ŠUNŲ IR KAČIŲ, SERGANČIŲ LĖTINIU INKSTŲ NEPAKANKAMUMU, ULTRAGARSINIO TYRIMO REZULTATŲ ANALIZĖ KLINIKOJE "X" ( M.)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Vytautas Valdemaras Krikštaponis ŠUNŲ IR KAČIŲ, SERGANČIŲ LĖTINIU INKSTŲ NEPAKANKAMUMU, ULTRAGARSINIO TYRIMO REZULTATŲ ANALIZĖ KLINIKOJE "X" (2016-2017 M.) ANALYSIS OF ULTRASOUND ASSESSEMENT RESULTS IN DOGS AND CATS, DIAGNOSED WITH CHRONIC KIDNEY INSUFFICIENCY IN A CLINIC X (YEAR 2016 2017) Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: Asist., vet. gyd. Brigita Grigalevičienė Kaunas, 2017

DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Šunų ir kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, ultragarsinio tyrimo rezultatų analizė klinikoje "X" (2016-2017 m.) 1. Yra atliktas mano paties. 2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje. 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KLINIKOJE (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) 1) 2) Magistro baigiamojo darbo recenzentai (vardas, pavardė) (parašai) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) 2

TURINYS SANTRAUKA... 5 SUMMARY... 6 SANTRUMPOS... 7 ĮVADAS... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 9 1.1 Ultragarsinis tyrimas... 9 1.1.1 Inkstų topografinė anatomija... 10 1.1.2 Paciento paruošimas bei skenavimo technika... 11 1.2 Inkstų ultragarsinio tyrimo klinikinė reikšmė... 11 1.2.1 Sveikų inkstų ultrasonografiniai rodikliai... 12 1.2.1.1 Inkstų struktūriškumas bei echogeniškumas... 12 1.2.1.2 Inkstų dydis ir forma... 12 1.2.2 Su patologijomis sietini ultrasonografiniai inkstų pokyčiai... 14 1.2.2.1 Inkstų struktūriškumo bei echogeniškumo pokyčiai... 14 1.2.2.2 Inkstų formos ir dydžio pokyčiai... 15 1.2.2.3 Cistos... 16 1.2.2.4 Inkstų geldelės pokyčiai... 16 1.3 Lėtinis inkstų nepakankamumas... 17 1.3.1 Predizpoziciniai veiksniai... 17 1.3.2 Patogenezė ir patologija... 18 1.3.3 Klinikiniai simptomai... 19 1.3.4 Laboratoriniai tyrimai... 19 1.3.5 Ultragarsinė diagnostika... 20 1.3.6 Prognozė... 21 2. METODAI IR MEDŽIAGOS... 23 2.1 Duomenų rinkimas bei analizė... 23 2.1 Duomenų rinkimas ir analizė... 23 2.2 Ultragarsinio tyrimo aparatūra, gyvūno paruošimas, echoskopavimas... 24 2.3 Ultragarsinių inkstų pokyčių vertinimas... 25 2.3.1 Inkstų dydžio nustatymas... 25 2.3.2 Inkstų žievės ir šerdies echogeniškumas... 25 2.3.3 Inkstų geldelės pokyčiai... 27 2.3.4 Inkstų struktūriškumo pokyčiai... 28 2.3.5 Cistos... 29 2.3.6 Formos pokyčiai... 29 3

2.3.7 Nefrokalcinozės požymiai... 30 2.4 Kraujo biocheminiai tyrimai... 31 2.5 Duomenų statistinė analizė... 32 3. TYRIMO REZULTATAI... 33 3.1. Kačių bei šunų, sergančių LIN, kiekybinė analizė... 33 3.2. Amžius bei jo įtaka inkstų pakitimų pasireiškimui... 35 3.3. Ultagarsinių pokyčių pasiskirstymas skirtingose LIN stadijose... 37 3.4. Ryšių tarp ultragarsinių inkstų pakitimų bei biocheminių kraujo rodiklių vidurkių nustatymas... 40 3.5. Bendras ultragarsinių inkstų pokyčių pasiskirstymas tarp sergančių šunų ir kačių... 42 3.6. Sergančių LIN šunų inkstų ilgių analizė... 43 3.7. Sergančių kačių inkstų ilgių analizė... 45 4. REZULTATŲ APTARIMAS... 46 IŠVADOS... 49 PADĖKOS... 50 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 51 4

SANTRAUKA Šunų ir kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, ultragarsinio tyrimo rezultatų analizė klinikoje "X" (2016-2017 m.) Vytautas Valdemaras Krikštaponis Magistro baigiamasis darbas Ultragarsinis tyrimas šių dienų veterinarinėje medicinoje vaidina svarbų vaidmenį įvairių ligų diagnostikoje. Lėtinės inkstų ligos šunims bei katėms yra plačiai paplitusios, jų gydymas yra sunkus, ilgas, o dažnai ir nesėkmingas dėl charakteringos šių ligų savybės progresavimo. Norint užtikrinti kiek įmanoma sėkmingesnę gydymo strategijos eigą, gyvūno gerbūvio užtikrinimą ir kontroliuojamą ligos vystymąsį, labai svarbu yra kuo anksčiau diagnozuoti lėtinę inkstų ligą, kuri ilgaaniui gali progresuoti iki įvairaus laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumo. Šio darbo tikslas buvo nustatyti ultragarsinio tyrimo efektyvumą ir naudą vertinant šunų ir kačių inkstų struktūrinius ir echogeniškumo pakitimus sergant lėtiniu inkstų nepakankamu. Darbo metu buvo išsikelti šie uždaviniai: nustatyti šunų ir kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, tarprūšinius ir vidurūšinius ultragarsinio inkstų tyrimo rezultatų skirtumus ir jų pasiskirstymą priklausomai nuo lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos, išanalizuoti bei įvertinti ryšį tarp kraujo rodiklių ir ultragarsinio tyrimo rezultatų esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, ultragarsinių pakitimų pasireiškimą priklausomai nuo amžiaus ir kt. Tyrimas atskleidė, kad ultragarsinis diagnostinis metodas yra labai geras įrankis, kadangi pakankamai anksti galima pastebėti tam tikrus inkstų struktūrinius bei echogeniškumo pokyčius. Visgi, ultragarsiniai inkstų echogeniškumo pakitimai yra jautrūs, tačiau nebūtinai specifiški, todėl šį diagnostinį metodą reikėtų taikyti drauge su kitais laboratoriniais kraujo, šlapimo tyrimais, biopsija. Šios analizės metu buvo nustatyta, kad dauguma ultragarsinių inkstų pokyčių statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo šlapalo ir kreatinino koncentracijų kraujyje, išskyrus formos pokyčius katėms (p<0,05). Nuo amžiaus priklausė tik kačių formos bei cistų buvimas. Raktiniai žodžiai: katės, šunys, lėtinis inkstų nepakankamumas, lėtinė inkstų liga, policistinė inkstų liga, echogeniškumas, hiperechogeniškumas, šlapalas, kreatininas. 5

SUMMARY Analysis Of Ultrasound Assessement Results In Dogs And Cats, Diagnosed With Chronic Kidney Insufficiency In A Clinic X (Year 2016 2017) Vytautas Valdemaras Krikštaponis Master s Thesis Ultrasound assessement as a diagnostic method for diagnosing a plenty of various diseases plays an important role in nowadays veterinary medicine. Chronic kidney diseases frequently occurs among cats and dogs; it requires a complex and long treatment, which might give an undesireable outcomes pretty often because of a following trait of this kind of disease an unreversable proggresion. In oder to ensure as decent as possible effectiviness of treatment, to maintain an appropriate well-being for a patient and to control the progression of disease, which eventually might cause a failure of kidney function, the need for an early detection of the disorder comes to first place. The objective of this study was to evaluate the effectiveness and benefit of the ultrasound diagnostics as a tool to detect a structural and echogenic renal changes of cats and dogs with diagnosed chronic kidney failure. The goals of this study were to evaluate the differences of renal ultrasound findings among and between dogs and cats; to estimate it s prevalence according to a various stages of CKD; analyse and estimate the correlation between biochemical plasma measurements of BUN and CREA in relation to an appropriate renal ultrasound changes; to estimate and evaluate age s influence to the distribution of ultrasound findings among cats and dogs and other. The study results showed that an ultrasound is a very good tool for possibility to detect a renal structural or echogenic changes, even at early stages of disease. However, despite of being a sensitive diagnostic method for revealing an echogenic changes, that do not guarantee those changes being a disorder-specific, which means, the ultrasound should be combined with other tests, such as lab blood or urine findings or biopsy. However, this study also showed, that ultrasound findings of kidneys of diseased cats and dogs do not correlate with changes on blood biochemistry findings, expect for the renal shape changes of cats, which were statistically significant. (p<0,05). As for cats, there was a statistically significant influence of age for the presence of renal cysts and change in shape, as the the older individuals tend to have more mentioned ultrasound findings of the kidneys. Keywords: cats, dogs, chronic kidney failure, chronic kidney disease, polycystic kidney disease, echogenicity, hiperechogenicity, urea, creatinine. 6

SANTRUMPOS UG - ultragarsas LIN lėtinis inkstų nepakankamumas LIL lėtinė inkstų liga PIL policistinė inkstų liga B/K santykis šlapimo baltymo ir kreatinino santykis IRIS International Renal Interest Society GFG glomerulų filtracijos greitis 7

ĮVADAS Ultragarsininis šalinimo sistemos tyrimas yra plačiai naudojamas bei naudingas diagnostinis metodas, leidžiantis įtarti ar visiškai nustatyti šalinimo sistemos ligas. Ultragarsinio tyrimo metu galima įvertinti inkstų dydį, formą, echogeniškumą, inkstų vidinę struktūrą bei aplinkinius audinius. (1) Šlapimo sistemos ultragarsinis tyrimas yra įprastai naudojamas šunims bei katėms, kuriems stebimi pakilę šlapalo bei kreatinino rodikliai (2) Lėtinė inkstų liga šunims bei katėms yra negrįžtantis ir progresuojantis procesas, todėl būtina ankstyva šios ligos diagnostika, tam, kad būtų užtikrinamas inkstų funkcinės būklės stabilizavimas bei slopinamas greitas ligos progresavimas. (3) Šunims ir katėms su lėtiniu inkstų nepakankamumu, inkstų ultragarsinis tyrimas gali būti laikomas vienu arba net vieninteliu saugiu diagnostiniu metodu, todėl, kad nėra daroma jokia įtaka insktų funkcinei veiklai. (4) Ultragarsas gali parodyti tam tikrų inkstų pakitimų, kurie gali padėti diagnozuoti LIL padidėjęs echogeniškumas, struktūriniai žievės ir šerdies pokyčiai, cistos, forma, dydis. (2) Visgi, tam tikri ultragarsinių pokyčių nustatymas nebūtinai reiškia lėtinių pažeidimų buvimą. (5) Darbo tikslas Nustatyti ultragarsinio tyrimo efektyvumą ir naudą vertinant šunų ir kačių inkstų struktūrinius ir echogeniškumo pakitimus sergant lėtiniu inkstų nepakankamu. Darbo uždaviniai : 1. Nustatyti šunų ir kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, tarprūšinius ir vidurūšinius ultragarsinio inkstų tyrimo rezultatų skirtumus ir jų pasiskirstymą priklausomai nuolėtinio inkstų nepakankamumo stadijos 2. Nustatyti ir įvertinti šunų ir kačių, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, ultragarsinių tyrimų rezultatus priklausomai nuo amžiaus. 3. Išanalizuoti bei įvertinti ryšį tarp kraujo rodiklių ir ultragarsinio tyrimo rezultatų esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. 4. Nustatyti bei įvertinti sergančių šunų bei kačių svorio ir ultragarsu išmatuotų inkstų ilgių koreliacinį ryšį ir palyginti tyrimo metu išmatuotų inkstų ilgius su literatūroje pateikiamomis sveikų šunų bei kačių inkstų ilgių normomis. 8

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1 Ultragarsinis tyrimas Echoskopija (kitaip sonoskopija, echografija, sonografija, ultrasonografija) neinvazyvi, jonizuojančio poveikio neturinti, saugi, nebrangi ir efektyvi vaizdinės diagnostikos priemonė. Echoskopijos metu galima stebėti net mažiausius organizmo biologinio tankio pokyčius, įvertinti juos realiu laiku, tačiau šio tyrimo metu gaunami rezultatai ir jų analizė priklauso nuo tiriančio asmens turimų žinių ir patirties. (6) Ultragarsinės diagnostikos aparatai gali būti stacionarūs arba kilnojamieji. Viena iš svarbiausių dalių yra daviklis, sukeliantis ir užrašantis ultragarso bangas. Pagrindinė sudedamoji jutiklio dalis yra pjezokeramikos krisatlai (pjezoelementas). Ultragarso aparate elektrinio bloko siunčiami impulsai jutiklyje sukelia ultragarso bangų svyravimus grįžtamąjį pjezoelektrinį poveikį. Atspindėtos bangos užrašomos tame pačiame pjezoelemente ir verčiamos elektriniais signalais gaunamas tiesioginis pjezoelektrinis poveikis. Gautieji elektriniai impulsai sustiprinami aukštadažniu stiprintuvu, apdorojami elektroniniame aparato bloke ir pateikiami aparato monitoriuje kaip viena kreivė (A režimas), kaip keletas kreivių (M režimas) ar kaip dvimatis (B režimas) ar trimatis (3D) vaizdas. Vaizdas gali būti įrašomas. (6) B režimas (angl. bright) pagrįstas ultragarso bangų pluošto keitimu tarp tiriamosios anatominės srities ribų tyrimo tikruoju laiku. Nenutrūkstamai, tuo pačiu metu užrašant daugelio struktūrų ultragarsnius signalus, gaunamas dvimatis (2D) vaizdas. B režimo vaizdas yra nesplavotas ir kiekvieno elemento intensyvumas priklauso nuo ultragarsinio signalo intensyvumo, pvz., tankus konkrementas bus ryškiai baltas, o skystis juodas. Šis režimas tinka skydliaukės, pilvo ar periferinams organams tirti. (7) Žemesnio dažnio (2-3,5 MHz) garso bangos pasižymi geresne skvarba pro audinius, tačiau gaunamo vaizdo kokybė bei raiška yra prastesnė. Atvirkščiai, aukštesnio dažnio (7,5-10 MHz) garso bangos srautas audiniuose greičiau susilpnėja, tačiau suteikia aukštesnės kokybės vaizdą. (8) Kadangi ultragarso bangos yra palyginti silpnos, tam, kad grįžtančios bangos būtų pakankamai stiprios ir užtikrintų geros kokybės gaunamą vaizdą, reikia nustatyti bangų stiprį (angl. gain) maksimaliai didelį. Esant per mažam UG bangų stipriui, vaizdas ekrane būna tamsus ir nevienodas; esant per dideliam jų stipriui, vaizdas gali tapti per šviesus, tuomet šį rodiklį reikėtų sumažinti. Ultragarso srautas silpnėja, kuo toliau jis keliauja, taigi, vaizdas iš gilesnių struktūrų yra gaunamas tamsesnis. Šiuo atveju, echoskopo aparatai turi specialius bangų stiprio nustatymus (angl. the time gain compensation), kurie leidžia koreguoti UG bangų stiprį priklausomai nuo gylio, tam, kad ekrane matomas vaizdas būtų vientisas. (8) 9

Ultragarse naudojami terminai ir jų apibrėžimai: Echogeniškumas - terminas, apibūdinantis audinių savybę atspindėti į juos nukreiptus ultragarso spindulius. Tai kompiuterio ekrane, echoskouojant B režimu, suteikia galimybę matyti echoskopuojamą audinį kaip įvairių juodų, baltų, pilkų tonų visumą. Hiperechogeniškas ultragarso spinduliai atsispindi ypač gerai, tai kompiuterio ekrane baltos, labai šviesios spalvos pavidalu; lyginant du audinius pagal echogeniškumą, hiperechogeniškas audinys reiškia šviesesnį vaizdą negu audinio, su kuriuo lyginama, atžvilgiu. Hipoechogeniškas audinys, kompiuterio ekrane yra matomas pilkas, kadangi nedaug ultragarso spindulių yra atspindima; lyginant dviejų audinių echogeniškumą, hipoechogeniškas reiškia tamsesnį vaizdą negu audinys, su kuo yra lyginama, atžvilgiu. Anechogeniškas ultragarso kompiuterio ekrane matoma struktūra yra juoda, kadangi neatspindimi ultrgarso spinduliai prasiskverbia gilyn pro echoskopuojamą struktūrą. Izoechogeniškas terminas, apibūdinantis dviejų lyginamų audinių echogeniškumą, kuris yra vienodas vienas kito atžvilgiu. (8) 1.1.1 Inkstų topografinė anatomija Echoskopiškai teisingai įvertinti patologiškus organų ir audinių pokyčius būtinos geros topografinės anatomijos, fiziologijos, vidaus ligų, patologinės anatomijos žinios bei gebėjimas tiksliai įsivaizduoti trimatę anatominę erdvę. (6) Inkstai yra pupelės formos organai, išsidėstę kranialinėje pilvo dalyje, retroperitoninėje ertmėje; dešinysis inkstas lateralinėje apatinės tuščiosios venos pusėje, kairysis lateralinėje aortos pusėje. Jie pakreipti kraniodorsaline-kaudoventraline kryptimi įstrižinėje pozicijoje. Kairiojo inksto topografinė pozicija gali kisti, nes raiščiu jis nėra taip stipriai pritvirtintas prie dorsalinės pilvo sienos kaip dešinysis inkstas Kranialiai kairysis inkstas susisiekia su blužnimi, didžiąja skrandžio kreive, kasa bei kairiuoju prieinksčiu. Dorsaliai jo yra išsidėstę pojuosmeniniai raumenys; kaudaliai ir ventraliai nusileidžiančioji gaubtinė žarna. Medialinėje pusėje kairysis inkstas pasiekia nusileidžiančiąją gaubtinę bei kylančiąją dvylikapirštę žarną. (8) Dešinys inkstas yra kranialiau, nei kairysis, ir liečiasi su kepenų uodeguotaja skiltimi fossa renalis. Kranialinę dešinio inksto dalį apriboja šonkaulių lanko dalis ties 13 šonkauliu, todėl dažnai šios inksto dalies vizualizacija gali būti apsunkinta. Ventraliai dešinysis inkstas liečiasi su dešiniąja kasos skiltimi bei kylančiąja gaubtine žarna. (9) 10

1.1.2 Paciento paruošimas bei skenavimo technika Prieš ultragarsinį tyrimą rekomenduojama gyvūno nešerti 12 val., jauniklių 4 val. Norint užtikrinti kokybišką ir tikslų inkstų ultragarsinį tyrimą, prieš atliekant ultragarsinį tyrimą, gyvūno kailis tiriamojoje srityje turėtų būti nukerpamas bei sutepamas specialiu geliu. Gyvūnai gali būti tiriami sternalinėje, kairioje ar dešinėje šoninėje padėtyse. Kairysis inkstas paprastai vizualizuojamas daviklį vedant ventrolateraliai, kaudaliai šonkaulių lanko. Išmatos ar dujos nusileidžiančioje gaubtinėje žarnoje gali apsunkinti inksto įvertinimą, bei sukelti diskomfortą tiriamam gyvūnui. Norint to išvengti, prieš tyrimą rekomenduojama gyvūną išvedžioti lauke. Dešinį inkstą vizualizuoti yra sunkiau nei kairįjį, ypač šunims, turintiems gilią krūtinę. Dešinį inkstą galima vizualizuoti daviklį vedant dešine ventrolateraline kryptimi ties dešiniu pošonkaulinu lanku. Jo vizualizaciją taip pat gali apsunkinti turinys žarnyne, ypač skrandyje, Jei gyvūno žarnynas yra pripildytas turinio, tyrimą reikėtų atidėti ir pakartoti alkintam gyvūnui. (9) Priklausomai nuo gyvūno kūno sudėjimo, atstumas tarp inksto ir daviklio kinta, todėl daviklį ir dažnį reikėtų parinkti atsižvelgiant į gyvūno svorį ir įmitimą. Mažiems šunims bei katėms įprastai naudojami aukštesnio dažnio (7,5 MHz ir aukštesnio) davikliai, tuo tarpu didesniems šunims yra rekomenduojama naudoti žemesnio dažnio (5 MHz ir žemesnio) daviklius, pasižyminčius geresne ultragarso bangų skvarba. Norinti pilnai įvertinti visas inkstų dalis žievę, šerdį, geldelę, inkstai turėtų būti skenuojami kraniokaudaline bei lateromedialine kryptimis, per išilginių ir skersinių pjūvių plokštumas. (8,10) 1.2 Inkstų ultragarsinio tyrimo klinikinė reikšmė Pilvo organų ultragarsinis tyrimas paprastai atliekamas pacientams, kuriems įtariama inkstų liga arba yra pakilę kreatinino bei šlapalo rodikliai kraujo serume. Echoskopuojant B režimu, įvairūs židininiai pakitimai, kaip antai, inkstinės cistos, nefrolitai, mineralizacijos, infarkto zonos ar augliai yra pakankamai lengvai aptinkami, tačiau įvertinti inkstų pokyčius, susijusius su difuziniais inkstų parenchimos pažeidimais, yra sudėtingiau. (2) Remiantis vien tik ultragarsinio tyrimo metu matomais inkstų pokyčiais, patvirtinti galutinę ligos diagnozę galima tam tikrais atvejais, pavyzdžiui, esant policistinei inkstų ligai, hidronefrozei, galutinei LIN (lėtinio inkstų nepakankamumo) stadijai, tačiau eilei kitų specifinių ligų diagnozei patvirtinti, dažnai yra taikoma biopsija ar aspiracija ultragarsinio tyrimo metu. (11,8) 11

1.2.1 Sveikų inkstų ultrasonografiniai rodikliai Atliekant echoskopinį inkstų tyrimą, įprastai yra vertinama inkstų forma, dydis, kontūras (apvadas), geldelė, žievės ir šerdies echogeniškumas, kortikomeduliarinė riba. (12) 1.2.1.1 Inkstų struktūriškumas bei echogeniškumas Žievės echogeniškumas vertinamas palyginant šalia inkstų esančių organų blužnies ar kepenų echogeniškumą. Dešinysis inkstas išsidėstęs kepenų uodeguotosios skilties fossa renalis, todėl reikėtų lyginti abiejų šių organų echogeniškumą. Kairiojo inksto žievės echogeniškumas turi būti lyginamas su blužnies parenchimos echogeniškumu. (2) Šis echogeniškumo palyginimas kliniškai reikšmingas tik tuomet, kai nėra kepenų ir blužnies pakitimų bei organai yra lyginami vienodame gylyje. (8) Ilgą laiką buvo priimta, kad sveiko šuns inkstų žievės echogeniškumas yra apibūdinamas kaip homogeniška sritis, kuri yra hipoechoiška arba izoechoiška kepenims ir hipoechoiška blužniai. Hart et al. teigia, jog inkstų žievė fiziologiškai gali būti švelniai hiperechogeniška lyginant su kepenimis. (13) Kačių inkstų žievė dažnai būna hipoechoiška lyginant su kepenimis bei gali būti izoechoiška lyginant su blužnimi. (8) Taip pat pastebėta, kad kačių inkstų žievė gali būti hiperechogeniška lyginant su kepenimis dėl žievėje susikaupusių riebalų dalelių. (10) Inkstų žievė ir šerdis matomos, kaip viena nuo kitos aiškiai atskirtos struktūros. Žievė lyginant su šerdimi yra hiperechogeniška. Ši diferenciacija matoma dėl to, kad inkstų žievei yra būdingas didesnis ląsteliškumas, o šerdyje yra didesnis kiekis skysčio. (14) Inkstų geldelės aukštis netūrėtų būti didesnis nei 2 mm. Geldelė yra apsupta ančio, kuriame yra susitelkusių hiperechogeniškų riebalų, kurie ypač aiškiai matomi nutukusiose katėse. (10) 1.2.1.2 Inkstų dydis ir forma Echoskopiškai įvertinti šunų inkstų dydį yra sudėtinga, kadangi kol kas nėra tiksliai apibrėžtų ribų, daugiausia dėl veislės ir sudėjimo (9) įtakos šiai variacijai. (15) Mareschal ir kt. inkstų dydžio įvertinimui yra pasiūlę taikyti inkstų ir aortos santykį (yra išmatuojamas inksto ilgis išilginėje projekcijoje atidedant tiesios atkarpos taškus tarp kranialinio ir kaudalinio inksto kraštų; taip pat išmatuojamas pilvinės aortos dalies, praeinančios šalia inkstų, skerspjūvis širdies susitraukimo metu; inksto ilgis yra dalinamas iš aortos diametro). Remiantis šiuo metodu, inksto ir aortos santykiui esant nuo 5,5 iki 9,1, inksto dydis yra laikomas fiziologinės normos riba. (16) Vis dėl to, šios ribos yra labai plačios bei neleidžia įvertinti minimalių inkstų dydžių pokyčių. Yra aprašytas rentgenografinis ventrodorsalinės pozicijos šunų inkstų dydžių įvertinimas, lyginant inkstų ilgį su antro juosmeninio slankstelio kūno ilgiu bei išvedant jų tarpusavio santykį, kuriam esant 2,5 3,5, 12

yra laikoma, kad inksto dydis yra normalus. (8) Barella et al. adaptavo šį metodą, ultrasonografiškai matuodami inkstų bei juosmeninių slankstelių ilgius bei išvesdami jų santykius kliniškai sveikiems šunims; gauti santykiai svyravo nuo 1,3 iki 2,7 bei inkstų ilgiai statistiškai reikšmingai teigiamai koreliavo su penkto ir šešto juosmeninių slankstelių ilgiais. (15) J. Kealy (2005) teigia, kad vis dėl to, matavimai pagal juosmens slankstelių kūnus nėra tikslūs ir normalus dydis nebūtinai gali reikšti nesutrikusią inkstų funkciją, o dydžio sumažėjimas nebūtinai indikuoja patologiją. (8) Įprastas kliniškai sveikų kačių inkstų dydis sudaro 2,4-3 antrojo juosmens slankstelio ilgį, arba nuo 30 iki 45 mm ilgio. (8) Kastruotų sveikų kačių, nepriklausomai ar tai patinai ar patelės, inkstai būna mažesni. (9) Sveikų šunų ir kačių inkstai yra simetriški (10), turi lygų apvadą (8) (Pav. 1); šunų inkstai dažniausiai būna pupelės formos (Pav. 2), o kačių šiek tiek apvalesni (10). 1 pav. Įprastas sveikos katės inkstas, be jokių ultragarsinio tyrimo metu matomų pakitimų (17) 2 pav. Sveiko šuns inkstas. Tyrimo medžiaga 13

1.2.2 Su patologijomis sietini ultrasonografiniai inkstų pokyčiai 1.2.2.1 Inkstų struktūriškumo bei echogeniškumo pokyčiai Tiek šunų, tiek kačių tarpe padidėjęs žievės ar žievės ir šerdies echogeniškumas yra vienas iš dažniausiai stebimų pakitimų, kuris yra siejamas su ūmiais ar lėtiniais inkstų pažeidimais (2) bei inkstų funkcijos nepakankamumu. (10) Vis dėl to, egzistuoja nemažai išorinių bei vidinių veiksnių apribojančių inkstų echogeniškumo įvertinimą, pavyzdžiui, žmogaus akis geba aptikti bei skirti tik 10-12 pilkos spalvos šešėlių; konkurentinės ligos, apimančios kelias organų sistemas, keičia organų echogeniškumą; riebalinis audinys stipriai padidina organų echogeniškumą. (2) Echogeniškumo pokyčiai gali būti židininiai ar difuziškai išplitę bei apimti žievę, šerdį arba abi šias sritis. (13) Šunims bei katėms echogeniškumas gali padidėti glomerulonefrito, amiloidozės, intersticinio nefrito, ūmios kanalėlių nekrozės ar nefrozės atvejais, terminalinių stadijų lėtinio inkstų nepakankamumo ir nefrokalcinozės atvejais. (5,18) Inkstų parenchimos mineralizacijos echoskopiškai matomos kaip hiperechogeniškos sritys metančios distalinį akustinį šešėlį yra dažnai sutinkamos prie LIL bei galutinės stadijos inkstų nepakankamumo atvejų. (19) Katėms šis pakitimas taip pat stebimas limfosarkomos, kačių Corona viruso sukelto infekcinio peritonito, išplitusios plokščialąstelinės karcinomos atvejais. (5) Zotti et al. nustatė, kad tirtiems šunims padidėjęs echogeniškumas koreliavo su glomeruloskleroze, fibroze (2), o katėms taip pat ir su intersticiniu nefritu bei kanalėlių atrofija, kas buvo patvirtinta histologiškai. (2) Kadangi sveikoms katėms yra būdingas padidėjęs žievės echogeniškumas dėl riebalinių vakuolių atsidėjimo proksimalinių vingiuotųjų kanalėlių epitelyje (8), vien tik padidėjęs žievės echogeniškumas neindikuoja patologijos, todėl vertinant šį pakitimą, reikia atsižvelgti į kitų tyrimų labaratorinių, biopsijos rezultatus, patvirtinant ar paneigiant ryšį su inkstų ligos patologija. (5) Anatomiškai inkstų šerdis yra skirstoma į vidinę ir išorinę sritis. Lankiškosios kraujagyslės žymi ribą tarp žievės ir išorinės šerdies dalies. (13) Išorinis šerdies sluoksnis yra aprūpintas palyginti mažu kiekiu deguonies, dėl to ši, intensyvios medžiagų apykaitos zona, yra jautriausia hipoksijai. (20) Echoskopiškai pastebima, inksto išorinėje šerdies zonoje esanti bei paraleliai kortikomeduliarinei jungčiai išsidėstanti, echogeniška linija yra apibūdinama kaip šerdinio krašto požymis (angl. medullary rim sign). Remiantis ankstesniais tyrimais, šis ultrasonografinis pakitimas buvo apibūdinamas kaip pirminių inkstų ligų rodiklis bei echoskopiškai matomas inkstuose, pažeistuose eilės įvairių inkstų sutrikimų, pavyzdžiui, etilenglikolio intoksikacijos sukelti inkstų pažeidimai, leptospirozė, nefrokalcinozė, piogranuliominis vaskulitas, sukeltas kačių korona viruso. 14

(21,22) Kliniškai sveikų šunų, kurių kraujo tyrimai normos ribose, inkstų išorinėje šerdyje taip pat randama hiperechogeniška sritis, lygiagreti kortikomeduliarinei jungčiai, dažniau stebima mažų veislių šunims. (13) Dėl ganėtinai dažno paplitimo šunų bei kačių tarpe, hiperechogeniškos sritys šerdinio sluoksnio krašte netūrėtų būti laikomos tiksliomis inkstų pažeidimus nurodančiomis gairėmis, tačiau visgi išlieka galimybė, kad šie pakitimai gali rodyti ankstyvą inkstų ligos pradžią ar anksčiau buvusius išeminius pažeidimus inkstų audinyje. (22) Bendras žievės ir šerdies echogeniškumo padidėjimas bei sumažėjusi arba išnykusi riba tarp šių dviejų sluoksnių yra siejama su lėtiniais pažeidimais. (23) Šunims bei katėms šie požymiai pasitaiko prie įgimtos inkstų displazijos, lėtinių uždegiminių ligų, galutinės LIN stadijos (5) 1.2.2.2 Inkstų formos ir dydžio pokyčiai Inkstai, pažeisti lėtinio intersticinio nefrito, gali būti mažesni, netolygūs. Ūmių procesų atvejais, pavyzdžiui, infekcinio pielonefrito, Leptospira spirochetų sukelto intersticinio nefrito, ūmios kanalėlių nekrozės dėl etileno glikolio, inkstai padidėja, tačiau jų apvadas išlieka tolygus. (10) Inkstai taip pat padidėja pacientams, sergantiems policistine inkstų liga (24), amiloidoze (4), leišmanioze (25), dėl navikinių darinių (Pav. 3), šlapimo takų obstrukcijos (3). Remiantis Choi ir kt. atliktu tyrimu, 5 iš 8 šunų, kuriems buvo diagnozuota hidronefrozė, turėjo unilateralinę renomegaliją. (26) 3 pav. Karcinoma šuns inkste. Vienas inksto kraštas yra pilnai deformuotas. (27) 15

1.2.2.3 Cistos Inkstinės cistos gali būti įgimtos ar įgytos, pavienės ar daugybinės (1). Echoskopiškai jos identifikuojamos kaip ovalios anechogeniškos struktūros, turinčios ploną, gerai atskirtą, hiperechoišką kraštą (10) Tai gali būti atsitiktiniai ultragarsiniai radiniai, neturintys reikšmingos įtakos funkcinei inkstų veiklai, arba gali būti intersticinės fibrozės ir kitų inkstų ligų, sukeliančių vidinę kanalėlių obstrukciją, pasekmė (28). Įgytų priežastis būnaįvairios lėtinės nefropatijos (14), tokios cistos dažnai randamos kartu su galutinės stadijos LIN (4), inkstų displazija (29) ir glomerulonefritu (4) Policistinė inkstų liga (PIL) yra autosominė dominantinė genetinė liga, būdinga Persų veislės katėms ir jų mišrūnėms (14), kernterjeramas bei Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams (28), bulterjerams. (20) Inkstai atrodo padidėję ir cistos būna išplitusios inkstų žieviniame, šerdiniame sluoksnyje, inksto speneliuose. (Pav. 4) Vyresni gyvūnai paprastai turi daugybinių, didesnio dydžio cistų. (24) Progresuojant PIL, didėjančios cistos pradeda mechaniškai spausti inkstų parenchimą, taip negrįžtamai sutrikdoma inkstų funkcinė veikla. (24,14) 4 pav. Policistinė inkstų liga, katė. Stebimos daugybinės, įvairaus dydžio cistos, išsidėsčiusios inkstų žievėje ir šerdyje. (27) 1.2.2.4 Inkstų geldelės pokyčiai Inkstų geldelės išsiplėtimas yra sietinas su obstrukcija šlapimo takuose, navikais, ektopiniais šlapimtakiais ar pielonefritu. (27) Taip pat yra aprašoma pielektazija, terminas, apibūdinantis nuo mažo iki vidutinio laipsnio, neobstrukcinės kilmės (1) geldelės išsiplėtimą, dėl intraveninių tirpalų 16

ar diuretikų naudojimo (30), inkstų nepakankamumo dėl ūmios leptospirozės (31), terminalinės stadijos LIN (1) ar inkstų transplantacijos. (32) Bilateralinė pielektazija buvo nustatyta 76 % šunų ir kačių, kuriems diagnozuotas ūmus ar lėtinis inkstų nepakankamumas. (33) Echoskopiškai diagnozuojant hidronefrozę, yra stebimas anehoiškas, inksto geldelę užpildantis, skystis, dažnai kartu yra aptinkama proksimalinės dalies šlapimtakio(-ių) išsiplėtimas; hidronefrozei progresuojant, ultragarsu stebimas taurelių išplatėjimas, žievinio sluoksnio suplonėjimas, galiausiai, inkstai tampa cistiški. (19) (Pav. 5) 5 pav. Katė, lėtinė hidronefrozė. Patologija stipriai pažengusi, iš inksto beliko tik kapsulė, kurios viduje gelsvas skaidrus skystis. (27) 1.3 Lėtinis inkstų nepakankamumas Lėtinė inkstų liga (LIL) yra apibrėžiama kaip vieną ar abu inkstus apimančių funkcinių bei struktūrinių pakitimų visuma, kuri išlieka ilgesnį laiko tarpą, paprastai 3 mėnesius ir ilgiau. Nors LIL sukelia įvairūs skirtingi etiologiniai veiksniai, pavyzdžiui, įgimti (paveldėti) ar įgyti, progresuojanti liga galiausiai baigiasi glomerulų filtracijos greičio sumažėjimu ir to pasekoje atsirandančiu organizmo homeostazės sutrikdymu. (3) 1.3.1 Predizpoziciniai veiksniai Nors LIL yra progresuojanti patologija, ankstyva diagnostika ir ligos valdymas gali padėti sureguliuoti paciento sveikatos bei gyvenimo kokybę. Įvairiose ankstesnėse mokslinėse studijose buvo nustatyti tokie rizikos faktoriai LIL pasireiškimui - vyresnis amžius, mažas individo dydis, šeimyninis paveldėjimas tam tikroms veislėms: šarpėjams, bulterjerams, anglų kokerspanieliams, vakarų škotijos baltiesiems terjerams, bokseriams; kaip rizikos veiksnys taip pat yra įvardijima periodonto liga (34) 17

1.3.2 Patogenezė ir patologija Etiologiniai LIL veiksniai nėra detaliai ištirti, manoma, kad kačių LIN priežasčių gali būti labai daug, tačiau nepriklausomai nuo to koks buvo pirminis pažeidimas, pagrindinis tolesnis patomorfologinis mechanizmas, vedantis link galutinės inkstų nepakankamumo stadijos išsivystymo, yra inkstų fibrozė. (35) S. M. McLeland et al. 2014 m. atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad vėlėsnėse LIN stadijose (pagal International Renal Interest Society (IRIS) klasifikaciją) aptinkami tokie histologiniai pakitimai kaip kanalėlių degeneracija, intersticinio audinio uždegimas, fibrozė bei glomerulosklerozė yra gerokai labiau išreikšti nei ankstyvesnėse ligos stadijose. (36) Pavyzdžiui, gyvūnų, segančių lėtiniu intersticiniu nefritu, progresuojančiomis jaunatvinėmis nefropatijomis, inkstams yra būdingi difuziški fibrotiniai pažeidimai šerdiniame ir žieviniame sluoksnyje, išnyksta ar yra iškraipomas žievės ruožuotumas, gali būti daugybinių žievinių cistų. Esant galutiniam lėtiniam inkstų nepakankamumui, inkstai įgauna specifinį patomorfologinį braižą, kuris yra glomerulų sklerozės, fibrotinių ir mineralizacinių procesų, kanalėlių hiperplazijos bei hipertrofijos rezultatas. (27) Ryški inkstų fibrozė bei gausus nefronų praradimas sutrikdo gyvūno gebą koncentruoti šlapimą (izostenurija), dažniausiai tai atsitinka, kuomet 67 proc. nefronų tampa nebefunkcionuojančiais, santykinis šlapimo tankis būna 1,007 1,015 (20); gyvūnas gausiai šlapinasi, dėl to dehidratuoja ir padidėja troškulys (polidipsija). Hipoplastinė anemija vystosi, nes sutrikdoma eritropoetino gamyba. Fibrozinė osteodistrofija vystosi dėl pakitusios kalcio-fosforo apykaitos bei antrinio hiperparatiroidizmo. (27) Didelis GFG sumažėjimas lemia, kad organizme atsideda azoto turintys medžiagų apykaitos produktai, šlapalas ir kreatininas. Galiausiai gali išsivystyti uremija, kurios metu pasireiškia virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, neuromuskuliarinės sistemų pažeidimai, hematologinėmis ligos. (37) Žmonėms, obstrukcinės kilmės uropatijos, sudaro didelę lėtino inkstų nepakankamumo priežasčių grupę. (38) Akmenys šlapimo takuose, navikai, šlapimo pūslės, prostatos ligos yra veiksniai, galintys sukelti hidronefrozę, kai stipriai išsiplečia inksto geldelė. (26) Progresuojant inkstų geldelės išsiplėtimui, inkstų siluetas padidėja, jie tampa apvalesni, palaipsniui šerdinis ir žievinis sluoksniai suplonėja, dėl kraujotakos sutrikdymo vystosi šių sluoksnių išemija bei nekrozė. Besitęsianti geldelės dilatacija sukelia kanalėlių degeneraciją, atrofiją, atsiranda fibroziniai inkstų parenchimos pakitimai. (27) 18

1.3.3 Klinikiniai simptomai O Neil ir kt. (2013) savo tyrime įvardijo tokius dažniausiai pasitaikančius klinikinius simptomus šunims, sergantiems LIL: vėmimas, poliurija/polidipsija bei sumažėjęs apetitas/išliesėjimas. Taip pat išskirti kiti, rečiau pasitaikę, tačiau statistiškai patikimi ir reikšmingi duomenys apie simptomus halitozė, anemija, kacheksija. Remiantis to paties tyrimo duomenimis, pacientams, kartu su LIL buvo diagnozuotos kitos konkurentinės ligos, iš kurių didžiausią dalį sudarė gingivitas/periodontitas, širdies ligos bei skeleto-raumenų sistemos patologijos. (34) 1.3.4 Laboratoriniai tyrimai Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai, kurie atliekami diagnozuojant lėtines inkstų ligas yra azoto turinčių medžiagų apykaitos produktų kreatinino ir šlapalo kiekis kraujyje, bei šlapimo santykinis tankis. (39) Dažniausiai LIN yra diagnozuojamas, kuomet šlapimo santykinis tankis būna mažesnis nei 1,035 (40) Kreatininas yra nuolatinės fosfokreatinino apykaitos, vykstančios raumenyse, produktas. (40) Inkstuose šis metabolitas yra visiškai pašalinamas pirminės filtracijos metu, nėra toliau reabsorbuojamas ar sekretuojamas, todėl jis gali būti laikomas endogeniniu žymeniu, įvertinant glomerulų filtracijos greitį (41). Visgi, šunims šio junginio koncentracija gali priklausyti nuo tam tikrų faktorių, pavyzdžiui, amžius, jaunikliams iki 1 m. būdingas didelis GFG, todėl jų kreatininas būna mažesnis (42), vyresniems nei 10 m. amžiaus individams kreatininas irgi sumažėja; taip pat įtakos turi raumenų masė, šėrimas prieš tyrimą. (41,43) Šlapalas yra sintetinamas kepenyse iš amoniako ir paskirstomas įvairiuose organizmo skysčiuose. Didžioji dalis šlapalo yra pašalinama per inkstus, glomerulo kraujagyslėse yra visiškai perfiltruojamas, tačiau reabsorbuojamas kanalėliuose. Šlapalo koncentracijos pokyčiams įtakos turi daug įvairių endogeninių ir egzogeninių veiksnių: šio metabolito kraujyje padaugėja šeriant prieš tyrimą baltymingo pašaro dieta, karščiavimas, infekciniai procesai, kraujavimas iš virškinamojo trakto (dėl baltymų apykaitos pokyčių), gliukokortikoidų, tetraciklinų naudojimas, nors paprastai tai turi minimalios įtakos (40), o sumažėja prie kepenų funkcijos sutrikimų, mažai baltymų turinčios dietos. (41) Pacientams, turintiems LIN, laboratoriniai tyrimai gali nerodyti azotemijos iki kol inkstai nėra praradę daugiau kaip 75 % funkcinio pajėgumo. (44) IRIS (angl. International Renal Interest Society), remdamasi kreatinino koncentracijomis kraujyje, pateikia tokią šunų bei kačių LIL skirstymo į stadijas klasifikacinę schemą: (45) (1 lentelė) 19

1 lentelė. Šunų ir kačių LIL klasifikavimas priklausomai nuo azotemijos laipsnio pagal IRIS LIL Kreatinino koncentracija kraujyje stadija Azotemija Šunys Katės I Nėra <125 μmol (<1,4 mg/dl) <140 μmol (<1,6 mg/dl) II Nedidelė 125-180 μmol (1,4-2,0 mg/dl) 140-250 μmol (1,6-2,8 mgdl) III Vidutinė 181-440 μmol (2,1-5,0 mg/dl) 251-440 μmol (2,9-5,0 mg/dl) IV Sunki >440 μmol (>5,0 mg/dl) >440 μmol (>5,0 mg/dl) 1.3.4.1 Kiti laboratoriniai tyrimai Lippi et. al 2017 m. atliktame retrospektyviame tyrime vertino šunų alfa-tokoferolio koncentracijos plazmoje kitimą prie įvairių stadijų LIN (pagal IRIS). Alfa-tokoferolis tai aktyvi vitamino E forma organizme, kuris vaidina svarų vaidmenį antioksidacinės sistemos organizme palaikyme. (46) Šis junginys saugo ląsteles nuo oksidacinio streso sukeltų pažeidimų, kuriuos gali paskatinti stipriai susilpnėjusi inkstų funkcinė veikla. (47) Tyrimo rezultatai parodė, kad LIL sergantys šunys (n=40) turėjo gerokai žemesnes šio junginio nei sveiki šunys; alfa-tokoferolio deficitas buvo statistiškai patikimai ryškesnis 1 ir 4 stadijose nei 2 ir 3 LIN stadijose. (46) 1.3.4.2 Specifiniai LIL biožymenys Simetrinis dimetil-l-argininas (SDMA) yra baltymų apykaitos produktas, kuris yra naudojamas žmonių medicinoje įvertinant GFG bei diagnozuojant LIL (48), taip veterinarinėje medicinoje šunims ir katėms įvertinti inkstų funkcinę būklę bei nustatyti LIL. Sveikų šunų SDMA konc. serume yra 9,6 μg/dl (49), kačių 9,8 μg/dl (50) 2016 m. retrospektyviniame šunų su diagnozuota LIL tyrime, atlikto Hall et. al, buvo nustatyta, kad SDMA koncentracija kraujo serume padidėja vidutiniškai 9,8 mėn. anksčiau negu kreatinino koncentracija ir koreliuoja su GFG. (51) Katėms nustatyta, kad SDMA padidėjimas vidutiniškai 17 mėn. anksčiau padėjo nustatyti LIL diagnozę palyginti su kreatininu, kurio pakilimas rodė inkstų disfunkcijos atsiradimą. (50) SDMA, priešingai nei kreatininas, nepriklauso nuo kūno sudėjimo ar amžiaus, todėl gali būti laikytinas etalonu nustatant inkstų filtracijos sutrikimus. (52) 1.3.5 Ultragarsinė diagnostika Dažniausias ultragarsinis pokytis šunims bei katės, turintiems LIL buvo padidėjęs echogeniškumas, tyrimuose nustatytas 88% šunų (53) bei 87,5% kačių (54). Šis pokytis gali 20

pasireikšti dar ankstyvose ligos stadijose, gyvūno organizme dar nespėjant pasireikšti azotemijai bei kitiems klinikiniams simptomams. (23,54,53) Koch et al. teigia, be padidėjusio žievės ir (ar) šerdies echogeniškumo, LIL sergantiems gyvūnams būdingas požymis būna ir silpnai išreikšta kortikomeduliarinė riba (23) 1.3.6 Prognozė LIL sergančių šunų ir kačių prognozė priklauso nuo įvairių veiksnių: (55) funkcinės inkstų veiklos sutrikdymo sunkumo nuo galimybės pagerinti inkstų funkcinę veiklą pašalinus ikiinkstines ir poinkstines priežastis, išgydžius neseniai naujai įgytas inkstines ligas (grįžtamieji pažeidimai) inkstų disfunkcijos progresavimo greičio bei sunkumo uremijos klinikinės išraiškos bei trukmės pirminių inkstų pažeidimų etiologijos amžiaus kraujospūdžio (šunims) proteinurijos fosfatemijos Periodiškai atliekami B/K santykio tyrimai gali būti panaudoti LIL stebėsenai bei atsakui į gydymą įvertinti. (56) Šunys, kuriems buvo nustatyta LIL bei B/K santykis didesnis nei 1,0, turėjo didesnę tikimybę, kad liga sparčiau progresuos, pasireikš ureminė krizė ar gaiš dėl inkstinės ar ne inkstinės kilmės priežasčių, palyginus su šunimis su LIL, kurių B/K santykis buvo <1,0. Taip pat komplikacijų bei ligos progresavimo dažnis buvo tiesiogiai proporcingas B/K santykio padidėjimui. (57) Katėms, kurių B/K santykis buvo nustatytas didesnis nei 0,4 pasižymėjo trumpesniu išgyvenamumu, palyginus su sergančiomis katėmis, kurių šis rodiklis buvo mažesnis. (58) Remiantis S.M McLeland, proteinurija katėms yra siejama su pažengusiais kanalėlių degeneracijos, uždegimo, fibrotiniais, kanalėlių epitelio ląstelių nekrotiniais procesais. (36) IRIS pateikia tokį proteinurijos skirstymą: (45) (2 lentelė) 2 lentelė. Proteinurijos skirstymas šunims ir katėms pagal IRIS Šlapimo baltymų ir kreatinino santykis <0,2 (šunys ir katės) Interpretavimas Proteinurijos nėra 0,2-0,4 (katės) 0,2-0,5 (šunys) Ribinė reikšmė >0,4 (katės), >0,5 (šunys) Proteinurija 21

Hipertenzija dažnai siejama su šunų bei kačių LIN. (59) F. Jacob et. al 2003 m. nustatė, kad šunys su spontaniškai pasireiškusiu LIN bei aukštu kraujo spaudimu turėjo statiškai reikšmingai didesnę ureminės krizės (p=0,046<0,05), gaišimo dėl inkstų funkcijos nepakankamumo (p=0,036<0,05) tikimybę nei šunys su žemu ar normaliu spaudimu. Taip pat B/K santykis buvo statistiškai reikšmingai didesnis aukštą sistolinį kraujo spaudimą turintiems šunims (p=0,009<0,001) (60) Kraujo spaudimas dažnai priklauso nuo veislės, todėl literatūroje yra pateikiama, kad 40 mmhg ir daugiau didesnis kraujo spaudimas už konkrečios veislės kraujospūdžio normos ribas yra priskiriamas didelės rizikos grupei. (61) Prelimenarūs 2015 m. Yerramilli et al. atlikto tyrimo rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad padidėjusios SDMA koncentracijos kraujo serume ir šio rodiklio bei kreatinino santykis gali būti vertingas prognostinis rodiklis katėms bei šunims, sergantiems lėtine inkstų liga. (62) 22

2. METODAI IR MEDŽIAGOS 2.1 Duomenų rinkimas bei analizė Duomenys tyrimui rinkti iš X 2. 1 Duom enų ri nki m as r anal zė smulkiųjų gyvūnų veterinarijos klinikos pacientų registravimo sistemos ir savanoriškai dalyvaujant tyrimų eigoje. Į tyrimą buvo įtraukti šunų bei kačių, kuriems buvo diagnozuotas lėtinis inkstų nepakankamumas, atvejai; analizuota jų ligų istorijos bei tyrimų rezultatai, ultragarsinio tyrimo nuotraukos bei echoskopavusio veterinarijos gydytojo ultragarsinio tyrimo aprašymai, laikotarpyje nuo 2016 iki 2017 m. Į tiriamą imtį buvo įtraukiami tie pacientai, kuriems buvo atlikti šlapalo ir kreatinino konc. kraujo plazmoje matavimai (šie rodikliai yra netiesioginiai inkstų funkcijos nepakankamumo indikatoriai), bei kuriems buvo atliktas ultragarsinis tyrimas ir priklausomai nuo visų atliktų tyrimų rezultatų bei anamnezės diagnozuotas lėtinis inkstų nepakankamumas. Buvo sudarytas duomenų rinkimo protokolas, (3 lentelė), pagal kurį buvo renkami duomenys. Į duomenų rinkimo protokolą surašomiems kokybiniams požymiams buvo priskiriamos tam tikros skaitinės reikšmės, priklausomai nuo to yra pakitimas ar nėra. Kokybiniai požymiai tai kiekvieno inksto pateikiamos ultragarsinio tyrimo charakteristikos šerdies ir žievės echogeniškumas, formos, inkstų geldelės pakitimai, inkstų struktūriškumo pokyčiai, inkstinių cistų bei nefrolitų buvimas. Šie paramaterai buvo vertinami tiek dešiniajame tiek kairiajame inkste. 3 lentelė. Duomenų rinkimo protokolas Duomenų rinkimo protokolas Eil. Nr. Data Gyvūno rūšis Vardas Veislė Amžius Lytis Svoris Crea Laboratoriniai kraujo rodikliai Bun Kairysis inkstas Dydis Pastabos Dydis Dešinysis inkstas Šerdies echogeniškumas Žievės echogeniškumas pagal blužnį Forma Geldelės aukštis: Struktūriškumas Šerdies echogeniškumas Žievės echogeniškumas pagal kepenis Forma Geldelės aukštis Struktūriškumas Cistos Nefrolifai Cistos Nefrolifai 23

2.2 Ultragarsinio tyrimo aparatūra, gyvūno paruošimas, echoskopavimas Ultragarsinis tyrimas buvo atliktas ultragarsiniu aparatu Mindray DC 70 (Pav. 6). Tyrimai buvo atliekami naudojant šiuos daviklius: C11-3E (tipas - mikrokonveksinis; B režimo dažnis - 2.6-6.5, 3.2-7.9, 4.7-12.8 MHz, skvarba (gylis) 1,5-28 cm) ir L12 3E (tipas linijinis; B režimo dažnis 4.4-9.6, 5.4-11.5, 6.6-13.5 MHz, skvarba (gylis) 1,5-28 cm). Prieš atliekant ultragarsinį tyrimą, kailis pilvo srityje yra gana plačiai, iki paskutinių šonkaulių, nuskutamas, tam, kad garso bangos galėtų lengviau prasiskverbti pro odą. Daviklis ir tiriamasis plotas yra patepamas specialiu geliu, kuris pagerina echoskopuojamo organo vizualizavimą. Gyvūnas guldomas ant nugaros ir fiksuojamas; fiksavimą atlieka veterinarijos gydytojo asistentas bei paciento savininkas; sedaciniai medikamentai pacientams nebuvo naudojami. Daviklis yra tampriai priglaudžiamas prie odos ir echoskopuojama. Echoskopuojant vaizdai pateikiami B-režimu (juodai-baltas vaizdas). Realaus laiko ultragarso stiprio nustatymai (angl. Time-Gain Compenstion settings) buvo pritaikyti kiekvienam tyrimui atskirai. Ultragarsinio tyrimu metu užfiksuoti vaizdai buvo išsaugomi ultragarsinės įrangos kompiuterinėje laikmenoje. 6 pav. Ultragarsinio tyrimo aparatas Mindray DC 70 24

2.3 Ultragarsinių inkstų pokyčių vertinimas Svarbiausia šio tyrimo dalį užima ultragarsinio tyrimo rezultatai. Echoskopuojant inkstus buvo vertintas jų dydis, inkstų forma, jų žievės echogeniškumas lyginant su kitų organų (blužnies, kepenų) echogeniškumu, struktūriškumas; vertinama ar yra cistų, nefrolitų, inkstų geldelės išsiplėtimo požymių. 2.3.1 Inkstų dydžio nustatymas Matavimai atliekami su ultragarsinės įrangos kompiuteriu; specialiu ratuku, kuriuo valdomas žymeklis kompiuterio ekrane; išilginėje projekcijoje atidedami du atkarpos taškai, tarp dviejų galų Extremitas cranialis et caudalis ir išmatuojamas atstumas. Literatūroje pateikiama, kad normalus kačių inkstų ilgis yra 3 4,5 cm, o šunų ilgis varijuoja priklausomai nuo svorio (4 lentelė), veislės. 4 lentelė. Kliniškai sveikų šunų, suskirstytų pagal svorį, inkstų ilgiai (63) Kliniškai sveikų šunų inkstų ilgiai atsižvelgiant į šunų svorio grupę Svorio Inkstų ilgis (cm) Vertintų inkstų grupė Ilgių Ilgių Standartinis skaičius (kg) variacija vidurkis nuokrypis 0-4 2 3,2-3,3 3,2 0,09 5-9 16 3,2-5,2 4,4 0,5 10-14 10 4,8-6,4 5,6 0,6 15-19 20 5,0-6,7 6 0,4 20-24 20 5,2-8,0 6,5 0,72 25-29 44 5,3-7,8 6,9 0,58 30-34 32 6,1-8,7 7,2 0,6 35-39 24 6,6-9,3 7,6 0,72 40-44 12 6,3-8,4 7,6 0,54 45-49 8 7,6-9,1 8,5 0,46 2.3.2 Inkstų žievės ir šerdies echogeniškumas Inkstų struktūrų echogeniškumas buvo vertinamas palyginant jų echogeniškumą su greta išsidėsčiusiais organais kepenimis ir blužnimi. Fiziologiškai, dešinio inksto žievės sluoksnis būna izoechogeniškas arba švelniai hipoechogeniškas normalių kepenų vaizdo atžvilgiu, o kairiojo inksto žievės sluoksnis - lyginant su blužnimi ryškiai hipoechogeniškas. Tačiau kartais yra stebimi tam tikri nedideli nuokrypiai (nežymus žievės hiperechogeniškumas), nebūtinai indikuojantys esančią patologiją. Ženklesni žievės echogeniškumo pokyčiai gali leisti įtarti tam tikrą difuzinį inkstų pažeidimą esant lėtiniam ligos procesui. Jeigu tyrimo metu buvo pastebėti ženklesni žievės 25

echogeniškumo pokyčiai, žievė šviesi (hiperechogeniška), duomenų rinkimo protokole buvo suteikiama skaitinė reikšmė 1, o jei echogeniškumas nepakitęs 0. (Pav. 7,8,9) 7 pav. Echoskopavimo metu nustatytas padidėjęs kairiojo inksto žievės echogeniškumas (žievė hiperechogeniška, šviesi). Echoskopuota mikrokonveksiniu davikliu. Šuo, patelė, škotų terjeras, 9 m. Diagnozuotas LIN. Tyrimo medžiaga. 8 pav. Katė, mix, 15 m., diagnozuotas LIN. Inkstų žievė hiperechogeniška. Echoskopuota linijiniu davikliu. Tyrimo medžiaga. 26

9 pav. Katė, Persų katė, 16 m. Stebimas ryškus žievės hiperechogeniškumas palyginti su kepenų parenchima. Tyrimo medžiaga. 2.3.3 Inkstų geldelės pokyčiai Matavimai atliekami su ultragarsinės įrangos kompiuteriu; specialiu ratuku, kuriuo valdomas žymeklis kompiuterio ekrane; atidedami du atkarpos taškai, parodantys inkstų geldelės viršutinį ir apatinį kraštus, vietoje ir įvertinama ar ji padidėjusi ar ne. Norma šunims: 2-3 mm (max iki 3,8 mm); katėms: 1,5-2 mm (max iki 2,8 mm) (šaltinis). Literatūroje yra nustatytos apytikrės ribos, kuriomis vadovaujantis pielektazija (nežymus inksto geldelės išsiplėtimas) gali būti diagnozuotina, jei geldelės aukštis šunims didesnis nei 4 mm, katėms 3 mm. Esant hidronefrozei yra stebimas ypač didelis inksto geldelės išsiplėtimas. Į duomenų rinkimo protokolą yra pažymima, jei inksto geldelė išsiplėtusi suteikiama skaitinė reikšmė 0, jei išsiplėtusi 1. (Pav. 10) 27

10 pav. Katė, patinas, 11 m. Ultragarsiškai stebima didelis kairiojo inksto geldelės išsiplėtimas, įt. hidronefrozė. Tyrimo medžiaga. 2.3.4 Inkstų struktūriškumo pokyčiai Yra vertinama ar išlaikyta inkstų struktūrų architektūra: ar matoma riba tarp šerdies ir žievės. Normaliuose inkstuose ši riba yra aiškiai matoma, tačiau prie lėtinių inkstų patologinių procesų, ši riba gali būti sunkiau aptinkama (Pav. 11) arba visiškai išnykti. Taip pat struktūra laikoma pakitusia jeigu suplonėjęs ar sustorėjęs žievinis sluosknis. Esant inkstų struktūros pokyčiams, duomenų rinkimo protokole tai pažymima pakitimui priskiriant skaitinę reikšmę 1, o jeigu nėra 0. 28

11 pav. Katė, patinas, mix, 5 m. Diagnozuotas LIN. Prognozė bloga. Stebima pakitusi inksto struktūra, nėra aiškios ribos tarp šerdies ir žievės, taip pat inkstas apvalesnis nei įprastai, žievė hiperechogeniška. Tyrimo medžiaga. 2.3.5 Cistos Tiriant ultragarsu, cistos yra nustatomos kaip anechogeniškos, ovalios struktūros. Jos gali būti pavienės, taip pat daugybinės (pavyzdžiui, sergant PIL). Daugybinės, išplitusios ir išdidėjusios cistos kraštutiniais atvejais gali sudarkyti normalią inkstų struktūrą. (Pav. 12) Duomenų rinkimo protokole pažymima, jeigu nustatomos pavienės cistos, suteikiama skaitinė reikšmė 1, jeigu daugybinės cistos 2, jeigu cistos neidentifikuotos 0. 2.3.6 Formos pokyčiai Šunims forma laikoma normalia jei jų inkstai primena pupelę, o kačių inkstai savo forma yra ovalūs. Taip pat forma yra vertinama stebinti inkstų kontūrą, kuris tūrėtų būtų lygus, neturi būti iškraipymų, deformacijų, nelygumų. Duomenų rinkimo protokole yra pažymimi nuokrypiai nuo normos, pakitimui suteikiant reikšmę - "1", kai pakitimo nėra skaitinė reikšmė 0. 29

12 pav. Katė, patinas, mix, 5 m. Inkste stebimos daugybinės anechogeniškos cistos, inkstas stipriai padidėjęs, forma nėra tolygi. Dėl cistų stebimi struktūriniai pokyčiai, kadangi cistos užimą didelę inksto žievės dalį. Diagnozė PIL, LIN. 2.3.7 Nefrokalcinozės požymiai Inkstuose gali būti stebimi nefrolitai, kurie echoskopiškai yra atpažįstami kaip hiperechogeniški (šviesūs) agregatai, metantys akustinį distalinį šešėlį. (Pav. 13) Nefrolitų galima rasti tiek inkstų parenchimoje, tiek geldelėje. Jeigu inkstuose, tiriant ultragarsu, buvo nustatyti nefrolitai, duomenų rinkimo protokole tai buvo pažymima pakitimui suteikiant skaitinę reikšmę 1, o jei pakitimo nėra 0. 30

13 pav. Katė, mix, patinas, 16 m. Diagnozuotas LIN. Ultragarsu stebima inksto geldelė, kuri turi nefrokalcinozės požymių, matomas akustinis šešėlis nuo hiperechogeniško kalcifikato. 2.4 Kraujo biocheminiai tyrimai Tiriamosiose šunų bei kačių, sergančių LIN, įvertinti inkstų funkciją, buvo atlikti biocheminiai kraujo tyrimai, matuotos šlapalo ir kreatinino koncentracijos serume. Kraujas buvo imtas iš priekinės galūnės venos v. cephalica arba v. jugularis (dažniausiai katėms ir mažiems šunims) laikantis aseptikos ir antiseptikos reikalavimų. 2-3 ml kraujo yra surenkama į mėgintuvėlį su antikoaguliantu heparinu. Biocheminiai tyrimai šlapalo bei kreatinino rodikliams įvertinti buvo atlikti automatiniais biocheminiai analizatoriais VetScan VS2 (šlaplas ir kreatininas rezultatai pateikiami mg/dl matavimo vienetais) arba Spotchem EZ SP-4430 (šlapalas matuojama mmo/l, kreatininas umol/l). Nustatant šių rodiklių fiziologines normos ribas, buvo remtasi literatūra (40): katės šlapalas (15 35 mg/dl), kreatininas (70-159 µmol/l); šunys šlapalas (8-25 mg/dl), kreatininas (26,5-115 µmol/l). Taipogi, vertinant kiek ir kokių kokybinių pokyčių buvo pastebėta tiek šunų tiek kačių tiriamosiose grupėse pagal LIN sunkumą, buvo remiamasi IRIS LIN klasifikavimo į stadijas pagal kreatininą schema. 31