LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA Viktorija Ambroževičiūtė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA Viktorija Ambroževičiūtė 2005-2015 M. NE LIGONINĖJE PAGIMDŽIUSIŲ MOTERŲ SOCIODEMOGRAFINIŲ RODIKLIŲ, AKUŠERINĖS ANAMNEZĖS IR GIMDYMO BAIGČIŲ ANALIZĖ BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS Darbo vadovai: Dr. Kristina Jarienė Dokt. Laura Malakauskienė KAUNAS, 2016

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA TVIRTINU Medicinos fakulteto dekanas Prof. dr. A. Tamelis Data 2016 2005-2015 M. NE LIGONINĖJE PAGIMDŽIUSIŲ MOTERŲ SOCIODEMOGRAFINIŲ RODIKLIŲ, AKUŠERINĖS ANAMNEZĖS IR GIMDYMO BAIGČIŲ ANALIZĖ BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS Darbo recenzentai: Dr. Tomas Biržietis Prof. Rūta Jolanta Nadišauskienė Darbo vadovai: Dr. Kristina Jarienė Dokt. Laura Malakauskienė KAUNAS, 2016 2

TURINYS 1. SANTRAUKA... 4 2. PADĖKA... 6 3. INTERESŲ KONFLIKTAS... 6 4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 6 5. SANTRUMPOS... 7 6. SĄVOKOS... 8 7. ĮVADAS... 10 8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI... 11 9. LITERATŪROS APŽVALGA... 12 9.1 GIMDYMO PAGALBOS LIETUVOJE ISTORIJA... 12 9.2 TEISINĖ INFORMACIJA APIE GIMDYMUS NE LIGONINĖJE LIETUVOJE IR PASAULYJE... 12 9.3 PLANUOTAS GIMDYMAS NAMUOSE... 13 9.4 NEPLANUOTAS GIMDYMAS NE LIGONINĖJE... 15 10. TYRIMO METODIKA... 16 10.1 TYRIMO METODAI... 16 10.2 TYRIMO PROCEDŪRA IR TYRIMO IMTIES SUDARYMAS... 16 10.3 STATISTINIAI ANALIZĖS METODAI... 17 11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 18 11.1 NE LIGONINĖJE GIMDŽIUSIŲ MOTERŲ SOCIODEMOGRAFINIAI RODIKLIAI... 18 11.2 NE LIGONINĖJE GIMDŽIUSIŲ MOTERŲ AKUŠERINĖS ANAMNEZĖS YPATUMAI, NĖŠTUMO RIZIKOS VEIKSNIAI... 20 11.3 GALIMOS GIMDYMO VIETOS NE LIGONINĖJE PRIEŽASTYS... 21 11.4 GIMDYMŲ NE LIGONINĖJE IŠEITYS... 21 12. IŠVADOS... 23 13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 24 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 25 15. PRIEDAI... 28 3

1. SANTRAUKA 2005-2015 m. ne ligoninėje pagimdžiusių moterų sociodemografinių rodiklių, akušerinės anamnezės ir gimdymo baigčių analizė Viktorija Ambroževičiūtė Mokslinis vadovas: dr. Kristina Jarienė, dokt. Laura Malakauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas; 2016. Darbo tikslas: Nustatyti 2005 2015 m. laikotarpiu ne ligoninėje pagimdžiusių Kauno miesto moterų sociodemografinius rodiklius, akušerinės anamnezės ypatumus ir gimdymo baigtis. Darbo uždaviniai: 1.Nustatyti ne ligoninėje gimdžiusių moterų sociodemografinius rodiklius. 2.Įvertinti ne ligoninėje gimdžiusių moterų akušerinės anamnezės ypatumus, nėštumo rizikos veiksnius. 3.Nustatyti dažniausią gimdymo ne ligoninėje priežastį. 4. Išanalizuoti gimdžiusių ne ligoninėje moterų gimdymo baigtis ir perinatalinį mirtingumą. Tyrimo metodika: retrospektyvusis kohortinis tyrimas. Tyrimo objektas: moterys, 2005 2015 m. laikotarpyje gimdžiusios ne ligoninėje, po gimdymo atvykusios į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Akušerijos ir ginekologijos kliniką. Tyrimo imtis sudaryta naudojant atrankos diagnozes: Normalus gimdymas ne ligoninėje, Priešlaikinis gimdymas ne ligoninėje, Užsitęsusio nėštumo gimdymas ne ligoninėje. Į tyrimą buvo įtraukti 101 gimdyvės, atvykusios į LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos kliniką po gimdymo įvykusio ne ligoninėje, duomenys. Tyrimo rezultatai: Moterų gimdžiusių ne ligoninėje amžiaus vidurkis buvo 30,9 ± 7,2 m. Didžioji dalis moterų turėjo žemesnį, nei aukštesnysis ar aukštasis, išsilavinimą (77,2 %, n= 78). Ištekėjusių ir netekėjusių gimdyvių atitinkamai buvo 44,6 % (n=45) ir 43,6 % (n=44) atvejų. 52,5 % (n=53) moterų gyveno mieste, 47,5 % (n=48) - kaime. 91,1% (n=92) gimdė ne pirmą kartą ir beveik 70 % (n=70) atvejų nėštumas buvo didelės rizikos. Beveik pusė moterų pačios nusprendė gimdyti ne ligoninėje (44,5 %, n=45). Nustatytos 6 perinatalinės mirtys (5,94%). Išvados: 1. Moterys, pagimdžiusios ne ligoninėje, vidutiniškai buvo 30,9 ± 7,2 m. amžiaus, žemesnio išsilavinimo, nežymiai daugiau gyvenančių mieste nei kaime, beveik tiek pat ištekėjusių kiek ir netekėjusių. 2. Didžioji dalis gimdžiusių ne ligoninėje buvo gimdančios pakartotinai ir tik trečdalis atvejų buvo mažos rizikos nėštumų. 3. Beveik pusė moterų pačios nusprendė gimdyti ne ligoninėje. 4. Nustatytas gimdymų ne ligoninėje perinatalinis mirtingumas artimas esamam bendroje populiacijoje. 4

SUMMARY Analysis of sociodemographic characteristics, obstetric anamnesis and birth outcomes for women who gave birth out-of-hospital during 2005 2015 period Viktorija Ambroževičiūtė Scientific advisors: PhD Kristina Jarienė, PhD student Laura Malakauskienė Lithuanian University of Health Sciences, the Academy of Medicine, Faculty of Medicine. Kaunas; 2016. Aim: To identify sociodemographic, obstetrical anamnesis characteristics and birth outcomes for women who gave birth out-of-hospital during 2005 2015 period. Objectives: 1. To determine sociodemographic characteristics for women who gave birth out-ofhospital. 2. To assess obstetrical anamnesis peculiarities and pregnancy risk factors for women who gave birth out-of-hospital. 3. To identify the most frequent out-of-hospital delivery cause. 4. To establish out-of-hospital birth outcomes and perinatal mortality. Methods: A retrospective cohort study. Object: women who gave birth out-of-hospital and arrived after delivery to the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Department of Obstetrics and Gynecology in years 2005 2015. The sample was composed using selection diagnosis: Normal birth out-of-hospital, Premature birth out-of-hospital, Prolonged pregnancy delivery outof-hospital. A study included medical records data of 101 woman after delivery out-of-hospital. The results: Women who gave birth out-of-hospital the average age was 30,9 ± 7,2 years. Larger part of women had lower than higher education (77,2 %, n= 78). The amount of married and unmarried was respectively 43,6 % (n=44) and 44,6% (n = 45); city and village residents 52,5% (n = 53) and 47,5% (n = 48). The majority of women, 91,1% (n = 92), gave birth not for the first time, and almost 70% (n = 70) of cases had a high pregnancy risks. Almost half of women (44,5%, n=45) have decided to give a birth out-of-hospital herselfs. An analysis of births out-of-hospital identified 6 perinatal deaths (5.94%). Conclusions: 1.Women who gave birth out-of-hospital, were 30.9±7.2 average of years, lower education, living in the city slightly more than in village, married almost equivalent to unmarried. 2.Mostly of women were not for the first time delivering and only a third of them were not a high-risk pregnancies. 3.Almost a half of women have chosen to give birth out-of-hospital herselfs. 4.The established perinatal mortality rate for out-of-hospital deliveries was similar to the current in the general population. 5

2. PADĖKA Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovėms dr. Kristinai Jarienei ir dokt. Laurai Malakauskienei už idėjas ir kantrybę konsultacijų metu rengiant šį magistro baigiamąjį darbą. Taip pat noriu padėkoti LSMU Medicinos fakultetui už skirtą finansavimą Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komisijos dokumentų ekspertizei ir leidimo išdavimui, šio tyrimo tęstinumui. 3. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo. 4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Tyrimas buvo atliktas LSMU MA Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, gavus LSMU Bioetikos centro komiteto leidimą (leidimas atlikti biomedicininį tyrimą data 2016-04-20 Nr. BEC-MF- 445) (Priedas Nr.1). 6

5. SANTRUMPOS GMP Greitoji medicinos pagalba JAV Jungtinės Amerikos Valstijos LR Lietuvos Respublika LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos min minutės PSO Pasaulio sveikatos organizacija p pasirinktino parametro imtis SPSS Statistical Package for the Social Science 7

6. SĄVOKOS Antrinio A lygio paslaugas teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos stacionarinę akušerinę, nėštumo patologijos ir neonatologinę pagalbą teikiančios įstaigos, kuomet nėra nėštumo rizikos veiksnių, nurodytų LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-900 Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo" 33.1, 33.2, 48 ir 49 punktuose [1]. Antrinio B lygio paslaugas teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos - ambulatorines ir stacionarines nėštumo patologijos, neonatologijos, naujagimių intensyviosios terapijos paslaugas, teikiamas nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams teikiančios įstaigos, kuomet yra nėštumo rizikos veiksnių, nurodytų LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-900 Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo 33.1 ir 33.2 punktuose [1]. Gimdymas tai procesas, kai, suėjus ne mažiau kaip 22 nėštumo savaitėms, dėl reguliarių, ritmiškų ir vis stiprėjančių gimdos susitraukimų (sąrėmių) atsiveria gimdos kaklelis, o kakleliui visiškai atsivėrus, gimdyvei valingai stanginantis, iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius, placenta ir dangalai [2]. Gimdymas ne ligoninėje tai gimdymas, planuotai ar ne, įvykes už gimdymo stacionarų ribų. Mažos rizikos nėštumas tai nėštumas, kuris neturi nei vieno didelės rizikos veiksnio, apibrėžto Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-900 Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo" priede Nr.2 [1]. Neplanuotai įvykęs gimdymas už ligoninės ribų tai gimdymas, netikėtai prasidėjęs ir įvykęs už gimdymo stacionaro ribų (dažniausiai, nespėjus atvykti į gimdymo stacionarą) [3]. Normalus gimdymas - tai gimdymas, kuris prasidėjo savaime, nėščioji buvo priskirta mažos rizikos grupei ir tokia išliko per gimdymą, išnešiotas vaisius gimė pakaušine pirmeiga gimdyvės pastangomis, po gimdymo motinos ir naujagimio būklė gera. Planuotas gimdymas ne ligoninėje tai mažos komplikacijų rizikos gimdyvės normalus gimdymas, planuotai vyksiantis už sveikatos priežiūros įstaigų ribų, kurį prižiūri kvalifikuotas specialistas [4]. Tretinio lygio paslaugas teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos ambulatorines ir stacionarines nėštumo patologijos, neonatologijos, naujagimių intensyviosios terapijos paslaugas teikiančios įstaigos, kuomet yra nėštumo rizikos veiksnių, nurodytų LR Sveikatos apsaugos ministro 8

2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-900 Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo 48 ir 49 punktuose [1]. 9

7. ĮVADAS Nepaisant medicininių rekomendacijų modernių sąlygų šiuolaikinėse ligoninėse, yra moterų, kurios mano, jog gimdymas galimas be priežiūros medicinos įstaigoje [5]. Kita vertus, žinoma atvejų, kuomet moterys ne ligoninėje gimdo dėl nenumatytų ir joms netikėtų priežasčių. Lietuvoje teisės aktai akušerėms ir gydytojams akušeriams ginekologams draudžia teikti medicininę pagalbą gimdyvėms namuose. Tuo tarpu yra šalių, kuriose praktikuojamas gimdymas namuose su medicininio personalo priežiūra. Literatūros duomenimis Europoje didžioji dalis gimdymų vyksta ligoninėse, tačiau gimdymų ne ligoninėse skaičius vis auga [3]. Lietuvoje nėra tiksliai žinomas gimdymų ne ligoninėje skaičius, nėra atliktų tyrimų, analizuojančių gimdymų įvykusių ne ligoninėje aplinkybes ir baigtis. Šio tyrimo rezultatai padėtų išsiaiškinti gimdymų ne ligoninėje priežastis ir parengti rekomendacijas, kurios sumažintų gimdymų ne ligoninėje pasekmių skaičių. 10

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI Tyrimo tikslas - nustatyti 2005 2015 m. laikotarpiu ne ligoninėje pagimdžiusių Kauno miesto moterų sociodemografinius rodiklius, akušerinės anamnezės ypatumus ir gimdymo baigtis. Tyrimo uždaviniai 1. Nustatyti ne ligoninėje gimdžiusių moterų sociodemografinius rodiklius: vidutinį moters amžių, išsilavinimą, šeimyninę padėtį, gyvenamąją vietovę. 2. Įvertinti ne ligoninėje gimdžiusių moterų akušerinės anamnezės ypatumus, nėštumo rizikos veiksnius. 3. Nustatyti dažniausią gimdymo ne ligoninėje priežastį. 4. Įvertinti ne ligoninėje gimdžiusių moterų gimdymo baigtis ir perinatalinį mirtingumą. 11

9. LITERATŪROS APŽVALGA 9.1 Gimdymo pagalbos Lietuvoje istorija Po Pirmojo pasaulinio karo, Lietuvoje beveik 95 proc. moterų gimdė namuose, padedant pribuvėjoms. 1922 m. vaikų mirtingumas iki 1 metų amžiaus siekė beveik 17 % [6]. 1930 m. iš 70 tūkst. gimdymų Lietuvoje mirdavo ne mažiau kaip 1 tūkst. moterų [6]. Nuo 1923 m. iki 1937 m., dėl įvairių priežasčių buvusio didelio kūdikių ir gimdyvių mirtingumo, buvo įsteigti 37 sveikatos centrai [6]. Juose vykęs akušerių mokymas ir gimdymo pagalbos perkėlimas į ligonines, pasiekė konkrečių rezultatų: taip tobulėjant nėščiųjų, gimdyvių ir kūdikių priežiūrai, XX a. pabaigoje, gimdymų namuose skaičiai kardinaliai pasikeitė vos keli procentai gimdymų įvykdavo ne ligoninėje [6]. 1950 m. iš 15 tūkst. gimdymų Kauno regione, namuose gimdė 3283 moterys, 1952 m. 2402, 1952 m. - 1362, 1957 m. 124, o 1966 m. tik viena moteris. Tuo pačiu gerėjo ir kūdikių bei gimdyvių mirtingumo rodikliai perinatalinis mirtingumas Kauno regione 1950 m. siekė vos 2,5 %, 1966 m. 1,43 %, mirusių gimdyvių skaičius sumažėjo atitinkamai, 1951 m. 11 atvejų, 1966 m. 3 atvejai [6]. Kūdikių mirtingumo rodiklis laikomas šalies sveikatos būklės rodikliu [7]. Remiantis Lietuvos statistikos departamento ir Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, kūdikių mirtingumas visoje Lietuvoje sumažėjo daugiau negu 4 kartus nuo 16,5 1000-iui gyvų gimusių 1992 metais iki 3,9 2014 metais [8]. Maždaug dviejų trečdalių naujagimių mirčių būtų galima išvengti, jei veiksmingos sveikatos priemonės būtų suteikiamos gimimo metu ir pirmąją savaitę po gimimo [9]. Lietuvoje yra antrinio A, antrinio B ir tretinio lygio įstaigos, kuriose specialistai teikia akušerinės ir neonatologinės pagalbos paslaugos, mokslo įrodymais pagrįstomis akušerijos ir neonatologijos metodikomis. Vystantis perinatalinei pagalbai mažos rizikos nėštumus ir gimdymus nuo 2007 m. savarankiškai prižiūri akušerės Klaipėdos universitetinėje ligoninėje, o nuo 2010 m. ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos akušerės [10]. Šie nutarimai įgyvendinti bendru ligoninės vietiniu nutarimu. 9.2 Teisinė informacija apie gimdymus ne ligoninėje Lietuvoje ir pasaulyje Gimdymo priežiūros paslaugas nurodo LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymas V-900 Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašas [1]. Šio 12

įsakymp reglamentuota tvarka leidžiama moterims pasirinkti gimdyti namų sąlygomis, tačiau neužtikrinama kvalifikuota pagalba teikiama gimdymo stacionaruose, nes gydytojas akušeris ginekologas gali verstis gydytojo akušerio ginekologo praktika tik asmens sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose galiojančią įstaigos asmens sveikatos priežiūros licenciją akušerijos ir ginekologijos paslaugoms teikti (MN64:2008 7 punktas) [11]. Taip pat įstatymu įvardintos ir akušerio kompetencijos ribos akušeris praktikuoja asmens sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose galiojančią licenciją teikti akušerijos paslaugas (MN40:2014 8 punktas) [12]. Šie LR įstatymai [11-12], draudžiantys gauti specialisto gimdymo priežiūros pagalbą namuose, prieštarauja Europos Žmogaus teisių konvencijos 8 str. ir pažeidžia gimdyvės teisę į privatų gyvenimą. [13-14]. Kai kuriose šalyse Australijoje, Austrijoje, Belgijoje, Danijoje, Italijoje, Ispanijoje, Japonijoje, Jungtinėje Karalystėje, Kanadoje, Nyderlanduose, Naujojoje Zelandijoje, Norvegijoje, Švedijoje, Šveicarijoje, Latvijoje, Lenkijoje, Estijoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Vokietijoje moterų teisė gimdyti namuose apibrėžta ir reglamentuota juridiškai [4, 13-15]. Gimdymų namuose dažnis svyruoja maždaug nuo 0,1 % iki 3 %, išskyrus vienintelę Vakarų Europos šalį, Nyderlandus, kurioje tokie gimdymai dėl tradicijų ir sudarytos sistemos, siekia net iki 20 % [4, 15]. Neplanuotai įvykęs gimdymas ne ligoninėje daugeliu atvejų įvyksta nespėjus atvykti į gimdymo stacionarą. Lietuvoje prasidėjus gimdymui, nutekėjus vaisiaus vandenims, prasidėjus kraujavimui ar susilpnėjus vaisiaus judesiams rekomenduojama vykti į stacionarą [16]. Lietuvoje Greitosios medicinos pagalbos (GMP) automobiliai transportuoja pacientes iš namų į gimdymo stacionarus dėl nėštumo, gimdymo bei pogimdyvinio laikotarpio patologijos, užtikrindami reikiamą medicininę pagalbą transportavimo metu ir saugų pacienčių patekimą į gydymo įstaigas. Paramedikas turi mokėti teikti pirmąją medicinos pagalbą kompetencijos ribose gimdymo metu, kaip apibrėžia Lietuvos medicinos normos MN 135:2005 17.2.4. punktas [17]. 9.3 Planuotas gimdymas namuose Lietuvoje nėra atlikta tyrimų, kurie analizuotų gimdymus ne ligoninėse. Užsienio šalių mokslinėje literatūroje, ši tema plėtojama dviem kryptimis: planuotas gimdymas ne ligoninėje ir neplanuotai įvykęs gimdymas už ligoninės ribų. 13

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) parengtas rekomendacijas Normalaus gimdymo priežiūra: praktinis vadovas, gimdymas namuose planuojamas esant mažos rizikos neštumui. Jo metu reikalingas švarus vanduo, užtikrinta šilta aplinka, paruošti šilti rankšluosčiai gimstančiam naujagimiui, būtinas kruopštus rankų plovimas ir švaraus gimdymo komplekto panaudojimas švariai aplinkai sukurti bei virkštelės priežiūrai [18]. Turi būti suteikiamos transportavimo paslaugos iki artimiausio gimdymo stacionaro. Svarbiausia gimdyvės ir naujagimio saugumas. 2015 m. vykdytoje apklausoje Moterų nuomonė apie gimdymą namuose buvo apklausta 418 moterų. Daugiausia atsakiusiųjų buvo 26-35 m. amžiaus (48 %). 22 % visų respondenčių buvo sveikatos priežiūros darbuotojos. Nors Lietuvoje gimdymo ne ligoninėje klausimas sukelia daug atgarsių iš 418 apklaustųjų moterų daugiau nei 90 % gimdyti namuose nenorėtų [5]. Respondenčių nuomone, pagrindiniai trūkumai gimdant ne namuose buvo didesnė naujagimio mirties rizika ir didesnė komplikacijų po gimdymo rizika. Dažniausiai minėti gimdymo namuose privalumai yra namų ramybė, šiluma, jaukumas, sava aplinka. Pastarieji privalumai sutapo su 2014 m. atliktos vienmomentės internetinės apklausos Moterų pasirinkimo gimdyti namuose motyvai duomenimis [19]. Šio tyrimo metu buvo apklaustos 82 moterys : 41 moteris gimdžiusi namuose (tiriamoji grupė) ir 41 moteris gimdžiusi ligoninėje (kontrolinė grupė). Gimdymą namuose pasirinko aukštesnio išsilavinimo, vyresnės, daugiavaikės moterys, kurios manė, jog mažos rizikos gimdymai turėtų būti įteisinti Lietuvoje. Literatūros duomenimis moterys, planavusios gimdyti namuose, dažniau buvo vyresnio amžiaus, turinčios aukštesnį išsilavinimą, taip pat dažniau ištekėjusios arba gyvenančios su partneriu bei gimdančios jau ne pirmą kartą [4]. Per pastaruosius metus atliktuose kituose tyrimuose vyrauja panašios tendencijos [20-23]. Išsiskiria JAV, kur šiuo metu dažniau gimdymą namuose renkasi pirmą kartą gimdančios moterys [15]. Moterys planuotai gimdžiusios namuose buvo rečiau vartojančios alkoholį ir/ar rūkančios nėštumo metu [4]. Visi tyrimuose aprašomi planuoti gimdymo atvejai ne ligoninėje, buvo mažos komplikacijų rizikos nėštumo. Dažniausias tyrimuose nurodomas gimdymo baigčių rodiklis perinatalinių mirčių skaičius. Apibendrinus literatūros duomenis, planuoti mažos komplikacijų rizikos gimdymai namuose yra saugūs kaip ir gimdymai ligoninėje [20-23], nes perinatalinis mirčių rodiklis mažas, nuo 0,35 iki 2,2-1000-iui gyvų planuotai namuose gimusių naujagimių, ir artimas į esamą bendrojoje populiacijoje. Reikia pažymėti, kad šie rezultatai atitinka tų šalių duomenis, kuriose gimdymas namuose yra tinkamai įdiegtas į gimdymo priežiūros sistemą [23]. 14

9.4 Neplanuotas gimdymas ne ligoninėje Neplanuotai įvykęs gimdymas už ligoninės ribų, dažnai pagrįstai siejamas su didesne rizika, blogesnėmis gimdymo baigtimis bei naujagimių išeitimis [3]. Didžiojoje dalyje atliktų tyrimų analizuojami tik tie gimdymai, kurie įvyko už ligoninės ribų planuotai [15]. Literatūros duomenimis neplanuotai ne ligoninėje gimdančios moterys dažniausiai buvo daugiavaikės, rūkančios nėštumo metu, vienišos mamos, nesilankančios nėštumo metu pas nėštumo priežiūros specialistus, žemesnio išsilavinimo, jaunesnio arba kur kas vyresnio amžiaus. Daugelis šių gimdymų buvo greitesni, dažniau komplikavosi pogimdyminiu kraujavimu ir ilgesniu buvimu stacionare, lyginant su moterimis, kurios gimdė planuotai ligoninėje ar už jos ribų [3,24-28]. Už ligoninės ribų neplanuotai gimę naujagimiai dažniau buvo neišnešioti, mažo gimimo svorio ir per maži savo gestaciniam amžiui [3,27]. Daugeliu atvejų tai siejama su prasta nėštumo priežiūra [3]. Neišnešiotumas yra pagrindinė tiesioginė naujagimių mirties priežastis, o gestacinio amžiaus neatitikimas, dėl mažo naujagimio svorio yra taip pat svarbios netiesioginės naujagimių mirties priežastys [9]. Mažas gimimo svoris yra ne tik pagrindinis perinatalinio sergamumo ir mirtingumo prognostinis veiksnys, tačiau naujausi tyrimai rodo, jog ši būklė didina neinfekcinių ligų (tokių kaip cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių ligos) riziką vyresniame amžiuje [29]. Daugiau nei trys ketvirtadaliai tokių naujagimių gali būti išgelbėti esant savalaikei priežiūrai nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio metu [30-31]. 15

10. TYRIMO METODIKA 10.1 Tyrimo metodai 1. Retrospektyvusis kohortinis tyrimas analizuojant ligos istorijas. 2. Statistinis tyrimo metodas. Atlikta gautų duomenų analizė, naudojant Statistical Package for the Social Science (SPSS) 20.0 versiją. 10.2 Tyrimo procedūra ir tyrimo imties sudarymas Tyrimo objektas: moterys gimdžiusios ne ligoninėje ir po gimdymo atvykusios į LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos kliniką 2005 2015 m. laikotarpyje. Tyrimo imtis sudaryta naudojantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos registru naudojant atrankos frazes: Normalus gimdymas ne ligoninėje, Priešlaikinis gimdymas ne ligoninėje, Užsitęsusio nėštumo gimdymas ne ligoninėje. Viso rasti 104 gimdymo ne ligoninėje atvejai, iš kurių 3 atmesti dėl ieškotų diagnozių neatitikimo. Tyrime buvo analizuoti 101 gimdyvės, kuri atvyko į LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos kliniką, 2005 2015 m. laikotarpiu, po gimdymo, įvykusio ne ligoninėje, duomenys. Į analizę įtraukti šie ligos istorijų duomenys: atvykimo metai, lovadienių skaičius (dienomis), moters amžius, išsilavinimas (suskirstytas į 5 grupes: vidurinis, nebaigtas vidurinis, pagrindinis, profesinis, aukštesnysis arba aukštasis ne universitetinis, aukštasis išsilavinimas), gyvenamoji vieta (miestas, kaimas), adresas (atstumas nuo namų iki LSMUL KK Akušerijos ginekologijos klinikos apskaičiuotas naudojantis internetiniu žemėlapiu Google Maps, atstumai suskirstyti į keturias grupes 1 : <5km, 5-19,9 km, 20-34,9 km, >35 km), šeimyninė padėtis (ištekėjusi, išsiskyrusi, netekėjusi, našlė), gimdymų skaičius, nėštumo gestacija (savaitėmis), nėštumo komplikacijų rizika(nustatyta remiantis LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymo V-900 Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašas priedu Nr. 2), žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholio ar narkotikų vartojimas), lankymasis pas nėštumo priežiūros specialistą pagal nustatytą LR Sveikatos apsaugos 1 Atstumų grupės pasirinktos pagal Ovaskainen K. ir bendraautorių straipsnį Out-of-hospital deliveries have risen involving greater neonatal morbidity [3]. 16

ministro įsakymo Nr. V 900 tvarką [1] (nesilankė, lankėsi reguliariai, lankėsi nereguliariai), gimdymo vieta. Analizuotos ir grupuotos galimos gimdymo ne ligoninėje priežastys: moters sprendimas, pageidavimas gimdyti ne ligoninėje laikytinas tuomet, kai ligos istorijoje aiškiai aprašytas pačios gimdyvės pageidavimas gimdyti namuose, buvo nurodyti asmenys suteikę pagalbą gimdymo metu (dula, pribuvėja); atsitiktinai prasidėjęs gimdymas už ligoninės ribų laikytas tuomet, kada buvo kviesta GMP ir/ar gimdymas įvyko pakeliui į gimdymo stacionarą. Buvo skaičiuojama bendra gimdymo trukmė (valandomis ir minutėmis), įvykusios gimdymo komplikacijos (perinatalinė mirtis, gimdymo takų plyšimai, pogimdyminis kraujavimas, hemoraginis šokas), intervencinės procedūros (placentos atidalinimas ranka, gimdymo takų apžiūra), Analizuoti gimusių ne ligoninėje naujagimių duomenys: lytis, ūgis (cm), svoris (g), vertinimas Apgar balais (įvertinta, neįverinta), naujagimio hipotrofija (<10 pagal svorį naujagimiai), neišnešiotumas (< 37 sav. gimę naujagimiai). Yra pateiktas papildomas prašymas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komisijai dėl šio tyrimo tęstinumo ir detalesnės Kauno regiono gimdymų ne ligoninėje apžvalgos. 10.3 Statistiniai analizės metodai Surinkti duomenys buvo grupuoti duomenų lentelėje Excel 2007, skaičiavimai atlikti SPSS 20.0 programa. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių bei požymių dažnumą. Dviejų kategorinių parametrų dažnumo lygybės hipotezės buvo tikrintos Chi kvadrato(χ 2 ) kriterijumi. Jeigu testu buvo nustatyta, jog p < 0,05, ir jeigu požymių dažnių lentelės buvo sudarytos iš parametrų, kurie turi daugiau kaip 2 kategorines reikšmes, su post-hoc analize buvo įvertinama individualių kategorinių reikšmių sąsaja. Kiekybinių duomenų skirtumas tarp daugiau kaip dviejų nepriklausomų grupių pagal kokybinius parametrus buvo nustatytas Kruskal-Wallis kriterijumi. Įvykių tikimybės išreikštos šansų santykiu su 95% pasikliautinuoju intervalu. 17

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 11.1 Ne ligoninėje gimdžiusių moterų sociodemografiniai rodikliai 30,9 ± 7,2 m. Ne ligoninėje gimdžiusių moterų amžius svyravo nuo 18 iki 44 m. Jų amžiaus vidurkis buvo 1 pav. Pacienčių amžiaus vidurkis skirtingais atvykimo metais (n=101) Analizuojant šį rodiklį, įžvelgiamas paskutiniųjų penkerių metų gimdyvių amžiaus vidurkio didėjimas. 2009 m. gimdyvių amžiaus vidurkis buvo 28,43 ± 7,83 m, o 2015 m. 35,5 ± 9,2 m. (1 pav.). Tokia gimdyvių amžiaus didėjimo tendencija vyrauja ir Lietuvoje ir visame pasaulyje, nepriklausomai nuo gimdymo vietos [32]. 77,2 % moterų buvo žemesnio išsilavinimo: pagrindinio, nebaigto vidurinio, vidurinio ar profesinio, atitinkamai 2,97 % (n=3), 25,74 % (n=26), 45,54 % (n=46) ir 2,97 % (n=3). Aukštesnįjį išsilavinimą turėjo 2,97 % (n=3) moterų, aukštąjį 12,9 % (n=13), o 6,9 % (n=7) nenurodė savo išsilavinimo. 2 pav. Moterų gimdymo vietos pasiskirstymas priklausomai nuo moters išsilavinimo (n=101), p=0.45 18

Literatūros duomenimis moterų, gimdančių ne ligoninėje, išsilavinimas skiriasi priklausomai nuo to, ar moteris gimdyti ne ligoninėje planavo ar tai nutiko netikėtai [3-4]. Šiame atliktame tyrime gimdymo vietos aplinkybės statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingo išsilavinimo moterų (2 pav.), p = 0,45. Tiek aukštajį, tiek vidurinį išsilavinimą turinčios moterys vienodai pasiskirstė tarp planuotai ir neplanuotai gimdančių ne ligoninėje. 44,6 % (n=45) atvejų moterys gimdžiusios ne ligoninėje buvo ištekėjusios, 43,6 % (n=44) - netekėjusios, mažesnė dalis išsiskyrusių, našlių ir nenurodžiusių savo šeimyninės padėties, atitinkamai 9,9 % (n=10), 0,99 % (n=1) ir 0,99 % (n=1). 3 pav. Moterų šeimyninės padėties pasiskirstymas pagal gimdymo vietos priežastis, n=101, p=0.07 Literatūros duomenimis moterys, planavusios gimdyti už ligoninės ribų, dažniau yra ištekėjusios arba gyvena su partneriu, o neplanuotai gimdžiusios vienišos mamos [3-4]. Analizuojant tyrimo rezultatus matyti, jog gimdymo vietos priežastys, didžiausiose pagal šeimyninę padėtį pasiskirsčiusiose grupėse, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. (3 pav.), p = 0.07. Tyrime dalyvavusios moterys pagal gyvenamąją vietą pasiskirstė atitinkamai 52,5 % (n=53) moterų gyveno mieste, 47,5 % (n=48) - gyveno kaime. Gyvenant už miesto ribų atvykimas iki gimdymo stacionaro gali užtrukti ilgiau nei gyvenant mieste. Pagal gyvenamosios vietos atstumą iki LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos daugiau nei trečdalis (37,6%, n=38) moterų gyveno didesniu nei 35 km atstumu. Kitos gimdyvės pasiskirstė atitinkamai šiose grupėse: gyvenančių mažesniu nei 5 km atstumu 17,8 % (n=18), 5-19,9 km - 34,7 % (n=35), 20 34,9 km- 9,9 % (n=10) atvejų. Gimdyvės, nespėjusios atvykti į gimdymo stacionarą, statistiškai reikšmingai dažniau gyveno didesniu nei 35 km atstumu nuo LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos, p= 0.001. 19

11.2 Ne ligoninėje gimdžiusių moterų akušerinės anamnezės ypatumai, nėštumo rizikos veiksniai Mūsų tyrimo duomenimis, moterys, kurios gimdė ne ligoninėje, dažniausiai buvo gimdančios antrą ir daugiau kartų (91,1%, n=92). Atitinkamai pirmą kartą gimdančių buvo 8,9 % (n=9), antrą kartą 30,7 % (n=31), trečią kartą 23,8 % (n=24), ketvirtą 18,7 % (n=19), o penktą ir daugiau kartų 17,9 % (n=18). 35 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 4 pav. Gimdyvių pasiskirstymas pagal gimdymų skaičių, n=101 Nagrinėjus duomenis nustatyta, jog nepriklausomai nuo to ar gimdymas įvyko planuotai ar atsitiktinai, ne ligoninėje statistiškai reikšmingai dažniau gimdė moterys gimdančios ne pirmą kartą. Tokios tendencijos vyrauja ir kitų tyrėjų išvadose [3-4]. Vertinant gimdžiusių ne ligoninėje nėštumo riziką, didelę komplikacijų rizika buvo nustatyta net 69,31% pacienčių (n=70), mažą 31,69 % (n=31). Daugelyje šalių, kur galima planuoti gimdymą už ligoninės ribų, viena svarbiausių sąlygų, yra mažos rizikos nėštumas. Todėl visi literatūroje aprašomi tyrimai apie planuotus gimdymus ne ligoninėje apima tik mažos rizikos nėštumus [5]. Mūsų tyrimo duomenimis 17 moterų (54,8 %) iš mažos rizikos nėštumų, pasirinko gimdymą ne ligoninėje. Tačiau net 44,29 % (n=31) moterų, planuotai gimdžiusių (n=45) ne ligoninėje turėjo didelę nėštumo riziką. Net 36,63 % moterų nurodė, jog rūkė nėštumo metu, o 4,95 % moterų vartojo alkoholį. Visos gimdyvės nėštumo metu neturėjo žymesnių susirgimų ir nebuvo stacionarizuotos nėštumo metu. 20

Reguliariai pas nėštumo priežiūros specialistą lankėsi 61,39 % moterų, 6,93 % apsilankė vieną kartą, o net trečdalis moterų (31,68 %) nėštumo metu visai nelankė moterų konsultacijos. 11.3 Galimos gimdymo vietos ne ligoninėje priežastys 70 60 50 59 40 30 20 31 10 0 Namuose GMP automobilyje 7 2 1 1 Prienų ligoninėje Mašinoje Lifte Ant neštuvų 5 pav. Gimdymo vietų ne ligoninėje pasiskirstymas, n=101 Išanalizavus tyrimo duomenis, didžioji dalis (58,42 %) moterų pagimdė namuose, trečdalis GMP automobilyje (30,69 %), Prienų ligoninėje 7 (6,93 %), kurioje nuo 2005 m. vykdant sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizaciją, uždarytas Akušerijos skyrius. Šie duomenis nėra lyginami su atliktomis studijomis panašia tema, nes juose analizuojami atvejai išskirstomi pagal tai ar gimdymas ne ligoninėje įvyko planuotai ar neplanuotai [3-4]. Įvertinus galimas gimdymo ne ligoninėje priežastis beveik pusė moterų pačios nusprendė gimdyti ne ligoninėje, kita dalis nespėjo atvykti iki gimdymo stacionaro, nežinojo, kad laukiasi ir buvo atvežtos GMP automobiliu į artimiausią ligoninę, nepriklausomai ar tai gimdymo stacionaras, atitinkamai pasiskirstė 44,55 % (n=45), 41,58 % (n=42), 6,93 % (n=7) ir 6,93 % (n=7). 11.4 Gimdymų ne ligoninėje išeitys Vidutinis ne ligoninėje įvykusių gimdymų gestacijos laikotarpis 37,27 ± 3,47 savaitės. Gimdymo trukmė 19 atvejų nebuvo nurodyta,o nurodytų atvejų gimdymo trukmės vidurkis 3 h ir 4 min 21

± 15,97 min. Atliktame tyrime greitesni nei 3 h gimdymai buvo nustatyti 23,17 % (n=19) atvejų. Gauti rezultatai panašūs su kitų autorių duomenimis, kurie nurodo jog gimdymai įvykę ne ligoninėje yra kur kas greitesni nei įvykstantys ligoninėje [3]. Ne ligoninėje gimę naujagimiai buvo 44 berniukai, 57 mergaitės, atitinkamai 43,56 % ir 56,44% atvejų. Penktadalis naujagimių buvo neišnešioti (24,75 %), 16,83 % atvejų naujagimiai buvo hipotrofiški. Apgar skalės balais įvertinti buvo tik 16 naujagimių (15, 84 %). Tik 6 (5,94%) naujagimiai iš 31 įvykusio gimdymo GMP automobilyje buvo įvertinti Apgar skalės balais pirmą ir penktą minutėmis. Atliktame tyrime buvo rastas statistiškai patikimas ryšys tarp moterų, gimdžiusių ne ligoninėje, kurios rūkė nėštumo metu, ir gimusių neišnešiotų naujagimių (p=0.002). Šansų santykis pagimdyti neišnešiotą kūdikį rūkančiai nėščiajai yra 4,66 (95% PI 1.78 12.14). Išanalizavus visus gimdymų ne ligoninėje atvejus, fiksuotos 6 perinatalinės mirtys (5,94%). Keturi negyvagimiai gimė namuose, po vieną GMP automobilyje ir Prienų ligoninėje. Tais atvejais, kuomet buvo atliktas placentos patologinis ištyrimas (36,63 %, n= 37), buvo nustatyta: placenta be pakitimų, chorionamnionitas, placenta su daugybiniais infarktais, hematoma, atitinkamai 7,92 % (n=8), 12,87 % (n=13), 11,88% (n=12), 3,96 % (n=4). 32,67 % (n=33) moterų, gimdžiusių ne ligoninėje, buvo nustatyti gimdymo takų plyšimai. Tarp jų I ir II laipsnių tarpvietės plyšimai, gimdos kaklelio, lytinių lūpų ir makšties plyšimai, atitinkamai 13,86 % (n=14) ir 4,95 % (n=5) atvejų, 4,95 % (n=5), 9,9 % (n=10) ir 5,94 % (n=6). Gimdžiusioms ne ligoninėje 3 (2,97 proc.) atvejais buvo placentos prisitvirtinimo patologija ir stacionare prireikė placentos atidalinimo ranka. Vienai (0,99 %) ne ligoninėje gimdžiusiai gimdyvei buvo hemoraginis šokas ir prireikė hemotransfuzijos. Šis tyrimas apibendrina Kauno miesto gimdymų ne ligoninėje atvejus, tačiau tyrimo išvados neatspindi situacijos Lietuvoje. Dėl mažos tyrimo imties sunku interpretuoti gautus rezultatus. Šiuo tikslu planuojamas tyrimo tęstinumas. 22

12. IŠVADOS 1. Moterys, 2005 2015 m. pagimdžiusios ne ligoninėje, vidutiniškai buvo 30,9 ± 7,2 m. amžiaus, žemesnio nei aukštasis ar aukštesnysis išsilavinimo, gyvenančių mieste nežymiai daugiau nei kaime, ištekėjusių kone tiek pat kiek ir netekėjusių. 2. Moterys, kurios gimdė ne ligoninėje, buvo gimdančios pakartotinai ir tik trečdalis atvejų buvo mažos rizikos nėštumų. 3. Beveik pusė 2005 2015 m. ne ligoninėje gimdžiusių moterų pačios nusprendė gimdyti pasirinkti gimdymo vietą. 4. Nustatytas gimdymų ne ligoninėje perinatalinis mirčių rodiklis 5,94% ir jis yra panašus su esamu populiacijoje bei aprašytu literatūroje. 23

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS Šiuo metu Lietuvoje nėra jokios sistemos užtikrinančios pagalbą gimdymams ne ligoninėje. Nepaisant LR įstatymų [1, 11-12], kurie neįgyvendina moters teisės laisvai pasirinkti gimdymo vietą ir aplinkybes, vis dėl to apie 1% moterų turi poreikį tokiam pasirinkimui. Todėl verta tinkamai koreguoti įstatymus [1, 11-12] siekiant gimdymą namuose sistemingai integruoti į gimdymo priežiūros sistemą. Tokiose įstatymų pataisose turėtų būti aiškiai apibrėžtos sąlygos, kokio nėštumo atveju gimdymas namuose galimas, kokios kompetencijos specialisto priežiūroje jis įvyks, numatyti transportavimo tvarką esant įvykusioms komplikacijoms, o taip pat ir tokio gimdymo dokumentų registravimą bei paslaugų apmokėjimą. Siekiant išvengti neplanuotai ne ligoninėje įvykusių gimdymų svarbi savalaikė reguliari nėštumo priežiūra, nėščiųjų atsakingumo ugdymas, gimdyvių mokymas atpažinti gimdymo simptomus, kuomet reikalinga vykti į gimdymo stacionarą. 24

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. LR Sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymas Nr. V-900 "Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašas". Teisės aktų registras. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: https://www.etar.lt/portal/lt/legalact/tar.b29e76c4b765 2. Nadišauskienė RJ, Bagušytė L, Gintautas V, Minkauskienė M, Špokienė J, Railaitė DR, ir kt. Gimdymas. 2-asis patais. ir papild. leidimas. Kaunas: Vitae Litera; 2010.p. 7. 3. Ovaskainen K, Ojala R, Gissler M, Luukkaala T, Tammela O. Out-of-hospital deliveries have risen involving greater neonatal morbidity. Acta Paediatrica. 2015;(104): p. 1248 52. 4. Esmantienė A, Raikaitė DR, Vaitkienė D. Literatūros apžvalga apie planuotų gimdymų ne ligoninėje saugumą. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2013; XVI(3): p. 238-46. 5. Žėkaitė-Vaišnienė E, Stigienė V, Bagušytė L. Moterų nuomonė apie gimdymą. Jaunųjų mokslininkų ir tyrėjų konferencija. Kaunas: 2015. p. 50-1. 6. Baliutavičienė DK. Akušerija ir ginekologija Kaune 1918-1990 m. Kaunas: Naujasis lankas; 2013. 7. Pagrindiniai Europos sveikatos rodikliai (ECHI) [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://ec.europa.eu/health/indicators/echi/index_lt.htm 8. Gimimų medicininiai duomenys. Higienos instituto sveikatos informacijos centras [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/ 9. Newborns: reducing mortality. World Health Organization. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs333/en/ 10. Stankevičiūtė V. Gimdyvių ir akušerių nuomonės vertinimas apie teikiamą priežiūrą mažos rizikos gimdymų atvejais. Magistro baigiamasis darbas. Kaunas: 2014. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://vddb.library.lt/fedora/get/lt-elaba- 0001:E.02~2014~D_20140714_134818-04905/DS.005.0.02.ETD 11. LR Sveikatos apsaugos ministro2008 m. kovo 4 d. įsakymas Nr. V-170 Lietuvos medicinos norma MN 64:2008 Gydytojas akušeris ginekologas teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė. Teisės aktų registras. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalact/tar.58f331efdd24 12. LR Sveikatos apsaugos ministro 2014 m. lapkričio 25 d. įsakymas Nr. V-1220 Lietuvos medicinos norma MN 40:2014 Akušeris. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė. Teisės aktų registras. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: https://www.etar.lt/portal/lt/legalact/1bdf86b076cb11e49710918558376243 25

13. Šimkutė L. Whether Lithuania violates the mother s right to private life under article 8 of the european convention on human rights by not ensuring the ability to receive medical care when giving birth at home?. Magistro baigiamasis darbas. Kaunas: 2014. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://talpykla.elaba.lt/elabafedora/objects/elaba:2133543/datastreams/main/content 14. Štefanė A. Ar draudimas medikams padėti gimdyvei gimdyti namuose nepažeidžia gimdyvės teisės į privataus gyvenimo gerbimą?. Magistro baigiamasis darbas. Kaunas: 2013. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://talpykla.elaba.lt/elabafedora/objects/elaba:1740794/datastreams/main/content 15. Zielinski R, Ackerson K, Low LK. Planned home birth: benefits, risks, and opportunities. International Journal of Women s Health. 2015: 7. p. 361-77. 16. Nadišauskienė RJ, Minkauskienė M, Armonavičienė A, Kačerauskienė J. Nėščiosios atmintinė. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: https://issuu.com/viaconventus/docs/atmintine_nesciosioms 17. LR Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 25 d. Nr. V-915 įsakymas Lietuvos medicinos normos Paramedikas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė. Teisės aktų registras. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: https://www.etar.lt/portal/lt/legalact/tar.a001ec8cf9a7 18. World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. Geneva; 1997. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/63167/1/who_frh_msm_96.24.pdf 19. Navarackaitė I, Markūnienė E. Moterų pasirinkimo gimdyti namuose motyvai. Jaunųjų mokslininkų ir tyrėjų konferencija. Kaunas: 2014. p. 657-9. 20. Halfdansdottir B, Kr. Smarason A, A. Olafsdottir, O, Hildingsson I, Sveinsdottir H. Outcome of planned home and hospital births among low-risk women in Iceland in 2005-2009: a retrospective cohort study. Birth. 2015; 42(1): p. 16-26. 21. Snowden JM, Tilden EL, Snyder J, Quigley B, Caughey AB, Cheng YW. Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes. The New England Journal of Medicine. 2015; 373(27): p. 2642-53. 22. Davis D, Baddock S, Pairman S, Hunter M, Benn C, Wilson D and others. Planned place of birth in New Zealand: does it affect mode of birth and intervention rates among low-risk women? Birth. 2011; 38(2): p. 111-9. 23. de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2015; 122(5): p. 720-8. 26

24. Billon M, Bagou G, Gaucher L, Comte G, Balsan M, Rudigoz RC and others. Unexpected out-ofhospital deliveries: Management and risk factors. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction. 2016; 45(3): p. 285-90. 25. Nguyen ML, Lefèvre P, Dreyfus M. Maternal and neonatal outcomes of unplanned deliveries. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction. 2016; 45(1): p. 86-91. 26. Declercq E, Macdorman MF, Menacker F, Stotland N. Characteristics of planned and unplanned homebirths in 19 states. Obstetrics and gynecology. 2010; 116(1): p. 93-9. 27. Lazić Z, Takač I. Outcomes and risk factors for unplanned delivery at home and before arrival to the hospital. Wiener klinische Wochenschrift. 2011; 123(1-2): p. 11-4. 28. Risnes KR, Vatten LJ, Baker JL, Jameson K, Sovio U, Kajantie E, and others. Birthweight and mortality in adulthood: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Epidemiology. 2011;40 (3): p.647-61. 29. Preterm birth. World Health Organization. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/ 30. Cheng YW, Snowden JM, King TL, Caughey AB. Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. American journal of obstetrics and gynecology. 2013; 209(4): p. 325. 31. Li Y, Townend J, Rowe R, Brocklehurst P, Knight M, Linsell L, and others. Perinatal and maternal outcomes in planned home and obstetric unit births in women at higher risk of complications: secondary analysis of the Birthplace national prospective cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2015; 122(5): p. 741-53. 32. Franz MB, Husslein PW. Obstetrical Management of the Older gravida, Women s Health. 2010; 6(3): p. 463 468. 27

15. PRIEDAI Priedas Nr.1 28