LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS EMA LAŠINYTĖ POMENOPAUZINIO AMŢIAUS MOTERŲ, KURIOMS N

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS EMA LAŠINYTĖ POMENOPAUZINIO AMŢIAUS MOTERŲ, KURIOMS NUSTATYTA OSTEOPOROZĖ, PUSIAUSVYROS, KŪNO LAIKYSENOS IR GYVENIMO PILNATVĖS KAITA PO TAI CHI UŢSIĖMIMŲ TAIKYMO Magistro studijų programos Sveikatinimas ir reabilitacija (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas Darbo vadovė dr. Vilma Mauricienė KAUNAS, 2017

2 TURINYS SANTRAUKA... 4 SUMMARY... 5 SANTRUMPOS... 7 ĮVADAS... 8 1. LITERATŪROS APŢVALGA... 10 1.1. Osteoporozės klasifikacija ir etiologija... 10 1.2. Kaulinio audinio struktūra ir remodeliavimas... 10 1.3. Osteoporozės patogenezė... 11 1.4. Kūno laikysenos ir pusiausvyros pokyčiai sergant osteoporoze... 13 1.5. Gyvenimo pilnatvės pokyčiai sergant osteoporoze... 14 1.6. Osteoporozės diagnostikos kriterijai... 15 1.7. Osteoporozės diagnostikos metodai... 15 1.7.1. Dvisrautės energijos rentgeno absorbciometrijos metodas (DEXA)... 15 1.7.2. Biocheminiai kaulinio audinio remodeliacijos ţymenys... 16 1.7.3. Ultragarsas... 17 1.7.4. Rentgenografija... 17 1.7.5. Kompiuterinė tomografija... 18 1.7.5.1. Kiekybinė kompiuterinė tomografija... 18 1.7.5.2. Kompiuterinės tomografijos pagrindu grįsta netiesinė baigtinių elementų analizė (CT/FEA)...18 1.7.6. Kiti tyrimo metodai... 19 1.8. Osteoporozės gydymo metodai... 19 1.8.1. Medikamentiniai gydymo metodai... 19 1.8.2. Chirurginiai gydymo metodai... 20 1.8.3. Nemedikamentiniai gydymo metodai... 21 1.9. Tai Chi kilmė, samprata ir charakteristikos... 22 1.10. Tai Chi poveikis... 23 1.10.1. Tai Chi poveikis kaulų mineralinio tankio pokyčiams... 23 1.10.2. Tai Chi poveikis pusiausvyrai... 24 1.10.3. Tai Chi poveikis gyvenimo pilnatvei... 25 2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS... 26 2.1. Tyrimo bioetika... 26

3 2.2. Tiriamųjų kontingentas... 26 2.3. Tyrimo objektas... 27 2.4. Tyrimo organizavimas... 27 2.5. Tyrimo metodai ir priemonės... 27 2.6. Statinės pusiausvyros vertinimas... 28 2.7. Dinaminės pusiausvyros vertinimas... 29 2.8. Išsamių pusiausvyros rodiklių vertinimas... 30 2.9. Laikysenos sagitalinėje plokštumoje vertinimas... 30 2.10. Gyvenimo pilnatvės vertinimas... 31 2.11. Statistinė duomenų analizė... 31 3. TYRIMO REZULTATAI... 32 3.1. Anketinės apklausos duomenų analizė... 32 3.2. Kūno pusiausvyros vertinimo rezultatai... 33 3.2.1. Statinės pusiausvyros testo rezultatai... 33 3.2.2. Dinaminės pusiausvyros vertinimo rezultatai... 33 3.2.3. Išsamių pusiausvyros rodiklių vertinimas... 34 3.2.3.1.Pusiausvyros testavimo atsimerkus rezultatai...34 3.2.3.2. Pusiausvyros testavimo uţsimerkus rezultatai...39 3.3. Kūno laikysenos vertinimo rezultatai... 43 3.4. Gyvenimo pilnatvės vertinimo rezultatai... 45 4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS... 52 IŠVADOS... 55 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 56 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS... 57 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 58 PRIEDAI... 66

4 SANTRAUKA Ema Lašinytė. Pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyros, kūno laikysenos ir gyvenimo pilnatvės kaita po Tai Chi uţsiėmimų taikymo. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė dr. Vilma Mauricienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. Kaunas, 2017; 65 p. Darbo tikslas: įvertinti pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyros, kūno laikysenos ir gyvenimo pilnatvės kaitą po Tai chi uţsiėmimų taikymo. Uţdaviniai: 1) įvertinti moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyros kaitą po Tai Chi uţsiėmimų taikymo; 2) įvertinti moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, kūno laikysenos kaitą po Tai Chi uţsiėmimų taikymo; 3) įvertinti moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, gyvenimo pilnatvės kaitą po Tai Chi uţsiėmimų taikymo. Tiriamieji ir tyrimo metodika. Tyrimo metu ištirta 13 pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą buvo įvertinti tyrimo dalyvių pusiausvyros, kūno laikysenos ir gyvenimo pilnatvės ypatumai. Po keturių savaičių Tai Chi uţsiėmimų taikymo buvo įvertinta tiriamųjų pusiausvyros, o po aštuonių savaičių pusiausvyros, kūno laikysenos bei gyvenimo pilnatvės kaita. Pusiausvyros įvertinimui tirta statinė ir dinaminė pusiausvyra bei išsamūs pusiausvyros rodikliai. Siekiant įvertinti tiriamųjų kūno laikyseną, buvo matuotas krūtininės kifozės ir juosmeninės lordozės dydis bei galvos pasvirimo į priekį kampas. Gyvenimo pilnatvės įvertinimui pasitelktas SF 36 gyvenimo kokybės klausimynas. Išvados: 1. Pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, statinė pusiausvyra po keturių savaičių Tai Chi uţsiėmimų taikymo statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05), o dinaminė pusiausvyra statistiškai reikšmingai nepakito. Įvertinus išsamių pusiausvyros rodiklių kaitą, nustatyta, kad pusiausvyra pagerėjo tik atliekant uţduotis atmerktomis akimis (p<0,05). 2. Pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, kūno laikysena sagitalinėje plokštumoje po Tai Chi uţsiėmimų taikymo statistiškai reikšmingai nepakito. 3. Po Tai Chi uţsiėmimų programos taikymo pagerėjo pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, gyvenimo pilnatvė statistiškai reikšmingai (p<0,05) geresni rezultatai nustatyti 3 iš 8 sričių, kurios vertinamos SF-36 klausimynu: skausmo, bendrojo sveikatos vertinimo ir veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų. Fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų, energingumo/gyvybingumo, socialinės funkcijos ir emocinės būklės srityse statistiškai reikšmingai geresnių rezultatų po Tai Chi uţsiėmimų programos taikymo nenustatyta.

5 SUMMARY Ema Lašinytė. The balance, posture and quality of life changes in post-menopausal women with osteoporosis after the application of Tai Chi exercise program. Master s thesis. Supervisor dr. Vilma Mauricienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Institute of Sports. Kaunas, 2017; 65 p. Research aim: to evaluate balance, posture and quality of life changes in post-menopausal women with osteoporosis after application of Tai Chi exercise program. Objectives of the research: 1) to evaluate balance changes in post-menopausal women with osteoporosis after application of Tai Chi exercise program; 2) to evaluate posture changes in postmenopausal women with osteoporosis after application of Tai Chi exercise program; 3) to evaluate quality of life changes in post-menopausal women with osteoporosis after application of Tai Chi exercise program. Participants and research methods. Study included 13 post-menopausal women with osteoporosis. Balance, posture and quality of life were investigated in women before application of Tai Chi exercise program. After four weeks of application of Tai Chi exercise program, balance changes were measured, and after eight weeks balance, posture and quality of life changes were investigated. Static and dynamic balance as well as detailed balance measurements were measured in order to assess body balance. Thoracic kyphosis, lumbar lordosis angle and forward head posture were measured in order to evaluate posture. SF-36 questionnaire was used to evaluate quality of life. Conclusions: 1. The static balance improvement in post-menopausal women with osteoporosis after four weeks of application of Tai Chi exercise program was statistically significant (p<0.05) but no statistically significant dynamic balance changes were observed. The evaluation of detailed balance indicators showed statistically significantly better results only in eyes opened conditions (p<0.05). 2. Assessment of postural changes in sagittal plane in post-menopausal women with osteoporosis showed no statistically significant changes after the application of Tai Chi exercise program. 3. After application of Tai Chi exercise program, quality of life in post-menopausal women with osteoporosis improved statistically significant changes (p<0.05) were found in 3 of 8 areas which were evaluated by SF-36 questionnaire: bodily pain, general health and mental health. No statistically significant changes in physical functioning, role-physical, vitality, social functioning and role-emotional area were found after the application of Tai Chi exercise program.

6 PADĖKA Nuoširdţiai dėkoju: Mokslinio darbo vadovei dr. Vilmai Mauricienei uţ vertingus patarimus, skirtą laiką ir nuoširdų bendravimą ruošiant magistro baigiamąjį darbą. Genovaitei Kliučinskienei ir visoms tyrime dalyvavusioms moterims uţ bendradarbiavimą ir neblėstantį norą tobulėti. Tai Chi instruktoriui Aidui Ţilinskui uţ kantrybę ir suteiktas ţinias.

7 SANTRUMPOS BALP (ang. bone-specific alkaline phosphatase) kaulų specifinė šarminė fosfatazė BUA (ang. broadband ultrasound attenuation) plačiajuosčio ultragarso slopinimas CT/FEA (ang.computed tomography-based finite element analysis) kompiuterinės tomografijos pagrindu grįsta netiesinė baigtinių elementų analizė CTX (ang. carboxy-terminal telopeptide cross-linked type 1 collagen) C telopeptidas DEXA (ang. dual energy absorptiometry) dvisrautės energijos rentgeno absorbciometrija FSH (ang. follicle stimulating hormone) folikulus stimuliuojantis hormonas KMI kūno masės indeksas KMT kaulų mineralinis tankis KT kompiuterinė tomografija NTX (ang. type I collagen amino-terminal telopeptide) I ojo tipo kolageno amino terminalinis telopeptidas P1NP (ang. procollagen type 1 amino-terminal propeptide) prokolageno I ojo tipo amino terminalinis propeptidas RANKL (ang. receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand) kappa-b ligando branduolio faktoriaus receptorinis aktyvatorius SERMs (ang. selective estrogen receptor modulators) selektyvūs estrogeno receptorių moduliatoriai SOS (ang. speed of sound) garso greitis TGF-β (ang. transforming growth factor) transformuojantis augimo faktorius TNF-α (ang. tumor necrosis factor) auglio nekrotinis faktorius

8 ĮVADAS Osteoporozė yra lėtinė neinfekcinė degeneracinė liga, kuriai būdingas sisteminis kaulinio audinio masės, stiprumo ir mikroarchitektonikos paţeidimas (1). Didėjantis sergančiųjų osteoporoze skaičius yra aktuali globalaus masto sveikatos problema, susijusi su senėjančia pasaulio gyventojų populiacija (2). Oficialiųjų registrų duomenimis, vien Europoje net apie 30 proc. visų pomenopauzinio amţiaus moterų yra diagnozuota osteoporozė (1). Dėl osteoporozės sukelto maţėjančio kaulų mineralinio tankio daugėja ir patiriamų lūţių: pavyzdţiui, Europoje patiriamų morfometrinių lūţių skaičius siekia beveik vienuolika lūţių tūkstančiui moterų per metus (3). Daţniausiai osteoporozės patogenezės nulemti kaulų lūţiai pasireiškia šlaunikaulio kaklelio, dilbio bei stuburo slankstelių srityse (4). Stuburo slankstelių lūţiai įvyksta spontaniškai ir gali būti besimptomiai, todėl daţnai nėra diagnozuojami. Nepaisant to, šie lūţiai paveikia sergančiųjų osteoporoze kūno laikyseną (5) didėja krūtininė kifozė, atsiranda į priekį pasvirusios galvos padėtis (6). Dėl šių pokyčių ne tik pakinta natūralūs fiziologiniai stuburo linkiai, atsiranda skausmas, mobilumo pakitimai (7), bet ir pasikeičia kūno masės centro padėtis (5). Dėl šios prieţasties neigiamai paveikiami statinės ir dinaminės pusiausvyros valdymo mechanizmai, todėl didėja kritimų rizikos bei pakartotinių lūţių tikimybė (5), susijusi tiek su fizinės sveikatos, tiek su gyvenimo pilnatvės suprastėjimu (8). Siekiant valdyti osteoporozės progresavimą bei uţkirsti kelią neigiamoms šios ligos pasekmėms, didţiausias dėmesys skiriamas kaulų mineralinio tankio palaikymui ir didinimui. Tai daţniausiai realizuojama tarpusavyje derinant farmakologinį gydymą su kalcio ir vitamino D papildų vartojimu. Tačiau ne maţiau svarbios yra įvairios sveikatinimo, fizinio aktyvumo formos bei fiziniai pratimai, kurie, jei parenkami atsiţvelgiant į mokslinių tyrimų rekomendacijas bei osteoporozės specifiką, gali ne tik padidinti gydymo efektyvumą, bet ir daryti teigiamą įtaką tokioms fizinės bei socialinės sveikatos sritims, kurių farmakologinis gydymas paveikti nėra pajėgus (9). Viena iš Vakaruose vis labiau populiarėjančių sveikatinimo koncepcijų yra Tai Chi treniruotės, grįstos holistiniu poţiūrio į ţmogų modeliu (10). Mokslinėje literatūroje aptariama Tai Chi uţsiėmimų nauda pomenopauzinio amţiaus moterų kaulų mineraliniam tankiui (2), pusiausvyrai (11) bei gyvenimo pilnatvės ir psichologinio gerbūvio rodikliams (12). Sudarant individualias sveikatinimo fiziniais pratimais programas, Tai Chi elementų įtraukimas galėtų būti naudingas siekiant gerinti kūno pajautimą ir svorio centro valdymą pratimų atlikimo metu bei lavinant pusiausvyrą. Lietuvoje dar nėra atlikto mokslinio, viešai publikuoto tyrimo, kuriame būtų vertinimas Tai Chi poveikis pomenopauzinio amţiaus moterims, sergančioms osteoporoze. Be to, nagrinėjant iki šiol atliktus uţsienio mokslinius tyrimus, nepavyko rasti nė vieno, kuriame būtų vertinami osteoporoze

9 sergančių moterų kūno laikysenos pokyčiai po Tai Chi taikymo. Todėl šio darbo tikslas buvo įvertinti pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyros, kūno laikysenos ir gyvenimo pilnatvės kaitą po Tai chi uţsiėmimų taikymo. Darbo uţdaviniai: 1. Įvertinti moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyros kaitą po Tai chi uţsiėmimų taikymo. 2. Įvertinti moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, kūno laikysenos kaitą po Tai chi uţsiėmimų taikymo. 3. Įvertinti moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, gyvenimo pilnatvės kaitą po Tai chi uţsiėmimų taikymo

10 1. LITERATŪROS APŢVALGA 1.1. Osteoporozės klasifikacija ir etiologija Osteoporozė yra osteometabolinė liga, kuriai būdingas kaulinės masės netekimas ir kaulinio audinio mikrostruktūros pakitimai, neigiamai veikiantys kaulų stiprumą (9). Literatūros šaltiniuose osteoporozė tradiciškai klasifikuojama į pirminę ir antrinę (13), kai kuriuose kituose į pirminę, antrinę ir idiopatinę (14). Pagal tradicinę klasifikaciją (13), pirminė osteoporozė gali būti juvenilinė, idiopatinė arba involiucinė (skirstoma į pomenopauzinę (I ojo tipo) ir senilinę (II ojo tipo) osteoporozę). Juvenilinė osteoporozė pasireiškia 2 14 gyvenimo metais ir sukelia kaulų skausmus, lūţius, ašinio skeleto deformacijas net po minimalių patirtų traumų bei gali būti sukelta medicininių būklių arba idiopatinė (15). Involiucinė pomenopauzinė osteoporozė yra susijusi su estrogenų apykaitos pakitimais pomenopauziniu laikotarpiu (16). O involiucinė senilinė (senatvinė) osteoporozė daţniausiai sietina su vitamino D apykaitos sutrikimais ir kalcio absorbcijos sumaţėjimu (16). Antrinė osteoporozė yra rečiau pasitaikanti negu pirminė ir diagnozuojama tuomet, kai asmuo patiria osteoporotinius lūţius, tačiau jam nėra nustatyti klasikiniai šios ligos rizikos veiksniai (17). Antrinės osteoporozės išsivystymas priklauso nuo medicininių būklių, kurios gali būti grįţtamosios (18) bei nuo daugelio (neretai tarpusavyje susijusių) rizikos veiksnių: gyvenimo būdo ypatumų, reumatologinių, genetiškai nulemtų ar autoimuninių susirgimų, hematologinių ar virškinimo sistemos (19), tam tikrų medikamentų vartojimo (pvz.: kortikosteroidų), hipogonadinių būklių (pvz.: ankstyva menopauzė), endokrininių sutrikimų (pvz.: akromegalija, cukrinis diabetas), pakitusios kaulinių struktūrų architektonikos (pvz.: Paget liga, osteopetrozė) ir kitų veiksnių, kurių negalima priskirti prie minėtųjų kategorijų (17). Apibendrinant svarbu paminėti, jog, nors kiekvieno tipo osteoporozė yra nulemta skirtingų etiologinių veiksnių, tačiau, nepriklausomai nuo tipo, osteoporozei būdingi mikroarchitektonikos pokyčiai (1), susiję su kaulinio audinio remodeliacijos procesais. 1.2. Kaulinio audinio struktūra ir remodeliavimas Išskiriami trys pagrindiniai kaulinių ląstelių tipai: osteoblastai, osteocitai ir osteoklastai (20).

11 Osteoblastai yra kaulinį audinį formuojančios ląstelės, atsakingos uţ naujos kaulo matricos (tarpląstelinės medţiagos) sintezę (21), galinčios įsiterpti tarp kaulo mineralų kaip subrendę osteocitai (20). Įdomu tai, jog osteoblastų populiacijos yra nevienalytės, t.y., dėl skirtingos genų ekspresijos kaulo trabekulo architektonika skiriasi, todėl, priklausomai nuo skeleto vietos, kinta ir kaulo anatominės specifikacijos (20). Osteocitai yra sąlyginai neaktyvios kaulinės ląstelės, galutinai diferencijuoti osteoblastai, palaikantys kaulinio audinio struktūrą ir medţiagų apykaitos sintezę (21). Taip pat šios ląstelės atlieka esminį vaidmenį kaulo modeliavimo ir remodeliavimo procesuose (20). Osteoklastai priklauso monocitų makrofagų šeimai (22) ir yra daugiabranduolinės ir vienintelės ţinomos ląstelės, galinčios ardyti kaulinį audinį ir jį reabsorbuoti (21). Kaulinio audinio formavimas bei rezorbcija vyksta nuolat ir šis procesas yra vadinamas remodeliavimu (22). Jei formavimo rezorbavimo cikle vyrauja pusiausvyra, kaulinis audinys yra nuolat atnaujinamas, tačiau jei remodeliacijos procese rezorbuojamo kaulinio audinio kiekis dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pradeda viršyti suformuojamo audinio kiekį, pradeda vystytis osteopenija, o vėliau ir osteoporozė (20). 1.3. Osteoporozės patogenezė Nors kaulinio audinio remodeliavimas vyksta nuolat, tačiau šio proceso metu kaulinis audinys tik atsinaujina, tačiau pati kaulinė masė nekinta. Didţiausia galima kaulinė masė yra pasiekiama augimo metu vaikystėje ir paauglystėje (23) dėl teigiamo kaulinio audinio formavimo rezorbavimo balanso (20), todėl yra pagrindinis veiksnys, lemiantis kaulinio audinio masės kiekį vėlesniame individo gyvenime (23).Tačiau ši kaulinė masė tiek vyrams, tiek moterims pradeda maţėti apie 40 uosius gyvenimo metus, o moterims šis reiškinys progresuoja greičiau netgi priešmenopauziniu laikotarpiu (24), o menopauzės metu moterų kaulinių sijų tankio maţėjimas įgauna pagreitį ir dar labiau suaktyvėja po menopauzės, todėl iš visų osteoporozės atvejų daugiausiai nustatoma būtent pomenopauziniu laikotarpiu (23). Pomenopauzinio laikotarpio osteoporozė daugiausiai yra susijusi su kiaušidţių funkcijos sutrikimais, dėl šios prieţasties maţėja estrogeno gamyba ir lygiagrečiai didėja folikulus stimuliuojančio hormonos (FSH) kiekis. Šių dviejų reiškinių sąveikos rezultatas yra kaulinio audinio rezorbcijos stimuliacija (22). Ţinoma, svarbūs ir prigimtiniai fiziologiniai lyties nulemti skirtumai osteoporozės patogenezėje: maţesnis moterų kaulų skerspjūvio plotas, ţievės porėtumo didėjimas, smulkesnės ir plonesnės kaulinės sijos bei su amţiumi susijusių pokyčių nulemtas šių sijų maţėjimas (20). Ląsteliniai ir molekuliniai mechanizmai, susiję su maţėjančiu estrogeno lygiu, lemiančiu kaulinio audinio masės

12 nykimą, yra pakankamai gerai išnagrinėti. Kappa-B ligando branduolio faktoriaus receptorinis aktyvatorius (RANKL, ang. receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand), esantis ant osteoblastų ir stromos ląstelių kaip membraninis baltymas, skatina osteoklastų pirmtakių ląstelių diferenciaciją bei sintezę ir subrendusių osteoklastų aktyvaciją (22). Estrogeno trūkumas didina RANKL kiekį, todėl didėja osteoklastų rekrutavimas ir aktyvavimas bei maţėja jų apoptozė (24). Be to, įprastai estrogenas didina išskiriamo transformuojančio augimo faktoriaus (TGF-β, ang. transforming growth factor) kiekį, kuris skatina osteoklastų apoptozę, taip pat tiesiogiai stimuliuoja osteoklastų ląstelių pirmtakių ląstelių apoptozę bei netgi gali slopinti jau subrendusių osteoklastų aktyvumą per receptorinį mechanizmą, todėl estrogeno kiekio maţėjimas lemia greitą kaulinės masės nykimą po menopauzės (24). Tačiau kaulinės masės maţėjimas pasireiškia ne tik dėl aktyvesnių rezorbcijos mechanizmų, bet ir dėl sulėtėjusių kaulinio audinio formavimo procesų (22). Nors dar nėra aišku, ar estrogenas tiesiogiai susijęs su osteoblastų funkcijos stimuliacija, tačiau kai kurie atlikti tyrimai patvirtina prielaidą, jog estrogenas gali skatinti kaulinio audinio formavimą. Pavyzdţiui, kai kurie tyrimai įrodo, jog šešerių metu trukmės poodinės estrogeno injekcijos 61 proc. padidino akytosios kaulinės masės ir 12 proc. kaulinių sijų storį klubakaulio skiauterėse (24). Būtina paminėti, jog estrogeno trūkumas didina ir patį kaulinio audinio remodeliavimo intensyvumą. Tačiau dėl maţesnio estrogeno kiekio remodeliacijos procese atsiranda disbalansas tarp kaulinio audinio rezorbavimo ir formavimo, todėl manoma, jog estrogeno trūkumo mechanizmai sąveikauja su imuninėmis ląstelėmis ir, kad būtent ši sąveika atlieka pagrindinį vaidmenį kaulinio audinio rezorbcijos mechanizmuose pomenopauziniu laikotarpiu, nes estrogenas yra gerai ţinomas kaip imuninės sistemos ir T-limfocitų reguliatorius (22). D Amelio ir kiti autoriai (25) savo tyrimo rezultatuose nurodė, jog moterims, kurioms nustatyta pomenopauzinė osteoporozė, būdingas padidėjęs T-limfocitų aktyvumas, padidėjusi nekrotinio faktoriaus (TNF-α, ang. tumor necrosis factor) (jo kiekis didėja esant estrogeno trūkumui) ir RANKL gamyba, skatinanti osteoklastų formavimąsi bei aktyvumą. Be to, moterų, sergančių osteoporoze, periferinio kraujo vienbranduolinėse ląstelėse rasta daugiau osteoklastų pirmtakių ląstelių, lyginant su kontroline grupe (25). Taip pat, kai kurios autorių studijos parodė, jog pomenopauzinio amţiaus moterims buvo nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis cirkuliuojančio sklerostino (gaminamo osteocitų), anaboliškai veikiančio kaulo formavimąsi, kiekis negu priešmenopauzinio amţiaus moterims. Be to, pomenopauzinio amţiaus moterų sklerostino serumo koncentracijos kiekis buvo atvirkščiai proporcingas laisvojo estrogeno kiekiui (22). Kim ir kitų tyrėjų (26) in vivo ir in vitro studijų rezultatuose galima rasti, kad TNF-α galimai stimulioja sklerostino išskyrimą, todėl spėjama, jog ši sąveika gali daryti įtaką pomenopauzinio laikotarpio osteoporozės progresavimui (26).

13 Taigi, nors osteoporozės patogenezė iš dalies yra susijusi su fiziologiniais lyties nulemtais skirtumais, tačiau patys patogenezės mechanizmai yra labiausiai veikiami pokyčių kaulinio audinio remodeliacijos procesuose, nors patys veiksniai, lemiantys šiuos pokyčius, vis dar nėra visiškai aiškūs, todėl šioje plotmėje vykdomi tolesni moksliniai tyrimai. 1.4. Kūno laikysenos ir pusiausvyros pokyčiai sergant osteoporoze Padidėjusi krūtininė kifozė daţniausiai nustatoma vyresnio amţiaus asmenims, iš kurių apie 40 proc. sudaro moterys, o su amţiumi susijusios hiperkifozės vystymasis yra labiausiai siejamas su osteoporoze (27). Mechanizmai, dėl kurių didėja krūtininės kifozės kampas, nėra iki galo aiškūs (27, 28), tačiau vis daugėja įrodymų, jog hiperkifozė susijusi su prastesne sveikata ir ankstyvesne mirtimi (29). Dėl padidėjusios krūtininės kifozės pastebimas ūgio maţėjimas, susijęs ne tik su pakitusiais natūraliais fiziologiniais stuburo linkiais, bet ir galimais slankstelių lūţiais, lemiančiais viršutinės nugaros dalies skausmus (30). Nors ir trūksta standartizuotų skalių, kuriose būtų nurodyta, kokio laipsnio padidėjęs krūtininės kifozės linkis turėtų būti traktuojamas kaip hiperkifozė (27), tačiau kai kurie tyrėjai teigia, jog 15 didesnė kifozė yra susijusi su tikimybe patirti stuburo slankstelių lūţius (31). Be to, nustatyta, jog ryšys tarp krūtininės hiperkifozės ir maţesnio KMT toje srityje yra statistiškai reikšmingas (32), o nugarą tiesiančių raumenų silpnumas taip pat susijęs su padidėjusiu krūtininės stuburo dalies linkiu (33). Analizuojant literatūros šaltinius, kurie nagrinėja juosmeninės lordozės pokyčius, atsiradusius dėl osteoporozės, pastebima, kad vieningos nuomonės šiuo klausimu nėra. Vieni autoriai teigia, jog dėl osteoporozės sukeliamų degeneracinių pokyčių juosmeninis linkis maţėja (34). Kitų tyrėjų duomenimis, krūtininio juosmeninio linkių santykis su amţiumi didėja dėl juosmeninės lordozės maţėjimo, o to rezultatas į priekį pasvirusios galvos padėtis. Dėl šių dviejų veiksnių pradeda didėti juosmeninė lordozė (kaip kompensacinis mechanizmas), kad būtų išlaikomas stabilumas sagitalinėje plokštumoje (35), todėl vystosi artritiniai paţeidimai bei didėja griuvimo rizika ėjimo metu (36). Kitas daţnai atsirandantis laikysenos pakitimas esant osteoporozei į priekį pasvirusios galvos padėtis (ang. forward head) (33). Esant tokiai galvos padėčiai, galvos svorio centras pasislenka į priekį ir aukštyn (ang. anterosuperior), todėl atsiranda perkrovos kaklo srityje, taip sukeldamos griaučių raumenų, nervinės ir kraujotakos sistemų sutrikimus (37). Be to, į priekį pasvirusios galvos padėtis keičia ir viso kūno svorio centro padėtį, t.y., kūno svorio centras pasislenka pirmyn (5), taip sukeldamas biomechaninius pokyčius, susijusius su liemens ir kūno sąnarių kontrole. Organizmas bando prisitaikyti prie šių pakitimų ir keičia pusiausvyros valdymo mechanizmus, kurie ne taip efektyviai uţtikrina kūno pusiausvyros reakcijas (33, 38). Todėl asmenims, kuriems nustatyta

14 osteoporozė, būdinga prastesnė statinė ir dinaminė pusiausvyra (ypač ţengiant per kliūtis ėjimo metu) (5), todėl didėja kritimų rizikos ir lūţių tikimybė (5, 33, 38). Apibendrinant galima teigti, jog hiperkifozė, kaip neišvengiama osteoporozės progresavimo pasekmė, bei į priekį pasvirusios galvos laikysena yra susiję su sudėtingais biomechaniniais pokyčiais organizme, kurie lemia padidėjusią griuvimų, lūţių ir net mirtingumo nuo šių faktorių riziką (27, 29). 1.5. Gyvenimo pilnatvės pokyčiai sergant osteoporoze Gyvenimo pilnatvės vertinimas tampa labai svarbia, įvairias dedamąsias apimančia tyrimo proceso dalimi moksliniuose tyrimuose (39). Kadangi osteoporozė progresuoja lėtai ir nepastebimai, ji daţnai nėra diagnozuojama laiku, todėl gali pasireikšti staiga, sukeldama didelius fizinius apribojimus, sutrikdančius asmens socialinį gyvenimą ilgalaikėje perspektyvoje (40). Naujausiuose moksliniuose tyrimuose pateikiama neabejotina sąsaja tarp osteoporozės sąlygotų lūţių ir prastesnių gyvenimo pilnatvės įverčių (40). Tačiau gyvenimo kokybę neigiamai veikia ir kiti lėtai progresuojantys veiksniai: kaulinio skeleto deformacijos, sąnarinių struktūrų nestabilumas, raumenų (ypač nugaros tiesiamųjų) įtampa. Šie veiksniai lemia sunkiai toleruojamų, o kartais ir nuolatinių nugaros skausmų atsiradimą (41), kurie riboja ne tik fizinį aktyvumą, bet neigiamai veikia ir psichinę būklę (8). Šios itin aktualios problemos sprendimuose svarbią vietą uţima ankstyvas ţinių apie osteoporozę suteikimas, padedantis laiku atpaţinti osteoporozės simptomus. Tai padeda laiku diagnozuoti ligą ir pasiekti geresnių gydymo rezultatų, kurie tiesiogiai susiję su geresne gyvenimo kokybe (42-44). Svarbią poziciją uţima ir fizinis aktyvumas. Tyrimais įrodyta, jog fiziniai pratimai, skirti stiprinti raumenų jėgą ir lavinti pusiausvyros gebėjimus, yra svarbūs kritimų prevencijai ir lūţių tikimybės maţinimui, o pastarieji faktoriai, kaip jau anksčiau minėta, yra neatsiejamai susiję su asmens gyvenimo pilnatve (44). Svarų indėlį į gyvenimo pilnatvę turi ir socialinis palaikymas (apibūdinamas kaip draugų, bendraminčių, šeimos palaikymas ir pan.). Nustatyta, jog socialinis palaikymas vyresnio amţiaus asmenims, sergantiems osteoporoze, maţina vienišumo jausmą ir riziką susirgti depresija bei teigiamai veikia subjektyvų gerbūvio vertinimą, itin susijusį su gyvenimo pilnatve (46). Taigi, apibendrinant galima teigti, jog gyvenimo pilnatvė yra sąvoka, apimanti daugelį įvairių komponenčių, ir kurią, dėl jos įvairiapusiškumo, metodologine prasme nėra lengva pamatuoti (39), tačiau būtent gyvenimo pilnatvė yra susijusi su gydymo ir sveikatinimo sėkme.

1.6. Osteoporozės diagnostikos kriterijai 15 Pasak Hussein ir (47), diagnozuojant osteoporozę, optimalus vertinimas susideda iš kaulinės masės įvertinimo, galimos lūţių rizikos nustatymo ir atitinkamo gydymo skyrimo (47). Kaulų mineralinis tankis (KMT) daţniausiai yra apibūdinamas T ir Z lygmenimis. Šie abu skaičiai yra išreiškiami standartinių nuokrypių (SN) vienetais (48). T lygmuo, nustatomas matuojant šlaunikaulio kaklelio KMT, apibūdina SN skaičių, kuriuo KMT skiriasi nuo tikėtino jaunų sveikų asmenų KMT vidurkio. Osteoporozė diagnozuojama, kai T lygmuo lygus -2,5 SN arba yra maţesnis nei -2,5 SN. Tuo tarpu Z lygmuo apibūdina SN skaičių, kuriuo individo KMT skiriasi nuo tikėtino KMT pagal amţių ir lytį. Z lygmuo daţniausiai naudojamas tiriant vaikus ir paauglius (49). Tikėtiną lūţių riziką galima įvertinti naudojant FRAX kompiuterinį algoritmą, kuris skaičiuoja tikimybės algoritmą 10 ties metų laikotarpyje patirti didįjį lūţį (šlaunikaulio, stuburo slankstelio, ţastikaulio ar riešo) ir tikimybę per dešimt metų patirti tik šlaunikaulio lūţį (49). Lūţio rizika apskaičiuojama atsiţvelgiant į paciento amţių, KMI ir rizikos veiksnius, apimančius biologinių tėvų patirtus šlaunikaulio lūţius, paciento ţalingus įpročius (rūkymą, alkoholio vartojimą), ilgalaikį gliukokortikoidų vartojimą, reumatoidinį artritą (18). Nustatyta bent 3 proc. šlaunikaulio lūţio arba 20 proc. didţiojo lūţio rizika 10 ties metų laikotarpyje yra laikoma indikacija atitinkamo medikamentinio gydymo poreikiui (47). Ţinoma, FRAX prognostinis instrumentas turi ir minusų. Pavyzdţiui, jame naudojamas tik DEXA būdu nustatytas T lygmens įvertis, todėl FRAX taikymas pacientams su prieštaringais T lygmens įverčiais gali būti klaidinantis, o KMT reikšmių, gautų panaudojant kitas technologijas, įtraukimas į protokolą nėra galimas (18). Taigi, atsiţvelgiant į paciento KMT tyrimo bei, idealiu atveju, lūţio rizikos prognozės rezultatus, parenkami atitinkami individualūs gydymo metodai (žr.1.8 poskyrį). 1.7. Osteoporozės diagnostikos metodai 1.7.1. Dvisrautės energijos rentgeno absorbciometrijos metodas (DEXA) DEXA tyrimas yra labiausiai paplitęs tarp osteoporozės diagnostikos ir stebėsenos metodų (19). Tyrimo metu KMT išreiškiamas g/cm² (19). Šis tyrimo metodas yra universalus, nes gali būti naudojamas tiek KMT, tiek kaulų mineralų kiekio įvertinimui visame kauliniame skelete arba specifinėse labiausiai paţeidţiamose skeleto srityse (49), kai KMT matuojamas centrinėse (L1 L4 regiono stuburo slankstelių ir/ar šlaunikaulio) arba periferinėse (kulnakaulio, dilbio, pirštų) skeleto dalyse (19). KMT matavimas šlaunikaulio ar juosmeninėje stuburo srityje naudojamas ne tik

16 osteoporozės diagnozės nustatymui ar patvirtinimui, bet ir galimų lūţių prognozavimui bei gydymo efektyvumo vertinimui (50). Be to, DEXA gali būti naudojama stuburo slankstelių kūnų deformacijų aptikimui Th4 L4 lygmenyje. Tai ypač svarbu galimų lūţių rizikos įvertinimui pacientams, patyrusiems slankstelių lūţius, tačiau kurių T lygmens rezultatai nepatenka į osteoporozės T lygmens įverčių klasifikaciją (51). Atliekant DEXA, jonizuojančios spinduliuotės apšvitos dozė yra maţesnė nei įprasto rentgeno tyrimo metu, o kadangi šiuo metodu gali būto matuojama ir viso kūno kaulų, riebalų ir liesoji masė, DEXA matavimai daţnai naudojami moksliniuose tyrimuose (49). 1.7.2. Biocheminiai kaulinio audinio remodeliacijos ţymenys Kaulinio audinio remodeliacijos dinaminio vaizdo įvertinimui naudojami specifiniai biocheminiai ţymenys (50), kurių įverčiai pomenopauziniu laikotarpiu turi tendenciją didėti (49). Jautriausi ir daţniausiai naudojami yra šie: rezorbcijos ţymenys: kraujo serumo C telopeptidas (CTX, ang. carboxy-terminal telopeptide cross-linked type 1 collagen), ir šlapimo mėginio N telopeptidas (NTX, ang. type I collagen amino-terminal telopeptide), aptinkami dėl osteoklastų vykdomos rezorbcijos (52). formavimo ţymenys: kraujo serumo kaulų specifinė šarminė fosfatazė (BALP, ang. bonespecific alkaline phosphatase) (apie 40-50 proc. visos šarminės fosfatazės kyla iš kaulų dėl osteoblastų veiklos), osteokalcinas ir pirmojo tipo protokolageno aminoterminalinis propeptidas (P1NP, ang. procollagen type 1 amino-terminal propeptide) (52). Biocheminiai kaulinio audinio remodeliacijos ţymenys gali padėti numatyti galimą kaulinio audinio nykimo spartą ir galimą lūţių riziką (nepriklausomai nuo KMT) pacientams, kuriems nebuvo taikytas gydymas, prognozuoti KMT didėjimo galimybę bei galimos lūţių rizikos sumaţėjimą jau taikant gydymą. Šie ţymenys gali būti naudojami ir paciento stebėsenai (kaip laikomasi gydymo plano) (52). Pasak Burch ir autorių (52), biocheminių ţymenų tyrimas kai kuriais atţvilgiais yra pranašesnis uţ DEXA, nes yra neinvazinis, gana pigus ir suteikia galimybę anksčiau aptikti kaulinio audinio remodeliacijos pokyčius. Tačiau dėl ţmogaus organizmo kompleksiškumo ir iš to kylančių ligos atvejų skirtingumo taikyti šį tyrimo metodą yra gana sudėtinga. Be to, būsimų lūţių rizikos numatymas naudojant biocheminius ţymenis dar nėra gerai išvystytas ir reikalauja tolimesnių studijų bei tyrimų (52).

17 1.7.3. Ultragarsas Kiekybinio ultragarso tyrimas pirmą kartą buvo pristatytas 1984 metais ir nuo to laiko dėl įvairių savo privalumų, įskaitant nedidelę tyrimo kainą, portabilumą, jonizuojančios spinduliuotės nebuvimą, paprastą naudojimą, buvo plačiai tyrinėjamas ir pripaţintas kaip gerą potencialą osteoporozės diagnostikoje turintis tyrimo metodas (53). Keletas ilgalaikių (ang. longitudinal) tyrimų parodė, jog kulnakaulio tyrimo rezultatai stipriai koreliuoja su proksimalinės šlaunikaulio dalies kaulų stiprumu (53), o pagal kulnakaulio ultragarso tyrimą galima prognozuoti šlaunikaulio lūţio riziką moterims po menopauzės (18, 53). Ultragarsinio tyrimo metu vietoje kaulų mineralinio tankio yra matuojamas kaulų kietumas. Šis tyrimas daţniausiai taikomas kulnakaulio sityje (18), nors šiuolaikinių technikos naujovių dėka tyrimą atlikti yra įmanoma ir kitose skeleto vietose, siekiant suformuoti išsamų paciento klinikinės situacijos, susijusios su kaulinio skeleto būkle ir galima lūţių rizika, vaizdą (54). Kulnakaulio sritis šiam tyrimui buvo pasirinkta dėl gero prieinamumo bei fiziologinės sandaros, tinkamos ultragarso bangai sklisti. Be to, kulnakaulio trabekulo (jis sudaro apie 90 proc. viso kulnakaulio) remodeliacijos modelis ir greitis yra itin panašūs į stuburo slankstelių (54). Šiuo metu kulnakaulio srities ultragarsinis tyrimas yra vienintelis aprobuotas vykdant osteoporozės stebėseną. Kiekybinio ultragarso tyrimo metu daţniausiai išskiriami du parametrai: garso greitis (SOS, ang. speed of sound), matuojamas m/s, ir plačiajuosčio ultragarso slopinimas (BUA, ang. broadband ultrasound attenuation), matuojamas db/mhz (55). Daugelis klinikinių studijų parodė, jog šie parametrai yra reikšmingai susiję su kaulų lūţių rizika (53). Tačiau naujausi moksliniai tyrimai pateikia ir kitų galimų parametrų (pvz., atgalinės sklaidos koeficiento, integruoto atspindėjimo koeficiento ir kt.), koreliuojančių su KMT, alternatyvas, galinčias suteikti pridėtinę vertę analizuojant kaulinio audinio mikrostruktūrines ypatybes. Ţinoma, dauguma šių tyrimų atliekami in vitro ir yra eksperimentinių tyrimų lygmenyje, todėl jie dar nėra kliniškai patvirtinti (56). 1.7.4. Rentgenografija Rentgenografijos metodas plačiausiai naudojamas stuburo slankstelių lūţiams nustatyti, nes šio tipo lūţiai daţnai yra besimptomiai (juos galima įtarti staiga sumaţėjus ūgiui, padidėjus krūtininei kifozei ar esant lėtiniam nugaros skausmui), lyginant su didţiųjų kaulų lūţiais (18). Pavyzdţiui, Davis ir kiti autoriai (57), ištyrę 2466 Australijos moteris, gyvenančias bendruomenėje ir neturinčias kliniškai patvirtintos osteoporozės diagnozės, nustatė, jog net 24,7 proc. tiriamųjų buvo patyrusios bent vieną stuburo slankstelio lūţį. Todėl pateikiama rekomendacija, jog krūtininės juosmeninės stuburo dalies

18 rentgenografija turėtų būti atliekama pacientams, turintiems stuburo slankstelio lūţio poţymių, maţesnį KMT klubo srityje, nustatytą DEXA tyrimo metu, ar keletą klinikinių rizikos faktorių sirgti osteoporoze, tačiau svarbu, kad stuburo slankstelio deformacijos, atsiradusius kaip osteoporozės pasekmė, nebūtų supainiotos su kitomis ligomis, pavyzdţiui, spondiloze (18). 1.7.5. Kompiuterinė tomografija 1.7.5.1. Kiekybinė kompiuterinė tomografija Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas daţniausiai taikomas stuburo srityje (jei naudojamas viso kūno kompiuterinio tomografo aparatas), paprastai apimant 2 4 slankstelius Th12 L4 lygyje imtinai, arba periferinėse stipinkaulio, blauzdikaulio skeleto dalyse (jei naudojamas maţesnis, periferinių sričių kompiuterinio tomografo aparatas) (54). Kiekybinė KT pateikia atkurtą trimatį vaizdą ir matuoja tikrąjį tūrinį kaulų KMT (18): tyrimo metu atvaizduojamas plonas skersinis kūno pjūvio vaizdas ir šis vaizdas gali būti suskirstomas, pateikiant kiekybinį tūrinį (skirtingai nei DEXA tyrimas) slankstelio KMT (54). Taip apskaičiuojamas kiekvieno slankstelio kūno KMT ir vidutinė visų slankstelių KMT reikšmė. Matavimo rezultatai išreiškiami absoliučiaisiais dydţiais arba T ir Z lygmens įverčiais (58). Didţiausias šio tyrimo metodo privalumas yra tas, jog akytosios kaulinės medţiagos KMT gali būti analizuojamas nepriklausomai nuo ţievinės kaulo dalies (54). Be to, KT gali būti naudinga įvertinant pacientus su galimu klaidingai dideliu KMT, nustatytu DEXA tyrimu (pvz., dėl osteoartrito) (18). Tačiau nepaisant pranašumų, lyginant su DEXA tyrimu, KT tyrimo metu pacientas apšvitinamas daug didesne jonizuojančiųjų spindulių doze. Be to, buvo įrodyta, jog KMT reikšmė priklauso ir nuo kaulų čiulpų sudėties, todėl tikrųjų KMT reikšmių įvertinimas gali būti nevisiškai tikslus (58). Ir, galiausiai, KT tyrimas yra brangesnis, pasiţymi sudėtingesnėmis rezultatų atkuriamumo galimybėmis bei reikalauja kvalifikuotų specialistų, gebančių analizuoti ir interpretuoti tyrimo duomenis (18). 1.7.5.2. Kompiuterinės tomografijos pagrindu grįsta netiesinė baigtinių elementų analizė (CT/FEA) Baigtinių elementų analizė (ang. CT/FEA, computed tomography-based finite element analysis) buvo sukurta naudojimui mechanikos inţinerijoje, tačiau 1972 metais buvo pirmąkart pritaikyta ortopedijos biomechanikos srityje ir nuo to laiko šis metodas naudojamas ţmogaus kaulų

19 mechanikos studijoms (59). Vėliau, tobulėjant technologijoms, praėjusio amţiaus devintajame dešimtmetyje sukurta 3D kompiuterinės tomografijos pagrindu grįsta netiesinė baigtinių elementų analizė (60). Klinikiniuose tyrimuose šis metodas gali būti naudingas tuo, jog juo galima analizuoti slankstelio atsparumą apkrovai, pasitelkiant įvairias simuliacines apkrovos kombinacijas, analogiškas kasdieninei veiklai, taip pat numatyti galimą lūţio modelį ir vietą (59), todėl, pasitelkiant šį metodą, galima parinkti tikslesnį paciento gydymo planą, atsiţvelgiant į paciento atvejo individualumą (60). 1.7.6. Kiti tyrimo metodai 1) Radiografinė absorbciometrija, taikoma antrojo, trečiojo ir ketvirtojo piršto viduriniame pirštakaulyje, siekiant prognozuoti kritimų riziką. Tyrimas yra patogus ir greitai atliekamas, jo metu išspinduliuojama minimali radiacijos dozė. Tačiau tyrimo duomenų interpretacijai neturėtų būti naudojami PSO patvirtinti osteoporozės T lygmens įverčiai, nes su amţiumi susiję KMT rodikliai skiriasi, priklausomai nuo naudojamos tyrimo įrangos (61). Pirštakaulių KMT matavimas turi tam tikrų pranašumų gali atspindėti sisteminę kaulų būklę, nes vystantis osteopenijai plonėja pirštų vidurinių pirštakaulių ţievinė dalis, o vidinė kaulo dalis dėl endostelinės rezorbcijos didėja (54). 2) Stuburo slankstelių morfometrija yra kiekybinis tyrimo metodas, grįstas atskirų stuburo segmentų matavimu (šie gali būti gaunami iš morfometrinės rentgeno rentgenografijos ar morfometrinės rentgeno absorbciometrijos), apskaičiuojant santykinius stuburo slankstelių kūnų (priekinės, vidurinės ir galinės dalies) aukščio pokyčius ar skirtumus, ir pateikiant procentinę jų deformacijos išraišką (62). Šiuo metu morfometrinė rentgeno absorbciometrija yra plačiausiai naudojamas skaitmeninis metodas stuburo slankstelių aukščio įvertinimui, nors šiuo metodu negalima atskirti tikrųjų slankstelių lūţių nuo slankstelių deformacijų, atsiradusių dėl degeneracinių stuburo ir tarpslankstelinių diskų pokyčių ar ligų (54). Apibendrinant svarbu paminėti, jog osteoporozės diagnostikoje naudojami įvairūs metodai, tarpusavyje besiskiriantys prieinamumu, informatyvumu, kaina, tačiau daţniausiai naudojamųjų sąraše išlieka rentgenografija, DEXA bei ultragarso tyrimas kulnakaulio srityje. 1.8. Osteoporozės gydymo metodai 1.8.1. Medikamentiniai gydymo metodai

20 1) Selektyvūs estrogeno receptorių moduliatoriai (SERMs, ang. selective estrogen receptor modulators). SERMs tai junginiai, sąveikaujantys su intrąlasteliniais estrogenų receptoriais kaip estrogeno agonistai ar antagonistai (63), priklausomai nuo tikslinio audinio (64). Reloxifene yra patvirtintas SERMs grupės vaistas pomenopauzinio laikotarpio osteoporozės prevencijai ir gydymui, kai vaisto dozė yra 60mg/dieną (64). Randall ir bendraautoriai (19) nurodė, jog Reloxifene iki 50 proc. maţina tikimybę patirti slankstelių lūţius, o pakartotinių slankstelių lūţių tikimybę maţina iki 30 proc. (19), nors šio preparato poveikis kaulinio audinio apykaitos ţymenims buvo maţiau efektyvus (30 40 proc.), lyginant su bifosfonatų grupės vaistais (50 70 proc.) (64). 2) Bifosfonatai. Bifosfonatų grupės preparatai yra priskiriami antikatabolikų kategorijai (64) ir tris dešimtmečius yra labiausiai naudojami pasaulyje (65). Bifosfonatai yra osteoklastų inhibitoriai (64), tvirtai prisijungiantys prie mineralizuoto audinio, ypač srityse, kuriose vyksta intensyvus remodeliavimas. Tuomet osteoklastai tarsi įsiurbia prisijungusias bifosfonatų molekules, todėl rezorbcijos procesai yra blokuojami. Kadangi didţioji bifosfonatų dalis ekskrecijos metu iš organizmo nėra pašalinami, jie gali pakartotinai prisijungti prie mineralizuoto audinio ir ţmogaus skelete išbūti apie 10 metų (65), taip uţkirsdami kelią kaulinio audinio masės maţėjimui (64). 3) Kalcitoninas. Pastaruoju metu, kalcitonino preparatai tarp kitų medikamentų, skirtų osteoporozei gydyti, pagal vartojimo daţnumą uţima antrą trečią vietą (64). Kalcitonino preparatai padeda reguliuoti kalcio ir fosforo pusiausvyrą kraujyje (66), statistiškai reikšmingai sumaţindami naujų stuburo slankstelių lūţių tikimybę iki 33 proc. (64). 4) Nauji gydymo metodai: katepsino K inhibitoriai (Odanacatib). Katepsinas K yra osteoklastų gaminamas lizosominis fermentas, padedantis skaidyti kaulo matricą rezorbcijos proceso metu. Odanacatib sukurtas katepsino blokavimui (64). Tyrimai parodė, jog moterims, vartojančioms šį preparatą penkerius metus, KMT padidėjo šlaunikaulio ir stuburo srityse bei sumaţėjo kaulinio audinio rezorbcijos procesų ţymenų reikšmės (67). 1.8.2. Chirurginiai gydymo metodai Chirurginis stuburo slankstelių fiksavimas daţniausiai taikomas įvykus slankstelio (-ių) lūţiui, kada pasireiškia ir neurologiniai simptomai (pvz., dėl uţspaustų nervinių šaknelių) ar pacientą kamuoja nuolatinis nenumalšinamas skausmas, tačiau dėl osteoporotinių procesų paţeisto kaulo chirurginė fiksacija gali būti nesėkminga, o lūţio sukelti simptomai ne visada sumaţėja (68). Todėl, esant būtinybei taikyti chirurginį gydymą, stengiamasi rinktis maţiau invazinius metodus: vertebroplastiką ar kifoplastiką (69). Vertebroplastikos metu slankstelio kūnas yra pripildomas specialaus cemento, o kifoplastikos į slankstelį pirmiausia įvedamas specialus maišelis, kuris vėliau pripildomas cementu

21 (69). Kai kurie atlikti moksliniai tyrimai nurodo, jog kifozės kampo ir skausmo efektyvumo maţinimo atţvilgiu, kifoplastika yra pranašesnė nei vertebroplastika, tačiau abiejų metodų funkcinis efektyvumas yra panašus (2). Kituose šaltiniuose minima, jog vis dar nėra aišku, kuris metodas yra patikimesnis ilgalaikėje perspektyvoje (68), tačiau, renkantis vieną iš jų, būtina apsvarstyti galimas komplikacijas ir pasirinkti labiausiai tinkamą alternatyvą (69). 1.8.3. Nemedikamentiniai gydymo metodai Literatūroje prie nemedikamentinių gydymo metodų daţniausiai priskiriami kalcio ir vitamino D preparatų vartojimas bei fiziniai pratimai, kurių pagrindinis tikslas, atsiţvelgiant į osteoporozės specifiką, yra KMT didinimas, tikimybės patirti lūţį maţinimas ir galimų lūţių rizikos prevencija (70). 1) Kalcis ir vitaminas D. Nepakankamas kalcio kiekio suvartojimas ir vitamino D trūkumas vyresnio amţiaus asmenims lemia neigiamo kalcio balanso organizme vystymąsi, todėl aktyvėja prieskydinės liaukos veikla, sukelianti su amţiumi susijusį antrinį hipertiroidizmą, dėl kurio greitėja kaulinės masės praradimas (71). Pasak JAV Medicinos Instituto, rekomenduojama paros kalcio norma moterims po menopauzės yra 1200 2000 mg, pirmenybę teikiant su maistu gaunamam kalciui, o ne kalcio papildams (65). Aptariant vitamino D svarbą, reikia paminėti, jog jis yra būtinas tinkamos griaučių raumenų sistemos būklės palaikymui, todėl papildomų jo dozių skyrimas yra pirmas ţingsnis, siekiant sėkmingai kontroliuoti osteoporozės progresavimą (72), nes yra ţinoma, jog vitaminas D skatina osteoblastų aktyvumą (73). Sumaţėjęs vitamino D kiekis organizme yra susijęs su padidėjusiu prieskydinės liaukos hormonų kiekiu, todėl didėja kaulinio audinio rezorbcija bei su ja susijusi lūţių rizika (65). Be to, vitaminas D yra susijęs ir su kalcio homeostaze (72), t.y., didina maistinio kalcio pasisavinimą ţarnyne, taip padėdamas palaikyti tinkamą kalcio pusiausvyrą organizme ir reguliuoti prieskydinės liaukos veiklą (73). Taigi, tinkamo kalcio ir vitamino D kiekio suvartojimas yra būtinas, siekiant uţtikrinti gerą griaučių raumenų sistemos funkciją, nors, sergant osteoporoze, papildomų kalcio vitamino D preparatų vartojimas daţniausiai taip pat yra neišvengiamas. Tačiau pastaruoju metu netyla mokslinės diskusijos dėl galimos kalcio papildų ţalos širdies kraujagyslių sistemai (65). Ir nors šio teiginio patvirtinimui esamų įrodymų kol kas nepakanka, moksliniai tyrimai šioje plotmėje yra tęsiami (65). 2) Fiziniai pratimai. Įvairiuose moksliniuose straipsniuose analizuojant KMT pokyčius po fizinio krūvio pastebima, jog skirtingo pobūdţio fizinė veikla daţniausiai veikia specifines skeleto sritis, kuriose ir nustatomi KMT pokyčiai, nors tyrimų rezultatai taip pat nėra vienareikšmiai. Pavyzdţiui, nustatyta, jog vaikščiojimas didina šlaunikaulio kaklelio KMT, jei ši veikla trunka ne

22 trumpiau kaip 6 mėnesius (9), tačiau neveika stuburo slankstelių KMT (74). Bėgiojimas taip pat statistiškai reikšmingai didina šlaunikaulio kaklelio KMT (9), o Kelley ir bendraautorių atlikta metanalizė parodė (75), jog jėgos pratimai statistiškai reikšmingai didina tiek šlaunikaulio kaklelio, tiek stuburo slankstelių KMT ir šis didėjimas yra tiesiogiai susijęs su didesnėmis apkrovomis pratimų atlikimo metu. Be to, tarpusavyje lyginant tiriamąsias, kurioms nustatyta osteoporozė, su tomis, kurių KMT yra normalus, osteoporoze sergančioms moterims nustatyta sumaţėjusi raumenų jėga ir suprastėjusios pusiausvyros reakcijos, o tai yra vieni pagrindinių kritimų bei lūţių rizikos veiksnių (71), todėl nenuostabu, jog mokslinėse studijose daţniausiai analizuojami yra būtent šie rizikos veiksniai. Pavyzdţiui, Teixeira ir bendraautoriai (76) po 18 os savaičių trukmės tyrimo nustatė, jog progresyvus šlaunies keturgalvio raumens stiprinimas ir propriocepcijos lavinimo pratimai yra efektyvūs didinant raumenų jėgą, statinę ir dinaminę pusiausvyrą bei gerinant motorinio atsako greitį. Kiti tyrėjai teigia, jog siekiant sumaţinti kritimų ir lūţių riziką asmenims, sergantiems osteoporoze, naudingiausi yra raumenų stiprinimo, svorio pernešimo ir pusiausvyros lavinimo pratimai (77). Body ir bendraautoriai (71) tiksliai nurodo, jog raumenų stiprinimo pratimai turėtų būti taikomi specifinėms raumenų grupėms (pvz., esantiems apie klubo sąnarį, šlaunies keturgalviams, riešo ir nugaros tiesiamiesiems), o pusiausvyros lavinimo pratimai orientuoti į tas skeleto sritis, kuriose daţniausiai nustatomi osteoporotiniai lūţiai (71). Kalbant apie pusiausvyros lavinimo pratimus, iš bendro konteksto išsiskiria vis labiau Vakaruose populiarėjantys Tai Chi uţsiėmimai (9) dėl specifinių judesių atlikties principų itin tinkantys vyresnio amţiaus asmenims (žr. 1.9 poskyrį). Apibendrinant svarbu paminėti, jog 2012 metais atliktoje metanalizėje (75) minima, jog fizinių pratimų veiksmingumas šlaunikaulio kaklelio ir slankstelių KMT yra maţesnis negu farmakologinio gydymo, tačiau labai panašus į kalcio ir vitamino D preparatų vartojimo poveikį KMT šiose srityse. Tačiau, nepaisant to, kalcio vitamino D preparatų vartojimas ir fiziniai pratimai, kaip ir farmakologinių preparatų vartojimas, yra neatsiejama osteoporozės gydymo dalis, nes medikamentiniai preparatai daţnai turi šalutinių poveikių, neigiamai veikiančių sveikatą, o fiziniai pratimai gali teikti tokios naudos (pvz., gyvenimo pilnatvės srityje), kuri negalėtų būti pasiekta vien farmakologinių preparatų pagalba (75). Todėl, norint pasiekti geriausių rezultatų osteoporozės gydyme, reikia atsiţvelgti į atliktas mokslines studijas, kuriose rekomenduojama taikyti kuo kompleksiškesnį gydymą, apimantį kalcio ir vitamino D bei kitų farmakologinių preparatų vartojimą ir tikslingai parinktus fizinius pratimus ar veiklas. 1.9. Tai Chi kilmė, samprata ir charakteristikos

23 Tai Chi (dar kitaip vadinama Tai Chi Chuan ar Taiji) (78) yra daugiakomponentė kūno proto treniruotė, grįsta holistiniu tradicinės kinų medicinos modeliu (10). Nors tikslios istorinės ištakos nėra ţinomos (78), manoma, jog Tai Chi kaip kinų kovos menų šaka kilo iš daoistinės filosofijos ir Kinijoje pradėjo vystytis maţdaug nuo XVII amţiaus. Nuo to laiko susiformavo penki pagrindiniai stiliai: Chen, Yang, Wu (Hao), Wu ir Sun (12). Kiekvienas stilius susideda iš taip vadinamų formų, kurios iš esmės yra specifinių judesių kompleksai, reikalaujantys ganėtinai daug laiko ir pastangų, siekiant juos tinkamai įvaldyti. Todėl, praktikuojant Tai Chi sveikatinimo tikslais, įprasta formas skaidyti į smulkesnes dalis ar pasirinkti tikslinius pratimus, turinčius poveikį konkrečiai norimai organizmo sistemai ar savybei (pvz.: lankstumui, pusiausvyrai), ir labiau tinkamus taikyti sveikatos stiprinimo srityje (12, 79). Ryškiausios Tai Chi charakteristikos, bendros visiems stiliams, yra šios: 1) dėmesio koncentracija, derinama su kvėpavimo kontrole (gilus pilvinis kvėpavimas); 2) visą kūną apimantys pratimai, atliekami lengvo įtūpsto pozicijoje; 3) sklandūs, banguojantys, ritmiški, spiraliniai kūno ar jo dalių judesiai (12), todėl kartais Tai Chi pratimai traktuojami kaip meditatyvūs, nes visi anksčiau minėtieji elementai derinami su atsipalaidavimu (78). Svarbu paminėti, kad Kinijos kultūrinės raidos suformuota filosofija, jog gamtoje viskas vystosi per dinamiškų ir tarpusavyje sąveikaujančių dualybių prizmę, t.y., Yin ir Yang, atsispindi ir Tai Chi atlikimo principuose: kartu derinamas judesys ir ramybė, judesio minkštumas ir kietumas, greiti ir lėti judesiai. Šiuo priešybių sugretinimu siekiama pasiekti kiek įmanoma didesnę asmens harmoniją ir pusiausvyrą, todėl pastaruoju metu Tai Chi itin paplito Vakaruose, kur yra praktikuojamas tiek laisvalaikio praleidimo, tiek sveikatinimo ar ligų prevencijos tikslais (80). 1.10. Tai Chi poveikis 1.10.1. Tai Chi poveikis kaulų mineralinio tankio pokyčiams KMT rodikliai ir jų pokyčiai sergant osteoporoze yra itin aktualūs, nes yra tiesiogiai susiję su galima lūţių rizika, todėl nenuostabu, jog tyrėjai vis ieško būdų kaip pagerinti šiuos rodiklius, nors pačių studijų, tyrinėjančių KMT pokyčius po Tai Chi taikymo nėra gausu. Tirdami Tai Chi poveikį KMT, Wayne ir bendraautoriai (81) nustatė, jog Tai Chi gali būti laikoma saugiu ir veiksmingu praktiniu metodu, siekiant palaikyti tinkamą KMT moterims pomenopauziniu laikotarpiu. Kitos studijos rezultatai teigia, jog trumpalaikės (pvz., 12 mėn.) Tai Chi treniruotės negali uţtikrinti KMT rodiklių pagerėjimo (82). Tačiau rezultatai, gauti tiriant pomenopauzinio amţiaus moteris, praktikuojančias Tai Chi ketverius metus, kardinaliai skiriasi: nustatyti teigiami KMT pokyčiai juosmeniniame, viršutiniame šlaunikaulio ir apatiniame blauzdikaulio regione, o triskart per savaitę

24 trejus metus Tai Chi praktikuojančioms pomenopauzinio amţiaus moterims buvo nustatyti didesni KMT rodikliai bei geresnė neuroraumeninė funkcija (83). Taigi, nors studijų, tiriančių Tai Chi poveikį KMT rasta pakankamai nedaug, bendra tendencija rodo, jog reikšmingi KMT pokyčiai daţniausiai nustatomi asmenims, praktikuojantiems Tai Chi sąlyginai ilgą laiko tarpą. 1.10.2. Tai Chi poveikis pusiausvyrai Posturalinis stabilumas ir gebėjimas kontroliuoti pusiausvyros reakcijas yra tarpusavyje susiję veiksniai, nes posturalinis stabilumas yra lemiamas veiksnys pusiausvyros išlaikyme (84), o pusiausvyros reakcijų suprastėjimas neigiamai veikia ir posturalinį stabilumą bei dinaminę pusiausvyrą, todėl didėja kritimų tikimybė (84-85). Be to, sėkmingam kasdienių uţduočių atlikimui reikalingas geras kūno svorio centro valdymas, o šis gebėjimas vyresnio amţiaus asmenims būna suprastėjęs. Tai neigiamai veikia funkcinę pusiausvyrą ir riboja tokias kasdienines veiklas kaip, pavyzdţiui, siekimą, lenkimąsi, ėjimą, atsistojimą iš sėdimos padėties ir pan. (86). Praktikuojant Tai Chi, nenutrūkstamų judesių sekos metu kūno svoris nuolat perkeliamas nuo vienos kojos ant kitos, dėl to yra lavinama pusiausvyra (85, 87) ir kinestetiniai jutimai (85). Be to, nuolatinė judesio kvėpavimo sinergija yra derinama su dėmesingumu bei atidumu viso kūno judesiams, reikalaujantiems dinamiškos sąveikos tarp stabilizuojančios ir judesį atliekančios kūno dalies (86). Atliktų tyrimų rezultatai rodo, jog Tai Chi praktikuojantys vyresnio amţiaus asmenys pasiţymi geresniu posturaliniu stabilumu, atliekant paprastus pusiausvyros testus (stovėjimas ant vienos kojos atsimerkus ir uţsimerkus), lyginant su kontroline grupe (85). Statistiškai reikšmingai geresnė pusiausvyra nustatyta ir tiriant osteoporoze sergančias pomenopauzinio amţiaus moteris, lankiusias Tai Chi uţsiėmimus (11). Be to, kiti autoriai teigia, jog Tai Chi gali sumaţinti kritimų rizikos tikimybę (10, 87) ar net tiesiogiai maţinti kritimų riziką (84) ir su ja susijusius rizikos veiksnius (10), tokius kaip baimė pargriūti (84). Lee ir bendraautorių atliktoje sisteminėje literatūros apţvalgoje minima, jog Tai Chi yra naudingas pusiausvyros gerinimui ir griuvimų rizikos prevencijai (88). Kituose literatūros šaltiniuose tiksliai nurodoma ir procentinė kritimų rizikos maţėjimo tikimybė: Ory ir bendraautoriai teigia (89), jog ši tikimybė siekia 28 proc., kitur nurodoma, jog atsitiktinių kritimų tikimybė praktikuojantiems Tai Chi sumaţėja net 47,5 proc. (85), nors dar 2010 metais atliktoje metanalizėje buvo nurodoma, jog nėra pakankamai įrodymų, kad būtų galima teigti, ar Tai Chi yra efektyvus metodas kritimų rizikos prevencijai bei pusiausvyros gerinimui vyresniems nei 50 metų asmenims (90).

25 Apibendrinant analizuotas mokslines studijas, galima teigti, jog dauguma tiek pavienių mokslinių tyrimų, tiek sisteminių apţvalgų nurodo teigiamą Tai chi poveikį pusiausvyrai ir griuvimų rizikos prevencijai, nors naudojami tyrimo metodai yra pakankamai skirtingi. 1.10.3. Tai Chi poveikis gyvenimo pilnatvei Gyvenimo pilnatvė apima įvairias, tiek fizinio, tiek psichologinio lygmens dedamąsias (39), darančias įtaką daugeliui asmens gyvenimo sričių (42). Nors gyvenimo pilnatvė yra neabejotinai svarbus mokslinio tyrinėjimo aspektas (39), daugelyje mokslinių publikacijų gyvenimo pilnatvės pokyčiai, susiję su Tai Chi poveikiu, analizuojami kitų tyrimo objektų (pvz.: pusiausvyros, raumenų jėgos) kontekste. Pavyzdţiui, tirdami Tai Chi poveikį pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteopenija, eisenai ir fizinei funkcijai, Chyu ir kiti (91) nustatė ir teigiamus gyvenimo pilnatvės rodiklių pokyčius. Nustatytas ir teigiamas Tai Chi poveikis gyvenimo kokybei, tiriant vyresnio amţiaus asmenis, patyrusius lūţius (92), bei fizinės komponentės rodikliams, lyginant praktikuojančius Tai Chi su kontroline grupe (10). Kiti tyrėjai nurodo, jog Tai Chi nebūtinai gerina gyvenimo pilnatvę, tačiau gali padėti sumaţinti su sveikatos pokyčiais susijusios gyvenimo pilnatvės prastėjimą (12). Gerokai daţniau ir išsamiau tiriamas Tai Chi poveikis psichologinei gerovei, nors ji yra neatsiejama nuo gyvenimo pilnatvės. Wang ir bendraautoriai (93), analizuodami devyniolika iki tol į metanalizes neįtrauktų studijų, nurodė, jog Tai Chi teigiamai veikia asmens savivertės jausmą, maţina nerimą, gerina nuotaiką bei maţina stresą. Šiuos rezultatus patvirtina ir kitų autorių atlikta apţvalga, kurioje teigiama, jog Tai Chi teigiamai veikia asmens savivertę bei maţina nerimą (90). Taigi, atrodo, jog jau neabejojama, jog gyvenimo pilnatvės pokyčių analizavimas yra ne maţiau svarbus nei kiti tyrimo objektai, tačiau tarp mokslinių tyrimų, nagrinėjančių Tai chi poveikį pomenopauzinio amţiau moterims, gyvenimo pilnatvės pokyčių tyrinėjimas vis dar nėra daţnas. Tačiau analizuojant esamas mokslines publikacijas, daţniausiai galima pastebėti teigiamą Tai Chi poveikio gyvenimo pilnatvei tendenciją.

26 2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS 2.1. Tyrimo bioetika Tyrimo atlikimui buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC SR(M) 134. (priedas nr.1). Tiriamiesiems visa informacija apie tyrimo eigą, metodus, svarbą ir naudą buvo paaiškinta Kauno apskrities osteoporozės klubo Uola susirinkimų metu. 2.2. Tiriamųjų kontingentas Tyrimui reikalingos reprezentatyvios imties dydis nebuvo skaičiuojamas, nes tyrimas buvo ţvalgomasis (pilotinis). Tyrime dalyvauti savanoriškai sutiko 24 pomenopauzinio amţiaus moterys, kurioms nustatyta osteoporozė, priklausančios Kauno apskrities osteoporozės klubui Uola. Iš jų septynios moterys tolesniame tyrime nedalyvavo dėl šių prieţasčių: dvi tiriamosios atsisakė dalyvauti dėl pablogėjusios sveikatos būklės, viena tiriamoji buvo hospitalizuota, viena išvyko į uţsienį, dvi tiriamosios atsisakė dalyvauti tolesniame tyrime, tačiau atsisakymo prieţasties nenurodė, o su dar viena tiriamąją nepavyko susisiekti, nes ji neatsakė į telefoninius skambučius. Todėl pirminiame ištyrime dalyvavo ir Tai Chi uţsiėmimus lankyti pradėjo 17 osteoporoze sergančių pomenopauzinio amţiaus moterų. Pirmojo poveikio programos mėnesio eigoje Tai Chi uţsiėmimus nustojo lankyti trys moterys: viena tiriamoji atsisakė dalyvauti dėl jai nebetinkančio uţsiėmimų laiko, o kitos dvi moterys pasitraukimo iš programos prieţasčių nenurodė. Pakartotiniame ištyrime, vykusiame po keturių savaičių nuo poveikio programos pradţios, dalyvavo 14 osteoporoze sergančių pomenopauzinio amţiaus moterų. Šeštąją poveikio programos savaitę dėl šeiminių problemų toliau dalyvauti tyrime atsisakė viena tiriamoji, tad visą aštuonių savaičių trukmės Tai Chi uţsiėmimų programą baigė ir galutiniame ištyrime dalyvavo 13 pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė. Toliau darbe yra pateikiami šių trylikos tiriamųjų duomenys. Tiriamųjų amţius 74,23 (±4,97) metai (amţiaus ribos: 67 81 metai), ūgis 158,69 (±5,92) cm, svoris 67,11 (±9,59) kg.

27 2.3. Tyrimo objektas Pomenopauzinio amţiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, pusiausvyra, kūno laikysena ir gyvenimo pilnatvė. 2.4. Tyrimo organizavimas Pirminis ištyrimas buvo atliktas LSMU Sporto institute 2016-03-30. Tyrimo metu atliktas kūno laikysenos įvertinimas bei statinės ir dinaminės pusiausvyros testai. Taip pat tiriamųjų paprašyta uţpildyti SF 36 klausimyną ir anketą. Poveikio programos taikymas truko aštuonias savaites: nuo 2016-04-04 iki 2016-05-30. Uţsiėmimai buvo organizuojami du kartus per savaitę LSMU Sporto institute. Kiekvieno uţsiėmimo trukmė 60 minučių. Iš viso aštuonių savaičių laikotarpyje vyko 16 Tai Chi uţsiėmimų. Kiekvienas Tai Chi uţsiėmimas būdavo pradedamas nuo 5 10 min trukmės įvadinių apšilimo pratimų, vėliau vykdavo 40 45 min trukmės pagrindinė Tai Chi programos dalis, o uţsiėmimo pabaigoje 5 10 min buvo atliekami atsipalaidavimo pratimai. Pagrindinę Tai Chi dalį sudarė aštuoni pagrindiniai Tai Chi judesiai, taip pat statinės stovėsenos, skirtos kūno masės centro jutimo lavinimui, bei dinaminiai pratimai. Šie pratimai pagal tiriamųjų funkcinį pajėgumą buvo atrinkti iš Wudang Tai Chi Sanfeng 13 osios formos, kurioje koordinuoti kojų rankų judesiai yra integruojami su taisyklinga stovėsena bei kvėpavimu pratimo atlikimo metu. Dinaminiai pratimai uţsiėmimų eigoje buvo progresyviai sunkinami. Po keturių savaičių trukmės poveikio programos taikymo, 2016-05-04 atliktas tarpinis tiriamųjų statinės ir dinaminės pusiausvyros ištyrimas LSMU Sporto institute. Po aštuonių savaičių trukmės poveikio programos, 2016-06-01 atliktas galutinis tiriamųjų kūno laikysenos įvertinimas, statinės ir dinaminės pusiausvyros bei gyvenimo pilnatvės ištyrimas LSMU Sporto institute. Su pirminio, tarpinio ir galutinio ištyrimo rezultatais tiriamosios supaţindintos 2016 06 24, osteoporozės klubo Uola narių susirinkimo metu. 2.5. Tyrimo metodai ir priemonės Tyrime dalyvavusioms moterims buvo vertinta:

28 1. Pusiausvyra: a) statinės pusiausvyros įvertinimas buvo atliekamas naudojant BESS pusiausvyros testą (ang. The Balance Error Scoring System. b) dinaminės pusiausvyros įvertinimui naudotas funkcinis siekimo testas. c) išsamių pusiausvyros rodiklių įvertinimui buvo naudota pusiausvyros platforma Sigma Balance Pad. 2. Laikysenos sagitalinėje plokštumoje ypatumai: a) krūtininės kifozės ir juosmeninės lordozės išreikštumo įvertinimas buvo atliekamas naudojant vaizdo analizės programą Templo. b) galvos padėties vertinimas (ang. forward head posture) buvo atliekamas naudojant vaizdo analizės programą Templo. 3. Gyvenimo pilnatvė. Gyvenimo pilnatvės įvertinimui pasitelktas SF 36 klausimynas. 4. Antropometriniai matavimai: ūgis ir svoris. Kūno svoris buvo matuojamas nešiojamomis SECA 872 svarstyklėmis, 100 gramų tikslumu. Ūgis buvo matuojamas nešiojamu SECA 214 ūgio matuokliu 0,5 centimetro,tikslumu. 5. Anketinė apklausa. Tiriamųjų buvo klausiama: 1) kada buvo diagnozuota osteoporozė ir kada pasireiškė paskutinis menstruacinis periodas; 3) ar tiriamoji turi ţalingų įpročių; 4) apie medikamentinio gydymo ypatumus bei pieniškų produktų, kalcio ir vitamino D preparatų vartojimą; 5) apie patiriamo nugaros skausmo ypatumus; 6) apie pusiausvyros sutrikimus, griuvimus ir patirtus lūţius. 6. Matematinė statistinė analizė. 2.6. Statinės pusiausvyros vertinimas BESS pusiausvyros testą sudaro trys stovėsenos pozicijos ir du skirtingi paviršiai, ant kurių stovint tiriama statinė pusiausvyra. Testavimai atliekami nusiavus batus. Stovėsenos pozicijos: 1) stovint ant abiejų kojų, suglaudus pėdas. 2) stovint ant vienos kojos. Tiriamasis stovi ant nedominuojančios kojos, kai kita koja (dominuojanti) per kubo sąnarį yra sulenkta maţdaug 20 kampu, o per kelio sąnarį 45 kampu. 3) stovint tandemu. Tiriamasis atsistoja taip, kad jo vienos (nedominuojančios) pėdos nykštys liestų kitos (dominuojančios) pėdos kulną. Paviršiai: 1) kietas. Tiriamasis stovi ant grindų.

29 2) minkštas. Tiriamasis stovi ant Airex pagalvėlės. Prieš pradedant testavimą, buvo nustatoma, kuri tiriamosios koja yra dominuojanti. Nustatymui buvo pasitelktas kontrolinis klausimas Jei reikėtų spirti į jus riedantį kamuolį, kuria koja tai atliktumėte?. Tiriamosios atsakyme nurodyta koja, kuria atspirtų kamuolį, buvo laikoma dominuojančia. Tiriamajai nesugebėjus atsakyti į šį klausimą ar kilus neaiškumams dėl atsakymo tikslumo, tiriamosios buvo paprašoma atspirti jai paspirtą kamuolį. Koja, kuria tiriamoji spirdavo kamuolį, buvo laikoma dominuojančia. Pusiausvyra buvo testuojama kiekvieną iš stovėsenos pozicijų pirmiausiai atliekant ant kieto, o paskui ant minkšto paviršiaus. Nepriklausomai nuo stovėsenos pozicijos ar paviršiaus, ant kurio stovima, tiriamosios plaštakos turėjo būti uţdėtos ant klubakaulių skiauterių, o pati tiriamoji uţsimerkusi. Testavimas kiekvienoje pozicijoje trukdavo 20 s. Tiriamajai atsistojus į taisyklingą pradinę padėtį ir uţsimerkus, chronometru būdavo pradedamas skaičuoti laikas. Testavimo metu buvo skaičiuojamos klaidos, kurias tiriamoji padarydavo per 20 s. Didţiausias klaidų skaičius, kurį tiriamajai leidţiama padaryti, buvo 10. Jei tiriamoji tuo pačiu metu atlikdavo kelias skirtingas klaidas, tai buvo traktuojama kaip viena klaida. Tiriamosios saugumas buvo uţtikrinamas viso testavimo metu. Klaidomis buvo laikoma: 1) plaštakų patraukimas nuo klubakaulių skiauterių, 2) akių atmerkimas, 3) ţingsnio ţengimas, suklupimas, pargriuvimas, 4) šlaunies atitraukimas ar sulenkimas daugiau nei 30, 5) pėdų pirštų ar kulnų atkėlimas nuo paviršiaus, ant kurio stovima, 6) nukrypimas nuo pradinės stovėsenos padėties ilgiau kaip 5 s. Atlikus testavimą kiekvienoje pozicijoje, protokole buvo paţymimas tiriamosios padarytų klaidų skaičius. Baigus pusiausvyros testą, buvo suskaičiuojamas bendras klaidų, padarytų stovint ant kieto ir minkšto paviršiaus, skaičius (94). 2.7. Dinaminės pusiausvyros vertinimas Funkcinis siekimo testas yra vertingas vertinant vyresnio amţiaus asmenų pusiausvyrą, griuvimo riziką. Šis testas parodo asmens gebėjimą lenktis pirmyn, kai pėdos laikomos stabiliai pradiniame taške (95). Funkcinio siekimo testo atlikimui ant sienos, lygiagrečiai grindims, buvo priklijuota centimetrinė juostelė. Priklausomai nuo to ar tiriamasis buvo dešiniarankis, ar kairiarankis, tiriamasis

30 turėjo atsistoti šonu į sieną taip, kad jo dominuojanti ranka būtų arčiau centimetrinės juostelės, o pėdos būtų patogiame plotyje. Tuomet tiriamojo buvo paprašoma sugniauţti plaštaką į kumštį ir, laikant ranką lygiagrečiai grindims, siekti pirmyn kiek galima toliau, neţengiant ţingsnio pirmyn ir ranka neliečiant sienos. Atstumo skirtumas, išmatuotas tarp trečiojo piršto delnakaulio pradinio ir galutino taškų, buvo laikomas testo įvertinimu (95). 2.8. Išsamių pusiausvyros rodiklių vertinimas Kūno padėties valdymo (ang. postural control) vertinimas yra svarbus, siekiant suţinoti išsamius pusiausvyros rodiklius, kurie gali daryti įtaką statinei ir dinaminei pusiausvyrai. Pavyzdţiui, vaizdinio judėjimo greitis atspindi neuroraumeninį atsaką į kūno masės centro poslinkius ir yra susijęs su amţiniais kūno padėties valdymo pokyčiais. Todėl vaizdinio judėjimo greičio bei kitų pusiausvyros rodiklių skaitinių reikšmių padidėjimas yra traktuojamas kaip kūno padėties valdymo sutrikimas (96). Išsamus pusiausvyros rodiklių vertinimas buvo atliekamas naudojant pusiausvyros platformą Sigma Balance Pad. Tyrimas buvo atliekamas pagal šiuos etapus: 1) platformos kalibravimas; 2) tiriamojo supaţindinimas su procedūra bei paaiškinimas kaip elgtis, jei staiga prarastų pusiausvyrą; 3) bandomasis pusiausvyros testavimas neregistruojant duomenų; 4) pakartotinis platformos kalibravimas; 5) pusiausvyros testavimas registruojant duomenis. Pusiausvyra buvo vertinama pagal šešis objektyvius rodiklius: nuokrypis X ir Y ašyse (cm), vaizdinio judėjimo greitis X ir Y ašyse (cm/s), vaizdinio ilgis (cm), vaizdinio plotas (cm²). Pusiausvyros rodikliai buvo vertinami šiomis sąlygomis: atsimerkus (60 s) ir uţsimerkus (30 s). Tiriamojo saugumas buvo uţtikrinamas viso testavimo metu (97). 2.9. Laikysenos sagitalinėje plokštumoje vertinimas Tiriamųjų laikysena sagitalinėje plokštumoje buvo įvertinama naudojant kūno laikysenos vertinimo kompiuterinę programą Templo posture analysis v. 7.0.292 (Contemplas motion analysis software). Vertinimo metu tiriamosios buvo fotografuojamos stovimoje padėtyje prie Contemplas GmbH stendo iš dešinio šono. Prieš fotografavimą šviesą atspindinčiais ţymekliais buvo paţymima kaulinių orientyrų vieta. Buvo ţymimi šie kauliniai orientyrai: kramslys, septintojo kaklo slankstelio keterinė atauga, labiausiai išreikšta krūtininės kifozės bei juosmeninės lordozės vietos (ţymeklis dedamas ant atitinkamo slankstelio keterinės ataugos). Tiriamosios veidas fotografavimo metu buvo

31 uţdengiamas nepermatomu skydeliu iš šono, siekiant garantuoti duomenų anonimiškumą. Vėliau kompiuterinės programos Templo pagalba buvo apskaičiuojami: galvos pasvirimo į priekį kampas, krūtininės kifozės ir juosmeninės lordozės linkių išreikštumas (laipsniais). 2.10. Gyvenimo pilnatvės vertinimas Gyvenimo pilnatvė vertinta SF-36 klausimynu. Klausimyną sudaro 36 klausimai, atspindintys aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų, skausmą, bendrą sveikatos vertinimą, energingumą/gyvybingumą, socialinę funkciją, veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų ir emocinę būklę. Kiekvienos srities skaitinė reikšmė yra 0 100 balų (100 balų reiškia geriausią įvertinimą) (98). (Priedas nr. 3) 2.11. Statistinė duomenų analizė Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta IBM SPSS 17.0 kompiuterine programa. Nagrinėjamų poţymių pasiskirstymas pasirinktoje imtyje pateiktas aprašomąja statistika procentiniais (proc.) daţniais. Trijų tarpusavyje priklausomų imčių (pusiausvyros) rezultatų palyginimui naudotas Frydmano kriterijus. Rezultatai pateikti kaip mediana, interkvartilinis plotis ir vidurkis: X me (Q1-Q3; x ). Dviejų tarpusavyje priklausomų imčių (laikysenos sagitalinėje plokštumoje, gyvenimo kokybės klausimyno SF-36) rezultatų palyginimui naudotas Vilkoksono kriterijus. Laikysenos sagitalinėje plokštumoje vertinimo rezultatai pateikti kaip mediana, interkvartilinis plotis ir vidurkis: X me (Q1-Q3; x ), o gyvenimo kokybės vertinimo rezultatai (grafikuose) pateikti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis ( x ±sn). Skirtumas tarp skirstinių, kai p<0,05, laikytas statistiškai reikšmingu.

32 3. TYRIMO REZULTATAI 3.1. Anketinės apklausos duomenų analizė Išanalizavus anketinės apklausos duomenis, nustatyta, kad 30,8 proc. respondenčių osteoporozė nustatyta prieš 5 10 metų. Daugiau nei pusei visų tiriamųjų, t.y., 53,8 proc., osteoporozė diagnozuota prieš 11 15 metų, o 15,4 proc. daugiau nei prieš 15 metų. Paskutinis menstruacinis periodas net 69,2 proc. tiriamųjų pasireiškė daugiau nei prieš 15 metų, 15,4 proc. prieš 11 15 metų ir tokiai pat daliai respondenčių maţiau nei prieš penkerius metus. Analizuojant tiriamųjų gyvensenos įpročius, nustatyta, jog nė viena moteris neturi ţalingų įpročių (tokių kaip rūkymas ar alkoholio vartojimas) ir absoliučiai visos respondentės laikosi PSO rekomendacijų ir kasdien vartoja pieniškus produktus. Tačiau kalcio ir vitamino D preparatus papildomai vartoja tik kiek daugiau nei pusė visų apklaustųjų, t.y., 61,5 proc. Nagrinėjant tiriamosioms taikytus gydymo metodus, išsiaiškinta, kad medikamentinis gydymas taikytas 76,9 proc. apklaustųjų: iš jų 30 proc. medikamentinis gydymas pradėtas taikyti prieš 11 15 metų, 40 proc. prieš 5 10 metų, o 30 proc. prieš maţiau nei penkerius metus. Respondenčių teirautasi ir apie patiriamą nugaros skausmą. Išanalizavus rezultatus, paaiškėjo, jog visos apklaustosios patiria nugaros skausmą, tik skiriasi jaučiamo skausmo trukmė: 69,2 proc. tiriamųjų nurodė, jog nugaros skausmą patiria keletą kartų per savaitę, o 30,8 proc. kad nugaros skausmas pasireiškia kasdien. Be to, 84,6 proc. moterų nurodė, kad nugaros skausmas tęsiasi apie dvi valandas, o 15,4 proc. nurodė, kad nugaros skausmas jas kamuoja visą dieną. Ne maţiau svarbus aspektas, sergant osteoporoze, yra ir kūno pusiausvyros pokyčiai. Tiriamųjų paklausus, ar jos eidamos jaučiasi nestabiliai/nesaugiai, nustatyta, kad ėjimas lygiu, neslidţiu paviršiumi nestabilumo pojūčio nesukelia, tačiau einant nelygiu, slidţiu paviršiumi, nestabiliai ir nesaugiai jaučiasi 76,9 proc. respondenčių. Be to, 53,8 proc. apklaustųjų teigė, jog kasdienės veiklos metu patiria pusiausvyros sutrikimus. Dėl pusiausvyros praradimo bent kartą pargriuvusios buvo 38,5 proc. tiriamųjų, o per pastarųjų metų laikotarpį bent kartą pargriuvusios buvo 30,8 proc. respondenčių. Be to, analizuojant atsakymų rezultatus paaiškėjo, kad dėl griuvimo įvairių lūţių yra patyrusios kiek daugiau nei pusė visų apklaustųjų 53,8 proc.

33 3.2. Kūno pusiausvyros vertinimo rezultatai 3.2.1. Statinės pusiausvyros testo rezultatai BESS statinės pusiausvyros testo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą, tiriamųjų BESS pusiausvyros testo metu padarytų klaidų mediana buvo 24,00 (21,25 37,00; 27,83). Po keturių savaičių poveikio programos pusiausvyros testo metu padarytų klaidų mediana buvo 20,00 (18,00 30,75; 23,33), o po aštuonių savaičių 24,00 (17,50 32,75; 26,00) (1 pav.). * 1 pav. BESS statinės pusiausvyros testo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Po keturių savaičių Tai Chi poveikio programos nustatytas statistiškai reikšmingas statinės pusiausvyros pagerėjimas (ᵡ=1,083 (2); p=0,021 lyginant skirstinius), tačiau po aštuonių savaičių statistiškai patikimo pusiausvyros pagerėjimo nenustatyta (ᵡ=0,792 (2); p=0,157 lyginant skirstinius). 3.2.2. Dinaminės pusiausvyros vertinimo rezultatai Funkcinio siekimo testo rezultatai. Tiriamųjų funkcinio siekimo testo mediana prieš poveikio programos taikymą buvo 31,00 (29,00 34,75; 31,92) cm. Po keturių savaičių Tai Chi

34 poveikio programos taikymo funkcinio siekimo testo mediana buvo 29,50 (27,50 34,25; 29,50) cm, o po aštuonių savaičių 32,50 (28,50 35,50; 32,42) cm (2 pav.). 2 pav. Funkcinio siekimo testo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Po Tai Chi poveikio programos taikymo dinaminė pusiausvyra statistiškai reikšmingai nepakito (ᵡ=2,667 (2); p=0,264 lyginant skirstinius). 3.2.3. Išsamių pusiausvyros rodiklių vertinimas Išsamūs pusiausvyros rodikliai buvo vertinami naudojant pusiausvyros platformą Sigma Balance Pad. Testavimas buvo atliekamas dvejomis sąlygomis: 1) stovint ant abiejų kojų atsimerkus (60 s); 2) stovint ant abiejų kojų uţsimerkus (30 s). 3.2.3.1.Pusiausvyros testavimo atsimerkus rezultatai Nuokrypio X ašyje vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą nuokrypio X ašyje mediana buvo -0,01 (-0,05 0,00; -0,04) cm. Po keturių savaičių poveikio

35 programos, nuokrypio X ašyje mediana buvo -0,05 (-0,13-0,01; -0,06) cm, o po aštuonių savaičių mediana buvo -0,04 (-0,11-0,02; -0,07) cm (3 pav.) * 3 pav. Nuokrypio X ašyje vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Nustatyti statistiškai reikšmingai geresni rezultatai, lyginant rezultatus prieš ir po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos taikymo (ᵡ=1,091 (2); p=0,032 lyginant skirstinius). Nuokrypio Y ašyje vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą nuo - 4 pav. Nuokrypio Y ašyje vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo

36 krypio Y ašyje mediana buvo 0,10 (0,06 0,27; 0,14) cm (4 pav.) Po keturių savaičių poveikio programos, nuokrypio Y ašyje mediana buvo 0,08 (0,05 0,10; 0,07) cm, o po aštuonių savaičių 0,06 (0,02 0,13; 0,06) cm. Nuokrypio X ašyje vertinimo rezultatai, lyginant rezultatus prieš ir po poveikio programos taikymo, statistiškai reikšmingai nepakito (ᵡ=2,476 (2); p=0,29 lyginant skirstinius). Vaizdinio judėjimo greičio X ašyje vertinimo rezultatai. Įvertinus vaizdinio judėjimo greičio X ašyje rezultatus, nustatyta, kad judėjimo greičio mediana buvo 0,18 (0,15 0,23; 0,18) cm/s. Po keturių savaičių Tai Chi poveikio programos taikymo, vaizdinio judėjimo greičio X ašyje mediana buvo 0,18 (0,11 0,27; 0,19) cm/s, o po aštuonių savaičių 0,15 (0,07 0,18; 0,14) cm/s (5 pav.). * * 5 pav. Vaizdinio judėjimo greičio X ašyje vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Nustatyti statistiškai reikšmingai geresni rezultatai, lyginant rezultatus prieš ir po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos taikymo (ᵡ=1,227 (2); p=0,012), taip pat lyginant rezultatus, gautus po keturių ir aštuonių savaičių poveikio programos taikymo (ᵡ=1,091 (2); p=0,032 lyginant skirstinius).

37 Vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje mediana buvo 0,18 (0,17 0,22; 0,21) cm/s. Po keturių savaičių poveikio programos, vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje mediana buvo 0,19 (0,11 0,29; 0,19) cm/s. Įvertinus vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje rezultatus po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos, nustatyta, kad greičio mediana buvo 0,15 (0,08 0,18; 0,14) cm/s (6 pav.). * 6 pav. Vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Nustatyti statistiškai reikšmingai geresni rezultatai, lyginant rezultatus prieš ir po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos taikymo (ᵡ=1,227 (2); p=0,012 lyginant skirstinius). Vaizdinio ilgio vertinimo rezultatai. Įvertinus vaizdinio ilgio rezultatus, nustatyta, kad prieš poveikio programą vaizdinio ilgio mediana buvo 18,05 (15,29 19,80; 18,93) cm. Po keturių savaičių poveikio programos, vaizdinio ilgio mediana buvo 19,86 (11,35 24,08; 18,43) cm, o po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos 14,19 (7,29 19,01; 13,45) cm (7 pav.).

38 * 7 pav. Vaizdinio ilgio vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Vaizdinio ilgio rezultatai buvo statistiškai reikšmingai geresni, lyginant rezultatus prieš ir po aštuonių savaičių Tai Chi programos taikymo (ᵡ=1,182 (2); p=0,017 lyginant skirstinius). Vaizdinio ploto vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą vaizdinio ploto mediana buvo 0,36 (0,29 0,70; 0,59) cm² (8 pav.). * 8 pav. Vaizdinio ploto vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių)

39 Po keturių savaičių poveikio programos taikymo vaizdinio ploto mediana buvo 0,26 (0,16 0,71; 0,44) cm². Įvertinus vaizdinio ploto rezultatus po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos, nustatyta, kad vaizdinio ploto mediana buvo 0,14 (0,06 0,50; 0,23) cm². Po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos taikymo nustatyti statistiškai patikimai geresni vaizdinio ploto rezultatai (ᵡ=1,182 (2); p=0,017 lyginant skirstinius). 3.2.3.2. Pusiausvyros testavimo uţsimerkus rezultatai Nuokrypio X ašyje (testuojant uţsimerkus) vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą nuokrypio X ašyje mediana buvo -0,13 (-0,29 0,20; -0,10) cm. Po keturių savaičių poveikio programos, nuokrypio X ašyje mediana buvo -0,17 (-0,31-0,04; -0,18) cm, o po aštuonių savaičių mediana buvo -0,18 (-0,29-0,05; -0,18) cm (9 pav.) 9 pav. Nuokrypio X ašyje (testuojant užsimerkus) vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Nuokrypio X ašyje vertinimo rezultatai, lyginant rezultatus prieš ir po poveikio programos taikymo, statistiškai reikšmingai nepakito (ᵡ=2,60 (2); p=0,273 lyginant skirstinius). Nuokrypio Y ašyje (testuojant uţsimerkus) vertinimo rezultatai. Įvertinus rezultatus, gautus prieš poveikio programos taikymą, nustatyta, kad nuokrypio Y ašyje mediana buvo 0,23 (0,04

40 0,39; 0,20) cm. Po keturių savaičių poveikio programos, nuokrypio Y ašyje mediana buvo 0,15 (-0,17 0,43; 0,16) cm, o po aštuonių savaičių 0,29 (0,16 0,37; 0,25) cm (10 pav.). 10 pav. Nuokrypio Y ašyje (testuojant užsimerkus) vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Analizuojant vertinimo rezultatus prieš ir po poveikio programos taikymo, nustatyta, jog rezultatai statistiškai reikšmingai nepakito (ᵡ=0,605 (2); p=0,739 lyginant skirstinius). Vaizdinio judėjimo greičio X ašyje (testuojant uţsimerkus) vertinimo rezultatai. Įvertinus 11 pav. Vaizdinio judėjimo greičio X ašyje (testuojant užsimerkus) vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo

41 vaizdinio judėjimo greičio X ašyje rezultatus, nustatyta greičio mediana buvo 0,55 (0,24 0,58; 0,47) cm/s (11 pav.). Po keturių savaičių Tai Chi poveikio programos vaizdinio judėjimo greičio X ašyje mediana buvo 0,49 (0,41 0,70; 0,52) cm/s, o po aštuonių savaičių 0,44 (0,38 0,51; 0,45) cm/s. Statistiškai reikšmingai geresnių vertinimo rezultatų po poveikio programos taikymo nenustatyta (ᵡ=4,791 (2); p=0,091 lyginant skirstinius). Vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje (testuojant uţsimerkus) vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje mediana buvo 0,63 (0,40 0,80; 0,59) cm/s. Po keturių savaičių poveikio programos, greičio Y ašyje mediana buvo 0,57 (0,39 0,80; 0,58) cm/s. Įvertinus vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje rezultatus po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos, nustatyta, kad greičio mediana buvo 0,52 (0,35 0,79; 2,48) cm/s (12 pav.). 12 pav. Vaizdinio judėjimo greičio Y ašyje (testuojant užsimerkus) vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Lyginant rezultatus prieš ir po poveikio programos taikymo, statistiškai reikšmingai geresni rezultatai nenustatyti (ᵡ=0,727 (2); p=0,695 lyginant skirstinius).

42 Vaizdinio ilgio (testuojant uţsimerkus) vertinimo rezultatai. Įvertinus vaizdinio ilgio rezultatus, nustatyta vaizdinio ilgio mediana buvo 27,74 (14,48 34,40; 25,43) cm. Po keturių savaičių poveikio programos, vaizdinio ilgio mediana buvo 25,49 (18,22 34,32; 25,83) cm, o po aštuonių savaičių 19,02 (16,10 31,31; 21,53) cm (13 pav.). 13 pav. Vaizdinio ilgio (testuojant užsimerkus) vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Analizuojant vertinimo rezultatus prieš ir po poveikio programos taikymo, statistiškai reikšmingai geresni rezultatai nenustatyti (ᵡ=3,818 (2); p=0,148 lyginant skirstinius). Vaizdinio ploto uţsimerkus (testuojant uţsimerkus) rezultatai. Prieš poveikio programos 14 pav. Vaizdinio ploto (testuojant užsimerkus) vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo

43 taikymą vaizdinio ploto mediana buvo 2,36 (1,22 2,87; 2,12) cm². Po keturių savaičių poveikio programos vaizdinio ploto mediana buvo 2,39 (1,07 3,00; 2,04) cm². Įvertinus vaizdinio ploto rezultatus po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos, nustatyta, kad vaizdinio ploto mediana buvo 2,53 (1,61 2,82; 2,25) cm² (14 pav.). Po poveikio programos taikymo rezultatai statistiškai patikimai nepakito (ᵡ=0,462 (2); p=0,794 lyginant skirstinius). 3.3. Kūno laikysenos vertinimo rezultatai Pateikti kūno laikysenos vertinimo rezultatai gauti išanalizavus ne trylikos, o dvylikos tiriamųjų duomenis, nes viena tiriamoji nedalyvavo galutiniame laikysenos (po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos taikymo) įvertinime. Krūtininės kifozės vertinimo rezultatai. Krūtininės kifozės mediana prieš Tai Chi poveikio programą buvo 27,95 (24,82 31,12; 29,02). Po poveikio programos krūtininės kifozės mediana buvo 26,10 (24,50 29,12; 25,53) (15 pav.). Po poveikio programos taikymo, aštuonių tiriamųjų krūtininės kifozės kampas buvo maţesnis, o keturių didesnis, lyginant su pradiniais duomenimis. 15 pav. Krūtininės kifozės vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo

44 Vertinant krūtininės kifozės išreikštumą prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo, statistiškai reikšmingo krūtininės kifozės sumaţėjimo nenustatyta (Z= -1,374; p=0,169 lyginant skirstinius). Juosmeninės lordozės vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą tiriamųjų juosmeninės lordozės mediana buvo 19,25 (11,55 23,45; 19,17), o po poveikio programos juosmeninės lordozės mediana buvo 19,05 (13,17 21,72; 17,72) (16 pav.). Po poveikio programos taikymo, trijų tiriamųjų juosmeninės lordozės kampas buvo maţesnis, o devynių didesnis (didesnis kampas reiškia taisyklingesnį juosmeninės lordozės linkį sagitalinėje plokštumoje), lyginant su pradiniais duomenimis. 16 pav. Juosmeninės lordozės vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Juosmeninės lordozės išreikštumas sagitalinėje plokštumoje po Tai Chi poveikio programos taikymo statistiškai reikšmingai nepakito (Z= -1,021; p=0,307 lyginant skirstinius).

45 Galvos padėties sagitalinėje plokštumoje vertinimo rezultatai. Galvos pasvirimo į priekį kampo mediana prieš Tai Chi poveikio programą buvo 49,95 (44,32 53,75; 48,42). Po poveikio programos galvos pasvirimo į priekį kampo mediana buvo 50,65 (44,40 53,75; 48,68) (17 pav.). Po poveikio programos taikymo, keturių tiriamųjų galvos pasvirimo į priekį kampas buvo maţesnis (kampas smailus), o aštuonių didesnis (kampas bukas, galvos padėtis sagitalinėje plokštumoje taisyklingesnė), lyginant su pradiniais duomenimis. 17 pav. Galvos pasvirimo į priekį kampo vertinimo rezultatai prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Vertinant galvos pasvirimo į priekį kampo rezultatus prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo, statistiškai reikšmingo galvos padėties pagerėjimo nenustatyta (Z= -0,826; p=0,409 lyginant skirstinius). 3.4. Gyvenimo pilnatvės vertinimo rezultatai SF-36 klausimyno srities Fizinis aktyvumas vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi poveikio programos taikymą, SF-36 gyvenimo kokybės klausimyno fizinį aktyvumą vertinančios srities vidutinė reikšmė buvo 68,08 balo. Po poveikio programos rezultatas buvo 74,62 balo (18 pav.).

46 18 pav. SF-36 klausimyno srities Fizinis aktyvumas vidutinės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp fizinio aktyvumo srities balų prieš ir po poveikio programos taikymo nenustatyta (Z= -1,340; p=0,180 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų vertinimo rezultatai. Prieš poveikio programos taikymą, SF-36 klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų vidutinė reikšmė buvo 51,92 balo, o po Tai Chi poveikio programos taikymo 63,46 balo (19 pav.). 19 pav. SF-36 klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų vidutinės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo

47 Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų srities balų prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo nenustatyta (Z= -1,045; p=0,296 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Skausmas vertinimo rezultatai. Tiriamųjų SF-36 klausimyno srities, vertinančios skausmą, vidutinė reikšmė prieš Tai Chi poveikio programą buvo 54,62 balo. Po poveikio programos rezultatas padidėjo iki 66,00 balų (20 pav.). 20 pav. SF-36 klausimyno srities Skausmas vidutinės reikšmės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Nustatytas statistiškai patikimas skirtumas tarp skausmą vertinančios klausimyno srities balų prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (t.y., skausmas buvo maţesnis) (Z= -2,150; p=0,032 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Bendras sveikatos vertinimas vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi programos taikymą SF-36 gyvenimo kokybės klausimyno srities Bendras sveikatos vertinimas vidutinis rezultatas buvo 37,69 balo, o po Tai Chi poveikio programos taikymo 47,69 balo (21 pav.).

48 21 pav. SF-36 klausimyno srities Bendras sveikatos vertinimas vidutinės reikšmės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Nustatytas statistiškai patikimas skirtumas tarp bendrą sveikatos vertinimą atspindinčios klausimyno srities balų prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (Z= -2,060; p=0,039 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Energingumas/gyvybingumas vertinimo rezultatai. Tiriamųjų SF-36 klausimyno srities, vertinančios energingumą ir gyvybingumą, vidutinė reikšmė buvo 51,92 balo, o po Tai Chi poveikio programos taikymo vidutinė reikšmė buvo 59,62 balo (22 pav.). 22 pav. SF-36 klausimyno srities Energingumas/gyvybingumas vidutinės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo

49 Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp energingumą ir gyvybingumą vertinančios klausimyno srities balų prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo nenustatyta (Z= -1,737; p=0,082 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Socialinė funkcija vertinimo rezultatai. Prieš Tai Chi programos taikymą SF-36 gyvenimo kokybės klausimyno socialinę funkciją vertinančios klausimyno srities rezultatų vidutinė reikšmė buvo 66,85 balo. Po poveikio programos rezultatas padidėjo iki 71,46 balo (23 pav.). 23 pav. SF-36 klausimyno srities Socialinė funkcija vidutinės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo Tarpusavyje lyginant socialinę funkciją vertinančios klausimyno srities balų rezultatus prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo, statistiškai patikimų skirtumų nenustatyta (Z= -1,368; p=0,171 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų vertinimo rezultatai. Prieš poveikio programos taikymą SF-36 gyvenimo kokybės klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų vidutinis rezultatas buvo 61,31 balo, o po Tai Chi poveikio programos taikymo 81,92 balo (24 pav.).

50 24 pav. SF-36 klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų vidutinės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (*-p<0,05 skirtumas tarp skirstinių) Nustatytas statistiškai patikimas skirtumas tarp klausimyno srities Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų balų prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo (Z= -2,032; p=0,042 lyginant skirstinius). SF-36 klausimyno srities Emocinė būklė vertinimo rezultatai. Tiriamųjų SF-36 klausimyno srities, vertinančios emocinę būklę vidutinis rezultatas prieš Tai Chi poveikio programą buvo 66,46 balo, o po poveikio programos buvo 68,00 balai (25 pav.). 25 pav. SF-36 klausimyno srities Emocinė būklė vidutinės reikšmės prieš ir po Tai Chi poveikio programos taikymo