Danutė Povilėnaitė Reumatologijos centras Vilnius 2012-12-05
Įvadas Amiloidozės tai baltymų struktūros pokyčių ligos, kai įprastas tirpus baltymas virsta nenormaliu netirpiu fibriliniu baltymu, kuris deponuojasi audiniuose suardydamas jų struktūrą. Šiuo metu jau yra žinoma daugiau negu dvidešimt skirtingų amiloido sindromų, kurie klasifikuojami pagal amiloido baltymo cheminę struktūrą.
Serumo amiloidas A AA amiloidozės atveju baltymas pirmtakas yra serumo amiloidas A (SAA). SAA nustatymas gali būti naudojamas infekcinių, uždegiminių ir onkologinių ligų aktyvumui monitoruoti. Nustatyta, kad pirminė SAA struktūra turi įtakos formuojant fibrilinį baltymą, o SAA1.1 genotipas turi stipresnę asociaciją su AA amiloidozės išsivystymu baltosios rasės ligoniams, sergantiems reumatinėmis ligomis.
Amiloido sankaupųdegradacija Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai rodo, kad amiloidas yra jautrus proteazėms, todėl amiloidozė gali būti grįžtama, nes yra įmanoma amiloido sankaupų (depozitų) degradacija, panaudojus antikūnus prieš fibrilinį baltymą bei padidinus proteazių aktyvumą.
Amiloido A sankaupos Pirmiausia amiloido A fibrilės atsideda parenchiminių organų(blužnies, kepenų ir inkstų) kraujagyslių sienelėse, bazinėse membranose ir jungiamajame audinyje. Amiloidas A kaupiasi žarnyne, antinksčiuose, plaučiuose, kasoje, seiliųliaukose, širdyje, odos ir poodžio kraujagyslėse, skydliaukėje, skeleto raumenyse, sinovijoje, limfmazgiuose. Įprastai amiloido A sankaupų neaptinkama galvos ir nugaros smegenų ir jų dangalų kraujagyslėse.
Sąryšis Sąryšis tarp amiloido sankaupų dydžio ir organų funkcijos sutrikimo yra skirtingas ir individualus lyginant konkrečius ligonius. Organų pažeidimo progresavimui svarbiausias yra naujų amiloido depozitų susidarymas, nes in vitro tyrimų duomenimis, naujosios amiloido fibrilės yra toksiškos ir gali sukelti ląstelių apoptozę ir nekrozę.
Ligos, susijusios su AA amiloidoze Lėtinės uždegiminės ligos Reumatoidinis artritas Jaunatvinis reumatoidinis artritas Lėtinis jaunatvinis artritas Ankilozinis spondilitas Viduržemio jūros karštinė Psoriazė ir psoriazinis artritas Lėtinis reaktyvusis artritas Suaugusiųjų Stilio liga Bechčeto sindromas Krono liga
Ligos, susijusios su AA miloidoze Lėtinės mikrobinės infekcijos Raupsai Tuberkuliozė Bronchektazės Blauzdų opos Lėtinis pielonefritas paraplegikams Osteomielitas Viplio liga
Ligos, susijusios su AA amiloidoze Onkologiniai susirgimai Kaselmano liga Hodžkino liga Inkstų karcinoma Žarnyno, plaučių, urogenitalinės sistemos karcinomos
Priežastys Apie 5% ligonių pirminė liga, sukėlusi AA amiloidozę, gali būti ir nenustatyta. Prieš kelis dešimtmečius AA amiloidozės komplikaciją dažniau sukeldavo įvairios infekcinės ligos. Paskutiniais dešimtmečiais 65-80% amiloidozės atvejų sąlygoja reumatinės ligos.
AA amiloidozės dažnis AA amiloidozės dažnis sergantiems reumatoidiniu artritu (RA) įvairiuose šalyse svyruoja nuo 1% iki 30%: Estijoje 23%, Suomijoje 7-11%, Lenkijoje - 29%, Vengrijoje - 21%, Ispanijoje - 16%, Japonijoje 7-30%, JAV - 1%, Lietuvoje 4-6%. AA amiloidozės dažnio apskaičiavimas priklauso nuo šių faktorių: tirtų ligonių imtis, biopsijos vieta amiloidozės diagnozei nustatyti, histologinio tyrimo metodai.
Vystymasis AA amiloidozė išsivysto įvairaus amžiaus RA ligoniams. Vidutinis RA ligonių amžius AA amiloidozės diagnozavimo metu įvairių šalių duomenimis yra 55-65 metai, tačiau amžiaus ribos svyruoja nuo 20 iki 80 metų. Sergantiems uždegiminėmis ligomis AA amiloidozė išsivysto, kai susirgimo trukmėbūna ilga vidutiniškai 10-17 metų, tačiau retais atvejais amiloidozė diagnozuojama ir pirmaisiais ligos metais.
Rizikos veiksniai Sergantiems uždegiminėmis ligomis AA amiloidozė išsivysto, kai susirgimo trukmėbūna ilga vidutiniškai 10-17 metų, tačiau retais atvejais amiloidozė diagnozuojama ir pirmaisiais ligos metais. Vieni svarbiausių AA amiloidozės rizikos veiksniųyra ilga ligos trukmė ir didelis ligos aktyvumas. AA amiloidozės vystymąsi gali lemti genetinė predispozicija (SAA subtipų homozigotiškumas), infekcinės ir gretutinės ligos (monokloninės ir polikloninės gamapatijos).
Stadijos Nėra tikslių duomenų, kokia yra amiloidozės ikiklinikinės stadijos trukmė. Daliai RA ligonių AA amiloidozė diagnozuojama tik atlikus autopsiją, kai ligonio mirties tiesiogine priežastimi buvo kita liga. Sunku nustatyti, ar šiems ligoniams amiloidozės klinikiniams požymiams atsirasti nebuvo pakankamai laiko, ar jiems buvo asimptominė amiloidozė. Manoma, kad asimptominėamiloidozė gali būti 0,5-14% RA ligonių. Klinikinei AA amiloidozei būdingas parenchiminių organų (inkstų, blužnies, kepenų) ir žarnyno pažeidimas.
Diagnozė Šiuo metu dar nėra žinomi kokie nors specifiniai laboratoriniai AA amiloidozės rodmenys. Reumatinės ligos paūmėjimo metu padidėja ENG, SAA, CRB, tačiau amiloidozei būdinga, kad šių rodmenų padidėjimas neatitinka klinikinių uždegimo simptomų išraiškos. Geriausias ir patikimiausias diagnostinis metodas yra amiloido aptikimas audiniuose. Tai patvirtina akivaizdų amiloido buvimą in vivo, bet biopsijos neigiamas atsakymas dar negalutinis.
Biopsijos Inksto biopsijalaikoma amiloidozės diagnostikos auksiniu standartu, jos jautrumas - 92-100%, specifiškumas - 100%. Kadangi inksto biopsija yra invazyvi procedūra, galinti sukelti rimtų komplikacijų, yra atliekamos kitos, mažiau invazyvios biopsijos, tačiau jų jautrumas yra mažesnis. Tai dantenų (jautrumas 44-78%), mažųjų seilių liaukų (jautrumas 86%), pilvo sienos poodžio riebalų (jautrumas 57-84%), gastroduodeninės ir tiesiosios žarnos (jautrumas 69-94%) biopsijos.
Gydymas Patogenezinio gydymo tikslai yra šie: sutrukdyti amiloido baltymo pirmtako sintezę, siekiant sumažinti pirmtako konversiją į fibrilinį baltymą ir fibrilių susidarymą, sumažinti nefibrilinių komponentų gamybą, blokuoti baltymo pirmtako ir nefibrilinių komponentų sąveiką, siekiant sumažinti fibrilių gamybą ir stabilumą bei padidinti jų skaldymą, tirpinti amiloido depozitus in vivo, palaikomasis gydymas (inkstų transplantacija, hemodializė).
Gydymas Gydant RA, mažinamas uždegiminis procesas bei slopinamas ūmios fazės atsakas ir SAA gamyba kepenyse, todėl lėtėja amiloido A fibrilių formavimasis Diagnozavus AA amiloidozę būtina skirti agresyvų reumatinės ligos gydymą, įskaitant ir citostatinius preparatus azatiopriną, metotreksatą, chlorambucilą, ciklofosfamidą, kurie efektyviai slopina uždegiminį procesą
Gydymas Paskutiniais metais gauti geri sergančiųjų RA ir ankiloziniu spondilitu su AA amiloidoze rezultatai gydant TNF-α blokuojančiais vaistais (infliksimabas, etanerceptas), IL-1 (anakinra) ir IL-6 inhibitoriais (tocilizumabas), kurie daliai ligonių sustabdė AA amiloidozės progresavimą. Nauja vaistųklasėaa amiloidozei gydyti pavadinta glikozaminoglikanų (GAG) mimetikais. Pirmasis šios klasės vaistas yra eprodizatas (eprodisate), kuris trukdydamas GAGams susijungti su amiloido A baltymu, stabdo fibrilogenezę ir fibrilių atsidėjimą audiniuose.
Sėkmingo darbo!