Pulmonologijos naujienos_is PDF.indd

Transkriptas

1 5 INTENSYVIOJI PULMONOLOGIJA III. Sergančiųjų ūminiu kvėpavimo nepakankamumu gydymas neinvazine plaučių ventiliacija Rolandas Zablockis Vilniaus universiteto Krūtinės ligų, imunologijos ir alergologijos klinika, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centras Neinvazinė plaučių ventiliacija dažnai skiriama sergantiesiems įvairios kilmės ūminiu kvėpavimo nepakankamumu m. Britų pulmonologų draugija (BTS) parengė naujas rekomendacijas ūminio hiperkapninio kvėpavimo nepakankamumui gydyti. Šių rekomendacijų apžvalgą galite perskaityti Pulmonologijos naujienų 6 numeryje ( Ūminis hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas ) m. Europos ir Amerikos pulmonologų draugijos (ERS ir ATS) parengė naujas ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymo neinvazine plaučių ventiliacija rekomendacijas. Šiose rekomendacijose aptariama 11 klausimų, susijusių su neinvazinės plaučių ventiliacijos skyrimu ir poveikiu sergantiesiems lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), kardiogenine plaučių edema, imunosupresuotiems ligoniams, krūtinės traumos atveju, pooperaciniu laikotarpiu, paliatyviai gydomiems ligoniams bei atjunkinant nuo invazinės dirbtinės plaučių ventiliacijos. Šios rekomendacijos pirmiausia skirtos gydytojams, dirbantiems skubiosios pagalbos, intensyviosios pulmonologijos ir intensyviosios terapijos skyriuose. 1 pav. Neinvazinė plaučių ventiliacija (VUL Santaros klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centras, Intensyviosios pulmonologijos skyrius)

2 6 būti skiriama paūmėjus lėtinei obstrukcinei plaučių ligai? Paūmėjusi LOPL yra dažna hospitalizacijos priežastis. Apie 20 proc. hospitalizuotų dėl LOPL paūmėjimo ligonių nustatomas hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas. Atsiradęs kvėpavimo nepakankamumas yra didesnio mirštamumo rodiklis. Kvėpavimo dažnio, krūtinės ir pilvo judesių bei arterinio kraujo dujų tyrimas yra pradiniai LOPL paūmėjo sunkumo rodikliai. Respiracinė acidozė yra blogos prognozės rodiklis, ji nustatoma, kai arterinio kraujo ph 7,35. Respiracinė acidozė sąlygota nepakankamos alveolių ventiliacijos, kurios negeba užtikrinti kvėpavimo raumenys, nors diafragmos aktyvumas išlieka didelis. Neinvazinė plaučių ventiliacija (BiPAP režimu), atsiradus ūminiam kvėpavimo nepakankamumui dėl paūmėjusios LOPL, skiriama dėl trijų priežasčių. Pirma, apsaugoti nuo ūminės respiracinės acidozės (kai arterinio kraujo PaCO 2 normalus arba padidėjęs, bet ph yra normalus). Antra, apsaugoti nuo endotrachėjinės intubacijos ir invazinės plaučių ventiliacijos lengvos arba vidutinės respiracinės acidozės ir respiracinio distreso atveju. Trečia, skirti neinvazinę ventiliaciją kaip alternatyvą invazinei ventiliacijai sunkios respiracinės acidozės ir sunkesnio respiracinio distreso atveju. Ar neinvazinė plaučių ventiliacija, paūmėjus LOPL, apsaugo nuo respiracinės acidozės atsiradimo? Atlikti klinikiniai tyrimų duomenys neparodė neinvazinės plaučių ventiliacijos įtakos mirštamumui arba endobronchinės intubacijos dažniui, palyginus su standartiniu medikamentiniu gydymu ir deguonies terapija, hiperkapninio nepakankamumo be respiracinės acidozės atvejais. Taigi, ligoniams, kuriems yra hiperkapnija dėl paūmėjusios LOPL, bet respiracinės acidozės nėra (ph>7,3), rekomenduojama skirti deguonies terapiją (saturaciją deguonimi palaikant proc. ribose) ir standartinį paūmėjimo gydymą (broncholitikai, antibiotikai, gliukokortikosteroidai). Jei respiracinės acidozės nėra, neinvazinė plaučių ventiliacija nerekomenduotina. Ar neinvazinę plaučių ventiliaciją reikėtų skirti ūminiam hiperkapniniam kvėpavimo nepakankamumui dėl paūmėjusios LOPL, gydyti? Ligoniams, kuriems arterinio kraujo ph 7,25 7,35 ir nėra metabolines acidozės, indikuotina neinvazinė plaučių ventiliacija. Šiai ligonių grupei neinvazinės plaučių ventiliacijos skyrimas yra naudingiausias ir abejonių nekelia. Arterinio kraujo ph ir kvėpavimo dažnio pagerėjimas dažniausiai pasireiškia po 1 4 val. neinvazinės plaučių ventiliacijos. Taigi, visiems ligoniams, kuriems yra hiperkapnija ir respiracinė acidozė (ph 7,35) dėl paūmėjusios LOPL, rekomenduotina skirti neinvazinę plaučių ventiliaciją (BiPAP režimu). Neinvazinė plaučių ventiliacija (BiPAP režimu) apsaugo nuo intubacijos ir invazinės plaučių ventiliacijos arba tracheostomijos poreikio bei ventiliacinės pneumonijos. Ar neinvazinė plaučių ventiliacija gali būti skiriama kaip alternatyva endobronchinei intubacijai ir invazinei dirbtinei ventiliacija? Neinvazinė plaučių ventiliacija (BiPAP) režimu rekomenduotina paūmėjus LOPL ligoniams, kai arterinio kraujo ph yra 7,35 ir PaCO 2 >45 mmhg ir kvėpavimo dažnis >20 24/min. Nėra nustatytos apatinės ph rodiklio ribos, kurios rodytų kontraindikaciją neinvazinei plaučių ventiliacijai. Ligoniams, kurių ph<7,2, turėtų būti skiriama neinvazinė plaučių ventiliacija. Tačiau šie ligoniai turėtų būti atidžiai stebimi, nes jiems yra didesnė rizika, jog neinvazinė plaučių ventiliacija bus nesėkminga ir bus reikalinga endobronchinė intubacija bei invazinė plaučių ventiliacija. Ar neinvazinė plaučių ventiliacija gali būti skiriama ūminio kvėpavimo nepakankamumui, sukeltam kardiogeninės

3 7 plaučių edemos gydyti? Daugiau nei 30 klinikinių tyrimų duomenys parodė, kad neinvazinė plaučių ventiliacija (cpap arba BiPAP režimais) buvo efektyvesnė nei standartinė deguonies terapija. Tačiau šiuose tyrimuose paprastai nebuvo tirti ligoniai, kuriems buvo kardiogeninis šokas. Nustatyta, kad neinvazinė plaučių ventiliacija sumažina intubacijos poreikį, sumažina mirštamumą, nepadidina miokardo infarkto rizikos. Tiek cpap, tiek BiPAP neinvazinės ventiliacijos režimai buvo vienodai efektyvūs. būti skiriama hospitalizaciniu laikotarpiu kardiogeninės plaučių edemos sukelto ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymui? Taip, ji galėtų būti skiriama, tačiau patikimų efektyvumo pranašumą patvirtinančių duomenų, palyginus su standartiniu gydymu deguonimi, yra nedaug. gydyti paūmėjus astmai? Ūminis kvėpavimo nepakankamumas sergantiesiems paūmėjusia astma yra sąlygotas grįžtamosios, ūminės, sunkios bronchų obstrukcijos, kuri padidina kvėpavimo takų pasipriešinimą, sukelia hiperinfliaciją, padidina kvėpavimo raumenų darbą ir sukelia dusulį. Neinvazinė plaučių ventiliacija kartu su medikamentiniu gydymu (broncholitikai, deguonis, gliukokortikosteroidai) gali sumažinti kvėpavimo raumenų darbą, išlaikyti alveolinę ventiliaciją. Tačiau klinikiniuose tyrimuose neinvazinė ventiliacija, palyginus su standartiniu medikamentiniu gydymu ir deguonimi, nesumažino ligonių mirštamumo arba intubacijos ir invazinės ventiliacijos poreikio. Todėl neinvazinė plaučių ventiliacija nerekomenduojama ūminiam kvėpavimo nepakankamumui gydyti sukeltam paūmėjusios astmos. gydyti imunosupresiniams ligoniams? Ūminis kvėpavimo nepakankamumas yra viena dažniausių indikacijų imunosupresinių ligonių gydymui intensyviosios terapijos skyriuose. Neinvazinė ventiliacija (cpap ar BiPAP režimais) arba didelio srauto deguonies terapija sumažina šių ligonių mirštamumą, intubacijos poreikį ir hospitalinės pneumonijos dažnį. Imunosupresiniams ligoniams ūminiam kvėpavimo nepakankamumui gydyti rekomenduotina ankstyvoji neinvazinė plaučių ventiliacija. Ligoniai, kuriems skiriama neinvazinė plaučių ventiliacija, turi būti atidžiai stebimi dėl intubacijos ir invazinės ventiliacijos poreikio. būti skiriama pirmą kartą atsiradusiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui gydyti? De novo kvėpavimo nepakankamumas suprantamas kaip ūminis kvėpavimo nepakankamumas, atsiradęs ligoniui, nesirgusiam lėtine kvėpavimo sistemos liga. Dažniausiai tai ligoniai, sergantys plaučių uždegimu ir (arba) ūminiu respiraciniu distreso sindromu. Jiems būdinga hipoksemija (PaO 2 /FIO 2 santykis 200) ir dažnas kvėpavimas (kvėpavimo dažnis >30 35/min.). Šiai grupei nepriskirtini ligoniai, sergantys kardiogenine plaučių edema arba esant respiraciniam distresui po operacijos. Tyrimai parodė, kad neinvazinė plaučių ventiliacija gali sumažinti ligonių, kuriems atsirado de novo kvėpavimo nepakankamumas, mirštamumą ir intubacijos poreikį. Tačiau tam reikalinga patyrusi medikų komanda, o ligoniui neturi būti kontraindikacijų (sąmonės sutrikimas, šokas arba daugelio organų pažeidimo) neinvazinei ventiliacijai. Dažnai ligoniai geriau toleruoja neinvazinę ventiliaciją skiriamą per Helmeto kaukę-šalmą. Pastaraisiais metais plačiai tiriamas didelio srauto deguonies terapijos veiksmingumas sergantiesiems ūminio kvėpavimo nepakankamumu. Šiam gydymo būdui naudojamos specialios deguonies kaniulės ir specialus aparatas, per

4 8 kurį ligoniui skyrimas apie L/min. sudrėkinto deguonies-oro mišinio srautas. gydyti pooperaciniu laikotarpiu? Operacija, ypač diafragmos srityje, anestezija ir pooperacinis skausmas gali sumažinti plaučių tūrius, sukelti atelektazę, sutrikdyti diafragmos funkciją ir sąlygoti hipoksemiją. Diafragmos disfunkcija atsiranda anksti po operacijos ir gali tęstis iki septynių dienų po operacijos. Pooperaciniu laikotarpiu svarbu išlaikyti pakankamą oksigeneciją. Tiek BiPAP, tiek cpap neinvazinė plaučių ventiliacija didina plaučių aeraciją ir sumažina atelektazės tikimybę, ypač ligoniams po didžiųjų abdominalinių arba kardiotorakalinių operacijų. Neinvazinė ventiliacija pooperaciniu laikotarpiu, palyginus su standartine deguonies terapija, labiau sumažina reintubacijos riziką, mirštamumą ir hospitalizacijos trukmę. Taigi, ligoniams, kuriems pooperaciniu laikotarpiu atsiranda ūminis kvėpavimo nepakankamumas, rekomenduotina skirti neinvazinę plaučių ventiliaciją. gydyti ligoniams, kuriems skiriamas paliatyvus gydymas? Neinvazinė plaučių ventiliacija galėtų būti skiriama dusuliui slopinti ligoniams, sergantiems terminaliniu vėžiu arba esant terminalinei būklei. Tačiau didžiajai daliai ligonių opioidai yra pirmojo pasirinkimo gydymo priemonė simptomams slopinti. Kai opioidų nepageidaujamas poveikis yra labiau išreikštas (stiprus sedacinis poveikis), galima skirti neinvazinę plaučių ventiliaciją dusuliui mažinti, o tai leistų sumažinti opioidų dozę bei jų sukeltą sedaciją. būti skiriama kvėpavimo nepakankamumui, sukeltom krūtinės traumos gydyti? Neinvazinė plaučių ventiliacija galėtų būti skiriama ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, sukeltam krūtinės traumos, gydyti. Neinvazinė plaučių ventiliacija sumažina šių ligonių mirštamumą, intubucijos poreikį ir hospitalinės pneumonijos riziką, nors įrodymų lygis nėra labai didelis. būti skiriama kvėpavimo nepakankamumui, sukeltam gydymui pandeminių virusinių infekcijų, gydyti? Gripo viruso H1N1 sukelto kvėpavimo nepakankamumo gydymas neinvazine plaučių ventiliacija buvo neveiksmingas proc. atvejų. Dėl tyrimų ir įrodymų stygiaus, kol kas neinvazinė plaučių ventiliacija nerekomenduojama kvėpavimo nepakankamumo gydymui dėl pandeminių virusinių infekcijų. būti skiriama kvėpavimo nepakankamumui gydyti ekstubavus po invazinės mechaninės ventiliacijos? Reintubacija dėl kvėpavimo nepakankamumo yra dažna klinikinė problema. Reintubacijos dažnis siekia apie 24 proc. Reintubacija susijusi su didesniu mirštamumu. Tačiau neinvazinė ventiliacija po ekstubacijos reintubacijos prevencijai (nesant kvėpavimo nepakankamumo požymių), rekomenduotina tik didelės rizikos ligoniams (vyresniems nei 65 metų, sergantiems širdies arba plaučių liga). Jei kvėpavimo nepakankamumas atsiranda po planinės ekstubacijos, neinvazinė plaučių ventiliacija mažai efektyvi ir kol kas dėl klinikinių tyrimų stygiaus nerekomenduotina. būti skiriama atjunkinimui nuo invazinės mechaninės plaučių ventiliacijos? Neinvazinė plaučių ventiliacija skirtina atjunkinimui ligoniams nuo invazinės plaučių ventiliacijos dėl hiperkapninio kvėpavimo nepakanka-

5 9 mumo (dažniausiai dėl paūmėjusios LOPL). Tačiau neinvazinės plaučių ventiliacijos reikšmė atjunkinimui nuo invazinės plaučių ventiliacijos hipokseminio nepakankamumo atveju nepakankamai ištirta. 1 lent. Apibendrintos klinikinės indikacijos neinvazinei plaučių ventiliacijai gydant ūminį kvėpavimo nepakankamumą, jų įrodymo lygmuo ir rekomendacijos Šios ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymo neinvazine plaučių ventiliacija rekomendacijos pagrįstos pastarųjų 15 metų publikacijomis. Šiuo metu atliekami keli tyrimai, kurių tikslas išsiaiškinti naujų gydymo metodų: didelio srauto deguonies terapijos ir ekstrakorporinio CO 2 pašalinimo efektyvumą gydant sergančiuosius įvairios kilmės ūminiu kvėpavimo nepakankamumu. 1 lentelė. Neinvazinės plaučių ventiliacijos rekomendacijos gydyti ūminį kvėpavimo nepakankamumą Klinikinė indikacija Įrodymo lygmuo Rekomendacijos stiprumas Hiperkapnijos prevencija dėl paūmėjusios LOPL Hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas dėl paūmėjusios LOPL Didelis Stipri Kardiogeninė plaučių edema Vidutinis Stipri Astmos paūmėjimas Nerekomenduojama Imunosupresinė būklė Vidutinis De novo kvėpavimo nepakankamumas Nerekomenduojama Ligoniams po operacijos Vidutinis Paliatyviam gydymui Vidutinis Traumos atveju Vidutinis Pandeminė virusinė infekcija Nerekomenduojama Po ekstubacijos didelės rizikos ligoniams (prevencijai) Poekstubacinis kvėpavimo nepakankamumas Atjunkinimui nuo invazinės ventiliacijos (hiperkapniniams ligoniams) Vidutinis LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga Literatūra 1. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017; 50: [ org/ / ]. 2. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS Guidelines for the Ventilatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults. Thorax 2016; 71: ii1 ii35.