LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS PROGRESAVIMO GREIČIO IR SU JUO SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ NUSTATYMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS NEFROLOGIJOS KLINIKA AUŠRA MARCINKONYTĖ LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS PROGRESAVIMO GREIČIO IR SU JUO SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ NUSTATYMAS Magistro studijų programos Medicina (valst. kodas. 601A30002) baigiamasis darbas Darbo vadovė Dr. Asta Stankuvienė KAUNAS, 2019

Turinys 1. Santrauka... 3 2. Interesų konfliktas... 4 3. Etikos komiteto leidimas... 4 4. Paveikslų sąrašas... 5 5. Lentelių sąrašas... 6 6. Sutrumpinimų sąrašas... 7 7. Įvadas... 8 8. Darbo tikslas ir uždaviniai... 9 9. Literatūros apžvalga... 10 9.1 Ryšys tarp lėtinės inkstų ligos progresavimo ir šlapimo rūgšties... 10 9.2 Kalcio ir fosforo įtaka lėtinės inkstų ligos progresavimo greičiui... 13 9.3 Uždegiminių rodiklių vaidmuo sergant lėtine inkstų liga... 15 9.4 Arterioveninės fistulės suformavimas - būdas sulėtinti lėtinės inkstų ligos progresavimą... 18 10. Metodai... 20 10.1 Tyrimo medžiaga... 20 10.2 Lėtinės inkstų ligos progresavimo vertinimas... 21 10.3 Tiriamosios pacientų grupės lėtinės inkstų ligos progresavimo greičio nustatymas... 23 10.4 Cox regresijos modelio taikymas nustatant su lėtinės inkstų ligos progresavimu susijusius veiksnius... 25 11. Rezultatai... 28 12. Rezultatų aptarimas... 34 13. Išvados... 39 Literatūros šaltiniai... 40 2

1. Santrauka Lėtinės inkstų ligos progresavimo greičio ir su juo susijusių veiksnių nustatymas Tikslas. Nustatyti lėtinės inkstų ligos progresavimo greitį ir su juo susijusius veiksnius. Uždaviniai. 1. Apskaičiuoti tiriamosios pacientų grupės lėtinės inkstų ligos (LIL) progresavimo greitį; 2. Nustatyti, kurie veiksniai turėjo įtakos lėtinės inkstų ligos progresavimui; 3. Sukurti matematinį lėtinės inkstų ligos progresavimo modelį Metodika. Išanalizuoti 32 pacientų, ruošiamų pakaitinei inkstų terapijai, suformuojant arterioveninę fistulę, duomenys. Iš pacientų ambulatorinių kortelių, saugotų Kauno klinikų konsultacinėje poliklinikoje, buvo renkami duomenys apie pacientų lytį, amžių, stebėjimo trukmę, diagnozę, baigtį. Siekiant sužinoti, nuo kurių laboratorinių rodiklių priklauso LIL progresavimo greitis, rinkti šlapimo rūgšties, kalcio, fosforo, parathormono, C reaktyvinio baltymo, hemoglobino, feritino, leukocitų skaičiaus, neutrofilų, limfocitų, eozinofilų, monocitų, paros proteinurijos, kreatinino, albumino/ kreatinino santykio, bendro baltymo/ kreatinino santykio bei agfg tyrimų rezultatai, gauti vizitų pas gydytoją nefrologą metu. Tiriamosios pacientų grupės LIL progresavimo greitis buvo skaičiuojamas remiantis agfg pokyčiu laike, naudojant tiesinės regresijos modelį. Veiksniai, nuo kurių priklausė LIL progresavimo greitis, buvo išskirti remiantis laboratorinių rodiklių reikšmėmis, pritaikius Cox regresijos modelį. Į Cox regresijos modelio išraišką įstačius statistiškai patikimų kintamųjų standartizuotos rizikos reikšmes, gautas LIL progresavimo matematinis modelis. Rezultatai ir išvados. Apskaičiuotas LIL progresavimo greitis prieš AVF suformavimą tiriamųjų grupėje buvo -6,14 ml/min/1,73m 2 per metus. Po AVF suformavimo -4,64 ml/min/1,73m 2 per metus. Bendras LIL progresavimo greitis per visą stebėjimo laikotarpį buvo -4, 23 ml/min/1,73m 2 per metus. Univariacinėje Cox regresijos analizėje LIL progresavimui įtakos turėjo tiriamojo amžius (standartizuota rizika 0.938), fosforo kiekis kraujyje (standartizuota rizika 5.747), CRB kiekis kraujyje (standartizuota rizika 1.122), neutrofilų skaičius (standartizuota rizika 1.375), monocitų/ limfocitų santykis (standartizuota rizika 23.728) ir trombocitų/ limfocitų santykis (standartizuota rizika 1.003). CRB ir fosforo kiekis buvo kintamieji, nepriklausomai lėmę greitesnį LIL progresavimą (daugiavariaciniame Cox regresijos modelyje CRB standartizuota rizika lygi 1.127, fosforo 7.798). Kiti kintamieji daugiavariaciniame Cox regresijos modelyje reikšmingi neišliko. Gautas matematinis LIL progresavimo modelis: h0 (t) exp {1.127 CRB + 7.798 P }. 3

Autoriui interesų konflikto nebuvo. 2. Interesų konfliktas 3. Etikos komiteto leidimas 2018 m. gruodžio 20 d. gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-19. 4

4. Paveikslų sąrašas Paveikslas 11.1.: Diagnozių pasiskirstymas tiriamųjų tarpe... 29 5

5. Lentelių sąrašas Lentelė 11. 1 Laboratorinių rodiklių vidurkiai... 31 6

6. Sutrumpinimų sąrašas LIL GFG agfg ŠR CRB PTH PIT HD CD GN GPGN Lėtinė inkstų liga Glomerulų filtracijos greitis Apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis Šlapimo rūgštis C reaktyvinis baltymas Parathormonas Pakaitinė inkstų terapija Hemodializė Cukrinis diabetas Glomerulonefritas Greitai progresuojantis glomerulonefritas 7

7. Įvadas Lėtinė inkstų liga yra aktuali problema šių laikų medicinoje viso pasaulio mastu. Tai ne konkreti klinikinė diagnozė, o labiau epidemiologinis terminas. Ši sąvoka apima visus atvejus, kai yra inkstų struktūros ar funkcijos pokyčių, trunkančių ilgiau nei 3 mėnesius (1). Lėtinė inkstų liga nustatoma 10-12 proc. visų suaugusiųjų (2). Liga linkusi progresuoti, todėl vis daugiau šia liga sergančių žmonių pasiekia galutinę ligos stadiją, pasireiškiančią ryškiu inkstų funkcijos nepakankamumu, kurios vienintelė išeitis- pakaitinė inkstų terapija. Nustatyta, jog 2,618 milijonams žmonių visame pasaulyje 2010 metais buvo taikyta pakaitinė inkstų terapija. Prognozuojama, jog iki 2030 metų šis skaičius išaugs daugiau nei dvigubai (1). Lėtinė inkstų liga nėra izoliuotas susirgimas, apimantis tik inkstų funkcijos sutrikimą. Su šia liga siejami ir kitų organų sistemų sutrikimai. Lėtinė inkstų liga didina mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, gali būti anemijos, sutrikusios kaulų mineralizacijos ir lūžių priežastimi, netgi turėti įtakos pažinimo funkcijų sutrikimams (3). Lėtinė inkstų liga yra svarbi mirštamumo priežastis visame pasaulyje. Per paskutiniuosius du dešimtmečius mirštamumas nuo šios ligos išaugo 82,3 proc. Tai trečia pagal mirštamumo augimą liga iš 25 ligų sąrašo, kurią lenkia tik ŽIV/AIDS ir diabetas (4). Didelis sergamumas lėtine inkstų liga, jos polinkis progresuoti, sunkios šios ligos sukeliamos komplikacijos ir intensyvus mirštamumo didėjimas rodo, jog labai svarbu imtis priemonių, kurios užkirstų kelią šios ligos padariniams. Vienas iš būdų tai padaryti- gilinti žinias apie lėtinės inkstų ligos progresavimą sukeliančius veiksnius bei šių veiksnių įtaką ligos progresavimo greičiui. Tai padėtų parinkti adekvatų gydymą, sulėtinti ligos progresavimą, tiksliau prognozuoti ligos išeitis ir sumažinti pacientų, kuriems reikalinga pakaitinė inkstų terapija, skaičių bei mirštamumą nuo lėtinės inkstų ligos. Atlikti tyrimai rodo, jog lėtinės inkstų ligos progresavimo greitis galimai priklauso nuo šlapimo rūgšties koncentracijos kraujo serume, fosforo ir kalcio, leukocitų skaičiaus kraujyje, C reaktyvinio baltymo ir kt. Šie rodikliai gali būti lengvai ištirti įprastoje laboratorijoje ir naudojami klinikinėje praktikoje. Jų ryšį su lėtinės inkstų ligos progresavimo greičiu paprastai ir objektyviai įvertinti padėtų matematinis lėtinės inkstų ligos progresavimo modelis, tačiau toks modelis kol kas nėra pasiūlytas. Pasiūlyti mtematinį lėtinės inkstų ligos progresavimo modelį yra vienas iš šio tyrimo uždavinių. 8

8. Darbo tikslas ir uždaviniai Pagrindinis tyrimo tikslas- nustatyti lėtinės inkstų ligos progresavimo greitį ir su juo susijusius veiksnius. Uždaviniai: 1. Apskaičiuoti tiriamosios pacientų grupės lėtinės inkstų ligos progresavimo greitį. 2. Nustatyti, kurie veiksniai turėjo įtakos lėtinės inkstų ligos progresavimui. 3. Sukurti matematinį lėtinės inkstų ligos progresavimo modelį. 9

9. Literatūros apžvalga Siekiant geriau kontroliuoti lėtinės inkstų ligos eigą, lėtinti jos progresavimą ir numatyti ligos baigtį, svarbu išsiaiškinti, kokie veiksniai turi įtakos lėtinės inkstų ligos progresavimui. Klinikinėje praktikoje inkstų funkcijai įvertinti seniai naudojami tokie rodikliai, kaip kreatinino kiekis kraujo serume, albumino kiekis šlapime. Plačiai naudojama formulė, sukurta įvertinti glomerulų filtracijos greičiui. Nors šiais rodikliais paprasta įvertinti inkstų funkciją dabartyje, jų reikšmės nerodo, kaip greitai ateityje progresuos lėtinė inkstų liga ir kokios ligos eigos tikėtis. Esama nemažai tyrimų, kuriuos atliktus buvo įrodyta, jog yra daugybė faktorių, lemiančių lėtinės inkstų ligos progresavimą. Kai kurie iš jų gali būti tiriami įprastoje laboratorijoje ir pritaikomi klinikinėje praktikoje, norint numatyti ligos progresavimo greitį. 9.1 Ryšys tarp lėtinės inkstų ligos progresavimo ir šlapimo rūgšties Atliktas ne vienas tyrimas, kurio rezultatai rodo, jog lėtinės inkstų ligos progresavimas susijęs šlapimo rūgšties koncentracija kraujo serume. Hipotezė, jog šlapimo rūgštis galimai yra veiksnys, lemiantis ne tik podagros, bet ir įvairių kitų ligų atsiradimą, buvo siūloma daugiau kaip 130 metų. Stebėdamas sergančiuosius podagra, Mahometas 1870-aisiais pasiūlė hipotezę, jog hiperurikemija galėtų būti susijusi su hipertenzija. Vėliau Haigas manė, jog hiperurikemija susijusi ir su lėtine inkstų liga, hipertenzija, diabetu bei reumatologinėmis ligomis. Galimai egzistuojantis ryšys tarp hiperurikemijos ir lėtinės inkstų ligos pritraukia vis daugiau dėmesio. Diskutuojama ar hiperurikemija yra veiksnys, lemiantis lėtinės inkstų ligos progresavimą, ar tik rodo sumažėjusią inkstų funkciją, tačiau priežastinio ryšio neturi (5). Per paskutinį dešimtmetį atlikti tyrimai rodo, jog šlapimo rūgštis gali tiesiogiai pažeisti sveikų inkstų struktūrą ir funkciją bei jos koncentracijos mažinimas gali tapti vienu iš tikslų, gydant lėtinę inkstų ligą (5). Naujausių tyrimų rezultatai leidžia manyti, jog padidėjusios šlapimo rūgšties koncentracijos kraujo serume sukeltas pažeidimas yra susijęs ne vien su uratų nuosėdomis inkstų kanalėliuose. Remiantis tyrimais su gyvūnais, padidėjusi šlapimo rūgšties 10

koncentracija sukelia glomerulų arteriolopatiją, kuri trikdo inkstų autoreguliaciją ir sukelia glomerulų hipertenziją, dėl kurios išsivysto glomerulų sklerozė ir intersticinė fibrozė (6). Nors dauguma stebėjimu paremtų tyrimų rodo, jog padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija serume įspėja apie galimą lėtinės inkstų ligos atsiradimą ir progresavimą, ši hipotezė nebuvo tirta pacientams su sumažėjusia inkstų mase (6). Atlikta retrospektyvinė studija su kohorta, sudaryta iš 324 ambulatoriškai gydomų pacientų su sumažėjusia inkstų mase bazės, sektų per 60 mėnesių. Demografinės variacijos, kardiovaskuliniai faktoriai, kartu vartojami vaistai, albumino šlapime ir šlapimo rūgšties kiekiai buvo registruojami kasmet. Pirmasis tyrimo rezultatas- kasmetinis apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio mažėjimas. Pagal jį pacientai buvo suskirstyti į keletą grupių: A1- pacientai, kurių glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimas mažesnis nei mediana, A2- didesnis nei mediana, B- be GFG sumažėjimo. Buvo analizuojami faktoriai, susiję su inkstų funkcijos mažėjimu. 170 iš 324 pacientų stebėtas sumažėjęs GFG (A grupė), (sumažėjimo mediana -1.6ml/min/1.73m 2 /metus (-3.0, -0.7). Vyriška lytis, >100mg/dieną albuminurija ir didesnis pulsinis spaudimas buvo susijęs su ligos progresavimu kohortoje (A grupė). Hiperurikemija buvo dažnesnė tarp pacientų, kuriems lėtinė inkstų liga progresavo greičiau (A2 grupė), lyginant su grupe, kuriai būdingas lėtesnis ligos progresavimas (A1). Pritaikytas Cox regresijos modelis parodė, jog hiperurikemija, pulsinis spaudimas ir albuminurija buvo nepriklausomi inkstų ligos progresavimo rodikliai. Inkstų ligos progresavimas buvo greitesnis pacientams su vienpuse inksto atrofija nei pacientams, kuriems atlikta nefrektomija (6). Norint įrodyti arterinio kraujo spaudimo, gliukozės kiekio kraujyje nevalgius, trigliceridų koncentracijos, šlapimo rūgšties koncentracijos ir kūno masės indekso ryšį su proteinurija bei GFG mažėjimu, Taivane 2005 metais buvo pradėta nemokama suaugusiųjų sveikatos patikra pagal Nacionalinę sveikatos draudimo schemą, kuri truko iki 2011 metų. Patikroje dalyvavo 20,900 tiriamųjų. 66,7 proc. tiriamųjų buvo nustatyta lėtinė inkstų liga. Remiantis multivariancine logistine analize, gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius >100 mg/dl, nenormalus arterinis kraujo spaudimas ir šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje yra susijusi su rastu baltymu šlapime. Šlapimo rūgštis buvo rizikos faktorius 3a, 3b, 4 ir 5 stadijos lėtine inkstų liga sergantiems pacientams (7). Ryšį tarp šlapimo rūgšties kiekio kraujo serume ir galutinės lėtinės inkstų ligos stadijos įrodė ir nuo 2003 iki 2015 metų Kinijoje vykdytas tyrimas, kuriame dalyvavo 11

5090 lėtine inkstų liga (LIL) sergančių pacientų nuo 20 iki 90 metų. Tiriamieji buvo suskirtyti į grupes pagal šlapimo rūgšties kiekį kraujo serume. Buvo išskirtos šios grupės: aukštas, vidutinis-aukštas, vidutinis ir žemas. Laikas nuo galutinės LIL stadijos ir mirties buvo analizuojamas pasitelkiant Cox regresijos modelį. 948 tiriamiesiems LIL progresavo iki galutinės stadijos (57.9 / 1000 tiriamųjų per metus), 472 mirė (28.7/1000 tiriamųjų per metus). Lyginant su žemą ŠR (šlapimo rūgšties) kiekį kraujo serume turinčių pacientų grupe, rizika LIL progresuoti iki galutinės stadijos buvo: esant vidutiniam ŠR kiekiui 1.89, vidutiniam-aukštam 2.49, aukštam 2.84. Mirštamumui atitinkamai 1.38, 1.95 ir 4.52. Be to, LIL progresavimas iki galutinės stadijos buvo ryškesnis pacientams, kurie nevartojo ŠR kiekį mažinančių vaistų. Taigi galima teigti, jog padidėjęs ŠR kiekis kraujo serume susijęs su ryškesniu inkstų funkcijos sutrikimu ir didesniu mirtingumu (8). Pastarajam analogiškas tyrimas taip pat atskleidė, jog LIL progresavimą galima sieti su aukštesniu ŠR kiekiu kraujo serume, tačiau taip pat parodė, kad tai būdingiau tiriamiesiems, kuriems nepasireiškia proteinurija, lyginant su tais, kuriems proteinurija yra aptinkama (9). Vis dėl to, esama ir tyrimų, kurių rezultatai rodo, jog ryšys tarp ŠR kiekio ir LIL progresavimo lieka diskutuotinas. Tiriant hipeturikemijos ir ŠR kiekį mažinančių vaistų vartojimo sąsają su LIL progresavimu pacientams, sergantiems 3 ir 4 stadijos LIL, buvo nustatyta, jog nors padidėjęs ŠR kiekis didina LIL progresavimo riziką, tačiau ŠR kiekį kraujo serume mažinantys vaistai šios rizikos nesumažina. Todėl daroma išvada, jog sąsaja tarp ŠR kiekio ir LIL progresavimo priežastinio ryšio neturi. Be to, nustatyta, kad nei ŠR kiekis, nei jį koreguojantys vaistai nesumažina mirtingumo (10). Nuo 2005 iki 2011 metų buvo tiriami pacientai iki pakaitinės inkstų terapijos pradžios, mirties arba stebėjimo pabaigos. Inkstų funkcijos sutrikimas vertintas pagal apskaičiuotą GFG, tirtą per vidutiniškai 28 mėnesius stebėjimo, taikytas linijinis mišrus modelis. Tirti 2466 pacientai su nustatytu baziniu šlapimo rūgšties lygiu. Vidutinis inkstų funkcijos sumažėjimas buvo 1,48 ml/min/1,73m 2 per metus. Apibendrinus, inkstų fukcijos mažėjimas šlapimo rūgšties kiekiui padidėjus vienetu buvo 0,08 ml/min/1,73m 2. Tai rodo, kad ryšio tarp padidėjusio šlapimo rūgšties kiekio ir inkstų funkcijos blogėjimo nėra (11). 12

9.2 Kalcio ir fosforo įtaka lėtinės inkstų ligos progresavimo greičiui Viena iš gerai žinomų lėtinės inkstų ligos komplikacijų yra mineralų ir kaulų apykaitos sutrikimo sindromas. GFG sumažėjus iki 60-70 ml/min/1,73 m 2, mažėja fosfatų išsiskyrimas per inkstus ir vitamino D veikliojo metabolito (1,35(OH)2D3- kalcitriolio) gamyba inkstuose. Dėl to mažėja kalcio rezorbcija žarnyne. Kraujyje mažėjant kalcio, daugėjant fosfatų bei stingant kalcitriolio, suaktyvėja PTH sekrecija. Šis, metabolizuodamas kalcį iš kaulų bei stimuliuodamas fosfatų išsiskyrimą per inkstus, plazmoje palaiko normalias kalcio ir fosforo koncentracijas. GFG sumažėjus dar labiau, kraujyje nustatoma hipokalcemija, hiperfosfatemija, padidėjusi PTH koncentracija, sumažėjusi kalcitriolio gamyba. Vystosi antrinis hiperparatiroidizmas (2). Kaulų mineralizacijos sutrikimai yra rizikos faktorius mirštamumui ir pakaitinei inkstų terapijai lėtine inkstų liga sergančių pacientų tarpe. Keletas stebėjimu paremtų tyrimų parodė ryšį tarp didelio fosforo kiekio kraujo serume ir lėtinės inkstų ligos progresavimo bei pakaitinės inkstų terapijos. Nors tikslus mechanizmas nėra žinomas, manoma, kad tai galėtų lemti kraujagyslių kalcifikacija bei arterijų sklerozė, sukelta didelio fosforo kiekio kraujo serume, padidėjusios kalcio ir kalcio- fosforo gamybos (12). Nors ankstesni tyrimai leidžia sieti hiperkalcemiją ar hipokalcemiją su padidėjusiu mirštamumu, tačiau tikslus ryšys tarp kalcio kiekio kraujo serume bei lėtinės inkstų ligos išeičių nėra nustatytas. Atlikus prospektyvinį kohortinį tyrimą ir įvertinus 2144 pacientus, sergančius 3-4 stadijos lėtine inkstų liga, gauti rezultatai, rodantys, jog pakaitinės inkstų terapijos poreikį labiausiai didina aukšto fosforo (>4,2 mg/dl) ir žemo kalcio kiekio (<9,1 mg/dl) kraujo serume derinys. Žemas kalcio kiekis kraujo serume (<9,0 mg/dl) buvo susijęs su padidėjusia pakaitinės inkstų terapijos poreikio rizika ir greičiau blogėjančia inkstų funkcija (12). Kito klinikinio tyrimo metu gauti rezultatai tai pat rodo, jog žemas kalcio kiekis kraujo serume gali būti susijęs su LIL progresavimu, tačiau šie rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. Kita vertus, tyrimas patvirtino, jog didesnis fosforo kiekis kraujo serume ir aktyvesnė kalcio-fosforo produkcija yra susijusi su LIL progresavimu. Tyrimo metu buvo gilinamasi į LIL progresavimo dėsningumus esant kalcio ir fosforo metabolizmo sutrikimams pacientams, kuriems dar nėra taikoma pakaitinė inkstų terapija. 13

Tiriamųjų grupę sudarė 985 vyriškos lyties JAV karo veteranai, sergantys 1-5 stadijų LIL. Nestandartizuota ir multivariabili standartizuota santykinė rizika progresuojančiai LIL buvo apskaičiuota trims kategorijoms: serumo fosforui, kalciui ir kalcio-fosforo produkcijai naudojant Cox santykinės rizikos modelį. Apibendrinus, didesnis fosforo kiekis kraujo serume buvo susijęs su didesne rizika, kai fosforo kiekis 3.3-3.8, 3.81-4.3 ir >4.3. Fosforo kiekiui kraujo serume padidėjus 1 mg/dl, standartizuota rizika lygi 1.29. Aktyvesnė kalcio- fosforo produkcija susijusi su LIL progresavimu, kai kalcio fosforo produkcija yra 30-35, 36-40, ir >40. Kai 10 mg 2 /dl 2 didesnė kalcio fosforo produkcija, standartizuota rizika lygi 1,29 (13). Serumo fosfatų įtaka LIL progresavimui buvo patvirtinta retrospektyviniame bei stebėjimu paremtame tyrime, kuriame buvo tirti ir kiti LIL progresavimą skatinatys faktoriai. Tarp jų buvo ir PTH, kalcio, šlapimo rūgšties kiekis, proteinurija. Mažiausiai 6 mėnesius buvo vykdomas tyrimas, kurio metu 4 kartus matuotas apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (agfg) 300 pacientų, sergančių pažengusia LIL. Tyrimo rezultatai parodė, kad serumo fosfatai, PTH ir proteinurija koreliuoja su agfg mažėjimu. Nors kalcio kiekis kraujo serume tiesiogiai koreliavo su agfg mažėjimu, tačiau multivariacinėje analizėje reikšmingu neišliko (14). Italijoje vykdytas tyrimas, kuriuo buvo gilinamasi išskirtinai į hiperfosfatemijos reikšmę LIL progresavimui bei išeičių prognozei. Naudojantis Progresuojančio inkstų nepakankamumo prevencijos ( Prevenzione insufficienza renale progresiva ) duomenų baze, remiama Emilia-Romagna sveikatos instituto (Emilia-Romagna Health Institute), buvo tiriama didelė 1716 pacientų grupė, kuriems stebėtas agfg bei serumo fosforo kiekis. Buvo aiškinamasi ar >4,3 mg/dl fosfatų lygis serume yra susijęs su LIL progresavimu ir mirties priežastimi. Pacientai su šiuo fosfatų kiekiu kraujyje turėjo didesnę riziką dializėms ir mirčiai. Svarbu tai, jog rizikos dydis priklausė nuo amžiaus, lyties, cukrinio diabeto ir LIL stadijos (15). Didžiausia tiriamųjų grupė nagrinėta JAV. Ją sudarė 10672 tiriamieji sergantys LIL, kurie buvo suskirstyti į 4 grupes pagal fosforo kiekį kraujo serume (3.3-3.7, 3.7-4.1 ir >4.1 mg/dl). Stebėjimas vykdytas vidutiniškai 2.3 metus, tačiau reikšmingo ryšio tarp fosforo kiekio kraujo serume bei mirštamumo neatrasta. Tiriamųjų grupė su didžiausiu kiekiu fosforo kraujo serume, turėjo žymiai didesnę riziką LIL progresavimui iki galutinės 14

stadijos. Vis dėl to, rizika tapo nereikšminga besiaiškinant potencialius kartu aptiktus radinius (16). 9.3 Uždegiminių rodiklių vaidmuo sergant lėtine inkstų liga Tyrimais nustatyta, jog uždegimas yra svarbus patogenetinis faktorius inkstų pažeidimui. Uždegimas skatina monocitų antplūdį, makrofagų proliferaciją ir matrikso plėtimąsi. Šių procesų rezultatas- glomerulosklerozė ir tubulointersticiumo pažeidimas, kurie gali lemti inkstų pažeidimą. Uždegimas gali stimuliuoti glomerulų ląsteles padidinti produkciją ir sumažinti ekstraceliulinio matrikso baltymo degradaciją, dėl to atsiranda glomerulinė hipertenzija, tubulointersticinė fibrozė ir prasideda inksto randėjimas (17). Sergant LIL, uždegiminis procesas gali būti sukeltas keleto priežasčių, įskaitant su dialize susijusius faktorius, tokius kaip membranų biologinis nesuderinamumas ir endotoksinų grįžtamoji filtracija iš dializato, taip pat su dialize nesusiję faktoriaigretutinės ligos ir ne kontakto būdu įgytos infekcijos (18). Surinkti klinikiniai įrodymai pademonstravo, jog uždegimas yra viena iš pagrindinių prastų inkstų nepakankamumo išeičių priežasčių. Pavyzdžiui, padidėjęs CRB, rodantis uždegiminį procesą, dabar pripažįstamas kaip aterosklerozės žymuo. CRB padidėjimas siejamas su išaugusiu mirštamumu, esant tiek kardiovaskulinės sistemos, tiek kitiems sutrikimams. Leukocitų skaičius taip pat yra dažnai naudojamas uždegimo ir atsako į infekciją indikatorius, o ankstesni tyrimai atskleidė reikšmingą ryšį tarp leukocitų skaičiaus ir dializuojamų pacientų išeičių (17). Nors feritinas dažniau tiriamas įtariant anemiją, tačiau šis geležies atsargas rodantis žymuo yra veikiamas uždegimo. Feritinas skatina makrofagų kaupimąsi uždegiminio proceso metu ir atyvina reaktyvaus deguonies rūšių formavimąsi. Jis susijęs su mirštamumu ir kardiovaskuliniais sutrikimais LIL sergančių pacientų tarpe (17). Atliktas tyrimas, kurio metu dešimtmetį buvo stebimi 153 LIL nesergantys ir 267 sergantys veteranai. Buvo matuojamas leukocitų skaičius jų kraujyje bei stebimi leukocitų skaičiaus kitimo dėsningumai, kurie vėliau palyginti tarp LIL sergančiųjų ir nesergančiųjų grupių. LIL sergančiųjų kohortoje buvo palyginti leukocitų šuoliai pacientams, kurių išeitys- galutinės stadijos LIL ir mirtis. Gauti rezultatai parodė, kad LIL sergančių pacientų 15

kraujyje buvo daugiau granulocitų ir eozinofilų bei mažiau limfocitų. Be to, bėgant laikui LIL sergantiems pacientams eozinofilų sumažėjo, o monocitų padaugėjo. Palyginus su LIL nesergančiųjų grupe, sergantieji turėjo 1,5-3 kartų daugiau leukocitų šuolių. Nepriklausomi rizikos faktoriai galutinės stadijos LIL ir mirčiai buvo susiję su absoliutaus ir procentinio eozinofilų skaičiaus, procentinio granulocitų ir procentinio monocitų skaičiaus šuoliais. Multivariaciniame pritaikytame bendrame modelyje tiek granulocitų, tiek monocitų šuoliai pasirodė nepriklausomai susiję su galutinės stadijos LIL bei mirtimi (19). Kitame tyrime gilintasi išskirtinai į limfocitų kiekio kraujyje ryšį su LIL progresavimu. Išanalizuoti 288 pacientai, sergantys LIL. Tirtas santykinis limfocitų skaičius kraujyje- tai limfocitų ir bendro visų leukocitų skaičiaus santykis. Vidutinis santykinis limfocitų skaičius buvo 29,1 proc. Palyginus pacientus, kurių santykinis limfocitų skaičius buvo žemesnis bei aukštesnis nei vidutinis, LIL progresavimo lygis iki galutinės LIL stadijos buvo didesnis pacientams su žemesniu santykiniu limfocitų skaičiumi. Taigi remiantis šiuo tyrimu galima sakyti, jog santykinis limfocitų skaičius yra nepriklausomai susijęs su ryškesniu LIL progresavimu (20). Atlikta nemažai tyrimų, kuriais siekta išsiaiškinti neutrofilų ir limfocitų santykio reikšmę įvairių ligų atveju. Žinoma, jog neutrofilų ir limfocitų santykis yra stiprus indikatorius, rodantis uždegimą esant ne tik širdies, bet ir su širdimi nesusijusioms ligoms. Bandyta išsiaiškinti, kaip neutrofilų ir limfocitų santykis susijęs su proteinurija. Tam atliktas retrospektyvinis tyrimas, analizuojant pacientų, sergančių LIL, duomenis. Iš 1000 pacientų atmetus tuos, kurie serga lėtinėmis, piktybinėmis, ligomis, cukriniu diabetu bei 5 stadijos LIL, atrinkti 69, sergantys 3-4 stadijų LIL. 29 iš jų buvo tie, kuriems proteinurija nepasireiškė (1 grupė), 42 su proteinurija (2 grupė) ir 30 sveikų savanorių (3 grupė). Neutrofilų ir limfocitų santykis buvo aukščiausias 2 grupėje. Taip pat statistiškai reikšmingas rezultatas gautas tiriant trombocitų ir limfocitų santykį, kuris taip pat buvo aukštesnis 2-oje grupėje, ją lyginant su kontroline grupe. Rasta teigiama koreliacija tarp proteinurijos bei trombocitų ir limfocitų santykio. Taigi neutrofilų ir limfocitų santykis galėtų būti tinkamas žymuo proteinurijos bei jos laipsnio prognostinis žymuo (21). Be to, įrodyta, jog aukštesnis neutrofilų/limfocitų santykis LIL sergantiems pacientams lemia didesnę riziką įvykti su kardiovaskuline sistema susijusioms komplikacijoms (22). 16

Tirta ne tik neutrofilų/ limfocitų, bet ir monocitų/limfocitų santykio sąsaja su prastesnėmis LIL sergančių pacientų išeitimis. Tyrime dalyvavo pacientai, kuriems bent 6 mėnesius taikyta hemodializė. Mirštamumo lygiai žemiausiai, vidutinei bei aukščiausiai monocitų/limfocitų santykio grupėms buvo atitinkamai 3.65, 7.02 ir 11.15 šimtui pacientų. Kaplano- Mejerio analizė atskleidė, jog išgyvenamumo lygiai ryškiai skyrėsi šiose trijose grupėse. Multivariacinė Cox regresijos analizė parodė, kad monocitų/limfocitų santykis nepriklausomai susijęs su kardiovaskulinių ir įvairių kitų priežasčių sukeltu mirštamumu. Įdomu tai, jog kartu su neutrofilų/limfocitų santykiu pritaikius monocitų/limfocitų santykį, neutrofilų/limfocitų santykis nepasirodė nepriklausomas žymuo kardiovaskuliniam ir kitų priežasčių sukeltam mirštatumui numatyti, priešingai, nei buvo gauta atliekant kitus tyrimus (23). Dar viename tyrime buvo analizuojama net keletas uždegimą rodančių žymenų. Ryšys, tarp uždegiminių rodiklių, tokių kaip C reaktyvinis baltymas (CRB), leukocitai ir feritinas, bei pakaitinės inkstų terapijos (PIT) ir greito LIL progresavimo, buvo aiškinamasi tiriant 3033 pacientus, sergančius 3-5 stadijos LIL. Per vidutiniškai 3.2 metus pacientų stebėjimo, 33 proc. pacientų prireikė pakaitinės inkstų terapijos ir 25,5 proc. pacientų patyrė greitą LIL progresavimą. Tiek CRB, tiek feritinas buvo susijęs su padidėjusia rizika PIT. Šie du žymenys taip pat buvo susiję su greitu LIL progresavimu. Tačiau leukocitų skaičius nepasirodė susijęs su LIL baigtimi (24). Bandoma labiau gilintis į LIL progresavimo ryšį su CRB kiekiu. Prieš tai aprašytame tyrime gauti rezultatai parodė, jog CRB gali lemti LIL progresavimą bei PIT poreikį. Tokią išvadą galima daryti ir analizuojant kito tyrimo rezultatus, kurio metu CRB poveikis LIL buvo tiriamas kartu su kitais biologiniais žymenimis, tokiais kaip D-dimerai, neuronams specifinė enolazė, su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas, tumoro nekrozės faktoriaus receptoriai I, trombomodulinas. Tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes: sergantys 2-4 stadijų LIL, sergantys galutine LIL stadija bei kontrolinė grupė, sudaryta iš amžių atitinkančių pacientų. Visi tirti biologiniai žymenys buvo statistiškai reikšmingai padidėję, kontrolinę grupę lyginat su LIL 2-4 stadija bei galutine jos stadija sergančiųjų grupe. CRB kiekis buvo 3.39 kartus didesnis 2-4 stadijos LIL sergantiesiems nei kontrolinei grupei ir 6.03 kartus didesnis galutine LIL stadija sergantiems pacientams (25). Vis dėl to, esama ir prieštaraujančias išvadas pateikiančių tyrimų. Atlikus studijas, kurių tikslas- nustatyti ar CRB ir leptinas galėtų būti LIL progresavimo žymenys, 17

paaiškėjo, jog nei leptino, nei CRB kiekio padidėjimas serume nėra tinkami faktoriai spręsti apie LIL progresavimą. Buvo ištirti 804 pacientų užšaldyti mėginiai, tikrinant leptino bei CRB kiekį ir ieškant sąsajos su GFG mažėjimu. Tačiau statistiškai reikšmingų rezultatų nebuvo gauta (26). Dar vienas panašus mokslinis tyrimas taip neparodė patikimo CRB ryšio su GFG mažėjimu (27). Manyta, LIL progresavimą gali lemti konkretūs CRB genotipai. Tam atliktas tyrimas, kurio metu 642 tiriamiesiems atliktas genotipavimas. Padaryta išvada, jog su didesne LIL progresavimo rizika susijęs rs2808630_gg genotipas (28). 9.4 Arterioveninės fistulės suformavimas - būdas sulėtinti lėtinės inkstų ligos progresavimą Prieš beveik 50 metų Cimino ir Brescia apibūdino arterioveninės fistulės (AVF) suformavimą pakartotinėms venų punkcijoms, kai reikalingos dažnos hemodializės sergant LIL (29). Manyta, jog tai geriausias būdas pasiekti kraujagyslę taikant gydymą hemodialize, taigi 1977 m. arterioveninės fistulės buvo pripažintos ir įtvirtintos klinikinėje praktikoje oficialiai (30). Pirmenybė arterioveninės fistulės suformavimui paremta potencialiai mažesnės apimties chirurgine intervencija, patvarumu, ilgaamžiškumu, mažesniu intervencijų poreikiu, odos, kaip apsauginio barjero nuo infekcijų, panaudojimu, svetimkūnio nebuvimu ir prieinamumu (31). Kartu su arterioveninės fistulės suformavimu atsiranda tam tikrų sisteminių fiziologinių pokyčių. Pastebėta, kad ankstyvas arterioveninės fistulės suformavimas dažnai sutampa su sulėtėjusiu agfg mažėjimu. Nors tiksliai nežinoma, ar tai yra sutapimas, ar sulėtėjęs inkstų funkcijos blogėjimas iš tiesų turi priežastinį ryšį su arterioveninės fistulės suformavimu, šį reiškinį iš dalies galima paaiškinti žvelgiant per fiziologijos prizmę. AVF sukelia nedidelius, bet pasikartojančius lokalios išemijos periodus, kartu stimuliuodama sisteminę apsaugą nuo audinių hipoperfuzijos. AVF taip pat įjungia mažo pasipriešinimo veninį komponentą į centrinę arterinę sistemą, o tai gali mažinti arterijų standumą bei arterinį spaudimą (32). Norint ištirti galimybę, jog sėkmingai suformuota AVF gali būti susijusi su letėjančiu agfg mažėjimu, atlikta retrospektyvinė stebėjimu paremta analizė. Tarp 2005 ir 2010 metų tirti 123 pacientai, kuriems mažiausiai du kartus nustatytas agfg prieš ir po AVF suformavimo. Vidutinis pacientų amžius buvo 68 metai, 56 proc. pacientų sirgo diabetu. 18

agfg pokytis iki AVF suformavimo buvo 5,9 ml/min per metus. Po AVF suformavimo šis pokytis ryškiai sumažėjo iki 0,5 ml/min per metus (33). Panaši studija atlikta ir su daug didesne tiriamųjų kohorta, dalyvaujant 3026 JAV karo veteranams. Tyrime dalyvavo ne tik pacientai, turintys suformuotą AVF, bet ir tie, kuriems hemodializė buvo pradėta taikyti kateterio pagalba. Subrendusią AVF pradedant hemodializę turėjo 71 proc. tiriamųjų. agfg mažėjimas per paskutiniuosius 6 mėnesius iki dializės pagreitėjo pacientams, turėjusiems kateterį, o pacientams su suformuota AVF, stebėtas žymus agfg mažėjimo sulėtėjimas. Taip pat pastebėta, jog šis radinys nepriklausė nuo AVF subrendimo laipsnio bei nekito pritaikytuose modeliuose, kuriais tirta fiksuotų ar nuo laiko priklausomų gretutinių radinių įtaka inkstų funkcijai (34). Nors tyrimai rodo, jog AVF suformavimas gali sulėtinti agfg mažėjimą, AVF uždarymo įtaka inkstų funkcijai lieka nežinoma. Tam išsiaiškinti atliktas tyrimas, kuriam pasitelkti 285 inksto transplantato recipientai. Jie suskirstyti į tris grupes: be arterioveninės fistulės (0 grupė), uždaryta arterioveninė fistulė (1 grupė), palikta atvira arterioveninė fistulė (2 grupė). agfg mažėjimas per tam tikrą laiką vertintas pagal linijinį mišrų modelį, pradedant po 3 mėnesių nuo atliktos inksto transplantacijos ir tęsiant paciento stebėjimą vidutiniškai 1807 dienas. Lėčiausias agfg mažėjimas buvo 1 grupėje, lyginant su 0 ar 2 grupe. Tačiau agfg vis tiek ryškiai pablogėjo po arterioveninės fistulės uždarymo ( 0,159 ml/min/mėn.), lyginant su rezultatais, gautais iki tol, kol ji nebuvo uždaryta (0,038 ml/min/mėn.) (35). Pastebėjus, jog arterioveninė fistulė turi teigiamą įtaką inkstų funkcijai, imta svarstyti, koks yra optimalus laikas šiai fistulei suformuoti. Tirtos dvi strategijos: suformuoti arterioveninę fistulę visiems 4 stadijos LIL sergantiems pacientams arba laukti iki hemodializės pradžios. Nors rezultatai parodė, jog laukimo strategija yra palankesnė, atsižvelgiant į daugelį parametrų, o tarp jų ir išgyvenamumo bei kokybiško gyvenimo trukmę, tačiau inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimo ir išeminio apvogimo sindromo leistų išvengti arterioveninės fistulės suformavimas (36). 19

10. Metodai Šiame skyriuje aprašomas lėtinės inkstų ligos progresavimo greičio ir su juo susijusių veiksnių tyrimo organizavimo metodika bei tyrimo medžiagos analizė. 10.1 Tyrimo medžiaga Tyrimui atlikti buvo atrinkti pacientai iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Nefrologijos klinikos dializei ruošiamų pacientų duomenų bazės. Į šią duomenų bazę įtraukiami 5 LIL stadijos pacientai, kurių GFG < 15 ml/min/1,73 m 3. Dauguma galutinės LIL stadijos pacientų ruošiami PIT, suformuojant arterioveninę fistulę. Siekiant įvertinti AVF įtaką LIL progresavimo greičiui, buvo pasirinkti pacientai, kuriems AVF suformuota laikotarpiu nuo 2016 metų pradžios iki 2017 metų pabaigos. Šiuo laikotarpiu AVF buvo suformuota 135 duomenų bazėje esantiems pacientams, kurie buvo įtraukti į tyrimui tinkančių pacientų sąrašą. Toliau duomenys buvo renkami naudojantis į sąrašą įtrauktų pacientų ambulatorinėmis kortelėmis, saugotomis Kauno klinikų konsultacinėje poliklinikoje. Iš 135 tyrimui tinkančių pacientų sąrašo buvo rastos 57 pacientų ambulatorinės kortelės. Kortelėse buvo nagrinėjami šių pacientų ambulatoriniai vizitai pas gydytoją nefrologą. Nagrinėjamų vizitų laikotarpio atskaitos taškas buvo AVF suformavimo data. Duomenys buvo renkami tų vizitų, kurie įvyko per 1 metus iki AVF suformavimo bei 1 metus po AVF suformavimo arba iki PIT pradžios. Taigi, paskutinis nagrinėtas vizitas buvo praėjus metams po AVF suformavimo arba anksčiau, jei nepraėjus metams po AVF suformavimo pradėta taikyti hemodializė (HD). Pacientų, kuriems pradėta PIT, vizitai toliau nebuvo nagrinėjami. Tiriamajai medžiagai rinkti buvo sudaryta anketa, kuri susidėjo iš dokumentinės dalies- pagrindinių duomenų apie pacientą: paciento vardas, pavardė, gimimo data, lytis. Taip pat buvo pažymima LIL diagnozė. Galimi variantai: lėtinis glomerulonefritas, pielonefritas, cukrinis diabetas, inkstų policistozė, išeminė nefropatija, hipertenzinė nefropatija, mišri nefropatija (išeminė-hipertenzinė ar diabetinė-hipertenzinė), greitai progresuojantis glomerulonefritas (GPGN), diagnozė nežinoma, kita diagnozė. 20

Anketoje toliau pažymima AVF suformavimo data bei nefrologo aktyvaus stebėjimo trukmė iki AVF suformavimo: nestebėtas; stebėtas- 3 mėn., 6 mėn., 12 mėn., >12 mėn.; stebėjimo trukmė nežinoma. Paskutinis šios anketos dalies etapas- išeitis stebėjimo laikotarpio pabaigoje ir jos data. Buvo išskirti šie išeičių variantai: gyvas, nepradėta HD; gyvas, pradėta HD; mirė; transplantuotas; nežinoma. Kita anketos dalis- lentelė, kurioje žymėti kiekvieno vizito metu gauti laboratorinių tyrimų atsakymai. Lentelėje žymėta vizito data ir tie laboratoriniai rodikliai, kurie, remiantis nagrinėta literatūra, gali lemti LIL progresavimą. Taigi, analizei buvo pasirinkta šlapimo rūgštis, kalcis, fosforas, PTH, CRB, hemoglobinas, feritinas, bendras leukocitų skaičius, neutrofilai, limfocitai, eozinofilai, monocitai, neutrofilų/limfocitų santykis, monocitų/limfocitų santykis, trombocitų/limfocitų santykis, paros proteinurija, kreatininas, albumino/ kreatinino santykis, bendro baltymo/ kreatinino santykis bei agfg inkstų funkcijos dinamikai stebėti. Nagrinėjant atrinktas ambulatorines korteles bei pildant paruoštas anketas pastebėta, jog ne visos atrinktos ambulatorinės kortelės suteikia pakankamai duomenų, reikalingų tyrimui, nes esama pacientų kurie ambulatoriškai pas gydytoją nefrologą nesilankė arba lankėsi tik vieną ar du kartus, AVF buvo suformuota skubiai ir pacientas nestebėtas tiek iki AVF suformavimo, tiek po jo, arba ambulatorinės kortelės neatitinka stebėjimo laikotarpio, t.y. yra senesnės arba naujesnės nei paciento stebėjimo laikotarpis. Tyrimo vykdymui paliktos tik tos ambulatorinės kortelės, kurios suteikia pakankamai duomenų, reikalingų analizei- jose galima rasti ne mažiau kaip 3 vizitų pas gydytoją nefrologą duomenis. Taigi, duomenų analizei tinkamos išliko 32-iejų tiriamųjų ambulatorinės kortelės. 10.2 Lėtinės inkstų ligos progresavimo vertinimas Siekiant apskaičiuoti LIL progresavimo greitį, pirmoji užduotis- išsiaiškinti, kas rodo, jog LIL progresuoja. Klinikinėje praktikoje geriausiai žinomas ir dažniausiai naudojamas metodas LIL progresavimui vertinti- glomerulų filtracijos greičio (GFG) nustatymas. GFG yra apibrėžiamas kaip bendra suma visų inkstuose funkcionuojančių nefronų filtracijos pajėgumo (37). 21

GFG negali būti išmatuotas tiesiogiai. Idealūs šlapimo ar plazmos klirenso žymenys GFG matuoti būtų inulinas, ijotalamatas arba ijoheksolis, tačiau šiuos žymenis gauti sudėtinga, todėl klinikinėje praktikoje GFG matuoti tradiciškai naudojami endogeniniai filtracijos žymenys, tokie kaip kreatininas. Kai kuriais atvejais matuojamas ir šio žymens kiekis šlapime (37). GFG paprastai laikomas geriausiu visapusiu inkstų funkcijos rodikliu. GFG varijuoja priklausomai nuo amžiaus, lyties, rasės ir kūno paviršiaus ploto ar kūno masės, tad klinicistas ar medicininė laboratorija gali įvertinti GFG pasitelkiant paciento kreatinino kiekį serume, kartu atsižvelgdami ir į šiuos kintamuosius (37). GFG apskaičiuojamas naudojantis tam pritaikytomis formulėmis. Dvi dažniausiai naudojamos yra MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ir Cockroft- Gault formulės. Abi formulės GFG įvertinimui naudoja serumo kreatinino kiekį kartu su amžiumi, lytimi, svoriu ar rase. CKD -EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) formulė yra naujas GFG vertinimo būdas, paremtas serumo kreatinino kiekiu (37). Cockroft- Gault formulė buvo išrasta 1973 metais, naudojant 249 žmonių duomenis, kurių kreatinino klirensas svyravo tarp 30-130 ml/m 2. Ši formulė nepritaikyta pagal kūno paviršiaus plotą(37). Cockroft- Gault formulė: (140 amžius, metais) svoris, kg GFG (ml/min.) = kreatininas, mmol/l 0,814 (vyrams) ir dauginti iš 0,85 (moterims) Keturių kintamųjų MDRD formule GFG vertinamas pritaikius kūno paviršiaus plotą. Šis būdas tikslesnis nei kreatinino klirenso vertinimas paros šlapime ar GFG apskaičiuotas pagal Cockroft- Gault formulę (37). MDRD formulė: GFG (ml/min/1,73 m2 )= 186 (serumo kreatininas, jei mmol/l 0,0113) 1,154 (amžius, metais) 0,203 (dauginta iš 0,742, jei moteris); MDRD formulė buvo iš naujo išreikšta 2005 metais, naudojimui su standartizuotu kreatinino bandiniu, kuris lemia 5 proc. mažesnę serumo kreatinino koncentraciją (37) : GFG (ml/min/1,73 m2 )=170 (serumo kreatininas) 0,99 (šlapalas) 0,170 (albuminas)+0,318 (dauginta iš 0,762, jei moteris) CKD-EPI formulė sukurta 2009 metais. Ja galima nustatyti GFG panaudojant serumo keratininą, amžių, lytį ir rasę. Ši formulė tokia pat tiksli kaip MDRD formulė, kai 22

GFG yra mažesnis nei 60 ml/min/1,73 m 3 ir dar tikslesnė, kai GFG didesnis nei 60 ml/min/1,73 m 3 (37). CKD-EPI formulė: GFR = 141 min (serumo kreatininas/κ,1) α * max(serumo kreatininas/κ, 1) -1.209 * 0.993 amžius * 1.018 (jei moteris) * 1.159 (jei juodaodis) GFG lygis ir jo pokytis per tam tikrą laiko tarpą padeda nustatyti inkstų ligą, suprasti jos sunkumą bei priimti sprendimus, susijusius su diagnoze, gydymu ir prognoze. (37). Daugumos sveikų žmonių normalus GFG yra 90 ml/min/1,73 m 3 ir aukštesnis. Jaunų suaugusiųjų GFG yra maždaug 120-130 ml/min/1,73 m 3 ir su amžiumi mažėja. Jei GFG 60-89 ml/min/1,73 m 3 ir nėra inkstų pažeidimo požymių, kai kuriais atvejais toks GFG taip pat yra normalus (pvz. kūdikiams, vyresnio amžiaus žmonėms). Jei toks GFG išlieka 3 mėnesius ir kartu randama inkstų pažeidimo požymių (pvz. nuolatinis baltymo radimas šlapime), tai reiškia ankstyvą inkstų ligą. Lėtinė inkstų liga nustatoma, kai GFG < 60 ml/min/1,73 m 3 išlieka 3 mėnesius ar ilgiau (37). GFG yra patogus ne tik tiriant esamą paciento inkstų funkciją ir nustatant ligą, bet ir stebint anksčiau diagnozuotos lėtinės inkstų ligos progresavimą. GFG greičio pokytis laike rodo, kaip keičiasi paciento inkstų funkcija. Reguliariai matuojant GFG ir stebint jo mažėjimą, lyginant su retrospektyviai analizuojamais duomenimis, galima daryti išvadą, jog paciento inkstų funkcija prastėja ir LIL liga progresuoja. GFG pokyčiu per tam tikrą laiko tarpą galima išreikšti ir LIL progresavimo greitį. Dažniausiai skaičiuojamas GFG sumažėjimas per 1 metus. Daugiau kaip 1 ml/min/1,73 m 3 GFG sumažėjimas per 1 metus paprastai laikomas vidutiniu LIL progresavimo greičiu. Jei GFG sumažėja > 3 ml/min/1,73 m 3 per 1 metus, sakoma, kad LIL progresuoja greitai (38). 10.3 Tiriamosios pacientų grupės lėtinės inkstų ligos progresavimo greičio nustatymas Vienas iš šio tyrimo uždavinių- nustatyti tiriamosios pacientų grupės lėtinės inkstų ligos progresavimo greitį. Šiam tikslui buvo renkami tiriamųjų laboratorinių tyrimų duomenys, gauti ambulatorinių vizitų pas gydytoją nefrologą metu. LIL sergančių pacientų inkstų funkcija nuolat sekama ir vertinama. Tiriamųjų inkstų funkcija buvo vertinama remiantis GFG, kuris apskaičiuotas naudojant CKD-EPI formulę. Šie GFG matavimai ir 23

buvo naudojami LIL progresavimo greičiui apskaičiuoti, atsižvelgiant į praėjusio laiko tarpą tarp GFG matavimų. Nors inkstų funkcijos dinamiką įprasta vertinti pagal GFG kitimą, šis kitimas ne visada būna tolygus ir laipsniškas dėl svyruojančio kreatinino kiekio kraujo serume, kuriuo remiantis ir apskaičiuojamas GFG. Todėl kartais stebint GFG skaičiavimo rezultatus atrodo, jog inkstų funkcija gerėja arba staiga neproporcingai sumažėja ir vėl grįžta į prieš tai buvusią. Siekiant išvengti panašių GFG svyravimų įtakos ir gauti tikslesnius rezultatus, skaičiuojant tiriamųjų LIL progresavimo greitį buvo pasitelktas linijinės regresijos metodas. Šis metodas ypatingas tuo, jog parametrų įverčiai yra jautrūs išskirtimsnuokrypiams nuo normalumo. Aptikus tam tikrą nuokrypį nuo normalumo, reikšmės sumodeliuojamos taip, kad būtų artimesnės normalioms ir būtų gauta taisyklinga regresijos kreivė. Naudojant šį metodą gaunami tikslesni rezultatai, kurių neiškreipia atsitiktiniai reikšmės svyravimai. Tyrimo duomenys buvo analizuojami naudojantis IBM SPSS Statistics 23.0 programiniu paketu. Norint palyginti tiriamųjų LIL progresavimo greitį prieš AVF suformavimą ir po jo, duomenys buvo analizuojami dviem etapais- prieš AVF suformavimą ir po AVF suformavimo. Pasirinkti šie kintamieji: agfg pagal CKD-EPI formulę apskaičiuotas GFG; agfg_iki_avf pagal CKD-EPI formulę apskaičiuotas GFG prieš AVF suformavimą, mėnesiais; agfg_po_avf pagal CKD-EPI formulę apskaičiuotas GFG po AVF suformavimo; Laikas_iki_AVF laikas, praėjęs nuo pirmo agfg matavimo prieš AVF suformavimą, mėnesiais; Laikas_po_AVF laikas, praėjęs nuo pirmo agfg matavimo po AVF suformavimo, mėnesiais; Laikas bendras laikas, praėjęs nuo pirmo iki paskutinio agfg matavimo, mėnesiais. LIL progresavimo greitis prieš AVF suformavimą buvo skaičiuojamas linijinės regresijos modelyje priklausomu kintamuoju pasirinkus agfg prieš AVF suformavimą, nepriklausomu kintamuoju- laiką mėnesiais, praėjusį nuo pirmo agfg matavimo prieš 24

AVF suformavimą. Pirmojo agfg matavimo laikas buvo koduojamas 0 (t.y. nuo pirmojo agfg matavimo praėjo 0 mėnesių). Analogiškai buvo skaičiuojamas LIL progresavimo greitis po AVF suformavimo, linijinės regresijos modelyje priklausomu kintamuoju pasirinkus agfg po AVF suformavimo, nepriklausomu kintamuoju- laiką mėnesiais, praėjusį nuo pirmo agfg matavimo po AVF suformavimo. Apskaičiuotas ir bendras LIL progresavimo greitis per visą laikotarpį- tiek prieš, tiek po AVF suformavimo, tačiau tai padaryta neskirstant agfg reikšmių į gautas, prieš ar po AVF suformavimo, o laiką mėnesiais skaičiuojant nuo pirmo agfg matavimo, gauto prieš AVF suformavimą ir toms agfg reikšmėms, kurios gautos po AVF suformavimo. Tokiu būdu gautas rezultatas, rodantis, kiek kiekvieno tiriamojo agfg ml/min/1,73m 2 pakito per mėnesį. Bendras LIL progresavimo greitis apskaičiuotas išvedus visų tiriamųjų LIL progresavimo greičio vidurkį. Vėliau šis rezultatas perskaičiuotas į agfg pokytį ml/min/1,73m 2 per metus. 10.4 Cox regresijos modelio taikymas nustatant su lėtinės inkstų ligos progresavimu susijusius veiksnius Įvertinus gautus pirminius rezultatus ir susistemintus duomenis, itin svarbus uždavinys parinkti tinkamą statistinės matematinės analizės modelį arba skirstinį. Atlikus analizę su tinkamai parinktu metodu, gauti parametrų įverčiai leidžia tiksliau prognozuoti išgyvenamumo trukmę, parinkti tinkamiausią gydymą bei planuoti tolimesnius gydymo etapus. Šiame magistriniame darbe duomenų analizė buvo atliekama, naudojantis SPSS Statistics 23 programiniu paketu. Siekiant nustatyti su LIL progresavimu susijusius veiksnius, taikytas Cox regresijos modelis, kuris leidžia įvertinti riziką lemiančius veiksnius ir tinkamai interpretuoti rizikos laipsnį. Lėtinės inkstų ligos progresavimo greičio intensyvumo funkcija Cox regresijos modelyje priklauso nuo dviejų dauginamųjų bazinės progresavimo intensyvumo funkcijos ir LIL progresavimo veiksnių. Siekiant išsiaiškinti, nuo ko priklauso LIL progresavimas, tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes- 1) tie, kurių agfg per metus sumažėjo <5 ml/min/1,73 m 3 ; 2) tie, kurių agfg 25

sumažėjo >5 ml/min/1,73 m 3. Šios pacientų grupės buvo lyginamos tarpusavyje pagal amžių, lytį, diagnozę, stebėjimo iki AVF suformavimo trukmę. Toliau minėtoms grupėms tirti buvo pritaikytas Cox regresijos modelis. Taikant šį modelį, pirmiausia reikia nustatyti cenzūravimo kintamąjį. Cenzūravimo kintamasis- tai įvykis, kurio riziką norime apskaičiuoti. Šiuo atveju agfg pokytis <5 ml/min/1,73 m 3 koduotas 0, o agfg pokytis >5 ml/min/1,73 m 3 koduotas 1. Kintamieji, susiję su agfg pokyčiu per metus: Amžius tiriamojo amžius metais; Šlapimo_rūgštis šlapimo rūgšties kiekis kraujyje; Kalcis kalcio kiekis kraujyje; Fosforas fosforo kiekis kraujyje; PTH parathormono kiekis kraujyje; CRB C reaktyvinis baltymo kiekis kraujyje; Hb hemoglobino kiekis kraujyje; Feritinas feritino kiekis kraujyje; Leukocitai leukocitų kiekis kraujyje; Limfocitai limfocitų kiekis kraujyje; Neutrofilai neutrofilų kiekis kraujyje; Eozinofilai eozinofilų kiekis kraujyje; Monocitai monocitų kiekis kraujyje; Neutrofilų_limfocitų_santykis neutrofilų ir limfocitų kiekių kraujyje santykis; Monocitų_limfocitų_santykis monocitų ir limfocitų kiekių kraujyje santykis; Trombocitų_limfocitų_santykis trombocitų ir limfocitų kiekių kraujyje santykis; agfg pagal CKD-EPI formulę apskaičiuotas agfg; Kreatininas kreatinino kiekis kraujyje. Paros_proteinurija baltymo kiekis paros šlapime Albumino_kreatinino_santykis albumino ir kreatinino kraujyje santykis Bendro_baltymo_kreatinino_santykis bendro baltymo ir kreatinino kraujyje santykis Kintamųjų reikšmės gautos išvedus laboratorinių rodiklių, surinktų per visą stebėjimo laikotarpį, vidurkius. Kadangi kreatinino kiekis atspindi inkstų funkciją, kurios palaipsninis blogėjimas bėgant laikui būdingas LIL, pasirinkta kreatinino reikšmė, gauta 26

paskutinio vizito metu, kuri, tikėtina, geriausiai atspindi inkstų funkciją stebėjimo laikotarpio pabaigoje ir yra susijusi su ligos progresavimu. Pacientų LIL progresavimo greitis nagrinėjamas kaip laiko funkcija, kurioje reikia nustatyti svarbiausius ligos progresavimo greitį lemiančius veiksnius. Laikas skaičiuotas mėnesiais nuo tyrime numatytos stebėjimo laikotarpio pradžios (12 mėnesių iki AVF suformavimo) iki jo pabaigos (12 mėnesių po AVF suformavimo) arba ligos baigtiespradėtos HD arba mirties. Taigi, maksimalus galimas stebėjimo laikotarpis- 24 mėnesiai. LIL progresavimo matematinis modelis gautas remiantis Cox regresijos modelio rezultatais. Taikant šį modelį gauti rizikos koeficientai įstatyti į Cox regresijos modelio matematinę išraišką. Kritinėms LIL progresavimą lėmusių veiksnių reikšmėms nustatyti taikytas ROC kreivės metodas. 27

11. Rezultatai Tiriamųjų grupę sudarė 22 vyrai ir 10 moterų. Vidutinis tiriamųjų amžius- 68,56 metai. Jauniausias iš tiriamųjų- 38, vyriausias- 84 metų. Amžiaus mediana- 69,5 metų. Didžiausia dalis tiriamųjų (37,5 proc.) sirgo hipertenzine nefropatija. Diagnozių pasiskirstymas atsispindi žemiau pateiktoje diagramoje (paveikslas 11.1) 26 iš 32 (81,3 proc.) tiriamųjų iki fistulės suformavimo stebėti >12 mėn. Į šią grupę pateko 11 iš 12 tiriamųjų, sirgusių hipertenzine nefropatija. Dar 6 patekusieji į grupę sirgo mišria nefropatija, 2- lėtiniu glomerulonefritu (GN), 3- pielonefritu, po 1 tiriamąjį sirgo cukriniu diabetu (CD), išemine nefropatija, kita inkstų liga, 1 tiriamojo diagnozė liko nežinoma. 2 tiriamieji (6,3 proc.) stebėti 3 mėn. Šiems pacientams diagnozuotas lėtinis glomerulonefritas. Po 1 tiriamąjį ( 3,1 proc.) pateko į 6 mėn.,12 mėn. ir nežinomos stebėjimo trukmės grupes. Hipertenzine nefropatija sirgo 12 mėn. stebėtas tiriamasis. 6 mėn. stebėtas tiriamasis sirgo lėtiniu GN. Beveik du trečdaliai (20 iš 32 arba 62,5 proc.) tiriamųjų stebėjimo laikotarpio pabaigoje išliko gyvi, tačiau jiems pradėta taikyti HD. 9 iš jų sirgo hipertenzine nefropatija (75 proc. visų sirgusiųjų hipertenzine nefropatija), 4- lėtiniu GN, 3- pielonefritu, 2- mišria nefropatija, 1- CD. 10 tiriamųjų (31,3 proc.) taip pat išliko gyvi, tačiau, nors AVF suformuota, HD nepradėta. 3 iš jų sirgo mišria nefropatija, po 2- hipertenzine nefropatija ir pielonefritu, po 1- išemine nefropatija ir lėtiniu GN. 1 iš tiriamųjų stebėjimo laikotarpio pabaigoje buvo miręs, jam diagnozuota hipertenzinė nefropatija. Dar 1 baigtis liko nežinoma. Visi tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes pagal agfg mažėjimą į 1) <5 ml/min/1,73 m 3 per metus- tie, kuriems LIL progresavo greičiau, ir 2) >5 ml/min/1,73 m 3 per metus- tie, kuriems LIL progresavo greičiau. 18 tiriamųjų pateko į pirmąją, 14 į antrąją grupę. Gauta jog agfg mažėjimas <5 ml/min/1,73 m 3 per metus buvo būdingas 54,55 proc. (12 iš 22) visų tirtų vyrų ir 60 proc. (6 iš 10) visų tirtų moterų. Šioje grupėje tiriamųjų amžius svyravo nuo 55 iki 79 metų. Į grupę pateko 58,33 proc. (7 iš 12) visų tiriamųjų, 28

kuriems buvo diagnozuota hipertenzinė nefropatija, 83,33 proc. (5 iš 6) sirgusiųjų mišria nefropatija, 40 proc. (2 iš 5) sirgusiųjų pielonefritu, 20 proc. sirgusiųjų lėtiniu GN (1 iš 5). Tarp tiriamųjų šioje grupėje buvo po 1 sirgusįjį CD, išemine nefropatija, kita lėtine inkstų inkstų liga ir nežinomos diagnozės tiriamąjį. Visi jie pateko į minėtąją grupę. 83,33 proc. (15 iš 18) į grupę patekusių tiriamųjų iki AVF suformavimo stebėti >12 mėn. Po 1 tiriamąjį šioje grupėje iki AVF suformavimo nebuvo stebėta, stebėta 12 mėn. ir nežinomos stebėjimo trukmės. Tai sudarė po 5,56 proc. 50 proc. (9 iš 18) tiriamųjų, kurie pateko į šią grupę, iki stebėjimo laikotarpio pabaigos pradėta HD. 38,89 proc. (7 iš 18) HD liko nepradėta. 1 tiriamasis mirė ir 1 baigtis liko nežinoma. Grupę, kurioje agfg mažėjimas buvo >5 ml/min/1,73 m 3 per metus atitinkamai sudarė 45,45 proc. (10 iš 22) tirtų vyrų ir 40 proc. (4 iš 10) tirtų moterų. Šioje grupėje tiriamųjų amžius svyravo nuo 38 iki 84 metų. Į grupę pateko 41,67 proc. (5 iš 12) visų sergančiųjų hipertenzine nefropatija, 16,67 proc. (1 iš 6) sirgusiųjų mišria nefropatija, 60 proc. (3 iš 5) sirgusių pielonefritu ir 80 proc. (4 iš 5) sirgusių lėtiniu GN. 78,57 proc.(11 iš 14) į šią grupę patekusių tiriamųjų stebėti > 12 mėn. 14,29 proc. (2 iš 14) tiriamųjų stebėti 3 mėn. 1 tiriamasis, stebėtas 6 mėn., sudaro 7,14 proc. šioje grupėje. 78,57 proc. (11 iš 14) į grupę įtrauktų pacientų pradėta HD. 21,43 proc. (3 iš 14) HD iki stebėjimo laikotarpio pradžios neprireikė. Paveikslas 11.1.: Diagnozių pasiskirstymas tiriamųjų tarpe Mišri nefropatija, 6, 19% Nežinoma, 1, 3% Kita, 1, 3% Lėtinis GN, 5, 16% Pielonefritas, 5, 16% CD, 1, 3% Hipertenzinė nefropatija, 12, 37% Išeminė nefropatija, 1, 3% 29