klinikinės praktinės apžvalgos Naujų kardiovaskulinės rizikos veiksnių paieškos: kritinių augimo periodų reikšmė hipertenzijos vystymuisi The search o

Transkriptas

1 Naujų kardiovaskulinės rizikos veiksnių paieškos: kritinių augimo periodų reikšmė hipertenzijos vystymuisi The search of new cardiovascular risk factors: the importance of critical growth periods for the development of hypertension Skaidrė Paulauskienė¹, Janina Tutkuvienė², Virginijus Šapoka¹ ¹Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika ²Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Anatomijos, histologijos ir antropologijos katedra ¹Vilnius University Faculty of Medicine, Internal Diseases, Family Medicine and Oncology Clinic ²Vilnius University Faculty of Medicine, Department of Anatomy, Histology and Anthropology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: pirminė arterinė hipertenzija, kritiniai augimo periodai, kardiovaskulinė rizika, jaunuoliai. Lietuva priskiriama prie didesnio pirminės arterinės hipertenzijos paplitimo šalių pasaulyje, išlieka gana didelis sergamumas tarp jaunų vyrų, daugėja ir prehipertenziją turinčių jaunuolių. Ne viską galima paaiškinti vien tradiciniais gerai išnagrinėtais kardiovaskulinės rizikos veiksniais, prasčiau sekasi suprasti jaunų žmonių sergamumą hipertenzija. Todėl šiame straipsnyje pateikiamas kiek neįprastas požiūris į hipertenzijos riziką, bandoma ieškoti naujo paaiškinimo, kodėl sergamumas pirmine arterine hipertenzija didėja tarp jaunų žmonių. Gausėja tyrimų, kurie pateikia įrodymų, kad žmogaus raidoje egzistuoja kritiniai augimo periodai (itin jautrūs aplinkos poveikiui tarpsniai), galintys lemti lėtinės ligos išsivystymą ateityje: intrauterinis periodas, kūdikystė, vaikystės laikotarpis, kai vyksta tuklumo grąža, ir paauglystė (brendimo laikotarpis). Pastebėta, kad tolygus, harmoningas žmogaus augimas padeda išvengti ligų ateityje, o augimo tempo ir amplitudės netolygumai (catchup ir catch-down) sąlygoja padidėjusią riziką susirgti lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis, tokiomis kaip nutukimas, arterinė hipertenzija ir kt. Kraujospūdžio raida glaudžiai siejasi su tam tikros populiacijos asmenų augimo ir brendimo ypatumais. Lietuvaičiams būdingi savitumai šios ligos išsivystymo rizikoje nagrinėti labai mažai. Todėl, remiantis kitų šalių patirtimi, straipsnyje pateikiama apžvalga atliktų tyrimų, didesnių studijų, parodantys, kokie augimo ir brendimo ypatumai lemia ateityje širdies ir kraujagyslių ligų riziką, kuriai lyčiai šie pokyčiai rizikingesni, kurių būtent antropometrinių rodiklių nesavalaikė arba pernelyg išreikšta amžinė raida labiausiai lemia kraujospūdį suaugus. Ši tema turėtų skatinti analizuoti ir mūsų šalyje gyvenančių jaunuolių raidoje slypinčius veiksnius, ateityje padėtų geriau suprasti padidėjusio kraujospūdžio ligos etiologiją ir identifikuoti padidėjusios rizikos pacientus. ABSTRACT Key words: primary arterial hypertension, critical growth periods, cardiovascular risk, young adults. Lithuania is attributed to a greater prevalance of primary arterial hypertension countries in the world, as relatively high incidence of mobidity is increasing among young men and the morbidity of prehypertension among young adults is on the rise as well. Not everything could be explained by well analyzed traditional cardiovascular risk factors as it still remains a stiff task to understand the incidence of hypertension among young people. Therefore, the article gives a little unusual approach to hypertension risk, trying to find a new explanation as to why the morbidity of primary arterial hypertension of younger people is increasing. There are number of studies currently arising which provide us with evidence that during the human evolution, critical growth periods exist (phases which are particularly sensitive to the enovironmental impact) that may affect the development of chronic diseases in the future: intrauterine period, infancy, childhood period with adiposity rebound, and adolescence (puberty). It is noted that a smooth, harmonious human growth helps to prevent diseases in the future, while the imbalances of the gowth rate and amplitude (the catch up and catch down ) lead to an increased risk of the development of chronic non-infectious diseases like obesity, arterial hypertension and others. Blood pressure evolution is closely related to the development of the certain population growth and maturation peculiarities. Lithuanian uniqueness for the risk of the development of this disease is practically unstudied. Thus, based on the exeperience of other countries, the article provides with an overview of studies which show what characteristics of growth and maturation determine the possible risk of cardiovascular diseases in the future, which sex by these changes is affected the most, what the influence of untimely and unduly conveyed age-related evolution of particular anthropometric indicators for the bloodpressure in adulthood is. The Skaidrė Paulauskienė VU Medicinos fakulteto Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika Santariškių g. 2, Vilnius paulauskiene.skaidre@gmail.com 122 Copyright 2011 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)), p.

2 topic should motivate to analyze the dormant factors of young adults evolution who live in our country in order to better understand the etiology of hypertension and identify high-risk patients. ĮVADAS Pirminė arterinė hipertenzija (PAH) pagrindinė sergamumo ir mirtingumo priežastis daugelyje pasaulio šalių. Išsivysčiusiose šalyse ji diagnozuojama proc. suaugusių gyventojų, Amerikoje 27 proc. (65 proc. vyresniems nei 60 metų ir 8 proc metų), o Rytų Europos šalyse ši liga yra du kartus dažnesnė [1]. Lietuvoje atliktų epidemiologinių tyrimų duomenimis, padidėjęs kraujospūdis ( 140/90 mmhg) nustatytas 57,9 proc. vyrų ir 52,4 proc. moterų [2]. Lietuva priskirtina prie didesnio PAH paplitimo šalių pasaulyje. CINDI tyrimo duomenys teigia, kad mūsų šalyje PAH atvejų daugėja su amžiumi, per pastaruosius 20 metų tarp vyrų PAH paplitimas nesumažėjo, tarp metų vyrų išlieka gana didelis 39,4 proc. (buvo 47,1 proc.), o tarp moterų sumažėjo ryškiai, ypač tarp jaunų nuo buvusių 25,6 proc. iki 12,7 proc. [2]. Hipertenziją siūloma vadinti apleista liga. Ir toliau žmonės ja serga, gyvena su ja ir miršta nuo jos. Dauguma autorių sutaria, kad nėra gerai žinoma, koks tikrasis arterinės hipertenzijos (AH) paplitimas tarp vaikų, taip pat ir Lietuvoje. Šią situaciją patikslina Respublikinės Vilniaus universiteto vaikų ligoninės (RVUVL) Pediatrijos klinikos metų tirtų ir gydytų įvairaus amžiaus vaikų dėl AH (n=95) duomenys: nustatyta, kad net 45,3 proc. jų sirgo PAH, iš jų 30 berniukų ir 13 mergaičių. 93 proc. sergančiųjų PAH buvo metų, statistiškai reikšmingai vyresni nei sergantieji antrine arterine hipertenzija (AAH) (t=5,34, p<0,001) [3]. Informaciją papildo 2004 metų spalio mėnesį 2006 metų birželio mėnesį RVUVL Pediatrijos klinikoje ir Vilniaus miesto universitetinės ligoninės (VMUL) Antakalnio vaikų ligų klinikoje hospitalizuotų vaikų su AH duomenų analizė (atvejo grupė 113, kontrolinė 226, 8 18 metų): 80,5 proc. diagnozuota PAH, ji dominuoja tarp paauglių, tarp lyčių skirtumo nerasta, turi įtakos padidėjęs svoris, tačiau PAH ir nutukimo koreliacija yra silpna (r=0,330, p=0,00). Be to, pusei sergančiųjų diagnozės nustatymo metu jau konstatuojamas organų taikinių pažeidimas [4]. Panašūs duomenys skelbiami ir JAV, Naujojo Džersio, vieno iš medicinos centrų duomenų analizėje (n=225, 4,5 20 metų): 35 proc. sirgo AAH, 65 proc. PAH, dažniau paaugliai. Matyti, kad PAH sergančių ar turinčių prehipertenziją jaunų žmonių, paauglių daugėja, taip pat ir Lietuvoje [5, 6]. Todėl šio straipsnio tikslas yra ieškoti naujo paaiškinimo, kodėl didėja sergamumas PAH, apžvelgti galimus naujus kardiovaskulinės rizikos veiksnius, remiantis pasaulyje atliktais tyrimais, atkreipiant dėmesį į asmens kritinių augimo periodų reikšmę hipertenzijos vystymuisi. PADIDĖJUSIO KRAUJOSPŪDŽIO IR SVORIO RODIKLIŲ RYŠYS JAUNAME AMŽIUJE Vokietijoje šiuo metu tebevyksta tyrimas, bet jau dabar aišku, kad vaikai, turintys sistolinį kraujospūdį ties penkta kvintile, 3 4 kartus dažniau suserga PAH sulaukę 30 metų, o 50 proc. šiuo metu esančių suaugusių hipertonikų turėjo padidėjusį sistolinį kraujospūdį dar vaikystėje [7]. Didesnis kraujospūdis nustatomas dažniau miesto vaikams, urbanizacija ypač turi įtakos berniukams [8, 9]. Šis padidėjusio kraujospūdžio ligos didėjimas ir jaunėjimas tik iš dalies gali būti paaiškinamas padidėjusiu antsvorio ir nutukimo paplitimu, ne vien svorio kitimas per pastarąjį dešimtmetį, manoma, turi įtakos kraujospūdžio didėjimo tendencijai [10, 11, 12]. Nepaisant to, kad nemažai kalbama ir apie vaikų nutukimo didėjimą pasaulyje, šiam rizikos veiksniui priskiriamas reikšmingas vaidmuo, Lietuvoje nutukimo paplitimas tarp vaikų nėra didelis, atvejų daugėja su amžiumi, kiek dažniau nutukę berniukai: 7 13 metų amžiaus grupėje antsvorio turi 1,5 6,6 proc. mergaičių ir 3,9 9,5 proc. berniukų, o metų amžiaus grupėje 4,6 11,5 proc. mergaičių ir 4,8 13,6 proc. berniukų [13, 14]. Palyginus lietuvių vaikų aktyvosios masės parametrus su kitų šalių duomenimis, abiejų lyčių lietuvių paauglių santykinė aktyvioji masė yra didesnė nei daugelio kitų šalių panašaus amžiaus vaikų. Matyt, tai susiję su tuo, kad lietuvaičiai vaikai yra aukštesni (jų skeletas stambesnis) ir turi mažiau riebalinio audinio. Taigi kalbant apie lietuvaičių nutukimą, reikėtų tą daryti atsargiai ir vertinimui naudoti ne tik įprastą kūno masės indeksą (KMI), bet detaliau analizuoti aktyvią ir pasyvią kūno masę. Taip pat nevertėtų skubėti jauno asmens padidėjusio kraujospūdžio sieti su padidėjusia riebalų mase, bet ieškoti detalesnio paaiškinimo. Belgijos tyrime su paaugliais (tiriant kontingentą, turintį didelę kardiovaskulinę riziką iš MONICA studijos) svorio įtaka regresijos modelyje, įtraukiant amžių, antropometrinius rodiklius ir fizinį aktyvumą, paaiškinto tik nedidelį procentą kraujospūdžio kitime (sistolinio kraujospūdžio r²=0,21 berniukams ir 0,12 mergaitėms), kūno riebalų kiekis turėjo vidutinį ryšį su kraujospūdžiu [15]. Taigi nepavyksta visko paaiškinti vien nutukimu, kaip ir paveldimumu (paveldimumo rodiklis arterinės hipertenzijos atveju 0,62, koronarinės širdies ligos (KŠL) 0,65, II tipo cukrinio diabeto (CD) 0,4-0,8) [16, 17, 18, 19, 20]. Padidėjęs KMI nebūtinai reiškia padidėjusį riebalų kiekį. Esama tokių atvejų, kai KMI yra normalus, bet riebalų procentas per didelis arba pakitęs riebalų kiekis kraujyje [21]. Į minėtus neatitikimus ypač reikėtų atsižvelgti kalbant apie vyriškąją lytį. Vokietijoje atlikto tyrimo duomenimis, tiriant 7 14 metų vaikus, taikant įvairias metodikas ir stan- teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1) 123

3 dartus, pastebėta, kad esama tam tikrų skirtumų tarp lyčių mergaitėms KMI ir juosmens apimtis kiek geriau atspindi kūno riebalų procentą nei berniukams. Šio metodo jautrumas mergaitėms proc., o berniukams proc., todėl šiuo atveju atsiranda didesnė tikimybė klaidingai neigiamų rezultatų, nors riebalų procentas bus didesnis [22]. Kalbant apie jaunus žmones, nustatant jų kardiovaskulinę riziką, ryšį su padidėjusiu kraujospūdžiu, itin svarbu nagrinėti kūno sudėjimą, somatotipą, patartina naudoti ne tik KMI, bet ir vertinti skirtingus indeksus vienu metu, matuoti pilvo apimtį, skaičiuoti kūno riebalų procentą, dviejų (tricepso ir subskapuliarinės) arba šešių odos raukšlių storio sumą (tricepso, subskapuliarinės, midaksiliarinės, pilvo raukšlės, distalinės šlaunies dalies ir lateralinės blauzdos srities raukšlės) [23, 24]. Skirtingais indeksais matuojami skirtingi nutukimo aspektai, jie turi savitą prognostinę reikšmę, todėl studijose kartais būna prieštaringi rezultatai, ieškant ryšio tarp nutukimo ir kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių [25, 26]. Padidėjęs kraujospūdis yra didysis midifikuojamas kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnys. Hipertenzijos vystymosi mechanizme egzistuoja mozaikos teorija. Daugelis tyrimų įrodo, kad kraujospūdžio raidą lemia genetiniai, biologiniai, aplinkos, elgsenos ir socialiniai veiksniai [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Iš atliekamų tyrimų matyti, kad širdies ir kraujagyslių ligomis serga vis jaunesni žmonės, todėl kai kurie autoriai šios ligos šaknų rekomenduoja pradėti ieškoti dar vaikų amžiuje [43, 44]. NAUJŲ HIPERTENZIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ PAIEŠKOS Įvairių šalių mokslininkai ragina tirti savo šalies, etninės populiacijos ypatumus padidėjusio kraujospūdžio ligos problematikoje, ieškoti tautai būdingų savitumų šios ligos išsivystymo rizikoje, nes veiksnių įtaka šiek tiek skiriasi įvairiose etninėse populiacijose, kultūriniuose ir socialiniuose sluoksniuose, skirtinguose geografiniuose regionuose. Svarbu analizuoti, koks hipertenzijos fenotipas Lietuvoje, ypač tarp jaunų žmonių. Vaikų ir paauglių kraujospūdžio raida glaudžiai siejasi su augimo ir brendimo ypatumais savoje populiacijoje, todėl kiekviena šalis turi vertinti arterinį kraujospūdį pagal savo šalies normatyvus. Būtina tirti sintezę tarp tradicinių ir netradicinių, tyrėjui galbūt dar netikėtų kardiovaskulinės rizikos veiksnių. Ieškoti jų ir kartu patikrinti, kokią įtaką lietuvių populiacijai daro kitose populiacijose nustatyti veiksniai PAH atžvilgiu. Spartūs pirmojo Lietuvos nepriklausomybės dešimtmečio politiniai, socialiniai ir ekonominiai pokyčiai, gyvenimo būdo permainos, tikėtina, turėjo įtakos žmonių gyvensenai ir sveikatai, vaikų augimui ir brendimui. Pastaruoju metu gausėja tyrimų, rodančių sąsajas tarp aukšto ūgio, spartaus augimo, gausios aktyvios masės ir tokių patologijų kaip aterosklerozė, padidėjęs kraujospūdis, nutukimas, polinkis sirgti miokardo infarktu ir II tipo CD. Svarbus ankstyvas vaikų ar jaunuolių, kurie turi rizikos sirgti PAH arba kurie jau serga PAH, identifikavimas. KRITINIAI AUGIMO PERIODAI IR KARDIOVASKULINĖ RIZIKA Kasdieninėje klinikinėje praktikoje, ypač pirminėje pacientų priežiūroje, būtų racionalu naudoti paprastesnius, pigesnius, bet taip pat naudingus metodus, kurie padėtų įvertinti padidėjusio kraujospūdžio išsivystymo riziką neprisirišant prie sudėtingų ir brangių biocheminių markerių tyrimo [45, 46]. Juolab kad, nepaisant dešimtmečio tyrimų ir bandymo įtraukti kaskart vis naujus žymenis kandidatus, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos prognozavimas populiacijoje pasistūmėjo nežymiai [47]. Viena tokių galimybių galėtų būti jaunuolių ūgio, svorio, kraujospūdžio raidos analizė nuo gimimo iki pilnametystės, kritinių augimo periodų išsamus vertinimas atliekant mokslinius tyrimus, susijusius su tokių periodų identifikavimu tarp jaunų žmonių. Dar prieš 30 metų buvo paskelbta Dornerio hipotezė apie metabolinį programavimą, teigianti, kad hormonų, metabolitų, neurotransmiterių koncentracijos ankstyvo vystymosi kritiniais periodais programuoja smegenų vystymąsi ir suaugusio žmogaus medžiagų apykaitos ligas [48]. Papildant Barkerio hipotezę galima teigti, kad mažas gimimo svoris yra susijęs su pegreitėjusiu kūdikių augimu, o šis staigus svorio didėjimas ( catch-up growth ) tampa rizikos veiksniu vėlesnėms širdies ir kraujagyslių sistemos bei medžiagų apykaitos ligoms vystytis [49, 50]. Taigi kraujospūdžio ir svorio patofiziologiniai mechanizmai slypi kažkur ankstyvame vystymosi periode bei vykstant individualiai asmens raidai iki pilnametystės. Kraujospūdžio raida glaudžiai siejasi su tam tikros populiacijos asmenų augimo ir brendimo ypatumais [51]. Gausėja tyrimų, įrodančių, kad žmogaus raidoje egzistuoja kritiniai augimo periodai (itin jautrūs aplinkos poveikiui tarpsniai), galintys turėti įtakos lėtinės ligos išsivystymui ateityje. Daugiau tyrimų yra atlikta vertinant jų ryšį su nutukimu, koronarine širdies liga ir mažiau tiesiogiai su padidėjusiu kraujospūdžiu. Pastebėta, kad tolygus, harmoningas žmogaus augimas padeda išvengti ligų ateityje, o augimo tempo ir amplitudės netolygumai ( catch-up ir catch-down ) sąlygoja padidėjusią riziką susirgti lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis [52, 53]. Kiekvienoje populiacijoje pasitaiko savitų, jai ypatingų kritinių augimo momentų. Kritinių periodų žmogaus raidoje svarbą ir reikšmę, jų ryšį su ligų išsivystymu suaugus apžvelgė ir išsamiai aprašė anglų antropologijos mokslininkai N. Cameronas ir E. W. Demerath. Išskiriami šie svarbūs tarpsniai: intrauterinis periodas, kūdikystė, vaikystė, kai vyksta tuklumo grąža, ir paauglystė (brendimo laikotarpis) [54]. Esama svarstymų 124 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)

4 bei įrodymų, kad individas, patirdamas vienokių ar kitokių augimo ir brendimo ypatumų, tarsi įauga į tam tikrą lėtinę ligą. Tą patvirtina (tiesa, su kiek skirtingais ir prieštaringais įrodymais) skirtingose žmonių populiacijose atlikti kohortiniai, baigčių tyrimai ir sisteminės apžvalgos [55, 56, 57]. Atskirų šalių mokslinių tyrimų ir didesnių studijų apžvalga, kaip patirti vieni ar kiti augimo bei brendimo aspektai sąlygoja kardiovaskulinės sveikatos rodiklius užaugus, pateikiama 1 lentelėje [58 71]. Vertinant lietuvaičių raidą, tokių tyrimų nėra ir neaišku, kuris arba kurie laikotarpiai lemia ateityje galinčios pasireikšti hipertenzijos riziką, kuriai lyčiai šie pokyčiai rizikingesni, kurių antropometrinių rodiklių amžinė raida daro didžiausią įtaką. Iš šiandien turimų kitų šalių tyrimų duomenų galima apibendrinti, kad vis dėlto vyrai yra labiau jautrūs jų individualioje raidoje vykstantiems intensyvesniems arba nesavalaikiams pokyčiams, ir kiekviena populiacija turi savitų dėsningumų [72]. 1 lentelė. Augimo ir brendimo aspektai, lemiantys kardiovaskulinės sveikatos rodiklius užaugus Hipertenzija ir augimo rodikliai Imties apibūdinimas Tyrėjai, studijos Mažesnis svoris gimus ir lėtesnis ūgio didėjimo tempas vaikystėje yra susiję su kraujospūdžio bei cholesterolio padidėjimu suaugus: vienu SD didesnis gimimo svoris susijęs su 1,6 mmhg mažesniu kraujospūdžiu vyrams ir 1 mmhg moterims (kiekvienas papildomas kilogramas gimus sumažina sistolinį kraujospūdį vyrams 3,6 mmhg, o moterims 2,3 mmhg). Ūgio didėjimo tempas 3 20 metais daugiau nei 1 SD susijęs su 0,7 mmhg mažesniu kraujospūdžiu vyrams ir 0,5 mmhg moterims. Šis efektas mažina nutukimo tikimybę Sulėtėjęs vaisiaus augimas ir augimo atsigriebimas ankstyvoje vaikystėje turi ryšį su hipertenzijos išsivystymu Gimimo svorio ir kūno masės indekso didėjimas kūdikystės ir ankstyvos vaikystės metu susiję su suaugusiojo maža mase labiau nei su nutukimu. Didesnis kūno masės indekso didėjimas vėlyvoje vaikystėje ir paauglystėje lemia dažnesnį suaugusiojo nutukimą, ypač centrinio tipo. Taip pat pastebėta, kad rezintentiškumas insulinui ir kraujospūdis teigiamai koreliuoja su liesos kūno masės rodikliais (yra dar viena studija, kuri sieja raumeningumą su kraujospūdžiu, bet ryšio mechanizmas neaiškus) [61] Gimimo svoris atvirkščiai susijęs su kraujospūdžiu suaugusiame amžiuje. Svorio augimas iki 5 mėnesių (β koeficientas 1,29 mmhg; 95 proc. PI: 0,36 2,23; p=0,007) ir 1 metų 9 mėnesių 5 metų (β koeficientas 1,44 mmhg; 95 proc. PI: 0,31 2,57; p=0,01) atvirkščiai susijęs su sistoliniu kraujospūdžiu, o diastoliniam kraujospūdžiui įtakos turi tik svorio augimas iki 5 mėnesių (β koeficientas 0,74 mmhg; 95 proc. PI: 0,08 1,41; p=0,03) Moteriška lytis, pirmas vaikas šeimoje, didelis mamos kūno masės indeksas nėštumo metu paaiškina jauno suaugusiojo nutukimą, bet vis dėlto daugiau nei 85 proc. susiję su neišmatuotais veiksniais, pasireiškiančiais gimimo metu, arba su dieta ar fiziniu krūviu, kurių ypatumai būna nuo gimimo iki jauno suaugusiojo amžiaus Greitesnis svorio priaugimas, palyginti su ūgiu, pirmus tris mėnesius atvirkščiai susijęs su jautrumu insulinui (β koeficientas 0.223; 95 proc. PI: ) ir serumo didelio tankio lipoproteinų kiekiu (β koeficientas 0.053; 95 proc. PI: ), teigiamai susijęs su juosmens apimtimi (β koeficientas 1.437; 95 proc. PI: ) jauname suaugusiame amžiuje. Greitas svorio priaugimas ( 0,67 SD nuo vidurkio) pirmus tris mėnesius sąlygoja didesnį riebalų procentą, centrinio tipo nutukimą, sumažėjusį insulino jautrumą jauname suaugusiame amžiuje. Esant mažam gimimo svoriui, galbūt svarbu ne tiek greito svorio priaugimo laikotarpis, kiek pats svorio priaugimo greitis N=4625 (2198 vyrai, 2428 moterys), 20 metų, gimę metais; vertinti vaikystės duomenys iš medicininių įrašų. Japonija N=7086, gimę metais. Suomija (Helsinkis) N=1526, metų vyrai ir moterys, kurie buvo stebimi nuo gimimo iki 21 metų. Indija (Delis) N=679, 25 metų, savalaikiai gimę. Anglija N=688, afroamerikiečiai, abiejų lyčių. Stebėti nuo gimimo iki jauno suaugusiojo amžiaus. JAV N=217, metų. Olandija Miura K, Nakagawa H, Tabata M, Morikawa Y, Nishijo M, Kagamimori S [58] metai Eriksson J, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker D [59] 1971 metai Sachdev HS, Fall C, Osmond C, Lakshmy R, Biswas S, Leary SD, Reddy KS, Barker D, Bhargava S [60] The Barry Caerphilly Growth Study Ben-Shlomo Y, Mccarthy A, Hughes R, Tilling K, Davies D [62] Philadelphia Blood pressure Project (PBPP) Stettler N, Tershakovec AM, Zemel BS, Leonard MB, Boston RC, Katz SH [63] 1977 metai PROGRAM ( The Programming Factors for Growth and Metabolism ) Leunissen RWJ, Kerkhof GF, Stijnen T, Hokken- Koelega A [64] metai teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1) 125

5 Anksčiausiai subrendę vyrai, palyginti su vėliausiai subrendusiais, turi 6,4 mmhg (95 proc. PI: 1,8-10,9) didesnį vidutinį sistolinį kraujospūdį ir 4,6 mmhg didesnį vidutinį diastolinį kraujospūdį (95 proc. PI: 1,9 7,4). Anksčiau subrendę asmenys (vyrai ir moterys) turi didesnį kūno masės indeksą, yra labiau nutukę Ankstyvas brendimas nepriklausomas veiksnys, turintis įtakos padidėjusiam kraujospūdžiui ir didesniam svoriui suaugusiame amžiuje Antsvoris suaugus susijęs su absoliučiu svorio priaugimu pirmomis 8 dienomis (OR 1,28; 95 proc. PI: 1,08 1,52) tarp mišiniu maitintų asmenų N=1193 vyrai ir 1204 moterys, gimę 1946 metais, stebėti nuo vaikystės iki 53 metų. Anglija N=135 vyrai ir 148 moterys, gimę 1953 metais, tyrimo metu buvę 50 metų. Tirti 8 18 metų tarpsnio antropometriniai duomenys. Lenkija N=653, abiejų lyčių asmenys, maitinti mišiniu, gimę metais, stebėti nuo gimimo 112 dienų. Jauname suaugusiame amžiuje (20 32 metų) vertintas svoris, ūgis, kūno masės indeksas. JAV Hardy R, Kuh D, Whincup P H, Wadsworth MEJ [65] Hulanicka B, Lipowicz A, Kozieł S, Kowalisko A [66] 2003 metai Stettler N, Stallings VA, Troxel AB, Zhao J, Schinnar R, Nelson SE, Ziegler EE, Strom BL [67] Svorio priaugimas iki 3 mėnesių ir 3 mėnesių 1 metų (nepriklausomai nuo gimimo svorio ir esamo dabartinio ūgio) susijęs su riebalų išsidėstymu ant pilvo, didesniu kūno riebalų procentu. Labiau lemia pirmieji trys mėnesiai Ankstyvos menarchės ( 25 proc. arba 2SD žemiau nacionalinio vidurkio) susijusios su padidėjusiu tiek riebalų, tiek mažos kūno masės kiekiu, alkio gliukozės kiekiu bei alkio insulino koncentracija Ūgio šuolio pikas yra nepriklausomas neigiamas padidėjusio kūno masės indekso (antsvorio) (OR 0,58; 95 proc. PI: 0,45 0,73) ir padidėjusios kūno riebalų masės (centrinio tipo) jauname suaugusiame amžiuje (OR 3,59; 95 proc. PI: 2,72 4,76) žymuo. Kūno masės indeksas sulaukus 10 metų (prieš brendimą) susijęs su centrinių ir periferinių riebalų mase vėlesniame amžiuje. Ankstyvas brendimas yra nepriklausomas kardiovaskulinės rizikos veiksnys Statistiškai reikšmingo ryšio tarp gimimo rodiklių dydžio ir vėlesnio kraujospūdžio nerasta. Nėra pagrįstumo patvirtinti vaisiaus kilmės ( fetal origin ) hipotezę N=403, abiejų lyčių, gimę 32 gestacijos savaičių, tyrimo metu esantys 19 metų. Olandija N=391, merginos, 8 21 metų. JAV POPS studija ( Project On Preterm and Smallfor-gestational-age infants ) Euser AM, Finken MJJ, Keijzer-Veen MG, Hille ETM, Wit JM, Dekker FW [68] FELS studija Remsberg KE, Demerath EW, Schubert CM, Chumlea WC, Sun SS, Siervogel RM [69] N=579 vyrai, metų. Švedija GOOD studija ( Gothenburg Osteoporosis and Obesity determinants study ) Kindblom JM, Lorentzon M, Norjavaara E, Lönn L, Brandberg J ir kt. [70] 2003 metai N=891, gimę metais, kas dvejus metus stebėti iki 26 metų. Naujoji Zelandija Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study Williams S, Poulton R [71] Vaisiaus laikotarpis yra kritinis periodas vystantis raumenų ir organų audinių masei, galbūt todėl yra didesnė rizika sirgti II tipo CD tarp gimusiųjų mažesnio svorio, nepaisant mažesnio KMI. Mažesnis svoris sietinas su mažesniu nefronų skaičiumi (vadinama įgimta oligofrenopatija), o tai galėtų būti susiję su didesniu jautrumu druskai, didesne PAH vystymosi rizika. Ryšys tarp mažo gimimo svorio gali atspindėti anstyvame periode užprogramuotą ir atitinkamą kiekį raumenų skaidulų, lemiančių kraujagyslių elastingumą. Iš atliktų studijų matyti, kad mažas gimimo svoris (kaip intrauterinio periodo galutinė išdava) turi ryšį su didesniu vaikų ir suaugusiųjų kraujospūdžiu, bet rezultatai nėra pastovūs įvairiose populiacijose. Bet ne vien gimimo svoris yra svarbus, taip pat ir iškart po gimimo vykstantys procesai. Tarp jaunų suaugusiųjų, kurie buvo gimę mažo svorio, 90 proc. atsigriebia ( catch-up ) pirmais dvejais metais [73]. Šie asmenys turi didesnę kardiovaskulinių ligų ar II tipo CD išsivystymo riziką, o tie, kurie gimė maži, bet nepatyrė minėto fenomeno, tokios rizikos neturi [74]. Taigi mažas gimimo svoris, atrodo, nėra tiesiogiai susijęs su nepalankiu kardiovaskuliniu ir metaboliniu profiliu, bet didėjantis svorio augimas ankstyvoje vaikystėje taip. Todėl svarbu nustatyti, kurie veiksniai sąlygoja spartų svorio augimą ankstyvame amžiuje, nes tai turėtų prevencinę prasmę. 126 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)

6 Labiausiai tai lemiantis veiksnys galėtų būti ankstyvo maitinimo ypatumai [75]. Kai kurie autoriai teigia, kad mišiniu maitinamas vaikas auga greičiau nei maitinamas krūtimi ir turi didesnę riziką gyvenime būti nutukęs [76, 77, 78, 79, 80, 81]. Nagrinėjant kūdikystės tarpsnį, tyrimai rodo, kad pirmos dvi savaitės ir jų metu vykstantis svorio atsigriebimas itin susiję su vėlesniu paauglių iki 16 metų mažesniu periferinių arterijų spindžiu. Šiuo laikotarpiu, manoma, vyksta ankstyva endotelio disfunkcija. Teigiama, kad pirmosiomis dienomis po gimimo vyksta hormoniniai pokyčiai, padidėja į insuliną panašaus augimo veiksnio-1 kiekis ypač mažo gimimo svorio vaikams, ir tai susiję su vėlesne kardiovaskuline sveikata. Pagal sistemines apžvalgas, kiekvienas papildomas kilogramas gimus mažina 2 5 mmhg kraujospūdį vėlesniame gyvenimo periode. Santykinai didelė galvos apimtis gimus, palyginti su liemens apimtimi, rodo galimus cholesterolio apykaitos sutrikimus ateityje [59]. Tokiu būdu intensyvus augimas tam tikrais tarpsniais, ypač gimusiems mažo svorio, siejamas su didesne PAH rizika, koronarine širdies liga, CD [82, 83]. Olandų tyrėjai teigia, kad mažas gimimo svoris pats savaime nėra susijęs su kraujospūdžio pokyčiais augant, bet iš dalies lemia padidėjusio kraujospūdžio išsivystymą tuomet, kai kartu turi įtakos tiriamuoju momentu esamas padidėjęs KMI [84]. Anglijoje atliktas tyrimas su pagyvenusiais vyrais ( Hertfordshire Cohort Study, 2004) rodo, kad gimimo svoris susijęs su suaugusiųjų KMI ir būtent liesa kūno mase, o svoris sulaukus 1 metų sietinas su KMI, tačiau tiek su kūno riebalų mase, tiek su liesąja mase (aplinkos veiksniai po gimimo turi didesnės įtakos nei prenataliniai nutukimo vystymuisi). Greitas svorio priaugimas ankstyvoje kūdikystėje turi įtakos nutukimui su šansų santykiu (OR) 5,22 (95 proc. PI 1,55 17,6) sulaukus 20 metų [85]. Sisteminėje apžvalgoje ( metų) taip pat nurodoma, kad greitai augančių kūdikių ryšys su nutukimu užaugus yra šansų santykiu (OR) 1,17 5,70 [86]. Taigi yra prieštaringi rezultatai dėl gimimo svorio, svorio priaugimo kūdikystėje ir svorio priaugimo ankstyvoje vaikystėje tarpusavio ryšio: vieni tyrėjai mato tęstinį tarp savęs susijusį procesą (vieno tarpsnio ypatumai lemia kito augimo laikotarpio antropometrinių rodiklių išraišką), kiti kaip atskiras, savarankiškas, nesusijusias atkarpas, savaip lemiančias kardiovaskulinę riziką užaugus [87]. Pastaruosius pastebėjimus įrodantys tyrimai buvo apžvelgti pirmoje lentelėje, o pirmąją nuomonę atspindinčių tyrimų aspektai pateikiami 2 lentelėje [56, 83, 88 95]. Vaiko raidoje esantis maksimalaus liesumo arba minimalaus KMI taškas vadinamas tuklumo grąža. Šį terminą pirmas pavartojo Rollandas Cachera. Tuklumo grąžos pasireiškimo laiką ir jo metu esantį KMI 70 proc. lemia genetika, o kitą dalį, manoma, gana gausus baltymų vartojimas sulaukus dvejų metų (dėl jų gausaus vartojimo anksčiau pasireiškia tuklumo grąža ). Tyrimas JAV rodo, kad jo pasireiškimas anksčiau negu turėtų įvykti fiziologiškai arba KMI dydžio išreikštumas vykstant tuklumo grąžai lemia metų suaugusiųjų nutukimą su šansų santykiu (OR) 6 (1,3 26,6) [96]. Tiesa, moterims šis ypatumas aktualesnis nei vyrams. Šis procesas yra priežastis apie 30 proc. suaugusiųjų nutukimo, kuris prasideda dar vaikystėje. Ankstyva tuklumo grąža tarp abiejų lyčių susijusi su ankstyvu nutukimu (vaikystėje ir ankstyvame suaugusiųjų amžiuje, t.y. jaunesnių nei 25 metų), mergaičių ankstyvas brendimas siejamas su vėlyvo nutukimo rizika (po 25 metų), o berniukų vėlyvas nutukimas aiškinamas su tam tikros sveikatai žalingos elgsenos buvimu po 18 metų [97]. Ankstyva tuklumo grąža gali būti įvertinta tik retrospektyviai, ji negali būti prevencinis rodiklis, tačiau galėtų būti naudojamas tolesnei kardiovaskulinei prevencijai stebint asmenis, patyrusius ankstyvą tuklumo grąžą. Literatūroje pastebima, kad ir ankstyvas brendimas susijęs su didesne rizika nutukti, galbūt turėti didesnį kraujospūdį [98]. Rašoma, kad kuo vėliau vyrai bręsta, tuo mažesnį kraujospūdį jie turi (tiek sistolinį, tiek diastolinį). Pirmalaikis subrendimas (anksčiau įvykęs ūgio spurtas nei turėtų vykti fiziologiškai) berniukams galimai siejamas su didesne maža kūno mase ir didesniu kraujospūdžiu užaugus. Studijose rašoma, kad brendimo laikas lemia centrinių, bet ne periferinių riebalų kiekį ateityje. Merginų ankstyvos mėnesinės siejamos su didesne kardiovaskuline rizika. Tokiu būdu tikėtina, kad ankstyvas brendimas yra nepriklausomas kardiovaskulinės rizikos veiksnys ir vyrams. Ūgio šuolis vieneriais metais anksčiau nei turėtų įvykti atvirkščiai susijęs su jaunų suaugusiųjų antsvoriu, o 10 metų (prepubertetinis) KMI lemia jaunų suaugusiųjų antsvorį šansų santykiu (OR) 3,59 (95 proc. PI 2,72 4,76) bei centrinių ir periferinių riebalų kiekį. Sisteminės apžvalgos patvirtina, kad yra ryšys tarp vaikystės kraujospūdžio ir kraujospūdžio vėlesniame gyvenime [99]. Būtina tirti veiksnius tarp lyčių ir įvairių populiacijos grupių, kurie lemia kraujospūdžio raidą kūdikystėje, vaikystėje, paauglystėje. Teigiama, kad vaikystėje sistolinio kraujospūdžio padidėjimas 1 2 mmhg susijęs su 10 proc. padidėjusia PAH išsivystymo rizika jaunam suaugusiajam. Naujausiais nedidelės imties tyrimais pastebėta, kad vaikų, sergančių PAH, chronologinis amžius yra statistiškai patikimai mažesnis nei kaulų amžius (skirtumas iki 2,38 metų). Tai būdinga abiejų lyčių vaikams, ypač turintiems didesnį KMI, esantiems mažesnio ūgio ir vyresnio amžiaus. Tai įvardijama kaip biologinės brandos akseleracija (kai biologinis brendimo greitis yra didesnis nei vidurkis), nereikėtų to painioti su ankstyvuoju brendimu. Pažengęs skeleto brendimas yra hipertenzijos išsivystymo rodiklis [100]. Tokia žinia taip pat galėtų būti nauja galimybė atlikti lietuvaičių tyrimus. teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1) 127

7 2 lentelė. Skirtingų augimo periodų ypatumų ir antropometrinių rodiklių pokyčių sąsajos tarpusavyje iki pilnametystės Skirtingų augimo periodų rodiklių sąsajos Imties apibūdinimas Tyrėjai, studijos Vaikai, kurių augimui buvo būdingas atsigriebimo fenomenas (jis pasireiškė intensyviausiai pirmaisiais dvejais metais), gimstant buvo mažesni ir liesesni, bet penkerių metų jie buvo nutukę ir turėjo dažnesnį centrinio tipo riebalų pasiskirstymą Greitas svorio augimas pirmus 4 mėnesius po gimimo susijęs su antsvoriu sulaukus 7 metų, nepriklausomai nuo gimimo svorio ir svorio sulaukus vienerių metų. Svorio didėjimo greitis pirmus keturis mėnesius susijęs su antsvoriu sulaukus 7 metų (OR=1,38; 95 proc. PI: 1,32 1,44), kiekvienu 100 gramų per didelis svoris didina riziką 38 proc. Žindymas įtakos tam neturėjo Lėtesnis augimas pirmomis savaitėmis po gimimo yra privalumas, siekiant išvengti aterosklerozės proceso. Mažo svorio gimusieji, nepriklausomai nuo jų gestacinio amžiaus, turi padidėjusią kardiovaskulinę riziką, kai pirmomis savaitėmis pasireiškia pagreitėjęs svorio augimas. Santykinis neprimaitinimas ir lėtas augimas, kurie siejami su žindymu ankstyvoje vaikystėje, gali sumažinti širdies kraujagyslių ligų riziką Ūgis ir kūno masės indeksas reikšmingai susiję su sistoliniu kraujospūdžiu. Svoris reikšmingai susijęs su sistoliniu kraujospūdžiu, nepriklausomai nuo amžiaus ir brendimo būklės. Ūgis ir menarchės amžius reikšmingai susiję su diastoliniu kraujospūdžiu Lytinis subrendimas (baigtinės jo stadijos) svarbus ir nepriklausomas veiksnys, lemiantis paauglių sistolinį kraujospūdį (tiek berniukų, tiek mergaičių), atsižvelgiant į ūgį, kūno masės indeksą, etninę grupę, amžių Svorio SD padidėjimas >0,67 (greitas augimas) iki 2 metų lemia didesnį kūno masės indeksą sulaukus 7 metų (OR 6,2; 95 proc. PI 2,4 16,5), didesnio riebalų procento sąskaita. Tokių greitai augusių asmenų nustatyta 28,6 proc. Jie buvo lengvesni, mažesnio ūgio, kiek anksčiau gimę, dažniau po pirmo nėštumo, nesiskyrė nuo kitų pagal maitinimo krūtimi trukmę (visi buvo maitinti ilgiau nei 4 mėnesius), tėvų antropometrinius ir išsilavinimo rodiklius Geriausias prognostinis intervalas galimam antsvoriui vystytis ateityje yra iki 2 metų, OR 2,39 (2,20 2,59). Nevertėtų rinktis trumpesnių amžiaus intervalų analizės. Vienas iš penkių tame tarpsnyje patyrusiųjų greitą svorio augimą turėdamas antsvorio nueina į mokyklą Hipertonikai berniukai buvo santykinai didesni ir sunkesni, bet ne riebalų kiekio, o liesos masės sąskaita. Jie buvo anksti subrendę, gero fizinio pajėgumo. To nepastebėta tarp mergaičių Menarchė pasireiškia anksčiau tarp tų mergaičių, kurios gimė lengvesnės ir didesnio ūgio bei 8 metų turėjo didesnį riebalų kiekį (centrinio tipo nutukimą) ir didesnį į insuliną panašaus augimo veiksnio I kiekį. Galbūt šio amžiaus vaiko nutukimas ir nesąlygoja ankstyvų mėnesinių atsiradimo, bet gali būti ankstyvo brendimo požymis Vaikai, kurie patyrė greitą svorio augimą ( 0,67 SD) iki pirmųjų metų, 9,2 karto (95 proc. PI:3,7-22,9) buvo dažniau nutukę mėnesių ( 95 proc.). Lytis ir gimimo svoris nebuvo reikšmingi. Būtina vertinti maitinimo praktiką kaip veiksnį, galintį lemti greitą svorio augimą N=14000, nuo gimimo stebėti iki penkerių metų. Anglija N=27899, savalaikiai gimę asmenys, nuo gimimo stebėti iki septynerių metų. JAV N=926, metų. Anglija ALSPAC ( Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Obesity ) Ong KL, Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB [88] metai CPP ( National Collaborative Perinatal Project ) Stettler N, Zemel BS, Kumanyika S, Stallings VA [56] metai Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Deanfield J, Lucas A [83] N=1149, 14 metų. Anglija Koziel S, Kolodziej H, Ulijaszek S [89]. N=179 berniukai ir 204 mergaitės, metų, afrikiečiai, amerikiečiai, meksikiečiai ir kiti. JAV N=206, abiejų lyčių, normalaus svorio gimę (>2500 g), po savalaikio nėštumo (37 42 sav.); vertinta mityba, augimas, vystymasis, metabolizmas nuo gimimo iki suaugusiojo amžiaus. Vokietija N=4235, 5-6,9 metų amžiaus. Pietų Vokietija (Bavarija) N=102 atvejo grupė, 90 kontrolė, abiejų lyčių, 14 metų. JAV N=156, 8 metų. Vertinti gimimo duomenys, kūno sudėjimas, biocheminiai tyrimai sulaukus 8 metų. Sulaukus 15-kos, vertintas menarchės laikas. Australija N=203, abiejų lyčių, tirtos šeimos su mažomis pajamomis, tautinės mažumos, gyvenančios mieste. JAV Heartfelt Study Cho SD, Mueller WH, Meininger JC, Liehr P, Chan W [90] DONALD studija ( Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study ) Karaolis-Danckert N, Buyken AE, Bolzenius K, Perim de Faria C, Lentze MJ, Kroke A [91] Prasidėjo 1985 metais, tebevyksta Toschke AM, Grote V, Koletzko B, Rüdiger von Kries [92] metai Wilson SL, Gaffney FA, Laird WP, Fixler DE [93] Tam CS, de Zegher F, Garnett SP, Baur LA, Cowell CT [94] Goodell LS, Wakefield DB, Ferris AM [95] metai 128 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)

8 APIBENDRINIMAS Tyrimai rodo, kad Lietuva priskirtina prie didesnio PAH paplitimo šalių pasaulyje, išlieka gana didelis paplitimas tarp jaunų vyrų, daugėja ir prehipertenziją turinčių jaunuolių. Matyti, kad ne viską galima paaiškinti antsvoriu. Be to, kaip rodo tyrimai, Lietuvoje dar neturime tiek daug nutukusių jaunuolių. Didžioji dalis tyrimų, nagrinėjančių kardiovaskulinę riziką, yra atlikti su vyresniais suaugusiais asmenimis, analizuojant tradicinius rizikos veiksnius, o jaunas populiacijos segmentas tirtas mažiau. Vieni autoriai labiau akcentuoja genetinių veiksnių svarbą hipertenzijos vystymuisi, kiti labiau sureikšmina aplinkos veiksnius, o tebevykstantys moksliniai tyrimai šioje srityje vis nustebina naujais, netikėtais pastebėjimais. Vis dar prasčiau sekasi paaiškinti jaunų žmonių sergamumą hipertenzija. Labai mažai nagrinėti lietuvaičiams būdingi savitumai šios ligos išsivystymo rizikoje. Todėl šiame straipsnyje buvo kiek netradiciškai pažiūrėta į hipertenzijos riziką, bandyta rasti naują paaiškinimą, kodėl didėja sergamumas PAH, remiantis kitų šalių patirtimi. Buvo apžvelgta asmens augimo ir brendimo ypatumų reikšmė hipertenzijos vystymuisi, žymiai mažiau skiriant dėmesio jau žinomiems hipertenzijos rizikos veiksniams. Gausiau tyrimų kitose šalyse atlikta vertinant kritinių augimo periodų ryšį su nutukimu, koronarine širdies liga ir kur kas mažiau tiesiogiai su padidėjusio kraujospūdžio liga. Atliktų tyrimų pastebėjimai nevienareikšmiai, ypač stokojama longitudinių tyrimų. Yra žinoma, kad vaikų ir paauglių kraujospūdžio raida glaudžiai siejasi su augimo ir brendimo savitumais tam tikroje populiacijoje. Lietuvoje nėra tirta, kokie kritiniai augimo periodai ir ar jie turi įtakos hipertenzijos išsivystymo rizikai. Vertinant lietuvaičių raidą, tyrimų, analizuojančių kritinių augimo periodų ir kraujospūdžio sąsajas, neturime ir nėra aišku, kuris arba kurie laikotarpiai lemia ateityje galinčios pasireikšti hipertenzijos riziką, kuriai lyčiai šie pokyčiai rizikingesni, kurių antropometrinių rodiklių nesavalaikė arba pernelyg išreikšta amžinė raida labiausiai lemia Lietuvos jaunuolių kraujospūdį suaugus. Ypač reikalingi longitudiniai tyrimai, kurie padėtų geriau ištirti hipertenzijos veiksnius, suprasti padidėjusio kraujospūdžio ligos etiologiją ir leistų laiku identifikuoti padidėjusios rizikos pacientus. LITERATŪRA 1. Fryar CD, Hirsch R, Eberhardt MS, Yoon SS, Wright JD. Hypertension, high serum total choleterol, and diabetes: racial and ethnic prevalence differences in U.S. adults, Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, Klumbienė J, Petkevičienė J, Tamošiūnas A, Plieskienė A, Misevičienė I, Milašauskienė Ž. Lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnių paplitimo pokyčiai metais. Medicina, 2002, 38 tomas, Nr.1, Bačiulis V, Šaulytė-Trakimienė S, Juškaitė R. Vaikų arterinės hipertenzijos etiologija, klinika ir gydymas (RVUVL duomenys). Biomedicina. 2002; T2, Nr.2: Paulauskienė S, Šapoka V, Gurevičius R. Vaikų, kuriems pirmą kartą diagnozuojama arterinė hipertenzija, fizinės būklės tyrimas. Visuomenės sveikata. 2008; 1(40): Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B. Blood pressure variability, prehypertension, and hypertension in adolescents. Pediatrics 2008; 122: Tirosh A, Afek A, Rudich A, Percik R, Gordon B, Ayalon N, Derazne E, Tzur D, Gershnabel D, Grossman E, Karasik A, Shamiss A, Shai I. Progression of Normotensive Adolescents to Hypertensive Adults. A Study of Teenagers. Hypertension. 2010; 56: Simonetti GD, Wühl E, Schaefer F. Population-based hypertension screening in preschool children. Kardiovaskuläre Medizin 2008; 11(9): Agyemang C, Redekop WK et al. Blood pressure patterns in rural, semi-urban and urban children in the Ashanti region of Ghana, West Africa. BMC Public Health 2005, 5: Garcia FD, Terra AF, Queiroz AM, Correia CA, Ramos PS, Ferreira QT et al. Evaluation of risk factors associated with increased blood pressure in children. J Pediatr (Rio J). 2004; 80(1): Muntner P, He J. et al. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004; 291: ; 11. Brent ME, Shawna D et al. Prehypertension: should we be treating with pharmacologic therapy? Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008; 2(4): Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003; 42: Tutkuvienė J. Body mass index, prevalence of overweight and obesity in Lithuanian children and adolescents, Coll Antropol. 2007; 31(1): Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, JAMA 2010; DOI: /jama ; Paulus D, Saint-Remy A, Jeanjean M. Blood pressure during adolescence: a study among Belgian adolescents selected from a high cardiovascular risk population. Eur J Epidemiol Oct; 15(9): Ruiz JR, Labayen I, Ortega FB et al. Attenuation of the Effect of the FTO rs Polymorphism on Total and Central Body Fat by Physical Activity in Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010; 164(4): De Simone G, Devereux RB, Chinali M, Roman MJ, Best LG, Welty TK, Lee ET, Howard BV. Risk factors for arterial hypertension in adults with initial optimal blood pressure. The Strong Heart Study. Hypertension. 2006; 47: Madrevica I, Krikis J, Ligere R. Waist circumference and BMI as predictors of arterial hypertension in childhood and adolescence in Latvia. Circulation 2007; 116: II, Denney-Wilson et al. Body Mass Index, Waist Circumference, and Chronic Disease Risk Factors in Australian Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: Hoyle B. Early, persitent differences in cholesterol levels between overweight and healthy weight children. Pediatric Academic Societies 2010 Annual Meeting: Platform session Presented May 4, Lee JM, Gebremariam A, Card-Higginson P, Shaw JL, Thompson JW, Davis MM. Poor performance of body mass index as a marker for hypercholesterolemia in children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med Aug; 163(8): Meigen C, Keller A, Gausche R, Kromeyer-Hauschild K, Blüher S, Kiess W, Keller E. Secular trends in body mass index in German children and adolescents: a cross-sectional data analysis via CrescNet between 1999 and Metabolism: clinical and experimental 2008; 57(7): Tutkuvienė J, Jakimavičienė EM. Kūno sudėjimo rodikliai ir jų teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1) 129

9 sąsajos su bendra sveikatos būkle. Medicinos teorija ir praktika. 2004, 1(37): Jakimavičienė EM, Tutkuvienė J. Antropometriniai ir kiti kūno sudėties nustatymo metodai. Medicinos teorija ir praktika. 2004, 2(38): Shifan D, Labarthe DR et al. Longitudinal analysis of changes in indices of obesity from age 8 years to age 18 years. Am J Epidemiol 2002; 156: Kapoor SS. Blood pressure, waist to hip ratio and body mass index among affluent Punjabi girls of Delhi. Acta Med Auxol 2000, 32(3): Van Rossum CTM, van de Mheen H, Witteman JTM, Hofman A, Mackenbach JP, Grobbe DE. Prevalence, Treatment, and Control of Hypertension by Sociodemographic Factors Among the Dutch Elderly. Hypertension 2000; 35: Hoeymans N, Smit HA, Verkleij H, Kromhout D. Cardiovascular risk factors in relation to educational level in men and women in the Netherlands. Eur Heart J 1996; 17: Pekkanen J, Uutela A, Valkonen T, Vartiainen E, Tuomiletho J, Puska P. Coronary risk factor levels: Differences between educational groups in in eastern Finland. Journal of Epidemiology and Community Health 1995; 49: Conen D, Glynn RJ, Ridker PM, Buring JE, Albert MA. Socioeconomic status, blood pressure progression, and incident hypertension in a prospective cohort of female health professionals. Eur Heart J (2009) 30 (11): Colhoun HM, Hemingway H, Poulter NR. Socio-economic status and blood pressure : an overview analysis. J Hum Hypertens 1998; 12: Sacks MF, Laura P. Svetkey LP, Vollme WM, Appel LJ et al. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. The New England Journal of Medicine; 2001; 344: Taubert D, Roesen R, Lehmann C, Jung N, Schömig E. Effects of Low Habitual Cocoa Intake on Blood Pressure and Bioactive Nitric Oxide. JAMA. 2007; 298: Welsh JA, Sharma A, Abramson JL, Vaccarino V, Gillespie C, Vos MB. Caloric sweetener consumption and dyslipidemia among US adults. JAMA 2010 Apr 21; 303(15): Sesso HD, Cook NR, Buring JE et al. Alcohol consumption and the risk of hypertension in women and men. Women s Health Study. Hypertension. 2008; 51(4): Koppes LL, Twisk JW, Van Mechelen W et al. Cross-sectional and longitudinal relationships between alcohol consumption and lipids, blood pressure and body weight indices. J Stud Alcohol. 2005; 66(6): Bansal MK. Alcohol and cardiovascular diseases. Journal of Community Medicine, Jan-June, 2010, Vol. 6 (1). 38. Sugiyama T. et al. Dietary and lifestyle factors associated with blood pressure among US adolescents. J. Adolesc. Health (2007) 40; Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. Exercise and Hypertension. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004; 36(3), Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. The effects of exercise on resting blood pressure in children and adolescents: a meta-analysis of randomized controlled trials. Prev. Cardiol. 6: 8 16, Harrap SB, Fraser R, Inglis GC, Lever AF, Beastall GH, Dominiczak MH at el. Abnormal epinephrine release in young adults with high personal and high parental blood pressures. Circulation 1997; 96: Javaheri S, Storfer-Isser A, Rosen CL, Redline S. Sleep quality and elevated blood pressure in adolescents. Circulation. 2008; 118: Spitzer A, Gerstner IH, Konop R. et al. Hypertension; June 29, 2004; emedicine.com, Inc. 44. Centers for disease control and prevention. Prevalence of abnormal lipid levels among youths, United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: Hughes S. Ten biomarkers moderately contribute to predicting future cardiac events. N Engl J Med. 2006; 355: , Sesso HD, Buring JE et al. C-reactive protein and the risk of developing hypertension. JAMA 2003; 290(22): De Lomos JA, Lloyd-Jones DM. Multiple biomarker panels for cardiovascular risk assessment. N Engl J Med 358; 20: , Dorner G. Perinatal hormone level and brain organization; in Stumpf WE, Grant LD (eds): Anatomical Neuroendocrinology. Basel, Karger, 1975, Singhal A, Lucas A. Early origins of cardiovascular disease: is there a unifying hypothesis? Lancet, 2004; 363: Cole TJ. Modeling Postnatal Exposures and Their Interactions with Birth Size. J Nutr, 2004; 134: Tutkuvienė J. Lietuvos vaikų ir paauglių arterinio kraujospūdžio amžinė raida ir koreliacija su kūno stambumo rodikliais bei lytiniu brendimu. Vaikų nefrologija, 2001, T.1, Nr.1, McCarthy A, Hughes R, Tilling K, Davies D et al. Birth weight; postnatal, infant, and childhood growth; and obesity in young adulthood: evidence from the Barry Caerphilly Growth Study. Am J Clin Nutr, 2007; 86: Corvalan C, Gregory CO, Ramirez-Zea M, Martorell R, Stein AD. Size at birth, infant, early and later childhood growth and adult body composition: a prospective study in a stunted population. International Journal of Epidemiology, 2007; 36: Cameron N, Demerath EW. Crirical periods in human growth and their relationship to diseases of aging. Yearbook of physical anthropology, 2002, 45: Walker SP. et al. The effects of birth weight and postnatal linear growth retardation on blood pressure at age years. J Epidemiol Comm Health, 2001; 55: Stettler N. et al. Infant weight and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics, 2002; 109: Huxley RR. et al. The role of size at birth and postnatal catchup growth in determining systolic blood pressure: a systematic review of the literature. J Hypertens. 2000; 18: Miura K, Nakagawa H, Tabata M, Morikawa Y, Nishijo M, Kagamimori S. Birth weight, childhood growth, and cardiovascular disease risk factors in Japanese aged 20 years. Am J Epidemiol, Vol.153, No.8, Eriksson J, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker D. Fetal and childhood growth and hypertension in adult life. Hypertension, 2000; 36: Sachdev HS, Fall C, Osmond C, Lakshmy R, Biswas S, Leary SD, Reddy KS, Barker D, Bhargava S. Anthropometric indicators of body composition in young adults: relation to size at birth and serial measurements of body mass index in childhood in the New Delhi birth cohort. Am J Clin Nutr, 2005; 82: Julius S, Majahalme S, Nesbitt S et al. A gender blind relationship of lean body mass and blood pressure in the Tecumseh study. Am J Hypertens, 2002, 15, Ben-Shlomo Y, Mccarthy A, Hughes R, Tilling K, Davies D. Immediate postnatal growth is associated with blood pressure in young adulthood. Hypertension, 2008; 52: Stettler N, Tershakovec AM, Zemel BS, Leonard MB, Boston RC, Katz SH. Early risk factors for increases adiposity: a cohort study of African American subjects followed from birth to young adulthood. Am J Clin Nutr, 2000; 72: Leunissen RWJ, Kerkhof GF, Stijnen T, Hokken-Koelega A. Timing and Tempo of First-Year Rapid Growth in Relation to Cardiovascular and Metabolic. JAMA. 2009; 301(21): Hardy R, Kuh D, Whincup PH, Wadsworth MEJ. Age at puberty and adult blood pressure and body size in a British birth cohort study. Journal of Hypertension. 2006; 24: Hulanicka B, Lipowicz A, Kozieł S, Kowalisko A. Relationship 130 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)