3 Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos SVEIKATOS 2019 2 MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Nacionalinis vėžio institutas Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Kauno kolegija Tomas 29 Vilnius, 2019
ISSN 1392-6373 print/2335-867x online http://sm-hs.eu http://sam.lrv.lt Sveikatos mokslai Volume 29, Number 2, 2019 SVEIKATOS 2019 2(124) MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Tomas 29 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English and other languages. The journal has been published since 1990. 1 vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Printed on acid-free paper 2019 KOVAS-BALANDIS
2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, biotechnologijos Psichiatrija Psichologija Farmacija ir farmakologija Medicinos istorija Apžvalgos, informacija SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų rankraščių originalumui nustatyti. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. BIOMEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, biotechnologies, psychiatry, psychology, pharmacy and pharmacology history of medicine, reviews, information NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. The journal Editors use CrossCheck to verify the originality of submitted papers. CrossCheck is powered by the ithenticate software from iparadigms service. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).
REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJAS Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Vilniaus universitetas) Doc. dr. DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Klinika "Tomografija") Prof. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kauno technologijos universitetas) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilniaus universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (Nacionalinis vėžio institutas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio universitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Doc. dr. KAZYS ALGIRDAS KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) Prof. dr. DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Vilniaus universitetas) Doc. dr. ALVYDAS NAVICKAS (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Prof. dr. VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilniaus universiteto Odontologijos institutas) Dr. RIMA PILIČIAUSKIENĖ (VšĮ Karoliniškių poliklinika, Vilnius) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (VšĮ Šeškinės poliklinika, Vilnius) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712, ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel. 261 25 29, 8 612 41252, JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel. 261 25 29, 8 687 29223, RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel. 8 683 59875. Adresas: Justiniškių g. 16-308, LT 05100 Vil nius. El. paštas: sveikatosmokslai91@gmail.com Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, Žirmūnų g. 68, LT-09124, Vilnius, tel. 249 10 60, faksas 249 74 80. Svei ka tos moks lai, 2019. Tiražas 200 egz. Kaina 6,00 EUR
4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Association of Ergonomics) VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Clinic "Tomography", Lithuania) Prof. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kaunas University of Technology) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilnius University, Lithuania) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian Association of Ergonomics) Prof. Dr DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences) Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr ALVYDAS NAVICKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Prof. Dr VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilnius University, Institute of Odonthology, Lithuania) Dr. RIMA PILIČIAUSKIENĖ (Karoliniškių Polyclinic, Lithuania) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (Šeškines Polyclinic, Lithuania) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius University Hospital, Lithuania) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai" Editorial office: Justiniskiu 16-308 LT 05100 VILNIUS, Lithuania Telephone: +370 5 261 25 29 E mail: sveikatosmokslai91@gmail.com
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 5-10 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.009 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 TĖVŲ NUOMONĖS IR ŽINIŲ APIE KAUNO IKIMOKYKLINES ĮSTAIGAS LANKANČIŲ VAIKŲ JAUTRUMĄ MAISTUI VERTINIMAS Rūta Ustinavičienė, Dalia Lukšienė, Ričardas Radišauskas, Lina Škėmienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas Raktažodžiai: jautrumas maistui, maisto alergenai, tėvų žinios apie vaikų jautrumą maistui, šeimų gyvenimo kokybė. Santrauka Maisto produktai gali sukelti įvairių nepageidaujamų reakcijų, kurios vadinamos padidėjusiu jautrumu maisto produktams. Tyrimo tikslas buvo įvertinti Kauno mieste ikimokyklines įstaigas lankančių vaikų jautrumo maistui dažnį bei tėvų (globėjų) nuomonę ir žinias apie vaikų jautrumą maistui. Anketinėje apklausoje dalyvavo 1143 vaikų tėvai. Nustatyta, kad jautrumo maistui dažnis ikimokyklinėse įstaigose siekė 15,2 proc., (n=174), iš jų 98 (17,5 proc.) berniukai ir 76 (13,0 proc.) mergaitės. Mergaitės dažniau buvo jautrios šokoladui (61,8 proc.), citrusiniams vaisiams (50,0 proc.) ir pienui (43,4 proc.); tuo tarpu berniukai buvo labiau jautrūs pienui (54,1 proc.), šokoladui (45,9 proc.), kiaušiniams (39,8 proc.). Dažniausiai vaikams pasireiškė alerginės odos reakcijos (80,6 proc. berniukų ir 77,7 proc. mergaičių), rečiau - sloga, čiaudulys (41,8 proc. berniukų ir 31,6 proc. mergaičių). Tėvų nuomone, maisto alergijas lemia genetiniai veiksniai, mityba bei aplinkos tarša. Statistiškai reikšmingai daugiau žinių apie alergiją maistui ir anafilaksinio šoko galimybę turėjo aukštąjį išsilavinimą įgiję respondentai (atitinkamai ŠS = 2,73 (95 proc. PI 1,25-6,31) ir ŠS=2,83 (95 proc. PI 1,98-4,95). Vaikų jautrumas maistui lėmė didžiosios dalies respondentų šeimų gyvenimo kokybę (82,2 proc.), siekiant užtikrinti tinkamą vaikų mitybą bei gydymą. Įvadas Pastaruoju metu alergija maistui tampa vis rimtesne sveikatos problema ir pasaulyje, ir Lietuvoje [1-7]. Problemos mastą rodo ir padidėjęs sveikatos priežiūros resursų poreikis, susijęs su šių ligų gydymu, pastebėtas daugelyje šalių [1,8]. Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademijos Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu teigimu, nuo alerginių ligų sukeltų simptomų kenčia 1 iš 4 Europos gyventojų, tai yra dažniausias lėtinis susirgimas šio regiono šalyse [8-10]. Kiekvienoje šalyje yra skirtingos mitybos tradicijos, todėl alergijas sukelia skirtingi maisto produktai [1-8]. Liga neišvengiamai paveikia sergančiojo ir jam artimų žmonių gyvenimo kokybę bei buitį, taip pat didėja finansinė našta valstybei [11]. Dažniausiai nuo jautrumo maistui kenčia vaikai, tačiau tai smarkiai paveikia visos šeimos buitį ir gyvenimo kokybę [11-15]. Tam tikro alergizuojančio maisto produkto vengimas yra pats efektyviausias ir dažniausiai taikomas šios ligos gydymo būdas, jis reikalauja tėvų pastangų, žinių ir laiko. Todėl tėvai priversti keisti gyvenimo būdą, priprasti prie kylančių nepatogumų, nes privalo nuolat stebėti, ką vaikas valgo, ieškoti informacijos apie ligą, galimas kryžmines reakcijas [12-15]. Jautrių maistui vaikų šeimos susiduria su problemomis saugant savo vaikus nuo alergizuojančių maisto medžiagų bei stengiantis išlaikyti racionalią jo mitybą, netrikdant jo normalaus vystymosi [13,15]. Labai svarbu išsiaiškinti, kokias problemas sprendžia jautrių maistui vaikų tėvai, siekiant pagerinti šeimų gyvenimo kokybę, vengiant alergizuojančių medžiagų bei užtikrinant visavertę vaiko mitybą. Darbo tikslas: ištirti ikimokyklines įstaigas Kauno mieste lankančių vaikų jautrumo maistui dažnį, alergizuojančius maisto produktus bei tėvų nuomonę apie vaikų maisto alergijas bei šeimos gyvenimo kokybės pokyčius. Kontingentas ir tyrimo metodai Momentinis epidemiologinis tyrimas atliktas Kauno miesto ikimokyklinio ugdymo įstaigose 2015-2016 metais. Įstaigos buvo atrinktos taikant atsitiktinę lizdinę atranką. Iš Kauno miesto savivaldybės tinklapyje skelbiamo Kauno miesto ikimokyklinių įstaigų sąrašo buvo atsitiktinai atrinkta 23 įstaigos. Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno miesto švietimo ir ugdymo skyriaus vedėjo leidimas bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BC-VC (M)-279). Tyrimui buvo sudaryta anketa, atsi- Adresas susirašinėti: Rūta Ustinavičienė, el. p. ruta.ustinaviciene@lsmuni.lt
6 žvelgiant į EuroPrevall projekte naudotą klausimyną bei kitus klausimynus, nagrinėjančius jautrumo maistui problemas. Pagal Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademijos priimtą alerginių ligų nomenklatūrą, literatūros duomenimis [7,9], taip pat norėdami išvengti interpretavimo klaidų, alergiją maistui ir padidėjusį nealerginį jautrumą maistui priskyrėme padidėjusiam jautrumui maistui (toliau jautrumas maistui) [16]. Pirmojoje klausimyno dalyje visi tyrime dalyvavę tėvai nurodė savo ir vaiko sociodemografinius duomenis, tokius kaip lytis, amžius, išsilavinimas, gyvenamoji vieta. Antros dalies klausimai buvo skirti vaikų jautrumo maistui bei tėvų žinioms apie šį sveikatos sutrikimą įvertinti. Buvo apklausti 1143 vaikų tėvai (atsako dažnis 86,4 proc.). Daugiausia į anketos klausimus atsakinėjo vaikų mamos (82,4 proc.), ne tėčiai - (17,6 proc.). Jauniausias respondentas buvo 19 metų, vyriausias 45 metų. Apklaustųjų amžiaus vidurkis buvo 31,4 ± 4,33 m. Analizuojant tyrimo duomenis, respondentai buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: pirmai grupei priskirti tėvai iki 33 metų imtinai, į antrą grupę įtraukti tėvai 33 metų ir vyresni. Didžioji dalis (68,1 proc.) respondentų buvo įgiję aukštąjį išsilavinimą. Tyrime dalyvavo 584 mergaičių (51,1 proc.) ir 559 ber- niukų (48,9 proc.) tėvai. Vaikų amžius svyravo nuo vienerių iki šešerių metų (amžiaus vidurkis 4,01±1,41 m.). Duomenų vertinimui buvo naudota aprašomoji statistika. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti buvo taikomas chi kvadrato (χ 2 ) kriterijus ir Fišerio (Fisher) tikslusis testas. Tėvų žinių apie vaikų maisto sukeltą jautrumą sąsajos su tėvų išsilavinimu ir amžiumi buvo vertinamos naudojant logistinę regresiją, skaičiuojant galimybių (šansų) santykį ir 95 proc. pasikliautinį intervalą (PI). Naudotas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05; skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, kai p<0,05. Rezultatai Tėvų nuomone, jautrūs maistui buvo 174 (15,2 proc.) tirti vaikai, iš jų 98 (17,5 proc.) berniukai ir 76 (13,0 proc.) mergaitės. Toliau darbe buvo nagrinėti bei vertinti tik tie atvejai, kurių tėvai nurodė, jog jų vaikas yra jautrus maistui. Tėvų išsakyta nuomonė apie vaikų jautrumą tam tikriems maisto produktams pateikta 1 paveiksle. Tėvų nuomone, dažniausiai jautrumą maistui ikimokyklinio amžiaus vaikams sukelia šie maisto produktai: pienas, šokoladas, citrusiniai vaisiai ir kiaušiniai. Daugiau nei pusė berniukų yra alergiški pienui (54,1 proc.), o mergaitės šokoladui (61,8 proc.). Apklausos duomenimis, mažiausiai vaikai yra alergiški daržovėms ir grūdinės kilmės produktams. Apie 5 proc. respondentų nežinojo, kokiam 1 pav. Respondentų teigiamų atsakymų į klausimą Kokiam maisto produktui ar jų grupei alergiškas (jautrus) Jūsų vaikas? dažnis (proc.) *p<0,05 lyginant su berniukų grupe. 1 lentelė. Tėvų nuomone, dažniausiai jautrumą maistui sukeliančių maisto produktų skaičius. Maisto produktų (maisto grupių) skaičius Berniukai N=98 Mergaitės N=76 n (proc.) n (proc.) 1 26 (26,5) 27 (35,5) 2-3 38 (38,8) 21 (27,6) 4-5 18 (18,4) 15 (19,7) 6 ir daugiau 12 (12,2) 9 (11,9) Nežino kokiems produktams alergiškas 4 (4,1) 4 (5,3)
7 maisto produktui yra jautrus jų vaikas (1 pav.). Tyrimo rezultatai parodė, kad vaikai gali būti jautrūs ne tik vienam, bet ir keliems maisto produktams ar jų grupėms (1 lentelė). Tėvų nuomone, berniukai 1,4 karto dažniau buvo jautrūs 2-3 maisto produktams, lyginant su mergaitėmis (p>0,05). Mergaičių tėvai pažymėjo, kad jos dažniausiai buvo jautrios vienam maisto produktui (35,5 proc.). Tačiau 6 ir daugiau maisto produktų buvo jautrūs beveik vienoda dalis berniukų bei mergaičių, atitinkamai 12,2 proc. ir 11,9 proc. Toliau buvo analizuota, kokiems maisto produktams dažniausiai jautrūs vaikai, atsižvelgiant į jiems nepageidaujamas reakcijas sukeliančių maisto produktų skaičių (2 pav.). Beveik pusei berniukų (46,2 proc.), jautrių vienam maisto produktui ar jų grupei, pasireiškė jautrumas pienui, rečiau šokoladui (23,0 proc.) ir kiaušiniams (15,4 proc.). Mergaitės jautrios vienam maisto produktui, daugiausia netoleravo citrusinių vaisių (25,9 proc.), rečiau pieno (18,6 proc.) ar šokolado (18,5 proc.). Vaikams, įsijautrinusiems 2-3 maisto produktams, pirmoje vietoje buvo jautrumas 2 pav. Vaikų netoleruojamų maisto produktų skirstinys (proc.) jautrumą sukeliančių produktų skaičiaus atžvilgiu. šokoladui - jo negalėjo valgyti kiek daugiau negu trečdalis mergaičių (36,1 proc.) ir penktadalis berniukų (21,0 proc.). Nuo šių nedaug atsiliko citrusiniai vaisiai ir kiaušiniai, kurie daugiau vargino mergaites, ir pieno produktai bei žemės riešutai, kuriems dažniau jautrūs berniukai. Vaikams, turintiems alergiją 4-5 maisto produktams, daugiausia jautrumą maistui sukelia šokoladas, citrusiniai vaisiai, kiaušiniai, žemės riešutai (2 pav.). Respondentų buvo paklausta, kas nustatė jautrumą maistui jų vaikams. Tėvai pažymėjo, kad dažniausiai jų vaikams jautrumą maistui diagnozavo alergologas (47,2 proc.) bei šeimos gydytojas (41,8 proc.). Vertinant dažniausiai pasireiškusių simptomų dažnį jautriems maistui vaikams buvo nustatyta, kad vaikus dažniausiai vargino odos simptomai, tokie kaip egzema, dilgėlinė, odos niežulys, odos patinimas. Šie simptomai užėmė pirmą vietą tarp tirtųjų, kurie nurodė vaiko alergiją maistui, ir jie vargino apie 79,3 proc. jautrių maistui vaikų (80,6 proc. berniukų ir 77,7 proc. mergaičių). Kitos pažymėtos reakcijos į maistą buvo sloga, čiaudulys, užburkusi nosis (atitinkamai 41,8 proc. berniukų ir 31,6 proc. mergaičių). Retesni nusiskundimai buvo burnos, lūpų, akių niežulys, paraudimas bei pilvo skausmai. Tačiau galvos svaigimo, maisto sukelto anafilaksinio šoko tėvai nenurodė. Tyrimo metu respondentams buvo pateiktas klausimas; Kokios įtakos šeimos gyvenimo kokybei turi tai, jog Jūsų vaikas yra jautrus (alergiškas) maistui? Paaiškėjo, kad pastangos išlaikyti maisto produktų įvairovę vaiko racione ir tinkamiausio gydymo būdo ieškojimas kėlė daugiausia rūpesčių vaikų tėvams (82,2 proc.). Dar vie-
8 nas, jautrių maistui vaikų tėvų buitį lemiantis veiksnys buvo nuolatinis maisto produktų etikečių skaitymas (81,0 proc.) bei maisto davinio, į kurio sudėtį įeina daugiau negu vienas produktas, pasirinkimas (71,8 proc.). Taip pat respondentai nurodė, jog, siekdami apsaugoti vaiką nuo alergizuojančių medžiagų (69,5 proc.), keitė visos šeimos mitybą, bei patyrė sunkumus planuodami atostogas, keliones, rinkdamiesi poilsio vietas (54,0 proc.). Vertinant tėvų žinias apie jautrumą maistui, didžioji dalis manė, kad jautrumą maistui sąlygojo genetiniai veiksniai. Šį veiksnį nurodė 68,9 proc. aukštąjį išsilavinimą įgijusių tėvų ir 51,7 proc. neįgijusių aukštojo išsilavinimo (p<0,05). Statistiškai reikšmingai daugiau žinių apie alergiją maistui ir anafilaksinio šoko galimybę turėjo aukštąjį išsilavinimą įgiję respondentai (atitinkamai ŠS = 2,73 (95 proc. PI 1,25-6,31) ir ŠS=2,83 (95 proc. PI 1,98-4,95)). Statistiškai reikšmingai daugiau žinojusių, kas yra anafilaksinis šokas, priklausė jaunesnei amžiaus grupei (19-33 m.) (χ 2 =5,17, lls=1, p=0,025) ŠS = 1,81 (95 proc. PI 1,19-2,97). Dauguma tėvų manė, jog pagrindiniai maisto alergenai yra citrusiniai vaisiai (74,7 proc.), šokoladas (69,5 proc.), kiaušiniai (52,3 proc.) ir pienas (47,7 proc.). Klaidingai tėvų buvo manyta, kad dažniausiai vaikai tampa jautrūs maisto priedams (dažikliams, konservantams, kvapiosioms medžiagoms, skonio stiprikliams). Taip manė 76,4 proc. aukštąjį išsilavinimą įgijusių tėvų ir 64,9 proc. žemesnį išsilavinimą turinčių tėvų, nors ši jautrumo maistui priežastis nė vienam tirtųjų nebuvo nustatyta. Pasidomėjus, iš kur respondentai norėtų gauti papildomos informacijos apie jautrumą maisto produktams, didžioji dalis tėvų (90,8 proc.) nurodė, kad šios informacijos norėtų daugiau gauti iš gydytojo. Taip pat trečdalis (34,5 proc.) šių tėvų norėtų informacijos papildomai gauti iš dirbančio darželyje visuomenės sveikatos specialisto. Rezultatų aptarimas Mūsų atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog jautrumo maistui dažnis tirtuose Kauno vaikų darželiuose yra 15,2 procentai. Tokie rezultatai buvo panašūs į ankstesnius EuroPrevall atliktų apklausų duomenis. Juose nuo 5 iki 35 proc. tėvų mano, jog jų vaikai yra jautrūs maistui [1]. Kitose pasaulio šalyse atlikti tyrimai rodo, jog šie skaičiai yra labai skirtingi: nuo itin didelio jautrumo dažnio Mongolijoje bei Šiaurės Kinijoje 38,7 proc., Gruzijoje 15,7 proc., Čilėje - 13 proc., Meksikoje 10,6 proc. iki ypač žemo - Honkonge 4,8 proc. [2-6]. Skirtumus gali lemti skirtingi mitybos įpročiai bei vartojami maisto produktai. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, maistui jautresni buvo berniukai, nors skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Lietuvoje jautrių maistui vaikų, lankančių ikimokyklines įstaigas, dažnis mažai tyrinėtas, jį aptarsime remdamiesi panašiomis vykdytomis apklausomis. Lietuvoje apklausus vyresnius vaikus, buvo gauta, kad berniukų sergamumas jautrumu maistui yra neženkliai didesnis. Vilniaus mieste atlikto tyrimo metu apklausti 4333 pradinių mokyklų 1 4 klasių mokiniai. Berniukams jautrumas maistui buvo pasireiškęs dažniau nei mergaitėms (18,1 ir 14,8 proc. atitinkamai) [7]. Mūsų tyrimo duomenimis, vaikai daugiausia buvo jautrūs pienui ir jo produktams, šokoladui, citrusiniams vaisiams ir kiaušiniams. Vilniuje atlikto pradinių klasių moksleivių tyrimo duomenimis, buvo sudarytas vaikus alergizuojančių maisto produktų sąrašas: vaisiai ir uogos 24,6 proc., pienas ir jo produktai 19,4 proc., šokoladas 10,9 proc., kiaušiniai 7,4 proc., rečiau daržovės, riešutai, mėsa, žuvis, vėžiagyviai [18]. Švedų mokslininkai apklausė 1139 įvairaus amžiaus respondentus iš Šiaurės Europos šalių: Rusijos, Lietuvos ir Estijos. Nustatyta, kad šio regiono gyventojai daugiausia buvo jautrūs citrusiniams vaisiams, šokoladui, medui, obuoliams, riešutams, braškėms, žuviai, pomidorams, kiaušiniams ir pienui. Šių autorių taip pat nurodyta, jog egzistuoja skirtumai tarp šalių arba jų grupių, nulemti mitybos ypatumų [17]. Tai labai svarbu, nes kuo daugiau maisto produktų alergizuoja vaiką, tuo sunkiau gali būti tėvams organizuoti vaikų mitybą ir išlaikyti maisto davinio įvairovę [15]. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, dažniausiai vaikams pasireiškė odos reakcijos: egzema dilgėlinė, odos niežulys, odos patinimas. Šie simptomai užėmė pirmą vietą tarp tirtųjų, kurie nurodė vaiko jautrumą maistui, ir minėtieji simptomai vargino daugiau negu du trečdalius visų jautrių maistui respondentų. Atliekant ankstesnius tyrimus, apklausus 4333 Vilniaus pradinių mokyklų 1 4 klasių mokinius, vyravo odos reakcijos į maistą, jų buvo 62,7 proc., po jų sekė skausmingos, paraudusios ar ašarojančios akys (23,5 proc.) [18]. Nors mūsų tyrimo duomenimis, berniukus šiek tiek dažniau nei mergaites vargino odos simptomai, tačiau, kaip ir Vilniaus pradinėse mokyklose, reikšmingų skirtumų tarp berniukų ir mergaičių nebuvo nustatyta [7,18]. Tėvų nuomone, jautrumą maistui gali sąlygoti genetiniai veiksniai. Tą patvirtina literatūros duomenys. Alerginėmis ligomis dažniau serga asmenys, kurių pirmos eilės giminės serga ar sirgo alerginėmis ligomis [8,14]. Tačiau daugelis alerginių ligų siejamos taip pat ir su aplinkos užterštumu [19], ko nenurodė nė vienas respondentas. Šeimos, auginančios vaikus, turinčius jautrumą maistui, susiduria su kasdieninėmis problemomis apsiperkant maisto parduotuvėse, gaminant maistą namuose, o ypač daug įtampos kelia vaikų maitinimas restoranuose bei kitose visuomeninio maitinimo įstaigose [11-15]. Šias problemas nurodė ir mūsų tyrime dalyvavę respondentai. Visgi mūsų atlikto tyrimo duomenys rodo, jog viena aktualesnių problemų yra
9 taip pat tinkamiausio gydymo būdo paieška, kas nėra aktualu daugelio šalių respondentams. Apibendrinant galima teigti, jog vaikų jautrumas maistui yra dažna ir svarbi problema, todėl būtina tęsti maisto alergijų tyrimus, kad būtų įvertinta alergizuojančių maisto produktų kaita, jų sukeliamų reakcijų pobūdis, kas padėtų sukurti veiksmingas priemones valdyti maisto alergijas bei šeimų, auginančių alergiškus vaikus, gyvenimo kokybei gerinti. Išvados Nustatyta, kad 15,2 proc. Kauno ikimokyklines įstaigas lankančių vaikų buvo jautrūs maistui. Dažniausiai jautrumą maistui sukėlė pienas, šokoladas, citrusiniai vaisiai. Tėvų nuomone, berniukai dažniau buvo jautrūs 2-3 produktams, mergaitės vienam produktui. Maistui jautrius vaikus dažniausiai vargino odos simptomai, tokie kaip egzema, dilgėlinė, odos niežulys. Didžiajai daliai respondentų vaikų jautrumą maistui nustatė alergologas bei šeimos gydytojas. Statistiškai reikšmingai daugiau žinių apie alergijos priežastis bei alergijos simptomus turėjo aukštąjį išsilavinimą įgiję tirtųjų vaikų tėvai. Vaikų jautrumas maistui, siekimas užtikrinti tinkamą mitybą bei gydymą lėmė didžiosios dalies respondentų šeimos gyvenimo kokybę (82,2 proc.). Literatūra 1. McBride D, Keil T, Grabenhenrich L, Dubakiene R, Drasutiene G, Fiocchi A. et al. The EuroPrevall birth cohort study on food allergy: baseline characteristics of 12,000 newborns and their families from nine European countries. Pediatr Allergy Immunol 2012;23(3):230-9. https://doi.org/10.1111/j.1399-3038.2011.01254.x 2. Bedolla-Pulido TR, Bedolla-Barajas M, Morales-Romero J, Bedolla-Pulido TI, Domínguez-García MV, Hernández-Colín DD, Flores-Merino MV. Self-reported hypersensitivity and allergy to foods amongst Mexican adolescents: prevalence and associated factors. Allergol Immunopathol (Madr) 2018 Nov 29. doi: 10.1016/j.aller.2018.09.004. https://doi.org/10.1016/j.aller.2018.09.004 3. Wang XY, Zhuang Y, Ma TT, Zhang B, Wang XY. Prevalence of self-reported food allergy in six regions of Inner Mongolia, Northern China: a population-based survey. Med Sci Monit 2018;24:1902-11. https://doi.org/10.12659/msm.908365 4. Lomidze N, Gotua M. Prevalence of self-reported food allergy in different age groups of Georgian population. Georgian Med News 2015;241:40-4. 5. Hoyos-Bachiloglu R, Ivanovic-Zuvic D, Álvarez J, Linn K, Thöne N, de los Ángeles Paul M, Borzutzky A. Prevalence of parent-reported immediate hypersensitivity food allergy in Chilean school-aged children. Allergol Immunopathol (Madr) 2014;42(6):527-32. https://doi.org/10.1016/j.aller.2013.09.006 6. Ho MH, Lee SL, Wong WH, Ip P, Lau YL. Prevalence of selfreported food allergy in Hong Kong children and teens a population survey. Asian Pac J Allergy Immunol 2012;30(4):275-84. 7. Kavaliūnas A., Šurkienė G., Dubakienė R., Stukas R. Padidėjusio jautrumo maisto produktams sukeliamų negalavimų pobūdis ir paplitimas tarp Vilniaus miesto gyventojų. Medicinos teorija ir praktika, 2012;18(1):10-7. 8. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Sheikh A. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines group. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and metaanalysis. Allergy 2014;69(8):992-1007. https://doi.org/10.1111/all.12423 9. Kavaliūnas A., Šurkienė G., Dubakienė R., Stukas R. Alergijos maistui epidemiologija: rizikos veiksniai, paplitimas, reikšmė. Visuomenės sveikata, 2010;51(4):35-44. 10. Burney PG, Potts J, Kummeling I, Mills EN, Clausen M, Dubakiene R, Barreales L. et al. The prevalence and distribution of food sensitization in European adults. Allergy 2014;69(3):365-71. https://doi.org/10.1111/all.12341 11. Ostblom E, Egmar AC, Gardulf A, Lilja G, Wickman M. The impact of food hypersensitivity reported in 9 year old children by their parents on health-related quality of life. Allergy 2008: 63: 211-8. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01559.x 12. Bollinger ME, Dahlquist LM, Mudd K, Sonntag C, Dillinger L, McKenna K. The impact of food allergy on the daily activities of children and their families. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3):415-21. https://doi.org/10.1016/s1081-1206(10)60908-8 13. Alanne S, Laitinen K, Söderlund R, Paavilainen E. Mothers' perceptions of factors affecting their abilities to care for infants with allergy. J Clin Nurs 2012;21(1-2):170-9. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03587.x 14. Walkner M, Warren C, Gupta RS. Quality of life in food allergy patients and their families. Pediatr Clin North Am 2015; 62(6):1453-61. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2015.07.003 15. Rouf K, White L, Evans K. A qualitative investigation into the maternal experience of having a young child with severe food allergy. Clin Child Psychol Psychiatry 2012; 17(1):49-64. https://doi.org/10.1177/1359104511415636 16. Dubakienė R. Lietuviški alergologijos terminai. Botanica Lithuanica. 2005;Suppl.8: 47 50. 17. Eriksson NE, Möller C, Werner S, Magnusson J, Bengtsson U, Zolubas M. Self-reported food hypersensitivity in Sweden, Denmark, Estonia, Lithuania, and Russia. J Investig Allergol Clin Immunol 2004;14(1):70-9.
10 18. Kavaliūnas A, Šurkienė G, Dubakienė R, Stukas R, Žagminas K, Šaulytė J ir kt. EuroPrevall survey on prevalence and pattern of self-reported adverse reactions to food and food allergies among primary schoolchildren in Vilnius, Lithuania. Medicina, 2012; 48(5):265-71. https://doi.org/10.3390/medicina48050038 19. Gilles S, Akdis C, Lauener R, Schmid-Grendelmeier P, Bieber T, Schäppi G, Traidl-Hoffmann C. The role of environmental factors in allergy: a critical reappraisal. Exp Dermatol 2018; 27(11):1193-200. https://doi.org/10.1111/exd.13769 EVALUATION OF PARENTS OPINION AND KNOWLEDGE ABOUT FOOD SENSITIVITY OF CHILDREN ATTENDING KAUNAS PRESCHOOL INSTITUTIONS R.Ustinavičienė, D.Lukšienė, R.Radišauskas, L.Škėmienė Key words: sensitivity to food, food allergens, parents knowledge about food sensitivity, quality of family life. Summary Food products may cause various undesirable reactions, which are called increased sensitivity to food products. The objective of this study was to evaluate the prevalence of sensitivity to food among preschool pupils in Kaunas as well as their parent s opinion and knowledge of this phenomenon. 1143 parents participated in the survey. It was found that frequency of sensitivity to food products among preschool pupils was 15.2% (n = 174), among which 98 (17.5%) were boys and 76 (13.0%) were girls. Girls were most commonly sensitive to chocolate (61.8%), citrus fruit (50.0%) and milk (43.4%); boys were sensitive to milk (54.1%), chocolate (45.9%) and eggs (43.4%). Sensitivity to food most commonly manifested as skin allergic reactions (80.6% boys and 77.7% girls) as well as allergic rhinitis (41.8% boys and 31.6% girls). According to the pupils parents, food allergies are caused by genetic factors, diet and environmental pollution. Respondents with higher education possessed statistically significantly more information about food allergies and possibility of anaphylactic shock (OR = 2.73 (95% CI: 1.25 6.31) and OR = 2.83 (95% CI: 1.98 4.95) respectively). Children s sensitivity to food affected most of the respondents quality of life (82.2%) while seeking to ensure appropriate diet and treatment. Correspondence to: ruta.ustinaviciene@lsmuni.lt Gauta 2019-01-07 KVIEČIAME PRENUMERUOTI SVEIKATOS MOKSLŲ ŽURNALĄ 2019 METAIS! Žurnalas Sveikatos mokslai (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: www.prenumeruok.lt Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams 36 EUR, šešiems mėnesiams 18 EUR, keturiems mėnesiams 12 EUR, dviem mėnesiams 6 EUR. Prenumeratos kodas: 5348. Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas. Redakcija
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 11-15 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.010 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 11 ERKINIO ENCEFALITO KINTANČIO SERGAMUMO ĮTAKA KLINIKINEI FORMAI Gabrielė Kalvelytė 1, Austėja Žibūdaitė 1, Daiva Radzišauskienė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Santaros klinikų Infekcinių ligų centras Raktažodžiai: epidemiologija, erkinis encefalitas, meningoencefalomielitas, vakcinacija Santrauka Darbo tikslas. Įvertinti sirgusiųjų erkiniu encefalitu (EE) 2011-2014 m. ir 2005-2008 m.epidemiologiją ir klinikinį pasireiškimą. Darbo objektas. Atliktas retrospektyvinis erkinio encefalito tyrimas Vilniaus rajone 2011-2014 m., kai sergamumas buvo didelis (13,1 atvejai 100 000 gyventojų) ir 2005-2008 m., kai sergamumas buvo mažas (3,7 atvejai 100 000 gyventojų). Ištirti Vilniaus rajono suaugę pacientai, sirgę erkiniu encefalitu ir gydyti Vilniaus universiteto Santaros klinikų Infekcinių ligų ir Neurologijos centruose 2005-2014 m. Metodas. Į tyrimą buvo įtraukti tik laboratoriškai patvirtinti atvejai: nustačius EEV IgM ir IgG kraujyje arba EEV IgM likvore. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal sergamumo lygio laikotarpius, tai 2011-2014 m. (n=417) ir 2005-2008 m. (n=130). Grupės lyginamos pagal epidemiologiją, kliniką ir liekamuosius reiškinius. Statistinė analizė atlikta naudojant R statistinį paketą, chi-kvadrato, Fišerio (Fisher) testus; α=0,05. Rezultatai. 2011-2014 m., kai sergamumas Vilniaus rajone didėjo, palyginus su 2005-2008 m. nustatyta, kad sumažėjo meningitinių ligos formų 33/417 (7,91%) palyginus su 19/130 (14,62%), (p=0,023), taip pat sumažėjo ir encefalitinių formų 12/417 (2,88%) lyginant su 9/130 (6,92%) (p=0,023). Meningoencefalomielitinių ligos formų padaugėjo 18/417 (4,32%) palyginus su 1/130 (1,32%) (p=0,054). Meninginių simptomų pasireiškimo dažnis sumažėjo 255/417 (61%) lyginant su 100/130 (76,92%) (p=0,001). Padidėjo šių simptomų/sindromų pasireiškimo dažnis: ataksijos 146/416 (35,1%) palyginus su 32/130 (24,63%) (p=0,026), tremoro 229/417 Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu (54,78%) palyginus su 49/130 (37,69%) (p=0,001), galvinių nervų pažeidimo 188/417 (44,98%) palyginus su 44/130 (33,85%) (p=0,025) ir galvos skausmo 385/416 (92,55%) palyginus su 112/130 (86,15%) (p=0,026). Padažnėjo liekamieji reiškiniai: galvos svaigimas (p=0,028), ataksijos (p<0,05) bei tremoras (p<0,01). 2011-2014 metais buvo 4 mirtys (0,96%) palyginus su 2005-2008 metais, kai nebuvo nei vienos mirties (p=0,264). Išvados. Vilniaus rajone nustatytas tiesioginis didėjančio erkinio encefalitu sergamumo ir kintančių ligos formų ryšys. Didėjant erkinio encefalito sergamumui Vilniaus rajone daugėja meningoencefalitinių, mažėja meningitinių ir encefalitinių ligos formų, dažnesni liekamieji reiškiniai, didėja mirštamumas. Įvadas Erkinis encefalitas (EE) paskutiniais dešimtmečiais didėjanti sveikatos problema Europoje [1]. Tai virusinė centrinės nervų sistemos (CNS) infekcija. Erkinio encefalito virusas yra vienas iš flavivirusų šeimos narių, kurį perneša iksodinės erkės. Šis virusas pagal molekulinę filogenezę skirstomas į tris potipius: Tolimųjų rytų, Sibiro, Europos, būtent pastarasis potipis yra vienintelis iki šiol aptiktas Lietuvoje [2]. Erkiniui encefalitui būdinga dvibangė eiga. Pirmosios fazės metu, kuri trunka apie vieną savaitę, virusas patenka į kraują ir jame dauginasi, kliniškai pasireiškia karščiavimu, gripo simptomais, sąnarių skausmu ir kaulų laužymu. Toliau besitęsiančio besimptomio periodo metu virusas iš kraujo keliauja į tarpinius organus, čia toliau dauginasi. Šiuo laikotarpiu simptomai nebūdingi [3]. Vėliau prasideda antroji fazė, kuomet virusas praeina hematoencefalinį barjerą ir liga pasireiškia meningitu, meningoencefalitu ar meningoencefalomielitu [4]. Iki šiol nėra EE specifinio gydymo, ši liga gydoma tik simptomiškai [5]. Ilgalaikiai simptomai nustatyti 31-36 % segančių, mirtingumas 2% visų atvejų Adresas susirašinėti: Gabrielė Kalvelytė, el. p. gabrielek13@yahoo.com
12 Lietuvoje [6]. Lietuvoje virusą platina Ixodes ricinus rūšies erkės [7]. Erkių didžiausias aktyvumas stebimas nuo kovo pabaigos iki lapkričio vidurio, tam daro įtaką tinkama aplinkos temperatūra +5 - +7 laipsniai [6]. Erkinio encefalito klinika gali būti lengva, kuomet pasireiškia meningitinė forma, vidutinė ir sunki forma siejama su meningoencefalitu ir meningoencefalomielitu. Simptomai taip pat yra klasifikuojami į lengvus, vidutinius ir sunkius pagal tai, kokią įtaką jie daro paciento gyvenimo kokybei [8]. Darbo tikslas palyginti epidemiologinį ir klinikinį pasireiškimą sirgusių erkiniu encefalitu 2011-2014 m. ir 2005-2008 m. encefalitu Vilniaus rajone 2011-2014 m., kai jis buvo didelis (13,1 atvejai 100 000 gyventojų) ir 2005-2008 m., kai jis buvo mažas (3,7 atvejai 100 000 gyventojų). Ištirti Vilniaus rajono suaugę pacientai, sirgę erkiniu encefalitu ir gydyti Vilniaus universiteto Santaros klinikų Infekcinių ligų ir Neurologijos centruose 2005-2014 m. Į tyrimą buvo įtraukti tik laboratoriškai patvirtinti atvejai: imunofermentinės analizės metodu (ELISA) nustačius EEV IgM ir IgG kraujyje arba EEV IgM likvore. Pacientai buvo Darbo objektas ir metodas Atliktas retrospektyvinis tyrimas: sergamumas erkiniu 3 pav. Sirgusiųjų erkiniu 2011-2014 m. bei 2005-2008 m (n=548) liekamieji reiškiniai. 1 pav. Demografiniai sergančiųjų erkiniu encefalitu 2005-2008 m. bei 2011-2014 m. (n=548) duomenys. 2 pav. Sergančiųjų erkiniu encefalitu 2011-2014 m. bei 2005-2008 m. (n=548) ligos formos. 4 pav. Sirgusiųjų erkiniu encefalitu 2005-2008 metais bei 2011-2014 m. (n=548) klinikiniai veiksniai, kurie turėjo įtakos atsirasti liekamiesiems reiškiniams.
13 suskirstyti į dvi grupes pagal sergamumo lygio laikotarpius, tai 2011-2014 m. (n=417) ir 2005-2008 m. (n=130). Grupės lyginamos pagal epidemiologiją, kliniką ir liekamuosius reiškinius. Statistinė analizė atlikta naudojant R statistinį paketą, chi kvadrato, Fišerio testus; α=0,05. Atsižvelgiant į kliniką, erkinio encefalito atvejai buvo suskirstyti į meningitinius, meningoencefalitinius ir meningoencefalomielitinius. Meningitinei erkinio encefalito formai būdinga: galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, sprando raumenų rigidiškumas. Pačiai dažniausiai formai meningoencefalitinei - būdingi ne tik meningitiniai, bet ir encefalito požymiai sąmonės, pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimai, tremoras, ataksija. Meningoencefalomielitinės formos metu šalia išvardintų simptomų pasireiškia nugaros smegenų ir šaknelių bei nugarinių nervų pažeidimo simptomai periferinės ar spazminės parezės, laidinio ir segmentinio tipo jutimo sutrikimai, vegetacinių funkcijų sutrikimai [11]. Erkinis encefalitas pagal kliniką taip pat skirstomas į lengvą, vidutinį ir sunkų. Lengva forma siejama su meningitu, vidutinė ir sunki su meningoencefalitu ir meningoencefalomielitu. Sunkia forma laikoma, kuomet nustatomi difuziniai smegenų pažeidimai, daugiažidininė CNS simptomatika, sunki ataksija, kuomet pacientas negali vaikščioti. Visi pacientai su infekciniu mielitu taip pat priskiriami sunkiai ligos formai. Vidutinio sunkumo liga nustatoma su mažesniais smegenų pažeidimais ir CNS simptomatika. Lengvo sunkumo liga laikoma tik su meningito simptomatika arba trumpalaikiais encefalito simptomais (tremoras, ataksija). Visi simptomai dar yra klasifikuojami pagal tai, kokią įtaką daro paciento, persirgusio erkiniu encefalitu, gyvenimo kokybei. Lengvi simptomai nedaro jokio reikšmingo poveikio, vidutiniai sukelia nepatogumų kasdieniniame gyvenime, o sunkiems simptomams priskiriami tokie, kurie trukdo tęsti ankstesnes kasdienines veiklas [13]. (Gautas Bioetikos sutikimas, 2014 m. Nr. 158200-14-742-259). Rezultatai Epidemiologija ir demografija (n=548). 2011-2014 m. ir 2005-2008 m. pacientų, sirgusių EE, buvo 548. Iš šių tiriamųjų 418 atvejų 2011-2014 m. (374 atvejai Infekcinių ligų centre ir 44 atvejai Neurologijos ligų centre) ir 130 buvo diagnozuota 2005-2008 m. (iš jų 94 buvo hospitalizuoti Infekcinių ligų centre ir 36 Centrinės nervų sistemos ligų centre). Labai maža dalis pacientų pradėję skiepų kursą susirgo EE: 2011-2014 metais 9/394 (2,28%), 2005-2008 m. 5/99 (5,05%), tačiau nei vienas iš susirgusiųjų nebuvo praėjęs viso skiepijimo kurso. Demografinis pasiskirtymas grupėse pateiktas 1 paveiksle. Pirmoje grupėje vyrų sirgo 224/417 (53,72%), antroje 65/130 (50%), p=0,46, o moterų pirmoje grupėje 193/417 (46,28%), antroje grupėje 65/130 (50%), p=0,46. Ligos formos (n=548). Pirmoje grupėje meningitinių ligos formų užfiksuota 33/417 (7,91%), antroje 19/130 (14,62%), p=0,023. 2011-2014 m. meningoencefalomielitinių formų buvo 18/417 (4,3%), 2005-2008 m. 1/130 (0,77%), p=0,054. Encefalitinės formos pirmoje grupėje 12/417 (2,88%), antroje 9/130 (6,92%), p=0,023 (2 pav.). Ligos simptomai (n=548). Klinikiniai simptomai buvo suskirstyti į tuos, kurie pasireiškė iki hospitalizacijos ir jos metu. Dažniausias simptomas iki hospitalizacijos karščiavimas, pirmoje grupėje 240/418 (57,42%), antroje grupėje 89/129 (61,24%), p=0,441. 2011-2014 m. sirgusiems erkiniu encefalitu Parkinsono sindromas nebuvo užfiksuotas, o ankstesniu laikotarpiu šis sindromas pasireiškė dviem pacientams, (p=0,011), taip pat dažniau buvo skundžiamasi įvairių sričių tremoru: pirmoje grupėje 29/418 (6,94%), antroje 17/130 (13,08%), p=0,03. 2011-2014 m. galvos skausmu skundėsi 385/416 (92,55%), 2005-2008 m. 112/130 (86,2%), p=0,026. Pirmoje grupėje ataksija pasireiškė 146/416 (35,1%), antroje 32/130 (24,6%), p=0,026. 2011-2014 m. galūnių parezių buvo 15/418 (3,59%), 2005-2008 m. 10/130 (7,69%), p=0,05. Diplopija buvo pirmoje grupėje 18/418 (4,31%), antroje 1/130 (0,77%), p=0,05. Pagrindiniai simptomai hospitalizacijos metu buvo tokie patys abejose grupėse: galvos skausmas pirmoje grupėje 404/418 (96,65%), antroje 124/130 (95,38%), p=0,501, taip pat galvos svaigimas pirmoje grupėje 314/417 (75,3%), antroje 91/130 (70%), p=0,229, mialgijos pirmoje grupėje 33/417 (7,91%), antroje 16/128 (12,5%), p=0,113, vėmimas pirmoje grupėje 48/414 (11,59%), antroje 23/130 (17,69%), p= 0,072. Neurologiniai simptomai (n=548). Lyginant sirgusiuosius, meninginiai simptomai retėjo: pirmoje grupėje 255/418 (61%), antroje 100/130 (76,92%), p=0,001. Atitinkamai pateikiami ir kiti neurologiniai simptomai: sprando rigidiškumas 238/417 (57,07%) ir 93/130 (71,54%), p= 0,003, Kernigo simptomas 158/417 (37,89%) ir 79/130 (60,77%), p<0,05, somnolencija 71/418 (16,99%) ir 32/129 (24,81%), p= 0,047. Dezorentacija pirmoje grupėje 46/418 (11%), antroje 25/130 (19,23%), p= 0,015. Dizfazija pirmoje grupėje 6/418 (1,44%), antroje 6/130 (4,62%), p=0,03. Tremoras pirmoje grupėje 229/418 (54,78%), antroje 49/130 (37,69%), p= 0,001. Spazminės galūnių parezės pirmoje grupėje 7/418 (1,67%), antroje 7/130 (5,38%), p=0,019. Galvinių nervų pažeidimai pirmoje grupėje 188/418 (44,98%),antroje 44/130 (33,85%), p=0,025. Patologiniai refleksai pirmoje grupėje 37/417 (8,87%), antroje 22/130 (16,92%), p= 0,01. Laboratoriniai tyrimai antros karščiavimo bangos metu (n=548). Pirmoje grupėje ENG (>30) buvo 33/418 (8,71%),
14 antroje 40/130 (35,09%), p<0,05. Pirmoje grupėje CRB (>30) buvo 5/418 (1,21%), pacientų, antroje 12/130 (40,43%), p<0,05. Pirmoje grupėje leukocitozė (>9) 71/418 (17,11%), antroje 71/130 (54,62%), p<0,05. Liekamieji reiškiniai (n=548). 2011-2014 m. nustatytos keturios mirtys (3 pav.) 4/416 (0,96%), 2005-2008 m. neužfiksuota nei vienos, p=0,264. Galvos svaigimas pirmoje grupėje 169/372 (45,43%), antroje 37/110 (33,64%), p= 0,028. Ataksija pirmoje grupėje 222/372 (59,68%), antroje 43/110 (39,09%), p<0,05. Tremoras pirmoje grupėje 127/372 (34,14%), antroje 19/110 (17,27%), p<0,05. Liekamųjų reiškinių atsiradimo rizika yra vyresnis amžius, sąmonės sutrikimas, ataksija, parezės (4 pav.). Diskusija Erkinis encefalitas (EE) dažniausia Europoje centrinės nervų sistemos (CNS) infekcija [9]. Lietuva yra viena iš endeminių erkinio encefalito šalių [10]. Tam turėjo įtakos didelis miškingumas (30%), daug žemės sklypų nėra naudojami ir apsodinti, taip pat palankios klimato sąlygos erkių dauginimuisi [11]. Lietuvoje erkinio encefalito infekcijos vis dažniau buvo pradėtos fiksuoti 1994 m., tam galėjo turėti įtakos erkių gausėjimas, pasikeitęs klimatas, socialiniai veiksniai, geresnė laboratorinė diagnostika. Vienintelis efektyvus būdas išvengti ligos yra vakcinacija [12]. Lietuva, nors ir priklauso didelės rizikos grupėms, tačiau skiepijimo apimtis yra labai maža. Austrijoje 1971 m. buvo sukurta pirmoji inaktyvuota erkinio encefalito vakcina. Būtent ten pradėjus aktyviai skiepyti gyventojus sergamumas sumažėjo kelis kartus. Vakcinuoti galima įprastine arba pagreitinta tvarka. Įprastine vakcinacija laikoma, kuomet pirmosios dvi vakcinos suleidžiamos kas 1-3 mėn., trečioji praėjus 9-12 mėn. po antrosios, o stiprinančios dozės leidžiamos kas 3-5 metus. Pagreitinta tvarka skiepijuoma, kuomet yra prasidėjęs erkių aktyvumo sezonas, dažniausiai taikoma schema: 0,7,21 dienomis ir sustiprinamoji dozė po 12-18 mėn. Apskaičiavome, kad daugiausia pacientų abiejose grupėse sirgo meningoencefalitu. Meningitine forma pacientai sirgo rečiau, tai gali būti dėl to, kad meningitas yra sunkiau diagnozuojamas, ypač jei pacientus kamuoja tik bendras negalavimas. Šios ligos formos dar labiau sumažėjo 2011-2014 m., tačiau reikšmingai padaugėjo meningoencefalomielitinių bei encefalitinių formų. Šių sunkių formų dažnėjimo priežastis galėtų būti ne tik geresnė diagnostika, tačiau ir kitų viruso potipių paplitimas Lietuvoje. Lietuvos kaimynėje Latvijoje atrasti visi trys erkinio encefalito viruso potipiai, dėl to reikėtų atlikti tyrimus dėl viruso potipių paplitimo ir mūsų šalyje. Nors per pastaruosius metus žinios apie klinikinę būklę pagerėjo, vis dar pasitaiko nediagnozuotų arba per vėlai diagnozuotų atvejų. Taigi ir toliau reikia tobulinti žinias apie patogenezę ir gydymą. Remiantis epidemiologiniais duomenimis dažniausias viruso rezervuaras yra smulkieji graužikai, būtent jie yra pagrindiniai iksodinių erkių maitintojai. Retesnis, tačiau taip pat įmanomas erkinio encefalito užsikrėtimo būdas yra nepasterizuotas karvių ir ožkų pienas, todėl ypač svarbu ir toliau šviesti visuomenę apie saugų pieno vartojimą bei vakcinaciją [13]. Išvados 1. Nustatytas tiesioginis didėjančio erkinio encefalitu sergamumo Vilniaus rajone ir kintančių ligos formų ryšys. 2. Didėjant erkinio encefalito sergamumui Vilniaus rajone daugėja meningoencefalitinių, mažėja meningitinių ir encefalitinių ligos formų, dažnesni liekamieji reiškiniai, didėja mirštamumas. Literatūra 1. Kunz C, Heinz FX. Tick- born encephalitis. Vaccine. 2003 Apr; 21(1): S1/1 2. 2. ECDC. Tick species Distribution maps. http://ecdc.europa.eu/ en/healthtopics/vectors/vector-maps/pages/vbornet-mapstick-species.aspx 3. Karelis G, Bormane A, Logina I, Lucenko I, Suna N, Krumina A. et al. Tick-borne encephalitis in Latvia 1973 2009: epidemiology, clinical features and sequelae. European Journal of Neurology 2012; 19: 62 68. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2011.03434.x 4. Haglund Mats, Gunther G. Tick-borne encephalitis pathogenesis, clinical course and long- term follow-up. Vaccine 2003; 21: S1/11-S1/18. 5. Ašoklienė L., Mickienė A., Jasulaitienė V., Žygutienė M., Laiškonis A., Morkūnas B. Erkinio encefalito etiologija, epidemiologija, klinika, diagnostika, gydymas ir profilaktika (metodinės rekomendacijos). Vilnius, 2005. 6. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2014 emerging and vector-borne diseases. Stockholm: ECDC; 2014. 7. Suss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiology, risk areas, and virus strains in Europe and Asia an overview. Ticks and tick-borne diseases 2011; 2: 2 15. https://doi.org/10.1016/j.ttbdis.2010.10.007 8. Czupryna P, Moniuszko A, Pancewicz SA, Grygorczuk S, Kondrusik M, Zajkowska J. Tick-borne encephalitis in Poland in the years 1993 2008 epidemiology and clinical presentation. A retrospective study of 687 patients. European Journal of Neurology 2011; 18: 673 679. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03278.x 9. Amato-Gauci AJ, Zeller H. Tick-borne encephalitis joins the
15 diseases under surveillance in the European Union. Euro Surveill 2012; 17(42):pii=20299. 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 Tick-borne encephalitis. [Internet]. Stockholm: ECDC, 2016 [cited 17 February 2017]. Available from: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/tbe/ Pages/Annual-epidemiological-report-2016.aspx). 11. Dorko E, Rimarova K, Kizek P, Stebnicky M, Zakutna L. Increasing incidence of tick-borne encephalitis and its importance in the Slovak Republic. Cent Eur J Public Health 2014; 22(4): 277 281. https://doi.org/10.21101/cejph.a3939 12. World Health Organization (WHO). Vaccines against tick-borne encephalitis: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2011; 86:241-56; PMID:21661276. 13. Hudopisk N, Korva M, Janet E, Simetinger M, Grgic-Vitek M, Gubensek J. Tick-borne encephalitis associated with consumption of raw goat's milk, Slovenia, 2012. Emerging Infectious Diseases 2013; 19(5): 806 808. https://doi.org/10.3201/eid1905.121442 THE EFFECT OF CHANGING TICK BORNE ENCEPHALITIS MORBIDITY ON CLINICAL FORMS G.Kalvelytė, A.Žibūdaitė, D.Radzišauskienė Key words: epidemiology, meningoencephalomyelitis, tickborne encephalitis, vaccination. Summary The aim is to evaluate epidemiology and clinical manifestations of tick-borne encephalitis (TBE) in 2011-2014 and 2005-2008. Working object. A retrospective study was conducted: tickborne encephalitis in the Vilnius district in 2011-2014, with a high incidence (13.1 cases per 100,000 population) and 2005-2008 when the incidence was low (3.7 cases per 100,000 population). Adult patients with tick-borne encephalitis who were treated at the Infectious Diseases and Neurology Centers of Vilnius University Santara Clinics in 2005-2014 were investigated. Method. Only laboratory confirmed cases were included in the study: with tick-borne encephalitis virus IgM and IgG in the blood or with tick-borne encephalitis virus IgM in the liqueur. Patients were divided into two groups according to morbidity level for the period of 2011-2014 (n = 417) and 2005-2008 (n = 130). The groups were compared according to epidemiology, clinic and residual phenomena. Statistical analysis was performed using R statistical package, chi-square, Fisher tests; α = 0.05. Results. In 2011-2014, when the incidence in Vilnius district increased, compared to 2005-2008, it was found that the number of meningitis diseases decreased - 33/417 (7.91%) compared to 19/130 (14.62%), (p = 0.023), also decreased encephalitis forms - 12/417 (2.88%) compared to 9/130 (6.92%), (p = 0.023). Meningoencephalomyelitis forms increased by 18/417 (4.32%) compared to 1/130 (1.32%), (p = 0.054). Frequency of symptoms of meningitis decreased by 255/417 (61%) compared to 100/130 (76.92%), (p = 0.001). The incidence of the following symptoms / syndromes increased: ataxia 146/416 (35.1%) compared to 32/130 (24.63%), (p = 0.026), tremor 229/417 (54.78%) compared to 49/130 (37.69%) (p = 0.001), cervical nerve damage 188/417 (44.98%) compared to 44/130 (33.85%) (p = 0.025) and headache 385/416 (92.55%) compared to 112/130 (86.15%) (p = 0.026). Residual phenomena have increased: head dizziness (p = 0.028), ataxia (p <0.05) and tremor (p <0.01). In 2011-2014 there were 4 deaths (0.96%) compared to 2005-2008 when there was no death (p = 0.264). Conclusions. There is a direct link between the incidence of tick-borne encephalitis in the Vilnius area and the changing forms of the disease. When the incidence of tick-borne encephalitis in the Vilnius area increases, the number of meningoencephalitis diseases also increases, but the forms of meningitis and encephalitis are decreasing, more frequent residual phenomena and mortality. Correspondence to: gabrielek13@yahoo.com Gauta 2019-02-17
16 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 16-20 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.011 BURNOS HIGIENISTŲ NUOMONĖ APIE APNAŠO KAUPIMĄSI PRIE SKIRTINGŲ RESTAURACIJŲ IR JO ŠALINIMO BŪDUS Edita Valkiūnaitė, Asta Varaškevičienė, Daiva Mačiulienė Kauno kolegijos Medicinos fakultetas, Burnos sveikatos katedra Raktažodžiai: burnos higienistų nuomonė, apnašo kaupimasis prie skirtingų restauracijų, apnašo šalinimo būdai. Santrauka Straipsnyje pristatomo tyrimo tikslas - atskleisti burnos higienistų nuomonę apie apnašo kaupimąsi prie skirtingų restauracijų ir jo šalinimo būdus. Tyrime dalyvavo 125 burnos higienistai. Taikytas duomenų rinkimo metodas apklausa raštu. Atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad dalis burnos higienistų teigia nepastebintys, jog apnašas kaupiasi skirtingai prie skirtingų restauracinių medžiagų. Didžioji dalis apklaustųjų pastebi skirtingą jo kaupimąsi. Išanalizavus tyrimo duomenis nustatyta, kad burnos higienistų, pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, nuomonę apie apnašo kaupimąsi daugiausia nulemia praktinė veikla. Respondentai, nepastebintys apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų, nurodo, jog tokiai jų nuomonei didžiausią įtaką daro kolegų patirtis. Beveik pusė burnos higienistų, pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, naudoja tinkamus, plastikinius ir tefloninius, instrumetus, kai dirba prie keramikinių restauracijų paviršiaus. Priešingus rezultatus pateikė respondentai, nepastebintys apnašo pokyčių, didžioji dalis jų teigė, jog naudoja tuos pačius instrumentus kaip ir prie nuosavų dantų paviršių. Gauti tyrimo rezultatai rodo, kad daugiau nei pusė respondentų, pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, naudoja gliciną. Daugiau nei pusė burnos higienistų, teigusių, jog nepastebi apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų, nurodo, kad poliruodami restauracijas oro abrazijos būdu naudoja natrio bikarbonatą. Didžioji dalis burnos higienistų, pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, mano, kad subraižytas restauracijos paviršius turi įtakos didesnei bakterijų adhezijai. Daugiau nei pusė burnos higienistų, pažymėjusių, jog nepastebi apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų, teigia, kad subraižymas turi įtakos estetiniam dantų vaizdui. Įvadas Šiandieninėje odontologijoje dantų gydymui bei jų priežiūrai keliami vis aukštesni reikalavimai, tad ir pacientai atvyksta į odontologijos kabinetą su vis didesniais lūkesčiais. Dėl nuolatos didėjančių estetinių reikalavimų štampuoti metaliniai vainikėliai bei amalgamos restauracijos yra išstumiamos iš šiandieninės rinkos ir pakeičiamos tiesioginėmis bei netiesioginėmis kompozicinėmis restauracijomis ar keramikos įklotais, užklotais [1]. Kai kuriais atvejais atsitinka taip, kad danties nepavyksta išsaugoti ir jį tenka šalinti. Tuomet, norint atkurti prarasto danties defektą, pasirenkama dantų implantacija. Praėjus kuriam laikui ant įsriegtosios į kaulą dalies gaminamas dantų vainikėlis, kuris labai ilgai atlieka restauracinės medžiagos funkciją [3]. Susikaupę maisto likučiai, nepašalintas apnašas, išsivystęs ėduonis tai eiga to, kas paskatina įvairius procesus, kad mūsų burnos ertmėje atsirastų restauracinių medžiagų. Tačiau kaip iki tol apnašas kaupėsi ant dantų, taip ir juos pakeitus restauracijomis apnašas kaupiasi toliau. Skirtingos restauracinės medžiagos turi nevienodą cheminę sudėtį, tai lemia didesnį ar mažesnį paviršiaus šiurkštumą, o tai nulemia intensyvesnį ar silpnesnį bakterijų tvirtinimąsi [4]. Idealiu atveju restauracija, pagaminta laboratorijoje, neturėtų reikalauti jokių pakeitimų, kai ji įdedama į paciento burną. Tačiau dažnai dėl paciento patogumo restauracijos okliuzija yra koreguojama įvairiais grąžteliais, kurie šiurkština vainikėlio paviršių ir padidina bakterijų sukibimo galimybę [12]. Besikaupiantis apnašas laikui bėgant formuoja vis didesnes bakterijų kolonijas. Tam, kad šis nepasiektų dantenų bei periodonto audinių ir nesukeltų uždegiminių procesų, jį būtina šalinti tiek individualios higienos, tiek profesionalios higienos metu [2]. Atliekant profesionalią burnos higienos procedūrą su netinkamais instrumentais restauracijų paviršius gali būti subraižomas ir bakterijų adhezija po procedūros yra gerokai padidinama nei buvo prieš atliekant procedūrą. Todėl labai svarbu žinoti, kaip tinkamai pašalinti besikaupiantį apnašą ant restauracinių medžiagų, suteikti pacientui informacijos, kaip tinkamai prižiūrėti restauracijas namuose, kad šios kuo ilgiau išliktų kokybiškos, ir informuoti, kokių veiksmų reikia vengti, kad Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Daiva Mačiulienė, el. p. daiva.maciuliene@go.kauko.lt
17 nebūtų pagreitintas bakterijų akumuliacijos procesas [4]. Tyrimo tikslas: atskleisti burnos higienistų nuomonę apie besiformuojantį apnašą prie skirtingų restauracinių medžiagų bei jo šalinimo būdus. Tyrimo objektas ir metodika Tyrimas vyko 2018 m. balandžio gegužės mėn. Internetinė anketos nuoroda su kvietimu dalyvauti apklausoje publikuota Lietuvos burnos higienistų draugijos internetinėje svetainėje. Tyrimo metu naudotas duomenų rinkimo metodas apklausa raštu, tyrimo instrumentas internetinė anketa. Anketą sudarė 25 klausimai. Tyrime dalyvavo 125 burnos higienisto išsilavinimą turintys asmenys, iš kurių 124-moterys ir 1 vyras. Didžioji dalis respondentų (67%) dirba valstybinėse odontologijos klinikose. Dauguma atsakiusiųjų (80%) turi iki 5metų stažo (1 lentelė). Tyrimo rezultatai Tyrimo rezultatai atskleidė, kad didžioji dalis apklaustųjų (64,8 %) teigia pastebintys, jog apnašas kaupiasi skirtingai prie skirtingų restauracinių medžiagų, beveik penktadalis apklaustųjų (23,2%) teigia, jog tokio skirtingo apnašo kaupimosi jie nepastebi, mažoji dalis respondentų (11,2%) tik kartais pastebi apnašo pokytį prie restauracijų (1 paveikslas). Tyrimo metu nustatyta, kad tiek respondentų, pastebinčių skirtingą apnašo kaupimąsi, tiek respondentų, nepastebinčių skirtingo apnašo kaupimosi, nuomonę labiausiai lemia praktinė veikla (atitinkamai 43,8 % ir 45,7 %). Tyrimo rezultatai atskleidė, kad didesnioji dalis respondentų, nepastebinčių apnašo kaupimosi (51,4 % ), yra linkę pasikliauti kolegų nuomone, o didesnioji dalis burnos higienistų, kurie pastebi skirtingo apnašo kaupimąsi (15,3 %), dažniau remiasi literatūros analize. Pastebėta, kad burnos higienistai, kurių nuomonei įtakos turi konferencijų metu gauta informacija, labiau linkę pastebėti apnašo kaupimąsi (21 %) (2 pav.). Dėl atsirandančių mikroįtrūkimų, įskilimų, plombos susitraukimo, paliktų kabančių plombos kraštų daugiausia apnašo kaupia tiesioginės restauracijos dantų plombos, lyginant su netiesioginėmis restauracijomis: dantų implantais, keramikos restauracijos, prie kurių apnašas kaupiasi mažiau [5-7]. Respondentai, pastebintys apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, atsakė, kad, jų nuomone, daugiausia apnašo kaupiasi prie dantų plombų: 22,4%. Kitokią nuomonę išreiškė respondentai, nepastebintys apnašo pokyčių prie skirtingų restauracijų. Jų teigimu, labiausiai apnašas kaupiasi prie metalo keramikos restauracijų, taip nurodo daugiau nei pusė apklaustųjų 64,8% (3 pav.). Literatūroje [8] atkreipiamas dėmesys į tai, kad šalinant susikaupusį apnašą nuo keramikinių restauracijų, mažiausiai paviršių subraižo varinis ultragarsinio skalerio antgalis. Dirbant su juo mažėja galimybė, jog po procedūros bus dar labiau padidinama bakterijų adhezija dėl subraižyto restauracijos paviršiaus. Apklausos rezultatai rodo, jog daugiau nei trečdalis respondentų (39,5%), pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, tinkamiausiu skalerio antgaliu laiko nerūdijančio plieno antgalį. Daugiau nei pusė apklaus- 1 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal pastebimą apnašo pokytį prie restauracijų (proc). (N=125). 1 lentelė. Demografiniai respondentų duomenys (proc.) (N=125). Demografiniai respondentų duomenys Apklaustųjų skaičius 125 Lytis, n (%) Moteris / Vyras 124 (99,2 %) / 1 (0,8 %) Darbovietė, n (%) Valstybinė odontologijos klinika/ Privati odontologijos klinika/ Valstybinė ir privati odontologijos klinikos 47 (37,6 %)/ 67 (53,6 %)/ 11 (8,8 %) Praktinis burnos higienisto darbo stažas, n (%) Iki 5 metų/ 100 (80 %)/ Nuo 5 iki 10 metų/ 19 (15,2 %)/ Daugiau nei 10 metų 6 (4,8 %) 2 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kokie veiksniai lemia jų nuomonę apie apnašo kaupimąsi (proc.) (N=110).
18 3 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kuri restauracija, jų nuomone, kaupia daugiausiai apnašo (proc.) (N=110). 6 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kokius darbo įrankius jie pasirenka dirbdami prie dantų implantų (proc.) (N=110). 4 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, koks, jų nuomone, yra tinkamiausias antgalis dirbant prie keramikos restauracijų (proc.) (N=110). 7 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kokios, jų nuomone, gali būti subraižytų restauracijų pasekmės (proc.) (N=110). 5 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kokius darbo įrankius jie pasirenka dirbdami prie keramikos restauracijų (proc.) (N=110). 8 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, kokią medžiagą jie naudoja poliruodami restauracijas oro abrazijos būdu (proc.) (N=110).
19 tųjų (58,6 %), nepastebinčių apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų, rinkosi atsakymą, jog nėra skirtumo su kokiu skaleriu yra dirbama prie keramikinių restauracijų (4 pav.). Literatūros apžvalgoje [4,9] nurodoma, jog tinkami rankiniai intsrumentai svarbūs dirbant ne tik prie dantų implantų, bet ir prie keramikinių restauracijų. Siekiant kuo mažiau subraižyti restauracijų paviršių, rekomenduojama naudoti plastikinius ar tefloninius rankinius instrumentus. Tyrimo rezultatai rodo, jog beveik pusė respondentų (42%), pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, naudoja tinkamus plastikinius ir tefloninius instrumetus kai dirba prie keramikinių restauracijų paviršiaus. Didžioji dalis nepastebinčių apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų respondentų (86,2 %) tvirtina, jog naudoja tuos pačius rankinius instrumentus prie keramikinių restauracijų kaip ir prie sveikų dantų (5 pav.). Dirbant prie dantų implantų rekomenduojama naudoti ne metalinius, o plastikinius, tefloninius ir titaninius, keramikinius instrumentus [8,9] Daugiau nei pusė respondentų (70,4%), pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, naudoja tinkamus, plastikinius, keramikinius, titaninius ar tefloninius, instrumentus. Burnos higienistai, kurie nepastebi apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų (75,9%), teigė, kad naudotų tinkamus instrumentus, jei jų būtų klinikoje, kurioje dirba (6 pav.). Glicinas yra mažiausia abrazyvi medžiaga, naudojama poliruojant dantis bei restauracijas oro abrazijos būdu. Ši medžiaga staigiai tirpsta vandenyje ir yra 4 kartus mažiau abrazyvi lyginant su natrio bikarbonatu [10,11]. Gauti tyrimo rezultatai rodo, kad daugiau nei pusė respondentų (51,5%), pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, naudoja gliciną. Daugiau nei pusė (54,5%) tų apklaustųjų, kurie teigė, jog nepastebi apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų, nurodo, kad poliruodami restauracijas oro abrazijos būdu naudoja natrio bikarbonatą, 39,4% (7 pav.). Svarbu žinoti, kad subraižytas restauracijos paviršius padidina bakterijų adheziją, ir to reikia vengti, vykdant internetinę apklausą buvo klausiama, kam gali turėti įtakos subraižytas restauracijos paviršius. Didžioji dalis respondentų (79 %), pastebinčių apnašo pokytį prie skirtingų restauracijų, mano, kad subraižytas restauracijos paviršius turi įtakos didesnei bakterijų adhezijai, 18,5% estetiniam vaizdui ir tik 2,5% respondentų nurodė, kad subraižytas restauracijos paviršius nieko nelemia. Daugiau nei pusė (62,1%) apklaustųjų, kurie teigė, jog nepastebi apnašo pokyčio prie skirtingų restauracijų, teigia, jog subraižymas turi įtakos estetiniam vaizdui, 24,1 % jog subraižymas neturi jokios įtakos restauracijai, o 13,8% mano, kad tai lemia didesnį bakterijų prikibimą prie restauracijos paviršiaus. Išvados 1. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad didesniosios dalies burnos higienistų, pastebinčių skirtingą apnašų kaupimąsi prie skirtingų restauracinių medžiagų, nuomonę apie apnašo kaupimąsi nulemia praktinė veikla, literatūros analizė bei konferencijų metu gauta medžiaga. Šie burnos higienistai buvo labiau linkę teigti, kad daugiausia apnašo kaupiasi prie dantų plombų. Didžioji dalis minėtų burnos higienistų naudoja tinkamus, plastikinius ir tefloninius instrumentus, dirbdami prie keraminių restauracijų paviršiaus. Didesnioji dalis tyrimo dalyvių, pastebinčių apnašo kaupimąsi prie skirtingų restauracijų, naudoja gliciną, jie labiau buvo linkę teigti, kad atliekant restauracijas tinkamiausias skalerio antgalis yra nerūdijančio plieno. 2. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad burnos higienistų, nepastebinčių skirtingo apnašų kaupimosi prie skirtingų restauracinių medžiagų, nuomonei apie apnašo kaupimąsi labiausiai turi įtakos kolegų patirtis. Šie burnos higienistai buvo linkę teigti, kad apnašas labiausiai kaupiasi prie metalo keramikos restauracijų, jie teigė, kad nėra skirtumo, su kokiu skaleriu dirbama prie keraminių restauracijų. Šie burnos higienistai nurodė, kad dirbdami prie keramikinių paviršių, naudoja tuos pačius instrumentus kaip ir dirbdami prie sveikų dantų; poliruodami restauracijas oro abrazijos būdu yra linkę dažniau naudoti natrio bikarbonatą. Literatūra 1. Özsoy A, Kuşdemir M, Öztürk-Bozkurt F, Toz Akalın T, & Özcan M. Clinical performance of indirect composite onlays and overlays: 2-year follow up. Journal of Adhesion Science and Technology 2016; 30(16):1808-1818. https://doi.org/10.1080/01694243.2016.1162460 2. Ay ZY. Interdental hygiene devices for periodontal health [interaktyvus]. JSM Dent 2016; 4(4):1071. [žiūrėta 2018 m. sausio 22 d.] 3. Bösch A, Jung RE, Sailer I, Goran B, Hämmerle F, Hans C & Thoma DS. Single tooth replacement using dental implants supporting all ceramic and metal based reconstructions: results at 18 months of loading. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2018; 38(2). https://doi.org/10.11607/prd.2846 4. Checketts MR, Turkyilmaz I, Asar NV. An investigation of the effect of scaling-induced surface roughness on bacterial adhesion in common fixed dental restorative materials. J Prosthet Dent [interaktyvus], 2014; 112(5):1265-70. [žiūrėta 2018 m. Sausio 18 d.]. Prieiga per duomenų bazę PubMed 5. Fron Chabouis H, Prot C, Fonteneau C, Nasr K, Chabreron O, Cazier S, Moussally C, Gaucher A, Khabthani Ben Jaballah I, Boyer R, Leforestier JF, Caumont-Prim A, Chemla F, 39 Maman L, Nabet C, Attal JP. Efficacy of composite versus ceramic inlays and onlays : study protocol for CECOIA randomized
20 controlled trial. Trials 2013; Sep 3;14:278. URL. https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-278 6. Azam MT, Khan AS, Muzzafar D, Faryal R, Siddiqi SA, Ahmad R,... & Rehman IU. Structural, surface, in vitro bacterial adhesion and biofilm formation analysis of three dental restorative composites. Materials 2015; 8(6):3221-3237. https://doi.org/10.3390/ma8063221 7. Milosevic M. Polymerization mechanins of dental composites advantages and disadventages. Procedia Engineering 2016; 149, 313-320. https://doi.org/10.1016/j.proeng.2016.06.672 8. Chun KA, Kum KY, Lee WC, Baek SH, Choi HW & Shon WJ. Evaluation of the safety and efficiency of novel metallic implant scaler tips manufactured by the powder injection molding technique. BMC Oral Health 2017; 17(1):110. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0396-z 9. Lang MS, Cerutis DR, Miyamoto T & Nunn ME. Cell attachment following instrumentation with titanium and plastic instruments, diode laser, and titanium brush on titanium, titanium-zirconium, and zirconia surfaces. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2016; 31(4). https://doi.org/10.11607/jomi.4440 10. Lu H, He L, Zhao Y & Meng H. The effect of supragingival glycine air polishing on periodontitis during maintenance therapy: a randomized controlled trial. PeerJ 2018; 6:e4371. https://doi.org/10.7717/peerj.4371 11. Petersilka GJ. Subgingival air polishing in the treatment of periodontal biofilm infections. Periodontology 2000; 55(1):124-142. https://doi.org/10.1111/j.1600-0757.2010.00342.x 12. Rashid H. The effect of surface roughness on ceramics used in dentistry: a review of literature. European Journal of Dentistry 2014; 8(4): 571. https://doi.org/10.4103/1305-7456.143646 ORAL HYGIENISTS OPINION ABOUT ACCUMULATION OF PLAQUE IN DIFFERENT RESTORATIONS AND WAYS OF PLAQUE REMOVAL E.Valkiūnaitė, A.Varaškevičienė, D.Mačiulienė Key words: oral hygienists opinion, accumulation of plaque in different restorations, ways of plaque removal. Summary No one can avoid the process of accumulation of plaque in oral cavity. If it is not removed in time, it becomes harmful and can cause diseases of teeth and gums. As dental diseases progress, it becomes more difficult to repair the defects by using sealants, that is why dentists often need to do the prosthetic or dental implantation work. In the case of restorative materials, the plaque in the oral cavity accumulates further - both in the teeth and in the restorations. When removing the plaque during professional hygiene, the oral hygienist should pay attention to what restorations are in the oral cavity of the patient and what measures are suitable for removing the plaque. By choosing the wrong remedies, there is a risk that after the procedure the plaque will accumulate even more due to the scratches of the restoration surfaces. During the study it is analyzed the opinion of the oral hygienists about accumulation of plaque on different restorations, what measures are used to remove it, whether the patient is given counseling on how to stop the accumulation of plaque and whether any remedies are recommended to use at home. Correspondence to: daiva.maciuliene@go.kauko.lt Gauta 2019-01-21
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 21-27 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.012 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 21 THE EFFECT OF THERAPEUTIC ACTIVITIES WITH DOLPHINS FOR BALANCE, GAIT AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS AFTER HEMORRHAGIC STROKE: CASE ANALYSIS Evelina Rimkutė 1, Brigita Kreivinienė 1,2, Daiva Mockevičienė 1, Eglė Radzevičienė 1, Žilvinas Kleiva 1,2, Sonata Mačiulskytė 1 1 Klaipėda University s Faculty of Health Sciences, Lithuania, 2 Lithuanian Sea Museum, Lithuania Key words: hemorrhagic stroke, balance, gait, quality of life, dolphin assisted therapy. Summary The aim of this research was to assess the effect of dolphin assisted specialized aquatic program applied in rehabilitation of psychomotor functions of persons after hemorrhagic stroke. The research was carried out in 2018 in Lithuania. Two persons with diagnosed hemorrhagic stroke have been surveyed. In the course of the investigation, the effect of aquatic dolphin assisted physical activities on coordination of arms, legs without using balance was assessed; static and dynamic change of dynamics, the effect on gait in water with dolphins were assessed. Additionally, the data on life quality aspects obtained by the SF-36 questionnaire was investigated. It is observed that after application of aquatic dolphin assisted therapeutic activities improvement of both static and dynamic balance has been recorded; three weeks later, most indicators remained the same. The conducted research revealed that therapy had a highly beneficial effect on persons with neurological diseases in terms of assessment of their dynamic balance, gait and gait speed (motor skills) as well as quality of life. Significant changes of motor skills in water in both surveyed individuals have been recorded. Therapeutic aquatic dolphin assisted activities are an effective method to improve the parameters of balance, gait and quality of life in patients; however, psycho-emotional and psycho-social factors, such as support of the social network supplementing continuing therapeutic activities, are a highly significant factor in ensuring further improvement of patient s condition. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Introduction The stroke is one the most relevant current problems (medical, economic and social). Majority of patients who experienced the stroke have a disability, they need continuous treatment and care. This disease can cause palsy, memory, speech, swallowing disorders, pain, altered behavior of the patient and loss of the skills of self-service and maintenance. These disorders lead to a more settled way of life and are an opportunity to cause side complications [1]. Morbidity with the stroke depends on environment, social, cultural, economic and genetic factors [2]. Each year, some 1 million people become ill with the stroke in Europe [3, 4]. Each year, more than 22,524 new cases of cerebrovascular diseases are registered in Lithuania [5]. In some 90 per cent of patients the stroke causes disordered balance. Balance disorders are one of major factors limiting daily activities of people. The conducted scientific research studies [6, 1] show that management of dynamic balance in patients after the stroke is affected by the changes of muscle tone, disordered senses, reduced amplitude of movements of joints and disordered control of the body position, i.e. the mechanism of pre-preparation for changing one s body position. Balance disorders increase the risk of falling down in patients after the stroke. The return to a full-fledged social life for a person after the stroke is limited with disordered balance, increased fear to fall down, reduced mobility, depression, fast fatigue and used compensatory measures [6, 1]. Gait also performs an important role in person s daily activities and affects bio-social functions of person s activities which make the biggest effect on the quality of life. Scientific research studies demonstrate that the gait speed is the most important measure in analysis of person s gait [7, 6]. It is an efficient indicator of qualitative functional condition and gait disorder which is measured Correspondence to: Brigita Kreivinienė, e-mail: b.kreiviniene@muziejus.lt
22 when assessing person s condition and efficiency of treatment (recovery). The main goal of therapeutic activities is development of balance and return of the function of gait in a person after the stroke [7]. After conducting various investigations, it has been found out that after the stroke the function of gait recovers in 60 80 per cent of patients; nevertheless, only 7 per cent of them can walk a distance of 500 meters at a speed 1.0 m/s [8]. The Center of Dolphin Assisted Therapy at Lithuanian Sea Museum provides services in compliance with the Hygiene Norm HN 133:2013 [9]. In Lithuania, dolphin assisted therapy is included into the package of complementary alternative medical methods [10] and is being implemented in compliance with three directions of the effect: psycho-emotional, sensory and motor [9]. Since 2001 being implemented in Lithuania, dolphin assisted therapy has been extensively investigated because of its impact on the social network [11-13], internal coherence [14], psycho-emotional change [15-17], psycho-social aspects [18], wellbeing [13], its long-term effect [17, 18] and other parameters have been measured [1, 2, 5, 7, 10, 11]. All these scientific research studies were focused on investigation of children with disability and the effect of the immediate environment. Whereas the change of parameters of balance, gait and quality of life in post-stroke adults who participate in the dolphin assisted rehabilitation program has never been investigated neither in Lithuania nor abroad, since the authors of this article found none of such research studies conducted. The aim of the research is to assess the effect of the specialized aquatic dolphin assisted program applied in rehabilitation of psychomotor functions of individuals after the hemorrhagic stroke. Research hypothesis: By applying the aquatic dolphin assisted therapeutic program, motor functions and assessment of the quality of life will improve in patients after the hemorrhagic stroke. Materials and Methods Participants and procedure The surveyed sample consisted of two persons who were diagnosed with the hemorrhagic stroke. The criteria for selection of the surveyed: Six months after the experienced hemorrhagic stroke; aged 50 55 years; having no adjacent diseases; having not experienced the repeated stroke; Barthel index is 50 65 points; 6CIT (six item cognitive impairment test) does not exceed 10 points. The first surveyed is a man at the age of 52. He is diagnosed with intracerebral hemorrhage on the right-side hemisphere, left-side hemiplegia of the body. The investigation commenced six months after the beginning of the disease. The man can independently stand, though walks with assistance, dynamic balance, coordination, gait are disordered. He consciously communicates, understands and implements the orders. He has left-side hemiparesis, speech is mildly disordered. Barthel index is 65 points, 6CIT is 3 points. The second surveyed is a woman at the age of 54. The female surveyed is diagnosed with intracerebral contusion on the right hemisphere, sub-cortex, deep intracerebral bleeding, left-side hemiplegia. The investigation commenced six months after the beginning of the disease. The woman can independently stand, though walks with assistance. She is conscious, understanding, implementing the orders. The surveyed person has left-side hemiparesis, speech is mildly disordered. Barthel index is 55 points, 6CIT is 2 points. Two persons who met the selection criteria signed the Personal Informed Consent Form and were acquainted with the process of the conducted research presented to the Bioethics Commission of the Rehabilitation Department of Klaipėda University (permission No. 46SV-RK-5), the researchers have signed a contract with the Center of Dolphin Assisted Therapy, Lithuanian Sea Museum concerning the implementation of the research. The investigation lasted for two weeks. The surveyed patients attended aquatic dolphin assisted therapeutic activities. The procedures took place for 30 minutes in the morning once per day, five times per week (10 activities in total). The activities were held with dolphins in special therapeutic pools, at depth from 20 cm to 170 cm. The procedures would last for 30 minutes for each surveyed person individually. Aquatic dolphin assisted therapeutic activities were arranged with regard to the ability of the patients to walk, stand and change a position. Both surveyed patients performed static and dynamic exercises on balance and coordination in water. The activities would involve the surveyed patient, a dolphin trainer and a physical therapist. The assessment was carried out three times: before the activities, after 10 activities and in a distant time period (three weeks after the activities ended). Tests o Coordination test not requiring balance. o Berg balance test [19]. o Dynamic gait index (DGI) [20] o Rubricelle test [21]. Rubricelles are used to assess surveyed patients motor skills in water. This test has been taken during the first and tenth activities. Questionnaire-based survey o SF-36, the Short Form 36 Medical Outcomes Study
23 Questionnaire. Data analysis Statistical analysis was undertaken using the IBM SPSS version 32.0. The following characteristics were calculated: median, mean and standard deviation of the sample. To test the statistical hypotheses, the significance level of 0.05 (p<0.05) was chosen. Results and Discussion The test of coordination not requiring balance demonstrated quite significant differences between the two surveyed persons (p<0.05) (Fig. 1). The investigation found out that coordination of movements of the woman (the second surveyed patient) while attending the therapeutic activities improved; however, after some time period the intervention the results worsened again. The results of the first surveyed person improved gradually not only during the activities, but also significant positive changes are observed after some time period past the intervention (see Fig. 1). Significant changes have been found in static and dynamic balance of the surveyed patients (Fig. 2) when applying aquatic dolphin assisted therapeutic activities: there was statistically significant improvement in both surveyed patients (p<0.05). However, three weeks after the activities, such significant changes have not been found. The gait of the surveyed persons being assessed according to the dynamic gait index (DGI) has been statistically significantly changing throughout the activities (Fig. 3). When assessing in the distant time period after the intervention, the index in the case of the first surveyed remained stable, whereas the index of the second surveyed significantly de- Fig. 3. Results of assessment of the dynamic gait index (DGI), by points. Fig. 1. Results of the coordination test not requiring balance, by points. Fig. 2. Results of Berg balance test, by points. Fig. 4. Results of the first surveyed person in the quality of life (SF-36) questionnaire, by points. Note: FA - physical activity; LAPHA - limitation of activities caused by physical ailment; GAHS - general assessment of the health status; P - pain; EG - energy/ vitality; SS - social sphere; LAED - limitations of activities caused by emotional disorders; ES - emotional status
24 Table 1. Results of the assessment of motor skills while standing on both legs in water, by rubricelles. Note: assessment by points: 1 - can stand up, but keeps standing when someone is helping, holding at coxae; 2 - can stand up, but does not remain in the position; 3 - can remain standing for 10 seconds; 4 - can remain standing for 30 seconds; 5 - can remain standing for 30 seconds in whirling water. During the first activity During the tenth activity Surveyed 1 Surveyed 2 Surveyed 1 Surveyed 2 Can stand while holding onto the pool 3 4 5 5 wall with both hands Can stand while holding onto the pool wall with one hand 2 3 5 5 Can stand while holding onto both 2 4 5 5 hands of a therapist Can stand while holding onto one hand 2 3 5 5 of a therapist Can stand while holding onto a dolphin 2 2 5 5 with both hands Can stand while holding onto a dolphin 1 1 5 5 with one hand Can stand while moving one s arms 1 1 5 5 and elbows under the water Can stand while holding folded arms 1 1 4 4 on one s chest Can stand while holding folded arms on one s chest with the eyes closed 1 1 5 5 Table 2. Results of the assessment of motor skills while standing on the affected leg in water, by rubricelles Note: Assessment by points: 1 - can stand up, but keeps standing when someone is helping, holding at coxae; 2 - can stand up, but does not remain in the position; 3 - can remain standing for 10 seconds; 4 - can remain standing for 30 seconds; 5 - can remain standing for 30 seconds in whirling water. Can stand while holding onto the pool wall with both hands Can stand while holding onto the pool wall with one hand Can stand while holding onto both hands of a therapist Can stand while holding onto one hand of a therapist Can stand while holding onto a dolphin with both hands Can stand while holding onto a dolphin with one hand Can stand while moving one s arms and elbows under the water Can stand while holding folded arms on one s chest Can stand while holding folded arms on one s chest with the eyes closed During the first activity Surveyed 1 veyed Sur- 2 During the tenth activity Surveyed 1 yed Surve- 2 1 1 4 3 1 1 4 3 1 1 4 3 1 1 4 3 1 1 4 3 1 1 4 3 1 1 3 2 1 1 3 2 1 1 4 1 Fig. 5. Results of the second surveyed person in the quality of life (SF-36) questionnaire, by points. Note: FA - physical activity; LAPHA - limitation of activities caused by physical ailment; GAHS - general assessment of the health status; P - pain; EG - energy/ vitality; SS - social sphere; LAED - limitations of activities caused by emotional disorders; ES - emotional status. creased, even returned to the primary level. Rubicelles used to assess motor skills in water, i.e. the ability to keep balance while standing on both legs and the ability to keep balance while standing on the affected leg, are presented in Tables 1 2. It had been found out that both surveyed patients could stand on both legs in water while holding onto a therapist before the dolphin assisted therapeutic activities started (Table 1), and stood on the affected leg only when held at coxae (Table 2). After 10 aquatic dolphin assisted therapeutic activities, the second surveyed would remain standing for 30 seconds in the whirling water, holding onto the pool wall with her both hands, with her one hand, holding both hands of a therapist, one hand of a therapist; could keep the position while holding onto a dolphin with both hands and one hand. After the aquatic dolphin assisted therapeutic activities, the male patient (the first surveyed person) remained in the position for 30 seconds in the whirling water, holding onto pool wall with one hand, holding onto a dolphin with one hand, moving arms and elbows under the water, holding folded arms on his chest. After ten activities, the second surveyed person could remain standing on her left leg (Table 2) for 10 seconds while holding onto a dolphin with one hand and performing
25 other movements; and the first surveyed person already could perform all these movements while standing on the affected leg for more than 30 seconds. The results of general assessment of motor skills and ability of the surveyed patients to keep balance in water show significant changes after the intervention. Having analyzed the results of the quality of life SF-36 questionnaire (Fig. 4 and 5), it was found out that both surveyed assessed life quality parameters after aquatic dolphin assisted therapeutic activities better than three weeks later. In general, both surveyed persons in all evaluating moments (before/after therapeutic activities and in distant time period) evaluated most positively general health status, least positively limitations of activities caused by emotional disorders. Discussion Two persons participated in the investigation: a woman and a man, who both were diagnosed with the hemorrhagic stroke. Aiming to recover gait, balance, quality of life in the patients after the hemorrhagic stroke, aquatic dolphin assisted therapeutic activities have been applied. All procedures have been carried out with regard to the abilities of the patients. Efficiency of aquatic dolphin assisted therapeutic activities is shown by the change of the results of the taken tests. The improvement of static and dynamic balance of the surveyed is observed after applying dolphin assisted therapeutic activities; however, three weeks later, almost all indicators remained the same. A similar investigation was conducted by Katey Duffy and other researchers who applied remedial aquatic exercises after the stroke aiming to improve balance, muscle power, to reduce the tone of muscles [22]. Investigations conducted by Kim Kyoung et al. aimed at improvement of balance and gait by applying double tasks in water for those who experienced the stroke [23]. The assessment involved the same tests, i.e. the dynamic gait index (DGI) and others. The results of the research demonstrate improvement of all indicators, like in our investigation case. After conducting the investigation, obvious changes in both patients motor skills in water are observed. A. R. Marinho-Buzelli and other researchers carried out the investigation and provided the results demonstrating a positive effect of aquatic therapy on movement functions in persons ill with neurological diseases [24]. The conducted research pointed out that aquatic therapy had a highly beneficial effect on persons with neurological diseases when assessing dynamic balance, gait and gait speed (motor skills). Similar research studies have been carried out by Luciela Vasile et al. with children having neurological illnesses, too; the researchers assessed motor skills and coordination when applying aquatic therapy [25]. Their research results demonstrate positive changes in balance and coordination of children. After analysis of our research results, significant changes are observed in movement coordination, balance, gait, and this allows stating that the current investigation not only involved aquatic activities but also dolphin assisted therapy, which rendered the surveyed patients a positive psycho-emotional condition that influenced the entire psycho-motor performance. After conducting the research, positive results are observed in assessment of the life quality, too. Kent W. Myers and other researchers present the results of the aquatic therapy applied to persons ill with Alzheimer s disease carried out in compliance with Halwick methods [26]. The research has proven that aquatic therapy allows achieving better results when seeking to improve balance disorders and the quality of life. Many research studies have been carried involving children with the autism disorder in Lithuania and abroad. Namely majority of the research works have been conducted at the Center of Dolphin Assisted Therapy of Lithuanian Sea Museum, while analyzing reaction of children with the autism disorder to dolphin assisted therapy seeking to improve the quality of life and other aspects. Results of the conducted research allow us assume that dolphin assisted therapy improves person s independence, integration into society, forms self-confidence, helps to better focus attention and makes them even calmer; the psychomotor functions improve as well [12-15, 18]. This research reveals that aquatic dolphin assisted therapeutic activities can be successfully applied to persons after the hemorrhagic stroke; however, when aiming at better outcomes, likely, continuous therapeutic activities or continuity of dolphin assisted activities are necessary. Conclusions The dolphin assisted therapeutic program is organized at Lithuanian Sea Museum with regard to person s bio-pscyhosocial needs. Since both surveyed individuals were asked to fill in a free-form feedback questionnaires after the therapeutic program ended, it can be stated that psychomotor and social aspects are closely interrelated. The feedback form filled in by the woman mentioned disappointment for the program ended so quickly and I will have to continue staying dependent on my husband ; a significantly decreased social network and depression developed after the disease, which, as the woman thinks, will manifest again after the therapeutic activities ended are mentioned. This is perfectly illustrated by assessment of the quality of life as well: the surveyed woman assesses two parameters, i.e. social sphere and vitality/ energy, most negatively. Whereas the man s feedback form includes the reverse aspects: he has it that dolphin assisted activities inspired him to change himself,
26 improve the condition, to put endeavors to improve own motor condition, I ve discovered the desire to live again, I d got the belief that I was needed to someone. The research results demonstrate an obviously positive effect of aquatic dolphin assisted therapeutic activities. The results of both individuals who participated in the investigation were different in particular areas; nevertheless, after ten therapeutic activities, changes in the assessment criteria of gait, balance, coordination and motor skills in water were quite positively significant. However, when analyzing obtained research results, we found out that the assessment results at the distant time period, i.e. three weeks after completing therapeutic activities, worsened again in the second surveyed female person, whereas in the first surveyed male person s case the results gradually improved. These differences of the results of the surveyed persons allow stating that, if seeking that the applied intervention would make a long-term positive effect, it is necessary to regard the primary results of the research and to appropriately extend the time period of the intervention. This first investigation of adults has some limitations related to its sample; nevertheless, it is especially important in construction of further investigations because of the assessment of motivation and motor achievements and the correlation of psycho-emotional/ psycho-social and motor factors. References 1. Batcho CS, Stoquard G, Thonnard JL. Brisk walking can promote functional recovery in chronic stroke patients. J Rehabil Med 2013; 45:854 859. https://doi.org/10.2340/16501977-1211 2. Krančiukaitė D., Rastenytė D., Jurėnienė K. Persirgusiųjų galvos smegenų insultu gyvenimo kokybė. Medicina, 2007; 43(9):736 745. https://doi.org/10.3390/medicina43090095 3. Valaikienė J., Dementavičienė J. Galvos smegenų insultas: etiopatogenezė, paplitimas, diagnostikos metodai ir jų vertė parenkant optimalią gydymo taktiką. Medicinos teorija ir praktika, 2007; 13(3): 225 231. 4. Skurvydas A. Modernioji neuroreabilitacija judesių valdymas ir proto treniruotė. Kaunas. Vitae Litera, 2011: 17 214 (in Lithuanian). 5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2011 m. Vilnius, 2012. 6. Saeys W, Vereeck L, Lafosse C. et al. Randomized controlled trail of truncal exercises early after stroke to improve balance and mobility. Neurorehabitationl Neural Repair 2012; 26 (3): 231 238. https://doi.org/10.1177/1545968311416822 7. Behrman AL, Harkema SJ. Locomotors training after human spinal cord injury: a series of case studies. Phy Ther 2000; 80: 668 700. 8. Treger I, Shames JS, Ring H. Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation 2007; 29(17): 1397 1403. https://doi.org/10.1080/09638280701314923 9. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Dėl Lietuvos higienos normos HN 133:2013 "Delfinariumuose teikiamos psichoemocinio ir fizinio lavinimo paslaugos. Bendrieji sveikatos saugos reikalavimai" patvirtinimo. 2013-04-15, Nr. V-374, Vilnius. 10. LR Vyriausybės Kanceliarijos raštas Sveikatos apsaugos ministerijai "Dėl prioritetinės iniciatyvos reglamentuoti netradicinės medicinos praktiką numatomo teisinio reguliavimo vertinimo pažymos". 2015-11-27, Nr. 10-4243, Vilnius. 11. Kreivinienė B. The Representations of social support from external resources by families raising children with severe disability in connection with dolphin assisted therapy [dissertation]. Juvenes Print: Tampere/ Univeristy of Lapland, 2011. 12. Kreivinienė B, Perttula J. Dolphin assisted therapy in Lithuania: expectations of families raising children with complex disability. Special Education 2012; 2(27): 142-152. 13. Kreivinienė B, Kleiva Ž. Subjective approach towards the welfare understanding in the dolphin assisted therapy: experiences of families in pilot research. Social Welfare: Interdisciplinary Approach 2017; 7(1): 142-157. https://doi.org/10.21277/sw.v1i7.291 14. Vaičekauskaitė R, Kreivinienė B, Tilvikas J. Preconditions and possibilities for integration of cam and traditional medicine: situation of families of children with disabilities. Health Sciences 2014; 24, 4 (95): 38-43. 15. Šostakienė N., Kirkutytė I., Baliūnienė J. D., Kirkutis A., Rugevičius M., Kreivinienė B. Delfinų terapijos įtaka turinčių autizmą vaikų psichosocialinei reabilitacijai. Sveikatos mokslai, 2007; 1(17). 16. Rugevičius M, Kirkutis A, Žakaitienė A, Šostakienė N, Kirkutytė I. Dolphin therapy for autistic children: educational effects. ATEE. Spring University. Changing Education in Changing Society 2006; 1: 100 105. 17. Kreivinienė B., Rugevičius M. Delfinų terapija Lietuvos jūrų muziejuje. Klaipėda. Klaipėdos universiteto leidykla, 2009. 18. Rugevičius M, Sąlyga J, Kreivinienė B, Bortkevičiūtė LB. Long-term effects of dolphin assisted therapy: parent survey results. Health Sciences 2016; 26 (6): 9-16. 19. Steffen T. et al. Test-retest reliability and minimal detectable change on balance and ambulation tests, the 36-item shortform health survey, and the unified Parkinson disease rating scale in people with parkinsonism. Physical Therapy 2008; 88: 733 746. https://doi.org/10.2522/ptj.20070214 20. Tuomela J. et al. Reliability of the dynamic gait index (finnish
27 version) in individuals with neurological disorders. Disability & Rehabilitation 2012; 34 (19): 1657 1664. https://doi.org/10.3109/09638288.2012.660602 21. Grosse S. Rubrics, rubrics, rubrics! Tools for measuring goal specific progress. Aquatic Consulting & Education Resource Services. Book on CD, 2011. 22. Duffy K. 2014. Aquatic therapy for a patient post-stroke: a case report. [accessed on 14 March 2018] Access via the Internet at: <https://fgcu.digital.flvc.org/islandora/object/fgcu%3a27267/ datastream/obj/download/aquatic_therapy_for_a_patient_ Post-Stroke A_Case_Report.pdf./>. 23. Karbauskaitė I., Mockevičienė D. Kineziterapijos, taikant specializuotą ėjimo programą, poveikis asmenims po išeminio galvos smegenų insulto. Sveikatos mokslai, 2017; 27 (6): 169 172. 24. Marinho-Buzelli AR. et al. The effects of aquatic therapy on mobility of individuals with neurological diseases: a systematic review". Clinical Rehabilitation 2015; 29(8): 741 751. https://doi.org/10.1177/0269215514556297 25. Vasilea L. et al. The aquatic therapy in balance coordination disorders. procedia. Social and Behavioral Sciences 2013; 92: 997 1002. 26. Myers KW. et al. Aquatic therapy and Alzheimer's disease. Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging 2013; 21(5): 36 41. TERAPINIŲ UŽSIĖMIMŲ SU DELFINAIS POVEIKIS PACIENTŲ, PATYRUSIŲ HEMORAGINĮ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, PUSIAUSVYRAI, EISENAI IR GYVENIMO KOKYBEI: ATVEJO ANALIZĖ E. Rimkutė, B. Kreivinienė, D. Mockevičienė, E. Radzevičienė, Ž. Kleiva, S. Mačiulskytė Raktažodžiai: hemoraginis smegenų insultas, pusiausvyra, eisena, gyvenimo kokybė, terapiniai užsiėmimai su delfinais. Santrauka Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti terapinių užsiėmimų su delfinais poveikį paciento po hemoraginio smegenų insulto psichomotorines funkcijas. Tyrimas buvo atliktas Lietuvoje, 2018 metais. Buvo surinkti dviejų pacientų po hemoraginio smegenų insulto duomenys. Tyrimo metu buvo analizuojamas terapinių užsiėmimų su delfinais poveikis šių pacientų rankų, kojų koordinacijai, statinei ir dinaminei pusiausvyrai, eisenai ir pažeistos kojos raumenų jėgai. Papildomai buvo renkami duomenys prieš ir po terapinių užsiėmimų su delfinais apie pacientų gyvenimo kokybę, naudota SF-39 gyvenimo kokybės klausimynas. Dviejų atvejų analizė atskleidė, jog terapiniai užsiėmimai su delfinais pagerino pacientų statinę ir dinaminę pusiausvyrą. o praėjus trims savaitėms po terapinių užsiėmimų su delfinais šis rezultatas išliko nepakitęs. Šių dviejų pacientų duomenų analizė parodė, jog terapiniai užsiėmimai su delfinais turi ženklų poveikį žmonių su neurologinėmis ligomis eisenai, eisenos greičiui (motoriniai įgūdžiai), pažeistos kojos raumenų jėgai bei gyvenimo kokybei. Tyrimo metu išmatuoti ženklūs, statistiškai reikšmingi pokyčiai po terapinių užsiėmimų su delfinais šių pacientų motoriniams įgūdžiams vandenyje. Tyrimas yra ribotas savo imtimi, tačiau ši pirmoji mokslinė studija parodė, kad terapiniai užsiėmimai su delfinais sėkmingai gali būti taikomi pacientams, patyrusiems hemoraginį galvos smegenų insultą, siekiant pagerinti jų pusiausvyrą, eiseną ir gyvenimo kokybę, tačiau psichoemociniai ir psichosocialiniai faktoriai, kaip socialinio tinklo pagalbos ir paramos teikimas po terapinių užsiėmimų yra kritinis, siekiant tolesnės paciento psichofizinės būklės gerėjimo. Adresas susirašinėti: b.kreiviniene@muziejus.lt Gauta 2019-01-18
28 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 28-34 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.013 DĖMESIO: CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFEKCIJA Dalia Adukauskienė 1, Justina Čyžiūtė 1, Rytis Mickus 3, Asta Dambrauskienė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Intensyviosios terapijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcijų kontrolės tarnyba, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Raktažodžiai: Clostridium difficile hospitalinė infekcija, infekcijos dinamika, rizikos faktoriai. Santrauka Nors Clostridium difficile infekcijos (CDI) protrūkis pasaulyje stebėtas daugiau nei prieš dešimtmetį, sergamumas ja tebėra itin didelis, ir ji išlieka aktuali hospitalinė problema. Šio tyrimo tikslas nustatyti Clostridium difficile infekcijos dinamiką per penkerius metus bei palyginti žinomų šios infekcijos rizikos veiksnių dažnį, klinikinės eigos ypatybes ir baigtis 2011 m. ir 2015 m. pacientų imtyse. Atlikta retrospektyvi ligos istorijų duomenų analizė pacientų 18 m., gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose 2011 m. ir 2015 m., kuriems kliniškai pasireiškė diarėja ( nei 3 pasituštinimai per dieną ir/ar padaugėjęs išmatų kiekis > 200 g per dieną) bei rastas C. difficile A ir/ ar B toksinas išmatose. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinę programą SPSS 23,0. Hipotezių tikrinimui taikytas α = 0,05 reikšmingumo lygmuo. Tyrimui atlikti gautas Bioetikos komiteto leidimas Nr. (BEC-MF-869). Į galutinę duomenų analizę įtraukti septyni 2011 m. ir septyniasdešimt du 2015 m. pacientai. Skirtumų tarp 2011 m. ir 2015 m. grupių pagal amžių ir lytį nenustatyta (p > 0,05). 2015 m. amžiaus grupėje 65 m. buvo n=45 (62,5%) pacientai, (p = 0,045). 2011 m. terapijos skyriuose buvo diagnozuoti n=5 (71,4%) CDI atvejai ir po n=1 (14,3%) atvejį chirurgijos ir intensyviosios terapijos skyriuose. 2015 m. n=60 (83,3%) CDI atvejų buvo diagnozuoti terapijos skyriuose, o n=12 (16,7%) atvejų chirurgijos skyriuose, (p = 0,01). Antibiotikus iki CDI išsivystymo 2011 m. vartojo visi, 2015 m. n=69 (95,8%) pacientai (p > 0,05). Antros kartos cefalosporiną (cefuroksimą) iki CDI išsivystymo buvo vartoję n=7 (100%), 2015 m. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu n=56 (81,2 %) pacientai (p > 0,05). Skirtumų pagal rizikos veiksnių pasireiškimą tarp 2011 m. ir 2015 m. grupių nenustatyta (p > 0,05). Sunki būklė (Charlson Comorbidity Index 5 balai) 2011 m. nustatyta n=6 (85,7%), 2015 m. n=46 (63,9%) pacientams, (p = 0,025). Skirtumų pagal Charlson Comorbidity Index tarp 2011 m. ir 2015 m. grupių nenustatyta (p > 0,05). Visi 2011 m. CDI atvejai n=7 (100%) buvo hospitalinė CDI; 2015 m. jų buvo n=60 (83,3%), su sveikatos priežiūra susijusios CDI n=11 (15,3%) ir visuomenėje įgytos CDI n=1 (1,4%) atvejis, (p = 0,01). Rekurentinė CDI 2011 m. nenustatyta, 2015 m. išsivystė n=6 (8,3%) pacientams (p > 0,05). Dėl CDI į intensyviosios terapijos skyrių 2011 m. buvo hospitalizuotas n=1 (14,3%), 2015 m. n=4 (5,6%) pacientai, visi jie mirė, kaip ir mirė 2011 m. vienas pacientas, kuriam CDI išsivystė intensyviosios terapijos skyriuje. Tiriamuoju laikotarpiu Clostridium difficile infekcijos padaugėjo 10 kartų. 2011 m. ir 2015 m. pacientų grupės pagal demografinę charakteristiką buvo homogeniškos, o 2015 m. dažniau ja sirgo pagyvenę pacientai ir dažniausiai išsivystė terapijos skyriaus pacientams. Dažniausias infekcijos rizikos veiksnys abiejose grupėse buvo antibiotikų vartojimas, antrasis pagal dažnumą imunosupresinė būklė. Dažniausiai vartotas antibiotikas, kurio fone išsivystė Clostridium difficile infekcija, buvo cefuroksimas. Šalutinių ligų indeksas (Charlson Comorbidity Index) nurodė, kad 2015 m. padažnėjus infekcijai vyravo sunkios būklės dėl šalutinių susirgimų pacientai. Trys penktadaliai Clostridium difficile infekcijos atvejų 2015 m. buvo hospitalinės kilmės. Daugėjo rekurentinės eigos infekcijų, nors dėl imties aspektų statistinio patikimumo negauta. Komplikacija stacionarizavimas į intensyviosios terapijos skyrių dėl Clostridium difficile infekcijos buvo susijęs su jau kritinės būklės pacientų mirtimi. Adresas susirašinėti: Justina Čyžiūtė, el. p. cyziute@gmail.com
29 Įvadas Clostridium difficile tai sporas formuojanti ir toksinus gaminanti anaerobinė gram teigiama bakterija, kuri yra pagrindinė su hospitalizacija susijusių viduriavimų priežastis išsivysčiusiose pasaulio šalyse [1]. Virškinimo kanalo kolonizacija bakterijomis įvyksta fekaliniu oraliniu keliu, esant žarnyno mikrobiotos disbalansui dėl antibiotikų, skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimo ar imunosupresijos. C. difficile išskiriami egzotoksinai toksinas A ir B, pažeisdami gaubtinės žarnos epitelio ląsteles, sutrikdo žarnos barjerinę funkciją ir sukelia kolitą [2]. C. difficile infekcijos (CDI) klinikinės išraiškos varijuoja nuo nekomplikuoto viduriavimo iki gyvybei grėsmingo gaubtinės žarnos uždegimo (toksinės megacolon), perforacijos ir mirties [3]. Beje, komplikacija laikoma ir intensyviosios terapijos poreikis dėl sunkios CDI [1,3]. Pagrindinis CDI rizikos veiksnys yra antibiotikų vartojimas. Labiausiai su šios infekcijos išsivystymu siejami antibiotikai yra klindamicinas, fluorchinolonai, plataus veikimo penicilinai ir cefalosporinai [1,2,4]. Kiti žinomi CDI rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, hospitalizacija, sunkios šalutinės ligos, imunosupresinė būklė, uždegiminė žarnyno liga, skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimas bei virškinimo kanalo intervencija, tačiau CDI gali išsivystyti ir nesant minėtųjų rizikos veiksnių [2,4]. Nuo 2003 m. iki 2006 m. Europoje ir Šiaurės Amerikoje CDI dažnis itin padidėjo, šios ligos eiga tapo sunkesnė ir padažnėjo infekcijos rekurentiškumas [1,5,9,11]. Šie reiškiniai siejami su neracionaliu antibiotikų vartojimu, didėjančia pažeidžiamąja populiacija (vyresni pacientai) ir hipervirulentiškos C. difficile padermės NAP1/BI/027 išsivystymu [1,2,6]. CDI pasekmės daugiau nei dukart padidėjęs pacientų mirštamumas ir dėl ilgesnės hospitalizacijos trukmės trigubai didesnės gydymo išlaidos [3,7]. Nors po CDI protrūkių įvairiose pasaulio vietose praėjo daugiau nei dešimtmetis, tik keliose Europos šalyse (Jungtinėje Karalystėje ir Belgijoje), kuriose buvo taikyta privaloma ir griežta išplėstinė CDI duomenų registracija dėl prevencinių priemonių aktyvumo, pavyko ženkliai sumažinti jos dažnį [6]. Didžiojoje Europos dalyje ir Šiaurės Amerikoje sergamumas šia infekcija pasiekęs piką ir toliau išlieka aukštas, taigi CDI, būdama viena dažniausių hospitalinių infekcijų, tebėra aktuali sveikatos priežiūros problema [6,7]. Darbo tikslas: nustatyti Clostridium difficile infekcijos dinamiką per penkerius metus bei palyginti žinomų šios infekcijos rizikos veiksnių dažnį, klinikinės eigos ypatybes ir baigtis 2011 m. ir 2015 m. pacientų imtyse. Tyrimo objektas ir metodika Atlikta retrospektyvi ligos istorijų duomenų analizė pacientų 18 m., gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose 2011 m. ir 2015 m., kuriems kliniškai pasireiškė diarėja ( nei 3 pasituštinimai per dieną ir/ar padaugėjęs išmatų kiekis > 200 g per dieną) bei rastas C. difficile A ir/ar B toksinas išmatose. Analizuoti pacientų demografiniai duomenys amžius ir lytis. Nagrinėta, per kiek dienų nuo hospitalizacijos pradžios pasireiškė CDI bei skyrius, kuriame ji nustatyta (terapijos, chirurgijos ar intensyviosios terapijos skyrius ITS). Pagal skyrių registruotas tik pirmasis infekcijos epizodas. Jei pacientas perkeltas iš vieno skyriaus į kitą, turėjo būti išbuvęs 48 val. naujajame skyriuje, kad registruoti, jog būtent jame išsivystė CDI. Nustatant žinomų CDI rizikos veiksnių dažnį, nagrinėta antibiotikų, skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų, imunosupresantų vartojimas, hospitalizacija ir virškinimo kanalo intervencija per pastarąsias 12 sav. Registruota, kokių grupių antibiotikai skirti, bei būklės, didinančios riziką išsivystyti CDI uždegiminė žarnyno liga, organų transplantacija ir imunosupresija (pirminis imunodeficitas, onkologinis susirgimas ir kt.). Būklės sunkumas šalutinių ligų atžvilgiu objektyvizuotas, apskaičiuojant tiriamųjų Charlson Comorbidity Index (CCI) balais (https://www.mdcalc.com/charlson-comorbidity-index-cci) ir suskirstytas į tris kategorijas: 0-2 balai lengva, 3-4 balai vidutinio sunkumo, 5 balai sunki būklė. Nustatant CDI klinikinės eigos ypatumus, vertintas infekcijos pobūdis ( a) visuomenėje įgyta, b) su sveikatos priežiūra susijusi, c) hospitalinė), rekurentiškumas, CDI komplikacijos ir baigtys. Visuomenėje įgyta CDI (VĮ CDI) jei simptomai atsirado iki hospitalizacijos arba diagnozuota per < 48 val. nuo hospitalizavimo pradžios ir pacientas neturėjo sąlyčio su sveikatos priežiūra. Su sveikatos priežiūra susijusi CDI (SSPS CDI) jei simptomai atsirado iki hospitalizacijos arba diagnozuota per < 48 val. nuo hospitalizavimo pradžios ir pacientas turėjo sąlytį su sveikatos priežiūra (pvz., gyveno palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje, taikytas gydymas hemodializės centre, buvo hospitalizuotas bent dvi dienas per pastarąsias 12 sav. ir pan.). Hospitalinė CDI (H CDI) jei išsivystė per 48 val. nuo hospitalizavimo pradžios ar iki 4 sav. (30 d.) po išleidimo iš ligoninės. Rekurentinė CDI (RK CDI), kai skyrus adekvatų gydymą ir regresavus infekcijos simptomams, jie atsinaujino per 2 8 sav. po antibiotikoterapijos nutraukimo. Nagrinėtos CDI komplikacijos: toksinė megacolon, storosios žarnos perforacija, kolektomija, hospitalizacija į ITS ir mirtis dėl CDI. Statistinė duomenų analizė Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiu-
30 terinę programą SPSS 23,0. Kiekybiniai požymiai aprašyti medianomis, kokybiniai santykiniais dažniais, išreikštais procentais. Kiekybinių požymių skirtumų palyginimui tarp grupių taikytas Mano Vitney (Mann Whitney) U testas. Kokybinių požymių skirtumų palyginimui tarp grupių taikytas Chi kvadrato testas ir tikslusis Fišerio (Fisher) testas. Dominuojančių reikšmių santykiniams dažniams skaičiuoti taikytas 95% patikimumo intervalas. Hipotezių tikrinimui taikytas α = 0,05 reikšmingumo lygmuo. Rezultatai Į tyrimą įtraukta 100 pacientų: 2011 m. devyni, 2015 m. devyniasdešimt vienas, kuriems išmatose rastas C. difficile A ir/ar B toksinas. Atmesti du 2011 m. ir aštuoni 2015 m. pacientai dėl dokumentacijos trūkumo, bei vienuolika 2015 m. pacientų, neradus ligos istorijų archyve. Į galutinę duomenų analizę įtraukti septyni 2011 m. ir septyniasdešimt du 2015 m. pacientai. 2011 m. iš n=7 CDI sirgusių pacientų n=5 (71,4%) buvo vyrai ir n=2 (28,6%) moterys, jų amžiaus mediana 68 m. 1 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes. 2015 m. statistiškai patikimai CDI dažniau sirgo 65 m. amžiaus pacientai (* p=0,045) Amžiaus grupės 2011 m. 2015 m. n (%) n (%) 18 44 m. 1 (14,3) 7 (9,7) 45 64 m. 2 (28,6) 20 (27,8) 65 m. 4 (57,1) 45 (62,5)* 2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal vartotų antibiotikų grupes. Antibiotikų grupės 2011 m. 2015 m. n (%) n (%) I kartos cefalosporinai 0 (0) 8 (11,6) II kartos cefalosporinai 7 (100) 56 (81,2) III kartos cefalosporinai 0 (0) 6 (8,7) III kartos cefalosporinai antipseudomoniniai 2 (28,6) 6 (8,7) IV kartos cefalosporinai 0 (0) 1 (1,4) Penicilinai 2 (28,6) 5 (7,2) Penicilinai su ß laktamazės inhibitoriumi 2 (28,6) 21 (30,4) Aminoglikozidai 1 (14,3) 5 (7,2) Fluorchinolonai 3 (42,9) 15 (21,7) Karbapenemai 2 (28,6) 15 (21,7) Metronidazolis 2 (28,6) 16 (23,2) Vankomicinas 0 (0) 13 (18,8) Sulfametoksazolas/Trimetoprimas 1 (14,3) 2 (2,9) Nitrofurantoinas 0 (0) 2 (2,9) Doksiciklinas 0 (0) 1 (1,4) Klindamicinas 0 (0) 1 (1,4) Makrolidai 0 (0) 1 (1,4) 2015 m. iš n=72 CDI sirgusių pacientų n=35 (48,6%) buvo vyrai ir n=37 (51,4%) moterys, jų amžiaus mediana 67,5 m. Skirtumų tarp 2011 m. ir 2015 m. grupių pagal amžių ir lytį nenustatyta (p > 0,05). Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes pateiktas 1 lentelėje. 2015 m. amžiaus grupėje 65 m. buvo n=45 (62,5%) pacientai; 95% PI (51 73,1%); (p = 0,045). 2011 m. terapijos skyriuose buvo diagnozuoti n=5 (71,4%) CDI atvejai ir po n=1 (14,3%) atvejį chirurgijos ir ITS. 2015 m. n=60 (83,3%) CDI atvejų buvo diagnozuoti terapijos, o n=12 (16,7%) atvejų chirurgijos skyriuose; 95% PI (73,6 90,7%); (p = 0,01). 2011 m. dienų nuo hospitalizacijos pradžios iki CDI diagnozavimo mediana 8 d., 2015 m. 11,5 d. (p > 0,05). Antibiotikus iki CDI išsivystymo 2011 m. vartojo visi, 2015 m. n=69 (95,8%) pacientai (p > 0,05). Skirtingų vartotų antibiotikų grupės iki CDI išsivystymo pateiktos 2 lentelėje. Antros kartos cefalosporiną (cefuroksimą) iki CDI išsivystymo buvo vartoję n=7 (100%), 2015 m. n=56 (81,2 %) pacientai (p > 0,05). Kitų CDI rizikos veiksnių pasiskirstymas pateiktas 3 lentelėje. Skirtumų pagal rizikos veiksnių pasireiškimą tarp 2011 m. ir 2015 m. grupių nenustatyta (p > 0,05). 2011 m. būklės sunkumo pagal CCI mediana 7, 2015 m. 5,5 balai. Sunki būklė (CCI 5 balai) 2011 m. nustatyta n=6 (85,7%), 2015 m. n=46 (63,9%) pacientams; 95% PI 3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal rizikos veiksnių pasireiškimą. Rizikos veiksnys 2011 m. 2015 m. n (%) n (%) Hospitalizacija 12 sav. laikotarpiu 5 (71,4) 51 (70,8) Antibiotikai iki CDI 7 (100) 69 (95,8) PSI iki CDI 4 (57,4) 36 (50) H2 blokatoriai iki CDI 5 (71,4) 26 (36,1) Imunosupresantai iki CDI 3 (42,9) 21 (29,2) Imunosupresinė būklė 6 (85,7) 53 (73,6) Uždegiminė žarnyno liga 0 (0) 3 (4,2) Gastrointestinalinė intervencija 1 (14,3) 8 (11,1) Organų transplantacija 1 (14,3) 5 (6,9) 4 lentelė. Pacientų būklės įvertinimas pagal Charlson Comorbidity Index. 2015 m. statistiškai patikimai CDI sirgę pacientai buvo sunkios būklės (* p=0,025) CCI balais 2011 m. 2015 m. n (%) n (%) 0 2 (lengva) 0 (0) 13 (18,1) 3 4 (vidutinė) 1 (14,3) 13 (18,1) 5 (sunki) 6 (85,7) 46 (63,9)*
31 (52,4 74,4%); (p = 0,025). Pacientų būklės sunkumo pasiskirstymas pagal CCI pateiktas 4 lentelėje. Skirtumų pagal CCI tarp 2011 m. ir 2015 m. grupių nenustatyta (p > 0,05). Visi 2011 m. CDI atvejai n=7 (100%) buvo H CDI; 2015 m. jų buvo n=60 (83,3%), SSPS CDI n=11 (15,3%) ir VĮ CDI n=1 (1,4%) atvejis; 95% PI (73,6 90,7%); (p = 0,01). Rekurentinė CDI 2011 m. nenustatyta, 2015 m. išsivystė n=6 (8.3%) pacientams (p > 0,05). Dėl CDI į ITS 2011 m. buvo hospitalizuotas n=1 (14,3%), 2015 m. n=4 (5,6%) pacientai. Visi pacientai stacionarizuoti į ITS dėl CDI mirė. CDI komplikacijų: toksinė megacolon, storosios žarnos perforacija ar kolektomija nenustatyta nė vienam pacientui. 2011 m. vienam pacientui CDI išsivystė gydymo ITS metu, ir šis pacientas taip pat mirė. Diskusija Pirmieji pranešimai apie CDI protrūkius gauti iš Kanados, Kvebeko, kur CDI dažnis nuo 1991 m. iki 2003 m. padidėjo keturis kartus, o tarp 65 m. amžiaus pacientų net 10 kartų [8]. Tuo pačiu metu Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) hospitalinės CDI dažnis išaugo dvigubai nuo 1996 m. buvusio 31 iki 2003 m. 61/100 tūkst. gyventojų, kuris vėlgi tarp vyresnių pacientų buvo reikšmingai didesnis [9]. Panašios tendencijos stebėtos ir Europoje: Austrijoje CDI dažnis 2003 2007 m. padidėjo 255%, Ispanijoje daugiau nei 300%, Lenkijoje 2008 2012 m. 6,5 karto [10-12]. Mūsų tyrimo duomenimis, nuo 2011 m. iki 2015 m. LSMUL KK taip pat stebėtas CDI augimas šiuo laikotarpiu infekcijos padaugėjo daugiau nei dešimt kartų ir lyginant su kitų šalių duomenimis, šis augimas stebėtas dešimtmečiu vėliau [8-12]. Kadangi pagrindinis CDI rizikos veiksnys yra antibiotikų vartojimas, galima teigti, jog pavėluoto CDI dažnėjimo priežastimi galėtų būti siauresnio veikimo ir/ar mažesnis antibiotikų suvartojimas mūsų šalyje. Tačiau, Higienos instituto duomenimis, Lietuvos stacionariniame sektoriuje suvartojamų antibiotikų rodiklis yra vienas didžiausių Europoje (Lietuvoje 2,48 vidutinės terapijos dienos dozės/ 1000 čiui gyventojų, Europoje 2,1) [20]. Šiai prieštarai antrina ir nuo 2009 m. išliekantis panašus bendras antibiotikų suvartojimas tiek ambulatorinėje, tiek ir stacionarinėje grandyje daugiausia vartojant penicilinus (vyrauja plataus veikimo), antroje vietoje ambulatorinėje grandyje esti makrolidai, o stacionare kiti beta laktaminiai preparatai cefalosporinai, didėja ir karbapenemų vartojimas [20]. Taigi, Lietuvoje nuo 2009 m. iki 2017 m. suvartojamų antibiotikų kiekis išlieka stabilus bei vienas aukščiausių Europoje stacionarinėje grandyje, o tai nekoreliuoja su pavėluotu CDI dažnio didėjimu. Visgi įdomu atkreipti dėmesį į Kamboj (2018) multicentrinį tyrimą, kuriame nustatyta, jog ligoninėse, kuriose yra dažniau tiriama dėl CDI, daugiau jų ir nustatoma, taip pat infekcijos dažniui įtakos turi ir atliekamų diagnostinių testų dėl C. difficile jautrumas ir specifiškumas [21]. Vadinasi, mūsų gautiems rezultatams galėjo turėti įtakos būtent padažnėjęs atliekamų tyrimų dėl CDI skaičius penkerių metų laikotarpiu. Literatūroje vyresnis amžius ( 65 m.) įvardijamas kaip vienas svarbiausių rizikos veiksnių išsivystyti CDI, to priežastys yra daugialypės. Vyresnių pacientų imuninis atsakas yra susilpnėjęs, jie turi daugiau šalutinių ligų, dėl kurių gali prireikti hospitalizacijos ir tuomet vartoti antibiotikus [3]. Tyrime, kuriame buvo analizuota 97 ligoninių duomenys iš 34 Europos šalių, 63% pacientų buvo 65 m. amžiaus ir 56% buvo moterys [13]. Ir mūsų tyrimo duomenimis, abiejose grupėse dauguma pacientų buvo 65 m. amžiaus, o 2015 m. dar ir statistiškai patikimai (p = 0,045). Sąsajų tarp CDI išsivystymo ir lyties nenustatėme, literatūroje lytis taip pat nėra įvardijama kaip rizikos veiksnys išsivystyti CDI [13]. Czepiel (2015) atliktame tyrime CDI dažniausiai buvo diagnozuota terapijos profilio skyriuose (88% vs. 12%) [12]. Autorių nuomone, tokie radiniai galėtų būti sietini su chirurgijos ir ITS pacientų mažesniu mobilumu ir to sąlygotu retesniu jų kontaktu su aplinka, kuri gali būti kontaminuota C. difficile sporomis [12]. Mūsų tyrimo duomenys patvirtintų šį požiūrį, nes atitinka Czepiel tyrimo rezultatus CDI taip pat dažniausiai diagnozuota terapijos profilio skyriuose 2011 m. 71,4% ir 2015 m. 83,3%. Nagrinėjant CDI rizikos veiksnius, antibiotikų vartojimas, daugelio autorių duomenimis, vertinamas kaip dažniausias [1,3,4]. Jis pažeidžia normalią virškinimo kanalo mikrobiotą, sukuria nišą C. difficile daugintis bei išskirti toksinus ir sutrikdo žarnyno barjerinę funkciją [1,4]. CDI išsivystymą itin skatina būtent platesnio veikimo antibiotikų vartojimas, kelių antibiotikų skyrimas vienu metu ar ilga gydymo jais trukmė [1,3,4]. Įvairūs autoriai nurodo, kad labiausiai CDI išsivystymą predisponuojantys antibiotikai yra klindamicinas, fluorchinolonai, plataus veikimo penicilinai ir cefalosporinai [1,2,4]. Visgi yra pripažinta, kad virškinimo kanalo kolonizaciją C.difficile bakterijomis gali paskatinti bet kokių antibiotikų vartojimas [1,4,22]. Racionali antibiotikoterapija (antibiotikus skirti tik kai tai būtina, minimalaus veikimo pagal būklę ir sukėlėją, gera penetracija į įtariamą infekcijos židinį, pakankamą koncentraciją sudarančia doze, trumpiausią laiką) yra kertinis CDI prevencijos akmuo [1,4,26]! Kaip ir kitų autorių duomenimis, taip ir mūsų tyrime dažniausias nustatytas rizikos veiksnys buvo antibiotikų vartojimas, juos iki CDI išsivystymo 2011 m. vartojo 100%, 2015 m. 95,8% pacientų. Mūsų tyrime dažniausiai iki CDI išsivystymo skirti antibiotikai identiškai atitiko literatūroje nurodomus pagrindinius priežastinius antibiotikus: tiek 2011 m., tiek ir 2015 m. dažniausiai vartotas
32 antibiotikas buvo II kartos cefalosporinas cefuroksimas, jį atitinkamai buvo vartoję 100% ir 81,2% pacientų. 2011 m. antra pagal dažnumą vartotų antibiotikų grupė buvo fluorchinolonai, jie skirti 42,9% pacientų. 2011 m. plačiau skirtų fluorchinolonų vartojimas iki 2015 m. sumažėjo dvigubai, ir antrąją vietą užėmė penicilinai su β - laktamazės inhibitoriumi (30,4%). Ankstesnių metaanalizių duomenimis, nustatyta stipri sąsaja tarp cefalosporinų vartojimo ir CDI dažnio, kas paskatino nacionalinių programų, orientuotų į cefalosporinų suvartojimo mažinimą, kūrimą [22]. Visgi šių tyrimų rezultatus reikėtų vertinti kritiškai, kadangi juos galėjo paveikti sunkios tiriamųjų šalutinės ligos, polifarmacija, antibiotikų dozė ir gydymo trukmė jais bei kelių antibiotikų vartojimas vienu metu [22]. Vėlesni tyrimai sąryšio tarp cefalosporinų suvartojimo ir CDI dažnio nepatvirtino, pvz., Švedijoje cefalosporinų suvartojimas buvo žemiausias, o CDI dažnis tuo pačiu periodu aukščiausias Europoje [22]. Panašios prieštaros tarp cefalosporinų suvartojimo ir CDI dažnio stebėtos ir kitose šalyse, pvz., Jungtinėje Karalystėje, Prancūzijoje [22]. Taigi, iš minėtų faktų kyla žinia, jog reikėtų ne riboti vieną konkrečią antibiotikų grupę, bet vengti skirti kelis antibakterinius preparatus vienu metu ir ypač ilgesnį laiką [22,26]. Taip pat skiriant antibiotikus reikia atkreipti dėmesį ir į jų eliminacijos būdą pro inkstus išskiriami vaistai (pvz., cefadroksilis, cefuroksimas, ceftazidimas), minimaliai patekdami su tulžimi į žarnyną, mažiau sutrikdo virškinimo kanalo mikrobiotą ir taip mažėja prielaidų išsivystyti CDI. Imunosupresija užima svarbią vietą CDI patogenezėje [1-3]. Esant susilpnėjusiam imuniniam atsakui, sutrinka organizmo atsparumas prieš virškinimo kanalą kolonizuojančią C.difficile, ir gali išsivystyti infekcija [1,9]. Įvairių autorių duomenimis, imunosupresija tarp CDI pacientų pasireiškia 22 86 % atvejų [8,11,13]. Mūsų tyrime imunosupresija buvo antrasis pagal dažnį rizikos veiksnys, ji nustatyta 2011 m. 85,7%, 2015 m. 73,6% pacientų. Didelis imunosupresijos dažnis tarp tiriamųjų galėtų būti dėl specifinio mūsų ligoninės pacientų kontingento tretinio lygio ligoninės pacientai esti sunkesnės būklės, turi didesnį poreikį labiau invazinėms procedūroms, dažnesniam antibiotikų vartojimui ir jų kaitai bei trukmei. Daugiau nei 8% pacientų, gydomų ligoninėse ar palaikomojo gydymo ir slaugos įstaigose, yra asimptominiai C.difficile nešiotojai, kurie platindami C.difficile sporas, yra pavojingas infekcijos rezervuaras, kontaminuojantis ligoninės aplinką [14,15]. Ilgalaikės hospitalizacijos metu patiriamas kontaktas su C.difficile sporomis yra itin svarbus CDI rizikos veiksnys [16]. Zacharioudakis (2015) atliktos metaanalizės duomenimis, hospitalizacija 12 sav. laikotarpiu padidina kolonizacijos C.difficile riziką 1,63 karto [14]. Mūsų tyrime hospitalizacija 12 sav. laikotarpiu buvo trečias pagal dažnį rizikos veiksnys ir abiejose grupėse nustatytas net trims ketvirtadaliams (71%) pacientų. Tai leistų daryti prielaidą, kad dalies šių pacientų virškinimo kanalas galėjo jau būti kontaminuotas C.difficile sporomis dar ankstesnės hospitalizacijos metu. Charlson Comorbidity Index prognozuoja 10 m. išgyvenamumą pacientų, sergančių įvairiomis lėtinėmis ligomis. Nulis balų pagal Charlson Comorbidity Index nurodo, jog pacientas neturi jokių šalutinių ligų. Kuo aukštesnis balas, tuo didesnė numatoma mirties tikimybė per 10 m. Reveles (2017) atlikto retrospektyvaus kohortinio tyrimo duomenimis, tiriamųjų CCI balų mediana buvo 3 [17]. Mūsų tyrime apskaičiuotos CCI balų medianos: 2011 m. 7, 2015 m. 5,5 buvo didesnės ir tai rodo, kad pacientai turėjo daugiau šalutinių ligų bei didesnę mirties riziką. Šis radinys vėlgi patvirtina mūsų nustatytą didesnį tiriamųjų imunosupresijos lygį. Nuo 2005 m. visuomenėje įgytos CDI dažnis didėja ir siekia daugiau nei penktadalį. JAV, Švedijos ir Didžiosios Britanijos tyrimų duomenimis, visuomenėje įgytos CDI dažnis yra 20 50/100 tūkst. gyventojų, ir ja dažniau serga jaunesni bei mažiau šalutinių ligų turintys pacientai [18,19]. Daugiausia pasitaiko su sveikatos priežiūra susijusios ir hospitalinės CDI [17]. Štai Reveles (2017) atliktame tyrime visuomenėje įgyta CDI sudarė 19,2 %, su sveikatos priežiūra susijusi 20,6%, hospitalinė 60,2% [17]. Mūsų tyrime taip pat didžiają dalį sudarė su sveikatos priežiūra susijusios ir hospitalinės CDI, tačiau visuomenėje įgytos CDI nustatyta ženkliai mažiau tik vienam pacientui 2015 m. Tai vėlgi galėtų būti siejama su tretinio lygio pacientų kontingento pobūdžiu didesniu būklės sunkumu. Rekurentinės CDI dažnis Europoje ir JAV yra 9 17% [6,7,17]. CDI rekurentiškumo priežastys nėra iki galo aiškios. Manoma, kad infekcijos pasikartojimą po pirmojo epizodo ir išgydymo gali sąlygoti persistuojančios C. difficile sporos virškinimo kanale [23]. Svarbus veiksnys, sąlygojantis CDI pasikartojimą, yra sutrikęs organizmo imuninis atsakas į C. difficile toksinus [23]. Besimptomiai nešiotojai turi aukštus antikūnų titrus prieš C. difficile A toksiną, o pacientams, sergantiems rekurentine CDI, nustatomas žemesnis šių antikūnų titras [23,24]. Mūsų tyrime stebėtas rekurentinės CDI daugėjimas tiriamuoju laikotarpiu: 2011 m. 0,0%, 2015 m. 8,3%) ir šis dažnis buvo artimas nurodytam literatūroje. Nagrinėjant CDI komplikacijų riziką, didelės imties kohortinės studijos duomenimis, pacientai infekuoti C. difficile turėjo vidutinę komplikacijų išsivystymo riziką (11%) ir vidutinę (13%) mirties dėl CDI riziką [25]. Literatūroje nurodoma dažniausia CDI komplikacija yra stacionarizavimas į ITS dėl sunkios eigos infekcijos (1,7 7%) [13,17]. Kitos komplikacijos yra retesnės: toksinė megacolon (0,3 3,2%), storosios žarnos perforacija (0,14%), kolektomija
33 (0,1 1,2%) ir mirtis dėl CDI (1-3%) [13,17,19,25]. Mūsų tyrime dažniausia nustatyta komplikacija taip pat buvo stacionarizavimas į ITS dėl CDI: 2011 m. 14,3%, 2015 m. 5,6%. Visi šie pacientai mirė, kaip ir vienas pacientas, kuriam CDI išsivystė ITS. Kitos žinomos CDI komplikacijos mūsų tyrime nenustatytos, tačiau ir literatūroje jos nurodomos kaip itin retos. Išvados Tiriamuoju laikotarpiu Clostridium difficile infekcijos padaugėjo 10 kartų. 2011 m. ir 2015 m. pacientų grupės pagal demografinę charakteristiką buvo homogeniškos, o 2015 m. dažniau ja sirgo pagyvenę pacientai ir dažniausiai išsivystė terapijos skyriaus pacientams. Dažniausias infekcijos rizikos veiksnys abiejose grupėse buvo antibiotikų vartojimas, antrasis pagal dažnumą imunosupresinė būklė. Dažniausiai vartotas antibiotikas, kurio fone išsivystė Clostridium difficile infekcija, buvo cefuroksimas. Šalutinių ligų indeksas (Charlson Comorbidity Index) nurodė, kad 2015 m. padažnėjus infekcijai vyravo sunkios būklės dėl šalutinių susirgimų pacientai. Trys penktadaliai Clostridium difficile infekcijos atvejų 2015 m. buvo hospitalinės kilmės. Daugėjo rekurentinės eigos infekcijų, nors dėl imties aspektų statistinio patikimumo negauta. Komplikacija stacionarizavimas į intensyviosios terapijos skyrių dėl Clostridium difficile infekcijos buvo susijęs su jau kritinės būklės pacientų mirtimi. Praktinės rekomendacijos Siekiant sumažinti sergamumą Clostridium difficile infekcija reikėtų atsižvelgti į ją sąlygojančius veiksnius. Kadangi Lietuvoje stacionare suvartojamų antibiotikų kiekis yra vienas didžiausių Europoje, visų pirma vertėtų mažinti jų nepagrįstą vartojimą. Antra infekcijos išsivystymo rizika skiriasi tarp įvairių populiacijų ja dažniau serga vyresnio amžiaus ir daug šalutinių ligų turintys pacientai. Kadangi antibiotikų vartojimas yra pagrindinis ir modifikuojamas Clostridium difficile infekcijos rizikos veiksnys, jis turėtų būti labiau racionalizuotas. Plataus veikimo antibiotikų skyrimas turėtų būti itin ribotas, mat esant visuomenėje įgytai infekcijai rekomenduojama skirti penicilinų grupės antibiotikus (pvz., amoksiciliną, amoksiciliną su klavulano rūgštimi ir pan.). Visgi yra žinoma, jog šios infekcijos išsivystymą gali paskatinti bet kokių antibiotikų vartojimas, taigi vengtina skirti kelių antibiotikų derinį bei ilgesnį laiką. Taip pat parenkant vaistą reikėtų atkreipti dėmesį į eliminacijos kelią antibiotikai, šalinami su tulžimi į virškinimo kanalą, daug labiau pažeidžia natūralią žarnyno mikrobiotą ir sudaro prielaidą vystytis infekcijai. Pavyzdžiui, renkantis trečios kartos cefalosporinus, ekologiškiau žarnų mikrobiotos atžvilgiu skirti cefotaksimą (eliminacija vyksta per inkstus), nei ceftriaksoną (išskiriami su tulžimi į žarnyną). Taigi, antibiotiko parinkimas skirtingose klinikinėse situacijose turėtų būti racionalus ir individualizuotas, o jei įmanoma antibiotikų neskirti. Literatūra 1. Jones AM, Kuiper EJ, Wilcox MH. Clostridium difficile: a European perspective. J Infect 2013;66: 115-128. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2012.10.019 2. Salva S, Duran N, Rodriguez V. et al. Clostridium difficile in the ICU: study of the incidence, recurrence, clinical characteristics and complications in a university hospital. Med Intensiva 2012;38: 140-145. https://doi.org/10.1016/j.medin.2013.03.012 3. Wiegand PN, Nathawani D, Wilcox MH. et al. Clinical and economical burden of Clostridium difficile infection in Europe: a systematic review of healthcare-facility-acuired infection. J Hosp Infect 2012;81: 1-14. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2012.02.004 4. McDonald MC, Gerding DN, Johnson S. et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the infectious disease society of America (IDSA) and society for healthcare epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018;66(7): 987-994. https://doi.org/10.1093/cid/ciy149 5. Ma GK, Brendinger CM, Wu Q. et al. Increasing incidence of multiply recurrent Clostridium difficile in the United States: A cohort study. Ann Intern Med 2017;167: 152-158. https://doi.org/10.7326/m16-2733 6. Neely F, Catry B, Lambert ML. Epidemiology of Clostridium difficile infection in Belgium: report 2014. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), Brussels. http://www.nsih. be/download/cdif/cdif-ar-2014-en.pdf 7. Davies K, Freeman J, Mayor S. Update on Clostridium difficile from the European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Vienna, Austria, April 22-25, 2017. J Hosp Infect 2018;98(1): 1-3. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2017.11.016 8. Pepin J, Valiquette L, Alary ME. Clostridium difficile associated diarrhea in a region in Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171(5): 466-72. https://doi.org/10.1503/cmaj.1041104 9. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals, 1996-2003. Emerg Infect Dis 2006;12(3):409. https://doi. org/10.3201/eid1205.051064 10. Indra A, Huhulescu S, Fiedler A. et al. Outbreak of Clostridium difficile O27 infection in Vienna, Austria 2008 2009. Eurosurveillance 2009; 14: 19186. 11. Asenio A, Vaque Rafart J, Calbo Torecillas F. et al. Increasing
34 rates in Clostridium difficile infection among hospitalized patients, Spain 1999 2007. Eurosurveillance 2008; 13: 18943. 12. Czepiel J, Kędzierska J, Biesiada G. et al. Epidemiology of Clostridium difficile infection: results of a hospital-based study in Krakow, Poland. Epidemiol Infect 2015; 143(15):3235-43. https://doi.org/10.1017/s0950268815000552 13. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH. et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011; 377:63-73. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(10)61266-4 14. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE. et al. Colonization with toxinogenic C. difficile upon hospital admission, and risk of infection: a systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2015;110(3):381. https://doi.org/10.1038/ajg.2015.22 15. Blixt T, Gradel KO, Homann C. et al. Asymptomatic carriers contribute to nosocomial Clostridium difficile infection: a cohort study of 4508 patients. Gastroenterology 2017;152(5):1031. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.12.035 16. Le Monnier A, Zahar JR, Barbut F. Update on Clostridium difficile infections. Med Mal Infect 2014; 44(8):354-65. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04.002 17. Reveles KR, Lawson KA, Mortensem EM. et al. National epidemiology of initial and recurrent Clostridium difficile infection in the Veterans Health Administration from 2003 to 2014. 2017 Dec 7;12(12):e0189227. doi: 10.1371/journal.pone.0189227. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189227 18. Kutty PK, Woods CW, Sena AC. et al. Risk factors and estimated incidence of community acquired Clostridium difficile infection, North Carolina, USA. Emerg Infect Dis 2010;16(2):198-204. https://doi.org/10.3201/eid1602.090953 19. Chitnis AS, Holzbauer SM, Belflower RM. et al. Epidemiology of communityacquired Clostridium difficile infection, 2009 thought 2011. JAMA Intern Med 2013;173(14):1359. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.7056 20. Kuklytė L, Valintėlienė R. Antimikrobinių vaistinių preparatų vartojimas Lietuvoje 2017 m. ataskaita [elektroninis išteklius]. Higienos institutas, Visuomenės sveikatos technologijų centras [žiūrėta 2019 sausio 18 d.]. Prieiga internete: http://www.hi.lt/ lt/antibiotiku-suvartojimo-ataskaitos.html 21. Kamboj M, Brite J, Aslam A. et al. Artificial differences in Clostridium difficile infection rates associated with disparity in testing. 2018;24(3):584-587. 22. Wilcox MH, Chalmers JD, Nord CE. et al. Role of cephalosporins in the era of Clostridium difficile infection. J Antimicrob Chemother 2017;72(1):1-18. https://doi.org/10.1093/jac/dkw385 23. Kyne L, Warny M, Qamar A. et al. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med 2000;342(6):390. https://doi.org/10.1056/nejm200002103420604 24. Aboudola S, Kotloff KL, Kyne L. et al. Clostridium difficile vaccine and serum immunoglobulin G antibody response to toxin A. Infect Immun 2003;71(3):1608. https://doi. org/10.1128/iai.71.3.1608-1610.2003 25. Abou Chakra CN, McGeer A, Labbé AC. Factors associated with complications of clostridium difficile infection in a multicenter prospective cohort. Clin Infect Dis 2015;61(12):1781-8. https://doi.org/10.1093/cid/civ749 26. Adukauskienė D., Navickienė R., Čyžiūtė J. ir kt. Clostridium difficile infekcijos rizikos veiksniai ir kontrolės priemonės. Sveikatos mokslai, 2016;26(2):120-124. WARNING: CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION D.Adukauskienė, J.Čyžiūtė, R.Mickus, A.Dambrauskienė Key words: Clostridium difficile hospital infection, dynamics of infection, risk factors. Summary Over the past decade an epidemic increase of Clostridium difficile infection has appeared worldwide, and it still remains the most common health care associated infection. The aim of our study was to estimate dynamics of Clostridium difficile infection during five years period, and to compare an incidence of risk factors, aspects of clinical course and outcomes of patients population during period of 2011 2015 yr. A retrospective study of patients 18 yr. treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno clinics and diagnosed with Clostridium difficile infection (acute diarrhoea and positive reaction of C. difficile A and/or B toxin in stools) was carried out. There were seven patients in 2011 yr. and seventy two in 2015 yr. group. Incidence of Clostridium difficile infection increased tenfold in study period. Both groups demographically were homogenous, and patients in 2015 yr. were elder. In the most cases Clostridium difficile infection was diagnosed in wards of medical profile. Predominant risk factors for Clostridium difficile infection there were antibiotic use and immunosupression. Cefuroxime was the most common antibiotic used prior Clostridium difficile infection. Three fifths of Clostridium difficile infection there were of nosocomial origin. An increase of recurrent Clostridium difficile infection during five years period was observed. The complication admission to Intensive Care Unit due to Clostridium difficile infection was associated with lethal outcome of critical state patients. Correspondence to: cyziute@gmail.com Gauta 2019-02-04
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 35-38 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.014 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 35 THE EFFECT OF MAGNETO-LASER THERAPY ON THE PHENOTYPE OF BASOPHILS IN CHILDREN WITH ATOPIC ASTHMA Elena Asiryn 1, Pavel Novikov 1, Volha Matsiushchanka 1, Nadiezhda Titova 2, Lukas Vaidelys 3, Greta Griciūnaitė 3 1 Vitebsk State Order of Peoples Friendship Medical University, Vitebsk, the Republic of Belarus, 2 Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, the Republic of Belarus, 3 Lithuanian University of Health Sciences, the Republic of Lithuania Key words: bronchial asthma, magneto-laser therapy, basophils, children. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Summary In recent years there has been growing evidence to suggest a major role of basophils alongside eosinophils and mast cells in allergic inflammation. The aim of this study was to analyze the dynamics of the basophil phenotypes after the use of magneto-laser therapy in children with atopic bronchial asthma. Materials and methods. A total of 66 children with mild persistent atopic bronchial asthma (aged 6 to 18 years old) were examined. Group A included 34 children who received magneto-laser therapy together with basic asthma treatment (low dose of inhaled corticosteroids). Group B included 32 children who received only basic asthma therapy. The level of CD203с +, CD203с + CD63 +, CD203с + IgE + basophils was determined in peripheral blood in the beginning of the study, after 2 weeks and after 3 months. Results. A statistically significant decrease in the absolute levels of CD203с+CD63+ and CD203с + IgE + basophils and in the relative level of CD203с + IgE + among all CD203с + basophils was determined in group A after magneto-laser therapy. The comparison of group A and group B indices revealed a significant difference between the relative level of CD203с + IgE + basophils after 12-15 days from the beginning of the study. This indicator was significantly lower in group A than in group B (p<0.05). The absolute level of CD203с + IgE + basophils was significantly lower in group A in comparison with group B after 82-90 days (p<0.05). Conclusions. Magneto-laser therapy can change the phenotype of basophils in children with atopic bronchial asthma, causing suppression of proallergic parameters. Considering these results there is reason to believe, that it is possible to use this method as an additional immunocorrective treatment in patients with basophilic phenotype of atopic asthma. Introduction Chronic allergic inflammation is the morphological basis of hyperreactivity of the bronchial tree in patients with asthma [1]. Many cells play a role in this chronic inflammation, most prominently mast cells and eosinophils. In recent years, however, there has been growing evidence to suggest a major role for basophils in allergy despite being one of the rarest leucocytes [14]. Recent studies have shown that basophil responses, typically characterized by degranulation, correlate with the severity of allergic reactions. While basophils are an important early source for pro-allergic Th2-type citokines, interleukins 4 and 13, studies show their ability to migrate into affected tissue and participate in the late phase allergic reactions. At this time we can conclude that basophils seem more likely to participate in allergic reactions than previously thought and their activation status serves as a useful diagnostic marker of clinical symptoms of allergy. Studies tend to support an essential role of basophils in perpetuating ongoing allergic disease, both at the level of directly increasing inflammation and maintaining immunomodulatory mechanisms responsible for the underlying allergic inflammation and Th2 immunity [14]. The dysfunction of the immune system, which develops due to the insufficiency of the immune response regulatory mechanisms, is the main part of the bronchial asthma pathogenesis [2]. It is known that physical factors are capable of directly altering the immunological reactivity by action on the lymphoid tissue, as well as indirectly through the nervous and endocrine systems. Laser radiation is one of Correspondence to: Lukas Vaidelys, e-mail: lvaidelys@gmail.com
36 the physical factors capable of correcting immune disorders. It is suggested that the immunomodulating effect of this physical factor is related to the effect it has on the receptor apparatus of immunocompetent cells [3]. Based on available literature, laser radiation affects the surface membrane of the immunocompetent cell, including its receptors, cellular centrosomes and enzymes of the hexosomonophosphate shunt. The influence on these structures causes the immunomodulation effect of this radiation. The effect of low-intensity laser radiation on immunological parameters depends on their initial values and has evident modulating properties [4]. The combination of a magnetic field and laser radiation significantly increases the penetrating power of the lasers action, reduces its reflection at the interface of tissues and improves absorption. This interaction leads to an increase in the effectiveness of laser therapy [5]. Activation of basophils is realized through specific receptors on the membrane of these cells. Degranulation of basophils is accompanied by the appearance of activation molecules - CD203c and CD63. The most commonly recognized marker of blood basophils is CD203c (ectonucleotide pyrophosphatase (E-NPP3). The aim of this study was to analyze the dynamics of the basophil phenotypes in peripheral blood after the use of magneto-laser therapy in children with atopic bronchial asthma. Materials and methods The study included 66 children 6 to 18 years old. Children were divided into 2 groups: group A - patients receiving magneto-laser treatment and basic asthma therapy simultaneously and group B - children receiving only basic asthma therapy. Both groups of patients were compared by sex and age before inclusion in the study. There was no significant difference between the groups. (Table 1). All children had mild persistent atopic bronchial asthma. The diagnosis and the degree of severity of the disease were established and confirmed in the hospital according to international recommendations [6], based on the anamnesis and the clinical manifestation of bronchial asthma. The study was carried out according to the protocol of open controlled study. In the background both parallel groups of patients received Table 1. Groups of children with bronchial asthma included in the study (Median [25-75%] Note: n - is a number of patients in the group Indicators Group А (n=34) Group В (n=32) Age (years) 10,00 [7,00-13,00] 10,00 [7,00-14,00] Sex, m / f 21/13 18/14 standard therapy for the main disease. The study was performed with the parents informed consent of all children that were included in the research (Ethical Committee, protocol No. 3 dated May 11, 2017). Basic therapy was prescribed according to international consensus and treatment protocols. This therapy included inhaled glucocorticosteroids (i-gcs) in low doses and short-acting β2-agonists as needed. Phenotyping of the cells was carried out by a flow cytometer Cytomics FC 500 (Beckman Coulter Inc., USA) using monoclonal antibodies. The lysis solution OptiLyse C was used for the lysis of erythrocytes. The patients immune status was evaluated before the study, 12-15 and 82-90 days after the start of therapy. At the beginning of the study, the level of CD203c + basophils was measured. After that the relative levels of CD203c + CD63 + and CD203c + IgE + were determined among these cells, and then the absolute level of these parameters was calculated. The basophil phenotype indices CD203с +, activated basophils CD203с + CD63 + and CD203с + IgE + were analyzed. The apparatus that was used for the procedures of magneto-laser therapy had the following characteristics: a laser in the red spectral region with a wavelength of 0.67 ± 0.02 μm, a near infrared laser with a wavelength of 0.78 ± 0.02 μm, a constant magnetic headpiece with magnetic induction of 70 mt. The course of magneto-laser therapy in children with bronchial asthma is 7-10 procedures, which are conducted daily. Statistical data analysis was carried out using the standard software package Statistica 6.0. The Shapiro-Wilk criterion was used to identify the distribution type of the quantitative attribute. The median and interquartile range were used to describe the characteristic of distribution, which differs from the normal one. Non-parametric methods of statistical analysis were used: the Mann-Whitney test (to assess differences in two independent groups by the quantitative attribute). Differences were held statistically significant at p < 0.05. Results Statistically significant differences of the level of CD203c + basophils between intervention and control groups were not established during the whole observation period (Table 2). In group A, the relative level of CD203c + CD63 + basophils at the beginning of the study was 57.40% [41.90; 76.70%], whereas after 12-15 days the indicator decreased and was significantly lower than in group B (p А2-В2 < 0,01). After 82-90 days the level of this indicator in group A was still significantly lower than in group B (p А3-В3 < 0,01). The absolute level of CD203c + CD63 + basophils in group A decreased and after 82-90 days was significantly lower than the initial
37 Table 2. Comparative indicators of basophil phenotypes in children with bronchial asthma after treatment (Median [25-75%]) Note: * - significant differences within the group with p 1-2 <0,05; ** - significant differences within the group with p 1-3 <0,05 Indicator, units of measure CD203с +, basophils, cells / μl CD203с + CD63 + % among CD203с + basophils CD203с + CD63 + cells / μl CD203с + IgE +, % among CD203с + basophils CD203с + IgE, cells / μl Before treatment (1) 6,00 [2,00-20,00] 57,40 [41,90-76,70] 3,52 [1,72-9,48] 30,90 [27,40-38,90] 1,70 [0,69-4,60] Group А (n=34) Group В (n=32) Reliability of 12-15 day 82-90 day Before treatment 12-15 day 82-90 day differences be- (2) (3) (1) (2) (3) tween groups 3,00 [2,00-12,00] 52,60 [33,30-71,90] 1,63 [1,13-7,66] 22,70 [17,30-29,40]* 0,70 [0,50-1,70]* 3,00 [2,00-5,00] 46,70 [26,70-63,80] 1,64 [1,24-2,55]** 31,70 [12,20-45,90] 1,05 [0,67-1,26] 4,00 [3,00-5,00] 66,70 [52,80-74,60] 2,24 [1,67-2,70] 39,50 [22,50-47,70] 1,58 [0,69-2,03] 5,00 [3,00-6,00] 81,80 [58,30-89,50] 2,89 [1,68-4,82] 31,60 [24,50-46,30] 1,58 [0,92-2,21] 3,00 [2,00-3,00] 85,70 [77,80-88,60] 2,38 [1,30-2,64] 40,00 [32,70-45,70] 1,20 [0,79-1,47] p А2-В2 <0,01; p А3-В3 <0,01 p А2-В2 <0,05 p А3-В3 <0,05 value (1,64 [1,24-2,55] cells / μl vs 3,52 [1,72-9,48] cells / μl; (p 1-3 < 0,05). In group A, the relative level of CD203с + IgE + basophils at the beginning of the study was 30.90% [27.40-38.90%]. After 12-15 days the indicator decreased to 22.70% [17.30-29.40%], which is significantly lower in comparison with the initial values (p 1-2 < 0,05). The absolute levels of CD203с + IgE + basophils in group A after 12-15 days were also significantly lower (0,7 [0,5-1,07] compared to the levels before treatment (1,07 [0,69-4,60]) (p 1-2 < 0,05). Although during the observation period in group B this indicator increased, however no statistically significant differences were found within the group. When comparing the levels of CD203с + IgE + between groups, significantly lower relative level of CD203с + IgE + basophils after 12-15 days were observed in group A 22,70 [17,30-29,40] than in group B (31,60 [24,50-46,30] (p А2-В2 < 0,05). Despite the increase in absolute levels of CD203с + IgE + basophils in group A in 82-90 days (1,05 [0,67-1,26]), this index was significantly lower in comparison with group B (1,20 [0,79-1,47]) (p А3-В3 < 0,05). Discussion Taking into consideration that the dysfunction of the immune system forms the basis of the bronchial asthma development, the treatment that changes immunological indicators is pathogenetic and the most effective [2]. It is known that mast cells and basophils play a major role in the induction of allergic diseases [7]. An increased level of activated basophils is observed in patients with bronchial asthma [8]. It should be noted that the number of these cells is increased not only in blood, but also in the sputum of patients with atopic asthma. A correlation between the level of basophils in sputum and eosinophils in both blood and the respiratory tract was found [9]. Degranulation of basophils is accompanied by the appearance of activation molecules - CD203c and CD63 [10, 11, 12]. The study revealed that there was a statistically significant decrease in the absolute level of CD203с + CD63 + basophils and relative and absolute levels of CD203 + IgE + basophils after the magneto-laser therapy in children with atopic bronchial asthma. Тhe results obtained during the course of our study, along with other published data show that basophils can serve as a marker of the basophilic phenotype of atopic asthma. The determination of the number of activated basophils is a new, prospective test, both valid for the diagnosis of allergy and for evaluation of treatment effectiveness [12, 13]. Thus, the data obtained in the study makes it possible to conclude that the involvement of magneto-laser therapy in the treatment of children with bronchial asthma is accompanied by positive dynamics of the immune status indicators. Expanding the knowledge about the mechanism of action of this physical factor will allow justified use of magnetolaser therapy in children with this allergic pathology. The use of magneto-laser therapy in patients can be an additional method of treatment, as well as a correction method of immunological disorders observed in bronchial asthma. Conclusions 1. After the application of magneto-laser therapy in combination with basic treatment the phenotype of basophils changes, the absolute level of CD203 + CD63 + and the relative and absolute levels of CD203с + IgE + basophils decrease. 2. In the group of children receiving only basic asthma therapy the relative levels of CD203 + CD63 + and
38 CD203с + IgE + basophils were significantly higher after 12-15 days from the beginning of the study compared to the indices of patients whose treatment included magneto-laser therapy. 3. Magneto-laser therapy can be used as an additional method of treatment in atopic bronchial asthma. References 1. Novikova VI, Novikov PD, Titova ND. Heterogeneity of allergies in bronchial asthma in children. Vestnik VSMU 2014; 13(4): 110-16. 2. Agrawal DK, Shao Z. Pathogenesis of allergic airway inflammation. Curr. Allergy Asthma Rep 2010; 10(1): 39-48. https://doi.org/10.1007/s11882-009-0081-7 3. Lyanders IG. Low-intensity lasers in clinical practice, Minsk, 1998. 4. Zemskov AM, Zemskov VM, Sergeev YuV. Non-medicamentous immunocorrection, M.: National Academy of Mycology, 2002. 5. Ulaschyk VS. Immunocorrection: the use of therapeutic physical factors. Zdravohranenie 2017; 3: 9-17. 6. Global Initiative for asthma NHLBI/WHO Workshop Report. National Heart Lung Blood Institute, updated 2016 //www. ginasthma.org. 7. Übel C, Graser A, Koch S, Rieker RJ, Lehr HA, Müller M, Finotto S. Role of Tyk-2 in Th9 and Th17 cells in allergic asthma. Sci Rep 2014; 4: 5865. https://doi.org/10.1038/srep05865 8. Abdullahi M, Ranjbaran R, Alyasin S, Keshavarz Z, Ramezani A, Behzad-Behbahani A, Sharifzadeh S. Expression of basophil activation markers in pediatric asthma. Iran J Immunol 2016; 13(1): 27-36. 9. Suzuki Y, Wakahara К, Nishio Т, Ito S, Hasegawa Y. Airway basophils are increased and activated in eosinophilic asthma. Allergy 2017; 72(10): 1532-9. https://doi.org/10.1111/all.13197 10. Siracusa MC., Kim BS, Spergel JM, Artis D. Basophils and allergic inflammation. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013; 132: 789-801. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2013.07.046 11. Konstantinou GN, Asero R, Ferrer M, Knol EF, Maurer M, Raap U, Schmid-Grendelmeier P, Skov PS, Grattan CE. EAACI taskforce position paper: evidence for autoimmune urticaria and proposal for defining diagnostic criteria. Allergy 2013; 68: 27-36. https://doi.org/10.1111/all.12056 12. Sinelnikova NA, Bychkova NV, Kalinin NM. Features of the immune response and activation of basophils in children with chronic urticarial. Medical Immunology 2015; 17(1): 39-46. https://doi.org/10.15789/1563-0625-2015-1-39-46 13. Kang MG, Song WJ, Park HK, Lim KH, Kim SJ, Lee SY, Kim SH, Cho SH, Min KU, Chang YS. Basophil Activation test with food additives in chronic urticaria patients. Clinical Nutrition Research 2014; 3: 9-16. https://doi.org/10.7762/cnr.2014.3.1.9 14. Raap U, Sumbayev VV, Gibbs BF. The role of basophils in allergic inflammation. Allergo Journal International 2015; 24 (5), 152-157. https://doi.org/10.1007/s40629-015-0064-2 LAZERINĖS MAGNETINĖS TERAPIJOS ĮTAKA BAZOFILŲ FENOTIPAMS ATOPINE ASTMA SERGANTIEMS VAIKAMS E.Asiryn, P.Novikov, V.Matsiushchanka, N.Titova, L.Vaidelys, G.Griciūnaitė Raktažodžiai: bronchų astma, magnetinė lazerio terapija, bazofilai, bazofilų fenotipai. Santrauka Paskutiniaisiais metais pateikiama vis daugiau duomenų apie bazofilų reikšmę alerginiame uždegime. Tyrimo tikslas. Išanalizuoti bazofilų fenotipų pokyčius astma sergantiems vaikams taikant lazerinę magnetinę terapiją. Tyrimo metodai. Tyrime dalyvavo 66 lengva persistuojančia astma sergantys 6-18 m. amžiaus vaikai. Grupei A priskirtiems 34 vaikams šalia įprasto astmos gydymo (mažos dozės įkvepiamojo kortikosteroido) buvo taikoma lazerinė magnetinė terapija. Grupėje B 32 vaikai gavo įprastą bazinį astmos gydymą. Bazofilų CD203с +, CD203с + CD63 +, bei CD203с + IgE + kiekis periferiniame kraujyje vertintas tyrimo pradžioje, po 2 sav. ir po 3 mėn. Išvados. Tyrimas parodė, kad lazerinė magnetinė terapija, slopindama proalerginius veiksnius, gali keisti bazofilų fenotipus astma sergančių vaikų periferiniame kraujyje. Rezultatai leidžia manyti, kad lazerinė magnetinė terapija, kaip papildomas imunokorekcinis gydymas, gali būti taikomas astma sergantiems pacientams, kurių alerginiame uždegime dalyvauja bazofilai. Adresas susirašinėti: laimute.vaideliene@kaunoklinikos.lt Gauta 2018-12-04
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 39-43 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.015 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 39 PERFORATED PEPTIC ULCERS: 3 YEAR EXPERIENCE IN KLAIPEDA UNIVERSITY HOSPITAL Šarūnas Dailidėnas 1, Martynas Garčauskis 2, Gintarė Srėbaliūtė 2, Jonas Jurgaitis 1, Paulius Žeromskas 1, Dainius Šimčikas 1,3 1 Klaipeda University Hospital, Abdominal and Endocrine Surgery Clinic, Klaipeda, Lithuania, 2 Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, 3 Klaipeda University, Faculty of Health Sciences, Klaipeda, Lithuania Key words: perforated peptic ulcer Summary Perforation is second most common complication of peptic ulcers with mortality rate ranging from 3 to 30 %. For best outcomes this condition must be diagnosed and managed as soon as possible. Objectives and methods. The aim of this study was to present our clinical experience in managing perforated peptic ulcers. Retrospective data analysis of patients treated for perforated peptic ulcers from year 2015 to 2017 was performed. Statistical data analysis was carried out using the SPSS 20.0 software. Results. 90 patients were treated for perforated peptic ulcers. The female and male ratio was 1:1.25 with the mean patient age of 61.60±19.42 years. There were no more data from 16 patients. The average hospital stay was 12.89±13.31 days. 11% of the patients had type I, 49% - type II, 24% - type III, 5%- type IV, 11% - type V ulcer according to modified Johnson classification. 91% underwent ulcerorrhaphy, 4% - Billroth type I surgery, 2% - Billroth type II surgery and 1% had atypic resection. 84% of surgeries were performed with laparotomic approach, 12% - laparoscopically, 4% had a conversion. The mean duration of the operation was 85.2±4.64 minutes. The average Mannheim Peritonitis Index between the patients was 17.135±7.36. 24% of patients with perforated peptic ulcer died. Statistically significant correlation was observed between the Mannheim Peritonitis Index and mortality (r=0.640; p<0.05), age and mortality (r=0.459; p<0.05) and between age and Mannheim Peritonitis Index (r=0.740; p<0.05). Conclusion. During the period from 2015 to 2017 90 patients were treated for PPU. Half of the patients Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu had type II ulcer localization according to modified Johnson classification. Simple closure was performed for 91% of the patients, 84% of all surgeries were performed with an open approach. Statistically significant correlation was found between Mannheim Peritonitis Index and mortality, age and mortality and between age and Mannheim Peritonitis Index. No significant correlation was observed between the approach and the outcome. There could be a bigger role in laparascopic surgery treating PPU. It is important for clinicists to consider about PPI for treatment when prescribing NSAIDs, especially in elderly and hospitalized patients in order to avoid peptic ulcers and its complications. Introduction A peptic ulcer is a defect in the gastric or duodenal mucosa that penetrates into the deeper layers of the wall which appears when balance between protective mechanisms and gastric acid secretion is corrupted. Most common complications of peptic ulcer disease include bleeding, perforation, penetration and gastric outlet obstruction. Risk factors for developing peptic ulcer complications include nonsteroidal anti-inflammatory drug or acetylsalicylic acid use, Helicobacter pylori infection and ulcer size being greater than 1 cm [1]. Most patients with peptic ulcer disease are elderly and with co-morbidities and usually taking NSAIDs or acetylsalicylic acid, meaning they are more prone to all the complications and are associated with higher mortality rate [2]. According to Spanish study, NSAID are the only factor significantly associated with perforation [3]. In the United states perforation (9 %) is the second most common complication after haemorrhage (73 %). Nevertheless, perforation has the highest mortality rate (3-30 %) compared to other complications [2]. Average 30-day mortality Correspondence to: Šarūnas Dailidėnas, e-mail: sarudaili@gmail.com
40 after perforation is about 23,5 % [4]. The average long-term recurrence rate of peptic ulcer perforation is 12,1 % [1]. Modified Johnson classification classifies peptic ulcers by localization into five types: I - in the body of the stomach along lesser curve at incisura angularis, II -in the body in combination with duodenal ulcers, III - in the pyloric channel within 3 cm of pylorus, IV - proximal gastroesophageal ulcer, V - can occur throughout the stomach, associated with chronic use of NSAIDs. Most common symptom of perforated peptic ulcer (PPU) is sudden, severe abdominal pain, usually located in epigastric region of the abdomen, followed by nausea, vomiting, abdominal distention [5]. Since the course of disease progresses rapidly diagnosis should be made as soon as possible and adequate treatment should be administered. During clinical evaluation it is important to consider other diseases that present similar symptoms such as acute pancreatitis or ruptured abdominal aortic aneurysm. Laboratory markers are non-specific for perforated ulcer, nevertheless, they provide information about inflammatory response and organ function, therefore, helping to exclude other diseases. Since perforated peptic ulcer is one of the most common cause of pneumoperitoneum, radiological imaging may be diagnostic. Although an abdominal x-ray is fast and cheap, abdominal computed tomography is considered to be the gold standard for its high sensitivity and additional value for excluding other diagnoses [2]. As soon as diagnosed, antibiotics should be administered [6]. Surgical method of treatment and approach depends on site of perforation, size, time since first clinical symptoms, general state of patient and experience of surgeon. During the operation, biopsy should always be taken in order to exclude malignancy. Etiopathogenic surgical treatment options such as vagotomy and gastric resection (Billroth type I, II operations) is no longer used so common since the introduction of proton-pump inhibitors (PPI). The main surgical treatment for perforated peptic ulcer is considered to be ulcerorrhapy with or without additional patch of omentum covering the perforation (Graham patch) [6]. In our country some hospitals approach PPU treatment using pyloroplasty type HOLLE classification, which is graded 1 to 5, referring from simple ulcerorraphy to complete Billroth type 1 surgery.several studies have found significant difference between operating times with simple closure being faster. Nevertheless, no significant difference has been observed between the outcomes, meaning both operations are equally safe [7, 8]. All mentioned procedures may be performed with laparoscopic and open approach. Although, open operations are faster to perform compared to laparoscopic, several studies found no significant difference in mortality, postoperative complications or length of hospital stay between both approaches. This demonstrates that laparoscopic method is safe and equally effective [2, 9, 10]. Helicobacter pylori eradication after surgery must be considered as it reduces the recurrence of the ulcer. PPI reduce the risk of complications in patients with peptic ulcer disease and should be recommended to use daily after the surgery [6]. The aim of this study was to present our clinical experience in managing perforated peptic ulcers. Pic. 1. Pic. 2.
41 Objectives and methods Medical records of 90 patients who were diagnosed with perforated peptic ulcer from January 2015 through December 2017 at Klaipeda university hospital were retrospectively reviewed. The aim of this study was to present our clinical experience regarding peptic ulcer perforation. We retrospectively collected the clinical data including sex, age, hospitalization length, location of ulcer using modified Johnson classification, surgery type, surgical approach, duration of the operation. Mannheim peritonitis index was calculated. Correlation between clinical features, outcomes and mortality were calculated. In this study, a P value < 0.05 was considered as statistically significant for all tests. Statistical analysis was performed using SPSS version 20.0. Results During the period from year 2015 to 2017 in Klaipeda University Hospital 90 patients were treated for perforated gastric or duodenal ulcers. Demographic statistics showed that female (n=40) and male (n=50) ratio was 1:1.25 while the mean patient age was 61.60±19.42 years. There were no more data from 16 patients. Admissions due to perforation remained relatively constant during this period: 22 patients were admitted to hospital in 2015, 26 in 2016 and 2017. The average hospital stay of the remaining patients (n=74) was 12.89±13.31 days. According to the modified Johnson classification of peptic ulcer 11% of the patients (n=8) had type I, 49% (n=36) - type II, 24% (n=18) - type III, 5% (n=4) - type IV, 11% (n=8) - type V. Majority of the patients - 91% underwent ulcerorrhaphy, 4% - Billroth type I surgery, 2% - Billroth type II surgery and 1% had atypic resection. 84% of surgeries were performed with laparotomic approach, 12% - laparoscopically, 4% had a conversion. The mean duration of the operation was 85.2±4.64 minutes (picture 1). The average Mannheim Peritonitis Index between the patients was 17.135±7.36. 24% of patients with perforated gastric or duodenal ulcer died. There was no statistically significant correlation between surgical treatment method and outcome (r=0.518; p=0.179). Statistically significant correlation was observed between the Mannheim Peritonitis Index and mortality (r=0.640; p<0.05), age and mortality (r=0.459; p<0.05) and between age and Mannheim Peritonitis Index (r=0.740; p<0.05). This indicates that Mannheim Peritonitis index and patient age affected patients state of health, while surgical method of treatment and approach did not affect the outcome. Discussion In our study, incidence of perforated peptic ulcer each year and age of patients remains relatively stable as well as in other countries [2]. Greater incidence is observed in male patients. Male patients with PPU tend to be younger, since there is higher frequency of risk factors in this population, such as smoking, alcohol consumption and also men have shorter life span compared to women, in spite of that, women usually have more comorbidities, which leads to worse outcomes [11]. Similar studies conducted in Romania, India, Southern Asia, Middle East and Arab countries revealed that rates of PPU are greater in males and most common localization is found to be duodenal [2, 12-14]. Type V ulcer localization is associated with the use of NSAIDs.Due to possible inaccurate documentation of NSAIDs usage there might have been less records of type V ulcer perforation localizations in this study. Before the invention of PPI vagotomy and partial gastric resections were considered to be the main surgical treatment option for PPU, but these days mentioned approaches became not so common [6]. Although laparotomy with simple closure of perforation site is considered to be the standard management at this time, numbers of laparoscopic approach are increasing with rates of 30-45% [2] For recent perforations (up to 6 hours) it is standard in our hospital to perform laparoscopic simple closure in young patients. Nevertheless, if the peritonitis is clinically severe an open approach might be chosen. In order to compete with other countries we could perform more laparoscopic surgeries for PPU. Overall PPU mortality rate is 3-30% [2]. If PPU is diagnosed and handled in a short period of time, mortality ranges from 6% to 14%. Higher mortality rate is associated with delayed diagnosis and treatment, older age of the patients and comorbidities [15]. In our study most of the patients were elderly with other medical illnesses thus resulting in overall mortality rate of 24%. (picture 2) Surgical treatment method and approach did not correlate with the outcome, demonstrating that laparoscopic approach is equally safe and effective as open approach. It has been estimated that Mannheim Peritonitis Index (MPI) has 77.2% accuracy of predicting mortality in patients with PPU [16]. We observed statistically significant correlation between Mannheim Peritonitis Index and outcomes, suggesting that higher MPI increases chance of worse outcomes. Conclusions During the period from 2015 to 2017 90 patients were treated for PPU. Half of the patients had type II ulcer localization according to modified Johnson classification. Simple closure was performed for 91% of the patients, 84% of all surgeries were performed with an open approach. Statis-
42 tically significant correlation was found between Mannheim Peritonitis Index and mortality, age and mortality and between age and Mannheim Peritonitis Index. No significant correlation was observed between the approach and the outcome. There should be a bigger role in laparascopic surgery treating PPU, which we should consider in our clinical approach of our department. It is important for clinicists to consider about PPI for treatment when prescribing NSAIDs, especially in elderly and hospitalized patients in order to avoid peptic ulcers and its complications. Conflict of interest: none. References 1. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; 84(2):102-13. https://doi.org/10.1159/000323958 2. Kjetil Søreide, Kenneth Thorsen, Ewen M. Harrison, Juliane Bingener, Morten H. Møller, Michael Ohene-Yeboah, Jon Arne Søreide, Perforated peptic ulcer. Lancet 2015 Sep 26; 386(10000):1288 1298. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)00276-7 3. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Dig Liver Dis 2004 Feb;36(2):116-20. https://doi.org/10.1016/j.dld.2003.10.011 4. Wang YR, Richter JE, Dempsey DT. Trends and outcomes of hospitalizations for peptic ulcer disease in the United States, 1993 to 2006. Ann Surg 2010 Jan;251(1):51-8. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181b975b8 5. Kin Tong Chung and Vishalkumar G Shelat. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg 2017 Jan 27; 9(1): 1 12. https://doi.org/10.4240/wjgs.v9.i1.1 6. K. Søreide, K. Thorsen, J. A. Søreide. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2014 Jan;101(1):e51-64. https://doi.org/10.1002/bjs.9368 7. Lin BC, Liao CH, Wang SY, Hwang TL. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: simple closure versus omentopexy. J Surg Res 2017 Dec;220:341-345. https://doi.org/10.1016/j.jss.2017.07.034 8. Abd Ellatif ME, Salama AF, Elezaby AF, El-Kaffas HF, Hassan A, Magdy A, Abdallah E, El-Morsy G. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: patch versus simple closure. Int J Surg 2013;11(9):948-51. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2013.06.014 9. Smith RS, Sundaramurthy SR, Croagh D. Laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer: A retrospective cohort study. Asian J Endosc Surg 2018 May 27. https://doi.org/10.1111/ases.12600 10. Naesgaard JM, Edwin B, Reiertsen O, Trondsen E, Faerden AE, Rosseland AR. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer. Eur J Surg 1999 Mar;165(3):209-14. https://doi.org/10.1080/110241599750007063 11. Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT, Glomsaker T, Søreide K. Epidemiology of perforated peptic ulcer: age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol 2013 Jan 21; 19(3): 347 354. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i3.347 12. Rigopoulos A, Ramboiu S, and Georgescu I. A critical evaluation of surgical treatment of perforated ulcer. Curr Health Sci J 2011 Apr-Jun; 37(2): 75 78. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3994673/ 13. Girish S. Noola, Shivakumar C. R. A clinical study of duodenal ulcer perforation. Int Surg J 2016 May;3(2):711-713. http://dx.doi.org/10.18203/2349-2902.isj20160457 14. Kumar D, Shahil P. Perforated peptic ulcer & its association with vascular anatomy of stomach & duodenum. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2017 May;16(5):16-18. https://doi.org/10.9790/0853-1605041618 15. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, Masetti M. et al. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper. World J Emerg Surg 2014 Aug 3;9:45. https://doi.org/10.1186/1749-7922-9-45 16. Anbalakan K, Chua D, Pandya GJ, Shelat VG. Five year experience in management of perforated peptic ulcer and validation of common mortality risk prediction models - are existing models sufficient? A retrospective cohort study. Int J Surg 2015 Feb;14:38-44. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.12.022 PEPSINIŲ OPŲ PERFORACIJOS: 3 METŲ PATIRTIS KLAIPĖDOS UNIVERSITETINĖJE LIGONINĖJE Š.Dailidėnas, M.Garčauskis, G.Srėbaliūtė, J.Jurgaitis, P.Žeromskas, D.Šimčikas Raktažodžiai: perforuota pepsinė opa. Santrauka Perforacija yra antra dažniausia pepsinių opų komplikacija. Mirštamumas nuo pepsinių opų perforacijos siekia 3-30 %. Perforacijos turi būti diagnozuojamos ir gydomos kuo greičiau, norint išvengti prastų baigčių. Tikslai ir metodai. Tyrimo tikslas buvo pateikti mūsų klinikinę patirtį gydant pacientus su perforuota pepsine opa. Atlikta pacientų, gydytų dėl perforuotos pepsinės opos Klaipėdos universitetinėje ligoninėje nuo 2015 iki 2017 metų, duomenų retrospektyvinė analizė. Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 sta-
43 tistinės analizės paketą. Rezultatai. 90 pacientų buvo gydomi dėl perforuotos pepsinės opos. Moterų ir vyrų santykis buvo 1:1,25, vidutinis amžius 61,60±19,42 metų. Tolimesnių duomenų iš 16 pacientų nebuvo. Vidutinis lovadienių skaičius buvo 12.89±13.31 dienų. 11 % pacientų buvo nustatyta I tipo, 49 % - II tipo, 24 % - III tipo, 5 % - IV tipo, 11 % - V tipo opa pagal modifikuotą Johnson klasifikaciją. 91 % pacientų buvo atliktas opos užsiuvimas, 4 % - Billroth I tipo, 2 % - Billtorth II tipo operacijos, 1 % atlikta atipinė rezekcija. 84 % operacijų buvo atliekamos atviru būdu, 12 % - laparoskopiškai, 4% atlikta konversija. Vidutinis operacijos laikas buvo 85,2±4,64 minutės, vidutinis Mannheimo Peritonito Indeksas - 17,135±7,36. 24% pacientų mirė. Nustatyta statistiškai reikšminga koreliacija tarp Mannheimo Peritonito Indekso ir mirštamumo (r=0,640; p<0,05), tarp amžiaus ir mirštamumo (r=0,459; p<0,05), bei tarp amžiaus ir Mannheimo Peritonito Indekso (r=0,740; p<0,05). Išvada. Nuo 2015 iki 2017 metų 90 pacientų buvo gydomi dėl perforuotos pepsinės opos. Pusei pacientų buvo nustatyta II tipo opa pagal modifikuotą Johnson klasifikaciją. Opos užsiuvimas buvo taikytas 91 % pacientų, 84 % visų operacijų atlikta atviru būdu. Statistiškai reikšminga koreliacija nustatyta tarp Mannheimo Peritonito Indekso ir mirštamumo, amžiaus ir mirštamumo bei tarp amžiaus ir Mannheimo Peritonito Indekso. Statistiškai reikšminga koreliacija tarp operacijos būdo ir baigčių nustatyta nebuvo. Laparoskopinė chirurgija turėtų turėti didesnį vaidmenį gydant perforuotas pepsines opas, į tai turėtų atsižvelgti mūsų klinika. Norint išvengti pepsinių opų ir jų komplikacijų, ypatingai vyresnio amžiaus ar hospitalizuotiems pacientams, svarbu, jog gydytojas apsvarstytų protonų siurblio inhibitorių skirimą kartu su NVNU. Adresas susirašinėti: sarudaili@gmail.com Gauta 2019-03-01
44 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 44-50 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.016 SPECIALIZUOTOS VAISTININKO TEIKIAMOS PASLAUGOS ASTMA SERGANTIEMS PACIENTAMS POREIKIO ANALIZĖ LIETUVOJE Arturas Nastaravičius, Kristina Ramanauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Farmacijos fakultetas, Klinikinės farmacijos katedra Raktažodžiai: bronchų astma, vaistininko konsultacija, vertinimas, inhaliavimo technika. Santrauka Lietuvoje astma sergančių pacientų skaičius nuosekliai didėja. 2017 m. duomenimis, astma sirgo daugiau nei 121300 pacientų, iš kurių daugiau nei 43500 suaugę asmenys. Tyrimo tikslas įvertinti, ar vaistininko teikiama specializuota išplėstinė konsultacija apie paskirtus vaistus astmai gydyti gali turėti įtakos pacientų ligos kontrolei. Metodai - grindžiamosios teorijos pagrindu atliktas kokybinis tyrimas bei kiekybinis tyrimas. Naudotas dedukcijos metodas buvo paremtas astmos valdymo ir vaistų vaidmens publikacijomis. Duomenų statistiniam apdorojimui buvo naudojama Smirnovo- Kolmogorovo (Smirnov-Kolmagorov) χ 2 kvadrato, Stjudento t bei Stjudento t (Student) porinių imčių kriterijai, Mano Vitney (Mann Whitney) kriterijus bei Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientas Rezultatai - kokybinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad farmacijos specialistai astma sergantiems pacientams turi pateikti informaciją apie vartojamų vaistų profilį ir veikimą, gydymosi rėžimo nesilaikymo pasekmes, inhaliatoriaus technikos ypatumus, ligos simptomus, nekontroliuojamų simptomų įtaką sveikatai, astmos kontrolės lygmenis. Nustatyta, kad prieš atlekant tyrimą iš 244 tiriamųjų visiškai užbaigusių paslaugos ciklą 73,8 proc. nepakankamai kontroliavo ligos simptomus. Po intervencijos nepakankamai kontroliuojančių ligos simptomus sumažėjo iki 54,92%. Daugiausia inhaliavimo klaidų darė tiriamieji, vartojantys Aerolizer bei Aerosol inhaler inhaliatorius. Mažiausiai Easyhaler, Turbohaler bei Accuhaler. Po atliktos konsultacijos, vidutinis klaidų skaičius sumažėjo nuo 2,284 iki 1,110 (kai p<0,05). Išvada - tiriamosios grupės statistiškai reikšmingas ligos simptomų kontroliavimo didėjimas bei daromų inhaliavimo klaidų skaičiaus sumažėjimas įrodo, kad astma sergančių pacientų priežiūros grandinėje, greta gydytojo ir slaugytojos integruojant farmacijos specialistą, galima pasiekti racionalaus vaistų vartojimo bei geresnių ligos simptomų kontroliavimo. Įvadas Bronchinė astma yra viena iš dažniausiai pasitaikančių lėtinių ligų vaikų ir suaugusių populiacijoje [1], kuri turi reikšmingą įtaką žmogaus gyvenimo kokybei ir darbingumui. Lietuvoje astmos paplitimas tarp gyventojų yra vienas didžiausių centrinėje Europoje ir astmos gydymas patenka į 10 pagrindinių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į šeimos gydytojus [2]. Parenkant vaistus astmai gydyti, būtina atsižvelgti į paciento gebėjimą tinkamai įkvėpti vaistus po apmokymo bei nusiteikimą, susijusį su paskirto gydymo režimo priimtinumu [3]. Astmos eiga dažniausiai kontroliuojama vartojant vaistus, tačiau dėl blogai kontroliuojamų astmos simptomų kasmet pasaulyje miršta apie 250 000 pacientų [4]. Atsižvelgiant į sergamumo statistiką, bandoma sukurti įvairius paslaugų modelius astmos kontrolei užtikrinti, jie apima pacientų apmokymą naudoti vaistus, savo būklės stebėjimą, iškvėpimo-įkvėpimo stiprumą, nekontroliuojamų simptomų sekimą ir registravimą [5]. Kitų mokslininkų tyrimų duomenimis, į sveikatos priežiūros stebėsenos grandinę integravus farmacijos specialistą, galima pasiekti teigiamų astmos kontrolės rezultatų [6-9]. Dažniausiai astmos mokymosi programas vykdo gydytojai arba slaugytojai [10], tačiau tarptautinės rekomendacijos nurodo, kad į pacientų mokymosi procesą būtina įtraukti kitus sveikatos priežiūros specialistus [11]. Nepaisant didelio pacientų skatinimo išmokti kontroliuoti ligos simptomus pasauliniu mastu, asmeninį astmos kontrolės planą turi tik trečdalis pacientų [12,13]. Pagrindinės klaidos, kurias daro astma sergantys pacientai, susijusios su netinkamu vaisto prietaiso naudojimu [14]. Remiantis kitų mokslininkų atlik- Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Arturas Nastaravičius, el. p. arturas.nastaravicius@lsmuni.lt
45 tais tyrimais, visame pasaulyje vaistininkai dalyvauja sveikatos ugdymo ir ligų prevencijos programose, susijusiose su vartojimu arba vaistų išdavimu [15]. Lietuvoje vaistininkas yra sveikatinimo specialistas, tačiau ne sveikatos priežiūros specialistas, kaip tai nurodoma Europos Sąjungos direktyvoje [16]. Šis teisinis skirtumas užkerta kelią vaistininkui Lietuvoje užsiimti intervencinėmis programomis su pacientais ar kitaip priimti sprendimus, susijusius su pacientų gydymu vaistais. Vaistininkai gali prisidėti prie pacientų edukacijos, taip pagerinant ligos kontrolę bei gyvenimo kokybę [7], taip pat yra vienas iš dažniausiai lankomų ir lengviausiai prieinamų sveikatos specialistų sistemoje. Įprastai gyventojams vaistinėje suteikiama informacija apie vaisto dozę, vartojimo dažnumą bei vartojimo laiką. Dažniausiu atveju pacientai, sergantys astma, naudoja bent vieną vaistą, kuris yra inhaliatoriuje. Pacientams skiriama dozuoti aerozoliniai (DAI), sroviniai purkštuvai bei milteliniai inhaliatoriai [17], šiuo metu Lietuvoje yra prieinama 12 skirtingų inhaliatorių rūšių. Atsižvelgiant į tai, kad Lietuvoje yra daugiau kaip 121300 astma sergančių pacientų [19], o daugeliu atvejų astma yra gydoma inhaliuojamais preparatais, kurių naudojimo technikos skiriasi, svarbu didinti farmacijos specialistų teikiamas paslaugas, skirtas užtikrinti astmos kontrolę [19]. Mes manome, kad išplėstinė vaistininko konsultacija astmos gydymo procese apie inhaliatorių naudojimą bei ligos kontrolę gali turėti teigiamą įtaką siekiant efektyvaus asmos gydymo ir kontroliavimo vaistais. Galima numatyti, kad astmos gydymo procese dalyvaujant sveikatos priežiūros specialistams ir vaistininkui būtų sudarytos tinkamos sąlygos kontroliuoti astmą, kadangi tinkama vaisto įkvėpimo technika, teisingas vaistų vartojimas gali pagerinti/užtikrinti astmos kontrolę, sumažinti ligos gydymo kaštus. Šio tyrimo tikslas įvertinti, ar vaistininko teikiama specializuota išplėstinė konsultacija apie paskirtus vaistus astmai gydyti gali turėti įtakos pacientų ligos kontrolei. Kitas tikslas buvo išsiaiškinti, ar daromų klaidų skaičius inhaliavimo technikoje turi įtakos ligos kontrolei. Metodai Tyrimo metodika buvo pasirinkta grindžiant paralelinio kontroliuojamo tyrimo dizainu, kuris buvo atliktas nuo 2017 m. balandžio mėn. iki 2018 m. sausio mėn. imtinai. Visi tyrimo metodai buvo įvertinti ir patvirtinti Lietuvos bioetikos komiteto (Leidimo nr. 14-14-06). Tyrimas buvo atliktas 21 vaistinėje, išsidėsčiusiose visuose Lietuvos regionuose, priklausančiose vienam iš Lietuvoje veikiančių vaistinių tinklų. Vaistinės buvo atrinktos atsižvelgiant į pacientų, sergančių bronchine astma, turimą srautą bei lokaciją greta gydymo įstaigų. 25 vaistininkai dalyvavo tyrime ir buvo apmokyti 1-os dienos kursuose gydytojų pulmonologų bei pagrindinių tyrėjų apie vaistų, skirtų astmai gydyti, veikimą, naudojimą, gydymosi režimo laikymąsi. Taip pat buvo pristatytas ir išanalizuotas tyrimo protokolo bei kitų tyrimo dokumentų formų rengimas, siekiant standartizuoto duomenų pildymo. Pagrindiniais rezultatais buvo laikoma astmos kontrolės pokytis, kuris buvo įvertinamas pagal pakartotinai atliekamus 2 astmos kontrolės testus (ACT), kuriuos užpildydavo pats pacientas, o vaistininkas įvertindavo būklę pagal nustatytą metodiką 25 balų skaičiavimo skalėje. Antriniai rezultatai buvo laikomi inhaliatoriaus technikos ir vaistų vartojimo duomenys. Vaistininkas inhaliatorių naudojimo techniką vertindavo skirdamas 2-jų inhaliatorių tipus: dozuotų aerozolinių inhaliatorių (MDI) ir miltelinių inhaliatorių (DPI) metodikomis [20]. Respondentai turėjo pademonstruoti vaistininkui jiems įprastą inhaliatoriaus naudojimo techniką naudojant atitinkamos rūšies placebo inhaliatorių, o vaistininkas registruodavo paciento klaidas pagal numatytą naudojimo techniką [21]. Pacientai, kurie įvykdydavo visus privalomus naudojimosi technikos žingsnius, buvo laikomi kaip tinkamai naudojantys prietaisą. 1 etapas: kokybinis tyrimas. Pirmasis tyrimo etapas buvo paslaugos poreikio analizė, atlikta naudojant pusiau struktūrizuotą interviu metodiką, sukurtą grindžiamosios teorijos pagrindu su 8 visuomenės vaistininkais. Atlikus literatūros analizę [5-13] sukurtas pusiau struktūrizuotas interviu. Naudotas dedukcijos metodas buvo paremtas astmos valdymo ir vaistų vaidmens (GINA Global Initiative for Asthma or the Asthma Management Handbook) publikacijomis. Kokybinio tyrimo respondentai buvo parinkti ir apklausti darbo vietose vaistinėse, kurios turi pastovų asmta sergančių pacientų srautą. Interviu buvo vykdomas žodžiu, o turinio analizė buvo atlikta identifikuojant pasikartojančiai minimus paslaugos segmentus. Duomenys buvo priskirti kategorijoms ir subkategorijoms. Pagrindiniai paslaugos segmentai buvo sukurti pasinaudojant šių subkategorijų ir kategorijų grupavimu į temas. Pusiau struktūrizuoto interviu klausimai buvo suskirstyti į 2 dalis: 1) astmos valdymo paslaugos koncepcija; 2) vaistininko gebėjimas teikti farmacinę paslaugą astma sergantiems pacientams. 2 etapas: kiekybinis tyrimas. Antruoju tyrimo etapu buvo vertinamas pagal kokybinio tyrimo rezultatus grįstas paslaugos modelis. Kokybiniame tyrime dalyvavę vaistininkai įvardijo, kad Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje nėra specialisto, kuris nuolat stebėtų ir vertintų pacientų astmos kontrolę ir reguliariai pacientus mokytų tinkamai vartoti paskirtus gydytojo vaistus, įskaitant ir prietaisus, skirtus vaistams vartoti. Farmacinės paslaugos astma sergančiam pacientui
46 modelis. Paslaugos ciklą sudarė ne mažiau nei du vizitai vaistinėje per šešis mėnesius, bet ne anksčiau nei po vieno mėnesio. Buvo naudojamos dvi astmos kontrolės priemonės: 1) astmos kontrolės testas (ACT) ir 2) sturktūrizuotas klausimynas apie paciento ligos būklę (parengtas pagal kokybinio tyrimo rezultatus (1 lentelė), išrašytus vaistinius preparatus, jų naudojimą bei inhaliavimo techniką. Astmos kontrolės testas yra validuotas kituose tyrimuose [5-13,20]. Vertinant turinį, paslauga turėjo du elementus: paciento mokymo etapą (vaistininko informacija apie astmą, vaistus, vaistų nevartojimo riziką, ligos kontrolės poveikį fiziologiniams procesams) ir paslaugos elementą, kur buvo interpretuojami paciento duomenys, konkretaus paciento vaisto vartojimo įpročiai, patikrinama ligos kontrolė, inhaliavimo technika, naudojamų vaistų profilio ypatumai su gyvenimo būdu. Tiriamieji turėjo atvykti į vaistinę bent du kartus. Vizitai savo turiniu tarpusavy skyrėsi. Pirmojo ir antrojo vizitų turinys parodytas 1 lentelėje. Siekiant sužinoti didžiausią įtaką turinčius ligos kontrolės veiksnius, rezultatai buvo įvertinti pagal gydymo planą ir nustatant ligos kontrolę priklausomai nuo inhaliacinių metodų klaidų skaičiaus. Pacientų atranka. Tyrime galėjo dalyvauti pacientai vyresni kaip 18 metų ir sergantys praeityje diagnozuota 1 lentelė. Astmos konsultacijos struktūra I ir II vizito metu. Temos Vizitas 1 Vizitas 2 1. Astmos kontrolės testas 2. Inhaliavimo technikos patikra 3. Informacija apie vaistų profilius 4. Neteisingo vaistų vartojimo rizikos 5. Informacija apie astmos ligą 6. Kontroliuojamos astmos įtaka gyvenimo būdui 2 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupės palyginimas. Tiriamoji Kontrolinė grupė grupė Imtis 328 108 Neužbaigė paslaugos ciklo 84 (25,61%) 17 (15,75%) Užbaigę paslaugos ciklą 244 (74,39%) 91 (84,25%) Moterys 144 (59,00%) 50 (54,94%) Vyrai 100 (41,00%) 41 (45,06%) Kontroliuojantys astmą (prieš 64 (26,2%) 23 (25,27 %) paslaugą) Turintys astmos kontrolės planą 83 (34,01%) 32 (35,16%) Teisingai vartojantys paskirtus vaistus 75 (30,73%) 33 (36,20%) bronchine astma bei vartojantys gydytojo paskyrimu vaistus astmai gydyti. Taip pat atitiko vieną ar daugiau iš kriterijų: 1) naudojo vieną ar daugiau gydytojo paskirtų įkvėpiamųjų vaistų astmai gydyti, 2) patirdavo nepakankamai kontroliuojamos astmos simptomus bent kartą per savaitę, 3) per paskutinius šešis mėnesius nebuvo gydytojo pulmonologo konsultacijos. Tyrimo imtis buvo sudaryta atsižvelgiant į 95% pasikliovimo lygmenį ir 5% standartinį nuokrypį. Kontrolinė grupė. Siekiant išsamiai palyginti gautus rezultatus tyrime dalyvavo ir kontrolinė grupė, kurią sudarė 108 pacientai, iš kurių 91 įvykdė pilną paslaugos ciklą. Pacientai į kontrolinę grupę buvo atrinkti pagal tokius pat kriterijus kaip ir į tiriamąją. Kontrolinės grupės tiriamieji turėjo įvykdyti du vizitus vaistinėje, užpildyti AKT bei pademonstruoti vaistininkui savo inhaliavimo techniką, tačiau vaistininkas nevykdė konsultacijos. Tokiu metodu gauti rezultatai vėliau leido palyginti skirtumą tarp intervencinės grupės ligos kontrolės pokyčio su kontrolinės grupės pokyčiu. Duomenų analizė. Surinkti tyrimo duomenys buvo konvertuoti į skaitmeninį SPSS Windows 8.0 formatą ir buvo konfidencialiai saugomi juos užkoduojant ir nuasmeninant. Visi rezultatų kintamieji normalumo testai buvo atlikti su Smirnovo-Kolmogorovo testu. Priklausomybei tarp dviejų kintamųjų nustatyti taikomas χ 2 kvadrato kriterijus, vidurkių palyginimui buvo naudojamas Stjudento t bei Stjudento t porinių imčių kriterijai, papildomai p reikšmės validumui patikrinti buvo taikytas neparametrinis Mano Vitney kriterijus. Statistiniam ryšiui tarp kintamųjų nustatyti taikomas neparametrinis Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientas. Rezultatai Kokybinio tyrimo rezultatai. Kokybinio tyrimo duomenų analizė, naudojant pusiau struktūrizuotą interviu, nustatė vaistininko teikiamos paslaugos astma sergantiems pacientams turinio kategorijas: 1) informacija apie vartojamų vaistų profilį ir veikimą; 2) gydymosi rėžimo nesilaikymo pasekmes; 3) inhaliatoriaus technikos peržiūra ir korekcija; 4) informacija apie ligos simptomus; 5) nekontroliuojamų astmos simptomų įtaka sveikatos būklei; 6) astmos simptomų kontrolės lygmenys. Kokybinio tyrimo rezultatai parodė vaistininkų galimybes teikti klinikinę paslaugą, skirtą astma sergantiems pacientams. Buvo įvardyti trukdžiai sklandžiai teikti paslaugą: 1) žinių trūkumas; 2) ribotas laikas vaistinėje; 3) tarpprofesinio bendradarbiavimo įrankio nebuvimas; 4) pacientų informuotumas apie paslaugas. Atsižvelgiant į kokybinio tyrimo rezultatus buvo atlikti veiksmai siekiant sklandžiai įgyvendinti kiekybinio tyrimo metodiką. Astmos kontrolė tiriamųjų grupėje. Tyrimas buvo vykdytas 21 Lietuvos vaistinėje. Vaistininko astmos paslauga
47 1 pav. Ligos kontrolės palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės prieš ir po paslaugos suteikimo. 2 pav. Skirtingus inhaliatorius vartojančių pacientų ligos kontrolės palyginimas prieš ir po paslaugos. pasinaudojo 436 pacientai, iš kurių 108 dalyvavo kontrolinėje grupėje (pilną paslaugos ciklą įvykdė 91 pacientas (84,26%)). Kontrolinės ir tiriamosios grupės demografiniai kriterijai buvo vienodi. Tiriamąją grupę sudarė 328 pacientai, iš jų pilną paslaugos ciklą, 2 vizitus vaistinėje, įvykdė 244 astma sergantys pacientai (2 lentelė). 84 pacientai įvykdė pirmąją paslaugos dalį, tačiau neatvyko 2 vizito į vaistinę. Tyrime buvo analizuojami duomenys tik tų asmenų, kurie įvykdė pilną paslaugos ciklą. Vidutinis tiriamųjų imties amžius buvo 60,42 metų. Tiriamųjų grupėje prieš teikiant paslaugą visiškai ar pakankamai ligą kontroliavo 64 pacientai, t.y. 26,2 proc. tiriamosios grupės imties, o nepakankamai kontroliavo 180 tiriamųjų, atitinkamai 73,8 proc. tiriamosios imties. Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp lyties ir ligos kontrolės nebuvo nustatyta (χ 2 =0,132; p>0.05). Vidutinis pakankamai ligos simptomus kontroliuojančių pacientų amžius buvo 60,35 metų, o tai mažai skiriasi nuo nustatyto ligos nekontroliuojančių pacientų amžiaus 60,44 metų. Naudojant Spirmeno koreliacijos koeficientą, statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp amžiaus ir ligos kontrolės bei daromų klaidų nebuvo rasta. Vertinant ligos kontrolės rezultatus, patiektus 1 paveiksle, po paslaugos suteikimo tiriamoje grupėje nustatyta, kad ligą pakankamai kontroliavo (AKT>19) 110 pacientų (45,08 proc.), o nekontroliavo 134 pacientai (54,9 proc.). Naudojant χ 2 kriterijų buvo nustatyta, kad 6 pacientai iš kontroliuojančiųjų grupės tapo nepakankamai kontroliuojantys simptomus, o 58 pacientai nekapankamai kontroliavę simptomus pradėjo pakankamai kontroliuoti ligą. Nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp ligos kontrolės pokyčio ir lyties. Taip pat naudojant porinių imčių Stjudento t testą buvo patikrinti AKT vidurkiai tiriamojoje imtyje ir gautas statistiškai reikšmingas vidurkio pokytis lyginant 1 vizito AKT rezultatus su 2 vizito AKT rezultatais. Pirmojo vizito AKT vidurkis buvo 15,893, tuo tarpu antrojo vizito AKT rezultatas buvo lygus 18,270 balo (p<0,05). Astmos kontrolė pagal naudojamą inhaliatoriaus tipą. Visi tiriamieji naudojo bent vieną gydytojo skirtą astmai gydyti preparatą, patalpintą inhaliatoriuje. Šeši inhaliatorių tipai buvo nauojami pakankamai dažnai, kad būtų galima atlikti statistiškai reikšmingų skirtumų analizę (p<0,05). Tyrimų rezultatai pateikiami 2 paveiksle. Rezultatai parodė, kad daugiausia iš nekontroliuojančių simptomų grupės į kontroliuojančius simptomus grupę perėjo Aerosol inhaler (MDI), Easyhaler (DPI) bei Accuhaler (DPI) naudotojai. Aerosol inhaler (MDI), kaip pagrindinis vaistas skiriamas dar neprogresavus astmos ligai, todėl šių pacientų pagerėjimą lėmė ne tik teisinga technika ir gyvenimo būdo korekcija, bet ir lengvesnė ligos forma. Vertinant pagal neteisingą inhaliavimo techniką, daugiausia klaidų pacientai darė su Aerolizer (DPI) bei Aerosol Inhaler (MDI) aparatais. Mažiausiai su Easyhaler (DPI), Turbohaler (DPI), Accuhaler (DPI) inhaliatoriais. Inhaliavimo klaidų įtaka astmos kontrolei. Inhaliavimo technikos patikra leido palyginti pacientų inhaliavimo technikos įtaką ligos kontrolei. Naudojant Stjudento t kriterijų nustatyta, kad egzistuoja statistiškai reikšmingas ryšys tarp ligos kontrolės ir daromo klaidų skaičiaus inhaliuojant. Pacientai, kurie nepakankamai kontroliavo ligos simptomus, darė daugiau klaidų (mean 2,535, kai p<0,05), nei pacientai kontroliuojantys ligos simptomus (mean 1,541, kai p<0,05). Analizė buvo atkartota bei patikrinta su Mano Vitney kriterijumi. Vertinant pacientų klaidų darymo skaičių prieš ir po paslaugos suteikimo gautas statistiškai reikšmingas klaidų skaičiaus sumažėjimas, prieš suteikiant paslaugą pacientai vidutiniškai darė daugiau klaidų (reiškia
48 2,284, kai p<0,05) nei po paslaugos (reiškia 1,110, p<0,05). Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai pasitaikanti klaida - pacientai neteisinga jėga įkvepia vaistą. Ši klaida buvo dažniausiai aptikta Accuhaler, Aerolizer, Easyhaler bei Turbohaler inhaliatorių tipus vartojančių pacientų imtyse. Įkvėpimo stiprumo įtaka ligos kontrolei. Įkvėpimo stiprumui matuoti buvo naudojami In-check dial matuokliai. Vertinant įkvėpimo jėgą, buvo naudojami atskiros teisingo įkvėpimo ribos, skirtos dozuotam aerozoliniam preparatui (20-55 l/min) bei miletliniams inhaliatoriams (50-90 l/min.). Buvo nustatyta, kad egzistuoja statistiškai reikšminga priklausomybė tarp ligos kontrolės ir teisingo vaisto įkvėpimo (χ 2 =4,329; p<0.05). Prieš vaistininkui suteikiant paslaugą teisingai įkvėpdavo savo vaistus 23,36% tiriamosios imties pacientų. Po suteiktos paslaugos 25,82% (p<0,05). Galima teigti, kad pacientams nepakanka vaistinėje atliktos treniruotės, todėl reikalinga nuolat tikrinti įkvėpimo stiprumą su tam skirtais prietaisais. Diskusija Tam, kad būtų tinkamai įvertinamas vaistininko teikiamos paslaugos efektas terapiniam gydymui, buvo matuojama astmos ligos kontrolė prieš suteikiant paslaugą ir po antrojo vizito vaistinėje. Šie duomenys buvo palyginti. Tiriamoje imtyje, prieš pradedant teikti paslaugą, buvo 26,20 proc. pacientų pakankamai arba visiškai kontroliuojančių astmos simptomus ir 73,80% proc. nepakankamai kontroliuojantys. Po pilno paslaugos ciklo kontroliuojančių ligos simptomus buvo 45,08 proc., o nekontroliuojančių buvo 54,92 proc. Reikia pažymėti, kad tarpiniai tyrimo rezultatai buvo paskelbti ir ligos kontrolės pokytis buvo stebėtas tik įvykdžius dalį tyrimo [21]. Vertinant ligos pagerėjimą ar pablogėjimą pagal kontrolinę grupę, rezultatai rodo, kad 28,88 proc. anksčiau nekontroliavusių ligos simptomų pacientų po paslaugos suteikimo pradėjo pakankamai kontroliuoti astmos simptomus (ACT > 20), tačiau 6 pacientai, prieš paslaugos suteikimą pakankamai kontroliavę simptomus, perėjo į nekontroliuojančių imtį, tikriausiai tai sąlygojo oro sąlygų ar gyvenimo būdo pokyčiai. Ankstesni kitų tyrėjų tyrimai parodė, kad paciento suvokimas apie inhaliacijų svarbą suteikia motyvaciją siekti teisingos inhaliatorių naudojimo technikos [22], todėl ligos kontrolės teigiamą pokytį galima aiškinti paciento edukacijos bei supratimo apie ligą ir jos gydymą kontekste. Tyrimų rezultatai rodo, kad vaistininkai gali prisidėti prie pacientų edukacijos, taip pagerinant ligos kontrolę bei gyvenimo kokybę [19]. Vertinant pacientų daromas inhaliavimo klaidas, lyginant I vizito ir II vizito vaistinėje rezultatus, yra nustatytas statistiškai reikšmingas pokytis, kuris tiesiogiai koreliuoja su ligos kontrolės pagerėjimu. Prieš suteikiant paslaugą, tirtoje imtyje fiksuotas vidutinis klaidų skaičius yra lygus 2,284 klaidos, po paslaugos suteikimo fiksuotas 1,111 klaidų. Buvo konstatuota statistiškai reikšminga priklausomybė tarp ligos kontrolės pagerėjimo ir daromų inhaliavimo klaidų sumažėjimo. Galima teigti, kad neteisingas paskirtų astmai gydyti vaistų inhaliavimas lemia nepakankamą ligos kontrolę. Tyrimo duomenimis, reikšminga edukuoti pacientus apie įkvėpimo stiprumą, kadangi pastebėta, jog pacientai nėra įpratę skirtingai įkvėpti skirtinguose inhaliatorių tipuose esančius vaistinius preparatus, dėl to nepasiekiamas efektyvus terapinis vaistų veikimas. Svarstytina rekomendacija pacientams turėti asmeninius įkvėpimo matuoklius, siekiant teisingo vaisto pernešimo iš prietaiso į plaučius. Tyrimų rezultatai patvirtino mokslinių tyrimų duomenis, jog į Sveikatos priežiūros stebėsenos grandinę integravus farmacijos specialistą, galima pasiekti teigiamus astmos kontrolės rezultatus [6-9]. Išvada Tiriamosios grupės statistiškai reikšmingas ligos simptomų kontroliavimo didėjimas bei daromų inhaliavimo klaidų skaičiaus sumažėjimas įrodo, kad astma sergančių pacientų priežiūros grandinėje greta gydytojo ir slaugytojos integruojant farmacijos specialistą galima pasiekti racionalaus vaistų vartojimo bei geresnių ligos simptomų kontroliavimo. Literatūra 1. Gauthier M, Ray A, Wenzel S. Evolving concepts of asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2015; 192(6):660-8. 2. Health Minister of Lithuania, Hygiene Institute of Health Information Center. Health Statistics of Lithuania 2017. Internetinė prieiga: http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/statistikos/ LT_sveik_stat_health/ Lietuvos_sveikatos_statistika_2017_2. pdf [žiūrėta 2019-03-04]. 3. Baddar S, Jayakrishnan B, Rawas O.A. Asthma control: importance of compliance and inhaler technique assessments. Journal of Asthma 2014; 51(4):429-34. https://doi.org/10.3109/02770903.2013.871558 4. World Health Organisation. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. Internetinė prieiga: https://www.who.int/gard/publications/gard%20book%202 007.pdf [žiūrėta 2019-02-20]. 5. Worth A, Hammersley V, Knibb R, Flokstra-de-Blok B, Dunn- Galvin A, Walker S. et al. Patient-reported outcome measures for asthma: a systematic review. NPJ Prim Care Respir Med. 2014; 24:14020. https://doi.org/10.1038/npjpcrm.2014.20 6. Freehan M, Ranker L, Durante R, Cooper DK, Jones GJ, Young DC. et al. Adherence to controller asthma medications: 6-month
49 prevalence across a US community pharmacy chain. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2015; 40(5):590-593. https://doi.org/10.1111/jcpt.12316 7. Saini B, LeMay K, Emmerton L, Krass I, Smith L, Bosnic- Anticevich S. et al. Asthma disease management Australian pharmacists interventions improve patients asthma knowledge and this is sustained. Patient Education and Counseling 2011; 83(3):295-302. https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.05.001 8. Ogunbayo O, Schafheutle E, Cutts C, Noyce PR. A Qualitative study exploring community pharmacists' awareness of, and contribution to, self-care support in the management of longterm conditions in the United Kingdom. Research in Social and Administrative Pharmacy 2014;11(6):859-79. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2014.12.010 9. Herborg H, Soendergaard B, Froekjaer B, Fonnesbaek L, Jorgensen T, Hepler CD. et al. Improving drug therapy for patients with asthma part 1: patient outcomes. Am Pharm Assoc (Wash) 2001;41:539-50. https://doi.org/10.1016/s1086-5802(16)31278-5 10. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. The Cochrane Library 2013; 30;(9):CD001116. https://doi.org/10.1002/14651858.cd001116.pub4 11. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2018. Internetinė prieiga: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/04/wms-gi- NA-2018-report-V1.3-002.pdf [ žiūrėta 2019-03-04]. 12. Stallberg B, Lisspers K, Hasselgren M, Janson C, Johansson G, Svardsudd K. Asthma control in primary care in Sweden: a comparison between 2001 and 2005. Prim Care Respir J. 2009;18:279 86. https://doi.org/10.4104/pcrj.2009.00024 13. Boulet LP, Vervloet D, Foster MJ. Adherence: the goal to control asthma. Elsevier 2012.3:148-69. 14. National Health Statistics Reports. Asthma prevalence health care use and mortality:united atates, 2005-2009. 2011. Internetinė prieiga: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr032. pdf [žiūrėta 2019-03-04]. 15. Schulz M, Verheyen F, Muhlig S, Muller JM, Muhlbauer K, Knop-Schneickert E. et al. Pharmaceutical care services for asthma: a controlled intervention study. J Clin Pharmacol 2001;41:668-76. https://doi.org/10.1177/00912700122010438 16. Directive 2011/24/Eu of the European Parliament and of the Council of 9 March 2011 on the application of patients' rights in cross-border healthcare. Article 3 F. Internetinė prieiga: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/en/ TXT/?uri=CELEX%3A32011L0024 [žiūrėta 2019-03-04]. 17. Sakalauskas R., Danila R. ir kt. Lietuvos suaugusiųjų astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas, 2015. Astmos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Kaunas, 2015. Internetinė prieiga: http://medicina.lsmuni.lt/med/0503/0503-11l.pdf [žiūrėta 2019-03-04]. 18. Ministry of Health of The Republic of Lithuania. Hygiene Institute Health Information Center. Lithuanian Health and Health Care System 2017. Internetinė prieiga: http://www.hi.lt/ uploads/pdf/leidiniai/statistikos/ LT_sveik_stat_health/Lietuvos_sveikatos_statistika_2017_2.pdf [žiūrėta 2019-03-04]. 19. Saini B, LeMay K, Emmerton L. et al. Asthma disease management-australian pharmacists' interventions improve patients' asthmaknowledge and this is sustained. Patient Educ Couns 2011;83:295 302. https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.05.001 20. Haughney J, Price D, Barnes NC, Virchow JC, Roche N, Chrystyn H. Choosing inhaler devices for people with asthma: current knowledge and outstanding research needs. Respiratory Medicine. 2010;104(9):1237-45. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2010.04.012 21.Nastaravicius A, Ramanauskiene K. Role of a community pharmacy service in care of bronchial asthma patients in Lithuania. Canadian Respiratory Journal 2018; 6060581. https://doi.org/10.1155/2018/6060581 22.Ovchinikova L, Smith L, and Bosnic-Anticevich S. Inhalertechnique maintenance: Gaining an understanding from the patient's perspective. J Asthma 2011;48:616 624. https://doi.org/10.3109/02770903.2011.580032 ANALYSIS OF THE NEED OF PHARMACIST SPECIALIZATED SERVICE FOR ASTHMA PATIENTS IN LITHUANIA A.Nastaravičius, K.Ramanauskienė Key words: bonchial asthma, pharmacist consultation, review, inhalation technique. Summary The number of asthma patients increases continuously in Lithuania. Based on data from 2017 there were more than 121300 asthma patients and more than 46500 of them were adults. The study objective was to assess whether the specialised consultation provided by the pharmacist regarding the prescribed asthma medicines could have any influence upon the patients disease control. Methods: the qualitative and quantitative study performed on the basis of grounded theory. The applied deduction method was based on the publications regarding the asthma management and the role of medicines. Kolmorgorov-Smirnov, and Chi-Square, Student T Paired samples criteria, Mann Whitney criterion as well as Spearman correlation coefficient were used for the statistical data evaluation. Results: during the qualitative study it was established that pharmacy professionals have to provide the asthma patients with the information about the profile and action of used medicines, consequences of poor treatment compliance, peculiarities of inhalation technique, disease symptoms, the influence of non-controlled symptoms on patient s health, asthma control levels. It was established
50 that 73.8 percent of 244 study subjects, who fully completed the service cycle, were not able to control the symptoms of their disease sufficiently before the study. The part of patients who were not able to control sufficiently the symptoms of their disease decreased to 54.92 percent after the intervention. The majority of inhalation mistakes were reported in the study subjects using Aerolizer and Aerosol inhaler inhalators. The lowest number of mistakes was reported in those using Easyhaler, Turbohaler as well as Accuhaler. After the provided consultation the mean number of mistakes decreased from 2.284 to 1.110 (when p < 0.05). Conclusion: the statistically significant increase in the control of disease symptoms and decrease in the number of inhalation mistakes show that integration of pharmacy professional in the chain of asthma patients care together with the physician and the nurse can allow to achieve the rational use of medicines and better control of disease symptoms. Correspondence to: arturas.nastaravicius@lsmuni.lt Gauta 2019-03-06
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 51-53 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.017 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 51 SUBLINGVALINIO IR INTRAVAGINALINIO MISOPROSTOLIO NAUDOJIMO GIMDYMUI SUŽADINTI PALYGINIMAS Kornelija Mačiulienė 1, Dalytė Variakojienė 1, Alesia Boukun 2, Juliana Andreičik 2 1 Vilniaus gimdymo namai, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Raktažodžiai: misoprostolis, prostaglandinai, gimdymo sužadinimas, nesubrendęs gimdos kaklelis, gimdymo būdas. Santrauka Vilniaus gimdymo namuose buvo atlikta retrospektyvioji 187 ligos istorijų analizė moterų, kurioms gimdymas buvo sužadintas prostaglandinais, skiriant misoprostolio tabletes į makštį arba po liežuviu. Tiriamosios suskirstytos į dvi grupes: moterys, kurioms buvo gimdymas sužadintas skiriant misoprostolio tabletes per makštį (67 moterys) bei moterys, kurioms sužadinimas buvo atliktas skiriant misoprostolio tabletes po liežuviu (120 moterų). Grupės buvo lygintos pagal mekonijaus buvimą vaisiaus vandenyse, gimdymo baigtis ir gimdymo užbaigimo būdo indikacijas. Rezultatai. Lyginant tiriamųjų grupes, moterų, kurioms misoprostolis buvo skirtas į makštį, vaisiaus vandenų su mekonijumi dažnis yra net 9,85 proc. didesnis, o cezario pjūvio operacijų skaičius 3,76 proc. mažesnis nei moterų, kurioms misoprostolis buvo skirtas po liežuviu. Tačiau šie skirtumai yra statistiškai nereikšmingi. Abiejose grupėse daugiausia moterų gimdė natūraliuoju būdu. Instrumentinių gimdymų užbaigimo kiekis bei indikacijos jam reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių. Lyginant cezario pjūvio operacijų dažnį tarp nesužadintų gimdymų bei sužadintų misoprostolio pagalba statistiškai reikšmingo skirtumo neaptikta. Įvadas Gimdymo sužadinimas tai dirbtinai sukelti gimdos susitraukimai prieš savaiminio gimdymo pradžią, siekiant užbaigti nėštumą natūraliu būdu. Tai viena dažniausių procedūrų akušerijoje. Kai gimdos kaklelis nebrandus, didėja nėštumo užbaigimo cezario pjūvio operacijos tikimybė. Gimdos kaklelio subrendimas vienas svarbiausių gimdymo sužadinimo sekmės rodiklių. Esant nebrandžiam gimdos kakleliui, gimdymo sužadinimas atliekamas misoprostolio pagalba. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Misoprostolis yra sintetinis PGE1 analogas, kuris buvo sukurtas skrandžio opoms, sukeltoms NVNU, gydyti. Vėliau buvo pastebėta bei klinikiniais tyrimais įrodyta, kad misoprostolis turi daug teigiamų pašalinių efektų, dėl to vaistas gali būti naudojamas daug plačiau [1]. Akušerijoje jis plačiai naudojamas dėl jo gebėjimo subrandinti gimdos kaklelį, skatinti gimdos susitraukimus, stabdyti pogimdyminį kraujavimą. Jis pakankamai patogus vartoti, nes yra stabilus kambario temperatūroje, nebrangus, turi daug vartojimo būdų: gali būti geriamas, dedamas po liežuviu, į makštį, į tiesiąją žarną. Priklausomai nuo vaisto vartojimo būdo, skiriasi vaisto farmakokinetiniai rodikliai [2]. Žinoma, jog vartojant misoprostolį per burną, didžiausia veikliųjų metabolitų koncentracija kraujo serume susidaro per 30 min., tai yra greičiau lyginant su vaginaliniu būdu, kuris savo didžiausią koncentraciją pasiekia per 1 val. Tačiau ir pasišalina iš kraujotakos geriamas misoprostolis greičiau per 2-3 val., kai į makštį skiriamas misoprostolis išlieka kraujotakoje daugiau kaip 4 val. [3]. Pagal Lietuvoje galiojančią SAM patvirtintą 2014-ųjų metų metodiką Gimdymo sužadinimas, esant nesubrendusiam gimdos kakleliui (Bishop <6) misoprostolis gimdymo veiklai sužadinti gali būti skiriamas į makštį po 25 µg kas 6 val. iki 6 dozių, per burną po 50 µg kas 4 val. arba po 25 µg kas 2 val., bei po liežuviu - po 50 µg kas 4 val. iki 6 dozių [4]. Šio tyrimo tikslas - palyginti gimdymų, sužadintų skiriant prostaglandinus per burną ir sužadintų gimdymų, skiriant prostaglandinus per makštį, komplikacijas, baigtis ir gimdymo užbaigimo būdus. Metodika Tyrimas buvo atliktas VšĮ Vilniaus gimdymo namuose antroje pagal gimdymų skaičių ligoninėje Vilniuje. Retrospektyviai analizuoti nuo 2017 sausio 1 d. iki 2018 gruodžio 31 d. nėščiųjų medicininių dokumentų duomenys. Iš gimdymo istorijų buvo renkami duomenys apie nėštumo ir gimdymo eigą bei gimdymo baigtis. Į tyrimą buvo įtrauktos Adresas susirašinėti: Alesia Boukun, el. p. alesja.bovkun@gmail.com
52 187 moterys, kurios atitiko šiuos kriterijus: išnešiotas nėštumas, galvinė pirmeiga, vienvaisis gimdymas, gimdymas sužadintas prostaglandinais, skiriant misoprostolio tabletes į makštį bei per burną. Gimdymo veiklos sužadinimas buvo atliekamas pagal 2014 m. SAM patvirtintą metodiką Gimdymo sužadinimas. Nuo 2017 m. sausio 1 d. iki 2017 m. gruodžio 31 d. gimdymas buvo sužadinamas 25 µg misoprostolio tabletes dedant į makštį kas 4-6 val. iš viso 67 moterims. Nuo 2018 m. sausio 1d. iki 2018 m. gruodžio 31 d. gimdymas buvo sužadinamas 50 µg misoprostolio tabletėmis, kurios buvo vartojamos po liežuviu kas 4 val. iš viso 120 moterų. Leidimas atlikti tyrimą buvo gautas iš Gimdymo namų etikos komisijos. Tiriamosios suskirstytos į dvi grupes: moterys, kurioms buvo gimdymas sužadintas skiriant misoprostolio tabletes per makštį, bei moteris, kurioms sužadinimas buvo atliktas skiriant misoprostolio tabletės po liežuviu. Grupės buvo lygintos pagal mekonijaus buvimą vaisiaus vandenyse, gimdymo baigtis ir gimdymo užbaigimo būdo pasirinkimo priežastis. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS for Windows ir Excel for Windows programas. Kokybinių požymių statistinis ryšys vertintas Pirsono (Pearson) arba tiksliuoju Fišerio (Fisher) kriterijumi. Vertinant statistinį patikimumą, skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Rezultatai Tiriamuoju laikotarpiu VšĮ Vilniaus gimdymo namuose gimdė 6089 moterų. 2017 metais buvo priimta 3147 gimdymų, iš kurių 2,13 proc. (n=67) gimdymų buvo sužadinti misoprostoliu. 2018 metais buvo priimta 2942 gimdymų, iš jų 4,08 proc. (n=120) sužadinti misoprostoliu. 2017 m. gimdymai buvo sužadinami 25 mcg misoprostolio tabletes dedant į makštį kas 4-6 val. Po sužadinimo 70,15 proc. (n=47) gimdyvių vaisiaus vandenys buvo bespalviai ir 29,85 proc. (n=20) gimdyvių vaisiaus vandenys buvo su mekonijumi. Iš 67 gimdymų natūraliais gimdymo takais pagimdė 67,16 proc. (n=45), 17,91 proc. (n=12) gimdymų buvo baigti cezario pjūvio operacijos (CPO) pagalba, 8,96 1 lentelė. Indikacijos instrumentiniam gimdymui užbaigti. Indikacijos instrumentiniam gimdymo užbaigimui Vaisiaus širdies plakimo dažnio anomalijos/vaisiaus hipoksija Antrinė gimdos inercija/užtrukęs vaisiaus išstūmimo laikotarpis Metai 2017 2018 atvejai, n (%) atvejai, n (%) 6 (8,96%) 13 (10,83%) 4 (5,97%) 3 (2,50%) proc. (n=9) vakuumo ekstrakcijos pagalba, 1,49 proc. (n=1) replių pagalba. 2018 m. gimdymai buvo sužadinami 50 mcg misoprostolio tabletėmis, kurios buvo vartojamos per burną kas 4 val. Net 80,00 proc. (n=96) gimdyvių vaisiaus vandenys buvo bespalviai ir tik 20 proc. (n=24) moterų vaisiaus vandenys buvo su mekonijumi. Sužadintų nėštumų baigtys: 65,83 proc. (n=79) natūralių gimdymų, 21,67 proc. (n=26) CPO, 10,83 proc. (n=13) vakuumo ekstrakcijų, 1,67 proc. (n=2) ekstrakcijų su replėmis. Lyginant tiriamųjų grupes (2017-ųjų ir 2018-ųjų metų), 2018 metais perėjus prie geriamo misoprostolio gimdymui sužadinti, net 9,85 proc. sumažėjo vaisiaus vandenų su mekonijumi dažnis, tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas, p=0,151. 3,76 proc. išaugo CPO skaičius, p=0,388, taigi skirtumas statistiškai nereikšmingas. Instrumentinių gimdymų užbaigimo skaičius nesikeitė tyrimo metu. Indikacijos instrumentiniam gimdymo užbaigimui (1 lentelė) ir CPO (2 lentelė) reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių. 2017-ais m. VšĮ Gimdymo namuose CPO dažnis tarp nesužadintų gimdymų buvo 16,25 proc., 2018-ais m. 17,23 proc. Lyginant juos su misoprostoliu sužadintų atitinkamų metų grupėmis statistiškai reikšmingo skirtumo neaptikta. Rezultatų aptarimas Šio tyrimo rezultatai rodo, kad nėra statistiškai patikimo CPO dažnio skirtumo tarp misoprostolio vartojimo per burną ir į makštį, siekiant sužadinti gimdymą esant nepasiruošusiam gimdos kakleliui. Nepaisant to, skiriant geriamą misoprostolį, procentiškai išreikštas CPO dažnio skirtumas yra nemažas, apie 4 proc. Panaši situacija aprašoma ir kitų autorių. Shetty ir bendradarbių tyrime CPO dažnis vaginaliai skirto misoprostolio grupėje yra 22,8 proc., o geriamo misoprostolio grupėje 24,6 proc.[1]. How ir bendradarbių tyrime atitinkamai 17 proc. ir 33 proc. [2]. Jindal ir bendra- 2 lentelė. Indikacijos cezario pjūvio operacijai. Metai Indikacijos CPO 2017 2018 atvejai, n (%) atvejai, n (%) Distocija 1 (1,49%) 5 (4,17%) Atloštinė vaisiaus pirmeiga/netaisyklinga 1 (1,49%) 2 (1,67%) vaisiaus pozicija/ dalinis galvos pasisukimas Įtariama nestabili vaisiaus 5 (7,46%) 13 (10,83%) būklė Nepavykęs gimdymo veiklos 3 (4,48%) 5 (4,17%) sužadinimas Neprogresuojantis gimdymas 2 (2,99%) 2 (3,50%)
53 darbių atliktame dvigubai aklame randomizuotame tyrime geriamo misoprostolio grupėjė CPO dažnis buvo didesnis nei 15 proc., lyginant su vaginaliai vartoto misoprostolio grupe [5]. Anksčiau paskelbtų panašių tyrimų rezultatų duomenys leidžia manyti, kad skiriant misoprostolį per makštį didėja žalių vaisiaus vandenų dažnis [6, 7]. Mūsų atliktame tyrime stebima panaši tendencija. Į makštį skirto misoprostolio grupėjė mekonijumi suterštų vandenų buvo 9,85 proc. daugiau nei geriamo misoprostolio grupėje. Mūsų atliktame tyrime abiejose grupėse dažniausiai nėštumas buvo užbaigiamas natūraliuoju būdu: grupėje su misoprostoliu, skirtu į makštį 67,16 proc. (n=45), geriamo misoprostolio grupėje 65,83 proc. (n=79), panašūs yra ir kitų anksčiau atliktų tyrimų duomenys [1, 2, 5, 6]. Abiejose grupėse ~10-11 proc. nėštumų užbaigiami instrumentų pagalba. Nepriklausomai nuo misoprostolio skyrimo būdo, dažniausia indikacija CPO buvo vaisiaus hipoksija, kas sutampa su kitų atliktų tyrimų duomenimis [1, 5, 6]. Išvados 1. Remiantis tyrimo rezultatais galima teigti, kad tarp gimdymui sužadinti skirto 25 µg į makštį misoprostolio bei 50 µg geriamo misoprostolio, cezario pjūvio operacijų dažnio statistiškai patikimo skirtumo nėra. 2. Taip pat nėra statistiškai patikimo žalių vaisiaus vandenų radimo dažnio padidėjimo skiriant misoprostolį į makštį. 3. Abu misoprostolio skirimo būdai yra patikimi naudoti, nesiskiria jų nėštumo baigčių rezultatai. Literatūra 1. Shetty A, Danielian P, Templeton A. A comparison of oral and vaginal misoprostol tablets in induction of labour at term. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:1-6. https://doi.org/10.1016/s0306-5456(00)00073-5 2. How HY, Leasebevrge L, Khoury JC. et al. A comparison of various routes and dosages of misoprostol for cervical ripening and the induction of labour. Am J Obstet Gynaecol 2001;185:911 5. https://doi.org/10.1067/mob.2001.117358 3. Drug Review. Misoprostol an old drug, new indications. Br J Postgrad Med 2002; 48 (4): 336-9. 4. Sveikatos Apsaugos Ministerijos internetinis puslapis. Metodika "Gimdymo sužadinimas", 2014 m. Adresas: https://sam.lrv. lt/lt/veiklos-sritys/programos-ir-projektai/sveicarijos-paramosprograma/akuserijos-ir-neonatologijos-diagnostikos-ir-gydymo-metodikos/akuserijos-diagnostikos-ir-gydymo-metodikos. 5. Jindal P, Avasthi K, Kaur M. A comparison of vaginal vs. oral misoprostol for induction of labour-double blind randomized trial. J Obstet Gynaecol India 2011;61(5):538 542. https://doi.org/10.1007/s13224-011-0081-0 6. Bartusevičius A., Barčaitė E., Krikštolaitis R., Gintautas V. Gimdymui sužadinti po liežuviu ir į makštį vartojamo misoprostolio palyginimas klinikinių atsitiktinių imčių tyrimu. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2006; 9(1):16-21. 7. Gudavičius A., Mačiulevičienė R. Gimdymo sužadinimas misoprostoliu. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2003; 6(3):177-180. THE COMPARISON OF SUBLINGUAL AND VAGINAL MISOPROSTOL FOR LABOUR INDUCTION K.Mačiulienė, D.Variakojienė, A.Boukun, J.Andreičik Key words: misoprostol, prostaglandin, labour induction, unripe cervix, labour. Summary The aim. To compare labour outcomes of vaginal and sublingual Prostaglandin tablets used for labour induction. Methods. Retrospective analysis of 187 women with inducted labour by vaginal or sublingual misoprostol tablets, who gave labour in Vilnius Maternity Hospital. Women were separated in two groups: administered vaginal misoprostol (67 women) and sublingual misoprostol (120 women). The comparison was made by estimating quantity of cases with meconeum in amniotic fluid, labour outcomes and labour termination indications. Results. Patients administered vaginal misoprostol compared with buccal misoprostol had 9,85 % less frequent meconium in amniotic fluid and 3,76 % bigger Caesarian section rate. Although these differences between two groups are not statistically significant. In both groups more women gave birth naturally. Indications and quantity of instrument assisted labour were similar in both groups. There was no statistically significant difference in Caesarian section rate between misoprostol inducted and no inducted labours. Correspondence to: alesja.bovkun@gmail.com Gauta 2019-03-19
54 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 54-60 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.018 ENDODONTIJOJE NAUDOJAMŲ DANTŲ ŠAKNIES KANALŲ MINKŠTŲJŲ UŽPILDŲ DAROMA ĮTAKA STIKLO PLUOŠTO KAIŠČIŲ RETENCINEI JĖGAI Paulina Grinkevičiūtė 1, Eglė Šinkūnaitė 2, Monika Zaleckytė 3 1 Odontologijos klinika Gerdenta, 2 Odontologijos klinika Orto Vita, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas, Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinika Raktažodžiai: stiklo pluošto kaištis (SPK), dantų šaknų kanalų minkštieji užpildai (DŠKMU), adhezija, retencija. Santrauka Pagrindinis endodontinio gydymo tikslas yra užpildyti dantų šaknų kanalus trimatėje erdvėje, kad išvengtume kanalų reinfekcijos ir apsaugotume viršūninio apydančio audinius. Svarbu paminėti, kad ne tik kanalų apikalinės dalies, bet ir vainikinės dalies sandarumas yra svarbus endodontinio gydymo sėkmei. Šio darbo tikslas buvo įvertinti, susisteminti ir išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateikiamus duomenis apie endodontijoje naudojamų DŠKMU įtaką SPK retencinėms savybėms. Šioje sisteminėje apžvalgoje išanalizuoti 6 pilno teksto straipsniai. Remiantis atrinktų straipsnių rezultatų duomenimis, galime teigti, kad epoksidinių dervų turintys DŠKMU pasižymi aukštesne retencine jėga nei kitų grupių DŠKMU. Pastebėta, kad aukštesnė retencinė jėga gaunama tada, kai SPK cementuojamas ne iš karto po endodontinio gydymo, o praėjus 7 15 dienų, arba 6 mėnesiams. Labiausiai retencinės jėgos praradimui turi įtakos DŠKMU pasirinkimas ir SPK cementavimo laikas, o ne cemento rūšis. Įvadas Stiklo pluošto kaiščiai yra plačiai naudojami restauracinėje odontologijoje dėl panašių elastinių savybių su dentinu bei geresnio jėgos ir įtampų pasiskirstymo nei metalinių kaiščių [1]. SPK sėkmingas panaudojimas dalinai priklauso nuo pasirinktos cementavimo procedūros protokolo. Šiuolaikiniai derviniai cementai gali būti suskirstyti į tris pogrupius, priklausomai nuo danties paviršiaus paruošimo prieš cementavimą (1 lentelė) [2, 3]. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu SPK cementavimo procedūra yra jautri įvairiems veiksniams, tokiems kaip: dentino užteršimas, kaiščio paviršiaus paruošimas, medžiagų susitraukimas, polimerizacijos reakcijos ypatumai [4]. Endodontijoje dantų šaknų kanalų plombavimui naudojami minkštieji užpildai (MU) taip pat turi įtakos stiklo pluošto su dentinu sukibimui sumažinti [5]. Idealus dantų šaknų kanalų minkštasis užpildas turėtų sukurti efektyvų surišimą tarp kaiščio medžiagos ir dentino, kad būtų išvengta pralaidumo. Taip pat DŠKMU turi būti netoksiškas ir gydyti viršūninio apydančio pažeidimus [6]. Rinkoje gausu dantų šaknų kanalų MU, pagal jų cheminę sudėtį jie skirstomi į grupes. Epoksidinės dervos (ED) pagrindu pagaminti DŠKMU yra mėgstami dėl gerų fizikinių savybių ir biologinio suderinamumo [7]. Kalcio hidroksido pagrindu pagaminti DŠKMU stimuliuoja šaknies viršūninio trečdalio biologinį užsidarymą, kas padidina gydymo sėkmę. DŠKMU cinko oksido ir eugenolio (COE) pagrindu dažnai tampa pirmu pasirinkimu tarp odontologų dėl ilgalaikių, sėkmingų gydymo rezultatų [5]. Vienuose tyrimuose teigiama, kad eugenolis kenkia polimerizacijai [8, 9], tačiau yra ir tam prieštaraujančių tyrimų, nurodančių, kad nėra skirtumo tarp eugenolio turinčių ir neturinčių minštųjų užpildų daromos įtakos SPK retencijai [10-12]. Manoma, kad eugenolis kontaktuoja su derviniu pagrindu pagamintomis medžiagomis. Minkštuosiuose užpilduose esantis eugenolis gali sureaguoti su laisvais radikalais ir taip inhibuoti polimerizacijos reakciją [13, 14], sumažinti susijungimo jėgą bei klinikinę restauracijos sėkmę [15, 16]. Biokeramikos (BC) pagrindu pagaminti minkštieji užpildai yra sąlygiškai naujos medžiagos ir yra mažai studijų apie šių minkštųjų užpildų daromą įtaką stiklo pluošto cementavimui, nors ir nustatyta, kad surišimo jėga tarp dentino ir gutaperčos su endosequence BC biokeraminiu minkštuoju užpildu yra panaši kaip ir naudojant gutaperča kartu su AH Adresas susirašinėti: Eglė Šinkūnaitė, el. p. sinkunaite.egle@gmail.com
55 1 lentelė. Cemento rūšis Dervinis cementas Saviėsdinantis dervinis cementas Savisurišantis dervinis cementas 1) 15 s aplikuojama 35% fosforo rūgštis, plaunama vandeniu 15 s, sausinama oru, vandens perteklius pašalinamas sauskaiščiais 1) Mikrošėpetėliu 30 s įtrinamas surišiklis (priklausomai nuo literatūros, gali būti vadinamas praimeriu), švelniai oro srove nusausinamas, perteklius pašalinamas sauskaiščiais Cementavimo protokolas 2) Mikrošepetėliu 20 s įtrinamas surišiklis, švelnia oro srove nusausinamas, perteklius pašalinmas sauskaiščiais 3) Cementas įterpiamas į paruoštą šaknies kanalą bei aplikuojmas ant SPK prieš jo įterpimą į kanalą, kietinama 40s. 600 mw cm - 2 helio lempa 2) Cementas įterpiamas į paruoštą šaknies kanalą bei aplikuojamas ant SPK prieš jo įterpimą į kanalą, kietinama 40 s 600 mw cm - 2 helio lempa Cementas įterpiamas tiesiogiai į šaknies kanalą, po to - SPK ir paliekama 5min. automatiniam cheminiam sukietėjimui, paskui kietinama 40 s 600 mw cm - 2 helio lempa. Straipsnių įtraukimo kriterijai Straipsnių atmetimo kriterijai Straipsniai ne senesni nei 5 metų Publikacijos senesnės nei 5 metų Straipsniai anglų kalba Straipsniai publikuoti ne anglų kalba Tyrimai atlikti su universalia testavimo mašina Nepilno teksto publikacijos Publikuojamų tyrimų tipas: in vitro Publikacijos yra literatūros apžvalga ar in vivo tyrimas Išstūmimo jėga pateikta (MPa) Išstūmimo jėga nėra pateikta (Mpa) Tyrimui naudoti dvigubo kietėjimo arba savaiminio surišimo cementai minkštuoju užpildu [17]. Laikas, naudojant adhezinius dervinius cementus, kada yra cementuojamas SPK, taip pat yra svarbus surišimo jėgai. Tyrimai tiksliai nenurodo, ar po endodontinio gydymo SPK turėtų būti cementuojami iš karto, ar praėjus tam tikram laiko tarpui. Manoma, kad naudojant DŠKMU eugenolio pagrindu SPK cementavimas neturėtų būti atliekamas iškart po endodontinio gydymo. Taip yra todėl, kad po tam tikro laiko eugenolis susigeria į šaknies dentiną ir sumažina dentino užterštumą. Dėl to galima išgauti stipresnę adhezinę jungtį tarp SPK, dentino ir naudojamų dervinių cementų [18]. Kitame tyrime teigiama, kad eugenolis laikui bėgant ir toliau skverbiasi į dentino tubules ir taip susilpnina adheziją [19]. Darbo uždaviniai: palyginti skirtingų DŠKMU daromą įtaką jėgai, reikalingai išstumti SPK, išsiaiškinti, ar laikotarpis, kada vyksta SPK cementavimas po endodontinio kanalo gydymo, keičia kaiščio išstūmimo jėgos pokytį, ištirti SPK naudojamo cemento daromą įtaką adhezijai naudojant skirtingų rūšių DŠKMU. Darbo tikslas: įvertinti, susisteminti, išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateikiamus duomenis apie endodontijoje naudojamų DŠKMU įtaką SPK retencinėms savybėms. Medžiaga ir metodai Mokslinės literatūros apžvalga atlikta taikant PRISMA atrankos kriterijus. Mokslinės publikacijos ieškotos duomenų 1a lentelė. Straipsnių atrankos grafikas. Straipsnių atranka: sisteminei apžvalgai atrinkti 6 straipsniai. Atlikus straipsnių paiešką identifikuoti 234 straipsniai: Medline (42), Science Direct (192) Perskaičius pavadinimą ir atmetus dublikatus atrinkta 19 straipsnių Peržiūrėtos 19 straipsnių santraukos Atmesti 9 straipsniai Tikrintas 10 straipsnių tinkamumas pilno teksto lygmeniu Atmesti 4 straipsniai bazėse: PubMed, ScienceDirect. Prieš pradedant mokslinės literatūros analizę trys tyrėjai susipažino su straipsnių apžvalgos protokolu bei įtraukimo ir atmetimo kriterijais. Mokslinių publikacijų paieška rėmėsi raktiniais žodžiais ir žodžių junginiais. Naudoti raktiniai žodžiai ir jų kombinacijos: fiber post, push-out bond strength, sealers. Ar straipsniai atitinka atrankos kriterijus sprendė trys tyrėjai, o kilę nesutarimai išspręsti diskutuojant. Paieška pradėta 2018m. rugsėjo 12d., baigta 2018 m. gruodžio 16 d. (1a lentelė). Rezultatai Šioje sisteminėje apžvalgoje išanalizuoti 6 pilno teksto straipsniai [20-25]. Visi duomenys apie atrinktus straipsnius pateikiami 2 lentelėje. Tyrimuose dažniausiai naudojami mineralinio trioksido agregato (MTA), ED arba COE pagrindu pagaminti DŠKMU. SPK cementavimui rinktasi dvigubo kietėjimo derviniai cementai su trijų žingsnių surišimo sistema arba saviėsdinantys dvigubo kietėjimo derviniai cementai. Straipsniuose SPK cementavimo protokolas skirstomas į: 1) neatidėliotinas, kai SPK cementuojamas per pirmąją parą po dantų šaknų kanalų gydymo DŠKMU, 2) atokusis, kai SPK cementuojamas per 7-15 dienų po dantų šaknų kanalų gydymo DŠKMU, 3) tolimasis, kai SPK cementuojamas po
56 6 mėnesių. Remiantis atrinktų straipsnių rezultatų duomenimis, galime teigti, kad ED turintys MU pasižymi aukštesne retencine jėga nei kitų grupių DŠKMU. Tokie rezultatai stebimi 5-iuose straipsniuose. Tik vienas straipsnis [22] nerado statistiškai reikšmingo skirtumo tarp COE ir ED turinčių DŠKMU. Iš visų atrinktų straipsnių tik vienas straipsnis į tyrimą įtraukė BC dalelių turintį MU. Rezultatai parodė, jog šis DŠKMU pasižymi aukštesne retencine jėga lyginant su COE pagrindu DŠKMU, tačiau nepakankamai, kad būtų pranašesnis už ED turintį DŠKMU. Apibendrinti rezultatai parodė (3 lentelė), kad naudojant ED pagrindu pagamintą DŠ- KMU laiko intervalas, kada cementuosime SPK reikšmingai skiriasi. Pastebėta, kad aukštesnė retencinė jėga gaunama tada, kai SPK cementuojamas ne iš karto po endodontinio gydymo, o praėjus 7,15 dienų arba 6 mėnesiams. Retencinės jėgos sumažėjimas dažniausiai pasireiškia COE pagrindu esančiuose DŠKMU, ypač tuomet, jeigu SPK cementavimas atidedamas vėlesniam laikui [20]. Gauta, kad skirtingas SPK cementavimo laikas retencinės jėgos pokyčiams neigiamos įtakos neturėjo, kai kanalams plombuoti buvo naudojami MTA, BC ir COE pagrindu pagaminti DŠKMU [24,23,22]. Diskusija SPK cementavimui yra naudojami skirtingų rūšių derviniai cementai, kurie dar labiau pagerina fizikines pačių kaiščių savybes [26, 27]. SPK kartu su šaknies kanalo sienomis po cementavimo procedūros sudaro vienatūrį kompleksą, taigi, kaiščių retencija priklauso nuo sąveikos tarp šakninio dentino, cemento ir kaiščio paviršiaus [28]. Atsicementavimas pažymimas kaip dažniausia kaiščių komplikacija ir įvyksta būtent viename iš tų paviršių, kuriuose liečiasi su kietaisiais danties audiniais [29]. Mūsų atliktoje tyrimų apžvalgoje, kurioje siekėme išsiaiškinti skirtingų endodontinių MU 2 lentelė. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tyrimas Bohrer ir kt., Brazilija, 2018 Reyhani ir kt., Iranas, 2015 Ruiz ir kt., Brazilija, 2017 Rosa ir kt., Brazilija, 2013 Vilas-Boas ir kt., Vokietija, 2017 Aleisa ir kt., Saudo Arabija, 2013 Tyrimo imtis 180 jaučio dantų 72 viršutiniai kandžiai 56 viršutiniai kandžiai 60 jaučio dantų 84 kapliai 54 kapliai Minkštieji šaknų kanalų užpildai Endofil (Dentsply Maillefer, Šveicarija) AHplus (Dentsply Maillefer, Šveicarija ) AH plus (Dentsplay, Vokietija) Dorifill (Dorident, Vokietija) MTA Fillapex (Angelus Solucoesodontologica, Brazilija) Endofill (Dentsplay, Brazilija) SEALER 26(Dentsplay, Brazilija) Endofil (Dentsply Maillefer, Šveicarija) MTA Fillapex, Angelus, Brazilija) AHplus (Dentsply Maillefer, Šveicarija ) Endofil (Dentsply Maillefer, Šveicarija) Endosequence (Brasseler JAV) AH plus (Dentsplay, Vokietija) Endofil (Promedica,Vokietija) AH26 (Dentsply DeTrey Gmbh, Vokietija) Tubli-seal (Kerr, Italija) Cementai Relyx U200 (3M ESPE, JAV) Multilink Automix (Ivoclar Vivadent, Lichtenšteinas) Clearfil (Kuraray Japonija) Variolink II (Ivoclar Vivadent, Lichtenšteinas) Relyx U200 (3M ESPE, JAV) Allcem (FGM, Brazilija) RelyX ARC (3M ESPE, JAV) MultiCoret Flow (Ivoclar Vivadent, Lichtenšteinas) Kanalo plombavimo metodika Lateralinės kondensacijos būdu Lateralinės kondensacijos būdu Vertikalios kondensacijos būdu Lateralinės kondensacijos būdu Vertikalios kondensacijos būdu Lateralinės kondensacijos būdu Tyrimo grupės A:Endofill+Relyx B:Endofill+Multilink C: AH plus+ Relyx D: AH plus+ Multilink A: MTA Fillapex B: AH plus C: Dorifill D: kontrolė A: Endofill + Variolink II B: Endofill + RelyX U200 C: Sealer 26 + Variolink II D: Sealer 26 + RelyX U200 A: Endofill B: MTA C: AH plus A:AH plus B:BC C:EN A:AH26 B:Endofill C:Tubi-seal
57 įtaką SPK cementavimo retencijai, pastebima tendencija, kad ED pagrindu pagaminti DŠKMU yra efektyvesni už COE pagrindu pagamintus DŠKMU, tačiau literatūroje nėra tikslaus bendro sutarimo, kaip COE pagrindo DŠKMU daro įtaką surišimo jėgai cementuojant SPK [30]. ED ir COE pagrindo DŠKMU sąveika gali būti paaiškinta pastarojo kietėjimo reakcijos eiga cinko oksidas (milteliai) maišomi su eugenoliu (skysčiu) reaguodami sukuria cinko oksido eugenolato matriksą. Susidaręs junginys, paveiktas dentino tubulėse esančio skysčio, gali turėti grįžtamąją reakciją, ir išskirti eugenolį iš matrikso [31], kuris skatina dervinio cemento polimerizacijos reakciją, taip sumažinant surišimo stiprumą tarp dentino ir SPK [32, 33]. Eugenolio molekulės hidrolinė grupė yra linkusi protonizuoti laisvus radikalus, kurie susidaro dervos polimerizacijos metu [34] ir taip sumažina surišimo jėgą tarp dentino ir dervinės medžiagos [35]. Žinant problemą, kylančią dėl eugenolio pagrindo DŠ- KMU naudojimo, siekiama išsiaiškinti, kaip galima būtų pasiekti kuo geresnių rezultatų cementuojant SPK. Kanale esančio eugenolio pašalinimas tampa būtinybe, norint pagerinti adheziją. Siūlomos kelios išeitys [36]: dantų šaknų kanalų dezinfekavimas 70% etanoliu, rūgštinimas 37% fosforo rūgštimi bei mechaninis dalies dentino sluoksnio pašalinimas. 37% fosforo rūgštis pašalina užterštą sluoksnį ir sukelia demineralizaciją dentine iki 9 10 µm. Naudojant ėsdinimo skalavimo sistemą, leidžiama efektyviau surišti eugenoliu užterštą dentino paviršių, lyginant su saviėsdinančiomis sistemomis [37]. Hagge su bendraautoriais nustatė rūgšties panaudojimo reikšmingą poveikį eugenoliu gydytiems dantims: paviršiaus paveikimas fosforo rūgštimi yra veiksmingas atkuriant retenciją, kuri buvo paveikta eugenolio [38]. Tjan ir Nemetz pritardami teigė, kad etanolio panaudojimas atneša nuoseklesnius ir patikimesnius rezultatus nei visiškai joks paviršiaus apdorojimas, o fosforo rūgštį rekomenduota aplikuoti 10s, nuplauti ir drėgmės perteklių pašalinti sauskaisčiais [39]. 3 lentelė. Tyrimas Tyrimo grupės Išstūmimo jėga (MPa) Iškart Išstūmimo jėga (MPa) 24h Išstūmimo jėga (MPa) Po 1 sav. Išstūmimo jėga (MPa) Po 2 sav. Išstūmimo jėga (MPa) 6 mėn. Išstūmimo jėga (MPa) 12 mėn. 1. Bohrer ir kt., Brazilija, 2018 A:Endofill+Relyx B:Endofill+Multilink C: AH plus+ Relyx D: AH plus+ Multilink A:6,92 B:4,92,2 C:11,23,2 D:6,92,1 A:4,62,1 B:2,81,4 C:6,02,3 D:9,52,3 A:4,12,7 B:6,12,8 C:3,92,6 D:6,11,9 2. 3. Reyhani ir kt., Iranas, 2015 Ruiz ir kt., Brazilija, 2017 A: MTA Fillapex B: AH plus C: Dorifill D: kontrolė A: Endofill + Variolink II B: Endofill + RelyX U200 C: Sealer 26 + Variolink II D: Sealer 26 + RelyX U200 A: 2.24 (0.02) B: 2.08 (0.02) C: 1.02 (0.03) D: 4.45 (0.09) A: 10.38 (1.71) B: 11.75 (2.03) C: 12.16 (1.73) D: 11.34 (1.14) A: 12.39 (3.09) B: 12.83 (0.94) C: 12.37 (1.29) D: 13.77 (2.47) 4. Rosa ir kt., Brazilija, 2013 A: Endofill B: MTA C: AH plus A: 1.7 ± 1.1 B: 1.7 ± 0.6 C: 2.8 ± 1.4 A: 1.6 ± 1.0 B: 2.5 ± 2.2 C: 4.3 ± 1.4 5. Vilas-Boas ir kt., Vokietija, 2017 A:AH plus B:BC C:EN A:21,20 (5,79) B: 10,43(5,89) C:9,75 (3,17) A: 15,54(4,98) B: 13,15(4,36) C: 5,73 (2,82) 6. Aleisa ir kt., Saudo Arabija, 2013 A:AH26 B:Endofil C:Tubi-seal A: 271.5678.4 B: 92.1631.8 C: 105.6645.3
58 Atsižvelgiant į laikotarpį, praėjusį po DŠKMU įterpimo į kanalą iki SPK cementavimo procedūros, gali būti skirstoma į ankstyvųjį (per pirmą parą), atokųjį (7-14d.) ir tolimąjį (6mėn.). Pastebėta, kad kaiščio vietos formavimą ir cementavimą atlikus po endodontinio gydymo praėjus ne mažiau kaip 24 val, surišimas yra stipresnis, palyginus rezultatus, gautus kaištį cementuojant iš karto po endodontinio gydymo [18,40]. Leidus eugenoliniam DŠKMU sukietėti, sumažėja užterštumas juo. Menezes su bendraautoriais rezultatai pritarė pastarajam tyrimui bei pastebėjo, kad ruošiant kanalą SPK cementavimui įmanoma pašalinti iki 0,4mm dentino sluoksnio, kuris būna impregnuotas DŠKMU [41]. Šiai hipotezei nepritarė Izadi su bendraautoriais, kurie pateikė priešingus rezultatus: kuo ilgesnis laikas praeina nuo endodontinio gydymo iki SPK cementavimo, tuo daugiau eugenolio įsiskverbia į dentino tubules ir dėl to blogina retenciją. Už tai jie laiko atsakingą eugenolio sudėtyje esančią fenolio grupę, kuri gali įsiskverbti giliai į šakninį dentiną [42]. Tačiau, neatsižvelgiant į laiką, praėjusį po endodontinio gydymo, galima daryti išvadą, kad eugenolis bet kuriuo atveju mažina surišimo jėgą tarp dervinio cemento ir danties kietųjų audinių. Norint pagerinti gydymo sėkmės rodiklį, svarbiausia suprasti medžiagų tarpusavio sąveiką. COE pagrindu pagaminti DŠKMU sumažina SPK, cementuoto derviniu cementu, retenciją kanale, nepriklausomai nuo naudojamos surišimo sistemos ar dervinio cemento rūšies. Taigi, siūlome vengti šių minkštųjų užpildų, jei planuojama danties restauracijai naudoti dervinio pagrindo medžiagas. Išvados Nėra skirtumo, kurį cementą pasirinksite cementuojant SPK. Tai gali būti dvigubo kietėjimo derviniai cementai su trijų žingsnių surišimo sistema arba saviėsdinantys dvigubo kietėjimo derviniai cementai. Labiausiai retencinės jėgos praradimui turi įtakos DŠKMU pasirinkimas ir SPK cementavimo laikas, o ne cemento rūšis. Geriausia, kad cementuojant SPK būtų praėjusios 7-15 dienų ir endodontinio kanalo užpildymui naudotumėte ED pagrindu pagamintus DŠKMU. Literatūra 1. Santos AF, Meira JB, Tanaka CB, Xavier TA, Ballester RY, Lima RG. Can fiber posts increase root stresses and reduce fracture? J Dent Res 2010;89:587-591. https://doi.org/10.1177/0022034510363382 2. Macedo VC, Faria e Silva AL & Marcondes Martins LR. Effect of cement type, relining procedure, and length of cementation on pull-out bond strength of fiber posts. Journal of Endodontics 2010; 36(9), 1543 1546. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.04.014 3. Radovic, I., Mazzitelli, C., Chieffi, N., & Ferrari, M. (2008). Evaluation of the adhesion of fiber posts cemented using different adhesive approaches. European Journal of Oral Sciences 116(6), 557 563. https://doi.org/10.1111/j.1600-0722.2008.00577.x 4. De Sousa Menezes M, Queiroz EC, Soares PV, Faria-e-Silva AL, Soares CJ, Martins LR. Fiber post etching with hydrogen peroxide: effect of concentration and application time. J Endod 2011;37:398-402. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.11.037 5. Demiryürek EO, Külünk S, Yüksel G, Saraç D, Bulucu B. Effects of three canal sealers on bond strength of a fiber post. J Endod 2010;36(3):497-501. https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.11.014 6. Kumar SA, Shivanna V, Naian MT, Shivamurthy GB. Comparative evaluation of the apical sealing ability and adaptation to dentine of three resin-based sealers: An in vitro study. Journal of Conservative Dentistry 2011; 14(1): 16-20. https://doi.org/10.4103/0972-0707.80724 7. Tagger M, Tagger E, Tjan AHL. et al. Measurement of adhesion of endodontic sealers to dentine. J Endod 2002;28:351 4. https://doi.org/10.1097/00004770-200205000-00001 8. Baldissara P, Zicari F, Valandro LF. et al. Effect of root canal treatments on quartz fiber posts bonding to root dentin. J Endod. 2006;32:985 8. https://doi.org/10.1016/j.joen.2006.04.013 9. Burns DR, Moon PC, Webster NP. et al. Effect of endodontic sealers on dowels lute with resin cement. J Prosthodont 2000;9:137 41. https://doi.org/10.1053/jopr.2000.19167 10. Hagge MS, Wong RD, Lindemuth JS. Retention strengths of five luting cements on prefabricated dowels after root canal obturation with a zinc oxide/eugenol sealer: Dowel space preparation/cementation at one week after obturation. J Prosthodont 2002; 11:168 75. https://doi.org/10.1053/jopr.2002.127619 11. Mannocci F, Ferrari M, Watson TF. Microleakage of endodontically treated teeth restored with fiber posts and composite cores after cyclic loading: a confocal microscopic study. J Prosthet Dent 2001;85:284 91. https://doi.org/10.1067/mpr.2001.113706 12. Davis ST, O'Connell BC. The effect of two root canal sealers on the retentive strength of glass fibre endodontic posts. J Oral Rehabil 2007; 34:468 73. https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.2006.01649.x 13. al-wazzan KA, al-harbi AA, Hammad IA. The effect of eugenol-containing temporary cement on the bond strength of two resin composite core materials to dentin. J Prosthodont 1997; 6:37 42. https://doi.org/10.1111/j.1532-849x.1997.tb00063.x 14. Schwartz R, Davis R, Hilton TJ. Effect of temporary cements on
59 the bond strength of a resin cement. Am J Dent 1992; 5:147 50. 15. Koch T, Peutzfeldt A, Malinovskii V. et al. Temporary zinc oxide-eugenol cement: eugenol quantity in dentin and bond strength of resin composite. Eur J Oral Sci 2013;121:363 9. https://doi.org/10.1111/eos.12053 16. Mosharraf R, Zare S. Effect of the type of endodontic sealer on the bond strength between fiber post and root wall dentin. J Dent 2014;11:455 63. 17. Shokouhinejad N, Gorjestani H, Nasseh AA, Hoseini A, Mohammadi M, Shamshiri AR. Push-out bond strength of gutta-percha with a new bioceramic sealer in the presence or absence of smear layer. Aust Endod J 2013; 39:102 106. https://doi.org/10.1111/j.1747-4477.2011.00310.x 18. Vano M, Cury AH, Goracci C. The effect of immediate versus delayed cementation on the retention of different types of fiber post in canals obturated using a eugenol sealer. J Endod 2006;32:882 885. https://doi.org/10.1016/j.joen.2006.02.025 19. Aleisa K, Al-Dwairi ZN, Alsubait SA, Morgano SM. Pullout retentive strength of fiber posts cemented at different times in canals obturated with a eugenol-based sealer. J Prosthet Dent 2016;116:85 90. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2015.12.010 20. Bohrer TC, Fontana PE, Wandscher VF, Morari VHC, Dos Santos SS, Valandro LF, Kaize OB.Endodontic sealers affect the bond strength of fiber posts and the degree of conversion of two resin cements. J Adhes Dent 2018;20(2):165-172. 21. Reyhani FM, Ghasemi N, Rahimi S, Milani AS, Omrani E. Effect of different endodontic sealers on the push-out bond strength of fiber post. Iran Endod J 2016;11(2):119-23. 22. Ruiz L, Gomes GM, Bittencourt B, da Silva RF, Gomes MM, Filho JCC, Calixto AL. Effect of root canal sealers on bond strength of fiber posts to root dentin cemented after one week or six months. Iran Endod J 2018; 13(1): 54 60. 23. Rosa RA, Barreto MS, Moraes Rdo A, Broch J, Bier CA, Só MV, Kaizer OB, Valandro LF. Influence of endodontic sealer composition and time of fiber post cementation on sealer adhesiveness to bovine root dentin. Braz Dent J 2013; 24(3):241-6. https://doi.org/10.1590/0103-6440201302154 24. Vilas-Boas DA, Grazziotin-Soares R, Ardenghi DM, Bauer J, de Souza PO, de Miranda Candeiro GT, Maia-Filho EM1, Carvalho CN. Effect of different endodontic sealers and time of cementation on push-out bond strength of fiber posts. Clin Oral Investig 2018;22(3):1403-1409. https://doi.org/10.1007/s00784-017-2230-z 25. AlEisa K, Al-Dwairi ZN, Lynch E, Lynch CD. In vitro evaluation of the effect of different endodontic sealers on retentive strength of fiber posts. Oper Dent 2013;38(5):539-44. https://doi.org/10.2341/12-414-l 26. Ferracane JL, Stansbury JW, Brke FJ. Self-adhesive resin cements chemistry, properties and clinical considerations. J Oral Rehabil 2011;38:295-314. https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.2010.02148.x 27. Mazzoni A, Marchesi G, Cadenaro M, Mazzotti G, Di Lenarda R, Ferrari M, Breschi L. Push-out stress fotr fiber posts luted using different adhesive strategies. Eur J Oral Sci 2009;117:447-453. https://doi.org/10.1111/j.1600-0722.2009.00656.x 28. Wegner PK, Freitag S, Kern M. Survival rate of endodontically treated teeth with posts after prosthetic restoration. J Endod 2006;32:928-931. https://doi.org/10.1016/j.joen.2006.06.001 29. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, Kohli S. Effect of different root canal obturating materials on push-out bond strength of a fiber dowel. J Prosthet 2012; 21:389-92. https://doi.org/10.1111/j.1532-849x.2012.00850.x 30. Altmann ASP, Leitune VCB & Collares FM. Influence of eugenol-based sealers on push-out bond strength of fiber post luted with resin cement: systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics 2015;41(9), 1418 1423. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.05.014 31. Gomes GM, Gomes OM, Reis A, Gomes JC, Loguercio AD, Calixto AL. Regional bond strengths to root canal dentin of fiber posts luted with three cementation systems. Braz Dent J 2011; 22(6):460-7. https://doi.org/10.1590/s0103-64402011000600004 32. Dibaji F, Mohammadi E, Farid F, Mohammadian F, Sarraf P, Kharrazifard MJ. The effect of bc sealer, ah-plus and dorifill on push-out bond strength of fiber post. Iran Endod J 2017; 12(4):443-8. 33. Dias LL, Giovani AR, Silva Sousa YT, Vansan LP, Alfredo E, Sousa- Neto MD, Paulino SM. Effect of eugenol-based endodontic sealer on the adhesion of intraradicular posts cemented after different periods. J Appl Oral Sci 2009;17(6):579-83. https://doi.org/10.1590/s1678-77572009000600008 34. Markowitz K, Moynihan M, Liu M, Kim S. Biologic properties of eugenol and zinc oxide-eugenol. A clinically oriented review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73(6):729-37. https://doi.org/10.1016/0030-4220(92)90020-q 35. Fujisawa S, Kadoma Y. Action of eugenol as a retarder against polymerization of methyl methacrylate by benzoyl peroxide. Biomaterials 1997;18(9):701-3. https://doi.org/10.1016/s0142-9612(96)00196-2 36. Aleisa K, Alghabban R, Alwazzan K, Morgano SM. Effect of three endodontic sealers on the bond strength of prefabricated fiber posts luted with three resin cements. J Prosthet 2012;107;322-6. https://doi.org/10.1016/s0022-3913(12)60084-5 37. Powers JM, Finger WJ, & Xie J. Bonding of composite resin to contaminated human enamel and dentin. Journal of Prosthodontics 1995;4 28-32 https://doi.org/10.1111/j.1532-849x.1995.tb00311.x 38. Hagge MS, Wong RD, & Lindemuth JS. Effect of three root
60 canal sealers on the retentive strength of endodontic posts luted with resin cement International Endodontic Journal 2002;35 372-378. https://doi.org/10.1046/j.0143-2885.2001.00493.x 39. Tjan AH, & Nemetz H. Effect of eugenol-containing endodontic sealer on retention of prefabricated posts luted with an adhesive composite resin cement. Quintessence International 1992:23 839-834. 40. Jalalzadeh SM, Mamavi A, Abedi H, Mashouf RY, Modaresi A, Karapanou V. Bacterial microleakage and post space timing for two endodontic sealers: an in vitro study. J Mass Dent Soc 2010; 59(2):34-7. 41. Menezes MS, Queiroz EC, Campos RE, et al. Influence of endodontic sealer cement on fibreglass post bond strength to root dentine. Int Endod J 2008;41:476 84. https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2008.01378.x 42. Izadi A, Azarsina M, Kasraei S. Effect of eugenol-containing sealer and post diameter on the retention of fiber reinforced composite posts. JCD 2013;16:61-4. Summary The ultimate goal of endodontic treatment is to fill the root canals in 3D space to avoid reinfection and treat periapical lesion. For the success of endodontic treatment it is important to seal not only the apical third of the canals but also the coronal third. The purpose of this work was to evaluate, systematize and analyze the data presented in the scientific literature the effect of endodontic sealers for fiber posts retention properties. This systematic review analyzes 6 full-text articles. Based on the results of the selected articles, we can say that sealers containing epoxy resins has a higher retention force than other groups of fiber posts. It has been observed that higher retention force is obtained when fiber post is cemented not immediately after endodontic treatment but 7 to 15 days or 6 months after canal treatment. The greatest loss of retention force is influenced by the choice of sealer and the time of cementing the fiber post rather than the type of cement. Correspondence to: sinkunaite.egle@gmail.com Gauta 2019-03-06 THE EFFECT OF DIFFERENT ENDODONTIC SEALERS FOR FIBER POSTS RETENTIVE STRENGTH P.Grinkevičiūtė, E.Šinkūnaitė, M.Zaleckytė Key words: fiber post, sealers, push-out bond strength, adhesion.
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 61-64 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.019 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 61 EARLY CRESTAL BONE STABILITY AROUND SUPRACRESTALY PLACED DENTAL IMPLANTS. A CASE SERIES Saulius Žukauskas 1, Algirdas Puišys 2, Paulius Andrijauskas 1, Linas Zaleckas 1, Tomas Linkevičius 1 1 Institute of Dentistry of the Faculty of Medicine of Vilnius University, Lithuania, 2 Vilnius Implantology Center (private practice), Lithuania Key words: gingival thickness, dental implant, crestal bone stability. Summary Stability of crestal bone around dental implants is a major concern for oral surgeons and dentists. It is a key factor for success of dental implant treatment. Crestal bone is more prevented from resorption when surrounding tissues are thicker. Aim of the study to find out the mean of crestal bone loss around supracrestally placed dental implants with matching platform in vertically thick soft tissues. The final patient sample included 34 patients (17 female and 17 male), who received 34 two piece dental implants in total. All 34 implants integrated successfully as evaluation under implant success criteria was applied. Implants were restored by singleunit crowns, using metal-ceramic prostheses. After 1 year thick soft tissues maintain stable crestal bone around dental implants in lower jaw. Minor bone resorption of 0.28 ± 0.36 mm mm could be seen during early bone remodelling phase. Introduction Stability of crestal bone around dental implants is a major concern for oral surgeons and dentists. It is a key factor for success of dental implant treatment. Bone around osseointegrated dental implants ensures function and support. Soft tissue forms biologic width, which is a natural barrier keeping bone safe from the bacteria in oral cavity. (1) As well as bone remodelation, biologic width formation is a physiologic phenomenon, which ensures to form proper amount of soft tissue for alveolar bone protection. The term biologic width was based on the work of Gargulio et al in 1961 who described the dimensions and relationship of dentogingival junction in human cadavers. (2) It has been hypothesised that a similar relationship of bone to overlying soft tissue exists around implants and changes in this relationship may be one of the reasons for the early crestal bone loss. Crestal bone is more prevented from resorption when surrounding tissues are thicker. It was first shown by T. Berglundh and J. Lindhe in their dog study. (3)5 beagle dogs were used. Extractions of ail mandibuiar premoiars were performed and 3 months later, 3 fixtures of the Branemark System were installed in each side. Following 3 months of healing, abutment connection was carried out. On the right or left side of the mandible, abutment connection was performed according to the Branemark System manual ~ (control side In year 2006 implants with switching platform presented to market and a lot of studies stated that platform switching prevents crestal bone changes. Although, in these studies vertical soft tissue thickness was not measured. In recent study by Linkevicius, it was found that platform switching does not prevent crestal bone resorption if surrounding soft tissues are thin vertically (4) consisting of 6 implants with horizontally matching implant abutment connection (control Another study shows that in vertically thin (<2.0 mm) tissues mean early crestal bone loss is 1.35 mm, in medium thick soft tissue (2.1-3.0 mm) 0.32 mm, and thick (>3.0 mm) 0.12 mm, although no significant statistical difference between bone loss between medium and thick tissues was found. (5)measured at the top of the crest can be referred to as thin, medium or thick and its influence on crestal bone loss around dental implants after a 1 year follow-up. Materials and Methods. Totally 64 implants were evaluated in 26 patients. 32 implants (test group As it was suggested to classify vertical gingiva thickness in two groups: vertically thin gingiva (<3 mm) and vertically thick gingiva (>3 mm). (6) Another factor that has influence on crestal bone loss is implant abutment interface (microgap). Microgap is a feature of two piece implants which is related to crestal bone loss. In vitro studies have shown that due to Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Saulius Žukauskas, e-mail: saul.zuk@gmail.com
62 implant-abutment interface there is a bacterial leakage along all the system. (7) This leakage is responsible for abutment related inflammatory cell infiltrate formation in soft tissues adjacent to microgap. (8,9) In our study we take in consideration two main factors of crestal bone loss vertical soft tissue thickness and microgap. Aim of the study to find out the mean of crestal bone loss around supracrestally placed dental implants with matching platform in vertically thick soft tissues. Materials and methods patients The study subjects were selected among partially edentulous patients of Vilnius University Zalgiris Clinic. Inclusion criteria were as follows: 1) thick mucosal tissues (3 mm or more), covering edentulous lower jaw alveolar ridge; 2) patient age 18 years or more; 3) healed bone sites (at least 3 months after tooth extraction); 4) sufficient alveolar ridge for 4.6 mm diameter implant placement (>7mm); 5) no bone augmentation procedures before and during implant placement; 6) no medical contraindication for implant surgery; 7) signed informed consent for participation and permission to use obtained data for research purposes. Patients were excluded if they did not meet requirements listed above and also had the following: 1) poor oral hygiene; 2) symptoms or history of periodontitis or periimplantitis treatment; 3) poor cooperation relative to requirements for the study; 4) smoking; 5) alveolar ridges with bone defects at implantation sites; or 6) inadequate primary stability of implant, precluding healing abutment connection at the time of surgery. The final patient sample included 34 patients (17 female and 17 male), who received 34 two piece dental implants in total. Implant placement. Implants with horizontally matching implant-abutment connection, 4.6 mm of diameter (Biohorizons, Birmingham, AL) were used. After the administration of 4% articaine solution (Ubistesin; 3M/ESPE, St Paul, MN) for local anesthesia, a midcrestal incision on the center of the edentulous ridge was performed. The buccal flap was raised and the mucosal thickness of the unseparated lingual flap was measured with 1 mm marked periodontal probe (Hu- Friedy, Chicago, IL) at the bone crest in the center of future implant placement. (Fig.1) This ensured direct visibility of gingival thickness measurement, then lingual flap was raised to expose the implant site. The osteotomy site was measured to allow a minimum 1 mm range from adjacent tooth/teeth, and 1 mm space between buccal and lingual/palatal crest of the alveolar ridge and implant. Implants were placed approx. 0.5-1 mm above crestal bone. After implant placement, healing abutments were connected and 5/0 interrupted sutures (Polysorb; USS- DG, Norwalk, CT) were placed. Flaps were approximated without tension and sutured without leaving gaps. Patients were instructed to rinse the operated site with 0.12% chlorhexidine-digluconate (Fresenius Kabi, Norge, AS, Norway) solution twice a day for a week. All patients received 7 day course of antibiotics of 1g amoxicillin (Ospamox; Biochemie, Kundl, Austria) twice a day. For pain control, patients were prescribed 400 mg of ibuprofen (Ibumax; Vitabalans Oy, Helsinki, Finland) to be taken as needed. The sutures were removed 7 to 10 days after the surgery. Patients were advised to clean healing abutments with a very soft tooth brush. Restorative procedures. Based on conventional healing protocol, prosthetic procedures were initiated after 2 months of healing in the lower jaw. Impressions were taken using an open-tray technique. Apolyvinylsiloxane (Express, Espe, Germany) putty and correction material was used for a one step impression with the individual impression tray covered with adhesive. Screw retained porcelain fused to metal, fixed restorations were constructed and delivered to patients. After screwing, radiographic images were taken to ensure abutment seating Patients were followed after 12 months after prosthetic treatment for oral hygiene procedures and evaluation of reconstruction. At each visit, the restorations were evaluated for mobility, periimplant soft tissue condition. Intraoral radiographs were taken to evaluate bone changes. Radiographic assessment. Intraoral radiographs were taken with RVG Windows Trophy 5.0 (Trophy Radiology Inc., Paris, France) using a paralleling technique with Rinnlike film holder in high resolution mode. The images Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
63 were obtained to ensure implant/abutment interface, and the threads were clearly visible. Before measurement, the parallelism of all intraoral radiographs was evaluated. Radiological evaluation and measurements were performed after implant placement (Fig. 2), after 2 months after surgical operation (Fig. 3), after prosthetic treatment (Fig. 4), and 1 year follow-up (Fig. 5) by one of the examiners using Adobe Photoshop and calibrating radiological images according to implant diameter. Results All 34 implants integrated successfully as evaluation under implant success criteria was applied. Implants were restored by single-unit crowns, using metal-ceramic prostheses. Mean mucosal thickness registered at the time of implant placement was 3.03 ± 0.61 mm (range, 3 to 5.0 mm) median 3 mm. Mean bone loss around implants after 2 months was 0.198 ± 0.2 mm, (range, 0.1 to 1.2 mm), median - 0.1 mm. After 1 year mean bone loss was 0.28 ± 0.36 mm, (range, 0.1 to 1.625 mm), median 0.15 mm. Discussion This study investigated early bone resorption around dental implants in lower jaw. It could be concluded that thick tissue prevented crestal bone resorption in all cases of the study. This supports another study from Bergludh and Lindhe (3)5 beagle dogs were used. Extractions of ail mandibular premolars were performed and 3 months later, 3 fixtures of the Branemark System were installed in each side. Following 3 months of healing, abutment connection was carried out. On the right or left side of the mandible, abutment connection was performed according to the Branemark System manual ~ (control side, which except differences in study methodology suggested the same conclusion. Another study from Linkevicius et all have reported mean bone loss when mucosa was thick - 0.26 ± 0.08 mm on the mesial aspect and 0.09 ± 0.05 mm on distal and mean bone loss around implants surrounded by thin mucosa - 1.8 ± 0.164 and 1.87 ± 0.166 mm, during non-submerged implant placement. Although, one of differences was supracrestal implant placement of 0.5 mm, which eliminated the effect of microgap. This study suggests that even dental implants without platform switching, could maintain stable crestal bone when the surrounding soft tissue is thick. However, there are a few limitations to the present study including a small sample size and case series, without comparison with different treatment approach. The results may differ with a larger sample size and longer evaluation period. So, further investigations are necessary to confirm the findings of our study. Conclusion Within the limitations of the study it can be concluded, that the initially thick soft tissues maintain stable crestal bone around dental implants in lower jaw. Minor bone resorption of 0.28 ± 0.36 mm mm could be seen during early bone remodelling phase (1 year). It suggests that vertically thick soft tissue prevents crestal bone resorption around dental implants, even when implants without platform switching are used, placing them 0.5-1.0 mm supracrestally and lifting microgap above the bone crest. References 1. Makigusa K. Histologic comparison of biologic width around teeth versus implant: The effect on bone preservation. J Implant Reconstr Dent [Internet] 2009;12(6):20 4. Available from: http://www.moderndentistrymedia.com/nov_dec2010/ makigusa.pdf 2. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol [Internet] 1961;32(3):261 7. Available from: http://www.joponline.org/ https://doi.org/10.1902/jop.1961.32.3.261 3. Berglundh T. Dimension of the periimplant mucosa Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23(10):971 3. https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1996.tb00520.x 4. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influence of thin mucosal tissues on crestal bone stability around implants with platform switching: a 1 year pilot study. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(9):2272 7. https://doi.org/10.1016/j.joms.2009.08.018 5. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Reaction of crestal bone around implants depending on mucosal tissue thickness. A 1 year prospective clinical study. Stomatol Balt Dent Maxillofac J 2009. 6. Linkevicius T, Linkevicius R, Alkimavicius J, Linkeviciene L, Andrijauskas P, Puisys A. Influence of titanium base, lithium disilicate restoration and vertical soft tissue thickness on bone stability around triangular shaped implants: A prospective clinical trial. Clin Oral Implants Res 2018. 7. Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial seal: the locking taper system. Int J Oral Maxillofac Implant 2005. 8. Abrahamsson I, Berglundh T, Sekino S, Lindhe J. Tissue reactions to abutment shift: An experimental study in dogs. Clin Implant Dent Relat Res 2003. https://doi.org/10.1111/j.1708-8208.2003.tb00188.x 9. Ericsson I, Persson LG, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J, Klinge B. Different types of inflammatory reactions in periimplant soft tissues. J Clin Periodontol 1995. https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1995.tb00143.x
64 KAULO STABILUMAS APLINK DANTŲ IMPLANTUS, POZICIONUOTUS VIRŠ KRAŠTINIO KAULO S.Žukauskas, A.Puišys, P.Andrijauskas, L.Zaleckas, T.Linkevičius Raktažodžiai: dantenų storis, danties implantas, kraštinio kaulo stabilumas. Santrauka Kraštinio kaulo stabilumas aplink dantų implantus yra svarbus faktorius, nusakantis ilgalaikį gydymo rezultatą odontologijoje. Įrodyta, kad kraštinis kaulas prie dantų implantų išsaugomas, kai minkštieji audiniai yra vertikaliai stori. Tyrimo tikslas nustatyti vidutinį kraštinio kaulo patirpimą aplink dantų implantus įsriegtus virš kraštinio kaulo, kai minkštieji audiniai yra vertikaliai stori. Tyrime dalyvavo 34 pacientai (17 vyrų ir 17 moterų), kuriems buvo įsriegti 34 dantų implantai. Visiems implantams prigijus be komplikacijų, jie protezuoti metalo keramikos vainikėliais. Kraštinio kaulo būklė vertinta: po operacijos, po 2 mėnesių nuo operacijos, prieš protezavimą ir 1 metai po protezavimo. Gautas rezultatas vidutinis kraštinio kaulo patirpimas 0,28 ± 0,36, stebimas dėl ankstyvos kaulo remodeliacijos. Adresas susirašinėti: saul.zuk@gmail.com 2019-03-28
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 65-70 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.020 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 65 INTRATEKALINĖS CHEMOTERAPIJOS PRINCIPAI: INDIKACIJOS, MEDIKAMENTAI, PROCEDŪRA, KOMPLIKACIJOS Paulius Bašinskas 1, Austėja Gerulytė 1, Milda Rudžianskienė 3, Andrius Macas 2, Darius Trepenaitis 2, Rolandas Gerbutavičius 3, Viktoras Rudžianskas 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Anesteziologijos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Onkologijos ir hematologijos klinika Raktažodžiai: intratekalinė chemoterapija, juosmeninė punkcija. Santrauka Intratekalinė chemoterapija chemoterapijos vaistų suleidimas į stuburo smegenų kanalą, siekiant išgydyti onkologinę ligą arba išvengti jos recidyvo centrinėje nervų sistemoje. Dažniausiai šiam tikslui naudojami vaistai yra metotreksatas, citarabinas ir gliukokortikoidai. Jie gali būti naudojami atskirai arba kartu, t.y. taikoma triguba intratekalinė chemoterapija. Vaistai suleidžiami į subarachnoidinį tarpą atlikus juosmeninę punkciją. Po procedūros pacientą svarbu stebėti dėl nepageidaujamų chemoterapijos preparatų reiškinių (aseptinio meningito, cheminio arachnoidito, encefalopatijos, traukulių ir kt.) ir juosmeninės punkcijos komplikacijų (galvos ar nugaros skausmo, kraujavimo, infekcijos ir kt.). Įvadas Pirmą sėkmingą juosmeninę punkciją 19-ojo amžiaus pabaigoje atliko Heinrich Iraneus Quincke komoje esantis pacientas su įtariamu tuberkulioziniu meningitu išgyveno. Panašiu laiku tą pačią procedūrą 4 pacientams (vienas sirgo bakteriniu meningitu, kiti trys tuberkulioziniu) atliko ir Walter Essex Wynter, bet visi pacientai mirė (1). Tobulėjant juosmeninės punkcijos technikai bei mažėjant komplikacijų skaičiui, ėmė didėti procedūros atlikimo mastai. 1970 metais vaikams į stuburo smegenų kanalą pradėti leisti chemoterapijos vaistai ūminės limfoblastinės leukemijos recidyvo profilaktikai. Tai žymiai pagerino ligos prognozę 5 metų išgyvenamumas padidėjo apie 80 proc. (2). Chemoterapijos vaistų suleidimas į stuburo smegenų kanalą, siekiant išgydyti onkologinę ligą arba išvengti jos Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu recidyvo centrinėje nervų sistemoje (CNS), vadinama intratekaline chemoterapija (3). Kraujo-smegenų barjeras riboja įvairių molekulių pernašą, todėl įprastomis dozėmis sistemiškai skiriami chemoterapijos vaistai smegenų skystyje terapinės koncentracijos nepasiekia. Sisteminės chemoterapijos dozės didinimas lemtų dažnesnius ir stipresnius nepageidaujamus reiškinius, bet to galima išvengti vaistus tiesiogiai leidžiant į stuburo smegenų kanalą. Kraujo-smegenų barjero apėjimas ir nedidelis smegenų skysčio pasiskirstymo tūris leidžia intratekalinei chemoterapijai naudoti mažas vaistų dozes, kurios užtikrina efektyvų onkologinių ligų gydymą ar profilaktiką (4). Nors nepageidaujamų sisteminės chemoterapijos reiškinių pavyksta išvengti, vis dėlto gali atsirasti vietinių komplikacijų dėl suleisto vaisto poveikio ar pačios juosmeninės punkcijos atlikimo, pavyzdžiui, galvos skausmas, infekcija, kraujavimas ir kt. (5) Dėl šios priežasties anesteziologams svarbu gerai išmanyti teorinius ir praktinius chemoterapijos vaistų suleidimo į stuburo smegenų kanalą ypatumus. Darbo tikslas apžvelgti intratekalinės chemoterapijos indikacijas, kontraindikacijas, naudojamus medikamentus, atlikimo procedūrą, komplikacijas ir jų valdymą. Tyrimo metodika Atlikta mokslinių straipsnių paieška elektroninėse duomenų bazėse PubMed (Medline), ScienceDirect ir Wiley Online Library, naudojant raktinius žodžius chemotherapy AND intrathecal. Atrinkti ir išnagrinėti naujausi temą atitinkantys tyrimai. Apibendrinta informacija pateikiama šiame straipsnyje. Rezultatai ir jų aptarimas Intratekalinės chemoterapijos indikacijos. Chemoterapijos vaistų suleidimas į stuburo smegenų kanalą turi du Adresas susirašinėti: Paulius Bašinskas, el. p. paulius.basinsk@gmail.com
66 tikslus gydyti onkologinę ligą arba išvengti jos recidyvo CNS. Indikacijos gydymui. Ne Hodžkino limfoma. Pirminė CNS limfoma yra retas ne Hodžkino limfomos variantas sergamumas yra 0,47 atvejų 100 000 gyventojų per metus (6). Limfomos recidyvas CNS, kitaip nei pirminė CNS limfoma, yra dažnas ir priklauso nuo ne Hodžkino limfomos tipo (7). Limfoblastinės limfomos atveju piktybinės ląstelės smegenų skystyje aptinkamos 2-26 proc. sergančiųjų (8); Burkitt limfomos 13-17 proc. (9), difuzinės didelių B ląstelių limfomos 5 proc. (10), mantijos ląstelių limfomos 4,1-5,6 proc. (11,12). Limfomos recidyvo CNS rizika didėja, jeigu diagnozuojama III ar IV stadijos liga, nustatomas išplitimas retroperitoniniuose limfiniuose mazguose arba kaulų čiulpuose, sėklidėse, krūtyje, sinusuose, ryklėje, tonzilėse, paravertebraliai, inkstuose, antinksčiuose, išmatuojama padidėjusi LDH koncentracija arba sumažėjęs albumino kiekis kraujo plazmoje (13). Pirminė limfoma ir limfomos recidyvas CNS pasireiškia įvairiais neurologiniais simptomais ir lemia blogą ligos prognozę (14). Ūminė limfoblastinė leukemija. 5-10 proc. pacientų, sergančių ūmine limfoblastine leukemija, nustatomos navikinės ląstelės (blastai) CNS (15). Rizikos veiksniai neuroleukemijai išsivystyti yra didelis leukocitų skaičius, tarpuplaučio infiltracija ir T ląstelių imunofenotipas (16). CNS pažeidimas ūminės limfoblastinės leukemijos atveju dažniausiai būna besimptomis, bet retais atvejais gali pasireikšti galvinių nervų pažeidimu ar meningizmu (17). Ūminė mieloidinė leukemija. Neuroleukemija ūminės mieloidinės leukemijos atveju pasireiškia retai 0,6 proc. sergančiųjų pirmą kartą diagnozavus ligą, 2,9 proc. nustačius recidyvą (18). Ne hematologinių vėžinių ligų metastazės CNS. Sergant krūties vėžiu piktybinės ląstelės smegenų skystyje aptinkamos 5-8 proc. atvejų, nesmulkių ląstelių plaučių karcinoma 9-25 proc., melanoma 6-18 proc., kitų vėžinių ligų atveju rečiau (19). Vėžio invazyvumą į CNS lemia tam tikri genetiniai pokyčiai, pavyzdžiui, apie 50 proc. nesmulkių ląstelių plaučių karcinomos atveju aptinkama endotelio augimo faktoriaus receptoriaus (EGRF) mutacija (20). CNS infiltracija pasireiškia galvos skausmu, dezorientacija, diplopija, klausos sutrikimu, radikulopatijomis, mielopatijomis, šakneliniais simptomais (21). Metastazių aptikimas CNS yra blogos prognozės ženklas neskiriant gydymo išgyvenamumas siekia 4-6 sav., gydant 3-6 mėn. (19). Svarbu paminėti, kad intratekalinė chemoterapija naikina nedideles pavienes smegenų skystyje aptinkamas ar ant smegenų dangalų prisitvirtinusias navikines ląsteles, bet neveikia solidinių masių, nes negali į jas įsiskverbti (7). Indikacijos profilaktikai. Onkohematologinės ligos recidyvo CNS profilaktika turėtų būti taikoma didelės rizikos ne Hodžkino limfomų (limfoblastinės, Burkitt, difuzinės didelių B ląstelių, mantijos ląstelių ir kt.) ir ūminės limfoblastinės leukemijos atveju (8,22,23). Onkohematologinės ligos recidyvas CNS ženkliai trumpina pacientų išgyvenamumą, todėl siekiant jo išvengti yra taikoma CNS profilaktika. Sistemiškai skiriama didelių dozių chemoterapija, intratekalinė chemoterapija, kraujodaros ka- 1 lentelė. CNS įtraukimo esant hematoonkologinei ligai dažnis skirtingų limfomų ir leukemijų atveju (8-12,15,24 26). Hematoonkologinė liga Navikinių ląstelių nustatymas CNS pirmą kartą diagnozavus ligą Limfomos/ leukemijos recidyvo CNS dažnis be profilaktikos Limfomos/ leukemijos recidyvo CNS dažnis su profilaktika Limfoblastinė limfoma 2-26 proc. 30-50 proc. 1,2-3 proc. Burkitt limfoma 13-17 proc. 30-50 proc. 2-3 proc. Ūminė limfoblastinė leukemija 5-10 proc. 30-50 proc. 3-6 proc. Difuzinė didelių B ląstelių limfoma 5 proc. 2-27 proc. 0-13 proc. Mantijos ląstelių limfoma 4,1-5,6 proc. 4-23 proc. 4-7,8 proc. 2 lentelė. Intratekalinei chemoterapijai dažniausiai naudojamų vaistų savybės. Dozės skaičiavimas reiškiniai Dažniausi nepageidaujami Vaistas Cheminė struktūra Dozė folinės rūgšties antagonistanoiditas aseptinis meningitas, cheminis arach- Metotreksatas pagal amžių 10-15 mg skersinė mielopatija, aseptinis meningitas, encefalopatija, traukuliai Citarabinas pirimidinų analogas pagal amžių 30-100 mg galvos skausmas, pykinimas, dezorientacija, depresija, Gliukokortikoidai steroidiniai hormonai pagal amžių 10-40 mg psichozė
67 mieninių ląstelių transplantacija ir CNS radioterapija ilgina pacientų išgyvenamumą. Intratekalinė chemoterapija dėl savo efektyvumo ir retesnių šalutinių reiškinių pakeitė CNS radioterapiją recidyvo profilaktikos tikslu (8). Kartu su sistemine chemoterapija pradėjus skirti monokloninį antikūnį rituksimabą, 5 6 proc. sumažėjo hematoonkologinės ligos CNS recidyvo dažnis, tačiau esant didelės rizikos limfomai recidyvų dažnis išlieka didelis (1 lentelė) (24). Recidyvo rizika didėja, jeigu onkologinis procesas išplinta į retroperitoninius limfmazgius, daugiau nei vieną ekstranodalinį organą (ypač sėklides, akiduobę ar kaulų čiulpus), nustatoma padidėjusi LDH koncentracija arba sumažėjęs albumino kiekis kraujo plazmoje, paciento amžius < 60 m. (13). Intratekalinės chemoterapijos kontraindikacijos. Pacientui kontraindikuotina atlikti juosmeninę punkciją, jeigu nustatomas padidėjęs intrakranijinis spaudimas, sepsis, infekcija punkcijos vietoje, alergija skiriamiems vaistams, trombocitų skaičius < 50 x 10 9 /l (pagal Amerikos regioninės anestezijos draugijos gaires trombocitų skaičius < 75 x 10 9 /l), sutrikęs kraujo krešėjimas arba antikoaguliantų vartojimas (27,28). Intratekalinei chemoterapijai naudojami vaistai. Dažniausiai naudojami vaistai yra metotreksatas, citarabinas ir gliukokortikoidai (2 lentelė). Jie gali būti naudojami atskirai arba kartu triguba intratekalinė chemoterapija (2). Metotreksatas yra folinės rūgšties antagonistas, kuris inhibuodamas dihidrofolatų reduktazę stabdo purinų ir DNR sintezę (19). Smegenų skystyje metotreksato pusinis skilimo periodas yra bifazis 4,5 val. ir 14 val., todėl vaisto koncentracija nukrenta žemiau terapinės per 4 dienas (21). Vaisto dozė yra 10-15 mg ji apskaičiuojama pagal amžių, bet ne pagal kūno paviršiaus plotą ar svorį (2). Smegenų skystyje metotreksatas geriau veikia hematologines ar krūties vėžio ląsteles nei nesmulkių ląstelių plaučių karcinomą (21). Dažniausi nepageidaujami intratekaliai naudojamo metotreksato reiškiniai yra aseptinis meningitas ir cheminis arachnoiditas, kuriam būdingas galvos skausmas, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, sprando raumenų rigidiškumas ir pleocitozė smegenų skystyje. Jie pasireiškia apie 10 proc. pacientų. Rečiau stebimas galvos svaigimas, galūnių silpnumas, regos sutrikimai, traukuliai, poūmė encefalopatija ar leukoencefalopatija, kuri gali pasireikšti praėjus mėnesiams ar metams po vaisto suleidimo. Nepageidaujamų reiškinių riziką sumažina kartu skiriami gliukokortikoidai (2). Citarabinas yra pirimidinų analogas, kuris inhibuoja DNR sintezę (19). Intraveniškai skiriamo citarabino pusinis eliminacijos laikas trumpas (mažiau nei 20 min.), nes jį skaido kepenų citidino deaminazė, intratekaliai ilgesnis (2-6 val.), nes smegenų skystyje nėra jį skaidančių fermentų. Terapinė vaisto koncentracija išsilaiko iki 24 val. (4). Vaisto dozė yra 30-100 mg ji apskaičiuojama pagal amžių. Nepageidaujami citarabino reiškiniai yra reti skersinė mielopatija, aseptinis meningitas, encefalopatija ir traukuliai. Nepageidaujamų reiškinių riziką sumažina kartu skiriami gliukokortikoidai (2). Norint pailginti citarabino veikimą smegenų skystyje, buvo sukurtas liposominis citarabinas. Jo pusinis eliminacijos laikas yra 100-263 val., terapinė vaisto koncentracija smegenų skystyje išsilaiko iki 28 d. (2). Liposominio citarabino dozė yra 50 mg (19). Nepageidaujami reiškiniai vartojant liposominį citarabinį pasireiškia dažniau nei įprastą citarabiną, ypač kartu vartojant dideles intravenines metotreksato ir citarabino dozes. Dažniausiai stebimas aseptinis encefalitas, traukuliai, regimojo nervo disko edema ir cauda equina sindromas (15). Gliukokortikoidai yra steroidiniai hormonai, kurie intratekaliai vartojami kartu su metotreksatu ir citarabinu, kad sumažintų nepageidaujamų reiškinių dažnį, ypač cheminio arachnoidito, ir didintų chemoterapijos preparatų efektyvumą (4). Vaisto dozė yra 10-40 mg ji apskaičiuojama pagal amžių. Intratekaliai leidžiant gliukokortikoidus gali išsivystyti galvos skausmas, pykinimas, dezorientacija, depresija ar psichozė, bet šie nepageidaujami reiškiniai yra reti (2). Triguba intratekalinė chemoterapija. Į stuburo smegenų kanalą kartu leidžiant metotreksatą, citarabiną ir gliukokortikoidus tikimasi jų sinergistinio poveikio ir retesnių nepageidaujamų reiškinių (29). Triguba intratekalinė chemoterapija yra veiksmingesnė onkologinėms ligoms gydyti ir recidyvo profilaktikai CNS nei atskirai skiriamas metotreksatas ar citarabinas (25). Nepageidaujamų reiškinių dažnis mažas dėl kartu vartojamų gliukokortikoidų, tačiau kartais stebimas galvos skausmas, pykinimas, vėmimas ir karščiavimas (30). Kiti vaistai. Intratekalinei chemoterapijai taip pat gali būti naudojami monokloniniai antikūnai (rituksimabas, transtuzumabas), thiotepa ir kt. (2) Verta prisiminti, kad vinca alkaloidai (vinkristinas, vinblastinas, vindesinas ir kt.) bei proteosomų inhibitoriai intratekalinei chemoterapijai nenaudojami dėl neurotoksinio poveikio (31). Chemoterapijos medikamentų sušvirkštimas. Prieš procedūrą gydytojas atlieka higieninį rankų paruošimą. Pacientas guldomas paprastai ant kairiojo šono (ant dešiniojo, jeigu gydytojas kairiarankis), galva ir kojos yra prilenkiamos prie krūtinės (27). Brėžiama menamoji linija, jungianti dubenkaulių klubines skiauteres, kuri įprastai kerta stuburą taške, atitinkantį tarpą tarp L3 ir L4 slankstelių keterinių ataugų. Dažniausiai punkcija atliekama L3-L4, bet galima ir L4-L5 ar L2-L3 tarpuose. Išrinkta punkcijos vieta pažymima. Gydytojas pasikeičia pirštines į sterilias, prieš tai atlikdamas antiseptinį rankų paruošimą. Atliekamas punkcijos vietos
68 antiseptinis paruošimas. Vėliau į odą ir poodį sušvirkščiama vietinio anestetiko, pavyzdžiui, 2 proc. lidokaino. Punkcijai rekomenduojama naudoti 22G pieštukines (pencil point) adatas, kurios mažina popunkcinių galvos skausmų tikimybę. Kai kuriuose centruose įprasta naudoti Quincke tipo adatas. Adata yra praduriama oda, poodis, supraspinalinis ir interspinalinis raištis, geltonasis raištis, kietasis dangalas ir voratinklinis dangalas (5). Patekus į subarachnoidinį tarpą pirma yra paimamas smegenų skystis ištyrimui. Pašalinama dalis smegenų skysčio apie 5-15 ml. Vaistai švirkščiami paeiliui su 1-2 min. intervalu pirmas sušvirkščiamas metotreksatas, antras citarabinas, trečias pasirinktas gliukokortikoidas (2). Paciento stebėjimas po procedūros. Po intratekalinio chemopreparato sušvirkštimo pacientas turi likti gulimoje padėtyje 30-60 min. Kai kurie autoriai gulimą režimą rekomenduoja tęsti iki 12 val. (2,32). Po juosmeninės punkcijos patariama vartoti daugiau skysčių. Svarbu stebėti pacientą dėl galvos skausmo, kojų silpnumo, pykinimo, vėmimo, karščiavimo, lokalių reakcijų, traukulių, sąmonės sutrikimo ir kt. (5). Juosmeninės punkcijos komplikacijos. Galvos skausmas yra viena dažniausių juosmeninės punkcijos komplikacijų, kurią patiria iki 11 proc. pacientų (33). Jis lokalizuojasi kaktoje arba pakaušyje ir gali trukti iki 2 sav. Skausmą sukelia smegenų skysčio tekėjimas per kietąjį smegenų dangalą ir skausmui jautrių smegenų struktūrų tempimas, todėl skausmas intensyvėja vertikalioje pozicijoje, mažėja horizontalioje. Rizikos veiksniai skausmui po juosmeninės punkcijos išsivystyti yra moteriška lytis, amžius tarp 31 ir 50 m., anksčiau patirtas skausmas po juosmeninės punkcijos ir stuburui statmena nuožulnaus adatos galo pozicija (34). Kraujavimas yra retas pacientams, kurie nevartoja antikoaguliantų ir kurių krešėjimo sistema nesutrikusi. Deja, hematoonkologinės ligos ar jų gydymas chemoterapijos vaistais gali lemti mielosupresiją ir didinti kraujavimo tikimybę. Riziką taip pat didina komplikuota juosmeninės punkcijos procedūra, kurios nepavyko atlikti iš pirmo karto. Svarbu prisiminti, kad nerekomenduojama atlikti juosmeninės punkcijos, jeigu paciento trombocitų skaičius < 50 x 10 9 /l (pagal Amerikos regioninės anestezijos draugijos gaires < 75 x 10 9 /l), o INR < 1,4 (35). Nugaros skausmu po juosmeninės punkcijos skundžiasi trečdalis pacientų. Jis dažniausiai tęsiasi kelias dienas ir praeina savaime (33). Infekcija po juosmeninės punkcijos yra reta komplikacija, nes procedūros metu yra laikomasi griežtų antiseptikos taisyklių (36). Labai sunkios juosmeninės punkcijos komplikacijos (smegenų edema ir strigimas, traukuliai, koma) pasitaiko retai, tačiau reikalauja skubios diagnostikos ir gydymo (36). Išvados Intratekalinė chemoterapija yra efektyvus onkologinių ligų gydymo ir onkologinės ligos recidyvo CNS metodas, dažniausiai naudojamas ūmių leukemijų ir didelės rizikos ne Hodžkino limfomos atveju. Triguba intratekalinė chemoterapija yra veiksmingesnė ir saugesnė nei atskirai vartojamas metotreksatas ar citarabinas. Po juosmeninės punkcijos atlikimo ir chemoterapijos preparatų suleidimo į subarachnoidinį tarpą svarbu stebėti pacientą dėl galvos skausmo, kojų silpnumo, pykinimo, vėmimo, karščiavimo ir kt. Pasireiškus sunkioms komplikacijoms (smegenų edemai ir strigimui, traukuliams, komai) svarbu skubi diagnostika ir atitinkamas gydymas. Literatūra 1. Pearce JM. Walter essex wynter, quincke, and lumbar puncture. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57(2):179. https://doi.org/10.1136/jnnp.57.2.179 2. Olmos-Jiménez R, Espuny-Miró A, Cárceles-Rodríguez C, Díaz-Carrasco MS. Practical aspects of the use of intrathecal chemotherapy. Farm Hosp 2017;41(1):105 29. 3. Lee YC, Hsieh CC, Chuang JP, Li CY. The necessity of intrathecal chemotherapy for the treatment of breast cancer patients with leptomeningeal metastasis: a systematic review and pooled analysis. Curr Probl Cancer 2017;41(5):355 70. https://doi.org/10.1016/j.currproblcancer.2017.07.001 4. Kwong YL, Yeung DYM, Chan JCW. Intrathecal chemotherapy for hematologic malignancies: drugs and toxicities. Ann Hematol 2009;88(3):193 201. https://doi.org/10.1007/s00277-008-0645-y 5. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic lumbar puncture. Ulster Med J 2014;83(2):93 102. 6. Villano JL, Koshy M, Shaikh H, Dolecek TA, McCarthy BJ. Age, gender, and racial differences in incidence and survival in primary CNS lymphoma. Br J Cancer 2011;105(9):1414 8. https://doi.org/10.1038/bjc.2011.357 7. Dara A, Mook BB, Doorduijn JK, van den Bent MJ, Dinmohamed AG, Bromberg JEC. Efficacy of intrathecal chemotherapy in patients with central nervous system involvement of hematological malignancies: a retrospective analysis. J Neurooncol 2018;139(1):117 23. https://doi.org/10.1007/s11060-018-2849-x 8. Bassan R, Maino E, Cortelazzo S. Lymphoblastic lymphoma: an updated review on biology, diagnosis, and treatment. Eur J Haematol 2016;96(5):447 60. https://doi.org/10.1111/ejh.12722 9. Jiang M, Zhu J, Guan YS, Zou LQ. Primary central nervous system Burkitt lymphoma with non-immunoglobulin heavy chain translocation in right ventricle: case report. Pediatr Hematol Oncol 2011;28(5):454 8. https://doi.org/10.3109/08880018.2011.566599
69 10. Pe-alver FJ, Sancho JM, de la Fuente A, Olave MT, Martín A, Panizo C, Pérez E, Salar A, Orfao A. Guidelines for diagnosis, prevention and management of central nervous system involvement in diffuse large B-cell lymphoma patients by the Spanish Lymphoma Group (GELTAMO). Haematologica 2017;102(2):235 45. https://doi.org/10.3324/haematol.2016.149120 11. González-Bonet LG, García-Boyero R, Gaona-Morales J. Mantle cell lymphoma with central nervous system involvement simulating bilateral subdural hematomas. World Neurosurg 2017;99:808 808. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.12.122 12. Chihara D, Asano N, Ohmachi K, Nishikori M, Okamoto M, Sawa M, Sakai R, Okoshi Y, Tsukamoto N, Yakushijin Y, Nakamura S, Kinoshita T, Ogura M, Suzuki R. Ki-67 is a strong predictor of central nervous system relapse in patients with mantle cell lymphoma (MCL). Ann Oncol 2015;26(5):966 73. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv074 13. Lim HY, Thiel E, Glantz MJ. To protect and defend: central nervous system prophylaxis in patients with non-hodgkin's lymphoma. Curr Opin Oncol 2008;20(5):495 501. https://doi.org/10.1097/cco.0b013e32830b829e 14. Qian L, Zhou C, Shen J, Cen J, Yin W. Treatment of newly diagnosed B-cell origin primary CNS lymphoma with systemic R-IDARAM chemotherapy and intrathecal immunochemotherapy. Oncotarget 2016;7(18):25783 90. https://doi.org/10.18632/oncotarget.8370 15. Larson RA. Managing CNS disease in adults with acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2018;59(1):3 13. https://doi.org/10.1080/10428194.2017.1326597 16. Alsadeq A, Schewe DM. Acute lymphoblastic leukemia of the central nervous system: on the role of PBX1. Haematologica 2017;102(4):611 3. https://doi.org/10.3324/haematol.2017.165142 17. Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer J 2017;7(6):577. https://doi.org/10.1038/bcj.2017.53 18. Alakel N, Stölzel F, Mohr B, Kramer M, Oelschlägel U, Röllig C, Bornhäuser M, Ehninger G, Schaich M. Symptomatic central nervous system involvement in adult patients with acute myeloid leukemia. Cancer Manag Res 2017;9:97 102. https://doi.org/10.2147/cmar.s125259 19. Mack F, Baumert BG, Schäfer N, Hattingen E, Scheffler B, Herrlinger U, Glas M. Therapy of leptomeningeal metastasis in solid tumors. Cancer Treat Rev 2016;43:83 91. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2015.12.004 20. Wang Y, Liu S, Wei X, Yan B, Li J, Su Z, Liu A, Zhang Y. Non-small cell lung cancer leptomeningeal metastases treated with intrathecal therapy plus osimertinib and temozolomide and whole-brain radiation therapy: a case report. Onco Targets Ther 2018;11:4733 8. https://doi.org/10.2147/ott.s164968 21. Beauchesne P. Intrathecal chemotherapy for treatment of leptomeningeal dissemination of metastatic tumours. Lancet Oncol 2010;11(9):871 9. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(10)70034-6 22. Hall KH, Valla K, Flowers CR, Cohen JB. Intrathecal central nervous system prophylaxis in patients with diffuse large b-cell lymphoma at an academic healthcare system. Clinical Lymphoma, Myeloma and Leukemia 2018;89 94. 23. Paul S, Kantarjian H, Jabbour EJ. Adult acute lymphoblastic leukemia. Mayo Clin Proc 2016;91(11):1645 66. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.09.010 24. Gleeson M, Counsell N, Cunningham D, Chadwick N, Lawrie A, Hawkes EA, McMillan A, Ardeshna KM, Jack A, Smith P, Mouncey P, Pocock C, Radford JA, Davies J, Turner D, Kruger A, Johnson P, Gambell J, Linch D. Central nervous system relapse of diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era: results of the UK NCRI R-CHOP-14 versus 21 trial. Ann Oncol 2017;28(10):2511 6. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx353 25. Pui CH, Thiel E. Central nervous system disease in hematologic malignancies: historical perspective and practical applications. Semin Oncol 2009;36:2 16. https://doi.org/10.1053/j.seminoncol.2009.05.002 26. Conconi A, Franceschetti S, Lobetti-Bodoni C, Stathis A, Margiotta-Casaluci G, Ramponi A, Mazzucchelli L, Bertoni F, Ghielmini M, Gaidano G, Cavalli F, Zucca E. Risk factors of central nervous system relapse in mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2013;54(9):1908 14. https://doi.org/10.3109/10428194.2013.767454 27. Perry S, Barnes J, Allan A. Performing and interpreting a lumbar puncture. Br J Hosp Med 2018;79(12):183 7. https://doi.org/10.12968/hmed.2018.79.12.c183 28. Narouze S, Benzon HT, Provenzano D, Buvanendran A, De Andres J, Deer T, Rauck R, Huntoon MA. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications (second edition): guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Thera. Reg Anesth Pain Med 2018;43(3):225 62. 29. Shapiro WR, Johanson CE, Boogerd W. Treatment modalities for leptomeningeal metastases. Semin Oncol 2009; 36:46 54. https://doi.org/10.1053/j.seminoncol.2009.05.006 30. Olmos-Jiménez R, Díaz-Carrasco MS, Caba-as-Perianes V, Valderrey-Pulido M, Espuny-Miró A. Evaluation of standardized triple intrathecal therapy toxicity in oncohematological adult patients. Farm Hosp 2017;41(5):611 7. 31. Liu H, Tariq R, Liu GL, Yan H, Kaye AD. Inadvertent intrathecal injections and best practice management. Acta Anaesthesiol Scand 2017;61(1):11 22. https://doi.org/10.1111/aas.12821 32. Li J, Li X, Tong X, Liu J, Huang B, Chen M, Kuang L, Zhou Z,
70 Xu D. Investigation of the optimal duration of bed rest in the supine position to reduce complications after lumbar puncture combined with intrathecal chemotherapy: a multicenter prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer 2018;26(9):2995 3002. https://doi.org/10.1007/s00520-018-4142-0 33. Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, Alhazzani W, Jaeschke R, Sharma S, Banfield L, Shoamanesh A, Singh S, Nassiri F, Oczkowski W, Belley-Côté E, Truant R, Reddy K, Meade MO, Farrokhyar F, Bala MM, Alshamsi F, Krag M, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2018;391(10126):1197 204. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)32451-0 34. (IHS) HCC of the IHS. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1 211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202 35. Sawaya C, Sawaya R. Central nervous system bleeding after a lumbar puncture: still an ongoing complication. Am J Case Rep 2018;19:1103 7. https://doi.org/10.12659/ajcr.910912 36. Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Förster JG. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(5):553 64. https://doi.org/10.1111/aas.12064 THE PRINCIPLES OF INTRATHECAL CHEMOTHERAPY: INDICATIONS, DRUGS, PROCEDURE, COMPLICATIONS P.Bašinskas, A.Gerulytė, M.Rudžianskienė, A.Macas, D.Trepenaitis, R.Gerbutavičius, V.Rudžianskas Key words: intrathecal chemotherapy, lumbar puncture. Summary Intrathecal chemotherapy is the injection of chemotherapeutic drugs into the subarachnoid space in order to treat an oncologic disease or avoid its relapse in the central nervous system. The most commonly used drugs are methotrexate, cytarabine and glucocorticoids. They can be used separately or in a combination, in the called triple intrathecal chemotherapy. Drugs are administered into the subarachnoid space via a lumbar puncture. It s important to monitor the patient for adverse effects of injected drugs (aseptic meningitis, chemical arachnoiditis, etc.) and complications of the lumbar puncture (headache, lumbar pain, bleeding, infection, etc.). Correspondence to: paulius.basinsk@gmail.com Gauta 2019-03-22
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 71-75 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.021 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 71 ANESTEZIOLOGINĖ DARBO ZONA OPERACINĖJE INFEKCIJŲ PREVENCIJOS REKOMENDACIJOS Mantas Jaras 1, Daiva Divalė 2, Andrius Macas 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Anesteziologijos klinika Raktažodžiai: infekcijų prevencija, rankų higiena, anesteziologinė darbo zona, dezinfekcija, operacinė. Santrauka 2019 m. Amerikos sveikatos priežiūros epidemiologijos draugija (SHEA) kartu su Amerikos anesteziologų draugija (ASA), Anestezijos ligonių saugos fondu (APSF) ir Amerikos slaugytojų anesteziologų asociacija (AANA) publikavo infekcijų prevencijos operacinėje rekomendacijas anesteziologinėje darbo zonoje. Siekiant palaikyti optimalią infekcijų kontrolę svarbu gerinti rankų higieną: rekomenduoti minimalūs rankų higienos reikalavimai, antiseptiko dozatorių lokalizacijos, pirštinių mūvėjimas intubacijos metu. Taip pat išskirti pagrindiniai aplinkos dezinfekcijos reikalavimai, tokie kaip laringoskopų, anestezijos aparatų, vežimėlio priežiūra tarp operacijų, sterilumo priemonių laikymasis centrinės venos kateterizacijos metu ir kiti. Infekcijų prevencijos gerinimui rekomenduojama nuolat tobulinti higienos planus bei suteikti galimybę praktikams naudotis standartais. Įvadas Pastaraisiais metais daugėja įrodymais pagrįstų duomenų apie anesteziologų darbo vietų užterštumą (1-4). Išlaikyti idealų sterilumą bei kontrolę operacinėje yra sudėtinga: naudojami daugkartinių dozių buteliukai, skirti daugiau negu vienam pacientui, ne visuomet naudojamos pirštinės palaikant kvėpavimo takus, daromos rankų higienos klaidos ir kt. Siekiant pagerinti esamą situaciją Munoz-Price LS ir bendraautoriai (5) išleido infekcijų prevencijos operacinėje rekomendacijas anesteziologinėje darbo erdvėje, kurias patvirtino Amerikos sveikatos priežiūros epidemiologijos draugija (SHEA) kartu su Amerikos anesteziologų draugija (ASA), Anestezijos ligonių saugos fondu (APSF) ir Amerikos slaugytojų anesteziologų asociacija (AANA). Šiame Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu straipsnyje apibendrinamos pagrindinės pateiktos rekomendacijos (1 lentelė). Darbo tikslas - apžvelgti Munoz-Price LS ir bendraautorių (5) publikuotas infekcijų prevencijos operacinėje rekomendacijas anesteziologinėje darbo zonoje. Darbo objektas ir metodai Apžvelgtos naujausios publikuotos infekcijų prevencijos operacinėje, rekomendacijos anesteziologinėje darbo zonoje bei Lietuvos higienos norma 47-1:2012. Literatūros paieška buvo atlikta naudojantis Cochrane, PubMed duomenų bazėmis. Ieškota informacijos apie rankų higieną, patogenus bei infekcijų kontrolę operacinėje, anesteziologo darbo zonoje. Rankų higiena. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, rankų higiena turėtų būti atliekama 5 pagrindinėse situacijose: prieš ir po kontakto su pacientu, prieš aseptines procedūras, po ekspozicijos su galimai infekuota biologine medžiaga, po sąlyčio su paciento aplinkos daiktais ir paviršiais (6). Tačiau atliktas tyrimas parodė (7), kad naudojant PSO rekomendacijas, operacinėje rankų higieną anesteziologui reikėtų atlikti iki 54 kartų per valandą. Naujausių rekomendacijų autorių nuomone (5), anesteziologo darbe, ypač anestezijos indukcijos metu, PSO 5 svarbiausi rankų higienos momentai nėra efektyviai pritaikomi, todėl išskirti minimalūs rankų higienos reikalavimai: prieš aseptines procedūras, nusimovus pirštines, užteršus rankas, prieš liečiant daiktus anesteziologijos vežimėlyje, prieš įeinant ir išeinant iš operacinės. Antiseptikų dozatoriai turėtų būti lengvai prieinami - prie įėjimo į operacinę bei pačioje operacinėje. Siekiant sumažinti užterštumą operacinėje, anesteziologas turėtų mūvėti dvigubas pirštines intubacijos metu, išorinės pirštinės turėtų būti nusimautos iškart po intubacijos, o antrosios pirštinės - kaip įmanoma greičiau. Užterštas pirštines rekomenduojama nusimauti, atlikti rankų higieną alkoholiniu rankų an- Adresas susirašinėti: Mantas Jaras, el. p. Jarmantas@gmail.com
72 tiseptiku bei užsimauti naujas pirštines. Antiseptiko naudojimas ant vinilinių ar lateksinių pirštinių yra abejotina ir nerekomenduojama praktika. Autorių nuomone, antiseptikas gali turėti neigiamos įtakos pirštinių vientisumui (5). 2014 m siekiant išvengti Ebolos viruso, infekcijų kontrolės ir prevencijos centras (8) publikavo informaciją, kurioje rekomendavo antiseptikus naudoti ant pirštinių prieš jas nusimaunant. Taip pat yra autorių, teigiančių, kad alkoholiniai antiseptikai nedaro jokios įtakos pirštinių vientisumui (9). Vis dėlto nėra ištirtos visos pirštinės esančios rinkoje, taip pat tiriant poveikį pačioms pirštinėms buvo tirtas tik poveikis pirštinių pralaidumui bei atsparumas tempimui, taigi šiuo klausimu tikslinga atlikti daugiau tyrimų (5). Aplinkos dezinfekcija. Tyrimų duomenimis, laringoskopų valymas baktericidinėmis servetėlėmis panaikina įprastas paviršiaus bakterijas, tačiau ne clostridium difficile bakterijas ar noro virusus (10,5), taigi autoriai rekomenduoja daugkartinių laringoskopų ar videolaringoskopų rankenas ir pleištus sterilizuoti arba taikyti aukšto lygio dezinfekciją, dalis laikyti tam pritaikytose pakuotėse, jei to užtikrinti neįmanoma - daugkartinio naudojimo įrankiai turėtų būti pakeisti vienkartiniais. Tarp operacijų anestezijos aparatai bei visa darbo vieta turėtų būti dezinfekuojama. Pirmenybė teikiama paviršiams, turintiems kontaktą su pacientu (arterinio kraujo spaudimo matavimo man- 1 lentelė. Infekcijų prevencijos operacinėje, anesteziologinėje darbo erdvėje rekomendacijos. Kada atlikti rankų higieną? Ar kvėpavimo takų užtikrinimo metu reikia dėvėti dvigubas pirštines? Kur operacinėje turėtų būti alkoholinio antiseptiko dozatoriai? Ar galima naudoti antiseptiką ant vienkartinių pirštinių vietoj pirštinių pasikeitimo? APLINKOS DEZINFEKCIJA Ar vienkartiniai laringoskopai/ videolaringoskopai turėtų pakeisti daugkartinius? Ar anestezijos aparatai turėtų būti uždengiami vienkartiniais audiniais? Kaip reikėtų dezinfekuoti anestezijos aparatus ir anesteziologo darbo vietą? Ar reikia dezinfekuoti intraveninių kateterių antgalius? Kaip parengti vaistus naudojimui? Ar visi intraveniniai kateteriai turėtų būti įleidžiami dėvint maksimalaus sterilumo priemones? Ar tarp naudojimų reikia uždengti švirkštą skyrus dalį dozės, jeigu tie patys vaistai bus vėl naudojami tam pačiam pacientui? Kokia turėtų būti anesteziologijos vežimėlio priežiūra tarp operacijų? Kaip vežimėlyje išlaikyti neužterštus įrankius? Koks yra sterilių injekuojamų vaistų ir intraveninių tirpalų, paruoštų anestezijai, galiojimo laikas? Ar ilgai gali kabėti infuzijoms skirti tirpalai iki jų naudojimo? Ar švirkštus ir vaistus galima naudoti pakartotinai? RANKŲ HIGIENA Prieš aseptines procedūras (pvz., įleidžiant centrinės venos (CV) kateterį), nusiėmus pirštines, užteršus rankas (pvz., seilėmis), prieš liečiant daiktus anesteziologijos vežimėlyje, prieš įeinant ir išeinant iš operacinės. Anesteziologas turėtų mūvėti dvigubas pirštines intubacijos metu, išorinės pirštinės turėtų būti nusimautos iškart po intubacijos, o antrosios pirštinės - kaip įmanoma greičiau. Vėliau atliekama rankų higiena. Prie įėjimo į operacinę bei operacinėje netoli anesteziologo darbo vietos. Rekomenduojama užterštas pirštines nusimauti, atlikti rankų higieną ir užsimauti naujas pirštines. Daugkartinių laringoskopų ar videolaringoskopų rankenas ir pleištus rekomenduojama sterilizuoti ar taikyti aukšto lygio dezinfekciją, o dalis laikyti tam pritaikytose pakuotėse, jei to užtikrinti neįmanoma, daugkartinius įrankius reikėtų pakeisti vienkartiniais. Įrodymų rekomendacijoms nepakanka. Anestezijos aparato paviršius bei darbo vietą tarp operacijų dezinfekuoti ligoninėje patvirtintais dezinfekantais, kurie yra tinkami naudojamos aparatūros paviršiams. Intraveniniai kateteriai prieš naudojimą turėtų būti nuvalyti spiritine servetėle, vietoj jų galima naudoti kateterius su dezinfekantu impregnuotais kamšteliais. Guminiai kamščiai ir ampulių kakleliai prieš naudojimą turėtų būti nuvalyti 70% alkoholiniu antiseptiku. Maksimalaus sterilumo priemonių reikia laikytis vedant CV kateterį bei aksiliarinę ir femoralinę arterines linijas. Periferinės arterinės linijos turėtų būti vedamos minimaliai dėvint kepurėlę, kaukę, sterilias pirštines bei naudojant nedidelius sterilius apklotus. Švirkštus be adatų reikėtų uždengti steriliu dangteliu, visiškai dengiančiu Luer konektorių, po kiekvienos vaisto dozės. Kiekvieną kartą prieš atidarant vežimėlį reikia atlikti rankų higieną. Tarp operacijų anesteziologijos vežimėlio išorė turi būti nuvaloma. Reikėtų vengti įrankių laikymo viršutiniame vežimėlio paviršiuje, prieš valant visi daiktai turėtų būti pašalinami. Viduje laikomi įrankiai turėtų būti valomi periodiškai. ISO 5 klasės sąlygomis (pvz., vaistinėje) paruoštų medikamentų, švirkštų galiojimo laikas nurodytas ant pakuotės, praėjus terminui vaistų nenaudoti. Operacinėje paruošti vaistai ir tirpalai turėtų būti sunaudojami kuo greičiau. Sekti ligoninės rekomendacijas; po pakabinimo reikėtų sunaudoti kuo greičiau. Esant galimybei naudoti vienkartinių dozių medikamentus. Daugkartinių dozių medikamentus naudoti tik vienam pacientui, iš flakono kiekvieną kartą įtraukti naudojant naują sterilų švirkštą bei adatą. Kaip valyti klaviatūras ir liečiamus ekranus? Dezinfekuoti prieš kiekvieną naują pacientą ir iškart po akivaizdaus užteršimo skysčiais ar kt. medžiagomis. Valymui reikėtų naudoti ligoninėje patvirtintas dezinfekcines priemones, taip pat rekomenduojama naudoti silikonines klaviatūrų ir liečiamų ekranų apsaugas, kurias galima būtų lengvai plauti ir dezinfekuoti.
73 žetė, pulsoksimetras, elektorkardiografo davikliai ir kt.) bei dažnai anesteziologinės komandos liečiamiems paviršiams. Anesteziologijos vežimėlius taip pat reikėtų dezinfekuoti tarp operacijų, pašalinus visus įrankius nuo viršutinio paviršiaus. Bakterijos, tokios kaip MRSA, plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai ir kt. kolonizuoja kompiuterių liečiamus ekranus, klaviatūras ir peles (5). Įrodyta, kad anestezijos kompiuterio pelė yra vienas labiausiai užterštų objektų operacinėje, ji užteršta labiau nei paciento lova ar operacinės durų rankenos (11). Taigi, liečiami ekranai, kompiuterio pelė turi būti dezinfekuoti prieš kiekvieną naują pacientą ir iš karto po akivaizdaus užteršimo skysčiais ar kt. medžiagomis (5). Palyginimui, remiantis Lietuvos higienos norma 47-1:2012 (12), sveikatos priežiūros įstaigos aplinkos (patalpų, daiktų, įrenginių) paviršiai turi būti švarūs, lengvai valomi bei dezinfekuojami, atsparūs naudojamoms priemonėms. Įrenginių paviršiai, kurie atliekant procedūras dažnai liečiami rankomis ar pirštinėmis (pvz., kompiuterio klaviatūra), turi būti valomi ir dezinfekuojami po kiekvienos procedūros arba, norint išvengti valymo ir dezinfekavimo po kiekvienos procedūros, galima juos dengti vienkartiniais neperšlampamais dangalais. Po kiekvieno paciento panaudotas dangas turi būti pakeistas. Taip pat dažnai rankomis liečiami aplinkos paviršiai turi būti valomi arba valomi ir dezinfekuojami keletą kartų per dieną. Price LS ir bendraautorių (5) rekomenduojama naudojamų vaistų guminius kamščius bei ampulių kaklelius prieš naudojimą nuvalyti 70% alkoholiniu antiseptiku. Netinkama rankų higiena bei kateterio dezinfekcija, kontaktas su nesteriliais operacinėje naudojamais įrankiais didina švirkštų užteršimą, taigi jeigu planuojamos kelios vaisto dozės tam pačiam pacientui, tarp dozių švirkštas (be adatos) turėtų visada būti visiškai uždengtas steriliu kamšteliu. Austin ir kt (13) atliko sisteminę literatūros apžvalgą ir apibendrino, kad operacinėje paruošti vaistų tirpalai reikšmingai dažniau yra kontaminuoti, taigi rekomenduojama juos sunaudoti kuo greičiau (5). Haas ir kiti (14) ištyrė 80 pakabintų Ringerio laktato tirpalų- atliekant tinkamą rankų higieną, po 8 val. bakterijų augimas nenustatytas nė viename mėginyje. Trūkta duomenų apie kabančių tirpalų užteršimą kitomis sąlygomis, naudojant kitus tirpalus, taigi literatūroje nėra nurodyto tikslaus laiko, kiek turėtų kabėti pakabintas infuzijos maišelis iki skyrimo pacientui. Siekiant pagerinti infekcijų kontrolę operacinėje, tirpalų kabėjimo laiką autoriai rekomenduoja kiek įmanoma sutrumpinti (5). Maksimalaus sterilumo priemonių (kaukė, kepurėlė, sterilus chalatas, sterilios pirštinės užmautos steriliomis sąlygomis) reikia laikytis įleidžiant CV kateterį bei aksiliarinę ir femoralinę arterines linijas. Periferinių arterijų kateteriai turėtų būti vedami dėvint kepurėlę, kaukę, sterilias pirštines bei naudojant nedidelius sterilius apklotus. Tikslų įgyvendinimas. Siekiant gerinti situaciją, infekcijų kontrolės darbuotojai turėtų reguliariai tikrinti operacines. Taip pat ligoninės ir skyrių vadovai raginami skatinti laikytis rankų higienos taisyklių, pritaikyti naujus metodus. Svarbu išsikelti aiškius tikslus bei metodus jiems įgyvendinti. Geresnių rezultatų pasiekti leidžia stebėjimas, mokymas bei atgalinio ryšio vertinimas. Analizuoti ir pateikti duomenis apie infekcijų kontrolę operacinės darbuotojams yra labai svarbu, taip pat tai gali tapti iššūkiu, nes reikalauja papildomo žmonių darbo ir laiko. Tyrimų duomenimis, operacinės darbuotojai nesilaiko infekcijų kontrolės rekomendacijų ne dėl abejingumo, o dėl įsitikinimų, žinių trūkumo, darbo aplinkos ar įpročių (15, 16). Operacinėje turėtų būti stebima darbuotojų rankų higienos atlikimo technika ir dažnis. Automatiniai, su garsiniu priminimu ar ant drabužių tvirtinami rankų antiseptiko dozatoriai yra efektyvi priemonė padidinanti rankų higienos dažnį už operacinės ribų, deja, apie efektyvumą operacinėje duomenų nepakanka (17). Išvados 1. Pateiktos rekomendacijos gali pagerinti pacientų sveikatos priežiūros kokybę ir saugumą, užtikrinti efektyvesnę infekcijų kontrolę operacinės anesteziologinėje zonoje. 2. Infekcijų prevencijai užtikrinti operacinėje rekomenduojama aktyviau atlikti rankų higieną, gerinti antiseptiko prieinamumą anesteziologinėje zonoje, naudoti priminimus skatinančias priemones, periodiškai tikrinti personalo rankų higienos įgūdžius, vykdyti mokymus siekiant įdiegti teisingus įpročius. 3. Siekiant maksimalaus aplinkos dezinfekcijos užtikrinimo anestezijos metu naudotinos vienkartinės priemonės (laringoskopų mentelės, antiseptiku impregnuoti intraveninių kateterių kamšteliai, liečiamų anestezijos prietaisų silikoninės dangos). Literatūra 1. Loftus RW, Koff MD, Burchman CC. et al. Transmission of pathogenic bacterial organisms in the anesthesia work area. Anesthesiology 2008;109:399 407. https://doi.org/10.1097/aln.0b013e318182c855 2. Loftus RW, Brown JR, Patel HM. et al. Transmission dynamics of gram-negative bacterial pathogens in the anesthesia work area. Anesth Analg 2015;120:819 826. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000626 3. Loftus RW, Koff MD, Birnbach DJ. The dynamics and implications of bacterial transmission events arising from he anesthesia work area. Anesth Analg 2015;120:853 860. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000505 4. Fukada T, Iwakiri H, Ozaki M. Anaesthetists' role in computer
74 keyboard contamination in an operating room. J Hosp Infect 2008;70:148 153. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2008.05.023 5. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, Bearman G, Camins BC, Dellinger EP, Geisz-Everson MA, Holzmann-Pazgal G, Murthy R, Pegues D, Prielipp RC, Rubin ZA,Schaffzin J, Yokoe D, Birnbach DJ. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol 2018 Dec 11:1-17. doi:10.1017/ice.2018.303. https://doi.org/10.1017/ice.2018.303 6. Biddle C, Shah J. Quantification of anesthesia providers' hand hygiene in a busy metropolitan operating room: what would Semmelweis think? Am J Infect Control 2012;40:756 759. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2011.10.008 7. Munoz-Price LS, Riley B, Banks S, Eber S, Arheart K, Lubarsky DA. et al. Frequency of interactions and hand disinfections among anesthesiologists while providing anesthesia care in the operating room: induction versus maintenance. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:1056 1059. https://doi.org/10.1086/677154 8. Guidance on personal protective equipment (PPE) to be used by healthcare workers during management of patients with confirmed Ebola or persons under investigation (PUIs) for Ebola who are clinically unstable or have bleeding, vomiting, or diarrhea in US hospitals, including procedures for donning and doffing PPE 2015. Centers for Disease Control and Prevention website. https://www.cdc.gov/vhf/ebola/health-care-us/ppe/ guidance.html. Published 2015. Accessed October 25, 2018. 9. Gao P, Horvatin M, Niezgoda G, Weible R, Shaffer R. Effect of multiple alcoholbased hand rub applications on the tensile properties of thirteen brands of medical exam nitrile and latex gloves. J Occup Environ Hyg 2016;13:905 914. https://doi.org/10.1080/15459624.2016.1191640 10. Howell V, Thoppil A, Young H, Sharma S, Blunt M, Young P. Chlorhexidine to maintain cleanliness of laryngoscope handles: an audit and laboratory study. Eur J Anaesthesiol 2013;30:216 221. https://doi.org/10.1097/eja.0b013e3283607827 11. Link T, Kleiner C, Mancuso MP, Dziadkowiec O, Halverson- Carpenter K. Determining high touch areas in the operating room with levels of contamination. Am J Infect Control 2016;44:1350 1355. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.03.013 12. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas : Dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2012 "Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai" patvirtinimo. 2012 m. spalio 19 d. Nr. V-946, Vilnius. 13. Austin PD, Hand KS, Elia M. Systematic review and metaanalysis of the risk of microbial contamination of parenteral doses prepared under aseptic techniques in clinical and pharmaceutical environments: an update. J Hosp Infect 2015;91:306 318. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.04.007 14. Haas RE, Beitz E, Reed A. et al. No bacterial growth found in spiked intravenous fluids over an 8-hour period. Am J Infect Control 2017;45:448 450. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.11.011 15. Weinger MB, Englund CE. Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the operating room environment. Anesthesiology 1990;73:995 1021. https://doi.org/10.1097/00000542-199011000-00030 16. Cabana MD, Rand CS, Powe NR. et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458 1465. https://doi.org/10.1001/jama.282.15.1458 17. Ford S, Birmingham E, King A, Lim J, Ansermino JM. At-aglance monitoring: covert observations of anesthesiologists in the operating room. Anesth Analg 2010;111:653 658. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181e627d4 ANESTHESIA WORK ZONE IN THE OPERATING ROOM INFECTION PREVENTION RECOMMENDATION M.Jaras, D.Divalė, A.Macas Key words: infection prevention, hand hygiene, anaesthesia work area, disinfection, operating room. Summary The American Society for Epidemiology of Health Care (SHEA) together with the American Society of Anesthesiologists (ASA), Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) and American Association of Nurse Anesthetists (AANA) have published infection prevention recommendation in the operating room (OR) anaesthesia work zone. It is important to improve hand hygiene (HH) to optimize control of the infection in the OR: minimum requirements for HH and localization of antiseptic dispensers were recommended. Also, gloves wearing technique during airway management was comment. Moreover, basic OR environmental disinfection requirements have been identified as laryngoscopes, anaesthesia machines, cart disinfection between cases, sterility during central vein catheterization and etc. Finally, to improve infection prevention practise it is recommended to identify clear plans for the future and give practitioners the opportunity to use the standards. Correspondence to: Jarmantas@gmail.com Gauta 2019-03-28
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 75-78 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.022 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 75 HETEROTOPINIS NĖŠTUMAS NEPLYŠUSIAME KIAUŠINTAKYJE: ATVEJO ANALIZĖ IR LITERATŪROS APŽVALGA Ugnė Žiemytė 1, Daiva Bartkevičienė 1,2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Akušerijos ir Ginekologijos klinika Raktažodžiai: heterotopinis nėštumas, ektopinis nėštumas, tubektomija, pagalbinis apvaisinimas mėgintuvėlyje. Santrauka Heterotopinis nėštumas yra būklė, kai tuo pačiu metu pasireiškia nėštumas gimdoje ir už gimdos ribų. Tai retas reiškinys, tačiau dėl taikomos pagalbinio apvaisinimo technologijos jo paplitimas padidėjo beveik 10 kartų. Heterotopinio nėštumo rizikos veiksniai: vyresnis nėščiosios amžius, rūkymas, dubens uždegiminė liga, kiaušidžių stimuliacija ar operacijos, intrauterinės spiralės naudojimas bei pagalbinis apvaisinimas. Net 50 proc. moterų, kurioms diagnozuotas heterotopinis nėštumas, neturi rizikos veiksnių. Heterotopinio nėštumo diagnostiniai kriterijai yra ūminis pilvo skausmas, echoskopiniai duomenys (skystis Duglaso ertmėje), sumažėjęs hemoglobino kiekis. Konservatyvus gydymas kalio chlorido (KCl) ar hiperosmosinio gliukozės tirpalo injekcija į heterotopinį gestacinį maišelį. Esant neveiksmingam konservatyviam gydymui arba esant ūmiai būklei taikoma skubi laparoskopija arba laparotomija, atliekant tubotomiją arba tubektomiją. Įvadas Heterotopinis nėštumas yra būklė, kai tuo pačiu metu pasireiškia nėštumas gimdoje ir už gimdos ribų. Tai retas reiškinys, kuris būna maždaug 1 iš 30 000 natūralių nėštumų, tačiau dėl plačiai taikomos pagalbinio apvaisinimo technologijos jo paplitimas padidėjo beveik 10 kartų [1,2]. Remiantis tyrimais nustatyta, jog 1 iš 100 moterų po dirbtinio apvaisinimo susiduria su heterotopiniu nėštumu. Heterotopinis nėštumas gali atsirasti tokiose vietose, kaip kiaušintakis, kiaušidė, pilvo ertmė, taip pat buvusio cezario pjūvio rando vietoje. Esant šiai būklei kaip komplikacija gali kilti gyvybei pavojingas kraujavimas, kurio rezultatas yra didelis nėščiųjų sergamumas bei mirtingumas [3-5]. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Darbo tikslas: pateikti Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose nustatyto heterotopinio nėštumo neplyšusiame kiaušintakyje klinikinį atvejį, gydymo eigą, rezultatus bei apžvelgti naujausią mokslinę literatūrą. Literatūros apžvalgos analizei naudota PubMed paieškos sistema. Klinikinis atvejis 35 metų nėščioji kreipėsi į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos-ginekologijos priėmimo skyrių dėl pilvo skausmo, bendro silpnumo bei negausių išskyrų iš makšties. Skausmas prasidėjo ryte ir dinamikoje vis stiprėjo. Iš anamnezės žinoma, jog moteris buvo po pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje procedūros. Šis nėštumas I- 13 savaičių ir 3 dienų. Būklė atvykus: bendra būklė patenkinama. Temperatūra normali, arterinis kraujo spaudimas 105/65 mmhg, širdies veikla aiški, ritmiška, plaučiuose vezikulinis alsavimas, pilvas čiuopiant jautrus. Atvykus atlikta apžiūra per makštį: makštyje negausios išskyros, gimdos kaklelis suformuotas uždaras, gimda padidėjusi iki 20 nėštumo savaitės dydžio. Taip pat ligonei atliktas echoskopinis tyrimas makštiniu davikliu: stebimi du vaisiai - dichorioniniai diamnioniniai dvyniai gimdoje, stebimas abiejų vaisių širdies plakimas bei judesiai, vaisių vandenų kiekis normalus. Gimdos kaklelis 5,7 cm ilgio. Mažajame dubenyje už gimdos stebimas ektopinis nėštumas, vaisius su širdies veikla. Pilvo ertmėje laisvas mišrios echostruktūros skystis. Pacientei atlikti laboratoriniai kraujo tyrimai prieš, po operacijos bei prieš išrašant į namus (1 lentelė). Biocheminiame kraujo tyrime tirtas C reaktyvusis baltymas (CRB) - 5,22 mg/l. Nustatyta kraujo grupė A, RHD teigiamas. Prieš operaciją atlikti krešėjimo tyrimai (2 lentelė). Atliktas bendras šlapimo tyrimas- be patologinių pakitimų. Ligonė skubos tvarka operuota bendrinėje nejautroje. Atlikta laparoskopija, kairė tubektomija, pilvo ertmės drenažas. Skirta priešoperacinė antibiotikų profilaktika Sol. Adresas susirašinėti: Ugnė Žiemytė, el. p. ugneziemyte@gmail.com
76 Cefazolini 1,0 mg į/v. Operacijos metu rasta 1400 ml kraujo su krešuliais, gimda padidėjusi iki 20 nėštumo savaitės dydžio. Kairys kiaušintakis padidėjęs, cianotiškas, išsipūtęs (jame nėštumas), neplyšęs. Kairė ir dešinė kiaušidės, dešinysis kiaušintakis be patologinių pokyčių. Operacijos metu pašalintas kairysis kiaušintakis. Pilvo ertmė drenuota, po operacijos skirta nuskausminamieji, infuzinė skysčių terapija. Valstybiniame patologijos centre atliktas histologinis pašalintų audinių tyrimas. Galutinė patologijos histologinio tyrimo išvada - negimdinis nėštumas kiaušintakyje, vaisiaus audiniai. Pooperacinė eiga sklandi, pjūviai gijo pirminiu būdu. Pacientė patenkinamos būklės išrašyta į namus. Pacientė gydyta VUL SK Nėštumo patologijos centre 30 nėštumo savaitę, gresiant priešlaikiniam gimdymui, skirtas vaisių plaučių brandinimas deksametazonu. 33 nėštumo savaitę pacientė atvyko į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Akušerijos-ginekologijos priėmimo skyrių. Skundžiasi nereguliariais gimdos susitraukimais. Dėl netaisyklingos pirmojo dvynio padėties skubiai atlikta cezario pjūvio operacija. Gimė pirmasis dvynys vyriškos lyties, 2060 g svorio, 46 cm ūgio, pagal Apgar įvertintas 8/9 ir antrasis dvynys moteriškosios lyties, 1640 g svorio, 42 cm ūgio, pagal Apgar įvertintas 8/8. Pooperacinė eiga sklandi. Literatūros apžvalga ir aptarimas Heterotopinis nėštumas verčiant iš graikų kalbos hetero reiškia kitas, o topos reiškia vieta. Tai yra daugiavaisis nėštumas, kai bent vienas embrionas yra gimdoje, o kitas už gimdos ribų [6]. Heterotopinio nėštumo rizikos veiksniai yra tokie patys kaip negimdinio nėštumo: vyresnis nėščiosios amžius, rūkymas, dubens uždegiminė liga, kiaušidžių stimuliacija ar operacijos, intrauterinės spiralės naudojimas 1 lentelė. Bendras kraujo tyrimas. Leu (10x9/l) Ery (10x12/l) Hb (g/l) Tro (10x9/l) Normos 5,7-13,6 3,42-4,55 116-139 174-391 Prieš operaciją 17,1 3,5 101 193 Po operacijos 6,27 2,12 62 124 Prieš išrašant į 4,8 3,45 95 135 namus 2 lentelė. Krešėjimo tyrimas. bei pagalbinis apvaisinimas. Tačiau net 50 proc. moterų, kurioms diagnozuotas ektopinis nėštumas, neturi rizikos veiksnių [7]. Heterotopinis nėštumas po pagalbinio apvaisinimo yra susijęs su didesniu embrionų skaičiaus įsodinimu, kas padidina riziką atsirasti nėštumui ir gimdoje, ir už gimdos ribų vienu metu. Daroma prielaida, kad dalis embrionų, įsodintų į gimdos ertmę, retrogradiškai migruoja į kiaušintakį. Peristaltiniai kiaušintakių judesiai embrionus grąžina atgal į gimdą, tačiau esant kiaušintakių blokavimui ar padidėjusiai kiaušintakių sienėlės priekibai kartais toks grąžinimas tampa neįmanomas ir embrionas implantuojasi kiaušintakyje [10]. Heterotopinio nėštumo diagnozė sudėtinga, nes stebint nėštumą gimdoje gydytojai neatkreipia dėmesio į paraleliai esančio nėštumo simptomus ir požymius. Šiuo atveju įprasti tyrimai, kaip žmogaus chorioninio gonadotropino nustatymas, yra neinformatyvūs [6]. Literatūroje minima, jog heterotopinio nėštumo variantas, kai du vaisiai esti gimdoje, o vienas yra ektopinis yra labai retas. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo metu buvo nagrinėjamas toks heterotopinio nėštumo variantas iš 14 klinikinių atvejų. Net 40 proc. jų buvo po pagalbinio apvaisinimo metodo taikymo. Tik 57 proc. atvejų buvo tiksli arba įtariama heterotopinio nėštumo diagnozė, o kiti diagnozuoti atsitiktinai. Todėl svarbu pirmojo nėštumo trimestro ultragarsinio patikrinimo metu įvertinti ne tik gimdą ir nėštumą joje, tačiau ir abiejų pusių kiaušintakius bei gimdos kaklelį. O ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas moterims po pagalbinio apvaisinimo, turi būti atsižvelgta, kiek embrionų buvo įsodinta pagalbinio apvaisinimo metu ir kiek jų stebima vėliau gimdos ertmėje. Heterotopinį nėštumą nėra lengva diagnozuoti atvejais po pagalbinio apvaisinimo, kai kiaušidės padidėjusios dėl hiperstimuliacijos [8,10]. Esant ektopiniam nėštumui kiaušintakiuose, o embrionui be širdies veiklos, trofoblastinė invazija gali sukelti kiaušintakio plyšimą, įskaitant ir asimptomines moteris, kurioms nustatoma maža koncentracija beta žmogaus chorioninio gonadotropino [8]. Svarbiausia diagnostikos priemonė yra didelės raiškos ultragarsinis tyrimas makštiniu davikliu. Didelės rizikos pacientėms po dirbinio apvaisinimo procedūros mokslininkai Guirgis ir Craft rekomendavo tokį ultragarsinį tyrimą kaip rutininį praėjus 4-6 savaitėms po embrionų implantacijos. Mūsų aprašytame atvejyje rutininio ultragarsinio tyrimo metu embrionas kiaušintakyje nebuvo stebimas. Moterims, atvykusioms su ūminiu skausmu bei kraujavimu, nėštumo lokalizaciją būna sunku vizualizuoti ultragarsu. Tačiau identifikuoti kiaušintakinį heterotopinį nėštumą gali padėti vadinamas Bagel arba kitaip Tubal požymis, kuomet matomas hiperechogeninis žiedas su apskrita doplerio tėkme. Taip pat gali būti matomas gestacinis maišelis su širdies veikla arba be jos. Jei įtarimų kelianti masė juda atskirai nuo kiauši- ADTL (s) SPA (%) SPA (INR) Fibrinogenas (g/l) D-dimerai (mg/l) Normos 23,1-30,1 70-130 0,8-1,2 1,8-3,5 0-0,3 Prieš operaciją 26,7 159 0,85 3,53 1,4
77 dės, tai vadinama Blob požymiu ir toks radinys padidina prognostinę heterotopinio nėštumo diagnozės vertę iki 90 proc. [7]. Jei pacientė turi rizikos veiksnių, skundžiasi pilvo skausmu, echoskopiškai stebimas skystis Duglaso ertmėje bei laboratoriškai yra nustatytas sumažėjęs hemoglobino kiekis, tuomet galime patvirtinti ektopinio nėštumo diagnozę [11]. Mūsų nagrinėjamame atvejyje nors hemoglobinas buvo santykinai normos ribose, tačiau pacientė skundėsi pilvo skausmu, echoskopiškai buvo stebimas mišrios echostruktūros skystis pilvo ertmėje bei heterotopinis nėštumas kairiame kiaušintakyje su širdies veikla. Nustačius heterotopinį nėštumą gali būti taikomas konservatyvus gydymas kalio chlorido (KCl) ar hiperosmosinio gliukozės tirpalo injekcija į heterotopinį gestacinį maišelį. Procedūra atliekama laparoskopiškai arba per makštį lokaliai injekuojant pasirinktą tirpalą. Tačiau Goldstein bei kitų atlikto tyrimo metu paaiškėjo, kad 55 proc. moterų su heterotopiniu nėštumu kiaušintakyje gydymas KCl injekcijomis buvo nesėkmingas ir vėliau joms buvo atliktos salpingektomijos. Taip pat negimdinio nėštumo atveju gali būti vartojamas ir metotreksatas ar etopozidas, tačiau šie vaistai turi neigiamą teratogeninį poveikį nėštumui, esančiam gimdoje ir nepatartina šio būdo naudoti esant sveikiems embrionams ar vaisiams gimdoje [7,8,10]. Bet kokiu atveju tokią būklę reikia gydyti. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo, kurio metu buvo nagrinėti 14 klinikinių atvejų, 85 proc. buvo taikyta tubektomija ir 15 proc. tubotomija. Ir nepriklausomai nuo chirurginio būdo pasirinkimo operuoti laparoskopiniu ar laparotominiu būdu, esant heterotopiniam nėštumui kiaušintakyje patartina atlikti tubektomiją. Laparoskopinis gydymas dažniau taikomas ankstyviems nėštumams ar esant neplyšusiam kiaušintakiui, o laparotomija turėtų būti taikoma esant plyšusiam kiaušintakiui ar sunkiems klinikiams atvejams. Vis dėlto laparoskopija vis dažniau taikoma visais atvejais ir literatūroje nėra aprašoma komplikacijų padažnėjimo. Aprašytame klinikiniame atvejyje konservatyvus gydymo būdas nebuvo tinkamas, nes buvo iškilęs pavojus pacientei bei vaisiams gimdoje. Buvo naudotas laparoskopinis gydymo būdas, gimda buvo padidėjusi iki 20 nėštumo savaitės dydžio ir kiaušintakis nebuvo plyšęs, nors literatūroje aprašomais atvejais tokio amžiaus nustatyti kiaušintakyje esantys nėštumai dažniausiai būna plyšę, tačiau nėra aišku, kokie veiksniai ir savybės tai lemia [7,8,10,11]. Svarbu operacijos metu nemanipuliuoti gimda, kad nebūtų sukeltas jos dirglumas ir pooperaciniai gimdos susitraukimai, kas lemtų priešlaikinį gimdymą. Be to, svarbu nesutrikdyti kraujotakos kiaušidėse, kad nebūtų pažeistas geltonkūnis [8,12]. Literatūroje siūloma, jeigu operuojant iki 12 nėštumo savaitės, yra tikimybė, kad pažeistas geltonkūnis, papildomai skirti progesterono [7]. Išvados Atsižvelgiant į atliktus klinikinius tyrimus reikia atkreipti dėmesį į moteris, turinčias heterotopinio nėštumo rizikos veiksnius. Ankstyva diagnostika yra svarbi tiek moters sveikatai, tiek gimdoje susiformavusių vaisių gyvybei. Nors bendras mirtingumas esant heterotopiniam nėštumui laikui bėgant sumažėjo, tačiau vis tiek sudaro 6 proc. visų nėščiųjų mirčių [7]. Lietuvoje pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje būdu leidžiama implantuoti į moters gimdą daugiausia 3 embrionus. Po pagalbinio apvaisinimo procedūros reikia atidžiai atlikti ultragarsinį tyrimą makštiniu davikliu ir įvertinti visų embrionų skaičių gimdos ertmėje. Jeigu gimdos ertmėje stebima mažesnis kiekis embrionų nei buvo implantuota, būtina apžiūrėti gimdos priedus abipus bei gimdos kaklelį. Ankstyva heterotopinio nėštumo diagnostika mažina motinos bei vaisiaus sergamumą ir mirtingumą. Skubiai atlikta chirurginė intervencija yra pagrindinis gydymo būdas, padedantis sėkmingai pašalinti heterotopinį nėštumą, kas leidžia išsaugoti gimdos ertmėje esančių vaisių gyvybes. Literatūra 1. Devoe R, Pratt J. Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1948; 56:1119 26. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(48)90357-3 2. Tal J, Haddad S, Gordon N. et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproduction technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996;66:1 12. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)58378-2 3. Lu D, Tang JJ, Zakashansky K, Berkowitz RS, Kalir T, Liu Y. Heterotopic pregnancy including intrauterine normal gestation and tubal complete hydatidiform mole: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol 2017; 36(5):428-432. https://doi.org/10.1097/pgp.0000000000000347 4. Habana A, Dokras A, Giraldo JL. et al. Cornual heterotopic pregnancy: contemporary management options. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1264 1270. https://doi.org/10.1067/mob.2000.103620 5. Chin HY, Chen FP, Wang CJ. et al. Heterotopic pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86: 411 416. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2004.05.011 6. Talbot K, Simpson R, Price N, Jackson SR. Heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol 2011;31(1):7-12. doi: 10.3109/01443615.2010.522749. https://doi.org/10.3109/01443615.2010.522749 7. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract 2015;1:15. doi: 10.1186/s40738-015- 0008-z. https://doi.org/10.1186/s40738-015-0008-z 8. Bugatto F, Quintero-Prado R, Kirk-Grohar J, Melero-Jiménez
78 V, Hervías-Vivancos B, Bartha JL. Heterotopic triplets: tubal ectopic and twin intrauterine pregnancy. A review of obstetric outcomes with a case report. Arch Gynecol Obstet 2010;282(6):601-6. doi: 10.1007/s00404-010-1577-z. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1577-z 9. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2006;61(7):463 470. https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000224614.51356.b7 10. Tomić V, Tomić J, Kuna K, Zigmundovac-Klaić D. Heterotopic triplet pregnancy complicated with ovarian hyperstimulation syndrome following in vitro fertilization. Acta Clin Croat 2011; 50(4):595-8. 11. Pan HS, Chuang J, Chiu SF, Hsieh BC, Lin YH, Tsai YL. et al. Heterotopic triplet pregnancy: report of a case with bilateral tubal pregnancy and an intrauterine pregnancy. Hum Reprod 2002;17(5):1363-6 https://doi.org/10.1093/humrep/17.5.1363 12. Bataille P, Reynard A, Ducarme G. Spontaneous heterotopic triplets - A review of literature. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017;46(8):657-659. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2017.05.008 Summary Heterotopic pregnancy is defined as the coexistence of intrauterine pregnancy and ectopic pregnancy. This is a rare condition, but due to applied assisted reproductive technology, it has increased by almost 10 times. Heterotopic Pregnancy Risk Factors: age, smoking, pelvic inflammatory disease, ovarian stimulation or surgery, intrauterine device use and assisted fertilization. Even 50 percent women who are diagnosed with heterotopic pregnancy have no risk factors. The criteria for diagnosis of heterotopic pregnancy are acute abdominal pain, echoscopic data (fluid in the Douglas cavity), low serum hemoglobin. Conservative treatment by injection of potassium chloride (KCl) or hyperosmosis glucose solution into a heterotopic gestational bag. In the case of ineffective conservative treatment or acute condition, urgent laparoscopy or laparotomy is used for tubotomy or tubectomy. Correspondence to: ugneziemyte@gmail.com Gauta 2019-04-02 HETEROTOPIC PREGNANCY IN NON- PERFORATED TUBE: CLINICAL CASE AND REVIEW U.Žiemytė, D.Bartkevičienė Key words: heterotopic pregnancy, ectopic pregnancy, tubectomy, in vitro fertilization.
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 79-83 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.023 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 79 JAUNŲ ŽMONIŲ GYVENIMO KOKYBĖS IR RIEBIOS VEIDO ODOS SĄSAJOS Gražina Šniepienė, Justina Gudaitytė, Simona Urbonienė Klaipėdos valstybinės kolegijos Sveikatos mokslų fakultetas Raktažodžiai: riebi oda, gyvenimo kokybė, sebumas. Santrauka Tyrimo objektas. Riebios veido odos poveikis gyvenimo kokybei. Tyrimo tikslas. Išanalizuoti jaunų žmonių gyvenimo kokybę ir riebios veido odos sąsajas. Tyrimo medžiaga ir metodai. Atliekant tyrimą taikytas originalus klausimynas, grįstas mokslo informacijos šaltiniais. Apklausti 396 18-35 metų amžiaus respondentai, iš kurių 128 turintys riebią veido odą. Duomenys analizuoti naudojant IMB SPSS Statistics (version 19) programinės įrangos duomenų paketą. Analizuotiems duomenims buvo naudojami: Šapiro Vilko (Shapiro-Wilk), Kolmogorovo-Smirnovo (Kolmagorov-Smirnov) ir Kruskalio Voliso (Kruskal-Wallis) neparametriniai kriterijai, duomenys buvo koduojami, skaičiuojami vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, mediana, dažniai, procentai, statistinis reikšmingumas. Tyrimo rezultatai. Atlikus tyrimą nustatyta, kad riebią veido odą turintys jauni žmonės patiria socialinę ir emocinę atskirtį. Jie labiau vengia bendrauti su kitais žmonėmis, vengia viešų susibūrimų, dėl savo odos yra linkę būti namuose, jaučia stresą ir kitus nemalonius jausmus. Analizuojant surinktus duomenis pagal amžiaus grupes nustatyta, kad 18-23 metų amžiaus respondentai labiau jaučia riebios veido odos įtaką socialinei bei emocinei būsenai. Išvados. Atlikus tyrimą paaiškėjo, kad riebi veido oda sukelia psichologinį diskomfortą ir turi įtakos jaunų žmonių gyvenimo kokybei. Nustatyta, kad riebi veido oda blogina ją turinčių žmonių socialinę ir emocinę būseną. Įvadas Riebi oda paprastai apibūdinama kaip veido odos tipas, kuriam būdingos išsiplėtusios poros, riebumas ir blizgumas dėl per didelės odos riebalų sekrecijos. Šis odos tipas sukelia ne tik estetinį diskomfortą, tačiau gali būti ir tokių veido odos Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu problemų, kaip aknė bei seborėjinis dermatitas, priežastimi [5,11]. Nors riebi veido oda laikoma santykinai normalia odos būkle, ji gali lemti žmogaus neigiamą savęs suvokimą, žemą savivertę, depresiją bei sielvartą, kurie gali turėti įtakos gyvenimo kokybei [3]. Vertinant jau atliktus tyrimus nustatyta, kad aknė bėrimai yra paplitęs uždegiminis riebios odos susirgimas, kuris būdingas net 90 proc. paauglių, iš kurių pusei bėrimai arba liekamieji reiškiniai (randai, pigmentacija) tęsiasi ir suaugusiems (1 iš 3 tai pasireiškia ir sulaukus 40 metų amžiaus), o tai turi įtakos jų gyvenimo kokybei [4,8]. Vertinant žmonių gyvenimo kokybę ir jos sąsajas su odos problemomis ypač dažnai naudojami tokie klausimynai kaip: DLQI (Dermatology Life quality Index), OSSIQ (Oily skin self image questionnary). Klausimynais nustatoma, kaip veido odos būklė per pastarąjį laikotarpį veikė apklaustųjų gyvenimo kokybę [7,13]. 2017 metais atliktame tyrime įrodyta, kad žmonės, turintys problemišką odą, turi socialinių, psichologinių ir emocinių sutrikimų, panašių į tuos, kurie serga sunkiomis ligomis [1,10,16]. Tiegiama, kad žmonės, turintys tokią odą, jaučiasi negražūs, jaučia diskomfortą bei yra susierzinę dėl tokios odos būklės [1,14]. Tyrimo tikslas: išanalizuoti jaunų žmonių gyvenimo kokybės ir riebios veido odos sąsajas. Darbo objektas ir metodika Tyrimo imtis ir atranka. Tyrimo imtis apskaičiuota remiantis Lietuvos statistikos departamento duomenimis, atrenkant 20-35 m. amžiaus Klaipėdos mieto gyventojus. Tyrimui buvo pateikta anoniminė anketa internetu, socialiniuose tinkluose. Buvo taikoma kriterinė respondentų atranka. Anketinę apklausą iš viso užpildė 396 18-35 metų amžiaus respondentai, tačiau tyrimui buvo atrinkti 128 respondentai pagal kriterijus: turi riebią veido odą, gyvena Klaipėdos mieste. Analizuojant literatūrą nustatyta, kad riebalinių liaukų dydis ir aktyvumas yra didžiausias 18 35 metų žmonėms. O Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis, žmogus laikomas jaunu iki 44 metų. Todėl tyrimui buvo Adresas susirašinėti: Gražina Šniepienė, el. p. g.sniepiene@kvk.lt
80 ieškoma jauno amžiaus (18 35 metų) respondentų, kurie vėliau suskirstyti į tris amžiaus grupes: 18 23 metų, 24 29 ir 30 35 metų. Duomenų rinkimo metodai. Tyrimo duomenims surinti buvo vykdyta apklausa internete, taikant uždaro tipo klausimyną. Klausimynas pasirinktas, kad būtų įvertintas respondentų odos tipas ir išsiaiškinta, kokią įtaką riebi veido oda turi jaunų žmonių gyvenimo kokybei. Klausimyną sudaro 25 uždaro tipo klausimai. Duomenų analizės metodai. Tyrimo duomenims apdoroti buvo naudojamas IMB SPSS Statistics (version 19) programinės įrangos duomenų paketas. Duomenys buvo koduojami, standartizuojamos reikšmės, skaičiuojami vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, mediana, dažniai, procentai, statistinis reikšmingumas. Pirmiausia buvo patikrinta, ar duomenys yra pasiskirstę pagal normalų skirstinį. Sprendžiant apie duomenų normalumą buvo naudojamas Šapiro Vilko kriterijus. Remiantis Šapiro Vilko kriterijų p reikšmėmis nustačius, kad duomenys nėra pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, buvo naudojami neparametriniai kriterijai. Esant vienai respondentų grupei naudotas Kolmogorovo Smirnovo neparametrinis kriterijus, o esant daugiau nei dviem respondentų grupėms, skirtumams tarp jų vertinti buvo naudojamas neparametrinis ranginis Kruskalio Voliso kriterijus nepriklausomoms imtims. Rezultatai Vertinant jaunų žmonių, turinčių riebią odą, socialinę būseną naudotas Kolmogorovo Smirnovo neparametrinis kriterijus (1 lentelė). Atlikus tyrimą nustatyta, kad visi respondentai patikimai įvertino visus socialinės būsenos elementus (p<0,001). Iš pateiktų duomenų 1 lentelė. Socialinės būsenos vertinimas ir riebios veido odos sąsajos. Pastaba: N absoliutus skaičius (respondentų skaičius); SD standartinis nuokrypis; p - reikšmingumo lygmuo Socialinė būsena N Vidurkis ± SD p Dėl savo odos vengiu bendrauti su žmonėmis 128 2,09±1,08 <0,001 Dėl savo odos vengiu viešų susibūrimų 128 2,12±1,23 <0,001 Dėl savo odos esu linkęs(-usi) būti namuose 128 1,93±1,18 <0,001 Esu įsitikinęs(-usi), kad mano oda trukdo man 128 1,73±1,21 <0,001 susirasti partnerį Aš stengiuosi išvengti žmonių žvilgsnių į 128 2,69±1,42 <0,001 mano odą Dėl savo odos atsisakau sporto 128 1,25±1,02 <0,001 2 lentelė. Emocinės būsenos ir riebios veido odos sąsajos. Pastaba: N absoliutus skaičius (respondentų skaičius); SD standartinis nuokrypis; p - reikšmingumo lygmuo Emocinė būsena N Vidurkis ± SD p Dėl savo odos vengiu žiūrėti į veidrodį 128 1,72±1,14 <0,001 Nuolat kritikuoju save dėl odos 128 2,73±1,41 <0,001 Naudoju dekoratyvinę kosmetiką tik tam, 128 3,52±1,26 <0,001 kad užmaskuočiau savo odos būklę Man nemalonu žiūrėti į savo odą 128 2,95±1,31 <0,001 Man nemalonu liesti savo odą 128 2,44±1,32 <0,001 Aš susirūpinęs(-usi) dėl savo odos būklės 128 3,85±1,12 <0,001 Mane kankina įkyrios mintys apie mano odą 128 2,73±1,53 <0,001 Mano oda man kelia stresą 128 2,57±1,37 <0,001 matoma, kad apklaustieji labiausiai vengia žmonių žvilgsnių į savo odą ( χ =2,69±1,42), taip pat jie vengia bendrauti su kitais žmonėmis ( χ =2,09±1,08). Mažiausią įtaką respondentų odos būklė turi sportui ( χ =1,25±1,02). Analizuojant apklaustųjų emocinę būseną naudotas Kolmogorovo Smirnovo neparametrinis kriterijus (2 lentelė). Išanalizavus gautus duomenis nustatyta, kad respondentai statistiškai patikimai įvertino visus emocinės būsenos elementus (p<0,001). Iš pateiktų duomenų matoma, kad tiriamieji labiausiai jaučia susirūpinimą dėl savo odos būklės ( χ =3,85±1,12), todėl daugelis iš jų naudoja dekoratyvinę kosmetiką tam, kad užmaskuotų savo odos būklę ( χ = 3,52±1,26). Mažiausiai respondentams įtakos turi nemalonumas liesti savo odą ( χ =2,44±1,32), žiūrėjimas į veidrodį ( χ = 1,72±1,14). Vertinant, kokius išgyvenimus dėl savo odos per pastarąją savaitę patyrė respondentai su riebia oda, naudotas Kolmogorovo Smirnovo neparametrinis kriterijus (3 lentelė). Išanalizavus duomenis nustatyta, kad respondentai, turintys riebią veido odą, statistiškai patikimai įvertino visus patirtus išgyvenimus per pastarąją savaitę dėl savo odos (p<0,001). Iš pateiktų duomenų matoma, kad labiausiai jie jautėsi liūdni ( χ =1,96±0,52), pikti ( χ =1,87±0,50), uždari ( χ =1,82±0,50), nepasitikintys savimi ( χ =1,80±0,62). Mažiausiai respondentų jautėsi nepatraukūs ( χ =1,45±0,52). Siekiant įvertinti jaunų žmonių, turinčių riebią veido odą, gyvenimo kokybę įvertintas respondentų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes. Naudojant Kruskalio Voliso neparametrinį kriterijų įvertinta tiriamųjų socialinė būsena pagal amžiaus grupes (4 lentelė). Statistiškai patikimo skirtumo tarp tiriamųjų amžiaus ir socialinės būsenos nenustatyta (p>0,05), tai rodo, kad respondentų amžius neturėjo įtakos jų socialinei būsenai. Iš pateiktos lentelės duomenų matoma, kad visi socialinės būsenos elementai įvertinti didžiausiais balais 18 23 metų amžiaus jaunų žmonių grupėje. To-
dėl, galima teigti, kad riebi veido oda turi didesnę įtaką jaunesnio amžiaus respondentų, iki 23 metų, socialiniai būsenai, lyginant su vyresnio amžiaus tiriamųjų grupėmis. Siekant nustatyti, ar yra statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų amžiaus ir emocinės būsenos naudotas Kruskalio Voliso neparametrinis kriterijus (5 lentelė). Iš gautų rezultatų matoma, kad yra statistiškai reikšmingų skirtumų tarp respondentų amžiaus grupės ir emocinės būsenos (p<0,05). Analizuojant duomenis nustatyta, kad 18 23 metų amžiaus respondentai, turintys riebią veido odą, statistiškai patikimai labiau vengė žiūrėti į veidrodį dėl savo odos (p=0,035) bei buvo kankinami įkyrių minčių apie savo odą (p=0,019) lyginant su 24 29 metų ir 30 35 metų tiriamaisiais. Apibendrinimas Šiuo tyrimu siekta nustatyti 18 35 metų turinčių riebią veido odą žmonių gyvenimo kokybę. Išanalizavus gautus duomenis paaiškėjo, kad riebi veido oda sukelia estetinį diskomfortą ir turi įtakos gyvenimo kokybei. Respondentų socialinę būseną apibūdina tai, kad dėl riebios veido odos 54,7 proc. apklaustųjų vienais ar kitais atvejais vengia bendrauti su žmonėmis, 50 proc. - vengia viešų susibūrimų, 46,9 proc. yra linkę būti namuose. Magin ir kt. atliko tyrimą, kuriuo nustatė, kad egzistuoja tiesioginis ryšys tarp išvaizdos ir savigarbos, žmonės, kurie jaučiasi nepatrauklūs, vengia socialinio kontakto su kitais žmonėmis [15]. Taip pat 37,5 proc. apklaustųjų šiame tyrime yra įsitikinę, kad jų oda trukdo susirasti partnerį. 2016 metais atliktas tyrimas, kuriuo nustatyta, kad iš 100 tyrime dalyvavusių pacientų, 75 proc. iš jų patiria problemų dėl artimųjų ir partnerių, dėl šios problemos jautė atskirtį, o dauguma moterų net manė, kad tai trukdo joms ištekėti [10]. 50 proc. apklaustųjų stengiasi išvengti žmonių žvilgsnių į jų odą bei 17,2 proc. respondentų dažnai dėl savo odos išvaizdos atsisako sporto. Viename iš ankščiau atliktų tyrimų tarp 11 19 m. respondentų statistiškai reikšmingų skirtumų tarp sporto ir išvaizdos nenustatyta [17]. Tačiau kitame tyrime 68 proc. apklaustųjų pripažino, kad riebios odos problemos tiesiogiai veikia jų socialinę veiklą, jie teigė, jog jaučia, kad žmonės žiūri į jų veido odą ir jiems tai sukelia nemalonius 81 3 lentelė. Respondentų išgyvenimų patirtų dėl odos per pastarąją savaitę duomenys. Pastaba: N absoliutus skaičius (respondentų skaičius); SD standartinis nuokrypis; p - reikšmingumo lygmuo Išgyvenimai per pastarąją savaitę dėl savo odos N Vidurkis ± SD p Nepasitikėjmą savimi 128 1,80±0,62 <0,001 Jaučiausi uždaras(-a) 128 1,82±0,50 <0,001 Jaučiausi blogai 128 1,61±0,51 <0,001 Jaučiausi nepatrauklus(-i) 128 1,45±0,52 <0,001 Jaučiausi suvaržytas(-a) 128 1,75±0,52 <0,001 Jaučiausi liūdnas(-a) 128 1,96±0,52 <0,001 Jaučiausi nervingas(-a) 128 1,77±0,59 <0,001 Jaučiausi piktas(-a) 128 1,87±0,50 <0,001 Jaučiausi drovus(-i) 128 1,67±0,61 <0,001 4 lentelė. Socialinės būsenos ir riebios veido odos sąsajos pagal amžiaus grupes. Pastaba: N absoliutus skaičius (respondentų skaičius); df laisvės laipsnis; p - reikšmingumo lygmuo Socialinė būsena Dėl savo odos vengiu bendrauti su žmonėmis Dėl savo odos vengiu viešų susibūrimų Dėl savo odos esu linkęs(-usi) būti namuose Esu įsitikinęs (-usi), kad mano oda trukdo man susirasti partnerį Aš stengiuosi išvengti žmonių žvilgsnių į mano odą Dėl savo odos atsisakau sporto Amžiaus grupė N Vidurkio rangas 18-23 m. 92 75,16 24-29 m. 16 63,64 30-35 m. 20 55,78 18-23 m. 92 67,24 24-29 m. 16 56,64 30-35 m. 20 48,96 18-23 m. 92 67,82 24-29 m. 16 60,25 30-35 m. 20 54,76 18-23 m. 92 66,46 24-29 m. 16 65,90 30-35 m. 20 55,50 18-23 m. 92 69,46 24-29 m. 16 52,00 30-35 m. 20 55,62 18-23 m. 92 64,04 24-29 m. 16 54,12 30-35 m. 20 61,26 Chi kvadratas pojūčius [10]. Respondentų emocinę būseną atspindi tai, kad 39,1 proc. vengia žiūrėti į veidrodį, 43,7 proc. nuolat kritikuoja save dėl odos, o 51,6 proc. naudoja dekoratyvinę kosmetiką tik tam, kad užmaskuotų savo odos būklę. 2017 m. buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo analizuojama į aknę linkusios odos turinčių žmonių gyvenimo kokybė. Tyrime df p 0,097 2 0,807 0,487 2 0,784 0,653 2 0,732 0,612 2 0,715 2,883 2 0,241 2,869 2 0,232
82 5 lentelė. Emocinės būsenos ir riebios odos sąsajos pagal amžiaus grupes. Pastaba: N absoliutus skaičius (respondentų skaičius); df laisvės laipsnis; p - reikšmingumo lygmuo Emocinė būsena Dėl savo odos vengiu žiūrėti į veidrodį Nuolat kritikuoju save dėl odos Naudoju dekoratyvinę kosmetiką tik tam, kad užmaskuočiau savo odos būklę Man nemalonu žiūrėti į savo odą Man nemalonu liesti savo odą Aš susirūpinęs(-usi) dėl savo odos būklės Mane kankina įkyrios mintys apie mano odą Mano oda man kelia stresą Amžiaus grupė N Vidurkio rangas 18-23 m. 92 72,24 24-29 m. 16 46,50 30-35 m. 20 52,26 18-23 m. 92 68,04 24-29 m. 16 66,12 30-35 m. 20 26,02 18-23 m. 92 68,64 24-29 m. 16 46,30 30-35 m. 20 67,52 18-23 m. 92 69,72 24-29 m. 16 51,13 30-35 m. 20 54,29 18-23 m. 92 68,92 24-29 m. 16 57,61 30-35 m. 20 51,74 18-23 m. 92 70,11 24-29 m. 16 53,12 30-35 m. 20 50,74 18-23 m. 92 72,27 24-29 m. 16 50,51 30-35 m. 20 49,62 18-23 m. 92 70,39 24-29 m. 16 61,15 30-35 m. 20 39,06 Chi kvadratas df p 6,112 2 0,035 2,556 2 0,197 3,173 2 0,219 2,870 2 0,188 2,061 2 0,384 3,330 2 0,237 7,462 2 0,019 5,065 2 0,067 dalyvavo 110 žmonių, kurių amžiaus vidurkis 26 m. (±6,6), tačiau didžiają dalį sudarė studentai. Šiuo tyrimu išsiaiškinta, kad jaunų moterų jaudinimasis dėl šios problemos poveikio išvaizdai yra gerokai didesnis nei vyrų [12]. Vertinant respondentų atsakymus, nustatyta, kad 36 proc. nemalonu žiūrėti į savo odą, 40,6 proc. nemalonu ją liesti, 65,7 proc. yra susirūpinę dėl savo odos būklės, 53,2 proc. kankina įkyrios mintys apie jų odą bei 46,9 proc. pasisakė, kad oda jiems kelia stresą.riebi veido oda 31,3 proc. kelia nepasitikėjmą savimi, 23,4 proc. jaučiasi dėl to blogai, 39,1 proc. jaučiasi uždari, 57,8 proc. - nepatrauklūs, 32,8 proc. - suvaržyti, 21,9 proc. - liūdni, 31,3 proc. - nervingi, 23,3 proc. pikti bei 39,1 proc. yra drovūs. 2013 metais atliktame tyrime paaiškėjo, kad žmonės, turintys riebią veido odą ir joje išreikštus bėrimus, turi psichologinių sunkumų, jie jaučia nerimą, depresiją, priešiškumą ir baimę [2]. Remiantis Irane atlikto panašaus tyrimo duomenimis, nustatyta, kad 68,3 proc. apklaustųjų jautė nerimą dėl savo odos būklės [9]. Vertinant respondentus pagal amžiaus grupes nustatyta, kad riebi veido oda socialinei būsenai turi didesnę įtaką jaunesnio amžiaus respondentams nuo 18 iki 23 metų, lyginant su vyresnio amžiaus tiriamaisiais. Taip pat šios amžiaus grupės tiriamieji dėl savo odos labiau vengia žiūrėti į veidrodį bei yra nuolat kankinami įkyrių minčių apie savo odą. Tačiau 24 29 metų amžiaus grupės respondentai dėl savo odos jaučiasi labiau nepatrauklūs, suvaržyti bei drovesni. Vertinant streso įtaką odos ligoms ir problemoms pastebėta, kad stresas tiesiogiai veikia odos būklę, šioje situacijoje susidaro užburtas ratas - žmogus jaučia stresą dėl savo odos, todėl ši būklė ne gerėja, o blogėja [6]. Tyrimai rodo, kad sumažinus streso lygį asmenų, turinčių estetinių odos problemų, odos būklė pagerėja [6]. Išvados 1. Atliktas tyrimas parodė, kad riebi veido oda sukelia psichologinį diskomfortą ir turi įtakos jaunų žmonių gyvenimo kokybei (p<0,05). Riebi veido oda blogina ją turinčių žmonių socialinę ir emocinę būseną. 2. Nustatyta, kad riebi veido oda turi didesnę įtaką gyvenimo kokybei tarp 18 23 metų nei 24 35 metų amžiaus žmonių.tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų amžiaus ir socialinės būsenos nėra (p>0,05). 3. Dėl riebios veido odos patiriamo diskomforto pablogėja jaunų žmonių emocinė būsena (p<0,05). 18 23 metų respondentai labiau vengia žiūrėti į veidrodį bei yra nuolat kankinami įkyrių minčių apie savo odą (p<0,05). 24 29 metų respondentai dėl riebios veido odos jaučiasi labiau nepatrauklūs, suvaržyti bei drovūs (p<0,05). Literatūra 1. Apfelbacher CJ., Ofenloch RF. The impact of skin conditions on generic health-related quality of life. British Journal of Dermatology 2017; 176:1109 1110. https://doi.org/10.1111/bjd.15453 2. Behnam B, Taheri R, Ghorbani R, Allameh P. Psychological impairments in the patients with acne. Indian Journal of Dermatology 2013; 58(1):26. https://doi.org/10.4103/0019-5154.105281
83 3. Bundy C. Is education enough to improve quality of life in people with chronic inflammatory skin conditions? British Journal of Dermatology 2016; 174:1179 1193. https://doi.org/10.1111/bjd.14611 4. Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. Bmj 2013; 346, f2634. https://doi.org/10.1136/bmj.f2634 5. Dąbrowska AK, Spano F, Derler S, Adlhart C, Spencer ND, Rossi RM. The relationship between skin function, barrier properties, and body-dependent factors. Skin Res Technol 2017; 1 10. 6. Dixon LJ, Wicraft SM, Mc Cowan NK, Brodell RT. Stress and skin disease quality of life: the moderating role of anxiety sensitivity social concerns. British Journal of Dermatology 2017; 178 (4):951-957. https://doi.org/10.1111/bjd.16082 7. Dou J, Guo X, Yao Y, Zhang Y. Analysis on reliability and validity of adaptation OSSIQ in measuring life quality of populatios with different types of subjective skin. Journal of Jilin University (Medicine Edition) 2017; 43(2):435-440. 8. Gancevičienė R., Lukavičiūtė L., Navickas P., Navickas A. Grigaitienė J., Zouboulis CC. Aknės įtaka emociniams sutrikimams. Sveikatos mokslai, 2018;28(3):30-35. 9. Golchai J, Khani SH, Heidarzadeh A, Eshkevari SS, Alizade N, Eftekhari H. Comparison of anxiety and depression in patients with acne vulgaris and healthy individuals. Indian Journal of Dermatology 2010; 55:352 4. https://doi.org/10.4103/0019-5154.74539 10. Hazarika N, Archana M. The psychosocial impact of acne vulgaris. Indian Journal of Dermatology 2016; 61(5):515. https://doi.org/10.4103/0019-5154.190102 11. Kozlowska J, Kaczmarkiewicz A, Stachowiak N, Sionkowska A. Evaluation of sebostatic activity of juniperus communis fruit oil and pelargonium graveolens oil compared to niacinamide. Cosmetics 2017; 4:36. https://doi.org/10.3390/cosmetics4030036 12. Kulthanan K, Jiamton S, Kittisarapong R. Dermatology life quality index in Thai patients with acne. Siriraj Medical Journal 2017; 59(1):3-7. 13. Langenbruch A, Radtke MA, Gutknecht M, Augustin M. Does the dermatology life quality index (DLQI) under stimate the disease specific burden of psoriasis patients? Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2019; 33:123-127. https://doi.org/10.1111/jdv.15226 14. Lideikaitė A., Malevič A., Gancevičienė R. Pacientų, sergančių akne, gyvenimo kokybės vertinimas. Sveikatos mokslai, 2018; 28(1): 5-9. https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.001 15. Magin P, Adams J, Heading G, Pond D, Smith W. Psychological sequelae of acne vulgaris: Results of a qualitative study. Can Fam Physician 2006; 52:978 9. 16. Pärna E, Aluoja A, Kingo K. Quality of life and emotional state in chronic skin disease. Acta Derm Venereol 2015; 95: 312 316. https://doi.org/10.2340/00015555-1920 17. Tasoula E, Gregoriou S, Chalikias J, Lazarou D, Danopoulou I, Katsambas A, Rigopoulos D. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece: results of a population survey. Anais Brasileiros de Dermatologia 2012; 87(6):862-869. https://doi.org/10.1590/s0365-05962012000600007 COHERENCE OF YOUNG PEOPLE QUALITY OF LIFE AND OILY SKIN G.Šniepienė, J.Gudaitytė, S.Urbonienė Key words: quality of life, oily skin, sebum. Summary Background. Oily skin is characterized as large a pair of facials, shiny appearance, and a feeling of greasiness and heaviness. This type of skin often causes aesthetic problems but it can also be a source common skin disorders such as acne vulgaris and seborrhoeic dermatitis. This can often lead to negative self-perception, low self-esteem, depression and fear due to excessive sebum production [5, 12]. Research aim. To analyse coherence of young people quality of life and oily skin. Research subject. Coherence of quality of life and oily skin. Research methods. The original questionnaire based on scientific information sources was applied. Questioned 396 respondents aged from 18 to 35 years, 128 from them with oily facial skin. The data analysis was subject to the software package IMB SPSS Statistics (version 19). Used data analyzed: the Shapiro Wilk criterion (was used for the data analysis), the Kolmogorov-Smirnov s nonparametric criterion (was used for one group of respondents) and the Kruskal-Wallis criterion (was used for more than two groups of respondents). The data were coded, the values were standardized, and the mean values, standard variations, median, frequencies, percentage, and statistical significance were calculated. Outcoms. Young people s social and emotional life is more limited because of oily facial skin. They avoid communications, avoid public gatherings and because of their skin they are left at home. People who have the oily skin constantly feel stress and the other negative feelings. In assessing the respondents by age groups it was ascertained that the oily facial skin has more influence on younger respondents from 18 to 23 years and has a greater impact on their social and emotional state than elderly groups of investigators. Also this age group statistically significantly avoids looking at themselves in the mirror (p<0,05), as well as are obsessed by intrusive thoughts about their skin (p<0,05) more than aged from 24 to 35 years respondents. However, the respondents aged from 24 to 29 years feel more unattractive (p<0,05), constrained (p<0,05) and more shy (p<0,05) because of their oily facial skin. Conclusions. The research revealed that oily facial skin causes the psychological discomfort and has influence on the quality of young people lifes. It was determined that the oily facial skin worsens the social and emotional state of people with oily facial skin. Correspondence to: g.sniepiene@kvk.lt Gauta 2019-03-12
84 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 84-89 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2018.024 RADIOLOGIJA TEISMO MEDICINOJE: VIRTUALI AUTOPSIJA Evaldas Kilmonis 1, Evaldas Keleras 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika Raktažodžiai: virtuali autopsija, virtopsija, radiologija teismo medicinoje. Santrauka Virtuali autopsija (virtopsija) yra gana naujas ir šiuolaikiškas mirusiųjų tyrimo būdas, apimantis radiologijos, teismo medicinos, patologijos, fizikos ir biomechanikos sritis. Pagrindiniai ir geriausiai ištirti virtualios autopsijos metodai yra kompiuterinė tomografija, kompiuterinės tomografijos angiografija ir kompiuterine tomografija kontroliuojama biopsija bei magnetinio rezonanso tomografija. Bene sėkmingiausiai virtualios autopsijos metodai pritaikomi tiriant trauminių įvykių aukas bei nustatant skeleto sistemos pažeidimus. Kompiuterinės tomografijos angiografijos pagalba gana sėkmingai gali būti tiriami mirusieji dėl įvairių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Šiame straipsnyje yra aprašoma trumpa virtualios autopsijos istorija, pagrindiniai jos tyrimo metodai, pagrindinės pritaikymo sritys bei trūkumai. Įvadas Mirtis yra galutinis kiekvieno žmogaus gyvenimo etapas. Atvejais, kai mirties priežastis yra nežinoma, mirtis yra staigi, įtartina ar priešlaikinė, reikalingas kruopštus medicininis mirusiojo ištyrimas. Jau nuo senų laikų autopsija yra laikoma aukso standarto tyrimu nustatant ir tiriant mirties priežastis [1]. Per pastarajį šimtmetį tradicinis autopsijos atlikimas reikšmingai nepasikeitė ir susideda iš išorinio mirusiojo tyrimo, evisceracijos, pagrindinių organų disekcijos ir makroskopinių patologijų identifikavimo bei histopatologinio tyrimo [2]. Daugumoje pasaulio šalių norint atlikti klinikinę autopsiją reikalingas mirusiojo artimųjų sutikimas, kuris dėl procedūros invazyvumo, religinių ar kitų įsitikinimų kartais nėra duodamas [3-5]. Kitaip nei klinikinės autopsijos, teismo medicinos autopsijos atliekamos teisėsaugos įstaigų nurodymu [3]. Pasaulyje sparčiai tobulėjant neinvaziniams ar minimaliai invaziniams radiologiniams tyrimo metodams, jie buvo pritaikyti ir mirusiųjų tyrimuose [6]. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Darbo tikslas: apžvelgti virtualios autopsijos istoriją, pagrindines jos pritaikymo sritis ir trūkumus. Darbo objektas ir metodas Atliekant šią literatūros apžvalgą buvo atlikta mokslinių straipsnių paieška PubMed (MEDLINE), GoogleSchoolar ir ScienceDirect duomenų bazėse. Paieškai buvo naudojami šie angliški terminai bei įvairios jų kombinacijos: autopsy/ virtual autopsy/virtopsy/post mortem imaging/computed tomography/magnetic resonanse imaging/computed tomography angiography/computed tomography controlled biopsy. Buvo analizuojami moksliniai straipsniai, kuriuose pateikiami virtualios autopsijos rezultatai trauminių mirčių atvejais, mirusiųjų identifikacijoje, tiriant staigias kardialines ir kt. mirties priežastis. Trumpa virtualios autopsijos istorija. Radiologiniai tyrimo metodai, tokie kaip kompiuterinė tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT), buvo labai sėkmingai pritaikyti klinikinėje medicinos praktikoje. Pirmasis mirusiojo tyrimas teismo medicinoje naudojant KT buvo atliktas 1977 metais [7,8,10]. Tačiau nepaisant šių tyrimų sėkmės klinikinėje medicinoje, ilgą laiką buvo jaučiama dėmesio stoka ar netgi akivaizdus priešiškumas kalbant apie galimą šių tyrimų panaudojimą mirusiųjų tyrimuose teismo medicinoje [8,10]. Visgi nepaisant daugybės prieštaravimų įvairiose pasaulio šalyse (JAV, Danijoje, Švedijoje, Australijoje, Jungtinėje Karalystėje) KT buvo pamažu pradėta naudoti mirusiųjų tyrimuose [8]. Teismo medicinos srities revoliucija apie 1990 metus prasidėjo Šveicarijoje, kur Berno teismo medicinos institutas kartu su Berno universiteto diagnostinės ir neuroradiologijos institutais pradėjo Virtopsy projektą. Pradinis šio projekto tikslas buvo tirti mirusiuosius KT ir MRT metodais ir palyginti šių tyrimų rezultatus su tradicinės autopsijos [9,10]. 2006 metais Šveicarijoje buvo pradėti Virtopsy kursai, skirti teismo medicinos ir radiologijos sričių gydytojams [8]. Virtualios autopsijos tyrimų metodai. Virtuali autopsija (virtopsija) yra multidisciplininis mirusiojo tyrimo metodas, Adresas susirašinėti: Evaldas Kilmonis, el. p. kilm.evaldas@gmail.com
85 apimantis radiologijos, teismo medicinos, patologijos, fizikos ir biomechanikos sritis. Pagrindiniai virtualios autopsijos tyrimo metodai yra 3-dimensijų kūno paviršiaus skenavimas, kompiuterinė tomografija (KT), kompiuterinės tomografijos angiografija bei kompiuterine tomografija kontroliuojama biopsija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [8-12]. Virtualios autopsijos panaudojimo sritys Traumos. Traumos yra viena pagrindinių mirties priežasčių pasaulyje. Pasaulinės sveikatos organzacijos (PSO) duomenimis, vidutiniškai kas 5 sekundes pasaulyje dėl trauminio įvykio miršta žmogus [13]. Dar 1994 metais Donchin ir kt. publikavo studiją, kurios metu buvo lyginami KT ir tradicinės teismo medicinos autopsijos rezultatai tiriant įvairių traumų aukas. Studija parodė, kad KT tyrimu buvo nustatyta statistiškai reikšmingai daugiau kaulų lūžių nei autopsijos metu. Tačiau diagnozuojant įvairius minkštųjų audinių ir vidaus organų pažeidimus pranašumą turėjo autopsija. Ši studija suteikė vilties, kad KT gali būti labai naudingu papildomu diagnostiniu įrankiu tiriant trauminių įvykių aukas [14]. 2009 metais buvo publikuota Schooling ir bendraautorių atlikta sisteminė apžvalga, apie KT naudą tiriant trauminių įvykių aukas. Į apžvalgą buvo įtraukta 15 studijų, kuriose iš viso buvo tirti 244 mirusieji. Buvo nustatyta, kad KT metu nustatytos mirties priežasties sutapimas su nustatyta autopsijos metu tarp studijų svyravo nuo 46 iki 100%. Studijų metu nustatytas įvairių pažeidimų skaičius lyginant KT su autopsija svyravo nuo 53 iki 100%. Tyrėjai padarė išvadą, kad nepakanka duomenų teigti, jog KT gali būti alternatyvus tradicinei autopsijai mirusiųjų tyrimo metodas. Tačiau po mirties atliekama KT gali būti puikus papildomas diagnostinis įrankis greta tradicinės autopsijos tiriant trauminių įvykių aukas teismo medicinoje [3]. Le Blanc-Louvry ir kt. 2013 metais publikuotoje studijoje mirusieji trauminių įvykių metu buvo tiriami KT metodu, lyginant rezultatus su autospijos metu pasiektais rezultatais. Studijoje buvo tirtos 62 trauminių įvykių aukos. Studijoje buvo gautas labai geras konkordantiškumas tarp KT ir autopsijos nustatant kaukolės ir kaukolės pamato lūžius. Geras konkordantiškumas buvo gautas nustatant veido, stuburo, dubens kaulų lūžius, kurių didesnis skaičius buvo nustatytas KT metodu. Diskordantiškumas tarp metodų buvo stebėtas nustatant intrakranijinius sužeidimus, pvz. subdūrines hematomas, taip pat plaučių, kraujagyslių pažeidimus: šiais atvejais didesnis sužeidimų skaičius buvo nustatytas autopsijos metu [15]. 2012 metais publikuotoje Ross ir kolegų atliktoje retrospektyvinėje studijoje buvo tirtas MRT panaudojimas tiriant trauminių įvykių aukas. Studijoje buvo nustatyta, kad 39 iš 40 tirtų mirusiųjų atvejų MRT metodu nustatyta mirties priežastis sutapo su nustatyta teismo medicinos autopsijos metu. MRT jautrumas nustatant įvairius pažeidimus šioje studijoje svyravo nuo 40% (galūnių kaulų lūžiai) iki 100% (pneumotoraksas). Nustatant kepenų pažeidimus MRT turėjo 80%, blužnies 50%, inkstų 66% jautrumą [16]. Jalalzadeh su bendraautoriais 2015 metais publikavo sisteminę apžvalgą, kurioje buvo tiriamas virtualios autopsijos panaudojimas trauminių įvykių aukoms. Į šią sisteminę apžvalgą buvo įtrauktos 26 studijos, kuriose iš viso buvo tirti 563 mirusieji. Mirusieji įtrauktose studijose buvo tiriami KT (22 studijos), MRT (5 studijos) bei konvencinės rentgenografijos (2 studijos) metodais. Tyrėjai nustatė, kad KT pasižymi didesniu jautrumu nei tradicinė autopsija ir MRT tyrimas nustatant skeleto sistemos pažeidimus. Tačiau diagnozuojant vidaus organų ir minkštųjų audinių pažeidimus, autopsija vis dar pasižymi geresniais rezultatais nei radiologiniai tyrimo metodai. Taip pat nustatyta, kad aortos pažeidimai yra dažnai neaptinkami mirusiuosius tiriant bekontrastiniais virtualios autopsijos metodais ir yra vienas reikšmingiausių virtualios autopsijos trūkumų. Jų nuomone, KT turėtų būti naudojamas kaip papildomas tiriant mirusiuosius įvairių trauminių įvykių metu, nes jo pagalba galima nustatyti kitais tyrimais neaptinkamus organizmo sužeidimus. Tačiau atvejais, kai tradicinės autopsijos atlikti nėra galimybių, virtualios autopsijos metodai, ypač KT, turėtų būti atliekama kaip alternatyva jai [17]. Taigi viena sėkmingiausių virtualios autopsijos panaudojimo sričių yra tirti mirusiuosius trauminių įvykių atveju. Mirusiųjų tapatybės nustatymas. Mirusiųjų tapatybės nustatymas (identifikacija) yra dar viena sritis, kurioje radiologiniai tyrimo metodai gali būti pritaikomi teismo medicinoje. Tai ypač aktualu tiriant sunkius ir slepiamus nusikaltimus. Ištyrus mirusiuosius radiologiniais tyrimo metodais, gautus vaizdus galima palyginti su atliktais prieš mirtį ir tokiu principu nustatyti asmens tapatybę [18]. Radiologiniai tyrimo metodai gali būti panaudojami identifikuojant masinių tragedijų aukas, kai mirusiųjų kūnai yra neatpažįstamai suniokojami. 1995 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Oklahomoje, buvo subombarduotas Alfred P. Murrah federalinis pastatas, žuvo 168 žmonės. Naudojantis konvencine rentgenografija tyrėjams pavyko nustatyti 6 žuvusiųjų asmenų tapatybes [19]. KT metodu galima gana sėkmingai tirti minkštuosius audinius ir vidaus organus bei matomas patologijas susieti su asmens medicininėje istorijoje esančiais duomenimis, pvz., buvusiomis chirurginėmis operacijomis tai taip pat gali padėti identifikuoti mirusiojo tapatybę [20]. Pastaraisiais metais studijose tiriamos įvairios mirusiųjų identifikavimo metodikos naudojant radiologinius tyrimo metodus. Weiss ir bendraautorių 2018 metais publikuotoje studijoje buvo atliekami morfologiniai ir morfometriniai mirusiųjų asmenų krūtinkaulių tyrimai naudojant KT tyrimą. Duomenys buvo lyginami su gautais analizuojant prieš mirtį
86 atliktus KT vaizdus. Naudojant autorių pasirinktą metodiką sėkmingą asmens tapatybės identifikaciją pavyko pasiekti 65,1% atvejų [21]. Kompiuterinės tomografijos angiografija ir kompiuterine tomografija kontroliuojama biopsija. Po mirties atliekama bekontrastinė KT pasižymi gerais rezultatais tiriant trauminių įvykių aukas, nustatant skeleto sistemos pažeidimus, svetimkūnius ir patologinį oro susikaupimą. Tačiau tiriant mirusius natūralia mirtimi, nustatant vidaus organų, kraujagyslių patologiją bekontrastinė KT susiduria su dideliais sunkumais [22]. Bekontrastinė KT gali vizualizuoti stambiąsias kraujagysles, nustatyti kraujagyslių kalcifikaciją, pvz. vainikinių arterijų sklerozę. Tačiau tirti smulkias kraujagysles, nustatyti kraujagyslių okliuziją, kraujavimo šaltinį bekontrastinės KT metodu yra sunkiai įmanoma [8]. Todėl pastaraisiais dešimtmečiais buvo pradėtos tyrinėti ir KT angiografijos galimybės mirusiųjų tyrimuose [23,24,27]. Šiuo metu aprašomos kelios pagrindinės dažniausiai naudojamos KT angiografijos atlikimo technikos [25]. Vienos iš aprašomų technikų metu yra punktuojamos stambios šlaunies kraujagyslės (šlaunies vena ir arterija) vienoje kūno pusėje, tačiau priklausomai nuo metodikos gali būti pasirenkamos ir kaklo (jungo vena ir miego arterija) ar viršutinių galūnių kraujagyslės (žasto arterija ir vena). Prieš leidžiant į kraujagysles kontrastinę medžiagą, turėtų būti paimti visi reikalingi kūno skysčių (kraujas, likvoras, šlapimas ir kt.) mėginiai. Kad nebūtų pažeistos smulkios kraujagyslės, kontrastinės medžiagos leidimo greitis neturėtų viršyti 600 ml/ min. Naudojant spaudimą reguliuojančias sistemas, galima gauti naudingos informacijos apie intravaskulinį slėgį [26]. Kaip kontrastinė medžiaga gali būti naudojamas vandenyje tirpus jonizuotas kontrastas, sumaišytas su polietilenglikoliu santykiu 1:10 [24]. Kontrasto suleidimas ir skenavimas atliekamas dviem etapais: pirmiausia konstrastas leidžiamas į arteriją, vėliau į veną. Jeigu atlikus bekontrastinius KT vaizdus įtariama veninės sistemos patologija, tokia kaip plaučių embolija, kontrastas pirmiau leidžiamas į veninę sistemą [26]. Palmiere ir kt. 2012 metais publikavo studiją, kurios metu buvo tiriamos KT angiografijos diagnostinės galimybės tiriant ūmaus kraujavimo aukas. KT angiografijos rezultatai buvo lyginami su priešmirtiniais radiologiniais tyrimais (konvencine angiografija, bekontrastine KT, KT angiografija) bei teismo medicinos autopsijos metu gautais duomenimis. Studijoje buvo analizuojami 9 intensyvios terapijos skyriuje mirusiųjų pacientų, kuriems prieš mirtį buvo atlikti minėti radiologiniai tyrimai kraujavimo šaltiniui nustatyti, duomenys. Studija parodė, kad priešmirtiniai radiologiniai tyrimai bei po mirties atlikta KT angiografija pasižymėjo panašiais rezultatais, tačiau po mirties atlikta KT angiografija turėjo didesnį jautrumą nustatant kraujavimo šaltinį. Pomirtinė KT angiografija pasižymėjo didesniu jautrumu nustatant kraujavimo šaltinį lyginant ją ir su tradicine teismo medicinos autopsija [28]. Išeminė širdies liga yra pagrindinė mirčių priežastis išsivysčiusiose pasaulio šalyse [29]. Staigi kardialinė mirtis ištinka mažiau nei per 1 valandą nuo simptomų pradžios, yra glaudžiai susijusi su paciento amžiumi bei išemine širdies liga ir užima svarbią vietą teismo medicinos gydytojo praktikoje [30,31]. Pastaraisiais metais įvairiose studijose aktyviai tiriamos KT angiografijos diagnostinės galimybės širdies ir kraujagyslių ligoms. Studijos demonstruoja pakankamai gerus KT angiografijos tyrimo rezultatus [32-34]. 2018 metais La Russa su kolegomis publikavo sisteminę apžvalgą ir metaanalizę, kurioje buvo analizuojami KT angiografijos rezultatai tiriant staigios kardialinės mirties dėl išeminės širdies ligos aukas. Į metaanalizę buvo įtrauktos 7 studijos, kuriose iš viso buvo tirti 127 mirusieji. Atliekant statistinę analizę buvo nustatyta, kad bendras KT angiografijos jautrumas ir specifiškumas tarp studijų siekė atitinkamai 92 % ir 95 %. Studija parodė, kad KT angiografija pasižymėjo dideliu tikslumu nustatant koronarinių kraujagyslių pokyčius, tačiau buvo mažiau tiksli nustatant miokardo išemiją ir nekrozę. Autoriai padarė išvadą, nors autopsija vis dar išlieka aukso standarto tyrimu nustatant staigios kardialinės mirties priežastis, KT angiografija yra labai naudingas papildomas diagnostinis įrankis, galintis pagerinti tradicinės autopsijos rezultatus [35]. 2017 metais Rutty ir bendraautorių paskelbtoje prospektyvinėje, kontroliuojamoje studijoje buvo tiriamos KT angiografijos galimybės natūralių ir neįtartinų nenatūralių mirtčių atvejais. KT angiografijos rezultatai buvo lyginami su gautais tradicinės autopsijos metu. Pagrindinis tyrėjų tikslas buvo nustatyti KT angiografijos tikslumą nustatant mirties priežastį. 193 iš 204 mirusiųjų (93%) KT angiografijos metodu buvo sėkmingai nustatyta mirties priežastis. Tyrėjai padarė išvadą, jog KT angiografija gali būti atliekama kaip alternatyva tradicinei autopsijai. Tačiau aukso standartu tiriant mirusiuosius turėtų būti pirmiausia atlikti KT angiografija, o po jos tradicinė autopsija [36]. KT kontroliuojama biopsija yra dar vienas virtualios autopsijos metodas. Jo pagalba galima histologiniams, toksikologiniams, mikrobiologiniams ir kitiems tyrimams tiksliai paimti mirusiojo audinių, skysčių mėginius [8,37]. Bolliger ir kt. 2010 metais paskelbė studiją, kurioje buvo tiriamos bekontrastinės KT, KT angiografijos ir KT kontroliuojamos biopsijos galimybės tiriant natūralia mirtimi mirusius asmenis. Studija parodė, kad 18 iš 20 atvejų šių virtualios autopsijos metodų rezultatai (pagrindinės patologijos bei mirties priežastys) sutapo su nustatytais autopsijos metu. Vienu iš nesutapusių atvejų buvo neteisingai įvertinta miokardo išemija; kitu atveju virtualia autopsija nebuvo nustatyta hipotermijos požymių [38]. 2012 metais Ross su kolegomis
87 publikavo studiją, kurioje buvo tiriamos staigios mirties po krūtinės skausmo aukos. Mirusiesiems tirti buvo naudota KT angiografija bei KT kontroliuojama miokardo ir plaučių biopsija: jų rezultatai buvo palyginti su autopsijos. Tyrėjai nustatė, jog 19 iš 20 atvejų, KT angiografija kartu su KT kontroliuojama biopsija nustatė tokią pat mirties priežastį, kokia buvo nustatyta autopsijos metu. Vienu diskordantišku atveju radiologiniais tyrimo metodais buvo nenustatytas ankstyvas papiliarinių raumenų infarktas. Autoriai padarė išvadą, kad KT angiografija ir KT kontroliuojama biopsija turi didelio potencialo tiriant mirusiuosius dėl kardiovaskulinės patologijos [40]. Audinių mėginių paėmimui yra kuriamos robotizuotos, automatinės sistemos, tokios kaip Virtobot ar B-Rob. Tyrimų metu šios sistemos pasižymėjo pakankamai aukštu tikslumu ir dideliu procedūros atlikimo greičiu [40,41]. Pagrindiniai virtualios autopsijos trūkumai. Vienas pagrindinių virtualios autopsijos trūkumų: radiologinius vaizdus vertinantis gydytojas dažniausiai nemato mirusiuojo, negali savo rankomis įvertinti audinių konsistencijos, taip pat jų spalvos ir kvapo [42]. Svarbus aspektas yra tai, jog gyvų ir mirusių asmenų radiologinių vaizdų interpretavimas yra labai skirtingas, todėl didžiulę reikšmę turi radiologinius vaizdus vertinančio gydytojo žinios ir patirtis šioje srityje. Neabejotinai didelę reikšmę turi ir finansinis aspektas: virtuali autopsija yra pakankamai brangus tyrimo metodas net ir ekonomiškai išsivysčiusioms Vakarų šalims [8]. Išvados Virtuali autopsija yra inovatyvus ir šiuolaikiškas mirusiųjų tyrimo metodas, kurio metu pritaikomos naujausios radiologijos, fizikos ir biomechanikos žinios bei technologijos. Bene sėkmingiausiai virtualios autopsijos metodai pritaikomi tiriant trauminių įvykių aukas. Daugelio studijų duomenimis, virtualios autopsijos metodais galima nustatyti statistiškai reikšmingai didesnį skeleto sistemos pažeidimų skaičių nei tradicine autopsija. Tai ypač svarbu teismo medicinos specialistams atkuriant įvairių trauminių įvykių eigą. Taikant KT angiografiją galima gana sėkmingai tirti mirusiusius dėl kardiovaskulinės patologijos bei natūralios mirties atvejais. KT kontroliuojamos biopsijos ir naujausių robotizuotų sistemų pagalba galima tiksliai ir greitai paimti įtartinų audinių mėginius tolimesniems tyrimams. Svarbiausi virtualios autopsijos trūkumai yra susiję su didele šio tyrimo finansine kaina bei tyrėjo patirtimi. Nors didžioji dalis šiuo metu atliktu studijų nerekomenduoja naudoti virtualios autopsijos, kaip alternatyvos tradicinei autopsijai, ji neabejotinai gali būti naudojama kaip labai naudingas papildomas diagnostinis įrankis tiriant mirusiuosius. Literatūra 1. Abhishek D, Ranadip C. Searching cause of death through different autopsy methods: A new initiative. J Family Med Prim Care 2017 Apr-Jun; 6(2): 191 195. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_194_16 2. Roberts IS, Benamore RE, Benbow EW, Lee SH, Harris JN, Jackson A. et al. Postmortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet 2012 Jan 14; 379(9811): 136 142. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)61483-9 3. Scholing M, Saltzherr TP, Fung Kon Jin PHP, Ponsen KJ, Reitsma JB, Lameris JS. et al. The value of postmortem computed tomography as an alternative for autopsy in trauma victims: a systematic review. Eur Radiol. 2009 Oct; 19(10): 2333 2341. https://doi.org/10.1007/s00330-009-1440-4 4. Gatrad AR. Muslim customs surrounding death, bereavement, postmortem examinations, and organ transplants. BMJ 1994; 309:521 3. https://doi.org/10.1136/bmj.309.6953.521 5. Pomara C, Fineschi V, Scalzo G, Guglielmi G. Virtopsy versus digital autopsy: virtual autopsy. Radiol Med 2009; 114:1367 82. https://doi.org/10.1007/s11547-009-0435-1 6. Dirnhofer R, Jackowski C, Vock P, Potter K, Thali MJ. Virtopsy: minimally invasive, imaging-guided virtual autopsy. Radiographics. 2006; 26:1305 33. https://doi.org/10.1148/rg.265065001 7. Wüllenweber R, Schneider V, Grumme T. A computer-tomographical examination of cranial bullet wounds. Z. Rechtsmed 1977; 80, 227 246. https://doi.org/10.1007/bf02114619 8. Bolliger SA, Thali MJ. Imaging and virtual autopsy: looking back and forward. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2015 Aug 5; 370(1674): 20140253. 9. Thali MJ, Jackowski C, Oesterhelweg L, Ross SG, Dirnhofer R. Virtopsy - the Swiss virtual autopsy approach. Leg Med (Tokyo). 2007 Mar; 9(2):100-4. Epub 2007 Feb 1. https:// doi.org/10.1016/j.legalmed.2006.11.011 10. Bolliger SA, Thali MJ, Ross S, Buck U, Neather S, Vock P. Virtual autopsy using imaging: bridging radiologic and forensic sciences. A review of the virtopsy and similar projects. Eur Radiol. 2008 Feb;18(2):273-82. Epub 2007 Aug 18. https://doi.org/10.1007/s00330-007-0737-4 11. Thali MJ, Yen K, Schweitzer W, Vock P, Boesch C, Ozdoba C. et al. Virtopsy, a new imaging horizon in forensic pathology: virtual autopsy by postmortem multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI)--a feasibility study. J Forensic Sci 2003 Mar;48(2):386-403. https://doi.org/10.1520/jfs2002166 12. Bolliger SA, Filograna L, Spendlove D, Thali MJ, Dirnhofer
88 S, Ross S. Postmortem imaging guided biopsy as an adjuvant to minimally invasive autopsy with CT and postmortem angiography: a feasibility study. AJR Am J Roentgenol 2010 Nov;195(5):1051-6. https://doi.org/10.2214/ajr.10.4600 13. Injuries and Violence: The Facts. World Health Organization. 2010; Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599375_eng.pdf 14. Donchin Y, Rivkind AI, Bar-Ziv J, Hiss J, Almog J, Drescher M. Utility of postmortem computed tomography in trauma victims. J Trauma 1994 Oct; 37(4):552-5; discussion 555-6. https://doi.org/10.1097/00005373-199410000-00006 15. Le Blanc-Louvry I, Thureau S, Duval C, Papin-Lefebvre F, Thiebot J, Dacher JN. et al. Postmortem computed tomography compared to forensic autopsy findings: a Frenchexperience. Eur Radiol 2013 Jul;23(7):1829-35. https://doi.org/10.1007/s00330-013-2779-0 16. Ross S, Ebner L, Flach P, Brodhage R, Bolliger SA, Christe A. et al. Postmortem whole body MRI in traumatic causes of death. AJR Am J Roentgenol 2012 Dec;199(6):1186-92. https:// doi.org/10.2214/ajr.12.8767 17. Jalalzadeh H, Giannakopoulos GF, Berger FH, Fronczek J, van de Goot FRW, Reijnders UJ. et al. Postmortem imaging compared with autopsy in trauma victims--a systematic review. Forensic Sci Int 2015 Dec;257:29-48. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2015.07.026 18. Dedouit F, Savall F, Mokrane FZ, Rousseau H, Crubézy E, Rougé D. et al. Virtual anthropology and forensic identification using multidetector CT. Br J Radiol 2014 Apr;87(1036):20130468. https://doi.org/10.1259/bjr.20130468 19. Nye PJ, Tytle TL, Jarman RN, Eaton BG. The role of radiology in the Oklahoma city bombing. Radiology 1996 Aug; 200(2):541-3. https://doi.org/10.1148/radiology.200.2.8685354 20. Morgan B, Adlam B, Robinson C, Pakkal M, Rutty GN. Adult post-mortem imaging in traumatic and cardiorespiratory death and its relation to clinical radiological imaging. Br J Radiol 2014 Apr;87(1036):20130662. 21. Weiss G, Wittig H, Scheurer E, Ruprecht R, Lenz C. et al. Identification of deceased based on sternal bone computed tomography features. Forensic Sci Int. 2018 May;286:233-238. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2018.03.018 22. Bolliger SA, Filograna L, Spendlove D, Thali MJ, Dirnhofer S, Ross S. Postmortem imaging guided biopsy as an adjuvant to minimally invasive autopsy with CT and postmortem angiography: a feasibility study. AJR Am J Roentgenol 2010 Nov;195(5):1051-6. https://doi.org/10.2214/ajr.10.4600 23. Jackowski C, Sonnenschein M, Thali MJ, Aghayev E, von Allmen G, Yen K. et al. Virtopsy: postmortem minimally invasive angiography using cross section techniques implementation and preliminary results. J Forensic Sci 2005 Sep;50(5):1175-86. https://doi.org/10.1520/jfs2005023 24. Ross S, Spendlove D, Bolliger S, Christe A, Oesterhelweg L, Grabherr S. et al. Postmortem whole body CT angiography: evaluation of two contrast media solutions. AJR Am J Roentgenol 2008 May;190(5):1380-9. https://doi.org/10.2214/ajr.07.3082 25. Busardò FP, Frati P, Guglielmi G, Grilli G, Pinto A, Rotondo A. et al. Postmortem computed tomography and postmortemcomputed tomography angiography: a focused update. Radiol Med. 2015 Sep;120(9):810-23. https://doi.org/10.1007/s11547-015-0559-4 26. Ross SG, Bolliger SA, Ampanozi G, Oesterhelweg L, Thali MJ, Flach PM. Postmortem CT angiography: capabilities and limitations in traumatic and natural causes of death. Radiographics 2014 May-Jun; 34(3):830-46. https://doi.org/10.1148/rg.343115169 27. Grabherr S, Gygax E, Sollberger B, Ross S, Oesterhelweg L, Bolliger S. et al. Two step postmortem angiography with a modified heart lung machine: preliminary results. AJR Am J Roentgenol 2008 Feb;190(2):345-51. https://doi.org/10.2214/ajr.07.2261 28. Palmiere C, Binaghi S, Doenz F, Bize P, Chevallier C, Mangin P. et al. Detection of hemorrhage source: the diagnostic value of postmortem CT-angiography. Forensic Sci Int 2012 Oct 10;222(1-3):33-9. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2012.04.031 29. Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M. et al. Epidemiology of sudden cardiac death: clinical and research implications. Prog Cardiovasc Dis 2008; 51(3):213 228. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2008.06.003 30. Hyashi M, Shizimu W, Albert CM. The spectrum of epidemiology underlying sudden cardiac death. Circ Res 2015; 116(12):1887-1906. https://doi.org/10.1161/circresaha.116.304521 31. Michaud K, Grabherr S, Jackowski C, Bollmann MD, Doenz F, Mangin P. Postmortem imaging of sudden cardiac death. Int J Legal Med 2014 Jan;128(1):127-37. https://doi.org/10.1007/s00414-013-0819-6 32. Westphal SE, Apitzsch JC, Penzkofer T, Kuhl CK, Mahnken AH, Knüchel R. Contrast enhanced postmortem computed tomography in clinical pathology: enhanced value of 20 clinical autopsies. Hum Pathol 2014 Sep;45(9):1813-23. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2014.05.007 33. Palmiere C, Lobrinus JA, Mangin P, Grabherr S. Detection of coronary thrombosis after multiphase postmortem CT-angiography. Leg Med (Tokyo) 2013 Jan;15(1):12-8. https://doi. org/10.1016/j.legalmed.2012.08.005 34. Michaud K, Grabherr S, Doenz F, Mangin P. Evaluation of postmortem MDCT and MDCT angiography for the investigation
89 of sudden cardiac death related to atherosclerotic coronary artery disease. Int J Cardiovasc Imaging 2012 Oct;28(7):1807-22. https://doi.org/10.1007/s10554-012-0012-x 35. La Russa R, Catalano C, Di Sanzo M, Scopetti M, Gatto V, Santurro A. et al. Postmortem computed tomography angiography (PMCTA) and traditional autopsy in cases of sudden cardiac death due to coronary artery disease: a systematic review and metaanalysis. Radiol Med 2019 Feb;124(2):109-117. https://doi.org/10.1007/s11547-018-0943-y 36. Rutty GN, Morgan B, Robinson C, Raj V, Pakkal M, Amoroso J. et al. Diagnostic accuracy of postmortem CT with targeted coronary angiography versus autopsy for coroner-requested postmortem investigations: a prospective, masked, comparison study. Lancet 2017 Jul 8;390(10090):145-154. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30333-1 37. Aghayev E, Thali MJ, Sonnenschein M, Jackowski C, Dirnhofer R, Vock P. Postmortem tissue sampling using computed tomography guidance. Forensic Sci Int 2007 Mar 2;166(2-3):199-203. Epub 2006 Jun 30. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2006.05.035 38. Bolliger SA, Filograna L, Spendlove D, Thali MJ, Dirnhofer S, Ross S. Postmortem imaging-guided biopsy as an adjuvant to minimally invasive autopsy with CT and postmortem angiography: a feasibility study. AJR Am J Roentgenol 2010 Nov;195(5):1051-6. https://doi.org/10.2214/ajr.10.4600 39. Ross SG, Thali MJ, Bolliger S, Germerott T, Ruder TD, Flach PM. Sudden death after chest pain: feasibility of virtual autopsy with postmortem CT angiography and biopsy. Radiology 2012 Jul;264(1):250-9. https://doi.org/10.1148/radiol.12092415 40. Ebert LC, Ptacek W, Breitbeck R, Fürst M, Kronreif G, Martinez RM. et al. Virtobot 2.0: the future of automated surface documentation and CT-guided needle placement in forensic medicine. Forensic Sci Med Pathol 2014 Jun;10(2):179-86. https://doi.org/10.1007/s12024-013-9520-9 41. Martinez RM, Ptacek W, Schweitzer W, Kronreif G, Fürst M, Thali MJ. et al. CT-guided, minimally invasive, postmortem needle biopsy using the B-Rob II needle-positioning robot. J Forensic Sci 2014 Mar;59(2):517-21. https://doi.org/10.1111/1556-4029.12329 42. Badam RK, Sownetha T, Babu DBG, Waghray S, Reddy L, Garlapati K. et al. Virtopsy: Touch-free autopsy. J Forensic Dent Sci 2017 Jan-Apr;9(1):42. RADIOLOGY IN FORENSIC MEDICINE:VIRTUAL AUTOPSY. A LITERATURE REVIEW E.Kilmonis, E.Keleras Key words: virtual autopsy, virtopsy, radiology, forensic medicine. Summary Virtual autopsy (virtopsy) is a new and modern way of examinating deceased. It combines fields of radiology, forensic medicine, pathology, physics and biochemechanics. The main virtual autopsy tools are computed tomography, computed tomography angiography, computed tomography controlled biopsy and magnetic resonanse imaging. The best results of virtual autopsy could be seen in the investigation of traumatic deaths. Moreover, computed tomography angiography show promising results in the investigation of cardiovascular diseases and natural deaths. This article describes a short history of virtual autopsy, main uses and disadvantages of virtual autopsy methods. Correspondence to: kilm.evaldas@gmail.com Gauta 2019-03-26
90 PSICHOLOGIJA / PSYCHOLOGY SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 90-95 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.025 PAAUGLIŲ SOCIALINIO NERIMO SĄSAJOS SU MENTALIZACIJA IR TRAUMINE PATIRTIMI Gabrielė Skabeikytė, Rasa Barkauskienė, Lina Gervinskaitė-Paulaitienė Vilniaus universiteto Filosofijos fakulteto Psichologijos institutas Raktažodžiai: socialinis nerimas, reflektyvioji funkcija, trauminė patirtis, paauglystė. Santrauka Tyrimo tikslas buvo įvertinti paauglių socialinio nerimo, mentalizacijos ir trauminės patirties sąsajas. Socialinis nerimas aktuali problema, paprastai prasidedanti jau ankstyvoje paauglystėje ir įvairiapusiškai trikdanti asmens funkcionavimą. Analizuojant nerimo raidai svarbius veiksnius, tyrimai atskleidžia ryšį tarp vaikystės trauminių patirčių bei socialinio nerimo vėlesniame amžiuje. Socialiniam nerimui būdingos klaidingos kitų asmenų elgesio interpretacijos, tad tai gali būti susiję su paauglio gebėjimu interpretuoti savo ir kitų poelgius. Visgi atlikti tyrimai paliečia bendrą socialinio nerimo patyrimą arba atskirus mentalizacijos aspektus, nejungiant jų į visumą, o trauminės patirties vaidmuo šioje sąveikoje neaiški. Lietuvoje tokie tyrimai tik įsibėgėja, trūksta metodų įvertinti paauglių patiriamam socialiniam nerimui. Tyrimo dalyviai buvo 680 11 14 m. paaugliai (331 vaikinas ir 349 merginos) iš skirtingų Lietuvos mokyklų bei globos namų. Instrumentai. Liebowitz socialinio nerimo skalė vaikams ir paaugliams (LSAS-CA), Reflektyviosios funkcijos klausimynas (RFQY) bei Vaikystės patirčių klausimynas (VPK). Rezultatai. Trauminė patirtis yra susijusi su prastesne mentalizacija, vertinta kaip reflektyvioji funkcija, bei aukštesniais socialinio nerimo įverčiais. Aukštesni socialinio nerimo įverčiai yra susiję su prastesne reflektyviąja funkcija. Nustatyta, jog trauminės patirties ir socialinio nerimo sąsaja kinta esant skirtingam paauglio mentalizacijos lygiui: kuo geresnė mentalizacija, tuo silpnesnis ryšys tarp smurto patyrimo ir socialinio nerimo paauglystėje. Tai reiškia, kad aukšta mentalizacija atlieka apsauginio veiksnio funkciją. Įvadas Nerimo sutrikimai yra vieni dažniausių paauglystėje [1]. Paauglystė laikoma itin jautriu laikotarpiu, kuomet vyksta daugybė fiziologinių ir psichologinių pokyčių, sparčiai tobulėja kognityviniai gebėjimai, keičiasi tarpasmeninių santykių supratimas, juose smalsumą pakeičia didėjanti emocijų supratimo ir empatijos svarba [2]. Nepaprastai svarbi tampa ir bendraamžių bei autoritetų nuomonė, didėja tarpasmeninių santykių poveikis, tad paauglys tampa labai jautrus aplinkos įtakai, o santykiai vienu iš nerimo šaltinių. Tiesiogiai su socialiniais santykiais susijęs sutrikimas yra socialinio nerimo sutrikimas, kurio formavimosi pradžia siejama su ankstyvąja paauglyste [3]. Paauglių raidos ypatumai ir sutrikimo aktualumas būtent šiuo laikotarpiu skatina daugiau domėtis paauglių socialinio nerimo patyrimu. Socialinis nerimas apibrėžiamas kaip nerimas, kylantis socialinėse situacijose, kuriose asmuo gali būti tiesiogiai vertinamas kitų žmonių. Dėl numanomo neigiamo įvertinimo asmuo siekia tokių situacijų išvengti [3]. Socialinio nerimo patyrimas gali ženkliai trikdyti paauglio funkcionavimą: socialinį nerimą patiriantis paauglys gali vengti valgyti viešose vietose, naudotis viešuoju tualetu, kalbėti su nepažįstamaisiais, dirbti bendraamžių grupelėse, kalbėti prieš klasę ir panašiai [1]. Nerimastingi paaugliai pasižymi žemesne asmenine gerove, prastu akademiniu funkcionavimu, apribojamos laisvalaikio veiklos vengiant tų, kurios kelia nerimą [4]. Taip pat yra duomenų apie komorbidiškumą su kitais sutrikimais: besitęsiantis sutrikimas didina depresijos, kitų nerimo sutrikimų, savižudybės, piknaudžiavimo alkoholiu riziką suaugusiojo amžiuje [5,6]. Taigi, socialinio nerimo patyrimas trukdo užmegzti tenkinančius tarpasmeninius santykius ir taip menkina asmens gerovę skirtingose srityse bei yra susijęs su kitų sutrikimų rizika. Socialinio nerimo patyrimas gali paliesti skirtingas asmens funkcionavimo sritis, tad problema tampa ir visuomenės sveikatos problemų dalimi. Socialinis nerimas kyla iš klaidingų kitų žmonių elgesio interpretacijų [7] ir teoriškai tai turėtų būti glaudžiai susiję su gebėjimu mentalizuoti suprasti savo ir kitų žmonių vidines būsenas bei paaiškinti savo ir kitų elgesį atsižvelgiant į jas. Literatūroje dažnai kaip sinonimas mentalizacijai vartojama reflektyvios funkcijos sąvoka, kuri apima išskirtinai anksty- Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Gabrielė Skabeikytė, el. p. gabriele.skabeikyte@fsf.vu.lt
91 vojo prieraišumo kontekste besiformuojantį gebėjimą reflektuoti save ir kitą [8,9]. Autoriai aprašo kelis mentalizacijos aspektus, kurie atskleidžia, jog mentalizacija gali būti tiek sąmoninga, tiek nesąmoninga bei apima ne tik emocijų, bet ir motyvų bei minčių įsivaizdavimą [9]. Fonagy ir kolegų teigimu, mentalizacija (arba reflektyvioji funkcija) vystosi nuo pat pirmųjų gyvenimo metų [9]. Ostler ir kolegų atliktas tyrimas rodo, kad geresnius mentalizacijos įgūdžius turintys paaugliai turi mažiau psichikos sveikatos problemų, geriau supranta savo jausmus, turi mažiau socialinių ir dėmesio problemų, demonstruoja mažiau agresyvaus elgesio, mažiau depresiškų būsenų, lyginant su prastesnius mentalizacijos įgūdžius turinčiais paaugliais [10]. Tuo tarpu mentalizacijos trūkumai susiję su vėliau raidoje patiriamais psichikos sveikatos bei socialiniais sunkumais (nerimo sutrikimai, depresiškumas) [10]. Svarbu tai, kad tyrimai rodo, jog mentalizacijos gebėjimas kinta ne tik raidos metu, bet ir kaip gyvenimo įvykių, su kuriais asmuo susiduria, pasekmė [11]. Tai nurodo, kad mentalizacija yra gyvenimo eigoje kintantis gebėjimas bei turi stiprų teigiamą ir net prevencinį poveikį asmens raidai ir gerovei ir, priešingai, jos deficitai gali pasireikšti kitų funkcionavimo sferų sutrikdymu. Mentalizacija mažai tyrinėta socialinį nerimą patiriančių asmenų grupėse, tačiau yra duomenų apie prastesnės mentalizacijos ir nerimo sutrikimų ryšį paauglystėje [6,7]. Tai suteikia pagrindą galvoti, kad gebėjimas mentalizuoti yra svarbus ir socialinio nerimo sunkumų turinčiųjų grupėje. Visgi daugelis tyrimų atlikta suaugusiųjų imtyje, tad trūksta duomenų apie ankstyvųjų paauglių patyrimą. Tokiu būdu lieka neaišku, kokią funkciją mentalizacija atlieka socialinio nerimo raidoje bei kokios šių veiksnių sąveikos yra būtent ankstyvojoje paauglystėje. Taip pat galbūt mentalizacija šioje amžiaus grupėje galėtų atlikti apsauginio veiksnio funkciją, į kurią tokiu atveju galėtų būti kreipiama ankstyvoji intervencija. Socialinio nerimo patyrimas bei prastesni mentalizacijos gebėjimai gali būti matomi kaip raidos pasekmėje atsirandantys deficitai, tad svarbu būtų svarstyti, kas paskatina šiuos pokyčius. Trauminiai patyrimai ankstyvajame amžiuje gali sutrikdyti tolimesnę vaiko raidą ir tokiu būdu turėti ilgalaikių padarinių [15]. Tyrimai atskleidžia, kad daugiau nei pusė patiriančių socialinį nerimą suaugusiųjų vaikystėje patyrė bent vienos rūšies nepriežiūrą [12]. Visgi mažai analizuota, kiek trauma arba nepalankios vaikystės patirtys yra susiję su socialinio nerimo patyrimu būtent ankstyvosios paauglystės laikotarpiu. Tyrimuose taip pat aprašomos sąsajos tarp trauminės patirties ir mentalizacijos, kuriuose nurodoma, kad vaikystėje patirtos traumos, pavyzdžiui, fizinis ar seksualinis smurtas gali lemti, kad vaiko emocijų apdorojimas ir gebėjimas mentalizuoti nebus pakankamai išvystyti. Tai reiškia, kad dėl tokių traumų vystosi menkesni mentalizacijos įgūdžiai lyginant su vaikais, kurie tokių patirčių neturėjo [13,14]. Galima kelti hipotezę, jog trauminė patirtis yra svarbus kintamasis, kuris gali paskatinti tiek socialinio nerimo raišką, tiek mentalizacijos deficitus. Taigi, yra žinoma, kad nerimo sutrikimai yra susiję su prastesniu gebėjimu mentalizuoti, o socialinis nerimas ir su ankstesne traumine patirtimi, ypač smurto patyrimu arba nepriežiūra. Mentalizacija moksliniuose tyrimuose siejama tiek su įvairiomis ankstyvosiomis traumomis (ypač emociniu apleistumu, seksualine ar fizine prievarta), tiek su vėliau gyvenime atsirandančiomis psichopatologijos formomis. Traumos patyrimas yra sietinas su vėliau besiformuojančiais prastesniais mentalizacijos gebėjimais, tad galima hipotezė, kad tokiu atveju prastesnė mentalizacija gali stiprinti socialinio nerimo patyrimą traumą patyrusiųjų grupėje. Aptarti tyrimai iki galo neparodė, kokios sąveikos yra tarp trauminės patirties, socialinio nerimo patyrimo bei gebėjimo mentalizuoti ankstyvojoje paauglystėje. Tyrimo tikslas - atskleisti trauminės patirties sąsają su socialiniu nerimu bei mentalizacija. Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrimo dalyviai. Tyrime dalyvavo 680 11 14 m. paauglių (M = 12,58; SD = 0,87), 331 vaikinas (M = 12,62; SD = 0,87) ir 349 merginos (M = 12,53; SD = 0,90). Tyrimas vykdytas patogiosios atrankos būdu pasirinktose miestų bei rajonų mokyklose ir vaikų globos namuose. Tyrimo instrumentai. Tyrimo metu naudotas tyrimo vykdytojų sudarytas klausimynų rinkinys. Demografinių duomenų anketa sukurta siekiant gauti informaciją apie vaiko gyvenamąją vietą, mokyklą, šeimos sudėtį, anksčiau išgyventas stresines situacijas. Reflektyviosios funkcijos klausimynas. Klausimyną sudaro 46 teiginiai skirti įvertinti paauglių reflektyviąją funkciją. Teiginiai vertinami 6 balų skalėje, kur 1 atitinka visiškai nesutinku, o 6 visiškai sutinku. Analizuojant šiuo tyrimu surinktus duomenis, gautas Kronbacho (Cronbach) α įvertis siekia 0,70, kas nurodo pakankamą skalės patikimumą. Vaikystės patirčių klausimynas [15]. Klausimynas skirtas įvertinti, su kokiomis traumuojančiomis patirtimis asmuo susidūrė vaikystėje. Klausimai apima emocinį ir fizinį smurtą bei apleistumą. Klausimynas parengtas remiantis Nepalankių vaikystės patirčių klausimynu (angl. Adverse Childhood Experience Questionnaire) [16]. Galutinį klausimyno variantą sudaro 10 klausimų, vertinamų atsakymais taip arba ne. Liebowitz socialinio nerimo skalė vaikams ir paaugliams [17]. Skalę sudaro 24 situacijos, skirtos įvertinti paauglių
92 patiriamam socialinio nerimo lygiui. Tyrimui išverstos lietuviškos instrumento versijos Kronbacho α įverčiai svyruoja tarp 0,85 ir 0,90 ir nurodo į pakankamą skalės patikimumą. Vertinant konvergentinį validumą naudota Lietuvoje standartizuota ASEBA grupės skalė paauglių elgesio ir emocijų sunkumams įvertinti YSR 11/18. Gautos vidutinio stiprumo koreliacijos (0,51 < r < 0,55) su instrumento YSR 11/18 nerimą vertinančiomis subskalėmis nurodo, kad šie konstruktai yra susiję. Tyrimo eiga. Tyrimas buvo atliekamas nuo 2016 m. vasario iki rugsėjo mėnesio. Tyrime dalyvavo tik tie paaugliai, kurie sutiko bei kurių tėvai pateikė raštišką sutikimą. Tyrimo klausimynų pildymas truko 45 min. 2 val. Paaugliai pildė sudarytus klausimynų paketus popieriaus ir pieštuko forma. Duomenų apdorojimas. Tyrimo rezultatai apdoroti naudojantis SPSS Statistics 23.0 programiniu paketu bei A. Hayes sukurtu SPSS Process v.2 (2013) įskiepiu. Tyrimo rezultatai Pirmiausia pateikiami duomenys apie paauglių subjektyvių smurto patirčių įvardijimą. Analizuojant subjektyvias smurto patirtis, rezultatai atskleidžia, kad 26,2% dalyvių įvardija patyrę bent vienos rūšies smurtą. 1 paveikslėlyje matome, jog dažniausiai fiksuota smurto rūšis yra emocinis apleistumas, antroji pagal dažnį emocinis smurtas. Toliau pateikiami duomenys analizuojant sąveikas tarp patirto smurto bei kitų konstruktų. Duomenys atskleidžia, kad subjektyviai patyrę visų rūšių smurtą paaugliai pasižymi didesniais socialinio nerimo įverčiais. Tokie pat rezultatai gauti ir analizuojant skirtingas socialinio nerimo subskales (1 lentelė). Vertinant ryšius tarp tiriamų konstruktų, randamos silpnos, tačiau reikšmingos koreliacijos tarp subjektyvaus smurto patyrimo bei socialinio nerimo, kas nurodo, jog didėjant socialiniam nerimui, didėja ir bendro emocinio (r = 0,26; p < 0,001) bei fizinio smurto (r = 0,11; p < 0,001) įvardijimo dažnis. Visa tai nurodo, jog trauminės patirties buvimas yra susijęs su vėliau patiriamu aukštesniu socialinio nerimo lygiu, lyginant su paaugliais, kurie trauminių patirčių neįvardijo. Kitas svarbus tyrimo aspektas trauminės patirties ryšys su mentalizacijos raiška paauglystėje. Įtraukus į analizę mentalizacijos konstruktą nustatyta, kad patyrusių smurtą paauglių reflektyvioji funkcija yra prastesnė nei smurto patirčių neįvardijusių (2 lentelė). Tai reiškia, jog subjektyviai patirtas smurtas, kaip trauminė patirtis, yra reikšmingas kintamasis vertinant reflektyviosios funkcijos skirtumus paauglystėje. Žvelgiant į duomenis dar giliau, remiantis teorija bei esančiais duomenimis mėginta patikrinti reflektyviosios funkcijos kaip moderatoriaus vaidmenį. Sukurtas modelis yra statistiškai reikšmingas (3 lentelė). 2 pav. Moderacijos modelis prognozuojant socialinio nerimo patyrimą. 1 pav. Skirtingų smurto rūšių dažniai ankstyvojoje paauglystėje. Pastaba. X ašyje nurodytos smurto rūšys, o Y skirtingų rūšių smurto patyrimą įvardijusių paauglių skaičius. 3 pav. Moderacijos efektas atsižvelgiant į reflektyviosios funkcijos raišką.
93 Remiantis gautais duomenimis, sudarytas modelis atitinka tokią schemą (2 pav.). Kuriant modelį buvo išskirtos trys reflektyviosios funkcijos įverčių grupės, atskiriančios žemą, vidutinį ir aukštą reflektyvios funkcijos lygį turinčius paauglius. Duomenys įrodo, kad sudarytas moderacijos modelis leidžia įvertinti, kurioje reflektyviosios funkcijos paauglių grupėje stebimas didžiausias efektas. Siekiant įvertinti ne tik modelio tinkamumą, bet ir efekto dydžius buvo standartizuojami matuojamų kintamųjų įverčiai ir pateikiamas efekto įvertis kiekvienai reflektyviosios funkcijos grupei.atlikus analizę 4 lentelėje ir 3 paveikslėlyje matome, kad moderacijos efektas mažėja didėjant reflektyviosios funkcijos įverčiams. Siekiant rezultatus aptarti dar detaliau ir išskirti ribą, kuomet moderacijos efektas išnyksta, taikytas Johnson-Neyman metodas. Reflektyviosios funkcijos kaip moderatoriaus efektas yra, ir tai matome iš to, kad esant žemiausiai bei vidutinei reflektyviajai funkcijai, smurto patyrimo ir socialinio nerimo ryšys yra reikšmingiausias, o moderacijos efektas didžiausias, tuo tarpu tarp 28,02% aukščiausius reflektyviosios funkcijos įverčius surinkusių paauglių moderacijos efektas išnyksta. Apibendrinant, atlikta statistinė analizė leidžia teigti, kad reflektyvioji funkcija moderuoja sąveiką tarp smurto patyrimo ir socialinio nerimo tokiu būdu, kad esant smurto patirčiai bei mažėjant reflektyviai funkcijai, socialinio nerimo patyrimas didėja. Rezultatų aptarimas Atliktu tyrimu buvo siekiama įvertinti socialinio nerimo, reflektyviosios funkcijos ir trauminės patirties ypatumus paauglystėje bei atskleisti sąsajas tarp šių konstruktų. Mokslininkai yra įrodę, jog prastesni mentalizacijos gebėjimai sietini su socialinių kompetencijų trūkumu, o patiriantys socialinį nerimą asmenys yra linkę kitiems priskirti intensyvesnes emocijas ir suteikti daugiau reikšmės kitų mintims ir jausmams [18]. Taip pat manoma, kad nerimastingi asmenys pasižymi prastesne emocijų reguliacija bei emocijų slopinimu [7]. Vis dėlto ankstesniuose tyrimuose nebuvo analizuotos tiesioginės sąsajos tarp socialinio nerimo ir mentalizacijos. Atlikto tyrimo rezultatai atskleidžia, kad didėjant socialinio nerimo patyrimui įvairiose situacijose mažėja reflektyviosios funkcijos įverčiai. Tad galima kelti 1 lentelė. Socialinio nerimo įverčiai smurtą patyrusių ir nepatyrusių paauglių grupėse. Pastaba. M vidurkis, SD standartinis nuokrypis. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti pajuodintu šriftu. Smurto rūšis Patyrę M (SD) Nepatyrę M (SD) Emocinis 48,38 (29,45) 34,23 (22,97) Fizinis 46,13 (33,35) 34,74 (22,65) Emocinis apleistumas 53,44 (23,35) 33,36 (23,44) Fizinis apleistumas 53,72 (32,65) 35,44 (23,77) Smurto rūšis Patyrę M (SD) Nepatyrę M (SD) Emocinis 8,19 (0,81) 8,50 (0,68) Fizinis 8,16 (0,81) 8,50 (0,68) Emocinis apleistumas 8,19 (0,83) 8,51 (0,67) Fizinis apleistumas 8,01 (0,85) 8,48 (0,69) Nepriklausomi kintamieji Priklausomas kintamasis Socialinis nerimas U Z p 8881,00-3,53 < 0,001 8574,00-2,24 0,025 6450,50-5,90 < 0,001 2611,50-2,41 0,016 2 lentelė. Patyrusių ir nepatyrusių smurto reflektyviosios funkcijos įverčių palyginimas. Pastaba. M vidurkis, SD standartinis nuokrypis. Statistiškai reikšmingi skirtumai pažymėti pajuodintu šriftu. U Z p 16061,50-3,20 0,001 13282,00-3,51 < 0,001 17218,00-3,47 0,001 4076,50-2,56 0,011 3 lentelė. Socialinio nerimo įverčių prognozė pagal smurto patirtį ir reflektyviąją funkciją. Pastaba. Statistiškai reikšmingi rezultatai pažymėti pajuodintu šriftu. B p F p R² Smurto patirtis 14,27 < 0,001 6,73 < 0,001 0,08 Reflektyvioji funkcija -1,92 0,044 Kintamųjų sąveika -5,90 0,035 Konstanta 37,37 0,028 4 lentelė. Socialinio nerimo įverčių prognozė pagal smurto patirtį ir reflektyviąją funkciją. Pastaba. Statistiškai reikšmingi rezultatai pažymėti pajuodintu šriftu. Reflektyvioji Moderacijos t p LLCI ULCI funkcija efektas Žema 18,54 3,84 < 0,001 9,0593 28,0164 Vidutinė 14,27 4,26 < 0,001 7,6805 20,8651 Aukšta 10,01 2,10 0,037 0,6170 19,3985
94 hipotezę, kad kuo žemesnės yra mentalizacijos galimybės, tuo daugiau patiriama socialinio nerimo. Analizuojant nepalankias vaikystės patirtis, nustatyta, kad bendroje imtyje 26,2% paauglių yra patyrę bent vienos rūšies smurtą, o dažniausiai įvardytas emocinio smurto patyrimas. Matome, kad beveik trečdalis apklaustų paauglių subjektyviu jų teigimu kažkuriuo gyvenimo laikotarpiu patyrė smurtą. Paaugliai, patyrę bet kokios rūšies smurtą, pasižymi prastesniais reflektyviosios funkcijos gebėjimais. Tai sutampa su tyrimų duomenimis apie trauminių patirčių neigiamą įtaką bendrai mentalizacijos bei emocijų atpažinimo gebėjimo raidai [13]. Trauminės patirtys šiuo atveju sutrikdo tolimesnę vaiko raidą, o paauglystėje jau stebimi mentalizacijos gebėjimų skirtumai. Vertinant socialinio nerimo ryšį su nepalankiomis vaikystės patirtimis, nustatyta, kad patyrę bet kokios rūšies smurtą paaugliai patiria statistiškai reikšmingai daugiau socialinio nerimo nei nepatyrę, kas sutampa su duomenimis apie nepalankių vaikystės įvykių ryšį su didesniu nerimastingumu [12]. Analizuojant sąsajas tarp šių procesų atskleista, kad didėjant socialinio nerimo patyrimui, didėja ir emocinio bei fizinio smurto įverčiai. Tai parodo, kad ankstyva trauminė smurto patirtis yra susijusi su didesniu nerimastingumu vėlesniame amžiuje. Šiuo tyrimu taip pat buvo siekta atskleisti aptariamų veiksnių sąveiką. Sudarytas moderacijos modelis leidžia diferencijuoti žema, vidutine ir aukšta reflektyviąja funkcija pasižyminčius paauglius, vertinant, kaip tai yra susiję su smurto patirtimi bei socialiniu nerimu. Remiantis šiuo modeliu, galima teigti, kad tarp žemus ir vidutinius reflektyviosios funkcijos gebėjimus turinčių paauglių yra reikšmingiausia ir stipriausia sąveika tarp smurto ir socialinio nerimo patyrimo, tuo tarpu tarp 28,02% aukščiausius įverčius surinkusiųjų moderacijos efektas išnyksta. Tai dera su įprastai literatūroje pateikiama idėja, kad žema reflektyvioji funkcija yra susieta su prastesniu funkcionavimu [10], kas šiuo atveju būtų socialinio nerimo patyrimas. Taip pat vertinant kitą kraštutinumą aukštą reflektyviąją funkciją pagrindimą galima rasti psichikos teorijos tyrimuose, kuriais įrodyta, kad geresnę reflektyviąją funkciją turinčiųjų grupėje stebima mažiau psichikos sveikatos problemų [19]. Taigi, galima teigti, kad esant geresnei mentalizacijai, smurto patyrimo ir socialinio nerimo sąveika yra silpnesnė, o šis ryšys visai išnyksta aukščiausius mentalizacijos gebėjimus turinčiųjų grupėje. Visa tai įrodo žemos ir vidutinės reflektyviosios funkcijos svarbą smurto patirties ir socialinio nerimo sąveikoje ir išryškina geros mentalizacijos kaip apsaugančio veiksnio funkciją. Apibendrinant, tyrime dalyvavo didelis kiekis paauglių iš skirtingų miestų ir kaimų mokyklų bei globos namų. Nors tirtos imties negalime laikyti reprezentatyvia, tyrimo rezultatai rodo svarbius bendrus jaunesniųjų paauglių trauminės patirties, mentalizacijos ir socialinio nerimo sąveikų aspektus. Gauti rezultatai atskleidžia trauminės patirties (šiuo atveju smurto patyrimo) svarbą vaiko raidoje. Patirtas smurtas tirtoje imtyje sietinas tiek su didesniu socialinio nerimo lygiu, tiek su prastesne reflektyviąja funkcija. Galiausiai, rezultatai rodo, jog prastesnė reflektyvioji funkcija yra sietina su stipresniu socialiniu nerimu subjektyviai smurtą patyrusiųjų paauglių grupėje. Taigi, mentalizacija šiame tyrime atsiskleidė kaip svarbus veiksnys, galintis atlikti netgi apsauginę funkciją kalbant apie vėlesnį paauglio psichosocialinį sutrikdymą. Atsižvelgiant į tai, galima manyti, jog mentalizacijos gebėjimo ugdymas bet kuriame raidos periode gali padėti paaugliui adaptyviai susidoroti tiek su vaikystėje patirtais sunkumais, tiek su paauglystėje kylančiais iššūkiais. Išvados 1. Prastėjant reflektyviajai funkcijai, didėja paauglių socialinio nerimo įverčiai. 2. Smurto patirtis įvardiję paaugliai patiria daugiau socialinio nerimo nei jų nepatyrę, o jų reflektyvioji funkcija yra žemesnė. 3. Esant žemai ir vidutinei reflektyviajai funkcijai nustatyta stipriausia sąveika tarp subjektyvios smurto patirties ir socialinio nerimo. 4. Aukšta reflektyvioji funkcija šio tyrimo ribose atlieka apsauginio veiksnio funkciją. Literatūra 1. Wenar C, Kerig P. Middle chilhood: the anxiety disorders. In: Developmental Psychopathology. 5th ed. New York: McGraw- Hill Companies; 2005:215-246. 2. Žukauskienė R. Paauglystė. In: Raidos psichologija. Vilnius. Margi raštai, 2002; 295-332. 3. American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. London. American Psyciatric Publishing, 2013. 4. Soohinda G, Sampath H. Social phobia among school students - prevalence, demographic correlates and socio-academic impairment. J Indian Assoc Child Adolesc Ment Heal 2016;12(13):211-229. 5. Ranta K, Kaltiala-Heino R, Rantanen P, Marttunen M. Social phobia in Finnish general adolescent population: prevalence, comorbidity, individual and family correlates, and service use. Depress Anxiety 2009; 26(6):528-536. doi:10.1002/da.20422 https://doi.org/10.1002/da.20422 6. Burklund LJ, Craske MG, Taylor SE, Lieberman MD. Altered emotion regulation capacity in social phobia as a function of comorbidity. Soc Cogn Affect Neurosci 2015;10(2):199-208. doi:10.1093/scan/nsu058 https://doi.org/10.1093/scan/nsu058
95 7. Calvete E, Riskind JH, Orue I, Gonzalez-Diez Z. Recursive associations among maladaptive cognitions and symptoms of social anxiety and depression: implications for sex differences. J Soc Clin Psychol 2016; 35(10):807-821. https://doi.org/10.1521/jscp.2016.35.10.807 8. Ha C, Sharp C, Ensink K, Fonagy P, Cirino P. The measurement of reflective function in adolescents withand without borderline traits. J Adolesc 2013; 36(6):1215-1223. https://doi.org/10.1016/j.adolescence.2013.09.008 9. Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affect regulation, mentalization and the development of the self. Vol 0. New York. Other Press, 2002. 10. Ostler T, Bahar OS, Jessee A. Mentalization in children exposed to parental methamphetamine abuse: relations to children's mental health and behavioral outcomes. Attach Hum Dev 2010; 12(3):193-207. https://doi.org/10.1080/14616731003759666 11. Smith JD. Focusing on reflections: mentalization and mirroring in brief dynamic therapy. Br J Psychother 2014; 30(2):212-228. https://doi.org/10.1111/bjp.12078 12. Simon NM, Sc M, Herlands NN. et al. Childhood maltreatment linked to greater symptom severity and poorer quality of life and function in social anxiety disorder. NIH Public Access 2010; 26(11):1027-1032. 13. Dimitrijevic A. Trauma as a neglected etiological factor of mental disorders. Sociologija 2015; 57(2):286-299. https://doi.org/10.2298/soc1502286d 14. Ensink K, Normandin L, Target M, Fonagy P, Sabourin S, Berthelot N. Mentalization in children and mothers in the context of trauma: an initial study of the validity of the Child Reflective Functioning Scale. Br J Dev Psychol 2015; 33(2):203-217. https://doi.org/10.1111/bjdp.12074 15. Gervinskaitė-Paulaitienė L., Baškytė AM., Čėnaitė N., Matutytė L., Šiaučiūnaitė M., Barkauskienė R. Suvoktas smurto patyrimas, emocijų reguliacija ir somatiniai sunkumai ankstyvojoje paauglystėje. Sveikatos mokslai, 2017; 27(3):11-17. https://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.032 16. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D. et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. Am J Prev Med 1992; 14(4):245-258. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8 17. Masia-Warner C, Storch EA, Pincus DB, Klein RG, Heimberg RG, Liebowitz MR. The Liebowitz social anxiety scale for children and adolescents: an initial psychometric investigation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42(9):1076-1084. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000070249.24125.89 18. Hezel DM, McNally RJ. Theory of mind impairments in social anxiety disorder. Behav Ther 2014; 45(4):530-540. https://doi.org/10.1016/j.beth.2014.02.010 19. Tomlinson E, Onwumere J, Kuipers E. Distress and negative experiences of the caregiving relationship in early psychosis: does social cognition play a role? Early Interv Psychiatry 2014; 8(3):253-260. https://doi.org/10.1111/eip.12040 ADOLESCENTS SOCIAL ANXIETY, MENTALIZATION AND TRAUMATIC EXPERIENCE G.Skabeikytė, R.Barkauskienė, L.Gervinskaitė-Paulaitienė Key words: social anxiety, mentalization, traumatic experience, adolescence. Summary The aim of this study was to analyse the relationship between adolescents social anxiety, mentalization and trauma. Social anxiety is a relevant problem in adolescence that causes impairments in psychosocial functioning. Research reveal that childhood traumatic experiences are associated with higher anxiety levels in later years. Also, social anxiety is defined through inaccurate interpretations of others behavior and in that way it may be linked to mentalization impairments. However, there is no empirical evidence about social anxiety relations to mentalization and it is unknown what part does the trauma account for in this relationship. This topic in Lithuania is quite new and there is a need for valid instrument assesing adolescents social anxiety. Participants were 680 11 14 year olds (331 boys and 349 girls) from different schools and orphanages in Lithuania. Instruments. Liebowitz social anxiety scale for children and adolescents (LSAS-CA), Reflective function questionnaire for youth (RFQY) and Adverse childhood experiences questionnaire (ACE). Results. Traumatic experience is associated with poorer reflective function and higher social anxiety levels. Higher social anxiety levels are associated with poorer reflective function. The relationship between social anxiety and trauma is moderated by levels of reflective function: the strongest relationship is in low and moderate reflective function groups. The highest reflective function acts as a protective factor. Correspondence to: gabriele.skabeikyte@fsf.vu.lt Gauta 2019-02-20
96 REABILITACIJA / REHABILITATION SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 96-100 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.026 ASMENŲ, TURINČIŲ REGĖJIMO SUTRIKIMŲ, REABILITACIJOS GALIMYBĖS Ugnė Žilinskaitė 1, Lina Varžaitytė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Reabilitacijos klinika Raktažodžiai: prastas regėjimas, prastos regos gerinimo reabilitacija, tendencijos akių reabilitacijoje, akių ligų reabilitacija. Santrauka Tyrimo tikslas atrinkti ir išanalizuoti mokslines publikacijas, kuriose vertinamos reabilitacijos galimybės, įtaka ir nauda asmenims, turintiems regėjimo sutrikimų. Medžiaga ir metodai duomenys apie regėjimo sutrikimų turinčių asmenų reabilitacijos galimybes ir regėjimo pagerėjimą po taikytos reabilitacijos buvo surinkti iš naujausių literatūros šaltinių bei joje aprašytų atvejų. Naudotasi PubMed duomenų bazių paieškos sistema pagal raktažodžius: low vision, low vision rehabilitation, tendency in vision rehabilitation, eyes diseases rehabilitation. Rezultatai iš analizuotų atvejų matyti, kad prastos regos gerinimas reabilitacijos būdu yra veiksmingas. Teigiamų rezultatų sulaukta įvairaus amžiaus sergančiųjų grupėse. Matyti, kad artimajam ir tolimajam matymui gerinti naudojamos skirtingos reabilitacijos priemonės, tačiau skirtinguose centruose naudojamos panašios. Naudojamos tiek paprastos, elementarios priemonės, kaip didelių šriftų knygos ar žurnalai, buitinės,,priemonės, padedančios prastai matančiajam lengviau apsitarnauti buityje, tiek sudėtingos kompiuterizuotos optinės sistemos, reikalaujančios specialaus profesionalų apmokymo. Po reabilitacijos ypač pagerėja asmenų gebėjimas skaityti, t.y. matymas iš arti, taip pat gerėja periferinis matymas, esant sutrikusiam centriniam matymui (dažniausia to priežastis amžinė geltonosios dėmės degeneracija tarp pagyvenusiųjų). Išvados - asmenims, turintiems regos problemų, reabilitacijos priemonės yra veiksmingos, nepriklausomai nuo amžiaus. Efektyviausios yra periferinio matymo gerinimo reabilitacijos programos. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Įvadas Literatūroje nurodoma, kad asmenys, turintys regos sutrikimų arba tiesiog prastai matantieji, yra tie, kurių regėjimo aštrumas 6/21 ir kuriems regėjimo negerina akiniai ar kontaktiniai lęšiai, tačiau teigti, kad asmenys su,,aštresniu regėjimu neturi regos problemų ir jiems nereikalingas gydymas būtų neteisinga [1]. Pvz., nepaisant teigiamo efekto, t.y. matymo pagerėjimo gydant amžinę geltonosios dėmės degeneraciją (viena iš pagrindinių ligų, sąlygojančių regėjimo netekimą vyresniems nei 55 metų asmenims) vaistų injekcijomis į stiklakūnį, periferinis pacientų matymas išlieka nepakankamas, tačiau pasitelkus įvairias šiuolaikines reabilitacijos priemones ir metodikas ar net paprastą sensorikos bei motorikos gerinimą, galima ženkliai pagerinti pacientų regėjimą ir ypač gebėjimą skaityti [3,4]. Todėl pacientų regos gerinimui, kaip vienas iš gydymo metodų, turėtų būti ir reabilitacija, kadangi po jos ne tik pagerėja pacientų rega, bet ir mobilumas, gebėjimas apsitarnauti [2, 22]. Literatūroje aprašoma nemažai atvejų, kai po reabilitacijos, skirtos pagerinti sergančiųjų regėjimą, buvo sulaukta teigiamo efekto [5, 6]. Nepaisant to, vis dar trūksta informacijos sergantiesiems apie regos gerinimo galimybes [8]. Kad būtų pasiektas bendras tikslas asmuo gautų ir žinotų visas įmanomas regos gerinimo metodikas - reikia gydytojų tarpusavio bendradarbiavimo, kad prireikus po tradicinio gydymo būtų paskirta reabilitacija [7]. Tyrimo tikslas atrinkti ir išanalizuoti mokslines publikacijas, kuriose vertinamos reabilitacijos galimybės, įtaka ir nauda asmenims, turintiems regos sutrikimų ir kuriems regos negerina įprastiniai gydymo metodai. Metodologija Buvo atlikta aprašomoji analizė. Literatūros paieška atlikta 2018 m. gruodžio mėn. naudojant PubMed duomenų bazių paieškos sistemą. Paieškai atlikti pasitelkti šie raktažodžiai ir jų deriniai: low vison, low vision and rehabilitation, tendency in vision rehabilitation, eyes diseases rehabilitation. Straipsniams iškelti tinkamumo kriterijai: straipsnis neturėjo būti senesnis nei 10 metų (toks laikotarpis pasirinktas dėl nepakankamo, ne senesnių nei 5 metai, straipsnių kiekio); Adresas susirašinėti: Ugnė Žilinskaitė, el. p. ugnzil@gmail.com
97 straipsnyje turėjo būti pateikiamas regos reabilitaciją nagrinėjantis tyrimas. Taip pat buvo peržiūrimi mokslinių publikacijų literatūros šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, kad būtų įvertinta ir išanalizuota visa įmanoma naujausia medžiaga apie regos reabilitacijos tendencijas pasaulyje. Rezultatai Pagal nustatytus straipsnių tinkamumo kriterijus buvo atrinkti 5 straipsniai, nagrinėjantys atvejus apie reabilitacijos įtaką ir naudą asmenų su prastu regėjimu regos pagerinimui. Visos publikacijos paskelbtos nuo 2009 metų. Tyrimo duomenys surinkti Turkijoje, Indijoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose. Tiriamosios grupės regėjimo sutrikimų turintys vaikai, suaugusieji bei vyresni nei 65 metų asmenys. Regėjimo pagerėjimas vaikams, taikant reabilitaciją. Indijoje atliktame tyrime dalyvavo 397 vaikai, lankęsi Haidarabado miesto regos gerinimo centre (Centre for Sight Enhancement (CSE) pietų Indijoje [11]. Tyrimo dalyvių amžiaus vidurkis buvo 11,9 metai ir daugiau nei pusė (57 proc.) visų tiriamųjų buvo berniukai. Prieš tyrimą visų dalyvių regos būklę įvertinto gydytojas oftalmologas, jis tiriamiesiems nustatė diagnozę. Daugiau nei pusė (55 proc.) prastai matančiųjų sirgo tinklainės ligomis. Į tyrimą buvo įtraukiami ir gerai matantieji viena akimi, tačiau nebuvo įtraukiami vaikai, turintys psichinę ar protinę negalią. Nustatyti matymo sunkumus buvo pasinaudota anketa (LVP-FVQ II), kurią sudarė 23 klausimai, kaip sunku vaikams įžiūrėti, pvz., parduotuvių pavadinimus, autobuso numerį, kaip sunku žiūrėti televizorių, lankytis teatre dėl regos problemų ar kaip gerai, jų nuomone, jiems sekasi atlikti tokią pačia veiklą, kaip ir jų draugams ar bendraklasiams be regos sutrikimų. Į kiekvieną klausimą vaikai galėjo atsakyti, kad jiems toje veikloje visiškai nekyla sunkumų, kad kyla šiek tiek sunkumų arba kyla daug sunkumų dėl regos atliekant tam tikrą veiklą. Pagal šios anketos rezultatus buvo pastebėta, kad daugelis vaikų dėl prastos regos patiria didelių sunkumų. Tyrimo metu su vaikais dirbo įvairių sričių specialistai, tokie kaip optometristai, vaikų edukatoriai, reabilitologai, instruktoriai, padedantys gerinti vaikų orientaciją bei mobilumą, informacinių technologijų specialistai, psichoterapeutai. Buvo taikytos regėjimo gerinimo reabilitacijos priemonės: rankinis monokuliarinis teleskopas, ant akinių pridedamas teleskopas, skliautiniai padidinamieji lęšiai, rankinis-kišeninis padidinamasis stiklas. Taip pat elektroninės priemonės: nešiojamas videodidintuvas, videokameros bei elementarios priemonės - skaitymo lempa, filtrai apsaugai nuo atspindžių ir siūlą į adatą padedantis įverti įrankis. Tokie kaip informacinių technologijų specialistai bei instruktoriai, padedantys gerinti vaikų orientaciją, labai prisidėjo prie darbo su sudėtingomis reabilitacijos priemonėmis. Vaikams telefonuose buvo nustatomi priminimai, neleidžiantys pamiršti vizito į šio tyrimo vykdymo centrą. Tyrimas truko 4 mėnesius, manyta, kad per tokį laiką vaikai gebės įsisavinti naujai pritaikomą regos gerinimo metodiką. Iš 397 tik 183 baigė pilną reabilitacijos kursą. Regėjimui į tolį gerinti dažniausiai buvo naudotasi teleskopais. Edukatoriai vaikams taip pat aiškino, kaip dėl prastos regos lengviau prisitaikyti mokykloje, t.y. kad reikia sėsti į pirmas eiles, rinktis geriau apšviestą vietą klasėje bei esant galimybei rinktis juodą arba baltą, o ne žalią, kaip įprasta, lentą. Po tyrimo, nepriklausomai nuo vaiko lyties, visiems tiriamiesiems buvo stebėtas regėjimo pagerėjimas, ypač vyresniems nei 12 metų vaikams. Kad pasiekti geresni regėjimo rezultatai vėl nesuprastėtų, buvo rekomenduojama įsigyti ir naudoti namuose tyrimo metu turėtas regėjimo gerinimo priemones. Dar vienas tyrimas, vertinantis reabilitacijos naudą vaikams, atliktas Indijoje, šįkart Delio mieste, šiaurės Indijoje [14]. Jame dalyvavo 92 pacientai nuo 6 iki 16 metų, apsilankę vienoje Delio regos gerinimo klinikoje per tyrimo vykdymo laikotarpį (6 mėnesius). Vis dėlto visus tyrimo kriterijus: neturėjo klausos ar intelekto sutrikimų, gebėjo atsakyti į jiems užduodamus klausimus ir atlikti jiems paskirtus regos testus - atitiko tik 35 vaikai. Prieš tyrimą vaikai buvo apžiūrėti oftalmologo, tėvams buvo paaiškinta apie tyrimą ir jų vaikų regos būklę. Tyrime naudotos panašios kaip aukščiau aprašytuose tyrimuose regos reabilitacijos priemonės, kaip papildomos priemonės šiame tyrime dar buvo panaudotos dideliu šriftu ar paryškintu šriftu spausdintos knygos. Buvo vykdyta anketinė apklausa, jos pagalba vertintas artimasis, tolimasis, spalvinis vaikų matymas bei akiplotis klausimai atspindėjo kaip sunku vaikams atlikti tam tikras užduotis, susijusias su artimu, tolimu ar spalviniu matymu. Dažniausi sunkumai, su kuriais vaikai susidūrė tyrimo metu dėl prasto regėjimo, buvo sunkumai mokykloje: matyti kas rašoma ant lentos, skaityti knygas iš ištiestos rankos atstumo bei rašyti tiesia linija. Po tyrimo buvo stebėtas aiškus pagerėjimas visose šiose veiklose, taip pat buvo pažymėtas ir psichoemocinės būklės pagerėjimas, t.y. vaikai geriau jautėsi tarp bendraamžių, lengviau integravosi į mokyklos bendruomenę ir netgi pasidarė lengviau apsitarnauti buityje, kas prieš tyrimą nebuvo išskirta kaip esminis faktas [14]. Regėjimo pagerėjimas suaugusiesiems, taikant reabilitaciją. Tyrimas buvo atliktas stebint 28 JAV esančių centrų, teikiančių regos reabilitacijos paslaugą, darbą [12]. Tyrime dalyvavo 779 vyresni nei 18 metų asmenys. Buvo vykdyta anketinė asmenų apklausa prieš ir po tyrimo vyk-
98 dymo laikotarpio (po 6-9 mėn.).vertintas asmenų gebėjimas skaityti, gebėjimas apdoroti regimąją informaciją, regėjimo motorinė funkcija. Šio tyrimo metu rega labai pagerėjo mažiau nei pusei (47 proc.) asmenų, kitiems pasiektas vidutinis regos pagerėjimas. Asmenys, kurių rega buvo 0,1, pasiekė geriausių regos pagerėjimo rezultatų. Regėjimo pagerėjimas senjorams, taikant reabilitaciją. Turkijoje atlikto tyrimo metu, kuriame dalyvavo 139 pacientai, vyresni nei 65 metai, su nustatytu regėjimo sutrikimu, kaip vienas iš tyrimo aspektų buvo nagrinėjama reabilitacijos įtaka pacientų regai [9]. Pacientams prieš tyrimą buvo nustatytas regėjimo aštrumas tiek žiūrint iš arti, tiek žiūrint iš toli, prieš tai įvertinus kiekvieno iš jų refrakcijos tyrimo rezultatus. Taip pat buvo įvertintas jų spalvinis matymas, išmatuoti akių spaudimai, apžiūrėtas akių dugnas. Regėjimo gerinimui į tolį naudotasi priemonėmis: Keplerio ir Galilėjo teleskopinės ir elektrooptinės sistemos, regėjimo gerinimui iš arti: telemikroskopinės ir elektrooptinės sistemos, didinamieji lęšiai, vaizdą didinantys akiniai (tvirtinami ant nuolatinių paciento akinių). Regėjimo aštrumas, regos lauko bei abiakis regėjimas buvo apskaičiuojamas Kestenbaum formule. Tyrimas truko 4 mėnesius. Didžioji dalis tyrime dalyvavusiųjų sirgo amžine geltonosios dėmės degeneracija ir iš tyrimo tikėjosi regos pagerėjimo žiūrint iš arti. Sergant amžine geltonosios dėmės degeneracija labiausiai nukenčia pacientų matymas iš arti, t.y. tokiems pacientams dėl centrinio matymo prastėjimo ar visiško jo netekimo sunku skaityti [10]. Tolimajam regėjimui gerinti dažniausiai buvo naudotasi teleskopiniais lęšiais, nepaisant fakto, kad daugiau nei trečdaliui pacientų regos gerinimui buvo naudotasi daugiau nei viena priemone. Artimajam regėjimui gerinti daugiausia naudotasi vaizdą didinančiais akiniais. Akivaizdžių teigiamų rezultatų pasiekta abiem atvejais. Pacientų rega į tolį po reabilitacijos vidutiniškai pagerėjo nuo 0,125 iki 0,63 (kai geras matymas yra lygus 1), o matymas iš arti (25 cm) vidutiniškai nuo 0,25 iki 0,7. Daugiau nei 90 procentų dalyvavusiųjų tyrime reabilitacijos metodus ir regos gerinimo priemones naudojo dar vienerius metus po tyrimo pabaigos vadinasi, pacientams reabilitacijos metodai pasiteisino. Pacientai galėjo laisviau jaustis gatvėje dėl pagerėjusio matymo į tolį bei lengviau įžiūrėti mažo šrifto raides skaitant, lengviau apsitarnauti buityje, pagerėjo ir jų gyvenimo kokybė. Dar vienas tyrimas (n=624) buvo atliktas JAV [13]. Regos suprastėjimas vertintas kognityvinių funkcijų sutrikimų turintiems senjorams. Tyrimas truko pusmetį ir pagrindinė prastos regos priežastis buvo amžinė geltonosios dėmės degeneracija. Duomenys vertinti pagal anketinius rezultatus. Asmenims taikytos skaitymo greitį gerinančios, tikslą pasiekti skatinančios bei atmintį gerinančios užduotys. Nors po tyrimo nebuvo stebėtas regos greičio pagerėjimas, asmenims vis dar kilo keblumų greitai surasti iš anksto numatytą tekstą knygoje, tačiau taikytos reabilitacijos priemonės pagerino asmenų greitį rašant tekstą, jis tapo aiškesnis. Rezultatų aptarimas Iš analizuotų tyrimų matyti, kad prastos regos reabilitacijos metodai ir priemonės yra naudingos ir reikalingos įvairaus amžiaus asmenų grupėse. Tokio gydymo dėka pagerėja ir asmenų gyvenimo kokybė [25, 26]. Kadangi sergančiųjų amžius nuo vaikų iki senjorų, todėl ir poreikiai bei regos aštrumas yra skirtingas bei individualus [16, 17, 29]. Kiekvienam sergančiajam galima ir netgi būtina pritaikyti individualią metodiką ir pratimus, nes tam yra sukurta ir adaptuota įvairių prastos regos gerinimo metodų, padedančių pagerinti skaitymą ir orientaciją [18, 23]. Nuo ganėtinai paprastų: dideliu šriftu spausdinamų knygų ar laikraščių, garsinių, vadinamų kalbančių prietaisų iki sudėtingų kompiuterizuotų optinių sistemų [15]. Kadangi pasaulis vis modernėja, nuo naujų technologijų ir inovacijų neatsilieka ir regos pagerinimo reabilitacija [19]. Ateityje planuojama įdiegti telereabilitaciją asmenims su prastu regėjimu, kai pacientai neišeidami iš namų galėtų konsultuotis su gydytojais specialistais ir gauti patarimus, kaip pagerinti regėjimą konkrečiu atveju ar kur kreiptis dėl regėjimo gerinimo ar reabilitacijos pritaikymo galimybių [20]. Taikant reabilitaciją galima ženkliai pagerinti asmenų matymą, padėti jiems lengviau apsitarnauti buityje, išvengti atsitiktinių traumų, susijusių su regėjimo problemomis, ypač pacientams, kurie turi centrinio matymo pablogėjimą ar jo išnykimą, didelį dėmesį skiriant pagerinti periferinį matymą, kad tokiu būdu būtų kompensuotas centrinio matymo defektas [21, 24, 27, 28]. Deja, Lietuvoje regos gerinimo reabilitacijos būdu metodika nėra paplitusi, nėra tai aprašančių literatūros šaltinių ar vykdytų tyrimų. Išvados 1. Asmenims, turintiems regos problemų, reabilitacijos priemonės yra veiksmingos, nepriklausomai nuo amžiaus. 2. Efektyviausios yra periferinio matymo gerinimo reabilitacijos programos. Literatūra 1. Wilkinson ME, Shahid KS. Low vision rehabilitation: an update. Saudi Journal of Ophthalmology 2018;32(2):134-138. https://doi.org/10.1016/j.sjopt.2017.10.005 2. Gothwal VK, Bharani S. Outcomes of multidisciplinary low vision rehabilitation in adults. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2015;56:7451-7461.
99 https://doi.org/10.1167/iovs.15-16892 3. García-Layana A, Cabrera-López F, García-Arumí J. et al. Early and intermediate age related macular degeneration: update and clinical review. Clin Interv Aging 2017;12:1579 1587. https://doi.org/10.2147/cia.s142685 4. Maniglia M, Cottereau BR, Soler V, Trotter Y. Rehabilitation approaches in macular degeneration patients. Front Syst Neurosci 2016;10:107. https://doi.org/10.3389/fnsys.2016.00107 5. Wittich W, Canuto A, Overbury O. Overcoming barriers to low vision rehabilitation services: improving the continuum of care. Can J Ophthalmol 2013;48(6):463-7. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2013.05.013 6. Binns AM, Bunce C, Dickinson C. et al. How effective is low vision service provision? A systematic review. Surv Ophthalmol 2012;57:34-65. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2011.06.006 7. World Health Organization. International standards for vision rehabilitation: report of the international consensus conference, Rome, 9-12 December 2015. Moasca, Italy 2017. 8. Overbury O, Wittich W. Barriers to low vision rehabilitation: the montreal barriers study. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2011;52:8933-8938. https://doi.org/10.1167/iovs.11-8116 9. Tunay ZO, İdil A, Petriçli IS, Özdemir Ö. Low vision rehabilitation in older adults. Turk J Ophthalmol 2016;46(3):118 122. https://doi.org/10.4274/tjo.68878 10. Christoforidis JB, Tecce N, Dell'Omo R, Mastropasqua R, Verolino M, Costagliola C. Age related macular degeneration and visual disability. Curr Drug Targets 2011;12(2):221-33. https://doi.org/10.2174/138945011794182755 11. Gothwal VK, Sumalini R, Bharani S. Assessing the effectiveness of low vision rehabilitation in children: an observational study. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2015; 56: 3355-3360. https://doi.org/10.1167/iovs.14-15760 12. Goldstein JE, Jackson ML, Fox SM. et al. Clinically meaningful rehabilitation outcomes of low vision patients served by outpatient clinical centers. AMA Ophthalmol 2015;133(7):762-769. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2015.0693 13. Whitson HE, Whitaker D, Potter G, McConnell E. et al. A low vision rehabilitation program for patients with mild cognitive deficits. JAMA Ophthalmol 2013;131(7): 912 919. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2013.1700 14. Ganesh S, Sethi S, Srivastav S, Chaudhary A, Arora P. Impact of low vision rehabilitation on functional vision performance of children with visual impairment. Oman J Ophthalmol 2013;6(3): 170 174. https://doi.org/10.4103/0974-620x.122271 15. Turbert D. Low vision rehabilitation and low vision aids. American Academy of Ophthalmology 2018. 16. Chader GJ, Taylor A. Preface: the aging eye: normal changes, age related diseases, and sight saving approaches. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54(14):ORSF1 ORSF4. 17. Ertekin YH, Tekin M, Uludag A, Arikan S, Sahin EM. Vision screening in children: is 7-9 years of age a threshold for visual impairment? Pak J Med Sci 2016;32(5):1194 1198. https://doi.org/10.12669/pjms.325.10367 18. Trauzettel-Klosinski S. Current methods of visual rehabilitation. Dtsch Arztebl Int 2011;108(51-52):871 878. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0871 19. Trauzettel-Klosinski S. Current possibilities of visual rehabilitation. Ophthalmologe 2018;115(10):895-910. https://doi.org/10.1007/s00347-018-0767-0 20. Bittner AK, Wykstra SL, Yoshinaga PD, Li T. Telerehabilitation for people with low vision. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8: CD011019. https://doi.org/10.1002/14651858.cd011019.pub2 21. Meyniel C, Bodaghi B, Robert PY. Revisiting vision rehabilitation. Front Syst Neurosci 2017; 11: 82. https://doi.org/10.3389/fnsys.2017.00082 22. Wang BZ, Pesudovs K, Keane MC, Daly A, Chen CS. Evaluating the effectiveness of multidisciplinary low vision rehabilitation. Optometry and Vision Science 2012;89(9):1399 1408. https://doi.org/10.1097/opx.0b013e3182678d82 23. Massof RW, Stelmack JA. Interpretation of low vision rehabilitation outcomes measures. Optom Vis Sci 2013 90(8): 788 798. https://doi.org/10.1097/opx.0000000000000011 24. Harris J, Mizuiri D, Ambrus A, Lum FC. Vision rehabilitation preferred practice patterns. San Francisco CA: American Academy of Ophthalmology 2013: 1 41. 25. Lamoureux E, Pesudovs K. Vision specific quality of life research: a need to improve the quality. Am J Ophthalmol 2011;151:195 197, e192. 26. Rees G, Ponczek E, Hassell JB, Keeffe J, Lamoureux E. Psychological outcomes following interventions for people with low vision: a systematic review. Expert Rev Ophthalmol 2010;5:385 403. https://doi.org/10.1586/eop.10.32 27. Donoghue OA, Ryan H, Duggan E. et al. Relationship between fear of falling and mobility varies with visual function among older adults. Geriatr Gerontol Int 2014;14:827-36 https://doi.org/10.1111/ggi.12174 28. White UE, Black AA, Wood JM, Delbaere K. Fear of falling in vision impairment. Optom Vis Sci 2015;92:730-5. https://doi.org/10.1097/opx.0000000000000596 29. Barker L, Thomas R, Rubin G, Dahlmann-Noor A. Optical reading aids for children and young people with low vision. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD010987. https://doi.org/10.1002/14651858.cd010987.pub2
100 REHABILITATION FOR PEOPLE WITH LOW VISION U.Žilinskaitė, L.Varžaitytė Key words: low vision, low vision rehabilitation, tendency in vision rehabilitation, eyes diseases rehabilitation. Summary Aim of this study to find and analyse science publications where would be published about low vision rehabilitation and effectiveness of it. Methods information about low vision rehabilitation programs and methods was searched and collected in the newest science publications. We used PubMed data base and key words like: low vision, low vision and rehabilitation, tendency in vision rehabilitation, eyes diseases rehabilitation. We also checked references from all publications. Results after a lot of analysis we find out that low vision rehabilitation is really effective in all age groups. There were used different methods and means in both distance vision and near vision rehabilitation. But it was similar in different rehabilitation centres. There can be used quite simple gadgets like books printed in bolt or in bigger letters, things which make patients everyday life easier or even quite difficult electronical optical systems. After this kind of rehabilitation patients achieved success especially in reading and near vision also in peripheral vision abilities when they had problems with central vision loss (the main disease which affects it is age related macular degeneration). Conclusions low vision rehabilitation is effective in all age groups of patients. The most effective are peripheral vision rehabilitation programs. Correspondence to: ugnzil@gmail.com Gauta 2019-03-18
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 101-106 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.027 REABILITACIJA / REHABILITATION 101 MOBILUMO IR PUSIAUSVYROS RODIKLIŲ KAITA TAIKANT VIDEOŽAIDIMUS SERGANTIEMS IŠSĖTINE SKLEROZE Rasa Bacevičienė, Laura Kyguolienė, Ingrida Kupčiūnaitė, Laura Janušonienė Panevėžio kolegijos Biomedicinos mokslų fakultetas Raktažodžiai: išsėtinė sklerozė, pusiausvyra, mobilumas, videožaidimai. Santrauka Sergantiems išsėtine skleroze (IS) pažeidžiamos neurologinės sistemos, dėl kurių atsiranda pusiausvyros ir eisenos sutrikimai. Darbo tikslas nustatyti videožaidimų poveikį mobilumui ir pusiausvyrai pacientams, sergantiems IS. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo (n=20) IS sergančių tiriamųjų, kurių amžius buvo 54,3±8 m., moterų amžius 52,4±7,2 m., vyrų amžius 59,3±8,2 m. Visų tiriamųjų ligos trukmė 24,9 ± 12,9 m. IS sergantys tiriamieji į tyrimą įtraukti pagal Kurtzke išplėstinę negalios vertinimo skalę (EDSS) < 4. Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes: I grupė (n=10) tiriamieji, kuriems buvo taikyti pusiausvyrą ir eiseną lavinantys pratimai, II grupė (n=10) taikyti videožaidimai GAMMA dinamografinės platformos pagrindu. Abi tiriamųjų grupės šešias savaites, du kartus per savaitę po 30 min. atliko 12 individualių kineziterapijos užsiėmimų. Abiejų grupių tiriamiesiems tyrimo pradžioje, po 2, 4 ir 6 savaičių buvo atliekamas statinės pusiausvyros ir griuvimų rizikos vertinimas Berg o testu ir mobilumo vertinimas Stotis ir eiti testu. Tyrimo rezultatai. Prieš tyrimą, po 2, 4 ir 6 savaičių Berg o skalės duomenys ir Stotis ir eiti testo rezultatai tarp I ir II grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (P>0,05). I grupės tiriamųjų Berg o skalės duomenys po 4 ir 6 savaičių statistiškai reikšmingai padidėjo (P<0,001), o II grupės šis rodiklis statistiškai reikšmingai padidėjo tik po 6 savaičių (P<0,05). Stotis ir eiti testo rezultatai po 6 savaičių abiejose grupėse statistiškai reikšmingai sumažėjo (P<0,001). Išvados. Videožaidimai reikšmingai pagerino su pusiausvyra susijusius judesius bei mobilumą. Videožaidimai yra tokia pat efektyvi priemonė pusiausvyrai ir mobilumui didinti pacientams, sergantiems IS, kaip ir specializuoti pusiausvyrą lavinantys pratimai. Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Įvadas Išsėtinė sklerozė (IS) yra progresuojanti demilinizuojanti nervų sistemos liga [1,2], pasireiškianti moterims du kartus dažniau nei vyrams [3] ir sukelianti sunkią fizinę negalią [4]. Vidutiniškai per metus IS suserga 7 iš 100000 iki 30 metų amžiaus [4]. IS yra būdingos lokalizuotos patologinės uždegiminės sritys, demielinizacija [4] ir nervų sistemos aksonų pažeida [1]. Šie procesai sutrikdo aksonų veiklą bei sukelia neurologinius simptomus [1, 6,7]. IS būdinga progresuojanti eiga, pasireiškianti atsinaujinančiu, paūmėjusiu ar ūminiu uždegiminiu epizodu nervų sistemoje arba gali būti naujai atsiradę uždegiminiai židiniai, kurie pasireiškia spontaniškais ar palaipsniais klinikiniais simptomais [4]. Progresuojanti ligos eiga yra įvardijama tada, kai per paskutinius 6 ar 12 mėnesių nuolat blogėja funkcinė būklė ar pasireiškia vis nauji neurologiniai simptomai [4]. Ligos klinikinis vaizdas yra nevienodas, priklauso nuo klinikinių požymių [1, 2, 5]. Apie 80 proc. pacientų būna dalinė ar visiška remisija. Tačiau apie 50 proc. pacientų iš remisijos formos pasikeičia į progresuojančią formą [4]. Iš greitai progresuojančios formos apie 15 proc. pacientų per labai trumpą laiką tampa neįgalūs. Ligos modelio iš remisijos į greitai progresuojančios mechanizmas iš esmės iki galo nėra žinomas [4]. IS klinikiniai požymiai apima sensorinės, motorinės ir kognityvinės sistemos funkcinius pokyčius [1, 8]. Ilgalaikis lėtinis ligos procesas gali sukelti didelius psichinius ir fizinius simptomus bei negrįžtamus neurologinius sutrikimus [2]. Būdinga yra: raumenų silpnumas, drebulys, spastiškumas, parastezija, paralyžius, jutimų sumažėjimas, progresuojanti hemiparezė, ataksija, kognityviniai sutrikimai, regėjimo praradimas, sutrikęs rijimas ir kalba, šlapimo pūslės ir žarnų disfunkcija, skausmas, nuovargis ir depresija [1, 2, 4, 6, 9, 10]. Judėjimo sutrikimai (eisena ir kūno laikysena) IS sergantiesiems atsiranda dėl raumenų silpnumo, pakitusios ėjimo mechanikos, pusiausvyros problemų, spastiškumo ir nuovargio [1, 2, 6]. Tačiau esminė šių sutrikimų priežas- Adresas susirašinėti: Laura Kyguolienė, el. p. lauravalonyte@yahoo.com
102 tis yra aksonų demielinizacija, dėl ko suardomi smegenų žievės asociaciniai ryšiai, kurie ir lemia statinę bei dinaminę pusiausvyrą [5]. Kognityvinė, motorinė ir sensorinė disfunkcija veikia motorinę kontrolę ir koordinaciją [1, 5, 11], o tai lemia didėjančią griuvimų riziką bei prastėjančią gyvenimo kokybę. Nustatyta, kad apie 50 proc. IS sergančių pacientų, kurių liga trunka 15 ir daugiau metų, naudoja papildomą įrangą judėti [2]. Ribotas aktyvumas didina negalią, dar labiau mažina mobilumą, sutrinka eisena [5,6], silpnėja raumenų jėga, blogėja pusiausvyra ir kūno stabilumas [2, 8]. Dažniausios gydymo strategijos IS disfunkcijai mažinti yra fiziniai pratimai [6,7, 9,10], videožaidimai, ergoterapija, hidroterapija, raumenų elektrinis stimuliavimas [2, 5, 7, 9,10]. Fiziniai pratimai nepakeičia pačios ligos eigos, tačiau gali pašalinti dėl judėjimo apribojimo atsiradusius kūno pokyčius [2, 7, 9, 10, 12] ar užkirsti kelią lėtinių ligų atsiradimui. Tyrimai parodė, kad IS sergančiųjų sensorinė disfunkcija yra lemiantis veiksnys motorinės kontrolės ir koordinacijos sutrikimui atsirasti [1,5,13]. Tuo tarpu regos ir proprioreceptinių sutrikimų pradžioje nepasireiškia. Tad ligos pradžioje stimuliuojant sensorinę sistemą būtų galima sumažinti ar pašalinti pirminius kūno kontrolės blogėjimo veiksnius [5]. Todėl reguliarus fizinis krūvis, fiziniai pratimai yra rekomenduojami IS sergantiesiems tiek fizinei, tiek ir psichinei paciento būklei stabilizuoti nuo pat ligos pradžios iki ligos paūmėjimo ar atkričio metu [2, 6,7, 9,10]. Pastaruoju dešimtmečiu mokslininkai vis daugiau ir plačiau pradėjo naudoti videožaidimus, kaip naują, inovatyvią reabilitacijos priemonę, siekiant pagerinti kognityvinę ir motorinę funkcijas [14 16]. Tad atsiradusi nauja neuroreabilitacijos kryptis [3] suteikė naujų galimybių ir privalumų prieš kitas reabilitacijos priemones [14, 16]. Taikant videožaidimų programą, motorinių įgūdžių lavinimas vyksta per daug kartų ir įvairių judesių pasikartojimą kintančiomis sąlygomis [15]. O ši sąlyga užtikrina motorinio mokymosi pagrindą bei lemia neurogenezę [3, 17]. Besikartojantys judesiai, jų variabilumas yra svarbus veiksnys motoriniam mokymuisi ir geriau padeda prisitaikyti prie besikeičiančių situacijų [14, 16]. Videožaidimai sudaro galimybę pratimų parinkimo įvairovei virtualioje erdvėje, dėl ko pacientams nenusibosta bei labiau yra motyvuoti [10, 12], jaučia didesnį malonumą [16], todėl vėliau vyksta šios veikos tęstinumas [3]. Kitas labai svarbus veiksnys nuolatinis grįžtamasis ryšys realiuoju momentu [15], leidžiantis įvertinti judesį, kaip jis buvo atliktas ir ar pasiekė tikslą bei, kas yra labai svarbu, suteikia galimybę koreguoti judesį. Žinoma, kad grįžtamasis ryšys pagerina motorinį mokymąsi [16]. Tam, kad vyktų smegenų reorganizacija, judesių atstatyme yra svarbus daugiafunkcinis kompleksinis judesys įjungiant kognityvinį funkcinį specifiškumą [12, 17]. Kuo daugiau atliekame kompleksinių judesių, tuo labiau aktyvuojama prefrontalinė smegenų žievės dalis, aktyvuojamos motorinės smegenys ir smegenėlės. Taip pasiekiami geresni statinės ir dinaminės pusiausvyros rezultatai, kiti kūno kontrolės rodikliai. Pažymėtina, kad pagerėja ne tik centrinė dalis smegenų veikla, bet yra poveikis kojų funkcijai, gerėja proprioreceptinė jungtis ir informacijos patekimas, kas ir lemia geresnę pusiausvyros kontrolę [16]. IS nėra išgydoma, tačiau taikant įvairias fizinį aktyvumą didinančias priemones, galima užkirsti kelią ligos progresavimui ar sumažinti ligos simptomus [3]. Tyrimu siekėme išsiaiškinti, kaip 6 savaičių trukmės pusiausvyrą lavinantys pratimai ir videožaidimai turės įtakos sergančiųjų dinaminės pusiausvyros rodikliams. Darbo tikslas nustatyti videožaidimų poveikį mobilumui ir pusiausvyrai sergantiems išsėtine skleroze pacientams. Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrimas buvo atliekamas Panevėžio kolegijos Biomedicinos fakultete kineziterapijos ir judesių mokslo laboratorijoje. Tyrime savanoriškai dalyvavo (n=20) IS sergančių Panevėžio regiono išsėtinės sklerozės asociacijos narių. Bendras visų tiriamųjų amžius buvo 54,3±8 m., moterų amžius 52,4±7,2 m., vyrų amžius 59,3±8,2 m. Visų tiriamųjų ligos trukmė nuo diagnozės nustatymo 24,9 ± 12,9 m., moterų 21,9±11,9m., vyrų 40±2 m. IS sergantys tiriamieji į tyrimą 1 lentelė. Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą atrankos ir atmetimo kriterijai. Atrankos kriterijai Atmetimo kriterijai Pacientai, sergantys IS Tyrimo laikotarpiu taikomas gydymas kortikostreroidais Ligos trukmė daugiau Ligos paūmėjimai dažniau nei kas 3 nei 5 metai mėn. ar greitai progresuojanti ligos eiga Regos aštrumas normalus arba koreguotas Negali fiziškai atlikti užduočių Stabili širdies ir kraujagyslių būklė Serga sisteminėmis ligomis Neturintys kalbinių sutrikimgomis Sergantys kitomis neurologinėmis li- Gebantys suprasti tyrimo užduotį ir duoda- Turintys anemiją mas komandas Nejaučiantys nerimo Sergantys daltonizmu 2 lentelė. Berg o skalės rezultatai ir jų vertinimas. Rezultatai (balai) Vertinimas 0-20 Neįgaliųjų vežimėliuose 21-40 Vaikščiojantis pacientas 41-56 Nepriklausomas pacientas
103 buvo įtraukiami pagal Kurtzke išplėstinę negalios vertinimo skalę (EDSS) < 4 [18]. Klinikinė forma pagal McDonaldo kriterijus 13 tyrime dalyvavusių tiriamųjų buvo nustatyta gerybinės stadijos išsėtinė sklerozė, likusiems 7 recidyvuojanti remisinė IS [19]. Tyrimo metu visi tiriamieji naudojo priešuždegiminės kilmės šeimos gydytojo paskirtus vaistus IS ligos progresavimui stabdyti. Tyrimo metu visi tiriamieji buvo remisijos periode (1 lentelė). Atsitiktine tvarka tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupė (n=10) tiriamieji, kuriems buvo taikyti pusiausvyrą ir eiseną lavinantys pratimai; II grupė (n=10) taikyti videožaidimai ant GAMMA dinamografinės platformos. Abi tiriamųjų grupės šešias savaites, du kartus per savaitę po 30 min., atliko 12 individualių kineziterapijos užsiėmimų. I tiriamųjų grupė kineziterapijos metu atliko pratimus pusiausvyrai lavinti, panaudojant balansuojantį diską bei įvairius funkcinius pratimus eisenai gerinti. II tiriamųjų grupei buvo taikoma videožaidimų programa 1 pav. Schematinis videožaidimo Kamuoliukų rūšiavimas (A) atlikimo atvaizdavimas (B). Pėdų padėtis ant dinamografinės platformos (C) žaidimo metu. ant GAMMA dinamografinės platformos. Tiriamieji žaidė videožaidimą Kamuoliukų rūšiavimas (1A pav.). Šio žaidimo pagrindinis tikslas lavinti pusiausvyrą ir reakciją, taisyklingai paskirstant kūno svorį ant dinamografinės platformos, priklausomai nuo užduoties atlikimo greičio. Kiekvieno užsiėmimo metu tiriamieji stovėdavo ant GAMMA dinamografinės platformos ir žiūrėjo į prieš juos esantį ir jų regos aukščiui pritaikytą kompiuterio ekraną (1B pav). Stebimo ekrano aukštis buvo reguliuojamas pagal kiekvieno tiriamojo ūgį. Tarp tiriamojo akių ir kompiuterio ekrano atstumas buvo 1 metras. Pėdos visada buvo statomas ant platformoje pažymėtų linijų susikirtimo vietos (1C pav.), o rankomis laikėsi už turėklų, pritvirtintų prie platformos kraštų (1B pav). Vieno videožaidimo metu tiriamieji turėdavo įridenti 60 krintančių spalvotų kamuoliukų į tos pačios spalvos dėžutę. Videožaidimų metu kamuoliukų kritimo greitis buvo parenkamas kiekvienam tiriamajam individualiai, t.y. laiko tarpas tarp sekančio kamuoliuko pasirodymo ekrane ir jau iškritusio buvo keičiamas nuo 15 iki 3 sek. Kamuoliukų kritimo laiko ribos žaidimų metu buvo parenkamos priklausomai nuo tiriamojo reakcijos greičio ir užduoties teisingo atlikimo. Krentančių kamuoliukų spalva atsitiktine tvarka buvo parenkama kompiuterinės programos. Kiekvieno videožaidimo metu spalvotų dėžučių išdėstymas ekrane nesiskyrė. Vieno užsiėmimo metu šį žaidimą tiriamieji galėdavo sužaisti nuo 3 iki 10 kartų. Jei tiriamieji pavargdavo, tarp žaidimų buvo daromos 2 min. poilsio pertraukos. Abiejų grupių tiriamiesiems tyrimo pradžioje, po 2, 4 ir 6 savaičių buvo atliekamas pusiausvyros vertinimas Berg o testu ir mobilumo vertinimas Stotis ir eiti testu. Berg o pusiausvyros skalė. Buvo vertinami funkciniai judesiai susiję su pusiausvyra, t.y. sugebėjimai išlaikyti padėtį sėdint, stovint abiejomis ar ant vienos kojos. Skalę su- 2 pav. I ir II grupės Berg o skalės duomenys prieš, po 2, 4, ir 6 savaičių tyrimo. *P < 0,05, lyginant duomenis prieš tyrimą. Aritmetinis vidurkis ± SN. 3 pav. I ir II grupės Stotis ir eiti testo rezultatai prieš, po 2, 4, ir 6 savaičių tyrimo. *P < 0,05, lyginant duomenis prieš tyrimą. Aritmetinis vidurkis ± SN.
104 daro 14 užduočių, vertinama balais nuo 0 (nesugeba atlikti užduoties) iki 4 (gerai atlieka užduotį t.y., pacientas geba laisvai ir savarankiškai atlikti judesius, išlaikyti reikiamą kūno padėtį tam tikrą laiko tarpą). Maksimalus balų skaičius 56. Jei skalės duomenys 45 balai ir mažiau, reiškia, jog yra didelė griuvimo rizika. Berg o skalės pusiausvyros testo rezultatų vertinimas pateiktas 2 lentelėje [18]. Stotis ir eiti testas. Skirtas įvertinti pusiausvyrą ir mobilumą. Atliekamas pacientui sėdint ant standartinio aukščio kėdės (43cm). Testą sudaro šios užduotys: atsistoti nuo kėdės; eiti tiesia linija tris metrus; apsisukti neprarandant pusiausvyros; grįžti prie kėdės; apsisukti aplink savo ašį ir atsisėsti. Testo atlikimo greitis vertinamas naudojant chronometrą. Laikas pradedamas skaičiuoti davus komandą, kai pacientas pradeda kilti nuo kėdės ir baigiamas skaičiuoti, kai tiriamasis atsisėda ant kėdės. Laikas, kurio reikia testui atlikti, koreliuoja su funkciniu mobilumo lygiu. Testas atliekamas 30 sek. ir ilgiau parodo, jog pacientas turi eisenos ir pusiausvyros sutrikimų bei siejamas su griuvimo rizika. Greitas (20 sek. ir mažiau) užduoties įveikimas rodo geresnį pusiausvyros valdymą. Statistinė analizė. Buvo naudojami aprašomosios ir analitinės statistikos metodai. Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu bei standartiniu nuokrypiu (SN), vidurkių skirtumų reikšmingumui apskaičiuoti pasirinktas reikšmingumo žymėjimas P < 0,05 (reikšminga). Kiekybiniai kintamieji buvo pasiskirstę pagal normalųjį skirsnį naudojant Kolmogorovo Smirnovo (Kamagorov-Smirnov) kriterijų. To paties kiekybinio požymio vidurkiams palyginti dviejose grupėse, kai požymio išsibarstymas atitinka normalųjį skirstinį, naudotas Stjudento (Student) t-testas. Kiekybinių parametrinių kintamųjų vidurkiams palyginti dviejose grupėse naudota vienfaktorinė blokuotų duomenų dispersinė analizė (ANOVA). Jei statistinis patikimumas buvo rastas, Sidak o Post Hoc kriterijus buvo naudojamas keliems palyginimams tarp kartotinių matavimo reikšmių ANOVA. Hipotezėms tikrinti ir sąsajų statistiniam patikimumui nustatyti pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05, jei statistinis patikimumas buvo rastas, buvo skaičiuojamas statistinis galingumas (SP, procentais) ir dalinis eta-kvadrato koeficientas (η p2 ) laiko poveikiui įvertinti. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS v. 21.0 for Windows programinės įrangos paketą. Tyrimo rezultatai Berg o pusiausvyros skalė. Tyrimo pradžioje abiejų tiriamųjų grupių asmenys turėjo didelę riziką griūti įvertinus juos pagal Berg o skalę: I grupė surinko 42 ± 7,3 balo, o II grupė 42,5 ± 7,4 balo (2 pav.). Prieš tyrimą, po 2, 4 ir 6 savaičių Berg o skalės duomenys tarp I ir II grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (P > 0,05). Po 4 ir 6 savaičių I grupės tiriamųjų Berg o skalės duomenys statistiškai reikšmingai padidėjo (P < 0,001η p 2 = 0,85, SP > 99%), o II grupės šis rodiklis statistiškai reikšmingai padidėjo tik po 6 savaičių (P < 0,05η p 2 = 0,58, SP > 90%) (2 pav.). Stotis ir eiti testas. Prieš tyrimą, po 2, 4 ir 6 savaičių Stotis ir eiti testo rezultatai tarp I ir II grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (P > 0,05). Po 6 savaičių I ir II grupės tiriamųjų Stotis ir eiti testo atlikimo laikas statistiškai reikšmingai sumažėjo (P < 0,001η p 2 = 0,85, SP > 95%; P < 0,001η p 2 = 0,71, SP > 99%, atitinkamai I grupės nuo 13,5 ± 3,0 sek. iki 10,3 ± 2,6 ir II grupės nuo 13,8 ± 3,3 sek. iki 10,8 ± 3,1 sek.) (3 pav.). Gauti tyrimo rezultatai parodo, kad abiejų grupių tiriamieji po šešių savaičių užsiėmimų pasiekė gerą pusiausvyros kontrolę ir funkcinį mobilumą, o jų griuvimų rizika išliko maža (2,3 pav.). Rezultatų aptarimas Prastėjanti pusiausvyra ir kūno kontrolės sutrikimas yra vienas iš dažniausių IS funkcinių apribojimų ir didžiausia kliūtis kasdieniniam aktyvumui [1]. Šiame tyrime siekėme pacientams, sergantiems IS, nustatyti videožaidimų ir pusiausvyrą lavinančių pratimų ant nestabilių platformų poveikį pusiausvyrai ir kūno kontrolei eisenos metu. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad tiek videožaidimai, tiek ir pusiausvyrą lavinantys pratimai, trunkantys 6 savaites, reikšmingai pagerino funkcinius judesius, susijusius su pusiausvyra (2,3 pav.). Panašius rezultatus gavo ir kiti tyrėjai [12], nurodantys, kad videožaidimai ir fiziniai pratimai duoda panašų poveikį pusiausvyrai ir eisenai. Autoriai pažymi, kad videožaidimai neturėjo jokio šalutinio nepageidaujamo poveikio, nors statinei pusiausvyrai buvo mažesnis poveikis nei pratimų. Tačiau ir esant nereikšmingam pokyčiui tarp pusiausvyrą lavinančių pratimų ir videožaidimų gautų rezultatų, vis tiek videožaidimų taikymas IS sergantiems pacientams yra tinkama priemonė gerinti pusiausvyrą [11, 13, 20] bei tai yra puiki ir veiksminga motyvacinė priemonė ir alternatyva fiziniams pratimams [10, 16]. Tyrimuose nurodoma, kad norint pasiekti didžiausią poveikį pusiausvyrai, užsiėmimai turėtų vykti 12 savaičių, nors 8 savaičių trukmės užsiėmimai taip pat pagerina pusiausvyrą ir judesių valdymą [13]. Pastarieji mokslininkai nustatė, kad jau po 4 savaičių videožaidimų užsiėmimų, kurie vyko 3 kartus per savaitę po 45 min., reikšmingai sumažėjo Berg o skalės balai ir skirtumas buvo 3,6 balo. Po 8 savaičių šis skirtumas dar labiau mažėjo 5,5 balo. Mes nustatėme, kad po 4 sav. videožaidimų, Berg o skalė sumažėjo ± 3,3 balo,
105 tačiau šis sumažėjimas buvo statistiškai nereikšmingas, nors taikant pusiausvyrą lavinančius pratimus, jau po 4 savaičių gautas statistiškai reikšmingas Berg o skalės sumažėjimas. Statistiškai patikimas Berg o skalės pokyčio mažėjimas, taikant videožaidimus, gautas tik po 6 savaičių užsiėmimų (2 pav.). Nors mūsų tyrimo trukmė trumpesnė, tačiau gauti rezultatai yra panašūs su kitų tyrėjų duomenimis, ir pažymėtina, kad Berg o skalės pokyčiams reikšmės turi pradiniai duomenys [13]. Nors nėra atlikta studijų, analizuojančių fizinių pratimų ir IS ligos rodiklių progresavimo sąsajų, tačiau tyrimai, analizuojantys fizinio aktyvumo naudą, vienareikšmiškai pažymi, kad nepriklausomai nuo fizinių pratimų pobūdžio, fizinio aktyvumo nauda mažinant negalios progresavimą yra neabejotina [4, 20]. Pratimų programos, skirtos lavinti pusiausvyrą, turi būti tokios, kad skatintų pacientų motyvaciją, būtų lengvai prieinamos ir tuo pat metu neturėtų neigiamų pasekmių. Videožaidimai kaip tik suteikia galimybę atlikti įvairias veiklos rūšis, kurios nėra rizikingos [12], bei suteikia galimybę individualiai parinkti veiklos specifiškumą ir sunkumo lygį. Svarbu pažymėti, kad videožaidimai suteikia galimybę koreguoti judesį per grįžtamąjį vizualinį ryšį [12], o tokia veikla orientuota į pakartotinį motyvuotą judesį bei užtikrina efektyvų motorinį mokymą. Sisteminė literatūros šaltinių analizė parodė, kad videožaidimai reikšmingai pagerino Stotis eiti testo rezultatus [12], lyginant su grupe, atlikinėjusia fizinius pratimus arba rezultatų gerėjimas vienodas buvo tarp videožaidimų grupės ir pratimų grupės tiriamųjų [3]. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad abiejose grupėse reikšmingai gerėjo Stotis eiti testo atlikimo laikas, tačiau tarp tiriamųjų grupių negauta statistiškai reikšmingų skirtumų (3 pav.). Vadinasi, pusiausvyrai ir eisenai gerinti yra efektyvios abi fizinio aktyvumo formos. Tačiau pažymėtina, kad videožaidimai ne tik didina judesių greitį [17], bet gerina ir kognityvinę funkciją [3]. Manoma, kad atliekamų judesių įvairovė videožaidimų metu ir sąmoninga dėmesio koncentracija gerina motorinių sričių funkcionavimą [11], o tai savo ruoštu didina kūno stabilumą ir gerėjančią eiseną. Didėjant užduočių sudėtingumui, didėja centrinis aktyvumas, tad stebimas ir geresnis kognityvinis motorinis poveikis, gerėja ir didėja raumenų koaktyvacija. Todėl tyrėjai teikia rekomendacijas, kad pusiausvyrai ir stabilumui užtikrinti turi būti atliekamas kartu motorinis ir sensorinis treniravimas [3], o tai pasiekiama videožaidimų pagalba. Manoma, kad kombinuoti pratimai labiau gerina pusiausvyrą, eiseną [11], nes žaidžiant videožaidimus yra stipriai apkraunami liemenį stabilizuojantys raumenys, kurie ir užtikrina gerą kūno kontrolę. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad videožaidimai vertinant IS sergančiųjų mobilumą ir pusiausvyrą neturėjo pranašumų prieš pusiausvyrą lavinančius pratimus. Videožaidimai reikšmingai pagerino tiriamųjų pusiausvyrą ir mobilumą, todėl gali būti taikomi IS sergantiems pacientams, siekiant pagerinti jų kūno judesių kontrolės valdymą, bei yra puiki pacientų motyvacija būti fiziškai aktyviems. Išvados 1. Videožaidimai reikšmingai pagerino su pusiausvyra susijusius judesius bei mobilumą. 2. Videožaidimai yra tokia pat efektyvi priemonė pacientų, sergančių išsėtine skleroze, pusiausvyrai ir mobilumui didinti, kaip ir specializuoti pusiausvyrą lavinantys pratimai. Literatūra 1. Ghai S, Ghai I. Effects of rhythmic auditory cueing in gait rehabilitation for multiple sclerosis: a mini systematic review and metaanalysis. Frontiers in Neurology 2018;9:386. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00386 2. Halabchi F, Alizadeh Z, Sahraian MA, Abolhasani M. Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations. BioMed Central Neurology 2017;17(1):185. https://doi.org/10.1186/s12883-017-0960-9 3. Lozano-Quilis JA, Gil-Gómez H, Gil-Gómez JA, Albiol-Pérez S, Palacios-Navarro G, Fardoun H M, and Mashat AS. Virtual rehabilitation for multiple sclerosis using a kinect-based system: randomized controlled trial. JMIR Serious Games 2014;2(2):e12. https://doi.org/10.2196/games.2933 4. Hempel S, Fu N, Estrada E, Chen A, Miake-Lye I, Beroes J, Miles J, Shanman R, Shekelle P. Modifiable risk factors in the progression of multiple sclerosis: a systematic review of the epidemiology and treatment, VA Evidence-based synthesis program reports. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US) 2015;1-7. 5. Ghai S, Ghai I, Effenberg AO. Effects of dual tasks and dualtask training on postural stability: a systematic review and metaanalysis. Clinical Interventions in Aging 2017;12:557-577. https://doi.org/10.2147/cia.s125201 6. Edwards T, Pilutti LA. The effect of exercise training in adults with multiple sclerosis with severe mobility disability: A systematic review and future research directions. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2017;16:31-39. https://doi.org/10.1016/j.msard.2017.06.003 7. Motl RW, Pilutti LA. Is physical exercise a multiple sclerosis disease modifying treatment? Expert Review of Neurotherapeutics 2016;16:951 60. https://doi.org/10.1080/14737175.2016.1193008 8. Severini G, Straudi S, Pavarelli C, Da Roit M, Martinuzzi C, Di Marco Pizzongolo L, Basaglia N. Use of Nintendo Wii Balance
106 Board for posturographic analysis of multiple sclerosis patients with minimal balance impairment. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 2017;14(1):19. https://doi.org/10.1186/s12984-017-0230-5 9. Klaren RE, Sebastiao E, Chiu CY, Kinnett-Hopkins D, McAuley E, Motl RW. Levels and rates of physical activity in older adults with multiple sclerosis. Aging and Disease 2016;7:278-84. https://doi.org/10.14336/ad.2015.1025 10. Massetti T, Trevizan IL, Arab C, Favero FM, Ribeiro-Papa DC, de Mello Monteiro CB. Virtual reality in multiple sclerosis - a systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2016;8:107-12. https://doi.org/10.1016/j.msard.2016.05.014 11. Ghai S, Ghai I, Effenberg AO. Effect of rhythmic auditory cueing on gait in cerebral palsy: a systematic review and metaanalysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2018;14:43 59. https://doi.org/10.2147/ndt.s148053 12. Laufer Y, Dar G, Kodesh E. Does a Wii-based exercise program enhance balance control of independently functioning older adults? A systematic review. Clinical Interventions in Aging 2014 Oct 23; 9:1803-13. https://doi.org/10.2147/cia.s69673 13. Padala KP, Padala PR, Lensing SY, Dennis RA, Bopp MM, Parkes CM, Garrison MK, Dubbert PM, Roberson PK, Sullivan DH. Efficacy of Wii-Fit on static and dynamic balance in community dwelling older veterans: a randomized controlled pilot trial. Journal of Aging Research 2017; 2017:4653635. https://doi.org/10.1155/2017/4653635 14. Tieri G, Morone G, Paolucci S, Iosa M. Virtual reality in cognitive and motor rehabilitation: facts, fiction and fallacies. Expert Review of Medical Devices 2018;15(2):107-117. https://doi.org/10.1080/17434440.2018.1425613 15. Ferreira dos Santos L, Christ O, Mate K, Schmidt H, Krüger J, and Dohle C. Movement visualisation in virtual reality rehabilitation of the lower limb: a systematic review. Biomedical Engineering Online 2016;15(3):144. https://doi.org/10.1186/s12938-016-0289-4 16. de Rooij IJ, van de Port IG, Meijer JG. Effect of virtual reality training on balance and gait ability in patients with stroke: systematic review and metaanalysis. Physical Therapy 2016;96(12):1905-1918. https://doi.org/10.2522/ptj.20160054 17. Molina KI, Ricci NA, de Moraes SA, Perracini MR. Virtual reality using games for improving physical functioning in older adults: a systematic review. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 2014;11:156. https://doi.org/10.1186/1743-0003-11-156 18. Derewiecki T, Duda M, Majcher P, Chmiel-Derewiecka D. Effect of physiotherapy on body balance and quality of life in women suffering from multiple sclerosis preliminary results. Hygeia Public Health 2015;50(1):203-209. 19. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet. Neurology 2018;17(2): 162 173. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(17)30470-2 20. Casuso-Holgado MJ, Martín-Valero R, Carazo AF, Medrano- Sánchez EM, Cortés-Vega MD, Montero-Bancalero FJ. Effectiveness of virtual reality training for balance and gait rehabilitation in people with multiple sclerosis: a systematic review and metaanalysis. Clinical Rehabilitation 2018;32(9):1220-1234. https://doi.org/10.1177/0269215518768084 THE EFFECT OF VIDEO GAME THERAPY ON BODY BALANCE AND MOBILITY IN PEOPLE WITH MUL- TIPLE SCLEROSIS R.Bacevičienė, L.Kyguolienė, I.Kupčiūnaitė, L.Janušonienė Key words: multiple sclerosis, body balance, gait ability, video games. Summary Background and objectives: Patients with multiple sclerosis (MS) are affected by neurological systems that lead to balance and gait disturbances. The aim of this study was to evaluate the effect of video games on mobility and balance in patients with multiple sclerosis. Materials and Methods. The study included (n=20) subjects with MS aged 54,3 ± 8 years, women age 52,4 ± 7,2 years, and men age 59,3 ± 8,2 years. The inclusion criterions for MS were Kurtzke Expanded Disability Status Score <4. The subjects were recruited: group I (n = 10) - subjects with equilibrium and gait exercises, group II (n = 10) - apply video games on the GAMMA dynamographic platform. Both groups of subjects studied 12 individual physiotherapy sessions for six weeks, twice a week after 30 minutes. For both groups at baseline, after 2, 4, and 6 weeks, static balance and fall risk assessment was performed on the Berg Balance Scale and the mobility assessment Timed Up & Go test. Results. Before the study, the Berg Balance Scale data and the Timed Up & Go test results between groups I and II were not statistically significant after 2, 4, and 6 weeks (P>0,05). For group I subjects, the Berg Balance Scale was statistically significant (P<0,001) after 4 and 6 weeks and in group II this rate was statistically significant only after 6 weeks (P<0,05). Timed Up & Go test results were statistically significant after 6 weeks in both groups (P<0,001). Conclusions. Video games have significantly improved balancerelated movements and mobility. Video games are just as effective in improving balance and mobility for patients with MS, as well as specialized balancing exercises. Correspondence to: lauravalonyte@yahoo.com Gauta 2019-04-02
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2019, 29 tomas, Nr. 2, p. 107-114 DOI: https://doi.org/10.5200/sm-hs.2019.028 SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT 107 ODONTOLOGINĖS PRIEŽIŪROS IR BURNOS HIGIENOS STUDIJŲ PROGRAMŲ ABSOLVENTŲ KOMPETENCIJŲ ATITIKTIS DARBO RINKOS POREIKIAMS Irma Spiriajevienė, Kristina Albrechtienė, Jurgita Andruškienė Klaipėdos valstybinės kolegijos Sveikatos mokslų fakulteto Burnos priežiūros ir mitybos katedra Raktažodžiai: absolventų kompetencijos, Odontologinės priežiūros studijų programa, Burnos higienos studijų programa, darbo rinkos poreikiai, focus grupės tyrimas, kontentinė analizė, kokybinis tyrimas. Santrauka Tyrinėjamai temai analizuoti buvo atlikta literatūros ir dokumentų analizė bei focus grupės tyrimas. Tikslas išanalizuoti darbdavių / socialinių partnerių požiūrį į Odontologinės priežiūros ir Burnos higienos studijų programų absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkos poreikiams. Empiriniai duomenys rinkti darbdavių / socialinių partnerių apskritojo stalo diskusijos metu, taikant focus grupės interviu metodiką. Tyrime dalyvavo 11 odontologijos srities specialistų ekspertų. Empiriniams duomenims analizuoti atlikta kokybinė kontentinė analizė. Rezultatai. Išanalizavus kokybinio tyrimo duomenis, išskirtos šios kategorijos: Aukštojoje mokykloje įgyti profesinės kompetencijos pradmenys ugdomi ir tobulinami bedirbant (19 teiginių), Socialinė kompetencija koncentruojasi profesinio bendravimo su klientais ir kolegomis segmente (19 teiginių), Bendrųjų kompetencijų tobulinimo perspektyvos (6 teiginiai), Absolventų motyvacijos svarba jų kompetencijų plėtotei prioritetinė vertybė (6 teiginiai), Emocinio intelekto kompetencija orientuota į lankstumą ir prisitaikymą prie gydytojo (6 teiginiai), Bendravimas ir kitos kompetencijos priskiriamos tęstinėms gyvenimo bei darbo kompetencijoms, nesikoncentruojant į konkrečią ugdymosi instituciją (5 teiginiai), Burnos higienos ir odontologinės priežiūros profesijų poliariškumas ir kompetencijų subalansavimo perspektyvos (5 teiginiai), Naujų, progresyvių edukacinių sričių plėtotė ir atitinkamų kompetencijų stiprinimas (4 teiginiai), Diskusijos apie absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkai Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu poreikis (7 teiginiai). Tyrimo dalyvių diskusija koncentruojasi iš kategorijų sudarytose šiose pagrindinėse subkategorijose: Prioritetas profesinio bendravimo kompetencijai (9 teiginiai), Praktinių įgūdžių poreikis ir praktikos galimybės (6 teiginiai), Tobulinimosi motyvacijos siekiamybė nuolat besimokančios visuomenės poreikis (4 teiginiai), Darbo komandoje kompetencijos svarba ir plėtotė (4 teiginiai). Visos kitos 23 subkategorijos sudarytos iš mažesnės koncentracijos diskusijoje teiginių (kiekvienai subkategorijai skirti 2 3 teiginiai). Įvadas Gyvendami visuomenėje, žmonės vadovaujasi tuo, dėl ko, jų nuomone, yra verta gyventi ir kas įprasmina gyvenimą (1). Įsitraukimas į darbinę veiklą yra vienas iš žmonijos gerovės garantų. Tačiau, kaip rašė mąstytojas Vydūnas, tautai labai daug reiškia, kad darbas būtų atliekamas įvertinant žmogaus pasišventimą bei gabumus (2). Nors gana aišku, kad dvi svarbios žmonių gyvenimo sritys veiklos sistema (darbas) ir švietimas yra glaudžiai susiję, jų santykiai ilgai stokojo konkretesnės išraiškos (3). Vieni svarbiausių šių santykių subjektų yra studentai ir dirbantieji, kurių pasirengimą dirbti laiduoja švietimo sistema, suteikianti darbui reikalingas ir žmogui tinkamas kompetencijas. Darbo pasaulyje susiduriame su naujais nuolat kintančiais reikalavimais darbuotojui, jo vaidmens didėjimu. Vienas iš šiuolaikinių kaitos aspektų yra augantys visuomenės darbo kokybės lūkesčiai. Šiuolaikinė profesinė veikla reikalauja tam tikros profesinės specializacijos, kuri atitiktų darbo rinkos poreikius ir darbuotojai turėtų tas kompetencijas, kurios padėtų lengviau integruotis į darbinę veiklą. Siekiant savo ugdymosi rezultatus pritaikyti praktikoje, aukštosioms mokykloms reikia pasitelkti socialinę partnerystę ir darbdavius kaip perspektyvaus bendradarbiavimo su darbo pasauliu garantą. Adresas susirašinėti: Irma Spiriajevienė, el. p. spiriajeviene@gmail.com
108 Sveikatos priežiūros kokybė turi būti grindžiama geresniu pacientų poreikių tenkinimu, profesionalių specialistų pritraukimu, išteklių (taip pat ir žmogiškųjų) subalansavimu, išlaikymu esamų ir pritraukimu naujų klientų bei, apskritai, išlikimu bei kryptingu vystymusi. Gydytojų odontologų padėjėjų bei burnos higienos specialistų vaidmuo odontologijoje yra labai svarbus dėl visuomenėje didėjančio rūpinimosi savo sveikata, dėl populiarėjančio naudojimosi odontologijos ir profesionaliosios burnos priežiūros paslaugomis ir tokiu būdu tendencingai augančio klientų, besilankančių odontologijos institucijose, skaičiaus. Tokiuose sveikatos priežiūros darbuose, Y. N. Harari (4) teigimu, kur reikalaujama plataus įgūdžių spektro ir kur tenka susidurti su įvairiais nenumatytais scenarijais, panašu į tai, kad ir ateityje žmones pakeisti dirbtiniu intelektu bus daug sunkiau nei kituose darbuose. Taigi, ir ši odontologinės priežiūros sritis veikiausiai dar ilgą laiką išliks žmonių bastionu, o tyrimai nestokos aktualumo ir populiarumo. Šio tyrimo aktualumą sustiprina ir neseniai Lietuvoje atliktų keleto mokslinių tyrimų rezultatai, kurie rodo susidariusią gana problematišką situaciją gydytojų odontologų padėjėjų atžvilgiu. Kaip teigia R. Tamulienė, D. Mačiulienė ir V. Žukauskaitė (5), apklaususios 73 gydytojo odontologo padėjėjus, 47,2 proc. gydytojų odontologų padėjėjų pasitenkinimo darbu lygmuo yra labai žemas, o labai aukšto nenustatyta. Kito mokslino tyrimo (6), kuriame dalyvavo 62 dirbantys gydytojų odontologų padėjėjai, rezultatai atskleidė, kad odontologų padėjėjų darbe yra patiriamas vidutinio lygmens stresas, artėjantis prie aukšto streso lygmens. Be to, abiejuose moksliniuose tyrimuose jaunesnio amžiaus ir mažesnį darbo stažą turinčių darbuotojų pasitenkinimo darbu lygmuo yra mažesnis, o patiriamo streso didesnis nei vyresniųjų ir turinčiųjų didesnį darbo stažą (5, 6). Visa tai suponuoja tokią situaciją, kad kai kuriuose tirtuose Lietuvos regionuose jauni ir nedidelę darbo patirtį turintys darbuotojai, iš kurių daugelis neseniai yra baigę gydytojų odontologų padėjėjų, burnos priežiūros bei kitas studijas, sudaro probleminę darbuotojų grupę. Tai sustiprina poreikį išanalizuoti ir kitų miestų odontologų padėjėjų bei burnos priežiūros specialistų, kuriuos ruošia aukštosios mokyklos šiuo atveju Klaipėdos valstybinė kolegija, situaciją. Klaipėdos valstybinės kolegijos Sveikatos mokslų fakultete pagal Odontologinės priežiūros (17 metų) ir Burnos higienos studijų (7 metai) programas yra ruošiami studentai. Daugelis šios aukštosios mokyklos absolventų dirba įvairiose odontologinėse struktūrose. Remiantis šiuolaikine mokymosi visą gyvenimą paradigma, mokymo ir studijų programos turi būti pagrįstos nuolatine kompetencijų peržiūra, kompetencijų ugdymu ir plėtote. Taigi, verta išsiaiškinti, ar absolventų kompetencijos atitinka socialinių partnerių / darbdavių profesinius lūkesčius ir išanalizuoti, koks yra įvairių kompetencijų pagal studijų programas atitikimas darbo rinkai. Mokslinė darbo rinkos ir studijų programų ryšio atitikties analizė gali suteikti kompetencijų ugdymo kryptis, kad programos būtų tobulinamos ir kuo labiau atitiktų šiandieninės darbo rinkos poreikius bei užtikrintų tinkamą burnos priežiūros paslaugų teikimą. Taigi, atsiranda abipusis poreikis grįžtamajam ryšiui iš socialinių partnerių / darbdavių perspektyvos. Darbo tikslas išanalizuoti socialinių partnerių / darbdavių požiūrį į Odontologinės priežiūros ir Burnos higienos studijų programų absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkos poreikiams. Tyrimo metodika Šiame tyrime duomenims rinkti ir analizuoti buvo naudoti literatūros ir dokumentų analizės, focus grupės interviu bei kokybinės kontentinės analizės metodai. Aukštosios mokyklos studijų dokumentuose (Odontologinės priežiūros ir Burnos higienos studijų programų aprašai) yra patvirtintos studentų kompetencijos, į ką aukštoji mokykla orientuojasi, ruošdama studentus. Šių dokumentų analizės pagrindu sukonstruotas atvirų klausimų interviu. Empirinis focus grupės interviu tyrimas vyko apskritojo stalo diskusijos pagrindu. Focus grupės tyrime dalyvavo vienuolika socialinių partnerių / darbdavių (ekspertų), 8 moterys ir 3 vyrai. Jų amžiaus vidurkis 45,1 metų. Tiriamųjų grupei sudaryti buvo taikomas kriterinės atrankos metodas, atsižvelgiant į šiuos kriterijus: laikomasi profesijos burnos priežiūros srityje kriterijaus ir pagal profesiją šiuo metu dirbamo darbo kriterijaus. Tyrime dalyvavo odontologijos srities specialistai: gydytojai odontologai, odontologijos klinikų vadovai, gydytojo odontologo padėjėjai, burnos priežiūros specialistai, odontologijos klinikos vadybininkas, Lietuvos burnos higienistų draugijos atstovas, SPC higienistas. Vidutinė ekspertų darbo patirties trukmė burnos priežiūros srityje 17,4 metų. Interviu buvo fiksuojamas diktofonu. Transkribuotas tekstas gavo dokumento statusą, o pagal sukūrimo laiką (interviu vyko neseniai) ir autorystę (išrašo autoriai focus grupės tyrimo komandos nariai) dokumentą galima priskirti pirminiam šaltiniui (7). Focus grupės tyrimo dokumentas analizuojamas taikant kokybinę kontentinę analizę. Tyrimo dalyviams skirti identifikavimo kodai. Duomenys skaidomi, grupuojami, sukuriamos kategorijos, subkategorijos, joms priskiriami dalyvių teiginiai. Šis procesas fragmentuota forma formuoja duomenų bazę, duomenys skirstomi pagal atskirus kriterijus, įvairiomis dimensijomis, skirtingais pjūviais. Tai tyrime turi ypatingai svarbią reikšmę kaip išskirtinis procesas, dėl to prie jo grįžtama tiek kartų, kiek jaučiamas poreikis, kol manoma, kad analitinis duomenų tvarkymo potencialas dar neišsemtas
109 (7). Taigi, kategorijų ir subkategorijų pavadinimai kinta daug kartų, kol galutinai išsigrynina. Pasitelkus komandą, atliekamas duomenų priskyrimo kategorijoms ir subkategorijoms filtravimas. Atliekant tyrimą buvo nuosekliai rūpinamasi jo validumu. Šiame tyrime vidinis validumas užtikrinamas tokiais būdais: diktofono naudojimu, pačių tyrėjų dalyvavimu duomenų rinkime, transkribavime ir analizėje, duomenų filtravimo mechanizmo naudojimu. Rezultatai ir jų aptarimas Kompetencijos konceptualizavimas. Remiantis E. Durkheimo visuomeninio darbo pasidalijimo samprata, kompetencija yra esminis veiksnys, užtikrinantis harmoningą individo ir visuomenės sąveiką: individai turi užimti tokias darbo vietas, kurios atitinka jų turimas kompetencijas. Nuolat besikeičiantis ir sudėtingėjantis socialinis ekonominis kontekstas daro sudėtingesnį ir kompetencijos suvokimą. Paskutinįjį praėjusiojo šimtmečio dešimtmetį ir šio tūkstantmečio pradžioje kompetencijos (angl. competency) sąvokos interpretavimas tapo ypač populiarus bei problematiškas ir sulaukė įvairių sričių mokslininkų dėmesio. Anot prof. R. Laužacko (3), analizuojant kompetencijos sąvoką, daugeliu vartojimo atvejų kompetencija atspindi žmogaus santykį su apibrėžta aplinka ir parodo jo poziciją tam tikros veiklos atžvilgiu. Tam tikriems profesiniams veiksmams atlikti reikalingi konkretūs žmogaus gebėjimai, kurie santykyje su veiklos (darbo) parametrais tampa būtent kompetencijomis (3). Lietuvos Respublikos švietimo įstatymo pakeitimo įstatyme kompetencija įvardijama gebėjimu atlikti tam tikrą veiklą, remiantis įgytų žinių, mokėjimų, įgūdžių, vertybių nuostatų visuma. Žiūrint platesne prasme, kompetencijos koncepto kompleksiškumas sąlygoja be minėtųjų žinių, gebėjimų, įgūdžių, vertybių dar ir savęs suvokimą, asmenines charakteristikas bei motyvus (8). Burnos priežiūros srityje, pvz., kalbant apie burnos higienos specialistus, atliekama profesionalioji burnos higiena t. y. higienos procedūros, kurių metu šalinamos mineralizuotos ir nemineralizuotos apnašos, poliruojami dantų ir plombų paviršiai, nustatomas asmens dantų valymo efektyvumas, pacientai mokomi asmens higienos, atliekamos gydomųjų preparatų aplikacijos (9). Taigi, kaip vienos svarbiausių, susijusių su paciento sveikata ir psichologine atmosfera burnos priežiūros srityje išskirtinos profesinės kompetencijos, kurios orientuotos į procedūrinę veiklą bei psichoemocinę sritį. Kompetencija išreiškia, ar besimokantysis įgijo tam tikrų profesiškai reikšmingų kompetencijų. Taigi, kompetencija profesiškai reikšmingų žinių, mokėjimų, įgūdžių, patyrimo, požiūrių, asmeninių charakteristikų ir vertybių visuma. Gydytojų odontologų padėjėjų ir burnos higienos specialistų darbo realijos. Kaip rodo atlikti moksliniai tyrimai (10), 21,9 proc. Lietuvos odontologų dirba visada vieni, 37,4 proc. kartais dirba su padėjėju ir 40,7 proc. nuolat dirba su padėjėju. Pagal atliktus tyrimus (10) 66,4 proc. praktikuojančių odontologų padėjėjų turi darbo licenciją ir yra pabaigę odontologų padėjėjų studijas, 20,2 proc. odontologų padėjėjų yra pabaigę kitas medicinos srities studijas, 8,6 proc. yra burnos higienistai ir 4,8 proc. neturi medicininio išsilavinimo. Taigi, didžioji dauguma odontologų dirba visada ar kartais be padėjėjo pagalbos, o kas trečias odontologas, dirbantis su padėjėju, dirba su nesertifikuotu odontologo padėjėju (10). Esant tokiai situacijai, tinkamų kompetencijų plėtojimas aukštojoje mokykloje, ruošiant gydytojų odontologų padėjėjus ir burnos higienos specialistus, būtų viena iš patikimų darbo rinkos užpildymo ir išlikimo konkurencijos sąlygomis priemonių. Gydytojų odontologų padėjėjų ir burnos higienos specialistų kompetencijų kontekste, remiantis mokslinės literatūros analize, akcentuotina ergonomikos darbe svarba, nes, kaip parodė kitas mokslinis tyrimas (11), kurio dalyviai buvo dviejų Lietuvos rajonų privačių odontologijos klinikų ir poliklinikų odontologijos skyrių gydytojo odontologo padėjėjai, tie respondentai, kurie nurodė, kad jų darbas yra sunkus, kaip svarbiausią priežastį įvardijo ergonominių principų ir žinių šioje srityje trūkumą. Stokojant ergonomikos pagrindų, tikėtina, kad nukenčia darbo efektyvumas, kuris priklauso nuo darbo vietos, tinkamo įrankių išdėstymo ir pan. Be to, dažnas rizikos veiksnys gydytojo odontologo padėjėjo darbe stresas, kurį jie patiria bendradarbiaudami su gydytoju odontologu ir kitais atvejais (11). Pastarajame tyrime (11) stresą darbe patiria visi respondentai. Kaip yra žinoma, įtemptoje situacijoje, veikiant stresui, atliekamas darbas stokoja kokybės, efektyvumo ir, anot mokslininkų (12), atlikusių didelės imties įvairaus profilio aukštųjų mokyklų absolventų tyrimą, absolventams labiausiai ir trūksta šios kompetencijos tinkamai atlikti darbą įtemptoje situacijoje. Taigi, neabejotinai aktuali yra profesinio bendravimo kompetencija, kuri priklauso socialinių kompetencijų grupei ir reiškia bendravimą bei bendradarbiavimą, orientavimąsi sudėtinguose socialiniuose santykiuose, sėkmingą darbą su kitais žmonėmis, suprantant ir gerbiant jų interesus. Sėkmingam komunikavimui yra reikalingi ne tik socialiniai, bet ir asmeniniai gebėjimai, pvz., sąžiningumas, savikritiškumas, pasitikėjimas, iniciatyvumas bei atsakingumas. Profesinė ir socialinė kompetencijos sudaro integralios šiuolaikinės karjeros pagrindą, dėl to svarbu atkreipti ypatingą dėmesį į šių kompetencijų grupių plėtojimą. Taigi, svarbu išsiugdyti kompetencijas, kurios užtikrintų sklandų absolventų perėjimą į darbo rinką ir galėtų būti tiesiogiai pritaikomos profesinėje veikloje.
110 Aukštojoje mokykloje įgyti profesinės kompetencijos pradmenys ugdomi ir tobulinami bedirbant (1 pav.). Profesinė kompetencija gebėjimas veiksmingai dirbti tam tikros rūšies veikloje ir tai tiesiogiai susiję su darbuotojo išsilavinimu, kvalifikacija, patirtimi (8). Tai iliustruoja ir ekspertų pasisakymai focus grupės tyrime: Pagrindiniai gebėjimai atsiranda praktikoje, per stebėjimus ir analizę (PO3) 1. Pagrindinius dalykus jie žino: kaip paruošti darbo vietą, kaip tvarkyti, pakuoti instrumentus ir t. t. Tie gebėjimai, berods, yra (PO4). Tas kompetencijas turime tobulinti... klinikinę praktiką. Kompetencijos yra uždirbamos patirties dėka (PO6). Profesinės kompetencijos daugiasluoksniškumą bei tęstinumą galima grįsti Vydūno (2) įžvalgomis, kad pradinis žinojimas esąs tarsi atspirties taškas, po to eina giluminis pažinimas, t. y. mokslo teikiamos žinios teatlieka nors ir svarbų, bet tik pagalbinį vaidmenį. Sąvokai žinios apibrėžti 1 Eksperto identifikavimo kodas (P socialinis partneris, darbdavys, O Burnos higienos ir/ar Odontologinės priežiūros programos, skaičius eksperto eilės numeris sąraše). japonų kalboje vartojamos trys sudedamosios dalys: žinios (jap. chishiki), supratimas (jap. rikai) ir meistriškumas (jap. tsugyo). Šios sąvokos taikomos, kai individas įgyja žinių, kurios pereina per individo patirtį ir tampa jo nuosavybe. Visų studijų programų turinys turėtų būti rengiamas taip, kad absolventai išsiugdytų sėkmingai veiklai reikalingus kompetentingumus arba bent jau turėtų pagrindus, sudarančius prielaidas vėliau išsiugdyti reikiamus kompetentingumus darbe (12). Taigi, kai profesinė kompetencija ugdoma ir plėtojama darbinėje (praktinėje) veikloje, įgyjant patirtį, pasiekiama aukštesnė profesinė dimensija. Socialinės kompetencijos koncentruojasi profesinio bendravimo su klientais ir kolegomis segmente (2 pav.). Socialinė kompetencija atitinka santykių raiškos objektą ir apibūdinama gebėjimu bendrauti ir bendradarbiauti, orientuotis sudėtinguose socialiniuose santykiuose, sėkmingai dirbti su kitais žmonėmis, suprantant ir gerbiant jų interesus. Kaip teigia amerikiečių rašytojas P. Block (13), išleidęs nemažai knygų apie komunikaciją sveikatos priežiūros ir kitose srityse, labai svarbūs darbe yra komandiniai ir asmeniniai santykiai ir reikia suteikti formą emociniams ir asmeniniams mūsų pareigybių aspektams, be to, akcentuoja, kad reikia gilintis į emocinius tarpusavio ryšio aspektus. Socialiai kom- 1 pav. Kategorijos Aukštojoje mokykloje įgyti profesinės kompetencijos pradmenys ugdomi ir tobulinami bedirbant subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius. 3 pav. Kategorijos Bendrųjų kompetencijų tobulinimo perspektyvos subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius. 2 pav. Kategorijos Socialinė kompetencija koncentruojasi profesinio bendravimo su klientais ir kolegomis segmente subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius 4 pav. Kategorijos Absolventų motyvacijos svarba jų kompetencijų plėtotei prioritetinė vertybė subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius.
111 petentingam žmogui būdingi gebėjimai: komunikabilumas, tolerancija, pasitikėjimas savimi, savikritiškumas, savarankiškumas ir kt. Profesinio bendravimo svarba akivaizdi ir tyrimo dalyvių diskusijoje: BH specialistams reikėtų nuo pirmo kurso aiškinti, kad jie turės ne tik manualinius darbus atlikti, bet ir daug kalbėti (PO3). Jei santykiai bus konfliktiški, tai tokių santykių ir nebus, nes čia nebus to žmogaus (juokiasi) (PO3). Labai svarbus psichologinis aspektas, komunikacija tiek su klientais, tiek su kolektyvu. <...> Pritariu, turi būti bendravimo kultūra. <...> Norisi 5 pav. Kategorijos Emocinio intelekto kompetencija orientuota į lankstumą ir prisitaikymą prie gydytojo subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius. ne roboto šalia savęs, o gyvo žmogaus, kuris dalyvautų, nebijotų klausti (PO8). Tie studentai, kurie ateina pas mus į praktiką, labai gerai moka bendrauti ir su klientais, ir su kolektyvu (PO11). Bendrųjų kompetencijų tobulinimo perspektyvos (3 pav.). Siekis išnaudoti bendrųjų kompetencijų tobulinimo galimybes užfiksuotas šiuose segmentuose: kritinio mąstymo, kalbėjimo užsienio kalbomis (ypač rusų k.) bei rinkodaros pradmenų. Keletas tyrimo dalyvių išreiškė kalbėjimo užsienio kalbomis kompetencijų svarbą ir ribotumą: Yra tokių absolventų, kurie mėgina kalbėti ir kalba, o užsieniečiui tai yra labai svarbu. Jei su jais darbuotojas kalba, tai jie nuo jo ir nesitraukia (PO3). Yra daug jaunesnės kartos atstovų, kurie nemoka rusų kalbos. O gyvenančių rusakalbių pas mus daug... (PO4). Akivaizdu, kad absolventų kompetencijos dirbti daugiakultūrėje aplinkoje yra menkiau išplėtotos, nei nacionalinėje ir regioninėse aplinkose dirbančiųjų (12). Kalbėjimo užsienio kalbomis kompetencija orientuota į vieną iš mažiau tirtų, bet aktualių šiuolaikinėje aukštojo mokslo sistemoje kompetencijų, t. y., tarpkultūrinę kompetenciją. Tarpkultūrinė kompetencija suprantama kaip žmogaus gebėjimas, remiantis tam tikromis žiniomis, įgūdžiais ir nuostatomis, komunikuoti ir sąveikauti (dirbti) su kitos kultūros, grupės, bendruomenės atstovais (8, 14) tokiame kontekste, kurį sąlygoja situacijos, aplinkybės, įsitraukę žmonės, santykis tarp tų žmonių ir pan. (15). Kaip nurodoma mokslo studijos išvadose (14), jei 2 Ekspertų teiginių skaičius kategorijoje (bendras) ir subkategorijose. 6 pav. Kategorijos Bendravimas ir kitos kompetencijos priskiriamos tęstinėms gyvenimo bei darbo kompetencijoms, nesikoncentruojant į konkrečią ugdymosi instituciją subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius. 8 pav. Kategorijos Naujų, progresyvių edukacinių sričių plėtotė ir atitinkamų kompetencijų stiprinimas subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius. 7 pav. Kategorijos Burnos higienos ir odontologinės priežiūros profesijų poliariškumas ir kompetencijų subalansavimo perspektyvos subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius. 9 pav. Kategorijos Diskusijos apie absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkai poreikis subkategorijos ir patvirtinančių teiginių skaičius.
112 iki šiol populiariausias būdas ugdyti asmens tarpkultūrines kompetencijas buvo keliavimas į užsienio šalis darbo, studijų tikslais, tai dabar pastebėta, kad tarpkultūrinė kompetencija taip pat sėkmingai gali būti ugdoma toje pačioje šalyje (įsitraukiant ar susikuriant kultūriškai skirtingus laukus, per įvairias bendruomenes ir pan.). Absolventų motyvacijos svarba jų kompetencijų plėtotei prioritetinė vertybė (4 pav.). Daugelio mokslininkų teigimu šiuo metu viena iš svarbiausių žmogiškųjų išteklių valdymo dimensijų yra darbuotojų motyvacija, kuri sietina su žmonių elgesio motyvais, t. y. su asmens motyvais siekti gėrio kitiems ir visuomenei, teikiant jiems paslaugas. Didelį poveikį darbo efektyvumui turi žmogiškųjų išteklių motyvavimo sistema, siekiant, kad darbuotojai būtų motyvuoti realizuoti savo turimą potencialą. Motyvuojantys darbuotojus veiksniai, mokslininkų teigimu, yra ne tik institucijos motyvacija, materialinės paskatos ar parama, bet ir komandos ryšiai (8). Kita vertus, kiti (pvz., aukštosios mokyklos dėstytojai ar darbdaviai) gali žmogų tik pažadinti, parodyti veikimo kryptį, ar, kaip rašo Vydūnas, sukelti jo norą kopti aukštyn, bet veikti, kopti turi jau pats žmogus, ir būtinai tiktai savo noru ir valia (2). Ekspertų lūkesčiai focus grupės tyrime diskutuojant buvo nukreipti į absolventų tobulėjimo motyvaciją: Dėstytojai skatina studento žingeidumą, norą tobulintis, išugdo pasididžiavimą savo profesija. <...> Daug tikėtis gebėjimų ir žinių iš ką tik baigusių studijas absolventų mes negalime, bet norime tikėtis jų žingeidumo ir motyvacijos (PO6). Vykstant nuolatinei veiklos charakteristikų kaitai, žmogus privalo nuolat tobulinti turimą kvalifikacinį potencialą. Emocinio intelekto kompetencija orientuota į lankstumą ir prisitaikymą prie gydytojo (5 pav.). Lankstumas ir derinimasis (šiuo atveju odontologo padėjėjo prie gydytojo odontologo) priskiriamas emocinio intelekto kompetencijai (8): Kiekvienas gydytojas, kiekviena klinika dirba pagal individualią tvarką. Pagrindinis siekis absolventai turi būti lankstūs ir derintis prie gydytojo, su kuriuo jie dirba (PO3). Jiems (absolventams) reikia derintis prie kiekvieno gydytojo individualiai ir mokytis (PO7). O visa kita yra prisitaikymas. <...> adaptuojamasi konkrečioje darbo vietoje (PO4). Ne visiems gydytojams patinka, kad odontologo padėjėjas kalba su pacientais. Čia yra individualu. Odontologams, kurie padėjėją priima kaip komandos narį, patinka komunikacija. Kiti <...> nenori, kad jis įsiterptų. Taigi, daug kas priklauso nuo gydytojo požiūrio ir nuo vietos, kurioje dirbi (PO9). Vydūno filosofinių idėjų bei principų sistemoje dažnai akcentuojama tolerancija, kilusi pirmiausia iš pačios mąstytojo filosofijos taikomojo pobūdžio, kaip viena iš žmogiškosios išminties veikimo momentų žmonių tarpusavio santykiuose (2). Ne mažiau svarbios ir kitos asmeninės savybės, grindžiamos humanizmo teorija, pagal kurią žmogus visuomenėje įsitvirtina per veiklą, pažinimą ir pagal kurią žmogaus, kaip socialinės būtybės, santykis su socialine aplinka jo išlikimo sąlyga. Bendravimas ir kitos kompetencijos priskiriamos tęstinėms gyvenimo bei darbo kompetencijoms, nesikoncentruojant į konkrečią ugdymosi instituciją (6 pav.). Kompetencijos skirstomos į bazines ir profesionalias. Bazinės tai kiekvieno individo įgimti įgūdžiai atlikti tam tikrą veiklą atitinkant minimalius reikalavimus. Išskiriamos keturios bazinių kompetencijų grupės: intelektualinė, motyvacinė, emocinė, socialinė, kurias turi kiekvienas individas (8). Tačiau tai, ar šių kompetencijų grupių lygis yra bazinis ar profesionalus, lemia individo veiklos rezultatus. Studentai, įstoję į aukštąją mokyklą, turi skirtingą bazinį kompetencijų lygmenį, priklausomai nuo įgimtų ir iki aukštosios mokyklos įgytų kompetencijų, kurios formuojasi veikiant šeimai, mokyklai ir daugeliui kitų socializacijos veiksnių. Dėl bazinių kompetencijų tolimesnio plėtojimo jas pagrįstai būtų galima vadinti tęstinėmis su profesionalumo perspektyva. Bendravimo ir kitų kompetencijų tęstinumą rodo ir ekspertų diskusija: Bet tokio dalyko (bendravimo) neišmokysi (tik aukštojoje mokykloje) (PO2). Manau, tai (bendravimo kompetencija) kiekvieno žmogaus viduje, auklėjime. <...> Bendravimo kolegijoje per 3 metus išmokyti yra beveik neįmanoma (PO3). Man atrodo, kad mes iš absolventų tikimės per daug iš karto reikalaujame aukščiausio lygio (PO7). Burnos higienos ir Odontologinės priežiūros profesijų poliariškumas bei kompetencijų subalansavimo perspektyvos (7 pav.). Šioje kategorijoje pagal ekspertų diskusiją suformuotos dvi subkategorijos: Platesnio profilio specialistai kol kas neišpildytas šiuolaikinės rinkos poreikis, BH ir OP profesijų poliariškumas pagal atsakomybės ir sprendimų priėmimo kriterijų bei pagal absolventų įsidarbinimą. Pirmajai subkategorijai ekspertai skyrė šiek tiek daugiau dėmesio ir pateikė konkrečių idėjų: Didelė absolventų dalis įsidarbina pagal specialybę. Neabejoju tuo, kad odontologų padėjėjai randa darbo, bet manau, kad statistika neobjektyvi, kai kalbama apie burnos higienistus, nes daug jų dirba ne burnos higienistais, o odontologo padėjėjais. Todėl dabar jau reikia galvoti, kaip burnos higienistas galėtų pagal praplėstą programą dalyvauti ir kaip gydytojo odontologo padėjėjas (PO3). Naujų, progresyvių edukacinių sričių plėtotė ir atitinkamų kompetencijų stiprinimas (8 pav.). Diskusijoje buvo išreikšti pastebėjimai ir sukurtos subkategorijos naujoms besiplėtojančioms edukacinėms sritims gydytojo odontologo padėjėjų bei burnos higienistų darbo baruose: Besilaukiančių moterų burnos higienos ir odontologijos poreikių atliepimas tendencingai stiprėjanti darbo sritis ir Edukacinis bendradarbiavimas su vaikų darželių ugdytiniais perspektyvi darbo sritis. Ekspertų teiginių koncentracija pagal šias dvi sritis nebuvo gausi, bet jų nuomonė įtikinanti: Dabar labai populiarios pamokos besilaukiančioms kūdikio moterims, tai turi didelę paklausą. Aš dalyvavau tokioje veikloje. Jauni žmonės viskuo labai domisi. Todėl absolventai šioje srityje turi būti stipriai pasiruošę (PO9). Savo klinikoje dirbantiems darbuotojams sudarome visas sąlygas
113 ir skatiname finansiškai skaityti paskaitas bendruomenei (paskaitos ikimokyklinio amžiaus vaikams ir kitoms tikslinėms grupėms) (PO8). Diskusijos apie absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkai poreikis (9 pav.). Diskusijos poreikiui apie absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkai ekspertai neliko abejingi: Taip ir kolegijos dėstytojai, administracija gali sužinoti, ką galvoja darbdaviai ir teikti konkrečius realius pasiūlymus Odontologų rūmams (PO3). Gerai, kad tai yra organizuojama. Džiaugiuosi, nes tokie susitikimai duoda naudos (PO1). Tema yra aktuali (PO5). Visi ekspertai, pasisakę apie diskusijos poreikį, išreiškė pritarimą ir palaikymą organizuojamai apskritojo stalo diskusijai apie absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkai. Išvados 1. Kompetencija profesiškai reikšmingų žinių, mokėjimų, įgūdžių, patyrimo, požiūrių, asmeninių charakteristikų ir vertybių visuma. Studentų kompetencijos ir jų ugdymas tampa vienu iš pagrindinių aukštojo mokslo egzistencijos ir studijų kokybės konglomeratų. Mokslinė darbo rinkos ir studijų programų ryšio analizė turi potencialių galimybių suteikti tobulinimo kryptis, kad išugdytos Odontologinės priežiūros ir Burnos higienos studijų programų absolventų kompetencijos kuo labiau atitiktų šiandieninės darbo rinkos poreikius. 2. Focus grupės tyrimo metodas interaktyviu būdu įgalino lanksčiai prieigai analizuojant Klaipėdos valstybinėje kolegijoje ruošiamų odontologinės priežiūros ir burnos higienos specialistų kompetencijas ir suteikė galimybę rasti atsakymus į tyrimo tikslą. Kontentinės analizės būdu išryškėjo šios kategorijos: Aukštojoje mokykloje įgyti profesinės kompetencijos pradmenys ugdomi ir tobulinami bedirbant (19 teiginių), Socialinė kompetencija koncentruojasi profesinio bendravimo su klientais ir kolegomis segmente (19 teiginių), Bendrųjų kompetencijų tobulinimo perspektyvos (6 teiginiai), Absolventų motyvacijos svarba jų kompetencijų plėtotei prioritetinė vertybė (6 teiginiai), Emocinio intelekto kompetencija orientuota į lankstumą ir prisitaikymą prie gydytojo (6 teiginiai), Bendravimas ir kitos kompetencijos priskiriamos tęstinėms gyvenimo bei darbo kompetencijoms, nesikoncentruojant į konkrečią ugdymosi instituciją (5 teiginiai), Burnos higienos ir odontologinės priežiūros profesijų poliariškumas ir kompetencijų subalansavimo perspektyvos (5 teiginiai), Naujų, progresyvių edukacinių sričių plėtotė ir atitinkamų kompetencijų stiprinimas (4 teiginiai), Diskusijos apie absolventų kompetencijų atitiktį darbo rinkai poreikis (7 teiginiai). 3. Ekspertų diskusija koncentruojasi šiose iš kategorijų sudarytose pagrindinėse subkategorijose: Prioritetas profesinio bendravimo kompetencijai (9 teiginiai), Praktinių įgūdžių poreikis ir praktikos galimybės (6 teiginiai), Tobulinimosi motyvacijos siekiamybė nuolat besimokančios visuomenės poreikis (4 teiginiai), Darbo komandoje kompetencijos svarba ir plėtotė (4 teiginiai). Visos kitos 23 subkategorijos suformuotos iš mažesnės koncentracijos ekspertų pasisakymų (po 2 3 teiginius). Literatūra 1. Plėšnys A. Socialinės filosofijos pagrindai. Vilnius. Vilniaus universiteto leidykla, 2016. 2. Bagdonavičius V., Martišiūtė-Linartienė A. Vydūnas: monografija. Vilnius. Mokslo ir enciklopedijų leidybos centras, 2017. 3. Laužackas R. Kompetencijomis grindžiamų mokymo/studijų programų kūrimas ir vertinimas: monografija. Kaunas. Vytauto Didžiojo universiteto leidykla, 2008. 4. Harari Y. N. 21 pamoka XXI amžiui. Vilnius. Kitos knygos, 2019. 5. Tamulienė R., Mačiulienė D., Žukauskaitė V. Gydytojų odontologų padėjėjų pasitenkinimas darbu ir jį lemiantys veiksniai. Sveikatos mokslai, 2016; 6(26):231 236. 6. Šatrauskaitė R., Tamulienė R., Mačiulienė D. Gydytojų odontologų padėjėjų darbe patiriamas stresas. Sveikatos mokslai, 2014; 6(24):51 56. https://doi.org/10.5200/sm-hs.2014.112 7. Gaižauskaitė I., Valavičienė N. Socialinių tyrimų metodai: kokybinis interviu. Vilnius. Registrų centras, 2016. 8. Raudeliūnienė J. Žinių vadybos procesai ir jų vertinimas. Vilnius. VGTU leidykla Technika, 2016. 9. Profesionalioji burnos higiena: mokomoji knyga. J. Zūbienė, K. Saldūnaitė, V. Andruškevičienė ir kt. Kaunas. LSMU Leidybos namai, 2017. 10. Berlin V., Pūrienė A., Dulkė G. 2016. Assistance for Dentists in Lithuania. Sveikatos mokslai, 2016; 6(26):155 160. 11. Rudėnienė V., Šarkiūnienė M. Ergonomikos svarba gydytojo odontologo padėjėjo darbe. Slauga, 2014; 4(208):9 12. 12. Pukelis K., Pileičikienė N. Aukštųjų mokyklų absolventų išsiugdytų bendrųjų kompetentingumų ir darbo rinkos poreikių atitiktis. Aukštojo mokslo kokybė, 2012; 9:140 167. 13. Block P. Nepriekaištingas konsultavimas. Kaip paskatinti naudotis jūsų kompetencija. Vilnius. Eugrimas, 2013. 14. Barzelis A., Barcytė L., Mažeikienė N. Tarpkultūrinės kompetencijos ugdymas ir raiška kooperuotose studijose (service-learning). Kooperuotų studijų sociokultūrinė adaptacija Lietuvoje: Mokslo studija. Šiauliai. Šiaulių universiteto leidykla, 2008; 262 327. 15. Tarpkultūrinės kompetencijos didinimas bei įvairovės valdymo gebėjimų stiprinimas. R. Jančaitytė, N. Valavičienė, R. Augutienė, R. Prakapas. Vilnius. Mykolo Romerio universitetas, 2009.
114 COMPLIANCE OF COMPETENCES WITH A LABOR MARKET NEEDS OF DENTAL ASSISTING AND DENTAL HYGIENE STUDY PROGRAM GRADUATES I.Spiriajevienė, K.Albrechtienė, J.Andruškienė Key words: competences of graduates, Dental assisting study programme, Dental hygiene study programme, labor market needs, focus group study, content analysis, qualitative research. Summary Scientific literature, document analysis and focus group research were conducted to analyze the topic. Aim to analyze the attitude of employers / social partners towards the compliance of the competences of graduates of Dental assisting and Dental hygiene study programs to the needs with a labor market needs. Empirical data were collected during the round table discussion with employers / social partners. The study included 11 experts in the field of dentistry. Qualitative (content) analysis of empirical data was performed. Results. After analyzing the data of qualitative research, the following categories have been distinguished: The basics of professional competence acquired at a higher education institution are developed and improved by working (19 statements); Social competence is concentrated in the segment of professional communication with clients and colleagues (19 statements); Prospects for improving general competences (6 statements); The importance of graduates motivation for the development of their competences - priority value (6 statements); The competence of emotional intelligence is focused on flexibility and adaptation to the doctor (6 statements); Communication and other competences are attributed to continuing competence in life and work without focusing on a specific educational institution (5 statements); Polarity of dental hygiene and dental assisting professions and perspectives for balancing competences (5 statements); Development of new, progressive educational areas and strengthening of relevant competences (4 statements); Need of a discussion of the compliance of graduates competences with a labor market (7 statements). The discussion of the participants of the study focuses on the following main sub-categories: Priority for Professional Communication Competence (9 statements), Need for Practical Skills and Practice Opportunities (6 statements), The Purpose of Improvement Motivation - the Need for a Permanent Learning Society (4 statements), Work importance and development of excellence in the team (4 statements). The formation of all other subcategories was determined by lower concentration of respondents claims (2 3 statements). Correspondence to: spiriajeviene@gmail.com Gauta 2019-03-19
APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 115 DANTENŲ RECESIJOS CHIRURGINIO GYDYMO METODŲ PALYGINIMAS, TAIKANT VAINIKO LINK PASLINKTO LOPO OPERACIJĄ: LITERATŪROS SISTEMINĖ APŽVALGA Laura Subačienė 1, Paulina Grinkevičiūtė 2, Nomeda Basevičienė 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Odontologijos fakultetas, Dantų ir burnos ligų klinika, 2 Odontologijos klinika Gerdenta Raktažodžiai: dantenų recesija, jungiamojo audinio transplantantas, kolageninė matrica. Santrauka Dantenų recesija - būklė, kai dantenos juda danties šaknies viršūnės link ir atsitraukia nuo cemento emalio jungties (CEJ) apnuogindamos šaknies paviršių. Recesijų gydymas yra reikalingas, nes apnuoginti šaknų paviršiai gali būti jautrūs, yra lengvai pažeidžiami dantų ėduonies ir sukelti estetinių problemų. Recesijų gydymui yra taikomos chirurginės procedūros - vainiko link paslinkto lopo operacija, kurios metu taip pat gali būti taikomas subepitelinio jungiamojo audinio transplantato iš gomurio persodinimas ar nukreipiamosios audinių regeneracijos metodikos - trombocitų gausaus fibrino, emalio matricos derivato, kolageninių matricų ar beląstelinės dermos matricos alotransplantato. Įvadas Dantenų recesijos etiologija. Dantenų recesija - tai būklė, kuomet dantenos juda link danties šaknies viršūnės ir atsitraukia nuo cemento emalio jungties (CEJ) apnuogindamos danties šaknies paviršių [1, 2]. Recesijų etiologijoje reikšmės turi dantenų morfologinė sudėtis arba vadinamasis biotipas[3, 4], kuris gali būti nulemtas amžiaus, lyties, augimo, dantų formos ir dydžio, padėties bei gali būti įvairus skirtingas dantų grupes dengiančiose dantenose [5]. Skiriami du dantenų biotipai: plonas ir storas. Plono biotipo dantenų storis yra apie <1,5 mm, plotis apie 3,5-5 mm, stebimas plonas kraštinis kaulas, mažai keratinizuoto audinio. Storo biotipo dantenų storis yra 2,0 mm, plotis apie 5-6 mm, stebimas storas kraštinis kaulas, daug keratinizuoto audinio [6]. Dantenų recesijos tikimybė yra didesnė esant plonam dantenų biotipui. Taip pat dantenų recesiją gali sukelti orto- dontinis gydymas bei retenciniai aparatai, dažniau sukeliantys skruostinio paviršiaus dantenų recesijas [7]. Etiologiniu veiksniu gali būti laikomas netaisyklingas, neatsargus dantų valymas, dantų šepetėlių su šiurkščiais šereliais naudojimas, netaisyklinga dantų padėtis, trauminė okliuzija, bloga burnos higiena ir konkrementai, netaisyklingai prisitvirtinę pasaitėliai, jatrogeniniai veiksniai [3]. Dantenų recesijos klasifikacija. Diagnozuojant dantenų recesiją ir nustatant pažeidimo dydį dažniausiai yra naudojama recesijos defektų klasifikacija, dar 1985m.pasiūlyta Miller, naudota iki 2018m., kurioje vertinant defektus atsižvelgiama į tarpdantinio dantenų spenelio ir šalia defekto esančio kaulo aukštį bei dantenų krašto santykį su gleivinės - dantenų jungtimi [1, 8].Skirtumai apibūdinti 1 lentelėje. Dantenų recesijos chirurginio gydymo metodai. Gydant dantenų recesiją atliekamos įvairios chirurginės procedūros, kartu taikant skirtingas metodikas su įvairiomis papildomomis medžiagomis: minkštųjų audinių transliacija arba transplantacija(laisvas mikštųjų audinių perkėlimas arba subepitelinio jungiamojo audinio persodinimas)[8]. Transliacijos procedūros- tai chirurginės vainiko link paslinkto lopo, dvigubo lateraliai perkeltų tarpdantinių spenelių lopo ir lateraliai pasukto lopo operacijos. Geriausi rezultatai taikant transliacijos procedūras pasiekiami atliekant vainiko link paslinkto lopo operaciją, kuri taikoma, kai šalia recesijos srities yra pakankamas kiekis donorinių audinių; esant daugybinėms recesijoms, pakankamam kaulo aukščiui [1, 8]. Esant panašiai perkeliamų dantenų spalvai ir struktūrai pasiekiami geri estetiniai rezultatai, optimaliai uždengiamas danties šaknies paviršius [9,10]. Dažnai kartu atliekamos papildomos procedūros ir naudojamos įvairios medžiagos. Transplantacijos procedūros- tai subepitelinio jungiamojo audinio transplantato (SJAT) operacijos. SJAT naudojamas nesant pakankamo donorinio audinio kiekio; jį sudaro deepitalizuotas jungiamasis audinys, dažniausiai imamas iš Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Laura Kunčiūtė, el. p. laurakunciute@gmail.com
116 gomurio ar retromoliarinės srities [11].Papildomai gali būti naudojamos nukreipiamosios audinių regeneracijos (NAR) metodikos. Kolageninės membranos (KM) ar beląstelinės dermos matricos alotransplantato (BDMA) (AlloDerm, BioHorizons, Birmingham, USA) metodikos taikomos, jei šalia defekto trūksta donorinių audinių ar negalima atlikti transplantacijos procedūrų.naudojamos medžiagos skatina naujų periodonto raiščio ląstelių formavimąsi ir naujo jungiamojo audinio susidarymą [1]. Darbo uždaviniai: a) siekiant metodiniais PRISMA pareiškimo bei Cochrane vadovėlio intervencijų sisteminėms apžvalgoms nurodymais atrinkti ir apžvelgti naujausius tyrimus, kurie vertina skirtingų dantenų recesijų gydymo metodų įtaką recesijos gylio sumažėjimui ir keratinizuotų dantenų storio padidėjimui; b) įvertinti skirtingais metodais gydytų dantenų recesijų gylio bei keratinizuotų dantenų storio pokyčius praėjus 6 mėnesiams po atliktų intervencijų; c) palyginti vainiko link paslinkto lopo metodikų efektyvumą gydant dantenų recesiją. Darbo tikslas: apžvelgti ir palyginti skirtingų dantenų recesijos chirurginio gydymo metodų efektyvumą recesijos gyliui (RG) sumažinti ir keratinizuotų dantenų aukščiui (KDA) padidinti taikant vainiko link paslinkto lopo (VLPL) operaciją, kurios metu taip pat gali būti taikomos subepitelinio jungiamojo audinio transplantanto (SJAT) ar kolageninės matrices metodikos gydant Miller I ir II klasių dantenų recesijas. 1 lentelė. Miller recesijų defektų klasifikacija (1985-2018) [1, 8]. Klasė Simptomai Gydymas I II III IV Recesija nesieka dantenų - gleivinės jungties, tarpdantinėse srityse alveolinio kaulo rezorbcija nestebima, tarpdantiniai speneliai dengia visą tarpdantinių pertvarų alveolinį kaulą Recesija siekia arba eina žemiau dantenų - gleivinės jungties, tarpdantinėse srityse alveolinio kaulo rezorbcija nestebima, tarpdantiniai speneliai dengia visą tarpdantinių pertvarų alveolinį kaulą Recesija siekia arba eina žemiau dantenų - gleivinės jungties, tarpdantinėse srityse stebima nedidelė alveolinio kaulo rezorbcija, tarpdantiniai speneliai dengia ne visą pertvarų alveolinį kaulą Recesija siekia arba eina žemiau dantenų - gleivinės jungties, tarpdantinėse srityse stebima didelė alveolinio kaulo rezorbcija ir (ar) tarpdantinio spenelio netekimas Visiškas danties šaknies paviršiaus uždengimas Pasiekiamas danties šaknies paviršiaus uždengimas Galimas tik dalinis danties šaknies paviršiaus uždengimas Danties šaknies paviršiaus uždengimas yra neprognozuojamas, gali prireikti papildomo gydymo(pvz., ortodontinio) Medžiaga ir metodai Sisteminės literatūros apžvalgos planavimo ir duomenų analizės bei aptarimo metu buvo sekama PRISMA pasireiškimo (The PRISMA Statement) bei Cochrane vadovėlio intervencijų sisteminėms apžvalgoms (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) metodiniais nurodymais [12]. Prieš pradedant analizę buvo paruoštas publikacijų analizės ir duomenų rinkimo protokolas, pagal kurį buvo atrenkami ir analizuojami straipsniai apie dantenų recesijų chirurginio gydymo, taikant VLPL operaciją, skirtingų metodikų palyginimą. Straipsnių įtraukimo kriterijai: publikuoti nuo 2013 metų iki 2018 metų tyrimai, atlikti su žmonėmis, parašyti anglų kalba, recesijų gylis ir keratinizuotų dantenų aukštis matuoti milimetrais, išreikšti vidurkiu su standartiniu nuokrypiu, tyrimų imtis - ne mažiau kaip 10 pacientų, tirtos Miller I ir II klasių recesijos; tirti sistemiškai sveiki pacientai, nesergantys sisteminėmis ligomis, anksčiau negydyti dėl periodonto, matavimai atlikti prieš intervenciją ir praėjus 6 mėnesiams po gydymo, tirta VLPL ir VLPL su papildomomis medžiagomis, įtraukti kontroliuojami klinikiniai tyrimai, intervenciniai bandomieji tyrimai, atsitiktinai kontroliuojami klinikiniai tyrimai.atliekant straipsnių paiešką duomenų bazėse, naudoti raktažodžiai: gingival recession AND coronally advanced flap OR subepithelial connective tissue graft OR guided tissue regeneration xenogeneic collagen matrix. Straipsnių atranka 1. Atlikus straipsnių paiešką identifikuoti 1344 straipsniai: Medline (326), Science Direct (104), Cochrane (914) 2. Perskaičius pavadinimą ir atmetus dublikatus atrinktas 51 straipsnis. 3. Peržiūrėtos 51 straipsnio santraukos: a) atmesti 27 straipsniai; b) tikrintas 24 straipsnių tinkamumas viso teksto lygmeniu; c) atmesta 19 straipsnių; d) sisteminei apžvalgai atrinkti 5 straipsniai. Atrinktuose straipsniuose [13-17] analizuotos metodikų grupės: kontrolinė- vainiko link paslinkto lopo (VLPL); testuojamoji- vainiko link paslinkto lopo ir subepitelinio jungiamojo audinio transplantato (VLPL ir SJAT) arba vainiko link paslinkto lopo ir kolageninės matricos (VLPL ir KM). Rezultatai Buvo atrinkti 5 tyrimai, kuriuose dalyvavo 185 tiriamieji, jų amžius buvo ne mažiau nei 18 metų. Pacientai nesirgo bendrinėmis ligomis, atitiko iškeltus reikalavimus ir kriterijus. Duomenys analizuoti MedCalc statistine programa, išsamios duomenų metaanalizės atlikti nepavyko dėl didelio duomenų heterogeniškumo. Atlikus analizę nustatyta, kad visos tirtos metodikos lėmė
117 Metaanalizė Metaanalizė 1 pav. Recesijos gylio pokytis taikant vainiko link paslinkto lopo procedūrą. 4 pav. Keratinizuotų dantentų aukščio pokytis taikant vainiko link paslinkto lopo procedūrą. Metaanalizė Metaanalizė 2 pav. Recesijos gylio pokytis taikant vainiko link paslinkto lopo kartu su subepitelinio jungiamojo audinio transplantantu procedūrą. Metaanalizė 5 pav. Keratinizuotų dantentų aukščio pokytis taikant vainiko link paslinkto lopo kartu su subepitelinio jungiamojo audinio transplantantu procedūrą. Metaanalizė 3 pav. Recesijos gylio pokytis taikant vainiko link paslinkto lopo procedūrą kartu su kolagenine matrica. 6 pav. Keratinizuotų dantentų aukščio pokytis taikant vainiko link paslinkto lopo procedūrą kartu su kolagenine matrica.
118 statistiškai reikšmingą recesijos gylio sumažėjimą, tačiau keratinizuotų dantenų aukštis statiškai reikšmingai padidėjo tik taikant VLPL ir SJAT bei VLPL ir KM procedūras, praėjus 6 mėnesiams po atliktų procedūrų. Efektyviausia metodika, lemiančia tiek recesijų gylio, tiek keratinizuotų dantenų aukščio procedūrą, atsižvelgiant į atliktą analizę, galima laikyti vainiko link paslinkto lopo ir subepitelinio jungiamojo audinio metodiką (1-6 pav.). Diskusija Vainiko link paslinkto lopo operacijai įvertinti skirtos literatūros sisteminės apžvalgos teigia, kad vainiko link paslinkto lopo (VLPL) operacija kartu su subepitelinio jungiamojo audinio transplantantu (SJAT) yra auksinis standartas [18, 19]. Dėl iš gomurio ar retromoliarinės srities imamo SJAT naudojami audiniai turi identišką genetinę informaciją, augimo faktorių, todėl ilgainiui gali būti stebimas dantenų augimas, brendimas, yra gerokai mažesnės audinių biologinio nesuderinamumo, lopo pasislinkimo apikaliai rizikos, stebimas stabilesnis marginalinis dantenų kraštas gyjimo metu. Vis dėlto dėl papildomų pjūvių ir atsiradusių žaizdų pacientui gali būti sukeliamas pooperacinis skausmas, hemoragija, kraujavimas iš donorinės srities [19, 20]. Naudojant VLPL kartu su nukreipiamąja audinių regeneracija (NAR) galima išvengti šių pooperacinių komplikacijų, tačiau pakaitalai dažnai yra finansiškai sunkiai prieinami, yra didesnė biologinio nesuderinamumo rizika, pakaitalai neturi augimo potencialo, todėl nestebimas ir dantenų kontūro augimas [20]. Literatūros analizė parodė, VLPL metodika yra tinkama dengti Miller I ir II tipo recesijas, dantenų recesijos gylis sumažėja ir šis pokytis yra statistiškai reikšmingas. Recesijos gylis taip pat sumažėja naudojant ir VLPL+SJAT ar VLPL+NAR. Kitas rodiklis, kurio pokyčiai buvo analizuojami tyrimuose, buvo keratinizuotų dantenų aukštis. Keratinizuotų dantenų aukštis statistiškai reikšmingai padidėjo tik taikant VLPL ir SJAT ar VLPL ir KM metodikas. Tokius klinikinius rezultatus galėjo lemti tai, kad naudojamos medžiagos skatina periodonto ląstelių formavimąsi ir jungiamojo audinio susidarymą, naudojant SJAT užtikrinama geresnė antkaulio ir dengiamojo lopo kraujotaka [1]. Amine K. ir kt. (2017) teigia, kad nukreipiamosios audinių regeneracijos metodikos yra alternatyva SJAT, o naudojamas ksenogeninis kolagenis matriksas padidina keratinizuotų dantenų kiekį [21]. Atsižvelgiant į tai, kad keratinizuotų dantenų kiekis yra svarbus ilgalaikiam minkštųjų audinių stabilumui ir remiantis gautais literatūros analizės duomenimis, atliekant VLPL operaciją ir naudojant SJAT ar NAR metodikas tuo pačiu metu galima tikėtis geresnių klinikinių rezultatų. Išvados Norint gauti tikslesnius rezultatus turėtų būti ištirti ir kiti periodontologiniai rodmenys. Remiantis atliktos analizės duomenimis, lyginant tirtų rodiklių pokyčius praėjus 6 mėnesiams nuo taikyto gydymo, geriausi rezultatai pasiekti taikant vainiko link paslinkto lopo ir subepitelinio jungiamojo audinio transplantato arba vainiko link paslinkto lopo ir kolageninės matricos metodikas. Dantenų recesijos gylis statistiškai reikšmingai sumažėjo taikant visas procedūras, t.y. vainiko link paslinkto lopo, vainiko link paslinkto lopo ir subepitelinio jungiamojo audinio transplantato ar vainiko link paslinkto lopo ir kolageninės matricos. Keratinizuotų dantenų aukštis statistiškai reikšmingai padidėjo tik taikant vainiko link paslinkto lopo ir subepitelinio jungiamojo audinio transplantato ar vainiko link paslinkto lopo ir kolageninės matricos metodikas. Literatūra 1. Alghamdi H, Babay N, Sukumaran A. Surgical management of gingival recession: A clinical update. Saudi Dent J. Jul 2009; 21(2): 83 94. 2. Sabarinathan J, Prabhu MN, Lui LT, Chung V, Lin TS, Chew V, Jin KA. Prevalence of gingival recession among the different races of patients reporting to penang international dental college. International Journal of Dental Sciences and Research 2014; 2(4A): 1-3. 3. Carranza FA, Newman MG, Takey HH, Klokkevold PR, Fermin A. Carranza s clinical periodontology. In: Newman MG, Takey HH, Klokkevold PR, Fermin A, editors. St. Louis, Mo.: Saunders Elsevier, 2006; 596 600. 4. OlssonM, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol 2005; 18(1):78 82. 5. Malhotra R, Grover V, Bhardwaj A, Mohindra K. Analysis of the gingival biotype based on the measurement of the dentopapillary complex. J Indian Soc Periodontol 2014; 18(1): 43 47. 6. Esfahrood ZE, Kadkhodazadeh M, Reza M, Ardakani T. Gingival biotype: a review. The Academy of General Dentistry (AGD). 2013; 14-17. 7. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema AA, Abbas F, Bronkhorst E, Katsaros C. Gingival labial recessions in orthodontically treated and untreated individuals: a case - control study.j Clin Periodontol 2013; 40(6):631-637. 8. Greviškytė M., Vaitkevičienė I. Recesijų chirurginio gydymo metodai. Stominfo, 2010;05. 9. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008; 35: 136-62. 10. Kassab MM, Cohen RE. Treatment of gingival recession. J Am Dent Assoc 2002; 133(11): 1499-1506. 11. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal
119 plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clin Periodontol 2002; 29: 178 941. 12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews ans metaanalyses: the PRISMA statement. 2009;151:65-94. 13. Moreira ARO, Santamaria MP, Silvério KG, Casati MZ, Nociti Junior FH, Sculean, Sallum EA.Coronally advanced flap with or without porcine collagen matrix for root coverage: a randomized clinical trial.clin Oral Investig. 2016;20(9):2539-2549. 14. Stefanini M, Jepsen K, de Sanctis M, Baldini N, Greven B, Heinz B, Wennström J, Cassel B, Vignoletti F, Sanz M, Jepsen S, Zucchelli G.Patient-reported outcomes and aesthetic evaluation of root coverage procedures: a 12-month follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2016; 43(12):1132-1141. 15. Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Stefanini M, Marzadori M, Petracci E, Montebugnoli L. Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of multiple gingival recessions: a comparative short and long-term controlled randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2014; 41(4):396-403. 16. Cairo F, Cortellini P, Pilloni A, Nieri M, Cincinelli S, Amunni F, Pagavino G, Tonetti MS.Clinical efficacy of coronally advanced flap with or without connective tissue graft for the treatment of multiple adjacent gingival recessions in the aesthetic area: a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2016; 43(10):849-56. 17. Jepsen K, Stefanini M, Sanz M, Z2ucchelli G, Jepsen S.Longterm stability of root coverage by coronally advanced flap procedures. J Periodontol 2017; 88(7):626-633. 18. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review. J Clin Periodontol 2014; 41(15):44 62. 19. Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession-type defects? J Dent 2008; 36(9):659 71. 20. Guan W, Liao H, Guo L, Wang C, Cao Z. Root coverage using a coronally advanced flap with or without acellular dermal matrix: a metaanalysis. J Periodontal Implant Sci 2016; 46(1):22 34. 21. Amine K, El Amrani Y, Chemlali S, Kissa J. Alternatives to connective tissue graft in the treatment of localized gingival recessions: A systematic review.j Stomatol Oral Maxillofac Surg 2018;119(1):25-32. TREATMENT OF GINGIVAL RECESSION BY CORONALLY ADVANCED FLAP IN CONJUNCTION WITH DIFFERENT MATERIALS: A SYSTEMATIC REVIEW L.Subačienė, P.Grinkevičiūtė, N.Basevičienė Key words: gingival recession, surgical flap, tissue grafts, matrix. Summary Gingival recession is defined as an apical displacement of the free gingival margin from the cemento-enamel (CEJ) junction. It might be caused by orthodontic treatment, incorrect teeth brushing technique etc. The treatment of gingival recession is requisite, becaused exposed root surfaces can be sensitive, cause aesthetic problems etc. Aim: The aim of this study was to compare several different surgery techniques used for gingival recession treatment, such as coronally advanced flap (CAF) or CAF used together with subepithelial connective tissue graft (SCTG) or guided tissue regeneration (GTR) techniques. Materials and methods: randomized clinical trials, clinical trials, pilot studies on treatment of Miller Class I and II gingival recessions with at least 6 months of follow-up were identified. Data sources included electronic databases (Science Direct, Pubmed Medline, Cohrane Library CENTRAL) and paper journals. The main outcome variable was gingival recession deep and apico-coronal height of keratinized tissue before surgery and the results after 6 months of follow-up. Results. A total of 185 patients from 5 selected articles were evaluated in this systematic review. CAF and collagen matrix graft (CM) or CAF and SCTG techniques were associated with supreme recession reduction and gain of keratinized tissue, which was statistically significant. The least effective technique, according to the evaluated articles, was the CAF technique. Conclusions. Further efficacy studies should be carried out with more periodontal measurements of these procedures. According to the evaluated articles, combined CAF and CM or CAF and SCTG techniques can be considered to be the most efficient. Correspondence to: laurakunciute@gmail.com Gauta 2019-01-20
120 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION ŽAIZDŲ GIJIMO PROCESŲ PALYGINIMAS ODOJE IR BURNOS GLEIVINĖJE Simonas Dvylys, Laimonas Šukys, Urtė Marija Sakalauskaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veido ir žandikaulių chirurgijos skyrius Raktažodžiai: dantenų fibroblastai, miofibroblastai, randėjimas, žaizdų gijimas. Santrauka Burnos gleivinės ir odos gijimas skiriasi: gleivinė nerandėja, o randas savo mechaninėmis savybėmis, kai kuriais klinikiniais atvejais, būtų tinkamesnis, nei normalus dantenų audinys. Pavyzdžiui, po implantacijos operacijų, siekiant sutvirtinti dantenas ir išvengti periimplantito. Odoje vyksta priešingi procesai - susidaro randai, kurių pacientai norėtų išvengti. Taip pat netinkamai atliktų chirurginių operacijų ar sunkių traumų metu gali susidaryti hipertrofiniai ar keloidiniai randai, kurių gydimas yra sudėtingas. Šios literatūros apžvalgos tikslas yra surinkti, apžvelgti ir įvertinti tyrimus, susijusius su gijimo procesais odoje ir burnos gleivinėje, išnagrinėti minėtus žaizdų gijimo skirtumus ir savybes, apsvarstyti burnos gleivinės gijimo mechanizmų pritaikymą odoje ir atvirkščiai, odos gijimo savybių pritaikymą gleivinėje. Medžiaga ir metodai. Išanalizuota PlosOne duomenų bazė. Paieška buvo vykdoma pagal PRISMA rekomendacijas. Atrinkti straipsniai anglų kalba, ne senesni nei 5 metai, atranka vykdyta naudojant raktinius žodžius: gingival fibroblast, myofibroblast, scarring, wound healing. Rezultatai. Iš viso buvo atrinktas 31 kriterijus atitinkantis straipsnis, iš jų in vitro studijų buvo atlikta 13, in vivo - 11, o studijų, tiriančių tiek in vivo, tiek in vitro 7. Apžvelgti straipsniai sugrupuoti į dvi grupes: Žaizdų gijimo ypatybės burnos gleivinėje ir Žaizdų gijimo ypatybės odoje. Lentelėse matomi kiekvieno tyrimo apibendrinti rezultatai, o tai leidžia palyginti tiriamus gijimo procesus. Išvados. Buvo pastebėta, kad dauguma tyrimų susiję su žaizdų gijimu odoje. Šiuose straipsniuose tiriama įvairių medžiagų įtaka gijimo procesams, ieškoma būdų, kaip sumažinti randėjimo procesą bei paskatinti berandį gijimą. Studijų, siekiančių ištirti gijimo procesus gleivinėje, atlikta daug mažiau. Šių studijų pagrindiniai tikslai buvo perprasti patį gleivinės gijimo procesą ir jo mechanizmus, o ne įvairių medžiagų įtaką jam. Įvadas Oda ir burnos gleivinė epiteliniai audiniai, jie pasižymi panašia struktūra bei atlieka dengiamąją funkciją, tačiau reakcija į pažeidimus ir šių audinių gijimas vyksta skirtingai. Priešingai nei oda, burnos gleivinė nerandėja esant audinio pažeidimui [1]. Dantenose žaizda gyja greičiau, reepitelizacija yra spartesnė, aktyvesnė fibroblastų proliferecija [2]. Kol kas nėra visiškai aiškūs šių sričių žaizdų gijimo mechanizmų skirtumai, nulemiantys rando susidarymą ar nesusidarymą, tačiau keletas mokslinių studijų įrodė, jog palankesnis pažeidimo gijimas burnos gleivinėje yra susijęs su silpnesniu imuniniu atsaku, mažesniu profibrotinių augimo faktorių išskyrimu, silpnesniu atsaku į TGFβ, kamieninių ląstelių kiekiu, tarpląstelinio matrikso ypatybėmis, skirtingu fibroblastų fenotipu [3]. Dėl savito žaizdų gijimo mechanizmo odoje iškyla keletas problemų: susidarantys randai gali tapti patologiniai: pasireiškia hipertrofiniai ar keloidiniai randai. Randai, ypač veido srityje, yra neestetiški, yra indikacija gydymui. Pastaruoju metu atlikti tyrimai teigia, kad odos ir gleivinės gijimo skirtumai priklauso nuo skirtingų uždegimo procesų, skirtingo augimo faktorių kiekio, kamieninių ląstelių kiekio ir ląstelių vystymosi galimybių. Visa tai gali būti išskirtinio žaizdų gijimo burnos gleivinėje priežastimi [4]. Šios apžvalgos tikslas - išnagrinėti minėtus žaizdų gijimo skirtumus ir savybes odoje ir burnos gleivinėje, apsvarstyti burnos gleivinės gijimo mechanizmų pritaikymą odoje ir atvirkščiai, odos gijimo savybių pritaikymą gleivinėje. Remiantis šia apžvalga būtų galima atlikti bandymus, siekiant nustatyti faktorius, galinčius sumažinti randų susidarymo galimybes odoje, ar sukelti kontroliuojamą burnos gleivinės Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Urtė Marija Sakalauskaitė, el. p. urte73@gmail.com
121 hipertrofiją, siekiant sukurti tvirtesnes, stangresnes dantenas. Medžiaga ir metodai Protokolas ir registracija. Ši apžvalga užregistruota tarptautiniame sistematinių apžvalgų registre PROSPERO [5]. Protokolas gali būti pasiekiamas: http://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record. php?id=crd42015017028 Registracijos kodas: CRD42015017028 Tinkamumo kriterijai. Į apžvalgą įtraukti laboratoriniai in vitro tyrimai naudojant žmonių arba gyvūnų ląsteles ir in vivo tyrimai su gyvūnais. Atrinktos studijos publikuotos anglų kalba nuo 2010 iki 2015 metų, kuriose tiriami žaizdų gijimo odoje ir burnos gleivinėje mechanizmai, jų palyginamoji charakteristika. Laiškai, apžvalgos ir apibendrinimai nebuvo įtraukti. Informacijos šaltiniai. Išanalizuota PlosOne duomenų bazė. Paieška. Anksčiau minėtame informacijos šaltinyje buvo ieškoma straipsnių naudojant raktažodžius: gingival fibroblast, myofibroblast, scarring, wound healing. Norint išlaikyti apžvalgos tikslumą straipsniai neturėjo būti senesni nei 5 metų (nuo 2010 02 01 iki 2015 02 01). Taip pat buvo atlikta papildoma paieška, kurios metu iš jau atrinktų straipsnių literatūros sąrašų savarankiškai buvo išrinkti kriterijus atitinkantys straipsniai. Ši paieška buvo vykdoma pagal PRISMA rekomendacijas [6]. Straipsnių pasirinkimo kriterijai: In vitro ir/arba in vivo studijos. Studijos su specifiniais fibroblastų/miofibroblastų proliferacijos metodais. Žaizdų gijimo mechanizmus odoje analizuojantys tyrimai. Studijos apibūdinančios gijimo procesus burnos gleivinėje. Straipsnių atmetimo kriterijai: Straipsniai, kuriose neminima fibroblastų/miofibroblastų proliferacija. Tyrimai, analizuojantys fibroblastų proliferaciją ne gijimo metu. Studijos, kuriose siekiama ištirti gijimą ne burnos gleivinėje ar odoje. Atskirų studijų paklaidos rizika. Studijų paklaidos rizika (pavyzdžiui, informacijos trūkumas) buvo įvertinta kiekvienos studijos atskirai. Rizika apibūdinama kaip tinkamos informacijos trūkumas kiekvienoje analizuotoje studijoje, kai papildoma šalutinė informacija gali atitraukti skaitančiojo dėmesį nuo vertingos informacijos. Rezultatų sintezė. Siekiant susisteminti gautus straipsnių duomenis, sudarytos dvi lentelės: Žaizdų gijimo ypatybės burnos gleivinėje ir Žaizdų gijimo ypatybės odoje. Šiose lentelėse tyrimų duomenys buvo sugrupuoti ir palyginti pasinaudojant anksčiau paminėtomis atrinkimo sąvokomis. Studijos paklaidos rizika. Visos apžvalgos paklaidos rizika priklauso nuo atskirų studijų paklaidos rizikų sumos. Kuo daugiau paklaidų padaryta analizuojant atskirus mokslinius straipsnius, tuo didesnė ir šios apžvalgos paklaida. Rezultatai Straipsnių pasirinkimas. Paieška apėmė 29055 straipsnius, iš kurių, aktyvavus paieškos filtrus, liko 156 straipsniai. Pagal pasirinktus kriterijus buvo atmesti 137 straipsniai: netinkamu pavadinimu (n=128) ar dėl netinkamo turinio (n=9). Tikrinant straipsnių tinkamumą iš esamų 19 straipsnių nereikėjo atmesti nė vieno, kadangi aktyvavus paieškos filtrus, paieškos sistema automatiškai atmetė netinkamus straipsnius. Papildomi kriterijus atitinkantys straipsniai buvo pridėti peržiūrėjus jau atrinktų straipsnių literatūros sąrašą (n=12). Taigi, iš viso buvo išnagrinėtas 31 kriterijus atitinkantis straipsnis. Studijų charakteristika. Atrinktas 31 straipsnis buvo in vivo ir in vitro studijos, publikuotos anglų kalba, čia buvo aprašomas žaizdų gijimas odoje arba burnos gleivinėje. Studijose buvo aprašomi in vivo tyrimai su gyvūnais, stebint jų žaizdų gijimą padidinus ar sumažinus įvairių veikliųjų medžiagų kiekį, atliekami žaizdų gijimo modeliai bei in vitro tyrimai, susiję su tiriamų ląstelių proliferacija, migracija bei kitomis savybėmis, padidinus ar sumažinus tam tikrų tiriamųjų veikliųjų medžiagų kiekį. Pagrindiniai vertinimo metodai buvo įbrėžtinės žaizdos tyrimai (scratch wound assay), kiekybinė atvirkštinės transkriptazės-polimerazės grandinės reakcija (quantitative reverse transcriptase-polymerase chain reaction (qrt-pcr)), imunoblotingas (western blot assay), histolginiai tyrimai bei mikroskopinės analizės. Visos ištirtos studijos buvo įvertintos pagal jų specifiškumą ir padalintos į dvi grupes: studijos, kuriose tiriamas gijimas burnos gleivinėje, ir studijos, kuriose tiriamas žaizdų gijimas odoje. Pirmoje grupėje Žaizdų gijimo ypatybės burnos gleivinėje nagrinėjami straipsniai, kuriuose tiriamas gijimas burnos gleivinėje bei nagrinėjama įvairių medžiagų įtaka šiems gijimo procesams. Antroje grupėje Žaizdų gijimo ypatybės odoje nagrinėjami straipsniai, kuriuose tiriamas gijimas odoje bei nagrinėjama įvairių medžiagų įtaka šiems gijimo procesams. Diskusija Mokslinėje literatūroje pateikiama daug daugiau straips-
122 1 lentelė. Straipsnio autorius Hannu Larjava ir kt. Wesley Mah ir kt. Fen Guo ir kt. Fen Guo ir kt. IL-kwon Lee ir kt. Tirtos aktyviosios medžiagos TGF-β1 Transkriptomai Genų rinkinio (transkriptomo) išraiška Į adheziją linkusios mrna Integrinai α2 ir α4 Židininės adhezijos kinazė(fak) CCN2/CTGF TGFβ Endotelinas 1 (ET-1) FAK/src Dantenų fibroblastai Studijų tipas Įvertinimo metodai Rezultatai In vivo, naudojant kiaulės gomurį In vitro In vitro, naudojant žmonių donorų dantenų fibroblastus In vitro, naudojant žmonių donorų dantenų fibroblastus In vitro Tirti gomurio gelivinės transkriptomai Real-time RT-PCR Western blotting analizė Imunohistocheminiai metodai Real-time RT-PCR RNR kokybės nustatymas, naudojant Agilent 2100 Bioanalyzer Statistinė analizė naudojant ANOVA analizę ELISA tyrimai Imunoblotingas (Western Blotting) Genų ekspresijos tyrimas (Expression Profiling) Proliferacijos tyrimas hgf buvo paimta iš paciento dantenų, kuriam vykdyta implantacija. Audinys buvo inkubuotas. Vyko ląstelių kultivavimas: kontrolinės grupės 1 dieną, o tiriamos - 6 dienas. Burnos gleivinės gijimas kliniškai ir histologiškai buvo gerokai lengvesnis ir su geresne prognoze, lyginant su žaizdų gijimu odoje. Dantenų fibroblastų kultūros išskyrė didesnius kiekius molekulių, susijusių su uždegimo reguliacija ir ekstraceliuliniomatrikso remodeliacija. Odos fibroblastai pademonstravo aiškiai didesnę TGF-β ekspresiją, ekstraceliuliniomatrikso, miofibroblastų ir ląstelių kontraktiliškumo genus. Dantenų fibroblastai rodo mažesnę į adheziją linkusių mrna, baltymų α2 ir α4 židininės adhezijos kinazės (FAK) išraišką. Dantenų fibroblastai yra mažiau linkę prisitvirtinti ir skleistis ant fibronektino ir I tipo kolageno. Dantenų fibroblastai mažiau reaguoja į TGFβ nei odos fibroblastai. Mechaninis tempimas indukuoja dantenų fibroblastų proliferaciją. Lyginant su dermos fibroblastais, dantenų fibroblastai pasižymi mažesne geba atsakyti į TGFβ indukuojamą fibrogeninįmrnr, tačiau pridėjus endotelino kiekiui ši reakcija sustiprėja. Kontroliuoti TGFβ, ET-1 ir FAK/src aktyvumą gali būti naudinga siekiant kontroliuoti fibroproliferaciją, pavyzdžiui dantenų hipertrofijos atveju. Šioje studijoje eksperimentinė grupė parodė Alcianblue teigiamas ląsteles. Po 57 dienų kultivavimo hgf mėginyje buvo rasta Alcianblueląstelių. Palyginimui, po 8 dienų šis mėginys tokių ląstelių nerodė. Po 8 bei 57 dienų kultivavimo nebuvo rasta ląstelių nusidažiusių von KossaAlizarin raudoniu. nių, susijusių su žaizdų gijimo procesais odoje nei burnos gleivinėje. Yra atlikta žymiai daugiau tyrimų bei eksperimentų, kuriuose tiriami odos gijimo procesai, tam tikros medžiagos, įvairiais būdais skatinančios žaizdų užsivėrimą. Taip pat pavyko surasti keletą studijų, kuriose iškeliama berandžio gijimo odoje galimybė bei pateikiama įrodymų, kad toks gijimo mechanizmas odoje realus. Kai kuriuos iš šių studijų būtent ir remiasi burnos gleivinės gijimo mechanizmų pritaikymo odoje teorija. Bet kokiu atveju kur kas didesnis dėmesys kreipiamas į įvairių medžiagų įtaką gijimui ir rando sumažinimui. Tyrimuose, susijusiuose su burnos gleivine, buvo daugiau siekiama nustatyti pačius gijimo procesus gleivinėje, o ne įvairių medžiagų įtaką šiems procesams. Šių studijų pagrindinis tikslas buvo perprasti, kodėl gleivinės gijimo procesai paprastesni nei odos, kodėl gleivinėje nesusidaro randai, ir kaip šias savybes būtų galima pritaikyti odoje. Lin Chen su bendraautoriais atliktame tyrime [4], kuriame buvo palyginamas žaizdų gijimas odoje ir burnos gleivinėje, lyginant genų rinkinius, nustatyta, kad daugiau diferencijuotų genų rinkinių yra išryškėję odos žaizdose negu gleivinės. Stebimi ryškūs šių audinių gijimo skirtumai. Šis tyrimas parodo, kad žaizdos gijimas odoje bei gleivinėje pradžioje yra panašus, tačiau vėlesnėse stadijose, didėjant citokinų kiekiui bei stiprėjant genų ekspresijai, gijimas odoje tampa sudėtingesnis, o tai gali turėti įtakos randų susidarymui. Išvados 1. Apžvelgus 31 straipsnį, buvo pastebėta, kad dauguma tyrimų susiję su žaizdų gijimu odoje (26). Šiuose straipsniuose tiriama įvairių medžiagų įtaka gijimo procesams, ieškoma būdų, kaip sumažinti randėjimo procesą bei paskatinti berandį gijimą. Dauguma tirtų medžiagų pasižymi teigiama įtaka gijimo procesams, tačiau optimalios medžiagos, kuri sukeltų visiškai berandį gijimą, nėra. Studijų, siekiančių ištirti gijimo procesus gleivinėje, atlikta daug mažiau (5). Šių studijų pagrindiniai tikslai buvo perprasti natūralų gleivinės gijimo procesą, o ne įvairių medžiagų įtaką jam. Atsižvelgiant į tai, reikėtų atlikti daugiau tyrimų, susijusių su gijimo
123 2 lentelė. Straipsnio autorius Lin Chen ir kt. Malihe-Sadat Poormasjedi- Meibod ir kt. Lin Chen ir kt. Qi-cui Du ir kt. Sergio Carracedo ir kt. Joon-Il Jun ir kt. Shangxi Liu ir kt. Zhong Zheng ir kt. Hooman Khorasani Zhong Zheng ir kt. Clara Valero ir kt. Xiao-Jin Liu ir kt. Helene M. Langevin ir kt. Marcio Fronza ir kt. Tirtos aktyviosios medžiagos DSCG (dinatrio chromoglikatas) KynA (kineuritinė rūgštis) Transkriptomai SB203580 (p38mapk inhibitorius) α11β1 fibroblastų integrinas, cytochalasinas D, SB-431542 CCN1/CYR61 Integrinas β1 Fibromodulinas (daug leucino turintis proteoglikanas), TGF-β Kolageno architektūra gyjant žaizdoms, Fibromodulinas PDGF, TGF-β Lumikanas (odos sulfatinis proteoglikanas), α2β1 integrinas Natrio azidas, Kolchikinas, Rho-kinazė, Rac-1 inhibitorius Hialuronidazė (HYAL), TGF-β Rezultatai Nauodojant DSCG in vivo buvo pastebėtas sumažėjęs uždegimo citokinų IL-1α, IL-1β ir CXCL1 kiekis. Sumažėjus uždegimo mediatoriams reepitelializacija nebuvo kaip nors paveikta. Lyginant su kontroline grupe, buvo stebimas ryškus randų pločio sumažėjimas kartu su pagreitėjusiu kolagenu susidarymu. KynA ryškiai padidina matrikso metaloproteinazių (MMP1 ir MMP3) aktyvumą in vitro ir in vivo, sumažina fibroblastų gaminamo I tipo kolageno ir fibronektino kiekį. Vietinė KynA aplikacija sumažina rando plėtimosi indeksą. Pamatavus citokinių kiekius in vitro, buvo pastebėta, kad oda produkavo daug didesnius kiekius prouždegiminių citokinų negu burnos gleivinės ląstelės. Ciklinis tempimas HTS fibroblastams in vitro sukėlė padidėjusią α-sma ir TGF-β1 išraišką, taip pat indukavo p38mapk fosforilinimą. SB203580 pakeitė šiuos efektus ir sukėlė matrikso susitraukimo sumažėjimą. HTS fibroblastų augimas taip pat buvo dalinai blokuojamas p38mapk inhibicijos metu. α11 mrnr baltymų kiekis buvo padidėjęs terpėse, imituojančiose fibroblastų prikibimą ECM. Tų pačių baltymų kiekis krito kultūrose, augintose plūduriuojančiuose geliuose in vitro. α11 baltymų kiekio padidėjimo galima išvengti naudojant cytochalasiną D. SB-431542 padėjo išvengti α11 kiekio padidėjimo. α11β1 fibroblastų integrinas veikia miofibroblastų diferenciaciją. Kepenyse ir odoje in vitro miofibroblastai iš pradžių proliferuoja, gamina ekstraceliulinį matriksą, vėliau pereina į sėnėjimo stadiją, kurios metu blokuojasi jų tolesnė proliferacija, ląstelės konvertuojasi į matriksą degraduojančias ląsteles. Miofibroblastų senėjimą indukuoja baltymas CCN1/CYR61. Pelėms, kurioms buvo pašalintas fibroblastų integrinas β1, in vivopasireiškė vėlesnis žaizdų užgijimas, menkesnis granuliacinio audinio formavimasis. Integrino β1 praradimas subrendusiuose fibroblastuose sumažino jų galimybę prisitvirtinti, plėstis ir sutraukti ekstraceliulinį matriksą. Fibromodulino neturinčiose pelėse in vivo pasireiškia intensyvesnis uždegiminis procesas. Taip pat, reikšmingai didesnė TGF-β3 ir TGF-β receptorių ekspresija FMOD-null žaizdose per proliferacijos stadiją buvo asocijuojama su vėlesne dermos ląstelių migracija ir proliferacija, kuri privedė prie pavėluoto granuliacinio audinio formavimosi, vėlesnio žaizdos užsivėrimo ir didesnio rando susiformavimo. Galima teigti, kad FMOD kritiškai svarbus koordinuojant TGF-β ligandų ir receptorių pasiskirstymą laike ir erdvėje in vivo taip skatindamas teisingą žaizdų gijimą. Skirtumai tarp normalių ir fibromodulino geno neturinčių pelių in vivo tiesiogiai susiję su pakitusia kolageno ultrastruktūra. Tai įrodo fibromodulino įtaką kolageno struktūrai ir fibrinogenezės reguliacijai, taip pat įtaką visai rando struktūrai, architektūrai bei rando dydžiui. Fibroblastų virtimas miofibroblastais in vivo yra skatinamas ląstelių deformacijos. Yra ryšys tarp ląstelių susitraukimo lygio ir audinių regeneracijos žaizdose. Ląstelės prisitaiko prie suspaudimo lygio ir tai nulemia audinio funkcijas, reguliuojančias visus pagrindinius procesus, tokius kaip proliferaciją, diferenciaciją ir matrikso produkciją. Taigi, yra glaudžiai susijusi atgalinio ryšio sistema tarp audinio susitraukimo ir jo formavimosi. Lumikanas skatina pelių odos žaizdų gijimą. Rekombinantinis lumikano baltymas skatina fibroblastų aktyvumą in vitro ir in vivo. Lumikanas gali paskatinti odos žaizdų gijimą palengvindamas žaizdos fibroblastų aktyvumą ir kontraktiliškumą, bet ne skatindamas keratinocitų proliferacijos ir migracijos. Lumikanas gali paveikti fibroblastų mechanines savybes, kas yra reikšminga daugelio svarbių patologinių procsesų, tokių kaip žaizdų gijimas, fibrozė, augliai, vystymuisi. Tai rodo, kad lumikanas gali būti potencialiai naudojamas šiems procesams moduliuoti. Slopinant lamelipodijų (ataugų, kuriomis ląstelė juda ar prisitvirtina prie paviršiaus) formavimąsi inhibuojant Rac-1 sumažėja ląstelių kūnų skerspjūvio plotas, bet tai neturi jokios įtakos ląstelių lauko perimetrui ar audinio tempimui in vivo. Taigi, keisdami formą fibroblastai gali dinamiškai moduliuoti jungiamojo audinio viskoelastines savybes per nuo Rho priklausomą citoskeleto mechanizmą. HYAL maža koncentracija in vitro padidina fibroblastų migraciją ir proliferaciją. Taip pat pasireiškia greitesnė ir geresnė reepitelizacija ankstyvoje žaizdų gijimo stadijoje in vivo žaizdose HYAL paveiktose žiurkėse stebimas greitesnis ir kokybiškesnis žaizdų užsivėrimas lyginant su kontroline grupe. Taigi, HYAL turi daug naudos žaizdų gijimui ir gali būti tinkamas gydyti žaizdų sutrikimus.
124 Kamelia Ghazi ir kt. Roberta Buonomo ir kt. Nikolai Siebert ir kt. Charles Godbout ir kt. Maryam G. Rohani ir kt. Mahmoud Rouabhia ir kt. Mervi Toriseva ir kt. Lin Chen ir kt. Dany Nassar ir kt. Sandra Lettmann ir kt. Elke Seppanen ir kt. Cornelia Tolg ir kt. Hong-XueShi ir kt. Hialuronanas:, Mažo molekulinio svorio, Vidutinio molekulinio svorio, Didelio molekulinio svorio Fibroblastai, kuriuose per daug išreikštas PED/PEA- 15 genas (TgPED), Fibroblastai, kuriems trūksta PED/PEA-15 geno (KO) Eritropoetinas (EPO), TGF-β [Ca 2+ ] i dinamika Viduląstelinis receptorius uparap FGF-1, FGF-2, α-sma MMP13, Adamts4 ir Npy genai, Granuliacinis audinys, Pdgfd genas, MMP2, MMP3, MMP9 Citokinai: IL-1α, IL-1β, TNF-α Genų rinkiniai Kalpastatino genas,, Granuliacinis audinys, TGF-β Kolagenas VI, Col6a1 Vaisiaus ląstelės Skirtingo molekulinio svorio hialurono rūgšties fragmentai bfgf poveikis: TGF-beta1, HGF, CTGF kolagenui Studija parodė, kad vidutiniai hialuronano fragmentai sukelia žymų paspartėjimą žaizdų gijime in vitro, padidina ZO-1 baltymų ekspresiją ir šiek tiek aktyvuoja P2X7 receptorius, tuo tarpu didelio ir mažo molekulionio svorio fragmentai neturi jokio efekto. Odos fibroblastai, išskirti iš TgPED pelių pasižymėjo ganėtinai mažesne savybe rekolonizuoti sužeistą sritį in vitro ir in vivo, įbrėžtinio tyrimo metu, lyginant su kontrolinės grupės fibroblastais. Odos fibroblastai, išskirti iš KO pelių pasižymėjo greitesniu žaizdų gijimu. Taigi PED/PEA-15 gali paveikti fibroblastų judrumą ir žaizdų gijimo mechanizmus. Bent jau dalį, susijusią su ERK1/2. EPO gydymas paspartino žaizdų epitelizaciją ir sukėlė TGF-β1 ir α-sma (lygiųjų raumenų aktinas) mrnr ekspresiją in vivo. EPO sukėlė nuo Smad priklausomo TGF-β signalinio kelio aktyvaciją, pagerino fibroblastų diferenciaciją į miofibroblastus ir paspartino odos žaizdų užsivėrimą. Padidinus tarpląstelinio matrikso lankstumą padidėja [Ca 2+ ] i kaulėjimo aktyvumas in vivo. Sumažinus tarpląstelinį stresą moduliuojant SCMF (žiurkių poodinių fibroblastų) adheziją ir padidinus plotą, sumažėja [Ca 2+ ] i kaulėjimo aktyvumas. uparap ekspresija padidėja odos gijimo metu, o uparap trūkumas pavėlina reepitelizaciją in vivo. Kolageno kaita moduliuojama esant uparap trūkumui. Sugijusių audinių standumas stipriai padidėja nesant šio viduląstelinio receptoriaus. Elektros stimuliacija (ES) nesukėlė jokių šalutinių poveikių odos fibroblastams in vitro. ES paskatino ląstelių migraciją ir žaizdų užsivėrimą. ES paskatino odos fibroblastus išskirti FGF-1 ir FGF-2 faktorius. MMP-13 yra reikšmingas proteinas žaizdų gijime, nes koordinuoja ląstelinę veiklą in vivo, reikalingą granuliacinio audinio augimui bei subrendimui, įskaitant ir miofibroblastų funkciją, uždegimą, angiogenezę ir proteolizę. Daugiau diferencijuotų genų rinkinių in vitro yra išreikšti odos žaizdose negu gleivinės bėgant laikui. Stebimi ryškūs šių audinių gijimo skirtumai. Žaizdos gijimas ir reepitelizacija vėluoja CPST pelėse in vivo. Sumažėja granuliacinio audinio formavimasis. CPST žaizdos parodė žymų kraujagyslių tankio sumažėjimą ir svarbų kraujagyslių paviršiaus sumažėjimą lyginant su kontroline grupe. Kalpaino inhibicija padidina fibroblastų/myofibroblastų susitraukimo ypatybes ir sumažina rando susidarymo riziką. Kolageno VI trūkumas nepaveikia odos morfologijos in vivo. Kolageno VI ekspresija yra reguliuojama odos žaizdose ir fibrozės metu. Kolageno VI alfa3 grandis odoje yra aktyvuojama proteolitiškai. Bioluminscencinio vaizdo gavimo signalai post-partum patelėse atspindi greitą kolageno I tipo ekspresiją mikrochimerinėse ląstelėse ir endogeninių mezenchiminių ląstelių poveikį žaizdoms in vivo. Mikrochimerinės ląstelės motions žaizdose rodo skirtingus fenotipus. Specifiniai HA dydžiai stimuliuoja žiurkių odos fibroblastų migraciją in vivo. 6mer HA oligosacharidai stimuliuoja pilno storio žaizdų užsivėrimą. Miofibroblastų diferenciacija nepadidėjo. bfgf pagreitina ūmios žaizdos užsivėrimą žiurkių odos įpjovos modelyje in vivo. bfgf padidina rando formavimąsi kiškio ausies modelyje. Rezultatai leidžia daryti išvadą kad bfgf gydymas stimuliuoja miofibroblastų apoptozę. procesais burnos gleivinėje, bei pabandyti nustatyti įvairių medžiagų įtaką gijimui. 2. Atlikta gana mažai studijų, kuriomis siekiama pritaikyti burnos gleivinės gijimo mechanizmą odoje (pasiekti berandį odos gijimą). Reikėtų atlikti daugiau bandymų, kuriais būtų galima patvirtinti ar paneigti efektyvią šio mechanizmo pritaikymo galimybę. 3. Kadangi nebuvo atlikta jokių tyrimų, kuriais būtų sie-
125 kiama perkelti odos gijimo mechanizmą į gleivinę (sukurti kontroliuojamą gleivinės hipertrofiją), reikėtų atlikti eksperimentų, kuriais būtų galima patvirtinti ar paneigti efektyvią šio mechanizmo pritaikymo galimybę. Literatūra 1. Guo F, Carter DE, Leask A. Mechanical tension increases CCN2/CTGF expression and proliferation in gingival fibroblasts via a TGFβ-dependent mechanism. Journal Plos One 2011; 6(5):e19756. 2. Mah W, Jiang G, Olver D, Cheung G. Human gingival fibroblasts display a non-fibrotic phenotype distinct from skin fibroblasts in three-dimensional cultures. Journal Plos One 2014; 9(3):e90715. 3. Guo F, Carter DE, Mukhopadhyay A, Leask A. Gingival fibroblasts display reduced adhesion and spreading on extracellular matrix: a possible basis for scarless tissue repair? Journal Plos One 2011; 6(11):e27097. 4. Chen L, Arbieva ZH, Guo Sh, Marucha PT, Mustoe TA, Di- Pietro LA. Positional differences in the wound transcriptome of skin and oral mucosa. BMC Genomics 2010; 11(1):471. 5. Chien PF, Khan KS, Siassakos D. Registration of systematic reviews: PROSPERO. BJOG 2012; 119(8):903-5. 6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses: the PRISMA statement. Int J Surg 2010; 8(5):336-41. 7. Chen L, Schrementi ME, Ranzer M, Wilgus TA, DiPietro LA. Blockade of mast cell activation reduces cutaneous scar formation. Journal Plos One 2014; 9(1):e85226. 8. Poormasjedi-Meibod MS, Hartwell R, Kilani RT, Ghahary A. Anti-scarring properties of different tryptophan derivatives. Journal Plos One 2014; 9(3):e91955. 9. Du Q, Zhang D, Chen X, Lan-Sun G, Wu M, Xiao W. The effect of p38mapk on cyclic stretch in human facial hypertrophic scar fibroblast differentiation. Journal Plos One 2013; 8(10):e75635. 10. Carracedo S, Lu N, Popova SN, Jonsson R, Eckes B, Gullberg D. The fibroblast integrin α11β1 is induced in a mechanosensitive manner involving Activin A and regulates myofibroblast differentiation. J Biol Chem 2010; 285(14):10434 10445. 11. Liu S, Shi-wen X, Blumbach K, Eastwood M, Denton ChP, Eckes B, Krieg T, Abraham DJ, Leask A. Expression of integrin β1 by fibroblasts is required for tissue repair in vivo. Journal Plos One 2010; 174(5):1847-1856. 12. Jun J, Lau LF. Cellular senescence controls fibrosis in wound healing. Journal Plos One 2010; 2(9):627 631. 13. Zheng Z, Lee KS, Zhang X, Nguyen C, Hsu C, Wang JZ, Rackohn TM, Enjamuri DR, Murphy M, Ting K, Soo C. Fibromodulin-deficiency alters temporospatial expression patterns of transforming growth factor-β ligands and receptors during adult mouse skin wound healing. Journal Plos One 2014; 9(3):e90817. 14. Khorasani H, Zheng Z, Nguyen C, Zara J, Zhang X, Wang J, Ting K, Soo C. A quantitative approach to scar analysis. Am J Pathol 2011; 178(2):621 628. 15. Liu XJ, Kong FZ, Wang YH, Zheng JH, Wan WD, Deng CL, Mao GY, Li J, Yang XM, Zhang YL, Zhang X, Yang S, Zhang ZG. Lumican accelerates wound healing by enhancing α2β1 integrin-mediated fibroblast contractility. Journal Plos One 2013; 8(6):e67124. 16. Fronza M, Caetano GF, Leite MN, Bitencourt CS, Paula-Silva FWG, Andrade TAM, Frade MAC, Merfort I, Faccioli LH. Hyaluronidase modulates inflammatory response and accelerates the cutaneous wound healing. Journal Plos One 2014; 9(11):e112297. 17. Tolg C, Telmer P, Turley E. Specific sizes of hyaluronan oligosaccharides stimulate fibroblast migration and excisional wound repair. Journal Plos One 2014; 9(2):e88479. 18. Ghazi K, Deng-Pichon U, Warnet JM, Rat P. Hyaluronan fragments improve wound healing on in vitro cutaneous model through P2X7 purinoreceptor basal activation: role of molecular weight. Journal Plos One 2012; 7(11):e48351. 19. Buonomo R,Giacco F, Vasaturo A, Caserta S, Guido S, Pagliara V, Garbi C, Mansueto G, Cassese A, Perruolo G, Oriente F, Miele C, Beguinot F, Formisano P. PED/PEA-15 controls fibroblast motility and wound closure by ERK1/2-dependent mechanisms. J Cell Physiol 2012; 227(5):2106 2116. 20. Siebert N, Xu W, Grambow E, Zechner D, Vollmar B. Erythropoietin improves skin wound healing and activates the TGF-β signaling pathway. Laboratory Investigation 2011; 91(12):1753-1765. 21. Rohani MG, HuaChow Y, Razumova MV, Ash S, Hung CF, Schnapp LM. uparap function in cutaneous wound repair. Journal Plos One 2014; 9(3):e92660. 22. Toriseva M, Laato M, Carpén O, Ruohonen ST, Savontaus E, Inada M, Krane SM, Kähäri VM. MMP-13 regulates growth of wound granulation tissue and modulates gene expression signatures involved in inflammation, proteolysis, and cell viability. Journal Plos One 2012; 7(8):e42596. 23. Nassar D, Letavernier E, Baud L, Aractingi S, Khosrotehrani K. Calpain activity is essential in skin wound healing and contributes to scar formation. Journal Plos One 2012; 7(5):e37084. 24. Lettmann S, Bloch W, Maaß T, Niehoff A, Schulz JN, Eckes B, Eming SA, Bonaldo P, Paulsson M, Wagener R. Col6a1 null miceas a model to study skin phenotypes in patients with collagen VI related myopathies: expression of classical and novel collagen VI variants during wound healing. Journal Plos One 2014; 9 (8)e105686. 25. Shi HX, Lin C, Lin BB, Wang ZG, Zhang HY, Wu FZ, Cheng Y, Xiang LJ, Guo DJ, Luo X, Zhang GY, Fu XB, Bellusci S, Li XK, Xiao J. The anti-scar effects of basic fibroblast growth factor on the wound repair in vitro and in vivo. Journal Plos One 2013; 8(4):e59966. 26. Larjava H, Wiebe C, Gallant-Behm C, Hart DA, Heino J, Häkkinen L. Exploring scarless healing of oral soft tissues.
126 Journal Plos One 2011; 77:b18. 27. Chen L, Arbieva ZH, Guo S, Marucha PT, Mustoe TA, DiPietro LA. Positional differences in the wound transcriptome of skin and oral mucosa. BMC Genomics 2010; 11(1):471. 28. Mah W, Jiang G, Olver D, Cheung G. Human gingival fibroblasts display a non-fibrotic phenotype distinct from skin fibroblasts in three-dimensional cultures. Journal Plos One 2014; 9(3):e90715. 29. Rouabhia M, Park H, Meng S, Derbali H, Zhang Z. Electrical stimulation promotes wound healing by enhancing dermal fibroblast activity and promoting myofibroblast transdifferentiation. Journal Plos One 2013; 8(8):e71660. 30. Valero C, Javierre E, García-Aznar JM, Gómez-Benito MJ. A cell-regulatory mechanism involving feedback between contraction and tissue formation guides wound healing progression. Journal Plos One 2014; 9(3):e92774. THE COMPARISON OF WOUND HEALING PROCESSES IN THE SKIN AND ORAL MUCOSA: A REVIEW S.Dvylys, L.Šukys, U.M.Sakalauskaitė Key words: gingival fibroblast, myofibroblast, scarring, wound healing. Summary Relevance of the problem and aim of the work. There is difference between healing processes in the skin and oral mucosa: mucosa does not cicatrize while the scar itself, with its mechanical features, in some clinical cases, would be a better option than normal gingival tissue. For example, after dental implantation procedures, in order to strengthen gingival tissue and revent peri-implantitis. There are opposite processes in the skin: scar tissue is formed, which patients prefer to avoid. Also, after unsuccessful surgery, in difficult trauma cases hypertrophic or keloid scars may form which treatment is complicated. The purpose of this sytematic review is to collect, examine and evaluate studies that are associated with healing processes in the skin and oral mucosa, to analyse previously mentioned wound healing differences and characteristics, to consider the application of oral mucosa healing mechanisms to the skin and vice versa as well as the adaptation of skin healing characteristics to the musoca. Material and the methods. PlosOne data base was analysed. Search was carried out according to the PRISMA Statement. Articles published in English, not older than 5 years were selected. Selection was conducted using keywords: Gingival fibroblast, Myofibroblast, Scarring, Wound healing. Results. 31 publication that met the predesized criteria were chosen. There were 13 in vitro studies, 11 in vivo and 7 publications which analysed material in vivo and in vitro. Reviewed articles were classified into two groups: Wound healing features in the oral mucosa and Wound healing features in the skin. Conclusions. It was concluded that most of the studies were related with wound healing in the skin. Those publications analysed the impact of various materials to healing processes, as well as searched for the best methods to reduce scarring process and to influence healing without scars. There were a lot less studies which analysed healing processes in the mucosa. The main intention of these studies was to understand mucosa healing process itself and its mechanisms, not the impact of other materials to it. Correspondence to: urte73@gmail.com Gauta 2019-02-19
APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 127 BIONINĖS AKIES IMPLANTAVIMAS IR PRITAIKYMAS GYDANT PIGMENTINIU RETINITU SERGANČIŲ ASMENŲ AKLUMĄ Gabrielė Kalvelytė¹, Saulius Galgauskas² 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos institutas, ANG ir akių ligų klinika Raktažodžiai: Argus II, bioninė akis, pigmentinis retinitas, tinklainė, vizualinis neuroprotezas. Santrauka Straipsnyje teoriškai apibendrinti moksliniai straipsniai, kuriuose buvo nagrinėjamas bioninės akies pritaikymas. Bioninė akis prietaisas, sudarytas iš skaitmeninės kameros bei elektrodų, implantuotų tinklainėje. Kameros dėka yra fiksuojamas priešais paciento akis esantis vaizdas infraraudonosios šviesos pavidalu. Ši šviesa siunčiama į tinklainėje implantuotus elektrodus, paverčiama elektros signalais, o jie perduodami tiesiai regos nervui. Bioninė akis yra kol kas vienintelis būdas vėl praregėti dėl pigmentinio retinito apakusiems žmonėms. Šiame straipsnyje apžvelgiami literatūros straipsniai apie šio vizualinio neuroprotezo naudojimą ir pritaikymą apakusių žmonių gyvenime. Įvadas Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 2018 m. 217 mln. žmonių turėjo vidutinį ar sunkų regėjimo sutrikimą, o 36 mln. buvo akli. Regos praradimas žmogui yra viena iš baisiausių negalių [1]. Seniau padėti šiems žmonėms nebuvo galimybių, tačiau nuo 1950m. atsirado mokslininkų, kurių pagrindinis tikslas buvo atkurti regėjimą. Į pagalbą pasitelkiant bioninę akį praregėti gali ne visi. Dažniausia paveldėto progresuojančio regėjimo praradimo priežastis yra pigmentinis retinitas, kuriuo sergantiems žmonėms šis neuroprotezas gali padėti vėl matyti [2]. Darbo tikslas: aptarti literatūroje pateiktą mokslinę informaciją apie bioninės akies pritaikymą. Darbo objektas ir metodai Savarankiškai atlikta literatūros paieška iš publikuotų anglų kalba parašytų straipsnių elektroninėse duomenų bazėse PubMed, Medscape 1984 2018 metų laikotarpiu ir Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu padaryta teorinė penkiolikos mokslinių publikacijų apžvalga. Leidinio tipai biomedicininiai tyrimai. Paieškos žodžiai: Argus II, bioninė akis, pigmentinis retinitas, tinklainė, vitrektomija, vizualinis neuroprotezas. Pigmentinis retinitas grupė paveldimų akių ligų, kurių metu degeneruoja nervinės tinklainės ląstelės fotoreceptoriai, dėl to progresuojant ligai prarandamas regėjimas. Šiai ligai būdingas atsidėjęs pigmentas akies tinklainėje. Pigmentinis retinitas gali pasireikšti kaip sisteminės ligos forma arba kaip pirminė izoliuota liga. Pigmentinio retinito klinikai būdinga hemeralopija (naktinis aklumas), susilpnėjęs kontrastinis ir spalvinis matymas, taip pat susiaurėja periferinis matymas, krenta regėjimo aštrumas iki apakimo. 2016 metais Health Canada patvirtino, kad apakus nuo šios ligos vienintelis gydymo būdas yra bioninė akis [3]. Sukurti vizualinius neuroprotezinius prietaisus bando ne viena mokslininkų grupė ir nors jie taiko skirtingus metodus, bet principas išlieka toks pat: naudojant elektrinę stimuliaciją nervams atkuriama akies fiziologinė funkcija [4]. Tokie sėkmingi pavyzdžiai kaip kochlearinis implantas ar dirbtinis robotinis galūnės protezas nuteikia optimistiškai ir skatina toliau dirbti siekiant sukurti ir žmogui pritaikyti bioninę akį. Tačiau svarbu pabrėžti, kad atkurti regėjimą, pasinaudojant bionine akimi, galima ne visiems akliesiems. Iki šiol sukurtos bioninės akys gali padėti žmonėms, kurie turėjo normalų akių vystymąsi, o ne įgimtą aklumą. Taip pat labai svarbu, kad bioninė akis gali būti naudojama esant tik nepažeistam regos nervui ir paviršiniam tinklainės funkciniam ir struktūriniam vientisumui, todėl po traumos, glaukomos ar tinklainės pažeidimų dėl cukrinio diabeto akies neuroprotezas būtų neveiksmingas. Taip pat kontraindikacija implantui yra ir bendrosios anestezijos netoleravimas [5]. Atsižvelgiant į šiuos apribojimus, labai svarbi yra pažanga tokiose biomedicininių tyrimų srityse kaip genų terapija ir ląstelių transplantacija. Norint pasiekti kuo geresnius rezultatus ir naudoti bionines akis atkuriant žmonių regėjimą, svarbu kruopščiai atrinkti tinkamus pacientus ir užtikrinti reikiamą Adresas susirašinėti: Gabrielė Kalvelytė, el. p. gabrielek13@yahoo.com
128 jų priežiūrą. Jie dar prieš gydymą turi būti supažindinami su pooperacinės reabilitacijos planu, turi konsultuotis su psichologu, padėsiančiu valdyti savo lūkesčius [6]. Akies neuroprotezas suformuojamas dirbtinai pakeičiant pažeistų neuronų elementų, kurie sudaro regėjimo kelią, funkciją. Mikroelektrinė stimuliacija sudaroma įstatant mikroelektrodų masyvą. Jo dėka yra suvokiama geometrinė šviesos forma. Likusių nepažeistų regos neuronų elementų elektrinė stimuliacija suformuoja atskirus šviesos taškus, kuriuos būtų galima sulyginti su rašalinio spausdintuvo sukuriamu vaizdu. Šie taškai vadinami fosfenais [7]. Įterpiant tokį mikroelektrodų masyvą matomas labai supaprastintas aplinkos vaizdas. Žiūrint su sveika akimi, vaizdas susideda iš keletos detalių, tokių, kaip spalva, judesys, forma. Naudojant bioninę akį yra suvokiamas tik vienas regėjimo komponentas tai erdvinės detalės. Norint atstatyti regėjimą pažeistoje akyje svarbu atkurti regėjimo neuronų grandinę arba kitaip nervinį kodą. Nugaros smegenų neuronų sudėtingumas rodo, kad reikia remtis nepažeistomis nervinėmis grandinėmis, norint pritaikyti neuroprotezą [8]. Taigi, akies neuroprotezas turi būti implantuojamas pačioje ankstyviausioje regėjimo nervinius audinius sudarančioje dalyje tinklainėje. Kad vizualinis neuroprotezas sklandžiai veiktų, būtina išsiaiškinti, kurioje vietoje jį geriausia implantuoti. Pirmieji implantai buvo įsodinti tokiais būdais: po tinklaine, ant tinklainės ar į odeną. Tačiau šiais atvejais iškilo problemų dėl implanto stabilumo bei komplikacijų. Dažniausios komplikacijos buvo besikartojantis konjuktyvitas, odenos erozija ar tinklainės atšoka [9]. Šios komplikacijos siejamos tiek su implanto vieta, tiek su procedūromis, kurių metu implantas įstatomas (pvz., vitrektomija). 2012 m. buvo pradėtas tyrimas, kurio metu siekiama implantuoti bioninę akį taip, kad būtų išvengiama tinklainės pažaidos bei vitrektomijos procedūros [10]. Neuroprotezą implantuoti buvo pasirinkta tarp odenos ir tarp išorinės tinklainės bei gyslainės sluoksnių. Palyginus su epiretinine implantavimo vieta, šio būdo minusas tas, kad elektrodai implantuojami toliau nuo tikslinės tinklainės vietos [11]. Buvo atrinkti trys pacientai, sergantys pigmentiniu retinitu, 49 m., 52 m. ir 63 m. amžiaus. Visiems jiems operacijos metu buvo implantuota 20 elektrodų bei pagalbinės priemonės. Po operacijų pacientai jautė skausmą, kuris vienam iš jų buvo malšinamas morfinu 2,5 mg pirmąsias dvi dienas, o kitems buvo paskirta 1 g paracetamolio pirmąsias dvi dienas. Taip pat pacientams buvo stebėtas įprastas akių uždegimas, slopintas vietiniais steroidais ir antibiotikais. Implantuotas vizualinis neuroprotezas akispūdžiui įtakos neturėjo. Tiriamieji po operacijos buvo stebimi kas savaitę dėl nepageidaujamų reiškinių bei klinikinio bioninės akies veiksmingumo. Ilgalaikiai tyrimai optine koherentine tomografija parodė, kad tinklainės storis virš implanto nepasikeitė, o tai reiškia, kad nėra tinklainės edemos ar atrofijos. Vienintelė su implantu susijusi komplikacija vienam iš pacientų auksinio stafilokoko sukelta infekcija, tačiau ji sėkmingai neišimant implanto buvo pagydoma paskyrus vankomiciną, flukloksaciliną bei geriamą rifampiciną ir fuzidino rūgštį. Implantuoto prietaiso stabilumas buvo tikrinamas infraraudonųjų spindulių kamera bei optine koherentine tomografija. Prietaiso veiksmingumas buvo pradėtas tikrinti praėjus 55 dienom po operacijos. Elektrodai buvo stimuliuojami specialiai bioninei akiai sukurtu neurostimuliatoriumi. Nuo pat pirmų bandymų visi trys pacientai pradėjo aplinką regėti fosfenais, jų ryškumą buvo galima reguliuoti keičiant elektrodų stimuliavimo stiprumą. Vizualinė funkcija buvo tikrinama dviem būdais šviesa bei judesiu. Pacientai turėjo nustatyti, kokia kryptimi juda šviesos pluoštas kompiuterio ekrane. Tiriamieji teisingai atsakė nuo 66,66% iki 97,5% kartų. Geriausi rezultatai buvo pirmojo išoperuoto paciento dėl ilgesnio pooperacinio laiko, todėl jo regėjimas buvo pradėtas tirti ir su Sneleno lentele. Jo regėjimo aštrumas vidutiniškai buvo 2,62 logmar skalėje. Pacientas pateikdavo atsakymą apie matomą optotipą vidutiniškai po 59 sekundžių pradėjus stimuliuoti elektrodus. Taigi šis tyrimas nustatė tinkamą vietą vizualiniam neuroprotezui bei įrodė jo klinikinį efektyvumą pigmentiniu retinitu sirgusiems ir dėl jo apakusiems žmonėms [8]. Kaip gerai pavyksta pritaikyti vizualinį neuroprotezą ištyrė amerikiečių mokslininkai [12]. Tyrime dalyvavo dvidešimt aštuoni tiriamieji, kurie prarado regėjimą dėl pigmentinio retinito, jų amžiaus vidurkis buvo 58 metai. Šiame tyrime naudotas implantas su 60 elektrodų, taip pat išorinė įranga - akiniai su kamera, apdorojančia vaizdą. Pacientams su Argus II tinklainės neuroprotezu buvo paskirtos trys kasdieninės užduotys: kojinių rūšiavimas, ėjimas šaligatviu bei teisingos krypties suvokimas. Pirmajai užduočiai su kojinėmis pacientai turėjo tinkamai jas sudėlioti ant skirtingomis spalvomis padengtų stalų. Buvo pristatyta 30 vienodos medžiagos ir formos kojinių: 10 juodų, 10 pilkų ir 10 baltų. Dalyviai turėjo surūšiuoti kojines pagal spalvas ir suskaičiuoti, kiek jų yra. Užduotis buvo atliekama patalpose su ryškiu apšvietimu. Buvo keičiama stalo užtiesalo spalva, nes realiame pasaulyje tiriamieji ne visada galės kontroliuoti naudojamų daiktų kontrastą, kaip pvz., juodas stalas ir baltos kojinės. Antroje užduotyje buvo paskirtas 6 metrų žolės ruožas, apribotas asfaltu. Tiriamieji buvo paprašyti vaikščioti išilgai trasos laikantis 1 metro atstumo nuo krašto. Trečioje užduotyje jie turėjo teisingai atsakyti, kokia kryptimi juda objektai, esantys priešais juos. Tiriamieji buvo pasodinti 10 pėdų (3,05 m) nuo lauko, kuriame kiti du žmonės kas 15 sekundžių po vieną pereidavo į kitą vietą. Vienam iš dalyvių
129 pakeitus savo lokalizaciją, tiriamojo buvo prašoma įvardinti, iš kurios vietos į kurią buvo pereita. Visuose tyrimuose statistiškai reikšmingai geriau tiriamieji vykdė užduotis su įjungtu Argus II neuroprotezu nei išjungtu. Kojinių užduotyje tiriamiesiems geriausiai sekėsi, kai buvo didesnis kontrastas tarp kojinių bei stalo spalvų. Antroje užduotyje buvo pastebėta, kad su įjungta sistema pacientai užduotį vykdė ilgiau, tačiau žymiai tiksliau. Trečiojoje užduotyje buvo mažiausias skirtumas tarp užduočių įvykdymo įjungus ir išjungus neuroprotezą, tai aiškinama tuo, kad tiriamieji be regos galėjo naudotis ir klausa, tačiau vis tiek statistiškai reikšmingai geriau užduotis buvo atliekama naudojantis vizualiniu neuroprotezu. Dar vienas Argus II projektas buvo įgyvendintas Irane [13]. Šio projekto metu bioninės akys buvo implantuotos keturiems pacientams. Visų šių pacientų rezultatai pagal logmar skalę veikiant tinklainės implantui buvo nuo 2,6 iki 2,9, tuo tarpu nestimuliuojant elektrodų pacientai nieko nematė [12]. Pacientai su bioninėmis akimis turėjo laikytis plano, pagal kurį kiekvieną mėnesį lankydavosi klinikoje ir vykdydavo užduotis pasinaudojant vizualiniu neuroprotezu, siekiant pagerinti jų gyvenimo kokybę. Šių užduočių pagalba buvo siekiama pripratinti smegenis prie neuroprotezo ir padidinti smegenų žievės, atsakingos už regėjimą, produktyvumą [14]. Šiame projekte buvo bendradarbiaujama su inžinieriais, jie stengėsi sukurti buityje naudojamus reikmenis, kurie padėtų akliesiems su vizualiniu neuroprotezu būti nepriklausomiems nuo artimųjų ar socialinių darbuotojų [15]. Daiktai buvo kuriami naudojant didelio kontrasto spalvas juodą ir baltą, tai padėjo tiriamiesiems juos atskirti vieną nuo kito. Išvados 1. Vienintelis efektyvus apakusių dėl pigmentinio retinito gydymo būdas vizualinis neuroprotezas. 2. Implantuojant neuroprotezą tarp odenos ir tarp išorinės tinklainės bei gyslainės sluoksnių išvengiama vitrektomijos procedūros. 3. Tiriant bioninės akies pritaikymą buvo nustatyta, kad su veikiančiu vizualiniu neuroprotezu tiriamieji statistiškai reikšmingai geriau vykdė užduotis, nei su išjungtu. Literatūra 1. Chader GJ, Weiland J, Humayun MS. Artificial vision: needs, functioning, and testing of a retinal electronic prosthesis. Prog Brain Res 2009; 175:317 332. 2. Bunker CH, Berson EL, Bromley WC, Hayes RP, Roderick TH. Prevalence of retinitis pigmentosa in Maine. American Journal of Ophthalmology 1984; 97:357 365. 3. Lee C, Tu HA, Wells D, Holubowich C. Retinal prosthesis system for advanced retinitis pigmentosa. A Health Technology Assessment Update: Ontario Health Technology Assessment Series 2017; 17(13):1-62. 4. Green A, Chapman CE, Kalaska JF, Lepore F. Building the bionic eye: an emerging reality and opportunity. Progress in Brain Research 2012; 192: 3-15. 5. Zhou DD, Dorn JD, Greenberg RJ. The Argus II retinal prosthesis system: an overview, in 2013 IEEE International Conference on Multimedia and Expo Workshops (IC- MEW) (San Jose, CA: IEEE; ), 2013; 1 6. 6. Castaldi E, Cicchini GM, Cinelli L, Biagi L, Rizzo S, Morrone MC. Visual BOLD response in late blind subjects with Argus II retinal prosthesis. Plos Biology 2016; 14:e1002569-e1002569. 7. Gothe J, Brandt SA, Irlbacher K, Roricht S, Sabel BA, Meyer BU. Changes in visual cortex excitability in blind subjects as demonstrated by transcranial magnetic stimulation. Brain. 2002; 125:479 490. 8. Dagnelie G, Schuchard RA. The state of visual prosthetics hype or promise? Journal of Rehabilitation Research Development 2007; 44:11-14. 9. Stingl K, Zrenner E. Electronic approaches to restitute vision in patients with neurodegenerative diseases of the retina. Ophthalmic Res 2013; 50:215 220. 10. Ayton LN, Blamey PJ, Guymer RH, Luu CD, Nayagam DAX. First in human trial of a novel suprachoroidal retinal prosthesis. Plos One 2014; 9(12):26. 11. Ayton LN, Guymer RH, Luu CD. Choroidal thickness profiles in retinitis pigmentosa. Clin Experiment Ophthalmol 2013; 41:396 403. 12. Dagnelie G, Christopher P, Arditi A, Cruz L, Duncan JL, Ho AC, Koo LCO, Sahel JA, Stanga PE, Thumann G, Wang Y, Arsiero M, Dorn JD, Greenberg RJ. Performance of real world functional vision tasks by blind subjects improves after implantation with the Argus II retinal prosthesis system. Clinical and Experimental Ophthalmology 2017; 45(2): 152-159. 13. Farvardin M, Mehrdad A, Attarzadeh A, Johari MK, Mehryar M, Nowroozzadeh MH, Rahat F, Peyvandi H, Farvardin R, Nami M. The Argus-II retinal prosthesis implantation; from the global to local successful experience. Frontiers in Neuroscience 2018; 12: 584. 14. Lambert S, Sampaio E, Mauss Y, Scheiber C. Blindness and brain plasticity: contribution of mental imagery? Cognitive Brain Research 2004; 20: 1 11. 15. Ghodasra DH, Chen A, Arevalo JF, Birch DG, Branham K, Coley B. et al. Worldwide Argus II implantation: recommendations to optimize patient outcomes. BMC Ophthalmol 2016; 16: 52. IMPLANTATION AND CUSTOMIZATION OF BIONIC EYE FOR THE TREATMENT OF BLINDNESS IN PATIENTS WITH PIGMENT RETINITIS G.Kalvelytė, S.Galgauskas Key words: Argus II, bionic eye, pigment retinitis, retina, visual neuroproteases
130 Summary The aim. To discuss the information in the scientific literature on bionic eye and its customization. Work object and method. Theoretically summarized scientific articles that dealt with the customization of bionic eye. Bionic Eye - A device consisting of a digital camera and electrodes implanted in a retina. The camera captures the image in front of the patient s eye in the form of infrared light. This light is sent to the electrodes implanted in the retina, converted into electrical signals and transmitted directly to the optic nerve. Bionic eye is the only way to bring back vision to people who have lost it because of pigment retinitis. This article reviews the literature articles on the use and customization of this visual neuroprotease. Conclusions. 1. The only effective treatment for pigment retinitis is visual neuroprotease. 2. When implanting the prosthesis between the sclera and between the outer layer of retina and choroid layer, vitrectomy procedures and complications such as: conjunctivitis, erosion of the sclera, retinal detachment are avoided. 3. In the study of the customization of the bionic eye, it was found that subjects with a functioning visual neuroprotease performed better tasks than with status off. Correspondence to: gabrielek13@yahoo.com Gauta 2019-03-17
APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 131 ŠILUMOS ANTIKŪNŲ SUKELTA HEMOLIZINĖ ANEMIJA Paulius Bašinskas 1, Austėja Gerulytė 1, Milda Rudžianskienė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, Onkologijos institutas Raktažodžiai: autoimuninė hemolizinė anemija (AHA), šilumos antikūnai. Santrauka Šilumos antikūnų sukelta autoimuninė hemolizinė anemija yra padidėjęs eritrocitų suardymas, kurį sukelia prieš eritrocitų paviršinius antigenus susidarę autoantikūnai, reaguojantys 37 C temperatūroje. Šių autoantikūnų gamybą gali provokuoti infekcijos, autoimuninės, limfoproliferacinės ar kitos onkologinės ligos, imunodeficitinės būklės, tam tikri medikamentai ar transplantacija, bet apie pusę atvejų priežasties nustatyti nepavyksta. Dažniausiai šilumos antikūnų sukeltos AHA klinikiniai simptomai nuovargis, silpnumas, odos ir gleivinių blyškumas, dusulys fizinio krūvio metu, gelta ir hepatosplenomegalija vystosi palaipsniui. Liga diagnozuojama, kai tyrimais patvirtinama anemija bei hemolizė, periferinio kraujo tepinėlyje randami sferocitai ir nustatoma teigiama Kumbso reakcija IgG, C3d arba abiem. Gydymas pradedamas gliukokortikoidais, o nepasiekus norimo efekto toliau skiriamas rituksimabas, citotoksiniai vaistai ar atliekama splenektomija. Įvadas Autoimuninė hemolizinė anemija yra padidėjęs eritrocitų suardymas, kurį sukelia prieš eritrocitų paviršinius antigenus susidarę autoantikūnai [1]. Sukurta įvairių AHA klasifikacijų, bet dažniausiai ji skirstoma į 3 tipus: šilumos antikūnų sukelta AHA, šalčio antikūnų sukelta AHA ir mišraus tipo AHA [2]. AHA yra reta patologija sergamumas tesiekia 1-3 atvejus 100 000 gyventojų per metus. 70 90 proc. šių atvejų sukelia šilumos antikūnai t.y. antikūnai, kurie su eritrocitų paviršiniais antigenais reaguoja 37 C temperatūroje. Šalčio antikūnų, kurie reaguoja 0 5 C temperatūroje, arba mišraus tipo AHA nėra tokia dažna [3]. Darbo tikslas apžvelgti šilumos antikūnų sukeltos Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu hemolizinės anemijos etiologiją, patogenezę, klinikinius simptomus, diagnostiką ir gydymą. Tyrimo metodika Atlikta mokslinių straipsnių paieška elektroninėse duomenų bazėse PubMed (MEDLINE), ScienceDirect ir Wiley Online Library, naudojant raktinius žodžius warm autoimmune hemolytic anemia. Atrinkti ir išnagrinėti naujausi temą atitinkantys tyrimai. Rezultatai ir jų aptarimas Etiologija. 50 proc. šilumos antikūnų sukeltos AHA atvejų yra pirminiai, t.y. jų priežasties nustatyti nepavyksta, likę antriniai, kuriuos gali sukelti infekcija, autoimuninės, limfoproliferacinės, onkologinės ligos, imunodeficitinės būklės, įvairūs medikamentai, transplantacija ir kt. (1 lentelė) [2]. Pirmine šilumos antikūnų sukelta AHA dažniausiai serga 4 ar 5 dešimtmetį pasiekusios moterys, o antrinės demografinis pasiskirstymas priklauso nuo sutrikimą sukėlusios būklės [4]. 1 lentelė. Dažniausios antrinės šilumos antikūnų sukeltos AHA priežastys. Priežastis Dažniausiai pasitaikantys pavyzdžiai Infekcijos Virusinė infekcija (ypač vaikams) Autoimuninės ligos Reumatoidinis artritas Sisteminė raudonoji vilkligė Sklerodermija Dermatomiozitas Opinis kolitas Limfoproliferacinės ligos Hodžkino limfoma Lėtinė limfocitinė leukemija Onkologinės ligos Kiaušidžių vėžys Imunodeficitinės Infekuotumas žmogaus imunodeficito virusu būklės Tam tikri medikamentai Metildopa Penicilinas Transplantacija Alogeninė kaulų čiulpų transplantacija Organų transplantacija Adresas susirašinėti: Paulius Bašinskas, el. p. paulius.basinsk@gmail.com
132 Patogenezė. Šilumos antikūnų sukeltos AHA patogenezė nėra iki galo suprasta, bet tikėtina, kad joje dalyvauja daug imuninės sistemos komponentų autoantigenai, autoantikūnai, komplemento sistema, makrofagai ir T limfocitai [1]. Paciento organizme susiformuoja autoantikūnai, kurie 37 C temperatūroje jungiasi prie eritrocitų plazminės membranos paviršiuje esančių antigenų, dažniausiai prie rezus kraujo grupę lemiančių polipeptidų, bet kartais prie glikoforino A ir B bei kt. [3]. Šilumos autoantikūnai yra polikloniniai IgG, kurių subizotipas lemia hemolizės intensyvumą IgG1 ir IgG3 sukelia didžiausio laipsnio hemolizę, nes jie geriausiai fiksuoja komplementą. Retais atvejais sintetinami IgM ar IgA. Nėra aišku, kodėl prasideda autoantikūnų gamyba galbūt dėl molekulinės mimikrijos, t.y. kryžminio reaktyvumo tarp aplinkos antigenų ir autoantigenų [5,6]. Dalis eritrocitų dėl komplemento aktyvacijos yra sunaikinami intravazaliai [7]. Likę naikinami ekstravazaliai imunoglobulinais žymėtam eritrocitui patekus į blužnį Fc IgG dalis aktyvuoja makrofagus, kurie fagocituoja eritrocitus [8]. Šilumos antikūnų sukeltos AHA patogenezėje svarbų vaidmenį turi T limfocitai, kurie moduliuoja imuninį atsaką į pateiktus antigenus. 2012 m. Xu su bendraautoriais nustatė, kad Th17 ir IL-17 kiekis ne tik koreliuoja su AHA sunkumu, bet ir yra susijęs su kitomis autoimuninėmis ligomis [9,10]. Klinikiniai simptomai. Šilumos antikūnų sukeltos AHA klinikiniai simptomai dažniausiai vystosi palaipsniui (mėnesius ar metus) ir priklauso nuo hemolizės intensyvumo. Jeigu intensyvumas žemas, pacientui gali pasireikšti tik silpna anemija arba išvis nebūti simptomų. Visgi dažniausiai stebimas didelis hemolizės intensyvumas, sukeliantis vidutinę arba sunkią anemiją, pasireiškiančią nuovargiu, silpnumu, odos ir gleivinių blyškumu, dusuliu fizinio krūvio metu, gelta ir hepatosplenomegalija [11]. Itin sunkiais atvejais stebima letargija, dezorientacija, skausmas širdies plote, dispnėja ir tachikardija [12]. Jeigu AHA yra antrinė, bus nustatomi ir ją sukėlusios ligos klinikiniai simptomai [4]. Diagnostika. Rekomenduojama atlikti šiuos tyrimus: Bendras kraujo tyrimas tikimasi rasti sumažėjusį eritrocitų ir hemoglobino bei padidėjusį retikuliocitų skaičių, vidutinį eritrocitų tūrį (MCV), vidutinę eritrocitų hemoglobino koncentraciją (MCHC). Dažniausiai nustatomas hemoglobino kiekis šilumos antikūnų sukeltos AHA atveju yra 70 100 mg/ml. Dėl sumažėjusio eritrocitų skaičiaus didėja eritropoetino gamyba, kuri lemia retikuliocitų skaičiaus augimą. Vis dėlto 20 37 proc. ūmios AHA atvejų metu kaulų čiulpai nespėja gaminti retikuliocitų, todėl nenustatysime retikuliocitozės, o tam tikrais atvejais gali išsivystyti ir retikuliocitopenija [12]. Periferinio kraujo tepinėlis dažniausiai nustatoma sferocitozė, bet mažo intensyvumo hemolizės metu sferocitų galime ir neaptikti [13]. Tyrimai, hemolizei patvirtinti AHA atveju tikimasi rasti padidėjusias laktato dehidrogenazės (LDH) ir netiesioginio bilirubino bei sumažėjusias haptoglobino koncentracijas. LDH koncentracija virš normos ribos būna apie 93 proc. atvejų, vidutiniškai apie 500 U/l, bet esant sunkiai anemijai gali viršyti 1000 U/l [13 15]. Netiesioginis bilirubinas didėja 87 proc., o haptoglobino koncentracija mažėja 93 proc. atvejų, dažniausiai iki nebeišmatuojamo lygio [13]. Intravazalinės hemolizės rodmenys (padidėjęs plazmos hemoglobinas, hemoglobinurija, hemosiderinurija) nėra būdingi šilumos antikūnų sukeltai AHA, nes didžioji dalis hemolizės vyksta ekstravazaliai blužnyje. Šie rodmenys gali būti pakitę nebent ūmios AHA atveju [8]. Tiesioginė Kumbso reakcija (tiriami imunoglobulinai ir komplemento komponentai ant eritrocitų paviršiaus) teigiama IgG, C3 arba abiem 97 99 proc. šilumos antikūnų sukeltos AHA atvejų [16,17]. Netiesioginė Kumbso reakcija (tiriami cirkuliuojantys antikūnai prieš eritrocitų paviršinius antigenus) šilumos antikūnų sukeltos AHA atveju dažniausiai neturi diagnostinės reikšmės ir nėra atliekama [4]. Antikūnai prieš specifinius eritrocitų antigenus gali būti nustatyti ELISA, tėkmės citometrijos ar kitais tyrimo metodais. Jie atliekami, jeigu tiesioginė Kumbso reakcija yra neigiama [18]. Taigi, šilumos antikūnų sukelta AHA diagnozuojama, kai tyrimais patvirtinama anemija (žemas hemoglobino, eritrocitų skaičius) ir hemolizė (aukštas LDH ir netiesioginis bilirubinas, žemas haptoglobinas), periferinio kraujo tepinėlyje randami sferocitai ir nustatoma teigiama Kumbso reakcija IgG, C3d arba abiem [4]. Taip pat svarbu bandyti išsiaiškinti šilumos antikūnų sukeltos AHA priežastį [2]. Gydymas. Šilumos antikūnų sukeltos AHA eiga yra lėtinė, todėl gydymas dažnai būna ilgalaikis ir sudėtingas [4]. Yra dvi gydymo kryptys sumažinti autoantikūnų gamybą arba jų poveikį. Siekiant mažinti gamybą skiriami gliukokortikoidai, rituksimabas arba citotoksiniai vaistai, norint mažinti poveikį atliekama splenektomija arba skiriamas intraveninis gama globulinas [19,20]. Gliukokortikoidai yra pirmos eilės gydymas šilumos antikūnų sukeltos AHA atveju. Skiriama 1 1,5 mg/kg prednizolono per dieną arba atitinkama dozė kito gliukokortikoido. Zanella su bendraautoriais 2014 m. publikuotame tyrime teigia, kad šis gydymo metodas yra efektyvus 50 90 proc. pacientų per pirmas tris savaites pastebimas autoantikūnų gamybos mažėjimas ir hemoglobino koncentracijos kilimas [19,21]. Pasiekus remisiją gliukokortikoido dozė
133 palaipsniui mažinama ir nutraukiama. 2014 m. Roumier ir bendraautorių atliktame retrospektyviniame tyrime nustatyta, kad trečdalis pacientų lieka ilgalaikėje remisijoje nutraukus gydymą gliukokortikoidais, apie 50 60 proc. pacientų reikia skirti palaikomąsias gliukokortikoidų dozes, o 20 30 proc. pacientų tenka taikyti kitus gydymo metodus [13,21]. 2010 m. Lechner teigia, kad mažiau nei 20 proc. pacientų šilumos antikūnų sukeltos AHA pavyksta išgydyti skiriant tik gliukokortikoidus [22]. Galimos gliukokortikoidų nepageidaujamos reakcijos: svorio augimas, kušingoidiniai bruožai (pilvinis nutukimas, jaučio kupra, mėnulio veidas), odos plonėjimas, cukrinis diabetas, hipertenzija, hiperlipidemija, skrandžio opaligė, osteoporozė, šlaunies galvos osteonekrozė, katarakta, padidėjęs intraokulinis slėgis, egzoftalmas, nuotaikų svyravimai, psichozė, atminties sutrikimai ir kt. [23 25]. Jeigu pacientams neefektyvus pirmalaikis gydymas gliukokortikoidais, skiriamas antraeilis gydymas rituksimabu, citotoksiniais vaistais arba splenektomija. Trūksta perspektyvinių randomizuotų klinikinių tyrimų, kurie palygintų šių gydymo metodų efektyvumą tarpusavyje, todėl antraeilis gydymas turėtų būti pasirinktas priklausomai nuo paciento būklės, hemolizės intensyvumo bei galimų nepageidaujamų reakcijų ar komplikacijų [21,22]. Rituksimabas, monokloninis CD20 antikūnas, yra antros eilės gydymas šilumos antikūnų sukeltos AHA atveju. Jis naikina B limfocitus, bet neveikia plazmocitų, kurie produkuoja antikūnus, nes jie neekspresuoja CD20. 2015 m. Reynaud ir bendraautorių atliktoje 21 tyrimo metaanalizėje nustatyta, kad gydymas rituksimabu efektyvus 83 87 proc. pacientų. Ilgalaikės remisijos gydant šiuo medikamentu pasiekti nepavyksta, bet recidyvo atveju vėl galima jį skirti ir tikėtis tokio paties gydymo efekto [26,27]. Galimos rituksimabo nepageidaujamos reakcijos: su infuzija susiję nepageidaujamos reakcijos, hepatito B reaktyvacija, odos ir gleivinių pažeidimas, multifokalinė leukoencefalopatija ir kt. [28,29]. Kombinuotas gydymas gliukokortikoidais ir rituksimabu turi didesnį efektyvumą, užtikrina ilgesnę remisija ir nėra susijęs su didesniu nepageidaujamų reakcijų dažniu negu gydymas šiais vaistais atskirai [15]. Splenektomija yra antros eilės gydymas šilumos antikūnų sukeltos AHA atveju, kai pacientams pirmaeilis gydymas gliukokortikoidais arba antraeilis gydymas rituksimabu nėra efektyvus. 2016 m. Browning ir bendraautorių publikuotame tyrime teigiama, kad splenektomijos efektyvumas panašus į gliukokortikoidų 60 75 proc. pacientų po operacijos praėjus 2 savaitėms bus stebimas hemoglobino koncentracijos kilimas, apie 50 proc. pacientų po operacijos vis tiek reikės skirti gliukokortikoidus remisijai palaikyti, bet tikriausiai užteks mažesnių dozių, apie 20 proc. pacientų po splenektomijos pasiekia visišką remisiją [30,31]. Splenektomijos komplikacijos: sepsis, meningokokinis ar pneumokokinis meningitas, tromboembolinės komplikacijos (giliųjų venų trombozė, plaučių embolija) ir kt. [32]. Citotoksiniai vaistai yra antraeilis šilumos antikūnų sukeltos AHA gydymas. Šių vaistų efektui pasireikšti dažniausiai reikia bent 1 mėnesio. Jeigu efektas nepasireiškia per 4 mėnesius, tikėtina, kad gydymas netinkamas [4,12]. Dažniausiai naudojami medikamentai šilumos antikūnų sukeltai AHA gydyti yra ciklofosfamidas ir azatioprinas. Ciklofosfamidas yra efektyvesnis už azatiopriną, bet dažniau sukelia nepageidaujamas reakcijas (mielosupresiją, plaukų slinkimas, šlapimo pūslės dirginimas ir kt.) [33,34]. Danazolis gydant šilumos antikūnų sukeltą AHA vienas naudojamas retai. Dažniausiai jis yra skiriamas kartu su gliukokortikoidais, kad sumažintų jų dozę [35]. Kiti imunosupresantai ir citotoksiniai vaistai, kuriais galima gydyti šilumos antikūnų sukeltą AHA: ciklosporinas, alemtuzumabas, mikofenolato mofetilis, vinka alkaloidai ir kt.[12]. Intraveninis gama globulinas yra efektyvus tik 40 proc. pacientų. Deja, net skiriant labai dideles dozes remisija būna trumpalaikė, nebent skiriami pakartotiniai kursai kas tris savaites. Intraveninis gama globulinas gali būti naudojamas sunkiais atvejais, kai reikia greitai suvaldyti ligą [36]. Eritrocitų masės transfuzija indikuotina, kai pacientui nustatoma sunki anemija (hemoglobinas < 70 mg/l), kurios jis negali toleruoti išsivystęs sunkus aneminis sindromas. Dėl autoantikūnų prieš paviršinius eritrocitų antigenus susiformavimo gali būti sunku rasti tinkamą kraują transfuzijai. Sunkiais atvejais pacientams perpilamas ir netapatus kraujas [37]. Išvados Šilumos antikūnų sukelta AHA yra reta, bet sunki liga. Iki galo nesuprasta patogenezė neleidžia sukurti efektyvaus gydymo, kuris užtikrintų ilgalaikę remisiją. Šiuo metu įprasta gydymą pradėti gliukokortikoidais, o nepasiekus norimo efekto toliau atlikti splenektomiją, skirti rituksimabą ar citotoksinius vaistus. Nesant efekto gydant gliukokortikoidais ir atlikus splenektomiją, toliau tęsiantis AHA, gydymo efektyvumas kitais medikamentais menkas, ir tai blogina refrakterinės AHA baigtis. Literatūra 1. Barros MMO, Blajchman MA, Bordin JO. Warm autoimmune hemolytic anemia: recent progress in understanding the immunobiology and the treatment. Transfus Med Rev 2010;24(3):195 210. 2. Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies.
134 Blood Rev 2008;22(1):17 31. 3. Michel M. Warm autoimmune hemolytic anemia: Advances in pathophysiology and treatment. Presse Med 2014;43(4):e97 104. 4. Naik R. Warm autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 2015;29(3):445 53. 5. Stahl D, Sibrowski W. Warm autoimmune hemolytic anemia is an IgM IgG immune complex disease. J Autoimmun 2005;25(4):272 82. 6. Stahl D, Lacroix-Desmazes S, Heudes D, Mouthon L, Kaveri S V, Kazatchkine MD. Altered control of self-reactive IgG by autologous IgM in patients with warm autoimmune hemolytic anemia. Blood 2000; 95(1):328 35. 7. Datta SS, Reddy M, Basu S. Warm autoimmune hemolytic anemia with mimicking anti-e specificity causing intravascular hemolysis in a chronic ITP patient. Transfus Apher Sci 2015; 53(2):205 7. 8. Barcellini W. Immune hemolysis: diagnosis and treatment recommendations. Semin Hematol 2015; 52(4):304 12. 9. Barcellini W. New insights in the pathogenesis of autoimmune hemolytic anemia. Transfus Med Hemother 2015;42:287 93. 10. Xu L, Zhang T, Liu Z, Li Q, Xu Z, Ren T. Critical role of Th17 cells in development of autoimmune hemolytic anemia. Exp Hematol 2012;40(12):994 1004. 11. Yaralı N, Bilir ÖA, Erdem AY, Çulha V, Kara A, Özbek N. Clinical features and treatment of primary autoimmune hemolytic anemia in childhood. Transfus Apher Sci 2018;57(5):665 8. 12. Liebman HA, Weitz IC. Autoimmune hemolytic anemia. Med Clin North Am 2017;101(2):351 9. 13. Roumier M, Loustau V, Guillaud C, Languille L, Mahevas M, Khellaf M, Limal N, Noizat-Pirenne F, Godeau B, Michel M. Characteristics and outcome of warm autoimmune hemolytic anemia in adults: new insights based on a single-center experience with 60 patients. Am J Hematol 2014;89(9):E150 5. 14. Barcellini W, Fattizzo B, Zaninoni A, Radice T, Nichele I, Di Bona E, Lunghi M, Tassinari C, Alfinito F, Ferrari A, Leporace AP, Niscola P, Carpenedo M, Boschetti C, Revelli N, Villa MA, Consonni D, Scaramucci L, De Fabritiis P. et al. Clinical heterogeneity and predictors of outcome in primary autoimmune hemolytic anemia: a GIMEMA study of 308 patients. Blood 2014;124(19):2930 6. 15. Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, Rasmussen IH, Nielsen OJ, Kjeldsen L, Larsen H, Mourits-Andersen T, Plesner T, Rønnov-Jessen D, Vestergaard H, Klausen TW, Schöllkopf C. A phase III randomized trial comparing glucocorticoid monotherapy versus glucocorticoid and rituximab in patients with autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 2013;163(3):393 9. 16. Sachs UJH, Röder L, Santoso S, Bein G. Does a negative direct antiglobulin test exclude warm autoimmune haemolytic anaemia? A prospective study of 504 cases. Br J Haematol 2006;132(5):655 6. 17. Wheeler CA, Calhoun L, Blackall DP. Warm reactive autoantibodies: clinical and serologic correlations. Am J Clin Pathol 2004;122(5):680 5. 18. Lin J-S, Hao T-C, Lyou J-Y, Chen Y-J, Liu H-M, Tzeng C-H, Chiou T-J. Clinical application of a flow cytometric direct antiglobulin test. Transfusion 2009;49(7):1335 46. 19. Barros MMO, Blajchman MA, Bordin JO. Warm autoimmune hemolytic anemia: recent progress in understanding the immunobiology and the treatment. Transfus Med Rev 2010;24(3):195 210. 20. Jaime-Pérez JC, Rodríguez-Martínez M, Gómez-de-León A, Tarín-Arzaga L, Gómez-Almaguer D. Current approaches for the treatment of autoimmune hemolytic anemia. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2013;61(5):385 95. 21. Zanella A, Barcellini W. Treatment of autoimmune hemolytic anemias. Haematologica 2014;99(10):1547 54. 22. Lechner K, Jäger U. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Blood 2010;116(11):1831 8. 23. Oray M, Abu Samra K, Ebrahimiadib N, Meese H, Foster CS. Long-term side effects of glucocorticoids. Expert Opin Drug Saf 2016;15(4):457 65. 24. Moghadam-Kia S, Werth VP. Prevention and treatment of systemic glucocorticoid side effects. Int J Dermatol 2010;49(3):239 48. 25. McDonough AK, Curtis JR, Saag KG. The epidemiology of glucocorticoid associated adverse events. Curr Opin Rheumatol 2008;20(2):131 7. 26. Reynaud Q, Durieu I, Dutertre M, Ledochowski S, Durupt S, Michallet A-S, Vital-Durand D, Lega J-C. Efficacy and safety of rituximab in autoimmune hemolytic anemia: A metaanalysis of 21 studies. Autoimmun Rev 2015;14(4):304 13. 27. Dierickx D, Kentos A, Delannoy A. The role of rituximab in adults with warm antibody autoimmune hemolytic anemia. Blood 2015;125(21):3223 9. 28. Pavanello F, Zucca E, Ghielmini M. Rituximab: 13 open questions after 20years of clinical use. Cancer Treat Rev 2017;53:38 46. 29. Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, Díaz-Mediavilla J, Bustelos R, Fernández- Aceñero MJ, Cabrera JR. Multiinstitutional retrospective study on the use of rituximab in refractory AIHA. Rituximab is an effective and safe therapeutic alternative in adults with refractory and severe autoimmune hemolytic anemia. Ann Hematol 2010; 89(11):1073 80. 30. Browning MG, Bullen N, Nokes T, Tucker K, Coleman M. The evolving indications for splenectomy. Br J Haematol 2017;177(2):321 4. 31. Jankulovski N, Antovic S, Kuzmanovska B, Mitevski A. Splenectomy for haematological disorders. Prilozi 2014;35(1):181 7. 32. Weledji EP. Benefits and risks of splenectomy. Int J Surg 2014;12(2):113 9. 33. Ahlmann M, Hempel G. The effect of cyclophosphamide on
135 the immune system: implications for clinical cancer therapy. Cancer Chemother Pharmacol 2016;78(4):661 71. 34. Dan D, Fischer R, Adler S, Förger F, Villiger P. Cyclophosphamide: As bad as its reputation? Long-term single centre experience of cyclophosphamide side effects in the treatment of systemic autoimmune diseases. Swiss Med Wkly 2014;144:w14030. 35. Barcellini W. Current treatment strategies in autoimmune hemolytic disorders. Expert Rev Hematol 2015;8(5):681 91. 36. King KE, Ness PM. Treatment of autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol 2005;42(3):131 6. 37. Petz LD. A physician s guide to transfusion in autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 2004;124(6):712 6. WARM AUTOIMMUNE HAEMOLYTIC ANAEMIA P.Bašinskas, A.Gerulytė, M.Rudžianskienė Key words: autoimmune haemolytic anaemia, warm antibody. Summary Warm autoimmune haemolytic anaemia is the destruction of red blood cells due to antibodies binding to their surface antigens in the temperature of 37 C. The production of these antigens may be caused by infections, autoimmune, lymphoproliferative or oncological diseases, immunodeficiencies, certain drugs and transplantations. However, half of all cases remain idiopathic. The symptoms of warm autoimmune haemolytic anaemia fatigue, weakness, pallor, dyspnoea on exertion, jaundice, or hepatosplenomegaly often evolve gradually. The diagnosis of warm autoimmune haemolytic anemia requires confirmation of anaemia, haemolysis, the presence of spherocytosis in the peripheral blood smear, and a positive direct Coombs test for IgG, C3d or both. The first choice of treatment is glucocorticoids. In case it is ineffective, rituximab, immunosuppressants, cytotoxic drugs are prescribed or splenectomy is performed. Correspondence to: paulius.basinsk@gmail.com Gauta 2019-04-01
136 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION RENTGENOLOGAS ČESLOVAS GUTAUSKAS - ILGIAUSIAI VADOVAVĘS PANEVĖŽIO RESPUBLIKINEI LIGONINEI GYDYTOJAS Romualdas Andrius Dobrovolskis Klinika Tomografija, Vilnius ČESLOVAS GUTAUSKAS Per 1 km nuo Raseinių miesto, Paverkšnių kaime, valstiečių Stepono Gutausko ir Stefanijos Tolutytės šeimoje vėlyvą rudenį, 1937 metų lapkričio 20 dieną, gimė sūnus, kuriam per krikštą duotas Česlovo vardas. Po dvejų metų šeima persikėlė gyventi į Panevėžį. Taip Česlovas tapo panevėžiečiu. Pirmieji Česlovo Gutausko mokslai buvo Panevėžio 1-oje pradžios mokykloje, brandos mokslai 1-oje Panevėžio vidurinėje mokykloje (dabar Juozo Balčikonio gimnazija), o po to Panevėžio medicinos mokykloje, kurią baigęs jis tapo felčeriu. Medicinos mokyklą baigė raudonu diplomu, todėl į Vilniaus universiteto Medicinos fakultetą buvo priimtas be stojamųjų egzaminų. 1957 metų priėmimo kursas buvo ypatingas. Rektoriaujant prof. Juozui Bulavui Medicinos fakultete buvo panaikinta rusų grupė, be konkurso buvo priimami su darbo stažu, taip pat lietuviai, atitarnavę privalomą tarnybą sovietų kariuomenėje, lietuviai iš kitų sovietų aukštųjų medicinos mokyklų iš Sibiro ir Šiaurės. Buvo priimti buvę nuteisti už politiką dešimčiai metų du Vilniaus universiteto studentai. Už tokias naujoves, už universiteto lietuvinimą prof. J.Bulavas 1958 metais buvo atleistas iš rektoriaus pareigų. Česlovas Gutauskas į Vilniaus universiteto Medicinos fakultetą atėjo ne tiesiog iš vidurinės mokyklos, bet jau su tam tikru medicininiu bagažu. Dekano prof. S.Pavilonio sprendimu iš karto buvo paskirtas kurso II grupės studentų seniūnu. Stipendijos buvo mažos, todėl Česlovas turėjo galvoti, kaip rasti lėšų studijoms. Turėdamas felčerio specialybę jis įsidarbino Vilniaus greitosios medicininės pagalbos stotyje naktiniu budėtoju. Studijos sekėsi gerai, todėl Č.Gutauskas, turėdamas muzikinių sugebėjimų (mokėjo groti trimitu), kartu su bendrakursiais organizavo orkestrėlį, kuris grodavo ir kaip kaimo kapela, ir kaip orkestras fakulteto šventiniuose vakaruose. Šio kurso saviveiklininkų dėka Medicinos fakultetas kasmet laimėdavo pirmąsias vietas meno saviveiklos apžiūrose. Baigiant Medicinos fakultetą Česlovas grojo Vilniaus medikų liaudies dainų ir šokių ansamblio Rūta orkestre ir pavyzdinėje kaimo kapeloje Vilnelė. Vilniaus universitetą Č.Gutauskas baigė 1963 metais ir buvo paskirtas dirbti ftiziatru-rentgenologu į Pagryžuvio respublikinę plaučių tuberkuliozės sanatoriją, esančią Kelmės rajone. Įdomu, kad 1963 metų Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto laida paruošė Lietuvai net 12 garsių rentgenologų ir radiologų. Po dvejų metų darbo Pagryžuvyje Č.Gutauskas paskiriamas Tytuvėnų apylinkės ligoninės vyriausiuoju gydytoju, tačiau tais pačiais metais perkeliamas į Trakų ligoninę vyr. gydytojo pavaduotojo pareigoms. 1966 metais Sveikatos apsaugos ministras V.Kleiza paskiria jį Trakų rajono centrinės ligoninės vyr.gydytoju. Šiose pareigose jis sėkmingai dirbo beveik 10 metų. 1975 metais Sveikatos apsaugos ministerija jį paskiria į Respublikinę Panevėžio ligoninę vyr.gydytojo pavaduotoju organizaciniam darbui. Taip Č.Gutauskas grįžta į savo miestą Panevėžį, kuriame žengti pirmieji žingsniai į mediciną. Dirbdamas organizacinį darbą, jis visą laiką antraeilėse pareigose dirbo ir gydytoju rentgenologu. 1978 metais vyr.gydytojas A.Berūkštis išvyksta dirbti į Vilnių, o Č.Gutauskas paskiriamas Panevėžio respublikinės Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Romualdas Andrius Dobrovolskis, el. p. korodo12@gmail.com
137 ligoninės vyriausiuoju gydytoju. Jis ir dabar pabrėžia, kad visą gyvenimą dirbo vyr. gydytoju, o ne direktoriumi, kaip dabar dažnai vadinami gydymo įstaigų vadovai. Sveikatos apsaugos ministras daktaras Vytautas Kleiza, šiame poste buvęs net 20 metų, su savo bendradarbiais siekė, kad Lietuvoje kiekviename rajone būtų po gerą centrinę ligoninę, o stiprios, gerai aprūpintos specialistais ir medicinine įranga, teikiančios įvairiapusiškas būtinas paslaugas, ligoninės būtų ne dviejuose, o penkiuose respublikiniuose centruose. To siekė ir Panevėžio ligoninės vyriausias gydytojas Česlovas Gutauskas. Panevėžio 20 lovų ligoninė buvo įkurta 1823 metais kaip Upytės apskrities ligoninė su keturiais medikų etatais. Po 30 metų įkūrus Kauno guberniją, Panevėžiui tapus apskrities centru, ji pavadinta Panevėžio miesto ligonine. Ligoninė pradžioje patalpas nuomojosi, o 1840 metais jai pastatytas pastatas Marijos gatvėje, dabar tai namas Smetonos gatvėje, 19. Ryškius pėdsakus ligoninėje paliko lietuvis bajoras su šeima įsikūręs Panevėžyje miesto gydytojas Tadas Jonas Anupras Moigis. Jis dirbo daug gydytoju gimnazijoje, mokytojų seminarijoje, kalėjime, vadovavo skiepijimams nuo raupų, kariuomenės naujokų sveikatos tikrinimams ir kt. Už gerą darbą caro apdovanotas ordinais, medaliais, titulais. T.J.A.Moigis Panevėžyje pasistatė sodybą, kurios viename pastate įsteigė privačią ligoninę. Dabar išlikę jo trys mūro pastatai Panevėžio kraštotyros muziejus. Jam mirus, gatvelė šalia sodybos pavadinta Moigio vardu. Pirmojo pasaulinio karo metu 1915-1918 mieste Panevėžyje veikė tik Žydų ligoninė. 1918 m. Lietuvai paskelbus nepriklausomybę, Panevėžio apskrities 25 vietų ligoninę vokiečių karo ligoninės vietoje įkūrė iš Krokuvos atvykęs gydytojas Pranas Mažylis. Jam talkino bebaigiąs medicinos mokslus Vladas Kuzma. Panevėžyje Mokytojų seminarijos patalpose P.Mažylis kariams savanoriams gydyti įsteigė Raudonojo kryžiaus ligoninę ir tada buvo iškviestas į Kauną ten kurti Raudonojo kryžiaus ligoninę. Nuo 1920 m. 10 m. Panevėžio ligoninei vadovavo gyd. Antanas Didžiulis. Savivaldybė paskyrė ligoninei buvusio dvaro sklypą Smėlynės g., kur buvo pastatyti nauji mediniai bei mūriniai pastatai, suremontuotas senasis dvaras ir naujoji 80 lovų ligoninė iškilmingai atidaryta 1923 m. gruodžio 16 dieną. Ligoninė sėkmingai dirbo. Čia chirurgas Vitalijus Gusevas 1926 m. atliko pirmąją Lietuvoje sėkmingą širdies operaciją, kitą panašią atliko 1929 m. [1]. Panevėžio ligoninės vyr.gydytojas Česlovas Gutauskas pradėjo vadovauti tokios įdomios vystymosi istorijos ligoninei. Užduotis panevėžiečiui nelengva padaryti visapusiškai stiprų vidurio Lietuvos sveikatos priežiūros centrą. Teko paruošti didelius konkrečius planus, juos apginti vietos savivaldoje, sveikatos apsaugos ministerijoje, gauti lėšas, gerus statybininkus, su specialistais ir darbuotojais aptarinėti, kas ir kaip turi būti padaryta. Dabar sunku net įsivaizduoti, kiek teko su darbuotojais ir konsultantais triūsti siekiant kuo geresnių statybos rezultatų. O su įranga ligoninės darbui taip pat buvo nelengva. Buvo sudaromos specialistų, konsultantų grupės, vyko karštos diskusijos. Teko tikslinti įrangos duomenis įvairiose parodose, centruose. Malonu, kad visi specialistai pateisino viltis. Nebuvo jokių nesusipratimų, galima sakyti, kad nugalėjo atsakomybė, geranoriškumas, pasišventimas darbui. Iki darbų pradžios ligoninės pagrindiniu pastatu buvo tik dviejų aukštų pastatas. Vietoje jo 1985-1986 metais išaugo gražus devynių aukštų gydomasis korpusas su 420 lovų terapijos skyriais. Pastatyti keturių aukštų diagnostikos ir operacinių blokų korpusai. Kad galima būtų pasinaudoti ligoninės diagnostine ir laboratorine įranga, prie jos prijungti Panevėžio gimdymo namai su moterų konsultacija. Nemuno gatvėje pastačius naują polikliniką, II poliklinikos patalpose įkurta Onkologijos ligoninė, tapusi Respublikinės Panevėžio ligoninės padaliniu su chemoterapijos ir hematologijos poskyriu. Kraujo perpylimo centras persikėlė į naujos poliklinikos patalpas, o jo vietoje įkurti ligoninei labai reikalingi psichiatrijos skyriai ir vaikų ligų skyriaus psichosomatinis poskyris. Prie ligoninės prijungta infekcinių ligų ligoninė, tuberkuliozės ir odos ligų dispanseriai. Labai svarbus žingsnis padarytas prie ligoninės prijungiant Likėnus, tuo labai išplečiant reabilitacines paslaugas. Vystant kraujagyslių chirurgiją, intervencinę kardiologiją ir neurologiją ligoninei pradžioje nupirktas vienas, po 10 metų antras angiografas. Gerai paruošti specialistai išgelbėjo gyvybes šimtams pacientų, kurie niekaip nebūtų spėję pasiekti Vilniaus ar Kauno klinikų. Vykdant statybas atskiri ligoninės korpusai buvo sujungti požeminiais tuneliais, taip palengvintas įvairių tarnybų susisiekimas [2]. Baigiantis Č.Gutausko darbo Panevėžyje pirmajam dešimtmečiui, 1988 metais, Panevėžio ligoninėje buvo žengtas dar vienas žingsnis. Apie jį kiek plačiau. 1941 metais, sovietams okupavus Lietuvą, gydytojas chirurgas ir vienas pirmųjų šalies rentgenologų, Lietuvos kariuomenės medicinos pulkininkas Juozas Žemgulys iš Kauno persikelia į Panevėžį, čia paskiriamas Panevėžio apskrities ligoninės vedėju ir chirurginio skyriaus vedėju. Pirmąją karo dieną, sovietų armijai bėgant, saugumiečiai tris Panevėžio chirurgus ir medicinos seserį suima ir naktį žiauriai nukankina NKGB rūsiuose. Žiauriai nukankintieji gydytojai J.Žemgulys, A.Gudonis, S.Mačiulis ir med.sesuo Z.E.Kunevičienė, Vokietijos kariuomenei įžengus į Panevėžį, dalyvaujant per 7000 žmonių, buvo iškilmingai pašarvoti ir palaidoti jų tėviškėse, o Panevėžyje jų pavardėmis pa-
138 vadintos gatvės. Buvo nutarta surinkti lėšų ir Panevėžio ligoninės kieme pastatyti paminklą. Paminklo projektą paruošė ir darbus įvykdė skulptorius Bernardas Bučas. 1943 metais prie Panevėžio apskrities ligoninės Didžiųjų rūmų įvyko iškilminga paminklo atidengimo ceremonija. Karo pabaigoje bombardavimo metu paminklas buvo apgadintas. 1944 metais gydytojas Jonas Statkevičius, nelaukdamas sovietų okupacijos, su ligoninės ūkvedžiu ir vienu ligoniu paminklą slapta užkasė jo stovėjimo vietoje. Pokario laikotarpiu paminklas buvo surastas ir vėl užkastas. 1988 metais, Respublikinės Panevėžio ligoninės vyr.gydytoju dirbant gydytojui rentgenologui Česlovui Gutauskui, aktyviai dalyvaujant chirurgams, skulptoriaus Bernardo Bučo paminklas buvo atkastas, atstatytas ir restauruotas. Ant jo užrašas: Gelbėdami kitus, žuvo patys. Paminklas mums primena karo metus ir žmonėms pasišventusius medicinos darbuotojus. Pradedant naują amžių, Vatikano speciali komisija paskelbė sąrašą XX amžiaus Tikėjimo liudytojai: Tėvynės meilė, paliudyta krauju. Šiame bažnyčios kankinių sąraše, suteikiant XX a. Tikėjimo liudytojų vardą, yra įrašyti trys Panevėžio gydytojai - Antanas Gudonis, Stanislovas Mačiulis, Juozas Žemgulys ir gailestingoji medicinos sesuo Zinaida Emilija Seiliūnaitė-Kunevičienė. 2011 metų pradžioje Respublikinėje Panevėžio ligoninėje po rekonstrukcijos atidarytas modernus Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius. Jo atidarymo iškilmėse dalyvavęs Seimo narys Vitas Matuzas pasveikino ligoninės kolektyvą įgyvendinus dar vieną sėkmingą projektą, kurio rezultatas kokybiškesnės medicinos paslaugos Panevėžio krašto žmonėms. Džiaugiuosi, kad turime vieną moderniausių ligoninių Lietuvoje. Drįstu manyti, kad Panevėžio ligoninė teikiamų paslaugų kokybe gali drąsiai konkuruoti ir su geriausiomis užsienio gydymo įstaigomis. Tai, kad ligoninė su kiekviena diena tampa modernesnė didžia dalimi priklauso nuo jos vadovų požiūrio ir iniciatyvumo. Ligoninei vadovaujantis gydytojas Česlovas Gutauskas ieško ir suranda galimybių įgyvendinti mums visiems svarbius projektus bei sugeba bendram darbui sutelkti kolektyvą, - sakė V.Matuzas. Atnaujintame skyriuje įrengta 30 modernių lovų. Skyriaus vadovė Eugenija Reinikovienė sako, kad tai didžiausias reanimacijos skyrius Lietuvoje. Jau atidarymo dieną pradėti guldyti ligoniai. Po kelių dienų buvo atidarytas atnaujintas Dienos chirurgijos centras. Rekonstruotas Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius yra baigiamasis projekto Skubios medicinos pagalbos traumų atvejais kokybės gerinimas VšĮ Panevėžio ligoninėje etapas. 2010 m. įrengtos 5 operacinės, atlikta Priėmimo-skubios pagalbos skyriaus rekonstrukcija. Įgyvendinant investicinį projektą Ambulatorinės reabilitacijos Panevėžio respublikinė ligoninė (D.Liepos nuotrauka). ir dienos chirurgijos paslaugų plėtra Dienos chirurgijos skyrius tapo pavyzdiniu. Praktiškai Panevėžyje, Lietuvos viduryje, pastatyta nauja šiuolaikinė moderni ligoninė, gerai aprūpinta radiologine įranga ir specialistais, sėkmingai ir daug dirbanti intervencinė radiologija, dėl kurios vyko diskusijos, galvojant, kad nebus specialistų ir pacientų. Susipažinęs su ligonine vienas iš Europos parlamentarų pasakė ne ligoninė, o saldainiukas Lietuvos centre. Daug dėmesio buvo skiriama personalo kvalifikacijos kėlimui, daugeliui programų buvo naudojamos Europos Sąjungos lėšos. Bendradarbiaujant su švedais įvykdyta bendra dvejų metų programa. Panevėžio įvairių specialybių gydytojai vyko tobulintis į Švediją, o švedų specialistai tobulinosi Panevėžyje. Po to švedų programa buvo panaudota ir kitose ligoninėse. Vyriausiasis gydytojas siekė kuo daugiau sužinoti ir pats. Tobulinosi ir radiologijoje, ir sveikatos apsaugos vystymo srityse. Buvo radiologijos kursuose Maskvoje, Leningrade (dabar Sankt Peterburgas) ir Vilniaus universiteto Medicinos fakultete, stažavosi Švedijoje, Danijoje, Suomijoje, Vokietijoje, JAV. Panevėžio ligoninėje buvo organizuoti 3 Lietuvos radiologų kongresai. Juos paruošiant ir vedant aktyviai dalyvavo gydytojas rentgenologas Č.Gutauskas. Č.Gutaustas aktyviai dalyvavo įkuriant Gydytojų vadovų sąjungą ir yra jos Garbės narys, buvo Sveikatos apsaugos ministerijos kolegijos nariu, aktyviai dalyvavo Sveikatos apsaugos reformos biuro darbe, Privalomojo sveikatos draudimo taryboje, Nacionalinėje vėžio kontrolės programoje. Kaip buvęs aktyvus medikų meninės saviveiklos dalyvis studijų laikais Vilniuje, Č.Gutauskas skatino meno saviveiklą ir ligoninėje. Panevėžio ligoninės moterų choras, tapęs Lietuvoje pavyzdiniu, koncertavo Čekoslovakijoje ir Vokietijoje. DELFI Sveikatos redaktorė Žiedūnė Juškytė [3] straipsnyje Panevėžio ligoninės sėkmės paslaptis 2018 metais rašo:
139 35 Respublikinės Panevėžio ligoninės metus personalas ir čia lankęsi pacientai prisimena su nostalgija. Tuomet nuo 1978 iki 2013 metų įstaigai vadovavo Česlovas Gutauskas. Mandagus, kultūringas, atsidavęs ligoninei; su etika niekada neprasilenkdavo, nerealių pažadų neteikdavo žmonės juo pasitikėjo, taip apie buvusį ligoninės strategą kalba dabartinis laikinasis vadovas Remigijus Samuolis... Jaunas medikas, Panevėžio ligoninėje dirbantis tik dvejus metus ir nepažinojęs Č.Gutausko, sako, kad kone kasdien darbe girdi kolegų prisiminimus apie idealųjį vadovą. Jis pažinojo visus darbuotojus, sutikęs paklausdavo, kaip vaikai, broliai, sesės gyvena, viską prisimindavo. Labai dažnai lankydavosi visuose skyriuose, viskuo domėdavosi. Pradedant, ar tualetai tvarkingi, baigiant rūpinimąsi dėl įrangos, - pasakojo medikas. Pasak Seimo Sveikatos komiteto nario Antano Matulo, Respublikinė Panevėžio ligoninė anksčiau buvo laikoma itin modernia, patikima įstaiga, medikai norėjo važiuoti į šį Šiaurės Lietuvos miestą ir sėkmingai dirbti. Taip buvo gal dėl to, kad buvo stabilus įstaigos valdymas, nes daktaras Gutauskas labai daug metų solidžiai dirbo, nebuvo išpūstas administracijos tinklas, - mano A.Matulas. Vyr. gydytojas Česlovas Gutauskas Panevėžio ligoninėje gerai žino kiekvieną kampelį, nes, kaip geras šeimininkas pats stebėjo statybininkų ir remontininkų darbus, kartu su specialistais, kurie ruošėsi dirbti su sudėtinga įranga, smulkmeniškai aptardavo, kaip turi būti išdėstyta ir sumontuota įranga, kad būtų patogu pacientams, taip pat ir dirbančiam personalui. Kiekvieną pasiūlymą rimtai apsvarstydavo visi suinteresuotieji, todėl rezultatai buvo labai geri. Už gerą ir nuoširdų darbą 1997 metais Panevėžio respublikinės ligoninės vyr. gydytojui Česlovui Gutauskui Lietuvos Prezidentas Valdas Adamkus įteikė Didžiojo Lietuvos Kunigaikščio Gedimino ordino Karininko Kryžių. 2001 metais jam suteiktas Nusipelniusio panevėžiečio garbės vardas, 2006 metais suteiktas Nusipelniusio Lietuvos sveikatos darbuotojo vardas ir įteikiamas ženklas, 2008 metais Lietuvos Prezidentas Algirdas Brazauskas įteikė ordino Už nuopelnus Lietuvai Komandoro kryžių....baigdamas studijas Vilniaus universitete Česlovas Gutauskas vedė. Su būsima žmona medike Danguole Skersyte jis susipažino Vilniaus medicinos darbuotojų klubo liaudies dainų ir šokių ansamblyje Rūta, kurio orkestre jis grojo trimitu, o Danguolė šoko liaudies šokius. Gimus dukrai ją pavadino Rūta. Tikriausiai todėl, kad ieškant vardo ansambliui aktyviai dalyvavo ir Česlovas. Netrukus gimė ir sūnus Audrius. Užaugę ir baigę mokslus Rūta tapo logopede, o Audrius inžinieriumi. Visi keturi taip pat gyvena Panevėžyje. Gražiai auga ir anūkas. Lietuvos radiologijos istorijoje Česlovas Gutauskas yra vyriausias gydytojas, dirbęs rentgenologijoje ilgiausiai 46 metus. Literatūra 1. L.Knizikevičienė. www.aidas.lt/lt/ istorija/article/10166-03-03 Iš Panevėžio ligoninės istorijos. 2. J.Vokietienė. Ilgiausiai Panevėžio ligoninei vadovavęs gydytojas Česlovas Gutauskas. Panevėžys, 2018; 53-58. 3. Ž.Juškytė. Panevėžio ligoninės sėkmės paslaptis, 2018 08 26. Delfi naujienos apie sveikatą. RADIOLOGIST DOCTOR ČESLOVAS GUTAUSKAS R.A.Dobrovolskis Summary Within 1 km from Raseiniai, in Paverkšniai village, in the late autumn of 1937, was born, Česlovas Gutauskas.Two years later, the family moved to Panevežys. Česlovas Gutauskas went to school in Panevežys, including the Medical School, from which he graduated in 1957and entered to study at the Faculty of Medicine of Vilnius University. The scholarships were small, so Česlovas had to think about finding funds for studies. Having diploma of the Medical School, he started to work at Vilnius Emergency Medical Service during the nights. Successful studies let him to dedicate to his musical skills (playing trumpet), Č.Gutauskas organized an orchestra, later played in Vilnius folk songs and dance ensemble Rūta. Č. Gutauskas graduated from Vilnius University in 1963 and was appointed to work as a radiologist at the Republican Pulmonary Tuberculosis Sanatorium in Kelmė District. Interestingly, from the year 1963 graduates of Vilnius University Medical Faculty, 12 became famous radiologists of Lithuania. Two years later, Dr.Č.Gutauskas was appointed Chief Physician at Tytuvėnai District Hospital, but in the same year he was transferred to Trakai Hospital as Deputy Chief Physician and later became Chief Physician of this hospital. He has been working in this position for almost 10 years. In 1975, the Ministry of Health Care appointed him to the Republican Panevėžys Hospital as Deputy Chief Physician. In this way, Č. Gutauskas returns to his city - Panevėžys, where he had made his first steps in medicine. While working as an administrator, he has also worked as a radiologist. In 1978 Dr.Č. Gutauskas was appointed Chief Physician of Panevėžys Republican Hospital. The task was not easy to make a fully-fledged healh care structure in the center of Lithuania, but he succeeded. A new modern hospital was well equipped with radiological equipment and specialists for multi-functional interventional radiology. Besides adminastrative tasks, Dr.Č.Gutauskas attended radiology courses in Moscow, Leningrad (now St. Petersburg), Vilnius University Medical Faculty, Sweden, Denmark, Finland, Germany, USA. Three Lithuanian Congresses of radiologists were organized at Panevėžys Hospital. He was also very active in different proj-
140 ects, international programs and movements of Health care reforms on the state level Dr.Č.Gutauskas for his merits was awarded in 1997 with the Cross of the Grand Duke of Lithuania Gediminas Officer Order. In 2001 he was named the Honorable town-dweller of Panevėžys and in 2008 awarded with the Commander Cross of the Order for Merits to Lithuania. Dr.Česlovas Gutauskas always was very respectfull with the patients, his colleagues and co-workers. Dr. Česlovas Gutauskas with his wife, son and daughter live in Panevėžys. At the Lithuanian Radiology Service Dr. Česlovas Gutauskas has worked for 46 years. Correspondence to: korodo12@gmail.com Gauta 2019-03-01
APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 141 KAZIMIERAS KNIZIKEVIČIUS - AUKŠČIAUSIOS KATEGORIJOS GYDYTOJAS RENTGENOLOGAS, NUSIPELNĘS SVEIKATOS APSAUGOS DARBUOTOJAS, ŠIAULIŲ MIESTO GARBĖS PILIETIS Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, Romualdas Andrius Dobrovolskis Klinika Tomografija, Vilnius KAZIMIERAS KNIZIKEVIČIUS (1915 2006) Ne taip daug yra žmonių, kurie palieka tokius gilius pėdsakus savo krašto žmonių atmintyje kaip daktaras Kazimieras Knizikevičius. Ženklūs jo darbai yra po II pasaulinio karo kuriant Šiaulių krašto sveikatos apsaugos sistemą, suburiant ir ruošiant bendradarbius, nuteikiant juos rūpintis savo pacientais ir juos gerbti. Kazimieras Knizikevičius gimė 1915 metais birželio 28 d. Pasvalio rajono Talkonių kaime. Šeimoje buvo trys broliukai Povilas, Kazimieras ir Alfonsas. Pirmieji mokslai - Pumpėnų pradžios mokykloje, po to Pasvalio gimnazijoje. Baigęs gimnaziją išvažiavo į Kauną ir įstojo į Vytauto Didžiojo universiteto Medicinos fakultetą. 1943 m. paskutinei studijų praktikai buvo pasiųstas į Joniškį. Po šios stažuotės tais pačiais metais baigė universitetą ir išvyko dirbti gydytoju į Joniškį. Tai buvo paskutinė Vytauto Didžiojo universiteto Medicinos fakulteto laida, nes vokiečiai universitetą uždarė. Diplomus gavo 72 gydytojai, bet po karo Lietuvoje dirbti liko tik 37. Jaunas energingas gydytojas K.Knizikevičius jau 1944 m. paskiriamas Joniškio ligoninės ir ambulatorijos vedėju su užduotimi atkurti II pasaulinio karo sugriautą Joniškio rajono sveikatos apsaugą. Pradžioje teko dirbti ir terapeutu, ir chirurgu. Pirmus rentgenologo darbo įgūdžius jis įgijo dirbdamas garsaus gydytojo chirurgo ir rentgenologo bei žymaus Lietuvos visuomenės veikėjo Klemenso Vaitekūno, kilusio iš Joniškio valsčiaus ir dirbusio Joniškio ligoninėje, ten paliktu rentgeno aparatu. Gydytojas Kl.Vaitekūnas, Lietuvos karininkas, buvo garsaus profesoriaus neurochirurgo N.Burdenkos mokinys, pradėjęs dirbti karo gydytoju I pasauliniame kare. Po karo jis dirbo įvairiose atsakingose pareigose Lietuvos Steigiamajame Seime, Lietuvos Konstitucijos rengimo sekcijoje, Lito valiutos įvedimo komisijoje, kuriant Lietuvos kariuomenę. 1925 metais paties prašymu buvo išleistas į atsargą ir pradėjo eiti Joniškio apskrities gydytojo ir Joniškio ligoninės vedėjo pareigas. 1928 metais Kl.Vaitekūnas nusipirko rentgeno aparatą, įsteigė rentgeno kabinetą ir pradėjo dirbti gydytoju rentgenologu. 1940 metais SSSR okupavus Lietuvą Kl.Vaitekūnas buvo areštuotas, Ypatingojo pasitarimo nuteistas, išvežtas į Karlagą prie Karagandos (Kazachijos SSR) ir 1943 metais nužudytas. Su gydytojo Kl.Vaitekūno rentgeno aparatu gydytojai rentgenologai Joniškio ligononėje dirbo iki 1956 metų. Gydytojo K.Knizikevičiaus atlikti darbai Joniškyje parodė, kad jis yra ne tik geras gydytojas specialistas, bet ir geras organizatorius, suburiantis darbui kolegas. 1950 metais po administracinės teritorinės reformos K.Knizikevičius paskiriamas Šiaulių srities Sveikatos apsaugos skyriaus vedėju. Kartu pradėjo dirbti ir Šiaulių respublikinės ligoninės gydytoju rentgenologu. 1953 metais jis paskiriamas Šiaulių Respublikinės ligoninės vyriausiuoju gydytoju. Jo tikslas buvo aprūpinti ligoninę pažangiausia technika ir technologijomis, sukurti Šiauliuose aukšto lygio sveikatos apsaugos sistemą. Vadovaujant K.Knizikevičiui Šiauliuose buvo užbaigta naujos Respublikinės ligoninės statyba, iškilo nauji gydymo įstaigos pastatai, atidaryti specializuoti skyriai. Šiaulių apskrityje išsiplėtė dispanserių, poliklinikų ir ambulatorijų tinklas, išaugo nauja specialistų karta, ligoninėje pradėtas mokslinio tyrimo darbas. Jam aktyviai dalyvaujant ir skatinant septyni gydytojai apgynė disertacijas ir gavo Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, el. p. korodo12@gmail.com
142 mokslinius vardus. 2005 metais K.Knizikevičiui suteiktas Nusipelniusio sveikatos apsaugos darbuotojo garbės vardas. K.Knizikevičius 40 metų rinko medžiagą ir rašė, o 2006-2012 metais buvo išleista dviejų dalių istorinė knyga Šiaulių krašto medicinos istorija. Už tai įteiktas Garbės ženklas Už nuopelnus Šiaulių apskričiai. 2006 m. rugsėjo 7 d. Šiaulių miesto savivaldybės tarybos sprendimu už nuopelnus Šiauliams jam suteikiamas Šiaulių miesto Garbės piliečio vardas. K.Knizikevičiaus vadovavimas vienam iš penkių stambiausių ir svarbiausių Respublikos sveikatos apsaugos centrų labai skyrėsi nuo kitų vadovų: gydytojas pasižymėjo inteligencija, visapusiškomis medicinos žiniomis, erudicija, mokėjo sutelkti darbui žmones, išugdyti ne tik gerus specialistus, bet ir gerus sveikatos organizatorius, suburti jaunimą. Daug šalies medikų dar prisimena praėjusio amžiaus septintą dešimtmetį. Šiuo laikotarpiu Šiaulių Respublikinė ligoninė kasmet viduryje žiemos tapdavo Lietuvos medikų kultūros ir sporto centru. Vykdavo graži Medikų šventė, kuri trukdavo ne trumpiau kaip tris dienas. Susirinkdavo daug medicinos darbuotojų iš visos Lietuvos. Tai ir sportininkai, ir poetai, rašytojai, meno saviveiklos atstovai. Šiauliečiai tuo metu organizuodavo medikų medžioklės trofėjų, kulinarijos, liaudies meno dirbinių ir kitokias parodas. Per tokias šventes medicinos darbuotojai susipažindavo, pasidalindavo savo pasiekimais ne tik medicinos srityje, bet ir užmegzdavo draugiškus ryšius tarp kolektyvų iš kitų miestų ir rajonų. Šioms šventėms šiauliečiai daug ruošdavosi, nes reikėdavo dalyvius apgyvendinti, organizuoti gražias ir įdomias parodas, į šventę sukviesti svečius. Vilniečiai medikai į Žiemos šventes buvo atvežę gydytojo ir rašytojo Jokūbo Skliutausko parašytą, o Vilniaus saviveiklininkų pastatytą pjesę Vaikinas su velnio plauku. Tai spektaklis apie medikų gyvenimą, gydytojo pašaukimą, profesinės etikos problemas. Poetas gydytojas Eduardas Selelionis taip pat pristatė savo poemą apie medikų Rentgenologas K.Knizikevičius dirba su K.Vaitekūno rentgeno aparatu. gyvenimą Sąžinė. Dainavo, šoko ir grojo Vilniaus medikų liaudies dainų ir šokių ansamblis Rūta, grojo Lietuvos pavyzdinis kolektyvas kapela Vilnelė, savo kūrybą ir prisiminimus skaitė šeimos medicinos kūrėjas daktaras Eduardas Razgauskas, Lietuvos medikai sportininkai parodydavo savo pasiekimus sporte. Nė vienas žymus Lietuvos sveikatos tarnybos centras tokių neužmirštamų Respublikinių švenčių, kurios atitraukdavo medikus nuo kasdieninių rūpesčių, skatino džiaugtis kolegišku bendravimu, daugiau neorganizavo. Tai buvo didelis K.Knizikevičiaus ir jo suburto bei suaktyvinto Šiaulių medicinos darbuotojų kolektyvo nuopelnas. K.Knizikevičius visą laiką dirbo ne tik administratoriumi, bet ir gydytoju rentgenologu. Ši specialybė kažkodėl labiau traukia sveikatos apsaugos organizatorius. Manoma, kad viena iš priežasčių - radiologams reikia dirbti su įdomia diagnostine ir terapine technika, kuri labiau traukia vyrus. Jiems lengviau orientuotis sudėtingoje aparatūroje ja aprūpinant ligonines ir kitas sveikatos priežiūros tarnybas. Kita priežastis sutrumpintos darbo valandos dėl šios specialybės pavojingumo. K.Knizikevičius aktyviai dalyvavo Šiaulių krašto Rentgenologų mokslinės draugijos darbe, 1954 metais ją įkūrė, buvo išrinktas pirmininku, rašė straipsnius, organizavo mokslines konferencijas, ne tik apskrities, bet ir respublikines. Savo, rentgenologo, kvalifikaciją kėlė mokydamasis įvairiuose radiologų ir rentgenologų kvalifikacijos kėlimo kursuose. 1947 metais jis specializavosi dviejų mėnesių kursuose Leningrade, 1957 metais tobulinosi Leningrado gydytojų tobulinimosi instituto kursuose, 1958 metais stažavosi Maskvos neurochirurgijos institute pas prof. Kapilovą, 1959 metais vėl tobulinosi 2 mėn. rentgenologų kursuose Maskvoje, daug kartų tobulinosi Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto kursuose. Rentgenologė profesorė habil. m. dr. Aldona Bartusevičienė prisimena, kad gydytojas K.Knizikevičius buvo vienas iš kruopščiausių ir žingeidžiausių kursantų. Respublikinė gydytojų rentgenologų atestacinė komisija gydytojui K.Knizikevičiui suteikė aukščiausią gydytojo rentgenologo kategoriją. Vyr.gydytojas K.Knizikevičius siekė, kad savo kvalifikaciją keltų ir kiti ligoninėje dirbę gydytojai rentgenologai, todėl jie gaudavo kelialapius tobulinimuisi ne tik į respublikines bazes, bet ir į Maskvos, Leningrado, Kijevo, Kazanės bei kitas rentgenologų tobulinimosi įstaigas. Buvo siekiama tobulinti ir rentgeno laborantus, nes ligoninėje buvo atliekama daug sudėtingų rentgeno tyrimų bronchografijos (jas įdiegė ir atlikdavo rentgenologas K.Knizikevičius), įvairios angiografijos, sinusografijos, cholecistografijos, tomografijos, urografijos, pneumoencefalografijos ir kiti tyrimai. Įsigydama naują radiologinę įrangą Respublikinė Šiaulių ligoninė neatsilikdavo nuo kitų respublikinių centrų, todėl
143 reikėdavo tam paruošti ir specialistus. Po 23 metų vadovavimo Šiaulių sveikatos apsaugos tarnybai (1953 1976 m.m.) K.Knizikevičius, sulaukęs pensinio amžiaus, dar 23 metus dirbo gydytoju rentgenologu, atlikdavo įvairias sudėtingas diagnostines procedūras, padėjo ruošti jaunus rentgenologus. Gydytojo rentgenologo stažas - 46 metai. Bėgant metams buvo keičiami Šiaulių ligoninės pavadinimai, struktūra, priklausomybė, todėl administracijai dirbti be nuostolių buvo sudėtinga ir gana sunku. Buvo steigiami įvairūs padaliniai, dispanseriai, tačiau Šiaulių ligoninė, būdama ar apskrities, ar respubikine, ar miesto, visą laiką personalą nuteikdavo dirbti taip, kad pacientai, ligoniai būtų patenkinti jiems teikiamomis diagnostinėmis ir gydymo paslaugomis. Tai daug priklausė ir nuo ligoninės vadovų. Šiaulių srities Sveikatos skyriaus vyr. chirurgu dirbo ir Vytautas Kleiza. 1955 metais jis įsteigia Šiauliuose chirurgų mokslinę draugiją. Chirurgams nuoširdžai padėjo prof. Pranas Norkūnas, prof. J.Kazakevičius, prof. A.Pronckus, dr. B.Piktys. Iš Šiaulių 1956 m. V.Kleiza išvyksta dirbti į Vilnių. 1960 metais jis paskiriamas Lietuvos Sveikatos apsaugos ministru. Šiose pareigose Vytautas Kleiza dirbo net dvidešimt metų. V.Kleizos vadovavimo metais vyko svarbiausi Respublikos žmonių sveikatingumo, sveikatos gerinimo, ligoninių bazės stiprinimo darbai. Matyt, gero vadovavimo sveikatos apsaugai įgūdžiai buvo įgyti Šiauliuose. Gydytojas K.Knizikevičius vadovavo Šiaulių sveikatos apsaugai ilgiausiai iš visų vadovų - 23 metus. Jam perėjus dirbti gydytoju rentgenologu Šiaulių ligoninei vadovavo Z.Vaišvila, A.Samys, K.Ščeponavičius, N.Kibildienė ir 22 metus P.Simavičius. Visi vadovai, taip pat ir darbuotojai, buvo suinteresuoti išleisti Kazimiero Knizikevičiaus istorinę knygą Šiaulių krašto medicinos istorija. Pirmoji dalis buvo išleista 2006 metais, o antroji autoriui jau mirus 2013 metais. II dalies sudarytojai yra Jūra Viktorija Daulenskienė, Regina Petkevičienė. Liudvikas Rulinskas, Audronė Vėbrienė. Knygą išleido leidykla Saulės delta, o išleisti padėjo daug Šiaulių krašto žmonių ir įstaigų. K.Knizikevičius atvyko dirbti į Joniškį ir Šiaulius, nes čia yra jo ir žmonos Birutės kraštas. Birutė Knizikevičienė yra žymi Lietuvos bibliotekininkė, kraštotyrininkė ir bibliografė. Jei K. Knizikevičius augo šeimoje, kurioje buvo trys broliukai, tai jo paties šeimoje trys sesutės Jūratė, Rūta ir Rita. Jūratė Knizikevičiūtė Gedgaudienė tapo gydytoja, Rūta Knizikevičiūtė Desterk vertėja, o Rūta Knizikevičiūtė aktore. K.Knizikevičiaus knygos Šiaulių krašto medicinos istorija antroje dalyje yra visų trijų dukrų prisiminimai apie Tėtį. Vien tik prisiminimų pavadinimai parodo, kokie santykiai buvo šeimoje. Dukters Jūratės prisiminimai apie Tėtį pavadinti Vis labiau jo pasiilgstu, kurie užbaigiami Ir dabar, kai pasitaiko sunkesnių valandėlių, nuvažiuoju ir pastoviu prie Tėčio kapo, pasikalbu su Juo mintimis ir visada pasidaro jauku ir gera. Viduriniosios dukters Rūtos prisiminimai pavadinti Jautėme nuolatinį dėmesį ir rūpinimąsi. Čia rašoma: Mano Tėvo sėkmės laidas buvo Jo komunikalumas ir asmenybės žavesys. Jis traukė visokius žmones. Matyt, todėl, kad pats norėjo kiekvieną suprasti, labai mokėjo klausytis. Dabar pagalvoju, kad nors iš profesijos Tėvelis buvo kūno žinovas gydytojas, Jam kur kas įdomesnė buvo žmogaus siela. Dukros Ritos Knizikevičiūtės prisiminimai pavadinti Esu laiminga, turėjusi tokius Tėvus. Paskutinis sakinys pasako viską: Kiekvienas, ateidamas į pasaulį, atsineša sėkmes ir nesėkmes.mano didžiausia sėkmė Tėvai. Skaitant anūko Martyno prisiminimus, matyti, kad ir jis buvo auklėjamas patriotizmo dvasioje. Jis iš Senelio sužinojo apie prieškario laikus, sovietinę okupaciją, trėmimus į Sibirą, kaip Jam pavyko išgelbėti tremčiai į Sibirą į traukinį įsodintą kolegą gydytoją ir jo šeimą, apie pokario partizanus, kuriems jis teikė pagalbą. Įgimta intuicija, įžvalga, geranoriškumas šios Jo asmeninės savybės buvo vertingos ir gydytojo darbe, ir gyvenime. Anūkui Martynui Senelis visada buvo ir liks gražus žmogus. Gydytojo Kazimiero Knizikevičiaus gyvenimas ir atlikti darbai paliko gilius pėdsakus Šiaulių apskrities ir Šiaulių miesto istorijoje ir yra sektinas pavyzdys jauniems medikams. Literatūra 1. E.Baltakis, V.Tuminienė, V. Urbonienė. Joniškio ligoninei 90. Kaunas, 2015; 48-49,181-183, 230-235. 2. F.Vaitiekūnas. Joniškio ligoninei 90. Kaunas, 2015; 230-235. 3. K.Knizikevičius. Šiaulių krašto medicinos istorija. I dalis. Šiauliai, 2006; 148. 4. K.Knizikevičius. Šiaulių krašto medicinos istorija. II dalis. Šiauliai, 2013; 319. RENTGENOLOGIST OF THE HIGHEST CATEGORY DISTINGUISHED HEALTH CARE WORKER DOCTOR KAZIMIERAS KNIZIKEVIČIUS K.R.Dobrovolskis, R.A.Dobrovolskis Summary There are not so many people who leave such deep and kind traces in the memory of the people of their country as Dr. Kazimieras Knizikevičius. His remarkable work is in the aftermath of World War II, creating a health care system in Šiauliai, bringing together and preparing co-workers, teaching them to treat and respect their patients. Kazimieras Knizikevičius was born in 1915, on June 28 th, in the village of Talkoniai of Pasvalys district. After graduating from gymnasium he went to Kaunas and entered the Faculty of Medicine of Vytautas Magnus University. In 1943 it was the last graduation of the Faculty of Medicine at Vytau-
144 tas Magnus University, because the Germans closed the university. He was sent to Joniškis for the practice. After this internship, he graduated from the university in the same year and went to work as a doctor in Joniškis. Young energetic doctor K.Knizikevičius already in 1944 was appointed as head of Joniškis Hospital and Outpatient clinic with the task of restoring the health care of Joniškis district destroyed by World War II. At first he had to work as a therapist and surgeon. He has mastered his first x-ray work skills by working with a renowned medical surgeon and radiologist and famous Lithuanian public figure Klemensas Vaitekūnas, who worked at Joniškis hospital and had left there the X-ray apparatus. Radiologists at Joniškis Hospital worked with dr. K.Vaitekūnas X-ray apparatus until 1956. In 1950 after administrative territorial reform, K.Knizikevičius was appointed head of the Health Care Division of Šiauliai region. At the same time, he started working as a radiologist at the Šiauliai Republican hospital. In 1953 he was appointed Chief Physician of Šiauliai Republican hospital. Its aim was to provide the hospital with the most advanced techniques and technologies, to create a high level health care system in Šiauliai. Under the leadership of K.Knizikevičius, the construction of a new Republican hospital was completed in Šiauliai, new medical institution buildings were opened with specialized sections. The network of dispensaries, outpatient clinics and outpatients has expanded in Šiauliai county,a new generation of specialists has grown, and research work has started at the hospital. With his active participation and promotion, seven doctors defended their theses and received scientific titles. In 2005 K.Knizikevičius was granted the honorary title of the Distinguished Health Care Worker. He collected the material for 40 years and wrote a two-part historical book History of Šiauliai Region Medicine and was published. 2006 By the decision of Šiauliai City Municipality Council he was granted the title of Honorary Citizen of Šiauliai City for his merits. Many medical practitioners in Lithuania still remember the seventies of the last century. During this period, Šiauliai Republican Hospital became the center of Lithuanian medical culture and sports every winter. Many medical workers from all over Lithuania met there as athletes, poets, writers and artists. At that time various exhibitions took place. During these festivals participants shared their achievements not only in the medical field, but also made friendly contacts, rested from everyday worries.physicians fromvilnius brought the play writen by a doctor and writer Jokūbas Skliutauskas Guy with the hair of the devil. The doctor and poet Eduard Selelionis also presented his poem about medical life Conscience. The Lithuanian folk song and dance group Ruta performed, played the band of medical workers Vilnelė, family medicine enthusiast Dr. Eduardas Razgauskas presented his works and memories. It was a great merit of Dr. Kazimieras Knizikevičius and his team of Šiauliai medical staff. K.Knizikevičius actively participated in the work of the Society of Radiologists of Šiauliai region, founded it in 1954, was elected chairman, wrote articles,organized scientific conferences. He was trained as a radiologist in various training courses for radiologists in Leningrad, Moscow,Vilnius University. The Republican Medical X-ray Certification Commission awarded K. Knizikevičius with the highest category of doctor radiologist. Chief curator K.Knizikevičius sought to teach the X-ray technicians as the hospital had a lot of sophisticated X-ray examinations - bronchography (introduced and performed by radiologist K.Knizikevicius), various angiography, sinusography, cholecystography, tomography, urography, pneumo-encephalography and other. After 23 years of leadership in the Šiauliai Health Service (1953-1976), Dr. K.Knizikevičius, already retired, worked as a doctor radiologist, performed various complex diagnostic procedures and helped prepare young radiologists. He worked as doctor radiologist in total for 46 years. The life and work of physician Kazimieras Knizikevičius have left deep traces in the history of Šiauliai county and Šiauliai city and is a good example for young doctors. Correspondence to: korodo12@gmail.com Gauta 2019-02-26
APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 145 PROTROMBINO LAIKO TARPTAUTINIO NORMALIZUOTO SANTYKIO VERČIŲ SKIRTUMAI TAIKANT QUICKO IR OWRENO METODUS Monika Budvytienė 1, Artūras Blažaitis 2, Marcos Gomez 3 1 Roche Diagnostics UAB Roche, Lietuva, 2 Medicina Practica laboratorija, Lietuva, 3 Roche Diagnostics, Ispanija Rakžodžiai: Quicko metodas, Owreno metodas, tarplaboratorinė variacija, protrombino laikas PL, Tarptautinis Normalizuotas Santykis TNS (angl. INR), protrombino laiko procentinis aktyvumas PL %, vietinis kalibravimas. Santrauka Šio tyrimo tikslas apžvelgti protrombino laiko, nurodomo kaip tarptautinis normalizuotas santykis (TNS), analitinio nustatymo kokybę Quicko ir Owreno metodu, įvertinti TNS rezultatus dalyvaujančiųjų išorinėse kokybės programose (angl. EQA) skirtingose Europos laboratorijose, ir apžvelgti, kokią įtaką turi kiekvienoje laboratorijoje atliekamas arba neatliekamas TNS vietinis kalibravimas abiejų metodų grupėse. Siekta palyginti ir įvertinti skirtumus tarp Quicko ir Owreno metodų, protrombino laiko, išreikšto TNS, ir procentiniu aktyvumu procentais, terapiniame ir neterapiniame intervale, atkreipti dėmesį į egzistuojančius Owreno metodo protrombino laiko terapinio intervalo ribų, išreikštų procentiniu aktyvumu procentais, ir TNS skirtumus; paskatinti remtis Tarptautinėmis ligų, diagnostikos ir gydymo gairių rekomendacijomis ir, nepriklausomai nuo taikomo metodo, stebint gydymą antikoaguliantais siektiną protrombino laiko reikšmę vertinti tik standartizuoto rodiklio TNS reikšmėmis, nes žemesnės nei tikrosios procentinio intervalo ribos gali skatinti gydytojus skirti didesnes antikoaguliantų dozes, o tai gali lemti klinikinę perdozavimo riziką. Metodai. Quicko ir Owreno metodų protrombino laiko tyrimo reagentų grupės. Pavieniai plazmos mėginiai terapiniame ir neterapiniame intervale. Skirtingų plazmos mėginių rinkiniai per nacionalines kokybės išorės užtikrinimo (angl. EQA) organizacijas buvo išplatinti TNS tyrimą atliekančioms laboratorijoms. TNS ir procentų procentinio aktyvumo matavimai buvo atlikti Quicko (PT Recombinant, cobas t511, Roche) ir Owreno (STA SPA 20, STA Compact Max, Diagnostica Stago) metodais, naudojant plazmos mėginius terapiniame (TNS 2 4) (n=94) ir neterapiniame intervale (n=189). Įvadas 1954 metais, pradėjus kaip vaistą naudoti vitamino K antagonistą (VKA) varfariną [3], sparčiai padidėjo geriamųjų antikoaguliantų suvartojimas. Geriamųjų antikoaguliantų, tokių kaip VKA, vartojimas gerokai sumažina tromboembolinių reiškinių dažnį [4]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) maždaug 4 mln. pacientų yra skiriamas varfarinas [5]. Gydymo efektyvumas VKA yra stebimas matuojant protrombino laiką. Tiriant protrombino laiką, galima diagnozuoti įgimtąją ir įgytąją išoriniame krešėjimo kelyje dalyvaujančių hemostazės faktorių FX, FVII, FV, FII bei fibrinogeno stoką. Kadangi krešėjimo faktoriai sintetinami kepenyse, nuo normos nukrypę protrombino laiko tyrimo rezultatai gali rodyti ir kepenų funkcijos sutrikimus. Šiandien plačiausiai protrombino laiko tyrimas naudojamas pritaikant antikoaguliantų terapiją kumarino dariniais ir atliekant jos stebėseną. Standartizuoti šį tyrimą trukdo didžiulė reagentų jautrumo, sudedamųjų dalių kilmės, analizatorių įvairovė, o gal ir dviejų metodų, pavadintų jų atradėjų vardais Quicko ir Owreno - taikymas. Quicko [6] sukurtas protrombino laiko nustatymo metodas naudojamas kaip išorinio (audinių) krešėjimo kelio atrankinis tyrimas. Quicko protrombino laiko tyrimo rezultatai priklauso ir nuo faktorių, nepriklausančių nuo vitamino K, t. y. faktoriaus V ir fibrinogeno [7]. Quicko protrombino laiko metodas dėl universalumo tapo visuotinai naudojamu metodu, ypač po protrombino laiko standartizavimo įvedant TNS rodiklį [8]. Protrombino laiko tyrimas Quicko metodu atliekamas dažniausiai; atliekama iki 95 proc. tyrimų Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Monika Budvytienė, el. p. monika.budvytiene@roche.com
146 pasaulyje. Kitus 5 proc. atliekamų tyrimų sudaro Owreno protrombino laiko metodu atliekami tyrimai, kurie pirmiausia buvo sukurti vien tik antikoaguliantų terapijai kontroliuoti [9]. Taikant Owreno metodą, į reagentų sudėtį pridedama plazmos, kuri yra perteklinių fibrinogeno ir V faktoriaus šaltinis. Keliose publikacijose pažymima, kad protrombino laiką tiriant Quicko ir Owreno protrombino laiko metodais gali būti kliniškai reikšmingų skirtumų [11 14]. Straipsniuose nurodoma, kad TNS rezultatai, tiriant ir Quicko [15], ir Owreno [16] metodais, tarp laboratorijų supanašėjo pradėjus taikyti vietinio kalibravimo procedūrą. Skirtumus taip pat galima sumažinti taikant vietinę tarptautinio jautrumo indekso (angl. ISI) korekciją [17]. Iki 2018 metų nebuvo atliktas joks didelio masto tarptautinis tarplaboratorinis protrombino laiko TNS rezultatų palyginimas tarp Quicko ir Owreno metodų matuojant kontrolinius mėginius. Būtent todėl Europos išorinės kokybės užtikrinimo programos laboratorinei medicinai (angl. EQALM) darbo grupė Hemostazė inicijavo projektą dešimtyje Europos šalių narių, kuriame buvo lyginami dviejų metodų TNS rezultatai. Rezultatus atsiuntė 618 laboratorijų tai yra didžiausias atliktas palyginamasis TNS tyrimas Europoje. Tyrimo tikslas buvo: (a) palyginti TNS rezultatus dalyvių, naudojančių Quicko metodo reagentus, su naudojančiųjų Owreno metodo reagentus; (b) palyginti rezultatus, gautus po vietinio kalibravimo, su tais, kurie buvo gauti iš programos dalyvių, neatliekančių vietinio kalibravimo; (c) įvertinti vieno donoro plazmos kontrolinio mėginio palyginamumą su kelių donorų plazmos mėginiu [18]. Literatūros apžvalgos ir tyrimo, atlikto Medicina Practica laboratorijoje, tikslas buvo įrodyti: (a) protrombino laiko tyrimas, nustatytas Owreno metodu, yra tinkamas tik antikoaguliantų terapijos kontrolei, bet netinkamas metodas atrankiniams rutininiams tyrimams; (b) Quicko metodo protrombino laiko tyrimas yra universalus, vadinasi, tinkamas tiek išorinio krešėjimo kelio atrankiniams tyrimams, tiek ir antikoaguliantų terapijos kontrolei; (c) paskatinti remtis tarptautinėmis ligų, kurių gydymui naudojami antikoaguliacinį poveikį turintys vaistai, diagnostikos ir gydymo gairių rekomendacijomis ir, nepriklausomai nuo taikomo metodo, stebint gydymą antikoaguliantais, siektiną protrombino laiko reikšmę vertinti tik standartizuoto rodiklio TNS reikšmėmis; (d) patvirtinti, kad egzistuoja dideli skirtumai tarp protrombino laiko, aktyvumo procentų ir krešėjimo laiko kitimo dėl skirtingų skiediklių ir skiedimo santykio įtakos [19]. Literatūros apžvalga Protrombino laiko TNS rezultatuose atsiradusius skirtumus tarp laboratorijų, dalyvaujančių išorinėse kokybės programose (angl. EQA), įvertino ir aprašė Piet Meijer 2018 metais publikuotame straipsnyje [18]. Reikšmingų skirtumų tarp vieno donoro plazmos mėginių ir kelių donorų plazmos mėginių nenustatyta. Todėl TNS yra iš esmės patikimas rodiklis ir išorinės kokybės vertinimo programoms gali būti naudojami abiejų tipų plazmos mėginiai. Atsiradę skirtumai tarp skirtingų metodų ar reagentų aprašomi ir ankstesnėse publikacijose [20 23], tačiau, skirtingai nei Piet Meijer studijoje, nebuvo vertinami TNS skirtumai tarp laboratorijų, taikančių Quicko ir Owreno metodus su įvairių tipų plazmos mėginiais, taip pat ir vietinio kalibravimo poveikis tyrimų rezultatų palyginamumui. 1 lentelėje matyti, kad tarp metodų nustatyti TNS verčių skirtumai aptinkami 3 iš 4 skirtingų koncentracijų mėginių, išdalytų EQA programoje. Vidutinių TNS reikšmių skirtumai tarp Owreno ir Quicko metodo reagentų grupėse buvo santykinai maži (<0,20 TNS). Viena 1 lentelė. Tarplaboratorinė TNS rezultatų variacija Quicko ir Owreno metodo vartotojų grupėje [18]. a Statistiškai reikšmingas skirtumas Metodas 1 mėginys 2 mėginys 3 mėginys 4 mėginys Quicko Owreno Quicko Owreno Quicko Owreno Quicko Owreno Skaičius 362 243 363 240 354 245 357 245 Vidurkis 2,17 2,05 2,55 2,54 3,16 2,99 3,29 3,23 Minimumas 1,59 1,60 1,87 1,89 2,01 2,27 2,40 2,40 Maksimumas 2,69 2,53 3,26 3,02 4,32 3,98 4,20 3,94 CV (proc.) 6,9 5,8 8,2 6,7 8,9 7,0 8,5 7,4 F statistinis rodiklis 1,49 1,42 1,70 1,34 P reikšmė p<0,00l a p<0,01 a p<0,0001 a p<0,05 a
147 2 lentelė. Tarplaboratorinė TNS rezultatų variacija naudojant reagentus be vietinio ir su vietiniu kalibravimu [18]. a Statistiškai reikšmingas skirtumas Vietinė kalibracija Vietinė kalibracija 1 mėginys 2 mėginys 3 mėginys 4 mėginys Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Skaičius 264 333 266 329 256 335 261 333 Vidurkis 2,18 2,08 2,58 2,51 3,16 3,03 3,29 3,22 Minimumas 1,59 1,71 1,87 1,89 2,01 2,27 2,40 2,62 Maksimumas 2,69 2,53 3,26 3,02 4,32 4,09 4,20 3,94 CV (proc.) 7,8 5,8 8,5 6,8 8,9 7,6 9,0 6,8 F statistinis rodiklis 1,87 1,62 1,75 1,83 P reikšmė p<0,0001 a p<0,0001 a p<0,0001 a p<0,0001 a 3 lentelė. TNS rezultatų tarplaboratorinė variacija Owreno reagentų grupėje naudojant reagentus be vietinio ir su vietiniu kalibravimu [18]. a Statistiškai reikšmingas skirtumas Vietinė kalibracija 1 mėginys 2 mėginys 3 mėginys 4 mėginys Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Skaičius 26 212 27 208 27 213 27 213 Vidurkis 2,00 2,05 2,47 2,55 2,93 2,99 3,12 3,24 Minimumas 1,60 1,71 1,90 1,89 2,40 2,27 2,40 2,62 Maksimumas 2,18 2,53 2,74 3,02 3,22 3,98 3,44 3,94 CV (proc.) 8,9 5,6 9,9 6,4 7,2 7,2 11,0 6,8 F statistinis rodiklis 2,38 2,28 0,96 2,40 P reikšmė p<0,001 a p<0,002 a p=0,959 a p<0,001 a 4 lentelė. TNS rezultatų tarplaboratirinė variacija Quicko reagentų grupėje naudojant reagentus be vietinio ir su vietiniu kalibravimu [18]. a Statistiškai reikšmingas skirtumas 1 mėginys 2 mėginys 3 mėginys 4 mėginys Ne Taip Ne Taip Ne Taip Ne Taip Skaičius 238 121 239 121 229 122 234 120 Vidurkis 2,19 2,13 2,60 2,45 3,20 3,09 3,34 3,19 Minimumas 1,59 1,92 1,87 2,12 2,01 2,52 2,40 2,67 Maksimumas 2,69 2,51 3,26 2,92 4,32 4,09 4,20 3,80 CV (proc.) 7,2 5,8 8,1 6,7 9,2 7,5 8,6 6,9 F statistinis rodiklis 1,61 1,61 1,61 1,70 P reikšmė p<0,005 a p<0,005 a p<0,005 a p<0,002 a galimų priežasčių šiems skirtumams atsirasti didesnis skaičius skirtingų reagentų ir gamintojų Quicko metodo vartotojų grupėje (14 skirtingų Quicko reagentų), palyginti su Owreno grupe (5 skirtingi Owreno reagentai). Kita skirtumo tarp Quicko ir Owreno grupių priežastis gali būti ta, kad dauguma laboratorijų, naudojančių Owreno reagentus, taikė vietinį TNS kalibravimą (Owreno reagentų grupėje 217 iš 245, arba 89 proc.; Quicko reagentų grupėje 119 iš 365, arba 33 proc.). Buvo aiškintasi, ar vietinis kalibravimas gali pagerinti tyrimų rezultatų palyginamumą tarp laboratorijų, naudojančių Owreno arba Quicko reagentus. Vietinį kalibravimą galima atlikti dviem būdais: (a) naudojant (liofilizuotų) plazmų su jau nustatytomis TNS reikšmėmis rinkinį; (b) naudojant plazmų rinkinį su nustatytomis protrombino laiko vertėmis, perskaičiuojant pagal tarptautinį tromboplastino etaloną. Šie rinkiniai gali būti naudojami vietiniam reagentų / prietaisų ISI kalibravimui, papildomai nustatant MNPT [24]. Nepriklausomai nuo taikomo metodo, rezultatų variacija tarp laboratorijų, kurios taikė TNS kalibravimą, buvo vidutiniškai 2 proc. mažesnė nei tarp laboratorijų, kurios netaikė vietinio TNS kalibravimo (2 lentelė). Esant dideliam Quicko (n=360) ir Owreno grupės (n=240) dalyvių skaičiui, EQA programoje atsirado galimybė įvertinti vietinio kalibravimo poveikį tarplaboratorinei TNS matavimo variacijai kiekvieno metodo grupėje atskirai (3, 4 lentelės). Atlikus vietinę kalibraciją, Owreno metodo grupėje variacija buvo 2,8 proc. mažesnė, palyginti su variacija neatlikus kalibracijos (3 lentelė), o Quicko metodo grupėje tarplaboratorinė variacija tarp kalibruojančių ir nekalibruojančių dalyvių skyrėsi tik 1,6 proc. Įvertinus pateiktus skaičiavimus, matyti, kad net ir neatliekant vietinio kalibravimo tarplaboratorinė variacija Quicko grupėje yra mažesnė nei Owreno grupėje (vidutiniškai 8,3 proc. ir 9,3 proc.). Reikėtų paminėti, kad vietinio kalibravimo neatliekančių dalyvių skaičius Owreno grupėje 9 kartus mažesnis nei Quicko grupėje atitinkamai n=26 ir n=238. Tai įrodo, kad Quicko metodo grupės rezultatų patikimumas palyginti Owreno metodo grupe yra didesnis net ir neatliekant vietinės kalibracijos,. Tarplaboratorinė TNS rezultatų variacija tarp 2 metodų supanašėja atlikus vietinį TNS kalibravimą atitinkamai vidutiniškai 6,7 proc. Quicko ir 6,5 proc. Owreno metodo grupėse.
148 1 pav. Owreno metodu nustatomų protrombino laiko terapinio intervalo ribų, išreikštų procentais, ir TNS sąryšis. Remiantis šiais tyrimais, siekiant pagerinti protrombino laiko TNS rezultatų palyginamumą tarp laboratorijų, nepriklausomai nuo taikomo metodo, primygtinai rekomenduojama atlikti vietinį kalibravimą prieš pradedant TNS matavimą [18]. Metodai ir rezultatai Tyrime, atliktame laboratorijoje Medicina Practica, taip pat vertinome protrombino laiko TNS ir procentų procentinio aktyvumo matavimus Quicko (PT Recombinant, cobas t511, Roche) ir Owreno (STA SPA 20, STA Compact Max, Diagnostica Stago) metodais tiems patiems plazmos mėginiams terapiniame intervale (TNS 2 4) (n=94) ir neterapiniame intervale (n=189). Abu metodai buvo vertinami atlikus kalibraciją. Statistiškai vertinome reikšmes plazmos mėginiuose pagal TNS terapinio intervalo 2 4 (n=94) ir neterapinio intervalo ribose (n=189). Tarptautinėse ligų, pavyzdžiui, prieširdžių virpėjimo, būklės po koronarų šuntavimų ar vožtuvų transplantavimo, ir kurių gydymui naudojami antikoaguliacinį poveikį turintys vaistai, diagnostikos ir gydymo gairėse siektina protrombino laiko reikšmė visada nurodoma standartizuoto rodiklio TNS terapinio intervalo ribomis, pavyzdžiui, 2,0 3,0 arba 2,5 3,5. Terapinio intervalo ribas protrombino laiko išraiškai procentais nurodo tik kai kurie gamintojai. Todėl pirmiausia bandėme išsiaiškinti Owreno ir Quicko metoduose atitinkantį ryšį tarp TNS verčių ir protrombino laiko, išreikšto procentiniu aktyvumu. Kadangi vienintelis analizatoriuje matuojamas parametras yra mėginio krešėjimo laikas, ryšys tarp išvestinių parametrų yra apibrėžiamas vienareikšmiškai. Tyrime taikyto Owreno metodo terapinio intervalo 2,0 3,0 ribas atitiko 17 30 proc. intervalą, 2 pav. Palyginimo metodas Passing-Bablok regresija. a) Neterapinio intervalo ir b) terapinio intervalo % (procentinis aktyvumas). Koreliacijos koeficientas r neterapiniame ir terapiniame intervaluose buvo atitinkamai 0,902 ir 0,914. nors gamintojas metodo aprašyme nurodo 15 25 proc. intervalą (1 pav.). Neatitikimas tarp terapinių procentinių intervalų ribų Owreno metodu turėtų mažinti kontrolės pagal procentinę protrombino laiko reikšmę patikimumą ir paskatinti naudoti tik TNS rodiklį. Svarbu paminėti, kad žemesnės nei tikrosios procentinio intervalo ribos gali skatinti gydytojus skirti didesnes antikoaguliantų dozes, o tai lemia klinikinę perdozavimo riziką. Tai gali lemti ir Owreno metodu nenustatomi V faktoriaus ir fibrinogeno kiekybiniai ar kokybiniai defektai. Quicko metodo terapiniame TNS intervale procentinio aktyvumo intervalo atitikmuo gautas panašus ir atitinkantis (18 32 proc.). Vertinome Quicko ir Owreno protrombino laiko pro-
149 4 pav. Palyginimo metodas Bland-Altman diagramos. Quicko ir Owreno protrombino laiko procentinio aktyvumo skirtumai a) neterapiniame ir b) terapiniame intervaluose. 3 pav. Palyginimo metodas Passing-Bablok regresija. a) Neterapinio intervalo ir b) terapinio intervalo TNS. Koreliacijos koeficientas r neterapiniame ir terapiniame intervaluose buvo atitinkamai 0,899 ir 0,927. centus ir TNS reikšmių palyginamumą terapiniame (pagal TNS 2 4) ir neterapiniame intervale tiesinės priklausomybės bei reikšmių skirtumų Bland-Altman diagramose. Atkreipus dėmesį į TNS tiesinės priklausomybės diagramas (3 pav.), abiem metodais rezultatai gali būti išmatuojami su gera linijine priklausomybe, ypač terapiniame intervale, kur regresijos kreivės nuolydžio skirtumas neviršija 10 proc. Tačiau šiuos rezultatus sukėlus į Bland-Altman grafikus, kurie suteikia daugiau informacijos apie lyginamųjų metodų atitikimą, tarp metodų rezultatų pastebimas nesutapimas. Pateiktuose Bland-Altman grafikuose (4 pav.) nors ir dauguma rezultatų telpa 2 SD standartinių nuokrypių intervale, abiejų metodų rezultatai nesutampa ir atsispindi procentinio aktyvumo skirtumas tarp metodų, kuris siekia net iki 18 proc., ir rezultatų nuokrypis nuo regresijos kreivės yra didelis. Tai pasikartoja abiejuose intervaluose. Vis dėlto terapinio intervalo procentinio protrombino laiko nustatymo grafike skirtumų vidurkiai yra artimi 0, o tai reiškia, kad tarp dviejų metodų skirtumai yra sisteminiai ir priklauso nuo taikomo metodo ir kalibravimo. Terapinio intervalo TNS reikšmių palyginimo diagramoje (5b pav.) matyti, kad skirtumų vidurkiai yra artimi 0, o regresijos kreivė beveik horizontali. Vadinasi, tarp dviejų metodų sisteminių skirtumų nėra, t. y. abu metodai yra tinkami ir palyginami antikoaguliantų terapijai stebėti. Visai kita padėtis stebima TNS intervalo normaliose reikšmėse Bland-Altman grafike (5a pav.). Nors dauguma rezultatų ir telpa į 2 SD standartinių nuokrypių intervalą, vėlgi abiejų metodų rezultatai nesutampa ne terapinių reikšmių intervale. Gaunami TNS reikšmių skirtumai iki 15 proc., o protrombino laiko procentų procentinio aktyvumo skirtumai tarp metodų siekia ir iki 18 proc. Tokius skirtumus patvirtina ir išsiskiriančios tarp Owreno ir Quicko metodų pasiskirstymo kreivės normalių reikšmių intervale (6 pav.). Quicko metodo rezultatų kreivė yra glaudesnė, t.