vaikų radiologija VAIKŲ STUBURO KAKLO DALIES TRAUMA: RENTGENOGRAFIJOS VERTĖ PEDIATRIC CERVICAL SPINE INJURY: THE VALUE OF PLAIN RADIOGRAPHY Saulius Ru

Transkriptas

1 VAIKŲ STUBURO KAKLO DALIES TRAUMA: RENTGENOGRAFIJOS VERTĖ PEDIATRIC CERVICAL SPINE INJURY: THE VALUE OF PLAIN RADIOGRAPHY Saulius Rutkauskas 1, Eglė Gružaitė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija 1 Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Department of Radiology 2 Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: vaiko kaklo trauma, rentgenologinis tyrimas, kompiuterinė tomografija. Kaklo trauma vaikams pasitaiko retai, tačiau tai gali sukelti nepataisomų pasekmių jauno paciento sveikatai. Iki šiol pasaulinėje literatūroje nėra bendro sutarimo dėl kaklo traumą patyrusių vaikų optimalaus radiologinio ištyrimo. Skydliaukės onkologinės ligos yra susijusios su didesne apšvita, todėl būtinybė atlikti vaikui kaklo kompiuterinę tomografiją (KT) turi būti gerai pamatuota. Tyrimo tikslas. Išanalizuoti traumą patyrusių vaikų klinikinius požymius ir rentgenologinius atsakymus bei įvertinti šio tyrimo patikimumą KT atžvilgiu. Medžiaga ir metodai. Biomedicininis tyrimas buvo atliktas retrospektyviai apimant metus. Įtraukimo kriterijai buvo: amžius < 18 m., galvos ir/arba kaklo trauma, pacientui atliktas kaklo rentgenologinis tyrimas ir kaklo KT. Buvo analizuojamos šios charakteristikos: lytis, amžius, klinikiniai duomenys, traumos mechanizmas, rentgenologinių ir KT tyrimų atsakymai. Rezultatai. Iš m. atliktų kaklo KT visus įtraukimo kriterijus atitiko 78 pacientai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 11,1 ± 4,7 m. Buityje traumą patyrė 28 (35,9 proc.) tiriamieji, krito 24 (30,7 proc.), o 22 (28,2 proc.) buvo avarijos dalyviai. 8 iš 78 (10,3 proc.) tiriamųjų kaklo KT metu nustatyti kaulų lūžiai. 18 pacientų (23,1 proc.) buvo atlikta kaklo KT, nors rentgenologinio tyrimo metu trauminių pakitimų nerasta. Vertinant pacientų lyties, klinikinių duomenų ir rentgeno pakitimų ryšį bei šansų santykį su KT vaizduose nustatytu lūžiu, statistiškai reikšmingų rezultatų nerasta. Papildomai analizuojant duomenis išaiškėjo, kad yra ryšys tarp paciento skausmo ir rentgeno metu nustatytų poslinkių (χ² reikšmė 4,31, p = 0,038). Be to, 0,33 karto (95 proc. PI 0,13 0,85), padidėja tikimybė nustatyti poslinkius, jeigu pacientui yra kaklo srities skausmas (p = 0,023). Išvados. Apskaičiuota 0,33 didesnė tikimybė rentgenogramose nustatyti slankstelių poslinkius, jeigu pacientas į priėmimo skyrių atvyksta su kaklo srities skausmu. Vaikų stuburo kaklo dalies anatominiai ypatumai skiriasi nuo suaugusiųjų ir juos būtina žinoti kiekvienam radiologui. ABSTRACT Key words: child cervical spine injury, plain radiography, computed tomography. Background. Cervical spine injury in children is rare, but it can cause irreversible effects of a young patient s health. However there is no international consensus according to optimal imaging of children spine injury yet. Malignant diseases of the thyroid gland are associated with greater exposure, therefore, the necessity to perform a child spine computed tomography (CT) must be well justified. Objective. Object of the study was to analyze clinical and imagine signs of the children spine injury. Material and methods. Biomedical research was conducted retrospectively through years. Inclusion criteria were: age < 18 years, head and/or cervical spine trauma, performed cervical spine radiographs and neck CT. The following characteristics were analyzed: gender, age, clinical data, mechanism of injury, X-ray and CT exams. Results. 78 patients met the inclusion criteria. The average age was 11.1 ± 4.7 years 28 (35.9 pc.) patients experienced domestic injury, 24 (30.7 pc.) experienced falling and 22 (28.2 pc.) traffic accident. Bone fractures were found in 8 out of 78 (10.3 pc.) patients in neck CT. 18 patients (23.1 percent) were admitted to the neck CT without any signs of trauma on Saulius Rutkauskas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Radiologijos klinika Eivenių g. 2, Kaunas saulius.rutkauskas@gmail.com teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1), p. doi: /mtp

2 X-ray. There were no statistically significant results according to the relation and odds ratio between the patient s sex, clinical data, X-ray changes and diagnosed fractures. An additional analysis of the data revealed that there was a connection between the patient s pain and X-ray detected pathological mobility (χ² value 4.31, p = 0.038). The probability to detect spinal displacements increases 0.33 times (95 pc. CI 0.13 to 0.85) if patient has neck pain (p = 0.023). Conclusions. It is greater chance to determine the displacement of spine on X-ray when the pediatric patient arrives to the emergency department with the neck pain. Pediatric cervical spine anatomy differs from adults and every radiologist must know it. ĮVADAS Kaklo trauma vaikams pasitaiko retai, tačiau tai gali sukelti nepataisomų pasekmių jauno paciento sveikatai. Iki šiol pasaulinėje literatūroje nėra bendro sutarimo dėl kaklo traumą patyrusių vaikų optimalaus radiologinio ištyrimo [1, 2, 3, 4]. Suaugusiesiems šoninės kaklo rentgenogramos jautrumas yra apie 80 proc., o atliekant tris projekcijas, siekia daugiau nei 90 proc. [5, 6]. Nustatyta, kad vaikams šoninės rentgenogramos jautrumas kiek mažesnis 73 proc., specifiškumas 92 proc., tačiau papildomos rentgeno projekcijos jautrumo nekeičia, o specifiškumas netgi šiek tiek mažėja [7]. Nors KT jautrumas nustatant kaklo srities trauminius pakitimus gali siekti iki 98 proc., beveik visų užsienio autorių nuomone, šis tyrimas neturėtų būti naudojamas pirmas [5, 8, 9]. Kaklo KT metu jonizuojančios spinduliuotės dozė yra beveik 30 kartų didesnė [10]. Be to, yra apskaičiuota, kad kaklo KT metu vaikų skydliaukė spinduliuojama net kartų stipriau nei įprastiniame rentgenologiniame tyrime [8, 11]. Akivaizdu, kad skydliaukės onkologinės ligos yra susijusios su didesne apšvita, todėl būtinybė atlikti vaikui kaklo KT turi būti gerai pamatuota [1, 2, 4, 5, 12, 13, 14]. Kadangi viena svarbiausių kaklo KT indikacijų yra rentgenogramose matomi trauminiai pakitimai, mūsų mokslinio darbo tikslas buvo išanalizuoti traumą patyrusių vaikų klinikinius požymius ir rentgenologinius atsakymus, įvertinti šio tyrimo patikimumą KT atžvilgiu. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Biomedicininis tyrimas buvo atliktas retrospektyviai analizuojant LSMU Kauno klinikų Vaikų priėmimo skyriaus Asmens ambulatorines sveikatos ir Gydymo stacionare ligos istorijas. Tyrimas apėmė metus. Įtraukimo kriterijai buvo: amžius < 18 m., galvos ir/arba kaklo trauma, pacientui atliktas kaklo rentgenologinis tyrimas ir kaklo KT. Iš istorijų buvo renkami šie duomenys: lytis, amžius, klinikiniai duomenys (sąmoningumas atvykimo metu, ar traumos metu buvo praradęs sąmonę, ar jaučia skausmą kaklo srityje), traumos mechanizmas, rentgenologinių ir KT tyrimų atsakymai. Į rentgenogramas vertinusių tyrėjų patirtį atsižvelgta nebuvo. Jeigu vaikui vieno stacionarizavimo metu buvo kartoti radiologiniai tyrimai, tokiu atveju buvo vertinami tik atsakymai su nustatyta patologija. Jeigu tam pačiam vaikui po kurio laiko vėl įvyko trauma, jis buvo vertinamas kaip atskiras pacientas. Pagal traumos priežastis buvo išskirtos keturios grupės: Kritimas (iš bet kokio aukščio) Nardymas Avarija (nesvarbu, ar pacientas buvo dviratininkas, pėstysis, ar automobilio keleivis) Buitinė trauma (pvz., susižalojimas žaidžiant, užkritus daiktui, sportuojant) Rentgenologinius atsakymus suskirstėme į keturias grupes: Rentgenograma be pakitimų Panirimas ar poslinkis be lūžio požymių (pvz., subliuksacija, dislokacija, tarpslankstelinio tarpo pakitimai, tarpsąnarinių tarpų pakitimai, vietinė kifozė ir t. t.) Kaulinių struktūrų lūžio požymiai (pvz., kompresiniai pakitimai, prašviesėjimo linija, papildomi kauliniai fragmentai ir t. t.). Papildomai aprašyme gali būti ir panirimo požymių Traumos požymiai, t. y. bet kokie rentgenologiniai pakitimai įtariant traumą (panirimo ir/arba lūžio požymiai). Kaklo KT šiame tyrime laikomas auksiniu standartu, todėl tyrimo atsakymai buvo suskirstyti atitinkamai į dvi grupes yra lūžimas arba ne. Į KT metu rastus papildomus su trauma nesusijusius radinius (pvz., suaugę slanksteliai, pridėtiniai šonkauliai, slankstelių blokai) nebuvo atsižvelgta. Statistiniai skaičiavimai atlikti MedCalc programa, skirta Windows operacinei sistemai, versija ( MedCalc Software, Ostendas, Belgija). Kiekybiniai dydžiai pateikti kaip vidurkis su standartiniu nuokrypiu (SN). Apskaičiuotas rentgenologinio tyrimo jautrumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama prognostinės reikšmės. Kiekybiniams dydžiams palyginti naudotas Stjudento t-testas. Kokybinių požymių ryšiai vertinti taikant susijusių požymių lentelių metodą ir chi kvadrato (χ²) testą. Jeigu vertinant kokybinius ryšius vienoje palyginamųjų grupių duomenys išdėstyti pagal tris ir daugiau rangų, tokiu atveju buvo apskaičiuojamas χ² testo rodiklis (trendas). Papildomai skaičiuotas šansų santykis (ŠS) su 95 proc. pasikliautinumo intervalu (PI). Rezultatus laikėme reikšmingais, kai p < 0, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

3 REZULTATAI Iš metais atliktų kaklo KT visus įtraukimo kriterijus atitiko 78 pacientai. Berniukai sudarė didesnę trauminių pacientų dalį 51 iš 78 (65,4 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 11,1 ± 4,7 m., kuris tarp mergaičių (10,6 ± 5,6 m.) ir berniukų (11,3 ± 4,1 m.) nesiskyrė (p = 0,46). Visos traumos priežastys pasiskirstė maždaug vienodai, išskyrus nardymą, kuris pasitaikė tik 4 atvejais (0,5 proc.). Buityje traumą patyrė 28 (35,9 proc.) tiriamieji, krito 24 (30,7 proc.), o 22 (28,2 proc.) buvo avarijos dalyviai. 8 iš 78 (10,3 proc.) tiriamųjų kaklo KT metu nustatyti kaulų lūžiai. Jų amžius (14,2 ± 3,8 m.) nuo bendro vidurkio nesiskyrė (p = 0,61). Trys iš lūžius patyrusių pacientų nardė, du pateko į avariją ir trys patyrė buitinę traumą užkrito medis ant kaklo, krito draugui nuo pečių ant galvos ir darė kūlverstį. 18 pacientų (23,1 proc.) buvo atlikta kaklo KT, nors rentgenologinio tyrimo metu trauminių pakitimų nerasta. Penkiems iš šių pacientų (27,8 proc.) kaklo KT atlikta dėl diagnozės patikslinimo, 4 (22,2 proc.) dėl klinikinių duomenų (pvz., patologinė neurologinė simptomatika, gretutiniai sunkūs trauminiai sužalojimai), 5 (27,8 proc.) sudėtingas traumos mechanizmas, 4 (22,2 proc.) rentgenograma buvo neinformatyvi (pvz., bloga kokybė, neapimti apatiniai kaklo slanksteliai, netaisyklinga galvos padėtis). 2 iš 78 atvejų (2,6 proc.) kartu buvo atliktos ir galvos KT. Kadangi tik 1 pacientas iš 78 buvo komos būsenos, sąmonės vertinimo į skaičiavimus neįtraukėme. Vertinant pacientų lyties, klinikinių duomenų ir rentgeno pakitimų ryšį su KT vaizduose nustatytu lūžiu, statistiškai reikšmingų rezultatų nerasta (1 lentelėje). Taip pat nerasta ryšio tarp traumos mechanizmo ir KT duomenų naudojant χ² testo rodiklį (p = 0,87). Skaičiuojant charakteristikų šansų santykį, statistiškai patikimų reikšmių taip pat nenustatyta (1 lentelė). Charakteristikų jautrumo ir specifiškumo reikšmės pateiktos 2 lentelėje. Papildomai analizuojant duomenis išaiškėjo, kad yra ryšys tarp paciento skausmo ir rentgeno metu nustatytų poslinkių (χ² reikšmė 4,31, p = 0,038). Be to, 0,33 karto (95 proc. PI 0,13 0,85) padidėja tikimybė nustatyti poslinkius, jeigu pacientas jaučia kaklo srities skausmą (p = 0,023). Tačiau skausmo jautrumas siekia 47,1 proc., o specifiškumas tik 27,3 proc. (PTTV 33,3 proc., PNTV 40 proc.). Daugiau ryšių tarp charakteristikų nenustatyta. REZULTATŲ APTARIMAS Stuburo kaklo sritis sužalojama tik maždaug 1 3 proc. vaikų [3, 15]. Mirties priežastys dažniausiai susijusios su gretimų organų pažeidimais, ypač su galvos smegenų [16]. Pasaulio I lygio traumų centruose sukurti ir naudojami įvairūs klinikiniai algoritmai, pagal kuriuos sprendžiama apie rentgenologinio tyrimo būtinumą (pvz., nacionalinė skubios pagalvos rentgenografinė studija, angl. National Emergency X-Radiography Utilization Study NEXUS, Kanados kaklinės stuburo dalies taisyklė, angl. The Canadian C-spine Rule CCR ir pan.) [2, 16, 17, 18, 19]. Tačiau tokius algoritmus reikėtų vertinti atsargiai, nes jie nėra pritaikyti vaikams [1, 2, 3]. Nors mes taip pat vertinome kai kuriuos klinikinius požymius, reikšmingo ryšio su kaklo KT nustatytais lūžiais nepastebėta. Tyrimo metu pavyko nustatyti reikšmingą ryšį tarp rentgeno metu matytų poslinkių ir skausmo (p < 0,038). Apskaičiavome, kad yra 0,33 didesnė tikimybė nustatyti poslinkį, jeigu pacientas į priėmimo skyrių atvyko jausdama skausmą kaklo srityje (p < 0,023). Tai logiškai paaiškinama, kadangi esant skausmui pacientas gali asimetriškai laikyti galvą ir rentgenogramose galima užfiksuoti pseudosubliuksacijas ir įtartinus kaulinius kontūrus (1 pav.), stuburo kifozę ir asimetrinius tarpslankstelinius tarpus (2 pav.) [20]. 2 lentelė. Pacientų charakteristikų jautrumas (J), specifiškumas (S), teigiamo (PTTV) ir neigiamo testo (PNTV) prognozinės vertės Charakteristikos J, proc. S, proc. PTTV PNTV Sąmonės praradimas 12,5 91,4 14,3 90,1 Skausmas 87,5 41,43 14,6 96,7 Poslinkis 12,5 52,7 2,9 84,1 Lūžimo požymiai 62,5 67,1 17,9 94,0 Traumos požymiai 87,5 24,3 11,7 94,4 1 lentelė. Pacientų charakteristikų ir kompiuterinės tomografijos metu nustatytų trauminių pakitimų ryšys Charakteristikos Chi kvadratas Šansų santykis Reikšmė p reikšmė Reikšmė 95 proc. PI p reikšmė Lytis 0,45 0,83 0,6 0,11 3,19 0,55 Sąmonės praradimas 0,08 0,78 1,5 0,15 14,5 0,71 Skausmas 1,53 0,21 5,07 0,59 43,53 0,13 Panirimas 2,24 0,13 0,16 0,012 1,37 0,09 Lūžio požymiai 1,6 0,2 3,4 0,74 15,5 0,11 Traumos požymiai 0,09 0,75 2,24 0,25 19,5 0,46 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 473

4 Vaikų stuburo kaklo dalies anatominiai ypatumai skiriasi nuo suaugusiųjų ir juos būtina žinoti kiekvienam radiologui. Keletas svarbiausių [2, 3, 13, 16, 17, 19 21]: Vaikų stuburo kaklo dalies atramos taškas yra C2/ C3, o suaugusiųjų C5/C6, todėl šiose vietose dažniausiai ir matomi vadinamieji panirimai. Kaip matyti iš pavyzdžio, tokius panirimus gali sukelti ir netipinė vaiko galvos padėtis atliekant rentgeno tyrimą (3 pav.) ar kitoks priverstinis laikymas (1 pav.). Santykinai didesnė galva ir silpni kaklo raumenys. Raiščių ir sąnarių kapsulių didesnis elastiškumas. Nežymi kaklo slankstelių kūnų pleištinė deformacija priekinėse dalyse. Vaikams atstumas tarp atlanto priekinio lanko ir danties gali būti iki 5 mm, suaugusiesiems iki 3 mm. Remdamiesi rezultatais nustatėme, kad stuburo slankstelių padėties pakitimai (pvz., panirimai, poslinkiai, asimetriniai tarpsąnariniai ar tarpslanksteliniai tarpai ir t. t.) be kaulų lūžio požymių turi ypač mažą jautrumą (2 lent.). Be to, šio požymio specifiškumas taip pat nedidelis. Todėl vertinant vaikų rentgenogramas, rekomenduojama didesnį dėmesį atkreipti į kaulines struktūras nei į jų tarpusavio santykį. Literatūros duomenimis, lūžio požymių jautrumas ir specifiškumas rentgenogramose gali siekti atitinkamai nuo 52 iki 94 proc. ir nuo 81 iki 92 proc. [2, 5, 7, 22, 23, 24]. Mūsų tyrimo metu nustatytą jautrumą ir specifiškumą galimai lėmė didesnę patirtį vertinant suaugusiuosius nei vaikus turintys radiologai. Kaklo KT vaidmuo vertinant vaikų trauminius pakitimus yra prieštaringas [1, 14, 26, 27]. Amerikos neurochirurgų asociacijos rekomendacijose teigiama, kad vai- 1 pav. Nuo 1 m aukščio laiptų nukritusios 4 metų mergaitės rengeno ir kompiuterinės tomografijos (KT) vaizdai. Rentgenologiniame atsakyme parašyta: C2-C3 vietinė kifozė, tarpslankstelinis tarpas kiek platesnis užpakalinėje dalyje, C2 2 mm poslinkis į priekį. Pakartotinai vertinant šoninę kaklo rentgenogramą (A) matyti, kad C2 yra nedaug paniręs į priekį (plona rodyklė). Tačiau tokį panirimą gali sukelti ir matomas pakaušio srityje vieno iš tėvų pirštas. Be to, ausų kaušeliai išsidėstę nesimetriškai, turkiabalnis neišsidiferencijuoja. Dėl galvos rotacijos atlanto užpakaliniame lanke galima įtarti laiptinę deformaciją. Atlikus kaklo KT, lūžių nematyti (B ir C). KT vaizduose pastebima tokiam amžiui būtinga kremzlinė jungtis tarp ašies danties ir kūno (storos rodyklės) bei dviragė danties viršūnė (žvaigždė) 2 pav. 17 metų merginos, kuri avarijos metu iškrito iš mašinos, rentgeno vaizdas. Pacientė buvo praradusi sąmonę, ją pykino. Apžiūrint pastebėta kirstinė žaizda galvoje. Rentgeno aprašyme įvardyta lokali kifozė C4-C6 lygyje, C3 ir C4 subliuksuoti į priekį per 2 3 mm, aiškių slankstelių lūžių nematyti. Atlikus kaklo KT, slankstelių lūžių nepastebėta 3 pav. Vaiko ir suaugusiojo padėčių palyginimas atliekant šoninę kaklo rentgenogramą. Vaiko galva santykinai su liemeniu yra didesnė nei suaugusio žmogaus. Norint taisyklingai atlikti vaiko rentgeno tyrimą, galvą reikėtų truputį atlošti 474 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

5 4 pav. Į vandenį nėrusio 9 m. berniuko kaklo kompiuterinės tomografijos (KT) vaizdai (A ir B). Pacientas skundėsi kaklo skausmu, neurologinės simptomatikos neturėjo. Rentgenogramoje aprašytas 3 mm atstumas tarp atlanto priekinio lanko ir danties, lūžių nepastebėta (vaizdai nepateikti). KT vaizdai buvo klaidingai interpretuoti kaip danties (D) pamato lūžis su 5 mm dislokacija. Akivaizdu, kad tyrimo metu pacientas sujudėjo, nes tame pačiame pjūvyje matomos prevertebralinių audinių priekinio ir sprando srities odos kontūrų deformacijos (storos rodyklės). Ašiniame KT vaizde (B) matyti ne tik ašies (žvaigždutė), bet ir apatinio žandikaulio dešinio kampo (plona rodyklė) judesio artefaktai kams turi būti tiriamos tik įtartinų slankstelių kaulinės struktūros, bet ne visa kaklinė stuburo dalis [28]. Be to, atliekant KT jaunesniems nei 8 m. pacientams, būtina žinoti kremzlines jungtis (pvz., ašies danties sinchondrozė), kurias galima klaidingai interpretuoti [17]. Patartina atliekant KT tyrimą kartu vertinti ir kaklo rentgenogramas, nes dėl artefaktų kartais gali būti pateikta klaidinga diagnozė (4 pav.). A. M. Avellino ir kt. retrospektyvinio mokslinio tyrimo metu nustatė, kad iš 37 vaikų, kuriems buvo lūžę stuburo slanksteliai, net 7 (18,9 proc.) lūžio požymiai buvo klaidingai interpretuoti [29]. Radiologas turėtų būti atsakingas ne tik už rentgeno tyrimo kokybę, bet ir dalyvauti sprendžiant kitus jauno traumuoto paciento diagnostikos klausimus. Idealu, jeigu KT vaizdus vertintų rentgenogramas aprašęs radiologas. Specifinius anatominius niuansus turėtų vertinti patyręs radiologas, o dar geriau vaikų radiologas. Deja, dėl Lietuvoje dėl susiklosčiusios radiologo darbo specifikos tai įgyvendinti sudėtinga. Vis dėlto, tobulėjant šiuolaikinėms bendravimo technologijoms ir vystantis teleradiologijai, tokių specialistų atsiradimas išspręstų daug įsisenėjusių problemų. Taip laimėtų visi ir siunčiantys gydytojai, ir būsimi vaikų radiologai, ir svarbiausia jaunieji pacientai, kurie būtų apsaugoti nuo nereikalingos apšvitos. IŠVADOS Jeigu pacientas traumos metu sąmonės neprarado, yra didelė tikimybė, kad stuburo kaklinės dalies kaulinės struktūros bus nepažeistos. Apskaičiuota 0,33 didesnė tikimybė rentgenogramose nustatyti slankstelių poslinkius, jeigu pacientas į priėmimo skyrių atvyksta jausdamas kaklo srities skausmą. Rentgenologinių tyrimų metu didesniu nei poslinkis jautrumu ir specifiškumu pasižymėjo kaulinių struktūrų lūžio požymiai. Vaikų stuburo kaklo dalies anatominiai ypatumai skiriasi nuo suaugusiųjų ir juos būtina žinoti kiekvienam radiologui. LITERATŪRA 1. Tat ST, Mejia MJ, Freishtat RJ. Imaging, clearance, and controversies in pediatric cervical spine trauma. Pediatr Emerg Care. 2014; 30(12): Booth TN. Cervical spine evaluation in pediatric trauma. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198(5): W Egloff AM, Kadom N, Vezina G, Bulas D. Pediatric cervical spine trauma imaging: a practical approach. Pediatr Radiol. 2009; 39(5): Kulaylat AN, Tice JG, Levin M, Kunselman AR, Methratta ST, Cilley RE. Reduction of radiation exposure in pediatric patients with trauma: cephalic stabilization improves adequacy of lateral cervical spine radiographs. J Pediatr Surg. 2012; 47(5): Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma. 2005; 58(5): Como JJ, Diaz JJ, Dunham CM, Chiu WC, Duane TM, Capella JM, et al. Practice management guidelines for identification of cervical spine injuries following trauma: update from the eastern association for the surgery of trauma practice management guidelines committee. J Trauma. 2009; 67(3): Silva CT, Doria AS, Traubici J, Moineddin R, Davila J, Shroff M. Do additional views improve the diagnostic performance of cervical spine radiography in pediatric trauma? AJR 2010; 194: Jimenez RR, Deguzman MA, Shiran S, Karrellas A, Lorenzo RL. CT versus plain radiographs for evaluation of c-spine injury in young children: do benefits outweigh risks? Pediatr Radiol. 2008; 38(6): Hernandez J, Chupik C, Swischuk L. Cervical spine trauma in children under 5 years: productivity of CT. Emerg Radiol 2004; 10: Chan PN, Antonio GE, Griffith JF, Yu KW, Rainer TH, Ahuja AT. Computed tomography for cervical spine trauma. The impact of MDCT on fracture detection and dose deposition. Emerg Radiol. 2005; 11: Sun R, Skeete D, Wetjen K, Lilienthal M, Liao J, Madsen M, et teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 475

6 al. A pediatric cervical spine clearance protocol to reduce radiation exposure in children. J Surg Res. 2013; 183(1): Sadetzki S, Chetrit A, Lubina A, Stovall M, Novikov I. Risk of thyroid cancer after childhood exposure to ionizing radiation for tinea capitis. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: Kreykes NS, Letton RW Jr. Current issues in the diagnosis of pediatric cervical spine injury. Semin Pediatr Surg. 2010; 19(4): Hannon M, Mannix R, Dorney K, Mooney D, Hennelly K. Pediatric cervical spine injury evaluation after blunt trauma: a clinical decision analysis. Ann Emerg Med. 2015; 65(3): Patel JC, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cervical spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg. 2001; 36(2): Viccellio P, Simon H, Pressman BD, Shah MN, Mower WR, Hoffman JR. NEXUS Group. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics. 2001; 108(2): E Agrawal A. Cervical spine clearance: a review and understanding of the concepts. JNMA J Nepal Med Assoc. 2008; 47(172): Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med ; 349(26): Garton HJ, Hammer MR. Detection of pediatric cervical spine injury. Neurosurgery. 2008; 62(3): Junewick JJ. Cervical spine injuries in pediatrics: are children small adults or not? Pediatr Radiol. 2010; 40(4): Roche C, Carty H. Spinal trauma in children. Pediatr Radiol. 2001; 31(10): Nigrovic LE, Rogers AJ, Adelgais KM, Olsen CS, Leonard JR, Jaffe DM et al. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) Cervical Spine Study Group. Utility of plain radiographs in detecting traumatic injuries of the cervical spine in children. Pediatr Emerg Care. 2012; 28(5): Keenan HT, Hollingshead MC, Chung CJ, Ziglar MK. Using CT of the cervical spine for early evaluation of pediatric patients with head trauma. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177(6): Brockmeyer DL, Ragel BT, Kestle JR. The pediatric cervical spine instability study. A pilot study assessing the prognostic value of four imaging modalities in clearing the cervical spine for children with severe traumatic injuries. Childs Nerv Syst. 2012; 28(5): Lustrin ES, Karakas SP, Ortiz AO, Cinnamon J, Castillo M, Vaheesan K, et al. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): Gore PA, Chang S, Theodore N. Cervical spine injuries in children: attention to radiographic differences and stability compared to those in the adult patient. Semin Pediatr Neurol. 2009; 16(1): Adelgais KM, Browne L, Holsti M, Metzger RR, Murphy SC, Dudley N. Cervical spine computed tomography utilization in pediatric trauma patients. J Pediatr Surg. 2014; 49(2): American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 50: S85 S99, Avellino AM, Mann FA, Grady MS, Chapman JR, Ellenbogen RG, Alden TD et al. The misdiagnosis of acute cervical spine injuries and fractures in infants and children: the 12-year experience of a level I pediatric and adult trauma center. Childs Nerv Syst. 2005; 21(2): Gautas 2015 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2015 m. rugpjūčio 18 d. Submitted August 4, 2015, accepted August 18, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)