:120 3. 36. Gouveia V, Marcelino P, Reuter DA. The role of transesophageal echocardiography in the intraoperative period. Curr Cardiol Rev 2011;7:184 96. https://doi.org/10.2174/157340311798220511 EXTENDED HEMODYNAMIC MONITORING IN PERIOPERATIVE PERIOD TO PROGNOSE FLUID RESPONSIVENESS IN SPONTANEOUSLY BREATHING NON-CARDIAC PATIENTS A. Mačiulienė, A. Maleckas, A. Kriščiukaitis, V. Mačiulis, K. Valiukaitė, L. Vaičaitė, A. Macas Key words: echocardiography, fluid management, surgery. Summary Since the beginning of focused assessed transthoracic echocardiography (FATE) protocol various of methods were investigated for evaluation of fluid responsiveness. The aims of the study were to evaluate the feasibility and reliability of FATE in postoperative patients and to compare different methods of focused echocardiography data for identifying fluid responders. 40 hypotensive patients after major abdominal surgery were included in the study. FATE measurements were taken before and immediately after fluid challenge. Positive fluid responsiveness was defined by an increase in stroke volume of at least 15%. In all cases the quality of echocardiography images was suitable for interpretation. More fluid responders were identified by echocardiography data compared to clinical signs (p=0.034). Variability of left ventricle outflow tract velocity time integral during breathing cycles, reduced mitral E wave, E/A ratio and IVC index prognose fluid responsiveness in spontaneously breathing patients (p=0.006; p<0.001; p<0.001). It is possible to obtain good quality echocardiographic images that are suitable for interpretation and clinical decision making in patients after abdominal surgery. Identification of fluid responders by echocardiographic data is more precise than by clinical signs. Correspondence to: asta.maciuliene@lsmuni.lt Gauta 2018-01-11

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 31-35 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.005 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 31 EMERGENCY MEDICINE RESIDENTS LACK THE NECESSARY AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM BALANCE AND SHORT RELAXATION TECHNIQUES ARE INSUFFICIENT TO SOLVE THIS Martynas Gedminas 1, Lukas Neimanas 2, Dinas Vaitkaitis 5, Nedas Jasinskas 1, Viktoras Šaferis 3, Kęstutis Stašaitis 1, Paulius Dobožinskas 5, Aurimas Mačiukas 4 1 Department of Emergency medicine, Lithuanian University of Health Sciences, 2 Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, 3 Department of Physics, Mathematics and Biophysics, Lithuanian University of Health Sciences, 4 Lithuanian Sports University, 5 Department of Disaster medicine, Lithuanian University of Health Sciences Key words: heart rate variability, burnout, emergency medicine, mindfulness, stress resilience, residency training, human performance optimisation. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Summary Study objective. Heart rate variability (HRV) is an objective, easy-to-obtain parameter that can be used to monitor person s balance of autonomous nervous system, which in turn decides one s ability to cope with stress. HRV has been used extensively in professional athletes and the military with the purpose of performance optimisation and burnout prevention. The aim of our study was to investigate the balance of EM residents autonomic nervous system, as indicated by fluctuations in day-to-day HRV readings, and the feasibility of short relaxation techniques to increase their stress-resilience. Methods. We conducted a two-month long prospective cross-over double blinded randomized study. Computer randomization was used to divide the EM residents into intervention (A) and control (B) groups. Controls were instructed to listen to a 12 min. relaxation audio file every morning, while the intervention group was equipped with a 12 min. guided meditation that combined rhythmic breathing and attention focusing techniques. After one month, crossover of the interventions took place. Results. After pooling pre-shift and post-shift HRV data, we identified differences of statistical significance with post-shift HRV readings being higher (p=0.028, p<0,05). Individual HRV trend analysis showed significant fluctuations in day-to-day HRV readings. We could not identify the impact of short relaxation techniques on the EM residents HRV trends. Conclusion. Our findings suggest the lack of autonomic nervous system balance among EM residents, as indicated by big fluctuations in their day-to-day HRV trends. During the course of the study, the HRV reading fluctuations did not stabilise, indicating the limited use of our selected short relaxation techniques to increase residents stress resilience. We also identified paradoxical findings of higher post-shift HRV readings which could true be due to unique population in the setting of EM. Introduction In order to provide complex treatments in humane and efficient manner, contemporary health care specialists are required to demonstrate maximum levels of empathy, honesty and expertise. Naturally, these values are incorporated into medical training programs. However, the clinical environments expose junior doctors to much different reality. Death, suffering, continuous multitasking, night shifts and hectic pace often lead to unfavourable emotional and health states in medical trainees [1]. This results in growing burnout rates among physicians and nurses [2-4]. It is well established that empathy decreases during the course of medical education [5-7]. If we want future physicians to excel in their training and to flourish as specialists, more attention needs to be paid at their health, mental and emotional well-being. To achieve this, we need tools that would allow junior doctors to cope with growing challenges of the medical field. A good example is the US Department of Defence (DOD). Acknowledging the importance of human factors in mission success, the military came up with concepts of Precision Performance, Adresas susirašinėti: Martynas Gedminas, el. p. mart.gedminas@gmail.com

32 Human Performance Optimization (HPO) and Total Force Fitness [8, 9]. These paradigms emphasize multi-monitoring of various parameters and personalisation of recommendations for nutrition, hydration, psychological, spiritual, social, medical and other domains of an individual s life in order to create the Shield of Health. According to HPO, human being is recognised as complex system of systems, where multiple aspects have to be taken into account in order to achieve optimal performance and mission success. Similar paradigm shift needs to happen in healthcare and medical education. We are spending billions on multimodal monitoring approaches for our patients, leaving the inner states of doctors, i.e. life & death decision makers, completely ignored. Luckily, there are objective, easy-to-obtain parameters, like heart rate variability (HRV), which can demystify one s inner well-being. HRV can monitor person s balance of autonomous nervous system, which decides the ability to cope with physical, cognitive and emotional stress [10-13]. Emergency medicine (EM) residents and physicians are among those with the highest risk of developing stress related health illnesses [14, 15]. Being stress resilient is of vital importance in the field of EM, where quickly making difficult decisions while managing multiple patients is the norm of practice. The aim of our study was to investigate the balance of EM residents autonomic nervous system, as indicated by fluctuations in day-to-day HRV readings, and the feasibility of short relaxation techniques (listening to relaxation music and performing a guided meditation) to increase their stressresilience. Methods Study design. We conducted a two-month long prospective cross-over randomized blinded study in the Lithuanian University of Health Sciences. The study took place between October and November in 2016. Procedure. Consent for the study was obtained from local bioethics committee. All EM residents were invited to the study. Sixteen agreed to participate. In a pre-study meeting, residents were instructed how to perform the relaxation exercises, how to use HRV monitoring devices and the necessary smart phone application. Instructions were also sent to each member personally via email. Research team consisted of the residency coordinator, senior EM resident and a medical student, who was collecting and blinding data prior to presenting it to Table 1. Baseline participant characteristics. Characteristic Group A - Intervention at the beginning B - Control at the beginning Sex Male, n (%) 3 (37,5%) 2 (25%) Age in years, mean (SD) 27,0 (2,07) 25,88 (1,25) Resident status Junior, n (%) Senior, n (%) Practising mindfulness, meditation or prayer Never, n (%) Sometimes, n (%) 4 (50%) 4 (50%) 6 (75%) 2 (25%) 5 (62,5%) 3 (37,5%) 6 (75%) 2 (25%) Usual sleep hours, mean (SD) 7,0 (1,04) 6,56 (1,45) Night shifts per month, median 4 (1-8) 3 (2-4) (range) Monthly workload (hours), mean 175,0 (20,7) 200 (30,2) (SD) Religious No, n (%) 6 (75%) 6 (75%) Active smoker Yes, n (%) 2 (25%) 5 (62,5%) Coffee intake Several cups a day, n (%) 5 (62,5%) 4 (50%) Alcohol intake Once a week or more, n (%) 3 (37,5%) 3 (37,5%) Figure 1. Average pre-shift HRV values. Figure 2. Average post-shift HRV values.

33 signed-rank, Friedman and Student s (t) tests for continuous variables. For testing hypothesis of independence, the Chi-square test was used. The level of statistical significance by testing statistical hypothesis was 0.05. Figure 3. Group B participants individual pre-shift HRV readings trends. Figure 4. Group B (Control at the beginning) individual pre-shift HRV readings of the first study month. other investigators. Computer randomization was used to divide participants into intervention (A) and control (B) groups. Controls received a 12 min. long relaxation music audio file, while the intervention group was equipped with a 12 min. long guided meditation that combined rhythmic breathing and attention focusing techniques. Members were instructed to perform relaxation exercise once every morning. They were also asked not to share any information with other study members. After one month of the study, participants were dispatched with new audio files and were instructed to practise these relaxation exercises. They were not aware whether the new audio files were already used by other members. Chest-strap HRV monitoring devices (Wahoo Tickr X Heart Rate Monitor ) and smartphone application Elite HRV were used to collect the study data. The readings were taken on six random day-time emergency room (ER) shifts per month. The participants were informed (email and SMS) before the start of the shift to take the measurements. They were done before the start of the shift and right after it finished, in a silent room where there would be no interruptions. Statistical analysis. Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24 (Armonk, NY: IBM Corp. Software). Descriptive characteristics were summarized and presented as absolute values, percentages, means ± standard deviation. Comparisons between groups were performed by using Mann-Whitney (U), Wilcoxon Results Baseline characteristics of the study participants are presented in table 1. The group consisted of 10 junior and 6 senior EM residents. Mean participant age was 26,4±1,75 years. More than half of EM residents had never practiced mindfulness or meditation before. Seven were active smokers, more than a third consumed alcoholic beverages on a weekly basis. Group HRV data is presented in figures 1 and 2. Two participants from group A failed continue participation in the study in the 2 nd month due to sick leave. Although clinically significant differences and fluctuations can be noted visually, we failed to identify any statistical significance in day-to-day basis or when comparing groups A and B. Also, the day-to-day group HRV readings did not differ statistically significantly after cross-over of interventions. Interestingly, after pooling the pre-shift and post-shift HRV data, we identified differences of statistical significance where, paradoxically, post-shift HRV readings were higher (p=0.028, p<0,05). Some of the exemplary individual pre-shift HRV trends are depicted in figures 3 and 4. Individual differences and big fluctuations in dayto-day HRV readings can be easily noted from the charts. Multiple incidents where day-to-day HRV values ranged from 30 to 80 in the same individual participant were noted. Discussion The absolute HRV values of EM residents were much lower than what we anticipated before the study, having in mind the young age of study participants. This indicates inadequate physical and mental preparedness for working conditions awaiting EM residents in the ERs. Very few participants indicated they are physically active more than once a week. A substantial amount were active smokers or consumed high amounts of caffeine daily. These factors contribute to lower stress resilience and longer

34 HRV recovery times [16, 17, 18, 19]. We identified clinically significant fluctuations in dayto-day HRV readings of individual EM residents. This is an indicator of impaired autonomic nervous system balance, poor stress resilience and higher risk for developing burnout. If such variations were witnessed in professional athletes, they would be suspended from further training in fear of overload, whereas this mainly goes undetected (or ignored) in the medical field, where over-worked and under-resilient healthcare workers are constantly face with life or death decisions. We did not identify superiority of the short, guided meditations in increasing EM residents HRV values when compared to listening to relaxation music in the morning. This does not mean to say that guided meditations and relaxation techniques fail to increase stress resilience in general. Rather, such methods are mostly unfamiliar to healthcare workforce, which limits their applicability in a study setting. In fact, we received feedback from the study participants about not feeling pleasant doing the guided breathing or attention focusing techniques, which resulted in not complying with study protocol in some cases. Main factors that pose limitations to our study are group sizes of the participants and the quality control of prescribed relaxation techniques. There is a crucial need of large scale studies which look into the effects of mindfulness techniques, physical activities, nutritional and dietary modifications in optimising healthcare specialists performance. Advices on how to stay healthy in EM are popular among emergency bloggers and FOAM community of the specialty [20]. However, the widespread of culture of health needs to happen in the education of healthcare specialists, if we want to provide the health sector with sustainable and stress-resilient workforce. The paradigm shift of precision performance and human performance optimisation that is underway in the military, needs to happen in the medical setting as well. We cannot build a strong system on strained individuals. Conclusion Our findings suggest the lack of autonomic nervous system balance among EM residents, as indicated by big fluctuations in their day-to-day HRV trends. During the course of the study, the HRV fluctuations did not stabilise, indicating the limited use of our selected short relaxation techniques (daily listening to relaxation music or performing a guided meditation) to increase residents stress resilience. We also identified paradoxical findings of higher post-shift HRV readings among the trainees which could be true due to unique population in the setting of EM. These findings prompt for further research to identify feasible monitoring methods and interventions that can increase the well-being and stress resilience of healthcare specialists, especially in the field of EM. References 1. Amirian I, Toftegard Andersen L, Rosenberg J, Gogenur I. Decreased heart rate variability in surgeons during night shifts. Can J Surg 2014 Oct;57(5):300-304. 2. Atanes AC, Andreoni S, Hirayama MS, Montero-Marin J, Barros VV, Ronzani TM. et al. Mindfulness, perceived stress, and subjective well-being: a correlational study in primary care health professionals. BMC Complement Altern Med 2015 Sep 2;15:303-015-0823-0. 3. Bazarko D, Cate RA, Azocar F, Kreitzer MJ. The impact of an innovative mindfulness-based stress reduction program on the health and well-being of nurses employed in a corporate setting. J Workplace Behav Health 2013 Apr;28(2):107-133. 4. Romani M, Ashkar K. Burnout among physicians. Libyan J Med 2014 Jan;9(1):23556. 5. Aherne D, Farrant K, Hickey L, Hickey E, McGrath L, McGrath D. Mindfulness based stress reduction for medical students: optimising student satisfaction and engagement. BMC Med Educ 2016 Aug 18;16(1):209-016-0728-8. 6. Barbosa P, Raymond G, Zlotnick C, Wilk J, Toomey R,3rd, Mitchell J,3rd. Mindfulness-based stress reduction training is associated with greater empathy and reduced anxiety for graduate healthcare students. Educ Health (Abingdon) 2013 Jan-Apr;26(1):9-14. 7. Mahoney S, Sladek RM, Tim Neild T. A longitudinal study of empathy in pre-clinical and clinical medical students and clinical supervisors. BMC Med Educ 2016; 16:270. 8. Russell A, Deuster PA. Human performance optimization and precision performance: the future of special operations human performance efforts. J Spec Oper Med. Spring 2017;17(1):80-89. 9. Deuster PA, OʼConnor FG. Human performance optimization: culture change and paradigm shift. J Strength Cond Res 2015 Nov;29 Suppl 11:S52-6. 10. Henning MA, Sollers J, Strom JM, Hill AG, Lyndon MP, Cumin D. et al. Junior doctors in their first year: mental health, quality of life, burnout and heart rate variability. Perspect Med Educ 2014 Apr;3(2):136-143. 11. Lu WC, Tzeng NS, Kao YC, Yeh CB, Kuo TB, Chang CC. et al. Correlation between health-related quality of life in the physical domain and heart rate variability in asymptomatic adults. Health Qual Life Outcomes 2016 Oct 21;14(1):149. 12. Muaremi A, Arnrich B, Troster G. Towards measuring stress with smartphones and wearable devices during workday and sleep. Bionanoscience 2013;3:172-183. 13. Rubik B. Effects of a passive online software application on heart rate variability and autonomic nervous system balance. J Altern Complement Med 2017 Jan; 23(1):68-74. 14. de Bruin EI, van der Zwan JE, Bogels SM. A RCT comparing

35 daily mindfulness meditations, biofeedback exercises, and daily physical exercise on attention control, executive functioning, mindful awareness, self-compassion, and worrying in stressed young adults. Mindfulness (N Y) 2016;7(5):1182-1192. 15. de Vente W, van Amsterdam JG, Olff M, Kamphuis JH, Emmelkamp PM. Burnout is associated with reduced parasympathetic activity and reduced hpa axis responsiveness, predominantly in males. Biomed Res Int 2015;2015:431725. 16. Svendsen JL, Osnes B, Binder PE, Dundas I, Visted E, Nordby H. et al. Trait self-compassion reflects emotional flexibility through an association with high vagally mediated heart rate variability. Mindfulness (N Y) 2016;7(5):1103-1113. 17. Teisala T, Mutikainen S, Tolvanen A, Rottensteiner M, Leskinen T, Kaprio J. et al. Associations of physical activity, fitness, and body composition with heart rate variability-based indicators of stress and recovery on workdays: a cross-sectional study. J Occup Med Toxicol 2014 Apr 18;9:16-6673-9-16. ecollection 2014. 18. van der Zwan JE, de Vente W, Huizink AC, Bogels SM, de Bruin EI. Physical activity, mindfulness meditation, or heart rate variability biofeedback for stress reduction: a randomized controlled trial. Appl Psychophysiol Biofeedback 2015 Dec;40(4):257-268. 19. Dong J. The role of heart rate variability in sports physiology. Exp Ther Med 2016 May;11(5):1531-1536. 20. Poonja ZM. et al. (2017). Healthy in EM Archives - ALiEM. [online] ALiEM. Available at: https://www.aliem.com/category/non-clinical/healthy-in-em/ [Accessed 24 Dec. 2017]. SKUBIOSIOS MEDICINOS REZIDENTAI NETURI REIKIAMO AUTONOMINĖS NERVŲ SISTEMOS BALANSO IR TRUMPŲ RELAKSACINIŲ TECHNIKŲ NEUŽTENKA TAM IŠSPRĘSTI M. Gedminas, L. Neimanas, D. Vaitkaitis, N. Jasinskas, V. Šaferis, K. Stašaitis, P. Dobožinskas, A. Mačiukas Raktažodžiai: širdies veiklos variabiliškumas, perdegimo sindromas, skubioji medicina, atsparumas stresui, rezidentūros studijos, žmogaus veiklos optimizavimas. Santrauka Tyrimo objektas. Širdies ritmo variabiliškumas (ŠRV) yra objektyvus ir lengvas tyrimo metodas, galintis matuoti autonominės nervų sistemos balansą, nuo ko priklauso asmens gebėjimas valdyti stresą. ŠRV yra plačiai naudojamas profesionalaus sporto bei karybos sektoriuose, siekiant optimalių veiklos rezultatų ir išvengiant perdegimo sindromo. Mūsų tyrimo tikslas buvo naudojantis ŠRV nustatyti skubiosios medicinos (SM) rezidentų autonominės nervų sistemos balansą bei trumpų atsipalaidavimo metodikų tinkamumą padidinant gydytojų atsparumą stresui. Metodai. Atlikome dviejų mėnesių trukmės randomizuotą dvigubai aklą kryžminį tyrimą. SM rezidentai buvo suskirstyti į intervencijos (A) ir kontrolės grupes (B). Kontrolės grupės tiriamieji kiekvieną rytą klausė 12 min. trukmės relaksacinės muzikos įrašą, o intervencinės grupės kiekvieną rytą atliko 12 min. trukmės vedamą meditaciją, kurioje buvo ritmiško kvėpavimo bei dėmesio sukaupimo komponentų. Po mėnesio įvykdytas intervencijų apkeitimas. Rezultatai. Sudėjus visus ŠRV duomenis prieš budėjimą ir po budėjimo, gauti statistiškai reikšmingi rezultatai ŠRV reikšmės po budėjimo buvo aukštesnės (p=0,028, p<0,05). Analizuojant individualias ŠRV kreives, pastebėti labai ženklūs svyravimai kasdienėse rezidentų ŠRV reikšmėse. Mums nepavyko nustatyti trumpų relaksacinių technikų įtakos SM rezidentų autonominės nervų sistemos balansui. Išvados. Tyrimo rezultatai rodo sutrikusį autonominės nervų sistemos balansą tarp SM rezidentų. Tyrimo eigoje stebimųjų ŠRV kreivės nesidarė stabilesnės, todėl negalima teigti, jog parinktos relaksacinės technikos turėjo įtaką SM rezidentų streso atsparumui. Nustatėme netikėtus radinius santykinai didesnes ŠRV reikšmes po budėjimo tai galima sieti su unikalia populiacija, dirbančia skubios pagalbos skyriuose. Adresas susirašinėti: mart.gedminas@gmail.com Gauta 2018-01-24

36 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 36-39 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.006 SAUSŲ AKIŲ SINDROMO PAPLITIMAS TARP STUDENTŲ Lina Kuliešytė 1, Ieva Jurelė 1, Jūratė Jankauskienė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Akių ligų klinika Raktažodžiai: sausų akių sindromas, sausų akių liga, paplitimas, akių paviršiaus ligų klausimynas. Santrauka Sausų akių sindromas (sin. sausų akių liga, sausasis keratokonjunktyvitas, SAS) yra vienas dažniausiai pasitaikančių sutrikimų oftalmologijoje, apibūdinamas kaip ašarų plėvelės ir akies paviršiaus liga, pasireiškianti akių diskomfortu ir regėjimo sutrikimais. Tyrimo tikslas - nustatyti sausų akių sindromo paplitimą tarp studentų, labiausiai paplitusius simptomus, simptomų pasireiškimo ir rizikos veiksnių priklausomybę. Atliktas vienmomentis tyrimas siekiant apklausti studentus. Šiam tyrimui atlikti buvo sudaryta originali anketa, kurioje respondentų buvo prašoma atsakyti į 17 klausimų, susijusių su varginančiais akių simptomais bei juos lemiančiais rizikos veiksniais. Tyrimo rezultatai - buvo apklausta 116 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) studentų: 79 (68,1%) moterys ir 37 ( 31,9 %) vyrai. Respondentų amžius vyravo nuo 19 iki 25 metų, vidutinis - 22,18 ± 1,7. Kliniškai diagnozuotas sausų akių sindromas buvo 4 (3,44%) studentams. Dažniausi studentus varginę sausų akių sindromo simptomai buvo akių niežėjimas (pasireiškė 39,58% ), akių ašarojimas (27,08%) ir akių jautrumas šviesai (25,0%). Moterims statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė nemalonūs su akimis susiję pojūčiai. Simptomai respondentus daugiausia vargindavo dirbant kompiuteriu (70,83%) bei vėjuotoje aplinkoje (61,45%). Studentai, visą laiką ar dažnai naudoję dirbtines ašaras, statistiškai reikšmingai rečiau skundėsi daugiau nei 4 SAS simptomais arba jų neturėjo visai, lyginant su retkarčiais naudojančiais ir visai nenaudojančiais studentais. Įvadas Sausų akių sindromas yra vienas dažniausiai pasitaikančių sutrikimų oftalmologijoje ir apibūdinamas kaip daugelio veiksnių sukeliama ašarų plėvelės ir akies paviršiaus liga, Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu pasireiškianti akių diskomfortu ir regėjimo sutrikimais dėl ašarų plėvelės nestabilumo [1, 2]. Tai yra svarbi visuomenės sveikatos problema, kuri didina akių infekcijų riziką bei neigiamai veikia gyvenimo kokybę [3]. Neabejojama, kad vyresnis amžius ir moteriška lytis yra glaudžiai susiję su SAS atsiradimu, tačiau pastebėta, kad kiti rizikos faktoriai, pavyzdžiui, rūkymas, ilgas darbas su kompiuteriu ar įtemptas skaitymas, televizoriaus žiūrėjimas taip pat provokuoja šiuos simptomus [4]. Kiti predisponuojantys veiksniai yra: įvairios ligos (artritas, alergijos, skydliaukės ligos, cukrinis diabetas ir kt.), kontaktinių lęšių nešiojimas, vaistai (antihistamininiai, anticholinerginiai, estrogenai, selektyvūs serotonino receptorių antagonistai, amiodaronas, nikotino rūgštis ir kt.), hormonų pokyčiai organizme, nepalankios aplinkos sąlygos (vėjas, mažos drėgmės patalpos), oftalmologijoje naudojami medikamentai (ypač turintys konservantų) ar oftalmologinės operacijos. Nors SAS gali būti sukeltas skirtingų faktorių, tačiau pagal patogenezinius mechanizmus įprasta skirstyti į dvi dideles grupes: sumažėjusi ašarų gamyba ar ašarų trūkumas dėl padidėjusio jų išgaravimo. Abejoms grupėms būdingas padidėjęs ašarų plėvelės osmosiškumas ir vėliau dėl to atsiradęs akies paviršiaus uždegimas, kuris ir nulemia nemalonių simptomų atsiradimą [5]. Dažniausiai pacientai skundžiasi akių paraudimu, bendru akių diskomfortu, padidėjusiu jų nuovargiu ar net skausmu, svetimkūnio, deginimo jausmu, fotofobija bei įvairiais regėjimo sutrikimais, kurie gali stipriai sutrikdyti kasdieninę veiklą, pvz., skaitymą, mokslinę veiklą, darbą kompiuteriu ar mašinos vairavimą [3]. Sausų akių sindromo paplitimas bendroje populiacijoje, įvairių studijų duomenimis, varijuoja. Pastebėta, jog SAS dažniausia kreipimosi į oftalmologą priežastis. Nustatyta, jog net 35 % suaugusiųjų gali būti paveikti šios ligos, du trečdaliai iš jų moterys. Sunki ligos forma nustatoma 8 % moterų ir 4 % vyrų, vyresnių nei 50 m. amžiaus [3]. Nors ir pastebėta, kad SAS paplitimas didėja su amžiumi tai diskutuotinas klausimas. Viena didelė studija vertino SAS sergamumą tarp jaunesnio amžiaus individų ir patvirtino, jog ši problema aktuali ne tik tarp vyresnių, nes, remiantis jų Adresas susirašinėti: Ieva Jurelė, el. p. ievapvl@gmail.com

37 pateiktais duomenimis, SAS buvo nustatytas 14,1 % tarp 21 49 metų žmonių. Tai aiškinama tuo, jog jaunesni asmenys dažniau nešioja kontaktinius lęšius, kurie glaudžiai susiję su šios ligos išsivystymu. Kitas svarbus rizikos faktorius jaunoje populiacijoje atritas, nes šis lėtinis uždegiminis procesas paprastai prasideda ankstyvoje pilnametystėje [6]. Taip pat Paulsen A. ir kt. tyrimo metu nustatyta, jog SAS neigiamai veikia gyvenimo kokybę tarp jaunesnių nei 50 m. ir yra susijęs su depresijos bei nerimo išsivystimu [6, 7]. Remiantis kitos studijos duomenimis, simptominis SAS paplitimas tarp studentų siekia net 44,3 % ir gautas reikšmingas ryšys su šiais rizikos veiksniais: neracionaliai naudojami akių lašai, alergijos, oralinių kontraceptikų vartojimas, nepalankios aplinkos sąlygos (pvz., kondicionuojami kambariai) [8]. Pagal Leon Garza M. ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, akių paviršiaus ligos simptomai nustatyti net 70,4 % universiteto studentų, ir tai yra susiję su šiais pagrindiniais rizikos veiksniais: lytimi, rūkymu ir akių lašų naudojimu [9]. Vyrauja nuomonė, jog sausos akys vyresnių žmonių liga, tuo tarpu duomenys apie šio sindromo paplitimą tarp jaunų žmonių bei studentų yra heterogeniški, o tyrimų nėra atlikta daug. Svarbu paminėti ir tai, jog nemažai rizikos veiksnių yra itin aktualūs pastarajai amžiaus grupei. Kadangi sausų akių sindromo sukeliami simptomai gali ženkliai pabloginti gyvenimo kokybę tiek kasdieninėje veikloje, atliekant įvairius darbus, tiek paveikti neigiamai psichologiškai, nusprendėme įvertinti šios ligos paplitimą tarp studentų ir nustatyti ryšį su atitinkamais rizikos veiksniais. Tyrimo tikslas: nustatyti sausų akių sindromo paplitimą tarp studentų, labiausiai paplitusius simptomus, simptomų pasireiškimo ir rizikos veiksnių priklausomybę. Tyrimo medžiaga ir metodai 2017 lapkričio gruodžio mėnesiais LSMU buvo atliktas vienmomentinis tyrimas, kurio metu apklausti įvairių kursų Procentai (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Akių niežėjimas Ašarojimas Akių Akių nuovargis jautrumas šviesai studentai. Tyrimo metodas vienmomentinė anoniminė anketinė apklausa. Ši apklausa buvo pateikiama elektroniniu būdu ir visi atsakymų duomenys buvo renkami anonimiškai. Šiam tyrimui atlikti buvo sudaryta originali anketa, kurioje respondentų buvo prašoma atsakyti į 17 klausimų. Klausimai buvo sudaryti remiantis įvairių literatūros šaltinių duomenimis apie labiausiai paplitusius SAS simptomus bei remiantis akių paviršiaus ligų klausimynu (angl. OSDI). Buvo išskirta 10 dažniausių simptomų: akių niežėjimas, skausmas, ašarojimas, deginimo pojūtis, smėlio pojūtis, jautrumas ryškiai šviesai, akių sausumo pojūtis, paraudimas, nuovargis, susiliejęs matymas. Taip pat buvo vertinami rizikos veiksniai ir aplinkos bei darbo sąlygos, kurioms esant dažniau pasireiškia nemalonūs akių pojūčiai: dirbant kompiuteriu praleidžiamas laikas, lauke praleidžiamas laikas, televizoriaus žiūrėjimas, ilgas skaitymas, kontaktinių lęšių nešiojimas, dirbtinių ašarų naudojimas, vėjuota aplinka, kondicionuojamos patalpos. Iš viso anketą užpildė 116 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto studentų. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 24.0 programinį statistinės analizės paketą. Tyrimo duomenys yra pateikiami vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu (M±SD) bei procentais. Tarp dviejų kiekybinių dydžių ryšys buvo nustatytas naudojantis Pirsono (Pearson) koreliacijos koeficientu. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Rezultatai ir jų aptarimas Tyrime buvo apklausta 116 LSMU studentų: 79 (68,1 %) moterys ir 37 ( 31,9 %) vyrai. Respondentų amžius vyravo nuo 19 iki 25 metų, vidutinis - 22,18 ± 1,7. Vidutinis dirbant kompiuteriu praleidžiamas laikas 3,37±0,08 valandos. Vidutinis lauke praleidžiamas laikas 2,10±0,09 valandos. Rasta statistiškai reikšminga silpnai teigiama koreliacija tarp dirbant prie kompiuterio praleisto laiko ir daugiau nei 4 pasireiškiančių SAS simptomų (r=0,33). Kontaktinius lęšius nešioja 23 (19,8%) studentai, tačiau nebuvo rasta statistiškai reikšmingo skirtumo dėl SAS simptomų pasireiškimo tarp Dažnai 18% Retkarčiais 34% Kasdien 5% Nenaudoja 43% 1 pav. Dažniausiai pasitaikantys SAS simptomai tarp studentų 2 pav. Dirbtinių ašarų naudojimas tarp studentų.

38 kontaktinius lęšius nešiojančių ir jų nenešiojančių studentų (p=0,0625). Kliniškai diagnozuotas sausų akių sindromas buvo tik 4 (3,44%) studentams. Į klausimą, ar per pastarąjį mėnesį jautė kokius nors nemalonius su akimis susijusius simptomus, teigiamai atsakė 96 (82,75%) studentai, iš kurių buvo 79 (82,29%) moterys ir 17 (17,71%) vyrų (šis lyčių skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, p=0,478). Likusi respondentų dalis jokių simptomų nejautė (20 (17,24%). Įvertinus teigiamai apie simptomų pasireiškimą atsakiusių studentų atsakymus apie labiausiai varginančius simptomus paaiškėjo, jog dažniausi simptomai buvo akių niežėjimas (pasireiškė 38 (39,58%) studentams), ašarojimas (26 (27,08%) ir akių jautrumas šviesai (24 (25,0%). 31 (26,71%) studentas nurodė jaučiantis daugiau nei 4 nemalonius akių simptomus iš pateiktų 10 dažniausiai pasitaikančių SAS simptomų, 52 (54,16%) nurodė 2-4 simptomus, 13 (13,54%) - 1 simptomą (1 pav.). Analizuojant aplinką bei sąlygas, kurių metu pasireiškė minėti nemalonūs akių pojūčiai, paaiškėjo, jog simptomai respondentus daugiausia vargindavo dirbant kompiuteriu (68 (70,83%) studentai) bei vėjuotoje aplinkoje (59 (61,45%) studentai). Dirbtines ašaras kasdien naudoja 6 (5,17%) studentai, dažnai 21 (18,1%), retkarčiais 39 (33,62%), nenaudoja 50 (43,10%). Studentai, visą laiką ar dažnai naudoję dirbtines ašaras, statistiškai reikšmingai rečiau skundėsi daugiau nei 4 SAS simptomais arba jų neturėjo visai, lyginant su retkarčiais naudojančiais ir visai nenaudojančiais studentais (2 pav.). SAS yra dažnas sutrikimas, kuris vargina įvairaus amžiaus žmones ir gali ženkliai pabloginti gyvenimo kokybę. Labai svarbus ankstyvas SAS būdingų simptomų atpažinimas ir juos provokuojančių veiksnių vengimas bei tinkamas profilaktinių priemonių (dažnas mirkčiojimas, pertraukėles ir poilsis dirbant su kompiuteriu, dirbtinių ašarų naudojimas esant reikalui). Išvados 1. Sausų akių sindromo simptomai yra gana paplitę tarp LSMU studentų, iš jų dažniausi akių niežėjimas ir akių ašarojimas. 2. Moterims statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškia simptomai (akių niežėjimas, ašarojimas, akių jautrumas šviesai). 3. Sausų akių sindromo simptomų pasireiškimas susijęs su rizikos veiksniais, tokiais kaip ilgas darbas kompiuteriu bei vėjuota aplinka. 4. Dirbtinių ašarų naudojimas mažina sausų akių sindromo simptomų pasireiškimą. Literatūra 1. Zeev MS-B, Miller DD, Latkany R. Diagnosis of dry eye disease and emerging technologies. Clinical Ophthalmology 2014;8:581-590. doi:10.2147/opth.s45444. https://doi.org/10.2147/opth.s45444 2. Farrand KF, Fridman M, Stillman IÖ, Schaumberg DA. Prevalence of diagnosed dry eye disease in the United States among adults aged 18 years and older. American Journal of Ophthalmology 2017;182:90-98. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2017.06.033 3. Schaumberg DA, Dana R, Buring JE, Sullivan DA. Prevalence of dry eye disease among US men: estimates from the physicians' health studies. Archives of ophthalmology. 2009;127(6):763-768. https://doi.org/10.1001/archophthalmol.2009.103 4. Bhavsar AS, Bhavsar SG, Jain SM. A Review on recent advances in dry eye: pathogenesis and management. Oman Journal of Ophthalmology 2011;4(2):50-6. https://doi.org/10.4103/0974-620x.83653 5. Messmer, EM. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Deutsches Ärzteblatt International 2015;112(5):71 82. 6. Paulsen AJ, Cruickshanks KJ, Fischer ME, Huang GH, Klein BE, Klein R. et al. Dry eye in the beaver dam offspring study: prevalence, risk factors, and health-related quality of life. American Journal of Ophthalmology 2014;157(4):799-806. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2013.12.023 7. Li M, Gong L, Sun X, Chapin WJ. Anxiety and depression in patients with dry eye syndrome. Current Eye Research 2011;36(1):1-7. https://doi.org/10.3109/02713683.2010.519850 8. Asiedu K, Kyei S, Boampong F, Ocansey S. Symptomatic dry eye and its associated factors: a study of university undergraduate students in Ghana. Eye & Contact Lens 2017;43(4):262-266. https://doi.org/10.1097/icl.0000000000000256 9. Garza-León M, Valencia-Garza M, Martínez-Leal B. et al. Prevalence of ocular surface disease symptoms and risk factors in group of university students in Monterrey, Mexico. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection 2016;6:44. doi:10.1186/s12348-016-0114-z. https://doi.org/10.1186/s12348-016-0114-z PREVALENCE OF DRY EYE SYNDROME AMONG STUDENTS L. Kuliešytė, I. Jurelė, J. Jankauskienė Key words: dry eye syndrome, dry eye disease, prevalence, OSDI questionnaire. Summary Dry eye syndrome (sin. dry keratoconjunctivitis, DES) is one of the most common disorders in ophthalmology, which is descri-

39 bed as a tear film and ocular surface disorder characterized by eye discomfort and visual disturbances. The aim of the study was to determine the prevalence of dry eye syndrome among students, the most common symptoms, the manifestation of symptoms and the risk factors. Methods - an original questionnaire was prepared for this study in which respondents were asked to answer 17 questions related to frustrating eye symptoms and their risk factors. Results of the research - 116 students of the LSMU were interviewed: 79 (68.1%) women and 37 (31.9%) men. The age of respondents prevailed from 19 to 25 years, the average - 22,18 ± 1,7. Clinically diagnosed dry eye syndrome was 4 (3.44%) for students. The most common symptoms of dry eye syndrome were pruritus (39.58%), tearing (27.08%), and eye sensitivity to light (25.0%). Women were more likely to experience unpleasant eye-related sensations more often. The symptoms of respondents were the most frustrating when working on a computer (70.83%) and in a windy environment (61.45%). Students who used artificial tears all the time or frequently experienced more than 4 SAS symptoms statistically significantly less often than those who did not use it at all times or used it rarely. Correspondence to: ievapvl@gmail.com Gauta 2018-01-08 KVIEČIAME PRENUMERUOTI SVEIKATOS MOKSLŲ ŽURNALĄ 2018 METAIS! Žurnalas Sveikatos mokslai (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: www.prenumeruok.lt Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams 34,75 EUR, šešiems mėnesiams 17,37 EUR, keturiems mėnesiams 11,58 EUR, dviem mėnesiams 5,79 EUR. Prenumeratos kodas: 5348. Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas. Redakcija

40 PSICHOLOGIJA / PSYCHOLOGY SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 40-46 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.007 NARCISISTINIŲ ASMENYBIŲ SANTYKIO SU AUTORITETU PATYRIMAS: KOKYBINĖ ANALIZĖ Dovilė Petronytė-Kvedarauskienė, Gražina Gudaitė Vilniaus universiteto Filosofijos fakulteto Klinikinės ir organizacinės psichologijos katedra Raktažodžiai: autoritetas, santykis su autoritetu, narcisizmas, narcisistinė asmenybė, narcisistiniai sunkumai. Santrauka Santykis su autoritetu yra svarbus psichosocialinis veiksnys, kuriantis pagrindus atskiro žmogaus tapatumo ir vertės jausmui, įtakojantis socialinių grupių ir visos visuomenės funkcionavimą. Nesėkmingai susiklostę santykiai su pirmaisiais autoritetais vaikystėje gali formuoti narcisistinius sunkumus. Lietuvos žmonių santykį su autoritetu pažeidė išgyventas autoritarinis režimas, ir jo neigiamas pasekmes jaučia kelios kartos. Įsisąmoninti santykio su autoritetu sunkumus ir atkurti konstruktyvų santykį su autoritetu yra aktuali šių dienų užduotis, siekiant psichologinės ir socialinės Lietuvos žmonių gerovės. Šio tyrimo tikslas buvo tirti narcisistinių asmenybių santykio su autoritetu patyrimą siekiant atskleisti šios patirties sunkumus ir lūkesčius pokyčiams. Tyrime dalyvavo 12 suaugusių žmonių, turinčių narcisistinių sunkumų. Atlikti giluminiai pusiau struktūruojantys interviu ir kokybinė teminė duomenų analizė. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad dalyviai patiria autoritetus kaip vertinančius ir galinčius piktnaudžiauti jėga. Tyrimo dalyviai jaučiasi priklausomi nuo autoritetų ir sunkiai nuo jų atsiskiria. Išryškėjo sunkumas integruoti autoriteto įvairiapusiškumą ir lūkestis, kad autoritetas bus tobulas. Tyrimo dalyviai nori laisvai rinktis autoritetą bei nurodo priimančio ir lygiaverčio santykio su autoritetu poreikį. Jie ieško autoriteto kaip patikimo vedlio ir siekia kurti su tokiu autoritetu konstruktyvų santykį. Įvadas Santykis su autoritetu yra svarbus psichosocialinis reiškinys, įtakojantis tiek atskirą asmenį, tiek žmonių grupes, tiek ir visą visuomenę. Autoriteto principas įsišaknijęs kolektyvinėje sąmonėje, žmonių bendruomenės visada turi tam tikrą autoritetą [2,4]. Nuo santykio su autoritetu patirties kokybės priklauso konkretaus žmogaus ir visuomenės vystymasis [11,12,15]. Santykis su autoritetu kuria pagrindus savo tapatumo ir vertės jausmui, įgalina gyvenimo prasmės, struktūros ir krypties suvokimą. Nuo santykių su išoriniais autoritetais priklauso vidinio autoriteto vertybių sistemos, pasitikėjimo savimi, savo galios jausmo, gebėjimo kurti ir džiaugtis gyvenimu formavimasis [7,9]. Lietuvoje bei kitose posovietinėse valstybėse santykis su autoritetu yra pažeistas buvusio autoritarinio režimo. Psichologinėje literatūroje nurodoma, kad asmenys, gyvenę sovietinės santvarkos laikais, nepasitiki autoritetu, reaguoja į autoritetą kaip į pavojingą ir priešišką [7,8]. Jiems būdinga baimė, iniciatyvos stoka ir nepasitikėjimas savimi [5]. Kadangi neigiamos autoritarinio režimo pasekmės veikia ne tik tiesiogiai jį patyrusius asmenis, bet ir antros bei trečios kartos palikuonis [5], santykio su autoritetu problema labai aktuali šių laikų Lietuvos visuomenei. Įsisąmoninti šią problemą ir atkurti konstruktyvų santykį su autoritetu yra svarbi užduotis siekiant Lietuvos žmonių psichologinės ir socialinės gerovės. Vakarų kultūrose, turinčiose demokratijos tradicijas, santykio su autoritetu veiksnys irgi kelia klausimų bei sunkumų [12,15]. Individo reikšmės didėjimas bei autoritetų svarbos mažėjimas susijęs su narcisizmo problema. Anot amerikiečių kultūros istoriko C. Lasch [12], viena iš JAV paplitusio narcisizmo priežasčių yra tėvų, kaip autoritetų, silpnėjanti įtaka. Tėvai neperduoda vaikams moralinių vertybių, gyvenimo krypties ir struktūros pagrindų. Tėvai nepatvirtina ir nepaskatina savo vertės jausmo. Vietoje to augančio žmogaus psichikoje formuojasi aukšti gąsdinantys reikalavimai bei grandiozinis savęs vaizdas, kurių neįmanoma pasiekti. Todėl savo vertės jausmas lieka silpnas ir lengvai pažeidžiamas. Tai kelia didelį nerimą, kurį žmogus bando įveikti keldamas sau dar aukštesnius reikalavimus ir dar tobulindamas savęs vaizdą. Prarandamas ryšys su tikruoju savimi, su kitais ir su tuo, ko siekiama [17]. Galiausiai, paneigus tradicines autoritetų formas, vis tiek ieškoma kažko, kas suteiktų saugumą, patvirtintų vertę ir kompetentingai atsakytų į esminius gyvenimo klausimus. Ir Vakarų kultūrose, ir Lietuvoje atsiranda gausybė įvairių gyvenimo mokytojų, guru, religinių Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Dovilė Petronytė-Kvedarauskienė, el. p. dovilepk@yahoo.co.uk

41 sistemų ir dvasinių praktikų [8,19]. Matome ryškų santykio su autoritetu poreikį. Psichodinaminės psichologijos autoriai teigia, kad nesėkmingi santykiai su pirmaisiais autoritetais tėvais atlieka svarbų vaidmenį narcisistinių sunkumų etiologijoje, vidinėje narcisizmo dinamikoje ir raiškoje. Sėkmingai susiklostę santykiai su autoritetu gali įtakoti narcisizmo transformaciją. Psichoterapijos procese santykis su autoritetu psichoterapeutu gali reikšmingai palengvinti narcisistinius sunkumus [9,11]. Apibrėždamos tiriamus reiškinius bei interpretuodamos tyrimo duomenis, remiamės būtent psichodinamine paradigma, kuri daug dėmesio skiria vidinei žmogaus psichikos dinamikai. Anot šios paradigmos, narcisistinius sunkumus sukūrę ankstyvieji santykiai veikia asmens santykius su savimi ir kitais. Narcisizmą savo tyrime apibrėžiame kaip problemiškų vidinių ir išorinių santykių sistemą, siekiančią palaikyti žmogaus vertę ir gauti savęs patvirtinimą. Paskutiniu metu psichodinaminėje literatūroje pripažįstama, kad narcisizmas yra nebūtinai kliniškai reikšmingas sutrikimas. Jis mažesniu ar didesniu lygiu būdingas daugeliui šių laikų žmonių [9,14]. Todėl pristatydamos savo tyrimą kalbame apie narcisistinius sunkumus, o ne narcisistinį sutrikimą, minime narcisistinę asmenybę, o ne narcisistinį asmenybės sutrikimą. Autoritetas tai asmeniui, socialinei grupei, institucijai ar viršasmeninei sričiai priskiriamas įtakingumas. Išskiriami įvairūs autoriteto įtakingumo aspektai: jėgos arba galios; reputacijos; žinių bei išminties [4]. Santykis su autoritetu tai dinamiškas ir individualus asmens santykis su autoriteto figūroms: vidinėmis ir išorinėmis. Santykis su autoritetu gali reikštis įvairiomis kognityvinėmis, emocinėmis ir kūno reakcijomis [8]. Nors psichologinėje literatūroje neabejojama didele santykio su autoritetu svarba, mokslinių tyrimų, nagrinėjančių šį veiksnį, trūksta. Vilniaus universiteto tyrėjų grupė yra atlikusi keletą kiekybinių ir kokybinių studijų, kurių fokusas santykio su autoritetu patirties pobūdis, raiška, jų skirtumai tarp įvairių amžiaus grupių ir lyčių [1,6-8]. Santykio su autoritetu ypatumai, siejant juos su vidine narcisizmo dinamika, dar nėra tyrinėti. Santykis su autoritetu yra aktualus gydymo procesuose, kai pagalbos kreipiamasi į autoritetą. Psichoterapijos ir kitų gydymo būdų efektyvumo tyrimai patvirtina santykio su psichoterapeutu ar gydytoju reikšmę pasiekiamiems rezultatams [18]. Narcisistinių sunkumų turinčių žmonių santykio su autoritetu patyrimo ypatumų tyrimas papildo negausias mokslo žinias šia tema. Tyrimo rezultatai gali padėti psichoterapeutams geriau suprasti savo vertės problemas sprendžiančius žmones, jų sunkumus bei poreikius santykyje su autoritetu. Tyrimo rezultatai gali būti įdomūs ir naudingi įvairių sričių sveikatos specialistams, savo darbe užimantiems autoriteto poziciją. Svarbu žinoti, kokį santykį į autoritetą gali projektuoti pažeidžiama saviverte pasižymintys žmonės. Taip pat svarbu, kokia santykio su autoritetu kokybė padėtų tokiems žmonėms pasitikėti specialistu ir konstruktyviai bendradarbiauti. Darbo tikslas: tirti narcisistinių asmenybių santykio su autoritetu patyrimą siekiant atskleisti šios patirties sunkumus ir lūkesčius pokyčiams. Tyrimo metodika Tyrimo dalyviai. Tyrime dalyvavo 12 suaugusių žmonių: 7 moterys ir 5 vyrai. Tyrimo dalyvių amžius nuo 27 iki 53 metų (vidurkis 36 m.). 9 tyrimo dalyviai turi aukštąjį išsilavinimą, 3 tyrimo dalyviai - aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą. Tyrime dalyvavo asmenys, kurie kreipėsi ir pradėjo individualią psichoterapiją bei turėjo narcisistinių sunkumų. Psichoterapeutė, atpažinusi dominuojančius narcisistinius sunkumus, pasiūlė tokiems žmonėms dalyvauti tyrime. Jiems sutikus, buvo atlikti interviu. Tyrimo eiga. Tyrime sutikę dalyvauti žmonės buvo apklausti psichoterapijos pradžioje: po 10-14 psichoterapijos sesijų. Informacija rinkta per vieną susitikimą naudojant du straipsnio autorių sudarytus pusiau struktūruotus interviu. Abu interviu kartu truko nuo 1,5 iki 2 val. Interviu buvo įrašomi į diktofoną. Pirmasis interviu skirtas narcisistiniams sunkumams atskleisti. Tyrimo dalyvių buvo klausiama apie savęs ir kitų žmonių suvokimą, savęs ir kitų vertinimą bei tarpasmeninius santykius. Renkant šią informaciją siekta aprašyti tyrimo dalyvių grupę: kokius narcisistinius sunkumus ir kaip apklausti žmonės patiria. Antrasis interviu skirtas patyrimo ir poreikių santykyje su autoritetu ypatumams atskleisti. Tyrimo dalyvių buvo klausiama apie turimus autoritetus ir patyrimą santykiuose su jais. Antrojo interviu metu tyrimo dalyviams užduoti klausimai ir apie vidinio autoriteto patyrimą bei santykį su viršasmeniniu autoritetu, tačiau šiame straipsnyje dėl vietos stokos atsakymai į pastaruosius klausimus neanalizuojami. Siekdamos aiškumo ir glaustumo, žemiau pateiksime tik duomenų apie santykį su išorinėmis autoritetų figūromis analizės rezultatus. Duomenų analizė. Interviu buvo transkribuojami. Toliau duomenys analizuoti pagal kokybinės teminės analizės principus [3,13]. Teminė analizė kai kurių mokslininkų laikoma grindžiamosios teorijos, kuri interviu duomenis aprašo ir jų pagrindu kuria naują teoriją, atmaina [13]. Kiti kokybinių tyrimų teoretikai ir praktikai išskiria teminę analizę kaip savarankišką kokybinės duomenų analizės kryptį [3]. Teminės analizės metodas yra lankstus, leidžia analizuoti duomenis

42 derinant indukcinį ir dedukcinį principus [3] būtent toks derinimas naudotas mūsų duomenų analizėje. Remiantis induktyviuoju principu kodai ir temos kildinami iš pačių duomenų, atmetant bet kokias išankstines teorines prielaidas. Deduktyvusis principas susijęs su tam tikromis teorinėmis prielaidomis, kuriomis remiantis formuluojamos temos. Įvardindamos kai kurias temas savo tyrime vadovavomės analitine psichoterapijos paradigma. Ta pačia paradigma rėmėmės ir latentiniame duomenų analizės lygmenyje, kodus išskirdamos pagal neakivaizdų turinį, t.y. interpretuodamos tyrimo dalyvių pateiktą informaciją. Latentinį duomenų analizės lygį derinome prie semantinio, kuriame kodai atspindi tiesiogiai išsakytą informaciją. Pasirinkome derinti indukcinį ir dedukcinį principus, įtraukėme semantinį ir latentinį informacijos lygius į analizę, siekdamos kuo tiksliau, aiškiau ir giliau atskleisti mus dominantį tyrimo dalyvių patyrimą. Tyrimo duomenų analizės patikimumo užtikrinimas. Siekiant sumažinti tyrėjų šališkumą ir įtaką duomenų analizei, 1 lentelė. Tyrimo dalyvių narcisistinius sunkumus apibūdinančios temos ir potemės Tema JAUTRUMAS VERTINIMUI ASMENINĖS GALIOS STOKA Potemės Trapus savo vertės jausmas Siekis įrodyti savo vertę Kitų vertinimo reikšmė savo vertės jausmui, emocinei būsenai ir gyvenimo prasmės suvokimui Savęs ir kitų nuvertinimas Savęs kaip silpno šalia stipresnių patyrimas Bejėgiškumas įtakoti savo gyvenimą ir santykius Pasyvus pasipriešinimas kito jėgai Pastangos įtikti, kad būtum gerai įvertintas Pastangos įtikti, kad išlaikytum santykį PRISITAIKY- MAS PRIE KITŲ GYNYBINIŲ STRATEGIJŲ NAUDOJIMAS Siekis ir pastangos, kad kitas gerai jaustųsi Poreikis būti savimi ir būti priimtam Racionalus mąstymas svarbiau nei emocijos Jausmus keliančių situacijų nureikšminimas Jausmus keliančių situacijų vengimas Savo elgesio ir kitų reakcijų kontrolė Atviro santykio su emociniu įsitraukimu poreikis Asmeninių ribų saugojimas nuo patiriamo pasaulio nepalankumo NESAUGUMO Nesaugumo jausmas dėl kitų abejingumo IŠGYVENI- Saugumo, kai jautiesi svarbus, matomas ir MAS priimamas poreikis Izoliacijos jausmas VIENIŠUMAS Susiliejimo su kitu patirties momentai Bendrumo su kitais poreikis o formuluojant temas pilniau ir tiksliau atskleisti tyrimo dalyvių patyrimą, duomenų analizėje dalyvavo kelios tyrėjos. Pirminį duomenų kodavimą atliko bei temas ir potemes formulavo pirmoji straipsnio autorė. Kitame etape kodai, temos ir potemės buvo aptarti ir derinami su antrąja autore. Vėliau duomenų analizėje pakviesta dalyvauti dar viena ekspertė, turinti kokybinės duomenų analizės psichoterapijos tyrimų srityje patirtį. Tyrėjų pasitarimų metu buvo peržiūrimi kodų pavadinimai, išskiriami nauji, kai kurių atsisakoma. Tikslinamos, derinamos ir formuluojamos galutinės temos ir potemės. 2 lentelė. Santykio su autoritetu ypatumus nurodančios temos ir potemės Tema VERTINIMO SANTYKIS NELYGIŲ JĖGŲ SANTYKIS PRIKLAUSO- MYBĖ NUO AUTO- RITETŲ AUTORITE- TAS - PA- TIKIMAS VEDLYS AUTORI- TETO ŠEŠĖ- LIO DILEMA Potemės Nuvertinimo iš autoritetų patyrimas Savo menkumo jausmas prieš autoritetus Autoritetų nuvertinimas arba autoritetų idealizavimas Autoritetų vertinimo reikšmė savo vertės jausmui, emocinei būsenai ir gyvenimo prasmės suvokimui Priimančio autoriteto poreikis Autoriteto naudojamos jėgos patyrimas Bejėgiškumas ir pasyvi pozicija santykyje su autoritetu Bandymai priešintis autoriteto jėgai Autoritetų baimė Pyktis dėl autoriteto naudojamos jėgos Lygiaverčio santykio poreikis Vaikystėje tėvai neišvengiami autoritetai Bandymai pakeisti tėvus Apsunkintas atsiskyrimas nuo tėvų Laisvės poreikis Autoritetas sektinas pavyzdys Autoritetas įkvepia Autoritetas suteikia pagalbą Tėvai nebuvo patikimi vedliai Autoriteto įvairiapusiškumo atmetimas Bandymas integruoti neigiamas autoriteto savybes

43 Remiantis kokybinių duomenų teminės analizės rekomendacijomis [3], tyrime ribojamas skaitinių verčių naudojimas. Vietoje jų kiekis apibūdinamas žodžiais. Jei temą ar potemę nurodė 9 ir daugiau tyrimo dalyvių, tai įvardijama kaip dauguma, jei 7-8 daugiau nei pusė, jei nuo 2 iki 5 keli. Tyrimo rezultatai Narcisistiniai sunkumai. Tyrimo dalyvių patiriamus narcisistinius sunkumus apibūdinančios temos ir potemės pateikiamos 1 lentelėje. Jautrumas vertinimui, asmeninės galios stoka, prisitaikymas prie kitų, gynybinių strategijų naudojimas, nesaugumo išgyvenimas ir vienišumas tai patyrimai, daugiau būdingi narcisistiniam pažeidžiamumui nei grandioziškumui. Gali būti, kad psichoterapinės pagalbos besikreipiantys žmonės labiau tapatinasi su pažeidžiamumu, o grandiozinės fantazijos psichoterapijos pradžioje nėra išsakomos. Santykio su autoritetu ypatumai. Pagal tyrimo dalyvių pasisakymus išskirtos temos ir potemės, apibūdinančios jų santykį su autoritetais, pateikiamos 2 lentelėje. Vertinimo santykis. Visiems tyrimo dalyviams autoritetų vertinimas jų atžvilgiu vienaip ar kitaip yra reikšmingas. Dauguma pasakoja apie patirtą autoritetų, dažniausiai tėvų, nuvertinimą, kuris turėjo neigiamą įtaką savęs vertinimui. Vienas tyrimo dalyvis teigia tėvams esantis nepavykęs projektas. Kita tyrimo dalyvė šeimoje jautėsi visiškai neįvertinta. Absoliučiai, nulis vertės. Keli tyrimo dalyviai patys išsako vertinimus autoritetų atžvilgiu. Daugiau nei pusė dalyvių jaučiasi menkaverčiai autoriteto akivaizdoje, t.y. save nuvertina, nors autoritetas nebūtinai siunčia tokią žinią. Pasak vienos moters, čia apie vidinį tokį jausmą, kad jeigu tu be mokslinio vardo, tai tu nelabai kas esi.... Dauguma tyrimo dalyvių išsakė poreikį būti autoriteto priimti, išgirsti, pamatyti tokie, kokie yra, be vertinimo, teisimo ar lūkesčių. Tokiu teigiamu patyrimu santykyje su mokytoja dalijasi viena tyrimo dalyvė: Ir pasikalbėt galėdavom /.../ ir atviras santykis toksai /.../ tokia priimanti labai /.../. Ir ten nu nebuvo vertinimo kažkokio, jinai kažkaip labai nu palaikydavo, parodydavo kaip ir... /.../ kažkaip labai skatino tą saviraišką tokią gal. Nelygių jėgų santykis. Visi tyrimo dalyviai dalijasi autoritetų naudojamos jėgos patyrimu, kai jie jaučiasi esantys silpnesnėje pozicijoje. Anot vieno tyrimo dalyvio apskritai bijodavai to diržo, vis tiek ir tas auklėjimas buvo toks. /.../ Kažkokia tokia hierarchija buvo aiški /.../. Ir hierarchijos viršūnės, ir viskas, ir ir... Ir tą matai, kaip vyrą, stiprų vyrą /.../. Kažkaip be jokio kvestionavimo tokio kad čia kitaip turi būti (pakyla balsas). Šioje citatoje girdime ir baimę, ir pyktį (kylančiame tone) juos išskyrėme kaip atskiras potemes, kurios iškilo daugumoje interviu. Dauguma mūsų tyrimo dalyvių nelinkę aktyviai priešintis autoriteto jėgos prieš juos naudojimui. Aš nekovosiu. Aš neginsiu, aš pasiduosiu spaudimui, - sako viena moteris. Keliuose interviu pasakojami bandymai priešintis autoritetui, tačiau ir juose girdimas bejėgiškumo jausmas. Pasak vienos tyrimo dalyvės, aišku vis tiek pralaimiu visada, bet bent jau ten pasišakoju kažkaip tai. Daugumai tyrimo dalyvių būdingas lygiaverčio santykio su autoritetu poreikis. Autoritetas, besielgiantis pagarbiai su kitais, pripažįstantis kitų nuomonę kaip lygiateisę, kelia pasitikėjimą, su juo galima megzti konstruktyvų kontaktą, priimti jo pamokymus. Viena moteris taip pasakoja apie santykį su seneliu, iš kurio perėmė daug žinių: Nebuvo jokio diktato. /.../ Aš jaučiausi labai gerai, kad mane toksai garbus vyras priima už lygią. Priklausomybė nuo autoritetų. Visi tyrimo dalyviai dalijasi priklausomybės nuo autoritetų patirtimi. Dauguma kalba apie neišvengiamą žiūrėjimą į tėvus kaip į autoritetus vaikystėje. Tėvams turėjo paklusti. Į klausimą, ar tėvai buvo jam autoritetai, vienas vyras taip atsako: Iki tam tikro amžiaus tai aišku kad buvo. /.../ Aš tiktai žinau aš buvau nuo jų priklausomas, aš buvau emociškai kažkaip irgi pergyvenau tą atsiskyrimą... /.../ Aišku, tas žinojimas, kad tai yra mama, kad tu per ilgai pas draugą ar ką, ir tu nu vis tiek turi paklusti. Dauguma tyrimo dalyvių ir suaugusio amžiaus atrodo priklausomi nuo tėvų. Minimos pastangos juos pakeisti, skausmingai išgyvenamas tėvų autoriteto mažėjimas, galių silpimas senstant. Nuo tėvų sunku atsiskirti, kyla nerimas, kaltė. Vienas tyrimo dalyvis taip perteikia emociškai skausmingą atsiskyrimą nuo tėvų: Bandai sau pasakyti, kad čia yra suaugusio žmogaus gyvenimas, turi atsiskirti nuo tėvų, palikti juos (giliai įkvepia)... /.../ Man dar reiks išmokti iki galo tai įsisąmoninti, padaryti tai realybe, nes aš dar per daug kišuosi į tėvų gyvenimą, bet /.../ kaltės jausmas stiprus. Auksčiau pateiktoje citatoje jau girdime atsiskyrimo, laisvės nuo tėvų poreikį. Keli dalyviai mini siekį laisvai rinktis autoritetą. Pasak vienos moters, tikrasis autoritetas yra tas, kurį gali pasirinkti: Nes turbūt iš laisvės tas ir ateina, tu juos pasirenki. Bet ne tau juos parenka. /.../ Jeigu tu sugebi užduot kažkokį klausimą ir arba suabejot kažkuria prasme, /.../ o ne [klausyti autoriteto nurodymų] vienpusiškai. Autoritetas - patikimas vedlys. Dauguma tyrimo dalyvių mini turintys bent vieną autoritetą, į kurį jie siekia lygiuotis, kuris įkvepia bei suteikia pagalbą, kai jos reikia. Visi tyrimo dalyviai išsako tokio autoriteto poreikį. Tiesa, dauguma nurodo, kad tėvai arba bent vienas iš jų nebuvo patikimi vedliai. Man norėjosi daugiau kažkokių iniciatyvų iš jų, ar ne tai kad patarimų, bet kažkokios energijos, veržlumo, postūmio kažkokio tai norėjosi, man to trūko, sako viena tyrimo dalyvė.

44 Autoriteto Šešėlio dilema. Daugiau nei pusė tyrimo dalyvių skausmingai patiria neigiamų autoriteto savybių nederėjimą prie jo vaidmens. Sunku priimti autoriteto silpnumą, pyktį, aroganciją ir kitokį netobulumą. Temą suformulavome panaudodamos analitinės psichologijos terminą Šešėlis, kuris reiškia ir atspindi žmogaus sąmonei nepriimtinas savybes. Vienas tyrimo dalyvis sako: Atrodo iš pradžių autoritetu tą laikai, bet /.../ gal jis tau ten kažką ne taip padarė ar dar kažkaip ne taip pasielgė. /.../ Tai dabar galvoju gal ne autoritetas jau. /.../ Jeigu jis autoritetas, tai jis žmogus, kuris nu išskirtinis, išskirtinis visom prasmėm turėtų būt. /.../ Nu bet aš tai neturiu tokių autoritetų. Visgi pusė tyrimo dalyvių bando susitaikyti su autoritetu kaip įvairialypiu žmogumi. Jinai yra jinai ir aš ją myliu, gerbiu ir vertinu už tas jos savybes, o tos su minuso ženklu, aš galiu jų nematyti ir aš vis tiek nieko nepakeisiu, svarsto tyrimo dalyvė. Kitas dalyvis, su pagarba apibūdindamas savo dvasinį vadovą, priduria: Čia sakau su išlygomis, tą žmogišką ribotumą priimant... Rezultatų aptarimas Vertinimas, aktualus visiems tyrimo dalyviams santykyje su autoritetu, atitinka psichodinaminėje literatūroje aprašomą vieną pagrindinių narcisistinių santykių modelių. Būtent vertinimu narcisistinės asmenybės remiasi spręsdamos apie kitus ir apie save [14]. Jos vertina save ir kitus, bijo ir laukia kitų vertinimo, nes nuo to priklauso jų vertė. Autoritetų patvirtinimas ir įvertinimas tokiems žmonėms, kurių savivertė ypač trapi, gali būti gyvybiškai svarbūs. Autoritetų kritika ar nuvertinimas gali prilygti jų vertės sunaikinimui [9,11]. Paprastai girdėjusios daug vertinimų ankstyvuosiuose santykiuose [14], narcisistinės asmenybės gali projektuoti vertinimus į autoritetą. Tai atsispindi mūsų tyrimo dalyvių pasisakymuose apie menkavertiškumo jausmą santykyje su autoritetu, nors realiai autoritetas nuvertinimo neišsako. Sveikatos specialistams, užimantiems autoriteto poziciją, svarbu žinoti, kad narcisistinių sunkumų turintis žmogus gali ir įsivaizduoti, kad autoritetas jį nuvertina, ir deleguoti nuvertinantį elgesį projekcinės identifikacijos (psichikos gynybos mechanizmo) būdu. Tokiu atveju kyla pavojus nuvertinti pacientą, to sąmoningai nesiekiant. Tyrimo dalyvių autoritetų kaip galingesnių ir išnaudojančių patyrimas gali būti susijęs su narcisistinių asmenybių menku savo galios jausmu. Be to, autoritarinis režimas, kurį yra išgyvenę mūsų tyrimo dalyviai arba jų tėvai, realiai autoritetams suteikė daug daugiau galių. Šalia jų atskiras žmogus jautėsi silpnas. Prisimenant aukščiau minėtą projekcinės identifikacijos galimybę, narcisistinių sunkumų turintys žmonės gali provokuoti autoritetą, į kurį kreipiasi pagalbos, nesąmoningai panaudoti jėgą. Dominuojantis bejėgiškumo jausmas ir nesipriešinimas autoritetui mūsų tyrime skiriasi nuo I. Bieliauskienės ir G. Gudaitės [1] tyrimo rezultatų. Šiame tyrime visiems apklaustiems 44-49 metų amžiaus žmonėms būdingas aktyvus sąmoningas pasipriešinimas autoritetui, ir tai siejama su jų augimu ir brendimu sovietinio režimo sąlygomis. Mūsų tyrimo dalyvių amžius svyruoja tarp 27 ir 53, dauguma jų bent vaikystėje irgi patyrė sovietinę santvarką. Galime kelti prielaidą, kad pasyvi pozicija prieš autoritetą susijusi būtent su narcisistiniais sunkumais: trapiu savo vertės jausmu, asmeninės galios stoka, polinkiu prisitaikyti ir nesaugumu, kuriais pasižymi mūsų tyrime dalyvavę žmonės. Autoritetų baimė ir pyktis ant jų jausmai, būdingi daugumai tyrimo dalyvių, buvo įvardinti mūsų atliktoje teorinėje literatūros apžvalgoje [16] kaip būdingi narcisistinių sunkumų turintiems žmonėms. Psichodinaminėje literatūroje narcisistinis pyktis aiškinamas kaip kylantis dėl pirmųjų autoritetų, tėvų, atmetimo ar nuvertinimo patyrimo [9,11]. Stokojantis savo galios ir vertės jausmo žmogus bijo autoritetų, nes jie suvokiami kaip galintys paneigti jo reikšmę ir vertę [11]. Autoritetų baimė gali būti ir į juos projektuojamo savo paties pykčio pasekmė [10]. Tyrimo dalyvių priklausomybė nuo autoritetų gali būti interpretuojama kaip susiformavusi dėl nepatenkintų poreikių vaikystėje. Anot H. Kohuto [11], kai santykis su autoritetu vaikystėje nesusiklosto sėkmingai, priimančio ir modeliu galinčiu būti autoriteto poreikis niekur nedingsta. Nepatenkintas poreikis gali veikti nuolatinį autoritetų, į kuriuos galima būtų atsiremti, ieškojimą ir sunkumus atsiskirti nuo jų bei savarankiškai gyventi. Nepatenkintas poreikis gali tapti ir priklausomybe nuo tų pačių netinkamų autoritetų, vis tikintis, kad jie pasikeis ir atliks savo funkcijas. Sunkumai integruoti šešėlines autoriteto puses, minimi tyrimo dalyvių, gali sietis su savo Šešėlio nepriėmimu. Analitinės psichologijos autoriai teigia, kad tai viena pagrindinių narcisistinių sunkumų turinčio žmogaus problemų. Jis negali pripažinti savo neigiamų savybių, nes tai reikštų jo trūkumus. O jeigu jis nėra tobulas, vadinasi, nėra ir vertingas [9]. Iš autoriteto, kaip ir iš savęs, reikalaujama tobulumo, kitaip jis paneigiamas ar nuvertinamas, taip užkertant kelią priimti žmogišką netobulumą. Anot G. Gudaitės [8], ne visada Šešėlį įmanoma ir/ar reikia priimti. Kartais nuo jo tenka trauktis, slėptis. Sovietinio režimo sąlygomis gyvenusiems žmonėms, kurie patyrė realią destruktyvią autoriteto galią, ar jų palikuonims, integruoti autoriteto Šešėlį gali būti ypač sunku. Tokiu atveju tenka mokytis atpažinti pavojingus Šešėlio aspektus ir rasti tinkamą santykį su jais. Priimančio autoriteto poreikis, išreikštas daugumos tyrimo dalyvių, suponuoja narcisistinių sunkumų sprendimo

45 galimybę. Anot H. Kohuto, narcisizmo raidoje ir galimoje transformacijoje svarbų vaidmenį vaidina santykis su idealizuoti tinkama figūra, kuri palaiko ir priima. Jeigu vaikystėje autoritetai tėvai sėkmingai neatliko šios funkcijos, priimančiu autoritetu gali tapti psichoterapeutas, į kurį žmogus kreipiasi pagalbos. Priimančio autoriteto, įgalinančio narcisistinių sunkumų mažėjimą, vaidmenį gali atlikti ir kiti reikšmingi žmonės, visuomenės veikėjai, institucijos. [11]. Tyrimo dalyviai išsakė poreikį santykyje su autoritetu būti priimti kaip lygiaverčiai. Žmogui su pažeista saviverte svarbu jausti, kad vertės prasme tiek jis, tiek autoritetas lygūs. Toks patyrimas santykyje su autoritetu galėtų stiprinti narcisistinės asmenybės savo vertės ir galios jausmą. Kai autoritetas nepiktnaudžiauja savo jėga, lengviau juo pasitikėti, priimti pagalbą ir perimti žinias. Tyrimo dalyviai mini ir poreikį laisvai rinktis autoritetą šalia laisvai pasirinkto, ne primesto autoriteto lengviau jaustis lygiaverčiu. Nurodydami lygiaverčio santykio su autoritetu poreikį tyrimo dalyviai nepaneigia žmonių, kuriuos laiko tikrais autoritetais, viršenybės. Jie arba turi, arba norėtų turėti autoritetą, kuris tam tikromis savybėmis būtų aukščiau už juos ar jų priekyje. Tyrimo dalyviams svarbu turėti tokį autoritetą kaip patikimą vedlį. Analitinės psichologijos autoriai [4,8] teigia, kad autoritetas, kuriuo sekama ir pasitikima, reikalingas savo gyvenimo krypties suvokimui. Įkvepiantis autoritetas neša žmogaus neįsisąmoninto potencialo projekcijas. Santykyje su autoritetu patirtos ir vėliau susigrąžintos projekcijos stiprina žmogaus vertės jausmą. O nuolankumas ir pagarba pranašesniam kitam skatina savo ribų pripažinimą. Iš vienos pusės savo vertės, iš kitos ribų pajautimas reikalingas žmogui, patiriančiam narcisistinius būsenos svyravimus tarp menkavertiškumo ir grandioziškumo [9-11]. Menkavertiškumui ir grandioziškumui mažinti gali pasitarnauti ir pusės mūsų tyrimo dalyvių pastangos integruoti autoriteto įvairiapusiškumą ir netobulumą. Ir tyrimo dalyvių pripažįstamas autoriteto vedlio poreikis, ir gebėjimas tokį vedlį atrasti gali būti pasitelkiamas į pagalbą psichoterapijoje. Žmogui sukūrus reikiamą santykį su psichoterapeutu autoritetu, tas santykis gali auginti savo vertės jausmą ir mažinti narcisistines problemas. Ne tik psichoterapeutai, bet ir kitų sričių sveikatos specialistai gali kurti tokį santykį su narcisistinių sunkumų turinčiu žmogumi, kuriame skleistųsi žmogaus vertė ir asmeninė galia. Tai skatintų konstruktyvų bendradarbiavimą ir efektyvų pagalbos priėmimą. Išvados 1. Tyrimo dalyviai patiria autoritetus kaip vertinančius ir galinčius piktnaudžiauti jėga. Jie išsiskiria bejėgiškumo jausmu ir pasyvumu santykyje su autoritetu. Tyrimo dalyviams būdinga priklausomybė nuo autoritetų ir sunkumas atsiskirti. Išryškėjo autoriteto įvairiapusiškumo integracijos sunkumai. Iš autoriteto reikalaujama tobulumo. 2. Tyrimo dalyviams būdingas priimančio ir lygiaverčio santykio su autoritetu poreikis ir noras laisvai rinktis autoritetą. 3. Tyrimo dalyvių refleksijose atsispindi autoriteto kaip patikimo vedlio paieška bei siekis kurti konstruktyvius santykius su tokiu autoritetu. Literatūra 1. Bieliauskienė I., Gudaitė G. Lyties veiksnys asmens santykyje su autoritetais: kokybinė subjektyvaus patyrimo analizė. Psichologija, 2016; 53:101-113. https://doi.org/10.15388/psichol.2016.53.10035 2. Bochenski JM. Kas yra autoritetas? Įvadas į autoriteto logiką. Vilnius. Mintis, 2004. 3. Braun V, Clarke V. Successful qualitative research: a practical guide for beginners. SAGE Publications, 2013. 4. Dieckmann H. Some aspects of the development of authority. Journal of Analytical Psychology 1977; 22(3):230-242. https://doi.org/10.1111/j.1465-5922.1977.00230.x 5. Gailienė D. Trauma and Culture. In D. Gailienė (Ed.). Lithuanian faces after transition: psychological consequences of cultural trauma. Vilnius. Eugrimas, 2015. 6. Grigutytė N, Rukšaitė G. Lithuanian historical heritage: relation with authority and psychological well-being. The European Proceedings of Social & Behavioural Sciences. 2016; eissn:2357-1330:274-284. https://doi.org/10.15405/epsbs.2016.07.02.27 7. Gudaitė G. Restoration of continuity: desperation or hope in facing the consequences of cultural trauma. In G. Gudaitė, M. Stein (Ed.). Confronting cultural trauma: Jungian approaches to understanding and healing. Spring Journal Books 2014. 8. Gudaitė G. Santykis su autoritetu ir asmeninės galios pajauta. Vilnius. Vilniaus universiteto leidykla, 2016. 9. Jacoby M. Individuation and narcissism. the psychology of the self in Jung and Kohut. Routledge, 2008. 10. Kernberg OF. (2004). Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: Theoretical background and diagnostic classification. In Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the therapeutic relationship. New Haven, CT: Yale University Press, 2004. https://doi.org/10.12987/yale/9780300101805.003.0003 11. Kohut H. The Restoration of the Self. University of Chicago Press, 2009. https://doi.org/10.7208/chicago/9780226450155.001.0001 12. Lasch C. The culture of narcissism: American life in an age of diminishing expectations. New York: W.W. Norton & Company, 1991. 13. McLeod J. Qualitative research in counselling and psychothe-

46 rapy. SAGE Publications, 2015. 14. McWilliams, N. Psichoanalitinė diagnostika. Asmenybės struktūros samprata klinikiniame procese. Vilnius. Vaistų žinios, 2014. 15. Morselli D, Passini S. New perspectives on the study of the authority relationship: integrating individual and societal level research. Journal for the Theory of Social Behaviour 2011; 41(3):291-307. https://doi.org/10.1111/j.1468-5914.2011.00459.x 16. Petronytė-Kvedarauskienė D, Gudaitė G. Relationship with authority in narcissism. 2016; 19:71-88. https://ejournals.vdu. lt/index.php/ijpbpsa/article/view/1261/pdf_40 [žiūrėta 2018 m. sausio 2 d.]. 17. Pulcini E. The individual without passions: modern individualism and the loss of the social bond. Plymouth, UK: Lexington Books, 2012. 18. Wampold BE, Imel ZE. The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. Routledge, 2015. 19. Wertz K. Inner Authority and Jung's model of individuation. BAJA, 2013. http://jungiantrainingboulder.org/365 [žiūrėta 2017 m. gruodžio 22 d.]. EXPERIENCE OF RELATIONSHIP WITH AUTHORITY OF NARCISSISTIC PERSONALITIES: QUALITATIVE ANALYSIS D. Petronytė-Kvedarauskienė, G. Gudaitė Key words: authority, relationship with authority, narcissism, narcissistic personality, narcissistic difficulties. Summary Relationship with authority is an important psychosocial factor which forms the foundations of an individual s identity and selfworth. It influences functioning of social groups and of the whole society. Unsuccessful relations with the first authorities in childhood can result in narcissistic difficulties of a person. Relationship with authority of Lithuanian people was disturbed by authoritarian regime which the country has endured. Negative consequences of the regime have spread through several generations. Awareness of the difficulties in relationship with authority and restoration of constructive relationship with authority are the urgent tasks while striving for the psychological and social welfare of nowadays Lithuanian people. The aim of our research was to investigate experience of relationship with authority of narcissistic personalities. We sought to reveal difficulties in this relationship and the expectations for changes of participants of the research. 12 adult persons participated in the research. Semi structured interviews were conducted. Data was analyzed by means of qualitative thematic analysis. The results of the research show that the informants experience authorities as judging and prone to abuse their power. The participants of the research feel dependent on authorities and encounter difficulties separating from them. The troubles of integrating many-sidedness of authority show up. The informants express a requirement of perfection with regard to authority. The informants want to be able to choose authority by themselves. They indicate the need for accepting and egalitarian relation with authority. The participants of the research seek for the authority who could be a reliable guide for them. They are eager to form constructive relationship with such an authority. Correspondence to: dovilepk@yahoo.co.uk Gauta 2018-01-18

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 47-51 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.008 REABILITACIJA / REHABILITATION 47 KINEZITERAPIJOS NAMŲ PROGRAMOS POVEIKIS LEUKEMIJA SERGANČIŲ VAIKŲ FIZINEI IR FUNKCINEI BŪKLEI Giedrė Juškėnienė, Karina Miliškevičiūtė, Aurelija Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedra Raktažodžiai: onkohematologija, pediatrija, leukemija, kineziterapija, raumenų jėga, judesių amplitudė, funkcinė būklė. Santrauka Tyrimo tikslas: įvertinti 8 savaičių kineziterapijos namų programos efektyvumą leukemija sergančių vaikų fizinei būklei. Tyrimo metodai: iš viso tyrime dalyvavo 16 leukemija sergančių vaikų, tiriamųjų amžiaus vidurkis - 10,81±3,83 metai. Tyrimas buvo atliekamas Vilniaus universiteto Vaikų ligoninės onkohematologijos skyriuje nuo 2014 m. lapkričio iki 2015 m. balandžio mėnesio. Tyrimui atlikti buvo panaudota centimetrinė juostelė, kuria išmatuotos kūno apimtys (šlaunų, liemens, dubens) bei krūtinės ląstos ekskursija. Tiriamųjų pėdos dorzalinės fleksijos ir šlaunies vidinės bei išorinės rotacijų amplitudės matuotos goniometru. Pėdos dorzalinę fleksiją ir blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėga vertinta pagal R. Lovett testą. Taip pat tiriamieji atliko 3 metrų Stotis ir Eiti bei modifikuotą funkcinį judėjimo testus. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės Excel 2007 bei R-3.2.0 for Windows programas. Rezultatai: kineziterapijos namų programos taikymas 8 savaites leukemija sergantiems vaikams yra efektyvi priemonė, siekiant koreguoti kūno antropometrinius duomenis, didinti sumažėjusias judesių amplitudes ir raumenų jėgą bei gerinti Stotis ir Eiti testo ir modifikuoto Keitel indekso rezultatus. Išvados. Po 8 savaičių kineziterapijos namų programos taikymo leukemija sergantiems vaikams statistiškai reikšmingai padidėjo krūtinės ląstos ekskursija, sumažėjo šlaunų, liemens ir dubens apimtys, padidėjo vertintų sąnarių judesių amplitudės, raumenų jėga, pagerėjo Stotis ir Eiti testo bei modifikuoto Keitel indekso rezultatai. Gauti rezultatai leidžia daryti prielaidą apie pagerėjusią tiriamųjų pusiausvyrą bei funkcinę būklę. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Įvadas Ūminė limfoblastinė leukemija tai piktybinė kraujodaros sistemos liga, kuomet kaulų čiulpuose nekontroliuojamai dauginasi nesubrendusios limfocitų formos [1]. Ūminė limfoblastinė leukemija dažniausia vaikų onkologinė liga, kuri sudaro 26 proc. visų vaikams diagnozuojamų vėžio atvejų [2]. 5 metų išgyvenamumas po ūminės limfoblastinės leukemijos gydymo šiuo metu siekia apie 88 procentus [1]. Vis dėlto pailgėjusi gyvenimo trukmė šiems asmenims turi ir neigiamų pasekmių. 75% išgyvenusiųjų asmenų turi lėtinių sveikatos problemų, lemiančių didesnį sergamumą bei mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių, metabolinių ligų [3]. Stebimi ir kiti neigiami požymiai: sumažėjęs fizinis pajėgumas, sumažėjusi raumenų jėga, raumenų elastingumo ir sąnarių amplitudžių sumažėjimas, pusiausvyros ir eisenos sutrikimas, nutukimas, sumažėjęs kaulų tankis, nuovargis, miego sutrikimai, II tipo cukrinis diabetas, kvėpavimo sistemos ligos ir psichosocialinės problemos [4]. Vinkristino sukelta polineuropatija viena vis dažniau atpažįstamų vėlyvųjų leukemijos gydymo komplikacijų, kuri stipriai veikia tiek asmens fizinę būklę, tiek socialinį gyvenimą [5]. Dėl specifinio, ilgai trunkančio gydymo bei prastos savijautos vėžiu sergančių vaikų judėjimas yra ribotas. Išgyvenusiems po sėkmingo gydymo pacientams lieka fizinės būklės sutrikimų, kuriems įveikti negana įprastinės fizinės veiklos, tačiau reikalingi specialūs kineziterapijos pratimai [6]. Siekiant išvengti komplikacijų vėlesniu laikotarpiu, ypač svarbu užtikrinti kuo optimalesnį šių asmenų fizinį aktyvumą.vis dėlto nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie nustatytų kineziterapijos efektyvumą leukemija sergančių vaikų fizinei ir funkcinei būklei [7]. Todėl iškyla mokslinė problema ištirti, kokį poveikį turi 8 savaičių kineziterapijos namų programos taikymas leukemija sergančių vaikų sąnarių amplitudėms, raumenų jėgai, modifikuoto Keitel indekso bei Stotis ir Eiti testo rezultatams. Darbo tikslas: įvertinti 8 savaičių kineziterapijos namų programos efektyvumą leukemija sergančių vaikų fizinei būklei. Adresas susirašinėti: Giedrė Juškėnienė, el. p. giedre.jus@gmail.com

48 Tyrimo objektas ir metodai Iš viso tyrime dalyvavo 16 leukemija sergančių vaikų, tiriamųjų amžiaus vidurkis -10,81±3,83 metai. Tyrimas buvo atliekamas Vilniaus universiteto Vaikų ligoninės onkohematologijos skyriuje nuo 2014 m. lapkričio iki 2015 m. balandžio mėnesio. Tyrimui atlikti buvo panaudota centimetrinė juostelė, kuria išmatuotos kūno apimtys (šlaunų, liemens, dubens) bei krūtinės ląstos ekskursija. Tiriamųjų pėdos dorzalinės fleksijos ir šlaunies vidinės bei išorinės rotacijų amplitudės matuotos goniometru. Pėdos dorzalinę fleksiją ir blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėga vertinta pagal R. Lovett testą. Taip pat tiriamieji atliko 3 metrų Stotis ir Eiti bei modifikuotą funkcinį judėjimo testus. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės Excel 2007 bei R-3.2.0 for Windows programas. Kūno antropometrinių duomenų vertinimo rezultatai ir jų aptarimas. Šlaunų apimtys. Tyrimo pradžioje pacientų kairės šlaunies apimčių vidurkis buvo 42,61±9,90cm, o dešinės 42,74±9,89cm (1 lentelė). Antro ištyrimo metu gauti rezultatai: kairės šlaunies apimčių vidurkis 41,98±9,50cm, dešinės 42,10±9,54cm. Kairės šlaunies apimčių vidutinė reikšmė sumažėjo 0,63±0,40cm (1,49%), o dešinės šlaunies apimčių vidurkis sumažėjo 0,64cm±0,35cm (1,51%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo tiek kairės, tiek dešinės šlaunies apimčių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Liemens apimtys. Pirmo ištyrimo metu išmatavus tiriamųjų liemens apimtis nustatytas liemens apimčių vidurkis buvo 67,24±9,62cm (1 lentelė). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo metu išmatuotus liemens apimčių vidurkius vidutinė reikšmė sumažėjo 1,33±0,17cm (1,99%). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas lyginant pirmo ir antro ištyrimo duomenų rezultatus (p<0,05). Dubens apimtys. Pirmo ištyrimo metu leukemija sergančių asmenų dubens apimčių vidurkis siekė 77,06±11,99cm (1 lentelė). Nustatytas dubens apimčių vidurkių skirtumas tarp pirmo ir antro ištyrimo siekė 1,29±0,12cm (1,69%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo dubens apimčių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Krūtinės ląstos ekskursija. Krūtinės ląstos ekskursija 1 lentelė. Leukemija sergančių vaikų antropometriniai rodikliai I ir II ištyrimų metu Tirti rodikliai I ištyrimas (cm) II ištyrimas (cm) Kair. šlaunies apimtis 42,61±9,90 41,98±9,50 Deš. šlaunies apimtis 42,74±9,89 42,10±9,54 Liemens apimtis 67,24±9,62 65,91±9,79 Dubens apimtis 77,06±11,99 75,77±11,87 Krūtinės ląstos ekskursija 3,78±1,49 6,04±1,72 atspindi kvėpavimo raumenų pajėgumą ir krūtinės ląstos paslankumą. Pirmo ištyrimo metu krūtinės ląstos ekskursijos vidurkis buvo 3,78±1,49cm, o antro ištyrimo metu nustatytas vidurkis siekė 6,04±1,72cm (1 lentelė). Pirmo ir antro ištyrimų vidurkių skirtumas yra 2,26±0,23 cm (46,03%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo krūtinės ląstos ekskursijos vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Judesių amplitudžių pokyčių vertinimo rezultatai ir jų aptarimas. Pėdų dorzalinė fleksija. Tyrimo pradžioje pacientų kairės pėdos dorzalinės fleksijos amplitudės vidurkis (laipsniais) buvo 4,50±5,18, o dešinės 3.81±5,64 (2 lentelė). Antro ištyrimo metu gauti rezultatai: kairės pėdos dorzalinės fleksijos amplitudės vidurkis 10,13±4,80, dešinės 9.81±4,53. Kairės pėdos dorzalinės fleksijos amplitudės vidutinė reikšmė padidėjo 5,63±0,38 (76,96%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo kairės pėdos dorzalinės fleksijos laipsnių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Dešinės pėdos dorzalinės fleksijos amplitudės vidutinės reiškmės padidėjimas siekė 6,00±1,10 (88,12%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo dešinės pėdos dorzalinės fleksijos laipsnių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Stebimi ir išlikę ilgalaikiai neigiami čiurnos sąnario dorzifleksijos amplitudės pokyčiai. Ness ir kt. (2012) tyrime dalyvavo tiriamieji (n=415, amžiaus vidurkis 35metai), kuriems nuo leukemijos diagnozavimo buvo praėję >10 metų. 33,5% tiriamųjų nustatyta <5 pėdų dorzalinės fleksijos amplitudė. Taip pat tyrime teigiama, jog kumuliacinė 215mg/ m 2 metotreksato dozė 3,4 karto padidina sumažėjusią judesių amplitudžių riziką, lyginant su asmenimis, kuriems gydymas metotreksatu netaikomas. Tiriamieji, kurie gydymo metu gavo 39mg/m 2 kumuliacinę vinkristino dozę, turėjo 1,5 karto didesnę riziką sumažėjusioms judesių amplitudėms atsirasti, lyginant su tiriamaisiais, kuriems buvo skirta mažesnė nei 39mg/m 2 kumuliacinė vinkristino dozė [8]. Šlaunų išorinė rotacija. Tyrimo pradžioje pacientų kairės šlaunies išorinės rotacijos vidurkis (laipsniais) buvo 25,25±7,77, o dešinės 28,94±6,43 (2 lentelė). Antro 2 lentelė. Leukemija sergančių vaikų sąnarių judesių amplitudžių pokyčiai Tirti rodikliai I ištyrimas (laipsniai) II ištyrimas (laipsniai) Kair. pėdos dorzalinė fleksija 4,50±5,18 10,13±4,80 Deš. pėdos dorzalinė fleksija 3,81±5,64 9,81±4,53 Kair. šlaunies išorinė rotacija 25,25±7,77 28,56±7,08 Deš. šlaunies išorinė rotacija 28,94±6,43 31,38±5,73 Kair. šlaunies vidinė rotacija 26,00±8,07 29,00±8,09 Deš. šlaunies vidinė rotacija 26,94±9,25 29,63±8,80

49 ištyrimo metu kairės šlaunies išorinės rotacijos vidurkis buvo 28,56±7,08, o dešinės 31,38±5,73. Kairės šlaunies išorinės rotacijos amplitudės vidutinė reikšmė padidėjo 3,31±0,69 (12,3%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo kairės šlaunies išorinės rotacijos laipsnių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Dešinės šlaunies išorinės rotacijos amplitudės vidutinės reikšmės padidėjimas siekė 2,44±0,71 (8,09%). Lyginant pirmo ir antro ištyimo dešinės šlaunies išorinės rotacijos laipsnių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Šlaunų vidinė rotacija. Tyrimo pradžioje pacientų kairės šlaunies vidinės rotacijos vidurkis (laipsniais) buvo 26,00±8,07, o dešinės 26,94±9,25 (2 lentelė). Antro ištyrimo metu kairės šlaunies vidinės rotacijos vidurkis buvo 29,00±8,09, o dešinės 29,63±8,80. Kairės šlaunies vidinės rotacijos amplitudės vidutinė reikšmė padidėjo 3,00±0,02 (10,91%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo kairės šlaunies vidinės rotacijos laipsnių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). Dešinės šlaunies vidinės rotacijos amplitudės vidutinės reikšmės padidėjimas siekė 2,69±0,45 (9,51%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo dešinės šlaunies vidinės rotacijos laipsnių vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (p<0,05). 3 lentelė. Leukemija sergančių vaikų raumenų jėgos pokyčiai. Tirti rodikliai I ištyrimas (balai) II ištyrimas (balai) Kair. pėdos dorzalinę fleksiją atliekančių 3,68±0,23 4,23±0,34 raumenų jėga Deš. pėdos dorzalinę fleksiją atliekančių raumenų jėga 3,70±0,24 4,27±0,35 Kair. blauzdos tiesimą atliekančių 3,68±0,23 4,25±0,26 raumenų jėga Deš. blauzdos tiesimą atliekančių 3,68±0,15 4,25±0,19 raumenų jėga Teigiama, jog sumažėjusi šlaunų rotacijos amplitudė gali lemti kompensuojamuosius dubens judesius. Toks kompensacinis mechanizmas sukelia dažnesnius dubens judesius tam tikrais momentais ir atliekant tam tikrus judesius, kuomet pagrindinis judesys turėtų būti šlaunies vidinė ar išorinė rotacija. Yra atlikta keletas tyrimų, kuriuose rastas ryšys tarp sumažėjusių šlaunų rotacijos amplitudžių ir juosmeninės nugaros dalies skausmo [9]. Raumenų jėgos duomenų pokyčių vertinimo rezultatai ir jų aptarimas. Pėdų dorzalinę fleksiją atliekančių raumenų jėga. Pirmo ištyrimo metu tiriamųjų kairės pėdos dorzalinės fleksijos raumenų jėgos vidurkis buvo 3,68±0,23 balai, dešinės 3,70±0,24 balai (3 lentelė). Antro ištyrimo metu tirtų asmenų kairės pėdos dorzalinės fleksijos raumenų jėgos vidurkis buvo 4,23±0,34 balai, o dešinės 4,27±0,35 balai. Tiriamųjų kairės pėdos dorzalinę fleksiją atliekančių raumenų jėgos pokyčio vidurkis buvo 0,54±0,11 balo (13,91%), o dešinės pėdos 0,56±0,11 balo (14,3%). Gauti rezultatai rodo, jog tiek kairės, tiek dešinės pėdos dorzalinę fleksiją atliekančių raumenų jėga statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėga. Pirmo ištyrimo metu tiriamųjų kairės blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėgos vidurkis buvo 3,68±0,23 balai, o dešinės 3,68±0,15 balai (3 lentelė). Antro ištyrimo metu tirtų asmenų kairės blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos vidurkis buvo 4,25±0,26 balai, o dešinės 4,25±0,19 balai. Tiriamųjų kairės blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėgos pokyčio vidurkis buvo 0,56±0,03 balo (14,24%), o dešinės blauzdos 0,57±0,04 balo (14,27%). Gauti rezultatai rodo, jog tiek kairės, tiek dešinės blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėga statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Juan ir kt. (2007) atlikto tyrimo metu leukemija sergantiems vaikams (n=7) taikyta 16 savaičių kineziterapija, kurios 1 pav. Leukemija sergančių vaikų Stotis ir Eiti testo atlikimo laikas sekundėmis pirmo ir antro ištyrimo metu 2 pav. Leukemija sergančių vaikų modifikuoto Keitel indekso balai pirmo ir antro ištyrimo metu

50 metu taikyti raumenų jėgą didinantys pratimai ir aerobinė treniruotė. Po 16 savaičių kineziterapijos procedūrų sekė 20 savaičių netreniruojamasis periodas. Tiriamieji tirti 3 kartus prieš tyrimą, po 16 savaičių taikytos kineziterapijos ir po netreniruojamojo periodo. Po 16 savaičių taikytos kineziterapijos pastebėta statistiškai reikšmingai padidėjusi viršutinių (žasto lenkimas ir tiesimas) ir apatinių galūnių (blauzdos tiesimas ir lenkimas, šlaunies tiesimas) raumenų jėga (p<0,05). Nenustatytas statistiškai reikšmingas raumenų jėgos sumažėjimas po 20 savaičių netreniruojamojo periodo [10]. Brusel ir kt. (2006) tyrime matuota leukemija išgyvenusių asmenų (n=13, amžiaus vidurkis - 15,5 metų) raumenų jėga, kuri lyginama su kontrolinės grupės raumenų jėgos rezultatais. Raumenų jėgai (žasto atitraukimas, blauzdos tiesimas, pėdos dorzalinė fleksija, riešo tiesimas ir šlaunies lenkimas) matuoti buvo pasitelktas rankinis dinamometras (Citex dynamometer CT, C.I.T. Technics, Groningen, the Netherlands). Tyrimo metu nustatyta, jog praėjus 5-6 metams po leukemijos gydymo, statistiškai reikšmingai (p<0,05) sumažėjusi tik blauzdos tiesimą atliekančių raumenų jėga (252,1±81,13 N). Tuo tarpu nenustatyta žasto atitraukimą (p=0,1), pėdos dorzalinę fleksiją (p=0,25), riešo tiesimą (p=0,8) ir šlaunies lenkimą (p=0,6) atliekančių raumenų jėgos statistiškai reikšmingo sumažėjimo [11]. Stotis ir Eiti testo pokyčių vertinimo rezultatai ir jų aptarimas. Testas Stotis ir Eiti (3 m). Ištyrimo metu buvo atliekamas Stotis ir Eiti testas. Testo rezultatų vidurkis pirmo ištyrimo metu buvo 11,52±0,94 sek., o antro ištyrimo metu vidutinė trukmė 8,62±1,28 sek. (1 pav.). Pirmo ir antro ištyrimų vidurkių skirtumas yra 2,90±0,34 sek. (28,8%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo Stotis ir Eiti testo vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Pagal Juan ir kt. (2007) atliktą tyrimą ir gautus rezultatus, teigiama, jog 8 savaičių trukmės (3 k. per savaitę, po 90-120 min. per užsiėmimą) kineziterapijos procedūros yra pakankamas laiko tarpas pasiekti statistiškai reikšmingą Stotis ir Eiti testo rezultatų pagerėjimą leukemija sergantiems vaikams [12]. Modifikuoto Keitel indekso pokyčių vertinimo rezultatai ir jų aptarimas. Modifikuotas Keitel indeksas. Modifikuoto Keitel indekso pirmojo tyrimo metu vidurkis 32,19±2,54 balo (71,53% nuo maksimalios balų sumos) (2 pav.). Antro tyrimo metu vidurkis 41,00±1,41 balo (91,11% nuo maksimalios balų sumos). Pirmo ir antro ištyrimų rezultatų vidurkių skirtumas yra 8,81±1,12 balo (24,07%). Lyginant pirmo ir antro ištyrimo modifikuoto Keitel indekso vidutines reikšmes, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Išsikelta hipotezė darbo pradžioje pasitvirtino - kineziterapijos namų programos taikymas 8 savaites leukemija sergantiems vaikams pakoreguoja tiriamųjų antropometrinius duomenis, padidina judesių amplitudes ir raumenų jėgą bei pagerina modifikuoto Keitel indekso ir Stotis ir Eiti testo rezultatus. Išvados Po 8 savaičių kineziterapijos namų programos taikymo leukemija sergantiems vaikams statistiškai reikšmingai padidėjo krūtinės ląstos ekskursija, vertintų sąnarių judesių amplitudės, raumenų jėga, pagerėjo Stotis ir Eiti testo bei modifikuoto Keitel indekso rezultatai. Gauti rezultatai leidžia daryti prielaidą apie pagerėjusią tiriamųjų pusiausvyrą bei funkcinę būklę. Literatūra 1. Tai EW, Ward KC, Bonaventure A, Siegel DA, Coleman MP. Survival among children diagnosed with acute lymphoblastic leukemia in the United States, by race and age, 2001 to 2009: Findings from the CONCORD-2 study. Cancer 2017 Dec 15;123(24):5178-5189. https://doi.org/10.1002/cncr.30899 2. Ward E, De Santis C, Robbins A, Kohler B and Jemal A. Childhood and adolescent cancer statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2014; 64: 83 103. https://doi.org/10.3322/caac.21219 3. Ighetti L, Bruzzi P, Predieri B, Paolucci P. Obesity in patients with acute lymphoblastic leukemia in childhood. Ital J Pediatr 2012 Jan; 27;38:4. 4. Wright M, Bryans A, Gray K, Skinner L and Verhoeve A. Physical activity in adolescents following treatment for cancer: influencing factors. Leukemia research and treatment, 2013; Article ID 592395: 1-7. 5. Tay CG, Lee VWM, Ong LC, Goh KJ, Ariffin H, Fong CY. Vincristine-induced peripheral neuropathy in survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia. 2017 Aug;64(8). doi: 10.1002/pbc.26471. Epub 2017 Jan 31. https://doi.org/10.1002/pbc.26471 6. Hoffman MC, Mulrooney DA, Steinberger J, Lee J, Baker KS, Ness KK. Deficits in physical function among young childhood cancer survivors. J Clin Oncol 2013 Aug 1;31(22):2799-805. https://doi.org/10.1200/jco.2012.47.8081 7. Braam K, van der Torre P, Takken T, Veening MA, van Dulmen-den Broeder E, Kaspers GJ. Physical exercise training interventions for children and young adults during and after treatment for childhood cancer. 2016 Mar 31;3:CD008796. 8. Ness KK, Hudson MM, Pui CH, Green DM, Krull KR, Huang TT. et al. Neuromuscular impairments in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: associations with physical performance and chemotherapy doses. Canser 2012. 1;118(3):828-38.

51 9. Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Relationship between the hip and low back pain in athletes who participate in rotation-related sports. J Sport Rehabil 2009; 18(1): 60-75. https://doi.org/10.1123/jsr.18.1.60 10. San Juan AF, Fleck SJ, Chamorro-Vina C, Mate-Munoz JL, Moral S, Garcia-Castro J. et al. Early-phase adaptations to intrahospital training in strength and functional mobility of children with leukemia. J Strength Cond Res 2007; 21(1):173-7. https://doi.org/10.1519/00124278-200702000-00031 11. Van Brussel M, Takken T, van der Net J, Engelbert RH, Bierings M, Schoenmakers MA. et al. Physical function and fitness in long-term survivors of childhood leukaemia. Pediatr Rehabil 2006; 9(3):267-74. https://doi.org/10.1080/13638490500523150 12. San Juan AF, Fleck SJ, Chamorro-Vina C, Mate-Munoz JL, Moral S, Perez M. et al. Effects of an intrahospital exercise program intervention for children with leukemia. Medicine and Science in Sports and Exercise 2007; 39(1):13-21. https://doi.org/10.1249/01.mss.0000240326.54147.fc THE INFLUENCE OF PHYSIOTHERAPY HOME PROGRAM ON PHYSICAL AND FUNCTIONAL CONDITION IN PEDIATRIC PATIENTS WITH LEUKEMIA G. Juškėnienė, K. Miliškevičiūtė, A. Šidlauskienė Key words: oncohematology, pediatrics, leukemia, physiotherapy, muscle strength, range of motion, functional condition. Summary The aim of research work: to assess the efficiency of physiotherapy s home-based exercise program on pediatric patients with leukemia. Materials and methods: 16 pediatric patients with leukemia aged 10,81±3,83 on average participated in the research carried out at The Children s Oncohaematology Department of Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santaros Clinics from November, 2014 to April, 2015. Measuring-tape was used to measure particular body parts like thighs, waist and pelvis, height, as well as while assessing thorax excursion. Range of motion of ankle dorsiflexion and hip internal and external rotations were measured by goniometer. The muscles that produce ankle dorsiflexion and knee extension were measured accordingly R.Lovett s test. Participants of the research also performed Timed Up and Go test, modified Keitel index was also assessed. Excel 2007 and R (The R Project for Statistical Computing, 2012) were used to process the data of the research. Results: A two months (8 weeks) home based physiotherapy program intervention for pediatric patients with leukemia is an effective tool in order to adjust anthropometric measurments, improve range of motion and muscle strength, improve Timed Up and Go test and modified Keitel index. Conclusions: 8 weeks home based physiotherapy s program intervention for pediatric patients with leukemia statistically significant increased the thorax excursion, decreased the circumferences of thighs, waist and pelvis, improved the active ranges of motion and muscle strength, showed better results of Timed Up and Go test and modified Keitel index, which lets us make assumptions about improved balance and functional condition of the participants. Correspondence to: giedre.jus@gmail.com Gauta 2017-12-21

52 REABILITACIJA / REHABILITATION SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 52-56 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.009 ERGOTERAPIJOS UŽSIĖMIMŲ EFEKTYVUMAS VAIKŲ, SERGANČIŲ ŪMINE LIMFOBLASTINE LEUKEMIJA, KASDIENEI VEIKLAI IR GYVENIMO KOKYBEI Justinas Blaževičius, Aurelija Šidlauskienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos katedra Raktažodžiai: ergoterapija, leukemija, gyvenimo kokybė (GK), vaikai, kasdienės veiklos. Santrauka Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, vaikai dažniausiai serga ūminėmis limfoblastinėmis leukemijomis (ŪLL) ir centrinės nervų sistemos navikais. Onkohematologinių ligų gydymas chemoterapija dažnai sukelia šalutinius poveikius, kurie gali tiesiogiai paveikti vaikų gyvenimo kokybės sumažėjimą. Dėl chemoterapijos sukeltų neigiamų šalutinių poveikių, sumažėjusios bendros raumenų jėgos, pasireiškiančių skausmingų dizestezijų, sensorinių sutrikimų, giliųjų sausgyslių susilpnėjimo, balanso ir kordinacijos sutrikimų vaikas nebegali visavertiškai dalyvauti sporto veiklose. Ergoterapijos užsiėmimai padeda vaikams pilnavertiškai dalyvauti kasdieninėse veiklose, kurių dėka gerinama fizinė bei psichinė būklė. Ergoterapijos intervencijos pagrindinis tikslas gyvenimo kokybės gerinimas. Gyvenimo kokybės pablogėjimas gali turėti įtakos veiklų disbalansui. Iš viso tyrime dalyvavo 54 pacientai, sergantys ūmine limfoblastine leukemija. Visiems tiriamiesiems buvo atlikta 15 ergoterapijos procedūrų. Tyrimo metu buvo vertinami šie kriterijai: skausmas, nuovargis, nerimas, gyvenimo kokybė, dinamometrija, psichologinė būklė. Taikant ergoterapijos užsiėmimų procedūras nustatytas statistiškai reikšmingas pagerėjimas visose amžiaus grupėse, vaikai geriau įvertino savo gyvenimo kokybę. Nustatyta, kad ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą įtaką vaikų dinamometrijos rezultatams. Įvadas Lietuvos vėžio registro duomenimis, 2010-2011 metais kraujo vėžys (leukemija) buvo dažniausiai diagnozuojama piktybinių navikų rūšis vaikų amžiaus grupėje nuo gimimo iki 14 metų [1-2]. Nuo 2011 iki 2015 metų onkohematologine liga susirgo ir dėl gydymo kreipėsi į Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialo Onkohematologijos skyrių 208 vaikai, iš jų ŪLL susirgo 94 vaikai. Išsivysčiusiose šalyse kraujo vėžys yra antra pagal dažnumą mirties priežastis tarp vaikų, vyresnių nei 1 metai. Taikant Vinkristino chemoterapiją dažniausiai pažeidžiama rankų motorika [3]. Kortikosteroidai sąlygoja avaskulinę nekrozę daugiausia svorio gaunančiuose sąnariuose. Taip pat taikant chemoterapiją padidėja rizika išsivystyti osteoporozei, smegenų disfunkcijai ar trumpalaikei paraplegijai [4]. Onkologinės ligos ir jų gydymas turi stiprų poveikį kasdienėms vaikloms bei dalyvavimui mėgėjiškose arba sudėtingesnio lygio sporto srityse [5]. Dėl chemoterapijos sukeltų neigiamų šalutinių poveikių sumažėjusi bendra raumenų jėga, pasireiškiančios skausmingos dizestezijos, sensoriniai sutrikimai, giliųjų sausgyslių susilpnėjimas, balanso ir kordinacijos sutrikimai turi neigiamą įtaką vaikų fiziniams gebėjimams, dėl kurių vaikas nebegali pilnavertiškai dalyvauti sportinėse veiklose [6-7]. Darbo tikslas: įvertinti ergoterapijos užsiėmimų įtaką vaikų kasdienėms veikloms ir gyvenimo kokybei, sergant ūmine limfoblastine leukemija. Tyrimo objektas ir metodai Tyrimo objektas: vaikų, sergančių ūmine limfoblastine leukemija, kasdienių veiklų atlikimas ir gyvenimo kokybė hospitalizacijos metu. Tyrimo metodai. Tyrime dalyvavo 54 pacientai, sergantys ūmine limfoblastine leukemija, iš jų 51,85 proc. berniukų ir 48,15 proc. mergaičių. Tyrimas buvo atliekamas anketinės apklausos būdu. Tyrimas vyko VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialo Vaikų ligoninėje, Onkohematologijos skyriuje nuo 2013 m. rugsėjo iki 2015 m. kovo mėnesio. Visiems tiriamiesiems buvo atlikta 15 ergoterapijos procedūrų. Tiriamieji buvo ištirti du kartus: ergoterapijos užsiėmimų pradžioje ir pabaigoje. Visi sergantys vaikai gulėjo su lydinčiu asmeniu. Pirminio ištyrimo metu buvo Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Justinas Blaževičius, el. p. justinas.blazevicius.eu@gmail.com

53 taikomas nestruktūrizuotos apklausos metodas. Vaikai ir jų tėvai buvo apklausiami tiesioginiu būdu, siekiant išsiaiškinti jų užimtumą, kasdieninių veiklų atlikimą ir pasitenkinimą jomis, fizinius ir emocinius sunkumus. Pacientai buvo atrinkti atsitiktinės atrankos budu. Tyrime pacientų skausmo intensyvumui nustatyti naudota PedsQL skausmo skalė, gyvenimo kokybei PedsQL gyvenimo kokybės klausimynas, PedsQL nuovargio skalės modifikuotas gyvenimo kokybės klausimynas, kasdienėms veikloms KVVT ir dinamometrijos rodmenys, psichologinei būklei HAD (depresijos ir nerimo įvertinimo) skalė ir PedsQL nerimo skalė. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės IBM SPSS statistics 20 ir Excel 2013 programas. Rezultatai ir jų aptarimas Tyrimo metu buvo analizuojami 54 vaikų, sergančių ŪLL ligomis, ir jų tėvų atsakymų į PedsQL onkologinėms ligoms pritaikytą skalę, rezultatai. Analizuojant vaikų ir jų tėvų pateiktus duomenis, siekta ne tik nustatyti ergoterapijos procedūrų efektyvumą, bet aprašyti sergančių vaikų GK bei palyginti ją pagal amžiaus grupes ir įvertinti vaikų, jų tėvų GK vertinimo skirtumus. Tyrime dalyvavusių vaikų amžius - nuo 5 iki 18 metų (vidurkis ±SD 9,39 ± 3,6). Analizuojant PedsQL onkologinėms ligoms pritaikytos skalės rezultatus pirminio ištyrimo metu, nustatyta, kad ŪLL sergantys vaikai visose amžiaus grupėse daugiausia sunkumų turėjo dėl procedūrų baimės (31,79 ±31,97), gydymo metu patiriamo skausmo (54,40 ±24,18), bendravimo (55,40 ±18,96) bei gydymo eigoje atsiradusio pykinimo (57,31 ±13,89). Vaikus mažiausiai kankino baimė dėl paskirto gydymo (85,96 ±12,42), nerimas dėl pakitusios išvaizdos (82,41 ±9,67), mažiausiai turėjo pažinimo sunkumų (83,52 ±10,35) ar nerimavo dėl savo ateities (92,59 ±9,8). Atlikus pakartotinį vertinimą, visose amžiaus grupėse matome išlikusią procedūrų baimę (38,49 ±25,7), tačiau kitose vertinimo srityse yra ženklus pagerėjimas: nerimas (98,46 ±3,27) ir gydymas (96,45 ±5,51) vaikams kėlė mažiausiai nepasitenkinimo (1 pav.). Suskirsčius atsakymus pagal amžiaus grupes, 5-7 metų amžiaus grupėje vaikams daugiausia problemų buvo dėl skausmo patiriamo procedūrų metu, 8-12 metų amžiaus grupėje, taip pat buvo būdingas fizinis skausmas, sukeliamas gydymo metu, 13-18 metų amžiaus grupėje, daugiausia sunkumų kilo dėl pykinimo, atsiradusio gydymo metu. Pakartotinio tyrimo metu po 15 procedūrų nustatyta, kad bendras balų sumos pagerėjimas nuo 67,92 ± 8,75 balų iki 80,47 ± 7,01, pokytis statistiškai reikšmingas (p<0,05). 5-7 metų amžiaus 1 pav. Vaikų onkologinėms ligoms pritaikytos PedsQL skalės vaikų vertinimas po ergoterapijos užsiėmimų 2 pav. Veiklų atlikimo pasitenkinimas po ergoterapijos užsiėmimų, pagal amžiaus grupes 3 pav. Ergoterapijos užsiėmimų poveikis vaikų gyvenimo kokybei vaikų vertinimu

54 vaikai geriau įvertino savo problemų sumažėjimą bendraujant su medicinos personalu bei sumažėjus pykinimą, kuris buvo gydymo metu (p<0,05). 8-12 metų amžiaus grupėje didžiausias teigiamas pokytis matomas bendraujant su medicinos personalu ir sumažėjęs pykinimas gydymo metu, pokyčiai statistiškai reikšmingi (p<0,05). 13-18 metų amžiaus grupės didžiausi teigiami pokyčiai nustatyti dėl gydymo metu atsiradusių kognityvinių funkcijų problemų sumažėjimo ir sumažėjusių problemų bendraujant su pesonalu (p<0,05). Vertinant PedsQL onkologinėmis ligomis sergančių vaikų vertinimo skalės gautus bendrus, vaikų tėvų, rezultatus pirminio ištyrimo metu, nustatyta, kad tėvai, kaip ir jų vaikai, daugiausia iškilusių problemų nustatė dėl gydymo metu vaikams sukelto skausmo (35,64 ± 33,43). Apskaičiavus visus rezultatus buvo nustatyta, kad ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą poveikį vaikams visose amžiaus grupėse (p=0,000<0,05) tiek tėvų, tiek vaikų požiūriu (1 lentelė). Analizuojant KVVT rezultatus, išsiaiškinta, kad visi vaikai susidūrė su veiklos atlikimo problemomis. Nustatyta, kad ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą įtaką kasdienes veiklas atlikti (p=0,000<0,05), poveikis buvo nevienodas visoms veikloms (p=0,000<0,05), tačiau vienodas visoms amžiaus grupėms (p=0,194>0,05), 1 lentelė. GK vertinimas po ergoterapijos užsiėmimų Subskalė Amžius Vaikai Tėvai Vidurkis P reikšmė Skausmas 5-7 metai 67,86 64,29 66,07 0,083 8-12 metų 78,13 74,48 76,30 0,050 13-17 metų 86,11 79,17 82,64 0,051 Pykinimas 5-7 metai 74,52 69,29 71,90 0,000 8-12 metų 84,58 83,13 83,85 0,005 13-17 metų 82,44 80,78 81,61 0,081 Procedūros 5-7 metai 16,27 14,68 15,48 0,329 8-12 metų 47,36 47,01 47,19 0,770 13-17 metų 66,67 62,96 64,81 0,104 Gydymas 5-7 metai 96,03 95,24 95,63 0,428 8-12 metų 96,18 95,83 96,01 0,328 13-17 metų 98,15 97,22 97,69 0,347 Nerimas 5-7 metai 98,81 98,81 98,81 1,000 8-12 metų 98,61 98,96 98,78 0,328 13-17 metų 97,22 95,37 96,30 0,347 Pažinimas 5-7 metai 87,38 86,90 87,14 0,162 8-12 metų 91,04 90,83 90,94 0,802 13-17 metų 93,89 89,44 91,67 0,035 Išvaizda 5-7 metai 83,73 84,92 84,33 0,186 8-12 metų 81,60 81,25 81,42 0,328 13-17 metų 80,56 78,70 79,63 0,347 Bendravimas 5-7 metai 69,05 73,41 71,23 0,038 8-12 metų 90,97 96,53 93,75 0,006 13-17 metų 89,81 98,15 93,98 0,009 o ergoterapijos užsiėmimų poveikis skirtingoms amžiaus grupėms ir veikloms statistiškai reikšmingai nesiskyrė(p=0,377>0,05). Ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą įtaką pasitenkinimui kasdienių veiklų atlikimu (p=0,000<0,05). Užsiėmimų poveikis buvo nevienodas visoms veikloms (p=0,000<0,05), tačiau vienodas visoms amžiaus grupėms (p=0,182>0,05) (2 pav.). Ergoterapijos užsiėmimų poveikis skirtingoms amžiaus grupėms ir veikloms statistiškai reikšmingai nesiskyrė(p=0,513>0,05). Ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą įtaką vaikų dinamometrijos rezultatams (p=0,000<0,05), šis poveikis buvo skirtingas tarp amžiaus grupių (p=0,000<0,05) (3 pav.). Vertinant rankų dinamometrijos rezultatų įtaką vaikų, sergančių ŪLL, gyvenimo kokybei bei kasdienei veiklai atlikti nustatyta, kad ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą įtaką vaikų dinamometrijos rezultatams (p=0,000<0,05), šis poveikis buvo skirtingas tarp amžiaus grupių (p=0,000<0,05). Tikrinant rankų dinamometrijos daromą įtaką vaikų gyvenimo kokybei ir kasdienei veiklai bei pasitenkinimui, nustatyta, kad 5-7 metų amžiaus grupėje dinamometrijos pokytis buvo susijęs statistiškai reikšmingu (p=0,046<0,05) ryšiu tik su gyvenimo kokybės pokyčiu, ryšys teigiamas (didesnis dinamometrijos pokytis skatina didesnį gyvenimo kokybės pokytį), visais kitais atvejais dinamometrijos pokytis neturėjo jokios įtakos nei gyvenimo kokybei, nei kasdienių veiklų vertinimui. Pasaulyje vis daugiau atliekama tyrimų, kuriuose vertinama onkologine liga sergančių vaikų gyvenimo kokybė ar gyvenimo pokyčiai. Annelies Hartman (2008) teigia, kad ligos atveju vaiko savigarba sumenkėja. Vaikams savigarba priklauso nuo kelių faktorių. Vienas iš jų atletinė kompetencija. Vaikai jaučia savigarbą, būdami tokie pat kaip jų varžovai, sugebantys prisitaikyti grupėje ir nebūdami skirtingi [8]. Panašus tyrimas, vertinantis gyvenimo kokybę, buvo atliktas 2008 metais Lietuvoje, J. Makari apsigintoje daktaro disertacijoje buvo ištirta 112 vaikų, kuriems buvo neseniai diagnozuota onkologinė liga [9]. 2009 m. Dehkordi A. ir kt. atliko tyrimą, kurio metu nustatė, kad pacientų, gaunančių keletą ir daugiau chemoterapijos ciklų, gyvenimo kokybė yra geresnė, viena iš problemų buvo baimė, nerimas dėl ateities [10]. Taip pat 2016 metais atliktame tyrime buvo vertinamos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir poreikių sąsajos, kurių metu nustatyta, kad yra stiprus ryšys tarp ligos simptomų ir emocinio funkcionavimo [11]. Visuose tyrimuose teigiama, kad siekiant pagerinti vaikų, sergančiu onkologine liga, gyvenimo kokybę, reikia mažinti socialinę atskirtį, baimes ir nerimą.

55 Išvados 1. 5 18 metų vaikai savo fizinę sveikatą įvertino prasčiau nei psichosocialinę. Pagrindinės vaikų nerimo ir nusiskundimų priežastys: procedūrų baimės, gydymo metu patiriamas bei gydymo eigoje atsiradęs pykinimas. Vaikams, sergantiems ŪLL ligomis, taikant ergoterapijos užsiėmimų procedūras nustatytas statistiškai reikšmingas pagerėjimas visose amžiaus grupėse. 2. 5 18 metų vaikų gyvenimo kokybės aspektus tėvai vertino panašiai kaip ir jų vaikai. Tačiau tėvai dažniau negu vaikai išskyrė dėl ligos atsiradusius fizinės sveikatos, emocijų, bendravimo su medikais ir bendro nuovargio sunkumus. 3. Įvertinus vaikų, sergančių ŪLL ligomis, veiklų atlikimo ir pasitenkinimo jomis pokyčius prieš ir po ergoterapijos užsiėmimų, naudojant Kanadietiškos veiklos vertinimo testą, nustatytas statistiškai reikšmingas teigiamas pokytis atliekant kasdienes veiklas (p=0,000<0,05). 4. Ergoterapijos užsiėmimai turėjo statistiškai reikšmingą įtaką vaikų dinamometrijos rezultatams (p=0,000<0,05), šis poveikis buvo skirtingas tarp amžiaus grupių (p=0,000<0,05). Literatūra 1. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas. Vėžio kontrolės ir profilaktikos centras Vėžys Lietuvoje 2010 metais. Sudarė Smailytė, G., Aleknavičienė, B. 2010; 6-8. 2. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas. Vėžio kontrolės ir profilaktikos centras Vėžys Lietuvoje 2011 metais. Sudarė Smailytė G., Aleknavičienė B., 2011; 5-6. 3. Sabarre C, Rassekh S. 51. Vincristine and fine motor function of children with acute lymphoblastic leukemia. Canadian Journal of Occupational Therapy 2015 Jul 11 (4); 237-239. 4. Hartman J.E.M. Motor performance following chemotherapy for childhood cancer. Olandija, 2009; 47-50. 5. Gotte M, Dip, Taraks S, Boos J. Sports in pediatric oncology: the role(s) of physical activity for children with cancer. Journal of Pediatric Hematology/ Oncology 2014; 36:85-90. https://doi.org/10.1097/mph.0000000000000101 6. Hartman JEM. Motor performance following chemotherapy for childhood cancer. Olandija, 2009; 52-74. 7. Ramchandren S, Leonard M, Mody RJ, Donohue JE, Moyer J, Hutchinson R, Gurney JG. Peripheral neuropathy in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Journal of the Peripheral Nervous System 2009; 14:1-11. https://doi.org/10.1111/j.1529-8027.2009.00230.x 8. Spieth LE, Harris CV. Assessment of health-related quality of life in children and adolescents: an integrative review. J Pediatr Psychol 1996;21(2):175-93. https://doi.org/10.1093/jpepsy/21.2.175 9. Makari J., Zaborskis A., Labanauskas L., Ragelienė L. Onkologinėmis ligomis sergančių vaikų gyvenimo kokybė Lietuvoje. Kauno medicinos universiteto Vaikų ligų klinika, Biomedicininių tyrimų institutas, Vilniaus universiteto vaikų ligoninė. Medicina (Kaunas), 2007; 43(9): 726-727. 10.Jokubaitienė A. Onkologinių pacientų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ir psichosocialiniai poreikiai. Vilniaus universitetas, 2016. 11. Dehkordi A, Heydarnejad MS, Fatehi D. Quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy. Oman Med J 2009 Jul; 24(3): 204-207. https://doi.org/10.5001/omj.2009.40 THE INFLUENCE OF OCCUPATIONAL THERAPY ACTIVITIES ON DALY LIVING AND QUALITY OF LIFE OF CHILDREN HAVING ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA J. Blaževičius, A. Šidlauskienė Key words: acute lymphoblastic leukaemia, occupational therapy, occupation, quality of life, daily activities, children. Summary According to the Lithuanian Cancer Registry, in 2010-2011, blood cancer (leukemia) was the most commonly diagnosed type of malignant tumor in the age group of children from birth to age 14 [4-5]. From 2011 to 2015, 208 children became ill with oncohematologic disease and were referred to the Vilnius University Hospital Santaros clinics branch of the Vilnius University Hospital for treatment, of whom 94 children (13) were diagnosed with ULL. In developed countries, blood cancer is the second leading cause of death among children older than 1 year (14). The use of Vincristine chemotherapy is usually the cause of hand motor damage [6]. Corticosteroids cause avascular necrosis in most weight-bearing joints. Also, chemotherapy increases the risk of developing osteoporosis, may cause brain dysfunction or short-term paraplegia [7]. 54 patients, with acute lymphoblastic leukemia, participated in the investigation: 51.85 per cent boys and 48.15 per cent girls. The investigation was conducted in a questionnaire survey manner. The children at the age of 5-18 years assessed their physical health inferior than their psycho-social health. The principal of children s dismay and causes of their complaints: fear of procedures (31.79 ±31.97), pain experienced during the treatment (54.40 ±24.18), communication with the medical staff (55.40 ±18.96) and nausea during the treatment. Statistically significant improvement was identified for the children, being ill with ALL, across all the age groups after applying the procedures of occupational therapy activities. The children assessed their quality of life improved. After assessing the quality of life, the assessment changes of children, being ill with ALL, and their parents, a statistically significant improvement was identified across all the age groups except with distress due to the changed appearance, because the assessment reduced by 0.47 of a point. Assessing the quality of life of the children, being ill with the ALL, and their parents, the statistically significant medium-strength relationship was identified between the children and their parents living quality assessment. The parents assessed the 5-18 year children s living quality aspects similarly to their children. However,

56 the parents opinion differed more frequently than their children due to physical health, emotions, communication with the medical staff and general fatigue difficulties emerging due to the illness. In the age group of 5-7 years, the children and parents assessments of the PedsQL scales of the children, being ill with oncological diseases, did not differ before the occupational therapy procedures (p=0.851>0.05), meanwhile the parents assess the PedsQL scale better than their children in the older children s age group, and these differences are statistically significant (p<0,05) (Table 3). The children and their parents in the age group of 5-7 years assessed the PedsQL oncological diseases scale in the worst manner, but no statistically significant PedsQL differences were discovered. Assessing the shifts in the performance and satisfaction of activities of the children, ill with ALL diseases before and after occupational therapy activities, using the Canadian activity assessment test, it was identified that the occupational therapy had a statistically significant impact upon the performance of daily activities (p=0.000<0.05), its impact was not equal to all activities (p=0.000<0.05), but equal to all the age groups (p=0.194>0.05) and the impact of occupational activities to the different age groups and activities did not differ significantly and statistically (p=0.377>0.05). Occupational therapy activities had a statistically significant impact upon the children s dynamometry results (p=0.000<0.05). This impact was different among the age groups (p=0.000<0.05). It was identified that the dynamometry shift in the age group of 5-7 years was statistically significant (p=0.046<0.05) in relation to the quality of life shift, this relationship is positive (larger dynamometry shift promotes a larger life quality shift), in all the other cases, the dynamometry shift did not have any impact upon the life quality nor in the assessment of the daily activities. Correspondence to: justinas.blazevicius.eu@gmail.com Gauta 2018-02-06

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2018, 28 tomas, Nr. 1, p. 57-66 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.010 SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT 57 BESIMOKANTI ORGANIZACIJA ŠIUOLAIKINIO VIEŠOJO VALDYMO KONTEKSTE Laima Skrickienė 1,2, Daiva Čepuraitė 1,2, Kęstutis Štaras 1,2,3 1 Mykolo Romerio universitetas, 2 VšĮ Centro poliklinika, 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: Besimokanti organizacija, mokymasis, šiuolaikinis viešasis valdymas, pokyčių valdymas. Santrauka Vertinant Besimokančios organizacijos bruožų raišką šiuolaikinio viešojo valdymo kontekste ir remiantis Karen E. Watkins ir Victoria J. Marsick sudarytu klausimynu [30], 2017 m. sausio kovo mėn. atliktas tyrimas viešojoje ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, apklausti 228 darbuotojai. Daugelyje viešojo sektoriaus organizacijų veiklos vadyba, vertinimas ir rezultatų analizė tampa vis svarbesne viešojo sektoriaus institucijų veiklos sudedamąja dalimi. Viešojo sektoriaus organizacijoms, siekiančioms įgyvendinti Besimokančios organizacijos koncepciją, reikia pertvarkyti savo organizacijos valdymo struktūrą. Ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos kritinis darbuotojų mokymosi taškas yra nepakankamas finansinės ir kitos pagalbos skyrimas visų pareigybių specialistams. Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad aukščiausiai įvertintas mokymasis organizaciniame lygmenyje, toliau - grupių/ komandų, žemiausiai individualiame lygmenyje. Galime teigti, kad tyrime dalyvavusios ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos kryptingas organizacinis mokymasis sąlygoja tobulėjimą, didina konkurencinį pranašumą ir leidžia prisitaikyti prie pokyčių bei juos valdyti, o kiekvienam jos darbuotojui suteikiama savirealizacijos galimybė. Tyrimo metu nustatyta, kad didžiausios ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros organizacijos stiprybės: dėmesio kreipimas į kliento (paciento) nuomonę; organizacija suteikia darbuotojams priemones, reikalingas darbui atlikti; darbuotojai geba dirbti komandoje, padeda vieni kitiems mokytis, gerbia kito darbuotojo nuomonę; vadovai dalijasi naujausia informacija apie technologijas, naujoves, kryptis. Nustatyta, kad ši įstaiga atitinka Besimokančios organizacijos koncep- Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu ciją, tačiau nepakanka organizacijoje vien mokytis, būtina organizacijos valdymą orientuoti į nuolatinį veiklos procesų tobulinimą, paremtą šiuolaikinio viešojo valdymo paradigma. Įvadas Inovacijos sveikatos sektoriuje skatina sveikatos priežiūros įstaigų vadovus ir darbuotojus nuolat mokytis ir įgyti naujų žinių bei gebėjimų. Auganti konkurencija tarp organizacijų motyvuoja jų vadovus iš naujo peržvelgti organizacijų veiklą ir skirti didesnį dėmesį darbuotojų mokymuisi [14]. Didėjančių naujų technologijų proveržiai išryškina augantį išsilavinusių, kvalifikuotų, kompetentingų darbuotojų poreikį. Nuo turimos darbuotojų kvalifikacijos, žinių bei kompetencijos priklauso ir paslaugų kokybė bei sėkminga organizacijos veikla. Norėdamos išlikti paklausiomis organizacijomis privalo nuolat tobulėti, mokytis, tapti kokybiškai naujomis Besimokančiomis organizacijomis. Šiuolaikinis viešasis valdymas tai žvelgimas į priekį, galvojimas apie ateitį, kaip iš tradicinės, šiandieninės sveikatos priežiūros organizacijos tapti nuolat besimokančia, besivystančia, besikeičiančia, pacientų ir visuomenės poreikius atliepiančia organizacija. Lietuvoje dažniau praktikuojama investicija į tuos darbuotojų įgūdžius, kurių reikia dabartinėje jų veikloje, tačiau žvelgimas į ateitį ugdant darbuotojus yra Besimokančios organizacijos bruožas, o šiuolaikinis viešas valdymas sudaro puikias galimybes būti sėkmingai dirbančiais. Svarbus yra pats požiūris į sveikatos priežiūros įstaigos valdymą. Ir šis požiūris turi būti integralus, apibrėžiantis nepriekaištingos veiklos formulę, kuri apjungia kokybės vadybos ir edukologijos, vadybos ir sveikatos mokslo teorijas. Šiuolaikinio viešojo valdymo institucijos stengiasi sukurti lankstesnes organizacines struktūras. Organizacijos lankstumą jos supranta kaip gebėjimą veiksmingai derinti savo struktūrinę sąrangą ir funkcinę veiklą prie besikeičiančio viešojo sektoriaus ir visuomenės poreikio. Organizacinė kultūra ir jos suvokimas nuo organizacinių struktūrų ir procesų iki formų ir metodų parodo, kad galią ir kultūrą galima Adresas susirašinėti: Laima Skrickienė, el. p. laima.skrickiene@pylimas.lt

58 panaudoti kaip priemonę pasiekti aukštiems tikslams [1]. Mokymasis turi būti integrali naujos kokybės veiklos proceso įgyvendinimo dalis. Visuotinė kokybės vadybos teorija rekomenduoja vadovaujantis naujomis žiniomis sistemingai analizuoti ir modifikuoti veiklos procesus. Besimokančios organizacijos nariai, besimokantys įvaldyti visuotinės kokybės metodus, turi stengtis panaudoti visus galimus organizacijos išteklius [19]. Organizacijos valdymo evoliucijos katalizatorius - inovatyvių valdymo idėjų formavimas, veiklos procesų reinventorizavimo formų ir metodų įtvirtinimas viešojo sektoriaus valdymo praktikoje [20]. Mokslinėje literatūroje Besimokančiai organizacijai priskiriama daug bruožų, modelių, mokymosi metodų. Tyrimuose organizacijų vadovai deklaratyviai akcentuoja mokymosi naudą, efektyvumą, besimokančių darbuotojų palaikymą ir skatinimą, taip sudaromos palankios sąlygos profesiniam tobulėjimui. Vadovai Besimokančioje organizacijoje suvokiami kaip besimokantys lyderiai, strategai, planuotojai bei asmenybės. Anot Wick, Leon [31], lyderiai Besimokančioje organizacijoje geba ne tik nuolat mokytis, bet ir skleisti asmeninės lyderystės tikslus ir skatinti mokytis organizacijos darbuotojus. Hopkins ir kt. teigia [8], jog Besimokančios organizacijos vadovo kompetencijos yra svarbios, tačiau organizacijos kultūra ir ją palaikantys valdymo principai yra bendra kolektyvi veikla, visų organizacijos narių atsakomybė. Song ir kt. [27] teigia, jog organizacijos, puoselėjančios Besimokančios organizacijos kultūrą, sėkmingai tobulina ir organizacinę veiklą. Šiuolaikinio viešojo valdymo tyrimuose šiandien jau galima išskirti kai kuriuos rodiklius, kurie turi įtakos efektyviai Besimokančios organizacijos sąlygoms ir veiksniams. Sisteminės analizės metodais teoretikai jau yra apibūdinę daug struktūrinių viešojo valdymo elementų, tokių kaip strateginis naujojo viešojo valdymo pobūdis, evoliucionuojantis iš naujosios viešosios vadybos, kaip esminės XX a. pabaigos viešojo valdymo teorinės doktrinos ir geriausios valdymo praktikos. Tarp kitų naujojo viešojo valdymo elementų reikia išskirti labiau humanistinį, socialiai orientuotą visų valdymo lygių pobūdį, telkiantį dėmesį į kompleksinį socialinių visuomenės problemų sprendimų pobūdį globalioje erdvėje, išaugusią socialinę visų rūšių ir lygių organizacijų atsakomybę realizuojant viešosios politikos, kaip esminės viešojo valdymo sudėtinės dalies, programas ir projektus. Todėl išskirtinis dėmesys privalo būti skiriamas socialinių struktūrų vystymui, organizacinės elgsenos teorijos tobulinimui ir praktikos sklaidai, nes tik tokia viešojo valdymo plėtotės trajektorija gali kur kas geriau spręsti pilietinės visuomenės formavimo sudėtingumus bei realizuoti socialinių grupių lūkesčius [22]. Todėl modernus viešasis valdymas, kaip sudėtinga valdymo elementų visumos sistema, yra svarbi visos visuomenės, valstybės investicija generuojant strategines pokyčių valdymo užduotis viešojo sektoriaus organizacijose ir formuojant struktūrinį ir sisteminį pokyčių valdymo mechanizmų pobūdį. Svarbiausias viešojo valdymo pokyčių siekis visomis prasmėmis (institucinėmis, ideologinėmis, socialinėmis, ekonominėmis, juridinėmis) yra nukreipti viešosios valdymo sferos veiklai optimizuoti, teikiant viešąsias paslaugas ir kuriant viešąją tarpsektorinės ir tarpinstitucinės integracijos vertę, remiantis naujomis viešojo dalyvavimo formomis [21]. Šiuolaikinio viešojo valdymo elementais Besimokanti organizacija turėtų remtis vykstančiais nuolatiniais pokyčiais, kad būtų įgyvendintos įvairios strategijos, įvertintos perspektyvos, projektuojami strateginiai veiksmai, įvertinti vidiniai organizacijos pajėgumai, darbuotojų kompetencijos, siekiant kokybinių pokyčių į tikslą orientuotais procesais. Jei organizacija sparčių organizacinių pokyčių laikotarpiu nėra linkusi mokytis, tobulėti ir prisitaikyti, akivaizdu, nesugebės išlikti konkurencingomis sąlygomis. Sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios medicinines paslaugas, išgyvena pokyčių laiką, jos turi spėti keistis su sparčiai besikeičiančiomis technologijomis, diegiamomis inovacijomis bei nuolat kintančiais visuomenės ir pacientų poreikiais. Ypač svarbu identifikuoti, kaip vyksta žinių kūrimas ir informacijos perdavimas, įgytos patirties refleksija ir veiklos perspektyvų apmąstymas siekiant organizacijos tikslų ir derinantis prie besikeičiančios aplinkos. Remiantis Karen E. Watkins ir Victoria J. Marsick [30] klausimynu - sudarytu pagal mokymosi lygius: individualų, grupinį, organizacinį - būtų galima vertinti Besimokančios organizacijos bruožų raišką šiuolaikinio viešojo valdymo kontekste. Tikslui pasiekti numatyti uždaviniai: apžvelgti Besimokančios organizacijos koncepciją; pateikti pokyčių valdymo aspektus Besimokančioje organizacijoje; ištirti, kaip reiškiasi Besimokančios organizacijos bruožai mokymosi lygmenyse (individualiame, komandiniame, organizaciniame). Tyrimo metodai pirminių ir antrinių šaltinių duomenų analizė, metaanalizė, sisteminimas, teorinis modeliavimas, empirinis tyrimas, analizavimas ir interpretavimas. Straipsnį sudaro dvi dalys. Pirmoje dalyje analizuojama Besimokančios organizacijos koncepcija, bruožų raiška šiuolaikinio viešojo valdymo kontekste. Antroje dalyje esminis dėmesys skiriamas sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų nuostatoms į mokymosi lygmenis. Besimokančios organizacijos koncepcija, bruožų raiška. Nuolatinis, pastovus, svarbią reikšmę turintis organizacijos ir jos narių mokymasis bei tobulėjimas tampa neįkainojamu turtu organizacijos veikloje. Vienas iš veiksnių, kuris skatina darbuotojų įsitraukimą į darbą, yra Besimokančios organizacijos koncepcijos realizavimas, užtikrinantis

59 nuolatinį mokymąsi ir tobulinimąsi, tiesiogiai susijusį su darbuotojo kasdieniniu darbu ir tobulėjimu [16]. Organizacijos mokymasis grindžiamas sukauptos patirties įprasminimu, gebėjimu generuoti ir kaupti žinias, o pragmatiniu požiūriu - pasiekti strateginį pranašumą prieš kitas organizacijas. Pastaruoju metu vis labiau nagrinėjama Besimokanti organizacija (angl. The Learning Organization), o vykdant veiklą bei kartu mokantis, susiformavo ir Besimokančios organizacijos samprata. Besimokančios organizacijos yra tokios organizacijos, kuriose žmonės nuolat didina savo kompetenciją, siekdami rezultatų, kur laisvai plečiami komandiniai siekiai, ir kur žmonės be perstojo mokosi pamatyti visumą. Pagrindiniu Besimokančios organizacijos teorijos pagrindu laikomas mokymasis per veikimą, kai mokymasis vyksta įgyvendinant savo praktiką, ją apgalvojant, įgyjant naujos patirties, ją valdant bei sukuriant naujas mokymosi galimybes [28]. L. Stoll ir D. Fink [29] teigia, kad Besimokančios organizacijos kryptingai auga, gerai suvokia tikrovę ir padėtį; kurios efektyviai, produktyviai ir lanksčiai planuoja, kurių sudėtinė kultūros dalis yra nuolatinė plėtra ir tobulėjimas". Fiol, Lyles [6], Kim [9], Murray, Donegan [15] teigia, jog bendrieji gebėjimai yra svarbūs Besimokančios organizacijos personalui, tačiau mokslininkai šiuos gebėjimus papildo Besimokančios organizacijos personalui būdingais specifiniais gebėjimais ir pateikia šias kompetencijų grupes: vadybinės kompetencijos (komunikacijos, lyderio, organizavimo); technologinės kompetencijos (technologijų naudojimo, aplinkos kūrimo); mokymosi kompetencijos (individualaus, komandinio, organizacinio mokymosi, žinių kūrimo); operacinės kompetencijos (finansų valdymo, finansų srautų sistemos išmanymo, procesų administravimo, greito reagavimo). Mokymasis organizacijai yra išlikimo, pajėgumo stiprinimo būdas, įgalinantis ją geriau keistis, t. y. susitvarkyti su pokyčiais, ir pasinaudoti naujomis galimybėmis. Mokslinėje literatūroje pateikiama daug ir įvairių bruožų, charakteristikų, apibūdinančių Besimokančios organizacijos veiklos ypatybes: strategijos kūrimas, investicijos į savo ateitį, bendradarbiavimas, aplinkos stebėjimas, dėmesio koncentravimas į problemų identifikavimą ir sprendimą, didelių informacijos srautų apdorojimas ir taikymas, reagavimas bei vidinių ir išorinių pokyčių nuspėjimas. Yra daugybė organizacijų, peržiūrinčių mokymo ir mokymosi procesą kaip būdą įgyti konkurencinį pranašumą [12]. Atsižvelgiant į tai, su kokiais kompleksiniais pokyčiais ir iššūkiais susiduria viešosios sveikatos priežiūros įstaigos, būtina nagrinėti kaip Besimokančią organizaciją šiuolaikinio viešojo valdymo kontekste. Besimokančios organizacijos kūrimas nulemtas įvairių pokyčių ir organizacijos siekio mokytis. Kaip teigia Ghazali ir kt. [7], Besimokančioji organizacija - tai vieta, kurioje žmonės, norėdami išplėsti savo žinias ir įgūdžius, stipriai mokosi patys ir kolektyviai. Analizuojant Besimokančios organizacijos sampratą, galima įžvelgti ir kitą svarbų aspektą mokymosi lygius, kur mokymasis apjungia individualų, gupių/komandų ir organizacijos lygmenis. Watkins, Marsick [30] išskiria individo-grupės/komandos-organizacijos lygmenyse vykstantį mokymąsi, orientuotą į organizacijos tikslus, strategiją ir vizijos siekį. Mokymasis pagal šiuos lygmenis vyksta vienu metu. Individualus mokymasis vyksta kaskart, kai žmogus naudojasi informacija, eksperimentuoja ir įsivertina savo veiklos rezultatus, ieškodamas grįžtamojo ryšio iš aplinkos. Grįžtamasis ryšys gali būti aktyvus (kažkas iš aplinkos įvertina jo pasiekimus) arba pasyvus. Komandinis mokymasis vyksta tuomet, kai du ar daugiau individų mokosi kartu veikdami. Šis mokymosi tipas gali įnešti naujus komandos narių atsakomybės būdus ir sąveikos tarp komandos narių aspektus (komunikaciją). Organizacinis mokymasis, kai organizacija išvysto sisteminį organizacijos žinių gavimo, naudojimo ir komunikavimo procesą [5]. Saugią paciento priežiūrą palengvina individualus profesinis mokymasis; tarpdisciplininis komandinis mokymasis ir sisteminis organizacinis mokymasis, apimantis modifikuotą konkretaus konteksto mokymąsi iš kelių grupių ir komandos narių sveikatos priežiūros organizacijoje. Organizacinis mokymasis asmens sveikatos priežiūros įstaigoje yra būtinas mokymosi reikalavimų valdymui sudėtinguose organizacijos struktūros lygmenyse, kuriose visi privalo turėti bendrąsias pagrindines žinias kartu su bendromis žiniomis apie vaidmenis ir atsakomybę, kad galėtų vykdyti priskirtas funkcijas, bendrauti ir perduoti atitinkamos informacijos srautą ir kartu užtikrinti saugią paciento priežiūrą. Organizacinis mokymasis asmens sveikatos priežiūros įstaigoje yra nuolatinis organizacinis reiškinys, vykstantis formaliojo ir savaiminio mokymosi metu, susietas su organizaciniais pokyčiais. Dėl to organizaciniai pokyčiai atskleidžia organizacinį mokymąsi ir organizacinį mokymą, įgyvendina naujas žinias ir praktiką organizacinių pokyčių kūrimui [25]. Organizacinis mokymasis laikomas būtinumu bet kuriai įstaigai, nepriklausomai nuo kultūros ar veiklos srities, dėl to išauga išgyvenimo galimybės darbo rinkoje bei gebėjimas būti lanksčiam ir prisitaikyti [24]. Apibendrinant, galima teigti, kad Besimokanti organizacija - organizacija, kuri mokosi pati ir kartu skatina mokytis savo darbuotojus bei palaiko savo darbuotojų keitimąsi naujausia ir aktualiausia informacija, sukuria lanksčią organizaciją, kurios darbuotojai turi bendrą viziją ir lengvai priima naujas idėjas bei prisitaiko prie pokyčių. Mokslinėje literatūroje galima rasti gana daug ir gana įvairių Besimokančios organizacijos bruožų, kurie yra būdingi būtent Besimokančiai organizacijai. Skirtingi mokslininkai koncentruojasi į skirtingas detales, o ir patys bruožai yra išskiriami gana įvairiai vieni

60 mokslininkai juos labai smulkiai detalizuoja, kiti jungia į stambesnes grupes, tačiau natūralu, kad vieno mokslininko išskirti Besimokančios organizacijos bruožai gali būti kito mokslininko išskirtų bruožų sudėtine dalimi. Besimokanti organizacija pagal K.E. Watkins ir V.J. Marsick pasižymi šiais bruožais: 1) sudaroma galimybė nepertraukiamam mokymuisi; 2) skatinami tyrinėjimai, eksperimentavimas bei dalijimasis žiniomis bei palaikomos pastangos kurti kultūrą, grįstą tyrinėjimu, grįžtamuoju ryšiu ir eksperimentavimu; 3) remiamas bendradarbiavimas ir komandinis mokymasis, kai tokioje organizacijoje siekiama sudaryti nuolatinio mokymosi galimybes visiems jos nariams, kurti bendrą mokymosi sistemą, kurioje vyktų dalijimasis mokymo(si) metodais bei žiniomis. Tokioje organizacijoje akcentuojamas bendradarbiavimas kaip galimybė mokytis, lankstumas; 4) sukurti bendrą mokymosi sistemą, kur organizacija turi užtikrinti tobulėjimą įgalinančios aplinkos, mokymosi kultūros kūrimą, kuomet visos veiklos organizacijoje traktuojamos kaip mokymosi procesas; 5) suteikti įgaliojimus siekti kolektyvinės vizijos, kur darbuotojai yra suburiami bendram tikslui, jiems suteikiami įgaliojimai ir visa tai didina motyvaciją mokytis; 6) prisitaikyti prie išorinės organizacijos aplinkos; 7) skatinti strateginę lyderystę - tai vadovų gebėjimas naudoti mokymąsi pokyčiams įgyvendinti bei sąlygų planingam ir sistemingam darbuotojų mokymuisi sudarymas. Vadovai turi kurti saugią ir mokymuisi palankią aplinką, kurioje žmonės gali eksperimentuoti, klysti, mokytis ir suprasti, ko iš jų tikimasi. Jei organizacinio mokymosi nepalaiko organizacijos lyderiai, mokymasis bus mažiau sėkmingas ir turės mažiau teigiamos įtakos organizacijos rezultatams [4]. Vadovas tokioje organizacijoje labiau lyderis, organizacinio dizaino kūrėjas, strategas, sugebantis numatyti tolimą ateitį ir net aplenkti lūkesčius, tam kompleksiškai panaudodamas visas savo žinias ir mąstymo gebėjimus, asmeninę gyvenimo patirtį. Kompleksinis pokyčių valdymas viešojo sektoriaus besimokančioje organizacijoje. Kompleksinis pokyčių valdymas šiandien kelia itin aukštus reikalavimus viešojo sektoriaus Besimokančių organizacijų kokybiniams parametrams, t. y. pokyčių valdymo planavimui, veiklos vadybai, racionaliam išteklių valdymui, organizacinei lyderystei, sprendimų rengimui ir įgyvendinimui, nepertraukiamo mokymosi galimybei, žinių dalijimosi, bendro mokymosi sistemai bei kitiems kompleksinio pokyčių valdymo struktūriniams elementams. Todėl, analizuojant pokyčių valdymo proceso tobulinimo dekompoziciją, neišvengiamai susiduriama su organizacijų pasirengimo priimti pokyčius, inovatyvias idėjas, formuoti palankią aplinką valdymo reformų ideologijai įgyvendinti vertinimu [3]. Vertinant Besimokančių organizacijų pasirengimą valdyti pokyčius, dominuoja kompleksinis požiūris į organizacijų veiklos vadybą kaip tikslų, priemonių, formų ir metodų visumą. Galima konstatuoti, kad daugelyje valstybių viešojo sektoriaus institucijų veiklos vadyba, vertinimas ir rezultatų analizė tampa vis svarbesne viešojo sektoriaus institucijų veiklos sudedamąja dalimi, naudojama kur kas daugiau veiklos vadybos vertinimo kriterijų ir rodiklių, tarp kurių vyrauja kompleksinio pobūdžio bendrieji (tvarios plėtros, funkcionalumo, legitimumo) ir specifiniai rodikliai, fiksuojantys specifinį instrumentinį vadybos funkcijų realizavimo lygmenį, atsižvelgiant į viešojo sektoriaus organizacijų veiklos tikslus, decentralizavimo lygmenį, funkcinę paskirtį ir kt. [2]. Viešojo sektoriaus organizacijoms, siekiančioms įgyvendinti Besimokančios organizacijos koncepciją, reikia pertvarkyti savo organizacijos valdymo struktūrą [10]. Šiandieninis viešojo valdymo raidos etapas kelia itin didelius reikalavimus viešosios politikos sprendimų rengimo ir įgyvendinimo dalyviams, tiesiogiai atsakingiems už sprendimų kokybę, įvairiomis partnerystės formomis susietais su sprendimų rezultatų kokybe suinteresuotais vartotojais, klientais, piliečiais kaip sprendimų procesų dalyviais. Globalių procesų poveikis suponuoja ir naujų viešųjų sprendimų būdų paieškos formų, metodologijų, procedūrų įvairovę [23]. Tenka konstatuoti, kad įvairiose šalyse šiuolaikinio viešojo valdymo doktrina įgauna specifinių bruožų globaliame viešojo valdymo reformų kontekste. Modernus valdymas šiuolaikiniame etape charakterizuojamas kaip naujų inovacinių veiklos vadybos modelių paieška ir diegimas, fokusuojant viešųjų organizacijų veiklos procesus į kompleksinių - integracinių struktūrų vietos ir vaidmens valdymo procesų kaitą. Organizacijų lyderiai XXI a. pradžioje turi gebėti sutelkti organizacijos personalą strateginių užduočių, kuriant viešąją vertę, realizavimui, mokėti racionaliai ir efektyviai naudotis išorės ekspertų ir ekspertizių sistemų galimybėmis formuojant palankią aplinką Besimokančiai organizacijai. Viešųjų organizacijų vadovai ir aukščiausio lygio vadybininkai turi vadovautis moderniais kompleksinio pobūdžio imperatyvais: inovatyvumo ideologija, pokyčių ir reformų poreikio, būtinumo suvokimu, postmodernaus valdymo geriausios praktikos ir patirties panaudojimu savo organizacinėse struktūrose [18]. Efektyvesnę Besimokančios organizacijos veiklą sąlygotų sistemingas valdymas [17]. Tyrimai rodo, kad, siekiant efektyvesnio viešojo valdymo, itin svarbi pačių Besimokančios organizacijos vadovų ir darbuotojų aktyvi pozicija ir netgi agresyvios pastangos, įveikiant esamus trūkumus ir kliūtis. Plačiąja pras me efektyvus administravimas yra pozityvios administratorių veiklos produktas, gebėjimų realizavimas, pasitikėjimas savo jėgomis, t.y. can-do požiūris. Tyrimo tikslas: atskleisti Besimokančios organizacijos bruožų raišką šiuolaikinio viešojo valdymo kontekste.

Tyrimo metodika Tyrimo metodologinį pagrindą sudaro K.E. Watkins ir V.J. Marsick [30] aprašytas Besimokančios organizacijos modelis, kuris teigia, kad mokymasis organizacijose turi vykti individo, komandos ir organizacijos lygmenimis. Besimokančios organizacijos metmenų klausimynas (angl. Dimensions of the Learning Organization Questionnaire) sudarytas iš K.E. Watkins ir V.J. Marsick tyrinėjimų ir matuoja svarbius poslinkius organizacijos klimate, kultūroje, sistemose bei struktūroje. Klausimyno patikimumas buvo įrodytas daugeliu tyrimų, kurie buvo atlikti įvairiose pasaulio šalyse ir skirtingose veiklos sferose. Besimokančios organizacijos bruožų raiškos pagal dimensijas klausimynas sudarytas iš 62 teiginių, kurie įvertinti Likerto (Likert) 6 rangų skalėje nuo 1 (niekada) iki 6 (visada). Pagal teorinį Besimokančios organizacijos modelį parengtas empirinis Besimokančios organizacijos tyrimo instrumentas - standartizuota anketa. 1 pav. Besimokančios organizacijos bruožų raiškos modelis. Sudarytas autorių pagal K.E. Watkins ir V.J. Marsick (2003) 2 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių (proc.) Organizacijos lygmuo Grupių/komandų lygmuo Individualus lygmuo 3,63 3,70 3,81 3,50 3,55 3,60 3,65 3,70 3,75 3,80 3,85 Ver nimo vidurkis 61 3 pav. Besimokančios organizacijos bruožai (3 lygmenys), vertinimo vidurkis Sudarytas Besimokančios organizacijos bruožų raiškos modelis (1 pav.). Į sudarytą klausimyną įtraukti 48 teiginiai, kitų buvo atsisakyta, nes šiai ambulatorinei asmens sveikatos priežiūros įstaigos organizacijos kultūrai tai neaktualu. Faktorinės analizės būdu klausimynas tikrintas pagal teiginių pasiskirstymą septyniose potemėse ir trijuose diagnostiniuose blokuose respondentų nuostatoms organizacijoje įvertinti individualų, grupių/komandos ir organizacinį mokymosi lygmenį. Tyrimas buvo atliekamas 2017 m. sausio kovo mėn. pasirinktoje ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje. Tyrimo imtis. Šiame darbe tikslinė populiacija - ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojai. Tyrimo erdvė viena ambulatorinė asmens sveikatos priežiūros įstaiga. Imties struktūros nustatymas. Pasirinkti darbuotojai iš įvairių įstaigos padalinių, įvairių pareigybių, siekiant aprėpti kuo platesnę tyrimo geografiją, kad duomenys būtų įvairesni. Imties didumo parinkimas. Empiriniam tyrimui atlikti suformuluota lizdinė imtis. Visa populiacija pagal tam tikrą požymį buvo suskirstoma į lizdus (klasterius). Iš visų lizdų aibės paprastosios atsitiktinės imties būdu atrinktos dalys. Į imtį pakliuvo visi atrinktųjų lizdų elementai. Kadangi tiriama visos įstaigos Besimokančios organizacijos bruožų raiška praktinėje situacijoje, o įstaigoje yra 952 darbuotojai, todėl vieno padalinio darbuotojai atitinka vieną lizdą. Atsitiktinai buvo parinkta dešimt padalinių, o tai tikimybinė imtis ir rezultatai apibendrinti visai populiacijai (organizacijai). Duomenų analizė. Apklausos duomenys analizuoti statistine programa SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences), pateikti naudojant MS Excel programą. Lyginant imtis pagal tai, kaip respondentai vertino teiginius, naudota atsakymų (kintamųjų reikšmių) aritmetinių vidurkių (angl. Mean) reikšmės. Vienos imties vidurkių palyginimui naudotas One-Sample T Testas. Tikrinant statistines hipotezes naudotas 0,05 reikšmingumo lygmuo. Kai tikimybė - p < 0,05 - vidurkių skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p > 0,05 - statistiškai nereikšmingi. Respondentų charakteristikos. Tyrime dalyvavo 228 respondentai, iš kurių absoliučią daugumą (93 proc.) sudarė moterys. Respondentai pateikė atsakymus apie savo amžių, naudodami klausimyne pateiktas 6-ias amžiaus kategorijas.

62 Respondentai iki 25 m. ir 26-29 m. sudaro mažiausią imties dalį atitinkamai 2,2 proc. ir 4,4 proc., Beveik kas dešimtas respondentas (11,8 proc.) vyresnis nei 60 metų. Kas penktas respondentas (18 proc.) priklauso 30-39 m. amžiaus kategorijai, 40-49 m. respondentai sudaro 29,4 proc., o didžiausią imties dalį (34,3 proc.) sudaro 50-59 metų respondentai (2 pav.). Padalinių vadovų dalis tarp visų apklaustųjų 7,9 proc., gydytojų 30,3 proc., slaugytojų 46,9 proc. (jos sudarė kone pusę apklaustųjų ), o kitų pareigų darbuotojų (kineziterapeutų, ergoterapeutų, medicinos psichologų, medicinos biologų, laborantų) 14,9 proc. 4 pav. Individualaus mokymosi lygmens potemės Sudaryti galimybę nepertraukiamam mokymuisi diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai 5 pav. Individualaus mokymosi lygmens potemės Skatinti tyrinėjimus, eksperimentavimą bei dalijimąsi žiniomis diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai 6 pav. Grupių/ komandų lygmens Remti bendradarbiavimą ir komandinį mokymąsi diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai Tyrimo rezultatai Atlikus Besimokančios organizacijos bruožų raiškos analizę individualiame, grupių/komandų bei organizacijos lygmenyje, nustatyta, kad aukščiausiai įvertintas mokymasis organizacijos lygmenyje (bendras vertinimo vidurkis 3,81 balo), kiek žemiau mokymasis grupių/komandų lygmenyje (3,7 balo) ir žemiausiai mokymasis individualiame lygmenyje (3,63 balo). Mokymosi organizacijos lygmenyje bendras vidurkis yra aukštesnis ir statistiškai reikšmingai skiriasi (One- Sample Test, T Test rezultatas p=0,004; p<0,05) nuo mokymosi individualiame lygmenyje bendro vidurkio (3 pav.). Besimokančios organizacijos bruožų raiškos vertinimas. Individualaus mokymosi lygmens bendras vertinimo vidurkis 3,63 balo. Šios dimensijos bruožų raiškai organizacijoje identifikuoti pasitelkta 13 diagnostinių teiginių, kurie suskirstyti į dvi potemes: Sudaryti galimybę nepertraukiamam mokymuisi ir Skatinti tyrinėjimus, eksperimentavimą bei dalijimąsi žiniomis. Nagrinėjant Besimokančios organizacijos bruožų raišką atskirose potemėse, nustatyta, jog potemėje Sudaryti galimybę nepertraukiamam mokymuisi (4 pav.) geriausiai vertinama darbuotojai padeda vieni kitiems mokytis (3 teiginys, vidurkis 4,26), antroje vietoje darbuotojai atvirai aptaria klaidas, kad iš jų vėliau būtų galima pasimokyti (1 teiginys, vidurkis 3,96) bei trečioje vietoje darbuotojai į iškilusias problemas žiūri kaip į galimybę pasimokyti (6 teiginys, vidurkis 3,78). Šių teiginių vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi (One- Sample Test, T Test rezultatas (tarp 3-io ir 1-o teiginių) p=0,001; 1:6 p= 0,034, 6:2 p=0,035). Prasčiausiai šioje potemėje buvo vertintas teiginys darbuotojai gali gauti finansinę ir kitą pagalbą mokytis (4 teiginys, vidurkis 2,98) (One-Sample T Test, rezultatas 5:4 p=0,000). Kitų teiginių vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskiria (4 pav.). Besimokančios organizacijos bruožų raiškos potemėje Skatinti tyrinėjimus, eksperimentavimą bei dalijimąsi žiniomis (5 pav.) geriausiai vertinama darbuotojai gerbia vienas kitą (12 teiginys, vidurkis 4,13),

63 7 pav. Organizacijos lygmens potemės Susikurti bendrą mokymosi sistemą diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai 8 pav. Organizacijos lygmens potemės Suteikti įgaliojimus siekiant kolektyvinės vizijos diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai 9 pav. Organizacijos lygmens potemės Prisitaikyti prie išorinės organizacijos aplinkos diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai 10 pav. Organizacijos lygmens potemės Skatinti strateginę lyderystę diagnostinių teiginių vertinimo vidurkiai kiek žemiau darbuotojai gerbia kito darbuotojo nuomonę (9 teiginys, vidurkis 3,89) ir darbuotojai nuoširdžiai dalinasi įžvalgomis ir patarimais tarpusavyje (8 teiginys, vidurkis 3,76). Šių teiginių vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi (One Sample Test, T test rezultatas 12:9 p=0,004, 12:8 p=0.000) ir žemiausiai darbuotojai, kaskart išsakę savo nuomonę, siekia sužinoti, ką kiti galvoja tuo pačiu klausimu (11 teiginys, vidurkis 3,48), organizacijoje skiriama dėmesio tam, kad darbuotojai ugdytų pasitikėjimą vieni kitais (13 teiginys, vidurkis 3,42) ir darbuotojai skatinami domėtis ir klausti kodėl nepaisant užimamų pareigų (10 teiginys, vidurkis 3,34). (One-Sample T Test, T test rezultatas 8:11 p=0,000, 11:13 p=0,471, 13:10 p=0,380). Mokymasis grupių/komandų lygmenyje. Mokymosi grupių/ komandų lygmenyje bendras vertinimo vidurkis 3,70 balo. Šios dimensijos raiškai organizacijoje identifikuoti pasitelkta 6 diagnostiniai teiginiai. Nagrinėjant Besimokančios organizacijos bruožų raišką grupių/komandų lygmenyje remti bendradarbiavimą ir komandinį mokymąsi (6 pav.), nustatyta, kad aukščiausiu vidurkiu įvertintas teiginys darbuotojai geba dirbti komandoje (16 teiginys, vidurkis 4,3), antroje pozicijoje mano padalinio darbuotojai nuolat diskutuoja ir aptaria surinktą informaciją (vidurkis (3,92). Šių teiginių vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi (One-Sample T Test, T test rezultatas p=0,000). Likusių teiginių (15, 18, 14 ir 19) vertinimo vidurkiai reikšmingai nesiskiria. Mokymasis organizacijos lygmenyje. Atlikta duomenų analizė rodo, jog mokymosi organizacijos lygmenyje bendras vertinimo vidurkis 3,81 balo. Šios dimensijos raiškai organizacijoje identifikuoti pasitelkta 23 diagnostiniai teiginiai, kurie suskirstyti į keturias potemes: Sukurti bendrą mokymosi sistemą; Suteikti įgaliojimus siekiant kolektyvinės vizijos; Prisitaikyti prie išorinės organizacijos aplinkos; Skatinti strateginę lyderystę. Nagrinėjant Besimokančios organizacijos bruožų raišką atskirose potemėse, nustatyta, jog potemėje Sukurti bendrą mokymosi sistemą geriausiai vertinama du teiginiai organizacijoje tobulinimosi galimybės ir informacija yra prieinama visiems darbuotojams (24 teiginys, vidurkis 4,09) ir darbuotojai gali gauti reikiamos informacijos bet kuriuo metu, greitai ir lengvai (21 teiginys, vidurkis 3,96). Šių teiginių vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai neskiria (One Sample Test, T test rezultatas 24:21 p=0,116).

64 Prasčiausiai buvo vertintas teiginys organizacija įvertina mokymosi laiką ir sąnaudas bei gautus mokymosi rezultatus (25 teiginys, vidurkis 3,45) (One- Sample T Test, T test rezultatas 20:25 p=0,000) (7 pav.). Potemėje Suteikti įgaliojimus siekiant kolektyvinės vizijos geriausiai vertinama organizacija suteikia darbuotojams priemones, reikalingas darbui atlikti (29 teiginys, vidurkis 4,35), antroje vietoje organizacija vertina iniciatyvius žmones (26 teiginys, vidurkis 3,68) ir trečioje organizacijoje stengiamasi suvienyti skirtingų komandos darbuotojų vizijas (31 teiginys, vidurkis 3,40). Šių teiginių vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi (One-Sample T Test, T test rezultatas 29: 26 p=0,000, 26:31 p=0,003, 31: 28 p=0,022). Likusių diagnostinių teiginių vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskiria (8 pav.). Potemėje Prisitaikyti prie išorinės organizacijos aplinkos (9 pav.) geriausiai įvertintas teiginys organizacijoje kreipiamas dėmesys į kliento (paciento) nuomonę (33 teiginys, vidurkis 4,91). Jis reikšmingai skiriasi nuo pagal vidurkį žemiau išsidėsčiusių teiginių (One Sample Test, T test rezultatas 33:37 p=0,000). Žemiausiais vidurkiais įvertinti šios potemės teiginiai priešpaskutinėje vietoje organizacijoje atsižvelgiama į sprendimų poveikį darbuotojų moralei (34 teiginys, vidurkis 3,56) ir paskutinėje vietoje organizacijoje skatinami globaliai mąstantys darbuotojai (32 teiginys, vidurkis 3,21). Šių teiginių vidurkiai reikšmingai skiriasi ir skiriasi nuo aukščiau už juos išsidėsčiusių teiginių (One-Sample Test, T test rezultatas 34:32 p=0,000, 34:36 p=0,000). Potemėje Skatinti strateginę lyderystę vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskiria (One- Sample Test, T test rezultatas 38:40 p=0,534, 40:41 p=0,462, 41:42 p=0,829, 42:39 p=0,081) (10 pav.). Nustatyta, kad organizacinis mokymasis laikomas būtinu organizacijos gebėjimu lanksčiai reaguoti į vidinius ir išorinius pokyčius šiuolaikinės Besimokančios organizacijos kontekste. Išvados 1. Atlikus mokslinės literatūros analizę apie Besimokančios organizacijos koncepciją galima teigti, kad Besimokanti organizacija viešojo valdymo kontekste tai organizacija, kuri mokosi individualiame, grupių/komandų, organizacijos lygmenyse. Tokia organizacija mokosi pati ir kartu skatina mokytis savo darbuotojus bei palaiko darbuotojų keitimąsi naujausia ir aktualiausia informacija, sukuria lanksčią organizaciją, kurios darbuotojai turi bendrą viziją, didelį dėmesį skiria vadybinėms ir technologinėms inovacijoms, lengvai priima naujas idėjas bei prisitaiko prie pokyčių, padedančių organizacijai tapti inovatyvia, konkurencinga. Galima konstatuoti, kad daugelyje viešojo sektoriaus organizacijų veiklos vadyba, vertinimas ir rezultatų analizė tampa vis svarbesne viešojo sektoriaus institucijų veiklos sudedamąja dalimi. Viešojo sektoriaus organizacijoms, siekiančioms įgyvendinti Besimokančios organizacijos koncepciją, reikia pertvarkyti savo organizacijos valdymo struktūrą. Viešųjų organizacijų vadovai ir aukščiausio lygio vadybininkai turi vadovautis moderniais kompleksinio pobūdžio imperatyvais: inovatyvumo ideologija, pokyčių ir reformų poreikio, būtinumo suvokimu, postmodernaus valdymo geriausios praktikos ir patirties panaudojimu savo organizacinėse struktūrose, o efektyvesnę Besimokančios organizacijos veiklą sąlygotų sistemingas valdymas. 2. Tyrimai rodo, kad efektyvus šiuolaikinis viešasis valdymas itin svarbus Besimokančios organizacijos vadovų ir darbuotojų pozicijai bei pastangoms priimti ir valdyti pokyčius, kompleksiškai pertvarkant organizacijos valdymo struktūrą. Plačiąja pras me efektyvus valdymas yra pozityvios veiklos produktas, gebėjimų realizavimas ir pasitikėjimas savo jėgomis. 3. Atlikus Besimokančios organizacijos kaip mokymosi aplinkos bruožų tyrimą, nustatyta, kad: - ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos kritinis darbuotojų mokymosi taškas yra nepakankamas finansinės ir kitos pagalbos skyrimas visų pareigybių specialistams; - aukščiausiai įvertintas mokymasis organizaciniame lygmenyje, toliau - grupių/komandų, žemiausiai individualiame lygmenyje; - didžiausia ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros organizacijos stiprybė - dėmesio kreipimas į kliento (paciento) nuomonę; - organizacija suteikia darbuotojams priemones, reikalingas darbui atlikti; - darbuotojai geba dirbti komandoje, padeda vieni kitiems mokytis, gerbia kito darbuotojo nuomonę; - vadovai dalinasi naujausia informacija apie technologijas, naujoves. Galime teigti, kad tirtos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos kryptingas organizacinis mokymasis sąlygoja tobulėjimą, didina konkurencinį pranašumą ir leidžia prisitaikyti prie pokyčių bei įgalina juos valdyti, o kiekvienas jos darbuotojas gali realizuoti save. Atlikti tyrimai patvirtina, kad tyrime dalyvavusi organizacija atitinka Besimokančios organizacijos koncepciją, o organizacijos valdymas orientuotas į nuolatinį veiklos procesų tobulinimą, paremtą šiuolaikinio viešojo valdymo paradigma. Literatūra 1. Bolman LG, Deal, Deal TE. Reframing organizations. San Francisco: Jessey Bass Publishers 2017.

65 https://doi.org/10.1002/9781119281856 2. Bouckaert G, Halligan J. Managing performance. international comparisons. London: Routledge 2008. 3. Chlivickas E. Viešojo sektoriaus žmogiškųjų išteklių potencialo plėtra. Public Administration, 2012; 2(34):16-26. 4. Dačiulytė R. Žmogiškųjų išteklių vystymo aspektai Lietuvos savivaldybėse // Viešoji politika ir administravimas, 2011; 10:4. 5. Dixon N. Organizational learning. Otawa; conference Board of Canada Report 1993; 11-93. 6. Fiol CM, Lyles MA. Organizational learning. Academy of Management Review 1985; 10(4):803 813. 7. Ghazali MFIM, Kassim NA, Khalib LH, Jaafar MN, Idris MA. Conceptualizing Learning Organization towards Sustaining Learning Organization's Performan. Journal International Journal of Academic Research in Business and Social Sciences 2015; 5(1); 147-154. 8. Hopkins D, Ainscow M, West M. Kaita ir mokyklos tobulinimas. Vilnius. Tyto alba, 1998. 9. Ji Hoon Song, Doo Hun Lim, In Gu Kang, Woocheol Kim, Team Kim D. The link between individual and organizational learning. Sloan Management Review. No. Fall 1993; 37 50. 10. Klemsdal L, From bureaucracy to learning organization: critical minimum specification design as space for sensemaking, Systemic Practice and Action Research 2013; 26:39-52. https://doi.org/10.1007/s11213-012-9267-3 11. Lim DH, Song JH, Yoon SW. Trends and issues in integrating knowledge management and organizational learning for workplace performance improvement. In Chalofsky NE, Rocco TS, Morris ML. (Eds.) Handbook of human resource development 2014; 369-385. Hoboken, NJ: Wiley. https://doi.org/10.1002/9781118839881.ch22 12. Mahapatra P, Kumar Kar A. From Organizational Learning to the Learning Organization: A Paradigm Shift. IJARIIE 2016; 2(6). 13. MarsickVJ,Watkins KE. Demonstrating the Valueofan Organization's Learning Culture: the dimensions of the Learning Organization Questionnaire. Advancesin Developing Human Resources May 2003; 5(2):132-151. https://doi.org/10.1177/1523422303005002002 14. Merkys L., Šlapšienė O., Personalo mokymas(is) besimokančios organizacijos kūrimo(si) prielaida. Studijos šiuolaikinėje visuomenėje, 2013; 4(1):43-54. 15. Murray P, Donegan K. Empirical linkages between firm competencies ant organisational learning. The Learning Organization 2003; 10(1):51 62. https://doi.org/10.1108/09696470310457496 16. Norashikin H, Nurain Anis AR & Muhamad Khalil O. Learning Organization and work engagement: an empirical evidence of a higher Learning Institution in Malaysia. Journal Information Management and Business Review 2017; 9(1); 17-22. https://doi.org/10.22610/imbr.v9i1.1592 17. Osborne D, Gaebler T. Reinventing Government. How the entrepreneurial spirit is transforming the public sector: reading mass, Addison. VVesley 1992; 7-8. 18. Osborne St, Brown L. Innovation, Public Policy and Public Service Delivery in the UK. Public Administration Review 2011; 65(6):713-727. 19. Puškorius, Raipa. Teoriniai viešojo sektoriaus veiklos modernizavimo aspektai. Viešoji politika ir administravimas, 2002; 2. 20. Raipa A. Viešojo valdymo evoliucija XXI amžiuje: priežastys, struktūra, poveikis, 2014. 21. Raipa A., Bartkus E. V. Modernus viešasis valdymas: pokyčiai ir nauji metodologiniai aspektai. Viešasis administravimas, 2013; 3(39):28-38. 22. Raipa A., Dūda M. Naujasis viešasis valdymas: viešojo ir privataus sektorių partnerystė. Viešasis administravimas, 2011; 2(30):17-26. 23. Raipa A., Buškevičiūtė J. Piliečių dalyvavimas priimant sprendimus: naujojo viešojo valdymo kontekstas. Viešasis administravimas 2011; 2(30):27-35. 24. Palos R, Stancovici VV. Learning in organization. The Learning Organization 2016; 23(1):2-22. https://doi.org/10.1108/tlo-01-2015-0001 25. Ratnapalan S, Uleryk E. Organizational Learning in Health Care Organizations. Systems 2014; 2:24-33. https://doi.org/10.3390/systems2010024 26. Schein EH. Organizational culture and Leadership. (3rd edition). New York: Wiley Publishers 2004. 27. Song JH. ir kt. Team performance in learning organizations: mediating effect of employee engagement, The Learning Organization 2014; 21(5):290-309. https://doi.org/10.1108/tlo-07-2012-0049 28. Senge PM. The fifth discipline: the art and practice of the Learning Organization. New York : Doubleday/ Currency 1990. 29. Stoll L, Fink D. Keičiame mokyklą. Vilnius. Margi raštai, 1998. 30. Watkins KE & Marsick VJ. Sculpting the learning organization. San Francisco: Jossey-Bass 2003. 31. Wick CW, Leon LS. The learning edge: how smart managers and smart companies stay ahead. NY: McGraw-Hill 1993. LEARNING ORGANIZATION IN THE CONTEXT OF THE MODERN PUBLIC ADMINISTRATION L. Skrickienė, D. Čepuraitė, K. Štaras Key words: Learning organization, modern public management, change management, public sector. Summary According to Karen E. Watkins and Victoria J. Marsick s questionnaire (1993) which is based on the levels of learning: individual, group, and organizational, in order to assess the expression of the characteristics of the Learning Organization in the context of contemporary public administration, the study was conducted in 2016. In October - December, 228 employees were interviewed at

66 an outpatient health care institution. In many public sector organizations, the management, evaluation and performance analysis of activities are becoming an increasingly important component of the activities of public sector institutions. Public sector organizations seeking to implement the concept of a learning organization need to reorganize their organization s governance structure. An outpatient personal health care institution s critical point in the training of employees is the inadequate allocation of financial and other assistance to all jobseekers. The highest rated organizational learning levels were found, hereinafter referred to as groups / teams, and at the lowest level on an individual level. We can say that goal-oriented organizational learning in an out-patient health care institution determines the development, increases the competitive advantage and allows adaptation to change and management, and gives each employee an opportunity for self-realization. The study found that the largest strength of an outpatient person s health care organization was focusing on the client s (patient s) opinion; The organization provides employees with the tools necessary to carry out their work; employees are able to work in a team, help each other learn, respect the opinion of another employee; managers share the latest information on technologies, innovations, trends. We can say that this institution seeks to become a learning organization, but is not enough to learn alone; it is imperative that the organization s management should be oriented towards continuous improvement of the processes and based on the paradigm of contemporary public management. Purpose of the research: To reveal the expression of the characteristics of the learning organization in the context of contemporary public administration. Correspondence to: laima.skrickiene@pylimas.lt Gauta 2018-02-02

APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 67 TIKĖJIMO LIUDYTOJAS GYDYTOJAS CHIRURGAS-RENTGENOLOGAS JUOZAS ŽEMGULYS Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, Romualdas Andrius Dobrovolskis, UAB klinika Tomografija, Vilnius Juozas Žemgulys su šeima Lietuva turi tokių iškilių žmonių, taurių asmenybių, kurie, atlikdami pareigą gelbėti kitus, paaukoja save. Vienas iš jų žemaitis, gydytojas chirurgas ir rentgenologas Juozas Žemgulys. Pradedant naują amžių, Vatikano speciali komisija paskelbė sąrašą XX amžiaus Tikėjimo liudytojai: Tėvynės meilė, paliudyta krauju. Šiame bažnyčios kankinių sąraše, suteikiant XX a. Tikėjimo liudytojų vardą, yra įrašyti trys Panevėžio gydytojai Antanas Gudonis, Stanislovas Mačiulis, Juozas Žemgulys ir gailestingoji medicinos sesuo Zinaida Emilija Seiliūnaitė-Kanevičienė. 1941 m. birželio 23 d. jie buvo suimti teikiant pagalbą Panevėžio ligoninėje sužeistiesiems, o naktį iš birželio 25 į 26 d. žiauriai nukankinti NKVD-NKGB būstinės rūsyje. Juozas Žemgulys gimė 1890 metais gruodžio 17 d. Ru- Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu sinų kaime, Veiviržėnų valsčiuje, Kretingos apskrityje, pasiturinčių ūkininkų Barboros ir Juozapo Žemgulių šeimoje. Jau nuo vaikystės dienų matėsi, kad jis ne tik gabus, bet ir labai kruopštus, paslaugus bei nuoširdus. Mokslus pradėjo Palangos progimnazijoje, vėliau mokėsi Liepojos valstybinėje gimnazijoje, kurią 1910 metais baigė aukso medaliu. Jį labai domino medicina, todėl įstojo į Petrogrado karo medicinos akademiją. 1913 metais Juozas Žemgulys tolimesnėms medicinos studijoms persikelia į Tartu universitetą. 1914 metais, prasidėjus I pasauliniam karui, mobilizuojamas į Rusijos kariuomenę ir paskiriamas dirbti jaunesniuoju gydytoju. Fronte sužeidžiamas, gydosi ir gydydamasis Charkovo universitete studijuoja mediciną. 1918 metais išlaiko valstybinius egzaminus, įgydamas gydytojo specialybę. 1918 metais daktaras Juozas Žemgulys grįžta į Lietuvą ir įsidarbina Jurbarko ligoninės vedėju bei gydytoju chirurgu. Tiek vedėjavimas, tiek ir chirurgija jam sekėsi, todėl po metų persikelia dirbti Kauno valstybinės ligoninės Chirurgijos skyriaus vedėju ir gydytoju rentgenologu. Nuo pat studijų pradžios 1910 metais Juozas Žemgulys buvo daktaro Jono Basanavičiaus įsteigtos lietuvių studentų medikų ir gydytojų korporacijos Fraternitas Lituanica aktyvus narys. Ši visuomeninė organizacija skatino visus lietuvius mokytis, puoselėti lietuvybę. Todėl nuo pirmų Nepriklausomos Lietuvos dienų jis kartu su kitais žymiais medikais pradeda galvoti apie gydytojų ir gailestingųjų seserų ruošimą Lietuvoje. 1919 metais Juozui Žemguliui atsikėlus dirbti į Kauną, aktyviausių medikų rūpesčiu, tarp jų ir paties Juozo Žemgulio, įsteigiama Kauno medicinos draugija. Dr. Juozas Žemgulys išrenkamas šios draugijos pirmosios valdybos sekretoriumi. Reikia pažymėti, kad tuoj pat po šios draugijos įsteigimo Juozui Žemguliui pavyko įkurti ir Lietuvos chirurgų draugiją. Kauno medicinos draugijos iniciatyva jau 1919 metais Kauno ligoninėse, talkininkaujant ir Raudonojo kryžiaus draugijai, visuomeniniais pagrindais buvo pradėti rengti medicinos darbuotojai. Oficialiai aukštoji medicinos Adresas susirašinėti: K. R. Dobrovolskis, el. p. korodo12@gmail.com