VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRKININKO

VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRKININKO Į S A K Y M A S DĖL BENDRIJOS LEIDIMŲ IR BENDRIJOS LICENCIJŲ BEI JŲ KOPIJŲ IŠDAVIMO IR NAUDOJIMO TVARKOS BEI KELEIVIŲ VEŽIMO SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMŲ IŠDAVIMO TVARKOS PATVIRTINIMO 2004 m. vasario 6 d. Nr. 2B-35 Vilnius Vykdydamas Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2003 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. 3-521 Dėl susisiekimo ministro 1998 m. gruodžio 24 d. įsakymo Nr. 497 Dėl Krovinių tarptautinių vežimų kelių transportu taisyklių pakeitimo (Žin., 2003, Nr. 92-4176) 3.2 punktą bei Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymo Nr. 3-735 Dėl Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 1998 m. gruodžio 31 d. įsakymo Nr. 505 Dėl Keleivių tarptautinio vežimo kelių transportu taisyklių pakeitimo (Žin., 2004, Nr. 9-249) 3.4 punktą: 1 T v i r t i n u: 1.1. Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų bei jų kopijų išdavimo ir naudojimo tvarką (pridedama); 1.2. Keleivių vežimo savo sąskaita veiklos liudijimų išdavimo tvarką (pridedama). 2. Į g a l i o j u: 2.1. Viršininko pavaduotojus pasirašyti Bendrijos leidimus ir Bendrijos licencijas; 2.2. Krovininio transporto, Keleivinio transporto, Kauno, Klaipėdos, Panevėžio ir Šiaulių skyrių viršininkus pasirašyti jų skyriuose išduodamus Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų kopijas bei keleivių vežimo savo sąskaita veiklos liudijimus. INSPEKCIJOS VIRŠININKAS VIDMANTAS ŽUKAUSKAS

PATVIRTINTA Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2004 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 2B-35 BENDRIJOS LEIDIMŲ IR BENDRIJOS LICENCIJŲ BEI JŲ KOPIJŲ IŠDAVIMO IR NAUDOJIMO TVARKA I. BENDROSIOS NUOSTATOS 1. Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų bei jų kopijų išdavimo ir naudojimo tvarka parengta įgyvendinant 1992 m. kovo 26 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 881/92 dėl patekimo į rinką vežant krovinius Bendrijos keliais į valstybės narės teritoriją ar iš jos arba kertant vienos ar kelių valstybių narių teritorijas ir 1992 m. kovo 16 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 684/92 dėl bendrųjų tarptautinio keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais taisyklių (su pakeitimais, padarytais 1997 m. gruodžio 11 d. reglamentu (EB) Nr. 11/98). II. BENDRIJOS LEIDIMŲ IR BENDRIJOS LICENCIJŲ BEI JŲ KOPIJŲ IŠDAVIMO TVARKA 2. Vežėjų prašymai ir dokumentai Bendrijos leidimams ir Bendrijos licencijoms bei jų kopijoms gauti priimami, įforminti Bendrijos leidimai ir Bendrijos licencijos bei jų kopijos išduodami Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos (toliau Inspekcija) Krovininio transporto, Keleivinio transporto, Kauno, Klaipėdos, Panevėžio ir Šiaulių skyriuose. Šie skyriai aptarnauja jiems priskirto regiono vežėjus pagal regioninį paskirstymą. 3. Bendrijos leidimai išduodami vežėjams, turintiems licenciją vežti krovinius tarptautiniais maršrutais. 4. Bendrijos leidimų nereikia: 4.1. vežti krovinius savo sąskaita; 4.2. vežti pašto siuntas; 4.3. vežti sugadintas ir avarijas patyrusias transporto priemones; 4.4. vežti krovinius transporto priemonėmis, kurių keliamoji galia, įskaitant priekabą, neviršija 3,5 tonos arba bendroji masė, įskaitant priekabą, neviršija 6 tonų; 4.5. vežti vaistus, įrenginius ir kitus gaminius, reikalingus medicininei pagalbai teikti vykdant gelbėjimo darbus, ypač stichinių nelaimių atvejais. 5. Bendrijos licencijos išduodamos vežėjams, turintiems licenciją vežti keleivius tarptautinio susisiekimo maršrutais. Bendrijos licencijų nereikia vežant keleivius savo sąskaita. 6. Bendrijos leidimą ar Bendrijos licenciją turinčio vežėjo transporto priemonei, kuri turi galiojančią ir licenciją atitinkančią licencijos kortelę, yra naudojama kroviniams ar keleiviams vežti ir yra įregistruota Lietuvos Respublikoje, išduodama, atitinkamai, Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopija. Transporto priemonei išduodama tik viena Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopija. Puspriekabėms ir priekaboms Bendrijos leidimų kopijų nereikia. 7. Bendrijos leidime ir Bendrijos licencijoje nurodoma: 7.1. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos numeris; 7.2. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos turėtojas (įmonės kodas, pavadinimas, buveinės adresas); 7.3. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos galiojimo periodas; 7.4. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos išdavimo vieta ir data; 7.5. Bendrijos leidimą ar Bendrijos licenciją išdavusio atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas ir pavardė.

2 8. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijoje nurodoma: 8.1. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos numeris; 8.2. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijos numeris; 8.3. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijos turėtojas (įmonės kodas, pavadinimas, buveinės adresas); 8.4. transporto priemonės markė, modelis ir valstybinis numeris; 8.5. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijos galiojimo periodas; 8.6. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijos išdavimo vieta ir data; 8.7. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopiją išdavusio atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas ir pavardė. 9. Bendrijos leidimai ir Bendrijos licencijos išduodami penkeriems metams. Galiojimo laiką galima pratęsti. 10. Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų kopijos išduodamos laikotarpiui nuo vienerių iki penkerių metų. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopija negali galioti ilgiau nei Bendrijos leidimas ar Bendrijos licencija. 11. Už Bendrijos leidimo ir Bendrijos licencijos bei jų kopijų išdavimą, pakeitimą, pratęsimą, dublikato išdavimą mokama valstybės rinkliava Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka. 12. Vežėjas, norintis įsigyti Bendrijos leidimą ar Bendrijos licenciją, pateikia Inspekcijos skyriui (pagal regioninį paskirstymą) šiuos dokumentus: 12.1. užpildytą nustatytos formos prašymą (1 priedas); 12.2. mokamąjį pavedimą su banko žymomis arba Inspekcijos kasos aparato kvitą, patvirtinantį, kad už Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos išdavimą sumokėta nustatyta valstybės rinkliava; 12.3. užpildytą nustatytos formos įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens, kuriam pavesta vadovauti keleivių ar krovinių vežimo veiklai, reputacijos anketą (2 priedas). Jei įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo, kuriam pavesta vadovauti keleivių ar krovinių vežimo veiklai, nesutinka, kad Inspekcija tvarkytų informaciją apie jo teistumą, šis asmuo turi papildomai pateikti pažymą apie jo teistumą (neteistumą); 12.4. vežėjo finansinį pajėgumą įrodančius dokumentus, jei šie dokumentai Inspekcijai buvo pateikti anksčiau kaip iki 2003 m. sausio 1 d.; 12.5. įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens, kuriam pavesta vadovauti keleivių ar krovinių vežimo veiklai, socialinio draudimo pažymėjimą. 13. Vežėjas, norintis įsigyti Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopiją, pateikia Inspekcijos skyriui (pagal regioninį paskirstymą) šiuos dokumentus: 13.1. užpildytą nustatytos formos prašymą; 13.2. transporto priemonės registracijos liudijimą, jeigu transporto priemonė valdoma nuosavybės ar turto patikėjimo teise; 13.3. transporto priemonės naudotojo pažymėjimą ir nuomos sutarties kopiją, jeigu transporto priemonė nuomojama; 13.4. transporto priemonės nustatyto pavyzdžio techninės apžiūros taloną su galiojančia žyma; 13.5. transporto priemonės sertifikatus, jei tokie išduoti; 13.6. mokamąjį pavedimą su banko žymomis arba Inspekcijos kasos aparato kvitą, patvirtinantį, kad už Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijos išdavimą sumokėta valstybės rinkliava. 14. Jeigu vežėjas prašymo pateikimo metu negali pateikti 13.2 13.5 punktuose nurodytų dokumentų, jis gali pateikti šių dokumentų kopijas, patvirtintas įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens, kuriam pavesta vadovauti keleivių ar krovinių vežimo veiklai, parašu ir antspaudu, o dokumentų originalus pateikti išduodant Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijas. Techninės apžiūros talono papildomai pateikti nereikalaujama, jei Inspekcijos skyriaus darbuotojas duomenų bazėje turi duomenis apie atliktą transporto priemonės valstybinę techninę apžiūrą.

3 15. Pasikeitus įmonės pavadinimui, buveinės adresui, transporto priemonės valstybiniam numeriui pakeičiamas ir Bendrijos leidimas, Bendrijos licencija ar jų kopija po to, kai pakeičiamos atitinkamos licencijos ir licencijos kortelės. Šiais atvejais vežėjas pateikia Inspekcijos skyriui (pagal regioninį paskirstymą) šiuos dokumentus: 15.1. užpildytą nustatytos formos prašymą; 15.2. mokamąjį pavedimą su banko žymomis arba Inspekcijos kasos aparato kvitą, patvirtinantį, kad už Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos išdavimą pasikeitus įmonės pavadinimui, buveinės adresui, transporto priemonės valstybiniam numeriui sumokėta nustatyta valstybės rinkliava. 16. Keičiant Bendrijos leidimą, Bendrijos licenciją ar jų kopiją pasikeitus įmonės pavadinimui, buveinės adresui, transporto priemonės valstybiniam numeriui, Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos galiojimo terminai lieka tie patys. 17. Jeigu Bendrijos leidimas, Bendrijos licencija ar jų kopija prarastas arba sugadintas, Inspekcija vežėjo prašymu išduoda Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos dublikatą. Šiais atvejais vežėjas pateikia Inspekcijos skyriui (pagal regioninį paskirstymą) šiuos dokumentus: 17.1. užpildytą nustatytos formos prašymą; 17.2. įmonės vadovo paaiškinamąjį raštą apie Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos originalo praradimo ar sugadinimo aplinkybes; 17.3. turimus dokumentus, patvirtinančius Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos praradimą; 17.4. mokamąjį pavedimą su banko žymomis arba Inspekcijos kasos aparato kvitą, patvirtinantį, kad už Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos dublikato išdavimą sumokėta valstybės rinkliava. 18. Bendrijos leidimas, Bendrijos licencija ar jų kopija išduodami arba atsisakoma juos išduoti (nurodžius priežastis raštu) per 30 dienų nuo prašymo ir dokumentų, kurių reikia Bendrijos leidimui, Bendrijos licencijai ar jų kopijai gauti, pateikimo. 19. Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos dublikato bei Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijos ar jų kopijos pasikeitus įmonės pavadinimui, buveinės adresui, transporto priemonės valstybiniam numeriui išdavimo atveju 18 punkte nurodytas terminas yra 10 dienų. 20. Vežėjas gali reikalauti raštu per 10 dienų paaiškinti Bendrijos leidimo, Bendrijos licencijas ar jų kopijos neišdavimo priežastis ir turi teisę šiuos sprendimus apskųsti teismui. 21. Atsiimti Bendrijos leidimus ir Bendrijos licencijas bei jų kopijas gali kitas asmuo, pateikęs įstatymų nustatyta tvarka įformintą įmonės vadovo įgaliojimą. III. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS 22. Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų originalai laikomi įmonėje, o jų kopijos transporto priemonėse. 23. Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų bei jų kopijų negalima perduoti kitiems juridiniams ar fiziniams asmenims. Bendrijos leidimo ar Bendrijos licencijos kopijos negalima nauduoti kitai transporto priemonei.

(Prašymo forma) (Pirmoji prašymo pusė) Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų bei jų kopijų išdavimo ir naudojimo tvarkos 1 priedas Pildo įmonės vadovas arba jo įgaliotas asmuo Įmonės teisinė forma ir pavadinimas Valstybinė kelių transporto inspekcija Gauta Nr. ( ) Įmonės kodas Licencijos numeris Įmonės buveinės adresas (miestas, gyvenvietė, gatvė, namo numeris, buto numeris) Tel. Įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens vardas, pavardė Faks. asmens kodas Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos Prašau (reikalingus pažymėti ) 1. Europos Bendrijos leidimą (vežti krovinius) PRAŠYMAS 200 - - išduoti, išduoti dublikatą, pratęsti, pakeisti 2. Europos Bendrijos licenciją (vežti keleivius) išduoti, išduoti dublikatą, pratęsti, pakeisti 3. Europos Bendrijos leidimo kopiją(-as) išduoti, išduoti dublikatą, pakeisti 4. Europos Bendrijos licencijos kopiją(-as) išduoti, išduoti dublikatą, pakeisti

2 (Antroji prašymo pusė) šiai(-ioms) transporto priemonei(-ėms): Eil. Nr. Markė, modelis Valstybinis Nr. Pagaminimo metai Laikotarpis (metais) PASTABA. Transporto priemonių sąrašą galima pateikti atskirame lape(-uose). (įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) (prašymą priėmusio ir duomenis patikrinusio Inspekcijos valstybės tarnautojo parašas) Pildo Inspekcijos valstybės tarnautojas Valstybės rinkliavos pavadinimas Dydis (Lt) Skaičius Suma (Lt) Iš viso Mokamojo pavedimo arba kvito: Data Numeris Suma Europos Bendrijos leidimą (licenciją) ir leidimo (licencijos) kopiją(-as) (skaičius) išdavė gavo (išdavusio Inspekcijos valstybės tarnautojo parašas) (įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) (data)

(Asmens reputacijos anketos forma) ASMENS REPUTACIJOS ANKETA 200 m. d. Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų bei jų kopijų išdavimo ir naudojimo tvarkos 2 priedas atstovaujantis(-i) (vardas, pavardė, asmens kodas) (pareigos įmonėje) (įmonės pavadinimas, identifikavimo kodas), (įmonės adresas, telefonas, faksas) Ar buvote teistas už sunkius nusikaltimus ir nusikaltimus ūkininkavimo tvarkai bei finansams pagal Lietuvos Respublikos baudžiamąjį kodeksą? ( ne arba taip nurodant teismo sprendimo datą ir baudžiamojo kodekso straipsnį) Ar buvote pripažintas kaltu padaręs rimtų administracinių pažeidimų galiojančioms taisyklėms, susijusioms su apmokėjimo ir įdarbinimo sąlygomis šiame versle? ( ne arba taip nurodant nubaudusią instituciją, datą, ATPK straipsnį) Ar buvote pripažintas kaltu padaręs rimtų administracinių pažeidimų galiojančioms taisyklėms, susijusioms su krovinių ar keleivių vežimu kelių transportu, ypač taisyklėmis, reglamentuojančiomis vairuotojų vairavimo ir poilsio trukmę, krovininių transporto priemonių svorius ir matmenis, kelių eismo ir transporto priemonių saugumą bei aplinkos apsaugą? ( ne arba taip nurodant nubaudusią instituciją, datą, ATPK straipsnį) Sutinku/nesutinku (nereikalingą išbraukti), kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos tvarkytų informaciją apie mano teistumą. (asmens parašas) (anketą priėmusio valstybės tarnautojo pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

PATVIRTINTA Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2004 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 2B-35 KELEIVIŲ VEŽIMO SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMŲ IŠDAVIMO TVARKA I. BENDROSIOS NUOSTATOS 1. Keleivių vežimo savo sąskaita veiklos liudijimų išdavimo tvarka parengta įgyvendinant 1992 m. kovo 16 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 684/92 dėl bendrųjų tarptautinio keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais taisyklių (su pakeitimais, padarytais 1997 m. gruodžio 11 d. reglamentu (EB) Nr. 11/98) ir 1998 m. spalio 2 d. Komisijos reglamentą (EB) Nr. 2121/98, nustatantį išsamias Tarybos reglamentų (EEB) Nr. 684/92 ir (EB) Nr. 12/98 dėl keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais dokumentų taikymo taisykles. II. KELEIVIŲ VEŽIMO SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMŲ IŠDAVIMO TVARKA 2. Įmonių, įstaigų ir organizacijų prašymai ir dokumentai keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais tarp valstybių narių savo sąskaita veiklos pagal reglamento (EEB) Nr. 684/92 nuostatas liudijimams (toliau liudijimai) gauti priimami, įforminti liudijimai išduodami Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos (toliau Inspekcija) Keleivinio transporto, Kauno, Klaipėdos, Panevėžio ir Šiaulių skyriuose. Šie skyriai aptarnauja jiems priskirtame regione esančias įmones, įstaigas ir organizacijas pagal regioninį paskirstymą. 3. Liudijimai išduodami įmonių, įstaigų ir organizacijų transporto priemonėms, turinčioms Keleivių tarptautinio vežimo kelių transportu taisyklių 1 priede nurodytą liudijimą keleivių tarptautiniams vežimams kelių transportu savo sąskaita. 4. Liudijime nurodoma: 4.1. įmonės, įstaigos ar organizacijos atsakingo asmens (vadovo) vardas ir pavardė; 4.2. įmonės, įstaigos ar organizacijos kodas, pavadinimas, buveinės adresas; 4.3. transporto priemonės valstybinis numeris; 4.4. įmonės, įstaigos ar organizacijos atsakingo asmens (vadovo) parašas; 4.5. liudijimo galiojimo periodas; 4.6. liudijimo išdavimo vieta ir data; 4.7. liudijimą išdavusio atsakingo asmens pareigos, parašas, vardas ir pavardė. 5. Liudijimai išduodami trimis egzemplioriais laikotarpiui nuo vienerių iki penkerių metų. Liudijimo pirmieji du egzemplioriai įteikiami įmonei, įstaigai ar organizacijai, iš kurių vienas egzempliorius laikomas įmonėje, įstaigoje ar organizacijoje, o kitas transporto priemonėje. Trečiasis liudijimo egzempliorius lieka liudijimą išdavusiame skyriuje. 6. Už liudijimo išdavimą mokama valstybės rinkliava Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka. 7. Įmonė, įstaiga ar organizacija, norinti įsigyti liudijimą, pateikia Inspekcijos skyriui (pagal regioninį paskirstymą) šiuos dokumentus: 7.1. užpildytą nustatytos formos prašymą (priedas); 7.2. įmonės, įstaigos ar organizacijos registravimo pažymėjimą; 7.3. transporto priemonės registracijos liudijimą, jeigu transporto priemonė valdoma nuosavybės teise; 7.4. transporto priemonės naudotojo pažymėjimą ir dokumentų, patvirtinančių, kad transporto priemonė įsigyta atidėto apmokėjimo sąlygomis, arba ilgalaikės išperkamosios nuomos sutarties kopijas;

2 7.5. transporto priemonės nustatyto pavyzdžio techninės apžiūros taloną su galiojančia žyma; 7.6. mokamąjį pavedimą su banko žymomis arba Inspekcijos kasos aparato kvitą, patvirtinantį, kad už liudijimo išdavimą sumokėta valstybės rinkliava. 8. Liudijimai išduodami arba atsisakoma juos išduoti (nurodžius priežastis raštu) per 30 dienų nuo prašymo ir dokumentų, kurių reikia liudijimui gauti, pateikimo. 9. Įmonė, įstaiga ar organizacija gali reikalauti raštu per 10 dienų paaiškinti liudijimo neišdavimo priežastis ir turi teisę šiuos sprendimus apskųsti teismui. 10. Atsiimti liudijimą gali kitas asmuo, pateikęs įstatymų nustatyta tvarka įformintą įmonės, įstaigos ar organizacijos vadovo įgaliojimą. III. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS 11. Liudijimo negalima perduoti kitiems juridiniams ar fiziniams asmenims ar naudoti kitai transporto priemonei.

(Prašymo forma) (Pirmoji prašymo pusė) Keleivių vežimo savo sąskaita veiklos liudijimų išdavimo tvarkos priedas Valstybinė kelių transporto inspekcija Gauta Nr. Pildo juridinio asmens vadovas (atsakingas asmuo) arba fizinis asmuo Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas arba fizinio asmens vardas(-ai) ir pavardė Juridinio arba fizinio asmens kodas Juridinio asmens vadovo (atsakingo asmens) vardas(-ai) ir pavardė asmens kodas Juridinio arba fizinio asmens adresas (miestas, gyvenvietė, gatvė, namo numeris, buto numeris) Tel. Faks. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos PRAŠYMAS 200 - - Prašau išduoti Keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais tarp valstybių narių savo sąskaita veiklos pagal Tarybos reglamento (EEB) Nr. 684/92 nuostatas liudijimą(-us) transporto priemonei(-ėms): Eil. Nr. Markė, modelis Valstybinis Nr. Pagaminimo metai Laikotarpis (metais) Man yra žinomos 1992 m. kovo 16 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 684/92 dėl bendrųjų tarptautinio keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais taisyklių (su pakeitimais, padarytais 1997 m. gruodžio 11 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 11/98) ir 1998 m. spalio 2 d. Komisijos reglamento (EB) Nr. 2121/98, nustatančio išsamias Tarybos reglamentų (EEB) Nr. 684/92 ir (EB) Nr. 12/98 dėl keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais dokumentų taikymo taisykles, nuostatos dėl keleivių vežimo savo sąskaita. (juridinio asmens vadovo (atsakingo asmens) pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) (prašymą priėmusio ir duomenis patikrinusio Inspekcijos valstybės tarnautojo parašas)

2 (Antroji prašymo pusė) Pildo Inspekcijos valstybės tarnautojas Valstybės rinkliavos pavadinimas Dydis (Lt) Skaičius Suma (Lt) Iš viso Mokamojo pavedimo arba kvito: Data Numeris Suma liudijimo(-ų) du egzempliorius (skaičius) išdavė gavo (išdavusio Inspekcijos valstybės tarnautojo parašas) (įmonės vadovo arba jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) (data)