LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA Visuomenės sveikatos fakultetas Sveikatos vadybos katedra Kristina Lazaravičienė GIMDOS KA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA Visuomenės sveikatos fakultetas Sveikatos vadybos katedra Kristina Lazaravičienė GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ATRANKINĖS PATIKROS PROGRAMOS VYKDYMAS: ŠEIMOS GYDYTOJŲ NUOMONĖS TYRIMAS KAUNO MIESTE Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba) Mokslinė vadovė prof. dr. Skirmantė Sauliūnė KAUNAS, 2012

2 SANTRAUKA Visuomenės sveikatos vadyba GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ATRANKINĖS PATIKROS PROGRAMOS VYKDYMAS: ŠEIMOS GYDYTOJŲ NUOMONĖS TYRIMAS KAUNO MIESTE Kristina Lazaravičienė Mokslinė vadovė prof. dr. Skirmantė Sauliūnė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2012. 72 p. Darbo tikslas. Įvertinti šeimos gydytojų nuomonę apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos organizavimą ir vykdymą Kauno mieste. Darbo uždaviniai: nustatyti šeimos gydytojų dalyvavimą gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje; įvertinti šeimos gydytojų nuomonę ir žinias apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos paslaugų organizavimą pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose Kauno mieste; įvertinti šeimos gydytojų nuomonę apie veiksnius, galinčius įtakoti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymą. Tyrimo metodika. Anoniminės anketos pagalba 2011 metais vasario - balandžio mėn. buvo apklausti Kauno miesto pirminėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose dirbantys šeimos gydytojai. Išdalintos 242 anketos, gautos užpildytos 142 (atsako dažnis 60,6 proc.). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 17.0 for Windows programinius paketus ir MS Excel skaičiuoklę. Hipotezės tikrintos naudojant Chi-kvadrato kriterijų, porinių dažnių lygybei tikrinti taikytas z kriterijus. Rezultatai. 95,7 proc. šeimos gydytojų, dalyvavusių tyrime, teigė, kad informuoja savo apylinkės moteris apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programą, tačiau tik 14,8 proc. respondentų patys atlieka onkocitologinį tepinėlį. Dažniausiai šeimos gydytojai moteris kviečia dalyvauti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje, kai jos atvyksta į gydymo įstaigą dėl bet kokių priežasčių. 67,6 proc. respondentų pažymėjo, kad neatlieka onkocitologinio tepinėlio dėl įstaigos vidaus tvarkos taisyklių. Didžioji dalis respondentų, dirbančių privačiose gydymo įstaigose (95,9 proc.), atsakė, kad jų gydymo įstaigoje onkocitologinį tepinėlį atlieka ginekologas, o viešosiose įstaigose 69,6 proc. respondentų teigimu šį tyrimą atlieka akušerė. 40,4 proc. apklausoje dalyvavusių šeimos gydytojų yra nepatenkinti papildomu apmokėjimu už gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos

3 vykdymą. Dauguma respondentų nurodė, kad pagrindiniai šios programos trūkumai - per dideli šeimos gydytojų darbo krūviai ir per maža pačių moterų motyvacija. Išvados. Pirminėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose nėra aktyvaus moterų kvietimo dalyvauti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje. Šeimos gydytojai dažniausiai neatlieka onkocitologinio tepinėlio savo apylinkės moterims, nes neturi galimybių. Per dideli darbo krūviai riboja šeimos gydytojų dalyvimą gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje. Didesnis papildomas apmokėjimas skatintų šeimos gydytojus aktyviau vykdyti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programą. Raktiniai žodžiai. Pirminė sveikatos priežiūra, gimdos kaklelio vėžys, atrankinė patikros programa.

4 SUMMARY Managenment of Public Health CERVICAL CANCER SCREENING PROGRAMME IMPLEMENTATION: THE OPINION SURVEY OF FAMILY PHYSICIANS IN KAUNAS Kristina Lazaravičienė Supervisor Prof. Dr.Skirmantė Sauliūnė Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Public Health, Department of Health Management. Kaunas; 2012. 72 p. Aim of the study. To evaluate the opinion of family physicians about organization and implementation of cervical cancer screening programme in Kaunas. Objectives. To identify family physicians' participation in cervical cancer screening programme; to evaluate family physicians' opinion and knowledge about cervical cancer screening programme organization in the primary health care institutions in Kaunas; to assess family physicians' opinion about factors that may influence cervical cancer programme. Material and methods. Family physicians of primary health care institutions were asked to fill anonymous questionnaire in 2011 from February to April. 242 questionnaires were distributed and 142 returned (response rate 60,6%.). Statistical data analysis was performed using SPSS 17.0 for Windows statistical software. Chi square (χ²) criteria was used for the assessment of the statistical relationships; z test was used for the comparison of two proportions. Results. 95,7% of family physicians claimed that they personally inform their patients about cervical cancer screening programme, but only 14,8% of respondents take the cervical smear themselves. Most of family physicians invite women to participate in the programme, when they come to the primary health care institution on any matter. 67,6% of respondents noted that they does not take a cervical smear because of the internal rules of the institution. The majority of respondents working in private health care institutions (95,9%) responded that cervical smears is taken by a gynecologist and 69,6% of respondents working in public health care institutions responded that cervical smears is taken by a midwife. 40,4% of family physicians who took part in the survey are dissatisfied with the additional payment for the participation in implementation of cervical cancer screening programme. Most of the respondents indicated that the main weakness of this programme is too large workloads of family physicians and too small women s motivation.

5 Conclusions. There is no active call for women cervical cancer screening programme in primary health care institutions. Family physicians usually do not take cervical smear, because they do not have opportunities. Too large workloads limit implementation of cervical screening cancer programme by family physicians. Higher additional payment for execution of cervical cancer screening programme would encourage family physicians to carry out this programme more actively. Key words. Primary health care, cervical cancer, screening programme.

6 SANTRUMPOS BPG bendrosios praktikos gydytojas lls laisvės laipsnių skaičius LR Lietuvos Respublika n absoliutus tiriamųjų skaičius p reikšmingumo lygmuo PASPĮ pirminė asmens sveikatos priežiūros įstaiga programa gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa PSP pirminė sveikatos priežiūra SAM sveikatos apsaugos ministerija TLK teritorinė ligonių kasa VŠĮ viešoji įstaiga ŽPV žmogaus papilomos virusas χ2 chi kvadrato kriterijus

7 TURINYS ĮVADAS... 8 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 12 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 13 1.1. Gimdos kaklelio vėžys ir jo paplitimas... 13 1.1.1. Gimdos kaklelio vėžys, jo sukeliami pakitimai organizme... 13 1.1.2. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas pasaulyje... 14 1.1.3. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas Europoje ir Lietuvoje... 15 1.2. Pirminė sveikatos priežiūra, jos organizavimas Lietuvoje... 18 1.3. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos organizavimas Lietuvoje... 21 1.4. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymas ir efektingumas... 22 1.4.1. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymas ir efektingumas Europoje ir pasaulyje... 22 1.4.2. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymas ir efektingumas Lietuvoje... 27 2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA... 32 3.1. Respondentų demografinės ir socialinės charakteristikos... 33 3.2. Šeimos gydytojų dalyvavimas gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje... 35 3.3. Šeimos gydytojų nuomonė apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos organizavimą ir vykdymą pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje... 40 3.4. Šeimos gydytojų nuomonė apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymą galinčius įtakoti veiksnius... 45 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 53 IŠVADOS... 58 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 60 LITERATŪRA... 62 PRIEDAI... 68

8 ĮVADAS Gimdos kaklelio vėžys - viena dažniausių vėžio rūšių, tampančių moterų mirties priežastimi. 2008 metų duomenimis, pasaulyje pagal moterų sergamumą vėžiu, gimdos kaklelio vėžys užėmė antrą vietą, nusileisdamas tik krūties vėžiui, o pagal mirtingumą nuo vėžio, gimdos kaklelio vėžys užėmė trečią vietą, nusileisdamas krūties ir plaučių vėžiui. Naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų kasmet pasaulyje nustatoma apie 500 000 moterų, o nuo šios ligos per metus miršta apie 280 000 moterų [10]. Europoje kasmet gimdos kaklelio vėžiu suserga apie 60 000 moterų, o apie 30 000 nuo šios ligos miršta [14]. 2008 metų duomenimis sergamumas Lietuvoje gimdos kaklelio vėžiu užėmė ketvirtą vietą Europos valstybių tarpe. Jis 4,5 karto didesnis negu Suomijoje, 2,5 karto negu Švedijoje, 2 kartus negu Norvegijoje [9]. Pagal mirtingumą nuo gimdos kaklelio vėžio Lietuva užėmė ketvirtą vietą Europoje. Mirtingumas nuo šios ligos 7 kartus didesnis nei Suomijoje, 5 kartus nei Švedijoje, 3,5 karto nei Norvegijoje. Kovai prieš gimdos kaklelio vėžį pasaulyje vykdoma moterų gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa (programa), kurios metu atliekamas gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio (OCT) tyrimas. Didžiausia gimdos kaklelio vėžio profilaktikos reikšmė - tinkamai organizuota gimdos kaklelio vėžio patikra. Atrankinė gimdos kaklelio patikra, paremta organizuota moterų kvietimų sistema, periodišku moterų tikrinimu kas trejus ar penkerius metus, gali sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu 80 proc. [17]. Šešios Europos Sąjungos šalys pradėjo atrankines patikros programas 1960-1970 metais - tai Čekija, Danija, Suomija, Islandija, Liuksemburgas, Švedija [50]. Galima pastebėti, jog ten, kur jau seniai buvo pradėta gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa ir pripažįstamas jos taikymo veiksmingumas, mirtingumas dėl šio piktybinio naviko sparčiai mažėjo. Suomijoje 1960 metais mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio buvo 7 atvejai 100 000 moterų, o 1990 metais jis sumažėjo iki 1,2 atvejų 100 000 moterų [50]. Suomijoje, kur yra gerai organizuota gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa, sergamumas ir mirtingumas sumažėjo apie 80 proc. nuo programos vykdymo pradžios [51]. Švedijoje programa vykdoma nuo 1967 metų ir sergamumas gimdos kaklelio vėžiu sumažėjo nuo 20 atvejų 100 000 moterų programos vykdymo pradžioje iki 6,6 atvejo 100 000 moterų 2005-aisiais metais [52]. Danijoje gimdos kaklelio vėžio atrankinė patikra įvesta 1990 metais, jau po 4 metų sergamumas gimdos kaklelio vėžiu sumažėjo 30 proc. [46]. Pagal 2004 metų Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministro įsakymą informavimo apie galimybę pasitikrinti dėl gimdos kaklelio vėžio paslauga teikiama moterims nuo 30 iki 60 metų amžiaus, kai bendruomenės slaugytojas arba bendrosios

9 praktikos gydytojas (BPG), arba pirminės asmens sveikatos priežiūros komandos narys - vidaus ligų gydytojas aplanko aptarnaujamąją namuose arba ji atvyksta į pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą (PASPĮ) savo iniciatyva ar gydytojo kvietimu [34]. Nuo 2008 metų ši paslauga teikiama moterims nuo 25 iki 60 metų amžiaus. Informavimo apie programą paslauga, apmokama LR Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) nustatyta tvarka, teikiama ne dažniau kaip vieną kartą per metus iki moteriai bus suteikta gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga. OCT paima ir rezultatus įvertina bendrosios praktikos gydytojas arba pirminės asmens sveikatos priežiūros komandos narys - gydytojas akušeris-ginekologas. Gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga teikiama ne dažniau kaip vieną kartą per trejus metus [34]. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigoms už atliktas paslaugas apmokama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų pagal nustatytas paslaugų bazines kainas. Didžiausia gimdos kaklelio vėžio profilaktikos reikšmė - tinkamai organizuota gimdos kaklelio vėžio atrankinė patikra. Atrankinė gimdos kaklelio patikra, paremta organizuota moterų kvietimų sistema, periodišku moterų tikrinimu kas trejus ar penkerius metus, gali sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu 80 proc. [17]. Nustatyta, kad geriausias būdas skatinti moteris atlikti gimdos kaklelio vėžio patikrą - organizuotas dalyvių kvietimas. Sergamumą gimdos kaklelio vėžiu galima sumažinti vykdant ir ne taip gerai organizuotas ar oportunistines (kai patikra atliekama moteriai atvykus į gydymo įstaigą dėl kitų priežasčių) programas, tačiau šiuo atveju sergamumo sumažėjimo efektyvumas yra 10-60 proc. [17]. Oportunistinei gimdos kaklelio patikrai būdingas mažas pasitikrinusių moterų aktyvumas dėl kvietimų sistemos nebuvimo, ji pasižymi tik motyvuotų moterų, kurios aktyviai ir intensyviai tikrinasi, priklausančių tam tikriems populiacijos segmentams, apsilankymu [17]. Lietuvos gimdos kaklelio vėžio sergamumo ir mirtingumo rodikliai rodo, kad čia dar nėra gerai veikiančios gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros strategijos. Lietuvoje gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa organizuojama kiekvienoje pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje individualiai pagal nustatytas vidinaus tvarkos taisykles, remiantis SAM pateiktomis rekomendacijomis [58]. Atlikus 1999-2008 metų moterų sergamumo gimdos kaklelio vėžiu pokyčių analizės tyrimą Lietuvoje nustatyta, kad duomenys reikšmingai nekito - bendrosios populiacijos moterų sergamumo gimdos kaklelio vėžiu mažėjimo neparodė [63]. Šeimos gydytojai yra labai svarbi grandis gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje.

10 Programa yra efektyvi ir labai naudinga - būtina mūsų sveikatos sistemoje siekiant sveikesnės visuomenės. Lietuvoje pradėjus vykdyti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programą planuota per 3 metus patikrinti 80 proc. 30-60 metų moterų. Teritorinių ligonių kasų (TLK) duomenimis, 2004 metais pirminėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose buvo užregistruotos 748 828 minėto amžiaus moterys, 31 proc. 30-60 metų moterų gyveno Vilniaus teritorinės ligonių kasos aptarnaujamoje zonoje, 26 proc. - Kauno, 15 proc. - Klaipėdos, 15 proc. - Šiaulių, 13 proc. - Panevėžio TLK veiklos zonoje [59]. Įgyvendinant programą, Lietuvoje dažniau diagnozuojamas neišplitęs vėžys, dažniau nustatomas I stadijos ir rečiau - II-IV stadijų vėžys. Tai, kad dažniau aptinkamos ikivėžinės būklės, o ne užleista vėlyvųjų stadijų liga yra svarbiausias šios programos laimėjimas, nes tik taip galima sumažinti sergamumą bei mirtingumą nuo gimdos kaklelio vėžio [59]. Dalyvavimas gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje nė vienoje šalyje nėra šimtaprocentinis, tačiau Lietuvoje per pirmuosius trejus patikros metus atlikti onkocitologinio tepinėlio atvyko tik 49,3 proc. tikslinės amžiaus grupės pakviestų pasitikrinti moterų. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos informavimo ir onkocitologinio tepinėlio ištyrimo suteiktų paslaugų skaičius kiekvienais metais kito. Didžiausias programos vykdymas stebėtas prasidėjus šiai programai 2004 metais, po to praėjus 3 metams nuo programos pradžios (prasidėjus antrajam ratui) kai jau anksčiau tirtos moterys vėl pakartotinai atvyko ir buvo ištirtos po 3 metų. Pakartotinai dalyvauti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje po 3 metų atvyko 46,3 proc. moterų. Pagausėjo programoje dalyvavusių moterų skaičius, kai į dalyvavimą programoje nuo 2008 metų pagal Sveikatos apsaugos ministro įsakymą įtrauktos moterys nuo 25 metų amžiaus. Tačiau programoje dalyvaujančių moterų skaičius nesiekia siektino 80 proc. (4 pav.) [59]. Lietuvoje 2011 metų duomenimis pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių informavimo ir onkocitologinio tepinėlio paėmimo paslaugas, iš viso buvo 383. Iš jų 15 PSP įstaigų neteikė gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros paslaugų, 99 PSP įstaigos teikė virš 80,0 proc. prie įstaigos prisirašiusių moterų, 113 PSP įstaigų - 79,9-50 proc., 43 PSP įstaigos - 49,9-30 proc., 23 PSP įstaigos - mažiau nei 30,0 proc. Kauno TLK - 67 PSP įstaigos teikė informavimo paslaugų virš 80 proc., 43 PSP įstaigos 79,9-50 proc., 13 PSP įstaigų - 49,9-30 proc., 9 PSP įstaigos iki 30 proc., o 3 PSP įstaigos neteikė tokių paslaugų visai [59]. Kauno apskritis vangiai įgyvendina gimdos kaklelio atrankinės patikros programą. Kauno mieste 2011 metais informuota apie programą 64,9 proc. tikslinio amžiaus (25-60 metų)

11 moterų (procentai skaičiuojami nuo planuotų pakviesti 80 proc. to amžiaus moterų). Onkocitologinis tepinėlis atliktas tik 47,8 proc. informuotų moterų [62]. Nuo 2009 metų yra įvestas papildomas PASPĮ finansavimas už gerus darbo rezultatus, kurių vienas - gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymo rodiklis. Jis nustatomas apskaičiuojant pacienčių, kurioms buvo suteikta gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga per programoje nustatytą laikotarpį, dalį, palyginti su visomis prisirašiusiomis prie PASPĮ moterimis, dalyvaujančiomis šioje programoje. Lietuvoje nėra pakankamai gerai vykdoma gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa. Galima konstatuoti, kad Lietuvoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra didesnis nei kitose Vakarų Europos valstybėse, kur žymiai anksčiau pradėtos vykdyti šių susirgimų atrankinės programos, todėl šeimos medicinos institucijai tenka pagrindinis vaidmuo informuojant moteris apie profilaktinių priemonių naudą bei įtraukiant jas į gimdos kaklelio vėžio atrankinę patikrą.

12 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas: Įvertinti šeimos gydytojų nuomonę apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos organizavimą ir vykdymą Kauno mieste. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti šeimos gydytojų dalyvavimą gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje. 2. Įvertinti šeimos gydytojų nuomonę ir žinias apie gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos paslaugų organizavimą pirminės sveikatos priežiūros įstaigose Kauno mieste. 3. Įvertinti šeimos gydytojų nuomonę apie veiksnius, galinčius įtakoti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymą.

13 1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Gimdos kaklelio vėžys ir jo paplitimas 1.1.1. Gimdos kaklelio vėžys, jo sukeliami pakitimai organizme. Gimdos kaklelio vėžys yra antra pagal paplitimą tarp moterų pasaulyje vėžio rūšis. Beveik visų gimdos kaklelio vėžio atvejų priežastis yra nuolatinė vieno iš 15 žmogaus papilomos virusų (ŽPV) tipų infekcija [1]. Naudojant naujausias šiuolaikinės molekulinės biologijos technologijas ŽPV yra nustatomas beveik visuose gimdos kaklelio vėžio atvejuose [2]. Gimdos kaklelio vėžys tai liga, kurios metu atsiranda gimdos kaklelio ląstelių pakitimų. Vėžys yra dažna vyresnio amžiaus žmonių liga, bet gimdos kaklelio vėžiu serga jauno 35-50 metų amžiaus moterys, kurios aktyviai rūpinasi savo šeima [3]. Gimdos kaklelio vėžys - lėtai augantis navikas. Ilgą laiką simptomų nebūna, todėl pirmieji ligos požymiai gali pasireikšti jau esant vėlesnėms stadijoms [4]. Žmogaus papilomos virusas gimdos kaklelyje randamas iki 99,7 proc. moterų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu. Nesant pakitimų gimdos kaklelyje, ŽPV nustatomas 27,5 proc. moterų, o esant nežymiems pokyčiams - 42,2 proc. moterų, esant ryškiems pokyčiams - 78,9 proc. ir daugiau kaip 95 proc. - esant gimdos kaklelio vėžiui [5]. Į gimdos kaklelio ląsteles patekęs virusas sukelia pakitimus, kurie virsta vėžiniais pakitimais. Ikivėžiniai gimdos kaklelio pakitimai aiškių simptomų nesukelia. Išskyros iš makšties su kraujo priemaiša ar kraujavimas po lytinių santykių gali būti vienintelis ankstyvas gimdos kaklelio vėžio požymis [6]. Simptomai išryškėja tada, kai gimdos kaklelio vėžys auga ir apima gretimus audinius, skverbiasi gilyn, išplinta į gimdos kūną, makštį ir kitus organus. Navikui augant, šis pažeidžia giliau esančias kraujagysles, todėl moteris kraujuoja vis stipriau. Gausus kraujavimas būdingas vietiškai išplitusiam navikui. Iki 70 proc. moterų gimdos kaklelio vėžys išsivysto per 12-15 metų nuo ikivėžinių pakitimų gimdos kaklelyje atsiradimo, tačiau 10 proc. moterų vėžys gali išsivystyti per vienerius metus [6]. Moterys pačios kreipiasi į gydytoją dažniausiai tik tuomet, kai pastebi kraujavimą ne menstruacinio ciklo metu, o ištyrus tokias moteris randamas jau plintantis piktybinis navikas. Gimdos kaklelio vėžys ir ikivėžiniai ląstelių pokyčiai nustatomi atliekant onkocitologinį tyrimą. Šio tyrimo metu paimamas gimdos kaklelio tepinėlis, kuris tiriamas mikroskopu, ieškoma gimdos kaklelio ląstelėse ankstyvųjų pakitimų. Gimdos kaklelio vėžys, jei pakankamai anksti nustatytas, gali būti sėkmingai išgydytas. Šio susirgimo prognozė priklauso nuo ligos stadijos. Įvairių autorių

14 duomenims išgyvenamumo 5 metus dažnis: sergant I stadija (navikas lokalizuotas, nedidelis) - didesnis kaip 90 proc.; II stadija (navikas didelis, tačiau neišplitęs, neperaugęs kitų organų) - 60-80 proc.; III stadija (navikas išplitęs į sritinius limfmazgius) - apie 50 proc.; IV stadija (navikas išplitęs, randama bent viena atokioji metastazė) - mažiau kaip 30 proc. [6,7]. Gimdos kaklelio vėžiu dažniausiai suserga moterys, būdamos 30-60 metų amžiaus. Charakteringa ir tai, kad vidutinis susirgusių gimdos kaklelio vėžiu moterų amžius vis mažėja, tai yra vis jaunesnės moterys suserga gimdos kaklelio vėžiu. 1978-1982 metais vidutinis susirgusių moterų amžius buvo apie 57 metus, I-II ligos stadijomis - apie 56 metus, III-IV stadijomis apie 62 metus, o 2004-2006 metais vidutinis susirgusių amžius buvo apie 53 metus (-4 metai), I-II ligos stadijomis apie 50 metų (-6 metai), III-IV ligos stadijomis apie 56 metus (-6 metai) [8]. Apibendrinant gimdos kaklelio vėžio išsivystymą galima pasakyti, kad vis jaunesnės moterys suserga šios rūšies vėžiu. Labai svarbu nustatyti gimdos kaklelio pakitimus kuo ankstyvesnėse ligos stadijose, kol dar nėra jokių simptomų, nes moterys pačios į gydymo įstaigą dažnai atvyksta pavėluotai, kai jau atsiranda simptomai ir joms nustatomas plintantis ar jau išplitęs gimdos kaklelio vėžys. 1.1.2. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas pasaulyje Gimdos kaklelio vėžys - viena dažniausių vėžio rūšių, tampančių moterų mirties priežastimi. 2008 metų duomenimis pasaulyje pagal moterų sergamumą vėžiu, gimdos kaklelio vėžys užėmė antrą vietą, nusileisdamas tik krūties vėžiui, o pagal mirtingumą nuo vėžio, gimdos kaklelio vėžys užėmė trečią vietą, nusileisdamas krūties ir plaučių vėžiui. Per metus šia liga suserga 15,2, o miršta nuo jos 7,8 iš 100 000 gyventojų (1 pav.) [9]. Naujų gimdos kaklelio vežio atvejų kasmet nustatoma apie 500 000 moterų, o nuo šios ligos per metus miršta apie 280 000 moterų [10]. Daugiau nei 85 proc. naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų tenka moterims, gyvenančioms besivystančiose šalyse, kuriose jis sudaro 13 proc. visų moterų vėžio atvejų. Didžiausias sergamumas - Rytų ir Vakarų Afrikoje (atvejų dažnis yra virš 30/100 000 gyventojų), Pietų Afrikoje (atvejų dažnis yra 26,8/100 000 gyventojų), Pietų ir Centrinėje Azijoje (atvejų dažnis yra 24,6/100 000 gyventojų), Pietų Amerikoje ir Vidurio Afrikoje (atitinkamai atvejų dažnis 23,9 ir 23,0/100 000 gyventojų). Mažiausias atvejų dažnis yra Vakarų Azijoje, Šiaurės Amerikoje ir Australijoje/Naujoje Zelandijoje (čia atvejų dažnis yra mažiau nei 6/100 000 gyventojų) [11,12]. 2010 metais buvo atliktas 187 šalių tyrimas, kuriame vertinti gimdos kaklelio vėžio epidemiologiniai pokyčiai 1980-2010 metais.

15 Pasaulyje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu padidėjo nuo 378 000 atvejų per metus 1980 metais iki 454 000 atvejų per metus 2010 metais (kasmet naujų atvejų skaičius didėjo apie 0,6 proc.). 2010 metais nuo šios ligos mirė 200 000 moterų, iš kurių 46 000 mirčių nuo šios ligos atvejai buvo nustatyti besivystančiose šalyse 15-49 metų amžiaus moterims [13]. Krūties Gimdos kaklelio Storosios žarnos Plaučių Skrandžio Gimdos kūno Kiaušidžių Kepenų Skydliaukės Leukemija Ne Hodžkino limfoma Stemplės Kasos Smegenų 7,0 14,6 10,9 13,5 6,9 9,1 1,9 8,2 3,8 6,3 5,7 6,0 0,6 4,7 3,1 4,3 2,1 4,2 3,4 4,2 3,1 3,3 2,2 3,1 12,4 7,8 15,2 38,9 Mirtingumas Sergamumas 0 10 20 30 40 Atvejai/100 000 gyventojų 1 pav. Moterų sergamumas ir mirtingumas vėžiu pasaulyje [9] 1.1.3. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas Europoje ir Lietuvoje Europoje kasmet gimdos kaklelio vėžiu suserga apie 60 0000 moterų, o apie 30 000 nuo šios ligos miršta [14]. Gimdos kaklelio patikros programų apimtis Europos Sąjungoje vis dar apima tik apie trečdalį iš maždaug 140 mln. tikslinio amžiaus moterų [15]. Tarptautinė kovos su vėžiu draugija paskelbė duomenis, kad kasmet 27 Europos Sąjungos valstybėse 34 300 moterų diagnozuojamas gimdos kaklelio vėžys, 2004 metais nuo šios ligos mirė 16 200 moterų. Atskirose Europos Sąjungos šalyse mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio labai

16 skiriasi [16]. 2008 metų duomenimis Europoje naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų skaičius buvo 61 000, o atvejų dažnis 10,1/100 000 gyventojų. Pagal šį rodiklį gimdos kaklelio vėžys užimą 5 vietą visų moterų vėžio atvejų tarpe. Mirčių nuo gimdos kaklelio atvejų skaičius Europoje 2008 metais buvo 28 000, o mirtingumo dažnis 3,9 atvejai 100 000 gyventojų. Europoje moterų tarpe mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio užima 7 vietą visų moterų mirtingumo nuo vėžio atvejų tarpe (2 pav.) [9]. Krūties Storosios žarnos Plaučių Gimdos kūno Gimdos kaklelio Kiaušidžių Skrandžio Odos Skydliaukės Ne Hodžkino limfoma Leukemija Inkstų Kasos Smegenų 16,7 10,3 22,7 10,3 12,7 2,5 12,3 3,9 10,1 5,3 9,5 5,7 7,3 1,2 6,9 0,5 6,7 2,0 5,6 3,2 5,4 1,8 5,1 4,9 5,0 3,1 4,5 62,8 Mirtingumas Sergamumas 0 20 40 60 80 Atvejai/100 000 gyventojų 2 pav. Moterųų sergamumas ir mirtingumas vėžiu Europoje [9] Europos šalyse didžiausias mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio yra Rumunijoje, Lietuvoje, Bulgarijoje, Latvijoje, Lenkijoje ir Estijoje (standartizuotas mirtingumo rodiklis nuo 18,7 iki 10,4 atvejai 100 000 gyventojų per metus) ir mažiausias Suomijoje - 1,6 atvejai 1000 000 gyventojų per metus [17]. Didžiausias sergamumas registruojamas Rumunijoje, Bulgarijoje, Čekijoje, Slovėnijoje, Slovakijoje, Lietuvoje, Estijoje (20,7-25,5 atvejai 100 000 gyventojų per metus).

17 Mažiausiais sergamumas gimdos kaklelio vėžiu Europoje registruojamas Suomijoje, Nyderlanduose, Airijoje ir Islandijoje (iki 9,4 atvejai 100 000 gyventojų per metus) [17]. 2008 metų duomenimis sergamumas Lietuvoje gimdos kaklelio vėžiu užėmė ketvirtą vietą Europos valstybių tarpe. Jis 4,5 karto didesnis negu Suomijoje, 2,5 karto negu Švedijoje, 2 kartus negu Norvegijoje [9]. Pagal mirtingumą gimdos kaklelio vėžiu Lietuva užėmė ketvirtą vietą Europoje. Mirtingumas nuo šios ligos 7 kartus didesnis nei Suomijoje, 5 kartus nei Švedijoje, 3,5 karto nei Norvegijoje (3 pav.) [9]. Rumunija Makedonija Bulgarija Lietuva Serbija Moldova Vengrija Ukraina Estija Slovakija Čekija Rusija Baltarusija Juodkalnija Latvija Portugalija Danija Kroatija Lenkija Slovėnija Airija Norvegija Švedija Anglija Suomija 11,8 9,9 6,5 8,3 9,2 7,4 17,1 5,6 16,6 5,9 16,1 6,2 15,8 4,8 15,8 3,9 14,0 5,9 13,3 4,9 13,2 6,0 13,0 7,3 12,4 3,6 12,2 2,5 12,1 4,2 11,8 5,8 11,6 2,8 11,1 3,3 10,9 2,3 9,4 1,8 7,8 2,0 7,2 1,2 4,5 22,0 21,9 21,0 20,9 23,9 Mirtingumas Sergamumas 0 5 10 15 20 25 Atvejai/100 000 gyventojų 3 pav. Sergamumas ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio Europoje [9]

18 Europos Sąjungai priklausančiose Rytų Europos šalyse mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio per paskutinius metus ryškiai sumažėjo, o Lietuvoje turi tendenciją didėti. 2000-taisiais metais mirtingumas ir sergamumas gimdos kaklelio vėžiu Lietuvoje buvo vienas didžiausių Europoje. Šie rodikliai buvo didesni nei kitose Baltijos šalyse, kurių ekonominė situacija labai panaši į Lietuvos. Didelis mirtingumas gali būti sąlygotas gana didelio skaičiaus užleistų gimdos kaklelio vėžio atvejų: apie 50 proc. moterų liga diagnozuojama jau vėlyvose stadijose [18]. Lietuvoje kiekvienais metais gimdos kaklelio vėžiu suserga apie 500 moterų: 2002 metais buvo nustatyta 468, 2003 metais - 462, 2004 metais - 570, 2005 metais - 504, 2006 metais - 509, 2007 metais - 487, 2008 metais - 524 gimdos kaklelio vėžio atvejai. Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu Lietuvoje 1999-2001 metais buvo 23,6-26,3 atvejai 100 000 gyventojų, o 2005-2008 metais buvo 27,4-29,2 atvejai 100 000 gyventojų [18]. Mirtingumo rodiklis kelia nerimą: Lietuvoje 1998-2003 metais jis buvo 11,5-12,2 atvejai 100 000 gyventojų, o 2004-2008 metais - 13,6-12,8 atvejai 100 000 gyventojų [19]. Mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio Lietuvoje 2003 metais - 236, 2004 metais - 249, 2005 metais - 223, 2006 metais - 244, 2007 metais - 198, 2008 metais - 229 atvejai [19]. Lietuvoje 2009 metais gimdos kaklelio vėžys sergamumo struktūroje užėmė penktą vietą tarp moterų piktybinių navikų, o pagal mirtingumą buvo aštuntoje vietoje [19]. Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu Lietuvos savivaldybėse pasiskirstęs netolygiai. Labai didelis sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra 17-oje Lietuvos savivaldybių - 41-63 atvejai 100 000 gyventojų. Šios savivaldybės dauguma atvejų lokalizuojasi šiaurinėje, centrinėje bei pietinėje Lietuvos dalyse [4]. Lietuvoje 2001-2002 metais daugiausiai naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų buvo nustatyta Kauno apskrityje. Didžiausias sergamumo gimdos kaklelio vėžiu rodiklis nustatytas Tauragės apskrityje, didesnis sergamumas nei visoje Lietuvoje buvo Panevėžio ir Kauno apskrityse, žemiausi sergamumo rodikliai nustatyti Utenos ir Vilniaus apskrityse [20]. 1.2. Pirminė sveikatos priežiūra, jos organizavimas Lietuvoje Lietuvoje vykdoma sveikatos priežiūros reforma, kurios dėka buvo sukurta šeimos medicinos institucija. 1991 metais spalio 31d. atkuriamasis Seimas patvirtino Lietuvos nacionalinę sveikatos priežiūros koncepciją, kurioje buvo suformuluota sveikatos apsaugos politika, akcentuoti prioritetai - pirminės sveikatos priežiūros plėtra, šeimos gydytojo institucijos diegimas, numatyta sveikatos apsaugos įstaigų struktūra pagal pirminį, antrinį ir

19 tretinį paslaugų teikimo lygmenis. Ta koncepcija tapo Lietuvos sveikatos politikos formavimo pagrindu [21]. Šeimos gydytojų kompetencija rūpintis pirminėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose - poliklinikose, ambulatorijose, šeimos gydytojų centruose - prisiregistravusių gyventojų gydymu ir ligų profilaktika. Svarbi priežastis, lemianti pirminės sveikatos priežiūros prioritetą - tai jos prieinamumas gyventojams, neatsižvelgiant į pajamas ir socialinę padėtį. Šeimos gydytojo teikiama pagalba priimtinesnė gyventojams, nes tai geriausiai tinka profilaktiškai stebėti lėtinėmis ligomis sergančius pacientus, atlikti nuolatinę sveikatos priežiūrą [22]. Šeimos gydytojo vaidmuo pabrėžiamas Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros (PSP) plėtros strategijoje, kur numatyta stiprinti bendrosios praktikos gydytojo instituciją, skatinti privačių šeimos gydytojų veiklos plėtrą, decentralizuoti valdymą, pamažu pereinant nuo pirminės sveikatos priežiūros centrų modelio prie savarankiškų bendrosios praktikos gydytojo institucijų ir grupinės praktikos, remti pirminių sveikatos priežiūros įstaigų kaimo vietovėse plėtrą, skatinti bendros praktikos gydytojų motyvaciją atlikti profilaktinį darbą, sveikatos mokymą bei ugdymą [23]. Lietuvos sveikatos programoje, patvirtintoje Lietuvos Respublikos Seimo 1998 metais, numatyta pirminę sveikatos priežiūrą atskirti nuo antrinės sveikatos priežiūros, pirminės sveikatos priežiūros įstaigų sistemą planuoti pagal šių įstaigų teritorinio prieinamumo ir savivaldybių bendruomenių sveikatos būklės rodiklius, plėtoti PSP paslaugas perkvalifikuojant apylinkių terapeutus (vidaus ligų gydytojus) ir pediatrus (vaikų ligų gydytojus) į bendrosios praktikos gydytojus (šeimos gydytojus), steigti kabinetus bei diegti grupinę praktiką, ypatingą dėmesį skirti pirminei sveikatos priežiūrai kaimo vietovėse [24,25]. Bendrosios praktikos gydytojų institucijos funkcionavimas turi garantuoti kokybiškas ir visiems prieinamas sveikatos priežiūros paslaugas, kurios orientuotos ne vien į diagnostiką ir gydymą, bet apima ir sveikos gyvensenos, ligų profilaktikos klausimus [26]. Siekiant restruktūrizuoti sveikatos priežiūros paslaugas taip, kad jos būtų orientuotos į PSP plėtrą, dauguma pirminės sveikatos priežiūros įstaigose dirbančių gydytojų buvo perkvalifikuoti į bendrosios praktikos gydytojus. Per 1998-2003 metus bendrosios praktikos gydytojų skaičius išaugo 6,4 karto [27]. 2001 metais Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta gyventojų prisirašymo prie pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos tvarka. Teisės aktais nustatyta, kad kiekvienas asmuo gali laisvai pasirinkti arčiausiai jo gyvenamosios vietos esančią arba jam patogiau pasiekiamą PASPĮ bei bendrosios praktikos gydytoją (vidaus ligų ar vaikų ligų gydytoją) [28]. Pagal šį įsakymą gyventojai gali pasirinkti PASPĮ ne pagal savo gyvenamąją vietą, ne teritorinio prieinamumo principu. Tai apsunkina

20 šeimos gydytojo bei bendruomenės slaugytojo darbą bendruomenėje. Taip sumažėja galimybės vykdyti medicinos paslaugų teikimą, skatinantį ligų profilaktiką, sveikatos mokymą pagal bendruomenės poreikius. 2003 metais LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta Sveikatos priežiūros reformos tikslų ir uždavinių įgyvendinimo strategija, pagal kurią rekomenduojama ypatingą dėmesį kreipti į intensyvesnį ligų prevencijos ir profilaktinių priemonių diegimą bei PSP grandies plėtojimą, skatinant privačią veiklą, pilnavertį BPG ir jų komandos funkcijų vykdymą, ypatingai kreipiant dėmesį į teikiamų paslaugų apimtis ir kokybę [29]. Šeimos gydytojai užima svarbią vietą pirminės sveikatos priežiūros grandyje. Jie, geriausiai pažindami pacientą, jo aplinką ir gyvenimo būdą, turi galimybę anksti diagnozuoti ar numatyti gresiančias ligas, nurodyti galimus rizikos veiksnius ir rūpintis pirminei sveikatos priežiūros įstaigai priklausančių gyventojų sveikatos priežiūra - ne tik gydymu, bet ir ligų profilaktika [30]. Pacientams pirminės sveikatos priežiūros paslaugas gali teikti ne tik šeimos gydytojas, bet ir gydytojų komanda, susidedanti iš vidaus bei vaikų ligų gydytojų, chirurgo, akušerio-ginekologo. Sudarius įstaigai sutartį su ligonių kasa, suteikiamos nemokamos paslaugos. Už šeimos gydytojo paslaugas moka ligonių kasos, atsižvelgdamos į prisirašiusių gyventojų skaičių ir amžiaus grupes. Kaimo gyventojų sveikatos priežiūra apmokama daugiau nei miesto [31]. 2007 metais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta Pirminės sveikatos priežiūros plėtros koncepcija, kurioje nustatyti kriterijai, kuriais reikėtų vertinti pirminės asmens sveikatos priežiūros efektyvumą: gyventojų, kuriems paslaugas teikia šeimos gydytojai, santykinio skaičiaus didėjimas; asmens sveikatos priežiūros įstaigų paslaugų apimčių dinamika, skatinamųjų paslaugų apimčių dinamika; ankstyvos diagnostikos ir atrankinės patikros programų apimčių dinamika bei efektyvumas; siuntimų konsultuotis pas specialistus ir gydytis stacionare mažėjimas [32]. Atrankinės patikros programų paslaugos - tai atskirai apskaitomos ir apmokamos paslaugos, teikiamos pagal tų programų reikalavimus. Mokėjimo už pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas būdai: bazinis mokėjimas už įrašytų į sąrašą aptarnaujamų gyventojų skaičių; papildomas mokėjimas už suteiktas skatinamąsias paslaugas; papildomas mokėjimas už atrankinių patikros programų vykdymą bei papildomas mokėjimas už gerus darbo rezultatus [31,33]. Kaip matyti iš LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymų ir poįsakyminių dokumentų, pirminei sveikatos priežiūrai skiriamas ypatingas dėmesys, stiprinama PSP institucija, skatinama ligų profilaktika.

21 1.3. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos organizavimas Lietuvoje Kadangi gimdos kaklelio vėžio žala labai didelė, itin svarbi profilaktika. Kad atrankinė patikra būtų veiksminga, reikia gerai organizuoti mėginių iš gimdos kaklelio paėmimą ir ištyrimą reguliariais laiko tarpais. Taip nustatoma, ar yra pakitusių gimdos kaklelio ląstelių, kurias gydymo metu galima pašalinti ir taip išvengti vėžio išsivystymo. Šiuo metu gimdos kaklelio atrankinė patikra yra vienintelė gimdos kaklelio pakitimų nustatymo strategija. Onkocitologinis tepinėlis iš gimdos kaklelio imamas ieškant gimdos kaklelio vėžio požymių. Šis tyrimas naudingas tuo, kad leidžia nustatyti pirmuosius pakitimus, prasidėjusius gimdos kaklelyje ir parodo, ar gimdos kaklelio ląstelėse vyksta šie pokyčiai dar gerokai iki to laiko, kol jie tampa vėžiniais. Veiksmingoje atrankinės patikros programoje būtinas kartotinis moterų tikrinimas. Todėl reikia turėti veiksmingą moterų kvietimo tikrintis sistemą, kad būtų ištirtos visos į tyrimą įtrauktos moterys. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos, apmokamos iš Privalomo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, priemonės apima informavimo dėl gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktikos paslaugą, gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslaugą, gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio ištyrimo paslaugą. Informavimo apie programą paslaugos teikimą aptarnaujamiems gyventojams organizuoja pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaiga. Informavimo paslauga apima: informacinio pranešimo pasirašytinas įteikimas bei pokalbiai su moterimis apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktikos priemones, patarimai sveikatos stiprinimo ir išsaugojimo klausimais. Pagal 2004 metų Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymą informavimo apie galimybę pasitikrinti dėl gimdos kaklelio vėžio paslauga teikiama moterims nuo 30 iki 60 metų amžiaus, kai bendruomenės slaugytojas arba bendrosios praktikos gydytojas, arba pirminės asmens sveikatos priežiūros komandos narys - vidaus ligų gydytojas aplanko aptarnaujamąją namuose arba ji atvyksta į PASPĮ savo iniciatyva ar gydytojo kvietimu [34]. Nuo 2008 metų ši paslauga teikiama moterims nuo 25 iki 60 metų amžiaus. Informavimo apie programą paslauga apmokama LR SAM nustatyta tvarka, teikiama ne dažniau kaip vieną kartą per metus iki moteriai bus suteikta gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga. OCT paima ir rezultatus įvertina bendrosios praktikos gydytojas arba pirminės asmens sveikatos priežiūros komandos narys - gydytojas akušeris-ginekologas. Gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga teikiama ne dažniau kaip vieną kartą per trejus metus [34]. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigoms už atliktas paslaugas apmokama iš Privalomojo

22 sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, pagal nustatytas paslaugų bazines kainas. Pagal šiuo metu galiojančius Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymus gimdos kaklelio onkocitologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga vertinama - 13,1 balo, informavimo apie gimdos kaklelio vėžio profilaktiką paslauga - 5,0 balo, kai 1 balas atitinka 0,97 Lt.[35]. Apmokėjimas už programos vykdymą nėra diferencijuojamas miesto ir kaimo gyventojams. 1.4. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymas ir efektingumas 1.4.1. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos vykdymas ir efektingumas Europoje ir pasaulyje Didžiausia gimdos kaklelio vėžio profilaktikos reikšmė - tinkamai organizuota gimdos kaklelio vėžio patikra. Atrankinė gimdos kaklelio patikra, paremta organizuota moterų kvietimų sistema, periodišku moterų tikrinimu kas trejus ar penkerius metus, gali sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu 80 proc. [17]. Nustatyta, kad geriausias būdas skatinti moteris atlikti gimdos kaklelio vėžio patikrą - įvairiai organizuotas dalyvių kvietimas, pavyzdžiui, susitikimo laiko paskyrimas, laiškas, telefono skambučiai, žodinės rekomendacijos [36]. Sergamumą gimdos kaklelio vėžiu galima sumažinti vykdant ir ne taip gerai organizuotas ar oportunistines (kai patikra atliekama moteriai atvykus į gydymo įstaigą dėl kitų priežasčių) programas, tačiau šiuo atveju sergamumo sumažėjimo efektyvumas yra 10-60 proc. [17]. Oportunistinei gimdos kaklelio patikrai būdingas mažas pasitikrinusių moterų aktyvumas dėl kvietimų sistemos nebuvimo, ji pasižymi tik motyvuotų moterų, kurios aktyviai ir intensyviai tikrinasi, priklausančių tam tikriems populiacijos segmentams, apsilankymu [17]. Oportunistinei atrankai taip pat būdingi pernelyg dažni tikrinimai, kuriuos atlieka ginekologai, maža vyresnio amžiaus moterų apimtis, socialiai atskirtų moterų mažas įtraukimas, nepakankamas programos valdymas, ji neekonomiška [37]. Gerai organizuota gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa turi didesnį poveikį nei oportunistinių atrankų, nes ši programa turi galimybę pasiekti tikslinio amžiaus moterų grupę reguliariais laiko tarpais, yra gerai prieinama [37]. Daugumoje šalių, kur yra gerai organizuota gimdos kaklelio vėžio patikra, moterys kviečiamos atvykti pasitikrinti siunčiant joms asmeninį (pagal gyventojų registrą) kvietimą, kai kuriais atvejais nurodant vietą ir tyrimo atlikimo laiką.

23 Kitose šalyse palikta pakvietimų atsakomybė bendrosios praktikos gydytojams ir ginekologams (Liuksemburgas, Portugalija). Kai kuriose šalyse asmeniškai pakviečiamos moterys susitikti su savo BPG (Danija, Nyderlandai), dar kitur - paliekamas pačioms moterims laisvas pasirinkimas atvykti patikrai (Vokietija) [38]. Iki 2007 metų oportunistinė gimdos kaklelio vėžio patikra buvo vis dar vienintelė galimybė atlikt OCT beveik pusei Europos Sąjungos tikslinės amžiaus grupės moterų [39]. Patikros vykdymo intensyvumas (dažnumas bei apimtis) tiesiogiai susijęs su mirtingumo nuo gimdos kaklelio vėžio mažėjimu [40]. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros kokybei užtikrinti būtina itin veiksminga programos vykdomųjų ir koordinacinių veiksmų sistema, užtikrinanti visų pagal programą numatytų paslaugų adekvatų (kokybės ir savalaikiškumo) teikimą [41]. Įvairiose šalyse gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros organizavimas yra skirtingas. Pagal naujausias Amerikos kovos su vėžiu draugijos rekomendacijas gimdos kaklelio patikrinimai dėl vėžio yra pradedami po 3 metų nuo lytinių santykių pradžios, bet ne vėliau kaip nuo 21 metų amžiaus. Įprastinis onkocitologinis tepinėlis moterims nuo 21 iki 29 metų atliekamas kas 3 metai. Nuo 30 iki 65 metų kas 5 metai turėtų būti atliekamas onkocitologinis tepinėlis ir žmogaus papilomos viruso tyrimas. Moterys virš 65 metų gali nesitikrinti, jei joms nebuvo nustatytas gimdos kaklelio vėžys. Moterims, kurioms pašalinta gimda ir gimdos kaklelis, OCT tyrimo atlikti nereikia, išskyrus tuos atvejus, kai gimdos kaklelis buvo pašalintas dėl ikivėžinių ar vėžinių pakitimų. Moterys, kurios buvo paskiepytos ŽPV vakcina turėtų būti tikrinamos įprastai pagal aukščiau nurodytas amžiaus rekomendacijas. Amerikos kovos su vėžiu draugija neberekomenduoja atlikti onkocitologinį tyrimą kiekvienais metais (kaip buvo nurodyta ankstesnėse rekomendacijose), nes paprastai gimdos kaklelio vėžio išsivystymas trunka 10-20 metų ir pernelyg dažni tyrimai nėra reikalingi [42]. Europos Sąjungos šalyse gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos apima skirtingo amžiaus moteris, jos skirtingai finansuojamos, vyksta nevienodai ilgai, onkocitologiniai tepinėliai imami nevienodu laiko intervalu, skiriasi programą vykdantys specialistai [43]. Europos gimdos kaklelio vėžio patikros nuorodose pažymima, kad jeigu ištekliai yra riboti, rekomenduojama moteris tikrinti nuo 35 iki 55 metų amžiaus. Tokiu būdu ištekliai būtų nukreipti į didžiausią dažnį susirgti gimdos kaklelio vėžiu turinčių moterų grupę. Patikros intervalai 3-5 metai, pradedant ne vėliau kaip 30 metų amžiaus ir ne anksčiau 20 metų [41,44]. Kiekvienoje Europos Sąjungos šalyje programa dėl gimdos kaklelio vėžio yra organizuojama įvairiai, tačiau visos šalys remiasi Europos Sąjungos tarybos rekomendacijomis, kuriose nurodoma, kaip turėtų būti vykdoma ši programa, kaip planuoti,

24 organuoti ir stebėti gimdos kaklelio vėžio atrankinę patikrą. Pagal šias rekomendacijas, amžiaus grupė, kuriai ši programa turėtų būti skirta yra 25-64 metai [41]. Suomijoje ir Olandijoje moterys dėl gimdos kaklelio vėžio tikrinamos nuo 30 iki 60 metų amžiaus. Austrijoje kviečiamos pasitikrinti moterys nuo 20 metų, o Liuksemburge - dar jaunesnio amžiaus - nuo 15 metų [38]. Daugelyje šalių, tokių kaip Suomija, Norvegija, Airija, Anglija, Belgija, Danija, Prancūzija, Italija, Ispanija, Švedija rekomenduojami atrankos intervalai - 3 metai. Estijoje, Rumunijoje, Serbijoje gimdos kaklelio vėžio tyrimai atliekami kas 5 metus. Vyresnėms moterims (dažniausiai virš 50 metų amžiaus) Anglijoje, Danijoje, Airijoje, Olandijoje onkocitologinis tyrimas atliekamas ilgesniais laiko intervalais - kas 5 metai. Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Graikijoje ir Liuksemburge profilaktiniai gimdos kaklelio vėžio patikrinimai vyksta trumpesniais intervalais - kas 1 metai [38]. Labai skiriasi numatytas moterų tikrinimų skaičius per gyvenimą - nuo 7 kartų Suomijoje, Olandijoje, iki 50 kartų Liuksemburge, Vokietijoje [43,17]. Gerai organizuota gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa pasiteisino Suomijoje, Norvegijoje, Anglijoje [41]. Įvairiose šalyse moterys skirtingai kviečiamos atvykti pasitikrinti į sveikatos priežiūros įstaigą. Kvietimas kartojamas, jei moteris neatvyko. Vengrija, Olandija, Prancūzija, Danija, Islandija, Slovėnija, Švedija yra sukūrusi kvietimų sistemą. Šalyse, kur buvo organizuota centralizuota kvietimų sistema, pasiekta kur kas geresnių rezultatų [43,17]. Tuo tarpu Lietuvoje, Čekijoje, Vokietijoje, Slovakijoje, Liuksemburge, Šveicarijoje, Ispanijoje moterys yra informuojamos tik tuomet, kai atvyksta pas šeimos gydytoją ar ginekologą dėl kitų priežasčių [43,17]. Šiose šalyse atrankinės patikros rezultatai priklauso nuo moterų ar gydytojų aktyvumo. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programos efektyvumui turi didelę reikšmę ir tai, kas atlieka OCT tyrimą. Daugelyje šalių, tokių kaip Prancūzija, Belgija, Vokietija, Liuksemburgas, Ispanija, Kroatija, Islandija, Lenkija, Slovakija, onkocitologinį tepinėlį paima ginekologai. Kitose šalyse, tokiose kaip Danija, Portugalija, Olandija, Škotija, tyrimą atlieka bendrosios praktikos gydytojai. Anglijoje, Suomijoje gimdos kaklelio OCT tyrimui paima slaugytoja ar akušerė, Švedijoje - akušerė [43,17,38]. Airijoje moterys gali pasirinkti, kur joms geriau nuvykti tepinėlio atlikimui: pas šeimos gydytoją, į šeimos planavimo centrą ar į moterų kliniką. Dėl mažesnio diskomforto pacientė gali rinktis, kad tepinėlį atliktų specialistė moteris bei gali gauti duomenis, kuris specialistas regione atlieka daugiausiai onkocitologinių tepinėlių [45]. Prancūzijoje 96 proc. visų tyrimų atlieka ginekologai, tačiau net ir įtraukus į programos vykdymą šeimos gydytojus, maždaug 35 proc. moterų dėl įvairių priežasčių pasitikrinti neatvyksta [43]. Suomijoje, Švedijoje ir Didžiojoje Britanijoje per vieną tikrinimo etapą yra atliekama virš 80 proc. planuotų atlikti tepinėlių. Šis

25 rodiklis Danijoje, Islandijoje bei Olandijoje yra 75-80 proc. [17]. Plačiai pradėjus taikyti gimdos kaklelio vėžiui nustatyti atrankines patikros programas, žymiai sumažėjo šio naviko atvejų skaičius Prancūzijoje, Švedijoje, Suomijoje, Norvegijoje, Šveicarijoje, Danijoje, Didžiojoje Britanijoje, pagerėjo situacija Ispanijoje [46]. Tyrimais, atliktais Danijoje, nustatyta, kad pacientės, kurių kontaktas su šeimos gydytoju nėra geras (nesutarimai tarp gydytojo ir pacientės, pacientės nepasitikėjimas gydytoju), dažniau neatvyks dalyvauti programoje [47]. 2005-2006 metais Latvijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo patikrinta apie 10 proc. tikslinio amžiaus moterų. Tyrimas atskleidė didžiausias problemas ir poreikius. Per daug užimti šeimos gydytojai, mažas skaičius įtrauktų į programos vykdymą ginekologų, nepakankamas kiekis onkocitologinio tyrimo įvertinimo specialistų, mažas citologinių laboratorijų finansavimas, visapusiško įgyvendinimo plano nebuvimas - tai yra pagrindiniai dalykai, kurie trukdo pasiekti gerų rezultatų, mažinant gimdos kaklelio vėžio paplitimą bei mirtingumą [48]. Kokybinės studijos Jungtinėje Karalystėje metu nustatyta, kad moterys jaučia diskomfortą, baimę, taip pat tyrimo metu gali jausti skausmą ir todėl nenoriai atlieka arba neatlieka onkocitologinio tepinėlio, taip pat šis tyrimas parodė, kad pirminės sveikatos priežiūros grandis turi svarbią reikšmę padėti moterims pasijausti saugiai ir patogiai dalyvaujant gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programoje [49]. Šešios Europos Sąjungos šalys pradėjo gimdos kaklelio vėžio atrankines programas 1960-1970 metais - tai Čekija, Danija, Suomija, Islandija, Liuksemburgas, Švedija [50]. Suomijoje kviečiamos visos 30-60 metų moterys kas 3 metus atvykti tepinėlio paėmimui, čia, kaip ir Švedijoje, patikros programa vykdoma nuo 1960 metų ir yra efektyvumo pavyzdžiu kitoms valstybėms [43]. Tuo tarpu yra šalių pradėjusių programą tik nuo 2003 metų ar vėliau - tai Vengrija, Lietuva, Norvegija, Slovėnija [43]. Galima pastebėti, kad ten, kur jau seniai buvo pradėta gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa ir pripažįstamas jos taikymo veiksmingumas, mirtingumas dėl šio piktybinio naviko sparčiai mažėjo. Suomijoje 1960 metais mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio buvo 7 atvejai 100 000 moterų, o 1990 metais jis sumažėjo iki 1,2 atvejų 100 000 moterų [50]. Suomijoje, kur yra gerai organizuota programa, sergamumas ir mirtingumas sumažėjo apie 80 proc. nuo programos vykdymo pradžios [51]. Švedijoje gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa vykdoma nuo 1967 metų ir sergamumas gimdos kaklelio vėžiu sumažėjo nuo 20 atvejų 100 000 moterų programos vykdymo pradžioje iki 6,6 atvejo 100 000 moterų 2005 metais [52]. Danijoje įvedus gimdos kaklelio vėžio atrankinę patikrą 1990 metais, jau po 4 metų sergamumas gimdos kaklelio vėžiu sumažėjo 30 proc. [46]. Norvegijoje įsteigta nacionalinė centralizuota gimdos kaklelio vėžio patikros programos sistema, pagrįsta organizuota ir

26 oportunistine kvietimų sistema, privalomai registruojant visus atliktus tyrimus. 2001-2004 metų laikotarpiu patikrintų 25-67 metų amžiaus moterų apimtis padidėjo apie 7 proc. lyginant su 1992-1995 metų laikotarpiu [51]. Anglijoje visuotinė gimdos kaklelio patikra buvo pradėta 1960 metais, tačiau organizuotai kviesti moteris tikrintis pradėta nuo 1988 metų. Oportunistinės patikros metu sergamumas ir mirtingumas mažėdavo 1-2 proc. per metus, pradėjus kviesti moteris į patikrą sistemingai šie rodikliai sumažėdavo 7 proc. kasmet [17]. 1990 metais įvedus bendrosios praktikos gydytojų finansinio motyvavimo priemones (apmokėjimą už pakviestą ir patikrintą moterį gauna tiesiogiai bendrosios praktikos gydytojas; apmokėjimo dydis už tą pačią paslaugą gali skirtis kelis kartus priklausomai nuo gydytojo žinioje esančių ir pakviestų tikslinės grupės moterų dalies), jau po penkerių metų buvo nustatyta, kad dalyvauti programoje buvo pakviesta 85 proc. tikslinės amžiaus grupės moterų, o sergamumas išplitusiu vėžiu sumažėjo 35 proc. [51,53]. Programos vykdymo intensyvumas (dažnumas bei apimtis) tiesiogiai susijęs su mirtingumo nuo gimdos kaklelio vėžio mažėjimu [37]. Anglijoje pastoviai stebima informacija, kaip dažnai kiekvienas medikas atlieka onkocitologinį tepinėlį ir kokie būna rezultatai [54]. Taip pat vykdomi specialūs teoriniai ir praktiniai mokymai, kurių metu medicinos personalas (šeimos gydytojai, slaugytojos, akušerės) apmokomas kaip atlikti onkocitologinį tepinėlį. Papildomai ruošiami specialistai, apmokyti kaip vykdyti gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programą, taikoma kvietimų sistema [55,56]. Organizuotos programos vykdymo pagrindas yra informacinė sistema, kurios paskirtis - kokybės kontrolės užtikrinimas, programos veiklų efektyvumo didinimas, vykdymo įvertinimas ir valdymas. Europos šalims skirtose nuorodose rekomenduojamos gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programų informacinės sistemos duomenų srautų gavimo schema [ 57]. Apibendrinant galima pasakyti, kad efektyvi patikra yra tik tuomet, kai ji gerai organizuota, turinti kvietimų pasitikrinti sistemą ir yra kontroliuojama. Programoje turėtų dalyvauti įvairių grandžių medikai. Gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros programa reikalauja investicijų, kurios po keleto metų ar dešimtmečių atsiperka, nes gydyti ikivėžinius pakitimus yra žymiai pigiau, nei gydyti moteris, susirgusias vėžiu. Vis tik, norint pagerinti sergamumo ir mirtingumo nuo gimdos kaklelio vėžio rodiklius, labai svarbi yra ir pačių moterų nuomonė.