Laura Ramanauskaitė. 5 kursas, 3 grupė

Laura Ramanauskaitė 5 kursas, 3 grupė ENDODONTIŠKAI GYDYTŲ PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ VIRŠŪNINIO APYDANČIO AUDINIŲ BŪKLĖS IR KANALŲ GYDYMO KOKYBĖS ĮVERTINIMAS KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS METODU Baigiamasis magistrinis darbas Darbo vadovas m.m.dr. Tadas Venskutonis Kaunas, 2017

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA ENDODONTIŠKAI GYDYTŲ PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ VIRŠŪNINIO APYDANČIO AUDINIŲ BŪKLĖS IR KANALŲ GYDYMO KOKYBĖS ĮVERTINIMAS KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS METODU Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko magistrantas... (parašas)...... (vardas pavardė, kursas, grupė) Darbo vadovas... (parašas)... (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė) 20...m.... 20...m.... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena) Kaunas, 2017 2

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas:... Recenzentas:... (moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data:... Eil BMD reikalavimų.n BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas r. Taip Iš dalies Ne Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 1 0,2 0,1 0 bei reikalavimus? Santrauka Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 2 (0,5 balo) 0,2 0.1 0 bei reikalavimus? 3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 4 Įvadas, 0,4 0,2 0 aktualumas ir reikšmingumas? tikslas Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 5 uždaviniai 0,4 0,2 0 hipotezė, tikslas ir uždaviniai? (1 balas) 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų 8 mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0 Literatūros rezultatai ir išvados? apžvalga Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra (1,5 balo) 9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0 problema? 10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, 11 Medžiaga ir 0,6 0,3 0 ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? metodai Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 12 (2 balai) 0,6 0,3 0 tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos 3

kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga 13 ir pan.)? 0,4 0,2 0 Ar tinkamai aprašytos statistinės programos 14 naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant 0,4 0,2 0 statistinio patikimumo lygmenį? 15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 16 0,4 0,2 0 reikalavimus? Rezultatai Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 17 (2 balai) 0 0,2 0,4 informacija? 18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis 21 Rezultatų 0,4 0,2 0 su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? aptarimas 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 (1,5 balo) Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti 23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3 rezultatuose)? Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 24 0,2 0,1 0 iškeltus tikslus ir uždavinius? Išvados Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 25 (0,5 balo) 0,2 0,1 0 atitinka tyrimų rezultatus? 26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra 28 teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 Literatūros literatūros šaltiniai? sąrašas Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 29 (1 balas) 0,2 0,1 0 tinkamas moksliniam darbui? Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, 30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų ne mažiau kaip 40%? 31 Priedai Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 4

Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir 32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 jos Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 15-20 <15 psl. 33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5 (-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo >20% 39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert. reikalavimai ) Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo yra tikslus? Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo poskyrių pavadinimai? 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas? 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo Ar darbas apipavidalintas kokybiškai 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo kokybė)? *Viso (maksimumas 10 balų): Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. -0,5 balo -0,5 balo -1 balas -0,5 balo -0,5 balo Recenzento pastabos: 5

Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas 6

TURINYS SANTRUPOS... 8 SANTRAUKA... 9 SUMMARY... 10 ĮVADAS... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 13 1.1. DANTŲ ŠAKNŲ KANALŲ GYDYMAS... 13 1.2. KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS METODAS... 13 1.3. PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ MORFOLOGIJA IR PAPLITIMAS... 14 1.4. NESĖKMINGO ENDODONTINIO GYDYMO PRIEŽASTYS... 14 1.5. VIRŠŪNINIO APYDANČIO BŪKLĖS ĮVERTINIMAS... 15 1.5.1. PAI ir CPCT-PAI indeksas... 15 1.5.2. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema... 16 1.5.2.1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas... 16 1.5.2.2. Endodontiškai gydytų kanalų indeksas... 18 1.6. KANALŲ DIAGNOSTIKA IR LOKALIZAVIMAS... 19 1.7. MECHANINIS KANALŲ PARUOŠIMAS... 20 1.8. KANALŲ UŽPILDYMAS PLOMBINE MEDŽIAGA... 20 1.9. ENDODONTINIO GYDYMO PROGNOZĖ... 21 2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI... 22 2.1. TIRIAMOSIOS MEDŽIAGOS (KPKT NUOTRAUKŲ) ATRANKOS KRITERIJŲ NUSTATYMAS... 22 2.2. KPKT PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ NUOTRAUKŲ RINKIMAS... 22 2.3. KPKT PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ NUOTRAUKŲ ANALIZĖ... 22 2.3.1. Pacientų žandikaulių, šaknų, kanalų skaičiaus, kanalo tipo žymėjimas... 22 2.3.2. Kaulinių destrukcijos židinių nustatymas pagal COPI... 23 2.3.3. Kanalų plombavimo kokybės ir homogeniškumo vertinimas pagal ETTI... 23 2.4. STATISTINĖ ANALIZĖ... 24 3. REZULTATAI... 25 3.1. BENDROSIOS CHARAKTERISTIKOS... 25 3.2. ŠAKNŲ SKAIČIAUS PALYGINIMAS BENDRAI IR TARP ŽANDIKAULIŲ... 25 3.3. DANTIES KAULINIŲ DESTRUKCIJOS ŽIDINIŲ SKAIČIAUS PALYGINIMAS... 26 3.4. ŠAKNIES KANALO PLOMBAVIMO ILGIO KOKYBĖS PALYGINIMAS... 28 3.5. ŠAKNIES KANALO PLOMBINĖS MEDŽIAGOS HOMOGENIŠKUMO PALYGINIMAS... 29 3.6. PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ KANALŲ PLOMBAVIMO KOKYBĖS IR HOMOGENIŠKUMO PALYGINIMAS 30 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 33 IŠVADOS... 37 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 38 LITERATŪRA... 39 PRIEDAI... 43 7

SANTRUPOS A/ž COPI CPCT-PAI D ETTI H KDŽ KP KPKT L Lls P PAI PESS PI R S SN SPSS V VA VAU V/ž χ2 2D 3D apatinis žandikaulis kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas (angl. Complex Periapical Index) kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos viršūninio apydančio indeksas (angl. CBCT-PAI (Cone Beam Computed tomography Periapical Index)) kaulinio destrukcijos židinio vieta (angl. Location of bone destruction) endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indeksas (angl. Endodontically Treated Tooth Index) šaknies plombinės medžiagos homogeniškumas (angl. Homogeneity of the root canal fillings) kaulinis destrukcijos židinys kompiuterinė tomografija kūginio pluošto kompiuterinė tomografija šaknies kanalo plombavimo ilgis (angl. Length of the root canal filling) laisvės laipsnių skaičius reikšmingumo lygmuo Viršūninio apydančio audinių indeksas (angl. Periapical Index) viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą (angl. Periapical and Endodontic Status Scale pasikliautinas intervalas šaknies ir kaulinio destrukcijos židinio padėties, nustatomos rentgenogramoje, santykis (angl. Relationship between root and radiolucent lesion) rentgenogramoje nustatomas kaulinio destrukcijos židinio dydis (angl. Size of the radiolucent lesion) standartinis nuokrypis Statistical Package for Social Science for Windows vidurkis viršūninis apydantis viršūninis apydančio uždegimas viršutinis žandikaulis chi-kvadratas dviejų matmenų trijų matmenų 8

ENDODONTIŠKAI GYDYTŲ PRIEŠKRŪMINIŲ DANTŲ VIRŠŪNINIO APYDANČIO AUDINIŲ BŪKLĖS IR KANALŲ GYDYMO KOKYBĖS ĮVERTINIMAS KŪGINIO PLUOŠTO KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS METODU SANTRAUKA Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Prieškrūminių dantų gydymas gali pasirodyti ne toks sudėtingas, koks yra iš tikrųjų dėl sudėtingos prieškrūminių dantų anatomijos, todėl šio tyrimo tikslas buvo nustatyti ir palyginti viršutinio ir apatinio žandikaulio ketvirtųjų ir penktųjų prieškrūminių dantų šaknų morfologiją, kanalų viršūnių židinių skaičių, endodontiškai gydytų kanalų kokybę ir homogeniškumą. Medžiaga ir metodai: Pagal atrinktas kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos nuotraukas, buvo ištirta 108 prieškrūminių dantų kanalų ir šaknų morfologija, kaulinių destrukcijos židinių skaičius, kanalų plombinės medžiagos ilgis ir homogeniškumas. Visi parametrai lyginti tarpusavyje ir ieškota reikšminga priklausomybė. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS programą. Rezultatai: Išanalizavus 108 dantis, statistiškai reikšmingai daugiau dantų buvo su viena šaknimi (n=73), nei su dviem šaknimis (n=35). Viršutiniame žandikaulyje daugiau dantų buvo su dviem šaknimis 53,4%, o apatiniame su viena 92,0%. Rasta 69,2% dantų šaknų kanalų, kurie turėjo II, III ar IV tipo kanalus pagal Weine klasifikaciją ir prastą kanalų plombavimo kokybę. Statistiškai reikšminga priklausomybė gauta, kai kanalo plombinės medžiagos ilgis 88,1% ir homogeniškumas 85,7% yra prastas, o viršūniniuose audiniuose stebimas kaulinis destrukcijos židinys. Taip pat gauta 83,3% dantų, kurių kanalo plombinės medžiagos ilgis yra nepakankamas, o kanalo plombinė medžiaga nehomogeniška. Išvados: Prieškrūminių dantų, turinčių vieną šaknį, paplitimas yra didesnis, nei dantų, turinčių dvi šaknis, o pastarųjų didžiausias skaičius rastas viršutinio žandikaulio pirmuosiuose prieškrūminiuose dantyse. Endodontiškai gydytų prieškrūminių dantų viršūninio apydančio audinių sveikata priklauso nuo dantų kanalų plombinės medžiagos ilgio ir homogeniškumo, ir tai turi įtakos kaulinio destrukcijos židinio gijimui. Kanalų plombavimo kokybei įtakos turėjo kanalo tipas ir plombinės medžiagos homogeniškumas. Raktiniai žodžiai: Premolars; Cone-beam computed tomography; periapical index; periapical periodontitis; endodontic treatment quality. 9

PERIAPICAL STATUS AND QUALITY OF ROOT CANAL FILLING EVALUTION OF ENDODONTICALLY TREATED PREMOLARS USING CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY SUMMARY Relevance of the problem and aim of the work: Treatment of premolars can seem not as difficult as it is due to the complex anatomy of the premolars. The aim of this study was to determine and compare the fourth and fifth premolars root morphology, number of canals associated with lesions, endodontically treated canals quality, and homogeneity, in both the upper and lower jaw. Material and the methods: With the use of cone beam computed tomography (CBCT), an analysis of 108 premolars canal and root morphology, number radiolucent lesions, material for the canal filling length and homogeneity. All of the parameters were compared in order to find a statistically significant relationship between the factors. Statistical analysis of data was performed using the SPSS software. Results: After analysing 108 teeth, there were more statistically significant teeth with one root (n=73) than with two roots (n=35). The upper jaw had more premolars with two roots 53.4%, and the lower jaw had more premolars with one root 92.0%. It was also found that 69.2% of teeth root canals were of the II, III, or IV type according to the Weine classification, and had poor quality of root canal filling. Statistically significant relationship was found when the root canal filling length and homogeneity are poor, 88.1% and 85.7% respectively, and the bone destruction in the periodontal tissues were observed. Furthermore, there were 83.3% of teeth with insufficient length of material of root canal filling, as well as with non-homogenous material of the filling. Conclusions: Prevalence of premolars with one root is higher than those with two roots, with the higher numbers of the latter found in the upper jaw first premolars. The periodontal tissue health of the endodontically treated teeth depends on the length and homogeneity of the material of root canal filling, which impacts on the bone destruction healing. Quality of the root canal filling was also influenced by the type of the root canal, and the homogeneity of the filling material. Keywords: Premolars; Cone-beam computed tomography; periapical index; periapical periodontitis; endodontic treatment quality. 10

ĮVADAS Prieškrūminių dantų endodontinis gydymas gali pasirodyti ne visada toks sudėtingas, koks yra iš tikrųjų. Viršutinio žandikaulio (v/ž) pirmieji prieškrūminiai dantys dažniausiai turi dvi šaknis ir po vieną kanalą kiekvienoje šaknyje, o visi likę tiek viršutinio, tiek apatinio žandikaulio (a/ž) prieškrūminiai dantys linkę turėti vieną šaknį ir po vieną kanalą, tačiau atlikti tyrimai rodo, kad ne maža dalis prieškrūminių dantų gali turėti du ar net tris kanalus vienoje šaknyje [1,3,5,8,9]. Tai labai apsunkina endodontinį kanalų gydymą bei nulemia plombavimo kokybę. Šiais laikais rentgeno nuotraukos yra labai svarbi diagnostinė priemonė naudojama odontologijoje. Rentgeno nuotraukomis vertinama danties vainiko ir šaknų būklė, taip pat aplink dantį esančios struktūros apydantis, apydančio plyšys, apydančio raištis, alveolinė atauga. Rentgeno nuotraukomis ne tik diagnozuojame ligą, bet ir vertiname endodontinio gydymo kokybę bei komplikacijas. Atlikus klinikinį paciento ištyrimą, tinkamai diagnozei priimti, reikia nuspręsti kokį radiologinį metodą pasirinkti [2]. Tobulėjant technologijoms šiuo metu vis dažniau tenka atlikti kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją (KPKT). Tai tyrimas, kuriame pasluoksniui ir iš visų pusių, su labai tiksliais matavimais galima planuoti ir vertinti burnos bei atskirų jos struktūrų vaizdą, danties kanalų anatomiją [9,10,14]. KPKT nuotraukos svarbios viršūninio apydančio uždegimo (VAU) diagnostikai ir gydymui. Viena iš VAU sukeliamų priežasčių patogeniniai mikroorganizmai. VAU atveju mikroorganizmai per šaknies kanalą patenka į viršūninio apydančio (VA) audinius ir pradeda juos naikinti. Didėjant židiniui, vyksta ne tik kaulo, bet ir šaknies viršūnės rezorbcinis procesas. Atsiradę šaknies ir kaulo pakitimai matomi KPKT nuotraukose. KPKT vaizdai galimi trijose plokštumose aksialinėje, sagitalinėje ir frontalinėje [2,9-12]. Tai leidžia tiksliai nustatyti šaknų ir kanalų skaičių, pamatuoti kaulinio destrukcijos židinio (KDŽ) dydį. Taip pat labai svarbu paminėti, jog pacientai gauna mažesnę radiacinę dozę tiriant KPKT nei medicinine kompiuterine tomografija (KT) [10,22]. Prieškrūminių dantų morfologija yra gana įvairi, dėl to endodontinis gydymas tampa sudėtingas ir reikia skirti didesnį dėmesį kanalų plombavimui ir jo kokybei [1,3,5]. Gydytojo žinios apie dantų šaknų kanalų anatomiją yra labai svarbus veiksnys sėkmingam dantų šaknų kanalų endodontiniam gydymui, nes visada yra siekiama geriausios kanalų plombavimo kokybės ir homogeniškumo. Endodontinio gydymo tikslas visiškas endodontinės erdvės užpildymas, po to, kai ji buvo pilnai išvalyta, išformuota ir dezinfekuota, skatinant VA audinių gijimą [14,28]. Tačiau sudėtinga prieškrūminių dantų morfologija neleidžia garantuoti puikios kanalų plombavimo kokybės ir svarbu išsiaiškinti nuo ko tai priklauso. Naudojant viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistemą PESS (angl. Periapical and Endodontic Status Scale), kuri leidžia įvertinti KDŽ dydį, lokalizaciją, santykį su šaknimis, danties plombavimo kokybę ir homogeniškumą, 11

galima tiksliai įvertinti danties gydymo reikalingumą ir ilgaamžiškumą, palyginti plombavimo kokybės ir homogeniškumo priklausomybę nuo kanalų skaičiaus, kanalo tipo, židinių skaičiaus [22]. Taigi, sudėtinga kanalų morfologija gali turėti įtakos kanalų plombavimo kokybei ir ilgaamžiškumui, plombinės medžiagos ilgiui ir homogeniškumui, židinio sugijimui po endodontinio gydymo. Tyrimo tikslas - nustatyti ir palyginti v/ž ir a/ž ketvirtųjų ir penktųjų prieškrūminių dantų šaknų morfologiją, kanalų kaulinių destrukcijos židinių skaičių, endodontiškai gydytų kanalų kokybę ir homogeniškumą. Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti ir palyginti v/ž ir a/ž prieškrūminių dantų šaknų skaičių ir paplitimą. 2. Nustatyti ir palyginti v/ž ir a/ž prieškrūminių dantų kanalų skaičiaus ir tipo priklausomybę nuo kanalų plombavimo kokybės. 3. Nustatyti ir palyginti v/ž ir a/ž prieškrūminių dantų kanalų kaulinių destrukcijos židinių skaičių. 4. Nustatyti ir palyginti v/ž ir a/ž prieškrūminių dantų šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumą. 5. Palyginti ir įvertinti v/ž ir a/ž prieškrūminių dantų endodontiškai gydytų kanalų kokybės ir homogeniškumo įtaką VA audinių sveikatai. 12

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Dantų šaknų kanalų gydymas Endodontologija yra odontologijos šaka, kuri orientuojasi į danties pulpos ir VA audinių morfologiją, patologiją, funkciją, ligas, jų gydymą ir prevenciją. Sėkmingas dantų šaknų kanalų gydymas priklauso nuo danties šaknies anatomijos, kanalų skaičiaus, kanalo tipo, naudojamų medžiagų, gydytojo įgūdžių. Pagrindinė VA liga yra VAU, sukeltas infekcijos. Svarbu tinkamai nustatyti skausmo priežastį ir ligos diagnozę prieš pradedant endodontinį gydymą tam, kad būtų pasiektas maksimalus rezultatas. Pirminio endodontinio gydymo tikslas pašalinti dar gyvybingą, bet jau infekuotą pulpą, taip apsaugant VA audinius nuo tolimesnio pažeidimo arba pašalinti negyvą, infekuotą pulpą, taip panaikinant VA audiniuose esančią infekcijos priežastį. Antrinio endodontinio pergydymo tikslas visiškai panaikinti likusią infekciją, nesugydytą pirminio gydymo metu ar atsiradusią po pirminio gydymo. Blogos diagnozės nustatymas, netinkamos žinios apie dantų šaknų ir kanalų anatomiją gali sąlygoti endodontinio gydymo nesėkmę. Šiuo metu intraoralinė rentgeno nuotrauka ir KT yra viena pagrindinių diagnostikos priemonių naudojamų endodontijoje [2,10,14]. 1.2. Kūginio pluošto kompiuterinės tomografijos metodas Danties šaknies kanalo gydymas priklauso nuo radiologinio įvertinimo. Odontologijoje dažniausiai naudojama intraoralinė rentgeno nuotrauka ir ortopantomograma. Intraoralinė rentgeno nuotrauka padeda tiksliai nustatyti karieso pažeistą danties vietą, leidžia identifikuoti šaknų, kanalų skaičių, kanalo tipą, aiškiai nustato viršūninius danties židinius, bei padeda planuoti gydymą, tačiau šis diagnostinis būdas turi ir trūkumų persidengiantis ar iškraipytas vaizdas neleidžia tiksliai nustatyti danties šaknų skaičiaus, kanalų morfologijos, kas apsunkina endodontinį gydymą [10]. Kartais pakeičiant rentgeno vamzdžio pasukimo kampą, galima tiksliau įvertinti danties šaknies kanalų sistemą, tačiau tai ne visada įmanoma pacientams, turintiems seklų gomurio skliautą [3]. Ortopantomograma taip pat ne retai naudojama odontologijoje. Ji leidžia gauti platų veido bei dantų vaizdą vienoje nuotraukoje, tačiau neatvaizduoja danties smulkių struktūrų ir apsprendžia bendrai apie numatomą gydymą. Taigi, neteisingai įvertinus šaknų morfologiją, bus nustatyta klaidinga diagnozė. Teisingai diagnozei priimti šiuo metu yra plačiai naudojama KPKT. KPKT padeda identifikuoti danties šaknų ir kanalų sistemą ir aplink ją esančias struktūras, taip pat tiksliai nustato kanalų linkius ir tai leidžia išvengti perforacijų ar instrumentų lūžimų kanale [2]. Nurodytame tyrime buvo nustatyta, kad KPKT metodu galima įvertinti šaknies kanalų sistemą taip pat tiksliai kaip ir 13

dažymo technika, ko negalima padaryti naudojant intraoralines rentgeno nuotraukas [10]. Aukštos rezoliucijos KPKT nuotraukos leidžia aiškiai matyti dantis ir gretimas struktūras trijų matmenų (3D) atvaizduose stebimas vaizdas aksialinėje, frontalinėje ir sagitalinėje plokštumose [2,9]. KPKT tyrimo metu pacientui gaunama efektinė dozė yra mažesnė lyginant efektinę dozę gaunamą medicininės KT tyrimo metu [10,22]. Radiacinė dozė yra mažesnė, dėl trumpesnio skenavimo laiko ir patobulintų vaizdo sensorių jautrumo, o vaizdas lyginant su medicinine KT yra ryškesnis, struktūros matomos aiškiau [3,13,17]. Taip pat KPKT sėkmingai nustato antrąjį mezioskruostinį kanalą v/ž krūminiuose dantyse [11] ir distoliežuvinį kanalą a/ž pirmuosiuose krūminiuose dantyse [12]. Taigi šiuo neinvaziniu metodu tiksliausiai įvertinti galima dantų morfologiją ir VA audinių būklę, židinių skaičių ir dydį, endodontinio gydymo kokybę ir plombinės medžiagos homogeniškumą. 1.3. Prieškrūminių dantų morfologija ir paplitimas Prieškrūminių dantų morfologija yra gana sudėtinga ir priklauso nuo lyties, rasės ir amžiaus. V/ž pirmieji prieškrūminiai dantys dažniausiai turi 2 šaknis, kuriose yra po vieną kanalą, o antrieji turi vieną šaknį, kurioje yra vienas arba du kanalai. Pagal atliktus tyrimus [1-4] v/ž prieškrūminių dantų turinčių dvi šaknis paplitimas siekia nuo 51,4% iki 84%, 11,7 46 % vieną šaknį ir 1 2,6% tris šaknis. Nepaisant šaknų skaičiaus, daugiausiai pirmieji prieškrūminiai dantys turi 2 kanalus (67,1% 86,6%) po vieną kanalą kiekvienoje šaknyje [2-4]. Tačiau verta paminėti, kad procentiškai didelė tikimybė, kad šie dantys gali turėti du kanalus ir tai sudaro net 36,6% [2]. V/ž antrieji prieškrūminiai dantys dažniausiai turi vieną šaknį (82,9% 86%) ir vieną kanalą (47,2% 94,2%) [2], o dvi šaknis 9,14% 15,5% prieškrūminių dantų. Tačiau net 20,9% II, III ir IV tipo kanalų pagal Weine klasifikaciją gali būti šiuose dantyse [2]. A/ž pirmieji prieškrūminiai dantys turi vieną šaknį (97,1% 98%) ir dažniausiai kanalai būna I tipo (69,3% 98,9%) [2,5,6]. Antrieji prieškrūminiai dantys turi vieną šaknį (96,3%), vieną kanalą (83,1%), tačiau gali turėti ir du ar net tris kanalus (16,9%) [5]. Dėl tokios įvairovės, prieškrūminių dantų morfologijos įvertinimas yra svarbus sėkmingam endodontiniam gydymui. 1.4. Nesėkmingo endodontinio gydymo priežastys Endodontinis gydymas reikalingas pagerinti VA audinių būklę, siekiant pašalinti KDŽ šaknies viršūninėje dalyje. Vienos pagrindinių nesėkmingo endodontinio gydymo priežasčių yra netinkamai įvertinta dantų morfologija, neteisingas kanalo instrumentavimas ar techninių įgūdžių 14

trūkumas. Taip pat tyrimai įrodė, kad yra tiesioginis ryšys tarp VA audinių būklės ir šaknies kanalų plombavimo kokybės, kas sąlygoja didelį paplitimą VAU, dėl netinkamai užplombuotų danties šaknies kanalų [14,16-19,23]. Teisingai įvertinus dantų anatomiją labai svarbu tinkamai užplombuoti dantų šaknų kanalus [30]. Šaknies kanalų plombavimo kokybę vertiname atsižvelgiant į kanalų plombinės medžiagos kiekį, homogeniškumą, tankį, kontrastiškumą. Dėl sudėtingos prieškrūminių dantų anatomijos yra sunku tinkamai išvalyti ir užplombuoti kanalą. Atliktas tyrimas rodo, kad daugeliu atveju prieškrūminių dantų gydymas yra didelis iššūkis endodontologui, ypač dantyse, kuriuose yra keli kanalai ar tada, kai ne visi kanalai yra randami [15]. Tai vienos iš priežasčių sąlygojančios endodontinio gydymo nesėkmę. Kitos priežastys neteisingas chemomechaninis kanalų paruošimas ir netinkamas kanalo užpildymas iki šaknies kanalo viršūnės. KPKT metodu galima pamatuoti likusio dentino sluoksnio storį tam, kad nebūtų per daug išplonintos kanalo sienelės ir būtų galima išvengti perforacijos tikimybės siaurose prieškrūminių dantų šaknyse. Endodontinio gydymo metu svarbu tinkamai nustatyti kanalo darbinį ilgį, tinkamai išformuoti kanalą ir visiškai užpildyti iki radiologinės šaknies viršūnės [14]. Pagal Europos Endodontologų Asociaciją, tinkamai užplombuotas kanalas nuo vainiko iki šaknies viršūnės laikomas tada, kai kanalas yra visiškai užpildytas be jokių tarpų tarp plombinės medžiagos ir kanalo sienų. Taip pat, turi likti 0 2 mm iki radiologinės viršūnės tam, kad išvengti ar sumažinti komplikacijų riziką [14,19]. Tyrimai įrodė, kad plombinės medžiagos prastūmimas daugiau nei 2 mm už radiologinės viršūnės gali padidinti endodontinio gydymo nesėkmę [14]. Todėl ne tik netinkama diagnostika, bet ir nekokybiškas kanalų plombavimas, prastumta plombinė medžiaga, perforacijos, užblokuoti kanalai yra nesėkmingo endodontinio gydymo priežastys [27]. 1.5. Viršūninio apydančio būklės įvertinimas 1.5.1. PAI ir CPCT-PAI indeksas VA būklės įvertinimui yra naudojamas PAI (Periapical Index) viršūninio apydančio audinių indeksas (1986), sukurtas Dag Orstavik ir bendraautorių, vertinamas naudojant intraoralines rentgeno nuotraukas. Šis indeksas suskirstytas į 5 kategorijas 1 KDŽ nėra, 2 nedideli kaulinio audinio pokyčiais, 3 kaulo demineralizacija, 4 aiškių ribų VAU, 5 sunkus VAU. Šios kategorijos buvo paskirtos, atsižvelgiant į tokius rodiklius: 1. Rentgenologinis tiriamo danties vaizdas lyginamas su pavyzdinėmis rentgeno nuotraukomis ir priskiriama tai kategorijai, kuriai nuotraukos atrodo panašiausiai; 2. Kai abejojama kuriai kategorijai priskirti, priskiriama aukštesniajai; 15

3. Kai dantis turi kelias šaknis, žymimas aukščiausias balas, dėl tos šaknies, kuri yra labiausiai pažeista; 4. Visi dantys turi būti priskirti tam tikrai kategorijai [20,31]. Tačiau šis indeksas turi trūkumų jis buvo sudarytas naudojant tik viršutinius kandžius ir intraoralines rentgeno nuotraukas, o dviejų matmenų (2D) intraoralines rentgeno nuotraukas neatkuria realaus vaizdo, kaip KPKT 3D nuotraukos ir nustatyta diagnozė gali būti klaidinga. Kitas naudojamas indeksas, pasiūlytas 2008 metais Carlos Estrela, kartu pasitelkiant jau ne intraoralines rentgeno nuotraukas, o KPKT duomenis, yra pavadintas CBCT-PAI (Cone Beam Computed tomography Periapical Index) KPKT viršūninio apydančio indeksu [21,31]. Šis indeksas yra suskirstytas į 6 kategorijas, atsižvelgiant KDŽ dydį: a) 0 viršūninio apydančio audiniai be pažeidimo; b) 1 kaulinis destrukcijos židinys 0,5 1,0 mm; c) 2 kaulinis destrukcijos židinys 1 2 mm; d) 3 kaulinis destrukcijos židinys 2 4 mm; e) 4 kaulinis destrukcijos židinys 4 8 mm; f) 5 kaulinis destrukcijos židinys virš 8 mm. Abu indeksai nagrinėja viršūninio KDŽ buvimą ir jo dydį atsižvelgiant į 2D ar 3D rentgeno nuotraukas, tačiau nenagrinėja kitų aspektų šaknų skaičiaus, kurios turi viršūninius židinius, kaulo irimo, kuris yra netoli svarbių anatominių struktūrų sinuso, nervų angų, taip pat vietos, kurioje yra pažeidimas šaknies viršūnės, šono ar bifurkacijos. 1.5.2. Viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema Radiologinė diagnostika yra svarbi ne tik tiriant VA būklę, bet taip pat ir endodontinio gydymo kokybę, homogeniškumą, komplikacijas, vainikinį sandarumą, todėl tam buvo pasiūlyta viršūninio apydančio būklės ir endodontinio gydymo kokybės įvertinimo sistema PESS, kuri susideda iš dviejų indeksų: 1) kompleksinio viršūninio apydančio būklės įvertinimo indekso COPI (angl. Complex Periapical Index), skirto VA kaulinių defektų identifikacijai ir įvertinimui, 2) endodontiškai gydytų dantų būklės įvertinimo indekso ETTI (angl. Endodontically Treated Tooth Index), skirto endodontinio gydymo kokybės įvertinimui, naudojant KPKT [22]. 1.5.2.1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas COPI sudaro trys dalys [22]: 16

1) rentgenogramoje nustatomas kaulinio destrukcijos židinio dydis (S) (angl. Size of the radiolucent lesion), 2) šaknies ir kaulinio destrukcijos židinio padėties, nustatomos rentgenogramoje, santykis (R) (angl. Relationship between root and radiolucent lesion), 3) kaulinio destrukcijos židinio vieta (D) (angl. Location of bone destruction) (Lentelė Nr. 1). Lentelė Nr. 1. Kompleksinis viršūninio apydančio būklės įvertinimo indeksas COPI: S, R, D komponentai 22 S0 S1 S2 S3 R0 R1 R2 R3 D0 D1 D2 D3 Parametrų Parametrai komponentai S (KDŽ dydis nustatomas rentgenogramoje) VA raiščio išplatėjimas neviršija dviejų VA raiščių pločio Mažas, aiškus, iki 3 mm KDŽ Vidutinis, aiškus, 3-5 mm KDŽ Didelis, aiškus, daugiau 5 mm KDŽ R (Šaknies ir KDŽ, nustatomo rentgenogramoje, santykis) KDŽ nėra KDŽ randamas apie vieną šaknį KDŽ randamas apima daugiau nei vieną šaknį KDŽ apima tarpušaknį D (Kaulinės destrukcijos vieta) KDŽ nėra KDŽ matomas aplink šaknį KDŽ yra greta svarbių anatominių struktūrų Žievinio kaulo suardymas COPI apima KDŽ dydį, šaknies ir KDŽ santykį bei kaulinės destrukcijos vietą. Tiriant prieškrūminius dantis, šiame tyrime naudotas S parametras. Jei dantis turi dvi šaknis, kas dažniausiai būna v/ž pirmuosiuose prieškrūminiuose dantyse, ir prie vienos šaknies KPKT metodu matomas KDŽ, o prie kitos šaknies viršūnės pakitimų nestebima, S komponentas žymimas aukštesniajai kategorijai. Taip įvertinamas kiekvienas dantis atskirai. 22 Venskutonis T, Plotino G, Tocci L, Gambarini G, Maminskas J, Juodzbalys G, Periapical and Endodontic Status Scale Based on Periapical Bone Lesions and Endodontic Treatment Quality Evaluation Using Cone-beam Computed Tomography 17

1.5.2.2. Endodontiškai gydytų kanalų indeksas ETTI sudaro keturios dalys: 1) šaknies kanalo plombavimo ilgis (L) (angl. Length of the root canal filling), 2) šaknies plombinės medžiagos homogeniškumas (H) (angl. Homogeneity of the root canal fillings), 3) vainikinis sandarumas (CS) (angl. Coronal seal), 4) šaknies kanalo gydymo nesėkmės/komplikacijos (CF) (angl. Complications/failures) (Lentelė Nr. 2.) [22]. Lentelė Nr. 2. Endodontiškai gydytų dantų indeksas ETTI: L, H, CS, CF komponentai 22 Parametrų Parametrai komponentai L (Šaknies kanalo plombavimo ilgis) L1 0-2 mm nuo radiologinės viršūnės L2 >2 mm nuo radiologinės viršūnės L3 Perplombavimas (plombinės medžiagos prastūmimas už viršūnės) L4 Plombinė medžiaga matoma tik pulpos kameroje L5 Chirurgiškai gydyto danties kanalo plombavimas H (Šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumas) H1 Homogeniškas kanalų užpildas H2 Nehomogeniškas kanalų užpildas CS (Vainikinis sandarumas) CS1 Geras CS2 Blogas CF (Komplikacijos) CF0 Nėra komplikacijų CF1 Šaknies perforacija CF2 Šaknies kanalas negydytas/nerastas CF3 Šaknies rezorbcija CF4 Šaknies/danties lūžis CF5 Endodontiškai gydytas kanalas su KDŽ 22 Venskutonis T, Plotino G, Tocci L, Gambarini G, Maminskas J, Juodzbalys G, Periapical and Endodontic Status Scale Based on Periapical Bone Lesions and Endodontic Treatment Quality Evaluation Using Cone-beam Computed Tomography 18

ETTI apima kanalų plombavimo kokybę, homogeniškumą, vainikinį sandarumą ir komplikacijas. Šiame tyrime naudoti L plombavimo kokybės ir H homogeniškumo komponentai. Jei prieškrūminis dantis turi dvi šaknis, tokiu atveju, kiekvienas danties šaknies kanalas vertinamas atskirai, pvz., v/ž pirmojo prieškrūminio danties gomurinės šaknies kanalo plombavimo ilgis siekia 1 mm nuo radiologinės viršūnės, o plombinė medžiaga homogeniška parametrai žymimi L1H1, ir jei bukalinės šaknies kanalas yra perplombuotas, o pati plombinė medžiaga nehomogeniška, žymima L3H2. Taip vertinama kiekvieno danties kiekviena šaknis atskirai [22]. 1.6. Kanalų diagnostika ir lokalizavimas V/ž ir a/ž prieškrūminių dantų endodontinis gydymas yra sudėtingas, ypač tada, kai yra randamos kelios šaknys ar keli kanalai. Įvairios anatominės variacijos, siauri meziodistaliniai matmenys, siauros kanalų įeigos, sąlygojančios mažesnį matomumą ir kanalų išsišakojimas šaknies viršūnėje visi šie veiksniai apsunkina prieškrūminių dantų endodontinį gydymą [1]. Gydant prieškrūminius dantis pirmiausia svarbu tinkamai suformuoti endodontinę ertmę, kad būtų matomos visos kanalų įeigos ir rentgeno nuotraukų pagalba nustatyti kanalo tipą. Pasaulyje yra pripažintos dviejų autorių Vertucci (1984) ir Weine (1969) danties šaknies kanalų morfologijos klasifikacijos. Vertucci suskirstė visus kanalus į 8 kategorijas, o Weine į 4 kategorijas [7]. Kadangi šiame tyrime visų prieškrūminių dantų morfologija atitiko Weine klasifikaciją, todėl būtent ji buvo panaudota vedant rezultatus. Weine suklasifikavo danties šaknies kanalus į 4 tipus (1 pav.): a) I tipas viena kanalo įeiga, viena viršūninė anga b) II tipas dvi kanalų įeigos, viena viršūninė anga c) III tipas dvi kanalų įeigos, dvi viršūninės angos d) IV tipas viena kanalo įeiga, dvi viršūninės angos 1 pav. Šaknies kanalų konfigūracijos pagal Weine (1969) 7 7 Ballullaya SV, Vemuri S, Kumar PR. Variable permanent mandibular first molar: Review of literature. 2013 19

Atsižvelgiant į kanalo tipą, danties kanalo plombavimo sudėtingumas gali skirtis. Plombuojant pirmo tipo kanalą, plombavimo kokybė ir homogeniškumas turėtų būti geresnis, nei plombuojant II, III ir IV tipo kanalus. Taip pat kanalo tipas gali turėti įtakos KDŽ gijimui po endodontinio gydymo. 1.7. Mechaninis kanalų paruošimas Po visų danties kanalų lokalizavimo, svarbu tinkamas kanalų paruošimas. Kanalų preparavimo tikslai pašalinti uždegiminius ar negyvus pulpos audinius, eliminuoti mikroorganizmus ir suformuoti šaknies kanalus taip, kad būtų tinkamai išvalyti ir užplombuoti [10, 14]. Dėl mažo prieškrūminių dantų šaknies sienelių ploto ir didesnio nei įprastai kanalų kiekio, danties mechaninis paruošimas turi būti atsargus, kadangi galima labai išploninti dentiną ir perforuoti sienelę. KPKT leidžia įvertinti danties šaknies sienelės storį aksialinėje, frontalinėje ir sagitalinėje plokštumose ir gali būti naudinga mechaniniam kanalo paruošimui prieškrūminiuose dantyse, taip pasirenkant tinkamą rankinio ar mašininio instrumento skersmenį [14,24]. Rekomenduojama, kad likusio dentino storis turėtų būti bent 1/3 šaknies storio arba 0,3 mm, kadangi toliau mechaniškai instrumentuojant galima padidinti riziką vertikalaus šaknies lūžio ar šoninės perforacijos [24]. Mechaninio paruošimo metu ir po jo, būtina kanalus išvalyti iriguojančiais tirpalais [28]. Taigi, atsižvelgiant į sudėtingesnę prieškrūminių dantų anatomiją, mechaniškai paruošti prieškrūminių dantų kanalai turi atitikti šiuos kriterijus - suformuotas kanalas turi prilygti pirminei kanalo formai, viršūninė anga negali būti pažeista, kanalas turi baigtis viršūniniu susiaurėjimu ir turi nusmailėti pradedant nuo vainikinės dalies iki pat viršūninės angos [32]. 1.8. Kanalų užpildymas plombine medžiaga Plombavimo tikslai užkristi kelią mikroorganizmų ir skysčių kaupimuisi per visą šaknų kanalų sistemą ir plombinė medžiaga turi užpildyti ne tik viršūninę kanalo dalį, bet ir dentino tubules bei papildomus kanalus [29]. Po kanalo instrumentavimo, reikia pasirinkti tinkamiausią plombavimo būdą. Atliktų tyrimų metu buvo palyginti trys metodai šaltos lateralinės kondensacijos, šiltos vertikalios kondensacijos ir Gutta-core kondensacijos metodai [24-26]. Gauti rezultatai parodė, kad plombinės medžiagos tankumas ir homogeniškumas yra geresnis pasirenkant šiltos vertikalios ir Gutta-core kondensacijos būdą, nei šaltos lateralinės kondensacijos. Nėra itin didelio skirtumo, kurį plombavimo būdą pasirinkti, jei tai I tipo, tiesus kanalas, tačiau prieškrūminių dantų, turinčių C formos kanalus, kurių viršūnės baigiasi trimis viršūninėmis angomis, homogeniškumas bus geresnis naudojant šiltą vertikalią kondensaciją nei šaltą lateralinę [24]. Todėl reikalavimai plombinėms 20

medžiagoms turėtų būti šie tinkamos konkrečiam atvejui, biologiškai suderintos, stabilios, gebančios izoliuoti, nepalaikančios bakterijų augimo, nekenksmingos, netirpios, atsparios drėgmei, neporėtos, rentgenokontrastiškos, stimuliuojančios gijimo procesus VA audiniuose, lengvai pašalinamos iš kanalo, jei reikalingas endodontinis pergydymas [32]. 1.9. Endodontinio gydymo prognozė Atlikti tyrimai leidžia išsiaiškinti veiksnius, sąlygojančius endodontinio gydymo prognozę. Šiuos faktorius galima suskirstyti į tris grupes faktoriai, lemiantys sėkmingą endodontinį gydymą prieš jį, gydymo metu ir po jo. Prieš gydymą atsirandančius faktorius galima priskirti šiuos tikslios diagnozės nustatymas, atsižvelgiant į VA ir pulpos būklę bei dantų morfologiją šaknų, kanalų skaičių, kanalo tipą. Taip pat prieš tai buvusį endodontinį gydymą ir su juo susijusias komplikacijas. Gydymo metu atsirandantys sėkmės faktoriai tinkamas chemomechaninis paruošimas, kokybiškas ir homogeniškas kanalo užpildymas, pakankami gydytojo įgūdžiai ir anatomijos žinios. Po gydymo esantys sėkmės faktoriai vainikinės restauracijos kokybė ir KDŽ gijimas [27]. 21

2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) medicinos akademijos odontologijos fakulteto dantų ir burnos ligų klinikoje, bendradarbiaujant su Kauno Senamiesčio Stomatologijos klinika, gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimą (protokolo Nr. BEC-OF-09 ). Tyrimo pradžia 2016 m. Spalio mėn., pabaiga 2017 m. Kovo mėn. Tyrimą sudaro šie etapai: 1. Tiriamosios medžiagos (KPKT nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas; 2. KPKT prieškrūminių dantų nuotraukų rinkimas; 3. KPKT prieškrūminių dantų nuotraukų analizė a) Pacientų amžiaus, lyties, žandikaulių, šaknų, kanalų skaičiaus, kanalo tipo žymėjimas b) KDŽ dydžio nustatymas pagal COPI, panaudojant S parametrą c) Kanalų plombavimo kokybės ir homogeniškumo vertinimas pagal ETTI, panaudojant L ir H parametrus 4. Statistinė analizė. 2.1. Tiriamosios medžiagos (KPKT nuotraukų) atrankos kriterijų nustatymas Atrinktose KPKT nuotraukose turėjo būti rastas bent vienas endodontiškai gydytas prieškrūminis dantis, danties šaknys pilnai susiformavusios, tiek vainikinė, tiek šakninė danties dalis turėjo būti aiški, šaknies viršūnė nenupjauta, nuotraukų kokybė turėjo būti gera, nuotraukos ryškios. 2.2. KPKT prieškrūminių dantų nuotraukų rinkimas Tiriamoji medžiaga buvo rinkta iš Kauno Senamiesčio stomatologijos klinikos duomenų bazės. Buvo atrinktos 46 skaitmeninės KPKT nuotraukos, kuriose rasti 108 endodontiškai gydyti v/ž ir a/ž prieškrūminiai dantys. 2.3. KPKT prieškrūminių dantų nuotraukų analizė 2.3.1. Pacientų žandikaulių, šaknų, kanalų skaičiaus, kanalo tipo žymėjimas Sukurtoje lentelėje buvo žymimas paciento ID, amžius, lytis, žandikaulis, danties numeris, šaknų skaičius, kanalų skaičius, kanalo tipas. Kiekvienas dantis peržvelgtas KPKT nuotraukose naudojant i-cat viewing (Imaging Science International Inc., Hatfield, PA, JAV) kompiuterinę 22

programą. Vaizdai buvo peržiūrimi trijose plokštumose aksialinėje, sagitalinėje ir frontalinėje reguliuojant vaizdo kontrastą ar šviesumą. Nuotraukų peržiūrai naudotas 48 colių plokščiaekranis monitorius, kurio ekrano raiška 3840x2160 taškų. Pacientų lytis buvo žymima raidėmis MOT (moteris) arba VYR (vyras), viršutinis žandikaulis raidėmis V/Ž, apatinis raidėmis A/Ž. Šaknų ir kanalų skaičius žymimas atitinkamai pagal jų kiekį. Kanalo tipas žymimas pagal Weine kanalų klasifikaciją - I, II, III, IV tipas. 2.3.2. Kaulinių destrukcijos židinių nustatymas pagal COPI Pasitelkiant COPI, kiekvienas dantis pagal S parametrą buvo priskirtas tam tikrai kategorijai. Dantys peržvelgti KPKT nuotraukose naudojant i-cat viewing (Imaging Science International) kompiuterinę programą. S parametro galimi variantai 0, 1, 2 arba 3, priklausomai nuo židinio dydžio. Analizuojant duomenis statistiškai, dėl nedidelės tiriamų dantų imties, S parametro duomenys, priklausomai židinys yra ar nėra, buvo sugrupuoti į dvi grupes jei gautas rezultatas S0, kai židinio nėra, lentelėje žymėta 0, jei rezultatas S1, S2 ar S3, kai židinys yra lentelėje buvo pažymėta 1. Į židinio dydį atsižvelgta nebuvo. Ieškota palyginimų tarp KDŽ skaičiaus ir v/ž bei a/ž, tarp ketvirtųjų ir penktųjų prieškrūminių dantų, tarp kairės ir dešinės pusių KDŽ pasiskirstymo. Taip pat lygintas KDŽ skaičius dantyse su vienu ir su dviem kanalais, su viena ir dviem šaknimis, su skirtingų tipų kanalais. R ir D parametrai nebuvo nagrinėjami atliekamame tyrime, kadangi reikalinga didesnė dantų imtis nei pasirinkta, kad gauti statistiškai reikšmingus rezultatus. 2.3.3. Kanalų plombavimo kokybės ir homogeniškumo vertinimas pagal ETTI Kanalų plombinės medžiagos ilgiui ir homogeniškumui buvo panaudoti endodontiškai gydytų kanalų indekso L ir H parametrai. Dantys peržvelgti KPKT nuotraukose naudojant i-cat viewing (Imaging Science International) kompiuterinę programą. L parametras šaknies kanalo plombavimo ilgis, turintis 5 kategorijas. Dėl nedidelės imties, statistiškai reikšmingam rezultatui gauti, šis parametras buvo suskirstytas į dvi grupes: L1 kategorija plombavimo kokybė gera - lentelėje pažymėta 0, ir L2, L3, L4, L5 plombavimo kokybė bloga lentelėje žymėta 1. H parametras šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumas, turintis 2 kategorijas. Parametras suskirstytas į dvi grupes: H1 kategorija homogeniškumas geras - lentelėje pažymėta 0, H2 homogeniškumas blogas - lentelėje pažymėta 1. Kanalų plombinės medžiagos ilgis ir homogeniškumas buvo palygintas tarpusavyje, su KDŽ 23

skaičiumi. Taip pat tinkamo ir netinkamo plombavimo ilgio ir homogeniškumo pasiskirstymas buvo ieškomas tarp žandikaulių, tarp kairės ir dešinės pusių, tarp ketvirtųjų ir penktųjų prieškrūminių dantų, tarp skirtingo skaičiaus šaknų ir kanalų, tarp skirtingo tipo kanalų. 2.4. Statistinė analizė Statistinė duomenų analizė nagrinėta panaudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 20.0 (Statistical Package for Social Science for Windows) programą (Chicago, IL, JAV). Buvo naudojama aprašomoji statistika, surašytos kintamųjų imtys, apskaičiuoti vidurkiai, lyginta tam tikrų požymių priklausomybė. Kiekybiniai kintamieji aprašyti kaip aritmetinis vidurkis (V) bei standartinis nuokrypis (SN) (V(SN)), 95 proc. pasikliautinieji intervalai (PI). Kokybinių požymių priklausomybė tikrina pagal chi-kvadrato (χ2) kriterijų. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. 24

3. REZULTATAI 3.1. Bendrosios charakteristikos Pacientų amžiaus V(SN) buvo 44,2 (11,7) metai (jauniausiam pacientui (min) 13 metų, vyriausiam (max) 70 metų, mediana 45). Tyrime dalyvavo viso 46 pacientų KPKT nuotraukos. Iš jų 9 buvo vyrai ir 37 moterys. Viso tirta 108 prieškrūminiai dantys, iš kurių 58 buvo v/ž dantys ir 50 a/ž dantys. 2 paveiksle pateikta, kiek tiksliai kokių prieškrūminių dantų buvo tirta. Iš 108 prieškrūminių dantų 73 dantys turėjo 1 šaknį, o 35 dantys 2 šaknis. Dantų su vienu kanalu buvo 59, o su dviem kanalais 49 dantys. I tipo kanalai buvo rasti 95-uose prieškrūminiuose dantyse, II tipo kanalai - 7, III tipo kanalai 1, IV tipo kanalai 5. Abiejų žandikaulių dešinėje pusėje gauta 58 tiriamieji prieškrūminiai dantys, kairėje pusėje 50 dantų. Tiek v/ž, tiek a/ž 4-ųjų prieškrūminių dantų buvo 50, o 5-ųjų prieškrūminių dantų 58. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 15 14 14 13 12 11 10 14 15 24 25 34 35 44 45 Danties numeris 2 pav. Analizuotų prieškrūminių dantų skaičius 3.2. Šaknų skaičiaus palyginimas bendrai ir tarp žandikaulių Bendrai iš visų 108 dantų, 73 prieškrūminiai dantys turėjo vieną šaknį, o likę 35 po dvi šaknis. Lentelė Nr. 3 parodo kiek kokių dantų buvo su viena ir su dviem šaknimis. Matoma tendencija, jog didžioji dalis v/ž pirmųjų prieškrūminių dantų turėjo po dvi šaknis. A/ž visuose antruosiuose priekrūminiuose dantyse buvo rasta tik po vieną šaknį. Likusieji v/ž ir a/ž prieškrūminiai dantys daugiau turėjo dantų su viena šaknimi. Taigi, statistiškai reikšmingai gauta, jog daugiau dantų buvo su viena šaknimi (n=73), negu dantų su dviem šaknimis (n=35) (p<0,005). 25

Lentelė Nr. 3. Bendras šaknų skaičiaus palyginimas Danties numeris Prieškrūminiai dantys n=108 Šaknų skaičius 14 15 24 25 34 35 44 45 1 0 13 3 11 11 12 9 14 2 15 6 8 2 3 0 1 0 Chi-kvadrato testas χ2=56,703; lls=7; p=0,000 Pastaba: lls laisvės laipsnių skaičius, p reikšmingumo lygmuo. Lentelėje Nr. 4 pavaizduota kiek šaknų buvo rasta v/ž ir a/ž. Matoma tendencija, kad a/ž prieškrūminiai dantys turėjo labai nedidelį kiekį dantų su dviem šaknimis (11,4%), todėl gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,005), lyginant v/ž ir a/ž prieškrūminių dantų šaknų skaičių, kai v/ž stebimas didesnis kiekis dantų su dviem šaknimis, o a/ž viena šaknimi. Lentelė Nr. 4. Šaknų skaičiaus palyginimas pagal žandikaulį Žandikaulis Prieškrūminiai dantys n=108 Šaknų skaičius V/ž A/ž 1 27 46 2 31 4 Chi-kvadrato testas χ2=25,320; lls= 1; p=0,000. Pastaba: lls laisvės laipsnių skaičius, p reikšmingumo lygmuo, v/ž viršutinis žandikaulis, a/ž apatinis žandikaulis 3.3. Danties kalinių destrukcijos židinių skaičiaus palyginimas Kadangi atliktame tyrime buvo svarbus ne KDŽ dydis, o tai yra KDŽ ar ne, gauti rezultatai parodė, kad iš visų 108 prieškrūminių dantų, KDŽ nebuvo (S0) 26,9% dantų, o KDŽ buvo rastas (S1S2S3) 73,1% dantų (Lentelė Nr. 5). Lentelė Nr. 5. Šaknų skaičiaus palyginimas pagal žandikaulį S parametras S0 29 S1S2S3 79 Pastaba: S KDŽ skaičius Dantų imtis (n) 26

Lyginant KDŽ skaičių tarp žandikaulių v/ž iš 58 prieškrūminių dantų, 22,4% (n=13) buvo be KDŽ, o a/ž iš 50 prieškrūminių dantų 32% (n=16) buvo be KDŽ. Didelis KDŽ skaičius gautas v/ž, tai sudarė 77,6% (n=46), o a/ž šiek tiek mažesnis 68% (n=34). Tačiau gautas rezultatas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,262). Tarp v/ž ir a/ž 4-ųjų ir 5-ųjų prieškrūminių dantų KDŽ skaičiaus reikšminga statistinė priklausomybė taip pat nebuvo nustatyta (p=0,853). Iš visų tiek v/ž, tiek a/ž 4-ųjų prieškrūminių dantų (n=50), 26% (n=13) nebuvo rasta KDŽ, o iš visų 5-ųjų prieškrūminių dantų (n=58) 27,6% (n=16). Visi likę dantys turėjo KDŽ v/ž ir a/ž 4-ųjų dantų skaičius, kuriuose rasti KDŽ buvo 74% (n=37), o 5-ųjų 72,4% (n=42). Palyginta 4-ųjų ir 5-ųjų prieškrūminių dantų KDŽ skaičius kiekviename žandikaulyje atskirai. Lentelėje Nr. 6 pavaizduota kaip v/ž ir a/ž prieškrūminiuose dantyse pasiskirstė KDŽ. Lentelė Nr. 6. 4-ųjų ir 5-ųjų prieškrūminių dantų KDŽ skaičiaus (S) palyginimas atskirai tarp žandikaulių Žandikaulis Dantys S komponentas 4-IEJI 5-IEJI P S0 6 (23,1%) 7 (21,9%) χ2=0,012; V/Ž lls=1; S1S2S3 20 (76,9%) 25 (78,1%) p=0,913. IŠ VISO 26 32 S0 7 (29,2%) 9 (34,6%) χ2=0,170; A/Ž lls=1; S1S2S3 17 (70,8%) 17 (65,4%) p=0,680. IŠ VISO 24 26 Pastaba: lls laisvės laipsnių skaičius, p reikšmingumo lygmuo, v/ž viršutinis žandikaulis, a/ž apatinis žandikaulis, S KDŽ skaičius, χ2 chi kvadratas. Matoma, kad daugiau dantų buvo su KDŽ, tačiau tarp v/ž ir a/ž 4-ųjų ir 5-ųjų prieškrūminių dantų KDŽ skaičiaus palyginimo gautas statistiškai nereikšmingas rezultatas p > 0,005. Abiejų žandikaulių dešinėje pusėje buvo 58 (53,7%) tiriamieji prieškrūminiai dantys, kairėje pusėje 50 (46,3%) dantų. Židinių skaičius abiejuose pusėse pasiskirstė beveik tolygiai dešinėje pusėje rasti 42 židiniai (72,4%), kairėje pusėje 37 židiniai (74%). Dešinėje pusėje 16 dantų buvo be židinių (27,6%), kairėje pusėje 13 dantų neturėjo židinių (26%). Gautas rezultatas statistiškai nereikšmingas (p=0,853). 27

KDŽ priklausomybės nuo šaknų skaičiaus palyginimo rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,266). Didesnis židinių skaičius buvo gautas dantyse, kurie turėjo 1 šaknį n=51 (69,9%), o dvišaknių dantų KDŽ skaičius buvo n=28 (80%). Dantys, kurie neturėjo KDŽ 22 (30,1%) vienašakniai ir 7 (20%) dvišakniai dantys. Lyginant KDŽ skaičių dantyse su vienu ir su dviem kanalais KDŽ skaičių, gauti šie rezultatai iš visų prieškrūminių dantų, kurie turėjo vieną kanalą, 19 (32,2%) prieškrūminių dantų neturėjo KDŽ, o 40 (67,8%) dantų šaknų viršūnėse KDŽ buvo rasti. Iš visų dantų, turinčių 2 kanalus, 10 (20,4%) prieškrūminių dantų KDŽ neturėjo, o 39 (79,6%) dantyse KDŽ buvo rasti. Statistiškai rezultatas nėra reikšmingas (p=0,169). I, II, III ir IV tipo kanalų ir KDŽ skaičiaus palyginimas taip pat neparodė statistiškai reikšmingų rezultatų (p=0,372). I tipo kanalų buvo daugiausiai 88,0%, o visi II, III ir IV tipo kanalus turintys dantys sudarė tik 12,0% tiriamųjų. Dantų, turinčių I tipo kanalą, KDŽ nebuvo rasta 27,4% (n=26), o likusių dantų be KDŽ skaičius sudarė 23,1% (n=3). Viso buvo rasti 72,6% (n=69) KDŽ I tipo kanaluose, o likusių tipų kanaluose KDŽ sudarė 76,9% (n=10). 3.4. Šaknies kanalo plombavimo ilgio kokybės palyginimas Visų 108 tiriamų prieškrūminių dantų L parametro rezultatai pavaizduoti lentelėje Nr. 7. Lentelė Nr. 7. Šaknies kanalo plombavimo ilgio kokybės (L) parametro rezultatai L parametras Dantų imtis (n (%)) L1 66 (61,1%) L2L3L4L5 42 (38,9%) Pastaba: L šaknies kanalo plombavimo ilgio kokybė. Lyginant kanalų plombavimo kokybę tarp žandikaulių v/ž 60,3% (n=35) prieškrūminių dantų kanalų plombinės medžiagos ilgis buvo geras, o a/ž 62% (n=31). Prastas kanalų plombinės medžiagos ilgis gautas v/ž 39,7% (n=23) prieškrūminių dantų, o a/ž 38% (n=19). Tačiau gautas rezultatas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,860). Tarp v/ž ir a/ž 4-ųjų ir 5-ųjų prieškrūminių dantų kanalų plombavimo kokybės reikšminga statistinė priklausomybė taip pat nebuvo nustatyta (p=0,071). Iš visų tiek v/ž, tiek a/ž 4-ųjų prieškrūminių dantų, 52% (n=26) kanalų plombinės medžiagos ilgis buvo geras, o iš visų 5-ųjų prieškrūminių dantų 69% (n=40). Visų likusių dantų kanalų plombinės medžiagos ilgis buvo prastas v/ž ir a/ž 4-ųjų dantų skaičius, kuriuose kanalai buvo prastai suplombuoti buvo 48% (n=24), o 5- ųjų 31% (n=18). 28

Palyginta v/ž ir a/ž kairės ir dešinės pusių kanalų plombavimo kokybė. Dantų, kurių kanalų plombavimo kokybė buvo gera abiejuose pusėse pasiskirstė beveik tolygiai dešinėje pusėje rasti 34 (58,6%) tinkamai suplombuoti dantys, kairėje pusėje 32 dantys (64%). Prasta plombavimo kokybė dešinėje pusėje buvo rasta 24 dantyse (41,4%), kairėje pusėje 18 (36%). Gautas rezultatas nėra statistiškai reikšmingas (p=0,567). Kanalų plombinės medžiagos ilgio nuo šaknų skaičiaus palyginimo rezultatai taip pat nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,558). Vienašaknių dantų imtis, kuriuose plombinės medžiagos ilgis buvo geras, n=46 (63%), o dvišaknių dantų, kurie buvo suplombuoti gerai, imtis n=20 (57,1%). Lyginant dantų kanalus, kurių plombinės medžiagos ilgis buvo prastas, gauta 27 (37%) vienašakniai ir 15 (42,9%) dvišaknių dantų. Lentelė Nr. 8 parodo kanalų plombavimo kokybės priklausomybę nuo kanalo tipo. Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,005) tarp kanalų plombavimo kokybės I tipo kanaluose ir II, III ir IV tipo kanaluose. Dantų, turinčių I tipo kanalą, prasta kanalų plombavimo kokybė buvo rasta 34,7% dantyse, o II, III ir IV tipo kanalą turinčiuose dantyse 69,2% ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,005). Jei kanalo tipas > I, šansų santykis [95% PI] (angl. OD [95 % CI]) didesnis 4,227 [1,21-14,773], kad bus L2/L3/L4 (prasta plombavimo kokybė). Lentelė Nr. 8. Kanalų plombavimo kokybės (L) priklausomybė nuo kanalo tipo Kanalo tipas L parametras I TIPAS II, III, IV TIPAS L1 62 4 L2L3L4 33 9 Chi-kvadrato testas χ2=5,725; lls=1; p=0,005 Pastaba: lls laisvės laipsnių skaičius, p reikšmingumo lygmuo, L šaknies kanalo plombavimo ilgio kokybė. 3.5. Šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumo palyginimas Visų 108 tiriamų prieškrūminių dantų H parametro rezultatai pavaizduoti lentelėje Nr. 9. Lentelė Nr. 9. Šaknies kanalo plombinės medžiagos homogeniškumo (H) parametro rezultatai H parametras Dantų imtis (n (%)) H1 38 (35,2%) H2 70 (64,8%) Pastaba: H plombinės medžiagos homogeniškumas. 29