ISSN Nr. 4 Ligą pažinkime ir gydykime kartu Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Rekomendacijos

ISSN 2029-5804 2011 Nr. 4 Ligą pažinkime ir gydykime kartu Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Kaulų masės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti 3 psl. Aktuali informacija 2 tipo cukrinis diabetas: nuo tarptautinių gairių iki kasdienės praktikos 7 psl. Konferencijos medžiaga Moterų seksualinė funkcija brandžiame amžiuje 15 psl. 1 tipo cukrinis diabetas ir imuniniai žymenys 19 psl. Šeimos gydytojo praktika Skydliaukės veiklos sutrikimų įtaka vyresnių žmonių pažinimo funkcijoms 29 psl.

Turinys Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LSMU Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Tel.: (8~682) 32 735 Redakcinė kolegija: dr. Agnė Abraitienė, VU dr. Lina Barsienė, LSMU dr. Jūratė Butnorienė, LSMU gyd. Jonas Čeponis, LSMU dr. Evalda Danytė, LSMU gyd. Natalija Denisova, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Ona Jurkauskienė, VšĮ Antakalnio poliklinika gyd. Vaida Kakariekienė, Panevėžio ligoninė dr. Robertas Kemežys, VU dr. Aurelija Krasauskienė, LSMU prof. Liudvikas Lašas, LSMU gyd. Antanas Navickas, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Rytas Ostrauskas, LSMU gyd. Algirdas Palinauskas, Panevėžio ligoninė gyd. Arūnas Pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Lina Radzevičienė, LSMU dr. Eglė Sakalauskienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Danutė Skuodytė, UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VRM Poilsio ir reabilitacijos centras Pušynas dr. Rita Šulcaitė, LSMU prof. dr. Vaidotas Urbanavičius, VU doc. dr. Eglė Varanauskienė, LSMU dr. Džilda Veličkienė, LSMU doc. dr. Rasa Verkauskienė, LSMU dr. Žydrūnė Visockienė, VU gyd. Lina Zabulienė, VU dr. Birutė Žilaitienė, LSMU Leidėjas UAB Medicininės informacijos centras (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB MIC. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB MIC sutikimo, draudžiama. Tiražas: 500 egz. Spausdino UAB Panevėžio spaustuvė Redakcijos puslapis...2 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Paskelbtos naujos 2 tipo cukrinio diabeto gydymo gairės... 3 Kaulų masės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti...3 Aktuali informacija 2 tipo cukrinis diabetas: nuo tarptautinių gairių iki kasdienės praktikos...7 Nauji vaistai gydytojo praktikai Efektyvus 2 tipo CD gydymas geriamaisiais antidiabetiniais vaistais: fiksuotas sitagliptino ir metformino derinys...11 Konferencijos medžiaga Moterų seksualinė funkcija brandžiame amžiuje...15 1 tipo cukrinis diabetas ir imuniniai žymenys...19 Amiodarono sukelti skydliaukės pažeidimai...21 Šeimos gydytojo praktika Klinikinio α lipo rūgšties taikymo perspektyvos...25 Skydliaukės veiklos sutrikimų įtaka vyresnių žmonių pažinimo funkcijoms...29 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt

Redakcijos puslapis Gerbiamieji skaitytojai, Doc. R. Šulcaitė Malonu girdėti teigiamus kolegų atsiliepimus apie vis labiau populiarėjantį mūsų žurnalą endokrinologas.lt. Jame spausdinama įvairi medžiaga, nemenką darbą atlieka autoriai, rengdami įvairias metodikas ar algoritmus, pateikdami kiek įmanoma įrodymais pagrįstą nuomonę diagnostikos ar gydymo klausimais, pristatydami klinikinius atvejus. Labai vertinu žurnalo istorinius puslapius. Nors endokrinologija gana jauna medicinos sritis, tačiau Lietuvoje turi gilias tradicijas. Labai norėtųsi, kad tai matytų ir mūsų jaunieji kolegos, kuriems dažnai atrodo, kad ši sritis pradėjo vystytis tik jiems atėjus. Endokrinologija sudėtinga medicinos sritis, paliečianti visas organizmo sistemas. Todėl labai vertingi žurnale pateikiami diagnostikos ir gydymo algoritmai. Gilinantis į algoritmus reikėtų atkreipti dėmesį, ar jie yra pateikti pagal medicinines indikacijas, ar pagal VLK rekomendacijas, kai vaistai yra kompensuojami iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto. Noriu atkreipti dėmesį, kad sergančiojo endokrininėmis ligomis gydymas yra labai individualus ir kartais į jokius algoritmų rėmus nesutelpa. Gydymas tai menas. Savo studentams stengiuosi įteigti, kad gydymo sėkmė labai priklauso nuo kruopščiai surinktos paciento anamnezės, apžiūros duomenų. Deja, dažnai tenka stebėti jaunųjų kolegų žavėjimąsi tik naujais tyrimo metodais ir jų rezultatais, pamirštant, kad po tuo slepiasi pacientas su visomis savo žmogiškomis savybėmis. Todėl pasidalijimas savo patirtimi mūsų žurnalo puslapiuose yra labai vertingas. Maloniai kviečiame Jus dalytis savo patirtimi, naujienomis iš konferencijų, kongresų, seminarų, susitikimų. Tai išplėstų mūsų akiratį ir labai praturtintų. Kiekvienas savo darbe prisimename ir humoristinių situacijų, dažnai sklandančių susitikimų metu. Labai norėčiau paskatinti kolegas juos aprašyti kad ir paskutiniame mūsų žurnalo puslapyje. Tai praskaidrintų mūsų nelengvą darbą. Kviečiu visus aktyviai dalyvauti tobulinant mūsų žurnalą. Linkiu džiugių šventų Kalėdų ir sėkmingų Naujųjų 2012-ųjų Metų Jums ir Jūsų artimiesiems. Pagarbiai doc. Rita Šulcaitė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos (LSMU MA) Endokrinologijos instituto vyresnioji mokslo darbuotoja, LSMU MA ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos gydytoja endokrinologė ir lektorė Gerbiamasis skaitytojau, linkiu, kad šv. Kalėdų rytas atneštų taiką ir ramybę į Jūsų namus, o Naujieji metai suteiktų tarpusavio pasitikėjimą ir gerų darbų sėkmę. Lietuvos endokrinologų draugijos ir žurnalo redkolegijos vardu prof. Antanas Norkus endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Paskelbtos naujos 2 tipo cukrinio diabeto gydymo gairės Lietuvos endokrinologų draugijos pirmininkas prof. Antanas Norkus Gruodžio mėnesio 4 8 dienomis Dubajuje (Jungtiniai Arabų Emyratai) vyko Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) suorganizuotas Tarptautinis diabeto kongresas. Tokių renginių metu pristatoma ir aptariama daugybė mokslinių ir praktinių su cukriniu diabetu (CD) susijusių klausimų. Viso pasaulio mokslininkų, vaistų gamintojų ir praktikos gydytojų pastangos yra sutelktos į naujų gydymo metodų paieškas, diabeto valdymo tobulinimą siekiant išvengti grėsmingų šios ligos komplikacijų. Diabeto valdymą reglamentuoja visuotinai priimtos metodikos (algoritmai). Sparčiai plintanti 2 tipo CD epidemija ir naujų įrodymų gausa įpareigoja specialistus peržiūrėti iki šiol taikytas gydymo rekomendacijas. Paskutinės TDF sergančiųjų 2 tipo CD gydymo gairės buvo paskelbtos 2005-aisiais. Per pastaruosius keletą metų atlikta daugybė tyrimų, atsirado naujų vaistų ir įrodymais pagrįstų gydymo metodų, kurie privertė šias rekomendacijas pakoreguoti. 2011 m. gruodžio pradžioje priimtos ir kongrese tarptautiniu mastu paskelbtos atnaujintos TDF sergančiųjų 2 tipo CD gydymo rekomendacijos. Šios gairės sujungė visas iki šiol publikuotas diabeto gydymo srities gaires. Naujame gydymo algoritme pabrėžiami keli esminiai pakeitimai: Naujose rekomendacijose, skirtingai nei ankstesnėse, pateikiamas gydymo algoritmas, pritaikytas kiekvienai šaliai, atsižvelgiant į jos demografinę padėtį. Naujame algoritme išskiriami du galimi gydymo būdai: įprastinis ir alternatyvus. Įprastinis gydymo būdas tai šiuo metu visame pasaulyje paplitęs ir dažniausiai klinikinėje praktikoje taikomas gydymo būdas. Vienas iš pavyzdžių būtų metforminas, kuris yra plačiai vartojamas kaip pirmiausia pasirenkamas vaistas visiems diabetu sergantiems pacientams. Alternatyvus gydymo būdas tai tvirtais įrodymais pagrįstas gydymo metodas, kuris gali būti taikomas kaip alternatyva įprastiniam gydymo būdui. Vienas iš pavyzdžių yra sulfonilkarbamidai, kurie naujosiose gairėse pirmą kartą pripažinti kaip pirmos eilės vaistai 2 tipo CD gydyti ir rekomenduojami vartoti kaip alternatyva metforminui. Kitiems vaistams šiame algoritme skiriama mažiau dėmesio. Algoritme išskiriamos 4 gydymo pakopos. Tai tik trumpa informacija apie TDF 2 tipo CD gydymo algoritmą. Reikia tikėtis, kad artimiausiu metu šis algoritmas bus plačiai aptariamas ir diskutuojamas. Prof. A. Norkus Kaulų masės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti Prostatos vėžys yra dažniausia vyrų onkologinė liga Lietuvoje. Lokaliai išplitusio, progresuojančio ir metastazavusio prostatos vėžio sisteminio gydymo pagrindas (neretai vienintelis galimas gydymas) yra androgenų deprivacijos terapija (ADT). Jos tikslas sumažinti testosterono kiekį kraujo serume iki kastracinio lygmens (<50 ng/dl arba <1,735 nmol/l), nes proliferaciniai procesai prostatoje yra labai priklausomi nuo testosterono koncentracijos. ADT rūšys: chirurginė kastracija (abipusė orchiektomija); gydymas LHRH agonistais (analogais) arba antagonistais; visiška androgenų blokada (gydymas LHRH agonisto ir antiandrogeno deriniu). 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt

Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Sergantiesiems prostatos vėžiu, kuriems taikoma ADT, dėl hipogonadizmo ir su tuo susijusio spartaus kaulų mineralų tankio (KMT) mažėjimo yra 21 37 proc. padidėjusi kaulų lūžių rizika [1]. Pacientams, sergantiems nemetastazavusiu prostatos vėžiu ir gydomiems ADT, šlaunikaulio ir stuburo slankstelių KMT per metus sumažėja 4,6 proc. [1]. Todėl pacientai, kuriems numatoma taikyti arba taikoma ADT, turi būti tiriami ir stebimi, ar nėra galimo KMT sumažėjimo ir padidėjusios kaulų lūžių rizikos bei lūžių. Šios rekomendacijos parengtos atsižvelgiant į Europos urologų asociacijos prostatos vėžio rekomendacijas (European Association of Urology Guidelines on Prostate Cancer) [3] bei osteoporozės ir prostatos vėžio epidemiologinius ir gydymo ypatumus Lietuvoje. Siekiant palengvinti prostatos vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikoma ADT, ištyrimą ir stebėseną, specialistai, aktyviai dirbantys urologijos ir osteoporozės srityse, parengė šias praktines rekomendacijas ir Prostatos vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikoma arba numatoma taikyti ADT, kaulų lūžių rizikos diagnostikos, vertinimo ir gydymo algoritmą (žr. 1 pav.). Diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Kvalifikaciniai reikalavimai gydymo įstaigoms ir jose dirbantiems gydytojams Pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, ADT skiria gydytojas urologas arba onkologas. Paciento ištyrimą, kaulų lūžių rizikos įvertinimą, stebėseną ir gydymą vykdo gydantis gydytojas (urologas) arba sudėtingais atvejais gydytojas specialistas (pvz., endokrinologas). Ar nemažėja KMT, pacientas gali būti tiriamas, gydomas ir stebimas ir savo šeimos gydytojo. Gydymo įstaiga, teikianti paslaugas prostatos vėžiu sergantiems pacientams, privalo teikti urologinę pagalbą, atitinkančią tam tikrus kvalifikacinius reikalavimus gydymo įstaigai ir joje dirbantiems gydytojams. Joje turi būti: Ambulatorinis ir (arba) konsultacinis urologo kabinetas. Radiologijos tarnyba. Gydytojas specialistas. Pacientų tyrimas dėl padidėjusios kaulų lūžių rizikos Pacientams, kuriems skiriama ADT LHRH analogais, KMT labai sumažėja po 6 mėn. nuo ADT taikymo pradžios, o pacientams po chirurginės kastracijos po vienerių metų [2]. Prieš pradedant ADT, visiems pacientams turi būti atliktas šlaunikaulio ir (arba) stuburo juosmeninės dalies slankstelių KMT matavimas dvisrautės rentgenoabsorbciometrijos metodu (DXA). KMT išreiškiamas g/cm 2. T lygmuo tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus sveikų jaunų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkio [4]. Pasaulio sveikatos organizacijos osteoporozės diagnostikos kriterijai pagal KMT: Normali kaulų masė: T-lygmuo yra tarp +1 ir 1. Osteopenija: T-lygmuo yra tarp 1 ir 2,5. Osteoporozė: T-lygmuo yra mažesnis nei 2,5. Grėsminga osteoporozė: T-lygmuo yra mažesnis nei 2,5 ir įvykęs osteoporozinis lūžis. Šie kriterijai taikomi moterims pomenopauzės laikotarpiu ir vyrams, vyresniems nei 50 metų, kai stuburo juosmeninės dalies slankstelių (L1 L4) ir (arba) bendras viršutinės šlaunikaulio dalies arba šlaunikaulio kaklo KMT išmatuotas DXA metodu [4]. Rentgenologinis stuburo tyrimas. Šoninės krūtininės ir juosmeninės stuburo dalies rentgenogramos atliekamos siekiant: Diagnozuoti seną ar naują slankstelio lūžį, kuris krūtininėje stuburo dalyje gali būti ir neklinikinis, t. y. be skausmo. Rasti papildomus kalcifikacijos židinius, pvz., kalcifikuotą aortą, degeneracinius stuburo pokyčius arba lūžius, trukdančius įvertinti DXA. Jei yra osteoporozės simptomų ir rentgenogramose randama slankstelių lūžių arba papildomų kalcifikacijos židinių, patartina specialisto konsultacija, KMT tyrimas periferinės DXA arba kompiuterinės osteodensitometrijos metodu. Radiologo prašoma atkreipti dėmesį į mažo laipsnio kompresinius slankstelių lūžius. Pacientas apklausiamas ir apžiūrimas, atkreipiant dėmesį į klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius: Paciento nusiskundimai: ūgio sumažėjimas >2 cm per metus, krūtinės arba nugaros skausmas, raumenų silpnumas, kūno svorio mažėjimas, pusiausvyros sutrikimai. Anamnezė: buvęs netrauminis lūžis (nukritus iš savo ūgio aukščio), pradėta ADT, šlaunikaulio lūžį patyrę pirmos eilės giminės, gliukokortikoidų vartojimas, gretutinės ligos, rūkymas ir alkoholinių gėrimų vartojimas, jau anksčiau nustatytas mažas bet kurios skeleto srities KMT ir skirtas gydymas nuo osteoporozės. Indikacijos ADT sukeltos osteoporozės specifiniam gydymui Patvirtinus diagnozę pagal TLK 10 AM kodus: M80.4 (vaistų sukelta osteoporozė su patologiniu lūžiu) arba endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 1 pav. Prostatos vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikoma arba numatoma taikyti ADT, kaulų lūžių rizikos diagnostikos, vertinimo ir gydymo algoritmas 1. Siųskite pacientą KMT matuoti DXA metodu ir atlikti krūtininės bei juosmeninės stuburo dalių šonines rentgenogramas 2. Nustatykite klinikinius kaulų lūžio rizikos veiksnius: ADT >6 mėn. Buvęs netrauminis kaulų lūžis Šlaunikaulio lūžį patyrė pirmos eilės giminės Būklės ir ligos, sutrikdančios pusiausvyrą, polinkis kristi Mažas kūno masės indeksas arba mažėjantis kūno svoris Rūkymas Alkoholinių gėrimų vartojimas Geriamųjų gliukokortikoidų vartojimas (anksčiau ar šiuo metu) Gretutinės ligos (pvz., reumatoidinis artritas) Atlikus krūtininės arba juosmeninės stuburo dalių šonines rentgenogramas, diagnozuotas kompresinis lūžis 3. Įvertinkite kaulų lūžio tikimybę pagal KMT ir klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius Normali kaulų masė T-lygmuo > 1 Osteopenija T-lygmuo nuo 1 iki 2,5 Osteoporozė T-lygmuo < 2,5 Mažos rizikos pacientai Didelės rizikos pacientai Mažos rizikos pacientai Didelės rizikos pacientai Didelės rizikos pacientai STEBĖJIMAS GYDYMAS ĮVERTINIMAS Kaulų lūžių rizikos veiksnių nėra Kalcio 1000 mg ir vit. D 800 TV per dieną Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 18 mėn. Yra kaulų lūžių rizikos veiksnių arba (ir) stuburo slankstelio lūžis, nustatytas atlikus rentgenogramas Kalcio 1000 mg ir vit. D 800 TV per dieną Rekomenduojamas (jei yra rizikos veiksnių) arba skiriamas (jei nustatytas netrauminis lūžis) specifinis gydymas* Rekomenduojama specialisto konsultacija Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 18 mėn. Kaulų lūžių rizikos veiksnių nėra Kalcio 1000 mg ir vit. D 800 TV per dieną Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 18 mėn. Yra kaulų lūžių rizikos veiksnių arba (ir) stuburo slankstelio lūžis, nustatytas atlikus rentgenogramas Kalcio 1000 mg ir vit. D 800 TV per dieną Skiriamas specifinis gydymas* Rekomenduojama specialisto konsultacija Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 12 18 mėn. Neatsižvelgiant į tai, ar yra kaulų lūžių rizikos veiksnių Kalcio 1000 mg ir vit. D 800 TV per dieną Skiriamas specifinis gydymas* Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 12 18 mėn. Įtarus arba įvykus naujam netrauminiam lūžiui, paciento būklę būtina įvertinti pakartotinai pagal šį algoritmą. * Prostatos vėžiu sergančių vyrų, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika ir kuriems kaulų masės mažėjimas pasireiškia dėl ADT, gydymas denozumabu (Prolia) reikšmingai sumažina slankstelių lūžių riziką. Tai vienintelis šiai indikacijai registruotas vaistas Europos Sąjungoje. 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt

Rekomendacijos, metodikos, algoritmai M80.8 (kita osteoporozė su patologiniu lūžiu) arba M81.4 (vaistų sukelta osteoporozė be patologinio lūžio) arba M81.8 (kita osteoporozė be patologinio lūžio), kai T-lygmuo 2,5 (kompensuojama iš privalomo socialinio draudimo fondo) T-lygmuo nuo 1 iki 2,5 ir yra vienas arba daugiau klinikinių kaulų lūžių rizikos veiksnių (nekompensuojama). ADT sukeltos osteoporozės gydymas Kaip ir kitos kilmės, ADT sukelta osteoporozė yra lėtinė liga. Jos gydymas turi būti ilgalaikis. Pagrindiniai gydymo tikslai: Išvengti kaulų lūžių. Stabilizuoti arba padidinti kaulų masę. Gydyti simptomus, sukeltus kaulų lūžių ir skeleto deformacijų. Pagerinti organizmo fizinę būklę. Osteoporozei gydyti taikomos bendrosios priemonės ir vartojami vaistai. Bendrosios priemonės: Mažinti kaulų lūžių rizikos veiksnius. Skatinti fizinį aktyvumą. Šalinti arba gydyti antrinės osteoporozės priežastis. Vartoti pakankamai kalcio ir vitamino D. Prireikus skiriamas specifinis gydymas. Pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, kuriems taikoma ADT ir nustatomas netrauminis lūžis, specifinis osteoporozės gydymas skiriamas nepriklausomai nuo T-lygmens. Kai nėra netrauminių lūžių, specifinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius ir KMT. Dažniausiai pasirenkami vaistai osteoporozei gydyti ilgą laiką buvo bisfosfonatų grupės preparatai, kurie neturi oficialiai registruotos indikacijos vėžio terapijos sukeltam KMT sumažėjimui gydyti ir kaulų lūžių rizikai mažinti. Denozumabas (Prolia) indikuotinas prostatos vėžiu sergantiems vyrams, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika ir kuriems kaulų masės mažėjimas pasireiškia dėl hormonų abliacijos, gydyti. Preparatas, vartojamas injekcijomis po oda 60 mg kartą kas 6 mėn., reikšmingai mažina slankstelių lūžių riziką. Denozumabas yra 100 proc. žmogaus monokloninis antikūnas, kurio specifinis taikinys yra RANK ligandas [5]. Pacientų stebėsena Vertinant ligos eigą, gydymo veiksmingumą ir saugumą, sergantieji ADT sukelta osteoporoze turėtų būti nuolat stebimi gydytojo. Turi būti vadovaujamasi tokiais pagrindiniais principais: įvertinama, ar tinkamai vartojamas vaistas, nepageidaujami poveikiai, kaulų lūžių rizikos veiksniai, KMT pokyčiai. Pakartotiniai vertinimai, atsižvelgiant į kaulų lūžių riziką, atliekami po 12 arba 18 mėn. Pageidautina, kad KMT pakartotinai būtų matuojamas tokiu pat metodu, tuo pačiu aparatu, geriausia to paties tyrėjo ir būtinai toje pačioje skeleto vietoje, kaip ir prieš pradedant gydyti. Vertinant gydymo veiksmingumą, reikia vertinti KMT (g/cm 2 ), o ne T-lygmens pokyčius. Tinkamai vartojantiems vaistus pacientams KMT paprastai labiausiai padidėja pirmaisiais gydymo metais. Vartojantiems vaistus pacientams greičiausiai pakinta stuburo KMT, tačiau jo padidėjimas tik 3 proc. ir daugiau laikomas kliniškai reikšmingu, nes tai viršija mažiausią reikšmingą pokytį. Matuojant stuburo KMT, mažiausias reikšmingas pokytis yra vidutiniškai 3 proc., o šlaunikaulio apie 5 proc. Sėkmingo gydymo atveju, t. y. jeigu KMT padidėjo arba išliko nepakitęs, arba sumažėjo nereikšmingai, gydymas tęsiamas. Gydymas laikomas neveiksmingu tuo atveju, jeigu KMT sumažėjo daugiau nei apskaičiuotas mažiausias reikšmingas pokytis, arba jei gydant ilgiau nei šešis mėnesius įvyko netrauminis osteoporozinis lūžis, tuomet reikia pakartotinai įvertinti kaulų lūžių riziką, koreguoti skirtą medikamentinį gydymą ir profilaktikos priemones. Literatūra: 1. Higano C.S. Androgen-deprivation-therapy-induced fractures in men with nonmetastatic prostate cancer: what do we really know? // Nat Clin Pract Urol. 2008, 5, p. 24 34. 2. Mimi I. Hu & Huifang Lu & Robert F. Gagel. Cancer Therapies and Bone Health // Curr Rheumatol Rep. 2010, 12, p. 177 185. 3. European Association of Urology Guidelines on Prostate Cancer, 2011. 4. Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika (2011 m. redakcija). 5. Prolia preparato charakteristikų santrauka, 2011. Rekomendacijas ir algoritmą parengė: Prof. dr. Mindaugas Jievaltas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Urologijos klinika Doc. dr. Daimantas Milonas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Urologijos klinika Prof. habil. dr. Feliksas Jankevičius Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, urologijos centras Dr. Albertas Ulys Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, onkochirurgijos klinika Dr. Aurelija Krasauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Endokrinologijos klinika Dr. Lina Vencevičienė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, Šeimos centras Adresas susirašinėti: prof. M. Jievaltas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Urologijos klinika, Eivenių g. 2, 50009 Kaunas, el.paštas: minjiev@yahoo.com endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Aktuali informacija 2 TIPO CUKRINIS DIABETAS: nuo tarptautinių gairių iki kasdienės praktikos Šių metų gruodžio pradžioje vykusiame Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) kongrese pirmą kartą buvo pristatytas naujas TDF rekomenduojamas sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo algoritmas. Jame pirmą kartą sulfonilkarbamidai pripažinti kaip pirmos eilės vaistai 2 tipo CD gydyti. Savo nuomone apie naująsias Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) rekomendacijas sutiko pasidalyti TDF praktikos gairių sudarymo komiteto pirmininkas, Sidnėjaus universiteto Endokrinologijos, metabolizmo ir diabeto skyriaus vadovas prof. Stephen Colagiuri. Prof. S. Colagiuri TDF praktikos gairių sudarymo komiteto pirmininkas Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) rekomenduojamas sergančiųjų 2 tipo cukrinio diabeto gydymo algoritmas Gyvensenos keitimas Jei nepavyksta užtikrinti geros glikemijos kontrolės (HbA 1c <7 proc.), gyvenimo būdas koreguojamas kiekvieno gydymo etapo metu Apsvarstyti pirmą gydymo etapą Metforminas Sulfonilkarbamidas arba α-gliukozidazės inhibitorius Apsvarstyti antrą gydymo etapą Sulfonilkarbamidas Metforminas (jei nebuvo skirtas anksčiau) arba α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba Tiazolidindionas Apsvarstyti trečią gydymo etapą Bazinis arba Mišraus veikimo insulinas arba α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba Tiazolidindionas arba GLP-1 agonistas Apsvarstyti ketvirtą gydymo etapą Bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį Bazinis insulinas arba Mišraus veikimo insulinas (vėliau bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį) Įprastinis gydymo būdas Alternatyvus gydymo būdas Adaptuota pagal International Diabetes federation. Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes http://www.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt

Aktuali informacija Nerekomenduojama vadovautis tik pasitikėjimu grįstomis rekomendacijomis. Remkimės argumentuota patirtimi. Hipokratas Gerbiamas profesoriau, kiek, Jūsų manymu, naujos Tarptautinės diabeto federacijos gairės yra paremtos įrodymais? Geras klausimas. Rengdami TDF gaires, stengėmės kuo objektyviau ir racionaliau atsižvelgti į turimus klinikinių tyrimų įrodymus. Kita vertus, turime daug žinių, paremtų ilgalaike klinikine patirtimi. Taigi stengėmės sukurti gaires, kurios būtų pagrįstos mokslo įrodymais ir paremtos medicinos praktika. Yra daug duomenų, kaip vienoks ar kitoks gydymas sumažina HbA 1c lygį, tačiau trūksta duomenų apie ilgalaikį poveikį diabeto komplikacijoms ir mirštamumui. Praktikoje yra vartojama daugybė derinių, deja, klinikinių tyrimų su jais turime nedaug. Todėl tokie tyrimai, kaip ADVANCE, ne tik padeda įrodyti, kad svarbu sumažinti gliukozės kiekį kraujyje, bet ir parodo, kad gydymas, pagrįstas sulfonilšlapalo preparatais, gali duoti gerų rezultatų. Kokia Jūsų nuomonė apie pirmiausia pasirenkamus vaistus gydant 2 tipo CD? TDF požiūriu pirmiausia pasirenkami vaistai gydant 2 tipo CD gali būti biguanidai, sulfonilkarbamido (SK) dariniai, o kai kuriose pasaulio šalyse α gliukozidazės inhibitoriai. Daugelio šalių diabeto gydymo algoritmuose ir klinikinėje praktikoje pirmiausia pasirenkamu vaistu laikomas metforminas. Šio vaisto vartojimas daugiausia paremtas UKPDS (angl. United Kingdom Prospective Diabetes Study) tyrimu. Nors metforminas pasižymėjo teigiamu poveikiu širdies ir kraujagyslių sistemai, tačiau, palyginti su šiandienos standartais, tyrimo metodologija verčia suabejoti gautų rezultatų svarumu. Tyrimo išvados paremtos labai mažu pacientų skaičiumi (iš 5102 tyrime dalyvavusių asmenų tik 342 buvo gydyti metforminu). Norėčiau pabrėžti, kad UKPDS tyrimas neparodė jokio naudingo metformino poveikio mikrokraujagyslinėms komplikacijoms ir iš tikrųjų reikšmingai nepagerino HbA 1c reikšmės. Taigi nors metformino vartojimas ir yra paremtas UKPDS, tačiau šis įrodymas vis dėlto nėra labai tvirtas ir metforminas nega li būti laikomas geresniu arba blogesniu vaistu už kitus. Todėl ekspertų rekomendacijos skirti metforminą kaip pirmiausia pasirenkamą vaistą sergantiesiems 2 tipo CD gali būti ne visiškai patikimos. Kadangi atsitiktinių imčių tyrimai yra labai riboti, tikslesniems šio vaisto efektyvumo ir saugumo įrodymams reikia atlikti platesnius (epidemiologinius ir kohortinius) klinikinius tyrimus. Neseniai danų mokslininkai atliko didelės apimties tyrimą ir įvertino pirmiausia pasirenkamų vaistų 2 tipo CD gydyti efektyvumą, lygindami metforminą su insulino išsiskyrimą skatinančiais vaistais. Apibendrinus tyrimo rezultatus nustatyta, kad metforminas buvo efektyvesnis nei dauguma SK preparatų, tačiau nenustatyta, kad jis būtų geresnis už gliklazidą ar repaglidiną. Taigi atrodo, kad tarp sulfonilkarbamido arba bent tarp insulino išsiskyrimą skatinančių vaistų gali būti skirtumų. Ar, norint greičiau pasiekti gerą glikemijos kontrolę (pasiekti tikslinį HbA 1c ), sulfonilkarbamidus reikėtų rinktis kaip pirmiausia pasirenkamus vaistus? Neabejojama, kad sulfonilkarbamidų grupės dariniai turi pranašumų, palyginti su atskirai vartojamais vaistais, tačiau retas gydytojas naujai diagnozuotą 2 tipo diabetą pradeda gydyti SK. Dauguma specialistų, baimindamiesi jų nepageidaujamo poveikio (hipoglikemijų rizikos ir kūno masės didėjimo), SK darinius kaip pirmiausia pasirenkamus vaistus renkasi tik tada, kai metforminas yra kontraindikuotinas arba pacientas jo netoleruoja. Taip pat žinoma, kad SK yra dažnai pasirenkami kaip antras vaistas deriniuose kartu su metforminu. Savo praktikoje aš taip pat skirčiau sulfonilkarbamido preparatų kartu su metforminu, tačiau SK darinius įtraukčiau kaip pirmiausia pasirenkamus vaistus. TDF sutarimu, visi naujai susirgę 2 tipo CD antsvorio neturintys asmenys, kurių kūno masės indeksas 25 kg/m 2 ir kuriems gyvenimo būdo optimizavimas per 4 12 savaičių nebuvo efektyvus, turi būti gydomi medikamentais, pradžioje skiriant monoterapiją, o vėliau geriamųjų gliukozės kiekį mažinančių vaistų derinius. Abiem atvejais šiai pacientų grupei kaip pirmiausia pasirenkamus vaistus rekomenduojame sulfonilkarbamido grupės preparatus. Kol kas neturime jokių pagrįstų įrodymų, kad šiems asmenims reikėtų skirti metforminą. endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Aktuali informacija Manau, jog patikimai įrodyta, kad gliklazidas MR yra saugus ir efektyvus, todėl, nusprendus skirti sulfonilkarbamido preparatus, jis neabejotinai turėtų būti pasirenkamas pirmiausia. Visiems naujai susirgusiems 2 tipo CD ir antsvorio neturintiems asmenims pirmiausia pasirenkami vaistai turėtų būti sulfonilkarbamido preparatai. Kol kas nėra jokių įrodymų, kad šiems pacientams reikėtų skirti metforminą. Pirmą kartą matome įrodymą, kad intensyvios glikemijos kontrolės strategija, nepriklausomai nuo AKS kontrolės, gali turėti įtakos inkstų apsaugai. Kokie įrodymai apie gliklazidą MR pagrįsti ADVANCE tyrimo metu? ADVANCE tyrimas, vertinęs modifikuoto atpalaidavimo (MR) gliklazido poveikį, pateikė daug įrodymų apie šio vaisto saugumą ir naudą. Tyrimas parodė bendrą gliukozės kiekio kraujyje ir arterinio kraujospūdžio sumažinimo naudą daugeliui grėsmingų makro- ir ypač mikrokraujagyslinių komplikacijų. Nustatyta, kad gydant SK preparatu gliklazidu MR ne tik užtikrinama ilgalaikė glikemijos kontrolė, bet ir sumažėja diabetinių inkstų pažeidimų atsiradimo rizika. Taigi ADVANCE gana aiškiai parodė, kad gydant sulfonilšlapalo preparatu gliklazidu MR galima tikėtis gerų rezultatų, nesijaudinant dėl kūno masės ir hipoglikemijos rizikos padidėjimo. Manau, kad šie duomenys dar labiau pagrindžia faktą, jog sulfonilkarbamido preparatai yra saugi, efektyvi ir patikima vaistų grupė gydant 2 tipo CD sergančius pacientus. ADVANCE įrodė, kad gydant sulfonilšlapalo preparatu gliklazidu MR galima tikėtis gerų rezultatų, nesijaudinant dėl kūno svorio ar hipoglikemijos rizikos padidėjimo. Kokie yra gliklazido MR pranašumai, palyginti su kitais sulfonilkarbamido dariniais, pagal efektyvumą mažinant glikemiją? Žinoma, kad gydant dauguma senesnių sul fonilkarbamido grupės vaistų pasireiškia nepageidaujamas poveikis didėja kūno masė ir hipoglikemijų rizika. ADVANCE tyrimas pateikė reikšmingus gliklazido MR saugumo įrodymus. Nustatyta, kad intensyviai gliklazidu MR gydomų pacientų grupėje kūno masė nepadidėjo, o hipoglikemijų rizika buvo labai maža ir, žinoma, daug mažesnė negu kitų didelės apimties klinikinių tyrimų metu (ACCORD ir UKPDS). Kaip matome, ADVANCE tyrimas, pagrįstas modifikuoto atpalaidavimo (MR) gliklazidu, pateikia nemažai įrodymų. Todėl galiu drąsiai teigti, kad gliklazidas MR yra vienintelis SK grupės vaistas, kurio efektyvumas ir saugumas pagrįstas patikimais įrodymais. Gliklazidas MR yra saugus vaistas, apsaugantis nuo mikrokraujagyslinių komplikacijų atsiradimo rizikos. Kaip manote, ar ateis toks laikas, kai gliklazidas MR nebebus priskiriamas sulfonilkarbamido grupės vaistų klasei? Manau, kad tai priklausys nuo sukauptų įrodymų. Šiandien yra patikimai įrodyta, kad gliklazidas MR yra saugus ir efektyvus, todėl, nusprendus skirti SK grupės preparatus, dėl daugelio priežasčių (vartojimo vieną kartą per parą, minimalaus poveikio kūno svoriui, mažos hipoglikemijų rizikos ir kt.) jis neabejotinai turėtų būti pasirenkamas pirmiausia. Manau, jog gairėse vis dėlto reikėtų nurodyti atskirų tos pačios klasės vaistų skirtumus ir galbūt kitose rekomendacijose tai padarysime (šiuo metu TDF gairėse to nėra, o apie sulfonilšlapalo darinius vis dar kalbama bendrai). Pasaulinėse gairėse taip pat reikėtų atsižvelgti į vaistų prieinamumą, kuris įvairiuose pasaulio kraštuose yra skirtingas. Štai kodėl pasaulinės gairės turėtų būti adaptuojamos kiekvienai šaliai, ir būtų gerai, jei šalis stengtųsi papildyti tam tikro produkto rekomendacijas. Parengė LSMU MA gyd. rezidentė Jurgita Kisielienė Parengta pagal interviu su prof. S. Collagiuri, spausdintu Dialogues Issue 1 10 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Nauji vaistai gydytojo praktikai EFEKTYVUS 2 TIPO CD GYDYMAS GERIAMAISIAIS ANTIDIABETINIAIS VAISTAIS: fiksuotas sitagliptino ir metformino derinys Doc. Rita Šulcaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ligoninė Kauno klinikos, Endokrinologijos klinika Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto studijų asociacijos (EASD) 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymo rekomendacijose nurodomas tikslinis glikozilinto hemoglobino (HbA 1c ) kiekis yra <6,5 proc. Lietuvoje numatomas tikslinis HbA 1c rodiklis <7 proc. Šiuo metu niekas neabejoja geresnės glikemijos kontrolės svarba siekiant išvengti mikro- bei makrokraujagyslinių komplikacijų. Nauji efektyvūs vaistai, tapę galingu įrankiu gydytojo rankose, derinant juos su senesniais, laiko patikrintais preparatais, suteikia daugiau galimybių šiuos tikslus pasiekti. Toks yra naujasis DPP-4 inhibitoriaus sitagliptino ir metformino derinys. Išlaikant 2 tipo cukrinio diabeto gydymo principus, tikslinių glikemijos reikšmių siekiama diegiant naujus vaistus ir jų derinius. 2 TIPO CD GYDYMO TAKTIKOS ESMĖ SIEKTI TIKSLINĖS GLIKEMIJOS Tikslinės reikšmės pasiekiamos mažiau nei pusei sergančiųjų Epidemiologinė UKPDS tyrimo duomenų analizė parodė, kad, HbA 1c kiekiui sumažėjus 1 proc., su diabetu susijusių neigiamų baigčių sumažėja 21 proc., mirčių nuo diabeto sukeltų komplikacijų sumažėja 21 proc., miokardo infarkto 14 proc., mikrokraujagyslinių komplikacijų 37 proc. Deja, tikslinės glikemijos ir HbA 1c reikšmės pasiekiamos mažiau nei pusei CD sergančių pacientų. Tačiau net ir tuomet, kai nėra patenkinti rezultatais, gydytojai gydymą keičia nenoriai. DICE (angl. Diabetes in Canada Evaluation) tyrimo duomenimis, daugumai gydytojų HbA 1c >7 proc. neatrodė patenkinamas, tačiau didžioji dalis jų vis tiek rinkosi konservatyvią taktiką siekiant tikslinės glikemijos kontrolės. 68 proc. gydytojų rekomendavo griežtesnes gyvensenos korekcijas, 27 proc. padidino geriamųjų antidiabetinių vaistų dozę, ir tik 8 proc. padidino arba paskyrė insulino terapiją. Gydymo tikslų siekimas, į praktiką diegiami nauji geriamieji vaistai ir jų deriniai Tradicinis 2 tipo CD gydymas remiasi pakopine taktika. Pirmasis etapas yra gyvensenos pokyčiai, vėliau pradedama gydyti vienu geriamuoju antidiabetiniu vaistu, kurio dozė paprastai yra didinama iki maksimalios rekomenduojamos dozės, ir tik tuomet skiriamas gydymas vaistų deriniu. Tačiau ši konservatyvi taktika turi nemažai minusų, neleidžia pakankamai greitai pasiekti norimą glikemijos kontrolę ir ją palaikyti. Kasdienėje klinikinėje praktikoje gyvensenos pokyčius pasiekti ir jų laikytis yra sunku. Todėl gyvensenos pokyčių reikia siekti lygiagrečiai su medikamentiniu gydymu. Kitas pakopinio gydymo minusas yra tai, kad atidedamas perėjimas nuo monoterapijos prie gydymo vaistų deriniais. Tai gali lemti gana ilgus hiperglikemijos laikotarpius. Tai ypač nepageidaujama, nes įrodyta, kad net ir trumpi hiperglikemijos periodai padidina mikro- ir makrokraujagyslinių komplikacijų riziką. Nors taikant monoterapiją vaisto dozės didini 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 11

Nauji vaistai gydytojo praktikai mas iki maksimalios rekomenduojamos dozės gali būti efektyvus, kartais rekomenduojama maksimali vaisto dozė yra didesnė nei maksimali efektyvi dozė. Be to, didinant dozę gali didėti šalutinių poveikių rizika, nors papildomos naudos glikemijos kontrolei nebus. GERIAMŲJŲ ANTIDIABETINIŲ VAISTŲ DERINIMAS Ankstyvo vaistų derinių skyrimo nauda Kita vertus, submaksimalių vaistų dozių derinių naudojimas gali pagerinti glikemijos kontrolę nedidinant šalutinių poveikių rizikos. Todėl šiuo metu labiau rekomenduojama aktyvesnė CD gydymo strategija, ankstyvesnis vaistų derinių skyrimas lygiagrečiai kartu su dieta ir fizinio aktyvumo didinimu. Ankstyvo vaistų derinių skyrimo nauda yra tai, kad greičiau pasiekiama glikemijos kontrolė, vartojamos mažesnės atskirų vaistų dozės, be to, yra galimybė pasirinkti vaistus, kurių veikimas papildo vienas kitą. Be to, neretai pacientai, vartojantys daug tablečių per dieną, pamiršta arba savarankiškai nusprendžia sumažinti jų skaičių. O tai neužtikrina gydytojo lūkesčių. Todėl fiksuotos dozės vaistų deriniai jiems yra labiau tikslingi. Gydymo pasirinkimas pagal ADA/EASD rekomendacijas ADA/EASD rekomendacijose nurodoma, kad pasirenkant CD gydymo strategiją reikia atsižvelgti į esamą paciento HbA 1c reikšmę. Pacientams, kurių HbA 1c <7,5 proc., tikslinių glikemijos rodiklių galima pasiekti ir gydant vienu vaistu. Rekomenduojama skirti metforminą, dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4) inhibitorius, į gliukagoną panašaus peptido-1 (GLP-1) agonistus, tiazolidindionus (TZD) ir α-gliukozidazės inhibitorius. Pacientams, kurių HbA 1c yra tarp 7,6 proc. ir 9 proc., gydymas turėtų būti pradėtas iš karto dviem vaistais, nes mažai tikėtina, kad monoterapija pavyks pasiekti norimus glikemijos kontrolės rodiklius. Šiose rekomendacijose pažymima, kad svarbu skirti vaistus, kurių veikimo mechanizmas papildo vienas kitą. Pacientams, kurių HbA 1c >9 proc., tikimybė pasiekti tikslinį HbA 1c <6,5 proc. yra nedidelė net ir skiriant du vaistus. Jei pacientui nėra simptomų, galima pradėti gydyti trijų vaistų deriniu, pavyzdžiui, metforminu ir inkretino mimetiku ar DPP-4 inhibitoriumi kartu su sulfonilkarbamidais ar TZD. Tačiau jei pacientui yra simptomų, ar gydymas panašiais vaistais nebuvo sėkmingas, reikėtų pradėti gydymą insulinu, monoterapija arba kartu su geriamaisiais vaistais. Jei pacientui nepavyksta pasiekti tikslinio HbA 1c, rekomenduojama didinti vaisto dozę, pakeisti gydymo režimą (pridėti ar nutraukti vaistą/us), ar, esant tam tikroms sąlygoms, apsvarstyti tikslinius rodiklius. Pagal ADA/EASD rekomendacijas pagrindiniu vaistu daugeliui pacientų išlieka metforminas. Jei metforminas yra kontraindikuotinas, kaip bazinis vaistas gali būti naudojamas TZD (pacientams su HbA 1c nuo 6,5 proc. iki 7,5 proc., kuriems skiriamas dviejų vaistų derinys). Kadangi metforminas ir TZD didina jautrumą insulinui, kartu su jais rekomenduojama skirti GLP-1 mimetiką, DPP-4 inhibitorių ar insulino sekretogogą (pvz., sulfonilkarbamidų preparatus ar meglitinidus). Mažesnis prioritetas yra skiriamas meglitinidams ir sulfonilkarbamidų preparatams, dėl galimos hipoglikemijos rizikos bei mažiau lankstaus skyrimo grafiko (siekiant išvengti hipoglikemijos). Jei gydymas dviem vaistais yra neefektyvus, net ir tuomet, kai vaistai skiriami maksimaliomis efektyviomis dozėmis, rekomenduojamas gydymas trimis vaistais ar insulinu kartu su geriamaisiais vaistais arba be jų. Skirtingas vaistų klasių veikimo mechanizmas pagrindžia derinimo naudą 2 tipo CD yra kompleksinė medžiagų apykaitos liga, pasireiškianti dėl sumažėjusios insulino sekrecijos kasoje, insulino veiklumo sumažėjimo (t. y. rezistentiškumo) audiniuose, labiausiai raumenyse ir kepenyse. Be to, dėl sumažėjusios insulino sekrecijos padidėja gliukozės gamyba kepenyse. Geriamieji vaistai nuo diabeto skirtingai veikia šiuos medžiagų apykaitos defektus, tačiau nėra nė Lentelė. Geriamųjų antidiabetinių vaistų veikimo mechanizmas Poveikis Sulfonilkarbamidų Meglitinidai TZD Metforminas α-gliukozidazės DPP-4 inhibitoriai preparatai inhibitoriai Pagerina insulino sekreciją x x x Pagerina jautrumą insulinui x x Mažina gliukozės gamybą kepenyse x x x Inzucchi S.E. // JAMA. 2002, 287, p. 360 372; Gallwitz B. // Minerva Endocrinol. 2006, 31, p. 133 147. 12 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Nauji vaistai gydytojo praktikai vienos vaistų klasės, kuri veiktų visus tris svarbiausius defektus (lentelė). Nauja gydymo kokybė skiriant fiksuotą sitagliptino ir metformino derinį Įdiegus į praktiką naują efektyvų geriamąjį vaistą sitagliptiną (Januvia), gydytojo praktikai aktualūs deriniai su kitais preparatais. Jų įdiegimas į būtinųjų gydytojo praktikai vaistų derinių arsenalą dar vienas žingsnis efektyviam glikemijos tikslinių reikšmių pasiekimui, paciento gyvenimo kokybės gerinimui ir papildomų gyvenimo metų išsaugojimui. Naujos kartos vaistas, DPP-4 inhibitorius sitagliptinas, pagerina kasos β ląstelių funkciją ir padidina insulino sintezę bei išskyrimą. Sitagliptinas slopina gliukagono išsiskyrimą iš α ląstelių ir taip sumažina gliukozės gamybą kepenyse. Sitagliptinas sinergistiškai papildo metformino poveikį, nes metforminas didina jautrumą insulinui bei sumažina gliukozės gamybą kepenyse, nes slopina gliukoneogenezę ir glikogenolizę. Todėl skiriant sitagliptiną ir metforminą kartu yra veikiami visi trys pagrindiniai CD medžiagų apykaitos defektai. Be to, kartu skiriant sitagliptiną ir metforminą, labiau nei skiriant šių vaistų po vieną, didėja aktyvių inkretinų GLP-1 ir GIP. Sitagliptino ir metformino derinio efektyvumo įrodymai J. Goldstein su kolegomis atliko tyrimą, kuriame įvertino pradinio CD gydymo sitagliptinu ar metforminu monoterapija bei šių vaistų deriniu efektyvumą. 24 savaičių trukmės placebu kontroliuotame atsitiktinės atrankos tyrime dalyvavo 1091 pacientas, sergantis 2 tipo CD, kurių HbA 1c buvo 7,5 11 proc. Pacientai buvo suskirstyti į šešias grupes ir gavo sitagliptino 100 mg vieną kartą per parą (S100 grupė), metformino 500 mg 2 kartus per parą (M1000 grupė), metformino 1000 mg 2 kartus per parą (M2000), sitagliptino 50 mg ir metformino 500 mg 2 kartus per parą (S100/ M1000 grupė), sitagliptino 50 mg ir metformino 1000 mg 2 kartus per parą (S100/M2000) arba placebo. Pacientai, kurių HbA 1c po įvadinio laikotarpio buvo >11 proc., negalėjo dalyvauti pagrindiniame tyrime, jie galėjo dalyvauti atvirame tyrime ir 24 savaites buvo gydomi sitagliptino 50 mg ir metformino 1000 mg deriniu 2 kartus per parą. Pacientų vidutinis pradinis HbA 1c pagrindiniame atsitiktinės atrankos tyrime buvo pakankamai aukštas 8,8 proc. Po 24 savaičių gydymo HbA 1c pokytis visose gydymo grupėse buvo reikšmingas ir didžiausias sitagliptino ir metformino derinio grupėse: 2,07 proc. (S100/ M2000), 1,57 proc. (S100/M1000), 1,3 proc. (M2000), 0,99 proc. (M1000) ir 0,83 proc. (S100), o atvirame tyrime dalyvavusių pacientų (n=117) HbA 1c vidutiniškai sumažėjo net 2,9 proc. (pradinis vidutinis HbA 1c buvo >11 proc. (1 pav.). Pacientų dalis, kuriems pavyko pasiekti HbA 1c <7 proc., buvo reikšmingai didesnė visose aktyvaus gydymo grupėse ((n/n [proc.]: S100/M2000, 118/178 [66]; S100/M1000, 79/183 [43]; M2000, 68/177 [38]; M1000, 41/178 [23]; ir S100, 35/175 [20] lyginant su placebu, 15/165 [9]). Visose gydymo grupėse buvo nustatyti ir reikšmingi gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius pokyčiai lyginant su placebu (2 pav. A). Gliukozės koncentracijos nevalgius pokyčiai buvo reikšmingai didesni gydant vaistų deriniu nei monoterapija. Panašūs rezultatai buvo gauti ir lyginant gliukozės koncentraciją plazmoje praėjus 2 val. po valgio (2 pav. B). Šiame tyrime šalutinių poveikių dažnis tarp gydymo grupių skyrėsi nežymiai: didžiausias buvo didelės dozės metformino grupėje, o mažiausias placebo. Sitagliptino monoterapijos grupėje su vaistu susijusių šalutinių poveikių dažnis buvo mažiausias net ir lyginant su placebo grupe. Atskirai vertinant šalutinius poveikius virškinamajam traktui, didesnis jų dažnis buvo stebimas didelės metformino dozės grupėse, tiek skiriant monoterapija, tiek vaistų derinyje. Visose gydymo grupėse, išskyrus sitagliptino monoterapijos grupę, po 24 gydymo savaičių buvo stebimas reikšmingas HbA 1c pokytis, palyginti su pradiniu lygiu, proc. 0,5 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5 24 savaičių trukmės gydymo rezultatai, koreguoti pagal placebą Vidutinis pradinis HbA 1c 8,8 proc. Placebo grupės rezultatas po 24 savaičių: +0,2 proc. 24 savaičių trukmės atviro tyrimo rezultatai Vidutinis pradinis HbA 1c 11,2 proc. n=175 n=178 n=177 n=183 n=178 n=117-0,8-1 -1,3 Sitagliptinas 100 mg 1 p. Metforminas 500 mg 2 p. Metforminas 1000 mg 2 p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 500 mg 2 p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 1000 mg 2 p. 1 pav. Pradinio gydymo sitagliptino ir metformino deriniu efektyvumas: HbA 1c pokytis -1,6-2,1-2,9 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 13

Nauji vaistai gydytojo praktikai A Glikemijos nevalgius pokytis, mmol/l 0-2 -4-6 -8 Glikemija nevalgius Vidutinė pradinė glikemija 10,9 11,4 mmol/l Koreguota pagal placebą Placebo grupės rezultatas: +0,32 mmol/l Atviro tyrimo rezultatai Vidutinė pradinė glikemija 17,4 mmol/l n=178 n=179 n=179 n=183 n=180 n=117-1,3-1,8-2 -2,9-3,9-7,1 Pokytis, palyginti su pradiniu lygiu B Glikemijos nevalgius pokytis, mmol/l 0-3 -6-9 -12 Glikemija po 2 val. po valgio Vidutinė pradinė glikemija 15,7 16,3 mmol/l Koreguota pagal placebą Placebo grupės rezultatas: +0,3 mmol/l Atviro tyrimo rezultatai Vidutinė pradinė glikemija 24,5 mmol/l n=136 n=141 n=138 n=147 n=152 n=117-2,9-3 -4,4-5,2-6,5-11,6 Sitagliptinas 100 mg 1 p. Metforminas 500 mg 2 p. Metforminas 1000 mg 2 p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 500 mg 2 p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 1000 mg 2 p. -15 Pokytis, palyginti su pradiniu lygiu 2 pav. Pradinio gydymo sitagliptino ir metformino deriniu efektyvumas: gliukozės koncentracijos nevalgius (A) ir praėjus 2 val. po valgio (B) pokyčiai kūno masės sumažėjimas. Apibendrinant šio tyrimo rezultatus galima sakyti, kad pradinis gydymas sitagliptino ir metformino deriniu turėjo reikšmingą pridėtinę naudą gydant 2 tipo CD sergančius pacientus. Be to, šis vaistų derinys buvo gerai toleruojamas. Išlaikant 2 tipo cukrinio diabeto gydymo principus, tikslinių glikemijos reikšmių siekiama diegiant naujus vaistus ir jų derinius. IŠVADOS Rezistentiškumas insulinui, kasos β ląstelių disfunkcija ir padidėjusi gliukozės gamyba kepenyse yra pagrindiniai patofiziologiniai 2 tipo CD aspektai. Inkretinai gliukozės homeostazę veikia teigiamai, nes padeda reguliuoti insulino sekreciją iš kasos β ląstelių bei gliukagono sekreciją nuo gliukozės koncentracijos priklausomu būdu. Pasiekti tikslinių glikemijos rodiklių padeda gydymas, veikiantis visus tris pagrindinius CD medžiagų apykaitos defektus. Sitagliptino ir metformino veikimo mechanizmas papildo vienas kitą, todėl veikiami visi trys pagrindiniai CD medžiagų apykaitos defektai. Sinergistinio poveikio dėka pagerėja HbA 1c, gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius ir po valgio rodikliai. Pradinis gydymas sitagliptino ir metformino deriniu pagerina efektyvumą, lyginant su abiejų preparatų skyrimu atskirai, teigiamai įtakoja β ląstelių funkcijos žymenis, mažina svorį bei nedidina hipoglikemijos rizikos. Skiriant fiksuotą derinį nedidėja bendrų nepageidaujamų reiškinių dažnis, o nepageidaujami reiškiniai, susiję su virškinamuoju traktu, retesni skiriant sitagliptiną su metforminu 50/1000 2 kartus per parą, lyginant su 1000 mg metformino, skiriant 2 kartus per parą, monoterapija. Taigi, atsižvelgiant į VLK rekomendacijas kompensuoti gydymą sergantiesiems CD ir pradėjus gydymą vaistų deriniais, tikslinga skirti sitagliptino ir metformino derinį kiek galima anksčiau, siekiant išvengti ilgalaikės hiperglikemijos. Derinio skyrimas papildomai padėtų užtikrinti ir tai, kad pacientas nuosekliau laikysis paskirto gydymo. Literatūra: 1. Rodbard H.W., Jellinger P.S., Davidson J.A., Einhorn D. et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control // Endocr Pract. 2009 Sep. Oct., 15(6), p. 540 559. 2. Del Prato S., Felton A.M., Munro N., Nesto R., Zimmet P., Zinman B.; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Improving glucose management: ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal // Int J Clin Pract. 2005 Nov., 59(11), p. 1345 1355. 3. Brown J.B., Nichols G.A., Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes // Diabetes Care. 2004 Jul., 27(7), p. 1535 1540. 4. Inzucchi S.E. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review // JAMA. 2002 Jan. 16, 287(3), p. 360 372. 5. Goldstein B.J., Feinglos M.N., Lunceford J.K., Johnson J., Williams-Herman D.E.; Sitagliptin 036 Study Group. Effect of initial combination therapy withsitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2007 Aug., 30(8), p. 1979 1987. 14 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Konferencijos medžiaga Mokslinė-praktinė endokrinologų konferencija Š. m. lapkričio 18 19 d. Palangoje vyko tradicinė LSMU Endokrinologijos instituto, Endokrinologijos klinikos ir Lietuvos endokrinologų draugijos organizuota mokslinė-praktinė konferencija, skirta aktualiems diabetologijos klausimams. Dalyvavo per 200 dalyvių. Per dvi dienas išklausyti 24 pranešimai įvairiais diabetologijos, bendrosios endokrinologijos ir organizaciniais klausimais. Daugiausia dėmesio skirta diabetologijos problemoms, diskutuota ambulatorinio cukrinio diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistais klausimais. Dalį aktualių gydytojams praktikams pranešimų pristatome šiame žurnalo numeryje. A.Norkus Moterų seksualinė funkcija brandžiame amžiuje Gyd. Giedrė Jonušienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų (LKK) Psichiatrijos klinika Dr. Birutė Žilaitienė LSMU Endokrinologijos institutas Prof. Virginija Adomaitienė LSMU LKK Psichiatrijos klinika Gyd. G. Jonušienė Brandaus amžiaus moterų seksualumas tema, atrodo, vis dar netinkama viešoms diskusijoms: ar tai aktuali brandžios moters visavertės egzistencijos savybė, kuri turi būti išsamiai analizuojama ir tyrinėjama? Seksualumo ir seksualinės sveikatos samprata Moderniojoje seksologijoje minimos seksualumo ir seksualinės sveikatos sąvokos, apibūdinančios tiek jauno, tiek brandaus amžiaus moters lytinį funkcionavimą. Moters seksualumas apibrėžiamas kaip jos individualumo dalis, apimanti jos pasaulėžiūrą, šeimynines, kultūrines-etines, religines tradicijas, apibendrintas ir transformuotas kiekvienos moters patyrime į asmenybės pasireiškimą, kuris atspindi asmenybės laisvės išraiškos lygį ir yra gyvenimo kokybės žymuo. Seksualinė sveikata tai yra kompleksas somatinių, emocinių, intelektualinių ir socialinių aspektų žmogaus lytinėje egzistencijoje, pozityviai praturtinančių asmenybę, didinančių žmogaus komunikabilumą ir jo sugebėjimą mylėti [1]. Senėjimo ir seksualumo problema šiandien Iki XX a. vidurio vyravo nuomonė, kad seksualumas vyresniame amžiuje yra nederama ir neaktualu, jis buvo laikomas tema, netinkama viešoms diskusijoms. Naujesni 9-ojo praėjusio amžiaus dešimtmečio darbai šia tema pateikė išsamesnės informacijos apie seksualumą brandžiame amžiuje. Buvo teigiama, kad amžius reikšmingai nemažina lytinių santykių poreikio ir geismo. Lytinis gyvenimas, esant partneriui, gali būti reguliarus ir visavertis. Dauguma vyresnio amžiaus žmonių teigia, kad visavertis lytinis gyvenimas svarbus siekiant išsaugoti psichinę ir fizinę sveikatą [2]. Lietuvoje šiai temai dar ir šiandien neskiriama pakankamai dėmesio. Mūsų šalyje leidžiamuose medicininiuose žurnaluose neskiriama reikiamo dėmesio brandaus amžiaus moterų seksualiniams klausimams, pasigendama mokslinių publikacijų šia tema. Kodėl seksualumo ir senėjimo problema tampa vis aktualesnė? Dauguma brandaus amžiaus žmonių, pasikeitus mitybos ir aktyvumo įpročiams, atsiradus naujiems gydymo būdams ir medikamentams, yra santykinai sveiki ir trokšta tęsti visavertį gyvenimą, taip pat ir aktyvų lytinį gyvenimą [3]. Ištyrus 964 (163 buvo vyresnės nei 65 m.) brandaus amžiaus moterų, kurios įprasta tvarka kreipėsi į ginekologą, domėjimąsi seksualiniu gyvenimu, paaiškėjo, kad Dr. B. Žilaitienė Prof. V. Adomaitienė 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 15

Konferencijos medžiaga sulaukusioms 65 m. ir daugiau moterims tiek pat aktualūs seksualiniai klausimai, kaip ir jaunoms. Net 97 proc. vyresnių nei 65 m. moterų nurodė, kad aktualius seksualinio gyvenimo klausimus norėtų aptarti su savo gydytoju. Tik trečdalis jų galėjo pasakyti, kad šiais klausimais yra kalbėjusios su savo gydytoju ir gavusios atsakymus į sau reikšmingus klausimus [4]. Moterų seksualinių reakcijų ypatumai Vertinant seksualinio gyvenimo kokybę, vertėtų paminėti seksualinio atsako į sujaudinimą stadijas. Šiandien skiriamos potraukio, sujaudinimo, plato, orgazmo, atsipalaidavimo stadijos. Bet kurio amžiaus moterų seksualumas ir seksualinis atsakas yra veikiami psichologinių, tarpasmeninių, biologinių, organinių veiksnių ir jų sąveikos, todėl bet kokios šių sričių problemos turėtų būti analizuojamos aplinkos ir per gyvenimą patirtų stresų kontekste [5, 6]. Abiejų lyčių seksualinį atsaką 1966 m. W. Mastersas ir V. Johnson pavaizdavo kaip linijinę kreivę. Autoriai išskyrė keturias seksualinio atsako stadijas, neįtraukdami potraukio. Jie teigė, kad moterų seksualinis atsakas į sujaudinimą panašus į vyrų, t. y. nuosekliai pereinama iš vienos sueities fazės į kitą. Vėliau, gausėjant mokslinių tyrimų šia tema, buvo pastebėti moterų seksualinio atsako skirtumai. Moterų seksualinio atsako fazėms ne visada būdingas nuoseklumas, t. y. kai kurios fazės gali būti peršokamos. Įvertinusi šiuos skirtumus, R. Basson performavo moters seksualinio atsako kreivę, į ją įtraukdama ir psichosocialinius veiksnius (emocinį ryšį, artumą). Pastaroji yra cirkuliarinės eigos ir papildyta potraukio stadija. Ji atspindi platesnę seksualinio atsako priklausomybę nuo moters potyrių lytinės sueities metu. Ši teorija įrodo, kad moteriai sueitis reikalinga ne tik orgazmui patirti, bet ir emociniam pasitenkinimui gauti [7, 8]. Dar Mead 1949 m. kalbėjo apie tai, kad moters orgazmui daro įtaką su kultūra susiję veiksniai, ir dar 1978 m. įrodymų šiam teiginiui surinko tuometinės Čekoslovakijos mokslininkai. Išanalizavus 1779 moterų, gimusių 1911 1958 m., apklausos rezultatus, pastebėta, jog augantis kultūros lygis, išsilavinimas ir darbingumas pagerino moters seksualinį gyvenimą [9]. Senėjimo nulemti moters fiziologiniai pokyčiai Moters seksualumą brandžiame amžiuje veikia bendra fizinė ir psichinė būsena, kultūrinė ir socialinė aplinka, jos seksualinių vertybių sistema, fantazijos, lūkesčiai [10]. Moters kūnas genetiškai užprogramuotas taip, kad menstruacinis ciklas pasibaigtų brandžiame amžiuje, maždaug apie 45 55 gyvenimo metus [11]. Menopauzė prasideda, kai pastebimas tiesioginis ryšys tarp pakitusios hormonų koncentracijos ir seksualinės moterų sveikatos [1]. Nuo šio momento dėl estrogenų mažėjimo moteris tampa nevaisinga, palaipsniui mažėja gimda ir krūtinė, vidinės makšties sienelės tampa plonesnės, ne tokios elastingos, mažėjant dubenyje kraujagyslinių indų, gali atsirasti makšties sausumas, keičiasi plaukų ir odos struktūra, spalva, retėja kaulinis audinys, didėja svorio priaugimo rizika, kartais net pasikeičia balsas [11]. Dėl neprognozuojamų odos kraujagyslių išsiplėtimų gali būti juntamos karščio bangos [12]. Androgenų mažėjimas pasireiškia seksualinės aistros silpnėjimu, gyvybingumo ir atkaklumo sumažėjimu, susilpnėjusiu jautrumu seksualiniams stimulams spenelių ir klitorio srityje, sumažėjusia potencija susijaudinti, patirti orgazmą, sumažėjusiu raumenų tonusu, jėga, gaktos plaukų retėjimu [10]. Menopauzės metu hormonų pokyčiai gali sukelti nuotaikos svyravimus ir kitų psichologinių problemų, galinčių pakenkti geismui, libido ir seksualiniams santykiams [8, 12]. Vertėtų išsamiau paanalizuoti su amžiumi susijusių lytinių organų fizinių pokyčių įtaką brandaus amžiaus moterų seksualiniam aktyvumui. Jaunoms moterims lubrikacija įvyksta per 10 30 sek., moterims, vyresnėms nei 50 metų amžiaus, šis procesas pailgėja nuo 1 iki 3 minučių [13]. Dėl atrofinio vaginito, pailgėjusio laikotarpio, reikalingo seksualiniam susijaudinimui ir makšties lubrikacijai, lytiniai santykiai gali tapti skausmingi, o, atsiradus skausmo baimei, moteris gali pradėti vengti lytinės sueities [5, 11]. Moterims gali atsirasti laikinų seksualinio potraukio kitimų dėl įvairių fiziologinių ir psichologinių pokyčių, seksualinių fantazijų mažėjimo. Jis gali padidėti ar sumažėti, tačiau paprastai šie kitimai nebūna labai dideli ir ilgalaikiai [11, 14, 15]. Brandžiame amžiuje galimi ir orgazmo pokyčiai. Vienos moterys teigia rečiau patiriančios orgazmą arba reikalingas ilgesnis laikas jam pasiekti. Kitos pastebi, kad orgazmo pojūtis dažnai ne toks stiprus kaip tikimasi, o makšties susitraukimai trunka trumpiau [11, 12]. Kai kurios moterys gali jausti sustiprėjusius ir skausmingus gimdos raumens susitraukimus orgazmo metu ir po jo, dėl to lytinis aktas tampa nemalonus ir negeidžiamas [11]. Menopauzės laikotarpio simptomai, pasireiškiantys beveik 75 proc. moterų, taip pat gali bloginti savijautą, dėl to mažėja noras užsiimti meilės žaidimais [16]. Išanalizavus 155 menopauzinio amžiaus moterų apklausos rezultatus, paaiškėjo, kad dėl sumažėjusio seksualinio aktyvumo moterys linkusios kaltinti karščio pylimo bangas ir su tuo susijusius simptomus. Vis dėlto galutinis tyrimo rezultatas parodė, jog karščio pylimo bangas dažniau patyrė moterys, turėjusios sueitį mažiau nei vieną kartą 16 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Konferencijos medžiaga per savaitę, nei turėjusios reguliarius lytinius santykius. Galbūt reguliarus seksualinis gyvenimas gali apsaugoti nuo karščio pylimo bangų perimenopauzės periodu. Autoriai svarsto, ar lytinis gyvenimas skatina gonadotropinų ir kitų steroidinių hormonų sintezę, dėl ko kraujyje ilgiau cirkuliuoja estrogenai perimenopauzės periodu, ar hipoestrogenizmas nulemia sumažėjusį sueičių kiekį ir karščio bangų atsiradimą [17]. Mitai ir tikrovė Nors šie anatomijos ir fiziologijos pokyčiai neišvengiami, daugelis moterų iki gilios senatvės gyvena aktyvų lytinį gyvenimą ir išlaiko seksualines galimybes [11]. 2001 m. Europoje atliktame pomenopauzinio laikotarpio moterų seksualumo ir gyvenimo kokybės tyrime paaiškėjo, kad 71 proc. Europos moterų yra svarbu išsaugoti lytinį aktyvumą ir net 79 proc. pasitenkinimą suteikiančius lytinius santykius [1]. Kitas tyrimas, nagrinėjęs brandaus amžiaus žmonių požiūrį į lytinį gyvenimą, nustatė, kad seksualinio gyvenimo poreikis išlieka 52 proc. moterų. Du trečdaliai tiriamųjų buvo seksualiai aktyvūs ir turėjo partnerį. 32 proc. teigė, kad lytinių santykių dažnumas nepakito, 16 proc. sakė, kad lytiniai santykiai per paskutinius 10 metų suretėjo, ir tik 8 proc. teigė, kad lytiniai santykiai reti, bet nenurodė laikotarpio [16]. Taigi yra duomenų, kad ir vyresniame amžiuje seksualinis gyvenimas rūpi ir jis gali tęstis ilgai [18]. Kiek pasikeis moters gyvenimas po menopauzės, priklauso nuo jos požiūrio į save ir menopauzę. Net jei moteris laukia seksualinio gyvenimo pablogėjimo po menopauzės, tai dar nereiškia, kad tai būtinai įvyksta [11]. Lytinį aktyvumą brandžiame amžiuje riboja vis dar gajūs mitai. Daugeliui moterų menopauzė sukelia moteriškos prigimties praradimo jausmą. Moterys pradeda tikėti su šia tema susijusiais mitais, kad tai yra gyvenimo pabaigos pradžia, kad po menopauzės mažėja seksualinis patrauklumas ir sujaudinimas ir kad moteriškumo tikslas ir prasmė (t. y. reprodukcinės galimybės) prarasta [11]. Kartais galima išgirsti nuomonę, kad pagyvenusiems žmonėms klimakteriniu laikotarpiu lytinis gyvenimas yra žalingas, jiems dažnai rekomenduojama atsisakyti seksualinio aktyvumo [19]. Visuomenėje vis dar populiarūs mitai, kad seksualinis gyvenimas reikalingas tik giminei pratęsti ar kad meilę ir seksualinius jausmus gali patirti tik jauni, senatvėje gali tapti veiksniu, trukdančiu seksualiniam aktyvumui [11]. Yra duomenų, kad vyresnės poros vengia sueičių, nes atrodo sau neseksualūs [2]. Iš tiesų žmonės įvairiame amžiuje išlaiko sugebėjimą patirti visą spektrą emocijų, taip pat romantinius ir seksualinius jausmus. Įvertinus 1604 pagyvenusių (65 97 metų) žmonių tyrimo rezultatus, sužinota, kad lytinius santykius jie turi vidutiniškai 2,5 karto per mėnesį, tačiau norėtų tai daryti du kartus dažniau. Apklausus 6000 amerikiečių, paaiškėjo, kad 37 proc. vedusių žmonių, vyresnių nei 60 metų, lytinius santykius turi kartą per savaitę, o 16 proc. dar dažniau. 9 iš 10 užsiimančių seksu bent kartą per savaitę teigė, kad partneris jiems atrodo vis dar patrauklus, o 55 proc. savo partnerį laikė geru meilužiu. Du trečdaliai seksualiai aktyvių porų teigė, kad, gyvendami lytinį gyvenimą, vis dar eksperimentuoja. Vertinant 61 85 m. moterų tyrimo rezultatus, nustatyta, kad jos savo seksualiniu gyvenimu patenkintos ne mažiau ar net daugiau nei jauname amžiuje. Seksualinio aktyvumo pokyčius brandžiame amžiuje gali nulemti ankstesnis poros seksualinis gyvenimas. Egzistuoja tiesioginis ryšys tarp seksualinio domėjimosi lygio jauname amžiuje ir seksualinio aktyvumo vyresniame. Žmonės, laikę seksą svarbia savo gyvenimo sudedamąja dalimi, išlieka ištikimi šiam principui ir senatvėje [11]. Daugeliui sutuoktinių lytinio gyvenimo intensyvumas susilpnėja ne dėl poros senėjimo. Tai dažnai įvyksta ir jaunoms poroms jau pirmais santuokos metais, kaip rutinos rezultatas arba kai santykiuose trūksta atradimų džiaugsmo, naujovių siekimo, spontaniškumo [20]. Iš čia aiškėja, kad prietarai, susiję su lytinių santykių riba, neturi nė mažiausio pagrindo stebėjimai rodo, kad yra kaip tik atvirkščiai. Partnerio įtaka moters intymiam gyvenimui Literatūroje yra duomenų, kad brandaus amžiaus žmonės seksualinį aktyvumą sieja ne tik su gera fizine ir psichine sveikata, bet ir tokiais veiksniais, kaip socialinės garantijos, žinios, partnerio buvimas [21]. Bėgant metams, moterims sunkiau negu vyrams susirasti seksualinį partnerį. Net 30 proc. 50 55 metų amžiaus moterų teigia, kad per pastaruosius keletą metų neturėjo lytinių santykių, o 55 59 metų amžiaus grupėje tokių moterų padaugėja iki 40 proc. Įvertinus vienos iš visuotinių sociologinių apklausų duomenis, gauti rezultatai, kad seksualinių partnerių neturi 70 proc. 70 metų amžiaus ir 90 proc. 90 metų amžiaus moterų. Vyrų apklausos duomenys skyrėsi: seksualinės partnerės neturėjo mažiau negu 60 proc. 80 metų amžiaus vyrų. Tyrinėtojai teigia, jog tai greičiau susiję su pagyvenusių vyrų ir moterų skaičiaus disproporcija negu su seksualinio susidomėjimo lygiu. Vyresnių negu 40 m. vyrų mirtingumas yra didesnis už to paties amžiaus moterų mirtingumą. Šimtui 60 64 metų moterų tenka 88 to paties amžiaus vyrai, šimtui 75 metų moterų tenka tik 55 to paties amžiaus vyrai [11]. Dar A. Kinsey ir kt. teigė, kad vyresnio amžiaus moterų seksualinio atsako silpnėjimas yra santy 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 17

Konferencijos medžiaga kinis ir daugiau siejamas su blogėjančia partnerio potencija. Christenson & Gagnon, atlikdami tyrimus, pastebėjo, kad 50 60 metų amžiaus moterų, gyvenusių su vyresniais vyrais, seksualinis gyvenimas buvo mažiau aktyvus nei tų, kurios gyveno su jaunesniais. Jeigu sutuoktinių poroje yra seksualinių problemų, nesusijusių su somatine sveikata, vyresniame amžiuje 80 proc. moterų kaltina dėl savo abstinencijos vyrų apatiją ir impotenciją [2]. Daugeliui pagyvenusių žmonių, netekusių seksualinio partnerio, vieninteliu seksualinio pasitenkinimo būdu tampa masturbacija. Kai kurie autoriai teigia, kad 65 metų amžiaus žmonės masturbuojasi maždaug kartą per mėnesį, vyresni apie 5 kartus per mėnesį [11]. Somatinių ligų įtaka moters intymiam gyvenimui 50 proc. lytinių sutrikimų vyresniems negu 40 m. žmonėms būna dėl gretutinių ligų. Kai kurių ligų gydymas medikamentais gali neigiamai veikti lytines funkcijas. Tuo skundžiasi net 43 proc. pagyvenusių žmonių. Dėl vyraujančios neteisingos nuomonės, kad seksualinis pagyvenusių žmonių gyvenimas yra nesvarbus, dažnai, išrašant medikamentų somatinėms ligoms gydyti, neatsižvelgiama į šių vaistų neigiamą poveikį lytinėms funkcijoms. Geriantys šių vaistų žmonės dažniausiai būna įsitikinę, kad jų seksualinio pajėgumo blogėjimas yra susijęs su amžiumi, o ne su vaistų vartojimu. Kai kurios chirurginės intervencijos taip pat gali turėti poveikį seksualiniam pajėgumui, tačiau reikėtų prisiminti, kad net tokios operacijos, kaip histerektomija, ne visada neigiamai paveikia seksualinį moters gyvenimą. Įveikusios psichologinį stresą, susijusį su gimdos pašalinimu, moterys savo lytinį gyvenimą gali sėkmingai tęsti [11]. Brandaus amžiaus moterų intymaus gyvenimo privalumai Kai kurios moterys menopauzę priima kaip išsilaisvinimą [12]. Yra nuomonių, kad klimakteriniu laikotarpiu lytiniai geismai gali net sustiprėti [19]. Lytinio gyvenimo pagerėjimą, sulaukus 50 metų amžiaus, nurodo apie trečdalis moterų [1]. Šiuo gyvenimo laikotarpiu dėl ilgesnio laiko, praleidžiamo su partneriu, dažnai atgyja poros jausmai, moteris gali daugiau laiko skirti sau. Meilės aktui netrukdo vaikai, nėra baimės pastoti, todėl moteris jaučiasi mažiau įsitempusi lytinio akto metu, seksas gali tapti spontaniškesnis, smagesnis [11]. Įsitikinimas, kad tik varpos įstūmimas į makštį yra teisingas seksas, labai riboja žmogaus seksualumą. Kai kurių autorių teigimu, lytiniai santykiai yra bet kas, kas gali suteikti moteriai orgazmą. Tai gali būti stimuliacija ranka ar liežuviu, siekiant pagerinti makšties lubrikaciją ir sukelti patį orgazmą. Kai kurioms poroms toks lytinio gyvenimo paįvairinimas yra įprastas ir ypač tinkamas, kai partneriui yra erekcijos sutrikimų [1]. Brandus amžius tai galimybė naujai seksualinei patirčiai Lytinio gyvenimo pokyčiai brandžiame amžiuje priklauso nuo įvairių veiksnių: anatominių, fiziologinių, psichologinių, sociokultūrinių ir kt. Nepaisant duomenų apie lytinio potraukio ir pajėgumo mažėjimą, šis gyvenimo tarpsnis dar nereiškia visiško seksualinio jautrumo ir galimybės pajusti seksualinį pasitenkinimą praradimo [11]. Kai kurios moterys pastebi, kad menopauzė ženklina naujo seksualinio sąmoningumo pradžią. Brandi moteris gali geriau suprasti savo poreikius, išsakyti savo pageidavimus [12]. Būtina nebijoti su pacientėmis aptarti svarbius seksualinio gyvenimo klausimus ir suteikti tikslią informaciją, emocinį palaikymą ir tinkamą kompleksinį gydymą. Dėl informacijos stokos ir įvairių mitų dar ir dabar yra nemažai žmonių, kuriems sunku suvokti vyresnių žmonių seksualinį geismą ir aistrą arba tai suvokiama kaip gašlumas. Galbūt visiems mums reikėtų pasimokyti iš pagyvenusių žmonių, suvokiančių, kad artumas tai kai kas daugiau negu lytinis aktas. Jie supranta, kad fizinį pasitenkinimą gali suteikti pats artumo jausmas. Literatūra: 1. The Organon Sexuality & well being Survey in women over 50. Performed by Wirthin Worldwide belgium, 2001. Data on file. 2. Martin C.E., Factors Affecting sexual Functioning in 60 79 Year Old Married Males // Archives of sexual behavior. USA, 1981, Vol. 10, p. 399 420. 3. Korntney H., Jacobs R. 500 būdų, kaip išlikti jauniems. Alma Litera, 2005. 4. North Carolina University investigators group // Jornal of the American Geriatric Society. January 2004. 5. Association of Reproductive Health Professionals, Clinical Proceedings, Women s Sexual Health in Midlife and Beyond. May 2005. 6. Whipple B., Brash-McGreer K. Management of female sexual dysfunction // Sipski M.L., Alexander C.J., eds. Sexual Function in People with Disability and Chronic Iliness. A Health Professional s Guide. Gaithersburg, MD, Aspen Publishers, Inc., 1997, p. 509 534. 7. Basson R. Female sexual response, the role of drugs in the management of sexual dysfunction // Obstet Gynecol. 2001, 98, p. 350 353. 8. Walton B., Thorton T. Female sexual Dysfunction // Curr Wom Health Rep. 2003, 3, p. 319 326. 9. Raboch J., Bartak V. Changes in the Sexual Life of Czechoslovak Women Born Between 1911 and 1958 // Archives of sexual behavior. USA, 1980, Vol. 9, p. 495 502. 10. Plaut S.M., Graziottin A., Heaton J.P.W. Sexual Dysfunction. Oxford, UK, Fine Print (Services) Ltd., 2004, p. 39 70. 11. Kelly G.F. Osnovy sovremenoj seksologii. 6 mežd. izd. Sankt Peterburg, Piter, 2000, p. 254 276. 12. Godson S., Agace M. Knyga apie seksą. Vilnius, Charibdės leidykla, 2003, p. 222 225. 13. Greer R. et al. Aspects of geriatric sexuality // Family practice Recertification. Vol. 13, No. 6, p. 57 73. 14. Langfeldt T. Seksologija. Vilnius, Lietuvos rašytojų sąjungos leidykla, 1997, p. 136 138. 15. Skog J. Sex and Swedish 85 yers olds // New England Journal of medicina. Apr. 1996, 334 (17), p. 1140 1141. 16. Wiley D., Bortz W.H. Sexuality and Aging Usual and Succesful // Journal of gerontology, Series A, Biological and medical sciences. May 1996, 51 A (3), p. M142 M146. 17. McCoy N., PhD., Cutler W., Davidson J.M. Relationships among Sexual Behavior, Hot Flashes, and Hormone Levels in Perimenopausal Women // Archives of sexual behavior. USA, 1985, Vol. 14, p. 385 393. (8G) 19. Mature sexuality, Disorders of Desire and Alternative Aproaches, March 2, 2005. Available at http//www.arhp.org/ 20. Imelinski K. Lytinio gyvenimo psichohigiena. Vilnius, AVICENA, 1999. 21. Raigorodskij D.J. Psichologija i psichoanaliz seksualnosti. Samara, BAXRAX М, 2002, p. 407 412. 18 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Konferencijos medžiaga 1 Tipo cukrinis diabetas ir imuniniai žymenys Prof. Dalia Marčiulionytė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas Žmonijos istorijoje cukraligė karaliavo jau žiloje senovėje. Nepaisant tokio brandaus amžiaus, 1 tipo cukrinio diabeto (CD) etiologija ir tikslūs šios klastingos ligos patogenetiniai mechanizmai iki šiol nėra žinomi. 1 tipo CD yra viena iš dažniausių ir sudėtingiausių ne tik suaugusiųjų, bet ir vaikų lėtinių endokrininės sistemos patologijų, kurios prognozavimui ir išaiškinimui svarbią įtaką turi kasos salelių antikūnų nustatymas. Prof. D. Marčiulionytė KAS YRA 1 TIPO CUKRINIO DIABETO IMUNINIAI ŽYMENYS? Moksliniai duomenys neabejotinai patvirtina, kad 1 tipo CD išsivystyme vieną iš svarbiausių vaidmenų vaidina imunologiniai veiksniai [13, 15]. 1 tipo CD yra autoimuninė liga, kurią sukelia selektyvus Langerhanso salelių β ląstelių pažeidimas, kai tarsi paleidžiamas autoimuninis kasos ląstelių destrukcijos mechanizmas. Vystantis imuniniam diabetui, kasos salelės infiltruojamos makrofagais, T ir B limfocitais ir ląstelėmis natūraliomis žudikėmis. Autoimuninis procesas aktyvina T limfocitus, kurie veikia kasos β ląstelių autoantigenus. T limfocitai gamina citokinus ir laisvuosius radikalus ir tiesiogiai pažeidžia β ląsteles ir priveda prie jų apoptozės, o, žuvus 80 90 proc. kasos ląstelių, išsivysto 1 tipo CD [15, 16]. Tik ką susirgusių 1 tipo CD ligonių kraujyje aptinkama specifinių kasos β ląstelių ir jų paviršinių antigenų autoantikūnų, t. y. vadinamųjų 1 tipo CD imuninių žymenų, kurie slopina insulino sintezę ir gliukozės stimuliuojamą insulino sekreciją [9, 10]. Pagrindiniai žmogaus kasos salelių imuniniai žymenys Kasos salelių antikūnai (ica) 1974 m. G.F. Bottazzo ir kt., tirdami ligonius, sergančius poliendokrinine autoimunine liga, pirmą kartą atrado kasos salelių antikūnus (angl. islet cell antibodies, ICA) [6]. ICA tai vienas iš vadinamųjų 1 tipo CD ir periodo iki diabeto iki šiol plačiausiai naudojamų serologinių imuninių žymenų, vadintas auksinio standarto žymeniu [7, 9]. Šie antikūnai, reaguojantys su citoplazmoje lokalizuotais kasos salelių ląstelių antigenais, atrasti klasikinio netiesioginės imunofluorescensinės mikroskopijos metodu, naudojant žmogaus su 0 kraujo grupe (Rezus+) kasos kriopjūvius. Pažymėtina, kad ICA pradeda cirkuliuoti žmonių kraujyje jau keletą mėnesių ar metų (net prieš 5 ir daugiau) iki išsivystant 1 tipo CD [8, 13]. Praėjus maždaug dvejiems metams po ligos išsivystymo, ICA kiekis pradeda mažėti arba dažniausiai visai išnyksta iš ligonio kraujo [17], tačiau sutinkama atvejų, kai jų titras išlieka beveik nepakitęs ilgą laiką [5]. ICA randama 70 90 proc. asmenų, susirgusių 1 tipo CD. Šių antikūnų paplitimas po vienerių metų ligos trukmės sumažėja iki 50 proc., o, esant įsisenėjusiam 1 tipo CD, sumažėja iki 7 10 proc. [4, 10]. ICA randami 3 4 proc. nesergančių diabetu asmenų šeimose, kuriose bent vienas iš narių serga 1 tipo CD, ir 0,5 3 proc. sveikų žmonių [4, 10, 12]. Gliutamino rūgšties dekarboksilazės antikūnai (gad) 1982 m. pirmą kartą atrasti GAD antikūnai [1], kurie nustatomi fermentiniais-radioimuniniais metodais. GAD tai fermentas, kurio yra mažiausiai dvi izoformos, žinomos kaip GAD65 ir GAD67 formos, su iššifruotais atskirais genais, esančiais atitinkamai 10-oje ir 2-oje chromosomose [7]. Ikiklinikinėje ir ankstyvoje klinikinėje 1 tipo CD fazėse šių antikūnų paplitimas yra apie 80 proc. [9, 18]. Priešingai negu ICA, GAD antikūnai linkę ilgiau cirkuliuoti ligonių kraujyje po ligos išsivystymo. Nustatyta, kad jų daug dažniau aptinkama tiems ligoniams, kuriems yra aukšti ICA titrai (aukštesni nei 20 JDF vienetų) [7]. Svarbu pažymėti, kad, suradus tik GAD antikūnų, t. y. nenustačius kitų 1 tipo CD imuninių žymenų, tikimybė sveikiems asmenims susirgti diabetu yra labai menka, tačiau prognostinė vertė padidėja, radus kartu ir ICA antikūnų [7]. Yra mokslinių duomenų, teigiančių, kad jeigu GAD antikūnai cirkuliuoja žmonių kraujyje, kai kasos β ląstelių funkcinis pajėgumas yra kritinio lygio, tai šių antikūnų išaiškinimas gali būti naudojamas antrinei ir tretinei 1 tipo CD profilaktikai [14]. Insulino autoantikūnai (iaa) 1983 m. ką tik 1 tipo CD susirgusių ligonių kraujyje buvo surasti IAA autoantikūnai, nors apie 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 19

Konferencijos medžiaga jų egzistavimą jau buvo žinoma nuo 1974 m. [11, 19]. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad insulinas yra pirmasis antigenas, atsirandantis autoimuniniame 1 tipo CD patogenezės mechanizme. IAA autoantikūnai nustatomi fermentiniais-radioimuniniais metodais. Šių autoantikūnų randama 30 50 proc. ligonių, kuriems naujai nustatomas 1 tipo CD. IAA atvirkščiai koreliuoja su amžiumi, t. y. daug dažniau randama jauniems iki 5 metų amžiaus asmenims (kai kurių tyrimų duomenimis, iki 10 m. amžiaus), kuriems yra padidėjęs kasos salelių β ląstelių destrukcijos greitis [18, 19]. Jauniems žmonėms taip pat nustatomi ir aukštesni šio autoantikūno titrai, o mergaitėms ir moterims IAA yra dažnesni nei berniukams ar vyrams. Yra duomenų, kad IAA autoantikūnų radimas (esant net ir žemiems titrams) žmonėms tose šeimose, kuriose nors vienas iš narių serga 1 tipo CD, turintiems teigiamus ICA antikūnų titrus, labai padidina diabeto išsivystymo riziką [9]. Baltymo tirozinfosfatazės antikūnai (IA-2) IA-2 autoantikūnai, kaip ir GAD, pirmą kartą surasti 1982 m. ir nustatomi fermentiniais-radioimuniniais metodais [1]. IA-2 tai baltymas, panašus į tirozino fosfatazę, kuris randamas kasos β ląstelėse tankių granulių pavidalu. IA-2 antikūnų randama 55 60 proc. naujai susirgusių 1 tipo CD asmenų ir mažiau nei 3 proc. sveikų asmenų [20]. Šių antikūnų dažniau randama jaunesnio amžiaus, t. y. iki 5 metų amžiaus vaikams, ir jie siejami su greitu cukrinio diabeto progresavimu. Skirtingai nuo IAA autoantikūnų, IA-2 titrai nuo pacientų amžiaus nepriklauso, tačiau, kaip ir IAA autoantikūnai, dažnesni mergaitėms ir moterims nei berniukams ar vyrams [18, 20]. 1 TIPO CUKRINIO DIABETO IMUNINIAI ŽYMENYS IR LIGOS PROGNOZĖ Autoimuniniai procesai kasoje gali prasidėti labai jauname amžiuje ar net prenataliniu periodu, o ikidiabetinė būklė, kai pažeista mažiau nei 80 proc. β salelių, gali tęstis nuo kelių mėnesių iki kelerių ar net keliolikos metų, kai žmonių kraujyje cirkuliuoja ICA, GAD IAA ir IA-2 antikūnai [7, 8, 13]. Šių antikūnų buvimas kraujyje yra vienas iš įrodymų, kad 1 tipo CD tai autoimuninė liga. Kol kas nėra visiškai aišku, ar kasos β ląstelių destrukcijos procesas gali būti sustabdytas iki išsivystant 1 tipo CD, ar jis neišvengiamai paskatina ligos atsiradimą. ICA antikūnų nustatymas yra svarbus žymuo, esant ilgam latentiniam 1 tipo CD ligos pasireiškimo periodui. Kaip minėta, šie antikūnai pradeda cirkuliuoti gana ankstyvoje ikiklinikinėje ligos pasireiškimo fazėje. Todėl asmenų, kuriems yra pozityvūs ICA titrai, išaiškinimas gali turėti prognostinę vertę [7, 9, 13], nors yra duomenų, kad ICA, ištirti atskirai be kitų antikūnų, yra nedidelės prognostinės vertės [2]. Perspektyviųjų tyrimų rezultatai rodo, jog aukšti ICA titrai nulemia didelę 1 tipo CD išsivystymo riziką, todėl jie dabar plačiai naudojami, išaiškinant asmenis, kuriems yra didelė rizika, jau prieš keletą metų iki klinikinio ligos pasireiškimo [2, 7]. To įrodymas yra Bart s-windsor ir BOX tyrimai, kai 57 proc. šeimos narių, turinčių aukštesnius nei 20 JDF vienetų ICA titrus, 1 tipo CD išsivystė 10 metų laikotarpiu [9]. Nustatyta, kad prognostinė 1 tipo CD imuninių žymenų vertė padidėja, jeigu jie tiriami kompleksiškai, t. y. kelių autoantikūnų su aukštais ICA, GAD, IAA ir IA-2 titrais nustatymas yra patikimas ikidiabetinės būklės žymuo [3, 9]. Įrodyta, kad tiriant 1 tipo CD sergančių vaikų šeimos narius, kuriems nustatyti 3 ar 4 autoantikūnai, susirgimo diabetu rizika per 5 10 metų padidėja iki 60 100 proc. [3]. Skirtingai nuo ICA, IAA autoantikūnų dažnumas atvirkščiai koreliuoja su amžiumi, pasiekdamas beveik 100 proc. vaikams, kuriems 1 tipo CD išsivysto iki 5 gimtadienio, ir toliau proporcingai mažėja, didėjant amžiui [19]. Tačiau kai IAA vertinami atskirai, tai jų prognostinė ligos išsivystymo vertė yra nedidelė. GAD antikūnai nėra absoliučiai specifiniai 1 tipo CD, jų taip pat randama ligoniams, sergantiems sukaustyto žmogaus sindromu (angl. Stiff man syndrome) [3]. Svarbu ir tai, kad nustatyti vieni, be kitų specifinių 1 tipo CD žymenų, GAD antikūnai vėlgi yra mažiau informatyvūs ligos prognozei. GAD ir IA-2 antikūnų dažniau nustatoma sergančiųjų šeimos nariams nei sveikiems asmenims, be to, dažniau broliams ir seserims nei tėvams [20]. IA-2 antikūnai gali būti naudojami kaip 1 tipo CD imuniniai žymenys, esant pirmiesiems diabeto pasireiškimo požymiams. APIBENDRINIMAS Moksliniai tyrimai patvirtina, kad pirmo tipo CD imuninių žymenų ICA, GAD, IAA ir IA-2 antikūnų nustatymas gali būti svarbus veiksnys gydytojui praktikui prognozuojant, diagnozuojant ir stebint sergančiuosius diabetu. ICA antikūnai yra svarbūs cukrinio diabeto prognozei, nes 1 tipo cukrinio diabeto latentinis periodas yra ilgas, o šie antikūnai pradeda cirkuliuoti žmonių kraujyje jau keletą metų iki diabeto klinikinio pasireiškimo. GAD antikūnai svarbūs 1 tipo CD antrinei ir tretinei profilaktikai. IAA autoantikūnai yra specifinis 1 tipo cukrinio diabeto imuninis žymuo, tačiau jis prognostiškai vertingas tik nustatant jį kartu su kitais antikūnais. Ištyrus 1 tipo CD imuninius žymenis, atsirastų galimybė prognozuoti riziką susirgti diabetu bendrai populiacijai ir galimai taikyti profilaktikos priemones. Literatūra: 1. Baekkeskov S., Nielson J.H., Marner B. et al. Autoantibodies in newly diagnosed diabetic children immunoprecipitate human pancreatic islet cell protein // Nature. 1982, 298, 167. 2. Bingley P.J., Bonifacio E., Shattock M. et al. Can islet cell antibodies predict IDDM in the general population? // Diabetes Care. 1993, 16, 45. 3. Bingley P.J., Christie M.R., Bonifacio E. et al. Combined analysis of autoantibodies improves prediction of insulin dependent diabetes in islet cell antibody positive relatives // Diabetes. 1994, 43, 1304. 4. Bonifacio E., Bingley P.J., Shattock M. et al. Quantification of islet cell antibodies and prediction of insulin dependent diabetes // Lancet. 1990, 335, 147. (Visas literatūros sąrašas redakcijoje) 20 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Konferencijos medžiaga AMIODARONO SUKELTI SKYDLIAUKĖS PAŽEIDIMAI Dr. Neli Jakubonienė Gyd. rez. Tatjana Osipenkova Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Endokrinologijos klinika Dr. N. Jakubonienė Amiodaronas tai III klasės antiaritminis vaistas, pasižymintis dideliu veiksmingumu dėl poveikio miokardo depoliarizacijai ir repoliarizacijai. Nepaisant to, amiodaronas pasižymi plačiu šalutiniu poveikiu, tarp jų skydliaukės funkcijos sutrikimais, susijusiais su didele jodo koncentracija amiodarono sudėtyje ir tiesioginiu toksiniu poveikiu skydliaukės ląstelėms. Šis straipsnis apžvelgia pagrindinius amiodarono poveikius skydliaukės funkcijai, pateikia diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. Amiodaronas tai pirmos eilės vaistas nuo aritmijos skilvelių virpėjimui ir skilvelinei tachikardijai be pulso gydyti; taip pat vartojamas nuolatinei skilvelinei tachikardijai gydyti; ritmo sutrikimo prevencijai pacientams, kuriems pasireiškia sistolinė disfunkcija; ilgalaikiam, refrakteriniam prieširdžių virpėjimui, simptominiam prieširdžių plazdėjimui gydyti; pasikartojančio prieširdžių virpėjimo ir plazdėjimo prevencijai; taip pat skiriamas kartu su supraventrikulinių tachikardijų elektrine kardioversija. Amiodarono sukelti šalutiniai poveikiai skirstomi į nepageidaujamus poveikius širdies ir kraujagyslių sistemai ir kitus šalutinius poveikius. Šalutiniai poveikiai širdies ir kraujagyslių sistemai tai hipotenzija, sinusinė bradikardija, blokados, QRS ir QT pailgėjimas, širdies susitraukimų slopinimas (retas, tačiau gali būti gydant ilgą laiką). Kiti šalutiniai poveikiai (pasitaiko dažniau nei poveikiai širdies ir kraujagyslių sistemai, priklauso nuo dozės ir gydymo trukmės): hipotireozė, hipertireozė. Pneumonitas, kuris gali progresuoti iki plaučių fibrozės, pasitaiko 10 17 proc. pacientų, gydomų didesne nei 400 mg/p. doze. Šalutiniai poveikiai centrinei nervų sistemai: proksimaliųjų raumenų silpnumas, periferinė neuropatija, generalizuoti neurologiniai simptomai 0,6 proc. Ragenos mikrosankaupų atsiranda ligoniams, gydomiems ilgiau nei 6 mėn., tačiau klinika ir simptomai, regėjimo susilpnėjimas reti. Padidėjęs kepenų fermentų kiekis (10 20 proc.) paprastai sumažėja, nutraukus vaisto vartojimą ar sumažinus dozę. Odos pokyčiai ir fotosensibilizacija pasireiškia 10 proc. pacientų, gydomų ilgiau nei 18 mėn. Virškinamojo trakto sutrikimo simptomai dažnesni būna pradedant gydymą. FARMaKOLOGIJA III klasės vaistas nuo aritmijos amiodaronas yra benzofurano derivatas, vienoje jo molekulėje yra 2 jodo atomai. Žmogaus organizme amiodaronas kaupiasi riebaliniame audinyje, miokarde, kepenyse, plaučiuose. Eliminacijos pusperiodis 2 3 mėnesiai. Amiodarono toksiškumas gali pasireikšti ir po vaisto vartojimo nutraukimo. Palaikomoje 200 400 mg/p. dozėje yra 6 12 mg jodo. PSO rekomenduojama jodo dozė yra 0,15 0,3 mg/p. Pacientams, gydomiems amiodaronu, šlapime ir kraujo plazmoje neorganinio jodo koncentracija padidėja iki 40 kartų. Amiodarono poveikis skydliaukei skirstomas į tiesioginį vaisto poveikį ir sukeltą jodo. Tiesioginis vaisto poveikis Blokuoja skydliaukės hormonų patekimą į ląsteles; slopina I ir II tipo 5 dejodinazę: slopina I tipo 5 dejodinazę, kuri atskelia nuo išorinio FT4 žiedo jodo molekulę taip blokuoja FT4 virtimą FT3 ir atskelia nuo išorinio FT3 žiedo jodo molekulę taip blokuoja FT3 virtimą 3 3 dijodotironinu (T2). Slopina II tipo 5 dejodinazę, kuri verčia FT4 FT3 hipofizėje. Slopina T3 prisijungimą prie branduolių receptorių, taip slopindamas su skydliaukės hormonais susijusių genų ekspresiją. Tiesioginis toksinis poveikis skydliaukės folikulinėms ląstelėms sukelia destrukcinį tiroiditą. Jodo sukeltas poveikis Jodas yra substratas skydliaukės hormonų sin 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 21

Konferencijos medžiaga 1 lentelė. Amiodarono poveikis skydliaukės hormonams Skydliaukės hormonai Ūmus poveikis (iki 3 mėn. gydymo) Lėtinis poveikis (>3 mėn. gydymo) Bendras/laisvas FT4 50% Išlieka 20 40%, palyginti su pradiniu lygiu Bendras/laisvas FT3 15 20%, išlieka apatinės normos 20%, išlieka apatinės normos ribos ribos TSH 20 50%, laikinas padidėjimas, paprastai <20 mu/l norma 2 lentelė. Diferencinė 1 ir 2 tipo amiodarono sukeltos hipertireozės diagnostika 1 tipas 2 tipas Anksčiau nustatyta arba įtariama taip ne skydliaukės patologija Patogenezė Perteklinė hormonų sintezė Destrukcinis tiroiditas Skydliaukės jodo kaupimas Normalus/padidėjęs Sumažėjęs/nėra IL 6 serume Norma/nedaug padidėjęs Labai padidėjęs Skydliaukės UG Mazginė, hipoechogeninė Norma Spalvoto doplerio sonografija kraujo pritekėjimas į skydliaukę kraujo pritekėjimas į skydliaukę 22 tezei. Žmogaus organizme veikia autoreguliacijos mechanizmai, apsaugojantys nuo hipertireozės patekus dideliam jodo kiekiui (pvz., radiokontrastinės medžiagos). Tačiau, jodo koncentracijai skydliaukėje pasiekus kritinį lygį, vyksta praeinantis skydliaukės hormonų gamybos ir sekrecijos sumažėjimas (Wolff-Chaikoff efektas). Taip pat gali atsirasti potencialus jodo sukeltas skydliaukės autoimuniškumas; nereguliuojama hormonų sintezė (Jod-Basedow efektas). Klinikinis amiodarono poveikis skydliaukės funkcijai priklauso nuo to, kokia skydliaukės funkcija buvo prieš tai. Pacientams, kuriems pasireiškia eutirozė, amiodarono poveikis skirstomas į ūmų, periodas nuo gydymo pradžios iki 3 mėn., ir lėtinį (gydymo trukmė >3 mėn.) (1 lentelė). Kaip minėta, amiodaronas gali sukelti tiek hipotireozę, tiek hipertireozę. HIPOTIREOZĖ Praeinančių skydliaukės funkcijos pakitimų dažnai pasitaiko amiodaronu gydomiems pacientams. Tačiau daugeliui pacientų nustatoma eutirozė gydymo metu (tyrimų duomenimis 89 proc.). Vieno tyrimo duomenimis, hipotireozė (TTH>10 mu/l) išsivystė 5 proc. pacientų, o subklinikinė hipotireozė (TTH 4,5 10 m4/l) 25 proc. Pacientams, kuriems prieš gydymą diagnozuojamas Hašimoto tiroiditas ar nustatomas teigiamas antikūnų titras, yra didesnė nuolatinės hipotireozės rizika. Moterims pasireiškia dažniau nei vyrams. Regionuose, kur nėra jodo trūkumo, hipotireozės dažnis yra didesnis nei hipertireozės, ir yra apie 20 proc. O regionuose, kur jodo trūksta, hipertireozė pasitaiko dažniau. Nėščiųjų, gydomų amiodaronu, naujagimiams gali išsivystyti praeinanti hipotireozė. Vieno tyrimo, kurio metu 64 nėščiosios buvo gydomos amiodaronu, duomenimis, 11 naujagimių pasireiškė hipotireozė (17 proc.), 2 iš 11 nustatytas gūžys. Visais atvejais hipotireozė buvo laikina, ir tik 5 naujagimiams buvo skirtas trumpalaikis gydymas hormonais. Hipotireozės klinika nesiskiria nuo bet kokios kitos kilmės hipotireozės, simptomai gali atsirasti praėjus 2 sav. nuo gydymo pradžios net iki 39 mėn. Klinikiniai simptomai: nuovargis, mieguistumas, apatija, diastolinis kraujo spaudimas, bradikardija, dispnėja, šalčio netoleravimas, sausa oda, trapūs nagai ir plaukai, vidurių užkietėjimas, antsvoris, susilpnėję giliųjų sausgyslių refleksai, raumenų silpnumas, sumažėjęs apetitas. Skydliaukės funkcija turi būti įvertinta prieš gydymą amiodaronu ar gydymo pradžioje, sekama kas kelis mėnesius. Kadangi pacientams, kuriems pasireiškia eutirozė, per pirmuosius 3 6 gydymo mėnesius TTH šiek tiek gali padidėti, amiodarono sukelta hipotireozė turi būti diagnozuojama tik tada, kai yra padidėjęs TTH ir FT4 siekia apatines normos ribas ar yra mažiau nei norma. HIPERTIREOZĖ Skiriami du amiodarono sukeltos hipertireozės tipai. 1 tipui būdinga padidėjusi skydliaukės hormonų sintezė. Dažniausiai jis pasireiškia pacientams, kuriems nustatyta ar įtariama skydliaukės patologija: daugiamazgė struma ar latentinė Greivso ligos forma. 2 tipui būdingas padidėjęs skydliaukės hormonų atpalaidavimas dėl destrukcinio tiroidito, sukelto tiesioginio vaisto toksinio poveikio. Pasireiškia pacientams, kuriems nėra anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos. Šie du tipai skiriasi savo patogeneze, gydymu ir baigtimis. Hipertireozės fazė gali tęstis nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, po jos funkcija dažnai visiškai atsinaujina. Dėl nevisiškai aiškių priežasčių vaisto toksinis poveikis gali pasireikšti po 2 3 metų. Neretais atvejais pasitaiko mišri forma. Amiodarono sukeltos hipertireozės pasireiškimo dažnis ir tipas priklauso nuo geografinių regionų. Pvz., JAV amiodaronu gydomiems pacientams hipertireozė išsivysto 3 5 proc. 4 mėn. 3 metus nuo gydymo pradžios dominuoja 2 tipas. O regionuose, kur nustatomas jodo trūkumas, dažnis yra didesnis (10 12 proc.) ir dominuoja 1 tipas. Pasiskirstymas pagal tipus labai įvairus. Atliekant vieną tyrimą Italijoje, kai 26 metų laikotarpį, lyginant 1980 ir 2006 metus, buvo stebėti 215 pacientų, 2 tipas pasireiškė 2 iš 6 (40 proc. 1980 m.) ir 12 iš 14 (86 proc. 2006 m.) naujų hipertireozės atvejų. endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Konferencijos medžiaga Klinika dažniausiai būna užmaskuota dėl amiodaronui būdingų β blokatorių poveikio. Klinikiniai simptomai nesiskiria nuo kitos kilmės hipertireozės simptomų: supraventrikulinė tachikardija, permušimai, svorio netekimas, šlapia, drėgna oda, karščio netoleravimas, subfebrilus karščiavimas, raumenų silpnumas, nuovargis, miego sutrikimai, tremoras, nuotaikų kaita. Atskirti 1 ir 2 tipą yra būtina, kadangi skiriasi gydymo taktika. Tačiau diferencinė diagnostika, remiantis klinikiniais kriterijais, yra sudėtinga, kadangi didelei daliai pacientų gali būti mišri forma (2 lentelė). Pacientams, nevartojantiems amiodarono, 24 valandų jodo kaupimo testas yra pirmos eilės testas, norint atskirti destrukcinį poūmį tiroiditą ir hipertireozę, susijusią su skydliaukės hormonų novosinteze: 24 val. jodo kaupimas esant poūmiam tiroiditui <1 proc., o padidėjęs/normalus būna esant toksinei mazginei strumai ar Greivso ligai. Tačiau pacientai, gydomi amiodaronu, kasdien gauna 6 g ir daugiau bioaktyvaus jodo, serume susidaro didelė jodo koncentracija, jis konkuruoja su testui naudojamu žymėtu jodu. Vieno Europos tyrimo, kuriame dalyvavo 1 tipo hipertireoze sergantys pacientai, metu buvo nustatytas didelis/padidėjęs jodo kaupimas, tačiau JAV tai nebūdinga. Normalus/padidėjęs 24 val. jodo kaupimas rodo 1 tipą. Dviejų tyrimų metu serumo tiroglobulino koncentracija buvo padidėjusi, o interleukino-6 koncentracija pacientams, kuriems pasireiškė 1 tipo hipertireozė, sumažėjusi. Tačiau trečiame tyrime interleukino-6 koncentracija neturėjo reikšmės 1 ir 2 tipų diferencinei diagnostikai. Dviejų tyrimų duomenimis, spalvoto doplerio sonografija naudinga diferencinei diagnostikai: 1 tipui būdinga padidėjusi skydliaukės vaskuliarizacija, 2 tipui sumažėjusi. 80 proc. ligonių galima atskirti pagal spalvoto doplerio sonografijos tyrimą. Tačiau tyrimui vertinti reikalingas patyręs radiologas, be to, šiuo metu nėra priimto auksinio tyrimo standarto. Pacientų, numatomų gydyti amiodaronu, ištyrimo ir stebėjimo schema pateikiama 1 pav. AMIODARONO SUKELTOS HIPERTIREOZĖS GYDYMAS: 1 TIPAS Nėra pakankamai įrodymų, ar amiodarono vartojimas turi būti nutrauktas. Jei amiodaronas skiriamas gyvybei pavojingoms skilvelinėms aritmijoms gydyti (ir yra veiksmingas), rekomenduojama tęsti gydymą, kartu gydant tirotoksikozę. Jei amiodaronas neskiriamas gyvybei pavojingoms aritmijoms gydyti (ir yra neveiksmingas), Atliekami baziniai tyrimai skydliaukės funkcijai įvertinti (TTH, FT4, FT3, skydliaukės Ak) Tyrimai kartojami 3 mėn. nuo gydymo amiodaronu pradžios: TTH, FT4, FT3 Kliniškai eutirozė su stabilia aritmija Kas 3-4 mėn. kartoti TTH Pacientai, kurie bus gydomi amiodaronu Įvertinti, ar nėra įtariamos ar anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos Reikšmės tolimesniam įvertinimui Skydliaukės disfunkcijos įtarimas ar naujai atsiradusi aritmija 1 pav. Amiodaronu gydomų pacientų hipotireozės ir hipertireozės diagnostika 1 tipas: padidėjusi T3, T4 sintezė: yra įtariama ar anksčiau nustatyta skydliaukės patologija: daugiamazgė struma, latentinė Greivso liga 24 val. radiojodo kaupimo tyrimas: normalus/padidėjęs kaupimas Spalvoto doplerio sonografija: gera skydliaukės vaskuliarizacija Aukštas TTH Žemas FT4 Žemas ar normalus FT3 Amiodarono sukelta hipotireozė Amiodarono sukelta tirotoksikozė Nuslopintas TTH Aukštas FT4 Aukštas ar normalus FT3 2 pav. Amiodarono sukeltos hipertireozės 1 ir 2 tipo diagnostika Atlikti TTH, FT4, FT3 Nuslopintas TTH Aukštas FT4 Aukštas ar normalus FT3 Amiodarono sukelta hipertireozė 2 tipas: perteklinis T4, T3 atsipalaidavimas iš ląstelių; destrukcinis tiroiditas, kai nėra įtariamos ar anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos 24 val. radiojodo kaupimo tyrimas: žemas/nėra radiojodo kaupimo Spalvoto doplerio sonografija: blogai vaskuliarizuota skydliaukė 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 23

Konferencijos medžiaga rekomenduojama vaisto vartojimą nutraukti. Tionamidai yra pirmos eilės vaistai gydant 1 tipo hipertireozę, tačiau atsakas gali būti lėtas ir reikia didesnių dozių: metimazolio 30 40 mg 3 6 mėn., propiltiouracilo 450 600 mg/p. Būtina aktyviai stebėti, ar nepasireiškia šalutiniai vaistų poveikiai, tokie kaip hepatotoksiškumas, odos bėrimai, artralgijos. Vėliau mažinti iki palaikomosios dozės, tačiau greitas dozės sumažinimas gali išprovokuoti užsitęsusį hipertireozės recidyvą. Alternatyva tęsti dideles metimazolio dozes, išsivysčius hipotireozės fazei, papildomai skirti levotiroksino. Jeigu amiodarono vartojimas nutraukiamas, gydymas turi būti tęsiamas iki bus pasiekta eutirozė, tai gali trukti 6 18 mėnesių. Radiojodas gali būti skiriamas esant pakankamam jodo kaupimui. Chirurginis gydymas taikomas, kai hipertireozė atspari vaistams. AMIODARONO SUKELTOS HIPERTIREOZĖS GYDYMAS: 2 TIPAS Tirotoksikozės fazė gali tęstis nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, dažnai po jos seka hipotireozės fazė. Gliukokortikoidai yra pirmos eilės vaistai: pradinė dozė 40 60 mg/p. 1 3 mėn. (išvengti tirotoksikozės paūmėjimų), po to dozę reikia mažinti. Kai kuriems pacientams būklė pagerėja jau po pirmos gydymo savaitės. Vieno tyrimo su 66 pacientais metu eutirozė buvo pasiekta 60 proc. pacientų po 1 mėnesio, 16 proc. hipertireozė tęsėsi >3 mėnesių. Kai kuriems pacientams gali išsivystyti praeinanti hipotireozė, ją reikia gydyti levotiroksinu. MIŠRI FORMA Vaistų derinys: prednizolonas, 40 mg/p., ir metimazolis, 40 mg/p. Greitas atsakas patvirtina 2 tipą. Metimazolis vėliau gali būti nutrauktas. AMIODARONO SUKELTOS HIPOTIREOZĖS GYDYMAS Gydymo tikslas palaikyti TTH normą. Rekomenduojama nutraukti amiodaroną, jei nepavyksta kontroliuoti aritmijos. Jei amiodaronas būtinas, jis gali būti tęsiamas derinant su levotiroksinu: pradinė dozė 25 50 mg, dozę didinant iki normalizuosis TTH. Rekomenduojama palaikyti viršutinę TTH normą. Gydymas reikalauja didesnių nei įprastinės dozės. Endokrinologo priežiūra turi būti pradedant terapiją levotiroksinu; vėliau 6 12 mėn. po terapijos pradžios. Nutraukus gydymą amiodaronu, jei nėra anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos, spontaninės remisijos įvyksta po 3 4 mėn. STEBĖSENA Kadangi amiodarono sukelta skydliaukės disfunkcija pakankamai dažna, kiekvienam pacientui turi būti tiriama skydliaukės funkcija prieš pradedant gydyti amiodaronu ir vėliau kas 3 4 mėnesius gydymo metu, mažiausiai vienerius metus po vaisto vartojimo nutraukimo. APIBENDRINIMAS Skydliaukės pažeidimas (hipotireozė ir hipertireozė) yra dažnas amiodarono šalutinis poveikis, susijęs su dideliu jodo kiekiu vaisto sudėtyje ir tiesioginiu toksiniu poveikiu skydliaukės ląstelėms. Amiodarono sukeltos hipo-/hipertireozės rizika priklauso nuo skydliaukės funkcijos iki gydymo pradžios. Rizikos veiksniai nustatyta ar įtariama skydliaukės patologija (daugiamazgė struma, Greivso liga, autoimuninis tiroiditas), jodo papildai. Esant amiodarono sukeltai hipotireozei, rekomenduojama tęsti gydymą amiodaronu (Grade 2C), išskyrus atvejus, kai nepavyksta kontroliuoti aritmijos. Paprastai gydymas reikalauja didesnių hormonų dozių. Esant 1 tipo hipertireozei, rekomenduojama tęsti gydymą amiodaronu, jei vaistas skiriamas gyvybei pavojingai aritmijai gydyti (Grade 2C). Jei amiodaronas skiriamas ne gyvybei pavojingai aritmijai gydyti, vaisto vartojimą rekomenduojama nutraukti (Grade 2C). Tionamidai pirmos eilės vaistai 1 tipo hipertireozei gydyti (Grade 2B). Esant 2 tipo hipertireozei, pirmos eilės vaistai yra gliukokortikoidai (Grade 2B). Kai hipertireozės išsivystymo mechanizmas neaiškus, skiriama tionamidų ir gliukokortikoidų derinys. Literatūra: 1. www.uptodate.com 2011 UpToDate Amiodarone and thyroid dysfunction Author Douglas S. Ross, MD Section Editor David S. Cooper, MD Deputy Editor Jean E. Mulder, MD. 2. Guidelines for the management of atrial Fibrillation // European Heart Journal. 2010, 31, p. 2369 2429. doi:10.1093/eurheartj/ehq278 3. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2005, 10, p. 269 278. Amiodarone induced thyroid dysfunctionin clinical practice S. URSELLA, A. TESTA, M. MAZZONE, N. GENTILONI SILVERI Department of Emergency Medicine, Catholic University of the Sacred Heart, Policlinico A. Gemelli Rome (Italy). 4. Amiodarone Associated Thyroid Dysfunction Risk Factors in Adults With Congenital Heart Disease // Sara A. Thorne, MD, MRCP; Isobel Barnes, MSc; Paul Cullinan, MD; Jane Somerville, MD, FRCP, FESC From the Grown Up Congenital Heart Disease Unit, Royal Brompton Hospital (S.A.T., J.S.), and the Department of Occupational and Environmental Medicine, Imperial College of Science, Technology, and Medicine (I.B., P.C.). London, UK, 1999 American Heart Association, Inc. 5. 2006 American Association of Critical Care Nurses Crit Care Nurse 2006, 26, p. 34 41. Renate Porsche and Zara R. Brenner Amiodarone Induced Thyroid Dysfunction Published online http://www.cconline.org 6. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2005; 10: 269 278 Amiodarone induced thyroid dysfunctionin clinical practice S. URSELLA, A. TESTA, M. MAZZONE, N. GENTILONI SILVERI Department of Emergency Medicine, Catholic University of the Sacred Heart, Policlinico A. Gemelli Rome (Italy). 7. Amiodarone induced thyroid dysfunction: brand name versus generic formulations Meytal A. Tsadok, PhD, Cynthia A. Jackevicius, PharmD MSc, Elham Rahme, PhD, Vidal Essebag, MD PhD, Mark J. Eisenberg, MD MPH, Karin H. Humphries, DSc, Jack V. Tu, MD PhD, Hassan Behlouli, PhD, Jennifer Joo, BS, Louise Pilote, MD Ph // CMAJ. 2011 September 6, vol. 183, no. 12. First published July 11, 2011, doi: 10.1503/ cmaj.101800 2011 Canadian Medical Association. 24 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Šeimos gydytojo praktika Klinikinio α lipo rūgšties taikymo perspektyvos Progresuojant diabetinei polineuropatijai, nervinių skaidulų žūtis lemia kojų jautrumo praradimą ir pėdos opų susiformavimą. Ligos metu pažeidžiamos skirtingos nervų sistemos dalys tiek sensorinė, tiek autonominė. Ši būklė viena dažniausių cukrinio diabeto komplikacijų, labai bloginančių pacientų gyvenimo kokybę ir sutrumpinančių jų gyvenimą. Diabetinės neuropatijos progresavimo stabdymas ir profilaktika, susiję su normalios glikemijos palaikymu, taip pat paciento ir jų artimųjų mokymu, nėra vieninteliai kovos su šia patologine būkle metodai. Itin svarbus patogenezinis gydymas, atitinkantis šiuolaikinės medicinos principus. Diabetinės neuropatijos patogenezė Epidemiologinių tyrimų duomenimis, JAV diabetinė neuropatija pasunkina maždaug 60 proc. cukriniu diabetu (CD) sergančių pacientų ligos eigą. Pagrindinis diabetinės neuropatijos (DN) požymis achilo reflekso susilpnėjimas ir periferinio vibracinio jutimo sutrikimai. DN diagnostiką sunkina sutrikimai, sukelti amžinių pakitimų, be to, DN gali nesukelti simptomų, o yra nustatoma tik atliekant elektromiografijos tyrimą. Todėl, literatūros duomenimis, DN paplitimas taip skiriasi nuo 5 iki 60 proc. Vieno iš didelių tyrimų, kuriame dalyvavo 4400 pacientų ir kuris truko 26 metus, duomenimis, DN dažnis pirmą kartą diagnozuoto diabeto atveju siekia 7,5 proc. ir smarkiai padidėja (iki 50 proc.), kai diabeto trukmė daugiau 25 metų. Nustatyta, kad pagrindiniai DN rizikos veiksniai yra ilgesnė diabeto trukmė, hiperglikemijos dydis, amžius, vyriška lytis ir aukštesnis ūgis. Taip pat DN dažnesnė sergantiesiems diabetine retinopatija ar nefropatija. Manoma, kad savo reikšmę turi ir vitaminų stoka, dėl ko daugiau somatinių neuropatijų pasitaiko besivystančiose šalyse. DN metu sutrinka angliavandenių pasisavinimas, maskuojama hipoglikemija (slopinant gliukagono adaptacijos stadiją ir sumažinant adrenerginius simptomus, rodančius ligos pradžią, slopinami hipoglikemijos reguliavimo mechanizmai), mažėja vaistų nuo diabeto bioprieinamumas. Dėl savo ilgio periferinės nervinės skaidulos turi būti gerai aprūpintos deguonimi ir energija, taip palaikant jose didelį medžiagų apykaitos aktyvumą. Todėl jautriausios DN yra kojos ir pėdos. Šiuo metu egzistuoja keletas DN patogenezės teorijų. Viena iš jų kraujagyslinė rodo, kad DN metu vystosi daugiažidininė skaidulų demielinizacija, aksonų sumažėjimas. Storėja kraujagyslių bazinė membrana, padaugėja ir padidėja endotelio ląstelės, sumažėja kapiliarų spindis. Panašiai vystosi ir diabetinė retinopatija ar nefropatija. Tačiau pastaruoju laiku viena pagrindinių laikoma oksidacinio streso teorija. Manoma, kad dėl oksidacinio streso kaupiasi laisvieji radikalai ir sumažėja organizmo antioksidacinio pajėgumo aktyvumas. Laisvųjų radikalų atsiradimas susijęs su gliukozės pertekliumi jos oksidavimusi, galutinių baltymų pertekliaus glikozilinimo produktų atsiradimu, nervų kraujotakos sumažėjimu esant hipoksijai. Dėl labai didelės laisvųjų radikalų gamybos sumažėja antioksidantų aktyvumas organizme. Diabetinės neuropatijos klasifikacija Kadangi DN metu pasireiškia keletas sindromų, šios patologijos klasifikavimas yra sunkus. Be to, ne visai aišku, ar DN būdingi sindromai yra savarankiški ligos variantai, ar skirtingos jos stadijos. Taip pat vis dar neaišku, kiek atskira DN forma daro įtakos ligos prognozei. Difuzinei polineuropatijai priskiriamos distalinė simetrinė jutiminė-motorinė polineuropatija ir autonominė neuropatija. Lokalinei neuropatijai priskiriama kūno, galūnių ir galvos mononeuropatijos, taip pat proksimalioji motorinė kojų neuropatija. Pakitimai, atsirandantys esant progresuojančiai beskausmei neuropatijai, retai grįžta į normą, o, esant asimetrinei proksimaliajai polineuropatijai, nervų sistemos pažeidimas ilgainiui gali spontaniškai iš dalies regresuoti. Pagal nervų sistemos pažeidimą ir klinikinį neuropatijos pasireiškimą diabetinė polineuropatija skirstoma į keletą sindromų. Tai periferinės (abipusės) neuropatijos sindromas, kuriam gali būti būdingas arba jutiminių nervų pažeidimas, arba motorinių nervų pažeidimas, arba jų derinys. Kitas proksimaliosios (simetrinės ar asimetrinės) jutiminių nervų neuropatijos sindromas, apimantis galvos arba periferinius nervus. Trečias sindromas poliradikulo ir pleksopatijos sindromas. Ir paskutinis autonominės (vegetatyvinės) neuropatijos sindromas. Diagnostikos ypatumai nustatant diabetinę neuropatiją Dažniausia DN forma simetrinė distalinė sen 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 25

Šeimos gydytojo praktika somotorinė polineuropatija. Nesant geros cukrinio diabeto kontrolės, jos simptomai pasireiškia jau po 1,5 2 metų nuo ligos pradžios. Būdinga palaipsniui atsirandantys skausmai, tirpimai, parestezijos, mėšlungis, sustiprėjęs skausmo jutimas, sumažėjęs vibracinis jutimas ir refleksų susilpnėjimas. Pirmiausia pažeidžiamos distalinės kojų dalys, vėliau neurologiniai sutrikimai plinta proksimaliau. Būdingi skausmo priepuoliai, sustiprėjantys naktį. Sunkiausia ir dažniausia somatinės polineuropatijos komplikacija diabetinės pėdos sindromas, išsivystantis apie 70 proc. atvejų. Autonominės neuropatijos pasireiškimo dažnis sergantiesiems cukriniu diabetu siekia 40 proc. Jos metu atsiranda vyzdžio reakcijos į šviesą pokyčių, sutrinka prakaitavimas, vazomotoriniai sutrikimai, kinta hipertenzijos eiga (atsiranda ortostatinė hipotenzija arba kraujospūdžio pakilimai naktį (angl. non-dipper), padažnėja širdies susitraukimų dažnis, galima kardialgija, aritmija ir beskausmė miokardo infarkto forma. Vegetacinės kardioneuropatijos atsiradimas sergantiesiems cukriniu diabetu yra blogos prognozės požymis. Autonominė neuropatija gali pasireikšti naktinės miego apnėjos priepuoliais, kurie irgi blogina pacientų prognozę, taip pat virškinamojo trakto ar šlapimo takų neuropatija. DN diagnostika remiasi anamneze, motorinei, jutiminei ir autonominei disfunkcijoms būdingų simptomų atsiradimu, taip pat pagal neurologinio ištyrimo duomenis ir instrumentiniais metodais. Įvertinami sausgysliniai refleksai, taktiliniai, temperatūros, vibracijos jutimai. Atliekant elektromiografiją, įvertinama impulso perdavimo jutiminiais ir motoriniais neuronais greitis. Sergant diabetine neuropatija, labiausiai impulso sklidimo greitis sumažėja distalinėse kojų dalyse. Sergantiems DN šis tyrimas yra privalomas, nes leidžia įvertinti neuropatijos progresavimą/regresiją ir gydymo efektyvumą. Tai yra objektyviausias DN diagnostikos Patogenezinis ALR poveikis Turi neuroprotekcinį poveikį Pagerina nervų kraujotaką Sumažina oksidacinį stresą (universalus antioksidantas) Sumažina galutinių glikozilinimo produktų gamybą Skatina gliukozės pasisavinimą audiniuose (raumenyse ar nervuose) Sumažina rezistenciją insulinui Normalizuoja lipidų apykaitą Pagerina energetinį balansą, skatindama ATP sintezę Pagerina impulso sklidimą nervų sistema, taip pat ir vegetacinėje nervų sistemoje Klinikinis ALR poveikis Greitai ir efektyviai sumažina skausmus, deginimą ir galūnių tirpimus Teigiamai veikia vegetatyvinės neuropatijos simptomus Sumažina staigios mirties tikimybę Pagerina sergančiųjų CD gyvenimo kokybę Gerai toleruojama Nereikia koreguoti dozės Gerai pasisavinama per os, net ir esant vegetatyvinei virškinamojo trakto disfunkcijai metodas. Autonominė neuropatija diagnozuojama vertinant vyzdžio reakciją į šviesą, atliekant ortostatinį arba dinamometrinį ar Valsalvės mėginius. Patogenezinio diabetinės neuropatijos gydymo galimybės Svarbiausias veiksnys, mažinantis DN atsiradimą ir progresavimą, yra optimali glikemija ir glikozilintas hemoglobinas mažiausiai 6 mėn. Ne mažiau svarbiu veiksniu laikomas paciento ir jo artimųjų mokymas, padedantis išvengti diabetinės pėdos sindromo ir opų (t. y. specialios avalynės ar įklotų naudojimas, žaizdų ir pažeidimų saugojimasis, specialių kremų naudojimas, kontrastinių vonelių kojoms taikymas). Skausmus malšina karbamazepinas, fenitoinas ar antidepresantai. Tačiau patogenezinio gydymo pagrindą šiandien sudaro α lipo rūgšties preparatai ir B grupės vitaminai. Tiokto rūgštis (α lipo rūgštis, ALR) yra pagrindinių Krebso cikle dalyvaujančių fermentų kofermentas. ALR, būdama fiziologinis antioksidantas, naikina laisvuosius radikalus, mažina galutinių glikozilinimo produktų, dalyvaujančių DN patogenezėje, kiekį. Tyrimai įrodė, kad ALR pagerina gliukozės utilizavimą, sumažindama rezistenciją insulinui sergant 2 tipo CD. Gerindama endoneuralinę kraujotaką, ALR didina nervų augimo faktoriaus kiekį ir greitina jo regeneraciją, taigi turi neuroprotekcinį poveikį. ALR normalizuoja lipidų apykaitą, skatina ATP sintezę ir gerina nervų laidumą. Jos efektyvumas patikimai įrodytas plačiu dvigubai aklu placebu kontroliuotu tyrimu, kuris buvo atliktas 38 centruose Vokietijoje (ALADIN tyrimas). Tyrime dalyvavo sergantieji 2 tipo CD, kuriems buvo simetrinės distalinės neuropatijos požymių. Gydant ALR 600 ir 1200 mg per parą intraveniškai, jau nuo 5 gydymo dienos pastebėta klinikinė nauda. Tyrimo pabaigoje įrodyta, kad gydymas ALR patikimai sumažino skausmų, deginimo, parestezijų ir tirpimų dažnį. Tačiau, skiriant 1200 mg per parą ALR, dažniau pasitaikė nepageidaujamų poveikių, todėl nutarta, kad 600 mg per parą yra optimali dozė. Ši dozė buvo optimaliai veiksminga, o nepageidaujamo poveikio dažnis nesiskyrė nuo placebo. Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad skirti mažesnę negu 600 mg per parą ALR dozę nėra tikslinga, nes ji nepakankamai veiksmingai mažina DN simptomus. ALADIN II tyrimo 1999 metais patvirtinta, kad, ilgą laiką gydant ALR, reikšmingai pagreitėja impulso sklidimas tiek sensoriniais, tiek motoriniais neuronais. ALADIN III platus atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas įrodė, kad, vartojant 600 mg ALR per parą, per 3 savaites smarkiai sumažėjo skausmo sindromas, vertinant skausmą pagal modifikuotą neuropatinių sutrikimų skalę NIS (angl. Neuropathy Impairment Score), palyginti su placebu (р=0,016). Šia skale įvertinama jungtinė neurologinė būklė, ji yra pripažinta geriausia sergančiųjų neuropatija paci 26 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Šeimos gydytojo praktika entų būklei įvertinti klinikinių tyrimų metu. Tęsiant ALR dar 6 mėnesius, NIS reikšmingai sumažėja 1,5 balo, palyginti su placebu (р=0,09). Toks skirtumas rodo tiriamojo preparato klinikinį efektyvumą polineuropatijai gydyti, atsižvelgiant į periferinių nervų draugijos (angl. Peripheral Nerve Society) rekomendacijas. Panašūs rezultatai paskelbti ir SYDNEY 1, ir SYDNEY 2 tyrimų metu. Šių tyrimų įrodyta, kad, vartojant 600 mg ALR per parą, labai sumažėja neuropatiniai skausmai ir pagerėja pacientų savijauta. Taip pat patvirtinta, kad 600 mg per parą dozė yra optimali. DECAN tyrimas patvirtino ALR efektyvumą sergantiesiems vegetatyvine neuropatija. Ilgą laiką stebint 73 pacientus, nustatyta, kad 800 mg per parą geriamosios ALR formos per 4 mėnesius labai pagerino funkcinius širdies nervų parametrus. Tyrimo metu statistiškai patikimai pagerėjo širdies ritmo variabilumas, palyginti su placebu (p<0,05). Keturių tyrimų, atliktų vartojant ALR, metaanalizė patikimai įrodė, kad ALR ne tik reikšmingai sumažina neuropatinio skausmo pasireiškimą, bet ir sumažėja deginimo ir parestezijų jausmas, pagerėja neurologinė disfunkcija jutimai, refleksai, didėja širdies ritmo variabilumas, gerėja elektromiografijos rezultatai. Poveikis atsiranda labai greitai, jau per pirmą gydymo mėnesį, ir išlieka stabilus preparatą vartojant ilgą laiką. ALR vartojimas pagrįstas ne tik diabetinei, bet ir kitoms somatinėms polineuropatijoms gydyti. Taip ALR sėkmingai vartojama gydant ureminę, alkoholinę arba citostatikų sukeltą polineuropatiją. ALR gerai toleruojama, vartojant 600 mg per parą šio preparato, nepageidaujamo poveikio dažnis, tyrimų duomenimis, nesiskiria nuo placebo. Preparatą pavojinga skirti vyresniems negu 75 metų amžiaus asmenims, taip pat esant ar buvus širdies ritmo sutrikimams ir atsiradus naujoms akių dugno hemoragijoms. Išvados Diabetinė neuropatija sunki, smarkiai pabloginanti gyvenimo kokybę cukrinio diabeto komplikacija. Efektyviai veikdami 2 tipo cukrinio diabeto patogenezę, α lipo rūgšties preparatai slopina galutinių glikozilinimo produktų gamybą, oksidacinį stresą, sumažina rezistenciją insulinui, kartu pagerina nervų kraujotaką, impulso sklidimą nervų sistema, pasižymi neuroprotekciniu veikimu ir kitais diabetinės neuropatijos patogenezę veikiančiais teigiamais poveikiais. Taip stabdomas DN progresavimas. Šis patogenezinis DN gydymas šiuolaikiškas, atitinkantis dabartinius diabetologijos reikalavimus. Parengė gyd. Jelena Umbrasienė Literatūra: 1. Скворцов В.В. К вопросу о диагностике и лечении диабетической полинейропатии. www.diabet.ru/articles/sent/neuro.pdf. 2. Reljanovic M., Reichel G., Rett K. et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid), a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy // Free Radic Res. 1999 Sep., 31(3), p. 171 179. 3. Stevens M.J. Effects of DL-alpha-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy // Diabetes. 2000 Jun., 49(6), p. 1006 1015. 4. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant a-lipoic acid. A 3-week Multicentre randomized conrolled trial (ALADIN study) // Diabetologia. 1995, 38, p. 1425 1433. (Visas literatūros sąrašas redakcijoje) Specialisto komentaras Doc. Rita Šulcaitė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Endokrinologijos institutas: Doc. R. Šulcaitė Diabetinė neuropatija viena dažniausių cukrinio diabeto komplikacijų, pažeidžiančių įvairias organų sistemas. Dažniausiai atkreipiamas dėmesys į diabetinę neuropatiją tada, kai pacientas skundžiasi kojų šalimu, nemaloniais tirpimais, deginimu, įkyriais skausmais, trukdančiais jų įprastinei gyvenimo kokybei. Tačiau retai diagnozuojama nejautra, jutimų išnykimas ir amiotrofija, o dar rečiau užfiksuojami autonominės neuropatijos požymiai. Visos šios būklės reikalauja, kad būtų laiku pradėtas skirti patogenezinis diabetinės neuropatijos gydymas. Šiuo metu taikomas skausminės diabetinės neuropatijos gydymas traukulius slopinančiais, tricikliais antidepresantais ir kitais preparatais yra tik simptominis, neleidžiantis skausmui įsigalėti kaip ligai. Todėl patogenezinis diabetinės neuropatijos gydymas turi būti derinamas su simptomų gydymu, siekiant maksimalaus poveikio. Neretai ir paskyrus patogenezinį gydymą, jo trukmė nepakankama. Šiuo metu klinikiniais tyrimais įrodyta, kad efektyviausias patogenezinio gydymo preparatas yra α lipo rūgštis. Gydymą α lipo rūgštimi tikslinga skirti tik nustačius diabetinės neuropatijos požymius ir tęsti iki sumažėja neuropatijos simptomai ar požymiai. Neretai poveikis gali pasireikšti po 6 mėnesių ar vėliau. Taigi, paskyrus klinikinių tyrimų įrodymais pagrįstas α lipo rūgšties intraveninių injekcijų dozes (600 mg per parą apie 3 savaites), reikėtų tęsti šį gydymą geriamaisiais jos preparatais iki 6 mėnesių ar ilgiau. Kai kurių ekspertų rekomenduojama pradėti gydymą skiriant 1200 1800 mg per parą α lipo rūgšties preparatų intraveniniu būdu. Tuo atveju norėčiau atkreipti dėmesį į galimą glikemijos sumažėjimą gydymo metu, nes α lipo rūgštis teigiamai veikia angliavandenių apykaitos kontrolę ir gali sukelti hipoglikemines būkles. Diabetinė neuropatija sudėtinga diabeto komplikacija, reikalaujanti gydytojo įžvalgumo, laiku atliktos diagnostikos ir kompleksinio paciento ištyrimo, kad galima būtų jos laiku išvengti ar pritaikyti kompleksinį gydymą. 28 endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Šeimos gydytojo praktika Skydliaukės veiklos sutrikimų įtaka vyresnių žmonių pažinimo funkcijoms Gyd. Edita Širvinskienė Gyd. E. Širvinskienė Gera skydliaukės veikla būtina normaliam psichiniam žmogaus vystymuisi ir pažinimo funkcijų išsaugojimui metams bėgant. Ryšys tarp skydliaukės veiklos ir pažinimo funkcijų pripažintas jau tada, kai nustatyta, kad kretinizmą sukelia jodo stygius ir skydliaukės nepakankamumas. Nepakankama skydliaukės veikla bet kuriame amžiuje blogina pažinimo funkcijas, nes, esant hipotireozei, smegenys neaprūpinamos reikiamu energijos kiekiu, o ji reikalinga nerviniams signalams perduoti, atminčiai palaikyti ir kitoms aukštosioms nervų sistemos funkcijoms. Šis procesas gali trukti dešimtmečius iki klinikinio demencijos pasireiškimo. Smegenų hipometabolizmas yra pirminis pažeidimas, vedantis vienokio ar kitokio pažinimo funkcijų sutrikimo link. Skydliaukės hormonų kiekis kinta senstant, pažinimo funkcijų blogėjimas taip pat susijęs su senėjimo procesu, taigi fiziologiniai skydliaukės funkcijos pakitimai gali būti susiję su pažinimo pakitimais ir normalaus senėjimo procese. Skydliaukės veiklos ir pažinimo funkcijų pakitimai normalaus senėjimo metu Normaliai senstant, kinta skydliaukės hormonų gamyba ir metabolizmas. Sveikų pagyvenusių žmonių T4 ir T3 sekrecija sumažėja, bet bendro ir laisvo T4 serumo koncentracija lieka santykinai nepakitusi, nes sulėtėja ir T4 pašalinimas. Senstant mažėja cirkuliuojančio bendro ir laisvo T3 koncentracija, tiek dėl sumažėjusios sekrecijos, tiek dėl sumažėjusios periferinės konversijos iš T4. Duomenys apie TTH pokyčius sveiko senėjimo metu yra prieštaringi. Kai kurių tyrimų duomenimis, TTH koncentracija nekinta, kitų tyrimų duomenimis, tiek vyrų, tiek moterų TTH koncentracija senstant šiek tiek didėja. Senyvų asmenų skydliaukės veiklos vertinimą dažnai sunkina subklinikinė hipotireozė, dažnos ūminės ir lėtinės gretutinės ligos, vaistų vartojimas ir mitybos nepakankamumas. Kai kurie tyrimai su sveikais pagyvenusiais asmenimis nurodo, kad senstant silpnėjanti skydliaukės veikla bent iš dalies nepriklauso nuo gretutinių ligų, ypač patiems seniausiems asmenims (>85 metų). Sveikų pagyvenusių asmenų skydliaukė išlaiko gerą funkciją maždaug iki aštuntojo gyvenimo dešimtmečio, o serumo T3 sumažėja tik ypač seniems asmenims (vyresniems kaip 100 metų). Gerai žinoma, kad senstant blogėja pažinimo funkcijos. Ypač paveikiama darbo atmintis, informacijos apdorojimo greitis ir ilgalaikė atmintis. Darbo atmintis yra esminis pažinimo šaltinis, pagal kurį informacija saugoma ir paruošiama naudoti vykdant konkrečią užduotį. Pažinimo funkcija gali nukentėti dėl darbo atminties pažeidimo, kurį sukelia normalus ar patologinis senėjimas. Kadangi darbo atmintis vaidina tokį svarbų vaidmenį, jos pakitimai gali turėti įtakos kalbos apdorojimui, problemų sprendimui, sprendimų priėmimui, informacijos iš ilgalaikės atminties nuskaitymui. Ne visi atminties aspektai senstant paveikiami vienodai. Pavyzdžiui, ilgalaikės atminties struktūra ir joje esančios informacijos apdorojimas santykinai nepakinta. Pažinimo funkcijų sutrikimai esant subklinikinei hipotireozei Subklinikinė hipotireozė nustatoma, kai yra padidėjęs TTH kiekis, esant normaliai cirkuliuojančių T4 ir T3 koncentracijai, kai nėra klinikinių hipotireozės požymių. Apie trečdaliui tokių pacientų pasireiškia nespecifinių lengvos hipotireozės simptomų. Bendroje populiacijoje subklinikinės hipotireozės paplitimas yra 5 17 proc., tarp vyresnių šis skaičius didėja: iki 20 proc. moterims ir 9,5 proc. vyrams, vyresniems kaip 60 metų amžiaus. Tarp vyresnių kaip 74 metų amžiaus pacientų subklinikinės hipotireozės paplitimas yra 16 proc. tarp vyrų ir 21 proc. tarp moterų. Subklinikinė hipotireozė gali būti predisponuojantis pažinimo funkcijų slopinimo veiksnys. Pagyvenę žmonės jautresni subklinikinės hipotireozės poveikiui pažinimo funkcijai nei jaunesni pacientai. Teisinga diagnozė ir gydymas gali apsaugoti nuo pažinimo funkcijų blogėjimo. Pacientams, kuriems nustatoma subklinikinė hipotireozė, per ilgą 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 29

Šeimos gydytojo praktika 30 laikotarpį (16 mėn.) manifestavo susilpnėjęs pažinimo aktyvumas, patvirtintas reikšmingai ilgesne P3 bangų potencialų latencija, palyginti su sveikais asmenimis [3]. Tyrimų su jaunais subklinikine hipotireoze sergančiais asmenimis metu nustatyta mokymosi, atminties ir dėmesio sutrikimų. Su subklinikine hipotireoze susijęs pažinimo funkcijų sutrikimas gali būti sumažintas gydant L-tiroksinu. Gydymas L-tiroksinu reikšmingai pagerina įvairius pažinimo funkcijų aspektus, tokius kaip bendras intelektas, dėmesys, atmintis, suvokimas. Tačiau skirtingos pažinimo funkcijos nevienodai jautrios gydymui hormonais. Ne visi su skydliaukės disfunkcija susiję kognityviniai deficitai visiškai išnyksta gydant L-tiroksinu, tačiau jų progresavimas gali būti pristabdytas ar sulėtintas. Pažinimo funkcijų sutrikimai esant hipotireozei Deja, su hipotireoze susijęs pažinimo funkcijų sutrikimas dažnai lieka nepastebėtas klinicistų, jei pacientai atvirai nepasako apie pasikeitusią neurokognityvinę būklę. Tokių klaidų būtų mažiau, jei gydytojai daugiau žinotų apie būdingus hipotireozę lydinčius kognityvinės funkcijos sutrikimus. Žinoma, kad, norint anksti nustatyti demenciją, depresiją ar kitus neuropsichiatrinius sutrikimus, būtina reguliariai ir sistemingai vertinti pažinimo funkcijas. Hipotireozės simptomai pasireiškia, sumažėjus skydliaukės hormonų kiekiui kraujyje. Tai sukelia daugybę pažinimo funkcijų sutrikimų. Dažnai pasitaikantis hipotireoze sergančių pacientų kognityvinis deficitas yra pablogėjęs bendras intelektas, dėmesys, išmokimas, atmintis, suvokimas, vykdomosios funkcijos. Tačiau kalbos suvokimas, raiškumas, motorinės funkcijos pažeidžiamos mažiau nei kitos pažinimo funkcijos (lentelė). Dar neaišku, ar yra tiesioginė koreliacija tarp pažinimo pakitimų ir hipotireozės laipsnio bei trukmės. Nors daugumos pacientų hipotireozė sėkmingai gydoma L-tiroksinu, gerai žinoma, kad daliai pacientų simptomų išlieka. Kai kurių tyrimų duomenimis, po 3, 6 ir 10,5 hipotireozės gydymo mėnesių kognityvinės funkcijos atsinaujina tik dalinai ir ne visam laikui. Wekking ir kt. tyrimas parodė, kad pažinimo defektai, ypač dėmesio ir žodinės atminties, išliko didelei daliai hipotireoze sergančių pacientų, kuriems buvo skiriamas adekvatus gydymas L-tiroksinu 5,5 Lentelė. Hipotireoze sergančių pacientų neurokognityvinis deficitas Pažinimo funkcija Pažeidimas Gydymo įtaka Bendras intelektas Taip Pagerėjimas po 3 mėnesių Bendras dėmesys ir koncentracija Taip Pagerėjimas po 7 mėnesių Atmintis Taip Nėra pagerėjimo (bet gydymas gali sustabdyti tolesnį blogėjimą) Suvokimo ir erdvinio matymo funkcija Taip Pagerėjimas Kalbos raiškumas Nėra Kalbos suvokimas Nėra Motorinės funkcijos Nėra metų laikotarpiu. Šie rezultatai rodo, kad pacientams, sergantiems hipotireoze, didelis atminties deficitas gali išlikti net ir po tinkamo pakeičiamojo gydymo. Tyrimų duomenimis, 10 30 proc. gydomų pacientų demencija yra laikina ir potencialiai pagydoma. Tačiau klinikinėje praktikoje tikroji laikinos demencijos dalis gali būti daug mažesnė, galbūt 8 proc. dalinai ir 3 proc. visiškai pagydoma [6]. Taigi grįžimas prie normalios premorbidinės būklės yra daugiau išimtis negu norma. Tačiau nors gydant hipotireozę pažinimo funkcijos gali iki galo ir neatsinaujinti, tai nereiškia, kad progresuojantis neurokognityvinis deficitas negali būti sulėtintas ar pristabdytas. Pažinimo deficitas ir hipertireozė Hipertireoze sergantiems pacientams dažnai pasireiškia daugybė pažinimo funkcijos sutrikimų, tačiau mažesnio laipsnio nei sergantiesiems hipotireoze. Dažniausi pažinimo sutrikimai, pasireiškiantys hipertireoze sergantiems pacientams, yra dėmesio, atminties, protinio budrumo sutrikimai. Gydant hipertireozę, dalinai grįžtama į pradinį pažinimo funkcijų lygį. Nustatytas stiprus ryšys tarp autoimuninio hipertiroidizmo ir demencijos rizikos. Mechanizmas, kaip hipertiroidizmas neigiamai veikia pažinimo funkcijas, lieka nevisiškai aiškus. Žinoma, kad padidėjęs skydliaukės hormonų kiekis didina oksidacinį stresą ir skatina nervinių ląstelių pažeidimą ir netgi jų žūtį, apoptozę. Be to, dėl hipertireozės sumažėjusi TTH sekrecija gali skatinti smegenų acetilcholino metabolizmo susilpnėjimą. Neseniai atliktame perspektyviajame Roterdamo tyrime dalyvavo 1843 vyresnio amžiaus pacientai, buvo ieškoma ryšio tarp skydliaukės būklės ir demencijos rizikos. Nustatyta, kad pacientams, kurių TTH kiekis buvo sumažėjęs, buvo daugiau kaip tris kartus didesnė demencijos išsivystymo rizika nei tiems, kurių TTH kiekis buvo normalus. Demencijos rizika taip pat buvo daug didesnė pacientams, kuriems buvo mažas TTH, kurių anti-tpo testas buvo teigiamas. Skydliaukės funkcija ir Alzheimerio liga Kadangi, esant skydliaukės funkcijos sutrikimui, didėja pažinimo funkcijų sutrikimo rizika, o progresuojantis pažinimo funkcijų sutrikimas yra pagrindinis klinikinis Alzheimerio ligos požymis, skydliaukės būklė galimai bent jau iš dalies prisideda prie klinikinio Alzheimerio ligos pasireiškimo. Daugėja įrodymų, kad endokrininės sistemos pokyčiai yra susiję su Alzheimerio ligos patogeneze. Rezistentiškumas insulinui, padidėjęs kortizolio, mažas estrogenų ir testosterono kiekis susiję su demencijos vystymusi. Kliniškai pasireiškianti hipotireozė ir hipertireozė endokrinologas.lt 2011 m. Nr. 4

Šeimos gydytojo praktika jau seniai pripažintos kaip potencialiai koreguojamos pažinimo funkcijų pablogėjimo priežastys. Serumo TTH lygis yra standartinis testas, atliekamas pacientams įtariant demenciją. Tyrimų duomenys apie TTH ryšį su Alzheimerio ligos pasireiškimu pateikia skirtingus rezultatus. Kai kurių tyrimų duomenimis, maža serumo TTH ir didelė serumo tiroksino koncentracija gali būti kaip Alzheimerio ligos išsivystymo rizikos veiksniai. 6 metų trukmės lengvo pažinimo sutrikimo tyrimo metu Annerbo ir kt. nustatė stiprų ryšį tarp sumažėjusios TTH koncentracijos ir lengvo pažinimo sutrikimo perėjimo į Alzheimerio ligą. Tačiau Alzheimerio liga sergantiems pacientams, kurių skydliaukės veikla normali, nebuvo rasta reikšmingos koreliacijos tarp TTH ar laisvo T4 koncentracijos ir pažinimo funkcijų sutrikimo. Autoimuniniai skydliaukės pakitimai labai paplitę tarp Alzheimerio liga sergančių pacientų. Eksperimentinių tyrimų duomenimis, skydliaukės hormonai sukelia amiloido pirmtako apdorojimo ir beta amiloido atsidėjimo pakitimus. Beta amiloidas yra pagrindinė amiloido sankaupų, randamų Alzheimerio liga sergančiųjų smegenyse, sudedamoji dalis [5]. Tai rodo, kad skydliaukės hormonai gali turėti įtakos Alzheimerio ligos, dažniausios demencijos formos, etiologijai. Netiesioginis ryšys tarp skydliaukės disfunkcijos ir Alzheimerio ligos yra kraujagyslių faktorius. Tiek kliniškai pasireiškianti, tiek subklinikinė hipotireozė turi įtakos širdies ir kraujagyslių ligų rizikai. Hipertireozė susijusi su kraujagyslių membranos sustorėjimu ir kapiliarų destrukcija. Kraujagyslių sutrikimų rizikos veiksniai didina Alzheimerio ligos riziką. Taigi, didėjant kraujagyslių sutrikimų rizikos veiksniams, skydliaukės disfunkcija netiesiogiai didina Alzheimerio ligos riziką. Išvados Skydliaukės disfunkcija ir demencija yra dažnai pasitaikantys sutrikimai vyresnio amžiaus pacientams. Ryšys tarp skydliaukės ir pažinimo funkcijų yra labai svarbus, nes skydliaukės funkcijos sutrikimų gydymas pagerina tiek somatinę, tiek protinę paciento būklę. Be to, skydliaukės funkcijos sutrikimų gydymas nėra ypač sudėtingas. Tiek hipertireozė, tiek hipotireozė gali būti lengvai koreguojamos vaistais, kitaip nei kiti žinomi pažinimo funkcijas bloginantys veiksniai. Literatūra: 1. Graziano Ceresini et al. Thyroid Function Abnormalities and Cognitive Impairment in the Elderly. Results of the InCHIANTI Study // J. Am. Geriatr. Soc. 2009 January, 57(1), p. 89 93. 2. Zaldy S. Tan, M.D. et al. Thyroid Function and the Risk of Alzheimer s Disease, The Framingham Study // Arch. Intern. Med. 2008 07 28, 168(14), p. 1514 1520. 3. Begin M.E. et al. Thyroid function and Cognition during Aging // Curr. Gerontol. Geriatr Res. 2008 (doi:10.1155/2008/474868). (Visas literatūros sąrašas redakcijoje) 2011 m. Nr. 4 endokrinologas.lt 31

GALAZOLIN nosies lašai, tirpalas naudojamas nosies gleivinės paburkimui mažinti peršalus ar susirgus alergine sloga. Taip pat nosiaryklės gleivinės paburkimui mažinti, gydant vidurinės ausies uždegimą. GALAZOLIN tirpalas skirtas vartoti suaugusiems ir mokyklinio amžiaus vaikams. Sloga yra dažniausias peršalimo simptomas. Jis pasireiškia 80% sergančiųjų peršalimu. Sloguoti pradedama, kai nosies gleivinėje apsigyvena rinovirusai. Dėl sukelto uždegimo gleivinė paburksta ir pradeda gaminti gausiai tekantį sekretą. Atsiranda užsikimšusios nosies jausmas bei padažnėja čiaudulys. Sekretas iš pradžių būna vandeningas ir bespalvis, tačiau vėliau palaipsniui pereina į klampų ir gelsvai žalsvą.

www.medinfocentras.lt greita ir paprasta prieiga prie reikiamų duomenų ir informacijos! www.medinfocentras.lt svetainė, skirta tik medicinos ir farmacijos sričių specialistams. Tapę registruotais svetainės vartotojais, galėsite: sužinoti Lietuvos ir užsienio naujienas sveikatos apsaugos ir farmacijos srityse; skaityti elektroninius periodinius leidinius Endokrinologas.lt ; Nervų ir psichikos ligos ; susipažinti su konferencijų ir tobulinimosi kursų tvarkaraščiais bei medžiaga; stebėti tiesioginio vaizdo ar įrašo transliaciją iš konferencijų; rasti visą reikiamą tiek teisinę, tiek farmacinę jūsų kasdieniame darbe naudingą informaciją, tokią kaip sveikatos apsaugos teisės aktai, kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kompensuojamų vaistų skyrimo ir išrašymo taisyklės, tarptautinių ligų kodų klasifikacija (TLK-10-AM) ir dar daug kitos informacijos. Tapkite svetainės www.medinfocentras.lt vartotojais, nes joje pateikiama informacija pagerins jūsų teikiamų paslaugų kokybę!