redaktorių kolegija VAIKŲ SKYDLIAUKĖS VĖŽYS PO PERSIRGTOS ONKOLOGINĖS LIGOS CHILDHOOD THYROID CANCER FOLLOWING TREATMENT FOR PAEDIATRIC MALIGNANCY Ing

redaktorių kolegija VAIKŲ SKYDLIAUKĖS VĖŽYS PO PERSIRGTOS ONKOLOGINĖS LIGOS CHILDHOOD THYROID CANCER FOLLOWING TREATMENT FOR PAEDIATRIC MALIGNANCY Ingrida Albužytė 1, Gražina Lingė 2, Gražina Mickunaitienė 3, Gražina Kleinotienė 1,4, Jelena Rascon 1,4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika 2 Baltijos Amerikos klinika 3 Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, Konsultacijų poliklinika 4 Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, Vaikų onkohematologijos centras 1 Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Children Diseases 2 Baltic American Clinic 3 Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Consultative Outpatient Department 4 Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre for Paediatric Oncology and Haematology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: skydliaukė, radioterapija, mazgai, vėžys, vaikai. Vaikų skydliaukės vėžys yra reta liga. Lietuvoje kasmet diagnozuojami 5 6 vaikų skydliaukės vėžio atvejai. Skydliaukės vėžiu sirgusiųjų asociacija ( Thyroid Cancer Survivors Association ) skelbia, jog diagnozuoti papilinės ir folikulinės karcinomos atvejai vaikams sudaro apie 1 proc. visų vaikams diagnozuotų onkologinių ligų 5 9 metų amžiaus grupėje ir iki 7 proc. atvejų 15 19 metų amžiaus grupėje. Vaikų skydliaukė yra jautresnė jonizuojančios spinduliuotės poveikiui nei suaugusiųjų. Vaikai, kuriems dėl onkologinės ligos švitinta galvos ar kaklo sritis, priskiriami didesnės rizikos grupei vėliau sirgti skydliaukės vėžiu. Reguliarus sveikatos tikrinimas po persirgtos onkologinės ligos padeda anksčiau diagnozuoti ir tinkamai bei laiku pradėti gydyti skydliaukės patologiją. Daugeliu atvejų net ir esant metastazėms, skydliaukės vėžio prognozė yra gera. Šiame straipsnyje pateikiame literatūros apžvalga apie vaikų skydliaukės vėžio patogenezę, rizikos veiksnius, prognozę. Taip pat pristatome klinikinį atvejį pacientės, kuriai nustatyta papilinė skydliaukės karcinoma praėjus 13 metų po nefroblastomos gydymo. ABSTRACT Key words: thyroid, radiotherapy, nodules, cancer, children. Thyroid cancer is a rare disease in children. Approximately 5 to 6 children in Lithuania are diagnosed thyroid malignancy each year. According to Thyroid Cancer Survivors Association papillary and follicular thyroid cancer accounts approximately for only 1 percent of all paediatric cancers in the 5 9 year old age group and up to 7 percent of cancers in 15 19 year old age group. Thyroid gland in children is more sensitive to the carcinogenic effect of ionizing radiation than in adults. Damage to the thyroid gland after the first paediatric malignancy is usually the result of radiation to the head or neck area. Regular follow-up after the first oncological disease is essential to identify thyroid lesions early so that the proper treatment can be initiated. Fortunately, the prognosis is excellent for the most cases of paediatric thyroid cancer, even if there is metastatic disease at diagnosis. In this article we aimed to review pathogenesis, risk factors and prognosis of the second thyroid cancer following cure for the first pediatric malignancy. We report also a clinical case of papillary thyroid carcinoma diagnosed in a young patient following 13 years after being treated for nephroblastoma. Jelena Rascon Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, Vaikų onkohematologijos centras Santariškių g. 4, Vilnius jelena.rascon@vuvl.lt 110 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1), 110 116 p. doi:10.15591/mtp.2015.016

ĮVADAS Vaikų skydliaukės vėžys yra reta liga. Papilinė ir folikulinė skydliaukės karcinoma sudaro 1 proc. visų vaikų navikų 5 9 metų amžiaus grupėje ir 7 proc. tarp 15 19 metų vaikų (www.thyca.org). Vidutiniškai 2 proc. vaikų skydliaukės apčiuopos metu galima aptikti mazgelių. Dauguma jų yra gerybiniai. Tačiau reikia nepamiršti, jog vaikams taip pat gali išsivystyti skydliaukės vėžys. Skydliaukės navikai skirstomi pagal histologinį tipą į adenomas (pvz., folikulinė adenoma), karcinomas (pvz., papilinė, folikulinė, mažai diferencijuota, anaplastinė ir kt.) ir kitus navikus skydliaukėje (pvz., teratoma, limfoma, angiosarkoma ) [1]. Jie taip pat gali būti suskirstyti į pirminius (išsivysčiusius iš skydliaukės ląstelių de novo), antrus pirminius (second primary) naujas pirminis navikas, išsivystęs pacientui, kuris buvo gydytas ir pasveiko nuo onkologinės ligos ( www.cancer.gov). Vaikų skydliaukė yra jautresnė jonizuojančiai spinduliuotei, karcinogenezės procesai vyksta greičiau, todėl diagnozės nustatymo metu procesas gali būti labiau išplitęs nei suaugusiems. Dažniausiai antri pirminiai skydliaukės navikai vystosi vaikams, kuriems pirminio naviko gydymo metu buvo skirtas spindulinis gydymas. Šiuo metu pasveiksta beveik 80 proc. vaikų, kuriems vaikystėje buvo diagnozuotas vėžys [2]. Įvairiais skaičiavimais, nuo 300 000 iki 500 000 dabartinių Europos gyventojų vaikystėje buvo gydyti nuo vėžio ir yra pasveikę [3]. Lietuvoje šiuo metu gyvena apie 800 asmenų, pasveikusių po vaikystėje persirgto vėžio. Todėl žinojimas apie galimą skydliaukės vėžio išsivystymą po persirgtos onkologinės ligos turėtų padidinti gydytojo klinikinį budrumą prižiūrint tokius pacientus. Lyginant su suaugusiaisiais, vaikams, sergantiems skydliaukės vėžiu, jau diagnozės nustatymo metu daug dažniau randamos limfmazgių bei tolimosios metastazės. Jiems taip pat būdingas didesnis recidyvo dažnis per pirmąjį dešimtmetį po diagnozės nustatymo. Nepaisant šių ypatybių, vaikų skydliaukės vėžio prognozė yra gera įvairių studijų duomenimis, bendras išgyvenamumas siekia 95 99 proc. [4, 5, 6]. EPIDEMIOLOGIJA Studijoje, atliktoje pietvakarinėse Jungtinėse Amerikos Valstijose, apčiuopos metu skydliaukės mazgai aptikti 1,8 proc. mokyklinio amžiaus vaikų nuo 11 18 m. [7]. Kontrolinėje studijoje po 20 metų mazgai buvo aptikti tik 0,45 proc. asmenų toje pačioje tiriamojoje grupėje (t. y. 75 proc. tiriamųjų skydliaukės mazgai išnyko) [8]. Dauguma skydliaukės mazgų yra gerybiniai [5]. Piktybiniai skydliaukės mazgai vaikų amžiuje sudaro apie 1 proc. visų aptinkamų mazgų. Jungtinių Amerikos Valstijų nacionalinio vėžinių susirgimų registro SEER ( Surveillance, Epidemiology and End Results Program ) pateikiamoje ataskaitoje pastebima, jog nuo 1973 iki 2011 metų asmenų iki 20 metų amžiaus grupėje skydliaukės vėžio atvejų nežymiai daugėja. Palyginimui, 1973 m. šios patologijos dažnis buvo 0,38 naujai diagnozuotų atvejų 100 000 gyventojų per metus, kai tuo tarpu 2011 m. padidėjo iki 0,98 atvejo 100 000 gyventojų (http://seer.cancer.gov/). Pastebėta, jog skydliaukės vėžio atvejų daugėja, tačiau bendras mirtingumas nuo šios ligos per pastaruosius trisdešimt metų beveik nepasikeitė. Priežastys, lemiančios tokią tendenciją, nėra iki galo aiškios (svarstoma, jog įtakos galėtų turėti didesnis klinikinis budrumas, ankstyvos diagnostikos ir gydymo galimybės) [9]. Europos vaikų vėžinių susirgimų informacijos sistemos duomenimis, 1988 1997 m. vaikų iki 14 metų amžiaus grupėje skydliaukės vėžio atvejų dažnis svyravo nuo 0,5 iki 1,2 milijonui gyventojų, o 15 19 metų amžiaus grupėje buvo 4,4 11 atvejų milijonui gyventojų. Dažniausiai pasitaikęs histologinis tipas papilinė karcinoma (65 proc. vaikų ir 77 proc. paauglių) [4]. Lietuvoje kasmet diagnozuojami 5 6 skydliaukės vėžio atvejai vaikams 0 19 metų amžiaus grupėje. Tikslesnę situaciją atspindinčius duomenis surinkti sunku, nes mūsų šalyje retų vėžinių ligų registracija yra nepakankama bei nėra funkcionuojančios atokiųjų pasekmių stebėsenos sistemos. PATOGENEZĖ Pagrindinis rizikos veiksnys vaikų skydliaukės vėžiui išsivystyti yra jonizuojanti spinduliuotė. Lyginant su suaugusiaisiais, vaikų skydliaukė yra jautresnė spindulių karcinogeneziniam poveikiui. Vaikams, kuriuos veikė išorinė spinduliuotė, tarp jų ir spindulinė terapija gydant Hodžkino limfomą, galvos ir kaklo navikus, dažniau buvo aptinkamas skydliaukės mazgas ir/ar vėžys suaugus [10, 11]. Kaukolės, nazofaringinės, orofaringinės, kaklo, stuburo, tarpuplaučio ir viso kūno apšvita potencialiai didina skydliaukės vėžio riziką [12]. Skydliaukės apšvita vaikystėje priskiriama aplinkos veiksniams, susijusiems su gerybiniais ir piktybiniais skydliaukės navikais. Skydliaukės vėžio rizika priklauso nuo spinduliavimo dozės ir amžiaus (didesnė rizika vaikams, kurie buvo švitinti jaunesniame amžiuje). Svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog rizika išlieka visą gyvenimą [13]. Skydliaukės mazgų ir vėžio rizika buvo tyrinėta daugelyje radiacijos paveiktų grupių, įskaitant vaikus, anksčiau švitintus dėl gerybinių ligų (padidėjusios užkrūčio liaukos ar tonzilių), kaklo ir veido hemangiomos, grybelinės galvos odos ligos [14], išgyvenusius po įvairių atominių branduolinių nelaimių (pvz., atominės bombos sprogimo Japonijoje, Maršalo salose, Černobylyje) [15, 16, 17, 18]. Šiose grupėse skydliaukės pažeidimas skiriasi, bet daugeliu atvejų jis vertinamas kaip mažų dozių [13]. Piktybinių ligų gydymas skiriant jonizuojančią spinduliuotę taip pat gali sąlygoti skydliaukės vėžio išsivystymą teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1) 111

[10, 11]. Tokia apšvita vertinama kaip didelės dozės poveikis skydliaukei [13]. Lyginant kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos (KKLT) recipientus, kuriems buvo taikyta viso kūno apšvita, su nešvitintais pacientais, vėlesnio skydliaukės vėžio išsivystymo rizika buvo didesnė tarp pacientų, švitintų iki 30 metų. Peržengus 30 metų ribą, nepastebėta jokio skirtumo tarp švitintų ir nešvitintų pacientų [19]. Dauguma skydliaukės vėžio atvejų išsivystė vaikams, kuriems KKLT atlikta iki 17 metų arba anksčiau [13]. Radiacijos sukelto vėžio patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka somatinės mutacijos [13]. Šias prielaidas apie radiacijos sąlygotą karcinogenezę paremia tyrimai, nagrinėjantys papiliarinio skydliaukės vėžio atvejus po Černobylio avarijos vaikams [20, 21]. Papiliarinio skydliaukės vėžio atveju nustatoma RET geno translokacija, dėl kurios šis genas keičia konstitucinę išraišką ir aktyvuojasi; šis genas neišreikštas normaliose skydliaukės ląstelėse. RET geno mutacija labiau aptinkama radiacijos paveiktose navikinėse nei nešvitintose ląstelėse [22, 23]. Normalių žmogaus skydliaukės ląstelių proliferacijos (dauginimosi) aktyvumas vyresniame amžiuje sumažėja [24]. Tai iš dalies galėtų paaiškinti didesnę su radiacija susijusio vėžio atsiradimo riziką vaikams [13]. Daugumai vaikų pirminis vėžys gydomas skiriant daugiausia chemoterapiją. Norint išsiaiškinti chemoterapijos įtaką vėlesnio skydliaukės vėžio išsivystymo tikimybei, atliktas tyrimas, kurio metu tirti 12 543 vaikai, sirgę įvairių rūšių vėžiu 1970 1986 metais. Histologiškai patvirtintas skydliaukės vėžys nustatytas 119 vaikų. Pastebėta, jog gydymas alkilinančiais preparatais padidino vėlyvo skydliaukės vėžio išsivystymo tikimybę tik toje grupėje, kur pacientams buvo taikoma chemoterapija su radioterapija, kurios apšvitos dozė mažesnė nei 20 Gy. Didesnės apšvitos grupėje ryšio tarp chemoterapijos taikymo ir skydliaukės vėžio išsivystymo nerasta [25]. Analizuojant onkologine liga sirgusių vaikų duomenis, bandyta nustatyti galimus antro pirminio skydliaukės vėžio rizikos veiksnius [25]. Patikimais absoliučios šio skydliaukės vėžio rizikos kriterijais pripažintas jaunesnis nei 15 metų pirminio vėžio diagnozavimo metu, anksčiau rasti skydliaukės mazgai, taikyta kaklo srities radioterapija ir gydymas alkilinančais preparatais [25], aukšta serumo tiroglobulino koncentracija [13]. Nustatyta, jog moteriška lytis yra bendras rizikos veiksnys skydliaukės patologijai, tačiau tyrinėjant su jonizuojančia spinduliuote susijusius skydliaukės pažeidimus, skirtumas tarp lyčių nėra toks ryškus. PATOLOGINĖ HISTOLOGIJA Kaip ir suaugusiųjų, vaikų amžiuje dažniausios skydliaukės solitarinių mazgų priežastys yra uždegiminiai pokyčiai, gerybinės skydliaukės adenomos (paprastai folikulinės adenomos), skydliaukės cistos ir skydliaukės karcinomos. Piktybinių ir gerybinių skydliaukės navikų histologinės formos apibendrintos 1 lentelėje. Dažniausias navikas folikulinė adenoma [5], o labiausiai paplitusio radiacijos sukelto antro pirminio skydliaukės vėžio histologinė forma yra papilinė karcinoma [26, 27]. SEER registro duomenimis (JAV), tarp 1 753 vaikų, kuriems diagnozuotas skydliaukės vėžys 83 proc. sudarė papilinė karcinoma (60 proc. papilinis ir 23 proc. folikulinis papilinės karcinomos variantas), 10 proc. folikulinis skydliaukės vėžys, 5 proc. medulinė skydliaukės karcinoma ir 2 proc. nustatytas kitas skydliaukės vėžio tipas [28]. Europoje atliktų tyrinėjimų duomenimis, asmenų iki 19 metų amžiaus grupėje dažniausiai pasitaikęs skydliaukės navikų histologinis tipas taip pat buvo papilinė karcinoma [4]. 1 lentelė. Skydliaukės mazgų priežastys [5] GERYBINĖS Daugiažidininis (sporadinis) gūžys (koloidinė adenoma) Hašimoto (lėtinis limfocitinis) tiroiditas PIKTYBINĖS Papilinė karcinoma Folikulinė karcinoma: minimali ar plačiai invazinė Hürtle ląstelių tipo Cistos: koloidinė, paprasta ar Medulinė karcinoma hemoraginė Folikulinės adenomos: makrofolikulinės adenomos Anaplastinė karcinoma mikrofolikulinės ar celiulinės adenomos Pirminė skydliaukės limfoma Hürtle ląstelių adenoma Metastazės (krūties, inkstų ir kt.) KLINIKA Skydliaukės vėžys vaikų amžiuje paprastai pasireiškia kaip asimptominiai solitariniai mazgai. Nepaisant esančio mazgo, daugumos vaikų skydliaukės funkcija yra normali. Toksinės adenomos yra santykinai retos, o joms išsivysčius pasireiškia hipertiroidizmo klinikiniais ir laboratoriniais požymiais [5]. a) Papilinė ir folikulinė skydliaukės karcinoma. Vaikų, kuriems skydliaukės vėžys nustatomas iki lytinio brendimo, ligos klinikinė raiška yra agresyvesnė, palyginti su paaugliais ir suaugusiais: apžvelgus 540 vaikų iš 9 didelių centrų rasta, kad nuo 71 iki 90 proc. vaikų turėjo padidėjusius regioninius limfmazgius, nuo 20 iki 60 proc. ekstrakapsulinę naviko tąsą su invazija į trachėją, 30 proc. tiriamųjų buvo pažeistas gerklų grįžtamasis nervas [29, 30]. Tolimosios metastazės dažniausiai aptinkamos plaučiuose (nuo 10 iki 28 proc.), kauluose ir smegenyse [5]. b) Medulinė skydliaukės karcinoma vaikų amžiuje tipiškai aptinkama kaip solitarinis mazgas arba randama atsitiktinai, kai vienam iš šeimos narių buvo diagnozuota medulinė skydliaukės karcinoma, dažniausiai kaip dalis dauginio endokrininio neoplazijos sindromo (MEN 2A ar MEN 2B tipo) [5]. 112 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1)

IŠTYRIMAS Fizinis skydliaukės ištyrimas. Kaklo palpacija skydliaukės dydžiui, standžių mazgų ir kaklo adenopatijai nustatyti. Fizinis ištyrimas yra mažai patikimas diagnozuojant skydliaukės vėžį. Vis dėlto kietos masės skydliaukėje, obstrukciniai simptomai, kaklo limfadenopatija, balso stygų paralyžius rodo skydliaukės vėžio galimybę [13]. Skydliaukės funkcijos tyrimai. Aptikus vaikui skydliaukės mazgą, būtina atlikti skydliaukės funkcijos tyrimą. Dažniausiai būna eutirozė. Jeigu serume TSH yra sumažėjęs, tai galimai rodo hiperfunkcionuojantį ( karštą ) mazgą. Radus žemą TSH koncentraciją, indikuotina atlikti skydliaukės scintigrafiją (dažniausiai naudojamas I-123), nustatančią galimą didesnį jodo kaupimą skydliaukės audinyje [5]. Pacientai, kuriems švitinta galva arba nazofaringinė sritis, priskiriami rizikos grupei, todėl jiems turi būti įvertinta skydliaukės funkcija tiriama FT4 ir TSH [13]. Tyrimas atliekamas pirmaisiais metais ir kartojamas kasmet. Bent kartą matuojamas serumo tiroglobulinas, nes jo koncentracijos padidėjimas yra susijęs su didesne skydliaukės vėžio išsivystymo rizika [31, 32]. Kaklo ultragarsinis (UG) tyrimas. Padeda nustatyti mazgų skaičių, dydį, pobūdį. Skydliaukės hipoechogeniškumas, netaisyklingi kraštai, kapsulės nebuvimas, mikrokalcinatai, didesnis kraujagyslių tinklas siejamas su didesnė vėžio rizika [33]. Paprastos cistos retai yra vėžinės [5]. Jei vieno UG tyrimo metu nerandama mazgų, tai nesumažina nei galimybės aptikti mazgus ateityje, nei vėžio išsivystymo rizikos. Todėl aptikus skydliaukės mazgą, rekomenduojama atlikti UG tyrimą reguliariais intervalais kas 3 6 mėnesius [13]. Aspiracinė punkcinė biopsija (APB). APB ir patologinis įvertinimas yra vienintelis tyrimas, atskiriantis gerybinius skydliaukės pokyčius nuo piktybinių [34, 35, 36]. Žmonėms, turintiems skydliaukės mazgus ir patyrusiems apšvitą, yra didelė tikimybė, kad mazgai bus piktybiniai [37, 38]. Amerikos skydliaukės asociacija rekomenduoja visiems apšvitintiems asmenims, turintiems mazgus, atlikti bet kokio didesnio nei 0,5 cm mazgo biopsiją, nepriklausomai nuo to, ar mazgas čiuopiamas, ar matomas tik UG tyrimo metu [13]. GYDYMAS Aptikus skydliaukės mazgą de novo arba įtariant galimą antrą pirminį skydliaukės naviką po vaikystėje persirgtos onkologinės ligos, gydymo taktika nesiskiria. Gydymo būdas priklauso nuo naviko histologinio varianto. 1. Gerybiniai skydliaukės mazgai. Jei atlikus APB nustatomas gerybinis mazgas, jis gali būti vertinamas dinamikoje periodiškai palpuojant kaklą ir atliekant UG tyrimą. Esant ženkliam mazgo didėjimui, svarstoma dėl pakartotinės APB ar chirurginės ekscizijos (dažniausiai skilties šalinimo). Radiniai, interpretuojami kaip nediagnostinis ar neinformatyvus ar nenustatytos reikšmės folikulinis pažeidimas, turėtų būti tiriami pakartotinai atliekant APB naudojant echoskopą. Radiniai, interpretuojami kaip folikulinė neoplazija, turi reikšmingą folikulinio vėžio (nuo 10 iki 25 proc.) ar folikulinio papilinės karcinomos varianto riziką. Tokiu atveju turėtų būti atliekamas chirurginis šalinimas [5]. Jeigu diagnostiniai testai atitinka toksinės adenomos kriterijus (sumažėjęs TSH, J-123 kaupimas mazge, kai likusioje skydliaukės dalyje jis yra nematomas), rekomenduojamas chirurginis šalinimas. Vyresniems paaugliams toksinės adenomos atveju galima taikyti radioaktyvaus jodo ( I-131) abliaciją [5]. 2. Papilinis skydliaukės vėžys linkęs būti daugiažidininis. Taigi totalinė ar beveik totalinė tiroidektomija yra dažniausiai pasirenkamas gydymas [39]. Viena naujausių studijų, kurioje dalyvavo 1 199 pacientai, parodė, kad chirurginės komplikacijos vaikų amžiuje buvo sudėtingesnės nei suaugusiesiems [40]. Joje minima, kad grįžtamasis gerklų nervas buvo pažeistas 3,8 proc. vaikų, kurių amžius buvo nuo 0 iki 6 metų, 1,1 proc. vaikų, kurių amžius buvo nuo 7 iki 12 metų, ir 0,6 proc. vaikų, kurių amžius buvo 13 iki 17 metų [40]. Radikali kaklo operacija (disekacija) nėra indikuotina. Labai svarbu, kad chirurginę operaciją atliktų patyręs chirurgas [41]. Po tiroidektomijos vaikams skiriamas radioaktyvus jodas likusiam skydliaukės audiniui eliminuoti [42, 43]. Kol kas nėra pakankamai duomenų apie teigiamą radioaktyvaus jodo abliacijos įtaką pacientų visaverčiam gyvenimui ir mažesnei recidyvo atsiradimo tikimybei [44]. Vaikai turėtų būti gydomi tiroksinu (T4), siekiant palaikyti TSH koncentraciją ties apatine normos riba. Serumo tiroglobulino kiekis yra svarbus recidyvo stebėjimui [45]. 3. Medulinė skydliaukės karcinoma. Totalinė tiroidektomija yra gydymo pasirinkimas vaikų amžiuje, kuriems diagnozuojama medulinė skydliaukės karcinoma [46]. Vaikams, turintiems didelę medulinės skydliaukės karcinomos išsivystymo riziką dėl RET genų mutacijos, rekomenduojama profilaktiškai atlikti totalinę tiroidektomiją kūdikystėje ar ankstyvoje vaikystėje [46]. Rekomenduojamas amžius profilaktinei tiroidektomijai simptomų neturinčiam, bet RET geno mutaciją turinčiam kūdikiui ar vaikui yra paremtas rizikos lygiu, kuris koreliuoja su RET mutacijos tipu [5]. STEBĖSENA Ligonio stebėjimo intensyvumas priklauso nuo klinikinių radinių pirminės apžiūros metu ir rizikos veiksnių. Esant mažai rizikai ir normaliam klinikiniam tyrimui, pakanka atlikti skydliaukės apčiuopą kartą per metus. Esant didelei rizikai, kai vaikas patyrė didelių dozių radiacijos po- teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1) 113

veikį jauname amžiuje, tikslinga atlikti UG tyrimą nuo 2 iki 5 metų šalia kasmetės apčiuopos. Jeigu biopsijos metu patvirtinami gerybiniai mazgai, tikslinga kasmet atlikti apčiuopą ir UG tyrimą: pradžioje 6 12 mėn. intervalais, o neradus pokyčių, ilgesniais intervalais. Periodiškai atliekant UG tyrimą žmonėms, turintiems didelę riziką, galima aptikti anksčiau nepastebėtą neoplastinį procesą. Kadangi didelių dozių apšvita gali sukelti hipotirozę, rekomenduojama kasmet atlikti FT4 ir TSH, anksti atlikti UG tyrimą baziniams rodikliams įvertinti bei stebėti juos (UG atlikti 5 metų laikotarpyje po radiacijos poveikio, nes trumpiausias vėžio latentinis laikotarpis yra 5 metai) [13]. PROGNOZĖ Vaikų po skydliaukės vėžio išgyvenamumas yra geresnis nei suaugusiųjų, net esant ligos recidyvui. Feinmesseris ir bendraautoriai nustatė, kad recidyvų dažnis praėjus nuo 3 iki 33 metų po skydliaukės vėžio diagnozės svyruoja nuo 10 iki 35 proc. Naviko recidyvas aptinkamas skydliaukės ložėje, regioniniuose limfmazgiuose arba vystosi atokios metastazės [30]. Tačiau tik 2,5 proc. pacientų mirė nuo šios ligos pacientų amžius svyravo nuo 12 iki 33 metų. Plitimas į regioninius limfmazgius išgyvenamumo nepaveikė [5]. Papilinio ir folikulinio skydliaukės vėžio ilgalaikio išgyvenamumo rodikliai yra per 90 proc. Penkerių metų išgyvenamumo rodikliai esant meduliniam skydliaukės vėžiui yra taip pat per 90 proc. Prognozė kiekvienu atveju vertinama individualiai. Teigiama, jog padidėjusi skydliaukės vėžio rizika dėl radiacinės apšvitos vaikystėje tęsiasi mažiausiai 4 dešimtmečius ir palaipsniui mažėja [13]. KLINIKINIS ATVEJIS Dešimties mėnesių mergaitė hospitalizuota į Vaikų ligoninę 2000 m. balandžio mėnesį dėl neramumo, padidėjusios pilvo apimties. Apčiuopos metu rastas didelis kietas darinys kairėje pilvo pusėje. Atlikus pilvo kompiuterinę tomografiją, tarp priekinės pilvo sienos, blužnies ir kairiojo inksto rastas 10,8 cm x 12,8 cm x 15,3 cm inkapsuliuotas cistinis darinys. Pacientė operuota skubos tvarka, atlikta kairiojo inksto nefrektomija kartu su dariniu. Histologiškai patvirtinta kairiojo inksto nefroblastoma (Wilmso navikas), III stadija (pt3n0m0). Po operacijos skirta 27 savaičių chemoterapija pagal tarptautinį nefroblastomos gydymo protokolą SIOP-93, kurio pagrindą sudarė vinkristinas, aktinomicinas ir adriamicinas. Spindulinė terapija netaikyta. Gydymas baigtas 2000 m. spalio mėnesį. Pasiekta remisija, pacientė reguliariai lankėsi vaikų Onkohematologijos centro dienos stacionare. Sulaukusi keturiolikos metų, mergaitė pradėjo skųstis nuotaikų kaita. Atsiųsta į vaikų endokrinologo konsultaciją dėl galimos skydliaukės patologijos. Iš anamnezės žinoma, jog mergaitės seseriai diagnozuota struma. Apžiūrint pacientė asteniško kūno sudėjimo, kaklo apimtis padidėjusi, skydliaukė čiuopiasi aiškiai, asimetriška (deš. > kair.), dešiniojoje skiltyje užčiuopiamas apie 1 cm diametro darinys. Vidaus organų apžiūra be žymesnių pakitimų. Kraujospūdis 104/71 mmhg, pulsas 88 k/min. Atlikus ultragarsinį tyrimą, rasta padidėjusi skydliaukė, dešiniojoje skiltyje matomas nehomogeniškas, neaiškiomis ribomis 24,6 x 14,1 mm dydžio mazgas, išeinantis už skydliaukės ribų su aktyvia kraujotaka. Kairiojoje skiltyje matomas apie 17,8 x 10,4 mm nehomogeniškas mazgas, aiškių ribų, su aktyvia kraujotaka. Vertinant po 3 mėnesių, mazgai padidėjo, pastebėti pakitimai limfmazgiuose šalia bendrosios miego arterijos (a. carotis communis), aptikti 20 x 10,2 mm ir 11 mm diametro mazgai su kraujotaka ir mikrokalcinatais. Atlikus skydliaukės funkcijos tyrimą, nustatyta subklinikinė hipotirozė (TSH 4,58 mku/ml, FT4 17,37 pmol/l), paskirtas gydymas L-tiroksinu (25 50 mg/d). Skydliaukės mazgų punkcinės biopsijos medžiagoje rastos atipinės folikulinio epitelio ląstelės. Skydliaukė pašalinta, paskirta pakaitinė hormonų terapija L-tiroksinu (125 mg/d). Nustatyta klinikinė diagnozė: skydliaukės papilinė karcinoma, I stadija (pt3(2)n1m0). Po 2 mėnesių echoskopijos metu nustatyta kaklo limfadenopatija, tiroglobulino koncentracija kraujyje buvo 7,29 mkg/l (pašalinus skydliaukę, norma iki 5 mkg/l), aptiktos metastazės kaklo limfmazgiuose. Kadangi metastazės aktyviai kaupė jodą, pacientei šiuo metu tęsiama radioaktyvaus jodo terapija. APIBENDRINIMAS Aprašytas klinikinis atvejis rodo, kad vaikai, gydyti dėl onkologinio proceso, turi būti atidžiai stebimi dėl galimo antrojo pirminio naviko, tarp jų ir skydliaukės karcinomos išsivystymo. Nors minėtai pacientei pirminio gydymo metu radioterapija nebuvo skirta, ji turėjo vėlesnio skydliaukės vėžio išsivystymo rizikos veiksnių: labai jaunas amžius pirmo naviko diagnozės metu, moteriška lytis ir paauglystės periodas skydliaukės vėžio diagnozės metu. Įtakos taip pat galėjo turėti iš pacientės šeimos anamnezės žinoma genetinė predispozicija skydliaukės patologijai. Įvertinus anamnezę ir apžiūros metu apčiuoptą skydliaukės asimetrišką padidėjimą, čiuopiamą nemažą (apie 1 cm dydžio) darinį, echoskopiškai rastus nehomogeniškus mazgus su aktyvia kraujotaka ir vėliau atsiradusiais mikrokalcinatais, galima anksti įtarti piktybinį procesą. Kaip ir nurodoma literatūroje, skydliaukės hipoechogeniškumas, netaisyklingi kraštai, kapsulės nebuvimas, mikrokalcinatai, didesnis kraujagyslių tinklas siejamas su didesne vėžio rizika [33]. Amerikos skydliaukės asociacija rekomenduoja visiems apšvitintiems asmenims, kuriems aptinkami skydliaukės mazgai, atlikti bet kokio didesnio nei 0,5 cm mazgo biopsiją, nepriklausomai nuo to, ar mazgas čiuopiamas, ar matomas tik UG 114 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1)

tyrimo metu [13]. Tačiau net ir nešvitintiems asmenims, atvykusiems planinio patikrinimo, svarbu apčiuopti skydliaukę kiekvieno apsilankymo metu, o esant specifiniams skundams laiku nukreipti į endokrinologo konsultaciją. Vaikų ligoninės Vaikų onkohematologijos centro duomenimis, be aprašyto atvejo, yra žinomi dar 5 pacientai, kuriems diagnozuotas antrasis pirminis skydliaukės vėžys. Visi jie gydyti spinduline terapija: 4 vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija, buvo skirta 12 Gy galvos apšvita neuroleukemijos profilaktikai pagal tuo metu naudotus gydymo standartus; likusiai pacientei švitinta kaklo sritis dėl Hodžkino limfomos. Visi pacientai pirmos onkologinės ligos diagnozės metu buvo jaunesni nei 4 metų. Antras priminis skydliaukės navikas (papilinė karcinoma) rastas praėjus 8 13 metų po pirmojo naviko diagnozės nustatymo. Taigi nors vaikų skydliaukės vėžys po persirgtos onkologinės ligos yra reta liga, žinojimas apie ją turėtų padidinti gydytojų klinikinį budrumą prižiūrint tokius pacientus. Didelė problema išlieka visuotinio vėžinių ligų registro ir bendros elektroninės paciento ligos istorijos Lietuvoje nebuvimas. Informacijos apie buvusią paciento onkologinę ligą pasiekiamumas gydytojams suteiktų galimybę anksčiau įtarti su tuo susijuses ligas, šiuo atveju antrą pirminį skydliaukės vėžį. IŠVADOS Skydliaukės vėžys yra itin reta patologija vaikų amžiuje. Skydliaukės mazgai aptinkami nuo 0,45 iki 1,8 proc. vaikų ir paauglių, tačiau tik 1 proc. jų yra piktybiniai navikai. Skydliaukės vėžys vaikui gali išsivystyti po persirgtos onkologinės ligos, kuriai gydyti dažnai naudojama spindulinė terapija. Todėl apčiuopus vaikui skydliaukės mazgą, labai svarbu kryptingai surinkti anamnezę. Kruopšti vaikų onkologinių ligų, tarp jų ir skydliaukės navikų, registracija būtina norint objektyviai įvertinti sergamumą pirmu ir antru pirminiu skydliaukės vėžiu. Lietuvoje būtina kurti pasveikusių asmenų stebėsenos sistemą specializuotuose centruose, kurios tikslas yra laiku diagnozuoti antrus pirminius navikus po buvusios onkologinės ligos ir anksti imtis būtinų veiksmų. LITERATŪRA 1. DeLellis R. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs (IARC WHO Classification of Tumours) 2004. 2. Gatta G, et al. Childhood cancer survival in Europe 1999 2007: results of EUROCARE-5 a population-based study. Lancet Oncol, 2014, 15(1): 35 47. 3. Vassal G, et al. Challenges for children and adolescents with cancer in Europe: the SIOP-Europe agenda. Pediatr Blood Cancer, 2014, 61(9): 1551 7. 4. Steliarova-Foucher E, et al. Thyroid cancer incidence and survival among European children and adolescents (1978 1997): report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer, 2006, 42(13): 2150 69. 5. Stephen LaFranchi M. Thyroid nodules and cancer in children, Official topic from UpToDate. 6. Podda MG, et al. Thyroid carcinoma after treatment for malignancies in childhood and adolescence: from diagnosis through follow-up. Med Oncol, 2014, 31(8): 121. 7. Rallison DB, Keating FR Jr, et al. Thyroid nodularity in children. JAMA, 1975, 233(10): 1069 72. 8. Rallison ML, et al. Natural history of thyroid abnormalities: prevalence, incidence, and regression of thyroid diseases in adolescents and young adults. Am J Med, 1991, 91(4): 363 70. 9. Morris SA, Tosteson TD, Davies L. The increasing incidence of thyroid cancer: the influence of access to care. Thyroid 23(7), 2013: 885 91. 10. Davies SM. Subsequent malignant neoplasms in survivors of childhood cancer: Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) studies. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48(7): 727 30. 11. Taylor AJ, et al. Risk of thyroid cancer in survivors of childhood cancer: results from the British Childhood Cancer Survivor Study. Int J Cancer, 2009, 125(10): 2400 5. 12. CureSearch Children s Oncology Group. Long-Term Follow- Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers 2008. 13. Schneider AB. Radiation induced thyroid cancer. Official topic from UpToDate Official topic from UpToDate, 2013. 14. Kleinerman RA. Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children. Pediatr Radiol, 2006, 36 Suppl 2: 121 5. 15. Furukawa K, et al. Long-term trend of thyroid cancer risk among Japanese atomic-bomb survivors: 60 years after exposure. Int J Cancer, 2013, 132(5): 1222 6. 16. Land CE, et al. Projected lifetime cancer risks from exposure to regional radioactive fallout in the Marshall Islands. Health Phys, 2010, 99(2): 201 15. 17. Cardis E, et al. Cancer consequences of the Chernobyl accident: 20 years on. J Radiol Prot, 2006, 26(2): 127 40. 18. Yasumura S, et al. Study protocol for the Fukushima Health Management Survey. J Epidemiol, 2012, 22(5): 375 83. 19. Rizzo JD, et al. Solid cancers after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood, 2009, 113(5): 1175 83. 20. Klugbauer S, et al. High prevalence of RET rearrangement in thyroid tumors of children from Belarus after the Chernobyl reactor accident. Oncogene, 1995, 11(12): 2459 67. 21. Nikiforov YE, RJ, Bove KE, et al. Distinct pattern of ret oncogene rearrangements in morphological variants of radiationinduced and sporadic thyroid papillary carcinomas in children. CancerRes, 1997, 57: 1690. 22. Bounacer A, et al. High prevalence of activating ret proto-oncogene rearrangements, in thyroid tumors from patients who had received external radiation. Oncogene, 1997, 15(11): 1263 73. 23. Collins BJ, et al. RET expression in papillary thyroid cancer from patients irradiated in childhood for benign conditions. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(8): 3941 6. 24. Saad AG, et al. Proliferative activity of human thyroid cells in various age groups and its correlation with the risk of thyroid cancer after radiation exposure. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(7): 2672 7. 25. Kovalchik SA, et al. Absolute risk prediction of second primary thyroid cancer among 5-year survivors of childhood cancer. J Clin Oncol, 2013, 31(1): 119 27. 26. Ron E, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res, 1995, 141(3): 259 77. 27. Veiga LH, et al. A pooled analysis of thyroid cancer incidence following radiotherapy for childhood cancer. Radiat Res, 2012, 178(4): 365 76. 28. Hogan AR, et al. Pediatric thyroid carcinoma: incidence and outcomes in 1753 patients. J Surg Res, 2009, 156(1): 167 72. 29. Lazar L, et al. Differentiated thyroid carcinoma in pediatric patients: comparison of presentation and course between pre-pubertal children and adolescents. J Pediatr, 2009, 154(5): 708 14. teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1) 115

30. Feinmesser R, et al. Carcinoma of the thyroid in children--a review. J Pediatr Endocrinol Metab, 1997, 10(6): 561 8. 31. Schneider AB, et al. Thyroid nodules in the follow-up of irradiated individuals: comparison of thyroid ultrasound with scanning and palpation. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82(12): 4020 7. 32. Schneider AB, et al. Continuing occurrence of thyroid nodules after head and neck irradiation. Relation to plasma thyroglobulin concentration. Ann Intern Med, 1981, 94(2): 176 80. 33. Horvath E, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(5): 1748 51. 34. Corrias A, et al. Accuracy of fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules in detecting malignancy in childhood: comparison with conventional clinical, laboratory, and imaging approaches. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86(10): 4644 8. 35. Arda IS, et al. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Arch Dis Child, 2001, 85(4): 313 7. 36. Izquierdo R, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration in the management of thyroid nodules in children and adolescents. Thyroid, 2009, 19(7): 703 5. 37. Imaizumi M, et al. Long-term prognosis of thyroid nodule cases compared with nodule-free controls in atomic bomb survivors. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90(9): 5009 14. 38. Nagataki S, et al. High prevalence of thyroid nodule in area of radioactive fallout. Lancet, 1989, 2(8659): 385 6. 39. Rachmiel M, et al. Evidence-based review of treatment and follow up of pediatric patients with differentiated thyroid carcinoma. J Pediatr Endocrinol Metab, 2006, 19(12): 1377 93. 40. Sosa JA, et al. Clinical and economic outcomes of thyroid and parathyroid surgery in children. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(8): 3058 65. 41. Rivkees SA, et al. The treatment of differentiated thyroid cancer in children: emphasis on surgical approach and radioactive iodine therapy. Endocr Rev, 2011, 32(6): 798 826. 42. Hung W, Sarlis NJ. Current controversies in the management of pediatric patients with well-differentiated nonmedullary thyroid cancer: a review. Thyroid, 2002, 12(8): 683 702. 43. Handkiewicz-Junak D, et al. Total thyroidectomy and adjuvant radioiodine treatment independently decrease locoregional recurrence risk in childhood and adolescent differentiated thyroid cancer. J Nucl Med, 2007, 48(6): 879 88. 44. Cooper DG, et al. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009, 19(1167). 45. Kirk JM, et al. The usefulness of serum thyroglobulin in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma in children. Med Pediatr Oncol, 1992, 20(3): 201 8. 46. Kloos RT, et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid, 2009, 19(6): 565 612. Gautas 2015 m. kovo 2 d., aprobuotas 2015 m. kovo 6 d. Submitted March 2, 2015, accepted March 6, 2015. 116 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 2.1)