ŪMINIS VAIKŲ SINUSITAS VUVL OTORINOLARINGOLOGIJOS SKYRIUS GYD. RASA MARTINKIENĖ
VUVL OTORINOLARINGOLOGIJOS SKYRIUS
VUVL OTORINOLARINGOLOGIJOS SKYRIUS
BENDRYBĖS Sinusitas tai prienosinių ančių gleivinės uždegimas. Izoliuotas sinusitas būna retai.dažniausiai pažeidžiama ir nosies gleivinė, todėl terminas rinosinusitas yra tikslesnis. Klinikinis rinosinusito tai nosies ir prienosinių ančių uždegimas, kuriam būdingas nosies užgulimas ir vienas ar daugiau iš šių požymių : priekinė ar užpakalinė nosies sekrecija, sekretas nosiaryklėje, veido skausmas ar tempimas, susilpnėjusi ar išnykusi uoslė.
BENDRYBĖS Ūminis sinusitas dažniausiai prasideda po ŪVRI. ŪVRI komplikuojasi rinosinusitu 510% atvejų. Buvo galvojama, kad maži vaikai neturi sinusų ir negali sirgti sinusitu, o sekrecija iš nosies yra dėl rinito ar adenoidito. Atsiradus naujoms technologijoms KT ir MBR pasirodė, kad lėtinė vaikų sloga dažniausiai lydima sinusų gleivinės uždegimo. Tyrimų duomenimis ( MBR ) ūminis rinosinusitas yra dažna liga vaikų amžiuje: vaikams, kuriems buvo pūlingos išskyros iš nosies, 100% aptikti pokyčiai sinusų gleivinėje, atsitiktinio parinkimo atveju 45%
BENDRYBĖS Vaikų rinosinusitas skiriasi nuo suaugusiųjų: jis būna labiau išplitęs, susijęs su imunodeficitinėmis būklėmis, bet linkęs išgyti savaime; jei sinusitas vaikui kartojasi ar yra linkęs užsitęsti, reikia nepamiršti tokių gretutinių susirgimų kaip cistinė fibrozė, pirminė mukociliarinė diskinezija ar imunoglobulinų stoka; didžiajai daugumai vaikų gydymo iš viso nereikia ir tik retais atvejais vaikų amžiuje reikalingas chirurginis sinusito gydymas; vaikams ūminis rinosinusitas dažniau gali plisti vietiškai ir įtraukti akiduobę, o kartais ir centrinę nervų sistemą; vaikams, kuriems aptikta ekstradūrinė hematoma, turi būti atmesta sinusito diagnozė.
KLASIFIKACIJA ŪMINIS RINOSINUSITAS paprastai prasideda po ŪVRI, kuri trunka dažniausiai iki 10 dienų; trunka iki 12 savaičių; LĖTINIS RINOSINUSITAS tai dažniausiai neskausmingas prienosinių ančių uždegimas, kuris tęsiasi daugiau nei12 savaičių; pasireiškia įvairaus laipsnio nosies obstrukcija, kosuliu, rinorėja; pūmėjus pasireiškia galvos ir veido skausmai ; RECIDYVUOJANTIS RINOSINUSITAS: diagnozuojamas, kai ūminio uždegimo epizodai, trunkantys 710 dienų pasikartoja per metus 4 ir daugiau kartų, o simptomai tarp paūmėjimų pilnai išnyksta.
EPIDEMIOLOGIJA Klinikiniai tyrimai: Maresh ir Washburn 19251940m stebėjo nuo gimimo 100 sveikų vaikų, kasmet keturis kartus apžiūrėdami ir atlikdami sinusų rentgeno nuotraukas. Patologija sinusuose stebėta net 30% vaikų 1 6 m. amžiuje, ir tik 15% vaikų 612 m.amžiuje. Autoriai pastebėjo, kad sinusai didėja neturėdami ryšio su infekcijų dažnumu. ŪVRI metu 50% atvejų sinusai yra švarūs. Tonzilektomija neturėjo jokios įtakos sinusų rentgenologiniams pokyčiams. Gordts ir kt. (1997) aptiko, kad 45% vaikų, atlikus MBR, yra patologijos požymių sinusuose. Jei anamnezėje yra nosies obstrukcija šis procentas padidėja iki 5080% (kai yra stebimas apatinių kriauklių paburkimas rinoskopijos metu). Kai yra pūlingos išskyros iš nosies, pokyčiai sinusuose, atlikus MBR, būna 100%.
EPIDEMIOLOGIJA Dar viena didelė studija buvo atlikta Bagetsch ir kt. 1980m Rostoke. Stebėta 24 000 vaikų vienerius metus. Nustatyta, kad vieną ar daugiau kartų per metus sinusitu sirgo: 84% vaikų 02 m. amžiuje; 27% vaikų 05m.amžiuje, nelankančių kolektyvo; 72% vaikų 05m. amžiuje, lankančių kolektyvą; 80% vaikų virš 7m. amžiaus. Susirgimų pikas lapkričio vasario mėn.
EPIDEMIOLOGIJA Studijų išvados: ligos paplitimas tarp vaikų ryškiai sumažėja 68m. amžiuje; sergamumas didesnis rudens,žiemos sezonų metu; žymiai didesnis sergamumas tarp vaikų, lankančių lopšelįdarželį; nors virusai yra retai aptinkami medžiagoje iš sinusų (Wald 2003), dauguma autorių sutinka, kad būtent virusinės infekcijos išprovokuoja vaikams rinosinusitą; peršalimo ligomis vaikai serga 621 kartų per metus, suaugusieji 23 kartus per metus; virusinė infekcija paprastai trunka 56 dienas (Wald 2003); simptomai, trunkantys1019 dienų leidžia įtarti bakterinį rinosinusitą.
FIZIOLOGIJA Kad normaliai funkcionuotų prienosiniai ančiai, turi būti atviros jų angos, normali gleivinės sekrecija ir turi efektyviai funkcionuoti mukociliarinis gleivinės mechanizmas. Fiziologija gali sutrikti dėl: angų obstrukcijos; sumažėjusio virpamojo epitelio plaukelių skaičiaus; pažeistos plaukelių funkcijos; pagausėjusios sekrecijos ar pakitus gleivių klampumui.
NORMALI FIZIOLOGIJA
PATOLOGINĖ FIZIOLOGIJA Nosies angų obstrukcija ir mukociliarinio transporto sutrikimas pagrindiniai veiksniai ūminio sinusito patofiziologijoje. Angų obstrukciją sukelia: gleivinės paburkimas; mechaninė angų obstrukcija.
PATOLOGINĖ FIZIOLOGIJA Gleivinės paburkimą sukeliantys faktoriai Sisteminiai: ŪVRI Alerginis uždegimas Imuniniai susirgimai Plaukelių judrumo sutrikimai Lokalūs: Veido trauma Plaukimas, nardymas Medikamentinis rinitas Mechaninę angų obstrukciją sukeliantys faktoriai Adenoidų hipertrofija Choanų atrezija Nosies pertvaros iškrypimas Nosies polipai Svetimkūnis Augliai
PATOLOGINĖ FIZIOLOGIJA
PATOLOGINĖ FIZIOLOGIJA Sanders ir kt. (1995m.) įtarė, kad vaikams, kuriems dažnai kartojasi viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos, yra sutrikęs antikūnių atsakas į polisacharidinius antigenus, nors jie turi normalų imunoglobulinų kiekį ir normalų atsaką į baltyminius antigenus. Mažiems vaikams tai vertinama kaip fiziologinis imuninės sistemos nebrandumas. Yra žinoma, kad antikūnai į polisacharidinius antigenus, tame tarpe ir Str. pneumoniae, vystosi lėčiau nei į baltyminius antigenus. Apsauga prieš inkapsuliuotas polisacharidines bakterijas per imunoglobulinų IgG subklases 2 ir 4 pasiekia suaugusiųjų lygį tik 10 m.amžiuje. Vaikams, kurie dažnai serga ŪVRI, be fiziologinio imuninės sistemos nebrandumo, gali būti dar ir selektyviai pažeistas atsakas į polisacharidinius antigenus.
HISTOPATOLOGIJA Lėtinis sinusitas mažiems vaikams yra neutrofilinė liga, suaugusiems eozinofilinis uždegimas. Vaikams, kitaip nei suaugusiems, aptinkamas mažesnis gleivinės bazinės membranos sustorėjimas ir gleivinės liaukų hiperplazija. Vaikams polipai yra reti (išskyrus cistinę fibrozę), suaugusiems lėtinio sinusito metu pakankamai dažni. Vaikams lėtinis sinusitas yra labiau išplitęs, apima daugiau sinusų (KT duomenimis) nei paaugliams ir suaugusiems. Lateralinės ir medialinės nosies sienelės anatominės variacijos yra retos. Paaugliams ir suaugusiems retai būna pokyčiai KT pleištiniame sinuse ir užpakalinėse akytkaulio ląstelėse, tuo tarpu mažiems vaikams uždegimas dažnai apima būtent šiuos sinusus.
MIKROBIOLOGIJA Ūminį ir recidivuojantį vaikų sinusitą dažniausiai ( 60% ) atvejų, sukelia H. Influenzae ir Str. pneumoniae. Dauguma H. Influenzae štamų, gautų iš sinusų yra neinkapsuliuoti. Moraxella catharallis dažniausiai gamina betalaktamazes (85100%) ir dažnai yra aptinkama kartu su H. Influenzae ir Str. pneumoniae. Kelių rūšių bakterijos sinusuose aptinkamos pakankamai dažnai. Sinusų punkcijos vaikams atliekamos labai retai, pasėliai iš sinuso ir vidurinės nosies landos koreliuoja tarpusavyje ir 83 % atvejų sutampa (Orobello 1991). Tyrimai rodo, kad šios trys bakterijos vaikams gali būti ir kaip normali flora nosies ertmėje, nesukeldamos ligos požymių. Tačiau ŪVRI metu kolonijos suklesti ir atsiranda simptomai. Taigi yra skirtumas tarp vaikų ir suaugusių įprastinės nosies mikrofloros.
KLINIKA Vaikų ir suaugusių rinosinusito klinika skiriasi: Suaugusiųjų ir paauglių dažniausi nusiskundimai : galvos ir veido skausmas, karščiavimas. Galvos skausmas (virš 10m) esant tam tikro sinuso uždegimui yra atitinkamoje vietoje. Skausmas sustiprėja: pasilenkus į priekį, ryte, kramtymo metu.
KLINIKA Mažiems vaikams iki 68 metų amžiaus nusiskundimai yra mažiau specifiški. Galimi du klinikiniai mažų vaikų rinosinusito variantai: persistuojančių simptomų klinika; ryškių simptomų klinika.
KLINIKA Wald (2003) rekomenduoja gydytojams atkreipti dėmesį ir pagalvoti apie sinusitą vaikams, kuomet: simptomai ir požymiai būdingi ŪVRI tęsiasi daugiau kaip 10 dienų (išskyros iš nosies, kosulys,paūmėjantis naktį); ŪVRI,stipresnis nei įprasta (aukštesnis karščiavimas, gausios pūlingos išskyros iš nosies, periorbitalinė edema bei skausmas).
KLINIKA Persistuojantys simptomai Ryškūs respiraciniai simptomai bet aukšta kokios išskyros iš nosies ir/ar kosulys dienos metu, kurie trunka daugiau nei 1030 dienų be pagerėjimo; temperatūros nėra arba ji subfebrili; akių patinimas; dvokiantis kvėpavimas (ypač vaikams iki 5 metų). temperatūra (virš 39ºC), ŪVRI simptomai ryškesni nei įprasta; gausios pūlingos išskyros; akių patinimas, paraudimas ypač ryte; galvos skausmas vaikams iki 5 metų amžiaus bukas skausmas apie akis.
KLINIKA Lėtinis rinosinusitas: turi būti įtartas vaikams su užsitęsusiais respiraciniais požymiais (daugiau kaip mėnesį ); nosies išskyros dažniausiai pūlingos, nors gali būti ir skystos ar gleivingos; kartais išskyrų gali ir nebūti ar būti labai nedaug, tačiau būna kosulys ar išskyros ant užpakalinės ryklės sienelės, jei uždegimas yra užpakalinėse akytkaulio ląstelėse; kosulys sustiprėja naktį; atsikėlus ryte gerklės skausmas dėl kvėpavimo naktį per burną; galvos, veido skausmas; bendras silpnumas; sumažėjęs apetitas; sutrikęs miegas; pablogėjęs mokymasis; karščiavimas būna retai.
DIAGNOZĖ Vaikų rinosinusito diagnozė yra grindžiama anamneze, apžiūra (priekinė ir užpakalinė rinoskopija, endoskopija), laboratoriniais ir rentgenologiniais tyrimais, žandinio sinuso punkcija. Sunkumai atsiranda, kai vaikas nenori bendradarbiauti. Mažesniems vaikams rinoskopiją galima atlikti su otoskopu. Endoskopinį tyrimą ne visada įmanoma atlikti vaikams iki 3 metų, kartais tai sunku atlikti ir vyresniems vaikams.
DIAGNOSTIKA APŽIŪRA Priekinės ir užpakalinės rinoskopijos metu gali būti matomas pūlingas sekretas nosies ertmėje, po vidurinėmis nosies kriauklėmis ir/ar ant užpakalinės ryklės sienelės. Nosies gleivinė paraudusi, paburkusi, išryškėjusios kraujagyslės nosyje ir/ar užpakalinėje ryklės sienelėje. Stebimas akių vokų patinimas, paraudimas, ypač ryte, kuris po kelių valandų sumažėja ar išnyksta ir atsiranda kitą rytą. Kvėpavimo metu dažnai jaučiamas nemalonus kvapas iš nosies. Nė vienas šių požymių nėra išskirtinis, jie būdingi tiek rinitui tiek ir bakteriniam rinosinusitui Vaikams iki 10 metų remiantis vien apžiūra bakterinio sinusito diagnozuoti dažniausiai negalima.
DIAGNOSTIKA KITI TYRIMO METODAI: Rentgeno nuotraukos dažnai parodo sinusitą, tačiau ir sveikiems vaikams jose gali būti pokyčių, o sergantiems gali nebūti ryškios patologijos. Todėl visada būtina derinti tyrimus su klinika. Kompiuterinė tomografija 2 savaites po ŪVRI fiksuoja pokyčius sinusų gleivinėje be sinusito požymių,taigi ir jos parodymus reikėtų derinti su klinika. Kompiuterinė tomografija yra atliekama įtariant rinosinusito komplikacijas. Ultragarsinis ištyrimas. Sinuso punkcija pūlių gavimas iš sinuso tiksliausiai patvirtina ūmaus sinusito diagnozę. Alergologinis vaiko ištyrimas. Kartojantis rinosinusitui nepamiršti cistinės fibrozės, pirminės mukociliarinės diskinezijos, gastroezofagialinio refliukso ir kt. ligų.
KOMPLIKACIJOS Intraorbitalinės Intrakranijinės
KOMPLIKACIJOS Simptomai, kuriems esant galima įtarti rimtas komplikacijas: aukšta ar pastovi temperatūra; regos sutrikimai (diplopija ir kt); periorbitalinė edema ar eritema; protinės būklės pokyčiai; stiprus veido ar dantų skausmas; infraorbitalinė hypestezija.
KOMPLIKACIJOS Intraorbitalinės: preseptalinis celiulitas; postseptalinis celiulitas; subperiostalinis abscesas; akiduobės abscesas; akiduobės flegmona; retrobulbarinis abscesas; retrobulbarinis neuritas.
KOMPLIKACIJOS Intrakranijinės: ekstraduralinis abscesas; ekstradūrinė hematoma; subduralinis abscesas; meningitas; smegenų abscesas; sinus cavernosus trombozė.
GYDYMAS
GYDYMAS Lengvos formos sinusitas gydomas namuose, sunkus ar komplikuotas ligoninėje. Sinusito konservatyvaus gydymo tikslai: sunaikinti sinusitą sukėlusias bakterijas, sumažinti nosies gleivinės paburkimą, pagerinti sekreto pasišalinimą iš nosies landų ir sinusų, atkurti virpamojo epitelio funkciją ir mukociliarinį klirensą, sumažinti skausmą, karščiavimą ir kt. simptomus.
GYDYMAS Konservatyvus: pagalbinis gydymas ; Antibiotikoterapija. Chirurginis: sinuso punkcija, funkcinė endoskopinė sinusų chirurgija (FESS), etmoidotomija, žandinio, kaktinio sinusų operacijos, adenoidektomija, septoplastika.
ANTIBIOTIKOTERAPIJA
ANTIBIOTIKOTERAPIJA Mažiems vaikams (iki 68 metų): Jeigu yra pūlingos išskyros iš nosies, tačiau vaikas aktyvus ir nėra kitų sunkesnių ligos požymių antibiotikas nėra reikalingas. Pastoviai besitęsianti nosies sekrecija gali būti dėl laikino imuninės sistemos nesubrendimo ir antibiotikas tokiam vaikui tik laikinai sumažins išskyras iš nosies. Antibiotikų skyrimas skatins rezistentiškų štamų atsiradimą, bet neapsaugos vaiko nuo sinusito komplikacijų. Antibiotikai šiems vaikams skiriami tik ligos paūmėjimo atveju.
ANTIBIOTIKOTERAPIJA Mažiems vaikams antibiotikai skiriami, kai: Sunki ligos eiga, toksinė vaiko būklė, įtariamos pūlingos komplikacijos intraveninis antibiotikas, efektyvus prieš penicilinui rezistentišką Str. Pneumoniae, beta laktamazes gaminančius H. Influenzae ir M. Catarrhalis. Sunkus ūminis sinusitas ambulatoriškai gydomiems pacientams. Peroraliniai antibiotikai, kurie veikia beta laktamazes gaminančias bakterijas ( pvz. amoksicilinas su klavulanine rūgštimi ar II kartos cefalosporinai). Nesunkus sinusitas tik vaikams su užsitęsusiais simptomais, kuriems yra pvz.: astma, bronchitas, ūmus vidurinis otitas ar kt. gretutinės ligos. Pradedama gydyti amoksicilinu. Jei įtariamas galimas bakterijų rezistentiškumas amoksicilinas su klavulanine rūgštimi ar II kartos cefalosporinai.
ANTIBIOTIKOTERAPIJA Vyresniems vaikams, paaugliams ir suaugusiems: Apie 4060 % ūminio rinosinusito atvejų pasveikstama be antibiotiko, tačiau vartojant antibiotiką pasveikimas greitesnis, komplikacijos retesnės. Kursas 1014 dienų. Antibiotiką reikia keisti kitu, jei pagerėjimo nėra per 4872 val.
ANTIBIOTIKOTERAPIJA PRADINĖ: pradedama gydyti amoksacilinu 4050 mg/kg; jei 3 mėnesių laikotarpyje buvo vartotas antibiotikas, vaikas lanko kolektyvą ar yra sunkesnė ligos eiga, rekomenduojama skirti amoksacilino 7090 mg/kg arba skirti amoksaciliną su klavulanine rūgštimi, ampiciliną su sulbaktamu; taip pat tinka II kartos cefalosporinų grupės antibiotikai (cefuroxim).
ANTIBIOTIKOTERAPIJA TOLIMESNĖ : jei 72 val. bėgyje būklė nepagerėja ar net blogėja, rekomenduojama skirti III kartos cefalosporinų grupės antibiotikus; jei yra alergija penicilino ir/ar cefalosporinų grupės antibiotikams,reikia skirti makrolidų grupės antibiotikus (azitromiciną, klaritromiciną); neskirtini: gamtiniai penicilinai, I kartos cefalosporinai, eritromicinas, klindomicinas.
GYDYMAS Pagalbinė terapija: vietinio poveikio dekongestantai (ksilometazolinas, tetrizolinas, oksimetazolinas) ne ilgiau 5 dienų, fenilefrinas su dimetindenu (Vibrocyl) iki 1014 dienų,galima skirti irkūdikiams, sisteminio poveikio dekongestantai ( gali sukelti nemigą, nerimą, gleivinių džiūvimą), nosies praplovimai (Physiomer, Sterimar), aliejiniai lašai (Pinosol, Coldastop) bei sidabro preparatai vaikams neskirtini.
GYDYMAS
GYDYMAS Pagalbinė terapija: gerinanti virpamojo epitelio funkciją, padedandi atstatyti mukociliarinį klirensą (Cinnabsin).
GYDYMAS Pagalbinė terapija: Umckalor augalinis antimikrobinis vaistas.
GYDYMAS Pagalbinė terapija: skystina sekretą, padeda atstatyti virpamojo epitelio funkciją (Gelomyrtol), mukolitikai ( acetilcisteinas) nėra įrodymų, intranazaliniai kortikosteroidai vaikams, kuriems yra alerginė rinosinusito kilmė, antihistamininiai preparatai, kai yra alergija.
IŠVADOS Sinusitas vaikų amžiuje yra dažna liga, lydinti ŪVRI. Vaikams sunku atskirti virusinį ir bakterinį rinitą, lėtinį adenoiditą nuo rinosinusito. Tik tiksli anamnezė bei apžiūra leidžia mums susiaurinti diferencinę diagnostiką. Vaikų rinosinusitas skiriasi nuo suaugusių daugeliu aspektų: labiau išplitęs, apima daugiau sinusų, lėtinio sinusito forma rečiau eozinofilinė ir dažniau neutrofilinė, vaikams reti nosies polipai (išskyrus cistinę fibrozę). Predisponuojantys faktoriai : imuniteto trūkumas, alergija, gastroezofagialinis refliuksas ir kt. Suaugusiems dažniau būna osteomeatalinio komplekso anatominiai ypatumai, nosies pertvaros iškrypimas ir kt.
IŠVADOS Vaikams dažniau sinusitas praeina savaime, negydomas ir žymiai rečiau reikia antimikrobinio gydymo nei paaugliams ir suaugusiems. Mikrobiologinis ištyrimas ir kompiuterinė tomografija reikalingi retai, išskyrus kai ligos eiga sunki ar gresia pūlingos komplikacijos. Chirurginis gydymas vaikų rinosinusito labai retas. Prieš taikant jį, turime atmesti tokias ligas, kaip cistinė fibrozė, pirminė mukociliarinė diskinezija, hipogamaglobulinemija, alergija, gastroezofagialinis refliuksas. Rinosinusitas vaikams gali greitai išplisti į akiduobę, smegenis. Jeigu yra regos sutrikimai, pykinimas, vėmimas lydimi sinusito požymių, vaiką reikia nedelsiant hospitalizuoti. Jeigu vaikui yra ekstradūrinė hematoma ir anamnezėje nėra galvos traumos, būtina atmesti sinusito diagnozę.
AČIŪ UŽ DĖMESĮ!