KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS Lina Radzevičienė ANTRO TIPO CUKRINIO DIABETO KLINIKINĖS BŪKLĖS, RIZIKOS VEIKSNIŲ BEI GYVENIMO KOKYBĖS ĮVERTINIMAS LIGOS NUSTATYMO METU Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (07B) Kaunas, 2007 1

Disertacija rengta 2001 2006 metais Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institute. Disertacija ginama eksternu. Mokslinis konsultantas: Dr. Rytas Ostrauskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina 07 B) 2

TURINYS SANTRUMPOS...5 1. ĮVADAS...6 2. LITERATŪROS APŢVALGA...9 2.1 Antro tipo cukrinio diabeto paplitimas ir etiopatogenezė...9 2.2 Antro tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai...12 2.2.1 Genetiniai veiksniai...12 2.2.2 Gyvensenos veiksniai...16 2.2.2.1 Antsvoris ir nutukimas...16 2.2.2.2 Fizinis aktyvumas...21 2.2.2.3 Mitybos įpročiai...24 2.2.2.4 Rūkymas...27 2.2.2.5 Alkoholio vartojimas...30 2.2.2.6 Socialiniai veiksniai...34 2.2.2.7 Stresas...34 2.2.2.8 Širdies ir kraujagyslių sistema...36 2.3 Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gyvenimo kokybė...39 3. TYRIMO MEDŢIAGA IR METODAI...42 3.1 Tyrimo imties apibūdinimas...42 3.2 Atvejo ir kontrolės grupių sudarymas...43 3.3 Tiriamojo kontingento charakteristika...43 3.4 Tiriamųjų apklausa...46 3.5 Antropometriniai matavimai...48 3.6 Biocheminiai kraujo tyrimai...49 3.7 Statistinė analizė...50 3.7.1 Statistinės analizės metodai...50 3.7.2 Kintamųjų grupavimas...51 4. REZULTATAI...54 4.1 Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu antropometrinių, klinikinių ir laboratorinių rodmenų įvertinimas...54 4.1.1 Amţius ir lytis...54 4.1.2 Antropometrinių rodmenų įvertinimas...54 3

4.1.3 Klinikinių rodmenų įvertinimas...59 4.1.4 Laboratorinių rodmenų įvertinimas...61 4.1.5 Sezoniškumas...64 4.2 Rizikos susirgti 2 tipo cukriniu diabetu įvertinimas pirmos eilės giminėms sergant šia liga...66 4.3 Rizikos susirgti 2 tipo cukriniu diabetu sąsajų su antsvoriu ir nutukimu įvertinimas...70 4.4 Rizikos susirgti 2 tipo cukriniu diabetu sąsajų su gyvensena, socialiniais veiksniais ir stresu įvertinimas...73 4.4.1 Rūkymas...73 4.4.2 Mitybos ir valgymoįpročiai...77 4.4.3 Alkoholio vartojimas...83 4.4.4 Fizinis aktyvumas...84 4.4.5 Išsimokslinimas...86 4.4.6 Profesinė veikla...87 4.4.7 Šeiminė padėtis...88 4.4.8 Pajamos...90 4.4.9 Stresas...90 4.5 Susirgusiųjų 2 tipo CD gyvenimo kokybės įvertinimas...91 5. REZULTATŲ APTARIMAS...95 6. IŠVADOS...112 7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...113 8. SUMMARY...114 9. LITERATŪROS SĄRAŠAS...116 10. DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTŲ DARBŲ SĄRAŠAS...134 11. PRIEDAI...136 4

SANTRUMPOS CD cukrinis diabetas DNR dezoksiribonukleininė rūgštis FA fizinis aktyvumas GK gyvenimo kokybė GKS gyvenimo kokybės skalė Il 6 Interliaukinas 6 KMI kūno masės indeksas KŠL koronarinė širdies liga LKS liemens ir klubų apimties santykis LRR laisvosios riebalų rūgštys n tiriamųjų skaičius p statistinis reikšmingumas PI pasikliautinasis intervalas PSO Pasaulio sveikatos organizacija SAV standartinis alkoholio vienetas SN standartinis nuokrypis SR santykinė rizika ŠS šansų santykis TG triacilglicerolių koncentracija kraujyje TNF α audinių nekrozės faktorius alfa VšĮ Viešoji įstaiga 2 chi kvadrato kriterijus 5

1. ĮVADAS Antro tipo cukrinis diabetas yra viena iš aktualiausių dabartinės medicinos problemų, kurios etiopatogenetinis pagrindas ypač glaudţiai siejasi su visuomenės papročiais ir gyvenimo būdu (WHO, 2006). Su gyvenimo būdu susietų rizikos veiksnių plėtra XX amţiuje įgavo epideminio pobūdţio metabolinių sutrikimų išraišką tarp atskirų, bet sąlyginai identiškai gyvenančių, individų grupių (King H. et al., 1998; Wild S. et al., 2004). Nepalankių socialinių ir ekonominių veiksnių įtaka ypač skatina metabolinių sutrikimų, kurie pasireiškia kaip metabolinis sindromas ir 2 tipo cukrinis diabetas, gausėjimą. Pasirinkus hipotezę, kad šiuolaikinės civilizacijos įpirštas gyvenimo būdas yra palankus 2 tipo cukrinio diabeto manifestavimui, prognozuojama, kad 2030 metais šia liga sirgs apie 366 milijonai planetos gyventojų (Wild S. et al., 2004). Metabolinių sutrikimų visuma įvardinta kaip cukrinis diabetas tampa vis daţnesne regėjimo sutrikimų, aklumo, kojų amputacijų, inkstų funkcijos nepakankamumo, blogos gyvenimo kokybės, prarasto darbingumo bei ankstyvesnio mirtingumo prieţastimi. Tai liga, esanti penktoje vietoje pagal mirtingumą po uţkrečiamų, širdies ir kraujagyslių ligų, vėţio ir nelaimingų atsitikimų (Roglic G. et al., 2005). Lietuvoje cukrinio diabeto problema tampa vis aktualesnė, didėja sergančiųjų šia liga skaičius. Jei 1966 m. šalyje tebuvo suskaičiuotas 3561 sergantysis cukriniu diabetu (Sideraite Š., 1998), tai 1997 m. sausio 1 d. jau buvo uţregistruoti 26896 sergantieji šia liga, t.y. 924,28/100 000 gyventojų (Ostrauskas R. ir kt., 1997), o 2006 m. 50616 sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu (LSIC, 2007). Kadangi sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu Lietuvoje yra stabilus (Ostrauskas R., 2006), šios ligos paplitimas išauga didėjant 2 tipo cukrinio diabeto daţniui (Norkus A. ir kt., 2001). Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu paplitimo augimas yra sietinas ne tik su gerėjančia medicinine diagnostika, ligonių gyvenimo trukmės ilgėjimu (Norkus A. ir kt., 2006), bet ir su sergamumo šia liga didėjimu dėl nepalankių rizikos veiksnių (Haffner S. M., 1998). Faktai ir literatūros duomenys (Norkus A. ir kt., 2001, Butnorienė J. ir kt., 2006) skatina atlikti tyrimus, kuriais būtų išsiaiškinta 2 tipo cukrinio diabeto rizikos veiksnių specifika Lietuvoje ir ieškoti naujų šios ligos profilaktikos taktinio pritaikymo metodų. Antro tipo cukrinio diabeto klinikinis manifestavimas daţnai nesutampa su tikrąja ligos pradţia, todėl jis diagnozuojamas pavėluotai (UKPDS, 1998; Norkus A. ir 6

kt., 1999). Nustatyta, kad diagnozuojant šią ligą jau 50 proc. tiriamųjų turėjo diabetines komplikacijas (UKPDS, 1998). Sunkios šios ligos komplikacijos milţiniška našta valstybei. Įvairiose pasaulio šalyse diabeto reikmėms tenka 2,5 12 proc. visų sveikatos apsaugai skiriamų lėšų (Logminienė Ţ. ir kt., 2004; Norkus A. ir kt., 2005). Todėl labai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti 2 tipo cukrinį diabetą, kad būtų galima taikyti visas įmanomas gydymo ir antrinės profilaktikos priemones, atitolinančias cukrinio diabeto vėlyvųjų komplikacijų atsiradimą ir jų progresavimą (Norkus A. ir kt., 2005). Labai svarbu išsaugoti sergančio 2 tipo cukriniu diabetu paciento gyvenimo kokybę. Tai sutampa ir su Lietuvos sveikatos programoje numatytais tikslais (Lietuvos sveikatos programa, 1998). Nustatyta, kad 80 90 proc. visų sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu turi antsvorį arba yra nutukę (Astrup A. et al., 2000). Duomenys apie ligonių kūno svorį ligos nustatymo metu nevienareikšmiški (Ostrauskas R., 1998, Wannamethee S.G., Shaper A.G., 1999). Dar maţiau ţinoma apie antsvorio ir nutukimo ribą, kuriai esant prasideda metaboliniai sutrikimai. Ne visi nutukę asmenys suserga 2 tipo cukriniu diabetu. Tai rodo, kad 2 tipo cukrinio diabeto atsiradimui įtakos turi ir kiti svarbūs, tačiau maţiau ištirti genetiniai, aplinkos bei gyvensenos veiksniai. Pastovus sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu skaičiaus augimas ir su tuo susijusių diabetinių komplikacijų gausėjimas skatina atlikti naujus tyrimus, kuriais būtų galima nustatyti šios ligos riziką įtakojančius veiksnius ir įvertinti sergančiųjų šia liga antropometrinius, klinikinius, laboratorinius parametrus bei gyvenimo kokybę ligos nustatymo metu, o gautus rezultatus panaudoti kuriant ir įgyvendinat ankstyvos diabeto diagnostikos bei kontrolės programas. Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė Pirmą kartą Lietuvoje buvo atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas, kuriuo buvo įvertinti rizikos veiksniai, turėję įtakos 2 tipo cukrinio diabeto manifestavimui. Kadangi 2 tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai vertinami nevienareikšmiškai, tyrimo metu buvo išnagrinėta priklausomybė tarp rizikos susirgti 2 tipo cukriniu diabetu ir gyvensenos ypatumų (mitybos, alkoholio vartojimo, tabako rūkymo, fizinio aktyvumo), pirmos eilės giminių sirgimo šia liga, kai kurių socialinių veiksnių ir streso įtakos. 7

Lietuvoje buvo skelbti darbai apie rizikos veiksnių įtaką 2 tipo cukrinio diabeto atsiradimui (Ostrauskas R., 1996; Ostrauskas R., 1998; Šulcaitė R., 2002, Butnorienė J. ir kt., 2006), netaikant atvejo ir kontrolės tyrimo. Mūsų darbe kiekybiškai įvertinta rizikos veiksnių reikšmė šios ligos atsiradimui, taip pat nustatyti 2 tipo cukrinio diabeto riziką didinantys ir maţinantys veiksniai, kurie yra reikšmingi planuojant ir įgyvendinant šios ligos kontrolės priemones, įtakojančias ir epidemiologinius cukrinio diabeto pokyčius. Mūsų darbe įvertinti susirgusiųjų diabetu antropometriniai, klinikiniai ir laboratoriniai rodmenys bei gyvenimo kokybė ligos nustatymo metu. Gauti rezultatai yra svarbūs planuojant 2 tipo cukrinio diabeto diagnostikos tobulinimo taktiką praktikinėje sveikatos apsaugos sistemoje ir gali būti panaudoti sudarant šios ligos profilaktines programas, taip pat studentų mokymui, gydytojų bei kitų sveikatos prieţiūros specialistų kvalifikacijos kėlimui. Darbo tikslas Įvertinti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu klinikinę būklę, rizikos veiksnius bei gyvenimo kokybę ligos nustatymo metu. Darbo uţdaviniai 1. Įvertinti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu antropometrinius, klinikinius ir laboratorinius rodmenis ligos nustatymo metu. 2. Nustatyti riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu, pirmos eilės giminėms sergant šia liga. 3. Įvertinti rizikos susirgti 2 tipo cukriniu diabetu sąsajas su antsvoriu ir nutukimu. 4. Nustatyti rizikos susirgti 2 tipo cukriniu diabetu sąsajas su gyvensenos ir socialiniais veiksniais bei stresu. 5. Įvertinti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gyvenimo kokybę šios ligos nustatymo metu. 8

2. LITERATŪROS APŢVALGA 2.1 Antro tipo cukrinio diabeto paplitimas ir etiopatogenezė Cukrinis diabetas (CD) yra viena aktualiausių šių dienų visuomenės sveikatos problemų (WHO, 2006). Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) siūlo tokį cukrinio diabeto apibrėţimą: cukrinis diabetas apibūdinamas kaip daugiaetiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų, baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino sekrecijos, jo veikimo sutrikimų arba dėl abiejų prieţasčių. Diabeto eigoje atsiranda ilgalaikis įvairių organų paţeidimas, jų disfunkcija ir nepakankamumas (Alberti K.G., Zimmet P., 1998; WHO, 1999; Norkus A., 1999; Norkus A. ir kt., 2000; Šulcaitė R., 2002). Naujojoje klasifikacijoje, kurią pasiūlė PSO konsultantų grupė ir Amerikos Diabeto Asociacijos ekspertų komitetas, terminai nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas ir nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas jau nebenaudojami. Yra išskiriama: 1 tipo cukrinis diabetas (1 tipo CD), 2 tipo cukrinis diabetas (2 tipo CD), gestacinis (nėščiųjų) diabetas ir kiti specifiniai diabeto tipai kai diabeto prieţastys yra tiksliai ţinomos: genetiniai beta ląstelės funkcijos defektai, genetiniai insulino veikimo defektai, egzokrininės kasos ligos, endokrinopatijos, vaistai, cheminės medţiagos, infekcijos ir kt. (Alberti K.G., Zimmet P., 1998; WHO, 1999; Norkus A., 1999; Norkus A. ir kt., 2000; Šulcaitė R., 2002). Cukrinis diabetas sparčiai plintanti lėtinė neinfekcinė metabolinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį (King H. et al., 1998; Sicree R. et al., 2003; Wild S. et al., 2004). 2000 metais pasaulyje CD sirgo 171 milijonas ţmonių. Prognozuojama, kad 2025 metais sirgs apie 300 milijonų gyventojų (King H. et al., 1998), o 2030 metais sergančiųjų skaičius sieks net 366 milijonus (Sicree R. et al., 2003, Wild S. et al., 2004). Cukrinis diabetas labiausiai paplitęs ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, ypač tose valstybėse, kurių ekonomika pastaraisiais metais sparčiai išaugo, nes vystantis technikai ir kintant gyvenimo būdui atsiranda vis daugiau šią ligą provokuojančių veiksnių, kaip amţius, maţas fizinis aktyvumas, netinkami mitybos įpročiai, rūkymas, nutukimas ir kt. (WHO, 2006, IDF, 2006). PSO duomenimis 2000 metais didţiausias sergamumas CD buvo Indijoje (31,7 mln. gyventojų) ir Kinijoje (20,8 mln. gyventojų) 9

(IDF, 2006). Trečioje vietoje Jungtinės Amerikos Valstijos, kur sergančiųjų CD yra apie 18 milijonų (ADA, 2004) ir daugiau kaip 50 milijonų ţmonių yra metabolinis ar atsparumo insulinui sindromas, kuris turi didelę riziką 2 tipo CD išsivystymui (Wild S. et al., 2004). Baltijos šalyse 2003 m. didţiausias 2 tipo CD paplitimas buvo Latvijoje 9,9 proc., kiek maţesnis Estijoje 9,7 proc. Prognozuojama, kad 2025 metais Europoje CD palitimas svyruos nuo 2,5 proc. iki 12,3 proc. (atitinkamai Airijoje bei Bosnijoje ir Hercegovinoje) (IDF, 2006). Lietuvoje šios ligos paplitimas taip pat turėtų išaugti iki 10,8 proc. Paskutinio šimtmečio laikotarpiu, pagerėjus mitybai, higienos sąlygoms ir daugelio uţkrečiamų ligų gydymui, ţenkliai prailgėjo ţmonių išgyvenamumas ir išryškėjo daug su amţiumi susijusių neuţkrečiamų ligų, tokių kaip 2 tipo CD ir širdies ir kraujagyslių ligos (Zimmet P., 2000). Nors ir paradoksalu, tačiau daugelyje šalių 2 tipo CD yra didelė sveikatos problema iš dalies dėl didėjančio gyventojų ilgaamţiškumo (DeCourten M. et al., 1997). Visame pasaulyje CD paplitimas šiek tiek didesnis tarp jaunesnių nei 60 metų amţiaus vyrų ir vyresnių moterų (Wild S. et al., 2004). Didţiausias CD paplitimas numatomas 2030 m. tarp vyresnių nei 65 metų amţiaus planetos gyventojų (Wild S. et al., 2004). Analizuojant 2 tipo CD paplitimą nustatyti etniniai skirtumai. 2004 metais JAV nustatytas didţiausias šios ligos paplitimas tarp juodaodţių ir ispanų kilmės gyventojų (CDC, 2006). Nuo 1997 m. iki 2004 m. net 68 proc. CD paplitimo padidėjimas stebėtas tarp azijiečių (McBean A.M. et al., 2004). JAV kohortinis tyrimas parodė, kad, įvertinus amţių ir kūno masės indeksą (KMI), azijiečiams santykinė rizika susirgti 2 tipo CD buvo 2,26 (95 proc. PI 1,70 2,99), ispanų kilmės gyventojams 1,86 (95 proc. PI 1,40 2,47) ir juodaodţiams 1,34 (95 proc. PI 1,12 1,61) karto didesnė, lyginant su baltaisiais (Shai I. et al., 2006). R. Ostrausko ir kt. (1997) duomenimis, 1997 m. sausio 1 d. Lietuvos gydymo įstaigose buvo uţregistruoti 26 896 sergantieji 2 tipo CD, tai yra 924,28/100 000 gyventojų. Daţniausiai 2 tipo CD serga vyresni asmenys: sergančiųjų 2 tipo CD vyrų paplitimo pikas yra didţiausias 65 69 metų amţiaus grupėje, moterų 70 74 metų amţiaus grupėje. 2 tipo CD sergančių moterų yra du kartus daugiau nei vyrų tai aiškinama rizikos veiksnių (antsvorio, maţo fizinio aktyvumo) moterims vyravimu (Norkus ir kt., 1998). Tyrimų duomenimis, Kauno mieste 2 tipo CD serga 3,76 proc. 10

vidutinio amţiaus (35 64 m.) vyrų ir 4,56 proc. to paties amţiaus moterų (Norkus A. ir kt., 2002). Antro tipo CD serga apie 90 proc. visų sergančiųjų CD (Van Tilburg J. et al., 2001). Šio susirgimo paplitimas didėja lygiagrečiai nutukimui (Cameron A.J. et al., 2003), kuris yra reikšmingas rizikos veiksnys ligos išsivystymui (DeCourten M. et al., 1997). Antro tipo CD heterogeninis sutrikimas, kurio etiopatogenezei turi reikšmės atsparumas insulinui kepenyse, raumenyse ir sutrikusi insulino sekrecija kasos β ląstelėse (DeFronzo R.A., 1997; Gerich E.J., Dailey G., 2004). Anksčiau buvo manoma, kad atsparumas insulinui susijęs tik su gliukozės apykaita. Tačiau 25 85 proc. atsparumas insulinui nustatomas asmenims, sergantiems 2 tipo CD (Reaven G.M., 1988). Mokslinių tyrimų metu nustatyta, kad daţniausiai pradţioje išryškėja atsparumas insulinui (Lebovitz H.E., 2002; Gadsby R., 2002), o tik vėliau 2 tipo CD klinikiniai poţymiai (Haring H.U., Mehnert H., 1993). Atsparumas insulinui patofiziologinė organizmo būklė, kai yra sumaţėjęs audinių jautrumas insulinui, dėl kurio negarantuojama pakankama gliukozės pernaša per ląstelės membraną. Atsparumas insulinui priklauso nuo įvairių genetinių ir aplinkos veiksnių sąveikos (Perez Martin A. et al., 2001). Aplinkos veiksniai: nutukimas, neaktyvus gyvenimo būdas daţnai sustiprina paveldimumo įtaką 2 tipo CD išsivystymui (Groop L.C., 1999). Daugelio pacientų, kuriems pasireiškia atsparumas insulinui, organizme yra didesnė endogeninio insulino koncentracija, tai kompensacinis atsakas į atsparumą insulinui. Tačiau, kai insulino koncentracija yra nepakankama atsparumui kompensuoti, pasireiškia lėtinė hiperglikemija ir 2 tipo CD poţymiai (Edelman S.V., 1998). Ţmogaus organizme insulinas dalyvauja fiziologinėse grandyse, kurias būtų galima skirstyti į greito efekto (veikia kaip tarpininkas medţiagų, visų pirma angliavandenių, apykaitos procesuose), ir lėto efekto (stimuliuoja augimą ir proliferaciją). Šie du efektai pasireiškia insulino poveikiu ląstelei per dvi skirtingas baltymų tarpininkų grandis. Viena grandimi insulino signalas, per insulino receptorius perduotas ląstelės viduje esantiems baltymams, suaktyvina gliukozės transportavimą ir utilizavimą, slopina riebalinio audinio lipolizę. Aktyvindamas kitą baltymų tarpininkų grandį, insulinas paskatina augimo ir ląstelės mitozės procesus. Procesai tarp abiejų šių baltymų tarpininkų grandţių ląstelės viduje glaudţiai tarpusavyje susiję (Šulcaitė R., 2002). Plazmos gliukozė atgaliniu ryšiu fiziologiškai kontroliuoja insulino sekreciją. Kai atsiranda atsparumas insulinui, normalus insulino kiekis nepajėgia uţtikrinti normalaus gliukozės kiekio plazmoje, todėl organizmas kompensuodamas didina 11

insulino sekreciją, kol gliukozės kiekis plazmoje pasiekia normą. Nors didelė insulino koncentracija palaiko normalią gliukozės homeostazę, galiausiai kasos funkcija sutrinka, β ląstelės paţeidţiamos, kepenyse pagreitėja gliukozės sintezė, lemianti didelę gliukozės koncentraciją nevalgius. Daţniausiai tik tada nustatomas cukrinis diabetas (Ferrannini E., 1998). Moksliniais tyrimais įrodyta, kad sergantiesiems 2 tipo CD randama padidėjusi laisvųjų riebalų rūgščių (LRR) koncentracija kraujo plazmoje (Reaven G.M., 1988). LRR kaip energijos šaltinis yra saugomos riebalinėse ląstelėse trigliceridų pavidalu. Insulinas potencialus riebalinio audinio lipolizės slopintojas, kuris slopindamas fermentą lipazę iš riebalinių ląstelių atpalaiduoja LRR. Esant 2 tipo CD insulinas nepajėgus slopinti lipolizės (Groop L.C. et al., 1989), todėl didelis LRR kiekis gali sutrikdyti gliukozės suvartojimą ir metabolizmą skeleto raumenyse ir padidinti gliukoneogenezę bei gliukozės sintezę kepenyse (Consoli A., 1992). Dėl to padidėja gliukozės koncentracija kraujyje. 2.2 Antro tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai 2.2.1 Genetiniai veiksniai Kai kurios 2 tipo CD ligos formos yra nulemtos vieno geno mutacijos. Monogeninės 2 tipo CD formos sudaro apie 5 proc. Jas sąlygoja insuliną koduojančių genų (Steiner D.F. et al., 1995), insulino receptorių (Taylor S.I., 1995), gliukokinazės (Vionnet N. et al., 1992) ir transkripcijos faktorių: hepatocitų branduolių faktoriaus 1α, insulino aktyvatoriaus faktoriaus 1, NeuroD1/ BETA2 mutacijos (Horikawa Y. et al., 2000). Iš motinos mitochondrijų genuose paveldėtos mutacijos taip pat gali būti diabeto prieţastimi ir daţnai susiję su klausos netekimu (Maassen J.A., Kadowaki T., 1996). Mitochondrijų dezoksiribonukleino rūgštis (DNR) gali būti susijusi su 2 tipo CD, kadangi adenozintrifosfatas vaidina svarbią rolę insulino produkcijoje ir išsiskyrime. Daţnai pasitaikantis mitochondrijų DNR variantas (16189 variantas) teigiamai koreliuoja su insulino lygiu kraujyje nevalgius. Anglijoje atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas parodė reikšmingą ryšį tarp mitochondrijų DNR 16189 varianto ir 2 tipo cukrinio diabeto rizikos (ŠS=1,61; 95 proc. PI 1,0 2,7) (Poulton J. et al., 2002). 12

Svariu 2 tipo CD imlumui genu yra laikomas lokusas ant trumpojo 2 chromosomos peties, kuris pavadintas NIDDM1 ( non insulin dependent diabetes mellitus 1 ). Šis lokusas randamas apie 30 proc. turinčių genetinį polinkį Meksikos amerikiečių brolių ir seserų porų (Horikawa Y. et al., 2000). Antro tipo CD genetiniai tyrimai parodė, kad geno, uţkoduojančio caplain 10, sutrikimai susiję su 2 tipo CD (Horikawa Y. et al., 2000). Diabetui būdingas DNR polimorfizmas calpain 10 gene yra susijęs su sumaţėjusiu calpain 10 riboksiribonukleino rūgšties lygiu skeleto raumenyse ir atsparumu insulinui tarp sveikų asmenų (Baier L.J. et al., 2000). Tai galimai vienas iš mechanizmų, kodėl calpain 10 didina imlumą 2 tipo CD (Sreenan S.K. et al., 2001). Calpainai tai kalcio jonais aktyvuotos citoplazmos cisteino proteazės. Penkiolika calpainų yra identifikuoti, iš jų 9 tipiniai calpainai ir 6 atipiniai (Goll D.E. et al., 2003; Suzuki K. et al., 2004 ). Calpainus koduojančių genų mutacijos gali sąlygoti ne tik cukrinį diabetą (calpain 10 geno mutacija), bet ir įvairius sutrikimus, tokius, kaip skrandţio vėţys (calpain 9 geno mutacija), raumenų atrofija (calpain 3 geno mutacijos) (Horikawa Y., 2006). Tyrimai, atlikti in vitro ir in vivo su sveikais asmenimis (Baier L.J. et al., 2000), patvirtina hipotezę, kad calpainai dalyvauja insulino sekrecijos ir insulino veikimo reguliacijoje (Sreenan S.K. et al., 2001). Ţmogaus evoliucijos laikotarpiu dideliu stresoriumi buvo maisto stygius ir kūno energijos atsargų išeikvojimas. Atsakas į šį stresorių yra taupiuosiuose genuose, kurie palaiko energijos atsargas riebaliniame audinyje (Katsilambros N., Tentolouris N., 2005). Šio energijos atsargas kaupiančio genotipo išraiška gali būti centrinis nutukimas. Į šį genotipą įeina genai, koduojantys β3 adrenerginį receptorių, hormonams jautrią lipazę ir lipoproteinlipazę, baltymus, reguliuojančius lipolizę. Dėl šių genų ir ţalingai veikiančios aplinkos sąveikos išsivysto 2 tipo CD (Groop L.C., 1999). Moksliniai tyrimai parodė, kad 60 90 proc. atvejų 2 tipo CD nustatomas monozigotinių dvynių poroms, ir 17 37 proc. neidentiškų dvynių poroms (Medici F. et al., 1999; Katsilambros N., Tentolouris N., 2005). CD diagnozuojamas iki 40 proc. ţmonių, kurių tėvai sirgo 2 tipo CD (Thomas F. et al., 1994). Mokslininkai J. Eriksson (1989), S.M. Haffner ir kiti (1996) tyrę ţmonių, turinčių padidėjusią riziką susirgti 2 tipo CD, metabolinius defektus, nustatė, kad sergančių diabetu pirmos eilės palikuonių gliukozės apykaita, nepaisant normalaus gliukozės toleravimo, lyginant su sveikais asmenimis, yra sutrikusi. Sutrikusios gliukozės apykaitos prieţastys yra neoksidacinės 13

gliukozės apykaitos greičio sumaţėjimas bei gliukozės ir glikogeno atsargų anomalija. Palikuonių, kuriems neoksidacinės gliukozės apykaitos greitis sumaţėjęs ir kuriems nesumaţėjęs, gliukozės toleravimo testo metu nustatyta to paties laipsnio gliukozės atsargų anomalija. Dirbtinai palaikant padidėjusią gliukozės koncentraciją sergančiųjų 2 tipo CD pacientų insulino išsiskyrimas pirmoje fazėje buvo labai maţas, o palikuonių, kuriems sutrikusi gliukozės tolerancija reikšmingai sumaţėjęs, lyginant su kontroline grupe. Palikuonims, kurių gliukozės tolerancija nesutrikusi, insulino sekrecija buvo normali. Asmenys, kurių insulino sekrecija sutrikusi, yra maţiau jautrūs insulinui. Todėl galima teigti, kad pirmiausiai 2 tipo CD etiologijoje atsiranda atsparumas insulinui ir yra svarbesnis uţ jo deficitą (Haffner S.M. et al., 1996). Genetinių veiksnių svarbą patvirtina faktai, kad didėjant kūno masei sergančiųjų 2 tipo CD palikuonių jautrumas insulinui maţėja labiau, negu asmenų, kurių tėvai nesirgo cukriniu diabetu (Kahn C.R., 1994). E. Maltezos ir kiti tyrėjai (2002) nustatė, kad sergančiųjų cukriniu diabetu palikuonims būdinga padidėjusi glikuoto hemoglobino, tumoro nekrozės faktoriaus alfa (TNF α), gliukozės ir trigliceridų koncentracija. Reikšmingai padidėjusi TNF α koncentracija pranašauja vėliau atsirasiantį insulino veiklos sutrikimą (Maltezos E. et al., 2002). Nustatyta, kad genų, koduojančių svarbiausius glikogeno apykaitos elementus insulino receptoriaus substratą 1 (IRS 1) (Clausen J.O. et al., 1995), glikogeno sintetazę (Zouali H. et al., 1993) ir reguliacinį baltymo fosfotazės 1 subvienetą, polimorfizmas taip pat susijęs su 2 tipo CD (Perez Martin A. et al., 2001). Šeiminė cukrinio diabeto anamnezė yra vienas iš 2 tipo CD rizikos veiksnių (Chan J.M. et al., 1994; Grill V. et al., 1999; Kekäläinen P. et al., 1999; Folsom A.R. et al., 2000; Gikas A. et al., 2004). R. A. DeFronzo su bendraautoriais (1997) nustatė, kad šeiminė cukrinio diabeto anamnezė atspindi genetinį jautrumą hiperglikemijai. L. Wang su bendraautoriais (2002) teigia, kad šeiminė cukrinio diabeto anamnezė yra savarankiškas CD rizikos veiksnys. J. Kim su bendraautoriais (2002) teigia, kad tėvų, sirgusių 2 tipo CD, palikuonims yra ypatingai didelė rizika susirgti šia liga. J.C. Alcolado ir R. Alcolado (1991) nustatė, kad motinų sirgimas CD gerokai daţniau nei tėvų sirgimas šia liga, lemia 2 tipo CD tikimybę jų palikuonims. F. Thomas su bendraautoriais (1994) įrodė, kad 2 tipo CD atsiradimas susijęs su stipriu genetiniu komponentu, paveldimu iš motinos. I. Vauhkonen ir bendraautoriai (1998) 14

pastebėjo, kad sergančiųjų 2 tipo CD palikuonys gali paveldėti sutrikusią insulino sekreciją ir jo veikimo trūkumus. Moterų, kurių bent vienas iš tėvų ar abu tėvai sirgo CD, įvertinus iškraipančiuosius veiksnius (amţių ir KMI), santykinė rizika susirgti 2 tipo CD buvo didesnė (1,92; 95 proc. PI 1,70 2,17 ir 2,78; 95 proc. PI 2,18 3,55 atitinkamai) lyginant su moterimis, kurių tėvai nesirgo šia liga (Colditz G.A. et al., 1995). Perspektyvinis atvejo ir kontrolės tyrimas Pietų Afrikoje nustatė, kad 2 tipo CD yra paveldimas tarp juodaodţių, ir tikėtina, kad motinos įtaka vaidina labai svarbų vaidmenį (Erasmus R.T. et al., 2001). Atvejo ir kontrolės tyrimas Katare parodė, kad pirmos eilės giminių sirgimas CD 1,38 karto reikšmingai didino 2 tipo CD riziką (ŠS=1,38; 95 proc. PI 1,13 1,69) ( Bener A. et al., 2005). Norvegijos tyrėjai nustatė, kad palikuonys, kurių motina sirgo CD, turėjo 2,5.karto didesnę santykinę riziką susirgti šia liga (95 proc. PI 1,55 4,07), kurių abu tėvai sirgo CD beveik 4 kartus didesnę riziką (3,96; 95 proc. PI 1,22 12,9), kurių tėvas sirgo CD 1,41 (95 proc. PI 0,657 3,05), lyginant su asmenimis, kurių tėvai nesirgo minėta liga (Bjornholt J.V. et al., 2000). J.B. Meigs su bendraautoriais (2000) Framinghamo palikuonių tyrime nustatė, kad asmenims, kurių motina sirgo CD, šios ligos rizika buvo 3,4 karto didesnė (ŠS=3,4; 95 proc. PI 2,3 4,9), gliukozės toleravimo sutrikimo (GTS) 2,7 karto didesnė (ŠS=2,7; 95 proc. PI 2,0 3,7). Palikuonims, kurių tėvas sirgo CD, atitinkamai rizika didėjo (ŠS=3,5; 95 proc. PI 2,3 5,2) 2 tipo CD ir (ŠS=1,7; 95 proc. PI 1,2 2,4) GTS. Asmenims, kurių abu tėvai sirgo CD, rizika susirgti šia liga padidėjo 6 kartus (ŠS=6,1; 95 proc. PI 2,9 13,0) ir penkis kartus didėjo tikimybė atsirasti GTS (ŠS=5,2; 95 proc. PI 2,6 10,5). Asmenims, kurių motinos susirgo CD iki 50 m. amţiaus, rizika stipriai padidėjo tiek CD (ŠS=9,7; 95 proc. PI 4,3 22,0), tiek GTS atsiradimui (ŠS=9,0; 95 proc. PI 4,2 19,7), lyginant su asmenimis, kurių tėvai nesirgo CD (Meigs J.B. et al., 2000). Korėjoje atlikto tyrimo duomenimis, palikuonims, kurių tėvai sirgo CD, rizika susirgti šia liga buvo 2,5 karto didesnė (ŠS=2,54; 95 proc. PI 2,22 2,91), o tiems, kurių motinos sirgo CD 3 kartus didesnė (ŠS=3,10; 95 proc. PI 2,76 3,49) (Kim D.J. et al., 2004). Sergant CD abiems tėvams, ligos rizika padidėjo net 6 kartus (ŠS=6,09; 95 proc. PI 4,55 8,16), lyginant su asmenimis, kurių tėvai nesirgo CD (Kim D.J. et al., 2004). A.Gikas ir bendraautoriai (2004) nustatė, kad, jei motina sirgo CD, rizika susirgti šia liga buvo apie 5,6 karto didesnė (ŠS=5,6; 95 proc. PI 4,08 7,78), jei tėvas sirgo CD, rizika 3 kartus didesnė (ŠS=3,12; 95 proc. PI 2,80 4,67), o jeigu sirgo 15

broliai ar seserys apie 5 kartus didesnė (ŠS=5,38; 95 proc. PI 3,69 7,87) (Gikas A. et al., 2004). Brazilijos tyrėjai, atlikę momentinį tyrimą, nustatė padidėjusią riziką palikuonims susirgti CD, kurių tėvai sirgo CD (ŠS=1,92; 95 proc. PI 1,36 2,73), lyginant su tais, kurių tėvai buvo sveiki (Passos V.M. et al., 2005). B. Klein su bendraautoriais (1996) tyrė tėvų CD daţnį tarp jaunesniame ir vyresniame amţiuje susirgusiųjų CD asmenų, lyginant su nesergančiais. Nustatė, kad jaunesniame amţiuje susirgusiųjų CD asmenų, kurių tėvas sirgo diabetu, broliams ir seserims diabeto santykinė rizika yra 1,22 (95 proc. PI 0,72 2,05), jei motina sirgo diabetu 2,39 ( 95 proc. PI 1,64 3,48), jei abu tėvai sirgo šia liga 5,61 (95 proc. PI 3,37 9,34) didesnė. Vyresniame amţiuje susirgusiųjų CD asmenų, kurių tėvas sirgo diabetu, broliams ir seserims diabeto santykinė rizika buvo 1,69 (95 proc. PI 1,35 2,13), jei motina sirgo diabetu 1,72 ( 95 proc. PI 1,44 2,06), jei abu tėvai sirgo šia liga 2,42 (95 proc. PI 1,81 3,25) karto didesnė ( Klein B. et al., 1996). 2.2.2 Gyvensenos veiksniai 2 tipo CD atsiradimą gali įtakoti aplinkos veiksniai (Chen Y. et al., 2002; Yaturu S. et al., 2005; Warran J.H., Krolewski A.S., 2006). Tai nutukimas, neaktyvus gyvenimo būdas ir gausi, neracionali mityba, kurie turi įtakos atsparumo insulinui didėjimui (Perez Martin A. et al., 2001). Pagrindinis netinkamos, gausios mitybos veiksnys paţeista energijos pusiausvyra ţmogaus organizme: energijos gaunama daugiau, negu išeikvojama. Ši neišeikvota energija kaupiama riebaliniame audinyje. Didėjant riebalinių ląstelių (adipocitų) tūriui ir viso riebalinio audinio kiekiui, sutrinka normali jų funkcija. Manoma, kad šis sutrikimas (adipozopatija) skatina nutukimo, medţiagų apykaitos sutrikimo, atsparumo insulinui, 2 tipo cukrinio diabeto (Astrup A., Finer N., 2000; Magio C.A., Pi Sunyer F.X., 2003), arterinės hipertenzijos ir dislipidemijos atsiradimą (Bays H., 2005). 2.2.2.1 Antsvoris ir nutukimas 2 tipo CD paplitimas siejamas su antsvoriu riebalinio audinio pertekliumi, kuris kaupiasi organizme dėl eilės endogeninių ir egzogeninių prieţasčių. Riebalinis audinys tai ne vien tik energetinis depo, bet ir svarbus endokrininis organas, kurio ląstelės išskiria adipocitokinus (adiponektiną, leptiną, plazminogeno aktyvatoriaus 16

inhibitorių 1 (PAI 1), rezistiną, audinių nekrozės faktorių α TNF α, interliaukiną 6 (IL 6)) ir kitas biologiškai aktyvias medţiagas, kurios dalyvauja ne tik riebalų, angliavandenių apykaitoje, bet ir uţdegiminių procesų, kraujospūdţio bei aterogenezės reguliavime (Bays H. et al., 2004; Bays H., 2005). Nutukimas viena iš labiausiai paplitusių visuomenės ligų: 30 40 proc. ekonomiškai išsivysčiusių šalių gyventojų turi antsvorį, kuris viršija fiziologinę normą. PSO rekomendacijose teigiama, kad KMI 25 29,9 kg/m 2 vertinamas kaip antsvoris, o KMI 30 kg/m 2 kaip nutukimas, kuris skirstomas į klases: I klasės KMI 30 34,9 kg/m 2, II klasės KMI 35 39,9 kg/m 2, III klasės nutukimas KMI 40 kg/m 2 ir didesnis. Per maţu svoriu laikoma, kai KMI yra maţesnis nei 18,5 kg/m 2 (WHO, 2000). Nutukimo paplitimas PSO Monika tyrimo (1983 1986) duomenimis, Europoje tarp vyrų buvo 15 proc. ir tarp moterų 22 proc. Tačiau atskirose šalyse jis skiriasi: tarp vyrų nuo 7 proc. Švedijoje iki 22 proc. Lietuvoje, tarp moterų nuo 9 proc. Švedijoje iki 45 proc. Lietuvoje (Lašienė D., Lašas L., 1998). Paskutiniųjų 10 metų laikotarpiu Europoje nutukimo paplitimas padidėjo 10 40 proc., tarp moterų nutukimo paplitimas 10 25 proc., tarp vyrų 10 20 proc. (Skidmore P.M.L., Yarnell J.W.G., 2004). Lietuvoje 1994 m. ir 2002 m. anstvorio ir nutukimo palitimas skirtingai kito tarp vyrų ir moterų. Nutukusių vyrų (KMI 30 kg/m 2 ) dalis padidėjo nuo 10,6 proc. 1994 m. iki 16,2 proc. 2002 m., o antsvorio (KMI 25 29 kg/m 2 ) paplitimas išaugo atitinkamai nuo 36,4 proc. iki 41,2 proc. Tarp moterų stebėta nutukimo ir anstvorio maţėjimo tendencija: nuo 18,9 proc. ir 32,4 proc. 1994 m. iki 15,8 proc. ir 26,6 proc. 2002 m. (Grabauskas V. ir kt., 2003; LSIC, 2007). Tiek sergančių 2 tipo CD, tiek sveikų ţmonių nutukimas stipriai koreliuoja su atsparumu insulinui (Ludvik B. et al., 1995). Moksliniai tyrimai įrodė, kad turintys antsvorį ir nutukę asmenys turi didesnę riziką susirgti 2 tipo CD (Jung R., 1997; Albu J, Pi Sunyer F., 1999; Must A. et al., 1999; Gikas A. et al., 2004), arterine hipertenzija, dislipidemija (Carr M., Brunzell J., 2004), tulţies pūslės ligomis, kvėpavimo organų ligomis ir vėţiu (Must A. et al., 1999). Apie 90 proc. sergančiųjų 2 tipo CD turi antsvorį arba yra nutukę (WHO, 2006). Didėjant kūno masės indeksui, didėja atsparumo insulinui išsivystymo tikimybė (Ferrannini E., Camastra S., 1998) ir rizika susirgti 2 tipo CD (Colditz G.A. et al, 1990): moterims, kurių KMI 23 23,9 kg/m 2, rizika susirgti diabetu 3,6 karto didesnė, lyginant su tomis moterimis, kurių KMI maţesnis nei 22 kg/m 2. Kūno masės padidėjimas 20 35 kg 11,3 karto padidina santykinę riziką susirgti 2 tipo CD, 17

padidėjimas 35 kg ir daugiau 17,3 karto, lyginant su asmenų kūno mase 18 metų amţiuje (Colditz G.A. et al., 1990). Tiriant sveikus savanorius nustatyta, kad asmenų, kurių KMI 30 kg/m 2, jautrumo insulinui indeksas yra ryškiai sumaţėjęs (Clausen J.O., 1995). Nutukimas ir šeiminė CD anamnezė yra didţiausi 2 tipo CD rizikos veiksniai (Chan J.M. et al., 1994; Grill V. et al., 1999; Kekäläinen P. et al., 1999; Folsom A.R. et al., 2000). Sparčiai augant nutukusių ţmonių skaičiui pasaulyje (Katsilambros N., 2000), didėja ir 2 tipo CD paplitimas (Cameron A.J. et al., 2003). S.L. Wang su bendraautoriais nustatė, kad nutukimas ir hiperinsulinemija patikimai didina šios ligos riziką (Wang S.L. et al., 1997), o G.K. Dowse ir bendraautoriai bei A.R. Weistein ir bendraautoriai įrodė, kad nutukimas ir fizinio aktyvumo stoka yra reikšmingi 2 tipo CD rizikos veiksniai (Dowse G.K. et al., 1991; Weistein A.R. et al., 2004). Turintiems antsvorį asmenims svorio augimas didina 2 tipo CD riziką, o svorio maţėjimas maţina. Svorio padidėjimas 1 kg ir 20 kg per 10 metų laikotarpį padidino riziką susirgti 2 tipo CD (ŠS=1,04; 95 proc. PI 1,03 1,06 ir ŠS=2,22; 95 proc. PI 1,66 2,98 atitinkamai). 1 kg ir 10 kg svorio sumaţinimas per 10 metų laikotarpį šios ligos riziką maţino (ŠS=0,96; 95 proc. PI 0,95 0,97 ir ŠS=0,67; 95 proc. PI 0,58 0,78 atitinkamai) ( Resnick H.E. et al., 2000). Svorio augimas didina 2 tipo CD riziką (Colditz G.A. et al., 1995; Oguma Y. et al., 2005). A.H. Mokdad su bendraautoriais (2000) apskaičiavo, kad kiekvienam priaugtam kilogramui svorio CD atsiradimo rizika padidėja apie 9 proc. (Mokdad A.H. et al., 2000). I.J. Perry ir bendraautoriai (1995) tyrę vidutinio amţiaus britus, nustatė, kad KMI yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių 2 tipo CD išsivystymui. Nutukusiems asmenims santykinė rizika susirgti minėta liga buvo 11,6 (95 proc. PI 5,4 16,8) (Perry I.J. et al., 1995). Škotijoje atliktame tyrime nustatyta, kad turintiems antsvorį asmenims rizika susirgti 2 tipo CD didesnė apie 3 kartus (ŠS=2,73; 95 proc. PI 2,05 3,64), o nutukusiems apie 7 kartus (ŠS=7,26; 95 proc. PI 5,26 10,04), lyginant su normalios kūno masės asmenimis (Hart C.L. et al., 2007). Medicinos seserų sveikatos kohortinis tyrimas, kuriame dalyvavo 30 55 metų amţiaus 121 700 moterų, įrodė, kad KMI ir tėvų sirgimas CD yra reikšmingi 2 tipo CD rizikos veiksniai. Moterų, kurių KMI 24 24,9 kg/m 2, santykinė rizika po 10 metų susirgti 2 tipo CD buvo 5 kartus didesnė (95 proc. PI 3,6 6,6), o moterų, kurių KMI 35 kg/m 2 ir didesnis, rizika susirgti šia liga beveik 50 kartų didesnė (49,0; 95 proc. PI 34,0 71,0), palyginus su moterimis, kurių KMI 22 kg/m 2 ir maţesnis. Įvertinus KMI, 18

60 64 m. moterys turėjo daugiau nei 3 kartus didesnę riziką susirgti 2 tipo CD (3,4; 95 proc. PI 2,5 4,6), lyginant su 40 44 m. moterimis (Colditz G.A. et al., 1995). A. Gikas ir bendraautoriai (2004) nustatė, kad tiek vyrams, tiek moterims, esant KMI 30 kg/m 2 rizika susirgti šia liga reikšmingai didėja (ŠS=3,01; 95 proc. PI 1,60 5,68 ir ŠS=4,39; 95 proc. PI 2,40 8,05), lyginant su normalios kūno masės asmenimis. Katare atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas parodė, kad KMI 1,41 karto didino 2 tipo CD riziką (ŠS=1,41 95 proc. PI 1,12 1,76) (Bener A. et al., 2005). V.M. Passos su bendraautoriais nustatė, kad 60 metų amţiaus ir vyresni asmenys, kurių KMI 25 29,9 kg/m 2, turi 1,64 karto (ŠS=1,64, 95 proc. PI 1,10 2,45), o kurių KMI 30 kg/m 2 apie tris su puse karto (ŠS=3,52, 95 proc. PI 2,18 5,70) didesnę riziką susirgti 2 tipo CD (Passos V.M. et al., 2005). JAV mokslininkai nustatė, kad 18 metų ir vyresniems asmenims, kurių KMI 40 kg/m 2, minėtos ligos rizika padidėja net 7 kartus (ŠS=7,37, 95 proc. PI 6,39 8,50), lyginant su normalios kūno masės asmenimis (Mokdad A.H. et al., 2003). Anglijoje atliktas perspektyvinis tyrimas parodė, kad jaunesniems nei 55 metų amţiaus asmenims, kurių KMI 40 kg/m 2, 2 tipo CD rizika reikšmingai didėja vyrams (SR=18,1; 95 proc. PI 6,7 46,8) ir moterims (SR=12,9; 95 proc. PI 5,7 28,1) (Must A. et al., 1999). Tačiau ne tik bendras nutukimas, bet ir kūno riebalų pasiskirstymas trikdo gliukozės apykaitą. Ypač pavojingas viršutinės kūno dalies nutukimas (centrinis, androidinis). Asmenys, kurių viršutinė kūno dalis nutukusi, turi labai didelę riziką atsparumo insulinui (Karter A.J. et al., 1996), hiperinsulinemijos bei 2 tipo CD išsivystymui (Schmidt M.I. et al., 1992; Chan J.M. et al., 1994; Wang S.L. et al., 1997; Ferrannini E., Camastra S., 1998; Folsom A.R. et al., 2000; Bonora E., 2002). Centrinį riebalinio audinio kaupimąsi skatina persivalgymas, maţas fizinis aktyvumas, rūkymas, nesaikingas alkoholio vartojimas ir neuroendokrininės sistemos atsakas į psichosocialinį stresą (Pasquali R. et al., 1993). Olandijoje atliktas momentinis tyrimas parodė, kad didelė liemens apimtis susijusi su hiperglikemija tiems, kurių tėvai sirgo CD (Van Dam R.M. et al., 2001). Liemens apimtis gali būti svarbesnis 2 tipo CD rizikos veiksnys nei liemens ir klubų apimties santykis (Chan J.M. et al., 1994). Tuo tarpu Irano tyrėjai nustatė, kad liemens apimtis ir liemens ūgio santykis yra reikšmingai susiję su 2 tipo CD rizika ( Hadaegh F. et al., 2006). Brazilijoje atlikus 20 69 metų moterų vienmomentinį tyrimą, nustatyta, kad tiek jaunesnėms nei 40 metų, tiek 40 metų ir vyresnėms moterims, kurių liemens apimtis didesnė nei 80 cm., rizika susirgti 2 tipo CD didėja (ŠS=5,7 ir ŠS=2,8 19

atitinkamai) (Olinto M.T.A. et al., 2004). Gvadelupoje atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas, parodė, kad didesnė liemens apimtis didino 2 tipo CD riziką vyrams (ŠS=9,67; 95 proc. PI 2,32 40,20) ir moterims (ŠS=2,97; 95 proc. PI 1,70 5,19). Didesnis liemens ir klubų apimties santykis didino šios ligos riziką tik moterims (ŠS=6,15; 95 proc. PI 3,11 12,17) (Deloumeaux J. et al., 2004). Daugelis tyrėjų nustatė reikšmingas sąsajas tarp padidėjusio liemens ir klubų apimties santykio ir 2 tipo CD rizikos. Nutukusioms moterims, kurių didesnis liemens ir klubų apimties santykis didėja santykinė rizika susirgti 2 tipo CD (SR=29,0; 95 proc. PI 18,0 46,0) (Folsom A.R. et al., 2000). Brazilijoje atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas nustatė padidintą 2 tipo CD riziką moterims (ŠS=4,72, 95 proc. PI 2,39 9,34) ir vyrams (ŠS=2,17, 95 proc. PI 1,03 4,58), kurių didelis liemens ir klubų apimties santykis lyginant su asmenimis, kurių maţas liemens ir klubų apimties santykis (Schmidt M.I. et al., 1992). V.M. Passos ir bendraautorių (2005) atliktas tyrimas įrodė, kad 60 m. ir vyresniems asmenims, kurių liemens ir klubų apimties santykis padidėjęs, rizika susirgti CD didėja apie 2 kartus (ŠS=1,79, 95 proc. PI 1,13 2,59), tačiau 18 59 m. beveik 5 kartus (ŠS=4,99, 95 proc. PI 1,47 17,0), lyginant su asmenimis, turinčiais normalų liemens ir klubų apimties santykį (Passos V.M. et al., 2005). Atvejo ir kontrolės tyrimas Kinijoje parodė, kad moterims liemens ir klubų apimties santykio padidėjimas (ŠS=6,05, 95 proc. PI 4,05 9,04) yra stipresnis 2 tipo CD rizikos veiksnys nei KMI (ŠS=2,57, 95 proc. PI 1,75 3,77) (Rosenthal A.D. et al., 2004). Niujorke atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas parodė, kad centrinis nutukimas (vyrams liemens ir klubų apimties santykis 0,93; moterims 0,86) didino išeminio insulto riziką vyrams (ŠS=3,8, 95 proc. PI 1,8 5,0) ir moterims (ŠS=2,5, 95 proc. PI 1,6 4,0), lyginant su nenutukusiais (Suk S. H. et al., 2003). Perspektyvinis kohortinis tyrimas Ajovos valstijoje, tyręs 55 69 m. moteris, nustatė, kad net nesergančių CD moterų didesnis liemens ir klubų apimties santykis reikšmingesnis antropometrinis indikatorius mirtingumui dėl širdies ir kraujagyslių ligų (SR=1,2; 95 proc. PI 1,1 1,4) nei KMI (SR=0,91; 95 proc. PI 0,8 1,0) ar liemens apimtis (SR=1,1; 95 proc. PI 1,0 1,3) ( Folsom A.R. et al., 2000). Vienmomentiniu populiaciniu tyrimu Olandijoje nustatyta, kad sergančiųjų 2 tipo CD didesnė liemens apimtis ir maţesnė klubų apimtis, lyginant su nesergančiais minėta liga. Didesnė liemens apimtis patikimai didino 2 tipo CD riziką (ŠS=2,9; 95 proc. PI 1,6 5,1) vyrams ir (ŠS=2,8; 95 proc. PI 1,5 5,1) moterims (Seidell J.C. et al., 1997). 20

M.B. Snijder ir bendraautoriai rekomenduoja išmatuoti ne tik liemens, klubų, bet ir šlaunų apimtis. Didelė klubų ir šlaunų apimtis maţina CD riziką. Įvertinus iškraipančiuosius veiksnius (amţių, KMI ir liemens apimtį) didelė klubų apimtis apie 1,8 karto maţina ligos riziką vyrams (ŠS=0,55, 95 proc. PI 0,36 0,85) ir 1,58 karto moterims (ŠS=0,63, 95 proc. PI 0,42 0,94). Didelė šlaunų apimtis 1,27 karto maţina ligos riziką vyrams (ŠS=0,79, 95 proc. PI 0,53 1,19) ir 1,56 karto moterims (ŠS=0,64, 95 proc. PI 0,46 0,93). Didelė liemens apimtis, didino 2 tipo CD riziką ŠS svyruojant nuo 1,60 iki 2,66 (Snijder M.B. et al., 2003). Ugandoje atlikto epidemiologinio tyrimo duomenimis, moterims nustatyta ypač stipri koreliacija tarp nutukimo ir 2 CD išsivystymo. Apie 80 proc. moterų nutukę, tačiau vyrai yra liesi, todėl šios ligos etiologija tarp vyrų ir moterų Ugandoje skiriasi. Tai siejama su ilga moterų nutukimo trukme, kuri genetiškai ir išorinių veiksnių veikiama sąlygoja 2 tipo CD atsiradimą (Lasky D. et al., 2002). J. Everhart ir bendraautoriai (1992) nustatė, kad nutukimo trukmė yra tiesiogiai susijusi su 2 tipo CD rizika. Y. Sakurai su bendraautoriais (1999) patvirtina teiginį, kad nutukimo trukmė turi reikšmės 2 tipo CD atsiradimui. Vyrams, kurių nutukimo trukmė buvo 10 19,9 metų bei 20 metų ir daugiau, rizika susirgti minėta liga padidėjo ŠS=2,10 ir ŠS=2,84 atitinkamai, esant vidutiniam nutukimui bei ŠS=6,14 ir ŠS=4,15 atitinkamai, esant didelio laipsnio nutukimui (Sakurai Y. et al., 1999). S.G. Wannamethee ir bendraautoriai (1999) nustatė patikimus ryšius tarp antsvorio, nutukimo trukmės ir 2 tipo CD išsivystymo. Turkijos tyrėjai teigia, kad nutukimo trukmė nėra reikšmingas 2 tipo CD rizikos veiksnys (Hekimsoy Z., Oktem K., 2003). 2.2.2.2 Fizinis aktyvumas Fiziškai aktyvūs asmenys, kiekvieną dieną 30 min. sportuojantys vidutiniu intensyvumu, 30 50 proc. sumaţina 2 tipo CD bei širdies ir kraujagyslių ligų riziką (Bassuk S.S., Manson J.E., 2005). Tai patvirtina ir perspektyviniai, kohortiniai tyrimai (James S.A. et al., 1998; Hu F.B. et al., 1999). Perspektyvinis Suomijos tyrimas įrodė, kad fizinis aktyvumas ir svorio kontrolė sumaţino 2 tipo CD išsivystymą asmenims su normalia ar sutrikusia gliukozės tolerancija (Hu G. et al., 2004). Anglijos perspektyvinio tyrimo duomenimis, vidutinis fizinis aktyvumas 2,5 karto sumaţina santykinę riziką susirgti 2 tipo CD (SR=0,4; 95 proc. PI 0,2 0,7) (Perry I.J. et al., 1995). Atvejo ir kontrolės tyrimas Japonijoje parodė, kad fizinis aktyvumas maţina 2 21

tipo CD riziką (ŠS=0,31, 95 proc. PI 0,12 0,81) (Wang L. et al., 2002). Pensilvanijoje atliktas tyrimas įrodė, kad fizinis aktyvumas, vertinant energijos sunaudojimą, maţina 2 tipo CD rizką. 500 kcal energijos sunaudojimas maţina ligos riziką 6 proc. (SR=0,94, 95 proc. PI 0,9 0,98) (Helmrich S.P. et al., 1991), o vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas 40 min. per savaitę patikimai daugiau nei du kartus maţina šios ligos riziką (ŠS=0,44, 95 proc. PI 0,22 0,88) ( Lynch J. et al., 1996). JAV atvejo ir kontrolės tyrimas nustatė, kad didelis fizinis aktyvumas darbe ir laisvalaikiu taip pat reikšmingai maţina 2 tipo CD riziką (ŠS=0,50, 95 proc. PI 0,34 0,74) ir (ŠS=0,62, 95 proc. PI 0,44 0,90) atitinkamai, lyginant su maţu fiziniu aktyvumu (Fulton Kehoe D. et al., 2001). Asmenims, kurių fizinis aktyvumas yra maţas ir vidutinis, rizika susirgti 2 tipo CD didesnė vyrams (ŠS=1,96 ir ŠS=2,00) ir moterims (ŠS=1,73 ir ŠS=2,70) atitinkamai, lyginant su asmenims, kurių didelis fizinis aktyvumas (Dowse G.K. et al., 1991). Tai patvirtino ir Suomijoje atliktas tyrimas. Jis parodė, kad maţas fizinis aktyvumas didino 2 tipo CD (ŠS=2,64, 95 proc. PI 1,28 5,44), koronarinės širdies ligos (KŠL) (ŠS=1,98, 95 proc. PI 1,22 3,23) ir hipertenzijos (ŠS=1,73, 95 proc. PI 1,13 2,65) riziką vidutinio amţiaus vyrams ir moterims, lyginant su tais asmenimis, kurių fizinis aktyvumas didelis (Haapanen N. et al., 1997). Fizinis neveiklumas ir nutukimas yra reikšmingi 2 tipo CD rizikos veiksniai (Dowse G.K. et al., 1991). A.R. Weinstein ir bendraautorių (2004) duomenimis, fizinis neveiklumas antsvorį turintiems asmenims 3 kartus didina riziką susirgti 2 tipo CD (ŠS=3,22, 95 proc. PI 2,69 3,87), o nutukusiems asmenims net 9 kartus didina šios ligos riziką (ŠS=9,09, 95 proc. PI 7,62 10,8), lyginant su normalaus kūno svorio asmenimis. Fizinis neaktyvumas susijęs su padidėjusiu atsparumu insulinui ir bloga glikemijos kontrole priklausomai nuo kūno svorio (Sigal R.J. et al., 2004). Normalaus svorio ir maţo fizinio aktyvumo asmenims rizika susirgti 2 tipo CD didėja 1,52 karto (ŠS=1,52, 95 proc. PI 1,25 1,86), nutukusiems ir fiziškai neaktyviems ţmonėms rizika susirgti šia liga didėja 1,65 karto (ŠS=1,65, 95 proc. PI 1,40 1,96), lyginant su normalaus svorio ir fiziškai aktyviais asmenimis (Sullivan P.W. et al., 2005). J.S. Rana ir bendraautorių duomenimis (2007) nutukusioms ir fiziškai neaktyvioms moterims santykinė rizika susirgti 2 tipo CD yra 16,75 (95 proc. PI 13,99 20,04), nutukusioms ir fiziškai aktyvioms moterims santykinė rizika susirgti 2 tipo CD yra 10,74 (95 proc. PI 8,74 13,18), liesoms, bet fiziškai neaktyvioms moterims 2,08 (95 proc. PI 1,66 22

2,61), lyginant su su normalios kūno masės ir fiziškai aktyviomis moterimis (Rana J.S. et al., 2007). JAV atliktas 40 75 metų amţiaus 37 918 vyrų 10 metų stebėjimo tyrimas parodė, kad vyrams, laikas praleistas ţiūrint televiziją didina nutukimo ir 2 tipo CD išsivystymo riziką. Įvertinus iškraipančiuosius veiksnius (amţių, rūkymą, fizinį aktyvumą ir kt.), laikas praleistas ţiūrint televiziją (val./sav.) (0 1, 2 10, 11 20, 21 40 ir >40), ir diabeto santykinė rizika atitinkamai buvo 1,00, 1,66, 1,64, 2,16 ir 2,87 (p kitimui <0,001), tačiau papildomai įvertinus KMI, reikšmingai teigiama SR išliko ţiūrintiems televiziją >40 val. per savaitę (SR=2,31) (Hu F.B. et al., 2001). JAV atliktas kohortinis tyrimas nustatė, kad moterims sėdimas darbas ir laikas, praleistas ţiūrint televiziją, buvo teigiamai susiję su nutukimu ir 2 tipo CD išsivystymu. Dvi valandos per dieną praleistos ţiūrint televiziją, 23 proc. didino nutukimo riziką, 14 proc. 2 tipo CD riziką, 2 val. per dieną sėdimo darbo 5 proc. didino nutukimo riziką, 7 proc. 2 tipo CD riziką. Tačiau, 2 val. per dieną stovėjimo ar vaikščiojimo 9 proc. maţino nutukimo riziką, 12 proc. 2 tipo CD riziką. Viena valanda greito ėjimo per dieną 24 proc. maţino nutukimo riziką, 34 proc. 2 tipo CD riziką, todėl aktyviai gyvenant (ţiūrint televiziją <10 val. per savaitę ir 30 min. per dieną greitai vaikštant) galima perspėti nutukimo ir 2 tipo CD atsiradimą (Hu F.B. et al., 2003). JAV tyrėjai nustatė, kad didelis fizinis aktyvumas laisvalaikiu maţina nutukimo riziką atitinkamai (ŠS=0,41, 95 proc. PI 0,28 0,62) moterims ir (ŠS=0,69, 95 proc. PI 0,46 1,04) vyrams, lyginant su maţu fiziniu aktyvumu. Televizijos ţiūrėjimas nutukimo riziką didina atitinkamai (ŠS=2,12, 95 proc. PI 1,45 3,10) moterims ir (ŠS=1,61, 95 proc. PI 1,07 2,43) vyrams. Moterų, kurių KMI 30 kg/m 2 ir kurios vidutiniškai 75 min. per savaitę mankštinsis ir 1 val. per dieną ţiūrės televiziją, KMI 1,8 kg/m 2 bus maţesnis nei tų moterų, kurios 3 val. per dieną ţiūrės televiziją ir tiek pat mankštinsis (Kronenberg F. et al., 2000). Ispanijoje atliktas vienmomentinis tyrimas parodė, kad asmenims, kurie >4 val. per dieną ţiūrėjo televiziją, nutukimo rizika didėjo (ŠS=2,38, 95 proc. PI 1,54 3,69), lyginant su tais, kurie ţiūrėjo televiziją 1 val. per dieną, tačiau tie, kurie miegojo 9 val. per dieną, turėjo maţesnę nutukimo riziką, lyginant su tais, kurie miegojo 6 val. per dieną (ŠS=0,43, 95 proc. PI 0,27 0,67). Nutukimo rizika 30 proc. didesnė kiekvienai televizijos ţiūrėjimo valandai ir 24 proc. maţesnė kiekvienai miego valandai. Tyrimo metu nustatyta, kad maţesnis nutukimo paplitimas buvo tarp vienišų ţmonių, labiau fiziškai aktyvių ir turinčių aukštą išsimokslinimo lygį (Vioque J. et al., 2000). JAV kohortinis tyrimas parodė, 23

kad moterims, turinčioms antsvorį ir nutukusioms, tiek fiziškai aktyvioms, tiek fiziškai neaktyvioms rizika susirgti 2 tipo CD didėja (ŠS=3,68, 95 proc. PI 2,63 5,15) turinčioms antsvorį ir fiziškai aktyvioms, (ŠS=4,16, 95 proc. PI 3,05 5,66) turinčioms antsvorį ir fiziškai ne aktyvioms, (ŠS=11,5, 95 proc. PI 8,34 15,9) nutukusioms ir fiziškai aktyvioms, (ŠS=11,8, 95 proc. PI 8,75 16,0) nutukusioms ir fiziškai neaktyvioms, lyginant su normalaus svorio ir fiziškai aktyviomis moterimis (Weinstein A.R. et al., 2004). Vienmomentinis populiacinis tyrimas Suomijoje parodė, kad sergant 2 tipo CD vidutinis (ŠS=0,60, 95 proc. PI 0,51 0,71) ir didelis (ŠS=0,49, 95 proc. PI 0,41 0,58) fizinis aktyvumas maţina mirtingumo riziką dėl širdies ir kraujagyslių ligų (Hu G. et al., 2005). Randomizuoti tyrimai įrodo, kad fizinio aktyvumo ir dietos dėka net ir nedidelis svorio netekimas padidintos rizikos asmenims, per 3 4 metus 40 60 proc. sumaţina 2 tipo CD išsivystymą (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002; Centers for Disease Control and Prevention Primary Prevention Working Group, 2004). 2.2.2.3 Mitybos įpročiai Manoma, kad netinkama mityba gali turėti įtakos 2 tipo CD atsiradimui. Tyrimų duomenys apie suvartotų maistinių riebalų bei angliavandenių kiekio, kokybės ir diabeto rizikos ryšį yra labai prieštaringi (Mann J.I., 2000; Hu F.B. et al., 2001). J. Salmeron ir bendraautorių (2001), tyrusių 84204 vidutinio amţiaus moteris, duomenimis, bendras riebalų, sočiųjų ir monosočiųjų riebalų rūgščių suvartojimas nesusijęs su 2 tipo CD rizika, tačiau maistas, turintis daug transriebalų rūgščių, maţina jautrumą insulinui, o polinesočiosios riebalų rūgštys jį didina. Metaboliniai tyrimai parodė, kad transriebalų rūgštys ne tik didina maţo tankio lipoproteinų cholesterolio ir maţina didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją (Ascherio A. et al., 1999), bet ir didina 2 tipo CD riziką (Salmeron J. et al., 2001). Kiti mokslininkai reikšmingo ryšio tarp transriebalų rūgščių ir diabeto rizikos nenustatė (Meyer K.A. et al., 2001; Van Dam R.M. et al., 2002). Normalios kūno masės tiriamiesiems, vartojusiems daug augalinių riebalų, kuriuose gausu polinesočiųjų riebalų rūgščių, 2 tipo CD rizika reikšmingai sumaţėja (Salmeron J. et al., 2001). Italijoje atliktas tyrimas parodė, kad valgant maistą, kuriame daug polinesočiųjų riebalų rūgščių, reikšmingai sumaţėja plazmos gliukozės ir cholesterolio koncentracija (Trevisan M. et 24