Ūminis kvėpavimo nepakankamumas Vaikų hemodinamikos ir šoko ypatumai

Transkriptas

1 Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai: ūminis kvėpavimo nepakankamumas, šokas, ūminis sąmonės sutrikimas. Vaiko gaivinimas Doc.Virginija Žilinskaitė Vaikų ligų klinika Skubios pagalbos reikalaujanti būklė galinti greitai blogėti ir, nesuteikus skubios pagalbos, baigtis mirtimi Svarbu greitas būklės įvertinimas, bet ne ligos nustatymas gali būti sunki būklė ir paprasta, savaime išgyjanti liga ir atvirkščiai Vaikų amžiaus skubios pagalbos reikalaujančios problemos Kvėpavimo sutrikimai Kraujotakos sutrikimai šokas Sąmonės sutrikimai Karščiavimas Dehidracija

2 Vaiko būklės sunkumas ar nestabilumas Sunkią vaiko būklę parodo 4 sistemų veikla: Kvėpavimo sistema Kardiovaskulinė sistema Centrinė nervų sistema Vidinės terpės būklė Nestabili ar kritinė vaiko būklė Ūminis kvėpavimo nepakankamumas Kraujotakos nepakankamumas šokas kritinės būklės ar jos grėsmės atpažinimas, skubioji pagalba ir nuolatinis būklės stebėjimas pagal gaivinimo principus

3 Greitas būklės įvertinimas 1 žingsnis bendras vertinimas (ką matau ir girdžiu) PAT: sergantis-nesergantis 2 žingsnis pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE pirminiu įvertinimu nustatomi gyvybei grėsmingi sutrikimai hands-on nustatytų sutrikimų pirmoji pagalba 3 žingsnis antrinis detalesnis vertinimas SAMPLE - anamnezė, klinikinis ištyrimas 4 žingsnis tretinis vertinimas laboratoriniai tyrimai vaizdiniai tyrimai

4 Vaiko būklės vertinimo trikampis (PAT) PAT yra tikslesnis pirminis būklės vertinimas, nei tradiciniai gyvybinių funkcijų rodikliai Nereikalauja fonendoskopo, AKS manžečių, pulsinio oksimetro, lab tyr Tai tikslinga vaiko stebėsena, PAT galima įvertinti per kelias sekundes Tai susisteminti požymiai, kuriuos patyręs pediatras įvertina intuityviai sutrikimai rodo, kad vaikas serga, bet pažeidimo ar ligos kilmės neparodo. Tai skryningo instrumentas ir suteikia specifinės informacijos apie fiziologinę sutrikimo kilmę pokyčiai rodo būklės sunkumą, ŪKN grėsmę

5 PAT vertinimas Normali išvaizda Tonusas Aktyvumas, bendravimas Juda laisvai Priešinasi apžiūrai Atsisėda ar atsistoja pagal amžių Budrus, domisi aplinka Bendrauja su žmonėmis, aplinka Siekia žaislų ar kt. objektų (šviesos) Kvėpavimo garsai Priverstinė padėtis Pakitęs kvėpavimo darbas Knarkimas, prislopintas ar užkimęs balsas, stridoras, kriuksėjimas, švokštimas Uostymo poza, geriau sėdima nei gulima padėtis Patogumas Nustoja verkęs paimtas ant rankų Skirtingai reaguoja į tėvus ar egzaminuotoją Pagalbinių raumenų retrakcijos Viršraktikaulinių, tarpšonkaulinių, pokrūtinkaulinių; Galvutės kinkavimas kūdikiams Žvilgsnis Kalba, verksmas Yra akių kontaktas su gydytoju Seka akimis Stiprus riksmas Kalba pagal amžių Šnervių išsiplėtimas Pakitusi odos kraujotaka Nosies šnervių išsiplėtimas įkvėpimo metu Blyškumas Margumas Cianozė Balta ar pilka oda, arba pasikeitusi gleivinių spalva Nevienoda odos spalva dėl įvairaus laipsnio vazokonstrikcijos Melsvi odos ir gleivinių spalvos pokyčiai

6 PAT ir sutrikimų kategorijos Kategorija / komponentas Išvaizda Kvėpavimo darbas Kraujotaka Stabilu Norma Norma Norma Kvėpavimo sutrikimai (distresas) Norma Pakitęs Norma Kvėpavimo nepakankamumas Pakitusi Pakitęs Norma/Pakitusi Kompensuotas šokas Norma Norma Pakitusi Dekompensuotas šokas Pakitusi Norma/Pakitęs Pakitusi CNS/ metabolinė disfunkcija Pakitusi Norma Norma Kardiopulmoninis nepakankamumas Pakitusi Pakitęs Pakitusi neatstoja ABCDE vertinimo, tai tik pirmas vertinimas, beveik nesiliečiant prie vaiko, neatidėliotiniems skubios pagalbos veiksmams nustatyti Po PAT vertinimo (1 žingsnis) atsakymai į 3 klausimus: Koks vaiko būklės (ligos ar sužalojimo) sunkumas? Koks tikėtinas fiziologinio sutrikimo sindromas? Kaip skubiai reikia pradėti gydymą?

7 Skubi pagalba pagal PAT kategorijas Kategorija Stabilu Kvėpavimo sutrikimai (disstresas) Kvėpavimo nepakankamumas Pagalbos prioritetai Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją Patogi, komfortiška vaiko padėtis Deguonies terapija ar atsiurbimas, jei reikia Galvos padėtis ir atviri kvėpavimo takai 100% deguonis Kaukės-maišo ventiliacija, jei reikia Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (salbutamolis, adrenalinas ar kt.) Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia Svetimkūnio šalinimas, jei reikia Pagalbiniai kvėpavimo takai, jei reikia Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia Kompensuotas šokas Deguonies terapija, jei reikia Punktuoti veną Pradėti greitą skysčių infuziją Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (pvz., antibiotikai, antiaritmikai, chirurgo traumos vertinimas ar kt.) Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia Dekompensuotas šokas CNS/ metabolinė disfunkcija Kardiopulmoninis nepakankamumas Deguonies terapija Punktuoti veną Pradėti greitą skysčių infuziją Pulsinis oksimetras ir deguonis, jei reikia Greitai nustatyti glikemiją Galvos padėtis ir atviri kvėpavimo takai Kaukės-maišo ventiliacija su 100% deguonis Krūtinės paspaudimai, jei reikia Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (pvz., antibiotikai, vasopresoriai, antiaritmikai, transfuzijos, chirurginis traumos vertinimas ar kt.) Likęs laboratorinis ar radiologinis vertinimas pagal indikacijas Apsvarstyti kitas galimas priežastis Laboratorinis ir radiologinis vertinimas pagal indikacijas Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (defibriliacija, adrenalinas, adiodaronas) Laboratorinis ir radiologinis vertinimas pagal indikacijas

8 Pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE 2 žingsnis Tiesioginis pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE A atviri kvėpavimo takai, B pakankamas kvėpavimas, C pakankama kraujotaka, D neurologinė būklė, AVPU,GKS, židininiai simptomai, meninginiai simptomai, E įvairaus poveikio įvertinimas, nurengimas apžiūrėjimas (traumos, sužalojimai ir kt.) Kvėpavimo vertinimas AB Kraujotakos vertinimas C Tachipnėja - kompensacija Bradipnėja - dekompensacija, pavojinga gyvybei Padidėjęs kvėpavimo darbas Apsunkintas įkvėpimas Apsunkintas iškvėpimas Auskultacija įkvėpimo efektyvumas Krūtinės ląstos judesiai Lūpų, burnos gleivinės, nagų cianozė SpO 2, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ŠSDž, AKS, CVS, prieškrūvis, pokrūvis Periferinis (a.radialis) Centrinis (a.brachialis, a.carotis) K.p.l. (kapiliarų prisipildymo laikas, N < 2 sek.) > 2sek. Temperatūra (šaltos galūnės) Spalva (blyški, pilka, cianoziška) Reakcija į aplinką, į tėvus, į skausmą Raumenų tonusas, vyzdžių dydis Diurezė (> 1 ml/kg/val.) D neurologinė būklė, AVPU AVPU skalė greitai ir paprastai apibūdina pacientą: Budrus (alert) Reaguoja į balsą (voice) Reaguoja į skausmą (pain) Nereaguoja (unresponsive) A V P U Skausminiai dirgikliai Spausti virš akiduobių Spausti nago guolį (galima su pieštuku) Reakcijos vertinimas: atsimerkia, sujuda, girdimi garsai

9 Antrinis vaiko būklės vertinimas 3 žingsnis SAMPLE santrumpos elementai S požymiai (grėsmingų specifinių ligų) A alergija - M medikamentai P praeita ligos istorija L paskutinis valgymas E įvykis, po kurio prasidėjo liga Tretinis vaiko būklės vertinimas 4 žingsnis Laboratoriniai tyrimai Gliukozė, kraujo dujos, laktatas, kreatininas, elektrolitai Vizualiniai tyrimai Echoskopija: Rentgenograma KT - neurologinė simptomatika, židininiai neurologiniai požymiai MR skubos tvarka retai 9

10 Greitas vaiko būklės įvertinimas Vaiko būklės įvertinimas visada yra pirmas skubios pagalbos veiksmas, padedantis atskirti kuriam vaikui pagalbą reikia teikti nedelsiant, o kuris gali palaukti Greitas vaiko būklės įvertinimas pagal PAT: išvaizda, kvėpavimo darbas, odos kraujotaka, ką matau ir girdžiu nesiliečiant prie vaiko - būklė stabili, ar nedelsiant reikalauja skubios pagalbos Greitas PAT ir pirminis fiziologinis vaiko būklės vertinimas leidžia nustatyti gyvybei grėsmingus sindromus ir pradėti reikiamą skubią pagalbą, nelaukiant antrinio ir tretinio vertinimo rezultatų Svarbu greitas būklės įvertinimas, bet ne ligos nustatymas 10

11 Sindromai ir skubioji pagalba Kvėpavimas Kraujotaka CNS Homeostazė ŪKN Šokas Sąmonės sutrikimas Koma Traukuliai Dishidrija Acidozė Deguonis Kv. takų pralaidumas Skysčių terapija Vazoaktyvūs vaistai Raminantieji Prieštraukuliniai Manitolis Skysčių terapija

12 Ūminis kvėpavimo nepakankamumas tai staiga atsiradusi būklė, kai kvėpavimo organų sistema nesugeba užtikrinti adekvačios poreikiams dujų apykaitos plaučiuose (pakankamo O2 kiekio patekimo ir CO2 pašalinimo) ir kurios metu atsiranda hipoksemija su ar be hiperkapnijos ŪKN - tai kraujo dujų pokyčiai, kuriuos sukelia sutrikusi kvėpavimo organų funkcija ŪKN PaCO 2 > 50 mmhg PaO 2 < 60 mmhg SaO 2 (SpO 2 ) < 92% Ūminiai kvėpavimo sutrikimai tai klinikiniai požymiai, kurie rodo, kad kvėpavimo organų sistemai reikia padidintų pastangų savo funkcijai atlikti TLK10 R06 Kvėpavimo sutrikimai Kada kvėpavimo sutrikimai tampa kvėpavimo nepakankamumu? - Kada ŪKS nebepalaiko adekvačios metaboliniams poreikiams kraujo oksigenacijos, nepašalina reikiamo CO 2 kiekio. - Atspindi kiekvieno konkretaus klinikinio atvejo gydymo deguonimi poreikį

13 Dujų apykaita Deguonies transportas iki alveolių Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų (priklauso nuo MŠT ir Hb) CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo su iškvėpimu

14 Dujų apykaita Deguonies transportas iki alveolių Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną CO 2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo su iškvėpimu Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų (priklauso nuo MŠT ir Hb) Išorinis kvėpavimas, dujų apykaita plaučiuose Deguonies transportas, hemodinamika

15 Dujų apykaita Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras) 21% O2 - PAO2 100 mmhg, PACO2 40 mmhg kvėpavimo centras (CNS būklė) kvėpavimo takų praeinamumas krūtinės ląstos vientisumas, kvėpavimo raumenų tonusas ir inervacija Deguonies transportas iki alveolių Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras) ir iš organizmo iškvėpimu Difuzijasu(alveolių oras arterinis kraujas) Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas) Perfuzija (veninis kraujas arterinis kraujas) PaO mmhg, PaCO mmhg Aplinkos oras arterinis kraujas Slėgių skirtumas Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų PAO2 100 mmhg PvO2 40 mmhg, PaO2 (80-96 mmhg) PACO2 40 mmhg PvCO2 45 mmhg (priklauso nuo MŠT ir Hb) PaCO2 (35-45 mmhg) Membranos storis Bendras difuzijos plotas Išorinis kvėpavimas, dujų apykaita plaučiuose Deguonies transportas, hemodinamika

16 Deguonies transportas Hemoglobino oksigenacija (saturacija) SaO 2 Deguonies kiekis CaO 2 (ml/dl) CaO 2 = (SO 2 x Hb x 1,34) + (0,0003 x PaO 2 ) Deguonies pristatymas DO 2 (ml/min) DO 2 = CaO 2 x MŠT (Q) Oksihemoglobino disociacijos kreivė

17 Kraujo dujų ir šarmų-rūgščių būklės tyrimas PO 2 PaO 2, PvO 2, PAO 2 mmhg PCO 2 PaCO 2, PvCO 2, PACO 2, ETCO 2 mmhg, SO 2 SaO 2, SpO 2, SvO 2, ScvO 2 proc. ph 7,35-7,45 PaO mmhg SaO 2 >95% PaCO mmhg HCO mmol/l ph 7,34-7,37 PvO mmhg SvO % PvCO mmhg HCO mmol/l Kapiliarinis kraujas = arteriniam kraujui, jei odos kraujotaka gera!

18 Kvėpavimo nepakankamumo klasifikacija Ventiliacinis KN Obstrukcinis Mechaninis Difuzinis-perfuzinis KN Hipoksemija be hiperkapnijos - oksigenacijos sutrikimai Priežastys parenchiminės ligos (ventiliacijos-perfuzijos santykio pokyčiai), nuosrūviai ir kraujagyslių ligos (nuosrūvis iš dešinės į kairę, ŪRDS, pneumonija) Hipoksemija su hiperkapnija - ventiliacijos sutrikimai Priežastys sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas, padidėjęs pasipriešinimas kvėpavimo takuose (obstrukcijos), sumažėjęs plaučiuose dujų apykaitos plotas (pvz. emfizema) Kvėpavimo nepakankamumas gali būti ir be kvėpavimo sutrikimų

19 Diagnostikos kriterijai padidėjęs kvėpavimo darbas (gali nebūti esant mechaniniam KN) pagalbiniai kvėpavimo raumenys, stridoras, švokštimas, centrinė cianozė kvėpuojant aplinkos oru (lūpų, gleivinių, nagų), kvėpavimo dažnio pokyčiai (tachipnėja, bradipnėja), CNS būklė pulsiniu oksimetru: SpO2 < 92% SaO2 < 92%, PaO2 < 60 mmhg, PaCO2 > 50 mmhg (II tipas, be pirminės metabolinės alkalozės) (kraujo dujos vertinamos tiriant arterinį kraują ar kapiliarinį kraują esant gerai odos kraujotakai (etiologinė diagnostika)

20 Dažniausios vaikų KN priežastys Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija Apatinių kvėpavimo takų obstrukcija Plaučių pažeidimai Krupas, svetimkūnių aspiracija, epiglotitas, tonzilių hipertrofija Bronchiolitas, bronchų astmos paūmėjimas, bronchopulmoninė displazija Pneumonija, ŪRDS, plaučių edema, skendimas Neuroraumeniniai sutrikimai, miopatijos, kūdikių botilizmas, Guillain-Barre sindromas Krūtinės ląstos sienos trauma, displazija, sunkaus laipsnio skoliozė Pneumotoraksas, gausi efuzija pleuros ertmėje Status epilepticus, neuroinfekcijos, intoksikacija, trauma, apnėjos (ypač neišnešiotų naujagimių) Hipovolemija, sepsinis šokas, širdies veiklos nepakankamumas, metaboliniai sutrikimai, intoksikacija

21 Kvėpavimo nepakankamumo gydymas Deguonies terapija Indikacijos deguonies terapijai: SpO 2 < 92%, kvėpuojant kambario oru PaO 2 < 65 mm Hg, kvėpuojant kambario oru Yra klinikiniai hipoksemijos požymiai Yra kvėpavimo sutrikimų, galima įtarti KN ar kraujotakos nepakankamumą (šoką), dar neesant kraujo dujų pokyčių Kvėpavimo takų praeinamumo atstatymas MŠT ir plaučių perfuzijos gerinimas Priežasties šalinimas / gydymas

22 Vaikų hemodinamikos ypatumai ir šokas Širdies darbas Širdies darbas ir deguonies pristatymas

23 Vaikų hemodinamikos ypatumai Dažniausiai hemodinamikos nestabilumą sukelia cirkuliuojančio kraujo kiekio (volemijos) nepakankamumas Efektyvi simpatoadrenerginė hemodinamikos kompensacija tachikardija ir kraujotakos centralizacija AKS ilgai išlieka normalus, jis yra vėlyvas šoko požymis Pirmieji sutrikusios hemodinamikos požymiai yra odos kraujotakos sutrikimai ir CNS būklės pokyčiai simpatoadrenerginė kompensacija (kraujotakos centralizacija)

24 Apibrėžimas Šokas - tai klinikinis sindromas, kai dėl sutrikusios kraujotakos blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir medžiagų apykaitai reikalingomis medžiagomis Tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis centrinės hemodinamikos ir organų perfuzijos (mikrocirkuliacijos) sutrikimais Šokas: Pagal arterinio kraujospūdžio pokyčius kompensuotas audinių hipoperfuzija be hipotenzijos dekompensuotas audinių hipoperfuzija su hipotenzija Pagal MŠT pokyčius hiperdinaminis šokas kai MŠT yra padidėjęs hipodinaminis šokas kai MŠT yra sumažėjęs

25 Šokas Hipovoleminis Kardiogeninis Distribucinis Anhidreminis Trauminishemoraginis Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys Rūšis Mechanizmas Priežastys Sepsinis Anafilaksinis Hipovoleminis Sumažėjęs cirkuliuojantis kraujo kiekis Vandens ir elektrolitų netekimas Vėmimas, viduriavimas Diuretikų perdozavimas Karščiavimas (perkaitimas) Diabetinė ketoacidozė Necukrinis diabetas Žarnų nepraeinamumas Kraujo netekimas Trauma Chirurginės operacijos Kraujavimas iš virškinamojo trakto Plazmos netekimas Nudegimai Nefrozinis sindromas Peritonitas Sepsis Anafilaksija Žarnų nepraeinamumas

26 Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys Rūšis Mechanizmas Priežastys Kardiogeninis Vazogeninis (distribucinis) Sumažėjęs miokardo kontraktiliškumas Vazodilatacija, veninis prisipildymas, sumažėjęs prieškrūvis, sutrikusi regioninė kraujotaka Įgimtos širdies ydos Kardiomiopatijos Miokarditai Disritmijos Hipoksiniai išeminiai pakenkimai Metaboliniai sutrikimai (naujagimių hipoglikemija, acidozė, įgimti šlapalo ciklo sutrikimai, mukopolisacharidozė, glikogeno kaupimo ligos) Širdies kontuzija traumos metu Apsinuodijimas vaistais Miokardo kontrakcijos sutrikimas dekompensuoto sepsinio šoko metu Kawasaki liga Sepsis Anafilaksija CNS ir stuburo pažeidimas Apsinuodijimas vaistais Bendruomenėje įgyta infekcija Hospitalinė infekcija

27 Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys Rūšis Mechanizmas Priežastys Obstrukcinis Mechaninė obstrukcija, trukdanti išstumti kraują iš širdies skilvelių Širdies tamponada Masyvus plaučių embolas Įtemptas pneumotoraksas Širdies auglys Disociacinis Hemoglobinas neatpalaiduoja deguonies Apsinuodijimas anglies monoksidu (CO) Methemoglobinemija

28 Požymiai Tachikardija, tachipnėja Bloga audinių ir organų kraujotaka oda - šalta, marmuruota, pilka, KPL > 2 s CNS - sumažėjęs atsakas į aplinką, skausmą, sumažėjęs raumenų tonusas, sutrikusi sąmonė sumažėjusi diurezė (< 1 ml/kg/val) AKS (vėlyvas požymis) laktatas, metabolinė acidozė, hipoksija Gydymas Hemodinamikos stabilizavimas ir audinių oksigenacijos gerinimas DO 2 SO 2 Hb MŠT deguonies terapija DPV skysčių infuzija (volemijos, vandens ir elektrolitų bei ŠRB korekcija) inotropiniai ir vazoaktyvūs preparatai Šoką sukėlusios priežasties gydymas (kraujavimo stabdymas, nuskausminimas, antibakterinis gydymas ir kt.)

29 Efektyvaus kraujotakos koregavimo rodikliai KPL < 2 sek. normalus pulsas (vienodas periferinis ir centrinis) šiltos galūnės diurezė > 1 ml/kg/h normali sąmonė normalus AKS pagal amžių Laktato sumažėjimas ir HCO3- padidėjimas ScvO 2 > 70%

30 Vaikų ūminiai sąmonės sutrikimai ŪSS ir koma yra ne diagnozė ar liga, bet nespecifinis požymis, reikalaujantis skubios pagalbos ir greitos diferencinės diagnostikos Vaikas sunkiai serga (bloga smegenų kraujotaka) Pirmieji sepsio ar kitos kilmės šoko požymiai Tiesioginis CNS pažeidimas (infekcija, trauma, hemoragijos, išemijos ar kt.) Atkreipti dėmesį į staiga atsiradusius sąmonės sutrikimus: vangumą, mieguistumą; padidėjusį dirglumą, sujaudinimą, hiperesteziją neadekvačią vaiko reakciją į aplinką, į tėvus, į skausmą staigų sąmonės netekimą (koma) Letargija Sumišimas Delirijus (kliedėjimas) Mieguistas, nesukaupiantis dėmesio, visiškai pažadinamas Sutrikusi, bloga orientacija Sudirgęs, haliucinuojantis, vegetacinės NS sutrikimai (pvz., prakaitavimas, hipertenzija, tachikardija) Stuporas Koma Trumpam pažadinamas stipraus stimulo, skausmą lokalizuoja Nepažadinamas, nelokalizuoja skausmo

31 Sąmonės sutrikimo įvertinimas Greitas įvertinimas Ją vertinti tik vaiką visiškai pažadinus Reakcijos vertinimas: atsimerkia, sujuda, girdimi garsai Vertinimo dažnis ŠSD, KD, SpO 2, AKS, temperatūra, EKG Kas valandą, nuolat monitoruojama GKS vertinama Jei GKS < 12 vertinama kas 15 min Jei GKS vertinama kas 1 val. Matuoti diurezę Smegenų sužalojimo sunkumas pagal GKS (balais): 13 ir > - lengvas; vidutinis; 8 ir < - sunkus (koma)

32 Sutrikusios sąmonės vertinimas Glasgow komos skalė Modifikuota Glasgow komos skalė (< 5 metų) Akių atmerkimas Akių atmerkimas Spontaninis 4 Spontaninis 4 Žodinis paliepimas 3 Kalbinant 3 Į skausmą 2 Į skausmą 2 Atsako nėra 1 Atsako nėra 1 Geriausias verbalinis atsakas Geriausias verbalinis atsakas Orientuota kalba 5 Orientuotas verksmas, gugavimas, 5 adekvatūs žodžiai Paini kalba 4 Dirglus verksmas, neadekvatūs žodžiai 4 Nesusieti žodžiai 3 Neadekvatus spiegimas, klyksmas 3 Nesuprantami garsai 2 Niurnėjimas, dejonės 2 Atsako nėra 1 Atsako nėra 1 Geriausias motorinis atsakas Geriausias motorinis atsakas Vykdo paliepimus 6 Normalūs spontaniniai judesiai 6 Lokalizuoja skausmą 5 Atitraukia galūnę palietus 5 Atsitraukia nuo skausmo 4 Atsitraukia nuo skausmo 4 Patologinė fleksija 3 Patologinė fleksija 3 Patologinė ekstenzija 2 Patologinė ekstenzija 2 Atsako nėra 1 Atsako nėra 1 Geriausias įvertinimas 15 Geriausias įvertinimas 15 APVU skalė A Alert Budrus P Pain Reaguoja į skausminę stimuliaciją V Voice Reaguoja į garsinį dirgiklį U Unresponsive Visiškai nereaguoja

33 Veiksmų seka teikiant pagalbą vaikui su ūminiu sąmonės sutrikimu Greitas būklės įvertinimas ir stabilizavimas (PAT + ABCDE) Anamnezė Klinikinis ir neurologinis ištyrimas Papildomi tyrimai ŪSS diferencinei diagnostikai Gydymas Kokius anamnezės klausimus užduosite diferencijuojant sąmonės sutrikimą (SS) sukėlusią priežastį? Infekcinių priežasčių išsiaiškinimas Žinomos SS priežasties išsiaiškinimas Vaiko elgesys ir būklė iki priepuolio, staigi ar poūmė pradžia Išsiaiškinti traumos tikimybę Išsiaiškinti apsinuodijimo tikimybę

34 Vaikų (0-18m) su sumažėjusiu sąmonės lygiu gydymo algoritmas GKS <15 Pacientų įtraukimo kriterijai Įvertinimas V, P ar U APVU skalėje Skirkite deguonį Apsvarstyti intubacijos galimybę, jei: KT obstrukcija, jei jie nėra palaikomi KT obstrukcijos pavojus dėl vėmimo KD neadekvatus ventiliacijai O2 sat. <92%, nepaisant O2 tiekimo stipria srove/ KT atvėrimo manevrų Šoko požymiai nepaisant 40ml/kg skysčių inf. Išsekimas GKS <8 ar yra blogėjimas Intrakranijinio spaudimo požymiai Žr. priežasčių sąrašą žemiau Monitoravimas ŠSD +* KD * O2 saturacija +* AKS * Temperatūra EKG + *Kas valandą + Nuolat monitoruojama GKS vertinama Jei GKS < 12 kas 15 min Jei GKS kas 1 val Pradėkite rinkti šlapimą Pagrindiniai tyrimai (žr. 9 psl.) Visiems vaikams Tyrimai visiems vaikams su sąmonės lygio sumažėjimu išskyrus tiems, kurie yra po traumos ar po traukulių Priežastys Šokas Sepsis Trauma Metabolinės ligos Gliukozės tyrimas Kraujo dujos (kapiliarinio, veninio, arterinio) Šlapimo tyrimas (juostelintis šalia lovos) Laboratorinis gliukozės k-jos nustatymas (net jei kapiliarinė gliukozės k-ja normali) Šlapalas, elektrolitai (K, Na, Cr) Kepenų f-os rodikliai Plazmos amoniakas BKT Kraujo pasėliai: (1-2 ml plazmos ir 1-2 ml serumo užšaldoma/saugoma) Šlapimo pasėlis (10 ml šlapimo užšaldoma/ saugoma) Nustatykite priežastis Intrakranijinės infekcijos intrakranijinis spaudimas Užsitęsę traukuliai Nežinoma priežastis pvz. apsinuodijimas vaistais Hipertenzija Būklė po traukulių Klausimai kurių reikia būtinai paklausti Vėmimas Galvos skausmas Karščiavimas Traukuliai Buvę sąmonės netekimo periodai Trauma Vartoti/praryti vaistai Bet kokių vaistų buvimas namuose Kūdikių mirties faktas anamnezėje Objektyvus vaiko ištyrimas Gydymas Gydykite visas rastas priežastis kartu

35 Vaikų (0-18m) su sumažėjusiu sąmonės lygiu gydymo algoritmas GKS <15 Visiems vaikams A Pacientų įtraukimo kriterijai Įvertinimas Atviri kvėpavimo takai B Kvėpavimas C Kraujotaka D Pagrindiniai tyrimai (žr. 9 psl.) Neurologinė būklė Visiems vaikams Tyrimai visiems vaikams su sąmonės lygio sumažėjimu išskyrus tiems, kurie yra po traumos ar po traukulių Priežastys Šokas Sepsis Trauma Metabolinės ligos V, P ar U APVU skalėje Skirkite deguonį Apsvarstyti intubacijos galimybę, jei: KT obstrukcija, jei jie nėra palaikomi KT obstrukcijos pavojus dėl vėmimo KD neadekvatus ventiliacijai O2 sat. <92%, nepaisant O2 tiekimo stipria srove/ KT atvėrimo manevrų Šoko požymiai nepaisant 40ml/kg skysčių inf. Išsekimas GKS <8 ar yra blogėjimas Intrakranijinio spaudimo požymiai Gliukozės tyrimas Žr. priežasčių sąrašą žemiau Kraujo dujos (kapiliarinio, veninio, arterinio) Šlapimo tyrimas (juostelintis šalia lovos) Laboratorinis gliukozės k-jos nustatymas (net jei kapiliarinė gliukozės k-ja normali) Šlapalas, elektrolitai (K, Na, Cr) Glikemijos Kepenų f-os rodikliai tyrimas Plazmos amoniakas BKT Kraujo pasėliai: (1-2 ml plazmos ir 1-2 ml serumo užšaldoma/saugoma) Šlapimo pasėlis (10 ml šlapimo užšaldoma/ saugoma) Nustatykite priežastis Intrakranijinės infekcijos intrakranijinis spaudimas Užsitęsę traukuliai Nežinoma priežastis pvz. apsinuodijimas vaistais Hipertenzija Būklė po traukulių Monitoravimas ŠSD +* KD * O2 saturacija +* AKS * Temperatūra EKG + *Kas valandą + Nuolat monitoruojama GKS vertinama Jei GKS < 12 kas 15 min Jei GKS kas 1 val Pradėkite rinkti šlapimą AVPU ar GKS Intrakranijinės hipertenzijos požymiai Meninginiai požymiai Klausimai kurių reikia būtinai paklausti Židininiai požymiai Vėmimas Galvos skausmas Karščiavimas Traukuliai Buvę sąmonės netekimo periodai Trauma Vartoti/praryti vaistai Bet kokių vaistų buvimas namuose Kūdikių mirties faktas anamnezėje Objektyvus vaiko ištyrimas Gydymas Gydykite visas rastas priežastis kartu Galvos skausmas Pykinimas, vėmimas Retas pulsas

36 Priežastys, kurių tikimybę pirmiausia reikia apgalvoti Šokas Sepsis Trauma Metabolinės ligos Intrakranijinės infekcijos Padidėjęs intrakranijinis slėgis Užsitęsę traukuliai Būklė po traukulių Hipertenzija Alkoholis ar išgerti medikamentai Priežastis neaiški DKA Hipoglikemija Hiperamonemija Nehiperglikeminė KA Bakterinis meningitas Encefalitas (Herpes simplex) Abscesas Pereiti prie sekančių tyrimų ir gydymo, kai yra apsvarstytos VISOS GALIMOS PRIEŽASTYS

37 Specifinis gydymas Neuroinfekcijos gydymas: Ceftriaxone 100 mg/kg/d ir Acyclovir 30 mg/kg/d per 3 dozes Pamėginti antidotus: Naloxone (0.1 mg/kg) įtariant apsinuodijimą opioidais, Flumazenil apsinuodijus benzodiazepinais, atropinas fosforoorganinais junginiais Kortikosteroidai Bakterinis meningitas, TBM Metabolinės komos gydymas DKA, hiperamonemija, uremija ar kita metabolinė encefalopatija Vengti antrinio smegenų pažeidimo dėl hipoksijos ir išemijos hipoglikemijos ir infekcijos padidėjusio IKS

38 Svarbu atsiminti ŪSS reikalauja skubios pagalbos veiksmų Jau PSPS svarbi gyvybinių funkcijų (ABC) stabilizacija apsaugo nuo antrinio smegenų pažeidimo Kvėpavimo takų apsauga, deguonies terapija, Ambu ventiliacija (jei kvėpavimas nepakankamas) svarbu išlaikyti nedidelį pco 2 Nustatyti ir nedelsiant gydyti greitai pašalinamas priežastis (pvz., hipoglikemiją) Atpažinti smegenų strigimo požymius ir gydyti nedelsiant (skirti osmodiuretikų) Nustatyti ir kupiruoti traukulius Tikėtina komos etiologija sąlygoja tolimesnius diagnostinius tyrimus ir specifinį gydymą Prognozė labiausiai priklauso nuo komos priežasties ir smegenų pažeidimo masto (išplitimo)

39 Vaiko gaivinimas Naujagimis Nuo gimimo iki išrašymo iš ligoninės Nepakankamas kvėpavimas Kūdikis Nuo išrašymo iš ligoninės iki 1 metų Staigus kvėpavimo sutrikimas: tachikardija bradikardija asistolija Vaikas Nuo 1 metų iki lytinio brendimo požymių (nuo 1 iki 8 metų GNM) Gaivinant vaiką, gali tekti atlikti tik dirbtinį kvėpavimą be krūtinės paspaudimų širdies sustojimas (asistolijoje) Suaugęs pacientas Nuo lytinio subrendimo iki mirties Pirminis staigus širdies sustojimas dėl skilvelių virpėjimo

40 Staigaus širdies sustojimo (SŠS) priežastys Priežastys Vaikams ir suaugusiesiems Pagalbos skirtumai Hipoksija / asfiksija Dažniausia vaikams Suaugusiesiems: skendimas, vaistų perdozavimas ar trauma (hipoventiliacija) Pirmiausia 1 min. gaivinti, po to kviesti pagalbą (jei vienas) ar panaudoti AID Skilvelių virpėjimas Dažniausia suaugusiesiems Vaikams: staigus kolapsas neligoninėje (iki 15 % SŠS atvejų) Pirmiausia kviesti pagalbą ir panaudoti AID kiek galima greičiau

41 Gaivinimo taisyklė ABC + DE Tai gaivinimo veiksmų seka (vertinimo ir veiksmo seka) A (airway) atverti kvėpavimo takus B (breathing) atkurti ir palaikyti kvėpavimą (dirbtinis kvėpavimas) C (circulation) atkurti ir palaikyti kraujotaką (išorinis širdies masažas) D (disability) neurologinė būklė E (exposure) kitas tikėtinas poveikis ar pasireiškimas Kiekvienas žingsnis įvertinamas ir atliekama intervencija Sekantis žingsnis vertinamas tik atlikus ar vykdant pagalbą ankstesniam žingsniui Gaivinimo komandos vadovas koordinuoja veiksmų seką; pablogėjus būklei, vėl pradedama nuo A

42 Gaivinimo komanda: mažiausiai 4 medikai KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai 2 gaivintojai Dirbtinis kvėpavimas Krūtinės paspaudimai Trečias gaivintojas Įvykių fiksavimas Defibriliacija ar kardioversija Ketvirtas gaivintojas Venos ar kaulo punkcija Vaistų ar skysčių skyrimas

43 AR VAIKAS NEREAGUOJA? Nekvėpuoja arba tik pavieniai įkvėpimai? Pradinis gaivinimas Prijungti monitorių/defibriliatorių Įvertinti ritmą Kviesti gaivinimo komandą (jei esate vienas - pirmiausia apie 1 min. gaivinkite) Gaivinimo metu Atlikti kokybiškus paspaudimus Prieš pertraukiant paspaudimus apmąstyti veiksmus Tiekti deguonį Punktuoti veną ar kaulų čiulpus Skirti epinefrino hidrachloridą kas 3-5 min. Apsvarstyti kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimą specializuotomis priemonėmis, kapnografijos galimybę Koreguoti galimas priežastis Tinka defibriliacija (SV/ ST be pulso) Netinka defibriliacija (EMD/Asistolija) 1 defibriliacijos impulsas 4J/kg Nedelsiant gaivinkite 2 min. Vengti pertraukų Atsinaujino spontaninė kraujotaka Nedelsiant gaivinkite 2 min. Vengti pertraukų Galimos priežastys: hipoksija hipovolemija hipo-, hiperkalemija, metabolinė acidozė hipotermija įtemptas pneumotoraksas širdies tamponada toksinai tromboembolija Gydymas po gaivinimo, laikykitis ABCDE principo

44 Asistolija ar elektromechaninė disociacija (EMD) KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai IV ar IK adrenalino dozė 0,01 mg/kg, kartoti kas 3-5 min. Jei venos ir kaulų čiulpų punktuoti nėra galimybės, o trachėjos intubacija atlikta, adrenaliną skirti į ET 0,1 mg/kg, kol bus punktuota vena ar kaulų čiulpai

45 Defibriliacijos strategija KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai Skilvelių virpėjimas ar skilvelių tachikardija be pulso Vienas elektrinis impulsas 4 J/kg Po jo iš karto 2 minutės gaivinimo (5 ciklai po 15 paspaudimų ir 2 įpūtimai, arba 100/min. paspaudimų ir /min. įpūtimų, jei trachėja intubuota) Širdies ritmą ir pulsą vertinti tik po 2 min. gaivinimo, ir jei reikia, skirti antrą impulsą Jei po antro impulso išlieka SV/ST, skirti 0,01 mg/kg adrenalino IV/IK Kartoti adrenaliną kas 3-5 min., jei SV/ST išlieka Tachikardija su bloga perfuzija 1 J/kg pirma dozė, 2 J/kg antra dozė Jei hemodinamika stabili ir yra SVT pirmas adenozinas Jei ST po dviejų impulsų, amiodaronas ar lidokainas Vaikams platūs QRS kompleksai gali būti ir esant SVT su laidumo sutrikimais

46 Kaulų čiulpų punkcija