k

Transkriptas

1 KLINIKINIO KODAVIMO BIULETENIS 2016 m. balandis, Nr. 14. Šiame biuletenyje toliau aprašomi stacionare teikiamų aktyviojo gydymo ir transplantacijos paslaugų klinikinio kodavimo kokybės stebėsenos rodikliai. Asmens sveikatos priežiūros įstaigos duomenis apie stacionare teikiamas paslaugas įveda į privalomojo sveikatos draudimo informacinę sistemą Sveidra pildydami formą Nr.066/a-LK Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė (toliau kortelė) pagal bendruosius ir (ar) specialiuosius kodavimo standartus, Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą Sisteminis ligų sąrašas (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) ir (ar) Medicininių intervencijų klasifikaciją bei joje esančias nuorodas. Biuletenyje pateikiami pagal kodavimo standartus ir minėtas klasifikacijas parengti specialieji klinikinio kodavimo kokybės stebėsenos rodikliai (toliau rodikliai). Jie skirstomi į šiuos tipus: 1. kritiniai tai rodikliai, parodantys klinikinio kodavimo duomenų neatitiktį kodavimo standartams; 2. įspėjamieji tai rodikliai, parodantys galimą klinikinio kodavimo duomenų neatitiktį kodavimo standartams (tikimybė, kad duomenys teisingi, yra labai maža). Šiame numeryje: KLINIKINIO KODAVIMO KOKYBĖS STEBĖSENOS RODIKLIAI (TĘSINYS) Eil. Nr. Rodiklio pavadinimas 36 Hidrocefalija, kai sergama navikine liga Rodiklio tipas Įspėjamasis Kodavimo taisyklės pagal atitinkamą rodiklį Jei pagrindinė ar gretutinė diagnozė žymima kodais C70 Smegenų dangalų piktybinis navikas, C71 Smegenų piktybinis navikas, C72 Nugaros smegenų, galvinių nervų ir kitų centrinės nervų sistemos dalių piktybinis navikas, C79.3 Smegenų ir smegenų dangalų metastazinis piktybinis navikas, C79.4 Kitų ir nepatikslintų nervų sistemos dalių metastazinis piktybinis navikas, D32 Smegenų dangalų gerybinis navikas, D33 Galvos smegenų ir kitų centrinės nervų sistemos dalių gerybinis navikas, D42 Smegenų dangalų neaiškios ar nežinomos eigos navikas, D43 Galvos smegenų ir centrinės nervų sistemos neaiškios ar nežinomos eigos navikas, hipofizės navikas žymimas kodais D35.2, D44.3, C75.1, kankorėžinės liaukos navikas žymimas kodais D35.4, D44.5, C75.3, hidrocefalija turi būti žymima kodu G94.1* Hidrocefalija sergant navikine liga Kodavimo standartas (-ai) 0027 Klinikinio kodavimo biuletenis, 1

2 37 Priešnavikinio preparato suleidimas 38 Radioterapija ir chemoterapija 39 Tolesnis stebėjimas po piktybinių navikų gydymo 40 Kraujagyslės prieigos prietaiso pritaikymas ir priežiūra 41 Psichikos ir elgesio sutrikimai dėl psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo 42 Perforuotas ausies būgnelis 43 Hipertenzinė širdies liga, kai yra širdies nepakankamumas 44 Širdies nepakankamumas 45 Nepatikslintas alkoholio kiekis kraujyje 46 Pneumonija ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga (C00 D48 ) (negali būti nurodytas kodas G91 Hidrocefalija (galvos smegenų vandenė) Kiekvienas iš priešnavikinio preparato suleidimo (pavyzdžiui, į veną, arteriją, raumenis ir panašiai) kodų ( , , , , , , , , ) kortelėje gali būti pažymėtas po vieną kartą. Primename, kad priešnavikinių preparatų, vartojamų per burną, skyrimas yra nekoduojamas Kodai Z51.0 Radioterapijos kursas ir Z51.1 Navikų chemoterapijos kursas negali būti žymimi kaip gretutinės diagnozės, tokiu atveju nurodomas tik atitinkamas spinduliniam arba chemoterapiniam gydymui priskiriamos procedūros kodas Jei pagrindinė diagnozė žymima kodu Z08 Tolesnis stebėjimas po piktybinių navikų gydymo, neturi būti nurodomas kodas C00 C96 Piktybiniai navikai Jei pagrindinė diagnozė žymima kodu Z45.2 Kraujagyslės prieigos prietaiso pritaikymas ir priežiūra, turi būti nurodomas vienas iš kodų: [766] Kraujagyslės prieigos prietaiso įterpimas, [766] Kraujagyslės prieigos prietaiso revizija, [766] Kraujagyslės prieigos prietaiso pašalinimas (išskyrus atvejus, kai procedūra nebuvo atlikta dėl kontraindikacijų ar kitų priežasčių, t. y. nurodytas kodas Z53.-) Kodai F ir F1-.1 Psichikos ir elgesio sutrikimai dėl psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo, žalingas vartojimas negali būti žymimi vienoje kortelėje Jei nurodytas medicininės intervencijos kodas [311] Perforuoto ausies būgnelio kauterizacija arba [312] Perforuoto būgnelio krašto ekscizija, turi būti nurodytas ausies būgnelio perforacijos diagnozės kodas H72.- Ausies būgnelio perforacija arba S09.2 Trauminis ausies būgnelio plyšimas Kodai I11.0 Hipertenzinė širdies liga su širdies nepakankamumu (staziniu) ir I50 Širdies nepakankamumas negali būti nurodyti vienoje kortelėje Kodai I50 Širdies nepakankamumas ir I11.9 Hipertenzinė širdies liga be širdies nepakankamumo (stazinio) negali būti nurodyti vienoje kortelėje, nes vienas kitam prieštarauja Kodas Y90.9 Nepatikslintas alkoholio kiekis kraujyje negali būti žymimas kaip pagrindinė ar gretutinė diagnozė Jei nustatyta lėtinė obstrukcinė plaučių liga (toliau LOPL) ir pneumonija (kodai J12 J18), LOPL turi būti žymima kodu J44.0 Lėtinė obstrukcinė plaučių liga su ūmine apatinių kvėpavimo takų infekcija (negali būti nurodyti kodai J44.1-9) , L , Klinikinio kodavimo biuletenis, kodavimas@vlk.lt, 2

3 47 Stemplės venų mazgai 48 Tulžies pūslės akmenligė, kai yra cholecistitas Jei pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodu K70 Alkoholinė kepenų liga, K71 Toksinė kepenų liga, K74 Kepenų fibrozė ir cirozė arba B65 Šistosomozė [bilarziozė], stemplės venų mazgai turi būti žymimi kodu I98.2 arba I98.3 (negali būti nurodytas kodas I85 Stemplės venų mazgai) Jei pagrindinė ar gretutinė diagnozė žymima kodu K80 Tulžies pūslės akmenligė, neturi būti nurodytas kodas K81 Cholecistitas 49 Pilvo ertmės sąaugos Jei nurodyti pilvo ertmės sąaugų šalinimo kodai: [986] Laparoskopinis pilvo ertmės sąaugų atskyrimas arba [986] Pilvo ertmės sąaugų atskyrimas, turi būti nurodytas sąaugų diagnozės kodas (-ai): K66.0 Pilvaplėvės sąaugos, N73.6 Moters dubens pilvaplėvės sąaugos, K56.5 Žarnų sąaugos su obstrukcija, N99.4 Mažojo dubens pilvaplėvės sąaugos po procedūrų, Q43.32 Įgimtos pilvo ertmės sąaugos (jungtys), K91.3 Po procedūros išsivystęs žarnų nepraeinamumas, K82.8 Kitos patikslintos tulžies pūslės ligos, K83.8 Kitos patikslintos tulžies latakų ligos 50 Moters lyties organų nusileidimas (prolapsas) 51 Makšties sienelių atstatymas 52 Tarpvietės plyšimo siuvimas 53 Kraujo užkrėtimas (sepsis) po gimdymo Kodų pavadinimai Įspėjamasis Jei pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima vienu iš kodų: N81.2 Dalinis gimdos ir makšties nusileidimas (prolapsas), N81.3 Visiškas gimdos ir makšties nusileidimas (prolapsas) arba N81.4 Gimdos ir makšties nusileidimas (prolapsas), nepatikslintas, neturi būti nurodyti šie kodai: N81.0 Moters uretrocelė, N81.1 Cistocelė, N81.5 Makšties enterocelė, N81.6 Rektocelė Kai vienos operacijos metu atliekamas priekinės ir užpakalinės makšties sienelės atstatymas, turi būti nurodytas vienas kodas [1283] Priekinės ir užpakalinės makšties sienelių atstatymas per makštį. Tokiu atveju neturi būti žymimi du kodai: [1283] Priekinės makšties sienelės atstatymas per makštį ir [1283] Užpakalinės makšties sienelės atstatymas per makštį Akušeriniai tarpvietės plyšimai ir nubrozdinimai, kurie nebuvo siūti, yra nekoduojami. Kai nurodytas tarpvietės plyšimo susiuvimo intervencijos kodas, turi būti žymimas atitinkamas tarpvietės plyšimo diagnozės kodas: 1) intervencijos kodas [1344] Pirmojo arba antrojo laipsnio tarpvietės plyšimo susiuvimas arba [1344] Kito dabartinio akušerinio plyšimo, neįtraukiant tarpvietės, susiuvimas nurodomas su diagnozės kodu O70.0 Pirmojo laipsnio tarpvietės plyšimas gimdant arba O70.1 Antrojo laipsnio tarpvietės plyšimas gimdant; 2) intervencijos kodas [1344] Trečiojo arba ketvirtojo laipsnio tarpvietės plyšimo susiuvimas nurodomas su diagnozės kodu O70.2 Trečiojo laipsnio tarpvietės plyšimas gimdant arba O70.3 Ketvirtojo laipsnio tarpvietės plyšimas gimdant Jei pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodu O85 Kraujo užkrėtimas (sepsis) po gimdymo, turi būti nurodytas vienas iš šių kodų: A02.1 Salmonelių sukeltas sepsis, A , 0110 Klinikinio kodavimo biuletenis, 3

4 54 Motinos parazitinės ir infekcinės ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo 55 Kitos motinos ligos, klasifikuojamos kitur, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo Septiceminis maras, A22.7 Juodligės sukeltas sepsis, A24.1 Ūminė ir žaibinė melioidozė, A26.7 Erysipelothrix sukeltas sepsis, A32.7 Listerijų sukeltas sepsis, A39.1 Voterhauso-Fridrikseno (Waterhouse-Friderichsen) sindromas (E35.1*), A39.2 Ūminė meningokokcemija, A39.3 Lėtinė meningokokcemija, A39.4 Meningokokcemija, nepatikslinta, A40 Streptokokinis sepsis, A41 Kitas sepsis, A42.7 Aktinomikozinis sepsis, A54.8 Kitos gonokokinės infekcijos, B00.7 Išsisėjusi pūslelinės (herpes) virusų sukelta liga, B37.7 Kandidozinis sepsis, T81.42 Sepsis po procedūros, N71 Gimdos, išskyrus gimdos kaklelį, uždegiminės ligos, N73.3 Ūminis moters dubens peritonitas (pelviperitonitas), N73.5 Moters dubens peritonitas (pelviperitonitas), nepatikslintas Jei pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodu O98.- Motinos infekcinės ir parazitinės ligos, klasifikuojamos kitur, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo, papildomai turi būti nurodytas atitinkamas diagnozės kodas: 1) jei diagnozė žymima kodu O98.0 Tuberkuliozė, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai A15 A19; 2) jei diagnozė žymima kodu O98.1 Sifilis, komplikuojantis nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai A50 A53; 3) jei diagnozė žymima kodu O98.2 Gonorėja, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodas A54; 4) jei diagnozė žymima kodu O98.3 Kita dažniausiai lytiniu keliu plintanti infekcija, komplikuojanti nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai A55 A64; 5) jei diagnozė žymima kodu O98.4 Virusinis hepatitas, komplikuojantis nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai B15 B19; 6) jei diagnozė žymima kodu O98.5 Kitos virusinės ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai A08, A80 B09, B25 B34; 7) jei diagnozė žymima kodu O98.6 Pirmuonių sukeltos ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai B50 B64; 8) jei diagnozė žymima kodu O98.8 Kitos motinos infekcinės ir parazitinės ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai A00 A07, A09, A20 A49, A65 A79, B35 B49, B65 B94 Jei pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodu O99.- Kitos motinos ligos, klasifikuojamos kitur, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo, papildomai turi būti nurodytas atitinkamas diagnozės kodas: 1) jei diagnozė žymima kodu O99.1 Kitos kraujo ir kraujodaros organų ligos bei tam tikri sutrikimai, susiję su imuniniais mechanizmais, komplikuojantys nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai D65 D89; 2) jei diagnozė žymima kodu O99.2 Endokrininės, mitybos ir medžiagų apykaitos ligos, Klinikinio kodavimo biuletenis, 4

5 komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai E00 E05, E07, E15 E35, E50 E89; 3) jei diagnozė žymima kodu O99.3 Psichikos sutrikimai ir centrinės nervų sistemos ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai F00 F52, F54 F99, G00 G99; 4) jei diagnozė žymima kodu O99.4 Kraujo apytakos sistemos ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai I00 I09, I20 I25, I27 I41, I43 I79, I81, I85, I86.0 2, I86.4 8, I87 I99; 5) jei diagnozė žymima kodu O99.5 Kvėpavimo sistemos ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai J00 J99; 6) jei diagnozė žymima kodu O99.6 Virškinimo sistemos ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai K00 K71, K73 K93; 7) jei diagnozė žymima kodu O99.7 Odos ir poodžio ligos, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai L00 L99; 8) jei diagnozė žymima kodu O99.8 Kitos patikslintos ligos ir būklės, komplikuojančios nėštumą, gimdymą ir laikotarpį po gimdymo kodai C00 D48, H00 H95, M00 M82, M83.1 M99, N00 N08, N13 N14, N16, N18 N29, N31 N33, N35 N38, N39.2 N99, Q00 Q99, R00 R99 56 Nėštumas Kai pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodu O00-O99 Nėštumas, gimdymas ir laikotarpis po gimdymo, neturi būti nurodytas kodas Z33 Nėštumas 60 Intrakranijinis sužalojimas ir koma 61 Žaizda, susisiekianti su lūžiu, išnirimu ar 57 Gimdymo trauma Kai pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodais P10 P15 Gimdymo trauma, kartu turi būti nurodytas kodas P03 Vaisiaus ir naujagimio patologija dėl kitų gimdymo komplikacijų 58 Smegenų sukrėtimas Jei koduojamas intrakranijinis sužalojimas (S06.1 S06.9), tai sąmonės netekimas (S06.01 ir intrakranijinis S06.05) negali būti žymimas kaip pagrindinė diagnozė sužalojimas 59 Traumos sukeltas Įspėjamasis Kai pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodu S06 Intrakranijinis sužalojimas, neturi būti smegenų nurodomas kodas G93.6 Smegenų edema. Traumos sukelta smegenų edema turi būti žymima pabrinkimas kodu S06.1 Trauminis smegenų pabrinkimas. Taisyklė netaikoma tais atvejais, kai kartu Įspėjamasis nurodytas kodas G97.8 Kitos nervų sistemos ligos, pasireiškusios po procedūrų Kai pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodais S06.1 S06.9, neturi būti nurodomas kodas R40.2 Koma, nepatikslinta. Traumos sukeltas sąmonės netekimas turi būti žymimas kodais S06.01 S06.05 Jei nurodomas žaizdos, susisiekiančios su lūžiu, išnirimu ar vidiniu sužalojimu, kodas, pirmiausia turi būti žymimas atitinkamas lūžio, išnirimo arba vidinio sužalojimo kodas: , L , 1919, Klinikinio kodavimo biuletenis, 5

6 vidiniu sužalojimu 1) jei nurodomas kodas S01.81 Žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su lūžiu pirmiausia turi būti pažymėtas lūžio kodas S02; 2) jei nurodomas kodas S01.82 Žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S03.0 S03.3; 3) jei nurodomas kodas S01.83 Žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su intrakranijiniu sužalojimu žymimas intrakranijinio sužalojimo kodas S06; 4) jei nurodomas kodas S11.81 Žaizda (bet kurios kaklo dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S12; 5) jei nurodomas kodas S11.82 Žaizda (bet kurios kaklo dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S13.0 S13.3; 6) jei nurodomas kodas S21.81 Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S22; 7) jei nurodomas kodas S21.82 Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S23.0 S23.2; 8) jei nurodomas kodas S21.83 Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su krūtinės ląstos vidiniu sužalojimu žymimi vidinio sužalojimo kodai S26 S27; 9) jei nurodomas kodas S31.81 Žaizda (bet kurios nugaros apatinės ir dubens dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S32; 10) jei nurodomas kodas S31.82 Žaizda (bet kurios nugaros apatinės ir dubens dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S33.0 S33.3; 11) jei nurodomas kodas S31.83 Žaizda (bet kurios pilvo dalies), susisiekianti su vidiniu pilvo sužalojimu žymimi vidinio sužalojimo kodai S36 S37; 12) jei nurodomas kodas S41.81 Žaizda (bet kurios peties ir žasto srities), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S42; 13) jei nurodomas kodas S41.82 Žaizda (bet kurios peties ir žasto srities), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S43.0 S43.3; 14) jei nurodomas kodas S51.81 Žaizda (bet kurios dilbio dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S52; 15) jei nurodomas kodas S51.82 Žaizda (bet kurios dilbio dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S53.0 S53.1; 16) jei nurodomas kodas S61.81 Žaizda (bet kurios riešo ir plaštakos dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S62; 17) jei nurodomas kodas S61.82 Žaizda (bet kurios riešo ir plaštakos dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S63.0 S63.3; 18) jei nurodomas kodas S71.81 Žaizda (bet kurios klubo ir šlaunies dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S72; Klinikinio kodavimo biuletenis,

7 62 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis 63 Kraujo ir kraujo produktų transfuzija 64 Bendroji anestezija kartu su sedacija 65 Nervų kamienų blokados natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu 66 Nervų blokados valdymas 67 Bendrosios sveikatos intervencijos 19) jei nurodomas kodas S71.82 Žaizda (bet kurios klubo ir šlaunies dalies), susisiekianti su išnirimu žymimas išnirimo kodas S73.0-; 20) jei nurodomas kodas S81.81 Žaizda (bet kurios blauzdos srities), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S82; 21) jei nurodomas kodas S81.82 Žaizda (bet kurios blauzdos srities), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S83.0 S83.18; 22) jei nurodomas kodas S91.81 Žaizda (bet kurios čiurnos ir pėdos dalies), susisiekianti su lūžiu žymimas lūžio kodas S82 arba S92; 23) jei nurodomas kodas S91.82 Žaizda (bet kurios čiurnos ir pėdos dalies), susisiekianti su išnirimu žymimi išnirimo kodai S93.0 S93.3 Kai pagrindinė arba gretutinė diagnozė žymima kodais T36 T50 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis, neturi būti nurodytas nepageidaujamo poveikio išorinių priežasčių kodas Y40 Y59 Medikamentai ir biologinės medžiagos, kurios paskirtos gydymui, sukėlė nepageidaujamą poveikį Kiekvienas iš blokui [1893] Kraujo ir kraujo produktų įvedimas priskiriamų intervencijų kodų Eritrocitų masės transfuzija, Viso kraujo transfuzija, Kito serumo įvedimas, Trombocitų transfuzija, Koaguliacijos faktorių įvedimas, Leukocitų transfuzija kortelėje gali būti pažymėtas po vieną kartą Jei tos pačios operacijos metu taikoma sedacija ir bendroji anestezija, turi būti nurodytas kodas XX [1910] Bendroji anestezija. Tokiu atveju kodo XX [1910] Sedacija nurodyti nereikia Dėl skausmo malšinimo gimdymo metu pradėtai nervų kamienų blokadai, kuri tęsiama ir instrumentinio gimdymo metu, turi būti suteiktas kodas XX [1333] Nervų blokada natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu. Tokiu atveju kodas XX [1333] Nervų blokada natūralaus gimdymo metu nenurodomas Jei nurodytas kodas [1912] Nervų blokados valdymas, turi būti nurodytas vienas iš kodų: XX [1909] Nervų blokada, XX [1333] Nervų blokada natūralaus gimdymo metu arba XX [1333] Nervų blokada natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu Kiekvienas iš blokui [1916] Bendrosios sveikatos intervencijos priskiriamų intervencijų kodų gali būti nurodytas po vieną kartą Klinikinio kodavimo biuletenis, 7