SISTEMINE RAUDONĄJA VILKLIGE SERGANČIŲJŲ MOTERŲ OSTEOPOROZĖS DAŽNIS, RIZIKOS VEIKSNIAI IR ŽINIOS APIE METABOLINIUS KAULŲ POKYČIUS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS REUMATOLOGIJOS KLINIKA Titas Gladkauskas SISTEMINE RAUDONĄJA VILKLIGE SERGANČIŲJŲ MOTERŲ OSTEOPOROZĖS DAŽNIS, RIZIKOS VEIKSNIAI IR ŽINIOS APIE METABOLINIUS KAULŲ POKYČIUS BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa Darbo vadovė: prof. Asta Baranauskaitė Kaunas, 2020

TURINYS 1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 5 3. PADĖKA... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS... 7 5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 7 6. SANTRUMPOS... 8 7. SĄVOKOS... 9 8. ĮVADAS... 10 9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 12 10. LITERATŪROS APŽVALGA... 13 10.1. Sisteminės raudonosios vilkligės etiologija bei klinikos ypatumai... 13 10.2. Kaulų metabolinių pakitimų etiologija sergant SRV... 13 10.3. Kaulų metabolinių pakitimų diagnostika... 16 10.4. Kaulų metabolinių pakitimų profilaktika ir gydymas... 19 11. TYRIMO METODIKA... 21 12. REZULTATAI... 23 12.1. Tiriamųjų charakteristika... 23 12.2. Kaulų lūžių ir jų rizikos vertinimas įvertinimas... 23 12.3. Metabolinių kaulų pakitimai tiriamojoje grupėje... 24 12.4. Kaulų lūžių ir jų rizikos vertinimas įvertinimas... 26 12.5. Pacienčių žinos apie metabolinius kaulų pakitimus bei profilaktikos priemones... 27 13. REZULTATŲ APTARIMAS... 29 14. IŠVADOS... 33 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 34 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 35 2

1. SANTRAUKA Darbo autorius: Titas Gladkauskas Darbo pavadinimas: Sistemine raudonąja vilklige sergančiųjų moterų osteoporozės dažnis, rizikos veiksniai ir žinios apie metabolinius kaulų pokyčius. Tyrimo tikslas: įvertinti SRV sergančiųjų moterų osteoporozės dažnį, rizikos veiksnius ir žinias apie metabolinius kaulų pokyčius. Uždaviniai: 1. Įvertinti priežasčių, galėjusių sukelti metabolinius kaulų pakitimus sistemine raudonąja vilklige sergančioms moterims, dažnį. 2. Įvertinti sergančiųjų moterų sistemine raudonąja vilklige kaulų mineralų tankio tyrimo atlikimo dažnį. 3. Įvertinti sergančiųjų moterų sistemine raudonąja vilklige osteoporozinių lūžių dažnį. 4. Įvertinti sistemine raudonąją vilklige sergančių moterų žinias apie metabolinius kaulų sutrikimus bei profilaktikos priemones. Tyrimo dalyviai ir metodai: Gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC-MF-425) buvo atliktas prospektyvinis tyrimas. Tyrime dalyvavo 101 sistemine raudonąja vilklige serganti pacientė priklausanti Paramos klubas LUPUS LT klubui. Tyrimo dalyviai gavo specialiai šiam tyrimui kurtą klausimyną. Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 101 moteris serganti SRV, nustatytas SRV ligos trukmės vidurkis buvo 8,66 metų (SD=7,8) [Min/Max 0,3-33], pacienčių amžiaus vidurkis buvo 42 metai (SD=10,3), [Min/Max 16-60], vidutinis kūno masės indeksas buvo 23,2kg/m 2 (SD=4,5), [Min/Max 13,39-34,63]. Dažniausiai sutinkami veiksniai, turintys poveikį kaulams, buvo: GKK vartojimas (72%), reguliarios fizinės veiklos nebuvimas (41%), menopauzė (34%) ir amžius > 50 m. (27%). 12 pacienčių (11,9%) yra diagnozuota osteoporozė, 7 pacientėms (6,9%) yra nustatyta osteopenija, tačiau daugiau nei pusei pacienčių nebuvo atliktas DXA tyrimas. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2014-04-14 įsakymu Nr. V-465 DXA tyrimas atsižvelgiant į klinikinius lūžių rizikos ir griuvimo rizikos veiksnius turėtų būti atliktas 81 pacientei (80,2%), tačiau net 48,1% pacienčių turėjusių šią indikaciją DXA tyrimas nebuvo atliktas. Taip pat DXA tyrimas nebuvo atliktas 41% pacientėms vartojančioms dideles gliukokortikoidų dozes ilgą laiką. 18 pacienčių įvardina patyrusios osteoporozinį kaulų lūžį/ius, tačiau iš jų 6 pacientės įvardina OP būdingus lūžius (stuburo slankstelių, dilbio kaulų, žastikaulio ir šlaunikaulio). Pacientės, žinančios, kad sergant SRV bei vartojant gliukokortikoidus yra didesnė riziką susirgti osteoporoze, statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau vartoja vit. D preparatus, tačiau ryšys su kalcio preparatų naudojimu nebuvo nustatytas. Tyrimo išvados: 1. Veiksniai turintys įtakos metaboliniams kaulų pakitimams (remiantis PSO) yra dažni pacienčių sergančių SRV populiacijoje, ypač didelę reikšmę turi dažnas gydymas gliukokortikoidais. 2. SRV pacienčių kaulų metabolinių pakitimų diagnostika yra nepakankama, kadangi daugiau nei pusei pacienčių nėra tirtas KMT. 3. Kaulų lūžiai yra dažnai sutinkamas reiškinys 3

sąlyginai jaunų (amžiaus vidurkis 42 metai) SRV pacienčių tarpe, kurių didelę dalį sudaro OP lūžiai, tačiau situacija gali būti prastesnė, žinant, kad dalis OP lūžių (ypač stuburo slankstelių) gali būti vis dar nediagnozuoti. 4. SRV sergančių pacienčių žinios apie metabolinius kaulų pakitimus ir profilaktikos priemones yra patenkinamos, tačiau tiek žinioms, tiek KMT diagnostikai ir profilaktinių priemonių vartojimui didelę svarbą turi gydytojų bendravimas su SRV sergančiomis pacientėmis kaulų tankio tema, kuris yra nepakankamas. 4

2. SUMMARY Author: Titas Gladkauskas Title: The frequency of osteoporosis, risk factors and patients knowledge of the metabolic bone changes in patients with systemic lupus erythematosus. Aim of the study: To evaluate the frequency of osteoporosis, risk factors and patients knowledge of the metabolic bone changes in SLE patients. Objectives: 1. To identify the frequency of the risk factors for metabolic bone changes in women with SLE. 2. To evaluate the frequency of the bone densitometry in women with SLE. 3. To evaluate the frequency of the osteoporotic fractures in women with SLE. 4. To evaluate the SLE patients knowledge of metabolic bone disorders and prophylaxis measures in women with SLE. Patients and methods: This prospective cross-sectional study included female patients with SLE from Paramos klubas LUPUS LT club. After obtaining approval from the Bioethics Center at Lithuanian University of Health Sciences (Nr. BEC-MF-425S LT), an electronic questionnaire was sent to the participants. Results: The questionnaire was completed by 101 SLE patients, all of the participants were women, with the average age of 42 (SD=10,3), SLE disease duration of 8,66 years (SD=7,8) and BMI 23,2 kg/m 2 (SD=4,5). The most common risk factors for the metabolic bone disorders in women with SLE are: usage of glucocorticoids (72%), absence of regular physical activity (41%), menopause (34%), age over 50 (27%). 12 patients (11,9%) had osteoporosis, while 7 (6,9%) patients had osteopenia, but half of the patients had never undergone a DXA scan. According to the order Nr. V- 465 of the Ministry of Health of the Republic of Lithuania DXA scan should have been performed for 81 patients (80,2%) in accordance with the risk of clinical fractures and falls, however, 48,1% have had never received DXA scan, even though they had an indication for that, and 41,2 % of the prolonged high dosage glucocorticoid user never underwent one. 18 patients indicate the osteoporotic fracture(s) and six patients specify fractures that have osteoporotic fracture characteristics (vertebrae, forearm bone, humerus and femur). Patients who are aware of increased osteoporosis risk due to SLE and the use of glucocorticoids used vit. D supplements more often (p<0,05), but no statistical significance was found with calcium supplementation. Conclusion: Risk factors for osteoporosis are in high prevalence in SLE patients. The diagnostics of the bone mass density with the DXA scan are inadequate in SLE patients, whereas more than half of SLE patients have never received a DXA scan. Bone fractures are common in conditionally young (mean age 42 y.o.) SLE patients, among whom osteoporotic fractures are in high prevalence, nevertheless, it is highly likely, that there are more undiagnosed osteoporotic fractures (especially vertebrae). The knowledge about metabolic bone disorders and prophylaxis in SLE patients 5

is satisfactory, notwithstanding, the high importance for the knowledge, BMD diagnostics, and preventative measures has doctor-patient communication on the topic of BMD, which is insufficient. 6

3. PADĖKA Nuoširdžiai dėkoju magistrinio darbo vadovei prof. Astai Baranauskaitei už suteiktas reumatologines žinias bei rūpestingą pagalbą atliekant magistrinį darbą. 4. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo. 5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 425. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF- 7

6. SANTRUMPOS SRV sisteminė raudonoji vilkligė OP osteoporozė KMT kaulų mineralų tankis DXA dvisrautė rentgeno absorbciometrija (angl. Dual-energy X-ray Absorpciometry) GKK gliukokortikoidai KMI kūno masės indeksas, (kg/m 2 ) PSO Pasaulinė Sveikatos Organizacija (angl. WHO) 8

7. SĄVOKOS Osteoporozė tai sisteminė kaulų liga, kuriai būdinga maža kaulinė masė, kaulų audinio mikroachitektūros pokyčiai, dėl to padidėjęs kaulų trapumas ir lūžių rizika. Osteopenija tai KMT matmuo, kuris rodo KMT sumažėjimą žemiau normos, tačiau nesiekiant osteoporozės lygio. T-lygmuo tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkio. Z-lygmuo tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo to paties amžiaus ir lyties asmenų KMT vidurkio. Dvisrautė rentgeno absorbciometrija sustriprintos rentgenografijos tyrimas, naudojamas nustatyti kaulų mineralų tankio sumažėjimą. Kaulų mineralų tankis kiekybinis žymuo, objektyviai ir tiksliai nusakantis kaulų masę. 9

8. ĮVADAS Sisteminė raudonoji vilkligė (toliau SRV) yra lėtinė polietiologinė autoimuninė liga, kuriai būdinga autoantikūnai prieš branduolinius ir citoplazminius antigenus, multisisteminiai uždegimai ir įvairios trukmės paūmėjimų ir remisijų kaita. Dažniausiai sistemine raudonąja vilklige suserga reprodukcinio amžiaus, jaunos moterys, apytiksliai 9-12 kartų dažniau nei vyrai [1-3]. SRV gali pasireikšti labai plačiu klinikiniu spektru, kuris pradžioje pasireiškia labai nespecifiniais simptomais: svorio mažėjimu, apetito praradimu, bendru silpnumu, nuovargiu, raumenų bei sąnarių skausmu, tačiau ligos eigoje yra pažeidžiamos įvairios organų sistemos: oda ir gleivinės, judamojo ir atraminio aparato, nervų, inkstų, kraujodaros, plaučių, širdies ir kraujagyslių sistemos. Osteoporozė yra dažniausiai pasitaikanti lėtinė sisteminė kaulinio audinio liga, kurios metu yra nustatoma sumažėjusi kaulinio audinio masė bei mikroarchitektūros pokyčiai, tai lemia padidėjusį kaulų trapumą ir lūžių riziką. Osteoporozė yra vis daugiau dėmesio sulaukianti opi problema senėjančioje populiacijoje, dažnai vadinama tyliąja epidemija. Negydomos osteoporozės pasekmė mažos energijos lūžiai didinantys mirtingumą bei stipriai bloginantys gyvenimo kokybę. SRV pacientai turi 2-2,5 karto didesnę rizika susirgti osteoporoze, lyginant su sveika kontroline grupe [3,4], bei literatūroje yra dažniausiai nurodomas 5-20% osteoporozės paplitimo dažnis tarp SRV pacientų. Nepaisant to, kad gliukokortikoidų vartojimas yra dažniausia antrinės osteoporozės priežastis SRV sergančių moterų populiacijoje, yra nustatyta, kad įtaką gali turėti daugiau veiksnių lemiančių didesnį osteoporozės (toliau OP) dažnį tarp SRV pacienčių: sisteminis uždegimo aktyvumas, nepakankamas vit. D kiekis kraujo serume. Di Munno et al [5] teigė, kad pacienčių sergančių SRV OP rizikos veiksniai yra su liga tiesiogiai susiję (sumažėjusi fizinė veikla, citokinai, inkstų funkcijos pažeidimas, endokrininiai faktoriai) ir su liga tiesiogiai nesusiję veiksniai (saulės šviesos vengimas, gliukokortikoidų ir imunosupresantų vartojimas). Apytiksliai 75% SRV sergančiųjų pacientų buvo nustatytas vit. D nepakankamumas bei 15% - vit. D trūkumas. [6-8], Atsižvelgiant į osteoporozės rizikos veiksnius galima teigti, kad SRV sergančių pacientai yra ypatingai didelėje rizikos grupėje susirgti osteoporoze. Net 34,6% SRV pacientų buvo patyrę kaulų lūžį [9], tai stipriai gyvenimo kokybę bloginantis įvykis, kuris kainuoja dideles ekonomines išlaidas valstybei, o socialinės pasekmės artimiesiems ir visuomenei yra sunkiai išmatuojamos. Osteoporozės bei osteoporozinių lūžių yra galima išvengti mažinant rizikos veiksnius galinčius sukelti kaulinio audinio retėjimą, užtikrinant efektyvią profilaktiką bei laiku diagnozuojant ir gydant kaulų mineralų tankio (toliau KMT) sumažėjimą ar osteoporozę. Atliktų tyrimų, kurių objektas būtų sistemine raudonąja vilklige sergantys pacientai, Lietuvoje trūksta. Žinant, kad SRV sergantys pacientai yra didesnėje rizikos grupėje susirgti osteoporoze yra svarbu užtikrinti šių pacientų informavimą osteoporozės bei kaulų tankio temomis, siekiant užtikrinti geresnį profilaktikos priemonių vartojimą, savalaikę diagnostiką ir gydymą. Lietuvoje nebuvo atlikti 10

tyrimai, kurie nustatytų pacienčių, sergančių SRV, žinias apie kaulų tankį bei osteoporozės profilaktikos priemones, todėl nebuvo žinoma ar yra reikalinga skirti didesnį dėmesį pacienčių švietimui šia tema. 11

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas įvertinti SRV sergančiųjų moterų osteoporozės dažnį, rizikos veiksnius ir žinias apie metabolinius kaulų pokyčius. Siekiant įgyvendinti numatytą tikslą, buvo iškelti šie uždaviniai: 1. Įvertinti priežasčių, galėjusių sukelti metabolinius kaulų pakitimus sistemine raudonąja vilklige sergančioms moterims, dažnį. 2. Įvertinti sergančiųjų moterų sistemine raudonąja vilklige kaulų mineralų tankio tyrimo atlikimo dažnį. 3. Įvertinti sergančiųjų moterų sistemine raudonąja vilklige osteoporozinių lūžių dažnį. 4. Įvertinti sergančiųjų moterų sistemine raudonąją vilklige žinias apie metabolinius kaulų sutrikimus bei profilaktikos priemones. 12

10. LITERATŪROS APŽVALGA 10.1. Sisteminės raudonosios vilkligės etiologija bei klinikos ypatumai Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė polietiologinė autoimuninė jungiamojo audinio liga, dažniau paveikianti moteris. SRV paplitimas pasaulyje priklauso nuo diagnostinių galimybių ir labai skiriasi skirtingose valstybėse, naujai diagnozuotų SRV dažnis Šiaurės Amerikoje buvo 77 kartus didesnis nei Ukrainoje [10], tačiau tai lemia ne tik diagnostinės galimybės, bet ir aplinkos ir genetiniai veiksniai. Valstybinių ligonių kasų (VLK) statistiniais duomenimis į gydymo įstaigas Lietuvoje 2012 metais kreipėsi 574 SRV sergančių pacientų [11]. Nurodomos trys pagrindinės potencialiai galimų priežasčių grupės, galinčios turėti įtaką SRV ligos etiologijoje: aplinkos, genetiniai faktoriai bei lytis. Nustatyta, kad pirmos eilės giminaičiai (tėvai, broliai, seserys, palikuonys) turi 17 kartų didesnę riziką susirgti SRV, o broliai ir seserys turi net 29 kartus didesnę riziką nei kiti, kurie neturi šeimos narių sergančių SRV [12-13]. Moteriška lytis yra rizikos veiksnys didinantis riziką susirgti SRV. Teigiama, kad tokiam lyčių skirtumui, tarp vyrų ir moterų, rizikos turi tiek moteriški lytiniai hormonai, tiek X chromosoma [2, 14-15], santykis moterų ir vyrų sergamumo apytiksliai yra 9-12:1 [1-2]. Sisteminės raudonosios vilkligės simptomai ir požymiai atskiriems asmenims gali būti labai skirtingi, jie gali pasireikšti staiga arba vystytis iš lėto bei būti įvairaus sunkumo. SRV būdinga labai nespecifiniai simptomai, kurie pasireiškia: karščiavimu, sąnarių ir raumenų skausmu, nuovargiu, apetito sumažėjimu bei svorio kritimu (gali būti ir svorio priaugimas esant gydymui GKK ar pasireiškusiam nefrotiniam sindromui). Karščiavimas dažnai būna subfebrilus, ilgalaikis. SRV gali pažeisti daugelį organizmo sistemų, įskaitant odą ir gleivines, inkstus, nervų, širdies ir kraujagyslių bei judėjimo ir atramos sistemas [16]. Judėjimo ir atramos sistema yra labai dažnai įtraukiama sergant SRV. Dažniausiai pacientai skundžiasi sąnarių skausmu (artralgijomis), taip pat sąnarių sustingimu (rytinis sustingimas dažnai matuojamas minutėmis), patinimu. Skausmas viename sąnaryje retai trunka ilgiau nei 24 valandas bei pasižymi skausmo migracija nuo vieno sąnario į kitą, dažniausiai pažeidžiant plaštakų, riešų bei kelių sąnarius [17]. SRV sukelti sąnarių pažeidimai laikomi nedeformuojančiais. Trabekulinių kaulų tankio praradimas yra opi problema SRV pacientams, kadangi osteoporozė dažnai nustatoma po kaulų lūžių. Mialgija ir raumenų silpnumas pasireiškia iki 70% SRV pacientų bei dažnai tai yra pirminė priežastis, kodėl pacientai kreipiasi į gydytojus. Sunkus raumenų silpnumas, atrofija ar miozitas sąlyginai nedažnas (7-15%) [18]. 10.2. Kaulų metabolinių pakitimų etiologija sergant SRV Osteoporozė yra lėtinė sisteminė kaulų liga, kurios metu nustatoma sumažėjusi kaulinio audinio masė bei mikroarchitektūros pokyčiai, kurie lemia padidėjusį kaulų trapumą ir lūžių riziką. Osteoporozė vystosi sutrikus kaulo remodeliavimo pusiausvyrai, kuomet osteoklastai rezorbuoja 13

daugiau kaulo, negu jo sugeba suformuoti osteoblastai. Osteoporozė ir osteoporoziniai lūžiai yra vienos dažniausių gretutinių SRV ligų, kurios glaudžiai susijusios su SRV [19]. Osteoporozės išsivystymo etiologija susideda iš su SRV susijusių veiksnių (uždegimo pasireiškiančio dėl SRV ligos aktyvumo, inkstų funkcijos sutrikimo, citokinų), taip pat ir su liga tiesiogiai nesusijusių veiksnių (gliukokortikoidų vartojimo, saulės šviesos vengimo dėl SRV būdingo fotosensibilumo) [19-20]. Nustatyta, kad pacientai sergantys SRV turi ne tik padidėjusią riziką susirgti OP, bet ir patirti kaulų lūžius [19, 21-22]. Tai parodo osteoporozės, kaip SRV ligos komplikacijos, savalaikės diagnostikos ir gydymo svarbą. Šlaunikaulio kaklo lūžiai yra viena labiausiai pacientų gyvenimui darančių įtaką OP komplikacija, kuriai įvykus būdinga iki 30% vienerių metų mirtingumas bei 60% penkerių metų mirtingumas [23-24]. Tačiau nėra atliktų didelės apimties studijų tiriančių SRV, kaip nepriklausomo rizikos veiksnio, ryšį su pacientų mirtingumu po patirtų osteoporozinių lūžių. Jungtinėje Karalystėje atliktas tyrimas, į kurį buvo įtraukta 7332 SRV pacientai, parodė 2,53 karto didesnę riziką susirgti osteoporoze SRV pacientams lyginant su kontroline grupe [3]. Metaanalizėje buvo nustatyta 2,03 karto didesnė rizika susirgti OP pacientams sergantiems SRV [4], bei buvo nustatyta, kad amžius, ligos trukmė, bendroji suvartota gliukokortikoidų dozė, gydymo gliukokortikoidais trukmė ir menopauzė turėjo reikšmingą skirtumą osteoporozės atsiradimui SRV sergančiųjų pacientų tarpe lyginant su sveika kontroline grupe, tačiau reikšmingos įtakos neturėjo gliukokortikoidų paros dozė ir KMI [4]. Moterų, sergančių SRV, osteoporozės dažnis lyginant su SRV sergančiais vyrais yra 12,31/1000 naujų pacienčių per metus bei 6,22/1000 naujų pacientų per metus atitinkamai [3]. Tarp sergančiųjų SRV, osteopoenija buvo užfiksuota 25-75% pacientų, tuo tarpu osteoporozė 1,4-68% pacientų [4, 19]. Dažniausiai įvairiuose literatūriniuose šaltiniuose yra nurodoma nuo 5% iki 20% osteoporozės paplitimo dažnis tarp SRV pacientų. Toks nevienodas metabolinių kaulų pakitimų pasiskirstymo dažnis buvo nustatytas dėl amžiaus, SRV ligos trukmės, gretutinių ligų, lyties, etninės rasės, ligos sunkumo, vartotų vaistų skirtumų bei naudotų skirtingų tyrimo metodų. Sisteminio uždegimo vaidmuo metabolinių kaulų pakitimų patogenezėje sergant SRV turi didelę reikšmę, kadangi kaulinės ląstelės gali būti paveikiamos aktyvinant osteoklastų kaulinio audinio rezorbciją bei slopinant osteoblastų kaulinio audinio formavimą, to pasekoje silpninant kaulinį audinį. Sisteminis uždegimas veikia kaulinį audinį ir netiesiogiai, vystantis inkstų funkcijos nepakankamumui. Kaulai ypač veikiami aktyvios ligos metu (tuomet dažnai stebimas padidėjęs inkstų funkcijos sutrikimų dažnis), sumažėjęs osteokalcinas [25] ir C4 kraujo serume [26]. Sisteminio uždegimo metu yra nustatyta padidėjusi oksiduotų lipidų koncentracija, kurie gali aktyvuoti T limfocitus bei tiesiogiai paveikti kaulinio audinio formavimąsi slopinant osteoblastų brandą. Serologinių faktorių poveikis metaboliniams kaulų pakitimams yra mažai išnagrinėtas, todėl yra reikalingi, atlikti, detalūs, tyrimai šia tema. 14

Nustatyta, kad vit. D3 nepakankamumas yra rizikos veiksnys SRV, tačiau autorių teigimu daugiau mokslinių tyrimų akcentuoja vit. D papildų vartojimo efektyvumą, o ne vit. D3 nepakankamumo efektą [27]. Atliktame tyrime iš 92 SRV pacientų net 69 pacientams (75%) buvo nustatytas vit. D nepakankamumas (<30ng/mL 25(OH)D) bei 14 pacientų (15%) buvo nustatytas vit. D trūkumas (<10ng/mL 25(OH)D) [6], panašius rezultatus gavo ir kiti atlikti tyrimai [7-8], tačiau vit. D koncentracija priklauso nuo amžiaus, rasės, gyvenamosios vietos, mitybos. Monticielo et al [28] nustatė Fok I vitamino D receptorių polimorfizmą, kuris sąveikauja su 25(OH)D koncentracija pacientų sergančių SRV serume, tačiau reikalingi tolimesni tyrimai šia tema. Jautrumas UV spinduliams pasireiškia beveik visiems SRV sergantiems pacientams [29] todėl yra rekomenduojama vengti tiesioginių saulės spindulių bei naudoti apsauginius nuo saulės kremus, tačiau to pasekoje yra sumažinama vit. D sintezė (de novo) odoje. SRV pacientai turintys daugiau melanino odoje, yra labiau linkę į vit. D nepakankamumą, kadangi melaninas blokuoja vit. D sintezę odoje. Pacientai sergantys SRV turi didesnę riziką IFN išsivystymui, to pasekmė yra SRV sukeltas nefritas ir/arba arterinė hipertenzija, kuri gali sumažinti 1,25(OH)2D kiekį serume [30]. Maža 25(OH)D koncentracija, ypač jei mažesnė nei 20 ng/ml, yra susijusi su padidėjusia osteoporozės bei kaulų lūžių rizika [31-32]. Lūžių rizika išauga ir dėl padidėjusios griuvimu rizikos, kuriai įtakos turi ir vit. D stokos nulemta raumenų hipotonija. Lenkijoje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad jau esant diagnozuotai OP vien tik gydymas vit. D ir kalcio preparatais teigiamo efekto KMT neturi, tačiau buvo nustatytas statistiškai reikšmingas KMT pokytis gydant antirezorbciniais vaistais [33]. Tačiau gydant antirezorbciniais vaistais turi būti užtikrintos normalios vit. D ir kalcio koncentracijos kraujo serume [34]. Meta-analizėje tyrėjai išvadose rekomenduoja įtraukti vit. D koncentracijos tyrimus SRV sergantiems pacientams, kaip rutiniškai atliekamą tyrimą [35], siekiant sumažinti vit. D nepakankamumo ir trūkumo dažnį SRV populiacijoje. Hormonų veiksniai lemiantys SRV pacientų metabolinius kaulų pakitimus yra susiję su lytimi, kadangi didelę įtaką kaulinio audinio formavimuisi turi estrogenai, kurie apsaugo kaulinį audinį nuo per didelio osteoklastų aktyvumo [36-38], tačiau estrogenų kiekiui sumažėjus menopauzės metu rizika susirgti osteoporoze moterims ryškiai išauga. Genetiniai veiksniai yra ganėtinai mažai išnagrinėti siekiant išsiaiškinti genetinių ryšių tarp SRV ir metabolinių kaulų pakitimų, tačiau yra žinoma RANKL 290 G alelis buvo rečiau nustatomas tarp pacientų sergančių SRV, kurie yra patyrę lūžius, lyginant su tais, kurie jų nėra patyrę [39]. Taip pat, buvo dažniau nustatomas OPG 245 G alelis tarp pacientų, kuriems buvo nustatytas mažesnis KMT, lyginant su pacientais, kurių KMT yra normalus [39]. Viena pagrindinių ir kliniškai reikšmingiausių GKK šalutinio poveikio komplikacijų yra KMT sumažėjimas, ilgainiui sąlygojantis OP [40-42]. Gydymas GKK yra dažniausia antrinės osteoporozės priežastis. GKK terapija yra susijusi su staigiu KMT mažėjimu, stebimu jau po kelių 15

mėnesių, nuo vartojimo pradžios, beje toliau vartojant vaistus stebimas laipsniškas kaulų tankio mažėjimas. Ilgalaikis gydymas GKK lemia pagreitėjusią osteoklastų brandą ir aktyvumą [43], kurie yra stebimi jau po savaitės GKK vartojimo, tuo pačiu mažinant osteoblastų aktyvumą, gyvenimo trukmę ir brandą visa tai lemia sutrikusį kaulinio audinio formavimą [44-45]. Atliktame tyrime sumažėjęs KMT buvo nustatytas daugiau nei 50% pacienčių, kurios buvo ilgą laiką gydytos GKK, taip pat 28% pacienčių buvo nustatyta OP [46], šio tyrimo rezultatai sutapo su prieš tai atliktu tyrimu [47]. PSO išskiria GKK vartojimą (>3 mėnesius po 5mg prednizolono per dieną (arba kito GKK atitinkamą dozę)), kaip riziką didinantį veiksnį atsirasti OP. 10.3. Kaulų metabolinių pakitimų diagnostika Metabolinių kaulų pakitimų diagnostika yra kompleksinė. Ją sudaro anamnezės, osteoporozės ir griuvimo rizikos veiksnių įvertinimas, KMI nustatymas, apžiūra, kurios metu siekiama įvertinti ūgio pakitimus, stuburo iškrypimus bei laboratoriniai (Ca ir vit D, kaulų apykaitos žymenų) ir radiologiniai diagnostiniai tyrimai. OP rizikos veiksniai yra skirstomi į nuo ligonio priklausomus, kuriuos gali išvengti, ir nepriklausomus, tačiau šie rizikos veiksniai nėra diagnostinis osteoporozės pagrindas, kuris leistų diagnozę patvirtinti ar atmesti [48-50]. 1 lentelė. Osteoporozės išsivystymo rizikos veiksniai Neišvengiami veiksniai Išvengiami ar dalinai paciento išvengiami (nuo ligonio nepriklausomi) veiksniai Amžius: kiekvienas amžiaus dešimtmetis po 40 Maža kūno masė ar KMI (<18,5kg/m 2 ) metų didina osteoporozės riziką 5 kartus Genetiniai: moteriška lytis, paveldimumas (OP Estrogenų stoka: mėnesinių sutrikimas, ar buvę osteoporoziniai lūžiai pirmos eilės ankstyva (jaunesniame nei 45 metų amžiaus) giminėms), baltoji rasė natūrali ar dėl operacijos menopauzė Sąnarių, raumenų ar neurologinės kilmės ligos, Nepakankamas kalcio ir vit. D suvartojimas kurios lemia dažną paciento griuvimų skaičių Nepakankamas fizinis aktyvumas, ilgalaikė imobilizacija Besaikis alkoholio bei kavos vartojimas, rūkymas Gliukokortikoidų, metotreksato vartojimas Endokrininės ligos (estrogenų ar androgenų stoka, tireotoksikozė, Kušingo sindromas, I tipo cukrinis diabetas, hiperparatirozė), virškinamojo trakto ligos, reumatoidinis artritas, sutrikęs regėjimas 16

Konvencinę stuburo rentgenogramą reikia atlikti, jei yra įtariamas slankstelio lūžimas, esant klinikai arba atitinkant bent vieną iš pateiktų kriterijų: 1. Visoms vyresnėms nei 70 metų amžiaus moterims ir vyresnėms nei 80 metų amžiaus vyrams, jei KMT T-lygmuo yra mažiau už -1; 2. Moterims, kurių amžius yra tarp 65 ir 69 metų amžiaus ir vyrams, kurių amžius yra tarp 70 ir 79, jei KMT T-lygmuo yra mažiau nei -1.5; 3. Moterims pomenopauzėje ir vyrams vyresniems nei 50 metų amžiaus, jei yra patyrę mažos energijos lūžį, jei gyvenimo anamnezėje nusakomas mažėjantis ūgis 4 cm, jei nustatomas ūgio sumažėjimas 2 cm lyginant su paskutiniu matavimu, jei yra ilgą laiką vartojami gliukokortikoidai. Meksikoje atliktame tyrime nuo 2006 iki 2015 metų (stebėjimo trukmės mediana 8 metai) buvo stebėti 110 SRV sergantys pacientai ir nustatyta, kad naujų stuburo slankstelių lūžių dažnis yra 3,5 lūžiai/100 SRV pacientų per vienerius metus [76]. Taip pat buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp stuburo slankstelių lūžių ir sumažėjusio KMT [76-78]. Ispanijos tyrėjai nustatė 18,9% stuburo slankstelių lūžių dažnį pacientams sergantiems autoimuninėmis ligomis (reumatoidiniu artritu ir SRV) ir vartojantiems gliukokortikoidus. Tačiau tai yra net 3 kartus dažniau nei pačių pacientų anketoje nurodyti lūžiai prieš atliekant rentgenogramą [79]. Japonijoje atliktame tyrime 50% SRV pacientų nustatytas bent vienas stuburo slankstelio lūžis, todėl tyrėjai rekomenduoja dažniau atlikinėti stuburo rentgenogramas nepaisant KMT ar GKK vartojimo [80]. Tinkamiausias tyrimas nustatyti OP yra dvisrautės radioabsorbciometrijos metodas (DXA), kurio metu rentgeno spindulių pagalba yra nustatomas kaulų mineralų tankis gramais kvadratiniame centimetre. DXA tyrimo trukmė vidutiniškai 3 minutės, jonizuojanti spinduliuotės dozė maža, tyrimo specifiškumas yra 5-8%, tikslumas su 1-2% paklaida. DXA tyrimas yra naudojamas diagnozuoti OP [51-52], įvertinti būsimų lūžių riziką, nustatyti asmenis, kuriuos reikia gydyti bei DXA tyrimas suteikia galimybę sekti šių pacientų kaulų mineralų tankio pokyčius gydymo eigoje. Absoliuti DXA tyrimo kontraindikacija yra nėštumas. DXA tyrimo indikacijos yra nurodomos 1 priede. Lietuvos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. balandžio 14 d. patvirtintame įsakyme Nr. V- 465 yra nurodomos kaulų mineralų tankio matavimo DXA metodu indikacijos, kurios apibrėžia pirminio tyrimo metu rastas indikacijas: 1) jei nustatyti bent du klinikiniai lūžių rizikos veiksniai ir bent vienas griuvimo rizikos veiksnys; 2) patvirtinus osteoporozinius lūžius. Klinikiniai lūžių rizikos veiksniai: 1. amžius (daugiau kaip 65 metai moterims ir daugiau kaip 70 metų vyrams); 2. moteris; 3. ankstyva menopauzė (jaunesnėms nei 45 m. moterims); 17

4. reumatoidinis artritas; 5. kitos antrinės osteoporozės priežastys (ligos ir būklės bei vaistai, didinantys osteoporozės riziką); 6. mažas kūno masės indeksas ne didesnis nei 19 kg/m2; 7. buvęs šlaunikaulio lūžis tėvams; 8. anksčiau patirtas osteoporozinis lūžis; 9. gydymas gliukokortikoidais ne mažesne nei 5 mg prednizolono paros doze, ne trumpiau nei 3 mėnesius; 10. dažnas alkoholio vartojimas, viršijantis 3 SAV per dieną, ir rūkymas. Griuvimo rizikos veiksniai: 1. amžius (daugiau kaip 80 metų); 2. buvę griuvimai per pastaruosius 12 mėnesių; 3. susilpnėjusi klausa; 4. pablogėjusi rega; 5. nuolatinis daugiau kaip 4 vaistinių preparatų vartojimas; 6. psichotropinių vaistų vartojimas; 7. atramos-judamojo aparato, nervų ir kitų sistemų ligos ar būklės, trikdančios pusiausvyrą ar koordinaciją. Dauguma osteoporozinių lūžių yra griuvimo pasekmė, todėl svarbu įvertinti šiuos griuvimo rizikos veiksnius [53, 54]. DXA tyrimo metu išmatavus KMT yra gaunami du rodikliai (T ir Z lygmenys). PSO rekomenduoja naudoti T-lygmenį (angl. T-score) nustatinėjant osteoporozės diagnozę. T lygmuo tai tiriamojo kaulų mineralų tankio nuokrypis, lyginant su maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų kaulų tankio vidurkiu. T-lygmens kriterijai yra taikomi vyrams vyresniems nei 50 metų amžiaus bei moterims po menopauzės. Z lygmuo, kuris yra išreiškiamas standartiniu tiriamojo KMT nuokrypiu skaičiumi nuo to paties amžiaus ir lyties KMT vidurkio. Z lygmuo yra dažnai naudojamas DXA tyrimo rodiklis siekiant nustatyti KMT pokyčius moterims sergančioms SRV, kuris yra naudojamas moterims iki menopauzės. Remiantis Z rodikliu osteoporozė gali būti diagnozuota, jei kartu su sumažėjusiu kaulų mineralų tankiu yra antrinės osteoporozės priežasčių (pvz.: GKK vartojimas, vit. D trūkumas, cukrinis diabetas, Adisono liga ar kt.). Z-lygmuo yra apibrėžiamas, kaip mažesnis negu tikėtinas pagal amžių, kuomet Z-lygmuo yra -2, o Z-lygmuo >-2 yra apibrėžiamas, kaip atitinkantis vidurkį pagal amžių. Remiantis PSO (1994 m.) ir Europinėmis osteoporozės diagnostikos gairėmis (2012 m.) [55] yra naudojami T lygmens kriterijai siekiant diagnozuoti OP moterims pomenopauzės [55-56]: 18

2 lentelė. T-lygmens kriterijai nustatant kaulų mineralų tankį Normali kaulų masė T-lygmuo yra tarp +1 ir -1 Osteopenija* T-lygmuo yra tarp -1 ir -2,5 Osteoporozė T-lygmuo yra mažesnis nei -2,5 Grėsminga (sunki) osteoporozė T-lygmuo yra mažesnis nei -2,5 ir lūžęs vienas ar daugiau kaulų *Osteopenija yra ne klinikinė diagnozė, todėl siūloma dažniau naudoti terminą sumažėjęs KMT [56]. Apskaičiuota, kad osteoporozės gydymo įvertinimo ir stebėjimo pagal praktikos gaires turėtų būti apie 10,6 DXA aparatų vienetų milijonui gyventojų [57]. 2013 m. Lietuvoje buvo 3,4 DXA aparatai milijonui gyventojų, ir tai yra gerokai per mažas skaičius, siekiant užtikrinti kokybišką, visiem prieinamą ir laiku atliktą tyrimą [58]. Palyginimui Kipras, Slovėnija, Portugalija 2013 m. turėjo daugiau nei 20 DXA aparatų milijonui gyventojų, o Belgija net daugiau nei 50 DXA aparatų milijonui gyventojų. Lietuvoje vidutiniška tyrimo laukimo trukmė 2013 m. buvo 6 dienos, kai Europos Sąjungos vidurkis - 29 dienos [58], tai geras rodiklis, tačiau šiuo atveju jis rodo ne pažangią ir greitą diagnostiką populiacijai, bet DXA tyrimo nepopuliarumą [59-60]. Kiekybinės kompiuterinės tomografijos ir ultragarsinis tyrimai osteoporozės diagnostikai netaikomi, tačiau gali būti naudojami kaulų lūžių rizikai vertinti [56]. 10.4. Kaulų metabolinių pakitimų prevencija ir gydymas Osteoporozė, kartais vadinama tyliąja liga, nes dažnai pirmas ligos simptomas yra atsitiktinis, mažos energijos kaulų lūžis, kaip OP pasekmė. Osteoporozinis lūžis savaime, be išorinės jėgos poveikio, be traumos arba nugriuvus iš savo ūgio aukščio dėl mažos mechaninės energijos (kuri įprastai nesukelia kaulo lūžio) poveikio įvykęs lūžis, kurio priežastis nesusijusi su piktybiniu ar kitu patogologiniu procesu kaule. OP lūžiui gali būti užkertamas kelias taikant prevenciją, savalaikę diagnostiką ir gydymą, ypač svarbu tai atlikti prieš įvykstant lūžiui. Tai yra pasiekiama įvertinant osteoporozę skatinančius atsirasti rizikos veiksnius, kurie leidžia diagnozuoti ligą prieš lūžį bei užtikrinti kokybišką prevenciją ir/ar gydymą. Osteoporozės profilaktika yra kompleksinė, susidedanti iš racionalaus maitinimosi, aktyvios gyvensenos, žalingų įpročių atsisakymo, savisaugos siekiant išvengti traumų. Literatūroje nėra nurodoma specialių rekomendacijų skirtų osteoporozės prevencijai SRV sergantiems pacientams. Svarbu užtikrinti pakankamą kalcio (rekomenduojama paros norma 1000-1200mg) ir vit. D (rekomenduojama paros norma yra 10 mikrogramai, tačiau vyresniems nei 50 metų asmenims 15-25 mikrogramų) suvartojimą, to nepavykstant padaryti su maistu yra rekomenduojami papildai. Vitamino D aktyvi forma kalcitriolis su PTH ir skydliaukės hormonu kalcitoninu dalyvauja, reguliuojant neląstelinio jonizuoto kalcio homeostazę, padeda palaikyti pastovią kalcio ir fosforo jonų koncentraciją kraujyje, kuri būtina kaulams formuotis ir atsinaujinti, vit D. taip pat atlieka svarbią funkciją kaulų 19

remodeliavimo procese stimuliuodamas kalcio ir kitų mineralų rezorbciją kauluose. Kalcio koncentracijos kraujo serume išlaikymas yra gyvybiškai svarbus normaliam nervų sistemos funkcijai, kaulų augimui ir kaulų tankio palaikymui bei normaliai raumenų veiklai palaikyti. Rekomenduojama bent 30 min. per dieną užsiimti vidutinio intensyvumo fizine veikla, taip pat gerinti koordinaciją, pusiausvyrą, judamojo aparato tvirtumą, taip sumažinant griuvimo tikimybę. Taip pat yra svarbu sumažinti griuvimo riziką, tai galima padaryti pritaikant savo aplinką: naudoti tik patogią avalynę su neslidžiu padu, taip pat pašalinti arba pritvirtinti kilimus, daiktus laikyti lengvai pasiekiamoje vietoje, užtikrinti tinkamą apšvietimą [56, 61]. Tyrimų, siekiančių įvertinti SRV sergančių pacientų informuotumą apie metalinius kaulų pakitimus, Lietuvoje ir užsienyje nėra atlikta. Svarbu užtikrinti pacientų stebėjimą, kuris susideda iš pakartotinio KMT įvertinimo 1-2 metai po OP gydymo pradžios, bei vėliau kartojant KMT patikrą bei OP gydymo efektyvumą kas 2 metus (pacientams, kurie neturi pagrindinių rizikos faktorių OP ir kurių KMT tyrimas yra rekomenduojamose normos ribose, KMT gali būti tiriamas retesniais intervalais); biocheminiai žymenys gali būti kartojami, siekiant įvertinti ar OP gydymas turi efektą [56, 61-62]. Osteoporozės gydymas medikamentais turi būti pradėtas pacientams, jei: yra buvę šlaunikaulio kaklelio ar stuburo slankstelio (klinikinis ar asimptomatinis) lūžiai; DXA tyrimu buvo nustatyta KMT T-lygmuo -2,5; pomenopauzės moterims ir vyrams 50 metų amžiaus su DXA tyrimu buvo nustatyta KMT T-lygmuo tarp -1 ir -2,5, ir jei tikimybę per 10 metų patirti klubo lūžį yra 3% ar tikimybė per 10 metų patirti lūžį, kuris yra susijęs su osteoporoze, yra 20% nustatant PSO patvirtinta absoliutaus kaulų lūžių rizikos skaičiuokle (Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)) [61]. Įvertinti kaulų lūžių tikimybei per 10 metų, tiek vyrams, tiek moterims, yra naudojama FRAX skaičiuoklė (PSO 2008 m.). FRAX nėra taikoma gydymo efektyvumui įvertinti, ji skirta pirminei pacientų atrankai prieš skiriant tyrimus ir gydymą. Daugeliu klinikinių atvejų tik FRAX lūžių rizikos skaičiuoklė be KMT užtikrina tokią pačią tikimybę, kaip ir FRAX kartu su KMT tyrimu [63-65]. 20

11. TYRIMO METODIKA 11.1. Tyrimo planavimas Įvertinant osteoporozės svarbą sergančiųjų SRV gyvenimo kokybei ir OP prevencijos bei ankstyvosios diagnostikos svarbą, buvo nuspręsta naudojant klausimyną ištirti sistemine raudonąja vilklige sergančiųjų moterų žinias apie jų pačių kaulų metabolinius pakitimus, įskaitant OP lūžių ir KMT tyrimo dažnį bei pacienčių žinias apie kaulų metabolinius pakitimų priežastis ir jų prevenciją. Šios anketos pagrindinis tikslas, buvo išsiaiškinti, metabolinių pakitimų, osteoporozinių lūžių bei veiksnių galėjusių sukelti metabolinius kaulų pakitimus dažnį, DXA atlikimo dažnį, taip pat moterų sergančių sistemine raudonąja vilklige bendravimą su gydytojais ir žinias apie metabolinius kaulų sutrikimus, profilaktikos priemones. 11.2. Tyrimo eiga Anketiniai duomenys buvo renkami sutarus su sistemine raudonąja vilklige sergančių pacientų organizacija Paramos klubas LUPUS LT siekiant duomenis gauti iš tikslinės grupės, kurią sudarė tik SRV pacientai, gyvenantys įvairiose Lietuvos vietovėse bei besigydantys įvairiose gydymo įstaigose. Įraukimo kriterijai: moteriška lytis, SRV diagnozė patvirtinta reumatologo. Neįtraukimo kriterijus buvo vyriška lytis. Respondentės pasirinktos atsitiktine tvarka. Tyrime dalyvavo 107 pacientai sergantys sistemine raudonąja vilklige, tačiau į tyrimą įtrauktos buvo 101 pacientės, kurios pilnai atsakė į sudarytą klausimyną. Anketą užpildę 2 vyrai ir 4 pacientės nepilnai atsakiusios į anketą į tyrimą įtrauktos nebuvo. 11.3. Tyrimo metodai Teorinis analizavimas. buvo atliekamas apžvelgiant mokslinę literatūrą apie sisteminę raudonąja vilkligę ir osteoporozę, jų tarpusavio ryšį, išanalizuoti atlikti tyrimai ir rekomendacijos apie osteoporozės prevenciją. Atliekant šį momentinį tyrimą buvo naudota specialiai šiam tyrimui sukurta anoniminė anketinė apklausa kiekybinis tyrimo metodas [2 priedas]. Apklausą sudarė 33 uždaro tipo testiniai klausimai bei 13 atviro tipo klausimų. Tyrimo metu buvo siekta išsiaiškinti pacienčių demografinius duomenis, SRV ligos trukmę, vartojamus vaistus, OP rizikos veiksnius, duomenis skirtus FRAX skaičiuoklei, DXA tyrimo atlikimo dažnį ir rezultatus bei pacienčių žinias apie kaulų mineralų tankį ir profilaktikos priemones. Siekiant įvertinti OP kaulų lūžius buvo prašoma nurodyti, kokie kaulai sulužę, norint kuo tiksliau įvertinti potencialiai galimus OP kaulų lūžius, kurie įvyksta savaime, be didelės išorinės jėgos ar traumos, nukritus iš savo ūgio aukščio (kuris įprastai nesukelia kaulų lūžimų). OP būdingi kaulų lūžiai: stuburo slankstelių, dilbio kaulų, šlaunikaulio ar žastikaulio. Vertinant pacienčių patirtus lūžius, buvo klausiama, kokie kaulai yra lūžę, tikintis daugiau objektyvumo vertinant OP lūžių paplitimą SRV sergančių moterų populiacijoje. Nei vienas lūžis nėra tiksliai žinomas ar yra dokumentuotas, patvirtintas radiologų. 21

Šefildo universiteto tyrėjų grupės sukurta, specialiai Lietuvos populiacijai pritaikyta, FRAX skaičiuoklė, kuri skirta individualiai kaulų lūžių tikimybei per 10 metų vertinti buvo naudota siekiant įvertinti kaulų lūžių tikimybę SRV pacientėms. FRAX skaičiuoklė, leidžia įvertinti tikimybę per dešimt metų patirti svarbiausiųjų osteoporozinių lūžių ar šlaunikaulio kaklo lūžį, buvo naudota vertinant tik tų moterų tikimybę, kurios yra 40 metų amžiaus ir vyresnės. Naudojant anketose surinktus duomenis buvo skaičiuojama asmeninė kiekvienos 40 metų amžiaus ir vyresnės pacientės osteoporozinių lūžių tikimybė. Statistiniai tyrimo metodai. Pacientės buvo suskirstytos į tris grupes: 1) pacientės, kurioms DXA tyrimas nebuvo atliktas; 2) pacientės, kurioms DXA tyrimas buvo atliktas ir nustatytas normalus KMT; 3) pacientės, kurioms DXA tyrimas buvo atliktas ir nustatytas sumažėjęs KMT (osteoporozė/osteopenija). Visi klausimyno atsakymai buvo renkami į Microsoft Exel programoje sudarytą duomenų rinkimo lentelę. Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23.0 programą. Siekiant palyginti atsakymų variantų pasirinkimo dažnį skirtingose respondentų grupėse, buvo atliekamas Chi kvadrato testas. Vienfaktorinė dispersinė analizė (ANOVA (Kendall ir Spearman testai)) buvo naudojama nepriklausomų populiacijų skaičiavimams. Lyginamų grupių respondentų atsakymai į anketos klausimus skiriasi statistiškai reikšmingai, jei apskaičiuota kriterijaus p reikšmė mažesnė už reikšmingumo lygmenį α=0,05. 22

12. REZULTATAI 12.1. Tiriamųjų charakteristika Ištirta 101 moteris, serganti SRV. SRV ligos trukmės vidurkis buvo 8,66 metų (SD=7,766) [Min/Max 0,3-33] bei pacienčių amžiaus vidurkis buvo 42 metai (SD=10,362), [Min/Max 16-60], iš jų 34-rioms moterims yra prasidėjusi menopauzė, tai sudaro 33,7% tiriamosios imties. Vidutinis kūno masės indeksas - 23,2kg/m 2 (SD=4,539), [Min/Max 13,39-34,63]. Gliukokortikoidus vartoja 72 pacientės (71,3%), iš jų 38 pacientės vartoja 5mg prednizolono per dieną, tai sudaro 52,8% vartojančių gliukokortikoidus pacienčių, kitos 34 moterys (47,2%) vartoja >5mg/d prednizolono, iš kurių 6 pacientės (8,3%) vartoja 15mg/d. Visos pacientės gliukokortikoidus vartoja ilgiau nei 3 mėnesius. 1 pav. Gliukokortikoidų vartojimo dažnis bei dozės per parą 12.2. Metabolinių kaulų pakitimų galimų priežasčių įvertinimas Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (p<0,05) tarp pacienčių turinčių metabolinius kaulų pakitimus (kurioms yra nustatytas KMT sumažėjimas) ir gliukokortikoidų vartojimo, rūkymo, teigiamos osteoporozinių lūžių šeimoje anamnezės, menopauzės ir vit. D vartojimo, tačiau tarp kitų likusių lentelėje pateiktų rizikos veiksnių statistiškai reikšmingas ryšys nenustatytas (p>0,05). 3 lentelė. Veiksniai turintys įtaką metaboliniams kaulų pakitimams (rizikos veiksniai remiantis PSO) Veiksnys turintys įtaką metaboliniams kaulų pakitimams Pacienčių skaičius (proc.) Amžius (>50 m.) 27 (26,7%) 23

Menopauzė 34 (33,7%) Pakaitinė hormonų terapija 9 (8,9%) Moteriška lytis 101 (100%) Šeiminė anamnezė (tėvų patirtas šlaunikaulio lūžis) 9 (8,9%) Gliukokortikoidų vartojimas 72 (71,3%) Virškinamojo trakto ligos 6 (5,9%) Endokrininės ligos 13 (12,9%) Kava (>3 puodeliai kavos per dieną) 15 (14,9%) Rūkymas 10 (9,9%) Alkoholio vartojimas ( 3 tarptautinių vienetų alkoholio per dieną) 0 (0%) Reguliarios fizinės veiklos nebuvimas 41 (40,6%) Tarp GKK vartojimo, teigiamos šeiminės anamnezės, alkoholio ar kavos vartojimo, reguliarios fizinės veiklos, teigiamos osteoporozinių lūžių šeiminės anamnezės ir kalcio ir vit.d preparatu vartojimo statistiškai reikšmingas ryšys nebuvo rastas. 12.3. Metaboliniai kaulų pakitimai tiriamojoje grupėje Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2014-04-14 įsakymą Nr. V-465 DXA tyrimas turi būti atliktas jei yra 2 klinikiniai lūžių rizikos veiksniai ir 1 griuvimo rizikos veiksnys. Pagal šią rekomendaciją DXA tyrimas turėtų būti atliktas 81 (80,2% ) mūsų tyrime dalyvavusiai pacientei, tačiau net 48,1% pacienčių turėjusių šią indikaciją DXA tyrimas nebuvo atliktas. 12 pacienčių (11,9%) yra diagnozuota osteoporozė, 7 pacientėms (6,9%) yra nustatyta osteopenija, iš jų tik 2 pacientės vartoja vaistus osteoporozei gydyti. 4 lentelė. Pacienčių, kurioms buvo siūlyta/nesiūlyta atlikta DXA tyrimas epidemiologinių duomenų dažnis Gydytojai siūlė atlikti DXA Gydytojai nesiūlė atlikti p reikšmė tyrimą (viso 31 pacientė) DXA tyrimo (70 pacienčių) DXA atlikimo dažnis 31 pac. (100%) 18 pac. (25,4%) Osteoporozė 9 pac. (29%) 3 pac. (4,3%) Osteopenija 6 pac. (19,4%) 1 pac. (1,4%) Amžius 46,8 metai (SD=7,85) 39,8 metai (SD=10,66) 0,001 SRV ligos trukmė 13,2 metų (SD=7,86) 6,6 metai (SD=6,42) 0,001 KMI 24,7 kg/m 2 (SD=5,05) 22,45 (SD=4,12) 0,014 GKK vartojimas 27 pac. (87,1%) 25 pac. (35,7%) 0,019 Menopauzė 17 pac. (54,8%) 17 pac. (23,9%) 0,002 24

PHT 5 pac. (16,1%) 4 pac. (5,6%) 0,092 OP lūžiai šeiminėje 2 pac. (6,5%) 7 pac. (10%) 0,568 anamnezėje Nugaros skausmai 27 pac. (87,1%) 54 pac. (77,1%) 0,251 Vit. D papildų 25 pac. (80,6%) 45 pac. (64,3%) 0,102 vartojimas Kalcio papildų 20 pac. (64,5%) 33 pac. (47,1%) 0,109 vartojimas 2 klinikiniai lūžių 29 pac. (93,5%) 59 pac. (84%) 0,458 rizikos veiksniai 1 griuvimo rizikos veiksnys 31 pac. (100%) 60 pac. (85,6%) 0,156 Pacientėms, kurios yra vyresnio amžiaus ir SRV ligos trukmė yra ilgesnė, statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau gydytojai siūlė atlikti DXA tyrimą. 5 lentelė. Pacienčių, kurioms KMT buvo tirtas/netirtas DXA tyrimu epidemiologinių duomenų dažnis KMT tirtas DXA tyrimo metodu 49 pacientai KMT netirtas (48,5%) KMT norma Sumažėjęs KMT (OP/osteopenija) DXA tyrimo rezultatai 30 pac. 19 pac. - 52 pacientams (51,5%) Amžius 49 metai (SD=8,99) 48,3 metai (SD=8,22) 37 metai (SD=10,41) SRV trukmė 19,1 metų (SD=7,77) 15,4 metų (SD=7,62) 5 metai (SD=4,71) KMI 24,8 kg/m 2 (SD=5,16) 23,6 kg/m 2 (SD=4,75) 21,9 kg/m 2 (SD=4,41) GKK vartojimas 24 pac. (80%) 16 pac. (84,2%) 32 pac. (61,5%) Menopauzė 12 pac. (40%) 13 pac. (68,4%) 9 pac. (17,3%) PHT 1 pac. (3,3%) 4 pac. (21,1%) 4 pac. (7,7%) OP lūžiai šeiminėje anamnezėje 4 pac. (13,3%) 2 pac. (10,5%) 3 pac. (15,8%) Nugaros skausmai 25 pac. (83,3%) 15 pac. (78,9%) 41 pac. (78,8%) Vit. D papildų vartojimas Kalcio papildų vartojimas 22 pac. (73,3%) 17 pac. (89,5%) 31 pac. (59,6%) 16 pac. (53,3%) 10 pac. (52,6%) 27 pac. (51,9%) 25

2 klinikiniai lūžių rizikos veiksniai 1 griuvimo rizikos veiksnys 28 pac. (93,3%) 16 pac. (84,2%) 44 pac. (84,6%) 31 pac. (100%) 18 pac. (94,7%) 42 pac. (80,8%) Pacientės pagal tai, ar buvo atliktas DXA, ir jei atliktas, kokie gauti rezultatai (KMT norma ar sumažėjęs), buvo suskirstytos į tris grupes. Pacienčių grupė, kurioms buvo nustatytas sumažėjęs KMT (osteoporozė ar osteopenija) turėjo statistiškai reikšmingą (p<0,05) ryšį stebint vyresnį amžių, ilgesnę SRV ligos trukmę, dažnesnę menopauzę, dažnesnį vit. D preparatų naudojimą bei geresnes pacientų žinias, apie osteoporozinių lūžių rizikos veiksnius ir gliukokortikoidų pašalinį poveikį kaulams, lyginant su grupe, kurioms DXA metu buvo nustatytas normalus KMT, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta stebint KMI, rūkymą, reguliarų fizinį aktyvumą, nugaros skausmų buvimą, kojų tirpimus (p>0,05). Pacientės, kurioms nebuvo atliktas DXA gliukokortikoidus vartoja statistiškai reikšmingai rečiau (p<0,05) lyginant su pacientėmis, kurioms buvo nustatytas sumažėjęs KMT. Pacientėms, kurios yra nustatytas sumažėjęs KMT mažakraujyste serga dažniau, nei pacientės, kurioms DXA nebuvo atliktas (p<0,05). Vitaminą D profilaktiškai vartoja dažniau moterys su sumažėjusiu KMT, lyginant tiek su nesumažėjusiu KMT, tiek su tomis moterimis, kurioms DXA nebuvo atliktas (p<0,05), tačiau statistiškai reikšmingas ryšys nebuvo rastas su profilaktiniu kalcio papildų vartojimu (p>0,05). 12.4. Kaulų lūžių ir jų rizikos vertinimas įvertinimas 18 (17,8%) pacienčių įvardina patyrusios osteoporozinį kaulų lūžį/ius, tačiau iš jų tik 6 pacientės (5,9%) įvardina OP būdingas lūžių lokalizacijas (stuburo slankstelių, dilbio kaulų, šlaunikaulio ar žastikaulio), tuo tarpu 12 pacienčių nurodė lūžių lokalizacijas, kurie nėra būdingi OP (raktikaulio, kulkšnies, delnakaulio ir pirštakaulio lūžiai). 81 pacientė (80,2%) nurodė jaučianti nugaros skausmus. Osteoporozinį lūžį patyrusios pacientės statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau jaučia nugaros skausmus ir kojų silpnumą ir/ar jų tirpimą, yra pastebėjusios ūgio sumažėjimą per pastaruosius metus, nurodė kalbėjusios su gydytojais kaulų tankio tema ir turėjo didesnį KMI lyginant su SRV pacientėmis, kurios osteoporozinių lūžių nėra patyrusios. Statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05) nebuvo rastas analizuojant vit. D ir kalcio papildų, GKK vartojimo, menopauzės, rūkymo, osteoporozinių lūžių šeimoje, amžiaus ir ligos trukmės tarp osteoporozinį lūžį patyrusių ir nepatyrusių pacienčių. Pasinaudojus FRAX skaičiuokle 63 moterims, atitikusioms FRAX skaičiuoklės autorių nurodytą amžiaus kriterijų ( 40 metų amžiaus) buvo suskaičiuotos asmeninės OP lūžių tikimybės. 6 lentelė. Pacienčių, kurios buvo/nebuvo patyrusios lūžį, FRAX skaičiuokle apskaičiuotų OP lūžių tikimybių pasiskirstymas 26

Pacientė buvo patyrusi Pacientė nėra patyrusi p reikšmė kaulų lūžį kaulo lūžio Tikimybė per 10 metų 11,48% (SD=4,86) 4,37% (SD=2,82) 0,001 patirti svarbiausiųjų osteoporozinių lūžių Tikimybė per 10 metų 2,5% (SD=0,93) 0,92% (SD=1,21) 0,001 patirti šlaunikaulio viršutinės dalies lūžį Amžiaus kriterijų atitikusios moterys turi 5,6% (SD=4,21) [Min/Max 1,4-18,0] tikimybę per 10 metų patirti svarbiausiųjų osteoporozinių lūžių (slankstelių klinikinio lūžio, dilbio kaulų, šlaunikaulio ar žastikaulio lūžio) bei 1,2% (SD=1,31) [Min/Max 0,1-8,1] tikimybė patirti šlaunikaulio viršutinės dalies lūžį per 10 metų. Pomenopauzėje esančios moterys turi statistiškai reikšmingai (p<0,001) didesnę, FRAX skaičiuokle apskaičiuotą, tikimybę patirti svarbiausiųjų osteoporozinių lūžių ir šlaunikaulio viršutinės dalies lūžį per 10 metų. Gliukokortikoidus vartojančios moterys turi statistiškai (p<0,05) reikšmingai didesnę tik svarbesniųjų osteoporozinių lūžių tikimybę per 10 metų. Kalcio ir vit. D papildų vartojimas, pakaitinė hormonų terapija neturėjo statistiškai reikšmingo ryšio su FRAX skaičiuokle apskaičiuotų lūžių tikimybių. Visų apklausoje dalyvavusių moterų, remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2014-04-14 įsakymu Nr. V-465, klinikinių lūžių rizikos veiksnių vidurkis yra 2,42 (SD=0,9) [Min/Max 1-5], o griuvimo rizikos veiksnių vidurkis 1,87 (SD=1,14) [Min/Max 0-5]. Vertinant klinikinius lūžių rizikos veiksnius ir griuvimo rizikos veiksnius nebuvo rastas statistiškai reikšmingas (p>0,05) skirtumas tarp pacienčių, kurios yra patyrusios ar nėra patyrusios osteoporozinių lūžių. 12.5. Pacienčių žinos apie metabolinius kaulų pakitimus bei profilaktikos priemones Analizuojant pacienčių atsakymus, siekiant nustatyti žinias apie osteoporozę bei profilaktikos priemones, buvo nustatyta, kad bent vieną osteoporozės rizikos veiksnį nurodė tik 24 pacientės (23,7%), iš kurių 8 (7,9%) pacientės nurodė 3 ir daugiau osteoporozės rizikos veiksnių, 15 (14,9%) pacienčių atsakė nežinančios rizikos veiksnių bei 62 (61,4%) pacientės į šį klausimą neatsakė. Į klausimą: ar pacientės kada susimąstė, kad jos yra rizikos grupėje susirgti osteoporozės liga? 64 (63,4%) pacientės atsakė taip, save priskirdamos į grupę, turinčią riziką susirgti osteoporoze, tačiau 23 (22,8%) atsakė ne, savęs nepriskirdamos į pacienčių grupę, turinčią riziką susirgti osteoporoze bei 14 (13,9%) pacienčių atsakė ligą žinančios, tačiau niekuomet nepagalvojusios, kad yra galimybė susirgti osteoporoze. 62 (61,4%) pacientės žino, kad sergantys SRV turi didesnę riziką susirgti osteoporoze, bet likusioms 39 (38,6%) pacientėms nėra tekę girdėti, kad sergantys SRV turi didesnę riziką susirgti 27