klinikinės praktinės apžvalgos GAUSUS MENSTRUACINIS KRAUJAVIMAS REPRODUKCINIU MOTERS GYVENIMO LAIKOTARPIU: KAIP IŠVENGTI GIMDOS PAŠALINIMO OPERACIJOS

Transkriptas

1 GAUSUS MENSTRUACINIS KRAUJAVIMAS REPRODUKCINIU MOTERS GYVENIMO LAIKOTARPIU: KAIP IŠVENGTI GIMDOS PAŠALINIMO OPERACIJOS ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN PRE-MENOPAUSAL WOMEN: EXHAUSTION OF ALL POSSIBILITIES IN ORDER TO AVOID HYSTERECTOMY Agnė Ožalinskaitė, Gražina Stanislava Drąsutienė, Audronė Arlauskienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Vilnius University Clinic of Obstetrics and Gynecology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: gausus menstruacinis kraujavimas, intrauterininė sistema su levonorgestreliu, endometriumo abliacija, NovaSure tinklelis. Gausus menstruacinis kraujavimas dažna reprodukcinio amžiaus moteris varginanti problema, kuri pablogina moters fizinę, socialinę, emocinę ir/arba materialinę gyvenimo kokybę. Straipsnyje aptariami gausaus menstruacinio kraujavimo reprodukciniu moters gyvenimo laikotarpiu priežiūros ypatumai kasdieniame akušerių-ginekologų darbe bei apžvelgiami šios patologijos gydymo metodai. Nesant organinės gimdos patologijos, pagrindiniai gydymo metodai yra intrauterininė sistema su levonorgestreliu, hormoniniai medikamentai, gimdos pašalinimo operacija. Šiame straipsnyje taip pat pristatoma antros kartos endometriumo abliacija kaip alternatyva gimdos pašalinimo operacijai. ABSTRACT Key words: abnormal uterine bleeding, the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System, NovaSure endometrial ablation. Heavy menstrual bleeding is a common concern among women of reproductive age which impedes a woman s physical, social, emotional and/or material quality of life. The article discuss the importance of abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women in daily gynecologists work as well as reviews the most practiced treatment possibilities. The main treatment methods for heavy menstrual bleeding in women without organic pathology are the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System, hormonal therapy and hysterectomy. This article also reviews the second generation endometrial ablation as an alternative to hysterectomy. ĮVADAS Gydytojai akušeriai-ginekologai kasdien susiduria su pacientėmis, kurios skundžiasi gausiomis, ilgai trunkančiomis mėnesinėmis. Tokias moteris dažnai vargina anemijai būdingi simptomai, be to, jos susiduria su gyvenimo kokybės problemomis. Normalios menstruacijos yra apibrėžiamos kaip reprodukciniu moters gyvenimo laikotarpiu reguliariai kas dienas pasikartojantis kraujavimas iš gimdos, užtrunkantis nuo 1 iki 7 dienų ir kurių metu 3 valandoms yra reikalingas < 1 sanitarinis paketas ar tamponas bei visų mėnesinių metu netenkama 80 ml kraujo [1, 2]. MENORAGIJA IR JOS PRIEŽASTYS Menoragija ( menorrhagia ) tai per ilgas ( 8 dienų) ir per gausus (> 80 ml) reguliarus menstruacinis kraujavimas, kuris periodiškai pasikartoja mažiausiai 6 mėnesius. Tačiau šis apibrėžimas daugiau galėtų būti tinkamas moksliniams tyrimams. Kasdienėje medicinos praktikoje vertėtų atkreipti dėmesį ir į 2007 m. Nacionalinio moters ir vaiko bendradarbiavimo centro ( National Collaborating Centre for Women s and Children s Health ) pateiktą menoragijos apibrėžimą. Tai toks menstruacinio kraujo kiekio netekimas, kuris pablogina moters fizinę, emocinę, socialinę Agnė Ožalinskaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Antakalnio g. 57, Vilnius agneozalinskaite@gmail.com 370 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4), p. doi: /mtp

2 bei materialinę gyvenimo kokybę ir/arba sukelia anemijai būdingus simptomus [3]. Atlikti tyrimai rodo, kad iki 51,6 proc. moterų vargina gausios menstruacijos. Per metus Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) ir Europos Sąjungos šalyse tik 5 proc. visų reprodukcinio amžiaus moterų, kurias vargina gausios mėnesinės, kreipiasi į gydytojus [3, 4]. Net 67 proc. moterų, kurios per mėnesines netenka > 80 ml kraujo, nustatoma geležies stokos anemija (Hb < 120 g/l) [5]. Taigi pagrindiniai anemijos simptomai darbingumo, dėmesio, koncentracijos sumažėjimas, nuovargis, dusulys, skonio ir uoslės pakitimai bei širdies veiklos sutrikimai tikrai gali pabloginti kiekvienos moters gyvenimo kokybę. Jungtinėje Karalystėje (JK) atlikto tyrimo, kuriame dalyvavo 840 moterų, metu buvo nustatyta, kad moterys į gydytojus dažniau kreipiasi dėl gausių mėnesinių sukeliamų socialinių, fizinių, bet ne psichologinių problemų [6]. Taip pat JAV atliktas tyrimas parodė, kad moterys, kurias vargina gausios mėnesinės, turi 28 proc. mažiau galimybių įsidarbinti, palyginti su moterimis, kurių mėnesinės yra normalios atitinkamai OR 0,72 (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,56 0,92). Be to, buvo nustatyta, kad moterys, kurių mėnesinės normalios, darbe praleisdavo 3,6 savaitės per metus ilgiau nei moterys, per mėnesines gausiai kraujuojančios. Taigi buvo apskaičiuota, kad 2000 m. JAV dėl vienos gausiai per mėnesines kraujuojančios moters prarado dolerius [7]. Norint nustatyti diagnozę, visų pirma reikia surinkti išsamią pacientės anamnezę: mėnesinių atsiradimo laiką, mėnesinių trukmę, reguliarumą, gausumą, kiek laiko mėnesinės yra per gausios, kokios mėnesinės buvo anksčiau, kaip mėnesinių pokyčiai paveikė pačios pacientės socialinį, seksualinį gyvenimą, išsiaiškinti kitus pacientę varginančius simptomus, kurie padėtų įtarti kitą ligą m. Keiptaune (Pietų Afrikos Respublika) įvykusiame tarptautinės akušerių-ginekologų federacijos FIGO ( International Federation of Gynecology and Obstetrics ) kongrese rekomenduota menoragiją sukeliančių priežasčių klasifikacija. Išskirtos 9 pagrindinės kategorijos, kurios išdėstytos pagal akronimą PALM-COEIN (DELNAS MONETA) (1 lentelė) [8]. Tiriant pacientes, reikėtų atmesti organines stipraus menstruacinio kraujavimo priežastis: gimdos polipus, miomas, endometriozę, adenomiozę, gimdos vėžį. Svarbu įvardyti galimus rizikos veiksnius amžių, nutukimą, negimdžiusią moterį, tamoksifeno bei estrogenų vartojimą, policistinį kiaušidžių sindromą, cukrinį diabetą, HNPCC (paveldimą nepolipozinį žarnų vėžį Lynčo sindromą), infekcijas, traumas, intrauterininių kontraceptinių sistemų (IUS) vartojimą, kraujo krešumo sutrikimus [9]. GAUSAUS MENSTRUACINIO KRAUJAVIMO GYDYMO METODAI Medikamentiniai gydymo metodai Nesant organinių priežasčių, pagrindiniai gausaus menstruacinio kraujavimo gydymo metodai yra medikamentiniai arba chirurginiai. Iš medikamentinių gydymo būdų vertėtų paminėti sudėtines kontraceptines tabletes (SKT), kuriose yra µg etinilestradiolio, arba estrofazines kontraceptines tabletes su estradiolio valeratu (3/2/1 mg) ir IV kartos progestagenu dienogestu (E2V/DNG (JAV Natazia, Europoje Qlaira)) m. Lietuvoje menoragijai gydyti registruotos tik SKT su estradiolio valeratu ir dienogestu. Fraser ir kt m. post hoc atliko dviejų vienodo dizaino, randomizuotų, dvigubai aklų, placebo kontroliuojamų, daugiacentrių studijų, kurių viena buvo atlikta JAV ir Kanadoje, o kita keliose Europos šalyse ir Australijoje, duomenų analizę. Tyrimai parodė, kad daugiau nei 51,8 proc. moterų, vartojusių E2V/DNG, mėnesinės tapo normalios, palyginti su vartojusiomis placebą, atitinkamai 63,6 proc. prieš 11,9 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas 43,4 60,2, p < 0,001). Po 7 menstruacinių ciklų daugiau nei 53 proc. moterų, kurios vartojo E2V/DNG (70 proc.), netenkamo kraujo kiekis sumažėjo 50 proc., palyginti su vartojusiomis placebą (17 proc.) (95 proc. pasikliautinasis intervalas 44,2 61,7, p < 0,001) [10]. Pagrindinės SKT vartojimo kontraindikacijos: trombembolijos, insulto rizika, nekontroliuojama arterinė hipertenzija, rūkymas (daugiau nei 15 cigarečių per dieną), migrena su aura, krūties vėžys, koronarinė širdies liga, ūminės inkstų ar/ir kepenų ligos [9]. 1 lentelė. Menoragijos priežasčių klasifikacija (PALM-COEIN) Menoragijos priežasčių klasifikacija (PALM-COEIN) Organinės priežastys Neorganinės priežastys Polipai (Polyps) Koagulopatijos (Coagulopathy) Adenomiozė (Adenomyosis) Ovuliacijos sutrikimai (Ovulatory dysfunction) Lejomiomos (submukozinės, kitos) Endometriumo (Endometrial) (Leiomyomas) Piktybinės ligos ir hiperplazijos Jatrogeninės (Iatrogenic) (antikoaguliantai, antidepresantai (tricikliniai bei selektyvūs serotonino atgalinio sugrąžinimo inhibitoriai, hormoniniai kontraceptikai, tamoksifenas, an- (Maligancy and hyperplasia) tipsichotikai (pirmos kartos bei risperidonas), kortikosteroidai, žoliniai preparatai (tikrojo skaistmino vaisiai, ženšenis, raudonšaknis šalavijas) Nežinomos (Not yet specified) teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4) 371

3 Lietuvoje gausaus menstruacinio kraujavimo gydymo pirmo pasirinkimo priemonė yra intrauterininė (gimdinė) sistema su Levonorgestreliu (IUS su LNG) m. Kaunitz ir kt. atlikta daugiacentrė, randomizuota klinikinė studija įrodė, kad antros kartos sintetinius progestagenus (20 µg LNG per 24 val.) išskirianti 32 mm ilgio IUS yra efektyvi gydant moteris, kurias vargina gausios mėnesinės (sukeliama endometriumo atrofija bei sumažinamas vidutinis gimdos kraujagyslių tankumas). Studijos rezultatai parodė, kad 84,8 proc. pacienčių padėjo IUS su LNG ir tik 22,2 proc. pacienčių medroksiprogesterono acetatas (p < 0,001) [11]. Tai, kad ši sistema gali būti alternatyva chirurginiam gydymui, patvirtina ir kiti tyrimai. Marjoribanks ir kt m. publikuota studija įrodė, kad nors chirurginiai menoragijos gydymo metodai (ypač histerektomija), palyginti su IUS su LNG, ir veiksmingiau sumažina per mėnesines netenkamo kraujo kiekį, gyvenimo kokybės skirtumas tarp pacienčių, kurioms buvo taikyti įvairūs gydymo metodai, nebuvo pastebėtas [12]. Be to, Švedijoje atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 224 moterys, įrodė, kad negimdžiusioms jaunoms reprodukcinio amžiaus moterims IUS su LNG įdėti į gimdą nėra nei skausmingiau, nei sudėtingiau negu vyresnėms reprodukcinio amžiaus moterims. Tik 17 proc. moterų nurodė, kad procedūra buvo labai skausminga. Švedijoje IUS su LNG įvedimą dažniausiai atlieka akušerės ir 72 proc. jų nurodė, kad atlikti procedūrą buvo nesudėtinga [13]. Kiti medikamentai steroidinis testosterono derivatas danazolis ( mg/d), depo progesterono preparatas (depo medroksiprogesterono acetatas 150 mg i.m./ 3 mėn.), GnRH agonistai taip pat mažina menstruacijų metu prarandamo kraujo kiekį, tačiau turi daugiau šalutinių poveikių. Danazolis skatina svorio augimą, aknę bei turi androgeninį poveikį, depo medroksiprogesterono acetatas sukelia tarpmenstruacinius kraujavimus ar tepimus, krūtų jautrumą, pykinimą, svorio augimą, nuotaikos svyravimus ir kaulų tankio sumažėjimą. GnRH agonistai mažina kaulų tankį, todėl nevartotini ilgesnį laikotarpį (po 6 mėnesinių turi būti skiriama pakaitinė lytinių hormonų terapija dėl galimo hipoestrogeninės būklės sukelto poveikio), be to, jie yra brangūs [9]. Dar vienas medikamentinis gydymo metodas 5 26 arba ciklo dienomis skiriami mažų dozių progestagenai: norethisteronas, arba progesteroninės tabletės medroksiprogesterono acetatas. Norethisteronas, skiriamas tik liuteininės fazės metu (7 10 dienų), yra mažiau efektyvus nei visi kiti medikamentai, vartojami mažinant gausų kraujavimą mėnesinių metu, kaip antai nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai (NSAID), danazolis, traneksaminė rūgštis ir IUS su LNG [3, 14]. Atlikta mažos apimties (iš viso 44 moterų) randomizuota klinikinė studija parodė, kad ir folikulinės, ir liuteininės fazės metu ilgai vartojant progestagenus, gausus kraujavimas sumažėja 83 proc., tačiau šiuo medikamentiniu gydymo metodu liko patenkintos tik 22 proc. moterų [3, 15]. NSAID taip pat gali būti veiksmingi norint padėti moterims, kurias vargina gausios mėnesinės. Pacientėms galima rekomenduoti mėnesinių metu vartoti ibuprofeną (600 mg/d arba 3 x 400 mg/d), naprokseną (pradinė dozė 2 x 500 mg per 3 5 valandas, tęsti 2 x mg/d arba nuo pirmosios mėnesinių dienos 250 mg tabletes kas 6 8 val., kol gausiai kraujuojama). Lethaby ir kt. nustatė, kad NSAID yra efektyvūs mažinant gausias menstruacijas, tačiau mažiau veiksmingi už traneksamo rūgštį (ciklokaproną), danazolį ar IUS su LNG [16]. Vienas menoragijai gydyti skirtų medikamentų yra antifibrinolitikas traneksamo rūgštis, kurią rekomenduojama per mėnesines vartoti 3 4 kartus per dieną po 1000 mg iki 5 dienų. Įrodyta, kad šis aštuonis kartus už ε- aminokaproninę rūgštį stipresnis antifibrinolitikas yra efektyvus mažinant gausų menstruacinį kraujavimą. Lukes ir kt. atliko randomizuotą, daugiacentrį, dvigubai aklą tyrimą, kurio metu įvertino šio plazminogeno inhibitoriaus poveikį mažinant per mėnesines prarandamo kraujo kiekį. Vartojant traneksamo rūgštį per mėnesines, prarandamo kraujo kiekis sumažėjo 69,6 ml 40,4 proc., palyginti su moterimis, kurioms buvo skirtas placebas, atitinkamai 12,6 ml 8,2 proc. (p < 0,001) [17]. CHIRURGINIAI GYDYMO METODAI Galimi šie gausaus menstruacinio kraujavimo chirurginiai gydymo būdai: gimdos šalinimo operacija arba endometriumo abliacija (EA) kaip alternatyvus metodas, pasiūlytas 1983 metais. Vokietijoje per metus atliekama gimdos šalinimo operacijų, iš kurių penktadalis dėl gausaus menstruacinio kraujavimo. EA tai minimaliai invazinė procedūra. Jos metu gimdos gleivinė (endometriumas) bei paviršinis gimdos raumeninis sluoksnis (miometriumas) yra koaguliuojami ir taip sunaikinami. EA prietaisai skirstomi į pirmosios ir antrosios kartos. Antrosios kartos EA įrenginiai vienu metu gali homogeniškai pašalinti gimdos gleivinės sluoksnį, todėl su tokiais prietaisais yra lengviau dirbti ir išmokti naudotis. Pirmosios kartos prietaisai endometriumą sunaikina kilpele (elektra), kamuoliuku (elektra), Nd-YAG-lazeriu (šiluma) (kietojo kūno lazeris su aktyviosios terpės kristalu itrio aliuminio granatu (Y 3 Al 3 O 12 (YAG)) arba mikrobangomis (šiluma). Antrosios kartos EA prietaisai: balioninis gimdos kateteris (procedūros metu į gimdą įvedamas kateteris su balionu, kuris pripildomas šilto vandens ir laikomas gimdoje 8 15 minučių, taip sunaikinant endometriumą) ir bipoliarinis trijų dimensijų tinklelis (NovaSure sistema) [18]. 372 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4)

4 Radiodažninė abliacija abliacija, kurios metu, naudojant sinusoidines kintamosios srovės (didesnės nei 100 khz) bangas, biologiniuose audiniuose sukeliama hipertermija (temperatūra poveikio vietoje pakyla iki o C) ir terapinis poveikis pasiekia 5 7 mm gylį. Radiodažninė abliacija yra dažnai naudojama šiuolaikinėje medicinoje, pvz., kardiologijoje gydant širdies ritmo sutrikimus. Taikant radiodažninę abliaciją gausiam menstruaciniam kraujavimui gydyti, endometriume vyksta tiesioginė atkrintančiojo bei bazalinio sluoksnio terminė koaguliacija, nekrozė ar apoptozė, periferinė intravaskulinė koaguliacija bei audinių pakeitimas fibroziniu jungiamuoju audiniu. Taip pat radiodažninė abliacija sumažina progesterono, estrogeno bei survivino ekspresiją endometriumo ląstelėse [19]. Pagrindiniai radiodažninės abliacijos NovaSure tinkleliu privalumai: nesunkiai įsisavinama, nereikalaujanti daug patirties procedūra, nereikalingas gydymas prieš operaciją GnRH agonistais, trumpa operacijos ir narkozės trukmė, taip pat greitas pacientės grįžimas į kasdienę veiklą. Procedūrą galima atlikti bet kuriuo menstruacinio ciklo metu. Gallinat ir kt m. atlikta prospektyvinė, bandomoji studija, kurioje 107 pacientėms buvo atlikta EA su NovaSure tinkleliu, parodė, kad gausiu menstruaciniu kraujavimu besiskundžiančių moterų skaičius per penkerius metus sumažėjo 98 proc., iš jų 7 proc. moterų buvo pasiekta amenorėja. Nors 2,9 proc. moterų vėliau atlikta histerektomija, o 3,8 proc. moterų dar kartą atlikta EA, net 97,1 proc. moterų išvengė gimdos pašalinimo operacijos [20]. Autoriai nurodo EA su NovaSure procedūros privalumą: nereikalingas paruošiamasis gydymas GnRH agonistais. Atliktas tyrimas, kurio metu nustatyta, kad dauguma pacienčių, kurias vargino gausus menstruacinis kraujavimas, skundėsi sumažėjusiu pasitikėjimu savimi (57 proc.), energijos stoka (84 proc.), sumažėjusiu darbingumu (66 proc.) bei varginančiu baimės jausmu (75 proc.). Tyrimas parodė, kad, praėjus 12 mėnesių po EA su NovaSure tinkleliu, nepasitikinčių savimi sumažėjo atitinkamai iki 16 proc., energijos stoka besiskundžiančiųjų sumažėjo iki 24 proc., sumažėjusiu darbingumu bei baimės jausmu vis dar skundėsi atitinkamai 10 proc. ir 24 proc. moterų. Vis dėlto EA NovaSure tinklelis Vokietijoje yra 9 kartus rečiau naudojamas menoragijai gydyti, palyginti su JK ir Olandija, nei gimdos pašalinimo operacija [18]. Vokietijoje 2009 m. publikuoti metaanalizės duomenys apie skirtingų gausaus kraujavimo gydymo metodų kainas, privalumus ir komplikacijas per penkerius metus. Tiek pirmosios, tiek antrosios kartos EA buvo vidutiniškai išleista eurų, tuo tarpu gimdos šalinimo operacijai eurai. Pirmosios kartos EA kainavo 425 eurus, tuo tarpu antrosios kartos eurus, tačiau 6 kartus daugiau kainavo po pirmosios kartos EA reikalingas gydymas (atitinkamai 670 ir 132 eurus). Gimdos pašalinimo operacijos po pirmosios kartos EA buvo atliekamos vidutiniškai penkis kartus dažniau negu po antrosios kartos EA. Gydymas buvo dažniau sėkmingas moterims, kurioms atlikta antrosios kartos EA (atitinkamai 94,2 proc. ir 73,4 proc.) [21]. Atlikus pirmosios kartos EA, komplikacijų pasitaikydavo 4,7 proc. moterų, atlikus NovaSure EA, 0,6 proc. moterų [3]. Moterys, kurias ir toliau vargino gausios mėnesinės, po atliktos EA dažniausiai pasirinkdavo gimdos šalinimo operaciją (73,6 proc.), tuo tarpu po antrosios kartos EA tokią operaciją pasirinkdavo tik 16,4 proc. moterų [21, 22]. ANTROSIOS KARTOS EA SU NOVASURE TINKLELIU Antrosios kartos EA su NovaSure tinkleliu gali būti rekomenduota: pacientėms, kurias vargina daugiau nei 12 mėnesių trukmės gydymui atsparus gausus menstruacinis kraujavimas; pacientėms, kurios nebenori turėti daugiau vaikų, taip pat atmestas galimas nėštumas, gimdos ilgis 4 10 cm, o plotis daugiau nei 2,5 cm bei gimdos ertmėje nėra jokių metalinių implantatų, IUS; atmetus gimdos patologijos (submukozinė gimdos mioma, gimdos gleivinės vėžys ar kitos piktybinės ligos, endometriumo adenomatozinė hiperplazija, gimdos raidos defektai dviguba gimda, dviragė gimda, lanko pavidalo gimda, dviertmė gimda, vienaragė gimda) galimybę; pacientėms, kurioms praeityje nebuvo atlikta klasikinė cezario pjūvio operacija ar transmuralinė miomektomija kaip reliatyvi kontraindikacija yra nurodoma praeityje atlikta sterilizacijos operacija; pacientėms, kurių šiuo metu nevargina lytinių organų, šlapimo takų bei mažojo dubens infekcijos [18]. Procedūra atliekama per 15 minučių, pačios abliacijos vidutinė trukmė 1,5 minutės, naudojamas NovaSure RF valdiklis bei NovaSure vienkartinis rinkinys. Gimdos zondu, diagnostiniu histeroskopu arba transvaginaliniu ultragarso davikliu išmatuojamas gimdos ir gimdos kaklelio ilgis. Atliekama gimdos kaklelio dilatacija iki aštunto numerio Hegaro plėtiklio. Nustatomas gimdos ertmės ilgis ir iki gimdos dugno įkišamas ir išskleidžiamas NovaSure tinklelis. Pagal pateiktą skalę nustatomas gimdos ertmės plotis (cm) ir NovaSure RF valdiklis automatiškai apskaičiuoja reikiamą abliacijai galią vatais (W) (pvz., jeigu gimdos ertmės ilgis 4 cm, o plotis 4,2 cm, tai galia 92 W). Didžiausia galima galia yra 180 W, o radiodažnis 500 khz. Endometriumo poveikio gylis gimdos kūne 4 4,5 mm, gimdos kampuose 2,2 2,9 mm. Į šį įrenginį yra integruotas anglies dioksido (CO 2 ) dujų insufliacijos mechanizmas, teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4) 373

5 kuris padeda įvertinti, ar nėra gimdos perforacijos. Kai per 4 sekundes yra išlaikomas nepakitęs 50 mmhg CO 2 slėgis gimdos ertmėje, gimdos perforacija yra mažai tikėtina. Tada pradedama EA procedūra. Dėl vakuumo gimdos gleivinė lengvai priglunda prie išskleisto NovaSure tinklelio. Procedūros metu nuolat matuojama elektrinė varža omais (Ω). Jeigu vienoje vietoje pasiekiama 50 Ω elektrinė varža arba procedūra užtrunka 2 minutes, procedūra nutraukiama. Iš gimdos išsiurbiamas kraujas, ląstelių liekanos ir skysčiai su skausmą sukeliančiais prostaglandinais. Ištraukus NovaSure tinklelį, atliekama diagnostinė histeroskopija ir įvertinami šios procedūros rezultatai. Galimos komplikacijos operacijos metu: bradikardija, gimdos perforacija, žarnų terminis pažeidimas. Po operacijos gali varginti: iki 24 val. po operacijos pilvo skausmai, pykinimas ir vėmimas; nuo 24 val. iki 2 savaičių pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmai, kraujavimas, mažojo dubens uždegiminė liga, endometritas, vaginitas, hematometra, šlapimo takų infekcija; nuo 2 savaičių iki 12 mėnesių pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmai, kraujavimas, mažojo dubens uždegiminė liga, endometritas, vaginitas, hematometra, šlapimo takų infekcija, poabliacinis kiaušintakių sterilizacijos sindromas (kai kraujas kaupiasi kiaušintakiuose ir gimdoje ir taip sukeliami cikliniai stiprūs pilvo skausmai), dėl kurių vėliau reikia atlikti gimdos pašalinimo operaciją [18]. Nors yra aprašyta keletas atvejų, kai moteris po atliktos EA pastojo ir pagimdė sveiką naujagimį, vis dar rekomenduojama po šios procedūros pasiūlyti moteriai vartoti kontraceptines priemones ar atlikti sterilizaciją [18]. EA NovaSure gali būti naudinga pacientėms, kurioms yra kontraindikuotinas hormoninių preparatų vartojimas arba kurios jų netoleruoja. Vartojančias SKT tabletes dažniau vargina pykinimas, edemos, galvos, krūtų skausmai, nuovargis, padidėjusi širdies koronarinių ligų, trombozės, insulto rizika. Suomijoje atliktas ir 2000 m. publikuotas tyrimas atskleidė dažniausias priežastis, dėl kurių moterims pirma laiko buvo pašalintos IUS su LNG. Iš moterų pirma laiko IUS su LNG buvo pašalinta moterims (tai sudarė 29,81 proc.). IUS su LNG pašalinimo priežastys buvo: krūtų patinimas (5 proc.), krūtų (5 proc.) bei galvos (50 proc.) skausmas, svorio padidėjimas (6 proc.), aknė (3 proc.), hirsutizmas (1 proc.), plaukų slinkimas (16 proc.) [23]. IŠVADOS Gausus menstruacinis kraujavimas yra dažna reprodukcinio amžiaus moterų patologija. Pirmo pasirinkimo gydymo metodas yra IUS su LNG, taip pat veiksmingos yra SKT su natūraliais estrogenais, antrosios kartos EA, gimdos pašalinimo operacija. Europoje bei JAV vis dažniau taikoma radiodažninė abliacija NovaSure tinkleliu kaip veiksmingas gausaus menstruacinio kraujavimo chirurginis gydymo metodas. LITERATŪRA 1. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler CN. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med. 2006; 19(6): Pollock W, Jamieson W. Next-generation NovaSure device for endometrial ablation: assessing ease-of-use among physicians. Int J of Women s Health. 2012; 4: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health; National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Available at: Accessed on March 28, Hurskainen R, Grenman S, Komi I, et al. Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86: Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, et al. Menstrual blood loss a population study.variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand. 1966; 45: Shapley M, Jordan K, Croft PR. Increased vaginal bleeding: the reasons women give for consulting primary care. J Obstet Gynaecol 2003; 23(1): Cote I, Jacobs, Cumming D. Work loss associated with increased menstrual loss in the United States. J Obstet Gynecol. 2002; 100(4): Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Obstet Gynaecol. 2011; 113: SOGC. Singh S, Best C, Dunn S et al. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35(5): Fraser IS, Jensen J., Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012; 86(2): Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, Lukkari-Lax E, Muysers C, Jensen JT. Levonorgestrel-releasing intrauterine system or medroxyprogesterone for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010; 116(3): Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD Marions L, Lökvist L, Taube A, Johansson M, Dalvik H. et al. Use of the levonorgestrel releasing-uterine system in nulliparous women a noninterventional study in Sweden. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16 (2): Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Oxford: Update Software. 15. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, et al. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(6): Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev Jan 31; 1: CD Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlung M, Richter HE, Eder SE, Attia GR, Patrick DL, Rubin A, Shanhold GA. Oral Tranexamic Acid Treatment for Heavy Mentrual Bleeding. Obstet Gynecol ; 4: teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4)

6 18. NovaSure naudojimo instrukcija [NovaSure Gebrauchsanweisung] Yin G, Zhu T, Li J, Chen M, Yang S, Zhao X. Decreased expression of survivin, estrogen and progesterone receptors in endometrial tissues after radiofrequency treatment of dysfunctional uterine bleeding. World J Surg Oncol 2012; 10: Gallinat A. An imdedance-controlled system for endometrial ablation: five year follow up on 107 patients. J Reprod Med. 2007; Gallinat A, Schmidt T. Operative Behandlungsverfahren für dysfunktionelle uterine Blutungen. Ein Kosten-Nutzen-Vergleich. Frauenarzt (2009) 146; Cooper J, Gimpelson R, Lamberge P. et al.: A randomized, multicentre trial of safety and efficacy of the NovaSure system in the treatment of menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 9 (2002); Backman T, Huhtala S, Blom T, Luoto R, Rauramo I, Koskenvuo M. Length of use and symptoms associated with premature removal of the levonorgestrel intrauterine system: a nation-wide study of 17,360 users. Br J Obstet Gynaecol. 2000; 107 (3): Gautas 2014 m. rugsėjo 8 d., aprobuotas 2014 m. spalio 24 d. Submitted September 8, 2014, accepted October 24, teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4) 375