Norovirusinė infekcija, naujienos Roberta Petrauskaitė

Transkriptas

1 Norovirusinė infekcija, naujienos Roberta Petrauskaitė

2 Noro viruso sukeltas gastroenteritas (susijęs su Norvalko (Norwalk) virusu) Viena iš pagrindinių infekcinių viduriavimų priežasčių, plintanti per maistą nuo asmens asmeniui hospitalinė Lėtinė diarėja imunosupresuotiems pacientams. Hall AJ, Wikswo ME, Manikonda K, Roberts VA, Yoder JS, Gould LH. Acute gastroenteritis surveillance through the National Outbreak Reporting System, United States. Emerg Infectious Dis 2013; 19 (8):

3 Noro virusas viengrandis RNR virusas, be kapsulės 6 pagrindiniai genotipai: GI GVI patogeniški žmonėms dažniausiai GI and GII (ypač GII.4) Kapsidėje talpinamas labai variabilus iškilus domenas, P2, kuris leidžia patekti į epitelio ląsteles. Dėl receptorių perjungimo ir antigenų variacijų, noro virusas gali išvengti imuninio atsako. Zheng DP, Ando T, Fankhauser RL, Beard RS, Glass RI, Monroe SS. Norovirus classification and proposed strain nomenclature. Virology 2006; 346 (2): Shirato H, Ogawa S, Ito H, et al. Noroviruses distinguish between type 1 and type 2 histo-blood group antigens for binding. J Virol 2008; 82 (21): Donaldson EF, Lindesmith LC, Lobue AD, Baric RS. Norovirus pathogenesis: mechanisms of persistence and immune evasion in human populations. Immunol Rev 2008; 225: Simmons K, Gambhir M, Leon J, Lopman B. Duration of immunity to norovirus gastroenteritis. Emerg Infectious Dis 2013; 19 (8): Lindesmith LC, Costantini V, Swanstrom J, et al. Emergence of a norovirus GII.4 strain correlates with changes in evolving blockade epitopes. J Virol 2013; 87 (5): Schorn R, Hohne M, Meerbach A, et al. Chronic norovirus infection after kidney transplantation: molecular evidence for immune-driven viral evolution. Clin Infect Dis 2010; 51 (3):

4 Šeimininko statusas Imunokompetentiški Viruso populiacija vienalytė ir stabili Imunosupresuoti Noro viruso populiacija nevienalytė ir nuolat evoliucionuojanti Padermės išsaugo konservatyvų P2 epitopą, tai rodo imuno-medijuotą vengimo formą Be imunologinės modifikacijos, šeimininkas gali būti nepajėgus eliminuoti infekciją Bok K, Green KY. Norovirus gastroenteritis in immunocompromised patients. N Engl J Med 2012; 367 (22): Donaldson EF, Lindesmith LC, Lobue AD, Baric RS. Norovirus pathogenesis: mechanisms of persistence and immune evasion in human populations. Immunol Rev 2008; 225: Nilsson M, Hedlund KO, Thorhagen M, et al. Evolution of human calicivirus RNA in vivo: accumulation of mutations in the protruding P2 domain of the capsid leads to structural changes and possibly a new phenotype. J Virol 2003; 77 (24):

5 Klinikinis atvejis 49 metų moteris baltųjų rasės, priėmimo skyriaus slaugytoja Anamnezėje:1 tipo cukrinis diabetas; atlikta kasos transplantacija, enterinis drenažas. Indukcinė imunoterapija: metilprednizolonas (500 mg į veną [IV] 1 dieną; 250 mg IV 2-ą d., ir 125 mg IV 3 d.), ir alemtuzumabas (30 mg į veną 1-ąją d.), palaikomasis gydymas tacrolimus ir sirolimus. Dėl vidutinio ląstelių atmetimo epizodo 386 PTD, gydymui skirta ATG, sirolimus pakeistas į MMF 1000 mg x 2 k/d. 841 PTD stebėtas viduriavimas (iki 20 žarnyno judesių per dieną), hospitalizuota, skirta rehidratacija į veną. Antitimocitinis globulinas ATG; mikofenolato mofetilis MMF; diena po transplantacijos PTD;

6 PTD Identifikuotas patogenas Tirti išmatų patogenai - neigiami 841 C. difficile toksinas Parazitų, kiaušinėlių imunologinė analizė; fekalijų leukocitai; Giardia ir Cryptosporidium Ag; CMV kopijų skaičius/ml Imunosupresija < 600 MMF 500 mg x 2 k/d. Atlikta kolonoskopija Be žymesnių patologinių pokyčių Atlikta biopsija Klubinės žarnos gleivinėje kriptų židininė atrofija, storosios žarnos gleivinės edema, virusinių intarpų nestebėta. Įvertinus noro viruso protrūkį mieste Ilinojaus valstijoje Visuomenės sveikatos departamente įvertinta noro virusas, realaus laiko atvirkštinės transkriptazės: noro virusas, genotipas II Išrašyta į namus, gydymui i/v rehidracija. Antigenas Ag; polimerazės grandininė reakcija - PGR

7 PTD Identifikuotas patogenas Imunosupresija Papildomas gydymas NVD MMF 250 mg x 2 k/d. Loperamidas, opiumo tinktūra, IV imunoglobulinas (GammaGard, 20 g, 6 infuzijos per 28 d.), Imunoglobulinas p/os (200 ml/5 g, 5 d.) Nitazoksanidas 500 mg/d 5 d. Išliko intermituojantis viduriavimas Lanksti sigmoidoskopija be patologinių pokyčių Kartoti išmatų tyrimai PTD 1184 (NVD 343), identifikuotas C. difficile toksinas Gydymui skirta Tab. Metronidazoli 500 mg x 3 k/d p/os 14 d. Išliko persistuojantis viduriavimas Noro virusas, genotipas II.4 C. difficile toksinas neigiamas. NVD Noro viruso identifikavimo diena

8 Genetinių sąryšių žemėlapis. Jan Vinjé, PhD, National Calicivirus Laboratory, Centers for Disease Control and Prevention. NoV, norovirus; GII, genotipas II; PTD, potransplantacinė diena.

9 Hospitalizuota Sinkopė dėl hipovolemijos Inkstų funkcijos pablogėjimas PTD Identifikuotas patogenas Problema Gydymas 2389 NVD 1998 Vidutinis ląstelinis atmetimas metilprednizolonas, ATG, palaikomasis gydymas prednizolonu Suintensyvėjo viduriavimas Imunoglobulinas p/os 200 ml/5 g, 5 d. be efekto. Pablogėjo inkstų funkcija pradėtos hemodializės. Įvertinus pavojų pacientės gyvybei Nutrauktas atmetimo gydymas Minimalizuota imunosupresija, kad eliminuoti noro virusą Tacrolimus 1 mg x 2 k/d. Antigenas Ag; polimerazės grandininė reakcija - PGR

10 3384 PTD (NVD 2543) Įtartas kasos transplanto atmetimas padidėjęs lipazės lygis Gydymas nepradėtas Nuo 3411 PTD PGR noro viruso neaptikta 3475 PTD įvertinus noro viruso serijinius neigiamus mėginius Tacrolimus dozė padidinta, kad būtų pasiekta tikslinė koncentracija; MMF 250 mg x 2 k/d; prednizolonas 2,5 mg/d. Diarėja neatsinaujino PTD diena noro viruso PGR neigiamas Kasos fermentai normalizavosi. PTD 3860 Be indukcijos imunosupresijos Prieš operaciją (inksto transplantacija) imunosupresija metilprednizolonas 500 mgà 250 mg à 125 (3 d.) Tacrolimus tikslinė konc. MMF 1000 mg x 2 k/d PTD 3727 Abu transplantuoti organai funkcionavo Diarėjos nestebėta

11 Klinikinių įvykių ir laboratorinių duomenų chronologija Kasos transplantacija (tx) Gyvo donoro inksto tx (3680 d. po kasos tx)

12 Terminalinės stadijos inkstų ligos priežastys (End-stage renal disease) Buvęs inkstų pažeidimas dėl cukrinio diabeto Ilgalaikis kalcineurino inhibitorių skyrimas Hipovolemija

13 Norovirusinės infekcijos atvejai solidinių organų recipientams: imunosupresuoti suaugusieji (A); vaikai (P). ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas; IGG - imunoglobulinas; IS imunosupresija; IVIG - į veną imunoglobulinas; NR - nebuvo pranešta; ~ maždaug.

14 Nitazoksanidas Pirmuonių ir anaerobinių bakterijų: tiesioginis slopinimas piruvato: feredoksin oksidoreduktazės elektronų transporto grandinėje. Veikia proteinkinazę, aktyvuotą dvigrandės RNR (PKR), interferono aktyvuotas ląstelinio priešvirusio imuniteto efektorius. Aktyvuota PKR fosforilina eukariotų transliacijos inicijuotą faktorių alfa 2 (eif2α), sustabdydama viruso baltymų sintezę J Infect. Author manuscript; available in PMC 2012 Nov 1. Published in final edited form as: J Infect Nov; 63(5): Published online 2011 Aug 9. doi: /j.jinf

15 Geros dienos!