_

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA Jurgita Borodičienė IMPEDANSO KARDIOGRAFIJOS POKYČIAI ANOREKTALINĖS PATOLOGIJOS PACIENTAMS, OPERUOJAMIEMS LITOTOMIJOS ARBA LENKTINIO PEILIO PADĖTYJE, TAIKANT SPINALINĘ NEJAUTRĄ MAŽOMIS VIETINIŲ ANESTETIKŲ DOZĖMIS Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (06B) Kaunas, 2016

Disertacija rengta 2011 2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Medicinos akademijoje, Anesteziologijos klinikoje. Mokslinė vadovė doc. dr. Jūratė Gudaitytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina 06B) Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje: Pirmininkas: prof. habil. dr. Virgilijus Ulozas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina 06B) Nariai: prof. dr. Žilvinas Saladžinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina 06B) prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina 06B) prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 06B) doc. dr. Henning Morris Bay Nielsen (Kopenhagos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 06B) Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2016 m. birželio 22 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Didžiojoje auditorijoje. Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009, Kaunas, Lietuva. 2

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY Jurgita Borodičienė IMPEDANCE CARDIOGRAPHY CHANGES DURING ANORECTAL SURGERY IN THE LITHOTOMY OR JACK KNIFE POSITION UNDER LOW DOSE SPINAL ANAESTHESIA Doctoral Dissertation Biomedical Sciences, Medicine (06B) Kaunas, 2016 3

Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Department of Anesthesiology during the period of 2011 2015. Scientific Supervisor Assoc. Prof. Dr. Jūratė Gudaitytė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Dissertation will be defended at Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy: Chairman Prof. Dr. Habil. Virgilijus Ulozas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Members: Prof. Dr. Žilvinas Saladžinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Prof. Dr. Habil. Edmundas Širvinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Prof. Dr. Jūratė Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Assoc. Prof. Dr. Henning Morris Bay Nielsen (University of Copenhagen, Biomedical Sciences, Medicine 06B) Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 22nd of June 2016 at 2 p.m. in the assembly hall named Didžioji auditorija, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos. Address: Eivenių 2, LT-50009, Kaunas, Lithuania. 4

TURINYS SANTRUMPOS... 7 ĮVADAS... 8 1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10 2. LITERATŪROS APŽVALGA... 13 2.1. Anorektalinė patologija... 13 2.1.1. Anorektalinės patologijos epidemiologija... 13 2.1.2. Anestezija anorektalinių operacijų metu... 15 2.2. Paciento padėtys anorektalinių operacijų metu... 20 2.2.1. Lenktinio peilio padėtis... 21 2.2.2. Litotomijos padėtis... 23 2.3. Hemodinamikos tyrimo metodai perioperaciniu laikotarpiu... 24 2.3.1. Invaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai... 27 2.3.2. Neinvaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai... 27 2.3.3. Impedanso kardiografija... 28 2.4. Kardiovaskuliniai pokyčiai spinalinės anestezijos metu... 32 2.5. Hemodinamikos pokyčiai, sąlygoti paciento kūno padėties... 35 3. TYRIMO METODIKA... 37 3.1. Klinikinis atsitiktinių imčių stebimasis paciento padėties įtakos hemodinamikos pokyčiams tyrimas... 37 3.1.1. Tiriamieji, tiriamųjų grupių sudarymas... 37 3.1.2. Pirminė anesteziologo apžiūra ir premedikacija... 40 3.1.3. Stebėsena anestezijos metu... 40 3.1.4. Impedanso kardiografija... 41 3.1.5. Selektyvios spinalinės anestezijos atlikimo metodika... 43 3.1.6. Duomenų rinkimas... 44 3.2. Duomenų statistinė analizė... 44 4. PAGRINDINIAI TYRIMO REZULTATAI... 46 4.1. Bendra tiriamųjų charakteristika... 46 4.1.1. ASA 1 2 fizinės klasės pacientų demografiniai duomenys... 46 4.1.2. ASA 3 4 fizinės klasės pacientų demografiniai duomenys... 47 4.1.3.Santykinai sveikų pacientų hemodinamikos pokyčiai: palyginimas tarp grupių ir grupėse, pakeitus padėtį... 49 4.1.4. Pacientų su lydinčiąja patologija hemodinamikos pokyčiai: palyginimas tarp grupių ir grupėse, pakeitus padėtį... 53 4.1.5. Pradinė širdies minutinio tūrio riba, leidžianti prognozuoti nepalankių kraujotakos reakcijų vystymąsi... 58 5

5. REZULTATŲ APTARIMAS... 59 IŠVADOS... 65 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 66 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 67 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS... 81 PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI... 82 SUMMARY... 98 PRIEDAI... 107 CURRICULUM VITAE... 112 PADĖKA... 113 6

SANTRUMPOS AH arterinė hipertenzija AKF inhibitoriai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS arterinis kraujospūdis ASA klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugijos (angl. American Society of Anesthesiologists) rekomendaciją CVS centrinis veninis spaudimas DAKS diastolinis arterinis kraujospūdis EKG elektrokardiograma IKG impedanso kardiografija kg kilogramai KMI kūno masės indeksas k./min. kartai per minutę KPP kūno paviršiaus plotas LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PA plaučių arterija SA spinalinė anestezija SAKS sistolinis arterinis kraujospūdis SKP sisteminis kraujagyslių priešinimasis SKPI sisteminio kraujagyslių priešinimosi indeksas SN standartinis nuokrypis SpO 2 deguonies koncentracija kraujyje SSA selektyvi spinalinė anestezija ST sistolinis tūris STI sistolinio tūrio indeksas ŠSD širdies susitraukimų dažnis ŠMT širdies minutinis tūris ŠI širdies indeksas TIVA totalinė intraveninė anestezija VAKS vidurinis arterinis kraujospūdis μg mikrogramai 7

ĮVADAS Mažoji anorektalinė patologija gana dažna. Jungtinėse Amerikos Valstijose dėl šių ligų kasmet į gydytojus kreipiasi apie vienas milijonas (4 5 proc.) suaugusiųjų, apie 10 proc. iš jų yra operuojami [1, 2]. Austrijoje atliktas epidemiologinis tyrimas parodė, kad hemorojaus paplitimas tarp suaugusiųjų siekia 39 proc., iš jų 50 proc. buvo reikalingas specializuotas operacinis gydymas [1, 2]. Anorektalinės patologijos tikslus paplitimas Lietuvoje nėra žinomas, tačiau LSMUL KK Chirurgijos klinikoje kasmet atliekama apie 300 operacijų. Darant anorektalines operacijas, reikalinga trumpalaikė, tačiau labai gili anestezija [3, 4]. Spinalinė anestezija labai plačiai taikoma įvairiose chirurgijos srityse. Pacientams atliekant mažąsias proktologines operacijas, LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje apie 15 metų įprastai taikoma standartinė selektyvi spinalinė anestezija mažomis vietinio anestetiko dozėmis. Atliekant šią anesteziją, užtikrinama pakankama analgezija operacijos srityje be žymesnės kojų motorinės blokados. Tokia metodika lengvai išmokstama ir santykinai lengvai atliekama, sukelia minimalius nepageidaujamus reiškinius bei minimalius, tačiau reikšmingus hemodinamikos pokyčius [5]. Arterinė hipotenzija ir sinusinė bradikardija yra dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai, atliekant net žemo anestezijos lygio spinalinę nejautrą. Aprašyta įvairi technika ir būdai, kaip išvengti simpatinės blokados bei sumažinti šiuos nepageidaujamus efektus [5 8]. Operuojamo paciento kūno padėties pokyčiai, kai jis pasodinamas prieš spinalinę punkciją bei paguldomas operacijai į lenktinio peilio padėtį, gali sukelti ūmias refleksines, kraujo tūrio persiskirstymo nulemtas nepageidaujamas hemodinamines reakcijas [9]. Siekiant tinkamai valdyti operuojamo paciento būklę, būtina suprasti jo fiziologinius pokyčius spinalinės anestezijos bei operacijos metu, kai keičiama paciento kūno padėtis. Kraujotakos svyravimai priklauso nuo ligonio lydimosios patologijos, chirurginės intervencijos, objektyvios būklės ir spinalinės anestezijos technikos bei paciento padėties per operaciją [7, 9 11]. Neinvazinis hemodinamikos monitoringas leidžia stebėti ne tik širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) ir arterinį kraujospūdį (AKS), bet ir širdies minutinį tūrį (ŠMT), širdies indeksą (ŠI), širdies išvarymo frakciją, sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (SKP), sistolinį tūrį (ST) [8, 12, 13]. Santykinai sveikam pacientui, turinčiam normalias kraujotakos kompensacines galimybes, hemodinaminės reakcijos nėra tokios pavojingos. Tačiau dideli kraujotakos svyravimai gali būti pavojingi didelės rizikos 8

pacientams, kurių kompensacinės galimybės ribotos, ypač senyvo amžiaus ar turintiems lydinčiąją kardiovaskulinę patologiją. Pasaulio sveikatos organizacijos pateikiamais duomenimis, pasaulyje yra 650 milijonų gyventojų, kurių amžius 60 ir daugiau metų. Prognozuojama, jog iki 2050 m. 60 ir daugiau metų amžiaus bus 2 milijardai gyventojų [14]. Tokio amžiaus pacientus vargina lydimoji patologija, dažniausiai širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, lemiančios nepageidaujamas hemodinamines reakcijas (arterinę hipotenziją, bradikardiją, įvairius širdies ritmo sutrikimus) perioperaciniu laikotarpiu [15, 16]. Su amžiumi didėja perioperacinių kardiovaskulinių įvykių galimybė, tačiau vyresnis amžius nėra kontraindikacija ambulatorinei chirurgijai. Vyresnis amžius, lydimoji širdies ir kraujagyslių sistemos patologija yra signalas išsamiau stebėti ir valdyti širdies ir kraujagyslių sistemą [15, 16]. Todėl didėjant šių pacientų skaičiui, svarbu parinkti tokią perioperacinės priežiūros metodiką, kuri būtų maksimaliai saugi ir šiai pacientų grupei. Poreikį parengti saugios anestezijos metodikas specifinėms operacijoms ir specifinėms pacientų grupėms skatina Europos anesteziologijos draugijos priimta programa Helsinkio deklaracija Paciento saugumas anesteziologijoje [17]. Kadangi mažosios proktologinės operacijos dažniausiai priskiriamos dienos chirurgijai, svarbu optimali anestezija, greitas paciento atsigavimas po operacijos bei optimalus paciento saugumas. Reikalaujama, kad ambulatorinė anestezija būtų 100 proc. saugi, t. y., kad būtų išvengta komplikacijų [2, 18, 19]. Todėl svarbu įvertinti centrinės kraujotakos pokyčius prieš operaciją, operacijos metu ir po jos. Taip pat svarbu prognozuoti nepalankias kraujotakos reakcijas, kurias gali lemti paciento kūno padėties pokyčiai, ir parengti rekomendacijas, kaip parinkti mažiausiai kraujotaką trikdančią padėtį operuojamiems didelės rizikos pacientams. 9

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas Sprendžiant mokslinę medicininę problemą, gauti naujas mokslines žinias apie impedanso kardiografijos pokyčius, kurie leistų numatyti nepalankių kraujotakos reakcijų vystymąsi perioperaciniu laikotarpiu anorektalinės patologijos pacientams, operuojamiems litotomijos arba lenktinio peilio padėtyje, taikant spinalinę nejautrą mažomis vietinių anestetikų dozėmis. Mokslinė hipotezė Tikėtina, kad išmatavus impedanso kardiografijos pokyčius ir tinkamai įvertinus gautus rezultatus prieš operaciją, būtų galima parinkti optimalią anorektalinei operacijai paciento kūno padėtį, leidžiančią išvengti nepalankių kraujotakos reakcijų vystymosi perioperaciniu laikotarpiu. Darbo uždaviniai: 1. Ištirti impedanso kardiografijos pokyčius, atliekant anorektalines operacijas mažos rizikos pacientams, kurie įvertinti ASA 1 2 fizinės būklės klase, dviejose (lenktinio peilio ir litotomijos) padėtyse bei palyginti impedanso kardiografijos pokyčius tarp grupių ir grupės viduje laiko atžvilgiu, pakeitus paciento kūno padėtį. 2. Ištirti impedanso kardiografijos pokyčius, atliekant anorektalines operacijas didelės rizikos pacientams, kurie įvertinti ASA 3 ir aukštesne fizinės būklės klase dėl lydimosios kardiovaskulinės patologijos, dviejose (lenktinio peilio ir litotomijos) padėtyse bei palyginti impedanso kardiografijos pokyčius tarp grupių ir grupės viduje laiko atžvilgiu, pakeitus paciento kūno padėtį. 3. Nustatyti pradinio širdies minutinio tūrio, matuojamo impedanso kardiografijos metodu, ribą, kuri leistų prognozuoti nepalankias kraujotakos reakcijas, sąlygotas paciento kūno padėties pokyčių per anorektalines operacijas, kai pacientams, sergantiems lydimąja kardiovaskuline patologija, taikoma spinalinė nejautra mažomis vietinio anestetiko dozėmis. 4. Parengti rekomendacijas, kaip parinkti mažiausiai kraujotaką trikdančią paciento padėtį operuojant didelės rizikos pacientus (ASA 3 ir aukštesnė fizinės būklės klasė). 10

Darbo mokslinis naujumas ir klinikinis aktualumas Dienos chirurgijoje turi būti siekiama 100 proc. saugumo, atsižvelgiant į Helsinkio deklaraciją Paciento saugumas anesteziologijoje [17]. Norint tai pasiekti ir įgyvendinti, reikia visapusių žinių apie anestezijos metodus bei fiziologinius pokyčius perioperaciniu periodu. Mažosios anorektalinės operacijos, kaip hemoroidektomija, anorektalinės fistulės pašalinimas, dažniausiai atliekamos pacientui esant litotomijos arba lenktinio peilio (ant pilvo) padėtyje. Keičiant paciento kūno padėtį operacijos metu, yra svarbu paciento būklės vertinimas bei stebėsena, kadangi tai gali lemti širdies funkcijos pokyčius, hemodinamines reakcijas bei kitas komplikacijas [9]. Paguldymas į lenktinio peilio padėtį gali sukelti reikšmingus kardiovaskulinius ir kvėpavimo sistemos pokyčius: AKS sumažėjimą, ŠSD pokyčius, staigų ŠMT, ŠI sumažėjimą bei kitus hemodinamikos parametrų pokyčius, ypač vyresnio amžiaus ligoniams bei pacientams, kuriems nustatyta kardiovaskulinė patologija ir kitos lėtinės ligos [9]. Chirurgui operuoti sąlygas pagerinančios padėtys taikomos vis dažniau. Anorektalinių operacijų metu pacientas dažniausiai guldomas į lenktinio peilio padėtį pageidaujant ir chirurgams, ir pacientui: pacientas jaučia didesnį komfortą, palyginti su litotomijos padėtimi [5, 20], o chirurgui geriau matomas operacinis laukas, be to, yra mažesnis kraujavimas. Nusprendėme atlikti šį mokslinį tyrimą ir palyginti hemodinaminius rodiklius, taikydami impedanso kardiografijos metodą lenktinio peilio arba litotomijos padėtyje, bei įvertinti, kaip juos keičia paciento kūno padėtis per anorektalines operacijas, esant mažos dozės vietinio anestetiko sukeltai spinalinei nejautrai. Atsižvelgiant į Schmittner su bendraautoriais atliktą tyrimą, kolorektalinėms operacijoms yra tinkamiausia mažos dozės hiperbarinio vietinio anestetiko sukelta spinalinė nejautra, jeigu ją lyginsime su bendrine nejautra ir vertinsime pooperacinę analgeziją bei nuskausminamųjų medikamentų sunaudojimą, atsigavimo laiką, pooperacinių komplikacijų dažnį bei pacientų pasitenkinimą [21, 22]. Standartizuota selektyvi spinalinė anestezija, naudojant mažą hiperbarinio bupivakaino dozę, anorektalinių operacijų metu sukelia pakankamą sensorinę ir motorinę blokadą, yra trumpesnė ir po jos greičiau atsigaunama, negu taikant bendrinę nejautrą ar standartinę spinalinę anesteziją [5]. Studijų, nagrinėjančių hemodinamikos pokyčius, kai pacientai paguldomi ant pilvo, neradome daug, negana to, dauguma jų atliktos stuburo operacijų metu, kur hemodinamiką veikia ir kiti faktoriai (pvz., nukraujavimas, ilga operacijos trukmė), tačiau nagrinėjančių hemodinamikos pokyčius litotomijos padėtyje radome dar mažiau [23 31]. 11

Hemodinamikos rodikliams registruoti ir jų pokyčių monitoringui pasirinkome naujos kartos impedanso kardiografijos aparatu tyrimą, kadangi jis yra saugus, neinvazinis, tęstinis, santykinai nebrangus, nuo gydytojo nepriklausomas, t. y. nereikalaujantis sudėtingo specialaus pasirengimo ir įgūdžių jį atlikti, o be to, remiantis literatūros duomenimis, tai patikimas ŠMT matavimo metodas [32 34]. Todėl manome, kad ateityje jis gali tapti rutininiu klinikiniu tyrimu kaip kraujospūdžio matavimas ar elektrokardiogramos registravimas. Auksiniu standartu vadinamo intermituojančios termodiliucijos metodo, kai atliekama plaučių arterijos kateterizacija (PAK) negalėjome pasirinkti dėl jo invaziškumo bei pacientams keliamos rizikos [35, 36]. Paciento kūno padėties įtaka centrinės kraujotakos pokyčiams, kai mažosios anorektalinės operacijos atliekamos taikant spinalinę nejautrą mažomis vietinio anestetiko dozėmis, iki šiol nebuvo analizuota, juolab pasitelkiant neinvazinius hemodinamikos tyrimo metodus; nagrinėdami mums prieinamas medicinos duomenų bazes, publikacijų apie tokius tyrinėjimus neradome. Šio tyrimo rezultatai leis ne tik įvertinti kraujotakos pokyčius, vykstančius operacinėje pakeitus paciento kūno padėtį, bet ir numatyti pavojingą ribą, leisiančią prognozuoti nepageidaujamas reakcijas. 12

2. LITERATŪROS APŽVALGA 2.1. Anorektalinė patologija Anorektalinė patologija yra viena dažniausių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros specialistus bendrosios praktikos gydytojus, gastroenterologus bei chirurgus. Tai ligos, kurios reikšmingai veikia žmogaus gyvenimo kokybę. Patologija gan įvairi, apimanti gerybinius susirgimus: hemorojus, išangės įplėša, anorektalinė fistulė ar abscesas, pilonidinis sinusas, papilomos, kondilomos išangės srityje iki labai rimtų ligų piktybinių navikų. 2.1.1. Anorektalinės patologijos epidemiologija Hemorojus labiausiai paplitusi gerybinė anorektalinė patologija. Su šia liga yra susidūrę apytiksliai 10 milijonų JAV gyventojų. Remiantis paskelbtais duomenimis, jos paplitimas JAV siekia apie 4,4 proc. [37 39]. Atliktu tyrimu nustatyta, kad šia liga serga apie 50 proc. JAV gyventojų vyresnių nei 50 metų [37, 40, 41]. Hemorojus tai išangės kanalo kaverninių kūnų padidėjimas ir nuslinkimas žemyn. Vyrai šia liga serga dažniau nei moterys. Moterys dažniausiai suserga nėštumo metu dėl padidėjusio spaudimo mažajame dubenyje. Faktoriai darantys įtaką hemorojaus išsivystymui: nutukimas, vidurių užkietėjimas ir stanginimasis, sėdimas darbas [39]. Gydymo būdai: konservatyvus, invazinis neoperacinis, chirurginis. Išangės įplėša taip pat gana dažnai nustatoma anorektalinė patologija. Būdinga vidutinio amžiaus žmonėms. Tikrasis paplitimas nėra žinomas, kadangi visi tyrimai atliekami tam tikroje specifinėje populiacijoje. JAV kasmet diagnozuojama 235 000 naujų atvejų, italų mokslininkų atliktame tyrime paplitimas nustatytas apie 10 proc. [42, 43]. Išangės įplėšai būdinga, atsiradusi sutrikus anodermos kraujotakai linijinė išangės kanalo žaizda, ir pasireiškianti intensyviu ar net labai intensyviu skausmu išangės srityje tuštinimosi metu ar po jo, kartais pasirodant kartu ir kraujo lašams [39]. Įprastai išangės įplėša pasireiškia užpakalinėje vidurio linijoje, tačiau gali net iki 25 proc. moterims ir iki 8 proc. vyrams pasireikšti priekinėje vidurio linijoje. Jeigu yra šoninė įplėša, galima įtarti kitas galimas priežastis: tuberkuliozę, Krono ligą, ŽIV infekciją [39, 44, 45]. Taikomi gydymo būdai: konservatyvus medikamentinis, operacinis bei kombinuotas. Auksiniu standartu laikomas operacinis gydymas lateralinė 13

vidinė sfinkterotomija, kadangi gydymo efektyvumas siekia 95 proc. ir yra sėkmingesnis nei konservatyvusis dėl nedažno recidyvo (<10 proc.) [46 51]. Kadangi sfinkterotomijai reikia didesnių išlaidų, anestezijos bei paciento hospitalizavimo, pirmiausia yra išbandomas medikamentinis gydymas. Anorektalinė fistulė ir abscesas. Tikrasis jų paplitimas taip pat nėra žinomas. Manoma, kad JAV gali siekti 26 38 proc., t. y. nustatoma apie 100 000 atvejų per metus. Suomijoje užregistruojami 8,6 atvejai 100 000 gyventojų (12,3 proc. vyrams ir 5,6 proc. moterims) [52, 53]. Pacientų amžiaus vidurkis 40 metų [50, 54]. Vyrai serga dažniau nei moterys santykiu 2:1. Abscesas ir fistulė dažniausiai yra laikoma viena liga, kadangi 40 50 proc. atvejų abscesas virsta į fistulę [55]. Pagrindinis absceso gydymo metodas operacinis atvėrimas ir drenažas, antibiotikoterapija skiriama tik esant imunosupresijai, ženkliam celiulitui, sergant cukriniu diabetu ar kai yra implantuoti svetimkūniai (širdies vožtuvų protezai, sąnarių protezai). Fistulės gydymo metodas priklauso nuo anatominės vietos, kur ji yra, tačiau dažniausiai prireikia chirurginio gydymo [55, 56]. Pilonidinis sinusas yra odos ar poodžio infekcinė liga. Pilonidinė ertmė nėra tikroji cista, nes nėra epitelio, tačiau sinuso kelias gali būti padengtas epiteliu. Nustatyti 26 ligos atvejai 100 000 gyventojų per metus, moterų amžiaus vidurkis yra 19 metų, o vyrų 21 metai. Patologija 2 4 kartus dažnesnė vyrams [57 59]. Pilonidine liga labai retai serga vaikai ir vyresni nei 45 metų žmonės. Pilonidinės ligos gydymas yra operacinis: ekscizija viso sinuso [57]. Operacinis gydymas gali būti įvairus, atsižvelgiant į patologiją nuo paprastos ekscizijos su ar be pirminio uždarymo iki sudėtingos lopo rekonstrukcijos [60, 61]. Išangės stenozė susiaurėjęs išangės kanalas nėra dažna patologija. Šis susiaurėjimas gali būti nuo tikrųjų anatomių struktūrų (normalią anodermą pakeičia surandėjęs audinys) ir funkcinis. Išangės stenozė yra anorektalinės operacijos komplikacija. Apie 5 10 proc. atvejų išsivysto po hemoroidektomijos. Gydymas priklauso nuo stenozės laipsnio, galimas konservatyvus medikamentinis (vartoti daugiau skaidulų bei vengti vidurių užkietėjimo) ir chirurginis (sfinkterotomija bei išangės plastika) [62]. Išangės neoplazma nėra dažna anorektalinė patologija, išangės kanalo vėžys sudaro 2 proc. virškinamojo trakto bei 6 proc. anorektalinių navikų, tačiau dažnumas didėja. Detaliai ištirti pacientą, atlikti biopsijai bei operacijai, reikalinga anestezija. Visa tai dažniausiai padaroma dienos chirurgijos centruose [63]. 14

Ambulatorinė chirurgija Pasitenkinimas dienos chirurgija yra didesnis ir apie 97 proc. respondentų ją rinktųsi ateityje [64]. Dienos chirurgija yra santykinai saugi, ir pakartotinai į stacionarą kreipiasi mažiau nei 3 proc. pacientų. Dažniausiai pasitaikanti priežastis chirurginės komplikacijos (pvz. pooperacinis kraujavimas) [65 67]. Operacijas, kurių pooperacinių komplikacijų rizika nėra didelė, rekomenduojama trukmė neviršija 90 min. (tačiau pastaruoju metu skelbiama, kad ji gali būti ir iki 4val.), maža pooperacinio pykinimo ir vėmimo tikimybė bei užtikrintas pooperacinio skausmo valdymas, galima atlikti dienos chirurgijos sąlygomis. Pacientus, kuriems po procedūros reikia kraujo produktų transfuzijos ar papildomos skysčių infuzijos, opioidų pooperaciniam nuskausminimui ar operacija užtrunka ilgesnį laiką (4val. ir daugiau), rekomenduojama stebėti 24val. Pacientai pagal ASA klasifikaciją įprastai priklauso 1 2 fizinės būklės klasei, tačiau 3-ios ir net kartais 4-os klasės pacientai nėra kontraindikacija. Mažosios anorektalinės operacijos atitinka ambulatorinės chirurgijos kriterijus, todėl labai svarbu siekti šimtaprocentinio pacientų saugumo. Svarbiausia atsakingai įvertinti ir paruošti pacientus operacijai, glaudžiai bendradarbiauti chirurgui, anesteziologui ir bendrosios praktikos gydytojui. 2.1.2. Anestezija anorektalinių operacijų metu Anorektalinės operacijos yra santykinai trumpos, tačiau sukeliančios diskomfortą ir skausmingos procedūros, todėl reikalinga pakankama, gili ir trumpalaikė nejautra. Pooperacinis laikotarpis pasižymi gana intensyviu skausmu operacijos zonoje, taip pat galimi čia esančių organų funkcijos sutrikimai [20, 68]. Funkcinius tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės ar lytinių organų sutrikimus gali sukelti ne tik pati chirurginė intervencija, bet ir nepakankamas nuskausminimas po operacijos ar bloga pooperacinė slauga. Operacijos sritis yra refleksogeninė, gausiai aprūpinta nervinėmis skaidulomis [69]. Operacija šioje zonoje paviršinės anestezijos sąlygomis sukelia stiprų skausmą, refleksinius kūno judesius, širdies ritmo sutrikimus, padažnėjusį kvėpavimą ir laringospazmą, vadinamą Brewer Luckhardt refleksu [5, 69]. Plintančius impulsus galima užblokuoti regionine arba gilia bendrąja anestezija, dažniausiai su raumenų relaksantais bei trachėjos intubacija. Lietuvoje ir pasaulyje naudojamos įvairios anestezijos metodikos: bendroji ir regioninė: spinalinė, epidurinė, kaudalinė, vietinė bei jų deriniai su bendrąja anestezija arba sedacija. Idealios metodikos nėra, visos turi ir privalumų, ir trūkumų. Kadangi mažosios anorektalinės operacijos priskiriamos prie ambulatorinės chirurgijos, tai ir anestezijos metodika ir taktika turi būti pritaikyta šioms sąlygoms. 15

Ideali anestezija dienos chirurgijoje turi būti [69 72]: saugi, efektyvi, patikima, greita, tiksliai kontroliuojama, su minimaliais šalutiniais poveikiais, su maža komplikacijų tikimybe, leidžianti pacientą greitai išrašyti į namus, nekelianti pacientams nepasitenkinimo, nebrangi. Sparčiai plėtojantis minimaliai invazinei chirurginei technikai, ambulatorinė chirurgija plečiasi, auga jos poreikis. Per pastaruosius keturis dešimtmečius ambulatorinės chirurgijos veikla išaugo nuo 10 proc. iki daugiau nei 70 proc. [64]. Dienos chirurgija, prasidėjusi nuo paprastų operacijų santykinai sveikiems pacientams, šiuo metu aptarnauja ligonius ir su lydimąja patologija bei apima didelės apimties operacijas. Prie dienos chirurgijos priskiriamos ir mažosios anorektalinės operacijos. Nuo tinkamai parinktos anestezijos technikos labai priklauso pooperacinių nepageidaujamų įvykių dažnumas bei išrašymo į namus laikas [73]. Anestezijos metodas pasirenkamas atsižvelgiant į daugelį faktorių, kuriuos galima suskirstyti į tris kategorijas: paciento, chirurgo ir anesteziologo. XXI amžiuje, taupant išlaidas, dienos chirurgija toliau sparčiai vystosi, todėl svarbu žinoti ir suprasti naujausias jos tendencijas ir galimybes [64, 74]. Bendroji anestezija Nepaisant vietinės ar regioninės anestezijos privalumo, dienos chirurgijoje populiariausia išlieka bendroji anestezija. Centrinė nervų blokada (pvz. spinalinė ar epidurinė anestezija) tradiciškai yra naudojama tarpvietės, anorektalinėms ar apatinių galūnių operacijoms. Galimybė atlikti santykinai saugią ir nebrangią bendrąją anesteziją su minimaliais nepageidaujamais poveikiais ir greitu atsigavimu yra svarbus ambulatorinės chirurgijos veiksnys. Veiksmingai naudojamos pagalbinės priemonės (pvz. apsauginės pagalvėlės, kvėpavimo takų šildytuvas ir drėkintuvas, antklodės, oro šildytuvai, pasyvus šildymas ir drėgmės rinkiklis, minimaliai invazinės kvėpavimo takų priemonės) pagerina pacientų savijautą po bendrosios anestezijos. Anestezija turi būti gili, bet ir lengvai valdoma. Taikant bendrąją anesteziją įprastiniais anestetikais, operacija dažnai užtrunka žymiai trumpiau 16

negu anestezija. Tai sutrikdo pacientų srauto judėjimą, sukelia operacinės prastovas. Pooperacinį periodą gali apsunkinti tokios komplikacijos kaip liekamasis anestetikų poveikis, pykinimas ir vėmimas bei stiprus pooperacinis skausmas [67, 75 77]. Nepageidaujami reiškiniai prailgina hospitalizacijos laikotarpį. Bendrosios anestezijos metu siekiant užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą, atliekama trachėjos intubacija. Trachėjos intubacija, palyginanti su laringinės kaukės įvedimu, siejama su dažnesniu kvėpavimo takų pažeidimu ir pooperaciniais nusiskundimais, tokiais kaip gerklės skausmas, kosulys, užkimimas. Laringinė kaukė taikoma dažniau, jeigu operacija yra paviršinė ir nėra aspiracijos rizikos. Tai tinkamas atvirų kvėpavimo takų palaikymo metodas, sukeliantis mažesnį kardiovaskulinį atsaką ją įvedant, tačiau neapsaugo nuo aspiracijos ir negalima naudoti, kai kvėpavimo takuose reikia palaikyti teigiamą slėgį, nes didėja skrandžio dilatacijos rizika [78, 79]. Dėl šios priežasties dauguma specialistų renkasi trachėjos intubaciją. Spinalinė anestezija Spinalinė anestezija sukeliama, sušvirkščiant į povoratinklinę ertmę vietinio anestetiko tirpalą [11]. Punkciją rekomenduojama atlikti žemiau vietos, kur baigiasi nugaros smegenys, t. y. žemiau L1 slankstelio suaugusiems. Spinalinės anestezijos metu vietinio anestetiko poveikio vieta pačios nugaros smegenų šaknelės ir užpakalinių ragų ganglijai. Simpatinė blokada gali užkilti 2 6 segmentais aukščiau negu sensorinė ir nulemti hemodinamikos pokyčius [11, 80 83]. Spinalinė anestezija yra ganėtinai paprastas ir patikimas regioninės anestezijos metodas. Tačiau ambulatorinėje chirurgijoje nepageidaujamų reakcijų dažnumas yra stebėtinai didelis, o ankstyvo atsigavimo laikas ilgesnis. Dienos chirurgijoje didžiausią rūpestį kelia motorinės, sensorinės blokados liekamasis poveikis, simpatinės nervų sistemos funkcijos sutrikimas. Dėl to pailgėja buvimo stacionare laikas, vargina šlapimo susilaikymas, svaigsta galva, sutrinka pusiausvyra [75, 84, 85]. Kita labai svarbi SA komplikacija popunkcinis galvos skausmas, pasitaikantis apie 1 2 proc. ambulatorinių ligonių ir nėščiųjų [21, 22, 86, 87]. Siekiama, kad šiose dviejose pacientų grupėse pastarojo nepageidaujamo reiškinio dažnumas būtų artimas 0 proc. [86, 87]. Popunkcinio galvos skausmo atvejų sumažėjo, kai buvo pradėtos naudoti mažo diametro pieštukinės spinalinės adatos, kurios ne praduria, o tik praskiria kietąjį smegenų dangalą [88]. Popunkcinių galvos skausmų pasireiškimas priklauso ir nuo paciento amžiaus (dažniau jaunesniems), lyties (dažniau moterims), adatos storio ir nuopjovos tipo, punkcijų skaičiaus [89 92]. Manoma, kad popunkcinio galvos 17

skausmo patomechanizmas yra cerebrospinalinio skysčio nutekėjimas į epidurinį tarpą per dūrio vietą ir intrakranijinio spaudimo sumažėjimas. Taip pat diskutuojama apie smegenų venų išsiplėtimą bei skausmo-jautrumo struktūrų nuoseklumo pertraukimą [87]. Be to, vietinių anestetikų naudojimas kartu su papildomais medikamentais, kurie sukelia laikiną intrakranijinių kraujagyslių konstrikciją, taip pat gali lemti popunkcinį galvos skausmą [92]. Popunkcinis galvos skausmas rečiau pasireiškia po SA, palyginti su epidurine nejautra. Tai siejama su epidurinei anestezijai taikomomis priemonėmis; kitas epidurinės nejautros trūkumas ambulatorinėje chirurgijoje lėčiau pasireiškiančios motorinės ir sensorinės blokados palyginti su SA [93]. Nugaros srities skausmas yra dažnesnis taikant SA, jeigu ją lyginsime su bendrine anestezija (35 proc. su 14 proc.) [94]. SA trukmė ir analgezijos lygis lengviau prognozuojamas, lyginant su periferinių nervų blokadomis. SA naudojama kur kas mažesnė vietinio anestetiko dozė, taip pat hiperbarinis ar hipobarinis vietinis anestetikas, kurie sumažina SA sukeliamus kraujotakos pokyčius [72, 75, 95, 96]. Kai nusprendžiama taikyti centrinės nervų blokados metodą, labai svarbu tinkamai pasirinkti vietinį anestetiką ir adjuvantą, kad neprailgti vietinio anestetiko poveikio. Iš atliktų tyrimų bei adjuvantų naudojimo praktikoje, žinoma, kad fentanilas prailgina analgeziją, padeda išvengti šlapimo susilaikymo bei sutrumpina išrašymo laiką, tačiau opioidai gali sukelti odos niežėjimą bei pooperacinį pykinimą ir vėmimą [68, 97]. Maža vietinio anestetiko dozė, kombinuojama su opioidais, palyginti su įprastinės vietinio anestetiko dozės naudojimu, yra pranašesnė dėl greitesnio motorinės ir sensorinės blokados atsigavimo, hemodinamikos stabilumo [83]. Trumpo veikimo vietiniai anestetikai (pvz. lidokainas ir prokainas), palyginti su bupivakainu, ropivakainu ir tetrakainu, yra tinkamesni siekiant greito atsigavimo. Tačiau lidokaino naudojimas kontraversiškas dėl tranzitorinių neurologinių simptomų, kurie po spinalinės anestezijos pasireiškia skausmais simetriškai abiejose šlaunyse, užpakaliniuose blauzdų paviršiuose ir gali būti įvairaus pobūdžio deginantys, maudžiantys ar spazminiai be objektyvių patologinių pokyčių neurologinio tyrimo metu ar motorikos sutrikimų [74, 83, 85, 96]. Pusė pacientų nurodo, kad skausmai plinta į kojas, 50 100 proc. jaučia skausmą apatinėje nugaros dalyje. Skausmai kyla praėjus 12 24 val. po operacijos, praėjus laikotarpiui be simptomų po spinalinės anestezijos pabaigos, ir trunka 4 6 dienas [96]. Epidurinė anestezija, palyginti su SA, techniškai sudėtingesnė, lėtesnė analgezijos pradžia, labiau rizikuojama suleisti vaistus į kraujagyslę ar į povoratinklinį tarpą, be to neužtikrina pakankamo sensorinės blokados lygio. Todėl anorektalinėse operacijose ji labai retai naudojama. Tačiau ji 18

turi privalumą, nes galima prailginti analgeziją įvedant kateterį į epidurinį tarpą [82]. Selektyvi spinalinė anestezija Selektyvi spinalinė anestezija (SSA) mažų vietinių anestetikų dozių pritaikymas, kai nuskausminamos tam tikros ribotos zonos nervinės šaknelės [69, 84]. SSA naudojant mažą dozę spinalinio bupivakaino yra beveik ideali anorektalinėms operacijoms: ji saugi, greita sensorinės blokados pradžia, adekvatus chirurginės vietos nuskausminimas, ilgai besitęsianti pooperacinė analgezija [5, 68, 98]. Šis anestezijos metodas pranašesnis už bendrinę nejautrą atsižvelgiant į analgetikų sunaudojimą per 24 val. po operacijos, atsigavimą, pacientų savijautą, ekonomiškumą [64, 68, 99, 100]. Palyginanti su įprasta SA, šis metodas pranašesnis dėl gerokai rečiau pasitaikančių kardiovaskulinių reakcijų [6, 100 103]. Kaudalinė anestezija Kaudalinė anestezija tai žema epidurinė anestezija. Kryžkaulio segmentus geriau nuskausmina kaudalinė, negu epidurinė juosmeninė injekcija. Kaudalinė blokada naudojama operacijose, kurioms reikalinga kryžkaulio dermatomų blokada. Kaudalinės anestezijos privalumai: paprasta atlikimo technika, didelis sėkmės procentas, mažai nepageidaujamų reiškinių [69, 74]. Gali būti taikoma kaip monoanestezija arba derinant su bendrąja anestezija. Kaudalinės anestezijos atlikimo technika priklauso nuo gebėjimo užčiuopti kryžkaulio angą, per kurią patenkame į kryžkaulio epiduralinį tarpą. Deja, kaudalinės anestezijos sėkmę mažina didelė kryžkaulio anatomijos įvairovė, o kai kuriais atvejais dėl anatominių ypatumų jos apskritai neįmanoma atlikti. Vietinė nervų blokada Vietinė operuojamos srities infiltracija vietiniu anestetiku paprasčiausias ir saugiausias metodas po operacijos sumažinti skausmą bei opioidinių nuskausminamųjų poreikį, bei jų sukeliamą nepageidaujamą poveikį (pykinimą, vėmimą, kvėpavimo centro slopinimą) [95]. Vietinė infiltracija per anorektalines operacijas nėra labai plačiai naudojama klinikinėje praktikoje dėl skausmo injekuojant vietinį anestetiką į šią zoną. Plečiantis ambulatorinei chirurgijai dažniau naudojama vietinės anestetikų infiltracijos ir intraveninės sedacijos anestezija, kuri dar vadinama kontroliuojama anesteziologine priežiūra (angl. monitored anesthesia care). Palyginti su SA, vietinė infiltracija su sedacija sutrumpina hospitalizacijos laiką, sumažina kainą ir sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių [104, 105]. Intraveninė 19

sedacija ir analgezija pagerina paciento savijautą, kai atliekama vietinė infiltracija bei esant nepakankamam vietiniam nuskausminimui [2, 96]. Tačiau intraveninių adjuvantų vartojimas gali paskatinti tam tikrų nepageidaujamų poveikių pasireiškimą, pvz. pooperacinio pykinimo ir vėmimo, kvėpavimo depresijos. Visgi šis nuskausminimo metodas leidžia greičiau išrašyti pacientą iš gydymo įstaigos, lemia geresnę analgeziją ir sumažina opioidų poreikį, gerina pacientų savijautą ir mobilumą (pvz. aktyvų judėjimą) bei sukelia nedaug nepageidaujamų poveikių. Lyginant periferinių nervų blokadą su bendrine nejautra, hemoroidektomijos atvejais nustatytas mažesnis skausmas po operacijos, trumpesnis hospitalizacijos laikas, ankstyvas grįžimas į normalų kasdieninį gyvenimą [106]. Lengviau prieinami greito ir trumpo veikimo anestetikai, analgetikai, simpatolitikai, raumenų relaksantai, ištobulėjęs neuromonitoringas bei kardiovaskulinės sistemos stebėsena sumažina nepageidaujamų įvykių dažnumą perioperaciniu laikotarpiu. Atitinkama perioperacinė priežiūra leidžia atlikti sudėtingesnes operacijas dienos chirurgijos stacionaruose pacientams su lydimaja patologija. Dienos chirurgijos tikslas siekti 100 proc. paciento saugumo. Siekiant šio tikslo, visuose operacinio gydymo etapuose dalyvauja ir anesteziologas. Pirmiausia svarbu užtikrinti optimalią paciento būklę prieš planinę operaciją. Antra, ambulatorinei operacijai turi būti tinkamai parenkamas anestezijos metodas. Trečia, optimizuojant perioperacinę priežiūrą atliekamas nervų bei širdies ir kraujagyslių sistemų monitoringas. Ketvirta, norint sumažinti opioidų suvartojimą, reikalingas multamodalinis požiūris į skausmo prevenciją po operacijos. Taigi, siekiant sutrumpinti buvimo poanestetinėje palatoje ir ligoninėje laiką, pagerinti pacientų savijautą ir gydymo išeitis, sumažinanti nepageidaujamų įvykių dažnumą po operacijų, ambulatorinėje chirurgijoje svarbiausia laikytis multimodalinės strategijos bei multidisciplinio požiūrio. 2.2. Paciento padėtys anorektalinių operacijų metu Pasirinkdamas paciento padėtį operacijos metu, kiekvienas gydytojas siekia optimalaus operuojamos vietos priėjimo, kad galėtų sumažinti pažeidimų, kuriuos lemia paciento padėtis ant operacinio stalo, riziką [107, 108]. Idealiai paguldyti pacientą rimta užduotis visai komandai: įtraukiami ir anesteziologas, ir chirurgas, ir kitas operacinės personalas. Bloga padėtis ant operacinio stalo gali sukelti daug komplikacijų, kurių dažnumas pagal Amerikos anesteziologų draugijos pateikiamus duomenis siekia 16 proc. Dažniausiai pasitaiko nervų pažeidimų: alkūninio nervo (28 proc.), peties rezginio (20 proc.), juosmeninių ir kryžkaulio nervų šaknelių (16 proc.). 20

Tačiau galimos retesnės ir gyvybei grėsmingesnės komplikacijos: kardiovaskulinės, kvėpavimo sistemos bei smegenų kraujotakos sutrikimai [9, 107 111]. Kiekvienas dirbantis operacinėje privalo suprasti, kaip padėtis daro įtaką fiziologijai bei mokėti naudotis priemonėmis, padedančiomis išvengti pažeidimų. Bendrosios nuostatos, kurių reikia laikytis guldant pacientą ant operacinio stalo: Išlaikyti paciento orumą, vengiant pernelyg didelio atidengimo. Siekti operacinės vietos adekvačios ekspozicijos. Palaikyti optimalią ventiliaciją, užtikrinant kvėpavimo takų praeinamumą ir vengiant suspausti krūtinės ląstą. Išsaugoti intraveninį kateterį. Užtikrinti paciento stebėseną. Laikytis nervų pažeidimo prevencijos, saugant raumenis, nervus, kaulų atsikišimus nuo spaudimo. Laikytis oro embolijos prevencijos. Laikytis blogos audinių perfuzijos prevencijos. Nervams, odai, kvėpavimo funkcijai, kraujotakai, akims gali daryti neigiamą įtaką ne tik bendrinė ar regioninė nejautra, kai pacientas nejaučia skausmo ar spaudimo, tačiau taip pat ir kūno sandara (nutukimas ar išsekimas), vyresnis amžius (daugiau 70 m.), gretutinės ligos (pvz. artritas, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, imunodeficitas, periferinių kraujagyslių ligos, kvėpavimo takų būklė prieš operaciją), rūkymas anamnezėje (rūkymas sukelia kraujagyslių konstrikciją ir dėl to didėja rizika atsirasti praguloms ir nuspaudimo opoms) [9, 107, 110]. Visi minėti sutrikimai, susiję su netikslia, neapsvarstyta paciento pozicija, yra reikšmingi ir didina gydymo kaštus. 2.2.1. Lenktinio peilio padėtis Anorektalinių operacijų metu gali būti taikomos kelios padėtys, leidžiančios adekvačią operuojamos vietos ekspoziciją. Viena iš jų lenktinio peilio padėtis. Tai padėties ant pilvo variantas, kai galva ir kojos nuleidžiami žemyn (2.2.1.1 pav.). Ši padėtis taikoma daugelyje operacijų, kai reikalingas priėjimas prie chirurginės vietos iš nugarinės pusės. Tai dažniausiai pasirenkama padėtis anorektalinėms operacijoms, kad būtų geriau matoma chirurginė vieta. Tačiau ši padėtis gali lemti nuspėjamus fiziologinius pokyčius bei kai kurias komplikacijas [9, 112 114]. Gydytojui reikia suprasti šiuos mechanizmus, kad užtikrintų pacientų saugumą operacijos ir anestezijos metu. 21

2.2.1.1 pav. Lenktinio peilio padėtis Pažeidimai ir pokyčiai, kurie gali atsirasti paguldžius pacientą ant pilvo ar į lenktinio peilio padėtį [9, 109, 110, 115 117]: Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai: Apatinių galūnių prisipildymas krauju. Apatinės tuščiosios venos suspaudimas. ŠMT, ST, ŠI sumažėjimas. Galimas kardiovaskulinis kolapsas ar širdies sustojimas, esant šiems rizikos faktoriams: hipovolemijai, hipotermijai, skysčių persiskirstymui, anatominėms krūtinės ląstos deformacijoms (krūtinės srities lordozė ar įdubusi krūtinės ląsta). Kvėpavimo funkcijos pokyčiai: Įvyksta vidaus organų pasislinkimas. Sumažėja funkcinė liekamoji talpa 20 proc. ar daugiau. Sumažėja krūtinės ląstos elastingumas. Padidėja slėgis kvėpavimo takuose. Ventiliacijos perfuzijos sutrikimas (hipoventiliacija spontaniškai kvėpuojantiems pacientams). Nervų sistemos pažeidimai: Peties rezginio pažeidimas. 22

Siekiant išvengti šio pažeidimo, paciento rankos turi būti prie šonų arba priekyje prie galvos, sulenktos per alkūnės sąnarį, o peties sąnario kampas turi būti išlaikytas mažiau kaip 90 laipsnių vadinamąja plaukiko poza. Pagalvėlės turi būti padedamos po alkūnėmis, keliais, kulkšnimis. Pooperacinis regėjimo sutrikimas Jis dažniausiai siejamas su ilgos trukmės stuburo operacijomis, kraujo netekimu, arterine hipotenzija [118]. Tačiau jis taip pat galimas ir dėl padidėjusio centrinio veninio spaudimo (CVS), nes pailgėja veninis nutekėjimas iš oftalminių venų. Ilgas gulėjimo laikas žemyn galva mažina veninį nutekėjimą iš galvos smegenų. Priemonės, padedančios išvengti pooperacinio regėjimo sutrikimo: atvirkštinė Trendelenburgo padėtis, kraujo produktų transfuzija, užtikrinant pakankamą hematokrito lygį, normotermijos ir normoglikemijos palaikymas bei diurezė ne mažiau 0,5 ml/kg/val. 2.2.2. Litotomijos padėtis Rečiau naudojama, tačiau priimtina atliekant anorektalines operacijas, yra litotomijos padėtis, kai pacientas guldomas ant nugaros, o kojos pakeliamos specialiais laikikliais, kurie gali būti žemi, standartiniai, aukšti ar ypač aukšti, laikomos pakeltos, sulenktos per klubų ir kelio sąnarį (2.2.2.1 pav.). Chirurgas turi užtikrinti, kad kojos būtų pakeltos žemiausiame lygyje tiek, kiek tiksliai reikia operacijai atlikti. 2.2.2.1 pav. Litotomijos padėtis 23

Galimi pažeidimai ir pokyčiai, kai pacientas paguldomas į litotomijos padėtį [110]: Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai: Šie pokyčiai labai reti, jei pacientai nėra nutukę ar jie nėra nėščios moterys. Apatinėse galūnėse yra apie 500 1000 ml kraujo, kuris, paguldžius pacientą į litotomijos padėtį, grįžta į širdį. Dėl to nežymiai didėja arba išlieka nepakitęs ŠMT. Padidėjus prieškrūviui, galima hipervolemija. Kvėpavimo funkcijos problemos: Funkcinė liekamoji talpa sumažėja 20 proc. ar daugiau. Sumažėja gyvybinė talpa. Spontaniškai kvėpuojantiems pacientams pasireiškia hipoventiliacija. Gali vystytis atelektazės. Nervų sistemos pažeidimai: Šeivinio nervo pažeidimas (dažniausiai pažeidžiamas nervas šioje padėtyje). N. saphenous pažeidimas. Šlaunies užtvarinio nervo pažeidimas. Šlauninio nervo pažeidimas. Pakinklio duobės pažeidimas. Nervų pažeidimas vystosi, jei operacija užtrunka ilgiau nei 4 val., KMI mažiau 20, pacientas serga cukriniu diabetu ar yra rūkantis. Giliųjų venų trombozė: Pacientams, gulintiems daugiau nei 4val. litotomijos padėtyje, iškyla didesnė rizika, todėl jiems reikalinga profilaktika (spaudžiančiosios kojinės bei kitos mechaninės priemonės, taip pat medikamentinė giliųjų venų trombozės profilaktika). 2.3. Hemodinamikos tyrimo metodai perioperaciniu laikotarpiu Hemodinamikos tyrimo galimybės pradėtos plačiau nagrinėti tik XX a. pradžioje. 3-iajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje klinikinėje praktikoje įdiegtas arterinio kraujospūdžio matavimas, 5-ajame prasidėjo mokslinių hemodinamikos tyrimų era, 7-ajame įdiegti pirmieji, dabar plačiai paplitę, hemodinamikos tyrimo metodai. Šiuo metu yra daug skirtingų tyrimo metodų hemodinamikai stebėti, jie turi savus trūkumus ir privalumus. Kad būtų 24

galima įvertinti hemodinamikos tyrimo metodų privalumus, buvo nustatyti idealaus hemodinamikos tyrimo metodo kriterijai. Idealus hemodinamikos tyrimo metodas yra [36, 119, 120]: patikimas; tikslus; tęstinis, nepertraukiamas; neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų; lengvai taikomas klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimų rezultatai; vykstant tyrimui gaunami duomenys aiškūs ir lengvai interpretuojami; nepriklausantis nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų; tinkamas suaugusiems, vaikams ir naujagimiams; pigus. Klinikinėje praktikoje taikomi hemodinamikos tyrimo metodai yra [121]: invaziniai (dar vadinami tiesioginiais ) vykdant šiuos tyrimus, pažeidžiamas odos ir gleivinių vientisumas, atliekama centrinių venų, plaučių arterijos (PA) ar kitų arterijų kateterizacija; mažai invaziniai tai metodai, kai atliekamos invazinės procedūros, tačiau neatliekama PAK; neinvaziniai hemodinamikos rodikliai registruojami nepažeidžiant odos ir gleivinių vientisumo [122, 123]. Pagal šią klasifikaciją prie invazinių hemodinamikos tyrimo metodų priskiriamos tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kateterizacijos, prie neinvazinių impedanso kardiografija ir transtorakalinė širdies echoskopija, o prie mažai invazinių transpulmoninė diliucija, pulso bangos formos analizė, stemplinė echoskopija ir floumetrija [32, 35, 120, 124]. ŠMT matavimo metodų suskirstymą žr. 2.3.1 pav. Faktoriai, lemiantys ŠMT matavimo prietaiso pasirinkimą, skiriami į tris veiksnių grupes [121]: institucijos veiksniai: gydymo įstaigos tipas, techninės monitoringo galimybės, standartizavimo lygis, patirties lygis; aparatūros veiksniai: invaziškumas, valdymas, techniniai apribojimai, įteisinimas, tikslumas ir atkartojamumas, papildomos hemodinamikos informacijos galimybė; paciento veiksniai: specifinės ligos sunkumo laipsnis, širdies ritmas, kontraindikacijos, intervencijos rūšis, gydymo protokolas. 25

Hemodinamikos metodo pasirinkimo koncepcija pavaizduota 2.3.2 pav. 2.3.1 pav. Širdies minutinio tūrio matavimo metodai 2.3.2 pav. Širdies minutinio tūrio matavimo metodų panaudojimo koncepcija 26

2.3.1. Invaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai Prie invazinių hemodinamikos tyrimo metodų priskiriamos tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kateterizacijos. Invazinių centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pranašumai Invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais tiesiogiai galima įvertinti: a) dešiniųjų širdies ertmių spaudimus (prieširdžio, skilvelio sistolinį ir diastolinį spaudimus); b) sistolinį ir diastolinį PA bei plaučių kapiliarų spaudimą; c) ŠMT ir ST. Netiesiogiai (remiantis anksčiau minėtais matavimais bei papildomais duomenimis ligonio kūno mase, kūno paviršiaus plotu) galima įvertinti sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, prieškrūvį bei pokrūvį, miokardo kontraktiliškumą. Taip pat registruojamos matavimų paklaidos, todėl ieškoma tiksliausio ŠMT įvertinimo metodo [35, 124, 125]. Kiekvienu invazinio ŠMT matavimo metodo pasirinkimo atveju reikia įvertinti naudos ir rizikos santykį, atsižvelgiant į paciento būklę, poreikį bei būtinybę jį taikyti dėl galimų komplikacijų rizikos. Komplikacijos, nors dažnai minimos, tačiau yra retos ir dažniausiai nulemtos ne PAK įvedimo, bet centrinės venos kateterizacijos (pneumotoraksas, hemotoraksas, infekcija). Dalis komplikacijų yra susijusios su PAK įvedimu (aritmijos, PA bei vožtuvo pažeidimai). Kai kurių komplikacijų dėl PAK pavyko visiškai išvengti, kai buvo patobulinta jo gamybos technologija kateterio okliuzija dėl krešulio bei PA trombembolijos tikimybė sumažėjo pradėjus taikyti heparinu padengtus PAK [120]. 2.3.2.Neinvaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai Klinikinėje praktikoje dažniausiai taikomi neinvaziniai ar mažai invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai: 1. Hemodinamikos tyrimas, matuojant krūtinės ląstos elektrinę varžą - impedanso kardiografija, krūtinės bioreaktyvumo (chest bioreactance), tėkmės aortoje (aortic velocimetry) matavimo metodikos [33, 126 128]. 2. ŠMT tyrimas, atliekant monitoringą CO 2 iškvėpiamų dujų mišinyje ( rebreathing metodika) [32]. 3. Kraujo tėkmės aortoje vertinimas floumetrija, pagrįsta perstempliniu echoskopiniu tyrimu [120, 127, 129, 130]. 27

4. Neinvazinė kraujospūdžio analizė neinvaziniu būdu, naudojant pletizmografiją (pulsoksimetriją) vertinamos pulso bangos savybės [36, 131, 132]. 5. Neinvazinė kraujospūdžio bangos analizė oscilometrijos metodu, naudojant algoritmus, apskaičiuojami hemodinamikos parametrai (Nexfin) [133 137]. Impedanso kardiografijos tyrimo metu registruojamas bazinis krūtinės ląstos elektrinis impedansas ir jo kitimas, tuomet apskaičiuojami ST, ŠMT bei išvestiniai rodikliai sistolinio tūrio ir širdies indeksai, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas [126, 138]. Širdies minutinio tūrio tyrimo, atliekant CO 2 iškvepiamų dujų mišinio pokyčių monitoringą, kūrėjai rėmėsi Ficko teorija (1870 m.), pagal kurią ŠMT yra proporcingas deguonies sunaudojimui padalintam iš deguonies kiekio skirtumo arteriniame ir veniniame kraujyje. ŠMT ir ST apskaičiuojami pagal deguonies frakcijos kitimą kvėpavimo mišinyje, pakartotinai įkvepiant iškvėptą orą [139]. Dėl šios priežasties tiriamiems ligoniams būtina trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija, o tai riboja metodo panaudojimo galimybes [32, 139]. Floumetrijos metodas pagrįstas perstempliniu echoskopiniu tyrimu. Floumetrijos metodas tik viena iš hemodinamikos rodiklių vertintimo galimybių, kurias suteikia sparčiai besivystanti echokardiografija [139]. Tiek transtorakalinė, tiek ir perstemplinė echokardiografija leidžia įvertinti platų hemodinamikos rodiklių spektrą, tačiau tokiam tyrimui reikia tyrėjo įgūdžių ir patirties [120, 140, 141]. Neinvazinė kraujospūdžio analizė atliekama matuojant arterinį kraujospūdį, vertinant pulso bangos ypatybes [132]. Tyrimas atliekamas neinvaziniu būdu, kraujospūdžio ir jo bangos vertinimui naudojamos specialios manžetės. Kraujospūdis matuojamas periferijoje. Pletizmografiniu būdu registruojama kraujospūdžio kreivė, kurią analizuojant apskaičiuojamas ST, ŠMT [131, 132]. 2.3.3. Impedanso kardiografija Krūtinės ląstos impedanso signalas atspindi širdies veiklos efektyvumą. Šis parametras yra ypač svarbus kritiniais atvejais, pvz., miokardo infarkto ūmiuoju periodu, tačiau taip pat svarbus užtikrinant paciento saugumą anestezijos metu. Impedanso kardiografija, leidžianti be invazijos įvertinti širdies siurblinę funkciją, pradėta taikyti jau septintajame dešimtmetyje astronautams ir naudojama iki šių dienų [142]. Sramekas su kolegomis [143] 1980 m. sukūrė mažesnį ir patogesnį IKG aparatą, įdiegdami naują ST 28

apskaičiavimo formulę, kurią 1986 m. Bernsteinas [144] patobulino įvesdamas į ją tiriamojo kūno masę, kad tiksliau apskaičiuotų krūtinės ląstos tūrį. IKG metodas išpopuliarėjo, kai jos panaudojimas pradėtas taikyti ir tyrinėti klinikinėje praktikoje. Pagrindinė impedanso kardiografijos teorija remiasi samprata, kad krūtinės ląsta yra cilindras, turintis specifinį pasipriešinimą ir yra aprūpintas skysčiu (krauju). Metodo pagrindas bazinio krūtinės ląstos elektrinio impedanso ir jo kitimo registravimas per 4 elektrodus, užklijuotus kaklo srityje (viršutinėje krūtinės ląstos srityje), ir 4 elektrodus apatinėje krūtinės ląstos srityje (2.3.3.1 pav.) [33]. Tokiu būdu apskaičiuojamas ST, ŠMT bei išvestiniai rodikliai sistolinio tūrio ir širdies indeksai, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas. 2.3.3.1 pav. Impedanso kardiografijos registravimas Bazinio IKG signalo kitimus sukelia kintantis kraujo tūris pagrindinėse krūtinės kraujagyslėse skirtingų širdies ciklo fazių metu [138, 145]. Širdies ciklo metu registruojami cikliniai bazinio IKG signalo pokyčiai, kurie priklauso nuo kraujo tekėjimo krūtinės ląstoje. Šiuos pokyčius lemia aortos tūrio padidėjimas, kraujo tūrio padidėjimas plaučių kraujotakoje ir lami- 29

narinis kraujo tekėjimas didžiosiose kraujagyslėse (2.3.3.1 lentelė) [33, 126, 144, 146, 147]. 2.3.3.1 lentelė. Krūtinės ląstos impedanso ir jo pokyčius formuojantys krūtinės ląstos kraujotakos elementai (pagal B.C. Penney, 1986) Anatominė struktūra Tuščioji vena ir dešinys prieširdis Dešinys skilvelis Plaučių arterija ir plaučiai Plaučių venos ir kairys prieširdis Kairys skilvelis Aorta ir krūtinės ląstos raumenys Hemodinaminis indėlis + 20 proc. 30 proc. + 60 proc. + 20 proc. 30 proc. + 60 proc. Pagal Omo dėsnį, tekant pastovaus intensyvumo srovei per krūtinės ląstą, įtampos kitimai yra tiesiogiai proporcingi varžos kitimui. Krūtinės ląstos varžą, žinomą kaip bazinę varžą (impedansą), lemia visų krūtinės ląstą sudarančių komponentų riebalinio audinio, širdies ir skeleto raumenų, plaučių, kraujagyslių, kaulų ir oro varžos suma [148]. Krūtinės ląstos varžos kitimai priklauso nuo plaučių apimties kitimo kvėpuojant ir kraujo tėkmės greičio ir tūrio kaitos didžiosiose kraujagyslėse sistolės ir diastolės metu. Varžos pokyčiai, sukelti kvėpavimo, eliminuojami į IKG registravimo įrenginį, integravus elektrinius filtrus [148]; tokiu būdu išskiriamas IKG signalas, atspindintis kitimus, kuriuos sukelia kraujo tėkmė [145]. Per pastaruosius 50 metų paskelbta daugiau nei 2000 straipsnių, kurie nagrinėja IKG patikimumą ir tikslumą. Skelbiami rezultatai prieštaringi ir sunku juos palyginti dėl skirtingų kartų naudojamų IKG aparatų, skirtingų fizikinių modelių ir formulių. Palyginimui ir patikimumui nustatyti naudoti skirtingi hemodinamikos stebėjimo metodai, nors dažniausiai naudojamas ir auksiniu standartu laikomas yra termodiliucijos metodas, kateterizuojant PA. Tyrimuose dalyvavo skirtingi pacientai, nuo sveikų savanorių iki pacientų, sergančių sunkaus laipsnio širdies nepakankamumu. Statistiniai metodai nustatyti tikslumui taip pat buvo pasirinkti nevienodi (pvz., nuo paprasto koreliacijos koeficiento iki polinio ploto (angl. polar plot), linijinės regresijos, Blando Altmano metodo ar procentinės klaidos pagal Critchley ir Critchley). Mokslininkai tyrimais nustatė, kad IKG, lyginant su termodiliucijos metodu, yra tinkamas metodas įvairiose srityse [34, 149, 150]. Van DeWater ir kt. [151] teigia, kad IKG yra mažiau kintantis ir lengviau at- 30

kuriamas, palyginanti su termodiliucijos metodu. Koobi su kolegomis [152] nustatė, kad bioimpedansas yra tinkamas neinvazinis metodas įvertinti ekstraląstelinio skysčio pokyčiams sukeltiems vainikinių arterijų operacijų metu. Spiess su bendradarbiais [153] naudojo IKG širdies vainikinių arterijų operacijose ir nustatė, kad šis metodas palyginanti su termodiliucija operacijos pradžioje, yra tinkamas, bet pooperaciniu periodu nėra tikslus. Pažymėtina, kad nustatyta gera koreliacija esant atvirai krūtinės ląstai. Panašiai Spinale ir kiti [154] nustatė gerą koreliaciją tarp IKG ir termodiliucijos metodų pacientams, kuriems atlikta vainikinių arterijų operacija, bet blogą koreliaciją pacientams, kuriems išsivystė ženkli tachikardija ar aritmija. Naujausia Lorne su kolegomis atlikta studija [123] rodo aukštą koreliacijos koeficientą IKG su perstempline doplerografija. Autoriai teigia, kad IKG yra patikimas metodas neinvaziniam ŠMT stebėjimui [123]. Priešingai nei ankstesni tyrimai, metaanalizė, apimanti 154 studijas, nurodo silpną koreliaciją tarp ŠMT matavimo IKG ir standartu laikomo metodo, naudojant plaučių arterijos kateterizaciją [155]. Autoriai nustatė 0,67 koreliacijos koeficientą ir teigia, kad IKG gali būti naudojamas tam tikrų grupių pacientų hemodinamikai vertinti ir stebėti. Tačiau norint nustatyti tikslias hemodinamikos parametrų reikšmes pacientams su grėsminga širdies patologija, koreliacijos koeficientas nustatytas 0,53, dėl to IKG metodo naudojimas yra ribotas [155]. Critchley ir Critchley [156] apžvelgė 23 studijas, lyginančias IKG su termodiliucija, ir nustatė 37 proc. procentinį paklaidos vidurkį. Jie pasiūlė mažiausią priimtinumo ribą 30 proc. Peyton ir Chong [32] atliko metaanalizę ir apžvelgė straipsnius nuo 2000m., įtraukdami keturis mažai invazinius hemodinamikos vertinimo metodus, iš kurių vienas buvo IKG ir kurie buvo palyginti su termodiliucijos metodu. Metaanalizės išvadoje teigiama, kad nei vienas iš keturių mažai invazinių metodų, tarp jų ir IKG, nepasiekė termodiliucijos metodo tikslumo, kuris tenkintų laukiamą 30 proc. ribą pagal Critchley ir Critchley, o IKG koreliacijos koeficientas nustatytas 0,79 [32]. Keletas ankstesnių studijų nustatė nepriimtiną atitikimo lygmenį tarp IKG ir termodiliucijos metodų [32, 155]. Stipri neigiama koreliacija nustatyta tarp IKG tikslumo ir didesnio skysčio susikaupimo krūtinės ląstoje [124]. Dėl šių priežasčių IKG metodas turi trūkumų ir pasižymi naudojimo kontraindikacijomis dėl netikslaus parametrų apskaičiavimo. Tikimasi, kad naujos kartos IKG aparatai, patobulinti novatoriškomis kompiuterinėmis technologijomis ir algoritmais, tiksliai išmatuos ŠMT [36, 119, 123]. ŠMT matavimo trūkumus, kai taikoma IKG, galima suskirstyti į dvi kategorijas: 1. Sunkumas nustatyti signalą dėl spontaninių paciento judesių (elektrodų kontaktų ir padėties pokyčiai), elektros peilio sukeltų trukdžių, širdies ritmo sutrikimų, kvėpavimo sukelto plaučių ir venų kraujo tūrio 31

pokyčio, mechaninės ventiliacijos, pacientų kūno masės, ūgio ir kitų fizinių faktorių, galinčių daryti įtaką elektriniui laidumui tarp elektrodų ir odos (pvz., temperatūra ar drėgnumas) [119, 123, 140, 157], tačiau naujos kartos aparatas, kaip Niccomo, turi integruotą kokybės signalo indikatorių atmesti dezinformaciją esamu laiku; 2. Fiziologinės ir patofiziologinės situacijos, kuriose sistemos fizikos modelis negalioja būtent dėl bazinio krūtinės ląstos impedanso pokyčio (nėštumas, nutukimas, skystis pleuros ertmėje, ūmus audinių skysčių pokytis, pvz., lėtinis širdies funkcijos nepakankamumas su plaučių edema) arba sergant sunkia aortos vožtuvo liga. Šie trūkumai turi būti įvertinti, naudojant IKG pacientams, kuriems reikia nustatyti tikslias hemodinamikos parametrų reikšmes [119, 158]. 2.4. Kardiovaskuliniai pokyčiai spinalinės anestezijos metu Hipotenzija ir bradikardija yra dažniausiai pasireiškiančios nepageidaujamos kardiovaskulinės reakcijos SA metu [11, 159 161]. Nediagnozuotos ir laiku nepradėtos gydyti šios būklės gali lemti labai rimtas komplikacijas ir išeitis. Todėl SA metu labai svarbu gerai suprasti ir valdyti fiziologinius pokyčius. Šie pokyčiai priklauso nuo daugelio faktorių: lydinčios patologijos, operacijos pobūdžio, SA technikos, klinikinės aplinkos (stacionaras ar dienos chirurgija), paciento kūno padėties operacijos metu [9, 11]. Taigi daug lemia anesteziologo budrumas vertinant pacientus prieš operaciją, kai tenka numatyti potencialias reakcijas ir užtikrinti reikiamą pacientų parengimą prieš operaciją ir SA. Hipotenzija Bendras hipotenzijos dažnumas yra 8,2 33 proc. Arterinis kraujospūdis priklauso nuo ŠMT ir SKP (2.4.1 paveikslas). ST, ŠMT ir SKP sumažėjimas lemia spinalinės anestezijos sukeltą hipotenziją. Apie 60 70 proc. viso kraujo tūrio yra venose. Vietiniai anestetikai sukelia simpatinę denervaciją, dėl to mažėja periferinių venų tonusas, SKP, veninis grįžimas ir prieškrūvis. Jauniems sveikiems pacientams SKP standartinės SA metu sumažėja apie 15 18 proc., vyresniems, kurių amžius viršija 68 72 m., SKP sumažėja 23 26 proc. ir CVS 2 3 mm Hg. 32

2.4.1 pav. Kardiovaskulinius pokyčius lemiantys veiksniai Bradikardija Bradikardijos, kai ŠSD yra mažiau 50 k./min., dažnis siekia 8,9 16 proc., iš jų 75 proc., kai sensorinės blokados lygis T5. Tačiau kur kas reikšmingesnis simpatektomijos sukeltas SA poveikis, kai sumažėjus veniniam grįžimui į širdį, paradoksaliai toliau didėja nervo klajoklio tonusas ir dėl to vystosi bradikardija ar galima asistolija [11, 162]. Ženklus prieškrūvio sumažėjimas, kurį sukelia spinalinė anestezija, inicijuoja tris refleksus, dėl kurių įvyksta kardiovaskulinis kolapsas ir sinkopė. Kardiovaskulinės sistemos atsakas į stimuliaciją priklauso nuo amžiaus ir būklės, sukeliančios refleksus, trukmės [11]. Pirmasis refleksas siejamas su ritmo vadovo (angl. pacemaker) ląstelių, esančių sinoatrialiniame mazge, pertempimu. Šių ląstelių spontaninės depoliarizacijos dažnis tiesiogiai proporcingas tempimo laipsniui. Taigi, sumažėjus veninio kraujo grįžimui į širdį, sumažėja ir šių ląstelių įtempimas, dėl to retėja ŠSD [10, 11]. Antrasis refleksas siejamas su baroreceptoriais, esančiais dešiniojo prieširdžio sienelėje ir apatinės tuščiosios venos ir prieširdžio jungtyje. Šie receptoriai sudirginami, padidėjus veniniam grįžimui, ir per klajoklį nervą yra siunčiamas įcentrinis signalas į vazomotorinį centrą. Išcentriniu keliu per širdį stimuliuojančias skaidulas yra sukeliamas ŠSD didėjimas. Šiame 33

reflekse nėra eferentinio klajoklio nervo kelio, taigi, sumažėjus veniniam pritekėjimui, mąžta ir eferentinis signalas į širdį stimuliuojančias skaidulas, dėl to vystosi bradikardija [10, 11]. Trečiasis refleksas siejamas su širdies baroreceptoriais, esančiais kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje sienoje. Šis refleksas dar vadinamas Bezoldo Jarischo, arba vazovagaliniu refleksu. Bezoldo Jaricho refleksas galimai yra normalaus fiziologinio atsako patofiziologinė perturbacija, kai sumažėjęs centrinis kraujo tūris sukelia bradikardiją ir hipotenziją vietoj normalios fiziologinės kompensacinės reakcijos vazokonstrikcijos ir tachikardijos. Sumažėjęs veninis pritekėjimas ir sistolinis skilvelio tūris sukelia miokardo hiperkontraktiliškumą, kas savo ruožtu aktyvuoja receptorius, esančius kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje dalyje ir reaguojančius į įtempimą tuomet per klajoklio nervo aferentines skaidulas perduodami impulsai į pailgąsias smegenis. Vazomotorinio centro atsakas yra dvejopas: 1) padidėja eferentinė impulsacija į klajoklį nervą, todėl vystosi įvairaus laipsnio bradikardija bei 2) sumažėja eferentinė impulsacija į nugaros smegenų simpatinius kamienus, todėl vystosi vazodilatacija. Tai provokuoja paradoksinę refleksinę bradikardiją ir/ar periferinių kraujagyslių rezistentiškumo sumažėjimą [11]. Fenton ir kt. [163] pabrėžia, kad specifinis sąveikos tarp sumažėjusio prieškrūvio, simpatinio ir parasimpatinio tonuso, vazodilatacijos ir širdies veiklos slopinimo mechanizmas nežinomas, o jo ištyrimas padėtų taikyti specifinį gydymą ir pagerintų klinikinę baigtį. Salinas [11] pastebi, kad ūminiai hipotenzijos ir bradikardijos epizodai spinalinės anestezijos metu yra sunkiai prognozuojami. Rizikos veiksniai, lemiantys hipotenziją: sensorinės blokados lygis T5, amžius >40 m., pradinis AKS < 120 mm Hg, kombinuota spinalinė / bendrinė anestezija, spinalinio kanalo punkcija aukščiau L2 L3 tarpslankstelinio tarpo, fenilepinefrino pridėjimas į vietinį anestetiką, lėtinis alkoholizmas, urgentinė chirurgija bei hipertoninė liga. Pastoviai alkoholį vartojantiems pacientams hipotenzijos rizika yra didesnė dėl simpatinės nervų sistemos disfunkcijos ir didesnio simpatinės nervų sistemos tonuso. AH sergantys pacientai yra linkę į ryškesnes kardiovaskulines reakcijas dėl kraujo tūrio persiskirstymo kraujagyslėse, kadangi šių pacientų arteriolės hiperplaziškos ir hipertrofiškos, dėl to galima aukštesnio laipsnio vazodilatacija. Rizikos veiksniai, sukeliantys bradikardiją (ŠSD < 50k./min.): pradinis ŠSD < 60 k./min., ASA 1 klasės bei jauni (<50 metų amžiaus) pacientai, prailgėjęs PR intervalas, beta blokatorių vartojimas, sensorinė blokada >T5. Vienas rizikos faktorius nėra reikšmingas, tačiau du ir daugiau reikšmingai padidina bradikardijos išsivystymo riziką [11, 81]. Apibendrinant, kad kardiovaskulinės reakcijos ir komplikacijos SA metu nėra labai dažnos, tačiau gyvybei grėsmingos būklės, todėl yra labai 34

svarbu suprasti SA fiziologinius pokyčius, laiku juos pastebėti, taikyti atitinkamą gyvybinių funkcijų ir hemodinamikos stebėseną bei adekvatų gydymą. 2.5. Hemodinamikos pokyčiai, sąlygoti paciento kūno padėties Lenktinio peilio padėtis Lenktinio peilio ar padėtis ant pilvo buvo pradėta naudoti 4-ame XX a. dešimtmetyje dėl geresnės chirurginės vietos ekspozicijos, o pradininkai buvo stuburo chirurgai. Iki šių dienų atlikta nemažai tyrimų, nagrinėjančių padėties įtaką operacijos atlikimo patogumui, poveikį kardiovaskulinei sistemai, komplikacijas [9]. Dažniausiai nustatomas kardiovaskulinis poveikis lenktinio peilio padėtyje yra ŠI sumažėjimas, kuris, įvairių autorių atliktų tyrimų duomenimis, svyruoja 12,9 25,9 proc. [23, 24, 26, 27, 30, 31, 164, 165]. Backofen su bendraautoriais [23] nustatė, kad ŠI sumažėja 24 proc., atliekant operaciją pacientui, gulinčiam ant pilvo, taip pat kartu sumažėja ST, o ŠSD kinta nežymiai. VAKS išlieka stabilus dėl padidėjusio SKP ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimo. Žinoma, visi šie kardiovaskuliniai pakitimai buvo nustatyti stebint ŠMT, kadangi tik CVS ir tiesioginis arterinio kraujospūdžio stebėjimas šių pokyčių nebūtų parodęs. Tai patvirtino ir kiti mokslininkai, kurie nustatė reikšmingą ŠI sumažėjimą pacientus paguldžius ant pilvo, o grąžinus į pradinę padėtį ant nugaros, ŠI atitinkamai grįžo į pradinį lygį. Hemodinamikos pokyčiai buvo nustatyti invaziniu hemodinamikos stebėjimo metodu, įvedant plaučių arterijos kateterį ir taikant termodiliucijos metodą [26]. Toyota ir kt. [29], tirdami hemodinamikos parametrus, taikant perstemplinį širdies ultragarsinį tyrimo metodą pacientams, gulintiems ant pilvo juosmeninės stuburo srities operacijų metu, pateikė prieštaringus rezultatus. Jie nustatė, kad padidėja CVS, o ŠI nepakinta. Svarstomos kelios teorijos, kodėl taip atsitinka. Viena iš jų padidėjus slėgiui krūtinės ląstoje, sulėtėja arterinė kraujotaka, dėl to didėja simpatinis aktyvumas. Atsižvelgdami į šią teoriją mokslininkai nustatė, kad sumažėjęs ST didina simpatinį aktyvumą: didėja ŠSD, periferinių kraujagyslių rezistentiškumas, noradrenalino kiekis plazmoje [108]. Kitas tyrimas nustatė, kad dėl padidėjusio slėgio krūtinės ląstoje sumažėja veninis grįžimas į širdį bei kairiojo skilvelio tamprumas, dėl to sumažėja ŠMT [28]. Yra žinoma, kad anestezijos metodika taip pat gali veikti centrinės kraujotakos pokyčius pacientui gulint ant pilvo. Ozkose su bendraautoriais lygindami TIVA su inhaliacine anestezija, stebėdami VAKS ir ŠSD nustatė, kad reikšmingas pokytis yra TIVA grupėje [27]. Mokslininkai, kurie lygino inhaliacinį ir intraveninį anestezijos palaikymo metodą, matuodami ŠMT 35

neinvaziniu metodu nustatė, kad ŠI sumažėja ir SKP padidėja paguldžius pacientą ant pilvo. TIVA grupėje ŠI sumažėjo 25,9 proc., o inhaliacinėje 12,9 proc. [28]. Apatinės tuščiosios venos suspaudimas yra reikšmingas hemodinamikos pokyčiams, kai pacientas guli ant pilvo dėl to mažėja ŠMT bei didėja kraujavimo rizika, veninė stazė ir trombozinės komplikacijos. Apibendrinant, kad operuojamam pacientui gulint ant pilvo galimi centrinės hemodinamikos pokyčiai: ŠMT, ŠI, ST sumažėjimas, bei SKP padidėjimas, kurie, jį grąžinus į pradinę padėtį ant nugaros, praeina. Šiuos pokyčius sąlygoja sumažėjęs veninio kraujo grįžimas į širdį, padidėjęs slėgis krūtinės ląstoje ir suintensyvėjęs simpatinis aktyvumas. Litotomijos padėtis Litotomijos padėtis dažniausiai naudojama koloproktologinėms, urologinėms ir ginekologinėms operacijoms. Kojų pakėlimas pagerina priėjimą prie mažojo dubens, apatinės pilvo dalies bei tarpvietės srities. Tyrimų, nagrinėjančių hemodinamikos pokyčius litotomijos padėtyje, yra labai mažai. Priežastis galbūt yra ta, kad labai ženklių pokyčių, kokie vyksta lenktinio peilio padėtyje, nebūna. Tačiau atlikti tyrimai rodo, kad pasirinkus ypač aukštą litotomijos padėtį galimas kūno skysčių persiskirstymas, sukeliantis hipervolemiją. Kadangi kojų venose telpa apie 500 1000 ml kraujo tūrio, o paguldžius į litotomijos padėtį kraujotaka centralizuojasi, padidėja prieškrūvis, išlieka stabilus arba padidėja ŠMT, ŠI, ST [166, 167]. 36

3. TYRIMO METODIKA Perspektyvusis, stebimasis, randomizuotas kontroliuojamas klinikinis disertacinio darbo tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinikoje. Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas patvirtino protokolą ir išdavė leidimą Nr. BE-2-15 2012 metų balandžio 12 dieną (1 priedas). Valstybinė duomenų apsaugos inspekcija išdavė leidimą Nr. 2R-2269 atlikti asmens duomenų tvarkymo veiksmus 2012 metų birželio 21 dieną (2 priedas). Klinikinis tyrimas užregistruotas http://www.clinicaltrials.gov, registracijos numeris NCT02115178 (3 priedas). Tyrimas atliktas 2011 2015 metais. Jame dalyvavo suaugę pacientai, kurie buvo stacionarizuoti į Chirurgijos skyrių planinei mažajai anorektalinei operacijai. Visi pacientai susipažino su tyrimu pagal asmens informavimo formą ir pasirašė informuoto asmens sutikimą jame dalyvauti. 3.1. Klinikinis atsitiktinių imčių stebimasis paciento padėties įtakos hemodinamikos pokyčiams tyrimas 3.1.1. Tiriamieji, tiriamųjų grupių sudarymas Tyrime pakviesti dalyvauti pacientai, kurie tuo laikotarpiu buvo stacionarizuoti į LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos skyrių planinei mažajai anorektalinei operacijai. Tyrime sutiko dalyvauti 155 pacientai. Aštuoni iš jų nebuvo įtraukti į tolesnį tyrimą, nes neatitiko įtraukimo į tyrimą kriterijų. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: pacientai sutinka dalyvauti tyrime ir pasirašo Informuoto asmens sutikimo formą; paciento amžius 18 metų; fizinė būklė pagal ASA atitinka 1 4 klasę (3.1.1.1 lentelė). 37

3.1.1.1 lentelė. ASA klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugijos rekomendacijas ASA klasė Klinikiniai požymiai 1 klasė Sveikas ligonis (nėra fiziologinių, fizinių ar psichologinių sutrikimų). 2 klasė Ligonis serga nesunkia sistemine liga, neapribojančia kasdienės veiklos. 3 klasė Ligonis serga sunkia sistemine liga, kuri nepadaro jo nedarbingu, tačiau riboja fizinį aktyvumą. 4 klasė Ligonis serga sunkia sistemine liga, dėl kurios yra nedarbingas ir kuri kelia nuolatinę grėsmę jo gyvybei. 5 klasė Mirštantis ligonis, kai nesitikima, kad jis išgyvens 24 val., nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas, ar ne. 6 klasė Ligonis, kuriam nustatyta smegenų mirtis ir kurio organai bus panaudoti donorystei. Neatidėliotinos operacijos (E) Visi ligoniai, kuriuos būtina operuoti nedelsiant Atmetimo kriterijai: nesutinkantys dalyvauti tyrime pacientai; turintys kontraindikacijų regioninei anestezijai; nėštumas; pacientai su bet kokio pobūdžio širdies aritmijomis; pacientai, sergantys sudėtingomis krūtinės, širdies, plaučių ligomis (pvz., krūtinės ląstos deformacijos, plaučių edema, skystis pleuros ar perikardo ertmėse, intrakardiniai šuntai, aortos vožtuvo nepakankamumas ar stenozė, svetimkūniai krūtinės ląstoje, pvz., drenai); nutukimas (KMI >35); vartojantys psichotropinius bei skausmą malšinančius preparatus lėtinėms ligoms gydyti; pacientai, kuriems stebimas nevalingas kūno judėjimas, įskaitant ir drebėjimą; pacientai, kurių ūgis <120 ar >230 cm; pacientai, kurių kūno masė <30 ar >155 kg; alergija vietiniams anestetikams anamnezėje; vazoaktyvių medikamentų skyrimas tyrimo metu. Randomizacija atlikta naudojant vokų, kuriems suteikta chronologinė skaičių seka bei nurodyta padėtis, kokia bus pasirinkta atliekant operaciją, metodą. Tokiu būdu kiekvienam pacientui priskirtas identifikacinis numeris, 38

kuris naudotas tyrimo metu bei suvedant duomenis į duomenų bazę. Randomizacija buvo atlikta palatoje, pacientą vertinant prieš operaciją. Po randomizacijos prieš operaciją tyrime dalyvaujantys pacientai suskirstyti į 2 grupes: litotomijos ir lenktinio peilio padėties. Atsižvelgiant į pacientų ASA fizinės būklės klasę, tyrimas buvo suskirstytas į dvi dalis. Pirmoje dalyje dalyvavo ASA 1 2 fizinės būklės klasės pacientai, guldomi į lenktinio peilio padėtį operacijos metu (I grupė) arba į litotomijos padėtį II grupė (3.1.1.2 pav.). Antroje dalyje buvo įtraukiami pacientai, įvertinti ASA 3 ar aukštesne fizinės būklės klase dėl kardiovaskulinės (AH, IŠL) patologijos, ir kurie buvo guldomi į lenktinio padėtį, (III grupė) arba į litotomijos padėtį IV grupė (3.1.1.3 pav.). 3.1.1.2 pav. Pirmos tyrimo dalies pacientų į tyrimą įtraukimo diagrama 39

3.1.1.3 pav. Antros tyrimo dalies pacientų į tyrimą įtraukimo diagrama 3.1.2. Pirminė anesteziologo apžiūra ir premedikacija Visi tiriamieji pacientai įvertinti ir įtraukti į tyrimą tą pačią dieną, kai numatyta planinė operacija. Pirminė anesteziologo apžiūra atlikta prieš operaciją. Apžiūros duomenys fiksuoti ligonio apžiūros lape prieš operaciją bei ligos istorijoje. Pacientams, kurie atitiko įtraukimo kriterijus, pasiūlyta dalyvauti tyrime. Pacientams detaliai paaiškinta tyrimo eiga, detaliai aptarti perioperacinio ir ankstyvojo laikotarpio po operacijos ypatumai, gautas raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime. Operacijos dieną, 60 min. prieš vykstant į operacinę, visiems tiriamiesiems skirta premedikacija peroraliniu dikofenaku 100 mg ir diazepamu 5 mg. 3.1.3. Stebėsena anestezijos metu Anestezijos eiga buvo griežtai standartizuota pagal numatytą protokolą visiems pacientams. Atvykus į operacinę pradėtas standartinis gyvybinių 40

funkcijų monitoringas pagal Amerikos anesteziologų draugijos rekomendacijas: pulsoksimetrija (SpO 2 ) ŠSD EKG neinvazinis AKS. Punktavus periferinę veną 18 20 G diametro periferiniu kateteriu, pradėta skysčių terapija kristaloidais 5 7 ml/kg/val. Kristaloidų boliusas skiriamas nebuvo. Pradedama impedanso kardiografijos stebėsena. Anestezijos eigos duomenys buvo fiksuojami anestezijos lape (Forma 156a). 3.1.4 Impedanso kardiografija Remiantis gamintojo instrukcija, paruošus odos sritį (ją nuvalius spirituotu vatos tamponu), kurioje bus klijuojami keturi dvigubi (iš viso 8) impedanso kardiografijos elektrodai, buvo pradėti registruoti impedanso kardiografijos parametrai. Tyrimui naudotas patentuotas ir atitinkantis Europos Tarybos direktyvą dėl medicininės įrangos reikalavimų (4 priedas) naujos kartos transtorakalinis impedanso kardiografijos Niccomo aparatas (NiccomoTM, Medis. Medizinische Messtechnik GmbH, Ilmenau, Vokietija). Elektrodai buvo klijuojami simetriškai iš abiejų pusių ant ligonio kaklo ir iš abiejų pusių krūtinės ląstos, ties vidurine pažasties linija, kardinės ataugos lygyje (3.1.4.1 pav.). Atitinkamas srovės stiprumas ir dažnis buvo 1,5mA ir 86 Hz. ST dydis buvo skaičiuojamas įvedant paciento parametrus: lytį, ūgį, kūno masę bei atmetant iškraipymus ir trukdžius. Tolesniems skaičiavimams buvo pasirinkta daugiau kaip 80 proc. signalo kokybės indikatoriaus riba. Impedanso kardiografas buvo nustatytas ŠMT išreikšti apskaičiuojant 16 širdies dūžių vidurkį. ST buvo matuojamas kiekvieną širdies dūžį ir apskaičiuojamas jo vidurkis kas 30 sek. Impedanso kardiografijos metu buvo matuojami šie parametrai: Krūtinės ląstos skysčių tūris (Thoracic Fluid Content). Jį atspindi bendras krūtinės ląstos laidumas elektriniam signalui. Norma vyrams 30 50/kW, moterims 21 37/kW. Didesnė vertė nurodo didesnį skysčių krūtinės ląstoje kiekį, bet nenurodo skysčių lokalizacijos. Priešsistolinis periodas (Pre-Ejection Period). Tai laiko intervalas nuo skilvelių elektrinės stimuliacijos/depoliarizacijos pradžios (Q bangos pradžia EKG) iki aortos vožtuvo (AoV) atsidarymo/mechaninės kontrakcijos pradžios (B taškas dz/dt). 41

Kairiojo skilvelio išstūmimo laikas (Left ventricular ejection time). Tai laikas nuo AoV atsidarymo iki užsidarymo. Kontraktiliškumo indeksai: o Greičio indeksas (Velocity Index). Juo vertinamas normalizuotas kraujo tėkmės pikas aortoje. Šis rodiklis tai nuo prieškrūvio/ tūrio priklausomas širdies susitraukimo matmuo. Normalių reikšmių intervalas gulinčiam suaugusiam žmogui: 33 65 l/1000/sek. o Akceleracijos indeksas (Acceleration Index). Tai kraujo tėkmės pagreitėjimo aortoje piko indeksas, aptinkamas praėjus maždaug 15 30 ms po aortos vožtuvo (AoV) atsidarymo. Šis rodiklis yra tikras širdies inotropinės būklės įvertinimas, beveik nepriklausomas nuo pokrūvio. Norma: 70 150 l/100/sek. 2 vyrams ir 90 170 l/100/sek. 2 moterims. Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD). Suskaičiuojami rodikliai impedanso kardiografijos būdu: Širdies minutinis tūris (ŠMT) (Cardiac Output). ŠMT = ŠSD ST. Tai kraujo tūris, kurį širdis išmeta per 1 minutę. Norma: 4,5 8,5 l/min. Sistolinis tūris (ST) (Stroke Volume). Kraujo tūris, kurį širdis išmeta į kraujagysles vieno susitraukimo metu. Norma: 70 100 ml (ramybėje). Sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas (SKP) (Systemic vascular resistance) nurodomas kaip pokrūvis, reikalaujantis AKS matavimo SKP = 80 (VAKS CVS)/ŠMT. Tai krūvis, kurį skilvelis turi nugalėti, kad išstumtų kraują į Ao (pokrūvis). Norma: 800 1200 dinų/sek./cm 5. Kairiojo skilvelio darbas (Left ventricular work), reikalaujantis AKS matavimo. Atsižvelgiant į kūno paviršiaus plotą (KPP) buvo suskaičiuojami šie IKG parametrai: Širdies indeksas (ŠI) (Cardiac index). ŠI=ŠMT / KPP. Norma suaugusiam gulinčiam žmogui: 2,5 4,7 l/min./m 2 ; vidutinė yra 3,6 l/min./m 2. Sistolinio tūrio indeksas (STI) (Stroke Index). Norma: 35 65 ml/m 2. Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indeksas (SKPI) (Systemic Vascular Resistance Index) SKPI = 80 (VAKS CVS) / ŠI. Tai kraujo tėkmės rezistentiškumas arterinėje sistemoje indeksuotas pagal KPP. Norma: 1337 1483 dinų /sek./cm 5 /m 2. 42

Visi impedanso kardiografijos parametrai registruoti aštuoniais laiko momentais: 1. Atvykus į operacinę pradinis, arba bazinis, matavimas. 2. Pacientą pasodinus, prieš subarachnoidinio tarpo punkciją. 3. Atlikus subarachnoidinio tarpo punkciją. 4. Praėjus 10 min. po punkcijos. 5. Paguldžius pacientą į padėtį, kurioje bus atliekama operacija. 6. Operacijos pradžioje. 7. Operacijos pabaigoje. 8. Paguldžius pacientą į pradinę padėtį ant nugaros lovoje. Anestezijos pabaigoje registruoti rodikliai buvo spausdinami skaičių ir grafine suvestine, kuri naudojama tolesnėje analizėje. 3.1.5. Selektyvios spinalinės anestezijos atlikimo metodika Spinalinė anestezija buvo atliekama sėdimoje padėtyje 27G Tamanho spinaline adata (B. Braun, Melsungen, Vokietija). Medialiai punktuojamas L2 L3, L3 L4, L4 L5 tarpslankstelinis tarpas. Aspiravus, per dvi minutes buvo sušvirkščiamas hiperbarinio bupivakaino (Marcaine Spinal Heavy; Astra Zeneca, Lundas, Švedija) 0,5 proc. 0,8 ml (4mg) ir fentanilo 0,2 ml (10 µg) tirpalo mišinys. Pacientas sėdimoje padėtyje būdavo 10 min. Po 10 min, naudojant spirite suvilgytą vatos tamponą, buvo tikrinamas sensorinės blokadas lygis (dermatomai) bei motorinė blokada, naudojant Bromage skalę 0 3 (0 balų neriboti kojos judesiai, laisvai pakelia ištiestą koją; 1 balas lenkia koją per čiurnos ir kelio sąnarius; 2 balai lenkia koją tik per čiurnos sąnarį; 3 balai kojos judesių nėra). Operacijos metu nerimui ir baimei mažinti, sedacijai visiems pacientams į veną suleista 3 5 mg midazolamo. Esant nepakankamam sensorinės blokados lygiui, buvo pradedama bendrinė endotrachėjinė nejautra ir šie pacientai į tolesnį tyrimą ir statistinius skaičiavimus neįtraukti. Esant arterinei hipotenzijai, t. y. sistoliniam AKS sumažėjus mažiau nei 90 mm Hg, gydymui skirtas efedrinas 5 mg į veną bei, sumažėjus ŠSD mažiau 50 k./min., skirtas atropinas 0,5 mg į veną. Pacientai, kuriems buvo skirti vazoaktyvūs medikamentai, į tolesnį tyrimą neįtraukti. Balansuota analgezija po operacijos buvo taikoma visiems pacientams nesteroidiniais vaistais prieš uždegimą diklofenakas 100 mg kas 12 val. peroraliai, taip pat gelbstinčioji analgezija petidinas 50 mg į raumenis. Po operacijos visi pacientai buvo gydomi palatose Chirurgijos skyriuje. 43

3.1.6. Duomenų rinkimas 3.1.6.1. Priešoperaciniai duomenys Priešoperaciniai paciento duomenys buvo rinkti siekiant apibūdinti pacientų grupes. Į tyrimo analizę įtraukti duomenys: lytis, amžius (metais), kūno masė (kg), ūgis (cm), fizinė būklė pagal ASA, gretutinės ligos bei vartojami medikamentai. 3.1.6.2. Intraoperacinio laikotarpio duomenys Intraoperacinio laikotarpio išsamūs duomenys buvo registruojami anestezijos lape ir tyrimo protokolo lape (5 priedas) bei IKG duomenys automatiškai išsaugomi IKG aparate ir išspausdinami. Į tyrimo analizę įtraukti duomenys: anestezijos trukmė, operacijos trukmė, operacijos tipas. Anestezijos pradžia laikytas atvykimo į operacinę laikas, anestezijos pabaiga išvykimo iš operacinės laikas. Anestezijos pradžia ir pabaiga įvardinti kaip anestezijos trukmė min., operacijos pradžia ir pabaiga operacijos trukmė min. 3.2. Duomenų statistinė analizė Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis IBM SPSS 21.0 versija ir Excel 2003 programų paketais. Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo. Skaičiavome imties tūrį, kuris tenkintų statistiškai reikšmingus skirtumus gulint ant nugaros ir pakeitus padėtį į lenktinio peilio, esant reikšmingumo lygmeniui alfa 0,05, statistinei jėgai (1 beta) 80 proc. Vertinant, kad ŠMT pokytis 0,5 l/min, literatūros duomenimis, yra reikšmingas, SN yra 0,6 l/min. [80, 168], apskaičiavome, kad kiekvienoje tiriamųjų grupėje reikėjo ištirti po dvidešimt du pacientus. Hipotezėms apie stebimų kintamųjų normalųjį pasiskirstymą tikrinti naudoti Kolmogorovo Smirnovo testas. Normaliojo pasiskirstymo duomenimis buvo laikomi duomenys, tenkinantys normos testų sąlygas, kai p>0,05 ir n 30. Duomenims aprašyti taikytos šios statistinės charakteristikos: kokybiniams kintamiesiems absoliutūs duomenų skaičiai (n) bei jų procentinė išraiška (proc.), kiekybiniams kintamiesiems vidurkis ( x ) ir standartinis nuokrypis (SN). Kai imties dydis pakankamas ir skirstinys normalusis, dviejų grupių vidurkių skirtumai nepriklausomoms imtims buvo lyginti Stjudento (t) 44

dvipusiu kriterijumi. Ne parametrinių dydžių ar esant nenormaliam duomenų pasiskirstymui, vidurkių skirtumai buvo lyginti naudojant Mann- Whitney U testą (dviejų grupių palyginimui). Dažnių palyginimui skirtingose grupėse naudotas χ 2 testas, dinaminė stebėsena ir gauti rezultatai įvertinti naudojant porinių matavimų palyginimą (Pairwise comparison) bei kartotinių matavimų (ANOVA) analizę, Kruskall-Wallis testą (daugiau kaip dviejų grupių palyginimui), Friedmano testą (pakartotiniams matavimams), neparametrinių pakartotinių matavimų analizę. Nepalankių kraujotakos reakcijų vystymosi prognozavimą ASA 3 klasės pacientams pagal pradinį ŠMT atlikome taikydami diskriminantinę analizę. 45

4. PAGRINDINIAI TYRIMO REZULTATAI 4.1. Bendra tiriamųjų charakteristika Iš viso tyrime dalyvavo 155 pacientai, 8 pacientai vėliau iš tyrimo pašalinti: trys dėl nepakankamo blokados lygio ir 5 pacientai dėl tyrimo metu naudotų kardiovaskulinę sistemą veikiančių medikamentų. Detali įtraukimo į tyrimą ir grupių sudarymo schemos pateikiamos 3.1.1.2 ir 3.1.1.3 pav. 4.1.1. ASA 1 2 fizinės klasės pacientų demografiniai duomenys Demografiniai pacientų duomenys pateikiami 4.1.1.1 lentelėje. Tiriamuosius sudarė 26 moterys ir 25 vyrai I grupėje bei 24 moterys ir 27 vyrai II grupėje. I ir II grupės pacientų amžius svyravo nuo 20 iki 79 metų. Vidutinis pacientų amžius, svoris, ūgis, KMI, sensorinės blokados lygis lyginamose grupėse buvo panašus. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį, ASA klasę grupėse buvo panašus. Demografiniai duomenys tarp I ir II grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). 4.1.1.1 lentelė. Demografiniai santykinai sveikų tiriamųjų pacientų (ASA 1 2 klasės) duomenys Lenktinio peilio padėtis Duomenys (I grupė) n=51 Amžius (metai) 46,2±14 (20 74) Kūno masė (kg) 80,9±14,3 (54 110) Ūgis (cm) 173,1±9,1 (154 187) Litotomijos padėtis (II grupė) n=51 49,2 ±13,4 (25 79) 81,1±14,6 (46 115) 173,9±10,1 (142 198) KMI (kg/m 2 ) 27±4,1 27±3,5 Sensorinės blokados lygis po 10 min., dermatomai L2 1 L3 42 L5 5 S 3 L2 1 L3 40 L5 8 S1 2 Lytis (M/V) 26/25 27/24 ASA 1/2 klasė 19/33 21/31 Pateikiami vidurkis ±SN (ribos) arba atvejų skaičius. Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas, p > 0,05. 46

Pacientų pasiskirstymas pagal operacijos pobūdį, anestezijos ir operacijos laiką pateikiami 4.1.1.2 lentelėje. Dažniausiai atliekama operacija (43,1 proc. pacientų) buvo hemoroidektomija. Skirtumas tarp operacijos ir anestezijos trukmės 14 min. I grupėje bei 18 min. II grupėje buvo statistiškai nereikšmingas. Pagal atliekamą operaciją, anestezijos trukmę bei operacijos trukmę grupės buvo vienodos, skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p>0,05). 4.1.1.2 lentelė. Operacijos ir anestezijos trukmė, operacijos tipas Duomenys Operacijos tipas: Hemoroidektomija Anorektalinės fistulės ekscizija Anorektalinės fistulės discizija Kitos operacijos Lenktinio peilio padėtis (I grupė) n=51 24 9 8 10 Litotomijos padėtis (II grupė) n=51 Operacijos trukmė (min.) 25±9,3 26±15 Anestezijos trukmė (min.) 39±9,9 44±13 Pateikiami vidurkiai ±SN, atvejų skaičius. Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas, p > 0,05. 20 11 10 11 4.1.2. ASA 3 4 fizinės klasės pacientų demografiniai duomenys Demografiniai ASA 3 4 fizinės klasė pacientų duomenys pateikiami 4.1.2.1 lentelėje. III ir IV grupių pacientų amžius buvo nuo 40 iki 82 metų. Tiriamuosius sudarė 8 moterys ir 14 vyrų III grupėje bei 10 moterų ir 13 vyrų IV grupėje. Vidutinis pacientų amžius, kūno masė, ūgis, KMI, pasiskirstymas pagal lytį, sensorinės blokados lygis lyginamose grupėse buvo panašūs. Visi tiriamieji buvo ASA 3 fizinės klasės. Duomenys tarp III ir IV grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Pacientų pasiskirstymas pagal atliekamą operaciją, anestezijos ir operacijos trukmę pateikiami 4.1.2.2 lentelėje. Dažniausiai buvo atlikta hemoroidų šalinimo operacija (29,1 proc. pacientų). Skirtumas tarp operacijos ir anestezijos trukmės 16 min. III grupėje ir 18 min. IV grupėje buvo statistiškai nereikšmingas. 47

4.1.2.1 lentelė. Demografiniai ASA 3 fizinės būklės klasės tiriamųjų duomenys Duomenys Lenktinio peilio padėtis (III grupė) n=22 Amžius (metai) 65,2±11,1 (40 82) Litotomijos padėtis (IV grupė) n=23 62,4±6,8 (49 81) Lytis (M/V) 8/14 10/13 Kūno masė(kg) 79,3±15,1 (50 100) Ūgis (cm) 169,9±8,4 (154 184) 81,3±14,7 (45 110) 172±8,5 (154 185) KMI (kg/m 2 ) 27,8±4,9 27,4±4,6 Sensorinės blokados lygis po 10 min., dermatomai L2 0 L3 19 L5 1 S1 2 L2 1 L3 17 L5 3 S1 2 Arterinė hipertenzija (pacientų skaičius) 14 18 Išeminė širdies liga (pacientų skaičius) Pateikiami vidurkis ±SN (ribos) arba atvejų skaičius. Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas, p > 0,05. 8 5 4.1.2.2 lentelė. Operacijos ir anestezijos trukmė, operacijos tipas. ASA 3 klasės tiriamųjų grupių palyginimas Duomenys Operacijos tipas: Hemoroidektomija Anorektalinės fistulės ekscizija Anorektalinės fistulės discizija Kitos operacijos Lenktinio peilio padėtis (III grupė) n=22 8 6 3 5 Litotomijos padėtis (IV grupė) n=23 Operacijos trukmė (min.) 28±10,9 26±12,5 Anestezijos trukmė (min.) 44±8,7 44±9,4 Pateikiami vidurkiai ±SN, atvejų skaičius. Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas, p > 0,05. 8 6 2 7 48

4.1.3. Santykinai sveikų pacientų hemodinamikos pokyčiai: palyginimas tarp grupių ir grupėse, pakeitus padėtį Hemodinamikos pokyčiai pateikiami 4.1.3.1 4.1.3.7 pav. VAKS ir ŠSD tarp grupių bei laiko atžvilgiu (pakeitus paciento kūno padėtį) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (4.1.3.1 ir 4.1.3.2 pav.). 4.1.3.1 pav. ASA 1 2 fizinės būklės klasės pacientų vidurinio arterinio kraujospūdžio (mm Hg) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN. Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai nereikšmingas, p>0,05. ŠMT statistiškai reikšmingai sumažėjo pacientą paguldžius į lenktinio peilio padėtį: 2,5 l/min. nuo pradinio (vidurkis (l/min.) ±SN) 7,4±1,6 iki 4,9±1,2 (p<0,05) iš karto paguldžius į lenktinio peilio padėtį ir 2,7 l/min. (p<0,05) operacijos pradžioje ir pabaigoje. Paguldžius pacientą į lenktinio peilio padėtį, ŠMT sumažėjo 33,8 proc., palyginti su pradiniais duomenimis. Priešingai, ŠMT išliko panašus ar sumažėjo mažiau paguldžius į litotomijos padėtį (ŠMT sumažėjo 11,1 proc.), palyginti su pradiniu. Skirtumas tarp I ir II grupės ŠMT buvo 2,0 l/min paguldžius į padėtį, kurioje atliekama operacija ir 1,5 l/min operacijos pradžioje ir pabaigoje (p<0,05) (4.1.3.3 pav.). 49

4.1.3.2 pav. ASA 1-2 fizinės būklės klasės pacientų širdies susitraukimų dažnio (k./min.) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN. Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai nereikšmingas, p>0,05. 4.1.3.3 pav. ASA 1 2 fizinės būklės klasės pacientų širdies minutinio tūrio (l/min.) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. 50

Širdies indekso pokyčiai buvo tokie (4.1.3.4 pav.): paguldžius į lenktinio peilio padėtį sumažėjo 1,3 l/min./m 2 nuo pradinio (vidurkis (l/min./m 2 ) ±SN) 3,9±0,8 iki 2,6±0,7 (p<0,05) ir 1,5 l/min./m 2 operacijos pradžioje ir pabaigoje. Širdies indeksas sumažėjo 33,3 proc. nuo pradinio lenktinio peilio padėtyje palyginti su 17,9 proc. sumažėjimu litotomijos padėtyje. Skirtumas tarp I ir II grupės buvo 1,0 l/min./m 2 paguldžius į lenktinio peilio padėtį, 1,1 l/min/m 2 operacijos pradžioje ir 0,8 l/min./m 2 operacijos pabaigoje (p<0,05). Paguldžius po operacijos pacientus į pradinę padėtį ant nugaros į lovą ŠI rodmenys grįžo į pradinius (pradinis 3,9±0,8 palyginti su 3,4±0,7 paguldžius į lovą (p>0,05). 4.1.3.4 pav. ASA 1 2 fizinės būklės klasės pacientų širdies indekso (l/min./m 2 ) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ± SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. SKP pokyčiai taip pat buvo statistiškai reikšmingi (4.1.3.5 pav.). SKP (vidurkis ±SN) padidėjo nuo pradinio 1080±338 iki 1483±479 dinai/sek./ cm 5 (p<0,05) paguldžius pacientą į lenktinio peilio padėtį, ir išliko padidėjęs operacijos pradžioje ir pabaigoje (1523±481 ir 1525±545 dinai/sek./ cm 5 ) (p<0,05). Pokyčiai atsistatė po operacijos, pacientą paguldžius į lovą ant nugaros (pradinis 1080±338, palyginti su paguldžius į lovą 1044±404 dinai/sek./cm -5 ). Atitinkamai skirtumas tarp grupių buvo 24,3 proc. paguldžius į padėtį, kurioje atliekama operacija, 28,8 proc. operacijos pradžioje bei 24,1 proc. operacijos pabaigoje (p<0,05). 51

4.1.3.5 pav. ASA 1 2 fizinės būklės klasės pacientų sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo (dinai/sek./cm 5 ) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. Sistolinio tūrio indeksas reikšmingai sumažėjo pakeitus paciento padėtį į lenktinio peilio padėtį (4.1.3.6 pav.): 20,2 ml/m² (nuo pradinio 54,2±10,9 iki 34±10,1 ml/m² (vidurkis ±SN, p<0,05)) paguldžius į lenktinio peilio padėtį) ir 22 ml/m² operacijos pradžioje bei 21 ml/m² operacijos pabaigoje. STI sumažėjo 38 proc. nuo pradinio, paguldžius į lenktinio peilio padėtį. Priešingai, STI litotomijos padėtyje išliko stabilus ar nežymiai sumažėjo (4,7 proc.). Be to, skirtumas tarp grupių paguldžius į padėtį, kurioje bus atliekama operacija ir operacijos pabaigoje buvo 15 ml/m 2, operacijos pradžioje 18 ml/m 2 (p<0,05). 52

4.1.3.6 pav. ASA 1 2 fizinės būklės klasės pacientų sistolinio tūrio indekso (ml/m 2 ) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. 4.1.4. Pacientų su lydinčiąja patologija hemodinamikos pokyčiai: palyginimas tarp grupių ir grupėse, pakeitus padėtį Pacientų su išreikšta lydinčiąja kardiovaskuline patologija hemodinamikos pokyčiai pateikiami 4.1.4.1 4.1.4.6 pav. Antroje tyrimo dalyje pacientams, įvertintiems ASA 3 fizinės būklės klase, hemodinamikos parametrų skaičiavimus ir lyginimą atlikome penkiais laiko momentais: atvykus į operacinę, paguldžius pacientą į padėtį, kurioje bus atliekama operacija, operacijos pradžioje, operacijos pabaigoje, paguldžius pacientą į pradinę padėtį ant nugaros lovoje, kadangi pirmoje tyrimo dalyje statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pradinio ir pacientą pasodinus, prieš subarachnoidinio tarpo punkciją ir atlikus subarachnoidinio tarpo punkciją, praėjus 10 min. po punkcijos nebuvo nenustatyta. Taigi statistinės analizės tikslumui buvo pasirinkti penki laiko momentai iš aštuonių. VAKS ir ŠSD tarp III ir IV grupių bei laiko atžvilgiu grupėse (pakeitus paciento kūno padėtį) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (4.1.4.1 ir 4.1.4.2 pav.). 53

4.1.4.1 pav. ASA 3 fizinės būklės klasės pacientų vidurinio arterinio kraujospūdžio (mm Hg) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai nereikšmingas, p>0,05. 4.1.4.2 pav. ASA 3 fizinės būklės klasės pacientų širdies susitraukimų dažnio (k./min.) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai nereikšmingas, p>0,05. ŠMT statistiškai reikšmingai sumažėjo pacientą paguldžius į lenktinio peilio padėtį: 3,1 l/min. (nuo pradinio (vidurkis (l/min.) ±SN) 6,2±1,4 iki 3,1±0,9 (p<0,05) iškarto paguldžius į lenktinio peilio padėtį ir operacijos pabaigoje, bei 3,2 l/min (p<0,05) operacijos pradžioje. Paguldžius pacientą į lenktinio peilio padėtį, ŠMT sumažėjo 50 proc., palyginti su pradiniais duomenimis. Priešingai, ŠMT išliko panašus ar statistiškai nereikšmingai 54

padidėjo paguldžius į litotomijos padėtį (ŠMT padidėjo 10,3 proc.), palyginti su pradiniu. Skirtumas tarp III ir IV grupės ŠMT buvo 3,7 l/min. paguldžius į padėtį, kurioje atliekama operacija, 3,4 l/min operacijos pradžioje ir 3,1 l/min operacijos pabaigoje (p<0,05) (4.1.4.3. pav.). 4.1.4.3 pav. ASA 3 fizinės būklės klasės pacientų širdies minutinio tūrio (l/min.) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. Širdies indekso pokyčiai buvo tokie (4.1.4.4 pav.): paguldžius į lenktinio peilio padėtį, sumažėjo 1,5 l/min/m 2 (nuo pradinio (vidurkis (l/min./m 2 ) ±SN)) 3,3±0,6 iki 1,8±0,6 (p<0,05) ir 1,6 l/min./m 2 operacijos pradžioje ir pabaigoje. Širdies indeksas sumažėjo 45,5 proc. nuo pradinio lenktinio peilio padėtyje, palyginti su litotomijos padėtimi, kai jis nežymiai padidėjo (6 proc.). Skirtumas tarp III ir IV grupės buvo 1,6 l/min/m 2 paguldžius į lenktinio peilio padėtį, operacijos pradžioje ir operacijos pabaigoje (p<0,05). Po operacijos pacientus paguldžius į pradinę padėtį ant nugaros į lovą, pokyčiai grįžo į pradinius (pradinis 3,3±0,6 palyginanti su 3,1±0,4 paguldžius į lovą (p>0,05). 55

4.1.4.4 pav. ASA 3 fizinės būklės klasės pacientų širdies indekso (l/min./m 2 ) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. SKP pokyčiai taip pat buvo statistiškai reikšmingi (4.1.4.5 pav.). SKP (vidurkis ±SN) padidėjo nuo pradinio 1683±732 iki 2698±1061 dinai/sek./ cm 5 (p<0,05), paguldžius pacientą į lenktinio peilio padėtį, ir išliko padidėjęs operacijos pradžioje ir pabaigoje (2821±1296 ir 2608±900 dinai/sek./ cm 5 ) (p<0,05). Pokyčiai atsistatė po operacijos pacientą paguldžius į lovą ant nugaros (pradinis 1683±732 palyginti su 1701±584 dinai/sek./cm 5 paguldžius į lovą). Atitinkamai skirtumas tarp grupių buvo 44 proc. paguldžius į padėtį, kurioje atliekama operacija, 48 proc. operacijos pradžioje bei 43,8 proc. operacijos pabaigoje (p<0,05). Sistolinio tūrio indeksas reikšmingai sumažėjo, pakeitus paciento padėtį į lenktinio peilio padėtį (4.1.4.6 pav.): 21 ml/m² (nuo pradinio 46±10 iki 25±9 ml/m² (vidurkis ±SN, p<0.05)) paguldžius į lenktinio peilio padėtį ir 23 ml/m² operacijos pradžioje bei 21 ml/m² operacijos pabaigoje. STI sumažėjo 45,6 proc. nuo pradinio, paguldžius į lenktinio peilio padėtį. Priešingai, STI išliko stabilus ar nežymiai padidėjo (9,5 proc.) litotomijos padėtyje. Be to, skirtumas tarp grupių paguldžius į padėtį, kurioje bus atliekama operacija ir operacijos pabaigoje buvo 21 ml/m 2, operacijos pradžioje 24 ml/m 2 (p<0.05). 56

4.1.4.5 pav. ASA 3 fizinės būklės klasės pacientų sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo (dinai/sek./cm 5 ) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. 4.1.4.6 pav. ASA 3 fizinės būklės klasės pacientų sistolinio tūrio indekso (ml/m 2 ) pokyčiai Pateikiamas duomenų vidurkis ±SN. *Skirtumas tarp grupių ir pakeitus paciento padėtį statistiškai reikšmingas, p<0,05. 57

4.1.5. Pradinė širdies minutinio tūrio riba, leidžianti prognozuoti nepalankių kraujotakos reakcijų vystymąsi Atlikus diskriminantinę analizę nustatyta, jog pacientams, įvertintiems ASA 3 klase dėl kardiovaskulinės patologijos, širdies minutinis tūris sumažės iki < 3,0 l/min, pacientą operacijai paguldžius į lenktinio peilio padėtį, kai pradinis širdies minutinis tūris yra mažesnis negu 5,94 l/min. Kiekvieno paciento, įvertinto ASA 3 klase, ŠMT pokyčiai, paguldžius juos į lenktinio peilio padėtį anorektalinių operacijų metu pavaizduoti 4.1.5.1 pav. 4.1.5.1 pav. Kiekvieno ASA 3 fizinės būklės klasės paciento ŠMT pokytis, per operaciją paguldžius jį į lenktinio peilio padėtį ŠMT širdies minutinis tūris. 58

5. REZULTATŲ APTARIMAS Mokslinį tyrimą sudarė dvi dalys. Pirmoje tyrimo dalyje atlikome hemodinamikos matavimus, naudodami impedanso kardiografiją ir lyginome santykinai sveikų pacientų, įvertintų ASA 1 2 fizinės būklės klase bei turinčių geras kompensacines galimybes, centrinės kraujotakos pokyčius. Tikslas buvo nustatyti, ar paciento padėtis (lenktinio peilio ir litotomijos) operacijos metu sukelia hemodinamikos pokyčius, kai atliekamos nedidelės apimties anorektalinės operacijos taikant SA mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis. Atsižvelgiant į aplinkybę, kad spinalinė nejautra mažomis vietinio hiperbarinio anestetiko dozėmis nesukelia ženklių hemodinamikos pokyčių, mes nusprendėme atlikti šį tyrimą, norėdami įvertinti paciento kūno padėties įtaką hemodinamikos pokyčiams, tirdami juos inovatyviu, neinvaziniu, nuo gydytojo nepriklausomu, tęstiniu ir sąlyginai nebrangiu krūtininiu impedanso kardiografijos metodu. Žinoma, kad lenktinio peilio padėtis sukelia fiziologinius širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų pokyčius [9]. ŠMT ir ŠI sumažėjimas vienos iš svarbiausių ir dažniausių reakcijų pasireiškiančių šioje padėtyje [9]. Ir vis dėl to lenktinio peilio padėtis, kai 15 20 laipsnių žemyn nuleidžiama galva, palyginti su litotomijos padėtimi, yra anorektalinių operacijų metu dažniau naudojama dėl geresnės chirurginės vietos ekspozicijos [20]. Mūsų tyrimo metu santykinai sveikiems pacientams (ASA 1 2 klasė) ŠI sumažėjo 33,3 proc., t. y. 1,3 l/min./m 2 (nuo pradinio 3,9±0,8 iki 2,6±0,7 l/min./m 2 paguldžius į lenktinio peilio padėtį) ir ŠMT sumažėjo 33,8 proc., t. y. 2,5 l/min (nuo pradinio 7,4±1,6 iki 4,9±1,2 l/min. paguldžius į lenktinio peilio padėtį) bei atitinkamai kaip kompensacinė reakcija padidėjo SKP, iš karto pacientą paguldžius į lenktinio peilio padėtį. Litotomijos padėtyje ŠMT, ŠI, SKP, STI išliko panašūs kaip pradiniai rodmenys arba kito neženkliai. ŠSD ir VAKS statistiškai reikšmingai nekito operacijos metu abiejose padėtyse. Antroje tyrimo dalyje atlikome tyrimą pacientams, įvertintiems ASA 3 klase ir sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis: išemine širdies liga, sunkiai koreguojama arterine hipertenzija, vartojantiems kraujospūdį mažinančius medikamentus AKFI ir beta receptorius blokuojančius vaistus. Šių pacientų kompensacinės galimybės yra ribotos dėl gretutinės patologijos bei amžiaus sąlygotų pakitimų. Antroje tyrimo dalyje, pacientams, įvertintiems ASA 3 klase, ŠI sumažėjo 54,5 proc., t. y. 1,5 l/min/m 2 (nuo pradinio 3,3±0,6 iki 1,8±0,6 l/min./m 2 paguldžius į lenktinio peilio padėtį) ir ŠMT 50 proc., t. y. 3,1 l/min. (nuo pradinio 6,2 ± 1,4 iki 3,1 ± 0,9 l/min. paguldžius į lenktinio peilio padėtį), o 59

SKP, kaip kompensacinė reakcija, padidėjo, pacientą paguldžius į lenktinio peilio padėtį. ŠMT, ŠI, SKP bei SI išliko nepakitę ar keitėsi labai nežymiai pacientą paguldžius į litotomijos padėtį. VAKS ir ŠSD išliko nepakitę visais laiko momentais abiejose padėtyse, nekito nei santykinai sveikiems pacientams (ASA 1 2 klasė), nei pacientams su gretutine kardiovaskuline patologija (ASA 3 klasė). Lyginant šio tyrimo antros dalies rezultatus su pirmos dalies tyrimo rezultatais bei kitomis studijomis, tyrinėjančiomis pacientų, gulinčių ant pilvo operacijos metu hemodinamikos pokyčius, ŠMT ir ŠI sumažėjimas buvo ženkliai didesnis, kadangi tiriamųjų populiaciją sudarė pacientai, sergantys AH ir vartojantys AKF inhibitorius bei beta receptorių blokatorius, t. y. jie pasižymėjo numatomais ribotais kardiovaskulinės sistemos rezervais. AH sergantys pacientai yra linkę į ryškesnes kardiovaskulines reakcijas dėl kraujo tūrio persiskirstymo kraujagyslėse, kadangi šių pacientų arteriolės hiperplaziškos ir hipertrofiškos, dėl to galima aukštesnio laipsnio vazodilatacija. Remiantis atliktais tyrimais, anestezijos metodika, paciento padėtis operacijos metu gali paskatinti kardiovaskulines reakcijas [5, 28, 30]. Backofen ir Schauble [23] prieš 20 metų paskelbė, kad paciento padėties pakeitimas nuo gulimos ant nugaros į padėtį ant pilvo anestezijos metu reikšmingai sumažina SI ir ŠI. Šiai reakcijai nustatyti autoriai naudojo termodiliucijos metodą, kateterizuojant PA. Vėliau Yokoyama su kolegomis [31] patvirtino šio tyrimo rezultatus, naudodami išgaubtą balno rėmą pacientams, gulintiems ant pilvo ir kuriems atliekama juosmeninės stuburo slankstelių srities diskų operacija. Mūsų tyrimo metu gauti rezultatai atitinka kitų mokslininkų skelbiamus rezultatus [24 26, 29]. Keletas studijų nustatė ŠMT sumažėjimą 18,5 24,4 proc., kai stuburo slankstelių operacijos atliekamos taikant bendrinę nejautrą [24]. Hemodinamikos pokyčiams tyrinėti jie pasirinko perstemplinį širdies echokardiografijos metodą [24]. Kitos studijos, hemodinaminių rodiklių vertinimui pasirinkusios invazinį termodiliucijos metodą, kateterizuojant plaučių arteriją, nustatė ŠI sumažėjimą 17,2 proc. ir SKP padidėjimą [26, 31]. Kadangi ne tik paciento padėtis, bet ir pasirinktas anestezijos metodas turi įtakos hemodinamikos parametrams, yra atlikta keletas studijų, kurios lygina hemodinaminius pokyčius pacientą paguldžius ant pilvo ir anestezijos metodų įtaką. Ozkose su bendraautoriais lygino totalinę intraveninę anesteziją (TIVA) ir inhaliacinę anesteziją, matavo pacientams, kuriems atliekama stuburo slankstelių operacija, VAKS ir ŠSD pokyčius [27]. ŠSD ir VAKS reikšmingai sumažėjo po įvadinės anestezijos TIVA grupėje, kai pacientas buvo paguldytas ant pilvo [27]. Sudheer su kolegomis ŠMT matuoti naudojo mažai invazinį NICO metodą, kai ŠMT matuojamas taikant 60

dalinį anglies dioksido iškvėpimo metodą. Jie taip pat lygino du skirtingus anestezijos metodus (inhaliacinę anesteziją ir TIVA) ir nustatė ŠI sumažėjimą 25,9 proc. TIVA grupėje ir 12,9 proc. inhaliacinės anestezijos grupėje, paguldžius pacientą ant pilvo [28]. Yra aprašyta daugybė skirtingų padėties ant pilvo variantų, naudojamų operacijų metu, ir visi jie gali skirtingai lemti kardiovaskulines reakcijas [169]. Todėl Wadsworth su kolegomis [30] atliko tyrimą su savanoriais, naudodamas IKG matuoti ŠMT bei ŠSD ir, apskaičiuodamas ŠI bei SKPI, lygino kardiovaskulinius pokyčius keturiose skirtingose padėtyse ant pilvo. ŠSD ir VAKS skirtumo nenustatė, kai savanoriai nuo padėties ant nugaros buvo guldyti į vieną iš keturių padėčių ir buvo grąžinti į pradinę padėtį ant nugaros. ŠI reikšmingai sumažėjo paguldžius pacientą ant pilvo į krūtinės kelių padėtį (20 proc.), paguldžius ant pilvo ir naudojant dvi dubens atramas iš Reltono Hallo rėmo (17 proc.), tačiau ŠI sumažėjimas buvo nereikšmingas ir kito nežymiai naudojant pakeliamąjį minkštą čiužinį (11 proc.) bei guldant ant dviejų pagalvėlių, vieną padedant po krūtine, o kitą po dubeniu ir paliekant laisvą pilvo sritį (3 proc.) [30]. Atitinkamai ŠI padidėjo 33 proc., 31 proc., 25 proc. ir 17 proc. savanorį grąžinus į pradinę padėtį ant nugaros. Veninė stazė apatinėse galūnėse ir padidėjęs slėgis krūtinės ląstoje riboja veninę kraujotaką, dėl to ŠI sumažėja. Tačiau arterinio kraujospūdžio pokyčiai nėra būdingi dėl kompensacinių reakcijų ir padidėjusio SKP, kurį sukelia simpatinės nervų sistemos suaktyvinimas sumažėjus ŠMT [30]. Toytota ir Amaki paskelbė prieštaringus rezultatus. Jie nenustatė ŠI sumažėjimo ir ST pokyčių, paguldžius pacientą ant pilvo. Hemodinamikos pokyčiams vertinti jie naudojo perstemplinę širdies echokardiografiją [29]. Tyrimų, nagrinėjančių litotomijos padėties paskatintus hemodinaminius pokyčius, nėra daug. Miyabe ir kt. [166] tirdami pacientus litotomijos padėtyje taikant spinalinę nejautrą nustatė, kad litotomijos padėtis sumažina arterinio kraujospūdžio kritimą ir nekeičia analgezijos lygio. Tačiau šie mokslininkai nematavo ŠMT, ŠI, SKP. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs naudojant IKG hemodinamikos parametrams matuoti litotomijos padėtyje: VAKS, ŠSD, ŠMT išliko nepakitę arba keitėsi nežymiai. Tai paaiškinama kraujo grįžimu iš apatinių galūnių (500 1000 ml) į širdį, pakėlus kojas į viršų dėl to padidėja pokrūvis bei šioje padėtyje neišsivysto barorefleksų sukeltos kraujotakos reakcijos [166]. Gerai žinomas standartinės dozės spinalinės anestezijos hemodinaminis poveikis yra arterinė hipotenzija ir bradikardija [10]. Pacientams, ypač sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis SSA padeda išvengti hipotenzijos ir bradikardijos, sumažina kognityvinės disfunkcijos riziką bei greičiau atsistato motorinė funkcija. Hipotenzija yra dažniausia įprastos spinalinės anestezijos komplikacija, kurios dažnis siekia iki 33 proc., o bradikardijos 61

iki 16 proc. [6, 11]. Anesteziologas siekiantis operacijos metu išvengti hemodinamikos nestabilumo, ypač pacientams su kardiovaskuline patologija, turėtų rinktis SSA. Todėl ir mes tyrimui pasirinkome šį anestezijos metodą, tikėdamiesi hemodinamikos stabilumo bei tikslumo, vertinant kūno padėties įtaką kardiovaskulinių reakcijų išsivystymui. Tačiau staigios hemodinaminės reakcijos išsivysto nepaisant atliktos SSA, apimančios tą dermatomų sritį [5, 6, 68]. Gudaitytės su kolegomis [5] atliktame tyrime staigi bradikardija išsivystė šešiems pacientams prieš kietojo smegenų dangalo punkciją pasodinus ir dviems iš karto, kai į povorantiklinį tarpą buvo suleistas vietinis anestetikas. Šio disertacinio tyrimo pirmoje dalyje, tarp santykinai sveikų pacientų pasitaikė trys staigios bradikardijos atvejai (2,8 proc.) prieš kietojo smegenų dangalo punkciją, antroje dalyje, kurioje dalyvavo pacientai su kardiovaskuline patologija, stebėti du bradikardijos atvejai (4,2 proc.) taip pat pasodinus ir prieš kietojo smegenų dangalo punkciją. Pagal tyrimo protokolą jie buvo gydyti atropinu į veną ir į tolesnį tyrimą nebuvo įtraukti, dėl prarastos galimybės užregistruoti hemodinaminius pokyčius, kadangi reikia laiko išgauti tinkamos kokybės signalui. Visiems šio tyrimo pacientams, patyrusiems bradikardiją, širdies ritmo korekcijai buvo efektyvus atropinas ir tolesnė anestezijos eiga buvo sklandi. Bradikardiją gali sukelti keletas mechanizmų: 1) neuroaksialinė blokada, taip pat apimant ir simpatinę grandinę; 2) skysčių kraujagyslėse persiskirstymas, priklausantis ne tik nuo kraujagyslių išsiplėtimo, bet ir nuo paciento kūno padėties; 3) paradoksinės vazovagalinės reakcijos [11, 170]. Tikėtina, kad bradikardijos priežastys yra autonominiai refleksai, sąlygoti pradinės sėdimos padėties ant operacinio stalo ir dėl to įvykstančio kraujo tūrio persiskirstymo. Prieškrūvio sumažėjimas spinalinės anestezijos metu gali sukelti šiuos tris refleksus, dėl kurių gali įvykti staigus kardiovaskulinis kolapsas ar sinkopė. Pirmasis refleksas siejamas su tiesioginiu ritmo vadovo ląstelių pertempimu sinoatrialiniame mazge. Šių ląstelių spontaninis depoliarizacijos dažnis tiesiogiai proporcingas tempimo laipsniui. Sulėtėjus veniniam grįžimui yra mažesnis tempimas, dėl to retėja širdies ritmas [11]. Antrasis refleksas priklauso nuo baroreceptorių, esančių dešiniojo prieširdžio sienelėje ir apatinės tuščiosios venos jungtyje. Didėjant veniniam grįžimui, stimuliuojami šie receptoriai, aferentinis signalas per klajoklį nervą siunčiamas į vazomotorinį centrą. Eferentiniu keliu per kardiostimuliuojančias skaidulas didėja ŠSD. Sumažėjus veniniam grįžimui, silpsta eferentinis signalas į kardiostimuliuojančias skaidulas, dėl to vystosi bradikardija [11]. 62

Trečiasis refleksas susijęs su širdies baroreceptoriais, esančiais kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje sienoje. Šis refleksas dar vadinamas Bezoldo Jarischo, arba vazovagaliniu refleksu. Sumažėjęs veninis pritekėjimas ir sistolinis skilvelio tūris sukelia miokardo hiperkontraktiliškumą, o tai savo ruožtu suaktyvina receptorius kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje dalyje, kurie reaguoja į įtempimą ir per klajoklio nervo aferentines skaidulas perduoda impulsus į pailgąsias smegenis. Vazomotorinio centro atsakas yra dvejopas: 1) sustiprėja eferentinė impulsacija į klajoklį nervą, todėl vystosi įvairaus laipsnio bradikardija; 2) silpnėja eferentinė impulsacija į nugaros smegenų simpatinius kamienus, todėl vystosi vazodilatacija. Tai provokuoja paradoksinę refleksinę bradikardiją ir/ar sumažina periferinių kraujagyslių rezistentiškumą [11, 170]. Fenton ir kt. [163] pabrėžia, kad specifinis sąveikos tarp sumažėjusio prieškrūvio, simpatinio ir parasimpatinio tonuso, vazodilatacijos ir širdies veiklos slopinimo mechanizmas nežinomas, o jei būtų ištirtas, tuomet padėtų taikyti specifinį gydymą ir pagerintų klinikinę baigtį. Salinas [11] pastebi, kad ūminiai hipotenzijos ir bradikardijos epizodai spinalinės anestezijos metu yra sunkiai prognozuojami. Anesteziologo tikslas užtikrinti per operaciją audinių aprūpinimą deguonimi ir palaikyti hemodinamiką stabilią, kad pacientas būtų saugus. To galima pasiekti taikant išplėstinę širdies ir kraujagyslių sistemos stebėseną, naudojant invazinius metodus, tokius kaip termodiliucija, atliekant plaučių arterijos kateterizaciją, mažiau invazinius metodus, kaip perstemplinė doplerografija, arba neinvazinius metodus, pvz., IKG [12, 32, 36, 127, 171, 172]. Mūsų tyrimo metu pacientai buvo sąmoningi, jiems buvo atliekama planinė mažoji anorektalinė operacija taikant spinalinę nejautrą. Taigi, įvertinus naudos ir rizikos santykį pacientui, buvo pasirinktas neinvazinis IKG hemodinamikos stebėjimo metodas ir atsižvelgiama į keletą faktorių: saugumą, patogumą, kainą, galimybę pritaikyti, nepriklausymą nuo tyrėjo, operacijos rūšį, anestezijos metodą [32, 123, 127, 171]. IKG metodas turi trūkumų, kurie skirstomi į dvi grupes: 1. Sunku nustatyti signalą dėl paciento judesių, elektros peilio sukeltų trukdžių, širdies ritmo sutrikimų, plaučių ir venų kraujo tūrio pokyčių, kuriuos lemia kvėpavimas, mechaninės ventiliacijos. Pacientų kūno masė, ūgis ir kiti fiziniai faktoriai (pvz., temperatūra ar drėgnumas) gali daryti įtaką elektriniam laidumui tarp elektrodų ir odos [123, 124, 140, 157]. Naujos kartos IKG aparatas (pvz., Niccomo ) yra kokybiškesnis, nes turi integruotą kokybės signalo indikatorių, kuris leidžia atmesti dezinformaciją esamu laiku. 2. Fiziologinės ir patofiziologinės būklės, kuriems esant fizikos modelis negalioja dėl bazinio krūtinės ląstos impedanso pokyčio (nėštumas, nutu- 63

kimas, skystis pleuros ertmėje, ūmus audinių skysčių pokytis, pvz., lėtinis širdies funkcijos nepakankamumas su plaučių edema) arba sergant sunkia aortos vožtuvo liga. Šie trūkumai turi būti apsvarstomi, kai pasirenkamas IKG metodas, pacientams, kuriems reikia nustatyti tikslius hemodinamikos pokyčius [119]. Atliktame tyrime mes išvengėme minėtų būklių, ir pacientai, kuriems IKG metodo taikymas nebūtų tikslus, į tyrimą įtraukti nebuvo. Pati lenktinio peilio ar litotomijos padėtis gali lemti plaučių elastingumo ir krūtinės ląstos tūrio pokyčius, o šie savo ruožtu daryti įtaką IKG absoliučių duomenų tikslumui [9]. Tačiau vertinti ir stebėti parametrų dinamiką šis metodas yra tinkamas. Atlikto tyrimo trūkumas yra tas, kad naudojome vieną centrinės hemodinamikos metodą ir negalėjome patikrinti IKG metodo tikslumo. Tačiau pasirinkti invazinio, auksiniu standartu laikomo PAK termdiliucinio metodo kaip kontrolinio negalėjome dėl potencialios rizikos pacientams [35, 156]. Šis metodas yra invazinis, reikalaujantis atitinkamos priežiūros ir personalo patirties, todėl retai taikomas kasdieninėje klinikinėje praktikoje bei pasirenkamas atsižvelgiant į naudos ir rizikos santykį [35, 36, 172, 173]. Kadangi šio disertacinio darbo tiriamuosius sudarė pacientai, kuriems buvo atliekama planinė mažoji anorektalinė operacija taikant SA mažomis hiperbarinio buvipavakino dozėmis, įvertinus rizikos ir naudos santykį, hemodinamikos pokyčiams stebėti pasirinktas neinvazinis, santykinai pigus, tikslus, tęstinis, nuo tyrėjo nepriklausomas IKG metodas. Atliekant tyrimą nepasitaikė kritinių ūmaus kraujotakos nepakankamumo situacijų, dėl kurių būtų reikėję taikyti gaivinimą, nutraukti operaciją ar keisti paciento padėtį, išskyrus penkis bradikardijos ir arterinės hipotenzijos atvejus, kurie įvyko pacientus pasodinus prieš spinalinę anesteziją. Pastarieji pacientai buvo gydyti pagal tyrimo protokolą bei į tolesnę analizę neįtraukti. Tačiau tokie hemodinaminiai pokyčiai kaip 50 proc. ŠMT mažėjimas negali būti ignoruojami. Naujausių tyrimų duomenimis, sumažėjusi širdies funkcija bei žemas ŠI siejamas su demencijos vystymusi ir smegenų ląstelių senėjimu [174 177]. Todėl svarbu žinoti pradinių rodiklių ribą, kai pacientą pavojinga guldyti į lenktinio peilio padėtį dėl galimo ŠMT sumažėjimo žemiau 3 l/min, nes tai gali sukelti pokyčius organizme [9, 23]. Remdamiesi mūsų tyrimo rezultatais, dėl trumpos tyrimo trukmės ir trumpalaikio pacientų stebėjimo, negalime nuspėti tolimųjų išeičių, kurias lemtų hemodinamikos pokyčiai lenktinio peilio padėtyje. Ir vis dėl to, staigiai, grėsmingai sumažėjęs ŠMT, nors ir trumpam, reikalauja detalesnio pacientų stebėjimo perioperaciniu laikotarpiu. 64

IŠVADOS 1. Remiantis impedanso kardiografijos duomenimis, santykinai sveikus pacientus (ASA 1 2 klasė) mažųjų anorektalinių operacijų metu, taikant spinalinę nejautrą mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis, paguldžius į lenktinio peilio padėtį, statistiškai reikšmingai sumažėjo širdies minutinis tūris, širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas ir kaip kompensacinė reakcija padidėjo sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, o vidurinis arterinis kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis išliko nepakitę; litotomijos padėtyje visi impedanso kardiografijos parametrai laiko atžvilgiu statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lyginant atskirų grupių hemodinamikos parametrus, širdies minutinis tūris, sistolinis tūris, širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas statistiškai reikšmingai buvo mažesni, o sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas buvo didesnis lenktinio peilio padėtyje. 2. Remiantis impedanso kardiografijos duomenimis, ASA 3 klasės pacientus su kardiovaskuline patologija mažųjų anorektalinių operacijų metu, taikant spinalinę nejautrą mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis, paguldžius į lenktinio peilio padėtį, reikšmingai sumažėjo širdies minutinis tūris (50 proc.), širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas ir kaip kompensacinė reakcija padidėjo sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, o vidurinis arterinis kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis išliko nepakitę; litotomijos padėtyje šie impedanso kardiografijos parametrai išliko nepakitę. Lyginant atskirų grupių hemodinamikos parametrus, širdies minutinis tūris, sistolinis tūris, širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas buvo 50 proc. mažesni, o sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas atitinkamai didesnis lenktinio peilio padėtyje. 3. Naudodami impedanso kardiografiją širdies minutiniam tūriui matuoti nustatėme, kad pacientams, įvertintiems ASA 3 klase dėl kardiovaskulinės patologijos, širdies minutinis tūris sumažės iki kritinės < 3,0 l/min. ribos, jei operacijos metu jie bus paguldyti į lenktinio peilio padėtį, kai pradinis širdies minutinis tūris yra mažesnis negu 5,94 l/min. 4. Pacientams su gretutine kardiovaskuline patologija (sunkiai koreguojama arterine hipertenzija, išreikšta išemine širdies liga) mažųjų anorektalinių operacijų metu, taikant spinalinę nejautrą mažomis vietinių anestetikų dozėmis, rekomenduojama litotomijos padėtis, kuri daro mažesnę įtaką hemodinamikos parametrams 65

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS Paciento kūno padėtis yra svarbus veiksnys, darantis įtaką kraujotakos pokyčiams, kai atliekama planinė mažoji anorektalinė operacija, taikant spinalinę anesteziją mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis. Todėl, remiantis Helsinkio deklaracija, siekiant 100 proc. saugios anestezijos, yra svarbu parinkti mažiausiai įtakos kraujotakai turinčią padėtį operacijos ir anestezijos metu. Taigi, atsižvelgiant į disertacijos rezultatus, kad vyresnio amžiaus pacientams su lydinčiąja patologija, ypač širdies ir kraujagyslių ligomis, nuolat vartojantiems kardiovaskulinę sistemą veikiančius medikamentus, širdies minutinis tūris, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, širdies ir sistolinio tūrio indeksai, išlieka pastovūs ar kinta nežymiai litotomijos padėtyje, šiuos pacientus anorektalinės operacijos metu rekomenduojama guldyti į litotomijos padėtį. 66

LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, Stift A: The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012, 27(2):215-220. 2. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, Huber PJ,Jr: Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000, 93(5):1225-1230. 3. Atkinson CJ, Turney BW, Noble JG, Reynard JM, Stoneham MD: Supine Vs Prone Percutaneous Nephrolithotomy: an Anaesthetist's View. BJU Int 2011, 108(3):306-308. 4. Erdmann AG: Concise anatomy for anaesthesia. Cambridge University Press; 2001. 5. Gudaityte J, Marchertiene I, Karbonskiene A, Saladzinskas Z, Tamelis A, Toker I, Pavalkis D: Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double-blinded, randomized, controlled study. J Clin Anesth 2009, 21(7):474-481. 6. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Colnaghi E, Casaletti E, Cedrati V, Torri G: Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(3):214-219. 7. Di Cianni S, Rossi M, Casati A: Spinal anesthesia: an evergreen technique. Acta Bio Medica Atenei Parmensis 2008, 79(1):9-17. 8. Donati A, Mercuri G, Iuorio S, Sinkovetz L, Scarcella M, Trabucchi C, Pelaia P, Pietropaoli P: Haemodynamic modifications after unilateral subarachnoid anaesthesia evaluated with transthoracic echocardiography. Minerva Anestesiol 2005, 71(3):75-81. 9. Edgcombe H, Carter K, Yarrow S: Anaesthesia in the prone position. British Journal of Anaesthesia 2008, 100(2):165-183. 10. Salinas F: Chapter 68 Spinal Anesthesia. In Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia (Second Edition). Edited by Fishman, Honorio T. Benzon Srinivasa N. Raja Robert E. Molloy Spencer S. Liu Scott M. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005:566-574. 11. Salinas FV, Sueda LA, Liu SS: Physiology of spinal anaesthesia and practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003, 17(3):289-303. 12. Pinsky MR: Functional Hemodynamic Monitoring. Crit Care Clin 2015, 31(1):89-111. 13. Vincent J, Rhodes A, Perel A, Martin GS, Della Rocca G, Vallet B, Pinsky MR, Hofer CK, Teboul J, de Boode W: Clinical review: 67

Update on hemodynamic monitoring-a consensus of 16. Crit Care 2011, 15(4): 229. 14. World Health Organization: World report on ageing and health: World Health Organization; 2015. 15. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS: Surgical Risk Factors, Morbidity, and Mortality in Elderly Patients. J Am Coll Surg 2006, 203(6):865-877. 16. Levine WC, Mehta V, Landesberg G: Anesthesia for the elderly: selected topics. Curr Opin Anaesthesiol 2006, 19(3):320-324. 17. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010, 27(7):592-597. 18. Mathis MR, Naughton NN, Shanks AM, Freundlich RE, Pannucci CJ, Chu Y, Haus J, Morris M, Kheterpal S: Patient selection for day caseeligible surgery: identifying those at high risk for major complications. Anesthesiology 2013, 119(6):1310-1321. 19. National Guideline Clearinghouse (NGC): Evidence-based patient safety advisory: patient selection and procedures in ambulatory surgery. 20. Schmittner MD, Dieterich S, Gebhardt V, Weiss C, Burmeister MA, Bussen DG, Viergutz T: Randomised clinical trial of pilonidal sinus operations performed in the prone position under spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine 0.5 % versus total intravenous anaesthesia. Int J Colorectal Dis 2013, 28(6):873-880. 21. Schmittner MD, Urban N, Janke A, Weiss C, Bussen DG, Burmeister MA, Beck GC: Influence of the pre-operative time in upright sitting position and the needle type on the incidence of post-dural puncture headache (PDPH) in patients receiving a spinal saddle block for anorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2011, 26(1):97-102. 22. Schmittner MD, Terboven T, Dluzak M, Janke A, Limmer ME, Weiss C, Bussen DG, Burmeister MA, Beck GC: High incidence of postdural puncture headache in patients with spinal saddle block induced with Quincke needles for anorectal surgery: a randomised clinical trial. Int J Colorectal Dis 2010, 25(6):775-781. 23. Backofen J, Schauble J: Hemodynamic changes with prone positioningnduring general anesthesia [abstract]. 1985; 64:194-194. 24. Brown ZE, Görges M, Cooke E, Malherbe S, Dumont GA, Ansermino JM: Changes in cardiac index and blood pressure on positioning children prone for scoliosis surgery. Anaesthesia 2013, 68(7):742-746. 25. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmood R, Ghanayem A, Kleinman B, Jacobs W: Effect of prone positioning systems 68

on hemodynamic and cardiac function during lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine (Phila Pa 1976) 2006, 31(12):1388-93; discussion 1394. 26. Hatada T, Kusunoki M, Sakiyama T, Sakanoue Y, Yamamura T, Okutani R, Kono K, Ishida H, Utsunomiya J: Hemodynamics in the prone jackknife position during surgery. The American Journal of Surgery 1991, 162(1):55-58. 27. Ozkose Z, Ercan B, Ünal Y, Yardim S, Kaymaz M, Dogulu F, Pasaoglu A: Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. J Neurosurg Anesthesiol 2001, 13(4):296-302. 28. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE: Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia 2006, 61(2):138-141. 29. Toyota S, Amaki Y: Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal echocardiography. J Clin Anesth 1998, 10(1):32-35. 30. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A: The effect of four different surgical prone positions on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anaesthesia 1996, 51(9):819-822. 31. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H: Hemodynamic effect of the prone position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991, 35(8):741-744. 32. Peyton PJ, Chong SW: Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care: a meta-analysis of accuracy and precision. Anesthesiology 2010, 113(5):1220-1235. 33. Jakovljevic DG, Trenell MI, MacGowan GA: Bioimpedance and bioreactance methods for monitoring cardiac output. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2014, 28(4):381-394. 34. Cheung H, Dong Q, Dong R, Yu B: Correlation of cardiac output measured by non-invasive continuous cardiac output monitoring (NICOM) and thermodilution in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Journal of anesthesia 2014, :1-5. 35. Vincent J: The pulmonary artery catheter. J Clin Monit Comput 2012, 26(5):341-345. 36. Vincent J, Pelosi P, Pearse R, Payen D, Perel A, Hoeft A, Romagnoli S, Ranieri VM, Ichai C, Forget P: Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12. Crit Care 2015, 19:224. 69

37. Johanson JF, Sonnenberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. Gastroenterology 1990, 98(380):6. 38. Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD: What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders. World J Gastroenterol 2009, 15(26):3201-3209. 39. Foxx-Orenstein AE, Umar SB, Crowell MD: Common Anorectal Disorders. Gastroenterology & Hepatology 2014, 10(5):295. 40. Sanchez C, Chinn BT: Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2011, 24(1):5-13. 41. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty JL, Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons: Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum 2011, 54(9):1059-1064. 42. Lacy BE, Weiser K: Common anorectal disorders: Diagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep 2009, 11(5):413-419. 43. Madalinski MH: Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011, 2(2):9-16. 44. Oh C, Divino CM, Steinhagen RM: Anal fissure. Diseases of the colon & rectum 1995, 38(4):378-382. 45. Van Outryve M: Physiopathology of the anal fissure. Acta Chir Belg 2006, 106(5):517. 46. Mapel D, Schum M, Von Worley A: The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterology 2014, 14(1):129. 47. Zaghiyan KN, Fleshner P: Anal fissure. Clin Colon Rectal Surg 2011, 24(1):22-30. 48. Hyman N: Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Diseases of the colon & rectum 2004, 47(1):35-38. 49. Lewis TH, Corman ML, Prager ED, Robertson WG: Long-term results of open and closed sphincterotomy for anal fissure. Diseases of the Colon & Rectum 1988, 31(5):368-371. 50. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012, 2. 51. Bach HH, Wang N, Eberhardt JM: Common Anorectal Disorders for the Intensive Care Physician. Journal of Intensive Care Medicine 2014, 29(6):334-341. 52. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ: Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn disease. Ann Intern Med 2001, 135(10):906-918. 70

53. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB: Perianal abscesses and fistulas. Diseases of the colon & rectum 1984, 27(9):593-597. 54. Nelson R: Anorectal abscess fistula: what do we know? Surg Clin North Am 2002, 82(6):1139-1151. 55. Abcarian H: Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg 2011, 24(1):14-21. 56. Malik AI, Nelson RL: Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Disease 2008, 10(5):420-430. 57. Khanna A, Rombeau JL: Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2011, 24(1):46-53. 58. Hull TL, Wu J: Pilonidal disease. Surg Clin North Am 2002, 82(6): 1169-1185. 59. Søndenaa K, Andersen E, Nesvik I, Søreide J: Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995, 10(1):39-42. 60. Humphries AE, Duncan JE: Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am 2010, 90(1):113-124. 61. Oncel M, Kurt N, Kement M, Colak E, Eser M, Uzun H: Excision and marsupialization versus sinus excision for the treatment of limited chronic pilonidal disease: a prospective, randomized trial. Techniques in coloproctology 2002, 6(3):165-169. 62. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Marniga G, Mazzeo P, Brandara F, Maria G: Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol 2009, 15(16):1921-1928. 63. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ: Cancer Statistics, 2009. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2009, 59(4):225-249. 64. White PF, White LM, Monk T, Jakobsson J, Raeder J, Mulroy MF, Bertini L, Torri G, Solca M, Pittoni G, Bettelli G: Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 2012, 114(6):1190-1215. 65. Warner MA, Shields SE, Chute CG: Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993, 270(12):1437-1441. 66. Wu SD, Yilmaz M, Tamul PC, Meeks JJ, Nadler RB: Awake Endotracheal Intubation and Prone Patient Self-Positioning: Anesthetic and Positioning Considerations During Percutaneous Nephrolithotomy in Obese Patients. J Endourol 2009, 23(10):1599-1602. 67. Molyneux M, Griffith N: An overview of anaesthesia and patient selection for day surgery. Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2007, 8(3):116-121. 71

68. Schmittner MD, Schreiber H, Janke A, Weiss C, Blunk J, Bussen DG, Luecke T: Randomized clinical trial of perianal surgery performed under spinal saddle block versus total intravenous anaesthesia. Br J Surg 2010, 97(1):12-20. 69. Gudaitytė J, Marchertienė I, Pavalkis D: Anesthesia for ambulatory anorectal surgery. Medicina (Kaunas) 2004, 40(2):101-111. 70. D O'Donnell B, Iohom G: Regional anesthesia techniques for ambulatory orthopedic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 2008, 21(6):723-728. 71. Liu SS, Gordon MA, Shaw PM, Wilfred S, Shetty T, Yadeau JT: A prospective clinical registry of ultrasound-guided regional anesthesia for ambulatory shoulder surgery. Anesth Analg 2010, 111(3):617-623. 72. Urmey WF: Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003, 17(3):335-346. 73. Brattwall M, Warren-Stomberg M, Jakobsson J: Outcomes, Measures and Recovery After Ambulatory Surgery and Anaesthesia: A review. Current Anesthesiology Reports 2013, :1-8. 74. Ye F, Feng YX, Lin JJ: A ropivacaine-lidocaine combination for caudal blockade in haemorrhoidectomy. J Int Med Res 2007, 35(3):307-313. 75. Korhonen AM: Use of spinal anaesthesia in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2006, 19(6):612-616. 76. Bailey HR, Snyder MJ: Ambulatory anorectal surgery: Springer; 1999. 77. Urman RD, Desai SP: History of anesthesia for ambulatory surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2012, 25(6):641-647. 78. Weiler N, Latorre F, Eberle B, Goedecke R, Heinrichs W: Respiratory mechanics, gastric insufflation pressure, and air leakage of the laryngeal mask airway. Anesthesia & Analgesia 1997, 84(5):1025-1028. 79. Wittmann P, Wittmann F: Laryngeal mask and gastric dilatation. Anaesthesia 1991, 46(12):1083-1083. 80. Nakasuji M, Suh SH, Nomura M, Nakamura M, Imanaka N, Tanaka M, Nakasuji K: Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance. J Clin Anesth 2012, 24(3):201-206. 81. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R: Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology 1992, 76(6):906-916. 82. O'Donohoe PB, Pandit JJ: Physiology and pharmacology of spinal and epidural anaesthesia. Surgery (Oxford) 2012, 30(7):317-319. 72

83. Asehnoune K, Larousse E, Tadie JM, Minville V, Droupy S, Benhamou D: Small-dose bupivacaine-sufentanil prevents cardiac output modifications after spinal anesthesia. Anesth Analg 2005, 101(5):1512-1515. 84. Imbelloni LE: Spinal hemianesthesia: Unilateral and posterior. Anesthesia, Essays and Researches 2014, 8(3):270. 85. Salinas FV, Liu SS: Spinal anaesthesia: local anaesthetics and adjuncts in the ambulatory setting. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2002, 16(2):195-210. 86. Ghaleb A: Postdural puncture headache. Anesthesiol Res Pract 2010, 2010:10.1155/2010/102967. Epub 2010 Aug 11. 87. Gaiser R: Postdural puncture headache. Curr Opin Anaesthesiol 2006, 19(3):249-253. 88. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Giron G: Spinal anesthesia in outpatient knee surgery: 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle. Anesthesia & Analgesia 1995, 81(1):73-79. 89. Jaitly VK, Millns JP: Postdural puncture headache. Anaesthesia 1998, 53(4):410-411. 90. Kim JH, Song SY, Kim BJ: Predicting the difficulty in performing a neuraxial blockade. Korean journal of anesthesiology 2011, 61(5):377-381. 91. de Oliveira Filho G, Gomes H, Da Fonseca M, Hoffman J, Pederneiras S, Garcia J: Predictors of successful neuraxial block: a prospective study. Eur J Anaesthesiol 2002, 19(06):447-451. 92. Arevalo Rodriguez I, Muñoz L, Arevalo JJ, Ciapponi A, Roqué i Figuls M: Needle gauge and tip designs for preventing post dural puncture headache (PDPH). The Cochrane Library 2013,. 93. Candido KD, Stevens RA: Post-dural puncture headache: pathophysiology, prevention and treatment. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003, 17(3):451-469. 94. Wong J, Marshall S, Chung F, Sinclair D, Song D, Tong D: Spainal anesthesia improves the early recovery profile of patients undergoing ambulatory knee arthroscopy. Canadian journal of anaesthesia 2001, 48(4):369-374. 95. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL: A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a metaanalysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005, 101(6): 1634-1642. 96. Imbelloni L, Gouveia M, Vieira E, Cordeiro J: Selective sensory spinal anaesthesia with hypobaric lidocaine for anorectal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2008, 52(10):1327-1330. 73

97. Bachmann M, Pere P, Kairaluoma P, Rosenberg PH, Kallio H: Randomised comparison of hyperbaric articaine and hyperbaric low-dose bupivacaine along with fentanyl in spinal anaesthesia for day-case inguinal herniorrhaphy. Eur J Anaesthesiol 2012, 29(1):22-27. 98. Schmittner MD, Janke A, Weiss C, Beck GC, Bussen DG: Practicability and patients' subjective experiences of low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric bupivacaine for transanal surgery. Int J Colorectal Dis 2009, 24(7):827-836. 99. Mulroy MF, McDonald SB: Regional anesthesia for outpatient surgery. Anesthesiol Clin North America 2003, 21(2):289-303. 100. Honca M, Dereli N, Kose EA, Honca T, Kutuk S, Unal SS, Horasanli E: Low-dose levobupivacaine plus fentanyl combination for spinal anesthesia in anorectal surgery. Rev Bras Anestesiol 2015, 65(6):461-465. 101. Kazak Z, Ekmekci P, Kazbek K: Hyperbaric levobupivacaine in anal surgery. Anaesthesist 2010, 59(8):709-713. 102. Luck JF, Fettes PD, Wildsmith JA: Spinal anaesthesia for elective surgery: a comparison of hyperbaric solutions of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine. Br J Anaesth 2008, 101(5):705-710. 103. Lairez O, Ferré F, Portet N, Marty P, Delmas C, Cognet T, Kurrek M, Carrié D, Fourcade O, Minville V: Cardiovascular effects of low-dose spinal anaesthesia as a function of age: An observational study using echocardiography. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2015, 34(5):271-276. 104. Ulker B, Erbay RH, Serin S, Sungurtekin H: Comparison of spinal, low-dose spinal and epidural anesthesia with ropivacaine plus fentanyl for transurethral surgical procedures. Kaohsiung J Med Sci 2010, 26(4):167-174. 105. Erdem E, Sungurtekin H, Sungurtekin U, Tetik C, Özden A: Comparison of local and spinal anesthesia techniques in inguinal hernia repair. Ambul Surg 2003, 10(3):128-132. 106. Naja Z, El-Rajab M, Al-Tannir M, Ziade F, Zbibo R, Oweidat M, Lönnqvist P: Nerve stimulator guided pudendal nerve blockversus general anesthesia for hemorrhoidectomy. Canadian Journal of Anesthesia 2006, 53(6):579-585. 107. Beckett AE: Are we doing enough to prevent patient injury caused by positioning for surgery? The Journal of Perioperative practice 2010, 20(1):26. 108. Pump B, Talleruphuus U, Christensen NJ, Warberg J, Norsk P: Effects of supine, prone, and lateral positions on cardiovascular and renal 74

variables in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002, 283(1):R174-80. 109. Kwee MM, Ho Y, Rozen WM: The Prone Position During Surgery and its Complications: A Systematic Review and Evidence-Based Guidelines. Int Surg 2015, 100(2):292-303. 110. Akhavan A, Gainsburg DM, Stock JA: Complications Associated With Patient Positioning in Urologic Surgery. Urology 2010, 76(6): 1309-1316. 111. Andersen JDH, Baake G, Wiis JT, Olsen KS: Effect of head rotation during surgery in the prone position on regional cerebral oxygen saturation A prospective controlled study. Eur J Anaesthesiol 2014, 31(2):98-103. 112. Kamel I, Barnette R: Positioning patients for spine surgery: Avoiding uncommon position-related complications. World journal of orthopedics 2014, 5(4):425. 113. Galimberti G, Berlot G, Muchada R, Gullo A: Haemodynamic changes during surgery in the knee-elbow position: a transoesophageal echo Doppler study. Anaesthesia 1998, 53(S2):12-14. 114. Tabara Y, Tachibana-Iimori R, Yamamoto M, Abe M, Kondo I, Miki T, Kohara K: Hypotension associated with prone body position: a possible overlooked postural hypotension. Hypertension research 2005, 28(9):741. 115. Neira VM, Gardin L, Ryan G, Jarvis J, Roy D, Splinter W: A transesophageal echocardiography examination clarifies the cause of cardiovascular collapse during scoliosis surgery in a child. Can J Anesth 2011, 58(5):451-455. 116. Poon K, Wu K, Chen C, Fung S, Lau AW, Huang C, Wu RS: Hemodynamic changes during spinal surgery in the prone Ppsition. Acta Anaesthesiologica Taiwanica 2008, 46(2):57-60. 117. DePasse JM, Palumbo MA, Haque M, Eberson CP, Daniels AH: Complications associated with prone positioning in elective spinal surgery. World journal of orthopedics 2015, 6(3):351. 118. Deniz MN, Erakgün A, Sertöz N, Yılmaz SG, Ateş H, Erhan E: The effect of head rotation on intraocular pressure in prone position: a randomized trial. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition) 2013, 63(2):209-212. 119. Fellahi J, Fischer M: Electrical bioimpedance cardiography: an old technology with new hopes for the future. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014, 28(3):755-760. 120. Mathews L, Singh RK: Cardiac output monitoring. Ann Card Anaesth 2008, 11(1):56-68. 75

121. Naik BI, Durieux ME: Hemodynamic monitoring devices: Putting it all together. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2014, 28(4):477-488. 122. Braždžionytė J, Macas A, Žaliūnas R: Evaluation of intra-aortic balloon counterpulsation impact on stroke volume using a noninvasive technique: impedance cardiography. Electronics & Electrical Engineering 2007, (79). 123. Lorne E, Mahjoub Y, Diouf M, Sleghem J, Buchalet C, Guinot PG, Petiot S, Kessavane A, Dehedin B, Dupont H: Accuracy of impedance cardiography for evaluating trends in cardiac output: a comparison with oesophageal Doppler. Br J Anaesth 2014, 113(4):596-602. 124. Critchley LA, Lee A, Ho AM: A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output. Anesth Analg 2010, 111(5):1180-1192. 125. Shih P, Hung Y, Chen Y, Tsai H, Chen C, Huang C: Agreement of cardiac output measurement between pulse contour analysis and thermodilution in various body positions: a porcine study. J Surg Res 2013, 181(2):315-322. 126. Cybulski G: Clinical and physiological applications of impedance cardiography ambulatory monitoring. In ambulatory impedance cardiography. Springer; 2011:73-98. 127. Conway DH, Hussain OA, Gall I: A comparison of noninvasive bioreactance with oesophageal Doppler estimation of stroke volume during open abdominal surgery: an observational study. Eur J Anaesthesiol 2013, 30(8):501-508. 128. Jones TW, Houghton D, Cassidy S, MacGowan GA, Trenell MI, Jakovljevic DG: Bioreactance is a reliable method for estimating cardiac output at rest and during exercise. Br J Anaesth 2015,. 129. Soliman DE, Maslow AD, Bokesch PM, Strafford M, Karlin L, Rhodes J, Marx GR: Transoesophageal echocardiography during scoliosis repair: comparison with CVP monitoring. Can J Anaesth 1998, 45(10):925-932. 130. Odenstedt H, Aneman A, Oi Y, Svensson M, Stenqvist O, Lundin S: Descending aortic blood flow and cardiac output: a clinical and experimental study of continuous oesophageal echo-doppler flowmetry. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45(2):180-187. 131. Alian AA, Shelley KH: Photoplethysmography. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2014, 28(4):395-406. 132. Allen J: Photoplethysmography and its application in clinical physiological measurement. Physiol Meas 2007, 28(3):R1. 76

133. Bubenek-Turconi SI, Craciun M, Miclea I, Perel A: Noninvasive continuous cardiac output by the Nexfin before and after preloadmodifying maneuvers: a comparison with intermittent thermodilution cardiac output. Anesth Analg 2013, 117(2):366-372. 134. Joosten A, Huynh T, Suehiro K, Canales C, Cannesson M, Rinehart J: Goal-Directed fluid therapy with closed-loop assistance during moderate risk surgery using noninvasive cardiac output monitoring: A pilot study. British Journal of Anaesthesia 2015,. 135. Maass SWMC, Roekaerts PMHJ, Lancé MD: Cardiac output measurement by bioimpedance and noninvasive pulse contour analysis compared with the continuous pulmonary artery thermodilution technique. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014, 28(3):534-539. 136. Sen A, Miller J, Wilkie H, Moyer M, Lewandowski C, Nowak R: Continuous hemodynamic monitoring in acute stroke: an exploratory analysis. Western Journal of Emergency Medicine 2014, 15(4):345. 137. Stens J, Oeben J, Van Dusseldorp AA, Boer C: Non-invasive measurements of pulse pressure variation and stroke volume variation in anesthetized patients using the Nexfin blood pressure monitor. J Clin Monit Comput 2015, :1-8. 138. Cybulski GP: Dynamic impedance cardiography-the system and its applications: Polish Society of Medical Physics; 2005. 139. Palmers P, Vidts W, Ameloot K, Cordemans C, Van Regenmortel N, De Laet I, Schoonheydt K, Dits H, Eichhorn V, Reuter D: Assessment of three minimally invasive continuous cardiac output measurement methods in critically ill patients and a review of the literature. Anaesthesiology intensive therapy 2012, 44(4):213-224. 140. Lee AJ, Cohn JH, Ranasinghe JS: Cardiac output assessed by invasive and minimally invasive techniques. Anesthesiol Res Pract 2011, 2011: 475151. 141. Hofer CK, Cecconi M, Marx G, della Rocca G: Minimally invasive haemodynamic monitoring. European Journal of Anaesthesiology (EJA) 2009, 26(12):996-1002. 142. Kubicek WG, Karnegis JN, Patterson RP, Witsoe DA, Mattson RH: Development and evaluation of an impedance cardiac output system. Aerosp Med 1966, 37(12):1208-1212. 143. Sramek B: Technical and clinical aspects of the electrical bioimpedance (EB) and the thoracic electrical bioimpedance (TEB) Measurements. Thoracic impedance measurements in clinical cardiology. Ed. Winter U.et al.new York 1994, :34-44. 77

144. Bernstein DP: A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance: theory and rationale. Crit Care Med 1986, 14(10):904-909. 145. Sodolski T, Kutarski A: Impedance cardiography: A valuable method of evaluating haemodynamic parameters. Cardiology journal 2007, 14(2):115. 146. Bernstein D, Lemmens H: Stroke volume equation for impedance cardiography. Medical and Biological Engineering and Computing 2005, 43(4):443-450. 147. Osypka MJ, Bernstein DP: Electrophysiologic principles and theory of stroke volume determination by thoracic electrical bioimpedance. AACN Advanced Critical Care 1999, 10(3):385-399. 148. Cybulski G, Strasz A, Niewiadomski W, Gąsiorowska A: Impedance cardiography: recent advancements. Cardiology journal 2012, 19(5): 550-556. 149. Kaszuba E, Scheel S, Odeberg H, Halling A: Comparing impedance cardiography and echocardiography in the assessment of reduced left ventricular systolic function. BMC Res Notes 2013, 6:114-0500-6-114. 150. Faini A, Omboni S, Tifrea M, Bubenek S, Lazar O, Parati G: Cardiac index assessment: Validation of a new non-invasive very low current thoracic bioimpedance device by thermodilution. Blood Press 2014, 23(2):102-108. 151. Van De Water, Joseph M, Miller TW, Vogel RL, Mount BE, Dalton ML: Impedance cardiography: the next vital sign technology? CHEST Journal 2003, 123(6):2028-2033. 152. Koobi T, Turjanmaa VM, Uusitalo AJ: Whole-body impedance cardiography in the measurement of cardiac output. Crit Care Med 1997, 25(5):779-785. 153. Spiess BD, Patel MA, Soltow LO, Wright IH: Comparison of bioimpedance versus thermodilution cardiac output during cardiac surgery: evaluation of a second-generation bioimpedance device. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001, 15(5):567-573. 154. Spinale FG, Reines HD, Crawford FA: Comparison of bioimpedance and thermodilution methods for determining cardiac output: experimental and clinical studies. Ann Thorac Surg 1988, 45(4):421-425. 155. Raaijmakers E, Faes TJ, Scholten RJ, Goovaerts HG, Heethaar RM: A meta-analysis of three decades of validating thoracic impedance cardiography. Crit Care Med 1999, 27(6):1203-1213. 78

156. Critchley LA, Critchley JA: A meta-analysis of studies using bias and precision statistics to compare cardiac output measurement techniques. J Clin Monit Comput 1999, 15(2):85-91. 157. Marik PE, Pendelton JE, Smith R: A comparison of hemodynamic parameters derived from transthoracic electrical bioimpedance with those parameters obtained by thermodilution and ventricular angiography. Crit Care Med 1997, 25(9):1545-1550. 158. Fellahi J, Brossier D, Dechanet F, Fischer M, Saplacan V, Gérard J, Hanouz J: Early goal-directed therapy based on endotracheal bioimpedance cardiography: a prospective, randomized controlled study in coronary surgery. J Clin Monit Comput 2014, :1-8. 159. Miller RD, Pardo M: Basics of anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2011. 160. Liu SS: Drugs for spinal anesthesia: past, present, and future. Reg Anesth Pain Med 1998, 23(4):344-346. 161. Ariyama J, Hayashida M, Sugimoto Y, Imanishi H, To-oyma Y, Kitamura A: Spread of spinal anesthesia in patients having perianal surgery in the jackknife position: effects of baricity of 0.5% bupivacaine and positioning during and after induction of spinal anesthesia. J Clin Anesth 2009, 21(6):408-413. 162. Biais M, Bernard O, Ha JC, Degryse C, Sztark F: Abilities of pulse pressure variations and stroke volume variations to predict fluid responsiveness in prone position during scoliosis surgery. Br J Anaesth 2010, 104(4):407-413. 163. Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, Low PA, Shen W: Vasovagal syncope. Ann Intern Med 2000, 133(9):714-725. 164. Pampal HK, Unal Y, Isik B, Ozkose HZ, Yardim RS: Hemodynamic effects of chest-knee position: comparison of perioperative propofol and sevoflurane anesthesia. Turk J Med Sci 2014, 44(2):317-322. 165. Wu C-, Lee T-, Chan K-, Jeng C-, Cheng Y-: Does targeted pre-load optimisation by stroke volume variation attenuate a reduction in cardiac output in the prone position. Anaesthesia 2012, 67(7):760-764. 166. Miyabe M, Sonoda H, Namiki A: The effect of lithotomy position on arterial blood pressure after spinal anesthesia. Surv Anesthesiol 1996, 40(3):179-179. 167. Ryniak S, Brännstedt S, Blomqvist H: Effects of exaggerated lithotomy position on ventilation and hemodynamics during radical perineal prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1998, 32(3):200-203. 168. Pinsky MR: Why measure cardiac output? Critical care London 2003, 7(2):114-116. 79

169. Anderton JM: The prone position for the surgical patient: a historical review of the principles and hazards. Br J Anaesth 1991, 67(4):452-463. 170. Medow MS, Stewart JM, Sanyal S, Mumtaz A, Sica D, Frishman WH: Pathophysiology, diagnosis, and treatment of orthostatic hypotension and vasovagal syncope. Cardiol Rev 2008, 16(1):4-20. 171. Chamos C, Vele L, Hamilton M, Cecconi M: Less invasive methods of advanced hemodynamic monitoring: principles, devices, and their role in the perioperative hemodynamic optimization. Perioper Med (Lond) 2013, 2(1):19. 172. Perel A: Non-invasive monitoring of oxygen delivery in acutely ill patients: new frontiers. Annals of intensive care 2015, 5(1):1-8. 173. Saugel B, Cecconi M, Wagner JY, Reuter DA: Noninvasive continuous cardiac output monitoring in perioperative and intensive care medicine. Br J Anaesth 2015, 114(4):562-575. 174. Jefferson AL, Himali JJ, Beiser AS, Au R, Massaro JM, Seshadri S, Gona P, Salton CJ, DeCarli C, O'Donnell CJ, Benjamin EJ, Wolf PA, Manning WJ: Cardiac index is associated with brain aging: the Framingham Heart Study. Circulation 2010, 122(7):690-697. 175. Jefferson AL, Beiser AS, Himali JJ, Seshadri S, O'Donnell CJ, Manning WJ, Wolf PA, Au R, Benjamin EJ: Low cardiac index is associated with incident dementia and Alzheimer disease: the Framingham Heart Study. Circulation 2015, 131(15):1333-1339. 176. Biccard BM, Rodseth RN: Utility of clinical risk predictors for preoperative cardiovascular risk prediction. Br J Anaesth 2011, 107(2):133-143. 177. Biccard BM, Rodseth RN: What evidence is there for intraoperative predictors of perioperative cardiac outcomes? A systematic review. Perioper Med (Lond) 2013, 2(1):14-0525-2-14. 80

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS Autorės skelbtų mokslinių darbų sąrašas disertacijos tema 1. Borodičienė, Jurgita; Gudaitytė, Jūratė; Macas, Andrius. Lithotomy versus jack-knife position on haemodynamic parameters assessed by impedance cardiography during anorectal surgery under low dose spinal anaesthesia: a randomized controlled trial. BMC anesthesiology 2015, vol. 15, no. 1, p. 1-20 (Citav. rod.: 1,38) 2. Borodičienė, Jurgita; Gudaitytė, Jūratė; Macas, Andrius. Nepalankių kraujotakos reakcijų išsivystymo prognozavimas ir paciento kūno padėties įtaka širdies minutiniam tūriui mažųjų anorektalinių operacijų metu. Sveikatos mokslai. 2016, t., 26, Nr. 2, p. 34-40. 3. Borodičienė, Jurgita; Gudaitytė, Jūratė. Impedanso kardiografijos pokyčiai pacientams, operuojamiems dėl anorektalinės patologijos mažos vietinių anestetikų dozės spinalinėje anestezijoje litotomijos arba lenktinio peilio padėtyje. VIII nacionalinė doktorantų mokslinė konferencija Mokslas sveikatai : konferencijos pranešimų tezės. 2015 m. balandžio 10 d., Kaunas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. 2015 p. 50-51. 4. Borodičienė, Jurgita; Gudaitytė, Jūratė; Gerulytė, Indrė; Macas, Andrius. Influence of body position on hemodynamic parameters assessed by impedance cardiography during anorectal surgery under low dose spinal anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology : Euroanaesthesia 2014. Stockholm, Sweden, May 31-June 3, 2014 vol. 31, suppl. 52, p. 48. 5. Borodičienė, Jurgita; Gudaitytė, Jūratė; Zavackienė, Asta. Impedance cardiography of low dose spinal hyperbaric bupivacaine. Acta medica Lituanica 2012, vol. 19, no. 3, p. 374. 6. Gudaitytė, Jūratė; Borodičienė, Jurgita; Zavackienė, Asta. Haemodynamic effects of low dose spinal hyperbaric bupivacaine for anorectal surgery in lithotomy or jack knife position, assessed by impedance cardiography. European journal of anaesthesiology EJA: Euroanaesthesia 2011: The European Anaesthesiology Congress : Amsterdam, The Netherlands, June 11-14, 2011, vol. 28, suppl. 48, June, p. 116. 81

PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI 82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

SUMMARY Introduction According to the Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology and the requirements for ambulatory surgery, we must achieve the 100% safety. To reach this, comprehensive knowledge on anaesthetic methods as well as on physiological changes of the perioperative period is essential. The changes in cardiovascular physiology associated with ageing and reduced cardiovascular reserve may predispose elderly patients to haemodynamic instability during anaesthesia. Adults older than 65 years account for a disproportionately large fraction of all surgical procedures performed in the United States and 50% of them are estimated to have a surgical procedure. Advanced age is a risk factor for perioperative mortality, but preoperative co-morbidity and invasiveness of surgical procedure are other important predictors of mortality in this age group. The American Society of Anaesthesiologists (ASA) Physical Status score, indicating severe systemic disease, is an established predictor of adverse outcomes after surgery in patients of all ages but does not specify age as a factor. The patient position required for surgery affects the cardiac function and haemodynamic parameters. The placement into a prone position can cause significant physiological cardiovascular and respiratory effects: a decrease in the arterial blood pressure, changes in heart rate (HR), cardiac index (CI) and cardiac output (CO), particularly in cases of advanced age, and cardiovascular diseases. A number of different patient s positions can be used for anorectal surgery. Minor anorectal procedures, like haemorrhoidectomy, excision of the anorectal fistula, etc. are usually performed in the prone (jack-knife) or lithotomy position. As the prone position is required to provide a better surgical access to some anorectal operations, predictable changes in physiology as well as a number of complications may occur: injuries of central and peripheral nervous system, injuries due to arterial and venous occlusion, ophthalmic injuries and pressure injuries. The placement into a prone position can cause significant physiological cardiovascular and respiratory effects: a decrease in the arterial blood pressure, changes in HR, CI, CO and other parameters, particularly in cases of the advanced age, cardiovascular diseases and other co-morbidities. The number of studies investigating haemodynamic changes in the prone position is limited and even more limited concerning lithotomy position. 98

A number of different methods of anaesthesia may be used for minor anorectal surgery. Spinal anaesthesia is usually used for anorectal surgery, i.e. of haemorrhoids, fistulas, etc. The main complications of this anaesthetic technique are intraoperative hypotension and bradycardia, which may lead to cerebrovascular or myocardial ischaemia or infarction. Cardiovascular instability should be avoided for high-risk elderly patients, including those with known cardiac disease. According to the studies, spinal anaesthesia with a low dose of hyperbaric local anaesthetic is superior to general anaesthesia for colorectal procedures in terms of postoperative analgesic consumption, recovery time, avoidance of cognitive dysfunction, reduction of arterial hypotension, the rate of postoperative complications and patient satisfaction. A standardized selective spinal anaesthesia with a low dose of hyperbaric bupivacaine for anorectal surgery produces a sufficient level of sensory and motor block and the quality of anaesthesia with a shorter duration and faster recovery, than the general anaesthesia or the conventional dose spinal anaesthesia. Aim of the study The aim of this study was to obtain new scientific knowledge about the impedance cardiography changes, which would allow to predict development of adverse haemodynamic reactions during anorectal surgery in lithotomy or jack-knife position under low dose hyperbaric bupivacaine spinal anaesthesia. Scientific hypothesis It is likely that by measuring haemodynamic changes using impedance cardiography and proper assessment of the results obtained before surgery, it is possible to select the optimal patient's body position during anorectal surgery to prevent development of adverse haemodynamic reactions perioperatively. Objectives of the study 1. To evaluate the influence of patient s position on haemodynamic parameters assessed by impedance cardiography during anorectal surgery in lithotomy or jack-knife position under low dose spinal hyperbaric bupivacaine anaesthesia in low risk patients, who were assigned to ASA 1 2 physical status class and to compare changes of impedance cardiography parameters between and inside groups over time. 2. To evaluate the influence of patient s position on haemodynamic parameters assessed by impedance cardiography during anorectal surgery in lithotomy or jack-knife position under low dose spinal hyperbaric 99

bupivacaine anaesthesia in patients with cardiovascular diseases: arterial hypertension and ischaemic heart disease, who were assigned to ASA physical status 3 or higher and to compare changes of impedance cardiography parameters between and inside groups over time. 3. To determine the limit of baseline cardiac output assessed by impedance cardiography, which allows predicting development of adverse haemodynamic reactions influenced by changes of patient s position during anorectal surgery under spinal anaesthesia with low dose hyperbaric bupivacaine for patients with cardiovascular diseases: arterial hypertension and ischaemic heart disease (ASA 3) and who are under treatment with angiotensin converting enzyme inhibitor or/and betaadrenergic blocking agents. 4. To prepare practical recommendations for selection of optimal patient position producing minimal cardiovascular effects for patients with cardiovascular diseases (ASA 3). Scientific novelty of the study Minor anorectal surgery is one of the most common fields of ambulatory surgery. Therefore, the 100% patient s safety in the operating room must be achieved. Spinal anaesthesia and patient s position could influence the haemodynamic changes during surgery. We started this study aiming to evaluate haemodynamic parameters with a new generation impedance cardiography device. This method of haemodynamic measurement is noninvasive, safe, continuous, independent of specialist, relatively cheap and accurate. Therefore, this method could become a routine method of monitoring clinical signs in the future the same as a blood pressure and electrocardiogram recording. The intermittent thermodilution method using pulmonary artery catheterization called Gold Standard could not be selected due to its invasiveness and the risks to this group of patients. Until now, studies that used non-invasive methods to assess haemodynamic parameters during minor anorectal surgery under low-dose spinal anaesthesia, and analyzed the influence of the patient's body position on haemodynamic changes were not performed. The results of this study will not only assess the haemodynamic parameters in the operating room after changes of patient s position, but also allow predicting development of adverse haemodynamic reactions influenced by patient s position changes during anorectal surgery under spinal anaesthesia with low dose hyperbaric bupivacaine particularly for ASA 3 patients with cardiovascular diseases. 100

Material and methods of the study Patient population After the approval from Local Ethics Committee (Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Committee, ref. n. BE-2-15) and international registration (http://www.clinicaltrials.gov, registration No NCT02115178), followed by a written informed consent, 107 ASA physical status 1 2 and 48 ASA physical status 3 adult patients admitted for elective anorectal surgery, were recruited into this prospective, observational, single centre randomized controlled study. The flow charts of patient s inclusion and randomization are presented in fig. 1 and fig. 2. Fig. 1. Flow chart of relatively healthy patients (ASA 1 2 class) 101

Fig. 2. Flow chart of patient with cardiovascular diseases (ASA 3 class) Exclusion criteria were as follows: contraindications for regional anaesthesia, cardiac arrhythmias, history of severe chest, heart and lung diseases (e.g. chest deformities, pulmonary oedema, pleural and pericardial effusions, intracardiac shunts, failure of aortic valve, foreign bodies (e.g. chest tube)), pregnancy, gross obesity (body mass index (BMI) > 35), chronic treatment with psychotropic and analgesics drugs, patients whose movements on the operating room table, including shivering, could not be controlled, Height < 120 or > 230 centimeters and weight < 30 or > 150 kilograms. 102

Anaesthesia and monitoring After arrival to the operating room, standard monitoring: electrocardiography, pulseoximetry and non-invasive blood pressure, were started before anaesthesia. According to the manufacturer s manual, two pairs of dual sensors (i.e. eight electrodes in total) were placed on both sides of the patient s neck and two pairs on both sides of the chest and connected to the ICG device (Niccomo TM, Medis, Medizinische Messtechnik GmbH, Ilmenau, Germany). The skin was prepared in the way similar to the electrocardiography examination. Current intensity and frequency were 1.5 ma and 86 khz, respectively. The SV values were calculated adjusting them to the patient s gender, height and body weight and excluding distortions and artefacts in the ICG signal. The quality of the signal with the value of quality indicator over 80% was regarded as sufficient for further calculations. The ICG was set to calculate CO by taking the mean value of 16 heart beats. The SV was calculated beat by beat and averaged over the periods of 30 sec. The configuration of the electrodes was not changed and the head was not turned to any side and was kept in a straight line with the body. A dedicated researcher was responsible for monitoring, measurements and data registration. The peripheral intravenous access was established and Ringer s acetate (FreseniusKabi) infusion was initiated. Intravenous fluids were restricted to 5 7 ml/kg/h. perioperatively. No bolus of intravenous fluids to increase preload was administered before anaesthesia. All patients were premedicated with oral 5 mg of diazepam and 100 mg of diclofenac. Spinal anaesthesia was performed in the sitting position with a 27G Tamanho spinal needle (B. Braun, Melsungen, Germany) by using a median approach. After aspiration, 4 mg (0.8 ml) of 0.5% hyperbaric bupivacaine (Marcaine Spinal Heavy; Astra Zeneca, Lund, Sweden) and 10 µg (0.2 ml) of fentanyl were injected over two minutes. After sitting for 10 min, the level of sensory block was tested with the alcohol swab and the level of a motor block was assessed with the Bromage score. The patients were blindly randomized in which position they should be placed by a sealed envelope method before arrival to the OR. The patients were placed into one of the two positions: lithotomy or a prone jack-knife and the surgery was started. Three anaesthesiologists performed a spinal block and positioning of the patients. The patients were sedated with 1 5 mg of intravenous midazolam. In the cases of the failed block, general anaesthesia was induced, and these patients were excluded from the study (flow chart 1). A decrease in systolic BP below 90 mmhg was treated with 5 mg of intravenous (IV) ephedrine and HR < 45 BPM with 0.5 mg of atropine. 103

The following variables were recorded: systolic and diastolic arterial blood pressure, mean arterial pressure, HR, CO, CI, SI, calculated SVR. The parameters were recorded at eight time points: at the time of arrival to OR (baseline), the placement in the sitting position, immediately after and 10 min after the dural puncture, the placement for surgery, start and end of the surgery and the placement to bed. The comparison was based on haemodynamic changes between and inside the groups over time. Anaesthesia and the surgical technique variables: the level of puncture (L2 L3, L3 L4, or L4 L5), the level of sensory (dermatomes) and the motor block (Bromage score 0 3) after 10 min, the type and duration of surgery and anaesthesia in minutes, were recorded. The balanced postoperative analgesia was provided with non-steroidal anti-inflammatory drug 100 mg of oral diclofenac every 12 hours and 50 mg of intramuscular pethidine for rescue analgesia. The patients were treated in the surgical ward after surgery. Statistical analysis The statistical analysis was performed using IBM SPSS statistical software (SPSS v.21.0 for Windows, IBM, Armonk, New York, USA). To determine the required sample size with a power of 80%, cardiac index was considered as the primary efficacy variable. It is believed that the difference of 0.5 l/min/m 2 in the cardiac index between the supine and jack-knife position is of clinical importance. Assuming that the standard deviation of 0.6 l/min/m 2 is obtained from the previous studies, a sample size of 22 patients for detection of the difference of 0.5 l/min/m 2 in a cardiac index with the power of 80% and at α = 0.05 when performing a two tailed test was required in each group. To compensate for possible losses, more patients were recruited in each group. The normality (Kolmogorov Smirnov) test was applied to all data. The Students t test, chi square test and pair wise comparisons were used to compare changes in haemodynamic parameters. The repeated measures analysis of variance (ANOVA) was performed to compare serial changes in haemodynamic parameters between the two groups to determine the time at which a significant difference was found. Mann Whitney U test was used for nonparametric data to compare differrences between two independent groups. Nonparametric repeated measures ANOVA and Friedman tests were performed to compare serial changes in haemodynamic parameters inside the groups. Discriminant analysis was used to determine the limit of baseline cardiac output, which allows predicting development of adverse haemodynamic reactions influenced by changes of patient s position assessed by impedance cardiography. Differences with p < 0.05 were considered statistically significant. 104

Conclusions 1. According to impedance cardiography, the placement of relatively healthy ASA class 1 2 patients into the jack-knife position for minor anorectal surgery under a low-dose spinal anaesthesia produces transitory, but statistically significant reduction of cardiac output, cardiac index and stroke index with the increase of systemic vascular resistance, compared to insignificant changes in the lithotomy position. Heart rate and mean arterial pressure remain stable in both positions. The haemodynamic parameters: cardiac output, cardiac index, stroke index are lower and systemic vascular resistance is higher after placement into jack-knife position compared with after placement into lithotomy position. 2. According to impedance cardiography, the placement of patients with cardiovascular diseases (ASA class 3) into the jack-knife position for minor anorectal surgery under a low-dose spinal anaesthesia leads to statistically significant reduction of cardiac output (50%), cardiac index and stroke index with the increase of systemic vascular resistance, compared to insignificant changes in the lithotomy position. Heart rate and mean arterial pressure remain stable in both positions. The haemodynamic changes of cardiac output, cardiac index, stroke index are lower and systemic vascular resistance is higher after placement into jack-knife position compared with after placement into lithotomy position. 3. The limit of baseline cardiac output leading to its significant reduction below critical border line 3.0 l/min after placement into jack-knife position for surgery is 5.94 l/min for patients with cardiovascular diseases: arterial hypertension and ischaemic heart disease (ASA 3 class) and who are under treatment with angiotensin converting enzyme inhibitor or/and beta-adrenergic blocking agents. 4. The lithotomy position for minor anorectal under low dose spinal anaesthesia is recommended for older patients, for patients with comorbidities, especially cardiovascular diseases (ischaemic heart disease, arterial hypertension), who are under treatment with angiotensin converting enzyme inhibitor or/and beta-adrenergic blocking agents, because the cardiac output, cardiac index and systemic vascular resistance remain stable compared to baseline data. 105

Practical recommendations Position of patient s body is a very important factor which influences the haemodynamic changes during elective minor anorectal surgery under low dose spinal hyperbaric bupivacaine anaesthesia. According to the results of the study, the lithotomy position is recommended for older patients, for patients with co-morbidities, especially cardiovascular diseases, who are under treatment with angiotensin converting enzyme inhibitor or/and betaadrenergic blocking agents, because the cardiac output, cardiac index and systemic vascular resistance remain stable in this position. 106

PRIEDAI 1 priedas 107

108 2 priedas

Tarptautinė tyrimo registracija 3 priedas 109

Patvirtinimas apie impedanso kardiografijos aparato įteisinimą ir registraciją SAM 4 priedas 110