VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI ALKOHOLIO VARTOJIMO RIZIKOS NUSTATYMO IR TRUMPOSIOS KONSULTACIJOS TAIKYMO LIETUVOS PIRMINĖS ASMENS SVEIKATO

Transkriptas

1 ALKOHOLIO VARTOJIMO RIZIKOS NUSTATYMO IR TRUMPOSIOS KONSULTACIJOS TAIKYMO LIETUVOS PIRMINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE EKONOMINIS VERTINIMAS Iveta Petraitytė 1, Raimonda Janonienė 1, Marius Strička 2 1 Higienos institutas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Santrauka Tyrimo tikslas. Įvertinti alkoholio vartojimo rizikos nustatymo ir trumposios konsultacijos paslaugų teikimo programos įgyvendinimo pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose kaštus ir ekonominį poveikį Lietuvos sveikatos apsaugos sistemai. Tyrimo medžiaga ir metodai. Šeimos gydytojo teikiamų alkoholio vartojimo rizikos nustatymo ir trumposios konsultacijos (STI) siekiant mažinti pavojingą ir žalingą alkoholio vartojimą paslaugų ekonominiam efektyvumui įvertinti naudotas sprendimų medžio modelis su vienpuse jautrumo analize. Modeliuojami du STI paslaugų teikimo scenarijai: kitos registracijos į pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą (PASPĮ) metu ir kito apsilankymo pas šeimos gydytoją metu, simuliuojant pacientų, žalingai vartojančių alkoholį, elgsenos pokytį, remiantis mokslinių tyrimų duomenimis. Rezultatai. STI paslaugas teikiant kitos registracijos į PASPĮ metu, per 10 metų programos vykdymo laikotarpį joje galėtų dalyvauti 41,63 proc. visų prisirašiusiųjų prie PASPĮ gyventojų. Bendrosios programos vykdymo sąnaudos ,88 EUR. Išvengiama žala sveikatos priežiūrai per dešimt metų galėtų siekti ,36 EUR. STI paslaugas teikiant artimiausio vizito pas šeimos gydytoją metu, į programą patenka beveik visi prisirašiusieji prie PASPĮ (99,32 proc.). Bendrosios programos vykdymo sąnaudos ,18 EUR. Išvengiama žala sveikatos priežiūrai per dešimt metų galėtų siekti ,84 EUR. Išvados. Abiejų STI paslaugų organizavimo scenarijų atvejais programos įgyvendinimas PASPĮ Lietuvoje, tikėtina, būtų ekonomiškai naudingas, tačiau ne visais pesimistiškesnių prielaidų atvejais. Priimant sprendimą dėl programos įgyvendinimo reikėtų atkreipti dėmesį į STI paslaugų organizavimo scenarijų privalumus ir trūkumus, kurie svarbūs panaudojant ribotus sveikatos priežiūros išteklius. Reikšminiai žodžiai: visuomenės sveikatos intervencijos, alkoholis, pirminė sveikatos priežiūra, ekonominis vertinimas. ĮVADAS Alkoholinių gėrimų vartojimas ir priklausomybė nuo alkoholio visame pasaulyje yra aktuali sveikatos ir socialinė problema [1]. Pasaulio sveikatos organizacijos paskelbtos ataskaitos apie alkoholio vartojimą ir sveikatą pasaulyje duomenimis, 2014 m. Lietuva iš 53 Europos valstybių yra trečioje vietoje pagal alkoholio suvartojimą mūsų šalies vienas vyresnis nei 15 metų amžiaus gyventojas vidutiniškai suvartoja 15,4 litro absoliutaus alkoholio per metus [2]. Alkoholis kenkia Adresas susirašinėti: Iveta Petraitytė Higienos instituto Visuomenės sveikatos technologijų centras Didžioji g. 22, Vilnius El. p. iveta.petraityte@hi.lt ne tik pačiam vartotojui, bet ir jo artimiesiems (vaikams, taip pat ir negimusiems kūdikiams, kitiems šeimos nariams) bei visuomenei plačiąja prasme, įskaitant nukentėjusiuosius nuo smurto ir nusikaltimų, padarytų nuo alkoholio apsvaigusių asmenų, bei neblaivių vairuotojų sukeltų eismo įvykių. Nesaikingas alkoholinių gėrimų vartojimas lemia ne tik priklausomybes ir įvairius sveikatos sutrikimus (suskaičiuota apie 60), bet ir plačiai paplitusią socialinę, psichinę bei emocinę žalą [1]. Dėl alkoholio vartojimo padaryta ekonominė žala Lietuvoje 2010 m. sudarė 215 mln. EUR, neskaičiuojant policijos ir teismų, su išorinėmis priežastimis siejamų sveikatos priežiūros kaštų ir netekto darbingumo išmokų, materialiosios turtinės žalos, geriančiųjų aplinkoje esančių artimųjų psichologinės, socialinės ir ekonominės žalos kaštų [3]. 2015/4(71) 67

2 Siekiant mažinti alkoholio vartojimo daromą žalą ir stiprinti kontrolę reikalinga veiksminga valstybės politika [3]. Lietuvos sveikatos sistemoje, sprendžiant alkoholio vartojimo problemas, ilgą laiką pagrindinis dėmesys buvo sutelktas į asmenų, sergančių priklausomybe nuo alkoholio, gydymą, tačiau rizikingai ar žalingai alkoholį vartojančios asmenų grupės specialistų dėmesio beveik nesulaukė. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad piktnaudžiavimą alkoholiu veiksmingai mažinti padeda šeimos gydytojo konsultacija [4]. Anglijoje atlikus ekonominio efektyvumo vertinimą nustatyta, kad pirminės sveikatos priežiūros įstaigose teikiamos alkoholio vartojimo rizikos nustatymo paslaugos ir trumposios konsultacijos yra ekonomiškai efektyvios [5, 6]. Šio darbo tikslas įvertinti alkoholio vartojimo rizikos nustatymo ir trumposios konsultacijos (STI) paslaugų teikimo programos pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose (PASPĮ) kaštus bei ekonominį poveikį Lietuvos sveikatos apsaugos sistemai. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Alkoholio vartojimo rizikos nustatymo ir trumposios konsultacijos teikimo Lietuvoje ekonominiam vertinimui taikytas Šefildo universiteto mokslininkų sukurtas alkoholio politikos vertinimo modelis (angl. Sheffield Alcohol Policy Model), kuriuo remiantis buvo vertinama Anglijos bei Škotijos alkoholio kainodaros politika [7 9], taip pat alkoholio vartojimo rizika ir trumpųjų konsultacijų veiksmingumas Anglijoje ir dar keliose Europos šalyse [6]. Modelio esmę sudaro proceso žalingai ir nežalingai alkoholį vartojančių gyventojų iki ir po intervencijos (šeimos gydytojo trumposios konsultacijos) pokyčio prognozavimas taikant sprendimų medžio metodo logiką. Lietuvoje nėra patvirtintų nacionalinių STI paslaugų teikimo metodinių rekomendacijų, todėl tyrime naudota Šefildo alkoholio politikos modelio 2 versijoje aprašyta trijų pakopų STI teikimo loginė schema [9]. Pacientui atvykus pas šeimos gydytoją, užduodamas kontrolinis klausimas, kuriuo siekiama nustatyti visiškai alkoholio nevartojančius asmenis (abstinentus). Pacientams, kurie vartoja alkoholį, įvertinama alkoholio vartojimo rizika. Trečiame etape asmenims, kurie alkoholį vartoja žalingai, teikiama trumpoji konsultacija. Tyrime daryta prielaida, kad, gydytojui įtarus asmens priklausomybę nuo alkoholio, trumpoji konsultacija neteikiama, o iš karto skiriamas specializuotas priklausomybės gydymas [9]. Siuntimas dėl specializuoto priklausomybės gydymo p(e)= P Vartojantys alkoholį p(a)= AUDIT Žalingas alkoholio vartojimas p(c)= Žalingas alkoholio vartojimas p(f)= Q Įvadinis klausimas Nežalingas alkoholio vartojimas p(d)= Abstinentai p(b)= S T 1 pav. Modelis be STI Vartojantys alkoholį p(a)= AUDIT Žalingas alkoholio vartojimas p(c)= Trumpoji intervencija Siuntimas dėl specializuoto priklausomybės gydymo p(e)= Žalingas alkoholio vartojimas p(f)= P Q Įvadinis klausimas Nežalingas alkoholio vartojimas p(d)= Nežalingas alkoholio vartojimas p(d)= R S Abstinentai p(b)= T 2 pav. Modelis su STI /4(71)

3 Siekiant įvertinti STI paslaugų ekonominį poveikį, tyrime lygintos dvi alternatyvos: be STI (0 alternatyva) ir su STI. Modelis be STI atspindi dabartinę pirminės sveikatos priežiūros praktiką, kai gyventojų alkoholio vartojimo rizika įvertinama tik mokslinių tyrimų metu, o trumpoji konsultacija šeimos gydytojo kabinete neteikiama (1 pav.). Antrosios alternatyvos atveju šeimos gydytojas pats įvertina paciento alkoholio vartojimo riziką ir suteikia trumpąją konsultaciją (2 pav.). Šių dviejų modelių rezultatų skirtumas parodo, kokią finansinę naudą (žalą) sveikatos priežiūros sistema patirtų įdiegus STI praktikoje. Abiejų modelių be STI ir su STI struktūra vienoda. Kiekviena modelio šaka žymi alkoholio vartojimo riziką. Pacientas iš vienos šakos į kitą pereina esant tam tikrai tikimybei. Modelyje kiekviena šaka pažymėta raidėmis (nuo A iki G) ir vaizduojama kiekvienos šakos tikimybe (pavyzdžiui, P(A) A šakos tikimybė). Nuo pagrindinės šakos atsišakojusių smulkesnių šakų tikimybių suma lygi 1. Kiekvienai medžio šakos pabaigai (P T) priskiriamos tam tikros paslaugos teikimo sąnaudos, kurios dauginamos iš atskiros šakos tikimybės. Atskirų šakų tikimybinės sąnaudos sumuojamos. Tokiu būdu atsižvelgus į sprendimų medžio šakos struktūrą galima apskaičiuoti tikėtiną visos sistemos sąnaudų vertę. Tyrime taikytos šios pagrindinės prielaidos: 1. STI paslaugų teikimo programos trukmė 10 metų; 2. Kiekvienas 15 metų ir vyresnis pacientas programoje gali dalyvauti tik vieną kartą; 3. Tikimybė gauti siuntimą specializuotai gydytis priklausomybę abiejuose modeliuose yra vienoda; 4. Išlaidos šeimos gydytojo trumpajai konsultacijai teikti patiriamos tik modelyje su STI. Modelis be STI sistemai nieko nekainuoja; 5. Alkoholio vartojimo žalą sveikatos priežiūrai sukuria žalingai alkoholį vartojantys asmenys. Tyrimo tikimybių prielaidos ir jų šaltiniai pateikti 1 lentelėje. Pagrindiniai modelio parametrai: 1. Alkoholio vartojimo rizikos nustatymas; 2. STI taikymo scenarijai; 3. Trumposios konsultacijos veiksmingumas; 4. STI įgyvendinimo sąnaudos. 1. Alkoholio vartojimo rizikos nustatymas. Modelyje asmens alkoholio vartojimo rizika vertinta taikant AUDIT testą. Pagal testo rezultatus asmuo priskiriamas vienai iš trijų grupių: visiškai alkoholio nevartojantys asmenys (abstinentai), nežalingai vartojantys ir žalingai vartojantys. Abstinentai. Abstinentų skaičiui įvertinti panaudoti 2007 m. Valstybinio psichikos sveikatos centro 1 lentelė. Tyrimo tikimybių prielaidos p(a) Parametras Alkoholį vartojančių asmenų dalis Tikimybė Tikimybės reikšmė 1-p(B) p(b) Abstinentų dalis 0,1002 p(c) p(d) p(e) p(f) p(f) p(g) Teigiamą AUDIT įvertį gavusiųjų dalis Neigiamą AUDIT įvertį gavusiųjų dalis Nusiųstųjų specializuotai gydytis priklausomybės dalis Žalingai alkoholį vartojančių asmenų dalis Žalingai alkoholį vartojančių asmenų dalis (po trumposios intervencijos) Nustojusiųjų žalingai vartoti alkoholį dalis (po trumposios intervencijos) 0,198 1-p(C) 0,0167 0,198 1-p(G)- p(e) 0,123 Šaltinis Apskaičiuojama Štelemėkas M. (2014). Abstinentų dalis pagal amžių ir lytį [3] Veryga A. (2013). Žalingai vartojančių alkoholį gyventojų dalis pagal amžių ir lytį [10] Apskaičiuojama Ligotumas psichikos ir elgesio sutrikimais, vartojant alkoholį (F10) 2013 m. [11] Veryga A. (2013). Žalingai vartojančių alkoholį gyventojų dalis pagal amžių ir lytį [10] Apskaičiuojama Šefildo alkoholio politikos modelis v2.0 [7]; Cochrane sisteminė apžvalga (Kaner EF et al., 2007) [9] (VPSC) užsakymu uždarosios akcinės bendrovės RAIT atliktos Lietuvos gyventojų reprezentatyvios apklausos (N = 3 302) duomenys [12]. Šioje gyventojų apklausoje per pastarąją savaitę nevartojusių alkoholinių gėrimų vyrų buvo 29,03 proc., moterų 51,87 proc. Siekiant atspindėti tikrąsias abstinentų proporcijas atskirose amžiaus grupėse, galutinis abstinentų dažnis įvertintas nustačius, kaip dažnai respondentai iš viso vartoja alkoholinius gėrimus. Gyventojų apklausoje atsakymai į klausimą Kaip dažnai Jūs geriate alkoholinius gėrimus? parodė, kad niekada alkoholio nevartoja 7,37 proc. vyrų ir 12,29 proc. moterų. Remiantis niekada alkoholio nevartojančių respondentų proporcijomis koreguoti alkoholį vartojančiųjų grupių dydžiai, kad abstinentų ir alkoholį vartojančių asmenų bendra procentinė suma atskirose amžiaus grupėse būtų 100 proc. [3]. Šios apklausos duomenys toliau buvo naudoti apskaičiuojant, kokia naujai prisiregistruojančių ar ateinančių konsultuotis pas šeimos gydytoją pacientų dalis, tikėtina, būtų abstinentai. Asmenys, žalingai vartojantys alkoholį. Žalingai vartojančių alkoholį gyventojų dalis apskaičiuota vadovaujantis A. Verygos ir kt. (2007) atlikto tyrimo rezultatais [10]. Tyrimo duomenimis, vadovaujantis AUDIT metodika penktadalis (19,8 proc.) metų amžiaus Lietuvos gyventojų alkoholį vartoja 2015/4(71) 69

4 rizikingai žalingai ar yra priklausomi nuo alkoholio. Vyrams toks pavojingas alkoholio vartojimas nustatytas beveik 3 kartus dažniau nei moterims, atitinkamai 31 proc. ir 9,5 proc. (p < 0,001). Analizuojant AUDIT testo įverčius atskirose amžiaus grupėse nustatyta, kad daugiausia (25,5 proc.) žalingai vartojančiųjų alkoholį yra metų amžiaus grupėje, o mažiausiai (13,4 proc.) vyriausioje metų amžiaus asmenų grupėje. Lietuvos gyventojų alkoholio vartojimo rizika pagal amžių ir lytį pateikta 2 lentelėje. 2. STI paslaugų teikimo scenarijai. Modelyje vertinami du STI paslaugų programos įgyvendinimo scenarijai: a) STI paslaugos teikiamos kitos registracijos į PASPĮ metu; b) STI paslaugos teikiamos kito apsilankymo pas šeimos gydytoją metu. STI paslaugos teikiamos kitos registracijos į PASPĮ metu. Lietuvoje kiekvienas asmuo gali laisvai pasirinkti pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą ir gydytoją. Prisirašymų prie šeimos gydytojo, terapeuto arba pediatro dažnumas nėra ribojamas, tačiau tuo pačiu metu pacientas gali būti prisirašęs tik prie vieno gydytojo. Vertinant STI paslaugų, teikiamų kitos registracijos į PASPĮ metu, aprėptį analizuoti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtintų formų Nr bei Nr įrašai. Nuasmenintus pacientų duomenis pateikė Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Šio scenarijaus amžiaus 2 lentelė. Lietuvos gyventojų alkoholio vartojimo rizika [3, 10, 12] Gyventojų grupė Abstinentai (proc.) Nežalingai alkoholį vartojantys asmenys (proc.) AUDIT ( ) Žalingai alkoholį vartojantys asmenys (proc.) AUDIT (+) Moterys (iš viso) 12,29 78,21 9, ,90 86,40 7, ,72 80,98 14, ,91 84,29 8, ,89 81,81 9, ,29 78,61 8, ,90 63,90 9, ,90 63,90 9,20 Vyrai (iš viso) 7,37 61,13 31, ,38 65,62 25, ,92 61,48 34, ,19 50,51 43, ,78 62,72 32, ,69 66,61 27, ,13 67,67 20, ,13 67,67 20,20 Iš viso 10,02 70,18 19,80 grupė 15 metų ir vyresni Lietuvos gyventojai, kurie m. prisirašė prie naujo gydytojo naujoje PASPĮ. Šioje amžiaus grupėje nėra pacientų, kurie keitė gydytoją toje pačioje PASPĮ, ar tų pacientų, kurie perėjo į kitą PASPĮ kartu su savo gydytoju. STI paslaugos teikiamos kito apsilankymo pas šeimos gydytoją metu. Vertinant STI paslaugų, teikiamų kito apsilankymo pas šeimos gydytoją (ar vidaus ligų gydytoją, pediatrą) metu, aprėptį analizuoti formos Nr. 025/a-LK Asmens ambulatorinio gydymo statistinė kortelė įrašai apie 15 metų ir vyresnių pacientų, gavusių šeimos gydytojo kompetencijai priskirtas paslaugas pagal amžių ir lytį, skaičių bei informaciją apie bendrą prie gydytojo prisirašiusių asmenų skaičių pagal amžių ir lytį vertinamųjų metų pabaigoje. Analizei naudoti Higienos instituto Sveikatos informacijos centro nuasmeninti ir apdoroti m. Valstybinės ligonių kasos (VLK) informacinės sistemos SVEIDRA duomenys. Šio scenarijaus amžiaus grupė 15 metų ir vyresni pacientai, kurie m. bent kartą atvyko pas savo šeimos gydytoją. 3. Šeimos gydytojo trumposios konsultacijos veiksmingumas. Lietuvoje neatlikta mokslinių tyrimų, kuriuose būtų vertintas trumposios konsultacijos veiksmingumas šeimos gydytojo praktikoje, todėl šiame tyrime naudoti Kaner EF et al. (2007) atliktos sisteminės apžvalgos rezultatai [13]. Minėtoje apžvalgoje nurodoma, jog vidutiniškai 12,3 proc. žalingai alkoholį vartojusių pacientų po šeimos gydytojo trumposios konsultacijos nustoja jį žalingai vartoti. Teigiamas konsultacijos poveikis kasmet tiesiškai mažėja ir po 7 metų visiškai išnyksta. 4. STI paslaugų programos įgyvendinimo kaštai. Skaičiuojant STI paslaugų įgyvendinimo kaštus vertintos pastoviosios (gydytojų mokymo, mokomosios medžiagos leidybos) bei kintamosios (dalijamosios medžiagos informacinių lankstinukų, alkoholio vartojimo įpročių keitimo patarimų, įklijų į paciento ligos istoriją, leidybos, gydytojų darbo laiko) sąnaudos. STI paslaugoms įgyvendinti reikalingų priemonių sąrašą parengė LSMU Sveikatos tyrimo instituto mokslininkai. Šeimos gydytojo darbo sąnaudoms priskiriamas gydytojo darbo laikas, reikalingas paciento alkoholio vartojimo rizikai įvertinti ir trumpajai konsultacijai suteikti. Paslaugų teikimo trukmė kiekvienoje modelio šakoje (priklausomai nuo paciento alkoholio vartojimo rizikos) apskaičiuota vadovaujantis Alkoholio politikos modelio (2 versija) prielaidomis [9] /4(71)

5 3 lentelė. Gydytojo laikas, reikalingas STI paslaugoms suteikti (sekundėmis) Abstinentai AUDIT ( ) AUDIT (+) AUDIT (k1) Įvadas AUDIT (k2 ir k3) AUDIT (k4 k10) 140 Aptarimas Iš viso Gydytojo laikas, skirtas paciento alkoholio vartojimo rizikai įvertinti, priklauso nuo to, kaip pacientas atsako į pirmus 3 AUDIT testo klausimus. Pirmuoju AUDIT testo klausimu (k1) nustatoma, ar pacientas iš viso vartoja alkoholį. Šiam klausimui užduoti vidutiniškai skiriama 30 sekundžių. Pacientui į pirmą klausimą atsakius teigiamai, kitiems dviem AUDIT klausimams atsakyti skiriama vidutiniškai po 20 sek. (k2 ir k3). Prieš užduodant papildomus AUDIT testo klausimus, pacientas supažindinamas su STI paslaugų tikslu (įvadas). Žalingai alkoholį vartojantiems pacientams (k4 k10) teikiama trumpoji konsultacija, kurios metu aptariami testo rezultatai ir paciento elgsenos keitimo galimybės. Vidutinė STI paslaugų truk mė atsižvelgus į asmens alkoholio vartojimo riziką pateikta 3 lentelėje. Gydytojo darbo laiko sąnaudos apskaičiuotos naudojant VLK renkamus statistinius duomenis apie 2014 m. I ketvirčio vidutinį pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų darbo užmokestį. Vidutinė faktinė gydytojų vieno etato darbo krūvio kaina apskaičiuota prie bruto darbo užmokesčio pridėjus darbdavio mokamus mokesčius (30,98 proc. mokestis Sodrai ir 0,2 proc. mokestis į Valstybės garantinį fondą). Vidutinio gydytojo darbo užmokesčio koreguotas vidurkis 741 EUR, o mediana 735 EUR. Remiantis prielaida, kad gydytojas vidutiniškai dirba 21 dieną per mėnesį ir etatinis darbo krūvis 7 darbo valandos, apskaičiuotos vidutinės vienos gydytojo darbo minutės sąnaudos, kurios lygios 0,16 (±0,05) EUR. Bendroji (10 metų laikotarpio) STI paslaugų programos vykdymo esamoji kaštų vertė apskaičiuota taikant 5 proc. diskontavimo koeficientą. STI paslaugų programos naudos vertinimas. Modelyje M. Štelemėko apskaičiuota bendroji alkoholio vartojimo lemta našta 2010 m. perskaičiuota 2014 m. kainomis, naudojant kaštų konvertavimo internetinį įrankį CCEMG EPPI Centre Cost Converter (1.4 versija) [14], darant prielaidą, kad visą alkoholio vartojimo naštą lemia tik žalingai alkoholį vartojantys asmenys. Grynoji STI paslaugų programos nauda buvo skaičiuota kaip išvengtos žalos ir programai vykdyti reikalingų sąnaudų skirtumas. Grynąją naudą skaičiuojant 10 metų laikotarpiui buvo taikytas 5 proc. diskontavimo koeficientas. Jautrumo analizė. Siekiant įvertinti modelio prielaidų neapibrėžtumą ir alternatyvių prielaidų poveikį STI paslaugų programai, atlikta jautrumo analizė, taikant įvairius pasirinktų alternatyvų derinius (iš viso 15 derinių). Vienpusė jautrumo analizė (angl. one way sensitivity analysis) metodas, kai vertinamas kaštų pasikeitimas, pakeičiant vieną kaštų vertinimo kriterijų ar darytą prielaidą [15]. Visos pasirinktos alternatyvios prielaidos yra pesimistinės, lyginant su pradiniais modelio parametrais. Vertintos šios alternatyvios prielaidos: STI paslaugų programoje dalyvauja 20 proc. mažiau pacientų, 25 proc. mažesnė alkoholio vartojimo žala, trumposios konsultacijos veiksmingumas 7,5 proc. (vietoje 12,3 proc.), trumposios konsultacijos poveikis išlieka 3 metus (vietoje 7 metų). REZULTATAI STI programos aprėptis. STI paslaugas teikiant kitos registracijos į PASPĮ metu, per visą 10 metų programos vykdymo laikotarpį joje galėtų dalyvauti 41,63 proc. visų prisirašiusiųjų (41,61 proc. vyrų ir 41,65 proc. moterų). Iš jų 8,24 proc. pacientų būtų suteikta trumpoji konsultacija. Atsižvelgus į vyrų ir moterų alkoholio vartojimo riziką, vyrai trumpąją konsultaciją gautų 3 kartus dažniau nei moterys (13,11 proc. vyrų ir 3,96 proc. moterų). Vadovaujantis pasirinktu paslaugos teikimo scenarijumi, pirmaisiais programos įgyvendinimo metais STI paslauga turėtų būti suteikta kas dešimtam pacientui. STI paslaugas teikiant artimiausio apsilankymo pas šeimos gydytoją metu, į programą patenka beveik visi prisirašiusieji prie PASPĮ 99,32 proc. pacientų (98,71 proc. vyrų ir 99,80 proc. moterų). Iš jų trumpąją konsultaciją gautų 19,67 proc. pacientų (31,09 proc. vyrų ir 9,48 proc. moterų). Taikant šį paslaugos teikimo scenarijų beveik dviem trečdaliams (63,21 proc.) pacientų STI paslauga turėtų būti suteikta pirmaisiais programos įgyvendinimo metais (3 pav.). Nors STI paslaugas teikiant kitos registracijos į PASPĮ metu daugiau nei pusė visų prisirašiusiųjų paslaugomis nepasinaudos, šis scenarijus palankus teikiant paslaugas metų amžiaus grupės asmenims. 2015/4(71) 71

6 Programos dalyviai (proc. nuo visų prisirašiusiųjų) 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Kita konsultacija Kita registracija Niekada 3 pav. Programos vykdymo metais joje dalyvavusių pacientų dalis (proc.) Analizuojant programos apimtis pagal amžiaus grupes ir lytį nustatyta, kad kitos registracijos į PASPĮ metu galimybė suteikti trumpąją konsultaciją žalingai alkoholį vartojančioms metų moterims yra 1,78 karto (95 proc. PI 1,75 1,81), o metų moterims 1,19 karto (95 proc. PI 1,17 1,21) didesnė nei STI programą vykdant artimiausio apsilankymo pas šeimos gydytoją metu. Galimybė STI paslaugas suteikti metų žalingai alkoholį vartojantiems vyrams kitos registracijos metu yra 1,41 karto (95 proc. PI 1,40 1,43), o metų vyrams 1,25 karto (95 proc. PI 1,23 1,26) didesnė, lyginant su STI teikimo scenarijumi kito apsilankymo pas gydytoją metu. STI programos vykdymo kaštai. Skaičiuoti tik modelio su STI programos kaštai, kadangi modelis be STI sveikatos priežiūrai nieko nekainuoja. Bendrieji programos vykdymo kaštai, kai STI paslaugos teikiamos kitos registracijos į PASPĮ metu, siekia ,88 EUR. 4 lentelė. Programos kaštai (EUR), teikiant STI paslaugas kitos registracijos metu (apskaičiuota netaikant 5 proc. metinio diskontavimo koeficiento) Pacientų grupės pagal alkoholio vartojimo riziką Sąnaudų rūšis Nežalingai Žalingai Abstinentai vartojantys vartojantys (n = ) asmenys (n = ) asmenys (n = ) Gydytojo darbo laikas 9 227, , ,42 Dalijamoji medžiaga 1 708, , ,13 Gydytojų mokymai , , ,20 Iš viso , , ,75 Iš viso 1 pacientui 0,25 0,84 1,20 1 Pastovieji gydytojų mokymų kaštai (pritaikius 5 proc. metinį diskontavimo koeficientą) buvo proporcingai paskirstyti abstinentų, žalingai ir nežalingai alkoholį vartojančių asmenų skaičiui. Gydytojui užduoti įvadinį klausimą apie alkoholio vartojimą ir identifikuoti abstinentus (šaka pažymėta T raide) galėtų kainuoti ,66 EUR per visą programos vykdymo laikotarpį. Naudojantis AUDIT testu gydytojui identifikuoti nežalingai alkoholį vartojančius asmenis ir įteikti tokiems pacientams informacinį lankstinuką apie alkoholį bei leidinį su alkoholio vartojimo įpročių keitimo patarimais galėtų kainuoti ,85 EUR per visą programos vykdymo laikotarpį (S šaka). Gydytojas, atlikęs AUDIT testą ir nustatęs, kad asmuo alkoholį vartoja žalingai, suteikia trumpą konsultaciją. STI paslaugos visiems asmenims, kuriems per 10 programos vykdymo metų nustatomas žalingas alkoholio vartojimas, iš viso kainuotų ,75 EUR (Q ir R šakos). Apskaičiuoti STI programos vykdymo kaštai pateikti 4 lentelėje. STI paslaugas teikiant kitos konsultacijos metu, bendrieji programos vykdymo kaštai siekia ,18 EUR. Pagal šį scenarijų organizuojamų STI paslaugų programos kaštai apskaičiuoti vadovaujantis tomis pačiomis prielaidomis, kaip ir anksčiau aprašytos kitos registracijos į PASPĮ alternatyvos (5 lentelė). Programos, kai STI paslaugos teikiamos kito apsilankymo pas gydytoją metu, vykdymo kaštai daugiau nei 2 kartus didesni nei programos, kai STI paslaugos teikiamos kitos registracijos metu. Programos, kai STI paslaugos teikiamos kito apsilankymo pas gydytoją metu, vykdymo kaštai didesni galimai dėl 1,5 karto didesnės populiacijos aprėpties, kadangi į programą būtų įtraukiami beveik visi prisirašiusieji prie PASPĮ. Esminis abiejų scenarijų skirtumas tas, kad kito apsilankymo pas gydytoją scenarijaus atveju 60,4 proc. visų programos kaštų ( ,09 EUR) patiriama jau pirmaisiais programos vykdymo metais, o STI paslaugas teikiant kitos registracijos į PASPĮ metu programos vykdymo kaštai pasiskirsto tolygiai per visą 10 metų programos įgyvendinimo laikotarpį (4 pav.). 5 lentelė. Programos kaštai (EUR), teikiant STI paslaugas kito apsilankymo pas gydytoją metu (apskaičiuota netaikant 5 proc. metinio diskontavimo koeficiento) Pacientų grupės pagal alkoholio vartojimo riziką Sąnaudų rūšis Nežalingai Žalingai Abstinentai vartojantys vartojantys (n = ) asmenys (n = ) asmenys (n = ) Gydytojo darbo laikas , , ,90 Dalijamoji medžiaga 4 034, , ,99 Gydytojų mokymai , , ,20 Iš viso , , ,08 Iš viso 1 pacientui 0,16 0,75 1, /4(71)

7 Programos vykdymo kaštai, EUR Kita konsultacija Kita registracija Programos vykdymo metai 4 pav. Programos vykdymo kaštai pagal du STI paslaugų organizavimo scenarijus 6 lentelė. STI teikimo scenarijų palyginimas Parametrai Kita registracija į PASPĮ Scenarijus Kitas apsilankymas pas gydytoją Populiacijos aprėptis 41,63 proc. 99,32 proc. STI teikimo žalingai alkoholį vartojantiems asmenims apimtys 8,24 proc. 19,67 proc. STI programos vykdymo kaštai (EUR) (apskaičiuota taikant 5 proc. metinio , ,18 diskontavimo koeficientą) Dėl STI programos išvengta žala (EUR) sveikatos priežiūros sistemai (apskaičiuota taikant 5 proc. metinio , ,84 diskontavimo koeficientą) Grynoji programos nauda (EUR) sveikatos priežiūros sistemai (apskaičiuota taikant 5 proc. metinio diskontavimo koeficientą) , ,66 STI paslaugų programos nauda. Suteikus STI paslaugą kitos registracijos į PASPĮ metu žalingai alkoholį vartojantiems asmenims tikėtina, kad per 10 metų žalingai alkoholio nebevartos (2,70 proc.) į programą patekę asmenys (R šaka). Tokiu atveju išvengiama žala sveikatos priežiūrai per dešimt metų galėtų siekti ,36 EUR. Grynoji programos nauda (išvengtos žalos ir programos vykdymo sąnaudų skirtumas) per 10 metų galėtų siekti ,47 EUR. STI paslaugas teikiant kito apsilankymo pas gydytoją metu žalingai alkoholį vartojantiems asmenims, tikėtina, kad per visą programos vykdymo laikotarpį žalingai alkoholio nebevartos asmenys (2,71 proc.) (R šaka). Tokiu atveju išvengiama žala sveikatos priežiūrai per dešimt metų galėtų siekti ,84 EUR. Grynoji programos nauda (atėmus programos vykdymo sąnaudas) per 10 metų galėtų siekti ,66 EUR. Apibendrinti STI teikimo pagal abu scenarijus rezultatai pateikti 6 lentelėje. Jautrumo analizė. Jautrumo analizė pagal du pradiniame etape nagrinėtus STI paslaugų organizavimo scenarijus pateikta 7 ir 8 lentelėse. Abiejų scenarijų jautrumo analizės rezultatai parodė, kad grynajai programos naudai įtakos neturi STI paslaugų efekto trukmė jai sumažėjus iki 3 metų, programa vis tiek būtų ekonomiškai naudinga. Jei programos aprėptis būtų 20 proc. mažesnė, tai STI paslaugas teikiant kitos registracijos į PASPĮ metu programa vis dar būtų ekonomiškai naudinga (vertinant pagal išvengiamą žalą sveikatos apsaugos sistemai), jei kitos prielaidos (trumposios konsultacijos veiksmingumas, konsultacijos poveikio trukmė, patiriama alkoholio vartojimo žala) išlieka nepakitusios. 20 proc. sumažinus programos, kai STI paslaugos teikiamos kito apsilankymo pas gydytoją metu, aprėptį, programa išliktų ekonomiškai naudinga net ir tuo atveju, jei trumposios konsultacijos poveikis būtų trumpesnis (3 metai), tačiau kitos prielaidos (trumposios konsultacijos veiksmingumas) turėtų likti nepakitusios. Atkreiptinas dėmesys, kad sumažinus trumposios konsultacijos efektą 4,8 procentiniais punktais programa abiem STI paslaugų organizavimo scenarijų atvejais būtų ekonomiškai nenaudinga, kaip ir tuo atveju, jei patiriama žala dėl alkoholio vartojimo būtų 25 proc. mažesnė nei pradinės analizės metu. 7 lentelė. Vienpusės jautrumo analizės rezultatai. Scenarijus kita registracija į PASPĮ. Programos grynoji nauda (EUR) Kita registracija Pradinės analizės rezultatai Mažesnė programos apimtis ( 20 proc.) Mažesnė žalingai vartojančio alkoholį daroma žala ( 25 proc.) Mažesnė programos apimtis ( 20 proc.) ir mažesnė daroma žala ( 25 proc.) Pradinės tyrimo prielaidos , , ,31 Mažesnis efektas (7,5 proc.) , , ,82 Mažesnė efekto trukmė (3 metai) , , ,11 Mažesnis efektas ir mažesnė efekto trukmė (7,5 proc. ir 3 metai) , , , , /4(71) 73

8 8 lentelė. Vienpusės jautrumo analizės rezultatai. Scenarijus kitas apsilankymas pas gydytoją. Programos grynoji nauda (EUR) Kita konsultacija Pradinės analizės rezultatai Mažesnė programos apimtis ( 20 proc.) Mažesnė žalingai vartojančio alkoholį daroma žala ( 25 proc.) Mažesnė programos apimtis ( 20 proc.) ir mažesnė daroma žala ( 25 proc.) Pradinės tyrimo prielaidos , , , ,39 Mažesnis efektas (7,5 proc.) , , , ,99 Mažesnė efekto trukmė (3 metai) , , , ,10 Mažesnis efektas ir mažesnė efekto trukmė (7,5 proc. ir 3 metai) , , , ,85 REZULTATŲ APTARIMAS Šio tyrimo metu panaudojant Šefildo universiteto mokslininkų sukurtą alkoholio politikos vertinimo modelį atliktas alkoholio vartojimo rizikos nustatymo ir trumposios konsultacijos paslaugų teikimo Lietuvos pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose ekonominis vertinimas, modeliuojant du STI paslaugų teikimo scenarijus: kitos registracijos į PASPĮ metu ir kito apsilankymo pas šeimos gydytoją metu. Tyrimo rezultatai rodo, kad programos, kai STI paslaugos teikiamos kitos registracijos į PASPĮ metu, įgyvendinimo sąnaudos pasiskirsto tolygiai per visą programos vykdymo laikotarpį. O programos, kai STI paslaugos teikiamos kito apsilankymo pas gydytoją metu, įgyvendinimo sąnaudos didžiausios yra pirmaisiais jos vykdymo metais. Vertinant programos aprėptį nustatyta, kad STI paslaugas teikiant kitos registracijos į PASPĮ metu net 1,5 karto didesnę galimybę patekti į programą, lyginant su kitu scenarijumi, turi metų amžiaus asmenys, t. y. tie, kurie, remiantis statistikos duomenimis, dažniau žalingai vartoja alkoholį. Galima daryti prielaidą, kad tam įtakos turi tai, jog jauni asmenys dažniau nei vyresnio amžiaus žmonės persiregistruoja pas bendrosios praktikos gydytojus, kai keičia gyvenamąją vietą, išvyksta studijuoti ir panašiai. Pagrindinis tokio STI paslaugų organizavimo scenarijaus trūkumas yra tai, jog bendroji populiacijos dalyvavimo programoje aprėptis nesiekia 50 proc. Organizuojant STI paslaugas kito apsilankymo pas gydytoją metu bendroji populiacijos dalyvavimo programoje aprėptis siektų beveik 100 proc. Pagrindinis šio scenarijaus trūkumas netolygus programos įgyvendinimo sąnaudų pasiskirstymas laiko atžvilgiu, todėl pirmieji programos vykdymo metai sveikatos sektoriui būtų finansiškai sunkūs. Kitas tokio paslaugų organizavimo trūkumas yra tas, kad pas bendrosios praktikos gydytojus dažniau lankosi vyresnio amžiaus asmenys (vyresni nei 35 metų), todėl dažniau žalingai alkoholį vartojantys jauni žmonės (15 34 metų) turi mažesnę galimybę patekti į programą. Įvertinus abiejų STI paslaugų organizavimo scenarijus nustatyta, kad STI paslaugas organizuojant kito apsilankymo pas gydytoją metu apskaičiuota išvengiama žala, susijusi su žalingu alkoholio vartojimu, yra 3 kartus didesnė nei išvengiama žala, apskaičiuota STI paslaugas organizuojant kitos registracijos į PASPĮ metu. Abiejų scenarijų atvejais programa būtų ekonomiškai naudinga net ir tuo atveju, jei populiacijos, dalyvaujančios programoje, aprėptis būtų 20 proc. mažesnė, o trumposios konsultacijos poveikis būtų trumpesnis (3 metai) nei pradinės analizės atveju. Vis dėlto apskaičiuotos išvengiamos žalos sąnaudas reikėtų vertinti kritiškai, kadangi gautiems rezultatams įtakos galėjo turėti žalos paskirstymas tik žalingai alkoholį vartojantiesiems, nors žalą sveikatos priežiūrai gali daryti ir nežalingai alkoholį vartojantys asmenys. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad abiejų STI paslaugų organizavimo scenarijų atvejais programa būtų ekonomiškai nenaudinga, jei STI paslaugų efekto dydis būtų gerokai mažesnis (7,5 proc.) nei pradinės analizės atveju daryta prielaida (12,3 proc.). Užsienio literatūroje randami panašūs STI paslaugų programos ekonominio vertinimo rezultatai. Italijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad vykdant programą vieneri papildomai išsaugoti kokybiško gyvenimo metai sumažintų žalą, susijusią su žalingu alkoholio vartojimu, 550 EUR jei STI paslaugos būtų teikiamos kitos registracijos į pirminės sveikatos priežiūros įstaigą metu ir 590 EUR jei STI paslaugos būtų teikiamos kito apsilankymo pas gydytoją metu [16]. Naujojoje Zelandijoje atliktas vertinimas parodė, kad investicija į STI programą yra naudinga šalies sveikatos priežiūros sistemai. Nustatyta, kad kiekvienas į programos vykdymą investuotas doleris generuoja 1,63 dolerio grąžą, gaunamą išvengus sveikatos priežiūros sąnaudų, atsiradusių dėl žalingo alkoholio vartojimo [17] /4(71)

9 Analogiškai perskaičiavus STI paslaugų organizavimo programos ekonominį naudingumą Lietuvoje nustatyta, kad kiekvienas į programą investuotas euras sveikatos priežiūros sistemai duotų 1,28 EUR grąžą. IŠVADOS Šio tyrimo metu įvertintas STI paslaugų programos įgyvendinimo PASPĮ Lietuvoje ekonominis naudingumas. Gauti rezultatai panašūs į užsienio šalyse atliktų analogiškų vertinimų rezultatus, kurie rodo, kad STI paslaugų programos, vykdomos PASPĮ, tikėtina, yra ekonomiškai naudingos. Autorių nuomone, tyrimo rezultatai sudaro palankias prielaidas svarstyti STI paslaugų organizavimo programos, kaip veiksmingos, alkoholio vartojimą mažinančios priemonės, įgyvendinimą Lietuvoje. Priimant sprendimą dėl programos įgyvendinimo reikėtų atkreipti dėmesį į STI paslaugų organizavimo scenarijų privalumus ir trūkumus, kurie svarbūs panaudojant ribotus sveikatos priežiūros išteklius. PADĖKA Autoriai dėkoja dr. Mindaugui Štelemėkui už konsultacijas ir nuoširdžią pagalbą atliekant šį vertinimą. Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Gual A, Anderson P, Segura L. Colom J. Alcohol and primary health care: training program on identification and brief interventions. Barcelona: Department of Health of the Government of Catalonia, Global status report on alcohol and health World Health Organization. 2014; Štelemėkas M. Alkoholio vartojimo socialinė ir ekonominė žala Lietuvoje. Daktaro disertacija. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Babor TF, Caetano R, Casswell S et al. Alcohol: No ordinary commodity. Research and Public Policy. Second Edition O Donnell A, Anderson P, Newbury-Birch D et al. The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: a systematic review of reviews. Alcohol Alcohol. 2014;49(1): Angus C, Latimer N, Preston L et al. What are the Implications for Policy Makers? A Systematic Review of the Cost-Effectiveness of Screening and Brief Interventions for Alcohol Misuse in Primary Care. Front Psychiatry. 2014;5: Meier PS, Brennan A, Purshouse R. Policy options for alkohol price regulation: the importance of modeling population heterogeneity. Addiction. 2010;105: Meng Y, Purshouse RC, Brennan A et al. Model-based Appraisal o0f Alcohol Minimum Pricing and Off-licensed Trade Discount Bans in Scotland Using the Shieffield Alcohol Policy Model (v.2): An Update Based on Newly Available Data. Sheffield: University of Sheffield, Purshouse R, Brennan A, Latimer N et al. Modelling to assess the effectiveness and cost-effectiveness of public health related strategies and interventions to reduce alcohol attributable harm in England using the Sheffield Alcohol Policy Model version 2.0. Report to the NICE Public Health Programme Development Group. Final report. The University of Shefield, Veryga A, Stanislavovienė J, Ignatavičiūtė L ir kt. Probleminio alkoholio vartojimo įvertinimas tarp metų amžiaus Lietuvos gyventojų naudojant AUDIT metodiką. Sveikatos mokslai. 2013;23(5): Ligotumo psichikos ir elgesio sutrikimais vartojant alkoholį dinamika m. Lietuvos Respublikoje. Valstybinis psichikos sveikatos centras, Lietuvos gyventojų žalingo alkoholio vartojimo ir jo įtakos visuomenės sveikatai tyrimas Prieiga per internetą: < vpsc.lt/index.php?option=com_content&view=article&id=52&ite mid=26&lang=lt>. 13. Kaner EF, Dickinson HO, Beyer F et al. The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. Drug Alcohol Rev. 2009;28(3): Shemilt I, Thomas J, Morciano M. A web-based tool for adjusting costs to a specific target currency and price year. Evidence & Policy: A Journal of Research, Debate and Practice. 2010;6(1): Drummond M, Sculpher M, Torrance W, O Brien B, Stoddart G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3rd ed. Oxford University Press, Angus et al. Cost-effectiveness of a programme of screening and brief interventions for alcohol in primary care in Italy. BMC Family Practice. 2014;15: Love T, Hefford M, Ehrenberg N. Cost Savings of Brief Alcohol Interventions in Primary Health Care. Alcohol Advisory Council of New Zealand, /4(71) 75

10 Economic evaluation of universal alcohol screening and brief intervention implementation in primary health care in Lithuania Iveta Petraitytė 1, Raimonda Janonienė 1, Marius Strička 2 1 Institute of Hygiene, 2 Lithuanian University of Health Sciences Summary Aim. To evaluate resource implications and potential benefits of universal alcohol screening and brief intervention (SBI) program implementation in primary health care in Lithuania, from the perspective of health care system. Method. Two alternative program implementation scenarios (next registration with a general practitioner (GP) and next consultation with GP) were analyzed by adopting a decision tree model with probabilistic sensitivity analysis. In this analysis a simulation of patients move from a state of hazardous drinking to a state of not hazardous drinking was developed. Results are reported as costs savings of SBI program versus a do-nothing scenario. Results. SBI program implemented at next GP registration captures about % of the population over 10-year program implementation period. According to this scenario the SBI program costs 899 thousands EUR and provides cost savings to the health care systems of 956 thousands EUR over the program implementation period. The SBI program implemented at next consultation with GP captures about % of the population over 10 years. According to this scenario the SBI delivery costs are significantly higher over thousands EUR and provides higher cost savings to the health care system over thousands EUR. Conclusion. A universal alcohol screening and brief intervention program implemented in primary care in Lithuania would be economically beneficial to health care sector in both program implementation scenario options, but not under all the most pessimistic assumptions. Advantages and shortages of different SBI program options should be taken into account while making decision on program implementation at national level as they might have important implications for limited health care budgets. Keywords: public health interventions, alcohol, primary care, cost savings. Correspondence to Iveta Petraitytė Institute of Hygiene, Public Health Technology Center Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania iveta.petraityte@hi.lt Received 13 November 2015, accepted 15 December /4(71)