SERGANČIŲJŲ CUKRINIU DIABETU MOKYMO PROGRAMA Skirta slaugytojams diabetologams 2015 PATVIRTINTA: LIETUVOS SLAUGYTOJŲ DIABETOLOGIŲ DRAUGIJOS LIETUVOS E

SERGANČIŲJŲ CUKRINIU DIABETU MOKYMO PROGRAMA Skirta slaugytojams diabetologams 2015 PATVIRTINTA: LIETUVOS SLAUGYTOJŲ DIABETOLOGIŲ DRAUGIJOS LIETUVOS ENDOKRINOLOGŲ DRAUGIJOS Lietuvos endokrinologų draugija

ĮVADAS Recenzentai: Dr. Lina Radzevičienė, gydytoja endokrinologė Virginija Bulikaitė, slaugytoja diabetologė 2

SERGANČIŲJŲ CUKRINIU DIABETU MOKYMO PROGRAMA I. BENDROSIOS NUOSTATOS Pacientų mokymas visame pasaulyje pripažintas kaip svarbiausia sėkmingo sergančiųjų lėtinėmis ligomis gydymo sudedamoji dalis, todėl jis vadinamas gydomuoju mokymu. Sergančiųjų cukriniu diabetu (toliau CD) gydomasis mokymas yra neatsiejama sėkmingo CD gydymo dalis. Nuo paciento požiūrio, žinių ir įgūdžių priklauso jo sugebėjimas valdyti ligą. Tyrimai įrodo, kad lėšos, investuotos į paciento mokymą, ankstyvą komplikacijų diagnostiką ir tretinę CD profilaktiką, duoda socialinės ir ekonominės naudos. Sergančiųjų CD mokymo programa išsamiai apibūdina cukriniu diabetu sergančių pacientų mokymo tikslus ir turinį Lietuvos Respublikoje. ĮVADAS Programos tikslas užtikrinant kokybišką sergančiųjų CD mokymą pagerinti pacientų priežiūros kokybę. Programos uždaviniai: 1. Suvienodinti sergančiųjų CD mokymo programos turinį ir vartojamas sąvokas visose ambulatorinėse ir stacionariose gydymo įstaigose, teikiančiose slaugos paslaugas sergantiesiems CD. 2. Apibrėžti atskirų pacientų grupių mokymo programos turinį ir siektinus pacientų gebėjimus po mokymo programos. 3. Apibrėžti, kaip bus įvertinti pacientų gebėjimai po mokymo ir tęstinės mokymo konsultacijos. Sergančiųjų CD slaugos paslaugų organizavimas, teikimas, indikacijos ir paslaugų apmokėjimas reglamentuoti 2011 m. balandžio 8 d. LR SAM Įsakymu Nr. V-337 Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. spalio 10 d. Įsakymo Nr. V-982 Dėl sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo pakeitimo. Slaugytojų diabetologų kompetencijos išdėstytos 2014 m. liepos 2 d. LR SAM Įsakyme Nr. V-754 Slaugytojo diabetologo kvalifikacinių reikalavimų aprašas. Konsultacinė pagalba slaugytojo diabetologo teikiamos pirminės ir tęstinės informavimo ir konsultavimo paslaugos slaugos klausimais sergantiesiems CD, siekiant išvengti CD komplikacijų, atpažinti ir padėti spręsti pacientui ir jo šeimai kilusias sveikatos, psichosocialines problemas. Pagal šiuo metu galiojantį 2011 m. SAM įsakymą Nr. V-337, slaugytojo diabetologo konsultacinė pagalba skirstoma į pirminę ir tęstinę konsultacinę pagalbą. Pirminė slaugytojo diabetologo konsultacinė pagalba teikiama pirmą kartą susirgusiems cukriniu diabetu ir apima ne mažiau kaip 1 val. (Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. rugsėjo 3 d. SAM Įsakymas Nr. V-814, Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. spalio 10 d. Įsakymo Nr. V-982 Dėl sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo pakeitimo ) slaugytojo diabetologo teikiamų paslaugų. Iš PSDF biudžeto fondo mokama ne daugiau kaip už 5 suaugusiesiems suteiktas pirminės slaugytojo diabetologo konsultacinės pagalbos paslaugas per metus. 3

ĮVADAS Tęstinė slaugytojo diabetologo konsultacinė pagalba: iš PSDF biudžeto fondo vaikams apmokamos ne daugiau kaip 5 konsultacijos per metus, suaugusiesiems ne daugiau kaip 2 konsultacijos per metus. Sergančiojo CD mokymasis trunka visą gyvenimą, todėl, išklausius pirminį 5 valandų mokymą, vėliau rekomenduojamas nuolatinis tęstinis mokymasis, tiek apmokamas iš PSDF biudžeto lėšų, tiek, esant sveikatos priežiūros įstaigų galimybėms, papildomas. Nors šiuo metu Lietuvoje apmokėjimas už pacientų mokymą iš PSDF biudžeto lėšų yra nepakankamas, mokymas turėtų būti nuolat tęsiamas, atsižvelgiant į sveikatos priežiūros centrų galimybes. Diabeto mokymo tyrimų grupė (angl. Diabetes Education Study Group, sutrumpintai DESG), kurią sudarė trisdešimt įvairių šalių diabeto ekspertų, atsižvelgdama į CD tipą ir jo gydymo pobūdį, rekomendavo kasmetinę pradinio ir tęstinio sergančiųjų cukriniu diabetu mokymo trukmę, kurią pateikiame 1 lentelėje. 1 lentelė. Diabeto mokymo tyrimų grupės diabeto mokymo trukmės rekomendacijos CD tipas Sergantieji 1 tipo CD Sergantieji 2 tipo CD Gydymo pobūdis Pirminis mokymas paskyrus insuliną Pirmaisiais metais nustačius CD (papildomai po pirminio mokymo) Pirminis mokymas diagnozavus diabetą (gydant tik dieta) Pirmaisiais metais nustačius CD (papildomai po pirminio mokymo) Rekomenduojamas mokymo valandų skaičius per metus ± SN 17 ± 3 14 ± 1 9 ± 2 10 ± 2 Atsižvelgiant į skirtingus sergančiųjų CD tikslus ir poreikius valdyti ligą, siekiant ugdyti gebėjimus, reikalingus individualizuotiems tikslams pasiekti, CD mokymo programa orientuota į atskiras pacientų ir jų šeimos narių grupes, tai: vaikai, sergantys 1 tipo CD; paaugliai, sergantys 1 tipo CD; vaikai, sergantys 2 tipo CD; suaugusieji, sergantys 1 tipo CD; suaugusieji, sergantys 2 tipo CD, gydomi geriamaisiais gliukozės kiekį mažinančiais vaistais ir GLP-1 agonistais (GLP į gliukagoną panašus peptidas); suaugusieji, sergantys 2 tipo CD, gydomi baziniu arba mišraus veikimo insulinu; suaugusieji, sergantys 2 tipo CD, gydomi baziniu boliuso insulino skyrimo režimu; moterys, kurioms diagnozuotas gestacinis CD; sergančiosios CD nėščiosios. CD mokymo programos tikslai ir turinys pritaikyti kiekvienai pacientų grupei. 4

Pagrindiniai gydomojo mokymo principai Šiuolaikinės mokymosi teorijos sutinka, kad mokinys yra pagrindinis mokymo proceso veikėjas. Slaugytojo diabetologo tikslas padėti pacientui keisti gyvenseną, elgesį ir išlaikyti pasiektus pokyčius. Todėl paciento motyvacija mokymosi procese yra labai svarbi. Slaugytojas turėtų siekti atrasti tai, kas motyvuotų konkretų pacientą. Svarbu išreikšti empatiją pacientui parodyti jam supratimą, palaikymą ir pan. Pirminio mokymo metu rekomenduojama sergančiajam suprantama kalba pateikti tik jam būtiniausią informaciją, nes perkrovimas (per didelio informacijos kiekio pateikimas) mokant pacientus kelia pavojų. Perduodant per daug informacijos, paslepiama esmė. Reikėtų pradėti mokyti atmetant visa tai, kas nėra absoliučiai būtina šiam pacientui šiuo metu. Naujos informacijos pridėti siūloma tik tada, kai to prireikia jūsų pacientui. Patariama kartu su pacientu nustatyti jam keliamus tikslus. Jie turėtų būti pasiekiami. Siūloma susitarti, per kokį laiką pacientas juos turėtų pasiekti, kaip juos pasiekti ir kas jam galėtų padėti siekti šių tikslų. Reikėtų klausyti paciento, girdėti jį, užduodant atvirus klausimus, bandyti išsiaiškinti, kiek sergantysis jus supranta. Klaidos yra dalis gyvenimo ir suteikia idealią galimybę mokytis. Nereikėtų klaidų suvokti kaip paciento aplaidumą ar motyvacijos stoką. Analizuodami priežastis, dėl kurių pacientai suklydo gydydamiesi namie, išsiaiškinsite ir suvoksite, kad jie klaidingai suprato jūsų rekomendacijas, sunkiau valdo savo ligą arba yra trukdžių sergančiojo šeimoje, profesinėje veikloje. Gydomasis mokymas yra tęstinis procesas. Pacientai neįsisavina medžiagos iš karto ir iki galo. Sergančiųjų žinias ir įgūdžius visada reikėtų įvertinti pakartotinai. Reguliari apžvalga ir įtvirtinimas to, kas išmokta, yra labai svarbūs. Pakartojimas ir įtvirtinimas yra mokymo ir mokymosi proceso dalys. Rekomenduojama akcentuoti reikšmingus, esminius gydymui elementus. Norėdami tai padaryti, jūs turite pažinti savo pacientą ir gebėti aiškiai apibrėžti įvairius praktinius tikslus, kuriuos jūs abu siekiate įdiegti ar tęsti gydymo metu. Patariama apibendrinti tai, ką kalbėjote ir ką sutarėte su pacientu. Pacientų mokymui ir tęstiniam mokymui įvertinti siūloma naudoti į lietuvių kalbą išverstus DESG laiškus, kuriuos rasite Lietuvos slaugytojų diabetologų draugijos internetinėje svetainėje: http://www.lsdd.lt/informacija/mokomoji-metodin-mediaga (2 lentelė). ĮVADAS 5

2 lentelė. Lietuvos slaugytojų diabetologų mokomoji medžiaga ĮVADAS DESG mokymo laiškai: Mokymo laiškas nr. 1 Peroraliniai preparatai Mokymo laiškas nr. 2 Hipoglikemija Mokymo laiškas nr. 3 Savikontrolė Mokymo laiškas nr. 4 Kaip ligoniui paskirti dietą Mokymo laiškas nr. 5 Patarimai dėl lėtinių cukrinio diabeto komplikacijų Mokymo laiškas nr. 6 Kojų priežiūra Mokymo laiškas nr. 7 Ligonių mokymas Mokymo laiškas nr. 8 Gydymas ir mokymas. Pridėtinė gydymo vertė Mokymo laiškas nr. 9 Padėkite ligoniams geriau tvarkytis su liga Mokymo laiškas nr. 10 Antsvorio turinčio diabetu sergančio ligonio gydymas. Kova su diabetu ir jo lėtinėmis komplikacijomis Mokymo laiškas nr. 11 Gydomojo ligonių mokymo temų sąrašas Mokymo laiškas nr. 12 Kaip pagerinti lėtinėmis ligomis sergančiųjų ilgalaikį stebėjimą Mokymo laiškas nr. 13 Sergančiojo diabetu motyvavimas Mokymo laiškas nr. 14 Kaip gydyti ligonį, kurio glikemija blogai reguliuojama Mokymo laiškas nr. 15 Nuo pat pradžių Mokymas vos diagnozavus Mokymo laiškas nr. 16 Diabetinė retinopatija ir gydomasis mokymas Mokymo laiškas nr. 17 Kaip mokyti pagyvenusius ligonius Mokymo laiškas nr. 18 Gydomasis ligonių mokymas grupėmis ir individualiai Mokymo laiškas nr. 19 Gydomasis diabeto mokymas stovyklose Mokymo laiškas nr. 20 Psichosocialinės paramos paskirtis mokant sergančiuosius diabetu Mokymo laiškas nr. 21 Kokį gydomąjį mokymą turėtų teikti diabeto centras Mokymo laiškas nr. 22 Mokymo programos planavimas Mokymo laiškas nr. 23 Diabeto mokymas ir kaina: laikas įvertinti Mokymo laiškas nr. 24 Diabeto mokymo įvertinimas Mokymo laiškas nr. 25 Audiovizualinių priemonių panaudojimas, netinkamas naudojimas ir piktnaudžiavimas jomis Mokymo laiškas nr. 26 Sergančiųjų diabetu mokymas naudotis šiuolaikinių technologijų priemonėmis 6

Mokymo laiškas nr. 27 Fizinis aktyvumas ir diabetas Mokymo laiškas nr. 28 Emocinis intelektas diabeto priežiūroje Mokymo laiškas nr. 29 Gyvenimo kokybė ir diabeto mokymo rezultatai ĮVADAS Penkių minučių pacientų mokymas. Atmintinė medikui: Kaip patarsite elgtis insuliną vartojančiam pacientui, jei jis susirgo, negali valgyti ar šlapime atsirado ketonų 1 tipo cukrinis diabetas Hipoglikemijos profilaktika Kai pradedamas gydymas insulinu Mitybos planavimas 1 tipo cukrinis diabetas Mitybos planavimas 2 tipo cukrinis diabetas Svorio mažinimas 2 tipo cukrinis diabetas Akių sutrikimų stebėjimas Lėtinės komplikacijos Žaizdų pėdose profilaktika Ligoniams, kuriems nėra kraujagyslių ir/arba neuropatinių pažeidimų Išnykęs skausmo jutimas Ilgalaikės komplikacijos ir amputacijų profilaktika Nėštumas ir cukrinis diabetas UŽRAŠAMS 7

UŽRAŠAMS ĮVADAS 8

II. GEBĖJIMAI, KURIŲ TIKIMASI IŠ ATSKIRŲ PACIENTŲ GRUPIŲ PO MOKYMO Mokymo procese svarbu įvertinti, kokius įgūdžius ir gebėjimus įgijo pacientai ar jų šeimos nariai, sustiprinti silpnąsias grandis, išaiškinti nesuprantamus dalykus. Tam tikslui sudarėme lentelę, pagal kurią bus lengviau numatyti, kokie akcentai yra patys svarbiausi (3 lentelė). GEBĖJIMAI 3 lentelė. Gebėjimai, kurių tikimasi iš pacientų po mokymo Sergantieji 2 tipo CD, gydomi: geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, Suaugusieji ir paaugliai gydomi insulinu, skiriant jį baziniu boliuso* ar baziniu plius režimu Vaikai, sergantys CD, ir jų šeimų nariai GLP-1 agonistais, baziniu ar mišraus veikimo insulinu Žinios apie ligą Supranta: CD patofiziologiją; Supranta: CD patofiziologiją; Supranta: CD patofiziologiją; paskirtą gydymą paskirtą gydymą paskirtą gydymą Savikontrolė Žino savo ligos gydymo tikslus, Žino savo ligos gydymo tikslus, Žino savo ligos gydymo tikslus, sugeba atlikti ir atlieka glikemijos tyrimus tinkamu laiku; supranta juos sugeba atlikti ir atlieka glikemijos tyrimus tinkamu laiku, analizuoja tyrimų rezultatus ir daro išvadas, moka koreguoti insulino dozę pagal 100 ir 500 taisykles sugeba atlikti ir atlieka glikemijos tyrimus tinkamu laiku, analizuoja tyrimų rezultatus ir daro išvadas, moka koreguoti insulino dozę pagal 100 ir 500 taisykles Mityba Žino ir supranta CD mitybos principus, Žino ir supranta CD mitybos principus, Žino ir supranta CD mitybos principus, atpažįsta angliavandenius maiste, pertvarko savo mitybą, moka pasirinkti tinkamus produktus ir jų kiekį, skaičiuoja angliavandenius ir moka pasirinkti tinkamą jų kiekį valgiams, moka susiskaičiuoti angliavandenių ir insulino santykį skaičiuoja angliavandenius ir moka pasirinkti tinkamą jų kiekį valgiams, moka susiskaičiuoti angliavandenių ir insulino santykį žino lėkštės ir delno porcijų modelius, jei reikia (turintys antsvorio ir nutukę), skaičiuoja kalorijų kiekį (kcal) 9

GEBĖJIMAI Gydymas vaistais Teisingai vartoja vaistus (žino paskirtą dozę ir vaistus vartoja tinkamu laiku), supranta insulino veikimą organizme, teisingai leidžiasi insuliną, jei sugeba, koreguoja insulino dozę kelių vienetų tikslumu Supranta insulino veikimą organizme, teisingai leidžiasi insuliną, koreguoja insulino dozę pagal 100 ir 500 taisykles Supranta insulino veikimą organizme, teisingai leidžiasi insuliną, koreguoja insulino dozę pagal 100 ir 500 (mokyklinio amžiaus vaikai), 450 (naudojantys insulino pompą) arba 300 (ikimokyklinio amžiaus vaikai) taisykles Ūminės būklės: Žino: Žino: Žino: Hipoglikemija kaip atpažinti, hipoglikemiją, kada kreiptis į medikus kaip išvengti hipoglikemijos, ją atpažinti ir gydyti, kaip išvengti hipoglikemijos, ją atpažinti ir gydyti, Hiperglikemija kaip atpažinti ir gydyti hiperglikemiją, kaip atpažinti ir gydyti hiperglikemiją, Ketonurija kaip nustatyti ketonuriją, kaip nustatyti ketonuriją, kada kreiptis į medikus kada kreiptis į medikus Fizinis aktyvumas ir sportas Pasirenka pakankamą ir reguliarų fizinį krūvį, žino, kaip atpažinti ir gydyti hipoglikemiją ir kada kreiptis į medikus dėl hipoglikemijos Reguliariai sportuoja, žino, kaip koreguoti angliavandenių ir insulino vartojimą fizinio aktyvumo metu, prieš ar po jo Reguliariai sportuoja, žino, kaip koreguoti angliavandenių ir insulino vartojimą fizinio aktyvumo metu, prieš ar po jo Kojų priežiūra Tinkamai prižiūri pėdas, Tinkamai prižiūri pėdas, Tinkamai prižiūri pėdas, nešioja tinkamą avalynę, nešioja tinkamą avalynę, nešioja tinkamą avalynę, atpažįsta pėdų problemas ir kreipiasi dėl gydymo atpažįsta pėdų problemas ir kreipiasi dėl gydymo atpažįsta pėdų problemas ir kreipiasi dėl gydymo 10

CD komplikacijų prevencija Žino savo CD kontrolės tikslus, atlieka savikontrolę namuose, veda CD kontrolės dienyną, Žino savo CD kontrolės tikslus, atlieka savikontrolę namuose, veda CD kontrolės dienyną, Žino savo CD kontrolės tikslus, atlieka savikontrolę namuose, veda CD kontrolės dienyną, GEBĖJIMAI kasmet atlieka rekomenduojamas patikras, kasmet atlieka rekomenduojamas patikras, kasmet atlieka rekomenduojamas patikras, žino, kada kreiptis į endokrinologą ir kitus specialistus žino, kada kreiptis į endokrinologą ir kitus specialistus žino, kada kreiptis į endokrinologą ir kitus specialistus Lytiniai santykiai ir kontracepcija Naudoja apsisaugojimo priemones, planuoja nėštumą Naudoja apsisaugojimo priemones, planuoja nėštumą Diabetas ir alkoholis Alkoholį vartoja saikingai, Alkoholį vartoja saikingai, Nevartoja alkoholio žino apie hipoglikemijos prevenciją žino apie hipoglikemijos prevenciją CD ir kelionės Pasiima į kelionę visas CD gydyti ir valdyti reikalingas priemones, Pasiima į kelionę visas CD gydyti ir valdyti reikalingas priemones, Pasiima į kelionę visas CD gydyti ir valdyti reikalingas priemones, žino, kaip laikyti geriamuosius vaistus ir insuliną keliaujant Žino, kaip laikyti insuliną keliaujant Žino, kaip laikyti insuliną keliaujant Sveika gyvensena Sveikai maitinasi, kontroliuoja kūno svorį, Sveikai maitinasi, kontroliuoja kūno svorį, Sveikai maitinasi, reguliariai mankštinasi, nerūko, saikingai vartoja alkoholį, nevartoja narkotikų, pasirenka pakankamą fizinį krūvį reguliariai mankštinasi, nerūko, saikingai vartoja alkoholį, nevartoja narkotikų nerūko, nevartoja alkoholio, nevartoja narkotikų *Bazinis boliuso režimas = intensyvi insulino terapija. 11

Sergančiosios gestaciniu CD ir gydomos dieta: GEBĖJIMAI žino savo ligos gydymo tikslus ir rekomenduojamą glikemijos kontrolės lygį; sugeba atlikti ir atlieka glikemijos tyrimus tinkamu laiku, juos supranta; žino ir supranta gestacinio diabeto mitybos principus; atpažįsta angliavandenius maiste; moka pasirinkti tinkamus produktus ir jų kiekį; pasirenka pakankamą ir reguliarų fizinį krūvį. Sergančiosios gestaciniu CD ir gydomos insulinu (žr. 2 lentelės stulpelį: suaugusieji ir paaugliai gydomi insulinu, skiriant jį baziniu boliuso ar baziniu plius režimu). UŽRAŠAMS 12

UŽRAŠAMS GEBĖJIMAI 13

III. PACIENTŲ MOKYMO REKOMENDACIJOS ŽINIOS APIE DIABETĄ Rekomenduojamos vartoti sąvokos pateiktos programos V skyriuje. ŽINIOS APIE CUKRINĮ DIABETĄ Žmogaus kūnas yra sudarytas iš mažų plika akimi nematomų ląstelių, kurių egzistavimą palaiko energija. Pagrindinis palaikomosios energijos šaltinis yra gliukozė ląstelėms ji reikalinga kaip benzinas automobiliui. Gliukozei patekti į ląstelės vidų padeda insulinas hormonas, kurį gamina kasos beta ląstelės. Kasa tai tarsi fabrikas, gaminantis insuliną. Insulinas kaip raktas atrakina ląstelę ( spyną ), ir gliukozė, patekusi į jos vidų, naudojama kaip energijos šaltinis (2 pav.). Sveiko žmogaus organizme insulino gamyba vyksta nuolat, t. y. kraujyje visą laiką yra nedidelė insulino koncentracija, palaikanti normalų gliukozės kiekį kraujyje. Kiekvieną kartą pavalgius gliukozės kiekis kraujyje padidėja, tuomet kasa pradeda gaminti daugiau insulino (1 pav.). Taip yra palaikomas nekintamas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje, t. y. prieš valgį 3,3 5,5 mmol/l, o 1 2 val. po valgio iki 7,8 mmol/l. 1 pav. Insulino gamyba sveiko žmogaus organizme 9,9 Glikemija Glikemija (mmol/l) 7,8 4,4 Normali glikemija Pusryčiai Pietūs Vakarienė Užkandis Bazinė insulino sekrecija Insulino kiekis po valgio Insulinas taip pat reikalingas baltymų ir riebalų apykaitai. Kai insulino trūksta, ląstelės energijai gauti pradeda valgyti baltymus ir riebalus, todėl pradeda gamintis ketoniniai kūnai. Ketoniniai kūnai tai rūgštys (pvz., acetonas), susidarančios, kai energijai gaminti organizmas naudoja riebalus (kai trūksta insulino). Jie patenka į kraują ir žaloja organizmą. Be to, insulinas stimuliuoja gliukozės kaupimąsi kepenyse ir raumenyse glikogeno pavidalu. Sumažėjus gliukozės kiekiui kraujyje, organizme esantis glikogenas skyla į gliukozę, kuri naudojama energijos gamybai. Taigi, insulinas: reguliuoja angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaitą, mažina gliukozės kiekį kraujyje, padėdamas gliukozei patekti į ląstelės vidų, neleidžia gamintis ketoniniams kūnams, padidina gliukozės atsargas glikogeno pavidalu. 14

Deja, kartais insulino gamyba ir veikimas sutrinka tuomet susergama cukriniu diabetu. Nors cukrinis diabetas vis dar nepagydoma liga, tačiau šiandien ją galima veiksmingai valdyti. Tai suteikia galimybę sergantiesiems jaustis sveikesniems ir gyventi aktyvų gyvenimą. Insulino veikimo pavyzdys ir jo veikimo pokyčiai sergant diabetu pateikiami 2 paveikslėlyje. 2 pav. Insulino veikimas ir jo sutrikimas sergant diabetu Sveiko žmogaus organizme Kasa INSULINAS LĄSTELĖS LĄSTELĖS GLIUKOZĖ ŽINIOS APIE DIABETĄ INSULINAS LĄSTELĖS LĄSTELĖS Sergant 1 tipo diabetu Kasa GLIUKOZĖ KRAUJAS INSULINAS LĄSTELĖS LĄSTELĖS Sergant 2 tipo diabetu arba gestaciniu diabetu Kasa GLIUKOZĖ KRAUJAS Cukrinio diabeto tipai Pagrindiniai CD tipai yra du 1 tipo cukrinis diabetas ir 2 tipo cukrinis diabetas. Pirmo tipo cukrinis diabetas liga, kai kasa dėl autoimuninės beta ląstelių destrukcijos negamina insulino. Tai dažniausia atsitinka dėl organizmo imuninės sistemos sutrikimo. Įprastai imuninė sistema saugo organizmą nuo virusų, bakterijų ir kitų svetimkūnių, tačiau kartais atsitinka taip, kad ji per klaidą užpuola kasą. Tada susergama 1 tipo CD. Sergant 1 tipo diabetu kasa negamina insulino ( rakto ), ląstelės užrakintos, todėl gliukozė negali patekti į ląsteles, ir jos kiekis kraujyje padidėja (2 pav.). Nors mokslininkai mano, kad poveikį ligos atsiradimui gali turėti genetiniai, aplinkos ir autoimuniniai veiksniai, kas sukelia 1 tipo CD, tiksliai nėra žinoma. Pirmo tipo CD dažniausiai serga vaikai, paaugliai ir jauni žmonės. Paprastai susergama jauname amžiuje, iki 40 metų. Šis tipas nustatomas 10 20 proc. visų sergančiųjų CD. Pirmo tipo CD išsivysto staiga. Jam būdingi šie požymiai: besaikis troškulys; dažnas ir gausus šlapinimasis; šlapinimasis naktimis; svorio kritimas; nuovargis, mieguistumas, apatija, energijos trūkumas. 15

ŽINIOS APIE DIABETĄ Nustačius 1 tipo CD, pacientams iš karto pradedamas švirkšti insulinas. Kasdieninės insulino injekcijos sergantiesiems gyvybiškai būtinos visą gyvenimą. Antro tipo cukrinis diabetas yra labiausiai paplitusi diabeto forma, juo serga 80 90 proc. visų sergančiųjų CD, šio tipo diabetu dažniau serga suaugusieji, nors gali sirgti ir vaikai. 60 90 proc. sergančiųjų turi antsvorio. Šiam diabeto tipui būdinga laipsniška ligos pradžia, todėl dažniausiai liga gali būti nediagnozuojama ilgesnį laiką arba būna aptinkama atsitiktinai atlikus gliukozės ar gliukozės toleravimo tyrimą. Dauguma sergančiųjų 2 tipo CD yra nutukę (centrinio tipo nutukimas). Sergant 2 tipo CD iš pradžių kasa vis dar gamina insuliną, tačiau ląstelės jo efektyviai nepanaudoja (dėl audinių atsparumo (rezistencijos) insulinui sumažėjusio ląstelių jautrumo insulinui). Dėl šios priežasties didėja insulino poreikis. Dažniausiai kasa gamina pakankamai insulino, kuris palaikytų normoglikemiją, jei kūno svoris būtų normalus. Ilgainiui kasos beta ląstelės išsenka ir praranda gebėjimą gaminti insuliną (išsivysto insulino nepakankamumas) (2 pav.). Šių sutrikimų tikslios priežastys dar nežinomos. Dažniausi rizikos veiksniai yra nutukimas, paveldimumas, buvęs gestacinis CD, sutrikusi gliukozės apykaita, mažas fizinis aktyvumas, aukštas kraujospūdis ir padidėjęs lipidų kiekis kraujyje. 2 tipo CD yra progresuojanti liga. Tai reiškia, kad laikui bėgant ji sunkėja. Jei diabetas tinkamai negydomas, per ilgesnį laiką atsiranda ligos komplikacijų. Tinkama mityba ir pakankamas fizinis aktyvumas būtini visose ligos stadijose. Medikamentinį gydymą sergantiesiems 2 tipo CD kas tam tikrą laiką reikia intensyvinti (keisti). Pradžioje sergantiesiems CD dažniausiai skiriama geriamųjų gliukozę mažinančių vaistų (tačiau gali būti, kad kai kuriems pacientams iškart reikia skirti insulino). Ligai progresuojant didinamos vaistų dozės ir skiriami vaistų deriniai, o vėliau, kai kasa jau nebepagamina pakankamai insulino, reikia pradėti skirti insuliną. Gestacinis diabetas tai angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis padidėjusiu gliukozės kiekiu kraujyje, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Nėščiai moteriai reikia daug energijos. Pagrindinis jos šaltinis yra su maistu gaunama gliukozė. Kad ląstelės tinkamai pasisavintų gliukozę, reikalingas kasoje gaminamas hormonas insulinas. Nėštumo metu energijos poreikis didėja, todėl į ląsteles turi patekti vis daugiau gliukozės, taip pat reikia vis daugiau insulino. Be to, maždaug nuo antrosios nėštumo pusės nėščiosios organizme daugėja priešingai nei insulinas veikiančių placentos gaminamų hormonų. Kai kurių nėščiųjų kasa negali pagaminti daugiau insulino, todėl jų kraujyje daugėja su maistu gaunamos ir ląstelių nepasisavintos gliukozės būtent šis reiškinys ir vadinamas nėščiųjų, arba gestaciniu, diabetu (2 pav.). Gestacinis diabetas nustatomas 2 15 proc. visų nėščių moterų. Pastaruoju metu gestacinio diabeto paplitimas didėja. Paprastai jis diagnozuojamas antroje nėštumo pusėje po 24 nėštumo savaitės. 16

INDIVIDUALŪS CUKRINIO DIABETO VALDYMO TIKSLAI, PATIKRA DĖL GALIMŲ CUKRINIO DIABETO KOMPLIKACIJŲ IR JŲ PREVENCIJA Kai kalbame apie CD ir jo komplikacijų gydymą, pirmiausia reikia žinoti veiksnius, kurie gali didinti komplikacijų riziką, ir šiuos veiksnius ir (ar) keičiamus rodiklius valdyti, t. y. siekti, kad jie neperžengtų ribų. Visi rodikliai turėtų būti vertinami individualiai, atsižvelgiant į konkretų pacientą. Individualius paciento gydymo ir kontrolės tikslus gydytojas ar (ir) slaugytojas diabetologas aptaria ir parenka kartu su pacientu. 4 6 lentelės aprašo suaugusiųjų ir vaikų rekomenduojamus diabeto valdymo tikslus ir tam tikrų rodiklių ar būklių patikros dažnį diabetu sergantiems pacientams. ŽINIOS APIE DIABETĄ 4 lentelė. Rekomenduojami diabeto valdymo tikslai ir patikrų dažnumas suaugusiems pacientams Kontrolės rodikliai Siektina reikšmė Patikrų dažnumas Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje: prieš valgį, po valgio (2 val. nuo valgio pradžios), prieš miegą, nėra sunkios (kurią reikėtų gydyti) ir (ar) naktinės hipoglikemijos HbA 1c tyrimas 7,0 mmol/l 8,5 mmol/l 6 8 mmol/l 7,0 proc. (be sunkių hipoglikemijų) (individualiais atvejais, vertinant hipoglikemijų ir diabeto komplikacijų riziką, galima siekti tikslinio HbA 1c 6,5 proc.) Individualus Individualus Individualus Atliekamas ne dažniau kaip 1 kartą kas 3 mėn. Arterinis kraujo spaudimas (AKS) 130/80 mm Hg Pagal gydytojo rekomendacijas ir kiekvieno vizito pas šeimos gydytoją metu. Lipidograma: Kasdien, jei yra hipertenzija 1 kartą per metus bendras cholesterolis mažo tankio lipoproteinai (MTL) didelio tankio lipoproteinai (DTL) < 4,8 mmol/l < 2,6 mmol/l > 1,0 mmol/l (vyrams), > 1,3 mmol/l (moterims) trigliceridų kiekis < 1,7 mmol/l 17

Kūno masės indeksas (KMI) 18,5 24,9 m 2 /kg 1 kartą per metus VALDYMO TIKSLAI IR PATIKRŲ DAŽNUMAS Liemens apimtis Mikroalbuminurijos tyrimas Albumino ir kreatinino santykis šlapime Akių dugno tyrimas Jei akių dugne yra pakitimų Pėdų ištyrimas vertinant, ar nėra neuropatijos, kojų ir pėdų būklė < 102 cm (vyrams) < 88 cm (moterims) Paros: < 30 mg/24 val. Rytinė: nėra ar < 30 mg/l < 2,0 mg/mmol (vyrams) < 2,8 g/mmol (moterims) Nėra pakitimų Geras jautrumas, nėra pažeidimų, opų, nuospaudų 1 kartą per metus 1 kartą per metus 1 kartą per metus Gali būti dažniau pagal gydytojo oftalmologo rekomendacijas 1 kartą per metus Elektrokardiograma (EKG) Normali 1 kartą per metus Dantų ir burnos ertmės priežiūra Nėra pažeidimų 1 kartą per metus Odos, insulino leidimosi vietų būklė Nėra hiperlipodistrofijų Kas kartą atvykus pacientui Vaistų vartojimo reguliarumas Vartoja tinkamai Kiekvieno vizito metu Mitybos įpročiai Tinkami Ne rečiau 1 kartą per metus CD mokymas Žinios ir įgūdžiai pakankami Kaip nurodyta 2011 m. balandžio 8 d. LR SAM Įsakyme Nr. V-337 Fizinis aktyvumas Pakankamas 1 kartą per metus Žalingų įpročių atsisakymas Psichinė sveikata Nevartoja alkoholio, nerūko, nevartoja narkotikų Nėra depresijos, nerimo sutrikimų 1 kartą per metus 1 kartą per metus 5 lentelė. Vaikų, sergančių 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, kontrolės rekomendacijos Vaikų, sergančių 1 tipo CD, kontrolės rodikliai Siektina Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje Glikemijos tyrimo rezultatai: prieš valgį po valgio (2 val. nuo valgio pradžios) prieš miegą naktį nėra sunkios (kurią reikėtų gydyti) ir (ar) naktinės hipoglikemijos HbA 1c tyrimas atliekamas 1 kartą kas 3 mėn. 5 8 mmol/l 5 10 mmol/l 6,7 10 mmol/l 4,5 9 mmol/l 7,5 proc. be sunkių hipoglikemijų 18

MTL cholesterolis DTL cholesterolis Trigliceridai Kūno fizinės būklės vertinimas pagal augimo kreives (svorio ir ūgio priklausomybė) pagal amžių ir lytį Fizinis aktyvumas Žalingi įpročiai < 2,6 mmol/l 1,1 mmol/l < 1,7 mmol/l KMI < 95 procentilės (nenutukę) Vidutinis fizinis aktyvumas > 1 val./d. Nėra VALDYMO TIKSLAI IR PATIKRŲ DAŽNUMAS 6 lentelė. Patikra dėl cukrinio diabeto komplikacijų vaikams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu Vaikų, sergančių 1 tipo CD, stebėjimas, ar nėra: Retinopatijos (akių dugno tyrimas) Nefropatijos (albuminurijos tyrimas, albumino/kreatinino santykis) Neuropatijos Makrokraujagyslinių ligų Dažnumas Nuo 11 metų amžiaus praėjus dvejiems metams nuo ligos pradžios, vėliau kasmet. Nuo 9 metų amžiaus praėjus 5 metams nuo ligos pradžios, vėliau kasmet Nuo 11 metų amžiaus praėjus dvejiems metams nuo ligos pradžios, vėliau kasmet. Nuo 9 metų amžiaus praėjus 5 metams nuo ligos pradžios, vėliau kasmet Individualiai Lipidograma atliekama nuo 12 metų ligos pradžioje (pasiekus ligos kompensaciją), nesant pakitimų, kartojama kas 5 metus AKS kasmet Skydliaukės funkcijos (TSH, Anti-TPO, Anti- TG) Celiakijos (IgA anti-transgliutaminazės Ak) Patvirtinus diagnozę ir vėliau kas dvejus metus, jei nepadidėjusi skydliaukė ir nėra antikūnų. Esant pakitimams, dažniau Patvirtinus diagnozę ir kasmet iki 5 metų nuo ligos pradžios, vėliau kas 2 metus Dažnai kyla klausimas, kaip dažnai matuoti gliukozės kiekį kapiliariame kraujyje. Siūlome remtis 7 lentelėje nurodytomis rekomendacijomis. Esant kai kurioms nenumatytoms situacijoms, pacientai gliukozės kiekį kraujyje turėtų matuoti dažniau: Jei įtariama naktinė hipoglikemija. Esant ketonurijai. Susirgus (ypač vemiant arba viduriuojant). Esant neįprastam fiziniam aktyvumui. Kai be aiškios priežasties nuolat būna didelio arba mažo gliukozės kiekio kraujyje simptomų. Pasikeitus valgymo laikui. Keliaujant, kai keičiasi laiko juosta. 19

7 lentelė. Rekomenduojamas glikemijos tyrimų dažnis VALDYMO TIKSLAI IR PATIKRŲ DAŽNUMAS Pacientai Gydomi geriamaisiais gliukozės kiekį mažinančiais vaistais Gydomi leidžiamaisiais inkretinais Gydomi mišraus veikimo ar baziniu insulinu Paros matavimo laikas Ryte prieš valgį ir įvairiu dienos metu Ryte prieš valgį ir įvairiu dienos metu Prieš pagrindinius valgymus ir po jų, vakare prieš miegą Matavimo kartai per savaitę 1 3 kartus per savaitę 1 3 kartus per savaitę 1 3 kartus per savaitę Gydomi insulinu baziniu boliuso režimu ar besileidžiantiems insuliną pompa Prieš pagrindinius valgymus ir po jų, vakare prieš miegą, esant reikalui, nakties metu Kasdien skirtingu laiku (patartina kasdien pasirinkti valgymą, prieš kurį ir po kurio matuojama glikemija); individualiai pagal gydytojo rekomendacijas, esamus glikemijos rodiklius Nėščiosios, sergančios CD Prieš pagrindinius valgymus ir po jų, vakare prieš miegą, esant reikalui, nakties metu Kasdien skirtingu laiku (patartina kasdien pasirinkti valgymą, prieš kurį ir po kurio matuojama glikemija) individualiai pagal gydytojo rekomendacijas, esamus gli0kemijos rodiklius Sergančiosios gestaciniu diabetu Ryte nevalgius ir po pagrindinių valgymų 2 3 kartus per savaitę Ką pacientams (ir vaikams, ir suaugusiems) reikėtų žymėti diabeto kontrolės dienyne: Datą. Gliukozės kiekį kraujyje, ištirtą prieš pagrindinius valgymus, 2 val. po pagrindinių valgių, prieš miegą, miego metu ar esant blogai savijautai. Geriamųjų gliukozės kiekį mažinančių vaistų ar(ir) suleisto insulino dozę. Kiek angliavandenių suvalgyta (jei leidžiamas insulinas). Kitus vartojamus vaistus. Kitą svarbią informaciją (ligos požymiai, patirtas stresas, fizinis aktyvumas ir kt.). Pagal LR Sveikatos apsaugos ministro 2012 m. 02 28 d. Įsakymą Nr. V-159. Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašą endokrinologo kontrolė būtina, priminkite tai pacientui: įtariant ar nustačius CD komplikacijas, joms progresuojant ar atsiradus naujų komplikacijų; jeigu nepavyksta pasiekti rekomenduojamų glikemijos kontrolės rodiklių ne vėliau kaip per 6 mėnesius; jei per paskutinius 3 mėnesius buvo sunkių hipoglikemijos atvejų, reikalaujančių kito asmens pagalbos, arba jei dažnai pasireiškia lengvos ar vidutinės hipoglikemijos; nėštumo metu ar sergant nėščiųjų diabetu; jei insulino preparatų paros dozė yra daugiau kaip 1 V/kg kūno svorio. 20

SERGANČIŲJŲ CUKRINIU DIABETU MITYBOS ĮPROČIŲ KEITIMO REKOMENDACIJOS Sergantiesiems bet kurio tipo CD labai svarbus mitybos reguliarumas ir pastovumas: panašiu laiku, panašus kiekis angliavandenių. Tokia mityba padeda palaikyti mažiau kintamą glikemiją (nėra glikemijos šuolių ). MITYBA Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos rekomenduojama naujoji mitybos piramidė (3 pav.) yra tinkama ir sergantiesiems CD. 3 pav. Naujoji mitybos piramidė Vartoti retai ir mažai Vartoti kasdien (ar rečiau), bet saikingai Vartoti kelis kartus per dieną Mitybos pagrindas: grūdiniai produktai, daržovės ir vaisiai. Baltyminiai produktai ( mėsa, kiaušiniai, sūriai, pienas) sudaro tik apie 1/4 mitybos dalį. Gyvūninės kilmės riebalų ir saldumynų reiktų vartoti saikingai. 21

4 pav. Maistinių riebalų sudėties palyginimas MITYBA DAŽNIAUSIAI MAISTUI VARTOJAMŲ RIEBALŲ PALYGINIMAS Rapsų aliejus Sėmenų aliejus Saulėgrąžų aliejus Kukurūzų aliejus Alyvuogių aliejus Sojos aliejus Arachių aliejus Medvilnės aliejus Kiaulienos taukai Palmių aliejus Jautienos taukai Sviesto riebalai Kokoso riešutų aliejus 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 6 26 10 58 9 76 0 15 11 66 0 23 13 61 1 25 14 8 1 77 16 54 7 23 18 26 0 27 56 0 17 41 11 1 47 51 10 0 39 52 4 1 43 69 2 2 27 56 92 0 2 6 Sočiosios riebalų rūgštys Linolo rūgštis Alfa-Linolo rūgštis Mononesočiosios riebalų rūgštys Siekiant išvengti kraujagyslinių komplikacijų, rekomenduojama vartoti augalinės kilmės riebalus, pvz., alyvuogių, rapsų aliejų. Gyvūninės kilmės riebalų (sviesto, majonezo, taukų) reikėtų vartoti mažai. 1. Mitybos rekomendacijos sergantiesiems 2 tipo CD, kurie gydomi geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, GLP-1 agonistais, baziniu ar mišraus veikimo insulinu, ir sergančiosioms gestaciniu CD, kurios gydomos dieta. Mitybos tikslai (išskyrus sergančiąsias gestaciniu CD): Optimalus svoris (siekiant sumažinti atsparumą insulinui). Optimalus kraujospūdis ir lipidų kiekis (kraujagyslinių komplikacijų prevencijai). Optimali glikemija (CD komplikacijų prevencijai). Šių grupių pacientams rekomenduojama vadovautis sveikos mitybos principais ir keisti mitybos įpročius pagal jų poreikį (dėl antsvorio, padidėjusio AKS, lipidų kiekio ir kt.). Mokant pacientą apie mitybą, būtina atsižvelgti į individualius paciento poreikius ir sugebėjimus. Pacientams, besigydantiems geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais, GLP-1 RA, baziniu ar mišriais insulinais, sergančiosioms gestaciniu CD ir gydomoms tabletėmis sudėtinga skaičiuoti angliavandenius ir jiems to nereikia. Todėl šiems pacientams rekomenduo- 22

jami sveikos mitybos principai, mitybos įpročių keitimas pagal poreikį, jiems išaiškinami lėkštės arba delno porcijų metodai. Pacientams maisto medžiagų poreikis apskaičiuojamas individualiai, vertinant svorį, amžių, fizinį aktyvumą, lytį, gydymą. Yra keli būdai paros energijos poreikiui apsiskaičiuoti. Pirmasis būdas pagal statistiškai patikimą Harris Benedict formulę (kurią rasite internete). Antrasis būdas reikiamų suvartoti kalorijų kiekiui apskaičiuoti yra paprastesnis. Iš kūno masės indekso formulės (KMI) susiskaičiuojamas idealus svoris, t.y. kai KMI yra 22. Taigi, jei KMI = svoris (kg) / ūgis (m²), tai idealus svoris = KMI x ūgis (m²). Tuomet gauta kūno masė dauginama iš 25 30, kadangi yra manoma, kad vienam kilogramui kūno masės, priklausomai nuo asmens fizinio aktyvumo, reikia 25 30 kcal. Taigi, pagal tą patį pavyzdį, fiziškai aktyvus asmuo per dieną turėtų suvartoti: 22 x 2,89 x 30 =1907 kcal. Maisto energinių medžiagų paskirstymas gali būti įvairus, atsižvelgiant į paciento įpročius ir poreikius. Rekomenduojamas svorio mažinimas (7 proc. kūno svorio) turintiems antsvorio ar nutukusiems pacientams. Jei pacientas yra nutukęs ar turi antsvorio, iš jam rekomenduojamo suvartoti kalorijų skaičiaus reikėtų atimti 500 kcal. Tuomet tikėtina, kad per mėnesį nukris 0,5 kg svorio. Svarbu yra mitybos pastovumas ir reguliarumas. Rekomenduojami 3 pagrindiniai valgymai (pusryčiai, pietūs, vakarienė) gaunant panašų angliavandenių kiekį kiekvieną dieną. Galimi 2 3 lengvi (nekaloringi, mažai angliavandenių turintys) užkandžiai tarp pagrindinių valgymų. Sudėtingieji angliavandeniai turėtų būti valgomi kiekvieno pagrindinio valgymo metu, siekiant išvengti hipoglikemijų. Paprastieji angliavandeniai turėtų sudaryti ne daugiau nei 10 proc. visų rekomenduojamų angliavandenių (cukrus ir saldumynai nėra draudžiami). Daržovių (nekrakmolingų) kiekis neribojamas (apie 500 g per dieną). Skysčių rekomenduojama 1 1,5 litro per dieną, geriausiai gerti vandenį. Rekomenduojama 2 3 kartus per savaitę valgyti jūros žuvies (dėl omega 3 rūgščių). Sumažinti druskos vartojimą mažiau kaip 5 g per dieną (dėl AKS). Riebalus geriau vartoti augalinės kilmės: rapsų, alyvuogių aliejus. Gyvūninės kilmės riebalų (sviesto, majonezo, taukų) vartoti mažai širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai (5 pav.). Cukraus pakaitalai glikemijos nedidina, tačiau juos vartoti reikėtų saikingai. Saldinant galima vartoti natūralesnius cukraus pakaitalus (pvz., Stevia). Saldumynų nereikėtų valgyti kasdien. Labiau rekomenduotini mažo glikeminio indekso produktai, nes jie lėčiau kelia glikemiją, teigiamai veikia trigliceridų kiekį (jį mažina). Valgyti viso grūdo, daugiau ląstelienos turinčio maisto 25 50 g per dieną. Alkoholio moterims ne daugiau kaip 1, vyrams 2 alkoholio vienetai per dieną. Vienas alkoholio vienetas yra: 50 ml degtinės arba 120 ml vyno, arba 160 ml alaus. MITYBA 23

Delno porcijos metodas MITYBA Norėdamas nustatyti porcijos dydį, pacientas gali panaudoti savo delną tai labai patogus būdas pasirinkto maisto kiekiui įvertinti (8 lentelė). 8 lentelė. Delno porcijų metodo atitikmenys Sauja viena porcija daržovių (1 stiklinė). Sugniaužtas kumštis viena porcija angliavandenių, pavyzdžiui, košės (1 stiklinė), ar vidutinio dydžio vaisius. Delnas be pirštų viena porcija baltymų, pavyzdžiui, mėsos ar žuvies (mėsos ar žuvies gabalėlio storis turėtų būti kaip rankos mažojo pirštelio). 2 pirštai viena porcija sūrio (30 g). Nykštys viena porcija neriebaus majonezo ar salotų padažo (1 valgomasis šaukštas). Nykščio galas viena porcija sviesto, margarino, aliejaus (1 arbatinis šaukštelis). Sauja Sugniaužtas k Delnas be pirštų 2 pirštai 14 Nykštys Nykščio galas 24

Lėkštės porcijos metodas Lėkštės porcijos metodas taip pat gali padėti valgyti sveikai (5 pav.). Taikant jį reikia pasirinkti vidutinio dydžio lėkštę: pusė lėkštės turėtų būti užpildyta daržovėmis (bet kokiomis žaliomis ar virtomis); daržoves į lėkštę reikėtų įdėkite pirmiausia; ketvirtis lėkštės turėtų būti užpildytas baltyminiais produktais (mėsa, žuvis); ketvirtį lėkštės turėtų sudaryti krakmolingi produktai (bulvės, kruopos, makaronai, duona); norint, kad mityba būtų visavertė, galima pridėti porciją pieno ir vaisių. MITYBA 5 pav. Lėkštės porcijos metodas džio lėkštė. Užpildykite savo lėkšę. Užpildykite šį lėkštės ke krakmolingais produktais, pvz., bulvėmis, kruopomis, pupelėmis, makaronais, duona. Užpildykite šią lėkštės pusę žaliomis arba virtomis daržovėmis, pvz., salotomis, kopūstais, paprika, kalafiorais. Užpildykite šį lėkštės ke baltyminiais produktais, pvz., mėsa, žuvimi. 2. Mitybos rekomendacijos antsvorio turintiems ir nutukusiems 2 tipo CD sergantiems asmenims, kuriems reikia mažinanti svorį. Maisto kalorijų kiekis apskaičiuojamas individualiai. Norint numesti svorio, iš reikiamo suvartoti kalorijų kiekio reikia atimti 500 kcal. Rekomenduojama suvartoti daugiau nei 1200 kcal per parą, nes mažiau nei 1200 kcal turinti dieta gali sutrikdyti organizmo veiklą. Svertis reikėtų kasdien (rečiausiai kartą per savaitę). Maistą reikia sverti maisto svarstyklėmis. Neviršyti rekomenduoto kaloražo (kalorijų skaičiaus). 25

MITYBA Stebėti, kas sukelia norą valgyti: alkis, emocijos, socialinės aplinkybės. Šias situacijas stengtis atpažinti. Laikytis sudaryto mitybos plano ir režimo. Valgyti tuo pačiu dienos metu 5 6 kartus per parą (3 pagrindiniai valgiai ir 1 2 maži nekaloringi užkandžiai). Pusryčiai per 3 val. nuo atsikėlimo, paskutinis valgymas ne vėliau kaip 3 4 val. iki miego. Valgymų nepraleisti, nedaryti ilgesnių nei 3 val. pertraukų tarp valgių, kad neišalktų, tarpuose tarp suplanuotų valgymų papildomai neužkandžiauti. Inventorizuoti mitybą: sverti maistą, rašyti, kiek ir ko valgoma, kad pacientas žinotų, ką reikia keisti keisti (tai galima būtų vertinti lengviau, jei pacientas pildytų Mitybos dienyną). Išmokti skaityti etiketes ant produktų (maisto produktų sudėtį ir kalorijas). Maistą patartina sverti maisto svarstyklėmis. Kadangi sotumo jausmas pajuntamas tik po 30 40 min. nuo valgymo pradžios, valgyti lėtai, suvalgius lėkštės turinį, atsigerti ir palaukti. Klausyti savo organizmo ir nustoti valgyti iškart, kai tik pajuntamas sotumo jausmas. Smulkinti maistą, t. y. mėsą, duoną pjaustyti mažais gabalėliais atrodys daugiau maisto, bus ilgiau valgoma, todėl bus jaučiamasi sočiau. Jei labai norisi valgyti, o valgymo laikas dar neatėjo, galima valgyti nekrakmolingų daržovių (pvz., agurką, kopūstų salotų be aliejaus ir pan.). Jų kiekis neribojamas. Daržovės gali būti šviežios ir virtos garuose. Valgant nežiūrėti televizoriaus, nes tada sunku kontroliuoti suvalgomo maisto kiekį. Nemalšinti maistu streso ar blogos nuotaikos, geriau išeiti pasivaikščioti. Neiti alkanam į parduotuvę, nes didėja tikimybė, kad bus prisipirkta nereikalingo maisto. Vartoti daugiau mažo glikeminio indekso produktus, nes jie lėčiau pasisavinami, juose yra daugiau ląstelienos. Sumažinti krakmolingų produktų (bulvių, duonos gaminių, kruopų, makaronų) kiekį. Labai retai valgyti tarkainius (cepelinus, plokštainius ir t. t.). Vartoti tik liesą mėsą: paukštieną be odelės, jautieną, veršieną, triušieną, laukinių paukščių ir žvėrių mėsą. Matomų riebalų (sviesto, grietinės, lašinių, šoninės, aliejų) vartoti labai mažai arba jų visai atsisakyti. Valgyti įvairios žuvies (rekomenduojama ją gaminti garuose). Nepatartina valgyti žuvies konservų aliejaus padaže. Rinktis liesus pieno produktus. Suvalgyti iki 3 vaisių porcijų per dieną. Rinktis vidutinio dydžio vaisius. Vandens, nesaldintos arbatos ir kavos galima gerti neribotai (jei dėl kitų priežasčių skysčiai nėra ribojami). Nereikėtų atsigerti rinktis sulčių. Nevartoti saldumynų, cukraus, saldainių, medaus, sulčių, limonadų, parduotuvėse pirktų saldintų arbatų (pvz., Nestea ). Riboti riešutų vartojimą, kadangi jie yra kaloringi. Diabetiniuose produktuose gali būti paslėptų riebalų, todėl jų vartoti nepatariama. Vengti užpilų ir padažų (papildomos kalorijos). Maistą skaninti žolelėmis. Mažinti druskos kiekį maiste. 26

Atsisakyti alkoholinių gėrimų. Maistą virti, troškinti. Būti fiziškai aktyviam: rekomenduojama nueiti ne mažiau kaip 10 000 žingsnių per dieną arba 1 val. aktyvaus sporto. MITYBA 3. Mitybos rekomendacijos sergantiesiems 1 tipo ir 2 tipo diabetu, kurie gydomi insulinu baziniu boliuso režimu, nėščioms ir sergančiosioms gestaciniu CD moterims, gydomoms insulinu. Maisto medžiagų poreikis apskaičiuojamas individualiai, įvertinant paciento svorį, amžių, fizinį aktyvumą, lytį, vartojamą gydymą, hipoglikemijų dažnį. Maisto medžiagų poreikį galima apskaičiuoti naudojant įvairias formules (žr. šio skyriaus 1 dalį: Mitybos rekomendacijos sergantiesiems 2 tipo CD, kurie gydomi geriamaisiais vaistais, GLP-1 agonistais, baziniu ar mišraus veikimo insulinu ir sergančiosioms gestaciniu CD, kurios gydomos dieta). Maisto medžiagų paskirstymas gali būti įvairus, atsižvelgiant į paciento įpročius ir poreikius. Valgyti reguliariai tuo pačiu laiku. Valgyti 3 pagrindinius valgymus (pusryčius, pietus, vakarienę), gaunant tokį pat angliavandenių kiekį kiekvieną dieną. Galimi 2 3 lengvi užkandžiai tarp pagrindinių valgių, suvalgant ne daugiau kaip 1 2 angliavandenių porcijas. Leidžiantis insulino analogus, užkandžiauti dienos metu ir prieš naktį nebūtina. Rekomenduojama pildyti Mitybos dienyną. Būtina skaičiuoti angliavandenių kiekį. Paros angliavandenių kiekio poreikis skaičiuojamas individualiai. Rekomenduojamas angliavandenių kiekis mitybos plane pateiktas 9 lentelėje. 9 lentelė. Galimas angliavandenių kiekio poreikis per parą Valgymo laikas Moterims Vyrams Pagrindiniai valgiai: pusryčiai, pietūs, vakarienė Užkandžiai (1 3 per dieną) 45 60 g (3 4 pakeitimai*) kas kartą 15 g (1 pakeitimas) kas kartą 60 75 g (4 5 pakeitimai) kas kartą 15 30 g (1 2 pakeitimai) kas kartą * Angliavandenių kiekis gali būti skaičiuojami pagal vadinamojo pakeitimo principą. 1 pakeitimas = 15 g angliavandenių. Produktų pakeitimai pateikti 10 lentelėje. Produktų grupės pagal angliavandenių rūšis yra: vaisiai, krakmolo turintys produktai, pienas, saldumynai. Sudėtingieji angliavandeniai turėtų būti valgomi kiekvieno pagrindinio valgymo metu, siekiant išvengti hipoglikemijų. Paprastieji angliavandeniai turėtų sudaryti ne daugiau nei 10 proc. visų rekomenduojamų angliavandenių. 27

MITYBA Daržovių (nekrakmolingų) riboti nereikia, rekomenduojama jų norma 500 g per dieną. Skysčių rekomenduojama 1 1,5 litro per dieną, geriausia gerti vandenį. 2 3 kartus per savaitę rekomenduojama valgyti žuvies. Druskos mažiau kaip 5 g per dieną. Geriau pasirinkti augalinės kilmės riebalus: rapsų, saulėgrąžų, alyvuogių aliejų. Saldinant geriau vartoti pakaitalus, bet maži cukraus ar medaus kiekiai nėra draudžiami (arbatinis šaukštelis į puodelį). Saldumynų nereikėtų valgyti kasdien. Labiau rekomenduotini mažo glikeminio indekso produktai. Alkoholio nerekomenduojama vartoti, esant poreikiui (aplinkybėms): moterims ne daugiau kaip 1, vyrams 2 alkoholio vienetų per dieną. Vienas alkoholio vienetas yra 50 ml degtinės arba 120 ml vyno, arba 160 ml alaus. Produktų pakeitimo metodas Pakeitimas tai produkto kiekis, turintis panašią sudėtį bei energetinę vertę ir naudojamas kaip maisto skaičiavimo vienetas/matas. Pagal angliavandenių, baltymų ir riebalų kiekį produktai yra suskirstyti į 6 grupes: krakmolingi, baltyminiai, daržovės, vaisiai, pienas, riebalai. Sąrašuose nurodytas maisto kiekis atitinka vieną pakeičiamojo produkto kiekį. Pakeičiamojo produkto kiekis tai tam tikras nedidelis produkto kiekis, kuriame yra toks pat energetinių medžiagų (angliavandenių, baltymų, riebalų) ir panašus kalorijų kiekis. Tai lyg maisto matavimo vienetas, leidžiantis suskaičiuoti, kiek ir ko suvalgote. 10 lentelė. Produktų pakeitimai PRODUKTAI KIEKIS ANGLIAVAN- DENIAI (g) BALTYMAI (g) Krakmolo turintys (organizme suskyla iki gliukozės) RIEBALAI (g) KALORI- JOS Bulvė 1 vienetas, 75 g 15 3-80 Duona 1 pusriekė, 30 g 15 3-80 Batonas 1 riekė, 30 g 15 3-80 Kruopų košė 0,5 stiklinės 15 3-80 Virti makaronai 0,5 stiklinės 15 3-80 Bulvių košė 0,5 stiklinės 15 3-80 Miltai 2 valg. šaukštai 15 3-80 Sausi pusryčiai 2 valg. šaukštai 15 3-80 Virti žirniai, pupos 1/3 stiklinės 15 3-80 Vaisiai Obuolys 1 vienetas, 150 g 15 - - 60 Kriaušė 1 vienetas, 100 g 15 - - 60 Apelsinas 1 vienetas, 180 g 15 - - 60 Kivis 2 vienetai, 200 g 15 - - 60 Bananas 0,5 vieneto, 70 g 15 - - 60 Vaisių sultys 0,5 stiklinės 15 - - 60 28

PRODUKTAI KIEKIS ANGLIAVAN- DENIAI (g) Pieno produktai (vidutinio riebumo) BALTYMAI (g) RIEBALAI (g) KALORI- JOS Pienas 2,5 % 1 stiklinė 12 7 6 130 Kefyras, rūgpienis 1 stiklinė 12 7 6 130 Natūralus jogurtas 1 stiklinė 12 7 6 130 Grietininiai ledai 1 porcija 30 7 6 130 Daržovės Žalios daržovės 1 stiklinė 5 2-25 Virtos daržovės 0,5 stiklinės 5 2-25 Grybai 1 stiklinė 5 2-20 Virta mėsa Žuvis Baltyminiai produktai (vidutinio riebumo) Degtukų dėžutės dydžio gabalėlis, 30g Degtukų dėžutės dydžio gabalėlis, 50g - 7 7 90-7 7 90 Kiaušinis Vienas kiaušinis - 7 7 90 Varškė 9% 50 g - 7 7 90 Virta dešra 50 g - 7 7 90 Rūkyta dešra 25 g - 7 7 90 Sūris 25 g - 7 7 90 Sviestas, margarinas Riebalai 1 arb. šaukštelis - - 5 45 Grietinė 35% 1 valg. šaukštas - - 5 45 Aliejus, taukai 1 arb. šaukštelis - - 5 45 Majonezas 1 arb. šaukštelis - - 5 45 Lašiniai 5 g - - 5 45 MITYBA Riešutai 1 valg. šaukštas - - 5 45 Saldumynai Cukrus 3 arb. šaukšteliai 15 - - 60 Medus 3 arb. šaukšteliai 15 - - 60 Fruktozė 3 arb. šaukšteliai 15 - - 60 Saldikliai 1 tabletė - - - - 29

FIZINIS AKTYVUMAS SERGANT CUKRINIU DIABETU FIZINIS AKTYVUMAS Fizinio aktyvumo svarba sveikiems asmenims ir sergantiesiems diabetu yra įrodyta, fizinis aktyvumas: mažina gliukozės kiekį kraujyje; pagerina insulino veikimą; pagerina insulino pasisavinimą iš injekcijos vietos; pagerina gliukozės suvartojimą ląstelėse nedidinant insulino poreikio; pagerina kraujotaką; saugo nuo aterosklerozės; padeda reguliuoti kraujospūdį; mažina pavojų susirgti išemine širdies liga ir insultu; padeda išvengti nutukimo; lėtina osteoporozės progresavimą; sustiprina raumenis; reguliuoja virškinimą. Rekomenduojama: Fizinį aktyvumą planuoti iš anksto. Mankštintis patartina praėjus 1 2 val. po insulino suleidimo ir valgio (bus pakankamai insulino ir gliukozės kraujyje). Pasirinkti tinkamą fizinį krūvį. Pradėti nuo 10 15 minučių per dieną ir pamažu krūvį didinti. Išmokti reguliuoti fizinį krūvį pagal savo pulsą: Jeigu pacientas koronarine širdies liga neserga, pradėjęs mankštintis, kiekvieno užsiėmimo metu jis turėtų stengtis pasiekti pulso dažnį, lygų 50 proc. maksimalaus jo pulso. Po keleto mėnesių pulso dažnį rekomenduojama padidinti iki 75 proc. maksimalaus. Maksimalų pulso dažnį galima apskaičiuoti apytiksliai, pagal formulę, t. y. vyrams iš 220 atėmus paciento amžiaus metus, moterims iš 210 atėmus paciento amžiaus metus. Būtina tikrinti gliukozės kiekį kraujyje prieš, per ir po fizinio krūvio. Tikslinga pamatuoti glikemiją naktį po fizinio krūvio. Koreguoti insulino dozę. Kadangi hipoglikemijos rizika išlieka iki 36 val. po fizinės veiklos, kitą insulino dozę reikėtų sumažinti. Insulino dozę rekomenduojama mažinti 20 50 proc., jei planuojama, kad fizinis krūvis truks 1 valandą ir ilgiau, jei fizinis krūvis bus didesnis nei įprastai. Jei mankštinamasi antroje dienos pusėje, bazinio insulino dozę prieš naktį reikėtų sumažinti 20 procentų. Neleisti insulino į tas vietas, kurios yra netoli sporto metu apkraunamų raumenų, nes pagreitės insulino absorbcija. Pvz., žaidžiant krepšinį neleisti į rankas; bėgant krosą neleisti į šlaunis). Koreguoti mitybą. Angliavandenių vartojimas priklauso nuo glikemijos prieš fizinį krūvį (žr. 11 lentelę). Pasirinkti tinkamą avalynę ir kojines. 30

Jei vartojami vaistai, sportuojant reikia turėti cukraus, gliukozės tablečių ar sulčių hipoglikemijai gydyti. Gerti daug skysčių prieš, per ir po didesnio fizinio krūvio, kad būtų grąžintas skysčių kiekis. Jei šlapime yra ketonų, mankštintis draudžiama. 11 lentelė. Angliavandenių suvartojimo rekomendacijos sportuojant Glikemija prieš fizinį krūvį Iki 4,4 mmol/l Rekomenduojami angliavandenių pakeitimai (AP) esant vidutiniam fiziniam krūviui 1 3 angliavandenių pakeitimas (15 45 g) prieš fizinį krūvį ir 1 pakeitimas (15g) kiekvienai krūvio valandai 4,4 10 mmol/l 1 angliavandenių pakeitimas (15 g) kiekvienai krūvio valandai 10 16,6 mmol/l Po pirmos fizinio krūvio valandos valgyti nereikia FIZINIS AKTYVUMAS > 16,6 mmol/l Sportuoti nerekomenduojama. Reikia koreguoti glikemiją papildomai suleisti greito veikimo insulino UŽRAŠAMS 31

CUKRINIO DIABETO GYDYMAS VAISTAIS MEDIKAMENTINIS GYDYMAS 1. Gydymas geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais Tai geriamieji vaistai (tabletės) 2 tipo CD gydyti, kurie mažina glikemiją. Yra keletas geriamųjų gliukozės kiekį kraujyje mažinančių vaistų grupių, tai: biguanidai, sulfonilkarbamidai, meglitinidai, tiazolidinedionai, DPP 4 inhibitoriai. Kuriamos ir naujos vaistų glikemijai mažinti grupės. Biguanidai (metforminas) slopina gliukozės gamybą kepenyse ir taip sumažina rytinę hiperglikemiją nevalgius, mažina atsparumą (rezistenciją) insulinui. Vaistas geriamas valgant arba po valgio. Maksimali rekomenduojama dozė 3000 mg per parą. Sulfonilkarbamidai (glimepiridas, gliklazidas, glipizidas, glikvidonas) skatina kasą gaminti daugiau insulino. Gali sukelti hipoglikemiją. Glimepiridas (Amaryl, Glimepiride-Accord, Oltar) paprastai vaistas vartojamas 1 kartą per dieną prieš pusryčius arba jų metu, maksimali dozė 6 mg per parą. Gliklazidas (Diaprel MR, Gliclada) visa paros dozė geriama ryte prieš pusryčius, maksimali dozė 120 mg per dieną. Glipizidas (Glucotrol XL) vartojamas per pusryčius, 1 kartą per dieną, nuryjamas nekramčius. Tablečių negalima smulkinti, maksimali dozė 20 mg per parą. Glikvidonas (Glurenorm) rekomenduojama pradėti gerti po pusę Glurenorm tabletės (15 mg) kartą per parą, per pusryčius. Jei poveikis nepakankamas, dozę palaipsniui reikia didinti taip, kaip nurodė gydytojas. Ne didesnę kaip dviejų tablečių (60 mg) paros dozę galima gerti iš karto, per pusryčius. Didesnę paros dozę patariama gerti per 2 3 kartus, kadangi taip dozuojant preparato poveikis gali būti geresnis. Tokiu atveju didžioji paros dozės dalis geriama ryte. Glurenorm reikia gerti pradėjus valgyti, maksimali rekomenduojama dozė 60 mg per parą. Meglitinidai (repaglinidas) skatina insulino išsiskyrimą kasoje panašiai, kaip sulfonilkarbamidai, bet veikia greitai ir trumpai, kaip atsakas į maistą. Vaistas vartojamas prieš pagrindinius valgymus. Maksimali paros dozė yra 16 mg. Tiazolidinedionai (pioglitazonas) slopindami gliukozės gamybą kepenyse, mažina atsparumą insulinui, t.y. padeda insulinui lengviau patekti į ląstelę, bet neskatina kasos gaminti daugiau insulino. Gerina lipidų apykaitą. Sutrumpintai šie preparatai gali būti vadinami TZD. Vartojama vieną tabletę kartą per parą ar derinant su metforminu 2 kartus per parą nevalgius ar valgant, maksimali paros dozė 45 mg. DPP-4 inhibitoriai (dipeptidil pepsidazės 4 inhibitoriai: linagliptinas, saksagliptinas, sitagliptinas, vildagliptinas) blokuoja fermentą DPP-4, kuris skaldo natūralius inkretinus. Taip organizme inkretinų koncentracija padidėja. Vartojami valgio metu arba nevalgius bet kuriuo dienos metu. 2. Gydymas po oda leidžiamais inkretinais (GLP-1 agonistais) Inkretinai tai hormonai, kurie pavalgius gaminami žarnyne. Sveikam žmogui valgant, į kraują išskiriami inkretinai skatina insulino sekreciją. Inkretinai skatina insulino sekreciją kasoje valgant, apie 60 proc. insulino sekrecijos po valgio lemia inkretinų poveikis, dar vadinamas inkretinų efektu. Inkretinai taip pat mažina gliukagono sekreciją kasoje, mažina gliukozės gamy- 32

bą kepenyse, skatina sotumo jausmą ir mažina apetitą, sulėtina skrandžio ištuštėjimą. Sergant 2 tipo cukriniu diabetu inkretinų veikla sutrinka. GLP į gliukagoną panašus peptidas. GLP-1 agonistai (eksenatidas (Byetta, Bydureon), liksisenatidas (Lyxumia), liraglutidas (Victoza)) veikia kaip inkretinai. Leidžiami į tas pačias vietas, kaip ir insulinas, 1-2 kartus per dieną arba kartą per savaitę. Laikomi šaldytuve. 3. Gydymas insulinu Insulino leidimo schemą ir insulino dozę pacientui parenka gydytojas. Kiekvienam pacientui tai parenkama individualiai, pagal jo bendrą būklę, glikemiją ir hipoglikemijos pavojų. Valgio (greito veikimo) insulino dozių paskirstymas priklauso nuo mitybos. Jei insulino dozė viršija 1 V/kg, rekomenduojama pasikonsultuoti su endokrinologu. MEDIKAMENTINIS GYDYMAS Skirtingiems žmonėms, net ir tam pačiam žmogui skirtingu laiku bet kokio insulino veikimo laikas gali būti nevienodas. Insulino veikimo trukmė priklauso nuo dozės, injekcijos vietos, kraujotakos, temperatūros ir fizinio aktyvumo. Insulino preparatai tai genų inžinerijos būdu susintetinti insulino preparatai, skirti sergantiesiems CD gydyti. Jei žmogaus organizme trūksta insulino, šių preparatų suleidimas kompensuoja insulino trūkumą. Insulino preparatai pagal veikimo trukmę skirstomi į: trumpo veikimo; greito veikimo; vidutinės veikimo trukmės; ilgo veikimo; mišraus veikimo. Insulino analogai tai insulino preparatų grupė, gauta žmogaus insulino baltyme pakeitus vieną iš trijų aminorūgščių. Šis pakeitimas pagerino insulino preparatų savybes insulino analogų veikimas tapo panašesnis į nesergančio cukriniu diabetu žmogus insulino veikimą, sumažėjo hipoglikemijų rizika, galima pritaikyti lankstesnį gydymo režimą. Insulino analogai yra: Humalog, NovoRapid, Apidra, Humalog Mix25, Humalog Mix50, NovoMix30, Humalog Basal, Levemir, Lantus. Baziniai insulinai vidutinės trukmės ir ilgo veikimo insulinai, užtikrinantys bazinę insulino sekreciją (tarp valgių ir nakties metu). Ilgo veikimo trukmės insulinas (Levemir, Lantus) patenkina insulino poreikį tarp valgių ir nakties metu. Dažniausiai švirkščiamas vieną kartą per parą, gali būti leidžiamas ir du kartus. Dažniausiai vartojamas kartu su greito veikimo insulinu. Vaisto forma skaidrus tirpalas. Greito veikimo insulinas (Humalog, NovoRapid, Apidra) dar vadinamas valgio insulinu, nes reguliuoja gliukozės kiekį kraujyje pavalgius. Pradeda veikti maždaug per 15 min., poveikis trunka 2 5 valandas. Šios rūšies insulinas labiausiai mažina glikemiją pirmąją valandą po suleidimo. Greito veikimo insulinas leidžiamas prieš pat valgymą, valgio metu arba iš karto po valgio. Leidžiant greito veikimo insuliną nebūtina užkandžiauti tarp valgių. Greito veikimo insulino reikia leistis tiek kartų per dieną, kiek rekomendavo gydytojas. Dažniausiai vartojamas kartu su ilgo arba mišraus veikimo insulinu. Vaisto forma skaidrus tirpalas. 33

Bendros rekomendacijos vartojantiesiems insuliną MEDIKAMENTINIS GYDYMAS Kada švirkšti insuliną: Greito veikimo insulinas švirkščiamas prieš pat valgį (0 15 min., kai maisto lėkštė jau ant stalo ir ruošiatės valgyti). Jei yra hipoglikemijos rizika, jo galima švirkšti iškart pavalgius. Mišraus veikimo insulinas taip pat švirkščiamas prieš pat valgį (0 15 min.) arba iškart po valgio. Bazinis insulinas švirkščiamas 1 arba 2 kartus per parą pagal gydytojo rekomendacijas tuo pačiu paros laiku, jį sušvirkštus užkąsti nereikia. Kur leisti insuliną: Insuliną rekomenduojama švirkšti į poodį. Insulino švirkštimo vietos: į pilvą (aplink bambą) bet kurią pilvo vietą iki pat šonų; į šlaunį; į viršutinę sėdmenų sritį; į rankas (suaugusiems). Insulino švirkštimo vietos keitimo taisyklės: Plačiai naudoti visą galimą insulino švirkštimo plotą (pvz., švirkšti į visą pilvo plotą, o ne tik apie bambą). Nuolat keisti švirkštimo vietą. Švirkšti ne arčiau kaip 1 cm nuo prieš tai buvusios injekcijos vietos. Rekomenduojama švirkštimo vietų keitimo sistema: ratai, gyvatė, Zoro. Kasdien tuo pačiu insulino švirkštimo metu rinktis tą pačią injekcijos vietą (pvz., prieš pietus leisti į pilvą, vakare į šlaunį). Vieną savaitę švirkšti insuliną į vieną kūno pusę, o kitą į priešingą. Kaip švirkšti insuliną: Paruošti insulino švirkštimo priemonę (injektorių) taip, kaip aprašyta instrukcijoje. Nykščiu ir smiliumi suimti odos raukšlę arba ištempti odą. Pakreipti adatą 45 ar 90 laipsnių kampu (kampas priklauso nuo adatos ilgio: jei adatėlė 4 mm, švirkštis 90 laipsnių kampu; jei ilgesnė dūrio kampas turėtų būti 45 laipsniai) ir durti ją į odos raukšlę arba ištemptą odą. Lėtai iki pat galo stumti injektoriaus stūmoklį. Suskaičiuoti iki 5, 6 ar 10 (iki kokio skaičiaus reikia skaičiuoti, nurodyta injektoriaus instrukcijoje) ir ištraukti adatą. Prieš injekciją dezinfekuoti odos nebūtina. Insulino laikymas Vartojamą insuliną laikyti tamsioje vietoje kambario temperatūroje (bet ne aukštesnėje kaip 25 C). Kambario temperatūroje laikomas pradėtas vartoti insulinas tinkamas vartoti būna 28 dienas. Jei insulino flakonas nesuvartotas per 1 mėn., rekomenduojama jį pakeisti nauju. Keliaujant saugoti insuliną nuo tiesioginių saulės spindulių, nepalikti jo ant palangės, automobilyje, nedėti arti šildymo prietaisų. Keliaujant visuomeniniu transportu ar lėktuvu, neatiduoti insulino į bagažinę. 34

Insulino atsargas laikyti šaldytuve (2 8 C temperatūroje). Jeigu švirkštimo priemonė buvo užšalusi, jos naudoti NEGALIMA! Ant dėžutės nurodytam galiojimo laikui pasibaigus, vaisto taip pat NEGALIMA vartoti! Insulino dozės korekcija besileidžiantiems bazinį ar mišraus veikimo insuliną: Jei paciento sugebėjimai leidžia, pageidautina, kad pacientai, besileidžiantys bazinį ar mišraus veikimo insuliną, mokėtų koreguoti insulino dozę keleto vienetų tikslumu (12 lentelė). Dozę prieš pusryčius koreguoti pagal gliukozės koncentraciją kraujyje prieš praėjusios dienos vakarienę, dozę prieš vakarienę koreguoti pagal rytinę glikemiją. 12 lentelė. Siūlomas insulino dozės keitimas pagal glikemiją Glikemijos reikšmė Rekomenduojama vartojamos insulino dozės korekcija < 4,4 mmol/l 2 V 4,4 6,0 mmol/l dozės koreguoti nereikia 6,1 7,7 mmol/l + 2 V 7,8 9,9 mmol/l + 4 V 10 mmol/l + 6 V MEDIKAMENTINIS GYDYMAS Insulino dozės apskaičiavimas insuliną baziniu plius ir baziniu boliuso režimu Norint žinoti, kiek reikia susišvirkšti insulino, būtina žinoti: jautrumą insulinui, insulino angliavandenių santykį, norimą suvalgyti angliavandenių kiekį siektiną glikemiją po valgio. Jautrumas insulinui Visiems sergantiesiems 1 tipo CD ir tiems sergantiesiems 2 tipo CD, kurie švirkščiasi insuliną baziniu boliuso režimu, rekomenduojama apskaičiuoti jautrumą insulinui. Jautrumas insulinui (žymimas JI) rodo, kiek vienas insulino veikimo vienetas (V) sumažins glikemiją. Jautrumą insulinui skaičiuoti rekomenduojama 1 2 kartus per metus. Jis paskaičiuojamas pagal 100 taisyklę: 100 dalinti iš suminės paros insulino dozės ( valgio insulino + bazinio insulino + korekcijai skirto insulino). Pateikiame pavyzdį: pacientas švirkščiasi 50 V insulino per parą. Skaičiuojame: 100 : 50 V = 2 Vadinasi, šiam pacientui 1 V insulino glikemiją sumažins maždaug 2 mmol/l. Insulino angliavandenių santykio skaičiavimas: Norint sužinoti, kokį kiekį angliavandenių padeda pasisavinti 1 V insulino, reikia apskaičiuoti insulino angliavandenių santykį (žymimas I:Ang). 35

MEDIKAMENTINIS GYDYMAS Jis apskaičiuojamas pagal 500 taisyklę (suaugusiesiems ir mokyklinio amžiaus vaikams), 450 taisyklę (vaikams, naudojantiems insulino pompą) arba 300 taisyklę (ikimokyklinio amžiaus vaikams). Jis apskaičiuojamas pagal taisykles: 500 dalinti iš suminės paros insulino dozės ( valgio insulino + bazinio insulino + korekcijai skirto insulino). Pateikiame pavyzdį: pacientas švirkščiasi 50 V insulino per parą. Skaičiuojame: 500 : 50 V = 10. Vadinasi, šiam pacientui 1 V insulino padeda pasisavinti 10 g angliavandenių. Taigi, žinant JI (2) ir I:Ang (10), galima apskaičiuoti, kiek reikia susišvirkšti insulino. Jei pacientas per pietus valgys 80 g angliavandenių ir prieš pietus glikemija yra 10,7 mmol/l, vadinasi, reikia jam reikia susišvirkšti 9 V insulino (8 V insulino angliavandeniams kompensuoti ir 1 V glikemijai sumažinti). Insulino angliavandenių santykis per pusryčius, pietus ir vakarienę gali skirtis. UŽRAŠAMS 36

ŪMIOS BŪKLĖS SERGANT CUKRINIU DIABETU Hipoglikemija būklė, kurios metu sumažėja gliukozės kiekis kraujyje ir tampa mažesnis nei 4 mmol/l (cukriniu diabetu sergančiam žmogui gali būti būdingos individualios hipoglikemijos ribos). 13 lentelėje pateikiamos dažniausios hipoglikemijos priežastys, simptomai, gydymo ir pagalbos rekomendacijos. 13 lentelė. Hipoglikemijos priežastys, simptomai ir gydymas ŪMIOS BŪKLĖS Hipoglikemijos priežastys Hipoglikemijos požymiai Hipoglikemijos gydymas Praleistas arba pavėluotas valgymas Per mažai angliavandenių maiste Intensyvus fizinis krūvis (hipoglikemijos rizika po sunkios fizinės veiklos yra didesnė likusią dienos dalį, taip pat naktį) Per didelė insulino dozė Alkoholis Neseniai patirta hipoglikemija (išnaudotos gliukozės atsargos kepenyse Silpnumas Rankų ir kojų drebėjimas Padidėjęs prakaitavimas Širdies permušimai Išblyškimas Alkis Galvos skausmas, svaigimas Nerimas, jaudulys Nesugebėjimas susikoncentruoti Dvejinimasis akyse, neaiškus matymas Nuovargis Nuotaikų kaita (vyrauja pyktis, agresyvumas, noras verkti) 3 arb. šaukšteliai cukraus ar medaus arba 15 g gliukozės ( 5 tabletės), arba 0,5 stiklinės natūralių sulčių, arba 5 6 kieti saldainiai. Vaikams hipoglikemijai gydyti duodama 3 g gliukozės 10 kg kūno svorio, bet ne daugiau kaip 15 g Matuoti glikemiją po 10 15 min. Jei glikemija išlieka maža (<4 mmol/l), dar duoti gliukozės ar aukšto glikeminio indekso angliavandenių Sunkios hipoglikemijos metu, praradus sąmonę, nedelsiant turi būti kviečiama greitoji medicinos pagalba ir gliukozės suleidžiama į veną Jei pacientas namuose turi leidžiamas gliukagonas į poodį arba į raumenis (vaikams, sveriantiems iki 25 kg, leidžiama pusė dozės) Sąmonę pacientas turėtų atgauti po 5 15 min. Hiperglikemija per didelis gliukozės kiekis kraujyje, 14 lentelėje pateikiamos dažniausios hiperglikemijos priežastys, simptomai, gydymo ir pagalbos rekomendacijos. 37

14 lentelė. Hiperglikemijos priežastys, simptomai ir gydymas ŪMIOS BŪKLĖS Hiperglikemijos priežastys Laiku nesuleistas insulinas arba praleista insulino injekcija Suleista per maža insulino dozė Per maža geriamųjų gliukozės kiekį mažinančių vaistų dozė Fizinė ar psichinė trauma, stresas Liga, laikotarpis po operacijos Sumažėjęs fizinis aktyvumas Daug baltymų ir riebalų maiste Menstruacijos Netinkamas insulino suleidimas (pvz., insulino leidimas į lipohipertrofijas) Hiperglikemijos simptomai Padažnėjęs šlapinimasis Sausumas burnoje, troškulys Silpnumas, nuovargis, energijos stoka Mieguistumas Raudoni skruostai Galvos skausmas Pablogėjusi rega Pablogėjusi nuotaika Hiperglikemijos gydymas Dažniau tikrintis gliukozės kiekį kraujyje Padidinti greito veikimo insulino dozę atsižvelgiant į glikemijos rezultatus. Greito veikimo insulino dozę rekomenduojama parinkti pagal jautrumą insulinui (besigydantieji baziniu boliuso režimu) arba tikslinga žinoti, kad 1 V greito veikimo insulino sumažina gliukozės kiekį kraujyje maždaug 2 mmol/l. Jei atsirado pykinimas ar vėmimas (šlapime randama acetono), būtina skubiai kreiptis į gydytoją UŽRAŠAMS 38

Ketoacidozė gyvybei pavojinga būklė, kai dėl insulino trūkumo organizmas pradeda gaminti energiją iš riebalų. Skaidantis riebalams, susidaro ketonai sutrinka organizmo rūgščių ir šarmų pusiausvyra. 15 lentelėje pateikiamos dažniausios ketoacidozės priežastys, simptomai, gydymo ir pagalbos rekomendacijos. 15 lentelė. Ketoacidozės priežastys, simptomai ir gydymas Ketoacidozės priežastys Ketoacidozės požymiai Ketoacidozės gydymas Per mažai insulino arba insulino negauna ilgiau kaip 12 24 val. Ilgalaikė hiperglikemija Karščiavimas, liga Didelis stresas Pykinimas, vėmimas Gausus viduriavimas Badavimas Sausumas burnoje, nėra seilių Sausas baltas liežuvis Sausos, sukepusios lūpos Raudoni skruostai. Įdubusios akys Acetono kvapas iš burnos Bloga bendra savijauta Vangumas mieguistumas Skauda pilvą Šleikštulys, pykinimas, vėmimas Šaltos rankos ir/arba kojos Marmurinė (melsvos spalvos) oda Gilus, sunkus, kvėpavimas Sąmonės pritemimas Glikemiją matuoti kas 2 val. Didinti insulino kiekį (atsižvelgiant į glikemiją leisti kas dvi valandas) Cukraus kiekį kraujyje palaikyti 8 12 mmol/l. Didinti greitai pasisavinamų angliavandenių kiekį (kas 2 valandas) Mažinti riebalų kiekį maiste Riboti fizinį aktyvumą Ketonus matuoti kas 1 2 val., kol yra. Vėliau matuoti prieš miegą ir kitą rytą po buvusios ketonurijos Jei būklė sunki, ketonų 4 pliusai skubiai kreiptis i gydymo įstaigą Jei ketonų nedaug, būklė nebloga, nėra vėmimo, reikia gerti daug skysčių (1 litrą per 1 val.) arba vaikams vieneriems amžiaus metams po 100 ml (pvz., 4 m vaikui išgerti 400 ml/ val.). Geriausia tinka negazuotas mineralinis vanduo (galima gerti silpnai gazuotą vandenį) ŪMIOS BŪKLĖS Kaip elgtis pacientui susirgus: Pacientui susirgus įvairiomis ligomis, gliukozės kiekis kraujyje gali padidėti. Susirgus ir blogai jaučiantis, kai nesinori valgyti, pacientui rekomenduoti laikytis šių taisyklių: Niekada nenustoti leistis insulino! Tikrintis gliukozės kiekį kraujyje. Jei susirgus sunku koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, kreiptis į gydantį gydytoją. Negalint valgyti (jei vemiama ar pykina), angliavandenius vartoti skysčių pavidalu (gerti sulčių, arbatos su cukrumi, medumi, kefyro, jogurto). 39

LĖTINĖS CUKRINIO DIABETO KOMPLIKACIJOS LĖTINĖS KOMPLIKACIJOS KOJŲ PRIEŽIŪRA Gera CD kontrolė yra labai svarbi siekiant išvengti CD komplikacijų arba jas atitolinti. Nuolat padidėjusi ar smarkiai svyruojanti gliukozės koncentracija kraujyje nepalankiai veikia visą organizmą ir sukelia grėsmingas komplikacijas. Svarbu ne tik palaikyti tinkamą gliukozės kiekį, bet ir gerai kontroliuoti kraujospūdį, lipidų kiekį kraujyje, laikytis sveikos gyvensenos principų. Lėtinės CD komplikacijos: diabetinė retinopatija; diabetinė nefropatija; diabetinė neuropatija; diabetinė pėda; lytinės funkcijos sutrikimai; gastroparezė; depresija; stambiųjų kraujagyslių pažeidimai (infarktas, insultas). Sąvokų paaiškinimus galite rasti III skyriuje (Sąvokos ir apibūdinimai rekomenduojami vartoti konsultuojant sergančiuosius cukriniu diabetu). Tik gera CD kontrolė gali padėti išvengti komplikacijų arba jas atitolinti. Rekomenduojami diabeto valdymo tikslai, komplikacijų atranka ir patikrų dažnumas suaugusiems pacientams išdėstyti 4 lentelėje, vaikams 5 ir 6 lentelėse. Rekomenduojamas glikemijos tyrimų dažnis aptartas 7 lentelėje. KOJŲ PRIEŽIŪROS REKOMENDACIJOS SERGANČIAJAM CUKRINIU DIABETU Kojas apžiūrėti kasdien (jei apžiūrėti sunku, naudotis veidrodžiu arba paprašyti artimųjų). Atkreipti dėmesį į atsiradusius odos sustorėjimus, įtrūkimus, spalvos pasikeitimą. Kojas plauti šiltu vandeniu (vengti aukštos temperatūros). Kruopščiai nusausinti, ypač tarpupirščius. Odos suragėjimams šalinti naudoti dildę, nenaudoti peiliukų. Nagus kirpti pagal nago formą, aštrius kampus nušlifuoti dilde. Jei pėdų oda sausa, patepti kremu. Jei pėdos prakaituoja, naudoti pudrą. Avalynė turi būti odinė, patogi, minkšta, sausa, tinkamo dydžio (svarbiausia ne per ankšta). Batų padas ne per plonas. Naujus batus geriausia pirkti antroje dienos pusėje, kai pėdos natūraliai patinusios, nes yra didesnė tikimybė išsirinkti tinkamesnę avalynę. Batuose visada mūvėti natūralių medžiagų kojines nespaudžiančiomis gumutėmis. Vengti siauros aukštakulnės avalynės. Nevaikščioti basomis, jei yra neuropatija. Negydyti nuospaudų patiems specialiaisiais pleistrais. Nenaudoti elektrinių šildytuvų ar karšto vandens butelių pėdoms šildyti. Lankytis diabetinės pėdos kabinete, jei sunku pėdas prižiūrėti pačiam. Esant deformacijoms, kreiptis į gydytoją, kad skirtų ortopedinę avalynę. 40

Atsiradus nedideliems sužeidimams, odą dezinfekuoti ir uždėti sterilų tvarstį. Kasdien perrišti. Jei opa negyja, nedelsiant kreiptis į diabetinės pėdos kabinetą arba į savo gydytoją. REKOMENDACIJOS SERGANČIAJAI GESTACINIU DIABETU (žr. leidinuką Gestacinis diabetas ) GESTACINIS DIABETAS REKOMENDACIJOS SERGANČIAJAM DIABETU GYVENANT UŽSIENYJE Prieš planuojant išvykti ilgesniam laikui gyventi į užsienį, pasiimti tarptautinę sveikatos draudimo kortelę iš ligonių kasų skyriaus ir pakankamai diabeto priežiūros priemonių bent pirmam mėnesiui. Nuvykus į užsienį, prisiregistruoti sveikatos priežiūros centre ir susirasti diabeto priežiūros specialistą, susižinoti pirmos medicinos pagalbos numerius (112, 911 ir pan.) UŽRAŠAMS UŽRAŠAMS 41