TURINYS 1. Įvadas... 4 2. Literatūros apžvalga...7 2.1. Smurto samprata... 7 2.2. Fizinį smurtą sąlygojantys veiksniai... 8 2.3. Fizinio smurto prieš vaikus paplitimas... 11 2.4. Fizinis smurtas ar fizinė bausmė?... 14 2.5. Smurto poveikis vaikui... 15 3. Fizinio smurto prieš vaikus problemos sprendimo politika... 17 3.1. Teisiniai dokumentai reglamentuojantys apsaugą prieš vaikų fizinį smurtą... 17 3.2. Teisiniai dokumentai, kuriais vadovaujasi sveikatos priežiūros įstaigos... 18 3.3. Pagalbos organizavimo strategija pirminės sveikatos priežiūros įstaigose... 20 4. Tyrimo metodika ir kontingentas... 24 5. Rezultatai... 26 5.1. Respondentų charakteristikos... 26 5.2. Respondentų požiūris į fizinį smurtą prieš vaiką... 28 5.3. Respondentų patirtis įtarus fizinį smurtą prieš vaiką... 29 5.4. Respondentų požiūris į organizuojamos pagalbos tobulinimo galimybes... 35 5.5. Rezultatų aptarimas... 38 IŠVADOS... 41 REKOMENDACIJOS... 42 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 43 PRIEDAI... 47 1
Pagrindinės sąvokos ir apibrėžimai nepriežiūrą [38]. Smurtas plačiąja prasme reiškia fizinę, psichologinę, seksualinę prievartą, žmogaus Fizinis smurtas - tai tėvų ar globėjų sukeliamas vaiko iki 18 m. fizinis sužalojimas ne nelaimingo atsitikimo metu ar leidimas tokiam sužeidimui įvykti [47]. Emocinis smurtas - tai vaiko atstūmimas, menkinimas, nuolatinis žeminimas, socialinė izoliacija, gąsdinimas palikti, visiškas dėmesio nekreipimas, žalingų vaiko auklėjimo metodų naudojimas, reikalavimų kėlimas, neatsižvelgiant į vaiko amžių [4]. [34]. Vaikas yra žmogus, neturintis 18 metų, išskyrus atvejus, kai įstatymai numato kitaip Organizavimas- dviejų ar daugiau žmonių įtraukimas dirbti kartu tam tikroje struktūroje, siekiant konkretaus tikslo ar tikslų visumos [ 19]. Psichosocialinė pagalba plačiąja prasme: pagalba, reikalinga sprendžiant įvairiausias problemas, pirmiausia šeimos, vaikų ir tėvų santykiuose. Tai darbas su šeimomis, kuriose vyrauja žiaurumas ir prievarta vaikų atžvilgiu. Psichosocialinio darbo elementai gydytojo veikloje gali būti naudojami pirminio psichologinio konsultavimo forma, kai įvyksta pirmasis susipažinimas su kliento problema [30]. 2
Santrumpos FS- fizinis smurtas; VTAT-Vaiko teisių apsaugos tarnyba; PSPĮ- pirminės sveikatos priežiūros įstaiga; SPĮ - sveikatos priežiūros įstaiga; Spec.tarnybos - policija, Vaiko teisių apsaugos tarnyba; χ2 Chi kvadrato testo reikšmė; lls laisvas laipsnių skaičius (degrees of freedom); p statistinis reikšmingumas; t Stjudento koeficientas; BK baudžiamasis kodeksas; JTO- Jungtinių Tautų Organizacija. 3
1. Įvadas Pasaulyje vykstančios permainos keičia visuomenėje nusistovėjusias normas ir vertybes. Plintantys negatyvūs socialiniai reiškiniai, nuolatinė kova už išgyvenimą, radikalios moralinių vertybių permainos veikia labiausiai pažeidžiamą visuomenės dalį vaikus. Smurtas prieš vaikus, fizinių bausmių pavidalu, būdingas visoms pasaulio šalims, smurtaujama įvairiomis aplinkybėmis, įvairiais būdais, skirtingai pasireiškiant žiaurumo lygiui. Tačiau visi vaikai turi teisę augti valstybėje, kuri galėtų apsaugoti jį nuo fizinio smurto, psichologinio spaudimo ir emocinio išsekimo. Šiame darbe analizuojamas vaikų fizinis smurtas, kurį jie patyrė savo šeimoje. Dauguma žmonių įsitikinę, kad fizinis smurtas šeimoje retas dalykas, būdingas tik nedidelei ir tam tikrai žmonių grupei. Kai vaikas patiria fizinį smurtą iš artimų žmonių, psichologinė įtaka yra stipresnė, nes fizinį smurtą pajusti iš artimo ir mylimo žmogaus yra sunkiausia. Svarbus aspektas yra tas, kad sunku nustatyti ribą, kada veiksmai skirti drausminimui tampa smurtu. Dažnai tai priklauso nuo to, kas tą vertinimą pateikia. Lietuvoje fizinis smurtas yra viena iš labiausiai paplitusių smurto rūšių, neįtraukiamas į jokią statistiką, išskyrus tuos atvejus, kai vaikai patenka į policijos akiratį, Vaiko teisių apsaugos tarnybą, vienus ar kitus globos namus. Visuomenėje vis dažniau tenka išgirsti apie vaikų patiriamą fizinį smurtą. Išgirstama dažniausiai tuomet, kai vaikų patirtas fizinis smurtas pasiekia kraštutinę ribą - vaikui prireikia medikų pagalbos. Tenka pripažinti tai, kad atsiranda vis daugiau atvejų, kuomet medikų pagalba tampa nebereikalinga, nes gyvybė užgęsta. Lietuvoje pagalbos suteikimas vaikui, kuris patyrė fizinį smurtą, nėra pakankamai gerai organizuotas, todėl yra būtina diskutuoti apie šią problemą ir ieškoti pagalbos sprendimo būdų. Yra daugybė vaikų, gyvenančių šalia, kurie kasdien patiria skriaudą nesulaukdami pagalbos. Sėkmingas šios problemos sprendimas priklauso nuo daugelio faktorių, iš kurių vienas medikų, susiduriančių su fizinį smurtą patyrusiais vaikais, tinkamos pagalbos organizavimas. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigos yra pirmas "apsaugos barjeras", kuris galėtų suteikti pagalbą vaikui ir informuoti/nukreipti atitinkamoms įstaigoms bei specialistams. Todėl šiame darbe pasirinktas tyrimo objektas yra medikai, kurie turi pirminį sąlytį su auka, patyrusia fizinį smurtą. Įtardami vaikų fizinio smurto atvejį, gydytojai ar bendruomenės slaugytojos kartu su įvairių specialistų komanda privalo žinoti keturias svarbias pareigas: identifikuoti fizinio smurto atvejį, suteikti reikiamą medicininę bei psichosocialinę pagalbą, pranešti apie tai specialiosioms tarnyboms ir apsaugoti vaiką nuo smurtautojo. 4
Problemos aktualumas ir naujumas. Per pastaruosius du dešimtmečius ženkliai išaugo pranešimų skaičius apie vaikus patiriančius fizinį smurtą ir jų nepriežiūrą. Kai kurios bylos nuolat yra žiniasklaidos akiratyje ir viešumoje. Vis dažniau visuomenė prabyla apie fizinį smurtą ir jo pasekmes šeimoje. Nors tai ir suaktyvina visuomenės susirūpinimą šia problema, tačiau toks žiniasklaidos dėmesys kartais turi ir neigiamą poveikį: pateikiami kaltinimai - pradedant šeimos nariais ir baigiant medikais - neišsiaiškinant reiškinio esminių priežasčių. Lietuvoje ir kitose pasaulio šalyse nėra tikslios statistikos, kuri parodytų, kiek vaikų kasmet patiria fizinį smurtą šeimoje, tačiau 2000m. Statistikos departamento oficialiais duomenimis, nustatyta, kad Lietuvoje kasmet įvairių traumų ir kitų smurto priežasčių darinius patiria per 51 tūkstantį vaikų iki 14 metų [57]. Lietuvos nacionalinio UNICEF komiteto 2001 m. surengto, vaikų ir jaunimo nuomonės, tyrimo "Jaunimo balsai" duomenimis, smurtas (psichologinis arba fizinis) būdingas apie 65 % Lietuvos šeimų (Vakarų Europoje apie 55 % šeimų) [42]. Pagal PSO 2002 m. duomenis nustatyta, jog du kartus didesnė rizika patirti smurtą yra vaikams iki 4 metų amžiaus (5,2/100 000), negu 5 14 metų amžiaus vaikams (2,1/100 000) [57]. Visose socialinėse klasėse vaikai patiria fizinį smurtą, tačiau mažas pajamas turinčių tėvų vaikams 12 kartų didesnė tikimybė patirti fizinį smurtą. Apie 25% fizinį smurtą patiriančių vaikų yra iki 2 metų amžiaus. 1994 m. JAV buvo užregistruota 2 mln. įvairių smurto formų atvejų, iš kurių 1 milijonas atvejų buvo patvirtinti ir fizinis smurtas sudarė 26 %. Apie 20% vaikų kasmet patiria fizinį smurtą pirmą kartą, o 1000 1200 vaikų kasmet miršta nuo patirto fizinio smurto [3]. Taigi, atsiranda vis daugiau smurto atvejų, kurių objektais tampa nekalti vaikai, kurie ne tik nesuvokia, kad prieš juos panaudojamas fizinis smurtas, bet ir patys nesugeba kreiptis pagalbos. Problemos aktualumas, pirminės sveikatos priežiūros sistemos kontekste ypatingas tuo, kad kasmet didėjantis fizinio smurto prieš vaikus atvejų skaičius verčia mus susimąstyti apie tinkamos pagalbos suteikimą bei organizavimą vaikams, kurie patiria fizinį smurtą. Be to, egzistuojantys šiuolaikiniai reikalavimai, kuriuos pateikia vaikų apsaugos tarnybos bei gausa techninių duomenų, kurie kelia aukštus reikalavimus, vaikų fizinį smurtą tiriantiems medikams nesupaprastina ir nepalengvina šio darbo. JAV mokslinių tyrimų rezultatai skelbia, kad daugelis specialistų dirbančių su vaikais jaučiasi nesaugūs dėl tam tikrų reikalavimų ir jaučia žinių trūkumą, kaip jie turėtų elgtis su fizinį smurtą patyrusiu vaiku [51]. Tačiau pasaulinėje praktikoje, fizinio smurto prieš vaikus atveju, pagalba organizuojama komandinio darbo principu, nes pats reiškinys/problema yra kompleksinė ir apimanti ne tik medicininius, psichologinius, bet ir socialinius aspektus. Lietuvoje atliktų mokslinių tyrimų, kuriuose būtų analizuojamas pagalbos organizavimas vaikams, patyrusiems fizinį smurtą, pirminės sveikatos priežiūros įstaigose 5
nepavyko rasti. Taip pat nepavyko rasti Lietuvoje atliktų mokslinių tyrimų, kuriais remiantis galima būtų pateigti išsamią informaciją apie medikų svarbą, nustatant fizinį smurtą kaip reiškinį bei susieti vaiko patirtą fizinį smurtą su medikų pagalbos organizavimu. Tyrimo tikslas, uždaviniai, hipotezės Tyrimo tikslas. Ištirti vaikų, patyrusių fizinį smurtą, pagalbos suteikimo galimybes Kauno m. PSPĮ. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti vaikų, kuriems įtariamas patirtas fizinis smurtas, skaičių PSPĮ. 2. Ištirti medikų organizuojamą pagalbos suteikimą fizinį smurtą patyrusiems vaikams. 3. Nustatyti paslaugų tobulinimo galimybes fizinį smurtą patyrusiems vaikams. 4. Parengti rekomendacijas, kaip vykdyti kompleksinę pagalbą fizinį smurtą patyrusiems vaikams. Tyrimo hipotezės: 1. PSPĮ pagalba fizinį smurtą patyrusiems vaikams nėra tinkamai organizuojama. 2. Bendruomenės slaugytojos įtaria daugiau vaikų fizinio smurto atvejų nei gydytojai. 6
2. Literatūros apžvalga 2.1. Smurto samprata Smurto apibrėžimuose yra vartojamas skirtingas to paties reiškinio įvardijimas ir dar labiau išsiskirianti reiškinio interpretacija. Interpretacijų gausa bei su ja susijusių sąvokų sklaida atsiranda tada, kai įvairūs autoriai FS prieš vaikus problemą nagrinėja tam tikru aspektu. Pirminės sveikatos priežiūros sistemoje vartojama sąvoka, kuria yra apibrėžiamas FS kaip: kančios, sužalojimas, vartojant jėgą, turint tikslą ką nors fiziškai ar psichologiškai paveikti, prievartinis asmens laisvės suvaržymas, stipriai veikiant normalią būtį [11]. Prievarta prieš vaikus dažniausiai suprantama kaip tėvų ar globėjų įvairios blogo elgesio su vaiku formos: besitęsiantis vaiko fizinis žalojimas patologiniame tėvų vaiko ir šeimos ryšių kontekste [54]. Kiti autoriai mano, kad FS tai neatsitiktinis sužeidimas ar jo rizika gręsianti vaikui iš jį globojančio asmens. Tai turi sukelti rimtas pasekmes vaikui: sumušimą, nudeginimą, lūžius, vaiko izoliaciją, darbinį išnaudojimą, maisto trūkumą, pastogės, rūbų, adekvačios medicininės pagalbos nesuteikimą [31]. Literatūros šaltiniuose galima rasti platesnę sąvoka - "vaiką žalojantis elgesys''. Šis terminas apima emocinę, seksualinę ir fizinę žalą. Anot autorių, vaikas žalojamas ir tada, kai jis netinkamai auklėjamas (traumuojamas emociškai, nesudaroma pakankamai stimuliuojanti ir lavinanti aplinka, normalios sąlygos toliau tobulėti) [47]. Kinard išskiria tris dažniausiai pasitaikančias smurto formų sąsajas, kurias kiti autoriai savo tyrimuose įvardyja kaip atskiras vaikų patiriamo smurto formas: seksualinė prievarta su FS, savo ruožtu esant arba nesant psichologiniam smurtui, kas abiem atvejais įvardyjama kaip seksualinė prievarta; FS su ar be psichologinio smurto, kas apibrėžiama kaip FS; psichologinis smurtas, lydimas seksualinės prievartos ar FS, kas dažniausiai apibrėžiama kaip psichologinis smurtas [25]. Taigi FS sąvoką galima traktuoti įvairiai. Tai priklauso nuo to, kokiu aspektu yra nagrinėjama FS prieš vaikus problema. 7
2.2. Fizinį smurtą sąlygojantys veiksniai Įdomu stebėti tai, kad FS sąlygojančios universalios ar vienos priežasties taip pat nėra. Tai lemia įvairių veiksnių rinkinys, kuris vienaip ar kitaip veikia vaiką ir jo aplinką. Bendri FS sąlygojantys veiksniai yra šie: Tėvų patirtis. Daugelis tyrimų parodė, kad vaiką žalojantys tėvai nežino bendrų vaiko raidos stadijų. Dažniausiai tėvai iš savo vaiko reikalauja perdaug t.y. to, ko vaikas dėl savo raidos ypatybių ir nepakankamo subrendimo dar negali padaryti (pavyzdžiui, dvejų metų vaiko neveikia loginiai argumentai, jis taip pat dar negali valdyti savo jausmų ir t.t.) [60] ir elgiasi su jais kaip su mažais suaugusiaisiais. JAV mokslininkai išskiria 4-is tėvų patirtį sąlygojančius faktorius [3]: 1. Tėvų asmeninės ypatybės. Tai yra susiję su pačių tėvų vaikystėje patirtais įspūdžiais, kurie daugiausiai lemia tėvų elgesį. Tai gali būti agresyvumas, nepasitikėjimas vaiku, perdėta meilė, per dideli lūkesčiai ir kt. 2. "Sunkus vaikas",- vaiko irzlumas, reikalavimai, per didelis aktyvumas. Tai yra veiksniai, kurie provokuoja tėvų kantrybę. 3. Neadekvati izoliacija. Tėvai nuolat jaučiantys stresą, dėl tam tikrų ekonominių sąlygų ar kitų aplinkybių, gali jaustis praradę viltį ir gyvenimo džiaugsmą, izoliuoti nuo aplinkinių draugų, kaimynų. Tokia nuolatinė stresinė situacija dažnai išprovokuoja FS panaudojimą prieš vaiką. 4. Krizė. Tai įvardinama kaip įvairiapusė krizė tiek darbo, tiek materialinio gerbūvio ir kt [42]. Jei kalbėsime apie tai šeimos aspektu, tai šiandien tradicinės šeimos išgyvena krizę. Mažėja santuokų, gana dažnos skyrybos, gausėja kartu gyvenančių nesusituokusių porų, vis daugiau gimsta nesantuokinių vaikų. Ypač svarbus veiksnys yra vis dažniau paplitusios nepilnos šeimos, dažniausiai susidedančios iš motinos ir vaikų, retai iš tėvo ir vaikų. Po ištuokos, 2002 m. Lietuvoje, su vienu iš tėvų liko 10,4 tūkstančiai vaikų [42]. Europoje tai pat labai keičiasi šeimų struktūra. "Tradicinės šeimos nyksta, didėja skyrybų ir vienišų gimdančių moterų proporcijos. Skyrybų padaugėjo Centrinėse Rytų Europos šalyse, ypač Baltarusijoje, Estijoje, Moldovos Respublikoje, Rusijos Federacijoje. Iširus šeimoms kenčia vaikai. Netinkamas, šiurkštus elgesys su kūdikiais ir vaikais ilgam traumuoja individų psichiką [57]. Socialinės ir kultūrinės aplinkos įtaka. Iš kartos į kartą besitęsianti tradicija, jog fizinių bausmių taikymas vaikams yra normali auklėjimo priemonė, skiepijama ir ateinančiai kartai, kurios atstovai šiandien ir yra fizinėmis bausmėmis grįstų auklėjimo priemonių objektai [5]. Socialinis skurdas alkoholizmas ir narkomanija, nusikalstamumas [5]. 8
Nestabili socialinė ekonominė padėtis visuomenėje: nedarbas, mažas uždarbis, neužtikrinta ateitis, problemos dėl gyvenamosios vietos [5]. Sąmoningas ir nesąmoningas smurtas išeikvoja daug žmonijos socialinių ir ekonominių lėšų bei yra viena svarbiausių mirčių priežasčių [57]. 1994 m. visoje Europoje buvo užregistruota per 500.000 mirties atvejų dėl nelaimingų atsitikimų. Sužalojimai ir apsinuodijimai yra antras labai svarbus veiksnys, lemiantis rytų vakarų mirtingumo skirtumą. Prievarta namuose dažnai užslėpta problema, nes pati auka ar kaltininkas ją retai pripažįsta. Europos regione daugėja vaikų, gyvenančių gatvėse, tačiau į šią problemą ne visada kreipiamas dėmesys ir ši problema retai įtraukiama į nelaimingų atsitikimų statistiką. Prievarta namuose dažnai, nors ne visada, susijusi su lyties problemomis. Daugelyje Europos šalių, jau prieš 20 metų, pradėtas registruoti vaikų fizinio, seksualinio ar psichologinio išnaudojimo paplitimas bei jo priežastys [34]. 1997m. JAV pirminės sveikatos priežiūros įstaigos pateikia vaikų FS sąlygojančių priežasčių pasiskirstymą (1 lentelė) [41]. 1 lentelė. Vaikų fizinį smurtą sąlygojančių priežasčių pasiskirstymas Priežastys Procentai,% Materialinės priežastys 88 Ekonominis nestabilumas šeimoje 51 Tėvystės įgūdžių neturėjimas 39 Dėl vyraujančio smurto namuose 27 Tyrime yra paminėti keletas tėvų rizikos faktorių (tėvų nuovargis ir išsekimas bei nerealūs lūkesčiai vaikams), kurie galėtų sąlygoti FS prieš vaikus. 2003 m. JAV atlikti tyrimai, pateikia dar kelis tėvų rizikos faktorius, kurie sąlygoja vaikų fizinį smurtą: vartojimas tam tikrų narkotinių medžiagų, smurtas šeimoje tarp tėvų, tėvų kriminalinė praeitis, tėvų prieraišumas prie vaikų [9]. Lesa B. savo darbuose pristato vaikų FS sąlygojančių faktorių trajektoriją (žr.1pav.). Tačiau autorė savo tyrimuose bando paneigti aukščiau išvardintų rizikos faktorių poveikį FS atsiradimui. Ji teigia, kad tokio modelio kaip "priežasties-rezultato" suvokimas neišsprendžia pačio FS išvengimo ar nebuvimo. Lesa B. mano, kad toks smurtą sąlygojančių faktorių suvokimas skatina žmogaus asmenybės izoliaciją, dėl to ir atsiranda FS šeimoje. Todėl autorius siūlo taikyti "ekologinį" vaikų FS sukeliančių faktorių modelį, kuris apima ne tik įvairius rizikos faktorius galinčius sąlygoti vaikų FS, bet ir FS prevenciją. Modelis yra taikomas sistematiškai 4 lygiuose: individo, šeimos, bendruomenės ir visuomenės [32]. 9
1 paveikslas Smurtą sąlygojančios trajektorijos pagal Lesa B. 10
2.3. Fizinio smurto prieš vaikus paplitimas 1994 m. Lietuvoje 95% visų įvykių, susijusių su vaikais iki 1 metų, įvyko dėl nesirūpinimo jais. Tais pačiais metais, vykusioje konferencijoje ''Vaikų fizinė ir seksualinė prievarta'' buvo išreikštas teiginys, kad pirmieji, oficialiai susiduriantys su vaikais, patyrusiais FS, yra gydytojai. Statistiniai duomenys rodo, kad Lietuvos gydymo įstaigose 1994m. buvo gydytas 141 vaikas, patyręs smurtą, iš jų 111 patyrė FS, 15 vaikų iš 141 nepavyko išgelbėti, jie mirė [59]. 14% Lietuvos vaikų teigia, kad agresyviai jų šeimose elgiamasi dažnai. Apie agresyvų elgesį šeimoje dažniau kalba berniukai (70%) negu mergaitės (58%). Dažniau agresija pasitaikė didesnėse šeimose (68 76% atvejų), rečiau mažose šeimose, kuriose auga vienas vaikas (57% atvejų). Duomenys rodo, kad Lietuvos vaikai, lyginant su Vakarų Europos vaikais, labiau toleruoja fizinį ir psichologinį smurtą šeimose ir mano, kad tokiomis priemonėmis galima išspręsti kylančias problemas. 29% Lietuvos vaikų mano, kad problemas galima spręsti pasikalbėjimu (Vakarų Europoje 51%), 46% Lietuvos vaikų mano, kad kartais išspręsti problemas galima riksmu (Vakarų Europoje 11%) [42]. Ar šie duomenys mus verčia susimąstyti, kad kiekviena kultūra turi savo auklėjimo tradicijas? FS prieš vaikus mastą nustatyti labai sunku, nes reikia tirti asmeninius vaikų ir suaugusių santykius, o šiuos asmenis dažnai sieja giminystės ryšiai. 2002 m. buvo užfiksuoti 1134 smurto prieš vaikus atvejai, iš jų 315 artimųjų smurtavimas. Dėl to, kad tėvai naudojo fizinį ar psichologinį smurtą prieš vaikus, 2002 m. globos neteko 2,7% (81 vaikas) visų likusių be tėvų globos vaikų. 2002 m. užregistruoti 389 atvejai, kai dėl smurto vaikas buvo skubiai paimtas iš šeimos, nustatyti 5465 administraciniai teisės pažeidimai (2000 m. 4681, 2001 m. 5457) pagal Lietuvos Respublikos administracinių teisės pažeidimų kodekso 181 straipsnį "Tėvų valdžios nepanaudojimas arba panaudojimas priešingai vaiko interesams", surašyta 213 administracinių teisės pažeidimų, protokolų dėl smurto, iškelta 510 baudžiamųjų bylų prieš smurtautoją, iš jų vaiko teisių apsaugos tarnybų iniciatyva 96 bylos [42]. Kauno miesto Vyriausiojo Policijos Komisariato prevencijos skyriaus pateikti pakankamai išsamūs 2002 m. duomenys apie vaikų patirtą smurtą šeimoje. Tai duomenys, kurie buvo užregistruoti asmenims kreipiantis į policiją. Per metus buvo užregistruoti 834 smurto atvejai, iš kurių FS atvejų 306. Daugiausiai vaikai patyrė FS namuose (44atvejai) ( 2 lentelė) [22]. Vidaus Reikalų Ministerija pateikia 2000 2002 m. duomenis, kuriuose užregistruoti nusikaltimai, kurių aukomis tapo vaikai (nusikaltimai pateikiami pagal Lietuvos Respublikos BK, galiojusio iki 2003 m. gegužės 1d. straipsnius). Pateiktoje statistinėje analizėje galima stebėti nuolatinį vaikų, kurie tapo aukomis, skaičiaus augimą, tačiau mes nežinome kiek tokių atvejų buvo 11
šeimoje. Sparčiausias FS atvejų augimas matomas, kai vaikas žalojamas tyčiniais lengvais kūno sužalojimais arba užkrečiamas liga ar kitokiais būdais susargdinamas (3 lentelė) [42]. Dar vienus statistinius duomenis mums pateikia Kauno miesto vaikų globos namai Pastogė. Per pastaruosius metus, iš visų į jų centrą besikreipusių vaikų, 20,7 buvo patyrę FS. Pastogės" statistinėje analizėje taip pat analizuojama tų pačių metų vaikų globos priežasčių palyginimas. Įvairių nurodytų priežasčių tarpe, FS patyrusių vaikų kreipėsi į šį centrą 2001 m. 28, 2002 m. 50. Tai reiškia, kad pusė besikreipiančių vaikų buvo patyrę įvairaus pobūdžio FS [21]. 2 lentelė. Vaikų patirtas fizinis smurtas Bendras vaikų skaičius Berniukų skaičius Mergaičių skaičius Iš viso 834 585 249 Iš jų: iki 7 metų 19 13 6 Nuo 7 iki 10 metų 46 35 11 Nuo 10 iki 14 metų 234 179 55 Nuo 14 iki 17 metų 535 358 177 Smurtas (smūgių sudavimai, 306 235 71 sužalojimai, kankinimai) Smurtą patyrė nuo: tėvų 21 12 9 globėjų patėvio (pamotės) 9 4 5 giminaičių 4 3 1 Smurtą patyrė namuose 44 25 19 (Kauno m. Vyriausio Policijos Komisariato prevencijos skyriaus duomenys) [22] 3 lentelė. Nusikaltimai vaiko gyvybei, sveikatai, laisvei ir orumui Sužalojimo rūšys 2000 m. 2001 m. 2002 m. vaikų skaičius vaikų skaičius vaikų skaičius Iš viso nusikaltimų, kurių aukomis tapo vaikai: 1329 1496 1723 Tyčinis sunkus kūno sužalojimas (BK111 str.) 12 13 15 Tyčinis apsunkintas kūno sužalojimas (BK 112 str.) 35 31 36 Sunkus ar apysunkis kūno sužalojimas dėl neatsargumo (BK 115 str. 9 6 14 Tyčinis lengvas kūno sužalojimas, užkrėtimas liga ar kitoks 54 74 109 susargdinimas (BK 116 str.) Smūgių sudavimas ir žiaurus kankinimas (BK 117 str.2 4 d.) 24 19 30 (Vidaus Reikalų Ministerijos duomenys)[42] 12
JAV 1985-1993 metų laikotarpyje 50% visų smurtinių atvejų sudarė vaikų FS atvejai. 1993m. JAV nustatyti apie 3 mln. FS atvejų [32]. Kalifornijoje 1991 m. užfiksuota, kad sumušti negyvai 109 vaikai [56]. Kuveite FS ir nepriežiūros problema yra taip pat plačiai diskutuojama visuomenėje. Per pastaruosius metus tokių atvejų skaičius padidėjo net 3 kartus [48]. 1997m. Valstybinis Čikagos vaikų fizinio smurto prevencijos komitetas paskelbė 15 valstijų duomenis apie vaikų patiriamo smurto pasiskirstymą (4 lentelė). Tai duomenys, kurie buvo užregistruoti per 1996m. įvairiuose vaikų teisių apsaugos agentūruose. Pagal šią statistiką vaikų patiriamas FS sudaro 25% visų patiriamų smurto atvejų [32]. Kasmet išgelbėjamos gyvybės 160 000 vaikų, kurie patiria FS. Deja 1000-2000 vaikų gyvybių nepavyksta išgelbėti. 80% tokių mirčių sudaro vaikai, kurių amžius yra iki 5m., 40%- iki 1 metų amžiaus [32]. 1997m. pagal JAV vaikų teisių apsaugos agentūrų statistinius duomenis praneštų įtariamų FS atvejų buvo 2,980,000, iš kurių patvirtinti 984,327 atvejai. Tais metais vaikų FS atvejai sudarė 24,6% visų smurto atvejų. Daugiausiai FS patyrė vaikai, kurių amžius 4-7m.- 26,2%, antroje vietoje vaikai, kurių amžius buvo 1-3m.-24,8%, dažniausiai smurtautojais buvo nustatyti tėvai-78,5% [41]. 4 lentelė. Smurto atvejų pasiskirstymas Smurto tipas Procentai, % Nepriežiūra 54 Fizinis smurtas 25 Seksualinis smurtas 11 Emocinis smurtas 3 Kita 7 (Valstybinio Čikagos vaikų fizinio smurto prevencijos komiteto duomenys)[32] JAV atlikto tyrimo rezultatai skelbia, kad medikų personalo nustatyti vaikų FS atvejai apima tik 8,3% visų nustatytų FS atvejų skaičių. [56]. Virdžinijoje atliktas tyrimas parodė, kad daugiau nei 90% apklaustų medikų, dirbančių su vaikais, per metus susiduria su 5 ir daugiau FS atvejų, tačiau 26% iš jų teigė, kad einamaisiais metais dar nesusidūrė su vaikų FS [45]. Remiantis šiais statistikos duomenimis FS problema yra plačiai diskutuojama tiek Lietuvoje tiek kitose pasaulio šalyse. Tačiau kaskart apmaudu regėti tuos statistinius duomenis, kurie pateikiami vis didėjančiais skaičiais, kurie atitinka realius atvejus. Vis tik tenka dar ir suabejoti pateikiamais duomenimis, nes tikslios vaikų, patiriančių FS, statisikos nėra. Manau, kad ji ir negali egzistuoti ten, kur yra šeima, kurioje vyrauja sudėtingi santykiai tarp žmonių, kur yra 13
šeima, kuri yra kaip uždaras socialinis vienetas visuomenėje su savo lūkesčiais ir požiūriais į tam tikrus dalykus, kurie kitąkart yra slepiami nuo išorinio pasaulio, visuomenės. 2.4. Fizinis smurtas ar fizinė bausmė? Amerikietė Megan Jobling apie istorinį ir sociologinį smurto prieš vaikus kontekstą rašo, kad smurtas prieš vaikus nėra naujas ir būdingas tik mūsų laikams reiškinys. Visada buvo tėvų, kurie tyčia traumuodavo savo vaikus. Skirtingu laiku visuomenė turėjo skirtingą suvokimą apie vaiką ir jo auklėjimą [42]. Nors fiziniai prievartos veiksmai, prieš fiziškai silpnesnį, t.y.vaiką, visuomenėje yra aiškiau suvokiami kaip fizinės prievartos prieš vaikus išraiška, tačiau trečdalis vaikus auginančių tėvų bei tokia pati dalis su vaikais dirbančių specialistų, atskirais atvejais linkę pateisinti fizinės prievartos prieš vaiką naudojimą. Fizinę prievartą pateisinantiems suaugusiems svarbu, kad tokios prievartos naudojimas būtų motyvuotas paprotinės teisės kanonais t.y. bausmės šaltinis turi būti teisėtas [5]. Mokslininkai, apibendrindami savo tyrimus, teigia, kad "žiaurumas visada sukelia dar didesnį žiaurumą''. Vaikai, kuriuos tėvai baudžia fiziškai, kurie žiūri filmus apie smurtą ir prievartą, kurie bendrauja su agresyviais vaikais, elgsis agresyviai daug dažniau negu vaikai, neturintys tokios patirties [23]. Vaikų psichologai, John ir Elizabeth Newson, atlikę tyrimą ir apklausę motinas nustatė, kad net 63% motinų mušė savo neturinčius nei vienerių metų kūdikius. JAV 1985 m. apklausus 3232 šeimas, turinčias iki 17 metų amžiaus vaikų, pasirodė, kad 89% tėvų mušė savo trejų metų vaikus. Airijos kovos prieš žiaurų elgesį su vaikais draugijos užsakymu atlikta speciali apklausa parodė, kad iš 1001 apklausto suaugusio net 86% vaikystėje buvo bausti fizinėmis bausmėmis. Korėjoje, Vaikų Apsaugos Asociacijos atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad 97% vaikų buvo bausti fizinėmis bausmėmis, daugelis jų žiauriai. Fizinės bausmės, kaip auklėjimo ir drausmės palaikymo būdas, plačiai praktikuojamas Indijoje. 91% apklaustųjų studentų vyrų ir 86% moterų vaikystėje buvo baudžiami fizinėmis bausmėmis. Vokietijoje, Rumunijoje, Italijoje, Prancūzijoje 60% apklaustų tėvų ir 70% motinų prisipažino, kad muša savo vaikus [26]. Tyrimai, atlikti Danijoje ir Švedijoje, parodė, kad 3 4% pirmų gyvenimo metų ir ikimokyklinio amžiaus vaikų ateityje elgsis blogai dėl netinkamo tėvų auklėjimo. Mokslininkų nuomone, labai svarbu kuo anksčiau sužinoti apie vaikui gresiantį pavojų, nes kuo anksčiau bus organizuota tinkama pagalba, tuo geriau bus vaikui ir jo šeimai. Mokslininkai taip pat pastebėjo, kad profesionalams gana sunku nuspręsti, kada pranešti 14
atitinkamoms tarnyboms apie įtariamą atvejį. Kartais taip yra dėl to, kad nėra tiksliai apibūdintos sąvokos fizinis žalojimas'' ar "fizinė bausmė'' [26]. Kultūrinis aspektas yra taip pat svarbus diskutuojant apie vaikų patiriamą FS. Pavyzdžiui, Pietryčių Azijoje svarbi kultūros dalis yra tam tikrų vaiko odos vietų abrazija. Azijos moterys taip gydo ligas. Sveikatos specialistai nemano, jog tai gali padėti vaikams, tačiau medikams yra svarbu ir būtina suvokti, jog tai yra neatsiejama kultūros, tradicijų dalis. Diskusijos tarp tyrimo metu gautų rezultatų, išvadų bei interpretacijų apie FS, įvairių kultūrų atžvilgiu, yra labai skirtingos ir diskutuotinos, ypač etiniu aspektu [10]. Apibendrinant galima iškelti klausimą: kur yra riba tarp vaiko baudimo fizinėmis bausmėmis ir FS? Teoriškai lyg ir nėra. Tačiau kiekviena vaiko patirta fizinė bausmė turi emocinės prievartos komponentų, o kai vaiką muša tėvai, jis dažnai jaučiasi pažemintas ir pamiršta ką blogo yra padaręs, tačiau jis labai gerai prisimena skriaudą. 2.5. Smurto poveikis vaikui Yra skiriamos šios FS formos: mušimas per veidą, tampymas už plaukų, stumdymas, smaugimas, spardymas, rankų sukimas, kandžiojimas, trypimas, mušimas kokiu nors daiktu, badymas, deginimas, bet kokio skausmo sukėlimas [39]. Kiti autoriai savo darbuose išskiria papildomą kompleksą požymių, kurie taip pat galėtų byloti apie vaiko patiriamą FS: nervingumas, agresyvumas, destruktyvus elgesys, neįprastinė baimė gydytojo apžiūros metu, tėvų abejingumas bei neemocionalumas padarytai žalai [24,46,37,28]. PSO pateiktais duomenimis, dažniausiai pasitaikančios vaikų smurtinės mirties priežastys yra susijusios su galvos traumomis, sekančioje vietoje vidaus organų pažeidimai ir kvėpavimo sutrikimai (uždusimai) [57]. FS įtakoja ne tik fizinę bet ir psichinę vaiko sveikatą, emocijas, mokymąsi bei socializaciją [29]. Vienoje JAV ligoninėje apklausus 71 respondentą, sergantį dirgliosios žarnos sindromu, buvo pastebėta, kad 57,7% apklaustųjų vaikystėje buvo patyrę seksualinį arba fizinį smurtą. Išvadose yra teigiama, kad toks patirtas stresas galėjo sukelti dirgliosios žarnos sindromą [6]. 1991 1994 m. Main'o klinikoje buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Buvo ištirta 19 vaikų, kurių amžius nuo 2 savaičių iki 7 mėnesių. Nustatyta, kad šie kūdikiai buvo hospitalizuoti net 20 kartų. Daugiau nei pusės atvejų, pagrindinė hospitalizacijos priežastis smurtinė galvos trauma [44]. Kitoje sveikatos priežiūros įstaigoje, 1990 1997 m., buvo hospitalizuoti 39 vaikai su tam tikromis kaukolės traumomis (MRI). Iš 39 vaikų, 27 vaikams buvo 15
diagnozuotas FS, iš jų 12 atvejų diagnozuoti kiti kaukolės sužeidimai [7]. 1999 m. "Ormond street" ligoninėje buvo pastebėta, kad 41 vaikui, iš 37 šeimų diagnozuotas "ligos pradžios sindromas", kuris atsirado dėl tėvų kaltės. Vaikai pateko su šiais sužeidimais: vystymosi sutrikimai, atsiradę dėl maisto stokos; apsinuodijimas medikamentais; alerginiai sutrikimai, atsiradę dėl maisto trūkumo; kaulų lūžiai, atsiradę dėl netinkamos mitybos. 35% respondentų buvo patyrę FS [14]. Labai svarbus įrodymas, jog vaikas patiria FS, yra mėlynės ant vaiko kūno. Pagal jų konfiguraciją bei išsidėstymo vietą galima nustatyti koks įrankis, kur ir kada buvo panaudotas. Mėlynės spalva gali parodyti prieš kiek dienų ar savaičių buvo panaudotas FS prieš vaiką [5]. 1997 m. Anglijoje atlikto tyrimo duomenimis iš 39 nagrinėjamų vaikų FS atvejų, 33 juose buvo išaiškintas kartu su vaikų FS patirtas ir emocinis smurtas [49]. 1990 m. atliktas tyrimas Prancūzijoje pateikė rezultatus, kurie teigia, kad laiku suteikta emocinė pagalba, FS patyrusiam vaikui, gali visai išgydyti vaiką nuo emocinio išsekimo, kurio pasekoje galima vaiko adaptacija [58]. Psichologiniai ir elgesio požymiai, leidžiantys įtarti, kad vaikas patiria FS yra: baimingumas, miego sutrikimai, nepasitikėjimas savimi ar kitu žmogumi, netikėjimas autoritetingomis asmenybėmis (medikais, policininkais), liūdesys vaiko veide, piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis, atsirandantis agresyvumas bei destruktyvus elgesys. Vaikai, kurie yra patyrę FS savo šeimoje, dažnai nepasitiki savo jėgomis. Tokiems vaikams yra sunkiau susirasti draugų, dalyvauti įprastiniuose socialiniuose santykiuose, kyla daugiau problemų mokykloje [5,29]. Požymiai, leidžiantys įtarti, kad sužeidimai atsirado ne dėl nelaimingo atsitikimo, o dėl fizinės prievartos: pavėluotas kreipimasis pagalbos; tėvų ar globėjų pasakojimas apie "nelaimingą atsitikimą'' yra "nerišlus'', nėra detalių; tėvai ar globėjai, pasakodami apie "nelaimingą atsitikimą'', lengvai pasiduoda mediko įtakai; sužeidimo pobūdis neatitinka nupasakotos sužeidimo priežasties; tėvų ar globėjų reakcija į vaiko traumą skiriasi nuo įprastinės nėra didelio nerimo, susirūpinimo, jie labiau rūpinasi savo problemomis; tėvų/globėjų išankstinis priešiškumas medikų ar kitų specialistų atžvilgiu: jų kaltinimai, kai tam visai nėra pagrindo, išvykimas iš sveikatos priežiūros įstaigos (su vaiku ar be vaiko) nebaigus tyrimų, apžiūros ar gydymo [5,59]. Požymiai, kuriais vadovaujasi gydytojai, yra labai svarbūs apžiūros metu, tačiau neretai sukelia FS nustatymo dviprasmiškumą [20]. Apibendrinant galima teigti, kad iš socialinės pusės, vaikas gali nukentėti ir nuo kitų, jam nepažįstamų žmonių (suaugusiųjų, vyresnių vaikų ar bendraamžių): būti užpultas, sumuštas ir panašiai, tačiau socialinės ir psichologinės pasekmės, atsižvelgiant į tai, ar ''skriaudėjas'' yra vaiko šeimos narys, ar nepažįstamas žmogus, yra skirtingos. 16
3. Fizinio smurto prieš vaikus problemos sprendimo politika 3.1. Teisiniai dokumentai reglamentuojantys apsaugą prieš vaikų fizinį smurtą Lietuvos Respublika yra prisijungusi prie sutarčių, kurios patvirtina kankinimo bei kitokio žiauraus elgesio draudimą: - 1950m. Europos žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencija (ratifikuota 1995 m. balandžio 27 d.) [35]. - 1966 m. Tarptautinis pilietinių ir politinių teisių paktas (ratifikuotas 2001m. rugpjūčio 2d.) [35]. - 1987 m. Europos Konvencijos prieš kankinimą ir kitokį žiaurų, nežmonišką ar žeminantį elgesį ir baudimą ( ratifikuota 1998m. rugsėjo 15 d.) [35]. - 1989 m. lapkričio 20 d. JTO priėmė Vaiko teisių konvenciją (ratifikuota 1995m. liepos 13d.) [35]. - 1996 m. kovo 14 d. LR Seimas priėmė Vaiko teisių apsaugos pagrindų įstatymą. 23 straipsnis. Vaiko teisė gyventi kartu su tėvais ar juos atstovaujančiais asmenimis [36]. - Europos socialinė chartija ( Lietuva pasirašė 1997 m.) [35]. - LR Administracinių teisės pažeidimų kodekso papildymo įstatymas. 1 straipsnis. Atsakomybė už fizinį smurtą prieš vaiką [33]. ll7 straipsnis. Atsakomybė už fizinį smurtą prieš vaikus [33]. - Vadovaudamasi Jungtinių Tautų vaiko teisių konvencijos, prie kurios LR prisijungė, LR Vyriausybės 1992m. sausio 8d. potvarkiu Nr. I 983, 44 straipsniu ir LR Vyriausybės 2001 gruodžio 18 d. nutarimu Nr. 1540" Dėl pranešimų pagal Jungtinių Tautų Žmogaus Teisių apsaugos konvencijas, kurių dalyvė yra Lietuvos Respublika, rengimo ir pateikimo tvarkos patvirtinimo ir komisijų sudarymo", Lietuvos Respublika teikia Jungtinių Tautų vaiko teisių konvencijos įgyvendinimo ataskaitą [42]. - Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 3.164 straipsnyje numatyta: jeigu vaikas mano, jog tėvai pažeidžia jo teises, jis turi teisę savarankiškai kreiptis gynybos į valstybinę vaiko teisių apsaugos instituciją, o nuo 14 m. ir į teismą [42]. - Nuo 2003 m. gegužės 1 d. įsigaliojo Lietuvos Respublikos baudžiamasis kodeksas. Baudžiamoji atsakomybė už veikas [42]. 17
3.2. Teisiniai dokumentai, kuriais vadovaujasi sveikatos priežiūros įstaigos Dėl informacijos apie asmenis su kūno sužalojimais, kurie gali būti susiję su nusikaltimu, teikimo įsakymas. Atsižvelgdami į tai, kad dalį sunkių ir rezonansinių nusikaltimų tyrimą apsunkina tai, jog sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai neinformuoja policijos apie atvykusius ar pristatytus į sveikatos priežiūros įstaigas asmenis su kūno sužalojimais, kurie gali būti susiję su nusikaltimu, arba tokią informaciją pateikia pavėluotai, o kartais tik pacientui išvykus ar mirus: Įpareigojame sveikatos priežiūros įstaigų vadovus užtikrinti, kad: 1. Teritorinės policijos įstaigos budėtojas būtų nedelsiant telefonu informuotas apie visus atvejus, kai į sveikatos priežiūros įstaigą (SPĮ) kreipiasi arba pristatomas asmuo, kurio gyvybei kelia pavojų padaryti kūno sužalojimai, taip pat asmuo, kurio gyvybei pavojus negresia, tačiau jam padarytos durtinės, pjautinės, šautinės ar dėl sprogimo atsiradusios žaizdos arba kitokio pobūdžio kūno sužalojimai, kurie gali būti susiję su nusikaltimu; 2. Registracijos dokumentuose būtų išsamiai užrašomi paciento, kuriam padaryti kūno sužalojimai, ir jį pristačiusio asmens anketiniai duomenys, įvykio aplinkybės, informaciją perdavusio teritorinei policijos įstaigai SPĮ darbuotojo bei informaciją priėmusio policijos pareigūno vardai ir pavardės, pranešimo data ir laikas; 3. Teritorinės policijos įstaigos budėtojas prieš 16 val. būtų telefonu informuotas apie tokio paciento išrašymą iš stacionarinės SPĮ; 4. Darbuotojai būtų įspėti, kad šio įsakymo 1 3 punktų reikalavimų nevykdymas užtraukia jiems drausminę, o esant nusikaltimo (nepranešimo apie nusikaltimą ar nusikaltimo slėpimo) sudėčiai baudžiamąją atsakomybę [18]. 3.250 straipsnis. Įpareigoja mokymo, auklėjimo, sveikatos priežiūros, policijos ir kitų institucijų darbuotojus, taip pat kitus asmenis, turinčius duomenų apie būtinumą ginti nepilnamečių teises ir interesus (žiaurus tėvų elgesys su vaikais, tėvų atsisakymas atsiimti vaikus iš mokymo, auklėjimo ar gydymo įstaigų ir t.t.), apie tai nedelsiant informuoti vaiko teisių apsaugos instituciją pagal vaiko ar savo gyvenamąją vietą [42]. 56 straipsnis. Vaikų ir kitų teisėtų atstovų atsakomybė: 1. Tėvams ir kitiems teisėtiems vaiko atstovams, kurie pažeidžia vaiko teises, vengia arba nevykdo pareigos auklėti, mokyti, prižiūrėti, išlaikyti vaiką, žiauriai elgiasi su vaiku ar kitaip piktnaudžiauja 18
savo teisėmis bei pareigomis, taikoma įstatymų nustatyta civilinė, administracinė ar baudžiamoji atsakomybė. 2. Jeigu tėvas/motina ar kitas teisėtas vaiko atstovas pažeidžia vaiko teises, žiauriai elgiasi su juo arba kitaip piktnaudžiauja savo teisėmis (pareigomis), pats vaikas ar kiti asmenys turi teisę kreiptis pagalbos į vaiko teisių apsaugą, teisėsaugos ar kitą instituciją, kuri privalo imtis nustatytų priemonių [35]. 1 straipsnis. 56 straipsnio papildymas. Kai tėvai (tėvas, motina) arba kitas vaiko atstovas smurtaudamas arba kitaip sukeldamas pavojų vaikui, piktnaudžiauja tėvų valdžia, ir dėl to kyla reali grėsmė vaiko sveikatai ar gyvybei, valstybinė vaiko teisių apsaugos institucija kartu su policija nedelsdama paima vaiką iš tėvų arba kitų teisėtų vaiko atstovų ir perduoda jį globoti (rūpintis) Civilinio kodekso nustatyta tvarka. Šiuo atveju policijos pareigūnas turi teises, numatytas Lietuvos Respublikos policijos veiklos įstatymo 18 straipsnio 1 dalies 3 punkte. Paėmusi vaiką valstybinė vaiko teisių apsaugos institucija apie tai nedelsdama praneša vaiko tėvams ar kitiems teisėtiems jo atstovams" [55]. Apibendrinant galima teigti, kad įstaiga vadovaudamasi ankščiau minėtais įstatymais, privalo pranešti apie įtariamą vaiko FS atvejį policijai arba vaiko teisių apsaugos tarnybai. Kalbant apie tai, įstatymuose nėra tiksliai apibrėžta koks asmuo, sveikatos priežiūros įstaigoje, turėtų informuoti spec.tarnybas ar sudaryti specialią pagalbos komandą [8, 40, 49, 53, 56, 58]. Tokie punktai, kurie lyg ir būtų privalomi, bet įstatymuose nenumatyti. Tačiau žvelgiant giliau į šią problemą, galima teigti, kad visi sveikatos priežiūros specialistai turi atsakingai suteikti ir organizuoti pagalbą vaikui, kuris patyrė FS, neatsižvelgiant į tai ar įstatymuose yra numatytas punktas, kuris skelbia atsakingą asmenį ar ne. 19
3.3. Pagalbos organizavimo strategija pirminės sveikatos priežiūros įstaigose Didėjantis FS patiriančių aukų skaičius, verčia mus susimąstyti apie tinkamą pagalbos organizavimą. Tam, kad sumažinti aukų skaičių, pagalbos priemonės turėtų būti taikomos trijose lygiuose: visuomenės, šeimos bei sveikatos priežiūros lygyje (žr.2 pav.). Šiuo atveju bandysime nagrinėti, kaip turi būti organizuojama pagalba PSPĮ. Yra manoma, kad PSPĮ organizuojama pagalba vaikams, kurie patiria FS, turėtų būti panaudojama kaip įrankis sėkmingam pagalbos tęstinumui kituose pagalbos lygiuose [32]. Pagalbos organizavimo strategijoje turėtų dalyvauti daugelio sričių specialistų komanda, kurie sudėtyje proteguotų šiuos pagrindinius veiklos principus [52]: Identifikavimas. Nustatant vaikų FS, visais atvejais gydytojas turi ieškoti požymių/informacijos, kurie būtų informatyvūs. Dažnai tai nustatoma pagal sužeidimus esančius ant vaiko kūno[5]. Yra atvejų, kuomet sužeidimai ant vaiko kūno nėra stebimi, jei vaikas patyrė FS anksčiau arba dėl patirto smurto yra pažeisti vidaus organai. Tuomet FS identifikavimas tampa komplikuotas. Iškyla daugybė klausimų: ar vaikas tikrai patyrė FS, ar jis susižeidė netyčia, ar tėvai tyčia sužalojo vaiką, ar tai vaiko nepriežiūros pasekmė? O gal tai vaiko auklėjimo pasekmė? Todėl šiame etape svarbus informacijos šaltinis yra vaiko šeima. Bet kokia informacija iš šeimos narių ar artimų žmonių galėtų padėti nustatyti FS atvejį. Daugelyje pasaulio šalių yra atliekami tyrimai, ar PSPĮ dirbatys pediatrai/šeimos gydytojai sugeba identifikuoti vaikų FS pirminių apžiūrų metu. JAV klinikoje buvo tiriamas pirminės sveikatos priežiūros specialistų sugebėjimas įvertinti sužeidimus, kurie buvo sukelti dėl FS panaudojimo. Gauti rezultatai parodė, kad iš 85 specialistų, tik 17 specialistų buvo susidūrę su FS atvejais savo praktikoje. Užregistruotų 12510 kūno sužeidimų atvejų, FS sudarė 659 atvejus. Nežiūrint į tai, tik 21 % respondentų tokius atvejus įvertino kaip "įtariamas fizinis smurtas", kiti atvejai buvo priskirti sužeidimų grupei - "sužeidimai sukelti ne dėl fizinio smurto" [13]. Tyrimas, atliktas Rytų Turkijoje, pateikė rezultatus, kad šiame regione dirbantiems PSP specialistams trūksta žinių nustatant vaikų FS atvejus [2]. Informavimas. Įtarus vaiko FS atvejį, pagal reglamentuojančius LR įstatymus, įstaigos vadovas ar kitas atsakingas SPĮ asmuo privalo pranešti apie FS įtarimus policijai ar VTAT. Tokių spec.įstaigų suteikiama pagalba ypač svarbi mediko darbe. Šios įstaigos turėtų užtikrinti reikiamos pagalbos tęstinumą. Iš kitos pusės, tai sumažintų gydytojų ir bendruomenės slaugytojų darbo krūvį. Ši pagalbos dalis svarbi dar ir tuo atveju, kai medikų nustatytam FS atvejui priešinasi tėvai. Be to, bendradarbiaujant su kitos srities specialistais (pvz. policininkais), įvykio eiga gali būti ne tokia komplikuota. 20
5 lentelė Priemonių taikymas fizinį smurtą patyrusiam vaikui 21
Tačiau kitose pasaulio šalyse pediatrų nuomonė dėl spec. tarnybų svarbos tokiame pagalbos procese yra gana priešiška. Gydytojai mano, kad VTAT yra ta institucija, kuri labai laisvai gali įsiveržti į šeimos gyvenimą. Ji gali nuspręsti kas vaikui geriausia, kartais net neįsigilinus į situacijos esmę [50]. Kuveite apklausus pediatrus, buvo nustatyta, kad 50% pediatrų savo darbo praktikoje susidurė su FS ir nepriežiūra, tačiau net 80% respondentų nurodė, kad daugelyje atvejų jie nebuvo tikri, kad turėjo pranešti apie FS atvejus savo vadovybei [48]. JAV atliktas tyrimas parodė, kad VTAT jie neinformuoja apie atvejus dėl šių priežasčių: (1) nėra tikri dėl nustatytos FS diagnozės, (2) mano, kad su FS problema gali dirbti ir be išorinės pagalbos [45], (3) nėra informuoti kam ir kur turėtų pranešti, (4) organizuotumo stoka [16]. Gydymas, konsultacijos, referavimas. Tai labai svarbus etapas vaiko gerovei. Bet kuriuo atveju kaip jau buvo minėta, pagalbos procesas turėtų vykti organizuojant multidisciplininės darbo grupės sudarymą t.y pasitelkiant kitų sričių specialistus: socialinį darbuotoją, vaikų psichologą, neurologą, chirurgą, ginekologą ir kt. Vokietijoje atlikti tyrimai parodė, kad šioje šalyje dirbantiems pediatrams netrūksta žinių nustatant FS atvejus, tačiau sistemingas ir didžiausias trūkumas yra įvardinamas kaip: pediatrų nesugebėjimas suteikti tinkamą pagalbą vaikui, kuris patiria FS [27]. Suomijoje buvo atliktas tyrimas, kurio išvadose teigiama, kad į medicininių studijų programą gydytojai pageidauja įtraukti kuo daugiau informacijos, susijusios su vaikų FS reiškiniu ir teikiamos pagalbos mechanizmais [43,17]. Yra teigiama, kad reikalingos specialios mokymo programos visiems PSP specialistams, kurie dirba su vaikais. Šios programos turėtų apimti ne tik gydymo, informacijos suteikimo aspektus nustatant FS atvejus, bet ir prevencijos aspektą [1]. Kiti autoriai mano, jog tokiose programose turėtų būti diskutuojama apie vaikų - tėvų bendravimo santykių ypatumus. Taip pat didelis dėmesys turėtų atitekti diskusijoms apie visuomenės nuomonės formavimą bei įstatymų svarbą pagalbos organizavimo procese [2]. Dokumentacija. Dokumentacijos pildymas - tai ne tik įrašai vaiko ambulatorinėje kortelėje apie aptiktus smurto požymius ar gautą naują informaciją, tai adekvačios situacijos įvertinimas, kuri turi būti pagrįsta tyrimais: rentgenu, sužeidimų fotonuotraukomis, smurto identifikavimo testais, vaiko interviu ir kt. JAV atliktas tyrimas pateikė rezultatus apie tinkamos pagalbos organizavimo kliūtis vaikams, kurie patiria FS. Svarbiausias aspektas, kuris buvo įvardintas gydytojo sąžiningumas. Tyrimo metu vėliau buvo įvardintos dar kelios priežastys: žinių stoka, gauta negatyvi patirtis dirbant su VTAT, laiko išlaidos, kurių reikia nustatant ir įvertinant situaciją, kai vaikas patiria FS, patirties trūkumas [12]. 22
Pagalba šeimai. Pagalbos šeimai organizavimas yra teikiamos pagalbos proceso dalis, kurios svarba susijusi su vaiko grįžimu į šeimą, kaip į saugią aplinką. Pagalbos šeimai organizavimas gali apimti šiuos veiksmus: tėvų konsultavimas apie humaniškų santykių svarbą, mokymą adekvačiai reikšti jausmus vaikui, suteikimas daugiau informacijos apie krizių įveikimą, vaiko vystymąsi, tėvų supratimo formavimas apie vaikų auklėjimą bei vaikų auklėjimo įtaką pačių tėvų ateičiai, tėvystės įgūdžių formavimas. Apibendrinant galima teigti, kad pirminės sveikatos priežiūros įstaigose dirbantys gydytojai ir bendruomenės slaugytojos turi būti pirmieji specialistai, kurie susiduria su vaiku, kai jis patenka į kritinę būklę. Svarbiausias aspektas šiuo atžvilgiu yra skubios ir tinkamos pirminės pagalbos organizavimas, nes nuo gydytojo pirminės apžiūros ar įtariamos diagnozės priklauso tolimesnės pagalbos suteikimas vaikui. Tačiau nežiūrint į tai, yra labai sunku nustatyti kiek FS patiriančių vaikų nepatenka į pirminės sveikatos priežiūros įstaigas, patekdami jau į ligoninę. Sunku teigti, kas dėl to kaltas: ar tėvų žiaurumas, ar tinkamų įstatymų nebuvimas, ar gydytojams tenkantis per didelis darbo krūvis, ar žinių stoka, identifikuojant tokius atvejus? Šioje vietoje prieiname kryžkelę, kur iš vienos pusės pagalbos organizavimo atsakomybė nukreipiama gydytojui ar bendruomenės slaugytojai, neatsižvelgiant į turimus darbo krūvius bei reikiamas laiko sąnaudas, o iš kitos pusės, kas geriau pažins ir suorganizuos reikiamą pagalbą vaikui nei šeimos gydytojas ar bendruomenės slaugytoja? 23
4. Tyrimo metodika ir kontingentas Duomenys buvo surinkti atliekus vienmomentinį epidemiologinį tyrimą. Tyrimas atliktas nuo 2004 metų spalio mėn. iki 2005 metų sausio mėn., apklausus poliklinikose dirbančius BPG, gydytojus pediatrus bei bendruomenės slaugytojas. Apklausa vyko Kauno miesto Kalniečių, Dainavos, Centro, Šančių bei Šilainių poliklinikų vaikų padaliniuose. Prieš pradedant tyrimą buvo išsiaiškinta, kad dirbančių su vaikais gydytojų yra 108, o bendruomenės slaugytojų 96 (iš viso 204 darbuotojai). Visi šie asmenys sudarė tyrimo imtį ir buvo pakviesti dalyvauti tyrime. Šiems darbuotojams buvo pateiktos 204 anketos. Anketos medikams buvo pateikiamos asmeniškai ir paprašyta jas užpildyti per tris savaites. Anketas užpildė 159 respondentai (atsako dažnis 78%). Tyrimo eigoje liko neužpildytos 45 anketos. Anketų neužpildymo priežastys buvo įvairios: laiko stoka, liga arba gydytojo/bendruomenės slaugytojos išvykimas į tobulinimosi kursus. Tyrimo instrumentas anketa parengta remiantis literatūra bei konsultuojantis su gydytojais ir kitų sričių specialistais, kurie susiduria su FS prieš vaikus problema pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Apklausos anketa buvo anoniminė. Anketos pradžioje buvo paaiškintas tyrimo tikslas bei apibrėžta FS sąvoka. Anketoje buvo pateikti dviejų tipų klausimai: uždari (pateikiant atsakymų variantus: "taip", "ne" arba "visada", "kartais", "niekada") ir atviri (sudarant respondentui galimybę pasirinkti atsakymą iš pateiktų variantų). Tyrimo anketa buvo sudaryta iš 33 klausimų, kurie sąlyginai buvo suskirstyti į 3 dalis. Pirmąją dalį sudarė 9 klausimai, kurie atspindėjo respondentų požiūrį į FS prieš vaikus reiškinį. Antrą dalį, sudarė 12 klausimų, kurie apibūdino tiriamųjų patirtį, organizuojant pagalbą FS patyrusiems vaikams. Trečiąją dalį, sudarė 8 klausimai, kurie atspindėjo respondentų požiūrį į teikiamos pagalbos tobulinimo galimybes PSPĮ. Likusieji 4 klausimai buvo skirti išsiaiškinti respondentų demografinius duomenis (lytis, amžius ir kt.). Anketiniai duomenys buvo analizuojami naudojant kompiuterinį SPSS 10.0.7 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Hipotezės apie dviejų požymių priklausomumą (pvz., pastaraisiais metais buvote įtarę FS atvejį vaikui ir respondentų darbo stažas) buvo tikrinamos 2 naudojant χ kriterijų. Nulinė hipotezė buvo atmetama, kai p<0,05. Hipotezės apie vidurkių lygybę statistiniai duomenų reikšmingumai buvo tikrinami taikant t kriterijų. Duomenų analizėje buvo vertintas atsakymų į anketos klausimus dažnis (procentais). Analizės rezultatai pateikiami 24
grafikuose ir lentelėse, kuriuose nurodomas atvejų skaičius absoliučiais skaičiais (n) ir procentais (%) bei reikšmingumas (p). Atlikus pirminę statistinę analizę, kai kurie anketos klausimų (10,15,21) atsakymo variantai buvo apjungti. Konkrečiu atveju, dešimto klausimo atsakymo variantai: 3-5 kartai ir 5 ir daugiau kartų buvo apjungti į variantą: 3 ir daugiau kartų. Taip pat rezultatų analizėje buvo apjungtos respondentų specialybės: BPG ir pediatrai. Ši grupė sąlyginai buvo pavadinta "gydytojai". 25
5.Rezultatai 5.1. Respondentų charakteristikos Tyrime dalyvavo 159 respondentai, iš kurių: 1,9% (n=3) vyrai, 96,9% (n=154) moterys,1,2% (n=2) savo lyties nenurodė. Respondentai pagal specialybę pasiskirstė: 34,6% (n=55) respondentų dirbo gydytojo pediatro pareigose, 17% (n=27) respondentų dirbo BPG, 48,4% (n=77) dirbo bendruomenės slaugytojomis (žr.2 pav.). 35% Pediatrai 48% BPG Bendruomenės slaugytojos 17% 2 paveikslas. Respondentų pasiskirstymas pagal specialybę Analizuojant respondentų pasiskirstymą pagal amžių ir specialybę (gydytojai ir bendruomenės slaugytojos), daugiausiai respondentų priklausė 41-50m. amžiaus grupei: gydytojų- 35,8%(n=30), bendruomenės slaugytojų 45,5%(n= 35) (6lentelė). 26
6 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir specialybę Specialybė Respondentų amžiaus grupės Gydytojai Bendruomenės slaugytojos Iš viso: n % n % n % iki 30 m. 11 13,6 8 10,4 19 12 31-40 m. 15 18,5 16 20,8 31 19,6 41-50 m. 30 35,8 35 45,5 65 40,5 51m.-ir daugiau 26 32,1 18 23,3 44 27,7 Iš viso: 82 100 77 100 159 100 Vienodo respondentų pasiskirstymo grupėse statistinis vertinimas: χ 2 =2,423, lls=3, p=0,489 Išanalizavus respondentų pasiskirstymą pagal specialybę ir darbo stažą su vaikais gauta, kad daugiausiai tyrime dalyvavo respondentai, kurių darbo stažas buvo iki 10m.: gydytojų- 34,6% (n=28), bendruomenės slaugytojų -39%(n=30) (7 lentelė). 7 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal darbo stažą ir specialybę Specialybė Respondentų darbo stažas Gydytojai Bendruomenės slaugytojos Iš viso: n % n % % n iki 10 m. 28 34,6 30 39 58 36,7 11-20 m. 20 23,5 20 26 40 24,7 21-30 m. 18 22,2 13 16,8 31 19,6 31m.-ir daugiau 16 19,8 14 18,2 30 19 Iš viso: 82 100 77 100 159 100 Vienodo respondentų pasiskirstymo grupėse statistinis vertinimas: χ 2 =0,934, lls=3, p=0,817 27