Klinikinis refrakterumo trombocitų masei algoritmas, pirminiai HOTC rezultatai LINA KRYŽAUSKAITĖ VAIDA JUREVIČIŪTĖ RITA ČEKAUSKIENĖ ARTŪRAS JAKUBAUSKA

Transkriptas

1 Klinikinis refrakterumo trombocitų masei algoritmas, pirminiai HOTC rezultatai LINA KRYŽAUSKAITĖ VAIDA JUREVIČIŪTĖ RITA ČEKAUSKIENĖ ARTŪRAS JAKUBAUSKAS

2 Aptarsime Priminimas: refrakterumas trombocitų masei. Kas tai? Algoritmas, kuriuo vadovavomės HOTC patirtis. Diagnostikos ir gydymo algoritmo atnaujinimas

3 Antigenai trombocitų paviršiuje ABO HLA I klasės Ag (A, B). Neekspresuoja HLA B*44/45. Ignoruoti atliekant paiešką. HPA ogpiib/iiia (Tro agregacija) ogpia/iia (Tro adhezija) ogpib/ix/v (vw receptorius) ocd 109 (kolageno receptorius)

4 Dažniausi Rečiausi P. Rozman Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation Transplant Immunology 10 (2002)

5 Refrakterumas TK transfuzijai CCI 1val. po 2 transfuzijų <5000, kuomet bent viena iš transfuzijų ABO tapati, o trombocitų amžius 72 val. Nepakankamas atsakas : 1 val. po transfuzijos CCI < val. po transfuzijos CCI < 4500 Sumažėjęs 1 val. CCI atspindi galimą Tro suardymą dėl imuninių priežasčių Sumažėjęs 24 val. CCI labiau dėl neimuninių priežasčių

6 AABB technical manual, 2016

7 Etiologija 32% moterų po 4nėšumų ir 1,7% niekada negimdžiusių ir kraujo transfuzijų neturėjusių yra aptinkami anti HLA Ak. 80% HLA 8 20% HPA Trombocitų refrakteriškumas 44 % hematologinių pacientų refrakterūs TK transfuzijoms: 67 % neimuninės 21% HLA/HPA Ak Doughty Ha et al. Vox Sang 1994 Imuniniai faktoriai (<20%) Neimuniniai faktoriai (>80%) HPA aloimunizacija Aloimunizacija HLA I klasei Aloimunizacija HLA I kl ir HPA Autoimuniniai mechanizmai (nežinomos priežastys) Sepsis, karščiavimas, DIK, splenomegalija, kraujavimas, vaistai ir kt. Po kraujo transfuzijų, nėštumo metu, po transplantacijos

8 Vaistų sukeltas refrakterumas

9 HOTC Galimybės HLA tapatūs Tro koncentratai Cross matched Tro koncentratai Pagal epitopą parinkti Tro koncentratai (įsk. Ag neigiami Tro koncentratai)

10 HLA tapatūs Trombocitų koncentratai PRIVALUMAI Stipriai sensibilizuotiems pacientams gali būti vienintelė alternatyva Leidžiami (Ne)Tapatumo lygiai. Virtualios paieškos galimybė Categorization of antigens into crossreactive groups (CREG) HLA Matchmaker is an epitope based computer algorithm used in some centers to identify permissible donor platelets that are more likely to yield adequate platelet increment increases without being HLA matched For example, HLA A1 and A36 are within the same CREG TRŪKUMAI Ilgai užtrunkantis Reikalinga: Paciento HLA tipavimas ir Anti HLA Ak vertinimas Didelė HLA tipuotų donorų imtis Kraujo centro DB > 3000 HLA tipuotų donorų Toliau tipuojama HLA I klasė nuolatiniams trombocitiniams donorams Renkami kraujo ėminiai HPA vertinimui (alternatyva)

11 HLA tapačių donorų/tk paieška duomenų sistemoje Donorų paieška: Komponentų paieška:

12 Kryžminės dermės mėginys (KDM) Tėkmės citometrija TK cross matching 1. Plauti intaktiški Trombocitai inkubuojami su paciento serumu 2. Pridedamas monoklonas 3. Vertinamas florescencijos intensyvumas paciento serume lyginant su neigiama kontrole.

13 KDM TEIGIAMAS Silpnai TEIGIAMAS NEIGIAMAS

14 Cross matched (CM) Tro Koncentratai PRIVALUMAI Greitas metodas (?) Nebūtinas paciento HLA Ag/Ak tyrimas Nereikalinga HLA tipuotų donorų DB Parinkimas pagrįstas ir pagal HLA, ir HPA aloimunizaciją TRŪKUMAI Parinkimas turėtų būti atliekamas prieš kiekvieną transfuziją dėl besikeičiančio paciento aloimunizacijos statuso. Stipriai sensibilizuotiems pacientams g. b. problematiška surasti tapačius TRO K Gali būti vienintelis būdas parinkti konc., jei yra bet kokia HPA aloimunzacija (daugelis centrų donorus tipuoja tik HPA 1a.) Pacientams kurie turi lengvą/vidutinę sensibilizaciją HLA Ag (pvz.: iš Tro koncentratų g.b. parinkta keli tapatūs vienetai)

15 HLA Matchmaker HLA Matchmaker yra teorinis algoritmas, paremtas epitopų stereocheminiais modeliais. Kompiuterinis algoritmas padeda nustatyti donoro ir paciento tapatumą pagal bendras antigeninų determinantes (epletus) (nors tai nebūtinai bus ŽLA tapatu). Programa skaičiuoja epletus, kuriuos turi donoras, bet neturi pacientas ir juos susumuoja kaip netapatumus. Programa mano, kad pacientas neturi antikūnų prieš savus epletus (ir kitus tuos epletus turinčius antigenus). Papildomai galima įvesti anti ŽLA antikūnus, tuomet programa įvertins realią situaciją.

16 Platelet transfusion refractoriness Eldad Hod and Joseph Schwartz British Journal of Haematology, 2008

17 Įtariamas refrakteriškumas 1 (CCI vertinimas) Skirti ABO tapačius NE Perpilti ABO tapatūs Trombocitų koncentratai? TAIP Atlikti PRA 2 TAIP CCI1 val Tęsti ABO tapačius CCI1 val PRA teigiamas Pacientui: Anti ŽLA Ak nustatymas 2 ŽLA tipavimas 3 PRA Anti neigiamas HPA Ak?? Neimunologinės 6 priežastys Vaistai 7 Tapatūs PLT Pagal kryžminės dermės mėginį 4 Trombocitų donorų paieška pagal ŽLA I kl A/B sritis HLAmatchmaker.net 5 Antigenui neigiami trombocitų koncentratai Turimas trombocitų koncentratų inventorius CCI 1 val Trombocitų donoro paieška pagal HPA (konkrečiam HPA Ag neigiamas) Paciento Anti HPA nustatymas ***

18 HOTC PATIRTIS 2016 VASARIO RUGPJŪČIO MĖN. 6 PACIENTAI

19 M.D. E.G. A.K. V.G. T.P.V. R.K. HLA A 11:01 33:01 02:01 26:01 02:01 03:01 02:01 11:01 02:01 02:01 30:04 HLA B 14:02 18:01 15:01 27:05 07:02 15:01 52:01 07:02 40:01 18:01 41:01 PRA 58 % 1% 74 % 2% 68% 0% Lytis Mot. Vyr. Mot. Mot. Vyr. Vyr. Nėštumai 2 1 N/D Amžius 42 m. 59 m. 58 m. 53 m. 72 m. 58 m. KKL TX Ne Ne Auto , CrossMatch tirta / neigiami / silpnai teigiami Pacientai Ne Ne Alo /2/8 20/0/0 12/0/0 10/10/0

20 Kraujo centro duomenų bazėje yra virš donorų. Iš jų ~3000 (5,5%) HLA tipuoti iš jų ~630 (1,1%) bent vieną kartą donavusių trombocitų masę M.D. A.K. V.G. HLA A 11:01 33:01 02:01 03:01 02:01 11:01 HLA B 14:02 18:01 07:02 15:01 52:01 PRA 58 % 74 % 2% HLA tapatūs donorai HLA netapatūs, bet be svetimo Ag HLA netapatūs, su MM CrossMatch tirta / neigiami / silpnai teigiami 27/2/8 20/0/0 12/0/0

21 HLAMatchmaker ABC antibody analysis program Programa skirta antikūnų prieš HLA A, HLA B ir HLA C antigenus priimtinumo pacientui vertinimui remiantis Luminex LSA1 tyrimo rezultatais. Turi būti atliktas alelinio lygio tipavimas arba alelis nuspėjamas remiantis populiacijos alelių dažnumo duomenimis. Gali būti vertinami antikūnai ir prieš pasirinktą donorą (turi būti žinomas donoro tipavimo rezultatas). Pranešime vertinimas pateiktas, pasirenkant skirtingas slenkstines ribas (MFI cut off): pagal nutylėjimą programos cut off yra 1000, rekomenduojamas cut off yra antikūnų prieš savus antigenus MFI vidurkis + 3 standartiniai nuokrypiai (mean+3sd), cut off 500, tai LSA1 tyrimų slenkstinė vertė, virš kurios fluorescencijos signalas laikomas teigiamu (pasirinkta remiantis dalyvavimo išorinės kokybės kontrolės programoje rezultatais)

22 M.D. (mot. 42m.) A*11:01, 33:01 B*14:02, 18:01 Serumas 2016/02/11 Metodas: LSA1 [lot 08245C 08155T SA1] PRA 58% Priimtini netapatumai MFI cut off 1000 = (mean+3sd) A*01, A*25, A*26, A*29, A*32, A*34, A*36, A*43, A*66, A*74, A*80, B*15, B*45, B*50, B*51, B* A*01, A*25, A*26, A*29, A*32, A*34, A*36, A*43, A*66, A*74, A*80, B*51, B*78

23 M.D. PLT pagal HLA/ KDM

24 M.D. PLT pagal HLA/ KDM 6vnt. PLT/d vs 4 vnt. PLT/2 3d pagal HLA

25 KDM TEIGIAMAS Silpnai TEIGIAMAS NEIGIAMAS

26 E.G. (vyr. 59 m.) A*02:01, 26:01 B*15:01, 27:05 Serumas 2016/04/14 Metodas: LSA1 PRA 1% Priimtini netapatumai MFI cut off 1000 nėra 500 nėra 300 (mean+3sd) nėra PLT tyrimas (24 val.) :40 14, :31 10, : :33 10,2 PLT transfuzija 1 vnt. STM 1 vnt. STM 1 vnt. STM

27 A.K. (mot. 58 m.) A*02:01, 03:01 B*07:02, Serumas 2016/05/25 Metodas: LSA1 PRA 74% Priimtini netapatumai MFI cut off 1000 A*29, A*30, A*36, A*74, A*80, B*15, B*40, B*46, B*47, B*48, B*49, B*50, B*52, B*56, B*57, B*73, B* A*30, A*36, B*73, B* (mean+3sd) B*81

28 A.K. kraujo grupė sutampa

29 A.K. 6 vnt. PLT/d vs 2 vnt. HLAPLT/2 5d.

30 A.K.

31 A.K.

32 A.K.

33 V.G. (mot. 53 m.) A*02:01, 11:01 B*15:01, 52:01 Metodas: LSA1 PRA 2% 12/12 CrossMatch teig.

34 T.P.V. (vyr. 72 m.) A*02:01, B*07:02, 40:01 Serumas 2016/05/27 Metodas: LSA1 PRA 68% Priimtini netapatumai MFI cut off 1000 B*08, B*41, B*42, B*48, B* B*08, B*41, B*42, B*48, B* (mean+3sd) B*48, B*81 PLT tyrimas : : :00 26, :07 34 PLT transfuzija 2 vnt. ATM, 1vnt. STM 4 vnt. ATM 4 vnt. ATM

35 T.P.V. Pacientas: A 2, ; B 7, 40 Donoras: A 2, 3; B 7, 40

36 R.K. (vyr. 58m.) A*02:01, 30:04 B*18:01, 41:01 Serumas 2016/08/01 Metodas: LSA1 PRA 0% 10 CrossMatch TM tinkami Aloimunizacija mažai tikėtina? Kitos priežastys? PLT tyrimas : : : : :08 14 PLT transfuzija 2 vnt. ATM 2 vnt. ATM 2 vnt. ATM

37 Atnaujintas algoritmas Klinikinis įtarimas: CCI 1 val transfuzijos iš eilės 2. AferTK 72 val. ABO + PRA 20% Aloiimu? AntiHPA Ak? HLA tipuotas? Anti HLA? PRA + 20% Cross Match (CM) sėkmingas? Taip Ne HLA Match maker Ne HLA tipavimas Visi CM=Neimuninis refrakteriškumas? Taip Ne ATK/donorų paiešką KC DB Tęsti tikslinę paiešką Sėkminga? Taip HLA Match maker Tęsti CM Didelė sensibilizacija HPA HPA/anti HPA vertinimas Šeimos nariai

38 1. Refrakterumo (atsparumo) trombocitų koncentratams įtarimas: Inkremetas(CCI 1val. ) < transfuzijų iš eilės val. ABO tapatus aferezinių trombocitų koncentratas pvz.: 70 kg sveriančiam pacientui, perpylus 2x10 11 trombocitų koncentrato dozę inkrementas (trombocitų sk. skirtumas po ir prieš trombocitų koncentrato transfuzijos) yra <5 x10 9 /l

39 1. Refrakterumo (atsparumo) trombocitų koncentratams įtarimas: Trombocitų skaičių vertinti: Prieš kiekvieną planuojamą trombocitų koncentrato transfuziją (?) min. po kiekvienos transfuzijos (t.y. po visų vienu kartu perpiltų trombocitų koncentratų)

40 2. PRA (Panel Reactive Antibody) vertinimas Kraujo ėminys imamas į geltoną mėgintuvėlį (imunologijos laboratorija). Žymėjimas ELI el. formoje: Žmogaus leukocitų antigenų tyrimų skiltyje: Pirminis kietos fazės antikūnų prieš I ŽLA klasę nustatymas (Luminex), jei teigiamas, atlikti (rašoma pastaboje) Antikūnų prieš ŽLA I kl. specifiškumo nustatymas (Luminex) Tolimesnis PRA vertinimas atliekamas pagal poreikį ir indikacijas

41 3. HLA tipavimas Jei paciento HLA netipuoti: kraujo ėminys imamas į violetinį mėgintuvėlį (HOTC: Molekulinės medicinos laboratorija / Imunogenetikos poskyris) Žymėjimas ELI: molekulinis ŽLA tipavimas (pastaboje pažymima tik A ir B lokusai arba atsparumas trombocitų transfuzijoms) I klasės HLA tapačių donorų paieška duomenų sistemoje

42 4.Kryžminės dermės mėginys Kryžminės donoro recipiento dermės mėginys (Luminex) (Imunologijos laboratorija. Geltonas mėgintuvėlis). Visi ėminiai į laboratoriją pristatomi darbo dienomis iki 12 val. (laboratorija informuojama vietiniu tel. 2629). Atliekamas, kol pacientas nėra ŽLA tipuotas ir kol paruošiami ŽLA tapatūs/antigenui neigiami trombocitų koncentratai), jei reikia. Ėminiai: Trombocitų koncentratas (imama kraujo centre) ojei įmanoma, tirti tos pačios kaip ir paciento ABO grupės ATM, pirmenybė teikiama su sumažintu plazmos tūriu. Jei nėra pagal ABO, alternatyva AB kraujo grupės trombocitų koncentratai. ovienu metu atliekama iki 10 donorų kryžminės dermės mėginių. Atitinkamų donorų trombocitų koncentratai rezervuojami pacientui, kuriam yra tapatinami iki tyrimo rezultato gavimo.

43 5. HLAmatchmaker.net virtualus trombocitų koncentratų parinkimas Atliekama virtuali kryžminės dermės reakcija (reikalingi Luminex duomenys iš anti HLA specifiškumo tyrimo) su netapačiais donorais, kurių virtuali kryžminės dermės reakcija yra neigiama. Duomenys perduodami kraujo centro atsakingam asmeniui Atliekama tapačių trombocitų koncentratų paieška: Esamame aferezinių trombocitų koncentratų inventoriuje, HLA I klasės tapačių donorų paieška duomenų sistemoje. Tinkami donorai skubos tvarka iškviečiami donacijai. Pirmenybė teikiama: vyr. lyčiai, negimdžiusioms moterims, kraujo grupės su pacientu tapatumui.