VAIKŲ, TURINČIŲ ALKOHOLINĮ VAISIAUS SINDROMĄ, RAIDOS POKYČIAI, AUGANT KAUNO KŪDIKIŲ NAMUOSE

Transkriptas

1 1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA UGNĖ MILAŠIUTĖ VAIKŲ, TURINČIŲ ALKOHOLINĮ VAISIAUS SINDROMĄ, RAIDOS POKYČIAI, AUGANT KAUNO KŪDIKIŲ NAMUOSE Magistro studijų programos Sveikatinimas ir reabilitacija (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas Darbo vadovė Doc. dr. Audronė Prasauskienė... KAUNAS, 2017

2 2 TURINYS SANTRAUKA... 4 ABSTRACT... 6 SANTRUMPOS... 8 PADĖKA... 9 ĮVADAS LITERATŪROS APŽVALGA IR ANALIZĖ Alkoholinio vaisiaus sindromo sąvoka, paplitimas, etiologija Alkoholinio vaisiaus sindromo klinikiniai požymiai Veiksniai, lemiantys vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą, raidą Vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą psichomotorinė raida Smulkiosios motorikos raida Stambiosios motorikos raida Kalbos raida Kognityvinė, socialinė ir savarankiškumo raida Vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą raidos vertinimo metodai Ankstyvoji intervencija vaikams, turintiems alkoholinį vaisiaus sindromą Prevencinės priemonės, siekiant išvengti alkoholinio vaisiaus sindromo TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS Tyrimo metodika Tyrimo organizavimas TYRIMO REZULTATAI Kiekybinės tyrimo dalies rezultatai Tiriamojo kontingento charakteristika Šeimyninės anamnezės analizė Fizinės raidos analizė Vaikų psichomotorinės raidos vertinimo rezultatų analizė Ankstyvosios reabilitacijos paslaugų skaičiaus ir įvairovės analizė Suteiktų ankstyvosios reabilitacijos paslaugų įtaka psichomotorinei raidai... 50

3 3 3.2 Kokybinės tyrimo dalies rezultatai REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS LITERATŪROS SĄRAŠAS... 65

4 4 SANTRAUKA Ugnė Milašiutė. Vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą raidos pokyčiai, augant Kauno kūdikių namuose. Magistro baigiamasis darbas. Mokslinio darbo vadovė doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2017; 74p. Darbo tikslas: ištirti alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų, augančių Kauno kūdikių namuose, raidos dinamiką bei tam įtakos turinčius veiksnius. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų raidos dinamiką, gyvenant Kauno kūdikių namuose. 2. Išsiaiškinti ankstyvosios reabilitacijos paslaugų prieinamumą ir apimtis Kauno kūdikių namuose augantiems vaikams. 3. Nustatyti ankstyvosios reabilitacijos paslaugų įtaką alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų raidai. 4. Išsiaiškinti Kauno kūdikių namų ankstyvosios reabilitacijos specialistų darbo ypatumus, dirbant su vaikais, turinčiais alkoholinį vaisiaus sindromą. Tyrimo metodai ir organizavimas: Tyrimas buvo atliekamas LSMU ligoninės Kauno klinikų filialo Vaikų reabilitacijos ligoninės Lopšelis Kūdikių namų skyriuje. Tyrimui buvo atrinktos trisdešimties vaikų ligos istorijos, kurie buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes po 15 vaikų. Pirmojoje grupėje vaikai, turintys alkoholinį vaisiaus sindromą, antrojoje sveiki. Analizuojamos ligos istorijos buvo tų vaikų, kurie buvo vertinti diagnostiniu vaikų raidos vertinimo testu (DISC), įvertinta fizinė raida patekus į instituciją ir po 6 mėn. gyvenimo joje, aprašoma suteiktų ankstyvosios reabilitacijos paslaugų įvairovė ir apimtys. Taip pat kokybiškai buvo vertinami Kauno kūdikių namų ankstyvosios reabilitacijos specialistų žinios ir darbo ypatumai, dirbant su vaikais, turinčiais AVS. Vertinimui buvo naudojamas fokusuotos grupinės diskusijos metodas (Focus group). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2017 metų sausio iki 2017 gegužės mėnesio. Tyrimo išvados: 1. Alkoholinio vaisiaus sindromo diagnozę turinčių vaikų fizinės raidos rodikliai (ūgis, svoris ir galvos apimtis) išaugo statistiškai reikšmingai (p<0,05), bet išliko 3 iosios procentilės ribose. Psichomotorinės raidos (smulkioji motorika, stambioji motorika, kalbos suvokimas, ekspresyvioji kalba, girdimasis dėmesys ir atmintis, regimasis dėmesys ir atmintis,

5 5 savarankiškumas, socialinė adaptacija) rodikliai visose tirtose raidos srityse pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). 2. Kauno kūdikių namuose augantys vaikai turi galimybę gauti ankstyvosios reabilitacijos paslaugas (kineziterapiją, logoterapija, psichologo, gydytojo konsultacijas ir kt.). Alkoholinį vaisiaus sindromą turintys vaikai 6 mėnesių laikotarpyje gavo 1024, o kontrolinės grupės 774 ankstyvosios reabilitacijos paslaugas. Tiriamosios grupės vaikams kineziterapija (p<0,05) ir gydytojo pediatro konsultacijos (p<0,05) buvo skiriamos statistiškai reikšmingai daugiau. 3. Alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų psichomotorinė raida pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05) visose vertintose raidos srityse. Nustatyta, jog tik tarp kineziterapijos paslaugų kiekio ir girdimojo dėmesio ir atminties raidos nustatytas statistiškai reikšmingas, tiesioginis, vidutiniškai stiprus ryšys (r (15)=0,524; p=0, Žinias, apie alkoholinį vaisiaus sindromą, akstyvosios reabilitacijos specialistai įgijo tik savo darbe susidūrę su šį raidos sutrikimą turinčiais vaikais. Jie nenaudoja jokių specifinių diagnostinių ir/ar terapinių metodikų, bet užsiėmimų metu daugiau dėmesio skiria dėmesio sutelkimui ir veiklos struktūravimui. Praktinės rekomendacijos: Alkoholinis vaisiaus sindromas yra 100 proc. išvengiama būklė, tad reikėtų daugiau dėmesio ir išteklių skirti prevencinėms priemonėms.visuomenės sveikatos specialistai turėtų organizuoti mokymus moksleiviams apie alkoholio žalą jaunam organizmui, galimas pasėkmes ateityje. Šeimos gydytojai turėtų suteikti informaciją apie alkoholio poveikį, alkoholinį vaisiaus sindromą vaisingo amžiaus moterims. Į studijas, kurios ruošia įvairių sričių specialistus, dirbsiančius su vaikais, reikėtų atitinkamai įtraukti medžiagą apie alkoholinio vaisiaus sindromo prevenciją, specialų ugdymą, raidos sutrikimų diagnostiką, gretutinių ligų gydymą.

6 6 ABSTRACT Ugne Milasiute. Changes in the development of children with fetal alcohol syndrome, growing at Kaunas Infant's Home. Master s thesis. Supervisor doc. dr. Audrone Prasauskiene. Lithuanian Health Sciences University, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Children rehabilitation. Kaunas, 2017; 74 p.. Purpose of work: to investigate the dynamics of the development of children with fetal alcohol syndrome, growing in Kaunas Infant's Home, and the factors that influence it. Tasks of research: 1. To evaluate the dynamics of the development of children with fetal alcohol syndrome while living in the Kaunas Infant's Home. 2. To find out the availability and scope of early rehabilitation services for children growing up in Kaunas Infant's Home. 3. To determine the influence of early rehabilitation services on the development of children with fetal alcohol syndrome. 4. To find out the peculiarities of the work of the rehabilitation specialists of Kaunas Infant's Home working with children with fetal alcohol syndrome. Research methods and organisation: The study was carried out at the infant division of the Children's Rehabilitation Hospital Lopšelis of the branch of Kaunas Klinikos of the Lithuanian University of Health Sciences. Thirty medical history is of children were selected for the study. They were divided into experimental and control groups of 15 children each. In the first group, children with fetal alcohol syndrome, and in the second group, healthy children were included. The medical histories of children evaluated with the diagnostic test for children's developmental assessment (DISC), and physical development after being accepted to the institution after 6 months, were analysed; the variety and scope of the rehabilitation services provided was described. The knowledge and work peculiarities of rehabilitation specialists of Kaunas Infant's Home in working with children having the AVS were also evaluated in quality terms. The focus group discussion method was used for evaluation. The research was conducted from January 2017 to May Findings of the research: 1. The physical development indicators (height, weight and head volume) of children with fetal alcohol syndrome diagnosis increased statistically significantly (p <0.05), but remained within the 3rd percentile margin. Indicators of psychomotor development (minor motorics, major

7 7 motorics, speech perception, expressive language, auditory attention and memory, visual attention and memory, autonomy, social adaptation) have improved statistically significantly in all areas of development analysed (p < 0.05). 2. Children growing at Kaunas Infant's Home have access to early rehabilitation services (physiotherapy, logotherapy, psychologist, doctor's counseling, etc.). The experimental group received 1024, control group 774 early rehabilitation services in 6 months period. For expermental group, certain early rehabilitation services were prescribed statistically significantly more: physiotherapy (p<0.05) and paediatrician s consultation (p<0,01). 3. Psychomotor development of children with fetal alcohol syndrome has improved statistically significantly (p < 0.05) in all areas of development evaluated. It was found that statistically significant, direct, moderately strong correlation was established only between the physiotherapy, auditory attention and memory development (r (15) = 0.524, p = 0.045). 4. Early rehabilitation specialists acquired special knowledge about fetal alcohol syndrome only after encountering children with this disorder at their work. They do not use any specific diagnostic and/or therapeutic methodologies, but focus more on concentrating and structuring activities during the sessions Practical recommendations: The fetal alcohol syndrome is a condition that can be 100% avoided, therefore, more attention and resources should be dedicated to preventative measures. Public health specialists should organize training for schoolchildren about the harm of alcohol to the young body, and the potential consequences in the future. Family doctors should provide information on the effects of alcohol, fetal alcohol syndrome to women of childbearing age. Studies that prepare specialists from different fields working with children, should include in the curriculum the materials on the prevention of fetal alcohol syndrome, special education, diagnostics of developmental disorders, and treatment of concomitant illnesses.

8 8 SANTRUMPOS ADS aktyvumo ir dėmesio sutrikimas AIMS Alberta kūdikių motorikos skalė (The Alberta Infant Motor Scale ) AVS alkoholinis vaisiaus sindromas AR ankstyvoji reabilitacija AVSS alkoholio nulemtas vaisiaus sutrikimų spektras CNS centrinė nervų sistema DISC diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (Diagnostic Inventory for Screening Children) EK ekspresyvioji kalba GDA girdimasis dėmesys ir atmintis KS kalbos supratimas Kt. kita LR Lietuvos Respublika PDMS 2 Peabody motorinės raidos skalė, antroji versija (Peabody Developmental Motor Scales Second Edition) Proc. procentai RDA regimasis dėmesys ir atmintis SMM smulkioji motorika SOC socialinė adaptacija STM stambioji motorika SV Savarankiškumas ŠSD širdies susitraukimų dažnis

9 9 PADĖKA Dėkoju gerbiamai darbo vadovei doc. dr. A. Prasauskienei už skirtą laiką, idėjas, pagalbą ir vertingus patarimus, rengiant baigiamąjį darbą.

10 10 ĮVADAS Alkoholinis vaisiaus sindromas (toliau AVS) sunkiausia ir būdingiausia alkoholio nulemto vaisiaus sutrikimų spektro (toliau ANVSS) forma. Pagrindinės ypatybės šio sutrikimo yra prenatalinis ir/ ar postnatalinis augimo sulėtėjimas, centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimas bei būdingos veido anomalijos (1, 2, 3). Naujausių tyrimų duomenimis (4) teigiama, kad Kanadoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet gimsta apie 119 tūkstančių vaikų su AVS. Daugiau nei vaikų Rusijoje gyvena valstybinėse globos įstaigose, dauguma jų kūdikių ir vaikų namuose. Daugiau nei pusė gyvenančių Murmansko kūdikių namuose vaikų turi vidutinį arba aukštą fenotipinį balą, būdingą AVS, nulemtą prenataliniu metu mamos vartoto alkoholio (5). Kuzmenkovienės E. ir Prasauskienės A. (6) atliktos studijos Lietuvoje metu buvo vertinami skirtingų Lietuvos miestų kūdikių namų gyventojai. Rezultatai parodė, jog skirtingų miestų kūdikių namuose iš 337 tirtųjų 40 proc. vaikų turėjo pilno ar dalinio AVS diagnozę. Studijų, nagrinėjančių AVS paplitimą kūdikių namuose stinga, tačiau ankščiau paminėtų tyrimų (5, 6) nurodomi skaičiai liudija, kad AVS kūdikių namuose yra dažnas reiškinys ir aktuali nūdienos problema. Alkoholinis vaisiaus sindromas pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK 10) (7) yra priskiriamas prie įgimtų formavimosi ydų sindromų, sukeltų žinomų egzogeninių priežasčių, grupei ir žymima kodu: Q 86. Vaikai, turintys AVS, pasižymi fiziniu, kognityviniu, socialiniu, kalbiniu, stambiosios ir smulkiosios motorikos lėtesniu vystymusi (8). AVS išgydyti negalima, bet intervencijos ankstyvoje vaikystėje yra ypač svarbios, socialinių ir mokymosi įgūdžių vystymuisi bei tolimesniam jau suaugusio žmogaus normaliam funkcionavimui kasdienėje veikloje (9). Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos teikimo reikalavimų (2000 m. gruodžio 12d., Nr. 728) (10), siūloma naudotis įsakyme nustatytomis diagnostikos, tyrimų bei gydymo nuorodomis. Šiame dokumente nurodoma šių vaikų raidos tyrimas: diagnostiniu vaiko raidos vertinimo testu (DISC) arba Miuncheno funkcine raidos diagnostika. Reabilitacijos komandą turėtų mažiausiai sudaryti bent du ar trys specialistai (gydytojai, slaugytojos, psichologas, logoterapeutas, ergoterapeutas, kineziterapeutas, specialusis pedagogas ir socialinis darbuotojas), priklausomai nuo vaiko poreikių ir galimybių, siekiant geriausių išeičių. Vaikai, turintys šį sindromą turi ypatingų poreikių, todėl suteikiamos paslaugos turėtų būti individualizuotos (11). Payne J. (12) nurodo, jog Vakarų Australijoje ankstyvosios reabilitacijos specialistų žinios, patirtis ir nuomonė apie AVS ir alkoholio

11 11 vartojimą nėštumo metu yra ypač svarbus veiksnys, siekiant kuo efektyvesnės reabilitacijos. Tai pat pateikiama išvada, kad specialistai, susiduriantys su šiuo sindromu nėra pakankamai paruošiami studijų metu, stokoja informacijos ir praktikos AVS atžvilgiu. Tiek Lietuvos, tiek kitų šalių mokslininkai vienareikšmiškai sutinka, jog alkoholinis vaisiaus sindromas yra 100 proc. išvengiama būklė, apie kurios prevenciją turėtų būti suteikiama daugiau informacijos (13; 14). Nėra saugaus nėštumo laikotarpio bei kiekio svaigiesiems gėrimams, kuris nepakenktų vaisiaus vystymuisi. Rekomenduotina, kad mama nustotų vartoti alkoholį, kuomet pradedama planuoti nėštumą (15; 16). Epidemiologinių tyrimų apie AVS ir su juo susijusių pažeidimų paplitimą Lietuvoje nėra m. gydytoja E. Kuzmenkovienė ištyrė AVS paplitimą Lietuvos kūdikių namuose (6). Tyrimų, kurie analizuotų AVS turinčių vaikų raidą, teikiamų paslaugų įvairovę, jų prieinamumą, apimtis bei ankstyvosios reabilitacijos specilistų žinias ir darbo ypatumus AVS atžvilgiu, Lietuvoje nėra. Todėl šis tyrimas suteiks svarbios informacijos apie valstybinėse institucijose augantiems vaikams teikiamas ankstyvosios reabilitacijos paslaugas ir apie specialistų, teikiančių jas žinias ir darbo ypatumus. Darbo tikslas: ištirti alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų, augančių Kauno kūdikių namuose, raidos dinamiką bei tam įtakos turinčius veiksnius. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų raidos dinamiką, gyvenant Kauno kūdikių namuose. 2. Išsiaiškinti ankstyvosios reabilitacijos paslaugų prieinamumą ir apimtis Kauno kūdikių namuose augantiems vaikams. 3. Nustatyti ankstyvosios reabilitacijos paslaugų įtaką alkoholinį vaisiaus sindromą turinčių vaikų raidai. 4. Išsiaiškinti Kauno kūdikių namų ankstyvosios reabilitacijos specialistų darbo ypatumus, dirbant su vaikais, turinčiais alkoholinį vaisiaus sindromą.

12 12 1 LITERATŪROS APŽVALGA IR ANALIZĖ 1.1 Alkoholinio vaisiaus sindromo sąvoka, paplitimas, etiologija Alkoholio vartojimas nėštumo metu gali turėti įtakos įvairaus pobūdžio sutrikimų atsiradimui vaisiaus vystymosi procese. Sutrikimai įvykę dėl alkoholio poveikio nėštumo metu gali būti apibūdinami plačia sąvoka alkoholio nulemtas vaisiaus sutrikimų spektras (toliau ANVSS). Tai yra plati sąvoka, naudojama norint pažymėti gausybę anomalijų, kurias galėjo sąlygoti nėštumo metu vartotas alkoholis, tačiau tai nėra diagnostinis terminas. ANVSS nurodomas tiems asmenims, kurie turi fizinių, psichinių, protinių, elgesio ir/ar mokymosi sutrikimų (1). Mokslininkai apibrėžia platų poveikių ir simptomų diapazoną, sukeltų alkoholio vartojimo nėštumo metu. Šie sutrikimai bendrai žymimi kaip ANVSS, tačiau atitinkamai pagal būdingus pasireiškiančius simptomus skiriami į keturias kategorijas: Dalinis vaisiaus alkoholinis sindromas; Alkoholio nulemti neuroraidos sutrikimai; Statinė encefalopatija; Vaisiaus alkoholinis sindromas (16). Terminas alkoholinis vaisiaus sindromas (AVS) pirmą kartą buvo paskelbtas 1973 metais britų medicininiame žurnale The Lancet. Šiame straipsnyje grupė Vašingtono medicinos universiteto pediatrų ir psichiatrų apibrėžė morfologinius defektus ir vystymosi raidą, kuriuos gali turėti nėštumo metu alkoholį vartojusios moters vaikas. AVS tarsi tam tikras modelis būdingų anomalijų, pasitaikančių vaikams, kuriuos pagimdė girtavusios motinos (17). Stratton ir bendraautoriai (3) pažymėjo, jog pagrindinės ypatybės šio sutrikimo yra prenatalinis ir/ ar postnatalinis augimo sulėtėjimas, centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimas bei būdingos veido anomalijos. Tai sudėtingiausia ANVSS forma, kuriai net nebūtinas patvirtinimas, kad nėštumo metu buvo vartotas alkoholis (2). Epidemiologiniai duomenys, susiję su perinatalinio laikotarpio metu vartoto alkoholio sukeltais sutrikimais skiriasi, nes vartojamas skirtingas alkoholis įvairiose šalyse, būdinga skirtinga vartojimo kultūra, tų pačių sąvokų ne vienodas panaudojimas ir supratimas, skiriasi vertinimo kriterijai bei metodikos (2). Chasnoff I. J. (18) atliko studiją, kurios metu siekė įvertinti asmenų, kuriems buvo nenustatyta ar neteisingai nustatyta AVS diagnozė, dažnį, vertinant globojamus ar įvaikintus vaikus ir jaunuolius, kurie buvo nukreipti į vaikų psichikos sveikatos centrą. Studijos metu buvo nustatyta, jog 86,5 proc. jaunuolių AVS niekada ankščiau nebuvo diagnozuotas arba

13 13 buvo nustatytas neteisingai. Šie dideli praleistų diagnozių rodikliai turi didelę įtaką nurodant neteisingą AVS paplitimą, taip pat tolimesnei intervencijai bei terapinėms paslaugoms. Vieno naujausių tyrimų autoriai Popova S. ir kolegos (4) teigia, kad viena iš šešiasdešimt septynių moterų, kuri vartoja alkoholį nėštumo metu gali susilaukti vaiko, turinčio alkoholinį vaisiaus sindromą, o tai reiškia, kad gimsta kasmet apie 119 tūkstančių vaikų su AVS. Šioje mokslinėje publikacijoje nurodoma, jog Jungtinėse Amerikos Valstijose nėštumo metu alkoholio vartojimas statistiškai reikšmingai mažesnis nei Rytų (Rusija 36,5 proc., Ukraina 34,0 proc., Lietuva 27, 0 proc.) ir Vakarų Europos (Airija 60,4 proc., Italija 31,1 proc., Prancūzija 27, 0 proc.) šalyse. Alkoholio vartojimas Rusijoje yra vienas didžiausių pasaulyje. Daugiau nei vaikų gyvena valstybinėse globos įstaigose, dauguma jų kūdikių ir vaikų globos namuose. Rusijoje, Murmansko regione buvo atlikta studija, kurios metu buvo ištirta 234 vaikai. Iš tirtųjų 13 proc. vaikų turėjo būdinga AVS veido fenotipą, kuris buvo susijęs su prenataliniu metu vartotu alkoholiu. Rezultatuose pažymima, jog 40 proc. mamų buvo vartojusios alkoholį, tabaką bei neteisėtas narkotines medžiagas nėštumo metu. Daugiau nei pusė gyvenančių Murmansko kūdikių namuose vaikų turi vidutinį arba aukštą fenotipinį balą, būdingą AVS, nulemtą prenataliniu metu mamos vartoto alkoholio (5). Informacijos apie šio sindromo paplitimą Lietuvoje stinga. Kuzmenkovienė E. ir Prasauskienė A. (6) atliko aktualią studiją, kurios metu vertino Kauno, Vilniaus, Klaipėdos, Alytaus ir Šiaulių kūdikių namų gyventojus. Iš viso buvo ištirta 337 vaikai. Rezultatai parodė, jog 22 proc. tirtųjų turėjo AVS diagnozę, 7 proc. dalinį AVS, 11 proc. alkoholio nulemtus neurologinės raidos sutrikimus. Šio tyrimo rezultatai atskleidžia, jog AVS sindromo paplitimas kūdikių namuose yra dažnas reiškinys ir aktuali nūdienos problema. Šį sindromą sukelia tiesioginis teratogeninis alkoholio poveikis vaisiui (13). Alkoholio vartojimas moters nėštumo metu yra plačiai paplitusi problema, kuri didėja jaunų moterų tarpe. Alkoholio vartojimas nėštumo metu, net ir vidutiniais kiekiais yra siejamas su padidėjusia spontaninių persileidimų, vaisiaus mirties, pirmalaikiu gimdymu, mažu naujagimio svoriu, AVS vystymosi rizika (19; 4). Daugelyje mokslinių studijų, kalbančių apie alkoholio poveikį besivystančiam vaisiui, dar vis teigiama, jog negalima nurodyti konkrečių šio teratogeno sukeliamų mechanizmų. Iš tiesų, nėra aišku ar pats alkoholis, ar vienas iš jo metabolitų, kaip acetildehidas, yra kenksmingiausias. Alkoholis ir jo metabolitai praeina pro placentą, kadangi jie yra lipofiliški, ir pradeda daryti neigiamą įtaką vaisiaus centrinės nervų sistemos (toliau CNS) vystymuisi (20). Tokiu būdu CNS patiria didžiausią žalą. Tam tikros pažeidimo pasekmės gali priklausyti nuo tokių veiksnių kaip

14 14 alkoholio vartojimo būdas (besaikis, reguliarus, dažnas gėrimas) ir laikas (prieš pastojimą, nėštumo metu). Taip pat kitų žalingų medžiagų (nikotinas, marichuana ir kitų) vartojimas nėštumo metu gali paveikti moters sveikatą ir turėti įtakos vaisiaus formavimuisi (21). Kitų autorių (22; 23; 19) duomenimis išskiriama dar keletas veiksnių, kurie paaiškina teratogeninį alkoholio poveikį vaisiui. Jiems priskiriama: Padidintas oksidacinis stresas. Pokyčiai CNS, esant redukcinėje būsenoje buvo patvirtinta studijų, demonstruojančių, jog etanolis dalyvauja keičiant endogeninių oksidantų aktyvumą įvairiuose organuose, įskaitant smegenėles ir placentą (22). Etanolis gali sukelti oksidacinį stresą tiesiogiai lemdamas laisvųjų radikalų susidarymą, kurie reaguoja su skirtingais ląsteliniais dariniais ar netiesiogiai mažinant tarpląstelinių antioksidantų kiekį (23). Sutrikdytas gliukozės, baltymų, lipidų ir DNR metabolizmas. Sumažėjusi neurogenezė ir padidėjusi ląstelių apoptozė. Endokrininis poveikis. Alkoholio vartojimas prenataliniu laikotarpiu paveikia limbinę sistemą, pagumburio, antinksčių liaukas. Studijų metu, 5 7 mėnesių kūdikiams, buvo stebimas didesnis kortizolio kiekis kraujyje bei dažnesnis širdies susitraukimų dažnis (toliau ŠSD). Berniukams buvo būdingas didesnis kortizolio kiekis kraujyje, mergaitėms dažnesnis ŠSD (19). 1.2 Alkoholinio vaisiaus sindromo klinikiniai požymiai Nėštumo metu vartoto alkoholio rimčiausia galima pasekmė yra alkoholinis vaisiaus sindromas, su visais jam būdingais raidos, elgesio, emocijų ir bendrais sveikatos sutrikimais, galimomis displazijomis. Šiam sutrikimui būdingos veido anamalijos: plokščia trumpa nosis išlyginta nosies lūpos raukšlė, siauri akių plyšiai ( 10 procentilės), akies kampo raukšlė, plokščia vidurinioji veido dalis, plona viršutinė lūpa žema nosies nugarėlė, (1 pav.) (24). 1 pav. Alkoholinio vaisiaus sindromo nulemti veido bruožai (American Academy of Pediatrics) (25).

15 15 Alkoholinio vaisiaus sindromo požymiai gali svyruoti nuo vidutinių beveik nepastebimų iki sunkių. Šie vaikai gali turėti ne tik būdingus fenotipinius bruožus, bet taip pat ir širdies, inkstų, kaulų problemas. Pažymima, jog turint šį sindromą susiduriama su mokymosi, žemo intelekto, atminties, koordinacijos, dėmesio koncentracijos, hiperaktyvumo, miego, žindymo sunkumais (26; 27). Pagrindiniai parametrai, kurie atspindi vaikų, turinčių AVS augimo sulėtėjimą yra ūgis, svoris, galvos apimtis arba jų derinys. Šie rodikliai turėtų būti fiksuojami periodiškai, siekiant įvertinti ar kūdikis neturi vystymosi sutrikimų (28). Tai ypač dažnas reiškinys, kuomet vaikų, turinčių šį sindromą fizinė raida ženkliai atsilieka ir jau pastebima kūdikystėje, fiziniai rodikliai dažniausiai svyruoja nuo 3 iosios iki 10 osios procentilės (29). Būdinga, jog šį sindromą turinčių vaikų ūgio ir svorio santykis yra normalus, tik nedidelis skaičius vaikų turi neproporcingą santykį. Augimo deficitą gali lemti tokie organiniai veiksniai, kaip smegenų struktūrų sutrikimas, lydimas prastu skeleto augimu, arba endokrininės sistemos pokyčiai, ko pasekoje svorio prieaugis neatitinka normos (24). Įprastai per pirmuosius gyvenimo metus sveikų kūdikių ūgis padidėja 25 centimetrais, lyginant su gimimo ūgiu. Penkių mėnesių kūdikių ūgis padidėja apie 30 proc., o dvylikos mėnesių 50 proc., lyginant su pradiniu ūgiu. Iki 12 mėnesių ūgio kitimas varijuoja dėl perinatalinių faktorių, tokių kaip priešlaikinis gimdymas. Po 12 mėnesių ūgio dinamika priklauso nuo genetikos ir jo kitimas nebėra toks greitas iki paauglystės. Antraisiais gyvenimo metais daugumos berniukų ūgis būna apytiksliai lygus pusei suaugusiojo ūgio, tuo tarpu mergaitėms tai būdinga apie devynioliktą mėnesį. Penkerių metų vaiko ūgis turėtų būti dvigubai didesnis nei gimimo metu. Galūnės auga greičiau nei liemuo, todėl santykinės kūno proporcijos kinta augant: gimimo metu santykis tarp galvos dubens ir dubens ir kulno yra apie 1,7, vienerių metų šis santykis yra apie 1,5, penkerių metų 1,2, o septynerių metų 1. Sveiko naujagymio svoris varijuoja nuo 2,5 iki 3,5 kilogramų. Pilnai išnešioti kūdikiai per pirmasias paras praranda 5 8 proc. gimimo svorio. Šis svorio pokytis atsistato dviejų savaičių bėgyje. Pirmuosius 2 mėnesius kūdikis normaliai turėtų priaugti apie 28 gramus per dieną, vėliau apie 450 gramų kiekvieną mėnesį. Galiausiai penkių mėnesių kūdikių svoris padidėja dvigubai, o vienerių metu vaikų trigubai, lyginant su pradiniu svoriu. Rekomenduojama vaiką sverti kartą per mėnesį nuo 2 savaičių iki 6 mėnesių amžiaus. Galvos apimties matavimas yra svarbus, nes atspindi smegenų dydį, kas leidžia gydytojams spręsti ar normaliai vystosi vaiko galvos smegenys. Galvos apimtis yra reguliariai matuojama kas mėnesį, iki kol vaikui sukanka treji metai. Gimus kūdikiui smegenų dydis atitinka 25 proc. suaugusiųjų smegenų dydžio ir galvos apimtis yra apie 35 centimetrus. Vienerių metų

16 16 vaikų smegenys atitinka 75 proc., trejų metų 80 proc., septynerių metų 90 proc. suaugusiųjų smegenų dydžio (30). Augimo sulėtėjimo sunkumo laipsnis yra apibrėžiamas, remiantis pagrindinių ankščiau minėtų augimo parametrų procentilėmis. Jei rodikliai yra mažesni arba lygūs dešimtajai procentilei, tai yra manoma, apie lengvesnę AVS diagnozę, jei ties 3 ąją ir žemiau apie sunkesnę apie AVS formą (31). Riley E. P. ir bendraautorių (32) studijos metu buvo padaryta išvada, jos šį sindromą turinčių vaikų ūgis ir svoris yra mažesnis arba lygus dešimtajai procentilei. Fizinės raidos sulėtėjimas ir trūkumas pasitaiko vaikams, paaugliams ir suaugusiems dėl daugelio priežasčių. Tai gali būti pasekmė prastos mitybos, valgymo įgūdžių stokos, dėl mamos rūkymo ar kitų neigiamų veiksnių buvusi hipoksija, genetiniai sutrikimai ir kita. Tiek aplinkos, tiek genetinės priežastys, lemiančios augimo sulėtėjimą, turėtų būti atydžiai apsvarstomos prieš diagnozuojant alkoholinį vaisiaus sindromą (33). 1.3 Veiksniai, lemiantys vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą, raidą Vaikai ir paaugliai, turintys šį sindromą, gyvena sunkesnį gyvenimą dėl nulemtų neurologinių pasekmių, kurios dažnai dar būna persipynusios su nepalankiomis gyvenimo sąlygomis (34). Daugumoje mokslinių publikacijų (35; 36) kaip pagrindinį raidos vėlavimo veiksnį autoriai nurodo centrinės nervų sistemos pažaidą, įvykusią dar nėštumo metu dėl vartoto alkoholio. Taip pat literatūroje nurodomos ir kitos priežastys, kurios turi įtakos AVS turinčių vaikų raidai. Vaikai, kurie pateko į valstybinę priežiūros sistemą, pasižymi didele tikimybe turėti AVS diagnozę bei vėluojančią raidą. Pasak autorių, tai yra pasekmė buvusių nepalankių vaikui aplinkos sąlygų, tai yra: jauno mamos tėvų amžiaus, vaiko nepriežiūros šeimoje, svaigiųjų medžiagų vartojimo (37; 38; 39). Siekiant kuo geresnių išeičių, susijusių su visų raidos sričių formavimusi, vaikui turinčiam AVS, svarbu, jog su juo dirbtų specialistai, turintys reikiamų žinių, susijusių su šiuo sindromu, kuo anksčiau diagnozuotų šį sindromą, suteiktų reikiamas ir tikslingas paslaugas. Payne J. ir bendraautoriai (12) atliko studiją, siekdami išsiaiškinti specialistų žinias, patirtį, nuomonę apie AVS ir alkoholio vartojimą nėštumo metu. Tyrimo išvadose nurodoma, kad specialistai, susiduriantys su šiuo sindromu nėra pakankamai pasiruošę, stokoja informacijos ir praktikos AVS atžvilgiu. Vakarų Australijoje buvo atlikta studija, kurios metu sveikatos priežiūros specialistams buvo atlikta tam tikra mokymo programa, susijusi su alkoholio prevencija nėštumo metu ir suteikta informacija,

17 17 susijusi su alkoholiniu vaisiaus sindromu. Tyrimo metu buvo stebimi specialistų žinių, požiūrių ir praktikos pokyčiai, susiję su šiuo sindromu ir požiūriu į alkoholio vartojimą nėštumo metu. Rezultatai parodė, jog specialistai patobulėjo: pirmojo vertinimo metu visas AVS esmines ypatybes žinojo 11,7 proc. tirtųjų, antrojo vertinimo metu 15,8 proc., teisingai AVS diagnozę gebėjo nustatyti pirmojo vertinimo 4,8 proc., o po mokymų 7,3 proc. Taip pat po švietimo net 98,1 proc. sveikatos priežiūros specialistų teigė, kad rekomenduos besilaukiančioms moterims visiškai nevartoti alkoholio (40). Ekonominė, socialinė aplinka, specialistų žinios, požiūris, praktika, suteikiamos tinkamos paslaugos ir bendradarbiavimas su vaiku, turinčiu AVS bei jo tėvais globėjais yra labai svarbūs veiksniai prisidedantys prie vaiko vystymosi slopinimo arba aktyvinimo Vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą psichomotorinė raida Smulkiosios motorikos raida Smulkiosios motorikos įgūdžių dėka žmogus gali pirštų ir rankų pagalba atlikti tokius veiksmus kaip rašymas, kirpimas, tam tikrų daiktų atidarymas, uždarymas, bendrai tariant, būti savarankišku. Ši raida pradeda lavėti nuo proksimalinės link distalinės pusės (žastas, dilbis, riešas, plaštaka, pirštai). Rankos funkcijos formavimuisi ypač svarbūs šie įgūdžiai: siekimas, griebimas, išlaikymas, paleidimas, manipuliacija delne, naudojimasis abiem rankomis (41). Smulkiosios motorikos raida prasideda jau naujagimystės laikotarpiu, tuomet būdingi sugniaužti kumščiai, refleksyvus griebimas. Vėliau 3 4 mėnesį formuojasi valingas griebimas, plaštakos vis dar suspaustos į kumščius, mažai rankų judesių, griebia daiktą ir gali palaikyti keletą sekundžių, geba rankas ištiesti, suglausti. Pusės metų vaikas suveda rankas į vidurio liniją, išryškėja alkūninis (ulnarinis), delninis griebimas, perima objektą iš vienos rankos į kitą, manipuliuoja juo. Laikotarpyje tarp 6 ir 7 mėnesių gerėja akių rankų koordinacija, tiksliau siekiamas daiktas, radialinis griebimas, daiktus kiša į burną, bandoma išlaikyti po vieną daiktą abiejose rankose. Nuo dešimties mėnesių iki vienerių metų vaikas daiktus rodo rodomuoju pirštu, susiformuoja tikslus pincetinis griebimas, verčia knygos storus puslapius, geba išimti ir sudėti žaislus atgal į dėžę. Vienerių dviejų metų laikotarpyje rašymo priemonę laiko kumštyje, braižo vertikalias linijas, pradeda dominuoti viena ranka. Vėliau (3 4 metai) geba paiimti pieštuką tripirščiu ėmimu, kopijuoja apskritimą, geba kirpti popieriaus kraštą, nupiešia kryžių, kvadratą, atsega sagas (po metų išmoksta susegti), gali pradėti kopijuoti raides. Ikimokykliniame amžiuje sega mažas sagas,

18 18 didžiosiomis raidėmis parašo savo vardą, susivarsto batus. Septinerių metų kopijuoja raides, žodžius, piešia prasmingus piešinius, spalvina tarp linijų, gerai iškerpa formas. Vėliau šie įgūdžiai tampa vis subtilesni ir puikiau atliekami (42). Kalberg W. ir kolegos (43) atliko studiją, kurios metu siekė išsiaiškinti, ar vaikų turinčių AVS smulkiosios ir stambiosios motorikos raidos skiriasi. Tyrimo rezultatai patvirtino, jog vaikų, turinčių šį sindromą tiek viena tiek kita raida statistiškai reikšmingai vėluoja, lyginant su sveikais vaikais. Taip pat dar buvo pastebėta, jog smulkiosios motorikos raida turi didesnę tendenciją atsilikimui. Šios studijos autoriai daro prielaidą, jog smulkiosios motorikos raidos vėlavimas gali būti siejamas su specifiniais neurologiniais ir elgesio sutrikimai. Mokslininkai, pirmieji įvardiję alkoholinį vaisiaus sindromą, jau pastebėjo, jog šių vaikų prasta rankos akies koordinacija, silpnas griebimas, būdingas tremoras, lėtesnis smulkiosios motorikos greitis ir koordinacija (44). Prasta koordinacija abiem rankomis, sutrikęs rankos jėgos valdymas, netipiški judesiai, norint pasiekti daiktą ranka, sutrikusi okulomotorinė kontrolė, prasti sensoriniai pojūčiai, ir sensomotorinė veikla (45; 46; 47). Apibendrinant minėtų autorių tyrimų išvadas (43, 44, 45 46, 47), pastebima, jog vaikų, turinčių AVS smulkiosios motorikos įgūdžiai yra nekokybiški ir turi tendenciją vėluoti Stambiosios motorikos raida Kiekvieno vaiko raida yra individuali. Normaliai besivystančio vaiko raida apima kūno padėties išlaikymą, lokomocijų formavimąsi atitinkamais amžiaus tarpsniais. Ne visiems kūdikiams būdinga, kad tam tikri judesiai atsirastų vienu metu. Šį skirtumą gali lemti daugelis priežasčių. Biologiniai veiksniai: nervų sistemos vystymasis, raumenų tonusas ir jėga, gerėjanti pusiausvyra ir koordinacija. Taip pat ne ką mažiau svarbūs aplinkos faktoriai: patirtis, priežiūra, judėjimo, mitybos stoka, savarankiškumo lavinimas ir kita (14; 47). Esant normaliai stambiosios motorikos raidai nuo gimimo iki ketvirtojo mėnesio vyrauja primityvūs refleksiniai judesiai. Vėliau jie pradeda silpnėti, kol galiausia išnyksta apie šeštąjį mėnesį. Laikotarpyje nuo ketvirto mėnesio iki šešerių mėnesių padėtyje ant pilvo vaikas, geba laikyti savąjį kūno svorį jau ištiestomis rankomis, o tam, kad pasiektų daiktą, svorį perkelia ant sulenktų dilbių. Kūdikis gali apsiversti ant pilvo, ant nugaros. Septynerių aštuonerių mėnesių laikotarpyje galutinai susiformuoja pusiausvyra sėdint. Dėka apsauginių atramos reakcijų į šonus ir atgal, kūdikis savarankiškai keičia sėdėjimo pozas. Devynerių dešimties mėnesių vaikas nekoordinuotai ropoja, vėliau šį veiksmą papildo savarankiško atsistojimo įgūdžiai. Įsikibęs tvirtai

19 19 stovi, o kai prilaikomas abiem rankomis žingsniuoja tolyn, kojos statomos plačiai. Judesiai tampa labiau diferencijuoti ir funkcionalūs, išryškėja siekimas, sėdėjimas, ėjimas. Vienerių dviejų metų laikotarpyje išmokti judesiai diferencijuojasi, darosi tikslesni. Gėrėja stabilumas ir didėja jėga. Nuo dviejų iki septynerių metų bręsta tokie funkciniai judesiai kaip bėgiojimas, šokinėjimas, gaudymas, metimas ir kita. Tobulėja judesių ritmiškumas, nuoseklumas, integracija, kurie darosi diena iš dienos vis labiau koordinuoti ir kontroliuojami. Septynerių metų ir vyresnio vaiko stambiosios motorikos įgūdžiai specializuojasi į tam tikras veiklas ir darbus (48; 49; 50). Dauguma mokslinių studijų nurodo, jog egzistuoja sąsaja tarp nėštumo metu vartoto alkoholio ir prastos motorinės funkcijos. Raidos vėlavimas turi įtakos šių vaikų gebėjimui kontroliuoti raumenų veiklą. Pažymima, kad naujagimiai su AVS turi žemą raumenų tonusą, tremorą, silpnai išreikštą čiulpimo refleksą, kas jiems trukdo užtektinai pasimaitinti. To pasekoje, stebima išliekanti nenormali fizinė raida. Vėliau išryškėja vėluojantys ir sudėtingesni nei įprastai šliaužimo, ropojimo, vaikščiojimo judesiai, būdingas nevikrumas, pusiausvyros problemos, tremoras, sudėtinga tinkamai koordinuoti rankų ir pirštų veiklą (51). Kiti tyrinėtojai (52) savo studijų metu pastebėjo, jog vaikai su AVS turi netvirtą posturalinę laikyseną. Studijų duomenimis, vaikai, turintys AVS susiduria su pusiausvyros, koordinacijos, manipuliacijų su kamuoliu problemomis, kyla sunkumai vaikščiojant. AVS turinčių vaikų stambiosios motorikos vystymosi vėlavimas ir to pasekoje atsirandandys netikslūs, nekoordinuoti judesiai apsunkina vaiko galimybes pilnavertiškai įsitraukti į kasdienes veiklas (51, 52) Kalbos raida Kalbos ir komunikaciniai įgūdžiai yra ypač svarbūs vaiko vystymuisi. Geri bendravimo įgūdžiai suteikia galimybę vaikui geriau socializuotis ir mokytis iš supančios aplinkos. Komunikacija apima vaiko gebėjimą išreikšti savo mintis ir emocijas tiek verbaliai, tiek tam tikrų gestų, kūno kalbos ar kompensacinių komunikacijos priemonių pagalba. Egzistuoja keturi pagrindiniai kalbos komponentai: fonologija (kalbos garsiniai elementai ir garsų sąveika), semantika (žodynas ir sąvokų išreiškimas žodžiais), gramatika (sintaksė žodžių išdėstymas sakinyje, morfologija tiria kalbos dalis), pragmatika (nagrinėja žmonių santykius, bendravimo, suvokimą, gebėjimą išreikšti mintis ir jausmus) (53; 54). Kalbos raida prasideda nuo gimimo. Gimę kūdikiai reaguoja į aplinkos garsus. Jie klausosi garsų, esančių aplink juos, išsigąsta, pradeda verkti, jei klausos dirgikliai yra netikėti. Garsus

20 20 triukšmas pažadina kūdikius ir atkreipia jų dėmesį. Kalbos išraiška pasireiškia garsais, kurie leidžia aplinkiniams suprasti, kad kūdikis patiria malonumą ar skausmą. Nuo gimimo iki trijų mėnesių kūdikiai mokosi pasisukti į kalbančiojo pusę ir nusišypsoti, jei garsas yra pažįstamas ir nebauginantis. Tokio amžiaus kūdikiai atpažįsta artimųjų balsus, kurie verkimo metu gali nuraminti. Vėliau pradeda reaguoti į užjaučiančius tonus, nepaisant to ar balsas kalbančiojo yra pažįstamas ar ne. Kūdikis kartoja tuos pačius garsus, pradeda guguoti, naudoja skirtingus verkimo tonus skirtingose situacijose. Nuo keturių iki šešių mėnesių kūdikiai pradeda reaguoti į žodį Ne, kalbančiojo balso tono pokyčius ir į kitus garsus ne tik kalbą. Vaikas, žaisdamas su ypač patinkančiu daiktu, sureaguoja į pašalinius kitus garsus. Kalbos išraiška atsispindi gugavimu. Vaikas gali nurodyti ko nori naudodamas garsų ir gestų pagalbą. Septynerių dvylikos mėnesių kūdikis akivaizdžiai klausosi ir atsisuka į kalbantįjį veidu, reaguoja pavadintas vardu. Šiuo amžiaus periodu suvokia šeimos narių, pažįstamų daiktų pavadinimus ( tėtis, mašina ir kita), pradeda reaguoti į prašymus ir klausimus. Kalbos išraiška pasireiškia čiauškėjimu, kitų garsų mėgdžiojimu. Šio laikotarpio pabaigoje pirmieji prasmę turintys žodžiai. Vienerių dvejų metų vaikas parodo paveiksliukus knygoje, paprašytas parodo keletą kūno dalių. Taip pat įvykdo paprastus nurodymus ( Neliesk, Paduok ) ir supranta nesudėtingus klausymus ( Kur tavo meškiukas? ). Tokio amžiaus vaikas mėgsta klausyti paprastų istorijų, džiaugiasi dainomis. Tai amžius, kurio metu vaikas nori klausyti tas pačias istorijas, dainas, eilėraščius daug kartų. Vaikas jau gali sudaryti dviejų žodžių klausimus. Žodžiai tampa aiškesni. Dviejų trijų metų vaikas supranta dviejų dalių nurodymus ( Paimk savo mašinėlę ir įdėk į žaislų pintinę ). Taip pat šiame amžiaus tarpsnyje suvokia priešingos reikšmės sąvokas (šviesu tamsu). Reaguoja su susijaudinimu į durų, telefono skambutį, bando pats į jį atsakyti. Kalba išreiškiama trijų penkių žodžių sakiniais, gali pasireikšti fiziologinis šveplavimas. Trijų keturių metų vaikas suvokia paprastus klausimus (Kas?, Ką?, Kur?). Šiuo laikotarpiu labiausiai išryškėja klausos sutrikimai. Kalba gramatiškai gana taisyklinga. Gali pasireikšti netikslus garsų š, ž, č, dž tarimas. Ketverių penkerių metų laikotarpyje vaikas mėgaujasi istorijomis, gali atsakyti į paprastus klausimus apie save. Supranta viską, kas yra sakoma namuose, darželyje ir kitoje aplinkoje. Taisyklingai vartoja visas kalbos dalis. Tartis aiški. Šešerių septynerių metų vaikas raiškiai papasakoja, atpasakoja, apibūdina (55; 56; 57). Remiantis mokslinių studijų rezultatais yra teigiama, kad nėštumo metu vartotas alkoholis turi ryšį su kalbėjimo ir kalbos sutrikimais, apimant problemas nuo visiško kalbos nebuvimo,

21 21 lengvos dizartrijos iki šveplavimo. Taip pat girtavimas nėštumo metu sietinas su prastu informacijos, kalbos suvokimu. Šiems vaikams yra sunku suprasti žodžių prasmę, įvardyti objektus. Jie pasižymi artikuliacinių, gramatinių, semantinių, pragmatinių įgūdžių stoka (52; 58; 35).Thorne J.C. ir kolegų (59) tyrimo metu buvo stebima kaip AVS turintys ir sveiki vaikai vertins semantines, lingvistines nuorodas pasakojant istorijas. Buvo padarytos išvados, jog vaikai, turintys AVS neteisingai suprato nuorodas bei netinkamai atskyrė sąvokas. Akivaizdu, jog vaikai nėštumo metu paveikti alkoholio gali turėti rimtų kalbos ir kalbos suvokimo sutrikimų, ko pasekoje vaikui gali būti sunku adaptuotis aplinkoje, gali išryškėti pažinimo bei elgesio problemos (60) Kognityvinė, socialinė ir savarankiškumo raida Kognityvinė raida apima suvokimą, atmintį, kalbą, sąvokas, mąstymą, problemų sprendimą, metakogniciją, socialinį pažinimą, atliekant praktinius ir teorinius darbus. Socialinė raida, tai palaipsniui įgyti įgūdžiai, santykiai ir požiūriai, kas leidžia asmeniui sąveikauti visuomenėje (61). Egzistuoja keletas kognityvinės socialinės raidos teorijų, tačiau viena pagrindinių yra šveicarų psichologo Jean Piaget ( m.), kuris aprašė keturias pagrindines normalios raidos stadijas (62) (1 lentelė). 1 lentelė. Piaget pažintinė raidos stadijos (Myers D. G., 2008). Amžiaus ribos Stadijos apibūdinimas Raidos reiškiniai Nuo gimimo ik 2 metų Nuo 2 iki 6 metų Nuo 7 iki 11 metų Nuo 12 metų Sensomotorinė stadija Tiria pasaulį įvairiais pojūčiai ir veiksmais (liečia, žiūri, ragauja). Priešoperacinė stadija Matomus objektus ženklina žodžiai ar vaizdai, bet logiškai nemąstoma. Konkrečių operacijų stadija Logiškai mąstoma; supranta konkrečias analogijas, atlieka aritmetinės operacijas. Formaliųjų operacijų stadija Abstraktus mąstymas Objektų pastovumas; Nepažįstamų žmonių baimė. Gebėjimas apsimesti; Egocentrizmas; Kalbos raida. Tvermės principas; Matematinės transformacijos. Abstrakti logika; Brandus samprotavimas.

22 22 Pasak nacionalinio sveikatos instituto (63), kurie atliko studiją Čilėje, paaiškėjo, jog daugumai vaikų, kurie nėštumo metu buvo paveikti gausaus alkoholio kiekio, neišsivysto ryškūs veido bruožai, būdingi AVS, tačiau dažnai pastebimi nenormalaus intelekto ar elgesio požymiai. Nervų sistemos sutrikimai lemia intelektinį ir kalbos uždelstumą, hiperaktyvumą, dėmesio koncentracijos stoką. Studijos autoriai užfiksavo, kad 44 proc. vaikų, kurių mamos gėrė keturis ar daugiau svaigių gėrimų per dieną nėštumo metu, turi sutrikimą vienoje iš anksčiau minėtų sričių. Ankstesnių literatūros šaltinių duomenimis vidutinis vaikų, turinčių AVS, intelekto koeficientas (toliau IQ) svyruodavo nuo 70 iki 79 (64). Naujausių tyrimų duomenimis nurodoma, jog šį sindromą turinčių vaikų IQ svyruoja taip pat nuo 70 iki 80 (65). Fagerlund Å. ir bendraautoriai (34) teigia, jog Vakarų šalyse alkoholinio vaisiaus spektro sutrikimai yra viena pagrindinių priežasčių, lemiančių intelekto sutrikimus. Šioje studijoje buvo tiriami vaikai, turintys ANVSS, taip pat vaikai, turintys specifinių mokymosi sutrikimų ir vaikai turintys normalią raidą. Tyrimo metu buvo lyginama šių grupių gebėjimas prisitaikyti. Rezultatai parodė, jog prasčiausius prisitaikymo gebėjimus visose srityse (bendravimas, kasdieniai įgūdžiai, socializacija) turi vaikai su ANVSS, lyginant su kitomis grupėmis. Taip pat buvo pastebėta, jog ANVSS grupėje socialiniai įgūdžiai su amžiumi prastėja. Žodinis mokymasis. Vaikai, paveikti alkoholio nėštumo metu, turi kalbos ir atminties sutrikimų. Mattson S.N. ir bendraautoriai (66) pastebėjo, kad vaikai nuo penkerių iki šešiolikos metų, turintys AVS, geba išmokti mažiau žodžių, lyginant su bendraamžiais, neturinčiais šios diagnozės. Tačiau tiek vienos, tiek kitos grupės vaikai gebėjo vienodai gerai atsiminti informaciją, kurią buvo išmokę jau ankščiau. Šie rezultatai rodo, jog su AVS nulemtos mokymosi problemos atsiranda pirminėje atminties formavimosi stadijoje (informacijos įsiminimo). Vaizdinis erdvinis mokymasis. Vaikai, kurių mamos nėštumo metu gėrė daug alkoholio, prastai atlieka užduotis, kurios reikalauja erdvinio mokymosi. Buvo atlikta studija, kurios metu stebėjo dvi grupes: vaikus, turinčius AVS ir neturinčius šios diagnozės. Buvo vertinamas abiejų grupių vaikų gebėjimas prisiminti tam tikrų norodytų daiktų padėjimo vietą. Padaryta išvada, jog vaikai, turintys AVS, sunkiau atkūrė daiktų pradines padėtis (67). Dėmesys. Manoma, kad vaiko dėmesio koncentracijos problemos yra nėštumo metu vartoto alkoholio požymis. Todėl dažnai AVS yra neteisingai diagnozuojamas kaip aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (toliau ADS) ir netinkamai gydomas (68). Coles C.D. ir kolegos (69) pastebėjo, kad vaikai turintys ADS pasižymi sunkumu sutelkiant dėmesį tam tikrą laiką, kai tuo tarpu vaikai, su AVS gebėjo koncentruoti ir išlaikyti dėmesį, tačiau jiems buvo sudėtinga perkelti dėmesį nuo vienos užduoties prie kitos.

23 23 Reakcijos laikas. Protiniai gabumai yra individualūs skirtumai, priklausantys nuo smegenų gebėjimo, kuo greičiau apdoroti informaciją. Prenataliniu metu vartotas alkoholis yra siejamas su lėtesniu, mažiau efektyvesniu naujos medžiagos apdorojimu mokyklinio amžiaus vaikų tarpe (70). Pastebėta, jog vaikai, paveikti prenataliniu metu alkoholio, turi didesnių sunkumų su aritmetinėmis užduotimis (71; 72). Jacobson ir bendraautoriai (73) tyrimo metu rado panašias problemas jaunesnių nei šešių su puse mėnesio kūdikių tarpe. Šios studijos metu buvo stebimi kūdikių akių judesiai reaguojant į kito žmogaus veidą, judesį, išnykimą tam tikrų pasikartojančių geometrinių figūrų ir spalvų. Padaryta išvada, jog mamos girtavimas nėštumo metu yra susijęs su ilgesniu vaiko reakcijos laiku. Vykdomosios funkcijos. Vaikai, turintys AVS diagnozę, pasižymi vykdomųjų funkcijų stoka (veiklos, reikalaujančios abstraktaus mąstymo, planavimo, organizavimo). Šį sindromą turintys vaikai prastai reaguoja, kai yra prašoma nuo vienos užduoties pereiti prie kitos, pavyzdžiui, nuo gyvūnų įvardijimo, prie baldų pavadinimo (74). Taip pat jie susiduria su sunkumais, kuomet reikia atlikti užduotis, reikalaujančias problemų sprendimo, tuomet išryškėja būdingas nelankstus elgesio tipas, įvardijamas kaip perseveracija. Tai yra siejama su išsiblaškymu, impulsyvumu, kurie, manoma, gali prisidėti prie dėmesio ir mokymosi problemų (75). Adnams C. A. ir bendraautoriai (76) atliko tyrimą siekdamai išsiaiškinti pažintinės motorinės raidos ypatumus, Pietų Afrikos vaikams, turintiems AVS. Buvo nustatyta, jog vaikų, turinčių AVS, rezultatai buvo ženkliai prastesni didesnio sudėtingumo reikalaujančiose pažintinės motorinės raidos sugebėjimus vertinančiose užduotyse. Vertinant stambiosios motorikos įgūdžius nebuvo stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių. Socialiniai įgūdžiai yra adaptyvus elgesys, apimantis įgūdžius, reikalingus bendraujant, išreiškiant ir atpažįstant emocijas, naudojant tam tikras manieras prisiimant atsakomybę, laikantis taisyklių, gerbiant save ir kitus (77). Asmenys, turintys AVS patiria sunkumus socialiniuose santykiuose, socialinėje kompetencijoje. Šie vaikai dažnai negeba adekvačiai draugauti, elgtis tinkamai poroje, sąveikauti su aplinkiniais. Jie patiria socialinę atskirtį, erzinimą, patyčias, sunku suvokti ir tinkamai reaguoti į tam tikras replikas (78). Socialinių įgūdžių stoka atsispindi, kai vaikas bijo nepažįstamųjų, lengva juo pasinaudoti, teikia pirmenybę jaunesniems draugams, bet ne bendraamžiams, pasižymi nesubrendėliškumu, demonstruoja netinkamą seksualinį elgesį, negeba suvokti aplinkinių jausmų, nesilaiko nustatytų taisyklių ir normų, gali būti agresyvūs (79; 80). Socialinių įgūdžių trūkumas dalinai gali būti paaiškinamas tam tikrų kognityvinių gebėjimų, kaip vykdomosios funkcijos, socialinio pažinimo, kalbos, sensorinės informacijos suvokimo, stoka (81; 82).

24 24 Vienas esminių veiksnių, kuris garantuoja asmens socialinį ir funkcinį prisitaikymą savarankiškumo ir savitvarkos įgūdžių įgijimas. Gebėjimas rūpintis savimi bei kiek galima mažiau būti priklausomam nuo kito žmogaus, kas sustiprina asmens savivertę, leidžia geriau adaptuotis supančioje aplinkoje (83). Savitvarka suvokiama, kaip savarankiškas apsirengimas ir nusirengimas, valgymas, laiku pasinaudojimas tualetu, prausimasis, asmens higienos laikymasis, taip pat apima funkcinį mobilumą, miegą bei poilsį (84). Šių įgūdžių atsiradimą ir jų kokybę lemia asmens supratingumo lygis, savarankiško judėjimo galimybės, smulkieji pirštų judesiai, artimųjų pasirengimas, požiūris į vaiką (85). Daugumoje mokslinių publikacijų yra nurodoma, jog vaikystėje buvusios savarankiškumo spragos persikelia ir į suaugusio asmens gyvenimą, kurios trukdo žmogui normaliai gyventi. Štai Streissguth A. (86) nurodo, jog asmenys, turintys AVS susiduria su tokiomis problemomis: 70 proc. iš jų turi sunkumų gaunant socialines paslaugas, 66 proc. gaudami medicinines paslaugas, 56 proc. palaikant santykius su kitais asmenimis, 52 proc. negeba apsipirkinėti, 26 proc. naudotis viešuoju transportu, 49 proc. negali pasigaminti maisto, 47 proc. negeba spręsti iškilusių problemų, 47 proc. netinkamai planuoja ir struktūruoja savo laiką, 36 proc. susiduria su sunkumais tvarkantis. Tas pats autorius Streissguth A. (87) nurodo galimas antrines problemas, kurios išryškėja jau vėlesniame amžiuje (12 51 metų ) AVS turintiems asmenims: 95 proc. turės psichikos sutrikimų, 60 proc. bus nukentėję dėl problemų mokykloje, 60 proc. bus susidūrę su teisėsaugos institucijomis, 55 proc. bus pabūvoję kalėjime, alkoholio priklausomybės gydymo centre, psichiatrinėje įstaigoje, 52 proc. demonstruos netinkamą seksualinį elgesį. Asmenys būdami metų galimai daugiau nei 50 proc. vyrų ir daugiau nei 70 proc. moterų turės alkoholizmo ar narkomanijos problemų, 82 proc. bus nepajėgūs gyventi savarankiškai, 70 proc. turės nemalonumų darbe. Apibendrinant būtų galima teigti, kad alkoholinio vaisiaus sindromo nulemti nepakankami kognityviniai, socialiniai ir savarankiškumo įgūdžiai ženkliai atsiliepia vaiko mokymuisi, mąstymui, prisitaikymui prie supančios aplinkos bei visa tai persikelia į suaugusiojo gyvenimą ir trukdo funkcionuoti kaip savarankiškam individui (88; 89). 1.4 Vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą raidos vertinimo metodai Vystymasis yra procesas, kurį turi įveikti kiekvienas vaikas. Šis procesas apima kognityvinę, socialinę ir emocinę, kalbėjimo ir kalbos, smulkiosios ir stambios motorikos,

25 25 savarankiškumo raidas. Egzistuoja gausybė skalių ir testų, vertinančių bendrą vaiko raidą, taip pat ir specializuotų, vertinančių tik tam tikrus vystymosi įgūdžius. Antrankiniai testai (screening tests) naudojami tam, kad suskirstytų vaikus, kurie patenka į raidos sutrikimų rizikos grupę, o kurie ne (90). Pasaulyje egzistuoja daug tokios paskirties testų. Pasaulyje labiausiai paplitęs Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (Bayley-II Screening Test; Bayley III Screening Test), šio tikslai: nustatyti, kuriems vaikams būdingas raidos vėlavimas ir suteikti informacijos intervencijų planavimui (91). Vertinamos 3 pagrindinės sritys: pažinimo, kalbos, motorikos. Lietuvoje naudojami Miuncheno funkcinė diagnostikos skalė ir diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (DISC) (10). Kita rūšis testų koncentruojasi į tam tikros raidos srities įgūdžių vertinimą ir jie vadinami specifiniais. Kiekvienas testas vertina tam tikrą sritį bei gali būti taikomas atitinkamai pagal tiriamojo amžių. Motoriką vertinančios skalės: Peabody motorinės raidos skalė antrasis leidimas (Peabody Developmental Motor Scales Second Edition PDMS 2) yra sudaryta iš šešių subskalių, kuriomis siekiama įvertinti stambiosios ir smulkiosios motorikos įgūdžius, nustatyti silpnąsias puses ir sudaryti abilitacijos programą. Taikoma 0 iki 6 metų (92). Alberta kūdikių motorikos skalė (The Alberta Infant Motor Scale (toliau AIMS)) ja remiantis galima vertinti, stebėti bendrą kūdikių motoriką, stebint spontaninius motorinius judesius nuo 0 iki 18 mėnesių amžiaus arba, kol vaikas išmoksta vaikščioti savarankiškai (93) metais buvo ištirti 650 kūdikių iš šešių didžiausiųjų Kanados miestų, su tikslu užtikrinti, kad ši skalė ir po 20 metų dar tinkama taikyti padaryta išvada, jog ši skalė vis dar patikima (94). Kognityvinių gebėjimų (3 18 metų) vertinimui naudojamas vertinimo testas Kaufman testų rinkinys K ABC II (Kaufman Asseement Bartery for Children, Second Edition). Šiuo testu vertinama: žinios, mokymasis, planavimas, eiliškumo nustatymas, vienalaikiškumas (95). Leiter R (International Performance Scale Revised), tai neverbalinio intelekto vertinimo testas, kuomet tiriamųjų amžius 2 20 metų. Šio testo metu vertinama: atmintis, mąstymas, dėmesys, vizualizacija (41). Wechsler vaikų intelekto skalė, trečiasis leidimas (Wechler intelligence screening scales, WISC-III). Tiriamųjų amžius nuo 6 iki 16 metų. Vertinami: verbaliniai gebėjimai (kalbiniai įgūdžiai, bendras žinių lygis, socialinė nuovoka), neverbalinius gebėjimus (motoriniai gebėjimai, neverbalinis abstraktus mąstymas, greitis apdorojant informaciją,) (96). Testai, skirti vaikų savarankiškumui vertinti: Vaiko negalios vertinimo testas (Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI), sukurtas vaiko savarankiškumui ir funkcinėms galimybėms vertinti, skirtas vaikams nuo 6 mėn. iki 7 m. 6 mėn. Testą sudaro 3 funkcinės sritys, vertinančios savarankiškumą, socialinę funkciją, mobilumą. Vertinami 197 funkciniai įgūdžiai, kurie suskirstyti į 3 dalis: funkciniai gebėjimai, pagalbos reikalingumas, kompensacinės technikos ir

26 26 aplinkos pritaikymo poreikis (97). Vaikų funkcinio savarankiškumo vertinimas (The Functional Independence Measure for Children, WeeFim). Skirtas vaikams nuo 6 mėn. iki 7 metų. Sudarytas iš aštuoniolikos vertinamų veiklos sričių. Kiekviena veikla gali būti įvertinta skalėje nuo 1 iki 7, kai 1 balas atspindi visišką priklausomybę veikloje, o 7 balai nepriklausomumą. Atliekamas stebėjimo ir interviu metu (98). Vienas iš dažniausiai naudojamų raidos vertinimo būdų klinikinis stebėjimas, kurio metu stebimi vaiko judesiai, lyginami su normalia vaiko raida pagal jo amžių. Buvo atlikta studija Lietuvoje, kurios metu buvo padaryta išvada, jog vertinant vaiką dažniausiai remiamasi paprasta klinikine apžiūra. 92,6 proc. apklaustųjų pirminės grandies gydytojų įvertina vaiko raidą naudodami tik mažai informatyvų paprastos klinikinės apžiūros metodą (99). Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Dėl vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų, siūloma vaikų, turinčių alkoholinį vaisiaus sindromą raidą vertinti diagnostiniu vaiko raidos vertinimo testu (DISC) arba Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos skale, raidos, elgesio, motinos vaiko santykių klinikiniu stebėjimu. Taip pat remiantis šiuo teisės aktu siūloma atlikti judesių raidos tyrimą, prieškalbinių įgūdžių ir kalbos tyrimą, psichosocialinės šeimos būklės tyrimas, ne mažiau kaip vienas tarpdisciplininės specialistų komandos pasitarimas. Iš viso ne mažiau kaip 15 diagnostikos procedūrų (10). Literatūroje aptinkama ypač daug testų, skirtų vaikų raidai, įvertinti, tačiau dar kol kas nėra specifinių testų, būtent pritaikytų vertinti vaikų, turinčius alkoholinį vaisiaus sindromą, raidą. 1.5 Ankstyvoji intervencija vaikams, turintiems alkoholinį vaisiaus sindromą Alkoholinio vaisiaus sindromo išgydyti negalima, bet intervencijos ankstyvoje vaikystėje yra ypač svarbios tolimesniam vaiko vystymuisi (9). Reabilitacijos komandą turėtų sudaryti bent du ar trys specialistai, priklausomai nuo vaiko poreikių ir galimybių (10). Siekiant geriausių išeičių, prie reabilitacijos turėtų prisidėti: gydytojai, slaugytojos, psichologas, logoterapeutas, ergoterapeutas, kineziterapeutas, specialusis pedagogas ir socialinis darbuotojas. Ypač svarbu, jei vaikas, turintis AVS, gyvena su tėvais, kad jie aktyviai įsitrauktų į reabilitaciją (100). Ankstyva intervencija nuo gimimo iki trijų metų amžiaus, gali padėti svarbiausių įgūdžių vystymuisi. Kadangi šis sindromas neišgydomas, šios būklės valdymas reikalauja skirtingų sričių intervencijų. Išskiriama keletas strategijų, kurių metu dalyvauja skirtingi specialistai (101):

27 27 medicininė priežiūra, vaistai. Vaistai, intervencijos skirti antrinių sutrikimų gydymui; elgesio ir švietimo terapija. Laikomasi principo, jog kiekvienas vaikas unikalus, siūloma keletas rekomendacijų jų ugdymui: sutelkti dėmesį į vaiko stipriąsias puses ir talentus, priimti silpnąsias puses, sukurti vaiko gyvenime, mokykloje, supančioje aplinkoje discipliną. Naudoti konkrečius kalbinius nurodymus ir pavyzdžius. Nustatyti stabilią kasdienybę rutiną. Užduotis pateikti kuo paprasčiau. Kalbėti konkrečiai, sakant, kas galvojama. Naudoti vizualines užduočių korteles, muziką, padėti vaikui mokytis. Dažnai naudoti teigiamus paskatinimus. Nuolat stebėti vaiko draugus, lankytojus, rutiną. Visą tai nuolat kartoti. tėvų globėjų mokymas; kiti alternatyvūs metodai. Daugelis alternatyvių gydymo metodų dar nėra moksliškai pagrįsti, tačiau siūloma: atsipalaidavimo, vaizduotės pratimai, meditacija, gyvūnų terapija, masažas, joga, akupunktūra, homeopatiniai vaistai ir kita. Araujo G. ir bendraautoriai (102) atliko studiją, kurios metu tyrė muzikos terapijos poveikį AVS diagnozę turinčių vaikų atminčiai. Padarytos išvados, jog ši intervencija turi teigiamą poveikį kognityviniams įgūdžiams, net ją taikant trumpą laiką. Neatsiejamas ir bene vienas svarbiausių reabilitacijos efektyvumą lemiančių veiksnių yra ankstyvosios reabilitacijos specialistų žinios, patirtis ir nuomonė apie AVS ir alkoholio vartojimą nėštumo metu. Studijų rezultatai (12; 13) pateikia išvadas, kad specialistai, susiduriantys su šiuo sindromu nėra pakankamai pasiruošę, stokoja informacijos ir praktikos AVS atžvilgiu. Alkoholinis vaisiaus sindromas yra visiškai išvengiama būklė, jei mama nevartoja alkoholio nėštumo metu. Gimusiam kūdikiui su alkoholiniu vaisiaus sindromu pasekmės jaučiamos visą gyvenimą ir reikalingos specialios gydymo ir reabilitacijos priemonės. Išskirtinė šių vaikų priežiūra reikalauja ne mažų valstybės resursų. Paskaičiuota, jog Jungtinėse Amerikos Valstijose šių vaikų priežiūrai reikia skirti nuo 75 milijonų iki 4 bilijonų dolerių per metus(103). Kanadoje vaikų su AVS reabilitacijai yra išleidžiama 5,3 bilijonai dolerių per metus (104). Švedijoje atlikto tyrimo metu gauti rezultatai taip pat nedžiugina, nes sąnaudos, išlaikant šį sindromą turinčius asmenis yra didelės. Paskaičiuota, jog vienam vaikui (0 17 metų) per metus skiriama apie 76 tūkstančiai eurų, o suaugusiam, turiančiam šį sindromą 1,6 bilijonai eurų (105). Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą (10), rekomenduojama šį sindromą turintiems vaikams individuali reabilitacinė programa, kurią sudaro ne mažiau kaip du skirtingi metodai (1. klasikinis masažas, klasikinė kineziterapija, padėties terapija. 2. Logopedo terapijos metodai. 3. Psichologinės terapijos metodikos). Taip pat turėtų būti suteikiama socialinė reabilitacija ir įvairių specialistų komandos pasitarimai (ne mažiau kaip 2). Maksimali gydymo trukmė 40 ambulatorinių paslaugų

28 28 kompleksų, tai yra 80 valandų per metus. Deja, Lietuvoje nėra pateikta duomenų, kiek išleidžiama tokį sindromą turinčių vaikų priežiūrai. Iš tiesų, reabilitacijos ir gretutinių ligų gydymo kaštai yra dideli, juos būtų galima gerokai sumažinti, taikant įvairias informacines ir prevencines priemones apie alkoholinio vaisiaus sindromo atsiradimą bei galimas sunkias pasekmes. 1.6 Prevencinės priemonės, siekiant išvengti alkoholinio vaisiaus sindromo Kaip žinia, alkoholinis vaisiaus sindromas nėra genetiškai paveldimas, jis yra 100 proc. išvengiamas, literatūroje yra siūlomi prevenciniai būdai, kaip sumažinti gimstamumą su AVS (106): 1. Visuomenės švietimas, sutelkiant dėmesį, ypač moterų į konkrečius pavojus, kurie gali įvykti dėl alkoholio vartojimo nėštumo metu ar net prieš jį. Visuomenės dėmesį galima pritraukti įvairiais būdais, kaip plakatai, paskaitos, brošiūros, žiniasklaidos priemonės ir kita. 2. Profesionalus mokymas nukreiptas į alkoholinį vaisiaus sindromą turinčio vaiko sveikatos priežiūrą ir socialinių įgūdžių lavinimą. Diskutuoti su moterimis apie svaigiųjų gėrimų poveikį vaisiui. Specialistai turėtų suteikti konkrečius patarimus, supažindinti su būdais, kurie padėtų moterims nustoti vartoti alkoholį. 3. Valstybinė politika taip pat turėtų įsitraukti į prevencinę programą, nustatydama tam tikrus draudimus girtavimui nėštumo metu. 4. Programos ir paslaugos orientuotos į girtavimo stabdymą nėštumo metu. 5. Tėvų ir kitų aplinkinių piliečių aktyvumas, remiant moteris, kurios negirtauja nėštumo metu. Egzistuoja gana daug pasaulinių organizacijų (National Organization on Fetal Alcohol Syndrome NOFAS; Fetal Alcohol Spectrum Disorders Center for Excellence; Families Moving Forward Program, FAFASD; Great Lakes FASD Regional Training Center; FASD Trust; European FASD Alliance), kurios ir buvo sukurtos tuo tikslu, kad skleistų naujausią informaciją apie šį sindromą, turintieji šį sindromą ir jų šeimos nariai galėtų pasidalinti savo patirtimi, paremti vieni kitus. Kanadoje buvo atlikta studija, kurios metu buvo vertinamas tėvų globėjų, auginančių vaikus su AVS, požiūris ir gebėjimas naudotis internetine svetaine (Strongest Families FASD), kuri skirta būtent paremti, informuoti šeimas susidūrusias su šiuo sindromu. Rezultatai parodė, jog tyrimo dalyviai svetainę įvertino palankiai, kaip reikalingą priemonę, taip pat išsakė, kad ja gali lengvai ir greitai naudotis (107). Daugumoje pasaulio šalių, alkoholinio vaisiaus spektro sutrikimų

29 29 prevencijai yra skirta diena, kuri minima simboliškai rugsėjo 9 dieną, 9 valandą. Šia diena yra siekiama priminti nėštumo metu alkoholio vartojimo sukeliamus pavojus vaisiui. Ne veltui ši diena minima tokia išskirtine data (09.09; 09:00), tai primena moterims visame pasaulyje, kad reikėtų susilaikyti nuo alkoholio vartojimo visus 9 nėštumo mėnesius. Lietuvoje informacijos šia tema ypač stinga, dauguma žmonių nežino, jog iš viso egzistuoja toks sindromas. Taip pat ir dauguma vaikų reabilitacijos specialistų nėra supažindinami su šia diagnoze studijų metu, todėl darbo metu susidūrus su tokia diagnoze yra gana sudėtinga suteikti profesionalią pagalbą bei konsultaciją vaikui ir jo artimiesiems.

30 30 2 TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS 2.1 Tyrimo metodika Tyrimo tipas mišrus, derinant kiekybinio (retrospektyvinė medicininių dokumentų analizė) ir kokybinio (fokusuota grupinė diskusija Focus group) tyrimo metodus.. Tyrimo objektas Kauno kūdikių namų vaikai, turintys AVS diagnozę, gyvenę ne mažiau kaip 6 mėnesius valstybinėje įstaigoje, kurių amžius nuo 2 mėnesių iki 5 metų. 2.2 Tyrimo organizavimas 2016 lapkričio 21 dieną LSMU Bioetikos centre gautas leidimas atlikti tyrimą Nr. BEC SR (M) 76 (1 priedas). Tyrimas buvo atliekamas LSMU ligoninės Kauno klinikų filialo Vaikų reabilitacijos ligoninės Lopšelis Kūdikių namų skyriuje 2017 metų sausio gegužės mėnesiais. Tirti vaikai nuo 2 mėnesių iki 5 metų amžiaus, turintys AVS diagnozę ir sveiki vaikai, gyvenę Kauno kūdikių namuo ne mažiau kaip 6 mėnesius. Tyrimo instrumentai: Demografinių ir socialinių duomenų, fizinės raidos, DISC testo rezultatų ir gautų ankstyvosios reablitacijos paslaugų registracijos anketa (3 priedas). Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (DISC) (2 priedas). Kauno kūdikių namų ankstyvosios reabilitacijos specialistų grupinė diskusija (Focus group) (4 priedas). Medicininių dokumentų atrankos ir tiriamųjų grupių formavimo procesas. Buvo atrinktos 63 vaikų gyvenusių Kauno kūdikių namuose metais ligos istorijos, kuriose buvo informacija apie suteiktas ankstyvosios reabilitacijos paslaugas. 23 ligos istorijos atmestos, nes vaikai gyveno kūdikių namuose trumpesnį nei 6 mėnesių laikotarpį, nebuvo pilnos informacijos apie fizinės ar psichomotorinės raidos vertinimus. 15 vaikų turėjo nustatytą AVS diagnozę, jie buvo įtraukti į tyrimą. Iš likusiųjų 25 vaikų buvo suformuota maksimaliai

31 31 tiriamųjų grupę atitinkančių vaikų kontrolinė grupė (n=15). Suformuotos 2 tyrime dalyvaujančių vaikų grupės (5 priedas): Tiriamoji grupė vaikai, kuriems diagnozuotas AVS; Kontrolinė vaikai, kuriems raidos sutrikimas nenustatytas. Įtraukimo į tyrimą kriterijai (2 lentelė): 2 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupės vaikų įtraukimo kriterijai Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė Nustatyta AVS diagnozė. Vaikai, neturintys patvirtintos raidos sutrikimo diagnozės. Bendri antrankos kriterijai Amžius nuo 2 mėn. iki 5 metų. Gyvenimas kūdikių namuose bent 6 mėnesius. Medicininiuose dokumentuose yra informacija apie fizinės ir psichomotorinės raidos vertinimą DISC testu atvykus į kūdikių namus ir po 6 mėnesių. Medicininiuose dokumentuose yra informacija apie suteiktas AR paslaugas, gyvenant 6 mėnesius kūdikių namuose. Demografinių ir socialinių duomenų analizė. Atrinktųjų vaikų ligos istorijose buvo fiksuojama informacija apie vaiko amžių, lytį, medicininę diagnozę. Taip pat apie tėvus, ypač mamą, kokia socialinė padėtis šeimoje, kaip mama elgėsi nėštumo metu, klausimai apie žalingus preaparatus ir kita (3 priedas). Fizinės raidos analizė. Tyrimo metu buvo analizuojama trys pagrindiniai rodmenys, atspindintys vaiko fizinės raidos vystymasi. Vertintas patekusio į Kauno kūdikių namus vaiko ūgis, svoris ir galvos apimtis bei tie patys rodmenys užfiksuoti po 6 mėnesių gyevenimo valstybinėje įstaigoje. Ūgis vertintas centimetrais įprastai iki dviejų metų vaiko ūgio matavimas atliekamas horizontalioje padėtyje. Kūdikis paguldomas, jo viršugalvis atremiamas į nepaslankią vertikalią matuoklės atramą. Galima nedidelė paklaida dėl kūdikio fiziologinių linkių. Po dvejų metų matavimas atliekamas stovint laisvai, prie nieko neprisiglaudus, galva laikoma tiesiai, kulnai turi būti suglausti, pėdų priekinės dalys praskėstos. Antropometras pastatomas iš priekio vertikaliai, slankiojančią jo kartelę priglausti prie viršugalvio. Normaliai vaiko ūgio matavimas kartojamas kas tris mėnesius kūdikiams, vėliau kas 6 12 mėnesių.

32 32 Svoris vertintas gramais kūdikis sveriamas paguldytas, į tam tikras lovelio formos svarstykles. Sveriamasis turėtų būti visiškai nurengtas. Vyresni vaikai sveriami medicininėmis svarstyklėmis. Galvos apimties matavimas centimetrais kūdikis paguldomas arba pasodinamas. Matuojama centimetrine juostele per labiausiai atsikišusį pakaušio tašką ir tarpantakį. Normaliai vaiko ūgio, svorio, galvos apimties matavimai kartojami kas tris mėnesius kūdikiams, vėliau kas 6 12 mėnesius (108) (3 priedas). Išmatavus fizinės raidos rodiklius žiūrima pagal amžių kokią procentilę ( ) vaikas atitinka. Procentilės skirstomos į tam tikrus intervalus, leidžiančius interpretuoti ar vaiko fizinė raida vystosi normaliai, jeigu vaiko fizininiai rodikliai patenka į osios procentilių intervalą apibūnama kaip normalia (vidutine) fizine raida (109). Psichomotorinės raidos vertinimas DISC testu. Diagnostinis vaiko raidos vertinimo testas (Diagnostic Inventory for Screening Children DISC) (1984). Testo autoriai buvo Dr. M. K. Mainland, dr. J. R. Amdur ir dr. C. H. Parker. V. Bielinytė Bieliakaitė, Vaiko raidos centro psichologė, išvertė Lietuviškąjį šios vertinimo metodikos variantą. Šis testas tinkas vaikų nuo 2 savaičių iki 5 metų raidai tirti. Šios vertinimo metodikos pagrindinis tikslas patikrinti dideles vaikų grupes bei atrinkti turinčius raidos sutrikimų ar yra veikiami rizikos veiksnių, kurie gali lemti šiuos sutrikimus. DISC testas taikomas: Atrankai vaikų, galinčių turėti raidos sutrikimų riziką; Pirminiam vaikų ištyrimui, turinčių raidos sutrikimą; Raidos kontrolei. DISC testas apima 8 raidos sritis: 1. Smulkioji motorika (SMM) galimybė kontroliuoti, koordinuoti mažuosius plaštakos ir pirštų raumenis; 2. Stambioji motorika (STM) galimybė kontroliuoti ir tikslingai įdarbinti didžiuosius kūno raumenis; 3. Kalbos supratimas (KS) galimybė suprasti kalbą bei tinkamai reaguoti į žodinius nurodymus, girdimą informaciją; 4. Ekspresyvioji kalba (EK) galimybė skleisti suprantamus ir aiškius garsus, raiškiai kalbėti, paklausti, atsakyti, paaiškinti, ir bendrauti;

33 33 5. Girdimasis dėmesys ir atmintis (GDA) galimybė reaguoti į informaciją bei žodinius nurodymus. 6. Regimasis dėmesys ir atmintis (RDA) galimybė saugoti, pažinti bei atkurti matytą informaciją; 7. Savarankiškumas (SV) galimybė patenkinti savo poreikius; 8. Socialinė adaptacija (SOC) galimybė lengvai adaptuotis prie aplinkos. Ankščiau minėtose visose 8 raidos srityse yra po 27 užduotis, šios išdėliotos sunkėjimo tvarka, atsižvelgiant į tiriamojo vaiko amžių. Vertinami 8 funkcinių sričių įgūdžiai. Kiekvienai raidos sričiai apskaičiuojamas atskirai raidos koeficientas (toliau RK), tad bendro raidos koeficiento nėra. RK= (raidos amžius/ biologinio amžiaus)x 100 Tai leidžia nustatyti silpnesnes vaiko raidos puses. Rezultatai interpretuojami taip: proc. raida atitinka amžių; 80 proc. atitinka amžių, bet yra rizika raidos sulėtėjimui; proc. raidos sulėtėjimas; proc. atsilikimas; 29 ir mažiau proc. sutrikimas (110). Reabilitacijos sistemoje šio testo patikimumas ir validumas yra patvirtintas ikimokyklinio amžiaus vaikams. Remiantis LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu (10) būtent ir yra, siūloma vaikų, turinčių alkoholinį vaisiausius sindromą raidą vertinti vaiko raidos vertinimo skale DISC (10) (2 priedas). Ankstyvosios reabilitacijos paslaugų skaičiaus ir įvairovės analizė. Tyrimo metu, analizuojant ankstyvosios reabilitacijos ataskaitinius suteiktų procedūrų dokumentus, buvo fiksuojamos visos suteiktos paslaugos per tiriamąjį 6 mėn. ( metais Kauno kūdikių namuose gyvenusių vaikų) laikotarpį visų ankstyvosios reabilitacijos komandos specialistų (3 priedas). Ankstyvosios reabilitacijos specialistų komandos fokusuota grupinė diskusija (Focus group) Kokybinė tyrimo metodika plačiai naudojama biomedicininėse studijose. Labai populiari duomenų rinkimo technika kokybiniuose tyrimuose yra fokusuota grupinė diskusija (Focus group). Grupės nariai yra orientuoti į tam tikrą tikslą, užsiima tam tikra aktualia tyrimui veikla. Įžvelgiamos šio metodo teigiamos savybės, jog kiekvienas dalyvis gali reaguoti į kito pašnekovo atsakymus,

34 34 dalyviai gali palaikyti arba paneigti kolegų pasisakymus, grupės nariai tarpusavyje sąveikauja. Šiuo tyrimu galima lengviau atskleisti tiriamųjų pažiūras, patirtį, nuomonę bei lengviau suvokti gautus rezultatus (111). Kauno kūdikių namų AR skyrius skirtas įvaitiems vaikų raidos sutrikimams nustayti ir suteikti pagalbą. Čia dirbantys specialistai susiduria su įvairiomis vaikų raidos patologijomis. Jų darbo patirtis didėja kiekvieną dieną dirbant su vaikais, kurių atvejai yra individualūs. Kauno kūdikių namuose dirba 8 gydytojai, 2 kineziterapeutai, 2 psichologai, 1 socialinis darbuotojas, 2 logopedai, 15 slaugytojų bei 4 auklėtojos. Paminėtas personalas prisideda prie alkoholinį vaisiaus sindromą turinčio vaiko reabilitacijos. Dėl šios priežasties visi Kauno kūdikių namų ankstyvosios reabilitacijos komandos atstovai buvo kviečiami į fokusuotą grupinę diskusiją (Focus group). Grupinėje diskusijoje dalyvavo 7 specialistai iš jų: 1 psichologė, 1 kineziterapeutė, 1 logopedė, 1 ergoterpeutė, 1 socialinė darbuotoja, 1 slaugytoja ir 1 auklėtoja. Šio kokybinio tyrimo metu buvo užduodami specifiniai klausimai, kurių pagalba buvo siekiama atskleisti ankstyvosios reabilitacijos specialistų darbo ypatumus, požiūrį, nuomones, atskleisti veiksnius, turinčius įtakos alkoholinį vaisiaus sindromą turinčio vaiko reabilitacijai. Klausimai buvo 9, suskirstyti į 4 dalis: įvadinis klausimas, kuriuo buvo siekiama išsiaiškinti ką ir kada specialistams yra tekę girdėti apie alkoholinį vaisiaus sindromą, 2 pereinamieji klausimai, susiję su tuo kaip dažnai darbuotojai susiduria su tokią diagnozę turinčiais vaikais ir kas jiems leidžia daryti prielaidą, kad vaikas galimai turi šį sindromą, 5 esminiai klausimai, kurie atskleidė diskusijoje dalyvavusių specialistų darbo ypatumus su šiais vaikais, 1 klausimas pabaigai, kuris leido įvertinti specialistų emocinę būseną, gebėjimą atskirti darbinę ir socialinę namų erdvę. Buvo rengiamas vienas fokusuotos grupės susitikimas, korio metu interviu truko apie vieną valandą. Specialistai noriai dalinosi savo sukauptomis žiniomis ir patirtimi, diskutavo, tam tikrais aspektais pritarė arba paprieštaravo vieni kitų nuomonėms, vieni specialistai šiek tiek drąsiau įsitraukė į diskusiją, kitų atsakimai buvo lakoniškesni (4 priedas). Statistinė duomenų analizė Tyrimo metu gauti rezultatai apdoroti, naudojant Microsoft Excel 2010, SPSS 22.0 programas. Kiekybinių duomenų aprašyme buvo pateikiama mediana (minimumas maksimumas, aritmetinis vidurkis). Kadangi skirstiniai netenkino normalumo sąlygos, buvo panaudoti neparametriniai kriterijai. Dviejų nepriklausomų imčių lyginimui naudotas Mano Vitnio (U) kriterijus. Dviejų priklausomų imčių lyginimui naudotas Vilkoksono (Z) kriterijus. Ryšio tarp dviejų kintamųjų įvertinimui buvo naudotas Spirmeno (r) koreliacijos koeficientas. Skirtumas tarp imčių buvo vertinamas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Kokybiniams rezultatams apdoroti buvo atlikta grupinės diskusijos turinio analizė.

35 35 3 TYRIMO REZULTATAI 3.1 Kiekybinės tyrimo dalies rezultatai Tiriamojo kontingento charakteristika Tyrime dalyvavę vaikai buvo suskirstyti į dvi grupes. Tiriamąją grupę sudarė 15 vaikų, kurie turėjo AVS diagnozę. Kontrolinę grupę sudarė taip pat 15 vaikų, kurie buvo visiškai sveiki. Vaikų amžiaus mediana apgyvendinant kūdikių namuose tiriamojoje grupėje buvo 8 (2 30; 9,87) mėn., o kontrolinėje grupėje 16 (2 41; 17,40) mėn. Vaikų amžiaus mediana po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose tiriamojoje grupėje buvo 14 (8 36; 15,87) mėn., o kontrolinėje grupėje 22 (7 47; 23,40) mėn. Kontrolinėje grupėje buvo 6 berniukai ir 9 mergaitės, tiriamojoje 8 berniukai ir 7 mergaitės (2 pav.). 2 pav. Tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal lytį Šeimyninės anamnezės analizė Vaikų ligos istorijose buvo renkama informacija apie tėvus, ypač apie mamą, kokia socialinė padėtis šeimoje, kaip mama elgėsi nėštumo metu, klausimai apie žalingų preaparatų

36 36 vartojimą ir kita. Informacija nurodo, kad vaikų turinčių AVS diagnozę, daugiau nei pusė tėvų girtavo, beveik trečdalis tėvų buvo girtaujantys ir neįgalūs, o šiek tiek mažiau nei dešimtadalis tėvų girtavo ir vartojo narkotikus (3 pav.). 3 pav. Informacijos pasiskirstymas apie tėvus tiriamojoje grupėje (proc.) Kontrolinėje grupėje išanalizavus ligos istorijose pateiktą informaciją apie tėvus paaiškėjo, jog daugiau nei pusei tėvų buvo būdinga vaikų nepriežiūra šeimoje, šiek tiek daugiau nei dešimtadalis tėvų buvo neįgalūs, mažiau nei dešimtadalis tėvų girtavo ir tokia pati dalis tėvų vartojo narkotikus ir daugiau nei apie dešimtadalį tėvų informacija iš viso nebuvo pateikiama, (4 pav.). 4 pav. Informacijos pasiskirstymas apie tėvus kontrolinėje grupėje (proc.) Fizinės raidos analizė galvos apimtis. Tyrimo metu vertinta fizinė raida, kurią atspindi trys pagrindiniai rodikliai: ūgis, svoris,

37 37 Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje 1 vaiko ūgis nesiekė 3 iosios procentilės, 3 vaikų ūgis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 4 vaikų ūgis buvo tarp osios procentilės, 4 asmenų ūgis tarp osios procentilių, likusių 3 vaikų ūgis buvo tarp osios procentilių. Antrojo vertinimo metu taip pat 1 vaiko ūgis nesiekė 3 iosios procentilės, 2 vaikų ūgis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 3 vaikų ūgis buvo tarp osios procentilės, 6 asmenų ūgis tarp osios procentilių, likusių 3 vaikų ūgis buvo tarp osios procentilių. Nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 1,5; p=1) tarp pirmojo ir antrojo matavimo procentilėmis (3 lent.). Tačiau vertinant ūgio pokytį centimetrais nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo matavimo (Z= 3,412; p=0,001). Tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu 13 vaikų ūgis nesiekė 3 iosios procentilės, 1 vaikų ūgis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 1 asmens ūgis tarp osios procentilių. Antrojo vertinimo metu 8 vaikų ūgis nesiekė 3 iosios procentilės, 6 vaikų ūgis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 1 asmens ūgis tarp osios procentilių. Nepaisant to, jog vaikų ūgis padidėjo per 6 mėn., nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 1,5; p=1) tarp pirmojo ir antrojo matavimo procentilėmis. Daugiau nei pusė tiriamosios grupės narių ūgis nesiekė 3 osios procentilės (3 lent.). Tačiau vertinant ūgio pokytį centimetrais nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo matavimo (Z= 3,413; p=0,001). Lyginant abiejų grupių vaikų ūgį procentilėmis, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tiek patekus į kūdikių namus (U=13, p<0,001), tiek po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose (U=20,5 p<0,001) (3 lent.). Taip pat vertinant abiejų grupių ūgio pokytį centimetrais, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tiek pirmojo (U= 47; p=0,006), tiek antrojo matavimo metu (U=50; p=0,009). 3 lent. Kontrolinės ir tiriamosios grupės ūgio rezultatų pasiskirstymas procentais pirmojo ir antrojo vertimo metu

38 38 Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje 2 vaikų svoris nesiekė 3 iosios procentilės, 2 vaikų svoris buvo tarp 3 10 osios procentilės, 2 vaikų svoris buvo tarp osios procentilės, 5 asmenų tarp osios procentilių, likusių 2 vaikų svoris buvo tarp osios procentilių. Antrojo vertinimo metu taip pat 2 vaikų svoris nesiekė 3 iosios procentilės, 2 vaikų svoris buvo tarp 3 10 osios procentilės, 2 vaikų buvo tarp osios procentilės, 7 asmenų tarp osios procentilių, likusių 2 vaikų svoris buvo tarp osios procentilių. Nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 5; p=1) tarp pirmojo ir antrojo matavimo procentilėmis (4 lent.). Tačiau vertinant svorio pokytį gramais nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo matavimo (Z= 3,408; p=0,001). Tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu 10 vaikų svoris nesiekė 3 iosios procentilės, 3 vaikų svoris buvo tarp 3 10 osios procentilės, 2 asmenų tarp osios procentilių. Antrojo vertinimo metu 11 vaikų svoris nesiekė 3 iosios procentilės, 2 vaikų svoris buvo tarp 3 10 osios procentilės, 2 asmenų tarp osios procentilių. Nepaisant to, jog vaikų svoris padidėjo per 6 mėn., nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 7,5; p=1) tarp pirmojo ir antrojo matavimo procentilėmis. Daugiau nei pusė tiriamosios grupės narių svoris nesiekė 3 osios procentilės (4 lent.). Tačiau vertinant svorio pokytį gramais nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo matavimo (Z= 3,411; p=0,001). Lyginant abiejų grupių vaikų svorį procentilėmis tiek pirmojo vertinimo metu (U=29,0 ; p<0,001)., tiek antrojo (U=36,0; p=0,003) nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (4 lent.) Taip pat vertinant abiejų grupių svorio pokytį gramais, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tiek pirmojo (U= 42, 5; p=0,004), tiek antrojo matavimo metu (U=41,5; p=0,003). 4 lent. Kontrolinės ir tiriamosios grupės svorio rezultatų pasiskirstymas procentais pirmojo ir antrojo vertimo metu

39 39 Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje 4 vaikų galvos apimtis nesiekė 3 iosios procentilės, 1 vaiko galvos apimtis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 9 asmenų tarp osios procentilių, likusio 1 vaiko galvos apimtis buvo tarp osios procentilių. Antrojo vertinimo metu 2 vaikų galvos apimtis nesiekė 3 iosios procentilės, 1 vaiko galvos apimtis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 3 vaikų buvo tarp osios procentilės, 7 asmenų tarp osios procentilių, likusių 2 vaikų tarp osios procentilių. Nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 5; p=1) tarp pirmojo ir antrojo matavimo procentilėmis (5 lent.). Tačiau vertinant galvos apimties pokytį centimetrais nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo matavimo (Z= 3,431; p=0,001). Tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu 9 vaikų galvos apimtis nesiekė 3 iosios procentilės, 3 vaikų galvos apimtis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 2 asmenų tarp osios procentilių, likusio 1 vaiko galvos apimtis buvo tarp osios procentilių. Antrojo vertinimo metu 8 vaikų galvos apimtis nesiekė 3 iosios procentilės, 4 vaikų galvos apimtis buvo tarp 3 10 osios procentilės, 2 vaikų buvo tarp osios procentilės, 1 asmens tarp osios procentilių. Nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 1,5; p=1) tarp pirmojo ir antrojo matavimo procentilėmis (5 lent.). Tačiau vertinant galvos apimties pokytį centimetrais nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo matavimo (Z= 3,417; p=0,001). Lyginant abiejų grupių vaikų galvos apimtį, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tiek pirmojo (U=51, p=0,010), tiek antrojo (U=48, p=0,007) matavimo metu procentilėmis (5 lent.) Taip pat vertinant abiejų grupių galvos apimties pokytį centimetrais, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tiek pirmojo (U= 42; p=0,003), tiek antrojo matavimo metu (U=41; p=0,003). 5 lent. Kontrolinės ir tiriamosios grupės galvos apimties rezultatų pasiskirstymas procentais pirmojo ir antrojo vertimo metu

40 Vaikų psichomotorinės raidos vertinimo rezultatų analizė Vaikų psichomotorinės raida vertinta DISC testu, vertintos visos aštuonios raidos sritys: smulkioji motorika, stambioji motorika, kalbos suvokimas, ekspresyvioji kalba, girdimasis dėmesys ir atmintis, regimasis dėmesys ir atmintis, savarankiškumas ir socialinė adaptacija. Kiekvienai šiai sričiai buvo nustatomas raidos koeficientas (toliau RK), išreikštas procentais. Smulkioji motorika (SMM). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 66,7 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 73, 3 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo tik 20 proc., po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 53,3 proc. Vėluojančia raida pasižymėjo trečdalis kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo 26,7 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 53,3 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. 40 proc. vaikų. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu 26,7 proc., o antrojo 6,7 proc. vaikų (6 priedas; 6 lent.). Kontrolinėje grupėje, patekusių į Kauno kūdikių namus, SMM RK mediana buvo 83 (53 98; 82,53) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose buvo 90 (76 100; 89,33) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,301; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (5 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus SMM RK mediana buvo 72 (0 86; 64,33) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 85 (27 100; 80,73) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,411; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (5 pav.). Lyginant abiejų grupių vaikų SMM RK, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=39,5, p=0,002). Tačiau po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=83,5, p=0,228) (5 pav.).

41 41 5 pav. Smulkiosios motorikos vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Stambioji motorika (STM). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 86,7 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 93,3. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo 46, proc. asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 73,3 proc. vaikų. Vėluojančia raida pasižymėjo 13,3 proc. kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo tik 6,7 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 40 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. 26,7 proc. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu 13,3 proc., o antrojo nei vienam vaikui (6 priedas; 7 lent.). Kontrolinėje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus, STM RK mediana buvo 89 (77 100; 88,0) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 93 (79 100; 92,07) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,185; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (6 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus STM RK mediana buvo 77 (46 95; 74,20) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 93 (55 100; 86,47) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,297; p=0,001) tarp pirmo ir antro vertinimo (6 pav.).

42 42 Lyginant abiejų grupių vaikų STM RK, išreiktus procentais, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=37,0, p=0,002). Po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose abiejose grupėse STM RK padidėjo, bet statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=97,5, p=0,529) (6 pav.). 6 pav. Stambiosios motorikos vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Kalbos suvokimas (KS). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 53,3 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 73,3 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo 6,7 proc. asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 46,7 proc. vaikų. Vėluojančia raida pasižymėjo 46,7 proc. kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo 26,7 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 60 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. 53,3 proc. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu trečdaliui, o antrojo nei vienam vaikui (6 priedas; 8 lent.). Įvertinus KS rezultatus, nustatyta, kad kontrolinėje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus, KS RK mediana buvo 82 (60 93; 81,07) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių

43 43 namuose 89 (73 96; 87,07) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,191; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (7 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus KS RK mediana buvo 70 (39 83; 64,07) proc., po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 79 (55 100; 80,93) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,411; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (7 pav.). Lyginant abiejų grupių KS RK, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=32,0, p=0,001). Tačiau po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=84,0, p=0,236) (7 pav.). 7 pav. Kalbos suvokimo vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Ekspresyvioji kalba (EK). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo trečdalis tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 53,3 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo tik 6,7 proc. asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 46,7 proc. vaikų. Vėluojančia raida pasižymėjo 66,7 proc. kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo 46,7 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 60 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. 40 proc. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu trečdaliui, o antrojo 13,3 proc. vaikų (5 priedas; 9 lent.).

44 44 Kontrolinėje grupėje, patekusių į Kauno kūdikių namus, EK RK mediana buvo 77 (50 93; 75,93) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 82 (69 96; 82,47) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,186; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (8 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus EK RK mediana buvo 63 (20 82; 56,20) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 79 (29 100; 76,60) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,409; p=0,001) tarp pirmo ir antro vertinimo (8 pav.). Lyginant abiejų grupių kūdikių EK RK procentais., buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=42,5, p=0,004). Po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=98,0, p=0,547) (8 pav.). 8 pav. Ekspresyviosios kalbos vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Girdimasis dėmesys ir atmintis (GDA). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 26,7 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 53,3 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo tik 13,3 proc. asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 46,7 proc. Vėluojančia raida pasižymėjo 76,4 proc. kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo 46,7 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 66,7 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. 40 proc. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje nebuvo

45 45 stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu 20 proc.vaikų, o antrojo 14,7 proc. ( 5 priedas; 10 lent.). Nustatyta, kad kontrolinėje grupėje, patekusių į Kauno kūdikių namus, GDA RK mediana buvo 77 (70 86; 77,93) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 88 (76 95; 84,40) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,306; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (9 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus GDA RK mediana buvo 71 (40 85; 66,0) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 80 (45 100; 78,67) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,298; p=0,001) tarp pirmo ir antro vertinimo (9 pav.). Lyginant abiejų grupių GDA RK procentais, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=43,5, p=0,004). Tačiau po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=98,0, p=0,546) (9 pav.) 9 pav. Girdimojo dėmesio ir atminties vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Regimasis dėmesys ir atmintis (RDA). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 73,3 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 86,7 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo tik penktadalis asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 53,3 proc. Vėluojančia raida pasižymėjo 26,7 proc. kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo 13, 3 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 60 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. trečdaliui. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje

46 46 nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu penktadaliui, o antrojo 14,7 proc. vaikų (6 priedas; 11 lent.). Nustatyta, kad kontrolinėje grupėje, patekusių į Kauno kūdikių namus, RDA RK mediana buvo 83 (66 93; 82,07) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 89 (76 96; 87,73) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,184; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (10 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus RDA RK mediana buvo 72 (38 86; 68,67) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose buvo 82 (45 95; 77,60) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,417; p=0,001) tarp pirmo ir antro matavimo (10 pav.). Lyginant abiejų grupių RDA RK procentais, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=45,0, p=0,005). Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas po 6 mėnesių gyvenimo Kauno kūdikių namuose (U=58,5, p=0,025) (10 pav.). 10 pav. Regimojo dėmesio ir atminties vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Savarankiškumas (SV). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 66,7 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 93,3 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo trečdalis asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 53,3 proc. vaikų. Vėluojančia raida pasižymėjo trečdalis kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo tik 6,7 proc. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga trečdaliui vaikų patekus į Kauno kūdikių

47 47 namus, o po 6 mėn. taip pat trečdaliui. Žymiai vėluojanti raida grupėje nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu trečdaliui, o antrojo 13, 3 proc. vaikų (6 priedas; 12 lent.). Įvertinus SV rezultatus, nustatyta, kad kontrolinėje grupėje, patekusių į Kauno kūdikių namus, SV RK mediana buvo 86 (53 93; 83,53) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 89 (80 100; 89,67) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,070; p=0,002) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (11 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus SV RK mediana buvo 71 (20 93; 65,40) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 82 (27 100; 79,67) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,300; p=0,001) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (11 pav.). Lyginant abiejų grupių kūdikių SV RK, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=56,5, p=0,019). Tačiau po 6 mėnesių gyvenimo Kauno kūdikių namuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=75,5, p=0,124) (11 pav.). 11 pav. Savarankiškumo vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01) Socialinė adaptacija (SOC). Pirmojo vertinimo metu kontrolinėje grupėje normalią raidą turėjo 66,7 proc. tiriamųjų, antrojo vertinimo metu 93,9 proc. Tiriamojoje grupėje normalią raidą turėjo tik penktadalis asmenų, po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 46,7 proc. vaikų. Vėluojančia raida pasižymėjo trečdalis kontrolinės grupės asmenų pirmojo vertinimo metu, antrojo

48 48 6,7 proc. tiriamųjų. Tiriamojoje grupėje vėluojanti raida buvo būdinga 46,7 proc. vaikų patekus į Kauno kūdikių namus, o po 6 mėn. 53,3 proc. Žymiai vėluojanti raida kontrolinėje grupėje nebuvo stebima nei pirmojo, nei antrojo vertinimo metu, tačiau tiriamojoje grupėje pirmojo vertinimo metu trečdaliui, o antrojo nei vienam vaikui (6 priedas; 13 lent.). Kontrolinėje grupėje, patekusių į Kauno kūdikių namus, SOC RK mediana buvo 85 (66 93; 82,33) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 89 (74 96; 88,60) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,062; p=0,002) tarp pirmojo ir antrojo vertinimo (12 pav.). Tiriamojoje grupėje, patekus į Kauno kūdikių namus SOC RK mediana buvo 60 (30 86; 67,02) proc., o po 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose 80 (55 100; 80,80) proc. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (Z= 3,411; p=0,001) tarp pirmo ir antro vertinimo (12 pav.). Lyginant abiejų grupių SOC RK, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas patekus į kūdikių namus (U=33,0, p=0,001). Po 6 mėnesių gyvenimo Kauno kūdikių namuose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (U=79,0, p=0,163) (12 pav.). 12 pav. Socialinės adaptacijos vertinimo rezultatai raidos koeficiento pokytis (p<0,01)

49 Procentai Ankstyvosios reabilitacijos paslaugų skaičiaus ir įvairovės analizė Informacija apie ankstyvosios reabilitacijos paslaugų įvairovę ir apimtis buvo surinkta analizuojant medicininius dokumentus. Analizuota, kokių ir kiek iš viso per tiriamąjį laikotarpį (6 mėn.) kontrolinė ir tiriamoji grupė gavo skirtingų AR paslaugų. Gauti rezultatai parodė, kad kontrolinėje grupėje, per 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose, gautų įvairių AR paslaugų bendras skaičius 757 paslaugos. Buvo suteikiamos tokios paslaugos: kineziterapija, logoterapija, gydytojo pediatro konsultacijos, psichologo konsultacijos, masažas, ergoterapija, muzikos, vandens ir dailės terapijos. Didesniąją suteiktų paslaugų dalį sudaro muzikos terapija, gydytojo pediatro konsultacijos bei kineziterapija. (13 pav.7 priedas; 14 lent.) ,36 15,19 30,12 22, ,21 3,04 1,72 1,32 1, pav. Kontrolinės grupės gautų ankstyvosios reabilitacijos paslaugų skaičius (proc.) ir įvairovė per 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose Gauti rezultatai parodė, kad tiriamojoje grupėje, per 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose, bendrai gautų įvairių AR paslaugų skaičius Buvo suteikiamos tokios paslaugos: kineziterapija, logoterapija, muzikos terapija, gydytojo pediatro konsultacijos, psichologo konsultacijos, masažas. Didesniąją suteiktų paslaugų dalį sudarė kineziterapija, gydytojo pediatro konsultacijos, logoterapija. (14 pav.7 priedas; 15 lent.).

50 Procentai ,08 32, ,6 3,32 6,25 11, pav. Tiriamosios grupės bendrai gautų ankstyvosios reabilitacijos paslaugų skaičius (proc.) ir įvairovė per 6 mėn. gyvenimo Kauno kūdikių namuose Lyginant gautų paslaugų įvairovę, pastebima, jog kontrolinė grupė gavo įvairesnių paslaugų: ergoterapija, vandens terapiją, dailės terapija. Stebint gautųjų paslaugų apimtis per tiriamąjį laikotarpį, kontrolinė grupė gavo statistiškai daugiau ergoterapijos (p=0,017), baseino (p=0,035) ir dailės terapijos (p=0,035) paslaugų nei tiriamoji grupė. Tiriamoji grupė gavo statistiškai daugiau kineziterapijos (p=0,001) ir gydytojo pediatro konsultacijų (p=0,001) paslaugų. Akivaizdu, jog tiriamosios grupės AR paslaugų apimtys didesnės, gydytojų konsultacijų ir masažo paslaugų buvo suteikta du kartus daugiau, kineziterapijos paslaugų beveik tris kartus daugiau (8 priedas, 16 lent.) Suteiktų ankstyvosios reabilitacijos paslaugų įtaka psichomotorinei raidai Vertinant tirtųjų psichomotorinės raidos sričių pokyčių koreliacija su suteiktomis paslaugomis tiriamojoje grupėje, nustatyta, jog tik tarp kineziterapijos ir girdimojo dėmesio ir atminties raidos nustatytas statistiškai reikšmingas, tiesioginis, vidutiniškai stiprus ryšys

51 51 (r(15)=0,524; p=0,045). Visų kitų suteiktų AR paslaugų kiekis ir kitų vertintų raidos sričių pokyčiai tarpusavyje nekoreliavo (17 lent.). 17 lent. Suteiktų paslaugų skaičiaus ir vertintų psichomotorinės raidos sričių rezultatų pokyčių koreliacija tiriamojoje grupėje Analizuojant kontrolinėje grupėje visų tirtųjų psichomotorinės raidos sričių pokyčių koreliacija su suteiktų AR paslaugų skaičiumi, nustatyta tarp masažo ir socialinės adaptacijos raidos statistiškai reikšmingas, tiesioginis, vidutiniškai stiprus ryšys (r (15)=0,527; p=0,044). Visų kitų suteiktų AR paslaugų kiekis ir kitų vertintų raidos sričių pokyčiai tarpusavyje nekoreliavo (18 lent.). 18 lent. Suteiktų paslaugų skaičiaus ir vertintų psichomotorinės raidos sričių rezultatų pokyčių koreliacija kontrolinėje grupėje