LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS PSICHIATRIJOS KLINIKA JULIJA DIMŠAITĖ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS PSICHIATRIJOS KLINIKA JULIJA DIMŠAITĖ IŠSĖTINE SKLEROZE SERGANČIŲ PACIENTŲ DEPRESIŠKUMO SĄSAJOS SU NEĮGALUMU IR DARBINGUMU Magistro baigiamasis darbas Darbo vadovas: prof. B.Burba Konsultantė: D.Valadkevičienė, NDNT Vilniaus II teritorinis skyrius KAUNAS, 2018 1

TURINYS 1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 5 3. PADĖKA... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS... 7 5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 7 6. SANTRUMPOS... 8 7. SĄVOKOS... 9 8. ĮVADAS... 10 9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI... 12 10. LITERATŪROS APŢVALGA... 13 10.1 Išsėtinė sklerozės pasireiškimas, paplitimas ir įtaka ţmogaus gyvenimui... 13 10.2 Išsėtinė sklerozė ir darbingumas... 13 10.3 Negalios ir darbingumo lygio nustatymas sergant išsėtine skleroze... 14 10.4 Depresijos pasireiškimas sergant išsėtine skleroze... 16 11. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 18 12. REZULTATAI... 19 13. REZULTATŲ APTARIMAS... 28 14. IŠVADOS... 30 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 31 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 32 2

1. SANTRAUKA Julija Dimšaitė,, Išsėtine skleroze sergančių pacientų depresiškumo sąsajos su neįgalumu ir darbingumu baigiamasis magistrinis darbas Tikslas: Nustatyti išsėtine skleroze sergančių pacientų depresijos simptomų ryšį su neįgalumu bei nustatytu darbingumo lygiu ir įvertinti šių veiksnių įtaką gyvenimo kokybei. Uţdaviniai: 1. Nustatyti pacientų, sergančių išsėtine skleroze (IS), sociodemografinius rodiklius: amţių, lytį, išsėtinės sklerozės trukmę, eigos tipą, darbinę padėtį, negalios dydį ir gretutines ligas. 2. Nustatyti diagnozuotų afektinių sutrikimų atvejus ir palyginti juos su depresijos simptomų daţniu. 3. Įvertinti depresijos simptomų ryšį su darbingumo lygiu(dl) bei išsėtinės sklerozės sukeltu neįgalumu. 4. Nustatyti ir įvertinti darbingumo lygio, negalios ir depresijos simptomų įtaką gyvenimo kokybei. Metodika: 2016-11-10 2017-12-15 buvo atliekama apklausa NDNT. Apklausoje dalyvavo 18 metų asmenys, sergantys IS ir atėję nustatyti DL. Buvo surinkti socialiniai ir demografiniai duomenys: amţius, lytis, darbinė padėtis. Paimti duomenys iš asmens darbingumo nustatymo akto: IS trukmė, eigos tipas, gretutinės ligos, TLK-10 kodai, EDSS balas, veiklos ir gebėjimo dalyvauti koeficientas, DL. Depresijos simptomams įvertinti buvo naudojama HAD skalė, gyvenimo kokybei įvertinti (GK) SF-36 klausimynas. Rezultatai: Tiriamųjų grupę sudarė 184 asmenys: 67 vyrai (36,4%) ir 117 moterys (63,6%). IS daţniausiai sirgo darbingo 26-45metų (56,7%). Vidutinis laikas nuo diagnozės nustatymo yra 11,72±7,304 metai. 85,3% tiriamųjų turėjo didesnę nei vidutinę negalią. 12,5% - sirgo psichikos ligomis, iš jų 9,8% afektiniu sutrikimu. HAD D duomenimis, 74,2% - pasireiškia lengvi, vidutiniai ar sunkūs depresijos simptomai. Nustatytas ryšys tarp DL ir negalios (p=0,001), GK (p=0,001), ligos trukmės (p=0,002). Nustatytas ryšys tarp depresiškumo ir DL. Visi asmenys turintys 0-25% DL, pasiţymi vidutinio stiprumo/stipriais depresijos simptomais. Tiriant asmenų GK, negalia turi stipresnį ryšį su fizinės sveikatos vertinimu (r= -0,538, p= 0,001), o depresiškumas turi ryšį su emocine gerove (r= -0,652, p=0,001), socialinėmis funkcijomis (r=-0,541, p=0,001), veiklos apribojimu dėl emocinės būklės (r=-0,494, p=0,001). Depresiškumas turi įtaką blogesniam bendram sveikatos vertinimui (r=- 0,400, p=0,001). Išvados: IS daţniau sirgo darbingo amţiaus moterys. Asmenų, kuriems buvo diagnozuotas afektinis sutrikimas, palyginus su asmenimis, kuriems pagal HAD skalę galimai pasireiškia depresijos simptomai, yra beveik penkis kartus maţiau. Vertinant nustatytą DL, per paskutinius 3 metus neįgalumas didėjo ir asmenys tapo maţiau darbingais. Pastebėta, jog progresuojant neįgalumui daţnėja sunkių depresijos simptomų pasireiškimas. Neįgalumas yra susijęs su blogesniu fizinės sveikatos vertinimu ir labiausiai paveikia energingumą/gyvybingumą bei veiklą, susijusią su fiziniu aktyvumu. Depresijos simptomai didţiausią įtaką daro fiziniam aktyvumui, skausmui, bendram sveikatos vertinimui, energingumui/gyvybingumui, socialinėmis funkcijoms bei emocinei asmens būklei. 3

Nustatyta, kad gyvenimo kokybė priklauso nuo DL ir blogėja maţėjant asmens darbingumui. Neįgalumas ir depresijos simptomai daro įtaką visoms gyvenimo sritims ir GK. 4

2. SUMMARY Julija Dimšaitė "The relationship between depressiveness, disability and working ability in multiple sclerosis patients" - master's thesis Aim of the study: To determine the relation between depression, disability and ability to work in patients with multiple sclerosis and to assess the impact of these factors on the quality of life. Objectives: 1. To determine the socio-demographic characteristics of patients with multiple sclerosis (MS): age, gender, duration of multiple sclerosis, type of multiple sclerosis, working status, degree of disability and concomitant illnesses. 2. Identify cases of diagnosed affective disorders and compare them with the incidence of depressive symptoms. 3. To evaluate the relationship between depressive symptoms, working capacity and disability. 4. To determine and evaluate the impact of the level of work capacity, disability and symptoms of depression on the quality of life (QoL). Methods: From 2016-11-10 to 2017-12-15 a survey was conducted at the Disability and Working capacity assessment office. The survey included people 18 years old with MS who came to determine the level of work capacity. Social and demographic data were collected: age, gender, education, working status. Data was collected from a person's capacity paper: the duration of multiple sclerosis, type of course, comorbidities, their ICD-10 codes, the EDSS score, the activity and ability to attend coefficient, and the level of work capacity. The HAD scale was used to assess depression and to assess the QoL - the SF-36 scale. Results: The study group consisted of 184 persons: 67 men (36.4%) and 117 women (63.6%). Most cases of MS are between 26-45 (56.7%) aged people. The mean time from diagnosis - 11.72 ± 7.304 years. 85.3% had a higher than average disability. 12.5% - were diagnosed with psychiatric illnesses and 9.8% of them were diagnosed with affective disorder. According to the HAD D, 74.2% of patients experienced mild/ moderate/ severe depression. There was a correlation between depression and physical disability (r = 0.221, p = 0.03). There was a correlation between working capacity and disability (p = 0.001), QoL (p = 0.001), duration of illness (p = 0.002). It was also found that there is a correlation between depression and working capacity. All persons with 0-25% capacity for work, showing symptoms of moderate to severe depression. In the study of the QoL, MS induced disability has a stronger negative correlation with physical health assessment (r= - 0.538, p= 0.001) and depression has a strong negative correlation with emotional well-being (r= - 0.652, p= 0.001) social functions (r= -0.541, p= 0.001), restriction of activity due to emotional state (r= -0.494, p= 0.001). Depression has an impact on lower overall health scores (r= -0.400, p= 0.001). Conclusions: Women of working age were more likely to suffer from MS. The proportion of people diagnosed with affective disorder is almost five times less than those who are likely to experience depressive symptoms on the HAD scale. In the assessment of the working status, disability has increased over the past 3 years, and people have become less able to work. It has 5

been observed that the progression of disability is associated with an increased incidence of severe depressive symptoms. It has been shown that decreasing working capacity increases the risk of developing or aggravating depressive symptoms. Disability is more related to a poorer physical health assessment and is the most affected by physical activity, vitality and physical activity. Depression has the greatest impact on physical activity, pain, general health assessment, energy, social functions and emotional state of the individual. It has been determined that the QoL depends on the level of work capacity and deteriorates as the person's work capacity decreases. Disability and depressive symptoms also affect all areas of life and QoL. 6

3. PADĖKA Dėkoju mokslinio darbo vadovui profesoriui B.Burbai uţ pastabas ir pagalbą rašant darbą bei fizikos, matematikos ir biofizikos katedros vedėjui, profesoriui V.Šaferiui uţ pagalbą skaičiuojant statistinius duomenis bei suteiktą informaciją.taip pat noriu padėkoti NDNT, Vilniaus II teritorinio skyriaus vedėjai Daivai Valadkevičienei uţ pagalbą vykdant tyrimą, supaţindinimą su darbingumo lygio nustatymu, pastabas ir palaikymą. 4. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo. 5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Buvo gautas Vilniaus regioninis biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas atlikti tyrimą: Nr.158200-14-753-271 (protokolo Nr. 158200-2014/12) 7

6. SANTRUMPOS BD bazinis darbingumas CNS centrinė nervų sistema EDSS - Kurtzkės išplėstinė negalios vertinimo skalė (Expanded Disability Status Scale) DL darbingumo lygis FS funkcinis sutrikimas Gyv. gyventojai GK gyvenimo kokybė HAD nerimo ir depresijos skalė (Hospital Anxiety and Depression scale) HAD D nerimo ir depresijos skalės depresijos subskalė IS išsėtinė sklerozė N atvejų skaičius (absoliutus) NDNT Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba P patikimumo lygmuo Pav. - paveikslas SF-36 - trumpa sveikatos apklausos forma, gyvenimo kokybės klausimynas TLK-10 - tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Australijos modifikacija 8

7. SĄVOKOS Afektiniai sutrikimai (nuotaikos sutrikimai) - tai psichikos sutrikimai, kuriems būdingos kraštutinės emocijos. Svarbiausias nuotaikos sutrikimų bruoţas yra pasikeitusi nuotaika, daţniausiai tai būna depresija arba bipolinis sutrikimas, kuriam būdinga depresijos ir manijos būsenų kaita. Darbingumo lygis asmens pajėgumas įgyvendinti anksčiau įgytą profesinę kompetenciją ar įgyti naują profesinę kompetenciją arba atlikti maţesnės profesinės kompetencijos reikalaujančius darbus [1]. Neįgalumas (negalia) dėl asmens kūno sandaros ir funkcijų sutrikimo bei nepalankių aplinkos veiksnių sąveikos atsiradęs ilgalaikis sveikatos būklės pablogėjimas, dalyvavimo visuomenės gyvenime ir veiklos galimybių sumaţėjimas [1]. 9

8. ĮVADAS Didėjantis nedarbingumas sergant lėtinėmis ligomis yra didelė problema tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje. Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) duomenimis lėtinėmis ligomis serga 117 milijonų suaugusiųjų JAV [2]. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis daugiau nei vienas trečdalis Europos gyventojų, vyresnių nei 15 metų, serga bent viena lėtine liga. Lėtinės ligos paveikia daugelį ţmogaus gyvenimo sričių tarp jų ir asmens darbingumą. Lietuvos statistikos departamento duomenimis 2016 metais Lietuvoje 11399 suaugusių asmenų, buvo pirmą kartą nustatytas 0-55% darbingumo lygis [3]. 2016 metų duomenimis, daţniausiai darbingumo sumaţėjimą sukelia širdies ir kraujagyslių ligos (19%), 13% psichikos ligos, o apie 12% nervų sistemos ligos [3]. Nuo 2008 metų iki 2016 metų psichikos ligų sukeltas nedarbingumas padidėjo nuo 6% iki 11%, kai tuo tarpu nedarbingumas sukeltas širdies ir kraujagyslių bei nervų sistemos ligų sumaţėjo [3]. Maţėjantis darbingumas yra ne tik visuomenės ar šalies problema, tačiau dėl to galimai blogėja sergančio ţmogaus pasitikėjimas savimi ir gyvenimo kokybė. Viena iš pagrindinių ligų stipriai paveikianti ţmogaus darbingumą yra išsėtinė sklerozė(is). Lietuvoje 2011 metų duomenimis IS sirgo 2600 ţmonių (78/100 000 gyv.) [4]. Tuo tarpu Didţiojoje Britanijoje 2011 metais sirgo 100 000 asmenų (164/100 000 gyv.), o Vokietijoje 130 000 asmenų (149/100 000 gyv.)[4]. Išsėtinė sklerozė yra lėtinė liga, sukelianti įvairaus laipsnio neįgalumą jauniems suaugusiems [5]. Ligos progresavimas yra sunkiai nuspėjamas ir individualus kiekvienam sergančiam asmeniui, o tai sukelia baimę ir neţinomybę dėl galėjimo dirbti ateityje ir save realizuoti [5]. Kokie faktoriai lemia jog dauguma IS sergančių asmenų išeina iš darbo, po kelių metų, kai nustatoma diagnozė, iki šiol išlieka neaišku. Prieţastys, dėl kurių išeinama iš darbo yra kompleksinės, tiek susijusios su neįgalumo laipsniu, tiek su darbdavio poţiūriu, palaikymu, darbo aplinkos pritaikymu bei poţiūriu į save ir savo ligą. IS pirmieji simptomai daţniausiai pasireiškia 20-40 metų tarpe, tada kai asmuo pradeda savo karjerą, pradeda kurti šeimą ir ją išlaikyti [6]. 55-58% sergančių ţmonių negali išlikti darbingi ligai progresuojant, pasireiškiant vis didesnei fizinei negaliai [7]. Tačiau kita dalis sergančių asmenų darbo vietą palieka dėl psichologinių prieţaščių, kurios kyla dėl patiriamo streso sergant IS. Asmenims sunku susitvarkyti su gyvenimo pokyčiais, dingsta pasitikėjimas savimi ir savo jėgomis. Todėl gretutiniai nuotaikos ar nerimo sutrikimai yra daţni sergant IS. Tikimybė susirgti nuotaikos sutrikimais sergant išsėtine skleroze siekia net 50% [8]. Dauguma studijų nagrinėjo depresijos rizikos veiksnius sergant išsėtine skleroze. Rizikos veiksniai apima ir psichosocialinius veiksnius, tokius kaip gebėjimas sąmoningai maţinti patiriamą stresą, pasitikėjimą savimi, pasipriešinimą pokyčiams, nerimą, aplinkinių palaikymą bei su išsėtine skleroze susijusius veiksnius: nuovargį, skausmą, simptomų pasireiškimo stiprumą ir recidyvus [8]. Sunkumų kelia tai, jog somatiniai simptomai tokie, kaip nuovargis, miego sutrikimai, kurie daţnai pasireiškia depresijos metu, yra daţni ir sergant IS [9]. Tyrimų metu pastebėta, jog nuovargis yra labiausiai susijęs su depresijos išsivystymu ir rizika padidėja iki 10 kartų [8]. Vis dar išlieka klausimas ar depresija yra rizikos veiksnys sumaţėjusiam darbingumui ar sumaţėjusio darbingumo pasekmė [10]. Gydant išsėtinę sklerozę didelis dėmesys yra skiriamas fizinei negaliai, simptomų maţinimui. Tačiau maţai dėmesio yra skiriama ţmogaus emocijoms, psichinei būsenai ir kylantiems nuotaikos sutrikimams. Mūsų darbo tikslas yra nustatyti išsėtine skleroze sergančių pacientų depresiškumo ryšį su neįgalumu bei nustatytu darbingumo lygiu, siekiant atkreipti dėmesį į tai, kad padedant ţmonėms ir gydant depresiją bei kitus psichiatrinius sutrikimus, o ne tik koncentruojantis į fizinę negalią, būtų 10

galima asmenims padėti ilgiau išlikti darbingais ir taip pagerinti jų gyvenimo kokybę bei pasitikėjimą savimi. 11

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI Tikslas: Nustatyti išsėtine skleroze sergančių pacientų depresijos simptomų ryšį su neįgalumu bei nustatytu darbingumo lygiu ir įvertinti šių veiksnių įtaką gyvenimo kokybei. Uţdaviniai: 1. Nustatyti pacientų, sergančių išsėtine skleroze, sociodemografinius rodiklius: amţių, lytį, išsėtinės sklerozės trukmę, eigos tipą, darbinę padėtį, negalios dydį ir gretutines ligas. 2. Nustatyti diagnozuotų afektinių sutrikimų atvejus ir palyginti juos su depresijos simptomų daţniu. 3. Įvertinti depresijos simptomų ryšį su darbingumo lygiu bei išsėtinės sklerozės sukeltu neįgalumu. 4. Nustatyti ir įvertinti darbingumo lygio, negalios ir depresijos simptomų įtaką gyvenimo kokybei. 12

10. LITERATŪROS APŢVALGA 10.1 Išsėtinė sklerozės pasireiškimas, paplitimas ir įtaka ţmogaus gyvenimui Išsėtinė sklerozė yra lėtinė uţdegiminė demielinizuojanti centrinės nervų sistemos liga. Ligos patogenezė iki šiol nėra aiški, o eiga sunkiai nuspėjama. Išsėtinė sklerozė laikoma viena daţniausių ligų, kuria suserga jauni suaugusieji [11]. Uţdegimas, demielinizacija ir aksonų ataugų paţeidimas pagrindiniai patologiniai procesai, pasireiškiantys ţidinių susidarymu CNS. Daugiaţidininiai paţeidimai atsispindi daugybe skirtingų simptomų ir skirtingu jų išreikštumu [12]. Daţniausiai pasireiškiantys simptomai yra jautrumo sutrikimai, raumenų silpnumas vienoje kūno pusėje, apimantis kelias galūnes, regėjimo sutrikimai, dvejinimasis akyse, parestezijos, tremoras, koordinacijos sutrikimai, sutrikusi kalba, nuovargis, irzlumas, nuotaikos ir nerimo sutrikimai [13]. Išsėtinė sklerozė yra apibrėţiama pasikartojančiais neurologiniais simptomais, kurie paţeidţia skirtingas CNS sritis. Daugumai ţmonių pasireiškia recidyvuojanti-remituojanti ligos eiga (>80%), tačiau po 10-15 metų maţdaug 60% ţmonių ligos eiga pasikeičia ir pereina į antrinę progresuojančią ligos eigą, kuri pasiţymi palaipsniui vis blogėjančia neurologine būkle. Tik 15% pacientų ligos eiga nuo diagnozavimo pradţios būna pirminė progresuojanti [14]. Apytikslis ţmonių, sergančių išsėtine skleroze, skaičius nuo 2,1 milijono 2008 metais išaugo iki 2,3 milijono 2013 metais [15]. Pasaulyje per metus uţregistruojama 5.2/100 000 gyv. naujų išsėtinės sklerozės atvejų, o paplitimas yra 112/100 000 gyv. [16]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis Lietuvoje 2010 metais uţregistruota daugiau nei 4,5 tūkst. sergančių išsėtine skleroze. Išsėtinė sklerozė yra sudėtinga nepagydoma lėtinė liga, sukelianti negalią. Sergamumas ja kiekvienas metais vis didėja. Ši liga paveikia daugumą ţmogaus gyvenimo sričių tokių kaip, fizinis aktyvumas, dalyvavimas socialiniame gyvenime, asmens darbingumas. IS gydymas, kontrolė ir pagalba ţmogui turėtų būti kompleksinė. 10.2 Išsėtinė sklerozė ir darbingumas Išsėtinė sklerozė taip pat yra viena iš daţniausių neurologinių ligų pasaulyje lemianti jaunų, darbingų ţmonių neįgalumą. Dėl neţinomos ligos eigos, jos progresavimo greičio, ţmonės negali uţtikrinti savo ateities, negali numatyti savo pajėgumo dirbti ligai progresuojant [2]. Kai kurie ţmonės nusprendţia išeiti iš darbo dėl įvairių simptomų pasireiškimo ar dėl numanomos gyvenimo prognozės sergant IS. Tačiau dauguma ţmonių teigia, jog nejaučia turintys kitą pasirinkimą kaip tik išeiti iš darbo, nors ir mano, kad gali dirbti ir nori išlikti kuo ilgiau darbingi [8]. Išsėtinės sklerozės diagnozė neturėtų reikšti, jog ţmogus privalo išeiti iš darbo ir daugiau nebegali dirbti [6]. Ryšys tarp IS ir nedarbingumo yra įrodytas moksliniais tyrimais. Nedarbingumas vyrauja nuo 22 iki 80%. Keletas faktorių susijusių su IS koreliuoja su nedarbingumu, įskaitant ligos eigą, trukmę bei negalios dydį. Paskutiniais metais yra kreipiamas dėmėsys į nematomus faktorius, kurie turi įtakos kasdieniam gyvenimui, darbui, poilsiui, socialiniai veiklai [17]. Manoma, jog paslėpti veiksniai daro didesnį poveikį kasdieniam ţmogaus gyvenimui bei ateičiai. Sergant IS labiausiai paveikiamas darbingumas, veikiant produktyvumą, santykius su kolegomis, ir ekonominis stabilumas, sukeliant finansinius sunkumus tiek ţmogui, tiek jo šeimai [17]. IS bendrai veikia savęs suvokimą, kaip socialiai 13

aktyvaus visuomenės nario, ypač kai liga progresuoja, negalia didėja ir pasireiškia neuropsichiatriniai simptomai, tokie kaip depresija, kuri sukelia psichosocialinių ryšių nutrūkimą, ir galiausiai blogina gyvenimo kokybę ir didina stigmą [17]. Kai kurių autorių teigimu 43% ţmonių, sergančių IS, nedirbo ar išėjo iš darbo per pirmus tris metus nustačius IS diagnozę, o per pirmus 10 metų net 70% [18]. Pastebėta, kad nedarbingumas koreliuoja su amţiumi: tarp jaunesnių nei 18 metų pacientų dirbo 49%, tarp 19 ir 30 metų dirbo 68%, 31-40 metų 73%, 41-50 metų - 64%, 51-60 metų - 52%, o tarp vyresnių nei 60 tik 27% [18]. Didelė dalis ţmonių palieka darbą suţinoję IS diagnozę. Gali būti, jog IS sergantys ţmonės išeina iš darbo anksčiau nei norėtų ar būtų priversti blogėjančios sveikatos būklės. Ţmonės teigia, kad pagrindinės prieţastys yra nepritaikyta darbo aplinka, didelis darbo krūvis, maţai poilsio, nėra supratingumo iš kolegų, blogas privaţiavimas prie darbo, nėra kur palikti mašiną, nėra lifto, trūksta palaikymo iš šeimos, taip pat trūksta ţinių kaip kuo ilgiau išlikti darbingam. Tai vis gi parodo, kad yra galimybė padėti ţmonėms išlikti darbingais ilgesnį laiką [8]. Nemotoriniai simptomai tokie kaip nuovargis, atminties sutrikimai, taip pat demografiniai faktoriai, tokie kaip amţius, išsilavinimas taip pat turi didelę įtaką darbingumui sergant IS. Darbingumas gali būti apibūdinamas kaip esminis rodiklis, kuris nurodo kaip ţmogus funkcionuoja ir kokia yra jo gyvenimo kokybė [12]. Išsėtinė sklerozė daţniausiai diagnozuojama tarp 20 ir 50 metų ir šiuo amţiaus periodu labiausiai paţeidţia išsilavinimą, karjerą ir šeimyninį gyvenimą. Nedarbingumas daro įtaką visoms šioms sritims ir siekia net 80% tarp sergančių IS. Amţius, fizinė negalia, progresuojanti ligos eiga, didelis nuovargis ir nerimas siejami su nedarbingumu. Tuo tarpu vieni tyrimai nustatė, jog depresija turi itin stiprų ryšį su nedarbingumu sergant išsėtine skleroze, o dalis atliktų tyrimų šio ryšio nenustatė [19]. Tad depresijos įtaka darbingumui vis dar lieka ne iki galo išsiaiškinta [19]. Sergant IS daţnai sergama gretutinėmis psichikos ligomis ar gretutiniais neurologiniais sutrikimais. Visa tai daro įtaką ţmonių darbingumui ir jų gyvenimo kokybei [19]. Taikant kompleksinį, gretutinių ligų identifikavimą, gydymą ir pagalbą svarbu padėti asmenims išlikti kuo ilgiau darbingais ir pagerinti jų gyvenimo kokybę. 10.3 Negalios ir darbingumo lygio nustatymas sergant išsėtine skleroze Labiausiai naudojama skalė tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje išlieka IS sukeltai negaliai įvertinti yra Kurtzkės išplėstinė negalios vertinimo skalė (EDSS, Expanded Disability Status Scale). Ši skalė yra naudojama klinikiniame darbe norint įvertinti ir apibrėţti CNS funkcijas. EDSS yra naudojama įvertinti ligos progresavimą ir gydymo efektyvumą atliekant klinikinius tyrimus. Vertinima balais nuo 0 (normalios neurologinės funkcijos) iki 10 (IS sukelta mirtis), 0,5 intervalais. Ţemesni balai parodo neurologinę disfunkciją, o EDSS >6 jau negalios dydį. EDSS balas tarp 4 ir 6 parodo savarankiškumo praradimą [14]. Ţmogaus darbingumo lygį bei neįgalumą nustato Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba (NDNT). Sprendimą dėl asmens darbingumo lygio NDNT priima įvertinusi šiuos kriterijus: medicininius (asmens bazinį darbingumą (BD)) ir asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti koeficientą. Bazinis darbingumas vertinamas atsiţvelgiant į asmens sveikatos būklę: į visas jo darbingumui įtaką darančias ligas, traumas, patologines būkles ir su tuo susijusius organizmo funkcijų sutrikimus [20]. Asmens veikla ir gebėjimas dalyvauti vertinami uţpildţius Asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti klausimyną. Gauti Asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti klausimyno balai prilyginamai koeficientams ( 73 76 balai - 0,7; 38-72b. - 0,8; 19 37 b. - 1; 4 18 b. 1,1; 0 3 b. 1,2). Apskaičiuojant asmens 14

darbingumo lygį, bazinio darbingumo procentai dauginami iš Asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti koeficiento [20]. Jei dėl kelių ligų ar traumų atsiradę funkciniai sutrikimai stiprina vienas kitą, dėl sunkiausio organizmo funkcijos sutrikimo bazinio darbingumo procentai dauginami iš koeficientų: - Jei dėl kito funkcinio sutrikimo nustatyti bazinio darbingumo procentai yra 70 80, dėl sunkiausio organizmo funkcijos sutrikimo nustatyti BD procentai yra dauginami iš koeficiento 0,9; - Jei nustatyti BD procentai yra 50 65, dėl sunkiausio organizmo funkcijos sutrikimo nustatyti BD procentai yra dauginami iš koeficiento 0,8; - Jei BD procentai yra 30 45, dėl sunkiausio organizmo funkcijos sutrikimo nustatyti BD procentai yra dauginami iš koeficiento 0,7; - Jei nustatyti BD procentai yra 0 25, dėl sunkiausio organizmo funkcijos sutrikimo nustatyti BD procentai yra dauginami iš koeficiento 0,6. Darbingumo lygis yra nustatomas 5 proc. intervalais. Nedarbingu, vadinamas asmuo, kuriam nustatytas 0 25 procentų darbingumo lygis ir kuris negali dirbti arba gali dirbti tik pagal negalios pobūdį pritaikytoje darbo vietoje ar pritaikytomis darbo sąlygomis [11]. Iš dalies darbingas asmuo, kuriam nustatytas 30 55 % darbingumo lygis ir kuris gali dirbti pagal negalios pobūdį pritaikytoje darbo vietoje arba kuriam nebūtina pritaikyti darbo vietos. Nustačius nuo 60 iki 100 asmuo yra laikomas darbingu [20]. Nustatant darbingumo lygį sergant išsėtine skleroze NDNT remiasi EDSS balais. EDSS balai apibrėţia fizinės negalios dydį: - EDSS 1 1.5 - nėra negalios - BD 80%; - EDSS 2 2.5 lengva negalia, kai yra iki 2 funkcinių sutrikimų (FS) iš 7 - BD 55%; - EDSS 3 3.5 vidutinė negalia, kai yra 1 FS, ar lengva negalia, kai >2 FS - BD 40%; - EDSS 4 4.5 santykinai sunki negalia, ribota kasdieninė veikla, reikalinga minimali pagalba, be pagalbinių priemonių nueina iki 300 metrų - BD 35%; - EDSS 5 5.5 negalia trikdo visos dienos aktyvumą, be pagalbinių priemonių gali nueiti iki 100 metrų 30%; - EDSS 6 6.5 einant reikalingos pagalbinės priemonės, gali nueiti <20 metrų ar reikalingas veţimėlis ir (ar) reikalinga pagalba vaţiuojant 25%; - EDSS 7 7.5 gali nueiti iki 2 ţingsnių, reikalingas veţimėlis, reikalinga pagalba vaţiuojant 20%; - EDSS 8 8.5 lovos ligonis, epizodiškai ar visą laiką, iš dalies ar visiškai nekontroliuoja dubens organų funkcijų ir (ar) negali efektyviai bendrauti, valgyti, ryti 15%; - EDSS 9 9.5 lovos ligonis, visiškai nekontroliuoja dubens organų funkcijų, 0% negali efektyviai bendrauti, valgyti, ryti [20]. Nustatant darbingumo lygį afektiniais sutrikimais sergantiems ţmonėms remiamasi tik esama diagnoze. Afektinių sutrikimų (F31.1, F31.2, F31.4, F31.5, F31.6, F31.8, F32.2, F32.3, F33.2, F33.3, F33.1) įtaka darbingumui vertinama baziniu darbingumu 30-90%. Vertinant afektinius sutrikimus NDNT atsisţvelgia į simptomų sunkumą, dabartinio ligos epizodo trukmę, paūmėjimų skaičių per pastaruosius 1 metus, ar taikant adekvatų gydymą, yra atsakas, ar, taikant adekvatų gydymą, pasiekta tik dalinė remisija (yra kliniškai reikšmingų liekamųjų simptomų), ar yra reikšmingai ilgai trunkančių vaistų sukeliamų šalutinių reiškinių, ar sutrikimas dvipolis, ar yra daţna ciklų kaita [20]. Organiniai nuotaikos sutrikimai (F06.3) vertinami taip pat pagal epizodų daţnį, epizodo trukmę ir kt. 15

Apibendrinant darbingumo nustatymo kriterijus ir tvarką, matome jog nustatant darbingumo lygį sergant IS remiamasi tik objektyviais kriterijais. Tačiau vertinant depresijos sukeltą nedarbingumą atsiţvelgiama pagrinde tik į diagnozę, kai visi kiti depresijos poţymiai yra įvertinami subjektyviai jų neobjektyvizuojant jokiais konkrečiais kriterijais. Taip pat matome, kad sergant depresija ţmogus gali būti arba darbingu arba iš dalies darbingu. Todėl pasireiškus depresijos simptomams, tačiau nesant diagnozuotos depresijos tai nedarys įtakos darbingumo lygio nustatymui. 10.4 Depresijos pasireiškimas sergant išsėtine skleroze Dėl didelio paplitimo, įvarių simptomų pasireiškimo, daţno hospitalizavimo ir didelio mirtingumo IS yra glaudţiai susijusi su psichologinėmis problemomis bei psichikos sutrikimais [21]. Depresija yra viena didţiausių problemų susijusių su išsėtine skleroze. Tarp IS sergančių, psichikos sutrikimų paplitimas siekia 50%, ir tai yra tris kartus daţniau nei bendroje populiacijoje [7]. Atliktose apţvalgose depresijos paplitimas tarp sergančių IS siekė 23,9%, o nerimo sutrikimų 21,9% [6]. Depresija daro įtaką gyvenimo kokybei, kognityvinėms funkcijom, gali skatinti save ţalojantį elgesį, saviţudybes, gali pakenkti santykiams su aplinkiniais ţmonėmis ir artimaisiais bei sumaţinti ligos eigą modifikuojančių vaistų poveikį [22]. Depresija yra įvairių simptomų kompleksas, į kurį įeina paţeminta nuotaika ir nesugebėjimas dţiaugtis gyvenimu. Depresija yra lydima ir somatinių skundų, tokių kaip miego sutrikimai, nemiga, blogas apetitas, kaltės jausmas, bejėgiškumas ir beprasmybė. Net 25% tarp IS sergančių ţmonių serga ir depresija, kuri yra nediagnozuota ir negydoma. Saviţudybės tikimybė, sergant IS, padidėja net 5-10 kartų palyginus su bendra populiacija [21]. Pagrindiniai rizikos veiksniai saviţudiškam elgesiui tai po gi yra depresija, daţnai pasikartojantys depresijos epizodai, socialinė izoliacija bei ţalingas alkoholio vartojimas sergant IS [22]. Didţiausias iššūkis gydytojams yra atskirti kada minėti somatiniai simptomai yra būdinti tik depresijai, o kada tai susiję su IS [22]. Depresijos išsivystymo mechanizmas aiškinamas keliais skirtingais būdais: sirgimas depresija gali būti kaip reakcija į sirgimą lėtine, neįgalumą sukeliančią liga arba kaip galvos smegenų paţeidimo išraiška [23]. Atliktuose tyrimuose buvo rastas ryšis tarp depresijos ir struktūrinių pakitimų smegenyse sergant IS. Atrasta, jog nuotaikos sutrikimai yra labiau susiję su lėtiniais ir detrukciniais smegenų pakitimais: depresiškumas yra susijęs tiek su didesnių paţeidimų tikimybe, tiek su hiper- ir hipointensyviais ţidiniais būdingais IS. Šie paţeidimai buvo rasti net 42%, kuriems buvo diagnozuota ir depresija [22]. Depresijos simptomai, sergant IS, pasiţymi ilgu tęstinumu: 10 metų trukmės studija parodė, jog pacientams, kurie susirgo depresija ligos pradţioje, depresijos simptomai buvo išreikšti ir po 10 metų [23]. Iš to galima daryti išvadą, jog depresijos simptomai sergant IS kiek skiriasi nuo idiopatinės depresijos simptomų ir yra susiję su ligos prognoze bei gydymo efektyvumu [23]. Vienas daţniausių IS simptomų ir skundų yra nuovargis. Nuovargis susijęs su skausmu, fiziniu pajėgumu bei psichine būkle, yra stipriai susijęs ir su depresija: kuo didesnis nuovargis, fizinė negalia, kuo blogesnė psichinė būklė, kuo stipresnis skausmas, tuo depresiškumas pasireiškia stipriau [16]. Dabartiniai tyrimai įrodė, kad nuovargis stipriai koreliuoja su depresija [22]. Nerimo sutrikimai pasireiškia 16-48% ţmonių, sergančių IS. Ţmonės su maţa ir vidutine negalia pasiţymi didesniu nerimu ir tai gali būti susiję su ţinojimu apie galimą negalios progresavimą ateityje ir iš to kylančią baimę [21]. Dauguma fizinių ir psichologinių veiksnių neleidţia numatyti ir įvertinti galimo nerimo ar depresijos išsivystymo. Pagrindiniai veiksniai turintys įtakos depresijos vystymuisi yra nuovargis, nerimo sutrikimai ir IS progresavimas (įvertinamas EDSS) [22]. 16

Depresija taip pat daro įtaką paţinimo funkcijoms, kurios blogėja ligai progresuojant. Galima teigti, kad asmenys su IS, kenčiantys nuo nuovargio, turi blogesnes kognityvines funkcijas, o tai savo ruoţtu gali sukelti depresijos simptomus ir taip padidinti jaučiamą nuovargį [16]. Nepaisant sukeliamų simptomų, depresija yra gydoma ir kontroliuojama liga. Dauguma studijų parodė, kad depresijos simptomai daţnai yra nepakankamai įvertinami ir atpaţįstami dėl plačios neurologinės klinikos ir daţnai netinkamai gydomi. Įvairių studijų pagalba autoriai siekia atkreipti įvairių sričių gydytojų dėmesį į tai, jog IS nėra vien neurologinis sutrikimas sukeliantis negalią [21]. Tai kad yra tiek daug hipotezių, dėl ko depresija būdinga sergant IS, rodo, jog pati liga pasireiškia labai skirtingai ir yra sunkiai nuspėjama. Pacientai, kurių IS trukmė yra tokia pati, liga gali pasireikšti skirtingu recidyvų daţniu ir ligos eiga. Taip pat fizinė negalia gali būti sukelta tiek cerebrinės, tiek spinalinės patologijos ir pasireikšti skirtingai ir tai turės sirtingą poveikį nuotaikai. Galbūt depresijos siejimas su fizine negalia ir EDSS nėra visiškai tikslus ir labiau reikėtų atsiţvelgti į ţmogaus gebėjimą priimti ligą ir reaguoti į simptomus [22]. Nesugebėjimas atskirti simptomų kilmės gali privesti prie klaidingos diagnostikos. Siekiant sumaţinti klaidingą diagnozavimą bei vengimą įtarti depresiją, tikslinga naudoti savęs vertinimo skales norint nustatyti galimą depresiją somatinės ligos priedangoje. Depresiškumui ir nerimui įvertinti yra patvirtinta HAD skalė tinkanti ţmonėms sergantiems IS. Šie atradimai įrodo, kad netikrumas, baimė, bejėgiškumas, poilsio ir darbo reţimas, nutrūkę ryšiai su artimaisiais, stresas, nuovargis visa tai susiję su depresijos atsiradimu, o depresija yra stipriai susijusi su išsėtinė skleroze [22]. 17

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI Nuo 2016-11-10 iki 2017-12-15 buvo atliekama apklausa Vilniaus miesto Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyboje (NDNT), II teritoriniame skyriuje. Apklausoje dalyvavo vyresni nei 18 metų asmenys, sergantys išsėtine skleroze. Visi asmenys apsilankė NDNT dėl darbingumo lygio pirminio ar pakartotinio nustatymo. Buvo apklausti 184 asmenys, kurie atrinkti pagal lizdinės atrankos tipą. Buvo atrinkta dalis ir apklausiami visi tos dalies elementai, tyrimo atveju visi asmenys, sergantys išsėtine skleroze, ir uţpildę prašymą NDNT nustatyti darbingumo lygį. Kiekvienas dalyvavęs tyrime asmuo buvo koduojamas. Buvo garantuotas tyrime dalyvavusių pacientų konfidencialumas ir apsisprendimas dalyvauti/nedalyvauti tyrime. Pacientai apklausti tik vieną kartą. Struktūruoto interviu metu buvo surinkti tiriamųjų socialiniai ir demografiniai duomenys: amţius, lytis, išsilavinimas, šiuo metu esama darbinė padėtis (turi ar neturi nuolatinio darbo, kiek laiko nedirba). Taip pat buvo paimti duomenys iš asmens darbingumo nustatyto akto: išsėtinės sklerozės trukmė, eigos tipas, gretutinės ligos, jų TLK-10 kodai, EDSS balas, veiklos ir gebėjimo dalyvauti koeficientas, darbingumo lygis. Darbingumo lygis buvo suskirstytas tokiais intervalais: 0-25%, 30-40%, 45-55%, 60-100%. EDSS buvo suskirstytas: 1 1.5 b. - nėra negalios, 2 2.5 b. lengva negalia, 3 3.5 b. vidutinė negalia, 4 4.5 b. didelė negalia, 5 5.5 b. labai didelė negalia, 6 6.5 b. einant reikalingos pagalbinės priemonės, 7 7.5 b. negali vaikščioti, 8 9.5 neatsikelia iš lovos/ invalido veţimėlyje. Įvertinti depresiškumui ir nerimui buvo naudojama IS sergantiems tinkama HAD skalė (Hospital Anxiety and Depression scale), skirta paskutinių kelių savaičių nuotaikai įvertinti. Septyni anketos klausimai skirti depresijos simptomams įvertinti ir dar septyni nerimo simptomams įvertinti. Suma vertinama balais: 0-11 simptomų nėra, 11-21 lengvi nerimo simptomai ir depresiškumas, 21-42 vidutiniai ar sunkūs simptomai. Jei depresijos ar nerimo subskalių balų suma siekia daugiau nei dešimt balų, yra didelė tikimybė, kad asmuo serga atitinkamų psichikos sutrikimu, o kai subskalių suma nesiekia aštuonių balų, atitinkamų sutrikimų tikimybė labai maţa. Su liga susijusiai gyvenimo kokybei įvertinti buvo naudojamas SF- 36 klausimynas (Trumpa sveikatos apklausos forma (Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire)). Klausimynas susideda iš 36 klausimų, atspindinčių aštuonias gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų ir emocinių sutrikimų, emocinę būseną, energingumą/gyvybingumą, socialinius ryšius, skausmą ir bendrąjį sveikatos vertinimą. Klausimyno rezultatai buvo naudojami padalinus jį į dvi dalis: fizinė (3, 4, 7,8, 1, 10 klausimai) ir psichinė (9, 6, 5 klausimai) sveikata. Taip pat kiekviena iš sričių suskirstyta dar smulkiau. Fizinės sveikatos klausimai sudaryti iš šių sričių: fizinis aktyvumas (FA), veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų (VF), skausmas (S), bendras sveikatos vertinimas (BSV). Psichinė sveikatos dalis sudaryta iš: energingumo/gyvybingumo(eg), socialinės funkcijos (SF), veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų (VE) bei emocinės būklės (EB). Naudojant šį klausimyną yra vertinama pastarųjų keturių savaičių savijauta. Statistinė analizė atlikta naudojantis IBM SPSS (Statistical Package for Social Science 23 for Windows) bei Microsoft Excel 2010 programomis. Skaičiuota aprašomoji statistika: kiekybiniams duomenims naudotas vidurkis ir standartinis nuokrypis, o kokybiniai duomenys aprašomi skaičiuojant daţnį (n) ir santykinį daţnį (%). Dviejų nepriklausomų kintamųjų ryšys buvo įvertintas pagal Pearson koreliacijos koeficientą (r). Pasirinkta, jog jei p < 0.05 (statistinio reikšmingumo lygmuo), rezultatas laikomas neatsitiktiniu ir statistiškai reikšmingu. Priklausomų imčių poriniai vidurkiai palyginti bei kartotinių matavimų analizė buvo atlikta dispersinės analizės metodu. 18

12. REZULTATAI Tiriamųjų grupė buvo analizuojama pagal šiuos aspektus: amţių, lytį, darbinę padėtį paskutinius tris metus, negalios dydį, ligos trukmę metais, išsėtinės sklerozės tipą, diagnozuotą psichikos sutrikimą. Tiriamųjų grupę sudarė 184 asmenys. Iš jų 67 buvo vyrai (36,4%) ir 117 moterys (63,6%). Tiriamųjų amţiaus vidurkis 42,86 ±11,318. Jauniausi tiriamieji buvo 20 metų amţiaus, o vyriausi 68 metų. Amţiaus grupių pasiskirstymas pavaizduotas paveiksle (1pav.). 1pav. Amžiaus grupių pasiskirstymas Tiriamieji pagal darbinę padėtį pasiskirstė: 71 (38,6%) nedirbo, 41 (22,3%) dirbo ţemesnės kvalifikacijos darbą ir 72 (39,1%) dirbo pagal profesiją. Tiriamųjų darbinės padėties pasiskirstymas pavaizduotas 2pav. Iš tiriamųjų, kurie nedirbo, 40 (21,7%) nedirbo maţiau nei tris metus ir 27 (14,7%) nedirbo daugiau nei 3 paskutinius metus. 2pav. Tiriamųjų darbinė padėtis Pagal sirgimą išsėtine skleroze, didţiausia dalis tiriamųjų (29%) IS serga vidutiniškai 11,72±7,304 metų. Ligos trukmės pasiskirstymas tiriamųjų tarpe pavaizduotas 3pav. Daugiausia besikreipusių į NDNT moterų (apie 70%) IS sirgo 1-10metų, o apie 40% besikreipusių vyrų IS serga 11-20 metų (4pav.). Darbinės padėties pasiskirstymas pagal ligos trukmę metais pavaizduotas 5pav. Skirtumas tarp skirtingos IS trukmės grupių yra statistiškai reikšmingas (p=0,002). Apskaičiavus 19

Pearson koreliacijos koeficientą statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių (lyčių) nerasta (p=0,869). Tiriamieji taip pat pasiskirstė pagal išsėtinės sklerozės eigos tipą. Daugiausia tiriamųjų 124 (67,4%) serga recidyvuojančia remituojančia išsėtine skleroze. Pirmine progresuojančia serga 2 (1,1%), antrine progresuojančia 18 (9,6%), o 4 asmenys (2.2%) kreipėsi patyrę tik pirmuosius simptomus. 3pav. Pasiskirstymas pagal IS trukmę 4pav.Ligos trukmės pasiskirstymas pagal lytį 20

5pav. Darbinės padėties pasiskirstymas pagal ligos trukmę Įvertinus fizinę negalią (EDSS balą paskutinius metus) tiriamieji pasiskirstė pagal negalios dydį (6pav.). 157 (85,3%) apklaustųjų turėjo didesnę uţ vidutinę negalią. 42(22,8%) turėjo didelę negalią, 63(34,2%) labai didelę negalią, 35(19%) vaikščiojimui reikia pagalbinių priemonių, 15(8,2%) negali vaikščioti, 2(1,1%) prikaustyti prie lovos/ invalido veţimėlyje. Negalios priklausomybė nuo IS sirgimo trukmės pavaizduota 7pav. 6pav. Pasiskirstymas pagal negalios dydį 21

7pav.Negalios pasiskirstymas pagal IS trukmę Atsiţvelgiant į gretutines ligas, buvo vertinta kokiomis gretutinėmis ligomis tiriamieji serga. Visos gretutinės ligos buvo suskirstytos į somatines ligas ir psichiatrines ligas. Visos somatinės ligos buvo vertintos kaip gretutinės ligos, o psichikos ligos buvo vertintos kaip atskira ligų grupė. Gautais duomenimis iš visų apklaustųjų kitomis ligomis nesirgo 81 (44,02%), psichikos ligomis sirgo 23 (12,5%), o kitomis gretutinėmis ligomis sirgo 80 (43,48%) asmenys (8pav.). Iš visų 184 tiriamųjų 161 (87,5%) asmeniui nebuvo diagnozuotas joks psichikos sutrikimams. Iš asmenų, kuriems buvo diagnozuotas psichikos sutrikimas 9,8% buvo diagnozuotas afektinis sutrikimas (afektinis sutrikimas ar organinis afektinis sutrikimas), o 2,7% - kitas psichikos sutrikimas (9pav.). Dešimčiai asmenų diagnozuotas vidutinio sunkumo depresijos epizodas (F32.10) arba pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų (F33.2). Trims asmenims diagnozuotas mišrus depresijos ir nerimo sutrikimas (F41.2) bei septyniems asmenims organinė depresija (F06.33). Daugiausia afektiniais sutrikimais sirgo asmenys, kurie IS serga 4-10 metų. 8pav. Pasiskirstymas pagal gretutines ligas 22

9pav. Pasiskirstymas pagal diagnozuotas psichikos ligas Į kitų psichiatrinių sutrikimų grupę buvo priskirti tokie sutrikimai: neorganinė nemiga, adaptacijos sutrikimas, lengvas protinis atsilikimas, organinis asmenybės sutrikimas, nerimo sutrikimai. Vertinant HAD skalės depresijos subskalę balai buvo suskirstyti intervalais: 0-7 normali nuotaika, 8-10 lengvi depresijos simptomai, 11-14 vidutinio sunkumo depresijos simptomai, 15-21 sunkūs depresijos simptomai. Įvertinus HAD D subskalės rezultatus: iš 184 apklaustųjų 135 asmenys (74,2%) surinko >10balų HAD D subskalėje (66,7% moterų ir 33,3% vyrai), kas rodo esamus vidutinius ar sunkius depresijos simptomus. 13 asmenų surinko tarp 8 ir 10 balų (7,1%), o 34 asmenys <8 balus (18,7%) (10pav.). Depresijos subskalės vidurkis 6,82±4,327, o HAD skalės sumos (depresijos ir nerimo subskalės balų suma) vidurkis 16,24±7,841. Analizuojant depresijos subskalę, 0-7 balus surinko 100 (54,3%), 8-10 balus 51 (27,7%), 11-14 balų 25 (13,6%) ir 15-21 balą surinko 8 (4,3%) asmenų (11pav.) 45,6% asmenų pasireiškia lengvi, vidutiniai ar sunkūs depresijos simptomai. 10pav. HAD D sumos pasiskirstymas pagal lytį 23

11pav.Pasiskirstymas pagal HAD D rezultatus Pagal fizinės negalios stiprumą, >10balų surinko: 0,8% turintys minimalią negalią, 3% maţą negalią, 7,6% vidutinę negalią, 26,5% turintys didelę negalią, 34,8% - labai didelį negalią, 18,9% - tie, kuriems vaikščioti reikalinga pagalbinė priemonė, 6,8% negalintys vaikščioti ir 1,1% prikaustyti prie lovos ar sėdintys invalido veţimėlyje. Tiriamųjų EDSS balų vidurkis 4,334 ±1,2226 (12pav.). Pearsono koreliacijos koeficientas buvo apskaičiuotas norint įvertinti ryšį tarp negalios ir depresiškumo; Nustatyta silpnas ryšys tarp fizinės negalios (EDSS) ir depresiškumo (HAD depresijos subskalės) (r=0.221, n=183, p=0,03). 12pav.Negalios ir depresijos simptomų ryšys Vertinant tiriamųjų darbingumo lygį buvo paimti paskutiniai trys metai, kai jiems buvo nustatytas darbingumo lygis. Buvo suskaičiuotas kiekvienų metų darbingumo procentų vidurkis: 1 metų 44,295±8,780, 2 metų 40,128±10,160, 3 metų 35,256±10,094. Darbingumo procentų kitimas paskutinius trejus metus pavaizduotas 13pav. 24

13pav. Darbingumo lygio kitimas paskutinius tris metus Darbingumo lygis buvo suskirstytas intervalais: 0-25%, 30-40%, 45-55%. 33 asmenims darbingumo lygis nebuvo nustatytas ir jie pripaţinti darbingais. Pirmais metais, tarp apklaustųjų, darbingais (60-100% darbingumas) pripaţintų buvo 7 (3,8%) asmenys. Iš jų 0-25% dabingumą turėjo 9 (4,9%) asmenys, 30-40% darbingumą 80 (43,5%) ir 45-55% - 51 (27,7%) asmenų. Antrais metais darbingais pripaţinti tik 2 (1,1%) asmenys. 0-25% darbingumas nustatytas 6 (3,3%) asmenims, 30-40% - 72 (39,1%), 45-55% - 27(14,7%) asmenims. Trečiais metais tiriamųjų darbingumas įvertintas: pripaţintų darbingais asmenų nebuvo, 0-25% darbingumas nustatytas 15 (8,2%) tiriamųjų, 30-40% - 51 (27,7%) ir 45-55% darbingumas nustatytas 12 (6,5%) asmenų. Buvo apskaičiuotas ir įvertintas darbingumo lygio ryšys su kitais faktoriais (14pav.). Skirtumas tarp 0-25%, 30-40% ir 45-55% darbingumo lygį turinčių grupių yra statistiškai reikšmingas. Darbingumo procentų pasiskirstymas pagal EDSS pavaizduotas 15pav. 0-25% 30-40% 45-55% P reikšmė N=30 N=100 N=21 Ligos trukmė 14,73±10,33 42,80±10,62 35,29±7,97 0,002 EDSS 5,68±0,79 4,05±0,76 2,67±0,66 0,001 HAD D 11,00±5,34 9,09±3,78 10,38±4,13 0,001 Fizinė sveikata 88,43±42,10 132,41±64,48 159,84±77,05 0,001 Psichinė sveikata 119,41±68,81 166,54±77,01 169,53±82,32 0,001 14pav.Skirtumai tarp skirtingą darbingumo lygį turinčių grupių 25

15pav. Darbingumo lygio pasiskirstymas pagal EDSS Atsiţvelgiant į darbingumo lygį ir HAD instrumentuotės rezultatus nustatytas dviejų priklausomų kintamųjų vidurkių santykis ir nustatyta, kad ryšys tarp HAD skalės rezultatų (tiek HAD sumos, tiek depresijos subskalės klausimų) yra statistiškai reikšmingas (p<0,05) (16pav.). Visi asmenys, kuriems buvo pripaţintas 0-25% darbingumas, HAD anketoje depresijos subskalėje surinkdavo >10balų (pasireiškia depresijos simptomai). Nustatyta, jog maţėjant darbingumo lygiui trijų metų laikotarpyje, pacientams 0-25% darbingumo lygio grupėje, pasireiškė sunkūs depresijos simptomai, kurie pirmais metais nebuvo pastebėti. 30-40% darbingumo lygio grupėje per tris metus padidėjo vidutinio sunkumo depresijos simptomų atvejų. Darbingumo lygis t df P reikšmė 0-55% HAD suma 17,12±7,36 4,556 47,0 0,001 HAD-Depresijos subskalė 9,56±4,23 2,511 42,6 0,016 16pav. Darbingumo lygio ir depresiškumo ryšys Tarp IS sukeltos negalios ir gyvenimo kokybės susijusios su fizine sveikata nustatytas stipresnis ryšys nei su psichine sveikata (n=184) (17pav.). Ryšys tarp šių faktorių yra statistiškai reikšmingas. 26

EDSS r= -0,628 p= 0,001 FA VF S BSV Fizinė sveikata r= -0,445 p= 0,001 r= -0,224 p=0,001 r= -0,331 p= 0,001 r= -0,538 p=0,001 EG SF VE EB Psichinė sveikata r= -0,372 p= 0,001 r= -0,368 p= 0,001 r= -0,292 p=0,001 r= -0,162 p=0,29 r= -0,357 p= 0,001 17pav. Gyvenimo kokybės ir negalios ryšys Tikrinant Pearsono koreliaciją tarp gyvenimo kokybės ir depresiškumo, nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp depresiškumo ir fizinės sveikatos: r=-0,424, n=184, p=0,001. Taip pat nustatytas stiprus ryšys tarp psichinės sveikatos vertinimo ir depresiškumo: r= -0,652, n=184, p=0,001. Įvertinus atskiras gyvenimo kokybės sritis, nustatytas depresiškumo ryšys su fiziniu aktyvumu (r=-0,296, n=184, p=0,001), veiklos apribojimu dėl fizinių negalavimų (r=-0,336, n=184, p=0,001), su skausmu (r=-0,330, n=184, p=0,001), bendru sveikatos vertinimu (r=-0,400, n=184, p=0,001). Taip pat nustatytas stiprus ryšys su gyvenimo kokybės psichinės sveikatos srities vertinimu: energingumu/gyvybingumu (r=-0,543, n=184, p=0,001), socialine funkcija (r=-0,541, n=184, p=0,001), veiklos apribojimu dėl emocinių sutrikimų (r=-0,494, n=184, p=0,001) bei emocine būkle (r=-0,652, n=184, p=0,001). 27

13. REZULTATŲ APTARIMAS Pagrindinis šio darbo tikslas buvo atrinkti neišgydoma progresuojančia neurologine liga sergančius asmenis ir įvertinti kokią įtaką jų gyvenimui, darbui turi ligos sukeltas neįgalumas bei kokią įtaką tam daro psichikos sutrikimai ir emocinė ţmogaus būklė. Tiriamųjų grupę sudarė 184 asmenys. Iš jų 67 (36,4%) vyrai ir 117 moterys (63,6%). Atliktame tyrime 93 pasaulio šalyse, nustatyta, jog moterys IS serga du kartus daţniau nei vyrai. [18] Pagal amţiaus grupių pasiskirstymą ir tai, kad didţiają dalį tiriamųjų sudarė 26-45 metų amţiaus asmenys, matome, jog išsėtinė sklerozė yra liga, kuria serga jauni suaugę darbingi ţmonės. JAV duomenimis IS daţniausiai diagnozuojama 20-50 metų tarpe [19]. 85,3% apklaustųjų turėjo didesnę nei vidutinę negalią. Galime teigti, kad IS sukeldama sunkią negalią galimai daro ypač didelę įtaką ţmogaus tolesniam gyvenimui, ateičiai ir darbingumui. Uţsienio literatūros duomenimis, vidutiniškai 50-80% darbingų ţmonių palieka darbo vietą per pirmus 10 metų nuo diagnozės nustatymo. [12]. Lyginant neįgalumo dydį ir ligos trukmę metais, matome, jog ligos trukmė koreliuoja su progresuojančiu neįgalumu. Pacientai, kurie IS serga >15metų turi labai didelę negalią, reikia pagalbinių priemonių vaikščioti ar yra prikaustyti prie lovos. Analizuojant ligos trukmę ir darbinę padėtį, pastebėta, kad IS sergant ilgiau maţiau ţmonių išlieka darbingais. Pirmus 10 metų dirbo didţioji dalis asmenų, o 21-30 metais po diagnozės nustatymo vyravo nedarbas. Skirtumas tarp IS trukmės grupių yra statistiškai reikšmingas (p=0,002). Įvertinus gretutinių ligų (pagal TLK-10) pasireiškimą, nustatyta, jog 12,5% (n=23) apklaustųjų sirgo psichikos ligomis ir iš jų 9,8% diagnozuotas afektinis sutrikimas (depresija). Depresija daţniausiai sirgo asmenys (n=14), kurie IS sirgo nuo 4 iki 10 metų. 2015 metais atliktoje meta analizėje, tikimybė išsivystyti depresijai, nuo 4% per pirmus metus išauga iki 34,7% per ateinančius penkis metus [24]. Pagal HAD skalės depresijos subskalės duomenis, 45,6% IS sergantiems asmenims galimai pasireiškia lengvi, vidutiniai ar sunkūs depresijos simptomai. Tikimybė išsivystyti galimai depresijai yra beveik penkis kartus didesnė nei diagnozuotų depresijos atvejų. 17,6% asmenų pasireiškia vidutiniai ar sunkūs depresijos simptomai, kas galimai yra didelė rizika išsivystyti depresijai, o tai beveik du kartus daugiau nei diagnozuotos depresijos atvejų. Iš to galime daryti išvadą, jog galbūt tik maţa dalis pacientų yra lankęsi pas psichiatrą ir jų depresijos simptomai nebuvo įvertinti. IS ţinoma kaip liga sukelianti ne tik neurologinius, bet ir psichiatrinius simptomus, todėl iš rezultatų matome, kad depresijos pasireiškimas yra daţnas ir verta dėmesio. Nustatytas silpnas ryšys tarp depresiškumo ir fizinės negalios, tačiau statistiškai reikšmingas (p=0,03). Net 61,3% asmenų, turinčių didelę ar labai didelę negalią HAD D subskalėje surinko >10 balų ir tai reiškia, kad jiems pasireiškia lengvi, vidutiniai ar sunkūs depresijos simptomai. Galima teigti, kad negalios dydis turi įtakos nuotaikos sutrikimams. Literatūros duomenimis, neįgalumo dydį galima naudoti depresijos atsiradimo prognozavimui, atmetant kitus psichologinius poţymius [25]. Yra tikslinga depresiją, sergant IS, vertinti kaip struktūrinio paţeidimo išraišką [25]. Depresijos išsivystymas susijęs su savarankiškumo, judrumo, darbingumo praradimu. Atliktuose tyrimuose nustatyta, kad tiriamieji, kurie neturėjo darbo ar paliko jį dėl didėjančio neįgalumo, turėjo du kartus didesnę tikimybę išsivystyti depresijai nei tie, kurie dirbo. Tiriamiesiems, kurie turėjo vidutinį ar sunkų neįgalumą, buvo du kartus didesnė tikimybė išsivystyti depresijai nei tiems, kurie turėjo lengvą neįgalumą [26]. 28

Iš visų apklaustųjų 38,6% buvo nedirbantys. Literatūros duomenimis, tik 33% vyrų ir 32% moterų 55-66 metų ir sergančių IS turėjo darbą, palyginus su bendra populiacija, kur 75% vyrų ir 69% moterų dirbo [12]. Įvertinus darbingumo lygio kitimą per tris metus, galime teigti kad IS sukelta negalia susijusi su maţėjančiu darbingumu. Po trijų metų, vertinant darbingumo lygį 0-25%, kas yra maţas darbingumas, buvo nustatytas net 8,2% (n=15) asmenų, o pirmais metais buvo nustatytas 4,9% (n=9) asmenims. Per du metus asmenų, turinčių maţą darbingumą (0-25%), padvigubėjo. Vertinant darbingumo lygio ryšį su kitais su IS susijusiais faktoriais, pastebėta, kad darbingumo lygis yra susijęs su depresijos, nerimo simptomais, gyvenimo kokybe, negalia ir ligos trukme bei skirtumas tarp darbingumo lygio grupių yra statistiškai reikšmingas (p=0,001). Vertinant darbingumo lygio pasiskirstymą pagal EDSS, matome, jog didėjant EDSS maţėja darbingumo lygis. Atliktuose tyrimuose taip pat nustatyta, jog palyginus pacientus su EDSS <3 b. su tais, kurie turėjo EDSS >3 b., pastarieji daţniau nedirbdavo [27]. Iš to galime daryti išvadą, kad progresuojant IS ir didėjant neįgalumui, asmenys tampa nedarbingais ir negali uţsitikrinti savo ateities. Depresijos ryšys su nedarbingumu kai kuriuose tyrimuose buvo nustatytas, o kai kuriuose ne [27]. Mūsų tyrime visi asmenys, kuriems buvo pripaţintas 0-25% darbingumas (pripaţinti nedarbingais), HAD anketoje depresijos subskalėje surinko >10balų - pasireiškė depresijos simptomai. Nustatyta, jog maţėjant darbingumo lygiui trijų metų laikotarpyje, pacientams 0-25% darbingumo lygio grupėje, pasireiškė sunkūs depresijos simptomai, kurie pirmais metais nebuvo pastebėti. 30-40% darbingumo lygio grupėje per tris metus padidėjo vidutinio sunkumo depresijos simptomų atvejų. Galima daryti išvadą, kad negalia daro įtaką darbingumo lygiui, o darbingumo lygis yra susijęs su depresijos simptomų atsiradimu. Literatūros duomenimis, sumaţėjęs darbingumas yra susijęs su didėjančia negalia, depresija, nuovargiu, nerimu ir blogėjančia gyvenimo kokybe daugelyje gyvenimo sričių [19]. Vertinant depresijos, neįgalumo ryšį su gyvenimo kokybe, pastebėta, kad ryšys yra statistiškai reikšmingas (p=0,001). Tarp IS sukeltos negalios ir gyvenimo kokybės susijusios su fizine sveikata nustatytas stipresnis ryšys nei su psichine sveikata (n=184). Tarp gyvenimo kokybės ir depresiškumo, nustatytas vidutinio stiprumo ryšys. Ypač stiprus ryšys tarp psichinės sveikatos vertinimo ir depresiškumo: r= -0,652, p=0,001. Įvertinus atskiras gyvenimo kokybės sritis, nustatytas depresiškumo ryšys su fiziniu aktyvumu (r=-0,296, p=0,001), veiklos apribojimu dėl fizinių negalavimų (r=-0,336, p=0,001), su skausmu (r=-0,330, p=0,001), bendru sveikatos vertinimu (r=-0,400, p=0,001). Atliktuose tyrimuose depresijos simptomai taip pat turėjo neigiamą ryšį su skausmu (r= -0,40, p<0,01) ir psichine sveikata (r= -0,61, p<0,01) [28]. Literatūros duomenimis, gyvenimo kokybė neigiamu ryšiu susijusi su tiriamojo depresija. Depresija gali būti kaip rodmuo ateityje blogėjančiai gyvenimo kokybei [28]. Taip pat nustatytas stiprus ryšys su gyvenimo kokybės psichinės sveikatos srities vertinimu: energingumu/gyvybingumu (r=-0,543, n=184, p=0,001), socialine funkcija (r=-0,541, n=184, p=0,001), veiklos apribojimu dėl emocinių sutrikimų (r=-0,494, n=184, p=0,001) bei emocine būkle (r=-0,652, n=184, p=0,001). Iš šių duomenų matome, jog neįgalumas ir depresijos simptomai daro įtaką visoms gyvenimo sritims ir gyvenimo kokybei. Kitų tyrimų duomenimis, asociacija tarp depresijos ir sumaţėjusio fizinio pajėgumo, gali rodyti, jog depresiškumas turi neigiamą poveikį asmens fizinės negalios suvokimui [29]. Tai, kad depresija paveikia tiek fizinį, tiek psichologinį gyvenimo kokybės aspektą, parodo, jog atpaţinta ir gydyta depresija gali ţymiai pagerinti gyvenimo kokybę sergant IS [29]. 29