OBSTRUKCINĖS MIEGO APNĖJOS GYDYMAS AKTYVIA MIOFUNKCINE TERAPIJA

Transkriptas

1 Rugilė Razminaitė V k, 2 grupė OBSTRUKCINĖS MIEGO APNĖJOS GYDYMAS AKTYVIA MIOFUNKCINE TERAPIJA Baigiamasis magistrinis darbas Darbo vadovė Asist. Julija Urbonė Kaunas, 2019

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTODONTIJOS KLINIKA OBSTRUKCINĖS MIEGO APNĖJOS GYDYMAS AKTYVIA MIOFUNKCINE TERAPIJA Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko: Studentas Darbo vadovas. ( parašas) (parašas) Rugilė Razminaitė Vk. 2 gr.. (vardas, pavardė, kursas, grupė) Asist. Julija Urbonė. (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20.m. (mėnuo, diena) 20 m. (mėnuo, diena) Kaunas, 2019 &2

3 &3

4 &4

5 &5

6 &6

7 TURINYS SANTRAUKA... 8 SUMMARY... 9 ĮVADAS STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA Straipsnių atranka Straipsnių tinkamumo kriterijai Atmetimo kriterijai Duomenų atranka Sisteminės klaidos DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ Studijų charakteristika Tyrimų rezultatai Individualių tyrimų rezultatai REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS LITERATŪROS SĄRAŠAS PRIEDAS PRIEDAS &7

8 OBSTRUKCINĖS MIEGO APNĖJOS GYDYMAS AKTYVIA MIO- FUNKCINE TERAPIJA. MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽ- VALGA SANTRAUKA Problemos aktualumas ir darbo tikslas: obstrukcinė miego apnėja yra dažna sveikatos problema, kuri turi svarbią įtaką gyvenimo kokybei. Nors yra žinomas ne vienas obstrukcinės miego apnėjos gydymo būdas, daliai pacientų šie gydymo metodai yra neefektyvūs, brangūs, sukeliantys diskomfortą. Miofunkcinė terapija (MT) tai yra naujas, neinvazyvus gydymo metodas, paremtas fiziologiniu veido, burnos ir ryklės raumenų treniravimu. Yra manoma, jog miofunkcinė terapija gali ne tik mažinti, bet ir gydyti obstrukcinės miego apnėjos simptomus. Šios sisteminės literatūros analizės tikslas yra atrinkti, išanalizuoti ir susisteminti mokslinių tyrimų rezutaltus, susijusius su miego apnėjos gydymu miofunkcine terapija. Medžiaga ir metodai: mokslinė literatūra atrinkta laikantis PRISMA reikalavimų. Straipsnių paieškai naudotos LSMU prenumeruojamos elektroninės duomenų bazės Pubmed/MEDLINE, ScienceDirect. Straipsnių paieška alikta nuo 2018 rugsėjo mėnesio iki 2019 vasario mėnesio. Į sisteminę apžvalgą įtraukti straipsniai anglų kalba, publikuoti nuo 2013 metų, naudojant raktažodžius myofunctional therapy arba oropharyngeal exercises ir sleep apnea arba obstructive sleep apnea. Rezultatai: iš 351 gautų straipsnių atrinkti 8, kurie atitiko šios sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos kriterijus. Įvertinus tyrimų rezultatus, galime teigti, jog miofunkcinė terapija sustiprina OS- OSA (obstrukcinė miego apnėja) sergančių vaikų liežuvio ir lūpų raumenis, koreguoja kvėpavimo įpročius, sumažina apnėjos/hipopnėjos indeksą. MT kartu su CPAP sėkmingai gydo obstrukcinę miego apnėją. Kaip pagrindinis gydymo metodas, MT gydo lengvo-vidutinio sunkumo OSA, sumažina knarkimo intensyvumą, dažnumą, koreguoja liežuvio padėtį, mažina mieguistumą bei kitus obstrukcinės apnėjos simptomus. Išvados: Miofunkcinė terapija mažina lengvos-vidutinės stadijos obstrukcinės miego apnėjos simptomus. Miofunkcinė terapija yra efektyvus OSA gydymo metodas taikant kartu su CPAP. Raktiniai žodžiai: myofunctional therapy arba oropharyngeal exercises ir sleep apnea arba obstructive sleep apnea &8

9 ACTIVE MYOFUNCTIONAL THERAPY AS A TREATMENT FOR OB- STRUCTIVE SLEEP APNEA SUMMARY The relevance of the problem and main objective: Obstructive sleep apnea is a common health problem that has a significant impact on quality of life. While there are a number of ways to treat obstructive sleep apnea, some of these methods of treatment are ineffective, expensive, and cause discomfort for some patients. Miofunctional therapy is a new, non-invasive treatment method based on physiological training of face, mouth and pharynx muscles. Myofunctional therapy is thought to not only reduce the symptoms of obstructive sleep apnea but also treat it. The purpose of this systematic literature analysis is to select, analyze and systematize research findings related to the treatment of sleep apnea with myofunctional therapy. Material and methods: Scientific literature was selected according to PRISMA requirements. Articles searched by using the LSMU Subscribed Electronic Databases Pubmed / MEDLINE, Science- Direct from September 2018 until January Systematic review includes articles in English, publicated after 2013, found by using keywords "myofunctional therapy" or "oropharyngeal exercises" and "sleep apnea" or "obstructive sleep apnea". Results: 8 out of 351 articles where selected which matched criteria of systemic scientific literature review. After evaluating the results of the studies, we can say that myofunctional therapy strengthens the tongue and lips muscles of children with OSA, corrects breathing habits, and reduces the apnea / hypopnea index. MT successfully treats obstructive sleep apnea in combination with CPAP. As the main treatment method, MT treats mild to moderate OSA, reduces snoring intensity, frequency, corrects tongue position, reduces drowsiness and other symptoms of obstructive apnea. Conclusions: Myofunctional therapy reduces the symptoms of mild to moderate obstructive sleep apnea. Miofunctional therapy is an effective treatment method for OSA in combination with CPAP. Keywords: myofunctional therapy or oropharyngeal exercises and sleep apnea or obstructive sleep apnea &9

10 SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI MT - miofunkcinė terapija OSA- obstrukcinė miego apnėja OSAS- obstrukcinės miego apnėjos sindromas SDB - kvėpavimo sutrikimai miego metu ESS - Epworth mieguistumo skalė ST- kalbos terapija SaO2/SpO2 - deguonies prisisotinimas periferiniuose kapiliaruose NC - kaklo apimtis AHI- apnėjos/hipopnėjos indeksas (kartai/valandą) OE - burnos, ryklės pratimai PSG - polisomnografija AI - prabudimai/h AT- adenotonzilektomija IOPI -Iowa instrumentas burnos ertmės raumenų jėgai nustatyti PR - kvėpavimo takų reabilitacijos pratimai CPAP- pastovaus teigiamo slėgio terapija &10

11 ĮVADAS Kaip yra žinoma, sveikatos būklė priklauso nuo daugybės faktorių. Vieni svarbiausių yra kvėpavimas, maitinimasis, hidratacija bei miegas. Sutrikus šioms funkcijoms, atsiranda fiziniai bei psichologiniai žmogaus sveikatos padariniai. Obstrukcinė miego apnėja yra itin aktuali šių laikų problema, sukelianti pakartotiną viršutinių kvėpavimo takų užsidarymą miego metu. Dėl šios priežasties sumažėja (hipopnėja) ar visiškai nutrūksta (apnėja) oro tėkmė miego metu, kas sukelia deguonies prisotinimo kraujyje sumažėjimą, fragmentiško miego bei apsunkinto kvėpavimo atsiradimą. Obstrukcinės miego apnėjos simptomai yra knarkimas, dusulio epizodai, trumpas kvėpavimo sustojimas, trunkantis bent 10 sekundžių ir atsirandantis daugiau kaip 5 kartus per valandą miego metu. Obstrukcinės miego apnėjos (OSA) pacientus vargina galvos skausmas, suprastėjusi atmintis, padidėjęs mieguistumas dienos metu, irzlumas, sumažėjusi koncentracija [7,8]. Remiantis naujausiais tyrimais, vaikams, sergantiems obstrukcine miego apnėja, vystosi burnos ir veido sutrikimai bei anatominės anomalijos, atsiradusios dėl viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos. Šioms anomalijoms yra priskiriamas aukštas gomurio lankas, hipotoniškas liežuvis ir lūpų raumenys[3]. Negydoma OSA lemia galimai mirtinų ligų atsiradimą. Ši liga yra susijusi su hipertenzija, išeminėmis širdies ligomis, insultu, širdies ritmo sutrikimais, padažnėjusiu nelaimingų atsitikimų kelyje atsiradimu bei priešlaikine mirtimi [8]. Plečiamieji raumenys turi didelę reikšmę miego apnėjos sindromo atsiradimui. Miego metu jie palaiko kvėpavimo takus atvirus[1]. Tyrimai parodė, jog ryklės, burnos, veido bei kvėpavimo takų raumenų motorinis treniravimas gali pagerinti liežuvio, gerklės ir veido raumenų tonusą, kuris padidina anatominius tarpus tarp orofacialinių struktūrų, stiprina burnos ertmės orofacialines struktūras taip sumažindamas kvėpavimo takų obstrukciją [3,1]. Ši OSA gydymo taktika yra taikoma atliekant miofunkcinę terapiją, kuri yra labiau fiziologinė nei kitos gydymo metodikos, o tai gali nulemti teigiamus ilgalaikius gydymo rezultatus. Burnos ir veido miofuncinė terapija (OMT) yra apibrėžiama kaip veido ir burnos raumenų gydymas, siekant pagerinti atliekamas funkcijas, tokias kaip kramtymas, ryjimas ir kvėpavimas per nosį. Ši technika gali būti naudojama kaip pagrindinis ar papildomas gydymo metodas, taikant CPAP ar kitus alternatyvius gydymo metodus[6]. Izotoninių ir izometrinių pratimų atlikimas miofunkcinės terapijos metu yra priskiriamas aktyviai MT, tuo tarpu pasyvi MT atliekama naudojant mandibuliarinius prietaisus, kurie stimuliuoja liežuvį ir jo raumenų veiklą[5]. OMT yra taikoma jau daugelį metų,norint pakeisti, pakoreguoti veido ir burnos raumenų funkcijas ir pašal- &11

12 inti žalingus įpročius, tokius kaip užtęstas nykščio čiulpimas, nagų kramtymas, liežuvio kišimas tarp dantų, praverta burna ramybės metu, netaisyklingas kramtymas ir neteisinga liežuvio bei lūpų padėtis. Be to, gydytojai naudoja OMT kaip papildomą, neinvazinį gydymo metodą smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimams gydyti [2]. Pirmą kartą OMT kaip alternatyvi miego apnėjos gydymo metodika buvo aprašyta 1999 m., tačiau tik po dešimtmečio buvo atliktas ir paskelbtas pirmasis OMT metodikos klinikinis tyrimas. Šio tyrimo rezultatai parodė 40% apnėjos ir hipopnėjos indekso (AHI) sumažėjimą, sumažėjusį knarkimo intensyvumą bei dažnumą, sumažėjusį mieguistumą ir geresnę miego kokybę taikant miofunkcinę terapiją [4]. Liežuvio bei orofaringiniai raumenų stiprinimo pratimai gali palengvinti ne tik suaugusiųjų, bet ir vaikų obstrukcinės miego apnėjos simptomus. [6] Šios mokslinės literatūros sisteminės apžvalgos tikslas yra išanalizuoti mokslinių tyrimų rezultatus, atliekant veido ir burnos miofunkcinę terapiją vaikams bei suaugusiems, kuriems nustatytas obstrukcinės miego apnėjos sindromas. DARBO TIKSLAS: Atrinkti, išanalizuoti ir susisteminti mokslinių tyrimų rezutaltus, susijusius su miego apnėjos gydymu miofunkcine terapija. DARBO UŽDAVINIAI: 1. Susisteminti mokslinių tyrimo rezultatus ir apžvelgti obstrukcinės miego apnėjos gydymo galimybes, taikant veido, burnos ir ryklės raumenų grupių miofunkcinius pratimus kaip pagrindinį gydymo metodą. 2. Įvertinti obstrukcinės miego apnėjos gydymo efektyvumą, taikant veido, burnos ir ryklės pratimus kartu su kitais alternatyviais gydymo metodais. &12

13 1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA Ši išsami elektroninė mokslinė straipsnių paieška buvo atlikta taikant PRISMA reikalavimus. Straipsnių paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse Pubmed/MEDLINE ir ScienceDirect. Mokslinių publikacijų paieška duomenų bazėse atlikta pagal kiekvienai bazei pritaikytą paieškos strategiją, įvedant raktinius žodžius ir jų derinius anglų kalba myofunctional therapy arba oropharyngeal exercises ir sleep apnea arba obstructive sleep apnea. Mokslinių straipsnių paieška tęsėsi nuo 2018 rugsėjo iki 2019 sausio 20 dienos. Su mokslinių publikacijų autoriais susisiekta nebuvo. Atrenkant tinkamus straipsnius šiai mokslinės literatūros sisteminei analizei buvo naudojami toliau išvardinti atrankos kriterijai. 1.1 Straipsnių atranka Vienas nepriklausomas tyrėjas atliko straipnsių paiešką pagal pavadinimus ir santraukas, įvedus raktinius žodžius į mokslinių duomenų bazes. Straipsniai, atitikę atrankos kriterijus, buvo renkami. Pagal atmetimo kriterijus, netinkami straipsniai buvo neįtraukiami į literatūrinę mokslinių straipsnių analizę. Mokslinių straipsnių atitiktis nustatytiems atrankos kriterijams buvo vertinama dviem etapais. Pirmojo etapo metu, peržiūrėjus straipsnių pavadinimus ir santraukas, iš visų 351 gautų rezultatų buvo atmesta kriterijus neatitinkantys straipsniai pagal publikacijos metus (senesni nei 5 metų straipsniai buvo pašalinami), informaciją neatitinkantys, bei besidubliuojantys straipsniai. 92 straipsniai atmesti dėl netinkamos pagal pavadinimą ir santraukoje pateiktos informacijos. Šiame etape atrinktos 32 publikacijos. Antrame etape vertinta tyrimų atitiktis nustatytiems atrankos ir atmetimo kriterijams, bei atmetami negauti pilno teksto straipsniai. Po šio etapo, atrinkti 8 straipsniai. Mokslinių publikacijų atrankos procesas ir kiekvieno vertinimo etapo rezultatai pateikti 1 pav. 1.2 Straipsnių tinkamumo kriterijai Sisteminėje apžvalgoje panaudoti straipsniai kurie atitiko šiuos kriterijus: (1) straipsniai parašyti anglų kalba; (2) straipsniuose analizuojami klinikiniai tyrimai; (3) gauti pilno teksto straipsniai; (4) straipsnių parašymo metai ; (5) tyrimai, atlikti su žmonėmis; (6) tyrimo objektai- vaikai ir suaugusieji; (7) veido, burnos ir ryklės pratimai, kaip pagrindinis OSA gydymo meto- &13

14 das, ar taikant kartu su kitais gydymo metodais (CPAP, funkciniai prietaisai); (8) studijos, įtraukiančios polysomnografinį testą, ar prieš/po gydymo, AHI indekso įvertinimą. 1.3 Atmetimo kriterijai Į šią sisteminę apžvalgą nebuvo įtraukti: (1) straipsniai, kurie publikuoti daugiau nei prieš 5 metus; (2) sisteminės literatūros apžvalgos ir meta-analizės; (3) tyrimai, kurie buvo atlikti su gyvūnais; (4) tyrimuose dalyvaujantys pacientai, sergantys išeminėmis širdies ligomis ar įgimtais sindromais; (5) vieno ar kelių atvejų apžvalga (nepakankama imtis); (6) tyrimai, kuriuose neatliktas PSG ir AHI įvertinimas. 1.4 Duomenų atranka Į apžvalgą įtraukti tyrimai, kurie atitiko iškeltą pagrindinį apžvalgos tikslą: atrinkti, išanalizuoti ir susisteminti mokslinių tyrimų rezutaltus, susijusius su miego apnėjos gydymu miofunkcine terapija. PICOS metodas buvo panaudotas sisteminės apžvalgos tikslo išsikėlimui bei duomenų, iš atrinktų publikacijų, surašymui. Terminas PICOS apibrėžiamas kaip: imtis, intervencija, intervencijos lyginimas, rezultatai, tyrimo rūšis. Tai iliustruoja lentelė nr 1. Taip pat išskirti publikacijos autoriai, mokslinio tiriamojo straipsnio publikavimo metai, šalis. Pirminiai vertinimo rezultatai surašomi į lentelę: visų tyrime dalyvavusių grupių AHI vertinimas prieš ir po gydymo. Antriniai vertinimo rezultatai, jei buvo pateikti autorių, įrašomi atskiroje rezultatų skityje: subjektyvūs miego simptomai (mieguistumas dienos metu ESS, knarkimo, miego kokybės įvertinimas), PSG tyrimo duomenys, deguonies prisotinimas kraujyje, laikas iki SpO2 >90%, veido ir burnos struktūrų miofunkcinis įvertinimas (liežuvio ištvermės, jėgos pokyčiai, lūpų toniškumo ir čiaupumo įvertinimas). Šioje mokslinėje literatūros sisteminėje analizėje įtraukti tyrimai vertinti tik duomenų sintezės metodu, rezultatų aprašymu, nes metaanalizė negalėjo būti atlikta dėl netinkamai pateiktų intervencijų vertinimo rezultatų. Skirtumai tarp tiriamųjų grupių skirtingose tyrimuose buvo vertinami statistiškai reikšmingais, kai statistinis patikimumas buvo p < &14

15 Lentelė 1. PICOS Komponentas Populiacija Intervencija Palyginimas Apibūdinimas Tiriamieji vaikai ir suaugusieji, kuriems nustatytas obstrukcinės miego apnėjos sindromas, bei stebimi kiti miego sutrikimo simptomai (knarkimas, mieguistumas dienos metu, koncentracijos sumažėjimas, nuovargis) Tyrimai, įtraukiantys veido, burnos, ryklės miofunkcinę terapiją, kaip pagrindinį OSA gydymo metodą, lyginant jį su kitais alternatyviais gydymo metodais, ar taikant kombinacijas (su CPAP, plaučių reabilitacija, nosies praplovimais, fizinio aktyvumo pratimais) Lyginamas miofuncinės terapijos veiksmingumas su kitais OSA gydymo metodais, bei kontrolinėmis grupėmis, siekiant nustatyti mažai invazyvų OSA simptomų gydymo metodą, pateikiami klinikinių tyrimų, gautų indeksų duomeys tyrimo pradžioje ir pabaigoje. Išvados Studijų dizainas Įvertinamas klinikinių tyrimų gydymo metodų veiksmingumas, gydant vaikus ir suaugusiuosius nuo obstrukcinės miego apnėjos. Klinikiniai tyrimai 1.5 Sisteminės klaidos Įtrauktų į sisteminę apžvalgą tyrimų metodologinė kokybė, šališkumo ir sisteminių klaidų rizika įvertinta pagal The Cochrane Risk of Bias įrankį [15]. Remiantis šia sistema buvo įvertintas atsitiktinis tiriamųjų grupių sudarymas, paskirstymo slėpimas, kontrolinės grupės buvimas, aklas rezultatų įvertinimas, ar pateikti nepilni rezultatų duomenys, taip pat atliktas selektyvus rezultatų pateikimas. Įvertinus kiekvieną tyrimą atskirai, galime apskaičiuoti bendrąją riziką ir įtaką sisteminės apžvalgos rezultatams. Galimi atsakymai: + rizikos veiksnys neturėjo įtakos sisteminių klaidų rizikai; - veiksnys turėjo įtaką sisteminių klaidų rizikai;? rizikos veiksnys galimai turi įtakos sisteminių klaidų atsiradimui. Atliktus sisteminių klaidų rizikos įvertinimą, 2 iš 8 straipsnių nustatyti kaip didelės rizikos tyrimai, 2- vidutinės ir 4 straipsniai- priskirti mažos rizikos grupei. 5-iuose tyrimuose nustatyta galima įtaka sisteminių klaidų atsiradimui, kadangi atitinkami rizikos veiksniai aprašyti nebuvo (lentelė 2). &15

16 Lentelė 2. Įtrauktų mokslinių straipsnių šališkumo rizikos vertinimas Autoriu s, metai Atsitiktinis tiriamųjų grupių sudarymas Paskirstymo slėpimas Kontrolinės grupės buvimas Aklas rezultatų įvertinimas Nepilni rezultatų duomenys Selektyvus rezultatų pateikimas Bendra rizika Moha med et al, 2017 Verma et al, 2016 Villa et al, 2017 Ieto et al, 2015 Diaferi a et al, ? -?? + didelė didelė +? +?? + vidutinė +? maža +? maža Villa et al, 2014 Neum annov a et al, 2018 Diaferi a et al, maža ? + vidutinė maža &16

17 1pav. Tyrimų atrankos schema, atitinkanti PRISMA reikalavimus &17

18 2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ 2.1 Studijų charakteristika METODAI: sisteminei apžvalgai atlikti buvo atrinkta 8 straipsniai. Iš viso rasti 351 straipsniai, iš kurių atmesti gauti nepilni straipsniai, publikuoti nuo 2013 metų, parašyti ne anglų kalba. Taip pat atmesti straipsniai, kurių tiriamųjų imtis per maža, pavienio atvejo klinikiniai tyrimai, atmestos sisteminės apžvalgos bei meta-analizės, straipsniai, kurie pasikartojo skirtingose paieškos sistemose, įvedus skirtingus raktažodžius. Be to, ieškant straipsnių, buvo vertinamas jų aktualumas, pagal tai ar informacija rastuose straipsniuose atsako į šio baigiamojo magistrinio darbo temą ir uždavinius. Lietuvių kalba straipsnių rasta nebuvo, todėl tokie straipsniai į sisteminę apžvalgą nebuvo įtraukiami. DALYVIAI: šioje sisteminėje literatūros analizėje buvo įtraukti suagusiųjų ir vaikų tyrimai, kuriems nustatyta obstrukcinė miego apnėja. 2 iš 8 straipsnių analizavo miofunkcinės terapijos efektyvumą gydant vaikus. Viename iš jų aprašytas užsilikusios rezidualinės OSA gydymas vaikams, kuriems buvo atlika AT. INTERVENCIJA: klinikiniai tyrimai atlikti taikant miofuncinę terapiją kaip pagrindinį gydymo metodą, ar kombinuojant MT su kitais gydymo metodais (CPAP, nosies skalavimai, kvėpavimo pratimai). 3 iš 8 pateiktų straipsnių analizuoja MT gydymo efektyvumą, taikant jį kartu su CPAP, rezultatai lyginami su placebo, MT ir CPAP grupėmis. Tyrimų metu nustatytas OSA sunkumo laipsnis, remiantis apnėjos/ hipopnėjos indeksu American Academy of Sleep Medicine vertinimo kriterijais. AHI yra apskaičiuojamas padalinus visus įvykusius apnėjos/ hipopnėjos kartus iš miego valandų skaičiaus (lentelė 3) [16]. Lentelė 3. OSA suaugusiųjų klasifikacija [16] OSA diagnozė AHI ( kartai/ h) Normali < 5 Lengva stadija Vidutinė stadija Sunki stadija nuo 5 iki AHI<30 AHI 30 &18

19 OSA klasifikacija vaikams skiriasi dėl skirtingų fiziologinių savybių. Miego apnėjos sindromas vaikams diagnozuojamas, kai AHI 1 ( kartas/ h)( lentelė 4)[23]. Lentelė 4. OSA vaikų klasifikacija [23] OSA diagnozė AHI ( kartai/ h) Normali < 1 Lengva stadija Vidutinė stadija Sunki stadija nuo 1< iki 5 5<AHI 10 AHI Tyrimų rezultatai Šioje sisteminėje apžvalgoje lyginamas tyrimų dalyvių imtis, amžius, BMI ( jei tai buvo vertinama tyrimo eigoje), bei tyriamųjų grupių suskirstymas (lentelė 5). Tyrimų imtis svyruoja nuo 20 pacientų iki 100, įvertinamas MT efektyvumas gydant suaugusiuosius bei vaikus. Straipsniuose tiriamiems pacientams buvo nustatyta skirtingo laipsnio obstrukcine miego apnėja, sveiki pacientai priskirti kontrolinėse grupėse.visi tirti pacientai turėjo viršsvorio, Neumannova ir jos bendraautorių tyrime dalyvavę pacientai buvo nutukę. Dauguma tirtų pacientų buvo vyrai, procentinė išraiška kiekvienoje grupėje pateikta lentelėje (lentelė 5). Visų autorių tyrimų palyginamoji duomenų charakteristika pateikta žemiau esančioje lentelėje (lentelė 6). Taip pat, pateikiamas studijų tipas ir tikslas, kuris skyrėsi visuose tyrimuose. Dėl šios priežasties, straipsniuose buvo vertinami skirtingi indeksai, PSG duomenys ar klausimynai. Todėl ne visi tyrimų rezultatai gali būti palyginami tarpusavyje. Klinikinių tyrimų intervencija truko nuo 6 savaičių iki 3 mėnesių. Pagal gydymo planą, pacientai miofunkcinę terapiją atliko nuo 3 iki 5 kartų per dieną. Miofunkcinės terapijos pratimų pavyzdžiai pateikiami šios sisteminės apžvalgos prieduose. &19

20 Lentelė 5. Tyriamųjų imtis, amžius ir BMI. Autorius/metai Imtis Tyriamųjų grupių skaičius 1. Mohamed et al, Verma et al, Villa et al, grupė n=15 2 grupė n=15 Amžius Lytis (% vyrų skaičius) 46.39± ± 9 20 n= ± MT grupė n=36 Placebo grupė n=18 6.7± ± , BMI* 28.62± ± ±3.1 - Sveika grupė n=38 7.8± Ieto et al, MT grupė n=19 Kontrolinė n=20 48±14 45± ±2.7, 28.3± Diaferia et al, Placebo grupė n=24 MT grupė n= ±10.5, 45.2± ± ±7.4 CPAP grupė n= 27 CPAP+MT grupė n= ±9.1, 47.5±10.9, 28.7± ± Villa et al, grupė n=14 2 grupė n= ±1.55, 5.76±0.82, Neumannova et al, Diaferia et al, PR+CPAP=15 CPAP= Placebo n=24 MT n= ± ± ± ± ± ± ±7.4 CPAP n=27 CPAP+ MT n= ± ± ± ±2.4 * įvertintas bendras masės indeksas, normalus svoris BMI= , viršsvoris BMI= , nutukimas BMI=30 ir daugiau. Visi tirti pacientai turėjo viršsvorį, nutukę pažymėti Italic raštu; Lentelė 6. Įtrauktų į sisteminę analizę straipsnių duomenų palyginamoji charakteristika &20

21 Autorius / Šalis/ Metai Studijų tipas/ Dalyviai/imtis/ Tikslas Intervencija Rezultatai ( AHI) Rezultatai 1.Moha med, Egiptas (2017) PCS Tikslas: nustatyti efektyvumą treniruojant viršutinius kvėpavimo takų raumenis gydant OSAS. 1 grupė: vidutinė OSA n=15 3 mėnesiai, vizitai kas savaitę OE (burnos ir ryklės pratimai) 3-5 kartai per dieną, trukmė 10 min 1 grupė: AHI: 22.51±5.03 vs 12.4± grupė: AHI: 46.1±21.1 vs 42.8±15.65 (p<0.001) 1 grupėje: stebimas reikšmingas kaklo apimties sumažėjimas, knarkimo indekso, AHI, ESS bei padidėjęsdeguonies prisisotinimas kraujyje. Antroje grupėje rezultatai nėra statistiškai reikšmingi. 2 grupė: sunki OSA n=15 2.Verma, Indija, 2016 PCS Tikslas: nustatyti palaipsniui didėjančio intensyvumo burnos ir gerklės pratimų efektyvumą lengvo bei vidutinio sunkumo OSAS gydymo metu. 3 mėnesiai, vizitai kas savaitę; 3 sunkumo laispnių OE pratimai atliekami namuose; 5 kartai per dieną, 10 kiekvieno pratimo pakartojimų AHI: 20.1±9.1 vs 19.7±9.4 (p=0.291) Nustatytas reikšmingas pagerėjimas ESS, sumažėjęs knarkimo intensyvumas,pagerėjusi miego kokybė, PSG (apnėjos indeksas, minimalus deguonies prisotinimas kraujyje ir laikas iki SpO2<90%) rodmenys ir sumažėjusi kaklo apimtis n=20 3.Villa, Italija, 2017 PC-C Tikslas: nustatyti MT veiksmingumą vaikams, turintiems kvėpavimo sutrikimus miego metu ir nustatyti padidėjusį liežuvio raumenų tonusą. n= 54 vaikai su SDB (iš jų n= 40 lengvo- vidutinio sunkumo OSA). 1 grupė MT n=36 2 grupė, be MT n=18 2 mėnesiai, 2 vizitai kas mėnesį; 1 grupė: MT ir nosies praplovimai. Treniravimasis namuose 3xd, pakartojimų. 2 grupė: nosies praplovimai 2xd, ryte ir vakare. AHI (prieš gydymą) 1 grupė: 1.5( ) 2 grupė: 1.8( ) Lyginant su sveikąja grupe, 1 MT grupė ir 2 grupė be MT pasižymėjo silpnesne liežuvio jėga bei ištverme. 1 grupės parodė žymų pagerėjimą vertinant liežuvio jėgą, ištvermę, SpO2, sumažėjusį deguonies desaturacijos indeksą, taip pat sumažėjusį skaičių vaikų, kvėpuojančių per burną, turinčių lūpų hipotoniją, ir netaisyklngą liežuvio padėtį ramybės metu. 2 grupėje reikšmingų pokyčių nenustatyta. Sveika grupė n=38 &21

22 Autorius / Šalis/ Metai Studijų tipas/ Dalyviai/imtis/ Tikslas Intervencija Rezultatai ( AHI) Rezultatai 4.Ieto, Brazilija, 2015 RCT Tikslas: nustatyti burnos ir ryklės MT poveikį pacientams, kurie skundžiasi knarkimu, nustatyta diagnozė pirminio knarkimo ar lengvo- vidutinio sunkumo OSA. 3 mėnesiai, vizitai kas savaitę; 1 grupė- MT, nosies praplovimai 2 grupė-kontrolinė, nosies praplovimai, gilaus kvėpavimo pratimai, nosį išplečiantys pleistrai miego metu Reikšmingi rezultatai tik vidutinio sunkumo OSAS pacientų (n=8): AHI: 25.4 ( ) vs 18.1 ( ), ( p=0.017) 1 grupė: reikšmingai mažesnis knarkimo indeksas, bendras knarkimo indeksas, kaklo apimtis, knarkimo intensyvumas ir dažnumas 2 grupė: subjektyvus knarkimo dažnumo sumažėjimas, įvertintas pačių pacientų 1 grupė n= 19 2 grupė (kontrolinė) n=20 5.Diaferi a, Brazilija, 2017 RCT Nustatyti MT efektyvumą palaikant CPAP gydymą. Placebo grupė n=24 MT grupė n=27 CPAP grupė n= 27 CPAP+MT grupė n=22 Trukmė-3 mėn vizitai kas savaitę placebo, MT, MT+CPAP; 3 vizitai CPAP; Placebo-atsipalaidavimo ir kaklo raumenų tempimo pratimai 3xd, 20 min MT 3xd,20 min. CPAP- su nosies kauke, be drėkintuvo MT+CPAP: taikytas kombinuotas gydymas Placebo: AHI: 27.8±20.3 vs 30.6 ±21.8 MT: AHI: 28±22.7, vs 13.9±18.5 CPAP: AHI: 34.4±22.4 vs 4.3±4.0 CPAP+MT: AHI: 30.4±19.8 vs 3.4± 2.7 Įvertintas gydymo rėžimo laikymasisplacebo grupė (55%), MT grupė (63%), CPAP grupė (30%), MT+CPAP grupė (65%). Pacientai ilgiau naudojo CPAP aparatą taikant kombinuotą gydymą. AHI sumažėjo: MT (50%), CPAP (87%), and MT+CPAP (89%). MT ir MT+CPAP padidėjo minkštojo gomurio ir liežuvio raumenų jėga (Mallampati indeksas). CPAP, MT ir MT+CPAP reikšmingai sumažėjo knarkimo intensyvumas ir dažnumas bei ESS. 6.Villa, Italija 2014 PR Nustatyti MT efektyvumą gydant vaikų išlikusią OSA po AT. 1 grupė: n=14 2 grupė: n=13 2 mėn, 3 vizitai su terapeutu 1 grupė: nosies praplovimai ir MT (3xd, pakartojimų) 2 grupė: nosies praplovimai 2xd ΔAHI (AHI at T1 AHI at T2)/AHI at T grupėje sumažėjęs % 2 grupėje sumažėjęs 6.96 % 1 grupė: reikšmingai sumažėjęs AHI, sumažėjęs kvėpavimas per burną, teigiamas Glatzel testas, teigiamas Rosenthal testas, padidėjęs lūpų čiaupumas ir toniškumas. 2 grupė: jokių reikšmingų pokyčių pastebėta nebuvo. &22

23 Autorius / Šalis/ Metai Studijų tipas/ Dalyviai/imtis/ Tikslas Intervencija Rezultatai ( AHI) Rezultatai 7.Neuma nnova, Čekija, 2018 RCT Nustatyti PR+ CPAP efektyvumą vidutinio-sunkaus laipsnio OSA pacientams. PR+CPAP n=15 CPAP n=20 6 savaitės, PR vizitai kiekvieną savaitę du kartus po 60 min, pratimai atliekami kartu su fizioterapeutu CPAP visiems pacientams + 60 min fizinė veikla kiekvieną dieną PR+CPAP grupė: 54.2±27.4 vs 4.3±3.9 CPAP grupė: 55.4±28.9 vs 4.0±3.7 p< Sumažėjęs ESS visose grupėse. CPAP+PR: reikšmingas kaklo, liemens, klubų apimties, BMI sumažėjimas, plaučių kvėpavimo funkcijos pagerėjimas. 8.Diaferi a, Brazilija, 2013 RCT Nustatyti MT kaip pagrindinio gydymo ar taikant kartu su CPAP poveikį gyvenimo kokybei OSA pacientams. 1 grupė: placebo n=24 2 grupė MT n= 27 3 grupė CPAP n=27 4 grupė CPAP+MT n= 22 3 mėnesiai, pratimai atliekami namuose, 3 kartus per dieną 20 min. 1 grupė: galvos pratimai be terapinės funkcijos 2 grupė: kalbos terapija 3 grupė: CPAP, nosies kaukė be drėkintuvo, nustatyta pagal individualius PSG tyrimo duomenis 4 grupė: MT+CPAP AHI vertinamas prieš tyrimą, po tyrimo ir praėjus 3 savaitėms po tyrimo. 1 grupė 27.8±20.3 vs. 30.6±21.8 vs 27.8± grupė 28.0±22.7 vs 13.9±18.5 vs 21.3± grupė 34.4±22.4 vs 4.3±4.0 vs 29.7±25.4 MT ir kombinuoto gydymo grupės rezulatatai parodė pagerėjusią gyvenimo kokybę WHOQoL-Bref, SF-36. Visose grupėse pagerėjo apnėjos indeksas, minimalaus deguonies prisisotinimo rezultatai, išskyrus placebo grupę. Kombinuoto gydymo grupėje pacientai ilgiau naudojo CPAP nei CPAP grupėje. Gydytose grupėse stebimas reikšmingas ESS pagerėjimas. 4grupė 30.4±19.8 vs 3.4±2.7 vs 29.6±25.1 p<0.001 Visose grupėse buvo nustatytas AHI indeksas prieš ir po gydymo, išskyrus Villa ir bendraautorių 2017 metais atliktame tyrime, kurie tyrė aktyvios miofunkcinės terapijos poveikį vaikams, turintiems kvėpavimo sutrikimų miego metu. Šio tyrimo metu įvertintas AHI tik prieš gydymą [10]. Visų klinikinių tyrimų AHI reikšmės prieš ir po gydymo pateiktos lentelėje (lentelė 7). 6 iš 8 tirtų straipsnių parodė reikšmingus rezultatus apnėjos/hipopnėjos indekso sumažėjime. 3- uose straipsniuose, Diaferia, Neumanova ir jų bendraautorių, aprašytas CPAP ir MT kombinuoto gydymo efektyvumas. Rezultatai parodė jog, aktyvi miofunkcinė terapija kartu su CPAP gydymo metu gali sėkmingai gydyti OSA. Tai galime įvertinti apnėjos/hipopnėjos indekso pokyčiais, kurie buvo įvertinti statistiškai reikšmingais. Tačiau kombinuoto CPAP ir MT gydymo efektyvumas nebuvo geresnis nei vieno CPAP gydymo. Kita vertus, obstrukcinę miego apnėją gydant minėtu kom- &23

24 binuotu metodu, buvo pastebėtas geresnis gydymo rėžimo laikymąsis, bei ilgesnis CPAP aparato naudojimas [8,11,17]. Mohamed atliktame tyrime buvo taikyta miofunkcinė terapija vidutinio ir sunkaus laipsnio OSA pacientams. Rezultatai parodė, jog MT gali sumažinti obstrukcinės miego apnėjos simptomus tik vidutinio sunkumo OSA pacientams. Autoriai Verma ir Ieto taip pat nustatė, jog miofunkcinė terapija buvo efektyvi mažinant simptomus lengvo- vidutinio laipsnio OSA [9,12,14,]. Lentelė 7. AHI reikšmių palyginimas prieš ir po gydymo visose grupėse Autorius/ Šalis/ Metai AHI prieš gydymą AHI po gydymo p reikšmė, skirtumai reikšmingi, kai p < Mohamed et al, grupė: 22.51± grupė: 46.1± ± ±15.65 (p<0.001) - 2. Verma et al, ± ±9.4 (p=0.291) 3. Villa et al, grupė: 1.5( )* 2 grupė: 1.8( )* Ieto et al, ( )* 18.1 ( )* ( p=0.017)# 5. Diaferia et al, 2017 Placebo: 27.8±20.3 MT: 28± ± ± p<0.001** CPAP:34.4± ±4.0 p=0.04 CPAP+MT:30.4± ± 2.7 p= Villa et al, grupė: 4.87± grupė: 4.56±3.22 (po AT) ΔAHI (AHI at T1 AHI at T2)/AHI at T1 100 (p=0.002) 1 grupė (58.01 %) 2 grupė (6.96 %), &24

25 7. Neumanova et al, 2018 PR+CPAP grupė:54.2±27.4 CPAP grupė: 55.4± ± ±3.7 (p<0.0001) 8. Diaferia et al, 2013 Placebo 27.8±20.3 MT 28.0± ± ±18.5 p<0.001 CPAP 34.4± ±4.0 CPAP+MT 30.4± ±2.7 Rezultatai pateikti vidurkiu ir standartinio nuokrypio reikšmėmis; statistiškai reikšmingos p reikšmės pateiktos Italic raštu;*reikšmės pateiktos mediana, minimalia ir maksimalia reikšme; # statistiškai reikšmingi tik vidutinio sunkumo OSA pacientų rezultatai;** p reikšmė apskaičiuota lyginant su placebo grupe. Epworth mieguistumo įvertinimas buvo atliktas 6-iuose tyrimuose prieš ir po gydymo (lentelė 8). Diaferia (2017 ir 2013) ir Neumanova tyrimuose, taikant tik MT ar kombinuotą gydymo metodą, buvo pasiektas sėkmingas ESS sumažėjimas[8,11,17]. Keli tyrimai rodo, jog gydant sunkaus laipsnio OSA pacientų ESS reikšmės po miofunkcinės terapijos nepakito. Tačiau Ieto ir bendraautorių studijoje reikšmingai sumažėjo knarkimo indeksas, bei teigiamai pakito miego kokybės įvertinimai [12, 14]. Diaferia 2013 metų tyrime įvertino gyvenimo kokybę po miofunkcinio gydymo OSA pacientams. Miofunkcinės terapijos ir kombinuoto gydymo su CPAP grupėsė buvo pastebėtas geresnis gyvenimo kokybės įvertinimas, atlikus WHOQoL-Bref klausimyną prieš ir po gydymo. SF-36 klausimyno rezultatai buvo statistiškai reikšmingi tik MT grupėje [17]. Villa 2014 ir 2017 metais įvertino aktyvios miofunkcinės terapijos veiksmingumą OSA sergantiems vaikams (lentelė 9). OSA diagnozė vaikams yra patvirtinama, jei apnėjos/hipopnėjos indeksas AHI >1 kartai/ h [10]. Villa ir jos bendraautorių atlikti tyrimai parodė MT veiksmingumą, mažinant vaikų OSA simptomus. Po aktyvios MT, stebimas reikšmingas sumažėjęs kvėpavimas per burną bei sumažėjęs lūpų hipotoniškumas. Taip pat daliai pacientų atstatyta taisyklinga liežuvio padėtis ramybės metu, nustatyta padidėjusi liežuvio jėga ir ištvermė [10,13]. &25

26 Lentelė 8. Epworth mieguistumo skalės, knarkimo indekso, gyvenimo, miego kokybės rezultatai prieš ir po MT. Autorius/metai ESS prieš ir po gydymo Knarkimo indeksas Gyvenimo kokybė/ miego kokybė 1. Mohamed et al, grupė: 14±6 vs 9.5±4.9 (p < 0.001) 1 grupė: 312±8.8 vs 237.8±27.4 (p<0.001) - 2 grupė: 20.9±6.2 vs 18.91±5.1 (p>0.05) 2 grupė: 615±96.8 vs 554.6±81.43 (p>0.05) 2. Verma et al, ±2.3 vs 13.6±3.1 (p<0.001) - 87±2.6 vs 88.6±3.1* (p=0.003) 3. Villa et al, Ieto et al, ( ) vs 7.0( ) (p=0.084) 99.5( ) vs 48.2( ) (p=0.017) 6.0±3.2 vs. 4.0±2.6** (p=0.04) 5. Diaferia et al, 2017 MT 13.7 ±3.2 vs 7.5±3.7 MT+CPAP 12.0 ±2.6 vs 7.3± 5.7 (p<0.001) Villa et al, Neumanova et al, Diaferia et al, 2013 PR+CPAP 12.9±4.7 vs 5.7±4.1 p< MT 13.7±3.2 vs 7.5±3.7 CPAP+MT: 12.0±2.6 vs7.3±5.7 p< MT ir MT+CPAP- WHOQoL-Bref*** p<0.05 MT- SF-36*** p<0.03 Lentelėje rezultatai pateikti vidurkiu su standartiniu nuokrypiu arba mediana, statistiškai reikšmingos p reikšmės pateiktos Italic raštu; Epworth mieguistumo skale(ess) nustatomas mieguistumas dienos metu, surinkus 10 ar daugiau balų pacientas įvertinamas mieguistu; *nustatyta % miego kokybė, vertinant miegojimo laiką ir laiką, praleistą lovoje;**miego kokybė įvertinta Pittsburgh miego kokybės indeksu;*** gyvenimo kokybės įvertinimo klausimynai &26

27 Lentelė 9. Aktyvios miofunkcinės terapijos poveikis vaikams, kuriems nustatyta OSA Autorius,metai Sumažėjęs kvėpavimas per burną (%) Atstatyta taisyklinga liežuvio padėtis ramybės metu Lūpų hipotoniškumas Villa et al, vs 16.6 (p<0.0002) 5.6 vs 33.3% (p<0.04) 78 vs 33.3% (p<0.003) Villa et al, vs 28.5 (p=0.002) vs % (p<0.05) 2.3 Individualių tyrimų rezultatai Mohamed et al. (2017) Šiame tyrime dalyvavę 30 pacientų atskirti į dvi grupes: I grupėje- vidutinio sunkumo OSA sergantys pacientai (AHI= 15-30), II grupėje- sunkia forma OSA sergantys pacientai (AHI= 30 ir daugiau). Tyrime nedalyvavo pacientai, kurių amžius viršijo 50 metų, BMI = 40 kg/m2 ir daugiau, pacientai, kurie šiuo metu bando numesti svorio ar planuoja tai padaryti artimoje ateityje. Taip pat pacientai, kuriems nustatytos kraniofacialinės anomalijos, neurologinės, psichiatrinės ligos, hipotiroidizmas, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, reguliariai vartojantys alkoholį ir vaistus, kurie turi įtakos miego kokybei. Tiramieji asmenys 3 mėnesius atliko burnos ir ryklės miofunkcinius pratimus, kurie treniravo liežuvį, minkštąjį gomurį, veido raumenis bei stomatognatinę sistemą. Pacientams buvo skirtas miofunkcinių pratimų atlikimo instruktažas kalbos patologijos specialisto. Pratimai buvo atliekami 3-5 kartus per dieną po 10 minučių, kartą per savaitę- 30 minučių pacientų apžiūra. Tyrimo pabaigoje, įvertinti abiejų grupių rezultatai. Po 3 mėnesių trukmės miofunkcinės terapijos 13 iš 15 pacientų vidutinio sunkumo OSAS pasireiškė lengvesne stadija. Pastebėtas reikšmingas pokytis deguonies prisisotinimo (83±4 vs 86±5 p<0.001) ir knarkimo indeksuose (312±8.8 vs 237.8±27.4). II grupėje buvo matomi mažiau reikšmingi pokyčiai minėtuose indeksuose. Reikšmingas kaklo apimties sumažėjimas, kuris nulėmė ir AHI indekso sumažėjimą (AHI= 22.51±5.03 vs 12.4±5.12, P < 0,001), buvo pastebėtas tik tiems pacientams, kurie sirgo vidutinio sunkumo OSAS (I grupė)[14]. &27

28 Verma et al. (2016) Tyrime nedalyvavo pacientai, kurių BMI = 40 kg/m2 ar didesnis, turintys kraniofacialinę anomaliją, neurologinius raumenų sutrikimus, reguliariai vartojantys migdančius vaistus, sergantys hipotiroidizmu, širdies ir kraujagyslių ligomis, sunkią nosies obstrukciją. Atliekami pratimai buvo suskirstyti į 3 sunkumo lygius, nuo lengviausio iki sunkiausio, lygius keičiant praėjus 1 mėnesiui. Kiekvienas pratimas buvo kartojamas 10 kartų, 5 sesijas per dieną. Į pratimus buvo įtrauktas minkštasis gomurys, liežuvis ir veido raumenys. Antropologiniai matmenys, knarkimo dažnumas, intensyvumas, Epworth dienos mieguistumas, Berlin miego klausimynas, bei pilna polisomnografija buvo atlikti tyrimo pradžioje ir praėjus 3 mėnesiams. Rezultatai parodė, jog tyriamųjų BMI reikšmingai nepasikeitė (25.6 ± 3.1), tačiau sumažėjo kaklo apimtis (38.4 ± 1.3 vs 37.8 ± 1.6). Reikšmingas pagerėjimas stebimas dienos mieguistumo, apnėjos bei knarkimo intensyvumo simptomams. Minimalus deguonies prisotinimas, laikas iki SaO2 < 90 %, miego kokybė taip pat reikšmingai pakito tyrimo pabaigoje [9]. Vila et al. (2017) Tyrimo pradžioje atrinkti 54 sergantys ir 38 sveiki kontrolinės grupės vaikai. OSA sergantys vaikai atsitiktinai suskirstyti į dvi grupes: grupė, kuriai paskirtas MT kursas bei nosies praplovimai (n=36), ir grupė, kuri buvo gydoma tik nosies praplovimais (n=18). Į tyrimą nebuvo įtraukti vaikai, kurie sirgo uždegiminėmis, širdies ir kvėpavimo, nervų ir raumenų lėtinėmis ar ūminėmis ligomis, turintys kraniofacialines, su chromosomomis susijusias anomalijas ar epilepsiją. Vaikams nustatytas kvėpavimo tipas (kvėpavimas per nosį ar burną), lūpų čiauptumas, toniškumas, liežuvio padėtis ramybės ir rijimo metu. Be to, atlikti liežuvio jėgos, spaudimo ir ištvermės įvertinimai naudojant Iowa Oral Performance instrumentą (IOPI) bei naktinė pulso oksimetrija prieš tyrimą(t0) ir po 2 mėnesių trukusio tyrimo (T1). Miofunkcinės terapijos metu buvo atliekami izotoniniai ir izometriniai pratimai, įtraukiantys liežuvį, minkštąjį gomurį, šoninę ryklės sienelę, siekiant pagerinti siurbimo, ryjimo, kramtymo, kvėpavimo ir kalbos funkcijas. Vaikai pratimus atliko bent 3 kartus per dieną, vieną pratimą kartojant kartų. Tyrimo pradžioje vienas MT terapeutas apmokė vaikus ir jų tėvus taisyklingo reabilitacinių pratimų atlikimo, o kitas terapeutas atliko abiejų grupių miofuncinius įvertinimus T0 ir T1. Nosies praplovimai atlikti 2 kartus per dieną, ryte ir vakare 2 mėnesius, naudojant 2,5% Rinowash hipertoninį druskos tirpalo preparatą. &28

29 Įvertinus tyrimo rezultatus T0 ir T1 buvo pastebėti reikšmingi pokyčiai grupėje, kurioje vaikai 2 mėnesius atliko miofunkcinės terapijos pratimus. Tuo tarpu grupėje, kurioje vaikams buvo paskirti tik nosies praplovimai, reikšmingų pokyčių nerasta. Tyrimo rezultatai parodė, jog po 2 mėnesių trukusios miofuncinės terapijos, vaikams sumažėjo kvėpavimas per burną (83.3 vs 16.6%, p < ) ir lūpų hipotoniškumas (78 vs 33.3%, p < 0.003), atkurta normali liežuvio pozicija ramybės metu (5.6 vs 33.4%, p < 0.04), reikšmingai padidėjo liežuvio jėgos vidurkis (31.9 ± 10.8 vs 38.8 ± 8.3, p = 0.000), liežuvio spaudimas (34.2 ± 10.2 vs 38.1 ± 7.0, p = 0.000) ir ištvermė (28.1 ± 8.9 vs 33.1 ± 8.7, p = 0.01). Įvertinus pulso oksimetrijos rezultatus, statistiškai reikšmingus pokyčius buvo galima pastebėti tik grupėje, kuri atliko MT pratimus: padidėjo vidutinis deguonies prisotinimas (96.4 ± 0.6 vs 97.4 ± 0.7, p = 0.000), sumažėjo deguonies neįsisavinimas (5.9 ± 2.3 vs 3.6 ± 1.8, p = 0.001) [10]. Ieto et al. (2015) 39 tyrime dalyvavę pacientai buvo padalinti į dvi grupes: vienoje grupėje buvo atliekami burnos ir ryklės miofunkciniai pratimai, kitoje, kontrolinėje grupėje, - paskirtas kvėpavimą gerinančių pleistrų naudojimas, nosies praplovimai bei kvėpavimo pratimai. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai ( n=177), kurie negalėjo dalyvauti savaitiniuose vizituose su specialistais, sergantys sunkia miego apnėja, nosies obstrukcinėmis ligomis, vartojantys hiptoninius vaistus, nešiojantys dantų plokšteles, rūkantys, turintys kraniofacialinių deformacijų, sunkaus laipsnio hipertrofavusias gomurio tonziles ar prieš tai atlika uvulopalatopharyngo plastika. Kiekvienoje grupėje tyrimo metu gydymo atsisakė po vieną pacientą. Pacientams tyrimo pradžioje ir pabaigoje buvo atlikti ESS, Pitsburgh Miego kokybės indekso testai ir pilnas polisomnografinis ištyrimas. Knarkimas buvo subjektyviai įvertintas pačio paciento bei jo partnerio naudojant anksčiau minėtus testus. Jų metu pacientas buvo apklausiamas apie knarkimo dažnumą bei intensyvumą vertinant nuo 1 iki 4. Tyrimo metu vizitai buvo paskiriami kas savaitę. Kontrolinėje grupėje pacientai buvo paprašyti miego metu naudoti nosies pleistrus, praplauti nosies ertmę su druskos tirpalu ir atlikti gilaus kvėpavimo pratimus sėdimoje padėtyje. Pacientams buvo skiriami pleistrai kartą per savaitę ir atvykus apžiūrai, suskaičiuojama kiek pleistrų buvo sunaudota. Pacientai terapinėje grupėje atliko nosies praplovimus 3 kartus per dieną bei burnos ir ryklės miofunkcinę terapiją bent 8 min per parą. Miofunkcinės terapijos pratimų atlikimas buvo prižiūrimas specialistų kartą per savaitę kaip ir kontrolinei grupei paskirtas gilus kvėpavimas. 3 mėnesius pacientai žymėjo dienoraštyje ar tą dieną atlikto pratimus, tai leido apskaičiuoti pratimų atlikimo vidurkį -85%. &29

30 Kontrolinėje grupėje nebuvo pastebėta reikšmingų pokyčių. Tuo tarpu, pacientams, kuriems buvo atlikta terapija, pastebėtas ryškus knarkimo indekso sumažėjimas (knarkimas >36 db/h), 99.5 ( ) vs 48.2 ( ); p =0.017) ir miego metu išmatuoto garso intensyvumo totalus knarkimo indekso sumažėjimas (60.4 ( ) vs 31.0 ( ); p = 0.033) bei kaklo apimties sumažėjimas. Tiriamųjų AHI vidurkis reikšmingai nepakito abiejose grupėse, tačiau šis pokytis buvo reikšmingas pacientams, kuriems nustatytas vidutinio sunkumo OSA. [12]. Diaferia et al. (2017) Šiame tyrime nebuvo įtrauktos moterys, kadangi hormoniniai pokyčiai menopauzės metu gali nulemti raumeninių audinio netekimą. Taip pat neįtraukti pacientai, kurie yra nebendradarbiaujantys, nepakankamai išsilavinę ar negalintys suprasti ir atsakyti į testų klausimus, nesuprantantys CPAP naudojimo instruktažo, ar miofunkcinės terapijos pratimų, pacientai, sergantys kitais miego sutrikimais,ar anksčiau gydyta miego apnėja. Pacientai, sergantys kitomis sunkiomis, dekompensacinėmis bei psichinėmis ligomis, vartojantys migdančius ar stimuliuojančius vaistus, alkoholį, tyrime nedalyvavo. Tyrimas buvo pradėtas su 140 žmonių, tačiau 40 iš jų gydymo nepabaigė. Atrinkti vyriškos lyties OSAS pacientai atsitiktinai padalinti į keturias grupes: 1. placebo grupė, pacientams paskirta placebo miofunkcinė terapija (n=24); 2. MT grupė, kurioje pacientai atliko miofunkcinę terapiją (n=27); 3. CPAP grupė, gydoma taikant tik CPAP (n=27); 4. kombinuoto gydymo grupė, kuriai buvo paskirta CPAP ir MT (n=22). Visi pacientai ištirti prieš tyrimą ir po tyrimo, praėjus 3 mėn., taip pat po 3 savaičių tyrimo eigoje. Placebo grupėje terapija buvo atliekama be terapeutinės funkcijos (relaksacijos ar kaklo raumenų tempimo pratimai). MT grupės miofuncinė terapija apėmė raumenų ištvermės pratimus, norint suteikti burnos ir ryklės raumenims toniškumo, normalizuoti raumenų įtampą, koreguoti minkštųjų audinių poziciją, kramtymo, siurbimo, ryjimo ir kvėpavimo funkcijas. MT metu buvo treniruojamas minkštasis gomurys, liežuvis, veido raumenys, stomatognatinė sistema. Visi pacientai apmokyti kalbos terapeuto taisyklingo pratimų atlikimo. Pratimai buvo atliekami namuose, 3 mėnesius, 3 kartus per dieną, po 20 min. Su pacientais buvo susitinkama kas savaitę, įvertinamas pacientų MT rėžimo laikymasis, pacientams asmeniniame dienoraštyje pažymint atliktus pratimus. Visiems pacientams, kuriems buvo paskirtas CPAP ar kombinuotas gydymas, buvo atliktas visos nakties PSG tyrimas, siekiant nustatyti optimalų CPAP slėgį. CPAP titravimo metu buvo laikomasi American Academy of Sleep Medicine protokolo. Atitinkamai nustatyto slėgio CPAP prietaisas su nosies kauke be drėkintuvo, buvo paskirtas kiekvienam pacientui individualiai. Norint objektyviai nustatyti CPAP naudojimo laiką per dieną, buvo pasinaudota prie prietaiso prijungtu slėgio va- &30

31 landiniu matuokliu. CPAP pacientai buvo stebimi taikant edukacinę programą, taip pat paskirti vizitai pirmą savaitę, po pirmo mėnesio ir po 3 mėnesių, apžvelgiant tyrimo rezultatus. Paskirto gydymo rėžimo laikėsi vidutiniškai 55% placebo grupėje, 63% MT, 30% CPAP ir 65% kombinuoto gydymo grupėse. Pacientai kombinuoto gydymo grupėje praleido vidutiniškai 4 valandomis daugiau laiko naudodamiesi CPAP prietaisu kiekvieną naktį, nei CPAP grupė, 30 % CPAP grupės pacientų pasižymėjo geru gydymo rėžimo laikymosi, kombinuoto gydymo grupėje- 50%. MT ir CPAP kombinuoto gydymo grupės pacientams padidėjo liežuvio, minkštojo gomurio raumenų jėga, lyginant su placebo grupe (Malampatti indeksas) [11]. Villa et al. (2014) Tyrime dalyvavo 42 vaikai, OSA diagnozė patvirtinta atlikus PSG ir įvertinus AHI (naudoti standartiniai AHI įvertinimo kriterijai pagal American Academy of Sleep Medicine ). AHI>5 vertintas kaip vidutinio- sunkaus laipsnio OSA, tuo tarpu išlikusi OSA po AT, vertinama esant AHI>1 kartai/h bei pasireiškus pasikartojantiems kvėpavimo sutrikimams (knarkimas, kvėpavimas per burną, miego apnėja). Atlikus įvertinimus, 12 vaikų neatitiko reikalavimų ir buvo pašalinti iš tyrimo, kiti du pacientai nesilaikė paskirto gydymo rėžimo, dar du vaikai naudojo steroidinį nosies purškalą, dėl to tyrime negalėjo būti vertinami. Tyrime nedalyvavo vaikai, kurių ligos istorijose buvo paminėtos ligos: laringospazmai, alergijos, astma, ūmuios ar lėtinės neuroraumeninės, širdies ir kvėpavimo sistemos, lėtinės uždegiminės ligos, kraniofacialinės anomalijos, sindromai susiję su chromosomų anomalijomis, epilepsija. Į studiją įtraukti vaikai, kurių amžius >4 metai, PSG patvirtinta vidutinio- sunkaus laipsnio OSAS, išlikusi OSA po AT. Praėjus 6 mėnesiams po operacijos, atliktas PSG ištyrimas. Pacientai, kuriems po operacijos išliko OSA ( AHI>1, pasikartojantys kvėpavimo sutrikimai), atsitiktinai padalinti į dvi grupes: 1. grupė, kuriai buvo atliekama MT ir nosies praplovimai 3 kartus per dieną, naudojant druskos tirpalą; 2. kontrolinė grupė, gydymas atliekant tik nosies praplovimus su druskos tirpalu. Burnos ir ryklės pratimai buvo suskirstyti į 3 kategorijas: nosies kvėpavimo reabilitacija, lūpų čiauptumo ir toniškumo bei liežuvio padėties pratimus. Vaikai buvo apmokyti atlikti pratimus namuose 3 kartus per dieną, pakartojant kartų. Vizitai su MT terapeutais vyko kas mėnesį. Pirmo vizito metu atliktas bendras morfofunkcinis įvertinimas, vaikai ir tėvai apmokyti atlikti kvėpavimo pro nosį reabilitaciją bei pratimus, skirtus gerinti lūpų čiaupumą ir raumenų toną. Antro vizito tiklas buvo įsitikinti ar pratimai atliekami taisyklingai. Trečio vizito metu atliktas morfofunkcinis įvertinimas. Vienas specialistas atliko abiejų grupių įvertinimus, tuo tarpu kitas apmokė vaikus taisyklingo pratimų atlikimo. Nosies praplovimams buvo naudotas 2.5 % Neti Pot hipertoninis &31

32 druskos tirpalas. Visi pacientai 2 mėnesius atliko nosies praplovimus du kartus per dieną, ryte ir vakare. Morfofunkciniai įvertinimai parodė 1 grupės sumažėjusį kvėpavimą pro burną (p=0.002), teigiamą Glatzel (p<0.05) ir Rosenthal testus (p<0.05), padidėjusį lūpų čiaupumą (p<0.001), toniškumą (p<0.05). Tuo tarpu 2 grupėje reikšmingų pokyčių nepastebėta [13]. Neumannova et al. (2018) Šiame 6 savaičių trukmės tyrime dalyvavo 40 vidutinės- sunkios stadijos OSA pacientų, kurių AHI 15 (kartai/h) ir atitiko klinikinius OSA simptomus ( knarkimas, apnėjos, naktinis springimas, padidėjęs mieguistumas dienos metu, nuovargis, koncentracijos sutrikimai) buvo įvertinti tinkamais CPAP gydymui.pacientai, kuriems nustatyta III ar IV stadijos lėtinė obstrukcinė plaučių liga, sistolinis širdies nepakankamumas, cerebrovaskuliarinė liga, psichiatrinės ligos, ar kuriems buvo atlikta ilgalaikė deguonies terapija, kitas OSA gydymo metodas, tyrime dalyvauti negalėjo. Pacientai paskirti į dvi grupes, vienoje iš jų buvo atliekamas tik CPAP gydymas (kontrolinė grupė), kitoje plaučių reabilitacijos pratimai (PR) ir CPAP. PR individuali programa buvo atliekama du kartus per savaitę po 60 minučių. Kontrolinėje grupėje pacientams buvo paskirtas CPAP aparatas bei paskirta 60 min fizinio aktyvumo užduotis kiekvieną dieną (vaikščiojimas). PR+CPAP grupėje pacientai atliko aerobinius pratimus, burnos ir ryklės miofunkcinę terapiją, kvėpavimo takų raumenų pratimus su asmeniniu fizioterapeutu, bei buvo apmokyti taisyklingo kvėpavimo. Reabilitacijos programa susidėjo iš 7 min teorinio apmokymo, 5 min apšilimo, 5 min tempimo pratimų, 18 min kvėpavimo pratimų ir burnos ir ryklės MT, 20 min aerobinių pratimų, 5 min atvėsimo pratimų. 5 pacientai nebaigė klinikinio tyrimo programos.visi tyrime dalylvavę pacientai turėjo viršsvorį arba buvo nutukę. Po tyrimo stebimas reikšmingas kaklo, liemens, klubų apimties, BMI sumažėjimas, plaučių kvėpavimo funkcijos pagerėjimas stebimas tik CPAP + PR grupėje. Taip pat PR grupėje stebimas reikšmingai didesnis deguonies prisotinimo laipsnis kraujyje <90 % nei kontrolinėje grupėje[8]. Diaferia et al. (2013) 100 tyrime dalyvavusių vyrų atsitiktinai paskirstyti į 4 grupes: 1.placebo- 24 pacientai atliko imitacinę kalbos terapiją (ST); 2. Kalbos terapijos grupė (ST)- 27 pacientai atliko miofunkcinę kalbos terapiją; 3. CPAP grupė- taikytas tik CPAP gydymas (27 pacientai); 4. Kombinuoto gydymo grupė- CPAP ir kalbos terapija (22 pacientai). Į tyrimą įtraukti pacientai, kurių amžius nuo 25 iki 65 metų, BMI < 35 kg/m2. Tyrime nedayvavo pacientai, turintys žemesnį išsilavinima, kadangi pacien- &32

33 tai negalėjo suprasti gyvenimo kokybės įvertinimo testų klausimų, bei kalbos terapijos instruktažo. Taip pat neįtraukti pacientai, kurie buvo anksčiau gydyti nuo OSA, sergantys dekompensacinėmis klinikinėmis ar psichiatrinėmis ligomis, vartojantys alkoholį, stimuliuojančius ar migdančius vaistus, turintys kraniofacialines ar viršutinių kvėpavimo takų anomalijas ir kt. Iš viso 185 pacientai pradėjo tyrimą, tačiau 45 neatitiko įtraukimo kriterijų, 40 nebaigė tyrimo. Kalbos terapija buvo atlikta pagal nustatytą protokolą, įskaitant veido ir burnos anatominių struktūrų įvertinimą: lūpų, liežuvio, skruostų, smakro, apatinio žandikaulio, ryklės, minkštojo gomurio, dantų. Placebo grupės terapija neatliko funkcinės paskirties. Placebo grupėje pacientai buvo mokomi atsipalaidavimo, tempimo pratimų. Kalbos terapija susidėjo iš vietinių raumenų pasipriešinimo pratimų, siekiant padidinti raumenų toniškumą burnos ir ryklės srityse. Paskirti pratimai koregavo raumenų įtampą, lankstumą, minkštųjų audinių poziją, kramtymo, siurbimo, rijimo, kvėpavimo funkcijas. Imitacinė ir kalbos terapija truko 3 mėnesius, treniruojantis namuose kiekvieną dieną, 3 kartus, po 20 minučių. Kiekvieną savaitę kalbos terapijos miofunkciniai pratimai buvo keičiami naujais. Pacientams, kuriems buvo paskirtas CPAP gydymas, buvo apmokyti naudojimosi instrukcijomis. Kiekvienam pacientui duotas CPAP kartu su nosies kauke, tačiau be drėkintuvo. Taip pat paskirtas papildomas PSG tyrimas, norint nustatyti optimalią slėgio dozę. Kalbos terapijos (ST) grupėje stebimas reikšmingas AHI balo sumažėjimas lyginant su placebo grupe (p<0.001). Taip pat, tyrimai parodė, jog kombinuoto gydymo grupėje pacientai ilgiau naudojo CPAP miego metu, nei CPAP grupėje [17]. &33

34 3. REZULTATŲ APTARIMAS Pastaraisiais metais yra atrastas ne vienas miego sutrikimų bei obstrukcinės miego apnėjos gydymo metodas. Dauguma šiuolaikinių miego apnėjos bei miego sutrikimų gydymo metodų yra invaziniai ir reikalauja chirurginės intervencijos ar specialių prietaisų naudojimo miego metu: tęstinė teigiamo kvėpavimo takų slėgio terapija (CPAP), chirurginės operacijos pvz.: adenotonzilektomija, liežuvio korekcijos, uvulopalatofaringoplastika, septoplastika. Kita vertus, šių operacijų veiksmingumas, gydant OSAS yra tik % ir simptomai yra linkę pasikartoti po 2 metų [6,3,9]. CPAP yra priskiriamas auksiniam standartui, gydant vidutinę bei sunkią miego apnėją. Nepaisant to, daliai žmonių šis gydymo metodas neparodė teigiamų rezultatų ir yra neefektyvus. Be to, tęstinė teigiamo kvėpavimo takų slėgio terapija yra siejama su kaukės sukeliamomis komplikacijomis, tokiomis kaip alergija, diskomfortas, partnerio atstūmimas. Reikšmingus pokyčius sukelia ir svorio sumažėjimas, tačiau tokiu atveju, po kurio laiko, OSAS atsinaujina. Ortodontinis gydymas, siekant koreguoti žandikaulių anomalijas, taip pat parodė teigiamą OSA gydymo rezultatą [19]. Intraoralinis apatinio žandikaulio padėtį koreguojantis prietaisas (MAD), kuris nukreipia žandikaulį į priekinę padėtį miego metu, taip atverdamas viršutinius kvėpavimo takus, dažniausiai yra skiriamas lengvo-vidutinio sunkumo OSA pacientams, taip pat sunkios stadijos OSA pacientams, kai CPAP gydymas yra laikomas neefektyvus [18,19,7]. Viršutinio ir apatinio žandikaulio plėtikliai taip pat priskiriami prie obstrukcinės miego apnėjos gydymo metodų, tačiau jie yra taikomi esant sunkiai ligos stadijai bei stebint žandikaulių retrognatiją [9]. Miofunkcinė terapija yra naujas, neinvazinis gydymo metodas, kuris didina veido, burnos ir ryklės raumenų tonusą, koreguoja jų padėtį, lankstumą, lavina propriocepciją, koreguoja liežuvio padėtį. Manoma, jog veido, burnos ir ryklės miofunkcinė terapija gali koreguoti viršutinių kvėpavimo takų raumenų disfunkcijas, taip sumažindama obstrukcinės miego apnėjos simptomus [9]. Apžvelgus atliktus klinikinius tyrimus, galime teigti, jog MT sumažina knarkimo simptomus, pagerina gyvenimo kokybę, skatina geresnį CPAP gydymo rėžimo laikymasi, bei gydo rezidualinę vaikų OSA, po adenotonzilektomijos. Ortodontinis ar medikamentinis vaikų gydymas (intranasaliniais ar vietiniais kortikosteroidais), gali turėti trumpalaikį teigiamą gydymo efektą vertinant AHI, tačiau retai kada pilnai išgydo OSA. Pirmo pasirinkimo gydymas, vaikams sergantiems OSA, yra adenotonzilektomija, &34

35 kurios dėka OSA simptomai sumažėja ar yra pilnai išgydomi daugeliu atvejų, ypač vaikams, kuriems nustatyta adenotonziliarinė hipertrofija [13,18]. Tačiau 2010 metais Bhattacharjee ir Ye patvirtino, kad adenotonzilektomija išgydo tik 27.2 ir 30 % OSA sergančių vaikų [20,21]. M.P. Villa ir kiti teigia, jog chirurginis tonzilių ir adenoidų pašalinimas, ortodontinis viršutinio žandikaulio išplėtimas ar medikamentinis limfadenoidinio audinio sumažinimas, koreguoja burnos ir ryklės anatominę struktūrą, tačiau neturi įtakos gydant funkcinius bei neuroraumeninius susirgimus. Pavyzdžiui, kvėpavimas per burną ar lūpų hipotoniškumas, kurie yra tipiniai vaikų OSA simptomai, dažnai nepasikeičia po chirurginio, ortodontinio ar medikamentinio gydymo ir sukelia rezidualinę OSA. M. P. Villa ir bendraautoriai 2014 metais ištyrė miofunkcinės terapijos poveikį vaikams, kuriems buvo nustatyta rezidualinė miego apnėja, išlikusi po AT. Po 2 mėnesių trukusios miofunkcinės terapijos, buvo stebimas reikšmingas apnėjos/ hipopnėjos indekso sumažėjimas (58%), lūpų čiaupumo, toniškumo padidėjimas bei mažesnis vaikų skaičius, kvėpuojančių per burną (tyrimo pradžioje per burną kvėpavo 13 vaikų, po MT- 4 pacientai) metais ta pati autorė aprašė vaikams atliktą tyrimą, siekiant ištirti ar miofunkcinė terapija gali sumažinti OSA simptomus bei sustiprinti liežuvio raumenų jėgą. Tyrime pastebėti reikšmingi rezultatai po 2 mėnesių trukusios miofunkcinės terapijos: sumažėjęs kvėpavimas per burną, lūpų hipotoniškumas, atstatyta normali liežuvio padėtis bei jėga. Taigi, galime teigti, jog įvertinus M. P Villa tyrimuose gautus rezultatus, miofuncinė terapija gali efektyviai sumažinti vaikų obstrukcinės miego apnėjos simptomus, koreguoti liežuvio raumenų tonusą ir kvėpavimą per burną. [10,13]. R. K. Verma, A. Mohamed ir V. Ieto ir jų bendraautorių atliktuose klinikiniuose tyrimuose, MT buvo taikoma kaip pagrindinis vidutinio sunkumo suaugusiųjų OSA gydymo metodas, kuris pasirodė efektyvus mažinant ne tik knarkimo intensyvumą, dažnumą, bet ir mieguistumo simptomus, miego kokybę. Taip pat tyrimuose stebimas reikšmingas PSG rodmenų pokytis, vertinant deguonies prisisotinimą kraujyje. A. Mohamed atliktame klinikiniame tyrime, 13 iš 15 pacientų vidutinio sunkumo OSA pasikeitė į lengvesnę formą. Kita vertus, sunkios formos OSA gydymo miofunkcine terapija rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. V. Ieto tyrime vidutinio sunkumo OSA pacientų AHI reikšmės taip pat parodė teigiamą indekso sumažėjimą po 3 mėnesių trukusio miofuncinės terapijos gydymo [9,12,14]. Apžvelgtuose G. Diaferia ir K. Neumannova tyrimuose miofuncinė terapija buvo lyginama su gydymu CPAP, bei įvertinami kombinuoto CPAP ir MT gydymo rezultatai. K. Neumannova studijoje, kombinuotą gydymo metodą lyginant su CPAP, apnėjos/hipopnėjos indeksas reikšmin- &35

36 gai nesiskyrė, tačiau miofunkcinės terapijos ir CPAP grupėje buvo pastebėtas ryškus kvėpavimo funkcijos pagerėjimas bei teigiami antropometrinių duomenų pokyčiai [8]. Be to, kad MT sustiprina viršutinių kvėpavimo takų raumenų jėgą, G. Diaferia ir kiti 2013 ir 2017 metais nustatė, jog pacientams sergantiems OSA, MT gali būti taikoma kaip papildomas gydymas ar kaip palaikomasis gydymo būdas, skatinantis geresnio rėžimo laikymosi, gydant pacientus CPAP prietaisu metais G. Diaferia atliktame tyrime miofunkcinės terapijos grupėje AHI sumažėjo 50%, CPAP 87%, o kombinuoto CPAP+ MT grupėje net 89%. Nors MT nebuvo tokia veiksminga OSA gydyme kaip CPAP, ji reikšmingai prailgino CPAP aparato naudojimosi laiką taikant kombinuotą gydymo metodiką. CPAP+MT grupėje CPAP naudojimosi laikas buvo ilgesnis, o paskirto gydymo rėžimo laikymasis įvertinamas net 89%, tuo tarpu pacientai, kuriems buvo paskirtas gydymas tik CPAP, atitiko 30%. Tai patvirtina ir kitas Diaferia atliktas tyrimas 2013 metais, kuriame pacientų CPAP naudojimosi laikas taip pat buvo ilgesnis, taikant gydymą kartu su miofunkcine terapija. Rezultatai parodė, jog MT be papildomo gydymo ar taikant kartu su CPAP, reikšmingai sumažina padidėjusio mieguistumo simptomus, knarkimą bei AHI. Nepaisant fakto, kad MT nesumažino reikalingo CPAP lygio naudojimo, ji reikšmingai pagerino CPAP aparato naudojimo laiką, taikant kombinuotą gydymo būdą bei sustiprino viršutinių kvėpavimo takų raumenų jėgą [11,17]. G. Diaferia 2013 metų tyrimo išvadose teigia, jog kalbos miofuncinė terapija, taip pat kartu su CPAP gydymu, gali būti alternatyvus gydymo metodas, siekiant užtikrinti geresnę gyvenimo kokybę obstrukcine miego apnėja sergantiems pacientams. Tyrimo rezultatai parodė, jog OSA pacientai savo gyvenimo kokybę įvertina prastesniais balais dėl padidėjusio mieguistumo dienos metu, viršsvorio, fragmentiško miego, hipoksemijos. Lyginant su sveikais žmonėmis, OSA sergantys pacientai rečiau dalyvauja socialiniuose užsiėmimuose, bei rečiau jaučiasi patenkinti fizine ar emocine būkle. Po 3 mėnesio trukusio tyrimo, kalbos miofunkcinės terapijos ir kombinuoto gydymo grupėse, stebimi geresni gyvenimo kokybės įvertinimo rezultatai, reikšmingas mieguistumo dienos metu sumažėjimas bei teigiami PSG pokyčiai [17]. &36

37 IŠVADOS 1. Miofunkcinė terapija veiksmingai gydo suaugusiųjų lengvo-vidutinio sunkumo obstrukcinę miego apnėją, reikšmingai mažina OSA simptomus (knarkimo intensyvumą, dažnumą, padidėjusį mieguistumą dienos metu). Gydant sunkios formos OSA, miofunkcinė terapija nėra efektyvi. 2. Aktyvi miofunkcinė terapija mažina vaikų OSA simptomus koreguojant liežuvio raumenų jėgą, padėtį, toniškumą bei gydo rezidualinę vaikų OSA po adenotonzilektomijos. 3. MT gali būti taikoma kaip papildomas gydymo metodas kartu su CPAP, skatinantis geresnį paskirto gydymo rėžimo laikymąsi bei ilgesnį naudojimąsi prietaisu, gydant pacientus CPAP. Miofunkcinės terapijos ir CPAP kombinuoto gydymo rezultatai parodė ryškų kvėpavimo funkcijos pagerėjimą, mieguistumo sumažėjimą, bei teigiamus antropometrinius, PSG pacientų duomenų pokyčius, pagerėjusią gyvenimo kokybę. &37

38 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 1. Taikyti aktyvią miofuncinę terapiją vaikams po adenotonzilektomijos, siekiant sumažinti išlikusius OSA simptomus. 2. Naudoti kombinuotą miofunkcinės terapijos ir CPAP gydymo metodą, siekiant geresnio gydymo rėžimo laikymosi bei ilgesnio CPAP prietaiso naudojimo, gydant obstrukcinę miego apnėją. 3. Taikyti aktyvią miofunkcinę terapiją kaip pagrindinį gydymo metodą, siekiant sumažinti lengvos - vidutinio sunkumo obstrukcinės miego apnėjos simptomus. &38

39 LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Macario Camacho, Victor Certal, Jose Abdullatif, Soroush Zagni, Chad M. Ruoff, Robson Capasso, Clete A. Kushida.Myofunctional Therapy to Treat Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. SLEEP. 2015; 38(5): Joy L. Moeller, Licia Coceani Paskay, Michael L.Gelb. Myofunctional Therapy.A Novel Treatment of Pediatric Sleep-Disordered Breathing. Sleep Med Clin ; S.Y.Cheng, S.H.W. Kwong, W.M. Pang, L.Y. Wan. Effects of an oral-pharyngeal motor training programme on children with obstructive sleep apnea syndrome In Hong Kong: A retrospective pilot study. Hong Kong Journal of Occupational Therapy. 2017; 30, F.Kayamori, E.M.G Bianchini. Effects of orofacial myofunctional therapy on the symptoms and pshysiological parameters of sleep breathing disorders in adults:a systematic review.pontificia Universidade Catolica de Sao Paulo (PEPG-PUCSP), Sao Paulo,SP, Brazil. Rev.CEFAC. 2017; 19(6); Yu-Shu Huang, Christian Guilleminault. Pediatric Obstructive Sleep Apnea:Where Do We Stand? Lin-H-C(ed):Sleep-Related Breathing Disorders. Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger. 2017; vol 80, pp M. Camacho, C.Guillemianault ir kt. Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino- Laryngology. 2018; 275: C.M.de Felicio, F.Dias, L. Trawitzki.Obstructive sleep apnea: focus on myofunctional therapy. Nature of Science of Sleep. 2018; Katerina Neumannova, M.H, M.S, J.P. Pulmonary rehabilitation and oropharyngeal exercises as an adjunct therapy in obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep Medicine. 52 (2018); Roshan K. Verma. ir kt. Oropharyngeal exercises in the treatment of obstructive sleep apnoea: our experience. Sleep Breath. 2016; 20: Villa MP, Evangelisti M, Martella S, Barreto M, Del Pozzo M. Can myofunctional therapy increase tongue tone and reduce symp- toms in children with sleep-disordered breathing? Sleep Breath. 2017; 21: Diaféria G, Santos-Silva R, Truksinas E, et al. Myofunctional therapy improves adherence to continuous positive airway pressure treatment. Sleep Breath. 2017; 21: &39

40 12. Ieto V, Kayamori F,Montes MI, et al. Effectsoforopharyngeal exercises on snoring: a randomized trial. Chest. 2015;148: Villa MP, Brasili L, Ferretti A, et al. Oropharyngeal exercises to reduce symptoms of OSA after AT. Sleep Breath. 2014; DOI /s z. 14. Mohamed AS, Sharshar RS, Elkolaly RM, Serageldin M. Upper airway muscle exercises outcome in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2017; 66: Higgins JP, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. John Wiley & Sons; 2011 Aug 24 (URL: cochrane_collaborations_tool_for_assessing_risk_of_bias.htm) 16. Vishesh K. Kapur et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13, No. 3, Diaferia G., Badke L., et al. Effect of speech therapy as adjunct treatment to continuous positive airway pressure on the quality of life of patients with obstructive sleep apnea. Sleep Medicine 14 ( 2013); Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, et al. Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT). A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013; 368; Villa MP, Rizzoli A, Rabasco J, et al. Rapid maxillary expansion outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children. Sleep Med. 2015;16; Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J, Simakajornboon N, Kaditis AG, Splaingard D, Splaingard M, Brooks LJ, Marcus CL, Sin S, Arens R, Verhulst SL, Gozal D. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(5): Ye J, Liu H, Zhang GH, Li P, Yang QT, Liu X, Li Y. Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010; 119(8): South Florida Sinus and Allergy Center, 14 Convenient Exercises To Improve Chronic Snoring And Sleep Apnea. 2019; (URL: Eleonora Dehlink, Hui-Leng Tan. Upadate on paediatric sleep apnoea. J Thorac Dis. 2016; 8(2): &40

41 1 PRIEDAS Miofunkcinių pratimų pavyzdžiai Lūpų pratimai: 1. Lėtai, kiek galima daugiau išsižioti ir sučiaupti burną, būtina lūpoms susiliesti. 2. Sučiaupti ir papūsti lūpas (bučinio imitacija), palaikyti 10 sekundžių ir atpalaiduoti raumenis. 3. Išplėsti lūpas ir kiek galima plačiau nusišypsoti. Palaikyti. 4. Sučiaupti lūpas ir stipriai jas suspausti 5. Papūsti lūpas, tarsi atliekant bučinio judesį, laikyti plačiai atvėrus burną. Laikyti ir atpalaiduoti. 6. Stipriai suspausti lūpas ir atlikti siurbimo garsą. Liežuvio pratimai: 1. Liesti liežuviu viršutinį ir šoninius liežuvio paviršius, kol liežuvis yra laikomas burnos dugne. 2. Liežuvio galiuku liesti gomurio priekinį paviršių ir atlikti atgalinį judesį. 3. Išsižioti ir iškišti liežuvį. Laikyti, atpalaiduoti, pakartoti kelis kartus. Liežuvis laikomas tiesiai, kiekvieną dieną stengtis iškišti vis toliau. 4. Judinti liežuvį iš vieno šono į kitą šoną kaip galima greičiau. 5. Liežuviu sukti ratus aplink lūpas visą laiką jas liečiant. 6. Iškišti liežuvį ir bandyti pasiekti smakrą su liežuvio galiuku. 7. Iškišti liežuvį kaip galima toliau. 8. Iškišamas liežuvis į priekį, prie liežuvio galiuko prispaudžiamas šaukšto įdubęs paviršius ir laikomas stabilioje padėtyje, tuo tarpu liežuviu bandoma šaukštą nustumti. 9. Liežuvis stipriai prisiurbiamas aukštyn prie gomurio visu liežuvio paviršiumi. Žandikaulio pratimai: 1. Išsižioti ir susičiaupti kaip galima greičiau, įstikinant, jog lūpos susiliečia kiekvieną kartą atliekant judesį. 2. Tarti Ma-Ma-Ma-Ma-Ma kaip galima greičiau. Kartoti. 3. Tarti La-La-La-La-La-La. &41

42 4. Rijimas ir kramtymas: kartoti bilateralinį kramtymą ir rijimą, liežuviu liečiant gomurį, kontaktuojant dantims. 5. Tarti Ka-Ka-Ka-Ka-Ka kaip galima greičiau ir taisyklingiau. 6. Kartoti Kala-Kala-Kala-Kala-Kala. 7. Padėti ranką po smakru, bandyti išsižioti 5 s., pratimo metu su ranka stabdyti išsižiojimą. Gerklės, skruostų ir kaklo pratimai: 1. Atlošti galvą, iškišti liežuvį į priekį ir į viršų ( stengtis paliesti lubas) 5 s. 2. Atlošti galvą, švelniai sukąsti liežuvį, bandyti nuryti seiles, tada atlenkti galvą į priekinę padėtį ir atpalaiduoti liežuvį. 3. Rodomuoju pirštu laikyti skruostą iš skruosto vidinės pusės, o nykščiu -iš išorinės, tempti skruostą su pirštais, tuo pačiu metu stengtis įtempti skruosto raumenis ir priešintis skruosto tempimui 5 s. Kiti pratimai: 1. Siurbimo pratimas įtraukiant tik m.buccinator, judesys kartojamas (izotoninis pratimas) ir laikomas (izometrinis pratimas). Šiam pratimui panaudojamas pirštas, kuris nukreipia m.buccinator į išorę. 2. Baliono pūtimas- lėtas oro įkvėpimas per nosį, stiprus oro išpūtimas pro burną į balioną, pratimas kartojamas 5 kartus, neatitrauiant baliono nuo lūpų. 3. Šoniniai žandikaulio judesiai keičiant burnos išsižiojimo kampą. 4. Įkvėpimas pro nosį ir iškvėpimas per burną tariant balsias. Pratimas atliekamas sėdint. 5. Žandikaulis iškišamas į priekinę ir šoninę padėtį, judesys kartojamas. [8,9,13] &42

43 & & & 2 PRIEDAS Lentelė 6. South Florida Sinus and Allergy center miofunkcinių pratimų pavyzdžiai [22] Miofunkcinio pratimo aprašymas Pavyzdys Liežuvio galu liesti vidinį viršutinių priekinių dantų paviršių ir atlikti atgalinį judesį 3 min. Išsižioti ir nukreipti apatinį žandikaulį į dešinę pusę, palaikyti 30 s. Pakartoti pratimą su kita puse. Liežuvio galu liesti gomurį ir atlikti spaudimo į gomurį judesį 5 s. Kartoti 10 kartų. &43

44 & & & Užlenkti liežuvio šoninius kraštus ir iškišti liežuvį kiek galima daugiau į priekį. Palaikyti 10 s, atlikti 10 pakartojimų. Iškišti liežuvį ir stengtis pasiekti nosies galiuką 10 s. Pakartoti 10 kartų. Iškišti liežuvį ir stengtis liežuvio galu paliesti smakrą. Judesį atlikti 10 s, 10 kartų. &44

45 & & & & Iškišti liežuvį kaip galima toliau į kairę pusę, laikyti 10 s, 10 kartų. Pratimą pakartoti su kita puse. Stipriai suspausti lūpas ir palaikyti 30 s. Pridėti šaukštą prie liežuvio galo ir stipriai spausti šaukštą liežuviu 10 s. Išlaikyti liežuvį tiesioje padėtyje. Pakartoti 10 kartų. Garsiai kartoti balses (a,e,i,o,u) 3 min kelis kartus per dieną. &45

46 & Pritraukti liežuvį prie burnos viršaus ir atitraukti, taip išgaunant spragsėjimo garsą. Spragsėti liežuviu 15 s, kartoti pratimą 10 kartų. &46