RedakciJOS kolegija Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Doc. dr. Regina Jonkaitienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Prof.

RedakciJOS kolegija Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Doc. dr. Regina Jonkaitienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius LSMU KMA Kardiologijos klinika Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Ramūnas Navickas LSMU KMA Kardiologijos klinika Doc. dr. Aras Puodžiukynas LSMU KMA Kardiologijos klinika Prof. dr. Rimvydas Šlapikas LSMU KMA Kardiologijos klinika Doc. dr. Eugenija Statkevičienė LSMU KMA Kardiologijos klinika vyriausiasis redaktorius Prof. habil. dr. Petras Zabiela KMU Kardiologijos klinika Kalbos redaktorė Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57 Prof. habil. dr. Petras Zabiela LSMU KMA Kardiologijos klinika Prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas LSMU KMA Kardiologijos klinika Doc. dr. Gintarė Šakalytė LSMU KMA Kardiologijos klinika Gyd. Jūratė Dundulytė LSMU KMA Kardiologijos klinika Apipavidalinimas Dovilė Levišauskienė tel.: (37) 42 85 26 redakcijos SKILTIS Reklama 8 686 47240 Redakcijos adresas Karaliaus Mindaugo pr. 7 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) 22 11 57 redakcija@efarmacija.lt LeidĖjas UAB Kardiologijos projektai Spausdino UAB Spaudos praktika Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabas ir patarimus. Mieli kolegos, 2010 m. rugsėjo mėn. 21 d. Kauno krašto kardiologų draugijos posėdis skirtas širdies ligų gydymo algoritmams ir schemoms. Leidinyje pateikiami pagrindiniai pranešimų metmenys. Pranešėjai patyrę kardiologai: profesoriai R. M. Babarskienė, Pr. Grybauskas, R. Šlapikas, docentai G. Šakalytė, V. Zabiela, mokslų daktarai G. Bakšytė, O. Gustienė, R. Kubilius, A. Macas. Ribota žurnalo apimtis neleido išdėstyti visų širdies ligų ir sindromų gydymo. Tikimės, jog tai bus padaryta netolimoje ateityje specialiame leidinyje. Algoritmai tai logikos (ar kito tipo) uždavinių sprendimo taisyklių seka. Būtent sprendimo taisyklių seka, atsižvelgianti į aplinkybes ir sąlygas. Gydytojų praktikoje tai labai svarbus darbo etapas. Algoritmai nėra dogmos. Juos būtina kūrybiškai pritaikyti individualiai kiekvienam ligoniui. Leidinyje pateikta ir standartinių gydymo bei vaistų dozavimo schemų. Jos galėtų labai padėti praktikos gydytojams, ne tik kardiologams, bet ir internistams bei bendrosios praktikos gydytojams. Labai dėkoju straipsnių autoriams už kūrybiškai pateiktą ir labai vertingą informaciją. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomenduojama ja naudotis. Viršelyje: Egidijus Rudinskas, Kūrėjas; ofortas 32x25 Prof. habil. dr. Petras Zabiela šio leidinio vyriausiasis redaktorius

Ūminių širdies išeminių sindromų gydymas Lėtinės išeminės širdies ligos gydymas Dislipidemijos gydymas turinys 3 Ūminių širdies išeminių sindromų gydymas Dr. Giedrė Bakšytė, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika 12 Lėtinės išeminės širdies ligos Gydymas kraujo krešėjimą reguliuojančiais vaistais Arterinės hipertenzijos gydymas Plaučių arterijos embolijos gydymas gydymas Prof. Rūta Babarskienė, dr. Loreta Jankauskienė, dr. Lina Jančaitytė, dr. Olivija Gustienė, Nora Kupstytė, prof. Jolanta Marcinkevičienė, doc. Irena Milvidaitė, dr. Jurgita Plisienė, doc. Audronė Statkevičienė, doc. Ramūnas Unikas LSMU KMA Kardiologijos klinika 18 Dislipidemijos gydymas Prof. dr. Rimvydas Šlapikas, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika 24 Gydymas kraujo krešėjimą reguliuojančiais vaistais Prof. habil. dr. Pranas Grybauskas LSMU Kardiologijos institutas 31 Arterinės hipertenzijos gydymas Doc. dr. Gintarė Šakalytė, prof. habil. dr. Rūta Marija Babarskienė, dr. Jolanta Elena Marcinkevičienė LSMU KMA Kardiologijos klinika 35 Plaučių arterijos embolijos gydymas Dr. Raimondas Kubilius, dr. Giedrė Bakšytė LSMU KMA Kardiologijos klinika 39 Širdies tachiaritmijų gydymas Doc. dr. Vytautas Zabiela LSMU KMA Kardiologijos klinika 43 Ūminio širdies nepakankamumo gydymas Dr. Andrius Macas, dr. Giedrė Bakšytė, Linas Pieteris LSMU Kardiologijos klinika 48 mokslinių leidinių apžvalga Širdies tachiaritmijų gydymas 2

Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija Širdies ligų gydymas (algoritmai ir schemos) 2010 m. rugsėjo mėn. 21 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinika Konferencijos pranešimų tezės Kauno krašto kardiologų draugija Ūminių širdies išeminių sindromų gydymas Dr. Giedrė Bakšytė, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Europos kardiologų draugija kasmet išleidžia po keletą įvairių širdies ir kraujagyslių ligų ar būklių diagnostikos ir gydymo rekomendacijų. Ūminių išeminių sindromų be ST segmento pakilimo diag nostikos ir gydymo rekomendacijos buvo paskelbtos 2007 m., o ūminio miokardo infarkto (MI) su ST segmento pakilimu gydymo rekomendacijų paskutinė redakcija pasirodė 2008 m. Nauji vaistai bei gydymo metodai ir jų veiksmingumą tiriančių klinikinių tyrimų rezultatai verčia specialistus periodiškai peržiūrėti esamas rekomendacijas, tad po kelerių metų taip pat galima tikėtis tam tikrų pokyčių. Žinoma, visuomet išlieka kontroversiškų dalykų, todėl ir šių rekomendacijų autoriai pabrėžia, kad sprendimus dėl konkretaus ligonio gydymo priima už jį atsakingas gydytojas. Dr. G. Bakšytė Ligoniai, sergantys ūminiais širdies išeminiais sindromais (ŪIS), skiriami į dvi grupes sergantieji nestabiliąja krūtinės angina (NKA) ir miokardo infarktu be ST segmento pakilimo ir ligoniai, patyrę miokardo infarktą su ST segmento pakilimu. Nors etiopatogeneziniai širdies išeminių sindromų mechanizmai panašūs, skiriasi jų gydymo taktika ir prognozė. Dr. O. Gustienė Ūminių išeminių sindromų be ST pakilimo gydymas Šie ligoniai skundžiasi ūminiu krūtinės skausmu, bet elektrokardiogramoje (EKG) nėra pastovaus ST segmento pakilimo. EKG gali būti pastovus ar trumpalaikis ST segmento nusileidimas, T bangos inversija, plokščios T bangos, T bangų pseudonormalizacija (t. y. buvusios neigiamos tampa teigiamomis), ar visai be pokyčių. Pirminis jų gydymo tikslas yra sumažinti išemiją ir simptomus, stebėti ligonį, atliekant pakartotines EKG ir miokardo nekrozės žymenų tyrimus. Ši būklė 3

priklausomai nuo troponino verčių toliau skiriama į ūminį miokardo infarktą be ST segmento pakilimo ar nestabiliąją krūtinės anginą. Žinoma, daliai ligonių iš viso paneigiama išeminė širdies liga kaip simptomų priežastis. Ligonių, kuriems diagnozuojamas šis sindromas, mirties, miokardo infarkto su ST segmento pakilimu ir pakartotinio infarkto rizika gali būti labai skirtinga, taigi ši ligonių grupė yra itin nevienalytė. Siūloma laikytis pakopinės gydymo strategijos. Dar kartą pabrėžiama, kad dėl kiekvieno ligonio gydytojas turėtų spręsti individualiai, atsiž velgdamas į jo anamnezę (gretutines ligas, amžių ir kt.), klinikinę jo būklę, gautus pirminio ištyrimo duomenis ir turimas medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo galimybes. Pirmas žingsnis: pradinė taktika Remiantis skausmo krūtinėje pobūdžiu ir objektyviu ištyrimu, išeminės širdies ligos tikimybe (pvz., amžius, rizikos veiksniai, persirgtas miokardo infarktas, atlikta aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija, angioplastika), EKG (ST poslinkis ar kt.), kuriuos reikėtų įvertinti per pirmas 10 min., nustatoma darbinė diagnozė: MI su ST segmento pakilimu, kai reikalingas skubus reperfuzinis gydymas; ūminis išeminis sindromas be ST segmento pakilimo; ūminis išeminis sindromas mažai tikėtinas. Antras žingsnis: diagnozės patvirtinimas ir rizikos nustatymas 1 lentelė. NKA ir MI be ST segmento pakilimo gydymas ikistacionariniu laikotarpiu NKA ir MI be ST segmento pakilimo simptomai GMP 1. Morfino 3 5 mg į v. ar po oda priklausomai nuo skausmo intensyvumo 2. Deguonies per nosinius kateterius 4-8 l/min. 3. Aspirino160 325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele) 4. Glicerilio trinitrato (trumpo veikimo nitroglicerino) 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių Paciento apsisprendimas Šeimos gydytojas/ gydytojas specialistas 1. Aspirino160 325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele) 2. Glicerilio trinitrato (trumpo veikimo nitroglicerino) 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių Atvyksta pats Ligoninės priėmimo skyrius (kardiologo konsultacija) Pacientai, kuriems dar nesuteikta pirmoji pagalba 1. Morfino 3 5 mg į v. ar po oda priklausomai nuo skausmo intensyvumo 2. Deguonies per nosinius kateterius 4 8 l/min. 3. Aspirino 160 325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele) 4. Glicerilio trinitrato 0.5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių Pacientai, kuriems jau suteikta pirmoji pagalba, bet išlieka skausmas 1. Nitratų į v., jei AKS > 90 mm Hg 2. Beta adrenoblokatorių (jei tachikardija ar hipertenzija nesant ŠN požymių) 3. Atropino į v., jei bradikardija (< 40 k/min.) 4. Heparino į v. boliusu 60 VV/kg (iki 5000 VV), toliau tęsiant AŠP 12 VV/kg (iki 1000 VV/val.) NKA ir MI be ST segmento pakilimo rizikos stratifikavimas GMP greitoji medicinos pagalba; AŠP automatinė švirkštinė pompa; vientisa linija rekomenduojama; brūkšninė linija nerekomenduojama. Jei nustatomas ūminis išeminis sindromas be ST segmento pakilimo, pradedamas medikamentinis gydymas, nurodytas 1 lentelėje. Ligoniai, sergantys ŪIS be ST segmento pakilimo, turi skirtingą riziką susirgti miokardo infarktu ar mirti. Rizikos įvertinimas yra dinaminis procesas ir turi būti atnaujinamas keičiantis klinikinei situacijai. Rizikos į vertinimas sergantiesiems nes tabiliąja krūtinės angina ir miokar do infarktu be ST segmento pakilimo naudingas pasirenkant gy dymo taktiką. Rizikai nustatyti naudoja mos rizikos balų skaičiuoklės TIMI ar timajai prognozei per 14 dienų, GRACE artimajai stacionariniu etapu ir tolimajai vienerių metų prognozei. http://www.outcomes.org/grace Rizika didelė, įvertinus pagal GRACE rizikos skalę, jeigu stacionarinio mirštamumo tikimybė > 1 proc., o per 6 mėn. > 8 proc. (5 lentelė). 4

Trečias žingsnis: nestabiliosios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto be ST segmento pakilimo gydymo taktika vertinant riziką Konservatyvaus gydymo taktika Ši taktika (2 lentelė) pasirenkama mažos rizikos grupės ligoniams, kuriems: krūtinės skausmas nesikartoja; nėra širdies nepakankamumo požymių; nėra naujų EKG pakitimų (nei atvykus, nei po 6 12 val.); nėra troponino padidėjimo (nei atvykus, nei po 6 12 val.). Tolesnis šių ligonių tyrimas ir gydymas atliekamas pagal stabilios IŠL gydymo ir diagnostikos algoritmus. Prieš išrašant ligonius iš stacionaro atliekami krūvio mėginiai, kurie lemia tolesnę diagnostikos ir gydymo taktiką. Intervencinio gydymo taktika Didelės rizikos ligoniams rekomenduojama intervencinio gydymo taktika neatidėliotina ar skubi (3 lentelė). Neatidėliotina intervencinė taktika Koronarografija turi būti atlikta ne vėliau kaip per 2 val. ligoniams, kuriems nustatoma: refrakterinė krūtinės angina (pvz., besivystantis MI be ST segmento pokyčių); grįžtamoji krūtinės angina, nepaisant intensyvaus antiišeminio gydymo, kai yra EKG pakitimų (ST segmento poslinkis 2 mm, gilūs neigiami T danteliai); širdies nepakankamumo klinikiniai simptomai ar nestabili hemodinamika; gyvybei pavojingos aritmijos (skilvelių virpėjimas ar skilvelinė tachikardija). Skubi intervencinė taktika Koronarografija atliekama per 72 val. ligoniams, kuriems nustatoma: padidėjusi troponino koncentracija; dinaminiai EKG ST segmento ir T dantelio pokyčiai (simptominiai ar nebylūs); cukrinis diabetas; inkstų funkcijos nepakankamumas (GFG < 60 ml/min./1,73 m 2 ); sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (< 40 proc.); persirgtas MI; ankstyva grįžtamoji krūtinės angina po persirgto miokardo infarkto; atlikta PTVAA per 6 mėnesius; atlikta AVAJO; vidutinė ar didelė rizika pagal rizikos balų skaičiavimo schemas (GRACE, TIMI). 2 lentelė. NKA ir MI be ST segmento pakilimo gydymas stacionare konservatyvaus gydymo taktikos schema Diagnozuojama NKA / MI be ST segmento pakilimo Aspirinas (pirma dozė 160 325 mg, palaikomoji dozė 100 mg ) Klopidogrelis,, jei aspirino netoleruoja (įsotinamoji dozė 300 mg, palaikomoji dozė 75 mg) Pasirenkama konservatyvaus gydymo taktika Antikoaguliantai * Pasirinktinai: enoksaparinas, NFH, bivalirudinas ar fondaparinuksas Antiagregantai Tęsiamas aspirinas ir kartu skiriamas klopidogrelis. Spręsti dėl gydymo papildymo tirofibanu ar eptifibatidu Pakartotinis krūtinės anginos priepuolis Taip KS IF įvertinimas Ne Koronarografija (žr. kitą schemą) KS IF<40% KS IF>40% Krūvio mėginys** Vidutinė/didelė rizika Maža rizika Tęsiamas aspirinas Tęsiamas klopidogrelis Nutraukti GP IIb/IIIa skyrimą Nutraukti antikoaguliantų skyrimą *Fondaparinukso 2,5 mg per dieną į poodį. Enoksaparino 1 mg/kg x 2 į poodį. Dalteparino 120 VV/kg x 2 į poodį. Fraksiparino 86 VV/kg x 2 į poodį. Gydymo trukmė - 8 dienos arba iki gydymo ligoninėje pabaigos. **Stabilizavus ligonio būklę po 48 val. 5

3 lentelė. NKA ir MI be ST segmento pakilimo intervencinio gydymo taktikos schema Diagnozuojama NKA/MI be ST segmento pakilimo Aspirinas (pirma dozė 160 325 mg, palaikomoji dozė 100 mg ) Klopidogrelis, jei aspirino netoleruoja (įsotinamoji dozė 300 mg, palaikomoji dozė 75 mg) Pasirenkama intervencinio gydymo taktika Vidutinės ir didelės rizikos ŪIS Glikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitoriai (pasirinktinai): Eptifibatido 180 μg/kg į v. boliusu (pakartoti 10 min. po PTVAA), tęsiant infuziją 2 mkg/kg/min. (skirti 72-96 val.) Tirofibano 0,4 mkg/kg/min. į v. per 30 min., tęsiant infuziją 0,10 mkg/kg/min. (skirti 48 96 val.) Abciksimabo tik po PTVAA 0,25 mg/kg į v. boliusu, tęsiant infuziją 0,125 mkg/kg/min. (skirti 12 24 val.) Antikoaguliantai Neatidėliotina (urgentinė) intervencinė (iki 2 val.) taktika NFH - boliusu į v. 60 70 vv/kg (maks. 5000 VV), po to infuzija 12-15 VV/kg/ val. (maks. 1000 VV), ADTL 1,5-2,5 k. pailgėjimas. Enoksaparino 1 mg/kg x 2 į poodį Bivalirudino - 0,1 mg/kg boliusu į v. ir infuzija 0,25 mg/kg/val. Prieš PTVAA papildomai 0,5 mg/kg boliusu į v. ir infuziją padidinti iki 1,75 mg/kg/val. Skubi (ankstyva) intervencinė (iki 72 val.) taktika Fondaparinukso 2,5 mgx1 į poodį arba Enoksaparino 1 mg/kg x 2 į poodį arba Dalteparino 120 VV/kg x 2 į poodį arba Fraksiparino 86 VV/kg x 2 į poodį Gydymo trukmė- 8 dienos arba iki gydymo ligoninėje pabaigos Prieš angiografiją skirti bent vieną arba abu šių preparatų: Klopidogrelis Į v. GP IIb/IIIa inhibitoriai Abu vaistus kartu būtina skirti, jei: reikia laukti angiografijos, didelės rizikos ligonis, kartojasi išemijos simptomai Koronarografija 4 lentelė. Medikamentinio gydymo ypatumai esant inkstų nepakankamumui * Antiišeminis gydymas Atenololis Pusės dozės skyrimas indikuotinas ligoniams, kurių KK 15 35 ml/min. (50 mg/d.); ketvirtis dozės (25 mg/d.), jei KK < 15 ml/min. Antikoaguliantai Enoksaparinas** Esant ženkliam IFN (KK mažesnis kaip 30 ml/min), yra kontraindikuotinas arba reikalinga dozės korekcija pagal šalies specifines rekomendacijas Glikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitoriai Fondaparinuksas Bivalirudinas Tirofibanas Eptifibatidas Abciksimabas Kontraindikuotas esant KK mažesniam kaip 30 ml/min. Mažesnė kraujavimo rizika, lyginant su enoksaparinu. Ligoniams, sergantiems ženkliu IFN, fondaparinuksas yra pasirinktinis vaistas Jei KK mažesnis kaip 30 ml/min., sumažinti infuzijos greitį iki 1,0 mg/kg/ val. Taikant hemodializes, infuzijos greitį sumažinti iki 0,25 mg/kg/val. Smūginės dozės mažinti nereikia Dozės korekcija reikalinga atsižvelgiant į IFN. 50 proc. vaisto dozės skiriama, jei KK mažesnis kaip 30 ml/min. Kai KK 30 50 ml/min., infuzijos dozę sumažinti iki 1,0 mkg/kg/min. Smūginė dozė nekeičiama (180 mkg/kg). Kontraindikuotinas ligoniams, jei KK mažesnis kaip 30 ml/min. Nėra specifinių rekomendacijų vaisto vartojimui priklausomai nuo IFN. Tikslingas kraujavimo rizikos įvertinimas, paskiriant vaistą sergantiesiems IFN 6

4 lentelės tęsinys Antiagregantai Klopidogrelis Nėra duomenų ligoniams, sergantiems IFN Kiti vaistai Simvastatinas** Maža inkstinė eliminacija. Atsargiai skirti dozes, didesnes kaip 10 mg ligoniams, sergantiems ženkliu IFN (KK mažiau kaip 30 ml/min.) Ramiprilis** Losartanas** Dozės korekcija tikslinga, kai KK mažesnis kaip 30 ml/min. (pradinė dozė 1,25 mg/d.). Neviršyti 5 mg/d. dozės Rekomenduojama hipertenzijos, IFN, 2 tipo cukriniu diabetu sergančių ligonių, kurių mikroalbuminurija 50 100 mg/d., gydymui. Reikalinga reguliari elektrolitų pusiausvyros ir serumo kreatinino kontrolė *Esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), daugelis vaistų, kurie visiškai ar iš dalies skiriasi pro inkstus, turi būti titruojami (skiriamos mažesnės dozės) ar gali būti kontraindikuotini. **Rekomendacijos taikomos ir kitiems tos pačios farmakologinės klasės vaistams, tačiau visuomet vertinti individualiai dėl skirtingos vaistų eliminacijos. Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu gydymas Ligoniai, patyrę ŪI su ST segmento pakilimu, skundžiasi tipiniu ūminiu krūtinės skausmu, elektrokardiogramoje matyti pastovus (ilgiau kaip 20 min.) ST segmento pakilimas ar nauja KHKB. Ūminis miokardo infarktas su ST segmento pakilimu dažniausiai ištinka dėl visiškos ūminės vainikinės arterijos okliuzijos. Šiuo atveju pagrindinis gydymo tikslas yra greitai, visiškai ir ilgam atverti kraujagyslę taikant pirminę angioplastiką arba fibrinolizę. Jei ligoniai atvyksta per pirmas 12 val. nuo simptomų pradžios, ypač svarbu yra laiku taikyti reperfuzinį gydymą (6 lentelė). Nurodyti laikai yra tik orientaciniai. Jei ligonis atvyksta trumpiau kaip 2 val. nuo simptomų pradžios, laikas nuo pirmo medicininio kontakto (GMP ar ligoninėje) iki angioplastikos (pirmo balionėlio išpūtimo) turėtų būti dar trumpesnis (< 90 min.). Jei intervencinis gydymas negalimas greičiau kaip per 2 val., reikėtų kuo skubiau pradėti fibrinolizę. Jei fibrinolizė sėkminga, rekomenduojama atlikti koronarografiją per pirmas 24 val., tačiau ne anksčiau kaip 3 val. nuo fibrinolizės pradžios. Bendru sutarimu reperfuzinis gydymas (pirminė PTVAA) taikoma, jei praėjus > 12 val. nuo simptomų pradžios tebesitęsia klinikiniai ir/ar elektrokardiografiniai išemijos požymiai. Klinikinių tyrimų rezultatai neparodė, kad PTVAA būtų naudinga praėjus > 12 val. nuo simptomų pradžios, kai nėra besitęsiančios išemijos požymių. Reikėtų nepamiršti, kad reperfuzinis gydymas taikomas ir ligoniams, kuriems kartu su klinikiniais MI su ST segmento pakilimu požymiais elektrokardiogramoje matyti naujai atsiradusi kairės Hiso kojytės blokada. Pirminė PTVAA yra pasirinktinas gydymo metodas išsivysčius kardiogeniniam šokui. Gelbstinčia PTVAA yra vadinama angioplastika, kuri atliekama po nepavykusios fibrinolizės. Nesėkminga fibrinolizė laikoma tada, kai tęsiasi kli- 5 lentelė. Pirmoji pagalba ir gydymas ikistacionariniu laikotarpiu esant MI su ST segmento pakilimu Paciento apsisprendimas esant MI su ST pakilimu simptomams GMP 1. Morfino 3 5 mg į.v. ar pooda priklausomai nuo skausmo intensyvumo 2. Deguonies per nosinius kateterius 4 8 l/min. 3. Aspirino160 325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele) 4. Glicerilio trinitrato (trumpo veikimo nitroglicerino) 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių, jei AKS > 90 mm Hg Šeimos gydytojas/ gydytojas kardiologas 1. Aspirino160 325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele). 2. Glicerilio trinitrato (trumpo veikimo nitroglicerino) 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių Ligoninės priėmimo skyrius* Atvyksta pats Pacientai, kuriems dar nesuteikta pirmoji pagalba 1. Morfino 3 5 mg į v. ar po oda priklausomai nuo skausmo intensyvumo 2. Deguonies per nosinius kateterius 4 8 l/min. 3. Aspirino160 325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele) 4. Glicerilio trinitrato 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių Pacientai, kuriems jau suteikta pirmoji pagalba, bet išlieka skausmas 1. Nitratų į v., jei AKS > 90 mm Hg 2. Beta adrenoblokatorių (jei tachikardija ar hipertenzija nesant ŠN požymių) 3. Atropino į v., jei bradikardija (< 40 k./min.) 4. Heparino į v. boliusu 60 VV/kg (iki 5000 VV), toliau tęsiant AŠP 12 VV/kg (iki 1000 VV/val.) Hospitalizavimas fibrinolizei ar pervežimas į centrą, kuriame yra galimybė atlikti PTVAA ištisą parą GMP greitoji medicinos pagalba; AŠP automatinė švirkštinė pompa. *Ligoniai gabenami į ligonines, kur yra galimybė atlikti skubią koranografiją ir, jei reikia, PTVAA ištisą parą; vientisa linija rekomenduojama brūkšninė linija nerekomenduojama. nikiniai simptomai ir ST segmentas nenusileidžia ar nusileidžia < 50 proc. derivacijose, kur buvo didžiausias ST segmento pakilimas, 60 90 min. nuo fibrinolizės pradžios. Gelbstinti PTVAA turėtų būti atlikta ne vėliau kaip per 12 val. nuo simptomų pradžios. 7

6 lentelė. Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu reperfuzinis gydymas pirminė (gelbstinčioji) PTVAA Laikas 0 val. Pirmasis medicininis kontaktas Ligoninė su PTVAA* GMP Ligoninė be PTVAA 2 val. Pirminė PTVAA* PTVAA per 2 val. įmanoma** PTVAA per 2 val. neįmanoma*** Trombolizė iki ligoninės ar ligoninėje 12 val. Gelbstinčioji PTVAA Nesėkminga įmanoma Sėkminga įmanoma 24 val. Angiografija**** *24/7 tarnyba (dirbanti 24 val. per parą ir 7 d. per savaitę) **Laikas nuo pirmojo med. kontakto iki pirmojo balionėlio išpūtimo turi būti mažiau nei 90 min anksti atvykusiems pacientams (iki 2 val. nuo simptomų pradžios), esant didelei gyvybingo miokardo zonai ir mažai kraujavimo rizikai *** Jei PTVAA neįmanoma per 2 val. nuo pirmojo med. kontakto, pradėti trombolizę kaip įmanoma greičiau Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu reperfuzinis gydymas fibrinolizė Fibrinolizinis gydymas Taikant reperfuzinį gydymą labai svarbus yra fibrinolizės atlikimo laikas. Tai įrodo ikihospitalinė fibrinolizė, kuri sumažina ankstyvąjį mirštamumą, lyginant su fibrinolize, atlikta ligoninėje. Fibrinolizė turėtų būti pradėta per pirmas 30 min. nuo medicininio kontakto (ikihospitalinė nuo GMP atvykimo, ligoninėje nuo atvykimo į ją). Grėsmingiausia fibrinolizės komplikacija yra hemoraginis insultas, kurio dažnis siekia 0,9 1,0 proc. Lietuvoje Valstybinė ligonių kasa centralizuotai perka ir didžiąsias ligonines aprūpina 2 fibrinolitikais: alteplaze ir tenekteplaze. Jų veiksmingumas yra panašus, tenekteplazė yra patogesnė naudoti (vienkartinė švirkščiamoji dozė) ir sukelia mažiau kraujavimų, atmetus intracerebrinius. Kartu su fib rinolize reikia skirti ir antitrombocitinių vaistų (aspiriną, klopidogrelį), ir antikoaguliantą, kurių dozės nurodytos 7 lentelėje. Vaistai Streptokinazė 1,5 mln. VV su 100 ml 5 proc. dekstrozės arba 0,9 proc. izotoninio NaCl tirpalo per 30 60 min. Alteplazė 15 mg į v. boliusu, 0,75 mg/kg per 30 min., po to 0,5 mg/kg per 60 min. į v. Neviršyti 100 mg dozės. Reteplazė 10 VV+ 10 VV į v. boliusu skiriant atskirai per 30 min. Tenekteplazė į v. boliusu: 30 mg < 60 kg; 35 mg nuo 60 iki < 70 kg; 40 mg nuo 70 iki < 80 kg; 45 mg nuo 80 iki < 90 kg; 50 mg 90 kg. Fibrinolizė ir antitrombinis gydymas Antiagregantai: aspirino 150-325 mg p.o., ar 250 mg į v.; klopidogrelio: 75 m. įsotinamoji dozė 300 mg; 75 m. tik palaikomoji dozė 75 mg. Antikoaguliantai: Su alteplaze, reteplaze, tenekteplaze: Enoksaparino pradinė į v. 30 mg dozė, o po 15 min. pirma poodinė dozė 1 mg/kg; > 75 m. skiriamos mažesnės dozės ir be pradinės į v. dozės. Vaistas skiriamas ilgiausiai 8 dienas. 8

Jei enoksaparino nėra, skiriama nefrakcionuoto heparino, dozuojant pagal kūno masę, pradinė į v. 60 VV/kg dozė, po jos tęsiama į v. 12 VV/kg/ val. infuzija 24 48 val., pirma ADTL kontrolė po 3 val. Su streptokinaze: Fondaparinukso pradinė į v. 2,5 mg dozė, po 24 val. 2,5 mg poodinė dozė arba enoksaparino anksčiau nurodytomis dozėmis arba nefrakcionuoto heparino anksčiau nurodytomis dozėmis. Fibrinolizės kontraindikacijos gydant MI su ST segmento pakilimu Absoliučios kontraindikacijos: hemoraginis ar nežinomos kilmės insultas anamnezėje; išeminis insultas per paskutinius 6 mėnesius; CNS trauma ar navikas; neseniai buvusi didelė trauma/operacija/galvos sužeidimas (per paskutines 3 sav.); kraujavimas iš virškinamojo trakto per paskutinį mėnesį; žinomas krešėjimo sutrikimas; aortos disekacija; neužspaudžiamų vietų punkcijos (pvz., kepenų biopsija, lumbalinė punkcija). Reliatyvios kontraindikacijos: PSIP per paskutinius 6 mėn.; gydymas geriamaisiais antikoaguliantais; nėštumas ar pirma sav. po gimdymo; ryški hipertenzija (SAKS > 180 mm Hg ar/ir DAKS > 110 mm Hg); sunki kepenų liga; infekcinis endokarditas; aktyvi pepsinė opa; traumuojantis ar užsitęsęs (> 10 minučių) gaivinimas. Reperfuzijos vertinimas Rekomenduojama stebėti ST segmento pakilimą, širdies ritmą ir klinikinius simptomus 60 180 min. nuo fibrinolizės pradžios. Reperfuziją rodo simptomų išnykimas: hemodinaminio ir/ar elektrinio stabilumo grįžimas; ST segmento pakilimo sumažėjimas 50 proc. nuo pradinio, registruojant EKG 60 90 min. nuo fibrinolizės pradžios. 7 lentelė. Antikoaguliantų dozavimas Atliekant pirminę PTVAA Antikoaguliantai Heparino Bivalirudino Atliekant fibrinolizę Enoksaparino Dozės Intraveninis boliusas: 100 VV/kg kūno masės (60 VV, jei yra naudojami GP IIb/IIIa receptorių inhibitoriai). Infuziją nutraukti pasibaigus procedūrai Intraveninis 0,75 mg/kg boliusas su vėlesne 1,75 mg/kg/val. infuzija. Netitruojamas pagal aktyvų krešėjimo laiką Jei amžius < 75 m. ir kreatininas < 221 mkmol/l vyrams ir < 177 mkmol/l moterims: intraveninis 30 mg boliusas su vėliau skiriamomis poodinėmis 1 mg/kg injekcijomis kas 12 valandų iki 8 parų. Pirmos 2 poodinės dozės neturėtų viršyti 100 mg. Jei amžius 75 m. be intraveninio boliuso; pradėti nuo pirmos poodinės 0,75 mg/kg dozės, neviršyti 75 mg pirmomis 2 dozėmis. Ligoniai, kurių kreatinino klirensas < 30 ml/min., nepaisant amžiaus, injekcijos atliekamos kas 24 val. Heparino Intraveninis boliusas 60 VV/kg iki maksimalios 4000 VV dozės; vėliau intraveninė infuzija 12 VV/kg iki maksimalios 1000 VV/val. dozės 24 48 valandas. ADTL turėtų būti 50 70 sekundžių, stebimas 3, 6, 12 ir 24 valandą Fondaparinukso 2,5 mg intraveninis boliusas, vėliau 2,5 mg vienkartinė poodinė paros dozė; gydoma iki 8 parų arba išrašymo iš ligoninės, jei kreatininas < 265 μmol/l Be reperfuzinės terapijos Fondaparinukso Enoksaparino Heparino Ta pati dozė kaip su fibrinolitikais Ta pati dozė kaip su fibrinolitikais Ta pati dozė kaip su fibrinolitikais Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu medikamentinis gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, kardiologijos stacionare, ambulatorijoje Ligoniai po sėkmingai atliktos angioplastikos, kurių klinikinė būklė 12 24 val. yra stabili (nėra grįžtamosios išemijos, širdies nepakankamumo, ar trikdančių hemodinamiką ritmo sutrikimų), gali būti perkeliami iš intensyviosios terapijos-reanimacijos skyriaus į mažiau intensyvaus stebėjimo palatą. 9

8 lentelė. Medikamentinio gydymo rekomendacijos Rekomendacijos Klasė a Lygis b Aspirinas: palaikomoji 75 100 mg dozė I A Klopidogrelis: palaikomoji 75 mg dozė I A Neselektyvūs ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai III C Intraveniniai beta adrenoblokatoriai IIb A Geriamieji beta adrenoblokatoriai I A AKF inhibitoriai: geriamieji pirmąją dieną: visiems pacientams, kuriems nėra kontraindikacijų didelės rizikos pacientams Nitratai IIb A Kalcio kanalų blokatoriai III B Magnis III A Lidokainas III B Gliukozės-insulino-K + infuzija III B a rekomendacijų klasė; b įrodymų lygis. 9 lentelė. Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitorių dozės Klinikinis tyrimas/vaistas Pradinė dozė Tikslinė dozė GISSI-3 lizinoprilis 5 mg Iki 10 mg per dieną ISIS-4 kaptoprilis 6,25 mg, 12,5 mg po 2 val., 25 mg po 10 12 val. Iki 50 mg 2 k./d. CHINESE kaptoprilis 6,25 mg, 12,5 mg po 2 val., jei toleruojama Iki 12,5 mg 3 k./d. SMILE zofenoprilis 7,5 mg, kartojama po 12 valandų ir dvigubinama, jei toleruojama Iki 30 mg 2 k./d. AIRE ramiprilis 2,5 mg 2 k./d., didinant iki 5 mg 2 k./d., jei toleruojama Iki 5 mg 2 k./d., jei toleruojama SAVE kaptoprilis Bandyti 6,25 mg, didinti, jei toleruojama, iki 25 mg 2 k./d. Iki 50 mg 3 k./d TRACE trandolaprilis Bandoma 0,5 mg Iki 4 mg per dieną VALIANT valsartanas 20 mg iš pradžių, titruojant 4 kartus Iki 160 mg 2 k./d OPTIMAAL losartanas 12,5 mg Iki 50 mg per dieną EPHESUS eplerenonas 25 mg vienkartinai Iki 50 mg per dieną 10 lentelė. Persirgusiųjų ūminiu MI su ST segmento pakilimu ilgalaikis gydymas IIa I A A 10 Vaistai Klasė a Lygis b Antitrombocitiniai vaistai/antikoaguliantai Aspirinas (75 100 mg per dieną) visiems nealergiškiems pacientams pastoviai I A Klopidogrelis (75 mg/dieną) 12 mėnesių, neatsižvelgiant į gydymą ūminiu periodu IIa C Klopidogrelis (75 mg/dieną) visiems pacientams, turintiems kontraindikacijų vartoti aspiriną I B Geriamieji antikoaguliantai, palaikant TNS 2-3 ribose, pacientams, kurie netoleruoja gydymo aspirinu ir klopidogreliu IIa B Geriamieji antikoaguliantai, stebint TNS, kai yra klinikinės indikacijos (prieširdžių virpėjimas, trombas kairiajame skilvelyje, mechaniniai širdies vožtuvai) Geriamieji antikoaguliantai (TNS 2-3) papildomai su mažomis aspirino dozėmis (75 100 mg) pacientams, kuriems yra didelė tromboembolijų rizika Geriamieji antikoaguliantai kartu su aspirinu ir klopidogreliu (nesena stento implantacija + geriamųjų antikoaguliantų vartojimo indikacijos) Geriamieji antikoaguliantai papildomai su aspirinu ir klopidogreliu (nesena stento implantacija + geriamųjų antikoaguliantų vartojimo indikacijos ir padidėjusi kraujavimo rizika)* Beta adrenoblokatoriai Geriamieji beta adrenoblokatoriai visiems pacientams, kurie juos toleruoja ir neturi kontraindikacijų, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją AKF inhibitoriai/arb AKF inhibitoriai turėtų būti skiriami visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją ARB turėtų būti skiriami visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, kurie netoleruoja AKF inhibitorių, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją Statinai Nesant kontraindikacijų, statinus skirti visiems pacientams nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos, kuo greičiau pasiekti tikslinę MTL cholesterolio koncentraciją (< 2,5 mmol/l) Skiepai nuo gripo Visiems pacientams I B a rekomendacijų klasė; b įrodymų lygis; AKF angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB angiotenzino receptorių blokatoriai; TNS tarptautinis normalizuotas santykis; MTL mažo tankio lipoproteinai. *Jeigu indikuotinas ilgalaikis antikoaguliantų vartojimas, vaistų neišskiriančio stento implantavimas sutrumpintų trigubos terapijos trukmę ir sumažintų su kraujavimu susijusių komplikacijų riziką. I IIa IIb IIb I IIa IIa I A B C C A A C A

11 lentelė. Ilgalaikis išeminės širdies ligos rizikos veiksnių koregavimas Rizikos veiksnių korekcija Klasė a Lygis b Metimas rūkyti Kiekvieno vizito metu paklausti, ar rūko, ir patarti mesti bei išvengti pasyvaus rūkymo I B Gydymas bupropionu ar nikotinu pacientams, kurie negeba mesti rūkyti I B Antidepresantai IIa C Fizinis aktyvumas Mažiausiai 5 kartus per savaitę vidutinio sunkumo pratimai pagal specialų režimą I B Medicininės reabilitacijos programos didelės rizikos pacientams I B Cukrinio diabeto gydymas Gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, siekiant HbA 1C < 6,5 proc. I B Intensyvus kitų rizikos veiksnių mažinimas (hipertenzija, nutukimas, dislipidemija) I B Endokrinologo konsultacija I C Dieta ir kūno masės mažinimas Kūno masės mažinimas rekomenduojamas, kai KMI yra 30 kg/m 2 ir juosmens apimtis > 102/88 cm (vyrai/moterys) I B Dieta, pagrįsta druskos ir sočiųjų riebalų rūgščių vartojimo mažinimu bei reguliariu vaisių, daržovių ir žuvies vartojimu. Daugiau vartoti omega 3 riebalų rūgščių (riebiosios žuvys) IIb B Papildomas 1 g žuvų taukų vartojimas pacientams, nevalgantiems žuvies IIa B Vidutinio kiekio alkoholio vartojimas neturi būti draudžiamas I B Kraujospūdžio kontrolė Gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, pasiekti AKS < 130/80 mm Hg I A Dislipidemijos gydymas Statinai visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos; pradėti gydymą kaip galima greičiau, siekiant tikslinės MTL cholesterolio koncentracijos plazmoje < 2,5 mmol/l Tolesnis MTL cholesterolio mažinimas didelės rizikos pacientams iki 2,0 mmol/l IIa A Gyvenimo būdo pokyčiai, jei TG > 1,7 mmol/l ir/ar DTL cholesterolio koncentracija < 1,0 mmol/l I B Pacientams, netoleruojantiems statinų, skirtini fibratai ir omega 3 riebalų rūgštys, ypač jei TG > 1,7 mmol/l ir/ar DTL cholesterolio < 1,0 mmol/l Širdies nepakankamumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos gydymas Geriamieji beta adrenoblokatoriai visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų I A AKF inhibitoriai visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų I A ARB (valsartanas) visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų, kurie netoleruoja gydymo AKF inhibitoriais I B Aldosterono antagonistai, jei yra klinikiniai širdies nepakankamumo požymiai ir IF 40 proc., ar cukrinis diabetas, jei kreatinino koncentracija < 221 mkmol/l vyrams arba < 221 mkmol/l moterims ir K+ < 5,0 mmol/l Širdies resinchronizuojamasis gydymas pacientams, gaunantiems optimalų gydymą išliekant III-IV NYHA funkcinei klasei, kurių IF 35 proc. ir QRS trukmė 120 ms Staigios mirties profilaktika Implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius, jei IF 30 40 proc. ir NYHA II arba III klasė, mažiausiai 40 dienų po miokardo infarkto Implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius, jei IF 30 35 proc. ir NYHA I klasė, mažiausiai 40 dienų po miokardo infarkto a rekomendacijų klasė; b įrodymų lygis; IF kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; MTL mažo tankio lipoproteinai; TG trigliceridai; DTL didelio tankio lipoproteinai; AKF angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB angiotenzino receptorių blokatoriai; AKS arterinis kraujospūdis; KMI - kūno masės indeksas I I IIa I I I IIa B A B B A A B Literatūra 1. Bassand JP, Hamm CW, et al. Management of Acute Coronary Syndromes 6. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment prediabetes,and cardiovascular diseases: executive summary: The elevation. ESC Clinical Practice Guidelines, EHJ 2007;28:1598-1660. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European 2. ACC/AHA Pocket Guideline based on the ACC/AHA 2007 Guideline Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Revision. Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88 136. 3. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable 7. Management of acute myocardial infarction in patients presenting angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. J Am with persistent ST segment elevation, EHJ (2008; 29, 2909-2945) Coll Cardiol 2007;50:1-157. 8. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation 4. Braunwald s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / myocardial infarction executive summary. A report of the ed. By Douglas P. Zipes, et al. 7th ed. Philadelphia [Pa]: Else-vier Saunders; American College of Cardiology/American Heart Association task 2005. p. 1103-222. force on practice guidelines (writing committee to revise the 1999 5. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine / ed by Camm AJ, Luscher Guidelines for the management of patients with acute myocardial TF, Serruys PW. Blackwell Publ; 2005. p. 333-389. infarction). Circulation. 2004;110:588-636. 11

Lėtinės išeminės širdies ligos gydymas Prof. Rūta Babarskienė, dr. Loreta Jankauskienė, dr. Lina Jančaitytė, dr. Olivija Gustienė, Nora Kupstytė, prof. Jolanta Marcinkevičienė, doc. Irena Milvidaitė, dr. Jurgita Plisienė, doc. Audronė Statkevičienė, doc. Ramūnas Unikas LSMU KMA Kardiologijos klinika Prof. R. Babarskienė Stabilioji krūtinės angina (SKA) yra vienas dažniausių išeminės širdies ligos pasireiškimo būdų. Manoma, kad pasaulyje iš vieno milijono gyventojų 30 40 tūkstančių žmonių serga stabiliąja krūtinės angina. Šia liga dažniau serga vyresni žmonės. Epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad stabiliąja krūtinės angina serga 2 5 proc. 45 54 m. vyrų ir 10 20 proc. vyresnio 64 74 m. amžiaus žmonių. Stabiliosios krūtinės anginos medikamentinis gydymas 1 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos gydymas siekiant pagerinti prognozę 2 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos gydymas siekiant pagerinti gyvenimo kokybę Nitratai Tikslai: mažinti sistolinį spaudimą, išstūmio laiką, skilvelio tūrį, prieškrūvį; didinti širdies susitraukiamumą (kontraktiliškumą); gerinti subendokardinių sluoksnių ir išeminės zonos kraujotaką; antiagregacinis poveikis; antispazminis poveikis: plečia venas, stenozuotas ir nestenozuotas vainikinės arterijas (VA), kolaterales. Krūtinės anginos priepuolio nutraukimas. Ištikus KA priepuoliui būtina nedelsiant nutraukti fizinį krūvį. Veiksmingiausiai angininį skausmą šalina glicerilio trinitratas, kurio tabletė pakišama po liežuviu (dažniausiai 0,5 mg, bet gali būti gaminamas 0,15 mg, 0,8 mg) arba purškiamas į burną aerozolis. Pradeda veikti per 1 3 min., veikimo trukmė 10 30 minučių. Norint nutraukti priepuolį, kartais tenka sučiulpti kas 5 minutes 3 glicerilio trinitrato tabletes. Priepuoliui užtrukus ilgiau kaip 20 minučių galima įtarti prasidedantį ūminį infarktą, tokiam angininiam skausmui slopinti skiriama opioidų. Norint užkirsti kelią angininiam priepuoliui, vartojami ilgai veikiantys nitratai (ilgai veikiantis glicerilio trinitratas, izosorbido dinitratas, izosorbido mononitratas). Ilgą laiką vartojant nitratus jų veiksmingumas mažėja (sumažėjus sulfhidrilinių grupių, lėtėja azoto oksido (NO) gamyba). Norint išvengti šio proceso, patariama daryti 8 12 val. pertrauką (paros laikotarpiu), keisti nitratus molsidominu. 12

Beta adrenoblokatoriai Tikslai: sumažinti O 2 poveikį miokarde (retėja susitraukimų dažnis, ilgėja diastolė); neleisti plisti infarktui, mažinant išemiją apie antrinę nekrozę; gerinti subendokardinių sluoksnių kraujotaką; mažinti miokardo jaudrumą skilvelių tachiaritmijai; širdies plyšimo profilaktika; ŠSD turi sumažėti < 60 k./min. Kalcio kanalų blokatoriai (diltiazemas*, verapamilis*, dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai**) Tikslai: teigiamas hemodinaminis poveikis gerėja diastolinė funkcija, periferinė cirkuliacija, vainikinių širdies arterijų kraujotakos atsargos vazodilatacinis rezervas; mažėja kairiojo skilvelio ir kraujagyslių hipertrofija (širdies ir kraujagyslių remodeliavimasis); galimas antiaterogeninis poveikis. * Ypač veiksmingi gydant angiospazminę (variantinę) KA. Kiti antiangininiai vaistai Nikorandilis kalio kanalų aktyviklis būdingas, panašus į nitratų kraujagysles išplečiantį (vazodilatacinį) poveikį: mažina prieškrūvį ir pokrūvį, deguonies poreikį miokarde; didina miokardo atsparumą (toleranciją) išemijai, širdį saugantis (kardioprotekcinis) poveikis, mažina miokardo infarkto sritį; mažina trombocitų agregaciją ir laisvųjų radikalų kiekį miokarde. Rekomenduojamas ligoniams, turintiems KS nepakankamumo klinikinių požymių. Neveikia atrioventrikulinio laidumo, arterinio kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio. Dozė: 10 20 mg 2 kartus per dieną. Molsidominas vazodilatatorius, skiriamas KA sindromui gydyti kaip papildomas vaistas ar netoleruojantiems nitratų: dozė 2 4 mg tris kartus per parą. Antiagregantai ir antikoaguliantai Aspirino: 100 mg 1 kartą per parą. Klopidogrelio: 75 mg 1 kartą per parą, prasugrelis (Lietuvoje neregistruotas). Atsparumas (rezistentiškumas) aspirinui nustatomas. 15 27 proc. pacientų. Taip pat šis nepageidaujamas poveikis gali būti vartojant klopidogrelį arba dviejų antiagregantų derinį. Įvertinti vaistų veiksmingumą galima ištyrus paciento trombocitų receptorių jautrumą paskirtiems vaistams ir įvertinus trombocitų agregaciją. Trombocitų agregacijos norma > 65 proc. Jei gydymo metu (įvertinus po 7 10 dienų) trombocitų agregacija nekinta (nemažėja), rekomenduojama dozę didinti. Nesant gydomojo poveikio trombocitų agregacija nekinta, keisti kitu antiagregantu. Netiesioginio veikimo antikoaguliantai varfarinas (dozuojamas pagal kraujo krešėjimo rodiklius. Metabolizmą gerinantieji vaistai Trimetazidinas (Preductal MR) miokardo metabolizmą gerinantis antiangininis ir antiišeminis vaistas. Nekeisdamas deguonies suvartojimo miokarde, šis preparatas padeda išlaikyti ląstelių homeostazę, išsaugoti elektrinį ir sutraukiamąjį (kontraktilinį) veiksmingumą. Dozė: 35 mg du kartus per dieną. Ranolazinas (Ranexa) INa kanalų inhibitorius, piperazino derivatas, turintis metabolinį poveikį, gerinantis diastolinę funkciją, mažinantis laisvųjų riebalų rūgščių suvartojimą mitochondrijose ir skatinantis gliukozės oksidaciją. Sergantiesiems stabiliąja krūtinės angina ranolazinas gerina fizinio krūvio toleravimą ir mažina poišeminę diastolinę disfunkciją. Pradinė dozė 375 mg 2 kartus per dieną. Mildronatas metabolinio veikimo antiišeminis vaistas gamabutirobetaino struktūrinis analogas, koreguojantis medžiagų apykaitą. Dozė 500 mg du kartus per dieną. Nepasiekus antiangininio poveikio vienu antiangininiu vaistu, skiriami antiangininių vaistų deriniai. Derinami hemodinamiškai veikiantys vaistai beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, nitratai (molsidominas) ir papildomai skiriama miokardo metabolizmą gerinančiųjų preparatų. I f kanalų blokatorių inhibitorius ivabradinas (Procoralan) Selektyviai jungiasi prie atvirųjų sinusinio mazgo f kanalų, blokuodamas juos iš ląstelės vidaus, kartu mažindamas I f srovę ir ŠSD, bet nemažindamas kontrakcinio miokardo pajėgumo. Ivabradinas jungiasi tik prie atvirųjų f kanalų, todėl juo sinusinio mazgo aktyvumas didesnis, juo stipresnis ir ŠSD mažinantis vaisto poveikis. Tuo tarpu naktį, kai dėl parasimpatinės nervų sistemos vyravimo atvirųjų f kanalų mažėja, ŠSD mažinantis ivabradino poveikis silpnėja. Dėl to tikimybė pernelyg suretinti ŠSD yra maža, ir vaistas palyginti yra saugus. Esant sinusinio mazgo silpnumui, atrioventrikulinei I II laipsnio blokadai ar bet kokio dažnio prieširdžių virpėjimui, ivabradinas nevartojamas. Dozė 5 7,5 mg du kartus per parą*. Kartu su beta adrenoblokatoriais vartojama perpus mažesnė dozė. 13

Statinai Mažina MT-Ch, trigliceridų, didina DT-Ch koncentraciją. Gerina endotelio funkciją. Slopina intimos proliferaciją. Mažina aterosklerozinės plokštelės lipidų šerdį. Slopina trombocitinio krešulio susidarymą. Slopina uždegimą arterijų sienelėse. 3 lentelė. Antiangininių vaistų derinių parinkimas stabiliajai krūtinės anginai gydyti Klinikinė situacija Pirmasis vaistas Antrasis vaistas Trečiasis vaistas Reti SKA priepuoliai N BAB KKB Dažni SKA priepuoliai BAB N KKB Variantinė KA (KA ramybės būsenoje ar naktį) KKB N BAB Persirgtas MI BAB N KKB Bradiaritmija / AV blokada N N/KKB (A) Supraventrikulinė aritmija BAB KKB (D, V) N Lėtinis širdies nepakankamumas N BAB KKB (A) Periferinių kraujagyslių stenozė KKB N BAB Sutrikusi inkstų funkcija N KKB (D) BAB Cukrinis diabetas (I tipo) N KKB BAB Arterinė hipertenzija BAB/KKB N Lėtinė obstrukcinė plaučių liga N/KKB KKB BAB Hipertrofinė obstrukcinė KMP KKB (V) BAB SKA stabilioji krūtinės angina; KA krūtinės angina; MI miokardo infarktas; KMP kardiomiopatija; BAB beta adrenoblokatoriai; KKB kalcio kanalų blokatoriai; AV blokada atrioventrikulinė blokada; N nitratai; A amlodipinas; D diltiazemas; V verapamilis. Širdinio X sindromo gydymas Diagnostikos požymiai X sindromui būdinga: tipiniai įtampos angininiai skausmai; išeminio pobūdžio ST segmento nusileidimas arba grįžtami perfuzijos defektai krūvio testų metu; nepakitusios vainikinės arterijos (normali angiograma). 4 lentelė. X sindromo priežastys ir tyrimo eiga Angininio tipo diskomfortas krūtinėje Imituoja nestabiliąją krūtinės anginą su EKG pokyčiais ar be jų Imituoja stabiliąją krūtinės anginą su EKG pokyčiais ar be jų Tiriami ir gydomi pagal NKA algoritmą kardiologijos reanimacijos skyriuje Tiriami ir gydomi pagal NKA algoritmą kardiologijos skyriuje Tiriami ir gydomi pagal SKA algoritmą kardiologijos skyriuje ar ambulatoriškai Diagnozuojama pagal koronarografijos duomenis Ambulatorinis stebėjimas 1. Specialistų konsultacija pagal indikacijas: endokrinologo konsultacija, ginekologo, urologo konsultacija, viršutinės pilvo dalies echoskopija, fibrogastroskopija, psichologo, psichiatro konsultacija 2. Kardiologo konsultacija (2 kartus per metus). 3. Krūvio mėginys (1 kartą per metus). Koronarografija nėra segmentinių stenozių, vingiuotos kraujagyslės, lėta kraujotaka, nenustatytas kraujagyslių spazmas (ergonovino 0,15 mg į v.) Diagnozavus X sindromą, nukreipiama ambulatoriniam gydymui NKA nestabilioji krūtinės angina; SKA stabilioji krūtinės angina. 14

5 lentelė. X sindromo gydymas Medikamentinis gydymas Nemedikamentinės priemonės *Angininių skausmų slopinimas *Rizikos veiksnių korekcija 1.Kineziterapija Pirmaeiliai vaistai (monoterapija ar deriniai): 1. BAB 2. Ilgo veikimo Antraeiliai vaistai: 1. Trimetazidinas 2. Nikorandilis (Lietuvoje neregistruotas) **Statinai jei yra dislipidemija AKFI jei yra hipertenzija, CD, ŠN Aspirinas ar klopidogrelis 2. Autogeninė treniruotė 3. Psichologo pagalba Svarstyti individualiai : 1. Aminofilino (tab. 350 mg x 2) 2. Imipramino (triciklis antidepresantas) (25 mg x 2) arba 50 mg nakčiai 3. Estrogenai moterims menopauzės metu (prieštaringos nuomonės) 4. Metformino (500 mg x 2) (nesergant cukriniu diabetu) 5. Alopurinolio (600 mg x 1) (nesergant podagra) 6. Protonų siurblio inhibitoriai (diagnozavus virškinamojo trakto sutrikimus) AKFI angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; BAB beta adrenoblokatoriai; CD cukrinis diabetas; ŠN širdies nepakankamumas. Intervencinis ir chirurginis išeminės širdies ligos gydymas Hemodinamiškai reikšmingi vainikinių arterijų pažeidimai: KVA kamieno stenozė (> 50 proc.); KVA kamieno atitikmuo reikšmingų ( 70 proc.) artimosios (proksimaliosios) priekinės nusileidžiančiosios ir gaubiančiosios šakų stenozių derinys; VA proksimalinių segmentų stenozė 70 proc. 6 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos intervencinio ir chirurginio gydymo indikacijos 2 VA liga*, PTŠ proksimalinių segmentų stenozė PTVAA Be CD, normali KS IF CD 3 VA liga Neaišku Neaišku Izoliuota KVA kamieno stenozė KVA kamieno stenozė ir kitų VA liga (kamieno pažeidimo atitikmuo) Sumažėjusi KS IF 15 VAJO Be CD, normali KS IF + + + + + + CD Neaišku + + + + + + + + + Sumažėjusi KS IF PTVAA perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; VAJO vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; VA vainikinė arterija; + tinkama; netinkama; KVA kairioji VA; CD cukrinis diabetas; KS kairysis skilvelis; IF išstūmio frakcija.

7 lentelė. Stabiliosios IŠL medikamentinis ir intervencinis gydymas prieš neširdines operacijas 8 lentelė. IŠL medikamentinio gydymo ypatumai prieš neširdines operacijas Neširdinės operacijos rizika* Vaistų Skyrimo ypatumai Maža grupės Didelė 2 klinikiniai rizikos veiksniai** 3 klinikiniai rizikos veiksniai** Neinvaziniai krūvio mėginiai Ženkli išemija Atspari vaistams KA VA angiografija Nėra atsparios vaistams KA Miokardo revaskulizacija (PTVAA ar VAJO) Vidutinė BAB (mažos titruojamos dozės) BAB (mažos titruojamos dozės) Statinai AKFI esant širdies disfunkcijai EKG dinamika perioperaciniu laikotarpiu Nėra arba nedidelė išemija BAB (mažos titruojamos dozės) Spręsti individualiai neširdinė operacija ir po jos VA angiografija, ar VA angiografija ir pagal gautus duomenis, jei indikuotina, intervencinis IŠL gydymas prieš neširdinę operaciją Beta Vengti didelių dozių, siekti adrenoblokatoriai AKS ne mažesnio nei 100 ŠSD 60 70 k./min., sistolinis mm Hg Statinai Skirtini sergant SKA, po persirgto MI. Rekomenduojami preparatai, kurių ilgas skilimo puslaikis, arba ilgesnio atpalaidavimo formos (rozuvastatinas, atorvastatinas, fluvastatinas) Nitratai Nerekomenduojami, nes, mažindami prieškrūvį, sukelia tachikardiją ir hipotenziją AKFI Tikslinga nutraukti 24 val. iki operacijos dėl hipotenzijos pavojaus, ypač jei kartu vartojami BAB Kalcio Rekomenduojami esant kanalų Prinzmetalio KA ir kontraindikacijoms skirti BAB (pirmeny- blokatoriai bė teikiama diltiazemui) Ivabradinas Kai BAB kontraindikuotini Aspirinas Nutraukti prieš operaciją 1 sav. tik tuomet, kai yra didelė kraujavimo rizika 9 lentelė. Neširdinių operacijų atlikimo laikas po vainikinių arterijų intervencijų Angioplastika be stento Metalo stentai Vaistais padengtieji stentai <14 d. >14 d. <30-45 d. >30-45 d. < 365 d. > 365 d. Laukti iki 14 dienų Operuoti skiriant aspiriną Laukti Operuoti skiriant aspiriną Laukti iki 365 d. Operuoti skiriant aspiriną 10 lentelė. Stentuotų pacientų perioperacinis gydymas antiagregantais Stento trombozės rizika Didelė Vidutinė Maža Operacinio kraujavimo rizika Didelė Vidutinė Maža Nutraukti visus antiagregantus. Skirti trumpo veikimo vaistų į v. (MMMH ar NH). Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau Nutraukti visus antiagregantus. Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau Nutraukti visus antiagregantus. Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau AA antiagregantai; MMMH mažos molekulinės masės heparinai; NH nefrakcionuotas heparinas Tęsti bent vieną AA, jei galima. Skirti trumpo veikimo vaistų į v. Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau Tęsti bent vieną AA, jei galima. Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau Nutraukti visus antiagregantus. Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau Tęsti visus AA. Operuoti Tęsti visus AA. Operuoti Tęsti bent vieną AA, jei galima. Operuoti. Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

9 lentelė. Neširdinių operacijų atlikimo laikas po vainikinių arterijų intervencijų Stento tipas Metalo stentas Vaistais padengtasis stentas Laikas po stentavimo Laikas po stentavimo < 6 sav. 6 sav. 1 m. <1 m. Didelė rizika Papildomi rizikos veiksniai: ūminiai išeminiai sindromai, stentuoti ilgesni nei 18 mm segmentai, stentuotos < 3 mm skersmens arterijos, persidengiantys stentai, implantuoti keli stentai, stentuotas kairiosios arterijos kamienas, stentuotos arterijų bifurkacijos, išstūmio frakcija < 40 proc., cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas Didelė rizika Nėra Keletas Daug Maža rizika Vidutinė rizika Didelė rizika 1. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition. Saunders Elsevier, 8th edition, 2007: 1353-1400. http//www.mdconsult.com/ about/book/85202260-2/instruct.html?docid=1549 arba www. elsevierhealth.com 2. Camm A.J., Lüscher T.F., Serruys P.W. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Blackwell publishing, 2006: 425-452. www.escardio.org/textbook arba www.blackwellcardiology.com 3. Bertram G. Katzung Bendroji ir klinikinė farmakologija, Vilnius, Charibdė, 2007. 4. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology. Manesh R. Patel, Gregory J. Dehmer, John W. Hirshfeld, Peter K. Smith and John A. Spertus. Circulation published online Jan 8, 2009). 5. E. Boersma, MD Kertai, O. Schouten et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005; 118: 1134-41. 6. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30: 2769-812. 7. Riddell JW et al. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation 2007; 116: e378-e382. Perioperative antiplatelet therapy. Brit J Anaesthesia 2007; 99 (3): 316-328. 8. Lim TK, Choy AJ, Khan F, et al. Therapeutic development in cardiac syndrome X: a need to target the underlying pathophysiology. Cardiovascular Therapeutics 2009; 27: 49-58. 9. Kaski JC, Aldama G, Cosin-Sales J. Cardiac syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 4(3): 179-94. 10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341 81. 11. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;51:172-209. 12. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. J Am Coll Cardiol. 2009;53:530-553. 13. Carbajal E.V., Deedwania P.C. Contemporary approaches in medical management of patients with stable coronary artery disease. In.: Medical clinics of North America. 1995, 79, 5:1063-1080. Literatūra 17

Dislipidemijos gydymas Prof. dr. Rimvydas Šlapikas, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika Didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientų dislipidemijos gydymas Prof. dr. R. Šlapikas Diagnozuota išeminė širdies liga (IŠL): sirgę miokardo infarktu, nestabiliąja krūtinės angina pacientai; atlikta miokardo kraujotakos atkūrimo procedūra (PTVAA, VAJO;) kliniškai reikšminga miokardo išemija. Nustatyta labai didelė ŠKL rizika: pacientai, sergantys IŠL ir cukriniu diabetu ir/arba metaboliniu sindromu, turintys daugelį blogai kontroliuojamų rizikos veiksnių; pacientai, patyrę ūminį išeminį sindromą IŠL nediagnozuota, yra IŠL atitikmenys (ekvivalentai): periferinių arterijų liga; pilvo aortos aneurizma; kaklo miego arterijų aterosklerozė (buvęs insultas ar praeinantis smegenų išemijos priepuolis 50 proc. spindžio siaurinanti aterosklerozinė plokštelė); cukrinis diabetas; > 20 proc. širdies ir kraujagyslių ligų rizika pagal Framingemą esant ne mažiau kaip 2 rizikos veiksniams Hipolipidinė dieta: Gyvensenos pokyčiai visiems pacientams bendro riebalų kiekio sumažinimas mityboje mažiau 30 proc.; sočiųjų riebalų sumažinimas mažiau 10 proc.; cholesterolio kiekio sumažinimas mažiau 300 mg/d.; sočiųjų riebalų pakeitimas mononesočiaisiais ir polinesočiaisiais; penkis kartus per dieną valgyti daržovių ir vaisių, bent du kartus per savaitę žuvies patiekalų. Fizinio aktyvumo didinimas: vidutinio intensyvumo fiziniai pratimai po 30 min. 5 kartus per savaitę; kasdienėje veikloje sparčiau vaikščioti, važinėti dviračiu, vietoje lifto kopti laiptais. Svorio mažinimas siekiant KMI < 25 kg/m 2. Alkoholio vartojimo apribojimas: vengti stiprių gėrimų vartojimo; sumažinti alkoholio kiekį moterims iki 2 3 vienetų, vyrams iki 3 4 vienetų per dieną. Nerūkyti. Dislipidemijos korekcijos tikslai Pagrindinis dislipidemijos gydymo tikslas: MTL-Ch sumažinimas < 2,0 mmol/l, jeigu įmanoma < 1,8 mmo/l, o labai didelės rizikos pacientams < 1,8 mmol/l. Jeigu MTL-Ch koncentracija prieš gydymą labai didelė, siekti sumažinti koncentraciją daugiau nei 50 proc. Jeigu TG koncentracija 2,3 6,0 mmol/l: ne DTL-Ch sumažinimas < 3,4 mmol/l. Antriniai dislipidemijos gydymo tikslai: TG koncentracijos sumažinimas < 2,0 mmol/l ir DTL-Ch padidinimas >1,0 mmol/l. MTL-Ch koncentracijos sumažinimas iki tikslinių koncentracijų (pradinė MTL-Ch tikslinė MTL C)/pradinė MTL-Ch X100. Pvz., jeigu pradinė MTL-Ch koncentracija 2,8 mmol/l, o tikslinė 2,0 mmol/l, tai MTL-Ch reikia sumažinti (2,8 2,0)/2,8 X 100 = 28,6 proc. Negydytas statinu Gydytas statinu, tačiau MTL-Ch koncentracija nesumažinta iki tikslinės Pradėti gydyti statinu Jei MTL-Ch reikia sumažinti 30 40 proc., skirti: atorvastatino 10 20 mg; fluvastatino 80 mg; pravastatino 40 mg; simvastatino 20 40 mg; rozuvastatino 5 10 mg. Jei MTL-Ch reikia sumažinti > 40 proc., skirti: atorvastatino 40 80 mg rozuvastatino 20 40 mg; simvastatino 80 mg Atlikti lipidogramą po 6 8 savaičių Padidinti statino dozę Keisti vartojamą statiną stipresniu Papildomai skirti ezetimibą Jeigu yra mišri dislipipidemija, gydymą papildyti fibratu, nikotino rūgštimi arba Ω-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių preparatais (pvz., Omacor) 18

Didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientų dislipidemijos gydymas, tęsinys Svarbu atsiminti Pacientams, patyrusiems ūminį išeminį sindromą: atlikti lipidogramą 24 val. laikotarpiu; pradėti gydyti statinais nedelsiant; svarstyti galimybę gydyti maksimalia 80 mg atorvastatino doze nepriklausomai nuo pradinės cholesterolio koncentracijos Jeigu pacientas jau vartoja statinus, tačiau MTL-Ch > 2,0 mmol/l, padidinti statinų dozę, skirti stipresnį statiną arba statino derinį su kitu antilipidiniu vaistu. Jeigu prieš gydymą MTL-Ch koncentracija yra 1,8 2,0 mmol/l, tikslinga mažinti MTL-Ch < 1,8 mmol/l, pradedant gydyti statinais (jeigu dislipidemija negydoma) arba didinti statino dozę (jeigu statinas jau skiriamas) Jeigu TG koncentracija prieš gydymą yra > 6,0 mmol/l, gydymą pradėti fibratu, o MTL-Ch iki tikslų mažinti papildomai skiriant statinų. Sumažinti ne DTL-Ch koncentraciją < 3,4 mmol/l. Pacientus, sergančius šeimine homozigotine arba heterozigotine hipercholesterolemija, gydyti didžiausiomis toleruojamomis stipraus poveikio statinų (atorvastatino, rozuvastatino) dozėmis 1 2 k. per mėnesį atliekant MTL-Ch aferezes Stebėti pacientą dėl galimų antilipidinių vaistų nepageidaujamų reiškinių: paklausti dėl miopatijos (raumenų skausmų, sustingimo, patamsėjusio šlapimo) ir kepenų pažeidimo (silpnumo, pykinimo, odos pageltimo) simptomų; nustatyti kepenų fermentų ALT ir AST koncentraciją kraujyje prieš gydymą, po mėnesio, vėliau tirti kartą per metus arba atsiradus kepenų pažeidimo simptomams; nustatyti kreatinkinazės (KK) koncentraciją kraujyje prieš gydymą, vėliau tirti tik atsiradus miopatijos simptomams Mažos ir vidutinės širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos pacientų dislipidemijos gydymas Maža ŠKL rizika Tikimybė susirgti ŠKL per 10 metų pagal Framingemą < 10 proc. Vidutinė ŠKL rizika Tikimybė susirgti ŠKL per 10 metų pagal Framingemą 10 20 proc. Gyvensenos pokyčiai visiems pacientams Dislipidemijos korekcijos tikslai Pirminis dislipidemijos gydymo tikslas: MTL-Ch sumažinti <4,1 mmol/l mažos ŠKL rizikos pacientams ir <3,4 mmol/l vidutinės ŠKL rizikos pacientams. Jeigu TG Koncentracija 2,0 5,0 mmol/l: ne DTL-Ch sumažinti < 3,4 mmol/l. Antriniai dislipidemijos gydymo tikslai: TG koncentraciją sumažinti < 2,3 mmol/l ir DTL-Ch koncentraciją padidinti >1,0 mmol/l Jeigu MTL-Ch <4,1 mmol/l intensy vinti gyvensenos pokyčius. Jeigu MTL-Ch > 4,1 mmol/l gydyti statinais arba kitais antilipidiniais vaistais Jeigu MTL-Ch 3,4 ir < 4,1 mmol/l intensyvinti gyvensenos pokyčius, tirti lipidų kon centraciją kas 6 12 mėnesių. Jeigu MTL-Ch > 4,1 mmol/l gydyti statinais arba kitais antilipdiniais vaistais Jeigu MTL-Ch koncentracija nesumažinta iki tikslinės, didinti antilipidinių vaistų dozę, pradėti gydymą antilipidiniais vaistais, jeigu jie dar nepaskirti Pastaba: kai kurie autoriai ir šaltiniai [5] teigia, jog skiriant antilipidinius vaistus pirminės ŠKL profilaktikos tikslais (mažos ir vidutinės rizikos pacientams), MTL-Ch reikia sumažinti 30-40 proc., nesiekiant tikslinių MTL-Ch koncentracijų 19

Antilipidiniai vaistai, jų dozės ir dažniausios nepageidaujamos reakcijos Vaistas Dozavimas (geriamieji) Nepageidaujamos reakcijos Atorvastatinas Fluvastatinas Lovastatinas Pravastatinas Rozuvastatinas Simvastatinas Fenofibratas Nikotino rūgštis Nikotino rūgštis/ laropiprantas* STATINAI (fermento HMG CoA reduktazės inhibitoriai) Pradinė dozė: 10 20 mg vieną kartą per parą, bet kuriuo paros metu, jeigų MTL-Ch reikia sumažinti > 40 proc., pradėti skirti 40 mg Didžiausia dozė: 80 mg Pradinė dozė: 20 40 mg vieną kartą per parą,vakare Dozę galima didinti iki 80 mg per dieną, suvartojant ją per du kartus arba iš karto Didžiausia dozė: 80 mg Pailginto veikimo fluvastatino dozė: 80 mg vieną kartą per parą Pradinė dozė: 20 mg vieną kartą per parą, vakare Dozę galima didinti iki 80 mg per parą, suvartojant ją per du kartus arba iš karto Didžiausia dozė: 80 mg Pradinė dozė: 10 20 mg vieną kartą per parą, vakare Didžiausia dozė: 40 mg Pradinė dozė: 5 10 mg vieną kartą per parą, dozę didinti po 4 savaičių iki 20 mg Didžiausia dozė: 40 mg. Skirti tik esant griežtoms indikacijoms (labai didelė, atspari gydymui hipercholesterolemija, esant didelei ŠKL rizikai, homozigotinė ir heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija). Skirti po specialisto konsultacijos, atidžiai stebint dėl galimų šalutinių reiškinių) Pradinė dozė: 5 20 mg vieną kartą per parą, vakare Didžiausia dozė: 80 mg. Siūloma suvartoti per tris kartus: ryte ir dieną po 20 mg, vakare 40 mg FIBRATAI Įprastinio išsiskyrimo fenofibratas: 100 mg tris kartus per parą valgant Didžiausia dozė: 400 mg per parą Mikronizuotas fenofibratas: 200 mg vieną kartą per parą NIKOTINO RŪGŠTIES DARINIAI Įprasto išsiskyrimo: 100 200 mg tris kartus per dieną Pailginto išsiskyrimo: skiriama vieną kartą vakare. I savaitę 375 mg, II savaitę 500 mg, III savaitę 750 mg, IV VII savaitę 1 g Didžiausia dozė: 2 g per dieną Pradinė dozė: 1 g/ 20 mg per dieną 4 savaites. Palaikomoji dozė: 2 g/40 mg per dieną SELEKTYVUS CHOLESTEROLIO ABSORBCIJOS INHIBITORIUS Miopatija: mialgija, miozitas, rabdomiolizė. Artralgija, raumenų mėšlungis. Gastroenteriniai simptomai: viduriavimas, pilvo skausmai, pilvo pūtimas. Kepenų pažeidimas Kepenų fermentų padidėjimas Anoreksija, pykinimas, pilvo pūtimas, galvos skausmai, svaigimas, miopatijos, kepenų fermentų padidėjimas Karščio pylimas, hiperglikemija, hiperurikemija, galvos svaigimas, skausmai, parestezija, dispepsija, viduriavimas Ezetimibas Pradinė ir didžiausia dozė: 10 mg per dieną Galvos, pilvo skausmai, viduriavimas Ezetimibas/ simvastatinas Omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgštys (linoleno, eikozapentaeno ir dokozaheksaeno) Pradinė dozė: 10-20 mg vieną kartą per dieną, vakare Jeigu MTL-Ch reikia sumažinti > 55 proc., pradėti vartoti 10-40 mg dozę. Didžiausia dozė: 10-80 mg vieną kartą per dieną, vakare. Dažniausiai skiriama sergantiesiems šeimine homozigotine hipercholesterolemija OMEGA-3 POLINESOČIŲJŲ RIEBALŲ RŪGŠTYS Dozė: 1 4 g per parą suvartojant per du kartus Viduriavimas, refliuksas, nemalonus skonis burnoje, retai egzema ir aknė Omacor 1,0 g Dozė: 1 4 g per parą, vartoti valgant Pilvo skausmai, virškinimo sutrikimai, pykinimas ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos; MTL-Ch mažo tankio lipidų cholesterolis; DTL-Ch didelio tankio lipidų cholesterolis. *Laropiprantas prostaglandino D2 receptorių antagonistas 20

Statinų savybės ir dozavimas Statinai konkurenciniai fermento HMG CoA reduktazės inhibitoriai Poveikis kraujo lipidams MTL-Ch 18-55 % DTL-Ch 5-15 % TG 7-30 % Preparatai (pradinė ir didžiausia dozė) Simvastatinas 5 80 mg Pravastatinas 10 80 mg Fluvastatinas 20 80 mg Atorvastatinas 10-80 mg Rozuvastatinas 5 40 mg Netiktys, atsargumo priemonės Aktyvios kepenų ligos (AST ar ALT koncentracija > 100 U/L) arba neaiškios kilmės persistuojantis kepenų fermentų padidėjimas Nėštumas, laktacija Atsargiai skiriant derinius: statinus ir fibratus, statinus ir niaciną Nesaikingas alkoholio vartojimas (daugiau nei 50 vienetų per savaitę) Pleotropinis poveikis Gerina endotelio funkciją Stabilizuoja aterosklerozinę plokštelę Slopina MTL-Ch oksidaciją Slopina arterijų lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją Slopina trombocitų agregaciją ir veikia antitromboziškai Mažina trombocitų adheziją Mažina krešėjimo veiksnius: audinių faktorių, fibrinogeną Slopina uždegimą: mažina dj-crb Mažina arterinį kraujo spaudimą Mažina reperfuzijos sukeltą išemiją Skatina angiogenezę Stebėsenos ir gydymo taktika padidėjus kepenų (ALT, AST) ir raumenų (KK) fermentams ALT/AST > 3X, statinu negydyti, tyrimą kartoti po 1-2 mėn. ALT/AST < 3X, gydymą statinu tęsti, stebint fermentų koncentraciją ALT/AST > 3X, gydymą statinu nutraukti, sumažinti jo dozę arba keisti kitu, stebint fermentų koncentraciją KK nepadidėjus arba padidėjusius iki 10X, gydymą statinu galima tęsti, stebint KK koncentraciją. Miopatijos simptomams progresuojant arba nepraeinant gydymą statinu nutraukti KK padidėjus > 10X, gydymą statinu nutraukti, toliau stebint KK koncentraciją KK padidėjus iki 10X, gydymą statinu galima tęsti, stebint KK koncentraciją KK padidėjus > 10X, gydymą statinu nutraukti. KK sumažėjus pradėti gydymą kitu statinu arba mažesne naudoto statino doze Skirtingų statinų ir jų dozių poveikis lipidų koncentracijai Lipidų frakcija MTL-Ch 10 20 40 80 DTL-Ch 10 20 40 80 Statino dozė Atorvastatinas Rozuvastatinas Simvastatinas Pravastatinas Fluvastatinas -37% -43% -48% -51% +6% +5% +4% +2% -46% -52% -55% - +8% +10% +10% - -28% -35% -39% -46% +5% +6% +5% +7% -20% -24% -30% - +3% +4% +6% - - -25% -25 % -36 % - +3% +4% +6% TG 10 20 40 80 Ne DTL-Ch 10 20 40 80-20% -23% -27% -28% -34% -40% -45% -48% -20% -24% -26% - -42% -48% -51% - -12% -18% -15% -18% -26% -33% -35% -42% -8% -8% -13% - -19% -22% -27% - MTL-Ch mažo tankio lipidų cholesterolis; DTL-Ch didelio tankio lipidų cholesterolis; TG trigliceridai; Ne DTL-Ch nedidelio tankio lipidų cholesterolis; ND nėra duomenų - -14% -18% -19% ND ND ND 22

Svarbesnė statinų sąveika su kitais vaistais Sąveikaujantieji vaistai Poveikis Saugumas, atsargumo priemonės Ciklosporinai Makrolidiniai antibiotikai Rifampicinas Azolio dariniai Karbamazepinas H2 receptorių blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai Kalcio kanalų blokatoriai (KKB) Didina statinų koncentraciją, miopatijos riziką Didina statinų koncentraciją, miopatijos riziką Mažina statinų koncentraciją kraujyje Didina statinų koncentraciją, miopatijos riziką Mažina simvastatino koncentraciją plazmoje Nepastebėtas Didėja statinų koncentracija Vartoti mažas statinų dozes. Stebėti dėl miopatijos simptomų, jiems atsiradus gydymą statinu nutraukti Skiriant klaritromiciną, eritromiciną ir telitromiciną gydymą simvastatinu, lovastatinu ir atorvastatinu laikinai sustabdyti. Stebėti dėl miopatijos simptomų. Svarstyti gydymą didesnėmis statinų dozėmis Vartoti mažas statinų dozes (simvastatino 10 mg, pravastatino 20 mg). Stebėti dėl miopatijos simptomų, jiems atsiradus gydymą statinu nutraukti Gydyti didesnėmis simvastatino dozėmis Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos Vartojant diltiazemą arba verapamilį skirti mažesnę statino dozę AKF inhibitoriai Sąveika labai reta Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos Angiotenzino II receptorių antagonistai Amiodaronas Varfarinas Klopidogrelis Fibratai Sąveika nenustatyta Didėja miopatijų, poveikio kepenims, rizika Fluvastatinas ir lovastatinas didina INR Mažėja klopidogrelio efektyvumas, tačiau sąveika kliniškai nereikšminga Didina statinų koncentraciją, miopatijos riziką Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos Patariama skirti ne didesnes nei 20 mg simvastatino dozes. Stebėti dėl miopatijos simptomų Su varfarinu vertėtų vartoti atorvastatiną arba pravastatiną, vartojant kitus statinus mažinti varfarino dozę, stebėti INR, ypač keičiant statino dozę Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos Šiuo deriniu gydyti, kai tikėtina nauda yra didesnė už riziką. Gydyti mažesnėmis statinų dozėmis Literatūra 1. MIMS Pharmacotherapy Guide to Cardiovascular and Metabolic Disorders. 2010, CMPMedica, pp. A113-A128. 2. Ballantyne CM. Clinical lipidology. 2009, Saunders Elsevier, pp.202-214. 3. Braga MB, Langer A, Leiter LA. Recommendations for management of dyslipidemia in high cardiovascular risk patients. Exp Clin Cardiol 2008; vol 13:71-73. 4. Stockley s Drug Interactions. Edited by Karen Baxter. Pharmaceutical Press. London Chicago 2008: 1087-1107. 5. Cardiovascular risk assessment and modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. 2008. National Institute for Health and Clinical Excellence. 6. Cooper A, Nherera L, Calvert N, et al. (2008) Clinical Guidelines and Evidence Review for Lipid Modification: cardiovascular risk assessment and the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. 7. Helfand, Mark, Carson, Susan, Kelley, Cathy. Drug Class Review on HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins). 2006. 8. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation 2006;11:2363-2367. 9. Assman G. Beyond statin therapy: why we need new thinking. Cur Med Res Opin 2005;21:S3-S7. 10. Bellosta S, Paoletti R, Corsini A. Safety of Statins: Focus on Clinical Pharmacocinetics and Drug Interactions. Circulation. 2004;109:III-50- II-57. 11. Williams CD. Clinical decision making on statin drug interactions. J.Am.Coll.Cardiolog. 2003;42:396-397. 12. Grundy SM, Cleeman JI, MerzCNB et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. JACC 2004; 44: 720-32. 13. Pasternak RC,Smith SC,Noel Bairey-Merz C, Grundy SM et al. ACC/ AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol, 2002; 40. 23

Gydymas kraujo krešėjimą reguliuojančiais vaistais Prof. habil. dr. Pranas Grybauskas LSMU Kardiologijos institutas Prof. habil. dr. P. Grybauskas Pasitaiko atvejų, kai, skiriant ar palaikant reikiamo lygio gydymą antitromboziniais vaistais, ne visada laikomasi principo nepakenk. Tai siejasi su dviem pagrindinėmis priežastimis: arba gydytojas dėl mažos klinikinės patirties neparenka tinkamą esamai klinikinei situacijai antitrombozinį vaistą (vaistus) ir neatsako už galimas pasekmes, arba patyręs gydytojas pamiršo, kad bet koks antitrombozinis vaistas, kai jis vartojamas nesilaikant griežtų apribojimų ir taisyklių, yra pavojingas savo komplikacijomis. Todėl dažnėja atvejų kai nesilaikant rekomendacijų antitrombozinis vaistas neteisingai dozuojamas, nepagrįstai nutraukiamas ar pakeičiamas kitu, nederinamas pagal farmakokinetikos ir farmakodinamikos dėsnius su kitais kartu vartojamais vaistais, maisto ir homeopatijos produktais, dėl to pasireiškia jų sąveika. Visa tai kartu ar atskirai yra pagrindinė komplikacijų ir nesėkmingų gydymo rezultatų priežastis. Ne mažiau kaip 40 proc. tokio gydymo pasekmių ligonio organizmas susitvarko ir eliminuoja pats, nepasireiškia kraujavimo ar trombozės, o likusios klinikinės išraiškos neretai aiškinamos ligonio individualia reakcija į gydymą, taip nubraukiant laiku gydytojo nesustabdytą komplikacijos vystymosi mechanizmą. Valdyti ir profesionaliai gydyti krešėjimo sistemos sutrikimus nėra paprasta. Todėl užsienio stambiuose gydymo centruose veikia ir steigiamos specialios antikoaguliacijos klinikos ir skyriai, kuriuose suteikiama greita kvalifikuota pagalba ir, lik vidavus pavojų, ligonis grąžinamas į pagrindinę ligą gydantį skyrių. Lietuvoje antikoaguliacinį gydymą gali skirti visų specialybių gydytojai. Krešėjimo sistema susideda iš dviejų lygiaverčių grandžių plazmos ir trombocitų. Jos įprastai funkcionuoja kartu ir žmogaus apsauga nuo trombozių ar kraujavimų priklauso nuo jų suderintos veiklos. Neretai pasitaiko ir tai, kai viena minėtų sistemų pradeda dominuoti ir sukelia būdingus šiems nuokrypiams klinikinius simptomus: trombocitų funkcinio aktyvumo (pirminė hemostazė) ar plazmos veiksnių aktyvumo (antrinė hemostazė) reikšmingus pokyčius. Gydytojo pareiga įvertinti kliniškai pasireiškiančių ir patvirtintų laboratorijoje simptomų reikšmę ir skirti adekvatų klinikinei situacijai antitrombozinį ar antihemoraginį gydymą. Klinikinėje praktikoje priklausomai nuo klinikinių simptomų ir anamnezės duomenų taikomos trys pagrindinės antitrombozinės terapijos schemos: gydymas antikoaguliantais; gydymas antiagregantais; gydymas abejų grupių vaistais. Šiame straipsnyje apsiribota tik antitromboziniu gydymu ir šiuolaikinėmis jo galimybėmis, kurios Lietuvoje dar nėra pasiekusios tarptautinio lygio. Žinoma, kad pagrindiniai protrombiniai veiksniai yra: audinių faktorius, Xa faktorius, IIa faktorius (trombinas) ir VIIa faktorius. Jų veiklos pasekmės yra arterijų ar venų trombozė įvairiose širdies ir kraujagyslių sistemos vietose. Trombo atsiradimo sąlygos ir lokalizacija lemia antitrombozinės terapijos schemą, vaistus, dozes ir kitus gydytojo, jo nuožiūra, reikšmingus veiksnius patologijai šalinti. Antitromboziniams vaistams priskiriami: netiesioginio veikimo antikoaguliantai (vitamino K antagonistai, heparinai); tiesioginio veikimo antikoaguliantai; tiesioginiai audinių faktoriaus inhibitoriai; tiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai; tiesioginiai trombino inhibitoriai; trombocitų antiagregantai. 24

Lietuvoje įregistruota mažiausiai po vieną atstovą kiekvienoje grupėje, o kai kuriose jų yra net keletas. Todėl gydytojas turi galimybę, nors ir ribotą, pasirinkti antitrombozinį vaistą (vaistus) ir pradėti gydymą, kurio baigtys priklauso nuo daugelio veiksnių, tarp kurių nemažas vaidmuo tenka gydytojo kompetencijai ir ligonio laikymuisi rekomenduotų nurodymų. Antikoaguliantai Antikoaguliantai skiriami į dvi grupes netiesioginio ir tiesioginio veikimo. Netiesioginio veikimo antikoaguliantai Netiesioginio veikimo antikoaguliantams priklauso: vitamino K antagonistai (VitKA); netiesioginiai Xa faktoriaus slopikliai; netiesioginiai IIa faktoriaus (trombino) slopikliai. Vitamino K antagonistai (VitKA) yra seniausios antitrombozinės priemonės. Iš pasaulyje dažniausiai vartojamų apie dešimt šios klasės atstovų Lietuvoje registruoti tik du varfarinas ir acenokumarolis. Varfarinas pripažintas geriausiu ir turi ilgiausią klinikinę istoriją. Visų VitKA bendrinis antikoaguliantinis mechanizmas yra grupės priklausančių nuo vitamino K krešėjimo faktorių (V, VII, IX, X, proteinų C, S ir Z)) sintezės kepenyse slopinimas ir jų biologinio aktyvumo sutrikdymas, taip sukeliant terminuotą hipokoaguliacinę būseną. Klinikinis veiksmingumas, indikacijos ir kontraindikacijos yra gerai išstudijuotos. Per pastarąjį dešimtmetį didžiausias dėmesys yra skiriamas varfarino dozei nustatyti, pasitelkiant genetinius tyrimus. Įvairių rasių žmonės yra skirtingos genetinės sandaros, nuo kurios priklauso ir varfarino įsotinimo eiga bei gydomoji dozė. Antikoaguliacinį varfarino poveikį lemia du genai CYP2C9 (reguliuoja dozę) ir VKORC1 (reguliuoja antikoagulianto metabolizmo greitį). 1 paveiksle pateikti įsotinimo laiko skirtumai: normalaus fenotipo ligoniui (apatinė kreivė) pasiekti terapinei TNS reikšmei pakanka 4 parų, heterozigotams šis periodas gali tęstis iki 18 parų (šiems ligoniams gydytojas neturėtų skubėti didinti varfarino dozės). Neretai įsotinimo laiko uždelsimas, lyginant su norma, suklaidina gydytoją. Jis, negaudamas per standartinį 4 5 d. laiką įprastinio TNS rezultato, didina dozę ir sudaro sąlygas perdozavimui ir galimam kraujavimui. Netiesioginiams Xa faktoriaus slopikliams (1 lentelė) priklauso heparinas ir visi iš jo pagaminti produktai bei farmakologiniai analogai (rekombinantiniai ir sintetiniai). Netiesiogiai veikiančiais jie vadinami dėl to, kad antikoaguliantinis veiksmas galimas tik susijungus su kraujyje cirkuliuojančiu antitrombinu. Nefrakcionuoto heparino (NFH) antikoaguliantinės savybės gerai žinomos jis inhibuoja visus aktyvius krešėjimo faktorius ir yra universalus antikoaguliantas, tačiau turi ir praktinių trūkumų (reikalingos pastovios infuzijos, komplikacijos HIT, kraujavimas perdozavus ir kt.), dėl kurių klinikoje saugiau yra vartoti frakcionuotus arba mažos molekulinės masės heparinus (MMMH) (2 lentelė). MMMH, kaip antikoaguliantai, skiriasi molekuline mase (skiriamoji vieta yra molekulinė masė 4,5 kda) ir gamybos būdą (standartinio heparino molekulės išardymo mechanizmą). Heparinai, kurių molekulinė masė yra mažesnė nei 4,5 kda, inhibuoja tik Xa faktorių, o kurių yra didesnė nei 4,5 kda, inhibuoja abu Xa ir IIa (trombiną) faktorius. Todėl rekomenduojama ūminių trombozių atvejais, kai yra suaktyvėjusi visa krešėjimo sistema ir cirkuliuoja keli aktyvūs protrombiniai faktoriai audinių faktorius, VIIa, Xa, IIa faktoriai, vartoti platesnio spektro MMMH, o lėtiniais atvejais selektyvius MMMH. MMMH taip pat skiriasi pagal užterštumą skilimo produktais, kurie gali sukelti šalutinius reiškinius (alergiją, širdies ritmo sutrikimus, kraujospūdžio S-varafinas (mg/l) Laikas (dienos) 1 pav. Varfarino dozės titravimo laikas priklausomai nuo CYP 2C9 genotipo 1 lentelė. Netiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai Pavadinimas Kilmė Šaltinis Fondaparinuksas (Arixtra) Pentasacharidas (selektyvus) Sintet. Idraparinuksas Oligosacharidas Sintet. SR-90107 Oligosacharidas Sintet. Heparinas stand. IIa, Xa Kiaulės audiniai MMMH IIa arba Xa, ir abu NFH frakcijos 25

2 lentelė. Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) Generinis pavadinimas Bemiparin sodium Lab. Farm.ROVI SA Nadroparin calcium Sanofi/ Winthrop Enoxaparin sodium Aventis Ardeparin sodium Wyeth-Ayerst Dalteparin sodium Pharmacia Certoparin sodium Novartis Tinzaparin sodium Leo/Dupont Prekinis pavadinimas Bemiparin sodium, Badyket, Hibor, Ivor, Zibor CY-216 Fraxiparin Seleparina Lovenox Clexane NormifloRD 11885WY- 90493-RD MM KDa Anti Xa/ anti-iia santykis Gamybos metodas 3.6 8-1 Beta eliminacinis skaidymas 4.3 2,5-4 Deaminuojantis skaidymas azoto rūgštimi 4.5 3,3-5,3 Beta eliminacinis heparino benzilo esterių skaidymas šarmais 5.5-6.0 1,8-2 Peroksidacinė depolimerizacija H2O2 Fragmin 5.6-6.4 1,9-3,2 Kontroliuojamas deamininimas azoto rūgštimi Alphaparin Mono-Embolex Sandoparin, Troparin 6.0 1,5-2,5 Deaminuojantis skaidymas izoamilo nitratu LU 473111 6.5 1,5-2,5 Beta eliminacinis skaidymas heparinaze 3 lentelė. Netiesioginiai trombino inhibitoriai Pavadinimas Veikimas Šaltinis Heparinas stand. (NFH) IIa, Xa Kiaulės audiniai MMMH IIa arba Xa, ir abu NFH frakcijos kritimą ir kt.). Heparinoterapijoje svarbu teisingai pakeisti vienos rūšies hepariną kitos rūšies. Reikėtų laikytis bendrosios taisyklės nepradėti kito heparino infuzijos ar injekcijos, kol nebus pasibaigęs iki tol vartoto heparino veikimas. Kita svarbi taisyklė nerekomenduojama staiga nutraukti bet kokio heparino vartojimo. Norint nutraukti gydymą heparinu, reikėtų jo koncentraciją kraujotakoje laipsniškai mažinti iki sunykstančios per kelias (dažniausiai 2 3) dienas. Fondaparinuksas (Arixtra) (Sanofi-Aventis, Organon) sintetinis, nekarcinogeniškas, negenotoksiškas, neturi gyvulinės kilmės sudedamųjų dalių, bioprieinamumas 100 proc., po injekcijos pasiskirsto tik kraujyje (audiniuose nerandama), išskiriamas per inkstus nepakitęs (nemetabolizuojamas), nesąveikauja su CYP450 sistema, laboratorinės kontrolės mėginių nėra. Didžiausia koncentracija sušvirkštus į poodį pasiekiama per 1,7 val., skilimo puslaikis 17 20 val. Nepriklauso nuo dozės, todėl vartojamas vieną kartą per parą. Terapinio veikimo variacija tarp pacientų labai maža. Nesijungia su trombocitais ir jų 4 faktoriumi, todėl nesukelia trombocitopenijos. Idraparinuksas (Sanofi-Aventis, Organon) prisijungia antitrombiną stipriau ir greičiau nei fondaparinuksas, daugiau sieros turintis junginys, didesnis giminingumas antitrombinui, ilgesnis skilimo puslaikis (130 val., kaip ir AT), nesijungia su protamino sulfatu, neturi jokio antidoto. Be daugelio MMMH (2 lentelė), Lietuvoje įregistruotas heparino pentasacharidas fondaparinuksas (Arixtra), kuris rekomenduojamas vartoti beveik visose nuorodose ir pasižymi stabiliu antikoaguliantiniu veikimu vartojant fiksuotą dozę, nereikalingas laboratorinės kontrolės. Idraparinuksas yra fondaparinukso darinys, daugiau prisotintas sieros, todėl reikėtų vengti vartoti kartu su vaistais, turinčiais sieros (pvz., Baktrim). Netiesioginiai IIa faktoriaus (trombino) slopikliai. Netiesiogiai (reikalingas antitrombinas kaip kofaktorius) trombiną inhibuoja beveik visi Xa faktoriaus slopikliai, išskyrus MMMH su molekulės mase mažiau 4,5 kda. Tiesioginio veikimo antikoaguliantai Tiesioginio veikimo antikoaguliantai skiriami į grupes pagal poveikį krešėjimo faktoriui-taikiniui: Xa faktoriaus slopikliai (4 lentelė); IIa (trombino) (5 lentelė) slopikliai ir kitų faktorių slopikliai (pvz., XIII f.). Nemažai jų yra modifikuoti ar genetiškai išskiriami iš kraujasiurbių gyvūnų. Toliau pateikiamos sutrumpintos kai kurių atstovų charakteristikos. Tiesioginiai Xa faktoriaus slopikliai. Tai viena pagrindinių antitrombozinių vaistų grupė, nors Lietuvoje iš nurodytų 4 lentelėje registruotas tik Ksarelto. Antistatinas išskiriamas iš Meksikos dėlių Haementeria officinalis, su Xa faktoriumi formuoja stabilų kompleksą. Dėl besiformuojančių antikūnų prieš šį kompleksą jo vartojimas kaip inhibitoriaus nebetiriamas dar ir dėl to, kad skatina vėžinių ląstelių metastazavimą. Yaginas išskiriamas iš Hirudo medicinalis dėlių, turi 50 proc. homologijos su antistatinu, pasižymi lėtu slopinamuoju veikimu. TAP išskirtas iš Ornithodotus moubata erkių, dabar gaminamas naudojant rekombinantinę technologiją, pasižymi ne tik kaip inhibitorius, bet ir slopina lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos procesą, taip stabdydamas restenozę. 26

NAP-5 ir NAP-c2 išskiriami iš kraujasiurbių nematodų (Ancylostoma caninum), slopina Xa ir VIIa faktorius (svarbu, kad slopina VIIa, susijungusį su AF), vartojamas ortopedijoje, skilimo puslaikis 50 val., geriamasis. r-afki (Novo-Nordisk, Danija) silpnina krešėjimą skatinančius veiksnius ankstyvosios fazės metu, susijungdamas su aktyviu AF ir taip stabdydamas trombozės procesą. DX-9065a (Daiihi Pharmaceuticals, Japonija) sintetinis nepeptidinis mažos molekulinės masės inhibitorius, kuris grįžtamai prisijungia prie ak ty vaus Xa faktoriaus centro. Vartojamas kaip alterna tyva heparinui. BAY 59-7939 ir LY-51,7717 (Bayer HealthCare Wuppertal, Vokietija), naujas pavadinimas po registracijos rivaroksabanas, geriamasis tiesioginis Xa inhibitorius, vartojamas ortopedijoje VTE profilaktikai. Lyginant rezultatus su auksiniu standartu enoksaparinu, BAY klinikinis efektyvumas nebuvo blogesnis. Razaxabanas (Bristol-Myers-Squibb) sintetinis aminobenzisoksazolis, labai aktyviai jungiasi prie Xa faktoriaus. Vartojamas ortopedijoje VTE profilaktikai. Didesnis kraujavimų dažnis, nei vartojant kitus antikoaguliantus, riboja jo klinikinį vartojimą. JTV-803 (Japan Tabacco) selektyvus Xa faktoriaus inhibitorius, bet apie 100 kartų silpniau slopina trombino, tripsino ir plazmino veikimą. CI-1083 (Berlez Biosciences) tiesioginis Xa faktoriaus inhibitorius, vartojamas i/v, 2500 karto aktyviau slopina Xa nei tripsiną. Danaparoidas (Normiflo) poodinės injekcijos, nevartojamas nėščioms ir žindančioms moterims (patekimo į pieną mechanizmas nėra aiškus). Lefaxinas Haementeria depressa dėlių seilių ekstraktas, jo struktūra panaši į antistatino ar ghilanteno, slopina trombino dalyvavimą susidarant protrombinazei, labai panašus į kitų šios rūšies gyvūnų antikoaguliantus. SEL-2711 sintetinis pentapeptidas, sukurtas naudojant kombinatorinę chemiją. Rivaroksabanas (Xarelto) (Bayer Healthcare ir Johnson & Johnson) konkurentinis, reversinis Xa faktoriaus slopiklis (sujungia ne tik cirkuliuojantį faktorių, bet ir esantį aktyvios protrombinazės komplekso sudėtyje). Šio geriamojo vaisto bioprieinamumas iki 80 proc., didžiausia koncentracija plazmoje po 3 val., absorbcija iš žarnyno nepriklauso nuo ph, skilimo puslaikis 5 9 val., išskiriamas 1/3 per inkstus ir 2/3 metabolizuojamas kepenyse CYP3A4 sistemoje. Ribojamas esant sutrikusiai inkstų funkcijai, dienos dozė 15 20 mg. Standartinė dozė pailgina TNS apie 2 kartus, o DATL iki 1,3 karto. Vartojamas ūminiams išeminiams sindromams ir prieširdžių virpėjimui (PV) gydyti. 4 lentelė. Tiesioginiai Xa faktoriaus slopikliai Pavadinimas Kilmė Šaltinis Yaginas Medicininių dėlių baltymas (85AR) Apiksabanas (Bristol-Myers-Squibb & Pfizer) labai panašus į rivaroksabaną (daugiau informacijos www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00412984). Edoksabanas (DU-176b) (Daiichi Sankyo, Japonija) tiesioginis parenterinis Xa faktoriaus slopiklis, lyginant su varfarinu, užregistruotas neženkliai didesnis kraujavimų skaičius ortopedinėje chirurgijoje ir PV atvejais. Daugiau informacijos pateikta www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00781391. Betriksabanas (Portola Pharmaceuticals) tiesioginis reversinis geriamasis Xa faktoriaus slopiklis, bioprieinamumas 47 proc., skilimo puslaikis 19 val., mažiau kraujavimų (www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00742859). Iš gyvūnų Antistatinas Meksikos dėlių baltymas (119 AR) Rekomb. TAP Erkių baltymas Rekomb. NAP-5 Kirminų baltymas Rekomb. r-tfpi Žmogaus baltymas Rekomb. DX-9065A Propanoinės rūgšties darinys Sint. SEL-2711 Pentapeptidas Sint. YM-60828 Sint. Org31540/SR90107A Pentasacharidas Sint. r-hirudinas Hirudino derivatas Rekomb. Drakulinas Vampyrinis šikšnosparnis Rekomb. Danaparoidas Sint. Lefaxinas Haementeria depressa dėlės Iš gyvūnų PEG-Hirudinas Hirudino derivatas Rekomb. Oligosacharidas Sint. Razaksabanas Nepeptidinis Sint. Rivaroksabanas (Xarelto) Nepeptidinis Sint. Apiksabanas Nepeptidinis Sint. Edoksabanas Nepeptidinis Sint. Betriksabanas Nepeptidinis Sint. Eribaksabanas Nepeptidinis Sint. LY51717 Nepeptidinis Sint. TAK 442 Nepeptidinis Sint. 5 lentelė. Tiesioginiai trombino slopikliai Pavadinimas Heparino pentasacharidas Veikimas Šaltinis Hirudinas IIa Medicininės dėlės r-hirudinas IIa Rekomb. Lepirudinas (Refludan) IIa Rekomb. Bivalirudinas (Angiomax) IIa Sint., bivalentinis Argatrobanas (Acovan) IIa Polipeptidas 27

Eribaksabanas (Pfizer) geriamasis tiesioginis Xa faktoriaus slopiklis, pradėtas vartoti ortopedinėje chirurgijoje, sukelia mažiau kraujavimų nei enoksaparinas. LY517717 (Eli Lilly) geriamasis tiesioginis Xa faktoriaus slopiklis, skilimo puslaikis 27 val., didžiausia koncentracija per 0,5 4 val., šalinimas per virškinimo sistemą, pradėtas vartoti ortopedinėje chirurgijoje ir kardiologijoje (www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00938730). TAK-442 (Takeda pharmaceuticals) geriamasis tiesioginis Xa faktoriaus slopiklis, pradėtas vartoti kardiologijoje ir ortopedinėje chirurgijoje, gauti geresni rezultatai, lyginant su enoksaparinu (www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00677053). Tiesioginiai trombino (IIa faktoriaus) slopikliai. Dauguma šios grupės vaistų yra pagaminti modifikuojant hirudino molekulę. Išskyrus patį hirudiną, jo derivatai esti trumpos antikoaguliacinio veikimo trukmės ir dažniausiai vartojami tais atvejais, kai reikalinga trumpalaikė antikoaguliacija (intervencinėje kardiologijoje ir kt.). r-hirudinas (Refludan, Pfizer), Hirulog (Angiomax, Medicines Company) didelio specifiškumo geriamasis (Hirulog i/v) tiesioginis trombino inhibitorius, negrįžtamai inhibuoja trombiną, slopina visas fiziologines trombino funkcijas. Hirudinas nesijungia prie antitrombino ir trombocitų faktorių, todėl nesukelia HIT, inhibuoja abi trombino formas: laisvą kraujotakoje ir esantį krešulyje. Refludanas yra resintetintas hirudinas su neženkliais molekulės pakeitimais. Skilimo puslaikis apie 1,3 val., išsiskiria per inkstus apie 48 proc. nepakitęs ir apie 35 proc. vaisto fragmentų pavidalu. Eliminacija priklauso nuo inkstų funkcijos. Moterų ir pagyvenusių žmonių gebėjimas eliminuoti sumažėja 25 proc. Kontrolė ADTL. Indikacijos: antikoaguliacija esant HIT, TE gydymas ir profilaktika. Esant blogai kepenų funkcijai didėja antikoaguliantinis poveikis ir galimas vaisto perdozavimas. Lepirudinas (Aventis Pharmaceutical) r-hirudinas, kurio gamtinės formos molekulėje leucinas pakeistas izoleucinu ir pašalinta sulfogrupė tirozino 263 pozicijoje. Bivalirudinas (Angiomax TM, The Medicines Company, anksčiau vadintas Hirulog) sintetinis reversinis trombino inhibitorius, slopina laisvą ir esantį krešulyje trombiną. Pailgina ADTL, DTL, TL ir PL. Aktyvumas tiesiogiai priklauso nuo dozės. Šalinamas per inkstus ir proteolizinio skaidymo būdu. Skilimo puslaikis 25 min. Nesijungia su kitais plazmos baltymais. Antikoaguliantinis poveikis greitas ir baigiasi per vieną val. po infuzijos nutraukimo. Neturi antidoto, todėl neapsaugo nuo kraujavimo. Indikacijos: atliekant PTVAA ir esant ŪIS. Skiriamas kartu su aspirinu. Neskiriamas siekti ilgalaikės antikoaguliacijos. Dabigatranas (D. etexilate, Pradaxa) (Boehringer Ingelheim, Vokietija) geriamasis tiesioginis trombino inhibitorius, veiklioji medžiaga dabigatrano metabolitas BIBR 953, stipriausiai veikia po 6 val., išsiskiria per inkstus, skilimo puslaikis 12 val. Skiriamas VTE profilaktikai, esant PV ir ištikus smegenų insultui. TGN 255 sintetinis selektyvus tiesioginis reversinis mažos molekulinės masės trombino inhibitorius, apie 90 proc. jungiasi su plazmos baltymais, veikimas panašus į melagatrano. BAY 59-7939 (Bayer HealthCare AG, Wuppertal, Vokietija) geriamasis tiesioginis trombino inhibitorius. Taip pat jis gali slopinti ir Xa faktoriaus veikimą. Argatrobanas (Acovan, Mitsubishi Pharma ir Daiichi Pharmaceutical, Japonija) sintetinis geriamasis tiesioginis trombino inhibitorius. Pradėtas taikyti arterinių trombozių, PAL ir insulto gydymui nuo 1980 m. Po injekcijos pasiskirsto tarpląsteliniame skystyje, 54 proc. susijungia su plazmos baltymais (albuminais). Metabolizuojamas kepenyse per CYP450 sistemą. Skilimo puslaikis 39 51 min. Šalinamas su išmatomis kartu su tulžies rūgštimis ir tik 22 proc. per inkstus. Didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama per 1 3 val. Indikacijos: antikoaguliacija esant HIT, ruošiant PTVAA ir esant pavojui išsivystyti HIT. BIBR 1048 (Boehringer Ingelheim, Vokietija) geriamasis nekovalentinis trombino inhibitorius, gautas modifikavus NAPAP molekulę. Skilimo puslaikis apie 4 val. SSR-182289A (Sanofi-Aventis) geriamasis nekovalentinis trombino inhibitorius, gautas modifikavus argatrobano molekulę. Slopina ne tik trombiną, bet ir tripsiną, chimotripsiną ir, kas labai įdomu, trombocitų agregaciją. LB-30870 (LG Life Sciences, P.Korėja) geriamasis tiesioginis trombino inhibitorius, kuris, be trombino, slopina ir tripsino veikimą. PEG-Hirudin gautas sujungus hirudiną su polietilenglikoliu, hirudino skilimo puslaikis ženkliai pailgintas. Vartojant jį arterinių trombozių profilaktikai ir gydymui, nustatyta, kad PEG-H slopina trombe esantį trombiną geriau nei natūralus hirudinas. Lietuvoje registruotų trombino tiesioginių slopiklių Lietuvos valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos SAM sąraše neaptikta. Pradinės krešėjimo fazės slopikliai (iki Xa faktoriaus aktyvacijos). Slopina krešėjimo procesą ankstyvoje stadijoje (2 pav.). Klinikinės studijos įrodė jų efektyvumą, bet visuotinis pripažinimas dar nepasiektas. Tifacogin (Chiron Corporation, Emeriville, JAV) rekombinantinis AFKI, arba dvifazis AF/ VIIa komplekso inhibitorius. Slopinimas vyksta susijungus su Xa faktoriumi. AFKI (Novo-Nordisk, Danija) silpnina krešėjimo sužadinimą ankstyvosios fazės metu, su- 28

sijungdamas su aktyviu AF ir taip stabdydamas trombozės procesą. NAPc2 išskirtas iš šuns kirmėlių, jungiasi priex/xa faktorių komplekso ir po to inhibuoja AF, prisijungusį prie VIIa faktoriaus. VIIai konkuruodamas su VIIa faktoriumi dėl AF prisijungimo, VIIai susilpnina krešėjimo pradžią. TTP-889 jungdamasis prie aktyvios IX faktoriaus vietos, praninka į vidinio kelio tenazės molekulę ir aktyvios trombocito fosfolipidinės membranos paviršiuje skatina antikūnų prieš IX/IXa faktorių kompleksą formavimąsi. Drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) reaktyvusis C baltymas, kurio antitrombinis veikimas pasireiškia Va ir VIIIa faktorių slopinimu, netiesioginiu profibrinoliziniu aktyvumu, PAI-1 slopinimu. Indikacijos: sergančiųjų sunkiu sepsiu (sepsiu, susijusiu su ūmine organų disfunkcija) mirštamumui ir didelei mirties rizikai mažinti. Studijų rezultatai parodė, kad galima sustabdyti trombozės išplitimą net prasidėjus nekroziniams procesams keliuose organuose. APC/PC be Va ir VIIIa faktorių slopinimo, reaktyvusis C baltymas pasižymi stipriu neantiko- Krešėjimo kaskada AF/VIIa Krešėjimo sužadinimas X Krešėjimo stiprinimas II Fibrino susidarymas Fbrinogenas VIIIa Va Xa IIa 2 pav. Naujų antitrombozinių vaistų veikimo vieta IX Tifacogin AKFI NAPc2F FVIIai TTP 889 Drotrecogin IXa APC/PC stm Fondaparinuksas, idraparinuksas, TAK442, geriamasis heparinas, DX9065A, LY-517717, BMS-562247, YM150, DU-176b, razaksabanas, rivaroksabanas, apiksabanas, edoksabanas, betriksabanas, eribaksabanas Hirudinas, argatrobanas, bivalirudinas, refludanas, dabigatranas, geriamasis heparinas, lepirudinas, Fibrinas AZD0837, TGN255 aguliantiniu poveikiu slopina uždegiminių citokinų (IL-6 ir TNFalfa) aktyvumą. stm tirpusis trombomodulinas. Jungiasi prie kraujotakoje esančio trombino ir modifikuoja jo molekulę taip, kad ji reaguotų su reaktyviuoju C baltymu. Trombocitų antiagregantai Antiagregantai grupė skirtingos cheminės sudėties vaistų, kurie visiškai ar tik iš dalies sutrikdo trombocitų veiklą, taip apribodami ankstyviausios, t. y. pradinės krešėjimo fazės pirminės hemostazės pasireiškimą. Antiagregantai, slopindami specifinius receptorius trombocitų membranos paviršiuje, kur jie sužadinami trombocitams aktyvinantis veikiant trombogeniniams veiksniams, neleidžia jiems susigrupuoti į agregatus ir užkimšti kraujagyslės spindį. Priklausomai nuo slopinančio trombocito receptoriaus antiagregantai skiriami į penkias pagrindines grupes: 1. Ciklooksigenazės receptorių inhibitoriai: slopina COX-1 receptorius aspirinas, aloksiprinas. 2. Adenozindifosfato (ADP) receptorių inhibitoriai: slopina P2Y12 ir iš dalies P2Y1 receptorius tiklopidinas, klopidogrelis, prasugrelis, terbogrelis, kangreloras, tikagreloras, ketanserinas. 3. Fosfodiesterazės receptorių inhibitoriai: cilostazolis, dipiridamolis, triflusalas, pikotamidas. 4. Glikoproteinų GPIIb/IIIa receptorių inhibitoriai: abciksimabas, eptifibatidas, tirofibanas, lamifibanas, ksemilofibanas, orbofibanas, gantofibanas, roksifibanas. 5. TP antagonistai (TxA2/PGH2): ifetrobanas, sulotrobanas. Aspirinas negrįžtamai slopina trombocitų ciklooksigenazę (COX-1) ir neleidžia ląstelės viduje susidaryti tromboksanui A2 (TxA2) bei prasidėti trombocitų agregacijai. Tromboksanas yra stipriausias trombocitų endogeninis agregantas bei potencialus vazokonstriktorius. Aspirinas neveikia kitų trombocito receptorių (trombino, kolageno, arachido rūgšties, GP IIb/IIIa, adrenalino ir kt.), todėl agregacija nėra visiškai užblokuota ir galimos retrombozės. Aspirinas vidutiniškai 46 proc. sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnį tarp sergančiųjų išemine širdies liga. Vartojant vidutines aspirino dozes (75 162 mg/d.) kraujavimų į virškinamąjį traktą dažnis neviršija 0,93 proc. Neretai pasireiškia atsparumas (rezistentiškumas) aspirinui. Atsparumo aspirinui priežastys: klinikinės (netinkama dozė, kontraindikacijos, bloga absorbcija, sąveika su ibuprofenu, širdies nepakankamumas, hiperglikemija, katecholaminų nestabilumas; ląstelinės (nepakankamas COX-1 slopinimas, intensyvi COX-2 mrna ekspresija, eritrocitų sukeltas trombocitų sužadinimas, padidėjęs adrenalino kiekis, gausesnis 8-iso-PGF2α išskyrimas; genetinės (COX-1, GPIIb/IIIa, PLA2, kolageno, vwf receptorių polimorfizmas, P2Y1 pavienio nukleotido polimorfizmas). Atsparumo aspirinui dažnis siekia 15 27 proc. Nutraukimo (rebound) sindromas suaktyvina trombocitus, o tai sąlygoja trombofilinę būseną, kuri gali virsti tromboze. 29

2 lentelė. Tienopiridinų (klopidogrelio) ir protonų siurblio inhibitorių sąveika (metaanalizės duomenys, 159 138 ligoniai) (Siller-Matula J.M., etc. J. Thromb. Haemost., 2010, 8) Klinikinė baigtis Visos ŠKL komplikacijos Sumažėjo ŠKL komplikacijų, % Padaugėjo ŠKL komplikacijų, % Santykinė rizika - 29 SR=1,29, 95% PI=1,15 1,45 Miokardo infarktas - 31 SR=1,31, 95% PI=1,12 1,53 Mirtingumas? - SR=1,04, 95% PI=0,93 1,16 Kraujavimas iš virškinamojo trakto 50 - SR=0,50, 95% PI=0,37 0,69 ŠKL širdies ir kraujagyslių ligų; PI pasikliautinasis intervalas. Klopidogrelis negrįžtamai blokuoja ADP sukeltą agregaciją ir trombocitų fibrinogeno receptorių virtimą į didelio jautrumo formą. Atsparumas mažina vaisto poveikį, kurį lemia maža koncentracija plazmoje dėl sumažėjusios absorbcijos iš žarnyno ar padidėjusios kūno masės, vaisto netoleravimas, sumažėjusi aktyvaus metabolito gamyba kepenyse dėl mažo CYP3A4 aktyvumo ar CYP sistemos genetinio polimorfizmo, sumažėjusi aktyvaus metabolito gamyba kepenyse, kurią lemia konkurencija su kitais vaistais dėl CYP3A4 prisijungimo, sumažėjęs P2Y12 receptoriaus tankis trombocito membranos paviršiuje, receptoriaus P2Y12 polimorfizmas, mažinantis jo afinitetą klopidogreliui. GPIIb/IIIa receptorių inhibitoriai negrįžtamai blokuoja trombocitų P2Y12 (ADP receptoriaus subtipas) jų membranos paviršiuje. GPIIb/IIIa komplekso pagrindinė funkcija yra prijungti fibrinogeną ar vitronektiną, neretai ir von Willebrando faktorių. Šio receptoriaus sužadinimas yra baigiamasis veiksmas prasidedant trombocitų agregacijai. Hipo-, dis- ir afibrinogenemijos atvejais normali trombocitų agregacija sutrinka. GPIIb/IIIa receptorių inhibitoriai skiriami į tris grupes: žmogaus himeriniai antikūnai (pvz., abciksimabas), sintetiniai peptidai (pvz., eptifibatidas) ir sintetiniai ne peptidai (pvz., tirofibanas). TP antagonistų (TxA2/PGH2) receptoriai yra trombocitų G baltymus prijungiantys receptoriai, kurie per ligandų sužadinimą aktyvina fosfolipazę C ir atitinkamai didina inozitolio 1,4,5-trifosfato, diacilglicerolio ir viduląstelinio jonizuoto kalcio koncentracijas. Vartojami kartu su aspirinu. Didelio klinikinio pritaikymo dar nepasiekta. Pasaulinėje literatūroje plačiai diskutuojama apie vaistų sąveiką su antiagregantais. Ypač pabrėžiama sąveika su protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Nustatyta, kad PSI slopina CYP2C19 veiklą, kuri yra svarbi klopidogrelio metabolizmui, todėl rekomenduojama, esant galimybei, vengti kartu vartoti klopidogrelį ir PSI, o jei tai būtina nevartoti omeprazolio, pakeičiant jį kitu PSI. Lietuvoje registruoti receptiniai antitromboziniai vaistai: Vitamino K antagonistai: acenokumarolis (Acenocumarol, Polfa SA), orfarinas (Orfarin, Orion Pharma, Suomija;), varfarinas (Warfarin sodium, Grindex, Latvija). Nefrakcionuotas heparinas: heparinas (Heparin sodium, Panpharma, Prancūzija; Baxter International, JAV ir kt.). Mažos molekulinės masės heparinai: fragminas (Dalteparin sodium, Pfizer Inc, JAV ir kt.), fraksiparinas (Nadroparin calcium, Sanofi/ Winthrop, Prancūzija), kleksanas (Enoxaparin sodium, Lovenox, Clexane, Aventis), Zibor (Bemiparin sodium, Lab.Farm.ROVI SA, Italija). Xa faktoriaus slopikliai: Pradaksa (Dabigatran etaxilate, Boehringer Ingelheim GmbH, Vokietija); Xarelto (Rivaroxaban, Bayer and Johnson & Johnson). Antiagregantai: Aggrenox (Boehringer Ingelheim, Vokietija), Plavix (klopidogrelis, Sanofi Pharma Bristol-Meyers-Squibb SNC, Prancūzija), Trombex (Zentiva Internation A.S., Slovakija), Tagren (Ticlopidine, KRKA). Heparino pentasacharidai (heparinomimetikai): Arixtra (Fondaparinux sodium, Organon, Sanofi-Synthelabo, Prancūzija). Pagaliau eina į pabaigą diskusija dėl sąveikos tarp tienopiridinų (ypač klopidogrelio) ir protonų siurblio inhibitorių. Metaanalizės duomenys parodė, kad jų sąveika yra reikšminga, todėl gydytojams verta atkreipti į ją didesnį dėmesį, nes didėja visų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnis (2 lentelė). Literatūra 1. Ahrens, Lip G.Y.H., Peter K.. New oral anticoagulant drugs in cardiovascular disease. Thromd.Haemost., 2010, 104, 1, 49-60. 2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J., 2007,28,1598-1660. 3. Patrono C., etc. Antiplatelet Drugs. American College of Chest Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008,133(8),199S-233S. 4. Patrono C., Rocca B. The Phenomenon of resistance to antiplatelet drugs. Hot Topics in Cardiology, 2006,4,7-39. 5. Hirsh J. Guidelines for Antithrombotic Therapy (Eight Edition). BC Decker Inc., Hamilton, 2008, 180 p. 6. Ruff Ch.T., Giugliano R.P. New oral antithrombotic strategies. Hot Topics Cardiol., 2009, 4, 18, 7-14. 30

Arterinės hipertenzijos gydymas Doc. dr. Gintarė Šakalytė, prof. habil. dr. Rūta Marija Babarskienė, dr. Jolanta Elena Marcinkevičienė LSMU KMU Kardiologijos klinika Pirmine arterine hipertenzija (AH) serga trečdalis suaugusių žmonių. Ligos dažnis tiesiogiai priklauso nuo amžiaus. 1999 m. tarp 25 64 m. Lietuvos rajonų centrų gyventojų pirmine AH sirgo 59 proc. vyrų ir 42 proc. moterų. 2002 m. tarp 35 64 m. Kauno m. gyventojų pirminė AH nustatyta 50 proc. vyrų ir 39 proc. moterų. Lietuvoje net 33 proc. mirčių yra nulemtos pirminės AH komplikacijų. Doc. dr. G. Šakalytė Pirmuosius 15 20 metų klinikinių ligos požymių gali ir nebūti, vėliau atsiranda kairiojo širdies skilvelio hipertrofija, hipertenzinė nefropatija ir retinopatija, kraujagyslių pažaida, dar vėliau krūtinės angina, miokardo infarktas (MI), aortos aneurizma ar net atsisluoksniavimas, smegenų ir kitų kraujagyslių ligos, inkstų ir širdies funkcijos nepakankamumas. Ryšys tarp arterinio kraujospūdžio (AKS) ir širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) yra tiesioginis tiek sistolinio, tiek diastolinio AKS padidėjimas didina ŠKL riziką (nuo 115/75 mm Hg širdies ir kraujagyslių ligų rizika dvigubėja kas 20/10 mm Hg). Negydant pirminės AH, pusė ligonių mirtų nuo išeminės širdies ligos (IŠL) ir širdies nepakankamumo (ŠN), trečdalis nuo insulto ir 10 15 proc. nuo inkstų funkcijos nepakankamumo (IFN). Svarbiausias pirmine AH sergančio paciento gydymo tikslas kuo labiau sumažinti sergamumą ir mirštamumą nuo ŠKL. Būtina šalinti rizikos veiksnius (1 lentelė) ir normalizuoti AKS. Antihipertenzinio gydymo intensyvumas priklauso nuo dviejų kriterijų: AKS dydžio ir bendros širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Bet kurio laipsnio pirminę AH reikia pradėti gydyti keičiant gyvenseną. Nustačius pirmo laipsnio mažos vidutinės rizikos AH, iš pradžių rekomenduojama keisti gyvenseną, o išliekant AH gydyti vaistais. Esant pirmo laipsnio didelės rizikos arba antro trečio laipsnio AH gydyti vaistais nedelsiant. Pacientams, kurie neserga cukriniu diabetu (CD) ar ŠKL ir jų kraujospūdis yra didelis normalus, gydymo vaistais nauda nėra įrodyta. Tokius pacientus rekomenduojama gydyti vaistais, jeigu pacientas serga CD, yra nustatyta mikroalbuminurija ar proteinurija, o kraujospūdis yra didelis normalus. Yra penkios pirmaeilės vaistų klasės AH gydyti (3 lentelė). Didžiųjų antihipertenzinių vaistų klasių (diuretikų, kalcio kanalų blokatorių (KKB), angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių, angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) ir beta adrenoblokatorių (BAB)) poveikis mažinant AKS tarpusavyje reikšmingai nesiskiria. Antihipertenzinio gydymo suteikiama apsauga 1 lentelė. Nemedikamentinis arterinės hipertenzijos gydymas Gyvensenos keitimas Svorio mažinimas Mityba pagal dietines rekomen dacijas Na mažinimas maiste Fizinis aktyvumas Suvartojamo alkoholio ribojimas Metimas rūkyti Rekomendacija Normalus svoris (KMI 18,5 24,9) Daug vaisių, daržovių, neriebūs produktai, mažas sočiųjų ir visų riebalų kiekis Sumažinti Na vartojimą iki 2,4 g Na ir 6 g NaCl. Rekomenduojama vartoti mažiau 1,5 arbatinio šaukštelio druskos arba 3 šaukštelių natrio gliutamato Reguliarūs aerobiniai fiziniai pratimai (pvz., spartus vaikščiojimas ilgiau nei 30 min./d.) bent 3 4 kartus per savaitę, idealu kasdien Gausus alkoholio vartojimas didina insulto riziką. Rekomenduojama mažiau nei 2 vnt./d. vyrams (30 ml gryno alkoholio; 720 ml alaus; 300 ml vyno ar 90 ml viskio) ir mažiau nei 1 vnt./d. moterims bei mažo svorio asmenims Įrodytas tiesioginis ryšys tarp cigarečių kiekio ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos Dr. J. E. Marcinkevičienė Kraujospūdžio sumažėjimas 5 20 mm Hg/10 kg numesto svorio 8 14 mm Hg 2 8 mm Hg 4 9 mm Hg 2 4 mm Hg Kraujospūdis nekinta, tačiau mažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika 31

2 lentelė. Arterinės hipertenzijos gydymo principai Lengva mažos/vidutinės rizikos arterinė hipertenzija II III laipsnio didelės/labai didelės rizikos arterinė hipertenzija Vienas vaistas maža doze Du vaistai mažomis dozėmis Vienas vaistas didžiausia doze Du trys vaistai didžiausiomis dozėmis Du vaistai mažomis dozėmis Didžiausių dozių derinys Gydymo galimybė Nepasiektas tikslinis kraujospūdis Du vaistai didžiausiomis dozėmis Nepasiektas tikslinis kraujospūdis Trečias vaistas maža doze Du trys vaistai didžiausiomis dozėmis nuo ŠKL labiausiai priklauso nuo kraujospūdžio sumažėjimo per se. Specifinėje klinikinėje situacijoje kiekviena vaistų klasė turi kontraindikacijas bei teigiamą poveikį (4 lentelė). Daugumai AH sergančių pacientų būtinas ne mažiau kaip dviejų an- tihipertenzinių vaistų derinys. Rekomenduojama prie pirmojo paskirto vaisto pridėti kitos vaistų klasės preparatą (5 lentelė). Pradėti gydyti vaistų deriniu rekomenduojama didelės rizikos pacientus, kai reikia greitai normalizuoti kraujospūdį. Tais atvejais rekomenduojama rinktis fiksuotų dozių vaistų derinius. Prognozę gerina tik diuretiko ir AKF inhibitoriaus ar ARB, ar KKB derinys, o paskutiniuosiuose didelės apimties tyrimuose ir AKF inhibitoriaus ir KKB. ARB ir KKB derinio skyrimas taip pat yra pagrįstas ir veiksmingas. Todėl šiuos derinius rekomenduojama skirti pirmiausia. BAB ir diuretiko derinys skatina vystytis CD, todėl jo reikėtų vengti pacientams, kuriems CD rizika yra padidėjusi. Neįrodyta AKF inhibitoriaus ir ARB derinio nauda. Gydant sergančius AH pacientus būtina pasiekti tikslinį kraujospūdį, t. y. visiems reikia sumažinti AKS tiek, kad jis nesiektų 140/90 mm Hg (tokia kraujospūdžio mažinimo nauda nėra pakankamai įrodyta tik vyresnio amžiaus pacientų populiacijoje, kuriems sistolinio kraujospūdžio sumažinimas 3 lentelė. Vaistų pirminei arterinei hipertenzijai gydyti indikacijos ir kontraindikacijos Vaisto klasė Indikacijos Absoliučiosios kontraindikacijos Tiazidiniai diuretikai Kilpiniai diuretikai Aldosterono receptorių antagonistai Dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai Nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, diltiazemas) AKF inhibitoriai Angiotenzino receptorių blokatoriai Beta adrenoblokatoriai Centrinio veikimo vaistai Izoliuota sistolinė hipertenzija (vyresniems pacientams), širdies nepakankamumas, juodaodžių hipertenzija Galutinės stadijos inkstų liga, širdies nepakankamumas Širdies nepakankamumas, persirgtas miokardo infarktas Izoliuota sistolinė hipertenzija (vyresniems pacientams), krūtinės angina, kairiojo skilvelio hipertrofija, miego/vainikinių arterijų aterosklerozė, nėštumas, juodaodžių hipertenzija Krūtinės angina, miego arterijų aterosklerozė, supraventrikulinė tachikardija Širdies nepakankamumas, kairiojo skilvelio disfunkcija, senas miokardo infarktas, nediabetinė nefropatija, diabetinė nefropatija, kairiojo skilvelio hipertrofija, miego arterijų aterosklerozė, proteinurija/mikroalbuminurija, prieširdžių virpėjimas, metabolinis sindromas Širdies nepakankamumas, senas miokardo infarktas, diabetinė nefropatija, kairiojo skilvelio hipertrofija, proteinurija/mikroalbuminurija, prieširdžių virpėjimas, metabolinis sindromas, AKF inhibitorių sukeltas kosulys Krūtinės angina, persirgtas miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, tachiaritmijos, glaukoma, nėštumas Podagra Inkstų funkcijos nepakankamumas, hiperkalemija II ar III laipsnio AV blokada, širdies nepakankamumas Nėštumas, angioneurozinė edema, hiperkalemija, abipusė inkstų arterijų stenozė, ryški aortos angos stenozė ar nutekamųjų takų obstrukcija Nėštumas, hiperkalemija, abipusė inkstų arterijų stenozė Bronchinė astma, II ar III laipsnio AV blokada Galimos kontraindikacijos Metabolinis sindromas, gliukozės netoleravimas, nėštumas Tachiaritmijos, širdies nepakankamumas Periferinių arterijų liga, metabolinis sindromas, gliukozės netoleravimas, atletai ir fiziškai aktyvūs asmenys, lėtinė obstrukcinė plaučių liga Sunki depresija, sunkus IFN 32

4 lentelė. Vaistų hipertenzijai gydyti pasirinkimas Asimptominis organų pažeidimas Kairiojo širdies skilvelio hipertrofija Besimptomė aterosklerozė Mikroalbuminurija Inkstų funkcijos sutrikimas Komplikacija Insultas Miokardo infarktas Krūtinės angina Širdies nepakankamumas Prieširdžių virpėjimas: Pasikartojantis Nuolatinis Inkstų funkcijos nepakankamumas/ proteinurija Periferinių arterijų liga Klinikinė būklė Izoliuota sistolinė hipertenzija (vyresni ligoniai) Metabolinis sindromas Cukrinis diabetas Nėštumas Juodaodžiai pacientai Pasirenkami vaistai AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai Bet kuris kraujospūdį mažinantis vaistas Beta adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai Beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai Diuretikai, beta adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, aldosterono receptorių antagonistai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai Beta adrenoblokatoriai, nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, kilpiniai diuretikai Kalcio kanalų blokatoriai Diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai Kalcio kanalų blokatoriai, metildopa, beta adrenoblokatoriai Diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai mažiau nei 140 mm Hg tyrimuose nebuvo tirtas). Sergantiems CD ir labai didelės rizikos pacientams rekomenduojama siekti sistolinio kraujospūdžio sumažėjimo mažiau 130 mm Hg, nors šiuo požiūriu tyrimų rezultatai skirtingi. Taigi AH sergantiems pacientams optimalus sistolinis kraujospūdis turėtų būti tarp 130 139 mm Hg, o diastolinis 80 85 mm Hg. Sergančius AH pacientus rekomenduojama stebėti 1 kartą per mėnesį, kol bus pasiektas tikslinis kraujospūdis, tokiu pat dažniu tirti K ir kreatinino kiekį kraujyje. Pasiekus tikslinį kraujospūdį pacientas stebimas kas 3 6 mėn. Gydymas mažomis aspirino dozėmis galimas tik sunorminus AKS, nes esant nekontroliuojamam kraujospūdžiui hemoraginio insulto rizika yra didesnė. Pacientams, kurių ŠKL rizika yra didelė ir labai didelė arba jie serga IŠL ar CD, reikėtų pagalvoti apie gydymą statinais. Gydymui atspari AH nustatoma, kai pacientams nepasiekiamas tikslinis kraujospūdis gydant optimalių dozių trijų hipertenzijai gydyti vaistų deriniu, iš kurių vienas yra diuretikas, arba tikslinis kraujospūdis pasiekiamas gydant keturiais ar daugiau antihipertenzinių vaistų. Nustačius gydymui atsparią hipertenziją, svarbu: Šalinti rizikos veiksnius: siekti optimalaus kūno svorio (KMI 18,5 24,9), reguliariai užsiimti aerobiniais fiziniais pratimais, maitintis sveikai, riboti druską, gyvulinius riebalus, šalinti skysčių pertekliaus priežastis (gausus druskų vartojimas, netinkamas gydymas diuretikais, inkstų ligos). Nutraukti ar sumažinti medžiagų, didinančių kraujospūdį, vartojimą. Tai nesteroidiniai 5 lentelė. Rekomenduojami dviejų vaistų nuo hipertenzijos deriniai Vazodilataciniai beta adrenoblokatoriai Alfa adrenoblokatoriai Tiazidiniai diuretikai AKF inhibitoriai Angiotenzino receptorių blokatoriai Kalcio kanalų blokatoriai Galimi trijų vaistų deriniai arterinei hipertenzijai gydyti (gydymas trijų vaistų deriniu grindžiamas teorinėmis prielaidomis, nėra pakankamai atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų įrodymų): AKFI (ARB) + dihidropiridininis KKB + BAB AKFI (ARB) + KKB + DIU AKFI (ARB) + DIU + BAB Dihidropiridininiai KKB + DIU + BAB 33

6 lentelė. Arterinės hipertenzijos gydymo klaidos Vaistų klasė Diuretikai Furozemidas Beta adrenoblokatoriai AKF inhibitoriai Angiotenzino receptorių blokatoriai Kalcio kanalų blokatoriai Alfa adrenoblokatoriai Centrinio veikimo vaistai Imidazolino receptorių agonistai Klinikinės rekomendacijos Vengti gydyti pacientus, sergančius cukriniu diabetu, podagra, esant hipokalemijai, hiponatremijai, sutrikus erektilinei funkcijai Neskirti, jei pacientui yra hipertenzinė krizė ir sutrikusi smegenų kraujotaka, nes furozemidas blogina išeminio židinio mikrocirkuliaciją Vengti gydyti pacientus, kuriems yra ūminis širdies nepakankamumas, obstrukcinė bronchinė astma, AV laidumo sutrikimai ar bradikardija (ŠSD < 50 k/min.), hipotenzija (sistolinis kraujospūdis < 100 mm Hg), periferinių kraujagyslių liga, nekontroliuojamas 1 tipo cukrinis diabetas, depresija, sutrikusi erektilinė funkcija Kontraindikuotini nėštumo metu, esant hiperkalemijai, aortos angos stenozei, abipusei inkstų arterijų stenozei, leukopenijai Kontraindikuotini nėštumo metu Kalcio kanalų blokatoriais negydyti pacientų, kuriems yra lėtinis širdies nepakankamumas (dihidropiridinai saugūs esant I II NYHA klasės širdies nepakankamumui, verapamilį galima skirti esant diastoliniam širdies nepakankamumui ir nesutrikusiai sistolinei kairiojo skilvelio funkcijai), esant sunkiam kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimui. Nedihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių neskirti esant AV laidumo sutrikimams ar bradikardijai Vengti esant ortostatinei hipotenzijai, sunkiam širdies nepakankamumui Vengti gydyti pacientus, kurie serga depresija, yra mieguisti Vengti esant sunkiam širdies nepakankamumui, AV laidumo sutrikimams vaistai nuo uždegimo (NVNU), simpatomimetikai, vaistai nuo slogos, apetitą mažinantys vaistai, steroidiniai hormonai, geriamieji kontraceptikai, eritropoetinas, ciklosporinai, takrolimas, kokainas, amfetaminas, efedrino, saldymedžio, ženšenio preparatai, apelsinų žiedai. Įvertinti antrinės AH galimybę (obstrukcinė miego apnėja, lėtinė inkstų liga (kreatinino klirensas < 30 ml/min.), inkstų arterijų stenozė, pirminis aldosteronizmas (hipokalemija, padidėjęs aldosterono/renino santykis), feochromocitoma, skydliaukės ligos, Kušingo sindromas, aortos koarktacija. Teisingai gydyti arterinę hipertenziją (7 lentelė). Nukreipti specialisto (kardiologo, endokrinologo, nefrologo) konsultacijai: jeigu įtariama antrinė AH pagal žinomos/spėjamos antrinės hipertenzijos priežastį arba kai kraujos pūdis išlieka nekontroliuojamas po 6 mėn. gydymo. 7 lentelė. Atsparios arterinės hipertenzijos gydymas Įvertinti, ar gydoma optimaliais vaistų deriniais, derinti skirtingai veikiančius vaistus Skirti optimalią diuretikų dozę ir jų derinius (tiazidus derinti su kalį tausojančiais diuretikais). Hipervolemijos koregavimas skiriant optimalų gydymą diuretikais daugiau nei 60 proc. pacientų leidžia pasiekti tikslinį kraujospūdį Skirti kilpinius diuretikus pacientams, kurių sumažėjusi inkstų funkcija (kreatinino > 159 µmol/l ir/arba GFG< 40 ml/val.) Vaistų klinikinių tyrimų, kuriuose būtų ištirtas trijų ir daugiau vaistų hipertenzijai gydyti poveikis, yra mažai, gydymo rekomendacijos grindžiamos klinikine patirtimi. Galimi vaistų deriniai: AKFI/ARB + KKB + tiazidinis diuretikas efektyvus ir gerai toleruojamas derinys AKFI/ARB + KKB + BAB (vazodilatacinis) AKFI/ARB + KKB + alfa adrenoblokatorius AKFI/ARB + diuretikas + KKB (ilgai veikiantis dihidropiridinas) + papildomas KKB (nedihidropiridininis) papildomas kraujospūdžio mažinimas, mažai nepageidaujamų reiškinių Spironolaktonas ar eplerenonas (ypač nutukusiems ir sergantiems obstrukcine miego apnėja) + trijų vaistų derinys kraujospūdį sumažina 21,9/9,5 mm Hg nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių Nepasiekus tikslinio kraujospūdžio gydant keturiais vaistais, papildomai skirti centrinio veikimo alfa adrenoreceptorių agonistus (metildopą, klonidiną) Kraujospūdžio nesumažėjimas naktį didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, todėl rekomenduojama bent vieną vaistą hipertenzijai gydyti skirti nakčiai ir šalinti kraujospūdžio nesumažėjimo naktį priežastis Literatūra 1. Calhoun DA, Jones D, Textor S. et al. Resistant hypertension;diagnosis, evaluation and treatment: a scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the Council for high blood pressure research.hypertension 2008;51:1403-1419. 2. 2007 Guidelies for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. J. of Hypertension 2007, Vol 25, N6. 3. MIMS Pharmacotherapy Guide to Cardiovascular and Methabolic Disorders. Special Edition for World Congres of Cardiology Scientific Sessions 2010. 4. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158. 5. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6). 34

Plaučių arterijos embolijos gydymas Dr. Raimondas Kubilius, dr. Giedrė Bakšytė LSMU KMA Kardiologijos klinika Plaučių arterijos trombinė embolija (PATE) ūminė patologija. Renkantis diagnostikos ir gydymo taktiką, sergančiuosius rekomenduojama skirti į 3 rizikos grupes: 1) įtariama masyvi ar submasyvi PATE, šokas; 2) įtariama submasyvi PATE be šoko reiškinių; 3) įtariama PATE į subsegmentines ir smulkesnes plaučių arterijos šakas (mikrotromboembolizacija). Įtarus masyvią arba submasyvią PATE, ligoniai stacionarizuojami į reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių, kitais atvejais į pulmonologijos skyrių. Dr. R. Kubilius PATE gydymo algoritmas (1 pav.) A. Dusulys, tachypnoje (> 20 k/min.) arba pleurinis krūtinės skausmas, dažniausi plaučių arterijos tromboembolijos klinikiniai požymiai, kuriems esant būtina atlikti instrumentinius tyrimus. Jeigu nėra nė vieno šių simptomų, PATE tikimybė yra mažesnė kaip 3 proc. Pacientams, kuriems įtariama PATE, nedelsiant skirti nefrakcionuotą hepariną 80 VV/kg kūno svorio švirkščiant bolus į v., tęsiant infuziją 18 VV/kg/val. greičiu automatine švirkštine pompa (AŠP) į v. B. Pacientams, kuriems pasireiškė hipotenzija arba šokas (masyvi PATE), diagnozę reikia patvirtinti kaip įmanoma greičiau vaizdo tyrimais. Transtorakalinės širdies echoskopijos metu, esant PATE, galima nustatyti dešiniojo skilvelio galinio diastolinio skersmens padidėjimą, dešiniojo skilvelio užsipildymo spaudimą, triburio vožtuvo nesandarumą bei dešiniojo skilvelio disfunkciją. Spiralinė kompiuterinė tomografija (KT) yra auk- Taip Žinoma širdies plaučių liga Ne Krūtinės ląstos rentgenogra ma EKG Kraujo dujų tyrimas C Širdies echoskopija Perfuzinė plaučių scintigrafija D Heparinas + VitKA Didelė kartotinės PATE rizika 1 pav. PATE gydymo algoritmas Pacientui įtariama PATE Ar pacientas hemodinamiškai stabilus? Normali/maža tikimybė Didelė/vidutinė tikimybė I Didelė tikimybė Taip J Ne Taip Nėra PATE: kita diagnozė Gydymas antikoaguliantais kontraindikuotinas? Taip A Veninio filtro implantacija D-dimerai, KT arba MRT K H Intensyvus gaivinimas Taip pat Patvirtinti diagnozę vaizdo tyrimais Patvirtinta PATE diagnozė F Reikalingos intensyvios gyvybinių funkcijų palaikymo priemonės? Ne E Ne B Taip Trombolizė, G embolektomija 35

sinis standartas PATE diagnostikai (jautrumas 53 100 proc., specifiškumas 73 100 proc.). Daugumoje centrų KT yra antraeilis tyrimas, esant padidėjusiai D-dimerų koncentracijai, ir pirmaeilis tyrimas įtariant masyvią PATE. C. Esant stabiliai hemodinamikai, užrašyti EKG, atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, arterinio kraujo dujų analizę bei širdies echoskopiją. D. Hemodinamiškai stabiliems pacientams atliekamas radioizotopinis scintigrafinis tyrimas, kuriuo galima įvertinti segmentinius prisipildymo defektus. E. Tikslinant PATE diagnozę, ištirti D-dimerų koncentraciją. Esant padidėjusiai D-dimerų koncentracijai arba klinikiniams požymiams, atlikti spiralinę KT. Magnetinio rezonanso tyrimo (MRT), kito neinvazinio diagnostikos PATE metodo, jautrumas ir specifiškumas yra panašus į KT (atitinkamai 73 ir 97 proc.). MRT trūkumai yra mažas jautrumas subsegmentinėse šakose ir dažnos kontraindikacijos atlikti procedūrą (pvz., poreikis užtikrinti nuolatinę paciento būklės, gyvybinių funkcijų stebėseną, taip pat klaustrofobija, didelis nutukimas). Esant mažai PATE rizikos tikimybei, neigiamam D-dimerų tyrimui, iš esmės paneigiama PATE diagnozė. Esant vidutinei arba didelei PATE tikimybei, atlikti krūtinės KT arba MRT. Pacientams, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu arba esant jautrumui kontrastinei medžiagai, labiau rekomenduojama atlikti MRT, o ne KT. F. Kai pacientui, kuriam yra masyvi PATE, nepavyksta stabilizuoti hemodinamikos ir saturacijos, skirti vazosupresorius, pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją. G. Esant didelei PATE rizikai bei hipotenzijai arba šokui, nedelsiant atlikti trombolizę streptokinaze, urokinaze ir audinių plazminogeno aktyvatoriumi (t-pa). Plaučių arterijos embolektomija yra vertinga gydymo galimybė didelės rizikos PATE pacientams, ypač jei trombolizė yra griežtai kontraindikuotina arba jos taikymas nepasiteisino. Perkutaniniai metodai, skirti atverti iš dalies okliuduotam plautiniam kamienui arba stambiosioms plaučių arterijoms, kai kuriose kritinėse didelės rizikos PATE situacijose gali išgelbėti gyvybę. Nors efektyvumą patvirtinančių duomenų nėra daug, vis dėlto perkutaninės procedūros gali būti alternatyva trombolizei, jei ši yra absoliučiai kontraindikuotina arba jos skyrimas nepakankamai pagerino hemodinaminę būklę, bei chirurginei embolektomijai, jei nėra sąlygų skubiai atlikti operaciją. H. Pacientams, kuriems gydymas antikoaguliantais yra neefektyvus arba jais gydant kartojasi tromboembolijos, indikuotinas tuščiosios venos filtro implantavimas. I. Stabilizavus sergančiųjų PATE būklę, tęsti gydymą nefrakcionuotu heparinu 18 VV/kg/val. greičiu AŠP į v. Vaistas turi būti dozuojamas pagal rekomenduojamas terapines dozes bei dalinį aktyvuoto tromboplastino laiką (DATL), kurio vertė turi padidėti 1,5 2,5 karto, lyginant su kontroline. DATL reikia išmatuoti praėjus 4 6 val. po bolus injekcijos, vėliau kas 3 val. po kiekvienos dozės korekcijos arba kartą per dieną, jei tikslinė dozė pasiekta. Esant mažai ar vidutinei PATE rizikai, galima skirti ir mažos molekulinės masės heparinus. Kai vartojant netiesioginio veikimo antikoaguliantus tarptautinis normalizuotas santykis (TNS) 2,0, heparino skyrimą galima nutraukti. Gydymą varfarinu reikėtų tęsti dar 6 mėnesius po pirmojo didelės PATE epizodo. J. Kaip ir pacientams, kuriems gydymas antikoaguliantais yra kontraindikuotinas arba jais gydant kartojasi embolizacijos epizodai, taip pat turintiems didelę naujų PATE riziką dėl ryškios gretutinės širdies arba plaučių ligos, indikuotina tuščiosios venos filtro implantacija. K. Amerikos krūtinės ląstos chirurgų draugija implantuoti filtrus siūlo šiais atvejais: a) kai yra kontraindikacijos skirti antikoaguliantus; b) kai PATE kartojasi adekvačiai gydant antikoagualiantais; c) kai anksčiau yra buvę masyvios embolizacijos epizodų, yra didelio laipsnio dešiniosios širdies nepakankamumas bei didelio laipsnio hipertenzija plaučių arterijoje (> 40 mm Hg), o bet kuris naujas embolizacijos epizodas gali būti mirtinas. Tuščiosios venos filtrai pasirenkami pagal jų efektyvumą ir saugumą: atskirų gamintojų filtrai turi savų privalumų ir trūkumų. Filtrai gali būti laikini ir pastovūs. Angiochirurgas, parinkdamas filtrą, atsižvelgia į tuščiosios venos skersmenį, praeinamumą ir mechaninį stabilumą, patogiausią įterpimo kelią. Dažniausiai kišama per dešinės šlaunies veną, rečiau kairės šlaunies bei dešinę vidinę jungo veną. Jeigu ligonė yra reprodukcinio amžiaus arba trombas užkišęs tuščiąją veną, filtras įstatomas aukščiau inkstų venų. 36

1 lentelė. PATE gydymui aprobuoti trombolitiniai preparatai ir vartojimo schemos Streptokinazė Urokinazė rapa (rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius) 250 000 TV dozė per pirmas 30 min., po to 100 000 TV/val. per kitas 12 24 val. Dozės didinimo režimas: 1,5 milijono TV per 2 val. 4400 TV/kg dozė per pirmas 10 min., po to 4400 TV/kg/val. per kitas 12 24 val. Dozės didinimo režimas: 3 milijonai TV per 2 val. 100 mg per 2 val. arba 0,6 mg/kg per 15 min. (didžiausia dozė 50 mg) 2 lentelė. Fibrinolizinės terapijos kontraindikacijos Absoliučios kontraindikacijos* Buvęs hemoraginis arba nežinomos etiologijos insultas Išeminis insultas per paskutiniuosius 6 mėnesius Centrinės nervų sistemos patologija arba neoplastinis procesas Per paskutiniąsias 3 savaites buvusi trauma, ypač galvos, chirurginė operacija Per paskutinį mėnesį buvęs kraujavimas iš virškinamojo trakto Dabar vykstantis kraujavimas Reliatyvios kontraindikacijos Praeinantis smegenų išemijos priepuolis per paskutiniuosius 6 mėnesius Gydymas geriamaisiais antikoaguliantais Nėštumas arba 1 savaitė po gimdymo Teikiant reanimacinę pagalbą patirta trauma III* arterinė hipertenzija (sistolinis kraujo spaudimas > 180 mm Hg) Inkstų liga Infekcinis endokarditas Aktyvi skrandžio opaligė *Staiga išsivysčius gyvybei pavojingai didelės rizikos PATE, absoliučiomis laikomos trombolizės kontraindikacijos gali tapti reliatyviomis 3 lentelė. Į veną švirkščiamo nefrakcionuoto heparino dozavimas pagal dalinį aktyvuoto tromboplastino laiką Dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas Dozės keitimas < 35 s (< 1,2 karto, lyginant su kontroline verte) 80 TV/kg bolus; infuzijos greitis didinamas 4 TV/kg/val. 35 45 s (1,2 1,5 karto) 40 TV/kg bolus; infuzijos greitis didinamas 2 TV/kg/val. 46 70 s (1,5 2,3 karto) Dozė nekeičiama 71 90 s (2,3 3,0 karto) Sumažinti infuzijos greitį 2 TV/kg/val. > 90 s (> 3,0 karto) Sustabdyti infuziją 1 valandai, po to sumažinti jos greitį 3 TV/kg/val. 4 lentelė. Plaučių arterinės tromboembolijos gydymui aprobuotų po oda švirkščiamųjų mažos molekulinės masės heparinų ir fondaparinukso dozavimas Dozė Vartojimo intervalas Enoksaparinas 1,0 mg/kg arba 1,5 mg/kg* Kas 12 valandų arba vieną kartą per dieną* Tinzparinas 175 TV/kg Vieną kartą per dieną Fondaparinuksas 5 mg (kūno svoris < 50 kg) 7,5 mg (kūno svoris 50 100 kg) 10 mg (kūno svoris > 100 kg) Vieną kartą per dieną Sergant onkologine liga ilgalaikiam simptominės VTE (proksimalinė GVT ir/arba PATE) gydymui rekomenduojamas po oda švirkščiamas dalteparinas, kurio pradinė vieną kartą per dieną skiriama dozė yra 200 TV/kg. *Vieną kartą per dieną švirkščiama 1,5 mg/kg enoksaparino dozė aprobuota PATE gydymui stacionare JAV ir kai kuriose Europos šalyse. 5 lentelė. Veninių filtrų implantavimo rekomendacijos Veninių filtrų implantavimo rekomendacijos ATV filtrai implantuojami esant absoliučioms antikoaguliantų vartojimo kontraindikacijoms ir didelei VTE atkryčių rizikai Rekomendacijos klasė Rutiniškai taikyti ATV filtrus PATE sergantiems pacientams nerekomenduojama III B ATV apatinioji tuščioji vena, VTE veninė tromboembolija IIb Įrodymų lygis B 37

Antrinė PATE profilaktika Ilgalaikio antikoaguliantų skyrimo PATE patyrusiems pacientams tikslas apsaugoti nuo veninės tromboembolijos (VTE) atkryčių. Vitamino K antagonistais (VitKa) gydoma dauguma pacientų, tačiau gydymas mažos molekulinės masės heparinais (MMMH) gali būti saugi ir veiksminga alternatyva sergantiesiems onkologinėmis ligomis. VitKa reikia dozuoti taip, kad TNS būtų 2,5 (2,0 3,0). Antikoaguliantų parinkimas ir hipokoaguliacijos trukmė: Esant diagnozuotai VTE, gydymo antikoaguliantais trukmė 4 6 savaitės; antikoaguliantus vartojant neribotą laiką, VTE atkryčio rizika sumažėja apytiksliai 90 proc., tačiau šį privalumą nusveria didelė masyvaus kraujavimo rizika. Onkologinė liga laikoma svarbiu VTE atkryčio rizikos veiksniu. VTE ir vėžiu sergantiems pacientams rekomenduojamas mažiausiai 6 mėn. trukmės gydymas MMMH, po kurio tęsiamas gydymas MMMH arba VitKa tol, kol onkologinis procesas yra aktyvus. Chirurginė operacija, trauma, somatinė liga, gydymas estrogenais ir nėštumas PATE rizikos veiksniai. Šiems pacientams rekomenduojama 3 mėn. vartoti VitKa. Esant idiopatinei PATE, antrinė profilaktika yra sudėtinga problema. Idiopatine PATE sergantys pacientai turėtų vartoti VitKa mažiausiai 3 mėn., po to apsvarstyti naudos ir rizikos santykį, jei vaistai būtų vartojami neribotą laiką. Neribotos trukmės gydymas taip pat rekomenduojamas daugeliui pacientų, antrą kartą patyrusių idiopatinę GVT ar PATE. Iki šiol mokslininkai neištyrė, kaip efektyviai nuo lėtinės tromboembolinės plautinės hipertenzijos gali apsaugoti ilgą laiką skiriami antikoaguliantai. Ilgalaikei PATE terapijai tinka geriamieji antikoaguliantai, kurių vartojimui nereikalingas specialus stebėjimas bei dozavimas pagal kūno svorį. Dabar tiriamas selektyvaus trombino inhibitoriaus dabigatrano ir Xa krešėjimo faktoriaus inhibitorių rivaroksabano bei apiksabano efektyvumas ilgą laiką gydant PATE. Veniniai filtrai Veniniai filtrai naudojami, jei negalima skirti antikoaguliantų arba yra didelė VTE atkryčio rizika, pavyzdžiui, iš karto po neurochirurginės ar kitos didelės apimties operacijos. Filtrų įstatymo galimybę reikia apsvarstyti ir nėštumo metu, jei išsivystė masyvi trombozė likus kelioms savaitėms iki gimdymo. Kliūties sudarymas apatinėje tuščiojoje venoje, kaip profilaktikos priemonė, rekomenduojama šiais atvejais: pasikartojančios flebotrombozės ar tromboflebitai su buvusiais embolijos epizodais anamnezėje; IV laipsnio nutukimas; nustatyta embolija į plaučių arterijas pirmąjį nėštumo trimestrą; nejudra ir sepsis ligoniams, kurie yra vyresni nei 65 metų arba kurių antsvoris daugiau kaip 150 proc. Iki šiol neįrodyta rutininio veninių filtrų įstatymo nauda nustačius proksimalinėse giliosiose venose laisvai plaukiojančius trombus. Literatūra 1. Naudžiūnas A. Plaučių arterijos trombinė embolija. Vilnius, 1998. 2. Cronenwent J. L., Rutherford R. B. Decision Making in Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001, 286-289. 3. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315. 38

Širdies tachiaritmijų gydymas Doc. dr. Vytautas Zabiela LSMU KMA Kardiologijos klinika Nestabili hemodinamika nustatoma, kai prieširdžių virpėjimo (PV) metu išsivysto krūtinės angina, miokardo infarktas, kardiogeninis šokas arba plaučių edema. Jei hemodinamika yra stabili ir skiriant antiaritminį vaistą išlieka tachisistolija, kartu su antiaritminiu vaistu gali būti skiriama vaistų, mažinančių atrioventrikulinį laidumą: beta adrenoblokatorių arba verapamilio. Doc. dr. V. Zabiela Ne visais atvejais galima atlikti ir elektrinę kardioversiją. Elektrinė kardioversija kontraindikuotina ir neatliekama, jei: nustatoma intoksikacija digoksinu ar hipokalemija; PV dažnai kartojasi net ir skiriant adekvatų antiaritminį gydymą; pacientas serga hipertiroze; pacientas serga ūmine infekcine ar uždegimine liga; nustatomas ryškus lėtinis širdies nepakankamumas (NYHA IV klasė neatliekama, o esant III klasei sprendžiama individualiai); negalima bendrinė anestezija; yra trombai širdies ertmėse; nustatoma ryški lėtinė alkoholinė intoksikacija. Jei ritmas sutrinka nebe pirmąjį kartą, svarstytina dažnio kontrolės taktika. Svarstant šį klausimą, rekomenduojama atsižvelgti į kriterijus, kuriems esant rekomenduojama arba nerekomenduojama grąžinti sinusinį ritmą. Kriterijai, kuriems esant rekomenduojama grąžinti sinusinį ritmą: jauniems žmonėms, kai nėra širdies ligų, arterinės hipertenzijos; asimptominis PV kartojasi fiziškai aktyviems žmonėms; kartojasi simptominis PV fizinio krūvio netoleravimas, dusulys, hipotenzija, krūtinės angina, širdies nepakankamumas atsiradus PV; dažni ankstyvieji (< 30 d. po kardioversijos) PV atkryčiai; pirmasis PV epizodas esant labai ryškiai simptomatikai ar hemodinamikos sutrikimams; simptominis PV, kai sukeliami simptomai tęsiasi ir išlaikant normosistoliją; yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika; simptominis širdies nepakankamumas; PV atkryčiai kartojasi esant normaliam ar nedaug padidėjusiam kairiajam prieširdžiui; yra kairiojo skilvelio hipertrofija ir/ar nustatyta diastolinė disfunkcija; 1 lentelė. Prieširdžių virpėjimo, kai jis trunka mažiau kaip 48 valandas, gydymas Ženkli tachikardija ŠSD >120 k./min. Hemodinamika nestabili Hemodinamika stabili PV paroksizmas Ženklios tachikardijos nėra, ŠSD <120 k./min. Pacientas blogai toleruoja PV Jei nėra ženklios struktūrinės širdies ligos (IŠL, ŠN, KS hipertrofijos ), propafenono geriama arba į veną Geriama 300 450 600 mg vienkartinė dozė (jei preparatas vartojamas ne pirmą kartą, pacientas gali išgerti namuose) arba į veną 1,5 2 mg/kg Jei yra kontraindikacijos skirti propafenono arba jis neefektyvus: amiodarono į veną 5 7 mg/kg per 30 60 min., t. y. po to tęsti infuzija arba infuzine pompa 125 mg/val. iki suminės 1200 1800 mg paros dozės Elektrinė kardioversija (EIT) Pacientas gerai toleruoja PV 12 valandų laukiama savaiminio ritmo sugrįžimo: raminamieji, kalio, magnio preparatai Jei ritmas sutrinka nebe pirmą kartą, svarstyti dažnio kontrolės taktiką Jei ritmas negrįžta, įsotinti antiaritminiais vaistais ŠSD širdies susitraukimų dažnis; IŠL išeminė širdies liga; PV prieširdžių virpėjimas; KS kairysis skilvelis; ŠN širdies nepakankamumas. 39

nepasireiškia nepageidaujamos reakcijos į antiaritminį vaistą skiriant ilgalaikį gydymą PV atkryčiams pažaboti; pacientas nenori palikti nuolatinį PV. Kriterijai, kuriems esant nerekomenduojama grąžinti sinusinį ritmą: kartojantis dažniems ir/ar gerai toleruojamiems PV, ypač moterims; asimptominis PV vyresniems žmonėms (virš 70 m. amžiaus), sergantiems širdies ligomis; 2 lentelė. Prieširdžių virpėjimo, kai jo trukmė daugiau kaip 48 valandas arba nežinoma, gydymas Hemodinamika nestabili, yra gyvybinės indikacijos grąžinti sinusinį ritmą PV paroksizmas > 48 val. ar trukmė nežinoma Pacientas pastoviai vartoja varfariną, ir per paskutiniasias 3 sav. TNS buvo 2,0 tiriant 1 k./sav. Net ir normalizavus dažnį progresuoja širdies nepakankamumas Stemplinė echokardios kopija. Neradus trombų ar spontaninio echokontrasto KP, heparino į veną iki DATL x 2 Elektrinė kardioversija (EIT) Nėra tinkamos hipokoaguliacijos (dauguma pacientų) Hemodinamika stabili, normosistolija pasiekiama vaistais Varfarino iki TNS 2,0 (rekomenduojama tarp 2,0 ir 3,0) palaikant hipokoaguliaciją 3 savaites Pacientas turi turėti 4 tyrimų rezultatus kas 1 savaitę, kuriuose TNS 2,0: kartojantis asimptominiam užsitęsusiam PV, kai bent vieną kartą bandyta grąžinti SR; nustatytas pirmasis asimptominis PV, kurio trukmė daugiau kaip 1 metai, ir yra organinė širdies liga; kartojasi ankstyvieji (< 30 d.) PV atkryčiai po elektrinės kardioversijos (EIT), skiriant gydymą antiaritminiais vaistais; paliktas nuolatinis PV dažnio kontrolė; įvairios kilmės nekoreguotos ryškios mitralinės širdies ydos, ypač vyraujant mitralinio vožtuvo nesandarumui; ūminės sisteminės tromboembolijos ūminis išeminis insultas, ūminės periferinės tromboembolinės komplikacijos; nekoreguota arterinė hipertenzija; sinusinio mazgo disfunkcija, kol neimplantuotas elektrokardiostimuliatorius (EKS); nekoreguota tirotoksikozė; lėtinė obstrukcinė plaučių liga; nustatyta miego apnėja; ūminis periodas po širdies operacijų; kartojasi PV, sąlygoti alkoholio intoksikacijos; nustatyti priesieniniai trombai kairiajame prieširdyje, kairiojo prieširdžio ausytėje ar aortos lanke; kairiojo prieširdžio III dilatacija, nustatyta echokardiografinio tyrimo metu; yra grėsmingų proaritmijų išsivystymo rizika nuolat vartojant antiaritminius vaistus moteriška lytis, didelis skilvelių susitraukimų dažnis, hipokalemija, hipomagnezemija, inkstų funkcijos sutrikimai, ilgas QT intervalas (> 460 ms), platus QRS kompleksas (>120 ms), vaistų sąveika, buvusi proaritmija. 3 lentelė. Tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksniai esant prieširdžių virpėjimui Mažos rizikos veiksniai Moteriška lytis Amžius 65 74 m. Išeminė širdies liga Tirotoksikozė Vidutinės rizikos veiksniai Amžius 75 m. Širdies nepakankamumas KSIF 35 proc. Cukrinis diabetas Hipertenzija Didelės rizikos veiksniai Insultas, PSIP, buvusi periferinė embolija Mitralinio vožtuvo stenozė Protezuotas širdies vožtuvas KSIF kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; PSIP praeinantis smegenų išemijos priepuolis. 4 lentelė. Tromboembolinių komplikacijų rizikos grupės esant prieširdžių virpėjimui Rizikos veiksniai Rizikos grupė Rekomenduojami antikoaguliantai Nėra rizikos veiksnių arba tik mažos rizikos veiksniai Vienas vidutinės rizikos veiksnys Daugiau nei vienas vidutinės rizikos arba bent vienas didelės rizikos veiksnys Tromboembolijų rizika maža (TE1) Tromboembolijų rizika vidutinė (TE2) Tromboembolijų rizika didelė (TE3) Aspirino 80 325 mg/d. Aspirino 80 325 mg/parą arba varfarinas palaikant tarptautinį normalizuotą santykį (TNS) tarp 2, 3, Varfarino, TNS palaikant tarp 2, 3, 40

5 lentelė. Ekstrasistolijos gydymas Ekstrasistolija Paciento būklės vertinimas: ekstrasistolijos kiekis, smptomai, širdies būklė Dažnos asimptominės ekstrasistolės >30/val. Dažnos simptominės ekstrasistolės >30/val. Retos ekstrasistolės <30/val. IŠL, ŠN KMP, IF Kita širdies liga Nėra širdies ligos Simptomai yra Simptomų nėra Gydymas svarstytinas Gydymas būtinas Gydymas svarstytinas Gydymas nerekomenduojamas IŠL išeminė širdies liga; ŠN širdies nepakankamumas; KMP kardiomiopatija; IF išstūmio frakcija. 6 lentelė. Supraventrikulinės tachikardijos paroksizmo nutraukimo algoritmas EKG registruojama supraventrikulinė tachikardija Pulsinė banga yra Pulsinės bangos nėra Vegetaciniai mėginiai (atliekami gulint, kelis kartus): gilus staigus įkvėpimas + kvėpavimo sustabdymas, įtempiant pilvo raumenis + staigus iškvėpimas; karotidinio sinuso masažas; veido įmerkimas į šaltą vandenį Krūtinės ląstos paspaudimai Geriamieji antiaritminiai vaistai (verapamilis, propafenonas, beta adrenoblokatoriai) Intraveniniai antiaritminiai vaistai (ATF, verapamilis, amiodaronas, propafenonas, beta adrenoblokatoriai) Nėra kardiologinėsarit mologinės (elektro fi zio - loginės) tarnybos: elek trinė kardioversija Yra kardiologinė-aritmologinė tarnyba: stemplinė stimuliacija, intrakardinė stimuliacija ir kateterinė abliacija ATF adenozintrifosfatas: EKG elektrokardiograma. 41

7 lentelė. Skilvelinės tachikardijos paroksizmo nutraukimo algoritmas EKG registruojama skilvelinė tachikardija Pulsinė banga yra Pulsinės bangos nėra Intraveniniai antiaritminiai vaistai (lidokainas, amiodaronas, propafenonas, magnio sulfatas) Krūtinės ląstos paspaudimai Elektrinė kardioversija GTachikardija nutrūko Tachikardija nenutrūko Gydyti pagal skilvelinės tachikardijos gydymo algoritmą 8 lentelė. Skilvelinės tachikardijos gydymo algoritmas Registruota skilvelinė tachikardija Nenustatyta kita širdies patologija Nustatyta kita širdies patologija Širdies patologijos gydymas Kartojasi skilvelinė tachikardija Antiaritminių vaistų skyrimas (beta adrenoblokatoriai, amiodaronas, propafenonas, lidokainas) Širdies elektrofiziologinis tyrimas. Kateterinė abliacija Implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius (tęsti antiaritminių vaistų skyrimą) Skilvelinė tachikardija nesikartoja. Reguliari gydytojų priežiūra netikslinga tik po sėkmingos kateterinės abliacijos, kai nėra nustatyta kita širdies patologija Kardioverterio-defibriliatoriaus (IKD) implantacijos indikacijos 42 I klasė pirminei staigios širdinės mirties profilaktikai: NYHA II ar III funkcinė klasė; persirgtas MI (> 40 dienų); KS IF < 35 proc.; NYHA II ar III funkcinė klasė; neišeminė dilatacinė KMP; KS IF < 35 proc.; NYHA I funkcinė klasė; persirgtas MI (> 40 dienų); KS IF < 30 proc.; NYHA III ar IV funkcinė klasė; KS IF < 35 proc.; QRS trukmė > 120 ms kartu su resinchronizuojamuoju EKS. I klasė antrinei staigios širdinės mirties profilaktikai: buvęs staigios širdinės mirties dėl skilvelių virpėjimo ar hemodinamiškai nestabilios ilgalaikės skilvelinės tachikardijos epizodas; struktūrinė širdies liga; spontaninė skilvelinė tachikardija; sinkopė be kitos priežasties; skilvelių virpėjimas ar ilgalaikė skilvelinė tachikardija, sukelti elektrofiziologinio tyrimo metu; trumpalaikiai skilvelinės tachikardijos epizodai persirgus miokardo infarktu, kai KS IF < 40 proc.; skilvelių virpėjimas ar ilgalaikė skilvelinė tachikardija, sukelti elektrofiziologinio tyrimo metu. Literatūros šaltiniai (iš viso 14) - redakcijoje.

Ūminio širdies nepakankamumo gydymas Dr. Andrius Macas, dr. Giedrė Bakšytė, Linas Pieteris LSMU KMA Kardiologijos klinika Ūminis širdies nepakankamumas tai būklė, pasireiškianti staigiu sutrikusios širdies funkcijos sąlygotų požymių ir simptomų pasireiškimu. Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) gali išsivystyti tiek sergantiems, tiek nesergantiems širdies ligomis ligoniams. ŪŠN gali pasireikšti kaip pirminė širdies veiklos sutrikimo išraiška (de novo) ir kaip paūmėjęs lėtinis širdies nepakankamumas. Dr. A. Macas Klasifikacija (lentelė) Ūminis dekompensuotas širdies nepakankamumas pasireiškiantis neryškiais širdies nepakankamumo požymiais, kai ligonio būklei vertinti negalima pritaikyti kardiogeninio šoko, plaučių edemos ar hipertenzinės būklės vertinimo kriterijų. Hipertenzinis ūminis širdies nepakankamumas širdies nepakankamumo požymiai, lydimi ženkliai padidėjusio arterinio kraujo spaudimo. Plaučių edema būklė, pasireiškianti kvėpavimo distresu, išklausomais karkalais bei būdingais rentgenologiniais požymiais, sumažėjusiu arterinio kraujo įsotinimu deguonimi (deguonies saturacija < 90 proc.). Kardiogeninis šokas audinių hipoperfuzijos požymiai, sąlygoti širdies nepakankamumo, išliekančio ir po prieškrūvio (volemijos) korekcijos. Kardiogeninis šokas tradiciškai apibūdinamas kaip sistolinio kraujo spaudimo sumažėjimas < 90 mm Hg arba vidurinio arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas > 30 mm Hg bei sumažėjusiu šlapimo išsiskyrimu (diurezė < 0,5 ml/kg/min.). Esant kardiogeniniam šokui širdies susitraukimų dažnis > 60 k./min. Didelio širdies minutinio tūrio širdies nepakankamumas būklė, pasireiškianti padidėjusiu širdies minutiniu tūriu, dažnai esant padidėjusiam širdies dažniui (sukeltam širdies ritmo sutrikimų, tireotoksikozės, anemijos ar kitų ligų), esant gerai mikrocirkuliacijai, plaučių hipervolemijai ir kartais sumažėjusiam kraujo spaudimui. Pagal 2008 m. Ūminio širdies nepakankamumo gairių redakciją: ši forma atskirai neišskiriama. Dešiniojo skilvelio nepakankamumas pasireiškiantis sumažėjusiu širdies minutiniu tūriu, padidėjusiu jungo venų spaudimu, padidėjusiomis kepenimis ir hipotenzija. Lentelė. Ūminio širdies nepakankamumo variantų hemodinamikos savitumai ŪŠN išraiška Ūminis dekompensuotas širdies nepakankamumas Hipertenzinis ūminis širdies nepakankamumas ŠSD k./min. SKS, mm Hg ŠI, l/ min./m 2 PKPS, mm Hg Killip/ Forrester klasės +/-, N,, N, dažn. K II F II +/- > 18 K II IV F II III Plaučių edema, N K III F II Kardiogeninis šokas, N < 2,2 > 16 K III IV F I III Sunkus kardiogeninis šokas > 90 < 90 < 1,8 > 18 K IV F IV Didelio širdies minutinio tūrio širdies nepakankamumas +/- +/- K II F I II Diurezė Hipoperfuzija Organų hipoperfuzijos požymiai N +/- - +/- +/- +, CNS simptomai N +/- - + + ++ + N - - Dešiniojo skilvelio nepakankamumas F I +/- +/- +/- SKS sistolinis kraujo spaudimas; ŠI širdies indeksas; PKPS plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; N normalus; sumažėjęs; padidėjęs; + taip; - ne; +/- pokytis nespecifinis; K Killip; F Forrester. 43