LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS VAISTŲ CHEMIJOS KATEDRA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS VAISTŲ CHEMIJOS KATEDRA ODETA BAŠKEVIČIŪTĖ DIURETIKŲ GRUPIŲ, VARTOJAMŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS LIGOMS GYDYTI, EFEKTYVUMO IR SAUGUMO PALYGINAMOJI ANALIZĖ, REMIANTIS LIETUVOS PACIENTŲ NUOMONE Magistro baigiamasis darbas Darbo vadovė Lekt. dr. Audronė Dagilytė Kaunas, 2017

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS VAISTŲ CHEMIJOS KATEDRA TVIRTINU: Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr. Vitalis Briedis Data DIURETIKŲ GRUPIŲ, VARTOJAMŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS LIGOMS GYDYTI, EFEKTYVUMO IR SAUGUMO PALYGINAMOJI ANALIZĖ, REMIANTIS LIETUVOS PACIENTŲ NUOMONE Magistro baigiamasis darbas Darbo vadovė Lekt. dr. Audronė Dagilytė Data Recenzentas Darbą atliko Magistrantė Odeta Baškevičiūtė Data Data Kaunas, 2017

3 TURINYS SANTRAUKA...5 SUMMARY...6 SANTRUMPOS...7 ĮVADAS...8 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI...9 1. LITERATŪROS APŢVALGA... 10 1.1 Diuretikų grupės, skirtos širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti...10 1.2 Diuretikų struktūros ir aktyvumo ryšys...11 1.2.1 Tiazidinių ir į juos panašių diuretikų struktūros- aktyvumo ryšys...12 1.2.2 Kilpinių diuretikų struktūros- aktyvumo ryšys...13 1.2.3 Kalį sulaikančių diuretikų struktūros- aktyvumo ryšys...13 1.3 Diuretikų veikimo mechanizmas...14 1.3.1 Tiazidinių ir i tiazidus panašių diuretikų veikimo mechanizmas... 15 1.3.2 Kilpinių diuretikų veikimo mechanizmas...16 1.3.3 Kalį sulaikančių diuretikų veikimo mechanizmas...16 1.4 Diuretikų efektyvumas...16 1.4.1 Tiazidinių ar į juos panašių diuretikų efektyvumas...17 1.4.2 Kilpinių diuretikų efektyvumas...18 1.4.3 Kalį sulaikančių diuretikų efektyvumas...19 1.5 Diuretikų saugumas...19 1.5.1 Tiazidinių ir į tiazidus panašių diuretikų saugumas... 20

4 1.5.2 Kilpinių diuretikų saugumas... 22 1.5.3 Kalį sulaikančių diuretikų saugumas... 23 1.6 Atsparumas diuretikams...24 2. TYRIMO METODIKA...25 2.1 Tyrimo organizavimas...25 2.2 Tyrimo objektas...25 2.3 Tiriamųjų atranka...25 2.4 Tyrimo metodai...26 2.5 Duomenų analizės metodai...27 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...28 3.1 Tiriamųjų, vartojančių diuretikus, sociodemografiniai duomenys...28 3.2 Gydytojų sociodemografiniai duomenys...30 3.3 Bendrieji diuretikų grupių, skirtų gydyti širdies ir kraujagyslių ligas, vartojimo principai...32 3.4 Diuretikų grupių efektyvumas...38 3.5 Diuretikų grupių saugumas...45 4. IŠVADOS...54 5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...55 6. LITERATŪROS SĄRAŠAS...56 7. PRIEDAI...66

5 SANTRAUKA O. Baškevičiūtės magistro baigiamasis darbas Diuretikų grupių, vartojamų širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms gydyti, efektyvumo ir saugumo palyginamoji analizė, remiantis Lietuvos pacientų nuomone. Mokslinė vadovė lekt. dr. A. Dagilytė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Farmacijos fakulteto, Vaistų chemijos katedra. Kaunas, 2017. Tyrimo tikslas: įvertinti tiriamųjų pacientų nuomonę ir poţiūrį apie širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti Lietuvoje vartojamų diuretikų efektyvumą ir saugumą ir atlikti diuretikų grupių palyginamąją analizę. Tyrimo uţdaviniai: 1. Apţvelgti, kurios diuretikų grupės, gydyti širdies ir kraujagyslių ligoms, vartojamos daţniausiai. 2. Įvertinti kuri diuretikų grupė labiausiai pagerina respondentų sveikatos būklę ir yra efektyviausia. 3. Išanalizuoti, kokie nepageidaujami poveikiai, vartojant ŠKL gydyti skirtus diuretikus, pasireiškia daţniausiai. 4. Įvertinti, kurį diuretikų grupė, respondentų nuomone, yra saugiausia ir efektyviausia. Tyrimo metodai: atlikta anoniminė anketinė apklausa. Parengtos dvi anketos. Pirmoji skirta tiriamiesiems, kurie vartoja diuretikus, antra- skirta gydytojams. Tyrimo dalyviai: pacientai, ŠKL gydyti vartojantys diuretikus ir Rokiškio mieste dirbantys gydytojai. Tyrimo rezultatai: iš viso apklausta 372 pacientai ir 13 gydytojų. Daugiausiai apklausta pacientų, vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus (TD) ir kilpinius diuretikus (KD), atitinkamai tai sudarė 41 proc., ir 39 proc. Kalį sulaikančius diuretikus (KSD) vartojo maţesnė dalis respondentų, viso 20 proc. Tyrimo duomenimis, visiems pacientams, vartojantiems TD ir KD sveikatos būklė pagerėjo ţenkliai ar vidutiniškai, o 16 proc. KSD vartojančių pacientų, sveikatos būklė pablogėjo. Tiriant pacientų poţiūrį į efektyvumą, nustatyta, kad 76 proc. vartojančių TD, 67 proc. vartojančių KD ir 50 proc. vartojančių KSD, sutinka su teiginiu, kad tai efektyvūs vaistai. Vertinant šių vaistų saugumą, nustatyta, kad daţniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai yra- silpnumas, raumenų mėšlungis, galvos svaigimas, nuovargis, burnos dţiūvimas ir troškulys. Su teiginiu, kad tai pakankamai saugūs vaistai, sutinka 50 proc. vartojančių TD, 49 proc. vartojančių KD ir 32 proc. vartojančių KSD respondentų. Išvados: Įvertinus efektyvumo ir saugumo rezultatų procentinius vidurkius, nustatyta, kad respondentai saugiausiais ir efektyviausiais laiko tiazidinius ar į juos panašius diuretikus, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp diuretikų grupių nustatyta nebuvo. (F<F crit, P> 0,05).

6 SUMMARY O. Baškevičiūtė Master Thesis: A comparative analysis of efficacy and safety of diuretics, used for the management of cardiovascular diseases, based on the opinion of Lithuanian patients. Scientific supervisor: lekt. dr. A. Dagilytė; Department of Drug chemistry, Faculty of Pharmacy, Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas, 2017. The Aim of the Research: to assess the opinion of Lithuanian patients, about the efficacy and safety of diuretics, used in cardiovascular diseases and perform comparative analysis. Objectives: 1. To review which groups of diuretics are used most often in the treatment of cardiovascular diseases. 2.To evaluate which group of diuretics is the most effective in improving the health status of the respondents.3. To analyze which adverse effects of diuretics occur most frequently. 4. To evaluate which group of diuretics is the safest and the most effective, based on the opinion of patients. Methods: an anonymous survey of patients and doctors was conducted at primary health care centre of Rokiškis. All data was analyzed using Microsoft Office Excel 2007 program and Anova test. The object of research: patients who are taking diuretics to treat cardiovascular diseases and doctors who work in Rokiškis city. Results: A total of 372 patients were examined, 41% used thiazide or thiazide- like diuretics, 39% used loop diuretics and 20% potassium sparing diuretics. According to the survey, all patients who used thiazide and loop diuretics said that their health condition has improved middling or significantly, while patients who used potassium sparing diuretics said that their condition got worse. It was found that 76% taking thiazide diuretics, 67% taking loop diuretics and 50% taking potassium sparing diuretics agree with the statement that diuretics are effective medications. The most common side effects of diuretics are- weakness, muscle cramps, dizziness, fatigue, dry mouth and thirst. With the statement that diuretics are fairly safe drugs agreed 50% of respondent who consuming thiazide diuretics, 49% who consuming loop diuretics and 32% who consuming potassium sparing diuretics. Conclusions: results showed that the most effective and safest are thiazide and thiazidelike diuretics. However, a statistically significant difference between the groups of diuretics has not been determined. (F <F crit P> 0.05).

7 SANTRUMPOS ŠKL- širdies ir kraujagyslių sistemos ligos TD- tiazidiniai ir į juos panašūs diuretikai KD- kilpiniai diuretikai KSD- kalį sulaikantys diuretikai

8 ĮVADAS Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) uţima pirmą vietą pagal mirčių skaičių Europoje ir visame pasaulyje. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis nuo šių ligų kasmet miršta daugiau nei 4 milijonai Europos gyventojų [1]. Lietuvoje ŠKL taip pat yra pati daţniausia gyventojų sergamumo, neįgalumo ir mirtingumo prieţastis. Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, 2016 metais Lietuvoje mirė 40,8 tūkst. ţmonių, iš jų 56,6 proc. nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Viena iš daţniausiai vartojamų vaistų grupių, skirtų gydyti šias ligas yra diuretikai. Diuretikai atlieka reikšmingą vaidmenį farmakologijoje ir yra plačiai naudojami vaistai medicinos praktikoje, tačiau daţniausiai skiriami būtent širdies ir kraujagyslių ligų gydymui. Dėl savo savybių maţinti skysčių ir kai kurių druskų kiekį ţmogaus organizme, jie vartojami lengvo ir vidutinio sunkumo arterinei hipertenzijai gydyti ir yra neatskiriama simptominio širdies nepakankamumo gydymo dalis [2]. Ir nors diuretikai naudojami jau kelis dešimtmečius ir yra laikomi efektyviais ir saugiais vaistais, šių medikamentų vartojimas vis tiek reikalauja nuolatinės gydytojų prieţiūros ir stebėjimo. Siekiant gauti naujų ţinių apie šių vaistų veiksmingumą ir nepageidaujamą poveikį, atliekami klinikiniai tyrimai, kuriuose daţniausiai stebimi tam tikri organizmo rodikliai. Šiame darbe, pasitelkiant anketinę apklausą, vertinama pačių tiriamųjų nuomonė apie vartojamų diuretikų efektyvumą ir saugumą. Remiantis tuo, suformuotas šio darbo tikslas- įvertinti tiriamųjų pacientų nuomonę ir poţiūrį apie širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti Lietuvoje vartojamų diuretikų efektyvumą ir saugumą ir atlikti diuretikų grupių palyginamąją analizę. Tikėtasi, kad gauti rezultatai atskleis daţniausiai pastebimus nepageidaujamus Lietuvoje vartojamų diuretikų poveikius, gydymo pasitenkinimo jais lygį ir leis suformuoti praktines rekomendacijas.

9 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI Darbo tikslas: įvertinti tiriamųjų pacientų nuomonę ir poţiūrį apie širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti Lietuvoje vartojamų diuretikų efektyvumą ir saugumą ir atlikti diuretikų grupių palyginamąją analizę. Darbo uţdaviniai: 1. Išanalizavus mokslinę literatūrą ir gautus tyrimo rezultatus, apţvelgti, kurios diuretikų grupės, gydyti širdies ir kraujagyslių ligoms, vartojamos daţniausiai. 2. Atlikus pacientų apklausą, įvertinti kuri diuretikų grupė labiausiai pagerina respondentų sveikatos būklę ir yra efektyviausia. 3. Atlikus pacientų apklausą, išanalizuoti, kokie nepageidaujami poveikiai, vartojant širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti skirtus diuretikus, pasireiškia daţniausiai. 4. Remiantis gautais apklausos rezultatais ir atlikus palyginamąją analizę, įvertinti, kurį diuretikų grupė, respondentų nuomone, yra saugiausia ir efektyviausia.

10 1. LITERATŪROS APŢVALGA 1.1 Diuretikų grupės, skirtos širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti Diuretikai- vaistai, skatinantys šlapimo susidarymą ir jo bei kai kurių druskų išsiskyrimą per inkstus, taip reguliuodami organizmo skysčių tūrį ir sudėtį. Šie vaistai skirstomi į kelias grupes, kurios skiriasi savo struktūra, fizikinėmis ir cheminėmis savybėmis, veikimo mechanizmu [3]. Gydant širdies ir kraujagyslių ligas, daţniausiai vartojami arterinės hipertenzijos ir širdies nepakankamumo būklės pagerinimui (2). Arterinė hipertenzija išsivysčiusiame pasaulyje yra labiausiai paplitusi lėtinė liga, kuri yra viena iš pagrindinių rizikos faktorių galinčių sukelti insultą, išeminę širdies ligą, širdies nepakankamumą, lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą ir periferinę arterijų ligą. Šia liga serga 30-45 proc. visos populiacijos ţmonių (4). Hipertenzijos gydymui, kaip pirmo pasirinkimo vaistus, yra rekomenduojama vartoti tiazidinius diuretikus (TD). Pagal jų molekulinę struktūrą, tiazidiniai diuretikai gali būti skirstomi į tiazido tipo ir į tiazidą panašius diuretikus (5). Ši diuretikų grupė yra labiausiai vartojami antihipertenziniai vaistai ir yra ţinomi jau daugiau nei penkiasdešimt metų (6). Palyginus tiazidinius ir į tiazidinius panašius diuretikus, nustatyta, kad pastarieji turi ilgesnį pusinės eliminacijos laiką ir daro papildomą farmakologinį poveikį, kuris gali skirtingai paveikti širdies ir kraujagyslių ligas [5]. Daugumai pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia arterine hipertenzija, daţniausiai reikia maţiausiai dviejų vaistų derinių, norint pasiekti tikslinį arterinį kraujo spaudimą. Derinant vaistus su skirtingais veikimo mechanizmais, efektyviau maţinamas arterinis kraujo spaudimas, nei naudojant monoterapinį gydymą [7]. Tiazidiniai ar į tiazidus panašūs diuretikai gali būti derinami su beta adrenoreceptorių blokatoriais, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais, angiotenzino II receptorių blokatoriais, kalį sulaikančiais diuretikais [8]. Kita širdies ir kraujagyslių liga, gydoma diuretikais- širdies nepakankamumas. Tai tam tikrų tipinių simptomų ir poţymių sindromas, sukeltas širdies disfunkcijos. Jis buvo išskirtas kaip epideminė ir labai rimta sveikatos problema, susijusi su ţymiu sergamumo ir mirtingumo padidėjimu ypač pacientams vyresniems nei 65 metai [9]. Širdies nepakankamumu išsivysčiusiose šalyse serga 1-2 proc. suaugusiųjų, o vyresnių nei 70 metų ţmonių sergamumas išauga iki 10 proc. [10]. Diuretikai širdies nepakankamumo gydyme vaidina svarbų vaidmenį. Jie sumaţina dusulį ir edemas ir dėl to yra rekomenduojami sergantiems šia liga. Kilpiniai diuretikai (KD) vartojami kaip simptominio gydymo pagrindas. Jie sukelia intensyvesnę, bet trumpesnę diurezę nei tiazidiniai

11 diuretikai, todėl greitai ir reikšmingai sumaţina širdies nepakankamumo simptomus, pagerina paciento fizinio krūvio toleravimą. Pagrindinis diuretikų vartojimo tikslas pasiekti ir išlaikyti volemiją su maţiausia įmanoma doze, todėl daugelis pacientų yra savarankiškai mokomi reguliuoti diuretikų dozę atsiţvelgiant į lydinčius simptomus/ poţymius ir į kasdieninį kūno svorio kitimą [11]. Taip pat kilpiniai diuretikai gali būti skiriami ir hipertenzijos gydymui, daţniausiai kai yra sutrikusi inkstų funkcija ir paprastai tiazidiniai diuretikai yra neveiksmingi [12]. Visi kalį sulaikantys diuretikai (KSD) maţina kraujo spaudimą ir gali būti naudojami edemoms maţinti esant širdies nepakankamumui, tačiau daţniausiai naudojami derinyje ir retai skiriami vieni. Pagal veikimo mechanizmą kalį sulaikančius diuretikus galima skirstyti į dvi grupes: mineralkortikoidų receptorių antagonistai (spironolaktonas ir eplerenonas) ir kiti kalį sulaikantys diuretikai (amiloridas ir triamterenas) [13]. Jie atlieka dvi pagrindines funkcijas hipertenzijos gydyme: gydymui atsparios hipertenzijos valdymas ir hipokalemijos prevencija bei gydymas. Hipokalemijos prevencija labai svarbi pacientams turintiems širdies aritmijas, vartojantiems tiazidinius ar į tiazidus panašius diuretikus ir pacientams, kuriems yra rizika susirgti hiperlipidemija dėl tiazidinių ar į juos panašių diuretikų vartojimo [12]. Tuo tarpu gydant širdies nepakankamumą, jie rekomenduojami visiems pacientams su sumaţėjusia išstūmimo frakcija arba esant kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai 35 proc. [14]. Taigi apibendrinant galima teigti, kad gydant širdies ir kraujagyslių ligas yra naudojamos šios diuretikų grupės: Tiazidiniai ir į tiazidus panašūs diuretikai: hidrochlorotiazidas*, chlorotiazidas, metolazonas, indapamidas*, chlortalidonas; Kilpiniai diuretikai: furozemidas*, torazemidas*, etakrininė rūgštis, bumetanidas; Kalį sulaikantys diuretikai: spironolaktonas*, eplerenonas*, amiloridas, triamterenas; * Lietuvoje registruotos vaistinės medţiagos (pagal vvkt.lt informaciją). 1.2 Diuretikų struktūros ir aktyvumo ryšys 1937 m. Southworth nustatė, kad pacientams gydytiems antibiotiku sulfanilamidu, susidaro šarminis šlapimas ir padidėja natrio ir vandens išsiskyrimas. Nustačius šį faktą, mokslininkai pradėjo tirti į sulfanilamidą panašius junginius, prie jo prijungdami įvairius pakaitalus. Taip buvo atrastas pirmasis tiazidinis diuretikas- chlorotiazidas. Vėliau junginius, kurie buvo farmakologiškai panašūs, bet skirtingos išvaizdos nei tiazidiniai diuretikai, imta vadinti į tiazidinius panašiais diuretikais [15].

12 1.2.1 Tiazidinių ir į juos panašių diuretikų struktūros- aktyvumo ryšys Hidrochlorotiazido pagrindą sudaro benzo-1,2,4-tiadiazinas, kur prie C 7 pozicijos prisijungusi sulfonamidinė grupė, o S-1 atomas oksiduotas iki sulfono grupės. 1 pav. Hidrochlorotiazido formulė Šių dviejų elektronų akceptorinių grupių buvimas reiškia, kad tiazidiniai diuretikai pasiţymi rūgštinėmis savybėmis. Vienas svarbiausių yra C-6 padėtyje esantis pakaitas, kuris kaip manoma įtakoja diuretiko sąveiką su receptoriumi ir nulemia diurezinį poveikį. Pašalinus šį pakaitą junginys pasiţymi neţymiu efektyvumu arba lieka neaktyvus. 6 padėtyje esantį chloro atomą pakeitus Br ar CF 3 atomais diurezinis efektas išlieka beveik toks pat, o pakeitus F ir I pakaitais aktyvumas sumaţėja. Kita aktyvumui svarbi padėtis yra prie C-7 atomo. Geriausias pakaitas šioje pozicijoje yra sulfonamidinė grupė. Tokie pakaitai, kaip metil, dimetil ar dar stipresni elektroneigiami pakaitai- karboksi, nitro, karbamoil, sumaţina aktyvumą. Taip pat nustatyta, kad geriausia padėtis sulfonamidinei grupei yra prie C-7 atomo, ją prijungus C-5 arba C-6 padėtyje aktyvumas sumaţėja [16]. Kitas Lietuvoje registruotas vaistas- indapamidas. Jis savo sudėtyje turi benzamido, sulfonamido ir indolo ţiedo fragmentus. 2 pav. Indapamido formulė Kaip ir hidrochlorotiazidas, indapamidas C-3 padėtyje turi sulfonamidinę grupę, kuri pasiţymi rūgštinėmis savybėmis ir yra būtina diureziniam poveikiui. C-4 padėtyje esantis chloro atomas, kaip ir sulfonamidinė grupė yra elektronų akceptorius. Šis pakaitas padidina junginio lipofiliškumą ir aktyvumą [17].

13 1.2.2 Kilpinių diuretikų struktūros- aktyvumo ryšys Furozemidas- tai sulfamoilantranilinės rūgšties darinys. Dėl laisvos karboksi grupės, furozemidas pasiţymi didesnėmis rūgštinėmis savybėmis nei tiazidiniai diuretikai. Savo sudėtyje taip pat turi sulfonamido ir chloro pakaitus, kurie būtini diureziniam aktyvumui. 3 pav. Furozemido formulė Didţiausias aktyvumas pasiekiamas, kai prie C-1 atomo prijungtas rūgštinis pakaitas, šiuo atveju karboksi grupė. C-4 padėtyje esantis chloras suteikia lipofiliškumo ir padidina aktyvumą. Chloro atomą pakeitus CF 3 pakaitu, diurezinis efektas išlieka beveik toks pat, o pakeitus fenoksi, alkoksi, anilino, benzil ar benzoil pakaitais aktyvumas sumaţėja. Furfurilo ir benzilo pakaitai C-2 padėtyje junginio aktyvumą padidina [18]. 1.2.3 Kalį sulaikančių diuretikų struktūros- aktyvumo ryšys Spironolaktono pagrindą sudaro steroidinis ţiedas, C-3 padėtyje esanti keto grupė, C-7 padėtyje- prijungta acetiltiolio grupė ir C-17 padėtyje esantis γ laktono ţiedas. 4 pav. Spironolaktono formulė

14 Nustatyta, kad laktono ţiedas yra svarbus sąveikai su receptoriais. Atvėrus šį ţiedą, ţenkliai sumaţėja afinitetas aldosterono receptoriams. Pakeitus laktono ţiedą 17α -hidroksipropil ar 17 β- hidroksil pakaitais aktyvumas in vivo nekinta, o ilginant ar trumpinant šias grandines aktyvumas prarandamas ir in vitro, ir in vivo. Vandenilinių jungčių akceptorių įvedimas, tokių kaip deguonies atomas, į 17β padėtį išlaiko afinitetą mineralkortikoidų receptoriams in vitro ir antimineralkortikoidinį aktyvumą in vivo. Įvesti metilo pakaitai į 2, 4, 6, 7 ir 16 padėtį turi palyginti maţą teigiamą įtaką diurezei [19]. Eplerenonas taip pat yra aldosterono antagonistas, tačiau jo jungimas su receptoriais, palyginus su spironolaktonu, labai maţas in vitro, bet bioprieinamumas panašus in vivo. Struktūros pagrindą, kaip ir spironolaktone, sudaro steroidinis ţiedas, C-3 padėtyje taip pat yra keto grupė. C-7 padėtyje- metoksi karbonilo grupė, C-9,11 padėtyje- epoksi tiltelis, o C-17 padėtyje- γ laktono ţiedas. 5 pav. Eplerenono formulė Lyginant su spironolaktonu C-9,11 padėtyje esantis epoksi tiltelis ir C-7- metoksi karbonilo pakaitas maţina afinitetą aldosterono receptoriams. Tačiau C-7 padėtyje esanti metoksi karbonilo grupė padidina selektyvumą aldosterono receptoriams ir sumaţina steroidinių hormonų receptoriams [20]. 1.3 Diuretikų veikimo mechanizmas Skirtingos diuretikų grupės turi skirtingą veikimo mechanizmą, tačiau jas sieja bendras tikslas, t.y. padidinti su šlapimu išsiskiriančio vandens kiekį.

15 6 pav. Diuretikų veikimo vieta ir mechanizmas (paveikslas modifikuotas pagal [21]) Visi diuretikai pirmiausiai veikia maţindami natrio reabsorbciją inkstų kanalėliuose, tačiau jie skiriasi savo veikimo vieta ir mechanizmu, nuo kurių priklauso farmakologinės savybės ir klinikinės indikacijos. 1.3.1 Tiazidinių ir i tiazidus panašių diuretikų veikimo mechanizmas Tiazidiniai diuretikai veikia inkstų tolimajame vingiuotame kanalėlyje, slopindami jiems jautrius Na + / Cl - kotransporterius, todėl sumaţėja natrio ir chloro jonų reabsorbcija. Maţindami natrio jonų reabsorbciją jie kartu sulaiko vandenį ir padidina išsiskiriančio šlapimo kiekį, taip sumaţindami tarpląstelinio skysčio ir plazmos tūrį. Šis skysčių sumaţėjimas padidina renino išsiskyrimą ir sumaţina širdies išstumiamo kraujo tūrį, todėl maţėja kraujo spaudimas [6]. Nustatyta, kad plazmos ir tarpląstelinio skysčio tūris atsistato per 4-6 savaites nuo tiazidų vartojimo pradţios, bet antihipertenzinis poveikis vis tiek išlieka, todėl keliama hipotezė, kad šie vaistai gali turėti ir kitą veikimo mechanizmą [22]. Manoma, kad tiazidiniai diuretikai išplečia kraujagysles, sukeldami vazodilatacinį poveikį. Mechanizmas aiškinamas pakitusiais membranos jonų mainais kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse [23]. Atlikus tyrimus in vitro nustatyta, kad tiazidai atveria kalciu aktyvuojamus kalio kanalus, hiperpoliarizuodami kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles ir

16 sukeldami jų sienelių atsipalaidavimą [24]. In vivo tyrimuose, atliktuose su hidrochlorotiazidu, taip pat nustatytas nedidelis ţmogaus dilbio kraujagyslių vazodilatacinis poveikis, bet tai stebima naudojant dideles vaisto koncentracijas, kurių negalima pasiekti vartojant vaistą per burną [25]. Į tiazidus panašūs diuretikai taip pat slopina Na + / Cl - kotransporterius, didina natrio bei chloridų išskyrimą su šlapimu, todėl stiprina diurezę ir sukelia antihipertenzinį poveikį [26]. 1.3.2 Kilpinių diuretikų veikimo mechanizmas Kilpiniai diuretikai slopina spindţio Na + / K + / 2Cl - gabentoją storojoje kylančioje Henle kilpos atšakoje. Taip kilpiniai diuretikai sumaţina NaCl reabsorbciją ir teigiamą spindţio potencialą, kuris atsiranda dėl K + recirkuliacijos. Šis elektrinis potencialas skatina dvivalenčių katijonų reabsorbciją kilpoje, o kilpiniai diuretikai maţindami šį potencialą daugiau šalina Mg 2+ ir Ca 2+ [27]. 1.3.3 Kalį sulaikančių diuretikų veikimo mechanizmas Spironolaktonas ir eplerenonas veikia tolimojo kanaliuko pabaigoje ir surenkamajame kanaliuke. Jie jungiasi prie aldosterono receptorių ir maţina veiklių aldosterono metabolitų formavimąsi ląstelėje. Slopinimas pasireiškia dėl tiesioginio farmakologinio antagonizmo mineralkortikoidų receptoriams. Kiti kalį sulaikantys diuretikai taip pat veikia tolimojo kanaliuko pabaigoje slopindami natrio/ kalio mainus [12]. 1.4 Diuretikų efektyvumas

17 1.4.1 Tiazidinių ar į juos panašių diuretikų efektyvumas Tiazidiniai diuretikai rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo vaistai pacientams, sergantiems arterine hipertenzija. Lyginant su kilpiniais diuretikais, jie pasiţymi lėtesniu ir ilgesniu farmakologiniu veikimu. Šių vaistų poveikis pasireiškia po kelių savaičių ir priklauso nuo įvairių faktorių: paciento amţiaus, rasės, inkstų funkcijos [28]. Nustatyta, kad vartojant šiuos diuretikus vienus, o ne derinyje su kitais antihipertenziniais vaistais, norima kraujo spaudimo kontrolė pasiekiama tik 40-60 proc. pacientų [29]. Yra glaudus ryšys tarp organizmo skysčių tūrio sumaţėjimo ir antihipertenzinio atsako. Jau seniai ţinoma, kad diuretikai gali sukelti maţdaug 10-15 proc. tarpląstelinio skysčio ir plazmos tūrio netekimą. Toks tūrio sumaţėjimas vaidina svarbų vaidmenį kraujospūdţio reguliavime ir atspindi apie 1.4-2.7 kg svorio netekimą. Buvo atliktas tyrimas, siekiant nustatyti koreliaciją tarp svorio pasikeitimo ir kraujospūdţio sumaţėjimo, gydant hidrochlorotiazidu. 343 pacientams pasirinktinai buvo skiriamos 50 mg, 100 mg ir 200 mg dozės hidrochlorotiazido tol, kol diastolinis kraujo spaudimas nukrito iki 90 mmhg arba pasireiškė nepageidaujamas poveikis. 52 proc. dalyvių veiksminga dozė buvo 50 mg/per dieną ir jie vidutiniškai prarado 1.58 kg svorio. Panašiai svorio neteko 29 proc. pacientų, tačiau jie vartojo 100 mg/ per parą hidrochlorotiazido dozę. Likusiems 19 proc. svoris vidutiniškai sumaţėjo 3.14 kg, bet norint pasiekti tikslinį kraujo spaudimą jiems reikėjo vartoti 200 mg dozę. Taigi nustatyta, kad skirtingos dozės sukelia skirtingą kraujospūdţio sumaţėjimą ir skirtingą svorio netekimą [30]. Kitas atliktas tyrimas taip pat parodė, kad hidrochlorotiazidas turi su doze susijusį kraujospūdį maţinantį poveikį. Vartojant 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg ir 50 mg dozes per parą, kraujospūdis atitinkamai vidutiniškai sumaţėjo taip: 4/2 mmhg, 6/3 mmhg, 8/3 mmhg ir 11/5 mmhg [31]. Turimi duomenys rodo, kad skirtingų tiazidinių diuretikų poveikis yra gana panašus [32]. Tačiau naujausi pastebėjimai teigia, kad individualus vaistas gali turėti skirtingą poveikį kraujo spaudimo kontrolei. Ernst ir kiti atliko 8 savaičių tyrimą, kuriame palygino chlortalidono 12,5 mg ir hidrochlorotiazido 25 mg kraujospūdţio kontrolės efektyvumą [33]. Nors abiejų vaistų kraujospūdţio maţinimas ryte ir dieną buvo panašus, ilgiau veikiantis chlortalidonas lėmė geresnę kraujospūdţio kontrolę nakties metu ir todėl pasiţymėjo geresne kontrole visos paros metu. Tai lėmė ilgesnis chlortalidono pusinės eliminacijos laikas (chlorotalidono 50-60 val. hidrochlorotiazido 9-10 val.) [34]. Panašūs pastebėjimai buvo pateikti atlikus tyrimą su kitu ilgai veikiančiu diuretiku- indapamidu. Radveski ir kiti palygino hidrochlorotiazido 12,5 mg poveikį su 2,5 mg indapamido poveikiu juodaodţiams Pietų Afrikos gyventojams, sergantiems hipertenzija. Po 3 mėnesių apibendrinant duomenis, geresnė

18 kraujospūdţio kontrolė pasiekta gydant indapamidu (vidutinis paros kraujospūdis gydant indapamidu 130/82 mmhg, o hidrochlorotiazido 139/88 mmhg), nors šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas [35]. TD daţnai naudojami kaip papildoma terapija su kitų grupių vaistais. Atliktoje meta analizėje, išnagrinėti 53 tyrimai, kuriuose tiazidiniai diuretikai buvo vartojami kaip antraeilis papildomas vaistas hipertenzijai gydyti. Hidrochlorotiazidas buvo daţniausiai vartojamas vaistas (49 tyrimuose). Šie vaistai buvo efektyvūs naudojant standartines rekomenduojamas dozes, nors nuo dozės priklausantis poveikis buvo pastebėtas. Pavyzdţiui, naudojant pusę rekomenduojamos paros dozės vidutinis kraujospūdţio sumaţėjimas buvo 4/2 mmhg, naudojant dvigubą pradinę dozę- 8/4 mmhg, vartojant trigubą- 14/6 mmhg [36]. Indapamidas, į tiazidus panašus diuretikas, yra vienas daţniausiai naudojamų šios grupės diuretikų, skirtas arteriniai hipertenzijai gydyti. Nustatyta, kad maţesnės jo dozės gali daryti įtaką lipidų ir gliukozės kiekiui organizme, tačiau naudojant terapines dozes tokių pakitimų nenustatyta. Indapamidas turi ilgą pusinės eliminacijos laiką ir maţina kraujospūdį daugiau nei 24 valandas. Tačiau palyginus su kitais naudojamais diuretikais, jis turi maţai privalumų ir pasiţymi labai panašiais nepageidaujamais poveikiais kaip ir tiazidiniai diuretikai [28]. 1.4.2 Kilpinių diuretikų efektyvumas Kilpiniai diuretikai yra stipriai veikiantys diuretikai, bet pasiţymi ne didesniu antihipertenziniu poveikiu nei tiazidiniai diuretikai. Vartojant kartą per parą sukelia intensyvią poliuriją su po kelių valandų atsirandančiu kompensaciniu mechanizmu ir hemodinamikos grąţinimu į ankstesnį lygį, todėl gydant arterinę hipertenziją kilpiniai diuretikai turėtų būti vartojami maţesnėmis dozėmis du kartus per parą. Jie yra ypač naudingi pacientams, sergantiems širdies ir inkstų koegzistuojančiu širdies nepakankamumu, kuriems tiazidų grupės diuretikai neveiksmingi [28]. Atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad sistolinį/ diastolinį kraujo spaudimą KD vidutiniškai maţina -8/-4 mmhg. Taip pat nebuvo nustatytas kraujospūdį maţinantis skirtumas tarp šiai grupei priklausančių vaistų [37]. KD maţindami kairiojo skilvelio apkrovą, didindami venų talpą, sumaţina dusulio ir plaučių edemos poţymius pacientams, sergantiems širdies

19 nepakankamumu. JAV kilpiniai diuretikai sudarė 10 proc. iš 200 labiausiai skiriamų generinių vaistų 2008 metais [38]. Furozemido farmakokinetinės savybės skiriasi nuo torazemido. Vartojant furozemidą per burną, jo absorbcija gali būti labai nenuspėjama ir tarp skirtingų pacientų varijuoti nuo 10 iki 100 proc. Jis eliminuojamas pro inkstus ir 50 proc. išsiskiria nepakitusia forma. Sergant inkstų ligomis dėl sumaţėjusios sekrecijos ir konjugacijos, plazmos pusinis laikas prailgėja. Tuo tarpu torazemido absorbcija yra labiau nuspėjama ir svyruoja nuo 80 iki 100 proc.. Sergant inkstų nepakankamumu plazmos pusinės eliminacijos laikas nesikeičia [39]. Širdies nepakankamumą gydant torazemidu sumaţėja hospitalizacijų kiekis ir pagerėja pacientų gyvenimo kokybė lyginant su furozemidu [40]. 1.4.3 Kalį sulaikančių diuretikų efektyvumas Kalį sulaikantys diuretikai retai naudojami vieni, nes pasiţymi nedideliu kraujospūdį maţinančiu poveikiu. Daţniausiai jie skiriami kartu su tiazidiniais ar kilpiniais diuretikais norint išvengti hipokalemijos [28]. Norėdami nustatyti selektyvaus aldosterono antagonisto eplerenono efektyvumą, buvo tiriami pacientai, sergantys gydymui atsparia hipertenzija (sistolinis kraujo spaudimas >140 mmhg, diastolinis >90 mm/hg) ir naudojantys maţiausi tris antihipertenzinius vaistus, įskaitant kilpinius ar tiazidinius diuretikus. Tyrime dalyvavo 52 tiriamieji, tyrimo trukmė 12 savaičių, eplerenono dozė didinta nuo 50 iki 100 mg/ per parą. Buvo matuojamas kraujospūdis iš karto po eplerenono pavartojimo ir praėjus 24 valandoms. Nustatyta, kad iškart pavartojus eplerenoną kraujospūdis vidutiniškai sumaţėjo -17.6/-7.9 mm/hg, o praėjus 24 valandoms -12.2/- 6.0 mm/hg [41]. 1.5 Diuretikų saugumas Diuretikų vartojimą daţniausiai lydi elektrolitų pusiausvyros sutrikimai. Gliukozės ir lipidų pokyčiai taip pat galimi, ypač vartojant tiazidinius diuretikus. Pagrindiniai diuretikų, vartojamų gydyti širdies ir kraujagyslių ligas, nepageidaujami poveikiai pavaizduoti 1 lentelėje.

20 1 lentelė. Pagrindiniai diuretikų grupių nepageidaujami poveikiai. Diuretikų grupė Nepageidaujamas poveikis Šaltinis Tiazidiniai ir į tiazidus panašūs Hiponatremija, hipokalemija, [42], [43], [44], [45], [46] diuretikai hipomagnezemija, hiperurikemija, hiperglikemija, hiperlipidemija Kilpiniai diuretikai Ototoksiškumas, hipokalemija, [47], [48], [49] hiponatremija, hipomagnezemija, hipokalcemija, hiperurikemija, padidinto jautrumo reakcijos Kalį sulaikantys diuretikai Hiperkalemija, ginekomastija, impotencija, menstruacijų ciklo sutrikimai [50], [51], [52] Šios komplikacijos gali būti sumaţintos atidţiai stebint pacientus, koreguojant dozės dydį ir atstatant elektrolitų disbalansą [53]. 1.5.1 Tiazidinių ir į tiazidus panašių diuretikų saugumas Tiazidinių ir į tiazidus panašių diuretikų vartojimą gali riboti atsirandantys elektrolitų ir medţiagų apykaitos sutrikimai, tokie kaip: hiponatremija, hipokalemija, hipomagnezemija, hiperglikemija, hiperlipidemija, hiperurikemija. Šie veiksniai gali turėti įtakos širdies ir kraujagyslių ligų pablogėjimui (hipokalemija, hipomagnezemija) ar aterosklerozės pasireiškimui (diabetas, hiperlipidemija, hiperurikemija). Visi šie nepageidaujami poveikiai yra priklausomi nuo dozės, todėl dozės ribojimas norint pagerinti širdies ir kraujagyslių ligų rezultatus yra labai svarbus [42]. Hiponatremija yra vienas daţniausiai pasireiškiančių nepageidaujamų poveikių, vartojant TD [43]. Rizikos veiksniai galintys įtakoti hiponatremijos pasireiškimą yra: senyvas amţius, moteriška lytis, maţa kūno masė, kartu vartojami kiti vaistai. Šis poveikis daţniausiai atsiranda praėjus dviem savaitėm nuo tiazidinių diuretikų vartojimo pradţios, tačiau gali pasireikšti ir bet kuriuo metu, ypač jei pacientas senyvo amţiaus, jei yra sutrikusi inkstų funkcija, vandens ar natrio pasisavinimas [54]. Buvo atliktas tyrimas su 202 pacientais, vyresniais nei 65 metai ir vartojančiais

21 tiazido tipo diuretikus, iš jų 49 (24.87 proc.) buvo nustatyta hiponatremija. Taip pat tyrimas parodė, kad moteriškos lyties pacientėms (63.26 proc.) hiponatremija pasireiškė daţniau nei vyriškos lyties pacientams (36.73proc.) [55]. Lengva hiponatremija, kai natrio koncentracija serume 125-132 mmol/l (norma 135-145 mmol/l) paprastai nesukelia jokių simptomų. Sunkesnė hiponatremija gali sukelti silpnumą, pykinimą, vėmimą, svaigulį, pilvo skausmus, sumišimą, mieguistumą, traukulius ar net komą [54]. Kitas nepageidaujamas poveikis sukeliamas tiazidinių diuretikų yra hipokalemija. Skirtingai nei kilpiniai, tiazidiniai diuretikai tiesiogiai neveikia kalio transporto, tačiau skatina kalio sekreciją netiesiogiai [44]. Nustatyta, kad rizika atsirasti hipokalemijai vyrams yra daugiau nei du kartus didesnė nei moterims, taip pat įtakos turi amţius bei dozė. Atlikus analizę, kurios tikslas buvo įvertinti tiazidinių diuretikų sukeliamos hipokalemijos riziką bendroje populiacijoje, nustatyta, kad tiazidų vartojimas susijęs su vienuolika kartų didesne hipokalemijos rizika, nei šių vaistų nevartojant [56]. Klinikiniai tyrimai, atlikti su pacientais sergančiais hipertenzija ar kita širdies ir kraujagyslių liga, rodo, kad šios grupės vaistai yra susiję ir su daţnesniu naujai pasireiškusio diabeto ar kitų metabolizmo sutrikimų atsiradimu. Manoma, kad hipokalemija ir hipomagnezemija, kurias ir sukelia tiazidiniai ar į tiazidus panašūs diuretikai, prisideda prie hiperglikemijos atsiradimo rizikos. Buvo pranešta, kad maţas šių katijonų kiekis kraujo plazmoje yra susijęs su pablogėjusia β- ląstelių insulino sekrecija ir pablogėjusiu insulino signalo perdavimu skeleto raumenyse, kepenyse ir riebaliniame audinyje [45]. Atlikus tyrimą su chlortalidonu, mokslininkai padarė išvadą, kad kiekvieną kartą kraujo serume sumaţėjus kalio kiekiui 5 mmol/l, rizika susirgti diabetu padidėja 45 proc. Nustatyta, kad hiperglikemija pasireiškia vos tik pradėjus gydymą tiazidiniais diuretikais, o chlortalidoną vartojant metus ir ilgiau rizika su diabeto atsiradimu nebuvo susieta [57]. Kita mokslininkų atlikta 22 klinikinių tyrimų meta-analizė susidedanti iš 143153 dalyvių parodė, kad santykis susirgti diabetu yra ţymiai maţesnis placebo grupėje nei tiazidinius diuretikus vartojusioje grupėje [58]. Trumpalaikis tiazidinių diuretikų vartojimas priklausomai nuo dozės, išskyrus indapamidą, gali padidinti bendrą cholesterolio, maţo tankio lipoproteinų, trigliceridų kiekį ir gali neţymiai sumaţinti didelio tankio lipoproteinų kiekį kraujo serume. Pranešta, kad šie pokyčiai labiausiai pasireiškia juodaodţiams, vyrams ir sergantiems diabetu [46]. Diuretikų sukeltos dislipidemijos mechanizmas nėra aiškus, tačiau yra siejamas su pablogėjusiu jautrumu insulinui ir/ arba reninoangiotenzino-aldosterono sistemos ir simpatinės nervų sistemos suaktyvinimu dėl pasikeitusio organizmo skysčių tūrio. Maţos diuretikų dozės neaktyvina simpatinės nervų sistemos, todėl nedidina lipidų kiekio, tačiau didelės dozės yra linkę būti siejamos su refleksine simpatinės nervų sistemos aktyvacija [59].

22 1.5.2 Kilpinių diuretikų saugumas Yra trys pagrindinės kilpinių diuretikų nepageidaujamų reiškinių rūšys: hipovolemija ir elektrolitų disbalansas (hiponatremija, hipokalemija, hipomagnezemija, hipokalcemija, hiperurikemija), padidėjusio jautrumo reakcijos ir ototoksiškumas [47]. Furozemidas yra sulfonamido darinys, todėl gali sukelti padidėjusio jautrumo reakcijas, tokias kaip bėrimas ar ūmus intersticinis nefritas. Pacientams, kuriems pasireiškia alerginės reakcijos, furozemidas gali būti pakeistas etakrinine rūgštimi, kuri nėra sulfonamido darinys [48]. KD hiponatremiją sukelia daug rečiau nei tiazidiniai ar į tiazidus panašūs diuretikai. Jie slopina Na + transportą inkstų šerdinėje dalyje ir neleidţia susidaryti maksimaliam osmosiniam gradientui, todėl šlapimo koncentravimas yra sumaţėjęs [60]. Pekino Anzhen ligoninėje buvo pasirinkti 1378 ligoniai, sergantys širdies nepakankamumu su vandens ir natrio susilaikymu ir vartojantys kilpinius diuretikus. Galutinei analizei iš viso ligonių skaičiaus buvo atrinkti 259 pacientai, kurie per savaitę numetė daugiau nei 1 kg svorio. Jie suskirstyti į tris grupes: grupė A (svorio sumaţėjimas tarp 1-3 kg), grupė B (svorio sumaţėjimas tarp 3-5 kg), grupė C (svorio sumaţėjimas virš 5 kg). Buvo analizuojamas natrio kiekis kraujyje ir lyginamas tarp atskirų grupių. Gauti rezultatai parodė, kad grupėje A prieš ir po gydymo kilpiniais diuretikais natrio kiekis buvo panašus, o grupėse B ir C natrio kiekis kraujyje sumaţėjo. Keturiasdešimt šešiems ligoniams (17.8 proc.) išsivystė hiponatremija. Po tyrimo padaryta išvada, kad kilpinių diuretikų vartojimas gydant širdies nepakankamumą yra saugus, nes hiponatremijos išsivystymo rizika yra maţa [61]. Hipokalemija ir hipomagnezemija sukelia nuovargį, drebulį, raumenų spazmus, vidurių uţkietėjimą, anoreksiją. Taip pat galimi elektrokardiogramos pokyčiai ir širdies aritmijos. Dozės, vartojamos lengvai hipertenzijai gydyti (furozemidas 20 mg du kartus per parą, torazemidas 5-10 mg per parą), daţniausiai hipokalemijos nesukelia arba sukelia maţesnę, nei tiazidiniai diuretikai (hidrochlorotiazidas 25-50 mg / per parą). Nustatyta, kad hipokalemijos pavojaus rizika padidėja vartojant dideles šių diuretikų dozes, esant senam amţiui ir pacientams kurių inkstų ar širdies funkcija yra sutrikusi [48]. Ţinoma, kad kilpiniai diuretikai gali sukelti ototoksinį poveikį, kuris daţniausiai yra laikinas, bet gali būti ir pastovus, lydimas nuolatinio spengimo ausyse. Kilpiniai diuretikai slopina Na-K-2Cl nešiklį vidinės ausies gysliniame ruoţelyje (stria vascularis), kuris yra vienodas ar panašus į tą nešiklį, kurį šie diuretikai slopina inkstuose. Tikslus ototoksinio poveikio pasireiškimo mechanizmas nėra ţinomas. Buvo manoma, kad nešiklio slopinimas sukelia edemą gysliniame ruoţelyje ir taip atsiranda klausos sutrikimas. Atlikus naujus tyrimus su gyvūnais pastebėta, kad

23 kilpiniai diuretikai skatina gyslinio ruoţelio išemiją ir padidina laisvųjų radikalų gamybą, kas ir įtakoja kurtumo atsiradimą. Šis efektas įvyksta per kelias minutes nuo vaisto pavartojimo ir yra susietas su tokias paţymiais kaip spengimas ausyse ar galvos svaigimas. Daţniausiai šie poţymiai išnyksta per 24 valandas. Atlikus tyrimus, nustatyta, kad naujas kilpinis diuretikas torazemidas, kai kuriems gyvūnams sukelia tokį pat ototoksiškumą kaip ir furazemidas, tačiau ţmonėms šis poveikis nepastebėtas [49]. Remiantis pacientų pranešimais ir klinikiniais tyrimais pranešta, kad ototoksiškumas pasireiškia 6-7 proc. pacientų geriančių kilpinius diuretikus [62]. 1.5.3 Kalį sulaikančių diuretikų saugumas Pirmasis sukurtas aldosterono blokatorius, spironolaktonas, yra naudojamas kaip diuretikas, tačiau jo vartojimą riboja daţnai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai. Antros kartos vaistas eplerenonas dėl selektyvumo aldosterono receptoriams yra daug saugesnis [63]. Hiperkalemija yra daţniausias ir pavojingiausias abiejų vaistų sukeliamas pašalinis poveikis. Spironolaktonas taip pat gali sukelti ginekomastiją, impotenciją, menstruacijų ciklo sutrikimus, pomenopauzinį kraujavimą [50]. Atsiţvelgiant į daugybę atliktų tyrimų, lyginančių nepageidaujamus vaistų poveikius, mineralkortikoidų antagonistai reikšmingai nesiskyrė nuo kitų antihipertenzinių vaistų lyginant su placebu, išskyrus padidėjusią hiperkalemijos riziką [51]. Hiperkalemija gali būti lengva (kalio kiekis kraujo serume 5.5-6 mmol/l), vidutinio sunkumo (6-6.9 mmol/l) ir sunki ( >7 mmol/l). Esant lengvai hiperkalemijai gali nepasireikšti jokie simptomai, tačiau vidutinė ir sunki sukelia gyvybei pavojingas komplikacijas. Daţniausiai gali atsirasti aritmijos, atrioventrikulinės blokados taip pat tokie poţymiai, kaip sutrikusi psichika, raumenų mėšlungis ir silpnumas, raumenų hipotonija, dusulys, parestezijos, paralyţius ir tetanija [64]. Buvo atliktas tyrimas siekiant išsiaiškinti spironolaktono įtaką kalio kiekiui kraujo plazmoje. Tyrime dalyvavo 186 pacientai, sergantys dekompensuotu širdies nepakankamumu. Jie buvo suskirstyti į dvi grupes: grupė S (vartojantys spironolaktoną, 56 pacientai) ir grupė C (nevartojantys spironolaktono, 130 pacientų). Grupėje S hiperkalemija pasireiškė 10.7 proc. pacientų, o grupėje C 5.4 proc. pacientų. Nustatyta, kad vartojusiems spironolaktoną hiperkalemija pasireiškė du kartus daţniau, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas [65].

24 Spironolaktonas jungiasi ne tik prie mineralkortikoidų receptorių, bet ir prie progesterono ir androgenų receptorių, sukeldamas menstruacijų ciklo sutrikimus moterims ir seksualinę disfunkciją bei ginekomastiją vyrams [52]. Jungdamasis prie androgenų receptorių ir lytinį hormoną surišančio globulino, spironolaktonas sumaţina cirkuliuojančio testosterono kiekį ir padidina periferinio testosterono virtimą į estrogenus, tarp jų ir estradiolį, tokiu būdu sukeldamas jau minėtus nepageidaujamus poveikius [66]. Atliktas dvigubai aklas atsitiktinių imčių tyrimas su 30 sveikų vyrų parodė, kad ginekomastija pasireiškė 3 iš 10 vyrų, vartojusių 100 mg/ per parą spironolaktono dozę ir 5 iš 8 vyrų, vartojusių 200 mg dozę per parą. 12 pacientų vartojusių placebą ginekomastija nepasireiškė. Kitas tyrimas buvo atliktas su 1663 pacientais, sergančiais širdies nepakankamumu. Atsitiktiniu būdu 24 mėnesius buvo skiriama 25 mg/ per parą spironolaktono dozė arba placebas. Gydymo grupėje ginekomastija pasireiškė 10 proc. pacientų, placebo grupėje 1 proc. pacientų [67]. Kitas šios grupės diuretikas eplerenonas yra gerai toleruojamas ir pasiţymi selektyvumu aldosterono receptoriams, todėl nesukelia pašalinių poveikių, susijusių su lytinių hormonų disbalansu [68]. 1.6 Atsparumas diuretikams Gydant širdies ir kraujagyslių ligas diuretikais, tam tikrai daliai sergančiųjų gali pasireikšti atsparumas diuretikams, kai vis didesnės diuretikų dozės nesukelia norimos diurezės. Daţniausiai šią būklę sukelia ilgalaikis diuretikų vartojimas ir ji yra siejama su padidėjusia sergamumo ir mirštamumo rizika [69]. Pagrindinės diuretikų rezistentiškumo prieţastys yra šios: uţdelsta vaisto absorbcija, sumaţėjusi diuretiko sekrecija į jo veikimo vietą, natrio kompensacijos susilaikymas, distalinio vingiuotojo inkstų kanalėlio hipertrofija ir hiperplazija [70]. Kitos prieţastys gali būti: vaisto vartojimo reţimo nesilaikymas, natrio kiekio maiste apribojimas, natrio reabsorbcijos kompensacijos padidėjimas inksto vietose, kurios nėra uţblokuotos diuretikų [71]. Remiantis Amerikos dekompensuoto ŠN nacionalinio registro (angl. Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE) duomenimis, nustačius atsparumą diuretikams, jie skirtini į veną kartu su vazodilatatoriais nitroglicerinu ar nitroprusidu arba nesiritidu, o kai kuriems ligoniams gali tekti taikyti mechaninį skysčių pertekliaus šalinimą ultrafiltraciją [72].

25 2. TYRIMO METODIKA 2.1 Tyrimo organizavimas Pirmiausiai prieš atliekant tyrimą buvo apţvelgta literatūra, susijusi su diuretikų efektyvumu ir saugumu. Išsiaiškinta, kurios diuretikų grupės vartojamos gydyti širdies ir kraujagyslių ligas, kaip efektyviai jos veikia ir kokie nepageidaujami šių vaistų poveikiai pasireiškia daţniausiai. Remiantis surinkta literatūra, buvo sudarytos dvi anketinės apklausos, iš kurių viena skirta pacientams, vartojantiems diuretikus, o kita gydytojams. Anketų klausimai, atsiţvelgiant į pilotinio tyrimo rezultatus, buvo keičiami ir koreguojami. Taip pat gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas tyrimui Nr. BEC-FF-33 (ţr. Priedas Nr1). Pacientų apklausa buvo vykdoma Rokiškio pirminės asmens sveikatos prieţiūros centre (Juodupės g. 1A, Rokiškis), gavus šios įstaigos direktorės sutikimą. Tyrimas pradėta vykdyti 2016 metų rugpjūčio mėnesį, baigtas 2017 sausio mėnesį. 2.2 Tyrimo objektas Tiriamoji grupė- pacientai, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis ir šioms ligoms gydyti vartojantys diuretikus. Taip pat siekiant gauti kuo objektyvesnius duomenis, kaip tiriamoji grupė apklausti ir Rokiškio mieste dirbantys gydytojai. Respondentams paaiškintas apklausos tikslas, įspėta, kad anketa yra anoniminė, todėl vardo, pavardės, adresų nebus klausiama, o tyrimo rezultatai bus skelbiami tik apibendrinti. 2.3 Tiriamųjų atranka Į tyrimą įtraukti respondentai, kurie: pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formą; širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti vartoja diuretikus;

26 arba yra gydytojai, dirbantys pirminės asmens sveikatos prieţiūros centre. Prieš atliekant tyrimą, nustatytas minimalus reikalingas tiriamųjų skaičius, nuo kurio priklauso gautų duomenų tikslumas ir patikimumas. Imties tūris apskaičiuotas remiantis Paniotto formulę: n=1/(δ2+1/n), kur: n respondentų skaičius, kuriuos būtina apklausti; Δ - paklaidos dydis (rezultatai įvertinti su 5 proc. paklaida); N generalinės visumos dydis. Remiantis Lietuvos statistikos departamento pateikiamais duomenimis, 2014 m. Rokiškio rajone gyveno 32754 ţmonės. Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis hipertenzinėmis ligomis 2014 m. sergamumas siekė 234,1 atvejo 1000 gyventojų, tai sudaro 23,41 proc., o širdies nepakankamumu serga maţdaug 3,48 proc. gyventojų. Įvertinus šiuos duomenis, nustatyta, kad minimalus imties tūris yra 367 pacientai. Iš viso buvo išdalinta 400 anketų, tinkamai uţpildytos grįţo 372 anketos, atsako daţnis 93 proc. Iš 15 tyrime dalyvauti pakviestų vidaus ligų, šeimos gydytojų ir kardiologų į jiems skirtą anketą sutiko atsakyti 13 iš jų, atsako daţnis 86,67 proc. Dėl maţo apklaustų gydytojų kiekio, jų rezultatai nebuvo laikyti statistiškai patikimais, tačiau buvo naudojami kaip papildomas informacijos apie šių medikamentų saugumą ir efektyvumą šaltinis. 2.4 Tyrimo metodai Pasirinktas kiekybinis tyrimo metodas- anoniminė anketinė apklausa. Šis metodas naudotas, nes yra pakankamai greitas, patogus ir nereikalauja didelių materialinių išlaidų, taip pat dėl anonimiškumo uţtikrinimo galima gauti objektyvesnę respondentų nuomonę. Buvo parengtos dvi anketos (ţr. Priedą Nr.2). Pirmoji skirta tiriamiesiems, kurie vartoja diuretikus. Klausimyną sudarė įvadinė dalis, kurioje įvardintas tyrimo tikslas, pabrėţiamas anonimiškumas, taip pat demografiniai ir socialiniai klausimai, bendrieji klausimai apie diuretikų vartojimo principus ir klausimai, kurie turėjo atspindėti tiriamųjų poţiūrį į vartojamų diuretikų efektyvumą ir saugumą. Iš viso anketą sudarė 24 klausimai. Didţioji dauguma klausimų respondento reikalavo pasirinkti vieną ar kelis jo nuomonei priimtiniausius variantus. Kita anketa buvo skirta gydytojams. Ją sudarė 22 klausimai. Anketos struktūra buvo panaši į prieš tai aprašytą

27 klausimyną. Ją sudarė sociodemografiniai klausimai ir klausimai atspindintys gydytojų nuomonę apie pacientams skiriamų diuretikų saugumą ir efektyvumą. 2.5 Duomenų analizės metodai Duomenys susisteminti ir skaičiavimai atlikti naudojant Microsoft Office Excel 2007 taikomąją programą. Siekiant atlikti palyginamąją diuretikų grupių analizę, atliktas ANOVA testas, kuris leidţia nustatyti ar trys ir daugiau nepriklausomų grupių statistiškai reikšmingai skiriasi (dispersijos įvertinimas). Vertintos F ir p reikšmės. Nulinė hipotezė buvo atmetama ir teigiama, kad grupės statistiškai reikšmingai skiriasi, kai F>F crit, o p<0,05. Skaičiavimai pateikiami grafiniu pavidalu bei procentine išraiška.

Pacientų skaičius 28 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 3.1 Tiriamųjų, vartojančių diuretikus, sociodemografiniai duomenys Tyrime dalyvavo 372 tiriamieji, širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, vartojantys diuretikus. Pacientų pasiskirstymas pagal amţių ir lytį pateiktas 7 paveikslėlyje. 90 86 82 80 70 63 60 50 40 30 20 10 0 50 37 26 4 4 0 8 8 4 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 ir daugiau Pacientų amžius Vyrai Moterys 7 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį Iš viso buvo apklausti 147 vyrai (39,52 proc.) ir 225 moterys (60,48 proc.). Dagiausiai tyrime dalyvavo 61-70 metų amţiaus ţmonių (38,98 proc., 145 ţmonės), kiek maţiau 51-60 metų amţiaus tiriamųjų (36,56 proc., 136 ţmonės), 41-50 metų- 41 ţmogus (11,02 proc.), 71-80 metų- 34 ţmonės (9,14 proc.), 81 ir daugiau metų- 12 ţmonių (3,23 proc.), maţiausiai apklausta 31-40 metų amţiaus ţmonių (1,08 proc., 4 ţmonės). Tyrime nedalyvavo nei vienas jaunesni nei 30 metų respondentas. Tiriamųjų buvo prašoma nurodyti įgytą išsilavinimą. Respondentų pasiskirstymas pagal išsilavinimą pateiktas 8 paveikslėlyje.

29 6,72% 27,42% 29,30% 36,56% Nebaigtas vidurinis Vidurinis Aukštesnysis Aukštasis 8 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal išsilavinimą 136 respondentai teigė turintys vidurinį išsilavinimą, tai sudaro 36,56 proc. visų apklaustųjų, aukštesnįjį išsilavinimą nurodė 109 apklaustieji (29,03 proc.), aukštąjį išsilavinimą- 102 respondentai (27,42 proc.), o 25 apklaustieji (6,72 proc.) teigė vidurinio išsilavinimo neturintys. Anketoje respondentų taip pat buvo pasiteirauta, ar jiems uţtenka gaunamų pajamų norimiems vaistams įsigyti, tarp jų ir diuretikams. Gauti rezultatai atsispindi 9 paveikslėlyje. 1,61% Taip, visiškai užtenka 39,78% 58,60% Taip, tačiau turiu atsisakyti kitų pirkinių Ne 9 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal pajamų užtektinumą vaistams įsigyti

Gydytoų skaičius 30 Dagiau nei pusė visų apklaustųjų (58,6 proc.) teigė, kad jų gaunamų pajamų visiškai pakanka norimiems vaistams įsigyti. Beveik 40 proc. respondentų nurodė, kad vaistus gali įsigyti tik atsisakę kitų pirkinių, o 1,61 proc. ţmonių įvardijo, kad pajamų jiems nepakanka. 3.2 Gydytojų sociodemografiniai duomenys Tikintis gauti kuo tikslesnius rezultatus, anketos apie diuretikų saugumą ir efektyvumą papildomai buvo išdalintos ir gydytojams, tačiau kaip jau minėta, dėl maţo apklaustų gydytojų skaičiaus gauti rezultatai nėra laikomi statistiškai patikimais. Iš viso tyrime dalyvavo 13 gydytojų. Jų pasiskirstymas pagal amţių ir lytį pateiktas 10 paveikslėlyje. 6 6 5 4 4 3 Vyrai 2 1 0 1 1 0 41-50 51-60 61 1 Moterys Gydytojų amžius 10 pav. Gydytojų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį Didţiąją dalį apklaustų gydytojų sudarė moterys (84,62 proc., 11 moterų) ir tik nedidelė dalis gydytojų buvo vyrai (15,38 proc., 2 vyrai). Daugiau nei pusė visų apklaustųjų buvo vyresni nei 50 metų amţiaus (61,54 proc.), kiek maţiau apklausta 41-50 metų amţiaus medikų. Tyrime nedalyvavo nei vienas jaunesni nei 40 metų gydytojas. Anketoje buvo pasidomėta, kokios srities specialistas respondentas yra. Gauti rezultatai pasiskirstė į tris grupes, pavaizduotas 11 paveikslėlyje.

Gydytojų skaičius 31 38,46% Šeimos gydytojas 46,15% Kardiologas Vidaus ligų gydytojas 15,38% 11 pav. Gydytojų pasiskirstymas pagal medicinos sritį Kadangi tyrimas susijęs su širdies ir kraujagyslių lygomis, jame dalyvavo 2 kardiologai, tai sudarė 15,38 proc. visų apklaustųjų. Kitą dalį gydytojų, šioms ligoms gydyti skiriančių diuretikus, sudarė šeimos ir vidaus ligų gydytojai, atitinkamai sudarantys 46,15 proc. ir 38,46 proc. apklaustųjų. Gydytojo darbe labai svarbi patirtis ir turimi įgūdţiai, todėl buvo pasidomėta, kokį laikotarpį jie jau vykdo savo profesinę veiklą. Tyrime dalyvavusių medikų darbo staţas pateiktas 12 diagramoje. 8 7 7 6 5 4 3 5 2 1 0 1 11-15 metų 16-20 metų 21 metai Gydytojų darbo stažas, metais 12 pav. Gydytojų pasiskirstymas pagal darbo stažą

32 7 apklaustieji teigė, kad savo profesinę veiklą vykdo jau daugiau nei 21 metus, 5 gydytojai nurodė, kad šį darbą dirba 16-20 metų laikotarpį ir 1 gydytojas paţymėjo dirbantis 11-15 metų laikotarpį. Taip pat anketoje buvo pasidomėta, kokioje sveikatos prieţiūros įstaigoje respondentas dirba. Rezultatai parodė, kad 11 apklaustųjų dirba valstybinėje sveikatos prieţiūros įstaigoje (84,62 proc.) ir 2 apklaustieji privačioje sveikatos prieţiūros įstaigoje (15,38 proc.). 3.3 Bendrieji diuretikų grupių, skirtų gydyti širdies ir kraujagyslių ligas, vartojimo principai Kaip jau minėta literatūros apţvalgoje, širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti naudojamos trys pagrindinės diuretikų grupės. Respondentų buvo prašoma nurodyti vartojamo vaisto pavadinimą ar veikliąją medţiagą, gauti atsakymai buvo sugrupuoti ir rezultatai pateikti 13 paveikslėlyje. 19,89% 40,86% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 39,25% 13 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal vartojamas diuretikų grupes Diagramoje matyti, kad daugiausiai apklausta pacientų, vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus ir kilpinius diuretikus, atitinkamai tai sudarė 40,86 proc., ir 39,25 proc. Kalį

Gydytojų skaičius 33 sulaikančius diuretikus vartojo maţesnė dalis respondentų, viso 19,89 proc. apklaustųjų. Apibendrinant gautus duomenis, galima teigti, kad tiazidiniai ir kilpiniai diuretikai yra populiariausios širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti skirtos diuretikų grupės. Iš tiazidinių ar į juos panašių diuretikų pacientai daţniausiai nurodė vartojantys hidrochlorotiazidą, iš kilpinių diuretikų- torazemidą, o iš kalį sulaikančių- spironolaktoną. Siekiant palyginti duomenis, anketoje, skirtoje gydytojams, taip pat buvo prašoma įvardyti, kurį kiekvienos grupės diuretiką, gydyti širdies ir kraujagyslių ligoms, jie skiria daţniausiai. Rezultatų pasiskirstymas pateiktas 14 paveikslėlyje. 14 13 13 12 10 8 6 5 8 Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai 4 Kilpiniai diuretikai 2 0 0 0 Kalį sulaikantys diretikai 14 pav. Gydytojų pasiskirstymas pagal dažniausiai skiriamą diuretiką Tyrime dalyvavę gydytojai teigė, kad iš tiazidinių ar į juos panašių diuretikų, daţniau skiria indapamidą, jį pasirinko 8 iš 13 medikų (61,54 proc.). Iš kilpinių diuretikų, daţniausiai skiria torazemidą, jį pasirinko visi 13 medikų, o iš kalį sulaikančių- spironolaktoną, jį kaip daţniausiai skiriamą šios grupės vaistą taip pat įvardijo visi apklaustieji. Rezultatų neatitikimą tarp hidrochlorotiazido ir indapamido vartojimo ir paskirimo, galėjo įtakoti nedidelis apklaustų gydytojų kiekis. Taip pat buvo įdomu suţinoti, kokiais kriterijais gydytojai remiasi pacientui skirdami tam tikros grupės diuretiką. Atsakymai pateikti 15 paveikslėlyje.

34 Remiuosi kolegų patirtimi 1 Vadovaujuosi patarimais pateiktais mokslinėse publikacijose 4 Vadovaujuosi gydymo gairėmis 13 Atsižvelgiu į konkretaus ligonio būklę 11 0 2 4 6 8 10 12 14 15 pav. Kriterijai, pagal kuriuos gydytojai skiria diuretikus Visi apklaustieji nurodė, kad pirmiausia vadovaujasi gydymo gairėmis, 11 iš 13 įvardijo, kad taip pat atsiţvelgia ir į konkretaus ligonio būklę, 4 gydytojai įvardijo, kad remiasi mokslinėmis publikacijomis, 1 nurodė atsiţvelgiantis ir į kitų kolegų patirtį. Vertinant efektyvumą ir saugumą, svarbu remtis vaisto vartojimo patirtimi. Be to, sergant širdies ir kraujagyslių ligomis, vaistai daţniausiai vartojami visą likusį gyvenimą, todėl respondentų buvo pasidomėta, kiek laiko jie jau vartoja diuretikus. Rezultatų pasiskirstymas pateiktas 16 paveikslėlyje. 9,95% 3,23% 43,55% 43,28% Mažiau nei 6 mėnesius Nuo 6 mėnesių iki 2 metų Nuo 2 iki 5 metų Daugiau nei 5 metus 16 pav. Diuretikų vartojimo trukmė

35 Didţioji dauguma respondentų teigė, kad diuretikus vartoja ilgiau nei 6 mėnesius. Virš 5 metų šiuos vaistus vartoja beveik 10 proc. respondentų ir tik 3,23 proc. apklaustųjų įvardijo diuretikus vartojantys dar tik maţiau nei pusę metų. Toliau buvo uţduotas klausimas, kaip daţnai jie vartoja šiuos vaistus. Pagal poreikį 3,23% Tris kartus per savaitę 6,45% Du kartus per savaitę 10,22% Kiekvieną dieną 80,11% 0 50 100 150 200 250 300 350 Respondentų skaičius 17 pav. Diuretikų vartojimo dažnumas Rezultatai parodė, kad 298 (80,11 proc.) respondentai diuretikus vartoja kiekvieną dieną, 38 (10,22 proc.)- du kartus per savaitę, 24 (6,45 proc.)- tris kartus per savaitę, o 12 apklaustųjų (3,23 proc.) nurodė, kad šiuos vaistus vartoja pagal poreikį. Šlapimo susidarymą ir išsiskyrimą skatinantys vaistai naudojami įvairioms būklėms, pavyzdţiui, inkstų ligoms, glaukomai, edemai gydyti, tačiau daţniausiai, minėtos diuretikų grupės, skiriamos su širdimi susijusių negalavimų gydymui, todėl anketoje buvo uţduotas klausimas kokiai širdies ir kraujagyslių ligai gydyti tiriamieji vartoja nurodytą diuretiką. Gauti atsakymai pateikti 18 paveikslėlyje.

36 120,00% 100,00% 97,37% 80,00% 83,56% 83,78% 60,00% 40,00% Arterinė hipertenzija Širdies nepakankamumas 20,00% 16,44% 16,22% 0,00% 2,63% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 18 pav. Diuretikų grupių pasiskirstymas pagal gydomą ligą Didţioji dauguma respondentų (97,37 proc.), tiazidinius ar į juos panašius diuretikus, vartoja arterinei hipertenzijai gydyti ir tik 2,63 proc. apklaustųjų nurodė juos vartojantys širdies nepakankamumui palengvinti. Tuo tarpu kilpiniai ir kalį sulaikantys diuretikai daţniau naudojami širdies nepakankamumo gydymui. 84 proc. respondentų teigė, kad būtent šias diuretikų grupes vartoja širdies nepakankamumo palengvinimui, likę 16 proc. nurodė šiuos diuretikus naudojantys hipertenzijos gydymui. Anketoje taip pat buvo galima nurodyti kitą širdies ir kraujagyslių ligą, kurios gydymui naudojami diuretikai, tačiau kitų variantų įvardyta nebuvo, todėl galima teigti, kad arterinė hipertenzija ir širdies nepakankamumas yra pagrindinės širdies ir kraujagyslių ligos, kurių gydimui yra skiriamos minėtos diuretikų grupės. Daţnai šioms širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, kartu su diuretikais skiriami ir kitų grupių vaistai. Tokia diuretikų ir kitų vaistų kombinacija gali daryti įtaką objektyviai respondentų nuomonei apie šių vaistų saugumą ir efektyvumą, todėl ir buvo pasidomėta, ar pacientai savo įvardytai ligai gydyti, kartu su diuretikais, vartoja kitus vaistus. Gauti rezultatai pavaizduoti 19 paveikslėlyje.

37 120,00% 100,00% 98,68% 94,52% 80,00% 82,43% 60,00% 40,00% Taip Ne 20,00% 0,00% 1,32% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai 5,48% Kilpiniai diuretikai 17,57% Kalį sulaikantys diuretikai 19 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal tai, ar vartoja diuretikų ir kitų vaistų kombinacijas Diagramoje matyti, kad dauguma tiriamųjų (98,68 proc.), vartojančių tiazidinius ar į juos panašius ir kilpinius diuretikus (94,52 proc.), su šiais medikamentais vartoja ir kitus vaistus. Nors ir maţiau, tačiau vis tiek didţioji dauguma (82,43 proc.), vartojančių kalį sulaikančius diuretikus, taip pat nurodė šiuos diuretikus naudojantys derinyje su kitais vaistais. Remiantis Europos kardiologų asociacijos gairėmis, gydant arterinę hipertenziją, tiazidinius diuretikus geriausia derinti su kalcio kanalų blokatoriais, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais arba angiotenzino receptorių blokatoriais, taip pat galimas gydymas kartu su beta blokatoriais [73], o gydant širdies nepakankamumą diuretikai daţniausiai kombinuojami su angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais ir beta blokatoriais [14]. Gydytojų buvo pasidomėta, kokias kitas vaistų grupes, gydyti širdies ir kraujagyslių ligoms, derinyje su tiazidiniais ar į jais panašiais, kilpiniais ir kalį sulaikančiais diuretikais jie skiria daţniausiai. Gauti rezultatai pavaizduoti 20 paveikslėlyje.

38 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 84,62% 76,92% 84,62% 69,23% 69,23% 61,54% 46,15% 46,15% 30,77% 30,77% 30,77% 30,77% 15,38% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 20 pav. Diuretikų grupių kombinacijos su kitais vaistais Įvertinus rezultatus, matome, kad tiazidinius ar į juos panašius diuretikus gydytojai daţniausiai derina kartu su AKF ir angiotenzino II receptorių blokatoriais, kilpinius diuretikus kartu su AKF inhibitoriais ir kitais diuretikais, o kalį sulaikančius diuretikus daţniausiai derina su kitais diuretikais ir beta adrenoblokatoriais. Taip pat efektyvumo įvertinimo rezultatams įtaką gali daryti ir nemedikamentinės priemonės, tokios kaip fizinis aktyvumas ar mitybos pokyčiai. Respondentų buvo pasidomėta, kokias kitais būdais be vaistų vartojimo, bando kontroliuoti savo ligą. Reguliarus fizinis aktyvumas 16,18% 24,47% Mitybos pokyčiai 13,29% Kūno svorio kontrolė Streso mažinimas 11,32% 26,45% Žalingų įpročių atsisakymas 8,29% Savo ligą kontroliuoju tik vaistais 21 pav. Nemedikamentiniai ligos kontrolės būdai

39 21 paveikslėlyje matyti, kad daugiau nei ketvirtadalis apklaustųjų stengiasi pakeisti savo mitybos įpročius, šiek tiek daugiau nei 24 proc. teigia uţsiimantys reguliariu fiziniu aktyvumu, 16 proc. respondentų įvardijo, kad savo ligą kontroliuoja tik vaistais, likę teigia, kad stengiasi atsikratyti ţalingų įpročių, sumaţinti patiriamą stresą ir kontroliuoti savo kūno svorį. 3.4 Diuretikų grupių efektyvumas Diuretikai iš audinių ir kraujo skatina nereikalingo vandens ir druskų pasišalinimą į šlapimą. Dėl šios prieţasties organizme maţėja susikaupusio vandens kiekis, o tuo pačiu daţniausiai laikinai sumaţėja ir kūno svoris, todėl vertinant šių vaistų efektyvumą buvo pasidomėta, ar pradėjus vartoti diuretikus respondentai pastebėjo svorio pokyčius. Gauti rezultatai pateikti 22 paveikslėlyje.

40 45,00% 40,00% 41,10% 40,79% 35,00% 33,78% 32,43% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 17,57% 17,11% 17,12% 16,45% 25% 16,22% 16,44% 15,75% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai 10,00% 8,22% Kilpiniai diuretikai 5,00% 0,00% 0,66% 1,37% 0% 0% 0% Kalį sulaikantys diuretikai 22 pav. Kūno svorio pokyčiai, pradėjus diuretikų vartojimą Apţvelgus jau atliktus tyrimus, išsiaiškinta, kad diuretikų vartojimas įtakoja vidutiniškai nuo 1 kg iki 3 kg kūno svorio sumaţėjimą [30]. Vertinant šio tyrimo rezultatus nustatyta, kad beveik 41 proc. respondentų, vartojančių TD, nurodė, jog svoris nepakito arba padidėjo, o lygiai ketvirtadalis vartojančių šiuos vaistus pasisakė neatkreipę dėmesio į savo svorio pokyčius. Tuo tarpu 41,10 proc. vartojančių KD paţymėjo, kad svoris sumaţėjo, bet tikslaus kilogramų skaičiaus įvardyti negalėjo, 17,12 proc. nurodė netekę nuo 1 iki 2 kilogramų svorio, o 16,44 proc. respondentų svoris nepakito arba padidėjo. Maţdaug trečdaliui kalį sulaikančius diuretikus vartojusių tiriamųjų svoris sumaţėjo nuo 1 iki 2 kilogramų, o šiek tiek maţiau (32,43 proc.) įvardijo į kūno svorio pakyčius neatkreipę dėmesio. Šioje grupėje nubuvo nei vieno respondento teigiančio, kad svoris nepakito arba padidėjo. Įvertinus gautus rezultatus procentiškai galima teigti, kad

41 maţiausią įtaką kūno masės pokyčiams daro tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai, tačiau atlikus statistinę duomenų analizę nustatyta, kad skirtingų diuretikų grupių įtaka kūno svoriui statistiškai reikšmingai nesiskiria (F< F crit, P> 0,05). Dėl prieš tai jau minėtų prieţasčių padidėja šlapimo susidarymas ir jo tūris, todėl daţniausiai pakinta ir šlapinimosi daţnumas. Literatūroje teigiama, kad daţnesnis noras šlapintis vidutiniškai gali trukti iki šešių valandų po kiekvienos diuretikų dozės pavartojimo [74]. Įvertinus šį faktą, tiriamųjų buvo pasidomėta, ar pradėjus vartoti diuretikus pakito jų šlapinimosi daţnumas. Gauti rezultatai pateikti 23 paveikslėlyje. 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 2,63% 32,88% 16,22% Taip, šlapinuosi labai dažnai 73,03% 58,90% 81,08% Taip, šlapinuosi šiek tiek dažniau nei įprastai 24,34% 8,22% 2,70% Šlapinimosi dažnumas nepakito Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 23 pav. Šlapinimosi dažnumo pokyčiai Kaip matyti diagramoje, visų diuretikų grupių atstovai, dagiau nei pusei tiriamųjų sukelia šiek tiek daţnesnį norą šlapintis nei įprastai. Taip teigia 73 proc. vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus, 59 proc. vartojančių kilpinius diuretikus ir 81 proc. vartojančių kalį sulaikančius diuretikus. Kad šlapintis pradėjo labai daţnai, daugiausiai (33 proc.) įvardijo vartojančių kilpinius diuretikus, tai galime sieti su jų savybe sukelti intensyvesnę, bet trumpesnę diurezę, nei kiti diuretikai. Tuo tarpu, kad šlapinimosi daţnumas nepakito, daugiausiai (24 proc.) nurodė vartojantys tiazidinius ar į juos panašius diuretikus. Iš diagramos matyti, kad labiausiai šlapinimosi daţnumas pakito tų respondentų, kurie geria kalį sulaikančius diuretikus. Atlikus statistinę duomenų analizę nustatyta, kad skirtingų diuretikų grupių įtaka šlapinimosi daţnumui statistiškai reikšmingai nesiskiria (F< F crit, P> 0,05).

42 Toliau anketoje buvo pasidomėta, kokiam laiko tarpui praėjus respondentai pajaučia pagerėjimą, vartojant šiuos vaistus. Gauti rezultatai pavaizduoti ţemiau. 60% 50% 40% 30% 20% 41,10% 42,11% 32,89% 33,78% 25,34% 16,22% 33,56% 25,00% 50,00% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai 10% 0% Iš karto Praėjus kelioms valandoms 0% Praėjus parai ar kelioms paroms Praėjus savaitei ar kelioms savaitėms Kalį sulaikantys diuretikai 24 pav. Laiko tarpas, kada pasireiškia pagėrėjimas, pavartojus diuretikus Išanalizavus duomenis matyti, kad vartojant tiazidinius ar į juos panašius diuretikus, pagerėjimas daţniausiai pajuntamas, praėjus parai ar kelioms paroms, taip teigia 42,11 proc. respondentų. Kad pagerėjimą pajunta iš karto nenurodė nei vienas šios diuretikų grupės vaistus vartojantis tiriamasis. Kilpinius diuretikus vartojantys respondentai (41,10 proc.) pagerėjimą daţniausiai pajaučia praėjus kelioms valandoms nuo diuretikų vartojimo pradţios. Kad pagerėjimą pajunta iš karto nenurodė taip pat nei vienas apklaustasis. Tuo tarpu kalį sulaikančius diuretikus vartojančių respondentų duomenys pasiskirstė labai plačiai: lygiai pusė iš jų teigia, kad pagerėjimą pajaučia tik praėjus savaitei ar kelioms savaitėms, o 16,22 proc. teigia pagerėjimą pajaučiantys iš karto. Laiko tarpas, kada pajuntamas pagerėjimas statistiškai reikšmingai tarp diuretikų grupių nesiskiria (F< F crit, P> 0,05). Atliekant tyrimą, buvo įdomu suţinoti respondentų nuomonę apie šių vaistų daromą įtaką jų ligai, todėl buvo prašoma įvertinti, kaip pasikeitė tiriamųjų būklė pradėjus vartoti šiuos vaistus. Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 25 paveikslėlyje.

43 90,00% 80,00% 83,56% 83,78% 70,00% 60,00% 58,55% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 41,45% 16,44% Sveikatos būklė pagerėjo ženkliai Sveikatos būklė pagerėjo vidutiniškai 0,00% Sveikatos būklė nepakito 16,22% Sveikatos būklė pablogėjo vidutiniškai 0,00% Sveikatos būklė pablogėjo ženkliai Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 25 pav. Sveikatos būklės pokyčiai, pradėjus vartoti diuretikus Visi respondentai, vartojantys tiazidinius ar į juos panašius diuretikus ir kilpinius diuretikus, mano, kad jų būklė pagerėjo. Kad sveikatos būklė pagerėjo ţenkliai įvardijo 58,55 proc. respondentų, vartojančių tiazidinius ir 16,44 proc. respondentų vartojančių kilpinius diuretikus. Kad sveikatos būklė pagerėjo vidutiniškai pasisakė 41,45 proc. tiazidinių diuretikų vartotojų ir 83,56 proc. kilpinių diuretikų vartotojų. Vieninteliai 16,22 proc. tiriamųjų, vartojančių kalį sulaikančius diuretikus, mano, kad jų sveikata pablogėjo, o likę 83,78 proc. teigia, kad pagerėjo vidutiniškai. Išanalizavus kitus gautus duomenis, galima daryti prielaidą, kad būklės pablogėjimas, vartojant KSD, gali būti susijęs su netinkamu vaistų vartojimo reţimu ar dėl pasireiškusių nepageidaujamų poveikių. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp būklės pokyčių ir diuretikų grupių nenustatyta (F< F crit, P> 0,05). Vaistų vartojimo nurodymų nesilaikymas sumaţina gydymo efektyvumą. Ši problema labiausiai aktuali sergant lėtinėmis lygomis. Įvairių tyrimų duomenimis, gydymo reţimo per pirmuosius šešis mėnesius nustoja laikytis iki 50 proc., o arterinės hipertenzijos atveju net iki 80 proc. pacientų [74], todėl respondentų buvo pasidomėta ar pajutus pagerėjimą jie nustoja vartoti šiuos vaistus. Rezultatų pasiskirstymas pateiktas 26 paveikslėlyje.

44 45,00% 40,00% 35,00% 41,45% 33,56% 41,78% 39,19% 41,45% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 28,38% 24,66% 17,11% 16,22% 10,81% 5,41% 0,00% 0,00% Visada Dažnai Kartais Retai Niekada Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 26 pav. Vaistų vartojimo nutraukimas, pajutus pagerėjimą Palyginus duomenis matyti, kad vienodas procentas (41,45 proc.) respondentų, vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus niekada arba kartais nutraukia šių vaistų vartojimą pajutus, kad būklė gerėja. Daugiausia (41,78 proc.) kilpinius diuretikus vartojančių tiriamųjų, pajutus pagerėjimą, vaistų vartojimą nutraukia retai. Kad retai nustoja vartoti vaistus daugiausiai (39,19 proc.) pasisakė ir vartojantys kalį sulaikančius diuretikus, tačiau net 10,81 proc. šios grupės respondentų įvardijo visada nutraukiantys vaisto vartojimą ligai palengvėjus. Toks gydymo reţimo nesilaikymas, maţina gydymo veiksmingumą ir galėjo daryti įtaką respondentų nuomonei apie šių diuretikų efektyvumą. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (F< F crit, P> 0,05). Gydytojams skirtoje anketoje buvo prašoma nurodyti, kuri diuretikų grupė, skirta širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, jų nuomone yra efektyviausia. Rezultatai pateikti 27 paveikslėlyje.

45 15,38% 15,38% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 69,23% 27 pav. Efektyviausia diuretikų grupė 9 iš 13 gydytojų (69,23 proc.) efektyviausiais diuretikais laiko kilpinius diuretikus. Po 2 gydytojus (15,38 proc.) mano, kad efektyviausi yra tiazidiniai ar į juos panašūs ir kalį sulaikantys diuretikai. Siekiant apibendrinti duomenis apie diuretikų efektyvumą, šios temos klausimų bloke, buvo uţduotas paskutinis klausimas, ar respondentai sutinka su teiginiu, kad diuretikai efektyviai sumaţina jų ligos simptomus. Gauti atsakymai pavaizduoti 28 diagramoje. 80,00% 70,00% 75,66% 67,12% 60,00% 50,00% 50,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 24,34% 32,88% Sutinku Nesu tikras (-a) Nesutinku 10,00% 0,00% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 28 pav. Diuretikų efektyvumas, mažinant ligos simptomus 75,66 proc. vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus sutinka su teiginiu, kad tai efektyvūs vaistai, likę apklaustieji dėl to visiškai įsitikinę nėra. Taip pat su šiuo teiginiu sutinka

46 67,12 proc. vartojančių kilpinius diuretikus, likę respondentai taip pat šiuo teiginiu nėra tikri. Kilpinių diuretikų vartotojų nuomonė pasidalino per pusę. 50 proc. sutinka su šiuo teiginiu, kita pusė nėra tikra. Vertinant rezultatus procentiškai, galima teigti, jog efektyviausi respondentų nuomone yra TD. Iš diagramos matyti, kad nėra gauta nei vieno atsakymo, kuriame tiriamieji nesutinka su pateiktu teiginiu, todėl taip pat galima daryti išvadą, kad diuretikai yra pakankamai efektyvūs vaistai. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp nuomonės apie efektyvumą ir diuretikų grupių nenustatytas (F< F crit, P> 0,05), tačiau nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp TD sukeliamos būklės pagerėjimo ir nuomonės apie jų efektyvumą (P< 0,05). 3.5 Diuretikų grupių saugumas Diuretikai laikomi gana saugiais vaistais ir vartojant laikantis nurodymų yra gerai toleruojami, tačiau kaip ir dauguma vaistų gali sukelti šalutinį poveikį. Prieš vertinant šių medikamentų saugumą, anketoje buvo pasidomėta ar respondentai yra susipaţinę su galimu vartojamų diuretikų nepageidaujamu poveikiu. Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 29 paveikslėlyje. Taip, apie galimą nepageidaujamą poveikį informavo gydytojas 13,44% 12,90% 37,10% 33,06% 3,49% Taip, apie galimą nepageidaujamą poveikį informavo vaistininkas Taip, apie galimą nepageidaujamą poveikį perskaičiau informaciniame lapelyje Taip, apie galimą nepageidaujamą poveikį perskaičiau internete Ne 29 pav. Respondentų žinios apie nepageidaujamą diuretikų poveikį Iš diagramos matyti, kad daugiau nei 87 proc. respondentų teigia ţinantys galimą šių vaistų šalutinį poveikį. 37,10 proc. tiriamųjų nurodė, kad pagrindinis informacijos apie nepageidaujamą

47 poveikį šaltinis, jiems buvo informacinis lapelis, 33,06 proc. respondentų apie nepageidaujamą poveikį informavo gydytojas, 13,44 proc. apie poveikį perskaitė internete ir tik 3,49 proc. apklaustųjų informavo vaistininkas. Likę 12,90 proc. respondentų teigia, kad su galimu šalutiniu poveikiu nėra susipaţinę. Vienas iš pagrindinių nepageidaujamų poveikių, pasireiškiančių vartojant diuretikus, tai skysčių ir elektrolitų pusiausvyros disbalansas. Daţniausiai organizme pakinta natrio ir kalio kiekiai. Hiponatremija būdinga visiems diuretikams, todėl respondentams buvo uţduotas klausimas, ar pradėjus vartoti diuretikus gydytojas ar kitas sveikatos apsaugos darbuotojas tiriamąjį informavo apie sumaţėjusį natrio kiekį organizme. Respondentų pasiskirstymas pagal natrio kiekio pokytį organizme pateiktas 30 paveikslėlyje. 70% 66,21% 60% 50% 50% 41,45% 40% 33,55% Taip 30% 25% 24,66% 25,34% Ne Nežinau/ Nesu tikras (-a) 20% 16,22% 17,57% 10% 0% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 30 pav. Natrio kiekio organizme pokyčiai 25 proc. respondentų vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus ir kilpinius diuretikus teigė, kad buvo informuoti apie sumaţėjusį natrio kiekį. Kad šio elektrolito sumaţėjo organizme, teigė ir 16 proc. vartojančių kalį sulaikančius diuretikus, tačiau jie taip pat daugiausiai nurodė, kad šio elektrolito kiekis nepakito. Statistiškai reikšmingas skirtumas, įtakojant natrio kiekį tarp grupių nenustatytas (F< F crit, P> 0,05). Kaip jau minėta, kitas svarbus elektrolitas- kalis. Hipokalemijos rizika gali atsirasti vartojant tiek tiazidinius ar į juos panašius, tiek ir kilpinius diuretikus. Tuo tarpu kalį sulaikantys diuretikai gali sukelti hiperkalemiją, ypač jei vartojami derinyje su kitais kalį sulaikančiais vaistais,

48 pavyzdţiui, AKF inhibitoriais, todėl respondentų taip pat buvo klausiama ar jie buvo informuoti apie pakitusį kalio kiekį. Rezultatai pateikti paveikslėlyje ţemiau. 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 57,89% 3,29% 38,82% 75,34% 16,44% 8,22% Tiazidiniai ar į juos Kilpiniai diuretikai panašūs diuretikai 33,78% 32,43% 17,57% 16,22% Kalį sulaikantys diuretikai Taip, informavo apie sumažėjusį kalio kiekį organizme Taip, informavo apie padidėjusį kalio kiekį organizme Ne Nežinau/ Nesu tikras (-a) 31 pav. Kalio kiekio organizme pokyčiai Kaip ir tikėtasi, daugiau nei pusė tiriamųjų, vartojusių tiazidinius ir kilpinius diuretikus, buvo informuoti apie sumaţėjusį kalio kiekį organizme. Kad šio elektrolito sumaţėjo atitinkamai nurodė 57,89 proc. ir 75,34 proc. respondentų. Tuo tarpu kalį sulaikančius diuretikus vartojusių respondentų atsakymai nustebino. Daugiau respondentų teigė, kad kalio sumaţėjo, nei padidėjo, atitinkamai 17,57 proc. ir 16,22 proc. Statistiškai reikšmingas skirtumas, įtakojant kalio kiekį tarp grupių taip pat nenustatytas (F< F crit, P> 0,05). Skysčių ir elektrolitų disbalansas gali sukelti troškulį, burnos dţiūvimą, virškinamojo trakto sutrikimus, raumenų spazmus, silpnumą, hipotenziją, aritmijas ir kita. Anketoje respondentų buvo prašoma nurodyti dėl diuretikų vartojimo atsiradusius nepageidaujamus poveikius, susisteminti rezultatai pateikti 32 paveikslėlyje.

49 70,00% 60,00% 58,22% 50,00% 41,78% 50,68% 41,89% 40,00% 35,14% 37,50% 30,00% 24,34% 31,08% 24,34% 20,00% 17,57% 17,11% 17,57% 12,33% 10,00% 0,00% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 32 pav. Tiriamųjų pastebėtas nepageidaujamas diuretikų poveikis 37,50 proc. apklaustųjų, vartojančių tiazidinius ar į juos panašius diuretikus, teigė nepageidaujamų poveikių nepastebėję, kiti (po 24,34 proc.) nurodė, kad daţniausiai vartojant šiuos vaistus jaučia silpnumą, raumenų mėšlungį, 17,11 proc. nurodė jaučiantys galvos svaigimą. Daugiau nei pusė respondentų, vartojančių kilpinius diuretikus, teigė pajutę raumenų silpnumą ar mėšlungį (58,22 proc.), silpnumą (50,68 proc.), 41,78 proc. respondentų kaip nepageidaujamą poveikį nurodė burnos dţiūvimą. 41,89 proc. vartojančių kalį sulaikančius diuretikus taip pat teigė su nepageidaujamais poveikiais nesusidūrę, kiti 35,14 proc. įvardijo jaučiantys nuovargį, 31,08

50 proc.- silpnumą. Tik labai nedidelė tiriamųjų dalis nurodė būtent šiems diuretikams būdingus nepageidaujamus poveikius, tokius kaip lytinio potraukio sumaţėjimas, erekcijos sutrikimai, krūtų padidėjimas vyrams, krutų padidėjimas ar skausmingumas, menstruacijų sutrikimai moterims. Toliau anketoje buvo pasidomėta, ar respondentai informavo sveikatos apsaugos darbuotoją apie atsiradusią nepageidaujamą reakciją į vaistą. Rezultatai pateikti 33 paveikslėlyje. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 49,32% 42,11% 41,89% 35,62% 37,50% 35,14% 20,00% 10,00% 0,00% 18,42% 18,92% 2,74% 1,97% 1,35% 12,33% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 33 pav. Sveikatos apsaugos darbuotojų informavimas apie nepageidaujamas reakcijas Iš diagramos matyti, kad didţioji dauguma, vartojančių tiazidinius ar į juos panašius (42,11 proc.) ir kalį sulaikančius (35,14 proc.) diuretikus, pastebėjusių nepageidaujamą poveikį apie tai neinformavo jokio sveikatos apsaugos darbuotojo. Tuo tarpu beveik pusė (49,32 proc.) respondentų, vartojančių kilpinius diuretikus apie pastebėtą nepageidaujamą poveikį pranešė savo gydytojui. Tokį rezultatų pasiskirstymą galėjo lemti tris kartus daţniau pastebimi KD sukelti nepageidaujami poveikiai, lyginant su kitų grupių diuretikais. Vertinant diuretikų saugumą, buvo įdomu suţinoti, kokiai daliai apklaustųjų nepageidaujamas poveikis tapo prieţastimi nutraukti šių vaistų vartojimą, todėl anketoje pasidomėta

51 ar respondentai yra nutraukę ar pakeitę šių medikamentų vartojimą dėl pasireiškusių nepageidaujamų poveikių. Rezultatai pateikti 34 paveikslėlyje. 120,00% 100,00% 98,68% 80,00% 75,34% 66,22% 60,00% Taip 40,00% 24,66% 33,78% Ne 20,00% 0,00% 1,32% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 34 pav. Diuretikų vartojimo nutraukimas Daugiausiai respondentų nutraukusių ar pakeitusių diuretikų vartojimą buvo kalį sulaikančius diuretikus vartojusiųjų grupėje, kad nutraukė šių vaistų vartojimą teigė 66,22 proc. pajutusių nepageidaujamą poveikį. Kilpinių diuretikų vartojimą nutraukė beveik ketvirtadalis (24,66 proc.) respondentų, o tiazidinius ar į juos panašius diuretikus tik 1,32 proc. apklaustųjų. Iš šių rezultatų galima spręsti, kad sunkiausią nepageidaujamą poveikį, kada reikia nutraukti ar pakeisti vaistą kitu vaistu, sukelia kalį sulaikantys diuretikai. Apie daţniausiai pastebimą nepageidaujamą poveikį buvo pasiteirauta ir gydytojų, jų atsakymai pateikti 35 paveikslėlyje.

52 100,00% 90,00% 80,00% 92,31% 92,31% 92,31% 76,92% 76,92% 70,00% 60,00% 61,54% 61,54% 61,54% 50,00% 40,00% 38,46% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai Kalį sulaikantys diuretikai 35 pav. Gydytojų pastebėtas nepageidaujamas diuretikų poveikis Gydytojai nurodė, kad pacientai vartojantys tiazidinius ar į juos panašius diuretikus, daţniausiai skundţiasi silpnumu (92,31 proc.), elektrolitų pokyčiais (76,92 proc.), raumenų silpnumu ir mėšlungiu (76,92 proc.). Kilpinius diuretikus vartojantys daţniausiai skundţiasi tokiais pat simptomais, atitinkamai 92,31 proc., 92,31 proc., 61,54 proc. respondentų. Lytinio potraukio sumaţėjimu, erekcijos sutrikimais ir ginekomastija skundţiasi 61,54 proc. vyrų, krutų padidėjimu, skausmingumu, menstruacijų sutrikimais skundţiasi toks pat skaičius moterų vartojančių kalį sulaikančius diuretikus.

53 Gydytojams taip pat buvo uţduotas klausimas kaip jie daţniausiai elgiasi, jei vaistas neefektyvus ar sukelia nepageidaujamą poveikį. Atsakymų pasiskirstymas pateiktas apačioje. 27,27% Koreguoju vaisto dozę 40,91% Skiriu kitos grupės diuretiką 31,82% Nutraukiu diuretikų vartojimą iš viso 36 pav. Gydytojų elgsena esant nepageidaujamam vaistų poveikiui Diagramoje matyti, kad pasireiškus nepageidaujamam poveikiui, 40,91 proc. gydytojų pirmiausiai bando koreguoti vaisto dozę, 31,82 proc. bando ligą gydyti kitos grupės diuretikais, likę 27,27 proc. respondentų nutraukia diuretikų vartojimą iš viso. Siekiant apibendrinti duomenis apie diuretikų saugumą, tiek gydytojams, tiek tiriamiesiems, vartojantiems diuretikus, buvo uţduotas paskutinis klausimas. Gydytojų buvo prašoma nurodyti, kuri diuretikų grupė, skirta širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, jų nuomone yra saugiausia. Jų rezultatai pateikti 37 paveikslėlyje. 15,38% 30,77% Tiazidiniai ar į juos panašūs diuretikai Kilpiniai diuretikai 53,85% Kalį sulaikantys diuretikai 37 pav. Saugiausia diuretikų grupė