Šunų hipotiroidizmo diagnostika bei gydymo veiksmingumas Diagnosis and treatment efficacy of canine hypothyroidism

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Živilė Mažeikaitė Šunų hipotiroidizmo diagnostika bei gydymo veiksmingumas Diagnosis and treatment efficacy of canine hypothyroidism Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: Lekt. dr. Inga Stadalienė Kaunas, 2019

DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Šunų hipotiroidizmo diagnostika bei gydymo veiksmingumas : 1. yra atliktas mano paties (pačios). 2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje. 3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) Magistrinio baigiamojo darbo recenzentai (vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) 2

TURINYS TURINYS... 3 SANTRAUKA... 4 SUMMARY... 5 SANTRUMPOS... 6 ĮVADAS... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 8 1.1 Skydliaukės hormonai ir jų sintezė... 8 1.2 Skydliaukės hormonų sekrecija... 9 1.3 Pagumburio hipofizės skydliaukės ašis... 10 1.4 Hipotiroidizmas... 11 1.4.1 Hipotiroidizmo priežastys... 11 1.4.2 Klinikiniai hipotiroidizmo požymiai... 11 1.4.3 Hipotiroidizmo diagnostika... 12 1.4.4 Hipotiroidizmo gydymas... 16 2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA... 17 2.1 Tyrimo metodai ir medžiaga... 17 2.2 Statistinė duomenų analizė... 18 3. TYRIMO REZULTATAI... 19 3.1 Hipotiroidizmu sergančių šunų klinikiniai požymiai... 19 3.2 Hipotiroidizmo pasireiškimo priklausomybė nuo amžiaus, lyties ir šuns svorio... 19 3.3 Skydliaukės hormonų koncentracijos... 21 3.4 Skydliaukės hormonų pokyčiai, po paskirto gydymo levotiroksinu... 22 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 28 5. IŠVADOS... 30 6. REKOMENDACIJOS... 31 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 32 PRIEDAI... 36 3

ŠUNŲ HIPOTIROIDIZMO DIAGNOSTIKA BEI GYDYMO VEIKSMINGUMAS Živilė Mažeikaitė Magistro baigiamasis darbas SANTRAUKA Hipotiroidizmas yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl skydliaukės hormonų trūkumo, kuris yra viena iš dažniausiai pasireiškiančių endokrinopatijų šunims. Šio darbo tikslas - įvertinti hipotiroidizmo diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo metodus bei gydymo eigos kontrolę. Tyrimas atliktas X gyvūnų klinikoje 2017-2018 metais, renkant tyrimui reikalingus duomenis iš ligos istorijų bei dalyvaujant pacientų apžiūrose, atliekant duomenų analizę bei įsisavinant tyrimų atlikimo metodikas. Atrinkta 10 pacientų, kuriems diagnozuotas hipotiroidizmas. Įvertinti anamnezės duomenys, klinikiniai požymiai, skydliaukės hormonų koncentracijos kraujo serume prieš ir gydymo metu, paskirta levotiroksino dozė. Dažniausias hipotiroidizmo klinikinis simptomas - alopecija (70 proc.), rečiau aptikta odos hiperpigmentacija (30 proc.), letargija (30 proc.), šiurkštus kailis (20 proc.), nutukimas (20 proc.), odos lichenifikacija (10 proc.), seborėja (10 proc.), paviršinė piodermija (10 proc.). Hipotiroidizmas dažniau diagnozuojamas vyresniems nei septynerių metų (p>0,05), mažų ir vidutinio dydžio veislių šunims (p>0,05). Lyties predispozicija nenustatyta. Visiems tiriamiesiems šunims buvo nustatytas ft4 hormono koncentracijos sumažėjimas kraujo serume ir vidurkis siekė 0,36±0,07 ng/dl, TT3 sumažėjęs buvo 60 proc. šunų ir vidurkis siekė 0,38±0,08 ng/ml, o T4 vidutinė koncentracija nustatyta normos ribose, tačiau 50 proc. šunų turėjo mažesnę T4 koncentraciją. Gydant 20,691±1,313 µg/kg levotiroksino doze gydymo efektyvumas siekia 60 proc. Gydymo metu nustatytas T4 koncentracijos vidurkis padidėjo iki 2,367±0,353 µg/dl, ft4 koncentracijos vidurkis 0,828±0,186 ng/dl, TT3 koncentracijos vidurkis 0,694±0,133 ng/ml ir gautos ženkliai didesnės hormonų koncentracijos lyginant su gydymo pradžioje (p<0,05). Raktažodžiai: hipotiroidizmas, tiroksinas, gydymas, levotiroksinas, šuo. 4

DIAGNOSIS AND TREATMENT EFFICACY OF CANINE HYPOTHYROIDISM Živilė Mažeikaitė Master s Thesis SUMMARY Hypothyroidism is a clinical syndrome resulting from thyroid hormone deficiency, which is one of the most common endocrinopathy in dogs. This paper aims to evaluate the methods of diagnosis of hypothyroidism, to analyze methods of treatment, as well as the control of the course of treatment. The research was carried out at the X animal clinic during the 2017-2018, while collecting relevant data from the medical records and participating in patient examinations, moreover, conducting data analysis and assimilating research methods. 10 patients with hypothyroidism were selected. Analysed anamnesis data, clinical signs, thyroid hormone levels in blood serum before and during the treatment, levothyroxine dose prescription. The most common clinical symptom of hypothyroidism is alopecia (70%), less frequently detected is skin hyperpigmentation (30%), lethargy (30%), rough coat (20%), obesity (20%), skin lichenification (10%), seborrhoea (10%), superficial pyoderma (10%). Hypothyroidism is more commonly diagnosed in dogs over seven years old (p>0.05), in small and medium sized breeds (p>0.05). There was no gender predisposition identified. In all subjects, a decrease in serum hormone levels of ft4 was observed, with an average of 0.36±0.07 ng/dl, a decrease in TT3 in 60% of the study dogs, the mean was 0.38±0.08 ng/ml, and the mean concentration of T4 was found within the normal range, however, 50% of the dogs had a lower T4 concentration. Treatment with levothyroxine dose at 20.691±1.313 µg/kg resulted in 60% efficiency. During treatment, the mean T4 concentration increased to 2.367±0.353 µg/dl, the mean FT4 concentration was 0.828±0.186 ng/dl, the mean TT3 concentration was 0.694±0.133 ng/ml, and significantly higher hormone concentrations compared to the start of treatment (p<0.05). Key words: hypothyroidism, thyroxine, treatment, levothyroxine, dog. 5

SANTRUMPOS T4 3,5,3,5 -L-tetrajodtironinas, L-tiroksinas T3-3,5,3 -L-trijodtironinas TSH tirotropinas ctsh šunų tirotropinas camp- ciklinis adenozino monofosfatas MIT- monojodotirozinas DIT dijodotirozinas Tg - tioglobulinas TPO skydliaukės peroksidazė ft4 laisvas tiroksinas TT4 bendras tiroksinas rt3 (reverse T3) 3,3,5 -L- trijodtironinas, atvirškstinis T3 CNS centrinė nervų sistema TBG - tiroksiną surišantis globulinas TBPA - tiroksiną surišantis prealbuminas TRH tirotropiną atpalaiduojantis hormonas EKG elektrokardiograma TgAA tiroglobulino antikūnai 6

ĮVADAS Hipotiroidizmas yra viena dažniausių šunų endokrinopatijų (paplitimas 0,2-0,6 proc. visoje šunų populiacijoje) (1). Daugeliu atvejų hipotiroidizmą gali būti sunku diagnozuoti, nes hipotiroidizmo klinikiniai požymiai nėra specifiniai, o skydliaukės hormonų koncentracijos gali sumažėti dėl kitų eutiroidinių sutrikimų (2) ar tam tikrų vaistų poveikio (3,4). Skydliaukės hormonų koncentracijos taip pat priklauso nuo veislės natūraliai sumažėjęs tiroksino kiekis nustatomas Greihaundams, Vipetams, Airių vilkogaudžiams bei Salukis veislės šunims (5). Skydliaukės hormonų tyrimų jautrumas ir specifiškumas nesiekia 100 proc. Tiksliausia diagnozė nustatoma atsižvelgiant į klinikinę išraišką, sumažėjusį bendrą ir laisvą tiroksino kiekį, bei padidėjusią tirotropinio hormono koncentracija (6). Deja, šiuo metu Lietuvoje nėra galimybės nustatyti šunų tirotropiną, kuris yra rūšiai specifiškas (7). Tai dar labiau apsunkina šios ligos diagnostiką. Hipotiroidizmo gydymui taikoma pakaitinė hormonų terapija. Dažniausiai skiriamas sintetinio levotiroksino tabletės per os. Parinkus tinkamą gydymą, klinikiniai hipotiroidizmo požymiai gali visiškai pranykti, tačiau svarbu visą šuns gyvenimą sekti skydliaukės hormonų pokyčius, nes dėl pakitusios virškinamojo trakto absorbcijos, ar sveikatos būklės pokyčių gali tekti koreguoti vaisto dozę (6). Nagrinėjama tema yra aktuali Lietuvoje kadangi dėl ribotų diagnostinių galimybių, bei vieno patikimo diagnostinio tyrimo nebuvimo, būtina hipotiroidizmo atvejų analizė, parenkant efektyviausius iš prieinamų tyrimų diagnostikos būdus. Darbo tikslas: įvertinti hipotiroidizmo diagnostikos metodus taikomus X veterinarijos klinikoje, išanalizuoti gydymo metodus bei gydymo eigos kontrolę. Darbo uždaviniai: 1. Išsiaiškinti dažniausiai pasitaikančius klinikinius požymius šunims, sergantiems hipotiroidizmu. 2. Išsiaiškinti hipotiroidizmo pasireiškimo priklausomybę nuo amžiaus, lyties ir šuns svorio. 3. Išanalizuoti bendro tiroksino, laisvo tiroksino ir trijodtironino pokyčius aptinkamus šunims sergantiems hipotiroidizmu. 4. Išanalizuoti skydliaukės hormonų pokyčius, nustatomus po paskirto gydymo levotiroksinu, įvertinti tyrimo reikšmę. 7

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1 Skydliaukės hormonai ir jų sintezė Skydliaukės hormonai yra vieninteliai jodo organinai junginiai organizme. Pagrindiniai du skydliaukės sekrecijos produktai yra 3,5,3,5 -L-tetrajodtironinas arba L-tiroksinas (T4) ir 3,5,3 -Ltrijodtironinas (T3). Jodidas absorbuojamas iš virškinamojo trakto į kraujotaką. Šunims jodido koncentracija plazmoje siekia 5 10 mg/dl. Skydliaukėje aktyvaus transportavimo budu jodidas yra koncentruojamas folikulinėse ląstelėse, todėl intraląstelinė jodido koncentracija čia yra 10-200 kartų didesnė už koncentraciją kraujo serume. Šį procesą skatina tirotropino (TSH) sąveika su folikulinių ląstelių paviršiaus receptoriais, kas aktyvuoja camp stimuliaciją (3). Jodido koncentravimą gali slopinti kiti anijonai, tokie kaip tiocianatas ar perchloratas. Tiocianatas yra augaluose esančių natūralių junginių metabolinis produktas (cianogeniniai gliukozidai randami saldžiosiose bulvėse bei lima pupelėse) ir gali sukelti goitrogeninį (antitiroidinį) augalo poveikį. Kitas natūraliai atsirandantis goitrogenas yra goitrinas randamas Brassica genties augaluose (8). Skydliaukės ląstelių viduje jodidas oksiduojamas fermento skydliaukės peroksidazės į jodą. Tuomet jis yra prijungiamas prie tioglobulino tirazino radikalo taip sudarant monojodotiroziną (MIT) ir dijodotiroziną (DIT). Tioglobulinas (Tg) yra joduotas glikoproteinas, kuris skydliaukės folikuluose tarnauja kaip sintezės ir skydliaukės hormonų bei jų pirmtakų saugojimo vieta. Skydliaukės ląstelių viduje jodidas oksiduojamas fermento skydliaukės peroksidazės į jodą. Tiroksinas suformuojamas susijungus dviem DIT molekulėms, o T3 MIT ir DIT molekulėms. Kai į organizmą patenka pakankamas jodo kiekis produkuojamas T4, tačiau esant jodo trūkumui sintetinamas T3. Tai skydliaukės autoreguliacijos procesas, kai gaminamas aktyviausias skydliaukės hormonas (T3 yra 3-10 kartų stipriau veikiantis nei T4) sunaudojant mažiau jodo (9). Wolff-Chaikoff efektas tai kitas skydliaukės savireguliacijos mechanizmas, paaiškinantis galimą ūminį antitiroidinį poveikį, kurį sukelia didelis jodo suvartojimas su pašaru/maistu. Esant ūmiam jodo pertekliui pasireiškia sumažėjęs jodo transportavimas, intratiroidinė organizacija bei sumažėjęs skydliaukės hormonų išskyrimas. Tai bet jau iš dalies vyksta dėl TPO fermento (skydliaukės peroksidazės) slopinimo, kuris slopina jodido konversiją į jodą (10). Žmonėms šis poveikis yra trumpalaikis ir paprastai praeina per kelias savaites. Šis slopinantis poveikis yra organizmo apsaugos mechanizmas, nuo per didelio skydliaukės hormonų išskyrimo. Šuniukams, padidinus jodo kiekį dietoje, bendro ir laisvo T4 (TT4, ft4) kiekis sumažėja, o sąveika tarp jodido prieinamumo ir skydliaukės hormonų sekrecijos yra dinamiška (11). 8

1.2 Skydliaukės hormonų sekrecija Skydliaukės hormonų sekrecija yra inicijuojama tuomet kai epitelio folikulinės ląstelės apgaubia tiroglobuliną koloidiniuose lašeliuose. Šis procesas vadinamas pinocitoze. Tireoglobulinas veikiamas lizosominių proteolitinių fermentų skyla suformuodamas tiek jodotirozinus (MIT ir DIT) tiek jodotironinus (T3, T4). Nedidelis kiekis MIT ir DIT patenka į kraujotaką, kadangi jodas yra pašalinamas iš šių medžiagų, tam tikru dehalogenazės fermentu. Dalis šio jodo panaudojamas norint gauti naujus tirozino radikalus, tačiau mėsėdžiams daug jodo išskiriama į kraujotaką. Fermentai esantys skydliaukėje gali dejoduoti T4 į T3 arba į 3,3,5 -L-T3 (reverse T3, rt3). T3 yra biologiškai aktyvus hormonas, o rt3 neturi biologinio aktyvumo. Todėl, skydliaukėje T4:T3 santykis yra 12:1, o išskiriamų hormonų santykis 4:1. Nustatyta, kad šunų skydliaukės hormonų gamybos greitis yra 8 mg/kg/d T4 atveju ir 0.8 1.5 mg/kg/d T3 (12 14). Metaboliškai aktyvūs skydliaukės hormonai yra jodotironinai T3, T4. Tiroksinas yra pagrindinis skydliaukės sekretuojamas hormonas, tačiau T3 yra maždaug 3-10 kartų stipresnis hormonas. Visas T4 yra isškiriamas skydliaukės, o 40-60 proc. T3 susidaro veikiant periferinių audinių dejodinazėms. Nors T4 turi jam būdinga metabolinį aktyvumą, tačiau kadangi jis virsta stipresnį poveikį turinčiu T3 hormonu, yra vadinamas prohormonu (12, 14 18). Yra išskiriami trys 5 -dejodinazių tipai. Pirmo tipo dejodinazės yra randamos daugelyje audinių, bet daugiausiai inkstų, kepenų, raumenų ir skydliaukės audiniuose. Nors raumenyse yra mažas šių fermentų aktyvumas, tačiau dėl didelės jų masės jie geba pagaminti daugiau nei 60 proc. viso kūno T3. Antro tipo dejodinazės randamos centrinėje nervų sistemoje (CNS), hipofizėje, ruduosiuose riebaluose, placentoje ir šunų odoje. Trečio tipo randama placentoje, CNS, vaisiaus kepenyse. Šios dejodinazės fiziologinis vaidmuo yra inaktyvuojantis (8). T4 ir T3 yra vandenyje netirpūs lipofiliniai junginiai. Jų gebėjimas cirkuliuoti plazmoje priklauso nuo susijungimo su specifiniais baltymais: tiroksiną surišančiu globulinu (TBG), tiroksiną surišančiu prealbuminu (TBPA), albuminu. Šie transporto baltymai padeda užtikrinti nuolatinį hormono šaltinį, išlaikant laisvą ar aktyvią hormonų dalį ribotame diapazone (3). Nustatyta, kad T4 pusinės eliminacijos laikas šunų kraujo plazmoje yra 8 valandos (12, 14). Žmonėms nustatytas T4 pusinės eliminacijos laikas yra 7 dienos. T3 pusinės eliminacijos laikas šunims yra 5-6 valandos, tuo tarpu žmonėms 24-36 valandos. Tai nebūtinai atspindi šių hormonų veikimo mastą ar trukmę. Trumpesnis T4 pusinės eliminacijos greitis paaiškina, kodėl gydant hipotirozę sintetiniais T4 preparatais du kartus per parą, serumo T4 koncentracija kraujo plazmoje normalizuojasi nuosekliai (19). 9

1.3 Pagumburio hipofizės skydliaukės ašis Tirotropinas (TSH) glikoproteinas, sintetinamas hipofizės distalinėje dalyje. Šis hormonas stimuliuoja skydliaukės hormonų sintezę ir sekreciją. Be to, TSH stimuliuoja skydliaukės augimą ir funkciją. TSH veikia skydliaukę per tam tikrus specifinius TSH folikulinių ląstelių paviršiaus receptorius. Tirotropinas yra 30 000 daltonų masės ir yra sudarytas iš α ir β subvienetų. α subvienetas yra identiškas kitiems hipofizės glikoproteininiams hormonams (pavyzdžiui, liuteinizuojančio hormono, folikulus stimuliuojančio hormono subvienetai). β subvienetas yra specifinė TSH molekulės dalis. Be to, β subvienetas yra specifiškas rūšiai, yra nustatyta šunų specifinio β subvieneto struktūra (7). Skydliaukės hormonų neigiamas grįžtamasis ryšys yra pagrindinis mechanizmas reguliuojantis TSH sekreciją. TSH sekreciją reguliuoja pagumburio gaminamas tirotropiną atpalaiduojantis hormonas (TRH) (3). Skydliaukės hormonų reguliacijos schema pateikta 1 paveiksle. 1 pav. Skydliaukės hormonų reguliacija (6) 10

1.4 Hipotiroidizmas Hipotiroidizmas yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl skydliaukės hormonų trūkumo. Suaugusiems gyvūnams apie 95 proc. atvejų nustatomas pirminis skydliaukės sutrikimas ir tik apie 5 proc. dėl hipofizės ar pagumburio patalogijos (20). 1.4.1 Hipotiroidizmo priežastys Dvi dažniausios pirminio hipotiroidizmo priežastys suaugusiems šunims yra limfocitinis tiroiditas ir idiopatinė skydliaukės atrofija (21). Spontaniškai progresuojantis autoimuninis procesas lemia limfocitų infiltraciją ir skydliaukės folikulų nykimą. Taip pat manoma, kad vadinamosios idiopatinės formos, kuriose skydliaukės atrofija vyksta be uždegiminės infiltracijos yra galutinis autoimuninių sutrikimų rezultatas (22). Autoimuninio tiroidito molekuliniai ir imunologiniai mechanizmai dar nėra išaiškinti. Imuninės kilmės skydliaukės folikulų nykimas yra lėtas procesas, klinikiniai skydliaukės hormonų trūkumo požymiai pasireiškia tik sunykus 75 proc. skydliaukės folikulų (20). Kitos retesnės priežastys yra jatrogeninės kilmės, neoplazijos bei įgimtas (ar juvenilinio laikotarpio) hipotiroidizmas (tai yra kreatinizmas). Hipotiroidizmas taip pat gali atsirasti dėl antrinės skydliaukės folikulų atrofijos, kuri gali rastis dėl sutrikusios hipofizio funkcijos sintetinti ir išskirti TSH. Antrinį hipotiroidizmą gali sukelti hipofizės navikai, įgimta hipofizės anomalija ar hipofizės trauma, tačiau šios priežastys sukelia mažiau nei 5 proc. klinikinių hipotiroidizmo atvejų (20). 1.4.2 Klinikiniai hipotiroidizmo požymiai Įgytas pirminis hipotiroidizmas dažniausiai pasireiškia jauniems suaugusiems ir vidutinio amžiaus šunims. Dažniau hipotiroidizmu serga didelių veislių šunys, nei mažų veislių, tačiau veislinės predispozicijos nėra nustatyta. Ligos paplitimas yra vienodas tarp patinų ir patelių (23). Skydliaukės hormonai turi įtakos beveik visų kūno audinių funkcijai, todėl klinikinė išraiška apima visas organų sistemas (24). Laikas, per kurį pasireiškia klinikiniai požymiai yra skirtingas: letargija gali būti pastebima po mėnesio, odos pokyčiai gali pasireikšti per metus (25). Daugumai hipotiroidinių šunų pasireiškia tam tikro laipsnio nuovargis, mieguistuimas, sumažėjęs aktyvumas. Šie simptomai atsiranda palaipsniui, todėl šeimininkai gali to nepastebėti. Pastebimi plaukų ir odos pokyčiai: alopecija (dažnai su pigmentacija), stambios odos raukšlės, išpurtusi snukio išraiška. Odos sustorėjimas ir išpurtimas susiformuoja dėl mucinozės ar miksedemos. Miksedema susiformuoja dėl glikozaminoglikano, hialiurono rūgšties susikaupimo dermoje (26). Kartais hipotiroidizmas susijęs su antrinėmis odos infekcijomis, įskaitant Malassezia infekciją (27). Dažniausiai pasireiškiantys hipotiroidizmo požymiai pateikti 1 lentelėje. 11

1 lentelė. Dažniausiai pasireiškiantys pirminio hipotiroidizmo požymiai šunims (20) Paveiktos sistemos Dažnai pasireiškia Retai pasireiškia Metabolizmas Svorio prieaugis Žema kūno temperatūra Apetitas nepakitęs arba sumažėjęs Šalčio netoleravimas Oda ir plaukai Kailis šiurkštus ir menkas Neniežtinti alopecija Seborėja Odos sustorėjimas (miksedema) Širdies ir kraujagyslių sistema Bradikardija, silpnas Prasta periferinė kraujotaka periferinis pulsas, žemo Šalta oda voltažo EKG Reprodukcinė ir endokrininė sistemos Besitesiantis anestrus periodas Sumažėjęs libido Sėklidžių atrofija Ginekomastija Galaktorėja Schmidto sindromas Nervų sistema Letargija ir mieguistumas Sustingusi eisena Vestibuliarinė ataksija Galvos pakreipimas Veidinių nervų paralyžius Virškinimo sistema Hematologija Biochemija Neregeneruojanti anemija Hipercholesterolemija Hipertrigliceridemija Lengva hiperglikemija Viduriavimas Pakilusi kreatininkinazė Hiponatremija Hiperkalemija 1.4.3 Hipotiroidizmo diagnostika Diagnozuoti hipotiroidizmą gali būti sudėtinga. Tiksliausia diagnozė nustatoma remiantis sumažėjusiu bendro ir laisvo tiroksino kiekiu, bei padidėjusia tirotropinio hormono koncentracija (6). Tačiau nei vieno iš šių tyrimų jautrumas ir specifiškumas nėra 100 proc. (2 lentelė). 12

(4) 2 lentelė. Diagnostinių testų jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant hipotiroidizmą šunims Maža TT3 koncentracija Maža T4 koncentracija Padidėjusi ctsh koncentracija Maža ft4 koncentracija Teigiamas tgaa Jautrumas 0,10 0,89-1,00 0,60-0,87 0,80-0,98 0,36-0,51 Specifiškumas 0,79 0,75-0,82 0,82-1,00 0,93 0,94 Skydliaukės funkcijos testai turi būti atliekami gyvūnams, turintiems klinikinių hipotiroidizmo požymių, o ne naudojami kaip atrankos testai, pavyzdžiui, gyvūnams turintiems viršsvorio, tačiau kuriems nepasireiškė kiti hipotiroidizmo požymiai (4). Rekomenduojamas hipotiroidizmo diagnostikos algoritmas pateiktas 2 paveiksle. Anamnezės, klinikinio tyrimo duomenys, kraujo morfologiniai ir biocheminiai tyrimai Bendras T4, ctsh Sumažėjęs T4 kiekis ctsh normos ribose Sumažėjęs T4 kiekis ctsh padidėjęs Bendras T4 normos ribose ctsh normos ribose Bendras T4 normos ribose ctsh padidėjęs Netiroidinės ligos Ankstesnė vaistų terapija 20-30proc hipotiroidinių šunų Atlikite papildomus tyrimus Hipotiroidizmas Eutiroidizmas Skydliaukės ligų diagnostika baigiama Kompensuojantis hipotiroidizmas Nesenai vartoti skydliaukę slopinantys medikamentai Sveikimo periodas po netiroidinės ligos T4 antikūnų trikdžiai ft4, TgAA Pakartoti T4, ctsh prėjus ilgesniam periodui po vaistų vartojimo ar atsigavimo po ligos. Atlikti papildomus hipotiroidizmo diagnostikos testus ft4 normos ribose TgAA neigiamas ft4 normos ribose TgAA teigiamas ft4 sumažėjęs TgAA neigiamas ft4 sumažėjęs TgAA teigiamas Hipotiroidizmas mažai tikėtinas Limfocitinis tiroiditas su tyliuoju ar kompensuojančiu hipotiroidizmu Hipotiroidizmas Ūmi netiroidinė liga Limfocitinis tiroiditas su hipotiroidizmu 2 pav. Rekomenduojamas šunų hipotiroidizmo diagnostikos protokolas (4) 13

Kraujo morfologiniame ir biocheminiame tyrime nustatomi nespecifiniai požymiai. Švelni normocitinė normochrominė anemija išsivysto maždaug 32-44 proc. hipotiroidinių šunų. Tai siejama su sumažėjusia eritropoetino gamyba dėl skydliaukės hormonų tiesioginio poveikio kaulų čiulpams. Padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje nustatoma 75 proc. atvejų. Skydliaukės hormonai yra svarbūs lipidų metabolizmui, įskaitant sintezę, mobilizaciją ir skilimą (23). Maždaug 20-35 proc. atvejų pastebimas nedidelis kreatinino kiekio padidėjimas kraujyje (28). Kadangi T4 yra pagrindinis skydliaukės sekrecinis produktas, jo matavimas kraujyje tiesiogiai įvertina skydliaukės aktyvumą. Bendras T4 tyrimas apima T4 sujungto su baltymais kiekį bei žymiai mažesnę T4 dalį kuri yra laisva. Bendro T4 matavimas kraujo serume yra plačiai prieinamas, palyginti nebrangus ir atliekamas naudojant įvairius metodus. Hipotiroidiniams šunims bendras T4 kiekis kraujyje turėtų būti sumažėjęs, o šunims neturintiems skydliaukės funkcijos sutrikimų (eutiroidai) bendras T4 kiekis turėtų būti normalus. Daugybė studijų patvirtina tai, tačiau susiduriama su problema diagnozuojant hipotiroidizmą kadangi dažnai nehipotiroidiniai šunys turi mažą ar ties apatinėmis normų ribomis esantį bendrą T4 kiekį. Mažos koncentracijos nehipotiroidiniams šunims paaiškinamos: amžiaus bei veislės ypatumais, netiroidinėmis ligomis, tam tikrų vaistų poveikiu (2, 29 33). 3 lentelė. Galimas vaistų poveikis šunų skydliaukės hormonų koncentracijoms (4) Vaistas Bendras T4 ft4 TSH Prednizonas/prednizolonas Fenobarbitalis Kalio bromidas Potencijuoti sulfonamidai Propranololis Klomipraminas Aspirinas Ketoprofenas Karprofenas Derakoksibas - koncentracija mažėja, - koncentracija didėja, - koncentracija išlieka tokia pati Dauguma šunų (>95 proc.) kuriems yra hipotiroidizmas turi mažą bendrą T4 koncentraciją kraujyje, tačiau maža bendro T4 koncentracija nebūtinai reiškia kad šuniui yra hipotiroidizmas (34). Bendras T4 kiekis šunims yra 20-55 nmol/l (1.5-4.3 µmol/dl), vertės esančios žemiau 11 nmol/l (0,85 µmol/dl) yra vertinamos kaip hipotiroidinės (34). Šio tyrimo jautrumas yra 75-82 proc. (35). 14

Diagnozuojant hipotiroidizmą TT3 tyrimas turi mažai reikšmės ir nėra rekomenduojamas. Nors šio hormono koncentracija kraujyje vėlyvose ligos stadijose yra maža, tačiau daugumai hipotiroidinių šunų TT3 koncentracija būna normali (2, 36, 37). Tam tikrą vaidmenį atlieka ir T3 autoantikūniai. Daugiau kaip 40 proc. TgAA teigiamų hipotiroidinių šunų turėjo T3 autoantikūnius (22). Hipotiroidiniams šunims nustatyta didelė ar esanti fiziologinėse normos ribose T3 reikšmė gali būti dėl T3 autoantikūnių. Mažos bendro T3 koncentracijos dažnai (iki 75 proc. pacientų) nustatomos eutiroidinimas šunims (5, 38). ft4 - tai yra laisva T4 frakcija, kuri gali patekti į tikslinę ląstelę. Laisvo T4 kiekis labiausiai atspindi skydliaukės būklę (39). ft4 koncentracija kraujyje išlieka ganėtinai stabili. Diagnostiniu požiūriu ft4 matavimas tiksliau įvertina skydliaukės būklę, šis parametras yra mažiau veikiamas ne skydliaukės sutrikimų ar naudojamų vaistų nei bendras tiroksinas. ft4 kiekiui kraujyje gali daryti įtaką antikonvulsiniai vaistai, gliukokortikoidai (39, 40). Techniškai ft4 kiekis yra sunkiau išmatuojamas nei bendras T4. Tai yra ne tik dėl to, kad ft4 kiekis yra ženkliai mažesnis nei bendro tiroksino kiekis, bet ir todėl kad analizės metodai neturi sutrikdyti pusiausvyros tarp didelio kiekio T4 sujungto su baltymais ir laisvos frakcijos (34). Esant pirminiam hipotiroidizmui dėl sumažėjusio skydliaukės hormonų kiekio sukeliamas neigiamas ryšis ir TSH koncentracija padidėja. Tyrimų duomenimis 60- >85 proc. hipotiroidinių šunų nustatytas TSH koncentracijos padidėjimas (36, 41 43). TSH koncentraciją mažai veikia netiroidinės ligos, tačiau gali būti padidėjusi dėl tam tikro vaistų poveikio, pavyzdžiui dėl trimetoprimu potencijuotų sulfonamidų (22). Rekomenduojama TSH tyrimą vertinti kartu su kitų tyrimų rezultatais, pavyzdžiui su T4. TSH padidėjusi koncentracija bei sumažėjusi T4 koncentracija yra ganėtinai specifiniai rodikliai diagnozuojant pirminį hipotiroidizmą (42, 43). TSH atsako testas - suleidus į veną egzogeninio TSH, sukeliama skydliaukės stimuliacija ir vėlesni bendro tiroksino kiekio matavimai užtikrina rezervinio pajėgumo įvertinimą. Ankstesnėse studijose buvo naudojamas galvijų TSH, panašūs rezultatai gauti ir naudojant rekombinantinį žmonių TSH (44). TRH stimuliacijos testas kai vertinama T4 koncentracija prieš ir po TRH aplikacijos, anksčiau kai kuriais atvejais buvo rekomenduojamas kaip TSH stimuliacijos testo alternatyva. TRH testas yra mažiau jautrus diagnostikos metodas nei šiuo metu turimų pirminių tyrimų kombinacijos, todėl šis tyrimas nėra rekomenduojamas (35). Taigiami TgAA rezultatai beveik visada susiję su limfocitiniu tiroiditu, nustatomi dar prieš pasireiškiant funkciniam hipotiroidizmui (22). TgAA nesuteikia informacijos apie skydliaukės funkciją per se, tačiau yra ganėtinai specifiškas kaip antros eilės diagnostikos testas, ypač jei TSH ir T4 tyrimai nepatvirtino diagnozės (45). Tyrimų duomenimis 11 proc. šunų, kuriems T4 yra fiziologinėse normos ribose, nustatomi T4 autoantikūniai (22). 15

Vaizdinė diagnostika yra svarbi diagnozuojant neoplazijas bei skydliaukės hiperfunkciją, ypač žmonėms ir katėms (4). Pastaraisiais metais vis labiau domimasi šunų hipotiroidizmo vaizdinės diagnostikos metodais. Vaizdinės diagnostikos tyrimų rezultatams mažiau įtakos daro netiroidinės ligos bei vaistų vartojimas. Nors sudėtingų hipotiroidizmo atveju metu vaizdinės diagnostikos tyrimai gali būti naudingi, tačiau rekomenduojama prieš juos taikant atlikti platesnius klinikinius tyrimus (35). 1.4.4 Hipotiroidizmo gydymas Hipotiroidizmo gydymui taikoma pakaitinė hormonų terapija. Nors T3 yra metaboliškai aktyvus skydliaukės hormonas, jis nėra pirmas pasirinkimas gydant hipotiroidizmą. T4 privalumas yra tas, kad vartojant tiroksiną organizmui suteikiama galimybė reguliuoti T3 kiekį įprastų fiziologinių mechanizmų pagalba. Tinkamas gydymas tiroksinu užtikrina normalią T4 ir T3 koncentraciją. Dažniausiai skiriamas sintetinio L-tiroksino tabletės per os. Tačiau, skirto per os L- tiroksino biologinis prieinamumas yra mažas ir kintantis, dėl kintamos ir nepakankamos virškinamojo trakto absorbcijos (20). Skiriama 22 µg/kg levotiroksino dozė du kartus dienoje. Maksimali dozė yra apie 1mg (35). Sudavus vaistą T4 koncentracija kraujo plazmoje didėja iki 4-6 valandų, vėliau sumažėja iki sekančio vaisto sudavimo (7). Pradėjus gydymą, šuns aktyvumas turėtų atsistatyti po 1-2 savaičių, svoris turėtų pradėti kristi po kelių savaičių, neurologiniai požymiai pagerėjimas po kelių dienų, išnyksta po 4-6 savaičių, plaukų ataugimas gali užtrukti nuo savaičių iki mėnesių (35). Pakartotiniai tyrimai atliekami po 6 savaičių gydymo (35). Kraujo mėginys imamas prėjus 10-12 valandų po paskutės vaisto dozės. T4 koncentracija turi būti didesnė už minimalią tiroksino dozę nustatytą šunims. Jei taip nėra, dozė turi būti koreguojama (20). 16

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA 2.1 Tyrimo metodai ir medžiaga Tyrimas atliktas X gyvūnų klinikoje 2017-2018 metais, renkant tyrimui reikalingus duomenis iš ligos istorijų bei dalyvaujant pacientų apžiūrose, atliekant duomenų analizę bei įsisavinant tyrimų atlikimo metodikas. Klinikoje tyrimo laikotarpiu skydliaukės profilio hormonai tirti 26 šunims, kuriems pasireiškė klinikiniai požymiai, kurie panašūs į hipotiroidizmo klinikinę išraišką. 10 šunų hipotiroidizmo diagnozė atmesta remiantis gautais tyrimų rezultatais, 14 šunų paskirtas gydymas nuo hipotiroidizmo, 2 šunims hipotiroidizmo diagnozė neatmesta, tačiau reikia detalesnių tyrimų, diagnozei patvirtinti (1 priedas). Iš šunų, kuriems įtartas hipotiroidizmas, remiantis skydliaukės hormonų koncentracijomis kraujo serume, atrinkta 10 šunų, kurie atitiko sekančius kriterijus: 1. Nustatyta hipotiroidizmo diagnozė, remiantis skydliaukės hormonų koncentracijomis kraujo serume bei atsaku į paskirtą gydymą levotiroksinu. 2. Atlikti kontroliniai skydliaukės hormonų tyrimai siekiant įvertinti gydymo efektyvumą. Pacientų su įtariamu hipotiroidizmu atranka Hipotiroidizmo diagnostika Gydymo paskyrimo analizė Pakartotinių tyrimų analizė ir klinikinių požymių kitimo vertinimas Gydymo veiksmingumo analizė 3 pav. Tyrimo schema 17

Prieš apžiūrą surinkta išsami anamnezė iš šunų savininkų. Klinikiniai požymiai vertinti klinikinės apžiūros metu. Nors specifinius klinikinius požymius sudėtinga išskirti, bet skydliaukės hormonų koncentracija buvo nustatoma pacientams, kurie turėjo kailio išretėjimą, alopeciją, ilgai besitęsiantį ar dažnai pasireiškiantį dermatitą, turintiems antsvorio. Kraujo mėginiai skydliaukės hormonų nustatymui imti laikantis aseptikos reikalavimų. Imamas 1-2 ml kraujo mėginys iš v. cephalica į mėgintuvėlį be antikoaguliantų, laikomas 5-10 min kambario temperatūroje. Kraujas centrifuguojamas (EBA 20) 2500 apsisukimų per minutę greičiu apie 20-25 minutes. Nusiurbtas kraujo serumas analizuojamas imunologiniu AIA-360 analizatoriumi (TOSOH Bioscience), kuris yra pritaikytas gyvūnų hormoniniams tyrimams atlikti. 2.2 Statistinė duomenų analizė Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel 2013. Apskaičiuotas tiriamųjų amžiaus vidurkis, T4, ft4, TT3 koncentracijų vidurkiai prieš gydymą bei gydymo metu, paskirtų levotiroksino dozių vidurkiai bei standartiniai nuokrypiai. Statistiniams ryšiams įvertinti naudotas susijusių požymių chi kvadrato (χ2) kriterijus kokybiniams požymiams, bei Stjudento t statistinis kriterijus įvertinti T4, ft4, TT3 koncentracijų pokyčius prieš ir paskyrus gydymą. Visų analizuotų duomenų skirtumai laikomi patikimais, kai p 0,05. 18

Klinikiniai požymiai 3. TYRIMO REZULTATAI 3.1 Hipotiroidizmu sergančių šunų klinikiniai požymiai Dažniausiai nustatyti klinikiniai požymiai šunims sergantiems hipotiroidizmu: alopecija, odos hiperpigmentacija, letargija, nutukimas, šiurkštus kailis. Nustatyti požymiai pateikti diagramoje (4 pav). Seborėja 10 Šiurkštus kailis 20 Piodermija 10 Letargija 30 Nutukimas 20 Odos lichenifikacija 10 Hiperpigmentacija 30 Alopecija 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Procentai, proc 4 pav. Nustatyti klinikiniai požymiai, šunims sergantiems hipotiroidizmu Klinikinis požymis, kaip alopecija nustatyta dažniausiai, 7 iš 10 šunų, kuriems diagnozuotas hipotiroidizmas, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kitų klinikinių požymių neaptikta (p>0,05). Odos hiperpigmentacija, kaip ir letargija nustatyta 3 iš 10 šunų. Šiurkštus kailis taip pat kaip ir nutukimas nustatytas 2 iš 10 šunų. Seborėja kaip ir piodermija bei odos lichenifikacija nustatyta 1 iš 10 šunų. 3.2 Hipotiroidizmo pasireiškimo priklausomybė nuo amžiaus, lyties ir šuns svorio Visi tiriamieji šunys suskirstyti į dvi amžiaus grupes: nuo vienerių iki septynerių metų ir vyresnius nei septynerių metų šunis. Hipotiroidizmas dažniau diagnozuotas vyresniems nei septynerių metų šunims 60 proc. (95 proc., PI: 26,2-97,8) iš visų tiriamųjų, tačiau statistiškai 19

reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nenustatyta. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 7.2±0,98 metai. Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes, pateiktas 5 paveiksle. 40% 60% 1-7 metų 7 metai 5 pav. Šunų, kuriems nustatytas hipotiroidizmas, paskirstymas į amžiaus grupes Hipotiroidizmas buvo diagnozuotas 5 patelėms ir 5 patinams. Lyties predispozicija nenustatyta. Visi tyrimui atrinkti šunys buvo suskirstyti į 4 svorio kategorijas: 1-10 kg, 11-25 kg, 26-44 kg ir 45 kg. Atlikto tyrimo duomenimis hipotiroidizmas dažniau diagnozuotas mažų ir vidutinių veislių šunims, kurie svėrė iki 25 kg, šios grupės šunys kartu sudarė 80 proc. (95 proc. PI: 44,4-97,5), o didesnių veislių šunys, kurie svėrė daugiau nei 25 kg sudarė mažesnę dalį 20 proc. (95 proc. PI: 2,5-55,6) (6 pav.). Skirtumai tarp svorio kategorijų nėra statistiškai reikšmingi. 10% 10% 40% 40% 1-10kg 11-25kg 26-44kg 45 kg 6 pav. Šunų, kuriems nustatytas hipotiroidizmas, paskirstymas į svorio kategorijas 20

3.3 Skydliaukės hormonų koncentracijos Visiems šunims, kuriems remiantis klinikiniais požymiais įtartas hipotiroidizmas, atlikti slydliaukės hormonų tyrimai nustatant skydliaukės hormonų T4, ft4, TT3 koncentracijas (4 lentelė). Paciento nr. 4 lentelė. Nustatytos skydliaukės hormonų koncentracijos T4 µg/dl ft4 ng/dl TT3 ng/ml 1 2,09 0,46 0,56 2 1,11 0,18 0,28 3 0,84 0,15 0 4 1,91 0,66 0,49 5 1,01 0,4 0,53 6 0,75 0,22 0 7 0,9 0,6 0,63 8 0,76 0,15 0,33 9 0,87 0,19 0,46 10 2,08 0,57 0,54 Mažiausia nustatyta T4 koncentracija siekia 0,75 µg/dl, didžiausia 2,09 µg/dl. Mažiausia nustatyta ft4 koncentracija siekia 0,15 ng/dl, buvo nustatyta dviems šunims. Didžiausia nustatyta ft4 koncentracija 0,66 ng/dl. Dviems šunims nebuvo nustatyta TT3 koncentracija, dėl per mažo jos kiekio kraujo serume. Didžiausia TT3 koncentracija 0,63 ng/ml. 50 proc. visų tiriamųjų nustatyta sumažėjusi T4 koncentracija. Sumažėjusi ft4 koncentracija nustatyta visiems tyrime dalyvavusiems šunims. Sumažėjusi TT3 koncentracija nustatyta 60 proc. tiriamųjų. Procentiniai duomenys pateikiami 7 paveiksle. 21

Procentai, proc. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 60% 100% 50% 40% 0% T4 ft4 TT3 normos ribose mažiau už normos ribas 7 pav. Nustatytų skydliaukės hormonų koncentracijų procentinis pasiskirstymas pagal atitikimą fiziologinėms normos riboms Vertinant apskaičiuotą T4 koncentracijos visų pacientų vidurkį, nustatyta, kad vidurkis yra fiziologinės normos ribose (1,23 µg/dl), tačiau prie žemesnės vertės, kuri yra 1,0 µg/dl (5 lentelė). Nustatyti ft4 ir TT3 vidurkiai yra mažesni už fiziologines normos ribas. 5 lentelė. Nustatytų skydliaukės hormonų koncentracijų vidurkiai Skydliaukės hormonas Nustatytų koncentracijų Fiziologinės normos ribos vidurkis T4 1,23±0,19 µg/dl 1,0 4,0 µg/dl ft4 0,36±0,07 ng/dl 0,7-2,3 ng/dl TT3 0,38±0,08 ng/ml 0,53-1,3 ng/ml 3.4 Skydliaukės hormonų pokyčiai, po paskirto gydymo levotiroksinu Pagrindinis gydymas tiriamiesiems šunims (n=10) buvo skiriant hormoninį preparatą, t.y. taikoma pakaitinė hormonų terapija sintetiniu levotiroksinu. Paskirtų pradinių dozių vidurkis 20,691±1,313 µg/kg. 4 šunims taikyta papildoma terapija: 1. Pacientui nr. 1 šampūnas su chlorheksidinu. 2. Pacientui nr. 2 šampūnas su chlorheksidinu, papildai odai su omega 3 rūgštimis. 3. Pacientui nr. 4 amoksicilinas su klavulano rūgštimi. 4. Pacientui nr. 8 cefaleksinas, antiseborėjinis šampūnas, papildai odai su omega 3 rūgštimis. 22

Koncentracija, µg/dl Skydliaukės hormonų koncentracijos kraujo serume nustatytos praėjus 4-8 savaitėms po levotiroksino paskyrimo (6 lentelė). Paskyrus gydymą nei vienam šuniui nebuvo žemesnės T4 koncentracijos už normos ribas, tačiau 50 proc. šunų vis dar aptiktas mažesnis ft4 kiekis, o 30 proc. šunų mažesnis TT3 kiekis. 6 lentelė. Nustatytos skydliaukės hormonų koncentracijos po paskirto gydymo Paciento nr. T4 µg/dl ft4 ng/dl TT3 ng/ml 1 1,83 0,46 0,65 2 1,15 0,39 0,29 3 1,42 0,44 0,35 4 2,59 0,83 0,46 5 1,52 0,43 0,58 6 4,38 1,5 0,53 7 3,7 2,1 1,6 8 1,89 0,51 0,51 9 3,1 0,82 0,87 10 2,09 0,8 1,1 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paciento nr. T4 prieš gydymą T4 po gydymo žemutinė normos riba 8 pav. T4 koncentracijos prieš gydymą ir paskyrus gydymą Paskyrus gydymą, 9 šunims nustatytos T4 koncentracijos buvo fiziologinėse normos ribose, vienam tiriamajam T4 koncentracija buvo virš fiziologinių normos ribų. Apskaičiuotas T4 koncentracijų vidurkis po paskirto gydymo 2,367±0,353 µg/dl. 9 paveiksle pateikiamos ft4 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą. 23

Koncentracija, ng/ml Koncentracija, ng/dl 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paciento nr. ft4 prieš gydymą ft4 paskyrus gydymą žemutinė normos riba 9 pav. ft4 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą Paskyrus gydymą, ft4 koncentracija padidėjo 9 iš 10 šunų. Vienam šuniui ft4 koncentracija išliko tokia pati. Penkiems šunims ft4 koncentracija nesiekė žemutinių fiziologinės normos ribų, vienam tiriamajam ft4 koncentracija viršijo fiziologines normos ribas. Apskaičiuotas ft4 koncentracijų vidurkis po paskirto gydymo 0,828±0,186 ng/dl. TT3 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą pateiktos 10 paveiksle. 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Paciento nr. TT3 prieš gydymą TT3 paskyrus gydymą žemutinė normos riba 10 pav. TT3 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą 24

Koncentracija, ng/dl Koncentracija, µg/dl 9 iš 10 pacientų paskyrus gydymą matomas TT3 hormono padidėjimas, vienam tiriamajam matomas neženklus TT3 koncentracijos sumažėjimas. 5 tiriamiesiems TT3 pasiekė fiziologines normos ribas. Vienam tiriamajam TT3 koncentracija viršijo fiziologines normos ribas. Apskaičiuotas TT3 koncentracijų vidurkis 0,694±0,133 ng/ml. Palyginti skydliaukės hormonų T4, ft4 ir TT3 koncentracijų prieš gydymą ir paskyrus gydymą vidurkiai ir patekti 11,12 ir 13 paveiksluose. 3 2,5 2,367 2 1,5 1,232 1 0,5 0 Prieš gydymą Gydymo metu 11 pav. T4 koncentracijos vidurkių palyginimas prieš gydymą ir paskyrus gydymą levotiroksinu Apskaičiuotas T4 koncentracijos vidurkis prieš gydymą buvo 1,232±0,168 µg/dl, o paskyrus gydymą T4 koncentracija ženkliai pakilo iki 2,367±0,353 µg/dl (p<0,05). 1,2 1 0,8 0,828 0,6 0,4 0,358 0,2 0 Prieš gydymą Gydymo metu 12 pav. ft4 koncentracijos vidurkių palyginimas prieš gydymą ir paskyrus gydymą levotiroksinu 25

Koncentracija, ng/ml Apskaičiuotas ft4 koncentracijos vidurkis 0,358± 0,067 ng/dl, po paskirto gydymo vidurkis ženkliai pakilo iki 0,828±0,186 ng/dl (p<0,05) ir atitiko fiziologines normos ribas. 0,9 0,8 0,7 0,694 0,6 0,5 0,4 0,382 0,3 0,2 0,1 0 Prieš gydymą Gydymo metu 13 pav. TT3 koncentracijos vidurkių palyginimas prieš gydymą ir paskyrus gydymą levotiroksinu Apskaičiuotas TT3 vidurkis prieš gydymą siekė 0,382±0,078 ng/ml, po paskirto gydymo TT3 koncentracijos vidurkis pakilo iki 0,694±0,133 ng/ml. Atsižvelgiant į gautus skydliaukės hormonų koncentracijų rezultatus ir savininkų pastebėtus pokyčius, keturiems šunims buvo koreguota levotiroksino dozė. 7 lentelė. Levotiroksino dozes korekcija Paciento nr. Paskirta levotiroksino dozė, Dozės korekcija Koreguota dozė, µg/kg µg/kg 1 20,31 21,88 2 22,06 29,41 3 29,76 = - 4 17,54 = - 5 18,00 = - 6 18,02 9,01 7 18,18 9,01 8 19,54 = - 9 18,50 = - 10 25,00 = - - doze padidinta, = - dozė palikta tokia pati - dozė sumažinta 26

Dvejiems šunims levotiroksino dozė padidinta iki 23,44± 2,21 µg/kg. Dviems tiriamiesiems sumažinta iki 9,01µg/kg. Gydymo efektyvumas parenkant pradinę levotiroksino dozę siekė 60 proc. 27

4. REZULTATŲ APTARIMAS Hipotiroidizmas yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl skydliaukės hormonų trūkumo. Suaugusiems gyvūnams apie 95 proc. atvejų nustatomas pirminis skydliaukės sutrikimas ir tik apie 5 proc. dėl hipofizės ar pagumburio patalogijos (20). Nors hipotiroidizmas yra viena dažniausių šunų endokrinopatijų, šios ligos diagnostika yra ganėtinai komplikuota. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti hipotiroidizmo diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo metodus bei gydymo eigos kontrolę. Literatūroje aprašomi dažniausiai sutinkami klinikiniai hipotiroidizmo požymiai nutukimas (41 proc.), seborėja (39 proc.), alopecija (26 proc.), letargija (20 proc.), bradikardija (14 proc.) ir piodermija (11 proc.) (1). Atlikto tyrimo metu gauti panašūs tyrimo rezultatai ir nustatyti klinikiniai simptomai: alopecija (70 proc.), odos hiperpigmentacija (30 proc.), nutukimas (30 proc.), šiurkštus kailis (20 proc.), odos lichenifikacija (10 proc.), seborėja (10 proc.), paviršinė piodermija (10 proc.). Neurologinių, kardiovaskuliarinės, reprodukcinės sistemų pakitimų nenustatyta. Tokiems rezultatams įtaką galėjo turėti mažas tiriamųjų skaičius. Hipotiroidizmu sergančių šunų vidutinis amžius aprašytas literatūroje yra 7 metai (1) ir tai atitinka atlikto tyrimo duomenis, kadangi nustatytas vidutinis šunų amžius 7,2±0,98 metų. Tiek šio tyrimo metu, tiek aprašytuose literatūroje, nenustatyta lyties predispozicija (23). Literatūroje rašoma, kad hipotiroidizmu dažniau serga didelių veislių šunys (23), tačiau atlikto tyrimo metu nustatyta, kad šis susirgimas dažniau diagnozuojamas mažų ir vidutinių veislių šunims. Hipotiroidizmas yra siejamas su sumažėjusia trijodtironino (T3), tiroksino (T4) ir padidėjusia tirotopinio hormono (TSH) koncentracija (46). Literatūroje aprašomi pagrindiniai, patikimiausi hipotiroidizmo metodai yra klinikinių duomenų analizė, bei T4, ft4 bei ctsh tyrimai (47). TT3 tyrimas nėra rekomenduojamas dėl jo mažo specifiškumo (5,38). Rekomenduojamas ft4 nustatymo metodas ekviliubriumo dializė (23,36), nors nėra nustatyta reikšmingų skirtumų tiriant ft4 skirtingais metodais šunims sergantiems hipotiroidizmu (48). Hipotiroidizmas šio tyrimo metu buvo diagnozuojamas šunims remiantis anamneze, klinikiniais požymiais, T4, ft4 ir TT3 tyrimais, bei vertinant atsaką į gydymą levotiroksinu. Sumažėjusi T4 koncentracija nustatyta 50 proc. visų tiriamųjų, ft4 sumažėjusi koncentracija nustatyta visiems tyrime dalyvavusiems šunims. TT3 sumažėjusi koncentracija nustatyta 60 proc. tiriamųjų, kuriems įtartas hipotiroidizmas. Skydliaukės hormonų koncentracijoms galėjo daryti įtaką tam tikri vaistiniai preparatai (3,4) ar gretutinės ligos (2), tačiau šio tyrimo metu tokie veiksniai nenustatyti arba apie juos nėra informacijos. Pirmo pasirinkimo vaistas hipotiroidizmo gydymui yra sintetinė levotiroksino druska. T4 yra pagrindinis skydliaukės sekrecijos produktas, jis gali virsti T3, todėl vartojant sintetinius T4 užtikrinama ne tik T4, bet ir T3 cirkuliacija (49). Rekomenduojama levotiroksino dozė yra 20-22 28

µg/kg per parą (50,51). Literatūroje pateikiamos rekomendacijos po paskirto gydymo praėjus 4-8 savaitėms, atlikti pakartotinį T4 tyrimą bei įvertinti klinikinę išraišką (49). Gydant levotiroksinu du kartus per parą, T4 koncentracija kraujo serume praėjus 4-6 valandos po vaisto sudavimo T4 turėtų būti ties viršutinėmis normos ribomis. Pirmuosius 6-8 gydymo mėnesius, T4 turėtų būti tiriamas kas 4-6 savaites. Jei buvo skiriamas gydymas du kartus per parą, išnykus klinikiniams simptomams galima pereiti prie gydymo vieną kartą dienoje. Jei pereinama prie kito prekinio ženklo levotiroksino, T4 koncentracija turėtų būti įvertinama praėjus 4-6 savaitėms po pakeitimo dėl skirtingo preparatų bioprieinamumo (6). Šiame tyrime paskirtų levotiroksino dozių vidurkis siekė 20,691±1,313 µg/kg padalinat šią dozę du kartus per parą, po paskirto gydymo praėjus 4-8 savaitėms tirtos T4, ft4 ir TT3 koncentracijos kraujo serume. Paskyrus gydymą nei vienam šuniui nebuvo žemesnės T4 koncentracijos už normos ribas, tačiau 50 proc. šunų vis dar aptiktas mažesnis ft4 kiekis, o 30 proc. šunų mažesnis TT3 kiekis. Reikšmingas T4 koncentracijos padidėjimas paskyrus gydymą levotiroksinu nustatytas ir kitų autorių tyrimuose (50,52). Įvertinus gautus rezultatus dozės korekcija buvo reikalinga 40 proc. tiriamųjų. Vieno tyrimo duomenimis pirminė 20 µg/kg levotiroksino dozė buvo koreguota 47,2 proc. hipotiroidizmu sergančių šunų - padidinta 35,5 proc. šunų ir sumažinta 9,7 proc. šunų (50). Panašūs rezultatai gauti ir kitame tyrime pirminę 20 µg/kg levotiroksino dozę padidinti 9-16 proc. reikėjo 4 iš 10 šunų (52). Tiroksino poreikis gali padidėti kai skydliaukės funkcija toliau mažėja, ypač jei diagnozė nustatyta ligos pradžioje, taip pat dėl prastos virškinamojo trakto absorbcijos ar sumažėti nes gydymas normalizuoja medžiagų apykaitos greitį ir taip keičia T4 metabolizmą (6). Gydymo efektyvumo užtikrinimui labai svarbu gyvūno savininkų bendradarbiavimas, bei supratimas, kad vaistų vartojimas ir nuolatiniai kontroliniai skydliaukės hormonų tyrimai bus būtini visą gyvūno gyvenimą. Veterinarijos gydytojo užduotis tinkamai informuoti gyvūnų savininkus apie ligą, jos gydymo ypatumus bei ligos kontrolę. 29

5. IŠVADOS 1. Dažniausias hipotiroidizmo klinikinis simptomas - alopecija (70 proc.), rečiau aptikta odos hiperpigmentacija (30 proc.), letargija (30 proc.), šiurkštus kailis (20 proc.), nutukimas (20 proc.), odos lichenifikacija (10 proc.), seborėja (10 proc.), paviršinė piodermija (10 proc.). 2. Hipotiroidizmas dažniau diagnozuojamas vyresniems nei septynerių metų (p>0,05), mažų ir vidutinio dydžio veislių šunims (p>0,05). Lyties predispozicija nenustatyta. 3. Visiems tiriamiesiems šunims buvo nustatytas ft4 hormono koncentracijos sumažėjimas kraujo serume ir vidurkis siekė 0,36±0,07 ng/dl, TT3 sumažėjęs buvo 60 proc. šunų ir vidurkis siekė 0,38±0.,08 ng/ml, o T4 vidutinė koncentracija nustatyta normos ribose, tačiau 50 proc. šunų turėjo mažesnę T4 koncentraciją. 4. Gydant 20,691±1,313 µg/kg levotiroksino doze gydymo efektyvumas siekė 60 proc. Gydymo metu nustatytas T4 koncentracijos vidurkis padidėjo iki 2,367±0,353 µg/dl, FT4 koncentracijos vidurkis 0,828± 0,186 ng/dl, TT3 koncentracijos vidurkis 0,694±0,133 ng/ml ir gautos ženkliai didesnės hormonų koncentracijos lyginant su gydymo pradžioje (p<0,05). 30

6. REKOMENDACIJOS 1. Praktikoje naudojami hipotiroidizmo diagnostikos metodai nėra 100 proc. tikslūs, todėl diagnozuojant hipotiroidizmą svarbu įvertinti anamnezės duomenis, klinikinius požymius bei veiksnius, kurie gali turėti įtakos skydliaukės hormonų koncentracijoms gretutinės ligos, vartojami vaistai, šuns veislė. 2. Esant galimybėms rekomenduojama tirti ctsh kartu su T4 ir ft4. Esant ribotoms diagnostikos galimybėms, svarbu tinkamai įvertinti anamnezės duomenis, klinikinius požymius, bei nustatyti T4, ft4 koncentracijas. Remiantis gautais duomenimis paskyrus, gydymą ir sulaukus klinikinės išraiškos pagerėjimo galima patvirtinti hipotiroidizmo diagnozę. Gydymo efektyvumui vertinti svarbus nuolatinis gyvūno savininko ir veterinarijos gydytojo bendradarbiavimas visą šuns gyvenimą. 3. Rekomenduojama pakartotinus tyrimus atlikti kas 4-8 savaites, jei reikia koreguoti vaisto dozę. 31

LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Panciera DL. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987-1992). J Am Vet Med Assoc. 1994 m. kovo 1 d.;204(5):761 7. 2. Nelson RW, Ihle SL, Feldman EC, Bottoms GD. Serum free thyroxine concentration in healthy dogs, dogs with hypothyroidism, and euthyroid dogs with concurrent illness. J Am Vet Med Assoc. 1991 m. balandžio 15 d.;198(8):1401 7. 3. Daminet S, Ferguson DC. Influence of Drugs on Thyroid Function in Dogs. 2003 m.;10. 4. Mooney C. Canine hypothyroidism: A review of aetiology and diagnosis. N Z Vet J. 2011 m. gegužės;59(3):105 14. 5. Shiel RE, Sist M, Nachreiner RF, Ehrlich CP, Mooney CT. Assessment of criteria used by veterinary practitioners to diagnose hypothyroidism in sighthounds and investigation of serum thyroid hormone concentrations in healthy Salukis. J Am Vet Med Assoc. 2010 m. vasario;236(3):302 8. 6. McCann T. Canine hypothyroidism. Companion Anim. 2015 m. spalio 2 d.;20(10):572 8. 7. Yang X, McGraw RA, Su X, Katakam P, Grosse WM, Li OW, ir kt. Canine thyrotropin - subunit gene: cloning and expression in Escherichia coli, generation of monoclonal antibodies, and transient expression in the Chinese hamster ovary cells. Domest Anim Endocrinol. 2000 m.;16. 8. Riviere JE, Papich MG, sudarytojai. Veterinary pharmacology and therapeutics. 9th ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell; 2009. 1524 p. 9. Braverman LE, Cooper DS, Werner SC, Ingbar SH, sudarytojai. Werner & Ingbar s the thyroid: a fundamental and clinical text. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2013. 891 p. 10. Jones B, Mooney CT. Drugs used in the management of thyroid and parathyroid disease. Small Animal Clinical Pharmacology [Prieiga per internetą]. Elsevier; 2008 [žiūrėta 2018 m. gruodžio 2 d.]. p. 498 508. Adresas: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/b9780702028588500221 11. Castillo VA, Lalia JC, Junco M, Sartorio G, Márquez A, Rodriguez MS, ir kt. Changes in Thyroid Function in Puppies Fed a High Iodine Commercial Diet. Vet J. 2001 m. sausio;161(1):80 4. 12. Kaptein EM, Hays MT, Ferguson DC. Thyroid Hormone Metabolism. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1994 m. gegužės;24(3):431 66. 32

13. Kaptein EM, Hoopes MT, Ferguson DC, Satyadi EC, Akmal M. Comparison of Reverse Triiodothyronine Distribution and Metabolism in Normal Dogs and Humans*. Endocrinology. 1990 m. balandžio;126(4):2003 14. 14. Kaptein EM, Moore GE, Ferguson DC, Hoenig M. Thyroxine and triiodothyronine distribution and metabolism in thyroxine-replaced athyreotic dogs and normal humans. Am J Physiol- Endocrinol Metab. 1993 m. sausio;264(1):e90 100. 15. Inada M, Kasagi K, Kurata S, Kazama Y, Takayama H, Torizuka K, ir kt. Estimation of thyroxine and triiodothyronine distribution and of the conversion rate of thyroxine to triiodothyronine in man. J Clin Invest. 1975 m. birželio 1 d.;55(6):1337 48. 16. Belshaw BE, Barandes M, Becker DV, Berman M. A Model of Iodine Kinetics in the Dog. Endocrinology. 1974 m. spalio;95(4):1078 93. 17. Laurberg P. lodothyronine Release from the Perfused Canine Thyroid following Cessation of Stimulation. :8. 18. Ferguson DC. Thyroid Function Tests in the Dog: Recent Concepts. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984 m. liepos;14(4):783 808. 19. Nachreiner RF, Refsal KR, Ravis WR, Hauptman J, Rosser EJ, Pedersoli WM. Pharmacokinetics of L-thyroxine after its oral administration in dogs. Am J Vet Res. 1993 m. gruodžio;54(12):2091 8. 20. Rijnberk A, Kooistra HS, sudarytojai. Clinical endocrinology of dogs and cats: an illustrated text. 2nd. rev. and extended ed. Hannover: Schlütersche; 2010. 338 p. (Vet). 21. Gosselin SJ, Capen CC, Martin SL. Histologic and Ultrastructural Evaluation of Thyroid Lesions Associated with Hypothyroidism in Dogs. Vet Pathol. 1981 m. gegužės;18(3):299 309. 22. Graham PA, Refsal KR, Nachreiner RF. Etiopathologic Findings of Canine Hypothyroidism. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2007 m. liepos;37(4):617 31. 23. Dixon M, Reid SWJ, Mooney CT. Epidemiological, clinical, haematological and biochemical characteristics of canine hypothyroidism. Vet Rec. 1999 m. spalio 23 d.;145(17):481 7. 24. Lee W. Primary hypothyroidism in dogs is associated with elevated GH release. J Endocrinol. 2001 m. sausio 1 d.;168(1):59 66. 25. Credille KM, Slater MR, Moriello KA, Nachreiner RF, Tucker KA, Dunstan RW. The Effects of Thyroid Hormones on the Skin of Beagle Dogs. :9. 26. Doliger S, Delverdier M, Moré J, Longeart L, Régnier A, Magnol JP. Histochemical Study of Cutaneous Mucins in Hypothyroid Dogs. Vet Pathol. 1995 m. lapkričio;32(6):628 34. 27. Scott-Moncrieff JC. Clinical Signs and Concurrent Diseases of Hypothyroidism in Dogs and Cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2007 m. liepos;37(4):709 22. 33