2012 Nr. 3 4 (7 8) ISSN Ligą pažinkime ir gydykime kartu Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Rekome

Transkriptas

1 2012 Nr. 3 4 (7 8) ISSN Ligą pažinkime ir gydykime kartu Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 2012 m. Amerikos diabeto asociacijos (ADA) cukrinio diabeto priežiūros standartai 3 psl. Problemos ir jų sprendimai Efektyvesniam cukrinio diabeto valdymui struktūrizuoto stebėjimo taktika 21 psl. Nauja informacija apie vaistą Metformino skyrimo perspektyvos gydant onkologines ligas 24 psl. Gydytojui praktikui Skydliaukės ligos ir nėštumas: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos 34 psl. Istorijos puslapiai Endokrinologijos ištakos ir raida: endokrinologijos mokslo ištakos Lietuvoje 42 psl.

2

3 Turinys Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LSMU Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Tel.: (8~682) Redakcinė kolegija: dr. Agnė Abraitienė, VU dr. Lina Barsienė, LSMU dr. Jūratė Butnorienė, LSMU gyd. Jonas Čeponis, LSMU dr. Evalda Danytė, LSMU gyd. Natalija Denisova, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Ona Jurkauskienė, VšĮ Antakalnio poliklinika gyd. Vaida Kakariekienė, Panevėžio ligoninė dr. Robertas Kemežys, VU dr. Aurelija Krasauskienė, LSMU prof. Liudvikas Lašas, LSMU gyd. Antanas Navickas, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Rytas Ostrauskas, LSMU gyd. Algirdas Palinauskas, Panevėžio ligoninė gyd. Arūnas Pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Lina Radzevičienė, LSMU dr. Eglė Sakalauskienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Danutė Skuodytė, UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VRM Poilsio ir reabilitacijos centras Pušynas dr. Rita Šulcaitė, LSMU prof. dr. Vaidotas Urbanavičius, VU doc. dr. Eglė Varanauskienė, LSMU dr. Džilda Veličkienė, LSMU doc. dr. Rasa Verkauskienė, LSMU dr. Žydrūnė Visockienė, VU gyd. Lina Zabulienė, VU dr. Birutė Žilaitienė, LSMU Leidėjas UAB Medicininės informacijos centras (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB MIC. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB MIC sutikimo, draudžiama. Tiražas: 1000 egz. Spausdino UAB Panevėžio spaustuvė Redakcijos puslapis...2 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 2012 m. Amerikos diabeto asociacijos (ADA) cukrinio diabeto priežiūros standartai...3 Nauji klinikiniai tyrimai Nauja analizė, pristatyta ADA konferencijoje, rodo, kad pacientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika, linagliptinas sumažina albuminuriją...12 Nauji vaistai gydytojo praktikai Gydymas sitagliptino ir metformino deriniu (Janumet ): pranašesnės pacientų glikemijos kontrolės baigtys...14 Mokslo įrodymai praktikai Sulfonilkarbamidų vieta gydant diabetą: Tarptautinės diabeto federacijos rekomendacijų apžvalga...16 Įrodytas duloksetino pranašumas prieš pregabaliną gydant diabetinę neuropatiją...20 Problemos ir jų sprendimai Efektyvesniam cukrinio diabeto valdymui struktūrizuoto stebėjimo taktika...21 Nauja informacija apie vaistą Metformino skyrimo perspektyvos gydant onkologines ligas...24 Mišraus veikimo insulinų vieta gydant 2 tipo cukrinį diabetą...28 Į pagalbą gydytojui Natūralios sudėties Coccinia D šiuolaikinė pagalba gydant cukrinį diabetą...31 Gydytojui praktikui Skydliaukės ligos ir nėštumas: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos...34 Klinikinė praktika Radiojodo terapija gerybinėms skydliaukės ligoms gydyti...39 Istorijos puslapiai Endokrinologijos ištakos ir raida: endokrinologijos mokslo ištakos Lietuvoje m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt

4 Redakcijos puslapis Dėmesys cukriniam diabetui Prof. A. Norkus Vėl ruduo ir, kaip kasmet, lapkričio 14-ąją minime Pasaulinę diabeto dieną, kuri yra oficialiai pripažinta ir Jungtinių Tautų diena ir minima kartu nuo 2007 metų. Cukrinis diabetas viena aktualiausių medicinos problemų. Tai klastinga ir plintanti liga. Jei prieš 25 metus pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 30 milijonų žmonių, tai šiuo metu pasaulyje juo serga 366 milijonai proc. naujai diagnozuojamų atvejų yra 2 tipo cukrinis diabetas. Prognozuojama, kad 2030 metais diabetu sergančiųjų skaičius pasaulyje išaugs iki 552 milijonų. Ir Lietuvoje sergančiųjų cukriniu diabetu skaičius nepaliaujamai auga. Statistika nedžiugina: diabeto paplitimas Lietuvoje šiuo metu yra 5 proc., o užregistruotas sergančiųjų cukriniu diabetu skaičius per pastaruosius 50 metų padidėjo net 25 karus. Pavojaus varpai skamba ir vaikams pastaruoju metu 2 tipo diabetu suserga vis daugiau vaikų. Diabetas nepagydomas, tačiau juo sergant gyventi galima. Jis gali būti valdomas, o diabetą valdant galima išvengti sunkių jo komplikacijų. Šiemet, lapkričio dienomis, kaip ir kasmet, jau 28-tą kartą iš eilės į Palangą susirinkę endokrinologai iš Lietuvos ir kaimyninių šalių diskutuos, ką daryti, kad būtų stabdomas sergamumas šia liga. Respublikinės konferencijos dalyviai pristatys savo mokslinius darbus, aptars, kaip efektyviau gydyti sergančiuosius cukriniu diabetu, atitolinti jiems gresiančias komplikacijas. Didžiausias dėmesys bus skiriamas 2 tipo cukriniam diabetui. Nepavėluota cukrinio diabeto diagnostika, kai kurie nauji diagnostikos aspektai, naujausi mokslo pasiekimai diabeto gydymo srityje, diabeto komplikacijos ir jų gydymas, naujausi vaistai, savikontrolės priemonės ir jų efektyvus panaudojimas visa tai yra aptarimo objektas. Pastaruoju metu nemenkas dėmesys skiriamas cukrinio diabeto komplikacijų, susijusių su gretutinėmis ligomis, eigai ir baigtims. Taigi konferencijoje ir numatoma aptarti šias problemas ir numatyti tų problemų sprendimo galimybes. Kadangi šis žurnalo numeris šiais metais yra paskutinis, noriu pasveikinti visus Lietuvos endokrinologus ir visus kolegas, dirbančius endokrinologijos srityje, su artėjančiomis šv. Kalėdomis ir Naujaisiais Metais. Tegul Naujieji 2013-ieji būna Jums dosnūs sėkmės, geros nuotaikos, gyvenimo džiaugsmo ir geros sveikatos. Prof. Antanas Norkus endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

5 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai 2012 m. Amerikos diabeto asociacijos (ADA) cukrinio diabeto priežiūros standartai 2010 m. su sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos priežiūra susijusios išlaidos pasaulyje siekė 376 milijardus JAV dolerių, arba 12 proc. visų sveikatos sistemos kaštų. Šios išlaidos kasmet didėja. Siekdami užkirsti kelią cukrinio diabeto pandemijos plitimui ir sumažinti finansinę ir kitokią ligos komplikacijų naštą visuomenei, turime stengtis optimaliai panaudoti turimus resursus. Pasitelkdama naujausias mokslo žinias, Amerikos diabeto asociacija rengia ir kasmet atnaujina praktines rekomendacijas gydytojams ir visiems sveikatos sistemos dalyviams. Jose apibrėžti svarbiausi cukrinio diabeto diagnostikos, paciento ištyrimo ir gydymo aspektai. Šioje apžvalgoje pateiktos kai kurios aktualiausios 2012 m. ADA rekomendacijos ir jų aptarimas. Įrodymų lygiai: A Aiškūs gerai atliktų apibendrinamųjų atsitiktinės atrankos kontroliuojamų pakankamų imčių tyrimų įrodymai Tinkamai atlikto daugiacentrio tyrimo įrodymai Metaanalizės, kurių analizėje naudotas kokybės vertinimas Neabejotini neeksperimentiniai duomenys, t.y. Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centro viskas arba nieko taisyklė Tinkamai atliktų pakankamos galios atsitiktinės atrankos tyrimų papildantys duomenys, iš jų: viename ar daugiau centrų tinkamai atlikto tyrimo rezultatai metaanalizių, kurių analizėje naudotas kokybės vertinimas, rezultatai B Palaikomieji gerai atliktų tyrimų įrodymai Tinkamai atliktų perspektyviųjų kohortinių tyrimų ar registrų analizės rezultatai Tinkamai atliktos kohortinių tyrimų metaanalizės rezultatai Tinkamai atlikto atvejo ir kontrolės tyrimo palaikomieji įrodymai C Palaikomieji silpnai kontroliuojamų ar nekontroliuojamų tyrimų įrodymai Atsitiktinės atrankos tyrimo su viena reikšminga ar bent trimis nereikšmingomis metodinėmis klaidomis, dėl kurių galėjo būti gauti neteisingi rezultatai Stebėjimo tyrimų su didele iškreipiančių veiksnių tikimybe (pvz., atvejų palyginimas su ankstesne kontroline grupe) rezultatai Klinikinių atvejų ar atvejų serijos rezultatai Prieštaringi rezultatai, esant didesniam rekomendaciją palaikančių rezultatų svoriui E Ekspertų sutarimas ar klinikinė patirtis Patikra tikslinga šiems asmenims: Fizinis pasyvumas CD serga pirmos eilės giminaitis Didelės rizikos rasė/kilmė (pvz., afroamerikiečiai, lotynų Amerikos, indėnai, azijiečiai, ramiojo vandenyno salų gyventojai) Moterys, gimdžiusios >4 kg svorio kūdikius ar sirgusios GCD Hipertenzija (AKS 140/90 mmhg ar gydoma vaistais) DTL cholesterolis <0,9 mmol/l ir/ar trigliceridai >2,82 mmol/l Moterys, sergančios PKS Anksčiau nustatyti HbA 1c 5,7 proc., SGN ar GTS Kitos būklės, susijusios su rezistencija insulinui (didelio laipsnio nutukimas, akantozė ir kt.) ŠKL anamnezėje CD diagnostikos kriterijai HbA 1c 6,5 proc. Tyrimas turi būti atliekamas Nacionalinės glikohemoglobino standartizacijos programos (NGSP) patvirtintu ir Diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimo (angl. DCCT) standartizuotu tyrimo metodu. Glikemija nevalgius (GN) >7,0 mmol/l (nevalgius bent 8 val.). Gliukozės tolerancijos mėginio metu glikemija 2 val. po krūvio 11,1 mmol/l (atliekama laikantis 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt

6 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai PSO nurodytų standartų skiriant 75 g gliukozės). Esant klasikiniams hiperglikemijos simptomams arba hiperglikeminei krizei, atsitiktinė glikemija 11,1 mmol/l. Prediabetas: Nevalgius 2 val. po krūvio Sutrikusi glikemija nevalgius >5,6 mmol/l <7,8 mmol/l Gliukozės tolerancijos sutrikimas >7,8 mmol/l Išskyrus tuos atvejus, kai diagnozė kliniškai neabejotina (hiperglikeminė koma ar pan.), siekiant išvengti laboratorinės klaidos, tyrimas turėtų būti pakartotas. Pageidautina, kad būtų kartojamas tas pats tyrimas (HbA 1c, GTM ar GN). Jei atlikti du skirtingi tyrimai ir tik vienas jų atitinka diagnostinį kriterijų, reikėtų kartoti patologinį tyrimą. Nėščiųjų CD Esant rizikos veiksnių, standartiniais diagnostikos metodais atlikti patikrą dėl anksčiau nediagnozuoto 2 tipo CD pirmojo apsilankymo metu. (B) Nėščiosioms, kurioms anksčiau nenustatytas CD, gestacinio cukrinio diabeto (GCD) patikra tą nėštumo savaitę vartojant 75 g 2 val. GTM. (B) GCD sirgusioms moterims patikra, ar nėra išliekančio CD, atliktina 6 12 savaičių po gimdymo, patikrai netinka HbA 1c. (E) GCD sirgusioms moterims patikra, ar nesivysto CD, atliekama visą gyvenimą bent kas 3 metus. (B) GCD sirgusioms moterims, kurioms nustatytas prediabetas, tikslingas gyvensenos keitimas ar metformino vartojimas siekiant išvengti CD išsivystymo. (A) Atliekamas 75 g GTM, glikemiją matuojant po 1 ir po 2 val. GCD nustatomas, jei yra bent vienas iš šių veiksnių: Nevalgius 5,1 mmol/l 1 val. 10 mmol/l 2 val. 8,5 mmol/l Geros GCD kontrolės kriterijai Nevalgius 5,3 mmol/l ir 1 val. po valgio 7,8 mmol/l ar 2 val. po valgio 6,7 mmol/l CD profilaktika Esant didelei 2 tipo CD išsivystymo rizikai, rekomenduojamos struktūrizuotos programos: (A) Saikus svorio mažinimas (7 proc. kūno svorio); Reguliarus fizinis aktyvumas (150 min./savaitę); Dieta: hipokalorinė, mažiau riebalų. Rekomenduojama suvartoti rekomenduojamą skaidulų kiekį (14 g skaidulų/1000 kcal) ir viso grūdo javų produktus (pusė visų javų produktų). (B) Rekomenduojama riboti cukrumi saldintų gėrimų vartojimą. (B) Pacientams, kuriems nustatytas GTS (A), SGN (E), ar HbA 1c 5,7 6,4 proc. (E), reikalinga intervencija, siekiant bent 7 proc. sumažinti kūno masę ir užtikrint bent 150 min. per savaitę vidutinio intensyvumo fizinį aktyvumą (pvz., ėjimas). Efektyvumui užtikrinti svarbi pakartotinė konsultacija. (B) Vertinant CD profilaktikos ekonominę naudą, ši intervencija turi būti kompensuojama SPP finansavimo šaltinių. (B) Gydymas metforminu 2 tipo CD profilaktiškai tikslingas esant GTS (A), SGN (E), ar HbA 1c 5,7 6,4 proc. (E), ypač kai: KMI >35 kg/m 2, amžius >60 metų, ankstesnis GCD. (A) Nustačius prediabetą, ar nesivysto CD, tirti mažiausiai vieną kartą per metus. (E) CD sergančio ligonio ištyrimas Anamnezė CD pradžia (DKA ar besimptomė) ir amžius Mitybos, fizinio aktyvumo įpročiai, kūno sudėtis, svorio dinamika, vaikams augimas/vystymasis CD mokymas anamnezėje Ankstesnių gydymo režimų efektyvumo apžvalga (pagal HbA 1c duomenis) Dabartinis CD gydymas skiriami vaistai, gydymo/mitybos plano laikymasis, fizinis aktyvumas, pasirengimas keisti įpročius Glikemijos stebėjimo rezultatai ir kaip juos panaudoja pacientas DKA dažnis, sunkumas, priežastys Hipoglikemijos epizodai Hipoglikemijos atpažinimas Sunkios hipoglikemijos: dažnis ir priežastys CD komplikacijų anamnezė Mikrokraujagyslinės: retinopatija, nefropatija, neuropatija (jutimai, pėdos žaizdų anamnezė, autonominė, lytinės funkcijos sutrikimai, gastroparezė) Makrokraujagyslinės: ŠKL, SKL, PAL Kitos: psichosocialinės problemos, dantų ligos Objektyvus ištyrimas: Ūgis, svoris, KMI endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

7 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai AKS nustatymas, jei indikuotina ortostatinis mėginys Akių dugno tyrimas Skydliaukės apčiuopa Odos vertinimas (acanthosis nigricans ir insulino injekcijos vietos) Išsamus pėdų ištyrimas: Apžiūra a.dorsalis pedis ir a.tibialis posterior pulsų apčiuopa Girnelės ir Achilo refleksai Propriorecepcijos, vibracijos, monofilamento jautrumo vertinimas Laboratoriniai tyrimai HbA 1c, jei neatliktas per 2 3 mėnesius Jei neatlikta per 1 metus: Lipidograma nevalgius: bendras, DTL, MTL cholesterolis ir trigliceridai Kepenų funkcijos tyrimai Mikroalbuminurija (momentiniu albumino/ kreatinino santykio tyrimu) Kreatininas kraujyje ir apskaičiuotas GFG TSH, jei yra 1 tipo CD, dislipidemija ar moterys >50 m. Konsultacijos Oftalmologo akių dugno vertinimas plėstu vyzdžiu kasmet Šeimos planavimas reprodukcinio amžiaus moterims Dietologas mitybai koreguoti CD mokymas Odontologas išsamiam tyrimui atlikti Psichiatras esant reikalui Gydymas dieta Bendrosios rekomendacijos: Asmenims, sergantiems prediabetu ar CD, turi būti skiriamas individualizuotas gydymas dieta tokiu intensyvumu, kad būtų pasiekti gydymo tikslai. Pageidautina, kad gydymą skirtų ir kontroliuotų CD gydymo dieta patirties turintis dietologas. (A) Kadangi gydymas gali lemti lėšų taupymą ir geresnes ligos baigtis (B), jis turėtų būti kompensuojamas sveikatos priežiūros finansavimo šaltinių. (E) Energijos pusiausvyros ir svorio korekcijos rekomendacijos: Svorio mažinimas rekomenduojamas visiems nutukusiems ar antsvorio turintiems asmenims, kurie serga cukriniu diabetu ar yra didelė CD rizika. (A) Svorio sumažinimui trumpam laikui (iki 2 metų) gali padėti sumažinto angliavandenių kiekio, sumažinto riebalų ir kalorijų kiekio, Viduržemio jūros dietos. (A) Laikantis sumažinto angliavandenių kiekio dietos, stebėti lipidogramą, inkstų funkciją, baltymų vartojimą (esant nefropatijai), esant reikalui, koreguoti glikemijos gydymą. (E) Fizinis aktyvumas ir elgesio pokyčiai reikšmingi svorio mažinimo programų elementai. Jie efektyviausiai padeda išlaikyti sumažėjusį svorį. (B) Makroelementų vartojimas: Angliavandenių, baltymų ir riebalų santykis nustatomas siekiant individualių medžiagų apykaitos tikslų, atsižvelgiant į paciento poreikius. (C) Angliavandenių vartojimo kontrolė (juos skaičiuojant, verčiant pakeitimo vienetais, ar vertinant pagal ankstesnę patirtį) būtina geros glikemijos kontrolės sąlyga. (B) Sočiosios riebalų rūgštys <7 proc. viso kalorijų kiekio. (B) Transriebalų rūgščių ribojimas mažina MTL ir didina DTL cholesterolį (A), todėl jų vartoti kuo mažiau. Vartojant alkoholį, būtinas saikas (iki 1 vnt./ d. moterims ir 2 vnt./d. vyrams) ir saugotis hipoglikemijos. (E) Rutiniškai antioksidantų papildai vitaminai E, C, karotinas nerekomenduojami dėl nepakankamų efektyvumo įrodymų ir abejonių dėl jų ilgalaikio saugumo. (A) Rekomenduojama, kad individualus mitybos planas užtikrintų optimalią mitybą ir reikiamą mikroelementų kiekį per parą. (E) Fizinis aktyvumas Sergantiesiems CD rekomenduojama bent 150 min./sav. vidutinio intensyvumo fizinio aktyvumo (50 70 proc. maksimalaus ŠSD), paskirstyto per mažiausiai tris dienas, nesportuojant ne daugiau kaip dvi dienas iš eilės. (A) Nesant kontraindikacijų, 2 tipo CD sergantiems asmenims 2 k./sav. rekomenduojama jėgos treniruotė. (A) 2 tipo CD gydymas Nustačius diagnozę, kartu su gyvensenos keitimu pradedama skirti metformino, išskyrus atvejus, kai jis kontraindikuotinas. (A) Jei naujai diagnozavus yra ryškūs simptomai ir/ar didelė glikemija arba HbA 1c, gydymą galima pradėti insulinu kartu su kitais vaistais ar be jų. (E) Jei maksimalia toleruojama vieno vaisto doze (ne insulinu) per 3 6 mėnesius nepavyksta pasiekti ar išlaikyti HbA 1c tikslų, reikia pridėti kitą geriamąjį vaistą, GLP-1 receptorių agonistą ar insuliną. (E) 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt

8 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Vaistų klasė Kaina Veikimo mechanizmas Poveikis Privalumai Trūkumai Biguanidai Pigūs Aktyvina AMP kinazę hepatinės gliukozės gamybą gliukozės absorbciją žarnyne insulino aktyvumą Sulfonilkarbamidai (2 kartos) Meglitinidai Pigūs Vidutinio brangumo Uždaro KATP kanalus ant β ląstelių membranos Uždaro KATP kanalus ant β ląstelių membranos insulino sekreciją insulino sekreciją Tiazolidindionai Brangūs Aktyvuoja PPAR-γ transkripciją jautrumas insulinui audiniuose α-gliukozidazės inhibitoriai GLP-1 receptorių agonistai Brangūs Blokuoja gliukozidazę žarnyne Lėtėja angliavandenių virškinimas (todėl ir absorbcija) žarnyne Vidutinio brangumo Aktyvuoja GLP-1 receptorius (β ląstelių, kasos, smegenų, autonominės NS) insulino sekreciją, gliukagono sekreciją (~nuo insulino) Lėtina skrandžio evakuaciją sotumą DPP4 inhibitoriai Brangūs Blokuoja DPP4 aktyvumą aktyvaus GLP ir GIP kiekį insulino sekr. gliukagono sekreciją Tulžies rūgščių sekvestrantai Dopamino-2 agonistai Brangūs Vidutinio brangumo Sujungia tulžies rūgštis/ cholesterolį Aktyvuoja dopaminerginius receptorius Nežinoma Veikia pogumburio medžiagų apykaitos reguliaciją jautrumą insulinui Neauga svoris Nesukelia hipoglikemijos Mažina ŠKL įvykių ir mirštamumą Dažniausiai gerai toleruojamas Mažina ŠKL įvykių ir mirštamumą Stipriausias veikimas valgių metu Nesukelia hipoglikemijos DTL cholesterolio trigliceridų Nesisteminis veikimas glikemiją po valgio svoris Galimai didėja β ląstelių masė/veikla Nesukelia hipoglikemijos Neveikia svorio Nesukelia hipoglikemijos MTL cholesterolį Nesukelia hipoglikemijos Nepageidaujamas veikimas virškinamajai sistemai (viduriavimas, pilvo skausmai) Laktatacidozė (retai) Vit. B 12 trūkumas Kontraindikuotinas esant inkstų nepakankamumui Veikimas mažai priklauso nuo glikemijos iki sunkių hipoglikemijų Svorio augimas Gali slopinti miokardo parengtumą išemijai Trumpalaikis efektyvumas Hipoglikemija, svorio Gali slopinti miokardo parengtumą išemijai Dažnas dozavimas Svorio didėjimas Edema Širdies nepakankamumas Kaulų lūžiai Pilvo pūtimas, viduriavimai, kt. nepageidaujami poveikiai virškinamajai sistemai Dažnas dozavimas Nepageidaujami poveikiai virškinamajai sistemai Ūminių pankreatitų atvejai Gyvūnų C-ląstelių hiperplazija / skydliaukės navikai (liraglutidas) Švirkščiamas Nežinomas ilgalaikis saugumas Bėrimų / angioedemos atvejai Pankreatitų atvejai Nežinomas ilgalaikis saugumas Vidurių užkietėjimas trigliceridai Gali trikdyti kitų vaistų absorbciją Silpnumas/alpimai Pykinimas Rinitai Nežinomas ilgalaikis saugumas Hipoglikemijos gydymas Sąmoningo paciento hipoglikemijai gydyti rekomenduojama gliukozė (15 20 g), nors galima vartoti bet kokius gliukozės turinčius angliavandenius. Jei per 15 min. po suvartojimo gliukozės kiekis per mažas, gydymą kartoti. Normalizavus glikemiją pacientas turi pavalgyti arba užkąsti, kad būtų išvengta hipoglikemijos pasikartojimo. (E) Visiems, kuriems sunkios hipoglikemijos rizika didelė, rekomenduojama išrašyti gliukagono, o šeimos nariai ar besirūpinantieji turi mokėti jį sušvirkšti. Gliukagonu gydyti turi ne tik medikai. (E) Hipoglikemijos nejaučiantiems ar bent kartą patyrusiems sunkią hipoglikemiją asmenims rekomenduojama padidinti glikemijos kontrolės tikslus, kad bent kelias savaites nesikartotų hipoglikemija, taip siekiant iš dalies sugrąžinti hipoglikemijos atpažinimą ir išvengti pasikartojimo ateityje. (B) Glikemijos savikontrolė Taikant intensyvią insulino terapiją ( 3 injekcijos) ar insulino pompą, glikemijos matavimas savikontrolės priemonėmis (GMSP) atliekamas bent tris kartus per parą. (B) Kitais atvejais GMSP gali padėti tinkamai koreguoti gydymą. (E) Siekiant glikemijos po valgio kontrolės tikslų, naudingas GMSP po valgio. (E) Skiriant GMSP, pacientai mokomi, vėliau vertinama GMSP atlikimo technika ir gebėjimas pasinaudojant rezultatais keisti gydymą. (E) Kai kuriems 1 tipo CD sergantiems suaugusiesiems ( 25 m.), vartojantiems intensyvius gydy- endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

9 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai mo insulinu režimus, nuolatinė gliukozės stebėsena (NGM) gali padėti sumažinti HbA 1c. (A) NGM gali būti naudingas ir jaunesniems pacientams, paaugliams ir vaikams, nors įrodymai silpnesni. Sėkmei būtina nuolat taisyklingai naudoti prietaisą. (C) NGM gali papildyti GMSP, kai nejaučiama hipoglikemija ar esant dažniems hipoglikemijos epizodams. (E) HbA 1c kontrolė Pacientai, kurių gydymo tikslai pasiekti (ir glikemijos kontrolė stabili), HbA 1c atliekamas bent 2 kartus per metus. (E) Pakeitus gydymą ar nepavykstant pasiekti glikemijos kontrolės tikslų, HbA 1c atlikti kas tris mėnesius. (E) HbA 1c atliekant gydymo vietoje sudaromos sąlygos operatyviai gydymo korekcijai. (E) Glikemijos kontrolės tikslai suaugusiesiems Įrodyta, kad HbA 1c mažinimas iki 7 proc. ar mažiau mažina CD mikrokraujagyslinių komplikacijų vystymąsi, o jei pasiekiamas netrukus po diagnozės nustatymo, sudaro ilgalaikę apsaugą ir nuo makrokraujagyslinių komplikacijų. Todėl daugeliui pacientų ne nėštumo metu HbA 1c tikslas turėtų būti <7 proc. (B) Gydytojai tam tikriems pacientams gali pagrįstai rekomenduoti griežtesnius HbA 1c tikslus (k.a., <6,5 proc.), jei juos galima pasiekti be reikšmingos hipoglikemijos ar kitų nepageidaujamų gydymo poveikių. Tinkami pacientai tie, kurių trumpa ligos trukmė, laukiama ilga gyvenimo trukmė, neserga sunkia ŠKL. (C) Mažiau griežti HbA 1c tikslai (k.a., <8 proc.) gali būti tinkami, jei buvusi sunki hipoglikemija, numatoma trumpa gyvenimo trukmė, progresavusios mikro- ir makrokraujagyslinės komplikacijos, gausios gretutinės ligos arba ilga ligos trukmė ir sunku pasiekti įprastinį tikslą, nepaisant savikontrolės mokymo, tinkamo gliukozės stebėjimo ir pakankamų vaistų derinių dozių, įskaitant insuliną, skyrimo. (B) HbA 1c <7,0 proc.* Kapiliarinė glikemija nevalgius 3,9 7,2 mmol/l* Maksimali kapiliarinė glikemija po valgio <10,0 mmol/l* * tikslai gali būti individualizuojami pagal: CD trukmę amžių / laukiamą gyvenimo trukmę gretutines ligas ŠKL ar progresavusios mikrokraujagyslinės komplikacijos hipoglikemijos atpažinimą individualius paciento poreikius Atskiriems pacientams gali būti tinkami griežtesni ar mažiau griežti kriterijai Glikemiją po valgio mažinti reikėtų, kai nepasiekiamas HbA 1c tikslas, nors glikemija nevalgius normali. Bariatrinės operacijos Bariatrinė operacija gali būti rekomenduojama suaugusiems 2 tipo CD pacientams, kurių KMI >35 kg/m 2, ypač jei CD ir susijusias ligas sunku valdyti gyvensena ir medikamentinėmis priemonėmis. (B) Po bariatrinės operacijos reikalinga visą gyvenimą trunkanti gyvensenos korekcija ir medicininė priežiūra. (B) Nors nedidelės apimties tyrimai rodo, kad operacija pagerina ir tų sergančiųjų 2 tipo CD, kurių KMI kg/m 2, glikemijos kontrolę, tačiau šių įrodymų nepakanka, kad bariatrinę operaciją būtų galima rekomenduoti pacientams, kurių KMI <35 kg/m 2. (E) Reikalingi gerai parengti didelės trukmės naudos ir ekonominės grąžos tyrimai, kuriuose būtų lyginamas chirurginis gydymas ir optimalus medikamentinis gydymas su gyvensenos keitimu sergantiesiems 2 tipo CD. (E) AKS kontrolė ir hipertenzija Patikra ir nustatymas: Kraujospūdis matuojamas kiekvieno apsilankymo metu. Nustačius sistolinį AKS 130 mmhg ar diastolinį AKS 80 mmhg, reikia kartotinai matuoti kitą dieną. Pakartotinai nustačius sistolinį 130 mmhg ar diastolinį AKS 80 mmhg, patvirtinama hipertenzijos diagnozė. (C) Tikslai: Tikslinis sistolinis AKS <130 mmhg tinkamas daugeliui sergančiųjų diabetu. (C) Paciento būklė ar atsakas į gydymą gali lemti didesnį ar mažesnį tikslinį AKS. (B) Diastolinis AKS turėtų būti <80 mmhg. (B) Jei sistolinis AKS yra mmhg arba diastolinis AKS yra mmhg, galima apsiriboti gyvensenos korekcija. Jei per 3 mėnesius nepavyksta pasiekti tikslų, pradedamas medikamentinis gydymas. (E) Esant ryškiai hipertenzijai (sistolinis AKS 140 ar diastolinis AKS 90 mmhg), nustačius ligą ar vėliau, kartu su gyvensenos keitimu pradedamas medikamentinis gydymas. (A) Gyvensenos korekcija apima svorio mažinimą, jei yra antsvorio, DASH (Dietary Approaches 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt

10 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai to Stop Hypertension) dieta, mažiau Na, daugiau K, saikus alkoholio vartojimas, didesnis fizinis aktyvumas. (B) Sergantieji CD ir hipertenzija turi būti gydomi AKF inhibitoriumi arba ARB. Netoleruojant vienos vaistų grupės, ją pakeisti kita. (C) AKS tikslams pasiekti dažniausiai reikalingi vaistų deriniai (dviejų ar daugiau vaistų maksimalios dozės). (B) Bent vieną medikamentą skirti prieš miegą (A) Jei vartojami AKFI, ARB ar diuretikai, reikia stebėti inkstų funkciją ir kalio kiekį kraujyje. (E) Nėščiosioms, sergančiomis CD ir lėtine hipertenzija, rekomenduojami AKS tikslai yra /65 79 mmhg, siekiant ilgalaikės naudos motinai ir išvengti vaisiaus augimo sutrikimo. Nėštumo metu AKFI ir ARB kontraindikuotini. (E) Dislipidemija Patikra Daugeliui suaugusiųjų CD pacientų lipidograma atliktina bent 1 kartą per metus. Nustačius mažą lipidų apykaitos sutrikimų riziką (MTL <2,6 mmol/l, DTL cholesterolis >1,3 mmol/l, trigliceridai <1,7 mmol/l), tyrimus galima kartoti kas 2 metus. (E) Siekiant pagerinti lipidų profilį, rekomenduojama gyvensenos korekcija: (A) Vartojant mažiau sočiųjų, transriebalų rūgščių ir cholesterolio. Daugiau n-3 riebiųjų rūgčių, klampiųjų skaidulų, augalinių stanolių/sterolių. Jei reikia svorio mažinimas. Didesnis fizinis aktyvumas. Neatsižvelgiant į sergančiųjų diabetu pradinę lipidų koncentraciją, kartu su gyvensenos korekcija skiriamas gydymas statinais, jeigu: sunki ŠKL (A) nėra ŠKL, tačiau vyresniems nei 40 metų amžiaus ir yra dar bent vienas ŠKL rizikos veiksnys. (A) Mažesnės rizikos asmenims gydymas statinais rekomenduojamas, kai MTL cholesterolis išlieka >2,6 mmol/l laikantis tik gyvensenos korekcijos arba esant keliems ŠKL rizikos veiksniams. (E) Nesant ŠKL tikslinis MTL cholesterolis <2,6 mmol/l. (A) Asmenims, sergantiems ŠKL, gali būti rekomenduojama griežtesnė MTL kontrolė <1,8 mmol/l, vartojant didelę statinų dozę. (B) Jei gydant maksimalia toleruojama vaistų doze nepavyksta pasiekti gydymo tikslų, priimtinas alternatyvus MTL kontrolės tikslas ~30 40 proc. sumažėjimas, palyginti su pradiniu. (A) Rekomenduojama trigliceridų koncentracija <1,7 mmol/l, DTL cholesterolio >1,0 mmol/l vyrams, >1,3 mmol/l moterims. Svarbiausias dislipidemijos korekcijos tikslas MTL cholesterolio koncentracija. (C) Jei vartojant maksimalią toleruojamą statinų dozę gydymo tikslų pasiekti nepavyksta, galima skirti statinų ir kitų cholesterolio kiekį mažinančių vaistų derinius, tačiau nėra klinikinių tyrimų, vertinančių ŠKL baigtį ir gydymo saugumą, rezultatų. (E) Gydymas statinais kontraindikuotinas nėštumo metu. (B) Antiagregantai Gydymas aspirinu ( mg/d.) pirminei profilaktikai rekomenduojamas asmenims, sergantiems 1 ar 2 tipo diabetu, esant padidėjusiai ŠKL rizikai (10 metų rizika >10 proc.). Tai daugelis >50 metų amžiaus vyrų ir >60 metų amžiaus moterų, kuriems yra dar bent vienas reikšmingas rizikos veiksnys. (C) Aspirinas nerekomenduojamas ŠKL prevencijai asmenims, kuriems ŠKL rizika maža (10 metų ŠKL rizika <5 proc., pvz., <50 m. amžiaus vyrams ir <60 m. amžiaus moterims, jei nėra reikšmingų ŠKL rizikos veiksnių), kadangi galimas kraujavimas iš virškinamojo trakto nusveria tikėtiną naudą. (C) Šių amžiaus grupių asmenims, kuriems yra kitų rizikos veiksnių (pvz., 10 m. rizika 5 10 proc.), sprendžiama individualiai. (E) Gydymas aspirinu ( mg/d.) rekomenduojamas antrinei profilaktikai asmenims, sergantiems CD ir ŠKL. (A) ŠKL sergantiems aspirinui alergiškiems asmenims reikėtų skirti klopidogrelį (75 mg/d.). (B) Aspirino ( mg/d.) ir klopidogrelio (75 mg/d.) derinį racionalu skirti iki 1 metų po ūminio koronarinio sindromo. (B) Metimas rūkyti Visiems pacientams patarti mesti rūkyti. (A) Konsultavimas dėl metimo rūkyti ir kitos gydymo formos turi tapti įprastiniu CD gydymo elementu. (B) Koronarinė širdies liga (KŠL) Patikra Jei simptomų nėra, ar neserga vainikinių kraujagyslių liga (VKL), patikra nerekomenduojama, endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

11 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai kadangi tai nepagerina baigties, jei gydomi ŠKL rizikos veiksniai. (A) Gydymas Pacientams, kuriems nustatyta ŠKL, siekiant sumažinti ŠKL įvykių riziką, rekomenduojama skirti aspiriną, statinus (A) (jei nėra kontraindikacijų), galima skirti AKFI (C). Bent 2 metus po persirgto miokardo infarkto turėtų būti vartojami β blokatoriai. (B) Nesant hipertenzijos, ilgalaikis β blokatorių vartojimas, jei jie toleruojami, priimtinas, tačiau trūksta duomenų. (E) Vengti gydymo TZD asmenims, kuriems yra sunkus širdies nepakankamumas. (C) Metforminą galima skirti esant stabiliam staziniam širdies nepakankamumui (SŠN), jei inkstų funkcija normali. Jo reikėtų vengti nestabilios būklės ar dėl SŠN hospitalizuotiems pacientams. (C) Diabetinė nefropatija Bendrosios rekomendacijos Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulėtinti progresavimą, užtikrinti glikemijos kontrolę. (A) Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulėtinti progresavimą, užtikrinti AKS kontrolę. (A) Patikra Kasmet vertinti albumino kiekį šlapime 1 tipo CD pacientams po 5 ligos metų, 2 tipo CD pacientams iš karto nustačius diagnozę. (B) Neatsižvelgiant į albuminurijos lygį, bent kartą per metus tirti kreatinino kiekį kraujyje. Pagal tai apskaičiuojamas glomerulų filtracijos greitis, kuriuo remiantis nustatoma lėtinės inkstų ligos (LIL) stadija. (E) GFG Stebėjimo rekomendacijos Visiems Kreatininas, kalis, mikroalbuminurija kasmet Nefrologo k-ja, jei galima ne CD sukelta inkstų liga (1 tipo CD trukmė <10 metų, ryški proteinurija, inkstų pakitimai UG, gydymui atspari hipertenzija, greitai mažėjantis GFG, UG gausios šlapimo nuosėdos) Spręsti dėl vaistų dozių keitimo GFG skaičiavimas kas 6 mėnesius Bent kartą per metus elektrolitai, bikarbonatai, hemoglobinas, kalcis, fosforas, paratiroidinis hormonas Užtikrinti pakankamą vitamino D koncentraciją Spręsti dėl mineralinio kaulų tankio tyrimo Nusiųsti konsultuotis dėl mitybos korekcijos GFG tirti kas 3 mėnesius Elektrolitai, bikarbonatai, kalcis, fosforas, paratiroidinis hormonas, hemoglobinas, albuminas kas 3 6 mėnesius Spręsti dėl vaistų dozių keitimo <30 Nefrologo konsultacija Diabetinės nefropatijos gydymas Ne nėščioms moterims ir visiems pacientams, kuriems yra mikro- ar mikroalbuminurija, skirti AKFI ar ARB. (A) Jei viena vaisų klasė netoleruojama, ją keisti kita. (E) Pradinėse LIL stadijose suvartojamo baltymo kiekį rekomenduojama sumažinti iki 0,8 1,0 g/kg kūno sv. x d., vėlyvose 0,8 g/kg kūno sv. x d. tai pagerina inkstų funkcijos rodiklius. (B) Vartojant AKFI, ARB ar diuretikus, stebėti kreatinino ir kalio kiekį serume. (E) Mikroalbuminurijos stebėjimas naudingas vertinant atsaką į gydymą ir ligos progresavimą. (E) Kai apskaičiuotas GFG yra <60 ml /min./1,73 m 2, nustatyti ir gydyti galimas LIL komplikacijas. (E) Nefrologo konsultacija, jei neaiški inkstų ligos kilmė, gydymas neveiksmingas ar progresuoja inkstų liga. (B) Diabetinė retinopatija Bendrosios rekomendacijos Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulėtinti progresavimą, užtikrinti glikemijos kontrolę. (A) Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulėtinti progresavimą, užtikrinti AKS kontrolę. (A) Patikra 1 tipo CD sergantiems suaugusiesiems ir >10 m. amžiaus vaikams oftalmologo konsultacija ir išsamus akių ištyrimas plėstu vyzdžiu, praėjus 5 metams po ligos nustatymo. (B) Sergantiesiems 2 tipo CD pirmoji oftalmologo konsultacija ir išsamus akių ištyrimas plėstu vyzdžiu iš karto nustačius ligą. (B) Vėliau sergantieji CD oftalmologo tiriami kasmet. Rečiau tirti (kas 2 3 metus) galima po 1 ar daugiau normalių tyrimų rezultatų. Progresuojant retinopatijai, konsultacijos dažnesnės. (B) Geros kokybės akių dugno nuotraukomis dažniausiai galima nustatyti reikšmingą diabetinę retinopatiją. Vaizdus turi vertinti patyręs oftalmologas. Nors tinklainės nuotraukos gali būti naudojamos patikrai, jos neatstoja išsamaus akių tyrimo, kuris turi būti atliekamas pradžioje, o vėliau pagal oftalmologo rekomendacijas. (E) CD sergančioms nėščiosioms ar planuojančioms pastoti moterims reikalingas išsamus akių ištyrimas ir aptariama retinopatijos išsivystymo ar progresavimo rizika. Akių tyrimą reiktų atlikti pirmajame trimestre, atidžiai stebint eigą nėštumo metu ir 1 metus po gimdymo. (B) 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt

12 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Gydymas Esant bet kokio laipsnio makulinei edemai, sunkiai neproliferacinei retinopatijai (NPDR) ar bet kokiai proliferacinei retinopatijai (PDR), kuo greičiau nusiųsti pas oftalmologą, kompetentingą diabetinės retinopatijos srityje. (A) Lazerio fotokoaguliacija siekiant sumažinti regos netekimą indikuotina didelės rizikos PDR, kliniškai reikšmingos makulinės edemos ar kai kuriais sunkios NPDR atvejais. (A) Retinopatija nėra kontraindikacija vartoti aspiriną užkirsti kelią ŠKL, kadangi šis gydymas nedidina tinklainės kraujavimo rizikos. (A) Diabetinė neuropatija Patikra Atliekant paprastus klinikinius tyrimus, ar nėra distalinės simetrinės polineuropatijos (DPN), visi pacientai tirtini kasmet, sergantieji 1 tipo CD praėjus 5 metams nuo ligos pradžios, o 2 tipo CD iš karto nustačius ligą. (B) Elektrofiziologinio tyrimo reikia retai, tik atipinių klinikinių požymių atveju. (E) Kardiovaskulinės autonominės neuropatijos požymių ir simptomų patikra atliekama sergantiems 1 tipo CD praėjus 5 metams nuo ligos pradžios, o 2 tipo CD iš karto nustačius ligą. Specialių tyrimų reikia retai, ir jie neturėtų įtakos gydymui ar baigtims. (E) Specifiniams skausminės DPN ir autonominės neuropatijos simptomams palengvinti rekomenduojami medikamentai, kadangi jie pagerina gyvenimo kokybę. (E) Pėdų priežiūra Visiems sergantiesiems diabetu kasmet atlikti išsamų pėdų tyrimą, siekiant nustatyti opų ir amputacijų rizikos veiksnius. Tyrimą sudaro: pėdų apžiūra, pulso vertinimas, apsauginio jutimo netekimo vertinimas (10-g monofilamentu ir vienu iš: 128-Hz kamertonu, adata, čiurnos refleksų, vibracijos suvokimo slenksčio). (B) Visiems pacientams suteikti bendrąsias žinias apie pėdų priežiūrą. (B) Pacientams, kuriems yra pėdų žaizdų ir didelė rizika, ypač jei buvo opų ir amputacijų anamnezėje, gydyti rekomenduojamas komandinis darbas. (B) Rūkančius, netekusius apsauginių jutimų ar anamnezėje patyrusius kojų komplikacijų pacientus nusiųsti pas pėdos priežiūros specialistus profilaktinei priežiūrai ir stebėti visą gyvenimą. (C) Pradinį ištyrimą, ar nėra periferinių arterijų ligos (PAL), apima: klaudikacijų anamnezė ir pėdos pulsų vertinimas. Spręsti dėl žasto ir kulkšnelio indekso (ŽKI) apskaičiavimo, kadangi daugeliui PAL pacientų simptomų nebūna. (C) Esant reikšmingai klaudikacijai ar teigiamam ŽKI, pacientus nusiųsti toliau tirti kraujagysles ir apsvarstyti treniravimo, medikamentinio ir chirurginio gydymo galimybes. (C) Dažniausios gretutinės ligos Jei yra rizikos veiksnių, požymių ar simptomų, pacientus reikėtų ištirti ir gydyti nuo šių dažnai sergant CD pasireiškiančių ligų: Klausos sutrikimas Obstrukcinė miego apnėja Kepenų steatozė Vyrų hipogonadizmas Dantenų liga Tam tikros vėžinės ligos Kaulų lūžiai Pažintinių funkcijų sutrikimas Priežiūra prieš nėštumą Prieš pastojimą HbA 1c turėtų būti kuo artimesnis normaliam (<7 proc.), kiekvienai pacientei individualiai. (B) Pradedant nuo brendimo, pregestacinis konsultavimas turėtų būti įtrauktas į kiekvienos reprodukcinio amžiaus moters konsultacijos planą. (C) Planuojančios nėštumą moterys turi būti ištirtos ir, jei reikia, gydoma diabetinė retinopatija, nefropatija, neuropatija ir ŠKL. (B) Šių moterų vartojami vaistai turi būti peržiūrimi prieš pastojimą, kadangi jie dažnai kontraindikuotini nėštumo metu: statinai, AKFI, ARB ir daugelis neinsulininių glikemiją mažinančių vaistų. (E) Kadangi daugelis nėštumų neplanuoti, atsižvelgti į nėštumo metu kontraindikuotinų vaistų naudos ir rizikos santykį visoms reprodukcinio amžiaus moterims ir atitinkamai supažindinti su šių vaistų vartojimu. (E) Senyvi žmonės Veikliems normalių pažintinių funkcijų vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems numatoma pakankama gyvenimo trukmė, CD gydymo tikslai nesiskiria nuo bendrųjų rekomendacijų. (E) Šių kriterijų neatitinkantiems senyviems asmenims glikemijos tikslai gali būti švelnesni, atsižvelgiant į individualius kriterijus, tačiau simptomus sukeliančios ar ūmines komplikacijas galinčios sukelti hiperglikemijos reikia vengti. (E) Kiti ŠKL rizikos veiksniai vyresniame amžiuje gydomi atsižvelgiant į laukiamos naudos pasi- 10 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

13 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai reiškimo laiką ir į atskirą pacientą asmeniškai. Hipertenzijos gydymas indikuotinas beveik visiems vyresnio amžiaus pacientams. Dislipidemijos gydymas ar aspirino skyrimas gali būti naudingi tiems, kurių tikėtina gyvenimo trukmė yra ne trumpesnė, nei atliktų pirminės ar antrinės profilaktikos klinikinių tyrimų, pagrindusių šią naudą, trukmė. (E) Vyresnių pacientų patikra, ar nėra CD komplikacijų, turėtų būti individuali, tačiau ypatingas dėmesys turi būti skiriamas komplikacijoms, galinčioms sukelti funkcijos sutrikimus. (E) CD gydymas stacionare Žinios apie CD turi būti aiškiai nurodytos visų stacionare gydomų CD sergančių pacientų dokumentuose. (E) Visų sergančiųjų CD glikemija turi būti stebima, o rezultatai prieinami visai sveikatos priežiūros komandai. (E) Glikemijos kontrolės tikslai: Kritinės būklės pacientams: išliekančios hiperglikemijos gydymą insulinu pradėti glikemijai esant ne daugiau kaip 10 mmol/l. Pradėjus skirti insulino, daugeliui kritinės būklės pacientų rekomenduojama glikemija 7,8 10 mmol/l. (A) Kritinės būklės pacientams rekomenduojamas intraveninis insulinas pagal saugų ir efektyvų algoritmą. (E) Daugeliu atvejų daugiausiai naudos tikėtina esant mažesnei glikemijai, todėl kai kuriems pacientams, jei išvengiama reikšmingos hipoglikemijos, galimi griežtesni tikslai 6,1 7,8 mmol/l. (C) Ne kritinės būklės pacientams: nėra aiškių įrodymų dėl apibrėžtų glikemijos tikslų. Gydant insulinu glikemija nevalgius turėtų būti <7,8 mmol/l), atsitiktinė glikemija neturi viršyti <10,0 mmol/l, jei šiuos tikslus galima saugiai pasiekti. (E) Stabilios būklės pacientams, kurių glikemijos kontrolė anksčiau buvo gera, galimi griežtesni tikslai. Esant sunkioms gretutinėms ligoms, galima didesnė glikemija. (E) Ne kritinės būklės pacientams rekomenduojama skirti planines insulino injekcijas po oda, užtikrinant tinkamą mitybą ir gydymo korekciją. Glikemija turi būti stebima visiems pacientams, kuriems nenustatytas CD, tačiau skiriamas gydymas gali sukelti hiperglikemiją didelės gliukokortikoidų dozės, enterinė ar parenterinė mityba, kiti vaistai (pvz., oktreotidas ar imunosupresantai). (B) Jei nustatoma ir išlieka hiperglikemija, siekti tų pačių, kaip ir CD sergantiems pacientams, glikemijos tikslų. (E) Kiekvienoje ligoninėje ar sistemoje turi būti priimtas ir įdiegtas hipoglikemijos gydymo algoritmas. Kiekvienam pacientui turi būti sudarytas hipoglikemijos profilaktikos ir gydymo planas. Hipoglikemijos ligoninėje epizodai turi būti dokumentuojami ir registruojami stebėjimui. (E) Visiems stacionare gydomiems sergantiesiems CD, jei per paskutinius 2 3 mėn. netirtas HbA 1c, tyrimą reikėtų atlikti. (E) Pacientams, kuriems ligoninėje nustatyta hiperglikemija, bet nediagnozuotas CD, turi būti numatyti ir išrašymo dokumentuose nurodyti tolesnio ištyrimo planai. (E) CD ir vairavimas Rekomenduojama vengti apibendrinančių apribojimų visiems sergantiesiems CD. Sprendžiant dėl teisės vairuoti apribojimų, būtina diabetologo konsultacija, kad įvertintų paciento būklę. Sprendžiama individualiai, atsižvelgiant į: sumažėjusį hipoglikemijos atpažinimą, hipoglikemijos epizodus vairuojant anamnezėje, sunkias hipoglikemijas. Pacientai, kuriems nustatyta retinopatija ar periferinė neuropatija, turi būti ištiriami įvertinant, ar komplikacijos netrukdo valdyti transporto priemonės. CD gydymo tikslai: HbA 1c <7,0 proc.* AKS <130/80 mmhg Cholesterolis MTL <2,6 mmol/l * Tikslų griežtumas kiekvienam pacientui individualus, priklauso nuo CD trukmės, amžiaus, laukiamos gyvenimo trukmės, gretutinių ligų, ŠKL, mikrokraujagyslinių komplikacijų, nejaučiamos hipoglikemijos, individualių pacientų poreikių ar sąlygų. Pagal pacientus ir atsaką į gydymą sistolinio AKS tikslas gali skirtis. Asmenims, sergantiems sunkia ŠKL vartojant statinus siektinas MTL gali būti <1,8 mmol/l. Parengė gyd. Jonas Čeponis Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Endokrinologijos klinika Parengta pagal: Standards of Medical Care in Diabetes DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012 (available online, care.diabetesjournals.org) m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 11

14 Nauji klinikiniai tyrimai Nauja analizė, pristatyta ADA konferencijoje, rodo, kad pacientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika, linagliptinas sumažina albuminuriją Duomenys, paskelbti Amerikos diabeto asociacijos (ADA) 72-oje mokslinėje konferencijoje, suteikia informacijos apie linagliptino vartojimą 2 tipo cukriniu diabetu (2 tipo CD) sergantiems suaugusiems pacientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika. Ingelheimas, Vokietija, ir Indianapolis, JAV, birželio 9 d., 2012 m. Boehringer Ingelheim ir Eli Lilly paskelbė aposteriorinės analizės rezultatus, kurie parodė, kad linagliptinas yra susijęs su gliukozės koncentracijos kontrolės pagerėjimu bei reikšmingu albumino kreatinino (AK) santykio šlapime sumažėjimu 33 proc. (p<0,05), palyginti su pradiniu lygiu, 2 tipo CD sergantiems suaugusiems pacientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika (albuminurija tyrimo pradžioje). Albumino kreatinino (AK) santykis šlapime yra albuminurijos vertinimo kriterijus 2 tipo CD sergantiems pacientams, kuriems blogėja inkstų funkcija. Linagliptinas yra kartu su dieta ir fiziniu krūviu vieną kartą per parą glikemijos kontrolei pagerinti skiriamas vaistas monoterapija arba deriniais su kitais vaistais, tokiais kaip metforminas ar metforminas su sulfonilurėja. Aposteriorinė analizė apėmė tipo CD sergančius suaugusius pacientus, kuriems buvo didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika, iš keturių atsitiktinės atrankos 24 savaičių trukmės tyrimų, kurių metu pacientai nuolat buvo gydomi vienu iš dviejų arterinį kraujo spaudimą mažinančių vaistų, standartiškai vartojamų diabetinei inkstų ligai gydyti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriumi (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriumi (ARB). Nustatyta, kad gydant linagliptinu, palyginti su placebu, ne tik sumažėjo gliukozės koncentracija, vertinant pagal hemoglobino A 1c (HbA 1c ) pokytį 0,71 proc., bet taip pat 29 proc. sumažėjo albumino kreatinino (AK) santykis šlapime. HbA 1c yra nustatomas cukriniu diabetu sergantiems pacientams ir atspindi gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolę per paskutinius 2 3 mėn. Šios analizės rezultatai yra svarbūs, nes beveik 65 proc. pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, yra inkstų funkcijos blogėjimo rizika, o tai savo ruožtu gali apriboti gydymo galimybes, sakė prof. Per Henrik Groop iš Suomijos Helsinkio universitetinės centrinės ligoninės Nefrologijos skyriaus. Ši analizė parodė, kad linagliptinu gydytiems pacientams pagerėjo gliukozės koncentracijos kraujyje valdymas ir sumažėjo albumino šlapime inkstų funkcijos sutrikimo žymens kiekis. Mes toliau tęsime tyrimus šioje srityje, nes suprantame, kaip svarbu įvertinti inkstų funkcijos blogėjimą gydant 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus. Kiekviename iš šių analizei naudotų keturių tyrimų pagrindinė vertinta baigtis buvo HbA 1c kiekio sumažėjimas, palyginti su pradiniu lygiu, per 24 savaites. Linagliptinas (5 mg, 1 kartą per parą) parduodamas Tradjenta (linagliptin) pavadinimu JAV, Trajenta (linagliptin) Europoje ir kitose pasaulio rinkose. Tai kartu su dieta ir fiziniu krūviu vieną kartą per parą glikemijos valdymui pagerinti skiriamas vaistas, monoterapija arba deriniais su kitais vaistais, tokiais kaip metforminas ar metforminas su sulfonilurėja. Linagliptinas neturėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu arba esant diabetinei ketoacidozei, kuri pasireiškia ketonų padidėjimu kraujyje arba šlapime, gydyti. Vartojant linagliptiną dozės koreguoti nereikia, neatsižvelgiant į inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimą. 12 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

15 Nauji klinikiniai tyrimai Apie aposteriorinę albuminurijos analizę Aposteriorinės analizės metu duomenys iš keturių atsitiktinės atrankos dvigubai aklų placebu kontroliuotų 24 savaičių trukmės tyrimų, kurių metu buvo skiriamas linagliptinas monoterapija arba papildomai kartu su metforminu, arba kartu su metforminu ir sulfonilurėja, buvo analizuoti kartu vertinant linagliptino poveikį albuminurijai 2 tipo CD sergantiems suaugusiems pacientams, kuriems buvo didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika (albuminurija tyrimo pradžioje). Pagrindinis šių tyrimų tikslas buvo įvertinti HbA 1c pokytį, palyginti su pradiniu lygiu, per 24 savaites. Albumino kreatinino (AK) santykis šlapime šių keturių tyrimų metu buvo registruojamas kaip vaisto saugumo žymuo. Vertinta baigtis buvo albumino kreatinino (AK) santykio šlapime geometrinio vidurkio pokytis procentais. Šioje analizėje 492 (19,9 proc.) pacientų būklė atitiko albumino kreatinino santykio (AK) šlapime ( mg/g kreatinino) ir apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio (>30 ml/min./1,73 m 2 ) reikalavimus, iš jų 46 proc. buvo nuolat gydomi AKFI arba ARB (linagliptino grupėje 168 pacientai, placebo 59 pacientai). Pradinė vidutinė HbA 1c koncentracija buvo 8,2 proc. linagliptino grupėje ir 8,5 proc. placebo grupėje, albumino kreatinino (AK) santykio šlapime mediana atitinkamai buvo 76 ir 78 mg/g kreatinino. Po 24 savaičių pagal placebą koreguoti HbA 1c ir gliukozės koncentracijos nevalgius pokyčiai buvo atitinkamai -0,71 proc. ir -26 mg/dl (abu p<0,0001). Linagliptinas reikšmingai sumažino albumino kreatinino (AK) santykį šlapime: 33 proc., palyginti su pradiniu lygiu (p<0,05), skirtumas tarp grupių buvo 29 proc. (p<0,05). Apie diabetą Manoma, kad pasaulyje 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu serga 366 milijonai žmonių. 2 tipo cukrinis diabetas yra dažniausiai pasitaikantis tipas ir sudaro apie proc. visų diabeto atvejų. Diabetas yra lėtinė liga, kuri pasireiškia, kai organizme nepagaminamas reikiamas kiekis insulino arba jis nėra tinkamai panaudojamas. Kompanijos Boehringer Ingelheim ir Eli Lilly and Company 2011 m. sausio mėn. kompanijos Boehringer Ingelheim ir Eli Lilly and Company paskelbė sudarančios aljansą cukrinio diabeto srityje, susijusį su keturiais kuriamais vaistiniais preparatais, atstovaujančiais kelias didžiausias ir perspektyviausias produktų klases. Šis aljansas jungia dviejų pirmaujančių pasaulyje farmacijos kompanijų stiprybes: Boehringer Ingelheim solidžią profesinę tyrimais paremtų inovacijų patirtį ir Lilly novatoriškus tyrimus, patirtį ir pirmųjų darbų cukrinio diabeto srityje istoriją. Suvienijusios jėgas, kompanijos demonstruoja įsipareigojimą rūpintis diabetu sergančiais pacientais, abi kartu telkiasi į pacientų poreikių tenkinimą. Daugiau apie aljansą skaitykite arba Apie Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim grupė yra viena iš 20-ies pasaulyje pirmaujančių farmacijos kompanijų. Kompanija, valdoma iš Ingelheim, Vokietijos, veikia visame pasaulyje ir turi 145 padalinius bei daugiau nei darbuotojų. Nuo pat įkūrimo 1885 metais šeimai priklausanti kompanija tiria, diegia, gamina ir parduoda naujus didelės terapinės vertės vaistus, skirtus žmonėms bei veterinarijai. Viena iš pagrindinių Boehringer Ingelheim kompanijos vertybių yra socialiai atsakingas elgesys. Dalyvavimas socialiniuose projektuose, rūpinimasis darbuotojais ir jų šeimomis, lygių galimybių užtikrinimas visiems darbuotojams yra kompanijos veiklos pagrindas visame pasaulyje. Tarpusavio bendradarbiavimas ir pagarba, taip pat aplinkos apsauga ir išteklių tausojimas yra svarbūs veiksniai visuose Boehringer Ingelheim kompanijos darbuose m. Boehringer Ingelheim kompanijos pardavimas siekė apie 13,2 milijardų eurų. Išlaidos tyrimams receptinių vaistų srityje siekia 23,5 proc. jų pardavimų sumos. Daugiau informacijos Apie Eli Lilly and Company Pirmaujanti inovacinė korporacija Lilly, taikydama naujausius tyrimus, atliekamus visame pasaulyje esančiose laboratorijose, bendradarbiaudama su žymiomis mokslo organizacijomis, vysto vis didėjantį savo farmacijos produktų portfelį. Kompanijos centrinė būstinė yra įsikūrusi Indianapolyje, JAV. Gamindama medikamentus ir skleisdama informaciją Lilly tenkina kai kuriuos svarbiausius medicinos poreikius pasaulyje. Papildomą informaciją apie Lilly galima rasti adresu: Apie Lilly ir Diabetą Jau daugiau kaip 85-erius metus kompanija Lilly yra pasaulio lyderė, pradėjusi taikyti farmacijos pramonėje tobuliausius gydymo būdus, kad padėtų žmonėms, sergantiems diabetu metais Lilly laboratorijose sukūrus pirmąjį komercinį insuliną pasaulyje, Lilly iki šiol lieka priekyje, kurdama inovatyvias medicinos priemones ir jų leidimo prietaisus cukriniam diabetui valdyti. Be to, Lilly taip pat yra įsipareigojusi teikti pagalbą ne vien gydymo srityje, bet ir kurti praktines, mokymo ir paramos programas, padedančias sėkmingai gydyti diabetą. Kompaniją veiklai įkvepia ir skatina kiekvieno žmogaus, sergančio cukriniu diabetu, istorija. Daugiau informacijos rasite apsilankę LT/TRJ/00007 LT/TRA/011/ m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 13

16 Nauji vaistai gydytojo praktikai Gydymas sitagliptino ir metformino deriniu (Janumet ): pranašesnės pacientų glikemijos kontrolės baigtys Glikemijos kontrolei gerinti medicinos praktikoje vis dažniau taikomas sitagliptino ir metformino derinys. Fiksuotas šių medikamentų derinys įsitvirtina ir Lietuvos vaistų rinkoje bei pelno vis palankesnius gydytojų ir pacientų įvertinimus. Koks jo pranašumas, palyginti su kitais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais? Turbūt niekas nepaneigs, kad vien tik monoterapija gydant 2 tipo cukrinį diabetą (CD) dažnai būna nepakankama siektiniems glikemijos rodikliams užtikrinti. Vertinant paciento kraujyje glikuotą hemoglobiną (HbA 1c ), reikia nepamiršti, kad, net ir nedaug didėjant šiam svarbiam 2 tipo CD žymeniui, ligos komplikacijų vystymosi rizika smarkiai išauga. Taigi labai svarbu stebėti, tinkamai įvertinti ir kontroliuoti šį rodiklį. Jungtinėje Karalystėje atliekant prospektyvinį diabeto tyrimą (UKPDS) 9 metus buvo stebėti daugiau nei 4000 pacientų, gydytų monoterapija (sulfonilkarbamidu arba metforminu); daugumai pacientų pastebėtas ligos progresavimas ir nepakankamas monoterapijos poveikis: po 9 metų smarkiai sumažėjo pacientų (nuo 45 proc. iki proc.), kurių HbA 1c buvo <7 proc. UKPDS tyrimo metu nustatyta, kad, sumažinus HbA 1c rodiklį 1 proc., 21 proc. mažėja diabeto nulemtos mirties tikimybė, 14 proc. sumažėja miokardo infarkto rizika, net 37 proc. atvejų sumažėja mikrokraujagyslinių komplikacijų. Jei HbA 1c rodiklis pasiekiamas <6 proc., komplikacijų skaičius dar labiau mažėja. Ilgalaikė monoterapija glikemiją mažinančiu preparatu neužtikrina adekvačios glikemijos kontrolės. Tai skatina CD komplikacijų vystymąsi. Šiuo metu turime galimybę skirti geriamuosius glikemiją mažinančius vaistų derinius, kuriems būdingas vienas kitą papildantis veikimo mechanizmas. Pasiekę ir išlaikydami gerą glikemijos kontrolę, pasieksime ir geresnę pacientų gyvenimo kokybę [1, 2, 3]. Monoterapija sunku užtikrinti siektinus glikemijos rodiklius Normali gliukozės pusiausvyra organizme palaikoma skatinant insulino sekreciją kasoje, slopinant gliukozės gamybą kepenyse ir gerinant gliukozės naudojimą periferiniuose insulinui jautriuose audiniuose (raumenyse, riebaliniame audinyje). Sergant 2 tipo CD, hiperglikemija atsiranda dėl rezistencijos insulino veikimui audiniuose ir kartu vykstančio kasos β ląstelių išsekimo. Rezistentiškumas insulinui apibūdinamas kaip neefektyvus insulino panaudojimas periferiniuose audiniuose. Vaistai hiperglikemijai mažinti yra pakankamai veiksmingi, tačiau nėra terapijos, kuri užtikrintų pakankamą poveikį visiems organams taikiniams. Vartojant biguanidus (pvz., metforminą) ar tiazolidindionus (pvz., pioglitazoną) kepenyse sumažėja gliukozės gamyba, raumenyse ir riebaliniame audinyje padidėja gliukozės pasisavinimas; vartojant α glikolidazės inhibitorius žarnyne vyksta uždelsta karbohidratų rezorbcija; sulfonilkarbamidai (pvz., glimepiridas) ir meglitinidai/d-fenilalanino derivatai (pvz., repaglinidas ar nateglinidas) veikia kasos β ląsteles, didindami insulino sekreciją [4, 5, 6]. Idealūs geriamieji glikemiją mažinantys vaistai turi pasižymėti šiomis savybėmis: HbA 1c sumažinimas iki normalaus lygio; insulino rezistentiškumo ir gliukozės gamybos kepenyse sumažinimas; kasos β ląstelių didžiosios dalies išsaugojimas/atkūrimas; pirmosios insulino fazės išsaugojimas; svorio augimo pristabdymas ar svorio mažinimas; hipoglikemijos rizikos mažinimas; edemų ir stazinio širdies nepakankamumo išvengimas. 14 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

17 Nauji vaistai gydytojo praktikai Gydymo vaistų deriniais privalumai, palyginti su monoterapija: Terapija vaistų deriniu gali palaikyti geresnę glikemijos kontrolę negu individuali monoterapija; sudėtinis gydymas DPP-4 inhibitoriumi ir metformino deriniu galimybė pagerinti glikemijos kontrolę veikiant per keletą CD patofiziologijos grandžių; tinkamai parinktas gydymas vaistų deriniais gali padėti didesniam skaičiui pacientų pasiekti jų pageidaujamą HbA 1c kiekį be padidėjusios šalutinių poveikių rizikos [7]. Koks sitagliptino ir metformino vaistų derinio veikimas? Sitagliptino fosfatas yra geriamasis stiprus ir labai veiksmingas fermento dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4) inhibitorius. Sitagliptinas, slopindamas fermentą DPP-4, didina dviejų žinomų aktyvių hormonų inkretinų į glukagoną panašaus peptido-1 (GLP-1) ir nuo gliukozės priklausomo insulinotropinio polipeptido (GIP) kiekį. Metforminas yra gliukozės kiekį kraujyje mažinančiu poveikiu (mažina audinių rezistentiškumą insulinui, gliukozės gamybą kepenyse) pasižymintis biguanidų grupės vaistinis preparatas. Jis mažina tiek pradinį, tiek po valgio padidėjusį gliukozės kiekį. Metforminas nestimuliuoja insulino sekrecijos, todėl nesukelia hipoglikemijos. Taip pat labai svarbu paminėti, kad yra dvigubas abiejų vaistų poveikis kepenų gliukozės perteklinei gamybai rytinės hiperglikemijos priežasčiai (šios grandies neveikia nei gydymas TZD, nei insulinu, nei SU). Tiek metforminas, tiek sitagliptinas didina aktyvių GLP-1 kiekį. Skiriant kombinuotą gydymą abiem vaistiniais preparatais pastebimas sinergistinis jų poveikis. Metformino ir sitagliptino derinys nedidina hipoglikemijos rizikos, edemų; metforminas labai retai gali sukelti laktatacidozę [8, 9, 10, 11]. Išvados Pagerėjusi glikemijos kontrolė ir mažesni glikemijų svyravimai per parą būdas užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi [9]. Papildomi mechanizmai ir taikiniai: a) Metforminas mažina kepenų gliukozės hiperprodukciją ir periferinį atsparumą insulinui [4, 6, 8, 9, 10, 11]. b) Sitagliptinas sumažina kepenų gliukozės hiperprodukciją per atskirą mechanizmą didėjantį GLP-1 kiekį: taip sumažinama gliukagono koncentracija [8, 9, 10, 11]. c) Sitagliptinas taip pat pagerina nuo gliukozės priklausomą insulino išsiskyrimą [8, 9, 10, 11]. Nedidina svorio [11]. Mažas hipoglikemijų dažnis [11]. Gydymas, stengiantis pasiekti ankstyvą glikemijos kontrolę, yra svarbus 2 tipo CD komplikacijų rizikos mažinimui [2]. Daugelis pacientų, naudojančių monoterapiją, nepasiekia geros glikemijos kontrolės [1]. Sudėtinis gydymas DPP-4 inhibitoriumi ir metformino deriniu galimybė pagerinti glikemijos kontrolę veikiant per tris CD patofiziologijos grandis [8, 9, 10]. Sudėtinio preparato veikliosios medžiagos veikia viena kitą papildydamos, taip fiziologiškai išsaugomi didesni aktyvių inkretinų (GLP-1) kiekiai nei skiriant sitagliptiną ar metforminą kituose vaistų deriniuose [12]. Lietuvos pacientams prieinamos Janumet 50 sitagliptino / 1000 metformino ir 50 sitagliptino / 850 metformino dozuotės [11]. Parengė gyd. Miglė Francaitė-Daugėlienė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Endokrinologijos klinika Straipsnis parengtas farmacijos kompanijos MSD prašymu Literatūra: 1. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus, Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // JAMA. 1999, 281, p Stratton M.I., Adler A.I., Neil A.W. et al. Association of glycaemia with macrovascular and micro vascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35), Prospective observational study // BMJ. 2000, 321, p UKPDS Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. 1998, 352, p Inzucchi S.E. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes // JAMA. 2002, 287, p Porte D. Jr, Kahn S.E. The key role of islet cell dysfunction in type II diabetes mellitus // Clin Invest Med. 1995, 18, p Stumvoll M., Nurjhan N., Perriello G., Dailey G., Gerich J.E. Metabolic effects of metformin in non insulin dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. 1995, 333, p Del Prato S., Felton A.M., Munro N. et al. Improving glucose management, Ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal // Int J Clin Pract. 2005, 59, p Charbonnel B., Karasik A., Liu J. et al. for the Sitagliptin Study 020 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase 4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone // Diabetes Care. 2006, 29, p Brazg R., Xu L., Dalla Man C. et al. Effect of adding sitagliptin, a dipeptidyl peptidase 4 inhibitor, to metformin on 24 h glycaemic control and β cell function in patients with type 2 diabetes // Diabetes Obes Metab. 2007, 9, p Nauck M.A., Meininger G., Sheng D. et al. for the Sitagliptin Study 024 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase 4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone, A randomized, double blind, non inferiority trial // Diabetes Obes Metab. 2007, 9, p Janumet charakteristikų santrauka. 12. Data from Merck, Professional Services DAP, WP1 27, PO Box 4, West Point, PA Slide kit, Initiating Early and Appropriate Therapy, Considerations for Type 2 Diabetes (2) JMT. DIAB UAB Merck Sharp & Dohme, Kęstučio g. 59/27, Vilnius Tel. (5) , faks. (5) m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 15

18 Mokslo įrodymai praktikai TDF rekomendacijų sudarymo komiteto pirmininkas Australijos Sidnėjaus universiteto prof. S. Colagiuri Sulfonilkarbamidų vieta gydant diabetą: Tarptautinės diabeto federacijos rekomendacijų apžvalga Didėjant 2 tipo cukrinio diabeto paplitimui visame pasaulyje ir atsiradus naujiems moksliniams įrodymams, Tarptautinė diabeto federacija (TDF, angl. International Diabetes Federation) peržiūrėjo ir praėjusių metų gruodį paskelbė atnaujintą sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo algoritmą, o 2012 metų spalį išleido visą šių rekomendacijų tekstą [1]. Atnaujintas TDF gydymo rekomendacijas apžvelgia jų sudarymo komiteto pirmininkas Sidnėjaus universiteto Endokrinologijos, metabolizmo ir diabeto skyriaus vadovas profesorius Stephen Colagiuri (Australija). Atnaujintose TDF sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo rekomendacijose (1 pav.) išskiriamos keturios gydymo eilės ir du galimi gydymo būdai įprastinis ir alternatyvusis. Įprastinis Gyvensenos keitimas Jei nepavyksta užtikrinti kontrolės (HbA 1c <7 proc.), apsvarstyti gyvensenos keitimą kiekvieno etapo metu Apsvarstyti pirmą eilę Metforminas Naujiena. Sulfonilkarbamidai (Gliklazidas MR) arba α-gliukozidazės inhibitorius Apsvarstyti antrą eilę Sulfonilkarbamidai (Gliklazidas MR) Metforminas (jei nebuvo skirtas anksčiau) arba α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba tiazolidindionas Apsvarstyti trečią eilę Bazinis insulinas arba mišraus veikimo insulinas arba α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba tiazolidindionas arba GLP-1 agonistas Apsvarstyti ketvirtą eilę Bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį Bazinis insulinas arba mišraus veikimo insulinas (vėliau bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį) Įprastinis gydymo būdas Alternatyvus gydymo būdas 1 pav. Pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, gydymo algoritmas pagal Tarptautinės diabeto federacijos rekomendacijas (parengta pagal 1) 16 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

19

20 Mokslo įrodymai praktikai Al Sifri tyrimas, n= ,7% Insulino sekrecija (mcu/ml) Laikas (min.) 3 pav. Gliklazidas MR skatina nuo gliukozės priklausomą insulino sekreciją HbA 1c pokytis (%) 0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4,0-4, pav. Gliklazidas MR sumažina hipoglikemijos riziką Pradinis HbA 1c Su gliukoze Be gliukozės 7% 8% 8% 9% 9% 10% >10% -0,9 Simptominės hipoglikemijos pasireiškimo dažnis (%) 12,4% -1,7 6,7% 6,6% Glibenklamidas Glimepiridas Sitagliptinas Gliklazidas MR -2,6-4,3 4 pav. Gliklazidu MR paremta gydymo strategija sumažina glikozilintą hemoglobiną (HbA 1c ) pagal paciento poreikius gydymo būdas tai šiuo metu pasaulyje paplitęs ir dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamas būdas. Alternatyvusis tai įrodymais pagrįstas gydymas, kuris rekomenduojamas kaip lygiavertė alternatyva įprastiniam gydymui. Gyvenimo būdo korekcija, keičiant mitybos įpročius, metant rūkyti, koreguojant kūno svorį yra rekomenduojami pradiniai gydymo žingsniai. Šis gydymo planas privalo būti papildytas vaistais, jeigu trijų mėnesių laikotarpiu nepavyksta pasiekti glikozilinto hemoglobino (HbA 1c ) korekcijos, simptomų tolerancijos ir hipoglikemijų nebuvimo. TDF rekomendacijų sudarymo komiteto pirmininkas Sidnėjaus universiteto Endokrinologijos, metabolizmo ir diabeto skyriaus vadovas profesorius Stephen Colagiuri (Australija), komentuodamas pirmos eilės vaistus, teigė, kad jau keletą metų metforminas laikomas pirmos eilės vaistu, monoterapija ir deriniais, jeigu nėra kontraindikacijų, pavyzdžiui, sutrikusios inkstų funkcijos [2]. Tokiu atveju alternatyva metforminui yra sulfonilkarbamidai. Sulfonilkarbamidų preparatai dažniausiai laikomi kaip vaistų klasė, bet daugelis tyrimų parodė, kad yra didžiulių skirtumų tarp skirtingų šios klasės vaistų. Pavyzdžiui, Schramm su bendraautoriais atlikto tyrimo duomenys parodo, kad, palyginus gydymą glimepiridu, glibenklamidu, glipizidu, tolbutamidu su metformino vartojimu, nustatyta, kad šie vaistai siejosi su didesniu mirtingumu nuo įvairių širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su metforminu [5]. Šios tendencijos nebuvo lyginant metformino ir gliklazido poveikį [5]. Hipoglikemijų dažnis irgi skiriasi vartojant įvairius šios klasės vaistus. Būtent gliklazidas pasižymi rečiausiomis hipoglikemijomis [6] (2 pav.). Įdomūs tyrimai buvo atlikti formuojant tiriamųjų grupes iš pacientų, badaujančių šventojo musulmonų mėnesio Ramadano metu [7, 8]. Al Sifri tyrimo tikslas buvo palyginti sulfonilkarbamidų preparatus (glimepiridiną, glibenklamidą ir gliklazidą) ir inkretinų sistemą veikiantį preparatą DPP-4 inhibitorių (sitagliptiną). Tyrime dalyvavo 1066 sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu. Rezultatai rodo, kad šiems pacientams, kurių glikemijos koncentracija dienos metu buvo maža, gliklazidas MR (Lietuvoje registruotas Diaprel MR pavadinimu. red. pastaba) išsiskyrė labai maža hipoglikemijų rizika ir pralenkė net DPP-4 inhibitorius. Tai aiškinama šio vaisto savybe skatinti nuo gliukozės priklausomą insulino sekreciją. Insulino sekrecija yra bifazė, kada pasiekiamas ankstyvas sekrecijos pikas ir po jo seka ne tokia intensyvi antroji sekrecijos fazė (3 pav.) [9]. Trumpai tariant, šis preparatas sumažina insulino išskyrimą tada, kai sumažėja gliukozės kiekis kraujyje. Kitas klinikinis tyrimas, nagrinėjęs tipo 18 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

21 Mokslo įrodymai praktikai cukriniu diabetu sergančių ir Ramadano metu badaujančių pacientų duomenis, parodė, kad gliklazidai pasižymėjo tik 1,8 proc. hipoglikemijų rizika, o vartojant glimepridą ji buvo 9,1 proc., glibenklamidą 5,2 proc., o sitaglipiną 2,1 proc. [8] metais publikuoti ADVANCE (angl. Action in Diabetes and Vascular diseases: PreterAx and DiamicronN MR Controlled Evaluation) tyrimo duomenys [10]. Jame dalyvavo pacientų, jie buvo stebimi penkerius metus. 4 paveiksle parodyta, kaip gliklazidu MR paremta gydymo strategija padėjo sumažti glikozilintą hemoglobiną (HbA 1c ) pagal paciento poreikius: jei pradinis HbA 1c buvo >10 proc., tai jis pakito 4,3 proc., o, esant pradiniam HbA 1c saikiai padidėjusiam (t. y. HbA 1c 7 9 proc.), jis sumažėjo 0,9 proc. Kūno svoris vaidina kertinį vaidmenį siekiant gero sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu ligos valdymo. Jau minėtas ADVANCE tyrimas parodė, kad nutukusiems pacientams modifikuoto atsipalaidavimo ir intensyvaus gliukozės mažinimo savybėmis pasižymintis gliklazidas ne tik nepaskatino svorio augimo, bet ir jį padėjo sumažinti, nesvarbu, koks jų pradinis svoris (5 pav.) [10]. Kitas svarbus ADVANCE įrodymas, kad gydymo gliklazidu MR strategija iki šiol yra vienintelė, pademonstravusi poveikį terminaliniam inkstų nepakankamumui. Gliklazidas MR sumažino reliatyvią terminalinio inkstų nepakankamumo riziką 65 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,18 0,70). Tai reiškia, kad vaistas, saugodamas smulkiąsias inkstų kraujagysles, padeda sergantiesiems išvengti hemodializių. Kita gera savybė skiriant būtent gliklazidu MR paremtą gydymą pastebėta mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinimo tendencija (6 pav.). Šią tendenciją patvirtino Danijos registro duomenų analizė, apžvelgianti pacientų duomenis: pasirodė, kad būtent Diaprel MR statistiškai reikšmingai siejosi su mažesniu mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su kitais sulfonilkarbamidų preparatais (p<0,001) [11]. *** Apskritai TDF rekomendacijų požiūris į glikemijos kontrolę remiasi metforminu, sulfonilkarbamidų grupės vaistais ir insulinu, o iš visų sulfonilurea preparatų patartina rinktis gliklazidą, pasižymintį modifikuotu veikimu dėl jo saugumo, efektyvumo ir unikalios inkstų bei širdies apsaugos. Literatūra: 1. International Diabetes Federation. Treatment algorithm for people with type 2 diabetes. http, // org. 2. Colagiuri S. From evidence to the International Diabetes Federation treatment algorithm for type 2 diabetes // Diabetographia Med Rew. 2012, p UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. 1998, 352, p ,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0 Svorio pokytis (kg) -2,5 Bendras KMI KMI KMI: kūno masės indeksas Tyrimo pogrupiai 5 pav. Gliklazidu MR paremta gydymo strategija garantuoja nedidėjantį pacientų svorį 4. Lammanna C., Monami M., Marchionni E. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality, a meta-analysis of randomized clinical trials // Diabetes Obes Metab. 2011, 13, p Schramm T.K., Gislason G.H., Vaag A. et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with methformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction, a nationwide study // Eur Heart J. 2011, 32, p Tayek J. SUR receptor activity vs incidence of hypoglycaemia and cardiovascular mortality with sulphonylurea therapy for diabetics // Diabetes Obes Metab. 2008, 10, p Al Sifri S., Basiounny A., Echtay A. et al Ramadan Study Group. Incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with 2 type diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan, a randomised trial // Int J Clin Pract. 2011, 65, p Aravind S.R., Ismail S.B., Balamurugan R. et al. Hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes from India and Malaysia treated with sitagliptin or a sulfonylurea during Ramadan, a randomised, pragmatic study // Curr Med Res Opin. 2012, 28, p Gregorio F., Ambrosi F., Cristallini S., Pedetti M., Filipponi P., Santeusanio F. Therapeutic considerations of tolbutamide, glibenclamide, glikazide and gliquidone at different glucose levels, in vitro effects on pancreatic A and B cell function // Diabetes Res Clin Pract. 1992, 18, p Zoungas S., Chalmers J., Kengne A.P. et. al. The efficacy of lowering glycated haemoglobin with a glicazide modified release based intensive glucose lowering regimen in the ADVANCE trial // Diabetes Res Clin Pract. 2010, 89, p Gregorio F., Ambrosi F., Cristallini S., Pedetti M., Filipponi P., Santeusanio F. Therapeutic considerations of tolbutamide, glibenclamide, glikazide and gliquidone at different glucose levels, in vitro effects on pancreatic A and B cell function // Diabetes Res Clin Pract. 1992, 18, p KMI 30 Tyrimai Intensyvus gydymas Įprastinis gydymas Santykinė rizika p Mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų ACCORD ADVANCE UKPDS VADT Bendras +35% -12% +2% +32% +10% 6 pav. Gliklazidu MR paremta gydymo strategija pasižymi širdį apsaugančiu poveikiu 0,02 0,12 N/A 0,26 0, m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 19

22 Mokslo įrodymai praktikai Įrodytas duloksetino pranašumas prieš pregabaliną gydant diabetinę neuropatiją Didžiausias iš visų iki šiol atliktų periferinės skausminės diabetinės neuropatijos gydymo tyrimas parodė, kad duloksetinas pasižymi stipresniu nuskausminamuoju poveikiu nei pregabalinas esant atspariai gydymui ligos formai. Svarbu ir tai, kad dviejų vaistų derinys, nebūdamas veiksmingesnis nei didelių dozių monoterapija, yra saugus, pakankamai veiksmingas ir gerai toleruojamas. Tyrimas COMBO DN 2012 m. spalio 8 d. Berlyne, Vokietijoje, vykusiame Europos diabeto tyrimų asociacijos 48-tajame posėdyje supažindinta su COMBO DN (angl. Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in Diabetic Neuropathy) tyrimo rezultatais. Šio tyrimo metu lygintas diabetinės neuropatijos (DN) gydymas vaistų deriniu su monoterapija pregabalinu ar duloksetinu. Šie du vaistai vieninteliai patvirtinti skausminei diabetinei neuropatijai gydyti JAV ir Europoje. Tokios didelės apimties abiejų vaistų palyginamųjų tyrimų ir jų veiksmingumo lyginimo su gydymu vaistų deriniais iki šiol nebuvo atlikta. Pagrindinis dvigubai aklo atsitiktinės atrankos paralelinių grupių tyrimo tikslas buvo: įvertinti vaistų derinio poveikį pacientams, kuriuos gydant įprastinėmis vieno vaisto dozėmis nepavyko gauti atsako į gydymą; taip pat nustatyti kiekvieno vaisto, skiriant jį monoterapija, efektyvumą pradiniame skausmo gydymo etape. Tyrime dalyvavo 18 m. amžiaus ir vyresni vyrai, kurie bent 3 mėn. skundėsi kasdieniu bilateraliniu periferiniu neuropatiniu skausmu. Pradiniai skausmo rodmenys turėjo būti bent 3 ar daugiau balų pagal 10-ties balų Mičigano neuropatinio skausmo vertinimo instrumentą (angl. Michigan Neuropathy Screening Instrument) ir bent 4 ir daugiau balų pagal Trumpą modifikuotą Skausmo vertinimo formą (angl. Brief Pain Inventory Modified Short Form, BPI-MSF). Pradinėje tyrimo fazėje pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: 401 pacientui skirta pusė duloksetino dozės pirmąją savaitę ir visa dozė (60 mg) kitas 8 sav.; 403 pacientams skirta pusė pregabalino dozės pirmąją savaitę ir visa dozė (300 mg) kitas 7 sav. 339 pacientams, kuriems negautas atsakas į gydymą pradinėje fazėje, tęstas gydymas intensyvioje 7 sav. fazėje. Jos metu vaisto dozė buvo padvigubinta arba papildomai pridėta visa kito vaisto dozė (2 sav. skirtos vaisto dozei titruoti). Šios tyrimo fazės metu siekta nustatyti, ar vaistų derinys, ar didelių dozių monoterapija geriau malšina skausmą. Duloksetinas veiksmingesnis pradinėje fazėje Pradinėje fazėje duloksetinas slopino skausmą daug geriau (4 sav. p=0,007 ir 8 sav. p<0,001). 8 sav. duloksetino grupėje BPI- MSF skalės rezultatai sumažėjo 2,3 balo, o pregabalino 1,6 balo. Duloksetino grupėje, palyginti su pregabalino grupe, buvo daug daugiau pacientų, kuriems skausmas sumažėjo: atitinkamai mažiausiai 30 proc. (52 proc. vs. 36,9 proc.; p 0,001), mažiausiai 50 proc. (40,3 proc. vs. 27,8 proc.; p<0,001) ir mažiausiai 2 balais (57,1 proc. vs. 45,7 proc.; p=0,002). Dr. S. Wilhelm, farmacijos kompanijos Eli Lilly vyresniojo konsultanto medicinos klausimais (Bad Homburg, Vokietija) teigimu, po 8 savaičių (t. y. po intensyvaus gydymo fazės) nebuvo reikšmingų skirtumų, ar pacientai buvo gydyti abiejų vaistų įprastinių dozių deriniu, ar didele vieno vaisto doze. Pradinėje fazėje atlikta pogrupių analizė parodė, kad veiksmingesnis duloksetinas. Intensyvios fazės rezultatai palankesni gydymui vaistų deriniu, bet vis dėlto skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Vaistų saugumas ir toleravimas buvo panašūs. Pradinėje fazėje apie 56 proc. pacientų pasireiškė gydymo šalutiniai poveikiai, tačiau tik 12 proc. nutraukė gydymą. Dažniausi šalutiniai poveikiai buvo galvos svaigimas, mieguistumas ir pykinimas. Sunkūs šalutiniai poveikiai dėl gydymo vienu iš vaistų pasireiškė 3 proc. pacientų. Prof. R. Malik iš Mančesterio universiteto (Jungtinė Karalystė), apibendrindamas tyrimo rezultatus interviu Medscape Medical News, pasakė: Tai didžiausias kada nors atliktas skausmingos diabetinės neuropatijos tyrimas... Duloksetinas buvo veiksmingesnis, nesant šalutinio poveikio skirtumų. Ištyrus derinį, skirtumo nenustatyta, tačiau galima pastebėti aiškias tendencijas. Klinikiniu požiūriu (turint abu gydymo būdus) tai suteikia man galimybę didinti dozę iki maksimumo arba skirti vaistų derinį. Gydytojo praktikai Tai, kad į tyrimą buvo įtraukti tik tie pacientai, kuriems negautas atsakas į gydymą, iškelia klausimų. Taigi prof. R. Malik spėja, kad galbūt esant kitai tyrimo populiacijai rezultatai galėtų būti ir kitokie. Vis dėlto mokslininkas neabejoja: pradinės terapijos parinkimas atspariems gydymui pacientams aiškus. O apskritai, jei turėčiau rinktis tarp pregabalino ir duloksetino, atsižvelgčiau į tai, kad duloksetinas veikia geriau, sakė prof. R. Malik. Vadovaudamiesi savo darbe šio globalaus tyrimo išvadomis, gydytojai turėtų jaustis pakankamai užtikrintai. Juolab kad šiuo metu šioje medicinos srityje nenumatoma naujų vaistų ir nėra planuojama jokių jų derinių tyrimų. Tokias išvadas gydytojams praktikams akcentavo prof. R. Malik. Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė Kauno Dainavos poliklinika Literatūra: 1. European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48. Presented October 2, LTCYM00052/ endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

23 Problemos ir jų sprendimai Efektyvesniam cukrinio diabeto valdymui struktūrizuoto stebėjimo taktika Cukrinio diabeto (CD) valdymo taktikoje svarbus vaidmuo tenka ne tik ligos gydymo rekomendacijų laikymuisi. Ne mažiau reikšmingas paciento ir gydytojo bendradarbiavimas. Kaip įrodo naujausi moksliniai tyrimai, itin efektyvi inovatyvi struktūrizuoto CD valdymo sistema, apimanti paciento savarankišką glikemijos matavimą, rezultatų užrašymą (vizualizaciją), taip pat atitinkamo gydymo parinkimą. Nuolatinė ir nuosekli gliukozės kiekio kraujyje savikontrolė labai svarbi siekiant išvengti hipoglikemijos ar hiperglikemijos ir mažinti ligos komplikacijas. Tai yra pigus (nereikalaujantis papildomų didelių finansinių investicijų) diabeto valdymo efektyvumą didinantis komponentas [1 3]. Kartu metodas mažina ilgalaikes sveikatos priežiūrai skiriamas išlaidas. Cukrinis diabetas (CD) liga, kuri negydoma arba gydoma nepakankamai gerai sukelia pavojingų sveikatai ir net mirtinų komplikacijų. 2 tipo CD, kuris sudaro proc. visų cukrinio diabeto atvejų, blogina sergančiojo gyvenimo kokybę ir trumpina amžių. Tiek 2 tipo cukriniam diabetui, tiek ir jo keliamoms komplikacijoms gydyti reikalingos milžiniškos sveikatos priežiūrai skiriamos lėšos, kurių poreikis kasmet didėja. Nors sergant 2 tipo CD pasireiškia visų metabolizmo grandžių (angliavandenių, baltymų, riebalų apykaitos) sutrikimas, labiausiai sutrinka gliukozės apykaita. Tai būdingiausias CD požymis. Kliniškai liga pasireiškia dėl dviejų dažniausių priežasčių: susilpnėjusio audinių jautrumo insulino poveikiui ir sumažėjusio insulino kiekio organizme. Šios viso pakitusio metabolizmo ligos valdymas sudėtingas uždavinys, nuolat sprendžiamas klinikinėje praktikoje. Nuolat ieškoma naujų efektyvesnių metodų, galinčių padėti veiksmingiau reguliuoti glikemiją, ir taip sumažinti pavojingų komplikacijų išsivystymą ir atitolinti grėsmingas cukrinio diabeto pasekmes. Struktūrizuoto CD valdymo pagrindas savarankiška glikemijos kontrolė Pagrindinis CD gydymo tikslas palaikyti kraujo gliukozės kiekį kuo artimesnį normaliam. Žmogus gali nejausti nieko bloga, kai glikemija svyruoja nuo 4 iki 10 mmol/l. Dėl šios priežasties CD ir yra pavojinga liga, nes komplikacijos vystosi esant nenormaliai glikemijai. Žinomo klinikinio tyrimo UKPDS duomenimis, sumažėjus 1 proc. vienam iš svarbiausių glikemijos kontrolės rodiklių glikozilintam hemoglobinui (HbA 1c ), reikšmingai sumažėja su CD susijusių komplikacijų rizika ir ilgalaikės sergančiųjų CD medicinos priežiūrai skiriamos išlaidos. Nuolatinis glikemijos stebėjimas, palengvintas reguliaria ir laiku atliekama savarankiška glikemijos kontrole, užtikrina kokybiškos ir efektyvios gydymo taktikos pasirinkimą. Tyrimais įrodyta savarankiškos glikemijos kontrolės (SGK) nauda ir veiksmingumas valdant 1 tipo [4, 5] ir 2 tipo [6, 7] cukrinio diabeto eigą. Savarankiškos glikemijos kontrolės pagrindu sudaryta inovatyvi struktūrizuoto CD valdymo sistema pasižymi veiksmingumu ir pigumu veiksniais, kurie svarbūs ne tik pacientui ir gydytojams, bet ir sveikatos priežiūros organizatoriams. STeP tyrimas: struktūrizuoto testavimo programa Mokslinių įrodymų, pagrindžiančių struktūrizuotos CD valdymo sistemos efektyvumą ir palankią kainos analizę, pateikė neseniai atliktas tyrimas. Leidinyje Diabetes Care praėjusių metų vasarį paskelbti mokslinio tyrimo rezultatai rodo, kad ligonių, sergančių blogai kontroliuojamu ne insulinu gydomu 2 tipo CD, glikemiją galima normalizuoti geriau ir efektyviau taikant naują struktūrizuotą savikontrolės programą STeP. Atliktas 12 mėnesių trukmės atsitiktinių imčių daugiacentris lyginamasis tyrimas struktūrizuoto testavimo programa (angl. The Structured Testing Program, STeP). Tyrime dalyvavo 483 pacientai, kuriems buvo diagnozuotas blogai valdomas insulino preparatais negydomas 2 tipo cukrinis diabetas. Tiriamieji buvo atrenkami pagal tam tikrus kriterijus: 2 tipo cukriniu diabetu serga 1 metus, amžius 25 metai, HbA 1c vertė 7,5 12,0 proc., anksčiau skirta dieta, fiziniai pratimai, vartojami geriamieji vaistai nuo cukrinio diabeto ir/ar leidžiamieji inkretinų mimetikai. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmoje grupėje (n=227) buvo taikyta įprasta aktyvi kontrolė (AK), pacientai kas 4 mėnesius lankėsi pas juos prižiūrinčius specialistus. Tiriamieji buvo apžiūrimi, jiems buvo nustatomas HbA 1c kiekis kraujyje. Antro m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 21

24 Problemos ir jų sprendimai je struktūrizuoto valdymo (SV) grupėje (n=256) taikytas STeP metodas. Pacientų būklė buvo vertinama prieš pat tyrimą ir pakartotinai po 1, 3, 6, 9 ir 12 mėnesių. Atrankos metu buvo vertinami tiriamųjų demografiniai duomenys, atliekama išsami anamnezė, medicininė apžiūra ir laboratoriniai tyrimai (HbA 1c, lipidograma), surašomi visi vartojami medikamentai. Abiejų grupių pacientams nemokamai buvo išdalyti gliukozės matuokliai ir diagnostinės juostelės (Accu-Chek Aviva matavimo sistema; Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Antros grupės tiriamieji naudojo Accu-Chek 360 kraujo gliukozės kiekio analizės sistemą (Accu-Chek 360 View blood glucose analysis system, Roche Diagnostics), t. y. nuosekliai tris dienas iš eilės septynis kartus per dieną numatytu laiku jiems buvo matuota glikemija. Gliukozės koncentracija kraujyje nustatoma prieš kiekvieną pagrindinį maisto davinį (pusryčius, pietus, vakarienę) ir 2 val. po kiekvieno valgymo, taip pat prieš miegą. Be glikemijos, tiriamieji turėjo pažymėti suvartoto maisto porcijos dydį (maža, vidutinė, didelė) ir energijos lygį nuo labai mažo (1 balas) iki labai didelio (5 balai). Minėtus dienynus pacientai turėjo atsinešti kiekvieno vizito (po 1, 3, 6, 9 ir 12 mėnesių nuo tyrimo pradžios) pas gydytoją metu, ir kiekvieną kartą buvo aptariami klausimai ir problemos. Taigi pirmos grupės pacientams buvo taikyta įprasta aktyvi kontrolė, tačiau nebuvo taikyta Accu- Chek 360 išsami 3-jų dienų gliukozės kiekio kraujyje analizė, be to, šiems asmenims nebuvo jokio papildomo savarankiškos gliukozės kiekio kraujyje kontrolės raginimo, rekomendacijų ar mokymo. Tyrimo rezultatai Praėjus vieneriems tyrimo metams, mokslininkai įvertino gautus rezultatus. Paaiškėjo, kad HbA 1c vertė reikšmingai sumažėjo abiejose tiriamųjų grupėse, tačiau antrojoje struktūrizuoto valdymo grupėje glikozilinto hemoglobino reikšmės sumažėjo labiau 1,3 proc., palyginti su pirmąja grupe (0,8 proc.). Struktūrizuoto valdymo grupėje buvo pastebėtas reikšmingas gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas prieš ir po valgio, taip pat prieš miegą viso tyrimo metu. Svarbu, kad SV grupės pacientų, kurie nuosekliai laikėsi STeP, HbA 1c vertės per 12 mėn. sumažėjo labiau nei tų SV grupės pacientų, kurie buvo nenuoseklūs. Pastarųjų HbA 1c reikšmių sumažėjimas nesiskyrė nuo AK grupės pacientų. SV grupėje buvo nustatytas reikšmingesnis ir gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas tyrimo pabaigoje (vertinant pirmosios ir paskutiniosios tyrimo dienos matavimus), prieš ir po pagrindinių maisto davinių: pusryčiai nuo 44 iki 35 mg/dl, pietūs nuo 25 iki 17 mg/dl, vakarienė nuo 34 iki 26 mg/dl. SV grupės pacientams per pirmąjį apsilankymą pas gydytoją (po 1 mėn.) 3 kartus dažniau prireikė keisti gydymą, pastebėjus, kad jis nepakankamai veiksmingas, nei AK grupės pacientams (atitinkamai 75,5 ir 28,0 proc. pacientų), nesvarbu, koks buvo pradinis HbA 1c. Apsilankymų, kai prireikė koreguoti gydymą, skaičius SV grupėje buvo reikšmingai didesnis nei AK grupėje (atitinkamai 3,1 ir 1,1 apsilankymų). Pakeitus gydymo taktiką, per pirmąjį vizitą pas gydytoją po 1 mėn. nustatyti smarkiai sumažėję HbA 1c rodikliai. Skiriamo gydymo pakeitimai reikšmingesni buvo SVG nei AK grupėje. Ten reikšmingai sumažėjo glikozilinto hemoglobino reikšmės, atitinkamai 75,5 proc. ir 28,0 proc. SVG pacientams beveik dvigubai dažniau buvo paskirtas gydymas vidutinio ar ilgo veikimo insulinais, palyginti su AK grupės asmenimis (atitinkamai 16,4 proc. ir 10,2 proc.). Klinikinio tyrimo metu buvo atliktas vienodas diagnostinių glikemijos tyrimų (per mėnesį) skaičius tiek asmenims, priklausantiems SV grupei, tiek ir asmenims, priklausantiems AK grupei, nepaisant to, kad SV grupėje taikoma Accu-Chek 360 kraujo gliukozės kiekio analizės sistema. Išnagrinėjus tyrimų rezultatus, paaiškėjo, kad SV grupės asmenų geros savijautos lygis buvo daug aukštesnis negu AK grupėje. Išvados Struktūrizuota glikemijos savikontrolė taikant STeP metodiką efektyvesnė ir naudingesnė nei įprastinė aktyvi paciento stebėjimo taktika. Taikant struktūrizuotą ligos valdymo taktiką dėl aktyvaus paciento bendradarbiavimo ir glikemijos savikontrolės naudos: užtikrinamas reikšmingesnis glikemijos rodiklio HbA 1c sumažėjimas; užtikrinamas reikšmingesnis nenormaliai padidėjusios glikemijos po valgio sumažėjimas ir efektyvesnė glikemijos kontrolė; padedama laiku ir tinkamai koreguoti ir tęsti gydymą geriamaisiais glikemiją normalizuojančiais vaistais ir ne per vėlai pradėti skirti insuliną. Tai lemia glikemijos kontrolės nuoseklumą; užtikrinamas veiksmingas ir efektyvus diagnostinių juostelių gliukozės kiekiui kraujyje nustatyti naudojimas; užtikrinama geresnė paciento savijauta. Struktūrizuota glikemijos savikontrolė taikant STeP metodiką, užtikrindama efektyvų cukrinio diabeto valdymą, pasižymi ir sveikatos priežiūrai, susijusiai su CD, skiriamų lėšų taupymu. Parengė gyd. Oksana Valentij Literatūra: 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010 // Diabetes Care. 2009, 32(Suppl. 1), S4 S Rodbard H.W., Blonde L., Braithwaite S.S. et al., AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus // Endocr Pract. 2007, 13(Suppl. 1), p IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation Available from Accessed 10 April The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. 1993, 329, p (Visas literatūros sąrašas redakcijoje) 22 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

25 Pažymėkite kokius vaistus vartojate, jų dozę. 10 žingsnis: Kartokite matavimus likusias 2 dienas iš eilės. Visos 3 intensyvaus matavimo dienos turi eiti iš eilės. 9 žingsnis: Sujunkite X taškus linija 8 žingsnis: Pažymėkite gautą gliukozės rodiklį atitinkamoje eilutėje ir stulpelyje. 7 žingsnis: Fizinio krūvio įvertinimas M (mažas) - pvz. skaitėte knygą V (vidutinis) - pvz. vaikščiojimas D (didelis) - pvz. bėgimas, intensyvi mankšta 6 žingsnis: Įrašykite suvartotų angliavandenių kiekį. Jeigu nemokate suskaičiuoti, pažymėkite, kokio dydžio maisto porciją suvalgėte. Porcijos dydį įvertinkite, pagal tai kiek suvalgote įprastai. 5 žingsnis: Įrašykite gliukozės reikšmes ir matavimo laiką į nurodytus laukelius. 4 žingsnis: Matuokite gliukozės kiekį naudodamiesi Accu-Chek gliukomačiu 7 kartus per dieną čia nurodytu režimu (pvz. prieš pusryčius ir 2 val po jų). 3 žingsnis: 11: Prieš pietus Data 17: Prieš vakarienę 2 val po vakarienės Prieš miegą 9:03 9,3 12: Kovo 6 d. VV 14: Insulinas (VV) Insulinas (VV) Prieš pietus (VV) v 7: Prieš pusryčius Prieš vakarienę (VV) 21: Prieš pietus v 19: Data 2 val po pietų Prieš pusryčius (VV) Dozė 13: diena gliukozė 2 val. po valgio <8,5 mmol/l gliukozė nevalgius 4,4 7,0 mmol/l diena DataKovo kg HbA1c 6,7 % 8:55 n JS EJFOó WJEVSLJBJ TJHOBMBT Tableèiø pavadinimas n )JQP SJCB ëtqñkjnp Antidiabetinai geriamieji vaistai n "UTLJSBT QSJNJOJNP TJHOBMBT HMJLFNJKPT UZSJNVJ QP WBMHJP n QSJNJOJNP TJHOBMBJ :47 13:50 n 1SJFÐ JS QP WBMHJP NBUBWJNó æznflmjbj 6:45.BæVUJT MFOHWBT *ÐÐTLJSUJOJP EJ[BJOP 18:07 20:10 22: Prieš vakarienę Kovo 5 d. 2 val po pusryčių Diabeto kontrolės rekomendacijos: Insulino pavadinimas Insulino pavadinimas < 3,3 3,3 4,3 4,4 7,0 7,1 8,5 8,6 9,9 10,0 11,9 12,00 13,9 14,0 17,0 > 17,00 7:05 Fizinis krūvis* 9:08 7, Prieš pusryčius Maisto kiekis*/ Angliavandeniai Laikas (val.) Gliukozė, mmol/l 2 val po pusryčių 1 diena 2 val po pietų Įrašykite datą. 2 val po vakarienės 2 žingsnis: Prieš miegą Gim. metai 1964 CD trukmė 5m. Svoris64 PILDYKITE ŠIĄ FORMĄ TRIS DIENAS IENAS IŠ EILĖS Prieš pusryčius Vardas Pavardenis 2 val po pusryčių Jūsų vardas, pavardė: Prieš pietus Įrašykite vardą, pavardę; gimimo metus; kiek laiko sergate cukriniu diabetu (CD), svorį (kg) ir HbA1c (%). - išsami 3 dienų gliukozės kiekio kraujyje analizė 2 val po pietų 1 žingsnis: Gliukozės kiekis kraujyje mmol/l 7 d. vm M M 18: Prieš vakarienę Formos pildymo pavyzdys Per aukštas Per žemas 2 val po

26 Nauja informacija apie vaistą Metformino skyrimo perspektyvos gydant onkologines ligas Gyd. Leonid Gatijatullin Šiaulių respublikinė ligoninė Onkologijos klinika Metforminas, bazinis vaistas diabetui gydyti, pastaruoju metu intensyviai tyrinėjamas kaip medikamentas nuo vėžio. Gydant 2 tipo cukrinį diabetą (CD) metforminas mažina audinių atsparumą insulinui, slopina hepatinę gliukoneogenezę ir pagerina gliukozės pasisavinimą periferiniuose audiniuose. Epidemiologinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad vartojant metformino mažėja vėžio atsiradimo ir su vėžiu susijusio mirštamumo rizika. Keletas ikiklinikinių (in vitro ir in vivo) ir klinikinių tyrimų pademonstravo metformino rezultatus, atkreipiančius mokslininkų dėmesį į laiko patikrinto plačiai vartojamo vaisto nuo diabeto poveikį gydant vėžį. Metabolinis metformino poveikis mažinant cirkuliuojančio insulino kiekį siejamas su jo potencialiu vėžį gydančiu poveikiu, tačiau yra įrodytas ir tiesioginis nuo insulino nepriklausomas antimitogeninis metformino poveikis. Šiame straipsnyje aptariamas klinikinis ryšys tarp 2 tipo CD, atsparumo insulinui, hiperinsulinemijos ir vėžio. Remiamasi tyrimais, kurių metu pastebėtas metformino poveikis vėžiui. Aptariamos tolimesnio metformino, kaip preparato nuo vėžio, tyrinėjimo perspektyvos. Didžioji dalis onkologinių ligų Vakarų šalyse siejamos su vakarietišku gyvenimo būdu, charakterizuojamu mažu fiziniu aktyvumu, taip pat ankstyva metabolinio sindromo pradžia, 2 tipo CD ir širdies ir kraujagyslių ligomis [1 7]. Hiperinsulinemija blogina sergančiųjų onkologinėmis ligomis prognozę [3, 7 11] ir yra nepriklausomas rizikos veiksnys vėžiui išsivystyti. Taip aiškinamas ryšys Lentelė. Santykinė vėžio išsivystimo rizika sergant 2 tipo CD Klinikinis tyrimas Santykinė rizika (PI 95 proc.) Santykinė rizika (PI 95 proc.) Wong ir kt., 1991 Swerdlow ir kt., 2005 Moss ir kt., 1991 Verlato ir kt., 2003 Bruno ir kt., 1999 Gu ir kt., 1998 Saydah ir kt., 2003 Jee ir kt., 2005 Koskinen ir kt., 1998 Levine ir kt., 1990 Oba ir kt., 2008 Landman ir kt., 2010 Fujino ir kt., 2001 Sievers ir kt., ,75 [0,63, 0,89] 0,93 [0,82, 1,05] 0,90 [0,71, 1,30] 1,11 [1,02, 1,20] 1,12 [0,87, 1,44] 1,15 [0,45, 2,94] 1,20 [0,63, 2,28] 1,28 [1,23, 1,33] 1,30 [1,11, 1,52] 1,45 [1,00, 2,11] 1,47 [1,22, 1,77] 1,51 [1,09, 2,10] 1,57 [1,12, 2,20] 1,73 [0,45, 6,58] Iš viso (PI 95 proc.) 1,16 [1,03, 1,30] 0,2 0, tarp nutukimo ir vėžio [12]. Hiperinsulinemija gali skatinti kancerogenezę tiesiogiai veikdama epitelinius audinius per insulino ir į insuliną panašaus augimo faktoriaus (IGF) receptorius [13] ar netiesiogiai keisdama faktorių kiekį kraujyje, pavyzdžiui, IGF, lytinių hormonų ir adipokinų [14, 15]. Naujausi tyrimai įrodė padidėjusį ikivėžinių ir vėžinių ląstelių proliferacijos aktyvumą ir padidėjusį maistinių medžiagų poreikį, kad būtų kompensuotos neoplazinių ląstelių energijos sąnaudos baltymų sintezei [16]. Diabeto ir vėžio patogenezės ir klinikos ryšys tyrinėjamas ir atsispindi publikacijose jau apie 50 metų. Naujausios metaanalizės patvirtina didesnę vėžio išsivystymo riziką sergant 2 tipo CD, kepenų, inkstų vėžio, kasos ir endometriumo karcinomos atsiradimo santykinė rizika maždaug dviguba, kolorektalinio, ne Hodžkino limfomos, krūtų ir šlapimo pūslės vėžio 1,2 1,5 karto didesnė, plaučių ir prostatos vėžio santykinė rizika mažiau už 1. Epidemiologiniais tyrimais taip pat įrodyta, kad sergant 2 tipo CD didėja mirštamumas nuo vėžio [19] (lentelė). Vertinant moterų, sirgusių 2 tipo CD ir kartu krūties vėžiu, mirštamumą per 5 tyrimo metus, pastebėta, kad mirštamumas šioje tiriamųjų grupėje 69 proc. buvo didesnis, palyginti su kitos grupės moterų, sirgusių krūties vėžiu, bet nesirgu- 24 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

27 Nauja informacija apie vaistą sių 2 tipo CD mirštamumu [20]. Mokslininkams nagrinėjant 2 tipo CD diabeto gydymo įtaką naujų vėžio atvejų atsiradimui ir su vėžiu susijusiam mirštamumui, išaiškinta 2 tipo CD gydymo metforminu sąsaja su mirštamumo nuo vėžio ir sergamumo vėžiu sumažėjimu. De- Censi ir bendr. sisteminėje apžvalgoje nustatyta 31 proc. mažesnė santykinė rizika išsivystyti naujiems vėžio atvejams ir mažesnis su vėžiu susijęs mirštamumas (SR 0,69, PI 95 proc., 0,61 0,79). Vartojant metformino reikšmingai sumažėjo kasos vėžio ir hepatoceliulinės karcinomos išsivystymo rizika. Currie ir bendr. [44] nustatė mažesnę aptariamą riziką vartojant metformino nei sulfonilkarbamido preparatų (SR 0,56, PI 95 proc., 0,40 0,76) ar insulino (SR 0,59, PI 95 proc., 0,43 0,81). Libby ir bendr. [36] pastebėjo reikšmingą rizikos sumažėjimą vartojantiems metformino, palyginti su jo nevartojančiaisiais kolorektalinio vėžio atveju (SR 0,6, PI 95 proc., 0,38 0,94), nors suminis rizikos sumažėjimas statistiškai buvo nereikšmingas (p=0,17). Tačiau kasos vėžio atveju Currie ir bendraautoriai patvirtino reikšmingą rizikos sumažėjimą vartojant metformino, palyginti su vartojusiųjų sulfonilkarbamido preparatų (SR 0,20, PI 95 proc., 0,11 0,36) ar insulino grupėmis (SR 0,22, PI 95 proc., 0,12 0,38). Vertindami hepatoceliulinės karcinomos riziką, Donaldon ir bendr. [34] nustatė reikšmingą naudą metformino vartotojams (SR 0,33, PI 95 proc., 0,1 0,7), palyginti su sulfonilkarbamido ir insulino vartotojais. Vertindami krūties vėžio riziką, Libby ir bendr. [36] nustatė nereikšmingą apsauginį metformino poveikį, palyginti su ne metforminą vartojusiaisiais. O Currie ir bendr. [44] pastebėjo silpną metformino naudą, palyginti su insulino terapija (SR 0,93, PI 95 proc., 0,69 1,27). Nepastebėta teigiamo poveikio lyginant monoterapiją metforminu ir sulfonilkarbamido preparatu (SR 1,02, PI 95 proc., 0,71 1,45). Prostatos vėžio atveju Wright ir Stanford [39] pastebėjo rizikos sumažėjimą vartojusiesiems metformino (SR 0,56, PI 95 proc., 0,32 1,00), palyginti su jo nevartojusiais. O Currie su bendr. pastebėjo tik silpną teigiamą tendenciją lygindami monoterapiją metforminu su monoterapija sulfonilkarbamidu (SR 0,93, PI 95 proc., 0,67 1,32) arba insulinu (SR 0,91, PI 95 proc., 0,66 1,27). Nuo dozės priklausoma analizė parodė naudą kas kiekvienus papildomus metformino vartojimo metus: SR 0,77, PI 95 proc., 0,55 1,09) vartojant 1 metus, SR 0,60, PI 95 proc., 0,30 1,19) vartojant 2 metus ir SR 0,28, PI 95 proc., 0,05 1,55 vartojant 5 metus m. baigtas pirmas perspektyvusis stebėjimo tyrimas, kurio metu tirtas metformino poveikis su vėžiu susijusiam mirštamumui sergant 2 tipo CD. Beveik 10 metų stebėti 1353 tiriamieji. Padaryta išvada, kad metformino vartojimas sumažino su vėžiu susijusį mirštamumą 2 tipo CD sergantiems pacientams apie 57 proc. (SR 0,43, PI 95 proc., 0,23 0,80), o mirštamumo rizika mažėjo 42 proc. (SR 0,58, PI 95 proc., 0,36 0,93) kiekvieną kartą papildomu metformino gramu didinant paros dozę [21] (1 grafikas). Tyrimais (Libby ir bendr., ) taip pat patvirtinta, kad, 2 tipo CD gydyti skiriant metformino, vėžys išsivystė vidutiniškai po 3,5 metų, o nevartojantiesiems po 2,6 metų. Metformino vartojimas atitolina naujų vėžio atveju atsiradimą beveik vieneriais metais. Vertinant visus rizikos veiksnius (tokius, kaip lytis, amžius, KMI, HbA 1c, rūkymas, kitų vaistų vartojimas) buvo statistiškai patikimai nustatytas reikšmingai iki 37 proc. (SR 0,63, PI 95 proc., 0,53 0,75) sumažėjęs su vėžiu susijęs Suminis mirštamumas 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 Vartojant metforminą Nevartojant metformino Trukmė (metais) 1 grafikas. Suminis su vėžiu susijusio mirštamumo mažėjimas skiriant metformino sergantiesiems 2 tipo CD Metforminas yra bazinis vaistas 2 tipo CD gydyti [23]. Jis sumažina atsparumą insulinui, pagerina glikemijos kontrolę ir gali būti saugiai vartojamas su kitų klasių vaistais nuo diabeto [24]. Pagrindinis jo poveikis yra gliukoneogenezės slopinimas kepenyse, procese dalyvaujant kepenų kinazei B 1 ir adenozinmonofosfato proteinkinazei. Taip pat metforminas padidina jautrumą insulinui periferiniuose audiniuose [24 26]. Vaistas mažina mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų 25 procentais, palyginti su kitomis diabeto gydymo strategijomis ar placebu [27], ir mažina diabeto atsiradimo dažnį klinikinių tyrimų metu padidėjusios rizikos grupės asmenims [28]. Ilgalaikis poveikis išlieka iki 10 metų [29]. Metforminas pasižymi saugumu ir santykinai gera tolerancija asmenims, kurių glikemija normali [30]. Dispepsija ir viduriavimas yra pagrindiniai dažniausi šalutiniai poveikiai [31]. Svarbu tai, kad metforminas dėl santykinai mažos kainos klinikinėje praktikoje yra visuotinai prieinamas vaistas m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 25

28 Nauja informacija apie vaistą Cirkuliuojančio insulino kiekis Gliukoneogenezė Kepenys Netiesioginio veikimo kelias OCT AMPK Insulinas Santrumpos: AMPK adenozinmonofosfato proteinkinzė; IGF 1 R į insuliną panašaus augimo faktoriaus 1 receptorius; IR insulino receptoriai; LKB 1 kepenų kinazė B 1 ; PI3K fosfatidilinositolio 3 kinazė; AKT pelių timomos virusinis onkogenas; TSC 2 tuberozinės sklerozės genas supresorius 2; mtorc 1 žinduolių rapamicino taikinys 1. Schema. Tyrimais patvirtinamas metformino poveikio vėžiui mechanizmas Klinikiniai/epidemiologiniai duomenys 0,15 1,0 terapinės dozės ( mg/p.) Metforminas IGF 1 R IR OCT Metformino koncentracija Tyrimų in vivo duomenys 2,0 45 terapinės dozės (750 mg/kg/p.) LKB 1 AMPK Metforminas TSC 2 PI3K AKT mtorc 1 Vėžys Baltymų sintezė, ląstelių augimas, proliferacija Tiesioginio veikimo kelias 2 grafikas. Metformino dozavimas preklinikiniuose ir klinikiniuose tyrimuose Tyrimų in vitro duomenys terapinės dozės (2 50 mm) pacientų, tyrimų pradžioje pradėjusių vartoti metformino, mirštamumas [22]. Nors epidemiologiniai tyrimai nustatė metformino naudą 2 tipo CD sergantiems pacientams mažinant naujų vėžio atveju atsiradimą ir su vėžiu susijusį mirštamumą skiriant jo standartinėmis dozėmis (suaugusiesiems mg/p.), šie tyrimai turi daug metodologinių apribojimų. Nepaisant to, analizuojant epidemiologinius tyrimus nustatyta, kad didelė metformino nauda buvo pastebėta daugelyje tyrimų, be to, biologinis pagrindas buvo įrodytas ikiklinikiniais tyrimais in vitro ir in vivo. Taip susidomėjimas metformino nuo vėžio saugančiomis savybėmis auga ir atsispindi vis daugėjančiame publikacijų skaičiuje onkologijos srityje [32]. Šiuo metu sukaupti ikiklinikiniai tyrimai parodo metformino sugebėjimą slopinti neoplazinių ląstelių augimą in vitro ir in vivo [32 35]. Paskutiniai tyrinėjimai patvirtino metformino poveikį sukeliant energijos stresą (tai mažina neoplazinių ląstelių išgyvenamumą [33, 36]) ir tiesioginį poveikį slopinant navikinių ląstelių proliferaciją [37]. Šie įrodymai patvirtina tiesioginį nuo insulino nepriklausomą vėžį stabdantį metformino poveikį (schema). Toks dvejopas veikimo mechanizmas reikalauja kompleksinio klinikinio metformino poveikio įvertinimo, taip pat ir ikiklinikiniuose tyrimuose. Esami ikiklinikinių, klinikinių ir epidemiologinių tyrimų įrodymai apima platų skiriamų metformino dozių spektrą (2 grafikas) [47]. Klinikiniuose ir epidemiologiniuose tyrimuose metformino poveikis buvo vertintas standartinėmis klinikinėmis dozėmis apie 2250 mg per dieną. O ikiklinikiniuose tyrimuose dažnai buvo skiriamos daug didesnės metformino dozės, tai paaiškina antimitogeninį metformino poveikį ląstelėms sukeliant energetinį stresą ir taip slopinant ląstelių proliferaciją. Tačiau 2009 metais skelbti tyrimai parodė, kad ir terapinės metformino dozės ikiklinikiniuose modeliuose pasižymi vėžį mažinančiu poveikiu, slopindamos naviko ląstelių augimą (Liu ir bendr., 2009). Minėti faktai sudaro pagrindą tyrinėti metforminą atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose [38]. *** Metformino poveikio gydant vėžį, esant įvairios lokalizacijos vėžiui ir vartojant įvairias vaisto dozes, tyrimai tęsiami. Tai sudaro sąlygas nuolat eiti progreso keliu, įgyti dar vieną ginklą gerinant ligų prevenciją, eigą ir prognozę. Yra kalbama apie tam tikrus predikcinius žymenis, kurie gali būti naudojami parenkant pacientą, kuriam metforminas gali būti naudingas. Šia linkme taip pat atlikta nemažai tyrimų, kurie suteikia rimtą pagrindą tęsti darbus labai tiksliai, metodologiškai kryptingai siekti reikšmingų rezultatų šioje srityje. Literatūra: 1. Mezzetti M., La Vecchia C., Decarli A., Boyle P., Talamini R., Franceschi S. Population attributable risk for breast cancer: diet, nutrition, and physical exercise // J Natl Cancer Inst. 1998, 90, p Xue F., Michels K.B. Diabetes, metabolic syndrome, and breast cancer: a review of the current evidence // Am J Clin Nutr. 2007, 86, s Giovannucci E. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and colon cancer: a review // Am J Clin Nutr. 2007, 86, s Hsu I.R., Kim S.P., Kabir M., Bergman R.N. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and cancer // Am J Clin Nutr. 2007, 86, s Giovannucci E., Michaud D. The role of obesity and related metabolic disturbances in cancers of the colon, prostate, and pancreas // Gastroenterology. 2007, 132, p Percik R., Stumvoll M. Obesity and cancer // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009, 117, p Raimondi S., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. Epidemiology of pancreatic cancer: an overview // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009, 6, p Goodwin P.J., Ennis M., Pritchard K.I. et al. Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study // J Clin Oncol. 2002, 20, p Pasanisi P., Berrino F., De Petris M., Venturelli E., Mastroianni A., Panico S. Metabolic syndrome as a prognostic factor for breast cancer recurrences // Int J Cancer. 2006, 119, p Pollak M.N., Chapman J.W., Shepherd L. Insulin resistance, estimated by serum C-peptide level, is associated with reduced event-free survival for postmenopausal women in NCIC CTG MA.14 adjuvant breast cancer trial. ASCO Annual Meeting Proceedings Part I // J Clin Oncol. 2006, 24, 524. (Visas literatūros sąrašas redakcijoje) 26 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

29

30 Nauja informacija apie vaistą Mišraus veikimo insulinų vieta gydant 2 tipo cukrinį diabetą 2012 m. gegužės mėnesį išleistose Jungtinėse Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto tyrėjų asociacijos (EASD) gairėse pabrėžiamas poreikis toliau eiti cukrinio diabeto (CD) gydymo individualizavimo keliu, o pagrindiniu gydymo tikslu rekomenduojama laikyti paciento poreikius ir gyvenimo kokybę. Insulino terapija viena iš CD gydymo sričių, kur specialisto įpročiai dažnai nusveria paciento poreikius. Taip yra iš dalies ir dėl to, kad įprasta gydymo poveikį matuoti kiekybiškai (glikemijos rodikliai, hipoglikemijų dažnis, laiko iki komplikacijų išsivystymo trukmė). O kokybinius rodiklius (tokius, kaip paciento gyvenimo kokybė) išreikšti skaitine reikšme sudėtinga. Vis dėlto, nepaisant pasirinktų vertinimo kriterijų, gydymo tikslai dažnai nepasiekiami tik maždaug pusės gydomų pacientų glikemijos kontrolė yra pakankama, tarp gydomų insulinu šis skaičius dar mažesnis (Cegedim duomenys, 2012). Gydymo insulinu pradžia yra pavėluota, nes sergančiųjų 2 tipo CD gydymas užkrautas ant šeimos gydytojų pečių. Jie dėl per didelio užimtumo darbe, CD gydymo patirties stokos ar kitų priežasčių vėluoja koreguoti gydymą. Vis dėlto reikia pripažinti, kad inercija yra ir specialistų, endokrinologų, klinikinio darbo problema. Jungtinėje Karalystėje atlikto INSTIGATE tyrimo duomenimis, sergančiųjų 2 tipo CD vidutinis HbA 1c likus dar metams iki insulino terapijos pradžios buvo 8,8 proc., o likus trims mėnesiams siekė net 10,2 proc. Tai lemia ankstyvą lėtinių komplikacijų išsivystymą (Diabet Med Aug., 29(8), e A retrospective database study of insulin initiation in patients with Type 2 diabetes in UK primary care). Kito tyrimo duomenimis, pradinis insulino terapijos režimas nebuvo koreguotas 75 proc. pacientų, juos stebint ilgiau nei 6 mėn. (Diabet Med Jul, 29(7)). Apie ypatingą geros glikemijos kontrolės svarbą ligos pradžioje, kai dar nėra išsivysčiusių lėtinių komplikacijų, buvo kalbama ir paskutiniojo Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) pasaulinio kongreso metu. Lenkijos diabeto specialistų asociacijos Diabetes Poland prezidentas ir EASD tarybos narys Leszek Czupryniak pranešime teigė: Taigi turėtumėm ir tai vadinama besikeičiančia 2 tipo cukrinio diabeto gydymo paradigma daugiau dėmesio kreipti į jaunus asmenis, kuriems liga diagnozuota neseniai. Tinkamas gydymo režimas turėtų būti pasirinktas atsižvelgiant į hiperglikemijos laipsnį ir paciento gebėjimus įgyvendinti gydytojo nuorodas. Nesvarbu, koks paskirtas insulino preparatas, svarbiausias gydymo tikslas yra pasiekti ir visą parą palaikyti kuo artimesnius normai visus tris svarbiausius glikemijos rodiklius (HbA 1c, GPV ir GN) ir mažinti paros glikemijos svyravimus. Skiriant insuliną, itin svarbu imituoti fiziologinę insulino sekreciją, t. y. prie bazinio insulino prieš kiekvieną valgį sušvirkšti greitai veikiančio insulino (bazinis boliuso režimas). Skiriant bazinį boliuso režimą, būtina dažnai tirti gliukozės kiekį kraujyje, skaičiuoti angliavandenių kiekį maiste ir pagal tai mokėti koreguoti insulino dozę. Tačiau didžioji dalis sergančiųjų 2 tipo CD nenori keisti jiems įprasto gyvenimo būdo, jie dažnai nesitiria glikemijos, neskaičiuoja angliavandenių kiekio maiste ir nesugeba patys reguliuoti insulino dozės, todėl šiems pacientams geriausia skirti mišraus veikimo insulino. Šis insulinas ir buvo sukurtas sergančiųjų 2 tipo CD patogumui. Mišraus veikimo insulinas greitai veikiančio ir bazinio insulino mišinys. Todėl švirkščiant mišraus veikimo insuliną vienos injekcijos metu užtikrinama ir glikemijos po valgio, ir glikemijos tarp valgių bei naktį kontrolė. Dvi mišraus veikimo insulino injekcijos užtikrina gerą glikemijos kontrolę visą parą. Skirtingoms klinikinėms situacijoms spręsti vartojamas skirtingo santykio greitai veikiančio ir bazinio insulinų mišinys. Bazinis boliuso režimas ne visada užtikrina gerą glikemiją. Tai pagrindžia ir Jungtinės Karalystės duomenys, kur net pusės bazinį boliuso režimą vartojančių sergančiųjų 2 tipo CD HbA 1c viršija 8,5 proc., o 24 proc. pacientų HbA 1c >9,6 proc. (Cegedim duomenys, 2012, 1 lentelė). 1 lentelė. Pacientų, gydomų baziniu boliuso režimu, pasiskirstymas pagal HbA 1c HbA 1c Pacientų dalis (proc.) < ,5 12,2 7,6 8 13,5 8,1 8,5 13,4 8,6 9 13,8 9,1 9,5 9,9 9,6 10 7,1 >10 17,2 Pradėdami sergančiojo 2 tipo cukriniu diabetu gydymą insulinu, dažniausiai renkamės tarp prie geriamųjų vaistų pridedamo bazinio arba mišraus veikimo insulino. Ši klinikinė situacija analizuota trijuose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose lygintas insulino lispro mišinių (50 proc. lispro ir 50 proc. insulino lispro protamino suspensijos LM50, bei 25 proc. lispro ir endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

31 Skirtingi pacientai, Skirtingi gyvenimo būdai, Skirtingi insulinai insulinas lispro (rdnr kilmės) 25% insulinas lispro (rdnr kilmės) 75% insulino lispro protamino suspensija 50% insulinas lispro (rdnr kilmės) 50% inuslino lispro protamino suspensija Optimali cukrinio diabeto kontrolė lilly insulinais ko negalime nugalėti, galime valdyti Humalog insulinas lispro 100 V/ml, injekcinis tirpalas. Viename injektoriuje yra 3 ml, atitinka 300 V insulino lispro. Greitai veikiantis žmogaus insulino analogas, ATC kodas A10AB04. Humalog švirkščiama į poodį prieš pat valgį arba iškart pavalgius. Humalog Basal V/ml, injekcinė insulino lispro protamino suspensija. Vidutinės veikimo trukmės žmogaus insulino analogas (bazinis insulinas), ATC kodas A10AC04. Humalog Basal švirkščiama tik į poodį. Negalima Humalog Basal švirkšti į veną. Mišraus veikimo (bifaziniai) insulinai Humalog Mix25 ir Humalog Mix V/ml, injekcinė suspensija. Humalog Mix25 - sudaro 25% insulino lispro tirpalo ir 75% insulino lispro protamino suspensijos. Humalog Mix50 - sudaro 50% insulino lispro tirpalo ir 50% insulino lispro protamino suspensijos. ATC kodas A10AD04. Bifaziniai insulinai švirkščiami tik į poodį prieš pat valgį, tačiau galima švirkšti iškart pavalgius. Negalima švirkšti į veną. Terapinės indikacijos. Humalog vartojamas suaugusiųjų ir vaikų cukriniam diabetui gydyti, kai normaliai gliukozės homeostazei palaikyti reikia insulino. Humalog Mix25, Humalog Mix 50 bei Humalog Basal vartojami pradinei cukrinio diabeto stabilizacijai. Vartojama cukriniam diabetui gydyti, kai normaliai gliukozės homeostazei palaikyti reikia insulino. Dozę turi nustatyti gydytojas, atsižvelgdamas į paciento poreikius. Insuliną keisti kito tipo ar kito pavadinimo insulinu galima tik gydytojui prižiūrint. Kontraindikacijos. Hipoglikemija. Padidėjęs jautrumas insulinui lispro arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Ankstyvieji įspėjamieji hipoglikemijos simptomai gali būti kitokie ar mažiau ryškūs, jei ilgai sergama diabetu, intensyviai gydoma insulinu, yra diabetinė nervų liga ar vartojama vaistų, pvz., β adrenoblokatorių. Prieš pradedant vartoti kitus vaistus kartu su Humalog insulinų preparatais, būtina pasitarti su gydytoju. Pakuotė: 5 x 3 ml Humalog, Humalog Basal, Humalog Mix25 arba Humalog Mix50 vienkartiniai injektoriai. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland. Atstovas Lietuvoje: Eli Lilly Lietuva, tel Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skiriant vaistą, prašome atidžiai perskaityti PCS. Informacija peržiūrėta 2012 m. balandžio mėn. LTHMG

32 Nauja informacija apie vaistą proc. insulino lispro protamino suspensijos LM25) ir bazinio insulino glargino efektyvumas. Kazda et al. (LM50, 3 k./p.) ir Jacober et al. (LM50, prieš pusryčius ir pietus, LM25, prieš vakarienę) tyrė insulinu negydytus sergančiuosius 2 tipo CD. Robbins et al. (LM50 3 k./p.) tyrime dalyvavo asmenys, kuriems vartojant bent 2 geriamuosius vaistus ir 0 2 insulino injekcijas per dieną nepavyko pasiekti glikemijos kontrolės. Visuose trijuose minėtuose tyrimuose, kaip ir kituose publikuotuose tyrimuose, lyginančiuose mišraus veikimo ir bazinio insulino režimus, geresnė glikemijos kontrolė pasiekta mišrių insulinų grupėse (Kazda C. et al. // J Diabetes Complications. 2006, 20, p ; Jacober S.J. et al. // Diab. Obes. Metab. 2006, 8, p ; Robbins D.C. et al. // Clin Ther. 2007, 29(11), p ; Giugliano D. et al. // Diabetes Care Feb., 34(2), p ; Malone J.K. et al. // Clin Ther. 2004, 26, p ; Malone J.K. et al. // Diabet Med. 2005, 22, p ). Taigi, nors kai kuriuose tarptautiniuose CD gydymo algoritmuose insulino terapiją rekomenduojama pradėti baziniu insulinu, šių klinikinių tyrimų duomenys aiškiai rodo, kad mišraus veikimo insulinų skyrimas yra efektyvesnis ir saugus, palyginti su bazinio insulino skyrimu. Įrodyta, kad hiperglikemija po valgio yra nepriklausomas makrokraujagyslinių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnys (Ceriello A. // Diabetes Care Aug., 8). Naujo šiuo metu rinkai rengiamo pristatyti ilgo veikimo bazinio insulino Degludec tyrimų rezultatai, rodantys, kad jį vartojant gali didėti sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis, vos neužkirto kelio jį įregistruoti JAV (Tucker M.E. FDA Panel Endorses Insulin Degludec // Medscape Medical News ), taip pat ORIGIN tyrimo rezultatai, kad glikemijos nevalgius normalizavimas esant prediabetui ir ankstyvajam 2 tipo CD neturi įtakos ŠKL rizikai (N Engl J Med Jul. 26, 367(4), p ), leidžia daryti prielaidą, kad bazinis insulinas neapsaugo nuo makrokraujagyslinių komplikacijų. Šiam tikslui pasiekti reikalinga ne tik glikemijos nevalgius, bet ir po valgio korekcija. Kokį insulino gydymo režimą pasirinkti siekiant insulino terapijos intensyvinimo, kai nepasiekiama glikemijos kontrolės tikslų vartojant bazinį insuliną ar mažos greito veikimo insulino dalies mišinius? J. Rosenstock klinikinio tyrimo metu palygintas mišraus veikimo insulino Humalog Mix50 (50 proc. insulino lispro ir 50 proc. insulino lispro protamino suspensijos), skiriant 3 kartus per dieną, režimas su baziniu boliuso insulino režimu, kartu skiriant ir geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų. Gydant abiem gydymo režimais pavyko pasiekti vidutinį galutinį HbA 1c <7,0 proc. (atitinkamai 6,95 proc. Mix50 ir 6,78 proc. bazinio boliuso grupėse). Nustatyta, kad Humalog Mix50, skiriant 3 kartus per dieną, yra ne mažiau efektyvus nei bazinis boliuso režimas (HbA 1c skirtumas neviršijo 0,3 proc. paklaidos ribos). Svorio augimas ir hipoglikemija abiejose grupėse buvo panašūs, o bendra paros insulino dozė buvo didesnė bazinio boliuso režimo grupėje. 55 proc. pacientų, vartojusių Humalog Mix50 3 k./d., prieš vakarienę pradėjo vartoti Humalog Mix25, taip užtikrindami optimalią glikemijos kontrolę per visą naktį. Tyrimo rezultatai leidžia daryti išvadą, kad Humalog Mix50 yra veiksminga alternatyva baziniam boliuso režimui siekiant intensyvios sergančiųjų 2 tipo CD insulino terapijos (Rosenstock J., Ahmann A.J., Colon G., Scism-Bacon J., Jiang H., Martin S. Advancing Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Previously treated With Glargine Plus Oral Agents // Diabetes care. 2008, 31(1), p ). Nors bazinis boliuso režimas vertinamas kaip fiziologiškiausias, vis dėlto daliai ligonių, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, sudėtinga švirkštis insuliną 4 5 kartus per parą, skaičiuoti angliavandenių kiekį maiste, koreguoti insulino dozę ar kt. Paskutiniaisiais metais pastebima tendencija, kad asmenys, kuriems dėl įvairių priežasčių (nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės baziniu boliuso režimu, pereina prie intensyvaus gydymo mišraus insulino preparatais. Jungtinėje Karalystėje tokių asmenų skaičius per metus, lyginant 2011 ir 2012 metus, išaugo nuo 4000 iki 5000 (Cegedim duomenys, 2012). Tai patvirtina ir nesena istorija, kurią teko išgirsti iš endokrinologo. Viename Lietuvos rajonų gyvenanti pacientė išvyko pas užsienyje gyvenančią dukrą. Sugrįžusi skundėsi, kad glikemijos kontrolė visiškai išsibalansavo po valgio ryški hiperglikemija, o, vos pradėjus didinti insulino dozę, kartojosi hipoglikemijos epizodai. Įvertinus dietos pokyčius, sužinota, kad mityba pasikeitė ir dabar vartojama daug daugiau vaisių, daržovių, grūdų produktų, lakštainių, žuvies produktų medžiagų, kurios siejamos su giriama Viduržemio jūros dieta. Iki šiol pacientė vartojo mišraus veikimo insuliną ir buvo tikslingas insulino terapijos intensyvinimas, tačiau ji nepageidavo gydymo baziniu boliuso režimu. Buvo pasirinktas gydymas insulinu Humalog Mix50. Endokrinologo žodžiais, rezultatas pranoko lūkesčius glikemijos kontrolė pasiekta, hipoglikemijos epizodai nesikartojo, paros insulino dozė išliko tokia pati, o pacientei numetus svorio dar ir sumažėjo. Sakysite, Lietuvoje taip nebūna? Nereikia užmiršti, kad laikai keičiasi, po truputį keičiasi ir tradicijos. Mūsų pareiga gyventi atmerktomis akimis ir kas kartą, matant pacientą, ieškoti būtent jam optimalaus sprendimo, net jei tai būtų mažiau įprastas sprendimas. Humalog Mix50 veiksminga alternatyva baziniam boliuso režimui, kai sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu ir besigydantiems baziniu ar mišriais insulinais reikia intensyvinti gydymą. Paskyrus insuliną Humalog Mix50, tokiems ligoniams pasiekiama ne tik gera glikemijos nevalgius, bet ir po valgio kontrolė, o kartu ir mažesnė lėtinių komplikacijų išsivystymo rizika. Parengė gyd. rezidentė Jurgita Kisielienė LSMU MA Endokrinologijos klinika 30 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

33 Į pagalbą gydytojui Natūralios sudėties Coccinia D šiuolaikinė pagalba gydant cukrinį diabetą Pasaulyje daugiau nei 336 milijonai žmonių kenčia dėl cukrinio diabeto ir jo sukeltų komplikacijų. Tiek pacientai, tiek gydytojai aktyviai domisi naujomis diabeto gydymo galimybėmis. Vis daugiau dėmesio skiriama vaistažolių preparatams, kurie dėl savo hipoglikeminio poveikio padeda valdyti cukrinio diabeto eigą. Indinės kokcinijos (Coccinia indica L.) nauda ir veikimo mechanizmas Jau nuo senų laikų Indijoje ir Šri Lankoje auganti indinė kokcinija (1 pav.) Ajurvedos medicinoje yra naudojama cukriniam diabetui gydyti. Indinė kokcinija yra vijoklinis daugiametis augalas, pasižymintis gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančiu poveikiu. Be to, indinė kokcinija kraujyje sumažina ir lipidų koncentraciją. Jos veikimo mechanizmas yra panašus kaip insulino. Šio augalo sudėtyje esančios medžiagos slopina fermentų gliukozės-6 fosfatazės ir laktatdehidrogenazės aktyvumą. Be to, indinė kokcinija didina fermento lipoproteinlipazės, svarbios lipoproteinų apykaitai, aktyvumą. Indinės kokcinijos efektyvumo įrodymai Hipoglikeminis indinės kokcinijos poveikis įrodytas tiek eksperimentiniais tyrimais su gyvūnais, tiek ir klinikiniais tyrimais su pacientais. Nustatyta, kad augalo lapų ekstraktas, skiriamas po 2,5 5,0 g/kg, pasižymi antidiabetiniu poveikiu diabetu sergantiems triušiams, kuriems gliukozės koncentracija kraujyje sumažėja 50 proc. per 6 val. Kito eksperimentinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad ilgą laiką skiriama indinė kokcinija sumažina ne tik gliukozės koncentraciją, bet ir gliukuoto hemoglobino HbA 1c kiekį bei padidina insulino koncentraciją kraujyje. Tai rodo, kad indinės kokcinijos lapų ekstraktas padeda normalizuoti gliukozės koncentraciją diabetu sergantiems gyvūnams. Vertinant hipoglikeminį indinės kokcinijos poveikį buvo atliktas ir klinikinis tyrimas su sveikais savanoriais. Šiame tyrime dalyvavo 122 sveiki metų amžiaus nerūkantys vaistų nevartojantys žmonės. Pusei iš jų buvo skirta 20 g indinės kokcinijos lapų, kitai pusei placebas. Šiems tiriamiesiems atliktus gliukozės toleravimo testą nustatyta, kad pacientams, kurie gavo indinės kokcinijos, gliukozės koncentracija, praėjus 1 val. po gliukozės tirpalo išgėrimo, buvo mažesnė (5,63 mmol/l, palyginti su 6,71 mmol/l, p=0,01). Panašus skirtumas pastebėtas ir praėjus 2 val. (5,02 mmol/l, palyginti su 5,65 mmol/l, p=0,03). Taigi šis tyrimas parodė, kad indinė kokcinija mažina gliukozės koncentraciją pavalgius ir gerina gliukozės toleravimą. Buvo atliktas klinikinis tyrimas ir su cukriniu diabetu (CD) sergančiais pacientais. Placebu kontroliuotame dvigubai aklame tyrime dalyvavo 60 pacientų, kuriems buvo naujai diagnozuotas cukrinis diabetas ir kuriems gydymo tikslais rekomenduoti tik mitybos ir gyvensenos pokyčiai (gliukozės koncentracija nevalgius 6,11 10,0 mmol/l). Šio tyrimo rezultatai rodo, kad indinės kokcinijos ekstraktas, skirtas po 1 g per dieną 90 dienų, reikšmingai sumažino gliukozės koncentraciją kraujyje nevalgius ir po valgio bei HBA 1c kiekį kraujyje, palyginti su pacientais, kuriems buvo skiriamas placebas (2 pav.). Preparato sudėtyje esančio vitamino D svarba Vitamino D 3 (cholekalciferolio) stoka šiuo metu yra siejama su daugelio lėtinių ligų, tarp jų ir cukri- 1 pav. Indinė kokcinija 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 31

34 Į pagalbą gydytojui A Gliukozės koncentracija nevalgius, mg/dl B Gliukozės koncentracija po valgio, mg/dl Tyrimo pradžia Laikas (dienos) Tyrimo pradžia Laikas (dienos) placebas indinės kokcinijos preparatas placebas indinės kokcinijos preparatas 2 pav. Gliukozės koncentracijos pokyčiai nevalgius ir po valgio pacientams, vartojusiems indinės kokcinijos preparato (punktyrinė linija) ir gavusiems placebą (ištisa linija) nio diabeto, etiopatogeneze. Vitaminui D 3 sintetinti būtina saulės šviesa, tačiau Lietuvoje reikiamo ilgio ultravioletinių spindulių nepakanka, todėl šio vitamino sintetinama per mažai. Vitamino D 3 galima gauti ir su maistu. Daugiausia jo yra piene, riebiose lašišose, silkėse, unguriuose, žuvų taukuose, kiaušinio trynyje. Tačiau šių produktų yra suvartojama per mažai. Tyrimai rodo, kad Lietuvoje beveik visų žmonių organizme vitamino D 3 trūksta. Vitamino D 3 trūkumas gali paskatinti osteoporozės, širdies ligų, taip pat ir cukrinio diabeto vystymąsi. Vitamino D 3 stoka skatina gliukozės tolerancijos sutrikimą ir blogina insulino sekreciją. Tyrimais nustatytas ryšys tarp mažos vitamino D 3 koncentracijos ir didesnio II tipo cukrinio diabeto atvejų skaičiaus. Manoma, kad reguliarius cholekalciferolio vartojimas gali pagerinti insulino sekreciją. Coccinia D šiuolaikinė pagalba, padedanti atitikti svarbiausius CD valdymo reikalavimus Coccinia D specialios medicininės paskirties dietinis maisto produktas, skirtas sergantiesiems diabetu. Coccinia D kapsulių sudėtyje esantis žolelių ekstraktas užtikrina gliukozės kiekio mažėjimą kraujyje. Šis veikliųjų medžiagų kompleksas, pritaikytas sergančiojo diabetu poreikiams, mažina gliukozės kiekį ir riebalų kiekį kraujyje ir gali atitolinti gyvybei pavojingų ilgalaikių diabeto pasekmių vystymąsi. Coccinia D gali būti vartojamas su kitais vaistais, tačiau negali jų visai pakeisti. Vartojant Coccinia D šalutinių poveikių nepastebėta, perdozavus hipoglikemija nepasireiškia. Literatūra: 1. Yeh G.Y., Eisenberg D.M., Kaptchuk T.J. et al. Systematic review of herbs and dietary supplements for glycemic control in diabetes // Diabetes Care. 2003, 26(4), p Munasinghe M.A., Abeysena C., Yaddehige I.S. et al. Blood sugar lowering effect of Coccinia grandis (L.) J. Voigt, path for a new drug for diabetes mellitus // Exp Diabetes Res. 2011, 2011, Kuryian R., Bantwal G., Rajendran R. et al. Effect of Supplementation of Coccinia cordifolia extract on newly detected diabetic patients // Diabetes Care. 2008, 31, p Helicobacter pylori ir 2 tipo cukrinis diabetas 2005 metais B. Maršalui ir R. Vorenui buvo paskirta Nobelio premija už tai, kad 1983 metais žmogaus skrandyje surado bakteriją Helicobacter pylori, o vėliau įrodė, kad ši spiralinės formos bakterija yra labai svarbus opaligės, skrandžio vėžio ir limfomos etiopatogenezinis veiksnys. Su Helicobacter pylori infekcija, siejams su skrandžio opa ir kitomis žarnyno ligomis, pasirodo, ryšį turi ir kitos ligos. Vis dažniau pranešama, kad ši infekcija gali skatinti 2 tipo cukrinio diabeto atsiradimą. Šio poveikio mechanizmas dar nenustatytas. Manoma, kad Helicobacter pylori veikia gliukozės apykaitą per hormonų leptino ir grelino sekrecijos sutrikimus [2]. Pirmasis hormonas daro įtaką didėjančiam svoriui, o antrasis mažina apetitą ir skatina riebalų deginimą. Sveikatos ir mitybos tyrimo metu (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)) pastebėta, kad tiek jauniems, tiek vyresniems tiriamiesiems, kurie buvo užsikrėtę Helicobacter pyloti, glikozilinto hemoglobino (HbA 1c ) reikšmės buvo reikšmingai aukštesnės nei neužkrėstų asmenų [2]. Lyginant užkrėstus ir neužkrėstus to paties amžiaus ir svorio sergančiuosius 2 tipo cukriniu diabetu, taip pat pastebėta reikšmingų HbA 1c skirtumų. Manoma, kad dauguma tiriamųjų užsikrėtė dar vaikystėje, tačiau neigiamas Helicobacter pylori poveikis gliukozės homeostazei atsirado tik sulaukus pagarbesnio amžiaus. Nors tyrimai tęsiami, išreikšta viltis, kad, sunaikinus Helicobacter pyloti, gali sumažėti ir 2 tipo cukrinio diabeto paplitimo rodikliai. Dr. Rytas Ostrauskas Parengta pagal: BMC Gastroenterol May 9;12:46. doi: / X endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

35 Natūraliai mažina gliukozės perteklių kraujyje Specialios medicininės paskirties dietinis maisto produktas Skirta sergantiems diabetu sudėtis: 3 kapsulėse yra: 100 g 990,0 mg 68,7 g *RPN % -- 5 μg 0,3 mg 100 % Indinės kokcini jos ekstraktas Vitaminas D (cholekalciferolis) Maistingumas: 3 kapsulėse yra: *RPN % 100 g 10,1 kj 701,3 kj Energinė vertė 2,4 kcal 169,0 kcal Duonos vienetai < 0,1 3,4 Baltymai 0,0 g 0,0 g Angliavandeniai 0,5 g 34,3 g Riebalai < 0, 1 g < 0,1 g Skaidulinės medž. 0,2 g 15,6 g *Rekomenduojama paros norma Pagalbinės medžiagos: kukurūzų krakmolas, hidroksipropilmetilceliuliozė Grynasis kiekis: t 1BEFEB TVNBäJOUJ HMJVLP[ǕT LJFLǠ LSBVKZKF t 1BEFEB LPOUSPMJVPUJ HMJLFNJKnj t.bäjob SF[JTUFOUJÝLVNnj JOTVMJOVJ t (FSJOB JOTVMJOP TFLSFDJKnj t 1SJTJEFEB QSJF LSBVKZKF FTBOǏJǽ SJFCBMǽ LJFLJP NBäJOJNP t 1BEFEB BUJUPMJOUJ LPNQMJLBDJKBT Ieškokite vaistinėse STUDIJOS: 1. Kuryian R, Bantwal G, Rajendran R, Kurpad AV Effect of Supplementation of Coccinia cordifolia extract on newly detected diabetic patients. Diabetes Care 2008; 31: Mallick C, De D, Ghosh D. Correction of protein metabolic disorders by composite extract of Musa paradisiaca and Coccinia indica in streptozotocin-induced diabetic albino rat: an approach through the pancreas. Pancreas 2009; 38: S. Venkateswaran; L. Pari Effect of Coccinia indica on Blood Glucose, Insulin and Key Hepatic Enzymes in Experimental Diabetes. Pharmaceutical Biology, Volume 40, Issue 3 May 2002, pages S. P. Dhanabal*, C. K. Koate*, M. Ramanathan, K. Elango, B. Suresh, The hypoglycemic activity of Coccinia indica Wight & Arn. and its influence on certain biochemical parameters. Indian J Pharmacol August 2004 Vol 36 Issue Manisha Modak,1 Priyanjali Dixit,1 Jayant Londhe,1 Saroj Ghaskadbi,1 and Thomas Paul A. Devasagayam. Indian Herbs and Herbal Drugs Used for the Treatment of Diabetes J Clin Biochem Nutr May; 40(3): Syed Zeenat Shaheen, Krishna Bolla, Kandukuri Vasu and M. A. Singara Charya Antimicrobial activity of the fruit extracts of Coccinia Indica. African Journal of Biotechnology Vol. 8 (24), pp , 15 December, Kazi Rafiq1, 3, Shamshad J. Sherajee2, 3, Akira Nishiyama3, M. A. Sufiun2 and Mahbub Mostofa1 Effects of indigenous medicinal plants of Bangladesh on blood glucose level and neuropathic pain in streptozotocin-induced diabetic rats. African Journal of Pharmacy and Pharmacology Vol. 3(12). pp , December, 2009

36 Gydytojui praktikui Skydliaukės ligos ir nėštumas: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Dr. Neli Jakubonienė, gyd. rez. Diana Šimonienė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Endokrinologijos klinika Padidėjęs su nėštumu susijusių skydliaukės ligų dažnis (10 15 proc.) ir įvairių pasaulio tyrimų rezultatai, rodantys skydliaukės patologijos įtaką tiek motinai, tiek vaisiui, šią temą daro vis aktualesnę [1]. Tiek subklinikiniai, tiek ryškūs motinos skydliaukės hormonų pokyčiai yra susiję su įvairiomis nėštumo komplikacijomis, tokiomis kaip nėštumo nutrūkimas, priešlaikinis gimdymas, gestacinė hipertenzija, placentos atšoka, vaisiaus augimo sulėtėjimas ir nepakankamas palikuonių neuropsichologinis vystymasis [2, 3]. Straipsnyje didžiąja dalimi apžvelgtos skydliaukės ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, paremtos 2007 m. Endokrinologų draugijos (angl. The Endocrine Society) klinikinėmis praktikos gairėmis. Per pastaruosius penkerius metus atlikta daugybė naujų tyrimų, įrodymais pagrįstų klinikinių rekomendacijų, todėl pateiktos ir 2011 metais publikuotos Amerikos skydliaukės asociacijos (angl. Thyroid Association, ATA) rekomendacijos. Hormoniniai pokyčiai nėštumo metu Nėštumo metu vyksta daugybė labai svarbių fiziologinių ir hormoninių pokyčių, veikiančių ir skydliaukės funkciją. Šie pokyčiai svarbūs vertinant laboratorinius skydliaukės funkcijos rodiklius nėščiosioms. Skydliaukę nėštumo metu veikia du pagrindiniai hormonai: žmogaus chorionogonadotropinas (hcg) nėštumo hormonas ir moteriškasis estrogenas. HCG struktūra panašus į tirotropinį hormoną (TTH) (abu baltymai sudaryti iš alfa ir beta grandinių, alfa grandinės yra identiškos, o beta skiriasi, todėl šių hormonų funkcija yra panaši). HCG turi silpną skydliaukę stimuliuojantį poveikį. I nėštumo trimestrą, kai hcg koncentracija yra labai didelė, TTH gali sumažėti [4]. Nepaisant to, kad hcg inicijuoja skydliaukės stimuliaciją, laisvų (nesujungtų su baltymais) skydliaukės hormonų koncentracija I nėštumo trimestrą lieka nepakitusi [3, 4]. Hiperestrogenemija didina skydliaukės hormonus jungiančių baltymų kiekį (tiroglobuliną), todėl didėja ir bendras tiroksino (T 4 ), ir trijodtironino (T 3 ) kiekiai [2, 4]. Toks veikimas išlieka visą nėštumo laikotarpį (1 pav.) [1]. Ar reikia tirti nėščiąsias, ar neserga skydliaukės ligomis? Iki 2007-ųjų metų penkerius metus Amerikos klinikinių endokrinologų asociacija (angl. American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) rekomendavo skydliaukės funkciją tirti visoms nėščiosioms pirmąjį nėštumo trimestrą [5]. Tačiau pagal Endokrinologų klinikinės praktikos draugijos rekomendacijas (2007) visų nėščiųjų stebėsena nėra reikalinga, reikia tirti tik padidėjusios rizikos grupės moteris, kurios: serga skydliaukės ligomis ar kurioms yra buvusi skydliaukės lobektomija; yra šeiminė skydliaukės ligų anamnezė; yra gūžys; kai žinomi teigiami skydliaukės peroksidazės antikūnai (ATPO); yra klinikinių hipertireozės ar hipotireozės požymių, įskaitant ir anemiją, hipercholesterinemiją ir hiponatremiją; serga 1 tipo diabetu; yra kitų autoimuninių patologijų; buvęs nevaisingumas; anksčiau patyrusios kaklo ar galvos spindulinį gydymą; anamnezėje persileidimas ar priešlaikinis gimdymas [1, 2]. Rekomendacijos: Rekomendacijos paremtos USPSTF (JAV prevencinės tarnybos darbo grupės) reikalavimais: rekomendacijų laipsnis (A, B, C, D ir I lygiai) nusako tezės svarumą ir naudos santykį (nauda minus žala). Išsamesnis rekomendacijų paaiškinimas straipsnio priede. 34 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

37 Gydytojui praktikui TBG (mg/dl) 3,0 2,5 2,0 1,5 TBG bendras tiroksinas TT4 (mcg/dl) Progesteronas (ng/ml) progesteronas estrogenas Estradiolis (ng/ml) Nėštumo savaitės Nėštumo savaitės ,5 1, hcg TSH 3,5 1,4 340 hcg (IU/ml) ,5 1,5 0,5 TSH (mu/l) FT4 (ng/dl) 1,0 0,6 0,2 laisvas tiroksinas laisvas trijodtironinas FT3 (pg/dl) Nėštumo savaitės Nėštumo savaitės Sutrumpinimai: TBG tiroksiną sujungiantis baltymas; hcg žmogaus choriono gonadotropinas; TSH tiroksiną stimuliuojantis hormonas. 1 pav. Hormonų pokyčiai nėštumo metu Hipotireozė ir nėštumas: poveikis motinai ir vaisiui Tiek motinos, tiek vaisiaus hipotireozė turi neigiamą poveikį vaisiui. Todėl motinos hipotireozės turi būti išvengta (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Jei hipotireozė diagnozuota prieš nėštumą, endokrinologų draugija rekomenduoja tiroksino dozę koreguoti taip, kad iki nėštumo TTH kiekis būtų ne didesnis nei 2,5 mu /l (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas blogas) [2]. Pagal 2010 metų Gairių ir protokolų vykdymo komiteto rekomendacijas, tiroksino dozė turi būti skiriama tokia, kad TTH kiekis būtų 0,5 2,5 mu/l I nėštumo trimestrą ir 0,5 3,0 mu/l II III nėštumo trimestrais [6]. Sergančiosioms hipotireoze tiroksino dozė turi būti padidinta tarp 4 ir 6-tos nėštumo savaitės ir paprastai padidėja nuo 30 iki 50 proc. įprastinės dozės (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2, 18]. Tyrimai rodo, kad subklinikinis hipotiroidizmas (TTH, o FT 4 yra normalus) yra susijęs su rimtomis pasekmėmis tiek motinai, tiek jos palikuonims. Gydymas tiroksinu pagerina nėštumo baigtį (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis), tačiau nebuvo įrodyta, kad pagerintų ilgalaikį palikuonių neurologinį vystymąsi (įrodymo svarumas blogas). Tačiau potenciali nauda viršija potencialią riziką, todėl moterims, kurioms nustatyta subklinikinė hipotireozė, rekomenduojamas gydymas tiroksinu [2]. Po gimdymo daugumai hipotireoze sergančių moterų reikia sumažinti tiroksino dozę iki dozės, gautos prieš nėštumą (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras ) [2]. Jei hipotireozė diagnozuota nėštumo metu, skydliaukės hormonai turi būti normalizuoti kiek įmanoma greičiau. Tiroksino dozė turi būti taip titruojama, kad kuo greičiau būtų pasiektas ir išlaikytas TTH kiekį serume <2,5 mu/l I nėštumo trimestrą (arba 3 mu/l II III nėštumo trimestrą) arba būtų išlaikyta trimestrui būdinga TTH norma. Skydliaukės hormonų tyrimai kartojami dienų laikotarpiu (rekomendacijos lygis A; įrodymo svarumas geras) [2]. Moteriai, kuriai yra teigiamų skydliaukės peroksidazės (ATPO) antikūnų, kuri serga autoimunine skydliaukės patologija, bet yra eutirozės būklės, nėštumo pradžioje yra didesnė rizika, kad išsivystys hipotireozė, todėl reikia stebėti, ar nėra TSH padidėjimo (rekomendacijos lygis A; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Taigi, jei TTH >2,5 mu/l I nėštumo trimestrą arba >3 mu/l II III nėštumo trimestrais, reikia tirti laisvą tiroksino kiekį (FT 4 ), norint atskirti subklinikinę hipotireozę (kai FT 4 normalus ar sie m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 35

38 Gydytojui praktikui kia apatinę normos ribą) ir skydliaukės funkcijos nepakankamumą, ir antikūnus (ATPO). Naujai patvirtinus hipotireozės diagnozę, pradėti gydyti levotiroksinu, 1,8 2 µg/kg. Lengvais atvejais 100 µg/p [1]. Sergančiosioms hipotireoze padidinti L- tiroksino dozę proc., iki nėštumo vartotos dozės [1, 3]. Hipertireozė ir nėštumas: poveikis motinai ir vaisiui Jei nėštumo metu saikiai sumažėja TTH, hipertiroidizmo diagnozė turi būti diferencijuojama tarp fiziologijos (normalus FT 4 atmeta hipertireozę [7]) ir sunkios nėštumo sąlygotos intoksikacijos, kurių baigtys motinai ir vaisiui skiriasi. Norint atskirti Greivso ligą nuo gestacinės tirotoksikozės, svarbu įvertinti autoimuninės ligos buvimą, gūžį ir tirotropinio hormono receptorių antikūnus (anti-tthr) (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2]. Hipertireozės, sukeltos Greivso ligos arba hiperfunkcionuojančių skydliaukės mazgų, gydymas antitiroidiniais vaistais turėtų būti pradėtas iškart, tik nustačius diagnozę. Sergančiosioms gydymas turi būti sureguliuotas taip, kad FT 4 siektų viršutinę nenėščiųjų normos ribą (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2]. Dėl galimos neigiamos metimazolio įtakos vaisiaus apsigimimui propiltiouracilas, jei įmanoma, turėtų būti pirmos eilės vaistas, ypač pirmąjį nėštumo trimestrą, esant organogenezei. Metimazolas gali būti skiriamas, jei propiltiouracilas neprieinamas, ligonis negali toleruoti arba pasireiškia šalutiniai propiltiouracilo poveikiai (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Subtotali tiroidektomija nėštumo metu indikuotina tais atvejais, kai gydant Greivso ligą: pasireiškia šalutiniai antitiroidinių vaistų poveikiai; nuolat reikalingos didelės antitiroidinių vaistų dozės; nėščioji netoleruoja medikamentinio gydymo; yra nekontroliuojama hipertireozė. Optimaliausias laikas gydyti chirurginiu būdu II trimestras (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas blogas) [2]. Nėra įrodymų, kad subklinikinės hipertireozės gydymas pagerina nėštumo baigtį. Kita vertus, neįrodyta, kad gydymas būtų potencialiai žalingas vaisiui (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas blogas) [2]. Anti-TTHR laisvai pereina per placentą ir gali stimuliuoti vaisiaus skydliaukę. Šie antikūnai turėtų būti ištirti prieš nėštumą arba baigiantis II nėštumo trimestrui visoms moterims: sergančioms Greivso liga; kurioms yra ligos anamnezė ir kurios gydytos J 131 ; tiroidektomijos atveju; gimdžiusioms naujagimius, sergančius Greivso liga. Jei anti-tthr neigiamas ir nereikia antitiroidinių vaistų, skydliaukės patologijos rizika vaisiui ar naujagimiui yra labai maža (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Radioaktyviojo (J 131 ) terapija negalima esant bent menkiausiam nėštumo įtarimui. Nes tai pavojinga vaisiui, gali sukelti jo skydliaukės destrukciją, ypač jei gydoma po 12-tos nėštumo savaitės (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2]. Moterims, kurioms yra teigiamas anti-tthr ar kurios gydytos antitiroidiniais vaistais, vaisiaus ultragarsinio tyrimo metu turėtų būti įvertinama ir vaisiaus skydliaukės patologija (augimo sutrikimas, vandenė, esantis gūžys, ar širdies nepakankamumas) (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Visų Greivso liga sergančių moterų naujagimiai turėtų būti ištirti, ar nėra skydliaukės patologijos (paėmus kraujo iš virkštelės) ir, esant reikalui, gydomi (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis [2]. Pagal 2011 metų Amerikos skydliaukės asociacijos priimtas gaires, jei TTH <0,1 mu/l, rekomenduojama vertinti tirotoksikozės kliniką ir tirti antikūnus (anti-tthr), atskiriant tarp Greivso ligos ir hipertireozės. Gydymas turėtų būti pradėtas iškart, nustačius diagnozę [2]. Jei anti-tthr padidėję ir Greivso liga pirmą kartą nustatyta I nėštumo trimestrą, rekomenduojama pradėti gydyti propiltiouracilu. Anti-TTHR kartoti nėštumo savaitę. Jei indikuotina tiroidektomija, rekomenduojama tik nuo II nėštumo trimestro. Nors tai saugiausias laikas, tačiau priešlaikinio gimdymo rizika išlieka (4,5 5,5 proc.) [8, 9]. Jei Greivso liga nustatyta II nėštumo trimestrą, rekomenduojama gydymą pradėti nuo metimazolio. Pagal poreikį galima ir tiroidektomija. Tuo atveju, kai Greivso liga yra nustatyta prieš nėštumą ir buvo vartojamas metimazolis, rekomenduojama keisti gydymą į propiltiouracilą iškart, kai tik nėštumo testo atsakymas +. Įvertinti anti-tthr tą nėštumo savaitę arba I nėštumo trimestrą ir jei antikūnų titras padidėjęs, pakartoti tyrimą tą nėštumo savaitę. Jei moteris prieš nėštumą sirgusi Greivso liga, o patvirtinus nėštumą metu pastebima remisija nevartojant antitroidinių vaistų, papildomas gydymas ir antikūnų ištyrimas neindikuotinas. Jei prieš nėštumą moteris gydyta J 131 ar skirtas chirurginis gydymas, tokioms moterims rekomenduo- 36 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

39 Gydytojui praktikui jama įvertinti anti-tthr titrą tą nėštumo savaitę arba I nėštumo trimestrą ir jei antikūnų titras padidėjęs, pakartoti tyrimą tą nėštumo savaitę [10]. Skydliaukės mazgai ir vėžys Mazgo punkcija adata citologiniam tyrimui atlikti nėštumo metu turėtų būti imama tik esant vienam ar dominuojančiam skydliaukės mazgui, didesniam nei 1 cm. Punkcija adata kontroliuojant ultragarsu turi daugiau privalumų norint išvengti, kad medžiaga bus paimta netinkamai (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Jei I ar II trimestro pradžioje citopatologinis tyrimas rodo, kad mazgas yra maligninis ar jam būdingas greitas augimas, nėštumas neturėtų būti nutrauktas, bet chirurginis gydymas turėtų būti svarstomas II nėštumo trimestrą, prieš tai įvertinus vaisiaus gyvybingumą. Esant citologiškai papiliniam vėžiui ar folikulinei neoplazmai be išplitimo, chirurginis gydymas indikuotinas po gimdymo (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Nėščiosioms, kurioms anksčiau gydytas skydliaukės vėžys, o atlikus biopsiją įtartas ar patvirtintas vėžys ir chirurginis gydymas numatomas tik po gimdymo, reikalinga atitinkama skydliaukės hormonų kontrolė TTH turi būti slopinamas, tačiau aptinkamas. Laisvo tiroksino (FT 4 ) arba bendrojo tiroksino (TT 4 ) kiekiai serume idealiu atveju neturėtų viršyti nėščiųjų normos ribos (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas blogas) [2]. Žindančioms moterims radioaktyviojo jodo J 131 neturėtų būti skiriama (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Moterys, sergančios skydliaukės vėžiu ir gydytos radioaktyviuoju jodu, nėštumo turėtų vengti nuo 6 mėn. iki 1 metų, kol normalizuosis skydliaukės veikla ir bus patvirtinta skydliaukės vėžio remisija (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Skydliaukės mazgų diagnostikos ir gydymo algoritmas pavaizduotas 2 pav. Pogimdyminis tiroiditas Citologiškai gerybinis mazgas Gydymo nereikia Apčiuopiamas mazgas Skydliaukės UG Mazgas >1 cm Adatinė biopsija Papilinis vėžys Chirurginis gydymas po gimdymo III trimestre Tirti po gimdymo Piktybinio proceso įtarimas Folikulinė neoplazma Gydymo nereikia 2 pav. Skydliaukės mazgų diagnostikos ir gydymo algoritmas nėštumo metu Pogimdyminis tiroiditas yra autoimuninė liga ir ATPO antikūnų buvimas didina šios ligos atsiradimo riziką [2]. Liga gali manifestuosti kaip hipertireozė, lydima hipotireozės, vėliau normalizuotis. Daliai moterų liga pasireiškia tik hipotireozės klinika, be hipertireozės fazės, ir lieka hipotireozė. Pogimdyminiu laikotarpiu yra padidėjusi Greivso ligos rizika, tačiau hipertireozė ne visada reiškia pogimdyminį tiroiditą [11]. Pogimdyminio tiroidito paplitimas tarp moterų yra 5 10 proc., bet nėra pakankamai atliktų tyrimų, rekomenduojančių stebėti visas moteris, ar nėra pogimdyminio tiroidito (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas blogas) [2]. Moterims, kurioms padidėjęs ATPO titras, 3 ir 6 mėn. po gimdymo turėtų būti tiriamas TTH kiekis serume (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2]. 3 kartus didesnė pogimdyminio tiroidito rizika, palyginti su bendra populiacija, yra moterims, sergančioms 1 tipo diabetu. Pogimdyminio tiroidito stebėsena 3 ir 6 mėn. po gimdymo yra reikalinga moterims, sergančioms 1 tipo CD (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Moterims, anksčiau sirgusioms pogimdyminiu tiroiditu, yra labai padidėjusi rizika susirgti nuolatiniu pirminiu hipotiroidizmu per 5 10 metų laikotarpį nuo pogimdyminio tiroidito epizodo. Todėl tokioms moterims kasmet reikia tirti TTH kiekį serume (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2]. Moterims, kurioms nepasireiškia pogimdyminio tiroidito simptomai ir kurių TTH padidėjęs, bet nesiekia 2,5 miu/l, kurios neplanuoja daugiau nėštumo, papildomo gydymo nereikia. Jei moteris nebuvo gydyta iki tol, reikalinga TTH kontrolė 4 8 sav. laikotarpiu. Moterims, kurioms yra simptomų, Hurtle ląstelių karcinoma Chirurginis gydymas II nėštumo trimestro metu 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 37

40 Gydytojui praktikui ir toms, kurių TTH padidėjęs, taip pat planuojančioms nėštumą reikalingas gydymas levotiroksinu (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Hipotiroidizmas gali pasireikšti simptomine depresija, todėl moterys, sergančios pogimdymine depresija, turėtų būti tiriamos, ar neserga pogimdyminiu tiroiditu (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas vidutinis) [2]. Autoimuninė skydliaukės patologija Daugiau nei prieš 15 metų pasirodė pirmieji pranešimai apie autoimuninės skydliaukės patologijos įtaką nėštumo baigčiai [12]. Nuo tada atliekami įvairūs stebėjimai. Tiesioginio ryšio tarp TTH ir ankstyvo nėštumo nutrūkimo nerasta [13], tačiau teigiami skydliaukės peroksidazės antikūnai (ATPO) ir padidėjęs TTH kiekis serume atspindi klastingą skydliaukės patologiją [14] metais didelės apimties tyrimo metu apskaičiuota, kad nėščiosioms, kurioms yra teigiamų skydliaukės peroksidazės antikūnų, I nėštumo trimestrą 27 kartus dažniau išsivysto pogimdyminis tiroiditas nei toms, kurių antikūnų nebuvo [15]. Kai kurie tyrėjai teigia, kad moterų, kurių skydliaukės funkcija normali, gydymas levotiroksinu sėkmingai apsaugo nuo nėštumo nutrūkimo [16] ųjų Endokrinologų klinikinės praktikos draugijos gairės teigia, jog, nors ir egzistuoja ryšys tarp nėštumo nutrūkimo ir skydliaukės antikūnų (ATPO) buvimo, tačiau bendrų priimtų nuostatų dėl skydliaukės antikūnų sekimo, galimo gydymo, šiuo metu nėra [2] metais italų mokslininkų grupė paskelbė savo tyrimo rezultatus, kurie parodė, kad moterims, kurių TTH I nėštumo trimestrą yra 2,5 5 miu/l, o skydliaukės antikūnai (ATPO) neigiami, yra statistiškai reikšmingai padidėjusi persileidimo rizika, palyginti su moterimis, kurių TTH <2,5 miu/l ir antikūnai neigiami [17]. Kitame savo tyrime ji patvirtino, kad gydymas, esant TTH 2,5 miu/l ir teigiamiems ATPO, smarkiai sumažina komplikacijas tiek motinai, tiek vaisiui [18] metais tų pačių tyrėjų grupė dar kartą įrodė, kad teigiami skydliaukės antikūnai I nėštumo trimestrą yra susiję su blogomis nėštumo baigtimis [19]. Tačiau naujausių bendrų autoimuninių ligų stebėjimo ir gydymo rekomendacijų dar nėra priimta. Priedas: 1. Įrodymo svarumas (pagal USPSTF (JAV prevencinės tarnybos darbo grupės) rekomendacijas) Geras: Įrodymai pagrįsti nuosekliais rezultatais iš gerai suprojektuotų ir atliktų tyrimų atitinkamoje gyventojų grupėje, kurie tiesiogiai įvertina poveikį sveikatai. Vidutinis: Įrodymai pakankamai gerai numato poveikį sveikatai, tačiau jų stiprumas yra ribotas skaičiaus, kokybės ar atskirų tyrimų nuoseklumo, pritaikymo kasdieninei praktikai arba netiesioginiai įvertina poveikį sveikatai. Blogas: Įrodymai nepakankami siekiant įvertinti poveikį sveikatai dėl ribotų tyrimų skaičiaus, svarbių trūkumų tyrimų projekte, spragų įrodymų grandinėje ar informacijos apie svarbius poveikius sveikatai stokos. 2. Rekomendacijų lygis pagal svarumą: A: USPSTF labai rekomenduoja gydymą taikyti klinikinėje praktikoje, nes įrodymai yra geri, turi svarbų poveikį sveikatai ir nauda viršija žalą. B: USPSTF rekomenduoja gydymą tinkamiems pacientams, nes įrodymai yra neblogi, turi poveikį sveikatai ir nauda viršija žalą. C: USPSTF nerekomenduoja taikyti gydymą kasdieninėje praktikoje, nors ir yra pakankamai neblogų įrodymų, turinčių įtaką sveikatai, tačiau nauda artima žalai, ir tai negali būti bendra rekomendacija. D: USPSTF nerekomenduoja taikyti gydymo pacientams, kuriems nėra simptomų, nes yra įrodymų, kad gydymas neveiksmingas arba žala didesnė už naudą. I: USPSTF teigia, kad neužtenka įrodymų rekomenduoti ar ne gydymą, nes gydymo efektyvumas yra nepakankamas, nekokybiškas ir žalos bei naudos santykis nenustatytas [2]. Literatūra: 1. Galofre J.C., Davies T.F. Autoimmune Thyroid Disease in Pregnancy, A Review // J Womens Health (Larchmt) November, 18(11), p Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum. An Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92, S1 47 [PubMed]. 3. Krassas G.E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health // J Endocrine Reviews. 2010, 31, p Thyroid disease and pregnancy. The American Thyroid Association, 2005 ( 5. Burrow G.N., MD, Golden L.H., MD. Thyroid disease during pregnancy. October 28, 2002 ( 6. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Thyroid Function Tests, Diagnoses and Monitoring of Thyroid Function Disorders in Adults Negro R., Schwartz A., Gismondi R., Tinelli A. et. al. Thyroid Antibody Positivity in the First Trimester of Pregnancy Is Associated with Negative Pregnancy Outcomes // J Clin. Endocrinol. Metab. 2011, 96, p Weingold A.B. Appendicitis in pregnancy // Clin Obstet Gynecol. 1983, 26, p Kuy S.R., Roman S.A., Desai R., Sosa J.A. Outcomes following thyroid and parathyroid surgery in pregnant women // Arch Surg. 2009, 144, p Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // J Thyroid. 2011, vol. 21, no Davies T.F. The ATA, the Endocrine Society, and the AACE confuse endocrinologists on thyroid disease in pregnancy // Thyroid. 2000, 10(2), Stagnaro-Green A., Roman S.H., Cobin R.H., el-harazy E., Alvarez-Marfany M., Davies T.F. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies // JAMA. 1990, 264, p [PubMed]. 38 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

41 Klinikinė praktika 13. Stagnaro-Green A., Chen X., Bogden J.D., Davies T.F., Scholl T.O. The thyroid and pregnancy, A novel risk factor for very preterm delivery // Thyroid. 2005, 15, p [PubMed]. 14. Negro R., Mangieri T., Coppola L. et al. Levothyroxine treatment in thyroid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduction technologies, A prospective study // J Hum Reprod. 2005, 20, p [PubMed]. 15. Kuijpens J.L., Pop V.J., Vader H.L., Drexhage H.A., Wiersinga W.M. Prediction of post partum thyroid dysfunction, can it be improved? // Eur J Endocrinol. 1998, 139, p James S.R., Franklyn J.A., Kilby M.D. Placental transport of thyroid hormone // J Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007, 21, p [PubMed]. 17. Negro R., Schwartz A., Gismondi R., Tinelli A., Mangieri T., Stagnaro-Green A. Increased Pregnancy Loss Rate in Thyroid Antibody Negative Women With TSH Levels Between 2.5 and 5.0 in the First Trimester of Pregnancy // J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95, E Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Universal Screening Versus Case Finding for Detection and Treatment of Thyroid Hormonal Dysfunction During Pregnancy // J Clin Endocrinol Metab. 2010, 95, p Toward Optimized Practice Clinical Practice Guideline Working Group. Clinical Practice Guideline, Investigation and Management of Primary Thyroid Dysfunction. Toward Optimized Practice Program, Edmonton, AB, 2008 Update. Radiojodo terapija gerybinėms skydliaukės ligoms gydyti Vita Baltušytė, Regina Macutkevič, Rūta Navardauskaitė, Arūnas Pangonis Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Skydliaukės hiperfunkcija yra gydoma trimis 3 skirtingais metodais: medikamentiniu, chirurginiu, radiojodo (131J) terapija arba jų deriniais. Kiekvienu atveju tikslas yra sumažinti skydliaukės hormonų gamybą. Medikamentinis gydymas dažniausiai būna pirmasis žingsnis diagnozavus skydliaukės hiperfunkciją, tačiau neturėtų būti tęsiamas ilgiau kaip dvejus metus. Per šį laiką nepasiekus laukiamo rezultato, taikomas chirurginis gydymas arba 131J terapija. Radioaktyvusis jodo izotopas 131J hipertirozei gydyti vartojamas daugiau kaip 70 metų (pirmą kartą pavartotas 1940 m.). Šiuo metu radiojodo terapija yra paplitęs gydymo būdas visame pasaulyje. Indikacijos radiojodo terapijai Pagrindinės indikacijos 131J terapijai yra Greivso ligos ir toksinio gūžio (pavienės toksinės adenomos arba daugiamazginės strumos) sukelta hipertirozė. Pastaruoju metu vis dažniau kalbama apie 131J vartojimą subkinikiniam hipertiroidizmui, o kai kuriais atvejais eutirotiniam gūžiui gydyti. Veiksniai, turintys įtakos pasirenkant radiojodo terapiją hipertiroidizmui gydyti: paciento amžius, lytis, diagnozė, hipertirozės sunkumas, kiti sveikatos sutrikimai, radiojodo terapijos prieinamumas, paciento ir gydytojo pasirinkimas. Greivso liga Gydymas radiojodu yra pirmiausia pasirenkamas metodas sergant Greivso liga. Greivso liga yra dažniausia jaunesnių nei 40 metų pacientų tirotoksikozės priežastis. Tokiems pacientams ligos eiga dažniausiai kontroliuojama tirostatikais, nors vis daugiau klinikų kaip pirmiausia pasirenkamą gydymo būdą nurodo 131J terapiją, kadangi, gydant vien antitiroidiniais vaistais, mažėja ligos remisijos galimybė. Radiojodo terapija indikuotina nepavykus hipertiroidizmo kontroliuoti tirostatikais, ligai užsitęsus, recidyvavus ar esant mirties rizikai, susijusiai su blogai kontroliuojama tirotoksikoze. Kontraindikacijos toliau gydyti tirostatikais yra agranuliocitozė ir kepenų disfunkcija. Esant dideliam gūžiui, pacientams, sergantiems keliomis sunkiomis endokrininėmis ligomis, ir galbūt vyrams bei jaunesniems pacientams atsakas į vieną radiojodo terapijos dozę yra mažesnis. Toksinė adenoma Radiojodas yra tinkamas pavienėms toksi m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 39

42 Klinikinė praktika Lentelė. Hipertirozės gydymo būdų palyginimas Tirostatikai Operacija Radiojodas Laikas iki būklės pagerėjimo 2-4 savaitės Reikia paruošimo tirostatikais 4 8 savaitės Recidyvavimas % 1 4 % 5 10 % Naudojimas nėštumo metu/maitinant krūtimi Nepageidaujamas poveikis oftalmopatijai Naudojimas vaikystėje Taip Antras trimestras Ne Ne Galimas Taip (daugiausia rūkantiems) Pirmiausia pasirenkamas pradinis gydymas Jei recidyvuoja Poveikis kasdienei veiklai Ne Reikia gydyti stacionare Pagrindiniai nepageidaujami poveikiai Bėrimas; artralgija; į vilkligę panašus sindromas; hepatitas; agranuliocitozė Operaciniai; balso stygų paralyžius; hipoparatirozė; hipotirozė Daug duomenų apie saugumą Reikia atsargumo priemonių, susijusių su radiacija Hipotirozė nėms adenomoms gydyti. Kadangi jis telkiasi autonomiškai funkcionuojančiame toksiniame mazge, kitas skydliaukės audinys nesugeria radioaktyvaus jodo ir yra apsaugotas nuo radiojodo poveikio. Eutiroidinė struma Eutiroidinės strumos pirmiausia pasirenkamas gydymo būdas yra chirurginis, tačiau reikėtų svarstyti ir alternatyvų gydymą radioaktyviu jodu, ypač kai operacija gali būti labai rizikinga dėl gretutinių patologijų. Esant mažoms ir vidutinėms strumoms (<100 ml tūrio), gydymo po radioaktyviu jodu strumos dydis apytiksliai sumažėja 50 proc., pusinis poveikis pasireiškia per pirmus tris mėnesius. Kartais gali būti reikalinga pakartotinė radiojodo dozė strumos dydžiui sumažinti. Apie 20 proc. pacientų per vienerius metus ar vėliau gali išsivystyti hipotirozė. Gydymo pasirinkimas Patirtis rodo, kad gydytojai skirtingai teikia pirmenybę radiojodo terapijai ir gydymui tirostatikais. Ankstesnė patirtis rodo, kad antitiroidinių vaistų terapija ar chirurginis gydymas taikomas pirmiausia moterims, jauniems pacientams, kuriems yra hipertirozė, o senyvo amžiaus pacientams spindulinis gydymas taikomas daug dažniau. Radiojodo terapija tam tikrais atvejais yra puiki alternatyva chirurginiam gydymui. Operacija visada yra susijusi su narkozės, kraujavimo, infekcijos rizika. Skiriant radioterapiją, šios rizikos nebelieka, be to, procedūra yra visiškai neskausminga. Labai retais atvejais pirmosiomis gydymo radiojodu dienomis gali atsirasti lengvas anginą primenantis uždegimas, kuris yra lengvai ir paprastai gydomas. Taikant radioaktyvaus jodo terapiją nebūtina paciento hospitalizuoti, tad kaina yra santykinai maža ir panaši į antitiroidinių vaistų terapijos. Ši kaina daug mažesnė nei chirurginio gydymo, kuris paprastai reikalauja 2 4 dienų paciento hospitalizavimo. Pagrindiniai gydymo tirostatikais, radiojodu ir operacija privalumai ir trūkumai apžvelgti lentelėje. Rekomenduojamos radioaktyvaus jodo dozės Skiriamo radiojodo dozė varijuoja tarp megabekerelių (MBq) (dažniausiai MBq). Pakartotinis gydymas radiojodu po 6 mėn. indikuotinas esant persistentinei tirotoksikozei. Pakartotinio gydymo dozė paprastai yra tokia pat arba didesnė už prieš tai skirtą. Antitiroidinių vaistų derinimas su radioterapija Metizolis turėtų būti nutrauktas likus savaitei iki radiojodo terapijos. Propiltiouracilas turi radioprotekcinį poveikį, kuris gali sumažinti radiojodo terapijos efektyvumą, dėl to šio medikamento skyrimas prieš 131J terapiją turėtų būti nutraukiamas, likus mažiausiai dviem savaitėms, arba skiriama didesnė radiojodo dozė. Kai kuriais atvejais, kai tirostatikai buvo reikalingi pacientams prieš radiojodoterapiją, jie gali būti paskirti ir po 131J skyrimo (kartais derinant su beta adrenoreceptorių blokatoriais), siekiant užkirsti kelią simptomų sugrįžimui tol, kol radiojodo terapijos poveikis sukels pakankamą poveikį. Jeigu yra būtini tirostatikai, rekomenduojama juos pradėti vartoti praėjus 7 dienoms po radiojodo terapijos. Gydymo komplikacijos Hipotirozė Hipertirozė tai pagrindinė radiojodo terapijos komplikacija, kurios dažnis didėja laikui bėgant, dėl to pacientą reikia stebėti visą gyvenimą. Oftalmopatija Gydymas 131J susijęs su didesne oftalmopatijos atsiradimo ar pablogėjimo rizika Greivso liga sergantiems ligoniams nei gydymas tirostatikais. Tačiau kol kas diskutuojama apie radiojodo įtaką oftalmopatijai, teigiama, kad daugiau tam įtakos gali turėti dažnesni hipotirozės atvejai po 131J terapijos. Tačiau dauguma Europos endokrinologų vengia skirti gydymą radiojodu, esant ryškiai oftalmopatijai. Todėl rekomenduojama neskirti gydymo radiojodu, jei oftalmopatija nustatyta neseniai, 40 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

43 Klinikinė praktika ypač tiems, kurie rūko. Jei alternatyvos 131J nėra, rekomenduojamas profilaktinis gydymas gliukokortikoidais. Vėžinės ligos Vertinant karcinogenezės ir leukemogenezės riziką po radiojodo terapijos, buvo atlikti plačios apimties tyrimai JAV ir Švedijoje, tačiau nustatyta, kad absoliuti rizika yra labai maža, be to, nenustatyta, ar tai susiję su 131J, ar su pačia skydliaukės liga. Pastebėtas labai nedaug didesnis mirštamumas nuo vėžio po radioterapijos, tačiau tai siejama su padidėjusiu išgyvenamumu, geresne diagnostika ir didesniu rūkymo dažniu tirotoksikoze sergančių žmonių populiacijoje. Kontraindikacijos radiojodoterapijai Radiojodoterapijos negalima skirti, esant šioms būklėms: 1. Nėštumas: tai yra absoliuti kontraindikacija radiojodo terapijai, kadangi atsiranda didelė rizika pažeisti vaisiaus skydliaukę. Moterims patartina nepastoti 6 mėn. po radioaktyvaus jodo vartojimo, o vyrams nepatartina planuoti vaikų 4 mėn. po 131J terapijos. 2. Maitinimas krūtimi: po radiojodo terapijos maitinimas krūtimi turėtų būti nutrauktas, kadangi preparatas kaupiasi piene. 3. Galimos kitos situacijos (pacientai, kuriems reikalinga slauga, kai yra šlapimo nelaikymo problemų), kai yra aišku, kad kitų asmenų saugumas dėl radiacijos nėra garantuotas. Specialiosios atsargumo priemonės Pagrindinis radiojodo terapijos trūkumas yra tas, kad radiojodas, patekęs į organizmą, išskiria radioaktyvią spinduliuotę. Kad radiacinė praktika būtų kuo saugesnė, būtina apriboti aplinkinių kontaktą su pacientais, kuriems skirta radiojodo terapija. Apribojimo trukmė ir intensyvumas priklauso 131J dozės. Pacientų stebėsena po radiojodo Reguliarus skydliaukės funkcijos stebėjimas pacientams, gydytiems radiojodu dėl hipertirozės, yra labai svarbus gydymo veiksmingumui įvertinti ir skydliaukės būklės pokyčių išaiškinimui laiku. Skydliaukės funkciją atspindinčių hormonų (TTH, FT4, FT3 ir esant reikalui kt.) stebėjimą pradeda ir jam vadovauja specialistai, jie kliniškai prižiūri pacientą, registruodami tyrimų rezultatų duomenis po 1, 3, 6, 9, 12, 24 ir 36 mėn. Vėliau, pasiekus eutirozę, skydliaukės funkcija turi būti tiriama kasmet (TTH ir FT4). Svarbiausia galima radiojodo terapijos pasekmė yra hipotirozės išsivystymas, tačiau nedidelei pacientų daliai (~10 20 proc.) taip pat prireikia antros arba, dar rečiau, trečios ar net ketvirtos radiojodo dozės, nes tęsiasi tirotoksikozė. Todėl visiems pacientams reikalingas reguliarus ir ilgalaikis skydliaukės funkcijos stebėjimas ir vertinimas. Labai svarbus bendradarbiavimas tarp paciento, šeimos gydytojo, endokrinologo ir kitų specialistų. Ir pacientas turi suprasti, kodėl taip svarbu reguliariai pasitikrinti būklę po radiojodo. Literatūra: 1. Royal College of Physicians. Radioiodine in the management of benign thyroid disease, clinical guidelines. Report of a Working Party. London, RCP Allahabadia A., Daykin J., Sheppard M.C. et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism prognostic factors for outcome // J Clin Endocrinol Metab. 2001, 86, p Sridama V., DeGroot L.J. Treatment of Graves disease and the course of ophthalmopathy // Am J Med. 1989, 87, p Tallstedt L., Lundell G., Torring O et al. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves hyperthyroidism. The Thyroid Study Group // N Engl J Med. 1992, 326, p Andrade V.A., Gross J.L., Maia A.L. The effect of methimazole pretreatment on the efficacy of radioactive iodine therapy in Graves hyperthyroidism, one year follow up of a prospective, randomized study // J Clin Endocrinol Metab. 2001, 86, p Cooper D.S. Hyperthyroidism // Lancet. 2003, 362, p Franklyn J.A. The management of hyperthyroidism // N Engl J Med. 1994, 330, p Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons // N Engl J Med. 1994, 331, p Parle J.V., Maisonneuve P., Sheppard M.C. et al. Prediction of all cause and cardiovascular mortality in elderlypeople from one low serum thyrotropin result, a 10 year cohort study // Lancet. 2001, 358, p Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H. et al. Subclinical thyroid disease, scientific review and guidelines for diagnosis and management // JAMA. 2004, 291, p Faber J., Jensen I.W., Petersen L. et al. Normalization of serum thyrotrophin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism, effect on bone loss in postmenopausal women // Clin Endocrinol (Oxf). 1998, 48, p Wesche M.F., Tiel V., Lips P. et al. A randomized trial comparing levothyroxine with radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter // J Clin Endocrinol Metab. 2001, 86, p Nygaard B., Hegedus L., Gervil M. et al. Radioiodine treatment of multinodular non toxic goitre // BMJ. 1993, 307, p Bonnema S.J., Bertelsen H., Mortensen J. et al. The feasibility of high dose iodine 131 treatment as an alternative to surgery in patients with a very large goiter, effect on thyroid function and size and pulmonary function // J Clin Endocrinol Metab. 1999, 84, p Bonnema S.J., Nielsen V.W., Hegedus L. Long term effects of radioiodine on thyroid function, size and patient satisfaction in non toxic diffuse goitre // Eur J Endocrinol. 150, p Ljunggren J.G., Torring O., Wallin G. et al. Quality of life aspects and costs in treatment of Graves hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine, results from a prospective, randomized study // Thyroid. 1998, 8, p Abraham-Nordling M., Torring O., Hamberger B. et al. Graves disease, A long term quality of life followup of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery // Thyroid. 2005, 15, p Administration of Radioactive Substances Advisory Committee. Notes for guidance on the clinical administration of radiopharmaceuticals and use of sealed radioactive sources. March Bonnema S.J., Bartalena L., Toft A.D. et al. Controversies in radioiodine therapy, relation to ophthalmopathy, the possible radioprotective effect of antithyroid drugs, and use in large goitres // Eur J Endocrinol. 2002, 147, p Santos R.B., Romaldini J.H., Ward L.S. Propylthiouracil reduces the effectiveness of radioiodine treatment in hyperthyroid patients with Graves disease // Thyroid. 2004, 14, p Cooper D.S. Antithyroid drugs and radioiodine therapy, a grain of (iodized) salt // Ann Int Med. 1994, 121, p McDermott M.T., Kidd G.S., Dodson L.E. Jr et al. Radioiodine induced thyroid storm. Case report and literature review // Am J Med. 1983, 75, p Franklyn J.A. The management of hyperthyroidism // N Engl J Med. 1994, 330, p http// duesseldorf.de/deutsch/unternehmen/kliniken/nuklearmedizinischeklinik/patienteninformationen/informationenzurradiojodtherapie/page.html 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 41

44 Istorijos puslapiai Endokrinologijos ištakos ir raida Endokrinologijos mokslo ištakos Lietuvoje Prof. L. Lašas Prof. habil. dr. Liudvikas Lašas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas XIX amžiaus Lietuvos medicinos bibliografijoje rastos trys publikacijos endokrinologijos klausimais: 1) Johan A. Lobenwein. Decura struma, Wilno, 1814; 2) Joseph Frank. De struma. Praxeos medicae universae preacepta, 1823, Pars 1, Vol. 2 sectio I Lipsia, p ; 3) A. F. Adamovicz. De struma in Lithuania. Wilno, Įdomi J. FRANKO ( ) asmenybė. Jis su savo tėvu, taip pat gydytoju, atvyko iš Vienos dirbti Vilniaus universitete. Prof. J. Frankas pasižymėjo kaip gydytojas, puikus lektorius ir organizatorius. Aktyviai dalyvavo ne tik universitetinėje veikloje, bet ir Vilniaus socialiniame bei kultūriniame gyvenime m. suorganizavo austrų tautos numylėtinio kompozitoriaus J. Haidno oratorijos Pasaulio sukūrimas premjerą Vilniuje. Tai buvo pirmas ir paskutinis oratorijos atlikimas dar esant gyvam J. Haidnui. 1 pav. Oskaras Minkovskis ( ) Eksperimentinės endokrinologijos pradininku Lietuvoje galima būtų laikyti Oskarą MINKOVSKĮ ( ), gimusį Aleksote, Kaune. Mokėsi Kauno gubernijos (dabar Maironio) gimnazijoje. Vėliau su tėvais persikėlė gyventi į Vokietiją. Aleksote yra Hermano (žymaus matematiko) ir Oskaro Minkovskių vardu pavadinta gatvė. Oskaras tapo žymiu mokslininku, tyrinėjo cukrinį diabetą m. drauge su J. van Meringu jam pavyko sukelti cukraligę šuniui pašalinus kasą ir įrodyti kasos ryšį su šia liga. Tyrė hipofizės ryšį su akromegalija ir kitas svarbias endokrinologijos problemas. Sėkmingai eksperimentinės ir biotechnologinės endokrinologijos srityje dirbo Kauno gubernijoje Biržų valsčiuje gimęs lietuvis Mykolas GALVELĖ ( ). Po studijų Tartu universitete (Estija) ir Petrograde (vėliau Leningradas) įgijo vaistininko ir gydytojo diplomus m. M. Galvelė paskiriamas Petrogrado karo medicinos akademijos Fiziologinės chemijos katedros docentu, o 1924 m. šios katedros viršininku m. tapo profesoriumi, o 1935 m. be disertacijos gynimo medicinos mokslų daktaru. Intensyviai dirbo baltymų bei fermentų biochemijos ir ypač angliavandenių apykaitos tyrimų srityje m. M. Galvelė pasiūlė originalų metodą cukraus kiekiui kraujyje nustatyti, o 1938 m. paprastesnį insulino gamybos būdą, kurį kartu su bendradarbiu latviu A. Šmidtu, pritaikė pramoninei gamybai Leningrado Farmakono fabrike. Deja, šio lietuvio mokslininko karjera buvusioje SSRS baigėsi tragiškai. Jis buvo apkaltintas kaip lietuvis ir antitarybininkas ir 1942 m. nužudytas. Visa M. Galvelės šeima ir artimieji buvo represuoti ir sušaudyti.* Lietuvos endokrinologijos ištakos tampriai siejasi su Vladu LAŠU ( ). Tai gydytojas, pirmasis Lietuvos universitete 1926 m. apgynęs daktaro disertaciją, profesorius, akademikas, fiziologas, organizatorius. Ilgametis VDU Medicinos fakulteto dekanas ( ), universiteto bazės ir Klinikų statybų iniciatorius ir organizatorius. Lietuvos mokslų akademijos Gamtos-matematikos skyriaus institutų (tarp jų ir Eksperimentinės medicinos) kūrimo iniciatorius, Lietuvos Steigiamojo ( ) ir Pirmojo Seimo narys. * Dediulinas V., Praškevičius A., Siudikas V. Dalį skolos grąžino mokinys. Medicina (1995; 31: ). 42 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

45 Istorijos puslapiai 1922 m. Kaune įkūrus pirmą Lietuvos universitetą (nuo 1930 m. Vytauto Didžiojo) Medicinos fakultete buvo įsteigta, Vl. Lašo vadovaujama Fiziologijos ir fiziologinės chemijos katedra. Šalia pedagogikos katedroje prasidėjo ir moksliniai tiriamieji darbai, taip pat susiję ir su endokrininių liaukų fiziologija bei biochemija m. Vl. Lašas parašė pirmąją lietuvišką knygą apie endokrinines liaukas (3 pav.), o 1946 m. pirmąjį endokrinologijos vadovėlį monografiją (4 pav.). Šalia kitų darbų, susijusių su hormonais ir endokrininėmis liaukomis, asmeniškai mane po daugelio metų sudomino 1933 m. Vl. Lašo ir V. Valiulytės perspektyvusis darbas tiriant hipofizės ekstraktų (augimo hormono) įtaką žiurkių augimui. Šis darbas su teigiamais rezultatais buvo baigtas mano gimimo metais. Kai manęs klausia, kodėl aš ne tik daugiau kaip 50 metų paskyriau augimo hormono tyrimui, bet dar įtraukiau į šį darbą ir savo žmoną Danutę, šposais atsakau, kad, matyt, mano pasąmonei turėjo įtakos Tėvelio susidomėjimas šia tema. 2 pav. Vytauto Didžiojo universiteto Medicinos fakulteto dekanas Vladas Lašas m. 3 pav. Pirmoji lietuviška knyga apie endokrinines liaukas, išleista Vl. Lašo 1930 m. 4 pav. Pirmasis lietuviškas endokrinologijos vadovėlis-monografija, Vl. Lašo parašytas ir išleistas 1946 m. 5 pav m. Lietuvos valstybinės mokslo premijos laureatės. Iš kairės: E. Stalioraitytė, J. Lašienė Aukštai vertinami Humbolto universiteto absolventės gydytojos ir 1922 m. apgynusios daktaro disertaciją Janinos LAŠIENĖS ( ) darbai endokrininės sistemos funkcinės morfologijos tyrimų srityje m. profesorės J. Lašienė ir E. Stalioraitytė parašė mokslinę monografiją Naujagimio endokrininės liaukos, už kurią 1972 m. buvo paskirta Lietuvos valstybinė mokslo premija. Vienas iš žinomiausių Lietuvos mokslininkų endokrinologų pasaulyje yra Karolis LEDERIS ( ). Gimė Pakruojo rajone. Karo metu pasitraukė į Vokietiją. Medicinos studijas baigė An- 6 pav. Karolis Lederis ( ) 2012 m. Nr. 3 4 (7 8) endokrinologas.lt 43

46 Istorijos puslapiai glijoje. Apgynė dvi disertacijas. Dirbo vizituojančiu profesoriumi Europos, Azijos, Amerikos universitetuose metais dirbo Kalgario universitete (Kanada). Vadovavo endokrinologijos mokslų (neuropeptidų, hormonų) grupei, naudojusiai farmakologinius, biocheminius, molekulinius-biologinius smegenų hormonų (ypač atpalaiduojamųjų (angl. Releasing) faktorių, vazopresino-vazotocino) veikimo, struktūros, genų pasireiškimo (evoliucijos metu nuo šaltakraujų gyvūnų iki žmogaus) tyrimo metodus. Pagrindinės K. Lederio skaitlingų skelbtų mokslinių darbų kryptys: galvos smegenų hipotalamo kaudalinės srities peptidų, hormonų struktūra ir sekrecija, farmakologija, chemija ir genetika. Jis yra 4 monografijų, per 250 mokslinių straipsnių, apie 180 mokslinių pranešimų, tezių ir kelių šimtų mokslinių metodinių leidinių endokrinologijos ir neurosekrecijos klausimais autorius ar bendraautoris. Jis skaitė paskaitas Vilniuje ir Kaune. K. Lederis buvo daugelio mokslinių žurnalų redkolegijų, universitetų ir fondų tarybų, ekspertų komisijų narys pasaulinėje mokslo bendruomenėje. 7 pav. Raimondas Ošlapas ( ) Raimondas OŠLAPAS ( ) gimė ir augo Kaune. Medicinos studijas pradėjo 1946 m. Vokietijoje, o baigė JAV, kur visą laiką ir dirbo. Dirbo įvairiuose JAV universitetuose, institutuose, laboratorijose ( Merck, Abbott ir kt.) tyrėju. Darbas dažnai buvo susijęs su endokrinologija, biotechnologija metais apgynė daktaro disertaciją. Aktyviai dalyvavo Abbott laboratorijoje kuriant radioimuninius rinkinius digoksinui, STH, TSH, PTH, kalcitoninui ir kitiems hormonams nustatyti bei kitus įvairius diagnostinius rinkinius. Dalyvavo tiriant TSH receptorius. Savo darbus spausdino moksliniuose medicinos žurnaluose, dalyvavo konferencijose. Būdamas pensijoje R. Ošlapas dažnai lankyda- vosi Lietuvoje, Kaune turėjo butą, įdomiai bendraudavo su Endokrinologijos instituto ir Klinikos bendradarbiais. 8 pav. Vytautas Astrauskas ( ) Lietuvos endokrinologijai yra nusipelnęs ir Vytautas ASTRAUSKAS ( ). Tai gydytojas patofiziologas, habilituotas daktaras, profesorius, ilgametis Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto Eksperimentinės patologijos laboratorijos vadovas. Tyrė hipotalamo, hipofizės ir antinksčių sistemą, organizmo reaktyvumą, interoreceptorių vaidmenį antikūnų susidaryme ir kitas problemas. Monografijų, vadovėlių Cukrinis diabetas, Klinikinė biochemija, 32 išradimų bei per 300 mokslinių publikacijų autorius ir bendraautorius. Vilniaus universitete skaitė endokrinologijos kursą m. buvo Lietuvos Seimo narys m. Vl. Lašas inicijavo Lietuvos endokrinologų draugijos įkūrimą (LED). Jos pirmininku buvo išrinktas V. Astrauskas, sėkmingai jai vadovavęs per 30 metų. Didelį darbą LED padarė reguliariai kas 4 metus organizuojant Lietuvos, Latvijos, Estijos ir Baltarusijos endokrinologų konferencijas, išleidžiant atskirais leidiniais jų medžiagą, o nuo 1970 m. leidinį Acta endocrinologica. V. Astrauskas buvo Visasąjunginės endokrinologų draugijos (VED) valdybos narys, aktyviai joje dirbo ir gerai atstovavo LED ir jos nariams. Per draugijas, VED suvažiavimus, konferencijas plėtėsi ryšiai su kitų respublikų endokrinologais. LED vienijo per 100 narių. Draugija organizavo ir koordinavo endokrinologų veiklą bendradarbiaudama su SAM. Nuo 1994 metų LED sėkmingai vadovauja A. Norkus. J. Danio iniciatyva 1978 m. buvo įkurtas SSRS MMA Eksperimentinės endokrinologijos ir hormonų chemijos instituto Kauno filialas, kuris 1991 m. tapo Endokrinologijos institutu, bet tai jau kitas Lietuvos endokrinologijos mokslo raidos etapas. 44 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3 4 (7 8)

47 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Endokrinologijos institutas Endokrinologijos klinika Lietuvos endokrinologų draugija Mokslinės praktinės konferencijos Aktualūs diabetologijos klausimai Programa Palanga, 2012 m. lapkričio d. Lapkričio 23 d. Rytinis posėdis Pirmininkauja R. Verkauskienė, A. Norkus Įžanginis žodis. R. Verkauskienė Diabetologijos aktualijos Lietuvoje. A. Norkus Insulino vartojimui 90 metų! V. Petrenko Nauji teisės aktai, reglamentuojantys endokrinologinę tarnybą Lietuvoje. G. Paulauskienė (SAM) Sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų reglamentavimo ypatumai ir iššūkiai. O. Vitkūnienė (SAM) Personalizuotas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas. V. Pirags (Ryga) Pietų pertrauka Pirmas popietinis posėdis Pirmininkauja V. Urbanavičius, R. Ostrauskas Penki įtakojami rizikos veiksniai ir pirmo tipo cukrinis diabetas. R. Ostrauskas Sergančiųjų pirmo tipo cukriniu diabetu gyvenimo kokybė. L. Lašaitė Valgymo greitis ir 2 tipo cukrinio diabeto rizika. L. Radzevičienė Termografijos panaudojimo galimybės diagnozuojant cukrinio diabeto sąlygotą neuropatiją. V. Veikutis, K. Petrikonis, N. Jakubonienė, R. Šulcaitė, D. Marčiulionytė, A. Basevičius Mažo gimimo svorio ir ūgio vaikų metaboliniai pokyčiai paauglystėje. I. Petraitienė Kavos pertrauka antras popietinis posėdis Pirmininkauja Ž. Visockienė, R. Šulcaitė Hiperaldosteronizmas: diagnostikos ir gydymo algoritmas. Ž. Visockienė Cukrinis diabetas ir reprodukcinė sveikata. L. Zabulienė Cukrinio diabeto ekspertų pasitarimas. Dalyvauja: R. Verkauskienė, E. Danytė, A. Norkus, L. Radzevičienė, R. Šulcaitė, E. Urbanavičienė, V. Urbanavičius, E. Varanauskienė, D. Veličkienė, Ž. Visockienė, L. Zabulienė Kauno krašto endokrinologų organizaciniai klausimai Lapkričio 24 d Lietuvos Endokrinologų draugijos suvažiavimas: Tarybos pirmininko ir revizijos komisijos ataskaita. Naujos Tarybos rinkimai Pirmas Rytinis posėdis Pirmininkauja D. Veličkienė, A. Navickas Hormonus sekretuojančių neuroendokrininių kasos navikų diagnostika ir gydymas. A. Abraitienė Lietuvos diabeto asociacijos aktualijos. V. Augustinienė Cukrinio diabeto diagnostika: algoritmo apžvalga. J. Čeponis Kauno m. sergančių cukralige vyrų seksualumas. S. Nikulina, V. Adomaitienė, S. Abramavičius, E. Prakapienė, I. Banišauskaitė, I. Matulevičiūtė, J. Jurevičiūtė, R.T. Preikša, B. Žilaitienė, V. Matulevičius Kavos pertrauka Antras rytinis posėdis Pirmininkauja A. Norkus, R. Žalinkevičius Gestaciniu diabetu sergančių moterų vaikų raidos ypatumai. J. Buinauskienė, D. Baliutavičienė, V. Petrenko, R. Žalinkevičius Hipoglikemijų valdymas. D. Skuodytė Diabetinės retinopatijos gydymo naujovės. J. Balčiūnienė Požiūris į individualų 2 tipo cukrinio diabeto gydymą: pasaulinės pacientų ir gydytojų apklausos rezultatai. J. Čeponis Aktualūs cukrinio diabeto priežiūros aspektai. A. Krivolap Diskusijos Konferencijos pabaiga Pietūs. Išvykimas

48 Galbūt DPNS Juos lydės visą gyvenimą, tačiau Jūs galite PADĖTI JIEMS IŠEITI IŠ ŠIO LABIRINTO. Padedant Cymbaltai veskite savo pacientus per vingiuotą diabetinės periferinės neuropatijos skausmo labirintą. CYMBALTA 30 ir 60 mg kietosios skrandyje neirios kapsulės. Receptinis. Vienoje CYMBALTA kapsulėje yra 30 arba 60 mg duloksetino (duloksetino hidrochlorido pavidalu). Duloksetinas yra jungtinis serotonino (5-HT) ir noradrenalino (NE) reabsorbcijos inhibitorius. Terapinės indikacijos: Didžiosios depresijos sutrikimo gydymas. Skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos gydymas suaugusiesiems. Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas: Vartoti per burną. Suaugusiesiems. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė. Didžiosios depresijos sutrikimas: 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Generalizuoto nerimo sutrikimas: 30 mg kartą per parą. Jeigu atsakas nepakankamas, dozę didinti iki 60 mg. Skausmas dėl periferinės diabetinės neuropatijos: 60 mg per parą. Pacientams, kurių reakcija į 60 mg dozę yra nepakankama, paros dozę galima didinti iki 90 arba 120 mg. Senyviems pacientams: nerekomenduojama koreguoti dozę. Vaikams ir paaugliams: saugumas ir veiksmingumas nebuvo tirtas, todėl jiems skirti CYMBALTA nerekomenduojama. Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais, negrįžtamo veikimo MAOI, taip pat su CYP1A2 inhibitoriais, tokiais kaip fluvoksaminas, ciprofloksacinas arba enoksacinas, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ligomis, kurios sukelia kepenų pažeidimą, ar esant sunkiam inkstų funkcijos (IF) sutrikimui. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Vengti staigiai nutraukti medikamento vartojimą. Atsargiai skirti, jei buvo diagnozuota manija arba bipolinis sutrikimas ir (arba) pasireiškė traukuliai, yra padidėjęs akispūdis arba ūminės uždarojo kampo glaukomos atsiradimo pavojus. Rekomenduojama stebėti kraujo spaudimą, ypač gydymo pradžioje, jei yra hipertenzija ir (arba) kita širdies liga. Esant sunkiam IF sutrikimui, kai taikoma hemodializė padidėja duloksetino koncentracija plazmoje. Kaip ir gydant kitais antidepresantais ankstyvose sveikimo stadijose gali padidėti savižudybės rizika, todėl reikia atidžiai stebėti didelės rizikos pacientus. Turintiems retą paveldimą fruktozės netoleravimą CYMBALTA vartoti negalima, nes kapsulėse yra sacharozės. Atsargiai skirti preparato pacientams, kuriems yra nustatytas polinkis kraujuoti. Duomenų apie duloksetino vartojimą nėštumo metų nėra. Nėštumo metu CYMBALTA vartoti draudžiama, nebent jei galima nauda pateisina galimą riziką vaisiui. Duloksetinas ir (arba) jo metabolitai išsiskiria su žindančių moterų pienu. Dėl galimo sedacinio poveikio ir galvos sukimosi preparatas gali trikdyti gebėjimą vairuoti ar valdyti pavojingus mechanizmus. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika: Rekomenduojama imtis atsargumo priemonių, kai CYMBALTA yra vartojamas kartu su kitais CNS veikiančiais vaistais ar medžiagomis, įskaitant alkoholį ir raminamuosius vaistus, negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais MAOI. Atsargiai skirti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantų ir (arba) medikamentų, veikiančių trombocitų funkciją. Nepageidaujamas poveikis: Dažniausiai pasireiškė pykinimas, burnos džiūvimas, galvos skausmas ir vidurių užkietėjimas, tačiau dauguma šių reakcijų buvo lengvos arba vidutinio sunkumo, jos paprastai pasireikšdavo gydymo pradžioje ir dauguma praeidavo net toliau tęsiant gydymą. Pakuotė: CYMBALTA 30 mg N28 ir CYMBALTA 60 mg N 28, kapsulės lizdinėse plokštelėse, padengtose aliuminio folija. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1 5, NL RA Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB Eli Lilly Lietuva, Gynėjų 16, Vilnius. Pirmojo registravimo data: 2004 m. gruodžio 17 d. Paskutinė teksto peržiūros data: 2011 m. liepos 26 d. LTCYM00051/