Viskas apie raumenų distrofiją Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras primena, kad raumenų distrofija yra genetinių susirgimų grupė kuriai priklauso per 30 ligų, kurios sukelia raumenų silpnumą, raumenų masės mažėjimą be nervų sistemos pažeidimo. Šios susirgimų grupės svarbiausi skirtumai: pažeidžiamų raumenų lokalizacija bei pacientų amžius, kai išryškėja specifiniai susirgimo požymiai. Skirtingi raumenų distrofijos tipai skiriasi ir tuo, kaip greitai progresuoja raumenų silpnumas. Dažniausiai pasitaikančios raumenų distrofijos: Diušeno (Duchenne) raumenų distrofija, Bekerio (Becker) raumenų distrofija, Emerio-Dreifuso (Emery-Dreifuss) raumenų distrofija, miotoninė raumenų distrofija (Šteinerto liga), distalinė raumenų distrofija, juosmens-pečių lanko raumenų distrofija, veido-mentės-žasto raumenų distrofija, akių judinamųjų raumenų distrofija. Pagrindiniai simptomai Ligos simptomai priklauso nuo raumeninės distrofijos tipo. Liga gali paveikti visus raumenis arba tiktai specifines raumenų grupes, tokias kaip dubens, peties ar veido. Nepaisant skirtumų, visi raumenų distrofijos tipai turi bendrą pagrindinį simptomą progresuojantį raumenų silpnumą, kuris dažniausiai plinta nuo centrinės kūno dalies į periferiją (galūnes). Raumenų silpnumas gali būti lengvo, vidutinio ir sunkaus laipsnio ir vystosi simetriškai abiejose kūno pusėse. Nors yra ir keletas retų distalinių miopatijų, kurioms esant daugiausiai dominuoja distalinių raumenų (galūnių) silpnumas. Dėl ligos nuolat mažėjanti griaučių raumenų masė ir jėga sutrikdo ligonio mobilumą ir apsitarnavimą, o vėliau sutrinka širdies ir plaučių funkcija. Dėl progresuojančio raumenų silpnumo, reikšmingai riboto mobilumo ir pusiausvyros surikimo gali susiformuoti minkštųjų audinių kontraktūros ir didžiulės stuburo deformacijos. Raumenų distrofija gali prasidėti (kai pasireiškia pirmieji simptomai) suaugus, bet dažniau ir sunkesnės formos yra linkusios prasidėti ankstyvoje vaikystėje. Kūdikių raumens silpnumas gali būti pastebėtas kaip kūdikio raumenų tonuso sumažėjimas. Kūdikių ir mažų vaikų raumenų silpnumas aptinkamas nuolat stebint taisyklingą vaiko raidą. Be raumenų silpnumo svarbiausi raumenų distrofijų simptomai yra šie: raumenų apimties mažėjimas (raumenys suplonėja); raumenų hipertrofija, kai raumenys atrodo žymiai didesni negu norma (vietoje raumeninio audinio kaupiasi jungiamasis ar riebalinis audinys), bet funkcinis pajėgumas šių raumenų daug mažesnis; įvairaus pobūdžio raumenų skausmai; dažni griuvimai; 1
sąnarinės kontraktūros, kai sąnarys yra sukietėjęs ir mažiau lankstus ar net visai nelankstus; vaikų vystymosi sutrikimai vaiko motorinis išsivystymas atsilieka nuo bendraamžių: vėliau ir blogiau laiko galvą, šliaužioja, sėdasi, vaikšto ir pan.; vaikams labai sunkiai formuojasi nauji motoriniai įgūdžiai; kitos su raumenimis susijusios problemos: nevalingas seilėjimasis, akies voko nusileidimas (ptozė) ir kt.; kai kurie raumenų distrofijos tipai gali paveikti širdies skersaruožius raumenis ir tuomet gali pasireikšti įvairūs širdies ligų simptomai; sutrikęs intelektas pasitaiko tik kai kurių raumenų distrofijų atveju. Istorija Pirmąjį istorijoje mokslinį pranešimą apie raumenų distrofiją paskelbė Konte ir Gioja (Conte and Gioja) 1836 m. Jie aprašė 2 brolius su progresuojančiu silpnumu, prasidėjusiu maždaug nuo 10 metų amžiaus. Vėliau šiems berniukams išsivystė išreikštas silpnumas ir daugelio raumenų grupių hipertrofija (padidėjimas), kuri, kaip dabar žinoma, yra būdinga lengvesnei Bekerio raumenų distrofijos formai. Tačiau tuo laiku daugelis specialistų manė, kad Konte ir Gioja aprašė tuberkuliozės atvejį ir todėl jie nepasiekė pripažinimo. 1852 m. Merionas (Meryon) smulkiai aprašė šeimą, turinčią 4 berniukus, iš kurių visi buvo paveikti reikšmingų raumens pakitimų, bet neturėjo jokios centrinės ir periferinės nervų sistemos patologijos (tai buvo nustatyta skrodimo metu). Merionas vėliau parašė visapusišką monografiją apie raumenų distrofiją ir net padarė prielaidą, kad šio susirgimo priežastis yra kažkokie raumenų audinio defektai. Jis įtarė, kad sutrikimas yra genetiškai perduodamas per moteris ir paveikia tiktai vyrus. G. Diušenas (Duchenne) jau buvo daug pasiekęs Prancūzijos neuropatologas, kai aprašė savo pirmą raumenų distrofijos atvejį. 1868 m. jis parašė pranešimą apie 13 pacientų, sergančių šia liga, kurią pasiūlė pavadinti pseudohipertrofiniu raumenų paralyžiumi. Kadangi Diušenas jau buvo gerai žinomas dėl savo darbų faradizmo srityje (elektriniais impulsais bandė stimuliuoti nervų ir raumenų veiklą) ir dėl reikšmingo įnašo tyrinėjant raumenų distrofijų susirgimų grupę, viena iš klasikinių raumenų distrofijos formų buvo pavadinta Diušeno vardu. Epidemiologija Sergamumas raumenų distrofijomis labai skiriasi priklausomai nuo jos tipo. Jungtinėse Amerikos Valstijose Diušeno (Duchenne) raumenų distrofija yra dažniausiai pasitaikanti iš visų raumenų distrofijų maždaug 1 atvejis iš 3500 ar 4500 vyriškos lyties naujagimių. Yra mokslinių duomenų, kad maždaug vienas trečdalis šios ligos atvejų įvyksta dėl naujų savaiminių DNR mutacijų. Miotonine raumenų distrofija serga maždaug 1 iš 8000 asmenų. Bekerio raumenų distrofija pagal paplitimą yra trečia labiausiai paplitusi forma maždaug 1 atvejis iš 30 000 vyriškos lyties naujagimių. Kiti raumenų distrofijų tipai yra itin reti. Pavyzdžiui, juosmens-pečių lanko raumenų distrofija serga tiktai 1,3 proc. visų pacientų, sergančių raumenų distrofijomis. Visame pasaulyje susirgimų dažnumas yra panašus į tą JAV, išskyrus akių judinamųjų raumenų distrofiją, kuri daugiau paplitusi Kanadoje negu kitose valstybėse. Distalinė raumenų distrofija nežymiai dažniau pasitaiko Švedijoje. Etiologija Raumenų distrofijų etiologiją lemia specifinių raumenų baltymų genetinio kodo pažeidimai. Pažeidus šiuos genus organizmo ląstelės nesugeba sintetinti raumenų ląstelėms reikalingų baltymų. Visos raumenų distrofijos yra klasifikuojamos pagal klinikinį fenotipą, sukeliamą patologiją ir perdavimo (paveldėjimo) būdą. Raumenų distrofijų paveldėjimo struktūra apima 3 skirtingus paveldėjimo būdus: su X lytine chromosoma susijęs, autosominis recesyvinis ir autosominis 2
dominantinis. Kiekvienoje paveldėjimo grupėje raumenų distrofijos turi kelis tam tikrus klinikinius panašumus. Kad būtų lengviau suprasti, kaip perduodamos raumenų distrofijos iš kartos į kartą, verta prisiminti kertinius paveldimumo principus. Genai yra pagrindiniai funkciniai paveldėjimo vienetai. Kiekvienas genas saugo unikalų kodą, kad šią informaciją galėtų perduoti besidalijančioms ląstelėms, kaip ir kokiu būdu sintetinti (arba atkurti pažeistus) baltymus. Baltymai yra atsakingi už visų gyvų ląstelių struktūrą ir funkcijas nuo akių ir plaukų spalvos iki raumenų struktūros ir jų funkcinių galimybių. Mes visi turime unikalias DNR (dezoksiribonukleino rūgštis sudaro organizmo genetinę medžiagą) variacijas, todėl kiekvienas iš mūsų esame unikalus ir nepakartojimas. Labai retais atvejais, genų struktūra pakinta ir kaip šio pokyčio rezultatas lieka genetinis defektas. Pakitimai, sukeliantys genų struktūros pokyčius, vadinami mutacijomis. Genų mutacijos įvyksta dviem būdais: jos gali būti paveldėtos iš tėvų ar įgytos veikiant įvairiems kenksmingiems išorės ir vidaus veiksniams. Tai vadinamosios spontaninės mutacijos. Genai yra pagrindiniai funkciniai paveldėjimo vienetai. Jei genas dėl kažkokių priežasčių pakinta, gaminamas baltymas bus pažeistas, su defektais ar net visai negalės gyvuoti ar atlikti savo funkcijos. Mūsų organizmas yra sudaryti iš milijonų ląstelių. Beveik visose jų turime 46 chromosomas, sudarytas iš 23 porų. Kiekvienoje poroje viena chromosoma yra gauta iš motinos, o kita iš tėvo. Pirmos 22 chromosomų poros, vadinamos autosomomis. 23-ioji chromosomų pora žinoma kaip lytinė chromosoma. Ji nulemia vaiko lytį. Vaikai gauna vieną X chromosomą iš savo motinos ir X arba Y chromosomą iš tėvo. Jei iš apie jų tėvų gaunama X chromosoma, kūdikis bus moteriškos lyties (XX). Jei iš tėvo gaunama Y chromosoma, kūdikis bus vyriškos lyties (XY). Yra 3 raumenų distrofijų paveldėjimo būdai: autosominis dominantinis, autosominis recesyvinis, nuo lytinės X chromosomos priklausomas būdas. Autosominis dominantinis paveldėjimas tai kai tik vienas tėvų gali perduoti mutavusį susirgimo geną. Net nepaisant to, kad porinis jį atitinkantis iš kito tėvo gautas genas yra nepakitęs, visada dominuoja genas su defektais. Jei sergantis asmuo, turintis mutavusį geną, nusprendžia turėti vaikų, tai kiekvienas jo vaikas turi 50 proc. galimybę paveldėti geną su defektais ir susirgti raumenų distrofija. 3
Autosominiu dominantiniu paveldėjimo būdu perduotas sutrikimas paprastai pasireiškia kiekvienoje žmonių kartoje. Vaikai, kurie nepaveldi pažeisto geno, neperduos sutrikimo savo palikuonims. Autosominiu dominantiniu būdu paveldimos šios raumenų distrofijos: distalinių raumenų, veido-mentės-žasto, akių judinamųjų raumenų, miotonija ir kt. Autosominiu recesyviniu būdu perduodant ligą, abu tėvai turi būti geno su defektais nešiotojais, kad jų vaikai paveldėtų ligą. Geno nešiotojas tik priglaudžia geną su defektais, kuris paprastai nesukelia jokių simptomų. Kai geno mutacija yra recesyvinė, jis nesukelia jokių simptomų, kol kita to paties geno kopija, esanti porinėje, chromosomoje yra sveika. Tačiau, jei vaikas paveldi dvi vienodas mutavusias geno kopijas ir nėra jokios sveikos alternatyvos, kuri blokuotų geno su defektais veiklą, pasireiškia ligos simptomai. Jei abu tėvai turi po vieną mutavusį geną, tai su kiekvienu nėštumu yra 25 proc. tikimybė, kad vaikas gaus geną su defektais iš kiekvieno tėvo ir susirgs distrofija. Jei vaikas paveldės geną su defektais tik iš vieno tėvo, jis (ar ji) taps šio geno nešiotoju. 4
Autosominiu recesyviniu būdu perduoti susirgimai staiga pasirodo, kai nėra buvę jokių žinomų susirgimų šeimos istorijoje. Šiuo paveldėjimo būdu perduodama juosmens-pečių lanko raumenų distrofija, 2-ojo tipo stuburo raumenų distrofija ir kt. Trečias perdavimo būdas recesyvinės genų mutacijos perdavimas su lytine X chromosoma. Šiuo atveju geną su defektais neša lytinės X chromosomos. Moterys turi po dvi X chromosomas, o vyrai turi po vieną X ir Y chromosomą. Jei mergaitė paveldi X chromosomą su geno defektais, tai sveikas genas iš kitos X chromosomos blokuoja pakenkimą ir liga nepasireiškia. Moterys gali būti tik nešiotojos ir perduoti geną su defektais savo palikuonims. Tačiau vyrai neturi jokios atsarginės geros ir veikiančios kopijos, todėl jei jie paveldi X chromosomą su genų defektais, suserga raumenų distrofijomis. 5
Tikimybė, kad vaikas su lytine X chromosoma paveldės pakenktą geną, kiekvieno nėštumo metu yra skirtinga sūnums ir dukroms. Tai priklauso nuo to, motina ar tėvas yra geno su defektu nešiotojas: kai motina yra lytinės X chromosomos recesyvinio geno su defektais nešiotoja, yra 1 galimybė iš 2 (tikimybė 50 proc.), kad sūnus sirgs, ir 1 galimybė iš 2 (tikimybė 50 proc.), kad duktė bus sveika geno nešiotoja kaip ir jos motina. Moterys dažniausiai neserga šia liga, tik labai retai gali sirgti lengva ligos forma. Kai tėvas bus paveiktas lytinės X chromosomos recesyvinio geno, niekas iš jo sūnų nebesusirgs, bet visos jo dukterys bus X chromosomos recesyvinio geno nešiotojos, o jų sveikatos būklė bus normali. Šiuo paveldėjimo būdu perduodamos šios raumenų distrofijos: Diušeno, Bekerio, Emerio- Dreifuso ir kt. Įdomu tai, kad ne visi atvejai yra paveldėti maždaug vienam trečdaliui vyrų su Diušeno distrofija šis sutrikimas pasireiškia dėl spontaniško geno kitimo. Tyrimai Įtarus sergant raumenų distrofijomis atliekama apžiūra: ar nėra stuburo deformacijų (skoliozės), ar nėra sąnarių kontraktūrų, kurios suformuoja išreikštą šleivumą, plaštakos kreivumą ar kitus simptomus, ar nėra raumenų tonuso sutrikimo hipotonijos. Iš instrumentinių ir biocheminių tyrimų pacientui skiriama: širdies elektrokardiograma, 6
elektromiografija nervų laidumui nustatyti, kartais raumenų biopsija, specifiniai genetiniai tyrimai, kraujo biocheminiai tyrimai C reaktyviam baltymui nustatyti, kreatinino, aldolazės, mioglobino ir kt. medžiagų kiekiams nustatyti. Gydymas Iki šiol nėra žinoma jokio efektyvaus raumenų distrofijų gydymo. Šiuo metu svarbiausias gydymo tikslas kontroliuoti ir kompensuoti ligos simptomus. Fizinis aktyvumas (speciali gydomoji mankšta) gali padėti pacientams palaikyti raumenų jėgą ir jų funkciją. Įvairūs ortopediniai prietaisai, tokie kaip ortopediniai įtvarai, kabės, batai, invalidų vežimėliai ir kt., gali pagerinti mobilumo ir apsitarnavimo gebėjimus. Kai kuriais atvejais chirurginiu būdu sutvirtinamas stuburas ar šalinamos labai išreikštos kojų kontraktūros, kad būtų pagerinta mobilumo funkcija. Kartais naudojama medikamentinė terapija, pavyzdžiui, kortikosteroidais. Visiškas fizinis neveiklumas (lovos režimas) gali pabloginti ligos eigą. Vėlyvose ligos stadijose dėl raumenų funkcijos nykimo pasireiškia širdies ir kvėpavimo nepakankamumas. Tada skiriamas specifinis gydymas simptomams palengvinti. Pagal užsienio ir Lietuvos mokslinę literatūrą straipsnį parengė Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centro Mitybos ir fizinio aktyvumo skyriaus vedėjo pavaduotojas Remigijus Zumeras. Naudota literatūra: 1. Ozawa E., Noguchi S., Mizuno Y. et al. From dystrophinopathy to sarcoglycanopathy: evolution of a concept of muscular dystrophy. Muscle Nerve, 1998, 21 (4), p. 421 438. 2. Bushby K., Straub V. Nonmolecular treatment for muscular dystrophies. CurrOpinNeurol, 2005, 18 (5), p 511 518. 3. Yanagisawa A., Bouchet C., Quijano-Roy S., Vuillaumier-Barrot S., Clarke N., Odent S. et al. POMT2 intragenic deletions and splicing abnormalities causing congenital muscular dystrophy with mental retardation. Eur J Med Genet, 2008, 27. 4. Hoffman E. P., Brown R. H., Kunkel L. M. Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell,1987, 51 (6), p. 919 928. 5. Emery A. E. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases a world survey. NeuromusculDisord, 1991, 1 (1), p. 19 29. 6. Shapiro F., Specht L. The diagnosis and orthopaedic treatment of inherited muscular diseases of childhood. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75 (3), p. 439 454. 7. Bushby K. Genetics and the muscular dystrophies. Dev Med Child Neurol, 2000, 42 (11), p. 780 784. 8. Bushby R. F., Birnkrant D. J., Case L. E., Clemens P. R., Cripe L., Kaul A. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. Lancet Neurol, 2010, 9, p. 77 93. 9. Darke J., Bushby K., Le Couteur A., McConachie H. Survey of behaviour problems in children with neuromuscular diseases. Eur J PaediatrNeurol, 2006, 10 (3), p. 129 134. 10. Merlini L., Gennari M., Malaspina E. et al. Early corticosteroid treatment in 4 duchenne muscular dystrophy patients: 14-year follow-up. Muscle Nerve, 2012, 45 (6), p. 796 802. 11. Raumenų distrofijos. Interneto prieiga: http://emedicine.medscape.com/article/1173204- overview 12. Nuotaruka iš interneto prieigos: http://healthcave.com/symptoms-of-muscular-dystrophy/ 13. Paveiksliukai iš interneto prieigos: http://www.nendrele.lt/medicina.htm 7