GIMDOS GLEIVINĖS PATOLOGIJOS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRĖS POMENOPAUZĖS LAIKOTARPIO MOTERIMS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH ENDOMETRIAL PATHOLOGY R. ŽIOBAKAS 1,2, G. MEČĖJUS 1,2, J. ZAKAREVIČIENĖ 2, D. LAUŽIKIENĖ 2, J. ALIŠAUSKAS 2,3, G. DRĄSUTIENĖ 1,2 ¹Vilniaus miesto universitetinė ligoninės Ginekologijos skyrius ²Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika ³Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Centro filialas, Ginekologijos skyrius ¹Vilnius City University Hospital, Department of Gynecology ²Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Obstetrics and Gynecology ³Vilnius University Hospital Santariškių klinikos Center s branch, Department of Gynecology Rolandas Žiobakas Vilniaus miesto universitetinė ligoninės Ginekologijos skyrius Antakalnio g. 57, Vilnius rolandas.ziobakas@mf.vu.lt SA N T R A U K A REIKŠMINIAI Ž O D Ž I A I: pomenopauzinis kraujavimas, endometriumo vėžys, endometriumo storis, transvaginalinis ultragarsinis tyrimas, histeroskopija. Svarbiausias moterų pomenopauzinio kraujavimo diagnostikos tikslas ekskliuduoti intrauterinę patologiją, ypač endometriumo vėžį. Tokie tradiciniai tyrimo metodai kaip gimdos kaklelio išplėtimas ir gimdos išgrandymas šiandien nebeatitinka geros klinikinės praktikos reikalavimų ir turėtų būti pakeisti gimdos gleivinės patologijos įvertinimu atliekant ultragarsinį tyrimą, histeroskopiją ir endometriumo biopsiją. Transvaginaliniu ultragarsu galima patikimai diferencijuoti dėl pomenopauzinio kraujavimo tiriamas moteris, kurioms yra maža ar didelė endometriumo patologijos rizika, ir diagnozuoti židininę gimdos ertmės patologiją. Šioje apžvalgoje apibendrinami šiuolaikiniais tyrimais pagrįsti duomenys ir pateikiamos klinikinės pomenopauzinio kraujavimo diagnostikos ir gydymo gairės. AB S T R A C T KE Y W O R D S : postmenopausal bleeding, endometrial cancer, endometrial thickness, transvaginal ultrasound, hysteroscopy. The main aim of investigating women with postmenopausal bleeding is to exclude serious intrauterine pathology, particularly endometrial cancer. The traditional investigation using dilatation of the cervix and curettage of the endometrium is now considered out dated practice and should be replaced by endometrial evaluation using ultrasound scan, hysteroscopy and endometrial biopsy devices. Transvaginal ultrasound examination can reliably distinguish women with postmenopausal bleeding who are at low risk of endometrial pathology from those who are at high risk and can rule out focally growing lesions in the uterine cavity. This review summarises the current evidence available from research, and the clinical guidelines for the management of women with postmenopausal bleeding is provided below. ĮV A D A S Yra žinoma, kad apie 70 proc. visų ginekologinių konsultacijų perimenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu sudaro moterų vizitai pas gydytoją dėl nenormalaus kraujavimo iš gimdos [1]. Įvairių tyrimų duomenys rodo, kad gimdos gleivinės (endometriumo) vėžys diagnozuojamas 4 24 proc. moterų, kurios tiriamos dėl pomenopauzinio kraujavimo (PMK). Kraujavimas ar kraujingos išskyros iš gimdos pomenopauzės laikotarpiu turėtų būti vertinami kaip tikėtini endometriumo vėžio požymiai, kol nepatvirtinta kita kraujavimo priežastis, todėl svarbiausias PMK diagnostikos tikslas ekskliuduoti endometriumo vėžį [2, 3]. Endometriumo vėžys labiausiai paplitęs moters lyties organų piktybinis navikas išsivysčiusiose Europos ir Šiaurės Amerikos šalyse, kuris daugiau nei 90 proc. atvejų diagnozuojamas moterims per 50 metų [4]. Svarbiausias endometriumo vėžio rizikos veiksnys yra atipinė endometriumo hiperplazija, kuri susijusi su 23 proc. progresavimo į karcinomą rizika 10 metų laikotarpiu [5]. Kiti endometriumo vėžio rizikos veiksniai, tokie kaip nutukimas, ankstyva menarchė, vėlyva menopauzė, užsitęsusi anovuliacija premenopauzės laikotarpiu, yra susiję su ilgalaikiu padidėjusiu estrogenų kiekiu moters organizme. Dažniausiai šia liga serga 55 65 metų moterys. Endometriumo vėžys sudaro 18 teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas) Copyright 2008 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.
apie 97 proc. visų gimdos kūno vėžių, o likusius 3 proc. gimdos sarkoma [6]. Tai labiausiai paplitęs lyties organų piktybinis navikas ir tarp Lietuvos moterų. Sergamumas endometriumo vėžiu Lietuvoje didėja. Pagal Lietuvos vėžio registro duomenis, 1992 m. sergamumas endometriumo vėžiu buvo 16,6/100 000 moterų, 1999 m. 23,4/100 000 moterų, o 2005 m. net 30,7/100 000 moterų [7, 8]. Svarbiausias ankstyvojo endometriumo vėžio simptomas yra kraujavimas ir vandeningos su kraujo priemaišomis išskyros iš gimdos. Tai pasireiškia 95 proc. atvejų [9, 10]. Būtent dėl kraujavimo ši liga diagnozuojama anksti (I stadijos liga diagnozuojama 70 80 proc. ligonių). Diagnozavus I šios ligos stadiją, iki penkerių metų išgyvena 80 90 proc. ligonių [10, 11]. Didėjant sergamumui endometriumo vėžiu, labai aktualia problema tampa ankstyva endometriumo neoplazijų diagnostika. Deja, iki šiol nėra priimtų kainos ir efektyvumo santykiu pagrįstų endometriumo vėžio patikros metodų pomenopauzės laikotarpio moterims bendroje populiacijoje. Be to, nėra įrodyti rutininės endometriumo vėžio patikros privalumai moterims, kurioms nepasireiškia ankstyvasis endometriumo vėžio simptomas kraujavimas iš gimdos [12]. Kita vertus, tam tikrų didelės rizikos pomenopauzės laikotarpio moterų grupių atranka endometriumo vėžiui nustatyti, ekspertų nuomone, galėtų būti pagrįsta ir naudinga. Deja, kontroliuojamųjų tyrimų šios patikros efektyvumui įvertinti didelės rizikos moterų pogrupiuose iki šiol nėra atlikta. PO M E N O P A U Z I N I S K R A U J A V I M A S IŠ G I M D O S IR G I M D O S G L E I V I N Ė S P A T O L O G I J O S DIAGNOSTIKA Visoms moterims, kurios kreipiasi dėl PMK, pirmiausia rekomenduojamas klinikinis ir gimdos kaklelio citologinis tyrimai, kadangi 0,8 1,8 proc. baltosios rasės moterų pomenopauzinis kraujavimas iš genitalijų gali būti gimdos kaklelio vėžio simptomas [13, 14]. Įdomu pastebėti, kad Pietryčių Azijoje gimdos kaklelio vėžys yra dažnesnė PMK priežastis nei endometriumo vėžys ir pasitaiko 5 13 proc. moterų su PMK [15]. Įvertinus klinikinę situaciją ir atlikus gimdos kaklelio citologinį tyrimą, visoms moterims turėtų būti atliktas transvaginalinis ultragarsinis tyrimas (TVU). Šis diagnostikos metodas yra neinvazyvus, nebrangus ir plačiai taikomas šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje. Atsižvelgiant į PMK tyrimo strategijos kainos ir efektyvumo santykį manoma, kad TVU, kaip pirminis PMK diagnostikos metodas, yra efektyvesnis nei endometriumo biopsija [16]. Iki ultragarsinės diagnostikos įdiegimo į klinikinę praktiką visoms moterims dėl PMK buvo atliekama gimdos abrazija endometriumo vėžiui patvirtinti arba ekskliuduoti. Tačiau remiantis medicinos mokslo įrodymais yra žinoma, kad endometriumo storio (ES) įvertinimas TVU gali patikimai diferencijuoti moteris, kurioms yra didelė ar maža endometriumo vėžio rizika [17]. Remiantis tyrimų metaanalizės duomenimis, 96 proc. endometriumo vėžiu sergančių moterų TVU nustatomas ES>5 mm (jautrumas 96 proc.) ir tik 8 proc. endometriumo vėžiu nesergančių moterų nustatomas ES>5 mm (specifiškumas 92 proc.) [18]. Tai reiškia, kad moteriai, kuriai dėl PMK atliktas TVU ir nustatytas ES<4 mm, endometriumo vėžio tikimybė yra tik 1 proc. [17, 18]. Moterims, naudojančioms pakeičiamąją hormonų terapiją (PHT) ir esant ES<4 mm, endometriumo vėžio rizika siekia tik 1:1000 [17]. Esant pakankamai tyrėjo kvalifikacijai ir techninėms galimybėms, TVU pirmo pasirinkimo paprastas ir tikslus diagnostikos metodas, padedantis nustatyti, kurioms moterims, tiriamoms dėl PMK, yra padidėjusi endometriumo vėžio rizika [19]. Remiantis klinikinėmis PMK diagnostikos ir gydymo gairėmis (1 pav.), moterims dėl PMK pirmiausia atliekamas TVU ir tik toms moterims, kurių ES>5 mm, rekomenduojamas tolesnis tyrimas: histerosonografija (HSG) ar diagnostinė histeroskopija ir endometriumo histologinis tyrimas, atliekant endometriumo biopsiją ar gimdos abraziją [20]. Manoma, kad tokia taktika yra ir saugi pacientei, ir ekonomiškai pagrįsta [21, 22]. Galima ir kitokia PMK diagnostikos ir gydymo taktika pagal daugiavariacinės logistinės regresijos modelius, įtraukiant tiek klinikinius kintamuosius (pvz., amžius, PHT vartojimas, gimdymų skaičius, kūno masės indeksas), tiek ultragarsinius kintamuosius (pvz., endometriumo storis, endometriumo echogeniškumas, endometriumo miometriumo ribos nustatymas ir galbūt doplerometrijos duomenys) individualiai piktybiškumo rizikai kiekvienai moteriai nustatyti. Tokius PMK diagnostikos ir gydymo taktikos modelius pasiūlė skirtingi autoriai, tačiau kol kas nė vienas jų nebuvo patvirtintas bendroje populiacijoje atliktais perspektyviais tyrimais [23 25]. Remiantis 24 tyrimų metaanalize nustatyta, kad, naudojant histerosonografiją (sterilaus fiziologinio tirpalo infuzija į gimdos ertmę atliekant TVU), galima patikimai nustatyti gimdos ertmės židininius pokyčius (testo jautrumas 95 proc., specifiškumas 88 proc.) [26]. Palyginus židininės gimdos ertmės patologijos nustatymo tikslumą, diagnostikai naudojant ambulatoriškai atliekamą histerosonografiją (HSG) ir su bendra nejautra atliekamą histeroskopiją, paaiškėjo, jog abu metodai PMK atveju yra beveik vienodai labai efektyvūs [26]. 98 proc. moterų, kurioms dėl PMK ir ES>5 mm atlikta histeroskopija, buvo nustatyti židininiai pakitimai gimdos ertmėje [27]. Akluoju būdu šioms moterims atliekant gimdos išgrandymą (abraziją) ar endometriumo biopsiją, dauguma šios židininės endometriumo patologijos būtų nepašalinta arba pašalinta nevisiškai [28 31]. Todėl rekomenduojama, kad dėl PMK besikreipiančioms moterims, kurioms TVU nustatomas >5 mm endometriumo storis, papildomai būtų atliekama HSG (kaip alternatyva diagnos- teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas) 19
Pomenopauzinis kraujavimas (PMK) Klinikinis tyrimas, gimdos kaklelio citologinis tepinėlis Transvaginalinis ultragarsinis tyrimas (TVU) Endometriumas 4 mm Stebėjimo taktika Endometriumas 5 mm arba neįvertinamas Pakartotinas PMK: klinikinis tyrimas, gimdos kaklelio citologinis tepinėlis ir TVU Endometriumas 4 mm Endometriumas 5 mm arba neįvertinamas Histerosonografija (+ endometriumo biopsija, jei įtariamas endometriumo vėžys) Nežidininiai pokyčiai Židininiai pokyčiai Histerosonografija neinformatyvi 1. Endometriumo biopsija 2. Gimdos abrazija, jei nepavyko endometriumo biopsija 1. Endometriumo biopsija 2. Gimdos abrazija, jei nepavyko ar nepakankama endometriumo biopsija Operacinė histeroskopija 1 pav. Klinikinės PMK diagnostikos ir gydymo gairės (pagal Workgroup for Ultrasonography of SSOG, 2004)[19] tinei histeroskopijai) ir, nustačius židininę gimdos ertmės patologiją, būtų atlikta histeroskopinė endometriumo židininių pokyčių rezekcija (o ne aklai atliekama gimdos abrazija ar endometriumo biopsija). Jei atliekant TVU židininė gimdos ertmės patologija aiškiai matoma, papildomai atlikti HSG nėra būtina. Kita vertus, jei TVU ir/ar HSG nėra nustatoma židininės gimdos ertmės patologijos, tokiu atveju moteriai pakanka atlikti endometriumo biopsiją ar gimdos abraziją (jei biopsijos nepavyko atlikti). Randomizuoto tyrimo metu buvo pastebėta, kad moterys pomenopauzės laikotarpiu geriau toleruoja HSG, palyginti su diagnostine histeroskopija [32]. Kaip jau buvo paminėta, įvairios tyrėjų grupės bandė nustatyti endometriumo patologiją vertindamos ultragarsu tokius endometriumo morfologinius pokyčius kaip, pavyzdžiui, endometriumo miometriumo ribos taisyklingumas, vidinis endometriumo echogeniškumas (homogeniškas ar ne), hiperechogeninės endometriumą supančios linijos ir kiti parametrai [33 37]. Perspektyviniame tyrime, atliktame su 105 moterimis, kurioms diagnozuotas PMK ir ES>5 mm, buvo taikyti minėti sonomorfologiniai kriterijai. Diagnozuojant endometriumo polipus, šių kriterijų jautrumas ir specifiškumas buvo atitinkamai 49 proc. ir 81 proc., diagnozuojant endometriumo piktybinę patologiją 60 proc. ir 90 proc. ir diagnozuojant pogleivio miomas 30 proc. ir 97 proc. Histeroskopijos, atliktos taikant bendrą nejautrą toms pačioms moterims, jautrumas ir specifiškumas pasiskirstė atitinkamai: 81 proc. ir 94 proc. endometriumo 20 teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas)
polipams, 84 proc. ir 85 proc. endometriumo vėžiui ir 67 proc. ir 97 proc. pogleivio miomoms. Šie duomenys rodo, kad diagnozuojant endometriumo polipus ir pogleivio miomas histeroskopija yra pranašesnė už TVU, tuo tarpu diagnozuojant endometriumo vėžį šių metodų tikslumas yra panašus. Histerosonografijos jautrumas ir specifiškumas, diagnozuojant endometriumo polipus, buvo 79 proc. ir 76 proc., diagnozuojant endometriumo vėžį 44 proc. ir 94 proc., diagnozuojant pogleivio miomas 80 proc. ir 99 proc. Tiek atliekant histerosonografiją, tiek histeroskopiją, gerybiniai polipai buvo klaidingai įvertinti kaip endometriumo vėžys ir atvirkščiai [27]. Tai rodo, kad nei HSG, nei histeroskopija negalima patikimai diferencijuoti gerybinės ir piktybinės židininės gimdos ertmės patologijos moterims, tiriamoms dėl PMK. Vis plačiau taikant gimdos gleivinės vertinimo diagnostines technologijas, kurių metu į gimdos ertmę suleidžiama skysčio, kyla klausimas, ar HSG ir histeroskopija padidina intraperitoninę piktybinių endometriumo ląstelių diseminaciją esant endometriumo vėžiui? Remiantis dviejų retrospektyvinių tyrimų duomenimis manoma, kad toms pacientėms, kurios serga endometriumo vėžiu, yra nedidelė rizika, jog piktybinių endometriumo ląstelių pateks į pilvo ertmę HSG ar histeroskopijos metu [38, 39]. Kitų tyrimų metu tokios tarpusavio koreliacijos nenustatyta [40]. Kita vertus, yra žinoma, kad histeroskopija, atlikta prieš histerektomiją dėl endometriumo vėžio, neturi jokios įtakos moterų išgyvenamumui iki 5 metų [41]. Apibendrinant galima teigti, kad histeroskopija, atlikta moterims prieš histerektomiją dėl endometriumo vėžio, nėra susijusi su blogesne ligos prognoze. Tikėtina, kad analogiškas teiginys tinka ir HSG, nors panašių tyrimų iki šiol nėra atlikta [20]. Įvairių ultragarsinės doplerometrijos metodų (spalvinės, galios, spektrinės ir trimatės doplerometrijos) panaudojimas diagnozuojant endometriumo patologiją išlieka šiuolaikinių tyrimų objektu [42, 43]. Kol kas ultragarsinės doplerometrijos vaidmuo diagnozuojant endometriumo patologiją moterims, kurios kreipiasi dėl PMK, nėra visiškai aiškus, todėl būtini tolesni tyrimai. Magnetinio branduolinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos metodų panaudojimas pirminei PMK diagnostikai nėra rekomenduojamas, tačiau minėti tyrimo metodai gali būti naudingi nustatant endometriumo vėžio stadiją ir diagnozuojant recidyvuojantį endometriumo vėžį [44]. GI M D O S G L E I V I N Ė S VERTINIMO R E I K Š M Ė P O M E N O P A U Z Ė S L A I K O T A R P I O M O T E R I M S, NEJAUČIANČIOMS SIMPTOMŲ Kaip jau minėta, TVU nebrangus, neinvazinis, pacienčių gerai toleruojamas tyrimo metodas, padedantis gydytojui netiesiogiai įvertinti gimdos ertmę ir diagnozuoti galimą patologiją. Taikant <5 mm endometriumo storio ribą (remiantis geriausios kokybės atliktų tyrimų duomenimis), transvaginaliniu ultragarsiniu tyrimu galima patikimai ekskliuduoti endometriumo hiperplaziją ir vėžį pacientėms, kurios kreipiasi ištirti dėl PMK [45]. Deja, tai visiškai nereiškia, jog sustorėjęs endometriumas nekraujuojančiai moteriai yra patologinis. Faktiškai prognozinė teigiamo testo vertė (PTTV), kai endometriumas storesnis nei 5 mm, yra mažesnė nei 10 proc. bet kokiai endometriumo patologijai ir tik 4 proc. rimtai endometriumo patologijai (vėžiui ar hiperplazijai). Kol kas literatūroje nėra paskelbta jokių tyrimų, patvirtinančių storo endometriumo, atsitiktinai aptikto TVU metu, klinikinę reikšmę sveikai, nekraujuojančiai moteriai pomenopauzės laikotarpiu [45]. Pastebėta, kad šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje TVU vis dažniau atliekamas pomenopauzės laikotarpio moterims, kurioms nepasireiškė simptomai, arba dėl simptomų, nesusijusių su ultragarsiniais radiniais, ir tai susiję su vis dažniau atsitiktinai randamais intrauteriniais pakitimais [46]. Besimptomių intrauterinių radinių grupėje dažnai pasitaiko endometriumo polipų, kurių piktybinis potencialas išlieka neaiškus, nors manoma, kad jie gali būti endometriumo vėžio rizikos veiksniai. Endometriumo polipų piktybiškumo dažnis, skirtingų tyrimų duomenimis, svyruoja nuo 0,5 proc. iki 4,8 proc. [47, 48]. Gimdos abrazija nėra patikimas endometriumo polipų šalinimo metodas, kadangi po šios operacijos gimdos ertmėje lieka nuo 50 iki 85 proc. nepašalintų polipų [49 51]. Histeroskopinė rezekcija laikoma endometriumo polipų gydymo auksiniu standartu. Šiuo atveju įmanoma histologiškai visiškai ištirti pašalintą darinį, o kartu tai tampa ir gydomąja procedūra, jei dėl buvusio darinio buvo kraujuojama [48 52]. Ar šalinti atsitiktinai diagnozuotus endometriumo polipus moterims, kurioms nepasireiškia jokie simptomai pomenopauzės laikotarpiu? Vienos nuomonės šiuo klausimu šiandien nėra. Vieni autoriai rekomenduoja endometriumo polipus pašalinti, nepriklausomai nuo simptomų pasireiškimo, kadangi piktybiškumo rizika, nors ir nedidelė, išlieka, o operacinė histeroskopinės rezekcijos rizika moterims yra nedidelė [52 54]. Kiti autoriai apskritai nerekomenduoja tirti ultragarsu moterų, kurioms nepasireiškia simptomai pomenopauzės laikotarpiu, nes tai pacientėms gali sukelti nepagrįstą stresą, gali tekti tęsti konsultacijas ir padidėti nereikalingų operacijų ir su tuo susijusių komplikacijų dažnis [55, 56]. Kaip jau minėta, iki šiol nėra paskelbta moksliniais tyrimais pagrįstų įrodymų, kuriais būtų įrodyta rutininė endometriumo vėžio patikra pomenopauzės laikotarpio moterims, kurioms nepasireiškia ankstyvieji endometriumo vėžio simptomai kraujavimas iš gimdos [3, 12]. Remiantis neseniai atliktos metaanalizės duomenimis buvo iškelta prielaida, kad simptomų nejaučiančioms pomenopauzės teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas) 21
laikotarpio moterims, kurioms TVU nustatytas endometriumo storis >11 mm, matematiškai apskaičiuota endometriumo vėžio rizika siektų 6,7 proc. [57]. Šios metaanalizės autorių nuomone, toms moterims, kurių endometriumo storis viršija 11 mm, turėtų būti rekomenduojama endometriumo biopsija. Pagal autorių teorinius skaičiavimus, atliekant visų pomenopauzės laikotarpio moterų reguliarią ultragarsinę patikrą, iš 1000 moterų tik 4 (0,25 proc.) galėtų būti rekomenduota endometriumo biopsija. Nėra aišku, ar šie teoriniai duomenys būtų patvirtinti perspektyviniais klinikiniais tyrimais. Tačiau čia iškyla dar svarbesnis klausimas ar ši patikra pailgintų moterų išgyvenamumą dėl diagnozuoto endometriumo vėžio. Endometriumo vėžio patikros oponentai teigia, kad išgyvenamumas dėl endometriumo vėžio gali ir nepailgėti, tačiau gali išaugti sergamumas ir mirtingumas, susiję su operacinio gydymo komplikacijomis toms moterims, kurios bet kuriuo atveju mirtų sirgdamos endometriumo vėžiu, bet ne nuo jo [58]. Reziumuojant galima tik konstatuoti, kad bendro sutarimo dėl reguliaraus pomenopauzės laikotarpio moterų ultragarsinio tyrimo ar tam tikros endometriumo storio ribos, nuo kurios moteriai, nejaučiančiai jokių simptomų, būtų rekomenduojami tolesni invaziniai endometriumo tyrimai, šiandien nėra [58]. APIBENDRINIMAS Esant pakankamai ginekologo kvalifikacijai ir techninėms galimybėms, transvaginalinis ultragarsinis tyrimas pirmojo pasirinkimo paprastas ir tikslus diagnostikos metodas, padedantis nustatyti, kurioms moterims, tiriamoms dėl pomenopauzinio kraujavimo, yra padidėjusi endometriumo vėžio rizika. Išmatavus endometriumo storį ultragarsu, galima patikimai diferencijuoti moteris, kurioms yra didelė ar maža endometriumo vėžio rizika. Endometriumas, storesnis nei 5 mm, turėtų būti vertinamas kaip patologinis, nepriklausomai nuo pakeičiamosios hormonų terapijos naudojimo, tačiau klaidingai teigiamų rezultatų dažnis PHT vartotojoms bus didesnis. Moterims, kurių endometriumo negalima išmatuoti, tikėtina endometriumo patologija ir būtinas tolesnis tyrimas. Manoma, kad toms moterims, kurios kreipiasi dėl PMK ir kurių endometriumo storis neviršija 4 mm, endometriumo biopsija nėra būtina, tačiau reikalingi tolesni tyrimai atokiems rezultatams įvertinti, kad tokia priežiūros strategija būtų visiškai pateisinama. Toms moterims, kurios tiriamos dėl PMK ir kurių endometriumas yra 5 mm ar storesnis, labai dažnai diagnozuojama endometriumo patologija, kuri beveik visada histeroskopijos metu nustatoma kaip židininė endometriumo patologija. Gimdos išgrandymas ir endometriumo biopsija yra netinkami diagnostikos metodai esant židininei endometriumo patologijai. Jei ultragarsinė diagnostika kelia abejonių, atliekant hidrosonografiją židininiai pakitimai gimdos ertmėje turėtų būti ekskliuduojami. Aptikus židininių pakitimų gimdos ertmėje, turėtų būti atliekama histeroskopinė šių darinių rezekcija. Endometriumo morfologijos įvertinimo pilkos skalės ultragarsu ir įvairių ultragarsinės doplerometrijos metodų (spalvinės, galios, spektrinės ir trimatės doplerometrijos) panaudojimas diagnozuojant endometriumo patologiją išlieka šiuolaikinių tyrimų objektas. Vienos ekspertų nuomonės dėl atsitiktinai diagnozuotų endometriumo polipų šalinimo moterims, nejaučiančioms simptomų pomenopauzės laikotarpiu, šiandien nėra. Primum non nocere! LI T E R A T Ū R A 1. Clark TJ, Khan KS, Gupta JK. The diagnosis of intrauterine pathology in postmenopausal women:an evidence-based approach. Rev Gynaecol Prac. 2002; 2:109-116. 2. Epstein E. Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004; 83:89-95. 3. Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2001; 5(3):381-391. 4. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 2000. CA Cancer J Clin. 2000; 50:7-33. 5. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behaviour of endometrial hyperplasia: a long-term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer. 1985; 56:403-412. 6. Rose PG. Endometrial carcinoma. New England Journal of Medicine. 1996; 335:640-649. 7. V.M Čigriejienė, E. Juozaitytė, S.Kajėnas, A.Inčiūra, L.Vaidotienė, D.Vaitkienė. Endometriumo hiperplazija ir vėžys. In: Onkoginekologijos vadovas. Kaunas: Spindulys; 2003. p.78-97 8. Lietuvos vėžio registras: http://www.is.lt/cancer_reg/moterys/. 9. S.Kajėnas, A.Inčiūra. Gimdos kūno vėžys. In: Onkoginekologija. Sud. R.Nadišauskienė. Kaunas: UAB Vitae Litera ; 2007. p.79-86 10. Giusa-Chiferi MG, Goncalves WJ, Baracat EC, de Albuquerque Neto LC, Bortoletto CC, de Lima GR. Transvaginal ultrasound, uterine biopsy and hysteroscopy for postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Obstet. 1996; 55:39-44. 11. Litta P, Merlin F, Saccardi C, Pozzan C, Sacco G, Fracas M. Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Maturitas. 2005; 50:117-123. 12. The National Cancer Institute of The National Institutes of Health. PDQ Screening for Endometrial Cancer; 1999. 13. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1995; 102:133-136. 14. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:1488-1494. 15. Lee WH, Tan KH, Lee YW. The aetiology of postmenopausal bleeding a study of 163 consecutive cases in Singapore. Singapore Medical Journal. 1995; 36:164-168. 16. Medverd JR, Dubinsky TJ. Cost analysis model: US ver- 22 teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas)
sus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology. 2002; 222: 619-627. 17. Valentin L. Imaging in gynecology. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2006; 20(6):881-906. 18. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA. 1998; 280(17):1510-1517. 19. Gupta JK, Chien PFW, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a metaanalysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81:799-816. 20. Epstein E, Valentin L. Managing women with postmenopausal bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2004; 8(1):125-143. 21. Gull B, Carlsson S, Karlsson B, Ylostalo P, Milsom I, Granberg S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: is it always necessary to perform an endometrial biopsy? Am J Obstet Gynecol.2000;182(3):509-515. 22. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. Costeffectiveness of the use of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Maturitas. 2003; 45(4):275-282. 23. Bruchim I, Biron-Shental T, Altaras MM. Combination of endometrial thickness and time since menopause in predicting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. J Clin Ultrasound.2004; 32(5):219-224. 24. Randelshofer B, Prompeler HJ, Sauerbrei W. Value of sonomorphological criteria of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: a multivariate analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19(1):62-68. 25. Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni S. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7(5):315-321. 26. de Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2003; 110(10):938-947. 27. Epstein E, Ramirez A, Skog L, Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18(2):157-162. 28. Epstein E, Ramirez A, Skog L, Valentin L. Dilatation and curretage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; 80(12):1131-1136. 29. Stovall TG, Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol.1989; 73(3):405-409. 30. Valle RF. Hysteroscopic evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. Surg Gynecol Obstet.1981; 153(4):521-526. 31. Dubinsky TJ, Parvey HR, Gormaz G, Makland N. Transvaginal hysterosonography: comparison with biopsy in the evaluation of postmenopausal bleeding. J Ultrasound Med. 1995; 14(12):887-893. 32. Timmerman D, Deprest J, Bourne T, Van den Berghe I, Collins WP, Vergote I. A randomized trial on the use of ultrasonography or office hysteroscopy for endometrial assessment in postmenopausal patients with breast cancer who were treated with tamoxifen. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179(1):62-70. 33. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE, Reinhold C, Bret PM, Kintzen G. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1994; 14(3):483-492. 34. Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone JF. Endometrial polyps, hyperplasia, and carcinoma in postmenopausal women: differentiation with endovaginal sonography. Radiology. 1994; 191(3):755-758. 35. Sheikh M, Sawhney S, Khurana A, Al-Yatama M. Alteration of sonographic texture of the endometrium in post-menopausal bleeding. A guide to further treatment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79(11):1006-1010. 36. Caspi B, Appelman Z, Goldchmit R. The bright edge of the endometrial polyp. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 15(4):327-330. 37. Epstein E, Valentin L. Gray scale ultrasound morphology and endometrial vascularity as assessed by color Doppler ultrasound before and during saline infusion for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28(1):89-95. 38. Alcazar JL, Errasti T, Zornoza A. Saline infusion sonohysterography in endometrial cancer: assessement of malignant cells dissemination risk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79(4):321-322. 39. Obermair A, Geramou M, Gucer F, Denison U, Graf AH, Kapshammer E, et al. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curretage (D and C) versus hysteroscopy and D and C. Cancer. 2000; 88:139-143. 40. Selvaggi L, Cormio G, Ceci O. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2003; 13:223-227. 41. Obermair A, Geramou M, Gucer F. Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer patients. Int J Gynecol Cancer. 2000; 10(4):275-279. 42. Epstein E, Skoog L, Isberg PE, de Smet F, de Moor B, Olofsson PA, et al. An algorithm including results of grey scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20(4):370-376. 43. Odeh M. Assessing 3D techniques for identifying endometrial carcinoma and hyperplasia. Gynecologic Oncology. 2007; 106:348-353. 44. Kinkel K, Kaji Y, Yu KK. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 1999; 212(3):711-718. 45. Goldstein SR. The endometrial echo revisited: have we created a monster? Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1092-1096. 46. Goldstein RB, Bree RL, Benson CB. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med. 2001; 20(10):1025-1036. 47. Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, Mayberry P, Timor-Tritsch I. Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186:669-674. 48. Savelli L, De Iaco P, Santini D, Rosati F, Ghi T, Pignotti E, Bovicelli L. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:927-931. 49. Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps: results of a prospective study. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184(2):59-63. teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas) 23
50. Dessole S, Capobianco G. Endometrial polyps during menopause: characterization and significance. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79: 82. 51. Cravello L, Stolla V, Bretelle F, Roger V, Blanc B. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 93: 131-134. 52. Lieng M, Qvigstad E, Sandvik L, Jorgensen H, Langebrekke A, Istre O. Hysteroscopic resection of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007;14:189-194. 53. Lev-Sagie A, Hamani Y, Imbar T, Hurwitz A, Lavy Y. The significance of intrauterine lesions detected by ultrasound in asymptomatic postmenopausal patients. BJOG. 2005; 112: 379-381. 54. Valadares S, Coutinho S, Assuncao N. Ambulatory hysteroscopy results post-menopause: comparative study between patients with and without metrorrhagia. Gynecol Surg. 2005; 2: 259-263. 55. Gambacciani M, Monteleone P, Ciaponi M, Sacco A, Genazzani AR. Clinical usefulness of endometrial screening by ultrasound in asymptomatic postmenopausal women. Maturitas. 2004; 48:421-424. 56. Valentin L. Transvaginal sonography in gynaecology. Reviews in Gynaecological Practice. 2004; 4: 50-57. 57. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24: 558-565. 58. Jurkovic D, Alfirevic Z. Difficult scan question (DISQ)2: Endometrial thickness in asymptomatic women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 26:203. Straipsnis gautas 2008 m. vasario 4 d., aprobuotas 2008 m. vasario 29 d. Received February 4, 2008, Accepted February 29, 2008 24 teorija ir praktika 2008 - T. 14 (Nr. 1. Priedas)