Microsoft Word - Ruta_Cukrinis_diabetas doc

Transkriptas

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Rūta Kudelytė Retrospektyvi šunų cukrinio diabeto analizė Retrospective analysis of canine diabetes mellitus Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis KAUNAS 2015

2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Retrospektyvi šunų cukrinio diabeto analizė. 1. Yra atliktas mano pačios; 2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje; 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE (aprobacijos data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentas (vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) parašas) 2

3 TURINYS SANTRUMPOS... 4 SANTRAUKA... 5 ĮVADAS LITERATŪROS APŽVALGA Epidemiologiniai duomenys Klinikiniai požymiai Gretutinės ligos ir komplikacijos Diagnostika Ligos valdymas Dieta Fizinis krūvis Gydymui skirti preparatai Gydymo taktika Glikemijos stebėsena Gydymo insulinu koregavimas Nesėkmingo gydymo priežastys Prognozė ir baigtis MEDŽIAGOS IR METODAI REZULTATAI REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

4 SANTRUMPOS ALB albuminai ALP šarminė fosfatazė ALT (GPT) alanininė transaminazė AST (GOT) asparagininė transaminazė BIL bilirubinas CK kreatininkinazė CREA kreatininas DIN diabetas dėl insulino nepakankamumo DRI diabetas dėl rezistentiškumo insulinui GLU gliukozė NPH insulinas neutralaus protamino Hagedorno insulinas PI pasikliautinasis intervalas TV tarptautiniai vienetai UREA šlapalas 4

5 SANTRAUKA Magistro baigiamojo darbo pavadinimas Retrospektyvi šunų cukrinio diabeto analizė. Darbo apimtis 35 puslapiai, jame pateiktos 6 lentelės ir 6 paveikslai, panaudota 15 literatūros šaltinių. Darbo tikslas buvo išanalizuoti duomenis apie cukriniu diabetu sirgusius šunis, jiems pasireiškusius klinikinius požymius ir diagnozuotas gretutines ligas, atliktus diagnostinius tyrimus, taikytas gydymo taktikas ir jų efektyvumą, ligos baigtį, bei palyginti gautus rezultatus su pateiktaisiais užsienio mokslininkų. Duomenys buvo renkami metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Cukrinis diabetas diagnozuotas 60 pacientų, sergamumas šia liga sudarė 0,26 proc. (95 proc. PI 0,19 0,33). Nustatyta, kad pacientų svoris turėjo įtakos sergamumui cukriniu diabetu (p<0,001), o dažniausiai sirgo mažiau nei 20 kg sveriantys šunys. Vidutinis pacientų amžius siekė 8,56±0,43 metus, tačiau grynaveisliai šunys susirgo būdami vidutiniškai dviem metais jaunesni negu mišrūnai (p<0,05). Taip pat pastebėtas susirgimų sezoniškumas: pirmąjį metų pusmetį sergamumas cukriniu diabetu buvo didesnis negu antrąjį (p<0,05). Lytis ir gyvūno grynaveisliškumas įtakos sergamumui neturėjo. Iš grynaveislių šunų cukriniu diabetu dažniausiai sirgo taksų, Jorkšyro terjerų, pudelių ir Labradoro retriverių veislės šunys. Cukrinio diabeto ir gretutinių ligų diagnostikai dažniausiai taikyti biocheminiai (GLU, GPT, GOT) ir morfologiniai kraujo tyrimai. Dažniausiai pastebėti klinikiniai požymiai buvo polidipsija ir poliurija (84,9 proc.), sumažėjęs apetitas arba anoreksija (47,2 proc.) ir vėmimas (35,8 proc.), o gretutinės ligos kepenų funkcijos nepakankamumas (36,7 proc.), odos ligos ir žaizdos (10,0 proc.), bei navikai (6,7 proc.). Cukriniu diabetu sergantiems šunims dažniausiai buvo skiriami žmonių medicinoje naudojami vaistai. Insulinu buvo gydoma tik maždaug pusė pacientų (53,6 proc.), o net 42,9 proc. abejotino efektyvumo peroraliniais sulfonilkarbamidų grupės medikamentais. Diagnozavus ligą, šunų mirtingumas tą pačią dieną siekė 13,3 proc. (95 proc. PI 8,9 17,7). Lyginant gautus rezultatus su pateiktais užsienio mokslininkų, šunų sergamumo cukriniu diabetu ypatumai tirtoje populiacijoje yra panašūs į nustatytus kitose šalyse, bet ženkliai skiriasi diagnozuotos gretutinės ligos. 5

6 SUMMARY The topic of the master s thesis Retrospective analysis of canine diabetes mellitus. The thesis consists of 35 pages with 6 tables and 6 pictures included, and 15 references were used. The aim of this study was to analyse the data about diabetic dogs, clinical signs of their disease, concurrent diseases, applied diagnostic tests, treatment strategies and their effectiveness, disease outcome, and to compare the results with the findings of the foreign scientists. The data were collected during years at Dr. L. Kriauceliunas small animal veterinary clinic of the Veterinary academy, Lithuanian university of health sciences. 60 dogs were diagnosed with diabetes mellitus, and morbidity of 0,26% was calculated (95% CI 0,19 0,33). Strong body weight association with disease was identified (p<0,001), with most affected dogs being less than 20 kg. Mean age of the patients was 8,56±0,43 years at the time of diagnosis, but purebred dogs got the disease at around two years younger age than mixed breeds (p<0,05). The seasonal pattern was identified, with more cases of diabetes mellitus diagnosed during the first half of the year than during the second (p<0,05). Neither sex, nor the purity of the breed had any impact for the disease. Among purebred dogs, most affected breeds were dachshunds, Yorkshire terriers, poodles and Labrador retrievers. Complete blood count and serum biochemistry (GLU, GPT, GOT) were the most common tests used for diagnosis of diabetes mellitus and concurrent diseases. The most common clinical signs observed were polydipsia and polyuria (84,9%), reduced appetite or anorexia (47,2%) and vomiting (25,8%), and the most common concurrent diseases were liver failure (36,7%), skin diseases and lesions (10,0%), and neoplasia (6,7%). The majority of diabetic dogs were treated with medications intended for use in human medicine. Only around half of patients (53,6%) were treated with insulin, and yet 42,9% were treated with oral sulfonylurea drugs which are reported to be not effective in the dogs. Mortality of diabetic dogs at the day of diagnosis was 13,3% (95% CI 8,9 17,7). To compare with findings of the foreign scientists, the manifestation of diabetes mellitus and features of the diabetic dogs in researched population was similar to observed abroad, except the diagnosed concurrent diseases. 6

7 ĮVADAS Cukrinis diabetas yra viena dažniausių šunims pasitaikančių endokrinopatijų. Nors ja sergančių šunų klinikiniai požymiai yra panašūs, tačiau ligos vystymosi mechanizmai ir organizme vykstantys patologiniai procesai yra įvairūs. Tai lemia įvairūs veiksniai, tarp jų genetinė predispozicija, autoimuninės kilmės sutrikimai, kitų hormonų antagonistinis poveikis insulinui ir kt. Per pastaruosius 10 metų pasaulyje atlikta nemažai mokslinių tyrimų, padedančių suprasti šunų cukrinį diabetą lemiančius veiksnius ir šios ligos patogenezę, nors vis dar išlieka daug klausimų, į kuriuos neatsakyta (Davison, 2012). Daugiausiai tyrimų šunų cukrinio diabeto tema yra atlikta Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Jungtinėje Karalystėje, pavieniai darbai parengti Švedijoje ir Italijoje. Lietuvoje šunų sergamumo cukriniu diabetu tyrimai nedaryti, mokslinių straipsnių nėra, todėl, trūkstant duomenų, nežinoma ligos epidemiologinė situacija, įtakojantys veiksniai, dažniausiai pasitaikančios gretutinės ligos, taikomos gydymo schemos ir jų efektyvumas. Šiame darbe apibendrinami ir aptariami dešimties pastarųjų metų duomenys apie cukriniu diabetu sirgusius šunis, jų ligos anamnezę, eigą, gydymą ir baigtį. Duomenys buvo renkami metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Darbo tikslas išanalizuoti duomenis apie cukriniu diabetu sirgusius šunis, jiems pasireiškusius klinikinius požymius ir diagnozuotas gretutines ligas, atliktus diagnostinius tyrimus, taikytas gydymo taktikas ir jų efektyvumą, ligos baigtį, bei palyginti gautus rezultatus su pateiktaisiais užsienio mokslininkų. Darbo uždaviniai: 1) išanalizuoti cukriniu diabetu sirgusių šunų duomenis pagal veislę, lytį, amžių, svorį, kreipimosi sezoną; 2) apžvelgti cukrinio diabeto diagnostikai taikytus tyrimus ir jų rezultatus, įvertinti nustatytų gretutinių ligų ir komplikacijų dažnį; 3) apžvelgti pacientų gydymui naudotus vaistus, taikytas gydymo taktikas, jų efektyvumą ir ligos baigtį; 4) palyginti gautus rezultatus su užsienio mokslinėje literatūroje pateikiamais duomenimis. 7

8 1. LITERATŪROS APŽVALGA Cukrinis diabetas yra dažna šunų endokrinopatija, kuriai būdingas santykinis arba visiškas hormono insulino trūkumas. Šis susirgimas yra įtakojamas daugelio veiksnių, tarp kurių galima paminėti numanomą genetinę predispoziciją ir išorinius veiksnius, tokius kaip mityba ir infekciniai organizmai. Šunų cukrinis diabetas gali išsivystyti skirtingų patologinių procesų eigoje, todėl yra pasiūlyta įvairių diabeto klasifikacijos sistemų, tačiau veterinarinėje medicinoje nei viena iš jų nėra visuotinai priimta (Davison, 2012). Skirstymas į nuo insulino priklausomą ir nepriklausomą cukrinį diabetą (kaip įprasta žmonių medicinoje), kalbant apie šunų cukrinį diabetą yra netinkamas, nes beveik visiems šunims pasireiškia nuo insulino priklausomas diabetas, išimtys būna itin retai, todėl dažniausiai naudojama etiopatogenetinė ligos klasifikacija pagal ją sukėlusį procesą (1 lent.) (Catchpole et al., 2008). 1 lentelė. Šunų cukrinio diabeto klasifikacija (Catchpole et at., 2008). Diabetas dėl insulino nepakankamumo (DIN) Pirminiam DIN būdinga progresuojanti kasos beta ląstelių žūtis. Jų trūkumo ar destrukcijos etiologija kol kas nėra žinoma, tačiau manoma, kad ją gali įtakoti keli procesai: įgimta beta ląstelių hipoplazija/abiotrofija; beta ląstelių žūtis dėl egzokrininės kasos dalies patologijos (pvz., pankreatito); imuninio atsako sukelta beta ląstelių destrukcija; idiopatinis procesas. Antrinis IND gali išsivystyti, kai beta ląstelės išsenka dėl nekontroliuojamos hiperglikemijos DRI atveju (žr. žemiau). Diabetas dėl rezistentiškumo insulinui (DRI) Pirminis DRI dažniausiai išsivysto dėl kitų hormonų antagonistinio poveikio insulinui. Tai gali būti: porujo/vaikingumo diabetas; sąlygotas kitų endokrinopatijų (hiperadrenokorticizmo, akromegalijos); jatrogeninis (naudojant sintetinius gliukokortikoidus, sintetinius progestagenus) Epidemiologiniai duomenys Cukrinis diabetas yra viena iš dažniausiai pasitaikančių šunų endokrininių ligų. Pastarųjų 10 metų duomenimis, cukrinio diabeto paplitimas įvairiose šalyse svyruoja tarp 0,32 proc. Jungtinėje Karalystėje ir 1,33 proc. Italijoje (Fracassi et al., 2004; Catchpole et al., 8

9 2005; Davison et al., 2005; Fall et al., 2007; Mattin et al., 2014). Cukriniu diabetu dažniausiai serga vidutinio ir vyresnio amžiaus šunys: dažniausiai liga diagnozuojama 5 12 metų pacientams, nustatytas amžiaus vidurkis yra 8,6 metai, vidutinis amžius (mediana) 9 9,9 metai, tačiau gali sirgti šunys nuo 1 mėnesio iki 18 metų amžiaus (Catchpole et al., 2005; Davison et al., 2005; Fall et al., 2007; Mattin et al., 2014). Tyrimų duomenimis, kalės cukriniu diabetu serga dažniau nei patinai jos sudaro nuo 53 proc. iki 72 proc. atvejų (Guptill et al., 2003; Catchpole et al., 2005; Davison et al., 2005; Fall et al., 2007). Didele dalimi tai priklauso nuo to, kiek kalių tiriamoje populiacijoje buvo sterilizuotos, kadangi kalės dažnai suserga cukriniu diabetu porujo fazėje, kurioje dominuoja progesteronas. Populiarėjant kalių sterilizavimui, mažėja jų procentinė išraiška cukriniu diabetu sergančių šunų tarpe (Davison, 2012). Kita vertus, yra tyrimų, kurių rezultatai rodo, kad kalių sterilizacija reikšmės sergamumui cukriniu diabetu neturi (Guptill et al., 2003). M. Mattin ir kt. (2014) nustatė, kad tiek patinų, tiek kalių sergamumas šia liga yra vienodas, ir net 64,8 proc. kalių diagnozuojant patologiją jau buvo sterilizuotos. Lyginant sergamumą tarp patinų, nustatyta, jog kastruotiems patinams rizika susirgti cukriniu diabetu žymiai didesnė, nei nekastruotiems (Guptill et al., 2003; Mattin et al., 2014), tačiau yra tyrimų, kuriuose didelio skirtumo tarp kastruotų ir nekastruotų patinų sergamumo cukriniu diabetu nenustatyta (Davison et al., 2005).. Įtakos sergamumui turi šunų svoris: pastebėta, kad cukriniu diabetu labiau linkę sirgti šunys, kurių svoris mažesnis nei 20 22,7 kg (Guptill et al., 2003; Mattin et al., 2014), o šunys su viršsvoriu turi beveik 3 kartus didesnę tikimybę susirgti cukriniu diabetu (Mattin et al., 2014). Grynaveisliai gyvūnai sudaro didžiąją daugumą 77 96,2 proc. cukriniu diabetu sergančių šunų (Catchpole et al, 2005; Davison et al., 2005; Fall et al., 2007; Mattin et al., 2014), tačiau kai kuriuose šaltiniuose teigiama, kad dažniau visgi serga negrynaveisliai šunys (Rand et al., 2013). Kai kurių veislių šunys labiau linkę sirgti diabetu: Jungtinėse Amerikos Valstijose, Jungtinėje Karalystėje ir Švedijoje atliktų tyrimų duomenimis tokia genetinė predispozicija dažniausiai nustatyta Samojedų laikoms, Jorkšyro terjerams, australų terjerams, cvergšnauceriams ir nykštukiniams pudeliams (Guptill et al., 2003; Catchpole et al., 2005; Fall et al., 2007), o Jungtinėje Karalystėje atliktų naujausių tyrimų duomenimis, į šį sąrašą taip pat patenka borderterjerai, garbanotieji bišonai, kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliai ir borderkoliai (Mattin et al., 2014). Italijoje atliktų tyrimų duomenimis didžiausias polinkis sirgti cukriniu diabetu nustatytas airių seteriams, pudeliams, Jorkšyro terjerams ir anglų seteriams (Fracassi et al, 2004). Kai kurių veislių šunys (bokseriai, vokiečių aviganiai ir auksaspalviai retriveriai) cukriniu diabetu serga rečiau nei kiti šunys (Fracassi et al., 2004; 9

10 Catchpole et al., 2005; Fall et al., 2007; Mattin et al., 2014). Kai kurie tyrėjai yra pastebėję tam tikrą sirgimo cukriniu diabetu sezoniškumą: sausį registruojama daugiausiai susirgimų, o liepos, rugpjūčio ir rugsėjo mėnesiais mažiausiai (Catchpole et al., 2005; Davison et al., 2005). Švedijoje atliktų tyrimų duomenimis, ligos sezoniškumas nustatytas tik kalėms: joms patologija žymiai dažnesnė balandžio birželio mėnesiais (Fall et al., 2007). Kai kurių kitų tyrimų rezultatuose sezoniškumas nėra pastebimas arba yra statistiškai nereikšmingas (Guptill et al., 2003; Mattin et al., 2014) Klinikiniai požymiai Švedijoje atlikus tyrimus nustatyta, kad nuo pirmųjų klinikinių požymių pasireiškimo iki cukrinio diabeto diagnozės patvirtinimo praeina vidutiniškai 21 diena (Fall et al., 2010). Nors cukrinio diabeto patogenezė atskiriems individams skiriasi, tačiau, nepriklausomai nuo susirgimo etiologijos, pacientams dažniausiai pasireiškia panašūs klinikiniai požymiai poliurija, polidipsija ir svorio kritimas (Mattin et al., 2014). Kiti dažni klinikiniai požymiai yra polifagija ir raumenų silpnumas, iškvepiamas oras turi acetono kvapą, nustatoma hepatomegalija, sumažėjusi ištvermė ir pasikartojančios bakterinės infekcijos. Retais atvejais cukrinis diabetas vystosi pamažu, ir pirmasis klinikinis požymis, kurį pastebi šuns savininkai, būna staiga atsiradusi katarakta. Nedidelei daliai šunų sveikatos būklė staiga pablogėja dėl ketozės ar ketoacidozės, ypač jei yra antrinių komplikacijų, tokių kaip pankreatitas arba šlapimo takų uždegimas (Davison, 2012). Diabetinę ketoacidozę lydi anoreksija, letargija, vėmimas ir dehidratacija (Catchpole et al., 2005), o taip pat išsekimas, tachipnėja, acetono kvapas iškvepiamame ore (Davison, 2012) Gretutinės ligos ir komplikacijos Jungtinėje Karalystėje atliktų tyrimų duomenimis, 19,4 proc. cukriniu diabetu sirgusių šunų diagnozuotos kitos gretutinės ligos hiperadrenokorticizmas (5,5 proc.), pankreatitas (3,2 proc.), egzokrininis kasos nepakankamumas (2,8 proc.), artritas (2,4 proc.), neoplazija (1,6 proc.) ir šlapimo takų infekcijos (1,6 proc.) (Davison et al., 2005). Naujausių tyrimų duomenimis, pankreatitas diagnozuotas 11,5 proc., o hiperadrenokorticizmas 8,6 proc. cukriniu diabetu sergančių šunų. Nei vienam iš tirtų gyvūnų nebuvo nustatytas egzokrininis kasos nepakankamumas (Mattin et al., 2014). Didžioji dauguma šunų, kuriems nustatyta ketoacidozė, serga bent viena gretutine liga, tarp kurių dažniausia ūmus pankreatitas. Atkreiptinas dėmesys, kad pankreatitas yra vienas iš cukrinį diabetą predisponuojančių 10

11 veiksnių apie 30 proc. cukrinio diabeto atvejų yra sąlygoti išplitusių kasos pažeidimų dėl lėtinio pankreatito (Rand et al., 2013). Daugeliu atvejų gydymas insulinu taikomas sėkmingai, tačiau, nesant optimalios glikemijos kontrolės, pacientams gali kilti antrinių komplikacijų hipoglikemijos priepuoliai, pasikartojančios infekcijos arba diabetinė ketoacidozė (Davison, 2012). Hipoglikemija pasitaiko retai, tačiau yra gyvybei pavojinga būklė. Dažniausiai ji pasireiškia, kai gyvūnas nesuėda įprasto kiekio pašaro, gauna didesnį nei įprasta fizinį krūvį arba jam sušvirkščiamas per didelis kiekis insulino. Nestiprios hipoglikemijos požymiai yra letargija, elgesio pokyčiai (agresija arba nerimas), klūpčiojimas vaikštant ir padidėjęs apetitas. Progresuojant hipoglikemijai, neurologiniai reiškiniai stiprėja atsiranda konvulsijos, galima koma, smegenų pažeidimai ir mirtis (Davison, 2012). Perdozavus insuliną, sunki hipoglikemija gali sukelti kompensacinę hiperglikemiją, dar vadinamą Somodžio fenomenu. Tai hormoninis atsakas į hipoglikemiją, dėl kurio gliukozė išsiskiria iš kepenų glikogeno atsargų. Tokia būklė gali tęstis net kelias dienas. Siekiant nesupainioti įprastos hiperglikemijos su Somodžio fenomenu, hiperglikemiją rodančius kartotinius gliukozės matavimus visada būtina vertinti, atsižvelgiant į klinikinius požymius (Rand et al., 2013). Diabetinė ketozė arba ketoacidozė yra sunki ir paciento gyvybei grėsminga cukrinio diabeto komplikacija. Ji išsivysto dėl ketonų apykaitos sutrikimų, kuriuos lemia insulino trūkumas ir santykinis gliukagono perteklius (Boag, 2012). Diabetinei ketozei būdinga hiperglikemija, gliukozurija ir ketonurija, o ketoacidozei dar ir acidemija (Causmaecker et al., 2009). Cukriniu diabetu sergantiems pacientams yra žymiai didesnė rizika susirgti bakterinėmis ir grybelinėmis infekcijomis tiek dėl susilpnėjusio imuniteto, tiek dėl padidėjusios gliukozės koncentracijos kraujyje ir intersticiniame skystyje, kuri skatina mikroorganizmų augimą. Negydomos infekcijos ir uždegimai lemia atsparumą insulinui, gliukozės koncentracijos kraujyje didėjimą ir tokiu būdu apsunkina efektyvią glikemijos kontrolę (Davison, 2012). Iš akių susirgimų dažniausia komplikacija yra katarakta, kuri daugeliui šunų išsivysto per 5 6 mėnesius nuo cukrinio diabeto diagnozavimo dienos, o po 16 mėnesių nustatoma maždaug 80 proc. pacientų (Davison, 2012; Rand et al., 2013). Kitos su cukriniu diabetu susijusios akių komplikacijos gali būti sausasis keratokonjuktyvitas, bakterinis konjuktyvitas ir uveitas, labai retai diabetinė retinopatija (Davison, 2012). Pacientams, kurių būklė nestabili, kartais atsiranda opiniai odos pažeidimai ir ksantomos, retais atvejais kepenų ir odos sindromas, kuriam būdingi sunkūs odos 11

12 pažeidimai distalinėse galūnių srityse, ant pėdų, snukio ir tarpvietės. Manoma, kad ši patologija susijusi su gliukagono pertekliumi, ir jos prognozė yra bloga (Davison, 2012) Diagnostika Cukrinis diabetas šunims diagnozuojamas, remiantis anamnezės duomenimis, klinikiniais požymiais, kraujo ir šlapimo tyrimų rezultatais (esant pastoviai hiperglikemijai ir gliukozurijai). Įvairių autorių pateikiama kraujo gliukozės koncentracija diagnozei patvirtinti skiriasi nuo >9 mmol/l iki >14 mmol/l (Catchpole et al., 2005; Davison, 2012; Rand et al., 2013). Ilgalaikę hiperglikemiją galima nustatyti pagal padidėjusį glikuotų kraujo baltymų, tokių kaip fruktozaminas arba glikuotas hemoglobinas, kiekį. Serumo fruktozaminų koncentracija atspindi 1 2 savaičių, o glikuotas hemoglobinas (GHb) 2 3 savaičių vidutinę gliukozės kraujyje koncentraciją (Davison, 2012), tačiau remiantis šiais rodikliais neįmanoma nustatyti kasdienių gliukozės koncentracijos svyravimų (Rand et al., 2013). Šlapimo tyrimą svarbu atlikti visų pirma siekiant nustatyti gliukozuriją. Be to, pravartu įvertinti ph, hematurijos, proteinurijos ir ketonurijos požymius, o taip pat visada atlikti cistocentezės būdu gauto šlapimo nuosėdų tyrimą, siekiant nustatyti, ar šuo neserga gretutine šlapimo takų infekcija, kurios klinikiniai požymiai gali likti nepastebėti dėl sutapimo su cukrinio diabeto klinikiniais požymiais. Cukriniu diabetu sergantys šunys yra ypač jautrūs šlapimo takų susirgimams, nes didelė gliukozės koncentracija šlapime sudaro geras sąlygas bakterijų augimui. Negydoma bakterinė šlapimo takų infekcija gali lemti atsparumą insulinui ir apsunkinti tinkamą glikemijos kontrolę (Davison, 2012). Hiperglikemija ir gliukozurija nėra patognostinis cukrinio diabeto požymis, nes gali lydėti ir kitas ligas ar patologines būkles. Todėl, siekiant diferencijuoti cukrinį diabetą nuo kitų ligų, patvirtinti diagnozę ir nustatyti gretutines ligas, pravartu atlikti papildomus hematologinius ir biocheminius kraujo serumo tyrimus. Cukrinio diabeto atveju dažnai aptinkami biocheminiai pokyčiai yra hipercholesterolemija, hipertrigliceridemija, o dėl antrinių pokyčių kepenyse gali šiek tiek, vidutiniškai arba stipriai padidėti ALP ir ALT rodikliai. Žymesnių hematologinių nuokrypių dažniausiai nebūna, tačiau kai kuriais atvejais gali būti nustatyta stresinė leukograma, hematokrito padidėjimas arba nesunkios formos neregeneruojanti mažakraujystė (Davison, 2012). Diagnozavus cukrinį diabetą, visiems pacientams turėtų būti nustatomi ketonų kiekiai kraujyje arba šlapime. Šis tyrimas taip pat visada turėtų būti atliktas, jei cukriniu diabetu sergantis pacientas blogai jaučiasi ar prarado apetitą. Jeigu kraujyje taip pat nustatomas sumažėjęs kraujo ph ir bikarbonatų koncentracija, tai rodo ketoacidozę (Davison, 2012). 12

13 Siekiant tiksliau nustatyti, kokia gyvūno susirgimo cukriniu diabetu priežastis (pagal 1 lent. pateiktą klasifikaciją), galima atlikti papildomus tyrimus. Serumo amilazės, lipazės, TLI (serumo tripsino tipo fermentų imunoreaktyvumo) ir/ar cpli (šunų kasos lipazės imunoreaktyvumo) padidėjimas gali rodyti kasos egzokrininės dalies patologiją. Jeigu įtariamas atsparumas insulinui, gali būti nustatoma serumo insulino arba insulino C-baltymo koncentracija, o taip pat gliukozės koncentracija prieš ir po gliukagono sušvirkštimo į veną šių tyrimų rezultatai atspindi beta ląstelių rezervą. Esant įtarimui dėl gretutinių endokrininių sutrikimų (pvz., hiperadrenokorticizmo, hipotiroidizmo), gali prireikti antinksčių ar skydliaukės funkcijų tyrimo (Davison, 2012) Ligos valdymas Pagrindiniai šunų cukrinio diabeto gydymo tikslai yra eliminuoti klinikinius ligos požymius ir apsaugoti gyvūnus nuo trumpalaikių komplikacijų (hipoglikemijos ir ketoacidozės), tokiu būdu užtikrinant gerą gyvūno gyvenimo kokybę. Priešingai nei žmonėms, cukriniu diabetu sergantiems šunims nebūtina nuolat palaikyti normalią gliukozės koncentraciją kraujyje, kadangi dauguma pacientų gerai jaučiasi, kai ji svyruoja nuo 15 mmol/l prieš suleidžiant insuliną iki 5 mmol/l, insulinui pasiekus didžiausią koncentraciją kraujo plazmoje (Rijnberk, Kooistra, 2010) Dieta Geriausiai cukriniu diabetu sergančių šunų glikemijos kontrolė pasiekiama laikantis aiškios kasdienės rutinos. Kadangi kasdien yra skiriama ta pati insulino dozė, tai pašaro tipas ir kiekis taip pat turėtų būti vienodas (Davison, 2012). Parenkant cukriniu diabetu sergančiam šuniui dietą, svarbiausia atsižvelgti į tai, ar pašaras pacientui skanus ir ar jis bus reguliariai ėdamas. Rinkoje yra siūloma keletas veterinarinės paskirties pašarų cukriniu diabetu sergantiems šunims, kurie gaminami remiantis pagrindiniais principais, jog jie turi būti skanūs, subalansuotos maistinės vertės, lengvai virškinami ir turėtų sukelti minimalią hiperglikemiją po ėdimo. Kaloringumą turėtų užtikrinti angliavandenių ir baltymų kompleksas, o riebalai vengtini, ypač jei pacientai yra sirgę ar serga pankreatitu (Davison, 2012). Jei gyvūnas serga kitomis gretutinėmis ligomis (pvz., pankreatitu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, urolitiaze, uždegimine žarnyno liga), reikėtų parinkti labiau atitinkantį specifinius organizmo poreikius pašarą (Rucinsky et al., 2010). Cukriniu diabetu sergančius šunis reikėtų šerti mažiausiai du kartus per dieną, tačiau kai 13

14 kuriais atvejais būtina šerti dar dažniau. Pirmojo dienos šėrimo laikas turėtų sutapti su pirmąja insulino injekcija: vieni gydytojai rekomenduoja švirkšti insuliną likus 30 min. iki šėrimo, kiti 30 min. po šėrimo, treti gyvūnui ėdant. Tai priklauso nuo sergančio gyvūno apetito ir mitybos įpročių, gyvūno savininko dienotvarkės ir veterinarijos gydytojo asmeninio sprendimo (Davison, 2012). Jei gyvūnui insulinas švirkščiamas vieną kartą per dieną, o jis šeriamas dukart per dieną, kiekvienoje pašaro porcijoje turėtų būti 50 proc. pacientui nustatytos paros energetinės normos. Antroji pašaro porcija turėtų būti sušeriama esant didžiausiam insulino aktyvumui, t. y. praėjus 6 8 val. po sušvirkštimo (Davison, 2012). Jei gyvūnui insulinas švirkščiamas dukart per dieną, jis abu kartus turėtų būti šeriamas, o kiekvienoje porcijoje turėtų būti proc. pacientui nustatytos paros energetinės normos. Neretai dukart per dieną gydomi šunys išalksta, praėjus 6 8 valandoms po kiekvienos injekcijos, kuomet insulino aktyvumas yra didžiausias. Tokiais atvejais gyvūnams galima duoti mažesnes pašaro porcijas (sudarančias proc. paros energetinės normos). Svarbu laikytis pasirinkto šėrimo plano arba papildomai šerti kasdien, arba niekada, nes besikeičiantis šėrimo grafikas gali lemti glikeminį nestabilumą (Davison, 2012) Fizinis krūvis Cukriniu diabetu sergančių šunų fizinio krūvio riboti nereikia, tačiau svarbiausias faktorius nuoseklumas, t. y. fizinis krūvis kasdien turėtų būti panašus. Jei fizinis krūvis didinamas nepadidinus pašaro kiekio, kyla hipoglikemijos rizika, o jei padidinamas ir pašaro kiekis, bet nepadidinama insulino dozė,, gali išsivystyti hiperglikemija ir osmotinė diurezė (Davison, 2012). Siekiant sumažinti hiperglikemiją po ėdimo, Amerikos gyvūnų gydyklų asociacija rekomenduoja kasdien skirti šuniui vidutinį fizinį krūvį du kartus per dieną po šėrimo (Rucinsky et al., 2010) Gydymui skirti preparatai Šunys beveik visada serga priklausomu nuo insulino cukriniu diabetu, todėl insulinas jų gydymui yra būtinas (Catchpole et al., 2005). Jei cukrinis diabetas yra subklinikinės formos, gydymas insulinu netaikomas, kol gliukozės koncentracija kraujyje nepadidėja ir nepastebima gliukozurija (Rucinsky et al., 2010). Šiuo metu vienintelis efektyvus insulino skyrimo metodas yra injekcinis. Dauguma šunų gydomi išgrynintu galvijų arba kiaulių kasos insulinu. Kiaulių insulinas yra 14

15 homologiškas šunų insulinui, o galvijų insulinas skiriasi dviem amino rūgštimis, tačiau abiejų gyvūnų insulinas pasižymi panašiu klinikiniu poveikiu (Davison, 2012). Kita vertus, Amerikos gyvūnų gydyklų asociacija nerekomenduoja naudoti galvijų insulino (Rucinsky et al., 2010). Viena iš tai paaiškinančių priežasčių yra šunims nustatyta antikūnų sintezė prieš galvijų insuliną, dėl ko gali pablogėti cukrinio diabeto kontrolė (Davison et al., 2008). Insulino preparatai taip pat skiriasi veikimo laiku. Neutralus (tirpus) insulinas yra vienintelis, tinkamas intensyviam diabetinės ketoacidozės gydymui, kadangi jo poveikis pasireiškia greičiausiai (per 1 valandą) ir trunka trumpiausiai (iki 4 6 val.), ypač suleidus jo į veną. Jei registruotų tokio veikimo veterinarinių preparatų nėra, kritiškos būklės pacientams su ketoacidoze turi būti naudojamas medicininės paskirties rekombinantinis tirpus žmogaus arba neutralus galvijo insulinas (Davison, 2012). Insulino cinko suspensija (lente insulinas) pasižymi dvifaziu poveikiu 30 proc. sudaro tirpus ir greitesnio veikimo amorfinis insulinas, o likusius 70 proc. kristalinis (ultralente) insulinas, kurio didžiausias aktyvumas būna praėjus maždaug 6 8 valandoms po sušvirkštimo ir trunka iki valandų (Davison, 2012). Žmonių medicinoje naudojamo izofano (NPH) insulino poveikio trukmė taip pat yra vidutinė (Rand et al., 2013). Ilgiausiu aktyvumu medicinoje pasižymi insulinas su protaminu ir cinku (PZI), kurio poveikis prasideda vėliau, tačiau trunka ilgiau kai kuriems pacientams net iki 24 val. (Davison, 2012). Oraliai naudojami sulfonilkarbamidų grupės vaistai, kurie veiksmingi II tipo cukriniu diabetu sergantiems žmonėms, šunims nėra efektyvūs (Rucinsky et al., 2010; Davison, 2012). Jie stimuliuoja insulino sekreciją, o daugumos šunų kasos salelės jau būna negrįžtamai pažeistos ir negali sintetinti insulino (Davison, 2012). Alfa-gliukozidazės inhibitoriai ir chromo turintys papildai gali turėti nežymų pagalbinį poveikį (Rijnberk, Kooistra, 2010) Gydymo taktika Yra parengta nemažai protokolų, kuriais vadovaujantis rekomenduojama pradėti cukriniu diabetu sergančių šunų gydymą, tačiau kiekvienas iš jų turi ir privalumų, ir trūkumų. Nėra vieno protokolo, tinkamo visiems pacientams, patogaus visiems gyvūnų savininkams ar naudojamo visų veterinarijos gydytojų, tačiau vienas svarbiausių sėkmingo gydymo faktorių yra efektyvus kliento ir veterinarijos gydytojo bendradarbiavimas (Davison, 2012). Šiuo metu rekomenduojama visiems pacientams kaip pirmojo pasirinkimo preparatą naudoti 40 TV/ml kiaulių insulino cinko suspensiją ( Caninsulin / Vetsulin ), geriausia dukart per dieną (Rucinsky et al., 2010; Davison, 2012). Jei šio preparato nesama, kaip 15

16 alternatyvą galima naudoti 100 TV/ml žmonių rekombinantinį NPH insuliną (pvz., Humulin N ), tačiau daugeliui šunų jo veikimas trunka trumpiau nei 12 val. (Rucinsky et al., 2010). Pradinė insulino dozė paprastai būna apie 0,5 TV/kg, nors kai kuriais atvejais gali tekti ją didinti. Vis dėlto gydymą geriau pradėti mažomis dozėmis ir, esant reikalui, jas didinti, negu rizikuoti didelėmis dozėmis sukelti hipoglikemiją. Skiriant pradinę dozę, atsižvelgiama į gyvūno įmitimą ir svorį: labai dideli arba nutukę šunys turėtų gauti mažesnę dozę, o maži šunys šiek tiek didesnę (Davison, 2012). Rekomenduojama pirmą kartą insuliną sušvirkšti 0,25 TV/kg doze ryte,ir gyvūną pašerti (Rucinsky et al., 2010). Tuomet patartina pacientą atidžiai stebėti kelias valandas, ar nepasireiškia hipoglikemijos požymiai. Didžiausio insulino aktyvumo metu (jei naudojamas lente insulinas praėjus maždaug 4 8 valandoms nuo sušvirkštimo) reikėtų atlikti pakartotinį gliukozės tyrimą, siekiant įsitikinti, ar insulino dozė yra saugi ir gliukozės lygis nesumažėjo per daug (<4 mmol/l) (Davison, 2012). Amerikos gyvūnų gydyklų asociacija rekomenduoja po insulino suleidimo gliukozės koncentraciją kraujyje tirti kas 2 val. mažiausiai 8 12 val. arba kol nustatoma mažiausia jos koncentracija. Jei ji išlieka >150 mg/dl (>8,3 mmol/l), pacientą galima išleisti namo, tačiau jei ji nukrenta žemiau, sekančią insulino dozę reikia sumažinti proc., priklausomai nuo gyvūno svorio ir gliukozės koncentracijos. Jei įmanoma, tokį gyvūną rekomenduojama stebėti stacionare, kad galima būtų įvertinti gliukozės atsaką į mažesnę insulino dozę (Rucinsky et al., 2010) Glikemijos stebėsena Siekiant įvertinti cukriniu diabetu sergančių šunų gydymo insulinu efektyvumą, yra brėžiama gliukozės koncentracijos kraujyje kreivė. Tai atliekama po 4 7 dienų nuo gydymo insulinu pradžios, o vėliau po kiekvieno insulino dozės pakeitimo praėjus bent 3 5 dienoms. Tokiu būdu pacientui tinkama insulino dozė paprastai atitaikoma per 1 2 mėnesius (Davison, 2012). Remiantis kitomis rekomendacijomis, pirmąjį mėnesį kreivę reikėtų brėžti kas 7 10 dienų, o vėliau tik praėjus 2 savaitėms po dozės pakeitimo (Rucinsky et al., 2010). Pagal gliukozės koncentracijos kraujyje kreivę galima nustatyti insulino veikimo pastovumą ir trukmę, vidutinę ir žemiausią gliukozės koncentraciją, bei gliukozės koncentracijos sumažėjimo įtaką gyvūno apetitui (Davison, 2012). Kreivė gaunama per val., kas 1 2 valandas atliekant kartotinius kraujo gliukozės tyrimus. (Davison, 2012). Geriausia pirmąjį gliukozės koncentracijos kraujyje matavimą atlikti ryte, prieš sušvirkščiant pacientui insuliną. Tuomet pacientui sušvirkščiamas insulinas ir gyvūnas pašeriamas. Gliukozės koncentracija kraujyje matuojama kas 2 val. iki sekančios 16

17 insulino injekcijos (Rand et al., 2013). Jeigu gliukozės koncentracija nukrenta žemiau 100 mg/dl (5,6 mmol/l), tyrimą reikia pakartoti po vienos valandos (Rucinsky et al., 2010). Veninis kraujas tyrimui atlikti gali būti imamas tiesiogiai iš venos su adata arba per kateterį. Kartotinius gliukozės matavimus taip pat galima atlikti naudojant kraujo gliukomačius (yra veterinarinės paskirties, tačiau galima naudoti ir skirtus žmonėms, tik turint omenyje, jog jie dažniausiai rodo mažesnę gliukozės koncentraciją nei tyrimą atlikus laboratorijoje). Tokiu atveju nedidelis kiekis veninio kraujo gali būti imamas iš ausies kaušelio šono marginalinės venos, o taip pat tinka kapiliarinis kraujas iš žando gleivinės, medialinės ausies kaušelio pusės, pagrindinio pėdutės minkštimo, riešo minkštimo, alkūnės sukietėjimo ir kitų odos vietų, nuo kurių nuskustas kailis (Rand et al., 2013). Nuolatinei gliukozės koncentracijos kontrolei gali būti naudojama realaus laiko nuolatinė gliukozės monitoringo sistema, kuri matavimus atlieka kas 3 5 min. Tai ypač geras būdas stebėti pacientus, kurių būklė nestabili, ir gliukozės kiekis linkęs svyruoti. Tokiu būdu galima atsekti hipoglikemijos periodus, kuriuos tiriant įprastu būdu yra tikimybė praleisti nepastebėtus (1 pav.) (Rand et al., 2013). 1 pav. Nuolatinė gliukozės monitoringo sistema užfiksavo Somodžio fenomeną hipoglikemiją ir po jo sekusią kompensacinę hiperglikemiją (Rand et al., 2013). 17

18 Jei dėl kokių nors priežasčių pacientams yra neparanku atlikti kartotinius gliukozės kraujyje tyrimus (piešti kreivę), alternatyvus metodas atitaikyti insulino dozę yra serumo fruktozaminų tyrimas. Jo rezultatai vertinami, atsižvelgiant į klinikinius požymius, tokius kaip svorio kitimas ir suvartojamo vandens kiekis. Kadangi fruktozaminų kiekis neatspindi insulino aktyvumo pokyčių paros metu, tokiu būdu tiriamus gyvūnus rekomenduojama gydyti insulinu du kartus per dieną (Davison, 2012). Fruktozaminų tyrimas atliekamas kas 2 3 savaites, paimant vieną kraujo mėginį. Šis tyrimas gali būti atliekamas bet kuriuo dienos metu. Parinkus tinkamą insulino dozę, fruktozaminų koncentracija bei gyvūno svoris bus pastovūs, o suvartojamo vandens kiekis ne per didelis. Nors fruktozaminų normos gali ženkliai skirtis priklausomai nuo tyrimus atliekančios laboratorijos, paprastai <400 µmol koncentracija rodo labai gerą glikemijos kontrolę, o >550 µmol labai prastą. Vis dėlto, kadangi fruktozaminų koncentracija priklauso ne tik nuo gliukozės, bet ir nuo kitų faktorių, pvz., baltymų apykaitos, todėl rezultatai turėtų būti vertinami, atsižvelgiant į kiekvieno paciento klinikinius požymius ir ankstesnius fruktozaminų tyrimų rezultatus (Davison, 2012) Gydymo insulinu koregavimas Idealiu atveju cukriniu diabetu sergančio paciento gliukozės koncentracija visą dieną turėtų būti tarp 4 mmol/l ir 12 mmol/l, tačiau skirtingomis dienomis net ir to paties paciento, kurio gydymui insulino dozė jau atitaikyta, rezultatai gali skirtis, nes juos įtakoja gyvūno patiriamas stresas, apetitas ir kiti veiksniai. Atlikus kartotinius gliukozės koncentracijos kraujyje tyrimus ir atsižvelgus į jų rezultatus, galima koreguoti insulino dozę arba švirkštimo dažnumą, tačiau vienu metu geriau koreguoti tik kurį nors vieną iš šių veiksnių (Davison, 2012). Jei insulino veikimas trunka trumpiau nei 24 val., o pacientui buvo skirtas gydymas vieną kartą per dieną, reikėtų pereiti prie insulino švirkštimo du kartus per dieną kas 12 val. Jeigu parinkta insulino dozė buvo saugi, tačiau jos poveikis truko trumpiau nei 12 val., tuomet ir antroji dienos dozė galėtų būti tokia pati. Jeigu insulino poveikis truko kiek ilgiau nei 12 val., bet trumpiau nei 24 val., tuomet, pereinant prie gydymo du kartus per dieną, kiekviena dozė turėtų sudaryti 75 proc. paskirtosios anksčiau dozės dydžio (Davison, 2012). Galutinai parinkus, kiek kartų per dieną švirkšti insuliną, koreguojančios dozės turėtų būti mažos (geriausia vienu kartu dozę keisti 1 TV mažesniems šunims ir 1 2 TV dideliems šunims). Jei hiperglikemija pastoviai pernelyg didelė ir norima koreguoti daugiau, dozės 18

19 pokytis neturėtų būti didesnis nei 10 proc., lyginant su prieš tai buvusia doze. Jeigu ankstesnysis dozavimas sukėlė išreikštą hipoglikemiją, sumažinti dozę galima iki 50 proc. (Davison, 2012). Daugumos cukriniu diabetu sergančių šunų glikemija yra kontroliuojama, kas 12 val. suleidžiant 0,5 TV/kg insulino dozę, tačiau ji gali svyruoti nuo 0,2 TV/kg iki 1,0 TV/kg (Rucinsky et al., 2010). Remiantis tyrimų rezultatais, Caninsulin preparatą skiriant kartą per dieną, vidutinė vienkartinė dozė yra 1,1 TV/kg (0,5 3,5 TV/kg), o skiriant du kartus per dieną 0,7 TV/kg (0,4 1,3 TV/kg) (Mattin et al., 2014). Tais atvejais, kai naudojama gydymui insulino dozė yra didesnė nei 1,5 TV/kg, gali būti įtariamas atsparumas insulinui. Jį dažniausiai sukelia insulino perdozavimas, dėl kurio išsivysto antrinė kompensacinė hiperglikemija, vadinama Somodžio fenomenu. Tokiu atveju sumažinus insulino dozę iki 0,5 TV/kg, po 1 2 savaičių paprastai yra stebimas ženklus būklės pagerėjimas. Jei per 24 val. būklė akivaizdžiai pablogėja, tuomet atsparumo insulinui priežastis yra kita, ir reikia grįžti prie ankstesnės insulino dozės (Rand et al., 2013). Stabilizavus gliukozės koncentraciją kraujyje, gyvūnų savininkams su pacientais rekomenduojama reguliariai lankytis pas veterinarijos gydytoją idealiu atveju cukriniu diabetu sergantys šunys turėtų būti parodomi veterinarijos gydytojui maždaug kas antrą mėnesį. Juos reikėtų pasverti, atlikti bendrą klinikinę apžiūrą (įskaitant akių), šlapimo tyrimą (patikrinti, ar nėra šlapimo takų infekcijos ir/arba ketonų), iš savininkų sužinoti, ar nepasikeitė gyvūno apetitas, troškulys arba elgesys, ar yra kokių nors kitų klausimų ar neaiškumų. (Davison, 2012). Kas pusę metų rekomenduojama pakartoti visus kitus tyrimus (kraujo bendrą ir biocheminį, elektrolitų, šlapimo biocheminį ir mikrobiologinį) (Rucinsky et al., 2010) Nesėkmingo gydymo priežastys Laikoma, kad cukriniu diabetu sergančio paciento būklė nėra stabili, jeigu jam pasireiškia bent vienas iš šių požymių: besitęsianti poliurija ir polidipsija, svorio kritimas, nepastovus apetitas, pasitaikanti hipoglikemija, ketozė arba ketoacidozė, didėjanti serumo fruktozaminų koncentracija, atsparumas insulinui (nepakankamas atsakas į insuliną, kai dozė didesnė nei 1,5 TV/kg), dažni insulino dozių koregavimai (jas tenka tai didinti, tai mažinti), katarakta (tačiau ji gali išsivystyti ir šunims, kurių glikemijos laipsnis yra kontroliuojamas gerai) (Rucinsky et al., 2010; Davison, 2012). Priežasčių, kodėl gydymas yra neveiksmingas, gali būti įvairių: savininko klaidos netinkamas insulino laikymo būdas, paruošimas ar švirkštimo 19

20 technika, nesistemingas šuns šėrimas arba nevienodas kasdienis fizinis krūvis; per trumpas insulino veikimo laikas (gydant vieną kartą per dieną); hiperglikemija dėl insulino perdozavimo (Somodžio fenomenas); gretutinės infekcinės arba uždegiminės ligos (šlapimo takų infekcijos, pankreatitas, egzokrininis kasos nepakankamumas ir kt.); antagonistinis kitų hormonų poveikis insulinui, kai gyvūnas serga gretutinėmis endokrininėmis ligomis (hiperadrenokorticizmu, hipotiroidizmu, rečiau hipoadrenokorticizmu ar akromegalija), yra gydomas kortikosteroidais ar progestagenais, kalėms kai porujo fazėje padaugėja progesterono ir augimo hormono; kitos priežastys, dėl kurių insulino aktyvumas yra nepakankamas (insulino absorbcijos sutrikimai, antikūnai prieš insuliną). Siekiant kuo greičiau pasiekti efektyvių gydymo rezultatų, šias priežastis būtina kaip įmanoma anksčiau identifikuoti ir pagal galimybes pašalinti (Davison, 2012). Nesterilizuotoms kalėms turėtų būti atliekama ovariohisterektomija, o jei pacientai gydomi diabetogeniniais vaistais jų naudojimas nutraukiamas (Rijnberk, Kooistra, 2010) Prognozė ir baigtis Gerai kontroliuojami cukriniu diabetu sergantys šunys turi panašią gyvenimo trukmės tikimybę, kaip ir nesergantys šia liga tos pačios lyties ir amžiaus gyvūnai, nors gaištamumas per pirmuosius 6 gydymo mėnesius visgi yra didesnis (Rand et al., 2013). Švedijoje atlikus tyrimus nustatyta, kad šunų, kuriems diagnozuotas cukrinis diabetas, išgyvenimo laiko mediana yra 57 dienos. Pirmą dieną nugaišta arba būna nugaišinti 25 proc. šunų. Likę gyvūnai išgyvena vidutiniškai 2 metus (Fall et al., 2007). Jungtinėje Karalystėje nustatyta, kad cukriniu diabetu sergantys šunys išgyvena vidutiniškai 17,3 mėnesio (Mattin et al., 2014). Jei cukrinis diabetas prasidėjo porujo fazės arba vaikingumo metu kalei, o taip pat jei gyvūnas buvo gydomas rezistentiškumą insulinui sukeliančiais vaistais, pavyzdžiui, gliukokortikoidais, yra remisijos tikimybė (Rand et al., 2013). Todėl visoms nesterilizuotoms cukriniu diabetu sergančioms kalėms, kai tik pasiekiamas tam tikras glikemijos kontrolės lygis, reikėtų tikslingai atlikti ovariohisterektomiją, nes po šios operacijos gali atsistatyti kasos beta ląstelės ir gyvūnas gali pasveikti. Gretutinėmis ligomis pankreatitu, ketoacidoze arba hiperadrenokorticizmu sergančių šunų būklę stabilizuoti yra sunkiau, todėl prognozė yra blogesnė (Davison, 2012). 20

21 2. MEDŽIAGOS IR METODAI Duomenys apie šunų sergamumą cukriniu diabetu buvo renkami Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje metais, į statistiką neįtraukiant tik 2014 m. lapkričio ir gruodžio mėnesiais nustatytų atvejų. Dalis duomenų surinkta šio darbo autorės studijų metais, tiesiogiai dalyvaujant pacientų priėmime, diagnozuojant ligą ir paskiriant gydymą. Ankstesnių metų duomenys surinkti iš klinikoje apsilankiusių pacientų ligos istorijų. Į tyrimą įtraukti visi šunys, kuriems buvo diagnozuotas arba įtartas cukrinis diabetas. Apie cukriniu diabetu sergančius pacientus buvo renkami ir sisteminami šie duomenys: veislė, lytis, žinios apie kastraciją/sterilizaciją, amžius, svoris, diagnozės nustatymo data ir visų prieš tai bei vėliau buvusių apsilankymų datos, ankstesni susirgimai, ligos anamnezė, klinikiniai požymiai, kūno temperatūra, atlikti laboratoriniai ir kiti specialieji tyrimai bei jų rezultatai, diagnozuotos gretutinės ligos, skirtas gydymas, ligos eiga ir baigtis. Gyvūnai klinikoje buvo tiriami taikant klinikinio tyrimo metodikas, morfologiniai kraujo tyrimai atlikti QBC Vet Autoreader ir IDEXX LaserCyte aparatais, biocheminiai kraujo tyrimai Reflotron Manual ir Reflotron Plus (Roche) aparatais, šlapimo biocheminiai tyrimai Urilux aparatu. Tyrimų rezultatai ir jų statistiniai duomenys apskaičiuoti kompiuterinėmis programomis Microsoft Excel for Mac 2011 ir StatPlus: mac v5. Buvo apskaičiuoti gautų duomenų aritmetiniai vidurkiai ir paklaidos (p), procentinės proporcijos ir jų pasikliautiniai intervalai (PI), esant 95 proc. tikimybei, atliktas Stjudento t-testas vidurkių lyginamajai analizei, χ 2 kriterijus skirtumams tarp dažnių skirstinių įvertinti ir jų statistiniam patikimumui nustatyti. Aritmetinių vidurkių skirtumas buvo laikomas patikimu, kai p<0,05. Moksliniai tyrimai atlikti laikantis 1997 m. lapkričio 6 d. Lietuvos Respublikos gyvūnų gerovės ir apsaugos įstatymo Nr. VIII-500 (Žin., 1997, Nr ) ir Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus įsakymo Dėl reikalavimų veterinarijos paslaugų teikėjams patvirtinimo (Žin., 2012, Nr ) reikalavimų. 21

22 3. REZULTATAI Tyrimui naudoti 60 pacientų duomenys. Cukriniu diabetu sirgo 46 pacientai, dar 14 šunų ši liga buvo įtarta. Statistiniai skaičiavimai atlikti, apibendrinant abiejų šių grupių duomenis. Lyginant pastarųjų dešimties metų duomenis, daugiau šunų cukriniu diabetu susirgo metais, tačiau vėliau cukrinio diabeto atvejų sumažėjo kelis kartus (2 lent.). 2 lentelė. Šunų sergamumas cukriniu diabetu metais. Metai Viso gydytų šunų Atvejų skaičius Cukrinis diabetas Proc. PI (95 proc.) ,4 0,11 0, ,38 0,1 0, ,26 0,03 0, ,15 0 0, ,53 0,2 0, ,59 0,21 0, ,47 0,18 0, ,12 0 0, ,06 0 0, ,09 0 0,19 Viso ,26 0,19 0,33 Tarp tirtų pacientų 37 buvo kalės (61,7 proc.), 23 patinai (38,3 proc.), tačiau skirtumas tarp abiejų lyčių sergamumo cukriniu diabetu nebuvo statistiškai patikimas (p>0,05). Grynaveislių ir mišrūnų tarpe lyčių proporcijos išliko panašios ir statistiškai reikšmingo skirtumo tarp jų nebuvo. 37 šunys buvo grynaveisliai (61,7 proc.), 23 mišrūnai (38,3 proc.), skirtumas tarp šių dviejų grupių šunų sergamumo cukriniu diabetu taip pat nebuvo statistiškai patikimas (p>0,05). Iš grynaveislių šunų dažniausiai sirgo trumpaplaukiai taksai (5 atvejai), po 3 atvejus nustatyta arba įtarta Jorkšyro terjerams, pudeliams ir Labradoro retriveriams, po 2 atvejus amerikiečių Stafordšyro terjerams, anglų kokerspanieliams, dalmatinams, pinčeriams ir rotveileriams, po vieną anglų seteriui, bigliui, cvergšnauceriui, mitelšnauceriui, dobermanui, foksterjerui, ilgaplaukiam čihuahua, jagdterjerui, laikai, nykštukiniam pudeliui, šarpėjui ir škotų terjerui. 22

23 Cukrinis diabetas buvo įtartas arba diagnozuotas vidutiniškai 8,56±0,43 (p<0,05) metų šunims (nuo 2 mėnesių iki 17 metų), o dažniausiai 10 metų pacientams (2 pav.). Amžiaus vidurkių skirtumas tarp patinų ir kalių nebuvo statistiškai patikimas (p>0,05), tačiau pastebėta, kad mišrūnai cukriniu diabetu susirgo vidutiniškai 9,83±0,68 metų (p<0,05), o grynaveisliai šunys vidutiniškai 7,77±0,52 metų (p<0,05), t. y. dviem metais anksčiau negu mišrūnai (p<0,05). 2 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas cukriniu diabetu Kadangi dalis pacientų buvo gydomi kitose veterinarijos klinikose, pasverti buvo tik 55 šunys. Analizuojant šių pacientų duomenis, pastebėta, kad sergamumas cukriniu diabetu priklausė nuo jų svorio (p<0,001) (3 pav.). 67,3 proc. šunų (95 proc. PI 54,9 79,7) svėrė mažiau nei 20 kg, o maždaug trečdalis (38,2 proc.) svėrė 7 11 kg. 3 pav. Skirtingo svorio šunų sergamumas cukriniu diabetu 23

24 Analizuojant duomenis, pastebėta bendra šunų susirgimų cukriniu diabetu sezoniškumo tendencija pirmąjį metų pusmetį (sausio birželio mėnesiais) nustatyta daugiau cukrinio diabeto atvejų, negu antrąjį (liepos gruodžio mėnesiais) (p<0,05), tačiau lyties įtaka sezoniškumui nebuvo statistiškai reikšminga (p>0,05) (4 pav.). 4 pav. Patinų ir kalių sergamumas cukriniu diabetu skirtingais mėnesiais Remiantis 53 pacientų ligos anamnezės duomenimis, apskaičiuota, kad į veterinarijos kliniką vidutiniškai buvo kreiptasi po 28±5,94 dienų (p<0,05) nuo pirmųjų klinikinių požymių atsiradimo, tačiau atmetus sąlyginai ir visiškai išskirčiai priklausančias reikšmes (180 ir 120 dienų), apskaičiuotas savaite trumpesnis vidutinis laikas iki kreipimosi į veterinarijos gydytoją, t. y. 21±4 dienos (p<0,05). Dažniausiai savininkų pastebėti klinikiniai požymiai buvo polidipsija ir poliurija (3 lent.). 3 lentelė. Klinikiniai požymiai ir jų dažnumas cukriniu diabetu sergantiems šunims (n=53). Šunų skaičius Klinikiniai požymiai Vnt. Proc. PI (95 proc.) Polidipsija, poliurija 45 84,9 75,3 94,5 Sumažėjęs apetitas, anoreksija 25 47,2 33,7 60,6 Vėmimas 19 35,8 22,9 48,8 Silpnumas, vangumas 16 30,2 17,8 42,5 24

25 Svorio kritimas 12 22,6 11,4 33,9 Karščiavimas 9 17,0 6,9 27,1 Odos pažeidimai 6 11,3 2,8 19,9 Padidėjusi pilvo apimtis 6 11,3 2,8 19,9 Acetono kvapas 4 7,5 0,4 14,7 Viduriavimas 3 5,7 0,0 11,9 Dehidratacija 3 5,7 0,0 11,9 Šlubavimas 3 5,7 0,0 11,9 Dusimas 3 5,7 0,0 11,9 Ascitas 2 3,8 0,0 8,9 Katarakta, keratitas 2 3,8 0,0 8,9 Viršsvoris 2 3,8 0,0 8,9 Skausmingas pilvas 1 1,9 0,0 5,5 Šlapimas su krauju 1 1,9 0,0 5,5 Koma 1 1,9 0,0 5,5 Siekiant nustatyti diagnozę, bendrą organizmo ir atskirų organų sistemų būklę, pacientams buvo atlikti specialieji tyrimai (4 lent.). Visiems pacientams (n=60) atliktas gliukozės tyrimas. Mažiausia gliukozės koncentracija, kuriai esant buvo įtartas arba diagnozuotas cukrinis diabetas, buvo 7,82 mmol/l, didžiausia >33,3 mmol/l, vidurkis 19,27±0,96 mmol/l (p<0,05). 4 lentelė. Specialieji tyrimai, taikyti šunų cukrinio diabeto diagnozavimui, diferenciacijai bei organų sistemų funkciniam pajėgumui įvertinti Tyrimai Šunų skaičius Nukrypimai nuo normos Vnt. Proc.* n Proc.** PI (95 proc.) Morfologinis kraujo tyrimas ,9 81,1 100 Biocheminiai kraujo tyrimai GLU GPT ,6 32,5 62,7 CREA 41 68,3 3 7,3 0 15,3 GOT 31 51, ,9 24,5 59,3 UREA 13 21,7 5 38, BIL ,7 35,9 97,5 25

26 ALB 2 3, CK 1 1, Šlapimo tyrimas 7 11, Rentgeninis tyrimas ,9 68,4 100 Echoskopija 1 1, * Procentai apskaičiuoti nuo bendro pacientų skaičiaus (n=60). ** Procentai apskaičiuoti nuo tirtų pacientų skaičiaus Morfologinis kraujo tyrimas buvo atliktas 33 iš 60 pacientų. ir tik 3 pacientų visi rodikliai buvo normos ribose. Leukocitozė (neutrofilinio profilio) nustatyta 17 pacientų (51,5 proc.), trombocitozė 12 (36,4 proc.), anemija 8 (24,2 proc.), monocitozė 7 (21,2 proc.), eozinofilija 2 (6,1 proc.), trombocitopenija 1 (3 proc.). Šlapimo biocheminis tyrimas atliktas tik septyniems (11,7 proc.) pacientams. Šešiems iš jų (85,7 proc.) nustatyta gliukozurija, dviems (28,5 proc.) ketonurija, vienam (14,28 proc.) proteinurija. Rentgeninis tyrimas atliktas devyniems pacientams. Šešiems iš jų (66,7 proc.) nustatyta hepatomegalija, trims (33,3 proc.) splenomegalija. Remiantis tyrimų duomenimis, 41 pacientui (68,3 proc.) nustatytos gretutinės ligos, iš kurių dažniausia kepenų funkcijos nepakankamumas (5 lent.). 5 lentelė. Cukriniu diabetu sergančių šunų gretutinės ligos ir jų dažnumas Gretutinės ligos n Proc. PI (95 proc.) Kepenų funkcijos nepakankamumas 22 36,7 24,5 48,9 Odos ligos, žaizdos 6 10,0 2,4 17,6 Navikiniai susirgimai 4 6,7 0,4 13,0 Inkstų lėtinis nepakankamumas 3 5,0 0 10,5 Virškinimo sistemos susirgimai, intoksikacija 2 3,3 0 7,9 Diskospondilitas 2 3,3 0 7,9 Širdies ir kraujagyslių nepakankamumas 2 3,3 0 7,9 Deformuojanti spondiliozė 1 1,7 0 4,9 Epilepsija 1 1,7 0 4,9 Nustačius cukrinį diabetą ir įvertinus tyrimų rezultatus bei gretutines ligas, specifinis gydymas iškart buvo paskirtas beveik pusei pacientų (46,7 proc.) (5 pav.). 26

27 5 pav. Priimti sprendimai, šunims diagnozavus cukrinį diabetą Cukriniu diabetu sirgę šunys buvo gydomi trijų tipų vaistais insulinu, sulfonilkarbamidų grupės preparatais (glibenklamidu, glipizidu) ir homeopatiniais preparatais (6 lent.). Kai kuriems gydomiems pacientams buvo rekomenduota specifinė dieta. 6 lentelė. Cukriniu diabetu sirgusių šunų gydymui naudoti preparatai ir jų efektyvumas Gydymui naudoti vaistai Pacientų skaičius Glikemijos kontrolė* Efektyvi Neefektyvi Nežinoma Insulinas: Veterinarinės paskirties Medicininės paskirties Sulfonilkarbamidai (skirti žmonėms, sergantiems nepriklausomu nuo insulino diabetu) Glipizidas ( Glucotrol XL ) Glibenklamidas ( Maninil ) Homeopatiniai preparatai: Syzygium compositum 1 1 Viso: Pacientų Proc , ,7 PI (95 proc.) 28 1,3 27, ,6 78,8 * Laikoma, kad glikemija kontroliuojama efektyviai, kai paciento gliukozės koncentracija yra tarp 4 mmol/l ir 12 mmol/l 27

28 Iš 6 lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad insulinu buvo gydoma tik maždaug pusė pacientų (53,6 proc.), o sulfonilkarbamidais net 42,9 proc. pacientų. Gydymo efektyvumas daugeliu atvejų liko nežinomas, kadangi pakartotinai atlikti kontrolinius gliukozės tyrimus atvyko tik 11 iš 28 gydytų pacientų (39,3 proc.). Gydant insulinu, dviems pacientams gydymas buvo efektyvus, švirkščiant 0,45 TV/kg hormono dozę 1 kartą per dieną, tačiau kitiems penkiems pacientams net ir didesnės (0,47 0,73 TV/kg) dozės bei gydymas dukart per dieną nebuvo pakankamai veiksmingi (gliukozės koncentracija kraujyje išliko didesnė nei 12 mmol/l). Pastebėta, kad tokių sunkiai gydymui pasiduodančių pacientų vidutinis svoris buvo 10 kg didesnis (28,4±3,8 kg) negu visos imties (p<0,05). Pradėjus gydymą insulinu ( Caninsulin ), tik vienam pacientui buvo atlikti kartotiniai gliukozės koncentracijos kraujo plazmoje matavimai. Kitiems pakartotinai atvykusiems pacientams (n=10) buvo atliekami tik pavieniai gliukozės tyrimai, pagal kuriuos nebuvo įmanoma spręsti apie gliukozės koncentracijos pokyčius po insulino suleidimo. Hipoglikemija nustatyta dviems iš penkiolikos insulinu gydytų pacientų (13,3 proc.): vienu atveju ji pasireiškė pacientui, kuriam 0,9 TV/kg doze leidžiamas Humalog mix 25 preparatas buvo pakeistas į Caninsulin 0,63 TV/kg doze, o kitu atveju ją sukėlė Humalog mix 25 preparatas, paskirtas 0,5 TV/kg doze. 20 pacientų (33,3 proc.) į veterinarijos kliniką buvo atvesti ne vieną kartą (6 pav.). Apskaičiavus laikotarpį nuo pirmojo iki paskutiniojo vizito pas veterinarijos gydytoją, jie lankėsi vidutiniškai dar pusę metų (198±78 dienas, p<0,05). Per šį laikotarpį eutanazija atlikta tik vienam pacientui (praėjus 3 savaitėms nuo gydymo pradžios), o duomenų apie kitų šunų gaišimą arba eutanaziją nebuvo. 6 pav. Pakartotiniai pacientų atvykimai į veterinarijos kliniką 28