Patologinis dantų nusidėvėjimas. Ortopedinės atstatymo galimybės. Literatūros apžvalga.

Goda Jakimčienė 5 kursas, 8 grupė Patologinis dantų nusidėvėjimas. Ortopedinės atstatymo galimybės. Literatūros apžvalga. Baigiamasis magistrinis darbas Darbo vadovas Lekt. Juozas Žilinskas

Kaunas, 219 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA Darbą atliko Patologinis dantų nusidėvėjimas. Ortopedinės atstatymo galimybės. Baigiamasis magistrinis darbas Studentas... Darbo vadovas... (parašas) (parašas)...... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 2...m.... 2...m.... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena) Kaunas, 219

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas:... Recenzentas:... (moksl. Laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data:... Eil. Nr. 1 2 Mokslinio darbo dalys Santrauka (,5 balo) Mokslinio darbo vertinimo aspektai Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį ir reikalavimus? Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Iš Taip Ne dalies,2,1,2,1 3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę?,1 4 5 Įvadas, tikslas, uždaviniai (1 balas) Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai?,4,2,4,2 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję?,2,1 7 8 9 1 11 12 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai) Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas?,6,3 Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz. metai, kalba, publikavimo būklė ir pan) Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data? Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)? Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta analizei)? Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?,4,2,2,1,4,1,4,2,4,2

13 14 15 16 17 18 19 2 21 Duomenų sisteminim as bei analizė (2,2 balo) Rezultatų aptarimas (1,4 balo) Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi? Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis? Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai ( santykinė rizika, vidurkių skirtumai) Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje? Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)? Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ir žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai? Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų reikšmė? Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai?,4,2,2,1,4,2,6,3,6,3,4,2,6,3,4,2,6,3 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją?,4,2 23 Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?,2,1 24 Išvados (,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga?,2,1 25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos?,1,1 26 27 28 Literatūros sąrašas (1 balas) Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus? Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?,4,2,2,1,2,1 29 Ar cituojami šaltiniai ne senesni nei 1 metų, sudaro ne mažiau nei 7% šaltinių, o ne senesni nei 5 metų ne mažiau kaip 4%?,2,1 Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

3 Priedai 31 32 33 Praktinės rekomen dacijos Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais? Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta regresija)? Ar naudota meta analizė; ar naudoti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta analizės rezultatai? +,2 +,1 +,4 +,2 +1 +,5 +2 +1 Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 34 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15 2 psl. (-2 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas <15 psl. (- 5 balai) 36 37 38 Bendri reikalavi mai Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo rengimo reikalavimus? Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -1 balas -2 balai -,5 balo -2 balai -1 balas -1 balas 39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -,2 balo -,5 balo 4 Plagiato kiekis darbe 41 42 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinkadarbo struktūrą ir yra tikslūs? Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai? -,2 balo -,2 balo >2% (never t.) -,5 balo -,5 balo 43 44 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? Ar darbas apipavidalintas kookybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -,2 balo -,2 balo -,5 balo -,5 balo *Viso (maksimumas 1 balų): *Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 1 balų.

Recenzento pastabos: Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas

TURINYS Table of Contents SANTRAUKA... 8 SUMMERY... 9 ĮVADAS... 1 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA... 11 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ... 13 Patologinio dantų dilimo mechanizmai... 13 1. Dantų erozija... 13 2. Dantų abrazija... 16 3. Dantų atricija.... 19 4. Dantų abfrakcija... 21 Bendriniai organizmo sutrikimai, susiję su dantų dilimu... 22 Cukrinis diabetas... 22 Kardiovaskulinės ligos... 22 Dauno sindromas... 22 GYDYMO GALIMYBĖS... 23 Lengvo generalizuoto dantų nudilimo gydymas.... 23 Sunkaus generalizuoto dantų nudilimo gydymas... 23 Tiesioginės ar netiesioginės restauracijos... 25 REZULTATŲ APTARIMAS... 28 Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmės ir interpretacijos... 28 IŠVADOS... 31 PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS... 32 LITERATŪRA... 33

SANTRAUKA Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Šių dienų gyvenimo ritmas labai įtemtas, daug streso kelianti kasdienybė, kurioje vis dažniau, naudojami greito maisto ir gėrimų produktai, kuriuose yra medžiagų, prisidedančių prie dantų dilimo. Patiriamas stresas gali atsispindėti atricijos metu. Kartais net ir kasdieniniai įpročiai, kurių mes nepastebime, kaip nagų ar tušinuko kramtymas, per stiprus dantų valymas ar netinkamos pastos naudojimas taip pat gali daryti įtaką danties kietųjų audinių neteikimui. Tad dantų dilimas yra aktuali problema, nes tai išprovokuoti gali daug kasdien atliekamų veiksmų ar vartojamų produktų, o žala, padaroma danties audiniams, yra negrižtama. Nusidėvėjusių dantų atstatyme gali būti naudojamas tiesioginis ar netiesioginis būdai, dylant dantims, galimas vertikalaus sąkandžio aukščio sužemėjimas, kartais reikalingas ir sąkandžio kėlimas, o atstatytų dantų restauracijų ilgaamžiškumui svarbus priežastinio patologinio dantų dilimo faktoriaus kontroliavimas ar pašalinimas. Medžiaga ir metodai. Mokslinės literatūros apžvalgos straipsnių paieškai buvo naudota PubMed duomenų bazė. Publikacijos buvo atrinktos nuo 218 spalio iki 219 sausio mėnesio naudojant pasirinktus kriterijus. Rezultatai. Išanalizavus straipsnius susijusius su patologiniu dantų dilimu išskirtos keturios priežastys atricija, erozija, abrazija ir abfrakcija. Taip pat galimas kelių faktorių, sukeliančių danties kietųjų audinių netekimą, veikimas vienu metu. Nudilusių dantų atstatymo būdai yra du tiesioginis ir netiesioginis. Išvados. Dantų dilimas yra daugiafunkcinis procesas, kurio priežastis gali būti kasdieniniuose įpročiuose tam tikrų maisto ar gėrimų vartojime, burnos higienos ypatumuose, darbo sąlygose, žalinguose įpročiuose. Taip pat priežastys gali būti susijusios su sisteminiais sutrikimais, medikamentų ar papildų naudojimu, patiriamu psichologiniu stresu, netinkamomis danties gaunamomis jėgomis. Priklausomai nuo pažeidimo, kartais užtenka tik ilgalaiko stebėjimo ir progresavimo analizavimo, kartais reikalingas ir ortopedinis nudilusių dantų atstatymas, kuris turi būti atliekamas, kuomet aiškios ir kiek įmanoma sumažintos ar pašalintos dantų dilimo priežastys. Raktiniai žodžiai: dantų nudilimas, dantų erozija, dantų atricija, dantų abrazija dantų abfrakcija, bruksizmas, nudilusių dantų atsatymas.

SUMMERY Relevance of the problem and aim of the work. These days, the rhythm of lifestyle is a very tense, stressful daily routine, increasingly useses of fast food and beverage products that contain substances that contribute to tooth wear. The stress can be reason of dental attrition. Occasionally, even the routine habits that we do unconsciously, such as biting a nail or pen, excessive dental cleaning or the use of inappropriate paste can also affect the loss of tooth hard tissue. So, dental wear is a topical issue as it can be provoked by many daily activities or consumable products, and the damage done to the tooth tissue is irreversible. Worn teeth could be restored by direct and indirect methods, during tooth wear vertical dimension loss is possible and occasionally treatment is required. Material and the methods. The PubMed database was used to search for articles in the systematic review of scientific literature. Publications were selected from October 218 to January 219 using selected criteria. Results. After analyzing the articles related to pathological tooth wear, four causes are distinguished: attrition, erosion, abrasion and abfracion. Multiple factors leading to the loss of hard tissue are also possible at the same time. Methods of restoring worn teeth are two direct and indirect. Conclusions. Dental wear is a multifunctional process that can be caused by daily habits - in the consumption of certain foods or drinks, habits of oral hygiene, working conditions, harmful habits. The causes may also be related to systemic disorders, the use of medication or supplements, psychological stress, inappropriate tooth forces.. Depends on damage, sometimes it is enought enough to analyze longterm monitoring and progression, sometimes orthopedic restoration of worn teeth is needed, which should be done when the causes of tooth wear is clear and minimized or eliminated. Key words: tooth wear, tooth erosion, tooth atrition, tooth abrasion tooth abfraction, bruxism, tooth wear treatment.

ĮVADAS Dantų nusidevėjimas yra daugiafunkcinis procesas, kuris pasireiškia emalio ar\ir dentino netekimu. Tai lėtinis mechaninių ar cheminių dirgiklių sukeltas dantų dilimas [1]. Mechaninis dantų dilimas, kurio priežastis nebakterinis pažeidimas [2], išskiriamas į atriciją tai mechaninis parafunkcijos mechanizmas, bruksizmas, atsirandantis kontakuotojant antagonistiniams dantims, abraziją mechaninio nusidėvėjimo rezultatas dėl rizikos faktorių, tokių kaip asmeninė burnos higiena, žalingų įpročių nagų ar tušinuko kramtymas, abfrakciją danties kaklelio pažeidimai dėl veikiamų per didelių jėgų, ir eroziją kuri vis dažniau tampa pagrindine dantų dilimo priežastimi, dėl didėjančio rūgštinio maisto ir gėrimų suvartojimo [1], net 15% žmonių kenčia nuo erozijos sukelto padidėjusio dantų jautrumo [15], o bendrai dantų dilimo paplitimas svyruoja tarp 3-17% 2-7 amžiaus grupėje [21]. Dantų nusidėvėjimo problema, dėl įtemto gyvenimo ritmo, rūgštinio maisto ir gėrimų suvartojimo, patiriamo streso darosi vis didesnė [3]. Sisteminės ligos, virškinimo sistemos ligos, valgymo sutrikimai, papildų, medikamentų naudojimas, neteisinga burnos higiena tai taip pat svarios dantų dilimo priežastys [4, 5, 6]. Dantų dilimo problema aktuali ir dėl to, nes dantys paveikiami negrįžtamai. Galimi ir sąnario funkcijos sutrikimai [7], estetinės bei dantų jautrumo problemos. Taip pat paveikiami ne tik nuolatiniai, bet ir pieniniai dantys[8]. Diagnozuojant ir gydant dantų nusidėvėjimą svarbus platus požiūris į problemą, vertinant priežastis, galimus gydymo būdus bei prevenciją. Šio darbo tikslas - išnagrinėjus mokslinius straipsnius apibrėžti: 1. Pagrindines patologinio dantų nusidėvėjimo priežastis. 2. Patologinį dantų dilimą lemiančius faktorius. 3. Galimus gydymo būdus ir pasirinkimo kriterijus. 1

STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA Mokslinės publikacijos buvo ieškomos PubMed duomenų bazėje. Informacija apėmė penkių metų laikotarpį, nuo 214 iki 219 metų. Paieškos metu buvo naudoti tokie raktiniai žodžiai: tooth wear(14), tooth erosion(558), tooth abrasion (287), tooth attrition (161), tooth abfraction (25), tooth wear treatment (453). Šalia šių raktinių žodžių, skliaustuose, nurodomas gautas pats pradinis publikacijų skaičius, kuriose buvo visas tekstas. Bendrai buvo rasta 249 mokslinių straipsnių, vėliau pasirinkti straipsniai tik anglų kalba ir ne senesni nei 5 metai ir liko 938 publikacijos, tuomet atmesti straipsniai susiję su gyvūnais bei dubliavimasis - tuomet liko 189 publikacijos ir pritaikius tam tikrus atrankos kriterijus į sisteminę apžvalgą buvo įtrauktos tik 17 publikacijų. Į šią mokslinės literatūros analizę buvo įtraukti tyrimai, atitinkantys šiuos atrankos kriterijus: Įtraukti ne senesni tyrimai, kurie publikuoti 28-218, daugiau kreipiamas dėmesys į straipsnius, kurie publikuoti pastaraisiais penkiais metais 213-218. Įtraukos publikacijos tik anglų kalba. Įtraukti moksliniai staripsniai, kuriuose aprašomos ir analizuojamos patologinio dantų nusidėvėjimo priežastys. Įtrauktos mokslinės publikacijos, kuriose pateikiami patologinio dantų dilimo mechanizmai ir analizuojami jų ortopedinio gydymo variantai. Į šią mokslinės literatūros analizę nebuvo įtraukti tyrimai, dėl šių priežasčių: Tyrimai atlikti su gyvūnais Mokslinės publikacijos, kurios analizuoja adaptacinius mechanizmus, prie pasikeitusio sąkandžio aukščio, kurio priežastis dantų dilimas. Tyrimai, kuriuose ne pagrindinė tema yra patologinio dantų dilimo priežastys ar ortopedinis gydymas, o apie tai tik užsimenama ar ši tema yra tik dalis mokslinės publikacijos. Straipsniai, kuriuose kalbama apie fiziologinį dantų nusidėvėjimą. Mokslinės publikacijos, kuriose aprašomas endodontinio, periodontologinio, chirurginio gydymo reikalingumas patologinio dantų dilimo atveju. 11

Atlikus pirminę straipsnių atranką ir likus 189 straipsniais, buvo ieškoma publikacijų, kurios tiesiogiai atspindėtų reikiamą temą. Buvo rasti 3 [ 13, 2, 38] moksliniai darbai, kuriuose aptartos visos patologinio dantų dilimo priežastys bei jų galimi ortopedinio gydymo variantai. Vien tik apie nudilusių dantų gydymą kalbėta 3 [ 35, 36, 37] straipsniuose, taip pat rasta vien tik atriciją [25], abraziją [2, 28, 31], eroziją [11, 9], abfrakciją [29, 3] atskirai nagrinėjačius priežastis bei ortopedinio gydymo būdus darbai, sąsajos su bendriniais susirgimais bei paauglių ir vaikų amžiuje pasitaikančiu dantų dilimu kalbama 3 straipsniuose [6, 24, 33]. 12

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ Patologinio dantų dilimo mechanizmai 1. Dantų erozija Tai kietųjų danties audinių netekimas, dėl cheminių-mechaninių procesų, bet ne bakterinės kilmės [9]. Erozija pasireiškia dantų kietųjų audinių praradimu, kietumo pokyčiais bei dentino tubulių pralaidumu [19, 38]. Rūgštys, kurios veikia danties paviršių, gali patekti iš išorės dėl tam tikrų mitybos įpročių, maisto, gazuotų gėrimų, šiai laikais pamėgtų sulčių kokteilių ( smoothies ) pavidalu [1], ir iš vidaus pačio asmens organizmo, kuomet turimos sisteminės ligos, kaip gastroezofaginis refliuksas, gastritas, ar dėl valgymo sutrikimų anoreksijos, bulimijos [9, 11]. Dantų erozija prasideda nuo danties paviršiaus suminkštinimo išorine ar vidine eroziją sukelianačia medžiaga, arba šių medžiagų kombinacija, nebutinai visos vartojamos medžiagos iškart turi sukelti eroziją, jai atsirasti svarbus medžiagos vartojimo dažnis, medžiagos koncentracija, naudojimo laikas ir periodas, taip pat galime suskirstyti pacientus, kurių dantų erozija susijusi su mitybos ypatumais ir į kitą grupę profesiniai faktoriai [9, 38]. Kalbant apie rugščių poveikį dantims, reikia nepamiršti ir seilių kokybės ir kiekybės vaidmens neutralizuojant, pašalinant, praskiedžiant jas [9, 12]. Seilės keliais būdais saugo danties paviršių praskiedžia rugštinį produktą ir tuomet yra pašalinamos iš burnos ertmės, seilės taip pat pasižymi buferine talpa, tad neutralizuoja rugštis, be to seilėse esantys proteinai ir peptidai sukuria pelikulę, kuri saugo danties kietuosius audinius, tačiau jos poveikis trumpalaikis, nes yra pašalinamos rūgštinių dalelių [9, 38]. Tačiau jeigu rugščių patenka daugiau ir ilgesnį laiko tarpą, nei seilės gali neuralizuoti, apsaugoti ar pašalinti, prasideda demineralizacijos procesai, emalis pradeda minkštėti, netenkama viso emalio sluoksnio, rūgštys tiesiogiai pradeda veikti dentiną, šis procesas trunka tol, kol procesas nestabilizuojamas, nelikviduojamos priežastys [13]. Dantų kietųjų audinių kokybė taip pat yra svarbi, paveldimas dantų tvirtumas lemia, kurie dantys bus labiau paveikūs erozijai, pavyzdžiui, kenčiantys nuo displazijų, tokių kaip amelogenesis imperfecta, kuri veikia emalį ir danties kalcifikaciją, jų dantys gali būti labiau jautrūs dantų erozijai [2]. Dantų erozija aktuali ir vaikams bei paaugliams, tačiau tik viename iš straipsnių aprašytas detalesnis dantų dilimas šioje amžiaus grupėje. Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad net 3% pieninių dantų yra paveikti erozinių procesų ir pagrindinė to priežastis paauglių tarpe nurodomas didelis ir dažnas rūgštinių gėrimų vartojimas, taip pat, kai kurie tyrimai nurodo ir neaktyvaus gyvenimo būdo prie 13

kompiuterio bei viršsvorio sąsajas su dantų dilimo priežastimis. [18]. Kalbant apie gyvenimo būdą, kuris tiesiogiai turi įtakos dantų dilimui, kalbama ne tik apie pačių vaikų ar paauglių įpročius bet ir jų tėvų, globėjų [8]. Norėdami pasirūpinti, jog vaikai nebūtų alkani, kuomet pačių tėvų nėra šalia, įdeda jiems greitųjų užkandžių, pagamintos ir paruoštos vartoti produkcijos tokios kaip fermentuotas pienas, jogurtas, vaisių tyrės, sultys, šokoladinis pienas jie yra pritaikyti nešiojimui, lengvai vartojami ir pasižymi vaikams aktualiu geru skoniu. Plačiai priimta, jog tai sveikas maistas ir užkandis, tačiau maiste esančios rūgštys gali turėti ir neigiamą poveikį. Literatūroje galime rasti prieštaringų tyrimų rezultatų kalbant apie jogurto erozinį poveikį, nors dažniausiai rašoma, kad jogurto mažas erozinis potencialas, bet kai kur teigiama, kad jogurtas žymiai padidina dantų nusidėvėjimą sumažindamas dantų emalio kietumo [8]. Gastroezofaginis refliuksas, valgymo sutrikimai Gastroezofaginis refliuksas tai liga, kurios metu nevalingai atpalaiduojamas apatinis stemplės sfinkteris, dėl ko skrandyje esančios rūgštys per stemplę gali pasiekti burnos ertmę, tokie pacientai dažnai kenčia nuo deginimo jausmo krūtinės srityje, rėmens [12, 38]. Valgymo sutrikimai, tokie kaip bulimija, kurie susiję su psichologiniais išgyvenimais, vis dažniau paveikia tiek moteris, tiek vyrus, jų metu žmonės kenčia nuo persivalgymo, o vėliau priverstinai skrandžio turinys yra pašalinamas pro burnos ertmę, tokiu būdu skrandyje esančio rūgštys veikia danties paviršių ir skatiną demineralizaciją [11]. Pacientams, kurie serga bulimija pastebima sialdenozė bei kserostomija to priežastis gali būti medikamentai, hormonų poveikis, dėl vėmimo pasikeitęs jonų metabolizmas kraujyje. Dantų erozija yra dažnesnė tarp bulimija sergančių pacientų, kurie turi ir seilių hipofunkciją, nei pacientams turintiems bulimijos sutrikimus, bet normalia seilių veikla, be to pacientams, turintiems valgymo sutrikimus, pastebimas gerokai didesnis karieso dažnis, didelis kiekis mutans streptococci ir mažas nestimuliuotų seilių srautas [34]. Erozijos vieta ir pobūdis padeda nustatyti dantų kietųjų audinių netekimo priežastis. Vidinių rūgščių sukelta erozija pirmiausiai paveikia gomurinį viršutinio žandikaulio dantų paviršių ir apatinio žandikaulio dantų kandamuosius paviršius. Tokios tipinės poveikio zonos padeda identifikuoti priežastį ir parinkti tinkamą gydymą [12, 2]. Su specialybe susijusi erozija Dažnas dantų paviršių kontaktavimas su rūgštimis, kuomet tai tiesiogiai susiję su žmogaus profesija, pavyzdžiui vyno degustatoriai, profesonalūs plaukikai, taip pat gali turėti įtakos dantų erozijos atsiradimui, 8% tokį darbą turinčių žmonių skundėsi ne tik erozijos paveiktomis vietomis, bet ir padidėjusiu dantų jautrumu [12, 38]. Vynas pasižymi žemu ph (3-4), kurio sudėtyje yra organinių 14

rugščių vyno, pieno, citrinos rūgšties. Vynodariai ir profesonalūs vyno degustatoriai ragauja vyno 2-15 kartų per dieną, o vyno degustavimas apima ir vyno laikymą burnos ertmėje 15-6 s. prieš nurijant ar išspjaunant. Dažnas vyno degustavimas siejamas su sunkia dantų erozija, padidėjusiu dantų jautrumu, sąkandžio aukščio praradimu ar net pulpos uždegimu [14]. Taip pat plaukikai, daug laiko praleidžiantys chloruotame vandenyje, turi didesnę dantų erozijos riziką, dėl dažno dantų kontaktavimo su žemo ph chloruotu baseino vandeniu, net 4% profesonalių sportininkų treniruojasi vandenyje, kurio ph 2.7, kai tuo tarpu Jugtinės Karalystės higienos normose nurodoma rekomendacija treniruočių baseinams yra ph 7.2-8. [12, 2]. Taip pat į rizikos dantų erozijai turinčias specialybes įtraukiami ir dinamito gamyklų darbuotojai (sieros ir azoto rūgštys), baterijų pramonės darbuotojai (sieros rūgštis), cinkavimo įmonėse (druskos rūgštis), darbas valymo patalpose (sieros ir vandenilio chloridas) [17]. Tačiau tai labia retos dantų erozijos priežastys [9]. Gėrimai ir maisto produktai Gėrimuose ir maiste esančios rūgštys - vadinamosios išorinės rūgštys, kurios patenka iš aplikos, dėl gyvenimo būdo, maisto kokybės, vartojamų papildų ar gėrimų [17, 38]. Rūgščiųjų gėrimu suvartojimas turi didelę svarbą kalbant apie dantų eroziją, nes nuo 199 iki 2 metų gaiviųjų gėrimų pardavimas išaugo 56%, ir kasmet didėja po 2-3% [19]. Tipiniai erozijos paveikti dantų paviršiai, kurių pagalba galima nustatyti dantų dilimo priežastį yra vestibuliniai priekinių dantų paviršiai, žandiniai galinių dantų paviršiai bei kramtomieji krūminių dantų paviršiai [12, 2]. Maisto produktų ir gėrimų sudėtis lemia, ar jie yra didelio erozinio potencialo. Išanalizavus tam tikrus produktus pastebėta, kad jų ph yra žemas, bet jie turi didelę buferinę talpą, sudėtyje yra kalcio, kas yra vieni iš pagrindinių apsauginių elementų nuo erozijos poveikio, tad svarbu nespręsti produkto erozinįo potencialo tik pagal ph. Pavyzdžiui, jogurto PH yra 4, bet jis neturi aukšto erozinio potencialo, nes jo sudėtyje yra didelė koncentracija kalcio [9]. Taip pat eroziniam potencialui svarbi ir P bei F koncentracija. Tačiau daugiausiai suvartojamų produktų vis dėlto yra rūgščių gėrimų ir maisto, kurie yra aukšto erozinio potencialo, pavidale alkoholiniai gėrimai, citrusiniai vaisiai, jų kokteiliai, saldumynai, gazuoti gėrimai [9, 1]. Vaisių kokteiliai ( smoothies ) gaminami iš trintų vaisių, todėl jie priturtinti antioksidantų, skaidulinių medžiagų, vitaminų ir laikomi sveikais, tačiau tuopat metu jie turi ir žalingų medžiagų didelis kiekis cukraus ir rūgščių, tad žiūrint į šiuos gėrimus iš dantų sveikatos pusės, dažnas jų vartojimas gali turėti įtakos dantų erozijai [8, 9, 15]. Palyginus vaisių kokteilius ir Coca-cola Diet buvo gauti rezultatai, kad abu gėrimai vienodai gali sukelti dantų eroziją [9], apelsinų sultys pripažintos kaip labiausiai rūgštinės ir rekomenduojama jų vengti kaip 15

užkandžio [8]. Taip pat daroma prielaida, kad aštraus maisto valgymas vakare gali sukelti stemplės refliuksą, dėl ko burnoje krenta ph ir atsiranda sąlygos vystytis dantų erozijai [34]. Viename straipsnyje [2] paminimas ir lėtinis alkoholizmas taip pat yra būsena, kuri gali būti siejama su dantų erozija dėl dažno ir didelio kiekio suvartojamų alkoholinių gėrimų, kurie turi aukštą erozinį potencialą, be to didelis kiekis tokių gėrimų suvartojimo gali iššaukti vėmimą, kas taip pat skatiną dantų eroziją, dėl skrandžio sulčių poveikio dantims. Taip pat, sportininkai treniruočių metu suvartoja daug izotoninių gėrimų, kvepuoja pro burną, tad yra trumpalaikė kserostomija, dėl ko nepakankamai seilėmis nuplaunamos rūgštys nuo dantų paviršių ir galimi dantų demineralizacijos procesai, kurie lemia dantų eroziją, tačiau svarbus dažnis bei kiekis suvartojamų papildų [17, 2, 34]. Medikamentai Kai kurie medikamentai ar maisto papildai, kaip vitaminas C, aspirinas, astmai kontroliuot skirti vaistai, preparatai savo sudėtyje turintys acetlilsalicilo rūgšties ir yra kramtomų tablečių ar gėrimo pavidalo, arba medikamentai, kurių šalutinis poveikis yra seilių kiekio sumažėjimas, gali turėti tiesioginį ir netiesioginį poveikį dantų erozijai [9, 29, 34, 38]. Didžiausias erozinis poveikis dėl kurio netenkama kietųjų danties audinių nustatytas tose vietose, kur tabletės dažniausiai kontaktuoja su danties paviršiumi [2]. Kramtomosios vitamino C tabletės yra vienas dažniausiai naudojamų papildų, turintis aukštą erozinį potencialą, jo ph 2.3, taip pat šios tabletės yra didelės bei kietos, kas padidiną ir kontaktavimo plotą bei laiką [2]. Taip pat viename iš straipsnių [29] pažymima, jog eroziją ir biokoroziją gali sukelti dažnas naudojimas rūgštinių skalavimo skysčių. Narkotinių medžiagų vartojimas taip pat sukelia seilių liaukų patinimą, išsivysto ksreostomija, padidėja seilių klampumas tai yra rizikos veiksniai dantų erozijai [34]. 2. Dantų abrazija Abrazija tai danties paviršiaus netekimas, del trinties su kita medžiaga, pavyzdžiui, datų šepeteliu, dantų pasta, dantų siūlu [2, 38]. Tipinės abrazijos paveiktos vietos, kurios padeda identifikuoti pažeidimo priežastį pažeidimai ties dantenų kraštu, bukaliniai bei tarpdanteniniai paviršiai [2]. Kai kurie moksliniai straipsniai nurodo, kad dažniausiai danties kaklelio pažeidimai stebimi prieškrūminiuose dantyse [2, 28]. Abrazijai išsivystyti svarbūs elementai yra dantų šepetuko šerelių kietumas, naudojamos jėgos valymo metu, abrazyviosios medžiagos dantų pastoje [2]. Kinijoje, kurios populiacija labai gausi, priklausomai nuo socioekonominių, geografinių ir kultūrinių faktorių, danties kaklelio pažeidimai svyruoja nuo 5% iki 85% [28]. 16

Burnos higiena Dantų šepetėlio, dantų pastos pasirinkimas ar dantų valymo įpročiai gali turėti įtakos dantų abrazijos atsiradimui [2, 38]. Dantų valymo dantų šepeteliu įtaka dantų kietųjų audinių netekimui yra tiesiogiai susijusi su valymo dažniu, naudojama jėga ir trukme [26, 28]. Tačiau dantų valymas tik dantų šepetėliu nesukelia dantų pažeidimų, stebimi tik minkštųjų audinių pažeidimai, kurie gali priklausyti nuo šerelių kietumo bei kiekvieno žmogaus fiziologiškai skirtingo dantenų jautrumo bei gali sukelti dantenų recesiją, bet dantų valymas dantų šepetėliu kartu su dantų pasta turi įtakos danties kietųjų audinių pažeidimų išsivystymui [3]. Viename straipsnyje [31] aprašomas atliktas tyrimas, ar dantų šepetėlio šerelių kietumas turi įtakos danties kietųjų audinių neteikimui, ir buvo gautas rezultatas, jog nepastebėta skirtumo naudojant kietą, vidutinio kietumo ir minkštą šepetėlius grupėje, kurioje buvo eroziniai bei eroziniai-abraziniai pažeidimai, tačiau grupėje, kurioje buvo pacientai su abraziniais pažeidimais yra statistiškai reikšminga sąsaja tarp švelnių šerelių, kurių diametras.18.23 mm, ir dentino netekimo [2]. Dentino praradimas abrazinių pažeidimų grupėje naudojant šepetėlius švelniais šereliais, kurių buvo 63, naudojant 3 N jėgą, buvo didesnis, nei naudojant kietus ir vidutinio kietumo šerelius turinčius dantų šepetėlius, o ši išvada gali turėti įtakos rekomendacijoms dėl asmeninės burnos hieginos, kurias gydytojas duoda pacientams su įvairiomis dantų dilimo priežastimis [31]. Didesnis poveikis danties kietiesiams audiniams minkštų šerelių šepetėliu grindžiamas tuo, jog toks šepetėlis labiau homogeniškas, turi didesnį paviršiaus plotą dėl didesnio šerelių skaičiaus, yra lankstesnis, tokiu būdu geresnė dantų pastos dispersija ant danties kietųjų audinių [31]. Taip pat teigiama, kad horizontalus dantų valymas 2-3 kartus dažniau turi įtakos dantų abrazijai nei vertikalus valymas [28, 2, 38]. Kai kurie autoriai teigia, kad vien tik dantų šepetėlio naudojimas neturi įtakos dantų dilimui [2], o dantų dilimas siejamas su dantų valymu dantų šepteliu pasiekia patologinį lygi tik tada, kai burnoje yra stebima ir dantų erozija dėl rūgščių poveikio [2]. Laukiant 6min prieš valantis dantis, po erozinės medžiagos panaudojimo, emalio praradimas sumažėjo 71% lyginant su dantų valymu iškart po kontako su erozine medžiaga, nes laiko tarpas suteikia seilėms pakankamai laiko suminkštėjusį emalį vėl sutvirtinti iki kontakto su abrazyvia medžiaga [26]. Dantų pasta turi užtikrinti maksimalų dantų ir burnos ertmės išvalymą, tačiau, kai kurie dantų pastos komponentai gali turėti ir neigiamą poveikį dantų paviršiams [27, 38]. Dantų pastos pavidalu į burną patenka veikliosios medžiagios, valikliai, drėkikliai, pridėtiniai skoniai, kurių paskirtis gydomoji arba kosmetinė. Pagrindinė svarbiausa terapinė medžiaga fluoridas, kuris yra dantų karieso ir dantų 17

erozijos prevencinė priemonė, kuri ne tik keičia mineralinę pusiausvyra tarp danties ir jį supančios aplinkos vyksta remineralizacijos procesas, bet ir veikia dantis taip, kad jie darytusi atsparesni demineralizacijai, kuri susijusi su danties kietųjų audinių netekimu [32]. Dantų pastos abrazyvumas priklauso ne tik nuo cheminės sudėties, bet ir nuo dalelių dydžio ir kiekio, formos, paviršiaus, struktūros ir sąveikos su kitais produktais bei produkto ph, o naudojamos įvairios medžiagos suteikti abrazyviškumą pastai, tokios kaip hidratuotas silicis, hidratuotas aliuminio oksidas, kalcio karbonatas, dikalcio fosfato dihidratas, kalcio pirofosfatas, natrio metafosfatas, perlitas, nanohidroksipatitas, deimantų milteliai ir kepimo soda, be to kalcio karbonatas mažiau abrazyvus nei hidratuotas silicis, o kepimo soda klasifikuojama kaip žemo abrazyvumo lygio [27, 32]. Abrazyvių medžiagų poveikis gali kisti priklausomai nuo dantų šepetuko šerelių kietumo, dantų valymo dažnumo, naudojiamas spaudimo jėgos valymo metu bei emalio ir dentino mineralizacijos lygio. Be to abrazyviosios medžiagos neturėtų chemiškai sąveikauti su veikliosiomis dantų pastos medžiagomis, pavyzdžiui, kalcio karbonato pagrindo dantų pasta neturėtų būti sujunta su natrio fluoridu, nes atsiradę cheminiai junginiai gali sumažinti fluorido kiekį. Abrazija atsirandanti dėl dantų pastos ir šepetėlio poveikio dantims, labiau stebima dentine, nes emalis yra kietesnis nei dažniausiai naudojamos abrazyviosios medžiagos, išskyrus retai naudojamą hidratuotą aliuminio oksidą, perlitą ir deimantų miltelius. Dentinas gali 1 kartų daugiau nusidėvėti nei emalis 1 metų laikotarpyje. Kepimo sodos turinti pasta yra tinkamas pasirinkimas pacientams, kurie turi besivystančią dantų eroziją, nes jos abrazyvumo lygis yra žemas, tad gali sumažinti šlifavimo poveikį suminkštėjusiam dentinui ar eroduotam danties paviršiui, tačiau pažymima, kad abrazyvių medžiagų poveikiui daro įtaką dantų valymo dažnumas, trukmė, naudojamos jėgos [2, 32]. Viename iš straipsnių paminėta ir dantų krapštukų naudojimo žala dantims ir įtaka abrazijai, kuomet nuolat dirginami ne tik tarpdanteniniai pavišiai, bet ir bukalinis pavišius. Nuo 2,7% iki 7% Kinijos gyventojų, priklausomai nuo vietovės, naudoja dantų krapštukus, tai didenis kiekis, nei vakarų valstybėse [28]. Žalingi įpročiai Abrazija gali būti susijusi ir su žalingais įpročiai kietų daiktų, kaip pieštukas, tušinukas, pagaliukas, kramtymu [38]. Kuomet danties paviršius gauna neįprastą apkrovimą, spaudimas ties kakleliu pakyla iki -51.947 ~ +82.4 Mpa, kai tuo tarpu normalios okliuzijos metu spaudimas yra -259 ~ +2.25 Mpa. Tokiu būdu yra sutrikdamos jungtys tarp hidroksiapatito kristalų, formuojasi įtrukimai, kas veda prie emalio netekimo bei dentino atsidengimo [28]. 18

3. Dantų atricija. Dantų atricija tai dantų dilimo mechanizmas, kurio metu dantys kontaktuoja su antagonistais dantimis, nors tai yra normalus fiziologinis procesas atliekamas kramtant maistą, bet pacientams su parafunkcijoms kaip bruksizmas, turintiems patologinį Angle II klasės 2 poklasio sąkandį, traumine okliuzija atricija gali būti dantų dilimo priežastimi [2]. Atricija gali būti lokalizuota arba generalizuota, kuomet paveikiami keli ar visi kandamieji bei kramtomieji paviršiai [2]. Atricijos progresavimas sąlygoja sąkandžio aukščio žemėjimą, kompensacinių mechanizmų atsiradimą, pokyčius sąnaryje, kuomet laikui begant galinių dantų grupėje ryškėja dantų dilimas, o pakitimai lemia padidėjusį skirtumą tarp centrinės okliuzijos ir ramybės aukščio, kas gali turėti įtakos atsirasti sąnario disfunkcijoms [7, 2, 21]. Nustatyta, kad net nuo 5% iki 75% žmonių populiacijos yra bent kartą patyrę vienos pusės sąnario disfunkciją, o 33% respondentų teigia, kad simptomai išlieka ir ilgiau, be to pagrindinis simptomas ( nurodė 72,2% pacientų), buvo traškėjimo garsas sąnaryje[21]. Bruksizmas Bruksizmas tai žalingas įprotis, pasireiškiantis dantų trinimu ne kramtymo metu bei stipriu sukandimu [22, 38], kurio atsiradimo priežastis yra multifunkciniai veiksniai [25], dažniausiai atspindintis patiriamą paciento stresą, psichologinius išgyvenimus, siejamas su miego, neurologiniais sutrikimais bei agresyvumu [23. 25], tačiau pažymima, kad bruksizmui atsirasti gali turėti įtakos ir dantų okliuzinio paviršiaus pokyčiai atsiradus naujai restauracijai, kas gali turėti įtakos kitų dantų pozicijai [2]. Dviejuose moksliniuose straipsniuose nurodomo, jog pacientų, turinčių bruksizmą, šlapime padidėjo katecholaminų kiekis, lyginant su pacientais, neturinčiais bruksizmo, o tai nurodo ryšį tarp patiriamo emocinio streso ir bruksizmo [33]. Bendrai bruksizmo priežastys viename straipsnyje autorių (Nélio Veiga, Tânia Ângelo, Octávio Ribeiro, and André Baptista) yra skirstomos į vietines, sistemines bei neurologines. Vientinėms bruksizmo priežastims priskiria trauminę okliuziją, priešlaikinius kontaktus, dantų traumas, per aukšas restauracijas, atipišką pieninių ir nuolatinių dantų dygimą, dantų akmenis, dantų paslankumą, lūpų deforamcijas, dantenų hiperplaziją. Sisteminiai jų išskiriami faktoriai nepilnavertė mityba, smegenų pažeidimai, parazitozė, protinis atsilikimas, Dauno sindromas, virškinimo sistemos sutrikimai, alerginės reakcijos, cereblinis paralyžius. Mitybos ypatybės, kavos, arbatos vartojimas, šokolado valgymas bei rūkymo ypročiai taip pat gali turėti netiesioginių sąsajų su bruksizmo atsiradimu, nes šie produktai veikia, stimuliuoja centrinę nervų sistemą, gali didinti stresą, nerimo pojūtį, ir tokiu būdu prisidėti prie bruksizmo išsivystymo. Dėl žarnyno parazitų ir alergijų sąsajos su 19

bruksizmu yra atlikta keletą tyrimų ir yra pastebėtas glaudus ryšys tarp IgE, eozinofilijos ir bruksizmo, nes abiejų atvejų metu šių rodiklių rodmenys yra aukšti ir stebimos apraiškos burnoje [25]. Taip pat bruksizmas stebimas ir pas pacientus vartojančius neuroleptinius, prieštarukulinius vaistus, taip pat pacientams su smegenų pakitimais, vartojančiams levodopą, rizikos faktoriams priskiriami ir stimuliatoriai bei antidepresantai [25]. Miego metu atsirandantis bruksizmas siejamas su miego fazių pasikeitimu ir pasireiškia, kuomet iš gilaus miego pereinama į lengvą miego fazę [25]. Tuo tarpu viename moksliniame straipsnyje teigiama, kad ikimokyklinio amžiaus vaikams anksčiau minėti psichologiniai aspektai neturėjo įtakos bruksizmui, o tai sąlygojo bloga miego kokybė bei jau esamas dantų nudilimas [24]. Bruksizmas gali būti dviejų tipų miego bruksizmas ir budrumo bruksizmas, kuomet žmogus pabudęs. Miego bruksizmas gali turėti sunkių pasekmių - dantų dilimas, periodonto audinių pažeidimai, restauracijų nusidėvėjimas, raumenų bei sąnario skausmas [13, 2, 22,]. Naktinis dantų griežimas gali trukti nuo 5 iki 38min. ir šios parafunkcijos metu kandimo jėga gali 3 kartus viršyti fiziologinio kramtymo metu veikiančias jėgas [25]. Dabartinėje literatūroje skaičius žmonių, turinčių miego bruksizmą, labai skiriasi, tačiau vidurkis populiacijos, kuri kenčia nuo šios parafunkcijos, yra apie 1% [22]. Kai kurie autoriai (Kato, Rompré,Montplaisir, Sessle, & Lavigne) bruksizmą sieja ir su medikamentų bei narkotikų vartojimu, taip pat kai kurie moksliniai tyrimai nurodo, kad nuo bruksizmo kenčia 14-2% 11 metų vaikų, ir 13% žmonių, kurių amžius tarp 18-29 metų [23, 25]. Be to bruksizmas siejamas su stipriu raumenų tonusu, kuomet į vieną veikimo plotą spaudžiama 15-34kg jėga, dėl ko pacientui išsivysto periodonto problemos, žandikaulio skausmai, raumenų pertempimas ir nuovargis, galvos skausmas bei prasideda dantų dilimas, taip pat bruksizmo požymiais gali būti atsiradęs dantų paslankumas, dantų šaknų lūžiai bei ribotas išsižiojimas pabudus ryte [25]. Budravimo bruksizmas dažniausiai būna kartu su kitais dantims žalingais įpročiais specifiniu žandikaulio pozicionavimu, žandų ar nagų kramtymu, dažniausiai atliekami nesąmoningai, susikoncentravimo metu ar stresą keliančiose situacijose [33]. Dantų bruksizmas kai kuriuose šaltiniuose taip pat skirstomas į centrinį ir ekscentrišką. Centrinis bruksizmas susijęs su stipriu dantų sukandimu tam tikrą laiko tarpą, kuomet pažeidžiamos jį palaikančios strukūros, dalyvauja kramtomieji raumenys bei temporomandibulinė jungtis. Ekscentriško bruksizmo metu yra izotoninis raumenų susitraukimas bei dantų kandamųjų kraštu nusidėvėjimas, dažniausiai stebimas viršutinių dantų lanke, bet ne visada kandamųjų kraštų nusidėvėjimas yra rezultatas bruksizmo, to priežastis gali būti specifinis daiktų ar nagų kramtymas [25]. 2

4. Dantų abfrakcija Abfrakcija tai nekariozinis dantų kaklelio pažeidimas, kuriam būdingas danties kietųjų audinių praradimas ties cemento-emalio jungtimi bukaliniame danties paviuršiuje bei multifunkcinė etiologija [13, 3, 38]. Ankstyvi abfrakciniai pažeidimai sukelia laikiną dantų jautrumą, tačiau dėl natūralios dentino remineralizacijos dantų jautrumas laikui bėgant iš lėto mažėja [29]. Abfrakciniai pažeidimai dažniausiai stebimi suaugusių žmonių dantyse, paplitimas nuo 3 % iki 17% amžiaus grupėje nuo 2 iki 7 metų, o dažniausia stebima restauracija ant prieškrūminių dantų, žmonėms vyresniems nei 4 metų, yra kaklelio srityje dėl nekariozinių pažeidimų [29]. Taip pat nustatyta, kad pacientai, turintys pažeidimus ties danties kakleliu, naudoja didesnę valymo jėga (2,9 ±,4 N), nei tie, kurių dantyse nerandama pažeidimų (2,1 ±,3 N) [31]. Danties kietųjų audinių netekimas, kaklelio siaurėjimas siejamas su danties gaunamomis okliuzinėjimas spaudimo jėgomis, tempimo įtampa, dėl ko atsiranda mikro pažeidimų emalio hidroksiapatitų kristaluose, patenka vanduo ir kitos mažos molekulės, kurios prasiskverbia tarp prizminių jungčių, užkerta kelią atkurti jungtis tarp prizmių, kuomet dantis nebepatiria neigiamai veikiančių jėgų ir tokiu būdu atsiranda danties struktūrų pažeidimai, dažniausiai tai pleištiniai defektai arba V-formos pažeidimai aiškiomis ribomis, nors kai kurie autoriai aprašo, jog galimi ir C-formos bei mišrių formų pažeidimai, o abrazija bei erozija gali modifikuoti klinikinį vaizdą [29, 3]. Tačiau klinikinėje praktikoje pastebėta, kad pacientai, kurių dantyse stebimi abfrakciniai pažeidimai, ne visada turi ir okliuzinį dantų nudilimą, bei pacientai, kurių dantyse stebimas okliuzinis dantų dilimas, ne visada turi abfrakcinių dantų pažeidimų [29,3]. Atliekami ir esami moksliniai tyrimai, apimantys gastroezofaginį refliuksą, valgymo sutrikimus, mitybos įpročius, moksliniai darbai apie parafunkcijas, okliuziją, burnos ertmės priežiūrą, profesines sąsajas ir įpročius, sąveiką tarp biologinių ir cheminių medžiagų, elgsenos ypatumų, kaip teigia keli autoriai (Marcelle M Nascimento, Deborah A Dilbone, Patricia NR Pereira, wagner R Duarte, Saulo Geraldeli. Alex J Delgado), gali padėti išaiškinti, kodėl vieni asmenys turi daugiau ir didesnių danties kaklelio pažeidimų nei kiti. Veikiančių faktorių identifikavimas, kurie gali būti susiję su abfrakcija, taip pat klinikinių atvejų nagrinėjimas, gali padėti sudaryti tinkamą gydymo planą bei eliminuoti sutrikimo priežastį [29]. Taip pat teigiama, kad okliuziniai ir kaklelio pažeidimai didėja bėgant laikui ir tai turėtų būti laikoma, kaip natūralus psichologinis procesas, o pažeidimo žymės gali būti randamos emalyje, pirminiame dentine, antriniame dentine bei sklerotizuotame dentine, retais atvėjais, kada nusidėvejimas labai didelis, gali būti pasiekiama pulpa [29, 3]. Kai kurie autoriai (Gargi S Sarode, Sachin C Sarode) teigia, kad bruksizmas gali būti pirminė priežastis dėl ko atsiranda abfrakciniai pažeidimai danties kaklelio srityje. 21

Bendriniai organizmo sutrikimai, susiję su dantų dilimu Cukrinis diabetas Cukrinis diabetas (CD) tai lėtinė sisteminė liga, kurią sukelia angliavandenių apykaitos sutrikimai. Šios ligos paplitimas sieka 1% Europos ir Jugtinių Amerikos Valstijų populiacijos, o susirgimų skaičius kasmet didėja. Cukrinis diabetes dėl sukeliamo prasto kalcio įsisavinimo, netinkamos absorcijos žarnyne dantų vystymosi metu, siejamas su emalio hipoplazija, o atliekant tyrima šia tema, atsitiktinai buvo pastebėtas nekariozinis danties kietųjų audinių netekimo pasireiškimas, prarandant mineralizuotą danties audinį. Tai siejama su tokių pacientų mažesniu emalio mineralizacijos laipsniu, trumpesnėmis emalio prizmėmis ir mažesniu tarprizminės medžiagos kiekiu lyginant su pacientais, kurie neserga cukriniu diabetu. Sergant curiniu diabetu gali kisti T- limfocitų poveikis, kuris gali turėti įtakos emalio pažeidimams, taip pat galimos sąsajos su emalio pažeidimais ir haplotipu HLA-DR3. Atliktas tyrimas parodė, kad nekariozinis danties audinių netekimas gali būti sukeltas dėl kelių faktorių netaisyklingo sąkandžio, miego bruksizmo, parafunkcijų bei amžiaus. Danties nusidėvėjimas šiuo atveju taip pat siejamas ir su miego bei valgymo sutrikimais, maistinėmis medžiagomis, psichologinėmis problemomis. Tačiau sąsajos tarp CD ir dantų dilimo svariasniam pagrindimui reikalinga daugiau mokslinių tyrimų [6]. Kardiovaskulinės ligos Patologinis procesas sukeliantis koronarinę širdies ligą aterosklerozė. Aterosklerozė vystosi palaipsniui ir lėtai, o įvairūs genetiniai, aplinkos ir gyvenimo būdo ypatumai gali prisidėti prie jos progresavimo. Patiriamas lėtinis ar ūminis stresas yra etiologinis veiksnys ir širdies bei kraujagyslių ligų, ir bruksizmo išsvystimui. Kaip streso pasėkmė, šios ligos gali atsirasti tuo pačiu metu, tad bruksizmas gali būti pirminis simptomas aptinkant širdies ligas, tačiau šia tema dar nėra pakankamai daug atliktų tyrimų [33]. Dauno sindromas Pacientai, turintys tam tikrus sindromus siejamus su sumažėjusiu seilių kiekiu yra rizikos grupėje dantų erozijai išsivystiti. Tačiau paradoksalu, nors vaikai, turintys Dauno sindromą, turi padidėjusį seilių kiekį ir srautą, jose nustatytas didesnis šarmiškumas lyginant su pacientais, neturinčiais sindromų, taip pat jų seilių buferinė talpa, kuri susijusi su seilių srautu, yra didesnė, tad Dauno sindromą turinčių vaikų dantys turėtų būti labiau apsaugoti nuo išorinių ir vidinių rūgščių, bet atliktas 22

tyrimas parodė, kad dantų nusidėvėjimo lygis yra didesnis ir stipresnis lyginat su kontroline vaikų grupe, kuri neturi Dauno sindromo. Taip pat nustatyta, kad pacientai su Dauno sindromu vartoja vaistus, kurie sukelia kserostomiją, trečdalis patiria dantų griežimą, skrandžio refliukso bei vėmimo dažnis yra didesnis, o tai yra faktoriai, kurie lemia danties kietųjų audinių netekimą [34]. Tačiau pagrįsti tiesioginėms sąsajoms tarp Dauno sindromo ir atricijos reikia atlikti daugiau tyrimų. GYDYMO GALIMYBĖS Lengvo generalizuoto dantų nudilimo gydymas. Bruksizmo gydymas. Kaip yra sunku nustatyti bruksizmo priežastis konkrečiam asmeniui, taip sunku ir surasti tinkamą gydymą ir,kol kas, nėra žinoma tinkamiausia gydymo priemonė, kuri efektyviai padėtų atsikratyti šio žalingo įpročio. Burksizmo gydymas siejamas su psichologinės būsenos analizavimu, nors nėra stiprių mokslinių įrodymų, bruksizmas, kuris pasireiškia nesąmoningu stipriu sukandimu ir kramtomųjų raumenų įtampa, gali būti gydomas skatinat paciento budrumą, sąmoningumą analizuojant savo elgesį. Dėl nežinomo tikslaus sisteminio gydymo, anksti diagnozavus bruksizmą, kuomet pažeidžiamas tik emalis, arba tik tam tikrų dantų pavirčiai, ortopedinio gydymo esmė sumažinti gaunamą žalingą poveikį dantims, tam naudojami tarpokliuziniai aparatai naktinės apsauginės kapos, kurios paskutinių tyrimų nuomone yra efektyviausios kontroliuojant naktinį bruksizmą, tačiau tai nepanaikina bruksizmo priežasties, galimų sąnario disfunkcijų, tačiau apsaugomi dantų kietieji audiniai [35]. Sunkaus generalizuoto dantų nudilimo gydymas Pacientai, kuriems būdingas sunkus, didelis dantų nudilimas, dažnai turi sumažėjusį sąkandžio aukštį, estetines, funkcines problemas, tokiu atveju naudojamos multidisciplininės gydymo priemonės periodontologinės procedūros, tiesioginės ir netiesioginės ortopedinės restauracijos, kartais reikia ir endodontinio gydymo. Didelis priekinių dantų nusidėvėjimas kartai tampa labai didele estetine problema pacientui, jaučiamas kompleksas šypsotis, kartais prieinama iki psichologinių problemų ar net socialinės atskirties. Analizuotas tik ortopedinio gydymo etapas. Ortopedinio gydymo pradžia yra gydymo plano sudarymas ir detalus paciento ištyrimas, diagnostinių modelių analizavimas artikuliatoriuje. Viename iš straipsnių dantų nusidėvėjimo sunkumas susikirstomas į tris grupes pagal Turner ir kalbama apie didelį dantų nudilimą, nuo kurių priklauso, kokio ortopedinio gydymo reikės 23

pacientui. I kategorija turintys didelį danties kietųjų dantų netekimą ir sumažėjusį sąkandžio aukštį. II didelis dantų nusidėvėjimas bet neprarastas sąkandžio aukštis, tačiau turintys pakankamai vietos restaurazijoms, taip pat ši grupė dažniausiai pasižymi adekvačia galinių dantų atrama, bei III kategorija didelis dantų nusidėvėjimas, neprarastas sąkandžio aukštis, tačiau labai ribota erdvė restauracijoms, kartais pasitaiko nevienodas okliuzinis nusidėvėjimas, kuris dar labiau apsunkina atstatymo porcesą [36]. Kitame analizuotame straipsnyje apie nudilusių dantų gydymą, naudojama klasifikacija, apibūdinanti bendrą dantų būklę ir gydymo reikalingumą, ir ji pradedama nuo minimalių pažeidimų: I klasė - ideali arba minimaliai pažeista dantų būklė, nereikia lokalizuoto papildomo gydymo. Patologija, turinti įtakos trijų ar mažiau dantų sekstantam. Ideali arba minimaliai pažeista okliuzinė schema, nereikalingas atsatymas, bei IV klasė - pasižymi stipriai pažeistais dantų audiniais, reikalingas platus gydymas ir (arba) atkurti okliuzinę schemą su sąkandžio kėlimu. Labai pažeista dantų būklė: nepakankama dantų struktūra, skirta išlaikyti ar palaikyti intrakonarines ar ekstrakororines restauracijas - trijuose ar daugiau sekstantų. Patologija, turinti įtakos keturių ar daugiau dantų koroninei morfologijai visuose sekstantuose. Dantims reikia lokalizuoto papildomo gydymo - periodontologinės, endodontinės ar ortodontinės procedūros trijuose ar daugiau sekstantų [37]. Sąkandžio aukščio kėlimas, pakankamos vietos atkūrimas yra būtina procedūra generalizuoto dantų nudilimo atveju visuose nagrinėtose publikacijose, tik skirtingi atlikimo būdai tiesioginės ir netiesioginės restauracijos. Tam gali būti naudojami išimami daliniai aparatai - laikinieji akrilo dantų protezai su daliniais akrilo dantimis priekiniame dantų segmente ir akrilo derva arba metaliniais okliuziniais paviršiais galiniame dantų segmente. Tai leidžia padengti nudilusį dantį, siekiant padidinti sąkandžio aukštį ir sukurti vietos restauracijoms [36]. Kitame straipsnyje yra aprašomas planuojamas sąkandžio aukščio padidėjimo patikrinimas, adaptacinis prietaisas, o ne kaip gydymo etapas iškart atstatinėjant norimą okliuziją, su okliuziniu prietaisu arba laikinosiomis - kompozicinėmis restauracijomis, tuomet įsitikinama, jog nėra jokių požymių, kad nuolatinis sąkandžio pakeitimas sukeltų ilgalaikius TMD simptomus [37]. Dahl koncepcija jau seniai naudojama okliuziniam aukčiui padidinti ir tarpokliuzinei erdvei sukurti. Dahl koncepcija numato dalinio įkandimo prietaiso naudojimą, kuomet priekiniai dantys įstatomi į prietaisą, o galinių dantų segmente atsiranda tarpas dantų prailgėjimui, o priekiniai dantys šiek tiek intruduoja. 3 mm yra didžiausias aparato storis, kuomet yra sunkus dantų nusidėvėjimas, kad būtų galima atlikti tinkamą dantų atstatymą su tiesioginėmis ar netiesioginėmis restauracijomis [36]. Nekariozinių pažeidimų ties danties kakleliu gydyme didelę reikšmę turi priežastiniai veiksniai, detali anamnezė, psichologinių aspektų nagrinėjimas, paciento požiūrio, elgesio, įpročių, mitybos keitimas. 24

Jeigu pacientas neturi nusiskundimų, pažeidimai yra neskausmingi, neturi įtakos estetikai, yra negilūs (1 mm), patartinas tik reguliarus progresavimo stebėjimas, be jokios gydymo intervencijos. Visuose straipsniuose akcentuojamas priežasties pašalinimas, kontroliavimas, o tik tada pažeidimų atstatymas. Jeigu pažeidimai yra abfrakcinės kilmės gaminamos naktinės kapos, jeigu abrazijos paveikti dantys konsultuojama, pastos, dantų šepetėlio šerelių pasirinkimo klausimais [37, 38]. Išskiriami keli punktai, kuriais bandoma apibrėžti atstatymo reikalingumą: aktyvus kariesas, kuris siejasi su nekarioozinio kaklelio pažeidimu visuose straipsniuose nurodoma kaip atstatymo priežastis, karieso rizikos ir asmeninės paciento higienos vertinimas, dėl sudėtingesnės pažeidimo vietos higienos, dėl ko gali prasidėti kariesologiniai pažeidimai [29], bet kitame straipsnyje [38] nurodoma, kad nekarioziniai danties kaklelio pažeidimai lokalizuojasi ties dantenomis, dėl ko apsunkinamas pažeidimo atstatymas dėl seilių kontrolės bei atstatymo atveju didėja antrinio karieso ir periodonto ligų rizika. Vienareikšmiškai visuose straipsniuose nurodoma priežastis atstatymui yra pulpos dirginimas, padidėjęs jautrumas, estetiniai paciento pageidavimai. Taip pat viename straipsnyje priežastis pažeidimams atstatyti jeigu tai dantis, kuris bus atrama išimamam protezui, reikia įvertinti papildomai gaunamą ašinią apkrovą [29]. Dėl specifinės vietos nusidėvėjimo viename iš straipsnių [29] geriausia atstatymo priemonė nurodoma stiklojonamerinis cementas, kituose [36, 37] kalbama apie gerą seilių kontrolę bet atstatymą kompozicinėmis plombomis. Tiesioginės ar netiesioginės restauracijos Derviniai kompozitai - tiesioginės restauracijos ir metalo-keramikos bei keramikos vainikėliai, laminatės, užklotai bei įklotai netiesioginės restauracijos, o visa tai - dantų nusidėvėjimo atstatymo variantai. Konservatyvus būdas atkurti stipriai nusidėvėjusius dantis - naudojant dervinius kompozitus kartu su silikoniu gidu, nuimtu nuo vaškuotu modelio. Tiesioginių procedūrų su derviniais kompozitais privalumai apima procedūros trukmės sutrumpinimą, neatidėliotinus rezultatus ir geros estetikos suteikimą sąlyginai mažomis kainomis, tačiau teigiama, kad kompozicinės plombos dyla greičiau negu emalis, o keramikinių vainikėlių nudilimas panašus kaip emalio, taip pat kompozicinėmis plombomis atstatytus defektus reikia ilgainiui poliruoti, kad būtų atstatomas pirminis blizgesys, kai tuo tarpu netiesioginių restauracijų poliruot nereikia be to kompozitinės medžiagos kietinant traukiasi, dėl to gali atsirasti mikropralaidumas, atstatant krūminius dantis tiesioginiu būdu, galimas sąkandžio aukščio žemėjimas bėgant laikui [36, 38].. Visuose straipsniuose [36, 37, 38], kuriuose kalbama apie kompleksinį nudilusių dantų gydymą, minimos paciento financinės galimybės, kurios turi įtakos gydymo galimybėms. Dažniausiai visas 25