  

Transkriptas

1 KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS Loreta Dunderienė Skydliaukės mazginių pažeidimų citomorfometrinė charakteristika ir jos diagnozinė vertė Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, biologija (01 B) Kaunas, 2006 Disertacija rengta metais Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto Skydliaukės laboratorijoje ir Kardiologijos instituto Kardialinės patologijos laboratorijoje

2 Mokslinis vadovas prof. habil. dr. Liudvikas Lašas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, biologija 01 B) Konsultantai: doc. habil. dr. Gintautas Kazanavičius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07 B) prof. habil. dr. Dalia Pangonytė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina - 07 B)

3

4 TURINYS 1. ĮVADAS LITERATŪROS APŽVALGA Skydliaukės funkcinės morfologijos bruožai ir svarbiausioji patologija Skydliaukės nenavikinių mazgų ir skydliaukės karcinomos paplitimas ir eiga Nenavikiniai skydliaukės mazgai Skydliaukės karcinoma Skydliaukės mazgų tyrimo metodai ir jų vertė Tyrimas ultragarsu Aspiracinė punkcija plona adata Skydliaukės mazgų aspirato plona adata citomorfologinio tyrimo vertinimo kategorijos Mažai medžiagos Nenavikiniai pakitimai Folikulinė neoplazija Įtartini piktybiniams navikams Piktybiniai navikai Citomorfometriniai parametrai ir jų diagnozinė vertė nustatant skydliaukės ligas 3. TIRTŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI Tirtųjų kontingentas Tyrimo metodai Skydliaukės mazgų tyrimas ultragarsu Citomorfologinis tyrimas Citomorfometrinis tyrimas Statistinė analizė TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Tirtų skydliaukės mazgų ultragarsinė charakteristika Skydliaukės mazgų citologinės ir histologinės diagnozių sąsaja Skydliaukės mazgų citomorfologiniai parametrai Citomorfometrinė skydliaukės mazgų charakteristika Įvairių skydliaukės patologinių pakitimų morfometrinis įvertinimas Skydliaukės mazgų citologinių kategorijų morfometrinė charakteristika 4.5. Skydliaukės mazgų tipo nustatymo modeliai IŠVADOS LITERATŪRA DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS...

5 Santrumpos APPA aspiracinė punkcija plona adata CNS centrinė nervų sistema EAF epidermio augimo faktorius PSO Pasaulinė Sveikatos Organizacija TSH skydliaukę stimuliuojantis hormonas (Thyroid Stimulating Hormone) UG ultragarsinis tyrimas UG APPA aspiracinė punkcija plona adata, kontroliuojant ultragarsu

6 Mazginiai skydliaukės pažeidimai yra labai paplitę pasaulyje, jie nustatomi daugiau kaip 5 proc. populiacijos apčiuopa ir iki 10 kartų dažniau ultragarsu tikrinimo metu. Didesnis skydliaukės mazgų paplitimas stebimas endeminiuose rajonuose. Skydliaukės mazgai retesni vaikams, su amžiumi jie dažnėja pagal tiesinę priklausomybę, moterims nustatomi 2 4 kartus dažniau nei vyrams. Nors didžioji dalis skydliaukės mazgų (iki 90 proc.) būna ne navikiniai, tačiau šiuo metu jie tampa visuotine medicinos problema visame pasaulyje, nes liečia milijonus žmonių. Nurodoma, kad maždaug 5 proc. visų skydliaukės mazgų supiktybėja (Mackenzie E., Mortime R., 2004). Skydliaukės piktybinis navikas gali būti mirtina liga; mirštamumas svyruoja nuo 10 proc. sergančiųjų gerai diferencijuota karcinoma, iki 50 proc. blogai diferencijuota meduline karcinoma ir iki 100 proc. nuo anaplazinių navikų. Ankstyva diagnostika ir gydymas ryškai sumažina mirčių nuo skydliaukės piktybinių navikų skaičių (Belfiore A., 2001). Panaudojus Lietuvos vėžio registro duomenis, buvo atlikta 3199 skydliaukės karcinomos studija, kurioje nagrinėjami įvairūs skydliaukės karcinomos rodikliai (Smailytė G. ir kt., 2004). Pastebėta, kad sergamumas skydliaukės karcinoma Lietuvoje metais didėjo, vidutinis metinis pokytis vyrams siekė 4,2 proc., moterims 6,1 proc. Pažymėtina, kad jei 1978 metais skydliaukės vėžiu susirgo 36 moterys, tai 2001 metais 183. Ypač ryškiai susirgimų skaičius išaugo metais ir siekė 279 atvejus. Vyrams šis piktybinis navikas randamas rečiau, tačiau ir jiems stebimas susirgimų skaičiaus padidėjimas nuo 10 atv metais, iki metais. Standartizuotas vyrų sergamumo rodiklis šia liga padidėjo nuo 0,7 (1978 m.) iki 2,5 atv gyventojų (2003 m.), moterims atitinkamai nuo 1,5 iki 11,4 atv./ gyventojų. Žymų susirgimų skydliaukės vėžiu padidėjimą metais Lietuvoje galima susieti su skydliaukės mazgų diagnostikos pokyčiais, su tobulesnių ultragarsinių technologijų panaudojimu bei aktyviu ultragarsu kontroliuojamų aspiracinių punkcijų plona adata pritaikymu klinikinėje praktikoje (Smailytė G. ir kt., 2004). Per pastaruosius 20 metų formavosi, tobulėjo ir vis plačiau taikomi ikioperacinės diagnostikos (prieš chirurginę intervenciją) metodai, ypač diagnozuojant skydliaukės, plaučių ir seilių liaukų ligas (Weeb A.J., 2001). Aspiracinė punkcija plona adata (APPA) yra vienas iš svarbiausių ikioperacinės skydliaukės ligų diagnostikos metodų. APPA yra pigus, lengvai atliekamas, plačiai taikomas, saugus ir tikslus testas, kuris daugelyje medicinos centrų yra pirmojo pasirinkimo tyrimas tiriant skydliaukės mazgus. (Ashcroft M.W., Van Herle A.J., 1981; Rojeski M.T., Gharib H., 1985; Campbell J.P., Pillsbury H.C., 1989). Atlikdami APPA, tyrėjai padeda chirurgui dar iki operacijos 7 nuspręsti dėl operacijos apimties, be to, sumažėja ligonio priežiūros kaštai, nes APPA yra pigesnis tyrimo metodas negu kartu atliekami tyrimas ultragarsu (UG) ir skydliaukės scintigrafija (Campbell J.P., Pillsbury H.C., 1989). Vystantis citologijos mokslui, tobulėjant citomorfologiniams ir citomorfometriniams tyrimams, APPA diagnozuojant skydliaukės ligas taikoma vis plačiau. Didėja gerybinių ir piktybinių skydliaukės procesų skyrimo galimybės, nes atrandami nauji skydliaukės ligų žymenys, tobulėja genetiniai aspirato tyrimai. Literatūroje pasirodė duomenų apie telomerazės aktyvumo nustatymo

7 reikšmę skiriant skydliaukės ligas. Imunohistocheminiai skydliaukės aspirato tyrimai leidžia tiksliau nustatyti diagnozę neaiškiais atvejais, nors standartizuotas pavienių žymenų naudojimas diagnostikai dar nėra taikomas (Belfiore A., 2001). Šiuo metu APPA tapo standartu diagnozuojant ir skiriant skydliaukės mazgų pobūdį. Ši procedūra yra techniškai paprasta ir priimtina pacientams, bet ji reikalauja glaudaus gydytojo endokrinologo bendradarbiavimo su patyrusiu ir žinių turinčiu citologu, galinčiu interpretuoti skydliaukės aspiratų turinį (Gharib H. ir kt., 1993). Pradėjus rutiniškai naudoti APPA, pasikeitė skydliaukės mazgų tyrimo principai, sumažėjo be reikalo atliekamų chirurginių operacijų skydliaukės pašalinimui skaičius, pooperacinis mirštamumas ir tokių ligonių gydymo kaštai (Belfiore A., 2001). Lietuvoje yra sėkmingai vykdoma ankstyva skydliaukės navikų diagnostika. Atliekamas tyrimas ultragarsu, radioizotopinis skenavimas, citomorfologinis bei histologinis APPA aspirato tyrimas. Remiantis PSO citologine klasifikacija, kai susiduriama su skydliaukės navikais, citologas gali nustatyti tik folikulinę jo struktūrą, o patvirtinti esant piktybinį procesą, būtinas histologinis ištyrimas. Siekiant pagerinti ankstyvąją skydliaukės piktybinių navikų diagnostiką, būtina sukurti ir adaptuoti naujus, efektyvesnius onkologinės diagnozės nustatymo metodus. Viena iš galimybių iškilusiai problemai spręsti yra kiekybinis ląstelių pakitimų patologijos atvejais įvertinimas, įdiegiant kompiuterinį morfometrijos tyrimą (Kirilov V.A. ir kt., 2001). Aspirato morfometrinės studijos ir branduolių charakteristikos gali būti vertinamos kaip diagnostinis kriterijus skiriant skydliaukės ligas (Tseleni Balafouta S. ir kt., 1999). Taigi kiekybinis ląstelės, pirmiausia jos branduolio, atipijos požymių tyrimas leistų iki operacijos patikslinti patologinį procesą ir dar racionaliau bei efektyviau gydyti skydliaukės ligas. 8 Tyrimo tikslas nustatyti skydliaukės mazgų tyrimo ultragarsu bei aspirato plona adata citomorfologinius ir citomorfometrinius požymius bei įvertinti jų kompleksinę diagnozinę reikšmę. 1. Įvertinti skydliaukės mazgų tyrimo ultragarsinę charakteristiką. 2. Nustatyti aspirato plona adata citomorfologinius parametrus. 3. Nustatyti skydliaukės mazgų epitelinių ląstelių branduolių citomorfometrinius (plotas, perimetras, gaubiamasis perimetras, trumpoji ir ilgoji ašis, formos faktorius, grublėtumas, ovalumas) požymius ir jų tarpusavio sąsają. 4. Nustatyti skydliaukės citologinių kategorijų morfometrinę charakteristiką. 5. Įvertinti ultrgarsinių, citomorfologinių ir citomorfometrinių požymių reikšmę patologinio proceso diagnozei nustatyti. Šiame darbe atliktas sergančiųjų įvairia skydliaukės patologija įvairiapusis morfometrinis skydliaukės aspiracinės punkcijos plona adata citologinių preparatų, paruoštų vienodomis fiksavimo ir dažymo sąlygomis, įvertinimas atskleidė plačią skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių dydžio ir geometrijos požymių panoramą, būdingą skydliaukės koloidiniams mazgams, normofolikulinei, mikrofolikulinei bei trabekulinei adenomoms, papilinei karcinomai, jos folikuliniam variantui ir folikulinei karcinomai. Darbe pateikta kompleksinė skydliaukės mazgų ultragarsinių, citomorfologinių, citomorfometrinių ir histologinių tyrimų duomenų analizė, nagrinėjamos šių požymių sąsajos bei

8 informatyvumas. Darbo rezultatai parodė skydliaukės mazgų klinikinių, morfologinių, morfometrinių pakitimų spektrą ir dažnį įvairių skydliaukės ligų metu. Nustatyti reikšmingi skydliaukės mazgų pakitimai, skirtingų tyrimo metodų informatyvumas bei diagnozinė vertė diferencijuojant skydliaukės ligas, diagnozuojant skydliaukės karcinomą. Pagrindinis funkcinis struktūrinis skydliaukės vienetas yra folikulas. Tai μm dydžio, įvairios formos pūslelės vienasluoksnio liaukinio epitelio sienomis. Pūslelės užpildytos skysta baltymine medžiaga koloidu, kuriame randama tiroglobulino. Folikulus dengiančiame liaukiniame epitelyje gaminasi jodproteininiai skydliaukės hormonai tiroksinas (T4 ) ir trijodtironinas (T3), kurie aktyviai dalyvauja adaptacijos procesuose, t.y. veikia medžiagų apykaitą, termoreguliaciją, regeneraciją, imunitetą. Folikulai apraizgyti kraujagyslėmis ir limfagyslių kapiliarais bei nervais. Tarp folikulų yra daug epitelinių ląstelių, kurios sudaro interfolikulinį arba ekstrafolikulinį epitelį; iš pastarojo formuojasi nauji folikulai. Tarp folikulų randama Hürthle ląstelių ir limfocitų. Be pagrindinių tirocitų, skydliaukėje yra parafolikulinių ląstelių, kurios gamina ir išskiria hormoną kalcitoniną, antagonistiškai veikiantį prieskydinės liaukos parathormoną. Struma tai skydliaukės masės padidėjimas. Besikartojantys hiperplazijos ir normalizavimosi procesai lemia netolygų skydliaukės audinio išvešėjimą, vadinamą daugiamazge struma. Ilgai trunkanti paprasta struma tampa daugiamazge ir ji gali būti netoksinė arba toksinė. Manoma, kad daugiamazgė struma atsiranda pakitus folikulinių ląstelių atsakui į išorinius dirgiklius (tokius kaip TSH) (Sachmechi I. ir kt., 2005). Kai keletas folikulų ląstelių pradeda sparčiai augti, dėl genetinių pakitimų šios ląstelės tampa proliferuojančių ląstelių klonu. Tai sukelia autonominio mazgo vystymąsi, kuriam augti nereikia išorinių stimulų. Dėl minėtų priežasčių tiek monokloniniai, tiek polikloniniai mazgai gali būti toje pačioje daugiamazgėje strumoje ir toliau didėti (Corvilain B., 2003). Netolygi folikulų hiperplazija, naujų folikulų susidarymas, netolygios koloido sankaupos sukelia įtrūkimus folikuluose ir kraujagyslėse, dėl ko pasireiškia hemoragijos, nekrozė, uždegimas ir fibrozė. Taip susidaro neapriboti mazgai ir gerai riboti, panašūs į tikras adenomas, mazgai (adenominė struma) (McCaffrey T.V., 2000). Difuzinė ir mazginė struma rodo sumažėjusią skydliaukės hormonų sintezę, dažniausiai trūkstant maiste jodo. Pagal sukeliančius veiksnius yra išskiriama endeminė ir sporadinė struma. Endemine struma vadinamas skydliaukės masės padidėjimas asmenims, gyvenantiems vietovėse, kur trūksta jodo. Sporadinė struma gali pasireikšti asmenims, gyvenantiems ir neendeminėje vietovėje (kur netrūksta jodo). Endeminės ir sporadinės strumos morfologija nesiskiria. Skiriamos: difuzinė, mazginė ir difuzinė mazginė struma. 10 Folikulų dydis ir forma, taip pat folikulų epitelio būklė tiesiogiai susijusi su skydliaukės funkciniu aktyvumu (Lašienė J., 1987). Pagal funkcinę būklę skiriama difuzinė netoksinė ir difuzinė toksinė struma. Difuzinė netoksinė struma tai skydliaukės masės padidėjimas be funkcijos sutrikimo. Pagal histologinę struktūrą difuzinė struma būna difuzinė parenchiminė kai būna išvešėjusi tik

9 skydliaukės parenchima, ir difuzinė koloidinė kai padidėję folikulai pilni koloido. Difuzinė toksinė struma vadinama liga, kuriai būdinga: tirotoksikozė dėl hiperfunkcijos, difuzinė struma, išverstakumas. Mikroskopiškai koloidas išnykęs, difuziškai proliferavusi parenchima, labai įvairaus dydžio ir formos folikulai, dauguma jų žvaigždiški, aukštas, cilindriškas epitelis; liaukos stromoje randami limfocitų židiniai. Tiroiditas tai skydliaukės uždegimas. Labiausiai žinomi yra autoimuninis ir poūmis granulominis tiroiditai. Retai būna ūminis bakterinis tiroiditas. Esant autoimuniniam (Hashimoto) arba chroniniam limfocitiniam tiroiditui, kraujyje randama autoantikūnų prieš skydliaukės audinį ir tiroglobuliną, o liaukoje specifinių imuninių reakcijų požymių (Goellner J.R.,1996). Riedel tiroiditui būdingas išvešėjęs skaidulinis, dažniausiai hialinizuotas, jungiamasis audinys, matyti ir granuliacinio audinio. Liauka padidėjusi, sukietėjusi, grublėta, suaugusi su gretimais audiniais ir spaudžia kaimyninius organus. Esant poūmiam granulominiam (de Quervain) tiroiditui, mikroskopiškai liaukoje randama limfocitų, plazmocitų infiltracija, tarp jų yra neutrofilinių ir eozinofilinių granulocitų, be to, iš limfocitų, histiocitų ir plazminių ląstelių susiformuoja granulomos, kurių centre yra koloido liekanų (Goellner J.R., 1996). Adenomos yra gerybiniai iš folikulo epitelio ląstelių augantys navikai, todėl dar vadinamos folikulinėmis. Tipiška skydliaukės adenoma yra gerai ribotas, inkapsuliuotas, dažniausiai pavienis darinys (Kelman A.S. ir kt.,2001). Pagal folikulų formavimosi laipsnį ir koloido buvimą skiriama normofolikulinė, makrofolikulinė ir mikrofolikulinė adenoma. Gigantiškų ląstelių, arba Hürthle adenoma, sudaryta iš didelių su smulkiai grūdėta acidofiline citoplazma ląstelių. Hialinizuota trabekulinė adenoma citologiškai dažnai klaidingai pažįstama kaip papilinė ar medulinė karcinoma, dėl citoplazminių intarpų branduoliuose bei ištęstos formos branduolių (Sanders L.E., Silverman M., 1998). Karcinoma yra dažniausias piktybinis skydliaukės navikas. Skiriamos trys skydliaukės karcinomos grupės: 1) diferencijuota folikulinė ir papilinė karcinoma; 2) medulinė karcinoma; 3) nediferencijuota arba šeivos formos, gigantiškųjų ir mažų ląstelių anaplazinė karcinoma. Hürthle adenoma ir Hürthle karcinoma sudaro 3 10 proc. epitelinių skydliaukės navikų (Bondeson L. ir kt., 1981, Chen H.ir kt., 1998). Hürthle ląstelių navikas yra agresyvus, pasižymi dideliu metastazavimo potencialu (Taneri E. ir kt., 1998). Gerybinių skydliaukės mazgų, apčiuopos būdu nustatoma 3 5 proc. bendros populiacijos. G.H. Tan ir H. Gharib (1997) duomenimis, jie nustatomi 4 7 proc. populiacijos, ultragarsu proc., o autopsijos metu randami proc. Skydliaukės mazgų paplitimas didėja su amžiumi, tarp moterų šie mazgai diagnozuojami kur kas dažniau nei tarp vyrų (Wang C., Crapo L.M., 1997). Remiantis Mortensen studija, skydliaukės mazgų paplitimas didėja tarp metų amžiaus populiacijos (Mortensen J.D. ir kt., 1955). Nepaisant didelio nenavikinių skydliaukės mazgų paplitimo, jų supiktybėjimas yra retas reiškinys ir vyksta labai lėtai (Wang C., Crapo L.M., 1997, Mazzaferri E.L., 1993). Terminas netoksinis gūžys vartojamas apibrėžti skydliaukės padidėjimui ir mazguotumui, nesusijusiam su hipertiroidizmu ar hipotiroidizmu. Geografiniuose rajonuose, kur netoksinis gūžys nustatomas daugiau kaip 10 proc. populiacijos (jodo deficito rajonai ar kitų veiksnių, sukeliančių

10 skydliaukės padidėjimą rajonai), vartojamas endeminio gūžio terminas (Nkhjavani M.ir kt., 1997). Nenavikiniai skydliaukės mazgai gali būti diagnozuojami čiuopiant, atliekant vaizdo analizės tyrimus (ištyrimas ultragarsinis) arba randami autopsijos metu (Wang C., Crapo L.M., 1997). Čiuopiant nustatomų skydliaukės mazgų paplitimas buvo tirtas dvejų bešališkų populiaciniais tyrimais pagrįstų Framinghamo ir Whickhamo studijų. Pirmosios studijos duomenimis, paplitimas buvo 6,4 proc. tarp moterų ir 1,5 proc. tarp vyrų. Antrosios studijos šie rodikliai buvo atitinkamai 4,2 proc. ir 3,2 proc. (Vander J.B. ir kt., 1968). Žinoma, tikrasis skydliaukės mazgų paplitimas nustatomas remiantis autopsijų duomenimis, ir jis gali apimti daugiau nei pusę populiacijos (Oertel J.E., 1965). Tarp 1492 ištirtų Lietuvos gyventojų skydliaukių mazgai nustatyti pradedant metų amžiumi ir buvo 27,3 proc.(moterų 37,6, vyrų 16,3 proc.) (Stalioraitytė E., 1968). Nurodoma, kad pavieniai skydliaukės mazgai, diagnozuojami apčiuopos būdu, nustatomi kur kas dažniau nei dauginiai, bet kitų tyrimų duomenimis, jie randami apylygiai. Taigi apčiuopa nėra tinkamas metodas skirti nenavikinius mazgus nuo piktybinių, taip pat atlikus papildomus tyrimus, dalis pavienių mazgų pasirodo beesą dauginiai (Wang C., Crapo L.M., 1997). Nurodoma, kad pavieniai skydliaukės mazgai supiktybėja rečiau negu dauginiai (Belfiore A., La Rosa G.L., 1992), tačiau kituose literatūros šaltiniuose teigiama, kad skydliaukės karcinoma vienodai dažnai nustatoma esant pavieniams ir dauginiams mazgams (Ross D.S., 2002, Kelman A.S. ir kt., 2001), atitinkamai 10,7 proc., ir 9,6 proc. (p=0,792), taigi statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (Barsienė L. ir kt., 2004). Auksiniu standartu skydliaukės nenavikinių mazgų paplitimui nustatyti galima laikyti per autopsiją gautus duomenis (Wang C., Crapo L.M., 1997). Nenavikinių skydliaukės mazgų 12 supiktybėjimo dažnumas yra didesnis jauniems žmonėms, vyrams mazgų supiktybėjimo rizika yra didesnė kaip moterims (Thomas C.G., 1976). Nors skydliaukės nenavikiniai mazgai vyrams rečiau diagnozuojami, tačiau jų didesnė dalis supiktybėja (McCaffrey T.V., 2000). Vaikams skydliaukės karcinoma, jau diagnozavus skydliaukės mazgus, nustatoma 2 50 proc. (Hayles A.B. ir kt., 1956, Rallison M.L. ir kt., 1975). Skydliaukės karcinoma yra dažniausias endokrininės sistemos piktybinis navikas. Ji įtariama, kai medicininio ištyrimo metu gydytojas čiuopia skydliaukės mazgą. Labai svarbu skirti nenavikinį ir piktybinį mazgą (Janete M. ir kt., 2004). Dažniausiai skydliaukės karcinoma yra gerai diferencijuota papilinė ar folikulinė, kuri pasižymi gera prognoze (10 metų išgyvenamumas siekia proc.) (Mackenzie E., Mortimer R., 2004), tačiau mirtingumas nuo skydliaukės karcinomos apskritai yra didesnis nei nuo visų kitų endokrininės sistemos ligų (Fraker D. ir kt., 2001). Amerikoje skydliaukės karcinoma sudaro 0,4 proc. visų mirčių nuo karcinomos ir yra maždaug 5 mirtys vienam milijonui populiacijos (Landis S.H. ir kt., 1999). Diagnozuoti skydliaukės karcinomą yra labai svarbu, nes skydliaukės karcinoma turi būti skiriama nuo dažnai pasitaikančių nenavikinių mazgų (McCaffrey T.V., 2000). Skydliaukės karcinoma sudaro 1 2 proc. visų populiacijos karcinomų. Pasaulyje skydliaukės karcinoma diagnozuojama 0,5 10/ gyventojų (Franceschi S., La Vecchia C., 1994). Stebimas ryšys tarp ligos dažnumo ir lyties bei amžiaus: vienų autorių duomenimis, tarp moterų paplitimas

11 yra didesnis 6,4/ gyventojų, o tarp vyrų 2,5/ gyventojų. Ir moterų, ir vyrų susirgimas žymiai didėja po 65 metų amžiaus (Wang C., Crapo L.M., 1997). Kiti autoriai nurodo, kad jaunas amžius (iki 30 metų) didina riziką susirgti skydliaukės karcinoma (Sakalauskienė E., 2003). Kita vertus, literatūroje yra duomenų, kad tarp vyrų skydliaukės karcinomos paplitimas yra didesnis nei tarp moterų (Belfiore A., La Rosa G.L., 1992), nors vertinant paplitimą, vyrų sergamumo struktūroje skydliaukės piktybiniai navikai sudaro apie 0,6 procento, o tarp moterų navikas siekia 2 procentus (Fraker D.ir kt., 2001). Vertinant skydliaukės karcinomos histologinių tipų paplitimą lyties požiūriu nurodoma, kad, papiline skydliaukės karcinoma moterys serga 2 4 kartus dažniau negu vyrai, koreliacija su amžiumi nebuvo nustatyta (Mariani S.M., 2003, Tseleni S. ir kt., 1997), didesnis šio tipo naviko paplitimas stebimas rajonuose su nustatytu jodo deficitu. Per pastaruosius keliolika metų daugėja papilinės skydliaukės karcinomos, nustatomos jaunesniems žmonėms ir tai gali būti susiję su tikslesne ir ankstyvesne diagnoze (Tseleni S. ir kt., 1997). 13 Daug didesnė dalis populiacijos serga kliniškai tylia skydliaukės karcinoma: iki 10 proc. chirurgiškai pašalintų ar autopsijos metu ištirtų skydliaukių randama mažos (mažiau 1 cm apimties mikrokarcinomos) papilinės karcinomos (Pellizo M.R., 1990, Mazzaferri E.L., 1988). Dauguma skydliaukės piktybinių navikų vystosi iš folikulinio epitelio; gerai diferencijuotos karcinomos sudaro 75 proc., blogai diferencijuotos ir anaplazinės karcinomos 15 proc. Medulinė karcinoma auga iš kalcitoniną produkuojančių parafolikulinių ląstelių ir sudaro maždaug 10 proc. skydliaukės piktybinių navikų (Belfiore A., 2001). 24,1 proc. Lietuvos gyventojų skydliaukės yra pakitusios, ypač daug dėmesio šiai patologijai pradėta skirti po Černobylio atominės elektrinės avarijos (Kazanavičius G., Mickuvienė N., 2000). Skydliaukės piktybiniai navikai 2003 metais Lietuvoje sudarė 0,6 proc. visų vyrų susirgimų piktybiniais navikais ir 3,7 proc. moterų. Tarp moterų ši liga nustatoma kur kas dažniau nei tarp vyrų, santykis yra 4 5:1 (Smailytė G. ir kt., 2004). Pastaraisiais metais stebėtas sergamumo skydliaukės navikais rodiklių didėjimas, kurio priežastys gali būti siejamos su rizikos veiksnių paplitimo kaita (Kurtinaitis J., Baranauskas Z., 2002). Tyrimas ultragarsu (UG) neinvazinis ir standartinis skydliaukės tūrio ir struktūros nustatymo metodas (Sundbeck G. ir kt., 1991). UG tyrimas pasižymi dideliu jautrumu, neturi kontraindikacijų, greitai atliekamas, todėl jis yra būtinas nustatant skydliaukės židininius, mazginius ir difuzinius pakitimus. Šio tyrimo trūkumas mažas specifiškumas (Marcocci C. ir kt., 1999). Tyrimo jautrumas yra 99 proc., o specifiškumas 25 proc. (Kujath P. ir kt., 1986). Ultragarsinis tyrimas yra pagrindinis tyrimo metodas po klinikinio pacientams, kuriems įtariama ar kliniškai konstatuojama skydliaukės patologija (Brander A. ir kt., 2000). UG tyrimas yra vienas iš dažniausiai naudojamų skydliaukės vizualizacijos metodų. Sonografinis tyrimas šiandien yra auksinis standartas skydliaukės morfologiniam struktūriniam

12 įvertinimui (Reschke K. ir kt., 1998), kuris leidžia nustatyti skydliaukės struktūrą, jos echogeniškumą, homogeniškumą, nustatyti pakitimų dydį bei jų dinamiką gydymo metu (Kaubrinė E., Kuprionis G., 2000). Vien apčiuopos nepakanka, kadangi neatitikimas tarp apčiuopos ir UG tyrimo duomenų yra 23,9 proc (Vitti P. ir kt., 1994). Šis tyrimas pakeičia skydliaukės scintigrafiją, nes pasižymi gera skiriamąja geba, yra palyginti pigus ir paprastas tyrimas, jo atlikimui nenaudojami izotopai. Ultragarsinis tyrimas paprastai yra skiriamas aptikti darinius, kurie nenustatomi klinikinės apažiūros metu, įvertinti skydliaukės mazgų dydį, nustatyti neapčiuopiamus skydliaukės mazgus, identifikuoti solidinį sudėtinio mazgo komponentą, kontroliuojant UG atlikti APPA, nustatyti skydliaukės mazgų 14 recidyvus po chirurginio gydymo. Optimalus dažnis skydliaukei tirti yra 7,5 10 MHz, išskyrus labai didelio gūžio įvertinimą. Šiais dažniais galima vizualizuoti 2 3 mm mazgus (Belfiore A., 2001). Kiti autoriai nurodo, kad UG tyrimu galima aptikti 1 2 mm skydliaukės mazgus (Brander A. ir kt., 2000). Ultragarsinis tyrimas yra neinvazinis tyrimas, kuriuo galima atskirti cistiškus ir solidinius skydliaukės darinius 90 proc. tikslumu, nustatyti darinio apimtį ir tūrį, tiksliau nei klinikinis tyrimas atskirti daugiažidininį pažeidimą ir palengvinti APPA atlikimą (Rojeski M.T., Gharib H., 1985, Mazzaferri E.L., 1993, Jossart G.H., Clark O.H., 1994). Skydliaukės mazgų tyrimas ultragarsu šiuo metu atliekamas gana dažnai. Adekvačios technologijos leidžia aptikti mazgus, mažesnius nei 3 mm dydžio, diagnozuoti 1 mm apimties cistas, ir gali nustatyti kapsulę aplink mazgą bei pamatuoti skilties apimtį. Skydliaukės ultragarsinis tyrimas leidžia aptikti dauginius mazgus tuo atveju, kai kliniškai nustatomas tik vienas mazgas. Ši technologija, lyginant ją su skydliaukės scintigrafija, yra jautresnė, neinvazinė, užima mažiau laiko, yra pigesnė ir leidžia atlikti serijinius tyrimus. Nuo 3 iki 20 proc. randamų skydliaukės pažeidimų yra visas ar iš dalies cistiškas darinys. Cistiški dariniai turi mažesnį polinkį supiktybėti negu solidiniai (Mazzaferri E.L., 1993, McCaffrey T.V, 2000). Pagal ultragarsinį skydliaukės mazgo vaizdą nepiktybiniai mazgai patikimai neatskiriami nuo piktybinio skydliaukės naviko. Echotankio skirtumai, esantys kalcinai ar apvado ypatybės gali turėti reikšmės nustatant diagnozę, tačiau tai nėra patikimi kriterijai. Skydliaukės piktybinis navikas dažniausiai yra hipoechogeniškas lyginant su kitu skydliaukės audiniu (Kaubrinė E., Kuprionis G., 2000). Ultragarsinis tyrimas leidžia atskirti gerybinius ir piktybinius skydliaukės pažeidimus: gerybinis mazgas yra solidinis ir homogeninis, su ryškiu apvadu, be kalcifikatų ir gerai atskiriamas, o piktybinis mazgas būna nehomogeninis, su kalcifikatais ar cistomis (Caruso D., Mazzaferri E.L, 1991, Jossart G.H., Clark O.H, 1994, Lin J.D. ir kt., 1997). Nustatyta, kad mazgai, kuriuose buvo rastas skydliaukės piktybinis procesas buvo: echogeniški proc., izodensiniai 9 13 proc., nelygiais kraštais 55 proc. piktybinių mazgų (Kaubrinė E., Kuprionis G., 2000). Literatūros duomenimis, ištirtų po chirurginės intervencijos 26 proc. skydliaukės karcinoma turi cistinių komponentų, 21 proc. yra solidiniai mazgai, 12 proc. mišrūs ir tik 7 proc. yra vien cistiški. Nors esant vien cistiškam pažeidimui karcinomos tikimybė yra mažesnė nei esant mišriam pažeidimui, ultragarsinis tyrimas ne visada gali atskirti šias dvi skydliaukės pažeidimo formas (Ascroft M.W., Van Herle A.J., 1981, Thijs L.G., Wiener J.D., 1976, Watters D.A.K. ir kt., 1992), nes literatūroje randama duomenų, kad tiek adenomos, tiek ir karcinomos gali būti solidinės ar iš dalies cistiškos (Nathan A.R. ir kt., 1988). Daug problemų sukelia nečiuopiami skydliaukės mazgai, jie iki šiol yra tam tikra mįslė. Dažniausiai tokie mazgai aptinkami ultragarsinio tyrimo metu, bet jų klinikinė reikšmė yra abejotina:

13 nustatyta, kad čiuopiamų skydliaukės mazgų supiktybėjimo rizika yra apie 10 proc., o nečiuopiamų daug mažesnė (Kaubrinė E., Kuprionis G., 2000). Nors yra teigiama, kad nečiuopiami skydliaukės 15 mazgai yra mažesni nei 1 cm, tačiau vienoje studijoje, atlikus ultragarsinį vertinimą, 30 proc. šių mazgų buvo didesni kaip 1 cm. Mokslininkai daro išvadą, kad 75 proc. skydliaukės vėžio būtų diagnozuojami ankstyvesnės stadijos, jei 10 mm ir didesni bei solidiniai hipoechogeniški skydliaukės mazgai būtų punktuojami. Ultragarsinis tyrimas, kai yra skydliaukės piktybinis navikas, svarbiausias vizualizacijos metodas, jis ypač reikšmingas atliekant dalinę ar totalinę tiroidektomiją (Brander A. ir kt., 2000). Pastaruoju metu PSO rekomenduoja greta apčiuopos naudoti skydliaukės volumetrijos metodą, kuris pagrįstas UG tyrimo metu išmatuotų kiekvienos skydliaukės skilties storio, pločio ir ilgio sandaugos sumos, padaugintos iš atitinkamo koeficiento, nustatymu (Šidlauskas V., 2003) metais C.G. Guthrie iš John Hopkins ligoninės paskelbė duomenis apie patologinius radinius sergant Hodžkino limfoma, atliekant biopsiją 0,8 mm skersmens adata. Maždaug tuo pačiu metu jau buvo pasirodę pavieniai straipsniai apie limfmazgių biopsijas. Nuo1930 metų APPA plito Europos regionuose, tačiau Europoje vyko Antrasis pasaulinis karas, todėl straipsniai ir monografijos apie platų organų punkcijų pritaikymą pasirodė vėliau. Skydliaukės punkcija ir citologinis tyrimas vystėsi lėčiau negu bendroji biopsijų plona adata praktika. Viena to priežasčių buvo sunki citologinė šios srities procesų diagnostika (Weeb A.J., 2001). Skydliaukės APPA ir citologinį tyrimą pirmą kartą1933 metais aprašė skandinavų autoriai (Goellner J.R. ir kt., 1987), tačiau tik pastaraisiais dešimtmečiais šio tyrimo vertė diagnozuojant skydliaukės ligas buvo visuotinai pripažinta. Lietuvoje skydliaukės APPA pradėtos naudoti nuo 1982 metų (Kazanavičius G., 2000). Atlikus mokslinius tyrimus nustatyta, kad storą adatą aspiracijai yra tikslinga naudoti siekiant identifikuoti tuos skydliaukės mazgus, kai APPA metu buvo diagnozuoti mikrofolikuliniai mazgai ar įtariamas piktybinis procesas, nes po operacijos dažniausiai pasirodo tai beesančios folikulinės adenomos (Carpi A. ir kt., 2002), visais kitais atvejais biopsijai tikslinga naudoti ploną adatą. Literatūros duomenimis, pasaulyje dažniausiai yra naudojamos 0,6 mm skersmens adatos. Naudojant mažesnio skersmens (0,4 mm) adatas galima sumažinti aspiruojamo periferinio kraujo kiekį, didesnėmis (0,7 mm) galima padidinti aspiruotų ląstelių, bet tuo pačiu ir periferinio kraujo kiekį, todėl pastarosios naudojamos kai randamas tirštas koloidas, fibroziniai mazgai. Paprastai vieno tyrimo metu atliekama 6 12 aspiracijų. Tačiau kiti autoriai teigia, kad 2 4 mazgo punkcijos yra optimalus skaičius, nes yra gerai toleruojama paciento ir jų užtenka tiksliai diagnozei, o didesnis punkcijų skaičius yra blogai toleruojamas ir didina vietinės edemos ir hemoragijų riziką. Paimti tepinėliai dažniausia dažomi Papanicolaou ar May-Grünwald-Giemsa metodu. Pirmasis metodas labiau tinka branduolių chromatino, intarpų ir papilinės karcinomos požymiams įvertinti, o limfoidines ląsteles geriau nustatyti antruoju būdu. Kai kurie autoriai nurodo Diff Quick dažymo naudojimą 16 pavyzdžiams, kuri atliekama tebelaukiant pacientui. Tokiu atveju, esant reikalui, aspiracija gali būti pakartota, taip sumažinant nepakankamos medžiagos pavyzdžių kiekį (Belfiore A., 2001). APPA naudojimas skydliaukės mazgams tirti gerokai sumažino skydliaukės scintigrafijų poreikį (Hooft L. ir kt., 2004). Atliekant APPA tiksli diagnozė nustatoma 90 proc. pacientų, kai yra nediferencijuota, medulinė ir papilinė karcinoma (Arda I.S. ir kt., 2001). Tyrimo diagnostinė vertė apibūdinama dviem terminais jautrumas ir specifiškumas. Jautrumas nustatomas apskaičiuojant santykį tarp citologinio ir histologinio tyrimo metu diagnozuotų skydliaukės vėžio skaičiaus ir

14 apibūdina vėžio hiperdiagnostikos dažnumą. Specifiškumas nustatomas apskaičiuojant santykį tarp citologinio ir histologinio tyrimo metu diagnozuotų gerybinių pokyčių skaičiaus ir išreiškiamas procentais bei apibūdina citologinio tyrimo metu nediagnozuoto vėžio skaičių (Beiša V. ir kt., 1999). APPA jautrumas ir specifiškumas piktybiniam procesui yra 80 ir 70 proc. (Leenhardt L. ir kt., 1999), APPA jautrumas yra nuo 65 iki 98 proc. (vidutiniškai 83 proc.), o specifiškumas nuo 72 iki 100 proc. (vidutiniškai 92 proc.) (Gharib H., 1997). Atlikus APPA citologinai radiniai turi diagnostinę vertę 85 proc. atvejų, tik 15 proc. jų nepadeda nustatyti diagnozės, bet šis skaičius mažėja didėjant patyrimui (Gharib H. ir kt., 1993). APPA citologiniai rezultatai skirstomi į gerybinius (75 proc. atvejų), įtartinus arba nedeterminuojamus (20 proc. atvejų) ir piktybinius (5 proc. atvejų) (Walsch R.M., 1999). Kai APPA naudojama kvalifikuotai, klaidingai teigiama arba neigiama diagnozė gaunama mažiau nei 5 proc. atvejų. Kiti autoriai nurodo, kad atlikus APPA klaidingai neigiama diagnozė gaunama nuo 2 iki 37 proc. atvejų (Frable W., 1980, Rout P. ir Shariff S., 1999), ar 1 11 proc., o klaidingai teigiama nuo 0 iki 10 proc. (vidutiniškai 3 proc.) (Gharib H., 1997). APPA laikoma auksiniu standartu diagnozei nustatyti ir vaidina lemiamą vaidmenį atrenkant pacientus operacijai (McCaffrey T.V., 2000). Ikioperacinis APPA tikslumas yra daugiau nei 90 proc., bet galimybės atskirti folikulinę adenomą ir karcinomą yra ribotos. Šis tyrimas 50 proc. sumažina chirurginės intervencijos reikalingumą, taigi tik proc. pacientų po APPA prireikia tiroidektomijos (Mazzaferi E.L., 1993). Išanalizavus APPA duomenis, buvo nustatyta, kad ši procedūra yra pirmas žingsnis diagnozei nustatyti, diagnozės tikslumas buvo netoli 98 proc., ir mažiau nei 2 proc. klaidingai teigiamų ar neigiamų atsakymų (Gharib H. ir kt., 1993). Paprastai 5 8 proc. aspiratų leidžia patvirtinti piktybinio proceso diagnozę, proc. jį įtarti, bet diagnozės nepagrindžia (nustatomi mikrofolikulai), 2 5 proc. radiniai traktuojami kaip gerybiniai, dažniausiai kaip šaltas mazgas ar tiroiditas. Nepakankamas medžiagos kiekis bioptate dažniausiai lydimas reaspiracijos (Muro Cacho C.A., Ku N.N., 2000). Atlikus tyrimus, yra daromos išvados, kad pakartotinė kliniškai įtartinų mazgų biopsija gali ištaisyti pradinius klaidingai neigiamus rezultatus, bet rutiniškai reaspiracija neatliekama (Erdogan M.F. ir kt., 1998). 17 Nustačius skydliaukės piktybinio naviko diagnozę, pacientui skiriamas chirurginis gydymas. Pacientai, kuriems atlikus APPA įtariamas skydliaukės piktybinis procesas, taip pat turi būti gydomi chirurgiškai, nes maždaug 25 proc. iš jų po operacijos patvirtinama skydliaukės karcinomos diagnozė. Pacientai, kuriems operacija neatliekama, stebimi ir pakartotinai tiriami kas 6 12 mėnesių. Pakartotinė biopsija atliekama po 2 3 ir po 5 8 metų, kad patvirtintų gerybinį skydliaukės mazgo pobūdį (McCaffrey T.V., 2000). APPA yra tikslinga atlikti prieš skiriant pacientui gydymą L-tiroksinu. Jeigu šio tyrimo metu nustatoma koloidinė struma, tikslinga gydyti L-tiroksinu. Tačiau APPA gali sumažinti mazgo tūrį ir tuomet gali būti sunku interpretuoti tokį pat jam turinčios L-tiroksino terapijos poveikį (Gordon D.L. ir kt., 1999). APPA tyrimas negali atsakyti į visus gydytoją dominančius klausimus diagnozei nustatyti. Analizuojant Memorial tyrimus, buvo paskelbta, kad nėra sudėtinga identifikuoti anaplazinę skydliaukės karcinomą, tačiau atskirti papilinius ir folikulinius navikus nuo aktyvios hiperplazinės Greivso ligos formos ar koloidinės adenomos buvo praktiškai neįmanoma (Stewart F.W., 1933).

15 Labai svarbu yra žinoti, kaip prieš operaciją atlikto APPA tyrimo duomenys koreliuoja su histologinio tyrimo duomenimis po operacijos, diagnozuojant piktybinius ir gerybinius skydliaukės pažeidimus. Kai APPA įtariamas navikas, histologiškai jis randamas iki 100 proc., iš jų 85 proc. yra piktybinis procesas ir 15 proc. gerybinė skydliaukės adenoma. Nei vienam iš pacientų nebuvo rastas koloidinis mazgas. Tačiau kai APPA tyrimo metu gaunamas atsakymas nedavęs rezultato, navikas randamas 23 proc. pacientų ( karcinoma 16 proc. ir gerybinė adenoma 7 proc.) (Hawasli A. ir kt., 2002). APPA yra nedidelio jautrumo tyrimas diagnozuojant folikulinį papilinės skydliaukės karcinomos variantą. Ši karcinomos forma dažniausia diagnozuojama tik galutinio patologijos tyrimo metu (Lin J.D. ir kt., 1997). Kartais būna papilinės karcinomos mucininė metaplazija ir tai gali tapti spąstais atliekant aspirato citologinį ar histologinį tyrimą (Morison C., Wakely P., 2001). Makrofolikulinė neįkapsuliuota papilinė karcinoma atlikus APPA, gali būti klaidingai vertinama kaip adenoma ar hiperplazinis mazgas.(fadda G. ir kt., 2002). Kyla problemų ir APPA tyrimu diagnozuojant anaplazinę skydliaukės karcinomą, bet jos dažniausiai yra susijusios su pavyzdžio kokybe, nes citomorfologiniai radiniai yra specifiški ir lengvai atpažįstami, todėl APPA nustatant skydliaukės anaplazinės karcinomos diagnozę yra pirmo pasirinkimo tyrimas (Us Krasovec M. ir kt., 1996). Adenoma taip pat gali sukelti diagnostines problemas atlikus APPA, nes jos ląstelės aspirate dažnai būna susimaišiusios su koloidu (Luck J.B. ir kt., 1982). Klinikinėje praktikoje pasitaiko, kad APPA tyrimo ir histologinio ištyrimo po skydliaukės rezekcijos duomenys nesutampa. Literatūros duomenimis, dažniausia šio nesutapimo priežastis yra nepakankamai medžiagos diagnozei, klaidingai neigiamas APPA atsakymas gaunamas esant 18 mikroskopinei papilinės skydliaukės karcinomos formai bei klaidingai teigiamas APPA atsakymas gaunamas esant adenomatoidiniams mazgams, folikuliniams navikams, folikuliniam papilinės karcinomos variantui, Hašimoto tiroiditui (Ylagan L.R. ir kt., 2004). Pasikartojanti nediagnostinė (mažai medžiagos) APPA pasitaiko pacientams, kai yra pavieniai skydliaukės mazgai. Persistuojantys nediagnostiniai citologijos radiniai ryškiai apriboja APPA naudojimą, nes 52 proc. jų būna navikai ir 9 proc. piktybiniai. Todėl nediagnostinė APPA turi būti kartojama, jei būtina naudojant ultragarso kontrolę. Kad išvengtume nediagnozuotos karcinomos ar neindikuotino chirurginio gydymo, pakartotinė APPA yra būtina moterims; kai yra radiacijos sukeltos skydliaukės ligos; recidyvuojančios cistos; kompresijos simptomų (McHenry C.R. ir kt., 1993). Punkcija stora adata, gavus nediagnostinę APPA, gali pagerinti diagnozės tikslumą (Carpi A. ir kt., 1998). APPA gali padėti atskirti gerybinius ir piktybinius skydliaukės procesus ir atliekant PCR ELIZA testą paimtai medžiagai. Yra žinoma, kad telomerazės aktyvumas (TA) skatina piktybinių ląstelių augimą, taip pat limfocitus išskirti telomerazę. Telomerazės aktyvumą galima nustatyti atlikus APPA ir PCR ELIZA testą. Įtarus piktybinį naviką, bet iš tiesų esant gerybiniam pažeidimui, TA testas yra neigiamas, tuo tarpu testas 62 proc. teigiamas, kai yra papilinė ir 80 proc. folikulinė karcinoma. Neigiamas testas būna ir, kai yra hiperplaziniai mazgai bei folikulinė ir Hürthle ląstelių adenoma (Lena M. ir kt., 2003). Vis labiau populiarėja APPA atliekama kontroliuojant ultragarsu. APPA kontroliuojant ultragarsu (UG APPA) duomenys koreliuoja su klinikiniais ir patologiniais radiniais. Tyrimas leidžia aptikti mažus skydliaukės piktybinius procesus, 2 3 mm dydžio (Seong Jun K. ir kt., 2003). UG APPA turi pranašumų, lyginant su apčiuopos pagalba atliekama biopsija. Šis tyrimo metodas leidžia

16 padidinti ląstelių kiekį aspirate, padėdamas išvengti kraujo ar cistos skysčio aspiracijos ir taip didina tyrimo tikslumą (Danese D. ir kt., 1998, Khurana K.K. ir kt., 1998.). Nečiuopiamų mazgų biopsija turi būti atliekama kontroliuojant ultragarsu. Apčiuopiamų skydliaukės mazgų APPA yra aiškiai apibrėžta, tuo tarpu APPA naudojimas nečiuopiamiems skydliaukės mazgams tirti vertinamas kontraversiškai (Seong Jun K. ir kt., 2003): vieni autoriai teigia, kad nečiuopiamų mazgų UG APPA tyrimas yra sėkmingas ir galimas (Hagas P. ir kt., 1998, Khurana K.K. ir kt., 1998), kiti gi teigia, kad UG APPA naudojimas tokiems mazgams tirti yra mažai efektyvus ir tikslus. Atlikus studiją logistiniu modeliu, buvo nustatyta, kad skydliaukės mazgų tūris nesusijęs su histologine diagnoze (p<0,6), bet solidiniai hipoechogeniški dariniai dažniau būna piktybiniai (p<0,0003) (Leenhardt L.ir kt., 1999). Logistine regresija buvo nustatyta, kad pakankamas citologinės medžiagos kiekis ryškai mažėja mažėjant mazgo tūriui (p<0,0001). Šis rezultatas leidžia galvoti, kad UG APPA yra netikslinga naudoti mažiems mazgams. Todėl indikacija UG APPA laikoma centimetro ar daugiau mazgai ar 19 solidiniai ir hipoechogeniški mazgai. Taip galima diagnozuoti 15 skydliaukės piktybinių navikų iš 20 ir išvengti 16 proc. nesėkmingų biopsijų (Leenhardt L. ir kt., 1999). Literatūroje nurodoma, kad naudojant UG APPA tyrimo metodą, pakankamas citologinės medžiagos kiekis buvo gautas 85 proc., kai mazgai buvo 1 cm ar didesni ir 69 proc. atvejų, kai mazgai buvo mažesni nei 1 cm. (Leenhardt L. ir kt., 1999). Nepčiuopiami skydliaukės mazgai, mažesni kaip 1 cm, dažniausiai nebūna piktybiniai. APPA, atliekamą kontroliuojant ultragarsu, galima naudoti siekiant diagnozuoti skydliaukės mazgus, kurių dydis artimas 1 cm, ir kai reikia aiškios ir tikros diagnozės. Mažesnius pažeidimus yra sunku aspiruoti netgi kontroliuojant ultragarsu. Turint omenyje dažniausiai gerybinę tokių pažeidimų prigimtį, lėtą augimą ir perėjimą į diferencijuotą skydliaukės karcinomą bei mūsų galimybes kuo anksčiau (ar dažniau) atlikti ultragarsinį tyrimą, reikia periodiškai stebėti tokius pažeidimus, jų augimą ir kitų simptomų atsiradimą (McCaffrey T.V., 2000). UG APPA turi būti atliekama visų 8 15 mm dydžio hipoechogeniškų, nelygiais kraštais kraujagyslingų, su mikrokalcifikatais mazgų. Nečiuopiami mazgai be šių rizikos veiksnių turi būti vertinami remiantis klinikiniu ir UG tyrimo duomenimis (Papini E. ir kt., 2002). Ultragarso kontrolė APPA metu ypač reikšminga, kai ligonis yra nutukęs, hipersteninio sudėjimo, kai mazgai yra užpakalinėje skydliaukės dalyje, kai vyraujantis mazgas yra gūžio viduje, kai mazgas yra cistiškai pakitęs (Kaubrinė E., Kuprionis G., 2003). Svarbesnės komplikacijos po APPA yra: kraujavimas, infekcija; indukuota nekrozė ar cistos susiformavimas yra retos (McCaffrey T.V., 2000). Vieni autoriai teigia, kad literatūroje nėra duomenų apie piktybinių skydliaukės karcinomos ląstelių implantaciją odoje po APPA (Walsch R.M., 1999). Tačiau pavieniai piktybinių ląstelių išsisėjimo po APPA atvejai vis tik aprašomi, nors straipsnio išvadose teigiama, kad tai būna labai retai, ir tobulėjanti tyrimo technika mažina tokios komplikacijos tikimybę. (Karwowski J.K. ir kt., 2002), 2.4. Skydliaukės mazgų aspirato plona adata citomorfologinio tyrimo vertinimo kategorijos Kadangi citomorfologinis tyrimas tampa auksiniu standartu atrenkant pacientus chirurginiam skydliaukės patologijos gydymui, todėl labai svarbu, kad citomorfologinė ir histologinė diagnozės sutaptų. Todėl atliekant citologinį tyrimą reikia laikytis tam tikrų taisyklių, kurios padės išvengti galimų klaidų. R.O. Svante (2003) savo straipsnyje nurodo tokias taisykles: citologinio tyrimo duomenys turi koreliuoti su klinikine anamneze bei su klinikiniais ir radiologiniais radiniais, būtina

17 patikrinti klinikinės informacijos tikslumą. Gavus aspirate mažai medžiagos tyrimas esant reikalui turi būti kartojamas. Visi tyrimo pavyzdžiai turi būti ruošiami labai kruopščiai ir preciziškai. Nustačius piktybinio naviko diagnozę, reikalingas pakartotinis aspirato ištyrimas, kurį turi atlikti kitas citologas. Atliekant citomorfologinį medžiagos tyrimą, citologas, kai yra skydliaukės patologija turi vertinti: yra folikulų ar jų nėra (mikrofolikulai lyginant su kintamo dydžio folikulais), ląstelių dydį (vienodas lyginant su įvairuojančiu), ląstelių dažymosi savybes, audinio poliariškumą (tik ląstelių eilės), branduolių griovelių buvimą ir/ar branduolių šviesumą, branduolėlių buvimą, koloido buvimą ir tipą (skystas ir laisvas lyginant su tirštu ir viskozišku), folikulinių ar Hürthle ląstelių populiacijos monotoniškumą, limfocitų buvimą (Liebert M.A., 2003) Labiausiai paplitusios skydliaukės patologijos citologinės kategorijos: nediagnostinė : mažai medžiagos ir t.t.; nenavikiniai pakitimai; neapibrėžti pakitimai (įtartini tarp nenavikinių ir piktybinių); įtartini piktybiniam; piktybiniai pakitimai (Orrel S.R., 2003, Liebert M.A., 2003) Citologiniam tyrimui medžiagos neužtenka tuomet, kai aspirate randama mažiau negu 10 ląstelių grupių, kurių kiekvienoje turi būti ne mažiau kaip 10 elementų (Cap J. ir kt., 1999). Kiti autoriai nurodo, kad pakankamu medžiagos kiekiu galima laikyti aspiratą, kuriame randama 5 6 ląstelių grupės, kurių kiekvienoje yra elementų (Gutman P.D., Henry M., 1998). Mažai medžiagos tyrimui APPA metu paimama, kai pažeidimas yra cistiškas ar kraujagyslingas ir gaunamas atskiestas turinys su keliomis folikulinėmis ląstelėmis (Gharib H., Goellner J.R., 1993), per mažas aspiracijų skaičius, maža mazgo masė (Liebert M.A., 2003), kai aspiruojama daug makrofagų (putotų ląstelių) ar blogai įvaldyta manipuliacijos technika (Gharib H., 1997). Mažai medžiagos tyrimui gaunama 7 31 proc. atvejų (dažniau punktuojant mažus skydliaukės mazgus) (Caraway N.P. ir kt., 1993, Gardiner G.W. ir kt., 1986), ir tik esant labai gerai technikai ir dideliai patirčiai nepakankamo medžiagos aspiratų skaičių galima sumažinti iki 5 10 proc. (Gharib H., 1997). Pradėjus praktikoje naudoti mažų skydliaukės mazgų UG APPA, tokių aspiratų dažnumas iš mažų skydliaukės mazgų sumažėjo nuo proc. iki 3 4 proc. (Liebert M.A., 2003). Atlikus pakartotinį APPA tyrimą, pakankamai diagnostinės medžiagos gaunama 50 proc. atvejų. Straipsnio autoriaus duomenimis, tarp pašalintų nediagnostinių aspiratų grupės skydliaukės pažeidimų supiktybėjimo tikimybė yra beveik 10 proc. (Gharib H., 1997). Nenavikinė skydliaukės patologija tiriant nustatoma maždaug 70 proc. pacientų (Liebert M.A., 2003). Nenavikiniams pakitimams priskiriama: mazginė struma, autoimuninis Hashimoto arba limfocitinis tiroiditas, de Quervain poūmis tiroiditas (Cap J. ir kt., 1999)., cistinė struma (Suen K.C., 2002). Šios grupės mazgams chirurginis gydymas nereikalingas tol, kol jie nepradeda greitai augti (Suen K.C., 2002). Citologiniam vaizdui būdinga: mažas vidutinis skaičius sukibusių ląstelių eilučių, ląstelių branduoliai apvalūs, lygūs, jų chromatinas panašus į druską ir pipirus, dažnai 21 makrofolikulinė architektūra, matomas koloidas, kuris gali būti folikuluose ar kaip aplinkinė medžiaga, yra makrofagų (putotų ląstelių) ir citoplazminio lipochrominio pigmento sankaupos, rodančios distrofinius procesus (Goellner J.R., 1996).

18 Cistiški mazgai, koloidiniai mazgai, mazginė struma Aspiratuose, paimtuose iš cistiškų mazgų, randama mažai folikulinių ląstelių dėl aspirato atskiedimo, todėl tokių pavyzdžių nereikėtų priskirti mažai medžiagos kategorijai. Cistiški mazgai dažniausiai yra gerybiniai, bet nereikia pamiršti, kad nedaug papilinių karcinomų taip pat gali būti cistiškos proc. cistų po turinio evakuacijos neatsinaujina, tuo tarpu cistinė papilinė karcinoma atsinaujina (Suen K.C., 2002). Gerybinių skydliaukės mazgų aspirate citomorfologiškai randama normalios folikulų epitelinės ląstelės, koloidas ir labai dažnai putotos ląstelės (irimo proceso požymis) (Gharib H., 1997). Mazginė struma citologiškai apibūdinama kaip nedaug ląstelių turintis aspiratas, branduoliai su tirštu chromatinu (Mai K.T.ir kt., 1999). Tiroiditai Hashimoto tiroiditas citologiškai apibūdinamas kaip daug dispersiškai išsidėsčiusių ląstelių turintis aspiratas. Folikulai, jeigu jie yra, paprastai būna maži, koloidas negausus ar jo visai nėra. Randamas limfoidinių elementų ir Hürthle tipo epitelinių ląstelių mišinys. Limfoidinės ląstelės sudaro heterogeninę populiaciją, jeigu randama monotoninė limfoidinė populiacija, reiktų pagalvoti apie piktybinę limfomą. Daugiabranduolių gigantiškų ląstelių nėra (Goellner J.R., 1996). Autoimuninis tiroiditas specifinis, dažniausiai pasitaikantis tarp kitų skydliaukės ligų susirgimas. Ištyrus skydliaukės punktatą citologiškai gausu limfocitų (Ingbar G.M. ir kt., 1985), uždegimo ląstelių, folikulinių ląstelių, oksifilinių ląstelių ir fibrocitų. Diagnozei patvirtinti būtinas gausus subrendusių limfocitų kiekis ( Tilde S., 1981, Caruzo D., Mazzaferri E.L., 1991). Otavos ligoninėje metais buvo atliekamas tyrimas dėl citologinės Hashimoto tiroidito diagnozės interpretacijos. Nustatyta, kad hiperplazinių folikulinių ląstelių radimas aspirate iš Hashimoto tiroiditu pažeistos skydliaukės gali duoti klaidingai teigiamą folikulinės neoplazijos diagnozės atsakymą. Negalima rašyti limfocitinio tiroidito diagnozės radus kelis limfocitus (MacDonald L., Yazdi H.M., 1999). Poūmiam de Quervain tiroiditui būdinga nemažai daugiabranduolių gigantiškų ląstelių (dažnai su 50 ir daugiau branduolių), uždegimo ir reaktyvių epitelinių ląstelių mišinys, bet nėra Hürthle ląstelių (Goellner J.R., 1996). Kai yra fibrozinis tiroiditas gaunama labai mažai medžiagos, vyrauja uždegimo ląstelės (Goellner J.R., 1996). Folikulinių adenomų citologinė diagnostika gana sunki. Jų ląstelių branduolių chromatinas rupus, šiurkštus, ir apbūdinamas kaip turintis daug chromatino granulių (hiperchromatinis), matomų 400x padidinimu (Mai K.T. ir kt., 1999). Citologiškai nustačius folikulinės adenomos diagnozę, dauguma pacientų nukreipiami chirurginiam gydymui (Kazanavičius G., 2000). Po APPA tyrimo esant neapibrėžtai diagnozei, tačiau nestebint branduolių atipijos, mazgai turėtų būti stebimi konservatyviai (Kelman A.S. ir kt., 2001). Folikulinė neoplazija. Atlikus APPA yra labai dažnas radinys ir citologiškai negalima diagnozuoti šios patologijos tiksliai, t.y. atskirti piktybinį procesą, nes invazija į kapsulę ir/ar kraujagysles gali būti nustatyta tik histologinio tyrimo metu (Barbaro D. ir kt., 2001, Gharib H., 1997). Pacientai turi būti gydomi chirurgiškai, nes nurodoma, kad daugiau negu 20 proc. šių pažeidimų yra piktybiniai (Cappel R.J. ir kt., 2001). Kai diagnozuojama folikulinė neoplazija (piktybinė ar gerybinė), aspirate gausu ląstelių, nedaug koloido, randami mikrofolikulai (Cibas E., 1985). Folikulinei neoplazijai nebūdingas ir

19 korėtas ląstelių dėstymąsis. Branduoliai gali būti difuziškai padidėję, paprastai visi vienodos formos, jų chromatinas rupus, šiurkštus, kartais matomi branduolėliai (Bahar G., ir kt., 2003, Kaur A., Jayaram G., 1991), gali būti atipiškų branduolių (Gharib H.,1997). Kai APPA tyrimu diagnozuojama folikulinė neoplazija gali būti hiperplazinis adenominis mazgas, folikulinė adenoma ar karcinoma ar papilinės karcinomos folikulinis variantas (Logani S. ir kt., 2000). Diagnostika sudaro sunkumų, kai randama atipinių ląstelių. Folikulinė neoplazija be atipinių ląstelių tik 6,8 proc. atvejų būna piktybinė, o folikulinė neoplazija, kai yra atipinių ląstelių būna piktybinė 44,4 proc. atvejų (Goldstein R.E. ir kt., 2002). Teoriškai, folikulinės karcinomos tikimybė yra atvirkščiai susijusi su folikulų dydžiu: kai yra makrofolikulų tikimybė maža (1 proc.), o kai mikrofolikulų didelė (20 25 proc.). Kai randama daugiau koloido, labiau tikėtina, kad pakitimai yra gerybiniai, o daugiau krūvomis besidėstančių ląstelių rodo didesnę navikinio proceso tikimybę (Kaur A., Jayaram G., 1991). Citologiškai nustačius folikulinę neoplaziją, tyrimą galima kartoti stora adata šis metodas leidžia tiksliau atskirti folikulinės neoplazijos grupės procesus ir yra jautresnis tyrimo būdas (Bronchan T.A., Esselstyl C.B., 1986, Kini S.R., 1985). Literatūroje plačiai diskutuojama apie imunocitodiagnostinius žymenis (galeciną 3, dipeptil aminopeptidazės aktyvumo tyrimus), leisiančius iki operacijos atskirti folikulinę skydliaukės adenomą nuo folikulinės skydliaukės karcinomos (Junko M.C.T. ir kt., 2004, Vasko V.ir kt., 2003). Hürthle ląstelių navikas yra folikulinės neoplazijos variantas, kai daug ląstelių turinčiame aspirate vyrauja epitelinės Hürthle ląstelės. Koloido gali būti ar nebūti (Goellner J.R., 1996). Atskirti piktybinį ar gerybinį naviką vien tik citologiškai neįmanoma. Tiksliai diagnozei nustatyti 23 reikia atlikti histologinį tyrimą ir aptikti invaziją į kapsulę ir/ar kraujagysles (Goellner J.R., 1996, Chen H. ir kt., 1998). Hürthle ląstelių adenoma sudaryta iš didelių ląstelių su centre esančiais branduoliais ir ryškia, grūdėta, acidofiliška citoplazma (Sanders L.E., Silverman M., 1998). Citologiškai tiriant Hürthle ląstelės gali būti randamos ir esant Hashimoto tiroiditui, mazginei strumai bei gerai diferencijuotai skydliaukės karcinomai (Chen H. ir kt., 1998). Esant Hürthle ląstelių navikui, taip pat yra svarbu įvertinti klinikinius naviko rizikos veiksnius. Tyrimais nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė (p<0,05) tarp naviko skersmens ir piktybiškumo rizikos (Taneri E. ir kt., 1998). Kai citologinis tyrimas neduoda aiškaus atsakymo, yra svarbu įvertinti ir klinikinius duomenis. Reikia įvertinti, kad piktybinio proceso tikimybę šiuo atveju didina vyriška lytis; paciento amžius daugiau 40 metų; mazgo dydis daugiau kaip 3 cm. (Carpi A. ir kt., 2000); pakitę regioniniai limfmazgiai; tolimųjų metastazių buvimas; skausmo ar spaudimo reiškinių iradijacija į galvos ir kaklo sritis; greitas mazgo augimas; progresuojanti disfagija, apsunkintas kvėpavimas, balso prikimimas; šeiminė papilinės ir/ar medulinės ar 2 tipo MEN anamnezė. Taip pat yra naudojama tikimybės įvertinimas pagal TNM, bet, kai yra skydliaukės navikas jis ne visada būna tikslus. Mažos rizikos veiksniu skydliaukės karcinomai išsivystyti yra laikoma: autonominis karštas mazgas, kai serumo TSH yra mažiau už 0,1 miu/l; tiriant ultragarsu rastas nebylus mazgas, mažesnis už 1 cm; nėščios pacientės, turinčios pavienius mazgus; daug mazgų mažesnių negu 1 cm; fliuktuojantis minkštas mazgas; Hashimoto tiroiditas be dominuojančio mazgo (Liebert, M.A., 2003) Citologiškai gavus atsakymą įtartinas piktybiniam navikui ir atlikus histologinį tyrimą po operacijos, piktybinis procesas būna proc. Didelis histologiškai rastų piktybinių navikų

20 procentas rodo, kad šiais įtartinais atvejais reikalingas chirurginis gydymas (Amrikachi M. ir kt., 2001) Piktybiniai navikai tiriant citologiškai nustatomi 5 10 proc. atvejų (Liebert M.A., 2003). Kartais iki 2 proc. gaunamas klaidingai teigiamas atsakymas piktybiniai pakitimai. Dažniausia kaip klaidingai teigiamas atsakymas yra papilinė karcinoma (Amrikachi M. ir kt., 2001). Klaidingai neigiamas atsakymas gaunamas 1 16 proc. tyrimo atvejų (Gharib H., 1993, Baloch Z.W. ir kt., 1998, Caraway N.P. ir kt., 1993, Gardiner G.W. ir kt., 1986). Toks didelis klaidingai neigiamų atsakymų procentas gaunamas todėl, kad tokie pacientai yra paliekami stebėjimui ir chirurginė 24 intervencija bei histologinis ištyrimas atliekami vėliau ir galima remtis tik retrospektyvinėmis studijomis (Amrikachi M. ir kt., 2001). Tyrimais yra nustatyta, kad esant karcinomai, randama ryški koreliacija tarp histologinio tyrimo atsakymo ir citologinių radinių: branduolių grioveliai (p=0,041), solidinė struktūra (p=0,019), daugialąsteliškumas (p=0,01) (Bahar G. ir kt., 2003). Folikulinė karcinoma skiriasi nuo folikulinės adenomos tik invaziviu augimu, t.y požymiu, kurio citologiškai neįmanoma nustatyti. Tyrimo metu matomi smulkūs folikulai ar trabekulinės struktūros, kraujosrūvos, nekrozės židiniai, mitozės (Franssila K.O. ir kt., 1985, Lang W. ir kt., 1986). Tiktai apie proc. folikulinių karcinomų citologiškai akivaizūs piktybinio proceso požymiai, o proc. folikulinių karcinomų yra diagnozuojamos kaip mikrofolikulinės architektūros folikulinė neoplazma (mikrofolikulai tai maždaug 6 12 žiedu išsidėsčiusių ląstelių, su nedideliu koloido kiekiu viduje). Mikrofolikulai gali būti išsidėstę padrikai ar kaip gausiai besikartojančios ląstelių grupės (Bahar G. ir kt., 2003, Kaur A., Jayaram G., 1991) metais atliktoje studijoje nustatyta, kad kraštinės vakuolės ir į jas panašūs dariniai reliatyviai dažniau randami esant skydliaukės folikulinei karcinomai (Volavsek M. ir kt., 1996). Das D.K. ir kitų (1998) metų duomenimis, šis radinys susijęs su hipertiroidizmu, esant toksinei strumai kraštinės vakuolės randamos 100 proc. atvejų. Kraštinės vakuolės randamos iki 15 proc., kai yra folikulinė neoplazma ir iki 50 proc. folikulinės karcinomos papilinis variantas. Kartais gerybinis navikas atrodo kaip piktybinis (atipinės adenomos), o piktybinis kaip gerybinis (gerai diferencijuota folikulinė karcinoma). Abiem atvejais atliekant citologinį tyrimą galima rasti daug vienodų ląstelių, besikartojančius mikrofolikulus ir negausiai koloido. Pagrindiniai kriterijai, kurie padeda citologiškai diagnozuoti folikulinę karcinomą yra gausus ląsteliškumas, gausu mikrofolikulų, dideli pleomorfiški branduoliai (3 4 kartus didesni už normalius), pakitęs chromatinas, akivaizdūs branduolėliai (Bahar G., ir kt., 2003, Kaur A., Jayaram G., 1991, Logani S. ir kt., 2000). Grubus branduolio chromatinas yra ryškesnis folikulinės karcinomos negu folikulinės adenomos atveju (Rout P., Shariff S., 1998). Insuliarinė skydliaukės karcinoma tai folikulinės karcinomos variantas, kai kuriuose straipsniuose išskiriamas kaip atskira skydliaukės karcinoma dėl blogos prognozės (Stenberg S. ir kt., 1999, Papotti M. ir kt., 1993). Blogai diferencijuota (insuliarinė) skydliaukės karcinoma turi heterogeninius histologinius kriterijus, tačiau tikslią diagnozę padeda nustatyti būdingi citomorfologiniai radiniai: mikrofolikulinei struktūrai būdinga daug ląstelių, mažesni šių ląstelių sluoksniai solidinės ar trabekulinės struktūros. Randama labai tiršto koloido. Akivaizdus branduolių persidengimas. Citoplazma, jeigu ji matoma, yra blogai apibrėžta. Dažnai stebima branduolių hiperchromazija šiurkštus grūdėtas chromatinas. Branduoliai įvairaus dydžio su mažais 25

21 branduolėliais ir pavienėmis mitozėmis. Taip pat matomi branduolių grioveliai ir vakuolės (Sirini M. ir kt., 1992; Guiter G.E. ir kt., 1999). Hürthle ląstelių karcinoma. Citologiškai tiriant galima lengvai atpažinti Hürtlhe ląsteles, tačiau atskirti Hürthle ląstelių karcinomą galima tik histologiškai (Hanief M.R. ir kt., 2004). Tikri piktybiškumo kriterijai yra naviko įaugimas į kraujagysles ir kapsulę, o citologinė atipija gali būti ir gerybinių šių ląstelių navikų. Hürthle ląstelių karcinomos diagnozė gali būti nustatoma, kai aspirate randama daugiau negu 75 proc. šių ląstelių, sudarančių trabekules (Rosai J. ir kt., 1993). G.K Nguyen ir kiti (1999) nustatė, kad, kai yra Hürthle karcinoma randama ir reliatyviai mažų ląstelių su monomorfiniais ar pleomorfiniais branduoliais ir branduolėliais bei blogai apribota citoplazma, todėl šie radiniai leidžia galvoti apie didelę piktybinio proceso galimybę. J.L. Gonzalez ir kiti (1993) metais nurodo tokius citologinius Hürthle ląstelių navikų kriterijus: didelis procentas (daugiau kaip 90 proc.) Hürthle ląstelių, pavienės Hürthle ląstelės (daugiau kaip 10 proc.), ląstelinė dishesija, dideli branduolėliai, ryškus branduolių pleomorfizmas, ryškiai padidėję branduoliai, nėra makrofagų ir plazminių ląstelių bei limfocitų. Papilinė skydliaukės karcinoma. Tai dažniausiai pasitaikantis piktybinis epitelinis skydliaukės navikas, nustatomas iki 80 proc. visų piktybinių skydliaukės navikų. Šiai grupei taip pat priklauso mišrūs papiliniai folikuliniai bei didelių ląstelių ir sklerozuojantis (histologinė diagnozė) variantai. Papilinei karcinomai citologiškai būdinga branduolių intarpai, dėl smulkiai dispersiško chromatino optiškai šviesūs (tušti), matinio stiklo ar Onutės akies išvaizdos branduoliai, branduolių grioveliai, persidengiantys branduoliai, retai randami psamoniniai kūnai, papilinės struktūros su fibrovaskulinėmis šerdimis, tirštas koloidas (Liebert M.A., 2003), trinto stiklo išvaizdos branduolys, kavos pupelės formos branduolys, mitozės labai retos (Hapke M.R., Dehner L.P., 1979). Psamoninai kūnai randami atvejų, bet nėra specifiniai papilinei karcinomai, jie dažniau aptinkami, kai yra medulinė karcinoma ir rečiau gerybinis skydliaukės navikas (Goellner J.R., 1996). Tačiau kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad psamoniniai kūnai yra svarbus diagnostinis papilinės karcinomos požymis (randami nuo 40 iki 50 proc. visų atvejų, jų radimas kaklo limfmazgyje leidžia įtarti skydliaukės papilinės karcinomos metastazes (Cargangiu M.L.ir kt., 1985, Vickery A.L.ir kt., 1985, Vickery A.L., 1983)); kūnai formuojasi prie papilos šerdies galo ir susidaro nusėdus kalkėms nekrozės židiniuose, lokalizuojasi stromoje ir niekada nebūna folikulo viduje (Dugan J.M.ir kt., 1987). Papilinės karcinomos citomorfologinis tyrimas pasižymi aukščiausiu specifiškumu, bet nepaisant to, būtent esant papilinei karcinomai gaunama daugiausia klaidingai teigiamų atsakymų. Tokiu atveju aspirate randama vienas ar daugiau iš šių požymių: branduoliniai intarpai, grioveliai, retai psamoninai kūnai. Tačiau tuomet nerandama kitų papilinei karcinomai būdingų požymių 26 lygaus, švelnaus chromatino, branduolėlių, papilinio ar sincitijos tipo audinių fragmentų (Amrikachi M. ir kt., 2001). Papilinei skydliaukės karcinomai būdinga ląstelių išsidėstymas papilų grupėmis ar vienodais sluoksniais (kai kuriose papilinėse karcinomose būna ryškus folikulinis augimas ir jų aspiracinė citologija gali būti panaši į ląstelių išsidėstymą, matomą folikulinės neoplazijos atveju) (Kini S.R., 1985). Papilinės karcinomos branduoliai beveik visada yra didesni ir dažnai būna ne apvalūs, o prailgėję, prisiplojusiomis sienomis, chromatinas yra difuzinis, negrūdėtas (lygus), ir dažnai ribotas kaip ir normalaus branduolio. Dažnai matomi išilginiai branduolio membranos grioveliai. Dažnai, bet ne visada matomi branduoliniai intarpai ar skylės. Koloidas gali būti tirštas ar viskozinis. Dažnai matomos makrofagų tipo daugiabranduolės ląstelės. Papilinėse karcinomose dažnai formuojasi cistos, todėl tiriant citologiškai cistos skystį to nereikėtų pamiršti (Goellner J.R.,

22 1996). Literatūros duomenimis, šios karcinomos branduolių grioveliai yra dažniausias diagnostinis citomorfologinis kriterijus. Nurodoma, kad papilinės karcinomos ląstelių branduolių grioveliai randami 100 proc. atvejų, bet atsimintina, kad jie randami proc. ir esant kitai skydliaukės patologijai. Tai pat nustatyta, kad rastų branduolių griovelių skaičius priklauso ir nuo dažymo būdo dažant hematoksilinu ir eozinu papilinės karcinomos atveju grioveliai randami statistiškai reikšmingai (p<0,001) dažniau, negu dažant May Grünwald Giemsa metodu, todėl papilinės karcinomos aspiratus rekomenduojama dažyti būtent hematoksilinu eozinu (Francis I.M. ir kt., 1995). C.D. Scopa ir kitų 1993 metais atlikta studija, kurioje buvo ištirta 80 nepapilinių skydliaukės pažeidimų atvejų, įrodė, kad branduolių grioveliai randami esant daugeliui kitų skydliaukės ligų (Hashimoto tiroiditas, folikulinės adenomos, medulinė karcinoma) ir nėra privalomas radinys vien tik papilinei skydliaukės karcinomai. Papilinės karcinomos aspiratą tiriant šviesiniu mikroskopu, matoma ląstelių sluoksniai su vienarūšiais branduoliais, neorganizuotas ląstelių išsidėstymas ir mikrogaurelių praradimas (Chang T.C. ir kt., 2000). Kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad be branduolių griovelių papilinės karcinomos diagnostiniais kriterijais galima laikyti branduolių pseudointarpus ir smulkiai dispersišką, švelnų chromatiną (Mai K.T. ir kt., 1999). Papilinės skydliaukės karcinomos diagnozės nustatymas citologinio tyrimo pagrindu pirmiausia remiasi branduolių pakitimais: smulkiai dispersiškas, švelnus chromatinas, susijęs su optiškai šviesiu branduoliu, branduolių grioveliais, branduolių pseudointarpais (Ambros R.A. ir kt., 1989). Papilinės karcinomos aspirate dažnai matomos papilinės struktūros, kurios yra retai aptinkamos, kai yra nepapiliniai pažeidimai. Kai yra folikulinė papilinė karcinoma, galima rasti folikulų (Rosay J. ir kt., 1983). Folikulinis papilinės karcinomos tipas. Šio tipo diagnostika visada yra sudėtinga, nes navikas dažnai priskiriamas folikulinei karcinomai ar adenomai. Navikas visada turi fibrozinę kapsulę (Vickery A.L. ir kt., 1985), jame vyrauja folikulinės struktūros, tačiau tiriant citologiškai randami visi papilinės karcinomos morfologiniai požymiai, įskaitant šviesius branduolius bei psamoninius 27 kūnus. Imunohistochemiškai navikinės ląstelės dažosi žemo ir didelio molekulinio svorio citokeratinais, tai gali padėti atskirti nuo folikulinės adenomos ir karcinomos (Wick M.R. ir kt., 1989, Raphael S.J. ir kt., 1994). Branduolio membranos nelygumas, pastebimas branduolėlis, yra reikšmingi požymiai atskiriant papilinę karcinomą nuo folikulinės karcinomos ar nuo folikulinės adenomos; šie radiniai retai randami esant koloidiniams mazgams ar Hashimoto tiroiditui (Rout P., Shariff S., 1998). Literatūroje yra aprašomi reti atvejai, kai atlikus APPA diagnozuojamas sudėtinis aukštų ląstelių ir stulpeliais besidėstančių papilinės karcinomos variantas. Labai svarbu skirti šį agresyvų tipą nuo papilinės karcinomos. Taip pat svarbu šią karcinomą skirti nuo medulinės karcinomos ir metastazinės adenokarcinomos. Šiuo atveju citomorfologiškai randamos ne tik didelės ir stulpeliais besidėstančios ląstelės, bet ir branduolių grioveliai, pseudointarpai branduoliuose (Putti T.C. ir kt., 1998), taip pat dažniau būna branduolių intarpų (Bocklage T. ir kt., 1997). Dažnai šio varianto citoplazma būna acidofiliška, kartais šis navikas vadinamas rožinių ląstelių naviku (LiVolsi V.A., 1995), navikinės ląstelės formuoja papilas, papilose ir apie jas stebima ryški limfocitų infiltracija (Ozaki O. ir kt., 1996), dažnai randamos trabekulinės struktūros (Harach R.H. et.al.,1992). Kai yra papilinė karcinoma su didelėmis ląstelėmis visuomet egzistuoja anaplazinio komponento galimybė, todėl labai svarbu nustatyti tikslią diagnozę, o ištyrus histologiškai tai dažnai apibūdinama kaip skydliaukės karcinomos potipis anaplazinė skvamozinė verpstės formos ląstelių karcinoma (Saunders C.A., Nayar R., 1999). Inkapsuliuotas papilinės skydliaukės karcinomos variantas. Jis sudaro 8 13 proc. visų papilinės karcinomos atvejų, mikroskopiškai dažniausiai yra ribojamas jungiamojo audinio kapsulės,

23 tačiau turi visus papilinei karcinomai būdingus požymius šviesius branduolius, psamoninius kūnus, branduolių griovelius (Douglas R., Gnepp M.D., 2001). Difuziškai sklerozuojantis papilinės karcinomos variantas. Šį naviką formuoja papilos, galima plokčialąstelinė metaplazija (Sobrino Simoes M. ir kt., 1985), gausūs psamoniniai kūnai, apie naviką dažnai randama limfocitų infiltracija (Torres J. ir kt., 1985). Oksifilinių ląstelių papilinės karcinomos variantas. Atliekant citomorfologinį tyrimą, matomos navikinės ląstelės, kurios dėstosi papilomis, bet randamos ir folikulinės, trabekulinės struktūros, ląstelės turi gausią, eozinofiliškai grūdėtą citoplazmą (Sobrino Simoes M. ir kt., 1985, Berho M., Suster S., 1997), bei kitus papilinei karcinomai būdingus požymius ir dažnai limfocitinę stromą (Apell R.L. ir kt., 1995) Medulinė skydliaukės karcinoma yra reta skydliaukės karcinomos forma (Liebert M.A., 2003) (1 5 proc. visų piktybinių skydliaukės navikų) pasižyminti didele histologine įvairove, kurią atspindi ir citologinis tyrimas (Bose S.,1992). Ši karcinoma turėtų būti įtariama žmonėms, kai šeimoje yra nustatytas toks navikas ar piktybinės endokrininės neoplazijos (MEN 2) sindromas, tačiau gali 28 būti ir sporadinė (Liebert M.A., 2003). Aspirate yra daug menkai sukibusių ląstelių. Tiek ląstelės ir jų branduoliai yra ovalios ar verpstės formos. Gerai fiksuotame aspirate galima pamatyti tipišką grūdėtą chromatiną, kuris dažnai matomas kitų neuroendokrininių navikų ląstelėse (pvz. karcinoido). Dažnas reiškinys yra ląstelių daugiabranduoliškumas, taip pat galima rasti vidubranduolines skyles. Kai kurios medulinės karcinomos savo citologiniu vaizdu primena limfoidinius navikus ekscentriški branduoliai kartais primena plazmines ląsteles. Labai dažnai gaunama amorfinės medžiagos amiloido (Goellner J.R., 1996). Navikinių ląstelių branduoliai gali būti nuo apvalių iki ovalių su raibu chromatinu ( druskos ir pipirų ), galima rasti dvibranduolių bei daugiabranduolių ląstelių, intrabranduolinių citoplazmos intarpų. Citoplazma varijuoja nuo amorfiškos iki eozinofiliškos, kai kurių ląstelių citoplazmoje randamos mucinui teigiamos vakuolės, nekrozė, mitozės, labai retai psamoniniai kūnai (Torres J. ir kt., 1985). Retrospektyviai ištyrus 19 histologiškai patvirtintos šios karcinomos, visais atvejais buvo rasta ekscentriniai, į neuronendokrinių navikų ląstelių branduolius panašūs branduoliai, nėra branduolėlių, du/daug branduolių ląstelėje, pažeistos citoplazmos ribos, skaidrus fonas. Pagalbiniais radiniais (esantys ne visais šios karcinomos atvejais), galima laikyti sincitines ląstelių grupes, dendritines ląstelių ataugas, amiloidą, branduolių griovelius ir apvalias, ovalias ar verpstės formos ląsteles (Green J.ir kt., 1997). Būdingas radinys, medulinei skydliaukės karcinomai atlikus APPA, yra grūdėtos išvaržos ir jos gali pagelbėti skiriant šią karcinomą nuo kitų (Chang T.C. ir kt., 2001) Anaplazinė karcinoma. Ši skydliaukės karcinomos forma nustatoma iki 1 proc. (kitų autorių duomenimis iki 10 proc) (Stenberg S. ir kt., 1999) visų skydliaukės navikų. Dažniausiai diagnozuojama vyresniems pacientams, kai yra greitai didėjantis skydliaukės darinys (Liebert M.A., 2003). Diagnozuojant, kaip ir papilinės karcinomos atveju, labai svarbų vaidmenį vaidina APPA. Taip nustatoma 90 proc. visų anaplazinės karcinomos atvejų (Ain K.B.,1999, Us Krasovec M., 1996) Anaplazinės skydliaukės karcinomos ląstelės aspirate atitinka klasikinius citologinius piktybiškumo kriterijus pleomorfizmas, branduolių hiperchromazija, reljefiški ir gerai matomi branduolėliai, mitozinis aktyvumas, nekrozė. Fonas gali būti intensyviai nekrozinis su antriniu reaktyviu uždegimu. Tačiau remiantis šiais citologiniais radiniais, gali būti sunku skirti anaplazinę karcinomą nuo skydliaukės metastazių (Goellner J.R., 1996). Nors mikroskopiškai ląstelės gali būti labai įvairios, pagal vyraujančias skiriami trys morfologiniai variantai: šeivinių ląstelių iki 53 proc., gigantiškų iki 50 proc., plokščių iki 19 proc. (Lloid R.V.,1990). Skydliaukės limfoma nustatoma labai retai, dažniausiai vyresnio amžiaus pacientams, kai

24 yra greit augantis skydliaukės darinys, dažniausiai kartu esant ir Hashimoto tiroiditui. Tiriant citologiškai būna monomorfinių limfoidinių ląstelių ir teigiamas B ląstelių imunotipavimas (Liebert M.A., 2003). 29 Literatūroje skelbiamų tyrimų duomenys rodo, kad nei vienas iš standartinių citologinių kriterijų negali visiškai skirti folikulinės neoplazijos procesų: folikulinės karcinomos nuo folikulinės adenomos. Todėl vis labiau didėja naujų, tikslesnių tyrimo metodų poreikis (Rout P., Shariff S., 1998). Vienas tokių yra kiekybinis ląstelių, ypač jų branduolių, pakitimų įvertinimas, atliekant kompiuterinį morfometrijos tyrimą (Kirillov V.A., 2001). Besivystančios kompiuterinės technologijos suteikia galimybę morfometrinių tyrimų plėtotei, tačiau išlieka daugybė metodologinių problemų, tarp kurių svarbiausia statistinis duomenų apdorojimas (Hamilton P.W., Allen D.C., 1995, True L.D., 1996). Anksčiau pateikti literatūros duomenys rodo, kad hiperplazinių skydliaukės mazgų, folikulinės adenomos ir folikulinės karcinomos nustatymas citologiniu tyrimu atlikus APPA dažnai yra labai sudėtingas. Siekiant patikimesnių diagnostinių kriterijų, studijuojami morfometriniai ląstelių parametrai: branduolio plotas, branduolio ploto variacijos koeficientas, branduolio formos faktorius, ilgiausia ir trumpiausia branduolio ašis, branduolio chromatino homogeniškumas, pavienių ląstelių ir ląstelių agregatų citoplazmos ir branduolio santykis. Daugiausiai diagnostinės informacijos suteikia ląstelių agregatai (Crissman J.D. ir kt., 1991). Svarbu nustatyti ilgiausias ir trumpiausias branduolių ašis, būdingas skirtingai skydliaukės patologijai (Luck J.B. ir kt., 1982) Atlikti tyrimai leidžia teigti, kad aspirato morfometrinės studijos ir branduolių charakteristikos gali būti vertinamos kaip diagnostinis kriterijus skiriant skydliaukės ligas (Tseleni Balafouta S. ir kt., 1999). DNR citometrijos tyrimo metodas naudojamas morfometrinėse studijose tiksliau nustatyti skydliaukės pažeidimo diagnozę. Nustatyta, kad folikulinės karcinomos dažniau negu folikulinės adenomos būna aneploidinės ar tetraploidinės; folikulinės neoplazmos, kai nėra invazijos į kapsulę ar kraujagysles, turi mažiau aneploidinių ar tetraploidinių ląstelių (Hruban R.H. ir kt., 1991). Aneploidinė heterokloninė DNR histograma dažniausiai rodo piktybinį skydliaukės procesą (Frasoldati A. ir kt., 2001). Anizokariozės dažnio (skydliaukės ląstelių branduolių ploto vidurkis/limfocitų branduolių ploto vidurkio) įvertinimas gali padėti nustatyti diagnozę ir diferencijuoti gerybinę skydliaukės patologiją, ypač, kai yra židininiai pirminiai netoksiniai mazgai ir po tiroidektomijos, esant pasikartojantiems gerybiniams mazgams.(frasoldati A. ir kt., 2001). Taip pat anizokariozės dažnio skaičiavimas tiriant morfometriškai gali padėti skirti piktybinius skydliaukės navikus nuo nepiktybinių bei kitų skydliaukės pažeidimų (Slowinska Klencka D. ir kt., 2003). Morfometrinis ląstelių agregatų tyrimas, taip pat leidžia geriau skirti skydliaukės ligas: kai yra skydliaukės karcinoma agregatų, didesnių nei 300 mikrometrų paprastai randama nuo 5 iki 20 proc., o esant gerybiniam navikui, tokio dydžio ląstelių agregatų visiškai nėra (Masuda T. ir kt., 1988). 30 Fibrilių centrai. Su branduolio organizavimu susijęs proteinas yra svarbus ribosomų

25 transkripcijos procesui ir randamas branduolio susidarymo srityje. Jo susikaupimas vizualizuojasi žiūrint šviesiniu mikroskopu kaip argyrofilinis branduolio komponentas ir kaip fibrilinis centras, žiūrint elektroniniu mikroskopu. Fibrilinių centrų skaičius būna didesnis piktybinėse skydliaukės navikų ląstelėse, lyginant su nepiktybinėmis, ir tai padeda skirti šias ląsteles tarpusavyje (Andersen L. ir kt., 1998). Mažų limfocitų proporcija. Skiriant gerybinius skydliaukės procesus nuo piktybinių, galima remtis ne tik tirocitų branduolio plotu, ląstelių agregatų plotu, bet ir skydliaukės audinio bendros limfocitų populiacijos ir jų mažų limfocitų proporcija (Kirilov V.A. ir kt., 1996). Tiriant citomorfometriškai susiduriame su problema, kad paprastai egzistuoja du skirtingi pavyzdžių vienetai pacientas (navikas) ir ląstelė (branduolys). Dažniausiai morfometrijoje naudojama trys skirtingi analizės metodai (Tsybrowskyy O., Berghold A., 1999). Atliekant tyrimą pirmu metodu, atsižvelgiama į abu šiuos vienetus tuomet pacientas (navikas) atitinka aukštesnį vienetą, o ląstelė (branduolys) žemesnį vienetą. Šiam analizės metodui adaptuotas analizės variantas ANOVA (Bartels P.H., 1982, Bibbo M. ir kt., 1990, Christensen R., 1996). Pasirinkus antrąjį analizės metodą, kuris yra plačiai naudojamas su diskriminantine analize, atskiros ląstelės pasirenkamos kaip pirminis vienetas, tuo pačiu ignoruojant pacientą (naviką) kaip analizės vienetą. Tai reiškia, kad branduoliai iš visų navikų skiriami į gerybinių ir piktybinių grupes (Casthelman K.R., White B.S., 1980). Trečiuoju analizės metodu, pacientas (navikas) pasirenkamas kaip pirminis vienetas. Tuomet reikšmių vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai nustatomi kiekvienam navikui. Šiuo atveju nesunku apskaičiuoti ir nubraižyti Gauso kreivę, Fourier komponentus (Baak J.P. ir kt., 1982, Bartels P.H., 1979). Dažnai būna sunku teisingai pasirinkti vieną iš šių metodų. Tsybrowsky O. ir Berghold A metais atliko šių metodų palyginimą, naudodami analizei 16 oksfilinių folikulinių skydliaukės navikų medžiagą (8 adenomų ir 8 karcinomų), praktinė skirtumų reikšmė buvo nustatyta tik atliekant analizę trečiuoju metodu, bet autoriai dėl per mažo analizuotų atvejų skaičiaus išvadų nedarė, teigdami, kad reikia papildomų mokslinių studijų šiai problemai spręsti. Literatūroje daugiausiai randama ANOVA atliktų mokslinių tyrimų duomenų. Citomorfometrinis tyrimas gali padėti atskirti hiperplaziją nuo navikinio proceso (adenomos ir karcinomos), tačiau negali atstoti standartinio citologinio tyrimo, ypač skiriant gerybinius ir piktybinius skydliaukės navikus (Rajesh L., 2004). Tai susiję su branduolio morfologiją galinčiais veikti daug viduląstelinių ir neląstelinių faktorių. Yra daug įrodymų, kad ląstelės ciklas veikia branduolio morfologiją (Murata S.I. ir kt., 2003). Skiriant gerai diferencijuotą folikulinę karcinomą nuo papilinės karcinomos folikulinio varianto, citologinio tyrimo nepakanka, reikia atlikti APPA aspiranto morfometrinį tyrimą. (Frasoldati A. ir kt., 2001). 31 Skiriant didelių ląstelių ir klasikinę papilinę karcinomą, naudojamasi šiais morfometriniais kriterijais: branduolių polimorfizmu, branduolių pseudointarpų ir griovelių skaičiumi, ląstelių ploto ir chromatino kiekiu. Trys iš šių kriterijų architektūrinė dezorganizacija, branduolių padidėjimas ir pleomorfizmas yra būdingi didelių ląstelių papilinei karcinomai. Šį karcinomos variantą taip pat galima pažinti iš randamų amfofilinių ląstelių su dideliu branduolių/citoplazmos santykiu (Dina R., ir kt., 2000). Remiantis literatūra, galima teigti, kad tirocitų branduolio ploto reikšmės vidurkis ir variacijų koeficientas esant papilinei karcinomai yra didesnis tuomet, kai nustatomos metastazės regioniniuose limfmazgiuose (Nagashima T. ir kt., 1997). Skiriant adenomą ir skydliaukės hiperplazinius mazgus, atliktos studijos įrodo, kad statistiškai reikšmingi skirtumai atliekant morfometrinius matavimus randami tarp karcinomų ir hiperplazinių mazgų bei tarp karcinomų ir adenomų, bet statistiškai reikšmingų skirtumų tarp adenomos ir

26 hiperplazinio mazgo nekonstatuojama (Tseleni Balafouta S. ir kt., 1999). Tyrimais nustatyta, kad pasikartojančios netoksinės strumos anizokariozės dažnumas yra reliatyviai didelis, tuo metu kai kiti morfometriniai kriterijai yra panašūs kaip ir esant pirminei netoksinei strumai. Kai yra pasikartojanti struma dažniau stebima ir anizocitozė (Slowinska Klencka D. ir kt., 2003) Morfometrinis tyrimas taip pat gali padėti atskiriant gerybinių ir piktybinių navikų papilines struktūras, tai sprendžia vieną iš skydliaukės patologijos diferencinės diagnozės problemų (LiVolsi V.A., 1990, Daimond D.A. ir kt., 1982). Tikslus šių ligų įvertinimas, naudojant morfometrinius parametrus yra nuo 97,9 iki 100 proc. (Gupta N. ir kt., 2001). Medulinės skydliaukės karcinomos ląstelių DNR gali būti modalinė ar bimodalinė. Atlikti tyrimai rodo, kad šios karcinomos ląstelių S fazėje skaičius yra didesnis negu folikulinės karcinomos, bet mažesnis negu anaplazinės karcinomos (Tangen K.O. ir kt., 1983). Diagnozuojant ir diferencijuojant skydliaukės ligas kartais tenka susidurti su pacientais, kuriems taikytas gydymas tireostatiniais vaistais. Tuomet kyla klausimas, ar šis gydymas gali turėti įtakos morfometriniams tyrimo parametrams? Literatūroje nurodoma, kad gydant L tiroksinu, branduolių tūris gali keistis: pradėjus gydymą branduolių tūris mažėja, tačiau gydant ilgiau nei metus jis vėl didėja ir atsiranda anizokariozė (Slowinska Klencka D. ir kt., 2003). Todėl, kad tyrimas būtų sėkmingas, svarbu citologą informuoti apie gydymą ir jo trukmę. Nurodoma, kad skydliaukės karcinoma išsivysto iš folikulinės adenomos proc. atvejų. Manoma, kad jos turi didesnę riziką supiktybėti, ypač, kai yra rizikos faktorių (vyriška lytis, amžius virš 50 metų, mazgo dydis daugiau 4 cm, vienetinis solidinis mazgas). Todėl labai svarbu skirti gerybinį ir piktybinį folikulo ląstelių naviką ir pagrindinis parametras, galintis padėti skirti šiuos navikus yra branduolio plotas (Frasoldati A. ir kt., 2001, Tutle R.M. ir kt., 1998, Tyler D.S. ir kt., 1994). Tiriant skydliaukės epitelines ląsteles, augintas terpėje, nustatyta, kad branduoliai su branduolėliais būna 50 proc. folikulinės adenomos ir 74 proc. folikulinės karcinomos atveju. R. 32 Montironi (1991) taip pat rado didesnį branduolių su dviem ar daugiau branduolėlių skaičių skydliaukės karcinomos negu skydliaukės folikulinės adenomos ląstelėse. Šiuo tyrimu taip pat nustatyta, kad skydliaukės folikulinės karcinomos fibrilinio komponento tankis buvo didesnis, o granuliacinio mažesnis (Andersen L.ir kt., 1998). S. Pambucian ir kiti (1997) priėjo išvadą, kad branduolių formos faktorius yra patikimiausias parametras, skiriant adenomas ir karcinomas. R. Montironi ir kiti (1992) teigia, kad folikulinės karcinomos ląstelių branduoliai turi daugiau branduolėlių, branduolėliai yra didesni ir išsidėstę kraštuose. Tačiau J. Ruschoff ir kiti (1993) nerado reikšmingų skirtumų tarp karcinomų ir adenomų lygindami branduolių branduolėlių skaičių ir branduolėlių, išsidėsčiusių kraštuose procentą. R. Montironi ir kiti (1991) metais nurodė, kad branduolių išsidėstymas kraštuose yra folikulinės karcinomos požymis. Tačiau S. Pambucian ir kiti (1997) nustatė, kad ekscentriški branduoliai labiau būdingi folikulinėms adenomoms, tačiau tai galima paaiškinti abiejų studijų skirtingais ekscentriškumo matavimais. Bet kalbant apie Hürthle ląstelių navikus, tai gali būti esminis skirtumas, nes Hürthle ląstelių karcinomos branduolio ekscentriškumas yra piktybiškumo požymis (Pambucian S. ir kt., 1997). Hürthle ląsteles galima stebėti esant kai kurioms ne navikinėms ligoms (Hashimoto tiroiditas, Graves liga, mazginė struma) ir esant skydliaukės navikams (Hürthle ląstelių karcinoma ir adenoma, papilinės karcinomos oksifilinių ląstelių tipas, rečiau medulinė karcinoma). Siekiant nustatyti jų diagnozę iki operacijos, reikia atlikti morfometrinį tyrimą, nes citologinio ištyrimo nepakanka. (Pambucian S. ir kt., 1997, Slowinska Klencka D. ir kt., 1997).

27 Folikulinių ląstelių metaplazija į Hürthle ląsteles navikuose gali būti plačios apimties, formuojantis čiuopiamiems mazgams. Nustatyta, kad Hürthle ląstelių branduolių tūris didėja tokia tvarka: mazginė struma, limfocitinis tiroiditas, Hürthle ląstelių adenoma, Hürthle ląstelių karcinoma. Aspirate rastos limfoidinės ląstelės negali ekskliuduoti Hürthle ląstelių naviką, nes šiuo atveju Hürthle ląstelių navikas egzistuoja kartu su tiroiditu. Literatūroje randama gana prieštaringų nuomonių apie morfometrinių kriterijų svarbą nustatant Hürthle ląstelių navikų diagnozę: anizokariozės lygis būna reikšmingai žemesnis mazginės strumos ir folikulinės adenomos atveju nei folikulinės karcinomos (Slowinska Klencka D. ir kt., 1997, Sassi I. ir kt., 1989, Solymosi T. ir kt., 1996). Tačiau kitose studijose nurodoma, kad anizokariozės nustatymas nedidina kariometrinio Hürthle ląstelių navikų tyrimo reikšmės (Bondeson L. ir kt., 1983). Hürthle karcinomos ląstelėse dažniau būna du ar daugiau branduolių negu šių ląstelių adenomos (Pambucian S. ir kt., 1997), tačiau Bronner M.P. ir kiti (1988) tokių skirtumų nestebėjo. Atlikta retrospektyvi 200 pacientų, tirtų Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institute ir operuotų Kauno medicinos universiteto klinikose skydliaukės mazgų duomenų ir klinikinė analizė. 180 (90 proc.) iš jų buvo moterys ir 20 (10 proc.) vyrai. Moterų amžiaus vidurkis buvo 46,8±13 metai, vyrų 48,6±15,0 metai. Pacientai endokrinologo konsultacijai buvo nukreipti pirmą kartą, iki tyrimo nebuvo gydyti tireostatiniais vaistais. Kontrolinę grupę sudarė 10 sveikų asmenų (amžiaus vidurkis 41,5±15,0 metų), kurių skydliaukės audinys nebuvo pakitęs. Visiems tirtiesiems iki operacijos KMU Endokrinologijos institute Skydliaukės laboratorijoje buvo atliktas skydliaukės mazgų ultragarsinis tyrimas, aspiracinė punkcija plona adata kontroliuojant ultragarsu, citologiniai preparatai vertinti remiantis Britų gydytojų kolegijos ir Britų skydliaukės asociacijos parengtomis skydliaukės citologijos diagnostinėmis kategorijomis [Guidelines for the management of thyroid cancer in adults, 2002]. Pooperacinis histologinis mazgų tyrimas atliktas Kauno medicinos universiteto Patologinės anatomijos klinikoje. Diagnozė nustatyta vadovaujantis PSO skydliaukės histologinės navikų klasifikacijos priimtais kriterijais [Hedinger Chr. ir kt., 1988]. Pacientų skydliaukės mazgų tyrimų duomenys iki ir po operacijos surinkti iš pacientų medicininės dokumentacijos. 122 (62proc.) pacientams atliktas citomorfometrinis tyrimas, naudojant automatinę vaizdo analizės sistemą KMU Kardiologijos instituto Kardialinės patologijos laboratorijoje. Skydliaukės buvo tirtos (doc. habil. dr. G.Kazanavičiaus) Real time diapazono metodu Aloka firmos echoskopu (SSD 210 Dx, Aloka, Japonija), naudojant 5 MHz dažnio daviklį su vandens pagalve. Vertinti šie skydliaukės mazgų ultragarsiniai parametrai: tankis (echogeniškumas): - hipoechogeniškas sumažėjęs tankis - izoechogeniškas normalus tankis

28 34 - hiperechogeniškas padidėjęs tankis struktūra (homogeniškumas): - homogeniškas vientisas - nehomogeniškas netolygus mažesnio ir didesnio tankio plotelių išsidėstymas - heterogeniškas labai netolygus audinys su daugybiniais įvairaus tankio židiniais ar labai gausiu jungiamojo audinio kiekiu mazgo dydis (skersmuo): -<1,5 cm ->1,5-<3 cm ->3 cm mazgų kiekis: - vienas mazgas - daugiau negu vienas mazgas. Skydliaukės mazgų APPA citologiniai preparatai dažyti May Grünwald Giemsa metodu, įvertinti KMU Endokrinologijos institute Skydliaukės laboratorijoje vieno tyrėjo. Šie archyviniai preparatai peržiūrėti 3 tyrėjų, įskaitant autorę. Preparatų citologinė diagnozė nustatyta remiantis Britų gydytojų kolegijos ir Britų skydliaukės asociacijos (Royal College of Physicians ir British Thyroid Association, 2002 m.) parengtomis skydliaukės plonos adatos aspiracinės citologijos diagnostinėmis kategorijomis: 1 kategorija Diagnozuoti negalima mažai medžiagos, kiti techniniai defektai Taktika: kartoti APPA kontroliojant ultragarsu. 2 kategorija Nenavikiniai pakitimai (1 pav.) Taktika: navikui ekskliuduoti kartoti APPA po 3 6 mėn. Jei yra rizikos faktoriai (vyriška lytis, amžius <20 ir >70 metų, kiti galimo naviko požymiai, šeiminė skydliaukės naviko anamnezė, buvęs radiacijos poveikis) galima lobektomija ir esant nenavikiniams APPA duomenims. 3-1 kategorija Neapibrėžti folikuliniai pakitimai Taktika: aptariama kartu su endokrinologu (chirurgu) ir citologu. 3-2 kategorija Folikulinė neoplazija Taktika: lobektomija. Histologiškai nustačius piktybinį procesą tiroidektomija. 4 kategorija Įtartini piktybiniui navikui pakitimai (2 pav.)

29

30 Taktika: kai įtariama diferencijuota skydliaukės karcinoma taikomas chirurginis gydymas.kitu atveju reikalingi tyrimai anaplastinės skydliaukės karcinomos, limfomos ar metastazinio naviko diagnozei patikslinti. 5 kategorija Piktybinis navikas (papilinė, medulinė, anaplazinė karcinoma, skydliaukės limfoma, metastazinis navikas) Taktika: kai yra diferencijuota skydliaukės karcinoma chirurginis gydymas. Spindulinis gydymas, chemoterapija, patikslinantys tyrimai esant anaplastinei skydliaukės karcinomai, limfomai ar metastaziniam navikui. Pagal atskirą citologinių rodiklių gradaciją, išreikštą sąlyginiais vienetais, vertinome: branduolių dydį: 1 9 μm ir mažesni, 2 didesni negu 9 μm branduolių chromatiną: 1 homogeniški, 2 rupios, šiurkščios struktūros branduolių nusidažymą: 1 tamsūs, 2 vidutinio intensyvumo, 3 šviesūs branduoliai branduolėlius : 0 nėra, 1 yra anizokariozę: 0 nėra, 1 yra citoplazmos kiekį: 1 normalus, 2 gausus citoplazmos nusidažymą: 1 tamsus, 2 šviesus oksifilines ląsteles: 0 nėra, 1 yra degeneracinius pakitimus: 0 nėra, 1 yra mikrofolikulus: 0 nėra, 1 yra limfocitų infiltraciją: 0 nėra, 2 yra atipiją: 0 nėra, 1 yra.

31 Kompiuterine vaizdo analizės sistema Quantimet 520 (Cambridge Instruments, Jungtinė Karalystė) ir Kardialinės patologijos laboratorijos inžinierės matematikės Zitos Stanionienės parengtomis programomis citomorfometriškai ištirti skydliaukės APPA citologiniai preparatai. Vaizdo analizės sistema kalibruota naudojant specialią Reichert Jung liniuotę. Kiekviename citologiniame preparate išmatuota mažiausiai 100 atsitiktinai parinktų, aiškiais kontūrais branduolių. Branduolių kontūrai buvo užfiksuoti automatiškai. Išmatuoti šie branduolių parametrai: Branduolio plotas matuojamas μm². Trumpoji ašis nustatyta trumpiausia ašis, išmatavus branduolį 0 ; 22,5 ; 45 ; 67,5 ; 90 ;112,5 ; 135 ; 157,5 kampais. Ilgoji ašis nustatyta ilgiausia ašis, išmatavus branduolį 0 ; 22,5 ; 45 ; 67,5 ; 90 ;112,5 ; 135 ; 157,5 kampais. Perimetras tai branduolio kontūro ilgis, μm. Gaubiamasis perimetras branduolio kontūro liestinių ilgių suma. Matuojamas μm. Branduolio formos faktorius nusako branduolio lygumą. (apvalaus ir lygaus paviršiaus branduolio formos faktorius yra 1. Apskaičiuojamas pagal formulę: P²/4Š A, kur P branduolio perimetras, A branduolio plotas. Ovalumas ilgosios ir jai statmenos ašių santykis. Grublėtumas perimetro ir gaubiamojo perimetro skirtumas. Iš viso įvertinti branduolių parametrai: 904 normalaus skydliaukės audinio branduoliai (kontrolinė grupė), gerybinių skydliaukės pakitimų epitelinių ląstelių branduoliai ir 2152 piktybinių skydliaukės ląstelių branduoliai. Buvo atlikta bandomoji studija, siekiant standartizuoti tyrimą. Trys skirtingi tyrėjai vertino tuos pačius preparatus. Paklaida tarp tyrėjų ir kiekvieno tyrėjo atskirai vertinant kartotinus matavimus (tyrėjui nežinant) nesiekė 4 proc. Išanalizuotas kiekvieno tiriamojo pradinių morfometrinių duomenų skirstinys, tikrinant nulinę hipotezę c2 ir Kolmogorovo-Smirnovo kriterijus (3 pav.). Nustatyta, kad atmesti nulinę hipotezę

32

33 apie nagrinėtų duomenų normalųjį skirstinį nėra pagrindo, todėl toliau naudoti normaliojo skirstinio duomenų vidurkių ir dispersijų analizės standartiniai metodai. Įvertinti tiriamųjų citomorfometrinių parametrų imties vidurkio ir dispersijos pasikliautinieji intervalai. Nustatytas trumpas intervalo ilgis, mažas standartinės paklaidos ir parametro vidurkio santykis (visų parametrų <2 proc.) rodo pakankamai didelį imties tūrį ir tai, kad jis tiksliai rodo šių parametrų generalinę aibę. Citomorfometriniams parametrams palyginti tarp dviejų ir daugiau grupių naudojome dispersinės analizės (ANOVA) dviejų faktorių metodą, įvertindami grupės ir kiekvieno tiriamojo morfometrinių parametrų dispersijas (lizdinės imties analizė, angl. nested design) bei vieno faktoriaus metodą, įvertindami citomorfometrinių parametrų skirtumus. Ryšiams tarp kintamųjų įvertinti naudojome koreliacinę analizę. Požymių nepriklausomumui ir požymių homogeniškumui vertinti naudojome c2 kriterijų. Logistinės regresijos metodais nustatėme požymių kompleksus, kuriais galima patikimai prognozuoti tiriamų įvykių tikimybes. Tyrimo metodų jautrumas, specifiškumas ir teigiama prognostinė vertė buvo apskaičiuojama naudojant 2x2 lenteles taikant formules (Lilienfeld A.M., 1994), kur TT yra teisingai teigiamas, TN teisingai neigiamas, KT klaidingai teigiamas ir KN klaidingai neigiamas požymiai: Jautrumas (%) = (TT / TT+KN)x100; Specifiškumas (%) = (TN / TN+KT)x100; Teigiama prognostinė vertė (%) = (TT / TT+KT)x100. Ultragarsu ištirta ir išanalizuota 217 skydliaukės mazgų. Iš jų 109 (50,2 proc.) buvo pavienių, ir 108 (49,8 proc.) dauginių (p>0,05). Skydliaukės mazgų pasiskirstymas pagal pooperacinę histologinę diagnozę parodytas 1 lentelėje. Koloidinio mazgo diagnozė dažniau patvirtinta daugiamazgėje skydliaukėje 50,9 proc., negu pavieniuose mazguose 31,2 proc. (p<0,05); adenoma 57,8 proc. nustatyta pavieniuose ir 37 proc. dauginiuose mazguose (p<0,05). Piktybinis navikas (karcinoma) nustatytas vienodai dažnai pavieniuose, bet ir dauginiuose mazguose (p>0,05). Išanalizavus skydliaukės mazgus pagal jų dydį, nustatyta, kad >3 cm skersmens mazgų buvo 111 (51,2 proc.), >1,5 <3 cm skersmens 78 (35,9 proc.) ir <1,5 cm skersmens 28 (12,9 proc.) (p>0,05). Skydliaukės koloidinis mazgas ir adenoma dažniau nustatyti >3 cm skersmens mazguose atitinkamai 50 iš 89 (56,2 proc.) ir 57 iš 103 (55,3 proc.). Karcinomos diagnozė dažniau nustatyta vidutinio dydžio (>1,5 <3 cm) mazguose 15 iš 25 (60 proc.), palyginus su mažais ir dideliais mazgais (p<0,05) (4 pav.). Įvertinus mazgo dydį centimetrais nustatyta, kad didesni buvo nepiktybiniai mazgai (koloidiniai mazgai vidutiniškai 3,08 cm ir adenomos 2,99 cm), mažesni karcinomos (2,32 cm). Mazgų, kuriuose diagnozuota karcinoma, vidutinis dydis skyrėsi nuo koloidinio mazgo ir adenomos vidutinio dydžio (p<0,05) (5 pav.). Tiriant skydliaukės mazgus ultragarsu, svarbūs rodikliai yra mazgo audinio echotankis ir echostruktūra. Vertinant pagal echotankį, hipoechogeniški buvo 163 mazgai: 62 (38,0 proc.) iš jų

34 koloidiniai mazgai, 78 (47,9 proc.) adenomos, 23 (14,1 proc.) karcinomos. Izoechogeniški mazgai buvo 54: atitinkamai 27 (50,0 proc.), 25 (46,3 proc.) ir 2 (3,7 proc.). Adenomos ir koloidinio mazgo diagnozės dažnis hipoechogeniškuose ir izoechogeniškuose mazguose nesiskyrė (p>0,05), karcinomos diagnozė patikimai dažniau nustatyta hipoechogeniškuose mazguose (p<0,05) (2 lentelė). Vertinant echostruktūrą, daugiausia buvo nustatyta nehomogeniškos struktūros mazgų 102: 49 (48 proc.) koloidiniai mazgai, 41 (40,2 proc.) adenoma, 12 (11,8 proc.) karcinomų. Heterogeniškos struktūros buvo 82 mazgai: 27 (32,9 proc.) koloidiniai mazgai, 45 (54,9 proc.) adenomos, 10 (12,2 proc.) karcinomų. Mažiausiai nustatyta homogeniškos struktūros mazgų 33: atitinkamai 13 (39,4 proc.), 17 (51,5 proc.), 3 (9,1 proc.). Mazgų echostruktūra tarp atskirų histologinių grupių (koloidinio mazgo, adenomos ir karcinomos) nesiskyrė (p>0,05) (3 lentelė). Koloidiniai mazgai didžioji dalis buvo hipoechogeniški 62, iš jų 39 (62,9 proc.) buvo nehomogeniškos, 17 (27,4 proc.) heterogeniškos ir 6 (9,7 proc.) homogeniškos struktūros. Izoechogeniškų koloidinių mazgų buvo 27 po 10 (37 proc.) buvo nehomogeniškos arba heterogeniškos ir 7 (26 proc.) homogeniškos struktūros. Didžioji dalis adenomų nustatyta hipoechogeniškuose mazguose - 78 (75,7 proc.), iš jų 37 (47,4 proc.) buvo nehomogeniškos, 31 (39,8 proc.) heterogeniškos ir 10 (12,8 proc.) homogeniškos struktūros. Likę 25 mazgai, kuriuose

35 nustatyta adenomos diagnozė, buvo izoechogeniški, iš jų daugiausia 14 (56,0 proc) buvo heterogeniškos, 7 (28,0 proc.) homogeniškos ir 4 (16,0 proc.) nehomogeniškos struktūros. Didžioji dalis mazgų, kur nustatyta karcinoma, 23 iš 25 (92,0 proc.) buvo hipoechogeniški, iš jų daugiausia 12 (52,2 proc.) buvo nehomogeniškos, 8 (34,8 proc.) heterogeniškos ir 3 (13,0 proc.) homogeniškos struktūros. Dviejų izoechogeniškų mazgų, kuriuose diagnozuota karcinoma, struktūra buvo heterogeniška. Skydliaukės mazgai yra dažni bendroje suaugusiųjų populiacijoje ir su amžiumi jų dažnis didėja (Burch H.B., 1995). Analizuojant mazginius pakitimus pagal mazgų kiekį skydliaukėje, dauguma kitose šalyse atliktų darbų nurodo pavienių mazgų didesnį dažnį lyginant su dauginiais mazgais,

36 nors yra keletas tyrimų teigiančių priešingai ar šiuos dažnius pateikiančių vienodus (Wang C., Crapo L.M, 1997; H. Kumar ir kt., 1999). H. Kumar su bendraautoriais 1999 metais paskelbė duomenis, kad skydliaukės vėžio išsivystymo rizika yra mažesnė esant dauginiams negu pavieniams skydliaukės mazgams. E. Papini ir bendraautorių tyrime, su 402 pacientais, kuriems ultragarsu nustatyti iki 1,5 cm, skenogramoje nefunkcionuojantys skydliaukės mazgai, piktybiniai pakitimai nustatyti 9,2 proc. pavienių mazgų ir 6,3 proc. daugiamazgių skydliaukės pakitimų grupėse (p>0,05). I.S. Nam Goong 2004 metų tyrimo duomenys įrodo, kad skydliaukės mazgų supiktybėjimo rizika nepriklauso nuo mazgų skaičiaus. Mūsų duomenimis, išanalizavus mazgų kiekį skydliaukėje, karcinoma diagnozuota panašiu dažniu: 11 proc. pavieniuose mazguose ir 12,1 proc. daugiamazgėje skydliaukėje (p>0,05). Koloidinio mazgo diagnozė dažniau nustatyta daugiamazgėje skydliaukėje, o adenomos pavieniuose skydliaukės mazguose (p<0,05). H. Miki ir bendraautoriai (1993) nurodo, kad dauguma atsitiktinai ultragarsu randamų mazgų (86,5 proc.) yra mažesni negu 1 cm. Šiuo metu nėra vieningos nuomonės, kokios taktikos

37

38

39 Koloidinio mazgo diagnozė nustatyta 35 (39,4 proc.) nenavikinių pakitimų (2 kategorija), 40 (44,9 proc.) neapibrėžtų folikulinių pakitimų (3-1 kategorija) ir 14 (15,7 proc.) folikulinės neoplazijos (3-2 kategorija) citologinėse kategorijose (žr. 4 lentelė). Buvo nustatyti aspiracinės punkcijos plona adata, kontroliuojant ultragarsu, metodo efektyvumo pagrindiniai rodikliai, nustatant histologinę koloidinio mazgo diagnozę: jautrumas 39,3 proc. specifiškumas 97,6 proc. prognozinė vertė 92,1 proc. Adenomos diagnozė nustatyta 3 (2,9 proc.) nenavikinių pakitimų (2 kategorija), 55 (53,4 proc.) neapibrėžtų folikulinių pakitimų (3-1 kategorija), 42 (40,8 proc.) folikulinės neoplazijos (3-2 kategorija) ir 3 (2,9 proc.) įtartinuose piktybiniams navikams (4 kategorija) citologinėse

40 kategorijose (žr. 4 lenletę). Normofolikulinė ir mikrofolikulinė adenomos histologiškai diagnozuotos panašiu dažniu 46 (44,7 proc.) ir 42 (40,8 proc.), atitinkamai (5 lentelė). Normofolikulinė adenoma buvo 2 (4,4 proc.) nenavikinių pakitimų (2 kategorija), 33 (71,7 proc.) neapibrėžtų folikulinių pakitimų (3-1 kategorija), 10 (21,7 proc.) folikulinės neoplazijos (3-2 kategorija), 1 (2,2 proc.) įtartinų piktybiniams pakitimams (4 kategorija) citologinėse kategorijose. Mikrofolikulinė adenoma buvo 19 (45,2 proc.) neapibrėžtų folikulinių pakitimų (3-1 kategorija), 23 (54,8 proc.) folikulinės neoplazijos (3-2 kategorija) citologinėse kategorijose. Histologiškai nustatyta 11 (10,7 proc.) trabekulinių adenomų iš jų 3 (27,3 proc.) neapibrėžtų folikulinių pakitimų (3-1 kategorija) ir 8 (72,7 proc.) folikulinės neoplazijos (3-2 kategorija) citologinėse kategorijose. Vienodu dažniu po 1 (0,93 proc.) histologiškai diagnozuota Hürthle ląstelių ir tirotoksinė adenomos įtartinų navikiniams (4 kategorija) ir folikulinės neoplazijos (3-2 kategorija) citologinėse kategorijose, atitinkamai. 2 (1,94 proc.) nustatytas autoimuninis tiroiditas, iš jų nenavikinių pakitimų (2 kategorija) ir įtartinų navikiniams pakitimams (4 kategorija) citologinėse kategorijose. Nustatyti APPA metodo efektyvumo rodikliai, nustatant adenomos diagnozę: jautrumas 97 proc. specifiškumas 50,4 proc. prognozinė vertė 62,5 proc. Karcinomos diagnozė nustatyta: 4 (16 proc.) folikulinės neoplazijos (3 kategorija) ir 21 (84 proc.) piktybinių navikų (5 kategorija) citologinėse kategorijose (4 lentelė). Dažniausiai histologiškai diagnozuota papilinė karcinoma 16 (64 proc.), iš jų 2 (12,5 proc.) folikulinės neoplazijos (3 kategorija) ir 14 (87,5 proc.) piktybinių navikų (5 kategorija) citologinėse kategorijose (žr. 5 lentelę). 5 (20 proc.) papilinės karcinomos folikuliniai variantai patvirtinti 4 (80 proc.) piktybinių navikų (5 kategorija) ir 1 (20 proc.) folikulinės neoplazijos (3 2 kategorija) citologinėse kategorijose. Histologiškai nustatytos 3 (12 proc.) folikulinės karcinomos diagnozės, visos buvo piktybinių navikų (5 kategorija) citologinėje kategorijoje. Histologiškai medulinė karcinoma patvirtinta 1 (4 proc.) mazge, šiam pakitimui buvo nustatyta folikulinės neoplazijos citologinė kategorija (3 2 kategorija). Nustatyti APPA, kontroliuojant ultragarsu, metodo efektyvumo pagrindiniai rodikliai, nustatant karcinomą: jautrumas 84 proc. specifiškumas 98,4 proc. 47 prognozinė vertė 87,5 proc. Lygindami skydliaukės mazgų citologines ir histologines diagnozes nustatėme, kad citologiškai neradus piktybiškumo požymių 133 mazguose (100 proc.) histologiškai patvirtinta erybinio mazgo diagnozė. Daugelio autorių teigimu, atlikus APPA, neįmanoma atskirti folikulinės skydliaukės adenomos nuo folikulinės karcinomos, todėl šios ligos grupuojamos kartu kaip skydliaukės folikulinis pažeidimas (folikulinė neoplazija). Tiksliai diagnozei nustatyti daugumai atvejų rekomenduojamas chirurginis židinio pašalinimas. Tačiau tik 8-17 proc. šių citologiškai įtartinų mazgų histologiškai patvirtinama karcinomos diagnozė (Goodel W.M. ir kt.,1998, Janete M. ir kt., 2004). Mūsų tirtuose mazguose citologiškai nustačius folikulinę neoplaziją, po operacijos 6,7 proc. patvirtinta karcinomos diagnozė. Kiti autoriai nurodo, kad apie 20 proc. histologiškai patvirtinama karcinoma, kai APPA mazguose įtariama folikulinė neoplazija (Gharib H., Goellner J.R., 1993, Schlinkert R.T. ir kt.,1997). R.M. Tutle ir kolegų (1998) studijoje iš 103 skydliaukės mazgų, kuriuose citologiškai nustatyta folikulinė neoplazija, 21 proc. histologiškai patvirtintas piktybinis navikas. R.T. Schlinkert su kolegomis (1997)

41 nurodo, kad 219 mazguose, kuriuose APPA metodu įtarta folikulinė neoplazija, po operacijos 16 proc. patvirtinta karcinomos diagnozė ir iš jų 9 proc. sudarė folikulinė karcinoma. Mūsų tyrimo duomenimis, citologiškai nustačius folikulinę neoplaziją, histologiškai folikulinė karcinoma nenustatyta, o patvirtinta 2 papilinės karcinomos, 1 papilinės karcinomos folikulinio varianto ir 1 medulinės karcinomos diagnozė. Svarbu yra žinoti, kaip prieš operaciją atlikto APPA tyrimo duomenys koreliuoja su histologinio tyrimo duomenimis po operacijos, diagnozuojant piktybinius ir gerybinius skydliaukės pažeidimus. Kai APPA įtariamas navikas, histologiškai 85 proc. nustatomas piktybinis procesas ir 15 proc.- gerybinė skydliaukės adenoma (Hawasli A. ir kt., 2002). Mūsų duomenimis, citologiškai mazguose įtarus ar nustačius piktybinius pakitimus, histologiškai karcinomos diagnozė patvirtinta 87,5 proc., 12,5 proc. nustatyta adenoma ir autoimuninis tiroiditas. G.W. Gardiner su kolegomis (1986) nurodo, kad skydliaukės karcinomos dažnis tarp citologiškai įtarinų ir piktybinių mazgų buvo 65 proc, o klaidingai neigiamos diagnozės pasitaikė 11,5 proc. Kai kurių autorių teigimu, klaidingai neigiamų diagnozių dažnis svyruoja nuo 1,3 proc iki 11,5 proc., o klaidingai teigiamų nuo 0 proc. iki 7,7 proc. (Gharib H., Goellner J.R., 1993, Baloch Z.W. ir kt., 1998, Amrikachi M. ir kt., 2001). Mūsų tyrimo duomenimis, klaidingai neigiama diagnozė nustatyta 2,1 proc., klaidingai teigiama 12,5 proc. Daugelio tyrimų duomenimis, APPA metodo jautrumas svyruoja nuo 65 proc. iki 98 proc., o specifiškumas nuo 72 proc. iki 100 proc. (Gardiner G.W. ir kt., 1986, Gharib H., Goellner J.R., 1993, Baloch Z.W. ir kt., 1998, Amrikachi M. ir kt., 2001). V. Šidlausko ir bendraautorių (2001) duomenimis, APPA citologinio tyrimo jautrumas 89 proc., specifiškumas proc., diagnozinis tikslumas 96 proc. Mes savo tyrimu nustatėme, kad aspiracinės punkcijos plona adata metodo informatyvumo rodikliai, nustatant karcinomą, yra panašūs į minėtų autorių pateiktus duomenis: citologinio tyrimo jautrumas 84 proc., specifiškumas 98 proc. Taigi, palyginę skydliaukės mazgų citologines ir histologines diagnozes nustatėme, kad citologinio tyrimo diagnostikos jautrumas, nustatant koloidinio mazgo diagnozę, buvo 39,3 proc., specifiškumas 97,6 proc.; adenomą jautrumas 97 proc., specifiškumas 50,4 proc.; karcinomos diagnozę 84 proc. ir 98 proc., atitinkamai. 84 skydliaukės mazguose, kai citologiškai nustatytiems pakitimams (folikulinė neoplazija, įtartini piktybiniams ir piktybiniai pakitimai) rekomenduojamas chirurginis gydymas, histologiškai piktybiniai pakitimai nustatyti tik 25 (29,8 proc.) mazguose. Todėl būtina sukurti naujus metodus, kurie citologui leistų tiksliau diferencijuoti skydliaukės ląstelių pakitimus. 4.3 Skydliaukės mazgų citomorfologiniai parametrai Įvertinę atskirus skydliaukės ląstelių citomorfologinius požymius tarp histologinių grupių (6 lentelė) nustatėme, kad skydliaukės mazguose, kuriuose nustatyta koloidinio mazgo diagnozė, ląstelių mažesni branduoliai (<9 μm) nutatyti reikšmingai dažniau negu mazguose, kuriuose nustatyta adenomos ir karcinomos diagnozė (p<0,05), >9 μm branduoliai panašiu dažniu (76 proc. ir 60,2 proc., p>0,05) mazguose, kuriuose nustatyta adenomos ir karcinomos diagnozė. Ląstelių branduolių rupios struktūros chromatinas reikšmingai dažniau nustatytas ląstelėse, kuriose diagnozuota karcinoma, lyginant su koloidinio mazgo ir adenomos diagnozėmis (p<0,05). P. Rout P. ir S. Shariff (1999) duomenimis, branduolio rupus chromatinas buvo žymiausias folikulinėse karcinomose nei gerybiniuose pakitimuose (p<0,05). Tačiau papilinėse karcinomose vyravo smulkus chromatinas. K.T. Mai ir bendraautorių (1999) teigimu, skydliaukės APPA nepapilinės karcinomos

42 neoplastiniai pakitimai su ląstelių branduolių smulkiu chromatinu dažnai histologiškai diagnozuojami kaip folikulinės adenomos ir sudaro sunkumus citopatologiškai skiriant mazginę strumą, folikulinę adenomą ir papilinę karcinomą. Įvertinę skydliaukės ląstelių branduolių nusidažymą nustatėme, kad tamsūs branduoliai nustatyti reikšmingai dažniau koloidiniuose mazguose, negu mazguose, kur nustatyta adenomos ir karcinomos diagnozė (p<0,05). Skydliaukės ląstelių branduolių atipija vyravo ląstelėse, kuriose diagnozuota karcinoma (92 proc.). Skydliaukės ląstelių branduolių branduolėliai, anizokariozė, citoplazmos kiekis bei intensyvumas, oksifilinės ląstelės bei ląstelių degeneracija, mikrofolikulai, limfocitų infiltracija nustatyti panašiu dažniu grupėse, kur diagnozuota koloidinio mazgo, adenomos ir karcinomos diagnozės (p>0,05). 49 D. Barbaro su bendraautoriais 2001m. paskelbtoje studijoje, kur buvo išanalizuota 79 pacientų skydliaukės mazgų APPA folikulinės neoplazijos ir poperacinės histologijos diagnozės, nustatyta,

43 kad branduolių anizokariozė stebėta 49,4 proc. atvejų. Skydliaukės karcinoma nustatyta 6 pacientams (7,6 proc.): 4 pacientams (10,2 proc.) su išreikšta anizokarioze ir 2 (5,0 proc.) be anizokariozės (p>0,05). Mūsų tyrimo duomenimis, anizokariozė nustatyta 38,5 proc. nepiktybiškai pakitusiuose ir 44 proc. piktybiškai pakitusiuose skydliaukės mazguose. A.S. Kelman su bendraautoriais (2001) teigia, kad APPA citologiškai radus mikrofolikulus, tačiau nestebint branduolių atipijos požymių, yra maža piktybiškumo rizika ir tokius mazgus nebūtina chirurgiškai gydyti. Tačiau matoma citologinė branduolių atipija mazguose sudaro didelę piktybinio proceso riziką. R.E. Goldstein su bendraautoriais (2002), išanalizavę skydliaukės mazgų APPA citologinius ir histologinius duomenis nustatė, kad citologinėje folikulinės neoplazijos grupėje neradus atipijos, karcinomos diagnozė patvirtinta 6,8 proc., o nustačius atipiją 44,4 proc. nustatytas piktybinis procesas. C.R. McHenry ir kolegų (1999) duomenimis, 75 pacientams, nukreiptiems skydliaukės mazgų chirurginiam gydymui po citologiškai nustatytos folikulinės ar Hürthle ląstelių neoplazijos, atipija buvo nustatyta 47 proc. nustačius karcinomos diagnozę, ir 34,5 proc. neradus karcinomos (p>0,05). Mes savo darbe atipiją reikšmingai dažniau nustatėme piktybiniuose mazguose (92 proc.), negu nepiktybiškai pakitusiuose skydliaukės mazguose (5,2 proc.). Mikrofolikulai panašiu dažniu nustatyti nepiktybiškai (30,7 proc.) ir piktybiškai (24 proc.) pakitutuose mazguose (p>0,05). Taigi, mūsų tyrimo duomenimis citomorfologiškai tiriant skydliaukės preparatą, vertinamos visos preparate esančios ląstelės ar jų grupės, tačiau iš atskirų citologinių parametrų patologiniam procesui atpažinti reikšmingiausi yra: didesni negu 9 μm branduoliai, šviesūs bei rupios struktūros chromatinu branduoliai, branduolių atipija. 4.4 Citomorfometrinė skydliaukės mazgų charakteristika Įvairių skydliaukės patologinių pakitimų morfometrinis vertinimas Citomorfometriškai išmatuoti 122 citologiniai skydliaukės mazgų preparatai. Morfometriškai išmatuotų preparatų citologinės kategorijos ir histologinės diagnozės parodytos 7 lentelėje. Automatine vaizdo analizės sistema įvertinti skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių ploto, perimetro, gaubiamojo perimetro, trumposios ir ilgosios ašių, formos parametrai. Visų tirtųjų grupių skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių plotai buvo didesni lyginant su kontroline grupe (p<0,05) (7 pav.). Koloidinio mazgo ląstelių branduolių ploto vidutinė reikšmė (54,8 μm²) buvo 1,8 karto didesnė negu kontrolinės grupės (p<0,05). Normofolikulinės adenomos ląstelių branduolių plotas (67,5 μm²) buvo 2,2 karto didesnis negu kontrolinės grupės ir 1,2 negu koloidinio mazgo šis parametras (p<0,05). Mikrofolikulinės ir trabekulinės adenomų ląstelių branduolių plotų vidutinė reikšmė (71,4 μm² ir 79,8 μm²) buvo 2,3 ir 2,6 karto didesnė negu kontrolinės grupės analogiškas rodiklis, 1,3 ir 1,4 karto didesnė negu koloidinio mazgo, ir didesnė negu normofolikulinės adenomos šis parametras (1,1 ir 1,2 karto) (p<0,05). Papilinės karcinomos ir papilinės karcinomos folikulinio varianto ląstelių branduolių plotai (75,7 μm² ir 83,3 μm²) buvo, atitinkamai, 2,5 ir 2,7 karto didesni negu kontrolinės grupės branduolių plotas, 1,4 ir 1,5 karto negu koloidinio mazgo, 1,1 ir 1,2 karto negu normofolikulinės bei mikrofolikulinės adenomos (p<0,05). Papilinės karcinomos folikulinio varianto 1,04 karto didesni negu trabekulinės adenomos analogiškas parametras, o papilinės karcinomos mažesni (0,95 karto) negu trabekulinės adenomos. Folikulinės karcinomos ląstelių

44 branduolių ploto vidutinė reikšmė (101,7 μm²) buvo, atitinkamai, 3,3 ir 1,8 karto didesnė negu kontrolinės grupės ir koloidinio mazgo, 1,5 ir 1,4 ir 1,3 karto negu normofolikulinės, mikrofolikulinės adenomos bei trabekulinės adenomos, papilinės karcinomos ir papilinės karcinomos folikulinio varianto analogiški rodikliai (1,34 ir 1,2 karto) (p<0,05). Visų tirtųjų grupių skydliaukės epitelinių ląstelių vidutinis branduolio perimetras ir gaubiamasis perimetras (branduolio kontūro liestinių suma) iš esmės atkartoja branduolių ploto kitimo tendencijas ir buvo didesni lyginant su kontroline grupe (p<0,05), (8, 9 pav.). Koloidinio mazgo ląstelių branduolių perimetras ir gaubiamasis perimetras (vidutinė reikšmė 29,8 μm ir 27,4 μm) buvo 1,3 karto didesni negu kontrolinės grupės (p<0,05). Normofolikulinės ir mikrofolikulinės adenomų šie parametrai (33,2 μm ir 30,4 μm; 34,0 μm ir 31,2 μm) buvo 1,5 karto didesni negu kontrolinės grupės bei 1,1 karto didesni negu koloidinio mazgo atitinkami rodikliai (p<0,05). Trabekulinės adenomos perimetras ir gaubiamasis perimetras (36,1 μm ir 33,1 μm) buvo, atitinkamai, 1,6 karto didesni negu kontrolinės grupės, 1,2 karto negu koloidinio mazgo bei 1,1 karto didesni negu normofolikulinės ir 1,06 karto už mikrofolikulinės adenomos analogiškus rodiklius (p<0,05). Karcinomų grupėje, papilinės karcinomos ir papilinės karcinomos folikulinio varianto šių parametrų vidutinės reikšmės (35,7 μm ir 32,3 μm, 37,3 μm ir 33,7 μm) buvo 1,6 ir 1,2 karto didesnės negu kontrolinės grupės bei koloidinio mazgo atitinkami rodikliai, 1,1 karto negu normofolikulinės, ir 1,05 karto negu mikrofolikulinės (p<0,005). Folikulinės karcinomos perimetras (41,4 μm) ir gaubiamasis perimetras (37,2 μm) buvo, atitinkamai, 1,8 karto didesni negu kontrolinės grupės, 1,4 ir 1,2 karto negu koloidinio mazgo ir normofolikulinės adenomos analogiški parametrai, didesni negu mikrofolikulinės ir trabekulinės adenomų (1,2 ir 1,1 karto) bei papilinės karcinomos ir papilinės karcinomos folikulinio varianto (1,2 ir 1,1 karto) šie rodikiai (p<0,05). Papilinės karcinomos ląstelių

45 53

46 branduolių perimetras ir gaubiamasis perimetras buvo 0,99 karto mažesni už trabekulinės adenomos analogiškus rodiklius, o papilinės karcinomos folikulinio varianto 1,03 karto didesni už trabekulinės adenomos atitinkamus rodiklius (p<0,05). Visų tirtųjų grupių skydliaukės ląstelių branduolių trumpoji ir ilgoji ašys buvo didesnės negu kontrolinės grupės (p<0,05), panašiai kaip branduolio forma ir perimetras, tačiau trumposios ašies kitimas turėjo kai kurių savumų (ypač karcinomų grupės), (10, 11 pav.). Koloidinio mazgo ląstelių branduolių šie parametrai (vidutinė reikšmė 7,92 μm ir 9,24 μm) buvo 1,3 karto didesni negu kontrolines grupės (p<0,05). Adenomų grupėje, normofolikulinės ir mikrofolikulinės adenomų ląstelių branduolių trumpoji 8,84 μm ir ilgoji 9,08 μm ašys (10,2 μm; ir 10,5 μm) buvo 1,5 karto didesnės negu kontrolinės grupės ir 1,1karto koloidinio mazgo analogiški rodikliai (p<0,05). Mikrofolikulinės adenomos šie parametrai buvo 1,1 karto didesni negu normofolikulinės adenomos (p<0,05). Trabekulinės adenomos trumpoji ir ilgoji ašys (9,53 μm ir 11,2 μm) buvo, atitinkamai, 1,6 karto didesni negu kontrolinės grupės, 1,2 karto negu koloidinio mazgo ir 1,1 karto normofolikulinės adenomos bei mikrofolikulinės adenomos atitinkami rodikliai (p<0,05). Papilinės karcinomos šių parametrų vidutinės reikšmės (9,13 μm ir 11,1 μm) buvo 1,5 karto didesnės negu kontrolinės grupės, 1,2 karto didesnės negu koloidinio mazgo, 1,1 karto negu normofolikulinės adenomos bei 1,06 karto negu mikrofolokulinės adenomos atitinkami rodikliai (p<0,05). Papilinės karcinomos ir mikrofolikulinės adenomos grupių nesiskyrė trumpoji ašis (p>0,05), tačiau branduolių ilgoji ašis buvo didesni papilinės karcinomos ląstelių (p<0,05). Papilinės karcinomos ląstelių branduolių trumpoji ir ilgoji ašys buvo 1,1 karto mažesnės negu trabekulinės adenomos analogiški rodikliai (p<0,05). Papilinės karcinomos folikulinio varianto šie parametrai (9,52 μm ir 11,6 μm) buvo, atitinkamai, 1,6 ir 1,2 karto didesni negu kontrolinės grupės, 1,2 ir 1,1 karto negu koloidinio mazgo ir 1,1 karto negu normofolikulinės adenomos bei 1,1 karto didesni negu mikrofolikulinės adenomos (p<0,05). Šios grupės karcinomos ląstelių trumpoji ašis nesiskyrė tiktai nuo trabekulinės adenomos grupės (p>0,05), ilgoji ašis 1,1 karto buvo didesnė (p<0,05). Šie abu rodikliai 1,1 karto buvo didesni negu papilinės karcinomos analogiški rodikliai (p<0,05). Folikulinės karcinomos trumposios ir ilgosios ašių vidutinės reikšmės (10,6 μm ir 12,7 μm) buvo, atitinkamai, 1,8 ir 1,3 karto didesnės negu kontrolinės grupės ir koloidinio mazgo analogiški parametrai, 1,2 karto negu normofolikulinės bei mikrofolikulinės adenomos, 1,1 ir 1,2 karto negu trabekulinės adenomos bei papilinės karcinomos ir papilinės karcinomos folikulinio varianto (1,1 karto) (p<0,05). Visų tirtųjų grupių skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių formos faktorius branduolio buvo didesnis negu kontrolinėje grupėje (p<0,05) (12 pav.). Analizuojant šį parametrą išsiskiria trys diagnozinės grupės: 1) kontrolinė grupė, 2) koloidinis mazgas ir adenomos, 3) karcinomos. Koloidinio mazgo ląstelių branduolių formos faktoriaus vidutinė reikšmė (1,31) buvo didesnė negu

47

48 kontrolinės grupės (p<0,05). Normofolikulinės adenomos ląstelių branduolių formos faktorius (1,32) buvo didesnis negu kontrolinės grupės (p<0,05) ląstelių ir nesiskyrė nuo koloidinio mazgo grupės atitinkamo rodiklio (p>0,05). Mikrofolikulinės adenomos grupės formos faktoriaus vidutinė reikšmė (1,31) buvo didesnė negu kontrolinės grupės, bet mažesnė už koloidinio mazgo ir normofolikulinės adenomos grupių šį parametrą (p<0,05). Trabekulinės adenomos ląstelių branduolių formos faktorius (1,31) buvo didesnis negu kontrolinės grupės ir mikrofolikulinės adenomos atitinkamas rodiklis (p<0,05), tačiau nesiskyrė nuo koloidinio mazgo bei normofolikulinės adenomos šio parametro (p>0,05). Papilinės karcinomos grupės šis parametras (1,36) nesiskyrė nuo papilinės karcinomos folikulinio varianto ir buvo didesnis už koloidinio mazgo ir visų trijų adenomų grupių analogišką rodiklį (p<0,05). Folikulinės karcinomos formos faktoriaus vidutinė reikšmė (1,37) buvo pati didžiausia (p<0,05). Skydliaukės koloidinio mazgo ląstelių branduolių ovalumo (ilgosios ir jai statmenos ašių santykis) vidutinė reikšmė (1,13) buvo mažesnė už kontrolinės grupės (1,14) šį parametrą (p<0,05) (13 pav.). Normofolikulinės (1,12) ir mikrofolikulinės (1,12) adenomų ląstelės buvo apvalesnės, t.y. ovalumo rodiklis buvo mažesnis negu koloidinio mazgo ir kontrolinės grupės atitinkamas rodiklis (p<0,05). Trabekulinės adenomos grupės branduolių ovalumas (1,15) buvo didesnis negu mikrofolikulinės ir normofolikulinės adenomų bei koloidinio mazgo (p<0,05), ir nesiskyrė nuo kontrolinės grupės šio parametro (p>0,05). Visų trijų karcinomos grupių branduolių, (1,19) ovalumas nesiskyrė ir buvo didesnis negu adenomų, koloidinio mazgo bei kontrolinės grupių šis rodiklis (p<0,05). Visų tirtųjų grupių skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių grublėtumo (perimetro ir gaubiamojo perimetro skirtumas) (ir didėjo pradedant koloidinio mazgo grupe ir baigiant folikulinės karcinomos grupe) vidutinė reikšmė buvo didesnė negu kontrolinės grupės (1,61) šis rodiklis (p<0,05), (14 pav.). Koloidinio mazgo ląstelių branduolių grublėtumas (2,46) buvo didesnis už kontrolinės grupės šį parametrą (p<0,05), normofolikulinės adenomos branduolių šis rodiklis (2,85) buvo didesnis kontrolinės grupės ir koloidinio mazgo (p<0,05). Mikrofolikulinės adenomos grupės branduolių grublėtumo vidutinė reikšmė (2,83) buvo didesnė negu kontrolinės grupės bei koloidinio mazgo (p<0,05) ir nesiskyrė nuo normofolikulinės adenomos šio parametro (p>0,05). Trabekulinės adenomos ląstelių branduolių grublėtumas (3,05) buvo didesnis negu kontrolinės grupės ir koloidinio mazgo, normofolikulinės ir mikrofolikulinės adenomų analogiškas rodiklis (p<0,05). Papilinės karcinomos grupės branduolių grublėtumas (3,38) buvo didesnis už koloidinio mazgo ir visų trijų adenomų grupių analogišką rodiklį (p<0,05), papilinės karcinomos folikulinio varianto grupės didesnis už visų minėtų grupių, o folikulinės karcinomos grublėtumas (4,26) buvo pats didžiausias. Visų tirtųjų grupių skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių plotas buvo susijęs su perimetru, gaubiamuoju perimetru, trumpąja ir ilgąja ašimis (koreliacinis ryšys buvo stiprus: normalaus audinio

49

50 svyravo nuo 0,74 iki 0,98, visų tiriamųjų grupių viršijo 0,9) (8 lentelė). Tarp ląstelių branduolio ploto ir formos faktoriaus ryšys buvo silpnas (visų grupių r<0,18). Visų tirtųjų grupių skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių perimetras buvo susijęs su gaubiamuoju perimetru, trumpąja ir ilgąja ašimis (r svyravo tarp 0,65 ir 0,98). Visų tirtųjų grupių ląstelių branduolių trumpoji ir ilgoji ašys taip pat buvo susijusios stipriais koreliaciniais ryšiais (r svyravo nuo 0,68 iki 0,87), išskyrus normalaus audinio grupę, kur šis ryšys buvo silpnas (r=0,33). Skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių formos faktoriaus ir kitų tirtų parametrų visose grupėse koreliacinis ryšys buvo silpnas (r<0,4), išskyrus normalaus audinio grupę, kur branduolių formos faktoriaus ir perimetro koreliacinis ryšys buvo stiprus (r=0,62) (8 lentelė). Ląstelių branduolių ovalumas visose grupėse buvo silpnai susijęs su branduolių plotu, perimetru ir gaubiamuoju perimetru. Normalaus audinio, trabekulinės adenomos ir papilinės karcinomos grupėse r svyravo nuo 0,02 iki 0,22. Likusių diagnozinių grupių šis ryšys buvo silpnai neigiamas r svyravo nuo,04 iki,19. Skydliaukės ląstelių ovalumo ir formos faktoriaus koreliacinis ryšys visose grupėse buvo silpnas (r svyravo nuo 0,16 iki 0,38). Branduolių ovalumo ir grublėtumo koreliacinis ryšys buvo labai silpnas koloidiniame mazge, papilinėje ir papilinės karcinomos folikulinio varianto karcinomose r svyravo nuo,05 iki 0,012 trabekulinės adenomos grupėje r=0,02. Kitose grupėse tarp ovalumo ir grublėtumo patikimo ryšio nenustatėme. Skydliaukės epitelinių ląstelių grublėtumas su branduolių plotu visose tirtose grupėse buvo susijęs vidutinio stiprumo koreliaciniais ryšiais mažiausias normaliame skydliaukės audinyje (r =0,34), didžiausias folikulinėse karcinomose (r =0,58). Branduolių grublėtumo ir formos faktoriaus koreliacinis koeficientas visose grupėse svyravo nuo 0,83 iki 0,87, o normalaus audinio grupėje šie 60 rodikliai ypač susiję r=0,94. Visų tirtųjų grupių branduolių grublėtumas buvo susijęs su trumpąja ir ilgąja ašimis (koreliacinis ryšys buvo vidutinio stiprumo, r svyravo nuo 0,32 iki 0,57). J.F. Zacks su kolegomis (1992) nustatė, kad įprastos (109,3±30,2 μm²) ir papilinės karcinomos folikulinio (98,5±18,2 μm²) variantų ląstelių atvejubranduolių plotas yra reikšmingai didesnis (p<0,001) negu koloidinių mazgų grupės (66,8±15 μm²), ir šis karcinomų rodiklis statistiškai reikšmingai (p<0,001) skiriasi nuo gerybinių pažeidimų grupės. P. Rout ir S. Shariff 1998 metais ištyrė 233 histologiškai patvirtintus skydliaukės aspiratus ir nustatė, kad esant papilinei karcinomai branduolių ploto vidurkiai buvo 97,2±28 μm², kai tuo tarpu koloidinio mazgo atveju šis dydis buvo 30,4±5,4 μm². Tai rodo, kad papilinės karcinomos atveju, lyginant su koloidiniu mazgu, branduolių ploto reikšmės padidėja 3 kartus. J.B. Luck ir kolegų duomenims, papilinės karcinomos atveju, lyginant su koloidiniu mazgu, branduolių ploto reikšmių vidurkiai padidėja maždaug 2 kartus. Šioje studijoje pateikiami duomenys, kad kai yra papilinė karcinoma branduolio plotas yra μm² (vidurkis 65 μm²), o koloidinio mazgo atveju 12 1 μm² (vidurkis 35 μm²). Mūsų tyrimo duomenimis, įprastos papilinės karcinomos ląstelių branduolių ploto vidurkis (75,7±19,5 μm²) ir papilinės karcinomos folikulinio varianto branduolių ploto vidurkis (83,3±25,9 μm²) buvo 1,4 ir 1,5 karto, atitinkamai, didesni negu koloidinio mazgo šis parametras (54,8±14,5 μm²), ir skirtumas buvo reikšmingas. V. Kirilov su bendraautoriais (2001) išstudijavę 152 skydliaukės histologinių pavyzdžių morfometrinę analizę, nustatė, kad esant skydliaukės piktybinei ląstelių degeneracijai pakitusių tirocitų branduolių ploto reikšmė padidėja 2 kartus lyginant su kontroline grupe ir maždaug 1,5 karto lyginant su gerybine patologija. Nustatyta, kad esant piktybinei skydliaukės patologijai, branduolio ploto reikšmės svyruoja 91,1 45,4 μm², kai tuo tarpu esant gerybiniams pakitimams intervalas yra tik 57,1 00,1 μm². Kontrolinės grupės branduolio ploto reikšmė neviršijo 54,6 μm². Šie autoriai nurodo, kad skydliaukės branduolio ploto reikšmės didesnės negu 100,1 μm² yra

51 reikšmingas piktybiškumo požymis. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs. Nustatėme, kad esant skydliaukės piktybiniams navikams, tirocitų branduolio ploto reikšmė padidėja vidutiniškai 2,8 kartus lyginant su kontroline grupe ir 1,45 karto lyginant su nepiktybiniais skydliaukės pakitimais. Kontrolinės grupės skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių ploto reikšmės vidutiniškai buvo 30,7±2,97 μm², nepiktybinių pakitimų 64,8±17,9 μm², piktybinių navikų 81,4±24,3 μm². Didžiausios problemos diferencijuojant skydliaukės patologinius pakitimus kyla atskiriant tarpusavyje folikulinę adenomą ir folikulinę karcinomą. M.E. Boon su bendraautoriais (1980) nustatė, kad folikulinės adenomos atveju branduolio plotas svyravo nuo 34 μm² iki 136 μm², vidutiniškai 74±23 μm², o folikulinės karcinomos atveju μm², vidutiniškai 131±23 μm², fiksuojant tepinėlius Giemsa būdu. G. Wright su kolegomis (1987) atliktoje studijoje nurodoma, kad folikulinės adenomos atveju branduolio plotas yra 50,1±9,3 μm², o folikulinės karcinomos atveju 64,2±8 μm², fiksuojant tepinėlius 61 Papanicolou būdu. P. Rout ir S. Shariff (1998) atliktoje studijoje nustatyta, kad folikulinės adenomos atveju branduolio plotas svyravo nuo 48 μm² iki 66,5 μm² (55,1±5,9 μm²), o folikulinės karcinomos atveju 32 5 μm² (66±19,5 μm²). Tai rodo reikšmingai didesnį (p<0,05) branduolio plotą esant folikulinei karcinomai negu folikulinei adenomai, kaip kad nustatyta ir kitose studijose. Mes savo tyrimu nustatėme, kad folikulinės karcinomos branduolių ploto vidurkis (101,5±30,2 μm²) buvo reikšmingai didesnis negu folikulinės adenomos atitinkamas parametras (69,5±16,6 μm²). Įvertinę skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių ilgąją ašį S. Tseleni alafouta su kolegomis (1999) nustatė, kad šis rodiklis reikšmingai buvo didesnis skydliaukės karcinomose, lyginant su hiperplaziniais mazgais ir adenomomis (p<0,05 abiem atvejais). Nustačius karcinomą, branduolio ilgoji ašis buvo 4,81,38 μm (5,48±0,38); nustačius adenomą 3,96,55 μm (4,29±0,15); hiperplazinius mazgus 3,75,82 μm (4,22±0,26). Tačiau ilgoji ašis tarp adenomų ir hiperplazinių mazgų reikšmingai nesiskyrė (p=0,78). J.B.Luck ir bendraautorių (1982) duomenimis, skydliaukės ląstelių branduolių ilgoji ir trumpoji ašys tarp atskirų diagnozių grupių reikšmingai nesiskyrė. Ilgoji ašis adenomatozinės strumos atveju buvo 5 1 μm (7±1), folikulinės adenomos atveju 4 6 μm (8±2), folikulinės karcinomos 5 7 μm (9±2), papilinės karcinomos 7 7 μm (10±2). Trumpoji ląstelių branduolių ašis adenomatozinės strumos atveju buvo 3 μm (6±1), folikulinės adenomos atveju 3 2 μm (6±2), folikulinės karcinomos 4 1 μm (7±1), papilinės karcinomos 4 5 μm (vidutiniškai 8±2) (p>0,05). Mes įrodėme, kad branduolių ilgoji ir trumpoji ašys didėja piktybiškėjant ląstelėms ir šie rodikliai buvo reikšmingai didesni skydliaukės karcinomose (11,5±1,76 μm ir 9,42±1,42 μm) lyginant su nepiktybiniais pakitimais (9,98±1,37 μm ir 8,61±1,24 μm) ir kontroline grupe (7,04± 0,46 μm ir 5,95± 0,36 μm). Įvertinę skydliaukės ląstelių branduolių formos faktorių, J.B.Luck su bendraautoriais (1982) nenustatė žymesnių skirtumų tarp adenomatozinės strumos, folikulinės adenomos bei folikulinės ir papilinės karcinomų branduolių formos faktorius buvo 1,11±0,5, kai obulo apvalumo faktorius yra 1,0. J.D.Crissman su kolegomis (1991), išnagrinėję skydliaukės 20 hiperplastinių mazgų, 21 folikulinės adenomos ir 27 folikulinės karcinomos APPA citologinius pavyzdžius ir įvertinę branduolių formos faktorių, reikšmingo skirtumo tarp šių diagnozių taip pat nenustatė. Visų grupių šio rodiklio vidutinė reikšmė buvo 1,06. Mes savo tyrime nustatėme, kad nenavikinių pakitimų (1,31±0,07) ir karcinomų (1,36±0,09) skydliaukės ląstelių branduolių formos faktoriaus vidutinės reikšmės buvo reikšmingai didesnės negu kontrolinės grupės (1,29±0,07). Karcinomų šis parametras taip pat buvo reikšmingai didesnis negu nenavikinių pakitimų. Mokslinėje literatūroje neaptikome aprašytų kiekybinių parametrų perimetro, gaubiamojo perimetro bei ilgosios ir trumposios ašių santykio, esant įvairiai skydliaukės patologijai.

52 Taigi, mūsų atliktas sergančiųjų įvairia skydliaukės patologija įvairiapusis morfometrinis 62 skydliaukės aspiracinės punkcijos plona adata citologinių preparatų, paruoštų vienodomis fiksavimo ir dažymo sąlygomis, įvertinimas atskleidė plačią skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių dydžio ir geometrijos pokyčių panoramą, būdingą skydliaukės koloidiniams mazgams, normofolikulinei, mikrofolikulinei bei trabekulinei adenomoms ir papilinei karcinomai, jos folikuliniam variantui ir folikulinei karcinomai. Pakitusių skydliaukės epitelinių ląstelių branduoliai (jų plotas, perimetras, gaubiamasis perimetras, ilgoji ir trumpoji ašys) didėjo pradedant koloidinių mazgų ląstelėmis (1,3,8 karto įvairūs parametrai buvo didesni lyginant su kontrolinės grupės rodikliais), toliau tolygiai didėjo normofolikulinės, mikrofolikulinės ir trabekulinės adenomų ląstelių branduoliai, dar didesni buvo papilinės karcinomos, jos folikulinio varianto ir patys didžiausi folikulinės karcinomos branduoliai (jų įvairūs parametrai 1,8,3 karto buvo didesni už kontrolinės grupės analogiškus rodiklius), tačiau neišsiskyrė šių morfometrinių rodiklių klasteriai tarp adenomų ir karcinomų. Epitelinių ląstelių branduolių formos faktoriaus (branduolio perimetro ir ploto santykis) įvertinimas atskleidė tris išsiskiriančias diagnozines grupes: 1) normalus audinys, 2) koloidinis mazgas ir adenomos, 3) karcinomos. Vertinant branduolių ovalumą (ilgosios ir jai statmenos ašių santykį) išryškėjo, kad koloidinio mazgo ir adenomų branduoliai yra apvalesni, o karcinomų ovalesni lyginant su normalaus skydliaukės epitelio ląstelių branduolių analogišku parametru. Branduolių kontūrų grublėtumas tolygiai didėjo pradedant koloidinio mazgo, toliau adenomų Skydliaukės mazgų citologinių kategorijų morfometrinė charakteristika Išanalizuota skydliaukės mazgų APPA preparatų citologinių kategorijų morfometrinė charakteristika. Citologiškai nustačius nenavikinius pakitimus, histologiškai patvirtinta koloidinio mazgo diagnozė. Šios citologinės kategorijos skydliaukės ląstelių branduolių morfometrinių parametrų vidutinės reikšmės: plotas (45,4 μm²), perimetras (27,2 μm), gaubiamasis perimetras (25,1 μm), ilgoji (8,5 μm) ir trumpoji (7,21 μm) ašys, formos faktorius (1,29), ovalumas (1,15), grublėtumas (2,09) buvo iki 1,5 karto didesni negu kontrolinės grupės (p<0,05) (15 2 pav.). Neapibrėžtų folikulinių pakitimų citologinės kategorijos skydliaukės epitelinių ląstelių branduolių ploto, perimetro, gaubiamojo perimetro, trumposios ir ilgosios ašių, formos faktoriaus, grublėtumo parametrai buvo iki 2,3 karto didesni lyginant su kontroline grupe, išskyrus ovalumą,

53

54 64 65

55 15

56

57 66

58 5 6

59 7